Ovarian neoplasms consist of several histopathologic entities; treatment

depends on the specific tumor type. Epithelial ovarian cancer comprises

the majority of malignant ovarian neoplasms (about 90%); however,
other less common pathologic subtypes may occur. These NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) for Ovarian Cancer
were originally published 20 years ago and have been subsequently
updated at least once every year.
These NCCN Guidelines discuss epithelial ovarian cancer and less
common ovarian histopathologies (LCOH) including, carcinosarcomas
(malignant mixed Mllerian tumors [MMMTs] of the ovary), clear cell
carcinomas, mucinous carcinomas, grade 1 (low-grade) serous
carcinomas/endometrioid epithelial carcinomas, borderline epithelial
tumors (also known as low malignant potential tumors), malignant sex
cord-stromal tumors, and malignant germ cell tumors. The NCCN
Guidelines also discuss Fallopian tube cancer and primary peritoneal
cancer, which are less common neoplasms that are managed in a similar
manner to epithelial ovarian cancer. However, the LCOH may be
managed differently. These NCCN Guidelines also include sections on
Principles of Surgery, Principles of Systemic Therapy, Management of
Drug Reactions, and WHO Histologic Classification. The Summary of the
Guidelines Updates section in the algorithm briefly describes the new
changes for 2016 (see the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer). The
section on LCOH was extensively revised for 2016 (see Less Common
Ovarian Histopathologies in this Discussion and the NCCN Guidelines for
Less Common Ovarian Histopathologies). Epithelial ovarian cancer is the
leading cause of death from gynecologic cancer in the United States and
is the countrys fifth most common cause of cancer mortality in women.
In 2016, it is estimated that 22,280 new diagnoses and 14,240 deaths
from this neoplasm will occur in the United States; less than 40% of
women with ovarian cancer are cured.
The incidence of ovarian cancer increases with age and is most
prevalent in the sixth and seventh decades of life.
The median age at the time of diagnosis is 63 years, and more than
70% of patients present with advanced disease.
Epidemiologic studies have identified risk factors in the etiology of
ovarian cancer.
A 30% to 60% decreased risk for cancer is associated with younger age
at pregnancy and first birth ( 25 years), the use of oral contraceptives,
and/or breastfeeding.

Conversely, nulliparity or older age (>35 years) at pregnancy and first

birth confers an increased risk for ovarian cancer. Data suggest that
postmenopausal hormone therapy and pelvic inflammatory disease may
increase the risk for ovarian cancer.
The risk for borderline epithelial tumors (also known as low malignant
potential tumors) may be increased after ovari
an stimulation for in vitro fertilization.
Obesity does not appear to be associated with the most aggressive
types of ovarian cancer.
Environmental factors have been investigated, but so far they have not
been conclusively associated with the development of this neoplasm.

Family history (primarily patients having 2 or more first-degree relatives

with ovarian cancer)including linkage with BRCA1 and BRCA2
genotypes (hereditary breast and ovarian cancer [HBOC] syndrome) or
families affected by Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal
cancer [HNPCC] syndrome)is associated with early-onset disease.
However, these patients account for only 15% of all women who have
ovarian cancer.

In women at high risk (with either BRCA1 or BRCA2 mutations),

prophylactic bilateral salpingo-oophorectomy (BSO)is associated with a
reduced risk for breast, ovarian, Fallopian tube, and primary peritoneal
cancers (see Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy RRSO) Protocol
(BRCA/HBOC syndrome)
in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer, Cytoreductive Surgery in this
Discussion, and Risk Reduction Surgery in the NCCN Guidelines for
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, available at
NCCN.org).

However, there is a residual risk for primary peritoneal cancer after

prophylactic BSO in these women at high risk for cancer. Occult ovarian
cancer is sometimes found after prophylactic salpingo-oophorectomy,
thus emphasizing the need for careful pathologic review of the ovaries
and tubes (see Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy [RRSO] Protocol
[BRCA/HBOC syndrome] in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer).

The risks of surgery include injury to the bowel, bladder, ureter, and
vessels.

Recently, it has been suggested that the Fallopian tube may be the
origin of serous ovarian and primary peritoneal cancers, including serous
intraepithelial carcinoma of the Fallopian tube (also known as serous
tubal intraepithelial carcinoma [STIC]).
A referral to a gynecologic oncologist/comprehensive cancer center is
recommended for management of occult STIC.

Screening Because of the location of the ovaries and the biology of most
epithelial cancers, it has been difficult to diagnose ovarian cancer at an
earlier, more curable stage. However, evaluations of patients with newly
diagnosed ovarian cancer have resulted in consensus guidelines for
ovarian cancer symptoms, which may enable earlier identification of
patients who may be at an increased risk of having developed earlystage ovarian cancer.

Symptoms suggestive of ovarian canceinclude: bloating, pelvic or

abdominal pain, difficulty eating or feeling full quickly, and urinary
symptoms (urgency or frequency), especially if these symptoms are new
and frequent (>12 d/mo).
Physicians evaluating women with this constellation of symptoms must
be cognizant of the possibility that ovarian pathology may be causing
these symptoms.
However, some evidence suggests that the screening test using these
symptoms is not as sensitive or specific as necessary, especially in those
with early-stage disease.

Randomized data do not yet support routine screening for ovarian

cancer in the general population, and routine screening is not currently
recommended by any professional society.

Some physicians follow women with high-risk factors (eg, those with
BRCA mutations, those with a family history) using cancer antigen 125
(CA-125) monitoring and endovaginal ultrasound; however, prospective

validation of these tests remains elusive. An intriguing study suggests

that ovarian cancer is associated with unique odors that can be
detected.

A UK trial assessed screening for ovarian cancer (UK Collaborative Trial

of Ovarian Cancer Screening [UKCTOCS]) using multimodality screening
with ultrasound and CA-125 versus either ultrasound alone or no
screening.
Preliminary results suggested that multimodality screening is more
effective at detecting early-stage cancer; however, after a median of 11
years of follow-up, a significant mortality reduction was not observed.
Some feel that this UKCTOCS screening approach may be useful for
women at high risk such as those with BRCA mutations.

A large randomized trial in more than 78,000 women (the Prostate, Lung,
Colorectal, and Ovarian [PLCO] Cancer Screening Trial) in the United
States found that screening with transvaginal ultrasonography and CA125 did not decrease mortality from ovarian cancer.70,84,85 In addition,
false-positive results led to serious complications in some women (n =
163) in the PLCO trial. Another studycomparing 1) CA-125 alone; 2)
ultrasound with CA-125; or 3) ultrasound alonefound that CA-125 did
not increase the detection of cancer over ultrasound alone and that
ultrasound was superior to CA-125 alone.

The Society of Gynecologic Oncology (SGO), the FDA, and the Mayo
Clinic have stated that the OVA1 test should not be used as a screening
tool to detect ovarian cancer. The OVA1 test uses 5 markers (including
transthyretin, apolipoprotein A1, transferrin, beta-2 microglobulin, and
CA-125) to assess who should undergo surgery by an experienced
gynecologic oncologist and who can have surgery in the community.
The Simple Rules algorithm attempts to preoperatively classify adnexal
masses as benign or malignant and suggests that patients can
beassessed for who should undergo surgery by an experienced
gynecologic oncologist and who can have surgery in the community.
Based on data documenting an increased survival, NCCN Guidelines
Panel Members recommend that all patients should undergo surgery by
an experienced gynecologic oncologist (category 1). NCCN Guidelines

Panel Members believe that the OvaSure screening test should not be
used to detect ovarian cancer.
The OvaSure test uses 6 biomarkers, including leptin, prolactin,
osteopontin, insulin-like growth factor II, macrophage inhibitory factor,
and CA-125.
Data show that several markers (including CA-125, HE4, mesothelin, B7H4, decoy receptor 3 [DcR3], and spondin-2) do not increase early
enough to be useful in detecting early-stage ovarian cancer.
Staging
The NCCN Guidelines for Ovarian Cancer reflect the importance of stage
and grade of disease on prognosis and treatment recommendations.
Ovarian cancer is classified primarily as stages I to IV using the FIGO
(International Federation of Gynecology and Obstetrics) and AJCC
staging systems (see Table 1 and other staging tables in the NCCN
Guidelines for Ovarian Cancer).
Most patients present with stage III disease. Serous ovarian cancer is
now often referred to as either low grade (most grade 1 serous tumors)
orhigh grade (most grade 2 or 3 serous tumors). Pathologists may use
histologic grades 1, 2, or 3 for endometrioid carcinomas, mucinous
carcinomas, and stage IC tumors.
Primary peritoneal adenocarcinoma and LCOH are also staged using the
ovarian cancer staging system (see Table 1 in the NCCN Guidelines for
Ovarian Cancer). Until January 1, 2017, Fallopian tube carcinomas will be
staged using a separate FIGO and AJCC staging system (see Table 2 in
the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer and see next paragraph).
The new AJCC/FIGO staging guidelines will combine staging for Fallopian
tube carcinoma and ovarian cancer, and will be effective on January 1,
2017 (see Staging in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer). Except
for select women with stage I, grade 1 tumors (in whom survival is
greater than 95% after comprehensive laparotomy), patients in all other
stages of ovarian cancer should be encouraged to enter clinical trials for
both primary and recurrence therapy. FIGO recently updated the staging
for ovarian, Fallopian tube, and peritoneal cancer; their new staging
system has been approved by the AJCC (see Stagingin the NCCN
Guidelines for Ovarian Cancer).
For example, in the new staging guidelines, old stages IC, IIIA, and IV are
now subdivided; the old stage IIC has been eliminated. These changes
will be included in the next edition of the AJCC Cancer Staging Manual
(8th edition), which will be published in mid-2016 and will be effective
for all cancer cases recorded on or after January 1, 2017.

The 2016 protocol from the College of American Pathologists (CAP) for
ovarian cancer now includes Fallopian tube carcinomas.
Caveat
By definition, the NCCN Guidelines cannot incorporate all possible
clinical variations and are not intended to replace good clinical judgment
or individualization of treatments. Exceptions to the rule were discussed
among panel members during the process of developing these
guidelines. A 5% rule (omitting clinical scenarios that comprise less than
5% of all cases) was used to eliminate uncommon clinical occurrences or
conditions from these guidelines.
Literature Search Criteria and Guidelines Update Methodology
Prior to the update of this version of the NCCN Guidelines for Ovarian
Cancer, an electronic search of the PubMed database was performed to
obtain key literature in ovarian cancer published between September 1,
2014 and October 1, 2015using the following search term: ovarian
cancer.
The PubMed database was chosen because it remains the most widely
used resource for medical literature and indexes only peer-reviewed
biomedical literature.
The search results were narrowed by selecting studies in humans
published in English. Results were confined to the following article types:
Clinical Trial, Phase III; Clinical Trial, Phase IV; Guideline; Randomized
Controlled Trial; Meta-Analysis; Systematic Reviews; and Validation
Studies.
The PubMed search resulted in 139 citations and their potentialrelevance
was examined. The data from key PubMed articles as well as articles
from additional sources deemed as relevant to these Guidelines and
discussed by the panel have been included in this version of the
Discussion section (eg, e-publications ahead of print, meeting abstracts).
Recommendations for which high-level evidence is lacking are based on
the panels review of lower-level evidence and expert opinion. The
complete details of the Development and Update of the NCCN Guidelines
are available on the NCCN webpage.
Epithelial Ovarian Cancer
Recommended Workup
The NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer begin with the
management of an undiagnosed pelvic mass or a prior diagnosis of a
malignant epithelial ovarian tumor. Many patients with this diagnosis
come to NCCN Member Institutions after having had previous surgery.

The NCCN Guidelines recommend symptom management and best

supportive care for all patients; patients should be referred for palliative
care assessment if appropriate (see the NCCN Guidelines for Palliative
Care, available at NCCN.org).
Undiagnosed Pelvic Mass
The
primary
workup
should
include
an
ultrasound
and/or
abdominal/pelvic CT/MRI scan (after an abdominal/pelvic examination)
and appropriate laboratory studies for a patient with a suspicious pelvic
mass (detected on abdominal/pelvic exam) and/or ascites, abdominal
distention, and/or symptoms (ie, bloating, pelvic or abdominal pain,
difficulty eating or feeling full quickly, urinary symptoms) without other
obvious sources of malignancy (see Workupin the NCCN Guidelines for
Epithelial Ovarian Cancer). Tumor markers (including CA-125, inhibin,
alpha-fetoprotein [AFP], and betahuman chorionic gonadotropin [betaHCG]) can be measured if clinically indicated to assess for LCOH and
pregnancy (see Less Common Ovarian Histopathologiesin this Discussion
and the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer).
For example, AFP levels should be considered to assess for germ cell
tumors in women younger than 35 years witha pelvic mass. Ultrasound
is typically used for initial evaluation; however, CT is useful to assess for
metastases. MRI may be useful for determining malignant potential if
ultrasound is not reliable.CT/MRI imaging should be performed with
contrast unless contraindicated. FDG-PET/CT scan may be useful for
indeterminate lesions.
Most ovarian cancers, including the LCOH, are diagnosed after
pathologic analysis of a biopsy or surgical specimen, which mayoccur
preoperatively, intraoperatively, or postoperatively. Both primary
peritoneal and Fallopian tube cancers are usually diagnosed
postoperatively (if there is no major involvement of the ovary) or
preoperatively (if there is a biopsy and the patient has already y had a
bilateral oophorectomy). Primary peritoneal and Fallopian tube cancers
are treated in the same manner as epithelial ovarian cancer. If possible,
fine-needle aspiration (FNA) should be avoided for diagnosis of ovarian
cancer in patients with presumed early-stage disease to prevent
rupturing the cyst and spilling malignant cells into the peritoneal cavity;
however, FNA may be necessary in patients with bulky disease who are
not surgical candidates. Other cancers that should be ruled out include
bowel, uterine, and pancreatic cancers or lymphoma; benign ovarian and
non-ovarian conditions also need to be ruled out (eg, serous
cystadenoma).

In addition, metastases to the ovaries need to be ruled out (see

Mucinous Carcinomas in this Discussion). It has been suggested that
specific biomarkers (serum HE4 and CA-125) along with an algorithm
(Risk of Ovarian Malignancy Algorithm [ROMA]) may be useful for
determining whether a pelvic mass is malignant or benign.
The FDA has approved the use of HE4 and CA-125 for estimating the risk
for ovarian cancer in women with a pelvic mass. Currently, the NCCN
Panel does not recommend the use of these biomarkers for determining
the status of an undiagnosed pelvic mass. Although there is no direct
evidence that chest x-ray or chest CT is necessary, panel members felt
that it should be part of the overall evaluation of a patient before
surgical staging if clinically indicated. Gastrointestinal tract evaluation
should be done formucinous histology to determine if patients have
metastases to the ovary or primary mucinous carcinoma of the ovary
(see Mucinous Carcinomas in this Discussion).
Prior Diagnosis of Malignancy
Patients are often referred to NCCN Member Institutions after having a
previous diagnosis of ovarian cancer by surgery or tissue biopsy
(cytopathology). Often they have had cytoreductive surgery and
comprehensive staging procedures (ie, having met the standards for
surgical staging of the Gynecologic Oncology Group [GOG]). However, in
some instances, referral occurs after incomplete surgery and/or staging
(eg, uterus and/or adnexa intact, omentum not removed, incomplete
lymph node dissection, residual disease that is potentially resectable,
surgical stage not completely documented). The components of surgical
staging are listed in the algorithm (see Principles of Surgery in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). Identical workup procedures
are recommended for patients having undiagnosed or diagnosed pelvic
masses at the time of referral. Tissue diagnosis of metastatic sites can
be considered.
Histologic Subtypes
Epithelial ovarian cancer has 4 main histologic subtypes, including
serous, endometrioid, mucinous, and clear cell; however, most patients
(about 70%) have serous histology.
For the 2016 update, primary treatment recommendations for the LCOH
subtypesmucinous,
clear
cell,
and
grade
1
(low-grade)
serous/endometrioidmay
be
different
from
the
treatment
recommendations for the high-grade serous/endometrioid subtypes (see
the NCCN Guidelines forEpithelial Ovarian Cancer and the NCCN
Guidelines for Less Common Ovarian Histopathologies).
Recent molecular characterization of clear cell, mucinous, or grade 1
(low-grade) tumors suggests that mutations in these histologies are
different from those in higher grade tumors.

Ovarian cancer can be divided into Types 1 and 2 based on these

molecular alterations. Data suggest that serous tumorscan be
categorized as either low grade (most grade 1 serous tumors) or high
grade (most grade 2 or 3 serous tumors). High-grade endometrioid
tumors are difficult to distinguish from high-grade serous tumors.
Grade 1 (low-grade) serous tumors are relatively resistant to standard
chemotherapy regimens.
Pathology review at NCCN Member Institutions is recommended for all
patients. The CAP protocol is a useful tool for pathology reports, which
was recently revised for 2016.
For the 2016 update, the complete histologic classification from the
WHO was added to the NCCN Guidelines (see WHO Histologic
Classification
in
the
NCCN
Guidelines
for
Ovarian
Cancer
Histopathologies).
The WHO pathology manual is also a useful resource.
Primary Treatment
Primary treatment for presumed ovarian cancer consists of appropriate
surgical staging and cytoreduction, followed in most (but not all) patients
by systemic chemotherapy.
Initial surgery should be a comprehensive staging laparotomy, including
a total abdominal hysterectomy (TAH) and BSO (see the Principles of
Surgery in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer).
Based on published improved outcomes, it is recommended (category 1)
that a gynecologic oncologist perform the primary surgery.
For a young patient who wishes to maintain fertility, a unilateral
salpingo-oophorectomy (USO) (preserving the uterus and contralateral
ovary) may be adequatefor select unilateral stage I tumors (stage 1A
and 1C, but not stage 1B) and/or low-risk ovarian tumors (ie, early-stage,
grade 1 tumors; borderline tumors).
Comprehensive surgical staging should still be performed to rule out
occult higher-stage disease, because data show that approximately 30%
of patients undergoing complete staging surgery are upstaged.
In select patients, minimally invasive procedures may be used for
surgical staging.
In early-stage disease, minimally invasive techniques to achieve the
surgical goals may be considered in selected patients if performed by an
experienced gynecologic oncologist.
Surgeons tend to use an open laparotomy for patients with more
widespread disease.
Minimally invasive techniques may be considered for prophylactic
salpingo-oophorectomy.

For some of the LCOH, comprehensive staging may not be necessary for
select patients, such as patients with borderline epithelial tumors (see
the NCCN Guidelines for Less Common Ovarian Histopathologies).
For the 2016 update, the surgical guidelines were extensively revised.
For example, a new section was added on interval cytoreduction after
neoadjuvant chemotherapy (see Principles of Surgery in the NCCN
Guidelines for Ovarian Cancer). Two other sections were recently added
to the Principles of Surgery: Operative Reportsand a Risk-Reducing
Salpingo-Oophorectomy (RRSO) Protocol (BRCA/HBOC syndrome) (see
the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). To summarize the
new operative report, the surgeon should describethe following: 1) the
extent of initial disease; 2) the amount of residual disease; and 3)
whether a complete or incomplete resection (including a description of
the lesions) was achieved.
Risk-Reducing Surgery
The RRSO protocol is recommended for patients at risk for HBOC and is
described in detail in the algorithm (see the Principles of Surgery in the
NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer, the Overview in this
Discussion, and the NCCN Guidelines for Genetic/Familial High-Risk
Assessment: Breast and Ovarian, available at NCCN.org).
This protocol recommends that the Fallopian tubes should be processed
by sectioning and extensively examining the fimbriated end (SEE-Fim) of
the tubes and then assessed to determine whether any evidence of
cancer is present.
The ovaries should also be carefully sectioned, processed, and assessed.
The 2016 CAP protocol describes the process for sectioning the Fallopian
tubes and ovaries.
Note that it is controversial whether a hysterectomy should also be done
after RRSO.
The prevention benefits of salpingectomy alone are not yet proven.
If salpingectomy alone is considered, the Fallopian tube from the fimbria
to its insertion into the uterus should be removed; the Fallopian tubes
should also be carefully processed and assessedas previously described.
Cytoreductive Surgery
Cytoreductive surgery is the initial treatment recommendation for
patients with clinical stage II, III, or IV disease (see Primary Treatmentin
the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer and the NCCN
Guidelines for Less Common Histopathologies).
Although cytoreductive surgery is the standard of care, this
recommendation is based on retrospective data (and thus is not a
category 1 recommendation).
In general, the procedures outlined in the next paragraph should be part
of the surgical management ofpatients with ovarian, Fallopian tube, or

primary peritoneal cancer in an effort to fully stage patients and to

achieve maximal cytoreduction to less than 1-cm residual disease or
resection of all visible disease in appropriate circumstances.
These procedures also apply to many of the LCOH. Surgical
cytoreduction is optimal if the residual tumor nodules are less than 1 cm
in maximum diameter or thickness; extensive resection of upper
abdominal ovarian metastases is recommended for patients who can
tolerate this surgery.
In select patients, minimally invasive procedures may be used to assess
whether cytoreductive surgery is feasible and toachieve cyto reduction.
A maximal effort should be made to remove all gross disease, because
the more complete the debulking the better the outcomes.
On entering the abdomen, aspiration of ascites or peritoneal lavage
should be performed for cytologic examinations. For obvious disease
beyond the ovaries, cytologic assessment of ascites and/or lavage
specimens will not alter stage or management. Hysterectomy and BSO
shouldbe performed. Although total hysterectomy is recommended for
most patients, a supracervical hysterectomy is appropriate in some
circumstances. An encapsulated mass should be removed intact, if
possible.
All involved omentum should be removed. Suspicious and/or enlarged
nodes should be resected, if possible.
Bilateral pelvic and para-aortic lymph node dissection is recommended
for those patients with tumor nodules, outside the pelvis, of 2 cm or less
(presumed stage IIIB) (see Principles of Surgery in the NCCN Guidelines
for Epithelial Ovarian Cancer). For young patients who will abruptly enter
menopause after surgery, various supportive care measures may be
used to help decrease hot flashes and other symptoms.
Most patients have a hysterectomy with BSO, omentectomy, and
lymphadenectomy of suspicious/enlarged nodes (see Principles of
Surgery in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). Some
surgeons classify debulking based on the number of procedures. In
patients with advanced ovarian cancer who have had complete
debulking, data indicate that overall survival is increased in those who
receive systematic lymphadenectomy.
Patients with low-volume residual disease after surgical cyto reduction
for invasive epithelial ovarian or peritoneal cancer are potential
candidates for intraperitoneal (IP) therapy.
In these patients, consideration should be given to placement of an IP
catheter with initial surgery.
Procedures that may be considered for optimal surgical cytoreduction (in
all stages) include: radical pelvic dissection, bowel resection and/or
appendectomy, diaphragm or other peritoneal surface stripping,
splenectomy, partial hepatectomy, partial gastrectomy, or partial
cystectomy and/or ureteroneocystostomy, cholecystectomy, and/or
distal pancreatectomy.

