Adesão PDF

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
2010
9 788533 417021
DSTAIDS
HEPATITES VIRAIS
DSTAIDS
HEPATITES VIRAIS
COLETNEA DE ESTUDOS
DO PROJETO ATAR
MINISTRIO DA SADE - Projeto ATAR
ISBN 978-85-334-1702-1
ADESO AO TRATAMENTO
ANTIRRETROVIRAL NO BRASIL:
Braslia - DF
2010
ministrio da sade

ADESO AO TRATAMENTO
ANTIRRETROVIRAL NO BRASIL:
COLETNEA DE ESTUDOS DO PROJETO
ATAR
- PROJETO ATAR -
Srie B. Textos Bsicos de Sade
B raslia - DF
2010
2010 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra e da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na integra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Tiragem: 1. edio 2010 1.500 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Setor de Administrao Federal Sul 2, lote 5/6 Bloco F
CEP: 70070-600, Braslia-DF
Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997
E-mail: aids@aids.gov.br / edicao@aids.gov.br
Home page: www.aids.gov.br
Lorenza Nogueira Campos,

UNIFENAS-BH e Hospital Eduardo de Menezes, FHEMIG
Maria das Graas Braga Ceccato,
Faculdade de Farmcia, UFMG
Maria Imaculada de Ftima Freitas,
Escola de Enfermagem, UFMG
Mark Drew Crosland Guimares,
Faculdade de Medicina, UFMG
Palmira de Ftima Bonolo,
Universidade Federal de Ouro Preto
Rachel Baccarini,
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/MS
Raquel Regina de Freitas Magalhes Gomes,
Secretaria de Sade/PBH
Reviso
Bruna Alvarenga Fanis
Unidade de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Colaboraram na reviso:
Acadmico Raphael Rabelo de Mello Penholati
Acadmica Ana Luiza de Freitas Magalhes Gomes
Acadmica Marcela Senna Braga
Acadmico ngelo de Souza Reis
Edio
Assessoria de Comunicao - ASCOM/AIDS
Angela Gasperin Martinazzo
Dario Noleto
Isabela Cavalcanti de Faria
Myllene Priscilla Muller Nunes
Telma Tavares Richa e Sousa
Apoio:
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Secretaria de Vigilncia em
Sade, Ministrio da Sade
Projeto grfico
Alexsandro de Brito Almeida
Diagramao
Joo Gonalves - Idade da Pedra Produes Grficas
Arte final
Masanori Ohashy - Idade da Pedra Produes Grficas
Foto capa
Magda Fernanda de Souza Silva
Organizador responsvel
Mark Drew Crosland Guimares
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina
Universidade Federal de Minas Gerais
Co-organizadores
Francisco de Assis Acurcio
Departamento de Farmcia Social
Faculdade de Farmcia
Carla Jorge Machado
Departamento de Demografia
Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional
Faculdade de Cincias Econmicas
Cristina de Albuquerque Possas
Unidade de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Colaboraram na elaborao dos captulos:
Aglaya Barros Coelho,
Adriana da Silva Gomes,
Alexandre Jos da Silva Coelho,
Carla Jorge Machado,
CEDEPLAR/FACE, UFMG
Cibele Comini Csar,
Instituto de Cincias Exatas, UFMG
Cristiane Aparecida Menezes de Pdua,
Universidade Federal de So Joo Del Rei
Cristina de Albuquerque Possas,
Flaviana Mrcia de Carvalho Silva,
Francisco de Assis Acurcio,
Gustavo Machado Rocha,
Ivana Drummond Cordeiro,
Jos Roberto Maggi Fernandes,
UNIFENAS-BH e SMS/PBH
Juliana lvares,
PPGSP, Faculdade de Medicina, UFMG
Editora MS
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Equipe editorial:
Normalizao: Adenilson Flix
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Adeso ao tratamento antirretroviral no Brasil : coletnea de estudos do Projeto Atar : Projeto Atar / Ministrio da Sade, Secretaria
de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.
408 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)
ISBN 978-85-334-1702-1
1. Aids. 2. Tratamento antirretroviral. 3. Tratamento. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.98:578.828
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/OS 0376
Ttulos para indexao:
Em ingls: Adhesion to antiretroviral therapy in Brazil: studies collection of the Project Atar
Em espanhol: Adhesin al tratamiento antirretroviral en Brasil: coleccin de estudios de lo Proyecto Atar: Proyecto Atar
A gradecimentos
Aos servios participantes:
Centro de Treinamento e Referncia em Doenas Infecciosas e Parasitrias, SMS UFMG (CTR/DIP
Orestes Diniz SMS-UFMG)
Hospital Eduardo de Menezes, FHEMIG
Ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Ministrio da Sade, Brasil
Coordenao Estadual de DST/Aids, Minas Gerais
Gerncia de Epidemiologia e Informao da SMSA - Belo Horizonte
Ao Ncleo de Educao em Sade Coletiva e Nutrio, NESCON-UFMG
Ao Pessoal da Farmcia e Portaria dos Servios de Sade CTR-DIP e HEM/FHEMIG
A Maria do Carmo Teatini, Enfermeira do CTR-DIP
A Maria Cristina Dias, Gerente do CTR-DIP
A Eduardo Rodrigo de Costa Rodrigues, responsvel pelo SICLOM no CTR-DIP
s Organizaes No Governamentais:
GAPA - Grupo de Apoio e Preveno Aids/BH
VHIVER
Solidariedade Clnica Nossa Senhora da Conceio
Associao dos Portadores HIV/BH
MUSA - Mulher e Sade
Em especial
Aos sujeitos desta pesquisa, que concordaram em participar, mesmo que seus horrios e
atribulaes dirias s vezes dificultassem essa participao. Esperamos que os resultados aqui
produzidos possam contribuir para que o tratamento antirretroviral atinja seu principal objetivo,
ou seja, propiciar uma melhor qualidade de vida a todos aqueles em acompanhamento para a
infeco pelo HIV/aids.
A vocs dedicamos este trabalho.
Pginas
de I nteresse
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, do Ministrio da Sade

http://www.aids.gov.br
Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids
http://www.abiaids.org.br
Portal da Sade, Ministrio da Sade, Brasil Sade Mental
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=925
Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliao em Sade (GPEAS/UFMG)
http://www.medicina.ufmg.br/cpq/gpeas.php
S umrio

Prefcio . .............................................................................................................................................. 9
Captulo 1
Adeso no contexto da terapia antirretroviral no Brasil: polticas pblicas e desafios ......................... 11
Captulo 2
Adeso ao tratamento antirretroviral: uma reviso sistemtica, 2004-2009 ............................................... 17
Captulo 3
Projeto ATAR: metodologia dos componentes quantitativo e qualitativo.................................................... 35
Captulo 4
Projeto ATAR: anlise descritiva ............................................................................................................................................... 59
Captulo 5
Projeto ATAR: como os pacientes iniciam o tratamento? ....................................................................................... 77
Captulo 6
Projeto ATAR: impacto do tratamento antirretroviral nos primeiros meses ............................................. 101
Captulo 7
Projeto ATAR: abordagens qualitativas grupos focais
utilizao dos servios e fatores que favorecem ou dificultam a adeso aos antirretrovirais .......................... 141
Captulo 8
Projeto ATAR: abordagens qualitativas entrevistas em profundidade
representaes sociais de homens infectados pelo HIV acerca da aids .................................................... 157
Captulo 9
Projeto ATAR: consideraes finais e recomendaes............................................................................................ 171
Referncias . .................................................................................................................................... 185
Anexos................................................................................................................................................ 223
Anexo A Projeto ATAR: questionrio de verificao dos critrios de elegibilidade........................... 225
Anexo B Projeto ATAR: questionrios de controle ................................................................................................ 235
Anexo C Projeto ATAR: entrevista basal........................................................................................................................ 239
Anexo D Questionrio da escala de ansiedade e depresso HAD e
de qualidade de vida WHOQOL .......................................................................................................................................... 285
Anexo E Projeto ATAR: questionrio da entrevista de acompanhamento............................................. 297
Anexo F Projeto ATAR: registro dirio de medicamento.................................................................................... 333
Anexo G Formulrio para coleta de dados de dispensao de antirretrovirais................................... 351
Anexo H Projeto ATAR: formulrio para coleta de dados de fonte secundria.................................... 359
Anexo I Projeto ATAR: formulrio para transcrio da planilha de exames laboratoriais............... 387
Anexo J Projeto ATAR: roteiros grupo focal e entrevista em profundidade........................................... 395
Anexo K - Projeto ATAR: produo cientfica ............................................................................................................... 399
Equipe Tcnica do Projeto ATAR (Adeso ao Tratamento Antirretroviral)........................... 405
P refcio
Este livro consolida os resultados de excelente produo cientfica brasileira sobre
um tema crucial para a poltica de enfrentamento da epidemia de HIV/aids: a adeso
terapia antirretroviral. Esta produo destaca-se por tratar, com o rigor necessrio, um
tema complexo do ponto de vista metodolgico, em uma perspectiva transdisciplinar.
Esse esforo resultou de uma colaborao profcua entre o Departamento de
DST, Aids e Hepatites Virais e a Universidade Federal de Minas Gerais. Seus resultados,
da maior importncia para a poltica governamental, certamente contribuiro para
a identificao de prioridades na investigao nessa rea, permitindo intervenes
compatveis com a especificidade das condies culturais e sociais das pessoas vivendo
com HIV/aids em tratamento.
Dirceu Greco
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Ministrio da Sade
CAPTULO
A deso
no contexto da terapia antirretroviral no
B rasil :
polticas pblicas e desafios

Ivana Drummond Cordeiro, Rachel Baccarini, Cristina Possas
A adeso ao tratamento antirretroviral no Brasil, pela importncia e complexidade

das questes que envolve, requer uma abordagem ampla, que transcenda sua dimenso
estritamente assistencial e que permita examin-la luz do conjunto das polticas
pblicas de enfrentamento da epidemia.
A Constituio Brasileira de 1988, estabelece a sade como direito de todos e
dever do Estado. Fundamentada nesse contexto, em 1996 foi editada a Lei n 9.313/96
(BRASIL, 1996), garantindo a distribuio gratuita dos medicamentos antirretrovirais
no mbito do SUS. Desde ento, tem sido ampliado o acesso gratuito ao diagnstico
do HIV e, consequentemente, ao tratamento da aids. Estima-se que existam no Brasil
630 mil pessoas portadoras do HIV. At dezembro de 2009, 195.000 delas estavam em
uso dos antirretrovirais (ARV). Anualmente, so aproximadamente 33.000 novos casos
diagnosticados e notificados por ano.
O sucesso na luta contra a epidemia de aids no Brasil, traduzido pela queda dos
ndices de mortalidade e morbidade a partir de 1996 e sustentado pela organizao
da rede de servios, pela disponibilizao de medicamentos antirretrovirais e pelas
aes de preveno desenvolvidas, foi uma conquista do governo, da sociedade civil
organizada e dos profissionais de sade envolvidos com o enfrentamento da epidemia.
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais responsabiliza-se pela poltica
pblica nessa rea, orientando o tratamento de indivduos portadores da infeco pelo
HIV e aids, apoiando organizaes de pessoas que vivem com o HIV/aids, assim como
projetos de organismos no governamentais e promovendo a adoo de estratgias de
melhoria da adeso ao tratamento antirretroviral na rede de servios de atendimento
para portadores de HIV/aids.
As orientaes para o tratamento seguem documentos que constituem as
Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos, em Crianas e Adolescentes
e em Gestantes, elaboradas por comits assessores formados por especialistas da rea,
representantes da sociedade civil e de sociedades mdicas. Essas recomendaes so
revistas e atualizadas medida que novas drogas so registradas na ANVISA ou que
novas evidncias demonstrem necessidade, sempre na perspectiva do uso racional
11
desses medicamentos e do alinhamento tcnico-cientfico s premissas da poltica de

acesso universal aos antirretrovirais no Brasil.
O Brasil foi o primeiro pas em desenvolvimento a adotar uma poltica pblica
de acesso a tratamento antirretroviral. A atuao brasileira no tratamento da doena
destacou-se por seu pioneirismo no plano internacional e demonstrou ser possvel
atuar na dinmica dos preos dos medicamentos no mercado global. Ao incentivar
debates pblicos sobre o assunto e ao divulgar os custos do tratamento nos meios
de comunicao, o pas apostou na transparncia dos preos dos medicamentos nos
pases em desenvolvimento (NUNN et al., 2009).
Desde a dcada de 80, o pas tem implementado campanhas educativas e de
preveno, incluindo a distribuio de preservativos no mbito nacional, bem como
campanhas direcionadas a populaes vulnerveis, tais como profissionais do sexo,
usurios de drogas injetveis e homens que fazem sexo com homens.
A organizao da rede de servios de referncia no Brasil teve um papel histrico no
manejo clnico da infeco pelo HIV, com grande impacto na sobrevida dos pacientes.
Essa rede conta atualmente com 675 Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM),
636 unidades de referncia para o tratamento (Servios de Assistncia Especializada
- SAE), 434 hospitais de referncia, 79 hospitais-dia e 54 unidades de atendimento
domiciliar teraputico, num total de 1.210 servios.
Os resultados obtidos com o tratamento a reduo progressiva da carga viral e a
manuteno e/ou restaurao do funcionamento do sistema imunolgico tm sido
associados a benefcios marcantes na sade fsica das pessoas soropositivas e permitido
que elas retomem e concretizem seus projetos de vida (BASTOS, 2006).
A infeco pelo HIV tem sido considerada de carter crnico evolutivo e
potencialmente controlvel, desde o surgimento da terapia antirretroviral combinada
(TARV) e da disponibilizao de marcadores biolgicos, como CD4+ e carga viral, para
o monitoramento de sua progresso. Tais avanos tecnolgicos contriburam de forma
bastante positiva para a vida das pessoas que vivem e convivem com o HIV (BRASIL,
2008a).
A ampla utilizao da terapia antirretroviral altamente ativa resultou na melhora
nos indicadores de morbidade, de mortalidade e qualidade de vida dos brasileiros
que realizam tratamento para o HIV e a aids. Por outro lado, contribuiu para o
desenvolvimento do perfil crnico-degenerativo assumido pela doena na atualidade.
Enfrentamos hoje o grande desafio de encontrar formas de prevenir e tratar uma parcela
significativa dos pacientes com aids, que vm sofrendo com os eventos adversos ao
uso de antirretrovirais, como as dislipidemias (aumento de colesterol e triglicrides),
a lipodistrofia (alteraes na distribuio da gordura corporal), a resistncia perifrica
insulina (acarretando aumento do acar no sangue) e a acidose metablica (por
disfuno mitocondrial). Nesse contexto, as questes relativas ao desenvolvimento de
12
medidas de estmulo adeso aos servios e terapia antirretroviral, alm de prioritrias,

precisam ser incrementadas e devem constituir objeto de aes contnuas e duradouras.
Da mesma forma, torna-se imperativo encontrar meios inovadores e efetivos de abordar
a preveno entre os pacientes com HIV e traz-la para o campo da prtica.
Tambm as coinfeces com as hepatites B e C, e com a Tuberculose, vem se
transformando em grandes desafios e so hoje responsveis por mortalidade de parte
significativa dos pacientes com aids.
A adeso ao tratamento determinante na melhoria da qualidade de vida e
diminuio dos ndices de mortalidade, mas constitui hoje um dos maiores desafios
na ateno s pessoas vivendo com HIV/aids, uma vez que demanda de seus usurios
mudanas comportamentais, dietticas, o uso de diversos medicamentos por toda
a vida, alm da necessidade, por parte dos servios, de novos arranjos e oferta de
atividades especficas em adeso.
Como diretriz do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virias, Adeso tema
transversal perpassa todas as aes em sade, e deve ser desempenhada por todos os
profissionais de sade dos servios de sade. Adeso um processo colaborativo que
facilita a aceitao e a integrao de determinado regime teraputico no cotidiano das
pessoas em tratamento, pressupondo sua participao nas decises sobre o mesmo
(BRASIL, 2008a).
As estratgias de adeso preconizadas pelo Departamento devem ser baseadas
nas diretrizes do SUS: humanizao, integralidade, descentralizao. O incio do
tratamento, as trocas de esquema e a ocorrncia de efeitos adversos so momentos
essenciais de reforo adeso ao tratamento. O preparo em relao adeso deve ser
iniciado precocemente, antes mesmo do incio da terapia, conforme as necessidades
de cada paciente, mesmo para aqueles considerados inicialmente como aderentes. A
adeso, como componente da convivncia com a infeco pelo HIV, deve ser tratada
como parte das discusses iniciais entre equipe de cuidado e paciente. Deve-se avaliar
o modo de viver de cada usurio e, se possvel, o mdico deve adaptar o esquema de
medicao de modo que o mesmo se adque ao estilo de vida do paciente, e no tentar
alterar o estilo de vida da pessoa para que esta se adapte ao esquema de medicao.
A assistncia integral aos pacientes, o respeito aos seus direitos e sua dignidade,
ao lado das aes de preveno, das campanhas, do processo de educao permanente
dos profissionais de sade, da adoo de aes e metas arrojadas tm sido os principais
motivos do progresso das respostas, em relao aids, que o Pas conquistou nos
ltimos anos.
Cada plano de tratamento deve ser elaborado junto ao paciente, pois, quando este
entende seu tratamento e participa das decises a respeito do mesmo, torna-se mais
propenso a aderir ao tratamento.
A motivao para aderir ao tratamento prescrito influenciada pelo valor que o
13
paciente atribui obedincia ao regime e o seu grau de confiana em poder segui-lo.

Aumentar a motivao do paciente leva a um crescimento da percepo da importncia
da adeso e fortalecer a confiana ajuda a construir habilidades de autoadministrao.
Ambos os aspectos devem ser objetivos do processo de construo de uma boa adeso.
A prescrio da terapia antirretroviral merece uma abordagem da equipe
interdisciplinar, com a finalidade de facilitar a adeso adequada desde o momento
em que o usurio tem a necessidade do uso da TARV. Entendendo que o tratamento
no se limita mera prescrio de medicamentos, para promover a adeso tambm
necessrio ateno aos aspectos de carter psicossocial. H que se compreender o
usurio dos servios como sujeito de seu autocuidado e fazer com que ambos, paciente
e profissional de sade, pensem em formas de lidar com a adeso ao tratamento em
seu incio.
No cotidiano dos servios de sade, as dificuldades de adeso devem ser
identificadas e compreendidas caso a caso. Isso porque a vivncia de dificuldades, bem
como de facilidades para a adeso, difere de uma pessoa para outra. no processo de
escuta que os contextos individuais especficos podero ser apropriados pela equipe,
favorecendo a abordagem adequada e resolutiva. Reconhecer e respeitar as diferenas
individuais significa aplicar o princpio da equidade nas prticas de sade (BRASIL, 2008a).
Estudos recentes vm demonstrando a diminuio do risco de transmissibilidade
do vrus, correlacionado com carga viral indetectvel, e tambm apontam para a
necessidade de que as polticas de enfrentamento epidemia aprimorem cada vez
mais a qualidade da ateno, promovendo, entre outros benefcios, melhora na adeso
terapia.
O sucesso do tratamento para a aids depende, portanto, de um conjunto de fatores;
entre eles, o tratamento antirretroviral e a adeso ao tratamento, que, acontecendo em
consonncia, permitem uma resposta adequada terapia, com indeteco da carga
viral, melhoria da qualidade de vida das PVHA, retomada dos projetos de vida e relaes
sociais afetivas e familiares mais satisfatrias.
Para apoiar essa poltica de assistncia e tratamento, crucial articul-la a uma
adequada poltica cientfica e tecnolgica, garantindo a realizao de pesquisas
que assegurem as evidncias empricas necessrias tomada de decises bem
fundamentadas na rede do SUS.
Com esse objetivo, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais tem feito esforos
significativos para estimular a produo cientfica sobre a adeso, apoiando projetos de
pesquisa nas diversas reas do conhecimento relacionadas ao tema - comportamental,
epidemiolgica, clnica e social - e contemplando distintas abordagens metodolgicas,
quantitativas e qualitativas.
O principal desafio nessa interao entre pesquisa e o processo decisrio poltico
no campo da adeso tem sido comprometer os atores envolvidos com a temtica 14
formuladores de polticas, gestores, organizaes de pacientes e pesquisadores - em

todo o processo, desde a definio de problemas e a seleo dos temas prioritrios
para a pesquisa at o acesso aos resultados da produo cientfica e a incorporao e
aplicabilidade desses resultados.
Essa estratgia de incorporao e disseminao de resultados foi construda a partir
da formulao de indicadores assistenciais e de pesquisa, visando ao monitoramento
contnuo e avaliao da utilizao de evidncias cientficas como subsdio para a
formulao de polticas e aes de sade, nos moldes das evidence-informed policy
networks, como a EVIPNet, coordenada pela OMS, que formulam estratgias para
estimular a utilizao da evidncia cientfica entre os gestores.
Esse esforo resultou no presente livro, que certamente contribuir para a
estruturao de uma futura rede brasileira de pesquisa e para a disseminao da
informao sobre a adeso, compartilhada entre pesquisadores e gestores, com
resultados importantes para a melhoria da qualidade de vida das pessoas que vivem
com HIV/aids.
15
CAPTULO
A deso
ao tratamento antirretroviral :
uma reviso sistemtica ,
2004-2009
Gustavo Machado Rocha, Palmira de Ftima Bonolo, Maria das Graas Braga Ceccato,
Lorenza Nogueira Campos, Raquel Regina de Freitas Magalhes Gomes, Francisco de Assis
Acurcio, Mark Drew Crosland Guimares
A terapia antirretroviral altamente potente para indivduos infectados pelo HIV

reduziu consideravelmente a morbi-mortalidade desses pacientes (PALELLA et al., 1998).
No Brasil, a distribuio gratuita e universal de antirretrovirais pelo Sistema nico de
Sade foi garantida por lei sancionada em 1996 (BRASIL, 1996). Nesse cenrio, a aids
deixou de ser um agravo com alta letalidade e passou a ser considerada uma doena
crnica potencialmente controlvel. Contudo, o sucesso da terapia depende de vrios
fatores, como questes relacionadas ao acesso ao tratamento e aos servios de sade,
caractersticas virais e da resposta imune, alm de fatores comportamentais relacionados
ao indivduo, principalmente a adeso ao tratamento (BERG; ARNSTEN, 2006; PATERSON
et al., 2000). Como regra geral, altos nveis de adeso so necessrios para se obter nveis
plasmticos indetectveis de carga viral do HIV e se alcanar os objetivos em longo prazo
do tratamento. Estudos iniciais (PATERSON et al., 2000) apontam para a necessidade do
uso de pelo menos 95% das doses recomendadas para obter sucesso teraputico. Em
anos recentes, a possibilidade de se alcanar esses benefcios ainda maior, haja vista
o amplo arsenal teraputico disponvel, com a incluso de novas drogas mais potentes,
seguras e de posologia mais conveniente (BRASIL, 2008b).
A adeso ao tratamento antirretroviral tem sido amplamente estudada em todo
o mundo. No entanto, trata-se de um processo dinmico e complexo, multifatorial e
abrangente, sendo, portanto, de difcil mensurao. Existem diversas formas descritas e
validadas para mensurar a adeso ao tratamento antirretroviral - TARV (BERG; ARNSTEN,
2006; HELENA; NEMES; ELUF NETO, 2008; SIMONI et al., 2008), com distintas aplicaes.
Entre os exemplos mais comuns, pode-se citar o autorrelato (entrevistas estruturadas),
informaes de registros de farmcia, dispositivos eletrnicos de monitorizao, dosagem
de nvel srico teraputico, mtodos pictricos (registro dirio de medicamentos, entrevistas
autoaplicveis), entre outros. Cada um desses mtodos tem suas particularidades,
vantagens e desvantagens de acordo com os objetivos a que so propostos.
17
Neste captulo, documenta-se a produo cientfica nacional e internacional que

vem sendo divulgada sobre a temtica aids e adeso terapia antirretroviral. Em artigo j
publicado (BONOLO; GOMES; GUIMARES, 2007), o grupo de pesquisadores do Projeto
ATAR elaborou reviso da literatura sobre o tema abrangendo o perodo de 1999 a 2004.
Foram apresentados resultados de 56 trabalhos de anlise quantitativa e com cobertura
de contextos diversos que discutiram questes essenciais sobre: pontos de corte para
medir a adeso; mtodos unificados ou combinados de medida da adeso; barreiras que
impedem a adeso perfeita e intervenes propostas pelos autores para incremento e
manuteno de nveis ideais de adeso.
Em termos gerais, a adeso foi quantificada estabelecendo-se, explicitamente, um
ponto de corte que variou de 80,0 a 100,0% das doses prescritas. Em relao ao tempo
de avaliao, houve diferenas e os tempos variaram de um dia at um ano. Os perodos
mais longos foram para as avaliaes do registro da farmcia, e os perodos mais curtos
(um a trs dias), para o autorrelato (entrevista). Os principais mtodos utilizados para a
mensurao da adeso foram: medidas subjetivas, baseadas em autorrelato por entrevista
(61,5%); medidas objetivas, baseadas em registros de dispensao em farmcia (7,7%) e
em dispositivos eletrnicos colocados nas embalagens dos ARV (5,8%); e combinao
de mtodos (23,1%). Entre 43 artigos que apresentaram a incidncia ou prevalncia da
no adeso, a taxa mdia foi de 30,4% (5,0%-67,0%), variando de acordo com o tipo de
medida, o desenho do estudo e o ponto de corte utilizado. Em 25 estudos, verificou-se
correlao da adeso com parmetros clnicos e/ou laboratoriais.
Com relao aos fatores associados no adeso terapia antirretroviral, foram
identificadas variveis sociodemogrficas (p. ex., idade, raa, sexo, escolaridade,
renda), relacionadas com a vulnerabilidade ao HIV/aids (p. ex., estresse psicolgico,
expectativa de autoeficcia, utilizao de drogas ilcitas e lcitas, depresso, disfuno
neuro-cognitiva), relacionadas ao acesso aos servios de sade (p. ex., no ser aderente
s consultas de acompanhamento, nmero de servios de sade em contato) e
relacionadas ao acompanhamento clnico e laboratorial (p. ex., percepo ou presena
de efeitos colaterais e percepo da severidade dos sintomas, complexidade do regime
teraputico, compreenso inadequada do tratamento, dvidas quanto efetividade da
TARV, relato prvio de no adeso, maior tempo entre o resultado de sorologia positiva
para o HIV e a primeira prescrio de ARV)8.
A importncia da qualidade da ateno ao paciente para a adeso teraputica fica
evidente tambm no estudo de Nemes e colaboradores (NEMES et al., 2009). Entre os
fatores preditivos da no adeso ligados aos servios de sade, os autores encontraram:
tratar-se de um servio com at 100 pacientes e falta de regularidade s consultas de
acompanhamento. Esses resultados demonstram os benefcios que podem advir do
acesso a uma equipe multidisciplinar e a servios de referncia para o HIV/aids, para o
incremento e manuteno de nveis timos de adeso.
18
Para o desenvolvimento desta nova reviso sistemtica, realizou-se busca ampliando

as bases de dados consultadas e incluindo artigos publicados no perodo de janeiro de
2004 a junho de 2009. O principal objetivo desta reviso foi explorar sistematicamente
o tema adeso terapia antirretroviral, considerando o perfil dos estudos e as diversas
maneiras de medir a adeso, assim como suas definies e pontos de corte utilizados. A
metodologia e os resultados da reviso sistemtica so apresentados detalhadamente
a seguir.
M todos
E stratgia
de busca
Foi realizada uma busca dos artigos relacionados temtica de interesse,

publicados em revistas indexadas entre janeiro de 2004 e junho de 2009, nas bases
de dados MEDLINE [National Library of Medicine, Estados Unidos da Amrica (EUA)]
interface Pubmed, Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade LILACS,
Cochrane e Scientific Electronic Library Online SCIELO.
Para a busca no Pubmed, utilizou-se o software Reference Manager 11 (The Nordic
Cochrane Centre; <http://www.cc-ims.net/RevMan>). As buscas no LILACS, Cochrane e
SCIELO foram realizadas diretamente no portal BIREME (BVS) (<http://www.bireme.br>).
Na estratgia de busca para a captura de publicaes na base de dados LILACS, SCIELO
e Cochrane utilizaram-se as seguintes palavras-chave: ((antiretroviral or anti-retroviral
or antirretroviral) AND (adherence or adhesion or adesao or compliance or non-adherence
or nonadherence or no-adhesion or nao-adesao)). No processo de busca para a captura
de publicaes na base de dados MEDLINE (PUBMED), utilizaram-se as palavras-chave:
{antiretroviral} OR {anti-retroviral} OR {antirretroviral} AND {adherence} OR {adhesion} OR
{adesao} OR {compliance} OR {non-adherence} OR {nonadherence} OR {no-adhesion} OR
{nao-adesao}.
Os critrios de busca foram aplicados para os ttulos e resumos. Durante a busca,
estabeleceram-se os seguintes limites para a incluso de ttulos e resumos: idioma
ingls, portugus ou espanhol, estudos em seres humanos e publicados entre janeiro
de 2004 e junho de 2009.
C ritrios
de incluso e excluso
Os ttulos e resumos foram analisados de acordo com os seguintes critrios de

incluso: estudos quantitativos relacionados adeso terapia antirretroviral entre
indivduos vivendo com o HIV/aids e que avaliaram a proporo, prevalncia ou
19
incidncia de adeso ou no adeso, incluindo estudos realizados em populaes

especficas (p. ex., crianas, gestantes, usurios de drogas injetveis, pacientes com
comorbidades, etc.).
Os critrios adotados para a excluso foram: estudos qualitativos, estudos
quantitativos no relacionados adeso terapia antirretroviral, estudos in vitro, estudos
relacionados com farmacocintica e farmacodinmica, relatos de casos, consensos e
guias teraputicos.
Aps essa anlise (Fase I), os artigos selecionados foram avaliados na ntegra,
tendo-se excludo aqueles que no explicavam o critrio, a definio ou a medida de
adeso utilizada, os estudos de metanlise e os artigos de reviso, alm daqueles que se
enquadravam nos critrios de excluso j utilizados para anlise dos ttulos e resumos.
Para verificar se os artigos atendiam aos critrios de incluso, realizou-se uma
avaliao por dois revisores independentes, obedecendo a seguinte ordem: i. Ttulos de
todos os estudos identificados; ii. Resumos dos estudos selecionados na fase anterior; e
iii. Leitura completa dos textos selecionados. Para os casos em que houve discordncia
entre os revisores quanto incluso do estudo na reviso, houve avaliao por um
terceiro revisor.
Aps leitura dos artigos selecionados, as informaes foram coletadas e digitadas
em banco de dados de acordo com as seguintes variveis: 1. Descritores dos artigos:
autor principal, base de dados pesquisada, peridico, ano de publicao, pas, estado e
cidade onde foi realizado o estudo (para estudos no Brasil), instituio de vnculo e pas
do primeiro e ltimos autores; 2. Metodologia: delineamento do estudo, indicao de
estudo em incio de terapia ARV, nmero de servios de sade estudados em cada artigo,
estudo selecionado ou de base populacional, populao elegvel (crianas, adultos),
critrio populacional especfico (UDI, gestantes, coinfectados, etc.), indicao de medida
de adeso ou no adeso, tipo de medidas de adeso adotadas (autorrelato, registros de
farmcia ou pronturio, contagem de plulas, dispositivos eletrnicos, nvel srico, etc.),
fonte de informao e definio de adeso/no adeso; 3. Caractersticas da amostra
estudada: tamanho (efetivo) da amostra analisada, mdia de idade dos participantes,
proporo de homens, proporo do evento medido (adeso/no adeso).
A ltima etapa (Fase II) consistiu em selecionar apenas os estudos observacionais
entre adultos, que mediram a adeso de forma quantitativa e estabeleceram e
descreveram objetivamente o ponto de corte utilizado, sendo excludos aqueles
que utilizaram mais de uma medida diferente de adeso. De forma complementar,
procedeu-se a uma metanlise entre os estudos realizados em territrio nacional a fim
de se obter uma medida sntese da taxa de no adeso. Os dados foram agrupados e
digitados em banco de dados para anlise. Utilizaram-se os programas Paradox (verso
11.0), SAS (Windows 9.0) e CMA Comprehensive Meta-analysis (verso 2).
20
R esultados
Para o perodo de 2004 a 2009, a estratgia de busca identificou inicialmente 1.910
ttulos e resumos (Figura 1). Aps a anlise independente dos dois revisores quanto
aos critrios de elegibilidade, foram excludos 835 (46,0%) estudos segundo o ttulo. Os
principais motivos de excluso pelo ttulo foram: estudos que no abordavam a adeso
terapia ARV (44,7%), estudos fora de escopo (44,2%) e estudos qualitativos (5,2%).
Dentre os resumos avaliados, 300 (16,5%) estudos adicionais foram excludos.
Os principais motivos de excluso pelo resumo foram, novamente: estudos que no
abordavam a adeso terapia ARV (50,3%), estudos fora de escopo (22,3%), artigos sem
resumos (13,3%) e estudos qualitativos (6,0%). Dos 775 artigos selecionados, 652 (84,1%)
foram obtidos na ntegra para avaliao do texto completo. Destes, 331 foram excludos
aps anlise na ntegra, sendo as principais razes: estudos sem taxas ou definio de
adeso (46,8%), estudos qualitativos ou conceituais (17,5%), artigos repetidos (10,6%)
e artigos de reviso ou metanlises (10,0%). Aps a finalizao do levantamento
sistematizado para o perodo, foram selecionados e digitados 321 artigos (Fase I). Destes,
145 (45,2%) estudos adicionais foram excludos (Figura 2) pelos seguintes motivos:
ensaios clnicos (36), estudos caso-controle (1), estudos em crianas (22), estudos
sem ponto de corte definido (49) e estudos com mltiplas medidas de adeso (37). A
amostra efetiva objeto dessa anlise (Fase II) resultou finalmente em 176 artigos (Quadro
1), sendo 13 estudos realizados em territrio nacional (HOFER; SCHECHTER; HARISSON,
2004; NEMES; CARVALHO; SOUZA, 2004; BONOLO et al., 2005; COLOMBRINI; COLETA;
LOPES, 2008; BRITO; SZWARCWALD; CASTILHO, 2006; GARCIA et al., 2006; CARVALHO;
MERCHAN-HAMANN; MATSUSHITA, 2007; REMIEN et al., 2007; BONOLO et al., 2008;
CAMPOS; GUIMARES; REMIEN, 2008; BLATT et al., 2009; GOMES et al., 2009; SILVA et al.,
2009).
L ocal ,
perodo , desenho e amostra dos estudos
Conforme a Tabela 1, houve uma diversificao de cenrios em todo o mundo no

que tange aos estudos selecionados de adeso terapia antirretroviral. No continente
africano, os pases envolvidos foram: frica do Sul (2), Costa do Marfim (3), Etipia (1),
Malau (1), Mali (1), Moambique (1), Nigria (2), Qunia (1), Tanznia (3), Uganda (5) e
Zmbia (3). A Amrica Latina contribuiu com 16 (9,1%) estudos, dos seguintes pases:
Brasil (13), Costa Rica (2) e Porto Rico (1). Cerca de metade dos estudos foi realizada na
Amrica do Norte (51,1%), sendo a maioria destes nos Estados Unidos (n=75; 83,3%). O
continente europeu contou com trabalhos da Alemanha (1), Dinamarca (2), Espanha
(12), Frana (6), Itlia (5), Reino Unido (4), Sucia (3) e Sua (2). J o continente asitico
contribuiu com 11 (6,3%) estudos, realizados na China (3), ndia (6) e Tailndia (2).
21
A maioria dos estudos (58,5%) avaliou pacientes oriundos de um a quatro servios

de sade, sendo que 25 (14,2%) artigos realizaram estudos multicntricos sem explicitar
o nmero de servios de sade participantes. O nmero mximo de servios de sade
avaliados foi 86 (um artigo) e a moda foi de um servio (76 estudos). Dentre os estudos
observacionais selecionados, 57,4% foram do tipo coorte prospectivo ou retrospectivo
e 42,6% foram do tipo corte transversal.
Com relao aos tamanhos amostrais, a mdia e mediana foram, respectivamente,
1.152,7 e 267,5 participantes. Houve trs estudos com amostra superior a 20.000 pessoas.
A mdia global de idade dos participantes foi 38,7 anos (entre 159 estudos com essa
informao disponvel).
D efinio
da adeso
A maioria dos estudos mediu a adeso como uma varivel quantitativa (p.
ex., proporo de doses tomadas em relao a doses prescritas) e definiu um ponto
de corte para a adeso. Esse ponto de corte variou de 75,0% a 100,0%, sendo que
aproximadamente um tero dos estudos definiu esse ponto de corte em 100%, e outro
tero em 95%. Houve grande variao no tempo de tratamento avaliado, desde um
dia at 12 meses. Alguns estudos adotaram outras definies de no adeso, como,
por exemplo, abandono de tratamento, dias de atraso na dispensao, deixar de ingerir
a medicao por dias, baixa autoeficcia, entre outros. Alguns trabalhos utilizaram
definies mltiplas e combinadas de adeso e/ou tempos mltiplos de avaliao de
tratamento.
M edida
da adeso
Quanto aos tipos de medidas de adeso adotadas, a maior parte dos estudos
utilizou, como medidas isoladas, o autorrelato (71,0%), seguido pelos registros de
dispensao em farmcia (17,1%). Ainda se utilizaram: contagem de plulas (6,8%),
dispositivos eletrnicos [Medication Event Monitoring Systems (MEMS)] colocados na
embalagem dos ARV (4,0%), registros em pronturios mdicos (0,6%) e nvel srico
teraputico (0,6%) - Tabela 1.
C aractersticas
da no adeso
Dentre os 176 trabalhos analisados, a taxa mdia geral (incidncia e prevalncia)

de no adeso foi de 34,5% (IC 95% 31,7%-37,2%), com mediana de 32,3%. Nota-se
grande variabilidade de valores encontrados (desde 0,8% at 85,2% de no adeso),
dependendo principalmente do tipo de medida, da definio de adeso e do ponto de
22
corte adotados. A taxa mdia entre os estudos que mediram a incidncia de no adeso
(coorte prospectivo e retrospectivo, n=101) foi 35,7% (IC 95% 32,0%-39,5%). J para os
estudos que mediram a prevalncia da no adeso (n=75), a taxa mdia foi 32,8% (IC
95% 28,7%-36,8%) - Tabela 2. A metanlise envolvendo apenas os estudos realizados em
territrio nacional e publicados entre 2004 e junho de 2009, gerou uma taxa sntese no
adeso de 34,4% (Tabela 3; Figura 3).
D iscusso
medida que a reviso avanou por ordem cronolgica, observou-se maior rigor
na avaliao da adeso pela literatura: passou-se a adotar, cada vez mais, o critrio de uso
de pelo menos 95% das doses prescritas de ARV em tempos maiores ou combinados;
houve, tambm, uma preocupao em se aplicar mais de um mtodo para a medida,
com o objetivo de validar a informao de adeso terapia antirretroviral. A reviso de
literatura indicou que a no adeso ocorre universalmente e suas taxas so comparveis
entre os pases desenvolvidos e em desenvolvimento. De acordo com os dados
apresentados, as taxas de no adeso variaram entre 0,8% a 85,0%, segundo a definio
de tomada de antirretrovirais prescritos, que foi de 75,0% a 100,0%.
importante salientar que as taxas de no adeso variam com o percentual
de adeso estabelecido, a definio da medida da adeso aplicada (autorrelato por
entrevista; registro dirio; contagem de plulas; registro de pronturio; dispensao da
farmcia; dispositivo eletrnico; ou combinao de mtodos) e o desenho do estudo.
Sobre o momento estabelecido para mensurar a adeso, houve uma preocupao em
se mesclar diferentes perodos, considerando, por exemplo, o dia anterior visita e o
final de semana. Essa questo importante para se evitar o vis de memria. Considerese, ainda, o fato de a adeso ser um processo complexo e dinmico, em constante
mutao ao longo do tempo.
Apesar dos avanos, ainda houve predominncia de medidas com tendncia
mais subjetivas e nicas, principalmente o autorrelato (71,0%). O dispositivo eletrnico
MEMS foi pouco empregado nos estudos; inclusive, no h registro de sua utilizao nos
trabalhos publicados no Brasil. Isso pode ser explicado, em parte, por seu custo elevado,
no permitindo seu uso disseminado.
Os trabalhos apontam que as estratgias desenvolvidas para incrementar a adeso
devem ser estimuladas considerando as condies socioeconmicas da populao.
Os profissionais de sade devem possibilitar aos pacientes o acesso a um cuidado
integral, um canal aberto no somente para a abordagem de questes relacionadas
ao tratamento como tambm de apoio queles com baixa expectativa para adeso.
Intervenes psicoeducativas devem ser contnuas ao longo do tratamento, com o
objetivo de contribuir para a melhoria do bem-estar social e emocional dos indivduos,
23
com aumento da expectativa de autoeficcia do paciente ao seguir a prescrio.

Em relao ao tratamento antirretroviral, necessria orientao minuciosa do
paciente sobre esse processo, para seu maior conhecimento da doena e melhor
compreenso do tratamento. Os servios de sade so vistos como espaos estratgicos
de informao e execuo de intervenes no campo da adeso, entre as quais se inclui
a disponibilidade de informao sobre a importncia da adeso e a adequao do
tratamento rotina de vida do paciente, alm de atendimento clnico voltado para a
toxicidade do tratamento e para o manejo de dependncia qumica.
Os profissionais de sade, articulados em equipes multidisciplinares, devem ter em
mente que, para alcanar um tratamento com efetividade, deve-se buscar estabelecer
uma aliana com o paciente. Nesse processo de corresponsabilizao, existe, ainda,
uma rede familiar e social que, direta ou indiretamente, contribuir para o sucesso ou
possvel falha no tratamento.
A respeito dos regimes teraputicos, os estudos evidenciam a necessidade de
investir em prescries simplificadas, de dosagens fceis de serem lembradas e com os
menores efeitos colaterais possveis. Antes de iniciar a medicao ARV, recomenda-se
tratamento de apoio a usurios de bebida alcolica e/ou drogas ilcitas.
Em resumo, os estudos apontam para a necessidade do monitoramento constante
dos pacientes, no somente do ponto de vista clnico e laboratorial, mas tambm
voltado para a possibilidade de ocorrncia da no adeso e de seus fatores de risco. O
foco das intervenes deve considerar as possveis barreiras psicossociais e no apenas
os fatores ligados ao paciente ou ao tratamento. A fase inicial do acompanhamento
clnico pelo HIV crtica e, para criar vnculo com o paciente, preciso considerar um
monitoramento individual, suporte social e esforos de orientao sobre a aids.
Ademais, os servios de referncia para o acompanhamento do HIV/aids, em que
pese o reconhecimento de seus contnuos esforos para atingir nveis de excelncia,
devem trabalhar na perspectiva da equidade, para diminuir as distncias entre a
divulgao da informao e aqueles a que esta informao se destina, estabelecendo
a qualidade de vida como prioridade na ateno prestada s pessoas que vivem
com HIV/aids pelos servios pblicos no Brasil. Em termos operacionais e buscando
incrementar a efetividade do cuidado, ressalta-se a importncia do monitoramento
na dispensao dos ARV, o que possibilita a identificao dos pacientes com retirada
irregular desses medicamentos na farmcia e o desenvolvimento de aes que
enfrentem adequadamente esse problema. Dessa avaliao podem-se encarregar
todos os servios de referncia para tratamento do HIV/aids distribudos pelo territrio
brasileiro.
24
Figura 1
A presentao
esquemtica dos ar tigos includos e excludos na reviso sistemtica ,
Fase I,
2004-2009.
Figura 1. Apresentao esquemtica dos artigos includos e excludos na
reviso sistemtica, Fase I, 2004-2009.
25
Figura 2
A presentao
esquemtica dos ar tigos includos e excludos na reviso sistemtica ,
Fase II
( n =176), 2004-2009.
Estudos selecionados e digitados

no banco de dados:
N=321
Artigos includos na reviso final:

N=176
Excludos da reviso final: 145

Motivos para excluso
Estudos caso-controle e ensaios clnicos: 37 (25,5%)
Estudos de adeso em crianas: 22 (15,2%)
Estudos sem ponto de corte definido: 49 (33,8%)
Estudos com mltiplas medidas de adeso: 37 (25,5%)
Excludos estudos de outros pases: 163
Estudos brasileiros, em adultos, com medida adequada e quantitativa,

publicados em 2004-2009, includos na metanlise: N=13
26
Q uadro 1
A r tigos
selecionados na reviso sistemtica ,
Fase II, de acordo com autor,

2004-2009 (N=176).
ano de publicao e pas onde foram realizados ,
Autor
Ano
Pas do Estudo
Autor
Ano
Pas do
Estudo
Ahoua
2009
Uganda
Lima
2007
Canad
Amberbir
2008
Etipia
Liu
2006
EUA
Amico
2005
Porto Rico
Lucas
2007
EUA
Amico
2007
EUA
Luszczynska
2007
ndia
Ammassari
2004
Itlia
Magafu
2009
Tanznia
Applebaum
2009
EUA
Maggiolo
2005
Itlia
Bajunirwe
2009
Uganda
Maitland
2008
Reino Unido
Bangsberg
2006
EUA
Malee
2009
EUA
Barclay
2007
EUA
Maneesriwongul
2006
Tailndia
Barfod
2006
Dinamarca
Mannheimer
2005
EUA
Barfod
2005
Dinamarca
Marhefka
2006
EUA
Beach
2006
EUA
Meade
2009
EUA
Beals
2006
EUA
Mellins
2008
EUA
Bisson
2008
EUA
Merenstein
2009
EUA
Blatt
2009
Brasil
Merenstein
2008
EUA
Boarts
2008
EUA
Milam
2005
EUA
Bonolo
2008
Brasil
Mohammed
2004
EUA
Bonolo
2005
Brasil
Moore
2006
Canad
Bottonari
2005
EUA
Moore
2005
EUA
Breton
2007
Frana
Mugavero
2006
EUA
Brito
2006
Brasil
Murphy
2004
EUA
Byakika-Tusiime
2009
Uganda
Nachega
2009
frica do Sul
Campos
2008
Brasil
Nachega
2007
EUA
Carballo
2004
Espanha
Nachega
2004
frica do Sul
Carlucci
2008
Zmbia
Nemes
2004
Brasil
Carrico
2006
EUA
Paasche-Orlow
2006
EUA
Carvalho
2007
Brasil
Palepu
2006
Canad
Castillo
2004
EUA
Palepu
2004
EUA
Cauldbeck
2009
ndia
Palepu
2004
Canad
Chang
2009
Uganda
Parruti
2006
Itlia
Chi
2009
Zmbia
Peretti-Watel
2006
Frana
Chi
2009
Zmbia
Cohn
2008
EUA
Pirkle
2009
Mali
Collins
2006
Canad
Plankey
2009
EUA
Colombrini
2008
Brasil
Ramadhani
2007
Tanznia
Crisp
2004
EUA
Remien
2007
Brasil
Diabate
2007
Costa do Marfim
Rintamaki
2006
EUA
continua
27
continuao
Autor
Ano
Pas do Estudo
Autor
Ano
Pas do
Estudo
Diamond
2005
EUA
Roca
2005
Espanha
Duval
2005
Frana
Rockstroh
2008
Alemanha
Eholie
2007
Costa do Marfim
Roux
2008
Frana
Fielden
2008
Canad
Ruiz-Prez
2006
Espanha
Fielding
2008
Reino Unido
Ruiz-Prez
2005
Espanha
Flynn
2007
EUA
Samet
2004
EUA
French
2005
EUA
San Lio
2008
Moambique
Fumaz
2009
Espanha
Santos
2005
Espanha
Fumaz
2008
Espanha
Sarna
2008
ndia
Fumaz
2005
Espanha
Schneider
2004
EUA
Gandhi
2009
EUA
Schonnesson
2006
Sucia
Garcia
2006
Brasil
Schnnesson
2007
Sucia
Gardner
2008
EUA
Servellen
2005A
EUA
Gill
2009
China
Servellen
2005B
EUA
Glass
2008
Sua
Shah
2007
ndia
Glass
2006
Sua
Sharma
2007
ndia
Gomes
2009
Brasil
Sharpe
2004
EUA
Gonzalez
2004
EUA
Sherr
2008
Reino Unido
Graham
2007
EUA
Shin
2008
Peru
Gross
2005
EUA
Shuter
2008
EUA
Gross
2006
Canad
Silva
2009
Brasil
Hanson
2009
Costa do Marfim
Sledjeski
2005
EUA
Harrigan
2005
Canad
Sodergard
2006
Sucia
Hedt
2008
Malau
Spacek
2006
Uganda
Herraiz
2008
Espanha
Stout
2004
Costa Rica
Hicks
2007
EUA
Taylor-Castillo
2005
Costa Rica
Hinkin
2004
EUA
Theall
2007
EUA
Hirsch
2009
EUA
Thrasher
2008
EUA
Hofer
2004
Brasil
Tucker
2004
EUA
Holmes
2007
EUA
Ubbiali
2008
Itlia
Horberg
2008
EUA
Unge
2009
Qunia
Horne
2007
Reino Unido
Uzochukwu
2009
Nigria
Idigbe
2005
Nigria
Verdugo
2005
Espanha
Johnson
2006
EUA
Villes
2007
Frana
Kalichman
2008
EUA
Vyavaharkar
2007
EUA
Kalichman
2007
EUA
Waite
2008
EUA
Kapadia
2008
EUA
Waldrop-Valverde
2006
EUA
Kidder
2007
EUA
Waldrop-Valverde
2005
EUA
Kitkungvan
2008
Tailndia
Walkup
2009
EUA
Knobel
2009
Espanha
Wanchu
2007
ndia
Knobel
2004
Espanha
Wang
2007
China
continua
28
continuao
Autor
Ano
Pas do Estudo
Autor
Ano
Pas do
Estudo
Kuyper
2004
Canad
Wang
2008
China
Lazo
2007
EUA
Watt
2009
Tanznia
Lee Oh
2009
EUA
Weiser
2009
EUA
Leombruni
2009
Itlia
Wiener
2004
EUA
Leserman
2008
EUA
Willard
2006
EUA
Levine
2005
EUA
Williams
2006
EUA
Lima
2009
Canad
Wolf
2007
EUA
Lima
2009
Canad
Wood
2004
Canad
Lima
2008
Canad
Wood
2006
Canad
Lima
2008
Canad
Woods
2009
EUA
29
Tabela 1
D istribuio
dos trabalhos analisados , segundo as variveis selecionadas ,
Caractersticas dos estudos

Local onde foram desenvolvidos:

frica

Amrica Latina

Amrica do Norte

Europa

sia
Nmero de servios de sade estudados:

14

5 10

11 ou mais

Multicntrico no especificado

Sem informao
Tamanho amostral (participantes):

100

101 1000

1001 8000

> 20.000
Delineamento:

Coorte prospectivo

Coorte retrospectivo

Corte transversal
Medidas de adeso:

Entrevistas (autorrelato)

Registro da dispensao na farmcia

Contagem de plulas

Dispositivo eletrnico MEMS

Registro de pronturios

Nvel srico
Ponto de corte da medida de adeso:

100%

95%

90%

< 90%
30
Fase II (N=176).
23
16
90
35
11
13,1
9,1
51,1
19,9
6,3
103
12
14
25
22
58,5
6,8
8,0
14,2
12,5
34
108
31
3
19,3
61,4
17,6
1,7
93
8
75
52,8
4,6
42,6
125
30
12
7
1
1
71,0
17,1
6,8
4,0
0,6
0,6
70
73
23
10
39,8
41,5
13,1
5,7
Tabela 2
Taxas
mdias de no adeso global e de acordo com tipo de estudo ,
Fase II ( n =176), 2004-2009.

