Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
ELEMENTE DE NURSING
N ENDOCRINOLOGIE
Prefa]\
Suntem `n prezent pe Glob circa 7 miliarde de oameni.
Conform datelor Organiza]iei Mondiale a S\n\t\]ii (OMS) unul
din 5 locuitori ai Terrei sufer\ de o disfunc]ie endocrin\. Asta
`nseamn\ c\ peste un miliard de oameni trebuie explora]i [i
trata]i corespunz\tor. Sunt multe milioane de oameni cu boli
datorate caren]ei iodate. Tulbur\rile metabolice fosfo-calcice
legate de boli endocrine sunt frecvente. Osteoporoza
endocrin\, `n primul r=nd cea de menopauz\, are o frecven]\ `n
cre[tere ]in=nd cont de cre[terea speran]ei de via]\ [i
`mb\tr=nirea popula]iei.
Peste 60% dintre adul]i au noduli tiroidieni, parte
dintre ace[tia fiind cancere. Enumer\rile ar putea continua. De
bolnavii endocrini se ocup\ medicii speciali[ti dar [i cei ce
practic\ medicina general\. Ace[tia `ns\ trebuie s\ lucreze `n
echip\, `n primul r=nd cu asisten]ii medicali.
Rolul asistentului medical este major. El este cel ce va
trebui s\ fac\ prelev\rile de s=nge pentru doz\rile hormonale,
s\ [tie c=nd [i `n ce condi]ii acestea trebuie f\cute, s\ [tie s\
fac\ diverse teste de stimulare sau de inhibare, s\ preg\teasc\
bolnavul pentru teste specifice, inclusiv cele imagistice.
Asistentul medical trebuie de asemeni s\ [tie s\
recunoasc\ principalele simptome ale bolilor endocrine,
sarcin\ relativ u[oar\ ]in=nd cont de bog\]ia semiologic\ a
acestora.
Formarea asisten]ilor medicali `n institu]ii de
`nv\]\m=nt superior colegii medicale `n cadrul facult\]ilor de
medicin\ - cu ob]inerea de diplome corespunz\toare, este o
garan]ie a preg\tirii lor la un nivel ce dep\[e[te clasicul
`nv\]\m=nt postliceal `n [coli de profil.
I
II
CUPRINS
SISTEMUL ENDOCRIN
INTRODUCERE GENERALITI.................................. 1
1. HIPOFIZA ........................................................................... 7
1.1. GENERALITI ............................................................................. 7
1.2. METODE DE EXPLORARE N PATOLOGIA HIPOFIZAR ... 9
1.3. TUMORILE HIPOFIZARE ........................................................... 17
1.4. ACROMEGALIA I GIGANTISMUL ......................................... 20
1.5. HIPERPROLACTINEMIA ........................................................... 26
1.7. INSUFICIENA HIPOFIZAR (HIPOPITUITARISM) ............. 31
1.7. DIABETUL INSIPID .................................................................... 35
2. TIROIDA ........................................................................... 39
2.1. GENERALITI ........................................................................... 39
2.2. METODE DE EXPLORARE N PATOLOGIA TIROIDIAN .. 42
2.3. GUA SIMPL .............................................................................. 46
2.4. HIPERTIROIDISMUL .................................................................. 48
2.5. HIPOTIROIDISMUL LA ADULT ................................................ 56
2.6. HIPOTIROIDISMUL LA COPIL................................................... 60
2.7. TIROIDITELE ............................................................................... 63
2.8. GUA NODULAR ..................................................................... 66
2.9. CANCERUL TIROIDIAN ............................................................ 69
3. PARATIROIDELE (PATOLOGIA
METABOLISMULUI CALCIC) ........................................ 75
3.1. GENERALITI ........................................................................... 75
3.2. METODE DE EXPLORARE
N PATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIC ...................... 76
3.3. HIPERCALCEMIA ....................................................................... 78
3.4. HIPOCALCEMIA ......................................................................... 82
199
200
201
XW
202
SISTEMUL ENDOCRIN
INTRODUCERE GENERALITI
Sistemul endocrin regleaz reproducerea, creterea i
dezvoltarea, homeostazia organismului, producia, depozitarea
i utilizarea energiei prin intermediul unor substane (hormoni)
eliberate din organe specializate (glande).
Prin definiie, glanda este un organ care fabric unul sau
mai multe produse de secreie, pe care le elibereaz direct n
snge (glande endocrine ) sau prin intermediul unor canale
excretoare (glande exocrine).(65)
Hormonii, odat sintetizai, sunt eliberai n circulaie
acionnd asupra celulelor int, fie la distan de locul
secreiei (aciune endocrin), fie n vecintatea locului unde au
fost sintetizai (aciune paracrin).(61)
Celulele int, pentru a fi capabile de a rspunde
comenzii aduse de hormon, posed receptori care pot fi situai
la nivelul membranei celulare sau n interiorul celulei
(citoplasm / nucleu).(65)
Principalele glande endocrine sunt:
hipofiza;
tiroida;
paratiroidele;
suprarenalele;
gonadele (glandele sexuale: testiculul i ovarul);
pancreasul endocrin.
1
TIROIDA
parathormon (PTH)
PARATIROIDE
insulina
PANCREAS ENDOCRIN
CORTICOSUPRARENALA
cortizol
aldosteron
dehidroepiandrosteron
estradiol
progesteron
adrenalin
noradrenalin
MEDULOSUPRARENALA
testosteron
TESTICUL
estradiol
progesteron
testosteron
OVAR
XW
1. HIPOFIZA
1.1. GENERALITI
Glanda hipofiz este situat la baza craniului intr-o loj
osoas a sfenoidului denumit" a turceasc" (sella turcica).
Cntrete 0,5- 0,8 g i msoar 9/6/13 mm.Ca poziie, acest
gland este situat inferior fa de hipotalamus (de care este
legat prin tija pituitar), avnd rapoarte anatomice : superior,
cu chiasma optic, anterior, cu fosele nazale i sinusul
sfenoidal, posterior, cu lama patrulater i, lateral, cu sinusurile
cavernoase. (fig.3)
Hipotalamus
Hipofiza
Hipofiza
Testul la TRH
TRH-ul fiind un stimulator fiziologic al PRL, n mod
normal, valorile dup administrarea TRH trebuie s creasc
semnificativ.Acest lucru nu se ntmpl n prolactinom (tumora
care secret PRL) i n insuficiena hipofizar.
HORMON DE CRETERE (GH)
Dozarea GH
Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de GH
(acromegalie, gigantism), iar cele sczute,
insuficienei
hipofizare.
Dozarea IGF1
Valorile mari sunt specifice tumorilor secretante de GH
(acromegalie, gigantism), iar cele sczute,
insuficienei
hipofizare, IGF1 reflectnd nivelul secreiei de GH.
Testul de stimulare al GH la hipoglicemia indus de
insulin
Hipoglicemia indus prin administrarea de insulin
determin o stimulare a secreiei de GH; n insuficiena
hipofizar, acest test este negativ, adic valorile GH nu cresc la
valori ale glicemiei mai mici de 40mg/dl.
Testul de stimulare al GH la arginin
Utilizarea argininei ca factor de testare a secreiei de GH
se bazeaz pe efectul de stimulare al glucagonului i, implicit,
al GH.Dup administrarea de arginin, se fac dozri repetate
ale GH, care, n mod normal, vor crete semnificativ.n
afeciunile cu deficit de GH, acest test va fi negativ.
10
11
Hipofiza
12
Hipofiza
Hipofiza
2. Fundul de ochi
Tumorile hipofizare de mari dimensiuni pot provoca
fenomene de hipertensiune intracranian ce pot fi obiectivate
prin explorarea fundului de ochi.
IMPORTANT !
n majoritatea cazurilor, pentru recoltarea
probelor de snge (pentru dozri hormonale
bazale), nu este nevoie ca pacientul s fie
nemncat.
Respectarea cu strictee a protocoalelor (pentru
testele de stimulare/ inhibiie) este obligatorie
pentru evitarea vicierii rezultatelor, precum i ale
accidentelor care pot periclita viaa pacientului.
n timpul testelor cu hipoglicemie indus, este
necesar supravegherea atent a pacientului,
testarea periodic a glicemiei i asigurarea unei
surse de glucide, per os sau intravenos, n caz de
hipoglicemie sever.n timpul testelor cu
hipotensiune indus medicamentos, msurarea
tensiunii arteriale se va face la intervale de timp
scurte, pentru evitarea accidentelor nedorite.
Pacientul trebuie instruit cu privire la
modalitatea de strngere corect a urinii din 24
de ore i supravegheat atent n timpul probei de
restricie hidric, pentru evitarea accidentelor
(deshidratare)
i
asigurrii
corectitudinii
prelevrii probelor.
Pacientul care urmeaz a fi supus unei explorri
imagistice cu substan de contrast trebuie s fie
bine hidratat i s prezinte valori normale ale
ureei i creatininei.
16
1.3.TUMORILE HIPOFIZARE
Cele mai frecvente tumori hipofizare au ca punct de
plecare hipofiza anterioar i apar la ambele sexe, mai frecvent
n a treia i a patra decad de via.Constituind aproximativ
10% din tumorile craniene, ele au un prognostic n general bun,
care depinde de mrimea tumorii i de gradul de extindere
loco-regional.
Semne i simptome
Variaz n funcie de mrimea tumorii i de hormonul
secretat de tumor (GH, PRL, ACTH).
cefalee frontal;
tulburri de vedere;
ameeli;
17
Hipofiza
Diagnostic
examen clinic atent pentru obiectivarea semnelor de
hiperfuncie sau hipofuncie hipofizar;
dozri hormonale (testri bazale sau dinamice)
pentru obiectivarea disfunciilor hipofizare;
examen oftalmologic (fund de ochi, cmp vizual);
examen computer tomografic sau rezonan
magnetic nuclear pentru identificarea tumorii i
aprecierea mrimii, extensiei i a rapoartelor cu
structurile anatomice nvecinate.
Tratament
Este aplicat n funcie de mrimea tumorii, caracterul
secretor sau nu al acesteia, prezena complicaiilor neurologice
sau endocrinologice:
tratamentul neurochirurgical implic excizia tumorii
pe cale transfrontal sau transsfenoidal;
radioterapia-ca tratament adjuvant n cazurile n
care excizia chirurgical nu a fost complet sau n
cazurile de recidiv;
tratamentul medicamentos care determin n
anumite cazuri (tumori secretante de PRL i / sau
GH) blocarea hipersecreiei tumorale i micorarea
volumului tumoral.
Complicaiile tratamentului neurochirurgical:insuficiena
hipofizar (nu se rezec numai tumora ci i mare parte din
hipofiz), rinolicvoree (eliminarea de lichid cefalo-rahidian
18
IMPORTANT !
Explicai pacientului i familiei sale c este posibil
ca dup intervenia chirurgical s fie necesar un
tratament medicamentos permanent.
Asigurai pacientul c multe din simptomele
datorate lezrii funciei hipofizare vor disprea
dup tratament.
Asigurai un mediu lipsit de obstacole pentru
pacienii cu tulburri de vedere i nsoii-i la
ieirea din salon.
n cazul operaiei pe cale transsfenoidal,
pacientul trebuie informat c i va pierde simul
mirosului.
Imediat
post-operator,
pacientul
trebuie
poziionat cu capul ridicat la aproximativ 30
grade pentru reducerea edemului cerebral i, n
decubit lateral, pentru drenajul secreiilor i
prevenirea aspiraiei. (6)
Urmrii cu atenie apariia rino-licvoreei i
informai medicul !
Monitorizai ingestia i eliminarea lichidelor !
Atenie la semnele de infecie respiratorie, care
pot complica evoluia post-operatorie !
19
Hipofiza
cnd deja complicaiile metabolice (diabet zaharat, dislipidemie), complicaiile cardio-vasculare (hipertensiune arterial,
insuficien cardiac), complicaiile osteo-articulare (artroz,
osteoporoz) i complicaiile neuro-oftalmice (sindrom de
hipertensiune intracranian, cecitate) sunt deja prezente.
Hipofiza
visceromegalie: cardiomegalie, hepatomegalie, splenomegalie, megadolico-colon, nefromegalie, hipertrofie laringo-traheal (voce grav), piele ridat,
ngroat;
disfuncii endocrine: semne de hipotiroidie,
hipogonadism (difuncii sexuale, sterilitate), semne
de insuficien corticosuprareanl;
Bose frontale
Piramida nazal
ngroat
Prognatism
Torace globulos
Constipaie
Tumor hipofizar
HTA, cardiomegalie
Hipersecreie
sudoripar i sebacee
Toleran sczut la
glucide, diabet zaharat
Disfuncii sexuale
Artroz
Neuropatie periferic
22
Hipertrofia
extremitilor
Diagnostic:
Hipofiza
24
teste biologice generale: biochimie pentru obiectivarea hiperglicemiei, hiperfosfatemiei, hipercolesterolemiei, hipercalciuriei;
Tratament:
Obiectivele terapeutice urmresc stoparea hipersecreiei
de GH, ameliorarea complicaiilor metabolice, cardiace, osteoarticulare i corectarea deficitului hormonal (tiroidian, corticosuprarenal, gonadal), atunci cnd este prezent.
Tratamentul neurochirurgical implic excizia tumorii
pe cale transfrontal sau transsfenoidal (fig.7, 8);
Radioterapia-ca tratament adjuvant, n cazurile n
care excizia chirurgical nu a fost complet sau n
cazurile de recidiv;
Tratamentul medicamentos de blocare a secreiei de
GH (analogi de IGH: Sandostatine, Somatuline);
Tratamentul de substituie hormonal, atunci cnd
una sau mai multe glande periferice (aflate sub
control hipofizar), nemaifiind stimulate, i nceteaz
producia hormonal;
IMPORTANT !
Datorit modificrilor corporale pacientul
acromegal poate prezenta un stress psihologic
major, de aceea este foarte important sprijinul
moral pe care i-l acordai.
Asigurai-v zilnic c pacientul execut exerciii
simple de mobilizare ale articulaiilor pentru
contracararea efectelor artrozei !
