Monografa de

rehabilitacin

Mano traumtica
Mercy Yaremi Corral
Herrera
Guadalajara, Jalisco a 12 de
noviembre de 2016

A travs
de la
historia, las extremidades superiores e
inferiores son necesarias para el
ptimo funcionamiento del cuerpo humano, as como para realizar las labores diarias, las
manos son unos de los instrumentos fundamentales en la vida de los humanos ya que por
ellas podemos realizar tareas complejas que son necesarias en nuestra vida. Al ser la
principal herramienta de trabajo es la parte anatmica ms vulnerable a la hora de hablar de
accidentes en el trabajo y hogar.
Las lesiones traumticas de la mano ocupan el primer lugar como causa de incapacidades
por accidentes de trabajo en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Durante 2013 y 2014
representaron 27.6% de todos los accidentes de trabajo registrados; de stos, 53.1%
correspondieron a heridas, 20.5 % a traumatismos superficiales, 13.6% a fracturas y
esguinces y 3.4% a amputaciones. Estas lesiones dejaron incapacidades parciales
permanentes en el 3.1% del total de los accidentes de trabajo, lo cual da idea de la elevada
incidencia de estos padecimientos y sus repercusiones econmicas y sociales.
Es importante definir las lesiones traumticas las que segn la gua de cenetec se definen
como todo dao ocasionado por agente externo, de forma aguda a la mano. Considerando el
espacio anatmico comprendido de los metacarpianos a las falanges distales, incluyendo el
lecho ungueal.
Factores de riesgo:
Edad (menores de 40 aos), sexo masculino, utilizacin de la mano dominante,
antecedentes de lesiones previas de mano, uso inapropiado del equipo para proteccin
laboral y estatismo laboral.

Las heridas traumticas en mano se clasifican en:

Heridas cerradas: Son las heridas menos comunes, son las producidas por
traumatismos sin prdida de la continuidad de la piel y sern consideradas al hablar
de las lesiones de plexo braquial y los nervios perifricos
Heridas abiertas: Son las heridas que ocasionan prdida de la continuidad de la piel
y de tejido celular subcutneo son producidas por objetos punzocortantes, llamadas
ntidas, o por machacamiento, arrancamiento o explosin las cuales son de peor
pronstico y tambin pueden ser llamadas irregulares. Pueden ser causadas tambin
por abrasin, laceracin, mordedura, bala o amputacin.

Las heridas abiertas pueden a su vez ser llamadas aisladas o combinadas. En las primeras
hay dao traumtico de una sola estructura anatmica mientras que en las combinadas hay
compromiso de dos o ms estructuras anatmicas.
Las heridas traumticas tambin se clasifican en:

Lesin compleja: cerrada o abierta acompaada de dao seo, articular o

vasculotendinoso que implica indicaciones teraputicas especializadas.
Lesin simple: cerrada o abierta que no llega a comprometer en forma importante la
funcionalidad de la mano y cuya resolucin puede llevarse a cabo en el primer nivel
de atencin.

Historia clnica:
Cuando el paciente llega a urgencias por cualquier tipo de herida en mano primero se debe
abarcar mediante la ficha clnica del paciente, poner nfasis en su trabajo y pasatiempos
(pueden indicar la planeacin del proceso reconstructivo y rehabilitacin) tambin se debe
investigar si la mano lastimada es la mano dominante del paciente.
Es importante enfocarse en hacer una historia clnica general para conocer si el paciente
tiene comorbilidades como enfermedades cardacas, hipertensin, enfermedades
pulmonares, diabetes mellitus, etc.
Se deben evaluar y clasificar las lesiones traumticas de mano definiendo la regin daada,
el nivel de la lesin, las estructuras involucradas, exposicin de estructuras profundas y
evaluar la posible infeccin de la herida, al clasificar el tipo de herida se define la
modalidad del tratamiento y la atencin mdica que le corresponde al paciente segn la
gravedad de sus lesiones. Es importante indagar sobre cmo se hizo la herida y los agentes
que participaron en la lesin.
Diagnstico clnico:

Se debe de evaluar el estado de la piel, el estado vascular, compromiso neurolgico,

tendinoso, seo y si hay lesin articular. Ante ausencia de herida la exploracin fsica de la
extremidad afectada se debe realizar en el siguiente orden: estado vascular, estado nervioso,
tendinoso, seo y por ltimo articular.