Taxa mdia
IC 95%
34,5
35,7
32,8
31,7 37,2
32,0 39,5
28,7 36,8
Reviso sistemtica

Taxa mdia geral (n=176)

Estudos de incidncia (n=101)

Estudos de prevalncia (n=75)
Tabela 3
M etanlise
de taxas de no adeso de estudos brasileiros selecionados e publicados
( n =13), 2004-2009.
Estudos brasileiros
publicados 2004-2009
Taxa de no
adeso
Intervalo de 95%
de confiana
Z-Value
p-Value
Silva MC et al., 2009
25,7%
21,7%
30,1%
-9,416
0,000
Blatt CR et al., 2009
27,3%
18,0%
39,1%
-3,572
0,000
Gomes RR et al., 2009
57,9%
52,4%
63,2%
2,828
0,005
Bonolo et al., 2008
36,9%
31,6%
42,6%
-4,446
0,000
Colombrini MR et al., 2008
26,7%
17,1%
39,2%
-3,461
0,001
Campos et al., 2008
37,2%
31,9%
42,9%
-4,332
0,000
Carvalho CV et al., 2007
23,3%
17,2%
30,7%
-6,169
0,000
Remien RH et al., 2007
18,0%
13,3%
23,9%
-8,239
0,000
Garcia R et al., 2006
36,0%
29,4%
43,2%
-3,726
0,000
Bonolo et al., 2005
36,9%
31,7%
42,5%
-4,529
0,000
Nemes et al., 2004
24,9%
23,0%
26,9%
-21,199
0,000
Hofer CB et al., 2004
68,3%
61,7%
74,2%
5,188
0,000
Brito AM et al., 2006
35,9%
31,5%
40,6%
-5,740
0,000
SNTESE (1)
34,4%
27,5%
42,1%
-3,879
0,000
31
Figura 3
M etanlise
de taxas de no adeso de estudos selecionados ,
B rasil , 2004-2009.
Figura 2 Meta-anlise de taxas de no adeso de estudos selecionados, Brasil, 2004-2009.
0 ,8
0 ,7
68%
0 ,6
58%
0 ,5
0,4
37%
37%
36%
36%
37%
0,3
25%
23%
0 ,2
34%
27%
27%
26%
18%
0 ,1
(1
)
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.,
20
20
0
04
(1)
assumindo
modelo
randmico.
(1) Meta-anlise
Metanlise assumindo
modelo
randmico.
32
CAPTULO
P rojeto ATAR:
metodologia dos componentes quantitativo e qualitativo
Mark Drew Crosland Guimares, Francisco de Assis Acurcio, Carla Jorge Machado, Maria
Imaculada de Ftima Freitas, Palmira de Ftima Bonolo, Maria das Graas Braga Ceccato,
Lorenza Nogueira Campos, Raquel Regina de Freitas Magalhes Gomes, Gustavo Machado
Rocha, Cristiane Aparecida Menezes de Pdua, Juliana lvares.
C omponente Q uantitativo
D esenho
O Projeto ATAR foi um estudo de coorte concorrente que teve como principal
objetivo avaliar a taxa de incidncia de no adeso ao tratamento antirretroviral (ARV)
e seus fatores associados entre indivduos iniciando o tratamento e atendidos em dois
servios pblicos de referncia para HIV no municpio de Belo Horizonte: o Centro de
Treinamento e Referncia - CTR/DIP Orestes Diniz e o ambulatrio do Hospital Eduardo
de Menezes HEM, entre 2001 e 2003.
Uma viso geral do protocolo do estudo pode ser vista na Figura 4. A investigao
previu quatro visitas para cada participante: uma de entrada (basal) e trs de seguimento,
no 1, 4 e 7 meses aps a entrada. Assim, os participantes foram recrutados ao
receberem sua primeira prescrio ARV entre maio de 2001 e maio de 2002 e foram
acompanhados por no mnimo 7 meses e no mximo 10 meses. Para uma melhor
compreenso e adequao da pesquisa rotina dos servios, foram realizados estudos
preliminares acerca dos protocolos de dispensao de ARV dos servios participantes
(Figuras 5 e 6), sendo ento definido o fluxo de informaes do projeto propriamente
dito (Figura 7).
Na visita basal (Figura 8) ocorreu o processo de recrutamento, quando os pacientes
elegveis para o estudo eram abordados e convidados a participar, com a realizao de
um cadastro que verificava os critrios de incluso e registrava a aceitao ou recusa
participao. Um termo de consentimento livre e esclarecido era ento assinado pelos
indivduos selecionados e que aceitavam participar do estudo. Na sequncia dessa visita
de entrada, eram desenvolvidas as seguintes atividades: a) aplicao do instrumento de
Avaliao da Qualidade de Vida da Organizao Mundial de Sade (verso abreviada)
35
(WHOQOL-bref ) (THE WHOQOL GROUP, 1998) para medir a qualidade de vida e da Escala
Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HAD); b) realizao da entrevista basal, quando
se coletavam dados socioeconmicos e demogrficos e se investigava o conhecimento
do indivduo sobre HIV/aids e terapia ARV, comportamentos de risco, sua compreenso
da prescrio e das orientaes recebidas quanto terapia ARV, alm de sua histria de
utilizao de servios de sade; c) treinamento de preenchimento e entrega do Registro
Dirio de Medicamentos (RDM); d) agendamento para a 1 visita de seguimento.
Na 1 visita de seguimento (Figura 9), o participante era entrevistado quanto
a comportamentos de risco, ocorrncia de trocas ou ajustes no tratamento ARV e
reaes adversas, alm de dificuldades ou facilidades vivenciadas no tratamento ARV.
Tambm se investigava a adeso TARV pelo autorrelato e se recolhia o primeiro RDM,
distribudo na entrevista basal. Na sequncia, procedia-se entrega do segundo RDM e
o agendamento para a 2 visita de seguimento.
Na 2 visita de seguimento (Figura 10), os procedimentos eram similares aos da visita
anterior, exceto quanto ao RDM, cuja coleta era concluda com a entrega do segundo
instrumento. Nessa visita tambm era realizada uma nova aplicao de instrumento
WHOQOL-BREF para medir a qualidade de vida e da escala HAD de ansiedade e depresso.
O agendamento para a 3 visita de seguimento era ento realizado. Finalmente, na 3
visita de seguimento (Figura 11) a entrevista enfocava novamente os comportamentos
de risco, a ocorrncia de trocas ou ajustes no tratamento ARV, as reaes adversas e as
dificuldades ou facilidades vivenciadas no tratamento ARV. Nessa etapa, procedia-se a
uma ltima aferio da adeso TARV pelo autorrelato.
Alm dos dados coletados nas entrevistas com os participantes, foi realizada
pesquisa nos pronturios mdicos e nas fichas de dispensao da farmcia. A
investigao dos pronturios visou ao monitoramento dos registros at 12 meses aps
a prescrio e incluiu:a) a classificao clnica inicial e quando do incio dos ARV, b) o
registro de contagem de linfcitos T CD4+, c) o registro de quantificao de carga viral,
d) outros exames laboratoriais (i. e., marcadores sorolgicos, hemograma, leucograma),
e) o registro de no adeso em qualquer momento, f ) o registro de reaes adversas
aos ARV em qualquer momento, e g) o registro de trocas de ARV e ajustes de doses.
Por meio da Ficha de Dispensao da Farmcia, obteve-se o monitoramento da retirada
mensal dos ARV at 12 meses aps a primeira prescrio.
Populao
Fizeram parte do estudo pacientes adultos, com 18 anos de idade ou mais,
comprovadamente infectados pelo HIV, que preenchiam os critrios brasileiros para
o incio da terapia antirretroviral naquele momento (BRASIL, 2003b), com autonomia
mnima para responder s entrevistas, que nunca haviam usado qualquer antirretroviral,
36
cuja primeira prescrio de ARV tivesse ocorrido nos servios participantes e que
consentiram em participar da pesquisa por escrito.
O projeto foi aprovado em todas as instncias, incluindo os servios participantes
e o Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG
106/99). Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido,
sendo as identificaes dos instrumentos de pesquisa feitas exclusivamente por meio
de um nmero nico, garantindo assim a confidencialidade das informaes.
Calculou-se em 385 o nmero de indivduos necessrios para se estimar uma taxa
de incidncia de no adeso de 30%, com uma preciso relativa de 10% e um nvel
de significncia de 0,05 (LWANGA; LEMESHOW, 1991). Considerando-se uma perda
mdia de 10% nas entrevistas, o tamanho da amostra final foi estimado entre 385 e 423
indivduos. Finalmente, levando-se em conta a incidncia de no adeso estimada em
30% e um nvel de significncia de 0,05, verifica-se que esse tamanho de amostra tem
pelo menos 80% de poder estatstico para detectar riscos relativos mnimos de 2.
P reparao
e estudo piloto
As fases de planejamento, elaborao e adequao dos instrumentos quantitativos

e do estudo piloto ocorreram entre janeiro e maro de 2001. Nessa etapa foi possvel
testar o protocolo, verificando o melhor momento para convidar os pacientes
participao, aps um estudo de como se procedia a dispensao em cada servio e uma
anlise de distribuio dos ARV. As atividades a serem desenvolvidas em cada momento
da pesquisa (visita inicial, visitas de seguimento, preenchimento dos registros dirios,
pesquisa de dados dos pronturios) foram detalhadas e explicitadas em fluxogramas. O
estudo piloto indicou ajustes a serem feitos nos questionrios, no fluxo de informaes
e na adaptao dos procedimentos de recrutamento, dentre outros.
Em abril de 2001, ocorreu o processo de capacitao com treinamento e posterior
reciclagem dos entrevistadores (bolsistas e estagirios de Iniciao Cientfica da
Faculdade de Medicina e Faculdade de Farmcia). Estes foram acompanhados por dois
supervisores de campo, distribudos pelos dois servios estudados. A coordenao
de campo foi acompanhada pela assistente de coordenao no processo de
monitoramento do estudo. O acompanhamento foi contnuo, com discusses e ajustes
quando necessrios. O treinamento sistemtico dos entrevistadores e codificadores e
a realizao do projeto piloto foram de fundamental importncia para a obteno de
uma boa confiabilidade.
37
C oleta
de dados
As caractersticas sociodemogrficas, comportamentais e relacionadas aos servios

de sade foram obtidas por meio de entrevista. Os instrumentos de coleta esto
disponveis nos Anexos de A a J e na pgina <http://www.medicina.ufmg.br/cpq/gpeas.
php>. Para as caractersticas clnicas, os dados foram obtidos de pronturios mdicos. As
variveis de exposio foram agrupadas em: 1) Caractersticas sociodemogrficas (p. ex.,
sexo, idade, cor da pele, estado civil, local de residncia, escolaridade, ocupao, renda
familiar no ltimo ms, ter plano privado de sade, atividade religiosa, fonte de infeco
pelo HIV); 2) Caractersticas comportamentais (p. ex., comunicao de sua infeco pelo
HIV para algum, viver com algum que tambm foi testado para o HIV, uso de lcool,
de tabaco e de drogas ilcitas, uso de preservativo); 3) Caractersticas relacionadas ao uso
dos servios (p. ex., local da pesquisa, dificuldade em procurar servios de referncia para
o HIV, nmero de consultas mdicas, nmero de consultas com infectologista, nmero
de encaminhamentos para especialista, intervalos entre consultas, uso de mais de um
servio de sade para o cuidado referente infeco pelo HIV, nmero de internaes
hospitalares, suporte psicolgico, recebimento e compreenso de orientaes sobre
os ARV, dificuldade/facilidade com o tratamento); 4) Caractersticas clnicas (p. ex.,
esquema ARV, uso de outra medicao concomitante ao tratamento ARV, nmero total
de comprimidos por dia, troca de ARV no perodo, classificao clnica inicial de acordo
com a definio do Centers for Disease Control (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 1992), contagem de linfcitos T CD4+, reaes adversas, tempo entre o
resultado do teste de HIVou primeira consulta mdica e a prescrio de ARV).
O uso de ARV e a ocorrncia de reaes adversas foram avaliados durante as
entrevistas de seguimento. As orientaes mdicas e farmacuticas relacionadas aos
ARV incluam os seguintes itens: nomes, quantidades, horrios, dieta, utilizao de bebida
alcolica, reaes adversas, o que fazer em caso de no tomar os ARV e quando retornar
para a dispensao dos ARV. Se os pacientes foram informados de pelo menos seis dos
itens descritos acima, a orientao era considerada recebida e/ou compreendida.
M edidas
A seguir, descreve-se um conjunto de medidas utilizadas nas anlises especficas
desenvolvidas pelo Projeto ATAR. Um maior detalhamento metodolgico dos
procedimentos para a realizao dessas medidas, quando pertinente, ser realizado nos
captulos correspondentes.
38
I ncio
tardio da terapia
ARV
O incio tardio da TARV foi definido como ter contagem de linfcitos T CD4+
menor que 200 clulas/mm3 ou apresentar alguma manifestao clnica associada
ao HIV indicativa de imunodeficincia grave, i. e., categoria clnica C (CENTERS FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1992) no momento da primeira prescrio de
antirretrovirais, registradas em pronturio mdico. Para a contagem de linfcitos T
CD4+ foi considerada aquela anterior e mais prxima data da primeira prescrio de
antirretrovirais. Entretanto, para os pacientes que no possuam registro de contagem
de linfcitos T CD4+ anterior primeira prescrio ARV, foi considerada aquela realizada
at 30 dias aps a primeira prescrio (n=29). A classificao clnica para a aids adotada
neste trabalho seguiu a definio do Centers for Disease Control and Prevention (1992).
C ompreenso
da prescrio
ARV
Inicialmente, a receita mdica foi transcrita em forma de respostas s perguntas

realizadas durante as entrevistas. A interpretao da concordncia entre as respostas do
paciente e a informao na prescrio foi feita por dois revisores e considerada mediante
respostas dicotmicas (certo/errado). Para avaliar a resposta do paciente como correta
exigiu-se a concordncia entre os dois revisores e, em caso de discordncia, um terceiro
revisor foi consultado.
O nvel de compreenso da prescrio dos ARV foi avaliado com base nos itens:
nome e dose do medicamento, frequncia de administrao, reaes adversas, indicao,
durao do tratamento, precaues de uso ou situaes que requerem uma especial
vigilncia durante o uso do medicamento e recomendaes quanto alimentao. Para
as informaes relativas a reaes adversas, precaues e recomendaes relacionadas
com a ingesto dos alimentos, admitiu-se a possibilidade de orientao verbal. Nesse
caso, quando a informao no constava na prescrio, a resposta do paciente foi
comparada com as informaes que constavam no consenso brasileiro para a terapia
antirretroviral entre adultos e adolescentes (BRASIL, 2003b). Para o item indicao,
avaliou-se o conhecimento do paciente sobre o mecanismo do modo de ao dos
antirretrovirais.
N vel
de compreenso : padronizao da atribuio dos escores
Em um primeiro momento, o nvel de compreenso da prescrio de antirretrovirais

foi calculado adotando-se os procedimentos a seguir. Aps a anlise de concordncia
entre as respostas do paciente e as informaes constantes na prescrio e/ou Consenso,
o nvel de compreenso da prescrio de cada medicamento foi medido por meio de um
39
escore, atribuindo-se diferentes pontos para cada item, de acordo com sua importncia
para o uso seguro dos medicamentos, em que houve respostas do paciente avaliadas
como corretas. O uso seguro de medicamentos foi aqui entendido como aquele que
no cause danos sade e ao bem-estar do paciente. O nvel global de compreenso
da prescrio pelo paciente foi, ento, calculado pela mdia dos escores obtidos para
cada um dos antirretrovirais prescritos. Esse procedimento baseou-se na proposio
de Silva, Schenkel e Sotero (2000) modificada, atribuindo-se a seguinte pontuao
para cada item: a) nome do medicamento, dose e frequncia = 2 pontos; b) reaes
adversas, indicao e durao do tratamento = 1 ponto; e c) precaues e alimentao
= 0,5 ponto. Obteve-se, assim, um mximo de 10 pontos. O nvel de compreenso da
prescrio de antirretrovirais foi classificado como suficiente quando o escore foi igual
ou superior a 7 pontos (i. e., 70%) e estabelece condies de uso do medicamento de
forma segura; e insuficiente quando o escore foi menor que 7 pontos. As modificaes
na proposio original de Silva, Schenkel e Sotero (2000) consistiram na incluso do
item alimentao para a atribuio de pontos, alm da elevao do ponto de corte para
a classificao do nvel insuficiente de compreenso, de 6,0 para 7,0 pontos. Optou-se
assim, neste trabalho, por uma definio um pouco mais rigorosa quanto s condies
de uso do medicamento de forma segura.
Dessa forma, avaliou-se a compreenso da informao relativa ao tratamento com
ARV, adotando uma escala na qual foi atribuda uma pontuao padronizada para cada
item. Posteriormente a essa anlise, foi desenvolvida nova metodologia para a medida
dessa compreenso no sentido de aperfeioar aquela utilizada anteriormente, conforme
descrito a seguir.
Para se obter um novo escore do nvel de compreenso da prescrio dos ARV foram
avaliados os seis itens: nome e dose do medicamento, frequncia de administrao,
reaes adversas, precaues de uso ou situaes que requerem uma especial vigilncia
durante o uso do medicamento e recomendaes quanto alimentao. A pontuao
da compreenso dos medicamentos prescritos foi estimada mediante um modelo de
trao latente pela Teoria de Resposta ao Item (TRI) (CECCATO et al., 2008), baseado na
concordncia entre a resposta do paciente e a informao contida na prescrio.
A nsiedade ,
depresso e qualidade de vida
O grau de ansiedade e depresso e o nvel de qualidade de vida foram avaliados

utilizando-se a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso - HAD (BOTEGA et al., 1995;
BOTEGA et al., 1998) e a verso abreviada do Instrumento de Qualidade de Vida da
Organizao Mundial de Sade - WHOQOL-bref (FLECK et al., 2000), respectivamente.
Ambos os instrumentos foram adaptados e validados para o Brasil. Ansiedade,
depresso e nvel de qualidade de vida foram avaliados em dois momentos durante
40
a pesquisa: na entrevista basal e no 2 retorno, 4 meses aps a entrevista inicial. As

escalas foram aplicadas por entrevistadores treinados e o paciente foi instrudo para
responder s questes da HAD pensando na ltima semana e s questes do WHOQOLbref referindo-se s duas ltimas semanas. Aps a aplicao das escalas, a entrevista
prosseguia com a aplicao do questionrio semiestruturado e padronizado.
A nsiedade
e depresso
A escala foi particularmente desenvolvida para a avaliao de ansiedade e

depresso no cenrio da doena fsica e no inclui itens contendo sintomas vegetativos
(p. ex., fadiga, insnia, taquicardia, falta de ar, anorexia, diminuio da libido), os quais
poderiam superestimar a frequncia de ansiedade e depresso devido a patologias de
origem orgnica. O conceito de depresso encontra-se centrado na noo de anedonia,
sintoma central do transtorno depressivo, causado por um distrbio de mecanismos
neurotransmissores e com boa resposta ao tratamento farmacolgico. A escala pode
ser facilmente aplicada em um tempo mdio de cinco minutos e refere-se a como o
paciente se sentiu durante a ltima semana.
A HAD possui 14 itens que se encontram separados em duas subescalas, uma para
ansiedade (HAD-A) e outra para depresso (HAD-D), com sete itens cada, sendo que a
resposta para cada item varia de 0 a 3. A distino entre ansiedade e depresso muito
til na prtica clnica, uma vez que pode orientar melhor o tratamento farmacolgico
dos sintomas. A soma de todos os itens fornece o escore agregado para cada subescala,
com variao de 0 a 21, e, quanto maior o escore, pior o grau de ansiedade/depresso.
Para cada subescala, conforme critrio citado por Zigmond & Snaith (1983), um escore
acima de 15 indica ansiedade/depresso severa; de 11 a 14, moderada; de 8 a 10, leve
ou subclnica; e menor que 8, ausncia de ansiedade/depresso. Para cada construto,
uma pontuao menor que 8 foi considerada normal; de 8 a 10, depresso/ansiedade
subclnica ou leve; de 11 a 15, depresso/ansiedade moderada; e de 16 a 21, depresso/
ansiedade severa.
Q ualidade
de vida
O WHOQOL-bref composto por 26 questes, sendo duas questes gerais de

qualidade de vida; as demais, 24, representam cada uma das 24 facetas que compem
o instrumento original (WHOQOL-100) (THE WHOQOL GROUP, 1998). A estrutura do
instrumento baseada em 4 domnios: fsico (Dor fsica e desconforto, Dependncia
de medicao/tratamento, Energia e fadiga, Mobilidade, Sono e repouso, Atividades
da vida cotidiana, Capacidade para o trabalho), psicolgico (Sentimentos positivos,
Espiritualidade/crenas pessoais, Pensar/aprender/memria/concentrao, Aceitar
41
imagem corporal e aparncia, Autoestima, Sentimentos negativos), relaes sociais

(Relaes pessoais, Atividade sexual, Suporte/Apoio social) e meio ambiente (Segurana
fsica, Ambiente fsico, Recursos financeiros, Novas informaes/habilidades, Recreao
e lazer, Ambiente no lar, Cuidados de sade, Transporte).
Para avaliar aspectos especficos da qualidade de vida do paciente, calculou-se a
mdia dos escores obtidos em cada um dos 4 domnios da escala. Quanto maior essa
mdia, melhor a qualidade de vida com relao a esse aspecto.
D ificuldades
com o tratamento antirretroviral
As dificuldades com o uso da TARV foram avaliadas em cada uma das visitas de
seguimento. Pacientes eram questionados a classificar o grau de dificuldade de seu
tratamento, a cada visita, como muito alto, alto, mdio, baixo ou muito baixo, alm de
justificar sua escolha. Reaes adversas foram definidas como qualquer efeito ou sintoma
indesejvel relatado pelo paciente durante o perodo de estudo e atribudo TARV. O
questionrio de acompanhamento (Anexo E) incluiu uma lista de sinais e sintomas
gastrointestinais (p. ex., diarreia, nusea), dermatolgicos (p. ex., rash), neurolgicos (p.
ex., insnia, alucinao) e outros relatados livremente. A ocorrncia de reaes adversas
foi monitorada nas visitas de acompanhamento e na reviso de pronturios mdicos
durante os 12 meses seguintes primeira prescrio de ARV.
R eaes
adversas ao tratamento
ARV
A ocorrncia de reaes adversas aps o incio do tratamento foi avaliada de duas

maneiras, de acordo com sua fonte de informao: 1) Autorrelato: qualquer efeito ou
sintoma indesejvel, relatado pelo paciente na primeira entrevista de seguimento,
associado ao uso de ARV no primeiro ms de tratamento (i. e., entre a entrevista basal
e a primeira entrevista de seguimento); 2) Registro mdico: qualquer efeito ou sintoma
indesejvel, registrado em pronturio, como resultante do uso de ARV durante os
primeiros doze meses de tratamento.
Para o autorrelato, o questionrio estruturado aplicado durante as entrevistas
de seguimento foi utilizado para coletar informaes sobre efeitos gastrintestinais,
dermatolgicos e do sistema nervoso central, alm de outras reaes, de acordo com
a percepo do paciente. Nesta anlise, a ocorrncia de reaes adversas foi definida
como o nmero de pacientes que relataram pelo menos um tipo de reao adversa aos
ARV entre a entrevista basal e primeira entrevista de seguimento, dividido pelo nmero
de pacientes que retornaram para esta ltima entrevista. Esta definio segue a lgica de
caso prevalente. Comparativamente, na anlise das informaes obtidas pelo registro
mdico, a primeira reao adversa registrada no perodo foi considerada como evento
42
para anlise e o no registro de reaes foi considerado como ausncia do evento.

Assim, com base no registro mdico foi estimado o coeficiente mdio de incidncia
de reaes adversas durante o perodo de estudo, calculado por 100 pessoas-dia. O
numerador foi definido como o nmero de indivduos que tiveram o registro de pelo
menos uma reao adversa, enquanto o denominador foi definido como a somatria
dos tempos contribudos por cada indivduo. O tempo correspondeu ao intervalo entre
a data da primeira prescrio de ARV e a data do registro da primeira reao adversa.
Para os pacientes com registro de reaes adversas, foi considerado o intervalo entre a
data da primeira prescrio de ARV e a data da ltima consulta no servio ou a data do
bito. Uma lista padronizada foi usada para codificar as reaes adversas.
M edidas
de adeso ao tratamento
ARV
Medidas de adeso foram obtidas por meio de autorrelato em entrevista

padronizada, registro dirio de utilizao de medicamentos e registros de dispensao
farmacutica. Foram tambm considerados em anlise separada quaisquer registros
de no adeso nos pronturios mdicos at doze meses de acompanhamento.
Informaes como: paciente no aderente, no ingesto de uma dose ou no
seguimento do esquema teraputico durante um ou dois dias, dentre outras, foram
anotadas e transcritas.
R egistro
dirio de medicamento
(RDM)
A adeso foi aferida no 1 e 4 ms de acompanhamento. Foram considerados no

aderentes aqueles pacientes que no cumpriram pelo menos 90% de sua prescrio de
antirretrovirais, levando-se em considerao a dose e o intervalo entre as ingestes de
medicamentos, em um perodo de uma semana. O RDM um formulrio desenhado para
obter informaes sobre o uso dos ARV (Anexo F). Nele registrada, detalhadamente,
a forma como o paciente utilizou os medicamentos durante uma semana: o horrio
da tomada, o nmero de comprimidos e a alimentao concomitante. Foi elaborado
para atender principalmente queles pacientes de baixa escolaridade, ou que no
soubessem ler e escrever. Para facilitar o preenchimento, foram utilizados smbolos para
o horrio (relgio de ponteiros) e alimentao (sanduche). O paciente recebeu adesivos
com fotografias coloridas dos medicamentos por ele utilizados, visando orientar melhor
os registros das tomadas.
Procedeu-se tambm a uma avaliao do instrumento, baseada nos seguintes
critrios: a capacidade do RDM de ser compreendido pelo paciente; a aceitao do RDM
por parte dos usurios (anlise de resposta) e a qualidade do preenchimento do RDM
(anlise de adequao).
43
A utorrelato
A adeso foi aferida no 1, 4 e 7 ms de acompanhamento e levou em conta
o nmero de doses prescritas de cada ARV nos ltimos trs dias anteriores a cada
entrevista. Para aqueles pacientes que tiveram mudanas em seu esquema teraputico,
foram avaliados os ARV em uso no momento da entrevista. Foram considerados no
aderentes aqueles pacientes que no cumpriram pelo menos 95% de sua prescrio de
antirretrovirais.
R egistros
de dispensao farmacutica
Foram analisadas todas as dispensaes dos ARV registradas mensalmente nas

farmcias dos servios at o 12 ms de seguimento. Para cada dispensao foram
obtidas informaes sobre as datas da primeira e subsequentes dispensaes, esquemas
de ARV dispensados, nmero de comprimidos, dose de cada medicamento e ocorrncia
de trocas. Considerou-se como troca de esquema a incluso, excluso ou ajuste de dose
de pelo menos um ARV do esquema teraputico. O tempo entre as dispensaes de
ARV foi calculado pela diferena, em dias, entre as datas das mesmas, at o 12 ms aps
a prescrio. A anlise do conjunto dos perodos transcorridos entre as dispensaes
foi necessria, com vistas a estabelecer o ponto de corte para a deciso de quantos
dias uma dispensao seria considerada irregular. Assim, houve 3.206 intervalos de
tempo transcorridos para 323 pacientes. A distribuio dos tempos apresentou-se
aproximadamente normal, unimodal, com assimetria direita e com valores no intervalo
de 1 a 343 dias. A moda, a mediana e a mdia encontradas foram, respectivamente,
28, 30 e 34 dias, apresentando um desvio padro de 20,4 dias. Assim, com base na
distribuio dos tempos entre as dispensaes e no tempo mnimo esperado de 30
dias entre estas, considerou-se como irregular qualquer diferena superior a 34 dias.
As dispensaes dos ARV foram avaliadas pelo tempo e pelo nmero de comprimidos
dispensados para o consumo mensal. O nmero de comprimidos dispensados de
cada ARV foi ajustado de acordo com a dose e esquemas prescritos e verificado para
o consumo mensal. Em casos excepcionais, quando o servio autorizava dispensaes
antecipadas de maiores quantidades de ARV, tanto o tempo quanto a contagem de
comprimidos foram ajustados para o perodo mensal. Dessa forma, as dispensaes de
ARV foram expressas pela prevalncia no perodo de 12 meses, independentemente do
momento de ocorrncia das mesmas, e categorizadas em trs grupos: a) regular: quando
no houve qualquer irregularidade nem no tempo nem na quantidade dispensada at
o 12 ms de seguimento; b) irregular: quando o tempo entre as dispensaes foi maior
do que 34 dias ou quando o nmero de comprimidos dispensados foi menor do que
95% do total de comprimidos esperado para cada esquema de ARV prescrito, at o 12
44
ms de seguimento, sendo que para cada paciente foi computado o nmero de vezes
em que o critrio de retirada irregular foi preenchido, independente de quando este
ocorreu; c) abandono: quando o paciente ficou mais de 60 dias sem retirar os ARV e no
mais retornou at o 12 ms de seguimento.
E fetividade
do tratamento
ARV
Para a anlise de custo-efetividade da adeso TARV, definiu-se a efetividade

como a probabilidade de se ter uma resposta satisfatria ao tratamento, entendida
como a ocorrncia simultnea, no perodo de seguimento de 12 meses, de trs
condies: a) evoluo imunolgica favorvel, considerando-se o nmero de linfcitos
T CD4+, classificados segundo as seguintes categorias: 1) >500 cls./mm3, 2) entre
200-500 cls./mm3 e 3) <200 cls./mm3. Os valores do exame mais prximo ao incio
do tratamento foram comparados com o ltimo exame registrado no pronturio, no
perodo de seguimento. A permanncia nas categorias 1 e 2 ou a migrao para uma
categoria quantitativamente superior foram consideradas como evoluo imunolgica
favorvel. No se avaliou a carga viral porque esse exame no foi realizado pela maioria
dos participantes; b) ausncia de hospitalizao; c) no existncia de qualquer novo
diagnstico de evidncia de imunodeficincia grave (aids).
A nlise
dos
D ados
Todos os instrumentos, incluindo anexos de controle e questionrios, ficaram sob

a guarda do GPEAS/UFMG. As informaes coletadas foram verificadas, digitadas em
banco de dados (Paradox Windows) e processadas para anlise. Foram criados filtros
de validao visando aprimorar a qualidade dos dados. Avaliou-se a confiabilidade
das respostas obtidas por meio de entrevista aplicada na visita basal. A entrevista foi
reaplicada a dez participantes (2,4%) por outro entrevistador no prazo mximo de
uma semana aps a realizao da entrevista inicial; as respostas selecionadas foram
comparadas por meio do clculo da concordncia observada e do ndice Kappa. Essa
anlise foi complementada com a avaliao de dados de fonte secundria (pronturios
mdicos) e daqueles constantes na primeira parte de 25 entrevistas qualitativas, quando
perguntas selecionadas foram repetidas. A anlise estatstica foi realizada levando em
considerao os procedimentos de protocolo e as caractersticas gerais selecionadas da
populao em estudo. Procedeu-se a uma anlise descritiva das principais caractersticas
investigadas na entrevista de entrada. Dados categricos foram analisados por meio
da distribuio do Qui-quadrado e variveis contnuas por meio do teste t de Student.
Foram desenvolvidas anlises estatsticas especficas considerando o delineamento (p.
ex., anlise de corte transversal, coorte concorrente) e a medida de evento abordada,
45
destacando-se regresso logstica, regresso proporcional de Cox, modelo de trao

latente (Teoria da resposta ao item), Grade of Membership (GoM), anlise hierrquica
(HLM), dentre outras. Os dados foram analisados utilizando-se os softwares SAS, SPSS e
Epiinfo, BILOG-MG 3.0, MLWin 2.0.
Figura 4
E squema do E studo, P rojeto A tar.
Figura 3.1. ESQUEMA DO ESTUDO, PROJETO ATAR
ACOMPANHAMENTO / ENTREVISTAS DE SEGUIMENTO

(2a, 3a e 4a VISITAS)
EVENTO:
ADESO ARV
RECRUTAMENTO / ENTREVISTA DE ENTRADA (1a VISITA)
L
1a
visita
2a
visita
3a
visita
4a
visita
S
1a
visita
maio
2001
46
maio
1
4
7
2002
CRITRIO DE ENTRADA: Indivduos HIV+ inscritos no CTR ou HEM
para 1a prescrio com antirretrovirais
2a
visita
3a
visita
4a
visita
10
Perodos
Figura 5
P rotocolo
de
D ispensao
de
A ntirretrovirais , C tr / D ip.
Figura 3.2. PROTOCOLO DE DISPENSAO DE

ANTIRRETROVIRAIS, CTR / DIP
MDICO
PRESCREVE
1a PRESCRIO
DE
ANTIRRETROVIRAIS
COMISSO INTERNA
LIBERA
NO
SIM
FARMCIA
ORIENTAO
INDIVIDUAL
E / OU
ORIENTAO EM
GRUPO
DISPENSAO DE
ANTIRRETROVIRAIS
FLUXOGRAMA 1
47
Figura 6
FIGURA 3.3. PROTOCOLO

DEdeDISPENSAO
DE
P rotocolo de D ispensao
A ntirretroviral ,
H ospital
E duardo de MEDUARDO
enezes .
ANTIRRETROVIRAL,
HOSPITAL
DE MENEZES
MDICO
PRESCREVE
1a PRESCRIO
DE
ANTIRRETROVIRAIS
COMISSO INTERNA
LIBERA
NO
SIM
FARMCIA
PS-CONSULTA DE
ENFERMAGEM
DISPENSAO
DE
ANTIRRETROVIRAIS
FLUXOGRAMA 1
48
ORIENTAO
INDIVIDUAL
Figura 7
P rojeto A tar - F luxograma
de I nformao .
Figura 3.4. PROJETO ATAR - FLUXOGRAMA

DE INFORMAO
PROTOCOLOS DE
DISPENSAO DE
ANTIRRETROVIRAL
AMBULATRIO:
FARMCIA
IDENTIFICA
USURIOS PARA A
1a PRESCRIO
COM
ANTIRRETROVIRAIS
Coordenao Geral
UFMG
Central de Dados
PROTOCOLOS
DE ATIVIDADES
ENTREVISTADOR(A):
ABORDA
PREENCHE CADASTRO E
CONTROLE DE AGENDA
APLICA CONSENTIMENTO
PREENCHE FOLHA DE
IDENTIFICAO
DISTRIBUI
MATERIAL
ETIQUETADO
Superviso Local
APLICA
INSTRUMENTOS
DIGITA, ANALISA
E DEVOLVE
RESULTADOS
EMITE RELATRIOS
PERIDICOS
MONITORA
VERIFICA E
DEVOLVE
INSTRUMENTOS
DEVOLVE
INSTRUMENTOS
PREENCHIDOS E
CODIFICADOS
VERIFICA E
CODIFICA OS
INSTRUMENTOS
AGENDA 2a E
3a VISITA E
ENTREGA
CARTO
49
Figura 8
P rojeto A tar : P rotocolo
de
A tividades D a E ntrevista B asal .
(1)
ABORDA
PREENCHE CADASTRO E
CONTROLE DE AGENDA
NO (Participante)
APLICA CONSENTIMENTO E
PREENCHE FOLHA DE
IDENTIFICAO
NO (Participante)
SIM (Participante)
APLICA ESCALA HAD E

INSTRUMENTO WHOQOL
ENTREVISTA BASAL
(RECRUTAMENTO)
ENTREVISTA (ENTRADA)
EXPLICA, TESTA, ENTREGA

REGISTRO DIRIO E
ADESIVOS
AGENDA 1a VISITA
SEGUIMENTO
ENTREGA CARTO
AGRADECE
ENTREGA VALE-TRANSPORTE
PREENCHE CONTROLE DE
AGENDA
50
Figura 9
de A tividades da P rimeira V isita de S eguimento .

Figura 3.6. PROJETO
ATAR: PROTOCOLO DE
ATIVIDADES DA PRIMEIRA VISITA DE SEGUIMENTO
ABORDA
ENTREVISTA
(ACOMPANHAMENTO)
RECEBE 1o REGISTRO DIRIO

VERIFICA
ESCLARECE DVIDAS
EXPLICA, TESTA, ENTREGA

REGISTRO DIRIO E
ADESIVOS
1a VISITA
(ACOMPANHAMENTO)
AGENDA 2a VISITA
ENTREGA CARTO
AGRADECE
E TICKET-REFEIO
AGENDA
51
Figura 10
de
A tividades S egunda Visita
de
S eguimento.

VERIFICA
ESCLARECE DVIDAS
ABORDA
ENTREVISTA
(ACOMPANHAMENTO)
APLICA ESCALA HAD E

INSTRUMENTO WHOQOL
2a VISITA
(ACOMPANHAMENTO)
AGENDA 3a VISITA
SEGUIMENTO
ENTREGA CARTO
E TICKET-REFEIO
AGENDA
52
Figura 11
de
A tividades Terceira Visita
de
S eguimento.
Figura 3.8. PROJETO ATAR: PROTOCOLO DE

ATIVIDADES TERCEIRA VISITA DE SEGUIMENTO
ABORDA
ENTREVISTA
(ACOMPANHAMENTO)

VERIFICA
ESCLARECE DVIDAS
E TICKET-REFEIO
3a VISITA
(ACOMPANHAMENTO)
ENTREGA COMPROVANTE
PARA SORTEIO
AGRADECE A COLABORAO
ENCERRA PARTICIPAO
REGISTRO
DE
PRONTURIO
E
FARMCIA
53
C omponente Q ualitativo
O Projeto ATAR incluiu um componente qualitativo baseado em duas abordagens:
entrevistas em profundidade com indivduos infectados pelo HIV e grupos focais. Os
grupos focais foram realizados com profissionais de sade que atuam nos servios
estudados (um grupo focal em cada servio) e com representantes das ONG que
apoiam indivduos infectados pelo HIV. Para a anlise dos dados qualitativos, foram
considerados os problemas vivenciados pelo portador do HIV no processo de adeso
ao seu tratamento.
G rupos
focais
Foram realizados trs grupos focais, com a participao de profissionais de

sade que atuam em servios de referncia e de representantes de Organizaes No
Governamentais que apoiam indivduos infectados pelo HIV. Em cada um dos grupos,
procurou-se investigar qual o conceito de adeso adotado pelos participantes, quais
os aspectos favorveis (o que facilita) e os aspectos desfavorveis (o que dificulta)
na adeso ao tratamento antirretroviral e quais as aes a serem desenvolvidas para
melhorar essa adeso, segundo a opinio dos participantes. O roteiro dos grupos focais
encontra-se no Anexo J.
R eferencial
terico - metodolgico
De acordo com Patton (1987), a estratgia metodolgica denominada grupo focal

comeou a ser utilizada nos anos 50, por pesquisadores de mercado que buscavam
obter informaes mais exatas sobre as preferncias dos consumidores de produtos,
reconhecendo que muitas decises dos consumidores so produzidas em um contexto
social, frequentemente emergindo de discusses com outras pessoas.
Para o mesmo autor, o grupo focal , de fato, uma entrevista e no um grupo de
discusso ou de deciso. A entrevista, realizada geralmente com seis a oito participantes,
enfoca um tpico especfico e pode durar at duas horas. Os participantes so
um grupo homogneo de pessoas convidadas a refletir sobre questes feitas pelo
entrevistador. Cada um responde s questes, ouve a resposta dos demais e emite
comentrios adicionais que julgue pertinentes ao processo grupal. No necessrio
buscar o consenso entre os participantes. O propsito obter dados de qualidade em
um contexto social no qual as pessoas podem considerar sua opinio em relao s
opinies dos outros participantes. Os grupos focais podem ser utilizados em qualquer
momento do processo de avaliao. Podem ser conduzidos como parte de um processo
de avaliao de necessidades tanto com grupos potenciais de clientes quanto com
54
profissionais que conhecem as necessidades desses clientes. Durante o desenvolvimento

de um programa, grupos focais podem identificar seus pontos fortes e fracos, alm da
necessidade de aperfeioamentos. Ao final de um programa ou mesmo meses aps
seu trmino, grupos focais podem colher percepes relativas a resultados e impactos.
Se cuidadosamente conduzidos, os grupos focais podem proporcionar um novo e rico
caminho para obter informaes avaliativas de carter qualitativo (PATTON, 1987).
A nlise
dos grupos focais
A anlise qualitativa baseou-se nos depoimentos dos entrevistados, obtidos nos

grupos focais, adotando-se a metodologia proposta por Lefrve e Lefrve (2005), para
a construo do Discurso do Sujeito Coletivo. Segundo esses autores, a proposta do
Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), como maneira de conhecer ou reduzir a variabilidade
discursiva emprica, implica um rompimento com a lgica quantitativo-classificatria,
dado que se procura resgatar o discurso como signo de conhecimentos dos prprios
discursos. Para organizar os depoimentos obtidos nas entrevistas, analisou-se cada
um deles, extraindo-se as ideias centrais. Na sequncia, procedeu-se identificao
das ideias centrais iguais ou equivalentes, atribuindo-se expresses-chave a cada uma
delas. Finalmente, organizaram-se essas expresses de forma encadeada, de modo a
possibilitar a formao de discursos que representassem o conjunto dos depoimentos
para cada pergunta do questionrio.
E ntrevistas
em profundidade
O roteiro das entrevistas em profundidade foi elaborado pelo grupo do Projeto ATAR
(Adeso ao Tratamento Antirretroviral) e encontra-se no Anexo J. A entrevista abrange
uma primeira parte com perguntas estruturadas sobre condies sociodemogrficas,
percepo e vulnerabilidade em relao ao HIV e aids. A segunda parte contm o roteiro
da entrevista em profundidade. Ela envolve o diagnstico e tratamento pelo portador
do HIV, com questes sobre adeso ao tratamento, mudanas de hbito de vida, rotina
de trabalho, apoios e dificuldades, mudanas nas relaes afetivas e vida sexual.
Essa anlise qualitativa tem como objetivo central compreender os fatores
associados no adeso ao tratamento, na perspectiva dos portadores do HIV/aids. Os
sujeitos da pesquisa foram indivduos com evidncia laboratorial de infeco pelo HIV
e/ou diagnstico de aids, de ambos os sexos e idades variadas, que fizeram parte do
recrutamento para o componente quantitativo (n=406). Foram realizadas entrevistas
abertas, gravadas, com questes no diretivas que abordam as experincias do sujeito
e suas concepes sobre sade e doena, vida afetiva e sexual, relaes sociais e
tratamento.
55
R eferencial
terico - metodolgico
O eixo qualitativo foi fundamentado nas teorias sobre as representaes sociais

(MOSCOVICI, 2003; ABRIC, 2000; GIAMI; VEIL, 1997) para compreender o que pensam e
como agem homens infectados pelo HIV/aids sobre a doena e seu tratamento. Para a
anlise, as representaes foram abordadas como proposto por Giami e Veil (1997) que
as separam em originais ou profundas e em perifricas. As primeiras so consideradas,
pelos autores citados, como um ncleo central, profundo, em uma concepo situada
entre uma abordagem cognitiva e psicanaltica.
Pela abordagem cognitiva (FLAMENT, 1989 apud GIAMI; VEIL, 1997), ao haver
contradies entre a realidade e a representao, os elementos perifricos que
sustentam o ncleo central se modificam, o que leva lentamente desintegrao do
ncleo central.
Pela abordagem psicanaltica (KAS, 1976 apud GIAMI; VEIL, 1997), o ncleo central
o que d origem a imagem da representao, exprime a fantasia e suscita resistncia,
dado que mobiliza foras do recalcamento, no apenas do que foi recalcado por ser
desagradvel, proibido ou desorganizante, mas tambm pelo ataque do processo
primrio, pela manifestao do desejo, do qual testemunha a insistncia do imaginrio.
Na concepo de Giami e Veil (1997), esse meio termo entre as abordagens
cognitiva e psicanaltica coloca o ncleo profundo, central, em uma posio dinmica
em relao s representaes perifricas (que so dependentes da experincia da
realidade do indivduo), mas tambm um objeto social observvel devido ao seu
contedo, que constitudo por elementos temticos que se colam mais, melhor e
h mais tempo na estrutura pulsional e fantasiosa dos indivduos, como uma colagem
menos sujeita s modificaes de superfcie. A aids se constitui nesse objeto social
que preenche as condies da colagem pelas suas caractersticas psquicas. As
representaes funcionariam, assim, como solues de ajustamento para gerenciar
conflitos, deslocamentos e contradies nas interaes sociais, sendo, portanto,
sempre sociais. Esse referencial terico e metodolgico permite conhecer significados e
experincias de pessoas vivendo com HIV, identificando aspectos subjetivos e objetivos
presentes na construo histrica do HIV/aids.
Entende-se que no contexto histrico e social de evoluo da doena que as
pessoas vm construindo representaes sobre o vrus e seus modos de transmisso,
riscos e preveno, e sobre a aids. Portanto, buscar essas representaes em um grupo
que experimenta socialmente a situao de estar infectado pelo HIV/aids permite
desvelar o universo simblico contido nos seus modos de viver e na formao da
conscincia cultural coletiva.
56
A nlise
das entrevistas
Os dados qualitativos foram colhidos por meio de entrevistas abertas e em

profundidade. Estas foram analisadas segundo a base terica da Anlise Estrutural de
Narrao (DEMAZIRE; DUBAR, 1997) e as tcnicas propostas por Blanchet & Gotman
(1992).
A anlise foi organizada em quatro etapas, sendo as duas primeiras realizadas
para cada entrevista separadamente, a terceira para o conjunto das entrevistas e a
ltima para a interpretao de dados, com triangulao de resultados encontrados em
estudos realizados por outros pesquisadores sobre o mesmo assunto, fazendo emergir
as representaes sociais ligadas aos objetos das falas dos entrevistados:
a) Leitura vertical: buscou-se o sentido global por meio da identificao de temas;
b) Leitura horizontal: 1) as sequncias (S) de cada entrevista foram numeradas,
identificando-se fatos narrados (F), justificativas e sentimentos apresentados sobre os
fatos (J) e personagens envolvidos na trama (P); 2) as sequncias que tratam do mesmo
tema foram agrupadas, com nomeao do tema central pelo pesquisador;
c) Leitura transversal: as entrevistas foram comparadas, agrupando-se e
renomeando-se as categorias por significados encontrados, conjunes e disjunes
do corpus, para, em seguida, proceder ao fechamento da anlise dessas categorias
empricas, com explicitao das representaes originais e profundas e os elementos
perifricos;
d) Interpretao das categorias empricas e construo das tericas, com a
realizao da anlise terica de desvelamento da rede de representaes, cotejando-se
os achados com aqueles encontrados por outros autores.
57
CAPTULO
P rojeto ATAR:
anlise descritiva
Palmira de Ftima Bonolo, Maria das Graas Braga Ceccato, Lorenza Nogueira Campos,
Raquel Regina de Freitas Magalhes Gomes, Gustavo Machado Rocha, Cristiane Aparecida
Menezes de Pdua, Juliana lvares, Carla Jorge Machado, Francisco de Assis Acurcio, Mark
Drew Crosland Guimares
A nlise D escritiva
Neste captulo objetiva-se indicar como foi o processo de recrutamento e
seguimento do Projeto ATAR. Em seguida, faz-se uma anlise descritiva das principais
caractersticas dos sujeitos da pesquisa.
R ecrutamento
e seguimento
O estudo teve incio em maio de 2001, com encerramento do recrutamento em

maio de 2002. O seguimento prosseguiu at maro de 2003. Do total de pacientes
abordados (n=503), 6,0% (n=30) no preencheram os critrios de elegibilidade e no
foram convidados a participar do estudo. Dentre os elegveis (n=473), 86,0% (n=406)
aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de consentimento, sendo este o
nmero de participantes com entrevista inicial (basal) completa (Tabela 4, Figura 12).
Os principais motivos de excluso de pacientes da pesquisa foram: uso anterior
de ARV (54%), pacientes ausentes representados por pessoa no responsvel pelo seu
tratamento (42%) e pacientes sem autonomia mnima necessria para administrar o
esquema teraputico (29%). Os principais motivos alegados pelos no participantes
foram: falta de tempo (43%), instabilidade emocional (16%) e presena de sintomas
(9%). A falta de tempo foi parcialmente resolvida com novos agendamentos.
Dentre os 406 sujeitos participantes, 362 (89,0%) retornaram para pelo menos
uma das visitas de seguimento, 314 (77,3%) tiveram pelo menos duas visitas, enquanto
218 (53,7%) tiveram as trs visitas de seguimento (Figura 13). No foram observadas
diferenas estatisticamente significativas entre participantes e no participantes ou os
casos considerados perda de acompanhamento em relao idade, sexo, ser gestante,
ter autonomia mnima, ou ser acompanhado em consultrio particular (Tabela 5). Ainda,
censura e evento foram independentes, quando comparados com dados obtidos de
registros mdicos (p=0,952). A mdia geral de tempo de acompanhamento foi de 215
59
dias (mediana=247) e a mdia de tempo entre a entrevista basal e a primeira visita de

seguimento foi de 41 dias. O percentual de participao foi maior no CTR/DIP Orestes
Diniz (88%) do que no ambulatrio do HEM (76%). De fato, o CTR/DIP concentrava a
maior parte dos atendimentos especializados em HIV/aids em Belo Horizonte. Assim, a
aceitao por parte dos pacientes em participar do estudo foi considerada adequada,
sendo que a semelhana encontrada entre os grupos participantes e no participantes
indica no haver vis diferencial de participao.
Avaliou-se a confiabilidade das respostas obtidas por meio de entrevista aplicada
na primeira visita (entrevista basal). A entrevista foi reaplicada a dez participantes
(2,4%) por outro entrevistador no prazo mximo de uma semana aps a realizao da
entrevista inicial, e respostas selecionadas foram comparadas por meio do clculo da
concordncia observada e do ndice Kappa. Essa anlise foi complementada com a
avaliao de dados de fonte secundria (pronturios mdicos) e a primeira parte de 25
entrevistas qualitativas quando perguntas selecionadas foram repetidas.
Os resultados indicaram concordncia variando de 40% a 100%, com predominncia
de valores entre 90% e 100%. O ndice Kappa variou de 0,20 a 1,00, considerandose a variao aleatria. O pequeno tamanho da amostra comparada explica alguns
valores baixos de Kappa, assim como a alta variabilidade do intervalo de confiana. O
treinamento sistemtico dos entrevistadores e codificadores, assim como a realizao do
projeto piloto, foi de fundamental importncia na obteno de uma boa confiabilidade.
A nlise
descritiva da entrevista basal
A anlise descritiva de variveis socioeconmicas da entrevista basal pode ser vista

na Tabela 6. Os dados indicam que a mdia de idade dos entrevistados foi de 34 anos
(mediana=33 anos), dos quais a grande maioria estava na faixa de 30 anos ou mais, cerca
de 56,0% eram homens, 33,0% das mulheres se encontravam em perodo de gestao
(n=59), a maioria tinha cor parda ou outras (53,4%), 45,3% eram solteiros e com baixa
escolaridade (64,8% com oito anos ou menos de ensino formal).
Setenta por cento declararam ter alguma renda nos ltimos seis meses (n=285),
sendo que, destes, 50,9% tinham emprego fixo ou temporrio, com horrio de trabalho
fixo (60,0%). A grande maioria tinha um salrio mnimo (R$240,00) ou menos de renda
individual no ltimo ms (60,1%). Apenas 22,7% dos entrevistados possuam plano de
sade, enquanto 46,1% relataram ter crena religiosa e ser praticantes.
Das variveis relacionadas com a percepo e vulnerabilidade para o HIV/aids
(Tabela 7), a grande maioria dos entrevistados (61,3%) relatou a indicao de profissional
de sade como motivo para realizao do exame anti-HIV. A maioria (82,8%) comunicouse com algum prximo (parente, amigo e/ou parceiro) sobre sua soropositividade
para o HIV e 79,3% informaram morar com algum. Destes, 56,5% (n=182) indicaram
60
morar com algum que fez o exame anti-HIV. Enquanto 83,7% relataram o uso de lcool
alguma vez na vida, no ms anterior entrevista basal esse valor cai para 34,2%. Um
quarto (25,1%) dos participantes relatou o uso de maconha alguma vez na vida, seguido
do uso de cocana por 12,6% e de crack por 7,1%. Foi relativamente baixo o uso de
drogas injetveis alguma vez na vida (4,9%), sendo a maioria com compartilhamento de
agulhas ou seringas (55,0%). Assim como o lcool, foi tambm menor a proporo de
uso recente de drogas ilcitas (ltimo ms) enquanto que 32,5% relataram o uso atual de
tabaco. A provvel fonte de infeco para essa populao, de acordo com o algoritmo
do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, foi a transmisso heterossexual (70,0%),
seguida pelo grupo de homens que fazem sexo com homens (19,0%).
Ainda em relao vulnerabilidade, cerca de 61,1% dos entrevistados tiveram
mais de um parceiro sexual, com pelo menos um deles fixo, durante toda a vida. O
uso de preservativo nessas relaes sexuais se deu em menos da metade das vezes
para 39,4% e em nenhuma vez para 24,1%. Em relao ao ms anterior entrevista
basal, 49,0% dos participantes relataram no ter tido qualquer parceiro sexual. Dentre
os que tiveram relaes sexuais, cerca de 43,1% informaram t-las tido com um parceiro
nico e fixo. O uso de preservativo nessas relaes sexuais deu-se em todas as vezes
para 55,0% dos participantes (Tabela 7). Apesar de haver uma maior proporo de
participantes relatando o uso de preservativo em todas as relaes, ainda se mantm
alta a proporo daqueles que usaram em menos da metade das vezes ou nunca
usaram, principalmente por se tratar de uma populao que tem conhecimento de sua
condio sorolgica para o HIV e est iniciando tratamento em servios de referncia
onde o aconselhamento pr e ps-teste rotina.
Chama ateno o grau de conhecimento dos pacientes em relao ao HIV, aids
ou ao tratamento ARV. Houve uma menor proporo de respostas corretas para as
afirmativas no pega (HIV) pela picada de inseto (61,8%), ainda no tem vacina (aids)
(69,5%) e no destri (o ARV) o HIV (38,4%). Tais dados nos indicam que conhecimento
e prtica no so necessariamente coincidentes nessa populao.
Em relao ao uso dos servios de sade (Tabela 8), a maioria (83,3%) dos
entrevistados era acompanhada em um dos dois servios estudados (CTR/DIP ou
HEM). Os demais tinham apenas atendimento na farmcia, com dispensao dos
medicamentos antirretrovirais. A maioria (87,2%) entendia que precisava de tratamento,
tendo como principal motivo para a busca deste acreditar no tratamento, saber onde
marcar a consulta e perceber a gravidade do HIV/aids, para respectivamente, 80,3%,
72,2% e 69,5% dos participantes. A busca de mais de um servio especializado foi
relatada por 74,9%, sendo que a maioria (85,7%) no encontrou dificuldades para
procur-los. Apesar de 48,0% acharem que poderiam ser discriminados nos servios de
sade, apenas 0,1% relataram ter isso ocorrido, enquanto uma maior proporo (14,0%)
sentiu-se constrangida.
61
Chama ateno a baixa proporo de pacientes que participaram de grupos de

orientao ou acompanhamento psicolgico nos servios estudados (1,5% e 4,9%,
respectivamente), ou mesmo fora destes (4,2%). O nmero de consultas realizadas nos
servios indica uma frequncia razovel desses pacientes para os seis meses anteriores
prescrio (39,7% com trs ou mais consultas) ou durante o acompanhamento do
projeto (38,2% com mais de cinco consultas). No entanto, no desprezvel a proporo
de pacientes que ficaram mais de seis meses sem consulta mdica (19,2%), o que pode
ser um indicador de baixa adeso.
Caractersticas relacionadas aos aspectos clnicos e ao tratamento podem ser vistos
na Tabela 9. Os esquemas de ARV mais utilizados foram os trplices ou mais (92,6%), sendo
que a monoterapia e a terapia dupla estavam principalmente associadas profilaxia
da transmisso materno-infantil. Os esquemas mais comuns de incio de terapia nessa
populao foram AZT+3TC+EFZ (25,4%), AZT+3TC+NFV (25,4%) e AZT+3TC+NVP
(14,0%) perfazendo um total de 64,8% dentre 23 esquemas prescritos. Alm disso, o
medicamento mais prescrito foi o AZT+3TC combinado (75,9%), enquanto inibidores de
protease estiveram presentes em 46,8% dos esquemas iniciais.
Um aspecto importante para o estudo da adeso refere-se s orientaes mdicas
e farmacuticas sobre os ARV, bem como compreenso das mesmas (Tabela 9).
Neste estudo, nove itens foram avaliados (nome, horrio, quantidade, alimentao, o
que fazer quando se esquecer de tomar ARV, uso de lcool, efeitos adversos, o que
acontece quando se para de tomar e quando retornar para buscar ARV). Os itens
sobre os quais mais se orientou, tanto pelos mdicos quanto pelos farmacuticos,
foram respectivamente: o horrio das tomadas (88,9% e 88,7%), a quantidade de cada
medicamento (89,4% e 87,9%), o nome dos medicamentos (83,3% e 86,2%) e quando
retornar para buscar os ARV (72,7 e 85,5%). O item para o qual menos orientao foi
dada foi o que fazer quando se esquecer de tomar os ARV, com 30,0% e 42,4% para os
mdicos e farmacuticos, respectivamente.
Chama ateno que, para 5,7% e 9,6% dos pacientes, no houve qualquer
orientao e que 31,8% e 23,3% receberam orientao de apenas cinco ou menos itens,
por parte dos mdicos ou farmacuticos, respectivamente. Finalmente, a percepo dos
pacientes quanto ao entendimento dessas orientaes mdicas ou farmacuticas, de
forma global, foi ter entendido tudo ou muito para 70,0% e 79,1%, respectivamente.
Apesar de ser uma proporo razoavelmente elevada, especial ateno deve ser dirigida
queles que no esto entendendo essa orientao.
Finalmente, os dados mostram que grande parte dos pacientes iniciando
tratamento ARV eram clinicamente assintomticos (47,3%), mas com contagem de
linfcitos T CD4+ abaixo de 200 cls./mm3. Importante parcela dessa populao iniciou
terapia sem contagem de carga viral (57,7%), sendo que, daqueles com essa medida, em
torno de 50,0% tinham carga viral acima de 85.500 cpias/ml (4,9 log). Merece ateno,
62
tambm, a alta ocorrncia de bitos aps o incio do tratamento (6,8%), provavelmente

um efeito do incio tardio da medicao (Tabela 9).
Figura 12
R ecrutamento
R
E
C
R
U
T
A
M
E
N
T
O
de
Par ticipantes , P rojeto ATAR, 2001-2003.
Figura 4.1. Recrutamento de participantes, Projeto ATAR, 2001-2003
Recrutamento - maio/01 a maio/02

Seguimento - junho/01 a maro/03
Abordados
503
(100%)
P
R
O
J
E
T
O
No
Elegveis
30
(6%)
Recusas
67
(13%)
Participantes
406
(81%)
A
T
A
R
63
Figura 13
D istribuio
dos
Par ticipantes de A cordo com os R etornos e Tempo

P rojeto ATAR, 2001-2003.
de
A companhamento,
Figura 4.2. Distribuio dos participantes de acordo com os

retornos e tempo de acompanhamento, Projeto ATAR, 2001-2003
P
A
R
T
I
C
I
P
A
N
T
E
S
Basal
406
(100%)
Tempo mdio=41 dias
Retorno 1
362
(89%)
Tempo mdio=101 dias
Retorno 2
314
(77%)
Tempo mdio=121 dias
Retorno 3
218
(54%)
Tempo mdio geral de acompanhamento=215 dias
64
A
N
L
I
S
E
Tabela 4
R ecrutamento e A companhamento nos D ois S er vios de S ade
B elo H orizonte , 2001-2003.
de
R eferncia , P rojeto ATAR,
Populao
n (%)
Recrutados
503 (100,0)
Participantes
406 (81,0)1
No elegveis
30 (6,0)1
No participantes
67 (13,0)1
Primeira visita (basal)
406 (86,0)2
Pelo menos um retorno (2a visita)
362 (89,2)3
Com pelo menos dois retornos (3 visita)
314 (77,3)3
Com trs retornos (4a visita)
218 (53,7)3
Local/Estudo
Ambulatrio do CTR/DIP4
341 (84,0)3
Ambulatrio do HEM5
65 (16,0)3
(1) % em relao ao total de recrutados.

