A crise da psiquiatria centrada no

diagnstico e o futuro da clnica psiquitrica:

psicopatologia, antropologia mdica e o
sujeito da psicanlise
| 1 Mario Eduardo Costa Pereira |

Resumo: O avano da psiquiatria contempornea

pelas vias da biomedicina conduziu impresso
de que a psicopatologia, enquanto cincia do
padecimento humano em suas diferentes dimenses,
teria se tornado obsoleta. Uma nosologia psiquitrica
construda em bases exclusivamente biolgicas
e experimentais tomaria seu lugar, fundando
definitivamente a psiquiatria como especialidade
mdica de pleno direito. O presente artigo
examina os impasses desse projeto de reduo do
psicopatolgico ao nosolgico e aponta algumas
pistas pelas quais a teorizao psicanaltica
do sujeito e de seu pathos poderia fornecer as
bases antropolgicas para a fundao de uma
psicopatologia apta a sustentar a clnica psiquitrica.
Palavras-chave: psicopatologia; nosografia
psiquitrica; antropologia mdica.

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312014000400004

Departamento de Psicologia
Mdica e Psiquiatria,
Universidade Estadual de
Campinas. Campinas-SP,
Brasil. Endereo eletrnico:
marioecpereira@uol.com.br

Recebido em: 01/08/2014

Aprovado em: 24/11/2014

1035

| Mario Eduardo Costa Pereira |

1036

Introduo
O objetivo deste trabalho propor um exame terico e crtico das relaes entre
diagnstico e clnica psiquitrica no contexto contemporneo. Seu pano de fundo
o esforo para a atualizao do debate sobre os fundamentos antropolgicos e
psicopatolgicos da prtica psiquitrica. Nossa hiptese geral, que no presente
artigo ser necessariamente apenas esboada, a de que uma releitura da
psicopatologia a partir da noo de sujeito, tal como decorrente da abordagem
lacaniana da obra de Freud, permitiria superar alguns dos principais impasses
tericos e clnicos atuais nesse campo.
Para isso, ser tomado como ponto de partida aquilo que chamaremos de
crise contempornea da psiquiatria centrada no diagnstico operacional
(rule-based descriptive diagnosis), tornada patente pela recente confrontao
entre as duas concepes hegemnicas referentes ao estatuto epistemolgico do
diagnstico. Por um lado, coloca-se a perspectiva pragmtica que tem no DSM5, da American Psychiatric Association (APA), sua referncia maior. Por outro,
a posio mais estritamente naturalista sustentada pelo National Institute of
Mental Health dos Estados Unidos, materializando-se sob a forma do Research
Domain Criteria (RDoC).
Sero examinados os principais pontos de tenso opondo essas duas
perspectivas. Em seguida, discutiremos o fato de que, apesar das profundas
diferenas que as separam, ambas desembocam em uma prtica clnica centrada
no diagnstico de entidades mrbidas distintas ou dimensionais do qual
decorrem, de maneira quase automtica, uma rvore de decises tcnicas e
teraputicas preestabelecidas, sem que a dimenso da singularidade e a escuta do
paciente em sua dimenso especfica de sujeito desempenhem de fato algum papel
efetivo na compreenso e no manejo do fenmeno psicopatolgico enquanto tal.
Por fim, indicaremos os possveis progressos tericos, ticos e clnicos
decorrentes da introduo da problemtica do sujeito, tal como definida
na psicanlise lacaniana, na elaborao da psicopatologia necessria para
fundamentar a clnica psiquitrica contempornea. Nossa proposta que tal
perspectiva psicanaltica capaz de fundamentar uma antropologia mdica
mais apropriada para a psiquiatria. O presente artigo, de carter claramente
programtico, ter atingido seus objetivos se puder suscitar novas perspectivas de

