Braz J Otorhinolaryngol.

2016;82(3):341-352
www.bjorl.org.br
VOLUME 82, NMERO 3 - MAI/JUN, 2016

OTORHINOLARYNGOLOGY

BRAZILIAN JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY

Brazilian Journal of

BRAZILIAN JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY

VERSO EM PORTUGUS - CORTESIA PARA OS ASSOCIADOS

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FATOR DE IMPACTO 2014: 0.653

THOMSON REUTERS JOURNAL CITATION
REPORTS, SCIENCE EDITION (2014)

ARTIGO DE REVISO

Diagnosis of temporomandibular joint disorders:

indication of imaging exams
Luciano Ambrosio Ferreiraa,b,c,d,*, Eduardo Grossmanne,f,g, Eduardo Januzzih,
Marcos Vinicius Queiroz de Paulai,j, Antonio Carlos Pires Carvalhod
a

Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil

Faculdade Sete Lagoas (FACSETE), Sete Lagoas, MG, Brasil

Hospital Maternidade Therezinha de Jesus-HMTJ/JF, Suprema-Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade, Juiz de Fora, MG, Brasil

Departamento de Radiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, RS, Brasil

Universidade Estadual de Maring, Maring, PR, Brasil

Departamento de Morfologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil

Curso de Ps-graduao em Disfuno Temporomandibular e Dor Orofacial, Faculdade Sete Lagoas (FACSETE),
SeteLagoas, MG, Brasil
h

Disciplina de Propedutica e Radiologia Odontolgica, Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG,Brasil

Curso de Ps-graduao em Radiologia Odontolgica e Imaginologia, Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF),
Juiz de Fora, MG, Brasil
j

Recebido em 23 de outubro de 2014; aceito em 16 de junho de 2015

KEYWORDS
Temporomandibular
joint disorders;
Diagnostic imaging;
Temporomandibular
joint;
Magnetic resonance
imaging;
X-ray computed
tomography;
Radiography

Abstract
Introduction: Knowledge of the different imaging tests and their appropriate indications is crucial to establish the diagnosis of temporomandibular disorders, especially in patients with overlapping signs and symptoms.
Objective: To present and assess the main diagnostic imaging tests for temporomandibular disorders and rationally discuss their indication criteria, advantages, and disadvantages.
Methods: Literature review in the Web of Knowledge, PubMed and SciELO databases, as well as
manual search for relevant publications in reference lists of the selected articles.
Results: Computed tomography and magnetic resonance imaging were considered the gold standard assessments for the temporomandibular joint to evaluate hard and soft tissues, respectively. Each diagnostic method exhibited distinct sensitivity and specificity for the different
subtypes of joint dysfunction.

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.06.010

Como citar este artigo: Ferreira LA, Grossmann E, Januzzi E, de Paula MVQ, Carvalho ACP. Diagnosis of temporomandibular joint disorders: indication of
imaging exams. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:341-52.
* Autor para correspondncia.
E-mail: lucianoaf369@gmail.com (L.A. Ferreira).

2015 Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este um artigo Open Access sob
a licena CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.pt).

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Ferreira LA et al.
Conclusion: Selecting an evaluation examination based on its accuracy, safety, and clinical relevance is a rational decision that can help lead to an accurate diagnosis and an optimum treatment plan.
2015 Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial. Published by Elsevier
Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY- license (https://creativecommons.
org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE
Transtornos da
articulao
temporomandibular;
Diagnstico por
imagem;
Articulao
temporomandibular;
Imagem por
ressonncia
magntica;
Tomografia
computadorizada por
raios X;
Radiografia

Diagnstico das disfunes da articulao temporomandibular: indicao dos exames

por imagem
Resumo
Introduo: O conhecimento dos distintos exames de imagem e sua correta indicao fundamental para elaborao do diagnstico das disfunes temporomandibulares, principalmente
em pacientes com grande sobreposio de sinais e sintomas.
Objetivo: Apresentar e avaliar os principais exames de diagnstico por imagem das disfunes
temporomandibulares, alm de discutir racionalmente os seus critrios de indicao, vantagens
e desvantagens.
Mtodo: Reviso da literatura nas bases de dados Web of Knowledge, PubMed e SciELO, alm de
busca manual por publicaes relevantes nas listas de referncias dos artigos selecionados.
Resultado: Os exames de tomografia computadorizada e ressonncia magntica foram considerados padro-ouro para a avaliao dos tecidos duros e moles, respectivamente, da articulao temporomandibular. Cada mtodo de diagnstico pesquisado apresentou sensibilidade e
especificidade distintas para os diferentes subtipos de disfuno da articulao.
Concluso: Considera-se como racional a indicao fundamentada na acurcia, segurana e relevncia clnica do exame a ser solicitado, o que implica na adequada determinao do diagnstico e do plano de tratamento.
2015 Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial. Published by Elsevier
Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY- license (https://creativecommons.
org/licenses/by/4.0/).