(2) % em relao ao total de elegveis (n=473).
(3) % em relao ao total de participantes.
(4) Centro de Treinamento e Referncia em Doenas Infecciosas Parasitrias Orestes Diniz/UFMG/Secretaria Municipal de
Sade de Belo Horizonte - SMSA.
(5) Hospital Eduardo de Menezes/Fundao Hospitalar de Minas Gerais - FHEMIG.
65
Tabela 5
D istribuio
da
Populao E legvel de A cordo com a Par ticipao ( n =473), P rojeto ATAR,

B elo H orizonte , 2001 - 2003.
Caracterstica
Participante (%)
(n=406)
No Participante
(%) (n=67)
CTR/DIP
341 (84,0)
46 (68,7)
9,10
0,002
HEM
65 (16,0)
21 (31,3)
Masculino
227 (55,6)
43 (64,2)
1,93
0,164
Feminino
179 (44,1)
24 (35,8)
Sim
59 (33,0)
6 (26,0)
0,44
0,506
No
120 (67,0)
17 (73,9)
< 35 anos
237 (58,4)
29 (47,5)
2,54
0,111
> 35 anos
169 (41,6)
32 (52,5)
Sim
383 (95,8)
63 (98,4)
1,07
0,301
No
17 (4,3)
1 (12,1)
Sim
25 (6,2)
5 ( 7,5)
0,06
0,806
No
379 (93,8)
62 (92,5)
Local da pesquisa:
Sexo:
Gestantes:
Idade:
Autonomia mnima:
Acompanhamento particular:
66
Tabela 6
D istribuio da Frequncia de C aractersticas S ociodemogrficas S elecionadas , de A cordo
E ntrevista de E ntrada ( basal ), P rojeto ATAR, B elo H orizonte ( n =406), 2001-2003.
com a
Caractersticas
Local do estudo:

CTR/DIP

HEM
341
65
84,0
16,0
Idade (anos):

33

> 33
204
202
50,2
49,8
Sexo:

Masculino
Feminino
228
178
56,2
43,8
Cor:

Branca
Preta
Outra
Ignorada
89
85
217
15
21,9
20,9
53,4
3,7
Estado civil

Solteiros

Casados/Unidos

Separados

Vivos
184
160
36
26
45,3
39,4
8,9
6,4
Municpio de residncia

Belo Horizonte

Interior (Minas Gerais)

Interior (Bahia)
238
167
1
58,6
41,1
0,2
Escolaridade

8 anos

> 8 anos

Ignorada
263
141
2
64,8
34,7
0,5
Gestante:

Sim

No

Homens
59
119
228
14,5
29,3
56,2
Renda individual nos ltimos seis meses:

Sim

No

Ignorada
285
118
3
70,2
44,8
0,7
continua
67
continuao
Caractersticas
68
Fonte de renda individual nos ltimos seis meses:

Autnomo

Emprego (inclui temporrio)

Auxlio doena

Outra fonte

Sem trabalho

Ignorada
66
145
11
63
118
3
16,3
35,7
2,7
15,5
29,1
0,7
Horrio de trabalho nos ltimos seis meses:

Fixo

No fixo

Sem trabalho

Ignorado
171
113
118
4
42,1
27,8
29,1
1,0
Renda individual no ltimo ms:

Sim

No

Ignorada
221
182
3
54,4
44,8
0,7
Renda familiar no ltimo ms:

Sim

No

Ignorada
329
73
4
81,0
18,0
1,0
Valor renda individual (ltimo ms):

1 SM

2 + SM

Ignorado
244
153
9
60,1
37,7
2,2
Valor renda familiar (ltimo ms):

1 SM

2 + SM

Ignorado
135
238
33
33,3
58,6
8,1
Plano de sade (privado):

Sim

No
92
314
22,7
77,3
Crena religiosa:

No tem

Tem, mas no praticante

Tem e praticante
96
123
187
23,6
30,3
46,1
Tabela 7
D istribuio da Frequncia de C aractersticas de Vulnerabilidade S elecionadas , de A cordo
com a
Caractersticas
Motivo de realizar o exame anti-HIV:

Pessoal

Indicao mdica

Ambos

Ignorado
Falou com algum prximo sobre soropositividade para o HIV:

Sim

No

Ignorado
Mora com algum:

Sim

No

Ignorado
Algum com quem mora fez exame para o HIV:

Sim

No

Mora sozinho

Ignorado
Uso de bebida alcolica (durante toda a vida):

Sim

No

Ignorado
Uso de bebida alcolica (ltimo ms):

Sim

No

Ignorado
Uso drogas ilcitas (durante toda a vida) - resposta afirmativa para cada droga:

Maconha

Cocana

Crack

Outra

Ignorado
Uso de droga injetvel (durante toda a vida):

Sim

No

Ignorado
Compartilhou material (entre os UDI):

Sim

No

Ignorado
Uso drogas ilcitas (ltimo ms) - respostas afirmativas para cada droga:

Maconha

Cocana

Crack

Outra

Ignorado
115
249
22
20
28,3
61,3
5,4
4,9
336
52
18
82,8
12,8
4,4
322
66
13
79,3
16,3
4,4
182
131
66
27
44,8
32,3
16,3
6,7
340
48
18
83,7
11,8
4,4
139
249
18
34,2
61,3
4,4
102
51
29
35
18
25,1
12,6
7,1
8,6
4,4
20
368
18
4,9
90,6
4,4
11
8
1
55,0
40,0
5,0
27
3
2
1
18
6,7
0,7
0,7
0,2
4,4
continua
69
continuao
Caractersticas
Uso atual de tabaco:

Sim

No

Ignorado
Parceiros sexuais (durante toda a vida):

Somente um

Mais de um com pelo menos um fixo

Mais de um sem nenhum fixo

Ignorado (inclui participante sem prtica sexual)
Parceiros sexuais no ltimo ms:

No teve

Somente um

>1

Ignorado
Uso de preservativo durante a vida:

Sempre

A maioria das vezes

Menos da metade das vezes

Nunca

Ignorado (inclui participante sem prtica sexual)
Uso de preservativos (entre aqueles com prtica sexual no ltimo ms n=189):

Todas as vezes

Maioria das vezes

Menos da metade das vezes

Nenhuma vez

Ignorado
Conhecimento sobre HIV (respostas corretas para cada item):

Destri defesa do organismo

Pega pelo sangue contaminado

Pega pelo esperma contaminado

No pega pelo abrao

No pega pela picada de inseto
Conhecimento sobre ARV (respostas corretas para cada item):

No destri o HIV

No deixa o HIV aumentar

Melhora resistncia do organismo

Combate infeces oportunistas

Deve ser tomado a vida toda
Provvel fonte de infeco pelo HIV:

UDI

HSH

Transfuso

Heterossexual

Outros/ignorada
70
132
256
18
32,5
63,1
4,4
57
248
82
20
14,0
61,1
20,2
4,9
199
175
14
18
49,0
43,1
3,4
4,4
18
109
160
98
21
4,4
26,8
39,4
24,1
5,2
104
14
25
44
2
55,0
7,4
13,2
23,3
1,1
340
382
366
378
251
83,7
94,1
90,1
93,1
61,8
156
358
305
323
326
38,4
88,2
75,1
79,6
80,3
16
77
20
284
9
3,9
19,0
4,9
70,0
2,2
Tabela 8
D istribuio da Frequncia de C aractersticas S elecionadas de U so do S er vio, de A cordo
com a
Caractersticas
Acompanhados no CTR/DIP ou HEM:

Sim

No

Ignorado
338
49
19
83,3
12,1
4,7
Entendiam que precisavam do tratamento ARV:

Sim

No

No sabe

Ignorado
354
25
8
19
87,2
6,2
2,0
4,7
Procuraram mais de um servio de sade (HIV):

Sim

No

Ignorado
84
304
18
20,7
74,9
4,4
Motivos para buscar tratamento (respostas positivas para cada item):

Ter sintomas

Perceber gravidade do HIV/aids

Acreditar no tratamento

Receber aconselhamento leigo

Saber onde marcar consulta
196
282
326
130
293
48,3
69,5
80,3
32,0
72,2
Relato de dificuldade em procurar servio de sade (HIV):

Sim

No

Ignorado
38
348
20
9,4
85,7
4,9
Achavam que podiam ser discriminados no servio de sade:

Sim

No

Ignorado
195
192
19
48,0
47,3
4,7
Sentiram-se discriminados no servio de sade:

Sim

No

Ignorado
4
383
19
0,1
94,3
4,7
Sentiram-se constrangidos no servio de sade:

Sim

No

Ignorado
57
330
19
14,0
81,3
4,7
Participaram de grupos de orientao ARV no servio:

Sim

No

Ignorado
6
381
19
1,5
93,8
4,7
continua
71
continuao
Caractersticas
72
Tiveram acompanhamento psicolgico no servio:

Sim

No

Ignorado
20
367
19
4,9
90,4
4,7
Participaram de grupos de apoio fora do servio sade:

Sim

No

Ignorado
17
370
19
4,2
91,1
4,7
Nmero de consultas mdicas no servio nos 6 meses anteriores ao incio

da TARV:

<3

3

Ignorado
218
161
27
53,7
39,7
6,7
Nmero de consultas com infectologista durante o acompanhamento aps

incio da TARV:

>5

5

Ignorado
155
239
12
38,2
58,9
3,0
Intervalo >6 meses entre consultas durante o acompanhamento aps incio

da TARV:

Sim

No

Ignorado
78
315
13
19,2
77,6
3,2
Tabela 9
D istribuio da Frequncia de C aractersticas de Tratamento e C lnicas S elecionadas , de
A cordo com a E ntrevista de E ntrada ( basal ), P rojeto ATAR, B elo H orizonte ( n =406),
2001-2003.
Caractersticas
Esquema ARV segundo o tipo:

Somente Anlogos de Nucleosdeos

Anlogos e No Anlogos

Anlogos e Inibitores de Protease
30
186
190
7,4
45,8
46,8
Esquema ARV:

Duplo/Mono

Trplice ou mais
30
376
7,4
92,6
25
1
4
7
1
3
57
4
7
4
103
3
1
22
1
16
1
22
8
9
103
2
2
6,2
0,2
1,0
1,7
0,2
0,7
14,0
1,0
1,7
1,0
25,4
0,7
0,2
5,4
0,2
3,9
0,2
5,4
2,0
2,2
25,4
0,5
0,5
ARV mais utilizado (das prescries iniciais n=406):

Zidovudina/lamivudina (combinado)
308
75,9
ARV mais utilizado (do total de ARV prescrito n=873)

Zidovudina/lamivudina (combinado)
308
35,3
Esquema ARV com Inibidor de Protease

Sim

No
190
216
46,8
53,2
AZT
AZT+ddI
AZT+3TC
AZT+ddI+NVP
ddI+d4T+NVP
3TC+d4T+NVP
AZT+3TC+NVP
AZT+ddI+EFZ
ddI+d4T+EFZ
3TC+d4T+EFZ
AZT+3TC+EFZ
AZT+ddI+IDV
3TC+d4T+IDV
AZT+3TC+IDV
3TC+d4T+IDV+RTV
AZT+3TC+IDV+RTV
AZT+3TC+RTV+SQV
AZT+ddI+NFV
ddI+d4T+NFV
3TC+d4T+NFV
AZT+3TC+NFV
3TC+d4T+LPV+RTV
AZT+3TC+LPV+RTV
continua
73
continuao
Caractersticas
Uso regular de outros medicamentos, incluindo profilaxia:

Sim

No

Ignorado
157
230
19
38,7
56,7
4,7
338
361
363
292
122
168
295
248
295
83,3
88,9
89,4
71,9
30,0
41,4
72,7
61,1
72,7
350
360
357
314
172
183
304
256
347
86,2
88,7
87,9
77,3
42,4
45,1
74,9
63,1
85,5
23
8
11
18
20
49
61
75
87
54
5,7
2,0
2,7
4,4
4,9
12,1
15,0
18,5
21,4
13,3
Orientao mdica (percentual de respostas afirmativas para cada item):

Nome dos medicamentos

Horrios de cada medicamento
Quantidades de cada medicamento
Alimentao junto com medicamentos
O que fazer se esquecer de tomar
Uso de lcool junto com medicamentos
Efeitos colaterais/reaes
O que acontece se parar de tomar
Quando retornar para buscar medicamentos
Orientao farmacutica (percentual de respostas afirmativas para cada

item):

Nome dos medicamentos

Horrios de cada medicamento
Quantidades de cada medicamento
Alimentao junto com medicamentos
O que fazer se esquecer de tomar
Uso de lcool junto com medicamentos
Efeitos colaterais/reaes
O que acontece se parar de tomar
Quando retornar para buscar medicamentos
Nmero de itens orientados pelos mdicos:

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
continua
74
continuao
Caractersticas
39
4
5
3
20
24
55
65
84
107
9,6
1,0
1,2
0,7
4,9
5,9
13,5
16,0
20,7
26,4
Compreendeu orientao mdica (Percepo do paciente):

Tudo/muito

Mdio/pouco/nada

Ignorado
284
97
25
70,0
23,9
6,2
Compreendeu orientao farmacutica (Percepo do paciente):

Tudo/muito

Mdio/pouco/nada

Ignorado
321
46
39
79,1
11,3
9,6
Nvel de compreenso da prescrio (n=357)

Suficiente

Insuficiente
264
93
73,9
26,1
192
88
101
25
47,3
21,7
24,9
6,2
31
117
182
76
7,6
28,8
44,8
18,7
Carga viral na prescrio de ARV (registro mdico):

85.500 cpias/ml

> 85.500 cpias/ml

Ignorada
81
83
242
20,0
20,4
57,7
bitos no perodo do estudo:

Sim, com nenhuma entrevista de seguimento

Sim, com pelo menos 01 entrevista de seguimento

No
14
14
378
3,4
3,4
93,2
Nmero de itens orientados pelos farmacuticos:

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Classificao clnica na prescrio de ARV (CDC, 1992):

A

B

C

Ignorada
Classificao imunolgica na prescrio de ARV (CDC, 1992):

> 500

200-500

200

Ignorada
75
CAPTULO
P rojeto ATAR:
como os pacientes iniciam o tratamento ?
Lorenza Nogueira Campos, Maria das Graas Braga Ceccato, Palmira de Ftima Bonolo,
Menezes de Pdua, Juliana lvares, Jos Roberto Maggi Fernandes, Carla Jorge Machado,
Cibele Comini Csar, Francisco de Assis Acurcio, Mark Drew Crosland Guimares
Neste captulo, objetiva-se descrever algumas condies especficas que

caracterizaram a populao de pacientes iniciando terapia antirretroviral, incluindo
o incio tardio do tratamento, os aspectos psicossociais (ansiedade, depresso e
qualidade de vida) e o grau de compreenso do tratamento. Para essa anlise, adotouse uma abordagem do tipo corte-transversal, por se tratar de condies mensuradas na
entrevista basal e na anlise de pronturio.
I ncio Tardio D o Tratamento 1

R elevncia
do tema
A terapia antirretroviral (TARV) para pacientes vivendo com o vrus da

imunodeficincia humana, o HIV/aids, resultou em uma reduo da morbidade,
aumento da sobrevida e melhoria na qualidade de vida (CATZ et al., 2000; MARINS et
al., 2003; TEIXEIRA; VITRIA; BARCAROLO, 2004). Diversos consensos tm recomendado
iniciar a TARV para todo indivduo com contagem de linfcitos T CD4+ inferior a 350
clulas/mm3 ou em presena de manifestaes clnicas de imunodeficincia grave
(BRASIL, 2008b; THE UNITED STATES OF AMERICA, 2008). Essa recomendao justificada
pela existncia de ensaios clnicos randomizados demonstrando que o incio tardio da
TARV para pacientes sintomticos ou com nmero de linfcitos T CD4+ inferior a 200
clulas/mm3 ocasiona aumento da mortalidade e de progresso para a aids (GARCIA et
al., 2004; HOGG et al., 2001; LEPRI et al., 2001; PALELLA et al., 2003). Entretanto, apesar
das recomendaes dos consensos e do acesso gratuito e universal TARV no Brasil, os
antirretrovirais (ARV) so iniciados em uma fase avanada da doena em grande parte
da populao.
Apesar dos claros benefcios propiciados pela TARV e das consequncias prejudiciais
O contedo desta seo foi parcialmente baseado em Fernandes et al. (2009)
77
resultantes do seu incio tardio, estudos internacionais demonstraram que pacientes

vivendo com HIV/aids iniciaram a TARV com uma contagem mdia de linfcitos T CD4+
que variou de 272 a 280 clulas/mm3 (HOGG et al., 2001; LEPRI et al., 2001). A proporo
de indivduos que receberam a primeira prescrio de ARV com contagem de linfcitos
T CD4+ <200 clulas/mm3 variou de 36,3% a 66,4% em alguns estudos (BROOK; CURTIS;
JOHNSON, 2004; CURTIS; SABIN; JOHNSON, 2003; STHR et al., 2007). Essa medida
apresentou pequena variao (50% a 60%) entre os anos de 1997 a 2003 (STHR et al.,
2007). Estudos brasileiros mostraram uma contagem mdia de linfcitos T CD4+ antes
da TARV de 211 a 276 clulas/mm3, sendo que 41% dos pacientes iniciaram o uso de
ARV tardiamente, ou seja, com contagem de linfcitos T CD4+ inferior a 200 clulas/
mm3 ou manifestaes clnicas de imunodeficincia grave (CARMODY et al., 2003;
HOFER; SCHECHTER; HARRISON, 2004; SOUZA JUNIOR; SZWARTWALD; CASTILHO, 2007).
O incio tardio da TARV tem sido atribudo a trs fatores principais: 1) diagnstico
tardio da infeco pelo HIV; 2) incio tardio de acompanhamento nos servios de
sade especializados em atendimento de pacientes vivendo com HIV/aids; e 3) fatores
relacionados ao indivduo e utilizao de servios aps o incio de acompanhamento
(SAMET et al., 2001).
Existem poucos estudos brasileiros que acompanharam os pacientes desde o
incio da TARV e avaliaram o incio tardio do tratamento. Souza Junior, Szwartwald e
Castilho (2007) avaliaram a introduo tardia da TARV utilizando informaes do Sistema
de Controle de Exames de Laboratrio (SISCEL) do Ministrio da Sade. Nesse trabalho,
a prevalncia de introduo tardia da TARV, definida como incio do tratamento em
paciente com contagem de linfcitos T CD4+ inferior a 200 clulas/mm3 ou sintomtico
para a aids com contagem de linfcitos >200 clulas/mm3 na apresentao inicial,
foi de 40,8%. Levando-se em considerao o cenrio nacional de acesso gratuito e
universal testagem, monitoramento, acompanhamento e tratamento para o HIV/
aids e os prejuzos causados pelo incio da TARV em fase avanada da infeco, torna-se
fundamental avaliar a prevalncia do incio tardio da TARV e seus fatores associados em
uma coorte de pacientes iniciando TARV em dois servios pblicos de referncia para
o HIV/aids. pertinente ressaltar a importncia de obter esses dados tambm de fonte
primria, no se limitando somente a dados de fonte secundria, bem como de avaliar
o intervalo de tempo entre o incio do acompanhamento no servio de sade e o incio
da TARV.
78
A nlise e C omentrios
A definio de incio tardio da TARV para esta anlise est apresentada no
Captulo 3. Foram tambm excludos os entrevistados que no apresentavam registro
de contagem de linfcitos T CD4+ antes ou at 30 dias aps o incio da TARV e cuja
classificao clnica era A, B (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1992)
ou ignorada, os indivduos cujos pronturios no foram localizados, e as gestantes, j
que a maioria tinha indicao de usar a TARV como profilaxia para transmisso maternoinfantil.
Dos 406 participantes, foram excludos da anlise: 57 gestantes (14%), 9 participantes
(2%) que no possuam pronturio nos centros pesquisados e 30 indivduos (7%) que
no apresentavam registro de contagem de linfcitos T CD4 antes da TARV ou at 30 dias
aps a prescrio, perfazendo um total de 310 (76,4%) indivduos efetivamente avaliados.
No foi observada diferena estatisticamente significativa entre os participantes e
aqueles indivduos sem pronturio ou com informao insuficiente sobre o evento
(n=39) em relao s variveis selecionadas. As caractersticas sociodemogrficas da
amostra includa nesta anlise so semelhantes quelas j descritas no Captulo 4.
A grande maioria dos entrevistados realizou acompanhamento em apenas um dos
servios estudados. Apesar de mais de 90% dos participantes no relatarem dificuldade
para marcar consulta de acompanhamento mdico em HIV nos servios de sade
pesquisados, quase 25% destes realizaram menos de duas consultas antes da primeira
prescrio de ARV, sendo que 30,6% dos pacientes receberam a primeira prescrio de
ARV ainda na primeira consulta e mais de 70% iniciaram a TARV at 120 dias aps o incio
do acompanhamento clnico. A mediana da varivel tempo entre a primeira consulta e
o incio da TARV foi de pouco mais de 30 dias (35,4 dias). J o intervalo de tempo entre o
diagnstico da infeco pelo HIV e o incio do acompanhamento clnico teve mediana
de 46 dias, sendo que 26,8% dos entrevistados apresentaram-se para consulta ligada ao
HIV mais de 90 dias aps o resultado do primeiro exame positivo para o vrus.
A maioria dos participantes apresentou contagem de linfcitos T CD4+ menor que
200 clulas/mm3 (54,8%) e sintomas relacionados ao HIV/aids antes da prescrio de
ARV (categoria clnica B ou C, 57,1%) e cerca de 30% dos participantes apresentavam
manifestaes clnicas associadas ao HIV/aids indicativas de imunodeficincia grave
Categoria clnica C; (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1992), o que
indica uma alta proporo de entrevistados (68,4%) que iniciaram tardiamente a TARV
(Tabela 10).
A proporo de pacientes que iniciaram os ARV tardiamente foi maior entre aqueles
de cor branca ou parda, os mais velhos, as mulheres, os indivduos solteiros, aqueles
com baixa escolaridade, os vivos ou desquitados, os residentes em Belo Horizonte, os
que alegaram no perceber a gravidade do HIV/aids ou no acreditar no tratamento
79
com ARV como motivos para procurar atendimento nos servios de sade, os que
relataram acompanhamento em um dos centros, os que relataram uso de preservativo
em menos de 50% das relaes sexuais em toda a vida, os que utilizaram mais de um
servio e os que relataram dificuldade de marcar consulta, apesar de essas variveis no
terem apresentado diferena estatisticamente significativa. As seguintes caractersticas
apresentaram maiores diferenas na proporo de incio tardio da TARV (p<0,15): ter
menos de 8 anos de escolaridade (p=0,12), estar desempregado(a) (p=0,06), no ter
tido renda no ltimo ms (p<0,01), realizar acompanhamento em um dos servios
(p=0,06), ter realizado teste anti-HIV por indicao de um profissional de sade (p<0,01),
ter usado drogas injetveis alguma vez na vida (p=0,03), no ter usado lcool no ltimo
ms (p<0,01) e ter realizado menos de 2 consultas nos 6 ltimos meses antes do incio
da TARV (Tabela 11).
Para um pas como o Brasil, onde a TARV, o acompanhamento clnico e o
monitoramento so oferecidos gratuitamente a toda a populao, essa prevalncia alta.
Outro estudo brasileiro (SOUZA JUNIOR; SZWARTWALD; CASTILHO, 2007) mostrou que
41% dos pacientes tinham indicao imediata da TARV na avaliao inicial. Da mesma
forma, a prevalncia brasileira foi superior descrita por autores internacionais, em cujos
estudos a prevalncia de incio tardio da TARV variou de 36% a 60% (CURTIS; SABIN;
JOHNSON, 2003; GARCIA et al., 2004; HOGG et al., 2001; PALELLA et al., 2003; STHR et al.,
2007), mas foi semelhante encontrada por Brook, Curtis e Johnson (2004) (66%).
A presente pesquisa mostrou que uma proporo importante dos participantes
no tinha carga viral (CV) registrada em pronturio mdico antes do incio da TARV
(53,2%). Essa constatao aponta para uma dificuldade de monitoramento ambulatorial
adequado. Estudo realizado no Rio de Janeiro corrobora nosso achado, mostrando que
56% dos pacientes no apresentavam CV registrada em pronturio antes da prescrio
dos ARV (CARMODY et al., 2003). De forma semelhante, estudo realizado no Reino Unido
descreveu que 36% dos servios tinham dificuldade de acesso ao teste de CV (BROOK;
CURTIS; JOHNSON, 2004).
Este estudo mostrou que pacientes que iniciaram a TARV menos de 120 dias aps
a primeira prescrio de ARV apresentaram uma chance cinco vezes maior de incio
tardio da TARV. Alm disso, a associao positiva entre realizar menos de duas consultas
antes da TARV e o incio tardio do tratamento com ARV mostra que esses indivduos, por
j se apresentarem tardiamente aos servios de sade, no realizaram muitas consultas
mdicas de acompanhamento antes da prescrio dos ARV. A literatura descreve o incio
tardio do acompanhamento mdico como um dos principais fatores que explicam o
atraso no incio da TARV (BROOK; CURTIS; JOHNSON, 2004; CURTIS; SABIN; JOHNSON,
2003; STHR et al., 2007). Brook, Curtis e Johnson (2004) encontraram que a maioria
dos pacientes (92,9%) que iniciaram a TARV com contagem de linfcitos T CD4+ <200
clulas/mm3 tambm iniciaram tardiamente o acompanhamento clnico.
80
preocupante o fato de os indivduos que realizaram o teste anti-HIV apenas por

indicao de um profissional terem apresentado maior proporo de incio tardio da
TARV quando comparados queles que o fizeram apenas por motivo pessoal ou ambos
(pessoal e profissional). A indicao de um profissional de sade para realizao do
exame anti-HIV aponta para possvel presena de manifestaes clnicas, sendo um
potencial marcador de busca tardia de ateno. Fatores como baixa percepo sobre
o risco ou conhecimento sobre HIV/aids, sobre a gravidade de sintomas clnicos ou
mesmo a confiana no tratamento, alm de outros fatores que marcam o acesso e
utilizao de servios, podem explicar parcialmente o diagnstico tardio da infeco
pelo HIV e, consequentemente, o incio tardio do tratamento. Os dados da pesquisa
comprovam essa observao, considerando que houve maior proporo de pacientes
que realizaram o exame anti-HIV por indicao mdica entre os que tinham pouco
conhecimento sobre HIV/aids (80%) e os que no percebiam a gravidade do HIV/aids
(76%) ou que no acreditavam no tratamento. Alm disso, mais de 70% dos participantes
cujos parceiros no tinham feito exame anti-HIV ou desconheciam a realizao do
exame por algum parceiro tambm realizaram o exame apenas por indicao de um
profissional de sade. Esses achados tambm foram observados em outra pesquisa
nacional que mostrou que apenas 8,5% das pessoas sexualmente ativas fizeram o teste
anti-HIV por se acharem em risco (PASCOM, 2003). Pesquisas tm mostrado que a baixa
percepo do risco de infeco para o HIV e a realizao do teste por indicao de
um profissional de sade esto associados a uma chance maior de diagnstico tardio
(CASTILLA et al., 2002; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2003; DYBUL
et al., 2002; KLEIN et al., 2003; SAMET et al., 2001), consequentemente, para incio tardio
da TARV. Um estudo americano indica que pacientes que realizaram o teste anti-HIV
por iniciativa prpria tiveram maior percepo do risco, representando apenas 20%
dos indivduos com diagnstico tardio, enquanto aqueles que realizaram o exame
por manifestarem sintomas corresponderam a 65% dos pacientes com atraso no
diagnstico de infeco pelo HIV (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2003). Esses fatos so preocupantes no somente em relao ao incio da TARV, mas
tambm porque, potencialmente, o atraso no diagnstico pelo HIV pode impedir
uma reduo substancial do comportamento sexual de alto risco, segundo estudo de
metanlise realizado em 2005, corroborando para um aumento da transmisso do HIV
(MARKS et al., 2005).
Devem-se realizar esforos para facilitar o acesso da populao realizao do
teste anti-HIV (p. ex., disponibilizao de testes rpidos em servios de sade), devendo
ser fortemente considerada a realizao do anti-HIV de rotina para todo paciente
de 13 a 64 anos, visando o diagnstico precoce e, consequentemente, o incio do
acompanhamento e tratamento ARV em tempo adequado para aqueles com resultado
positivo. Entretanto, so necessrias pesquisas que avaliem o custo-efetividade
81
da adoo dessa medida no Brasil, alm de estudos complementares que melhor

identifiquem os fatores relacionados ao diagnstico tardio da infeco pelo HIV. Deve-se
considerar tambm a elaborao de estratgias direcionadas para melhorar a percepo
dos indivduos sobre a infeco, por meio, por exemplo, de campanhas publicitrias que
possam contribuir para estimular a populao a realizar o teste anti-HIV. Essas medidas
devem ser conjugadas com um adequado acolhimento dos indivduos nos servios
de sade e aconselhamento sobre mudanas de comportamentos de risco, a fim de
diminuir o nmero de pacientes que iniciam a TARV tardiamente, contribuindo, assim,
para uma melhor qualidade de vida e uma potencial reduo da transmisso do HIV
para pessoas no infectadas.
Tabela 10
D istribuio dos Par ticipantes de A cordo com C ontagem de L infcitos T CD4+ e C lassifi cao C lnica A ntes do I ncio da Terapia A ntirretroviral , P rojeto ATAR, B elo H orizonte ,
2001-2003 ( n =310).
Contagem de linfcitos
T CD4+ antes do incio
TARV
350 clulas/mm3
200 349 clulas/mm3
<200 clulas/mm3
Missings
Total
Classificao clnica antes do incio TARV

Categoria A
Categoria B
Categoria C
16
55
62*
0
133
11
16
51*
0
78
* Valores absolutos que compem o evento: incio tardio da TARV [n=212 (68,4%)].
82
8*
15*
57*
19*
99
Total
35
86
170
19
310
Tabela 11
P revalncia
de I ncio
Tardio da TARV de A cordo com Variveis S elecionadas . P rojeto

ATAR, B elo H orizonte , 2001-2003 ( n =310).
Variveis
Escolaridade

8 anos

< 8 anos
Trabalho

Empregado

Desempregado
Renda individual no ltimo ms

Sim

No
Motivo para realizar o teste anti-HIV

Pessoal/Ambos

Profissional
Algum parceiro sexual HIV+

Sim

No
Acredita no tratamento com ARV

Sim

No
Conhecimento sobre HIV/aids

Razovel

Pouco
Uso de substncias ilcitas alguma vez na vida

No fez uso

Drogas no injetveis

Drogas injetveis
Centro

HEM

CTR
N de consultas nos 6 meses antes do incio da TARV

2 consultas

< 2 consultas
Tempo entre 1 consulta no servio e o incio da TARV

120 dias

Incio imediato 119 dias
a
Incio tardio
n (%)a
156
153
100 (64,3)
111 (72,5)
0,11
195
112
125 (64,1)
84 (75,0
0,05
185
122
113 (61,1)
96 (78,7)
<0,01
107
186
58 (54,2)
138 (74,2)
<0,01
111
42
59 (53,1)
29 (69,0)
0,07
250
44
162 (64,8)
34 (77,3)
0,11
279
31
186 (66,7)
26 (83,9)
0,05
230
61
19
153 (66,5)
42 (68,8)
17 (89,5)
0,93
0,04
57
253
33 (57,9)
179 (70,7)
0,06
214
73
131 (61,2)
60 (82,2)
<0,01
77
233
28 (36,4)
184 (79,0)
<0,01
p-valor
Nmero e proporo de incio tardio em cada categoria.
83
C ompreenso
R elevncia
das
O rientaes S obre
Tratamento 2
do tema
A efetividade de um frmaco no depende apenas de sua eficcia clnica, mas tambm

de outros fatores, entre os quais cabe destacar as condutas e as caractersticas especficas
dos pacientes tratados, de uma prescrio adequada e do prprio medicamento. De todos
os atores que intervm no processo do uso de medicamentos, o paciente assume um papel
central na consecuo da efetividade e segurana desses produtos (BAENA et al., 2005). Assim,
os pacientes necessitam de orientao, informao, instrues e advertncias sobre o uso
dos medicamentos que lhes permitam ter os conhecimentos essenciais para compreender,
aceitar e adquirir as habilidades necessrias para utilizar os frmacos de maneira apropriada
(AKICI et al., 2004). A falta de comunicao efetiva entre os profissionais de sade e os
pacientes influi na no adeso ao tratamento prescrito (FLETCHER et al., 1979; GELLAITRY et
al., 2005; GUSTAFSSON et al., 2005; JAYE; HOPE; MARTIN, 2002; MILLER et al., 2003; ORDEZ
SOTO et al., 1996; WOLF et al., 2005).
O sucesso da teraputica no requer somente tomar o medicamento apropriado,
mas depende tambm da adequao de sua tomada, respeitando os cuidados com
a alimentao e as precaues especficas, alm de prevenir efeitos secundrios e
interaes. Isso s pode ser alcanado se o paciente tiver acesso s informaes,
entendendo-as e, em seguida, colocando-as em prtica. O acompanhamento
sistemtico e consistente desse processo pode gerar a melhoria da compreenso e
a consequente adeso aos medicamentos, com recompensas na sade do paciente
(MANSOOR; DOWSE, 2006). Isso porque a necessidade de informao dinmica
e influenciada por uma vasta gama de caractersticas. Na perspectiva dos pacientes,
as informaes, para serem efetivas, devem ser adaptadas sua situao especfica e
preocupaes, sendo revistas frequentemente ao longo do tempo (GORDON; SMITH;
DHILLON, 2007).
A compreenso da prescrio dos medicamentos pode ser influenciada por
diversos fatores, como as caractersticas dos indivduos, do esquema prescrito, dos
profissionais de sade e dos servios de sade. A compreenso insuficiente sobre o
uso correto dos medicamentos e a falta de informao sobre os riscos advindos do no
cumprimento da terapia prescrita so aspectos que podem levar o indivduo a no aderir
ao tratamento (BRASIL, 2008a). Fornecer orientao e informao aos pacientes sobre
os seus medicamentos um princpio essencial da farmacoterapia racional (MILLER et
al., 2003), que busca assegurar sua adequada utilizao. Entretanto, essa prtica no tem
sido satisfatria no processo de atendimento ao paciente. Observou-se que de 17 a
84
O contedo desta seo foi parcialmente baseado em: Ceccato et al. (2004), Ceccato et al. (2008) e Ceccato et al. (2009).
30% dos pacientes com novas prescries no receberam informaes verbais de seus
mdicos e de 30 a 87% no as receberam dos farmacuticos (WIEDERHOLT; CLARRIDGE;
SVARSTAD, 1992). A ausncia de informaes acerca dos medicamentos apontada
como uma das principais razes pelas quais 30 a 50% dos pacientes no usaram os
medicamentos conforme a prescrio (MARWICK, 1997). Uma comunicao inadequada
entre o paciente e o profissional de sade, sobre os medicamentos e o cumprimento
da prescrio, tem sido apontada como um dos principais fatores responsveis pelo
uso em desacordo com a prescrio mdica (GELLAITRY et al., 2005) e constitui um dos
mais frequentes relatos de dificuldades na relao mdico-paciente, durante entrevistas
com indivduos infectados pelo HIV (ACURCIO; GUIMARES, 1999). A literatura enfatiza a
importncia de fornecer aos pacientes informaes por escrito, como meio de reforar
as instrues verbais e, assim, aumentar a compreenso do regime teraputico prescrito
(MANSOOR; DOWSE, 2006; ORDEZ SOTO et al., 1996; TAILOR et al., 2000).
Apesar da conscientizao quanto importncia da compreenso da prescrio
mdica pelo paciente e da necessidade de se medir o seu grau, existem poucos estudos
enfocando aspectos relativos a essa compreenso. Existem ainda menos estudos
enfocando a compreenso da TARV (ASCIONE; KIRSCHT; SHIMP, 1996; MANSOOR;
DOWSE, 2006; ORDEZ SOTO et al., 1996).
O desenvolvimento de uma medida acurada da compreenso, por parte dos
pacientes, dos esquemas teraputicos utilizados adquire grande relevncia para
subsidiar aes dos profissionais de sade, no sentido de garantir uma maior adeso e
efetividade no tratamento, especialmente no incio da terapia.
A nlise e C omentrios
A definio de compreenso da prescrio e os procedimentos metodolgicos para
sua mensurao esto apresentados no Captulo 3. Realizou-se uma anlise transversal
de aspectos relacionados compreenso de informaes sobre os medicamentos
prescritos. Uma primeira anlise, de carter descritivo, avaliou a compreenso da
informao relativa ao tratamento com ARV, sendo que o nvel dessa compreenso foi
medido mediante uma escala na qual se atribuiu uma pontuao padronizada para cada
item, de acordo com sua importncia para o uso seguro dos medicamentos (CECCATO
et al., 2004). Posteriormente, avaliou-se ser necessrio aperfeioar a metodologia
utilizada para a medida de compreenso da TARV e desenvolveu-se um novo escore da
compreenso do paciente para cada medicamento prescrito, utilizando um modelo de
trao latente estimado pela TRI (CECCATO et al., 2008).
Foram includos nesta anlise os 406 indivduos elegveis para participar do Projeto
ATAR, sendo a descrio de suas caractersticas apresentada no Captulo 4. Em relao
TARV, utilizaram-se 23 regimes de ARV distintos (Tabela 9, Captulo 4). A utilizao
85
concomitante de frmacos de uso contnuo e regular aos ARV foi relatada por 157
(40,6%) participantes. O nmero de comprimidos dirios do esquema ARV variou entre
1 a 21, com mdia de 8,4 4,3 comprimidos (mediana = 8,0).
No que se refere ao nmero de profissionais de sade provedores de orientao,
6,7% dos pacientes receberam orientaes de trs profissionais de sade; 80,5%, de dois;
12,5% de apenas um ou ficaram sem orientao profissional. Trezentos e oitenta e um
pacientes (93,8%) receberam orientao do mdico, 367 (90,4%) receberam orientao
do farmacutico e apenas 39 (8,9%) receberam orientao do enfermeiro. Na Tabela
9, Captulo 4, apresenta-se a distribuio de frequncia da ocorrncia de orientao,
realizada pelo mdico e pelo farmacutico, quanto a aspectos importantes da terapia
antirretroviral. Conforme se observa, tanto para o mdico quanto para o farmacutico,
uma pequena proporo dos pacientes reportou ter sido orientada quanto conduta
ao esquecer-se de tomar o medicamento e ao uso concomitante de lcool, sendo que
aproximadamente um tero dos mesmos no foram alertados quanto s consequncias
da interrupo do tratamento. As maiores propores de orientao foram observadas
para nome, horrio e quantidade dos medicamentos. Em geral, as propores de
respostas afirmativas para orientao farmacutica foram superiores quelas para
orientao mdica.
O nvel de entendimento da informao do mdico, segundo a percepo
do paciente, foi considerado total ou elevado por 284 (70,0%) pacientes. O nvel de
entendimento da informao do farmacutico, segundo a percepo do paciente, foi
total ou elevado segundo 321 (79,1%) pacientes. Houve maior proporo de pacientes
que entenderam completamente a orientao farmacutica do que os que entenderam
completamente a orientao mdica (Tabela 9, Captulo 4).
Analisando-se o total de medicamentos antirretrovirais, comparou-se a informao
relativa aos ARV prescritos e a resposta do paciente em relao a cada item. Observouse um ndice de concordncia de 92,4% em relao compreenso da dose a ser
tomada, de 83,3% frequncia de administrao e de 72,2% ao nome do medicamento.
Considerando-se a possibilidade de orientao verbal e comparando-se a resposta
do paciente com a prescrio ou o Consenso (BRASIL, 2008b), as propores de
concordncia para os itens referentes s recomendaes quanto alimentao, reaes
adversas e precaues, foram, respectivamente, 69,0%, 58,8% e 19,7% (Tabela 12).
Na Tabela 13 apresentada a distribuio de frequncia dos esquemas ARV
prescritos e os respectivos nveis de compreenso pelos pacientes. O clculo do nvel
global de compreenso da prescrio de ARV foi possvel para 377 participantes. Esse
nvel de compreenso apresentou mdia de 7,6 (DP=1,5; varincia=2,37) e mediana
de 8,0, tendo sido classificado como insuficiente (<7,0) para 102 (27,1%) entrevistados.
Considerando os valores da mediana, os melhores nveis de compreenso foram
observados para os esquemas AZT + ddI + IDV e AZT + ddI + nelfinavir.
86
Os resultados referentes compreenso obtidos utilizando a TRI podem ser

verificados detalhadamente em Ceccato et al. (2008). O nvel de compreenso da
prescrio da terapia ARV, estimado por meio de modelo hierrquico de 2 nveis, na
escala (50:5), apresentou mdia de 49,93 e amplitude entre 32,57 e 57,73. Os pontos
selecionados da escala, em ordem crescente, correspondem aos nveis ncora (Figura
14). Esse procedimento possibilitou diferenciar os indivduos, sequencialmente, entre
aqueles que no possuam conhecimento mnimo para acertar qualquer item do
esquema ARV prescrito e aqueles que acertaram apenas a dose, ou a dose e a frequncia,
e assim sucessivamente. Observou-se que a proporo de indivduos que no atingiram
um nvel mnimo de compreenso do tratamento, ou seja, no tiveram conhecimento
suficiente para acertar os itens dose, frequncia de administrao e nome do ARV (49,6
pontos na escala), foi de 37,9%.
Foram observadas lacunas relevantes quanto orientao sobre aspectos
importantes relacionados terapia ARV e ao entendimento dessas orientaes. Este
estudo constatou que a maioria dos participantes foi orientada por dois profissionais
de sade, situao que oferece maior oportunidade de esclarecimento de eventuais
dvidas por parte dos pacientes. No que diz respeito ao conhecimento sobre o modo
de ao dos antirretrovirais, contedo que a atividade de orientao deveria contemplar,
verificou-se que em torno de um quarto da populao investigada no tinha nenhuma
informao ou tinha informaes equivocadas a respeito da terapia. Alm disso, cerca
de 20% desconheciam a necessidade de se tomarem os medicamentos durante toda a
vida. Resultados semelhantes foram achados em outros estudos sobre doenas crnicas
(GORDON; SMITH; DHILLON, 2007), que relatam grande proporo de pacientes que
no compreenderam o papel dos medicamentos e tinham vrias ideias equivocadas,
reduzindo, ento a disposio para us-los.
Identificaram-se maiores propores de pacientes que receberam orientaes
farmacuticas e que as entenderam completamente, em comparao com os
resultados da orientao mdica. Esse achado est em conformidade com vrios
estudos em que se observaram falhas de comunicao na relao entre mdico e
pacientes (FLETCHER et al., 1979; GELLAITRY et al., 2005; GUSTAFSSON et al., 2005; JAYE;
HOPE; MARTIN, 2002; MILLER et al., 2003; ORDEZ SOTO et al., 1996; WOLF et al., 2005;
WOLF et al., 2007). A anlise detalhada do processo de comunicao entre mdicos
ou outros profissionais de sade e os pacientes essencial para melhorar o cuidado
mdico (JAYE; HOPE; MARTIN, 2002). Uma possvel explicao para o ocorrido o fato de
que os pacientes passam pela orientao farmacutica aps terem sido atendidos pelo
mdico. O farmacutico refora as instrues fornecidas pelos mdicos e, alm disso,
dispensa um tempo maior para os temas especficos da terapia prescrita pelo mdico.
A atuao do farmacutico visando promover a melhoria da qualidade das informaes
sobre o esquema teraputico tem sido apontada em vrios estudos que abordam esse
87
tema. Para exemplificar, o trabalho desenvolvido por Guerrault et al. (2005) mostrou que
72,2% dos entrevistados desejavam ter uma consulta farmacutica; dentre esses, 55,4%
prefeririam que esta fosse realizada imediatamente aps a consulta mdica. Os assuntos
que eles gostariam que fossem abordados eram: interaes medicamentosas (51%),
efeitos secundrios (49%) e o que fazer depois de esquecer uma dose (44%).
Na primeira estratgia metodolgica utilizada para medir o nvel global de
compreenso da prescrio dos ARV, esse nvel foi classificado como insuficiente por
27,1% dos entrevistados. Tal resultado preocupa e indica a necessidade de se aprofundar
a anlise, visando identificar os fatores que se relacionam com o nvel insuficiente de
compreenso da TARV.
Na segunda estratgia metodolgica utilizada (TRI), encontrou-se uma proporo
de 37,9% indivduos que no atingiram um nvel mnimo de compreenso da terapia.
Esse achado sinaliza um alto risco potencial de no adeso ao tratamento, vez que a
proporo encontrada foi ainda maior do que a da primeira estratgia, em relao
mesma populao. A diferena observada pode ser devida, principalmente, a um
aumento de sensibilidade proporcionado pelo mtodo de mensurao empregado no
estudo, o que refora a adequao de sua escolha. Outro resultado relevante obtido
com esse mtodo foi a comprovao das distintivas caractersticas dos itens avaliados.
Ascione, Kirscht e Shimp (1986) demonstraram que o conceito conhecimento sobre
o medicamento abrange diferentes itens, cuja importncia deve ser distinguida de
acordo com as caractersticas do paciente, do tratamento e das condies em que o
medicamento ser utilizado.
O grau mais alto de dificuldade foi observado para o item precaues, e a menor
facilidade de acerto, para reaes adversas e alimentao, o que mostra coerncia com
os resultados de outras anlises que incluram esses itens (SILVA; SCHENKEL; SOTERO,
2000). Uma proporo muito pequena dos indivduos respondeu a essas questes
e uma proporo ainda menor os acertou. A falta ou insuficincia de informao
fornecida diretamente ao paciente e por meio das receitas mdicas pode ser devida
a uma valorao secundria desses itens. Ademais, a probabilidade de o paciente, por
autossugesto, manifestar reaes adversas informadas pelos profissionais de sade
pode desestimular um esclarecimento detalhado sobre esse item, pelas possveis
consequncias na adeso ao tratamento. Ressalta-se a importncia das recomendaes
sobre a alimentao, contidas no Consenso (BRASIL, 2008b), sendo algumas delas
especficas para o uso correto e absoro adequada de determinados medicamentos.
Os itens com maior grau de acerto foram dose, frequncia de administrao e
nome dos ARV, resultado tambm coerente com os obtidos em outros trabalhos
(JAYE; HOPE; MARTIN, 2002; MILLER et al., 2003; SILVA; SCHENKEL; SOTERO, 2000).
Apesar da maior facilidade observada para esses itens, os resultados indicam falhas no
conhecimento sobre a terapia ARV. A proporo de erros foi de 8,6%, 16,7% e 27,8% para,
88
respectivamente, dose, frequncia e nome. Esse resultado preocupa, uma vez que esses
itens so considerados de grande importncia para o uso seguro dos medicamentos.
Os resultados deste estudo mostraram uma variabilidade individual na compreenso
da informao sobre a TARV por parte dos pacientes e corroboram a importncia de se
proverem as informaes necessrias e de assegurar que os pacientes compreendam
o tratamento prescrito para o seu adequado cumprimento, especialmente no incio
da terapia ARV. Conhecer o nvel dessa compreenso e identificar os fatores que a
influenciam so aspectos cruciais para intervir efetivamente no processo de adeso ao
tratamento. Na literatura, alguns fatores tm sido associados a uma baixa compreenso
do tratamento, como a idade (JAYE; HOPE; MARTIN, 2002) a escolaridade (AKICI et al.,
2004; MILLER et al., 2003), a renda (MILLER et al., 2003; JAYE; HOPE; MARTIN, 2002), o
nmero de medicamentos prescritos (JAYE; HOPE; MARTIN, 2002; WOLF et al., 2005),
a comorbidade e os medicamentos prescritos (JAYE; HOPE; MARTIN, 2002; FLETCHER
et al., 1979) e a complexidade da terapia prescrita (JAYE; HOPE; MARTIN, 2002). Entre
os participantes do projeto ATAR tambm foram identificados vrios fatores que se
associaram com o grau de compreenso da TARV, como as caractersticas do paciente
(escolaridade e gravidade clnica), do tratamento (dose diria e esquema TARV) e
dos profissionais sanitrios (mdicos e farmacuticos) que atendem aos pacientes
(CECCATO et al., 2009). Os resultados do estudo reforam a importncia do papel de
educadores que tm os mdicos e os farmacuticos na compreenso da TARV por
parte do paciente. Apontam, tambm, a necessidade de se desenvolverem estratgias
individualizadas para aumentar o grau de compreenso da terapia, mediante medidas
educativas que tenham em conta as limitaes individuais e que motivem os indivduos
para a adoo de atitudes no sentido de solicitar informao, esclarecer suas dvidas e
buscar entender melhor a informao recebida sobre a TARV.
Tabela 12
C oncordncia E ntre as I nformaes R elativas A os A ntirretrovirais P rescritos
R espostas dos Pacientes , B elo H orizonte , 2001-2003.
Caractersticas
DOSE *
Frequncia de administrao *
Nome do medicamento*
Reaes adversas *
Alimentao *
Precaues *
Durao do tratamento
Indicao
N
712
704
556
469
366
117
326
282
e as
%
92,4
83,3
72,2
69,0
58,8
19,7
80,3
69,5
* o N se refere ao nmero de medicamentos prescritos = 872.

o N se refere ao nmero de pacientes elegveis participantes e respostas vlidas = 406.
89
Tabela 13
D istribuio da Frequncia dos E squemas A ntirretrovirais U tilizados e R espectivos N veis
de C ompreenso do Tratamento P elos P acientes , P rojeto ATAR, B elo H orizonte , 20012003.
Esquema ARV Frequncia
n
%
AZT + ddI + IDV
3
0,7
AZT + ddI + NFV
21
5,4
3TC + d4T + NFV
8
2,2
AZT/3TC + IDV + RTV
15
3,9
AZT/3TC + NFV
96
25,4
ddI + d4T + NFV
6
2,0
AZT/3TC + NVP
56
14,0
AZT
24
6,2
ddI + d4T + EFZ
6
1,7
AZT + ddI + NVP
7
1,7
AZT/3TC + IDV
20
5,4
3TC + d4T + NVP
2
0,7
AZT/3TC + EFZ
94
25,4
3TC + d4T + EFZ
3
1,0
AZT/3TC + LPV/RTV
2
0,5
AZT / 3TC
4
1,0
AZT + ddI+ EFZ
4
1,0
3TC + d4T + IDV
2
0,5
AZT + DDI
1
0,2
d4T + ddI + NVP
1
0,2
AZT/3TC + RTV + SQV
1
0,2
3TC + d4T + LPV/RTV
1
0,5
Global
377
100
Nvel de compreenso
Mdia DP
Mediana
Varincia
8,9 0,94
8,8
0,90
8,3 1,13
8,6
1,30
7,0 1,99
8,4
3,98
8,0 0,99
8,3
0,97
7,9 1,50
8,3
2,26
7,4 2,18
8,2
4,77
7,8 1,39
8,1
1,91
7,4 1,79
7,9
3,19
7,3 1,86
7,9
3,44
8,1 0,96
7,8
0,92
7,2 2,17
7,8
4,72
7,7 0,56
7,7
0,32
7,4 1,34
7,6
1,79
7,5 0,58
7,5
0,34
7,3 2,72
7,3
7,41
6,9 1,72
6,5
2,97
6,1 1,34
6,2
1,80
5,5 4,09
5,5
16,72
5,6 0,00
5,6
0,00
7,6 0,00
7,6
0,00
5,4 0,00
5,4
0,00
4,9 0,00
4,9
0,00
7,6 1,5
8,0
2,37
DP: Desvio padro

ARV:
ITRN - Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo: AZT (zidovudina), ddI (didanosina), d4T (estavudina), 3TC
(lamivudina);
ITRNN - Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo: NVP (nevirapina), EFZ (efavirenz);
IP - Inibidores da protease: NFV (nelfinavir), IDV (indinavir), RTV (ritonavir), SQV (saquinavir), LPV (lopinavir).
90
Figura 14
E scala
da
C ompreenso
de I nformaes
S obre
TARV, P rojeto ATAR, B elo H orizonte ,
Figura 1 - Escala da compreenso

de informaes sobre a TARV, Projeto
2001-2003.
ATAR, Belo Horizonte, 2001-2003.
Nveis ncora
45,8
48,1
49,6
50,3
54,3
62,7
-
+
Itens ncora
Dose
Frequncia Nome
Alimentao Reaes Adversas Precaues
37,9%
A spectos Psicossociais (A nsiedade , D epresso e Q ualidade

A nsiedade
R elevncia
de
Vida ) 3
e depresso
do tema
Fatores psicossociais, como ansiedade e depresso, podem contribuir

negativamente para a modificao do curso da infeco pelo HIV, piorando a funo
imune do organismo (EVANS et al., 2002) ou influenciando o comportamento do
paciente por meio de sentimentos de desesperana e apatia, autonegligncia e
esquecimento (PENZAK; REDDY; GRIMSLEY, 2000).
O perodo que precede o incio da terapia antirretroviral (TARV) um momento
crtico para detectar barreiras potenciais adeso ao tratamento, como a presena de
ansiedade e depresso, passveis de serem identificadas e tratadas adequadamente.
Alm disso, sintomas ou transtornos psiquitricos so comuns entre pacientes
com doenas crnicas, inclusive a infeco pelo HIV/aids. Dados de uma metanlise
indicaram que a prevalncia do transtorno de depresso foi cerca de duas vezes mais
comum entre pessoas vivendo com HIV/aids do que na populao em geral (CIESLA;
O contedo desta seo foi parcialmente baseado em Campos (2004).
91
ROBERTS, 2001). Outros autores mostraram que a prevalncia de ansiedade e depresso

entre portadores de HIV/aids variou de 25% a 77% e de 10% a 87%, respectivamente
(CHANDRA et al., 1998; CHANDRA et al., 2003; COOK et al., 2002; SERVELLEN et al., 2002;
SUAREZ et al., 2002; TOSTES; CHALUB; BOTEGA, 2004). As diferenas encontradas podem
ser devidas a fatores ligados populao estudada e metodologia aplicada, tais como:
delineamento do estudo, heterogeneidade populacional, variedade dos instrumentos
e critrios diferentes para a definio do evento (CHANDRA et al., 2003; CHANDRA et al.,
1998; SERVELLEN et al., 2002). Apesar da variabilidade metodolgica, vrios fatores de
risco para ansiedade e depresso tm sido citados na literatura mdica internacional:
sexo feminino (MAJ, 1996); baixa escolaridade (SERVELLEN et al., 2002); desemprego
(BING et al., 2001); diagnstico de aids do parceiro (CHANDRA et al., 1998); uso de droga
injetvel (UDI) (PENZAK; REDDY; GRIMSLEY, 2000); abuso de lcool e drogas ilcitas
(BING et al., 2001; CHANDRA et al., 1998); carga viral elevada (EVANS et al., 2002); baixa
contagem de linfcitos T CD4+ (ICKOVICS et al., 2001); presena de sintomas clnicos
de aids (MAJ, 1996; SERVELLEN et al., 2002); histria pregressa de depresso (PENZAK;
REDDY; GRIMSLEY, 2000); homens que fazem sexo com homens (HSH) (PENZAK; REDDY;
GRIMSLEY, 2000; PERKINS et al., 1994).
Alm disso, depresso e ansiedade tm sido descritos como importantes preditores
de no adeso terapia antirretroviral (MALASSIOTIS et al., 2002). Servellen et al. (2002)
encontraram uma chance maior de desenvolver no adeso terapia antirretroviral entre
pacientes que apresentaram maiores nveis de ansiedade e depresso. Da mesma forma,
Tucker et al. (2003) indicaram que pacientes com transtorno depressivo, transtorno de
ansiedade generalizada ou transtorno do pnico tinham uma chance aproximadamente
duas vezes maior de serem no aderentes em comparao com aqueles sem transtorno
psiquitrico. Outros estudos indicaram que pacientes portadores da infeco pelo
HIV/aids com depresso que estavam recebendo assistncia psiquitrica somente ou
combinada com medicamentos antidepressivos tinham uma chance cerca de duas vezes
maior de serem aderentes terapia antirretroviral (TURNER et al., 2003). provvel que
a avaliao precoce de sintomas psiquitricos antes do incio da terapia antirretroviral
posse ajudar a identificar populaes-alvo para receber intervenes especficas (p. ex.,
aconselhamento, psicoterapia, tratamento farmacolgico) e contribuir potencialmente
para melhorar a adeso ao tratamento (WU, 2001; PENZAK; REDDY; GRIMSLEY, 2000).
Apesar da bem sucedida poltica de distribuio gratuita e universal dos
medicamentos antirretrovirais, h pouca informao cientfica publicada sobre a
prevalncia dos sintomas de ansiedade e depresso entre as pessoas vivendo com
o HIV/aids no Brasil e nenhuma estimativa produzida antes do incio do tratamento
antirretroviral.
O objetivo desta anlise de corte-transversal foi determinar a prevalncia inicial
de sintomas de ansiedade e depresso entre os participantes do Projeto ATAR. Para
92
melhor caracterizar os transtornos do humor em indivduos infectados pelo HIV/aids

em incio de TARV, foi avaliada a relao entre ocorrncia de ansiedade e depresso
e variveis sociodemogrficas, comportamentais, relacionadas ao uso do servio de
sade e clnicas.
A nlise
e comentrios
Para esta anlise, considerou-se a medida de ansiedade e depresso realizada por

meio da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HAD) (ZIGMOND; SNAITH, 1983),
no momento em que os pacientes receberam a primeira prescrio de ARV, descrita
no Captulo 3. A HAD tem sido amplamente validada em culturas diversas, inclusive
no Brasil (BOTEGA et al., 1995; BOTEGA et al., 1998), e aplicada a pacientes de servios
no psiquitricos de hospital geral ou da ateno primria, principalmente para o
rastreamento de ansiedade e depresso, pois o diagnstico final deve ser firmado
aps avaliao mdica especializada. Com base nesse critrio, definiu-se ansiedade e
depresso como uma pontuao para o escore agregado maior que 10 nas respectivas
subescalas. Optou-se por no considerar como evento a presena de ansiedade e
depresso leve ou subclnica, a fim de evitar a diluio da fora de associao. Foram
includos os indivduos que preencheram os critrios de elegibilidade para participar do
Projeto ATAR e que responderam HAD (n=386).
A prevalncia encontrada para ansiedade e depresso moderada a grave,
considerando ponto de corte maior que 10, foi 35,8% e 21,8%, respectivamente, sendo
que 62 pacientes (16,1%) apresentaram depresso e ansiedade concomitantemente.
O percentual de pacientes que apresentavam algum grau de ansiedade e depresso
tambm foi alto, perfazendo 52,6% e 42,0% da amostra, respectivamente (Tabela 14,
Figura 15). Entre as variveis sociodemogrficas, observou-se maior proporo (p <
0,05) de ansiedade para os pacientes do sexo feminino com baixa escolaridade, renda
individual mensal menor ou igual a 1 salrio mnimo e condies precrias de moradia,
sem plano de sade. Maior proporo de ansiedade moderada a grave foi observada
entre indivduos que utilizaram preservativo irregularmente durante toda a vida,
comparados com aqueles que o utilizaram regularmente. Ressalta-se que a categoria de
exposio UDI apresentou maior proporo de ansiedade. As variveis ter dificuldade
em procurar o servio de sade e estar recebendo acompanhamento psicolgico
mostraram uma associao positiva com o evento. Sentir-se constrangido no servio
tambm implicou uma chance cerca de duas vezes maior de ocorrncia de ansiedade
moderada a grave (Tabela 15).
Houve maior proporo de depresso relacionada aos fatores: sexo feminino,
baixa escolaridade, renda individual mensal menor igual a 1 salrio mnimo, condies
precrias de moradia, viver sozinho(a) e no ter plano de sade. Entre as variveis
93
comportamentais, observou-se maior proporo de depresso moderada a grave entre

aqueles participantes que no contaram para algum prximo sobre ser HIV-positivo,
no tiveram parceiro sexual e no fizeram uso de bebida alcolica no ltimo ms (Tabela
15).
Tabela 14
G rau
de
A nsiedade e D epresso E ntre
Par ticipantes ( n =386), P rojeto ATAR, B elo H ori (MG), 2001-2003.
os
zonte
Grau
Ansiedade (HAD-A)
n (%)
183 (47,4)
65 (16,8)
88 (22,8)
50 (13,0)
Ausente
Leve ou subclnico
Moderado
Grave
Depresso (HAD-D)
n (%)
224 (58,0)
78 (20,2)
60 (15,6)
24 (6,2)
Figura 15
D istribuio
dos
Par ticipantes S egundo o G rau de S intomas de A nsiedade e D epresso

E ntrevista B asal , P rojeto ATAR, 2001-2003.
na
Figura 5.2 Distribuio dos participantes segundo o grau de sintomas de ansiedade e depresso
na entrevista basal, Projeto ATAR, 2001-2003
Normal
60
Leve
58
Moderado
47,4
Grave
40
22,8
20
16,8
20,2
13
15,5
6,3
0
Ansiedade
94
Depresso
Tabela 15
A nlise U nivariada de S intomas M oderados /G raves de A nsiedade e D epresso
Tratamento, P rojeto ATAR, B elo H orizonte , 2001-2003.
Ansiedade
Caractersticas
Caractersticas sociodemogrficas
Sexo:
Masculino
Feminino
Escolaridade formal:
8 anos
<8 anos
Valor renda individual no ltimo ms:
>1 SM3
1 SM3
Moradia:
Casa/Apartamento
Barraco/Quarto/Outro
Vive sozinho(a):
No
Sim
Plano de sade:
Sim
No
Caractersticas comportamentais
Falou para algum prximo sobre ser HIV+:
Sim
No
Teve parceiro sexual no ltimo ms:
Sim
No
Uso de preservativo durante a vida toda:
Regular
Irregular
Frequncia do uso atual de tabaco:
No fuma
1 - 10 cigarros/dia
>10 cigarros/dia
Frequncia do uso de lcool no ltimo ms:
At 1 vez/semana
Pelo menos 3 vezes/semana
No bebeu
Categoria de exposio:
Heterossexual
HSH
UDI
Transfuso
no I ncio do
Depresso
n
total
n (%)1
p-valor
n (%)2
p-valor
219
167
66 (30,1)
72 (43,1)
0,008**
36 (16,4)
48 (28,7)
0,004**
187
199
56 (30,0)
82 (41,2)
0,021*
26 (13,9)
58 (29,2)
0,001**
150
232
43 (28,7)
92 (40,0)
0,028*
18 (12,0)
64 (27,6)
0,001**
280
106
91 (32,5)
47 (44,3)
0,030*
52 (18,6)
32 (30,2)
0,014*
326
60
113 (34,7)
25 (41,7)
0,298
65 (19,9)
19 (31,7)
0,043*
89
297
23 (25,8)
115 (38,7)
0,026*
8 ( 9,0)
76 (25,6)
0,001**
334
32
119 (35,6)
19 (36,5)
0,899
67 (20,1)
17 (32,7)
0,040*
187
199
62 (33,2)
76 (38,2)
0,302
30 (16,0)
54 (27,1)
0.008**
127
256
35 (27,6)
102 (39,8)
0,018*
17 (13,4)
66 (25,8)
0,006**
254
78
54
85 (33,5)
31 (39,7)
22 (40,7)
0,309
0,307
49 (19,3)
19 (24,4)
16 (29,6)
0,332
0,090
100
32
247
37 (37,0)
10 (31,3)
89 (36,0)
0,554
0,865
15 (15,0)
6 (18,8)
63 (25,5)
0,614
0,033*
282
73
14
17
96 (34,0)
31 (42,5)
8 (57,1)
3 (17,7)
0,180
0,077
0,163
63 (22,3)
14 (19,2)
5 (35,7)
2 (11,8)
0,559
0,245
0,243
continua
95
continuao
Ansiedade
Caractersticas
n
n (%)1
total
Caractersticas relacionadas ao servio de sade e clnicas
Tem dificuldade em procurar servio:
346
116 (33,5)
No
38
22 (58,0)
Sim
Sente-se constrangido(a) no servio:
No
328
110 (33,5)
Sim
57
28 (49,1)
Tem acompanhamento psicolgico:
No
348
118 (33,9)
Sim
37
20 (54,1)
Carga viral na 1 prescrio ARV6:
85.000 cpias/mL
80
27 (33,8)
>85.000 cpias/mL
80
30 (37,5)
Ignorado
226
81 (35,8)
Depresso
p-valor
n (%)2
p-valor
0,003**
77 (22,3)
6 (15,8)
0,358
0,024*
69 (21,0)
14 (24,6)
0,550
0,015*
4 (10,8)
79 (22,7)
0,094
0,620
0,736
8 (10,0)
20 (25,0)
55 (24,4)
0,012*
0,006**
Nmero e proporo de ansiedade moderada a grave em cada categoria.