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

A crise do diagnstico e o diagnstico da crise

De forma surpreendente, a publicao do DSM-5, em maio de 2013, longe de ter
constitudo um triunfo das convenes diagnsticas sistematizadas em psiquiatria,
terminou, na verdade, por expor uma fratura epistemolgica fundamental nessa
disciplina. Ao desautorizar publicamente e s vsperas do lanamento de
sua mais recente edio a abordagem nosogrfica do DSM, Thomas Insel,
presidente do National Institute of Mental Health (NIMH) dos Estados Unidos,
coloca o dedo na ferida terica da abordagem diagnstica que permitira, desde
os anos oitenta, certa legitimidade s pretenses da psiquiatria de ser reconhecida
como especialidade mdica de pleno direito. Zorzanelli, Dalgalarrondo e Banzato
(2014, p. 329) expem muito claramente os termos do conflito:
Segundo Insel, as categorias diagnsticas do DSM, baseadas em conjuntos de sintomas clnicos e no em medidas laboratoriais objetivas (como em outras reas da medicina), no teriam validade cientfica. preciso esclarecer que o sentido de validade
adotado por Insel o de uma inscrio biolgica definida, dada sua suposio de que:
mental disorders are biological disorders involving brain circuits that implicate specific
domains of cognition, emotion, or behavior (INSEL, 2013).

Consequentemente, a pesquisa psiquitrica deveria, ainda segundo Insel,

orientar-se na busca de verdadeiros marcadores biolgicos, especficos para cada
um dos diferentes transtornos mentais. Dessa forma, a abordagem nosogrfica
pragmtica do DSM, fundamentada no estabelecimento de critrios diagnsticos
convencionais e explcitos, formalmente delimitados e diretamente acessveis
(atravs do relato do paciente, da observao clnica de determinados sinais e
sintomas e dos diferentes tipos de evoluo) seria insuficiente para as pretenses
naturalistas de uma psiquiatria realmente mdica. Na viso do presidente
do NIMH, o DSM teria tido sucesso no sentido de conferir confiabilidade ao
diagnstico psiquitrico. Esse sistema teria fracassado, contudo, e de maneira
superlativa, em estabelecer a validade biolgica das entidades mrbidas das quais
a psiquiatria deveria se ocupar.
Dessa forma, o antagonismo entre essas duas posies expe, a partir do prprio
mainstream psiquitrico, a insuficincia do DSM para inscrever as categorias

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

1037
A crise da psiquiatria centrada no diagnstico e o futuro da clnica psiquitrica: psicopatologia, antropologia mdica e o sujeito da psicanlise

interao entre psiquiatria e psicanlise no campo da psicopatologia e da clnica

psiquitrica de nossos tempos.

| Mario Eduardo Costa Pereira |

1038

diagnsticas que descreve no prestigioso campo da racionalidade biomdica,

fundamental para o reconhecimento de uma especialidade em seu pertencimento
ao campo da medicina atual. Nessa mesma lgica, o discurso de Insel apresenta
a oncologia como uma espcie de ideal a ser alcanado pela psiquiatria: as
doenas das quais se ocupa uma especialidade mdica contempornea devem
ser claramente delimitadas em termos de patologia biolgica, com uma histria
natural tpica, evoluo previsvel, uma etiologia positiva descrita em termos da
biologia, ou seja, atravs de marcadores biolgicos capazes de estabelecer um
grau elevado de certeza diagnstica e de orientar o prognstico, bem como as
melhores abordagens teraputicas.
O DSM, at ento considerado o grande responsvel e guardio do prestgio
da psiquiatria como especialidade mdica, passa a ser visto como instrumento
diagnstico precrio e provisrio, assentado em bases clnicas empricas e
meramente convencionais, aguardando os progressos das cincias biolgicas
aplicadas aos transtornos mentais para ceder seu lugar a uma nova nosografia,
dessa vez biologicamente mais consistente.
A aposta alta Claudio Banzato j havia empregado a feliz expresso bet on
pathophysiology para descrever a esperana e a promessa sempre renovadas, mas
nunca cumpridas, de que um dia a psiquiatria seria capaz de descrever suas entidades
mrbidas em termos exclusivamente fisiopatolgicos (BANZATO, 2004). E os
riscos de tal aposta, agora renovada at o seu paroxismo pelo NIMH, so ainda
maiores, pois agregam vrios elementos fortemente perturbadores da legitimidade
do pertencimento da psiquiatria ao campo da biomedicina. Entre eles, podemos
destacar o fato de que esse ponto de vista desqualifica epistemologicamente a
abordagem pragmtica do DSM, sem ter ainda colocado no seu lugar nenhum
outro sistema efetivamente vlido do ponto de vista biomdico.
Desde 2009, o NIMH desenvolve uma estratgia for the development, for
research purposes, of new ways of classifying psychopathology based on dimensions
of observable behavior and neurobiological measures (NIMH, site). O RDoC,
Research Domain Criteria, foi assim lanado para implementar essa estratgia.
Seu esforo to define basic dimensions of functioning (such as fear circuitry or
working memory) to be studied across multiple units of analysis, from genes to neural
circuits to behaviors, cutting across disorders as traditionally defined (NIMH, site)