Introduo
A articulao temporomandibular (ATM) uma articulao
ginglimoartroidal composta, que tem como componentes a
cabea da mandbula, a cavidade glenoide e o tubrculo
articular, o disco articular, os tecidos retrodiscais, a membrana sinovial e a cpsula articular.1 a articulao do organismo humano mais frequentemente utilizada, e possui
capacidade de movimentao simultnea, bilateralmente,
pela mandbula.2,3
Seus componentes normalmente passam por processos de
remodelao e adaptao. Na presena de disfuno temporomandibular (DTM), so constatadas alteraes estruturais
e desarranjos funcionais.2,3
Na maioria das vezes, os sintomas manifestam-se de
maneira difusa e imprecisa na forma de mialgia mastigatria, artralgia, cefaleia, otalgia, cervicalgia, entre outros. 4-8 A manifestao lgica em mais de uma rea
comum e, frequentemente, conduz o paciente a buscar
tratamento especializado, inclusive na rea de otorrinolaringologia.6,8
Para fins didticos, a Academia Americana de Dor Orofacial
(AAOP) classificou as DTM em dois grandes grupos: muscular
e articular.9 Calcula-se que a DTM articular acometa cerca
de 30% da populao de modo assintomtico, na forma de
desarranjo interno articular, compreendendo os deslocamentos de disco e alteraes estruturais decorrentes de osteoar-

trite e osteoartrose.2,10,11 Os subtipos diagnsticos de DTM

articular podem ser visualizados na tabela 1.
A etiologia da DTM articular no totalmente esclarecida,6,8,12 e est relacionada presena de fatores de risco,
como: traumatismos, hbitos parafuncionais, condio postural, microtraumas oclusais, pr-disposio sistmica, alteraes do sono e modificaes deletrias psicossociais.6-8,11,13
O diagnstico da DTM articular realizado pela avaliao
da histria clnica e do exame fsico.6,8,14 No entanto, os mtodos de diagnstico por imagem da ATM so utilizados para
mensurar o grau de integridade de seus componentes, a relao funcional entre os mesmos, confirmar a extenso ou
estgio de progresso da doena conhecida, avaliar e documentar os efeitos do tratamento j institudo.9,15 So necessrios para a avaliao em casos de traumatismos, mudanas
oclusais e limitao de abertura bucal repentinas, presena
de rudos articulares, doenas sistmicas articulares, infeco e insucesso em tratamentos conservadores.13

Objetivos
No presente estudo, procuramos apresentar as principais
tcnicas de representao por imagem da ATM e estruturas
adjacentes, alm de discutir suas indicaes para o diagnstico das alteraes articulares, avaliando, de forma racional,
suas vantagens e desvantagens.

Diagnosis of TMD: indication of imaging exams 

343

Tabela 1 Classificao diagnstica proposta pela AAOP12

Distrbios congnitos ou de desenvolvimento

Aplasias
Hipoplasia
Hiperplasia
Displasia

Desordens adquiridas

Neoplasias

Desordens do desarranjo do disco

Deslocamento do disco com reduo

Deslocamento do disco sem reduo

Deslocamentos da ATM (luxaes)

Desordens inflamatrias

Sinovite e capsulite
Poliartrite

Desordens no inflamatrias

Osteoartrite primria
Osteoartrite secundria

Anquilose
Fratura (processo condilar)

Mtodo
Por meio das bases de dados ISI Web of Knowledge, Pubmed
e SciELO, realizou-se busca por artigos da literatura publicados e disponibilizados entre os anos de 2004 a 2014, em
lngua inglesa ou portuguesa, que contivessem as palavraschave temporomandibular joint disorder e diagnostic
imaging test.
Na base ISI Web of Knowledge foram encontrados 51 artigos; na base Pubmed, 117; e na base SciELO, 25. Os artigos
experimentais in vitro, cartas editoriais e casos clnicos isolados foram excludos. O total de 23 artigos, caracterizados
como ensaios clnicos, estudos comparativos, revises e grupo de casos, comps a primeira etapa da pesquisa.
Em seguida, fundamentada nos mesmos critrios de incluso, foi realizada uma busca bibliogrfica nos cinco peridicos de maior nmero de citaes na rea de Radiologia, nos
anos de 2004 a 2014. Dessa busca, foram selecionadas mais
seis referncias inditas em relao aos artigos j previamente selecionados. Outras quatro publicaes relevantes, citadas nas listas de referncias dos artigos selecionados, foram
includas, principalmente as de cunho histrico, mesmo com
data anterior ao ano de 2004.
De acordo com as atribuies definidas na Res. CNS 196/96,
o presente estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa, recebendo o parecer favorvel de n 133/2009, com a
finalidade de ilustrar as principais alteraes da ATM, registradas em exames de imagens.