The surgical guidelines emphasize that an open laparotomy should be

used for patients with suspected malignant ovarian cancer if the
treatment plan involves surgical staging, primary debulking, interval
debulking, or secondary cytoreduction (see Principles of Surgery in the
NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). The surgical guidelines
also state that if patients cannot be optimally debulked using minimally
invasive techniques, they should be converted to an open procedure.
Neoadjuvant therapy can be considered if maximal cytoreduction cannot
be achieved (see Neoadjuvant Chemotherapy in this Discussion).
The RRSO protocol is used for patients at risk for HBOC and is described
in detail in the algorithm; this protocolrecommends that the Fallopian
tubes should be processed by SEE-Fim of the tubes and then assessed to
determine whether any evidence of cancer is present.
The ovaries should also be carefully sectioned, processed, and assessed.
Neoadjuvant Chemotherapy
The therapeutic benefit of neoadjuvant chemotherapy followed by
interval cytoreduction remains controversial (see next paragraph).
Neoadjuvant chemotherapy may be considered (category 1) for patients
with bulky stage III to IV disease who are not surgical candidates;
however, a gynecologic oncologist should make this assessment before
neoadjuvant chemotherapy is administered.
Standard intravenous regimens described in the algorithm may beused
for neoadjuvant chemotherapy (see Principles of Systemic Therapy:
Primary Chemotherapy/Primary Adjuvant Therapy Regimens in the NCCN
Guidelines for Ovarian Cancer). Before initiation of chemotherapy, a
tissue diagnosis should be obtained (by FNA, biopsy, or paracentesis) in
this group of patients. If there are concerns about the histology, a core
biopsy can be obtained; minimally invasive techniques may be used to
obtain the biopsy. Neoadjuvant therapy refers to treatment (eg, drugs,
radiation, other treatment) that is given to reduce the tumor burden
before cancer surgery (see Principles of Systemic Therapy: Primary
Chemotherapy/Primary Adjuvant Therapy Regimens in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). A randomized phase III trial
assessed neoadjuvant chemotherapy with interval debulking surgery
versus upfront primary debulking surgery in patients with extensivestage IIIC/IV ovarian, primary peritoneal, and Fallopian tube carcinoma
(sponsored by the EORTC-GCG and the NCIC-CTG).
Median overall survival was equivalent in these patients (29 vs. 30
months), but patients receiving neoadjuvant chemotherapy with interval
debulking surgery had fewer complications.
A major criticism of this international trial is that reported progressionfree survival (PFS) and overall survival were inferior to those reported
more recently in randomized studies in the United States of patients
undergoing primary debulking surgery followed by postoperative

intravenous chemotherapy for advanced ovarian cancer (overall survival

averages about 50 months).
Although the median overall survival in the international trial is 20
months lower than that reported in U.S. trials using the customary
sequence of therapeutic interventions (ie, primary debulking surgery
followed by chemotherapy), this difference may have been a result of
selection of patients at higher risk to the international trial (which did
not include patients with stage IIIB or earlier-stage cancer). Also, primary
or interval debulking surgery in the international trial may have been
suboptimal (ie, patients may have had >1 cm of residual disease).
A recent retrospective analysis of the EORTC-NCIC trial reported that
patients with stage IV disease with bulky tumors had longer survival with
neoadjuvant therapy,whereas those with stage IIIC disease and less
bulky tumors had longer survival with upfront surgery.
In the opinion of the subcommittee for the NCCN Guidelines for Ovarian
Cancer, more data will be necessary prior to recommending neoadjuvant
chemotherapy in patients with potentially resectable ovarian cancer, and
upfront debulking surgery remains the treatment of choice in the United
States.
A recent large (586 patients) single-institution study in the United States
reported that patients with advanced ovarian cancer who had standard
debulking surgery had improved median overall survival (71.7 months
[CI, 59.8not reached]) when compared with those who had neoadjuvant
chemotherapy (42.9 months [CI, 37.156.3]).
Interval Cytoreduction
For the 2016 update, the algorithm now states that patients should be
evaluated for potential interval debulking surgery before the fourth cycle
of neoadjuvant chemotherapy (see Primary Treatment in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). A new section was added to
the surgical guidelines describing the procedures for interval cyto
reduction in patients with invasive epithelial ovarian cancer who respond
to or have stable disease after neoadjuvant chemotherapy (see
Principles of Surgery in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer). These
surgical procedures are similar to those recommended for a primary cyto
reduction. For example, every effort should be made to achieve maximal
cyto reduction during an interval cyto reduction. Any peritoneal surface
or adhesion suspicious for harboring metastasis should be selectively
excised or biopsied. Removal of lymph nodes noted to have potential
metastasis at the time of initial diagnosis should be considered, even if
the nodes are not currently suspicious or enlarged.
Incomplete Surgery and/or Staging

For patients with incomplete previous surgery and/or staging, treatment

recommendations are outlined in the algorithm (see Diagnosis by
Previous Surgery in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer).
For patients with stage II to IV disease who have residual disease that is
considered unresectable, an evaluation for interval debulking surgery is
recommended before the fourth cycle of chemotherapy. Interval
debulking surgery after 3 cycles of chemotherapy is preferred; however,
surgery may be performed after 4 to 6 cycles based on the clinical
judgment of the gynecologic oncologist. Depending on the surgical
results, postoperative chemotherapy may be recommended. Tumor
reductive surgery is recommended for all patients with stage II to IV
disease with suspected residual disease that is potentially resectable.
Chemotherapy
Most patients with epithelial ovarian cancer receive postoperative
systemic chemotherapy, which isalso referred to as adjuvant therapy
(see Principles of Systemic Therapy in the NCCN Guidelines for Epithelial
Ovarian Cancer). Observation is recommended for patients with stage IA
or IB, grade 1 endometrioid carcinomas, because survival is greater than
90% for this group with surgical treatment alone.
If observation (without the addition of chemotherapy) is considered for
stage IA or IB grade 2 tumors, a surgical staging procedure is
recommended for all patients. Recommendations regarding initial
primary chemotherapy/primary adjuvant therapy include intravenous
with [or without] IP options (see Primary Chemotherapy/Primary
Adjuvant Therapy Regimens in the NCCN Guidelines for Epithelial
Ovarian Cancer).
All of the regimens (including the combined intravenous/IP
chemotherapy) may be used for epithelial ovarian, primary peritoneal,
and Fallopian tube cancers. The intravenous/IP chemotherapy regimen
(IP chemotherapy) is recommended for patients with stage III cancer
with optimally debulked (<1 cm residual) disease based on randomized
controlled trials (category 1).
Women with stage II disease may also receive IP chemotherapy,
although no randomized evidence for stage II has been published. In
women with stage III cancer, survival was increased by 16 months after
IP therapy using cisplatin/paclitaxel when compared with standard
intravenous therapy (65.6 vs. 49.7 months, P= .03) in the GOG 172 trial.
For patients who are not candidates for IP therapy (eg, those with poor
performance status [PS]), other regimens may be recommended (see
Primary Chemotherapy/Primary Adjuvant Therapy Regimens in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer).
Intravenous docetaxel plus carboplatin (category 1) or paclitaxel plus
carboplatin (category 1) are options for alternative regimens.

The docetaxel/carboplatin regimen may be considered for patients who

are at high risk for neuropathy (eg, patients with diabetes).
Recommendations for the number of cycles of treatment vary with the
stage of the disease. For patients with advanced-stage disease (stages
IIIV), 6 cycles of chemotherapy are recommended, whereas 3 to 6
cycles are recommended for earlier-stage disease.
Data suggest there is a potential survival advantage for 6 cycles of
chemotherapy in select patients with serous cytology.
The recommended intravenous regimens accepted by a consensus of
the NCCN Panel include: 1) paclitaxel, 175 mg/mover 3-hour intravenous
infusion, followed by carboplatin, dosed at an area under the curve
(AUC) of 5 to 6 intravenous over 1 hour on day 1, given every 3 weeks
for 6 cycles (category 1); 2) dose-dense paclitaxel, 80 mg/m intravenous
over 1 hour on days 1, 8, and 15 plus carboplatin AUC 5 to 6 intravenous
over 1 hour on day 1, every 3 weeks for 6 cycles (category 1); 3)
paclitaxel 60 mg/mover 1 hour followed by carboplatin AUC 2
intravenous over 30 minutes, weekly for 18 weeks (category 1); and 4)
docetaxel, 60 to 75 mg/m 1-hour intravenous infusion followed by
carboplatin, dosed at AUC of 5 to 6 intravenous over 1 hour on day 1,
every 3 weeks for 6 cycles (category 1).
These intravenous regimens may also be used for neoadjuvant
chemotherapy (see Principles of Systemic Therapy in the NCCN
Guidelines for Ovarian Cancer). The weekly carboplatin/paclitaxel
regimen may be considered for elderly patients or those with poor PS
based on the phase III MITO-7 trial.
Note that carboplatin dosing may be revised based on changes in serum
creatinine methodology. The AUC of 5 to 6 for carboplatin reflects
contemporary treatment.
The recommended IP chemotherapy regimen is paclitaxel, 135 mg/m
continuous intravenous infusion over 3 or 24 hours on day 1; cisplatin,
75 to 100 mg/m IP on day 2 after intravenous paclitaxel; paclitaxel, 60
mg/m IP on day 8; repeat every 3 weeks for 6 cycles (category 1).
The published randomized trial for this IP/intravenous regimen used
intravenous continuous infusion of paclitaxel over 24 hours. A 3-hour
infusion of paclitaxel has not been proven to be equivalent to a 24-hour
infusion, although a 3-hour infusion has been reported to be more
convenient, easier to tolerate, and less toxic.
Note that these IP regimens include intravenous regimens so that
systemic disease can also be treated. All of these regimens have
different toxicity profiles.
The docetaxel/carboplatin regimen is associated with increased risk for
neutropenia; the intravenous paclitaxel/carboplatin regimen is
associated with sensory peripheral neuropathy; and dose-dense

paclitaxel is associated with increased anemia and decreased quality of

life.
Note that there are no agents to prevent chemotherapy-induced
peripheral neuropathy.
The IP paclitaxel/cisplatin regimen is associated with leukopenia,
infection, fatigue, renal toxicity, abdominal discomfort, and neurotoxicity.
In the initial studies, only 42% of women were able to complete all 6
treatment cycles (of the IP regimen) because of toxicity; however, with
more experience, this percentage has improved in the major cancer
centers. Although it has been suggested that a lower IP cisplatin dose of
75 mg/m may help to decrease toxicity, preliminary data from GOG 252
suggest that the reduced-dose IP regimen should not be used. Patients
who are candidates for the IP cisplatin and IP/intravenous paclitaxel
regimen should have normal renal function before starting, a medically
appropriate PS based on the future toxicities of the IP/intravenous
regimen, and no previous evidence of medical problems that could
significantly worsen during chemotherapy (eg, preexisting neuropathy)
(see Principles of Systemic Therapy in the NCCN Guidelines for Epithelial
Ovarian Cancer).
Reasons for discontinuing the IP regimen included catheter
complications, nausea/vomiting/dehydration, and abdominal pain.
Women unable to complete IP therapy should receive intravenous
therapy. Techniques to decrease catheter complications include catheter
choice and timing of insertion. Expert nursing care may help to decrease
complications. Giving intravenous hydration before and after IP
chemotherapy is a useful strategy to prevent renal toxicity. After
chemotherapy, patients often require intravenous fluids (57 days) in the
outpatient setting to prevent or help treat dehydration. Whether to use
IP or intravenous chemotherapy remains controversial. Patients with
poor PS, comorbidities, stage IV disease, or advanced age (>65 years)
may not tolerate the IP regimen or the other combination intravenous
regimens described in the NCCN Guidelines.
Single-agent platinum agents, such as cisplatin or carboplatin, may be
more appropriate for these patients. A recent phase III randomized trial
(MITO-7) assessed carboplatin/paclitaxel every week compared with
standard
therapy
given
every
3
weeks
(ie,
intravenous
carboplatin/paclitaxel) in women with advanced epithelial ovarian
cancer.
Median PFS was similar between the 2 regimens. The weekly
carboplatin/paclitaxel regimen was associated with fewer side effects
and yielded a better quality of life. For example, fewer patients receiving
the weekly regimen had grade 3 to 4 neutropenia (167 [42%] of 399
patients vs. 200 [50%] of 400 patients). Therefore, this weekly

carboplatin/paclitaxel regimen may be considered for elderly patients or

those with poor PS based on the phase III MITO-7 trial.
Algorithms are available for predicting chemotherapy toxicity (see the
NCCN Guidelines for Senior Adult Oncology, available at NCCN.org). The
IP regimen published by Armstrong et al has, however, documented the
longest median survival (65.6 months) that has been described to date
in women with optimally debulked stage III cancer. A recent study
reported overall survival of 110 months in patients with stage III ovarian
cancer and no residual disease who received the IP regimen. Another
recent study showed that survival improves with each cycle of IP
chemotherapy.
Patients with primary peritoneal cancer, Fallopian tube cancer, or MMMT
can also be considered for IP chemotherapy. If the NCCN Guidelines state
that treatment as per epithelial ovarian cancer is an option, then IP
chemotherapy can be considered an option for other LCOH (see the
NCCN Guidelines for Less Common Histopathologies).
All women should be counseled about the clinical benefit associated with
combined intravenous and IP chemotherapy administration before
undergoing surgery for epithelial ovarian cancer, Fallopian tube cancer,
primary peritoneal cancer, or MMMT. A recent study reported that
women with aberrant BRCA1 expression had increased survival when
treated with IP cisplatin/paclitaxel. Dose-dense weekly paclitaxel with
carboplatin has been shown to increase both PFS (28 vs. 17 months, P
= .0037) and overall survival when compared with standard therapy
given every 3 weeks (ie, intravenous carboplatin/paclitaxel) in women
with advanced epithelial ovarian cancer. In the dose-dense group,
median overall survival was 100.5 months versus 62.2 months in the
conventional treatment group (HR 0.79; 95% CI, 0.63099; P = .039).
However, the dose-dense regimen is more toxic, and patients
discontinued dose-dense paclitaxel therapy more often than did those
receiving standard therapy. A recent study reported that dose-dense
weekly paclitaxel did not prolong PFS. Future studies will compare the
effect of weekly paclitaxel on the overall survival benefit with that of
using IP chemotherapy.

Anti-Angiogenesis Agents
A phase III randomized trial (GOG 0218) assessed bevacizumab
combined with carboplatin/paclitaxel in the upfront setting compared to
carboplatin/paclitaxel alone. The median PFS was significantly increased
(14.1 vs. 10.3 months, P < .001) in patients receiving prolonged
bevacizumab (upfront and as maintenance therapy) when compared

with chemotherapy alone. However, PFS was not significantly increased

in patients who did not receive maintenance bevacizumab (upfront with
placebo
maintenance)
versus
chemotherapy
alone
(ie,
bevacizumab/carboplatin/paclitaxel vs. carboplatin/paclitaxel). Quality of
life was not improved in GOG 0218. A recent analysis of the data from
GOG
0218
suggests
that
upfront
therapy
with
carboplatin/paclitaxel/bevacizumab may be beneficial in patients with
ascites.
Women with ascites who received the bevacizumab regimen had
significantly improved PFS (adjusted hazard ratio [AHR] 0.71; 95% CI,
0.620.81; P < .001) and overall survival (AHR 0.82; 95% CI, 0.700.96;
P = .014) when compared with those only receiving chemotherapy.
Another
phase III
randomized trial (ICON7)
also
assessed
bevacizumab/carboplatin/paclitaxel in the upfront setting. The trial
design of ICON7 differs from GOG 0218 (see next paragraph). Although
the PFS data from ICON7 confirm the findings of GOG 0218, the benefits
appear to be modest (2.4-month increase in PFS). Recent data for ICON7
suggest that overall survival was increased in the subset of patients with
a poor prognosis, although overall survival was not increased in whole
study population.
In women with a poor Prognosis who received bevacizumab plus
chemotherapy, overall survival was increased when compared with
those receiving chemotherapy alone (restricted mean survival time 39.3
months [37.041.7] with bevacizumab vs. 34.5 months [95% CI, 32.0
37.0] with chemotherapy alone; P = .03). For the 2016 update, panel
members revised the recommendation to category 2B (previously it was
category 3) for the addition of bevacizumab to upfront chemotherapy
with carboplatin/paclitaxel followed by bevacizumab as maintenance
therapy (see Primary Chemotherapy/Primary Adjuvant Therapy
Regimens: Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer in the
NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer).
Some panel members believe that bevacizumab should not be added to
upfront chemotherapy in patients with ovarian cancer, because data
from these 2 phase III randomized trials (ie, GOG 0218, ICON7) have not
shown a statistically significant increase in overall survival in the whole
study population and/or improved quality of life. Note that a category 2B
recommendation indicates that more ( 50% and <85%) panel members
agree that the intervention is appropriate. The NCCN Panel recommends
(category 2B) that if bevacizumab is used with upfront chemotherapy
followed by maintenance therapy, then either the GOG 0218 or ICON7
regimens should be used (see Primary Chemotherapy/Primary Adjuvant

Therapy Regimens: Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal

Cancer in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer).
The only GOG 0218 regimen that is recommended (category 2B) is the
prolonged bevacizumab regimen (upfront with carboplatin/paclitaxel
followed by maintenance bevacizumab). The NCCN Panel encourages
participation in ongoing clinical trials that are further investigating the
role of anti-angiogenesis agents in the treatment of ovarian cancer, both
in the upfront and recurrence settings.
Number of Chemotherapy Cycles and Agents
Panel members had an extensive discussion about the number of cycles
of chemotherapy that should be recommended for patients with
advanced-stage disease. There is no evidence confirming that more than
6 cycles of combination chemotherapy are required for initial
chemotherapy. Patients with stage II to IV disease may receive 3 to 6
cycles of chemotherapy followed by completion surgery and
postoperative chemotherapy (see Primary Treatment in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). The role of maintenance (or
postremission) therapy in patients who achieve a complete clinical
remission after 6 cycles of chemotherapy is an option based on the
results from GOG 178. This trial randomly assigned patients to 3 versus
12 months of further paclitaxel (135175 mg/m2 every 4 weeks for 12
cycles) after initial chemotherapy.
The published study treated patients at 175 mg/m; the plan was to
decrease the dose to 135 mg/m2, but the protocol closed before any
patients were treated at the lower dose. The results of this trial suggest
that patients receiving 12 months of therapy sustained a PFS advantage
(28 vs. 21 months). Postremission paclitaxel chemotherapy is a category
2B recommendation, because it is associated with peripheral neuropathy
and because it only increased PFS but not overall survival. Another study
suggests that postremission paclitaxel is not beneficial. For the 2016
update, the panel revised the recommendation for postremission
paclitaxel to category 2B (from category 3). The NCCN Panel
recommends adding pazopanib (category 2B) as postremission therapy
for patients with stages II to IV epithelial ovarian cancer, Fallopian tube
cancer, or primary peritoneal cancer who have had complete clinical
remission after first-line therapy. This recommendation is based on a
recent phase III randomized trial showing an increase in PFS (17.9 vs.
12.3 months) in patients treated with pazopanib compared with placebo.
However, pazopanib is a category 2B recommendation for maintenance
therapy because the FDA has not approved this indication, there was no
increase in overall survival data, and patients had increased toxicity with
pazopanib such as grade 3 or 4 hypertension. Bevacizumab may be

continued
after
primary
systemic
therapy
if
an
upfront
chemotherapy/bevacizumab regimen was used, but there are no data to
support introducing bevacizumab as maintenance therapy if other initial
primary regimens were used.
Drug Reactions
Virtually all drugs have the potential to cause adverse reactions (infusion
reactions or allergies), either during or after the infusion. Drugs used in
gynecologic oncology treatment that more commonly cause adverse
reactions include carboplatin, cisplatin, docetaxel, liposomal doxorubicin,
oxaliplatin, and paclitaxel. Drug reactions can occur with either
intravenous or IP administration of these drugs.
Most of these drug reactions are mild infusion reactions (ie, skin
reactions, cardiovascular reactions, respiratory or throat tightness), but
more severe allergic reactions (ie, life-threatening anaphylaxis) can
occur. Infusion reactions are more common with paclitaxel, but mild
reactions can also occur with liposomal doxorubicin. Allergic reactions
(ie, true drug allergies) are more common with platinum agents (ie,
carboplatin, cisplatin, oxaliplatin). Algorithms are provided for
management of mild, severe, and life-threatening reactions (see
Management of Drug Reactions in the NCCN Guidelines for Ovarian
Cancer). These drug reaction algorithms are also useful for patients with
other gynecologic cancers (eg, cervical and uterine cancers) who are
receiving carboplatin, cisplatin, docetaxel, liposomal doxorubicin,
oxaliplatin, or paclitaxel. Typically, the infusion should be stopped for
patients having a reaction; further management is provided in the
algorithms.
Standard
resuscitation
procedures
(ie,
Advanced
Cardiovascular Life Support [ACLS]) should be followed for patients with
acute cardiopulmonary arrest.
For patients with allergic reactions, various desensitization protocols
have been published. To maximize safety, patients may be desensitized
in the intensive care unit. Almost all patients can be desensitized (about
90%). For severe life-threatening reactions, the implicated agent should
not be used again unless under the supervision and guidance of an
allergist or specialist with expertise in desensitization. If a mild allergic
reaction is suspected, and it is appropriate to administer the drug again,
a desensitization regimen should be used even if the symptoms have
resolved.
Patients must be desensitized with each infusion if they previously had a
drug reaction. Data suggest that an extended infusion schedule and use
of premedication may decrease the number of hypersensitivity reactions
to carboplatin. Skin testing is associated with false-negative results.

Radiation Therapy
Whole abdominal radiation therapy is rarely used for epithelial ovarian,
primary peritoneal, and Fallopian tube cancers in NCCN Member
Institutions. It is not included as a treatment recommendation in the
NCCN Guidelines for Ovarian Cancer. Palliative localized RT is an option
for symptom control in patients with recurrent disease (see Principles of
Systemic Therapy: Acceptable Recurrence Therapies (Ovarian, Fallopian
Tube, and Primary Peritoneal Cancer) in the NCCN Guidelines for
Epithelial Ovarian Cancer). Patients who receive radiation are prone to
vaginal stenosis, which can impair sexual function.
Women can use vaginal dilators to prevent or treat vaginal stenosis.
Dilator use can start 2 to 4 weeks after RT is completed and can be done
indefinitely. Recommendations After Primary Treatment After initial
treatment (eg, surgery followed by 6 cycles of chemotherapy), patients
should undergo a clinical re-evaluation. Observation with follow-up is
recommended for patients who have no evidence of progression of
cancer (ie, complete clinical remission) after initial treatment (see
Follow-Up
Recommendations
in
this
Discussion)
(also
see
Monitoring/Follow-up in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian
Cancer); other options are discussed below. Patients with partial
remission or progression during initial treatment should be treated with
second-line approaches (see Recurrent Disease in this Discussion) (see
Therapy for Persistent Disease or Recurrence in the NCCN Guidelines for
Epithelial Ovarian Cancer). The NCCN Guidelines recommend symptom
management and best supportive care for all patients; patients should
be referred for palliative care assessment if appropriate (see the NCCN
Guidelines for Palliative Care, available at NCCN.org). The NCCN
Guidelines also recommend that all patients with ovarian cancer,
Fallopian tube cancer, or primary peritoneal cancer be referred for
genetic risk evaluation (see the NCCN Guidelines for Genetic/Familial
High-Risk Assessment: Breast and Ovarian and the NCCN Guidelines for
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal, available at
NCCN.org).
Primary treatment should not be delayed for genetic counseling. Options
for maintenance treatmentfor the management of patients with
advanced-stage (stages IIIV) disease who are in complete clinical
remission after their initial therapeutic regimeninclude observation
alone, a clinical trial, or postremission systemic therapy (category 2B),
preferably in a controlled clinical trial (see Secondary Adjuvant Therapy
in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). The NCCN Panel

recommends postremission pazopanib (category 2B) for management of

stage II to IV disease (see Number of Chemotherapy Cycles and Agents
in this Discussion).
As previously described, postremission pazopanib increases PFS when
administered following initial chemotherapy. If used, the recommended
paclitaxel regimen is 135 to 175 mg/m2 every 4 weeks for 12 cycles. Use
of maintenance bevacizumab (category 2B) is discussed in an earlier
section and has been shown to modestly increase PFS when
administered following initial chemotherapy that included bevacizumab
(see Anti-Angiogenesis Agentsin this Discussion). Note that complete
clinical remission is defined as no objective evidence of disease (ie,
negative physical examination, negative CA-125 levels, negative CT with
<1 cm lymph nodes).
Follow-up Recommendations
Recurrent disease may be identified clinically (eg, pelvic pain, weight
loss), biochemically (ie, elevated CA-125 levels), and/or with imaging
following initial treatment. After the completion of primary surgery and
chemotherapy in patients with all stages of ovarian cancer (or Fallopian
tube cancer or primary peritoneal cancer) who have had a complete
response, the standard recommendation is observation with follow-up to
monitor for recurrent disease. Recommendations for monitoring are
described in the algorithm (see Monitoring/Follow-up in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). Chest/abdominal/pelvic CT,
MRI, FDG-PET/CT, FDG-PET scans (category 2B for PET alone), and chest
x-ray may be ordered if clinically indicated. Patients should be educated
about the signs and symptoms suggestive of recurrence (eg, pelvic pain,
bloating, early satiety, obstruction, weight loss, fatigue).
Patients who have had fertility-sparing surgery should be monitored by
ultrasound examinations if indicated; completion surgery should be
considered (category 2B) after they finish childbearing. If the CA-125
level was initially elevated, the measurement of a CA-125 level or other
tumor markers is recommended. A multi-institutional European trial
assessed the use of CA-125 for monitoring for ovarian cancer recurrence
after primary therapy. The data suggest that treating recurrences early
(based on detectable CA-125 levels in patients who are asymptomatic) is
not associated with an increase in survival and is associated with a
decrease in quality of life. Recommendations from the SGO state that
use of CA-125 levels for surveillance is optional. The NCCN Panel feels
that the European trial has limitations and patients should discuss the
pros and cons of CA-125 monitoring with their physicians. In addition,
patients seem reluctant to give up monitoring. Others have discussed
this study in greater detail.

Management of an Increasing CA-125 Level

The management of patients in a clinical complete remission is
somewhat controversial; this includes patients who are found to have an
increasing CA-125 level (during routine monitoring and follow-up) but no
signs or symptoms of recurrent disease (eg, pelvic pain, bloating,
obstruction), following an evaluation including a negative pelvic
examination and negative chest/abdominal/pelvic CT scans. Patients
who have never received chemotherapy (ie, nave to chemotherapy)
should be managed using recommendations for newly diagnosed
patients, should undergo clinically appropriate imaging studies and
surgical debulking, and should be treated as previously described (see
Primary Treatment in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer).
Recurrence therapy refers to drugs, radiation, or other treatment that is
given to decrease tumor burden, control symptoms, or increase length
and/or quality of life for patients with recurrent disease. After the
documentation of an increased CA-125 level (ie, biochemical relapse),
the median time for a clinical relapse is 2 to 6 months. However, data
suggest that immediate treatment for biochemical relapse is not
beneficial; therefore, immediate treatment is a category 2B
recommendation in the NCCN Guidelines.
After biochemical relapse, recommended options include enrollment in a
clinical trial, delaying treatment (ie, observation) until clinical symptoms
arise, and/or best supportive care (see Recurrent Disease in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). Because tamoxifen and other
hormonally active agents have a defined response rate for patients with
recurrent disease who have progressed after platinum-based
chemotherapy, these agents are frequently administered to patients who
have only a rising CA-125 level as evidence of tumor progression.
Tamoxifen, other hormonal agents, or other recurrence therapy are
acceptable recommendations for this clinical situation (category 2B for
all).
Recurrent Disease
The prognosis is poor either 1) for patients who progress after 2
consecutive chemotherapy regimens without ever sustaining a clinical
benefit (refractory); or 2) for those whose disease recurs in less than 6
months (platinum resistant). Note that progression is typically defined
using RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor) criteria. Panel
members emphasized the importance of clinical trials to identify agents
active in this group of patients.