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

A psiquiatria centrada no diagnstico

das entidades mrbidas
Georges Canguilhem sustentava resolutamente que a medicina no era por si
prpria uma cincia, mas um campo de prxis, da techn dos gregos, da ars dos
latinos. Trata-se, pois, de uma prtica do cuidado fundamentada em cincia,
mas a esta irredutvel. Ele prope, j no incio de seu grande clssico, O normal
e o patolgico (CANGUILHEM, 1966), que para agir necessrio localizar e
delimitar. Mas recorda igualmente que foi a consolidao dessa perspectiva prtica
que levou sedimentao cultural de uma concepo ontolgica da doena.
essa viso, que tem nas molstias infecciosas seu paradigma maior, que concebe
uma separao radical entre a doena e o doente, aquela sendo vista como o
resultado de um ataque provindo de um agente exterior ao sujeito, reduzido aqui
condio de vtima e de paciente.
Jacques Schotte (FEYS, 2006) recorda que at meados do sculo XVIII
soaria muito estranho a um mdico europeu que seu ofcio fosse descrito como
sendo uma prtica centrada no diagnstico de uma doena concebida como uma

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

1039
A crise da psiquiatria centrada no diagnstico e o futuro da clnica psiquitrica: psicopatologia, antropologia mdica e o sujeito da psicanlise

Reitera-se aqui, portanto, que o nvel de descrio cientificamente legtimo para

os fenmenos psicopatolgicos o das neurocincias e da gentica psiquitrica.
Tal esforo encontra-se em curso e, em sua forma e contedo atuais, pode-se
dizer que sua aposta permanece em estado de promessa e de intenses. A aposta
patofisiolgica a ser consolidada agora de uma vez por todas atravs dessa nova
abordagem estritamente naturalista dos transtornos mentais, no desqualifica a
ideia de que a psiquiatria opera fundamentalmente baseada no diagnstico de
entidades mrbidas distintas, ainda que comportando transies entre elas. Sua
crtica repousa na insuficincia dos critrios clnicos e baseados em convenes
diagnsticas para determinao da especificidade biolgica das doenas
prprias ao campo psiquitrico. Em ltima instncia, espera-se dos progressos
cientficos da psiquiatria, que esta disciplina venha a realizar o repatriamento das
mental disorders ao registro mais claramente biomdico das mental diseases.
Em outros termos, esse ponto de vista considera que a abordagem fundamental
para se credenciar a psiquiatria como especialidade mdica de pleno direito seria
a nosologia e no a psicopatologia.

| Mario Eduardo Costa Pereira |

1040

entidade exterior ao indivduo em sua eliminao tcnica. Fortemente marcada

por suas razes na medicina hipocrtica e na teoria dos humores, a atividade
mdica era fundada na identificao dos desequilbrios e desarmonias na vida do
paciente, de modo que o foco do tratamento residia na instaurao de medidas
capazes de restituir o equilbrio e a potncia autorregenerativa do corpo.
A figura de Thomas Sydenham, com sua Synopsis Nosologiae Methodicae
de 1769, permanecer como uma espcie de divisor simblico de guas,
instaurando um novo estilo de pensamento na medicina, segundo a
terminologia posteriormente consagrada por Ludwig Fleck (1979). Doravante
a nosologia passaria a conceber a doena como entidade autnoma,
independente do sujeito que dela padece, encarnando um mal exterior e com
determinaes prprias. Os mdicos e a cultura em geral tenderiam, a partir
da generalizao dessa concepo de nosologia, a representar o adoecimento
em termos de padecimento de uma doena que se apodera, enquanto potncia
exterior autnoma, do organismo do paciente.
Surgida na passagem do sculo XVIII para o sculo XIX, a psiquiatria
contempornea foi inteiramente gestada na vigncia desse estilo de pensamento.
Muito precocemente em sua histria, a nascente psiquiatria se apressava a
delimitar clinicamente e com a maior preciso descritiva possvel as espcies
do gnero loucura (PESSOTTI, 1994), na esperana de lanar as bases para a
elaborao futura de uma verdadeira nosologia, estabelecida em bases positivas e
biolgicas. A aposta na patofisiologia se expressa desde os primeiros passos da
nova especialidade e encontrar nas figuras de Falret, Griesinger e de Kraepelin
alguns de seus principais expoentes. Mesmo Freud, em alguns momentos de sua
obra, expressou a convico de que um dia diversos conceitos de sua teoria, que
at aquele momento somente podiam ser formulados na linguagem heurstica
prpria a sua metapsicologia, seriam um dia traduzidos na linguagem objetiva
das cincias naturais. Contudo, sua obra foi uma das que contriburam mais
decisivamente para que se pudesse conceber a psicopatologia de maneira
autnoma em relao s cincias naturais e que essa pudesse fundamentar uma
prtica clnica enquanto tal no campo da psiquiatria.
No contexto da psiquiatria contempornea, em que as posies pragmticas e
naturalistas expem publicamente seus conflitos e tenses, ambas compartilham
resolutamente um elemento permanece estvel e fixo, apesar das diferenas que