Compromiso circulatorio: Este se evala por la coloracin de la piel y el tiempo del

llenado capilar, as como por la presencia o ausencia de los pulsos cubital y radial
de la mueca. En caso de que haya cualquier lesin arterial se presentar palidez,
frialdad, ausencia de pulsos, cianosis distal por lesin venosa y congestin venosa.
Es importante resaltar la exploracin integral arterial (radial y cubital) junto con la
circulacin colateral por medio de los arcos palmar superficial y profundo;
utilizando la prueba de Allen (Ocluir simultneamente las dos arterias a nivel de la
mueca)
Lesin nerviosa: Esta lesin puede ser de tipo sensitivo o motor, dependiendo del
nervio que se encuentre comprometido (mediano, cubital o radial), se confirma con
la exploracin intencionada de la sensibilidad y fuerza muscular.
Lesin tendinosa: Las posiciones fijas en flexin o extensin de las articulaciones
interfalngicas pueden indicar lesin asociada al aparato extensor o flexor; como la
ruptura del extensor largo cerca de la insercin en la base de la tercera falange
(deformidad de martillo). Realizar un examen de los dos tendones mediante la
determinacin del rango de movimiento digital en flexin y extensin. Los tendones
flexores (superficial y profundo) se deben explorar a nivel de las articulaciones
interfalngicas proximal y distal respectivamente. Este examen se repite en cada una
de las articulaciones interfalngicas.
Lesin articular: Las luxaciones a nivel de la mano aparecen con edema, dolor
(manifestaciones de dao tisular) y deformidad de la regin.
Lesin sea: En caso de lesin cerrada, esta se puede asociar a fracturas estables y
no desplazadas de falanges o metacarpianos. Se debe investigar la intensidad del
dolor, presencia de edema, equimosis, deformidad de la articulacin, crepitacin,
movilidad anormal e incapacidad funcional.

Pruebas diagnsticas:
Ante la sospecha de fractura en falanges y metacarpianos se utilizan radiografas
anteroposteriores, laterales y oblicuas. En falanges se utilizan radiografas AP y laterales
mientras que en el caso de fractura de metacarpianos se utilizan radiografas AP y oblicuas.
Una vez inmovilizado el lugar de la fractura se procede a realizar otra valoracin
radiogrfica para verificar la estabilidad y posibles deslizamientos.
En caso de lesin a causa de mordedura de un humano se solicitan cultivos con
antibiograma para iniciar con la antibioticoterapia especfica ya que este tipo de heridas
tienen una alta posibilidad de crear una gran infeccin.

Estas han sido las generalidades con respecto al manejo de alguna lesin en mano, ahora
iniciaremos hablando ms especficamente de cada tipo de lesin traumtica.
Fase aguda de las lesiones abiertas.
Tratamiento inmediato: la primera medida es detener el sangrado. En 90 % de los casos es
suficiente la compresin local, elevacin del segmento afectado y la compresin manual en
la regin proximal al sitio de la lesin. No se recomienda el uso de torniquete. Se procede a
lavado mecnico irrigando la herida abundantemente con solucin salina estril y con jabn
quirrgico, si se sospecha de fractura se deben pedir imgenes radiolgicas. La evidencia
define que para la evaluacin inicial del paciente con sospecha de fractura de cuarto y
quinto metacarpianos, las proyecciones posteroanterior y oblicuas en pronacin son
suficientes para establecer diagnstico y tratamiento conservador. nicamente despus de
confirmar una fractura conminuta proximal o signos de luxacin anteroposterior se
requerirn proyecciones adicionales.
Herida compleja con o sin fractura: es la que por su profundidad, extensin e irregularidad
de bordes (incluye bordes contusos) o por lesin vascular, nerviosa o tendinosa, requiere ser
tratada por un cirujano especializado. En la etapa aguda la exploracin de la zona lesionada,
su funcionalidad motora y sensorial, es esencial para identificar los daos. Se debe realizar
lavado mecnico, compresin con gasa estril y vendaje almohadillado con inmovilizacin
en posicin de seguridad, la posicin de seguridad consiste en colocar las articulaciones
metacarpofalngicas en flexin de 80 a 90 grados; y las interfalngicas con cero grados de
extensin; permite la adecuada inmovilizacin del segmento y previene las contracturas
tendinosas y articulares.
Contaminacin de herida: cuando la herida est contaminada se recomienda referir al
paciente a segundo nivel de atencin, no sin antes realizar lavado mecnico, compresin,
vendaje, aplicacin de 0.5 mL de toxoide tetnico intramuscular, as como inicio de
antibioticoterapia con alguna de las siguientes opciones:

Cefalexina: 250 mg va oral cada seis horas, como primera opcin.