Nmero e proporo de depresso moderada a grave em cada categoria.
3
SM: salrio mnimo (valor da poca=R$ 240,00).
4
HSH: homens que fazem sexo com homens.
5
UDI: usurios de droga injetvel.
6
ARV: antirretroviral.
* p-valor<0,05.
**p-valor<0,01.
1
2
Q ualidade
R elevncia
de
Vida
do tema
A introduo da terapia antirretroviral combinada (TARV) mudou a percepo

da infeco pelo HIV/aids de uma doena fatal para uma enfermidade crnica e
potencialmente controlvel. A TARV capaz de diminuir a incidncia de infeces
oportunistas relacionadas ao HIV/aids, bem como melhorar a qualidade de vida (QV) do
portador da doena (MARINS et al., 2003). A melhora clnica dos pacientes em TARV tem
sido medida pela reduo da mortalidade, das taxas de infeces oportunistas e dos
sintomas graves relacionados ao HIV/aids (CRUM et al., 2006). Entretanto, a avaliao da
QV de indivduos portadores do HIV/aids tem-se tornado objeto importante de pesquisa,
j que esquemas antirretrovirais cada vez mais potentes e simples esto disponveis. A
TARV altamente efetiva e possui a capacidade de trazer benefcios significativos e,
apesar de causar reaes adversas indesejveis e interferir na rotina diria do paciente,
tambm possui um efeito global positivo na QV e na sade em geral (BURGOYNE; TAN,
2008).
Apesar da importncia do tema, poucos estudos avaliaram a QV de indivduos
portadores do HIV/aids em pases em desenvolvimento (CANINI et al., 2004), incluindo
o Brasil (TOSTES; CHALUB; BOTEGA, 2004; ZIMPEL; FLECK, 2007). Alm disso, mesmo
96
havendo uma grande variedade de instrumentos disponveis para se avaliar a qualidade

de vida, no h unanimidade quanto sua definio (CARR; THOMPSON; KIRWAN, 1996).
De acordo com o Grupo de Estudos em Qualidade de Vida da Organizao Mundial de
Sade (World Health Organization Quality of Life Group - WHOQOL Group), a qualidade
de vida pode ser definida como a percepo do indivduo de sua posio no contexto da
cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos, expectativas,
padres e preocupaes (THE WHOQOL GROUP, 1998).
R esultados
e comentrios
Dentre os 406 participantes do Projeto ATAR, 386 (95%) completaram o

instrumento de avaliao de qualidade de vida da OMS (verso abreviada) (WHOQOLbref ) (THE WHOQOL GROUP, 1998). A anlise descritiva apontou diferenas importantes
na QV de homens e mulheres (Tabela 16). Em geral, as mulheres apresentaram escores
menores em todos os domnios de QV. Os escores mdios (X) e desvios-padro (DP)
dos domnios psicolgico (X=83,4; DP=18,7) e de meio ambiente (X=76,3; DP=15,7)
para as mulheres foram estatisticamente inferiores quando comparados com os
dos homens (X=90,7; DP=18,5 e X=82,3; DP=15,7, respectivamente). No houve
diferena estatisticamente significativa entre os escores dos domnios fsico e de
relaes sociais entre homens (X=87,0; DP=20,0 e X=86,8; DP=22,4, respectivamente)
e mulheres (X=86,3; DP=18,4 e X=83,0; DP=23,5, respectivamente). No momento da
primeira prescrio de antirretrovirais, entre os participantes do sexo masculino, 26,0%
classificaram sua qualidade de vida como nem ruim nem boa e 11,5% como ruim
ou muito ruim. Alm disso, 25,1% dos homens se declararam nem insatisfeitos nem
satisfeitos com a sua sade e 30,2% estavam insatisfeitos ou muito insatisfeitos. Entre as
mulheres, um nmero maior de participantes classificou sua QV como nem ruim nem
boa (34,7%) e ruim/muito ruim (13,2%). Ao se avaliar a satisfao com a prpria sade,
38,0% relataram estar nem insatisfeitas nem satisfeitas e 31,8% estavam insatisfeitas ou
muito insatisfeitas.
Em geral, a populao do estudo apresentou escores mais baixos para os itens
que avaliaram a percepo geral da qualidade de vida e da satisfao com a sade
comparada com uma amostra de indivduos que realizavam atendimento em servios
de ateno primria no Brasil (FLECK et al., 2002).
Nossos resultados sugerem que o gnero um importante fator no estudo da
QV. As mulheres apresentaram escores menores em todos os domnios de QV, com
diferenas estatisticamente significativas nos domnios psicolgico e de meio ambiente,
e tambm apresentaram maior prevalncia de sintomas de ansiedade e depresso
moderada a grave (ver o item Ansiedade e Depresso). Apesar da dificuldade para se
estabelecerem comparaes entre estudos, outros autores que utilizaram instrumentos
97
diferentes para avaliar a QV tambm j relataram uma pior QV para as mulheres (MRUS
et al., 2005; TOSTES; CHALUB; BOTEGA, 2004; COWDERY; PESA, 2002; CEDERFJLL et al.,
2001; McDONNELL et al., 2000; HAYS et al., 2000). O motivo para tanto ainda no est
totalmente claro, mas pode ser devido maior prevalncia de sintomas de ansiedade e
depresso nesse grupo (MAINIO et al., 2006; TOSTES; CHALUB; BOTEGA, 2004).
Tabela 16
D istribuio de H omens ( n =219) e M ulheres ( n =167) de A cordo com os I tens G erais do
WHOQOL-BREF e M dias dos E scores em C ada D omnio de QV. P rojeto ATAR, 20012003.
WHOQOL-bref
Percepo geral da QV:
Muito ruim
Ruim
Nem ruim nem boa
Boa
Muito boa
Satisfao geral com a sade:
Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Nem insatisfeito(a) nem

satisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito satisfeito(a)
Domnios:
Fsico
Psicolgico
Relaes sociais
Meio ambiente
Nmero e proporo de participantes.

DP: desvio-padro.
3
Test T= 0,34; valor de p = 0,733.
4
Test T= 3,79; valor de p < 0,001.
5
Test T= 1,60; valor de p = 0,110.
6
Test T= 3,72; valor de p < 0,001.
1
2
98
Homens
Mulheres
n (%)1
Mdia DP2
n (%)1
Mdia DP2
8 ( 3,7)
17 ( 7,8)
57 (26,0)
103 (47,0)
34 (15,5)
10 ( 6,0)
12 ( 7,2)
58 (34,7)
66 (39,5)
21 (12,6)
10 ( 4,6)
56 (25,6)
55 (25,1)
77 (35,2)
21 ( 9,6)
14 ( 8,4)
39 (23,4)
48 (28,7)
52 (31,1)
14 ( 8,4)
87,0 (20,0) 3
90,7 (18,5) 4
86,8 (22,4) 5
82,3 (15,7) 6
86,3 (18,4) 3
83,4 (18,7) 4
83,0 (23,5) 5
76,3 (15,7) 6
CAPTULO
P rojeto ATAR:
impacto do tratamento antirretroviral nos primeiros meses
Palmira de Ftima Bonolo, Lorenza Nogueira Campos, Maria das Graas Braga Ceccato,
Menezes de Pdua, Juliana lvares, Carla Jorge Machado, Cibele Comini Csar, Francisco de
Assis Acurcio, Mark Drew Crosland Guimares
Neste captulo objetiva-se descrever algumas caractersticas relacionadas com o

acompanhamento dos pacientes at 12 meses aps o incio da terapia antirretroviral,
incluindo dificuldades com o tratamento, reaes adversas, dispensao, adeso e
custo-efetividade. Para essas anlises, adotaram-se diversas abordagens analticas,
incluindo comparao de corte-transversal em dois momentos e anlise prospectiva
concorrente, dentre outras.
D ificuldades
R elevncia
com o
Tratamento A ntirretroviral 4
do tema
Fatores associados no adeso incluem: caractersticas do esquema antirretroviral,

percepo dos pacientes, interferncia em atividades dirias, caractersticas clnicas
e caractersticas individuais, dentre outras (WALSH; SHERR; ADHERENCE STRATEGY
GROUP, 2002; ANDREO et al., 2001; OYUGI et al., 2004; DURAN et al., 2001; FOGARTY
et al., 2002; REYNOLDS et al., 2004). No entanto, no h estudos publicados no Brasil
que tenham investigado as dificuldades com o incio do tratamento. Os pacientes
podem no estar emocionalmente preparados devido baixa compreenso e/ou
confiana acerca do tratamento, levando a dificuldades com o mesmo em suas rotinas
dirias (VEINOT et al., 2006; PEREZ et al., 2005). A identificao e compreenso dessas
dificuldades iniciais com o tratamento podem contribuir para prevenir episdios de no
adeso e, potencialmente, aumentar a sustentabilidade da adeso no longo prazo, com
a manuteno dos efeitos benficos da terapia e melhoria na qualidade de vida. Nesta
anlise, descrevemos as dificuldades com a TARV relatadas pelos pacientes participantes
do Projeto ATAR.
O contedo desta seo foi parcialmente baseado em Guimares et al. (2008).
101
A nlises
e comentrios
Como indicado no captulo 3, as dificuldades com o tratamento foram comparadas

em duas anlises de corte-transversal na primeira e terceira visitas de acompanhamento.
Participantes que classificaram as dificuldades como baixas e muito baixas foram
comparados com aqueles que as classificaram como mdias a muito altas. As razes
para essas dificuldades foram agrupadas em: reaes adversas, esquemas, posologia,
estado emocional, adaptao, interaes sociais, servios de sade, propriedades
organolpticas dos medicamentos e problemas com dietas.
No geral, 51,4% (n=180) dos pacientes indicaram ser o grau de dificuldade do
tratamento de mdio a muito alto na primeira visita, com uma reduo para 37,3%
(n=78) na terceira visita (Tabela 17, Figura 16). Reaes adversas foram a principal razo
relatada (33,3%), seguido de posologia complexa (23,9%) entre aqueles com dificuldade
mdia a alta na primeira visita. Outras razes mencionadas foram aquelas associadas ao
estado emocional (9,4%), interao social (7,2%), ao nmero de comprimidos (6,7%),
aos servios (6,1%) e s propriedades organolpticas dos medicamentos (5,6%). Por
outro lado, na terceira visita, as reaes adversas representaram somente 19,2% das
queixas e a posologia se tornou a dificuldade mais prevalente (37,2%). Entre aqueles
com menos dificuldades, a principal razo citada foi a posologia adequada, enquanto
houve um aumento na adaptao ao tratamento ao longo do tempo (23,5% e 32,1%,
para a primeira e terceira visitas, respectivamente - Tabela 17). Uma comparao
pareada das duas visitas indicou que 37% dos participantes permaneceram com baixo
grau de dificuldade, 25% tiveram menos dificuldades, 26% persistiram com algum grau
de dificuldade e somente 12% tiveram algum aumento no grau de dificuldade com o
tratamento (p < 0,001).
Na primeira visita, proporo semelhante de pacientes relatou maior grau de
dificuldade segundo a idade, escolaridade e renda. Maior proporo de pacientes com
dificuldade (p < 0,05) foi encontrada entre aqueles que revelaram sua positividade,
ficaram constrangidos durante as consultas mdicas, tinham contagem de linfcitos T
CD4+ (> 200 clulas/mm3), apresentaram sintomas moderados a graves de ansiedade,
tiveram > 4 reaes adversas e deixaram passar mais tempo entre a primeira consulta
para o HIV e o incio do tratamento (> 3 meses - Tabela 18). Na terceira visita, menor
nmero de fatores estiveram associados a maiores dificuldades com o tratamento (p <
0,05), incluindo contagem de linfcitos T CD4+ superior a 200 clulas/mm3), esquema
de ARV com inibidor de protease, ingesto superior a sete comprimidos ao dia, uso
de outros medicamentos, > 4 reaes adversas e baixa compreenso das orientaes
mdicas.
A avaliao do grau de dificuldade percebida pelos pacientes foi possvel com
a aplicao de questes simples e diretas. Chama ateno a elevada proporo de
102
pacientes que apresentaram alto grau de dificuldade com o incio do tratamento

(51,4%). Caractersticas relacionadas aos servios tiveram maior importncia na primeira
visita, enquanto caractersticas clnicas e relacionadas ao tratamento predominaram na
terceira visita. Fatores relacionados aos servios so fundamentais para os pacientes que
iniciam sua terapia, incluindo adeso s consultas, aconselhamento, disponibilidade de
servios de apoio e uma abordagem multidisciplinar. Em especial, destaca-se a falta de
apoio psicoterpico e a concomitante alta prevalncia de ansiedade e depresso, que
por sua vez esto associadas a uma maior dificuldade em lidar com o tratamento. Isso
evidencia a necessidade de profissionais de sade mental capacitados e disponveis
desde o incio do tratamento, como indicado por outros estudos (CAMPOS; BONOLO;
GUIMARES, 2006). Conforme demonstrado, variveis clnicas so importantes barreiras
para uma boa adeso. As reaes adversas foram citadas como a principal razo para
uma maior dificuldade na primeira visita, ao contrrio da terceira (33,3% e 19,2%,
respectivamente). Esse resultado compatvel com a literatura e indica o processo
dinmico que ocorre ao longo do tempo, na medida em que os pacientes adaptam suas
rotinas e esquemas e lidam melhor com as reaes adversas (REMIEN et al., 2007). Apesar
disso, o nmero de comprimidos e a incluso de regimes mais complexos ao longo do
tempo, com inibidores de protease, so fatores que podem aumentar essas mesmas
dificuldades. Adicionalmente, nota-se que uma baixa compreenso da orientao
mdica no incio do tratamento esteve associada a maior dificuldade somente na
terceira visita, provavelmente indicando a necessidade de reforo no aconselhamento
ao longo do tratamento. A associao entre maiores dificuldades e maiores nveis
de linfcitos T CD4+ conjugados ausncia de sintomas pode refletir uma baixa
percepo da necessidade do tratamento por esses pacientes e provavelmente um
baixo limiar para se lidar com as dificuldades inerentes aos complexos esquemas ARV.
Esses resultados sugerem a necessidade de processos de triagem para a identificao
de pacientes mais vulnerveis e a introduo de intervenes precoces nos servios,
a fim de se estabelecerem mecanismos de preveno da ocorrncia de no adeso e
preservao de plena atividade do esquema antirretroviral no longo prazo.
103
Tabela 17
D istribuio do G rau de D ificuldade com a TARV e os M otivos R elatados , na P rimeira
( n =350) e Terceira Visitas ( n =209). P rojeto ATAR, 2001-2003.
Grau de dificuldade (Motivos)
Mdio a Muito alto
Reaes adversas
(nuseas, diarreia, pesadelos, sentir-se mal com a medicao).
Posologia
(Esquecer-se de tomar a medicao, esquema complexo)
Estado emocional
(sentir-se deprimido/a, perder a esperana)
Interaes sociais
(Dificuldade de tomar ARV no trabalho e finais de semana)
Nmero de comprimidos
(Excesso de plulas dirias, ficar ansioso/a com quantidade)
Servios
(No compreender o tratamento, residir longe do servio)
Propriedades organolpticas
(Gosto ruim, tamanho grande, dificuldade de deglutir)
Adaptao
(Dificuldade de se acostumar com o tratamento)
Dieta
(Esquecer-se do jejum, ter que ingerir ARV com alimento)
Sem motivo
Baixo a muito baixo
Posologia
(Horrios fceis, tomada somente duas vezes ao dia)
Adaptao
(Facilidade de se adaptar ao esquema ARV)
Relacionadas aos servios
(ARV gratuitos, ser bem orientado/a)
Reaes adversas
(No sentir nada, no apresentar efeitos colaterais)
Estado emocional
(Sentir-se melhor, aumento da esperana)
Interaes sociais
(Ter apoio da famlia, no necessitar se esconder)
Nmero de comprimidos
(Poucas plulas, apenas dois medicamentos)
Propriedades organolpticas
(Facilidade de deglutio)
Dieta
(Sem necessidade de jejum)
Sem motivo
1
2
104
Percentual do total de cada visita.

Percentual de cada categoria (mdio a muito alto e baixo a muito baixo) em cada visita.
Primeira
Visita
Terceira
Visita
n (%)
n (%)
180 (51,4) 1
60 (33,3) 2
78 (37,3) 1
15 (19,2) 2
43 (23,9) 2
29 (37,2) 2
17 ( 9,4) 2
9 (11,5) 2
13 ( 7,2) 2
6 ( 7,7) 2
12 ( 6,7) 2
8 (10,3) 2
11 ( 6,1) 2
3 ( 3,8) 2
10 ( 5,6) 2
3 ( 3,8) 2
9 ( 5,0) 2
3 ( 3,8) 2
3 ( 1,7) 2
2 ( 2,6) 2
2 ( 1,1) 2
170 (48,6) 1
131 (62,7) 1
51 (30,0) 2
45 (34,4) 2
40 (23,5) 2
42 (32,1) 2
23 (13,5) 2
11 ( 8,4) 2
19 (11,2) 2
19 (14,5) 2
16 ( 9,4) 2
5 ( 3,8) 2
8 ( 4,7) 2
4 ( 2,4) 2
4 ( 3,1) 2
1 ( 0,8) 2
2 ( 1,2) 2
3 ( 2,3) 2
7 ( 4,1) 2
1 ( 0,8) 2
Tabela 18
P roporo de Pacientes com A lto G rau de D ificuldade de A cordo com Variveis
S elecionadas , na P rimeira e Terceira Visitas de S eguimento, P rojeto ATAR, 2001-2003.
Caractersticas
Sexo
Masculino
Feminino
Contar para algum o diagnstico de HIV 2
No
Sim
Dificuldade de acesso ao servio de sade 2
No
Sim
Sentir-se constrangido/a nas consultas 2
No
Sim
Tratamento psicoterpico 2
Sim
No
Categoria clnica (CDC 1992) 2
B ou C
A
Contagem de linfcitos T CD4+ 2
200/mm3
> 200/mm3
Desconhecida
Grau de ansiedade 2
Nenhum / Leve
Moderado / Severo
Esquema antirretroviral 3
Sem inibidor de protease
Com inibidor de protease
Nmero dirio de comprimidos 3
7
>7
Uso de outra medicao 3
No
Sim
Reaes adversas aos ARV 3
<4
>4
Tempo entre primeira consulta e primeira
prescrio de ARV
3 meses
> 3 meses
Grau de compreenso orientao mdica 2
Alto
Baixo
Primeira Visita (n=350)

Terceira Visita (n=209)
Total
n (%)1 p-valor Total
n (%)1 p-valor
195 101 (51,8)
155 79 (51,0)
0,878
124
85
40 (32,3)
38 (44,7)
0,068*
47 18 (38,3)
297 160 (53,9)
0,047*
25
181
7 (28,0)
71 (39,2)
0,278
309 155 (50,2)

33 22 (66,7)
0,071*
183
22
72 (39,3)
6 (27,3)
0,271
295 146 (49,5)

48 32 (66,7)
0,027*
178
28
65 (36,5)
13 (46,4)
0,315
35 13 (37,1)
308 165 (53,6)
0,065*
22
184
6 (27,3)
72 (39,1)
0,279
166
167
79 (47,6)
95 (56,9)
0,089*
107
95
36 (33,6)
41 (43,2)
0,165
132
120
98
60 (45,5)
73 (60,8)
47 (48,0)
0,011*
0,206
96
66
47
34 (35,4)
30 (45,5)
14 (29,8)
0,010*
0,206
209 101 (46,1)

123 75 (61,0)
0,008*
127
78
50 (39,4)
28 (35,9)
0,619
189
161
93 (49,2)
87 (54,0)
0,367
115
94
33 (28,7)
45 (47,9)
0,004*
170
180
82 (42,8)
98 (54,4)
0,245
108
101
30 (27,8)
48 (47,5)
0,003*
162
187
83 (51,2)
96 (51,3)
0,985
115
94
36 (31,3)
42 (44,7)
0,047*
189
161
81 (42,9)
99 (61,5)
0,001*
132
77
42 (31,8)
36 (46,8)
0,031*
238 111 (46,6)

112 69 (61,6)
0,009*
146
63
52 (35,6)
26 (41,3)
0,438
242 124 (51,2)

108 56 (51,9)
0,916
144
65
46 (31,9)
32 (49,2)
0,017*
Nmero e proporo de nvel de dificuldade mdio a alto em cada categoria.

Informaes basais.
3
Informaes de acompanhamento.
1
2
105
Figura 16
G rau
de
D ificuldade
Tratamento com ARV na P rimeira e Terceira Visitas ,

P rojeto ATAR, 2001-2003.
com o
Figura 6.1 - Grau de dificuldades com o tratamento com ARV

na primeira e terceira visitas, Projeto ATAR, 2001-2003
70
63
60
Proporo
50
51
49
40
37
30
20
10
0
Primeira
Terceira
Mdio a Alta
Baixa a muito baixa
Figura 17
Variao PercentualFigura
das 2D
ificuldades
comdas
Tratamento
ARV,
E ntreARV,
a P rimeira e Terceira
- Variao
percentual
dificuldades com
tratamento
entre a primeira e terceira visitas, Projeto ATAR, 2001-2003.
Visitas , P rojeto ATAR, 2001-2003.
40%
37%
McNemar = 9,01
p = 0,003
35%
30%
25%
26%
25%
20%
15%
12%
10%
5%
0%
R1>R3
Persistiram sem dificuldades
Persistiram com alguma dificuldade
106
Dificuldades diminuiram
Dificuldades aumentaram
R eaes A dversas
R elevncia
ao
Tratamento 5
do tema
Nos ltimos anos, particularmente a partir da terapia antirretroviral combinada de

alta potncia (HAART), introduzida no final da dcada de 90, so inquestionveis os
benefcios alcanados para os pacientes. Entretanto, a ocorrncia de reaes adversas a
esses esquemas antirretrovirais (ARV) combinados constitui um obstculo efetividade
do tratamento, uma vez que dificulta a adeso necessria (tomada de 95% da dose
diria) para o sucesso da terapia ARV por perodo prolongado (BONFANTI et al., 2000;
BONFANTI et al., 2001; CARR; COOPER, 2000; DURAN et al., 2000).
Vrios estudos tm apontado as reaes adversas como um dos principais
determinantes da descontinuao, interrupo e no adeso aos ARV (AMMASSARI et
al., 2001; BONFANTI et al., 2000; BONFANTI et al., 2001; CARR; COOPER, 2000; DARMINIO
MONFORTE et al., 2000; DIELEMAN et al., 2002; DURAN et al., 2001; LIGNANI; GRECO;
CARNEIRO, 2001; MOCROFT et al., 2001). No incio da TARV, a ocorrncia de reaes
adversas geralmente alta, aumentando o risco de no adeso nesse perodo (CARR;
COOPER, 2000; DURAN et al., 2001).
R esultados
e comentrios
A investigao sobre as reaes adversas aos antirretrovirais foi realizada com

base em duas fontes de informao: o autorrelato de pacientes e o registro mdico em
pronturios, como indicado no Captulo 3 (Tabela 19).
Dos 406 pacientes que participaram do Projeto ATAR, 361 (88,9%) retornaram
para a primeira entrevista de seguimento, quando informaes sobre o autorrelato de
reaes adversas foram obtidas. Informaes precisas sobre o registro mdico de reaes
adversas foram revisadas em 377 (92,9%) pronturios. O tempo entre a entrevista basal
e a primeira entrevista de seguimento variou entre 12 e 248 dias, com mdia de 43 dias
(mediana=29 dias).
Pelo menos uma reao adversa foi relatada por 333 (92,2%) pacientes e a mdia
e mediana de reaes por pacientes foi 4,4 e 4,0, respectivamente, correspondendo a
um total de 1.580 reaes adversas. Por outro lado, 34,5% dos pronturios revisados
apresentaram o registro de pelo menos uma reao adversa no perodo de anlise
(mediana=234 dias), correspondendo a um coeficiente de incidncia de 0,17 reaes
por 100 pessoas/dia. Nusea foi o evento mais frequente no autorrelato e no registro
mdico.
Foi observada uma grande diferena na incidncia acumulada de reaes adversas
O contedo desta seo foi parcialmente baseado em Menezes de Pdua et al. (2006) e Menezes de Pdua et al. (2007).
107
(92,2% para o autorrelato vs. 34,5% para o registro mdico); entretanto, o perfil de reaes
foi bastante similar. No registro mdico, pacientes do sexo feminino apresentaram maior
incidncia de reaes do que aqueles do sexo masculino, enquanto no autorrelato
nenhuma varivel sociodemogrfica apresentou associao com reaes adversas
aos ARV. Com relao s variveis comportamentais, somente o uso de lcool esteve
significativamente associado ao evento no registro mdico (Tabela 20).
Em ambas as anlises, o risco de reaes adversas foi maior entre participantes em
tratamento com esquemas contendo IDV ou IDV/RTV e com contagem de clulas T
CD4+ entre 200 e 500 clulas/mm3. A troca do esquema ARV foi fortemente associada
ao registro e ao autorrelato de reaes adversas. Um risco aproximadamente duas vezes
maior foi observado entre pacientes no aderentes. Exceto para a varivel intervalo
entre duas visitas, todas as demais variveis relacionadas utilizao dos servios de
sade foram significativamente associadas com as reaes relatadas no registro mdico.
De forma consistente com outros trabalhos (BONFANTI et al., 2000; BONFANTI
et al., 2001; DURAN et al., 2000; FELLAY et al., 2001), as reaes adversas incluram
sintomas agudos (p. ex., gastrintestinais) de intensidade leve a moderada, tpicos do
tratamento inicial com ARV. A maioria dos pacientes retornou para a primeira entrevista
de seguimento durante o primeiro ms da terapia (autorrelato) e pelo menos uma
reao adversa (registro mdico) foi registrada pelo mdico nos primeiros quatro meses
de tratamento. Geralmente, esses efeitos causam grande desconforto e, dessa forma,
podem ser prontamente percebidos e relatados por pacientes utilizando ARV.
Na reviso dos pronturios foi observada uma pequena proporo de eventos
registrados de forma genrica (p. ex., efeitos colaterais, intolerncia) como resultantes da
TARV. Entretanto, no foi possvel obter informaes precisas sobre o tipo e frequncia
de tais eventos. Isso sugere que a definio e o diagnstico de reaes adversas no
tm sido completamente padronizados na prtica clnica cotidiana nos servios de
referncia, apesar de serem muito frequentes, particularmente entre indivduos iniciando
tratamento ARV. Como relatado por outros autores (PFAFFENBACH; CARVALHO;
BERGSTEN-MENDES, 2002), as reaes adversas geralmente no so registradas como
diagnstico, com cdigo prprio, de acordo com a Classificao Internacional de
Doenas. Ademais, provvel que nem todos os sintomas relatados pelos pacientes
tenham sido registrados como reaes adversas, resultando em uma subestimao de
sua incidncia na populao estudada.
A utilizao de duas fontes de informao sobre reaes adversas aos ARV exigiu
duas abordagens metodolgicas distintas, resultando em estimativas diferentes do
evento bem como interferindo na definio do conjunto de variveis explicativas. As
reaes adversas obtidas a partir do autorrelato referem-se quelas que ocorreram
aproximadamente no primeiro ms de tratamento, perodo em que os sintomas da
doena, relacionados imunidade alterada pelo HIV, so intensos. Nessa perspectiva,
108
as reaes adversas podem ser confundidas com sintomas ou efeitos indesejveis no

decorrentes do uso da TARV, resultando em uma superestimativa das informaes
coletadas por autorrelato. Ademais, questionrios estruturados e padronizados foram
aplicados aos participantes por entrevistadores treinados, resultando em uma busca
ativa por reaes adversas aos ARV. Por outro lado, os pronturios mdicos no so,
em geral, instrumentos desenhados para coletar informaes, e o registro de reaes
adversas ou de outras informaes depende da busca do paciente pelo servio mdico.
Alm disso, tem sido demonstrado que profissionais mdicos podem no perceber
reaes adversas relatados por pacientes ou no registr-las de forma adequada, como
se observou em um estudo (JUSTICE et al., 1999; DURAN et al., 2001; AMMASSARI et
al., 2001; PFAFFENBACH; CARVALHO; BERGSTEN-MENDES, 2002). Esse fato sugere uma
possvel subestimao das reaes adversas, devida ao registro mdico inapropriado do
evento.
Apesar das limitaes dessa investigao, intervenes efetivas na prtica clnica
cotidiana podero ser identificadas a partir da comparao do autorrelato e registro
mdico de reaes adversas aos ARV. O estabelecimento de protocolos padronizados
para reaes adversas agudas e crnicas aos ARV nos servios pblicos de referncia ao
HIV/aids deve contribuir para a melhora do reconhecimento, tratamento e preveno
desse evento, promovendo melhor adeso ao tratamento ARV.
109
Tabela 19
P rincipais C aractersticas
das
A nlises de R eaes A dversas

ATAR, 2001-2003.
Autorrelato
110
aos
A ntirretrovirais , P rojeto
Delineamento
Transversal
Registro mdico
Prospectivo concorrente
Tamanho da amostra
N=361
N=377
Evento
(Reaes adversas)
Efeito ou sintoma indesejvel

decorrente do uso de ARV relatado
pelo paciente
Efeito ou sintoma indesejvel

ao uso de ARV registrado em
pronturio pelo mdico
Perodo do estudo
At 1a entrevista de
acompanhamento aps 1a prescrio
de ARV (tempo mdio: 43 dias)
At 12 meses aps 1a
prescrio de ARV
Fonte/forma de coleta do
evento
Questionrio padronizado
Entrevista com os participantes
Pronturio mdico
Anlise estatstica
Medidas de ocorrncia
Prevalncia
Incidncia acumulada
Coeficiente de incidncia
(pessoas-tempo)
Reaes adversas mais

frequentes
Nusea (11,7%)
Azia/dor no estmago (8,9%)
Cansao (8,3%)
Nusea (14,7%)
Vmito (13,9%)
Diarreia (8,9%)
Tabela 20
Anlise Univariada para Comparao de Reaes Adversas aos ARV e Variveis Selecionadas.
Autorrelato (n=361); Registro Mdico (n=377). Projeto ATAR, 2001-2003.
Autorrelato
Variveis
Registro mdico
Total
n ***
Reaes
adversas
(>4)1
Total
n***
Reaes adversas
(>1)1
Idade (anos)

35

> 35
210
151
120 (57,1)
83 (55,0)
221
156
74 (33,5)
56 (35,9)
Sexo

198
163
110 (55,6)
93 (57,1)
211
166
62 (29,4)
68 (41,0)
Cor da pele

Branca

No branca
80
267
44 (55,0)
152 (56,9)
82
280
27 (32,9)
95 (33,9)
Estado civil

Em unio

Sozinho/a
141
220
73 (51,8)
130 (59,1)
147
230
49 (33,3)
81 (35,2)
Escolaridade

> 8 anos

< 8 anos
124
235
70 (56,5)
132 (56,2)
132
243
40 (30,3)
89 (36,6)
Plano de sade

Sim

No
78
283
46 (59,0)
157 (55,5)
83
294
26 (31,3)
104 (35,4)
Uso atual de tabaco

No

Sim
230
118
131 (57,0)
66 (55,9)
240
122
79 (32,9)
41 (33,6)
lcool (alguma vez)

No

Sim
41
307
23 (56,1)
147 (56,7)
45
317
21 (46,7)
41 (33,6)
Uso de drogas ilcitas (alguma vez)

No

Sim
257
91
144 (56,0)
53 (58,2)
265
97
92 (34,7)
28 (28,9)
28
63
105
123
42
11 (39,3)
32 (50,8)
60 (57,1)
70 (56,9)
30 (71,4)
131
65
139
42
37 (28,2)
22 (52,4)
27 (41,5)
44 (31,7)
Sociodemogrficas
Masculino
Feminino
Comportamentais
Clnicas/ARV
Esquema ARV3

Mono/duplo, EFZ

Mono/duplo

NVP

EFZ

NFV

IDV; IDV/RTV; RTV/LPV

NFV; SQV; RTV/LPV

IDV;IDV/RTV
continua
111
continuao
Autorrelato
Variveis
Registro mdico
Total
n ***
Reaes
adversas
(>4)1
Total
n***
Reaes adversas
(>1)1
Classificao clnica inicial4

A

B/C
171
174
92 (53,8)
103 (59,2)
187
182
65 (34,8)
63 (34,6)
Classificao imunolgica inicial

T CD4+ (cel/mm3)

> 500

200-500

< 200

Ignorada
28
113
168
52
10 (35,7)
64 (56,6)
97 (57,7)
32 (61,5)
31
117
182
47
8 (25,8)
46 (39,3)
63 (34,6)
73 (27,7)
Carga viral (cpias/ml)

> 85,000

< 85,000

Ignorada
90
148
123
52 (57,8)
80 (54,1)
71 (57,7)
100
162
115
33 (33,0)
63 (38,9)
34 (29,6)
Diagnsticos relacionados aids5

No

Sim
276
71
156 (56,5)
40 (56,3)
297
74
92 (31,0)
37 (50,0)
231
116
132 (57,1)
64 (55,2)
246
125
79 (32,1)
50 (40,0)
Troca de ARV

No

Sim
320
41
170 (53,1)
33 (80,5)
262
114
52 (19,9)
78 (68,4)
Uso irregular de ARV

No

Sim
200
161
97 (48,5)
106 (65,8)
168
192
89 (53,0)
113 (58,9)
215
146
71 (33,0)
49 (33,6)
286
90
86 (30,1)
44 (48,9)
314
36
173 (55,1)
24 (66,7)
285
92
90 (31,6)
40 (43,5)
152
225
37 (24,3)
93 (41,3)
194
183
56 (28,9)
74 (40,4)
Diagnsticos no relacionados
aids5

No

Sim
Uso concomitante
frmacos

No

Sim
de
outros
No adeso aos ARV

No

Sim
Utilizao de servios de sade
Internao no perodo6

No

Sim
Infectologista/clnico
( 5 consultas)

No

Sim
Outras especialidades
( 1 consulta)

No

Sim
continua
112
continuao
Autorrelato
Variveis
Registro mdico
Total
n ***
Reaes
adversas
(>4)1
Total
n***
Reaes adversas
(>1)1
64
312
14 (21,9)
116 (37,2)
Intervalo entre consultas

(< 6 meses)

No

Sim
* p 0,05; ** p 0,20; *** Valores ignorados foram excludos.

1
Nmero e proporo do autorrelato e registro mdico de reaes adversas.
2
Odds ratios (OR) foram obtidos usando o modelo de regresso logstica; Relative hazards (RH) foram obtidos usando o
modelo de riscos proporcionais de Cox.
3
Esquemas ARV: Mono/duplo: AZT=zidovudina/Combinaes de AZT com ddI=didanosina ou 3TC=lamivudina;
NVP=nevirapina; EFZ=efavirenz; IDV=indinavir, IDV/RTV= combinaes de IDV e ritonavir; RTV/LPV=Combinaes de RTV
e lopinavir; NFV=nelfinavir; SQV=saquinavir.
4
Classificao clnica (CDC, 1992): Categorias A=assintomtico, adenopatia persistente generalizada ou sndrome retroviral
aguda; B=sintomtico, no A ou C; C=condies definidoras de aids.
5
Antes da primeira prescrio de ARV.
6
Autorrelato: entre a primeira prescrio de ARV e a primeira entrevista de seguimento; registro mdico: entre a primeira
prescrio de ARV e o registro da ltima consulta mdica.
I rregularidade
R elevncia
na
D ispensao
dos
A ntirretrovirais 6
do tema
Desde 1997, a Organizao Mundial de Sade, juntamente com a Federao

Farmacutica Internacional, tem reconhecido o papel relevante dos profissionais
farmacuticos na luta contra a epidemia de aids, por promover o desenvolvimento de uma
boa prtica de dispensao, aconselhamento individual, apoio no acompanhamento
dos pacientes e na promoo da adeso (COMMONWEALTH PHARMACEUTICAL
ASSOCIATION, 2003). Alm disso, diversos estudos tm ressaltado a relevncia da
assistncia farmacutica na promoo da adeso terapia ARV (CECCATO et al., 2004;
CODINA-JAN et al., 2004; GELETKO; POULAKOS, 2002; HARDY, 2005), melhorando a
resposta virolgica dos pacientes infectados (CASTILLO et al., 2004).
No Brasil, na 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica
em 2003, foram apresentadas propostas para aplicabilidade da Assistncia Farmacutica
em reas essenciais, como as DST/aids, que, por sua vez, apresentam impacto direto
nos gastos do Ministrio da Sade com medicamentos. Nessa direo, a Ateno
O contedo desta seo foi parcialmente baseado em Gomes et al. (2009).
113
Farmacutica, alm de ter como meta o cuidado ao usurio, tambm pode ser uma
estratgia na promoo do uso racional dos medicamentos. O sistema de dispensao
dos ARV segue normas padronizadas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais e somente farmcias dos servios de assistncia especializada credenciados so
autorizadas a distribuir os medicamentos, sendo denominadas Unidades Dispensadoras
de Medicamentos (UDM). Os pacientes com indicao para iniciar a terapia ARV devem
ser notificados no Sistema Nacional de Informao de Agravos Notificveis (SINAN) e
cadastrados no sistema de controle logstico de medicamentos (SICLOM) da farmcia
onde so orientados em relao ao esquema prescrito. Como regra geral, a dispensao
feita mensalmente, de acordo com a prescrio, quando so registrados o nmero
de comprimidos e a dose de cada medicamento, incluindo trocas e modificaes
posolgicas (BRASIL, 2005a). Embora no seja possvel afirmar se os esquemas ARV
dispensados foram utilizados adequadamente, as informaes sobre as dispensaes
dos medicamentos tornam-se importante instrumento na identificao precoce dos
pacientes em risco de no adeso. Por ser um mtodo simples e que utiliza um sistema
padronizado pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, pode ser incorporado
prtica clnica na orientao aos pacientes em tratamento.
A medida de adeso baseada nos registros de dispensao da farmcia tem
sido mostrada como um indicador vlido e confivel em estudos de associao com
resultados virolgicos e imunolgicos (GROSS et al., 2006; GROSSBERG; ZHANG; GROSS,
2004; KITAHATA et al., 2004; NACHEGA et al., 2007), progresso clnica e mortalidade
(HOGG et al., 2002; NACHEGA et al., 2006).
Tambm se destaca pela oportunidade de se avaliarem todos os pacientes
que iniciaram terapia e que retornam mensalmente para retirar os medicamentos,
sendo possvel verificar a situao de cada um, as ocorrncias de irregularidades
e as interrupes de tratamento. Alm disso, as dificuldades iniciais relatadas com o
tratamento (GUIMARES et al., 2008) podem aumentar o risco do no cumprimento
da prescrio e do abandono do acompanhamento mdico (RODRIGUES et al., 2003),
havendo poucos estudos brasileiros que avaliam de forma prospectiva as dispensaes
de ARV nessa fase do tratamento.
R esultados
e comentrios
O detalhamento metodolgico pode ser visto no Captulo 3. Da amostra do Projeto

ATAR, trs fichas no foram localizadas, tendo-se excludo, tambm, 58 gestantes,
13 bitos (1 gestante) e 12 transferncias (2 gestantes) que ocorreram no perodo,
totalizando 323 participantes para esta anlise.
Em relao aos esquemas prescritos de ARV, verificou-se que, na primeira
dispensao, foram prescritos 24 tipos diferentes de esquemas e nas dispensaes
114
seguintes surgiram esquemas novos devido s trocas de ARV. Logo na primeira

dispensao, trs pacientes j tiveram seus esquemas trocados e a ocorrncia de trocas
de ARV foi observada em todo o perodo, variando de 5,1 a 8,9% entre as dispensaes.
Durante todo o perodo de acompanhamento, foram dispensados 43 tipos diferentes
de esquemas de ARV, dos quais dez estavam incompletos, pois foram dispensados
sem pelo menos um dos ARV do esquema dispensado anteriormente. As justificativas
para essas observaes foram registradas nas fichas como paciente com comprimidos
em casa, uso errado do Nefavirenz (sic), no toma os comprimidos corretamente,
paciente em lista de espera para efavirenz.
Os regimes de ARV mais prescritos para os pacientes em incio de terapia foram
os esquemas triplos contendo dois inibidores de transcriptase reversa anlogos de
nucleosdeo (ITRN): o Biovir (74,3%), composto por zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC),
associados a um inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo (ITRNN)
ou a um inibidor de protease (IP). As combinaes com o Biovir mais frequentemente
prescritas incluam, entre os ITRNN, o efavirenz (30,7%) e a nevirapina (13,6%) e, entre
os IP, o nelfinavir (23,5%) e o indinavir (6,5%). Quando ocorreu a falta do Biovir (1%),
os antirretrovirais AZT e 3TC, foram dispensados separadamente e as quantidades
ajustadas pela dose de cada um.
Durante o perodo de doze meses aps a primeira prescrio, houve retiradas
regulares apenas para 38 (11,8%) pacientes, enquanto 98 (30,3%) foram considerados
casos de abandono e 187 (57,9%) tiveram dispensaes irregulares (Tabela 21). O
nmero de retiradas irregulares dos ARV variou de um a nove nesse grupo. Alm disso,
observa-se que, logo no incio da terapia, doze pacientes (3,7%) j haviam abandonado
seu tratamento, no retornando na segunda dispensao agendada (Tabela 22). De
forma semelhante, dispensaes irregulares tambm ocorreram desde a primeira
dispensao (1,5%), apresentando maiores percentuais na stima (33%) e dcima
segunda dispensao (39,6%) no perodo.
Retirada irregular e abandono estiveram estatisticamente associados com as
seguintes variveis sociodemogrficas: ser atendido no HEM (p=0,03 e p=0,04) e morar
fora de Belo Horizonte (p=0,004 e p=0,02). No ter plano de sade e ter feito uso de lcool
no ltimo ms mostraram associao somente com abandono (p=0,006 e p=0,01). As
caractersticas relacionadas com o servio de sade indicaram que retirada irregular e
abandono estiveram associados com no fazer uso de outros medicamentos diferentes dos
ARV (p=0,04 e p=0,004). J os pacientes que tiveram consultas com intervalo > 6 meses
apresentaram uma chance quase oito vezes maior de abandonar a terapia do que os
pacientes que tiveram consultas em menos de seis meses (p=0,002). As variveis clnicas:
ter contagem de linfcitos T CD4+ maior que 200 clulas/mm3 no incio da terapia e usar
esquema sem inibidor de protease mostraram associao estatisticamente significativa
com retirada irregular (p<0,001 e p=0,003) e abandono (p=0,002 e p=0,003) enquanto
115
ter algum registro mdico de no adeso mostrou associao estatstica somente com
abandono da terapia (p<0,001), segundo a Tabela 23.
Os resultados dessa anlise indicam uma preocupante situao dos servios
pblicos de referncia com relao regularidade das dispensaes de ARV. So altas
as propores de retirada irregular (57,9%) e de abandono (30,3%), considerando
os critrios adotados e o perodo analisado. Os registros da farmcia mostraram-se
adequados para detectar os pacientes em risco de no tomar seus medicamentos
corretamente ou mesmo de abandonar o tratamento. Os registros da farmcia podem
ser um importante marcador de utilizao dos servios de referncia como indicador
indireto para identificar pacientes em risco de no adeso.
A taxa de abandono da terapia encontrada neste estudo foi prxima das taxas
descritas por outros autores no Brasil, que tambm avaliaram os registros da farmcia.
Apesar da variabilidade quanto definio do evento, Bomtempo (2000) e Brito,
Szwarcwald e Castilho (2006) encontraram taxas de interrupo da terapia de 25,2%
e 35,9%, respectivamente. Entretanto, as taxas de retiradas irregulares ou de atraso em
buscar os ARV encontradas em outros estudos apresentaram variaes de 18,9% a
43,2% (BOMTEMPO, 2000; MARTN-SANCHEZ et al., 2002; SEGUY et al., 2007).
Os dois servios pblicos participantes deste estudo foram responsveis por
aproximadamente 90% das notificaes de aids no municpio de Belo Horizonte no
perodo. A associao encontrada entre ser atendido em um dos centros com retirada
irregular e abandono deve-se provavelmente ao fato de esse servio atender a uma
proporo maior de pacientes que mora fora do municpio de Belo Horizonte, cujo
percentual de participantes no estudo foi de aproximadamente 40%. Por outro lado,
os pacientes que moram fora de Belo Horizonte e abandonaram a terapia podem terse vinculado a outro servio de sade mais prximo de suas residncias, no tendo
propriamente abandonado o tratamento. Apesar de os pacientes sabidamente
transferidos terem sido excludos da anlise, essa comunicao pode no ter ocorrido
para todos os casos. De qualquer forma, tal achado vem reforar a necessidade da
descentralizao da rede de assistncia para municpios do interior, o que favorece
o diagnstico precoce da infeco, a oportunidade de iniciar o tratamento na fase
assintomtica e o adequado acompanhamento da terapia pelas equipes de sade
(BRASIL, 1999).
Indivduos com contagem de linfcitos T CD4+ maior que 200 clulas/mm3 tiveram
maior chance de abandono do tratamento. A no percepo da gravidade da doena
pelo paciente assintomtico pode levar ao sentimento de no necessidade do uso
dos medicamentos. Esse fato foi observado por Singh et al. (1996) que relataram que a
presena de infeco oportunista era um preditor positivo da adeso. Estudo qualitativo
realizado no Brasil abordando a utilizao de medicamentos por indivduos HIV+
identificou como problemas o adiamento e a recusa do cumprimento da prescrio
116
inicial de ARV devido ausncia de sinais e sintomas da doena (ACURCIO; GUIMARES,

1999). Outro estudo desenvolvido com o objetivo de determinar os fatores associados
interrupo do acompanhamento clnico ambulatorial dos pacientes com infeco
pelo HIV mostrou que os indivduos mais saudveis tendem a utilizar menos os servios
de sade, apresentando maior risco de abandonar a terapia (RODRIGUES et al., 2003).
A associao entre ter tido registro de no adeso no pronturio mdico e o abandono
preocupante. Provavelmente, no houve qualquer interveno dos servios para que
esses abandonos pudessem ser evitados. Fica evidente a necessidade de mudana do
processo de trabalho vigente nos servios de referncia, na tentativa de se buscarem os
pacientes faltosos e de se conquistar uma maior efetividade do programa de assistncia
aos portadores do HIV.
fundamental a importncia dos servios de sade na determinao da adeso
dos pacientes em incio de terapia. A equipe multiprofissional deve envidar esforos
de acolhimento e adeso no somente dirigidos queles que apresentam um quadro
clnico de maior gravidade, mas tambm aos pacientes assintomticos, uma vez que
estes apresentaram, no estudo, maiores chances de abandonar a terapia logo no incio da
mesma. Um estudo qualitativo, realizado com profissionais de farmcia de 15 unidades
assistenciais de DST e aids, concluiu que a farmcia um espao potencialmente
favorvel para a escuta e construo de vnculos de confiana com os usurios. Porm,
relata-se a importncia do reconhecimento, por parte dos outros profissionais e da
instituio, sobre o trabalho da farmcia (YOKAICHIYA; FIGUEIREDO; SCHRAIBER, 2007).
Finalmente, em estudos de avaliao da adeso, importante considerar sempre
os padres metodolgicos definidos, tais como os pontos de corte e os critrios de no
adeso, pois estes podem subestimar ou superestimar a adeso do paciente a terapia.
Neste estudo, optou-se pela utilizao do valor da mdia dos tempos observados
entre as dispensaes de ARV como ponto de corte para retirada irregular (34 dias).
Note-se que esse ponto foi superior moda (28 dias) e mediana (30 dias), revelando
uma tolerncia em torno de 4 dias. Consideraram-se, assim, intervalos maiores e
independentes do paciente, tais como finais de semana e feriados. Apesar do rigor
estatstico, os resultados so potencialmente sensveis ao ponto de corte adotado.
Conclui-se que, embora os servios tenham uma equipe multidisciplinar, necessrio
que a linha de conduta e a metodologia utilizada sejam comuns e compartilhadas, para
que o usurio tenha de fato uma ateno integral. necessrio, no incio da terapia, o
acolhimento e o acompanhamento sistemtico do paciente por toda a equipe. Uma
contribuio valiosa para tanto consiste na implantao e na efetiva utilizao do
SICLOM pelas unidades dispensadoras dos servios de referncia, o que permite, pela
facilidade de acesso s informaes, monitorar e avaliar continuamente as dispensaes
dos antirretrovirais, identificando rapidamente os pacientes com retirada irregular de
medicamentos ou em risco de abandono do tratamento. Assim, complementam-se as
117
demais formas de avaliar a no adeso ao tratamento e reduz-se o impacto da no

adeso aos ARV nos servios pblicos de referncia e suas consequncias.
Tabela 21
D istribuio
dos
Pacientes de A cordo com a C aracterizao das D ispensaes ,

P rojeto ATAR, B elo H orizonte , 2001-2003.
Dispensaes
Regulares
Irregulares
Abandono
Total
n
38
187
98
323
(%)
11,8
57,9
30,3
100,0
Tabela 22
D istribuio dos Pacientes com R etirada R egular e I rregular de ARV e A bandono da Tera pia , de A cordo com a O rdem das D ispensaes O corridas no P erodo , P rojeto ATAR, B elo
H orizonte , 2001-2003.
118
Ordem
das dispensaes
Total de pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
323
323
311
303
297
289
282
274
259
246
225
225
Caracterizao das retiradas de ARV

Irregular
Abandono
Regular
n (%)1
n (%)1
n (%)1
318 (98,5)
5 ( 1,5)
0 ( 0,0)
256 (79,3)
55 (17,0)
12 ( 3,7)
214 (68,8)
89 (28,6)
8 ( 2,6)
216 (71,3)
81 (26,7)
6 ( 2,0)
204 (68,7)
85 (28,6)
8 ( 2,7)
189 (65,4)
93 (32,2)
7 ( 2,4)
181 (64,2)
93 (33,0)
8 ( 2,8)
191 (69,7)
68 (24,8)
15 ( 5,5)
176 (68,0)
70 (27,0)
13 ( 5,0)
175 (71,2)
50 (20,3)
21 ( 8,5)
160 (71,1)
65 (28,9)
0 (0,0)
136 (60,4)
89 (39,6)
0 (0,0)
Tabela 23
D istribuio
das
D ispensaes de A cordo com Variveis S elecionadas ( p < 0,15),

P rojeto ATAR, B elo H orizonte , 2001-2003.
Total
Regular
n(%)1
Irregular
n(%)1
Abandono
n(%)1
2
(p-valor)2
2
(p-valor)3
Local da pesquisa:

CTR-DIP

HEM
264
59
36 (13,6)
2 (3,4)
149 (56,4)
38 (64,4)
79 (29,9)
19 (32,2)
4,90
(0,027)
4,18
(0,04)
Idade (anos):

>35

<35
151
172
21 (13,9)
17 (9,9)
93 (61,6)
94 (54,6)
37 (24,5)
61 (35,5)
0,39
0,53
3,43
0,06
Cor da pele:

Branca

Preta/parda
83
229
11 (13,3)
26 (11,3)
49 (59,0)
130 (56,8)
23 (27,7)
73 (31,9)
0,08
0,77
0,47
0,49
Local de residncia:
Belo Horizonte
Fora de Belo Horizonte
196
127
31 (15,8)
7 (5,5)
106 (54,1)
81 (63,8)
59 (30,1)
39 (30,7)
8,22
0,004
5,59
0,02
Renda familiar:

Sim

No
266
53
33 (12,4)
4 (7,5)
162 (60,9)
24 (45,3)
71 (26,7)
25 (47,2)
0,12
0,73
3,63
0,057
Plano de sade:

Sim

No
85
238
15 (17,6)
23 (9,7)
53 (62,4)
134 (56,3)
17 (20,0)
81 (34,0)
1,86
0,17
7,45
0,006
Comportamentais:
Uso de lcool ltimo ms:

No

Sim
194
115
29 (14,9)
9( 7,8)
115 (59,3)
60 (52,2)
50 (25,8)
46 (40,0)
1,60
0,21
6,61
0,01
Uso de tabaco ltimo ms:

No

Sim
203
106
29 (14,3)
9 ( 8,5)
113 (55,7)
62 (58,5)
61 (30,0)
35 (33,0)
1,94
0,16
2,01
0,16
Servios de sade:
Percepo da necessidade
do uso ARV:
Necessrio
Desnecessrio/No sabe
284
19
35 (12,3)
2 (10,6)
164 (57,8)
7 (36,8)
85 (29,9)
10 (52,6)
0,13
0,72
0,85
0,36
Outros medicamentos:

Sim

No
137
173
24 (17,5)
14 ( 8,1)
79 (57,7)
97 (56,1)
34 (24,8)
62 (35,8)
4,18
0,04
8,53
0,004
Sociodemogrficas:
continua
119
continuao
Total
Regular
n(%)1
Irregular
n(%)1
Abandono
n(%)1
2
(p-valor)2
2
(p-valor)3
Recebeu
orientaes
farmacuticas sobre os
ARV:

Sim

No
239
33
31 (13,0)
1 ( 3,0)
139 (58,1)
21 (63,7)
69 (28,9)
11 (33,3)
2,63
0,11
2,70
0,10
Intervalo entre consultas:

< 6 meses
> 6 meses
260
55
35 (13,5)
2 ( 3,6)
160 (61,5)
24 (43,6)
65 (25,0)
29 (52,7)
1,73
0,19
9,52
0,002
Clnicas:
Classificao clnica inicial
- CDC
Sintomtico/a (B/C)
Assintomtico/a (A)
169
135
24 (14,2)
12 (8,9)
92 (54,4)
86 (63,7)
53 (31,4)
37 (27,4)
2,71
0,10
0,65
0,42
Contagem de linfcitos T
CD4+ inicial:
< 200 clulas/mm3
> 200 clulas/mm3
137
186
26 (19,0)
12 ( 6,5)
73 (53,3)
114 (61,3)
38 (27,7)
60 (32,2)
11,07
0,0009
9,66
0,002
Esquema com inibidor de

protease:
Sim
No
152
171
27 (17,8)
11 ( 6,4)
83 (54,6)
104 (60,8)
42 (27,6)
56 (32,7)
8,99
0,003
8,71
0,003
Troca de antirretrovirais no
perodo:
No
Sim
236
75
30 (12,7)
6 ( 8,0)
144 (61,0)
38 (50,7)
62 (26,3)
31 (41,3)
0,33
0,57
3,52
0,06
Teve registro de no
adeso no pronturio:
No
Sim
239
72
32 (13,4)
4 ( 5,5)
154 (64,4)
28 (38,9)
53 (22,2)
40 (55,6)
0,44
0,51
11,75
0,0006
Proporo em relao ao total para cada categoria de exposio.