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

1041
A crise da psiquiatria centrada no diagnstico e o futuro da clnica psiquitrica: psicopatologia, antropologia mdica e o sujeito da psicanlise

as separam. Para ambas, a prtica psiquitrica tem como elemento central o

diagnstico da entidade mrbida especifica, seja ela concebida como transtorno,
seja como doena mental. Alm disso, ambas compartilham a firme convico
da aposta na patofisiologia: um dia sero reunidos conhecimentos biolgicos
suficientes para demonstrar de maneira inequvoca a doena fsica que se expressa
no campo mental, de maneira anloga, em seu procedimento cientfico, ao que
feito nas demais especialidades mdicas. Toda a questo repousa, pois, em saber
se um fenmeno psicopatolgico encontra seu nvel descritivo adequado no jogo
de linguagem das cincias naturais.
Descortina-se assim o fato de que as dificuldades com as quais se confronta tal
abordagem naturalista dos transtornos mentais no se restringem incompletude
dos conhecimentos biolgicos necessrios para sustentar tal projeto. No limite,
sempre se pode recorrer s esperanas no futuro da cincia: um dia teremos os
dados e modelos biolgicos que nos faltam hoje para fundamentar uma nosografia
psiquitrica de pleno direito. Entretanto, existem obstculos de outras ordens,
irredutveis suposta insuficincia provisria de conhecimentos cientficos sobre
as chamadas doenas mentais.
Um deles, de natureza epistemolgica, interroga as prprias condies de
possibilidade de se fazer a descrio de um fato de natureza psicopatolgica atravs
de uma linguagem estritamente biolgica, reduzindo-o categoria biomdica
de doena. No campo psiquitrico, isso implica relanar-se antigas aporias
ligadas e tanto denunciadas ao conceito de doena mental. Uma delas
ressalta imediatamente: ao se elaborar uma nosografia psiquitrica segundo um
jogo de linguagem exclusivamente biomdico, sem se recorrer a qualquer registro
da subjetividade do paciente, nem contextualizao lingustica e histricocultural das manifestaes clnicas, no se estaria descartando justamente o
plano psicopatolgico do padecimento psquico?
Para termos uma ideia do tipo de aporia ao qual pode conduzir esse tipo
de aposta epistemolgica, tomemos um exemplo simples, mas contundente.
Consideremos que no exista qualquer contestao da hiptese da participao
decisiva de predisposies genticas no chamado transtorno de dficit de
ateno e hiperatividade e que, dessa forma, esse seja um ponto consensual.
Consideremos, ento, que tal constituio hereditria possa ser descrita
integralmente em suas conexes com o quadro clnico que dela decorreria. Ainda

| Mario Eduardo Costa Pereira |

1042

assim, o comportamento sintomtico observado, o dficit de ateno, s teria

uma conotao patolgica em uma cultura e em um momento histrico em que
a concentrao precoce nas atividades escolares, por exemplo, seja conotada
positivamente. Em outra configurao cultural, menos preocupada com o
desempenho e com a performance escolar, na qual se valorizasse a disperso e
a experimentao intelectual inconsequente, os mesmos genes hoje considerados
mrbidos seriam, nessa outra cultura, tidos como genes de proteo contra o
risco de que as crianas participassem de maneira excessivamente sria e precoce a
uma educao centrada na obteno de competncias prticas e na disputa pelos
melhores desempenhos. Em outros termos, ao se passar do campo da descrio
biolgica para o registro especificamente psicopatolgico, ocorre um salto
categorial que impede a reduo direta da psicopatologia alterao biolgica
supostamente mrbida da funo. Vemos, assim, que a mera constatao cientfica
do tipo de ao de um determinado componente gentico no constitui por si s
o plano propriamente psicopatolgico de suas manifestaes observveis. Impese, portanto, uma questo preliminar a toda teorizao possvel do estatuto das
neurocincias e da gentica psiquitrica no campo da psiquiatria. Essa questo
a da especificidade epistemolgica do campo psicopatolgico em relao
nosografia e nosologia psiquitricas. Somente a partir da que poderemos
situar de maneira rigorosa as relaes entre psicopatologia e clnica psiquitrica.