Because their disease was resistant to the primary induction regimen,

retreatment with a platinum compound or paclitaxel is not generally
recommended.Although panel members do not recommend retreatment
with platinum agents, they recognize that altering the schedule of
paclitaxel may produce secondary responses.
Before any drug is given in the recurrent setting, the clinician should be
familiar with the drugs metabolism and should make certain that the
patient is an appropriate candidate for the drug (eg, that the patient has
adequate renal or hepatic function). Clinical judgment must be used
when selecting postoperative chemotherapy.
Options for patients with platinum-resistant disease or for those with
stages II to IV disease who have a partial response include clinical trial,
recurrence therapy (see Acceptable Recurrence Therapies in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer), and/or best supportive care
(see NCCN Guidelines for Palliative Care, available at NCCN.org).
Although palliative care is appropriate at many stages during the disease
course, an assessment for palliative care is especially appropriate for
women with platinum-resistant disease who may be receiving
continuous systemic therapy. Patients who relapse 6 months or more
after initial chemotherapy are termed platinum sensitive. Combination
platinum-based chemotherapy for a total of 6 cycles is preferred for first
recurrence (category 1) in patients with platinum-sensitive disease (see
Therapy for Persistent Disease or Recurrence in the NCCN Guidelines for
Epithelial Ovarian Cancer); other recurrence therapies are also an option.
Possible regimens are discussed in the following section (see Acceptable
Recurrence Modalities in this Discussion). Patients with ovarian cancer
will often be retreated with multiple courses of recurrence therapy.
Caution should be used in patients who receive multiple sequential
courses of chemotherapy, because they may experience excessive
toxicity and may not be able to tolerate doses used for first-line
recurrence therapy; thus, clinical judgment should be used when
selecting doses (see Principles of Systemic Therapy in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). Potential, ancillary, palliative,
surgical, and/or supportive care procedures for selected patients are
summarized in the algorithm (see Principles of Surgeryin the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). Secondary cytoreductive
surgery can be considered for patients who recur (ie, radiographic and/or
clinical relapse) after a long disease-free interval (6 months or more). A
meta-analysis suggests that survival increases for patients with
recurrent disease who have complete cytoreduction.

The duration of the disease-free interval has not been established,

although panel members agreed that it should be at least 6 months
before surgery is considered.
Acceptable Recurrence Modalities
The NCCN Panel felt that no single therapeutic agent should be currently
recommended as the treatment of choice for recurrent ovarian
carcinoma. However, some agents are preferred based on expert opinion
primarily for reasons of decreased toxicity and/or marginally increased
effectiveness (see Principles of Systemic Therapy: Acceptable
Recurrence Therapies in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian
Cancer). A meta-analysis of chemotherapy for recurrent ovarian cancer
was published in 2007.
Recurrence therapy refers to therapy (eg, drugs, radiation, or other
treatment) that is given for recurrent cancer to control symptoms and
increase length or quality of life for clinical, biochemical, or radiographic
evidence of recurrent cancer following initial treatment. The consensus
of the NCCN Panel for the treatment of recurrent disease is summarized
in the algorithm (see Principles of Systemic Therapy: Acceptable
Recurrence Therapies in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian
Cancer). Platinum-based combination chemotherapy is recommended
(category 1) for a total of 6 cycles for platinum-sensitive recurrence (see
Therapy for Persistent Disease or Recurrence in the NCCN Guidelines for
Epithelial Ovarian Cancer). Preferred combinations for platinum-sensitive
recurrent
disease
include
carboplatin/paclitaxel
(category
1),
carboplatin/liposomal doxorubicin (category 1), carboplatin/weekly
paclitaxel, carboplatin/docetaxel, carboplatin/gemcitabine (which has
been shown to improve PFS), or cisplatin/gemcitabine.
The NCCN Panel recently revised the recommendation for
carboplatin/liposomal doxorubicin to category 1 (from category 2A)
based on recent data and uniform consensus from the panel.
Carboplatin/liposomal doxorubicin is equivalent to carboplatin/paclitaxel
but both have different toxicity profiles. Carboplatin/liposomal
doxorubicin is easier to tolerate; women tend to discontinue therapy
with
carboplatin/paclitaxel
more
often
than
they
do
with
carboplatin/liposomal doxorubicin. Other combination regimens,
including those with bevacizumab, are discussed in the following
paragraphs. For platinum-resistant disease, the preferred single agent is
a non-platinumbased agent (ie, docetaxel, oral etoposide, gemcitabine,
liposomal doxorubicin, weekly paclitaxel with or without pazopanib,
topotecan); sequential therapy using single agents is typically used. The
response rate of the following agents appears to be similar: topotecan,

20%; gemcitabine, 19%; liposomal doxorubicin, 26%; and oral etoposide,

27%. In patients with bevacizumab is a category 2B recommendation for
platinum-sensitive disease, because there is less consensus among the
NCCN Panel (>50% but < 85%) that this intervention is appropriate.
Panel members feel other combination regimens may be more preferred
for platinum-sensitive disease than regimens with bevacizumab. In
addition, the carboplatin/gemcitabine/bevacizumab regimen is only
recommended in patients who have not previously received
bevacizumab. Based on phase II trials, panel members feel that
bevacizumab alone is useful in patients who have recurrent disease
(especially those with ascites), which is reflected in the category 2A
recommendation for single-agent bevacizumab for women with either
platinum-sensitive or platinum-resistant disease. Single-agent paclitaxel,
nab-paclitaxel, and oxaliplatin are listed as other potentially active
agents that can be used in appropriate patients. Capecitabine has
activity if their disease was resistant to platinum and taxanes. Other
alkylating agents, including cyclophosphamide and melphalan, can also
be used. In addition, hormonal therapy with tamoxifen or other agents
including aromatase inhibitors (such as exemestane, anastrozole, and
letrozole), leuprolide acetate, or megestrol acetate continues to be a
viable therapeutic option for patients who cannot tolerate or have not
responded to cytotoxic regimens. Studies are ongoing for new agents to
treat platinum-resistant disease.
Recent data suggest that olaparib (AZD2281), which is a PARP (poly ADPribose polymerase) inhibitor, is active in select patients (those with
BRCA1 and BRCA2 mutations have higher response rates than those who
are BRCA negative) with chemotherapy-refractory ovarian cancer,
especially those with platinum-sensitive disease. If disease is resistant or
refractory to platinum, then a lower response rate to olaparib is
observed. A recent trial assessed olaparib in women with recurrent
advanced ovarian cancer; the overall response rate was 34% (complete
response, 2%; and partial response, 32%). The FDA approved olaparib
for patients with advanced ovarian cancer who have received treatment
with 3 or more lines of chemotherapy and who have a germline BRCA
mutation.
The NCCN Panel recommends single-agent olaparib as recurrence
therapy for patients with advanced ovarian cancer who have received 3
or more lines of chemotherapy and who have a germline BRCA mutation
(detected using an FDA-approved test or other validated test performed
in a CLIA-approved facility) based on this trial and the FDA approval.
However, the NCCN Panel decided not to recommend olaparib as

maintenance therapy for patients with platinum-sensitive disease,

because panel members feel that current data are not sufficient for
recommending olaparib in this setting. Studies are ongoing for olaparib
in other rare populations such as patients with HR deficiency.
The NCCN Panel also recommends (category 2B) single-agent pazopanib
as a potentially active targeted therapy in patients who had a complete
response to initial therapy. In a phase 2 trial in 36 patients, the overall
response rate was 18% with grade 3 elevations in ALT and AST in a few
patients (8%). Chemotherapy/resistance assays and/or other biomarker
assays are being used in some NCCN Member Institutions to aid in
selecting chemotherapy in situations where there are multiple
equivalent chemotherapy options available; however, the current level
of evidence (category 3) is not sufficient to supplant standard-of-care
chemotherapy. Thus, the NCCN Panel felt that in vitro chemosensitivity
testing to choose a chemotherapy regimen for recurrent disease
situations should not be recommended (category 3), owing to the lack of
demonstrable efficacy for such an approach. ASCO also does not
recommend use of chemotherapy sensitivity and resistance assays,
unless in a clinical trial setting. Note that a category 3 recommendation
reflects strong disagreement about the intervention; at least 3 different
NCCN Member Institutions must agree to include the category 3
intervention in the guideline; otherwise it is deleted. However,
regardless of which regimen is selected initially, reevaluation should
follow after 2 to 4 cycles of chemotherapy (depending on the agent) to
determine if patients benefited from chemotherapy. Patients who
primarily progress on 2 consecutive chemotherapy regimens without
evidence of clinical benefit may not benefit from additional therapy.
Decisions to offer supportive care, additional therapy, or clinical trials
should be made on a highly individual basis. Localized RT can also
provide effective palliation when radiation ports are tailored to specific
symptomatic disease sites.

Less Common Ovarian Histopathologies

For the 2016 update, the NCCN Panel extensively revised the section on
LCOH (see the NCCN Guidelines for Less Common Ovarian
Histopathologies). New algorithms for clear cell carcinoma, mucinous
carcinoma, and grade 1 (low-grade) serous/endometrioid epithelial
carcinoma were added to the NCCN Guidelines. Previously, these rare
histologies had been included in the algorithm for epithelial ovarian
cancer. Panel members believe there is value in identifying potential

pathways for these rare histologies because of emerging therapeutics

for specific histologies. However, there are limited data for these rare
histologies because of their infrequency and it will be difficult to acquire
prospective data. Therefore, individualized treatment may be the best
treatment for patients with these rare histologies. The complete
histologic classification for ovarian cancer from the WHO was added to
the NCCN Guidelines for 2016, which includes the different types of
LCOH (see WHO Histologic Classification in the NCCN Guidelines for
Ovarian Cancer Histopathologies). Other LCOH include: carcinosarcomas
(MMMTs), borderline epithelial tumors, malignant sex cord-stromal
tumors, and malignant germ cell tumors; these rare histologies had
previously been included in the LCOH guidelines and were also revised
for 2016.
Recommended Workup
Patients may obtain consultation at an NCCN Member Institution for
recommendations and treatment of an undiagnosed pelvic mass, or for
management of a previously biopsied malignant ovarian tumor. Many
such patients come to NCCN Member Institutions after having had
previous surgery at other institutions. Patients having a histologically
undiagnosed pelvic mass should undergo evaluation and staging as
described in the algorithm (see Workup in the NCCN Guidelines for
Epithelial Ovarian Cancer). The diagnosis of LCOH is often not made until
after surgery for a suspicious pelvic mass (see Primary Treatment in the
NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). Therefore, the workup
for LCOH is the same as for other types of ovarian cancer except that
tumor markers are measured and other testing is done to determine the
specific histopathology (see Workup in the NCCN Guidelines for Epithelial
Ovarian Cancer). Tumor markers may include CA-125, inhibin, beta-hCG,
alfa-fetoprotein, and carcinoembryonic antigen (CEA). Women younger
than 35 years with a pelvic mass should have AFP levels measured to
assess for germ cell tumors and to rule out pregnancy. A gastrointestinal
tract evaluation is recommended for mucinous histology to determine
whether an occult gastrointestinal primary has metastasized to the
ovaries. An intraoperative frozen section evaluation is recommended for
women who would like to maintain their fertility (see next section).
Surgery
In contrast to high-grade serous epithelial ovarian cancer or MMMTs,
many patients with other LCOH present at an early stage. Some of the
tumors may be confined to one ovary. Thus, some of these patients are
candidates for fertility-sparing surgery, which may be done
laparoscopically (see Principles of Surgery in the NCCN Guidelines for
Epithelial Ovarian Cancer). Fertility-sparing surgery may be performed (if
technically feasible) if the intraoperative frozen section results are
positive for malignant germ cell tumors, borderline epithelial tumors,

clinical stage I epithelial ovarian tumors, or clinical stage I sex cordstromal tumors. Patients who do not desire fertility preservation; those
who have a clinical stage II, III, or IV epithelial ovarian cancer; those with
clinical stage II, III, or IV sex cord-stromal tumor; or those with MMMT
should undergo comprehensive surgical staging as per the ovarian
cancer guidelines (see Principles of Surgery in the NCCN Guidelines for
Ovarian Cancer).
Patients may have been referred to an NCCN Member Institution after
receiving a diagnosis of an LCOH tumor. The recommended initial
surgical recommendation depends on the specific histologic diagnosis.
Often, patients have been comprehensively staged (having met the
standards for surgical staging of the GOG) and have undergone
cytoreductive surgery. However, in some instances, they are referred
after having had incomplete staging (ie, uterus and/or adnexa intact,
omentum not removed, surgical stage not documented).
Clear Cell Carcinoma
For the 2016 update, the NCCN Panel added a new algorithm for patients
with clear cell carcinoma of the ovary (see the NCCN Guidelines for Clear
Cell Carcinoma and the WHO Histologic Classification in the NCCN
Guidelines for Ovarian Cancer Histopathologies). Clear cell carcinomas
are considered high-grade tumors; they are more common than the
other LCOH. Most clear cell carcinomas are negative for WT1 and
estrogen receptors.
Because patients are typically diagnosed with clear cell carcinoma after
pathologic analysis of a surgical specimen, the workup for suspicious or
palpable pelvic masses is done before surgery as described in the
algorithm (see Workup in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian
Cancer). Primary treatment for these patients includes completion
surgery with comprehensive staging followed by postoperative therapy
(see the NCCN Guidelines for Clear Cell Carcinoma). Lymphadenectomy
has been shown to improve survival. The staging system for ovarian and
primary peritoneal cancer is also used for clear cell carcinomas (see
Table 1 in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer). Lynch syndrome is
associated with risk for endometrioid carcinomas, clear cell carcinomas,
and papillary serous carcinomas.
For patients with stage IA to IC disease, recommended postoperative
treatment
is
either
intravenous
paclitaxel/carboplatin
or
docetaxel/carboplatin.
Fertility-sparing
surgery
and/or
observation/monitoring are an option for patients with unilateral clear
cell borderline tumors (see the NCCN Guidelines for Borderline Epithelial
Tumors [Low Malignant Potential]). For patients with stage II to IV clear
cell carcinoma, postoperative treatment is similar to that recommended

for epithelial ovarian cancer. Patients with advanced clear cell carcinoma
have a poor prognosis.
Mucinous Carcinomas
For the 2016 update, the NCCN Panel added a new algorithm for
mucinous carcinoma of the ovary (see the NCCN Guidelines for Mucinous
Carcinoma and the WHO Histologic Classification in the NCCN Guidelines
for Ovarian Cancer Histopathologies). Patients with mucinous carcinoma
of the ovary are often diagnosed with early-stage disease and have a
good prognosis; the 5-year disease-free survival is about 80% to 90%.
Mucinous tumors are unusual because they may be very large cystic
masses that may fill the entire abdominal pelvic cavity; this presentation
often suggests mucinous histology. Patients with mucinous tumors
typically present at a younger age (2040 years) than women with highgrade serous ovarian cancer.
Patients are typically diagnosed with mucinous carcinoma after surgery
for a suspicious pelvic mass (see Primary Treatment in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). Therefore, the initial workup is
the same as for other types of ovarian cancer (see Workup in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). Primary treatment for these
patients includes completion surgery with comprehensive staging
followed by postoperative therapy or observation (see the NCCN
Guidelines for Mucinous Carcinoma). An appendectomy is also
recommended at primary surgery in patients with suspected or
confirmed mucinous ovarian tumors. The staging system for ovarian and
primary peritoneal cancer is also used for mucinous carcinomas (see
Table 1 in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer).
The additional workup includes a gastrointestinal tract evaluation and
CEA level for patients with mucinous histology to determine whether
patients have either an occult gastrointestinal primary that has
metastasized to the ovaries or primary mucinous carcinoma of the
ovaries (see Workup in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian
Cancer). Metastases to the ovaries are more common, and primary
mucinous tumors of the ovaries are uncommon; it is difficult to
distinguish between metastatic adenocarcinomas to the ovaries and
primary mucinous carcinomas. PAX8 immunostaining may be useful.
Postoperative observation and monitoring are recommended for patients
with stage IA or IB mucinous tumors because most of these tumors are
benign or borderline. Fertility-sparing surgery is an option for patients
with a unilateral mucinous borderline tumor (see the NCCN Guidelines
for Borderline Epithelial Tumors [Low Malignant Potential]).

For patients with stage IC mucinous carcinomas, postoperative options

include: 1) observation; 2) intravenous carboplatin with either paclitaxel
or docetaxel; 3) 5-FU/leucovorin/oxaliplatin (gastrointestinal regimen); or
4) capecitabine/oxaliplatin (gastrointestinal regimen). Some clinicians
feel the gastrointestinal regimens are appropriate because mucinous
carcinomas of the ovary are similar to gastrointestinal tumors. For
patients with stages II to IV mucinous carcinomas, postoperative options
include: 1) chemotherapy using the regimens for epithelial ovarian
cancer; 2)5-FU/leucovorin/oxaliplatin (gastrointestinal regimen); or 3)
capecitabine/oxaliplatin (gastrointestinal regimen).
Grade 1 (Low-Grade) Serous/Endometrioid Epithelial Carcinomas
For the 2016 update, the NCCN Panel added a new algorithm for grade 1
(low-grade) serous carcinomas/endometrioid epithelial carcinomas (see
the
NCCN
Guidelines
for
Grade
1
(Low-Grade)
Serous
Carcinomas/Endometrioid Epithelial Carcinomas and the WHO Histologic
Classification
in
the
NCCN
Guidelines
for
Ovarian
Cancer
Histopathologies). Endometrioid carcinomas may be associated with
endometriosis. Endometrioid adenocarcinomas are usually positive for
cytokeratin 7 (CK7), PAX8, CA-125, and estrogen receptors; metastatic
colorectal adenocarcinomas are usually positive for CK20, CEA, and
CDX2. Endometrioid tumors are also very similar in appearance to sex
cord-stromal tumors. Lynch syndrome is associated with risk for
endometrioid carcinomas, clear cell carcinomas, and serous carcinomas
Patients with grade 1 (low-grade) serous carcinomas may present with
more advanced disease, but they often have more indolent disease and
present at a younger age than those with high-grade serous carcinomas.
Serous carcinomas are usually positive for WT1 and estrogen receptors.
Primary treatment for these patients includes completion surgery with
comprehensive staging followed by postoperative therapy or
observation; patients are typically diagnosed after surgery (see the
NCCN
Guidelines
for
Grade
1
(Low-Grade)
Serous
Carcinomas/Endometrioid
Epithelial
Carcinomas).
Fertility-sparing
surgery is an option for patients with serous and endometrioid borderline
tumors (see the NCCN Guidelines for Borderline Epithelial Tumors [Low
Malignant Potential] and the WHO Histologic Classification in the NCCN
Guidelines for Ovarian Cancer Histopathologies). Some clinicians feel
that neoadjuvant therapy should not be recommended for patients with
grade 1 (low-grade) serous carcinomas, because they often respond
poorly to chemotherapy. Postoperative observation and monitoring are
recommended for patients with stage IA or IB disease. For patients with
stage IC to II disease, postoperative options include: 1) intravenous
carboplatin with either paclitaxel or docetaxel; 2) observation (category

2B); or 3) hormone therapy including anastrozole, letrozole, leuprolide,

or tamoxifen (category 2B for all hormone therapy). Postoperative
options for patients with stage III to IV disease include: 1) first-line
chemotherapy regimens used for epithelial ovarian cancer; or 2)
hormone therapy (category 2B) as previously described (see Principles of
Systemic Therapy: Primary Chemotherapy/Primary Adjuvant Therapy
Regimens in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer).
Malignant Germ Cell Tumors
These malignant tumors include dysgerminomas, immature teratomas,
embryonal tumors, and endodermal sinus (yolk sac) tumors (see the
NCCN Guidelines for Malignant Germ Cell Tumors and the WHO
Histologic Classification in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer
Histopathologies). They mainly occur in girls, adolescents, and younger
women who are often diagnosed with stage I disease; the median age at
diagnosis is 16 to 20 years.
Germ cell tumors are the predominant ovarian tumor in this age group.
The recommended workup may include pulmonary function studies if
bleomycin is being considered (see Recommended Workup in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer). In young women (<35 years)
with a pelvic mass, AFP levels can indicate the presence of germ cell
tumors. Gonadal dysgenesis is a risk factor for germ cell tumors.
Malignant germ cell tumors have an excellent prognosis. After
appropriate treatment, 5-year survival is more than 85%.
Treatment
Completion surgery with comprehensive staging is recommended as
initial surgery for patients who do not desire fertility preservation (see
the NCCN Guidelines for Malignant Germ Cell Tumors). The staging
system for ovarian and primary peritoneal cancer is also used for
malignant germ cell tumors (see Table 1 in the NCCN Guidelines for
Epithelial Ovarian Cancer). After comprehensive surgical staging,
observation with monitoring is recommended for patients with stage I
dysgerminoma or stage I, grade 1 immature teratoma. Surgery for
children or adolescents may differ from that for adult women (see
Principles of Surgery in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer). In
children or adolescents with early-stage germ cell tumors,
comprehensive staging may be omitted. If these patients have had
incomplete surgical staging, recommended options depend on the type
of tumor, the results of imaging and tumor marker testing (eg, AFP, betaHCG), the age of the patient, and whether the patient desires fertility
preservation (see the NCCN Guidelines for Malignant Germ Cell Tumors).

Fertility-sparing surgery should be considered for those desiring fertility

preservation, regardless of stage (see the NCCN Guidelines for Malignant
Germ Cell Tumors). Patients who chose fertility-sparing surgery should
be monitored by ultrasound examinations if necessary; completion
surgery (category 2B) should be considered after finishing childbearing.
After surgery, observation with surveillance is the recommended option
for patients with stage I dysgerminoma or stage I, grade I immature
teratoma based on European and pediatric reports. Observation or
chemotherapy may be considered for children or adolescents with select
stage IA or IB tumors (see the NCCN Guidelines for Malignant Germ Cell
Tumors). For patients with stage II to IV malignant dysgerminomas or
immature teratomas, postoperative chemotherapy is recommended (see
Principles of Systemic Therapy: Malignant Germ Cell Tumors in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer and the Less Common Ovarian
Histopathologies).
Postoperative
chemotherapy
for
3
to
4
cycles
with
bleomycin/etoposide/cisplatin (BEP) (category 2B for 3 vs. 4 cycles) is
recommended for: 1) any stage embryonal tumors or endodermal sinus
tumors; 2) stages II to V dysgerminoma; or 3) stage I, grade 2 to 3, or
stage II to IV immature teratoma (see the Principles of Systemic Therapy:
Malignant Germ Cell Tumors in the NCCN Guidelines for Epithelial
Ovarian Cancer and the Less Common Ovarian Histopathologies). If
considering the use of bleomycin, pulmonary function tests are
recommended. The 4-cycle BEP regimen is recommended (category 2A)
as the standard regimen. Although most clinicians avoid a 3-week BEP
regimen, some feel that a 3-week BEP regimen (3 cycles) may be useful
in patients with low-risk or stage 1 disease, although this is a category
2B recommendation; the Memorial Sloan Kettering Cancer Center criteria
can be used to identify tumors that are low risk. In select patients with
stage IB to III dysgerminoma for whom minimizing toxicity is critical, 3
courses of etoposide/carboplatin can be used (carboplatin 400 mg/m2
[AUC =~56] on day 1 plus etoposide 120 mg/m2 on days 13 every 4
weeks for 3 courses). Dose reductions or delays are not recommended
even in the setting of neutropenia.
Surveillance recommendations for germ cell tumors are described in the
algorithm (see Surveillance for Germ Cell and Sex Cord-Stromal Tumors
in the NCCN Guidelines for Malignant Germ Cell and Sex Cord-Stromal
Tumors). Patients achieving a complete clinical response after
chemotherapy should be observed clinically every 2 to 4 months with
AFP and beta-HCG levels (if initially elevated) for 2 years. For those with
abnormal markers and definitive recurrent disease, options (category
2B) include: 1) high-dose chemotherapy; or 2) consider additional

chemotherapy (see Principles of Systemic Therapy: Acceptable

Recurrence Therapies in the NCCN Guidelines for Epithelial Ovarian
Cancer). Referral of these patients to a tertiary care center for stem-cell
transplant consultation and potentially curative therapy is strongly
recommended. Several case reports suggest that patients who have
received chemotherapy for germ cell tumors may later present with
growing teratoma syndrome.
Residual or Recurrent Disease
For patients having radiographic evidence of residual tumor (after
surgery and chemotherapy) but with normal AFP and beta-HCG, consider
surgical resection of the tumor; observation with monitoring is also an
option. Clinical judgment should be used regarding the frequency of
imaging. Further options depend on which findings are present: residual
malignancy,
benign
teratoma,
or
necrotic
tissue
(see
Recurrent/Persistent Disease for Malignant Germ Cell Tumors in the
NCCN Guidelines for Less Common Ovarian Histopathologies). For
patients with definitive residual disease and with persistently elevated
AFP and/or beta-HCG after first-line chemotherapy, recommendations
include TIP (paclitaxel, ifosfamide, cisplatin) or high-dose chemotherapy.
Referral to a tertiary care center for potentially curative treatment is
strongly recommended.
There are small series but no major trials in adult patients. Patients with
recurrent or residual malignancy after multiple chemotherapeutic
regimens may be treated with a recurrence modality (see Principles of
Systemic Therapy: Acceptable Recurrence Therapies for Malignant Germ
Cell/Sex Cord-Stromal Tumors in the NCCN Guidelines for Epithelial
Ovarian Cancer), including TIP, VAC (vincristine, dactinomycin,
cyclophosphamide), VeIP (vinblastine, ifosfamide, cisplatin), VIP
(etoposide,
ifosfamide,
cisplatin),cisplatin/etoposide,
docetaxel/carboplatin, paclitaxel/carboplatin, paclitaxel/gemcitabine,
paclitaxel/ifosfamide, docetaxel, paclitaxel, high-dose chemotherapy, RT,
or supportive care only. Most of the combination chemotherapy regimens
are recommended as palliative options for patients with recurrent or
residual disease who have no curative options. These recurrence
regimens (see Principles of Systemic Therapy: Acceptable Recurrence
Therapies for Malignant Germ Cell/Sex Cord-Stromal Tumors in the NCCN
Guidelines for Epithelial Ovarian Cancer) are not generalizable for all of
the uncommon histology tumors; therefore, patients should be referred
to tertiary care institutions for treatment.
Malignant Sex Cord-Stromal Tumors