Comparando o grupo de retirada irregular com o de retirada regular.
3
Comparando o grupo de abandono com o de retirada regular.
1
R egistro D irio
R elevncia
de
M edicamentos 7
do tema
Como discutido no Captulo 2, Reviso Sistemtica, no existe um padro ouro para

se medir a adeso. Tal fato leva necessidade da pesquisa por melhores instrumentos
e do uso de vrios deles, no mesmo estudo, para a obteno de dados mais prximos
O contedo desta seo foi parcialmente baseado em lvares et al. (2007).
120
da realidade. Vrias estratgias tm sido relatadas na literatura e nenhuma delas est

isenta de problemas, sejam eles de ordem prtica ou metodolgica; todas apresentam
limitaes e, de algum modo, sobrestimam ou subestimam a adeso. Os mtodos
usados para a medida variam em grau de convenincia e efetividade (WILLIAMS, 2001;
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003; STONE, 2001).
Trs instrumentos baseiam-se no mtodo do autorrelato do paciente: a entrevista
estruturada, o questionrio padronizado e o registro dirio de medicamentos (RDM).
As principais vantagens desse mtodo so o baixo custo e a flexibilidade do desenho.
Os dados so facilmente coletados e podem ajudar a determinar as razes por que os
pacientes so no aderentes.
As entrevistas estruturadas apresentam como principal vis o fato de os pacientes
nem sempre revelarem a verdade. No entanto, a identificao dos no aderentes
altamente especfica e aponta para onde devem ser feitas intervenes (HACKER et al.,
2004; CHESNEY, 2000; STONE, 2001).
O questionrio padronizado tambm uma medida subjetiva, mas quando
verifica comportamentos referentes a recomendaes mdicas especficas (frequncia
de alimentao e uso de medicamentos, por exemplo), pode ser um bom preditor de
adeso, melhor, inclusive, que a entrevista (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
O RDM tem como vantagem a facilidade de preenchimento, sendo acessvel
inclusive a pacientes de baixa escolaridade; a desvantagem que o paciente precisa se
lembrar de preencher o dirio, fazendo-o adequada e prospectivamente. Outra possvel
limitao desse instrumento a possibilidade de no somente medir a adeso, mas
interferir no comportamento de ingesto de medicamentos (CHESNEY, 2000; WAGNER;
GHOSH-DASTIDAR, 2002). De modo geral, o autorrelato, independentemente do
instrumento utilizado, reflete a adeso apenas em um curto perodo de tempo ou uma
adeso mdia, normalmente sobrestimada. De fato, todas as medidas que dependem
da colaborao do paciente esto sujeitas a impreciso, seja pela informao dada pelo
paciente, seja por sua perda de vontade de cooperar (BONOLO et al., 2005).
Nesse contexto, apresentamos na presente seo uma avaliao do uso do
Registro Dirio de Medicamentos (RDM) como instrumento de medida de adeso ao
tratamento antirretroviral, em indivduos em incio de tratamento, visto que se trata de
um instrumento de fcil acesso e pode contribuir na melhoria da adeso a tratamentos
prescritos.
R esultados
e comentrios
O RDM era apresentado ao paciente ao final da entrevista basal, como indicado

no Captulo 3. O entrevistador exemplificava a forma correta de preenchimento. Aps
a explicao, pedia-se ao paciente que preenchesse o RDM, como havia sido orientado
121
pelo entrevistador. Caso o paciente no acertasse, repetia-se a orientao e, mais uma

vez, solicitava-se ao paciente o preenchimento do formulrio. Finalmente, acertando ou
no o procedimento, o paciente era convidado a levar um RDM para casa, preenchlo duas semanas aps a entrevista basal e traz-lo de volta na primeira entrevista de
acompanhamento, agendada para dali a um ms.
A avaliao do RDM baseou-se nos seguintes critrios: em primeiro lugar, foi
observada a possibilidade de o instrumento ser compreendido pelo paciente; em
seguida verificou-se a aceitao do instrumento por parte dos usurios, por meio de
uma anlise de resposta e, por ltimo, aferiu-se a qualidade do preenchimento do
instrumento, em uma anlise de adequao. Aps a anlise do instrumento, verificou-se
a adeso dos pacientes e os fatores a ela associados. A anlise foi dividida em trs partes:
a) Compreenso do preenchimento, tendo em vista o momento da explicao dada
pelo entrevistador. A compreenso foi considerada como total quando o paciente
soube reproduzir o explicado pelo entrevistador aps a primeira explicao; parcial,
quando foi necessria uma segunda explicao;
b) Anlise da resposta, definida como o ato de o paciente preencher e trazer o
RDM para a entrevista de acompanhamento. Foi realizada comparando-se o grupo de
pacientes que preencheram o formulrio e o entregaram com o grupo dos que no o
devolveram; e
c) Adequao do preenchimento, definida como o preenchimento segundo
explicado pelo entrevistador. Foi considerado como inadequado qualquer
preenchimento realizado de forma diferente. Para cada RDM, foram contabilizados os
nmeros de preenchimentos inadequados pela distribuio de frequncia simples. Para
a realizao da anlise do preenchimento, calculou-se a proporo de preenchimentos
inadequados. As anlises foram feitas considerando-se um ponto de corte no terceiro
quartil da distribuio das propores de preenchimentos inadequados.
Dos 406 indivduos participantes do Projeto ATAR, 391 (96,3%) fizeram o
treinamento do preenchimento do RDM e 362 (89,2%) retornaram para a primeira
entrevista de acompanhamento. Dos que retornaram, 260 (71,8%) entregaram o RDM e,
dentre esses, 251 (96,5%) permitiram a leitura do que havia sido preenchido. O principal
motivo para o no treinamento foi falta de tempo ou recusa. Dos 391 pacientes que
fizeram o treinamento, 377 (96,5%) foram capazes de reproduzir a explicao dada pelo
entrevistador na primeira tentativa. Para estes, a compreenso do preenchimento do
RDM foi considerada total. Para 14 (3,5%) pacientes foi necessrio repetir a explicao.
Aps a segunda demonstrao da forma correta de preenchimento, estes puderam
realizar a tarefa proposta, e sua compreenso foi tida como parcial. Todos os pacientes
foram capazes de preencher o RDM. Somente 15 (3,7%) no realizaram o treinamento
por falta de tempo ou por se recusarem a expor seu tratamento s pessoas do convvio
pessoal. De fato, o estigma e a discriminao existentes constituem uma barreira aos
122
portadores do HIV/aids, e compreensvel que alguns indivduos prefiram manter

sua condio em sigilo. De acordo com o UNAIDS (2006), o estigma e a discriminao
enfraquecem aes de preveno e bloqueiam os esforos para o controle da epidemia,
criando um clima ideal para favorecer seu crescimento. Juntos, constituem uma das
maiores barreiras para a preveno de infeces, promoo de cuidado, suporte e
tratamento adequados, bem como reduo do impacto da doena, pois fazem com
que as pessoas sintam medo de verificar se esto infectadas e desencorajam a adoo
de medidas preventivas, que podem ser interpretadas como uma confisso da infeco
pelo HIV.
No momento do treinamento, todos os pacientes foram capazes de reproduzir a
explicao do entrevistador sobre a forma de preenchimento do RDM, e para apenas
3,5% foi necessrio repetir a instruo. Tal fato vem confirmar a capacidade do RDM de
atender indivduos de baixa escolaridade ou analfabetos, visto que a maior parte da
populao tinha 8 anos ou menos de escolaridade formal.
Observou-se que o RDM ajuda o paciente a compreender melhor a forma de
utilizao dos ARV. Nos dois servios estudados, antes que fosse feita a primeira
dispensao de ARV, os pacientes so orientados por um farmacutico sobre a forma
correta de uso dos medicamentos e outros aspectos importantes do tratamento.
Dessa forma, o formulrio pode ser usado como um tipo de interveno, no sentido de
promover a adeso do paciente ao tratamento. Alm disso, de acordo com Wagner &
Ghosh-Dastidar (2002), a utilizao de um dirio pode promover a adeso por aumentar
a percepo do paciente sobre seu tratamento. como um sistema de retroalimentao:
o paciente lembra-se do formulrio e consequentemente dos medicamentos e, do
mesmo modo, lembra-se dos medicamentos e, por isso, do RDM. Weidle et al. (1999)
encontraram que uma das principais causas de falhas de doses entre 173 pacientes
estudados foi o esquecimento, demonstrando que os pacientes precisam de ajuda para
se lembrarem dos medicamentos, e o RDM pode ser usado nesse sentido. Straka et al.
(1997), estudaram a adeso ao tratamento em pacientes com doena cardaca e observou
que aqueles que completavam o registro dirio tinham um aumento significativo na
adeso, de 46 para 55%.
Dos 362 pacientes que retornaram para a entrevista de acompanhamento, 260
(71,8%) trouxeram o RDM preenchido. A comparao entre o grupo que retornou e
trouxe o RDM com aquele que retornou e no o trouxe mostrou que os grupos diferem
com relao a algumas caractersticas. Observa-se que as variveis morar com algum
que usa ARV (p= 0,004), usar outro servio de sade (p= 0,030), ficar pelo menos um dia
sem usar ARV (p= 0,001) e trocar de esquema ARV (p= 0,001) esto associadas de forma
estatisticamente significativa com a no entrega do RDM. Apesar de a diferena no
ser estatisticamente significativa, observa-se que os indivduos residentes em Belo
Horizonte (p= 0,090), de cor da pele no branca (p= 0,179) e que deixam de tomar
123
alguma dose de ARV (p= 0,063), em maior proporo, no entregam o RDM na

entrevista de acompanhamento (Tabela 24). A anlise das perdas mostrou que o grupo
que retornou e trouxe o RDM apresenta algumas caractersticas diferentes daquelas
observadas no grupo que retornou e no trouxe o RDM, inclusive em variveis que
podem indicar a adeso ao tratamento (por exemplo, ficar pelo menos um dia sem usar
os medicamentos). A alta taxa de perda e a perda diferencial so vieses importantes em
estudos epidemiolgicos e devem ser considerados ao se utilizar o instrumento, em
pesquisa ou na rotina do servio, como nica forma de medida.
A distribuio de frequncia simples mostrou que 74 (28,5%) RDM apresentavam pelo
menos um preenchimento inadequado. A distribuio dos RDM com preenchimentos
inadequados indicou que 75% tinham menos que 5% de preenchimentos assim
classificados. Adotou-se, ento, o terceiro quartil dessa distribuio como ponto de
corte para comparao da qualidade do preenchimento. Houve uma maior proporo
de preenchimentos inadequados entre as mulheres, entre os no brancos, os de baixa
escolaridade, os que no tinham renda familiar, os que moravam sozinhos e os que
no tinham plano de sade. Observou-se, ainda, maior proporo de preenchimento
inadequado entre os indivduos que utilizaram esquema teraputico com trs ou mais
ARV, mas apenas a baixa compreenso das orientaes mdicas segundo a percepo
do paciente esteve associada de forma estatisticamente significativa ao preenchimento
inadequado do RDM.
O RDM apresenta muitas vantagens como um instrumento de medida de adeso,
entre elas o baixo custo e a facilidade de assimilao por parte dos respondentes. No
entanto, necessrio que o paciente preencha o formulrio, e este um problema
de difcil resoluo. Sua utilizao deve levar em considerao aspectos relacionados
ao tratamento e ao estilo de vida dos pacientes. de grande importncia o papel do
servio e sua influncia sobre o comportamento dos indivduos, devendo haver uma
abordagem diferenciada, alm de uma conscientizao, multiprofissional se possvel,
sobre o uso do RDM e seu impacto na sade do sujeito. Sugere-se uma monitorizao
do preenchimento, que pode evitar perdas e otimizar o uso do RDM.
Um dos fatores que pode ter dificultado a aceitabilidade do instrumento pelos
pacientes seu tamanho e visibilidade, que facilitam a identificao dos indivduos
como portadores do HIV. O estigma e a discriminao ainda so barreiras que precisam
ser transpostas; por isso, necessrio proteger os indivduos, evitando exposies
desnecessrias. Sugere-se ento que, para ser utilizado pelo servio de sade, o RDM
passe por modificaes que o tornem mais discreto e de mais fcil manuseio pelo
paciente. Pode-se reduzir o seu tamanho ou confeccion-lo de forma que permita
dobras, de modo que o formulrio caiba em bolsas. Outra alternativa seria torn-lo
menos colorido. No entanto, o estmulo visual importante para alguns pacientes e
remover essa caracterstica pode reduzir a motivao para o preenchimento.
124
A anlise da adequao do preenchimento confirmou, mais uma vez, a capacidade

do instrumento de atender a indivduos de baixa escolaridade. Dos 260 RDM entregues
na entrevista de acompanhamento, 28,5% apresentavam algum tipo de inadequao
do preenchimento; no entanto, apenas 9 (3,5%) no permitiam leitura do que foi
preenchido. A utilizao de um instrumento de fcil manuseio e entendimento pode
prover resultados mais acurados.
Tabela 24
Avaliao
de
D evoluo
do RDM na P rimeira E ntrevista de A companhamento , P rojeto

ATAR, B elo H orizonte , 2001-2003.
Caracterstica
Residncia

Belo Horizonte

Interior
Mora com algum que usa ARV

Sim

No
Usa outro servio de sade

Sim

No
Faz terapia no servio

Sim

No
Ficou pelo menos 1 dia sem usar ARV

No

Sim
Deixou de tomar alguma dose

No

Sim
Total
Entregaram o
RDM (%)
300
62
p-valor
210 (80,8)
50 (19,2)
2,88
0,090
57
304
32 (12,3)
228 (87,7)
8,22
0,004*
74
275
46 (18,3)
206 (81,7)
4,72
0,030*
19
329
17 (6,8)
234 (93,2)
3,01
0,083
278
84
217 (83,5)
43 (16,5)
23,00
0,001*
300
61
222 (85,4)
38 (14,6)
3,48
0,063
*p< 0,05
O A utorrelato C omo M edida

ATAR 8
R elevncia
de
A deso
no
C ontexto
do
P rojeto
do tema
O foco principal desta anlise foi avaliar a ocorrncia do primeiro episdio de no

adeso durante os primeiros meses de tratamento, aferida por meio de autorrelato
utilizando a entrevista semiestruturada. A reviso sistemtica sobre o tema e metodologia
O contedo desta seo for parcialmente baseado em Bonolo et al. (2005).
125
do Projeto ATAR, importantes aspectos para a compreenso desta seo, foram descritos
nos Captulos 2 e 3, respectivamente. Buscou-se refletir sobre o papel do indivduo
como um dos atores principais no processo e enfatizar a participao do mesmo na
deciso de iniciar e seguir a terapia e suas orientaes ao longo da vida. Isso pode ser
traduzido como um vnculo teraputico em que se reconhecem as responsabilidades
especficas do paciente, do mdico e dos demais profissionais de sade.
R esultados
e comentrios
Dentre os 406 pacientes recrutados e que alcanaram os critrios de elegibilidade,

362 retornaram pelo menos para uma visita de seguimento. Tendo em vista que
gestantes no foram includas na avaliao, obtiveram-se 306 participantes disponveis
para a anlise. Nesse grupo, a incidncia acumulada de no adeso foi de 36,9% e a taxa
de incidncia pessoas-tempo, de 0,21/100 pessoas-dia. Entre os 113 participantes que
tiveram seu primeiro episdio de no adeso durante o perodo do estudo, este ocorreu
na primeira, segunda e terceira visita de seguimento para, respectivamente, 57,5%,
31,0% e 11,5%, enfatizando o impacto imediato da terapia antirretroviral na populao
avaliada (Figura 18).
A anlise univariada indicou que a no adeso foi estatisticamente associada (p
< 0,05) com sexo feminino, baixa escolaridade ( 4 anos), baixa renda individual, estar
desempregado e no ter plano privado de sade (Tabela 25). Entretanto, as variveis
ser afrodescendente, divorciado ou vivo, ter um horrio de trabalho fixo ou atividades
religiosas tambm mostraram associaes com valores de p entre 0,05 e 0,20.
Similarmente, caractersticas comportamentais e de uso dos servios de sade
indicaram um aumento de risco para a no adeso (p < 0,20) entre aqueles que
comunicaram seu status HIV a algum prximo, viviam com algum testado para o
HIV, eram fumantes, foram recrutados em um dos servios estudados (CTR/DIP Orestes
Diniz), tinham suporte psicoterpico, tinham 6 visitas com infectologista e receberam
orientao mdica inadequada sobre o tratamento ARV (< seis itens). Entretanto,
somente as variveis de uso de lcool no ltimo ms (ms anterior entrevista basal),
drogas ilcitas (durante a vida) e drogas injetveis (durante a vida) foram associadas a valor
de p < 0,05. Por outro lado, uma associao negativa com a no adeso foi encontrada
entre os pacientes que relataram a utilizao de mais de um servio de sade.
Finalmente, em relao s caractersticas clnicas, o nmero de plulas prescritas
por dia, ter trocado de terapia ARV pelo menos uma vez, contagem basal de linfcitos
T CD4+ > 200 clulas/mm3, ter relatado trs ou mais reaes adversas aos ARV e ter
maior tempo entre o resultado do teste do HIV ou primeira visita mdica pelo HIV e a
primeira prescrio de ARV foram estatisticamente associado com a no adeso (p<
0,05). Tais achados claramente enfatizam a relevncia dos aspectos clnicos no perodo
126
inicial do tratamento. Deve-se destacar que a varivel ser assintomtico mostrou um

risco aumentado, embora estatisticamente no significante (p=0,182).
A anlise multivariada (BONOLO et al., 2005) indicou que estar desempregado
(p=0,011), fazer uso de bebida alcolica no ms anterior entrevista basal (p<0,001),
utilizar mais de um servio de sade (p=0,002), tomar mais de 12 plulas prescritas ao
dia (p=0,02), relatar trs ou mais reaes adversas aos ARV (p=0,017), ter trocado de
esquema de ARV (p<0,001) e ter maior tempo entre o resultado do teste do HIV e a
primeira prescrio de ARV (p<0,001) foram as nicas variveis que permaneceram
estatisticamente associadas com maior risco para a no adeso na populao do estudo.
Conforme nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo prospectivo, no Brasil,
que avaliou o impacto inicial da TARV. A incidncia cumulativa da no adeso (36,9%)
encontrada neste estudo foi alta e ocorreu, na maioria dos casos, entre a entrevista basal
e a primeira visita de seguimento (mediana de tempo = 41 dias), sugerindo fortemente
que avaliaes precoces e estratgias de intervenes devem ser prioridades dos dois
servios pblicos de referncia avaliados.
Os resultados apontam para a importncia das variveis clnicas e relacionadas
com os servios de sade como indicadores potenciais de no adeso. Algumas delas
so, de fato, consequncias prprias da TARV, como a presena das reaes adversas,
o nmero de plulas a serem tomadas por dia e a troca de regime teraputico de ARV
durante o curso do tratamento. Outras, entretanto, so claramente associadas com o
acesso aos servios de sade anteriormente ao incio da terapia, como o incio tardio do
tratamento, orientao mdica e o tempo entre o resultado do teste do HIV e a primeira
visita mdica e a primeira prescrio de ARV.
A associao observada entre a no adeso com maior perodo de tempo entre
o resultado do teste HIV e a primeira prescrio de ARV pode ser consequncia de
irregularidade na ateno clnica de rotina para o HIV (ARICI et al., 2002). Devido ao grande
nmero de pacientes acompanhados, os servios tendem a priorizar aqueles de condio
clnica mais grave, os quais podem tambm ter maiores complicaes resultantes
da no adeso ao tratamento (SPIRE et al., 2002). A interrupo ou irregularidade das
visitas mdicas antes de iniciar a TARV ou durante a mesma pode ser um obstculo
potencial adeso, vez que o paciente deixa de receber o aconselhamento necessrio
para o tratamento, o que enfatiza a necessidade de avaliao precoce de pacientes
potencialmente no aderentes (NEMES; CARVALHO; SOUZA, 2004; RODRIGUES et al.,
2003; KLEEBERGER et al., 2004). Similarmente, a associao negativa entre o uso de mais
de um servio de sade e a no adeso sugere que o suporte de outros profissionais de
sade pode influenciar positivamente a adeso aos ARV, como mencionado por Spire
et al. (2002). Pacientes com acesso aos servios no governamentais ou privados podem
ter benefcios adicionais, como facilidade de acesso e de acompanhamento clnicolaboratorial.
127
As reaes adversas, o grande nmero de plulas ao dia e a troca de regime de ARV

tm sido consistentemente associados com a no adeso TARV (NEMES; CARVALHO;
SOUZA, 2004; DURAN et al., 2001; BRASIL, 2003b; SPIRE et al., 2002; KLEEBERGER et al.,
2004; KATHERINE et al., 2002). O presente estudo tambm indica que esses fatores esto
associados com a no adeso no perodo inicial do tratamento. Duran et al. (2001)
destacaram que a percepo dos sintomas constitui um fator crtico para a adeso entre
pacientes observados at quatro meses aps o incio do tratamento. Reaes adversas,
toxicidades e nmero de plulas constituem obstculos que desafiam a habilidade de
os pacientes organizarem as suas atividades dirias, bem como suas tarefas laborais. Isso
pode, potencialmente, levar interrupo do tratamento. A troca de regime, no incio
do tratamento, pode ser tambm consequncia de ambos, nmero de plulas e efeitos
colaterais, ao invs de falha teraputica.
Adicionalmente ao acesso universal aos medicamentos antirretrovirais, as metas
da TARV devem incluir a obteno e manuteno de nveis timos de resposta clnicolaboratorial ao tratamento. As intervenes devem ter um foco claro de aconselhamento,
suporte social e laboral e procedimentos clnicos tais como regularidade de visitas
mdicas, monitoramento contnuo de reaes adversas e ajustes necessrios nos
regimes teraputicos. O acesso facilitado aos servios de sade e o estabelecimento
de equipe multidisciplinar certamente contribuiro para o incremento da adeso na
populao estudada.
Somando-se aos aspectos clnicos, as caractersticas sociodemogrficas e
comportamentais no podem ser subestimadas, como demonstrado por outros
autores. Estas incluem: sexo feminino (LANG et al., 2000), baixa renda e escolaridade
(LIGNANI; GRECO; CARNEIRO, 2001; BRASIL, 2003b; SPIRE et al., 2002), uso de bebida
alcolica (DURAN et al., 2001; FOGARTY et al., 2002), uso de drogas ilcitas (FOGARTY
et al., 2002), uso de drogas injetveis (FOGARTY et al., 2002) e tabaco (DURAN et al.,
2001). Os achados atuais corroboram esses autores, embora somente o uso do
lcool e o desemprego tenham permanecido como estatisticamente significativos
(RH=1,91 e RH=2,38, respectivamente). O desemprego e a falta de recursos financeiros
podem contribuir para o decrscimo da motivao em relao ao autocuidado e,
negativamente, influenciar a capacidade dos pacientes (autoeficcia) de lidar com a
terapia antirretroviral na rotina do dia a dia.
As estratgias para o incremento da adeso terapia antirretroviral e para a efetiva
reduo de risco devem ser desenvolvidas lado a lado. A mensagem de aconselhamento
deve ser parte integrante do cuidado clnico, ofertada oportunamente, assim que os
pacientes ingressem nos servios de sade. Do ponto de vista programtico, os sujeitos
avaliados certamente se beneficiaro do acesso ao cuidado integral, com nfase na
preveno. Para alcanar o acesso a servios de qualidade, minimizando, assim, o risco
de no adeso TARV, h a necessidade de se expandir a capacidade dos indivduos
128
de exercerem pleno controle sobre sua sade nos complexos contextos socioculturais.
Entender a vulnerabilidade e heterogeneidade entre as pessoas certamente o primeiro
passo.
Finalmente, deve-se ressaltar a necessidade de desenvolvimento de estratgias
de interveno precoce, mesmo antes do incio da terapia ARV. O planejamento e
implementao de indicadores factveis para o acompanhamento da adeso deve
constituir um dos principais objetivos de programas com distribuio universal de
antirretrovirais, como o caso do Brasil. Isso poder ajudar a prevenir ou minimizar
a ocorrncia futura de resistncia de medicamentos ao HIV e garantir melhores
resultados no tratamento. O desafio de alcanar nveis timos de adeso deve ser de
responsabilidade imediata dos servios de sade, em todos os seus nveis, compartilhado
pelos profissionais de sade e pacientes.
Figura 18
D istribuio
dos
Pacientes N o A derentes , de A cordo com N mero

M omento da M edida da N o A deso.
de
R etornos
e o
Figura 6.3. Distribuio dos pacientes no aderentes, de acordo com o

nmero de retornos e o momento da medida da no adeso
70
%
de no aderentes
60
Momentos do evento
1
Nmero de retornos
3
50
40
30
20
10
129
Tabela 25
A nlise U nivariada
do
1 o E pisdio de N o A deso aos ARV, B elo H orizonte (MG),

( n =306), 2001-2003.
Caractersticas
Sociodemogrficas
Sexo:

Feminino

Masculino
Raa:

Afrodescendente

Branca
Escolaridade:

4 anos

5-8 anos

> 8 anos
Estado civil:

Divorciado(a)/vivo(a)

Casado(a)

Solteiro(a)
Renda individual5:

R$240

> R$240
Fonte de infeco pelo HIV:

UDI6

HSH7

Heterossexual
Trabalho:

Desempregado(a)

Horrio fixo no trabalho

Horrio no fixo
Plano privado de sade:

No

Sim
Atividade religiosa:

Nenhuma

Regular
Comportamentais
Comunicou seu status HIV+:

Sim

No
Vive com algum j testado para HIV:

Sim

No
Total1
No
aderentes
n(%)2
p-valor
107
199
50 (46,7)
63 (31,7)
0,031*
218
75
87 (39,9)
22 (29,3)
0,068
83
85
137
39 (46,9)
29 (34,1)
24 (32,4)
0,024*
0,362
54
108
144
24 (44,4)
42 (38,9)
47 (32,6)
0,073
0,271
175
127
75 (42,9)
37 (29,1)
0,018*
11
65
226
7 (63,6)
22 (33,8)
81 (35,8)
0,051
0,317
110
137
59
51 (46,4)
48 (35,0)
14 (23,7)
0,011*
0,210
232
74
92 (39,7)
21 (28,4)
0,039*
159
147
64 (40,2)
49 (33,3)
0,191
255
40
98 (38,4)
11 (27,5)
0,137
132
99
55 (41,7)
31 (31,3)
0,123
continua
130
continuao
Caractersticas
Uso de lcool no ms anterior entrevista basal:

Sim

No
Uso de droga injetvel (alguma vez na vida):

Sim

No
Uso de drogas ilcitas (alguma vez na vida):

Sim

No
Tabaco (uso atual):

Sim

No
Servios de sade e Clnicas
Usou mais de um servio de sade:

Sim

No
Nmero de plulas prescritas/dia:

<7

7-12

> 12
Troca de regime ARV:

Sim

No
Contagem de linfcitos T CD4+:

> 200 clulas/mm3

200 clulas/mm3
Reaes adversas:

3

<3
Tempo entre resultado do teste HIV e 1 prescrio de ARV:

113 dias

< 113 dias
Tempo entre 1 visita mdica e 1a prescrio de ARV:

42 dias

< 42 dias
Total1
No
aderentes
n(%)2
p-valor
111
184
75 (42,9)
37 (29,1)
0,018*
17
278
11 (64,7)
98 (35,2)
0,015*
83
212
40 (48,2)
69 (32,5)
0,007*
101
194
42 (41,6)
67 (34,5)
0,075
68
227
20 (29,4)
89 (39,2)
0,103
136
140
30
42 (30,9)
55 (39,3)
16 (53,3)
0,292
0,054
66
240
44 (66,7)
69 (28,7)
<0,001**
116
156
51 (44,0)
47 (30,1)
0,018*
146
159
81 (46,0)
21 (24,0)
<0,001**
158
158
71(46,4)
42 (27,4)
<0,001**
162
144
69 (42,6)
44 (30,6)
0,035*
O total para cada varivel difere devido aos valores ignorados.

Nmero e proporo de no aderentes .
3
Relative Hazard obtido pelo modelo de Cox com intervalo de confiana (IC) de 95%.
4
Idade como varivel contnua.
5
Um salrio mnimo.
6
Usurios de droga injetvel.
7
Sexo entre homens.
*
p 0,05, ** p 0,00.
1
2
131
C usto -E fetividade
R elevncia
da
A deso
Terapia A ntirretroviral 9
do tema
A epidemia de HIV/aids configura um dos mais srios problemas contemporneos

de sade pblica, sendo que o controle de sua propagao considerado como
a principal prioridade e a mais custo-efetiva entre um conjunto de propostas para o
enfrentamento dos dez maiores desafios globais contemporneos. No Brasil, os gastos
com ARV tm crescido progressivamente, representando cerca de US$ 258,7 milhes
em 2004 (BRASIL, 2005b). Vrios indicadores evidenciam o efeito positivo da poltica,
adotada no pas, de distribuio dos medicamentos antirretrovirais aos portadores do
HIV que necessitam de tratamento, como a reduo da mortalidade (50%), a diminuio
das internaes hospitalares (80%), a reduo da incidncia de infeces oportunistas e
da transmisso vertical, dentre outros (BRASIL, 2003a).
Os resultados obtidos em diversos estudos do tipo custo-efetividade da terapia
antirretroviral de alta potncia (TARV), tanto nos EUA como na Europa, indicam que
esses tratamentos oferecem bons resultados em comparao com os recursos
investidos (YASDANPANAH, 2004). No obstante, o uso irregular da TARV pode propiciar
o desenvolvimento de um vrus HIV resistente, fazendo com que a estrita adeso ao
esquema prescrito seja indispensvel para a efetividade do tratamento (MANNHEIMER
et al., 2002; METHA; MOORE; GRAHAM, 1997).
Uma baixa adeso pode resultar em limitaes teraputicas futuras para o paciente
e uma ameaa para a sade pblica (CHESNEY, 2000; NEMES, 2000; POPPA et al., 2004).
A no adeso a causa mais comum de falha do tratamento e a principal varivel na
qual os servios de sade podem intervir diretamente para aumentar a efetividade da
TARV. Demonstrou-se que intervenes clnicas para incrementar a adeso TARV so
custo-efetivas (GOLDIE et al., 2003).
Entre os fatores que podem contribuir para a no adeso se encontram o aumento
da complexidade do tratamento, a compreenso insuficiente do uso dos medicamentos
e a falta de informao sobre os riscos da no adeso (BRASIL, 2003b; CECCATO et al.,
2004).
Nesse contexto, fundamental a realizao de estudos que analisem a evoluo
dos custos, a eficincia e a efetividade das novas formas de tratamento. Os resultados
obtidos por essas avaliaes podem contribuir para uma melhor distribuio de recursos
e um maior nvel de bem-estar das populaes infectadas pelo HIV. Os objetivos dessa
anlise foram: 1. comparar em dois grupos de pacientes (aderentes e no aderentes
no incio do tratamento antirretroviral) a utilizao de servios, a evoluo da doena e
O contedo desta seo foi parcialmente baseado em: Acurcio et al. (2006).
132
os custos diretos da ateno sade; e 2. avaliar a relao custo-efetividade da adeso

inicial TARV.
A nlise
e comentrios
O local, a populao e os procedimentos metodolgicos referentes ao estudo,

assim como a medida de efetividade adotada, esto descritos no captulo 3. Para a
anlise custo-efetividade, alm dos critrios gerais de elegibilidade definidos pelo
Projeto ATAR, foram acrescentados os seguintes: indivduos que retornaram para a
primeira consulta de seguimento aps a admisso, que tinham informao sobre sua
evoluo imunolgica (linfcitos T CD4+ na primeira e na ltima consulta mdica) e
que buscaram ARV de forma regular na farmcia dos servios estudados durante um
perodo mnimo de 9 meses. Entre os 306 pacientes elegveis, ou seja, aqueles que
retornaram pelo menos uma vez para buscar os medicamentos, 197 cumpriram os
critrios de seleo para a anlise custo-efetividade (ACE). A populao do estudo foi
subdividida em dois subgrupos, de acordo com a adeso ao tratamento ARV. A medida
de adeso adotada na ACE foi a obtida por meio do autorrelato.
A anlise de custos adotou a perspectiva do financiador pblico e se limitou
anlise dos custos diretos da ateno sade. Os custos das atividades preconizadas
para a ateno ao portador do HIV e registradas na histria clnica individual, no perodo
de 9 meses depois da primeira entrega de ARV, foram quantificados do seguinte modo:
a. custo do esquema ARV prescrito a cada dispensao, calculado a partir dos preos
unitrios de aquisio dos medicamentos pelo Ministrio da Sade brasileiro; b. custos
unitrios de procedimentos calculados a partir da tabela de preos aplicada pelo
Sistema nico de Sade; c. custos hospitalares calculados a partir do custo mdio de
internao por diagnstico especfico, segundo o Sistema de Informao Hospitalar do
Sistema nico de Sade.
O custo total dos ARV foi calculado como a soma dos custos de cada dispensao
realizada para cada paciente. Para as demais categorias de atividade, o custo total foi
calculado como o produto do nmero de procedimentos ou internaes pelo custo
unitrio de cada um desses servios. Os custos foram obtidos a partir dos preos
pblicos aplicados no ano 2002. Os valores esto expressos em reais (R$). Para a anlise
de custo-efetividade da adeso terapia ARV, os indicadores foram calculados para o
grupo aderente e o no aderente. A razo de custo-efetividade mdia para cada grupo,
comparada no terapia, foi calculada dividindo-se os custos diretos relacionados pelo
nmero de pacientes com resposta satisfatria ao tratamento no perodo de estudo.
Na admisso ao estudo, os 197 participantes e os 109 no participantes apresentaram
caractersticas sociodemogrficas, clnicas e assistenciais muito semelhantes. Apenas se
observou diferena significativa em relao idade (os no participantes eram mais
133
jovens) e ocorrncia de hospitalizao (maior proporo entre no participantes).

Os participantes do estudo eram jovens (37,410,2 anos), com maior proporo de
homens (62,9%), no brancos (75,3%) e solteiros (47,7%). Os nveis de escolaridade e
de renda eram baixos (7,43,4 anos e R$ 373,79545,65, respectivamente) e apenas
59,2% declararam ter renda individual. Muito poucos (25,4%) dispunham de plano
privado de sade. As caractersticas clnicas indicam que a maioria dos participantes
(60,4%) j apresentava um nmero de linfcitos T CD4+ 200 clulas/mm3 quando
iniciaram o tratamento. Cerca de 30,0% deles j possuam pelo menos um diagnstico
de enfermidades relacionadas com a aids. Durante o perodo de seguimento, o nmero
mdio de consultas mdicas foi de 6,94,0 entre todos os participantes e 10,7% deles
foram hospitalizados. A ocorrncia de no adeso foi relatada por 40 participantes
(20,3%) na primeira entrevista depois da admisso.
O perodo de seguimento para resultados clnicos foi de 1 ano. Durante esse
perodo se observou (Tabela 26) a ocorrncia de novos diagnsticos relacionados com
a aids em uma mesma proporo (27%) para ambos os grupos de pacientes aderentes e
no aderentes. Aproximadamente um tero dos pacientes nos dois grupos apresentou
evoluo imunolgica desfavorvel. Os pacientes no aderentes foram hospitalizados
em uma proporo marcadamente superior (20,0%) dos aderentes (8,3%) (p=0,03).
Nos 9 meses de seguimento para a utilizao de servios, verificou-se (Tabela
26) maior frequncia de consultas mdicas entre os no aderentes do que entre os
aderentes (p<0,05). O nmero mdio de hospitalizaes tambm foi significativamente
maior entre os no aderentes (0,250,54) do que entre os aderentes (0,080,27) (p=0,03).
Os dois grupos apresentaram um nmero mdio de 15 exames laboratoriais. Nesse
perodo, o nmero mdio de entregas de ARV foi de 9,171,56 para o grupo aderente
e de 8,521,48 para o grupo no aderente, sendo essa diferena significativa do ponto
de vista estatstico (p=0,02).
O grupo no aderente mostrou custos mdios mais elevados no que se refere s
consultas mdicas, encaminhamentos a especialistas e internaes hospitalares (Tabela
27). No se verificaram diferenas com relao aos custos de exames laboratoriais. O
valor mdio do esquema ARV em cada entrega foi de R$ 375,92180,49. O custo de
ARV foi maior no grupo aderente, mas a diferena no foi significativa (p=0,16). Em seu
conjunto, o custo direto mdio por paciente foi um pouco mais elevado (8,5%) entre os
aderentes, mas essa diferena tampouco foi significativa (p=0,30). Os ARV representaram
94,6% do custo mdio entre os aderentes e 90,0% desse custo entre os no aderentes.
No modelo de regresso linear mltipla, estimado para explicar o custo, os
pacientes aderentes aos ARV apresentam um custo direto mdio de R$ 496,43 a mais do
que os pacientes no aderentes, uma vez controlado o efeito das variveis explicativas
selecionadas. Ademais, os pacientes com inibidores de protease no esquema ARV
supem um custo direto mdio de R$ 2.606,01 a mais que os que no seguem esse
134
tratamento (ACURCIO et al., 2006). Os indicadores de efetividade foram calculados a

partir dos resultados clnicos. Dos 197 participantes, 90 (45,7%) apresentaram evoluo
global favorvel durante o seguimento (Tabela 27). A resposta satisfatria foi mais
frequente entre os aderentes.
Os indivduos assintomticos no incio do seguimento e aderentes ao tratamento
ARV tiveram uma probabilidade 3 vezes maior de apresentarem evoluo favorvel no
perodo observado, comparados com seus grupos de referncia (p < 0,01). Alm disso,
os indivduos com nveis de linfcitos T CD4+ superiores a 200 clulas/mm3, no incio do
tratamento, tiveram uma probabilidade 4,3 vezes maior de evoluir favoravelmente que
aqueles com baixos nveis dessas clulas (ACURCIO et al., 2006).
O custo total da ateno sade para o grupo aderente foi de R$ 579.264,80. Dos
157 indivduos pertencentes a esse grupo, 76 (48,4%) apresentaram uma evoluo
global favorvel. Para os 40 indivduos do grupo no aderente, registrou-se um custo da
ateno de R$ 136.023,25 e 14 (35,0%) pacientes com resposta satisfatria. A razo custoefetividade obtida para o grupo aderente ao tratamento ARV (R$ 7.621,91), comparada
no terapia, foi menor que a observada entre os no aderentes (R$ 9.715,95) (Tabela 27).
O perfil sociodemogrfico dos indivduos estudados indica que haveria srios
problemas de acessibilidade econmica aos ARV se esses medicamentos no fossem
distribudos gratuitamente pelo Sistema nico de Sade. Os nveis de renda eram baixos
e se pode constatar que o valor mdio de cada dispensao de ARV correspondia quase
ao mesmo valor da renda mdia individual. Essa situao evidencia a necessidade de
se perseguirem aes custo-efetivas na organizao da ateno ao indivduo infectado
pelo HIV, como forma de garantir a continuidade dessa ateno de maneira universal,
segundo vem sendo praticada no Brasil.
No incio do tratamento ARV, a maioria dos participantes j apresentava um baixo
nmero de linfcitos T CD4+ e um tero deles j possua ao menos um diagnstico
de aids. A contagem inicial de linfcitos T CD4+ tem sido considerada um dos mais
importantes determinantes dos custos, benefcios clnicos e custo-efetividade entre
infectados pelo HIV (FREEDBERG et al., 2001). Custos de tratamento mais elevados foram
observados em pacientes que se apresentaram tardiamente aos servios de sade
(KRENTZ; AULD; GILL, 2004). No obstante, devido incerteza sobre os efeitos adversos
a longo prazo, existe controvrsia quanto ao momento apropriado para iniciar a TARV
em pacientes com clulas T CD4+ entre 350 clulas/mm3 e 500 clulas/mm3. A terapia
precoce tem sido respaldada por estudos recentes como uma alternativa adequada
e custo-efetiva (HOLMBERG et al., 2004; MAUSKOPF et al., 2005; SCHACKMAN et al.,
2002). Adicionalmente, cabe ressaltar que a deciso de incio da TARV nesses pacientes
deve levar em considerao certas caractersticas individuais, como motivao para o
tratamento, capacidade de adeso e existncia de comorbidades (BRASIL, 2003b).
Um em cada cinco participantes foi no aderente ao incio do tratamento, e a no
135
adeso esteve associada maior utilizao de servios ambulatoriais e hospitalares.

A maior utilizao de servios tem sido relacionada com piores resultados na sade
de indivduos infectados pelo HIV (ACURCIO; GUIMARES, 1998; ACURCIO; CSAR;
GUIMARES, 1998). Depois da introduo da TARV, em 1996, observou-se um declnio
da incidncia de infeces oportunistas e a correspondente reduo no uso e nos
custos de cuidados hospitalares (BRASIL, 2005b; CHEQUER et al., 2002; TRAMARIN et
al., 2004; YASDANPANAH, 2004). No presente estudo, ainda que os custos diretos da
utilizao de servios sejam menos elevados entre os indivduos aderentes, verificase que o custo direto mdio por paciente no apresentou diferena significativa entre
os grupos. Isso se explica principalmente pelo elevado custo relativo dos ARV. Outro
estudo tambm identificou os medicamentos como os principais responsveis pelos
custos diretos de ateno (82,2%) para pacientes portadores do HIV na Espanha, em
2003 (LOPEZ-BASTIDA et al., 2005). Em nosso estudo, as variveis preditoras do custo
direto total por paciente foram: adeso ao tratamento e presena de inibidores de
protease (IP) no tratamento ARV inicial. Um maior nmero de entregas de ARV e seu
elevado custo relativo explica o efeito da adeso ao tratamento sobre o custo total. Mas
a presena do IP na terapia o que pressupe o maior incremento no custo direto total
por paciente. Aqui, a no racionalidade na utilizao dos ARV pode haver induzido uma
perda de eficincia dos recursos disponveis. Cerca de 48% dos participantes receberam
IP j no tratamento inicial. No obstante, os tratamentos com IP no deveriam
configurar-se como tratamento preferente (BRASIL, 2003b), pois os tratamentos com
inibidor de transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo (ITRNN) so de posologia
mais simples e tendem a apresentar menos efeitos adversos. Ademais, estudos com
pacientes virgens de tratamento apresentam resultados equivalentes (BARTLETT et al.,
2004; PODZAMCZER et al., 2002; VAN LEEUWEN et al., 2003) ou mais favorveis com o
uso de ITRNN (COOPER; YENI, 2005). Tambm nesse estudo, o incio da terapia ARV com
IP no esteve associado a uma maior efetividade. Uma importante heterogeneidade
na eleio de tratamentos ARV, inconsistente com os protocolos teraputicos, foi
igualmente observada no Mxico e apresentava um alto custo anual por paciente
(BAUTISTA; MANE; BERTOZZI, 2005).
A adeso TARV tem sido associada a resultados positivos na sade de pacientes
infectados pelo HIV (GARCIA DE OLALLA et al., 2002; VALENTI, 2001). Resultados
semelhantes foram encontrados neste estudo, no qual indivduos aderentes
apresentaram uma probabilidade trs vezes maior de evoluo favorvel do que os no
aderentes. Assim, ainda que se observe um custo razoavelmente fixo por paciente, a
maior efetividade derivada da adeso ao tratamento resultou na menor razo custoefetividade entre os aderentes do que entre no aderentes, comparando ambos os
grupos com a no terapia.
Estudos realizados em pases desenvolvidos apresentam resultados consistentes,
136
com uma razo custo-efetividade estimada em cerca de U$ 20.000/AVAQ (Anos de vida

ajustados pela qualidade) para a TARV, comparada com a no terapia (YASDANPANAH,
2004). Outros estudos reforam a TARV como uma interveno custo-efetiva (ANIS et al.,
2000; BASUYAU et al., 2004; BECK et al., 2004). Os esquemas teraputicos ARV oferecem
boa utilidade para os recursos gastos em comparao com outras intervenes.
Mesmo com o alto custo dos ARV, a queda na utilizao hospitalar e o incremento na
qualidade de vida com a TARV compensam o custo dos medicamentos (KRENTZ; AULD;
GILL, 2003; VALENTI, 2001; WALLACE et al., 2001). Entretanto, Bozzette (2004) alerta que,
com o transcorrer do tempo, o xito da TARV em prolongar a vida foi maior que o xito
em reduzir o custo e, por consequncia, resulta em um aumento de custo vitalcio do
cuidado, com aumentos desproporcionais nos gastos farmacuticos. Desse modo,
seguem sendo necessrias anlises de custo-efetividade mais refinadas sobre a TARV.
No contexto de pases de baixa renda, ser importante incluir os custos associados
com a utilizao atual e as futuras consequncias dessas intervenes. Assim, incluir
os ganhos de produtividade resultantes da reduo da morbidade e do incremento na
sobrevivncia de jovens pode tornar a TARV mais custo-efetiva nesses pases. Da mesma
forma, a probabilidade de que a TARV diminua o risco de transmisso do HIV ou a maior
motivao para realizar o teste para o HIV devido disponibilidade de um tratamento
efetivo so aspectos que devem ser considerados (SENDI et al., 2001; SUPAKANKUNTI;
TSUNEKAWA; PHETNOI, 2005; YASDANPANAH, 2004). Intervenes clnicas para melhorar
a adeso TARV tambm se mostraram custo-efetivas. Um estudo avaliou o custoefetividade dessas intervenes entre pacientes em diferentes estgios da doena,
a eficcia do tratamento e a probabilidade de adeso. Uma razo custo-efetividade
inferior a US$ 50.000/AVAQ foi encontrada para intervenes com custo mensal entre
US$ 100 e US$ 500, que conseguiam aumentar a adeso e reduzir as falhas de supresso
viral entre 10% e 50% (GOLDIE et al., 2003).
Os resultados observados neste estudo esto de acordo com aqueles apresentados
na literatura, os quais sustentam a TARV como uma interveno custo-efetiva, que
vem reduzindo a morbidade e a mortalidade relacionada ao HIV. No obstante,
para garantir uma resposta satisfatria so necessrios nveis elevados de adeso ao
tratamento. A baixa adeso aumenta os riscos de falha teraputica e de progresso
da doena, que resultam em um impacto negativo sobre o custo-efetividade da TARV.
Assim, a iniciativa do Sistema nico de Sade de distribuir os medicamentos ARV para
o tratamento de pacientes com HIV/aids, a qual representa um grande esforo social
com custos crescentes, deve ser acompanhada de maior racionalidade no uso desses
medicamentos, alm de seguimento adequado e suporte sistemtico aos indivduos,
visando incrementar a adeso e obter maior efetividade do tratamento. A adeso
satisfatria TARV deve ser considerada um processo complexo, sendo necessrios mais
estudos para que se compreendam melhor as dificuldades ligadas ao cumprimento
137
da terapia, assim como as consequncias sanitrias e econmicas que a no adeso

terapia ARV acarreta.
Tabela 26
R esultados C lnicos , E fetividade e U tilizao de S er vios E ntre os Par ticipantes , B elo
H orizonte (MG), 2001-2003.
Tabela 6.10. Resultados clnicos, efetividade e utilizao de servios entre os
participantes, Belo Horizonte (MG), 2001-2003.
Aderentes
(n=157)
No Aderentes
(n=40)
p-valor
Diagnsticos novos relacionados a Aids:

Pacientes, n (%)
Numero de episdios
43 (27,4)
0,480,95
11 (27.5)
0,531,01
0,99
b
0,78
Evoluo imunolgica desfavorvel, n (%)
57 (36,3)
13 (32,5)
0,65
Ocorrncia de hospitalizao, n(%)
13 (8,3)
8 (20,0)
0,03
Efetividade (1 ano de seguimento)

Evoluo global favorvel, n(%)
76 (48,4)
14 (35,0)
0,13
7,955,61
<0,01
5,702,75
0,03
2,253,36
0,01
Resultados clnicos (1 ano de seguimento)
Utilizao de servios (9 meses de seguimento)

Nmero total de consultas mdicas
5,753,25
Nmero de consultas ao clnico /
4,702,55
infectologista
Nmero de consultas a outros especialistas
1,051,62
b
c
Nmero total de exames laboratoriais
15,068,22
15,0011,39
0,40c
Nmero de entregas de antirretrovirais
9,171,56
8,521,48
0,02
Nmero de hospitalizaes
0,080,27
0,250,54
0,03
Resultados so apresentados como mdiadesvio padro ou como porcentagem de

indivduos na categoria correspondente.
a
teste do Chi-cuadrado.
b
teste t de Student.
c
teste de Mann-Whitney.
138
Tabela 27
C ustos D iretos M dios
Paciente e R azo C usto -E fetividade , S egundo a A deso, P rojeto

ATAR,
B elo eHrazo
orizonte (MG), 2001-2003.
Tabela 11. Custos diretos mdios por paciente
custo-efetividade, segundo a adeso, Projeto ATAR, Belo Horizonte
por
(MG), 2001-2003.
Categorias
Consultas clinico/infectologista
Consultas outros especialistas
Linfcitos CD4/CD8
Carga viral
Outros exames laboratoriais
Internaes hospitalares
Antirretrovirais
Custo por
categoria,
R$
2,62
3,25
15,00
18,00
-
Custo direto mdio por paciente

c
[ IC 95% ]
Custo total
Evoluo global favorvel
Razo custo efetividade
No Aderentes
Aderentes
Custo por paciente,
N de Eventos /
R$
Pacientes
739 / 156
12,33
165 / 67
3,42
390 / 157
37,26
270 / 141
30,96
1705 / 146
45,82
13 / 13
70,95
- - 3.488,85
N de Eventos
/ Pacientes
228
90
86
56
458
10
-
/
/
/
/
/
/
-
40
25
40
33
35
8
-
Custo por paciente,

R$
14,93
7,31
32,25
25,20
44,09
217,45
3.059,34
3.689,58
[3.404,46 3.974,70]
3.400,58
[2.940,04 3.861,12]
579.264,80
76
7.621,91
136.023,25
14
9.715,95
pvalor
0,03 a
b
0,01
0,06 a
0,07 a
0,80 a
b
0,02
0,16 a
0,30 a
Os custos so expressos em reais (R$) para o ano de 2002. O custo por categoria indica o custo unitrio mdio estimado (p. ex., custo de uma consulta mdica).
O nmero de eventos/paciente, o nmero de unidades da categoria correspondente e o nmero de pacientes ativos naquela categoria, respectivamente. O custo
mdio
por paciente
para uma dada
foipara
calculado
como
produtoOdo
custo por
unitrio
por categoria
multiplicado
nmero
de eventos
e dividido
Os
custos
so expressos
em categoria
reais (R$)
o ano
deo2002.
custo
categoria
indica
o custo pelo
unitrio
mdio
estimado
(p.pelo
nmero total de pacientes no grupo (Aderentes=157 ou No Aderentes=40). A razo custo-efetividade em cada grupo foi calculada dividindo-se o custo direto
ex.,
custo
de
uma
consulta
mdica).
O
nmero
de
eventos/paciente,
o
nmero
de
unidades
da
categoria
correspondente
e
total pelo nmero de pacientes com evoluo global favorvel no perodo de acompanhamento.
a
t.
oTeste
nmero
de pacientes ativos naquela categoria, respectivamente. O custo mdio por paciente para uma dada categoria foi
b
Teste Mann-Whitney.
ccalculado como o produto do custo unitrio por categoria multiplicado pelo nmero de eventos e dividido pelo nmero
[IC 95% CI],Intervalo de confiana 95%.
total de pacientes no grupo (Aderentes=157 ou No Aderentes=40). A razo custo-efetividade em cada grupo foi calculada
dividindo-se o custo direto total pelo nmero de pacientes com evoluo global favorvel no perodo de acompanhamento.
a
Teste t
b
Teste Mann-Whitney
c
[IC 95% CI],Intervalo de confiana 95%
139
CAPTULO
P rojeto ATAR:
abordagens qualitativas
grupos focais
utilizao dos ser vios e fatores que favorecem ou

dificultam a adeso aos antirretrovirais
Jos Roberto Maggi Fernandes, Francisco de Assis Acurcio, Mark Drew Crosland Guimares
R elevncia
do
Tema
Sabendo-se que o acesso aos servios de sade e sua utilizao podem influenciar
negativamente a qualidade de vida dos indivduos vivendo com HIV/aids e o processo de
adeso aos ARV, importante avaliar os diversos componentes ligados a esses servios,
no sentido de orientar as polticas de sade para melhorar o acesso da populao
aos mesmos. Esta avaliao tem como pressupostos verificar: estrutura, processo e
resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios
pblicos de sade na busca da resolubilidade e qualidade (BRASIL, 2002).
Segundo Donabedian (DONABEDIAN, 1968), no corao da investigao da
qualidade est o esclarecimento da relao entre processo e resultado e entre a estrutura
e o processo. O termo estrutura refere-se aos atributos materiais e organizacionais
relativamente estveis nos locais onde se proporciona a ateno. Os fatores que
constituem as condies sob as quais o cuidado oferecido incluem: recursos
materiais, como instalaes e equipamentos; recursos humanos, como o nmero,
qualificao e variedade dos profissionais; caractersticas organizacionais, organizao
da equipe mdica e de enfermagem, presena de funes de ensino e pesquisa, tipos
de superviso e de reviso de desempenho, bem como mtodos de pagamento do
cuidado. O enfoque estrutural fundamenta-se na ideia de que pr-condies estruturais
ideais facilitam a obteno de um processo adequado para se garantir uma ateno de
qualidade. O termo processo refere-se ateno que mdicos e provedores de sade
dispensam aos seus pacientes, como diagnstico, tratamento, reabilitao e educao,
alm da habilidade com que efetuam essa ateno. Os componentes do processo
seriam: capacitao de profissionais, execuo de atividades e realizao de consultas
mdicas. J os resultados expressam as consequncias que a ateno (ou falta dela)
pode causar sobre a sade de pacientes que a recebem (ou deixam de receb-la). Os
resultados so expressos por meio de indicadores como: morbidade, mortalidade e grau
141
de satisfao dos usurios, mas tambm incluem outras consequncias da ateno,

como, por exemplo, conhecimento sobre a enfermidade, mudanas na conduta e a
satisfao do usurio (DONABEDIAN, 1990).
Os resultados podem ser avaliados quanto eficcia, efetividade e eficincia.
A eficcia se refere aos resultados que podem ser obtidos em condies ideais; a
efetividade diz respeito aos resultados que so obtidos na prtica; e a eficincia traduz
o custo benefcio aceitvel para obteno de algum resultado (DONABEDIAN, 1990).
Os fatores relacionados ao acesso aos servios e utilizao destes tambm podem
ser distinguidos em aspectos socioorganizacionais e geogrficos (DONABEDIAN, 1968).
Esto includos nos aspectos socioorganizacionais os atributos referentes aos recursos e
organizao que podem facilitar ou dificultar os esforos do cliente para obter cuidado.
J a acessibilidade geogrfica refere-se ao isolamento espacial, uma funo do tempo
e da distncia fsica a ser percorrida pelo paciente para obteno do cuidado. Para
Heckman (HECKMAN et al., 1998), as barreiras que dificultam a utilizao de servios por
pacientes vivendo com HIV/aids podem ser subdivididas em trs grupos: 1) barreiras
geogrficas; 2) barreiras de servio mdico-psicolgico; e, 3) existncia de estigmas.
Pesquisas recentes tm demonstrado a associao entre a no adeso e fatores
geogrficos que dificultam o acesso aos servios de sade (BROWN et al., 2000;
HECKMAN et al., 1998; REIF; GOLIN; SMITH, 2005; STOUT; LEON; NICCOLAI, 2004; UPHOLD;
MKANTA, 2005). Nas reas rurais, existe maior deficincia no nmero de profissionais de
sade que podem prover cuidados mdicos, dentrios e psicolgicos. Alm disso, a
rede inadequada de transporte pblico, a carncia de suporte social e o elevado nvel
de discriminao prejudicam as pessoas que vivem com HIV. Dessa forma, indivduos
vivendo com HIV e residentes em rea rural relatam mais problemas relacionados
utilizao de servios do que populaes urbanas. Os principais problemas assinalados
pela populao no metropolitana foram as longas distncias para atendimento mdico
especializado em HIV/aids; a deficincia de transporte para o acesso aos servios; a
deficincia de profissionais treinados e especializados na atendimento a indivduos
HIV positivos nas cidades do interior; a deficincia de profissionais de sade mental
que pudessem assisti-los em suas necessidades; e o estigma existente na zona rural
direcionado s pessoas vivendo com HIV/aids (HECKMAN et al., 1998). Estes so fatores
que acarretam o diagnstico mais tardio dos pacientes infectados pelo HIV e moradores
de rea no metropolitana. O diagnstico tardio prejudica o tratamento e diminui a
sobrevida. Todos esses foram fatores considerados por Reif, Golin e Smith (2005) em um
estudo de adeso aos ARV entre populaes rurais e urbanas, cuja principal concluso
indica que a no disponibilizao de servios de suporte mdico podem influenciar o
processo de adeso e progresso da doena.
142
Fatores ligados diretamente ao funcionamento e estrutura dos servios de sade

tambm interferem no processo de adeso. O tempo transcorrido entre o primeiro teste
de HIV ou a primeira consulta no centro de referncia para HIV e o incio da TARV esto
relacionados adeso (BONOLO et al., 2005; HOFER; SCHECHTER; HARRISON, 2004). Da
mesma forma, a ausncia de suporte social potencializa a chance de no adeso, o que
poderia ser modificado pelo suporte da equipe de sade mental junto aos pacientes
(CATZ et al., 2000).
Assim, necessrio avaliar os aspectos relacionados aos servios que facilitam ou
dificultam a adeso aos ARV, segundo a percepo dos diversos atores envolvidos no
processo, aprofundando-se a anlise desses fatores e as consequncias que os mesmos
podem exercer sobre a adeso aos ARV.
O presente trabalho verificou os fatores relatados pelos diversos atores sociais
envolvidos na TARV (profissionais de sade e representantes de organizaes
no governamentais) que esto associados ao processo de adeso aos ARV e aos
componentes dos servios, a saber, estrutura, processo e resultados, mediante uma
abordagem qualitativa. Optou-se por essa metodologia em funo de tratar-se de um
mtodo eficaz para a compreenso em profundidade de um fenmeno que se deseja
investigar e proporcionar dados que, em muitas ocasies, so de difcil acesso para o
investigador ou impossveis de se obter por outras vias (CERDA et al., 1999; POPAY, 2003).
R esultados
Fatores
a)
favorveis adeso aos
ARV
R elacionados estrutura dos servios de sade
C apacitao
mdica adequada
Os profissionais de sade e representantes das ONG envolvidas relataram a

necessidade de uma equipe mdica com formao adequada, sendo sua capacitao
deficiente uma barreira adeso aos ARV. Os mdicos devem ter experincia na rea de
infectologia, devendo ser submetidos capacitao e cursos de reciclagem regulares.
O mdico deve ser um profissional que trabalhe com infectologia (DSC 2.8).
Devem-se capacitar e reciclar os mdicos para lidar com o lado social dos
pacientes, no apenas com o clnico (DSC 4.1).
143
E quipe
multidisciplinar
Vrios participantes citaram a necessidade de uma equipe multidisciplinar

constituda por diferentes profissionais que possam auxiliar no acompanhamento
dos pacientes vivendo com HIV/aids, melhorando, assim, o processo de adeso. Os
farmacuticos, por exemplo, por possurem um conhecimento mais aprofundado dos
medicamentos, podem ensinar ou reforar as orientaes mdicas sobre os diversos
frmacos prescritos. Da mesma forma, os profissionais do servio social representam
um apoio para os usurios, tornando-se confidentes destes, que, muitas vezes, revelam
apenas a eles os motivos de no adeso ao tratamento.
Toda a equipe - assistncia social, psicologia, enfermagem - deve insistir
sobre a adeso, fornecendo esse tipo de informao quando procurado
(DSC 2.12).
Acho a ateno farmacutica extremamente importante, porque o/a
farmacutico/a entende de remdio e senta com o paciente explicando o
porqu dos mesmos. importante que o paciente tenha uma entrevista
com o/a farmacutico/a na primeira visita, mesmo que o mdico j tenha
explicado o que ele precisa (DSC 2.16).
D istribuio
gratuita dos
ARV
A distribuio gratuita, pelo governo, dos ARV e dos medicamentos utilizados na

profilaxia e tratamento de infeces oportunistas um fator importante na adeso
terapia, pois o baixo poder aquisitivo de alguns pacientes dificulta o uso regular dos
medicamentos que no so de distribuio universal.
A distribuio gratuita da medicao facilita a adeso, pois se os
medicamentos no estivessem disponveis, num ms o paciente poderia
compr-los, no outro no. O paciente deve estar ciente que a medicao
gratuita, mas cara e complicada de se obter (DSC 2.15).
b)
R elacionados ao processo de trabalho
B oa
relao mdico - paciente
Os representantes de ONG e profissionais de sade expressaram a importncia de