Evaluai gradul de astenie muscular printr-o
manevr simpl (rugai pacientul s v strng de
25
Hipofiza
1.5. HIPERPROLACTINEMIA
Secreia n exces a PRL (hiperprolactinemia) poate fi
dat de o tumor hipofizar cu celule lactotrofe, leziuni ale tijei
pituitare ce ntrerup legtura dintre hipotalamus i hipofiz,
utilizarea unor medicamente (neuroleptice, antidepresive,
anumite antiemetice i antihipertensive, precum i estrogenii
din pilulele contraceptive) sau n cursul unor maladii
(insuficiena renal cronic, insuficiena hepatic).Ea reprezint
una din cele mai frecvente disfuncii hipofizare i este mai
frecvent la femei dect la brbai.(30)
Semne i simptome:
Variaz n funcie de sex i de vrst.
La femei: galactoree (secreie lactat sau sero-citrin
a snului n afara perioadei de alptare) unilateral
sau bilateral, spontan sau provocat, tulburri ale
ciclului menstrual (amenoree, spaniomenoree),
sterilitate primar sau secundar;
26
Diagnostic:
examen clinic pentru evidenierea galactoreei (n
cazurile n care galactoreea nu este spontan, se
exprim cu delicatee mamelonul fiecrui sn),
prezenei i caracterului pilozitii pubiene,
conformaiei snilor, coloraiei mamelonului,
conformaia organelor genitale externe la brbai;
cercetarea cu atenie a antecedentelor personale
patologice este neceesar pentru decelarea maladiilor
ce pot induce hiperprolactinemie i a utilizrii de
medicamente cu potenial hiperprolactinemiant;
dozarea prolactinei care va avea valori foarte mari n
macroprolactinoame i valori moderat crescute n
hiperprolactinemiile de alt cauz dect cea
tumoral;
dozri hormonale viznd ceilali hormoni hipofizari:
TSH, FSH/LH, GH, ACTH (valori normale sau
sczute atunci cnd tumora secretant de PRL
distruge esutul hipofizar extratumoral),
dozri hormonale viznd hormonii din periferie ai
glandelor aflate sub control hipofizar: T4, T3,
cortizol, testosteron, estradiol (valori normale sau
sczute atunci cnd hipofiza lezat de tumora
27
Hipofiza
Tratament:
Obiectivele terapeutice urmresc stoparea hipersecreiei
de PRL, prin ndeprtarea cauzei:stoparea medicaiei cu efect
hiperprolactinemiant, tratarea afeciunilor generale care se
nsoesc de hiperprolactinemie, distrugerea tumorii care secret
prolactin prin metode chirurgicale i medicale i corectarea
deficitului hormonal (tiroidian, cortico-suprarenal, gonadal),
atunci cnd este prezent.
tratamentul neurochirurgical implic excizia tumorii pe
cale transfrontal sau transsfenoidal fiind indicat n
cazul macroprolactinoamelor care se nsoesc de
complicaii neuro-oftalmice i la care s-a redus n
prealabil volumul tumoral prin terapie medicamentoas;
tratamentul medicamentos cu agoniti de dopamin
(bromocriptin, cabergolin), care determin supresia
28
IMPORTANT !
Deoarece masajul, palparea snilor, exprimarea
mamelonului (supt) determin n mod fiziologic o
cretere a secreiei de PRL asigurai-v c
pacienta, creia trebuie s-i recoltai probe
pentru dozarea PRL nu a suferit asemenea
manevre cu cel puin trei zile nainte.
Stress-ul este un alt factor ce determin o
stimulare a prolactinei; evitai-l ,acordnd timp
pacientului pentru a se adapta neplcerii inerente
provocate de puncia venoas.
Verificai cu atenie medicamentele folosite de
pacient pentru decelarea celor cu efect
hiperprolactinemiant i punei-i ntrebri punctuale ,enumerndu-i-le pe
cele mai uzitate
(exemplu: "folosii sau ai folosit contraceptive
orale? dac da, de cnd ? ce produs?")
Prevenii pacienii asupra efectelor secundare ale
bromocriptinei:ameeli, hipotensiune ortostatic,
greuri. Pentru evitarea lor, ncurajai-i s utilizeze
urmtoarea schem: dintr-o tablet de 2,5 mg se
va lua seara la culcare cu o mic gustar; dup trei
zile, se mrete doza la de tablet, dimineaa, la
29
Hipofiza
30
Semne i simptome:
Variaz n funcie de sex, vrst i de gradul de deficit
hipofizar total sau parial.n principiu, intr-o afectare total,
sunt prezente semne de insuficien gonadic, tiroidian,
corticosuprarenal i a hormonului de cretere, iar n cele
pariale, semnele depind de hormonul hipofizar deficitar
31
Hipofiza
Diagnostic:
decelarea semnelor de panhipopituitarism coroborate
cu un interogatoriu atent (antecedente personale
patologice si fiziologice) pot stabili diagnosticul
precum i etiologia, aa cum este cazul n sindromul
Sheehan;
dozri hormonale bazale: testosteron la brbai sau
estradiol la femei care se nsoesc de valori
32
Tratament:
Obiectivele terapeutice urmresc tratarea cauzei (atunci
cnd este posibil) i tratamentul de substituie hormonal prin
administrarea hormonilor lips. Cu excepia hormonului de
cretere, substituia se face cu hormonul glandei periferice i nu
cu hormonii hipofizari deficitari, din mai multe motive: efectul
este acelai, costul ridicat al hormonilor hipofizari i calea de
administrare injectabil a acestora.n cazul n care exist un
deficit total substituia se ncepe cu hormonii corticosuprarenali
i, mai apoi, cu cei tiroidieni i gonadali.
hidrocortison 20-30 mg/zi sau Prednison 5-7,5
mg/zi;
tiroxin (T4) 100-150 g/ zi;
testosteron la brbat (Androgel, Nebido) i estroprogestative la femeie;
hormon de cretere (Genotropin, Norditropin) pentru
copiii cu nanism hipofizar, care se administreaz
pn la nchiderea cartilajeor de cretere.
33
Hipofiza
IMPORTANT !
Respectai cu strictee protocoalele n timpul
testelor de stimulare i prevenii accidentele
nedorite (hipoglicemie, hipotensiune) printr-o
monitorizare atent a pacienilor! Copiii cu
nanism hipofizar sunt extrem de sensibili la
hipoglicemia indus !!!
Prevenii pacienii c tratamentul de substituie
hormonal nu trebuie ntrerupt fr avizul
medicului i c, n general, dureaz toat viaa.
Instruii pacienii s-i ajusteze doza de cortizon,
n funcie de efortul depus ,(creterea dozei la
stress, efort fizic major, frig, intrevenii
chirurgicale, infecii intercurente, extracii
dentare). n cazul intoleranelor digestive
(vrsturi, diaree) se vor administra preparate
injectabile.
Este foarte important ca tiroxina s fie luat ntro singur doz, dimineaa ,pe nemncate, cu o
jumtate de or naintea micului dejun.
n timpul spitalizrii, nregistrai temperatura,
pulsul i tensiunea arterial ,la fiecare 8 ore!
Dac pacientul prezint o temperatur sczut,
nvelii-l cu pturi suplimentare pentru a-l
nclzi!
Doza de hidrocortizon sau prednison trebuie
divizat n dou trei prize, (ultima fiind
administrat nainte de ora 18).
Datorit hipotiroidiei, pacienii pot avea tulburri
de memorie i pot uita cu uurin doza i modul
de administrare al terapiei hormonale.Din acest
motiv, n afara explicaiilor pe care le dai n
34
1.7.DIABETUL INSIPID
Diabetul insipid este o poliurie primar, rezultnd din
incapacitatea de reabsorbie a apei la nivelul tubului renal.
Diureza depete 3 litri pe zi, iar urina este extrem de diluat
(densitatea urinar sub 1005 sau osmolalitatea urinar, sub 200
mOsm/kg) (30). Deficitul total sau parial de hormon
antidiuretic duce la apariia diabetului insipid central sau
neurogen; lipsa de receptivitate a rinichiului la aciunea
hormonului antidiuretic determin instalarea diabetului insipid
nefrogen, iar ingestia crescut de lichide poate cauza polidipsia
primar.
Traumatismele craniene, tumorile hipofizare, encefalitele
pot determina apariia diabetului insipid central, n timp ce
bolile renale cronice, anumite medicamente (litiul, demeclociclina) sunt la originea diabetului insipid nefrogen.
Exist multiple maladii care se pot manifesta prin
poliurie (care atrage dup ea sete intens i polidipsie): diabetul
zaharat, hipercalcemia, hipokaliemia.
35
Hipofiza
Semne i simptome:
poliurie diurn i, mai ales, nocturn, care poate
ajunge pn la 11-15 litri n 24 de ore;
polidipsie variabil cantitativ, care se manifest att
ziua ct i noaptea; sunt preferate, de obicei,
lichidele reci; cantitatea de lichide ingerate este egal
cu diureza (22);
sete imperioas care, n absena ingestiei de lichide,
duce la stri de angoas, agitaie (22);
dac, din diferite motive, pacientul nu poate s bea
(nu are la dispoziie o cantitate suficient de lichide,
are tulburri de contien sau o alterare a senzaiei
de sete), pot aprea semne de deshidratare extra- i
mai ales intra-celulare; btrnii i copiii mici se pot
deshidrata foarte uor n acest context.
Diagnostic:
cercetarea cu atenie a antecedentelor personale,
patologice (diabet zaharat, maladii renale, boli
psihice) i a utilizrii de medicamente cu potenial
poliuro-polidipsic;
msurarea ingestiei de lichide n 24 de ore, precum i
a diurezei;
msurarea
densitii
urinare
cu
ajutorul
urodensimetrului (n cazul diabetului insipid trebuie
s se situeze sub 1005);
testul de restricie la lichide;
testul la vasopresin;
explorri complementare, viznd cauza.
36
Tratament
n cazul diabetului insipid central sau neurogen, se
administrez
desmopresin
(un
analog
al
vasopresinei), care se poate administra att oral, ct
i sub form de spray nazal.Preparate: Minirin.Doza
depinde foarte mult de gradul de deficit al
hormonului antidiuretic i variaz de la individ la
individ.
n cazul diabetului insipid nefrogen, se incearc mai
nti rezolvarea afeciunii renale, asigurarea unui
aport corect de lichide i administrarea de
medicamente care s reduc diureza: indometacina
i, paradoxal, un diuretic de tipul hidroclorotiazidei
(Nefrix).
La cei cu poliurie primar, tratamentul este foarte
dificil, fiind de resort psihiatric.
IMPORTANT !
Monitorizai cu atenie ingestia i eliminarea de
lichide!
Cntrii zilnic pacientul!
Verificai tensiunea arterial n clino- i
ortostatism pentru a detecta hipotensiunea
ortostatic, care este semn de hipovolemie.
Controlai dac exist semne de deshidratare
(mai ales la btrni i copii): pliul cutanat i
mucoasele!
Respectai cu strictee protocoalele testelor de
diagnostic
pentru
evitarea
accidentelor
(deshidratare) i a vicierii rezultatelor.
37
Hipofiza
XW
38
2. TIROIDA
2.1. GENERALITI
Glanda tiroid este situat pe faa anterioar a gtului, n
contact strns cu laringele i primele inele traheale; ea
ascensioneaz odat cu laringele n timpul deglutiiei.Este
format din doi lobi cu dimensiuni de aproximativ 2/5 cm i
cntrete, la adult, ntre 20 i 25 grame (62,30)(figura 5).
Laringe
Glanda
tiroid
Trahee
Tiroida
40
TRATAMENT
PATOLOGIE
Tiroida
2.2.METODE DE EXPLORARE
N PATOLOGIA TIROIDIAN
Vizeaz evaluarea produciei de hormoni tiroidieni,
verificarea integritii sistemului reglator hipotalamo-hipofizar,
aprecierea morfologic a tiroidei, bilanul efectului metabolic
al hormonilor tiroidieni.
Dozri hormonale:
1. tiroxina liber (fT4) cel mai utilizat n practica
curent pentru toate afeciunile tiroidiene; prezint
valori mari n hipertiroidie i valori sczute n
hipotiroidie;
2. triiodotironina liber (fT3) are o utilizare mai
redus n practica curent, fiind indicat n patologia
tiroidian cu producie crescut de T3;
3. TSH prezint valori mari n hipotiroidie i valori
sczute n hipertiroidie;
4. testul la TRH vizeaz stimularea TSH i este
utilizat pentru efectuarea scintigramei tiroidiene,
chiar dac pacientul este n tratament cu hormoni
tiroidieni;
5. calcitonina are valori mari n cancerul tiroidian
medular, fiind considerat ca un marker tumoral;
6. testul de stimulare al calcitoninei la pentagastrin
se utilizeaz n diagnosticul diferenial al cancerului
medular tiroidian.
Explorri ale autoimunitii tiroidiene:
1. anticorpii antitiroidieni titruri mari ale acestora se
gsesc n serul pacienilor cu patologie tiroidian
autoimun; exist dou categorii cei antiperoxidaz
(TPO) i cei antitiroglobulin (Tg);
2. anticorpii antireceptor TSH (TRAb) - sunt prezeni
n boala Basedow.
42
Alte dozri:
1. tiroglobulina dozarea tiroglobulinei serice este
extrem de util n supravegherea cancerului tiroidian
operat i iradiat; creterea nivelului tiroglobulinei
indic prezena recidivei locale sau a unei metastaze.
Explorri imagistice:
1. ecografia tiroidian este o explorare non-invaziv,
ieftin, rapid, fr contra-indicaii care d relaii cu
privire la dimensiunile i structura glandei tiroide,
raporturile cu organele nvecinate (fig.7) i permite
executarea cu precizie a punciei cu ac subire asupra
formaiunilor tiroidiene de mici dimensiuni;
Tiroida
IMPORTANT !
Pentru dozrile hormonale, prelevrile de snge
se fac intr-un tub gol (prezena heparinei poate
influena rezultatele).