Exames por imagem da articulao

temporomandibular
Exames radiogrficos
As radiografias da ATM fornecem informaes sobre as caractersticas morfolgicas dos componentes sseos da articulao e sobre certas relaes funcionais entre a cabea da
mandbula, o tubrculo e a fossa articular; porm, so ineficientes para a viso de tecidos moles.1,14,16

Diversas circunstncias anatmicas e tcnicas impedem

uma visualizao clara e desobstruda da imagem radiogrfica da ATM.16,17 Por esse motivo, sua indicao deve considerar: a necessidade de identificao de detalhes das
estruturas sseas; o distrbio clnico especfico sob suspeita;
a quantidade de informaes sintomatolgicas clinicamente
disponveis para o diagnstico; o baixo custo destes exames;
e sua menor dose de irradiao.3,14 As tcnicas radiogrficas
mais utilizadas na rotina de tratamento das DTM so: panormica, planigrafia e transcraniana.1,3,13,15 (fig. 1).

Radiografias panormicas
Por favorecerem uma viso geral dos maxilares, so teis no
diagnstico diferencial de alteraes odontognicas que se
sobrepem aos sintomas de DTM.13,18 Alteraes sseas avanadas na cabea da mandbula podem ser identificadas, tais
como: assimetrias, eroses, ostefitos, fraturas, alterao de
dimenso e forma, evidncias degenerativas e flogsticas,
alteraes de crescimento, tumores maxilares, metstases e
anquiloses.1,13,15,16 No entanto, informaes funcionais sobre
a excurso da cabea da mandbula no so fornecidas.14 Alm
disso, apenas grandes alteraes na morfologia do tubrculo
articular podem ser visualizadas, devido ao resultado da sobreposio das imagens da base do crnio e do arco zigomtico.3,14,16,18 Esta tcnica pode ser indicada como instrumento
de screening, pois permite o diagnstico inicial e a avaliaode alteraes no to sutis da ATM.15 tambm indicada
quando o paciente apresenta abertura bucal reduzida e o
diagnstico diferencial de fratura se faz necessrio.1,3

Planigrafia (ou panormica com programas

para ATM)
Este mtodo confere considervel preciso, fornecendo
imagens sem grandes sobreposies. Permite avaliar o contorno das estruturas sseas articulares e imagens de possveis alteraes anatmicas circunvizinhas ATM, como o
processo estiloide, processo mastoide e arco zigomtico.3,15
Pode ser obtida nos planos sagital ou coronal, registrando

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Ferreira LA et al.

Figura 1 Exames radiogrficos de diferentes ATM. (a-c) Close em imagem panormica evidenciando hipoplasia da cabea da mandbula (a), impaco horizontal do terceiro molar inferior (a, b), trao de fratura na regio de ngulo gonaco (b) e alongamento do
processo estiloide. As imagens transcranianas (d-f) evidenciam a presena de ostefito (d), preservao dos espaos articulares em
MIH (e) e o registro da hiperexcurso condiliana (f). As tcnicas de planigrafia (g-j) demonstram: fratura do colo da mandbula e
anquilose (g), alongamento do processo estiloide (h), processo de remodelao avanado, aplainamento supero-anterior, irregularidade cortical e formao osteoftica (i), alm de hiperexcurso da cabea da mandbula definindo a hipermobilidade da ATM (j).

a relao da cabea da mandbula com a fossa articular em

mxima intercuspidao habitual (MIH) e a extenso da
excurso durante a mxima abertura bucal (MAB). Propicia
a comparao direta de ambos os lados quanto a hipo,
normo ou hiperexcurso da cabea da mandbula, sendo
til na confirmao da suspeita clnica de hipermobilidade.1,3
Apesar da relativa visualizao das estruturas sseas da
ATM, apresenta certa ampliao inerente tcnica. Entretanto, til para avaliao funcional da abertura bucal, avaliao da alterao morfolgica e dos espaos articulares, e
anlise de dimenso, fraturas e anquiloses.3

Radiografias transcranianas
Assim como a planigrafia, este exame favorece uma boa avaliao anatmica da cabea da mandbula, da fossa e do
tubrculo articular.1,14,17 Nesta tcnica, o feixe de raios X
direcionado obliquamente atravs do crnio para a ATM contralateral, fornecendo uma viso sagital.17 Dessa forma, as
pores centrais e mediais da cabea da mandbula so pro-

jetadas inferiormente e apenas o contorno articular lateral

visualizado.17 til para a identificao de alteraes sseas, visualizao de fraturas deslocadas do colo e cabea
da mandbula, avaliao da excurso e determinao dos
espaos radiogrficos articulares.3,14,17
Este tipo de projeo limita-se ao fato de produzir uma
imagem com grande sobreposio dos ossos cranianos, alm
da necessidade de se utilizar cefalostato especfico para padronizao, geralmente de complexo posicionamento.1,13,14,17

Artrografia
uma variante da tcnica radiogrfica para ATM, cujo objetivo avaliar a condio dos tecidos moles da ATM. Nas dcadas de 1970 e 1980, a artrografia foi considerada o mtodo
de escolha para a visualizao dos deslocamentos de disco.14,15,19 A morfologia, o posicionamento e a funo do disco
eram visualizados indiretamente, em funo da injeo de
contraste nos espaos articulares superior e/ou inferior.14
Aps a injeo, imagens dinmicas eram obtidas, registrando
os movimentos mandibulares.20