144
uma boa relao mdico-paciente no acompanhamento de pessoas vivendo com HIV/

aids. O mdico deve investigar melhor as dvidas, medos e angstias dos pacientes,
disponibilizando um tempo maior de consulta e permitindo, dessa forma, maiores
esclarecimentos sobre o processo do adoecimento. Uma boa relao mdico-paciente
cria um vnculo do usurio com o servio e com o profissional, o que levar ao nvel de
adeso desejado.
necessria uma boa relao mdico-paciente. O mdico deve conhecer

melhor o paciente para melhor adequar a este a medicao e a respectiva
posologia. Adequar realmente o tratamento ao paciente e no o paciente ao
tratamento. O mdico deve ter disponibilidade de tempo e pacincia para
prestar os devidos esclarecimentos. Entretanto, mesmo que determinado
mdico seja bom profissional, pode no ser bom para determinado paciente.
H pacientes que se do bem com uns e que no se do bem com outros
(DSC 2.7).
Quando o paciente adere ao tratamento porque realmente j tem um
vnculo com o servio, com um profissional. Ele sente segurana nesse
profissional, na equipe, no servio onde pode tirar suas dvidas, falar de
si mesmo, falar at que no est tomando a medicao. Tendo-se essa
liberdade, criando-se realmente esse vnculo, talvez se alcance o nvel de
adeso desejvel (DSC 1.5).
A colhimento
do paciente
Alguns participantes informaram da importncia de se realizar um acolhimento

adequado dos pacientes sempre que estes procuram os servios de sade. Todos os
profissionais devem praticar uma escuta atenta, estimulando os usurios a esclarecer
dvidas e informando-os sobre adeso. Dessa forma, incentiva-se a criao de um
vnculo com os pacientes, que se sentem seguros e satisfeitos com o atendimento no
servio.
Todos os membros da equipe devem estar imbudos da importncia
da adeso. Todos devem ter disponibilidade para escutar o paciente,
conversando, fazendo perguntas e dando-lhe estmulo. Logo se percebe que
a pessoa est sendo acolhida e que se criou um vnculo, uma boa relao.
Dessa forma, o paciente ir procurar o servio, onde ter ambiente e espao
para tirar dvidas (DSC 2.10).
145
Um paciente que teve uma boa acolhida, que passou por um processo
adequado, ter uma boa adeso (DSC 2.3).
G rupoterapia
A realizao de grupos operativos ou grupos de adeso, trabalhados de forma
interdisciplinar, aborda fatores relacionados ao uso de medicamentos e relaes
humanas, favorecendo a adeso aos ARV. Essas atividades permitem trocas de
experincias entre os pacientes, estimulando a superao de barreiras e o alcance dos
objetivos desejados.
Trabalhar com grupos favorece a adeso porque esta uma forma de trocar
experincias. O paciente fala de problemas vividos e tem o crdito de quem
o escuta, pois est realmente tomando a medicao. No uma pessoa
que nunca tomou os medicamentos (como, por exemplo, o profissional de
sade). Quem participa dos grupos acaba se tornando um multiplicador
(DSC 2.19).
No grupo de convivncia, trabalham-se as relaes humanas e acaba-se
realizando uma troca de experincias. Os pacientes encontram algum colega
que diz j ter passado por algum problema, mas o superou. Com o tempo,
eles vo criando coragem porque algum tambm j foi capaz (DSC 2.5).
E ncaminhamentos
para ateno secundria
Os participantes informaram sobre a importncia de um encaminhamento

correto dos indivduos para outras especialidades. A referncia ao especialista deve ser
preenchida de forma adequada e o mdico infectologista deve gerir a interface com
outras especializaes.
A forma de encaminhamento do paciente pelo mdico aos outros
profissionais (como assistente social, psiclogo) primordial. No basta
preencher uma guia e mand-la. O mdico tem de fazer propaganda dos
outros profissionais. Ele responsvel pela ponte entre o paciente e aqueles.
O mdico sozinho no tem de resolver todos os problemas (DSC 2.9).
146
c)
R elacionados ao resultado
I nformao
adequada
Profissionais de sade e representantes de ONG relataram a necessidade de que

os pacientes tenham um bom conhecimento sobre seu processo de adoecimento.
Esclarecimentos sobre a medicao, evoluo da doena e alimentao devem ser
informados de forma contnua nas consultas. Indivduos adequadamente orientados
apresentam maior chance de aderir ao tratamento.
A adeso est primeiramente ligada ao uso correto da medicao, mas h
uma retaguarda que depende de vrias outras coisas, como, por exemplo: o
entendimento da doena, o porqu da necessidade do tratamento, o que
as drogas podem provocar em termos de efeitos colaterais. O paciente deve
entender a importncia dos medicamentos, das consultas, do relacionamento
com o mdico e com toda a equipe (DSC 1.3).
A conscientizao e informao correta por parte da sociedade civil, dos
ambulatrios, dos mdicos, dos hospitais, da prpria comunidade so
importantes para a adeso. Se o paciente no contar com uma boa orientao,
ficar perdido. Quanto mais informado ele estiver, mais provvel ser sua
adeso. Informaes sobre como tomar o medicamento adequadamente
para minimizar os efeitos colaterais e sobre as possveis intercorrncias so
fundamentais. Quando a pessoa est preparada para os efeitos colaterais, a
receptividade melhor. Tambm se deve falar sobre os remdios que podem
ser usados sem causar dano. Informativos sobre alimentao e o material
escrito do Ministrio da Sade tambm ajudam muito. Muitas vezes, porm,
essa informao no integra a primeira ou a segunda visita. Precisam-se criar
oportunidades e voltar a falar sobre elas (DSC 2.2).
Fatores
a)
desfavorveis adeso aos
ARV
R elacionados E strutura dos S ervios de S ade
E scassez
de recursos humanos
Os participantes da pesquisa informam sobre o nmero reduzido de profissionais

nos diversos setores dos servios de sade. Esse fato leva a uma sobrecarga de trabalho
147
dos profissionais em atividade que, para conseguir atender demanda suprimida, so

obrigados a reduzir o tempo de atendimento. Consequentemente, as informaes
repassadas aos pacientes nas consultas so escassas e insuficientes, levando
compreenso incorreta sobre o uso dos ARV e no adeso ao tratamento.
muita gente para poucos mdicos, que atendem, por exemplo, cinco
pessoas por dia. Sai uma e entra outra. A consulta leva um minuto. Quando
o paciente comea a desabafar e dizer o que est sentindo, o mdico j o
corta (DSC 3.4).
Falta uma nutricionista que diga ao paciente o que ele deve comer, de
acordo com a medicao que est tomando (DSC 3.5).
O sistema de sade est estrangulado. Os mdicos no tm tempo suficiente
para a consulta (DSC 3.3).
A sobrecarga de trabalho de todos os profissionais impede uma escuta
adequada do paciente. H fila de espera para a psicologia e o mdico no
tem tempo para explicar, como gostaria, tudo o que consta na receita. O
paciente que no tem vnculo com o servio, que no entende o diagnstico
e s tem aquele dia para ir ao ambulatrio, vai embora e deixa tudo por isso
mesmo (DSC 3.14).
D ificuldade
de transpor te
Alguns pacientes vivendo com HIV/aids apresentam dificuldade de transporte

para controle clnico-laboratorial nos centros especializados. Esse problema verificado
principalmente entre indivduos provenientes das zonas rurais que no dispem de
atendimento mdico especializado, realizao de exames laboratoriais especficos ou
dispensao de ARV em sua rea de abrangncia e, desta forma, necessitam percorrer
longas distncias para acompanhamento nos servios de sade dos grandes centros
urbanos. Alm disso, os atores sociais expressam a dificuldade de alguns indivduos em
manter acompanhamento adequado devido ao baixo poder aquisitivo e ausncia de
auxlio para financiar os gastos com meio de transporte at estes servios.
A falta de vale-transporte dificulta ao paciente comparecer ao servio (DSC
3.2).
O paciente no recebe vale-transporte e, s vezes, relata que no pde buscar o
medicamento porque no teve condies de ir ao servio de sade (DSC 3.10).
148
H orrio
de funcionamento da farmcia
O horrio de funcionamento da farmcia citado como um problema que

dificulta a adeso. Em determinados momentos, como horrio de almoo, a farmcia
interrompe suas atividades e, muitas vezes, esse o nico horrio em que o paciente
tem disponibilidade para adquirir a medicao. Alm disso, a dispensao dos ARV um
procedimento complexo que demanda tempo, obrigando os pacientes, algumas vezes,
a permanecer vrias horas na fila, aguardando o atendimento.
O horrio de fechamento da farmcia, que no funciona no perodo do
almoo, um ponto desfavorvel porque, muitas vezes, o paciente trabalha
fora e esse o nico horrio de que ele dispe para buscar a medicao
(DSC 3.23).
A dispensao da medicao demora, preciso ficar na fila. No algo que o
paciente possa obter facilmente, na hora em que chega (DSC 3.24).
Falta
de material educativo
A ausncia de material educativo adequado no favorece a adeso aos ARV. Os

participantes expressam a necessidade de distribuio de cartilhas informando sobre o
uso correto da medicao e as consequncias da interrupo do tratamento.
Falta material sobre adeso. Gasta-se muito com medicao, mas no se
produz material para se trabalhar esse tema (DSC 3.22).
R elacionados ao P rocesso de Trabalho
M edo
de sofrer discriminao
Os representantes de ONG apontam como dificuldade a discriminao que

alguns pacientes sofrem nos servios de sade, principalmente quanto sua opo
sexual. Os pacientes que sofrem algum tipo de discriminao no retornam para retirar
medicamentos ou mesmo realizar acompanhamento mdico.
Precisamos trabalhar a questo da discriminao e do preconceito que envolve
a questo da sexualidade: o que hetero, o que homo, o que bi. Trabalhar
o preconceito, a discriminao dentro do meio profissional. As pessoas no
deixam apenas de buscar o remdio. Elas deixam de ir ao servio por medo de
149
que algum as reconhea em lugar pblico e as aponte. No sei se as pessoas

que trabalham aqui esto receptivas a essa diversidade de condies. H
pessoas que so mal recebidas em determinados postos (DSC 3.11).
C omentrios
Aps identificao das Ideias Centrais dos Discursos do Sujeito Coletivo, extradas
dos Grupos Focais realizados com os profissionais de sade e representantes de ONG,
observamos que algumas delas eram semelhantes. Alm disso, verificamos que a
presena de alguns fatores relacionados utilizao dos servios era citada como fator
favorvel adeso e a ausncia desses mesmos fatores era mencionada, em outro
momento, como barreira para a TARV. Essa constatao motivou uma anlise mais
global e interrelacionada na discusso dos resultados, a seguir.
A presente pesquisa revelou que, segundo os atores sociais envolvidos no
acompanhamento de pacientes vivendo com HIV/aids, alguns problemas relacionados
estrutura dos servios de sade podem favorecer ou dificultar a adeso aos ARV. Um
desses fatores a presena de uma equipe multidisciplinar. A infeco pelo HIV/aids
um processo de adoecimento complexo que exige acompanhamento de vrios
profissionais qualificados e especialistas. A existncia de um servio com nutricionista,
psiclogo, assistente social, enfermeiro, farmacutico, dentista e mdicos especialistas
so fundamentais no atendimento aos pacientes. A ausncia de alguns desses
profissionais foi mencionada pelos participantes da pesquisa como fator favorvel
no adeso. Uma pesquisa nacional revelou que em 90,4% dos servios h pelo menos
um profissional no mdico, mas 24% deles no possuam assistente social, enfermeiro,
psiclogo e farmacutico (MELCHIOR et al., 2006).
A ausncia de uma equipe multidisciplinar reflexo de outro problema encontrado
em diversos servios pblicos: o nmero insuficiente de profissionais de sade.
Recursos humanos escassos, combinados com uma demanda elevada, ocasionam uma
sobrecarga de trabalho e um atendimento de baixa qualidade. A tentativa de suprir
essa demanda obriga a reduo do tempo das consultas ao mnimo necessrio. Isso
pode acarretar um padro de atendimento pobre de contedo tcnico e com baixa
capacidade de escuta, dilogo e orientaes adequadas, alm de uma relao mdicopaciente deficiente.
A inadequao das orientaes fornecidas aos pacientes outra varivel que
dificulta o uso regular de ARV. Os entrevistados desta pesquisa revelaram a existncia
de deficincias nas orientaes dadas pelos profissionais de sade, gerando lacunas
importantes na compreenso de informaes sobre a teraputica viral. Tal fato tambm
se verificou em outra pesquisa nacional que revelou ser expressiva a porcentagem de
150
pacientes com nvel insuficiente de compreenso da prescrio (CECCATO et al., 2004).

Estudo internacional mostrou que a no adeso estava associada de forma significativa
com o desconhecimento dos pacientes sobre a dose correta da medicao ou sobre a
necessidade de continuidade no uso da medicao (YOUSSEF, 1984).
Uma boa relao mdico-paciente foi citada em todos os Grupos Focais como
um importante fator motivador da adeso TARV. fundamental que os profissionais
adotem uma postura de acolhimento, favorecendo a escuta sobre as dificuldades do
paciente e contribuindo para a sua vinculao ao servio e equipe de sade. De forma
oposta, a relao mdico-paciente conflituosa ocasiona a no adeso ao tratamento,
alm de dvidas e faltas s consultas clnicas. Alguns estudos (CHESNEY, 2000) tm
reforado esse fator, expressando a importncia de os mdicos trabalharem com os
pacientes em parceria, envolvendo-os nas decises e dividindo responsabilidades.
A distribuio gratuita e universal dos ARV, alm da profilaxia e tratamento de
doenas oportunistas, tem proporcionado um impacto inegvel na qualidade de vida
e na sobrevida dos indivduos vivendo com HIV/aids, favorecendo tambm a adeso
TARV. Entretanto, problemas na dispensao desses medicamentos, como o horrio de
funcionamento da farmcia e a demora no atendimento, podem influenciar de forma
negativa o processo de adeso. A liberao desses frmacos nos servios de sade do
governo ocorre em horrios restritos, o que pode causar constrangimento dos usurios,
obrigados a justificar sadas mensais do trabalho em horrio comercial. Uma pesquisa
nacional (MELCHIOR et al., 2006) mostrou que os servios funcionam em mdia cinco
dias por semana ou mais; porm, ao se considerar o perodo dirio, 40% funcionam
seis horas por dia ou menos. Alm disso, a ateno farmacutica e a entrega dos ARV
um processo complexo, que exige tempo para orientao do uso e conservao dos
medicamentos. Esse fato, aliado ao nmero insuficiente de profissionais nos diversos
setores dos servios de sade, acarreta a demora na dispensao dos ARV, gerando
filas nas farmcias e insatisfao dos usurios que, algumas vezes, deixam de receber
medicao por no disporem de tempo para o atendimento.
Outro fator mencionado pelos profissionais de sade e representantes de ONG
como favorvel adeso aos ARV a existncia, nos servios de sade, de grupos
de convivncia ou de outras formas de grupoterapia. Essas atividades permitem aos
pacientes expressar suas angstias, medos e sofrimentos e possibilitam a troca de
experincias entre os participantes, auxiliando na superao de barreiras que poderiam
ocasionar interrupo ou uso irregular dos ARV. Estudo de Reif, Golin e Smith (2005)
corrobora esse achado, considerando a falta de apoio psicoterpico como barreira
TARV. Gomes et al. (1999) verificaram que os pacientes tambm consideram a realizao
de grupos teraputicos como atividade importante no acompanhamento clnico.
Os participantes dos Grupos Focais tambm citaram a dificuldade de transporte
como mais uma varivel que dificulta o uso regular dos ARV pelos pacientes. Estes,
151
algumas vezes provenientes de zonas rurais, podem apresentar dificuldade de

locomoo at os centro urbanos onde esto localizados os servios especializados no
atendimento de pacientes vivendo com HIV/aids e fornecimento de ARV. Esse obstculo
pode estar sendo causado pelo nmero reduzido de meios de transporte (p. ex., nibus)
ou falta de condies financeiras por parte dos usurios para custear a locomoo. Uma
pesquisa realizada na Costa Rica (STOUT; LEON; NICCOLAI, 2004) tambm evidenciou a
dificuldade de transporte como uma varivel associada de forma independente com a
no adeso.
Como forma de melhorar a adeso, os participantes sugeriram a realizao de busca
ativa dos faltosos. A adequao e a prontido do atendimento ao paciente no agendado
que faltou ao seguimento de rotina ou a busca dos faltosos com reagendamento so
muito importantes, porque o grupo de pacientes faltosos tem maior risco de no
adeso. Diversos estudos mostraram que a falta s consultas preditora da no adeso
(FONG et al., 2003; NEMES; CARVALHO; SOUZA, 2004).
Algumas limitaes presentes neste estudo podem ser observadas. Primeiramente,
o tema analisado amplo e os indivduos entrevistados tendem a discorrer sobre os
assuntos relevantes e importantes para si prprios. Tentou-se minimizar essa limitao
procurando-se obter a saturao do discurso, que consistia na interrupo da coleta
de informaes quando o pesquisador conseguia antecipar quais seriam os prximos
discursos obtidos, ou seja, quando temas similares continuavam a surgir e nenhum
assunto novo tornava-se aparente. Alm disso, procurou-se realizar os Grupos Focais
com profissionais de diferentes reas e funes (por ex., mdico, enfermeiro, psiclogo,
farmacutica) e em dois servios de sade distintos. Outra limitao do estudo a
impossibilidade de generalizao dos resultados obtidos. Os fatores relacionados
utilizao de servios que favorecem ou dificultam a adeso aos ARV devem ser
considerados para os dois servios de sade pesquisados. Trata-se de uma pesquisa
qualitativa; portanto, no se pode estabelecer relao de causalidade para os fatores
encontrados. Os problemas identificados podem ser abordados em estudos posteriores
para detalhamento e identificao de relaes de causa e consequncia.
Apesar dessas limitaes, trata-se de um importante estudo qualitativo que
verificou aspectos relacionados adeso aos ARV na viso dos diferentes atores
sociais envolvidos no acompanhamento de pacientes vivendo com HIV/aids em Belo
Horizonte. Os fatores que surgiram como facilitadores ou barreiras ao uso de ARV na
presente pesquisa podem ser corroborados por outros estudos nacionais quantitativos.
Recomendam-se investimentos na estrutura dos servios de sade, o que levar
a melhorias no processo de trabalho, obtendo-se, dessa forma, a melhor efetividade
possvel no acompanhamento dos pacientes vivendo com HIV/aids. Deve-se tambm
enfatizar, junto aos profissionais de sade, a importncia de uma boa relao mdicopaciente, encorajando os mdicos a trabalhar de modo mais prximo aos seus pacientes,
152
auxiliando-os no uso correto da medicao. Faz-se igualmente necessria a realizao

de novas pesquisas sobre o uso de ARV e a utilizao de servios de sade utilizando
metodologia qualitativa que permita, segundo Minayo et al. (1993) acompanhar
e aprofundar algum problema levantado por estudos quantitativos e identificar
perspectivas e variveis a serem futuramente utilizadas em avaliaes estatsticas.
Tabela 28
I deias C entrais R elacionadas U tilizao de S er vios , E xtradas da A nlise do D iscurso
S ujeito C oletivo dos G rupos Focais R ealizados com P rofissionais de S ade do CTR/DIP
e do HEM, B elo H orizonte , 2002.
do
Fatores que
favorecem a adeso
aos ARV
Fatores que
desfavorecem a
adeso aos ARV
Medidas para
melhorar a adeso
aos ARV
Componentes de avaliao de servios

Estrutura
Processo
Resultado
Formao mdica
Vinculao com o
Conscientizao
adequada
servio
da importncia
do tratamento e
acompanhamento
Equipe
Boa relao mdicoEsclarecimentos sobre
multidisciplinar
paciente
a doena
Distribuio gratuita
Acolhimento do
dos ARV
paciente
Ateno farmacutica
Participao em
grupoterapia
Apoio do servio
Servio de apoio
social
ambulatorial
Dificuldade de
Sobrecarga de
Orientaes
transporte
trabalho dos
deficientes
profissionais
Escassez de recursos
Demora na
humanos
dispensao da
farmcia
Falta de material
Falta de apoio
educativo
ambulatorial
Limitao do horrio
Grande intervalo entre
de funcionamento da
consultas
farmcia
Ampliao do horrio
Busca ativa dos
de funcionamento da
faltosos
farmcia
Limitao do nmero
Aumento do nmero
de atendimentos
e tempo das consultas
Realizao de
grupoterapias
Acolhimento dos
pacientes
Melhoria da relao
mdico-paciente
153
Tabela 29
I deias C entrais R elacionadas U tilizao de S er vios , E xtradas da A nlise do D iscurso
do S ujeito C oletivo dos G rupos F ocais R ealizados com R epresentantes de ONG de B elo
H orizonte , 2002.
Fatores que
favorecem a adeso
aos ARV
Fatores que
desfavorecem a
adeso aos ARV
Estrutura
Equipe
multidisciplinar
Componentes de avaliao de servios

Processo
Resultado
Informao
Escassez de recursos
humanos
Dificuldade de
transporte
Medidas para
melhorar a adeso
aos ARV
Capacitao mdica
Atendimento por
nutricionista
Descentralizao do
atendimento
154
Boa relao mdicopaciente

Acolhimento
Grupos de
convivncia
Busca ativa dos
faltosos
Confiana no servio
Encaminhamento
adequado para
ateno secundria
Orientao deficiente
Relao mdicopaciente deficiente

Medo de sofrer
discriminao
Melhoria da relao
mdico-paciente
Abordagem
por equipe
multidisciplinar
Participao em
grupos de convivncia
CAPTULO
P rojeto ATAR:
abordagens qualitativas
entrevistas em profundidade
representaes sociais de homens infectados pelo hiv

acerca da aids
Maria Imaculada de Ftima Freitas, Aglaya Barros Coelho, Adriana da Silva Gomes, Flaviana
Mrcia de Carvalho Silva, Alexandre Jos da Silva Coelho
I ntroduo
O processo histrico-epidemiolgico da aids envolve a forma pela qual a sociedade
constri os conhecimentos, representaes, crenas e significados conferidos doena,
preveno e promoo da sade, alm da tecnologia colocada disposio para o
enfrentamento do agravo. No campo social, o surgimento da aids, em 1981, reacendeu
discusses sobre temas polmicos na sociedade brasileira, tais como sexo, drogas,
orientao sexual, dor, morte, promiscuidade, doena, agonia, pecado e discriminao.
No princpio da epidemia, a aids foi descrita, segundo o modelo epidemiolgico
de causa e efeito, como aguda, de evoluo rpida e fatal, acometendo homens que
fazem sexo com homens, com boas condies econmicas e frequentadores do meio
artstico, definindo-se os ento chamados grupos de risco (RACHID; SCHECHTER, 2003).
Duas dcadas aps o surgimento da epidemia, homens heterossexuais, mulheres
e crianas de todas as classes sociais foram tambm infectados, o que definiu novas
categorias de transmisso, a heterossexual e a vertical, modificando o conceito de
grupo de risco para o de comportamento de risco. Alm disso, a partir do incio dos
anos 1990, os casos de aids cresceram entre a populao mais pobre, sendo esta, hoje,
a mais afetada (DANTAS, 2004).
O Ministrio da Sade (BOLETIM..., 2007/2008) aponta, ao longo do perodo de
1980 a junho de 2008, a tendncia epidemiolgica de crescimento proporcional da
subcategoria de exposio heterossexual, de estabilizao da epidemia entre homo/
bissexuais e de reduo da prevalncia entre os usurios de drogas injetveis. Observase ainda, nos ltimos anos, o aumento do nmero de mulheres infectadas, sendo que
a proporo homem/mulher diminuiu de 15,1:1 para 1,5:1. O modelo tornou-se, ento,
o da vulnerabilidade.
157
O contexto epidemiolgico e sociocultural aponta que h, ainda, baixa adeso s

medidas de controle e de preveno, estando os homens no centro dessa problemtica,
pois so eles, fundamentalmente, que colocam a si e a seus parceiros sexuais em
situaes de vulnerabilidade. Antunes et al. (2002), ao estudarem prticas sexuais de
risco para a infeco pelo HIV, afirmam que as diferenas de gnero interferem na
percepo de risco, nas atitudes e no simbolismo ligados aids, sendo que a frequncia
do uso consistente do preservativo entre a populao masculina baixa (33%) e os
homens apresentam menor adeso ao mesmo que as mulheres. Berqu, Barbosa e Lima
(2008) mostraram, em estudo brasileiro realizado em 2005, que o uso de preservativos
maior entre pessoas que tm parceiros eventuais, entre jovens de 16 a 24 anos e entre
indivduos com maior escolaridade; na mdia, porm, a frequncia do uso consistente
de preservativos na populao estudada foi de 21%.
Paralelamente ao processo de disseminao do vrus, prolifera o que pode ser
chamado de epidemia de significados, levando experincia social da aids centrada em
estigmas e discriminaes e exigindo da pessoa infectada um constante enfrentamento,
seja de forma silenciosa ou explcita. Essa epidemia de significados est explicitada
nas formas de preveno e controle da doena, definindo posturas, fortalecendo
antigas representaes ou criando novas, sobre sexualidade, comportamentos e
transmissibilidade.
Os homens foram os primeiros a vivenciar a experincia social do HIV e aids, com
a sociedade representando a infeco como uma doena transmissvel e letal, da
qual a populao em geral estava protegida porquanto o mito fundador foi o de uma
doena de homossexuais. Com a disseminao da epidemia para os demais grupos
populacionais e a disponibilizao de novos medicamentos antirretrovirais desde 1996,
no Brasil, ter havido mudanas nessas primeiras representaes e nas maneiras de
aceitar o tratamento?
Acredita-se que o conhecimento do que os homens infectados pensam sobre o
HIV e o respectivo tratamento poderia contribuir para um melhor atendimento dessa
populao pelos servios de sade, possibilitando melhor adeso TARV e preveno
de novos casos. O presente estudo pretende discutir as representaes em torno da
infeco pelo HIV e das posturas de homens acerca da aids, da transmisso do vrus, do
tratamento, do segredo e da sexualidade, no contexto do Projeto ATAR.
A spectos M etodolgicos
Trata-se de estudo qualitativo fundamentado nas teorias sobre representaes
(MOSCOVICI, 2003; ABRIC, 2000; GIAMI; VEIL, 1997), descritas no Captulo 3.
158
S ujeitos e C enrio
Os sujeitos foram 22 homens infectados pelo HIV/aids, acompanhados nos servios
de referncia em HIV/aids de Belo Horizonte, que aceitaram participar do estudo nos
eixos quantitativo e qualitativo do Projeto ATAR.
Os cenrios de captao dos participantes foram dois servios pblicos de sade
de referncia para a assistncia ambulatorial especializada em HIV/aids, em Belo
Horizonte, Minas Gerais: o Centro de Treinamento e Referncia em Doenas InfectoParasitrias Orestes Diniz (CTR/DIP), vinculado Secretaria Municipal de Sade de Belo
Horizonte em convnio com a UFMG, e o Ambulatrio do Hospital Eduardo de Menezes,
da Fundao Hospitalar de Minas Gerais.
C oleta
de
D ados
As entrevistas foram realizadas aps esclarecimentos sobre o estudo e assinatura

do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos participantes, entre 2001 e
2003, a partir de uma questo aberta, no diretiva: Conte-me como est sua vida aps
o diagnstico de infeco pelo HIV. Fale-me de sua vida sexual e afetiva, da relao com a
famlia, amigos e o ambiente de trabalho. Diga-me o que pensa sobre a aids e sobre sua vida.
Questes de relance extras foram colocadas de acordo com o relato do entrevistado,
quando necessrio.
As entrevistas abertas foram gravadas e posteriormente transcritas. O material foi
identificado por cdigos, e, para manter o anonimato dos entrevistados, foram utilizados
pseudnimos para a apresentao dos resultados.
O nmero de entrevistas no foi definido a priori, tendo sido a coleta interrompida
com a saturao dos dados. Para definio dessa interrupo, os dados foram tratados
e analisados durante a coleta. A saturao se deu quando houve repetio e conjuno
de temas abordados pelos entrevistados.
A nlise
de
D ados
As entrevistas foram analisadas segundo a base terica da Anlise Estrutural de

Narrao (DEMAZIRE; DUBAR, 1997) e mediante as tcnicas propostas por Blanchet e
Gotman (1992), conforme descrio no captulo 3.
R esultados e C omentrios
Participaram do eixo qualitativo do projeto ATAR 22 homens soropositivos para
o HIV, na faixa etria de 23 a 52 anos, com tempo de diagnstico de at dois anos.
159
As representaes reveladas pela interpretao das entrevistas foram organizadas em

tornos de cinco objetos: 1. aids; 2. transmissibilidade; 3. vida afetiva e sexual; 4. segredo
e preconceito; 5. tratamento medicamentoso e adeso.
1. A ids
As representaes relativas infeco pelo HIV e aids se concentram nessa ltima
como doena, sem haver separao entre o acontecimento infeco pelo HIV e o
adoecimento que configura a aids.
A aids representada com um ncleo central ou profundo de uma doena que
leva morte, sendo esta considerada definitiva, fim de vida, ou como pequenas
mortes, pela experincia social de perdas de sentido e perspectivas de vida, rupturas
familiares, afastamento do convvio social, entre outros.
Os elementos perifricos encontrados foram: a aids como doena do outro,
culpa e vergonha por ter se infectado e a representao de que a aids provoca mais
sofrimento do que outras doenas.
A representao de morte eminente est presente, objetivamente, no momento
do diagnstico, sendo considerado como de confrontao com um acontecimento
fronteirio entre a vida e a morte, colocando as pessoas em uma situao na qual no
conseguem distinguir o que concreto e o que abstrato, como se perdessem todas
as referncias:
Depois que eu soube, perdi o cho: vou morrer mesmo. A, eu fiquei muito
tempo com aquilo na cabea: estou com aids, vou morrer, vou morrer. Ento
eu sumi (do trabalho). Pensava assim: vou morrer mesmo, no vou me tratar
no. (Manoel)
Essa confrontao com uma realidade fantasmtica gera uma situao de muito
sofrimento, na qual no se consegue saber como agir. A confirmao da fragilidade
da vida torna-se o centro de tudo, nesse momento, para homens que, em geral, se
representam como poderosos e invencveis.
A situao fronteiria vivenciada pelos homens, no momento do diagnstico,
discutida tambm por Joffe (1998) e Oltramari (2003), ao resgatarem a importncia
de emoes como medo, ansiedade e impotncia, e ao identificarem que essas so
produtos das representaes da doena construdas historicamente e que continuam
circulando no meio cientfico, na comunicao de massa e no pensamento popular.
O encontro do homem com essa morte, no momento em que recebe o diagnstico
de infeco pelo HIV, no mais algo fora dele, estrangeiro, mas remete ao ncleo
profundo que est presente desde o incio da epidemia: aids = morte.
160
No contexto de convvio com a doena aps o advento de novos medicamentos,

a pessoa vivendo com HIV/aids acrescenta representaes de uma nova chance, de
um sursis de vida que lhe permitir aguardar novas descobertas, com o avano das
pesquisas cientficas para o desenvolvimento da vacina e medicamentos que eliminaro
o vrus de seus corpos, trazendo a cura da aids. Trata-se de morte, sim, mas uma morte
negocivel, como afirma Milton, um dos entrevistados: eu pensava que aids era morte
na certa. No tinha perspectiva de vida nenhuma. Hoje eu vejo que a perspectiva de
vida aumentou muito.
2. Transmissibilidade
Em torno do ncleo da aids como doena transmissvel esto agregados
elementos perifricos de representao dos homens de que a aids igual sujeira. A
ela se acrescentam representaes relativas transmisso pelo sangue, ao sentimento
de culpa pela infeco e ao risco de infectar a outros.
Para os homens entrevistados, a transmisso est ligada sujeira e objetivada
por uma sexualidade vivida na promiscuidade, entendida como prostituio,
homossexualidade, relaes sexuais desprotegidas ou com multiparceiros. Esta ltima
categoria considerada como sendo de maior risco do que uma relao sexual
desprotegida, sobretudo no imaginrio dos homens heterossexuais. Para os homens
que fazem sexo com homens, a ideia de promiscuidade no to presente, apesar
de haver relatos sobre a existncia de relaes sem preservativo e com multiparceiros.
A relao entre sujeira e sexualidade est presente desde o incio da epidemia,
identificada por vrios autores, como Tronca (2000), Nascimento (2002), Giacomozzi
e Camargo (2004), fundada em representaes antigas do ato sexual como pecado,
algo feio e que deve ser escondido. Os autores afirmam a existncia das mesmas
representaes sobre transmisso encontradas neste estudo: promiscuidade,
homossexualidade e relaes sexuais com mltiplos parceiros.
Para os homens entrevistados, a representao da transmisso est ancorada nas
ideias que ligam a doena aos homens que fazem sexo com homens e s pessoas que
se relacionam com travestis; doena de zona bomia, de lugares sujos; doena do sexo,
do prazer; doena de comportamentos sexuais desviantes. Nesses modos de viver a
sexualidade, pesam o imaginrio do sexo pelo sexo, do sexo por puro prazer, do sexo
por impulso, considerados comportamentos masculinos por excelncia, pelos prprios
entrevistados.
Sabe quando voc faz a coisa e por uns segundos, logo depois, na mesma
hora, voc acorda e para? [falando de relao no protegida]. Mas, de repente,
pode at ter acontecido ali o grande erro. A grande falha que, de repente,
161
no teve volta. Eu tenho essa culpa, mas no quero senti-la. No quero achar
que a minha homossexualidade que fez isso. E, de verdade, eu no sei se eu
tenho culpa, no. (Bartolomeu)
Ainda hoje, eu me sinto como uma ameaa - entre aspas, vamos dizer assim sade da famlia. Eu vejo que no h possibilidade de um controle absoluto,
h uma sujeira em mim. Posso lavar, lavar, mas... muitas vezes, nem depende
tanto de mim. (Saulo)
A representao da transmisso do vrus devido a um ambiente sujo e a pessoas
sujas remete tambm ao vrus circulando no sangue, ao perigo de passar a doena para
os outros, principalmente por meio de relaes sexuais. Estas esto profundamente
arraigadas no imaginrio social e cristo ocidental como impuras e nocivas, o que
determina sentimento de culpa de forma coletiva (GRMEK, 1994).
O sentimento de culpa explicado pelos homens entrevistados como decorrente
de descuido, irresponsabilidade, erro, traio e orientao sexual, comportamentos
que levaram infeco. Os homens apresentam, portanto, esse sentimento de culpa,
ou seja, a prpria infeco remete responsabilidade individual e s concepes de
grupo de risco, o que desconsidera aspectos ligados vulnerabilidade. Segundo Dantas
(2004), a ideia de culpa presente entre os portadores do vrus foi desencadeada pela
utilizao do conceito de grupo de risco, ao depositar a responsabilidade pela infeco
no indivduo. Porm, pela anlise das representaes, no se trata somente disso.
3. Vida
afetiva e sexual
Vrias foram as representaes explicitadas nas falas dos sujeitos, em torno da vida
afetiva e sexual aps a descoberta da infeco pelo HIV. Dentre as identificadas, esto as
que representam o sexo como sinal de sade, sendo o desejo considerado natural do
homem. Sobre outros aspectos, porm, os homens entrevistados tambm representam
a sexualidade como se esta apresentasse um grau de importncia menor do que tinha
antes do diagnstico, justificando, provavelmente, a falta ou diminuio da libido.
As mudanas na vida cotidiana so consideradas importantes no estabelecimento
de novos relacionamentos afetivos e sexuais aps a confirmao do diagnstico,
assim como na continuidade dos relacionamentos existentes. Dentre as mudanas
relatadas, esto o afastamento do(a) parceiro(a), a reduo do nmero de relaes
sexuais, a abstinncia sexual, a diminuio do desejo ou do prazer e a fuga de novos
relacionamentos.
Essas posturas foram consideradas necessrias ou resultantes naturais do processo,
existindo preocupao (e no necessariamente atitude), por parte dos homens
162
entrevistados, quanto incorporao do hbito do uso de preservativo nas relaes

sexuais, independentemente do tipo de parceria, fixa ou ocasional.
Em estudo sobre prticas sexuais de risco para infeco pelo HIV, Antunes et al.
(2002), relatam que as diferenas de gnero interferem na percepo de risco, nas
atitudes e no simbolismo sobre a aids, sendo que a frequncia do uso consistente
do preservativo entre os homens baixa (33%) e estes apresentam menor adeso ao
mesmo do que as mulheres.
Berqu, Barbosa e Lima (2008) mostraram, em estudo brasileiro realizado em 2005,
que o uso de preservativos maior entre pessoas com parceiras eventuais, entre jovens
de 16 a 24 anos e entre pessoas com maior escolaridade; porm, a frequncia mdia do
uso consistente do preservativo, na populao estudada, foi de 21%.
Em outro estudo sobre o mesmo objeto, porm de cunho qualitativo, Silva et
al. (2002) afirmam que o uso do preservativo por homens, na populao geral, no
percebido como importante, porquanto estes no se sentem expostos s infeces
transmissveis (IST), HIV e aids, o que pode justificar as baixas frequncias persistentes
de uso de preservativo. Segundo os ltimos autores citados, os homens tm dificuldade
em perceber a prpria vulnerabilidade, porque essas doenas no fazem parte das
preocupaes rotineiras de suas vidas.
Os resultados da presente pesquisa mostram que o movimento dos homens
infectados de representar o uso de preservativos como necessrio, mesmo que de
forma ainda perifrica, como uma obrigao que pode ser difcil de cumprir.
Eu uso preservativo, porque a gente praticamente obrigada a us-lo. Agora
temos que fazer o negcio com cuidado. (Waldomiro)
A maioria relatou que tem a preocupao quanto ao sexo seguro, ainda que a
prtica no seja coerente com o discurso, como exemplificado no relato de Wilker, um
dos entrevistados.
As relaes diminuram e, quando fao sexo com minha namorada (o
namoro anterior descoberta da infeco), eu sempre estou inseguro. Fico
pensando no risco de infect-la. Da eu fico com medo. O meu maior medo
de acontecer com ela o que aconteceu comigo. Eu no tenho mais aquela
segurana. s vezes, independentemente de estar usando preservativo ou
no, eu fico naquela insegurana de contamin-la. (Wilker)
Dessa forma, aps o diagnstico da infeco pelo HIV, relaes sexuais so
representadas como perigosas e passveis de ser o motivo da infeco do parceiro, o
que justificaria a abstinncia ou a diminuio do nmero de relaes sexuais, inclusive
163
entre os que afirmam a obrigatoriedade do uso do preservativo.

Esse fato, aliado culpa representada pelo risco e pela insegurana quanto
possibilidade de transmisso da infeco para um possvel parceiro e uma nova
exposio ao HIV, faz com que os homens infectados passem a representar as relaes
extraconjugais como inconcebveis. Tal representao um elemento perifrico que se
contrape a um ncleo central de que a relao extraconjugal faz parte da realidade
de vida de homens casados, como os entrevistados afirmaram e como tambm foi
relatado no estudo de Silva et al. (2002).
Alm disso, as relaes afetivas e sexuais foram um tema recorrente nos relatos
dos homens, para os quais aids e sexo esto representados como intrinsecamente
relacionados, mesmo para aqueles que acreditam terem se infectado de outra maneira.
A infeco pelo HIV representa uma ruptura na trajetria de vivncia da sexualidade
e desencadeia questionamentos sobre si mesmo:
Eu tambm fiquei com medo de sair... procurar algum... Eu no quis. Tudo
mudou bastante... Tenho medo de passar para algum. O que eu no quero
pra mim, eu no desejo para os outros, no ? O que eu fazia antes, no fao
mais. (Nilton)
A interrelao entre sexo e aids discutida por Silva et al. (2002) e Guerriero, Ayres e
Hearst (2002), que afirmam que no imaginrio social h uma associao imediata entre
traio entre parceiros e infeces sexualmente transmissveis, sendo que o no uso de
preservativo nas relaes fora de casa considerado como uma atitude irresponsvel
e que compromete a sade do(a) parceiro(a).
A confirmao da infeco pelo HIV faz com que representaes sobre sexo
venham tona, misturando culpa pela vida sexual sem controle, desviante, promscua
e eventual, relacionando-a, ainda, diminuio da libido, o que tambm foi encontrado
em estudos realizados por Giacomozzi e Camargo (2004) e por Oltramari (2003).
Eu acho que o meu interesse sexual diminuiu bastante, a minha libido caiu
bastante... (Jackson)
Minha vida afetiva e sexual... acabou. Acabar, lgico que a gente no
consegue, no ? Faz parte do ser humano, voc tem desejo, tem tudo,
mas diminuiu 99%. Quando eu vejo uma pessoa de quem fico a fim, num
barzinho, falo para mim mesmo: eu no mereo... Ainda preciso trabalhar
uma coisa serssima na minha cabea: eu acho que eu sou um mal para as
pessoas. Quem vai me querer e gostar de mim assim? (Bartolomeu)
164
Para os homens entrevistados, o fato de representar a infeco pelo HIV e aids

como diretamente interligada ao sexo (sendo que este tem grande importncia e o
desempenho sexual, um valor alto) gera sentimentos de culpa e medo do desprezo
do parceiro, visto que a vida conjugal remete a sentimentos de amor, respeito,
considerao, companheirismo, dos quais muitos acreditam no ser mais dignos. Da
para a abstinncia sexual um passo.
4. S egredo
e preconceito
Dentre os sentimentos e posturas de homens vivendo com o HIV, foram

identificados, nas falas, o preconceito e o segredo, estruturados como ncleos profundos
das representaes em torno das interaes sociais, na famlia, no trabalho e com os
outros.
Desde o incio da construo social da doena, as pessoas representam a aids
como uma doena excludente, que provoca o surgimento de situaes de estigma
vivenciadas ou imaginadas.
Para alguns autores, a representao da aids como uma doena que exclui est
ligada s representaes presentes no princpio da doena, quando o fato de ter aids
identificava a pessoa com grupos especficos da populao, os homossexuais (ROCHA,
1999). Naquela poca, acreditava-se que o portador transmitia a doena por meio de
qualquer tipo de contato, como o toque, o beijo e o convvio social. Essas crenas apoiam
as representaes da aids como uma peste de grupos supostamente promscuos ou
grupos de risco, com vida desregrada, tais como: homossexuais, prostitutas e usurios
de drogas injetveis, emergindo disso um forte estigma, com respectivo sentimento
de excluso por parte das pessoas infectadas e o medo por parte dos que sentiam que
a epidemia no lhes dizia respeito (DANTAS, 2004; NASCIMENTO, 2002; ROCHA, 1999).
No grupo estudado, ainda prevalece a representao do portador da aids como um
doente fraco, caqutico, feio e facilmente reconhecvel, que pode despertar sentimentos
de repulsa ou de piedade, o que, em outros tempos, fundamentou a denominao de
aidtico, que hoje considerada pejorativa, excludente e preconceituosa.
O medo da morte social, do preconceito e do estigma traz para os sujeitos a
necessidade de ocultar a infeco pelo HIV, sendo que a contingncia da manuteno do
segredo encontra-se no centro de suas representaes. Ser clandestino torna-se, muitas
vezes, necessrio para manter interaes sociais possveis e no falar sobre a situao a
amigos e familiares uma forma de afastamento dessa condio estigmatizante:
Eu j vi uma dentista que se recusou a atender [um paciente], porque ele era
portador do HIV. Isso, para mim, foi uma das piores coisas. A gente tem que
viver como um clandestino. (Wilker)
165
Conviver com as pessoas que estavam contaminadas... a gente fica com um

certo... Quem no conhece nada a respeito fica com receio. (Paulino)
Eu tenho medo de contar e ser discriminado, afastado. No tenho coragem
de contar para ningum, no. Se eu estiver num ambiente com muitas
pessoas e elas souberem que eu sou soropositivo, eu garanto que uma delas
vai se retirar dali e nem pegar no meu copo. (Samuel)
Para os entrevistados, o fato de serem infectados pelo HIV os coloca em posio
marginal na sociedade e em situao de preconceito. O segredo sobre a doena
justificado como maneira de se resguardarem dessa marginalidade, da discriminao
e da vergonha.
Uma anlise semelhante foi apresentada por Mellini, Godenzi e De Puy (2004),
em estudo realizado na Sua sobre a experincia social de pessoas que vivem com
HIV, revelando o segredo como central na vida dessas pessoas, pelo medo de serem
desacreditadas ou julgadas pelos outros no em decorrncia de suas qualidades, mas
sempre, primeiramente, pelo fato de serem infectadas pelo HIV.
5.Tratamento
medicamentoso e adeso
Os homens entrevistados estavam em tratamento com antirretrovirais e falaram

amplamente a respeito, incluindo a adeso. A representao central em torno do
tratamento de que aids igual morte, sendo os medicamentos includos no
cotidiano como garantia de sobrevivncia e forma de retomar a normalidade de suas
vidas, mesmo que isso seja difcil.
O tratamento traz ambivalncia, sendo o incio do mesmo representado como
uma tortura, devido aos efeitos colaterais, aos horrios difceis e ao medo de que
os outros descubram a situao pela possvel visibilidade do uso dos medicamentos.
Tais dificuldades podem persistir ou aumentar e significar, com o tempo, interrupo
do tratamento ou a impossibilidade, que ocultam at para si mesmos, de mant-lo de
forma correta. H, ainda, o medo crescente de que chegue um momento em que as
drogas parem de fazer efeito e no deem mais resultado, porque a representao de
que cada caso um caso. Como mecanismo de enfrentamento dessas dificuldades,
verificam-se representaes sobre o poder mdico de definir condutas, alm de se
acreditar que ao tomar os medicamentos com amor obtm-se melhores resultados.
Foi difcil me acostumar com esses medicamentos e eu passei muito mal,
tive muito enjoo. Mas vai indo, vai indo, at que a pessoa se acostuma, e
depois que se acostuma, tem que tomar os [remdios] direito, nos horrios
166
certos, para no virem as reaes, no ? O resultado uma beleza, porque

os medicamentos so muito bons, e se a pessoa tomar direitinho o resultado
timo. A medicao tem que ser tomada, porque seno a pessoa no tem
aquele retorno satisfatrio que os mdicos desejam. (Otaclio)
A representao social que se afirma aqui diz respeito ao tratamento muito difcil,
porm necessrio, como para qualquer doena crnica, sendo que os medicamentos
so considerados importantes, mas se sabe de antemo que no curam.
Em vista disso, julga-se possvel burlar ligeiramente as regras definidas pelo
mdico, em face da tomada de medicamentos no cotidiano, como expressam diversos
entrevistados: falhar de vez em quando, esquecer um horrio, pular uma ou duas doses
no traro prejuzo, pois esse negcio para o resto da vida. Isso no se caracteriza
como no adeso por nenhum dos homens entrevistados, para quem faltas e falhas
espordicas na tomada dos medicamentos significam a autonomia possvel de pessoa
vivendo com HIV/aids.
Os resultados apontam, portanto, para a incluso de representaes perifricas
positivas sobre o tratamento entre os entrevistados, aps a introduo das novas drogas
antirretrovirais, o que lhes propicia esperana para prolongar e melhorar suas vidas,
dando-lhes chance de esperar descobertas cientficas que resultem em cura da aids.
Porm, tal confiana no irrestrita e surge semelhana de partidas dirias de um jogo
do qual no se conhecem todas as regras e onde cada lance visto como um teste de
sobrevncia.
C onsideraes Finais
A representao central da aids, para os homens entrevistados, est relacionada
morte, sendo esta considerada iminente no momento do diagnstico, o que
gera sofrimento e angstia. Essa morte anunciada, ora percebida como distante e
pertencente a grupos diferentes, passa a ser vivenciada como realidade objetiva e muito
prxima; torna-se, porm, morte adiada, aps a introduo da terapia antirretroviral. A
aids representada como morte envolve sentidos ligados morte fsica, morte social e
morte psicolgica.
As representaes perifricas mostram a aids como doena do outro, que gera
culpa e vergonha ao ser descoberta por um sujeito que se via distante e invulnervel
em face do risco de se infectar pelo HIV. O momento da descoberta continua a ser de
grande fragilidade e significao em suas vidas. Essa fragilidade vivenciada ao receber
um resultado positivo uma situao inimaginvel, visto que os homens se representam
como poderosos e invencveis. Essa representao masculina esteve sempre presente e
no se modificou desde o incio da epidemia.
167
No entanto, com o passar do tempo e com a introduo dos medicamentos,

a representao de morte eminente passa a ser de morte adiada, fazendo com
que os homens acreditem em uma nova chance e em um ganho de tempo at o
desenvolvimento de novos medicamentos e tecnologias que traro a cura.
Outra representao original, profunda e central identificada a transmissibilidade,
na qual a infeco pelo HIV/aids igual sujeira. Junto com essa representao agregamse outras que se relacionam com a transmisso pelo sangue, ao sentimento de culpa
pela transmisso e ao risco. H uma associao muito forte entre aids, homossexualidade,
infidelidade e sexualidade fora das normas, permanecendo a identificao da aids como
doena de homossexuais e de pessoas com comportamento desviante.
Os sentimentos e posturas de homens vivendo com o HIV, no que se refere s
interaes sociais, esto representados pelo segredo e preconceito. As representaes
da aids como uma doena excludente e estigmatizante esto ancoradas na crena de
que a mesma est ligada a grupos especficos da populao, com maneiras de viver fora
do normal. O segredo mantido, assim, pelo medo da morte social e da necessidade de
ser aceito e amado. Para a maioria, a clandestinidade seria a nica forma de sobreviver
frente s dificuldades enfrentadas.
A vida afetiva e sexual outro aspecto da vida cotidiana dos portadores do vrus,
que sofrem maior impacto com a constatao da condio de soropositividade. Para
os homens, o sexo uma condio natural e de grande importncia para a identidade
masculina, mas, aps o diagnstico do HIV, o ato sexual passa a ter menor relevncia
no cotidiano. Paralelamente s mudanas relatadas, como o afastamento do parceiro, a
diminuio do nmero de relaes sexuais, abstinncia sexual, diminuio do desejo e
do prazer e a fuga de relacionamentos novos, h a preocupao com a necessidade de
fazer uso do preservativo, independentemente do tipo de parceria sexual.
As relaes sexuais so, portanto, representadas como perigosas, levando-os a
optarem, na sua maioria, por uma vida de abstinncia e a considerarem sexo como
um fator secundrio em suas vidas. O apoio do parceiro visto como de importncia
fundamental nas situaes de enfrentamento da doena, do tratamento e das
mudanas na vida cotidiana, sendo que o estabelecimento de novas relaes afetivas
bastante difcil e muitas vezes encarado como impossvel, apesar da necessidade e
desejo de construir relaes amorosas estveis e que propiciem o sentimento de viver
como qualquer outra pessoa.
Vale ressaltar, portanto, a importncia do diagnstico o mais precoce possvel,
considerando-se, alm da melhoria de qualidade de vida e de perspectiva para a pessoa
infectada, que os homens parecem ter maior cuidado e pensar melhor nas formas de
preveno depois do conhecimento do diagnstico de sua infeco pelo HIV. Isso
certamente contribuir para a preveno e controle da epidemia.
Para os homens que participaram do estudo, h uma mudana na vida, considerada
168
por muitos como radical, com a descoberta da infeco pelo HIV/aids, o que, na maioria
dos casos, se traduz em solido, fechamento em si mesmos, desconfiana, segredos,
dissimulaes e mentiras, inclusive no interior da famlia. Esses so aspectos de
desgaste, sofrimento e excluso sociais, que apontam para dificuldades na adeso ao
tratamento e revelam a necessidade de maiores investimentos dos servios de sade
na compreenso da aids como um acontecimento para alm da clnica, exigindo a
formulao de estratgias de integralidade e intersetorialidade no acompanhamento
de pessoas vivendo com HIV e aids, para promover sade e melhorar a qualidade de
suas vidas.
169
CAPTULO
P rojeto ATAR:
consideraes finais e recomendaes
Mark Drew Crosland Guimares, Francisco de Assis Acurcio, Maria Imaculada de Ftima Freitas
D as L imitaes e I nterpretaes
O Projeto ATAR foi um estudo de coorte concorrente que teve como principal
objetivo avaliar a taxa de incidncia de no adeso ao tratamento antirretroviral (ARV)
e seus fatores associados entre indivduos em incio de tratamento, atendidos em dois
servios pblicos de referncia em HIV em uma capital da Regio Sudeste do Brasil, entre
2001 e 2003. Uma apreciao metodolgica do projeto indica que no foram em vo os
esforos de se produzir instrumentos confiveis com um alto grau de padronizao. A
complexidade da coleta de dados, que incluiu entrevistas, coleta de dados secundrios,
complementao de informaes nas bases de dados de domnio pblico, entrevistas
qualitativas e grupos focais, exigiu exaustivos treinamentos com a equipe, que teve de
se adaptar s realidades dos servios envolvidos, devido a seu carter dinmico. Esta
foi uma das caractersticas do projeto, ou seja, no perturbar a rotina dos servios e, ao
mesmo tempo, produzir informaes cientificamente vlidas, que pudessem retornar
aos mesmos na forma de subsdios s suas polticas de assistncia ao portador do HIV/
aids em tratamento. O ndice de participao geral, com boa representatividade em
relao a caractersticas selecionadas, bem como a anlise de confiabilidade, confirmam
a qualidade das informaes obtidas. Uma segunda caracterstica importante do projeto
foi a utilizao de mtodos quantitativos e qualitativos, na busca de se produzir um
dilogo metodolgico, muitas vezes difcil de obter. A competncia dos pesquisadores
e a multiplicidade de atores envolvidos, bem como a prpria diversificao do tema,
geraram dados que viabilizam transitar com segurana por esta proposta analtica de
complementaridade metodolgica.
No obstante a riqueza dos resultados produzidos, sua relevncia e utilidade na
discusso da adeso ao tratamento antirretroviral, importante ressaltar que os dados
obtidos, quantitativos e qualitativos, devem ser tomados como representativos somente
do grupo estudado e no como resultados generalizveis para todo o universo de
pessoas com infeco pelo HIV e que iniciam tratamento antirretroviral. Considerando
a magnitude do problema e a necessidade de se produzir conhecimento de qualidade
que subsidie o processo de tomada de decises para seu adequado enfrentamento,
enfatizamos a importncia de se conduzirem estudos epidemiolgicos representativos,
171
de abrangncia nacional, que possam confirmar ou refutar os resultados obtidos em