Pacientul nu trebuie s fie nemncat naintea
recoltrii probelor pentru dozrile hormonale.
Dup centrifugarea probelor, serul poate fi
pstrat la frigider cteva zile la 2- 6 C ; pentru o
perioad mai mare de timp, serul trebuie congelat
la - 20 C.
Asigurai-v nainte de efectuarea scintigramei c
pacientul nu este n tratament cu hormoni
tiroidieni i nu utilizeaz produse ce conin iod,
deoarece examenul va fi compromis, prin
pierderea capacitii de captare a iodului
radioactiv de ctre tiroid.
Verificai cu atenie, la pacientele aflate la vrsta
fertil, data ultimei menstre, iar, atunci cnd sunt
dubii, facei un test rapid de sarcin.Pentru o
mai mare siguran, programai pacienta la
scintigrafie n prima jumtate a ciclului
menstrual.
naintea explorrilor imagistice, asigurai
pacientul de caracterul indolor al acestora.
Explicai pacienilor n ce const puncia cu ac
subire i asistai pacientul, dup efectuarea ei ,
asigurndu-v c locul punciei este compresat
cu un tampon, minim 10 minute!
45
Tiroida
Diagnostic:
examenul clinic: volumul guii este extrem de
variabil, de la o mrire discret sesizabil numai la
palpare, pn la gui enorme, care deformeaz baza
gtului i se nsoesc de tulburri de compresiune;
examenul ecografic: permite calcularea volumului
tiroidian (care depete 18 ml la femeie i 25 ml la
brbat) i excluderea altor patologii tiroidiene
(noduli, chisturi, procese inflamatorii) ce se nsoesc
tot de mrirea de volum a tiroidei;
46
Tratament:
profilaxia guii endemice se poate face prin diverse
metode, cea mai uzitat fiind iodarea srii ntr-o
proporie de 1/20000;
evitarea consumului n exces de alimente cu
potenial guogen;
tratamentul se bazeaz pe administratrea de iod sau
combinaie de iod cu tiroxin.Dac gua este foarte
mare i se nsoete de tulburri de compresiune, se
apeleaz la tratamentul chirurgical.
IMPORTANT !
Avertizai pacienii asupra alimentelor cu
potenial guogen: varz, soia, alune, piersici,
spanac, ridichi.
Avertizai pacienii asupra medicamentelor cu
potenial guogen:antitiroidiene de sintez,
fenilbutazon, litiu.
ncurajai pacienii cu gu endemic s utilizeze
sare iodat.
47
Tiroida
2.4. HIPERTIROIDISMUL
Reunete toate afeciunile ce determin o hiperproducie
de hormoni tiroidieni.Mai complet este termenul de"
tireotoxicoz", care se refer la excesul de hormoni tiroidieni
din organism, provenii nu numai prin hiperproducia
tiroidian, ci i prin: aport exogen (utilizarea intempestiv de
cantiti mari de hormoni tiroidieni), hiperproducie ectopic
(esut ectopic tiroidian hiperfuncional n ovar), eliberarea unei
cantiti mari de hormoni tiroidieni prin distrucia tiroidei.
n cursul hipertiroidiei, reglarea fiziologic normal a
tiroidei este perturbat deoarece hormonii tiroidieni n exces,
prin fenomen de retrocontrol negativ, determin inhibarea
secreiei de TSH.
Hipertiroidia netratat poate duce la complicaii
redutabile ce pot pune n pericol viaa bolnavului: fibrilaie
atrial, insuficien cardiac, miopatie tireotoxic, paralizie
periodic, avort, natere prematur, osteoporoz, criza
tireotoxic.
Cea mai frecvent form de hipertiroidie este boala
Basedow, care se datoreaz unui factor imunologic care
stimuleaz tiroida.Alte forme sunt reprezentate de gua
multinodular toxic-GMNT (multipli noduli tiroidieni care
secret hormoni tiroidieni n exces) i adenomul toxic tiroidian
(nodul tiroidian izolat, care produce n mod autonom o
hiperproducie de hormoni tiroidieni). fig.9
48
Semne i simptome:
Comune pentru toate formele de hipertiroidie (fig. 10)
nervozitate, instabilitate emoional, dificulti de
concentrare, tremor fin al extremitilor, insomnie,
anxietate;
tegumente calde, umede, catifelate, unghii friabile cu
onicoliz, pr fin, moale ce albete prematur;
tahicardie, palpitaii, tensiune arterial divergent
(difen mare ntre minim i maxim), dispnee la
efort i / sau de repaus;
49
Tiroida
Aport alimentar
crescut
Insomnie, anxietate,
iritabilitate
Tahicardie,
palpitaii
Scaune frecvente
(poliexoneraie)
Tegumente
calde, umede
Tremor al
extremitilor
Osteoporoz
Tulburri
menstruale
Astenie
muscular
Tiroida
Diagnostic:
hormonal valori crescute ale T3, T4 cu valori
sczute ale TSH;
imunologic prezena n titruri mari a anticorpilor
antireceptor TSH (TRAb);
ecografic tiroid mrit de volum cu aspect
hipoecogen i cu vascularizaie crescut, n ecografie
Doppler, n boala Basedow; tiroid mrit de volum
cu multipli noduli de diferite mrimi n ambii lobi
tiroidieni, n GMNT; nodul voluminos ntr-un lob
tiroidian, cellalt lob fiind micorat de volum, n
adenomul toxic;(48,64)
scintigrafic captare crescut, difuz a radioiodului,
la nivelul ntregii tiroide, n boala Basedow; captarea
radioiodului, la nivelul nodulilor, i lipsa captrii n
restul esutului tiroidian, n GMNT; captarea
radioiodului, numai la nivelul nodulului, cu lipsa
captrii n restul esutului tiroidian, n adenomul
toxic;
52
Tratament :
medical antitiroidiene de sintez ( Thyrozol,
Carbimazol, Propiltiouracil) cu efect de blocare a
sintezei de hormoni tiroidieni, indicate n toate
formele de hipertiroidie, mai ales la copii, aduli
tineri i femei gravide.Efectul se instaleaz n 2-4
sptmni i tratamentul dureaz 1,5 pn la 2
ani.Ele pot determina leucopenie i fenomene
alergice la nivelul tegumentelor. Preparate cu efect
blocant- Propranolol care reduce frecvena cardiac
i diminueaz efectele hormonilor tiroidieni n
periferie. Sedative uoare pentru corectarea
tulburrilor neuro-vegetative;
iodul radioactiv (I131) este captat de glanda tiroid
i distruge celulele tiroidiene, ducnd la descreterea
produciei de hormoni tiroidieni i la normalizarea
funciei
i
volumului
glandei
tiroide.Este
contraindicat la femeia gravid i se adreseaz
hipertiroidiei din boala Basedow, adenomul toxic i
GMNT.Efectul se instaleaz n 6-8 sptmni de la
administrarea dozei.Pacienii care au primit iod
radioactiv devin hipotiroidieni (prin distrucia
tiroidian) i vor necesita tratament substitutiv cu
hormoni tiroidieni;
53
Tiroida
IMPORTANT !
Supravegheai comportamentul pacienilor cu
atenie! Hipertiroidiile severe se pot nsoi de:
delir, agitaie extrem, halucinaii.
Pentru prevenirea hipotensiunii ortostatice (la
pacienii care iau propranolol) sftuii-i s nu se
ridice brusc din pat i controlai periodic
tensiunea arterial.
54
Tiroida
Somnolen
Scderea memoriei
Depresie
Hipotensiune
Bradicardie
Tegumente
reci, aspre
Constipaie
Astenie muscular
Crampe musculare
Tiroida
Diagnostic:
hormonal valori sczute ale T3 i T4, nsoite de
valori foarte mari ale TSH (retrocontrol hipofizar).
n hipotiroidia din insuficiena hipofizar i valorile
TSH vor fi sczute sau normale;
imunologic titruri crescute ale autoanticorpilor
antitiroidieni: antitiroglobulin (anti Tg) i antiperoxidaz (anti TPO) n formele care se datoreaz
unei cauze autoimune (tiroiditele cronice autoimune);
ecografic aspect hipoecogen cu volum tiroidian
mrit (tiroiditele cronice autoimune), lipsa tiroidei
(dup tratamentul chirurgical);
58
Tratament:
tratamentul de substituie hormonal se face cu
tiroxin (T4), n doze progresiv cresctoare (mai ales
la cei cu patologie cardiac i la vrstnici), pn la
atingerea unei doze de ntreinere de 100 150
g/zi.Este bine, ca naintea terapiei cu hormoni
tiroidieni, s se trateze afeciunile cardiace
preexistente, pentru evitarea decompensrii lor prin
aportul de hormoni exogeni.n insuficienele
tiroidiene severe, exist ntotdeauna i un grad de
insuficien cortico-suprarenal i, de aceea,
corticoterapia (pe o perioad determint) este
benefic.
IMPORTANT !
Monitorizai temperatura pacientului i asigurai-i
un mediu cald (pturi suplimentare, recipiente cu
apa cald) !
ncurajai pacienii s fac micare pentru
combaterea constipaiei. n caz de eec, se pot
administra supozitoare cu glicerin sau laxative
uoare. Dieta trebuie s conin alimente pentru
combaterea constipaiei.
59
Tiroida
Semne i simptome:
la nou- nscut i sugar copil provenit din sarcin
supramaturat, cu greutate mare la natere, hernie
ombilical, distensie abdominal, piele rece, nas
trilobat, macroglosie, icter fiziologic prelungit (peste
3 zile), letargie (nu plnge), dificulti n alptare (nu
suge); pe msur ce nainteaz n vrst apar semne
de ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie (nu ine
capul ridicat la 3 luni, nu st n ezut la 6 luni),
dentiia apare tardiv, curba de cretere este ncetinit;
la copilul mai mare de 2 ani retard n dezvoltarea
statural (talia este subnormal, n timp ce greutatea
este normal sau chiar peste) cu nanism dismorfic
(scurtarea segmentului inferior al corpului), retard n
dezvoltarea neuro-psihic, dentiia definitiv apare
cu ntrziere, pubertatea se instaleaz tardiv.
Diagnostic:
examenul clinic al nou-nscutului este foarte
important, precum i urmrirea sugarului cu atenie
pentru depistarea precoce a semnelor de hipotiroidie;
dozri hormonale TSH cu valori foarte mari n
timp ce fT4 i fT3 sunt foarte mici.Dozarea la toi
nou-nscuii a TSH este metoda cea mai eficace de
depistare a hipotiroidiei congenitale.Este o metod
foarte simpl i ieftin i ar trebui utilizat n toate
maternitile;
61
Tiroida
Tratament:
tratamentul de substituie hormonal se face cu
tiroxin (T4), n doze care se administreaz n
funcie de greutatea copilului.
IMPORTANT !
Monitorizai cu atenie nou-nscutul cu hipotiroidie congenital: puls, temperatur, aport de
lichide, diurez, tranzit intestinal!
Dac sugarul are o macroglosie important
poziionai-l n aa fel, nct s prevenii obstrucia accidental a cilor aeriene.
Datorit tendinei la hipotermie, este necesar
asigurarea unui mediu cald (recipiente cu ap
cald poziionate cu grij n patul sugarului).
Informai prinii cu privire la faptul c tratamentul va dura toat viaa i c orice ntrerupere
62
2.7. TIROIDITELE
Inflamaia tiroidei se poate manifesta ca un proces
inflamator de lung durat (tiroidita cronic autoimun), ca o
inflamaie subacut autolimitant (tiroidita subacut) sau ca o
inflamaie acut supurativ, bacterian (tiroidita acut).Cele
mai frecvente sunt tiroiditele cronice autoimune, care apar mai
ales la sexul feminin, vrsta de elecie fiind 40-50 de
ani.Tiroiditele subacute apar de obicei dup adenoviroze, gripe;
au o simptomatologie extrem de zgomotoas i sunt foarte
frecvent confundate cu infeciile din sfera ORL.Tiroiditele
acute sunt extrem de rare i uor de recunoscut datorit
semnelor clasice de inflamaie pe care le prezint.
Semne i simptome:
tiroiditele cronice autoimune de obicei, sunt
asimptomatice, uneori poate aprea mrirea de
volum a tiroidei i atunci cnd esutul tiroidian este
distrus n urma conflictului autoimun, pot aprea
semne clinice de hipotiroidie;
tiroidita subacut dureri la nivelul regiunii
cervicale anterioare, care se exacerbeaz cu
deglutiia i iradiaz lateral ctre baza urechilor, stare
general influenat, febr, frison.Evolueaz, de
63
Tiroida
Diagnostic:
tiroidita cronic autoimun anticorpii antitiroidieni
(antiTPO i antiTG) vor fi prezeni n titruri foarte
mari, dozrile hormonale pot fi normale sau atest un
anumit grad de hipotiroidie cnd esutul tiroidian a fost
lezat n urma conflictului antigen-anticorp; ecografic,
tiroida poate fi mrit de volum, cu o structur extrem
de hipoecogen; scintigrafic, se evideniaz o captare
sczut i neomogen a I131; explorri suplimentare
pentru decelarea i a altor afeciuni autoimune care pot
coexista cu tiroidita cronic;
tiroidita subacut viteza de sedimentare a
hematiilor are valori foarte mari la o or i la dou
ore, proteinograma indic o hiper 2 i hiper
globulinemie, ecografia tiroidian ilustreaz o zon
hipoecogen limitat la un lob sau afectnd toat
glanda, valorile TSH i fT4 pot fi normale sau, n caz
de hipertiroidie, vor avea valori patologice;
scintigrafic, se evideniaz lipsa captrii radioiodului
zonal sau n toat tiroida;
64
Tratament:
tiroidita cronic autoimun nu se aplic nici un
tratament, atta timp ct funcia tiroidian se
pstreaz n limitele normalului; odat cu instalarea
semnelor de hipotiroidie, se recomand tratamentul
cu hormoni tiroidieni n doze adaptate gradului de
hipotiroidie;
tiroidita subacut antiinfamatorii nesteroidiene
(aspirin, fenilbutazon) sau steroidiene (prednison,
dexametazon) administrate n doze descresctoare
pentru o perioad suficient de timp (6-8 sptmni)
n vederea prevenirii recidivelor;
tiroidita acut antibioterapie, n funcie de
germenul identificat i drenaj chirurgical.