Diagnosis of TMD: indication of imaging exams 

Mesmo sendo vlida para identificao da posio do disco,
a artrografia no recomendada atualmente, por se caracterizar invasiva, com riscos de perfuraes iatrognicas do
disco e injrias ao nervo facial.14 Cita-se, ainda, o risco ao
expor estruturas radiossensveis (cristalino e tireoide), provocar dores e limitao de movimento aps a tcnica e, ainda, poder causar infeces e alergias por um exame
considerado de difcil execuo.1,14,15,20

Outras tcnicas radiogrficas combinadas

Devido visualizao radiogrfica bidimensional da ATM, a
adoo de diferentes tcnicas combinadas requerida por
propiciar o diagnstico e a localizao mais precisa das alteraes. A avaliao das estruturas em diferentes planos determina a extenso de fraturas, doenas articulares
degenerativas, condies ps-operatrias, anquiloses e neoplasias.3 Alm disso, as relaes anatmicas de reas adjacentes leso so analisadas com maior preciso diagnstica,
promovendo planejamentos cirrgicos e teraputicos mais
eficientes.15 As principais tomadas combinadas so: submentoniana (ou submentovrtice), transfaringeana, transmaxilar,
towne reversa, posteroanterior e telerradiografia lateral.3,13,15
Apesar de apresentarem menor custo, simplicidade tcnica e nveis reduzidos de radiao, a utilizao de imagens
radiogrficas combinadas tem se tornado menos comum devido a crescente utilizao e disponibilidade de imagens precisas, que avaliam os tecidos duros nos trs planos
anatmicos, a exemplo da tomografia computadorizada de
feixe cnico, amplamente utilizada no diagnstico odontolgico.13,15

Tomografia computadorizada (TC)

um conjunto de imagens de uma tcnica sofisticada e
altamente precisa quando comparada aos exames radiogrficos.2 Recentemente, a tecnologia de tomografia computadorizada de feixe cnico (TCFC), ou cone beam, vem sendo
utilizada para o diagnstico odontolgico por seu emprego
especfico para a regio maxilofacial.3,21 Sua principal vantagem a observao das estruturas sseas articulares nos
planos sagital, coronal e axial,1,21 alm da possvel manipulao das imagens em diferentes profundidades e reconstruo tridimensional14,21 por meio de softwares especficos.
O tempo de exame varia entre 10 e 70 segundos e a dose de
radiao bem reduzida, em comparao tcnica mdica
helicoidal.3,21
As principais indicaes da TCFC incluem a avaliao estrutural dos componentes sseos da ATM, determinando precisamente o local e a extenso das alteraes sseas:
fraturas, neoplasias, anquiloses; alteraes degenerativas
erosivas, pseudocsticas, osteofticas; presena de remodelaes sseas assintomticas; avaliao de condies pscirrgicas; hiperplasias dos processos condilar, coronoide e
estiloide; persistncia do forame de Huschke; assim como
calcificaes intra-articulares derivadas da condromatose
sinovial ou artrite metablica.2,14,15
Os tecidos duros, dentes e ossos so bem representados e
mensurados em sua real condio morfolgica, com minimizao de rudos e artefatos.1,18,22 Contudo, muito pouco detalhe fornecido sobre tecidos moles, no sendo possvel a
visualizao do disco articular.3,22

345
Como desvantagens, podem-se citar o custo do exame e a
exposio a nveis considerveis de radiao, quando comparado s tcnicas radiogrficas convencionais.1,14,15,18
A figura 2 ilustra alteraes morfolgicas dos componentes
sseos articulares diagnosticadas pela tcnica de TCFC.

Imagem por ressonncia magntica (IRM)

A IRM tem sido o mtodo de eleio para estudo dos processos patolgicos da ATM envolvendo os tecidos moles,2,20,23
como disco articular, ligamentos, tecidos retrodiscais, contedo sinovial intracapsular, musculatura mastigatria adjacente, alm da integridade cortical e medular dos
componentes sseos.1,3,15,22
A tcnica permite anlise tridimensional nos planos axial,
coronal e sagital. considerada padro ouro para avaliao da posio do disco e altamente sensvel para alteraes
degenerativas intrarticulares.3,20,23
As condies clnicas que determinam sua indicao incluem a sintomatologia persistente de dor articular ou pr
-auricular, presena de estalidos e crepitaes, alteraes
funcionais, como projees laterais da cabea da mandbula
durante a abertura bucal, subluxaes e luxaes frequentes, movimento limitado de abertura bucal com rigidez terminal, suspeita de processos neoplsicos, presena de
sintomas osteoartrticos ou osteoartrose assintomtica.1,2,13,15
Os protocolos de diagnstico deste exame incluem, geralmente, o registro na posio de MIH e MAB, em ponderao
T1, T2 e densidade de prtons (DP), nos planos sagital e
coronal.15 Na ponderao T1, possvel obter um excelente
detalhamento anatmico; j na densidade de prtons apresentada satisfatria resoluo espacial das leses do disco
articular, alm de ser excelente opo na individualizao
dos deslocamentos discais lateral e medial.20 Imagens ponderadas em T2 registram a presena de efuso articular e
edema sseo medular.2,3,20
As principais vantagens incluem: deteco de alteraes
de tecidos moles, necroses, edemas, ser um procedimento
no invasivo e no oferecer exposio radiao ionizante.2,3,15,16,20
A IRM tambm indicada para a avaliao de integridade
e relao anatmica das estruturas nervosas, que, quando
comprimidas por processos tumorais ou vasculares, podem
produzir dor orofacial por desmielinizao e desaferentao.2,3,13,14,16
Suas desvantagens relacionam-se ao alto custo e necessidade de instalaes sofisticadas. contraindicada para
pacientes pouco colaborativos, claustrofbicos, portadores
de marca-passo e prteses cardacas metlicas, corpos estranhos ferromagnticos e mulheres grvidas.14,15,23
A figura 3 ilustra alteraes morfolgicas do disco articular
e estruturas ssea diagnosticadas pela IRM.

