En los últimos 15 y 20 años se observa un cambio en el estilo y en la concepción de la

administración de la salud. Pierde importancia el enfoque normativo en favor del enfoque

estratégico (conocido en Latinoamérica)

Este cambio se da por la importancia de la creciente descentralización y de la particpacion

comunitaria.

El enfoque estratégico y el normativo son complementarios y deberían ser utilizados cuando las
circunstancias lo aconsejen, de manera que se refuercen sinérgicamente. Entendiéndose lo
normativo por “lo que debe ser”, es evidente que ninguna intervención planificada puede dejar
de lado este componente

Los principales aspectos a considerar son los siguientes:

1) Los elementos que permiten identificar una situación

2) Los modelos y niveles de atención en salud mental
3) Los criterios a emplearse en la formación de prioridades
4) Los elementos y etapas de la programación
5) El monitoreo y la evalucion del programa
6) La importancia de la capacitación y supervisión de los trabajadores de salud mental

i. IDENTIFICACION DE LA SITUACION

Es indispensable al realizar una programación: características de la población a la cual se dirige

la acción, recursos existentes para encararla y ecología local

1. LA POBLACION

Para conocer la población se necesita contar:

a) Datos que describan la situación demográficas básicas

- Nro de habitantes(definir claramente los limites y las características geográficas que

contienen a la población)
- Distribución de algunas variables (genero, edad, estado civil, composición de los
hogares, educación, ocupación, clase o estrato social y composición étnica)
- Datos que indiquen grado de movilidad demográfica (migración), desempleo,
deserción escolar, marginalidad y criminalidad

b) Datos epidemiológicos básicos

- Tasa de natalidad, de crecimiento de la población y de expectativa de vida
 - Información de morbilidad y mortalidad referentes a, por lo menos, las enfermedades
y causas de defunción más comunes
c) Datos sobre el sistema de valores y costumbres que animan a la comunidad

- Datos antropológico- culturales que caracterizan a la comunidad ( información sobre

la organización socio política local, prácticas religiosas y conceptos de salud-
enfermedad ( particularmente de salud y enfermedades mentales)

2. RECURSOS

En los recursos existentes se incluyen los convencionales (u oficiales) y los tradicionales, tanto
humanos como materiales. El diagnostico de los recursos implica, además, describir las eventuales
redes de servicio o de apoyo, tanto del sector salud como de otros sectores sociales( seguridad
social, educación). El objetivo de este componente no es solo conocer la situación, sino evitar
duplicaciones de estructuras o de servicios en el nivel operativo

3. ECOLOGIA LOCAL

Involucra el conocimiento de las características habitacionales, grado de saneamiento ambiental y

las condiciones climáticas; la evaluación de los riesgos de contaminación del agua, del suelo o del
aire, y la descripción tanto del nivel básico de producción económica local (agricultura, industria,
comercio y servicios) como del momento político q vive la localidad

ii. NIVELES DE ATENCION DE SALUD

Para planificar la acciones de salud en forma adecuada es útil considerar el perfil de la demanda
espontanea y el de las necesidades reales de la población tanto como los recursos existentes

1. Nivel de atención primaria primaria de salud

El nivel primario constituye la puerta de entrada del sistema de salud e incluye a los locales que
son inicialmente buscados por la población. Habitualmente son los puestos o centros de salud
pero pueden ser policlínicos, clínicas especializadas y hospitales. En otras palabras es la
“asistencia sanitaria que se presta en el lugar mismo donde se solicita, que emplea métodos
practicos , científicamente fundados, socialmente aceptados resultando accesible a los miembros
de la comunidad y a un costo que el país y la comunidad pueden soportar”

Además en este nivel participan otros sectores afines debiéndose contar también con la
participación activa de la comunidad
Entre las actividades características del nivel de atención primaria se incluyen:

a) La educación de la comunidad sobre las principales problemas de salud y los métodos de

prevención y de lucha correspondientes
b) Promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada
c) La asistencia materno-infantil (incluyendo la planificación familiar)
d) La prevención y el control de las enfermedades endémicas locales, la inmunización contra
las principales enfermedades infecciosas
e) El tratamiento apropiado de los traumatismos comunes y las enfermedades, entre las que
se incluyen los trastornos mentales
f) El suministro de medicamentos esenciales