IMPORTANT !
Monitorizai temperatura pacienilor cu tiroidite
acute i subacute.
Administrai o diet lichid la cei cu dificulti n
deglutiie.
Atenionai pacienii care au indicaie de
tratament
cu
antiinflamatorii
steroidiene
(prednison, dexametazon) c trebuie s respecte o
diet fr sare i c medicaia nu trebuie luat pe
stomacul gol.
65
Tiroida
Semne i simptome:
formaiune tiroidian asimptomatic descoperit cu
ocazia unui examen de rutin sau la autoexaminare
(foto 7);
66
Diagnostic:
inspecia regiunii cervicale anterioare obiectiveaz
gua nodular, atunci cnd volumul nodulilor este
foarte mare; palparea tiroidei permite localizarea
nodulilor, aprecierea consistenei, precum i gradul
de mobilitate cu planurile subjacente;
67
Tiroida
Tratament:
n cazul nodulilor de mici dimensiuni i care au
caracter de benignitate, se prefer o supraveghere
activ, care const din controale periodice care
permit identificarea precoce a oricror modificri ce
ridic suspiciunea de malignizare;
tratamentul cu hormoni tiroidieni, atunci cnd gua
nodular se nsoete de hipotiroidie;
tratamentul chirurgical (tiroidectomie total sau
parial), n cazul guilor nodulare voluminoase ce se
insoesc de tulburri de compresiune sau atunci cnd
exist suspiciunea de nodul malign.
68
IMPORTANT !
Deoarece majoritatea pacienilor au tendina de a
refuza puncia cu ac subire, explicai-le cu
rbdare procedura i asigurai-i c este lipsit de
urmri neplcute.
Asistai medicul n timpul efecturii punciei i
preluai pacientul pentru supraveghere minim 10
minute.
Asigurai pacienii care au indicaie chirurgical
c recuperarea post-operatorie este rapid i
lipsit, de obicei, de complicaii.
Dup intervenia chirurgical, pacientul trebuie s
revin cu protocolul operator i examenul anatomopatologic pentru bilanul post-operator (ecografie
tiroidian, dozri hormonale-TSH, fT4).
La cei care, post-operator, dezvolt hipotiroidie
se impune tratamentul de substituie hormonal cu
tiroxin, care va fi permanent.
Explicai pacienilor c, i dup intervenia
chirurgical, controlul periodic este foarte important pentru : ajustarea dozelor de tiroxin, decelarea precoce a unor eventuale recidive.
Tiroida
Semne i simptome:
mrirea de volum a tiroidei pe seama unuia sau mai
multor noduli;
nodul tiroidian care crete rapid de volum;
tulburri de deglutiie, de fonaie , dispnee atunci
cnd volumul nodulului este foarte important;
diaree, valuri de cldur, flush-uri (n cancerul
medular);
semne de hipotiroidie sau hipertiroidie n funcie de
caracterul secretor al tumorii;
astenie marcat, inapeten, scdere ponderal
important n formele anaplazice (nedifereniate).
Diagnostic:
nodul dur la palpare, nu este mobil pe planurile
subjacente, poate fi nsoit uneori de adenopatie
latero-cervical, supraclavicular;
ecografic, nodul de mrime variabil, hipoecogen,
calcificri intranodulare;
scintigrafic, nodul rece;
puncia cu ac subire frotiu malign;
70
Tratament:
n formele bine difereniate (papilar, folicular,
foliculo-papilar), se face tiroidectomie total, cu
evidare ganglionar, atunci cnd este cazul; dup
tratamentul chirurgical, se administreaz doze
importante de I131, pentru distrugerea eventualelor
resturi tisulare tiroidiene i ale metastazelor locoregionale sau la distan.Pacientul va urma toat
viaa tratament de substituie hormonal, cu doze mari
de hormoni tiroidieni;
n cancerul medular se practic tiroidectomie total,
cu evidare ganglionar.Dup intervenia chirurgical,
pacientul va primi tratament de substituie cu
tiroxin, permanent.Datorit riscului crescut de
recidiv local i metastazare ganglionar, singura
71
Tiroida
atitudine
terapeutic
rmne
reintervenia
chirurgical, ori de cte ori este cazul;
n cancerele nedifereniate (anaplazice), se poate
recurge la intervenia chirurgical (datorit
caracterului invaziv al tumorii, de cele mai multe ori,
nu se poate face o exerez complet) urmat de
iradiere extern i chimioterapie.
IMPORTANT !
Pacienii cu insuficien respiratorie important
(prin tulburri de compresiune) trebuie meninui
ntr-o poziie care s le permit o bun
ventilaie.Verificai poziia patului i, la nevoie, se
poate administra oxigen.
La cei la care s-a practicat traheotomie de
necesitate (de obicei n cazurile de cancer
nedifereniat, depit operator) asigurai o bun
igien sondei traheale, aspirai regulat sonda.
La cei cu tulburri de deglutiie importante se va
asigura o alimentaie lichid sau semilichid,
precum i pe cale parenteral, atunci cnd este
cazul.
Dozele de iod radioactiv administrate n cancerul
tiroidian sunt mult mai mari dect cele din
hipertiroidie. Pacientul va trebui izolat 2 zile
datorit pericolului de iradiere a anturajului.
Prevenii pacienii c o singur doz de iod, de
obicei, nu este suficient pentru distrugerea
esutului tiroidian restant i al eventualelor
metastaze.
72
73
Tiroida
XW
74
3. PARATIROIDELE
(PATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIC)
3.1. GENERALITI
Glandele paratiroide sunt n numr de patru i sunt situate
n spatele celor doi lobi tiroidieni.Msoar 6/4/2 cm i au, n
total, o greutate de 130-140 g (21), (fig.12).
Glandele
paratiroide
Glanda tiroid
Trahee
Paratiroidele
are
valori
mari,
n
hiperparatiroidismul tumoral sau reactiv, i valori mici, n
hipoparatiroidism.Deoarece secreia de PTH este supresat de
ingestia de calciu, probele de snge trebuie prelevate dup 8
ore de post;
76
Paratiroidele
Explorri imagistice:
1. radiologia scheletului ofer suportul diagnosticrii:
fracturilor osoase i displaziilor osoase;
2. scintigrafia cu 99m Tc MIBI permite localizarea
paratiroidelor i identificarea formaiunilor tumorale de la acest
nivel;
3. osteodensitometria DXA apreciaz densitatea
mineral osoas i se utilizeaz n diagnosticul osteoporozei
(complicaie redutabil n hiperparatiroidism).
3.3. HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia se gsete la 5% din pacienii spitalizai.
Extrem de multe boli pot duce la hipercalcemie, dar cele mai
frecvente sunt hiperparatiroidismul primar i neoplaziile.
mpreun sunt la originea a 90% din hipercalcemii .Celelalte
cauze , mai puin frecvente, sunt: intoxicaia cu vitamin D,
sarcoidoza, imobilizarea prelungit, insuficiena renal,
diureticele tiazidice.
Hiperparatiroidismul primar se definete ca o
hipersecreie de PTH i are ca origine o tumor paratiroidian
(benign sau malign) sau o hiperplazie a celulelor
paratiroidiene (intereseaz una sau mai multe glande
paratiroide). Incidena n populaia general este de 1: 500 i
este mai frecvent la femeile aflate la menopauz.Hipersecreia
de PTH determin o cretere a calcemiei prin mobilizarea
calciului din oase i prin reabsoria la nivel renal.Cu timpul,
hipercalcemia determin o afectare a strii generale i apariia
de complicaii care pot, uneori, pune n pericol viaa
pacienilor.
78
Polidipsie
Hipertensiune arterial
Tahicardie
Ulcer gastric
Litiaz renal
Nefrocalcinoz
Poliurie
Astenie muscular
Osteoporoz,
fracturi patologice
Paratiroidele
Diagnostic:
dozri repetate ale calcemiei (trei zile consecutiv)
care arat valori foarte mari;
dozarea calciuriei, care arat valori crescute;
dozri ale PTH, care are valori crescute;
fosfataza alcalin, hidroxiprolina urinar cu valori
crescute;
scintigrafia cu 99mTc MIBI evideniaz prezena
formaiunii (lor) paratiroidiene
surse de
parathormon n exces;
examenul radiologic, pentru evidenierea fracturilor
i deformrilor osoase;
examenul osteodensitometric, pentru diagnosticul
osteoporozei.
Tratament
Chirurgical ndeprtarea tumorilor paratiroidiene
(paratiroidectomie), iar, n cazul hiperplaziei, se las
pe loc doar dintr-o gland, celelalte fiind
extirpate.Meninerea unui esut paratiroidian
minimal se face pentru prevenirea hipocalcemiei
severe.
80
IMPORTANT !
n timpul hidratrii (pentru reducerea hipercalcemiei) notai cu atenie cantitatea de lichide
administrate i eliminate.
Orice semn de dispnee trebuie anunat imediat la
pacienii cu afeciuni pulmonare sau cardiace, ce
primesc cantiti mari de soluii saline i.v.Poate fi
debutul unui edem pulmonar acut!
Monitorizai cu atenie pacienii digitalizai!
Hipercalcemia poate induce la acetia efecte
toxice rapide.
Deoarece pacienii cu hiperparatiroidism sunt
predispui la fracturi luai toate msurile necesare pentru minimalizarea riscului de accidente!
nsoii-i n timpul deplasrilor, fixai patul la o
distan mic fa de sol!
Micai-i cu atenie pe cei imobilizai la pat,
pentru a minimaliza riscul de fracturi patologice.
81
Paratiroidele
3.4. HIPOCALCEMIA
Hipocalcemia poate aprea atunci cnd exist o
dereglare a mecanismelor implicate n meninerea concentraiei
plasmatice a calciului.Principalele cauze de hipocalcemie sunt:
hipoparatiroidismul, insuficiena renal, carena n vitamina D,
medicamente (diuretice, heparina), pancreatita, alcoolismul.
Hipoparatiroidismul
Este un deficit al parathormonului (PTH), care poate fi
idiopatic sau dobndit.Forma idiopatic poate fi rezultatul unei
boli autoimune sau absenei congenitale a glandelor
paratiroide.Formele dobndite de hipoparatiroidism se datorez
82
Semne i simptome
Sunt foarte variate i se datoreaz creterii excitabilitii
neuro-musculare.n ordinea gravitii lor, aceste sunt:
furnicturi ale degetelor, buzelor;
amoreli ale degetelor de la mini i picioare, ale
buzelor;
crampe musculare;
spasm carpo-pedal;
stridor (prin laringo-spasm);
crize de contracturi generalizate;
tulburri trofice: pr uscat, fr luciu, care cade uor,
piele uscat solzoas, unghii subiri, sfrmicioase,
cataract, carii dentare.
nainte ca pacientul s prezinte simptome ale
hipocalcemiei se poate obiectiva prezena hiperexcitabilitii
neuro-musculare prin cteva manevre extrem de simple:
1. Semnul Chvostek se percuteaz nervul facial, n
regiunea din faa urechii; dac are loc o contractur a
colului gurii, se consider c semnul este
pozitiv.Acest semn este pozitiv la 15% din femeile
normale, dar, n momentul n care are loc o
contractur a majoritii muchilor faciali, se
consider un semn major de hipocalcemie.
2. Semnul Trousseau se obine prin ocluzia aportului
de snge ctre bra, prin umflarea manonului
tensiometrului timp de 3 minute.Acest semn se
consider pozitiv, cnd apare spasmul carpo-pedal
nsoit de amoreli dureroase.
83
Paratiroidele
Diagnostic:
dozarea calciului plasmatic, care prezint valori mici
n mod repetat;
dozarea PTH: valorile vor fi mici sau normale n
prezena unei hipocalcemii (n mod normal PTH
reacioneaz n prezena hipocalcemiei printr-o
hipersecreie);
dozarea vitaminei D;
dozarea magneziului plasmatic.
Tratament
Hipocalcemia cronic: scopul terapiei este de a menine
calciul plasmatic la limita inferioar a normalului, astfel nct
simptomatologia clinic s fie controlat.Orice ncercare de a
crete nivelul calcemiei pentru a ajunge la limita superioar a
normalului poate duce la o hipercalciurie important, cu risc de
litiaz renal i nefrocalcinoz. De aceea, este obligatorie
administrarea de vitamin D sau analogi ai acesteia, n
combinaie cu preparate de calciu:
calciu lactic 1000 3000 mg / zi;
ergocalciferol (vitamina D2) 1-20 mg / zi;
colecalciferol (vitamina D3) 1-10 mg / zi;
dihidrotahisterol (Tachystin) 1ml soluie=1mg
dihidrotahisterol 0,4-0,8 mg/zi;
calcitriol (analog de vitamin D) 0,75-3g / zi;
alfacalcidiol (analog de vitamin D) 0,5-1 g / zi.
Hipocalcemia acut (criza de tetanie): tratamentul trebuie
instituit urgent, pe cale intravenoas, cu preparate de calciu
gluconic (mai puin iritant venos).
20 ml calciu gluconic 10% diluat n 100-200 ml ser
fiziologic sau ser glucozat 5% (microperfuzie timp
de 10 minute);
84
IMPORTANT !
Calmai pacientul n timpul crizei de tetanie i
punei-l s respire ntr-o pung (pentru
contracararea alcalozei) pn la montarea
perfuziei.
Perfuzia trebuie s fie foarte lent la pacienii cu
afeciuni cardio-vasculare (mai ales cei care iau
digoxin) deoarece o cretere rapid a calcemiei
poate s duc la aritmii severe.
Monitorizai cu atenie ritmul cardiac la pacienii
care primesc calciu intravenos.
Diluarea calciului gluconic n ser fiziologic sau ser
glucozat se face pentru evitarea riscului de
flebit.
