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Hipo e hiperparatiroidisimo
Se va a revisar las enfermedades benignas de las paratiroides que producen hipo o
hiperparatiroidismo. Las paratiroides en conjunto con las clulas C de la tiroides y la
vitamina D son las que regulan el metabolismo del calcio, este mineral es un elemento
esencial que interviene en muchsimos procesos celulares (tono vascular, coagulacin,
formacin de matriz sea, por ejemplo). Se controla por lo tanto en rangos muy estrictos
como sucede con el sodio o el potasio.
Cules son los valores normales del calcio?
Tomado del Greenspan.
De estos el ms importante es
el calcio inico y el que se
mide en los laboratorios es el
calcio total.
hospitalizados hay que ver el nivel de albumina para corregir el calcio. Y el calcio se
corrige con la albmina de la siguiente forma:
Calcio Corregido = CT + (0.8 x [4 Albmina])
Hiperparatiroidismo
Es un sndrome clnico que se caracteriza por hipercalcemia y por eso entre los
diagnsticos diferenciales a cuestionar cuando nos encontremos frente a una
hipercalcemia es el hiperparatiroidismo. Esta hipercalcemia se caracteriza por tener
exceso de PTH y exceso de Resorcin sea inducida por la misma hormona.
El hiperparatiroidismo primario se da por exceso de la produccin autnoma
de PTH que producir hipercalcemia. Hay tambin hiperparatiroidismo secundario
donde tambin hay exceso de PTH pero no es una produccin autnoma si no que es
una respuesta de la glndula a la hipocalcemia o a la deficiencia de la Vitamina D.
Esto se encuentra bsicamente en la insuficiencia renal ya que el rin al perder
ms del 50% de las nefronas con aclaramientos de creatinina por debajo del 20% (o sea
estamos hablando de enfermedad renal avanzada) se deja activar vitamina D y esta falta
de hidroxilacin hacer que se produzca hipocalcemia que produzca una respuesta con
exceso de PTH. El exceso de la hormona no va a corregir la hipocalcemia por eso es que
se ve los pacientes con enfermedad renal avanzada toman Hidroxido de aluminio para
evitar la hiperfosfatemia, vitamina D y calcio.
Es bsicamente una persona que estuvo en insuficiencia renal por mucho tiempo
con soporte renal por tiempo que despus se trasplanta y una vez que recupera la funcin
renal normal alguna o varias glndulas paratiroideas tienen ya a ese punto algunas clonas
de clulas que siguen produciendo PTH en forma independiente generando un adenoma
que lo lleva a un hiperparatiroidismo pasando de una hipocalcemia (por la insuficiencia
renal) a una hipercalcemia. A manera de chiste? el Dr. menciona que el
hiperparatiroidismo terciario apareci despus del ao 1963 porque fue cuando
aparecieron los nefrlogos (-.-) y como ellos bsicamente lo que hacen es trasplantar
pacientes se ven estos casos.
Cul es la enfermedad endocrinolgica ms comn en el pas?
1. Diabetes (Tipo 2 ms que tipo1)
2. Tiroides (lo ms usual es hipertiroidismo, luego tiroiditis, ndulos tiroideos, bocio
y cncer de tiroides)
3. Paratiroidismo (Primario sobre todo): notar que aunque no es la ms
frecuente como el hipertiroidisimo de Graves pero si es una enfermedad frecuente
no es rara y hay que tomarla en cuenta. Es ms frecuente en mujeres pero la
diferencia H:M no es tanta como en Graves y a diferencia de esta es una
enfermedad de personas mayores, aumenta con la edad despus de los 50
aos y ms frecuente an ya despus de los 60 (Graves es ms de mujeres
como de 40 aos).
Hiperparatiroidismo primario
Signos y sntomas
La forma ms comn de presentacin es sin sntomas, entonces Cmo se diagnostica
generalmente? Por un examen de laboratorio ya que como afecta principalmente a
personas mayores que presentan mltiples comorbilidades entonces por lo general se
mandan los electrolitos por otras razones y ah se descubre la hipercalcemia.
El resto de sntomas se menciono que generalmente se dan en pacientes con
hiperparatiroidismo crnicos.
Sistema afectado
Manifestaciones principales
Renal
Hipercalciuria.
Nefrolitiasis: causa frecuente de esta as
que los pacientes con litiasis se les debe
estudiar por Hiperaparatiroidismo primario.
Nefrocalcinosis,
insuficiencia
renal
(prerrenal dijo?), poliuria, polidipsia.
Aumento 1.25 DH vit D
Hipofosfaturia, alcalosis metablica leve
Gastrointestinal
Dolor abdominal
Constipacin
Nuseas
lcera pptica: por aumento en la
secrecin cida.
Pancreatitis: complicacin no infrecuente
de las hipercalcemias malignas.
Neuromuscular rara vez se ve o solo en Astenia, adinamia debilidad y mialgias
hipercalcemias muy crnicas o severas;
si se ve generalmente en las crisis
hipercalcmicas
asociadas
a
hipercalcemias por malignidad
Neuro-psiquiatrico:
igualmente
en Prdida de la memoria, depresin, psicosis,
trastornos de larga evolucin.
confusin.
Cansancio.
Letargo.
Esqueltico
Dolor seo.
Ostetis fibrosa, osteoporosis
Resorcin sea subperistica.
Otras
Hipertensin arterial: una de las causas de
la HTA endocrina
calcificacin valvular: sobre todo artica y
es una causa de estenosis aortica no
reumtica
hipertrofia ventricular
Anemia
Artralgias, artritis, sinovitis.