Dicloxacilina: cpsulas de 500 mg va oral cada seis horas.
Trimetroprim-sulfametoxazol: 160/800 mg cada 12 horas va oral.

Amputaciones digitales totales: en lesiones de menos de 12 horas de evolucin se

recomienda lavado mecnico con solucin isodine. No est recomendado el isodine en
espuma o jabn ya que interfiere con la circulacin del segmento remanente. Entre otras
medidas estn: Efectuar compresin local moderada, aplicar 0.5 mL de toxoide tetnico
intramuscular, colocar el segmento amputado en un guante doble estril sin talco, cerrado y
en un contenedor con solucin y hielo, iniciar antibioticoterapia segn esquemas
mencionados.

Herida simple: aplicar en abanico en la periferia de la herida, lidocana local subcutnea a

2% sin epinefrina, mximo 3 mL, mnimo tres campos, afrontar la piel y suturar con naylon
3, 4 o 5-0. No se recomienda antibitico profilctico.
Amputaciones de punta digital (pulpejo): en las lesiones cuya rea sea menor a 1 cm2 de
extensin, superficiales y sin exposicin sea, se recomienda manejo abierto y de control
por el mdico familiar. Deber realizarse lavado mecnico, antisepsia y curaciones
subsecuentes con jabn quirrgico; este procedimiento deber realizarse cada tercer da,
aplicar 0.5 mL de toxoide tetnico intramuscular. En defectos mayores a un 1 cm no es
recomendable el cierre de segunda intencin ya que evoluciona con cobertura escasa,
hiperestesia residual y mal funcionamiento del pulpejo digital. Se requiere envo a segundo
nivel de atencin mdica.
Control del dolor y autocuidado: para el control del dolor se recomienda combinar
Dextropropoxifeno: 65 mg va oral cada seis horas, durante tres das. Paracetamol: 500 mg
va oral cada seis horas.
Para el autocuidado es necesario considerar las siguientes recomendaciones:

Mantener sobre el pecho la extremidad afectada

Movilizar las articulaciones no afectadas.
No mojar la herida en 48 horas.
Cambiar gasa a las 48 horas (curacin seca).
Lavar a las 72 horas con agua y jabn y cubrir la herida en caso necesario.
Acudir con el mdico familiar ante algn signo de alarma: dolor, cambios de
coloracin, aumento de temperatura local o secrecin purulenta.

Seguimiento de las lesiones abiertas

Valoracin integral: se recomienda en los 7 a 10 das posteriores para identificar
complicaciones del traumatismo inicial, lesiones no diagnosticadas en la fase aguda y
repercusiones en la capacidad funcional de la mano. Los das de incapacidad para el trabajo
dependern de las caractersticas de la lesin, la actividad ocupacional del paciente y el
criterio del mdico
La valoracin funcional de la mano comprende los siguientes aspectos:

Rango de movilidad articular.

Fuerza muscular.
Sensibilidad.
Deteccin de neuromas.
Presencia de dolor.
Edema.
Funciones bsicas de mano.

Estado de la cicatriz.