Psicopatologia e psiquiatria
O elemento central a ser discriminado para esse debate , portanto, o sentido
terico a se atribuir ao termo psicopatologia, uma vez que este transcende
qualquer tentativa de reduo a uma semiologia psiquitrica ou a uma abordagem
explicativa da doena mental. Pelo contrrio: a prpria noo de doena
mental que necessita ser elucidada pela psicopatologia.
Recente editorial do British Journal of Psychiatry, publicado em setembro
de 2014 e assinado por Giovanni Stanghellini e Matthew R. Broome, expe os
termos dessa questo:
Biomedical science was in part built upon the transformation of a complaint into a
symptom. This allowed medical science to see in a complaint (e.g. exhaustion) the
effect of a pathological cause active in the human body (e.g. an endocrine dysfunction).
This move from complaint to symptom to pathophysiology may overshadow the fact
that a complaint has a meaning for the individual sufferer: it expresses a question or

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

O ttulo desse importante editorial justamente Psychopathology as the

basic science of psychiatry. O argumento nele apresentado vai bem alm de
situar a necessidade de uma contextualizao histrica e antropolgica
de determinada manifestao psquica para tornar inteligvel seu carter
especificamente psicopatolgico. Ele destaca de maneira precisa a dimenso
subjetiva e singular da inscrio do sintoma na vida desiderativa do sujeito. Aqui
interessante observar a emergncia espontnea no argumento desses autores
de categorias propriamente psicanalticas visando dar conta da especificidade
do campo psicopatolgico, tais como a diferenciao entre demanda e desejo,
o carter paradoxal de realizao de desejo embutido no sintoma, bem como o
surgimento de um gozo paradoxal, de natureza autodestrutiva, sustentado na
relao transferencial com mdico. So esses elementos que outorgam o carter
propriamente psicopatolgico condio apresentada pelo paciente. Todos eles
so identificveis no interior da situao clnica concreta, mas irredutveis s
abordagens objetivantes e generalizantes prprias s cincias naturais. Uma
determinada condio psicopatolgica de maneira absolutamente singular
quele sujeito especfico, no sendo generalizvel enquanto tal.
Ora, tal abordagem proposta pelos autores desse editorial profundamente
relevante, dado o contexto contemporneo de uma psiquiatria vida por
reconhecimento em sua legitimidade biomdica, mas esquecida da dimenso
propriamente humana de seu campo. Contudo, ela no de forma alguma original,
inscrevendo-se na esteira de uma longa tradio do pensamento psicopatolgico.
Basta evocarmos o fato de que Karl Jaspers (1979) sustentava a irredutibilidade
da psicopatologia ao campo mdico ou mesmo da psiquiatria, devendo constituir
uma disciplina autnoma, dispondo de seus prprios mtodos. Binswanger, em
sua famosa conferncia intitulada Sobre a fenomenologia, de 1927, criticava
duramente o equvoco que consistiria em se abordar o fato psicopatolgico atravs
dos mtodos objetivantes prprios s cincias naturais. Sendo um fato humano
e subjetivo por excelncia, a psicopatologia deveria dispor de mtodos prprios
para alcanar a subjetividade efetiva de cada paciente. Tal como propunha Henri
Maldiney, ao imergirmos um fato humano nas grades de leitura das cincias

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

1043
A crise da psiquiatria centrada no diagnstico e o futuro da clnica psiquitrica: psicopatologia, antropologia mdica e o sujeito da psicanlise

desire. A person may not necessarily seek elimination of his complaint, but rather fulfillment of his desire (e.g. to see the doctor fail and himself triumphantly to become
an incurable patient). (STANGHELLINI; BROOME, 2014).