Se destaca la autoasistencia, que involucra a un gran # de personas en actividades aun no

organizadas pero que tienden al “mantenimiento de la salud, la prevención de enfermedades, el
autodiagnostico, el autotratamiento incluida la automedicación u la autoasistencia ulterior
(continuación del tratamiento después de un contacto con los servicios de salud)”

Equipo primario: personal en contacto directo con una población geográfica hasta un número
máximo de 8000 a 10000 personas. Constituido por 1 o 2 médicos generales, 1 o 2 profesionales
de la salud, 2 a 4 auxiliares de enfermería y un número variable de voluntarios de la comunidad,
además del personal que está recibiendo entrenamiento in situ

El mayor empeño estará en conseguir la participación de la población , particularmente de los

usuarios de los servicios de salud , en la evaluación de los mismos servicios

De 5 a 10 equipos primarios pueden dar cobertura a un distrito sanitario, unidad básica para el
nivel de atención secundaria

Un equipo primario debe ser capaz de resolver entre el 80% y el 90% de toda la demanda de
atención de salud de población a su cargo, incluida la salud mental, además de tener la capacidad
de derivar del 10% al 20% de pacientes que superan su capacidad de respuesta inmediata

2. Atención secundaria de la salud

Nivel de cuidados especializados básicos. Tiene a su cargo un distrito sanitario integrado por
50000 a 100000 personas q le son referidas por el equipo primario cuando es necesario

El equipo secundario: esta constituidos por especialistas en áreas básicas como medicina interna,
cirugía general, pediatría, toco ginecología, salud mental, odontología, servicios sociales,
saneamiento, etc. Los lugares de atención varían: centros de salud, policlínicos, hospitales
generales comunitarios (con 50 a 150 camas generales, calculadas sobre la base de 2 camas cada
1000 habitantes)

La capacidad resolutiva de este segundo nivel es alrededor del 80%. El nivel primario y el
secundario deberían tener conjuntamente, una capacidad resolutiva de algo más del 95%. En un
sistema de salud organizado solo el 3% al 5% de la demanda necesita ser referida al nivel terciario

En relación a la salud mental, el equipo de atención secundaria varía en función de de los recursos
asistenciales con que se cuente (centro de salud, un policlínico o un hospital general de
internación)

Configuración limitada: el equipo deberá incluir un psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social

Configuración completa con previsión de internación: a estos profesionales (que se duplican o

triplican) se suman terapistas ocupacionales y auxiliares de enfermería en número variable en
función de la población a atenderse y a la disponibilidad de los recursos especializados

La articulación entre el nivel primario y el secundario es fundamental en los 2 sentidos y el flujo de

información

Además de las funciones asistenciales del nivel secundario, este tiene como tarea la capacitación y
la supervisión del equipo del nivel primario

3. Atención terciaria de salud

Cuidados especializados propiamente dicho. Atención prestada por cardiólogos, neurólogos,

psiquiatras, neurocirujanos, etc. y que se ejecuta en hospitales regionales o departamentales que
constan de 200 a 500 camas (2 a 8 camas cada 10000 habitantes)

Con respecto a salud mental, este nivel de haber estado ubicado por siglos en el manicomio, en la
actualidad este se incorpora cada vez mas a el primario y el secundario en un claro proceso de
integración comunitaria e intrasectorial

Se considera actualmente que cuando es necesaria una internación, esta deberá realizarse en las
salas psiquiátricas de los hospitales genreales regionales. La continuidad de los cuidados exige la
articulación entre los niveles primario y secundario con el terciario

En este nivel terciario se estima que por cada 40 a 50 pacientes deberá operar un equipo
especializado formado por:

- Un psiquiatra
- Un psicólogo
- Un trabajador social
- Un terapista ocupacional
 - Un enfermero psiquiátrico
- 3 auxiliares de enfermería (turno diurno) y 2 auxiliares (turno nocturno)

Además del equipo psiquiátrico se recomienda la incorporación de personal de salud general y

especialistas en fonoaudiología, neuropediatria, psicopedagogía cuando se trate de niños

Resulta sumamente importante que la permanencia en el hospital del enfermo se lo mas corta
posible por eso según su condición clínica el enfermo pasa parte del tiempo en el hospital y la otra
en su casa.