Outras tcnicas de imagens

Ultrassonografia (US)
A utilizao do exame US, principalmente por instrumentos
de alta resoluo de imagem, pode vir a ser uma opo til
na avaliao da posio do disco nos distrbios internos da
ATM.4,23 Embora apresente considervel sensibilidade diag-

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Ferreira LA et al.

Figura 2 Exames de TCFC de diferentes ATM em cortes coronais (a, e) e parassagitais (b-d). Corte coronal evidenciando eroso
extensa (a). Observa-se a presena de esclerose ssea, irregularidade cortical e formao osteoftica (b, c, e). A presena de cistos
subcondrais pode ser observada (c, e). O aplainamento avanado dos componentes sseos e a diminuio do espao artiesto registrados (d). Alterao degenerativa osteoartrtica avanada observada (e). Reconstrues tridimensionais (f-h) evidenciam ostefitos (f, g), eroses avanadas (g) e hiperexcurso da cabea da mandbula (h). O corte coronal das ATM direita e esquerda evidencia
alterao de forma da cabea da mandbula e imagens hiperdensas nos espaos articulares comveis com condromatose sinovial (i).

nstica, possui insuficiente especificidade para a identificao de osteoartrose. Os achados relacionados s alteraes
morfolgicas demonstram que o mtodo ainda no apresenta acurcia para o diagnstico morfolgico cortical e do
disco articular.24 Entretanto, o mtodo capaz de identificar a efuso em pacientes que apresentaram tal condio
inflamatria associada dor, comprovada pelo exame de
IRM.23,24
Mesmo apresentando limitaes, pode se tornar uma opo
til para o estudo inicial das disfunes internas da ATM,15,23
principalmente em pacientes contraindicados IRM.14 Alm
disso, financeiramente mais acessvel, promove a visualizao em tempo real, sem a utilizao de radiao ionizante,
sendo considerado rpido e confortvel.4,23,24
O exame de US comumente utilizado no diagnstico
diferencial entre alteraes glandulares e de estruturas
adjacentes, como a ATM e o msculo masseter. A sintomatologia apresentada em quadros de sialodenite e sialolitase pode ser confundida com as de sndrome de Eagle, DTM,
dores miofasciais, neuralgias e outras condies dolorosas
orofaciais.

Outra indicao do exame de US a correta localizao

dos espaos articulares para as terapias infiltrativas de artrocentese e viscossuplementao (figs. 4a-4b). Proporciona,
de forma dinmica e em tempo real, a localizao dos componentes articulares, propiciando lubrificao e lavagem
adequadas, que so verificadas pelo aumento dos espaos
articulares no ps-tratamento.25

Exames de medicina nuclear

A medicina nuclear lida com o diagnstico por meio da deteco de concentraes mnimas de substncias farmacolgicas
radioativas que determinam alteraes osteometablicas
expressas em exames de imagens.26
A cintilografia ssea possui como indicao a definio de
regies neoplsicas, alteraes do metabolismo e crescimento
sseo,14,26,27 alm de sinovite e osteoartrite.18 um exame com
considervel sensibilidade, baixa agressividade e alta especificidade de rgo, utilizando-se nveis reduzidos de radiao.27
Possui algumas vantagens sobre as radiografias, TC e IRM convencionais, pois fornecem evidncias sobre a estimativa de

Diagnosis of TMD: indication of imaging exams 

347

Figura 3 Diferentes IRM registrando deslocamento anterior do disco articular sem reduo em cortes parassagitais. Observa-se
deformao compressiva do disco articular (a) e tambm durante a comparao dinmica do movimento da cabea da mand (b, c).
Formaes osteofticas (d-f), cisto subcondral (d) e severa alterao de forma (f) definem o diagnstico de alteo degenerativa
osteoartrtica dos componentes sseos. A presena de imagens em hipersinal, visualizadas na ponderao T2, definem o diagnstico
de efuso (b-f).