Malignant sex cord-stromal tumors are rare and include granulos a cell
tumors (most common) and Sertoli-Leydig cell tumors; they are typically
associated with a good prognosis. Most patients with granulosa tumors
present with early-stage disease; the disease is typically indolent.
For the 2016 update, the complete histologic classification for ovarian
cancer from the WHO was added to the NCCN Guidelines, which includes
the different types of sex cord-stromal tumors; it is important to
determine whether the sex cord-stromal tumor is benign or malignant
(see WHO Histologic Classification: Sex Cord-Stromal Tumors in the
NCCN Guidelines for Ovarian Cancer Histopathologies). The staging
system for ovarian and primary peritoneal cancer is also used for sex
cord-stromal tumors (see Table 1 in the NCCN Guidelines for Ovarian
Cancer). Patients with stage IA or IC sex cord-stromal tumors desiring to
preserve their fertility should be treated with fertility-sparing surgery
(see the NCCN Guidelines for Malignant Sex Cord-Stromal Tumors).
Although complete staging is recommended for all other patients,
lymphadenectomy may be omitted for stage IA or IC tumors.
For patients who choose fertility-sparing surgery, completion surgery
(category 2B) should be considered after childbearing is finished.
Postoperative options in the NCCN Guidelines have category 2B
recommendations (see the NCCN Guidelines for Malignant Sex CordStromal Tumors). For patients with high-risk stage I tumors (tumor
rupture, stage 1C, poorly differentiated tumor, and tumor size >1015
cm), postoperative recommendations (all are category 2B) include
observation or consideration of platinum-based chemotherapy. Those
with surgical findings of low-risk stage I tumor (ie, without high-risk
features) should be observed (see Surveillance for Germ Cell and Sex
Cord-Stromal Tumors in the NCCN Guidelines for Less Common Ovarian
Histopathologies). For patients with granulosa cell tumors who are being
observed, inhibin levels can be followed if they were initially elevated
(category 2B). For patients with stage II to IV tumors, recommended
options (all are category 2B) include RT for limited disease or platinumbased chemotherapy (BEP or paclitaxel/carboplatin regimens are
preferred).
Surveillance recommendations for malignant sex cord-stromal tumors
are provided in the algorithm, which are based on the SGO
recommendations (see Surveillance for Germ Cell and Sex Cord-Stromal
Tumors in the NCCN Guidelines for Less Common Ovarian
Histopathologies). Prolonged surveillance is recommended for granulosa
cell tumors, because they can recur years later (eg, 30 years). For
patients with stage II to IV tumors who subsequently have a clinical

relapse, options include a clinical trial or recurrence therapy (see

Principles of Systemic Therapy: Acceptable Recurrence Therapies for
Malignant Germ Cell/Sex Cord-Stromal Tumors in the NCCN Guidelines
for Epithelial Ovarian Cancer). Cytotoxic recurrence therapy includes:
docetaxel, paclitaxel, paclitaxel/ifosfamide, paclitaxel/carboplatin, and
VAC. Hormone recurrence therapy includes: aromatase inhibitors,
leuprolide, and tamoxifen. Note that single-agent bevacizumab or
leuprolide is an option for patients with recurrent granulosa cell tumors.
Secondary cytoreductive surgery may also be considered. Palliative
localized RT may also be useful.
Carcinosarcomas (Malignant Mixed Mllerian Tumors)
MMMTs are rare tumors with a poor prognosis; they are the most
aggressive tumors in the algorithm (see the NCCN Guidelines for Less
Common Ovarian Histopathologies). Most pathologists now consider
MMMTs to be a variant of poor risk, poorly differentiated epithelial
ovarian cancer (metaplastic carcinoma). Patients with MMMTs are not
candidates for fertility-sparing surgery regardless of age. The staging
system for ovarian and primary peritoneal cancer is also used for MMMTs
(see Table 1 in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer).
Optimal surgical debulking is recommended for patients with MMMTs
(see Principles of Surgery in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer).
After complete surgical staging, several postoperative chemotherapy
regimens are recommended for patients with stage I to IV MMMT.
Patients with stage I to IV MMMT or recurrence may be treated using the
same primary chemotherapy regimens that are recommended for
epithelial ovarian cancer (see Primary Chemotherapy/Primary Adjuvant
Therapy in the NCCN Guidelines for Ovarian Cancer). The IP
chemotherapy regimen described for ovarian cancer can be used for
select patients with MMMT. For the 2016 update, the NCCN Panel also
added 3 new postoperative chemotherapy options for patients with
stage I to IV MMMT or recurrence: cisplatin/ifosfamide (category 2A),
carboplatin/ifosfamide (category 2A), and ifosfamide/paclitaxel (category
2B). After treatment, the surveillance and follow-up recommendations
for epithelial ovarian cancer are also used for MMMTs.
Borderline Epithelial Tumors (Low Malignant Potential Tumors)
Diagnosis
The terms for borderline epithelial tumors (also known as low malignant
potential tumors or atypical proliferative tumors) have changed over the
years. The 2016 CAP cancer protocol for ovarian cancer uses borderline
and does not use low malignant potential. Borderline epithelial tumors
are typically serous or mucinous; other histologic subtypes can also
occur (see WHO Histologic Classification in the NCCN Guidelines for

Ovarian Cancer Histopathologies). A borderline tumor is a primary

epithelial lesion with cytologic characteristics suggesting malignancy but
without frank invasion and with a clinically indolent course and good
prognosis. Five-year survival exceeds 80%.
In contrast to patients with frankly invasive ovarian carcinoma, women
with borderline epithelial tumors tend to be younger, are often
diagnosed with stage I disease, and are candidates for fertility-sparing
surgery. Borderline epithelial tumors are rare tumors and are managed
differently than high-grade carcinomas (see the NCCN Guidelines for
Borderline Epithelial Tumors [Low Malignant Potential Tumors]). The
characteristic pathologic hallmark of typical epithelial ovarian cancer is
the identification of peritoneal implants, which microscopically and/or
macroscopically invade the peritoneum. A borderline epithelial tumor
has the visual appearance of peritoneal carcinomatosis. However,
microscopic evaluation fails to reveal evidence of frank invasion by the
tumor nodules, although rarely invasive implants (which continue to be
consistent with the diagnosis of borderline epithelial lesions) can be
identified microscopically by the pathologist.
Treatment
Surgery is the primary treatment for borderline epithelial tumors,
including standard ovarian cancer debulking surgery or fertility-sparing
surgery depending on the surgical evaluation and other factors (see the
NCCN Guidelines for Borderline Epithelial Tumors [Low Malignant
Potential Tumors]). Treatment guidelines for borderline epithelial tumors
depend on the histologic and clinical characteristics, the age of the
patient, and whether invasive implants are present. Patients should be
evaluated by a gynecologic oncologist. At NCCN Member Institutions,
patients may be initially evaluated with an undiagnosed pelvic mass or
with an established diagnosis of borderline epithelial tumor. NCCN Panel
Members are less likely to recommend aggressive treatment after
surgery; observation is one of several possible approaches.
Although the staging system for epithelial ovarian cancer is used for
borderline epithelial tumors, the NCCN Guidelines use the presence or
absence of invasive implants to determine the need for postoperative
therapy (see the NCCN Guidelines for Borderline Epithelial Tumors [Low
Malignant Potential Tumors]). Patients with a borderline epithelial tumor
who desire to maintain their fertility may undergo surgery limited to a
USO (preserving the uterus, contralateral ovary, and contralateral
Fallopian tube) with resection of residual disease. If the patient does not
desire fertility-sparing surgery, standard ovarian cancer debulking
surgery and resection of residual disease are recommended. Data do not

show increased survival with lymphadenectomy and omentectomy for

borderline epithelial tumor, although upstaging does occur. For the 2016
update, the NCCN Panel deleted the recommendation for comprehensive
surgical staging (category 2B); lymph node evaluation may be
considered on a case-by-case basis.
For patients with known borderline epithelial tumor who had incomplete
previous surgery and/or were incompletely staged at the time of their
initial laparotomy, recommendations depend on whether invasive
implants are present and whether fertility preservation is desired (see
Primary Treatment for Incomplete Previous Surgery in the NCCN
Guidelines for Borderline Epithelial Tumors [Low Malignant Potential
Tumors]). Patients who want to preserve their fertility should have
fertility-sparing surgery and resection of residual disease. Some
clinicians feel that the appearance of invasive implants on the peritoneal
surfaces in patients with borderline epithelial tumors portends a less
favorable prognosis; therefore, postoperative chemotherapy with the
same regimens used for grade 1 (low-grade) serous epithelial ovarian
cancer can be considered for these patients (see Primary Treatment in
the NCCN Guidelines for Borderline Epithelial Tumors [Low Malignant
Potential Tumors]). For the 2016 update, the NCCN Panel revised this
recommendation for postoperative chemotherapy to category 2A (from
category 2B); intravenous carboplatin with either docetaxel or paclitaxel
is recommended. However, the benefit of chemotherapy, either IP or
intravenous, is controversial in patients with borderline epithelial tumors.
The significance of invasive implants remains under investigation. The
benefit of postoperative chemotherapy has not been demonstrated for
patients who have nomicroscopically demonstrable invasive implants.
Although observation is an option for all patients, it is a category 3
recommendation for patients with invasive implants and a category 2B
recommendation for patients without invasive implants; these
recommendations were revised for the 2016 update (see Primary
Treatment for Borderline Epithelial Tumors [Low Malignant Potential
Tumors]).
Follow-up
Treatment recommendations after surgery depend on the presence or
absence of invasive implants. The initial therapeutic approach for
patients having invasive implants may include treatment with the same
chemotherapeutic regimens used for grade 1 (low-grade) serous
epithelial ovarian cancer or observation (category 3) (see Primary
Treatment in the NCCN Guidelines for Borderline Epithelial Tumors [Low
Malignant Potential Tumors]). Patients with no invasive implants may be

observed (category 2B) and monitored (see Monitoring/Follow-Up in the

NCCN Guidelines for Borderline Epithelial Tumors [Low Malignant
Potential Tumors]). Patients who chose fertility-sparing surgery should be
monitored by ultrasound examinations if necessary. After childbearing is
completed, completion surgery should be considered (category 2B).
Relapse
At the time of clinical relapse, surgical evaluation and debulking are
recommended if appropriate. For the 2016 update, the NCCN Panel
revised the algorithm by clarifying the recommendations for low-grade
and high-grade disease. Patients who have low-grade invasive carcinoma
or invasive implants from borderline epithelial tumors may be treated as
per grade 1 (low-grade) serous epithelial ovarian cancer; those with
high-grade invasive implants may be treated as per epithelial ovarian
cancer (see Primary Chemotherapy/Primary Adjuvant Therapy in the
NCCN Guidelines for Borderline Epithelial Tumors [Low Malignant
Potential Tumors]). Observation is recommended for those with
noninvasive disease.

Las neoplasias ovricas consisten en varias entidades histopatolgicas;

El tratamiento depende del tipo de tumor especfico. El cncer de ovario
epitelial comprende la mayora de las neoplasias ovricas malignas
(aproximadamente 90%); Sin embargo, pueden ocurrir otros subtipos
patolgicos menos comunes. Estas Guas de Prctica Clnica de NCCN en
Oncologa (NCCN Guidelines) para el Cncer de Ovario se publicaron
originalmente hace 20 aos y se han actualizado posteriormente por lo
menos una vez al ao.
Estas guas de NCCN describen el cncer de ovario epitelial y las
histopatologas ovricas menos frecuentes (LCOH), incluyendo
carcinosarcomas (tumores malignos Mullerianos del ovario), carcinomas
de clulas claras, carcinomas mucinosos, carcinomas serosos de grado 1
(bajo grado) / endometrioide Carcinomas epiteliales, tumores epiteliales
limtrofes (tambin conocidos como tumores potencialmente malignos
bajos), tumores malignos del cordn estromal y tumores malignos de
clulas germinales. Las Directrices de NCCN tambin discuten el cncer
de trompas de Falopio y el cncer peritoneal primario, que son
neoplasmas menos comunes que se manejan de una manera similar al
cncer epitelial de ovario. Sin embargo, el LCOH puede ser manejado de
manera diferente. Estas Directrices de NCCN tambin incluyen secciones

sobre Principios de Ciruga, Principios de Terapia Sistmica, Manejo de

Reacciones de Medicamentos y Clasificacin Histolgica de la OMS. La
seccin Resumen de las Guas Actualizaciones del algoritmo describe
brevemente los nuevos cambios para 2016 (ver las Guas de NCCN para
el Cncer Ovrico). La seccin sobre LCOH fue ampliamente revisada
para 2016 (ver Histopatologas ovricas menos comunes en esta
discusin y las guas de NCCN para histopatologas ovricas menos
comunes). El cncer de ovario epitelial es la principal causa de muerte
por cncer ginecolgico en los Estados Unidos y es la quinta causa ms
comn de mortalidad por cncer en las mujeres. En 2016, se estima que
22.280 nuevos diagnsticos y 14.240 muertes por esta neoplasia se
producirn en los Estados Unidos; Menos del 40% de las mujeres con
cncer de ovario estn curadas.
La incidencia de cncer de ovario aumenta con la edad y es ms
prevalente en la sexta y sptima dcadas de vida.
La edad mediana en el momento del diagnstico es de 63 aos, y ms
del 70% de los pacientes presentan una enfermedad avanzada.
Los estudios epidemiolgicos han identificado factores de riesgo en la
etiologa del cncer de ovario.
Un 30% a 60% de menor riesgo de cncer se asocia con una edad ms
temprana durante el embarazo y el primer parto ( 25 aos), el uso de
anticonceptivos orales y / o la lactancia materna.
Por el contrario, la nulidad o la edad avanzada (> 35 aos) durante el
embarazo y el primer parto confieren un mayor riesgo de cncer de
ovario. Los datos sugieren que la terapia hormonal posmenopusica y la
enfermedad inflamatoria plvica pueden aumentar el riesgo de cncer
de ovario.
El riesgo de tumores epiteliales lmite (tambin conocido como tumores
de potencial maligno bajo) puede aumentar despus del ovario
Una estimulacin para la fertilizacin in vitro.
La obesidad no parece estar asociada con los tipos ms agresivos de
cncer de ovario.
Se han investigado factores ambientales, pero hasta ahora no se han
asociado de forma concluyente con el desarrollo de esta neoplasia.

Antecedentes familiares (principalmente pacientes con 2 o ms

parientes de primer grado con cncer de ovario) -incluyendo vinculacin
con los genotipos BRCA1 y BRCA2 (sndrome de cncer de mama y
ovario hereditario [HBOC]) o familias afectadas por el sndrome de Lynch
(cncer colorrectal hereditario sin poliposis [HNPCC] Sndrome) est
asociado con la enfermedad de inicio temprano. Sin embargo, estos
pacientes representan slo el 15% de todas las mujeres que tienen
cncer de ovario.
En mujeres de alto riesgo (con mutaciones BRCA1 o BRCA2), la salpingoooforectoma profilctica bilateral (BSO) se asocia con un riesgo reducido
de cncer de mama, ovario, trompa de Falopio y cncer peritoneal
primario (ver Reduccin del Riesgo de Salpingo-Ooforectoma) Protocolo
(sndrome BRCA / HBOC)
En las Directrices NCCN para el Cncer Ovrico, la Ciruga Citorreductora
en esta Discusin y la Ciruga de Reduccin de Riesgo en las Directrices
NCCN para la Evaluacin Gentica / Familiar de Alto Riesgo: Mama y
Ovario, disponible en NCCN.org).
Sin embargo, existe un riesgo residual de cncer peritoneal primario
despus de la BSO profilctica en estas mujeres con alto riesgo de
cncer. El cncer de ovario oculto se encuentra a veces despus de la
salpingo-ooforectoma profilctica, haciendo hincapi en la necesidad de
una revisin patolgica cuidadosa de los ovarios y los tubos (ver el
protocolo RRSO-Reducing Salpingo-Oophorectomy [BRCA / HBOC] en las
directrices NCCN para el cncer de ovario ).
Los riesgos de la ciruga incluyen lesiones en el intestino, la vejiga, el
urter y los vasos.
Recientemente, se ha sugerido que la trompa de Falopio puede ser el
origen de los cnceres serosos del ovario y del peritoneo primario,
incluyendo el carcinoma intraepitelial seroso de la trompa de Falopio
(tambin conocido como carcinoma intraepitelial de trompas serosas
[STIC]).
Se recomienda una derivacin a un onclogo ginecolgico / centro de
cncer integral para el tratamiento del STIC oculto.
Deteccin Debido a la ubicacin de los ovarios y la biologa de la
mayora de los cnceres epiteliales, ha sido difcil diagnosticar el cncer
de ovario en una etapa anterior, ms curable. Sin embargo, las

evaluaciones de pacientes con cncer de ovario recientemente

diagnosticado han dado como resultado pautas de consenso para los
sntomas del cncer de ovario, lo que puede permitir una identificacin
ms temprana de los pacientes que pueden estar en un mayor riesgo de
desarrollar cncer de ovario en estadio temprano.
Sntomas que sugieren la presencia de ovarios: hinchazn, dolor plvico
o abdominal, dificultad para comer o sentirse lleno rpidamente, y
sntomas urinarios (urgencia o frecuencia), especialmente si estos
sntomas son nuevos y frecuentes (> 12 d / mes).
Los mdicos que evalan a las mujeres con esta constelacin de
sntomas deben ser conscientes de la posibilidad de que la patologa
ovrica pueda estar causando estos sntomas.
Sin embargo, algunas pruebas sugieren que la prueba de deteccin que
utiliza estos sntomas no es tan sensible o especfica como sea
necesario, especialmente en aquellos con enfermedad en estadio
temprano.
Los datos aleatorios todava no apoyan la deteccin sistemtica de
cncer de ovario en la poblacin general, y la rutina de deteccin no es
recomendada actualmente por ninguna sociedad profesional.
Algunos mdicos siguen a mujeres con factores de alto riesgo (por
ejemplo, aquellas con mutaciones BRCA, aquellas con antecedentes
familiares) que utilizan monitoreo de antgeno 125 (CA-125) y
ultrasonido endovaginal; Sin embargo, la validacin prospectiva de estas
pruebas sigue siendo difcil de alcanzar. Un intrigante estudio sugiere
que el cncer de ovario est asociado con olores nicos que pueden ser
detectados.
Un ensayo britnico evalu el cribado para el cncer de ovario (UK
Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening [UKCTOCS]) utilizando el
cribado multimodal con ultrasonido y CA-125 versus ultrasonido solo o
sin cribado.
Los resultados preliminares sugirieron que el tamizaje de multimodalidad
es ms efectivo en la deteccin de cncer en estadio temprano; Sin
embargo, despus de una mediana de 11 aos de seguimiento, no se
observ una reduccin significativa de la mortalidad.

Algunos piensan que este enfoque de deteccin de UKCTOCS puede ser

til para las mujeres de alto riesgo, como las que tienen mutaciones
BRCA.
Un ensayo aleatorizado grande en ms de 78.000 mujeres (la prstata,
pulmn, colorrectal, y ovario [PLCO] prueba de cribado de cncer) en los
Estados Unidos encontr que el cribado con ultrasonografa transvaginal
y CA-125 no disminuy mortalidad de cncer ovrico.70, 84,85 Adems,
los resultados falsos positivos llevaron a complicaciones graves en
algunas mujeres (n = 163) en el ensayo PLCO. Otro estudio comparando
1) CA-125 solo; 2) ultrasonido con CA-125; O 3) solo ecografa - encontr
que CA-125 no aument la deteccin de cncer sobre ultrasonido solo y
que el ultrasonido fue superior a CA-125 solo.
La Sociedad de Oncologa Ginecolgica (SGO), la FDA y la Clnica Mayo
han declarado que la prueba OVA1 no debe utilizarse como una
herramienta de deteccin para detectar el cncer de ovario. La prueba
OVA1 utiliza 5 marcadores (incluyendo transtiretina, apolipoprotena A1,
transferrina, beta-2 microglobulina, y CA-125) para evaluar quin debe
someterse a ciruga por un onclogo ginecolgico experimentado y que
puede tener ciruga en la comunidad.
El algoritmo de Reglas Simples intenta clasificar preoperatoriamente las
masas anexiales como benignas o malignas y sugiere que los pacientes
pueden ser evaluados para quin debe ser operado por un onclogo
ginecolgico experimentado y que puede ser operado en la comunidad.
Basndose en datos que documentan un aumento en la supervivencia,
los miembros del Panel de Guas de NCCN recomiendan que todos los
pacientes deben someterse a ciruga por un onclogo ginecolgico
experimentado (categora 1). Directrices de la NCCN Los miembros del
panel creen que la prueba de deteccin OvaSure no debe utilizarse para
detectar el cncer de ovario.
La prueba OvaSure utiliza 6 biomarcadores, incluyendo leptina,
prolactina, osteopontina, factor II de crecimiento similar a la insulina,
factor inhibidor de macrfagos y CA-125.
Los datos muestran que varios marcadores (incluyendo CA-125, HE4,
mesotelina, B7-H4, receptor de seuelo 3 [DcR3] y spondina-2) no
aumentan suficientemente temprano para ser tiles en la deteccin de
cncer de ovario en estadio temprano.
Puesta en escena

Las Directrices de NCCN para el Cncer de Ovario reflejan la importancia

de la etapa y el grado de enfermedad en el pronstico y las
recomendaciones de tratamiento. El cncer de ovario se clasifica
principalmente como estadios I a IV utilizando los sistemas de
estadificacin FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia) y AJCC (ver Tabla 1 y otras tablas de estadificacin en las
Directrices de NCCN para el cncer de ovario).
La mayora de los pacientes presentan enfermedad en estadio III. El
cncer de ovario seroso ahora se conoce a menudo como de grado bajo
(la mayora de los tumores serosos de grado 1) o de alto grado (la
mayora de los tumores serosos de grado 2 3). Los patlogos pueden
utilizar los grados histolgicos 1, 2 3 para los carcinomas
endometrioides, los carcinomas mucinosos y los tumores del estadio IC.
El adenocarcinoma peritoneal primario y el LCOH tambin se realizan
mediante el sistema de estadificacin del cncer de ovario (ver Tabla 1
en las Directrices del NCCN para el cncer de ovario). Hasta el 1 de
enero de 2017, los carcinomas de trompas de Falopio sern
escenificados usando un sistema de estadificacin FIGO y AJCC separado
(vea la Tabla 2 en las Directrices de NCCN para el Cncer de Ovario y
vea el siguiente prrafo).
Las nuevas guas de estadificacin de AJCC / FIGO combinarn
estadificacin para carcinoma de trompas de Falopio y cncer de ovario,
y sern efectivas a partir del 1 de enero de 2017 (ver Estndar en las
Guas de NCCN para Cncer de Ovario). A excepcin de las mujeres
seleccionadas con tumores de grado 1 (en los que la supervivencia es
superior al 95% despus de una laparotoma completa), se debe alentar
a los pacientes en todas las otras etapas del cncer de ovario a
participar en ensayos clnicos tanto para la terapia primaria como para
la recurrencia. La FIGO actualiz recientemente la estadificacin de
cncer de ovario, trompa de Falopio y cncer peritoneal; Su nuevo
sistema de estadificacin ha sido aprobado por el AJCC (vase Stagingin
las directrices de NCCN para el cncer de ovario).
Por ejemplo, en las nuevas guas de estadificacin, las antiguas etapas
IC, IIIA y IV estn ahora subdivididas; La antigua etapa IIC ha sido
eliminada. Estos cambios se incluirn en la prxima edicin del AJCC
Cancer Staging Manual (8 edicin), que se publicar a mediados de
2016 y ser efectivo para todos los casos de cncer registrados a partir
del 1 de enero de 2017.
El protocolo de 2016 del Colegio de Patlogos Americanos (CAP) para el
cncer de ovario incluye ahora los carcinomas de trompas de Falopio.