Hospital de día: cuando un enfermos pasa parte o todo el día en el hospital regresando en la
noche a su casa

Hospital de noche: cuando un enfermo va al hospital al final de la tarde y pasa la noche en el

hospital

Hay que destacar que además de sus funciones asistenciales el personal de atención terciaria, por
su grado de especialización, constituye un valioso recurso para la capacitación y supervisión del
personal de cuidados secundarios y primarios. Puede incluso trabajar con familiares de pacientes
para transmitirles información útil sobre el manejo y la adecuada estimulación de las funciones
preservadas de sus enfermos

iii. DETERMINACION DE PRIORIDADES EN SALUD: CRITERIOS

Algunos administradores de programas de salud mental utilizan los siguientes criterios

1) Magnitud (dimensión) del problema

2) Gravedad del problema
a) En términos de riesgo de muerte
b) En términos de riesgo de discapacidad
3) Importancia (trascendencia) del problema
a) Técnica
b) Comunitaria
4) Controlabilidad de la situación
a) En términos de acciones preventivas
b) En términos de acciones curativas
5) Disponibilidad de recursos
a) Técnicos
b) Administrativos
6) Costos
7) Compromisos institucionales
 1. Magnitud (dimensión) del problema

La dimensión del problema surge de datos epidemiológicos, validos y confiables, sobre la

población general en riesgo.

Aquí es fundamental definir la base poblacional de la cual deriva la medida ya que la distribución
de los trastornos ocurre de manera desigual de acuerdo con la base poblacional empleada. Por
ejemplo la esquizofrenia es relativamente alta en poblaciones hospitalizadas y es
considerablemente menor en la población en general

2. Gravedad del problema

La gravedad de un trastorno o condición es medida habitualmente por las tasas de mortalidad.

El cambio de muerte a invalidez, le da a este criterio algún relieve especial

3. Importancia del problema

Se refiere a la importancia que tanto el sector técnico profesional como la población a la cual s
destinan las acciones de salud atribuyen al problema, independientemente de su gravedad.

4. Controlabilidad

Grado de control que las disciplinas de la salud mental u otros sectores tienen sobre la eliminación
o atenuación del impacto de un trastorno o problema en particular. Es la capacidad adquirida de
prevenir o tratar con éxito una condición. Se puede decir que cuanto más alto el grado de
conocimiento de la etiopatologia mas grande la controlabilidad

5. Disponibilidad de recursos

Se entiende por: las tecnologías de intervención en el nivel comunitario y en el nivel individual, la

infraestructura física (edificios y equipos) y los recursos humanos (profesionales y técnicos
capacitados)

Medidos por su eficacia y eficiencia en la capacidad de reducir significativamente una condición

dada

En resumen de acuerdo con este criterio se mide:

a) La existencia de infraestructura (edificios, equipo y medicamentos)

b) Los recurso humanos (técnicos capacitados)
c) La capacidad operacional del planificador para movilizar la infraestructura y seguir su
evolucion
 6. Costos

A los efectos contables deben incluirse como costos los edificios, las erogaciones de
mantenimiento y transporte y las partidas asignadas tanto a equipos y medicamentos como a
personal

En el sector público solo se calculan los costos operacionales del programa. Estos incluyen:

a) La estimaciones de técnico-hora
b) Los medicamentos u otras sustancias necesarias
c) Los gastos eventuales (traslado, viáticos)
d) Los costos de monitoreo y de capacitación especifica (cuando sea necesario)

Todos estos valores deben ser multiplicados por un # variable que depende del tipo de
intervención (comunitaria, grupal, clínica) y representa el periodo total de la intervención

7. Compromisos institucionales externos

La integración de acciones y programas locales con acciones y programas de otras regiones están
adquiriendo relevancia. En América latina están surgiendo acciones originadas mas en
compromisos regionales (o aun internacionales, como es el caso del trafico y del consumo de
drogas) que en necesidades sentidas en el nivel local

iv. APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS CRITERIOS

v. PROGRAMACION

Una vez conocida la situación en términos demográficos, epidemiológicos y de recursos

disponibles y ya formuladas las prioridades, se llega a la etapa de la orientación de las acciones o
programación a través de la cual se transforma una política en programa

