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FICHA DE INSCRIPCIN
1.- DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres: ______________________________
Apellidos:__________________________
Lugar de Nacimiento:________________ Fecha de Nacimiento:______________
Edad:___________________
Sexo: M ( ) F ( )
Nacionalidad:
V( ) E( )
Direccin de Domicilio: ____________________________________________
Telfono: _____________________
______________________
Medidas Antropomtricas: Talla ______ Peso _________
Fecha de Inscripcin: _______________
1.1.- DATOS DE LOS PADRES / REPRESENTANTES:
Nombres
y
Apellidos
del
Representante:
___________________________________________
C.I N: _____________________ Parentesco: __________________ Otros:
________________
Profesin:_______________________________Ocupacin:_______________
______________
Direccin de Habitacin:__________________________________________
Telf.: __________
Lugar y Direccin de Trabajo:_______________________________________
Telf.:_____________________________
En
caso
de
Emergencia:
________________________
Nombres
y
Apellidos
de
la
Madre:
________________________________________________
C.I N: _________________ Fecha de Nac.: _____________ Edad: _____ Vive:
SI ( ) NO ( )
Nacionalidad:
V
(
)
E
(
)
Profesin:______________________________________________
Ocupacin:___________________________________ Trabaja: SI ( ) NO ( )
Direccin de Domicilio:__________________________________________
Telf.: __________
Lugar
y
Direccin
de
Trabajo:_____________________________________________________
Telf.:_____________________________
En
caso
de
Emergencia:
________________________
Nombres
y
Apellidos
del
Padre:
________________________________________________
C.I N: _________________ Fecha de Nac.: _____________ Edad: _____ Vive:
SI ( ) NO ( )

Nacionalidad:
V
(
)
E
(
)
Profesin:______________________________________________
Ocupacin:___________________________________ Trabaja: SI ( ) NO ( )
Direccin de Domicilio:__________________________________________
Telf.: __________
Lugar
y
Direccin
de
Trabajo:_____________________________________________________
Telf.:_____________________________
En
caso
de
Emergencia:
________________________

3.- DATOS: SOCIO - FAMILIAR Y SOCIO ECONMICO

3.1.- Datos Socios Econmicos:
Tipo de Vivienda: Casa: ____ Quita: _____ Apartamento: _____ Rancho: _____
Otros: ____
Zona de la Vivienda: Rural: _____________
Urbana: _________________
Condiciones de la Vivienda: Propia: ______ Alquilado: _______ Pagado: ______
Otros: ____
Aproximado
de
Ingreso
Familiar
Mensual:
______________________________ Bs.F

4- ANTECEDENTES: PRE-NATALES, POTS-NATALES, SALUD

4.1.- Datos Pre-Natales, Post-Natales:
Embarazo: ______________ Parto: ______________ Madurez Neuromotriz:
_____________
Primeros Aos de Vida: Alimentacin:______________ Sueo:_______
Denticin:________
Edad
de
los
Primeros
Pasos:________________
Lenguaje:___________________________
Control de Esfnteres: SI ( ) NO ( )
4.2- Datos de Salud:
Enfermedades Padecidas: _______________________________________
Enfermedades (Afeccin) de Atencin Especial: ________________________
Es Alrgico (a): SI ( ) NO ( ) A: ________________________________
Vacunacin Recibida: BCG:()
Triple: (
) Sarampin: (
) Polio: (
)
Antitetnica: ( )
Fiebre Amarilla: ( ) Otras: _____________________________________

Firma del Representante

___________________

Firma del Docente

___________________

AUTORIZACION

Yo, ______________________________________, Venezolano (a) mayor de

Edad, Titular de la Cedula de Identidad N V- __________________; autorizo
por

medio

de

la

presente

al

ciudadano

(a)

______________________________ Venezolano (a) mayor de Edad, Titular

de la Cedula de Identidad N V- __________________ a que retire de las
tareas dirigidas La

casa del prncipe a mi representado de nombre

______________________________ que asiste a dichas actividades en el

horario de la ______________.

Sin ms a que hacer referencia me despido de usted.

Atentamente

Firma

______________________

Anexo copia de cedula de la persona autorizada a retirar a mi representado.

NORMAS PARA NIOS Y REPRESENTANTES

1. La mensualidad debe ser cancelada los primeros cinco (5) das de cada mes que va a
transcurrir; de lo contrario se le cobrara un recargo de 500,00 Bs por da de retraso en el
pago despus de transcurridos los cinco (5) das.
2. Respetar el horario en que el nio (a) debe ser retirado (a) segn cronograma de trabajo y
horario de inscripcin del menor. MAANA: 8:00 AM - 11:30 PM; TARDE 2:00 PM 5:30 PM.
3. Los nios (as) no deben llevar objetos de valor, tales como celulares, prendas, video juegos,
dinero, objetos de marca, etc. De lo contrario, las Tareas Dirigidas la casa del prncipe
NO SE HACE RESPONSABLE POR LA PRDIDA de dichos objetos o dinero.
4. En caso de que el nio (a) deteriore o malogre cualquier material o mobiliario de las
instalaciones del aula el representante deber reponerlo.
5. Llevar todos los tiles debidamente identificados para evitar extravos.
6. Los nios (as) debe ser orientados por sus padres a seguir las instrucciones del personal
dentro del marco de las actividades de las Tareas Dirigidas la casa del prncipe en uso de
buenos modales y costumbres.
7. Los nios que tengas que ingerir algn tipo de medicamento durante el horario de las
actividades debern presentar orden mdica sobre la administracin del mismo y llevar el
medicamento debidamente identificado.

DECLARACIN DEL REPRESENTANTE

DECLARO QUE DE ACUERDO A LA LEY ORGNICA DE EDUCACIN LOS DEBERES DE LOS
ALUMNOS Y SU REGLAMENTO, AL IGUAL QUE CON EL ARTCULO N 93 DE LA LEY
ORGNICA DE PROTECCIN AL NIO Y AL ADOLECENTE (L.O.P.N.A) EN SU NUMERAL F,
SOY RESPONSABLE DE LOS ACTOS DE INDISCIPLINA DE MI REPRESENTADO Y DE LOS
DAOS FSICOS CAUSADOS A CUALQUIER MIEMBRO DE LA COMUNIDAD EDUCATIVA,
AS COMO A LOS BIENES ADSCRITOS A LA INSTITUCIN, EN CONSECUENCIA
PRESTAR EN TODO MOMENTO LA MS PRONTA COLABORACIN PARA RESTITUIR
REPARAR LOS DAOS OCASIONADOS. PARA AS COLABORAR TANTO EN LA SOLUCIN
DEL PROBLEMA COMO EN LA CORRECTA FORMACIN DE M REPRESENTADO
______________________________________________________________________
ACUSE DE RECIBO DE ACEPTACION DE NORMAS Y POLITICAS POR LAS CUALES SE RIGEN
LAS TAREAS DIRIGIDAS LA CASA DEL PRINCIPE

Yo, ___________________________________________________ titular de la Cedula de

Identidad N____________________, en mi carcter de representante legal del menor
_____________________________________________ declaro conocer y aceptar las
normas y polticas por las cuales se rige LAS TAREAS DIRIGIDAS La Casa del Prncipe

Firma __________________________
Mrida, ______ de__________________ del ao ____________.