Advertencia
Por definicin, las Directrices de la NCCN no pueden incorporar todas las
posibles variaciones clnicas y no pretenden reemplazar el buen juicio
clnico o la individualizacin de los tratamientos. Se discutieron
excepciones a la regla entre los miembros del panel durante el proceso
de elaboracin de estas directrices. Se utiliz una regla del 5%
(omitiendo los escenarios clnicos que comprenden menos del 5% de
todos los casos) para eliminar incidencias o condiciones clnicas
infrecuentes de estas pautas.
Criterios y directrices de bsqueda de literatura Metodologa de
actualizacin
Antes de la actualizacin de esta versin de las Directrices de NCCN
para el cncer de ovario, se realiz una bsqueda electrnica de la base
de datos de PubMed para obtener literatura clave sobre cncer de ovario
publicada entre el 1 de septiembre de 2014 y el 1 de octubre de 2015.
La base de datos de PubMed se eligi porque sigue siendo el recurso
ms utilizado para la literatura mdica y los ndices slo revisado por
pares bibliografa biomdica.
Los resultados de la bsqueda se redujeron al seleccionar estudios en
humanos publicados en ingls. Los resultados se limitaron a los
siguientes tipos de artculos: ensayo clnico, fase III; Ensayo clnico, fase
IV; Gua; Ensayo controlado aleatorio; Meta-anlisis; Revisiones
sistemticas; Y Estudios de Validacin.
La bsqueda de PubMed result en 139 citas y su posible relevancia fue
examinada. Los datos de artculos clave de PubMed, as como artculos
de fuentes adicionales consideradas relevantes para estas Directrices y
discutidas por el panel, han sido incluidas en esta versin de la seccin
de Discusin (por ejemplo, publicaciones electrnicas antes de
impresin, resmenes de reuniones). Las recomendaciones para las que
no se dispone de pruebas de alto nivel se basan en el examen de las
pruebas de menor nivel y la opinin de expertos por parte del grupo
especial. Los detalles completos del Desarrollo y Actualizacin de las
Guas de NCCN estn disponibles en la pgina web de NCCN.
Cncer de ovario epitelial
Trabajo recomendado

Las guas de NCCN para el cncer ovrico epitelial comienzan con el

manejo de una masa plvica no diagnosticada o un diagnstico previo
de un tumor ovrico epitelial maligno. Muchos pacientes con este
diagnstico acuden a las instituciones miembro del NCCN despus de
haber tenido una ciruga previa. Las guas de NCCN recomiendan la
administracin de sntomas y la mejor atencin de apoyo para todos los
pacientes; Los pacientes deben ser remitidos para evaluacin de
cuidados paliativos si es apropiado (vea las Guas de NCCN para
Cuidados Paliativos, disponibles en NCCN.org).
Masa plvica no diagnosticada
El estudio primario debe incluir un ultrasonido y / o abdominal / plvico
CT / MRI (despus de un examen abdominal / plvico) y estudios de
laboratorio adecuados para un paciente con una masa plvica
sospechosa (detectado en el examen abdominal / plvico) y / o ascitis,
Distensin abdominal y / o sntomas (p. Ej., Hinchazn, dolor plvico o
abdominal, dificultad para comer o sentirse lleno rpidamente, sntomas
urinarios) sin otras fuentes evidentes de malignidad (ver Workupin NCCN
Guidelines for Epitelial Ovarian Cancer). Se pueden medir marcadores
tumorales (incluyendo CA-125, inhibina, alfa-fetoprotena [AFP] y
gonadotropina corinica beta-beta [beta-HCG]) si se indica clnicamente
para evaluar el LCOH y el embarazo (ver Histopatologas ovricas menos
comunes en este Las directrices de NCCN para el cncer de ovario).
Por ejemplo, los niveles de AFP deben ser considerados para evaluar los
tumores de clulas germinales en mujeres menores de 35 aos con una
masa plvica. El ultrasonido se utiliza tpicamente para la evaluacin
inicial; Sin embargo, la TC es til para evaluar las metstasis. La RM
puede ser til para determinar el potencial maligno si la ecografa no es
confiable. La imagen de TC / RM se debe realizar con contraste a menos
que est contraindicada. FDG-PET / TC puede ser til para lesiones
indeterminadas.
La mayora de los cnceres ovricos, incluyendo el LCOH, se
diagnostican despus de un anlisis patolgico de una biopsia o un
espcimen quirrgico, que puede ocurrir preoperatoria, intraoperatoria o
postoperatoria. Tanto los cnceres peritoneales primarios como los de
trompas de Falopio generalmente se diagnostican en el postoperatorio
(si no hay una afectacin importante del ovario) o preoperatoriamente
(si hay una biopsia y el paciente ya tiene una ooforectoma bilateral). Los
cnceres primarios de la trompa de Falopio y peritoneal se tratan de la
misma manera que el cncer epitelial de ovario. Si es posible, la
aspiracin con aguja fina (FNA) debe evitarse para el diagnstico de
cncer de ovario en pacientes con enfermedad en estadio temprano

presunta para prevenir la ruptura del quiste y el derramamiento de

clulas malignas en la cavidad peritoneal; Sin embargo, la FNA puede
ser necesaria en pacientes con enfermedad voluminosa que no son
candidatos quirrgicos. Otros cnceres que deben descartarse incluyen
cnceres intestinales, uterinos y pancreticos o linfoma; Tambin es
necesario descartar condiciones ovricas benignas y no ovricas (por
ejemplo, cistadenoma seroso).
Adems, las metstasis a los ovarios necesitan ser descartadas (vase
Carcinomas mucinosos en esta discusin). Se ha sugerido que los
biomarcadores especficos (suero HE4 y CA-125) junto con un algoritmo
(Risk of Ovarian Malignancy Algorithm [ROMA]) pueden ser tiles para
determinar si una masa plvica es maligna o benigna.
La FDA ha aprobado el uso de HE4 y CA-125 para estimar el riesgo de
cncer de ovario en las mujeres con una masa plvica. Actualmente, el
Panel de NCCN no recomienda el uso de estos biomarcadores para
determinar el estado de una masa plvica no diagnosticada. Aunque no
hay pruebas directas de que sea necesaria una radiografa de trax o
una TC de trax, los miembros del panel consideraron que debera
formar parte de la evaluacin general de un paciente antes de la
estadificacin quirrgica si estaba clnicamente indicado. La evaluacin
del tracto gastrointestinal debe realizarse histolgicamente para
determinar si los pacientes tienen metstasis en el ovario o carcinoma
mucinoso primario del ovario (ver Carcinomas mucinosos en esta
discusin).
Diagnstico Previo de Malignidad
Los pacientes son a menudo remitidos a las instituciones miembro de
NCCN despus de haber tenido un diagnstico previo de cncer de
ovario por ciruga o biopsia de tejido (citopatologa). A menudo, han
tenido ciruga citorreductora y procedimientos de estadificacin
completos (es decir, haber cumplido con los estndares para la
estadificacin quirrgica del Gynecologic Oncology Group [GOG]). Sin
embargo, en algunos casos, la derivacin ocurre despus de ciruga
incompleta y / o estadificacin (por ejemplo, tero y / o anexos intactos,
omento no removido, diseccin linftica incompleta, enfermedad
residual potencialmente resecable, etapa quirrgica no completamente
documentada). Los componentes de la estadificacin quirrgica se
enumeran en el algoritmo (vase Principios de ciruga en las directrices
de NCCN para el cncer de ovario epitelial). Se recomiendan
procedimientos de tratamiento idnticos para pacientes con masas
plvicas no diagnosticadas o diagnosticadas en el momento de la

remisin. El diagnstico de tejido de sitios metastsicos puede ser

considerado.
Subtipos Histolgicos
El cncer de ovario epitelial tiene 4 subtipos histolgicos principales,
incluyendo seroso, endometrioid, mucinous, y clula clara; Sin embargo,
la mayora de los pacientes (aproximadamente 70%) tienen histologa
serosa.
Para la actualizacin de 2016, las recomendaciones de tratamiento
primario para los subtipos LCOH-mucinosa, clara y de grado 1 (bajo
grado) serosa / endometrioide- pueden ser diferentes de las
recomendaciones de tratamiento para los subtipos seroso /
endometrioide de alto grado (ver NCCN Directrices para el cncer de
ovario epitelial y las directrices de NCCN para histopatologas ovricas
menos comunes).
La reciente caracterizacin molecular de los tumores de clulas claras,
mucinosa o grado 1 (bajo grado) sugiere que las mutaciones en estas
histologas son diferentes de las de los tumores de grado superior.
El cncer de ovario se puede dividir en los tipos 1 y 2 basados en estas
alteraciones moleculares. Los datos sugieren que los tumores serosos
pueden clasificarse como de grado bajo (la mayora de los tumores
serosos de grado 1) o de alto grado (la mayora de los tumores serosos
de grado 2 3). Los tumores endometrioides de alto grado son difciles
de distinguir de los tumores serosos de alto grado.
Los tumores serosos de grado 1 (bajo grado) son relativamente
resistentes a los regmenes quimioteraputicos estndar.
Se recomienda la revisin de patologa en las instituciones miembros de
la NCCN para todos los pacientes. El protocolo CAP es una herramienta
til para los informes de patologa, que fue revisado recientemente para
2016.
Para la actualizacin de 2016, se agreg la clasificacin histolgica
completa de la OMS a las Directrices de NCCN (ver Clasificacin
Histolgica de la OMS en las Directrices de NCCN para Histopatologas
de Cncer de Ovario).
El manual de patologa de la OMS tambin es un recurso til.
Tratamiento Primario

El tratamiento primario para el cncer de ovario presunto consiste en

estadificacin quirrgica y citorreduccin apropiadas, seguidas en la
mayora de los pacientes (pero no en todos) por quimioterapia sistmica.
La ciruga inicial debe ser una laparotoma completa de estadificacin,
incluyendo una histerectoma abdominal total (TAH) y BSO (ver los
Principios de Ciruga en las Guas de NCCN para el Cncer de Ovario).
Sobre la base de mejores resultados publicados, se recomienda
(categora 1) que un onclogo ginecolgico realizar la ciruga primaria.
Para un paciente joven que desea mantener la fertilidad, una salpingoooforectoma (USO) unilateral (preservar el tero y el ovario
contralateral) puede ser adecuada para tumores unilaterales
seleccionados de la etapa I (estadios 1A y 1C, pero no 1B) Tumores
ovricos de riesgo (es decir, tumores de estadio temprano, grado 1,
tumores limtrofes).
Todava se debe realizar una estadificacin quirrgica completa para
descartar la enfermedad oculta en estadio ms alto, ya que los datos
muestran que aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a
una ciruga de estadificacin completa son sometidos a una eclosin.
En pacientes seleccionados, pueden utilizarse procedimientos
mnimamente invasivos para la estadificacin quirrgica.
En la fase temprana de la enfermedad, las tcnicas mnimamente
invasivas para lograr los objetivos quirrgicos se pueden considerar en
pacientes seleccionados si se realiza por un onclogo ginecolgico
experimentado.
Los cirujanos tienden a utilizar una laparotoma abierta para pacientes
con enfermedad ms extendida.
Las tcnicas mnimamente invasivas pueden ser consideradas para la
salpingo-ooforectoma profilctica.
Para algunos de los LCOH, la estadificacin completa puede no ser
necesaria para pacientes seleccionados, como los pacientes con tumores
epiteliales lmite (ver las Guas de NCCN para histopatologas ovricas
menos comunes).
Para la actualizacin de 2016, las directrices quirrgicas fueron
ampliamente revisadas.

Por ejemplo, se aadi una nueva seccin sobre la citorreduccin de

intervalo despus de la quimioterapia neoadyuvante (vase Principios de
ciruga en las directrices de NCCN para el cncer de ovario).
Recientemente, se agregaron otras dos secciones a los Principios de
Ciruga: Informes Operativos y un Protocolo de Salpingo-Ooforectoma
Reductora de Riesgo (Sndrome de BRCA / HBOC) (ver las Guas de NCCN
para el Cncer de Ovario Epitelial). Para resumir el nuevo informe
quirrgico, el cirujano debe describir lo siguiente: 1) la extensin de la
enfermedad inicial; 2) la cantidad de enfermedad residual; Y 3) si se
logr una reseccin completa o incompleta (incluyendo una descripcin
de las lesiones).
Ciruga Reductora del Riesgo
El protocolo RRSO se recomienda para los pacientes en riesgo de HBOC
y se describe en detalle en el algoritmo (ver los Principios de ciruga en
las directrices de NCCN para el cncer de ovario epitelial, la visin
general en esta discusin y las directrices de NCCN para Genetic /
Evaluacin de riesgos: mama y ovario, disponible en NCCN.org).
Este protocolo recomienda que las trompas de Falopio se procesen
seccionando y examinando extensamente el extremo finiforme (SEE-Fim)
de los tubos y luego se evalan para determinar si hay alguna evidencia
de cncer.
Los ovarios tambin
procesados y evaluados.

deben

ser

cuidadosamente

seccionados,

El protocolo de 2016 CAP describe el proceso para la seccin de las

trompas de Falopio y los ovarios.
Tenga en cuenta que es controvertido si una histerectoma tambin debe
hacerse despus de RRSO.
Los beneficios de la prevencin de la salpingectoma por s solo an no
estn probados.
Si se considera la salpingectoma sola, se debe retirar la trompa de
Falopio de la fmbria hasta su insercin en el tero; Las trompas de
Falopio deben ser tambin cuidadosamente procesadas y evaluadas
previamente descritas.
Ciruga Citorreductora
La ciruga citorreductora es la recomendacin inicial de tratamiento para
pacientes con enfermedad clnica en estadio II, III o IV (ver Tratamiento

Primario en las Directrices NCCN para el Cncer Epitelial de Ovario y las

Directrices NCCN para Histopatologas Menos Comunes).
Aunque la ciruga citorreductora es el estndar de atencin, esta
recomendacin se basa en datos retrospectivos (y por lo tanto no es una
recomendacin de categora 1).
En general, los procedimientos descritos en el siguiente prrafo deben
ser parte del tratamiento quirrgico de pacientes con cncer de ovario,
trompa de Falopio o cncer peritoneal primario en un esfuerzo para
pacientes en estadio completo y para lograr una citorreduccin mxima
a menos de 1 cm de enfermedad residual o reseccin De todas las
enfermedades visibles en circunstancias apropiadas.
Estos procedimientos tambin se aplican a muchos de los LCOH. La
ciruga quirrgica es ptima si los ndulos tumorales residuales tienen
menos de 1 cm de dimetro o grosor mximo; Se recomienda una
reseccin extensa de las metstasis ovricas superiores del abdomen
para los pacientes que pueden tolerar esta ciruga.
En pacientes seleccionados, se pueden utilizar procedimientos
mnimamente invasivos para evaluar si la ciruga citorreductora es
factible y para reducir la reduccin del cito.
Se debe hacer un esfuerzo mximo para eliminar toda enfermedad
grave, ya que cuanto ms completa sea la debul- tacin, mejores sern
los resultados.
Al entrar en el abdomen, se debe realizar aspiracin de ascitis o lavado
peritoneal para exmenes citolgicos. Para la enfermedad obvia ms all
de los ovarios, la evaluacin citolgica de las ascitis y / o de las
muestras de lavado no alterar la etapa o el manejo. La histerectoma y
la BSO deben realizarse. Aunque la histerectoma total se recomienda
para la mayora de los pacientes, una histerectoma supracervical es
apropiada en algunas circunstancias. Una masa encapsulada debe ser
removida intacta, si es posible.
Se debe eliminar todo el omento. Los ganglios sospechosos y / o
agrandados deben resecarse, si es posible.
Se recomienda la diseccin de los ganglios linfticos plvicos y paraarticos bilaterales para aquellos pacientes con ndulos tumorales fuera
de la pelvis de 2 cm o menos (presunto estadio IIIB) (ver Principios de
ciruga en las guas NCCN para el cncer epitelial de ovario). Para los
pacientes jvenes que entran abruptamente en la menopausia despus

de la ciruga, varias medidas de cuidados de apoyo pueden usarse para

ayudar a disminuir los sofocos y otros sntomas.
La mayora de los pacientes tienen una histerectoma con BSO,
omentectoma y linfadenectoma de ganglios sospechosos / agrandados
(ver Principios de Ciruga en las Directrices de NCCN para el Cncer
Epitelial de Ovario). Algunos cirujanos clasifican el debulking basado en
el nmero de procedimientos. En los pacientes con cncer de ovario
avanzado que han tenido debulking completo, los datos indican que la
supervivencia global se incrementa en aquellos que reciben
linfadenectoma sistemtica.
Los pacientes con enfermedad residual de bajo volumen despus de la
reduccin quirrgica del cito para el cncer de ovario epitelial invasivo o
peritoneal son candidatos potenciales para la terapia intraperitoneal (IP).
En estos pacientes, se debe considerar la colocacin de un catter IP con
ciruga inicial.
Los procedimientos que se pueden considerar para la citorreduccin
quirrgica ptima (en todas las etapas) incluyen: diseccin plvica
radical, reseccin y / o apendicectoma del intestino, diafragma u otro
desprendimiento superficial peritoneal, esplenectoma, hepatectoma
parcial,
gastrectoma
parcial
o
cistectoma
parcial
y
ureteroneocistostoma, Colecistectoma y / o pancreatectoma distal.
Las pautas quirrgicas enfatizan que una laparotoma abierta debe ser
usada para pacientes con sospecha de cncer de ovario maligno si el
plan de tratamiento involucra estadificacin quirrgica, debulking
primario, debulking por intervalos o citorreduccin secundaria (ver
Principios de ciruga en las guas de NCCN para cncer de ovario
epitelial). Las pautas quirrgicas tambin indican que si los pacientes no
pueden ser debulked ptimamente usando tcnicas mnimamente
invasivas, deben ser convertidos a un procedimiento abierto. Se puede
considerar la terapia neoadyuvante si no se puede lograr la
citorreduccin mxima (ver Neoadjuvant Chemotherapy in this
Discussion).
El protocolo RRSO se utiliza para los pacientes en riesgo de HBOC y se
describe en detalle en el algoritmo; Este protocolo recomienda que las
trompas de Falopio sean procesadas por SEE-Fim de los tubos y luego
evaluadas para determinar si hay alguna evidencia de cncer.
Los ovarios tambin
procesados y evaluados.

deben

ser

cuidadosamente

seccionados,

Quimioterapia Neoadjuvante
El beneficio teraputico de la quimioterapia neoadyuvante seguida de
citorreduccin por intervalo sigue siendo controvertido (vase el prrafo
siguiente).
La quimioterapia neoadyuvante puede ser considerada (categora 1)
para pacientes con enfermedad voluminosa de estadio III a IV que no
son candidatos quirrgicos; Sin embargo, un onclogo ginecolgico debe
hacer esta evaluacin antes de la quimioterapia neoadyuvante se
administra.
Los regmenes intravenosos estndar descritos en el algoritmo pueden
utilizarse para la quimioterapia neoadyuvante (ver Principios de terapia
sistmica: quimioterapia primaria / regmenes de terapia adyuvante
primaria en las directrices de NCCN para el cncer de ovario). Antes del
inicio de la quimioterapia, se debe obtener un diagnstico tisular (por
FNA, biopsia o paracentesis) en este grupo de pacientes. Si hay
preocupaciones acerca de la histologa, se puede obtener una biopsia de
ncleo; Se pueden utilizar tcnicas mnimamente invasivas para obtener
la biopsia. La terapia neoadyuvante se refiere al tratamiento (por
ejemplo, frmacos, radiacin, otro tratamiento) que se administra para
reducir la carga tumoral antes de la ciruga oncolgica (ver Principios de
Terapia Sistmica: Quimioterapia Primaria / Regmenes de Terapia
Adyuvante Primaria en las Directrices NCCN para el Cncer Epitelial de
Ovario). Un ensayo clnico aleatorizado de fase III evalu la
quimioterapia neoadyuvante con ciruga de debulking a intervalos
versus ciruga de debulking primaria por adelantado en pacientes con
carcinoma ovrico, peritoneal primario y de trompas de Falopio en
estadio extenso IIIC / IV (patrocinado por el EORTC-GCG y el NCIC-CTG).
La mediana de supervivencia global fue equivalente en estos pacientes
(29 frente a 30 meses), pero los pacientes que recibieron quimioterapia
neoadyuvante con ciruga de fraccionamiento de intervalo tuvieron
menos complicaciones.
Una de las principales crticas de este ensayo internacional es que la
supervivencia libre de progresin (PFS) informada y la supervivencia
global fueron inferiores a los reportados ms recientemente en los
estudios aleatorios en los Estados Unidos de pacientes sometidos a
ciruga de debulking primaria seguido de quimioterapia intravenosa
postoperatoria para el cncer de ovario avanzado La supervivencia
global es de unos 50 meses).
Aunque la mediana de la supervivencia global en el ensayo internacional
es 20 meses menor que la informada en ensayos de los Estados Unidos

usando la secuencia habitual de intervenciones teraputicas (es decir,

ciruga de debulking primaria seguida de quimioterapia), esta diferencia
puede haber sido el resultado de la seleccin de pacientes a niveles ms
altos Riesgo para el ensayo internacional (que no incluy a pacientes
con cncer de estadio IIIB o de etapa anterior). Adems, la ciruga
primaria o de fractura por intervalo en el ensayo internacional puede
haber sido subptima (es decir, los pacientes pueden tener> 1 cm de
enfermedad residual).
Un reciente anlisis retrospectivo del estudio EORTC-NCIC inform que
los pacientes con enfermedad en estadio IV con tumores voluminosos
tuvieron una supervivencia ms prolongada con terapia neoadyuvante,
mientras que aquellos con enfermedad en estadio IIIC y tumores menos
voluminosos tuvieron supervivencia ms larga con ciruga previa.
En opinin del subcomit para las Directrices de la NCCN para el cncer
de ovario, ser necesario contar con ms datos antes de recomendar
quimioterapia neoadyuvante en pacientes con cncer de ovario
potencialmente resecable, y la ciruga de debulking inicial sigue siendo
el tratamiento de eleccin en los Estados Unidos.
Un estudio reciente de gran tamao (586 pacientes) en Estados Unidos
inform que los pacientes con cncer de ovario avanzado que tenan una
ciruga estndar de reduccin de debilidad haban mejorado la
supervivencia global mediana (71,7 meses [IC, 59,8-no alcanzado]) en
comparacin con los que tenan Quimioterapia neoadyuvante (42,9
meses [CI, 37,1 - 56,3]).
Intervalo de Cytoreduction
Para la actualizacin de 2016, el algoritmo ahora establece que los
pacientes deben ser evaluados para la ciruga de debulking de intervalo
potencial antes del cuarto ciclo de quimioterapia neoadyuvante (vase
Tratamiento Primario en las Directrices de NCCN para el Cncer de
Ovario Epitelial). Una nueva seccin se aadi a las pautas quirrgicas
que describen los procedimientos para la reduccin de cito intervalo en
pacientes con cncer de ovario epitelial invasivo que han respondido o
que tienen una enfermedad estable despus de la quimioterapia
neoadyuvante (vanse los principios de la ciruga en las Directrices de la
NCCN para el cncer de ovario). Estos procedimientos quirrgicos son
similares a las recomendadas para una reduccin cito primaria. Por
ejemplo, debe hacerse todo lo posible para conseguir una reduccin
mxima durante cito cito una reduccin de intervalo. Cualquier
superficie peritoneal o la adhesin sospechosa de albergar metstasis
deben ser extirpados o biopsia selectiva. Extirpacin de los ganglios
linfticos sealaba, tenan el potencial de metstasis en el momento del

diagnstico inicial debe ser considerado, incluso si los nodos no estn

actualmente sospechosa o ampliada.
La ciruga y / o estadificacin incompleta
Para los pacientes con ciruga previa incompleta y / o puesta en escena,
las recomendaciones de tratamiento se describen en el algoritmo (vase
Diagnstico por ciruga previa en las Directrices de la NCCN para el
cncer ovrico epitelial). Para los pacientes con estadio II a IV de la
enfermedad que tienen enfermedad residual que se considera resecable,
una evaluacin de la ciruga reductora escalonada se recomienda antes
del cuarto ciclo de quimioterapia. la ciruga reductora escalonada
despus de 3 ciclos de quimioterapia es preferido; Sin embargo, la
ciruga puede llevarse a cabo despus de 4 a 6 ciclos basados en el
juicio clnico del onclogo ginecolgico. En funcin de los resultados de
la ciruga, la quimioterapia postoperatoria puede ser recomendada. una
ciruga de reduccin del tumor se recomienda para todos los pacientes
con estadio II a IV de la enfermedad con enfermedad residual se
sospecha que es potencialmente resecable.
Quimioterapia
La mayora de los pacientes con cncer de ovario epitelial reciben
quimioterapia sistmica postoperatoria, que isalso conoce como terapia
adyuvante (vanse los principios de la terapia sistmica en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial). La observacin
se recomienda para los pacientes en estadio IA o IB, grado 1 carcinomas
endometrioide, porque la supervivencia es mayor que el 90% de este
grupo con tratamiento quirrgico solo.
Si la observacin (sin la adicin de la quimioterapia) se considera para la
etapa IA o IB tumores de grado 2, se recomienda un procedimiento de
estadificacin quirrgica para todos los pacientes. Recomendaciones
relativas a la terapia inicial y primario quimioterapia / adyuvante
primaria incluyen intravenosa con opciones IP [o sin] (vase Primaria
quimioterapia / terapia adyuvante Regmenes primaria en las Directrices
de la NCCN para el cncer ovrico epitelial).
Todos los regmenes (incluyendo la quimioterapia intravenosa / IP
combinado) se puede utilizar para epitelial de ovario, peritoneal
primario, y los cnceres de trompa de Falopio. Se recomienda el rgimen
de quimioterapia / IP intravenosa (quimioterapia IP) para los pacientes
con cncer en estadio III con enfermedad de citorreduccin ptima (<1
cm residual) basado en los ensayos controlados aleatorios (categora 1).