Útil distinguir y precisar política y programa

Política: orientación general previa a cualquier acción, representa principios o intenciones de

gobierno de carácter general. La política de salud está en estrecha conexión con las distintas
políticas de una serie de otros sectores (educación, vivienda, producción económica, alimentación,
etc.) que se influencian recíprocamente

Programa: unidad de planificación que describe y ordena el conjunto de acciones que se dirigen
hacia el logro del objetivo

Un programa esta integrado por los siguientes componentes principales:

1) Justificación
2) Propósitos
 3) Objetivos
4) Metas
5) Procedimientos
6) Evaluación
7) Presupuesto

1. Justificación

En esta sección debe plantearse el problema tal cual se lo identifica en términos poblacionales y
epidemiológicos. Esto permite justificar la elección de prioridades en el contexto de una política
dada. Es útil tener en cuenta los siguientes indicadores: la magnitud del problema, la gravedad, el
costo que implica no tratar el problema, y los resultados positivos esperados de las acciones
propuestas

En la justificación también se suele presentar también las estrategias para la implementación del
programa: la trayectoria a recorrer de acuerdo a las políticas de salud

Para evitar interpretaciones ambiguas, es conveniente incluir definiciones operacionales de los

conceptos involucrados en el programa. Por ejemplo

Alcoholismo……definición

2. Propósito

Es el enunciado general de lo que se pretende lograr a través del programa, responde a la

pregunta ¿para que servirá el programa?

3. Objetivos generales y específicos

Son enunciados que plantean los cambios que se espera introducir. Responde a la pregunta ¿que
se hara en el programa?

El objetivo específico deberá incluir

- El “que” ( naturaleza de la condición o situación a obtenerse)

- El “cuanto” (expresión cuantitativa/ cualitativa del cambio)
- El “quien” (población-blanco)
- El “cuando” ( tiempo en que se espera obtener la meta)
- El “donde” (area de responsabilidad del programa)

4. Meta

Numero de acciones a ejecutarse o de cambios a obtenerse en una medida de tiempo. Constituye

un criterio que se utilizara en las evaluaciones futuras.
 5. Procedimientos (ejecución o etapa operativa)

En esta parte del programa se define:

- El “como” (normas, procedimientos y sistemas de trabajo, por ejemplo ¿Cómo

diagnosticar, como tratar, como dar las altas, como registrar, como informar?)
- El “cuando” (orden secuencial de las acciones)
- El “con que” (materiales, equipamiento y medicamentos empleados)
- El “con quienes” (definición del equipo y sus respectivas funciones de manera
jerarquizada, con claros niveles y líneas de responsabilidad)

6. Evaluación

Importancia de los registros adecuados y confiables ya que sin ellos la evaluación resulta
incompleta o poco posible

Evaluación final del programa (evaluación del producto)

Evaluación permanente (evaluación del proceso): útil para introducir las correcciones necesarias
en la trayectoria del programa, rectificarlo, y acercarse así cada vez más a los objetivos y metas

7. Presupuesto

Parte constitutiva de todos los programas, solo suele aparecer en los iniciales.

El costo del programa se puede presentar a través de su cifra final global, o por rubro y por costo
de unidad de servicios. Es una parte compleja que exige la participación de un perito en
contabilidad

vi. EVALUACION Y MONITOREO

No hablan de monitoreo y de evaluación lo que se expuso antes

vii. CAPACITACION Y SUPERVISION

Una vez definido el programa de acciones en el contexto de una determinada política de salud,
hay que capacitar a los trabajadores de salud como a las poblaciones (líderes y usuarios) para que
de manera integrada lo lleven a cabo

En la capacitación es fundamental tener en cuenta no solo los aspectos actitudinales de los

profesionales y de la población, sino el nivel de habilidades del personal

Esto refuerza la importancia de contar con materiales de apoyo (manual) orientadores de las
acciones de capacitación. Si la capacitación inicial no es seguida por una supervisión sistematica,
los programas tienden a deteriorarse con el tiempo. La capacitación continua en los servicios
mantiene el nivel alcanzado , facilita la actualización de los conocimientos y refuerza la motivación.