Queratopata en banda
A proposito de
los
diagnosticos
diferenciales
en torno a una
hipercalcemia
les dejo estos
cuadros
del
Harrison
y
Greenspan
que resume
las
posibles
causas de la
misma.
Tratamiento
Es una enfermedad que hay que tratar porque la hipercalcemia mata produce disfuncin
de muchos rganos, produce insuficiencia renal por ejemplo. Es raro que produzca una
crisis hipercalcmica esta es casi que exclusiva de la hipercalcemia de malignidad. El
tratamiento fundamental es quirrgico pero hay indicaciones para la ciruga en pacientes
asintomticos
Guas para Cx en Hiperparatiroidismo Primario Asintomtico
Hipercalcemia: >1.0 mg/dL
Hipercalciuria:
Funcin Renal:
DMO:
T-score<-2.5 (antebrazo)
Edad:
<50 aos (esto porque a hipercalcemia
sostenida lo puede llevar a las otras complicaciones)
y el tratamiento alternativo cuando no se puede operar a la persona es tratar de frenar los
efectos de la hipercalemia
Calcio y vit. D: parece contradictorio pero el punto es que se depletan rpidamente
de calcio generando un circulo vicioso que lleva a mas desosificacin sea.
Estrgenos.
Para tratar de frenar la
SERMs (Moduladores selectivos receptor estrognico) Raloxifeno.
actividad osteoclstica
Bifosfonatos
inducida por PTH.
Similar a lo que se
hace en la
osteoporosis
Hipoparatiroidismo
Es todo lo contrario presenta hipocalcemias con hiperfosfatemias con niveles de PTH
disminuidos, esto ltimo es lo que lo diferencia del hiperparatiroidismo primario, adems
que es un paciente sin
Tipo
Ca
PO4
PTH
Comentario
insuficiencia
renal
ni
deficiencia de calcio o
Hipoparatiroi
Bajo
Elevado
Disminuda
Cxvitamina D.
dismo
Autoinmune
Pseudo
rin)
(Ib
Pseudopseudo ( Ia)
Bajo
Elevado
Nl
elevada
NL
NL
NL
Resistencia
PTH heredada
Osteodistrofia
Hereditaria
Albright.
La causa ms frecuente es
la ciruga generalmente de
tiroides por cncer.
La otra causa es parte de un
sndrome
poliglandular
autoinmune que producen
anticuerpos contra varias
Hipoparatiroidismo primario
Etiologa:
Desrdenes Genticos: son raros tambin.
Desembriognesis branquial (DiGeorges).
Ausencia congnita de paratiroides.
Mutacin CaSR, con set point anormalmente bajo.
Autoinmune:
Sndrome poliglandular autoinmune
Tipo 1: presentan candidiasis
mucocutnea, hipoparatiroidismo, Addison.
Aps contra CaSR (receptor sensible a calcio).
Ciruga: la ms frecuente de todas, por eso las tiroidectomas totales por cncer se
les mide el calcio a las 24 horas pero ojo porque hasta el 20% es esperable que
hagan hipocalcemias transitorias.
Radiacin cervical: es poco frecuente ahora pero antes se utilizaba para
enfermedades benignas (ahora solo en malignidades se usa).
Por infiltracin: aunque es raro que la tiroides acepte metstasis si puede ser
infiltrada por otras enfermedades como enfermedad de Wilson, hemocromatosis,
granulomas, etc.
Hiper o hipomagnesemias.
Sepsis y gran quemados.
Signos y sntomas:
Los signos cardiovasculares son: Prolongacin del QT, alteraciones de QRS y ST,
Arritmias ventriculares.
Entre los neurolgicos: Tetania que generan los signos de Chvostek y Trousseau,
tambin hay convulsiones, parestesias, calcificacin ganglios basales (ojo la
Tratamiento
Fundamentalmente es el autotrasplante, aunque la historia de este no ha sido la
ms exitosa por lo que actualmente se cuenta con el tratamiento farmacolgico donde se
tiene como meta: minimizar sntomas y evitar complicaciones. Obteniendo un calcio
cerca del nivel normal bajo y una calciuria 24 horas <300 mg.
Estos pacientes requieren a veces 3-6 gramos de calcio por da (un montn de
pastillas). Lo otro que se les debe dar es vitamina D especficamente el calcitriol ya que
no requiere hidroxilacin renal mediada por PTH se administra de 0,25 a 1 microgramo
una o dos veces al da (es una forma cara de dar vitamina D por lo que en osteopenia y
osteoporosis se da vitamina D no hidroxilada). Esta forma activa se da tambin en
insuficiencia renal por la misma razn.
En algunos casos que no se pueda controlar y sobre todo si tiene litiasis renal y sin
insuficiencia renal una alternativa buena es agregar una dosis baja de una tiazida por
ejemplo 12,5 mg de hidroclorotiazida, la idea de esto es tratar de frenar la calciuria.
Notas finales:
- Hiperparatiroidismo no es infrecuente.
- Hipoparatiroidismo no es infrecuente en pacientes operados de la tiroides.
- El diagnostico se puede y debe hacer rpidamente ya que el tratamiento se debe
instaurar rpidamente.
- La causa ms frecuente de hipercalcemia en pacientes adultos y sobre todo la
hipercalcemia graves es generalmente asociada a un tumor como mama o
carcinomas epidermoides pulmonares por ser grandes productores de PTHrp.
- Al hipoparatiroidismo autoinmune no se les da inmunosupresor, similar a las
tiroiditis de Hashimoto cuando se diagnostican no se les da nada porque no lo va a
frenar.