En una lesin estn afectados parcial o totalmente uno o varios de estos aspectos, por lo que
la valoracin es crucial para definir la funcin de la mano y la evolucin que se logra a lo
largo del tratamiento. Debe evitarse el sobreesfuerzo y sobreestiramiento de las regiones
lesionadas, de tal manera que algunas mediciones podrn llevarse a cabo en un tiempo ms
prolongado, sin embargo, la movilidad, por ejemplo, de una falange distal indica integridad
de aparato flexor.
Rango de movilidad articular: los rangos de movilidad articular pueden medirse
considerando la distancia mnima entre el pulpejo de los cuatro ltimos dedos y el pliegue
medio palmar (distancia ua-palma); uno o dos centmetros no indican una limitacin
funcional. Si bien es poco especfica, la medicin ua-palma ofrece una opcin de
exploracin del movimiento, es de fcil realizacin y proporciona informacin sobre la
capacidad de flexin de los dedos. Otro parmetro es la distancia mxima de separacin
entre el pulgar y el ndice (con 5 cm de apertura es posible efectuar la mayora de las
actividades funcionales de la mano).
El mtodo clnico ms confiable para conocer los rangos de movilidad articular se lleva a
cabo con la valoracin del movimiento total activo (TAM) y del movimiento total pasivo
(TPM). El primero se calcula sumando las flexiones que puede realizar el paciente por s
mismo de las articulaciones metacarpofalngicas, interfalngica proximal e interfalngica
distal y restando el dficit de extensin. El segundo se obtiene de la misma forma, pero el
mdico ayuda al paciente a realizar las flexiones. El valor terico de TAM y de TPM es de
124 grados para el pulgar y de 260 grados para los dedos restantes. La diferencia entre
TAM y TPM indica existencia de adherencias tendinosas. La suma de los valores para cada
dedo se denomina movilidad total, cuya utilizacin facilita la realizacin de estudios
estadsticos. En el pulgar el TAM funcional es de 40 grados y en los restantes dedos de 164
grados. La necesidad de disponer de gonimetros especiales y de tiempo hace que esta
tcnica se realice solo en los servicios de ortopedia y rehabilitacin.
Fuerza muscular: con la finalidad de disponer de medidas objetivas, se puede solicitar al
paciente que apriete el manguito del esfingomanmetro y llevar un registro de control. Otra
opcin es la valoracin clnica, simtrica y comparativa mediante examen manual
muscular.
La escala de Medical Research Council considera cinco categoras donde el 0 significa que
el msculo se encuentra paralizado, el 1 que hay una contraccin visible o palpable, el 2 se
da si se observa movimiento activo sin gravedad, el nmero 3 se aplica en caso de que haya
movimiento activo en contra de la gravedad, el 4 para cuando hay movimiento activo en
contra de la gravedad y aplicando resistencia y por ltimo el nmero 5 se reserva a la fuerza
muscular normal.

Para mayor precisin en la evaluacin de la fuerza muscular se utilizan mediciones con

dinammetro de la pinza gruesa (tambin llamada de prensin o digitopalmar cilndrica) y
las pinzas finas (digitales), las cuales se comparan con valores normales estandarizados
para cada poblacin en particular.
Sensibilidad: la evaluacin de la sensibilidad se lleva a cabo mediante interrogatorio y
exploracin, considerando los territorios nerviosos de la mano (nervios mediano, cubital y
radial) y las reas afectadas circunvecinas a la cicatriz. En esta etapa es importante conocer
si las alteraciones en la sensibilidad (hipoestesia e hiperestesia) ya que constituyen un
riesgo para las actividades laborales.
Las pruebas ms utilizadas son la discriminacin esttica (prueba de Weber/Moberg) y la
discriminacin dinmica (prueba de Dellon) de dos puntos. Con ellas se determina si el
paciente es capaz de percibir dos puntos independientes, estticos o en movimiento. Para el
tacto fino es necesaria una discriminacin esttica de dos puntos situados a menos de 6 mm.
Para el tacto grueso es suficiente que ambos puntos se perciban separados cuando se
encuentran a una distancia entre 7 y 15 mm.
Podemos detectar neuromas mediante la identificacin de disestesias en la cicatriz. El signo
de Tinel puede auxiliar en el monitoreo de la recuperacin nerviosa.
Para valorar la presencia de dolor se utiliza escalas verbales (dolor leve, moderado, severo)
o escalas visuales anlogas. Los signos y sntomas como las disestesias, el dolor de
moderado a severo que no cede con los analgsicos y las alteraciones de coloracin o de
temperatura, deben ser cuidadosamente evaluados para identificar alguna alteracin
vasomotora.
Para valorar que tan profundo y cuanta es la superficie que abarca el edema se debe medir
la circunferencia del rea afectada y compararla con la circunferencia del lado sano.
Se deben valorar las funciones bsicas de mano: oponencia, prensin esfrica, cilndrica y
de gancho. La evaluacin de la coordinacin y destreza se realiza mediante las pruebas de
Jebsen, que miden el tiempo invertido en realizar tareas bsicas de prensin y manipulacin
de objetos: escritura, voltear tarjetas, simulacin de paso de pginas, recoger objetos
pequeos, apilar fichas y mover objetos grandes, ligeros y pesados. Se debe de evaluar el
estado de la cicatriz valorando la adhesin de los tejidos superficiales o profundos,
alteraciones disestsicas, datos de infeccin, tendencia a la hipertrofia o retractilidad.
Debemos saber identificar los datos de infeccin para poder iniciar un tratamiento adecuado
y sobre todo a tiempo y as evitar complicaciones, se pueden identificar mediante los
siguientes puntos:

Datos que sugieren necesidad de realizar debridacin

o Cambio de coloracin de la piel

o Ausencia de sangrado
o Disminucin de la temperatura
o Presencia de costra
En este caso se requiere valoracin en el segundo nivel de atencin, por el servicio de
ciruga plstica y reconstructiva. Cuando no sea necesaria la debridacin inmediata se debe
proceder con tratamiento antibitico usando cefalexina 250 mg va oral cada 6 horas como
primera opcin o dicloxacilina cpsulas de 500 mg va oral cada seis horas. En pacientes
alrgicos a los anteriores antibiticos puede recurrirse a trimetroprim/sulfametoxazol
160/800 mg cada 12 horas va oral.
Se debe iniciar un lavado mecnico y valorar el retiro de los puntos con una nueva
valoracin entre las 48 a 72 horas despus de identificado el problema, si existe mejora
podr considerarse la posibilidad de cierre por segunda intencin.
Se pueden llevar a cabo medidas preventivas para evitar las secuelas, stas medidas pueden
ser las siguientes:

Hidroterapia por 20 minutos con agua caliente a la mayor temperatura que tolere el
paciente.
Movimientos dirigidos de la articulacin afectada por la inmovilizacin o la
cicatriz; tres veces al da con 20 repeticiones.
Fortalecimiento mediante movilizacin activa dirigida (agarrar, sostener y soltar
objetos).
Reentrenamiento de funciones bsicas de la mano mediante la escritura, la pintura,
la realizacin de las actividades cotidianas en las que se utiliza la mano, y la
manipulacin de semillas y plastilina se recomiendan efectuarse por lo menos dos
veces al da; el nmero de repeticiones depender de la lesin, etapa de curacin y
caractersticas individuales del paciente.
Masoterapia en la cicatriz con despegamiento mediante movimientos circulares
profundos y desplazamientos en el trayecto de la misma, de arriba a abajo y
viceversa con el pulgar.
Tcnicas de desensibilizacin de la cicatriz, la ms usada consiste en utilizar por lo
menos seis telas con texturas diferentes (terciopelo, satn, franela, mezclilla, jerga,
fibra verde suave) y un cepillo de cerdas suaves (de preferencia natural). Las telas
se ordenan de la ms suave a la ms spera y cada una se pasa 10 veces sobre la
cicatriz y la zona hiperestsica (que puede extenderse hasta 15 cm ms all de los
bordes de la cicatriz), de sentido distal a proximal. Las sesiones se concluyen con
aquella tela con la cual el paciente presente incomodidad; paulatinamente se
incorporan las restantes hasta llegar al cepillo.
Inmersin del segmento sensible en un recipiente con semillas, al principio de
textura suave y lisa (frijol, lenteja, mijo) y despus de texturas ms speras como el

arroz o el maz. Los golpeteos suaves en la cicatriz y el rea circundante tambin

tienen efecto desensibilizante.
Presoterapia de las cicatrices mediante prendas de compresin.
Tcnicas antiedema como elevacin del segmento afectado y masaje con
movimientos retrgrados (en sentido contrario de la gravedad), que consisten en
movimientos elpticos de los dedos dirigidos de distal a proximal sobre la piel y
abarcando el tejido muscular de la regin lesionada, su finalidad es mejorar el
aporte sanguneo, aumentar la circulacin linftica y venosa y acelerar el drenaje de
la lesin.

Fase aguda de las lesiones cerradas.

Lo primero que se debe hacer es descartar clnicamente alguna lesin vascular, nerviosa o
tendinosa, la deteccin de cualquiera de ellas requiere valoracin en segundo nivel de
atencin, ante sospecha de lesin osteoligamentaria se deben solicitar proyecciones
radiogrficas en posiciones anteroposterior y oblicua.
Las fracturas se clasifican dependiendo de su estabilidad de la siguiente forma:

Funcionalmente inestables (expuestas, desplazadas, intraarticulares, con rotacin o

multifragmentarias): el paciente debe ser enviado a segundo o tercer nivel de
atencin.
Funcionalmente estables (no desplazadas, que no involucran articulacin e
incompletas): la inmovilizacin debe ser en posicin de seguridad por siete das;
posteriormente deber continuarse con las recomendaciones formuladas para la fase
de seguimiento.

