(Kota), (Tanggal)

Lampiran

: ..

Perihal

: Permohonan Izin

Yth.

di Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb.
Alhamdulillahirabbilalamin, segala puji hanya milik Allah SWT Tuhan
semesta alam, shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW,
keluarga, sahabat, serta umat-Nya yang senantiasa istiqomah dijalan-Nya.
Sehubungan

dengan

akan

dilaksanakannya

Kerja

Praktik

di

..maka :
nama

: .

NIM

: ..

mengajukan

permohonan

izin

tidak

mengikuti

kuliah

untuk

tanggal.., segala bentuk penugasan, ujian, atau materi

yang ditinggalkan akan dikomunikasikan dengan dosen pengampu mata kuliah
tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
sampaikan terimakasih.
Wassalamu`alaikum Wr.Wb

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Kerja Praktik

Pemohon,

..
NIP. .........................

........................................
NIM.............