Las mujeres con enfermedad en estadio II tambin pueden recibir

quimioterapia IP, aunque no se ha publicado ningn pruebas aleatorias
para la etapa II. En las mujeres con cncer en estadio III, la
supervivencia se increment en 16 meses despus de la terapia IP
utilizando cisplatino / paclitaxel en comparacin con la terapia
intravenosa estndar (65,6 frente a 49,7 meses, p = 0,03) en el ensayo
GOG 172. Para los pacientes que no son candidatos para terapia de
propiedad intelectual (por ejemplo, los que tienen un estado de
actividad [PS]), se pueden recomendar otros regmenes (vase Primaria
quimioterapia / terapia adyuvante Regmenes primaria en las Directrices
de la NCCN para el cncer ovrico epitelial).
docetaxel y carboplatino intravenosa (categora 1) o paclitaxel ms
carboplatino (categora 1) son opciones para regmenes alternativos.
El rgimen de docetaxel / carboplatino puede ser considerada para los
pacientes que estn en alto riesgo de neuropata (por ejemplo, pacientes
con diabetes).
Recomendaciones para el nmero de ciclos de tratamiento varan con el
estadio de la enfermedad. Para los pacientes con enfermedad en estadio
avanzado (estadios II-IV), se recomiendan 6 ciclos de quimioterapia,
mientras que se recomiendan de 3 a 6 ciclos de la enfermedad en sus
estadios iniciales.
Los datos sugieren que existe una potencial ventaja de supervivencia
durante 6 ciclos de quimioterapia en pacientes seleccionados con
citologa serosa.
Los regmenes intravenosos recomendados aceptados por un consenso
del Panel NCCN incluyen: 1) paclitaxel, 175 mg / motor 3-horas de
infusin intravenosa, seguido de carboplatino, dosificado en un rea bajo
la curva (AUC) de 5-6 intravenosa durante 1 hora en el da 1, se
administra cada 3 semanas durante 6 ciclos (categora 1); 2) dosisdensa paclitaxel, 80 mg / m intravenosa durante 1 hora en los das 1, 8 y
15 ms carboplatino AUC 5 a 6 por va intravenosa durante 1 hora en el
da 1, cada 3 semanas durante 6 ciclos (categora 1); 3) paclitaxel 60 mg
/ motor 1 hora, seguido de carboplatino AUC 2 intravenosa durante 30
minutos, a la semana durante 18 semanas (categora 1); y 4) docetaxel,
60 a 75 mg / m 1-horas de infusin intravenosa seguido de carboplatino,
administrado a dosis de AUC de 5-6 intravenosa durante 1 hora en el da
1, cada 3 semanas durante 6 ciclos (categora 1).
Estos regmenes intravenosos tambin pueden ser utilizados para la
quimioterapia neoadyuvante (vanse los principios de la terapia
sistmica en las Directrices de la NCCN para el cncer de ovario). El

rgimen de carboplatino / paclitaxel semanal puede ser considerada

para pacientes ancianos o aquellos con mala PS basado en el mito-7
ensayo de fase III.
Tenga en cuenta que la dosificacin de carboplatino puede ser revisado
en base a los cambios en la metodologa de la creatinina srica. El ABC
del 5 al 6 de carboplatino refleja el tratamiento contemporneo.
El rgimen de quimioterapia IP recomendada es paclitaxel, 135 mg / m
infusin intravenosa continua durante 3 o 24 horas el da 1; cisplatino,
75 a 100 mg / m IP en el da 2 despus de paclitaxel por va intravenosa;
paclitaxel, 60 mg / m IP en el da 8; repetir cada 3 semanas durante 6
ciclos (categora 1).
El ensayo aleatorizado publicado para este rgimen de IP / intravenosa
utiliza infusin continua intravenosa de paclitaxel durante 24 horas. Una
infusin de 3 horas de paclitaxel no se ha demostrado ser equivalente a
una infusin de 24 horas, a pesar de una infusin de 3 horas se ha
informado a ser ms conveniente, ms fcil de tolerar, y menos txicos.
Tenga en cuenta que estos regmenes de IP incluyen los regmenes
intravenosos para que la enfermedad sistmica tambin puede ser
tratada. Todos estos regmenes tienen diferentes perfiles de toxicidad.

El rgimen de docetaxel / carboplatino se asocia con un mayor riesgo de

neutropenia; el rgimen de paclitaxel / carboplatino intravenosa est
asociada con la neuropata perifrica sensorial; y paclitaxel en dosis
densas se asocia con mayor anemia y disminucin de la calidad de vida.
Tenga en cuenta que no hay agentes para prevenir la neuropata
perifrica inducida por quimioterapia.
El rgimen de paclitaxel / cisplatino IP est asociada con leucopenia, la
infeccin, la fatiga, la toxicidad renal, malestar abdominal, y la
neurotoxicidad.
En los estudios iniciales, slo el 42% de las mujeres fueron capaces de
completar los 6 ciclos de tratamiento (del rgimen de IP) a causa de la
toxicidad; Sin embargo, con ms experiencia, este porcentaje ha
mejorado en los principales centros de cncer. Aunque se ha sugerido
que una dosis de cisplatino IP menor de 75 mg / m puede ayudar a
disminuir la toxicidad, los datos preliminares de GOG 252 sugieren que
el rgimen de IP-dosis reducida no debe ser utilizado. Los pacientes que
son candidatos para el cisplatino IP y rgimen / paclitaxel intravenoso IP

deben tener una funcin renal normal antes de comenzar, un PS

mdicamente apropiado basado en los futuros efectos txicos del
rgimen de IP / intravenosa, y no hay evidencia previa de problemas
mdicos que pueden empeorar significativamente durante quimioterapia
(por ejemplo, neuropata preexistente) (vanse los principios de la
terapia sistmica en las Directrices de la NCCN para el cncer ovrico
epitelial).
Razones para abandonar el rgimen de propiedad intelectual incluyen
complicaciones de catteres, nuseas / vmitos / deshidratacin y dolor
abdominal. Mujeres incapaces de completar la terapia IP deben recibir
terapia intravenosa. Las tcnicas para disminuir las complicaciones del
catter incluyen la eleccin del catter y el momento de la insercin.
cuidados de enfermera experto puede ayudar a disminuir las
complicaciones. Dar hidratacin intravenosa antes y despus de la
quimioterapia IP es una estrategia til para prevenir la toxicidad renal.
Despus de la quimioterapia, los pacientes a menudo requieren lquidos
intravenosos (5-7 das) en el mbito ambulatorio para prevenir o ayudar
a tratar la deshidratacin. Si se debe usar IP o quimioterapia intravenosa
sigue siendo controvertido. Los pacientes con mal PS, comorbilidades,
enfermedad en estadio IV, o edad avanzada (> 65 aos) no pueden
tolerar el rgimen de IP o los otros regmenes intravenosos de
combinacin descritas en las Directrices de la NCCN.
agentes de platino como agente nico, como el cisplatino o carboplatino,
pueden ser ms apropiados para estos pacientes. Un reciente ensayo
aleatorizado de fase III (MITO-7) evalu carboplatino / paclitaxel todas
las semanas en comparacin con el tratamiento estndar administrado
cada 3 semanas (es decir, por va intravenosa carboplatino / paclitaxel)
en mujeres con cncer epitelial de ovario avanzado.
Mediana de la SLP fue similar entre los 2 regmenes. El rgimen de
carboplatino / paclitaxel semanal se asoci con menos efectos
secundarios y produjo una mejor calidad de vida. Por ejemplo, un menor
nmero de pacientes que recibieron el rgimen semanal tenan grado 3
a 4 de neutropenia (167 [42%] de 399 pacientes frente a 200 [50%] de
400 pacientes). Por lo tanto, este rgimen carboplatino / paclitaxel
semanal puede ser considerada para pacientes ancianos o aquellos con
mala PS basado en el mito-7 ensayo de fase III.
Algoritmos estn disponibles para predecir la toxicidad de la
quimioterapia (ver las Directrices de la NCCN para Oncologa Geritrica,
disponible en NCCN.org). El rgimen de IP publicadas por Armstrong y
col tiene, sin embargo, document la mediana de supervivencia ms
larga (65,6 meses) que se ha descrito hasta la fecha en las mujeres con
cncer de citorreduccin ptima en estadio III. Un estudio reciente

inform de la supervivencia global de 110 meses en pacientes con

cncer de ovario en estadio III y sin enfermedad residual que recibieron
el rgimen de la propiedad intelectual. Otro estudio reciente mostr que
la supervivencia mejora con cada ciclo de quimioterapia IP.
Los pacientes con cncer primario peritoneal, cncer de trompa de
Falopio, o MMMT tambin pueden ser considerados para la quimioterapia
IP. Si el estado Directrices de la NCCN que el tratamiento de acuerdo con
cncer epitelial de ovario es una opcin, a continuacin, la quimioterapia
IP puede considerarse una opcin para otros LCOH (vanse las
Directrices de la NCCN por menos histopatologas comunes).
Todas las mujeres deben ser aconsejadas sobre el beneficio clnico
asociado con la administracin de quimioterapia intravenosa e IP
combinado antes de someterse a ciruga para el cncer epitelial de
ovario, cncer de trompa de Falopio, cncer peritoneal primario o MMMT.
Un estudio reciente inform que las mujeres con BRCA1 expresin
aberrante haban aumento de la supervivencia cuando se trataron con
cisplatino IP / paclitaxel. paclitaxel semanal de dosis-densa con
carboplatino se ha demostrado que aumentar tanto PFS (28 frente a 17
meses, P = 0,0037) y la supervivencia global en comparacin con la
terapia estndar dado cada 3 semanas (es decir, carboplatino
intravenosa / paclitaxel) en mujeres con avanzado cncer de ovario
epitelial. En el grupo de dosis densa, la supervivencia global fue de
100,5 meses frente a 62,2 meses en el grupo de tratamiento
convencional (HR 0,79; IC del 95%, 0,63-0 99; P = .039). Sin embargo,
el rgimen de dosis densa es ms txico, y los pacientes interrumpieron
el tratamiento con paclitaxel dosis-densa con ms frecuencia que los
que recibieron el tratamiento estndar. Un estudio reciente inform que
el paclitaxel semanal de dosis densa no prolong la SLP. Los estudios
futuros se compara el efecto de paclitaxel semanal en el beneficio de
supervivencia global con la de utilizar la quimioterapia IP.
Los agentes antiangiognicos
Un ensayo de fase III aleatorizado (GOG 0218) evalu el bevacizumab en
combinacin con carboplatino / paclitaxel en el ajuste inicial en
comparacin con carboplatino / paclitaxel solo. La mediana de la SLP fue
significativamente mayor (14,1 frente a 10,3 meses, p <0,001) en los
pacientes que recibieron bevacizumab prolongada (por adelantado y
como terapia de mantenimiento) en comparacin con la quimioterapia
sola. Sin embargo, la SSP no fue significativamente mayor en los
pacientes que no recibieron bevacizumab de mantenimiento (por
adelantado con el mantenimiento de placebo) versus quimioterapia sola

(es decir, el bevacizumab / carboplatino / paclitaxel frente a carboplatino

/ paclitaxel). La calidad de vida no mejor en GOG 0218. Un anlisis
reciente de los datos de GOG 0218 sugiere que la terapia inicial con
carboplatino / paclitaxel / bevacizumab puede ser beneficiosa en
pacientes con ascitis.
Las mujeres con ascitis que recibieron el rgimen bevacizumab haba
mejorado significativamente la SLP (razn de riesgo ajustada [AHR] 0,71;
IC del 95%, 0,62 hasta 0,81, p <0,001) y la supervivencia global (AHR
0,82; IC del 95%, ,70-,96; P = 0,014) en comparacin con los que
recibieron quimioterapia solamente. Otro ensayo de fase III aleatorizado
(ICON7) tambin evalu bevacizumab / carboplatino / paclitaxel en la
configuracin inicial. El diseo del ensayo de ICON7 difiere de GOG 0218
(vase el prrafo siguiente). Aunque los datos de PFS ICON7 confirman
los hallazgos de GOG 0218, los beneficios parecen ser modestos
(aumento de 2,4 meses en PFS). Los datos recientes sugieren que para
ICON7 supervivencia global fue mayor en el subgrupo de pacientes con
un mal pronstico, aunque la supervivencia global no fue mayor en toda
la poblacin de estudio.
En las mujeres con un mal pronstico que recibieron bevacizumab ms
quimioterapia, la supervivencia global se increment en comparacin
con los que recibieron quimioterapia sola (restringido el tiempo medio de
supervivencia de 39,3 meses [37.0-41.7] con bevacizumab vs. 34,5
meses [IC del 95%, 32,0-37,0] con la quimioterapia sola; P = 0,03). Para
la actualizacin de 2016, los miembros del panel revisaron la
recomendacin de la categora 2B (antes era de categora 3) para la
adicin de bevacizumab a la quimioterapia inicial con carboplatino /
paclitaxel seguido de bevacizumab como tratamiento de mantenimiento
(ver Primaria Quimioterapia / Primaria terapia adyuvante Regmenes:
ovrico, las trompas de Falopio, y el cncer peritoneal primario en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial).
Algunos miembros del grupo creen que el bevacizumab no debe ser
aadido a la quimioterapia inicial en pacientes con cncer de ovario, ya
que los datos de estos ensayos aleatorizados 2 de fase III (es decir, GOG
0218, ICON7) no han mostrado un aumento estadsticamente
significativo en la supervivencia global en todo el estudio poblacin y / o
mejora de la calidad de vida. Tenga en cuenta que una recomendacin
categora 2B indica que ms ( 50% y <85%) miembros del panel estn
de acuerdo en que la intervencin es apropiada. El Panel de la NCCN
recomienda (categora 2B) que si bevacizumab se utiliza con la
quimioterapia inicial seguida de la terapia de mantenimiento, entonces o
bien los GOG 0218 o Icon7 regmenes deben utilizarse (vase Primaria
Quimioterapia / Primaria terapia adyuvante regmenes: de ovario,

trompa de Falopio, y peritoneal primario cncer en las Directrices de la

NCCN para el cncer de ovario epitelial).
El rgimen slo de GOG 0218 que se recomienda (categora 2B) es el
rgimen bevacizumab prolongado (por adelantado con carboplatino /
paclitaxel seguido de bevacizumab de mantenimiento). El Panel de la
NCCN promueve la participacin en ensayos clnicos en curso que estn
investigando el papel de los agentes anti-angiognesis en el tratamiento
de cncer de ovario, tanto en los ajustes iniciales y recurrencia.
Nmero de ciclos de quimioterapia y agentes
Los miembros del panel tenan un amplio debate sobre el nmero de
ciclos de quimioterapia que deben ser recomendados para los pacientes
con enfermedad en estadio avanzado. No hay evidencia que confirma
que se requieren ms de 6 ciclos de quimioterapia de combinacin para
la quimioterapia inicial. Los pacientes con estadio II a IV de la
enfermedad pueden recibir de 3 a 6 ciclos de quimioterapia seguida de
ciruga y quimioterapia postoperatoria finalizacin (ver Tratamiento
primario en las Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial).
El papel de mantenimiento (o posterior a la remisin) en pacientes que
logran una remisin clnica completa despus de 6 ciclos de
quimioterapia es una opcin basada en los resultados de GOG 178. Este
ensayo asign al azar a los pacientes a 3 frente a 12 meses de ms
paclitaxel (135-175 mg / m2 cada 4 semanas durante 12 ciclos) despus
de la quimioterapia inicial.
El estudio publicado en los pacientes tratados con 175 mg / m; el plan
era reducir la dosis a 135 mg / m2, pero el protocolo cerrado antes de
que los pacientes fueron tratados con la dosis ms baja. Los resultados
de este ensayo indican que los pacientes que reciben 12 meses de la
terapia sostenida una ventaja PFS (28 vs. 21 meses). quimioterapia
posterior a la remisin paclitaxel es una recomendacin categora 2B, ya
que est asociada con la neuropata perifrica y porque slo aument
PFS, pero no la supervivencia global. Otro estudio sugiere que el
paclitaxel posterior a la remisin no es beneficioso. Para la actualizacin
de 2016, el panel revis la recomendacin para paclitaxel posterior a la
remisin a la categora 2B (de categora 3). El Panel de la NCCN
recomienda la adicin de pazopanib (categora 2B) como tratamiento de
remisin en los pacientes con estadios II a IV del cncer epitelial de
ovario, cncer de trompa de Falopio o cncer peritoneal primario que
han tenido una remisin clnica completa despus de terapia de primera
lnea. Esta recomendacin se basa en un reciente ensayo aleatorizado
de fase III que muestra un aumento de la SSP (17,9 frente a 12,3 meses)
en pacientes tratados con pazopanib en comparacin con el placebo.

Sin embargo, pazopanib es una categora 2B recomendacin para el

tratamiento de mantenimiento porque la FDA no ha aprobado esta
indicacin, no hubo un aumento en la supervivencia global, y los
pacientes haba aumentado de toxicidad con pazopanib como de grado
3 o 4 hipertensin. El bevacizumab se puede continuar despus de la
terapia sistmica primaria si se utiliz un rgimen de quimioterapia /
bevacizumab por adelantado, pero no existen datos que apoyen la
introduccin de bevacizumab como tratamiento de mantenimiento si se
utilizan otros regmenes primarias iniciales.
Reacciones de la droga
Virtualmente todas las drogas tienen el potencial de causar reacciones
adversas (reacciones a la infusin o alergias), ya sea durante o despus
de la infusin. Los frmacos utilizados en el tratamiento de oncologa
ginecolgica que ms comnmente causan reacciones adversas incluyen
carboplatino, cisplatino, docetaxel, doxorubicina liposomal, oxaliplatino,
y paclitaxel. Reacciones a los medicamentos pueden ocurrir con la
administracin intravenosa u IP de estos frmacos.
La mayora de estas reacciones a frmacos son reacciones leves a la
perfusin (es decir, reacciones cutneas, reacciones cardiovasculares,
respiratorios o rigidez de la garganta), pero las reacciones alrgicas ms
graves (es decir, potencialmente mortal anafilaxis) puede ocurrir.
reacciones a la infusin son ms comunes con paclitaxel, pero las
reacciones leves tambin pueden ocurrir con doxorrubicina liposomal.
Las reacciones alrgicas (es decir, verdaderas alergias a los
medicamentos) son ms comunes con compuestos de platino (por
ejemplo, carboplatino, cisplatino, oxaliplatino). Los algoritmos se
proporcionan para la gestin de las reacciones leves, graves y
potencialmente mortales (ver Manejo de Reacciones de la droga en las
Directrices de la NCCN para el cncer de ovario). Estos algoritmos de
reaccin frmaco tambin son tiles para los pacientes con otros
cnceres ginecolgicos (por ejemplo, cervical y cncer uterino) que
estn recibiendo carboplatino, cisplatino, docetaxel, doxorubicina
liposomal, oxaliplatino, o paclitaxel. Por lo general, la perfusin debe
interrumpirse para los pacientes que tienen una reaccin; an ms la
gestin se proporciona en los algoritmos. procedimientos de resucitacin
estndar (es decir, Soporte Vital Cardiovascular Avanzado [ACLS]) se
deben seguir para los pacientes con parada cardiorrespiratoria aguda.
Para los pacientes con reacciones alrgicas, diversos protocolos de
desensibilizacin se han publicado. Para maximizar la seguridad, los
pacientes pueden ser insensibles en la unidad de cuidados intensivos.

Casi todos los pacientes pueden ser desensibilizadas (aproximadamente

90%). Para reacciones graves que amenazan la vida, el agente implicado
no debe ser utilizado de nuevo a menos que bajo la supervisin y gua
de un especialista en alergias o especialista con experiencia en la
desensibilizacin. Si se sospecha una reaccin alrgica leve, y es
apropiado administrar la droga de nuevo, un rgimen de
desensibilizacin se debe utilizar incluso si los sntomas se hayan
resuelto.
Los pacientes deben ser desensibilizado con cada infusin si tenan
previamente una reaccin a un frmaco. Los datos sugieren que un
programa de infusin prolongada y el uso de premedicacin puede
disminuir el nmero de reacciones de hipersensibilidad con el
carboplatino. Las pruebas cutneas se asocia con resultados falsos
negativos.
Terapia de radiacin
radioterapia abdominal completa raramente se usa para epitelial de
ovario, peritoneal primario, y los cnceres trompas de Falopio en las
instituciones miembros de la NCCN. No se incluye como una
recomendacin de tratamiento en las Directrices de la NCCN para el
cncer de ovario. RT paliativa localizada es una opcin para el control de
los sntomas en pacientes con enfermedad recurrente (vanse los
principios de la terapia sistmica: Aceptable recurrencia Terapias (de
ovario, trompa de Falopio, y el cncer peritoneal primario) en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial). Los pacientes
que reciben radiacin son propensos a la estenosis vaginal, que puede
afectar la funcin sexual.
Las mujeres pueden utilizar dilatadores vaginales para prevenir o tratar
la estenosis vaginal. Dilatador uso puede iniciar 2 a 4 semanas despus
de la RT se ha completado y se puede hacer de forma indefinida.
Recomendaciones despus del tratamiento primario Despus del
tratamiento inicial (por ejemplo, ciruga seguida de 6 ciclos de
quimioterapia), los pacientes deben someterse a una re-evaluacin
clnica. Observacin con seguimiento se recomienda para pacientes que
no tienen evidencia de progresin del cncer (es decir, la remisin
clnica completa) despus del tratamiento inicial (ver recomendaciones
de seguimiento en esta discusin) (vase tambin el Monitoreo /
Seguimiento de las Directrices de la NCCN para epitelial de ovario
cncer); Otras opciones se discuten a continuacin. Los pacientes con
remisin parcial o progresin durante el tratamiento inicial deben ser
tratados con la segunda lnea de metodologas (vase el Enfermedad
recurrente en esta discusin) (vase el tratamiento de la enfermedad

persistente o recurrencia en las Directrices de la NCCN para el cncer

ovrico epitelial). Las Directrices de la NCCN recomiendan manejo de los
sntomas y el mejor tratamiento de soporte para todos los pacientes; los
pacientes deben ser referidos para la evaluacin de los cuidados
paliativos en su caso (vanse las Directrices de la NCCN para los
cuidados paliativos, disponible en NCCN.org). Las Directrices de la NCCN
tambin recomiendan que todos los pacientes con cncer de ovario,
cncer de las trompas de Falopio o cncer peritoneal primario ser
referidos para evaluacin de riesgo gentico (vanse las Directrices de
la NCCN para la evaluacin de Alto Riesgo Gentico / familiar: de mama
y de ovario y las Directrices de la NCCN para Gentica / familiar de
Evaluacin de Alto Riesgo: colorrectal, disponible en NCCN.org).
El tratamiento primario no debe retrasarse para el asesoramiento
gentico. Las opciones para el tratamiento de mantenimiento, para el
tratamiento de pacientes con estadios avanzados (estadios II-IV) de la
enfermedad que estn en remisin clnica completa despus de su
primer rgimen de incluir teraputica observacin sola, un ensayo
clnico, o terapia sistmica posterior a la remisin (categora 2B),
preferiblemente en un ensayo clnico controlado (ver secundaria terapia
adyuvante en las Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial).
El Panel de la NCCN recomienda pazopanib posterior a la remisin
(categora 2B) para la gestin de la etapa II a IV de la enfermedad (ver
nmero de ciclos y agentes de quimioterapia en esta discusin).
Como se ha descrito anteriormente, pazopanib posterior a la remisin
aumenta la SSP cuando se administra despus de la quimioterapia
inicial. Si se utiliza, el rgimen de paclitaxel recomendada es de 135 a
175 mg / m2 cada 4 semanas durante 12 ciclos. El uso de bevacizumab
de mantenimiento (categora 2B) se discute en una seccin anterior y se
ha demostrado para aumentar modestamente la SSP cuando se
administra despus de la quimioterapia inicial que incluye el
bevacizumab (ver Anti-Angiognesis Agentsin esta discusin). Tenga en
cuenta que la remisin clnica completa se define como evidencia
objetiva de la enfermedad (es decir, el examen fsico negativo, negativo
CA-125 niveles, CT negativa con <1 cm de ganglios linfticos).
Seguimiento de Recomendaciones
La enfermedad recurrente se puede identificar clnicamente (por
ejemplo, dolor plvico, prdida de peso), bioqumicamente (es decir,
elevados niveles de CA-125), y / o con las imgenes despus del
tratamiento inicial. Despus de la finalizacin de la ciruga primaria y la
quimioterapia en pacientes con todas las etapas del cncer de ovario (o
cncer de trompa de Falopio o cncer peritoneal primario) que han

tenido una respuesta completa, la recomendacin estndar es de

observacin con seguimiento para monitorizar la enfermedad recurrente.
Recomendaciones para el seguimiento se describen en el algoritmo
(vase Monitoreo / Seguimiento de las Directrices de la NCCN para el
cncer ovrico epitelial). Pecho / abdominal plvica CT /, MRI, PET-FDG /
TC, las exploraciones PET-FDG (categora 2B para el PET solo), y la
radiografa de trax se pueden pedir si est clnicamente indicado. Los
pacientes deben ser educados acerca de los signos y sntomas
sugestivos de recurrencia (por ejemplo, dolor plvico, hinchazn,
saciedad temprana, obstruccin, prdida de peso, fatiga).
Los pacientes que han tenido ciruga conservadora de la fertilidad debe
ser vigilado por los exmenes de ultrasonido si se indica; la ciruga de
finalizacin debe ser considerado (categora 2B) despus de que
terminen de tener hijos. Si el nivel de CA-125 se elev inicialmente, se
recomienda la medicin de un nivel de CA-125 u otros marcadores
tumorales. Un ensayo europeo multi-institucional evalu el uso de CA125 para vigilancia de la recidiva del cncer de ovario despus de la
terapia primaria. Los datos sugieren que el tratamiento de recurrencias
temprano (basado en detectables de CA-125 niveles en pacientes que
son asintomticos) no est asociado con un aumento en la supervivencia
y se asocia con una disminucin de la calidad de vida. Recomendaciones
del estado SGO que el uso de los niveles de CA-125 para la vigilancia es
opcional. El Panel de la NCCN se siente que el ensayo europeo tiene
limitaciones y los pacientes deben discutir los pros y los contras de
monitoreo CA-125 con sus mdicos. Adems, los pacientes se muestran
reacios a renunciar a la vigilancia. Otros han discutido este estudio con
mayor detalle.
Gestin de un aumento de la CA-125 Nivel
El manejo de los pacientes en remisin completa clnica es algo
controvertido; esto incluye pacientes que se encuentran que tienen un
nivel de CA-125 cada vez mayor (durante la supervisin y el seguimiento
de rutina), pero no hay signos o sntomas de enfermedad recurrente (por
ejemplo, dolor plvico, distensin abdominal, obstruccin), despus de
una evaluacin incluye un examen plvico negativo y el pecho
negativo / TC abdominal / plvico. Los pacientes que nunca han recibido
quimioterapia (es decir, ingenuo a la quimioterapia) deben gestionarse
mediante recomendaciones para los pacientes recin diagnosticados,
deben ser sometidos a clnicamente estudios de imagen y la
citorreduccin quirrgica adecuada, y deben ser tratados como se ha
descrito anteriormente (vase el tratamiento primario en las Directrices
de la NCCN para epitelial Cncer de ovarios). terapia de recurrencia se
refiere a medicamentos, radiacin u otros tratamientos que se dan para