Calcemia trebuie monitorizat la fiecare 6 ore, n
timpul perfuziei cu calciu gluconic, pentru
ajustarea dozelor.
Dac, n ciuda administrrii intravenoase a
calciului gluconic, calcemia nu se corecteaz,
dozai rapid magneziul seric. n cazul
hipomagneziemiei, instatalarea unei perfuzii cu
sulfat de magneziu sau administrarea sa
intramuscular poate corecta i hipocalcemia.
85
Paratiroidele
86
4. GLANDELE SUPRARENALE
4.1. GENERALITI
Glandele suprarenale sunt situate la polul superior al
rinichilor, cte una de fiecare parte.Ele cntresc n jur de 5 g
fiecare i sunt alctuite din dou poriuni distincte din punct de
vedere embriologic, histologic i fiziologic: corticosuprarenala
(CSR), situat la periferie i medulosuprarenala, situat la
interior(30, 60) fig.14.
Glanda
suprarenal
Rinichi
Glandele suprarenale
Glandele suprarenale
91
Glandele suprarenale
utilizat
92
93
Glandele suprarenale
IMPORTANT !
Respectai cu scrupulozitate protocoalele n
timpul testelor dinamice (fie ele de inhibiie sau
stimulare), deoarece este o condiie fundamental
n validarea rezultatelor!
Asigurai-v de colectarea corect a urinilor,
ntocmii buletinul de nsoire al acestora ctre
laborator, n care s se menioneze: condiiile de
prelevare, tratamentele n curs!
Atunci cnd recoltai probe pentru dozarea
potasemiei (K) nu utilizai garoul.Staza sanguin
are efect de cretere a potasemiei, mascnd astfel
o hipopotasemie frust.
Verificai dac pacientul are un regim normosodat, nainte de recoltarea de probe pentru
dozarea aldosteronului.
nainte de dozarea aldosteronului, urmtoarele
medicamente vor fi ntrerupte, dup cum
urmeaz : spironolactona cu 6 sptmni nainte,
diuretice cu 3 sptmni nainte, indometacin i
ali inhibitori ai prostaglandinelor, vasodilatatoare, captopril i ali inhibitori ai enzimei de
conversie cu 2 sptmni nainte, blocante cu o
sptmn nainte.
Dozarea AVM necesit un regim alimentar strict
instituit cu 3 zile nainte de colectarea urinilor,
care s exclud : produse care s conin vanilie,
colorani alimentari, banane.
94
Glandele suprarenale
Semne i simptome:
obezitate facio-troncular, mai bine zis o repartiie
anormal, centripet a grsimii, cu un facies rotunjit
cu aspect umflat; depozit de grsime la nivelul
foselor supraclaviculare i dorsocervical bos de
bizon;
tegumente subiri, fragile (echimoze frecvente), cu
striuri roii-violacei mai ales la nivelul centurilor
scapulare i pelvine; tegumentele feei cu aspect
rou-violaceu (pletor facial); micoze cutanate i
mucoase (datorit imunitii sczute);
atrofia muchilor, la nivelul membrelor (amiotrofie),
scderea forei musculare; dureri osoase datorit
osteoporozei i, uneori, fracturi patologice;
dureri epigastrice i alte simptome de ulcer gastric;
labilitate psihic i iritabilitate, care pot merge de la
depresie pn la psihoz;
valori tensionale crescute, care se pot nsoi de
cefalee, acufene, tulburri de vedere;
polifagie, polidispsie i poliurie n cadrul diabetului
zaharat secundar excesului de glucocorticoizi;
tulburri ale ciclului menstrual, infertilitate,
pilozitate excesiv la femei; tulburri de dinamic
sexual i infertilitate la brbai.(fig. 17 , foto. 8 )
96
Instabilitate emoional
(euforie sau depresie)
Facies pletoric
Hipertensiune arterial
Diabet zaharat
Vergeturi
Tegumente subiri
Osteoporoz
Glandele suprarenale
Diagnostic:
dozarea cortizolului plasmatic matinal poate arta
valori crescute sau normale;
dozarea cortizolului liber urinar arat valori crescute;
testul de inhibiie la dexametazon 1mg (administrat
la ora 23) este negativ;
testul de inhibiie la dexametazon 8mg x 2 zile este
pozitiv, n formele ACTH dependente i negativ, n
cele ACTH independente i ACTH ectopic;
dozarea ACTH arat valori mari, n formele ACTH
dependente, i ACTH ectopic i valori mici, n
formele ACTH independente;
ecografia suprarenal obiectiveaz tumorile mai mari
de 7 mm (adenoame sau carcinoame, n formele
ACTH independente) sau hiperplazia corticosuprarenal bilateral, n formele ACTH dependente i
ACTH ectopic;
computer tomografia completeaz ecografia de
suprarenal, oferind date suplimentare, viznd
morfologia suprarenalei i raporturile cu organele
vecine; util i atunci cnd se caut o tumor care
secret ACTH ectopic (pulmon, pancreas) i cnd se
scaneaz toracele i ntreg abdomenul;
rezonan magnetic nuclear a regiunii hipotalamohipofizare, n cazurile n care testele sugereaz o
form ACTH dependent, pentru localizarea unui
eventual adenom hipofizar secretant de ACTH;
teste biologice uzuale pentru depistarea complicaiilor: poliglobulie, hiperglicemie.(60)
98
Tratament:
tratamentul chirurgical n cazul adenoamelor sau
carcinoamelor corticosuprarenale;
n formele ACTH dependente, se va trata cauza
(adenomul hipofizar) conform principiilor enunate
n capitolul respectiv pagina 18. n caz de eec sau
recidiv, se poate efectua o suprarenalectomie
bilateral (excizia ambelor suprarenale);
n formele de sindrom Cushing ACTH ectopic,
tratamentul este chirurgical- excizia tumorilor care
secret ACTH ectopic;
tratamentul medical se utilizeaz n pregtirea
preoperatorie, precum i n cazurile n care, n ciuda
tratamentului chirurgical, hipersecreia de cortizol se
menine.Medicamente utilizate: Aminoglutetimid,
Ketoconazol.(60)
IMPORTANT !
Acordai o atenie special pacienilor cu sindrom
Cushing, deoarece ei necesit o supraveghere i
un suport moral permanent.
Monitorizai semnele vitale (puls, tensiune
arterial), mai ales la cei care au deja o afeciune
cardiac.
Monitorizai zilnic greutatea, ingestia de lichide i
diureza.
Verificai dac pacientul prezint edeme.
99
Glandele suprarenale
Semne i simptome:
scdere ponderal;
anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale,
diaree;
astenie extrem care se accentueaz pe parcursul
zilei;
ameeli, hipotensiune postural;
hiperpigmentarea tegumentelor la nivelul pliurilor de
flexie, regiunilor expuse la presiune (coate,
genunchi), mameloanelor, cicatricilor i n general a
segmentelor expuse la soare;
hiperpigmentarea mucoaselor la nivel bucal, gingival
i vaginal;
artralgii i mialgii;
simptome de hipoglicemie: transpiraii, vertij,
ameeli;
diminuarea prului axilar i pubian, scderea
libidoului, la femei (fig.17).
101
Glandele suprarenale
Astenie marcat,
ameeli, anorexie
Greuri, vrsturi
Hipotensiune arterial
Tegumente
hiperpigmentate
Diagnostic:
dozarea cortizolului plasmatic matinal va arta valori
sczute (similar i pentru cel liber urinar);
testul de stimulare la ACTH (Synacthen) va arta un
rspuns insuficient sau absent;
teste uzuale: hiponatremie cu hiperkaliemie,
hipoglicemie, anemie moderat, hipercalcemie
(uneori).
102
Tratament cronic:
cortizon acetat 20 mg pe zi divizate n trei prize (10
mg dimineaa la sculare, 5 mg la prnz i 5 mg la ora
18) sau prednison 7,5 mg pe zi n dou prize (5 mg
dimineaa la sculare i 2,5 mg la ora 18);
fluoro- hidrocortizon 0,05-0,1 mg pe zi (are efect
puternic mineralocorticoid i se administreaz atunci
cnd doza de glucocorticoizi nu este suficient
pentru echilibrarea pacientului)(60).
103
Glandele suprarenale
Insuficiena corticosuprarenal
ca urmare a corticoterapiei prelungite
Datorit efectului lor antiinflamator, glucocorticoizii sunt prescrii n mod frecvent pe termen lung n
afeciuni precum: astm, reumatism, boli sistemice.Se
utilizeaz glucocorticoizi de sintez mult mai puternici
dect hormonul natural i care au efect de inhibare a
secreiei de ACTH.Astfel axa corticotrop este pus n
repaus i sinteza proprie de glucocorticoizi este blocat.
Dup ce tratamentul cu glucocorticoizi este ntrerupt,
trebuie s treac un anumit timp pn la reluarea funciei
corticosuprarenale.Acest interval de timp este variabil i
depinde de doza folosit i de durata tratmentului.Cu ct
doza este mai mare i tratamentul mai lung, cu att
perioada necesar ca corticosuprarenala s-i reia funcia
este mai mare (uneori poate dura i un an). n acest timp,
organismul este privat de glucocorticoizi i se instaleaz
semnele de insuficien corticosuprarenal. Aceste semne
sunt nespecifice: astenie, dureri abdominale difuze,
greuri, scdere ponderal, dar, n anumite circumstane
(stres, infecii, efort fizic intens), apar semne de
insuficien renal acut (criza addisonian). Uneori,
totul se rezum la un colaps brutal sau moarte subit.
De aceea, oprirea corticoterapiei trebuie s urmeze
un protocol strict, care se deruleaz n trei faze:
Faza 1- diminuare progresiv a dozei, care se face n
mai multe sptmni sau luni, pn la atingerea unei
doze echivalente a 5-7,5 mg prednison / zi.
Faza 2- nlocuirea preparatului folosit cu
hidrocortizon n doz de 20 mg / zi, administrat
diminea, pe o perioad care depinde de reluarea
104
IMPORTANT !
La pacienii cu diabet preexistent, verificai zilnic
glicemia, deoarece tratamentul cu glucocorticoizi
poate crete necesarul zilnic de insulin.
Dac pacientul are inapeten, se recomand 3
mese principale i dou gustri, regim
hiperproteic i hiperglucidic.Foarte important
este aportul alimentar de sodiu !Un regim
normosodat este obligatoriu pentru meninerea
echilibrului
hidro-electrolitic
alturi
de
tratamentul de fond.
Monitorizarea tensiunii arteriale i ajustarea
dozelor de glucocorticoizi, n funcie de valoarea
acesteia.
Educaia pacientului este esenial pentru o bun
evoluie la domiciliu.Transmitei urmtoarele
informaii pacienilor pe perioada spitalizrii i
105
Glandele suprarenale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
106
Semne clinice
Sindromul adreno-genital prin deficit
de 21-hidroxilaz
La nou-nscut
Sex feminin- masculinizarea organelor genitale
externe (variaz de la o simpl hipertrofie de clitoris
pn la clitoris cu aspect peniform, unirea labiilor
107
Glandele suprarenale
Diagnostic:
108
Tratament:
hidrocortizon 15 mg / m/ zi, n trei prize, ca
tratament cronic;
ser fiziologic i ser glucozat, n perfuzie, la cei cu
sindrom de pierdere de sare (10-20 ml / kg);
reconstrucia chirurgical a organelor genitale
externe, la fete (reducerea clitorisului, vaginoplastie).
IMPORTANT !
La sugarul cu sindrom de pierdere de sare,
cianoza, hipotensiunea, tahipneea, tahicardia pot
fi semne incipiente de colaps.
Explicai prinilor importana tratamentului
corect.Orice oprire intempestiv a tratamentului
poate duce la colaps.
Explicai prinilor semnele care pot arta o
subdozare sau o supradozare a tratamentului cu
hidrocortizon.
Dozele de hidrocortizon trebuie crescute n caz de
infecii intercurente sau stress.
Ajutai prinii fetielor cu masculinizarea
organelor genitale externe s neleag c acest
lucru poate fi corectat chirurgical .
ndrumai prinii pentru consiliere psihologic,
atunci cnd este cazul.
109
Glandele suprarenale
Semne i simptome:
hipertensiune arterial permanent, moderat;
astenie muscular cu crize intermitente de parez
flasc;
crampe, spasme musculare, parestezii la nivelul
extremitilor; rar crize de tetanie;
polidipsie cu poliurie mai ales nocturn.
Diagnostic:
potasiul seric are valori sczute (sub 3 mmol/l), dup
dozri repetate (minim trei);
potasiul urinar depete 30 mmol pe 24 de ore;
110
Tratament:
chirurgical, n cazurile de adenom secretant de
aldosteron, se excizeaz tumora;
medical, indicat preoperator i n cazurile de
hiperplazie. Se utilizeaz un diuretic care
economisete potasiul (spironolactona) concomitent
111
Glandele suprarenale
IMPORTANT !
Dac pacientul este n tratament cronic cu
spironolacton, prevenii-l asupra posibilitii
apariiei impotenei i ginecomastiei (dezvoltarea
snilor).
Respectai cu strictee condiiile de recoltare a
probelor de snge i urin pentru dozarea
aldosteronului, precum i protocoalele testelor
dinamice.n caz contrar, rezultatele vor fi viciate.
Medicamente precum: diuretice, blocante,
blocani ai canalelor de calciu nu trebuie
administrate cu cel puin 2 sptmni nainte de
explorrile hormonale, iar pentru spironolacton
este necesar o pauz de cel puin 6 sptmni.
4.7. FEOCROMOCITOMUL
Feocromocitomul este o tumor, de cele mai multe ori
benign, care se dezvolt din medulosuprarenal i care secret
catecolamine n exces (adrenalin i noradrenalin).
Manifestarea clinic major este criza de hipertensiune.Doar
0,1 % din cazurile de hipertensiune pot fi atribuite unui
feocromocitom (58).Majoritatea pacienilor cu feocromocitom
au vrsta cuprins ntre 30-40 de ani.