En caso de sospecha diagnstica de luxacin simple posterior de la articulacin

interfalngica proximal se sugiere intentar por una sola vez la reduccin cerrada, mediante
maniobras externas seguidas de control radiogrfico, si se logra la reduccin, se inmoviliza
en posicin funcional.
Para el control del dolor y el autocuidado se recomienda:

Tratamiento farmacolgico combinando 65 mg de dextropropoxifeno oral cada seis

horas con 500 mg de paracetamol oral cada seis horas.
Crioterapia (hielo intermitente) en la regin contundida por espacio de 10 minutos
tres veces al da (el fro auxilia en la reduccin de la hemorragia, incrementa el
umbral al dolor y disminuye el edema)
Mantener la extremidad afectada sobre el pecho.
Movilizacin progresiva de articulaciones segn indicacin mdica.
Dieta sin irritantes.

Seguimiento de las lesiones cerradas.

Valoracin integral: es fundamental para detectar lesiones subdiagnosticadas en la etapa
previa, as como para conocer el estado funcional de la mano, enfocando el examen en la
movilidad articular y la fuerza muscular.
Recomendaciones a los 7 a 10 das:

En contusiones y esguinces simples, valorar retiro de inmovilizacin, iniciar con

baos de contraste que consisten en sumergir en forma alterna la extremidad
afectada en agua caliente y en agua fra hasta completar 20 minutos en total y
realizar movilizaciones activas a segmentos proximales y distales al segmento
afectado.
En fractura de falanges y metacarpianos funcionalmente estables se han observado
resultados satisfactorios con frulas funcionales, inmovilizacin dedo a dedo
(sindactilizacin) y movilizacin temprana protegida, siempre y cuando exista
vigilancia estrecha del mdico y cooperacin del paciente.

Recomendaciones a los 21 das:

Valorar clnica y radiolgicamente el desplazamiento de la fractura; si hay

consolidacin satisfactoria se procede a retirar la inmovilizacin.

Las posiciones fijas en flexin o extensin de las articulaciones interfalngicas

pueden indicar lesin asociada de aparato extensor tales como deformidad en
martillo o en botonero entre otras.
Para evitar secuelas se consideran medidas preventivas como lo son:

Hidroterapia hasta el codo, en el domicilio durante 20 minutos, tres veces al da.

Movilizacin progresiva de articulaciones no afectadas (hombro, codo,
radiocubital, mueca y articulaciones de dedos). Continuar a tolerancia con
articulaciones afectadas, segn tipo, extensin y gravedad de la lesin.
Masoterapia mediante movimientos circulares en regin cicatrizal y
pericicatrizal.
Medidas antiedema.
Tcnicas de desensibilizacin.
Reentrenamiento de funciones bsicas de la mano
Fortalecimiento muscular mediante terapia de rehabilitacin.

Procedimientos
recomendados para
el tratamiento de
lesiones traumticas
de mano en servicios
de rehabilitacin del
primer nivel de
atencin.

Bibliografa:

Lpez V, Arenas M, lvarez L, Barrios M, Gonzlez R, Fernndez A, Gonzlez S.

Gua clnica para la atencin de lesiones traumticas de la mano. Instituto mexicano
del seguro social. Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S109-S122.
Secretara de salud, SEDENA, SEMAR. Diagnstico y manejo integral de las
lesiones traumticas de mano en el adulto. Guas de prctica clnica IMSS-065-08.
CENETEC. 2015.
Morales C, Isaza L. Ciruga, Trauma. Editorial Universidad de Antioquia. 1er
edicin enero 2008, Colombia, pgs. 649-658.
Secretara del trabajo y prevencin social. (2015). Estadsticas sobre Accidentes y
Enfermedades de Trabajo del 2014 de secretara del trabajo y prevencin social
Sitio web: http://prevencionar.com.mx/2015/09/27/estadisticas-sobre-accidentes-yenfermedades-de-trabajo-del-2014/ recuperado el 13/11/16