disminuir la carga tumoral, a controlar los sntomas, o aumento de la

longitud y / o la calidad de vida de los pacientes con enfermedad
recurrente. Despus de la documentacin de un aumento del nivel de
CA-125 (es decir, la recada bioqumica), la mediana de tiempo para que
una recada clnica es de 2 a 6 meses. Sin embargo, los datos sugieren
que el tratamiento inmediato de recada bioqumica no es beneficioso;
Por lo tanto, el tratamiento inmediato es una recomendacin de la
categora 2B en las Directrices de la NCCN.
Despus de una recada bioqumica, opciones recomendadas incluyen la
inscripcin en un ensayo clnico, el retraso del tratamiento (es decir, la
observacin) hasta que aparecen los sntomas clnicos y / o mejor
cuidado de apoyo (ver Enfermedad recurrente en las Directrices de la
NCCN para el cncer ovrico epitelial). Debido a que el tamoxifeno y
otros agentes hormonalmente activos tienen una tasa de respuesta
definido para los pacientes con enfermedad recurrente que han
progresado despus de la quimioterapia basada en platino, estos
agentes se administran con frecuencia a los pacientes que slo tienen
un aumento del nivel del CA-125 como evidencia de la progresin del
tumor. El tamoxifeno, otros agentes hormonales, u otra terapia
recurrencia son recomendaciones aceptables para esta situacin clnica
(categora 2B para todos).
La enfermedad recurrente
El pronstico es malo, ya sea 1) para los pacientes que evolucionan
despus de 2 regmenes de quimioterapia consecutivos sin tener que
sostener un beneficio clnico (refractario); o 2) para aquellos cuya
enfermedad recidiva en menos de 6 meses (resistente al platino). Tenga
en cuenta que la progresin se define tpicamente usando (Criterios de
evaluacin de respuesta en tumores slidos) RECIST criterios. Los
miembros del panel hicieron hincapi en la importancia de los ensayos
clnicos para identificar agentes activos en este grupo de pacientes.
Debido a que su enfermedad era resistente a la pauta de induccin
primaria, el nuevo tratamiento con un compuesto de platino o paclitaxel
no es generalmente recommended.Although miembros del panel no
recomiendan la repeticin del tratamiento con compuestos de platino,
reconocen que la alteracin de la programacin de paclitaxel puede
producir respuestas secundarias.
Antes de cualquier medicamento se administra en el entorno actual, el
mdico debe estar familiarizado con el metabolismo de la droga y debe
asegurarse de que el paciente es un candidato apropiado para el
medicamento (por ejemplo, que el paciente tiene la funcin renal o

heptica adecuada). El juicio clnico debe ser utilizado cuando se

selecciona la quimioterapia postoperatoria.
Las opciones para los pacientes con enfermedad resistente al platino o
para aquellos con estadios II a IV de la enfermedad que tienen una
respuesta parcial incluyen ensayo clnico, terapia de recurrencia (ver
Aceptable recurrencia terapias en las Directrices de la NCCN para cncer
epitelial de ovario), y / o mejor cuidado de apoyo ( vanse las Directrices
de la NCCN para los cuidados paliativos, disponible en NCCN.org). A
pesar de los cuidados paliativos es apropiado en muchas etapas durante
el curso de la enfermedad, una evaluacin de los cuidados paliativos es
especialmente apropiado para las mujeres con enfermedad resistente al
platino que pueden estar recibiendo terapia sistmica continua. Los
pacientes que recaen 6 meses o ms despus de la quimioterapia inicial
se denominan sensible al platino. Se prefiere la quimioterapia basada en
platino combinado para un total de 6 ciclos de la primera recurrencia
(categora 1) en pacientes con enfermedad sensible al platino (vase el
tratamiento de la enfermedad persistente o recurrencia en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial); otras terapias de
recurrencia son tambin una opcin. Posibles regmenes se discuten en
la seccin siguiente (ver aceptables Modalidades de recurrencia en esta
discusin). Los pacientes con cncer de ovario a menudo se retiraron
con mltiples ciclos de terapia recurrencia. Se debe tener precaucin en
pacientes que reciben mltiples cursos consecutivos de quimioterapia,
ya que pueden experimentar una toxicidad excesiva y pueden no ser
capaces de tolerar las dosis utilizadas para el tratamiento de la
recurrencia de primera lnea; por lo tanto, el juicio clnico debe utilizarse
cuando se selecciona dosis (vanse los principios de la terapia sistmica
en las Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial).
procedimientos de atencin potenciales, auxiliares, paliativos,
quirrgicos y / o de apoyo para los pacientes seleccionados se resumen
en el algoritmo (ver Principios de Surgeryin las Directrices de la NCCN
para el cncer ovrico epitelial). ciruga citorreductora secundaria puede
ser considerada para los pacientes que se repiten (es decir, radiogrficos
y / o de recada clnica) despus de un intervalo libre de enfermedad a
largo (6 meses o ms). Un meta-anlisis sugiere que la supervivencia
aumenta en los pacientes con enfermedad recurrente que tienen
citorreduccin completa.
La duracin del intervalo libre de enfermedad no ha sido establecida,
aunque los miembros del panel acordaron que debera ser de al menos 6
meses antes de considerar la ciruga.

Las modalidades aceptables de recurrencia

El Panel de la NCCN sinti que ningn agente teraputico nico debera
ser recomendada en la actualidad como el tratamiento de eleccin para
el carcinoma de ovario recurrente. Sin embargo, algunos agentes son los
preferidos en base a la opinin de expertos, principalmente por razones
de toxicidad disminuida y / o marginalmente mayor eficacia (vanse los
principios de la terapia sistmica: Aceptable recurrencia terapias en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial). Un meta-anlisis
de la quimioterapia para el cncer de ovario recurrente se public en
2007.
terapia de recurrencia se refiere a la terapia (por ejemplo, frmacos,
radiacin, u otro tratamiento) que se da para el cncer recurrente para
controlar los sntomas y aumentar la longitud o la calidad de vida de las
pruebas clnicas, bioqumicas o radiogrfica de recurrencia del cncer
despus del tratamiento inicial. El consenso del Panel de la NCCN para el
tratamiento de la enfermedad recurrente se resume en el algoritmo (ver
Principios de la terapia sistmica: Aceptable recurrencia terapias en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial). a base de platino
quimioterapia de combinacin se recomienda (categora 1) para un total
de 6 ciclos de recurrencia de platino-sensible (vase el tratamiento de la
enfermedad persistente o recurrencia en las Directrices de la NCCN para
el cncer ovrico epitelial). Las combinaciones preferidas para la
enfermedad recurrente platino-sensible incluyen carboplatino / paclitaxel
(categora 1), carboplatino / doxorrubicina liposomal (categora 1),
carboplatino / semanal de paclitaxel, carboplatino / docetaxel,
carboplatino / gemcitabina (que se ha demostrado que mejora la PFS), o
cisplatino / gemcitabina.
El Panel de la NCCN ha revisado recientemente la recomendacin de
carboplatino / doxorrubicina liposomal a la categora 1 (de la categora
2A) basado en datos recientes y consenso uniforme del panel.
doxorrubicina Carboplatino / liposomal es equivalente al carboplatino /
paclitaxel pero ambos tienen diferentes perfiles de toxicidad.
doxorrubicina carboplatino / liposomal es ms fcil de tolerar; las
mujeres tienden a interrumpir el tratamiento con carboplatino /
paclitaxel con ms frecuencia que lo hacen con doxorrubicina
carboplatino / liposomal. Otros regmenes de combinacin, incluyendo
aquellos con bevacizumab, se discuten en los prrafos siguientes. Para
la enfermedad resistente al platino, el nico agente preferido es un
agente no basados en platino (es decir, docetaxel, etopsido oral,
gemcitabina, doxorubicina liposomal, paclitaxel semanal con o sin
pazopanib,
topotecan);
terapia
secuencial
utilizando
agentes
individuales se utiliza normalmente. La tasa de respuesta de los

siguientes agentes parece ser similar: topotecan, 20%; gemcitabina,

19%; doxorrubicina liposomal, 26%; y etopsido oral, el 27%. En los
pacientes con bevacizumab es una categora 2B recomendacin para la
enfermedad sensible al platino, porque hay menos consenso entre el
panel de la NCCN (> 50% pero <85%) que esta intervencin es
apropiada.
Los miembros del panel se sienten otros regmenes de combinacin
pueden ser ms preferidos para la enfermedad de platino-sensible que
los regmenes con bevacizumab. Adems, el rgimen de gemcitabina
bevacizumab carboplatino / / slo se recomienda en pacientes que no
han recibido previamente bevacizumab. Sobre la base de los ensayos de
fase II, los miembros del panel sienten que bevacizumab solo es til en
pacientes con enfermedad recurrente (especialmente aquellos con
ascitis), que se refleja en la recomendacin de la categora 2A para un
solo agente de bevacizumab para las mujeres, ya sea con platinosensible o platino resistente a las enfermedades. paclitaxel como agente
nico, nab-paclitaxel y oxaliplatino se enumeran como otros agentes
potencialmente activos que se pueden utilizar en los pacientes
apropiados. La capecitabina tiene actividad si su enfermedad era
resistente al platino y taxanos. Otros agentes alquilantes, incluyendo
ciclofosfamida y melfaln, tambin se pueden utilizar. Adems, la terapia
hormonal con tamoxifeno u otros agentes, incluidos los inhibidores de la
aromatasa (como exemestano, anastrozol y letrozol), acetato de
leuprorelina o acetato de megestrol sigue siendo una opcin teraputica
viable para los pacientes que no toleran o no han respondido a los
regmenes citotxicos. Se estn realizando estudios de nuevos agentes
para el tratamiento de la enfermedad resistente al platino.
Los datos recientes sugieren que olaparib (AZD2281), que es una de
PARP (poli-polimerasa ADP-ribosa) inhibidor, es activa en pacientes
seleccionados (aquellos con mutaciones BRCA1 y BRCA2 tienen tasas de
respuesta ms altas que aquellos que son BRCA negativo) con ovario
refractarios a la quimioterapia cncer, especialmente aquellos con
enfermedad sensible al platino. Si la enfermedad es resistente o
refractario al platino, a continuacin, se observa una falta de respuesta a
olaparib. Un estudio reciente evalu olaparib en mujeres con cncer de
ovario avanzado recurrente; la tasa de respuesta global fue del 34%
(respuesta completa, 2%; y la respuesta parcial, 32%). La FDA aprob
olaparib para los pacientes con cncer de ovario avanzado que han
recibido tratamiento con 3 o ms lneas de quimioterapia y que tienen
una mutacin BRCA germinal.

El Panel de la NCCN recomienda como agente nico olaparib como

terapia de recurrencia en pacientes con cncer de ovario avanzado que
han recibido 3 o ms lneas de quimioterapia y que tienen una mutacin
BRCA germinal (detectado utilizando una prueba aprobada por la FDA u
otra prueba validada realizado en un CLIA- instalacin aprobada) basado
en este ensayo y la aprobacin de la FDA. Sin embargo, el Panel de la
NCCN no decidi recomendar olaparib como terapia de mantenimiento
en pacientes con enfermedad sensible al platino, porque los miembros
del grupo sienten que los datos actuales no son suficientes para
recomendar olaparib en este entorno. Se estn realizando estudios para
olaparib en otras poblaciones raras tales como pacientes con deficiencia
de recursos humanos.
El Panel de la NCCN recomienda tambin (categora 2B) como agente
nico pazopanib como una terapia dirigida potencialmente activa en
pacientes que tuvieron una respuesta completa a la terapia inicial. En un
ensayo de fase 2 en 36 pacientes, la tasa de respuesta global fue del
18% con grado 3 elevaciones de ALT y AST en unos pocos pacientes
(8%). ensayos de quimioterapia / resistencia y / u otros ensayos de
biomarcadores estn siendo utilizados en algunas instituciones
miembros de la NCCN para ayudar en la seleccin de la quimioterapia en
situaciones en las que hay mltiples opciones de quimioterapia
equivalentes disponibles; Sin embargo, el nivel actual de las pruebas
(categora 3) no es suficiente para sustituir a la quimioterapia estndar
de atencin. Por lo tanto, el Panel de la NCCN considera que en las
pruebas de quimiosensibilidad in vitro para elegir un rgimen de
quimioterapia para situaciones de enfermedades recurrentes no debe
ser recomendado (categora 3), debido a la falta de eficacia demostrable
de ese enfoque. Tambin ASCO no recomienda el uso de ensayos de
sensibilidad a la quimioterapia y la resistencia, a menos que en un
ensayo clnico. Tenga en cuenta que una recomendacin de categora 3
refleja la fuerte desacuerdo acerca de la intervencin; al menos 3
diferentes instituciones de la NCCN miembros deben acordar la inclusin
de la intervencin de la categora 3 en la gua; de lo contrario, se
elimina. Sin embargo, independientemente de qu rgimen se
selecciona inicialmente, la reevaluacin debe seguir despus de 2 a 4
ciclos de quimioterapia (en funcin del agente) para determinar si los
pacientes se beneficiaron de la quimioterapia. Los pacientes que
evolucionan principalmente en 2 regmenes de quimioterapia
consecutivos sin evidencia de beneficio clnico no pueden beneficiarse
de la terapia adicional. Las decisiones para ofrecer atencin de apoyo,
terapia adicional, o ensayos clnicos deben hacerse sobre una base
altamente individual. Localizada RT tambin puede proporcionar

paliacin eficaz cuando los portales de radiacin se adaptan a sitios

especficos de la enfermedad sintomtica.
Histopatologas ovrico menos comunes
Para la actualizacin de 2016, el Panel de la NCCN ampliamente revisado
la seccin sobre LCOH (vanse las Directrices de la NCCN para menos
comn de ovario histopatologas). Los nuevos algoritmos para el
carcinoma de clulas claras, carcinoma mucinoso, y el grado 1 (de bajo
grado) el carcinoma seroso epitelial / endometrioide se aadieron a las
Directrices de la NCCN. Anteriormente, estas histologas raras se haban
incluido en el algoritmo para el cncer de ovario epitelial. Los miembros
del panel creen que hay valor en la identificacin de las posibles vas
para estos raros histologas a causa de la teraputica emergentes para
histologas especficos. Sin embargo, hay datos limitados para estos
raros histologas debido a su escasa frecuencia y va a ser difcil de
adquirir datos prospectivos. Por lo tanto, el tratamiento individualizado
puede ser el mejor tratamiento para los pacientes con estas histologas
raras. La clasificacin histolgica completa para el cncer ovrico de la
OMS se ha aadido a las directrices de la NCCN para el 2016, que
incluye los diferentes tipos de LCOH (vase la clasificacin histolgica de
la OMS en las Directrices de la NCCN para el cncer de ovario
histopatologas). Otros LCOH incluyen: (Carcinosarcomas que MMMTs),
los tumores borderline epiteliales, tumores del estroma del cordn
sexual malignos y tumores malignos de clulas germinales; estas
histologas raros previamente haban sido incluidos en las directrices
LCOH y tambin fueron revisadas para el 2016.
Workup recomendada
Los pacientes pueden obtener consulta a una institucin miembro de la
NCCN para las recomendaciones y el tratamiento de una masa plvica
diagnosticada, o para el tratamiento de un tumor maligno de ovario
previamente una biopsia. Muchos de esos pacientes acuden a las
instituciones miembros de la NCCN despus de haber tenido una ciruga
previa en otras instituciones. Los pacientes que tienen una masa plvica
diagnosticada histolgicamente deben someterse a una evaluacin y
puesta en escena como se describe en el algoritmo (ver Workup en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial). El diagnstico de
LCOH menudo no se realiza hasta despus de la ciruga para una masa
plvica sospechosa (vase el tratamiento primario en las Directrices de
la NCCN para el cncer ovrico epitelial). Por lo tanto, el estudio
diagnstico de LCOH es el mismo que para otros tipos de cncer de
ovario, excepto que los marcadores tumorales se miden y otra que se
apliquen para determinar la histopatologa especfica (ver Workup en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial). Los marcadores

tumorales pueden incluir CA-125, inhibina, beta-hCG, alfa-fetoprotena, y

el antgeno carcinoembrionario (CEA). Las mujeres menores de 35 aos
con una masa plvica deben tener los niveles de AFP medidos para
evaluar los tumores de clulas germinales y para descartar el embarazo.
Una evaluacin del tracto gastrointestinal se recomienda para histologa
mucinosa para determinar si una primaria gastrointestinal oculta ha
hecho metstasis a los ovarios. Una evaluacin de cortes congelados
intraoperatoria se recomienda para mujeres que desean mantener su
fertilidad (ver seccin siguiente).
Ciruga
En contraste con cncer de alto grado seroso epitelial de ovario o
MMMTs, muchos pacientes con otra LCOH presente en una etapa
temprana. Algunos de los tumores se pueden localizar a un ovario. Por lo
tanto, algunos de estos pacientes son candidatos para la ciruga
conservadora de la fertilidad, lo cual puede hacerse por va
laparoscpica (vanse los principios de la ciruga en las Directrices de la
NCCN para el cncer ovrico epitelial). Conservadora de la fertilidad se
puede realizar ciruga (si es tcnicamente factible) si los resultados de la
seccin congelados intraoperatorios son positivos para los tumores
malignos de clulas germinales, tumores epiteliales limtrofes, estadio
clnico I epitelial de ovario, tumores o tumores del estroma del cordn en
estadio clnico I sexuales. Los pacientes que no desean preservacin de
la fertilidad; aquellos que tienen un estadio clnico II, III, o IV de cncer
de ovario epitelial; aquellos con estadio clnico II, III, o IV cordones
sexuales del estroma tumoral; o aquellos con MMMT debe someterse a
la clasificacin quirrgica completa de acuerdo con las directrices de
cncer de ovario (vanse los principios de la ciruga en las Directrices de
la NCCN para el cncer de ovario).
Los pacientes pueden haber sido referidos a una institucin miembro de
la NCCN despus de recibir un diagnstico de un tumor LCOH. La
recomendacin quirrgica inicial recomendada depende del diagnstico
histolgico especfico. A menudo, los pacientes se han representado
integral (habiendo cumplido con las normas para la estadificacin
quirrgica del GOG) y han sido sometidos a ciruga citorreductora. Sin
embargo, en algunos casos, se hace referencia despus de haber tenido
la estadificacin incompleta (es decir, el tero y / o anexos intacto,
omento no se elimina, etapa quirrgica no documentado).
Carcinoma de clulas claras
Para la actualizacin de 2016, el Panel de la NCCN aadi un nuevo
algoritmo para pacientes con carcinoma de clulas claras de ovario
(vanse las Directrices de la NCCN para Claro Carcinoma de clulas y la

Clasificacin histolgica de la OMS en las Directrices de la NCCN para el

cncer de ovario histopatologas). Los carcinomas de clulas claras se
consideran tumores de alto grado; que son ms comunes que los otros
LCOH. La mayora de los carcinomas de clulas claras son negativas
para WT1 y receptores de estrgeno.
Dado que los pacientes suelen ser diagnosticados con carcinoma de
clulas claras tras el anlisis patolgico de una pieza quirrgica, el
estudio diagnstico de masas plvicas sospechosas o palpables se
realiza antes de la ciruga como se describe en el algoritmo (vase
Workup en las Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial). El
tratamiento primario para estos pacientes incluye ciruga finalizacin
con la estadificacin completa seguida de terapia postoperatoria
(vanse las Directrices de la NCCN para carcinoma de clulas claras). La
linfadenectoma se ha demostrado que mejora la supervivencia. El
sistema de estadificacin para el cncer peritoneal primario de ovario y
tambin se utiliza para los carcinomas de clulas claras (vase la Tabla 1
de las Directrices de la NCCN para el cncer de ovario). sndrome de
Lynch se asocia con el riesgo de carcinomas endometrioide, carcinomas
de clulas claras y carcinomas papilares serosos.
Para los pacientes con enfermedad en estadio IA a IC, se recomienda el
tratamiento postoperatorio es o intravenosa de paclitaxel / carboplatino
o docetaxel / carboplatino. la ciruga conservadora de la fertilidad y / u
observacin / monitoreo son una opcin para los pacientes con tumores
borderline unilateral de clulas claras (vanse las Directrices de la NCCN
para Borderline Tumores epiteliales [de bajo potencial maligno]). Para los
pacientes con estadio II de carcinoma de clulas claras IV, el tratamiento
postoperatorio es similar a la recomendada para el cncer de ovario
epitelial. Los pacientes con carcinoma de clulas claras avanzada tienen
un mal pronstico.
Los carcinomas mucinosos
Para la actualizacin de 2016, el Panel de la NCCN aadi un nuevo
algoritmo para el carcinoma mucinoso de ovario (vanse las Directrices
de la NCCN para Carcinoma mucinoso y la clasificacin histolgica de la
OMS en las Directrices de la NCCN para el cncer de ovario
histopatologas). Los pacientes con carcinoma mucinoso de ovario a
menudo son diagnosticados con la enfermedad en estadio temprano y
tienen un buen pronstico; la supervivencia libre de enfermedad a los 5
aos es de aproximadamente 80% a 90%. tumores mucinosos son
inusuales, ya que pueden ser muy grandes masas qusticas que pueden
llenar toda la cavidad plvica abdominal; esta presentacin menudo
sugiere la histologa mucinosa. Los pacientes con tumores mucinosos

tpicamente presentes en una edad ms joven (20-40 aos) que las

mujeres con cncer de ovario seroso de alto grado.
Los pacientes suelen ser diagnosticados con carcinoma mucinoso
despus de la ciruga para una masa plvica sospechosa (vase el
tratamiento primario en las Directrices de la NCCN para el cncer
ovrico epitelial). Por lo tanto, el estudio inicial es el mismo que para
otros tipos de cncer de ovario (ver Workup en las Directrices de la
NCCN para el cncer ovrico epitelial). El tratamiento primario para
estos pacientes incluye ciruga finalizacin con la estadificacin
completa seguida de terapia postoperatoria u observacin (vanse las
Directrices de la NCCN para Carcinoma mucinoso). Una apendicectoma
se recomienda tambin en la ciruga primaria en pacientes con tumores
ovricos mucinosos sospechosos o confirmados. El sistema de
estadificacin para el cncer peritoneal primario de ovario y tambin se
utiliza para los carcinomas mucinosos (ver Tabla 1 en las Directrices de
la NCCN para el cncer de ovario).
El estudio diagnstico adicional incluye una evaluacin del tracto
gastrointestinal y el nivel de CEA en pacientes con histologa mucinosa
para determinar si los pacientes tengan instalada una primaria oculta en
heces que ha hecho metstasis en los ovarios o el carcinoma mucinoso
primario de los ovarios (ver Workup en las Directrices de la NCCN para
cncer epitelial de ovario ). Las metstasis a los ovarios son ms
comunes, y los tumores mucinosos primarios de los ovarios son poco
frecuentes; es difcil distinguir entre adenocarcinomas metastticos a los
ovarios y carcinomas mucinosos primarios. inmunotincin PAX8 puede
ser til. la observacin y el seguimiento postoperatorio se recomiendan
para pacientes con estadio IA o IB tumores mucinosos porque la mayora
de estos tumores son benignos o limtrofe. la ciruga conservadora de la
fertilidad es una opcin para los pacientes con un tumor borderline
mucinoso unilateral (vanse las Directrices de la NCCN para Borderline
Tumores epiteliales [de bajo potencial maligno]).
Para los pacientes con estadio IC carcinomas mucinosos, opciones
postoperatorias incluyen: 1) la observacin; 2) carboplatino intravenosa,
ya sea con paclitaxel o docetaxel; 3) 5-FU / leucovorina / oxaliplatino
(rgimen gastrointestinal); o 4) capecitabina / oxaliplatino (rgimen
gastrointestinal).
Algunos
mdicos
consideran
los
regmenes
gastrointestinales son apropiados porque los carcinomas mucinosos de
ovario son similares a los tumores gastrointestinales. Para los pacientes
con las etapas II a IV carcinomas mucinosos, opciones postoperatorias
incluyen: 1) la quimioterapia utilizando los regmenes para el cncer
epitelial de ovario; 2) 5-FU / leucovorina / oxaliplatino (rgimen
gastrointestinal);
o
3)
capecitabina
/
oxaliplatino
(rgimen
gastrointestinal).