112
Semne i simptome:
pacientul cu feocromocitom este n general o
persoan slab;
hipertensiune sever persistent sau crize paroxistice
de hipertensiune (maxima poate ajunge i pn la 30
mm Hg);
transpiraii i intoleran la caldur (termofobie),
nroirea sau paloarea tegumentelor, cefalee
constant sau acompaniind crizele de hipertensiune,
parestezii;
dureri precordiale, palpitaii, dispnee (mai ales n
timpul
crizelor
hipertensive),
hipotensiune
ortostatic;
semne specifice: triada-cefalee, transpiraii, palpitaii
- ce nsoete criza hipertensiv.
Diagnostic:
adrenalina i noradrenalina cu valori crescute n
plasm i urin;
valori urinare crescute ale metanefrinelor;
acid vanilmandelic (AVM) cu valori crescute n
urina din 24 de ore;
testul de inhibiie la clonidin este negativ;
toleran sczut la glucide care poate merge pn la
instalarea diabetului zaharat;
ecografie abdominal capabil s evidenieze
tumorile de dimensiuni mari;
computer tomografia abdominal care reuete s
identifice tumorile mai mari de 8 mm;
113
Glandele suprarenale
Tratament:
chirurgical- excizia tumorii (care determin n 75% din
cazuri normalizarea tensiunii arteriale).Nu se intervine
chirurgical fr o pregtire atent cu medicamente care
s duc la normalizarea valorilor tensionale i s evite
criza hipertensiv sau tulburrile paroxistice de ritm, ce
pot aprea intra-operator;
medical- blocante (fenoxibenzamin, prazosin,
fentolamin) care trebuie s precead ntotdeauna
tratamentul cu blocante i i blocante
(labetalol).
IMPORTANT !
Reinei factorii ce pot declana criza hipertensiv
n feocromocitom: efort fizic crescut, presiune la
nivelul abdomenului, medicamente (anestezice,
blocante, substane de contrast administrate
intravenos, metoclopramid, opiacee, antidepresive triciclice (58).
Cu dou zile nainte de colectarea urinei pentru
dozarea AVM, verificai dieta pacientului! Sunt
interzise alimentele bogate n vanilin (cafea,
nuci, ciocolat, banane). Sunt interzise medicamente de tipul salicilailor i guaifenesin
(Tylenol)!
114
115
Glandele suprarenale
XW
116
Uter
Ovar
Gonada feminin
Ovar
Uter
Faza
folicular
Ziua 1-13
Recrutarea
unui folicul
i
maturarea
lui.
Proliferarea
mucoasei
uterine.
Ovulaia
Ziua 14
Faza luteal
Ziua 15-28
Ruperea
folicului i
eliberarea
ovocitului.
Transformarea resturilor
foliculare n corp
galben.n absena sarcinii
corpul galben se
transform n corp
albicans.
Mucoas uterin pregtit
pentru nidarea oului.n
lipsa sarcinii ea se
descuameaz i se elimin
la sfritul ciclului sub
form de menstruaie.
Proliferarea
mucoasei
uterine.
119
Gonada feminin
FSH
LH
Estradiol
Progesteron
Faza
folicular
Ziua 1-13
Crete
progresiv
Crete
progresiv
Ovulaia
Ziua 14
Faza luteal
Ziua 15-28
Atinge un
Scade progresiv
maxim
Atinge un
Scade progresiv
maxim
(pic ovulator)
Scade
Crete moderat cu maxim
Crete
progresiv
n ziua 19-22, apoi scade
progresiv
progresiv.
atingnd un
maxim
preovulator.
Secreie
Crete
Atinge un maxim n ziua
minim
progresiv 21, dup care scade brutal.
Explorare imagistic
1. Ecografia de pelvis permite vizualizarea ovarelor,
msurarea lor, precum i aprecierea morfologiei i identificarea
de leziuni chistice sau tumorale.
2. Computer tomografia este o explorare imagistic mult
mai sensibil dect ecografia i are indicaie n leziunile
tumorale ovariene.
Alte explorri
1. Frotiul vaginal ilustreaz gradul de proliferare al
mucoasei vaginale (dependent de nivelul estrogenilor).
2. Studiul glerei (mucusului) cervicale: n peroada
preovulatorie este abundent, avnd o filan i o cristalizare
specific (datorit estrogenilor), iar n perioda luteal este gros
i casant (datorit progesteronului).
3. Biopsia de endometru, realizat cu ajutorul unei sonde
speciale introduse pe cale vaginal, indic gradul de
impregnare hormonal a mucoasei uterine.
4. Temperatura bazal (luat oral sau rectal dimineaa la
aceeai or) este minim, imediat nainte de ovulaie (datorit
nivelului crescut de estrogeni) i crete, dup ovulaie.Dac
menstra nu apare i temperatura bazal se menine ridicat, o
sarcin este foarte probabil (36).
121
Gonada feminin
Hipogonadismele hipogonadotrope
Cauzele sunt: genetice, tumori ale sistemului nervos central,
hipotalamusului, hipofizei, iradierea hipofizar, interveniile
chirurgicale asupra hipofizei, maladii infiltrative, inflamatorii
sau traumatice ale hipofizei.(44)
122
Semne i simptome:
lipsa mirosului (anosmie);
amenoree primar;
lipsa instalrii caracterelor sexuale secundare
(dezvoltarea snilor) la vrsta normal de instalare a
pubertii;
talie nalt, membre superioare i inferioare lungi,
oldurile slab dezvoltate.
Diagnostic:
dozarea FSH i LH i estradiol arat valori sczute;
olfactometrie- lipsa mirosului.
Tratament:
estro- progestative (pilula contraceptiv), care
asigur apariia i meninerea caracterelor sexuale
secundare, precum i apariia menstrelor.
Hipogonadisme hipergonadotrope
Se pot instala att prepubertar, ct i postpubertar, iar
cauzele lor sunt multiple: disgeneziile gonadice (tulburare n
embriogenez cu afectarea ambelor ovare care, devin
nefuncionale), interveniile chirurgicale asupra ovarelor
(ovarectomie bilateral), menopauza precoce autoimun.
123
Gonada feminin
Micrognatism
Pterigium colli
Mameloane
ndeprtate
Malformaii
renale
Malformaii
cardio-vasculare
Cubitus valgus
Scurtare metacarp IV-V
Atrofia organelor
genitale interne
Diagnostic:
cariotip 45,XO (lipsa unui cromozom X), corpuscul
Barr negativ;
125
Gonada feminin
Tratament:
Hormon de cretere (Genotropin, Norditropin), care
se administreaz pn la nchiderea cartilajelor de
cretere i care amelioreaz mult talia final.
Estro-progestative (pilula contraceptiv), care
asigur instalarea i meninerea caracterelor sexuale
secundare i apariia menstrelor.
IMPORTANT !
Atunci cnd olfactometria (explorare realizat de
specialist ORL) nu poate fi efectuat, simul
mirosului se poate testa foarte uor utiliznd
urmtoarea metod: legai pacienta la ochi i
dai-i s miroase diverse substane: cafea,
parfum, oet, past de dini, spun; dac are
anosmie nu va putea s identifice mirosurile
specifice fr contact vizual.
La pacientele cu sindrom olfacto-genital, sarcina
este posibil dup tratamente de stimulare ale
funciei ovariene cu gonadotrofin menopauzal
cu aciune FSH i gonadotrofin corionic, cu
aciune LH.
126
Gonada feminin
Diagnostic:
dozarea testosteronului plasmatic va arta valori
moderat crescute;
dozarea FSH va arta valori normale;
dozarea LH va arta valori crescute;
ecografia de pelvis ilustreaz prezena unor ovare
mrite de volum, care prezint la suprafa numeroase
chisturi de dimensiuni reduse (sub 10 mm);
profil glicemic i proba de ncrcare oral la glucoz
(n special la pacientele supraponderale sau obeze)
care pot arta toleran patologic la glucide i chiar
diabet zaharat.
Tratament:
regim igieno-dietetic srac n calorii, la pacientele
supraponderale sau obeze;
contraceptive orale, la pacientele tinere ,
normoponderale
cu
tulburri
ale
ciclului
menstrual;ele asigur normalizarea menstrelor,
precum i blocarea sursei ovariene de androgeni n
exces;
129
Gonada feminin
IMPORTANT !
Explicai pacientelor cu PCOS c tratamentul nu
vindec afeciunea ci doar i amelioreaz
simptomele; orice ntrerupere a terapiei va duce
la reapariia simptomatologiei.
Scderea n greutate este primul pas spre
ameliorarea semnelor clinice la pacientele
supraponderale i obeze.
Orele de educaie sanitar privind dieta
hipocaloric implicit valoarea caloric a
alimentelor, trebuie s constitue o prioritate la
pacientele supraponderale i obeze.
Insistai asupra modului de administrare corect
al contraceptivelor orale precum i al efectelor
secundare care pot aprea : cefalee, edeme,
greuri, tromboflebite.
Dac pacienta dorete s apeleze la o metod de
epilare definitiv, este de dorit ca tratamentul
medical s-l precead, cu trei luni, pe cel
dermatologic.
130
6. GONADA MASCULIN
(TESTICULUL)
6.1. GENERALITI
Testiculele sunt situate n scrot, dup ce au migrat n
timpul vieii embrionare din poziia lor iniial intraabdominal (30).Temperatura scrotal este cu 2 C mai sczut
dect n restul corpului, fiind necesar unei spermatogeneze
normale.Testiculul adult are o form ovoidal, cu dimensiuni
de 4-5 cm / 2-4 cm, volumul msurnd ntre 15-30 ml (fig.29).
Gonada masculin
Explorare imagistic
1. Ecografia testicular- permite aprecierea dimensiunilor
testiculare, structurii acestuia i decelarea elementelor tumorale
de mici dimensiuni.
Alte explorri
1. Spermograma- permite aprecierea volumului de
ejaculat, numrul de spermatozoizi pe mililitru, mobilitatea lor
precum i decelarea formelor cu structur anatomic anormal.
2. Spermocultura- prin nsmnarea pe medii de cultur
a spermei recoltate n condiii sterile se pot decela diverse
infecii spermatice, care se trateaz conform antibiogramei.
3. Testul post-coital (testul lui Huhner)- exploreaz
fertilitatea potenial a cuplului.
4. Biopsia testicular- permite studiul direct al esutului
germinal mai ales n cazurile de sterilitate masculin.
5. Testul Barr const n decelarea corpusculului
cromatinian n celulele din mucoasa bucal prelevate pe un
frotiu; prezena sa, la un brbat, pune problema unei boli
genetice.
133
Gonada masculin
Semne clinice:
134
Diagnostic.
testosteron plasmatic sczut;
FSH i LH cu valori foarte mari;
olfactometria indic prezena anosmiei sau
hiposmiei;
testul la Gn-RH este pozitiv, indicnd sediul
hipotalamic al hipogonadismului.
Tratament:
tratament substitutiv cu testosteron (administrat oral,
injectabil sau per cutan) care are rolul de a dezvolta
caracterele sexuale secundare i comportamentul
sexual;
administrarea de GN-RH pulsatil pentru inducerea
spermatogenezei.
Hipogonadisme hipergonadotrope (rezultat al afectrii
primare, testiculare) pot avea diverse cauze: traumatisme
testiculare (torsiune de cordon spermatic), iradiere,
chimioterapie, orhite post-pubertare (autoimun, urlian),
anomalii ale cromozomilor sexuali (disgenezii gonadice).
Sindromul Klinefelter
Este una din cele mai frecvente cauze de hipogonadism
hipergonadotrop, afectnd 1: 500 din brbai.Cauza o
reprezint un cromozom X supranumerar, astfel nct cariotipul
este 47, XXY.
Gonada masculin
Ginecomastie
136
Diagnostic:
cariotip 47,XXY (cromozom X supranumerar),
corpuscul Barr pozitiv;
dozarea FSH, LH arat valori crescute, cu nivele
sczute ale testosteronului;
biopsia testicular arat tubi seminiferi fibrozai, cu
sau fr celule Sertoli.
Tratament:
tratament substitutiv cu testosteron (administrat oral,
injectabil sau per cutan) care are rolul de a dezvolta
caracterele sexuale secundare i comportamentul
sexual;
infertilitatea nu are soluie terapeutic la aceti pacieni.
137
Gonada masculin
IMPORTANT !
Explicai necesitatea tratamentului de substituie
cu hormoni androgeni i eventualele efecte
secundare (apariia acneei i retenia de lichide).
Consilierea psihologic este foarte important,
att pentru adolescenii cu hipogonadism, ct i
pentru prinii acestora.
6.4. GINECOMASTIA
Mrirea de volum a glandelor mamare, la brbat, ca
rezultat al hiperplaziei esutului glandular ce depeete un
diametru de 2 cm. constitue ginecomastia.Aproximativ 1/3
dintre brbaii sub 30 de ani i 50% dintre cei peste 45 de ani
pot prezenta ginecomastie.(36)
Datorit faptului c glanda mamar se dezvolt ca rezultat
al aciunii mai multor hormoni (estrogeni, hormon de cretere,
prolactin, progesteron), orice dezechilibru survenit ntre acetia
poate duce la apariia ginecomastiei.Orice cretere a
concentraiei de estrogeni, fie ea prin aport exogen sau endogen,
fie printr-o scdere a metabolizrii acestora, poate antrena
apariia ginecomastiei.De asemenea, scderea concentraiei de
androgeni (care se opun n mod fiziologic aciunii estrogenilor)
poate induce dezvoltarea glandei mamare la brbat.
Ginecomastia fiziologic o ntlnim neonatal, la
pubertate, i la persoanele n vrst, pe cnd cea patologic
poate surveni n circumstane extrem de diverse, legate de
consumul unor anumite medicamente (spironolacton, digoxin,
cimetidin, metoclopramid, metronidazol, tuberculostatice,
opiacee, antidepresive triciclice), tumori care produc estrogeni
(testiculare, suprarenale), boli endocrine (hipogonadismele),
boli sistemice (ciroza hepatic, insuficiena renal cronic).
