ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama Bayi

: An Y

TTL

: Banyumas, 2 April 2009

Umur

:7 tahun

Nama Ayah/ Ibu

: Tn K /Ny G

Alamat

: Kaliputih,Rt 9/ Rw 08 Purwwokerto Timur

Agama

: Islam

Diagnose

: Difteri

Riwayat Sakit dan Kesehatan

b. Keluhan Utama :
Sesak napas disertai dengan nyeri menelan
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengalami sesak napas disertai dengan nyeri menelan, demam, lesu,
pucat, sakit kepala, anoreksia.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengalami peradangan kronis pada tonsil, sinus, faring, laring, dan
saluran napas atas dan mengalami pilek dengan secret bercampur darah.
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
Adanya keluarga yang mengalami difteri
f. Pola fungsi keluarga
a) Pola nutrisi dan metabolism
Jumlah asupan nutrisi kurang disebabkan oleh anoreksia
b) Pola Aktivitas
Klien mengalami gangguan aktivitas karena malaise dan demam

c) Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengalami sesak napas sehingga mengganggu istirahat dan to
g. Pemeriksaan fisik
Secara TTV didapatkan :
1. Suhu tubuh < 38,9 c
2. Pernafasan : 26 x/menit (meningkat)
3. Tekanan darah : 100/70 mmHg (menurun)
4. Nadi : 94x/menit (meningkat)
Secara head to toe :
1. Inspeksi :
Kepala

simetris/tidak,

lesi/tidak,

tampak

benjolan

abnormal/tidak,

ada

kulit kepala bersih

Rambut

: hitam/tidak, ada ketombe/tidak, rontok/tidak

Wajah

: pucat/tidak

Mata

: ada lesi/tidak, conjungtiva pucat/tidak, scelera kuning/tidak,

tampak cowong

Hidung

: simetris/tidak, tampak bersih/tidak, ada secret/tidak, ada

pernafasan cuping hidung/tidak.

Mulut

: mukosa bibir terlihat lembab/tidak, bersih/tidakk, tampak ada

stomatitis/tidak.

Leher

: tampak pembesaran kelenjar tyorid, kelenjar lymfe maupun

pembesaran vena jugolaris/tidak.

Dada

: simetris/tidak, tampak benjolan yang abnormal/tidak, nafas

teratur/tidak.

Perut

: tampak buncit/tidak, adanya benjolan/tidak.

Genetalia

: untuk mengetahui kelengkapan dan keadaannya.

Integumen

: bersih/tidak, tampak pucat/tidak, kering/lembab.

Ekstremitas Atas

: simetris/tidak, pergerakan bebas/tidak.

Bawah

: simetris/tidak, pergerakkan bebas/tidak

2. Palpasi :
Kepala

: teraba benjolan abnormal/tidak

Leher

: teraba pembesaran kelenjar tyorid, kelenjar lymfe maupun

pembesaran vena jugolaris/tidak.

Dada

: simetris/tidak, tampak benjolan yang abnormal/tidak, nafas

teratur/tidak.

Perut

: teraba benjolan yang abnormal/tidak.

Integumen

: kering/lembab, turgor jelek/tidak

3. Auskultasi :
Dada

: terdengar ronchi dan wheezing/tidak

Abdomen

: terdengar bising usus/tidak

4. Perkusi :
Reflek patella kanan/kiri positif/tidak
Perut

: ada kembung/tidak

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dari beberapa data yang didapatkan pada pasien difteri ,kami menyimpulkan
diagnosa yang muncul yaitu :
1) Pola nafas napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
dan edema kelenjer limfe, laring dan trakea.
2) Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada tonsil dan faring.
3) Hipertermi berhubungan dengan proses masuknya kuman dalam tubuh.
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO

DX KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Pola nafas napas tidak
efektif b/d edema

Respiratory status :

laring.

Airway patency.
Vital sign status
Tujuan : Pola nafas
pasien kembali normal.
Kriteria hasil :
o Frekuensi pernafasan
dlm rentang normal
o Irama nafas sesuai
dengan yang diharapkan.
o Pengeluaran sputum
pada jalan nafas
o Tidak ada suara nafas

1.
Respiratory
status : Airway
patency
Akitifitas
Keperawatan :
Observasi tandatanda vital.
Posisikan pasien
semi fowler.
Anjurkan pasien
agar tidak terlalu
banyak bergerak.
Ajarkan pasien
untuk melakukan
batuk efektif
Kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
terapi Oxygen

tambahan
o Bernafas mudah
o Tidak ada dyspnea

Ketidak seimbangan

NOC :

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d

1.

Nutritional

status : food and

Nutritional status :

fluid intake

anoreksia.
Adequacy of nutrient

Aktivitas
Keperawatan :

Nutritioal status : food

and fluid intake

Monitor intake
kalori dan kualitas

Tujuan : Nutrisi klien

konsumsi makanan.

dapat terpenuhi.
Berikan porsi kecil
Kriteria hasil :
o Klien dapat
mengetahui tentang
penyakit yang

dan makanan
lunak/lembek.
Berikan makan
sesuai dengan selera.

dideritanya.
Timbang BB tiap
o Adanya minat dan

hari

selera makan.
o Porsi makan sesuai
kebutuhan
o BB meningkat
3

Nyeri akut b/d proses NOC :

inflamasi

Pain level
Pain control
Tujuan : nyeri berkurang
atau hilang.

1.

Pain level

Aktifitas
Keperawatan :

Lakukan

pengkajian nyeri
secara menyeluruh

Kriteria hasil :

meliputi lokasi,
durasi, frekuensi,

o Pasien dapat
mengatakan nyeri yang
dirasakan
o Nyeri berkurang
o Wajah tidak meringis.

kualitas, keparahan
nyari dan factor
pencetus nyeri
Observasi
ketidaknyamanan
non verbal

o Skala nyeri berkurang.

( 0-2 )
o TTV normal

2. Pain control
Akitivitas
Keperawatan :
Ajarkan untuk
menggunakan teknik
non farmakologi
misal relaksasi,
guided imageri,
terapi musik dan
distraksi

Kendalikan

factor lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap

ketidaknyamanan
misal suhu,
lingkungan, cahaya,
kegaduhan.

Kolaborasi:

pemberian analgetik
sesuai indikasi

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
1

DX Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Pola napas tidak efektif b/d edema Mengobservasi tanda tanda
laring.

vital.

Memposisikan pasien semi

fowler.

Menganjurkan pasien agar tidak

terlalu banyak bergerak.

Mengajarkan pasien untuk

melakukan batuk efektif

Mengkolaborasi dengan tim

medis lain, dalam pemberian terapi

Oxygen.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang

Memonitor intake kalori dan

dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia.

kualitas konsumsi makanan.

Memberikan porsi kecil dan

makanan lunak/lembek.

Memberikan makan sesuai

dengan selera.

Nyeri akut b/d proses inflamasi

Menimbang BB tiap hari

Melakukan pengkajian nyeri

secara menyeluruh meliputi lokasi,

durasi, frekuensi, kualitas,
keparahan nyari dan factor pencetus
nyeri

Mengobservasi

ketidaknyamanan non verbal

Mengajarkan untuk

menggunakan teknik non

farmakologi misal relaksasi, guided
imageri, terapi musik dan distraksi

Mengendalikan factor

lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan misal
suhu, lingkungan, cahaya,

kegaduhan.

Mengkolaborasi: pemberian

analgetik sesuai indikasi.