Grado 1 (de bajo grado) serosa / endometrioideo epitelial

carcinomas
Para la actualizacin de 2016, el Panel de la NCCN aadi un nuevo
algoritmo para el grado 1 (de bajo grado) serosas carcinomas /
carcinomas epiteliales endometrioide (ver las Directrices de la NCCN
para el Grado 1 (de bajo grado) serosa carcinomas / endometrioideo
epitelial carcinomas y la clasificacin histolgica de la OMS en las
Directrices de la NCCN para el cncer de ovario histopatologas).
carcinomas
endometrioides
pueden
estar
asociados
con
la
endometriosis. endometrioid adenocarcinomas son generalmente
positivas para citoqueratina 7 (CK7), PAX8, CA-125, y los receptores de
estrgeno;
adenocarcinomas
colorrectales
metastsicos
son
generalmente positivas para CK20, CEA, y CDX2. tumores
endometrioides tambin son muy similares en apariencia a tumores de
la mdula-estromal sexuales. sndrome de Lynch se asocia con el riesgo
de carcinomas endometrioide, carcinomas de clulas claras y
carcinomas pacientes serosas con grado 1 (de bajo grado) carcinomas
serosos pueden presentarse con la enfermedad ms avanzada, pero a
menudo tienen una enfermedad ms indolente y presente a una edad
ms temprana que los con carcinomas serosos de alto grado.
carcinomas serosos son generalmente positivo para receptores de
estrgeno y WT1.
El tratamiento primario para estos pacientes incluye ciruga finalizacin
con la estadificacin completa seguida de la terapia o la observacin
postoperatoria; los pacientes suelen ser diagnosticados despus de la
ciruga (ver las Directrices de la NCCN para el Grado 1 (de bajo grado)
serosa carcinomas / endometrioideo epitelial carcinomas). Conservadora
de la fertilidad de la ciruga es una opcin para los pacientes con
tumores borderline seroso y endometrioide (vanse las Directrices de la
NCCN para Borderline Tumores epiteliales [de bajo potencial maligno] y
la clasificacin histolgica de la OMS en las Directrices de la NCCN para
el cncer de ovario histopatologas). Algunos mdicos consideran que la
terapia neoadyuvante no debe ser recomendado para los pacientes con
grado 1 (de bajo grado) carcinomas serosos, porque a menudo no
responden bien a la quimioterapia. la observacin y el seguimiento
postoperatorio se recomiendan para pacientes con enfermedad en
estadio IA o IB. Para los pacientes con IC etapa a II de la enfermedad, las
opciones postoperatorias incluyen: 1) carboplatino intravenosa, ya sea
con paclitaxel o docetaxel; 2) observacin (categora 2B); o 3) la terapia
hormonal incluyendo anastrozol, letrozol, leuprolida, o tamoxifeno
(categora 2B para toda la terapia hormonal). Opciones postoperatorias
para los pacientes en estadio III a IV de la enfermedad incluyen: 1) la

quimioterapia de primera lnea de los regmenes usados para el cncer

epitelial de ovario; o 2) la terapia hormonal (categora 2B) como se ha
descrito anteriormente (ver Principios de la terapia sistmica: La
quimioterapia primaria / primaria terapia adyuvante Regmenes en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial).
Los tumores de clulas germinales malignos
Estos tumores malignos incluyen disgerminomas, teratomas inmaduros,
los tumores embrionarios, y del seno endodrmico (saco vitelino)
tumores (vanse las Directrices de la NCCN para tumores de clulas
germinales malignos y la clasificacin histolgica de la OMS en las
Directrices de la NCCN para el cncer de ovario histopatologas). Se
presentan principalmente en las nias, adolescentes y mujeres jvenes
que a menudo son diagnosticados con la enfermedad en estadio I; la
edad media al diagnstico es de 16 a 20 aos.
Los tumores de clulas germinales son el tumor de ovario predominante
en este grupo de edad. El estudio diagnstico recomendada puede
incluir estudios de funcin pulmonar si se est considerando la
bleomicina (vase Recomendado Workup en las Directrices de la NCCN
para el cncer ovrico epitelial). En las mujeres jvenes (<35 aos) con
una masa plvica, los niveles de AFP pueden indicar la presencia de
tumores de clulas germinales. disgenesia gonadal es un factor de
riesgo para los tumores de clulas germinales. Los tumores de clulas
germinales malignos tienen un pronstico excelente. Despus de un
tratamiento adecuado, la supervivencia de 5 aos es de ms de 85%.
Tratamiento
Finalizacin de la ciruga con la estadificacin completa se recomienda
como la ciruga inicial para pacientes que no desean preservacin de la
fertilidad (vanse las directrices de la NCCN para germinales malignos
tumores de clulas). El sistema de estadificacin para el cncer
peritoneal primario de ovario y tambin se utiliza para los tumores de
clulas germinales malignos (vase la Tabla 1 de las Directrices de la
NCCN para el cncer ovrico epitelial). Despus de clasificacin
quirrgica completa, se recomienda la observacin con el monitoreo de
pacientes con disgerminoma en estadio I o I, grado 1 teratoma
inmaduro. Ciruga para los nios o adolescentes puede diferir de la de
las mujeres adultas (vanse los principios de la ciruga en las Directrices
de la NCCN para el cncer de ovario). En los nios o adolescentes con
tumores de clulas germinales en etapa temprana, puesta en escena
completa se puede omitir. Si estos pacientes han tenido estadificacin
quirrgica incompleta, opciones recomendadas depender del tipo de

tumor, los resultados de formacin de imgenes y tumor pruebas de

marcadores (por ejemplo, AFP, beta-HCG), la edad del paciente y si el
paciente desea preservacin de la fertilidad ( vanse las Directrices de la
NCCN para germinales malignos tumores de clulas).
la ciruga conservadora de la fertilidad se debe considerar para aquellos
que desean preservacin de la fertilidad, independientemente de la
etapa (vanse las Directrices de la NCCN para germinales malignos
tumores de clulas). Los pacientes que eligieron conservadora de la
fertilidad de la ciruga debe ser supervisada por los exmenes de
ultrasonido si es necesario; ciruga de finalizacin (categora 2B) se debe
considerar despus de terminar la maternidad. Despus de la ciruga, la
observacin con la vigilancia es la opcin recomendada para los
pacientes con disgerminoma en estadio I o I, grado I teratoma inmaduro
en base a los informes europeos y peditricos. Observacin o la
quimioterapia pueden ser considerados para los nios o adolescentes
con seleccione el estadio IA o IB tumores (vanse las Directrices de la
NCCN para germinales malignos tumores de clulas). Para los pacientes
con estadio II a IV disgerminomas maligno o teratomas inmaduros, se
recomienda la quimioterapia postoperatoria (vanse los principios de la
terapia sistmica: tumores de clulas germinales malignos en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial y el menos comn
de ovario histopatologas).
Se recomienda la quimioterapia postoperatoria durante 3 a 4 ciclos con
bleomicina / etopsido / cisplatino (BEP) (categora 2B para 3 vs 4 ciclos)
para: 1) cualquier etapa de los tumores embrionarios o tumores del seno
endodrmico; 2) etapas II a V disgerminoma; o 3) la etapa I, grado 2 a 3,
o estadio II a IV teratoma inmaduro (ver los principios de la terapia
sistmica: tumores de clulas germinales malignos en las Directrices de
la NCCN para el cncer ovrico epitelial y el menos comn de ovario
histopatologas). Si se considera el uso de bleomicina, se recomienda
realizar pruebas de funcin pulmonar. El rgimen de BEP 4-ciclo se
recomienda (en la categora 2A) como el rgimen estndar. Aunque la
mayora de los mdicos evitar un rgimen de BEP 3 semanas, algunos
piensan que un rgimen de BEP 3 semanas (3 ciclos) puede ser til en
pacientes con bajo riesgo o enfermedad en estadio 1, aunque esta es
una categora 2B recomendacin; los criterios de Memorial Sloan
Kettering Cancer Center se pueden utilizar para identificar tumores que
son de bajo riesgo. En determinados pacientes con estadio IB, II y III
disgerminoma para los que la toxicidad es fundamental reducir al
mnimo, 3 cursos de etopsido / carboplatino puede ser utilizado
(carboplatino 400 mg / m2 [AUC = ~ 5-6] en el da 1 ms etopsido 120
mg / m2 en el da 1-3 cada 4 semanas durante 3 cursos). Las

reducciones de dosis o retrasos no se recomiendan incluso en el entorno

de la neutropenia.
recomendaciones de vigilancia para los tumores de clulas germinales
se describen en el algoritmo (ver Vigilancia de clulas germinales y
cordones sexuales tumores del estroma en las Directrices de la NCCN
para maligno de clulas germinales y cordones sexuales tumores del
estroma). Los pacientes que lograron una respuesta clnica completa
despus de la quimioterapia deben ser observados clnicamente cada 2
a 4 meses con AFP y los niveles de beta-HCG (si inicialmente elevados)
durante 2 aos. Para aquellos con marcadores anormales y la
enfermedad recurrente definitiva, opciones (categora 2B) incluyen: 1) la
quimioterapia de dosis alta; o 2) considerar la quimioterapia adicional
(vanse los principios de la terapia sistmica: Aceptable recurrencia
terapias en las Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial).
Se recomienda encarecidamente la remisin de estos pacientes a un
centro de atencin terciaria para la consulta de trasplante de clulas
madre y terapia potencialmente curativa. Varios informes de casos
sugieren que los pacientes que han recibido quimioterapia para tumores
de clulas germinales pueden presentar ms tarde con creciente
sndrome de teratoma.
La enfermedad residual o recurrente
Para los pacientes que tienen evidencia radiogrfica de tumor residual
(despus de la ciruga y la quimioterapia) pero con AFP normal y betaHCG, considere la reseccin quirrgica del tumor; la observacin con el
monitoreo es tambin una opcin. El juicio clnico debe utilizarse en
relacin con la frecuencia de formacin de imgenes. Otras opciones
dependen de qu hallazgos estn presentes: neoplasia maligna residual,
teratoma benigno o tejido necrtico (ver enfermedad recurrente /
persistente de tumores de clulas germinales malignos en las Directrices
de la NCCN para menos comn histopatologas ovricos). Para los
pacientes con enfermedad residual definitivo y la AFP persistentemente
elevado y / o beta-HCG despus de la quimioterapia de primera lnea, las
recomendaciones incluyen TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatino) o altas
dosis de quimioterapia. Se recomienda la derivacin a un centro de
atencin terciaria para el tratamiento potencialmente curativo.
Hay pequeas series, pero no hay grandes ensayos en pacientes
adultos. Los pacientes con recurrente o enfermedad maligna residual
despus de mltiples regmenes de quimioterapia se pueden tratar con
una modalidad de recurrencia (vanse los principios de la terapia
sistmica: Aceptable recurrencia Terapias para germinales malignos
celular / cordones sexuales tumores del estroma en las Directrices de la

NCCN para cncer epitelial de ovario), incluyendo la propina, VAC

(vincristina, ciclofosfamida), VeIP (vinblastina, ifosfamida, cisplatino), VIP
(etopsido, ifosfamida, cisplatino), cisplatino / etopsido, docetaxel /
carboplatino, paclitaxel / carboplatino, paclitaxel / gemcitabina,
paclitaxel / ifosfamida, docetaxel, paclitaxel , altas dosis de
quimioterapia, RT, o atencin de apoyo solamente. La mayora de los
regmenes de quimioterapia combinada se recomiendan como opciones
paliativos para pacientes con enfermedad residual o recurrente que no
tienen opciones curativas. Estos regmenes de recurrencia (ver Principios
de la terapia sistmica: Aceptable recurrencia Terapias para maligno de
clulas germinales / cordones sexuales tumores del estroma en las
Directrices de la NCCN para el cncer ovrico epitelial) no son
generalizables para todos los tumores de histologa poco comunes; Por
lo tanto, los pacientes deben ser remitidos a las instituciones de
atencin terciaria para el tratamiento.
Maligna cordones sexuales tumores del estroma
sexo tumores malignos del estroma del cordn son poco frecuentes e
incluyen grnulos a los tumores de clulas (ms comn) y los tumores
de clulas de Sertoli-Leydig; que normalmente se asocian con un buen
pronstico. La mayora de los pacientes con tumores de la granulosa se
presentan con enfermedad en estadio temprano; la enfermedad suele
ser indolente.
Para la actualizacin de 2016, la clasificacin histolgica completa para
el cncer ovrico de la OMS se ha aadido a las directrices de la NCCN,
que incluye los diferentes tipos de tumores del estroma del cordn
sexual; es importante determinar si el tumor del estroma del cordn
sexual es benigno o maligno (vase la clasificacin histolgica de la
OMS: Sexo Cordn-tumores del estroma en las Directrices de la NCCN
para el cncer de ovario histopatologas). El sistema de estadificacin
para el cncer peritoneal primario de ovario y tambin se utiliza para los
tumores del estroma del cordn del sexo (vase la Tabla 1 de las
Directrices de la NCCN para el cncer de ovario). Los pacientes en
estadio IA o tumores del estroma del cordn IC sexo que desean
preservar su fertilidad deben ser tratadas con ciruga conservadora de la
fertilidad (ver las Directrices de la NCCN para maligna cordones sexuales
tumores del estroma). Aunque se recomienda la estadificacin completa
para todos los dems pacientes, linfadenectoma puede omitirse para la
etapa IA o IC tumores.
Para los pacientes que optan por la ciruga conservadora de la fertilidad,
la ciruga de finalizacin (categora 2B) debe considerarse despus de
tener hijos est terminado. Opciones postoperatorias en las Directrices
de la NCCN tienen categora 2B recomendaciones (ver las Directrices de

la NCCN para maligna cordones sexuales tumores del estroma). Para los
pacientes con tumores de alto riesgo en estadio I (ruptura del tumor,
estadio 1c, tumores poco diferenciados, y el tamao tumoral> 10-15
cm), recomendaciones postoperatorias (todos son categora 2B) incluir la
observacin o consideracin de la quimioterapia basada en platino.
Aquellos con los hallazgos quirrgicos de tumores en estadio I de bajo
riesgo (es decir, sin caractersticas de alto riesgo) Se deben observar
(ver Vigilancia de clulas germinales y cordones sexuales tumores del
estroma en las Directrices de la NCCN para menos comn de ovario
histopatologas). Para los pacientes con tumores de clulas de la
granulosa que estn siendo observados, los niveles de inhibina se
pueden seguir si se elevan inicialmente (categora 2B). Para los
pacientes con estadio II a IV tumores, las opciones recomendadas (todos
son categora 2B) incluyen RT para la enfermedad limitada o
quimioterapia basada en platino (se prefieren BEP o paclitaxel /
carboplatino regmenes).
recomendaciones de vigilancia para los tumores del estroma del cordn
sexual maligna se proporcionan en el algoritmo, que se basa en las
recomendaciones de SGO (ver Vigilancia de clulas germinales y
cordones sexuales tumores del estroma en las Directrices de la NCCN
para menos comn histopatologas ovricos). vigilancia prolongada se
recomienda para los tumores de clulas de la granulosa, porque pueden
reaparecer aos ms tarde (por ejemplo, 30 aos). Para los pacientes
con estadio II a IV de tumores que posteriormente tienen una recada
clnica, las opciones incluyen un ensayo clnico o terapia de recurrencia
(vanse los principios de la terapia sistmica: Aceptable recurrencia
Terapias para maligno de clulas germinales / cordones sexuales
tumores del estroma en las Directrices de la NCCN para epitelial de los
ovarios Cncer). terapia recurrencia citotxico incluye: docetaxel,
paclitaxel, paclitaxel / ifosfamida, paclitaxel / carboplatino y VAC. terapia
de la hormona de recurrencia incluye: inhibidores de la aromatasa,
leuprolide, y tamoxifeno. Tenga en cuenta que un solo frmaco
bevacizumab o leuprolide es una opcin para los pacientes con tumores
de clulas de la granulosa recurrentes. ciruga citorreductora secundaria
tambin puede ser considerado. RT localizada paliativos tambin puede
ser til.
Carcinosarcomas (mixto maligno tumores de Muller)
MMMTs son tumores raros con un mal pronstico; que son los tumores
ms agresivos en el algoritmo (vase las Directrices de la NCCN para
menos comn histopatologas ovricos). La mayora de los patlogos
consideran ahora MMMTs ser una variante de riesgo pobres, el cncer
epitelial de ovario pobremente diferenciado (carcinoma metaplsico).

Los pacientes con MMMTs no son candidatos para la ciruga

conservadora de la fertilidad independientemente de su edad. El sistema
de estadificacin para el cncer peritoneal primario de ovario y tambin
se utiliza para MMMTs (ver Tabla 1 en las Directrices de la NCCN para el
cncer de ovario).
citorreduccin quirrgica ptima se recomienda para pacientes con
MMMTs (vanse los principios de la ciruga en las Directrices de la NCCN
para el cncer de ovario). Despus de clasificacin quirrgica completa,
se recomiendan varios regmenes de quimioterapia postoperatoria para
los pacientes con estadio I a IV MMMT. Los pacientes con estadio I a IV
MMMT o la repeticin pueden ser tratados con los mismos regmenes de
quimioterapia primaria que se recomiendan para el cncer de ovario
epitelial (ver Primaria Quimioterapia / Primaria terapia adyuvante en las
Directrices de la NCCN para el cncer de ovario). El rgimen de
quimioterapia IP descrito para el cncer de ovario puede usarse para
pacientes seleccionados con MMMT. Para la actualizacin de 2016, el
Panel de la NCCN tambin aadi 3 nuevas opciones de quimioterapia
postoperatoria para los pacientes con estadio I a IV MMMT o repeticin:
cisplatino / ifosfamida (categora 2A), carboplatino / ifosfamida
(categora 2A), y la ifosfamida / paclitaxel (categora 2B) . Despus del
tratamiento, la vigilancia y recomendaciones de seguimiento para el
cncer epitelial de ovario tambin se utilizan para MMMTs.
Los tumores
potenciales)

borderline

epitelial

(bajo

tumores

malignos

Diagnstico
Los trminos para los tumores epiteliales limtrofes (tambin conocidos
como tumores de bajo potencial maligno o tumores proliferativos
atpicos) han cambiado con los aos. El protocolo de cncer de 2,016
PAC para el cncer de ovario borderline utiliza y no utiliza bajo potencial
maligno. tumores epiteliales limtrofes son tpicamente seroso o
mucinoso; Tambin se pueden producir otros subtipos histolgicos
(vase la clasificacin histolgica de la OMS en las Directrices de la
NCCN para el cncer de ovario histopatologas). Un tumor borderline es
una lesin epitelial primario con caractersticas citolgicas que sugieren
malignidad, pero sin invasin franco y con un curso clnico indolente y
buen pronstico. La supervivencia a cinco aos es superior al 80%.
En contraste con los pacientes con carcinoma de ovario invasivo,
francamente, las mujeres con tumores epiteliales limtrofes tienden a ser
ms jvenes, a menudo son diagnosticados con enfermedad en estadio
I, y son candidatos para la ciruga conservadora de la fertilidad. Los

tumores epiteliales limtrofes son tumores poco frecuentes y se

gestionan de manera diferente que los carcinomas de alto grado (vanse
las Directrices de la NCCN para Borderline Tumores epiteliales [bajo
potencial maligno]). La caracterstica patolgica caracterstica de cncer
de ovario epitelial tpica es la identificacin de los implantes
peritoneales, que invaden al microscopio y / o macroscpicamente el
peritoneo. Un tumor epitelial borderline tiene la apariencia visual de la
carcinomatosis peritoneal. Sin embargo, la evaluacin microscpica no
revela evidencia de invasin franca por los ndulos tumorales, aunque
los implantes raramente invasivos (que siguen siendo compatibles con el
diagnstico de lesiones epiteliales borderline) se pueden identificar
microscpicamente por el patlogo.
Tratamiento
La ciruga es el tratamiento principal para los tumores epiteliales
limtrofes, incluyendo la ciruga de reduccin de volumen estndar de
cncer de ovario o ciruga conservadora de la fertilidad en funcin de la
evaluacin quirrgica y otros factores (ver las Directrices de la NCCN
para Borderline Tumores epiteliales malignos [Low tumores de
potencial]). Las guas de tratamiento para los tumores epiteliales lmite
dependen de la caractersticas histolgicas y clnicas, la edad del
paciente, y si los implantes invasores estn presentes. Los pacientes
deben ser evaluados por un onclogo ginecolgico. En las instituciones
miembros de la NCCN, los pacientes pueden ser evaluados inicialmente
con una masa plvica diagnosticada o con un diagnstico establecido de
tumor epitelial limtrofe. Panel de la NCCN miembros son menos
propensos a recomendar un tratamiento agresivo despus de la ciruga;
observacin es uno de los varios enfoques posibles.
Aunque el sistema de estadificacin para el cncer de ovario epitelial se
utiliza para los tumores epiteliales limtrofes, las Directrices de la NCCN
utilizan la presencia o ausencia de los implantes invasivos para
determinar la necesidad de tratamiento posoperatorio (vanse las
Directrices de la NCCN para Borderline Tumores epiteliales [maligno bajo
tumores de potencial]). Los pacientes con un tumor epitelial limtrofe
que desean mantener su fertilidad pueden someterse a una ciruga
limitada a una OSU (preservando el tero, ovario contralateral, y la
trompa de Falopio contralateral) con reseccin de la enfermedad
residual. Si el paciente no desea la ciruga conservadora de la fertilidad,
la ciruga de reduccin de volumen estndar de cncer de ovario y la
reseccin de la enfermedad residual se recomiendan. Los datos no
muestran un aumento de la supervivencia con linfadenectoma y
omentectoma de tumor epitelial lmite, aunque se produce upstaging.
Para la actualizacin de 2016, el Panel de la NCCN suprime la
recomendacin para la estadificacin quirrgica completa (categora

2B); evaluacin de los ganglios linfticos puede ser considerado en una

base de caso por caso.
Para los pacientes con conocida tumor epitelial limtrofe que tenan
ciruga previa incompleta y / o se representaban de forma incompleta en
el momento de su laparotoma inicial, recomendaciones dependen de si
los implantes invasores estn presentes y si se desea la preservacin de
la fertilidad (ver tratamiento primario para Incompleto ciruga previa en
el Directrices de la NCCN para Borderline tumores epiteliales [bajo
potencial maligno]). Los pacientes que desean preservar su fertilidad
deben tener la ciruga conservadora de la fertilidad y la reseccin de la
enfermedad residual. Algunos mdicos consideran que la aparicin de
los implantes invasores en las superficies peritoneales en pacientes con
tumores epiteliales limtrofes presagia un pronstico menos favorable;
Por lo tanto, la quimioterapia posoperatoria con los mismos regmenes
que se usan para el grado 1 (de bajo grado) cncer epitelial de ovario
seroso pueden ser considerados para estos pacientes (vase el
tratamiento primario en las Directrices de la NCCN para el lmite de
Tumores epiteliales [maligno bajo tumores de potencial]). Para la
actualizacin de 2016, el Panel de la NCCN revisado esta recomendacin
para la quimioterapia postoperatoria a la categora 2A (de la categora
2B); Se recomienda carboplatino intravenosa, ya sea con docetaxel o
paclitaxel. Sin embargo, el beneficio de la quimioterapia, ya sea IP o
intravenosa, es controvertido en pacientes con tumores epiteliales
lmite. La importancia de los implantes invasores sigue bajo
investigacin. El beneficio de la quimioterapia postoperatoria no se ha
demostrado en los pacientes que tienen implantes invasivos
nomicroscopically demostrables. A pesar de que la observacin es una
opcin para todos los pacientes, es una recomendacin de categora 3
para los pacientes con implantes invasivos y una recomendacin
categora 2B para los pacientes sin implantes invasores; estas
recomendaciones fueron revisadas para la actualizacin de 2016 (vase
el tratamiento primario para el lmite de Tumores epiteliales [bajo
potencial maligno]).
Seguir
Las recomendaciones de tratamiento despus de la ciruga dependen de
la presencia o ausencia de los implantes invasivos. El enfoque
teraputico inicial para pacientes que tienen implantes invasivos pueden
incluir el tratamiento con los mismos regmenes quimioteraputicos
usados para el grado 1 (de bajo grado), el cncer epitelial de ovario
seroso o la observacin (categora 3) (vase el tratamiento primario en
las Directrices de la NCCN para Borderline Tumores epiteliales [Bajo Los

tumores malignos potenciales]). Los pacientes con implantes no

invasivos pueden ser observados (categora 2B) y controlados (ver
Monitoreo / Seguimiento de las Directrices de la NCCN para el lmite de
Tumores epiteliales [maligno bajo tumores de potencial]). Los pacientes
que optaron por la ciruga conservadora de la fertilidad deben ser
controlados por los exmenes de ultrasonido si es necesario. Una vez
completada la maternidad, la ciruga de finalizacin debe ser
considerado (categora 2B).
Recada
En el momento de la recada clnica, evaluacin quirrgica y de
reduccin de volumen se recomiendan si es apropiado. Para la
actualizacin de 2016, el Panel de la NCCN revis el algoritmo mediante
la aclaracin de las recomendaciones de bajo grado y de alto grado de la
enfermedad. Los pacientes que tienen bajo grado carcinoma invasivo o
implantes invasores de tumores epiteliales limtrofes pueden ser
tratados de acuerdo con el grado 1 (de bajo grado) cncer epitelial de
ovario seroso; aquellos con implantes invasivos de alto grado se puede
tratar como por cncer de ovario epitelial (ver Primaria Quimioterapia /
Primaria terapia adyuvante en las Directrices de la NCCN para el lmite
de Tumores epiteliales [tumores de bajo potencial maligno]). La
observacin se recomienda para las personas con la enfermedad
invasiva.