metabolismo e inflamao.26,27 capaz de realizar o diagnstico precoce e apresentar custo mais acessvel que a TC e IRM.
No entanto, no diferenciam alteraes sseas cicatriciais,
infeces, manifestaes osteoartrticas ou tumores.15
A tomografia por emisso de psitrons (PET) geralmente
indicada para avaliao e estadiamento de tumores metastticos. capaz de evidenciar informaes morfolgicas e
metablicas funcionais precisas.28 Imagens em trs dimenses facilitam a visualizao anatmica e podem reduzir
significativamente o tempo necessrio para o diagnstico,
alm de conduzir corretamente os tratamentos, ao assegurar
que as terapias esto adequadas.15
Atualmente, destaca-se a utilizao do exame SPECT/CT
com 99m Tc- MDP (Single Photon Emission Computed Tomography com Tecncio-99m difosfonato de metileno).26 Tal tecnologia permite a aquisio da imagem multiplanar, alm de
visualizao 3D. O radiofrmaco 99m Tc capaz de refletir a
taxa osteometablica local, enquanto o mapeamento anatmico obtido pela tcnica tomogrfica.26 Como na PET, os
dados anatmicos e funcionais so fusionados em uma nica
imagem28 (figs. 4c-4d). Sua principal vantagem ser altamente sensvel e especfico.26,28
Os exames de medicina nuclear diferem pelos radiofrmacos/radioistopos utilizados, forma de captura, dose de radiao, sensibilidade e apresentao dos resultados.15

Critrios de indicao dos exames de imagem

no diagnstico das disfunes da articulao
temporomandibular
Uma das falhas no processo de elaborao do diagnstico e
do plano de tratamento ocorre pela indicao equivocada ou
desnecessria de exames complementares para fins que no
so destinados. Tal fato ocorre pela carncia de conhecimento, por parte dos profissionais, dos exames aplicveis.29
Considera-se que a indicao correta de um exame de imagem deva ser fundamentada na necessidade da documentao legal do paciente, sua queixa individual e sintomatologia
clnica pesquisada, obtidas durante a anamnese e o exame
fsico.15,29,30 O princpio bsico de que o exame complementar
est somente indicado quando a avaliao clnica no for
suficiente para elaborao de diagnstico e plano de tratamento norteia o profissional quanto ao controle de solicitaes desnecessrias.21
Para as DTM articulares, os exames fsicos de palpao,
mensurao de movimentos, testes funcionais e avaliao
dos rudos articulares so instrumentos de grande validade
diagnstica, quando executados por profissionais treinados e
calibrados.6 Entretanto, a sobreposio da sintomatologia
muscular e articular pode interferir na caracterizao diagnstica, pois ambas manifestam comprometimento funcio-

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Ferreira LA et al.

Disco
articular
Cabea da
mandbula

Figura 4 Outras tcnicas de imagem. Exame de ultrassonografia da ATM (a)25 utilizado durante o exame de artrocentese. Oba
agulha de artrocentese como ponto hiperecoico (seta branca - a). O exame de ultrassonografia da ATM evidencia o disco articular e
a cabea da mandbula (b). O corte axial tomogrfico28 evidencia a massa de crescimento de tecido mole na regio da ATM esquerda (c), com extenso para regio pterigoide ipsilateral. O espao infratemporal exibe reas hiperdensas, edema, assimetria e ausncia do processo condilar (c). Corte axial do exame PET / CT28 evidencia alta atividade metablica na regio da ATM esquerda (d).
Imagens reproduzidas com permisso dos direitos autorais dos autores,25,28 por Elsevier.

nal. Neste e nos casos de sintomatologia inespecfica

(inflamaes, neoplasias e traumatismos), os exames complementares de imagem so fundamentais para o esclarecimento diagnstico e definio da teraputica adequada.2,6
Os exames de imagem, do mais simples ao mais complexo,
apresentam diferentes graus de sensibilidade e especificidade, propriedades que conferem o seu poder diagnstico.31
De maneira geral, a IRM e a TC so mtodos com maior
acurcia quando comparados radiologia convencional, em
virtude da maior resoluo anatmica que proporcionam.
ATC considerada padro ouro para avaliao das estruturas sseas, sendo o mtodo de escolha para traumas da
face; ao passo que a IRM assim considerada para o estudo
de partes moles.1,2,16,23,29 Os dois mtodos frequentemente
se completam no estudo das alteraes das ATM, constituindo importantes instrumentos para o diagnstico diferencial

muscular e articular4. Mesmo sendo capaz de diagnosticar

todas as alteraes sseas da ATM, a IRM considerada limitada frente elevada acurcia da TC para estruturas
duras.19,22
Exames de baixa complexidade tcnica podem apresentar
alta preciso diagnstica,18 como no caso dos registros radiogrficos da hiperexcurso da cabea da mandbula em pacientes com apresentao clnica de estalido articular
terminal. Tais caractersticas definem o diagnstico de hipermobilidade articular, evidenciado por uma simples imagem
transcraniana ou de planigrafia.3 Neste exemplo, a imagem
apresenta grande sensibilidade, enquanto os dados clnicos
conferem a especificidade, descartando outras possibilidades
diagnsticas.
Da mesma forma, alteraes morfolgicas do processo estiloide, coronoide e condilar podem ser avaliadas com gran-