138
Semne i simptome:
mrirea de volum a glandelor mamare, nsoit sau
nu de sensibilitate local; areola mamar poate fi
hiperpigmentat, iar galactoreea este foarte rar;
semne ale unor afeciuni sistemice: ciroz hepatic,
insuficien renal cronic, infecie cu HIV;
semne de hipogonadism: pilozitate corporal
diminuat, adipozitate de tip feminin, infertilitate.
Diagnostic:
interogatoriu amnunit cu privire la: utilizarea de
medicamente cu potenial n apariia ginecomastiei,
antecedente personale patologice (afeciuni hepatice,
renale);
139
Gonada masculin
Tratament:
substane cu efect antiestrogen: Tamoxifen,
Clomifen, Raloxifen;
tratamentul bolii care a indus ginecomastia;
tratament chirurgical n ginecomastiile de mari
dimensiuni i n cele care nu rspund la tratamentul
medical.
IMPORTANT !
Dac ginecomastia este dureroas, se pot aplica
comprese reci i administra analgetice.
Acordai o importan deosebit medicaiei pe
care pacientul o utilizeaz n mod cronic, pentru
identificarea celor cu potenial n apariia
ginecomastiei.
n multe cazuri, ginecomastia poate altera
imaginea corporal a pacienilor, fiind necesar un
sprijin psihologic adecvat.
140
7. PUBERTATEA
Pubertatea este o perioad de tranziie ntre copilrie i
maturitate sexual. Evenimentele care au loc implic:
dezvoltarea organelor genitale, a caracterelor sexuale secundare
i a funciei de reproducere, precum i puseul de cretere
pubertar i modificrile psiho-afective specifice adolescenei.
Declanarea pubertii implic apariia la nivelul
hipotalamusului a secreiei pulsatile de Gn-RH, care antreneaz
secreia de FSH i LH ce stimuleaz, att morfologic, ct i
funcional, gonadele.
Vrsta de debut a pubertii se situeaz ntre 8 i 13 ani,
la fete, i ntre 10 i 13 ani, la biei.Primul semn pubertar, la
fete, este telarha (dezvoltarea snilor), iar, la biei, este
creterea de volum a testiculelor (volum > 4 ml i o lungime >
2,5 cm.).
Conform clasificrii lui Tanner, pubertatea cuprinde 5
stadii, de la stadiul 1 (prebubertar) pn la stadiul 5, de
maturaie complet. (tabel 4 i 5).
Alte modificri fizice ce apar n cursul pubertii:
dezvoltarea centurii scapulo-humerale, dezvoltarea musculaturii la biei, iar la fete orizontalizarea vulvei, dezvoltarea
labiilor mari, mucoas vaginal de tip secretor.
Prima menstruaie (menarha) survine, de obicei, n jurul
vrstei de 13 ani, cu extreme situate ntre 11 i 15 ani, iar
primele cicluri menstruale sunt, de obicei, anovulatorii.Viteza
de cretere n timpul puseului de cretere pubertar se situeaz
ntre 8 i 12 cm. pe an
141
Pubertatea
Organe
genitale
Prepuber
Creterea
testiculelor i
scrotului
Alungirea
penisului
Creterea n
lungime i
grosime a
penisului
Dimensiuni i
aspect adult
Pr pubian
Alte
Absent
Pr uor pigmentat
dispus la baza
penisului
Pr ondulat,
pigmentat la nivelul
pubisului
Pr de tip adult, dar
pe o arie mai
restrns.
Vol.testicular < 4 ml
Vol.testicular 4-8
ml. ncepe
schimbarea vocii.
Vol.testicular 8-10
ml. Pr axilar.
Pr de tip adult,
dispus n triunghi; se
extinde pn la faa
intern a coapselor.
Vol.testicular
10-15 ml. Pr buza
superioar. Puseu de
cretere.
Vol.testicular 15-25
ml. Pr facial.Voce
de tip adult.
FETE
stadiu
Glanda mamar
1
Mamelon proeminent.
2
Mugure mamar.
3
4
142
Pr pubian
Absent
Cteva fire rare pe
labiile mari.
Creterea mugurelui Fire dese, pigmentate,
mamar.
ondulate ce se extind
pe pubis.
Pr de tip adult
Areola i mamelonul
formeaz un al doilea distribuit pe o arie mai
restrns.
relief deasupra
esutului mamar.
Stadiul matur:areola
Pr de tip adult
se retrage n conturul distribuit sub form de
general al snului.
triunghi cu vrful n
jos.
Alte
Puseu de
cretere.
Prima
menstruaie.
(menarha)
Diagnostic clinic:
consemnarea vrstei debutului pubertar la prini i
la frai, a antecedentelor personale patologice ale
subiectului;
testarea mirosului, pentru excluderea anosmiei;
consemnarea taliei, greutii, strii nutriionale,
eventualelor malformaii.
Diagnostic paraclinic:
143
Pubertatea
Tratament:
terapia specific a afeciunii generale (diabet zaharat,
cardiopatie, pneumopatie etc);
tratamentul afeciunii endocrine, prin administrarea
de hormoni androgeni (testosteron), la biei, i
estro-progestative, la fete (13).
Diagnostic clinic:
interogatoriu amnunit, privind folosirea de
hormoni sexuali sub form de produse cosmetice sau
medicamente;
evaluarea gradului de dezvoltare sexual (ce
caractere sunt prezente, la ce vrst i n ce ordine au
aprut), taliei, greutii;
cercetarea existenei n familie a unor cazuri
asemntoare.
145
Pubertatea
Diagnostic paraclinic:
dozarea bazal FSH i LH i dup testul la Gn-RH;
dozarea estradiolului, testosteronului, 17 OH
progesteronului;
radiografie de pumn, pentru aprecierea vrstei osoase
(ea va fi, n toate cazurile, de pubertate precoce, mult
avansat fa de vrsta cronologic);
explorare imagistic a SNC (CT sau RMN), pentru
depistarea leziunilor tumorale;
explorare imagistic a abdomenului i pelvisului
(ecografie, CT, RMN), pentru depistarea leziunilor
tumorale: suprarenale, ovariene sau testiculare.
Tratament
Cauzal al leziunilor ce stau la originea secreiei
premature de hormoni sexuali.
n cazurile de pubertate precoce gonadotrofindependent idiopatic se administreaz analogi de
Gn-RH, ce determin o inhibare a secreiei de FSH i
LH.Preparate: Triptorelin, Dipherelin, care se
administreaz injectabil, la un interval de 28 de zile.
IMPORTANT !
Asigurai o atmosfer calm, de ncredere i
suport moral att pentru micuii pacieni, ct i
pentru familiile lor!
Explicai pacienilor (pe nelesul lor) ceea ce li se
ntmpl i dai-le date sumare privind igiena
personal (mai ales la fetiele care au deja
menstr).
146
147
Pubertatea
XW
148
8. TULBURRILE DE CRETERE
n procesul de cretere, sunt implicai factori genetici
(talia parental), factori nutriionali i metabolici (maladiile
cronice, malnutriia, factorii socio-economici pot afecta
procesul de cretere) i factori hormonali (hormonul de
cretere, hormonii tiroidieni, hormonii sexuali).
Creterea normal poate fi mprit n trei stadii:
Mica copilrie (0-2 ani), cnd procesul de cretere
depinde, n mare msur, de factorii nutriionali.
Copilria (2- 9 ani), cnd procesul de cretere
depinde, mai ales, de hormonul de cretere i
hormonii tiroidieni.
Pubertatea (> 10 ani), cnd procesul de cretere este
o rezultant a aciunilor combinate dintre hormonul
de cretere i hormonii sexuali. n aceast etap, are
loc puseul de cretere pubertar i procesul de
maturare osoas.
Talia final poate fi considerat atunci cnd viteza de
cretere scade sub 2 cm. pe an i, pe radiografia de pumn,
cartilajele de cretere sunt nchise.
Datorit determinrii genetice a taliei finale, se poate face
o estimare a acesteia innd cont de talia prinilor.Aceast
estimare se numete talie int i se poate calcula cu urmtoarea
formul: [(talia mamei + talia tatlui) / 2 ]+ 6,5 (la biei), sau
6,5 (la fete).Bineneles c exist diferene ntre talia int i
cea final, care uneori merg i pn la 10 cm.(42)
149
Tulburrile de cretere
150
Tulburrile de cretere
Diagnosticul clinic:
consemnarea greutii la natere i a taliei prinilor
(pentru aprecierea taliei int); antecedente n familie
de hipotrofie statural;
morfograma va avea un aspect diferit, n funcie de
etiologia hipotrofiei: toate dimensiunile sunt
micorate proporional (nanism hipofizar), talia cu
dimensiuni mai mici ca normalul n timp ce
greutatea i circumferinele sunt nemodificate
(mixedem congenital);
152
Diagnosticul paraclinic:
radiografia de pumn pentru aprecierea vrstei osoase;
dozri hormonale: GH bazal i dup test de stimulare
(hipoglicemie, efort fizic, arginin), IGF1, care vor
avea valori sczute, n nanismul hipofizar; TSH
crescut cu fT4 sczut, n mixedemul congenital;
examen genetic (cariotip i cromatina sexual)
necesar n disgeneziile gonadale, care se nsoesc de
hipotrofie staural.
Tratament:
hipotrofia din nanismul hipofizar i sindromul
Turner beneficiaz de tratament cu hormon de
cretere recombinant;
hipotrofia din mixedemul congenital beneficiaz de
tratamentul cu hormoni tiroidieni;
n afeciunile generale, tratamentul i echilibrarea
bolii de baz vor avea un impact pozitiv i asupra
procesului de cretere.
153
Tulburrile de cretere
IMPORTANT !
Dezbrcai complet copilul nainte de efectuarea
morfogramei !
Copilul mic trebuie msurat n poziie culcat,
asigurndu -se alungirea complet a corpului.
Asigurai-v c spatele capului, coloana dorsal,
fesele i tlpile copilului msurat vin n contact cu
taliometrul.
Avertizai prinii asupra efectelor secundare ale
tratamentului
cu
hormon
de
cretere
recombinant : lipoatrofie la locul de injectare al
preparatului,
hipertensiune
intracranian
benign (extrem de rar).
Exersai mpreun cu prinii administrarea
injectabil a hormonului de cretere i insistai
asupra schimbrii periodice a locului de injecie
pentru evitarea lipoatrofiei.
154
9. MENOPAUZA
Oprirea menstruaiei n jurul vrstei de 45-50 de ani, ca
urmare a pierderii activitii foliculare ovariene poart numele de
menopauz fiziologic. Debutul sub 40 de ani se ncadreaz n
menopauza precoce, care poate fi idiopatic sau rezultant a unor
stri patologice (tumori sau infecii ale tractului reproductiv,
malnutriie, intervenii chirurgicale n sfera genital).
Menopauza este precedat de o perioad variabil,
numit premenopauz, care se caracterizeaz prin cicluri
anovulatorii i tulburri ale ciclului menstrual i urmat de o
perioad, numit post-menopauz (considerat la 4-6 ani de la
menopauz).
Semne i simptome:
bufeuri de cldur (mai ales nocturne) care se pot
asocia sau nu cu transpiraii profuze;
atrofia tractului genital (atrofia mucoasei vaginale i
scderea lubrefierii vaginale) poate duce la instalarea
vaginitei atrofice, dispareuniei;
scderea elasticitii tegumentelor (prin privare
estrogenic) i diminuarea prului pubian i axilar
pn la dispariie iar ocazional poate aprea i
alopecie;
155
Menopauza
Diagnostic:
perioad de amenoreee de peste un an la o femeie
peste 45 de ani;
dozri hormonale: estradiol sczut, FSH i LH cu
valori foarte mari
Tratament:
Fiind un proces natural, tratamentul nu este necesar dect
atunci cnd simptomatologia este extrem de zgomotoas i
pentru prevenirea complicaiilor.
preparate cu estrogeni naturali (pentru substituia
estrogenic) i progestative (pentru protecia
endometrului de hiperplazie sau cancer);n cazurile
n care femeia nu mai are uter (ex.intervenii
chirurgicale) se administreaz doar preparate cu
estrogeni naturali;calea de administrare poate fi oral
sau percutan;
preparate de calciu i vitamin D pentru prevenirea
instalrii osteoporozei.
156
IMPORTANT !
Insistai asupra regimului de via sntos:
activitate fizic zilnic (30-40 min.), evitarea
fumatului, consumului de cafea, alcool i
condimente.
Discutai cu pacienta despre beneficiile i riscurile
tratamentului de substituie hormonal n
menopauz. (Contraindicaiile absolute ale
tratamentului de substituie hormonal sunt :
neoplazie mamar sau uterin hormonodependent, accidente tromboembolice n
antecedente, afeciune hepatic activ sau
cronic. Efectele secundare ale tratamentului de
substituie hormonal sunt : tensiunea mamar,
sngerri genitale, cefalee, cretere n greutate,
retenia de lichide.)
Explicai pacientelor necesitatea explorrilor
premergtoare tratamentului de substituie
hormonal (mamografie sau/ i ecografie
mamar, examen ginecologic i ecografie pe cale
endovaginal, pentru msurarea endometrului,
teste biochimice de rutin, pentru aprecierea
funciei hepatice).
Pacientele care refuz sau au contraindicaii
pentru tratamentul de substituie hormonal pot
apela la o terapie simptomatic pe baz de
fitoestrogeni (Klimaktoplant) sau Cimicifuga
racemosa (Klimadynon).