nvel local.
C omentrios S obre
os
R esultados
As diversas anlises aqui apresentadas apontam em uma direo preocupante

e consonante com a literatura. Inicialmente, os dados da anlise descritiva geral
confirmam as tendncias da epidemia da aids no Brasil. H uma predominncia de
pacientes com baixa renda, baixa escolaridade, exposio provavelmente heterossexual
e em idade produtiva, traduzindo assim a grave situao econmica e social da maioria
dos usurios dos dois servios de sade.
Verificou-se que uma grande proporo dos participantes do estudo (68,4%)
iniciaram tardiamente a TARV - prevalncia alta e inesperada para um pas como o
Brasil, onde a TARV, o acompanhamento clnico e o monitoramento so oferecidos
gratuitamente a toda a populao.
inquietante observar lacunas na orientao quanto a importantes aspectos
relacionados terapia ARV e no entendimento dessas orientaes, ainda que a maioria
dos participantes tenha sido instruda por dois profissionais de sade, situao que
oferece maior oportunidade de esclarecimento de eventuais dvidas por parte dos
pacientes. Encontrou-se uma proporo de at 37,9% de indivduos que no atingiram
um nvel mnimo de compreenso da TARV que lhes assegurasse a utilizao segura e
adequada dos medicamentos, o que sinaliza um alto risco potencial de no adeso ao
tratamento.
No surpreende a elevada proporo de pacientes apresentando algum grau de
ansiedade (52,6%) ou depresso (42,0%) no incio da terapia ARV, em contraste com
a baixssima oferta de apoio psicolgico (4,9%) ou grupos de orientao (1,5%) nos
servios. Tal fato relevante e deve ser considerado na elaborao de estratgias de
interveno que visem aumentar a adeso ao tratamento entre essa populao. O
estudo identificou caractersticas sociodemogrficas e comportamentais relacionadas
ao uso dos servios de sade e clnicas pelos indivduos considerados mais vulnerveis
ao desenvolvimento de quadros de depresso e ansiedade, os quais devem, portanto,
receber uma maior ateno.
Merece destaque, entre os principais resultados do Projeto ATAR, a anlise de
caractersticas relacionadas com o acompanhamento dos pacientes at 12 meses
aps o incio da terapia antirretroviral, o que permitiu ampliar o conhecimento sobre
dificuldades com o tratamento, reaes adversas, dispensao de ARV, adeso ao
tratamento e avaliao de custo-efetividade da adeso.
A avaliao do grau de dificuldade percebida pelos pacientes foi possvel com a
aplicao de questes simples e diretas, o que depe a favor de seu monitoramento
172
nos servios de sade. Chama ateno a alta proporo de pacientes que apresentaram
alto grau de dificuldade com o incio do tratamento (51,4%). Caractersticas
relacionadas aos servios tiveram maior importncia na primeira visita, enquanto que
caractersticas clnicas e relacionadas ao tratamento predominaram na terceira visita.
Fatores relacionados aos servios so fundamentais para os pacientes que iniciam sua
terapia, incluindo adeso s consultas, aconselhamento, disponibilidade de servios
de apoio e uma abordagem multidisciplinar. Em especial, destacam-se a falta de apoio
psicoterpico e a concomitante alta prevalncia de ansiedade e depresso, que, por sua
vez, esto associadas a uma maior dificuldade em lidar com o tratamento. As reaes
adversas foram citadas como a principal razo para uma maior dificuldade na primeira
visita e tm sido apontadas como um dos principais determinantes da descontinuao,
interrupo e no adeso aos ARV, constituindo um importante obstculo efetividade
do tratamento.
Pelo menos uma reao adversa foi relatada pela quase totalidade (92,2%) dos
pacientes, com uma mediana de 4,0 reaes por paciente, o que refora a dimenso do
problema. A troca no esquema ARV foi fortemente associada ao registro e autorrelato
de reaes adversas. Um risco aproximadamente duas vezes maior foi observado
entre pacientes no aderentes. As reaes adversas incluram sintomas agudos (p. ex.,
gastrintestinais) de intensidade leve a moderada, tpicos do tratamento inicial com
ARV. Geralmente esses efeitos causam grande desconforto e, dessa forma, podem ser
prontamente percebidos e relatados por pacientes utilizando ARV.
Conforme nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo prospectivo no Brasil
que avaliou o impacto inicial da TARV. alta a incidncia acumulada de no adeso em
pacientes iniciando ARV nos servios estudados (36,9%). O impacto dos ARV j se faz
sentir no primeiro ms de acompanhamento, predominando a no adeso no incio
do mesmo. Nesse perodo inicial, muitos pacientes ainda sofrem o impacto psicolgico
de comear um tratamento que a priori no ter fim, envolvendo uma multiplicidade
de drogas, com nomes difceis de serem compreendidos, posologias complicadas
e recomendaes especficas (p. ex., restries alimentares), que prejudicam a
compreenso do esquema como um todo. Isso fica evidenciado no grau insuficiente
de compreenso das orientaes mdicas e farmacuticas e da prescrio, conforme
mencionado acima.
Constataram-se, ainda, altas propores de dispensao irregular dos
medicamentos. Durante o perodo de doze meses aps a primeira prescrio, houve
retiradas regulares apenas para 38 (11,8%) pacientes, enquanto 98 (30,3%) foram
considerados casos de abandono e 187 (57,9%) tiveram dispensaes irregulares.
Assim, uma parte significativa dos participantes no retornou todos os meses, como
recomendado pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Os registros da
farmcia mostraram-se adequados para detectar os pacientes em efetivo risco de no
173
tomar seus medicamentos corretamente ou mesmo de abandonar o tratamento. Os

registros da farmcia podem ser um importante marcador de utilizao dos servios de
referncia como indicador indireto para identificar pacientes em risco de no adeso.
Refora essa assertiva a associao, observada pelo estudo, entre ter tido registro de no
adeso no pronturio mdico e abandono do tratamento. Provavelmente, no houve
qualquer interveno dos servios para que tais abandonos pudessem ser evitados.
Fica ento evidente a necessidade de mudana do processo de trabalho vigente nos
servios de referncia, na tentativa de se buscar os pacientes faltosos e de se conquistar
maior efetividade do programa de assistncia aos portadores do HIV.
O registro dirio de medicamentos apresentou um baixo nvel de preenchimento
e retorno dos mesmos. Dos 362 pacientes que retornaram para a entrevista de
acompanhamento, 71,8% trouxeram o RDM preenchido. Talvez, mais do que um
instrumento que mea adeso, o RDM possa ser til para auxiliar na orientao dos
pacientes quando estes recebem a primeira prescrio, visto que durante o treinamento
a grande maioria acertou preencher corretamente o RDM. A anlise da adequao
do preenchimento confirmou a capacidade do instrumento em atender a indivduos
de baixa escolaridade. O RDM apresenta muitas vantagens como um instrumento de
medida de adeso; entre elas, o baixo custo e a facilidade de assimilao por parte dos
respondentes. No entanto, necessrio que o paciente preencha o formulrio, e esse
um problema de difcil resoluo. Sua utilizao deve levar em considerao aspectos
relacionados ao tratamento e ao estilo de vida dos pacientes. Um dos fatores que pode
ter dificultado a aceitabilidade do instrumento pelos pacientes refere-se ao seu tamanho
e visibilidade, que facilita a identificao dos indivduos como portadores do HIV. O
estigma e a discriminao ainda so barreiras que precisam ser transpostas, sugerindose ento que, para ser utilizado pelo servio de sade, o RDM passe por modificaes
que o tornem mais discreto e de mais fcil manuseio pelo paciente.
importante enfatizar um dos aspectos metodolgicos que no pode ser
subestimado, isto , no h uma padronizao sobre a melhor forma de se medir adeso
ao uso de medicamentos em geral. Em ambiente de servio, qual a melhor forma de
monitorar a adeso? Em nosso projeto, apresentamos diferentes formas de coleta
da informao, bem como perguntas que pudessem consubstanciar nossa principal
medida, ou seja, o autorrelato. O quadro que se coloca para anlise preocupa, mostrando
elevada proporo de no adeso entre os participantes, ainda que se observem
grandes variaes, dependendo da forma, do tempo e da pergunta formulada.
A anlise em separado de cada medida de adeso indicou uma proporo de no
adeso variando de 23,5% (registros em pronturios) a 77,3% (registros nas farmcias).
Sobressai-se, no entanto, tendncia semelhante quando se compara o efeito negativo
da no adeso j nos primeiros meses de TARV, nos marcadores clnico-laboratoriais
geralmente utilizados para monitoramento da efetividade da terapia. De maneira geral,
174
indivduos considerados aderentes tiveram maior ganho mdio de linfcitos T CD4+ e

maior reduo mdia de carga viral do HIV at os primeiros doze meses de tratamento
(ROCHA et al., 2010). Pela medida do autorrelato, o ganho mdio de linfcitos T CD4+ foi
de 133,0 clulas/mm3 para os participantes aderentes, com reduo mdia de 4,23 log
na CV, comparado com ganho mdio de 92,3 linfcitos T CD4+/mm3 e reduo mdia
de 2,66 log na CV para os no aderentes, muito embora somente a diferena deste
ltimo fator tenha sido estatisticamente significativa (p<0,01). De forma semelhante,
indivduos com retirada regular dos medicamentos obtiveram ganho mdio de 198,8
linfcitos T CD4+/mm3 e reduo mdia de 4,62 log na CV. Em comparao, entre
aqueles com retirada irregular ou abandono de terapia, o ganho mdio foi de 99,6 e
69,7 linfcitos T CD4+/mm3 (p<0,001), respectivamente, com reduo mdia de 4,08 e
1,80 log na CV (p<0,001). J pelos registros nos pronturios mdicos, houve aumento
mdio de 134,0 para os aderentes e 58,7 linfcitos T CD4+/mm3 para os no aderentes
(p=0,002), com reduo mdia de 4,08 log na CV entre os pacientes aderentes e de 1,73
log na CV entre aqueles com registro de no adeso nos pronturios (p<0,001).
A proporo de indivduos com carga viral final indetectvel tambm foi
significativamente maior entre indivduos aderentes do que entre no aderentes,
independente da medida de adeso adotada. A carga viral final foi indetectvel em 73,6%
dos aderentes pelo autorrelato, comparado com 57,4% dos no aderentes (p=0,02).
Pelos registros de dispensao em farmcia, essa proporo foi de 77,1%, 77,0% e
47,5%, respectivamente, para pacientes com retirada regular, irregular ou abandono de
tratamento (p<0,001). Entre pacientes aderentes pelos registros nos pronturios, 74,6%
obtiveram carga viral final indetectvel, comparados com 46,5% dos no aderentes por
esse mtodo (p<0,001) (ROCHA et al., 2010).
No mbito do projeto ATAR, foram tambm desenvolvidas anlises multivariadas
para os eventos descritos nos captulos anteriores, incluindo: o incio tardio da TARV
(FERNANDES et al., 2009); os sintomas de ansiedade e depresso (CAMPOS, 2004; CAMPOS;
GUIMARES; REMIEN, 2008); a compreenso da prescrio de ARV (CECCATO et al., 2004;
CECCATO et al., 2008); as dificuldades com a TARV (GUIMARES et al., 2008); a no adeso
TARV medida pelo autorrelato (BONOLO et al., 2005); a dispensao irregular dos ARV
ou abandono de terapia (GOMES et al., 2009); e as reaes adversas aos ARV (MENEZES
DE PDUA et al., 2006; MENEZES DE PDUA et al., 2007). Nessas anlises, realizadas por
meio de vrias estratgias de modelagem estatstica, foi possvel observar a existncia
de importantes associaes com os eventos de interesse, incluindo caractersticas
sociodemogrficas, comportamentais e clnicas, alm daquelas relacionadas com
os servios. Assim, com base na Tabela 30, observa-se que o incio tardio a TARV est
principalmente associado s variveis relacionadas ao servio de sade, enquanto os
sintomas de ansiedade e depresso esto, em maior medida, associados a variveis
socioeconmicas e demogrficas. J a compreenso ao tratamento, as dificuldades
175
com a TARV, a dispensao irregular ou abandono, o primeiro episdio de no adeso e

as reaes adversas esto mais fortemente associados a aspectos clnicos.
O estudo demonstrou que aes que assegurem a adeso TARV so custoefetivas, corroborando resultados da literatura. A razo custo-efetividade obtida para
o grupo aderente ao tratamento ARV (R$ 7.621,91), comparado no terapia, foi
menor do que a observada entre os no aderentes (R$ 9.715,95). Mais ainda, o perfil
sociodemogrfico dos indivduos estudados indica que haveria srios problemas de
acessibilidade econmica aos ARV se esses medicamentos no fossem distribudos
gratuitamente pelo Sistema nico de Sade. Os nveis de renda eram baixos e se pode
constatar que o valor mdio de cada dispensao de ARV correspondia quase ao
mesmo valor da renda mdia individual. Essa situao evidencia a necessidade de se
perseguirem aes custo-efetivas na organizao da ateno ao indivduo infectado
pelo HIV, como forma de garantir a continuidade dessa ateno de maneira universal,
como vem sendo praticada no Brasil.
O componente qualitativo do Projeto Atar foi baseado em duas abordagens:
entrevistas em profundidade com indivduos infectados pelo HIV e grupos focais. Os
grupos focais abordaram os fatores relatados pelos diversos atores sociais envolvidos
na TARV (profissionais de sade e representantes de organizaes no governamentais)
que esto associados ao processo de adeso aos ARV. Buscou-se a compreenso em
profundidade do fenmeno que se desejava investigar e a obteno de dados que, em
muitas ocasies, so de difcil acesso para o investigador ou impossveis de se alcanar
por outras vias.
Segundo atores sociais envolvidos no acompanhamento de pacientes vivendo
com HIV/aids, alguns problemas relacionados estrutura dos servios de sade podem
favorecer ou dificultar a adeso aos ARV. Um desses fatores a presena de uma equipe
multidisciplinar. A infeco pelo HIV/aids um processo de adoecimento complexo que
exige acompanhamento de vrios profissionais qualificados e especializados. A ausncia
de uma equipe multidisciplinar reflexo de outro problema, encontrado em diversos
servios pblicos: nmero insuficiente de profissionais de sade. Recursos humanos
escassos, combinados com uma demanda elevada, ocasionam sobrecarga de trabalho
e atendimento de baixa qualidade. Os entrevistados apontaram inadequaes nas
orientaes fornecidas aos pacientes como outra varivel que dificulta o uso regular de
ARV. Por outro lado, a boa relao mdico-paciente foi reconhecida como um importante
fator motivador da adeso TARV, sendo fundamental que os profissionais adotem uma
postura de acolhimento que favorea a vinculao do paciente ao servio e equipe
de sade. Outro fator mencionado como favorvel adeso aos ARV a existncia, nos
servios de sade, de grupos de convivncia ou outras formas de terapia de grupo.
Os profissionais de sade e representantes de ONG consideram que a distribuio
gratuita e universal dos ARV, a profilaxia e o tratamento de doenas oportunistas tem
176
proporcionado um impacto inegvel na qualidade de vida e na sobrevida dos indivduos

vivendo com HIV/aids, favorecendo tambm a adeso TARV. Entretanto, problemas na
dispensao desses medicamentos, tais como limitao no horrio de funcionamento
da farmcia e demora no atendimento, podem influenciar de forma negativa o processo
de adeso. Foi mencionada, ainda, a dificuldade de transporte como mais uma varivel
que dificulta o uso regular dos ARV pelos pacientes.
Como forma de melhorar a adeso, os participantes sugeriram a realizao de busca
ativa dos faltosos. A adequao e prontido do atendimento ao paciente no agendado,
que faltou ao seguimento de rotina, ou a busca dos faltosos com reagendamento so
consideradas muito importantes, porque o grupo de pacientes faltosos tem maior risco
de no adeso.
O segundo estudo do componente qualitativo baseou-se em entrevistas em
profundidade com homens infectados pelo HIV/aids, acompanhados nos dois servios
de referncia. Os homens foram os primeiros a vivenciar a experincia social da aids,
em face de uma sociedade que representava a infeco pelo HIV e aids como doena
transmissvel e letal, da qual a populao em geral estava protegida porquanto o mito
fundador foi o de uma doena de homossexuais. O conhecimento do que os homens
infectados pensam sobre o HIV e seu tratamento poder contribuir para o melhor
entendimento dos servios de sade quanto ao seu acompanhamento, possibilitando
melhor adeso terapia com antirretrovirais e preveno de novos casos. Nessa
perspectiva, o estudo discutiu as representaes em torno da infeco pelo HIV e das
posturas de homens acerca da aids, da transmisso do vrus, do tratamento, do segredo
e da sexualidade, no contexto do Projeto ATAR.
Observou-se que a representao central da aids para os homens entrevistados
relacionada morte, considerada iminente no momento do diagnstico, o que
gera sofrimento e angstia. No entanto, com o passar do tempo e com a introduo
dos medicamentos, a representao de morte iminente passa a ser de morte adiada,
fazendo com que os homens acreditem em uma nova chance e um ganho de tempo
at o desenvolvimento de novos medicamentos e tecnologias que traro a cura. A
anlise mostrou, dentre outros aspectos, que os sentimentos e posturas de homens
vivendo com o HIV, no que se refere s interaes sociais, esto representados pelo
segredo e pelo preconceito. Para os participantes do estudo, h uma mudana de vida,
considerada por muitos como radical, com a descoberta da infeco pelo HIV/aids, o que,
na maioria dos casos, se traduz em solido, fechamento em si mesmos, desconfiana,
segredos, dissimulaes e mentiras, inclusive no interior da famlia. Estes so aspectos
de desgaste, sofrimento e excluso sociais, que apontam para dificuldades na adeso
ao tratamento e revelam a necessidade de maiores investimentos dos servios de sade
na compreenso da aids como um acontecimento para alm da clnica, exigindo a
formulao de estratgias de integralidade e intersetorialidade no acompanhamento
177
de pessoas vivendo com HIV e aids, visando a promover sade e melhorar a qualidade
de suas vidas.
Conclumos chamando a ateno para a riqueza de contedo e anlise que se
pode obter ao se utilizarem, de maneira complementar, as abordagens quantitativa
e qualitativa. O cenrio que emergiu dessa estratgia metodolgica permite uma
compreenso mais ampla do processo de adeso ao tratamento antirretroviral e dos
fatores que o influenciam. Esperamos que a divulgao e a discusso ampla dos resultados
aqui apresentados, junto aos servios e sociedade, possam gerar uma reflexo acerca
do tratamento antirretroviral, sua complexidade, suas consequncias e seus impactos,
no somente clnicos, mas, sobretudo, na qualidade de vida das pessoas s quais ns,
profissionais de sade, devemo-nos dedicar e contribuir de forma efetiva.
R ecomendaes
D as
polticas pblicas
Estratgias precoces de interveno devem ser implementadas, antes mesmo

que exista indicao de se iniciar a terapia ARV. Dentre os principais aspectos a serem
considerados, destacam-se: paciente com baixa renda e escolaridade, uso de lcool,
comportamento de risco, a existncia de algum grau de ansiedade e depresso, os
potenciais efeitos adversos com a consequente troca de esquemas, a utilizao dos
servios e a orientao mdica e farmacutica. O adequado monitoramento clnico das
reaes adversas e a orientao adequada acerca dos ARV devem ser priorizados. Dessa
forma, o desafio para alcanar nveis timos de adeso deve ser preocupao imediata
dos servios, profissionais e pacientes, balizado pelas seguintes recomendaes:
I. Realizar esforos para facilitar o acesso da populao ao teste anti-HIV (p.
ex., disponibilizao de testes rpidos em servios de sade) e melhorar
a autopercepo dos indivduos sobre a infeco (p. ex., campanhas
publicitrias), alm de propiciar o adequado acolhimento e aconselhamento
dos indivduos nos servios de sade, a fim de promover o diagnstico
precoce e o incio do acompanhamento e tratamento ARV em tempo
adequado, contribuindo, assim, para o aumento da qualidade de vida e a
potencial reduo da transmisso do HIV para os no infectados.
II. Desenvolver estratgias individualizadas para aumentar o grau de
compreenso da terapia, por meio de medidas educativas que tenham em
conta as limitaes individuais e que motivem os indivduos na adoo de
atitudes ativas para solicitar informao, esclarecer suas dvidas e buscar
entender melhor a informao recebida sobre a TARV.
178
III. Desenvolver processos de triagem nos servios para a identificao de

pacientes mais vulnerveis e que apresentem baixo limiar para lidar com
as dificuldades inerentes aos complexos esquemas ARV, para viabilizar
intervenes precoces de preveno da ocorrncia de no adeso e a
preservao de plena atividade do esquema antirretroviral no longo prazo.
IV. Oferecer apoio psicoterpico e ampliar o acesso ao mesmo nos servios de
ateno ao portador do HIV, com profissionais de sade mental capacitados
e disponveis desde o incio do tratamento.
V. Estabelecer protocolos padronizados para reaes adversas agudas e
crnicas aos ARV nos servios, visando contribuir para a melhora do
reconhecimento, tratamento e preveno desse evento e promover melhor
adeso ao tratamento ARV.
VI. Implantar e promover a efetiva utilizao do SICLOM pelas unidades
dispensadoras dos servios de referncia, o que permite, pela facilidade de
acesso s informaes, monitorar e avaliar continuamente as dispensaes
dos antirretrovirais, identificando rapidamente os pacientes com retirada
irregular ou em risco de abandono do tratamento.
VII. Acompanhar a iniciativa do Sistema nico de Sade de distribuir os
medicamentos ARV no sentido de promover maior racionalidade no seu
uso, alm do seguimento adequado e suporte sistemtico aos indivduos,
para incrementar a adeso e obter maior efetividade do tratamento.
VIII. Realizar intervenes visando obteno e manuteno de nveis timos
de resposta clnica-laboratorial ao tratamento, com um foco claro de
aconselhamento, suporte social e laboral, alm de procedimentos clnicos
tais como: regularidade de visitas mdicas, monitoramento contnuo
de reaes adversas e ajustes necessrios nos regimes teraputicos. O
acesso facilitado aos servios de sade e o estabelecimento de equipe
multidisciplinar certamente contribuiro para o incremento da adeso na
populao estudada.
D a C ontinuidade
da
Pesquisa
I. Empreender estudos complementares que melhor identifiquem os fatores

relacionados ao diagnstico tardio da infeco pelo HIV, compreenso da
TARV e ocorrncia de ansiedade e depresso entre pessoas vivendo com
o HIV/aids.
II. Produzir estimativas de prevalncia dos sintomas de ansiedade e depresso
entre as pessoas vivendo com o HIV/aids, especialmente antes do incio da
TARV.
179
III. Realizar pesquisas abrangentes, com maior representatividade, comparando

diferentes definies e medidas de adeso, o que pode contribuir para a
identificao e padronizao das medidas mais efetivas e indicadas para a
investigao e organizao dos servios de sade.
IV. Providenciar estudos de adeso a mdio e longo prazo, considerando os
efeitos tardios da TARV entre pacientes em acompanhamento nos servios
de referncia nacionais.
V. Desenvolver pesquisas que objetivem compreender melhor a complexidade
do processo de adeso TARV e as dificuldades de cumprir o tratamento,
assim como as consequncias que a no adeso terapia ARV acarreta.
VI. Estimular anlises de custo-efetividade mais refinadas sobre a TARV. No
contexto de pases de baixa renda, ser importante incluir os custos
associados com a utilizao atual e as futuras consequncias dessas
intervenes. Assim, incluir os ganhos de produtividade resultantes da
reduo da morbidade e do incremento na sobrevivncia de jovens
pode tornar a TARV mais custo-efetiva nesses pases. Da mesma forma, a
probabilidade de que a TARV diminua o risco de transmisso do vrus ou
aumente a motivao para realizar o teste anti-HIV, devido disponibilidade
de um tratamento efetivo, so aspectos que devem ser considerados.
VII. Finalmente, empreender estudos de interveno objetivando avaliar a
eficcia e/ou efetividade para minimizar e/ou prevenir a no adeso aos
antirretrovirais, considerando aspectos socioculturais, econmicos e
comportamentais, alm das caractersticas dos servios e profissionais de
sade, dentre outros.
180
Tabela 30
Fatores A ssociados
aos
E ventos A nalisados
por
M odelos M ultivariados , P rojeto ATAR.
Incio tardio
da TARV1
Sintomas de
ansiedade/
depresso2
Compreenso
da TARV3
Dificuldade
com a TARV4
Dispensao
Irregular/
Abandono5
No adeso
(autorrelato)6
Reaes
adversas7
Eventos
Caractersticas
socioeconmicas e
demogrficas
Escolaridade
Fatores associados
Ocupao
Renda no ltimo ms
Arranjo domiciliar (vive

sozinho?)
Plano de sade
Fala com algum prximo

sobre ser HIV+
Residncia (capital/interior)
Sexo
Caractersticas relacionadas
ao servio de sade
Motivo de realizao do teste

anti-HIV
Nmero de consultas antes do X

incio da TARV
Tempo entre a 1 consulta e o

incio da TARV
Dificuldade em procurar
servio de sade
Sentir-se constrangido no
servio de sade
Acompanhamento
psicolgico
Entendimento das orientaes

farmacuticas
Entendimento das
orientaes mdicas
Tempo entre resultado do

teste HIV e 1 prescrio de
ARV
continua
181
continuao
Incio tardio da
TARV1
Sintomas de
ansiedade/
depresso2
Compreenso da
TARV3
Dificuldade com a
TARV4
Dispensao
Irregular/
Abandono5
No adeso
(autorrelato)6
Reaes adversas7
Eventos
Nmero de servios de sade

utilizados
Comportamentais
Parceiro sexual (ltimo ms)
Uso de preservativo durante a

vida (regular/irregular)
Uso de lcool (ltimo ms)
Fatores associados
Categoria de exposio (UDI/

HSH/ transfuso)
Clnicos
Carga viral na 1 prescrio de

ARV
Classificao clnica (CDC
1992)
Contagem de linfcitos T CD4+
Grau de ansiedade
Esquema ARV
Nmero de plulas ao dia
Uso de outra medicao
Reaes adversas
Troca de ARV no perodo
Conhecimento
sobre
a
durao do tratamento com
ARV
Uso de ARV (regular/irregular)
Adeso TARV (aderente/no
aderente)
Classificao clnica inicial
X
X
Nmero de consultas com

infectologista/clnico
Tempo entre consultas
1 Fernandes et al. (2009), 2 Campos, Bonolo e Guimares (2006), Campos, Guimares e Remien (2008), 3 Ceccato et al. (2004),
Ceccato et al. (2008), 4 Guimares et al. (2008), 5 Gomes et al. (2009), 6 Bonolo et al. (2005), 7 Menezes de Pdua et al. (2006),
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2007.
221
ANEXOS
Anexo A Projeto ATAR: questionrio de verificao dos critrios de elegibilidade........................... 225

Anexo B Projeto ATAR: questionrios de controle ................................................................................................ 235
Anexo C Projeto ATAR: entrevista basal........................................................................................................................ 239
Anexo D Questionrio da escala de ansiedade e depresso HAD e
de qualidade de vida WHOQOL .......................................................................................................................................... 285
Anexo E Projeto ATAR: questionrio da entrevista de acompanhamento............................................. 297
Anexo F Projeto ATAR: registro dirio de medicamento.................................................................................... 333
Anexo G Formulrio para coleta de dados de dispensao de antirretrovirais................................... 351
Anexo H Projeto ATAR: formulrio para coleta de dados de fonte secundria.................................... 359
Anexo I Projeto ATAR: formulrio para transcrio da planilha de exames laboratoriais............... 387
Anexo J Projeto ATAR: roteiros grupo focal e entrevista em profundidade........................................... 395
Anexo K - Projeto ATAR: produo cientfica ............................................................................................................... 399
ANEXO A
P rojeto ATAR:
questionrio de verificao dos critrios de elegibilidade
COLE A ETIQUETA AQUI
Nmero de Ordem
Nmero de Identificao
FATORES ASSOCIADOS ADESO AO TRATAMENTO

ANTIRRETROVIRAL EM INDIVDUOS INFECTADOS PELO
HIV/AIDS: UMA ABORDAGEM QUANTITATIVA E QUALITATIVA
BELO HORIZONTE
2001 A 2002
CADASTRO INICIAL
INSTITUIES:
UFMG / HEM / CTR
227
INTRODUO:
Entrevistador(a), fale ao participante sobre a pesquisa.
Inicie a verificao dos critrios de elegibilidade do estudo.
1.0. Nmero de Identificao da Pesquisa (IDENT.):

_______
.))-))-))-
1.1. Nmero de ORDEM: ___________

NA = 888
1.2. Local da Pesquisa:
Ambulatrio Orestes Diniz............
Ambulatrio do HEM.....................
.))-))-))-
1
2
1.3. Nmero do Pronturio deste local: ________________
.)))-
.)-)-)-)-)-)-
1.4. Qual a sua idade completa (em anos)?

_________ IGN = 99
1.5. Sexo (Observao):
Masculino......................................
Feminino........................................
IGN.................................................
SE MASCULINO, PASSAR PARA 1.6.

SE FEMININO, CONTINUAR EM A:
228
1
2
9
.)))-)))-
.)))-
IDENT.:.)))-)))-)))A. Voc est grvida?
Sim...........................................
No..........................................
NA...........................................
IGN..........................................
1
2
8
9
.)))-
SE SIM, ESPECIFICAR SEMANA DE GESTAO:

_________________
NA = 88
.)))-)))-
IGN = 99
Entrevistador(a):
As prximas questes so sobre os critrios de
incluso/excluso no estudo. Para participar, o(a)
entrevistado(a) deve preencher todos os critrios.
1.6. Gostaria que me dissesse, se voc ir tomar os

medicamentos antirretrovirais, para tratamento do
HIV/aids, pela primeira vez em sua vida?
Sim................................................
No...............................................
IGN...............................................
1
2
9
.)))-
O critrio de incluso SIM.
Neste momento, verificar ainda se o(a) participante no

est em uso de quimioprofilaxia devido a acidente de
trabalho - profissional da rea da sade: se SIM, ele(a)
dever ser excludo(a) da pesquisa.
229
IDENT.:.)))-)))-)))1.7. O(a) participante tem idade igual ou maior que 18 anos:

Sim................................................
1
No...............................................
2
IGN...............................................
9
.)))-

1.8. O(a) participante tem autonomia mnima necessria
para compreender e apreender o uso da terapia com
antirretrovirais e fazer a administrao dos
medicamentos por si prprio(a):
Sim................................................
No...............................................
IGN...............................................
1
2
9
.)))-

SE SIM, PASSAR PARA 1.9.
SE NO OU IGN, CONTINUAR EM A:
A. Voc ir acompanhar o(a) paciente e ser responsvel
pelo seu tratamento com os medicamentos
antirretrovirais? (pergunta ao(a) acompanhante):
Sim................................................
No...............................................
NA.................................................
IGN................................................
SE NO OU IGN, PASSAR PARA 1.9.
SE SIM, CONTINUAR EM B:
230
1
2
8
9
.)))-
IDENT.:.)))-)))-)))B. Em relao ao(a) participante voc :

(Perguntar ao(a) acompanhante)
Amigo(a)........................................
Parceiro(a)....................................
Parente.........................................
Outro Responsvel.......................
NA.................................................
IGN................................................
1
2
3
4
8
9
.)))-
SE PARENTE, ESPECIFICAR QUEM:

__________________________________________
NA = 8
IGN = 9
.)))-
SE OUTRO RESPONSVEL, ESPECIFICAR:

___________________________________________
NA = 8
IGN = 9
1.9. O(a) participante preencheu todos os critrios de

incluso no estudo:
Sim................................................
No................................................
IGN................................................
.)))-
1
2
9
.)))-
SE NO, ENCERRAR A PARTICIPAO E

AGRADECER A COLABORAO.
(ENTREGAR VALE-TRANSPORTE)
SE SIM, CONTINUAR EM 1.10.
231
IDENT.: .)))-)))-)))1.10. O(a) entrevistado(a) e/ou o responsvel aceitaram

participar do estudo:
Sim.............................................
No.............................................
NA..............................................
IGN.............................................
1
2
8
9
.)))-
SE NO, CONTINUAR EM A:
A. Especificar o(s) motivo(s) da no participao do(a)
entrevistado(a) ou do(a) responsvel:
Falta de tempo.....................................
Problemas de confidencialidade..........
Outro(s) motivo(s)................................
NQI......................................................
NA.......................................................
IGN.....................................................
SE OUTRO(S), ESPECIFICAR:
02
04
08
16
88
99
__________________________________________
NA = 88
IGN = 99
Entrevistador(a):
Para aquele(a) que no deseja participar, a
entrevista se encerra com o cadastro.
Agradea pelo seu preenchimento.
(Entregar vale-transporte)
232
.)))-)))-
.)))-)))-
IDENT.:.)))-)))-)))1.11. O(a) entrevistado(a) e/ou o responsvel esto

com algum impedimento temporrio e no
podem ser entrevistados nesta primeira visita?
Sim.............................................
No.............................................
NA..............................................
IGN.............................................
1
2
8
9
.)))-
SE SIM, ESPECIFICAR A RAZO:

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
NA = 88
IGN = 99
.)))-)))-
Se sim, remarcar a 1a visita.

Entregar carto.
Entregar vale-transporte.
SE NO OU IGN, CONTINUAR EM A:
A. O participante est presente?
Sim.............................................
No.............................................
NA..............................................
IGN.............................................
1
2
8
9
.)))-
SE NO, ESPECIFICAR MOTIVO:

_________________________________________
__________________________________________
NA = 88
IGN = 99
.)))-)))-
233
IDENT.:.)))-)))-)))-
Para aquele(a) que est impedido de participar

no momento, no esquecer de agendar
nova visita. O cadastro, a folha de identificao
e o consentimento j devem estar preenchidos.
1.12. Data do preenchimento do cadastro:

______/____________/____________
Dia
Ms
Ano(4 dgitos)
.))-))-))-)).))-))-))-))-
1.13. Assinatura do(a) entrevistador(a):

_______________________________________
.)))-)))-
1.14. Assinatura do(a) digitador(a):

_______________________________________
OBSERVAES:
234
.)))-)))-
ANEXO B
P rojeto ATAR:
questionrios de controle
Nmero de Ordem

BELO HORIZONTE
2001 A 2002
CONTROLES DE AGENDAMENTO
INSTITUIES:
UFMG / HEM / CTR
236
ANEXO 1 - CONTROLE DE AGENDAMENTO (1a, 2a, 3a e 4a VISITAS)

Nmero de Ordem
PROJETO ATAR
No de Identificao
PRIMEIRA (1a) VISITA - ENTREVISTA DE ENTRADA

DATA
COMPARECEU
LEMBRADO
CONDUTA
OBSERVAES/MOTIVO(S) DE NO COMPARECIMENTO:
SEGUNDA (2a) VISITA - RETORNO 1

DATA
COMPARECEU
LEMBRADO
CONDUTA
TERCEIRA (3a) VISITA - RETORNO 2

DATA
COMPARECEU
LEMBRADO
CONDUTA
QUARTA (4a) VISITA - RETORNO 3
DATA
COMPARECEU
LEMBRADO
CONDUTA
237
ORDEM: .)))-)))-)))-
IDENT.:.)))-)))-)))-
ANEXO 3.0. - DATAS DA PRESCRIO, DISPENSAO E INCIO DOS ARV

3.1. Data da Prescrio dos ARV: _____/______/_______
NA= [ ] IGN= [ ]
Dia
Ms
Ano
.)-)-)-).)-)-)-)-
3.2. Data da Dispensao dos ARV: _____/______/_____

NA= [ ] IGN= [ ]
Dia
Ms
Ano
.)-)-)-).)-)-)-)-
3.3. Em relao ao incio do uso dos ARV, voc diria que iniciou
em que momento aps a dispensao dos mesmos?
Imediatamente (mesmo dia ou aps 1 dia)...................
Aps uma semana........................................................
Aps duas semanas.....................................................
Aps trs semanas......................................................
Aps quatro semanas..................................................
Em outra data...............................................................
NA................................................................................
IGN...............................................................................
1
2
3
4
5
6
8
9
.)))-
SE OUTRA DATA, ESPECIFICAR;

__________________________________ NA = [ ] IGN = [ ] .)))))))))3.4. Voc se lembra da data que iniciou?
________/________/_________ NA = [ ]
IGN = [ ]
.)-)-)-).)-)-)-)-
Se houve diferena entre a data de dispensao

e o incio do uso dos ARV, perguntar qual o
motivo - questo 3.5.
3.5. Qual o motivo de voc ter comeado a tomar os ARV em

data diferente da retirada dos mesmos na farmcia?
________________________________ NA = [ ] IGN = [ ]
3.6. Entrevistador(a): _______________________________
238
.))))))))).)))-)))-
ANEXO C
P rojeto ATAR:
entrevista basal
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
ANEXO D
Q uestionrios da escala de ansiedade e depresso
H ad e de qualidade de vida - WHOQOL
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
ANEXO E
P rojeto ATAR:
questionrio da entrevista de acompanhamento
Nmero de Ordem

BELO HORIZONTE
2001 A 2002
ENTREVISTA DE ACOMPANHAMENTO
INSTITUIES:
UFMG / HEM / CTR
298
INTRODUO:
Entrevistador(a), fale ao(a) participante sobre a continuidade da
pesquisa. Reforce a importncia de sua participao e inicie
a entrevista pela questo 1.5.
1.0. Nmero de Identificao da Pesquisa (IDENT):

_________
.)))-)))-)))-
1.1. Nmero de ORDEM: _________

1.2. Local da Pesquisa:
Ambulatrio Orestes Diniz..........
Ambulatrio do HEM...................
.)))-)))-)))-
1
2
1.3. Nmero do Pronturio deste local: ______________

1.4. Esta entrevista refere-se :
2a Visita......................................
3a Visita.....................................
4a Visita.....................................
.))).)-)-)-)-)-)-
1
2
3
.)))-
1.5. Desde a nossa ltima entrevista, voc mudou de

endereo de residncia e/ou telefone:
Sim.............................................
No............................................
IGN.............................................
1
2
9
.)))-
SE SIM, ATUALIZAR FOLHA

DE IDENTIFICAO.
SE NO, PASSAR PARA A
QUESTO 1.6.
299
IDENT.:.)))-)))-)))1.6. Voc teve renda no ltimo ms?

Sim......................
No.....................
IGN.....................
1
2
9
SE SIM, ESPECIFICAR: _________________ reais

NA = 88888 IGN = 99999
.)))-
.)-)-)-)-)-

SE NO, CONTINUAR EM A:
A. Porque voc no teve renda neste ltimo ms?
Pediu demisso.................................
Foi demitido.......................................
Afastado por doena.........................
Outro motivo......................................
NA....................................................
IGN...................................................
SE OUTRO, ESPECIFICAR:
1
2
3
4
8
9
.)))-
____________________________________________
____________________________________________
NA = 88
IGN = 99
Agora vou fazer perguntas mais sensveis, de ordem

pessoal. Como eu j falei, so perguntas confidenciais.
Assim, vamos falar de sua prtica sexual, uso de
de preservativo e uso de drogas.
O perodo que estarei perguntando se
refere ao ltimo ms.
300
.))))))))))-
IDENT.:.)))-)))-)))1.7. Em relao a seu(sua) parceiro(a) sexual e pensando

no ltimo ms, voc diria que:
No teve nenhum(a) parceiro(a) sexual.............................
Teve somente um(a) parceiro(a), sendo este(a) fixo.........
Teve somente um(a) parceiro(a), sendo este(a) eventual.
Teve mais de um(a) parceiro(a), com pelo menos um fixo.
Teve mais de um(a) parceiro(a), mas nenhum(a) fixo........
NQI.....................................................................................
IGN.................................................................................... .
1
2
3
4
5
6
.)))-
1.8. Voc diria que o uso de preservativo (tanto masculino

como feminino) nestas relaes sexuais ocorreu:
Em todas as vezes..................................
Na maioria das vezes..............................
Menos da metade das vezes...................
Em nenhuma vez.....................................
NQI..........................................................
NA...........................................................
IGN..........................................................
1
2
3
4
5
8
9
.)))-
1.9. No ltimo ms, alguma vez voc usou:

A. Bebida alcolica...............
B. Maconha...........................
C. Cocana............................
D. Crack................................
E. Outra.................................
Sim
1
1
1
1
1
No
2
2
2
2
2
NQI
3
3
3
3
3
SE OUTRA, ESPECIFICAR: (bola, ecstasy, cola, etc.)
IGN
9
9
9
9
9
.))).))).))).))).)))-
.))))))))))-
____________________________________________
NA = 88
IGN = 99
301
IDENT.:.)))-)))-)))SE SIM, CONTINUAR EM A:

A. Com que frequncia voc usou essa(s) droga(s) no
ltimo ms?
Pelo menos uma vez por dia...........

Pelo menos 3 vezes por semana....
Pelo menos 1 vez por semana........
Somente uma vez no ms...............
NQI..................................................
NA...................................................
IGN..................................................
1
2
3
4
5
8
9
1
2
3
4
5
8
9
1
2
3
4
5
8
9
1
2
3
4
5
8
9
1
2
3
4
5
8
9
.))).))).))).))).)))-
1.10. Ainda no ltimo ms, alguma vez voc fez uso de

droga injetvel (droga na veia, pico na veia)?
Sim.............................................
No............................................
NQI............................................
IGN............................................
1
2
3
9
.)))-
SE NO, NQI OU IGN, PASSAR PARA 1.11.
SE SIM, CONTINUAR EM A:
A. Alguma vez voc recebeu e utilizou para se injetar
agulhas/seringas usadas de outra pessoa?
Sim..........................................
No..........................................
NQI..........................................
NA...........................................
IGN..........................................
302
1
2
3
8
9
.)))-
IDENT: .)))-)))-)))SE NO, NQI OU IGN, PASSAR PARA 1.11.

B. Com que frequncia voc usou droga injetvel no
ltimo ms?
Pelo menos uma vez por dia........................
Pelo menos 3 vezes por semana.................
Pelo menos uma vez por semana................
Somente uma vez no ms............................
NQI...............................................................
NA................................................................
IGN..............................................................
1
2
3
4
5
8
9
.)))-
Entrevistador(a):
A prxima questo no dever ser perguntada
ao(a) paciente.
Ser afixada uma etiqueta com os medicamentos.
1.11. Esquema INICIAL (da visita anterior) de

tratamento com antirretrovirais:
.)-)-)-)-)-)-
303
IDENT.:.)))-)))-)))Neste momento, vou iniciar com perguntas sobre

seu tratamento.
1.12. Voc falou com algum prximo, como um parente,

parceiro(a), amigo(a) sobre seu tratamento com os
antirretrovirais?
Sim..................................
1
No.................................
2
IGN.................................
9
ESPECIFICAR:
No sabem..................... 01
Parente........................... 02
Parceiro(a).....................
04
Amigo(a)........................
08
Outra pessoa.................
16
IGN................................
99
.)))-
.)))-)))-
SE OUTRA PESSOA, ESPECIFICAR:

__________________________________________
NA = 88
IGN = 99
.)))))))))))-
1.13. H outra(s) pessoa(s) que mora(m) com voc e que

tambm faz(em) o tratamento com antirretrovirais?
Sim.................................
No................................
IGN................................
1
2
9
No fazem.....................
Parente..........................
Parceiro(a).....................
Amigo(a)........................
Outra pessoa.................
IGN................................
SE PARENTE, ESPECIFICAR:
Filho(a)...........................
Outro..............................
NA..................................
IGN................................
01
02
04
08
16
99
ESPECIFICAR:
304
02
04
88
99
.)))-
.)))-)))-
.)))-)))-
IDENT.:.)))-)))-)))1.14. Na sua opinio, voc est precisando tomar os

os antirretrovirais?
ESPECIFICAR A RAZO:
Sim......................
No......................
NS.......................
IGN......................
1
2
3
9
.)))-
__________________________________________
__________________________________________
NA = 888
IGN = 999
.))))))))))))-
1.15. Desde a nossa ltima entrevista, houve alguma

mudana do esquema de tratamento com os
antirretrovirais, para o tratamento do HIV/aids?
Sim........................................
No........................................
IGN........................................
SE SIM, QUANTAS VEZES? ________________
NA = 8
IGN = 9
1
2
9
.)))-
.)))-
305
IDENT.:.)))-)))-)))A. Voc poderia me dizer a(s) data(s), o(s)

medicamento(s) que mudou(ram) De um esquema para o outro:
1a Troca:
NA = 8 IGN = 9
Data:
______/_______/___________
Dia
Ms
Ano (4 dgitos)
NA = 88888888 IGN = 99999999
.)))-
.)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-)))-
De: _____________________________________
_____________________________________
.))-))-))-))-))-))-
Para: ____________________________________
____________________________________
2a Troca:
NA = 8 IGN = 9
Data:
______/_______/___________
Dia
Ms
Ano (4 dgitos)
NA = 88888888 IGN = 99999999
.))-))-))-))-))-))-
.))).)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-)))-
De: _____________________________________
_____________________________________
.))-))-))-))-))-))-
Para: ____________________________________
____________________________________
306
.))-))-))-))-))-))-
IDENT.:.)))-)))-)))-
3a Troca:
NA = 8 IGN = 9
Data:
______/_______/___________
Dia
Ms
Ano (4 dgitos)
NA = 88888888 IGN = 99999999
.))).)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-)))-
De: _____________________________________
_____________________________________
Para: ____________________________________
.))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-))-)))-
____________________________________
4a Troca:
NA = 8 IGN = 9
Data:
______/_______/___________
Dia
Ms
Ano (4 dgitos)
NA = 88888888 IGN = 99999999
.)))-
.)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-)))-
De: _____________________________________
_____________________________________
Para: ____________________________________
____________________________________
.))-))-))-))-))-)))-
.))-))-))-))-))-))-
307
IDENT.:.)))-)))-)))B. Voc poderia me dizer o(s) motivo(s) para esta(s)

troca(s) do(s) medicamento(s) antirretrovirais:
1a TROCA:
NA = 8
IGN = 9
.)))-
Esquema inicial (antes da troca):

___________________________________________
NA = 88
IGN = 99
Motivos:
No sabe........................................................
Intolerncia/efeitos colaterais........................
Piora clnica/sintomas....................................
Piora do CD4 e/ou Carga viral.......................
Infeces oportunistas...................................
Rotina diria de vida......................................
Falta de medicamento....................................
Aparece novo medicamento...........................
Interrompeu por conta prpria........................
Outro(s) motivo(s)...........................................
NA = 888
IGN = 999
001
002
004
008
016
032
064
128
256
512
.))-))-))-))-))-))-
.)))-)))-)))-
SE INTOLERNCIA/EFEITOS COLATERAIS,
ESPECIFICAR:
___________________________________________
___________________________________________
NA = 88888
IGN = 99999
.))-))-))-))-))-
SE OUTRO(S) MOTIVO(S), ESPECIFICAR:

___________________________________________
___________________________________________
NA = 88
IGN = 99
308
.)))))))))))))-
IDENT.:.)))-)))-)))-
2a TROCA:
NA = 8
IGN = 9
.)))-

___________________________________________
NA = 88
IGN = 99
Motivos:
No sabe........................................................
Outro(s) motivo(s)...........................................
NA = 888
IGN = 999
001
002
004
008
016
032
064
128
256
512
.)-)-)-)-)-)-
.)))-)))-)))-
ESPECIFICAR:
____________________________________________
_____________________________________________
NA = 88
IGN = 99
.)-)-)-)-)-)-

_____________________________________________
_____________________________________________
NA = 88
IGN = 99
.))))))))))))-
309
IDENT.:.)))-)))-)))3a TROCA:
NA = 8
IGN = 9
.)))-

___________________________________________
NA = 88
IGN = 99
Motivos:
No sabe........................................................
Outro(s) motivo(s)...........................................
NA = 888
IGN = 999
001
002
004
008
016
032
064
128
256
512
.)-)-)-)-)-)-
.)))-)))-)))-
ESPECIFICAR:
____________________________________________
_____________________________________________
NA = 88
IGN = 99
.)-)-)-)-)-)-

_____________________________________________
_____________________________________________
NA = 88
IGN = 99
310
.))))))))))))-
IDENT.:.)))-)))-)))4a TROCA:
NA = 8
IGN = 9
.)))-

___________________________________________
NA = 88
IGN = 99
Motivos:
No sabe........................................................
Outro(s) motivo(s)...........................................
NA = 888
IGN = 999
001
002
004
008
016
032
064
128
256
512
.)-)-)-)-)-)-
.)))-)))-)))-
ESPECIFICAR:
____________________________________________
.)-)-)-)-)-)-
_____________________________________________
NA = 88
IGN = 99

_____________________________________________
_____________________________________________
NA = 88
IGN = 99
.))))))))))))-
311
IDENT.:.)))-)))-)))-
1.16. Desde a nossa ltima visita, voc procurou o

servio de sade onde acompanhado(a) para
tratamento do HIV/aids, para alguma orientao
em relao aos medicamentos antirretrovirais?
Sim.......................................
No......................................
IGN......................................
1
2
9
.)))-
A. Gostaria que voc me dissesse qual(is) profissional(is)
te orientou(aram):
Algum mdico...................
Algum da farmcia..........
Algum da enfermagem....
Outro profissional..............
Sim
No
1
1
1
1
2
2
2
2
NS
3
3
3
3
NA IGN
8
8
8
8
9
9
9
9
.))).))).))).)))-
SE OUTRO, ESPECIFICAR:
_____________________________________________
_____________________________________________
NA = 88
IGN = 99
OBSERVAES:
312
.)))))))))-
IDENT.:.)))-)))-)))B. Em relao (s) orientao(es) que voc buscou,

gostaria que me dissesse se foi(ram) em relao aos
seguintes pontos:
Sim No NA IGN
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
Outra dvida....................................... 1
2
8
9
Nome dos medicamentos..............
Horrios de cada medicamento.....
Doses de cada medicamento........
Alimentao junto c/ medicamentos...
O que fazer se esquecer de tomar..
Uso de lcool junto c/ medicamentos..
Efeitos colaterais/reaes...................
O que acontece se parar de tomar.......
Quando retornar p/ buscar medicamentos
.))).))).))).))).))).))).))).))).))).)))-
SE OUTRA, ESPECIFICAR:
_______________________________________________
_______________________________________________
IGN = 99
NA = 88
.))))))))))-
C. Em relao a essa(s) orientao(es) que recebeu,

voc acha que entendeu:
Nada................................
Pouco..............................
Mdio..............................
Muito...............................
Tudo................................
NA...................................
IGN..................................
1
2
3
4
5
8
9
.)))-
313
IDENT.:.)))-)))-)))D. Esta sua procura foi:

Por telefone.........................
Procura direta......................
Ambos..................................
NA........................................
IGN......................................
1
2
3
8
9
.)))-
E. Pensando de maneira geral, como voc classificaria

a resposta deste ambulatrio sua procura por
orientao(es), por causa dos medicamentos:
Muito ruim...........................
Ruim...................................
Mdio..................................
Bom....................................
Muito bom...........................
NA.......................................
IGN.....................................
1
2
3
4
5
8
9
.)))-
F. Ainda pensando de maneira geral, aps obter esta(s)

orientao(es), como voc classificaria sua satisfao
com a(s) resposta(s) obtida(s):
Muito ruim...........................
Ruim...................................
Mdio..................................
Bom....................................
Muito bom...........................
NA.......................................
IGN.....................................
314
1
2
3
4
5
8
9
.)))-
IDENT.:.)))-)))-)))1.17. De acordo com a sua experincia com os

medicamentos antirretrovirais at agora, como
voc classificaria o seu tratamento no dia a dia:
Muito difcil.............................
Difcil......................................
Mdio.....................................
Fcil.......................................
Muito fcil..............................
IGN........................................
1
2
3
4
5
9
.)))-
ESPECIFICAR A(S) RAZO(ES):

__________________________________________
___________________________________________
NA = 888
IGN = 999
.)))))))))))-
A prxima questo deve ser respondida pensando

como o(a) entrevistado(a) se sentia antes de
iniciar o tratamento e como se sente agora.
1.18. Como voc est se sentindo com o seu tratamento
com os antirretrovirais. Vou ler alguns tens, e voc
me diz se houve "piora, melhora ou no mudou
a situao com o tratamento at o momento:
Energia/disposio................
Dores/desconforto fsico........
Dependncia de cuidados.....
Locomoo............................
Capacidade para o trabalho..
Memria/concentrao..........
Aparncia fsica.....................
Autoestima/sentir relaxado...
Relaes pessoais................
Vida sexual...........................
Pior Igual Melhor IGN

1
2
3
9
2
3
9
1
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
.))).))).))).))).))).))).))).))).))).)))-
315
IDENT.:.)))-)))-)))1.19. Gostaria que me dissesse at trs coisas

que facilitaram o seu tratamento com os
antirretrovirais e at trs coisas que
dificultaram o seu tratamento. Vamos estar
falando de cada um dos medicamentos do
esquema de tratamento que voc est usando:
Medicamento (atual): ____________ (iniciais)
.))-))-))-))-))-))-
Facilidades:
__________________________________________
___________________________________________
.))))))))))))))))))-
___________________________________________
___________________________________________
NA = 888888
IGN = 999999
Dificuldades:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
NA = 888888
IGN = 999999
316
.))))))))))))))))))-
IDENT.:.)))-)))-)))-
.))-))-))-))-))-))-
Facilidades:
__________________________________________
___________________________________________
.))))))))))))))))-
___________________________________________
___________________________________________
NA = 888888
IGN = 999999
Dificuldades:
___________________________________________
___________________________________________
.))))))))))))))))-
___________________________________________
___________________________________________
NA = 888888
IGN = 999999
317
IDENT.:.)))-)))-)))-

.))-))-))-))-))-))-
Facilidades:
__________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
.))))))))))))))))-
___________________________________________
NA = 888888
IGN = 999999
Dificuldades:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
NA = 888888
318
IGN = 999999
.))))))))))))))))-
IDENT.:.)))-)))-)))-
.))-))-))-))-))-))-
Facilidades:
__________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
.))))))))))))))))-
___________________________________________
NA = 888888
IGN = 999999
Dificuldades:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
.))))))))))))))))-
___________________________________________
NA = 888888
IGN = 999999
319
IDENT.:.)))-)))-)))1.20. Neste ltimo ms, voc fez uso de outra medicao,

de uso contnuo ou regular, diferente dos
antirretrovirais?
SE SIM, ESPECIFICAR:
Sim........................... 1
No.......................... 2
IGN.......................... 9
.)))-
__________________________________________
__________________________________________
NA = 88
IGN = 99
.))))))))))-
A. Voc saberia me dizer porque precisa desse(s)
outro(s) medicamentos?
Sim...........................
No..........................
NA............................
IGN..........................
1
2
8
9
.)))-
_____________________________________________
_____________________________________________
NA = 88
IGN = 99
320
.)))))))))))-
IDENT.:.)))-)))-)))1.21. Desde que voc iniciou o seu tratamento com os

antirretrovirais, alguma vez voc ficou pelo menos
um dia inteiro sem tomar nenhum medicamento?
Sim...........................
No..........................
IGN..........................
1
2
9
.)))-
A. Voc poderia me dizer se algum dos motivos abaixo
representou uma razo para voc ficar pelo menos
um dia inteiro sem tomar nenhum medicamento:
Falta de algum medicamento..........