Sinal pesquisado

Travamento aberto, diagnstico clnico

Deslocamento da ATM

Cistos, tumores, periapicopatias

Alongamento, calcificao

Sialolitos, inflamaes

Relao cabea mandibular tubrculo

em MAB

Alterao de forma e perfurao do disco

Alteraes dos processos coronoide e

mastoide

Alterao dos ligamentos, rea

retrodiscal, musculatura mastigatria

Condies odontognicas

Do processo estiloide

De glndulas salivares
maiores

De excurso condiliana
(hipo/hiper)

De forma do disco
articular

De estruturas sseas
adjacentes

De tecidos moles
adjacentes

Fratura (processo condilar) Assimetria, trao de fratura

Formao ssea, excurso comprometida

Anquilose

Poliarticular, alterao cortical,

remodelao

Poliartrite

Desordens no
Uni/bilateral, alterao cortical,
inflamatrias Osteoartrite remodelao
primria ou secundria

Efuso, inflamao, edema capsular

Sinovite/capsulite

Desordens inflamatrias

Sem recaptura em MAB

Sem reduo

Recaptura em MAB

Metstase

Com reduo

Desarranjo do disco

Neoplasias

Crescimento de tecido mole

Alterao estrutural

Displasia

Aumento dimensional

Hiperplasia

Transcraniana1,3, 13,14,16-18,29 Planigrafia

Panormica1,3, 13,14,16,18,29

Formao/destruio ssea

Reduo dimensional

Hipoplasia

Adquiridos

Ausncia da estrutura

Aplasias

Congnitos e de desenvolvimento

Distrbios
1,3,13,14,16,18,29

Artografia1,3,13,14, 16-18,20,29

Tabela 2 Indicao dos exames por imagem para o diagnstico de DTM articulares e alteraes de estruturas adjacentes ao sistema estomatogntico

Diagnosis of TMD: indication of imaging exams 

349

Travamento aberto, diagnstico clnico

Deslocamento da ATM

Alteraes dos processos coronoide e mastoide

Alterao dos ligamentos, rea retrodiscal,

musculatura mastigatria

De tecidos moles adjacentes

ATM, articulao temporomandibular; DTM, disfuno temporomandibular; MAB, mxima abertura bucal.
a
Achado ocasional, no finalidade diagnstica do exame. Necessita de outros exames para confirmao.
b
Condio frequentemente diagnosticada, mas necessita de outros exames de maior acurcia.
c
Diagnstico preciso estabelecido.
d
Diagnstico padro ouro de avaliao, mensurao, estadiamento, localizao e planejamento teraputico.

De estruturas sseas
adjacentes

Alterao de forma e perfurao do disco

Alongamento, calcificao

Do processo estiloide

De forma do disco articular

Cistos, tumores, periapicopatias

Condies odontognicas

Assimetria, trao de fratura

Fratura (processo condilar)

Relao cabea mandibular tubrculo em

MAB

Formao ssea, excurso comprometida

Anquilose

De excurso condiliana
(hipo/hiper)

Uni/bilateral, alterao cortical, remodelao

Desordens no inflamatrias
Osteoartrite primria ou
secundria

Poliarticular, alterao cortical, remodelao

Poliartrite

Medicina nuclear13,14,26,28

De glndulas salivares maiores Sialolitos, inflamaes

Efuso, inflamao, edema capsular

Sinovite/capsulite

Desordens inflamatrias

Sem recaptura em MAB

Sem reduo

Metstase
a

US4,5,15,23-25,30,33

Crescimento de tecido mole

Recaptura em MAB

Com reduo

Desarranjo do disco

Neoplasias

Alterao estrutural

Displasia

Aumento dimensional

Hiperplasia

TC1,23,15,16,18, 21,22,29,32 IRM1,2,3,12,14,15, 19,20,24,29,31-33

Formao/destruio ssea

Reduo dimensional

Hipoplasia

Adquiridos

Ausncia da estrutura

Sinal pesquisado

Aplasias

Congnitos e de desenvolvimento

Distrbios

Tabela 2 Indicao dos exames por imagem para o diagnstico de DTM articulares e alteraes de estruturas adjacentes ao sistema estomatogntico (continuao)