157
Menopauza
XW
158
10. OBEZITATEA
Obezitatea este o afeciune metabolic datorit unui
dezechilibru energetic, care duce la o cretere ponderal, prin
exces de esut adipos.Ea reprezint una din cele mai grave
ameninri asupra sntii, din cauza riscului de diabet
zaharat, hipertensiune arterial, boli cardio-vasculare i
cancer.n definirea i clasificarea obezitii, se utilizeaz
indicele de mas corporal (IMC) care se calculeaz cu jutorul
unei formule simple, utiliznd talia i greutatea subiectului:
IMC= greutatea (kg) / talia (m)
n funcie de valoarea IMC se poate aprecia dac o
persoan este normoponderal, supraponderal sau obez
(tabel 6)
Tabel 6. Clasificarea greutii n funcie de IMC
IMC (kg/m)
STATUS PONDERAL
18-24
normoponderal
25-29
supraponderal
30-39
obez
> 40
obezitate morbid
Din punct de vedere a distribuiei esutului adipos,
obezitatea poate fi de tip ginoid (dispunere la nivelul feselor i
coapselor) sau de tip android (dispunere la nivelul abdomenului
159
Obezitatea
Diagnosticul clinic:
msurarea taliei i greutii i calcularea indicelui de
mas corporal;
msurarea circumferinei taliei i oldurilor, pentru
ncadrarea n tipul ginoid sau android de obezitate;
cercetarea antecedentelor familiale de : obezitate,
hipertensiune arterial, diabet zaharat;
calcularea numrului de calorii consumate zilnic,
raportat la consumul de energie;
istoricul evoluiei obezitii, obiceiuri alimentare, stil
de via (26).
Diagnosticul paraclinic:
glicemie, profil lipidic complet, examen de urin,
uricemie;
TSH, fT4;
electrocardiogram.
Tratament:
Regim hipocaloric adaptat consumului energetic
zilnic (32);
Activiti fizice zilnice, a cror durat trebuie
crescut progresiv;
160
IMPORTANT !
Explicai, cu rbdare, valoarea caloric pentru
fiecare aliment i nvai pacientul s-i calculeze
singur numrul de calorii consumate pe zi.
ncurajai pacienii s-i noteze ntr-un jurnal ce,
unde i cnd mnnc ,pentru identificarea
situaiilor care duc la o supraalimentaie.
Insistai asupra nocivitii " mncatului o dat pe
zi " sau a multiplelor " gustri " ntre mesele
principale.
n cadrul dietelor hipocalorice pentru prevenirea
constipaiei, se recomand consumul de alimente
cu coninut crescut n fibre.
Recomandai un consum sczut de sare, pentru
simplul fapt c sarea duce la creterea apetitului
alimentar.
ncurajai orice fel de activitate fizic, n limitele
strii de sntate a bolnavului.
La cei cu obezitate morbid, insistai asupra
regulilor de igien, pentru prevenirea leziunilor
cutanate dintre faldurile de grsime.
161
Obezitatea
162
Factori precipitani:
infecii;
cetoacidoza diabetic;
traumatisme;
163
Urgene n endocrinologie
intervenii chirurgicale;
parturiie;
infarct miocardic acut, tromboembolism pulmonar;
traumatisme i intervenii chirurgicale pe tiroid;
tratamentul cu I131;
administrarea de substane cu coninut crescut de
iod;
ntreruperea tratamentului cu antitiroidiene de sintez.
Manifestri clinice:
tulburri de termoreglare: temperatur crescut,
transpiraii intense;
manifestri neurologice: hiperreflexie, com, stri
psihotice;
manifestri cardio-vasculare: fibrilaie atrial, tahicardie, hipertensiune, insuficien cardiac congestiv;
tulburri respiratorii: dispnee, tahipnee;
tulburri gastro-intestinale: diaree, dureri abdominale, greuri vrsturi.
Diagnostic:
diagnosticul diferenial ntre o hipertiroidie comun
i criza tireotoxic se face numai pe baza examenului
clinic, care evideniaz disfuncia acut de organ;
teste hormonale: dozarea fT4 i T3 arat valori
crescute n special T3;
teste de rutin (efectuate n toate tipurile de urgene):
hemogram, biochimie, examen de urin, ECG,
radiografie toracic etc.
164
Tratament:
terapie intensiv pentru echilibrare hemodinamic,
respiratorie i combaterea hipertermiei: administrare
de fluide intravenos, oxigenoterapie, clorpromazin i
asigurarea unei rciri externe (cearafuri umede
reci)-atenie nu utilizai aspirina ca mijloc antipiretic,
ci numai paracetamol!
identificarea i tratarea factorilor precipitani
(infecii, afeciuni cardio-vasculare);
blocarea eliberrii de hormoni tiroidieni i a efectului
lor n circulaie: antitiroidiene de sintez n doze
mari (propiltiouracil 1000-1500mg pe zi) la intervale
regulate (4-6 ore); la o or de la administrarea
antitiroidienelor de sintez, se poate iniia
administrarea de soluie Lugol :8 picturi la fiecare 6
ore; propranolol 80-120 mg la 6 ore; hemisuccinat de
hidrocortizon 100mg la 8 ore.
Urgene n endocrinologie
Factori precipitani:
hipotermia;
infecii (pneumonii);
infarct miocardic sau insuficien cardiac;
accident vascular cerebral;
detres respiratorie drog-indus (anestezice, sedative,
tranchilizante);
hemoragii.
Manifestri clinice:
alterarea strii de contien de la stupor, obnubilare,
pn la starea de com, cu posibila apariie a strilor
psihotice;
hipotermia (sub 23 C) sau absena febrei, n ciuda
infeciei severe;
insuficien respiratorie, hipoventilaie mediat
central;
semne de hipotiroidism;
anorexie, dureri abdominale, distensie abdominal,
constipaie, ileus paralitic.
Diagnostic:
teste hormonale: valori foarte mari ale TSH, cu
valori mici sau nedetctabile de fT4 i T3;
teste de rutin: hiponatremie, hipoglicemie,
creatinfosfochinaz i lactic dehidrogenaza crescute;
ECG: bradicardie, voltaj sczut, modificri
nespecifice ale undei ST, torsada vrfurilor.
166
Tratament:
terapie intensiv, pentru echilibrare hemodinamic,
respiratorie i combaterea hipotermiei: administrare
de fluide intravenos (cnd Na<120 mmol/l
administrare de soluie salin hipertonic), oxigenoterapie (suport ventilator pentru una dou zile n
cazurile severe), nclzire n mod pasiv prin
acoperirea pacientului cu pturi (51,52);
identificarea i tratarea factorilor precipitani
(infecii, afeciuni cardio-vasculare);
tratamentul de substituie cu hormoni tiroidieni: n
lipsa preparatelor injectabile, administrarea acestora
se poate face pe sond nazo-gastric, dei absorbia
va fi mult mai mic; dozele variaz, n funcie de
greutatea pacientului i de patologia cardio-vascular
asociat; n general, se ncepe cu doze mici: 25g
tiroxin pe zi 5-6 zile, cu creterea ulterioar,
treptat, a dozei;exist i o alt schem cu doze mari
(300-500g tiroxin doz iniial urmat de
administrarea a 50-100g tiroxin zilnic);
hemisuccinat de hidrocortizon 50-100 mg i.v., la 8
ore, pn la ameliorarea strii pacientului.
Urgene n endocrinologie
Factori precipitani:
administrarea de anticoagulante n eventualiti ca:
hemodializ, intervenii chirurgicale pe cord;
hipertensiune arterial;
creterea presiunii intracraniene;
teste dinamice: testul de toleran la insulin, testul
la TRH, testul la Gn-RH;
medicamente: estrogeni, bromocriptin, aspirin;
radioterapia hipofizei.
Semne clinice:
cefalee sever;
greuri, vrsturi;
fotofobie;
pierderea contienei;
tulburri de vedere care pot merge pn la orbire;
colaps.
Diagnostic:
rezonan magnetic nuclear (RMN) sau computer
tomografie (CT) a regiunii hipotalamo-hipofizare;
dozri hormonale: cortisol plasmatic, PRL, FSH,
LH, estradiol, testosteron, TSH, fT4, ACTH;
teste uzuale: hemogram, biochimie.
Tratament:
100 mg hidrocortizon injectabil intramuscular la 6
ore pn la ieirea din criz;
intervenie neurochirurgical care va duce la
ameliorarea sau dispariia semnelor oculare;
msuri standard de susinere cardio-pulmonar.
168
11.4. INSUFICIENA
CORTICO-SUPRARENAL ACUT
Este o manifestare extrem de sever a insuficienei
corticosuprarenale cronice, care pune n pericol viaa
pacientului, n lipsa unui tratament adecvat.Cei mai afectai
sunt cei cu insuficien cortico-suprarenal, deja diagnosticat,
i cei care au urmat tratament cu glucocorticoizi pentru o
perioad ndelungat de timp (59).
Factori precipitani:
boli intercurente;
traumatisme;
ntreruperea intempestiv a tratamentului cu
glucocorticoizi;
leziuni hemoragice, necrotice sau trombotice ale
suprarenalelor.
Semne clinice:
hipotensiune pn la colaps cardio-vascular i
deshidratare;
greuri, vrsturi, dureri abdominale (care pot mima
un abdomen acut), letargie, febr, stare confuzional,
com.
Diagnostic:
dozri hormonale: cortizol plasmatic cu valori
extrem de sczute;
alte
dozri:
hiponatremie,
hiperpotasemie,
hipoglicemie, anemie normocrom, normocitar.
169
Urgene n endocrinologie
Tratament:
naintea oricrei manevre terapeutice, se va recolta
snge pentru dozarea cortizolului plasmatic;
hidrocortizon injectabil intramuscular, 100 mg la 6
ore, sau hemisuccinat de hidrocortizon intravenos,
100 mg la 6 ore; dozele vor fi ajustate, n funcie de
valorile tensiunii arteriale, i vor fi sczute treptat. pe
msur ce starea general a pacientului se
mbuntete; dup cteva zile, n momentul cnd
pacientul poate primi tratamentul oral, se va trece la
preparate de hidrocortizon sau prednison per os
(51,52);
soluii saline perfuzabile (ser fiziologic 1000ml n
primele 4 ore); soluii glucozate perfuzabile, atunci
cnd valorile glicemiei sunt mici.
Factori de risc:
neoplazie endocrin multipl de tip 2;
neurofibromatoza de tip 1;
ataxia telangiectazic.
170
Factori precipitani:
spontan;
exerciiul fizic;
presiuni asupra abdomenului;
medicamente: guanetidina, glucagonul, naloxonul,
metoclopramida, antidepresive triciclice (51).
Semne clinice:
valori tensionale extrem de mari (> 200 mmHg
maxima);
palpitaii, transpiraii, paloare, cefalee sever;
anxietate, tremurturi, senzaie de moarte iminent;
dureri abdominale.
Tulburri ale contienei (encefalopatie hipertensiv).
Diagnostic:
dozri hormonale: metanefrine urinare crescute,
catecolamine i metanefrine plasmatice crescute;
ECG: tahicardie sinusal, pn la tulburri
paroxistice de ritm;
teste uzuale: hemogram, biochimie.
Tratament:
monitorizare ntr-un serviciu de terapie intensiv;
fenoxibenzamin 10 mg, administrare oral de trei
ori pe zi; doza poate fi crescut, pn la un maxim de
240 mg pe zi; dup 48 de ore de administrare a
fenoxibenzaminei, poate fi administrat i propranolol, n doz de 40 mg, de trei ori pe zi (51,59);
171
Urgene n endocrinologie
IMPORTANT !
Obiectivele principale n faa unei urgene
endocrinologice
Asigurarea cilor respiratorii permeabile: dac
pacientul este comatos sau obnubilat, se
recomand manevre manuale de permeabilizare
ale cilor respiratorii sau chiar intubaie
endotraheal.
Asigurarea ventilaiei .
Asigurarea oxigenrii .
Monitorizare ECG .
Instalarea uneia sau mai multor linii venoase,
pentru administrarea soluiilor perfuzabile i a
medicaiei specifice.
Termometrizarea pacientului i asigurarea
normalizrii temperaturii prin mijloace fizice i
prin medicaie adecvat.
172
175
178
179
180
182
183
186
190
BIBLIOGRAFIE
1. Abdu TA, Neary R, Clayton RN.Comparaison of the low
dose short Synacthen test, the conventional dose short
Synacthen test, and the insulin tolerance test for assessment
of the hypotalamo-pituitary-adrenal axis in patients with
pituitary disease.J Clin Endocrinol Metab.1999; 84: 838-843
2. Azziz R, Zacur HA, Parker CR Jr, Bradley EL Jr, Boots
LR.Effect of obesity on the response to acute
adrenocorticotropin
stimulation
in
eumenorrhoeic
women.Fertil Steril 1991; 56: 427-433
3. Barlow SE, Dietz WH.Management of child and adolescent
obesity: summary and recommendations based on reports
from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and
registered dietitians.Pediatr 2002; 110: 236-238
4. Baylis PH.Drug induced endocrine disorders.Adverse Drug
Reaction Bull 1986; 116: 432-435
5. Brniteanu DD, Gleanu C, Zbranca E.Metabolismul
osos.Osteoporoza n Endocrinologie-ghid de diagnostic i
tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediia a III a,
2008: 203-226
6. Bouvier C.Nurse developments in neuroendocrine tumour
management.Endo-Relat Cancer 2003; 10: 487-488
7. Brockmeier SJ, Buchfelder M, Adams EF, Schott W,
Fahlbusch R.Acromegaly with normal serum growth
hormone levels.Horm Metab Res 1992; 24: 392-396
191
Bibliografie
192
193
Bibliografie
194
195
Bibliografie
196
197
Bibliografie
Brown RS, Savage MO. Blackwell Science fifth Ed. 2005: 117
63. Wu FCW, Butler GE, Kelnar CJH, Sellar RE.Patterns of
pulsatile luteinizing hormone secretion before and during the
onset of puberty in boys: a study using an
immunoradiometric assay. J Clin Endocrinol Metab 1990;
70: 629-637
64. Yen SSC, VandenBerg G, Rebar R, Ehara Y.Variations in
pituitary response to synthetic LRF during different phases
of the menstrual cycle.J Clin Endocrinol Metab 1972; 35:
931-937
65. Zbranca E, Gluc B, Mogo V.Tiroida n Endocrinologieghid de diagnostic i tratament ed. Zbranca E. Editura
Polirom, ediia a III a, 2008: 103-166
66. Zbranca E, Mogo V, Leutean L, Buzdug C. Hormonii.
Generaliti n Endocrinologie-ghid de diagnostic i
tratament ed. Zbranca E. Editura Polirom, ediia a III a,
2008: 25-36
198