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HISTORIA CLINICA
Equipo No. 7:
Ibarra Estrada Christian Esther
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Historia Clnica
Ficha de Identificacin
Nombre: R.V.A.
Sexo: Femenino
Edad: 20 aos
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Casada
Escolaridad: Termino quinto de primaria
Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas, Mxico
Direccin: Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, Pas. C.P.----Telfono: --------------Nacionalidad: Mexicana
Religin: Catlica
Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Ginecologa y Obstetricia
por trabajo de parto, expulsin del tapn mucoso y ruptura de membranas,
cursando con un embarazo de 38 semanas de gestacin.
Inicia trabajo de parto con 7 h de evolucin.
El primer da.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo clico que se irradia
a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duracin aproximada de 2 segundos
de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta
al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto.
Presenta expulsin del tapn mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas
a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente,
olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posicin decbito dorsal,
Exploracin Fsica
Signos Vitales
Tomados: 6 de Abril de 2011 a las 16:10 h, 3 das despus de su ingreso
Temperatura 36.5 0C
Tensin Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.55 m.
Peso: 59 k.
Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente
acorde a la cronolgica, constitucin media, aparentemente ntegra con mala
relacin de sus partes anatmicas a expensas de abdomen globoso por tejido
adiposo y tero en involucin, tipo orgnico mesomorfico, de actitud voluntaria,
facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de
Exmenes de Laboratorio
EXAMEN
Tiempo de
Protombina
% Protombina
I.N.R.
Tiempo de
Tromboplastina
RESULTADO
11.3
109.0
0.97
21.6
UNIDAD
Tiempos
seg
VALOR DE
REFERENCIA
11.9-13.3
%
seg
0.8-1.2
20-35.5
Fibringeno
Serie blanca
Leucocitos
Neutrofilos %
Linfocitos %
Monocitos %
Eosinofilos %
Basofilos %
Neutrofilos #
Linfocitos #
Monocitos #
Eosinofilos #
Basofilos #
Serie Roja
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
M.C.V.
H.C.M.
C.H.C.M.
Plaquetas
V.P.M.
450
mg/dl
Biometra Hematica
200-500
11.22
79.80
12.10
7.20
0.50
0.40
8.95
1.36
0.81
0.06
0.04
4.5-10
37-73
20-55
1.7-9.3
0.5-3
0-2
1.4-6.5
1.2-3.4
0-0.7
0-0.7
0-0.2
X10^3 mm3
%
%
%
%
%
X10^3 mm3
X10^3 mm3
X10^3 mm3
X10^3 mm3
X10^3 mm3
2.55
X10^3 mm3
3.5-5.7
8.49
g/dL
10-15
23.83
%
30-46
93.39
fL
80-99
33.27
pg
28-32
35.62
g/dL
30-35
227.42
X10^3 mm3
150-400
8.49
fL
7.4-10.4
Virus Inmunodeficiencia Humana
Virus
No hay
Normal: 0-0.90
Inmunodeficiencia reactivo
Zona gris: 0.9-1.0
Humana
Serologa VDRL
Serologa VDRL
No hay reactivo
Grupo y RH
Grupo
O
RH
+
Exmenes de Gabinete
La paciente no cuenta con ningn examen de gabinete ya que no fue controlada
durante el embarazo.
Problemas Activos
Carga gentica para: Diabetes
Problemas Inactivos
Hacinamiento
Higiene personal deficiente
Nivel educativo bajo
Plan
Orientacin en el cuidado pos parto
Cita en 1 mes para insertar DIU
Iniciar tratamiento para Anemia
Iniciar tratamiento profilctico para infeccin
Indicaciones:
Primer da Indicaciones
Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h
4. Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
5. Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h
6. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 24h
7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
8. Bao y deambulacin
9. Lactancia materna de libre demanda
10. Pasa a piso
11. Reportar eventualidades
Segundo da Indicaciones Postquirrgicas
1. Lquidos claros
2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacolgico
Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
1.
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Nota de Evolucin
Facultad de Medicina Humana
Unidad Acadmica de Ciencias de la Salud
Fecha
6 de Abril de 2011
Hora
16:40 h
Tem: 36.5C
TA: 110/80 mm Hg
FR: 16 xl
FC: 84 xl
T: 1.55 m
P: 59 Kg
Abril de 2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo
medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. Acido Flico y Fumarato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h, con
buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.
IAS: Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color amarillo claro,
consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al da, olor sui generis, aumenta al ingerir lquidos,
disminuye a no ingerir lquidos, atribuye a causas naturales. ltima miccin 6 de Abril de 2011 a las 12:00
h. Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al da, de color verde, consistencia pastosa,
cantidad no cuantificada, con olor ftido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento,
atribuye a causas naturales. ltima evacuacin 6 de Abril a las 5:00 h. Sistema Musculoesqueltico:
Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Endcrino: Refiere: Polidipsia, polaquiuria. rganos
de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos odos Psiquitrico: Refiere: depresin e inquietud durante el
embarazo. Hematopoytico: Refiere palidez generalizada. Los dems interrogados y negados.
APP: Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Enfermedades que padeci o padece:
Niega enfermedades crnico degenerativas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha
presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto. Niega: accidentes, intoxicaciones,
intervenciones quirrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotrasnfusiones. Esquema de
vacunacin: Antecedentes de aplicacin de vacunas hace 2 meses: ttanos, sin provocar ninguna reaccin
adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
APNP: Habitacin: Habita casa propia localizada en zona suburbana, cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, mal manejo de basura. Alimentacin: Presenta una alimentacin deficiente en:
vitaminas, minerales, cereales, grasas, leguminosas y protenas. Higiene personal: Deficiente.
Toxicmanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: camina 30 min diariamente
HCGO: Edad de la menarca 14 aos. Fecha de ltima menstruacin 12 de Julio de 2010
HF: Lnea Materna: Diabetes Mellitus tipo II. Lnea Paterna: Cncer
O: Signos vitales dentro de los lmites normales
HE: Paciente de sexo aparentemente femenino, facie uterina. Exploracin de cabeza: crneo, cara,
regin oculopalpebral, nariz, odo, cuello, trax, abdomen: Sin datos patolgicos aparentes.
Exploracin de glndulas mamarias: A la inspeccin glndulas mamarias aumentadas en volumen,
simtricas, estado de superficie normal, color ms claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos
aumentados simtricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones
hiperpigmentados aumentados en tamao con posicin central. Sin ndulos o retracciones visibles. A la
palpacin no se palpan tumoraciones. Ordeamiento positivo para ambas glndulas mamarias: con
secrecin color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios
regionales no palpables. Exploracin de genitales femeninos: A la inspeccin se observa
hiperpigmentacin de la zona vulvar, labios mayores asimtricos por aumento de volumen de labio mayor
derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con
sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. As como
se observa sutura de episiorrafia en lnea media. A la palpacin el hematoma presenta bordes definidos, se
encuentra con consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpacin.
A: Con la exploracin clnica y debido a la presencia de dolor y secrecin vaginal, se deduce diagnostico
de Hematoma Vulvar.
Datos
Padecimiento
Hematoma vulvar
FI
Ms frecuente en la niez y
adolescencia
PA:
Cuando la episiotoma no
se ha reparado en forma
adecuada o cuando se han
presentado desgarros
extensos del rea vaginal,
como en algunas
aplicaciones de frceps.
MC:
El hematoma es una
coleccin de sangre por
dentro de la piel y se
ocasiona por pequeos
Bartolinitis
Ms frecuentemente en
adolescentes y mujeres
adultas
es la inflamacin de las
glndulas de Bartolino,
situadas a ambos lados
de la vagina, entre los
labios menores y la pared
de la vagina, y cuya
funcin es la lubricacin
vaginal.
Al obstruirse el pequeo
orificio por donde sale el
lquido secretado por la
glndula, ese lquido
Hidrosadenitis
supurativa
Ms frecuentemente en
adolescentes y mujeres
adultas
enfermedad inflamatoria
supurativa y cicatrizal de
los folculos
pilosebceos, que afecta
a los grandes pliegues
donde predominan las
glndulas sudorparas
apocrinas
Aparicin de ndulos
profundos recidivantes,
dolorosos, que
evolucionan hacia la
MA:
abscedacin y la
supuracin.
Drenaje quirrgico a
aquellos que tengan un
dimetro mayor a 10 cm.
analgsicos
Base de antibiticos,
antiinflamatorios y
analgsicos. Si la
glndula no drena sola, el
mdico puede realizar
una pequea incisin
para proceder al drenaje
IAP:
Genital femenino: es la
inflamacin de las
glndulas de Bartolino,
situadas a ambos lados
de la vagina, entre los
labios menores y la pared
de la vagina, y cuya
funcin es la lubricacin
vaginal
Complicaciones: Cuando
hay infeccin, el bulto se
llena de un lquido
purulento de olor muy
desagradable.
APP
SG:
TX:
Astenia, adinamia
Adinamia, astenia
HGC
APNP
HF
Ms frecuente en la niez y
adolescencia
Ms frecuentemente en
adolescentes y mujeres
adultas
Ms frecuentemente en
adolescentes y mujeres
adultas
No se indican
modificaciones especificas
de la dieta y reposo en
cama hasta que se
restablece la actividad
normal
HE
Facie de dolor
Facie de dolor
EF
Al obstruirse el pequeo
orificio por donde sale el
lquido secretado por la
glndula, ese lquido
sigue siendo producido
pero al no tener salida se
va acumulando y
comienza a formarse un
bulto redondo, en el
borde de la vagina, que
puede ir creciendo hasta
alcanzar el tamao de
una naranja, aunque lo
ms frecuente es que
alcance el tamao de una
nuez. Este proceso va a
compaado de dolor en
la zona afectada.
Aparicin de ndulos
profundos recidivantes,
dolorosos, que
evolucionan hacia la
abscedacin y la
supuracin.
Exmenes para
determinar la existencia
de infeccin, recogiendo
una muestra del lquido
drenado para un anlisis
de laboratorio. en
mujeres de edad
avanzada puede
recomendarse una
biopsia para descartar un
tumor de glndula de
Bartolino subyacente
A.Lab.
A.Gab
Impresin Diagnostica final: Por los signos y sntomas presentados por la paciente, se establece un
diagnostico de Hematoma Vulvar, a causa de una episiotoma mal realizada, ocasionando un desgarre
de tercer grado de perine.
P: Orientacin en el cuidado pos parto. Cita en 1 mes para insertar DIU. Iniciar tratamiento para Anemia.
Iniciar tratamiento profilctico para infeccin
I: Primer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h
4. Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h
5. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h
6. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
7. Bao de ambulacin
8. Lactancia materna de libre demanda
9. Pasa a piso
10. Reportar eventualidades
Segundo da Indicaciones Postquirrgicas
1. Lquidos claros
2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacolgico
Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h
Acido Flico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10. Cuidados generales de enfermera y Signos vitales por turno
Tercer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacolgico
4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
8. Reportar eventualidades
Cuarto da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h
Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) va intramuscular, cada 24 h por 3 das
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta va oral cada 8 h por 5 das
Acido Flico tabletas 5 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta
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