Indicao mdica............................
Mudana de servio de sade.........
Melhora na sade............................
Piora na sade................................
Descanso da medicao.................
Tratamento alternativo/caseiro........
Para usar drogas ilcitas..................
Para usar bebida alcolica..............
Por esquecimento............................
Por causa da religio......................
Pelos horrios/esquema de trabalho..
Por reaes ou efeitos colaterais....
Outra(s) razo(es).........................
Sim No NA IGN
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
1
2
8
9
.))).))).))).))).))).))).))).))).))).))).))).))).))).)))-
321
IDENT.:.)))-)))-)))SE OUTRA(S) RAZO(ES), ESPECIFICAR:

_______________________________________________
_______________________________________________
.)))))))))))-
_______________________________________________
NA = 88
IGN = 99
1.22. Pensando no ltimo ms, alguma vez voc

deixou de tomar alguma dose (quantidade do
medicamento) de algum dos medicamentos
antirretrovirais, em alguma parte do dia:
Nunca................................
Uma nica vez..................
Algumas vezes..................
Frequentemente................
Muito frequentemente.......
Sempre.............................
IGN...................................
SE NUNCA OU IGN, PASSAR PARA 1.23.
322
1
2
3
4
5
6
9
.)))-
IDENT.:.)))-)))-)))-
A. Voc poderia me dizer se algum dos motivos abaixo

representou uma razo para voc ficar sem tomar
alguma dose de algum medicamento:
Sim No NA IGN
Falta de algum medicamento..........
Indicao mdica............................
Mudana de servio de sade.........
Melhora na sade............................
Piora na sade................................
Descanso da medicao.................
Tratamento alternativo/caseiro........
Para usar drogas ilcitas..................
Para usar bebida alcolica..............
Por esquecimento............................
Por causa da religio......................
Pelos horrios/esquema de trabalho..
Por reaes ou efeitos colaterais....
Outra(s) razo(es).........................
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
.))).))).))).))).))).))).))).))).))).))).))).))).))).)))-
SE OUTRA(S) RAZO(ES), ESPECIFICAR:

_______________________________________________
.)))))))))))-
_______________________________________________
_______________________________________________
NA = 88
IGN = 99
323
IDENT.:.)))-)))-)))1.23. Voc poderia me dizer se algum dos efeitos

e/ou reaes abaixo aconteceu com o seu
tratamento com os antirretrovirais, desde que
voc o iniciou:
No aconteceu nenhum........................
Cansao................................................
Diarria.................................................
Nusea.................................................
Vmito..................................................
Azia/dor no estmago..........................
Dor de cabea......................................
Febre....................................................
lceras na boca...................................
Anemia.................................................
Insnia..................................................
Alucinao.............................................
Pesadelo...............................................
Alterao do paladar (gosto).................
Manchas na pele...................................
Outro(s).................................................
Tonteira.................................................
IGN........................................................
00001
00002
00004
00008
00016
00032
00064
00128
00256
00512
01024
02048
04096
08192
16384
32768
65536
99999
.))-))-))-))-))- ))-
_____________________________________
_____________________________________
NA = 888
IGN = 999
SE NO ACONTECEU OU IGN,
PASSAR PARA 1.24.
SE ACONTECEU ALGUM, CONTINUAR EM A:
324
.)))))))))))))))-
IDENT.:.)))-)))-)))A. Voc associa este(s) efeito(s) e/ou

reao(es) com algum medicamento
antirretroviral do seu tratamento:
Sim.........................
No........................
NA..........................
IGN........................
1
2
8
9
.)))-
B. Com qual(is) medicamento(s) voc associa?
_______________________________________
_______________________________________
.))-))-))-))-))-))-
_______________________________________
NA = 888888
IGN = 999999
As prximas perguntas devero ser

respondidas pensando nos trs ltimos dias.
Pedir ao(a) participante que relembre como foi
sua medicao e alimentao nesses dias.
Agora vamos falar de cada

medicamento separadamente.
325
IDENT.:.)))-)))-)))1.24. Pensando nos trs ltimos dias (comeando de

ontem), QUANTAS VEZES por dia voc tomou
os ARV do seu esquema atual:
MEDICAMENTO: _______ (iniciais)
1DIA
2DIA
3DIA
_____
_____
_____
NA = 88
.))-))-))-))-))-)).))-))- .))-))-.))-))-
IGN = 99

1DIA
2DIA
3DIA
_____
_____
_____
NA = 88
.))-))-))-))-))-))-
.))-))- .))-))-.))-))-
IGN = 99
.))-))-))-))-))-))-

1DIA
2DIA
3DIA
_____
_____
_____
NA = 88
IGN = 99

1DIA
2DIA
3DIA
_____
_____
_____
NA = 88
326
IGN = 99
.))-))- .))-))-.))-))-
.))-))-))-))-))-))-
.))-))- .))-))-.))-))-
IDENT.:.)))-)))-)))1.25. Pensando nos trs ltimos dias (comeando de

ontem), qual foi o nmero de comprimidos por
dia que voc tomou os ARV do seu esquema atual:
1DIA
2DIA
3DIA
_____
_____
_____
NA = 88
.))-))-))-))-))-)).))-))- .))-))-.))-))-
IGN = 99

1DIA
2DIA
3DIA
_____
_____
_____
NA = 88
.))-))-))-))-))-))-
.))-))- .))-))-.))-))-
IGN = 99
.))-))-))-))-))-))-

1DIA
2DIA
3DIA
_____
_____
_____
NA = 88
IGN = 99

1DIA
2DIA
3DIA
_____
_____
_____
NA = 88
.))-))- .))-))-.))-))-
.))-))-))-))-))-))-
.))-))- .))-))-.))-))-
IGN = 99
327
IDENT.:.)))-)))-)))1.26. Pensando nos trs ltimos dias (comeando

de ontem), como foi sua ALIMENTAO,
na maioria das vezes, ao tomar os
medicamentos antirretrovirais do seu
esquema atual:
MEDICAMENTO: ________ (iniciais)

NA = 888888
IGN = 999999
1DIA
(Ontem)
Estmago cheio..
Refeio leve.....
Est. vazio/jejum..
Est. cheio/jejum....
Est. leve/jejum.....
Est. cheio/leve.....
NA = 8
IGN = 9
1
2
3
4
5
6
2DIA
1
2
3
4
5
6
3DIA
1
2
3
4
5
6

NA = 888888
IGN = 999999
1DIA
(Ontem)
Estmago cheio..
Refeio leve.....
Est. vazio/jejum..
Est. cheio/jejum....
Est. cheio/leve.....
NA = 8
IGN = 9
328
1
2
3
4
5
6
2DIA
1
2
3
4
5
6
.))-))-))-))-))-))-
.)))- .)))- .)))-
.))-))-))-))-))-))-
3DIA
1
2
3
4
5
6
.)))- .)))- .)))-
IDENT.:.)))-)))-)))MEDICAMENTO: ________ (iniciais)

NA = 888888
IGN = 999999
1DIA
(Ontem)
2DIA
3DIA
Estmago cheio.... 1
Refeio leve....... 2
Est. vazio/jejum.... 3
Est. cheio/jejum.... 4
Est. cheio/leve..... 6
NA = 8
IGN = 9

NA = 888888
IGN = 999999
1DIA
(Ontem)
2DIA
.))-))-))-))-))-))-
.)))- .)))- .)))-
.))-))-))-))-))-))-
3DIA
Estmago cheio..
Refeio leve.....
Est. vazio/jejum..
Est. cheio/jejum.... 4
Est. cheio/leve..... 6
NA = 8
IGN = 9
.)))- .)))- .)))-
329
IDENT.:.)))-)))-)))1.27. Em relao ao seu tratamento com os antirretrovirais,

gostaria que voc me dissesse como tem sido desde
a nossa ltima entrevista: acompanhamento das
tomadas - dose, horrio, alimentao junto aos
medicamentos:
A. Segue tratamento sozinho................................
B. Segue sozinho mas tem apoio.........................
C. Totalmente acompanhado por outra................
IGN...................................................................
1
2
3
9
SE B, ESPECIFICAR QUEM (parente, parceiro(a),

amigo(a), outro) :
_________________________________ NA = 88 IGN = 99
SE C, ESPECIFICAR QUEM :
_________________________________ NA = 88 IGN = 99
.)))-
.)))-)))-
.)))-)))-
1.28. Em relao ao preenchimento do Registro

Dirio, gostaria que voc me dissesse como
foi desde a nossa ltima entrevista:
A. Preencheu sozinho...........................................
B. Teve ajuda para preencher...............................
C. Totalmente preenchido por outra pessoa.........
D. No preenchido................................................
IGN...................................................................
1
2
3
8
9
SE B, ESPECIFICAR QUEM :
_________________________________ NA = 88 IGN = 99
SE C, ESPECIFICAR QUEM :
_________________________________ NA = 88 IGN = 99
SE D, ESPECIFICAR MOTIVO:
_________________________________ NA = 88 IGN = 99
330
.)))-
.)))-)))-
.)))-)))-
.)))))))))))-
IDENT.:.)))-)))-)))Entrevistador(a):
Encerre a entrevista. Entregue o novo Registro Dirio.
Receba o Registro Dirio preenchido. Entregue vale
transporte e ticket refeio. Entregue carto de
agendamento.
1.29. Anotar quem respondeu a esta entrevista:

O(a) paciente...................
1
O responsvel..................
2
Ambos..............................
3
IGN...................................
9
1.30. Data da entrevista:

______/_______/__________
Dia
Ms
Ano
1.31. Entrevistador(a):
____________________________________
.)))-
.))-))-))-)).))-))-))-))-
.)))-)))-
1.30. Digitador(a):
______________________________________
.)))-)))-
OBSERVAES:
331
ANEXO F
P rojeto ATAR:
registro dirio de medicamento
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
ANEXO G
Formulrio para coleta de dados de
D ispensao de antirretrovirais
COLE A ETIQUETA:
NMERO DE IDENTIFICAO
COLE A ETIQUETA:
NMERO DE ORDEM

ANTIRRETROVIRAL EM INDIVDUOS INFECTADOS PELO HIV/AIDS
BELO HORIZONTE - 2001 A 2002
FORMULRIO PARA COLETA DE DADOS DE DISPENSAO DE

ANTIRRETROVIRAIS
INSTITUIES:
UFMG / HEM / CTR
352
IDENT.:.))-))-))-
PARTE 1 - INFORMAES GERAIS

1.0 IDENTIFICAO (IDENT.): __________
1.1 Nmero de ORDEM: __________
.)-)-)-
1.2 Data de nascimento: ____/____/____

1.3 Sexo
.)-)-)-)-)-)-)-)-
Masculino...........................1
Feminino.............................2
IGN.....................................9
1.4 Local da pesquisa:
.)-)-)-
O. Diniz..............................1
HEM...................................2
1.5 Nmero do pronturio: ______________ [ ] IGN

1.6 Nmero do DIP: ______________ [ ] NA [ ] IGN
.))-
.)).)-)-)-)-)-).)-)-)-)-)-)-
1.7 Cadastro no SICLOM:

Sim......................................1
No.....................................2
IGN.....................................9
.))-
1.8 Data da primeira prescrio de antirretrovirais:

____/____/____
.)-)-)-)-)-)-)-)-
A - Especificar esquema:
____________________________
.)-)-)-)-)-)-
B - Liberao de antirretrovirais pela Comisso

do Consenso:
Sim.....................................1
No.....................................2
IGN.....................................9
.))-
Se sim, especificar data: ____/_____/____

[ ] NA [ ] IGN
.)-)-)-)-)-)-)-)-
353
IDENT.:.))-))-))-
PARTE 2 - DISPENSAO DE ANTIRRETROVIRAIS (ARV)

Data:
ARV:
Dose (mg):
Quant.:
Esquema:
1 .)-)-)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
2 .)-)-)-)-)-)-)-)-
3 .)-)-)-)-)-)-)-)-
4 .)-)-)-)-)-)-)-)-
5 .)-)-)-)-)-)-)-)-
6 .)-)-)-)-)-)-)-)-
354
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-).)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-).)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-).)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-).)-)-)-
.)-)-).)-)-).)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
IDENT.:.))-))-))-
7 .)-)-)-)-)-)-)-)-
8 .)-)-)-)-)-)-)-)-
9 .)-)-)-)-)-)-)-)-
10 .)-)-)-)-)-)-)-)-
11 .)-)-)-)-)-)-)-)-
12 .)-)-)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
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.)-)-)-
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.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
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.)-)-)-
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.)-)-)-
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.)-)-)-
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.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
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.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
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.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
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.)-)-)-)-)-)-
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.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
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.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
355
IDENT.:.))-))-))-
PARTE 2 - DISPENSAO DE ANTIRRETROVIRAIS (ARV) Cont.

Data:
ARV:
Dose (mg):
Quant.:
Esquema:
13 .)-)-)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
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.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
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.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
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.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
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.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
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.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
14 .)-)-)-)-)-)-)-)-
15 .)-)-)-)-)-)-)-)-
16 .)-)-)-)-)-)-)-)-
356
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-
IDENT: .))-))-))-
PARTE 3 - SNTESE DOS DADOS

3.0 Retorno todos os meses:
Sim........................................................1
No........................................................2
Se no, especificar motivo: _______________
[ ] NA [ ] IGN
3.1 Perodo superior a 30 dias sem receber medicamentos:
Sim.........................................................1
No.........................................................2
Se sim, especificar motivo: ______________
[ ] NA [ ] IGN
3.2 Troca do esquema teraputico:
Sim.........................................................1
No.........................................................2
Se sim, especificar nmero de trocas: ________
NA = 8 IGN = 9
3.3 Interrupo da dispensao:
Sim.........................................................1
No........................................................2
Se sim, especificar motivo:
Transferncia........................................1
bito.....................................................2
Fila........................................................3
Outro(s).................................................4
NA.........................................................8
IGN .......................................................9
Se outro (s), especificar_________________ [ ] NA
.))-
.))))))))).)).))))))))).)).))-
.))-
.))-
.)))))))))-
3.4 Observaes:
[ ] NA
.)))))))))))))))))))))))))))-
3.5 Preenchido por:____________ .)-)- Data:___ /___/___ .)-)-)-)-)-)-)-)3.6 Resp. pela digitao:________ .)-)- Data: ___ /___/___ .)-)-)-)-)-)-)-)-
357
ANEXO H
P rojeto ATAR:
formulrio para coleta de dados de fonte secundria
COLE A ETIQUETA:
NMERO DE IDENTIFICO
COLE A ETIQUETA:
NMERO DE ORDEM
FATORES ASSOCIADOS ADESO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL EM

INDIVDUOS INFECTADOS PELO HIV/AIDS
BELO HORIZONTE - 2001 A 2002
FORMULRIO PARA COLETA DE

DADOS DE FONTE SECUNDRIA
Instituies:
UFMG / CTR/DIP / HEM
Instrues:
1. Transcreva no formulrio a existncia ou no dos dados solicitados.
2. Preencha as caselas e espaos com a marca (x), letras ou nmeros apropriados.
No deixe nenhuma questo em branco. Quando a informao no estiver disponvel, registre.
3. Lembre-se de que a informao que voc registra absolutamente
confidencial.
S)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))Q
[ ] DIP
360
[ ] SAME HCL
[ ] SAME HEM
IDENT.:.)))-)))-)))Ateno! Preencher segundo a origem das questes:

Triagem SCIH Pronturio
1.3a.................................
1
2
3
NA
8
IGN
9
1.4b..................................
.)))-
1.5c..................................
.)))-
1.6d..................................
.)))-
1.7e..................................
.)))-
1.8f..................................
.)))-
1.9g..................................
.)))-
1.10h................................
.)))-
1.11i................................
.)))-
1.12j................................
.)))-
1.13l................................
.)))-
1.14m...............................
.)))-
1.15n................................
.)))-
1.16o................................
.)))-
1.17p................................
.)))-
1.18q................................
.)))-
1.19r.................................
.)))-
1.20s................................
.)))-
1.21t.................................
1.22u................................
1.23v................................
1.24x................................
1.25w...............................
1.26z...............................
.)))-
.))).))).))).))).)))-
361
IDENT.:.)))-)))-)))PARTE 1 - IDENTIFICAO E HISTRIA PREGRESSA
1.0. Nmero de Ident.: ________
Nmero de Ordem: _______
1.1. Local da pesquisa:
O. DINIZ.......1
HEM.............2
Ambos..........3
Outros..........4
Se Outro(s): Especificar:_______________________ [ ] NA
1.2. Nmero pronturio:
.))-))-)).))-))-)).))).)))))))))))))))))))-
SAME HCL_______________
.))2))2))2))2))2))-
SAME HEM_______________
.))2))2))2))2))2))-
DIP_____________________
.))2))2))2))2))2))-
Outro____________________
.))2))2))2))2))2))-
DADOS SCIO-DEMOGRFICOS
1.3. Data de nascimento:
____/____/______
dia ms ano
1.4. Idade completa (em anos): _____
.)))2)))-
1.5. Sexo:
Masculino...................
Feminino....................
IGN............................
1
2
9
1.6. Cor da pele:
Branca.......................
Preta.........................
Outra........................
IGN...........................
1
2
3
9
1.7. Estado civil/marital:

Solteiro(a).......................................
Casado(a).......................................
Separado(a)/divorciado(a)..............
Vivo(a)..........................................
Unio..............................................
IGN.................................................
1
2
3
4
5
9
1.8. Ocupao___________________________________ [ ] IGN
362
.)2)2)2)2)2)-)-)-
.)))-
.)))-
.)))-
.))2))2))2))-
IDENT.:.)))-)))-)))1.9. Municpio de residncia:_______________________ [ ] IGN
.)2)2)2)2)2)2)-
1.10. Escolaridade formal:

Nenhuma...........................................................00
I grau ..............................01 02 03 04 05 06 07 08
II grau ......................................................09 10 11
Superior incompleto...........................................12
Superior completo..............................................13
Alfabetizao de adultos....................................14
Outra..................................................................16
IGN.....................................................................99
.)))-)))-
SE OUTRA ESPECIFICAR:________________________ [ ] NA
1.11. Renda individual mensal:
__________salrios mnimos
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-
.)))2)))-
___________ reais
[ ] NA [ ] IGN
.)))2)))2)))2)))-
1.12. Condies de cobertura assistencial:

Apenas SUS..........
1
Mista......................
2
IGN........................
9
SE MISTA, ESPECIFICAR :_____________________ [ ] NA
.))).)))))))))))))))))))-
POSSVEIS FONTES DE INFECO

Sim No NS NR NA IGN
1.13. Hemoflico:............................................ 1
2
3 7
8
9
.)))-
1.14. Transfuso (inc. hemodilise)............... 1
.)))-
1.15. Relao sexual c/ infectado HIV........... 1
.)))-
1.16. Relao sexual com homens................ 1
.)))-
1.17. Relao sexual com mulheres.............. 1
.)))-
1.18. Uso de drogas injetveis...................... 1
.)))-
1.19. Uso compartilhado de seringa.............. 1
.)))-
1.20. Ocupacional:........................................ 1
.)))-
1.21. Vertical:................................................ 1
.)))-
1.22. Outro(s)................................................ 1
.)))-
_____________________________________________
[ ] NA
.)))))))))))))))))))-
363
IDENT.:.)))-)))-)))1.23. Finalidade do encaminhamento:

Para diagnstico............................................ 02
Para acompanhamento/tratamento................ 04
Confirmar teste realizado em outro local....... 08
Outra............................................................. 16
NR................................................................. 77
IGN................................................................ 99
SE OUTRA ESPECIFICAR:___________________________
[ ] NA
1.24. Encaminhado a este servio por:

Iniciativa prpria.............................................. 1
Solicitao de profissional de sade..............
2
Banco de sangue com exame positivo........... 3
COAS/CTA.....................................................
4
Outra forma....................................................
5
NR..................................................................
7
IGN.................................................................
9
SE OUTRA ESPECIFICAR:___________________________
[ ] NA
.)))-))).)))))))))))))))))))-
.)))-
.)))))))))))))))))))-
1.25. Data do PRIMEIRO exame POSITIVO para o HIV :

_______/________/_________ [ ] NR [ ] IGN
Dia
Ms
Ano
.)2)2)2)2)2)-)-)-
1.26. H registro de notificao?

Sim........................................................
No.......................................................
IGN.......................................................
1
2
9
SE SIM, DATA: _______/______/______ [ ] NA

Dia
Ms
Ano
.)))-
[ ] NR [ ] IGN
.)2)2)2)2)2)-)-)-
1.27. Responsvel pelo preenchimento:

TRIAGEM: _______________________________
.)))-)))-
PRONTURIO: ___________________________
.)))-)))-
1.28. Responsvel pela digitao do formulrio:
364
_____________________________________
.)))-)))-
1.29. Data do preenchimento: ______/_______/________
.)2)2)2)2)2)-)-)-
IDENT.:.)))-)))-)))1.30. Internao ANTERIOR primeira consulta:

I. Data entrada: ----/----/----- Data sada: ------/------/------ [ ] NA [ ] IGN
[ ] NR
Diagnsticos: _________________________________ [ ] NA [ ] NR
(relacionados
Aids)
_________________________________ [ ] NA [ ] NR
_________________________________ [ ] NA [ ] NR
Tratamentos: __________________________________ [ ] NA [ ] NR
(relacionados
Aids)
__________________________________ [ ] NA [ ] NR
__________________________________ [ ] NA [ ] NR
II. Data entrada: ----/----/----- Data sada: ------/-----/------ [ ] NA [ ] IGN
[ ] NR
Diagnsticos: _________________________________
(relacionados
Aids)
_________________________________
.)2)2)2)2)2)-)-).)2)2)2)2)2)-)-).)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-))).)))-)))-))).)))-)))-))).)))-)))-))).)2)2)2)2)2)-)-).)2)2)2)2)2)-)-)-
[ ] NA [ ] NR
.)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-)))-
[ ] NA [ ] NR
.)))-)))-)))-)))-
_________________________________ [ ] NA [ ] NR
.)))-)))-)))-
(relacionados
Aids)
__________________________________ [ ] NA [ ] NR
.)))-)))-))).)))-)))-)))-
__________________________________ [ ] NA [ ] NR
.)2)2)2)2)2)-)-).)2)2)2)2)-)-)-)-
III. Data entrada: ----/----/----- Data sada: ------/-----/------ [ ] NA [ ] IGN

[ ] NR
Diagnsticos: _________________________________ [ ] NA [ ] NR
(relacionados
Aids)
_________________________________ [ ] NA [ ] NR
_________________________________ [ ] NA [ ] NR
(relacionados
Aids)
__________________________________ [ ] NA [ ] NR
.)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-))).)))-)))-))).)))-)))-))).)))-)))-)))-
__________________________________ [ ] NA [ ] NR
365
IDENT.:.)))-)))-)))PARTE 2 - PRIMEIRA CONSULTA

2.0. Data da PRIMEIRA consulta nesse servio:
______/_______/_________
[ ] IGN
.)2)2)2)2)2)-)-)-
2.1. Classificao clnica inicial do paciente registrada no pronturio:

Clnica
Imunolgica
Categoria A........1
1..........1
Categoria B........2
2..........2
[ ] NR
Categoria C........3
3..........3
[ ] IGN
Outra..................4
Outra....4
Se OUTRA, ESPECIFICAR: ____________________________
2.2. Reclassificao clnica inicial do paciente:
Clnica
Imunolgica
1..........1
2..........2
3..........3
IGN....................9
IGN......9
.)))-
.)))-
.)))))))))))))))))-
.)))-
.)))-
2.3. Dx(s) relacionados Aids registrado(s) na primeira consulta:

Diagnstico
Tipo
I. ___________________________________________ 1 2 3 4
.))-))-))-))- .))-
II. __________________________________________ 1 2 3 4
.))-))-))-))- .))-
III. __________________________________________ 1 2 3 4
.))-))-))-))- .))-
IV. __________________________________________ 1 2 3 4
.))-))-))-))- .))-
V. ___________________________________________ 1 2 3 4
[ ] NA
[ ] IGN
.))-))-))-))-
1 = dx clnico 2 = dx laboratorial 3 = ambos 4 = hiptese diagnstica

[ ] IGN
[ ] NA
2.4. Subtotal de dx(s) relacionados Aids: _______ [ ] NA [ ] IGN
366
.)))-)))-
.))-
IDENT.:.)))-)))-)))2.5. OUTRO(S) diagnstico(s) registrados na PRIMEIRA consulta:

Diagnstico
Tipo
I. ___________________________________________ 1 2 3 4
.))-))-))-))-
.))-
II. __________________________________________ 1 2 3 4
.))-))-))-))-
.))-
III. __________________________________________ 1 2 3 4
.))-))-))-))-
.))-
IV. __________________________________________ 1 2 3 4
.))-))-))-))-
.))-
V. ___________________________________________ 1 2 3 4
.))-))-))-))-
.))-
VI. __________________________________________ 1 2 3 4
[ ] NA
[ ] IGN
.))-))-))-))-
.))-

[ ] NA
[ ] IGN
2.6. Sub-total de outro(s) diagnstico(s): _______ [ ] NA [ ] IGN

2.7. Total de dx(s) na PRIMEIRA consulta: _______ [ ] NA [ ] IGN
.)))-))).)))-)))-
2.8. H registro de tratamento na PRIMEIRA consulta diferente do

ARV?
No houve..................................
Medicamento..............................
Profilaxia Primria......................
Manuteno Secundria............
Profilaxia sem especificao......
IGN.............................................
01
02
04
08
16
99
.)))-)))-
SE SIM, CONTINUAR EM A. SE NO, PASSAR PARA 2.9.
367
IDENT.:.)))-)))-)))A. Reclassificao de tratamento na PRIMEIRA consulta diferente

do ARV?
Medicamento..............................
NA...............................................
IGN.............................................
02
04
08
16
88
99
2.9. Medicamento(s) registrado(s) na PRIMEIRA consulta diferente

do ARV:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
____________________________________________________
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-
.))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-))-
2.10. Total da codificao de GRUPOS de medicamentos na

PRIMEIRA consulta (a ser preenchido posteriormente):
_______ [ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-
Observaes:
368
IDENT.:.)))-)))-)))2.11. PRIMEIRA contagem de Linfcito T registrada no pronturio:

A. Data da COLETA do exame:
______/______/________ [ ] NA [ ] IGN
Dia
Ms
Ano
B. CD4: Abs: __________
[ ] NA
.)2)2)2)2)2)-)-)-
[ ] IGN
.)))-)))-)))-)))-
%: _____,______
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-)))-
C. CD8: Abs: __________
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-)))-)))-
%: _____,______
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-)))-
2.12. PRIMEIRA Carga Viral registrada no pronturio:

______/______/________
Dia
Ms
Ano
[ ] NA [ ] IGN
B. Resultado: ____________ cpias/ml

SE INDETECTVEL.............................
SE MENOR QUE 80 CPIAS/ML.........
SE MENOR QUE 400 CPIAS/ML.......
SE OUTRA FORMA.............................
.)2)2)2)2)2)-)-)-
[ ] NA
0000000
4444444
5555555
6666666
_________________________________ [ ] NA [ ] IGN
____________ log
.))-))-))-))-))-))-)-
[ ] NA [ ] IGN
C. Mtodo utilizado:_________________________ [ ] NA [ ] IGN
.)))))))))))))))))-
.)))-)))-)))-)))-
.)))))))))))))))))-
369
IDENT.:.)))-)))-)))PARTE 3 - PRIMEIRA PRESCRIO DE ARV

3.0. Data da PRIMEIRA PRESCRIO de ARV:
______/_______/_________
A.
[ ] IGN
Indicar se datas da 1a consulta e 1a prescrio so iguais:

Sim....1
No....2
IGN....9
3.1. ESQUEMA de ARV prescrito: ______________________ [ ] NR

3.2. Classificao clnica na PRIMEIRA PRESCRIO de ARV
registrada no pronturio:
Clnica
Imunolgica
1..........1
2..........2
[ ] NR
3..........3
[ ] IGN
Outra..................4
Outra....4
SE OUTRA, ESPECIFICAR: ___________________________
3.3. Reclassificao clnica na PRIMEIRA PRESCRIO de ARV:
Clnica
Imunolgica
1..........1
2..........2
3..........3
IGN....................9
IGN......9
.)2)2)2)2)2)-)-).))).))-))-))-))-))-))-
.)))-
.)))-
.)))))))))))))))))-
.)))-
.)))-
3.4. Dx(s) relacionados Aids registrado(s) entre a primeira consulta e a primeira prescrio
de ARV:
Data
Diagnstico
Tipo
I. .)2)2)2)2)2)-)-)- __________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4 .))II. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4 .))III. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4 .))IV. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4 .))V. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))VI. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4.))[ ] NA
[ ] IGN
1 = dx clnico 2 = dx laboratorial 3 = ambos 4 = hiptese diagnstica [ ] NA [ ] IGN
370
IDENT.:.)))-)))-)))3.5. Subtotal de dx(s) relacionados Aids: ______ [ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-
3.6. OUTRO(S) diagnsticos registrado(s) entre a primeira consulta e a primeira prescrio de

ARV:
Data
Diagnstico
Tipo
I. .)2)2)2)2)2)-)-)- ___________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4.))II. .)2)2)2)2)2)-)-)- __________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))III. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)-
1 2 3 4 .))-
IV. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4 .))V. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)-
1 2 3 4 .))-
VI. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))VII. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))VIII. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))IX. .)2)2)2)2)2)-)-)- __________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))X. .)2)2)2)2)2)-)-)- ___________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))[ ] NA
[ ] IGN
[ ] NA
[ ] IGN
3.7. Subtotal de outro(s) diagnstico(s): _______ [ ] NA
[ ] IGN
.)))-)))-
3.8. Total de diagnsticos entre a primeira consulta e a primeira prescrio:

_______ [ ] NA
[ ] IGN
.)))-)))-
371
IDENT.:.)))-)))-)))3.9. H registro de tratamento diferente do ARV entre a primeira

consulta e a primeira prescrio de ARV?
No houve..................................
Medicamento..............................
NA...............................................
IGN.............................................
01
02
04
08
16
88
99
.)))-)))-
A. Reclassificao de tratamento diferente do ARV entre a

primeira consulta e a primeira prescrio de ARV:
Medicamento..............................
NA...............................................
IGN.............................................
02
04
08
16
88
99
.)))-)))-
3.10. Medicamento(s) (diferente do ARV) registrados entre a

PRIMEIRA consulta e a PRIMEIRA PRESCRIO de ARV:
___________________________________________________
___________________________________________________
.))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-))-
___________________________________________________
___________________________________________________
.))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-))-
____________________________________________________
___________________________________________________
[ ] NA [ ] IGN
372
.))-))-))-)).))-))-))-))-
IDENT.:.)))-)))-)))3.11. Total da codificao de GRUPOS de medicamento entre a

PRIMEIRA consulta e a PRIMEIRA PRESCRIO de ARV:
----------- [ ] NA
[ ] IGN
.)))-)))-
3.12. PRIMEIRA contagem de Linfcito T ANTERIOR

PRIMEIRA PRESCRIO de ARV:
______/______/________ [ ] NA [ ] IGN
Dia
Ms
Ano
B. CD4: Abs: __________
[ ] NA
.)2)2)2)2)2)-)-)-
[ ] IGN
.)))-)))-)))-)))-
%: _____,______
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-)))-
C. CD8: Abs: __________
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-)))-)))-
%: _____,______
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-)))-
3.13. PRIMEIRA Carga Viral ANTERIOR PRIMEIRA

PRESCRIO de ARV:
______/______/________
Dia
Ms
Ano
[ ] NA [ ] IGN

SE INDETECTVEL.............................
SE OUTRA FORMA.............................
.)2)2)2)2)2)-)-)-
[ ] NA
________________________________ [ ] NA
____________ log
.))-))-))-))-))-))-))-
0000000
4444444
5555555
6666666
[ ] IGN
[ ] NA [ ] IGN
.)))))))))))))))))).)))-)))-)))-))).))))))))))))))))))-
373
IDENT.:.)))-)))-)))PARTE 4 - ACOMPANHAMENTO PS-PRIMEIRA PRESCRIO DE ARV

4.0. Data da LTIMA consulta (at 12 meses aps a primeira
prescrio de ARV):
______/_______/_________ [ ] IGN
4.1. Classificao clnica FINAL do paciente registrada no
pronturio:
Clnica
Imunolgica
1..........1
2..........2
[ ] NR
3..........3
[ ] IGN
Outra..................4
Outra....4
SE OUTRA, ESPECIFICAR:__________________________
4.2. Reclassificao clnica FINAL do paciente:
Clnica
Imunolgica
1..........1
2..........2
3..........3
IGN....................9
IGN......9
.)2)2)2)2)2)-)-)-
.)))-
.)))-
.))))))))))))))))))-
.)))-
.)))-
4.3. Dx(s) relacionados Aids registrado(s) entre a primeira prescrio de ARV e a ltima
consulta:
Data
Diagnstico
Tipo
I. .)2)2)2)2)2)-)-)- __________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4 .))II. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4 .))III. .)2)2)2)2)2)-)-)- ________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4 .))IV. .)2)2)2)2)2)-)-)- ________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4 .))V. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4.))VI. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4.))[ ] NA
[ ] IGN
[ ] NA
[ ] IGN
374
IDENT.:.)))-)))-)))4.4. Subtotal de diagnsticos relacionados Aids: ______ [ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-
4.5. OUTRO(S) diagnsticos registrado(s) entre a primeira prescrio de ARV e a ltima

consulta:
Data
Diagnstico
Tipo
I. .)2)2)2)2)2)-)-)- ___________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4.))II. .)2)2)2)2)2)-)-)- __________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))III. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)-
1 2 3 4 .))-
IV. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4 .))V. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)-
1 2 3 4 .))-
VI. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))VII. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))VIII. .)2)2)2)2)2)-)-)- _________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))IX. .)2)2)2)2)2)-)-)- __________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))X. .)2)2)2)2)2)-)-)- __________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4.))[ ] NA
[ ] IGN
[ ] NA
[ ] IGN
4.6. Subtotal de outro(s) diagnstico(s): _______ [ ] NA [ ] IGN
.))-))-
4.7. Total de diagnsticos entre a primeira prescrio de ARV e a ltima consulta:

_______ [ ] NA [ ] IGN
.))-))-
375
IDENT.:.)))-)))-)))4.8. H registro de tratamento diferente do ARV entre a primeira

prescrio de ARV e a ltima consulta?
No houve..................................
Medicamento..............................
NA...............................................
IGN.............................................
01
02
04
08
16
88
99
.)))-)))-
A. Reclassificao de tratamento diferente do ARV entre a

primeira prescrio de ARV e a ltima consulta:
Medicamento..............................
NA...............................................
IGN.............................................
02
04
08
16
88
99
.)))-)))-
4.9. Medicamento(s) (diferente do ARV) registrados entre a

PRIMEIRA PRESCRIO de ARV e a ltima consulta:
___________________________________________________
___________________________________________________
.))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-))-
___________________________________________________
___________________________________________________
.))-))-))-)).))-))-))-)).))-))-))-))-
____________________________________________________
___________________________________________________
[ ] NA [ ] IGN
376
.))-))-))-)).))-))-))-))-
IDENT.:.)))-)))-)))-
4.10. Total da codificao de GRUPOS de medicamentos entre a

PRIMEIRA PRESCRIO de ARV e a ltima consulta:
_______ NA IGN
.)))-)))-
4.11. LTIMA contagem de Linfcito T:

______/______/________ [ ] NA [ ] IGN
Dia
Ms
Ano
B. CD4: Abs: __________
%: _____,______
[ ] NA
.)2)2)2)2)2)-)-)-
[ ] IGN
.)))-)))-)))-)))-
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-)))-
C. CD8: Abs: __________
[ ] NA [ ] IGN
%: _____,______
[ ] NA [ ] IGN
.)))-)))-)))-))).)))-)))-)))-
4.12. LTIMA Carga Viral:

______/______/________
Dia
Ms
Ano
[ ] NA [ ] IGN

SE INDETECTVEL.............................
SE OUTRA FORMA.............................
.)2)2)2)2)2)-)-)-
[ ] NA
0000000
4444444
5555555
6666666
_______________________________ [ ] NA [ ] IGN
____________ log
[ ] NA [ ] IGN
.))-))-))-))-))-))-))-
.))))))))))))))))))-
.)))-)))-)))-))).))))))))))))))))))-
377
IDENT.:.)))-)))-))
4.13. H registro de EFEITOS COLATERAIS entre a PRIMEIRA PRESCRIO de ARV e a
LTIMA consulta?
Sim..............................
No.............................
IGN.............................
1
2
9
SE SIM, INDIQUE OS EVENTOS. SE NO, PASSAR PARA 4.15.

A. Data
378
Evento
Tipo
1. .))2))2))2))2))2))-))-))- ____________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
2. .))2))2))2))2))2))-))-))- ____________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
3. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
4. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
5. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
6. .))2))2))2))2))2))-))-))- ____________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
7. .))2))2))2))2))2))-))-))- ____________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
8. .))2))2))2))2))2))-))-))- ____________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
9. .))2))2))2))2))2))-))-))- ____________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
10. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
11. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
12. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
13. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
14. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
15. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
16. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
17. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
18. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
IDENT.:.)))-)))-)))19. .))2))2))2))2))2))-))-))- ___________________ .))2))2))2))2))2))-
.))-
SE OUTRO(S) EVENTO(S), ESPECIFICAR:

.)))))))))-.)))))))))- .)))))))))- .)))))))))- .)))))))))- .))))))))).)))))))))- .))))))))- .)))))))))- .))))))))))-.)))))))))- [ ] NA [ ] IGN
1...se for registrado evento dos ARV 2...se for registrado evento devido a outros medicamentos
3... se no h especificao do medicamento
[ ] NA [ ] IGN
4.14. Total de eventos: _______ [ ] NA
[ ] IGN
.)))-)))-
4.15. Soma dos cdigos dos eventos: ______________ [ ] NA [ ] IGN .)-)-)-)-)-)-)-)4.16. H registro de TROCA de algum ARV entre a PRIMEIRA PRESCRIO de ARV e a
LTIMA consulta?
Sim..............................
No.............................
IGN.............................
1
2
9
.)))-
SE SIM, INDIQUE O(S) ARV. SE NO, PASSAR PARA 4.17.

A. Data
DE:
Para:
1. .)2)2)2)2)2)-)-)- _____________ .)2)2)2)2)2)- _____________ .)2)2)2)2)2)2. .)2)2)2)2)2)-)-)- _____________ .)2)2)2)2)2)- _____________ .)2)2)2)2)2)3. .)2)2)2)2)2)-)-)- _____________ .)2)2)2)2)2)- _____________ .)2)2)2)2)2)4. .)2)2)2)2)2)-)-)- _____________ .)2)2)2)2)2)- _____________ .)2)2)2)2)2)5. .)2)2)2)2)2)-)-)- _____________ .)2)2)2)2)2)- _____________ .)2)2)2)2)2)6. .)2)2)2)2)2)-)-)- _____________ .)2)2)2)2)2)- _____________ .)2)2)2)2)2)7. .)2)2)2)2)2)-)-)- _____________ .)2)2)2)2)2)- _____________ .)2)2)2)2)2)8. .)2)2)2)2)2)-)-)- _____________ .)2)2)2)2)2)- _____________ .)2)2)2)2)2)[ ] NA
[ ] IGN
379
IDENT.:.)))-)))-)))-21
4.17. H registro do(s) MOTIVO(s) para a(s) troca(s)
Sim...............................
No...............................
NA................................
IGN...............................
1
2
8
9
.)))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))-
4.18. H registro de AJUSTE DE DOSE de algum ARV entre a

PRIMEIRA PRESCRIO de ARV e a LTIMA consulta?
Sim..............................
1
No.............................
2
IGN.............................
9
.)))-
SE SIM, INDIQUE QUAL O(S) ARV. SE NO, PASSAR PARA 4.20.
A.
Data
Dose1
Quant1
Hor1
Quant2
Hor2
1. .)2)2)2)2)2)-)-)- .)-)-)- .)-)- .)-)-)- .)-)-
.)-)-)- .)-)- .)-)-)- .)-)-
2. .)2)2)2)2)2)-)-)- .)-)-)- .)-)- .)-)-)- .)-)-
.)-)-)- .)-)- .)-)-)- .)-)-
3. .)2)2)2)2)2)-)-)- .)-)-)- .)-)- .)-)-)- .)-)-
.)-)-)- .)-)- .)-)-)- .)-)-
4. .)2)2)2)2)2)-)-)- .)-)-)- .)-)- .)-)-)- .)-)[ ] NA

[ ] IGN
.)-)-)- .)-)- .)-)-)- .)-)-
Dose = concentrao do ARV, seguido de mg ou ml.

Hor 1 e 2 (Horrio) = nmero de tomadas por dia do ARV.
380
Dose2
IDENT.:.)))-)))-)))4.19. H registro(s) do MOTIVO(s) para o(s) ajuste(s)?

Sim...............................
No...............................
NA................................
IGN...............................
1
2
8
9
.)))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))))-
------------------------------------------------------------------------- [ ] NA [ ] IGN
[ ] NA [ ] IGN
.))))))))))))))))))))-
4.20. H registro de N0 ADESO a algum ARV entre a PRIMEIRA PRESCRIO de ARV e a

LTIMA consulta?
Sim..............................1
No............................. 2
IGN............................. 9
.)))-
SE SIM, INDIQUE ARV/ESQUEMA E TIPO. SE NO, PASSAR PARA PARTE 5.
A.
ARV/Esquema
Tipo:
Data
1. _________________ .))2))2))2))-))2))-
.)))-)))-)))-
.)2)2)2)-)2)-)-)-
2. _________________ .))2))2))2))-))2))-
.)))-)))-)))-
.)2)2)2)-)2)-)-)-
3. _________________ .))2))2))2))-))2))-
.)))-)))-)))-
.)2)2)2)-)2)-)-)-
4. _________________ .))2))2))2))-))2))-
.)))-)))-)))-
.)2)2)2)-)2)-)-)-
5. _________________ .))2))2))2))-))2))-
.)))-)))-)))-
.)2)2)2)-)2)-)-)-
6. _________________ .))2))2))2))-))2))-
.)))-)))-)))-
.)2)2)2)-)2)-)-)-
[ ] NA
[ ] IGN
Ateno!
Se houver registro de no adeso genrico (sem indicao de qual ARV ou esquema) = cdigo
777777".
381
IDENT.:.)))-)))-)))Tipo:
01 = No se aplica
02 = Deixou de tomar algum ARV um dia inteiro
04 = Deixou de tomar todo o esquema um dia inteiro
08 = Deixou de tomar alguma dose de algum ARV pelo menos uma vez
16 = Interrompeu o uso de algum ARV por pelo menos um ms
32 = Interrompeu o uso do esquema por pelo menos um ms
64 = Deixou de tomar algum ARV nos trs dias anteriores consulta
128 = Deixou de tomar alguma dose de algum ARV nos trs dias anteriores consulta
256 = Deixou de seguir a dieta junto com os ARV nos trs dias anteriores consulta
512 = Outro tipo
SE OUTRO(S) TIPO(S), ESPECIFICAR:
____________________________________ .)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))____________________________________ .))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))____________________________________ .)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))-
B. H registro do(s) MOTIVO(S) de no ter tomado algum ARV mencionado em A?

1. ____________________________________ .)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))2. ____________________________________ .)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))3. ____________________________________ .))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))4. ____________________________________ .)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))5. ____________________________________ .)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))6. ____________________________________ .)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))[ ] NA
[ ] IGN
Observaes:
382
IDENT.:.)))-)))-)))PARTE 5 - ATENO HOSPITALAR RECEBIDA/OUTROS REGISTROS

5.0. H registro de encaminhamento/internao hospitalar entre a
PRIMEIRA PRESCRIO de ARV e a LTIMA consulta?
Sim..............................1
No............................. 2
IGN............................. 9
.)))-
SE SIM, INDIQUE. SE NO, PASSAR PARA 5.1.
A. Data
Diagnstico
Tipo
I. .)2)2)2)2)2)-)-)- _______________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4 .))II. .)2)2)2)2)2)-)-)- ______________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4 .))III. .)2)2)2)2)2)-)-)- ______________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4 .))IV. .)2)2)2)2)2)-)-)- ______________________________________.)-)-)-)- 1 2 3 4 .))V. .)2)2)2)2)2)-)-)- _____________________________________ .)-)-)-)- 1 2 3 4 .))[ ] NA [ ] IGN
5.1. H registro de BITO?

Sim..............................1
No............................. 2
IGN............................. 9
.)))-
SE SIM, INDIQUE. SE NO, PASSAR PARA 5.2.
A. Data do bito: ____/_____/_______
[ ] NA [ ] IGN
B. Causa do bito: __________________ [ ] NR [ ] NA [ ] IGN
.)2)2)2)-)2)-)-).)))-)))-)))-)))-
383
IDENT.:.)))-)))-)))5.2. H registro de TRANSFERNCIA para outro servio de sade (local

ou outro municpio) aps o INCIO DE TRATAMENTO DO ARV?
Sim....................
No...................
IGN...................
1
2
9
.)))-
A. Houve RETORNO do paciente ao servio?

Sim....................
No...................
NA.....................
IGN...................
1
2
8
9
5.3. Nmero de consultas mdicas partir da PRESCRIO DE

ARV:
Infectologista/clnico: _______
Total: _______
Especialidades: _______
.)))-
.))-))- .)-)).)))-)))-
[ ] IGN
5.4. Ocorreu um INTERVALO maior que SEIS MESES entre

consultas partir da PRESCRIO DE ARV?
.)))-
Sim.................... 1
No................... 2
IGN................... 9
A. H registro do(s) MOTIVO(s) da ocorrncia deste intervalo?
1. ________________________________ .))))))))))))))))))))))))))))))))))))))2. ________________________________ .))))))))))))))))))))))))))))))))))))))3. ________________________________ .))))))))))))))))))))))))))))))))))))))4. ________________________________ .))))))))))))))))))))))))))))))))))))))[ ] NA [ ] IGN
384
385
Colesterol Total
VLDL
LDL
HDL
Basfilos (%)
Eosinfilos (%)
Moncitos (%)
Linfcitos (%)
Neutrfilos (%)
Leuccitos totais
Plaquetas
Hematcrito
Hemoglobina
Hemcias
Carga Viral Log
Carga viral
absoluto
CD8 Relativo
CD8 Absoluto
CD4 Relativo
CD4 Absoluto
DATAS/TIPO:
_/__/__
T _/__/__
T _/__/__
T _/__/__
T _/__/__
PARTE 6 - EXAMES LABORATORIAIS

T _/__/__
IDENT.:.)))-)))-)))T _/__/__
T _/__/__
386
__/__/__
Observaes:
9. IGN
T __/__/__
8. NA
T __/__/__
Nota: Tipo: 1. Coleta 2. Resultado 7. NR

PPD = Nrg (no reagente)
PPD
VDRL
HCV
Anti-HBc
Anti-HBs
HBsAg
AMILASE
GLICOSE
CREATININA
UREIA
FA
ALAT (TGP)
ASAT (TGO)
Triglicrides
DATAS:
T __/__/__
T __/__/__
IDENT.:.)))-)))-)))__/__/__
T __/__/__
T __/__/__
ANEXO I
P rojeto ATAR:
formulrio para transcrio da
planilha de exames laboratoriais
NMERO DE
ORDEM
NMERO
DE
IDENTIFICAO

ANTIRRETROVIRAL EM INDIVDUOS INFECTADOS PELO HIV/AIDS
BELO HORIZONTE
2001 A 2002
FORMULRIO PARA TRANSCRIO DA

PLANILHA DE EXAMES LABORATORIAIS
INSTITUIES:
UFMG / HEM / CTR
APOIO:
OPAS / CN-DST/Aids
388
IDENT:.)))-)))-)))-
PARTE 6 - EXAMES LABORATORIAIS

6.0.
IDENT..)))-)))-)))-
6.1. Local:
ORDEM: .)))-)))-)))-
Ambulatrio Orestes Diniz......

Ambulatrio do HEM..............
Outro......................................
1
2
4
.)))-
.))))))))))))-
6.2. LINFCITOS T:
A.Data
B.Tipo
C.CD4ab
C.CD4ab
E.CD8ab
F.CD8rel
1.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
2.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
3.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
4.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
5.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
6.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
7.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
8.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
9.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
10.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
11.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
6.3. Carga Viral:

A. Data
B.Tipo
C.Valor abs
D. Log
1.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
2.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
3.
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.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
4.
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.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
5.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
A. Data
B.Tipo
C.Valor abs
D. Log
389
IDENT:.)))-)))-)))6.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
7.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
8.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
9.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
10.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
11.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.))-))-))-))-))-))-))-
.))-))-))-))-
6.4. Eritrograma e Plaquetas:
390
A. Data
B.Tipo
C.Hc
1.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
2.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
3.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
4.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
5.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
6.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
7.
D. Hg
E.Hct
F.Plaq
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
8.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
9.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
10.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
11.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
12.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
13.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
14.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
15.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
16.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
IDENT.:. )))-)))-)))6.5. Leucograma:

A.Data
B.Tipo
C.Lt
D.N%
E.L%
F.M %
G.E%
H.B%
1.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
2.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
3.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
4.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
5.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
6.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
7.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
8.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
9.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
10.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
11.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
12.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
13.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
14.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
15.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
16.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
6.6. Lpides Totais:

A. Data
B.Tipo
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
C.HDL
D.LDL
E.VLDL
F.DLt
G.Trigl
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
2.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
3.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
4.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
5.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
6.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-
.)-)-)-)-
1.
391
6.7. Funo Heptica:

A. Data
B.Tipo
C. ASAT
D. ALAT
E. FA
.)-)-)-)-
1.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
2.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
3.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
4.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
5.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
6.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
7.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
8.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
9.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
10.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
11.
.)-)-)-)-)-)-)-)-
.))-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
.)-)-)-)-
6.8. Funo renal:
392
A. Data
B.Tipo
C. Ureia
D.Creatinina
1.
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2.
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3.
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4.
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6.
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7.
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8.
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9.
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10.
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11.
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IDENT.:. )))-)))-)))6.9. Glicose:
1.
A. Data
B.Tipo
C.Valor
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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6.10. Amilase:
A. Data
B.Tipo
C.Valor
1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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7.
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8.
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9.
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10.
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6.11. Hepatite:
A. Data
B.Tipo
C.HBsAG
D.Anti-HBs
E.Anti-HBc
F.HCV
1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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393
IDENT.:. )))-)))-)))6.12. VDRL:

A. Data
B.Tipo
C.Resultado
1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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A. Data
B.Tipo
C.Resultado
1.
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2.
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3.
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6.13. PPD:
6.14. BAAR:
394
A. Data
B.Tipo
C.Resultado
1.
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2.
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3.
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6.15. Responsvel/Transcrio:
VE496
6.16. Responsvel/Digitao:
VE497
ANEXO J
P rojeto ATAR:
roteiros grupo focal e entrevista em profundidade

BELO HORIZONTE
2001 A 2002
ROTEIROS:
GRUPO FOCAL
ENTREVISTA EM PROFUNDIDADE
INSTITUIES:
UFMG / HEM / CTR
396
ROTEIRO PARA O GRUPO FOCAL
1. Como voc definiria adeso ao tratamento antirretroviral?

2. O que voc considera como pontos favorveis adeso ao tratamento ARV? O que
facilita a adeso?
3. E quais os pontos desfavorveis? O que dificulta a adeso?
4. O que pode ser feito para melhorar a adeso do paciente ao tratamento ARV?
397
Roteiro da Entrevista em Profundidade

Iniciar a entrevista livre, com a questo no diretiva:
A. Gostaria que voc nos falasse do seu tratamento
(Seguir a estrutura quando necessrio, pontuando):
1.
2.
3.
4.
rotinas teraputicas,
efeitos colaterais,
mudanas de hbito de vida,
dificuldades enfrentadas nas relaes familiares, escolares,
laborativas, sociais em geral insistir sobre as condies de
trabalho: voc est empregado? O que faz desde quando voc est
desempregado?
5. dificuldades enfrentadas na relao com os profissionais de sade,
6. dificuldades enfrentadas nas relaes afetivo-sexuais,
7. apoios ou incentivos encontrados.
B. Caso haja necessidade de animar o depoimento usar as seguintes
estratgias:
1. como as pessoas que voc disse que conhece sua soropositividade
reagiram a esta notcia?
2. com quem voc conta no seu dia a dia para ajud-lo quando
necessrio (caso a pessoa tenha religio e no se refira aqui como
fonte de apoio, perguntar novamente)?
3. em quem voc confia para falar das suas intimidades?
4. o que voc espera do seu tratamento?
5. voc gostaria de falar um pouco mais?
6. em poucas palavras, como voc diria que lida com seu tratamento?
398
ANEXO K
P rojeto ATAR:
produo cientfica
400
401
402
403
EQUIPE TCNICA DO PROJETO ATAR

(A deso ao Tratamento A ntirretroviral )
Apoio Financeiro:
Ministrio da Sade
UNESCO/DST-Aids 914BRA3014
Projeto 521-02
Instituio Executora
Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliao em
Sade (GPEAS)
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas
Gerais
Coordenador do Projeto
Prof. Mark Drew Crosland Guimares
Pesquisadores colaboradores
Carla Jorge Machado,
CEDEPLAR/FACE, UFMG
Cibele Comini Csar,
Instituto de Cincias Exatas, UFMG
Cristiane Aparecida Menezes de Pdua,

Francisco de Assis Acurcio,

Gustavo Machado Rocha,
Acadmicos
Alan Marcone Primo Santana
Aline de Freitas Lopes
Ana Carolina Gomes Pereira
Ana Maria Fantini Silva
Ana Paula Gonalves
Carlos Eduardo Resende Gomes
Carolina Ali Santos
Carolina Crosland Guimares Veloso
Carolina Mendes Bittencourt
Cristiane Lvia Moreira Malacco
Daniel Crosland Guimares Veloso
Daniela Neto Ferreira
Fabiana Cristina da Costa
Fabrcia Voieta da Silva Teixeira
Fabrcio Resende Bernardes de Faria
Felipe Teixeira de Melo Freitas
Fernanda Risrio Dourado Leite
Flvia Vieira Brando
Flvia Guimares Nunes
Izabella Voieta da Silva Teixeira
Izabella Wendling Henriques
Maria Helena Alencar dos Santos
Maria Olvia Nogueira Teixeira
Michelle Andrade Porto Costa
Renata Cristiane Marciano
Jos Roberto Maggi Fernandes,

UNIFENAS e SMS/PBH
Juliana lvares,
Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, Faculdade de Medicina, UFMG
Hlio Lauar de Barros,
Instituto de Psiquiatria Raul Soares, FHEMIG
Lorenza Nogueira Campos,
UNIFENAS-BH e Hospital Eduardo de Menezes, FHEMIG
Maria das Graas Braga Ceccato,

Maria Imaculada de Ftima Freitas,

Mark Drew Crosland Guimares,

Faculdade de Medicina, UFMG
Palmira de Ftima Bonolo,
Centros Participantes
Centro de Treinamento e Referncia em Doenas
Infecciosas e Parasitrias, SMS UFMG (CTR/DIP Orestes
Diniz SMS-UFMG)
Hospital Eduardo de Menezes, FHEMIG
Coordenao de Campo
Palmira de Ftima Bonolo, Departamento de Cincias
Mdicas, Escola de Farmcia, UFOP

Supervisores de Campo
Psicloga Virgnia Crosland Guimares Veloso
Psiclogo Luiz Fernando Diniz Frana
Departamento de Cincias Mdicas, Escola de Farmcia, UFOP
Raquel Regina de Freitas Magalhes Gomes,

Secretaria Municipal de Sade, Belo Horizonte
Ricardo Andrade Carmo,
Secretaria Municipal de Sade, Belo Horizonte
406
Apoio Administrativo
rica S. Resende Pinto Souza

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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Vigilncia em Sade

MINISTRIO DA SADE - Projeto ATAR

Secretaria de Vigilncia em Sade

Srie B. Textos Bsicos de Sade

2010 Ministrio da Sade.

Lorenza Nogueira Campos,

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, do Ministrio da Sade

no contexto da terapia antirretroviral no

polticas pblicas e desafios

A adeso ao tratamento antirretroviral no Brasil, pela importncia e complexidade

desses medicamentos e do alinhamento tcnico-cientfico s premissas da poltica de

medidas de estmulo adeso aos servios e terapia antirretroviral, alm de prioritrias,

paciente atribui obedincia ao regime e o seu grau de confiana em poder segui-lo.

formuladores de polticas, gestores, organizaes de pacientes e pesquisadores - em

uma reviso sistemtica ,

A terapia antirretroviral altamente potente para indivduos infectados pelo HIV

Neste captulo, documenta-se a produo cientfica nacional e internacional que

Para o desenvolvimento desta nova reviso sistemtica, realizou-se busca ampliando

Foi realizada uma busca dos artigos relacionados temtica de interesse,

Os ttulos e resumos foram analisados de acordo com os seguintes critrios de

incidncia de adeso ou no adeso, incluindo estudos realizados em populaes

perodo , desenho e amostra dos estudos

Conforme a Tabela 1, houve uma diversificao de cenrios em todo o mundo no

A maioria dos estudos (58,5%) avaliou pacientes oriundos de um a quatro servios

Dentre os 176 trabalhos analisados, a taxa mdia geral (incidncia e prevalncia)

com aumento da expectativa de autoeficcia do paciente ao seguir a prescrio.

esquemtica dos ar tigos includos e excludos na reviso sistemtica ,

esquemtica dos ar tigos includos e excludos na reviso sistemtica ,

Estudos selecionados e digitados

Artigos includos na reviso final:

Excludos da reviso final: 145

Excludos estudos de outros pases: 163

Estudos brasileiros, em adultos, com medida adequada e quantitativa,

selecionados na reviso sistemtica ,

Fase II, de acordo com autor,

ano de publicao e pas onde foram realizados ,

dos trabalhos analisados , segundo as variveis selecionadas ,

Caractersticas dos estudos

mdias de no adeso global e de acordo com tipo de estudo ,

Fase II ( n =176), 2004-2009.

de taxas de no adeso de estudos brasileiros selecionados e publicados

Silva MC et al., 2009

Blatt CR et al., 2009

Gomes RR et al., 2009

Bonolo et al., 2008

Colombrini MR et al., 2008

Campos et al., 2008

Carvalho CV et al., 2007

Remien RH et al., 2007

Garcia R et al., 2006

Bonolo et al., 2005

Nemes et al., 2004

Hofer CB et al., 2004

Brito AM et al., 2006

de taxas de no adeso de estudos selecionados ,

Figura 2 Meta-anlise de taxas de no adeso de estudos selecionados, Brasil, 2004-2009.

As fases de planejamento, elaborao e adequao dos instrumentos quantitativos

As caractersticas sociodemogrficas, comportamentais e relacionadas aos servios

Inicialmente, a receita mdica foi transcrita em forma de respostas s perguntas

de compreenso : padronizao da atribuio dos escores

Em um primeiro momento, o nvel de compreenso da prescrio de antirretrovirais

depresso e qualidade de vida