350
Ferreira LA et al.

Diagnosis of TMD: indication of imaging exams 

de preciso diagnstica por exames radiogrficos de baixo
custo e complexidade de execuo, como planigrafias e panormicas,29 mesmo com a TC sendo indicada como padro
ouro para avaliao dessas alteraes.2
A deciso na escolha do exame deve considerar sua influncia no diagnstico e proposio teraputica. Caso a indicao
clnica seja de uma terapia conservadora, capaz de controlar
a sintomatologia em curto prazo, a solicitao de imagens
pode ser ponderada.1,15 No mais, quando a terapia conservadora apresenta falhas e h indicao teraputica invasiva,
opta-se por diagnsticos altamente sensveis, como TC e
IRM.15,31
Planos de tratamento elaborados exigem imagens igualmente precisas e completas.29,31 Cita-se como exemplo a
suspeita de fraturas, na qual a TC, alm de diagnosticar a
ocorrncia, proporcionar exata localizao e dimensionamento, determinando a terapia reabilitadora cirrgica adequada.2
Semelhante raciocnio adotado para avaliao de alteraes tumorais. Um estudo32 que comparou a acurcia de exames de imagem para deteco de tumores sseos revelou que
o diagnstico por exames da medicina nuclear apresenta
maior sensibilidade e especificidade que os exames tomogrficos, IRM e radiogrficos, apesar de os ltimos serem teis
em investigaes clnicas iniciais.26,28,29,32
Principalmente para as condies articulares no cirrgicas, deve-se considerar o risco de dano e a segurana das
tcnicas diagnsticas.15 Apesar de a artrografia apresentar
resultados satisfatrios para determinao da posio e
perfurao do disco,33 considerada um mtodo invasivo e
de possvel risco. Assim sendo, a IRM torna-se o mtodo de
escolha para tais alteraes.1 Da mesma forma, pesquisas
recentes4,5,23-25,30 recomendam a US como tcnica de diagnstico segura, no invasiva e de considervel acurcia para
o posicionamento do disco articular, especialmente para
pacientes contraindicados ao exame de IRM ou submetidos
a intervenes em tempo real, como a artrocentese e a
viscossuplementao. Nessas tcnicas, o exame de ultrassom est indicado principalmente para a localizao do
espao articular inferior. Sua precisa localizao e correto
acesso so fatores que contribuem para o sucesso das tcnicas.11
Riscos e danos teciduais em longo prazo devem ser considerados, tambm, para a exposio radiao. Assim como
radiografias convencionais, a tomografia deve ser prescrita
com critrio, devido maior absoro da radiao desta
tcnica,15,29 embora a TCFC possua menor tempo de exposio radiao, em comparao s tomografias mdicas helicoidais.21
Mesmo que apresentem algum risco, exames que utilizam
doses maiores de radiao so necessrios para o estadiamento da doena e imprescindveis para a definio do plano
de tratamento. Os exames de medicina nuclear, por exemplo,
possuem indicao direcionada s alteraes metablicas de
crescimento e verificao de metstases.26-28 Entretanto,
requerem ainda a confirmao da natureza de crescimento
por meio de testes especficos, como o histopatolgico ou
imuno-histoqumico.15
A tabela 2 rene e classifica as informaes que podem ser
obtidas pelas vrias tcnicas de exames por imagens da ATM,
fundamentadas em suas indicaes, riscos e poder diagnstico.

351

Concluso
Individualmente, os diferentes exames de imagem possuem
indicaes especficas para o diagnstico das DTM articulares.
Apesar de apresentarem menor sensibilidade, exames radiogrficos apresentam custo reduzido e dose de radiao
menos intensa. So indicados para avaliaes iniciais de sintomatologia menos complexa e no diagnstico diferencial
entre DTM e condies inflamatrias dento-maxilo-faciais.
Alteraes sseas morfolgicas, degenerativas e fraturas
so precisamente diagnosticadas, localizadas e mensuradas
pela TC. Em especial, a TCFC possui menor dose de radiao
e reduo de artefatos, sendo considerada padro ouro
para as avaliaes de tecidos duros maxilofaciais.
Alteraes inflamatrias, de posio do disco articular e
demais estruturas em tecido mole so nitidamente visualizadas e avaliadas pelo exame de IRM, considerado mais seguro
que a artrografia.
O exame de US preciso para localizao do disco articular, principalmente quando o exame de IRM for contraindicado. indicado para o diagnstico diferencial entre DTM e
condies dolorosas de glndulas salivares maiores, assim
como na pr e ps-avaliao de terapias por infiltrao, como
viscossuplementao e artrocentese.
Exames de medicina nuclear so principalmente indicados
para avaliao de alterao metablica e de crescimento,
como tumores e metstases.
A artrografia um exame intra-articular invasivo, e sua
indicao comum a visualizao de alterao do disco articular. Devido ao risco inerente tcnica, tem sido substituda pelo exame de IRM.
Os fatores que devem ser avaliados durante a escolha e
indicao racional de exames de imagens da ATM envolvem:
necessidade da determinao da presena da doena e seu
prognstico, diante da qualidade e quantidade de informaes clnicas disponveis; dvida no diagnstico diferencial
antes da instituio teraputica; determinao do estgio
de desenvolvimento da doena; necessidade de documentao legal; preparo pr-operatrio; avaliao da evoluo
do tratamento; alm da segurana e acurcia do exame
indicado.

Conflitos de interesse
Os autores declaram no haver conflitos de interesse.

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