| Mario Eduardo Costa Pereira |

1044

naturais, o que produzimos um objeto, perdendo-se justamente a especificidade

humana nessa operao (MALDINEY, 1991).
assim que Binswanger colocaria, portanto, o problema dos fundamentos
especficos da psicopatologia toda psicopatologia comea pela questo: o que
o homem? Nessa perspectiva, contrariamente s expectativas biomdicas de que a
psicopatologia pudesse ser formulada em uma linguagem estritamente naturalista,
o que se delineia no horizonte terico da psiquiatria a urgncia da delimitao
de uma antropologia mdica, capaz de sustentar o fato psicopatolgico como
fenmeno propriamente humano, marcado pela linguagem, pela sexualidade e
pela conscincia da prpria finitude.
Uma longa tradio de interrogaes mdicas e psicopatolgicas se desenvolveu
a partir da concepo de sujeito decorrente da experincia psicanaltica. Groddeck,
Ferenczi, Binswanger, Viktor von Weizsaecker, Jacques Schotte, Pierre Fdida,
Henri Maldiney, entre muitos outros, foram autores destacados no projeto de
prover a psicopatologia de uma antropologia mdica ancorada na psicanlise e
em sua concepo de sujeito.
Von Weizsaecker, em particular, considerado como o pioneiro na teorizao
de uma antropologia mdica. Em seu famoso livro O crculo da estrutura (Der
Gestaltkreis), traduzido em 1958 para o francs por Michel Foucault, mostra bem a
necessidade, para se fundar uma abordagem especificamente humana do patolgico
de que trata a medicina, de se repensar a prpria biologia em termos da vida
enquanto tal, sem reduzi-la a seus supostos elementos inorgnicos constitutivos:
Para estudar o vivo, necessrio tomar parte da vida. Por certo, pode-se tentar derivar
o vivo do no-vivo, mas esse esforo at aqui sempre fracassou. Pode-se tambm tentar renegar sua prpria vida na cincia, mas enganar a si mesmo em segredo. A vida,
enquanto vivos, ns a encontramos a bem perto; ela no surge de forma alguma, mas
ela j est a, ela no comea, pois ela j comeou. No encontramos no comeo de
nenhuma cincia da vida o comeo da prpria vida, ao contrrio, a cincia comeou
pelo despertar da interrogao em plena vida. (VON WEIZSAECKER, 1958, p. 33).

Coloca-se assim uma questo fundamental para o cientista que se ocupa

da patologia mental: possvel colocar-se em um lugar de neutralidade aptica
para se tratar do pathos? Que teoria do pathos compatvel com o fato que o
pathos do prprio pesquisador est envolvido na elaborao do objeto terico e
clnico do qual ele pretende dar conta? Desenvolvida em um dilogo constante
com o pensamento de Freud, a obra de Von Weizsaecker lana-se ao esforo de

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

Freud, Lacan e a psiquiatria

Pode-se descrever a posio de Freud face s relaes entre psicanlise e
psiquiatria como sendo propriamente ambivalente. Em sua Conferncia
Introdutria 16, de 1917, por exemplo, sobre psicanlise e psiquiatria, Freud
considerava que seria possvel uma relao de colaborao fecunda entre esses
dois campos. Mais do que isso, em uma famosa analogia, o mdico vienense
anteciparia esse papel referencial da psicanlise para a constituio do substrato
psicopatolgico necessrio psiquiatria: a psicanlise estaria para a psiquiatria
na mesma posio que a histologia estaria em relao anatomia. Uma e outra
forneceriam as bases ntimas e efetivas de fenmenos que s se tornariam
visveis em um plano mais exterior e sistmico.
Contudo, Freud foi progressivamente exprimindo a necessidade de se
conceber as duas disciplinas em suas prprias especificidades e de impedir que
a psicanlise fosse absorvida em uma posio de vassalagem em relao aos
ideais higienistas e adaptativos da crescente psiquiatria norte-americana de seu
tempo. Tais inquietaes terminaram por se revelar agudamente premonitrias.
A psicanlise poderia, segundo Freud, fornecer o substrato psicopatolgico
necessrio psiquiatria, condio de no se deixar reduzir a uma posio de
mero complemento teraputico, destinado a fornecer o complemento psicolgico
necessrio para ocluir as falhas da concepo psiquitrica dos transtornos
mentais e de seus tratamentos.
Lacan, por sua vez, jamais tratou de maneira sistemtica seus pontos de
vista relativos medicina e psiquiatria a partir da perspectiva psicanaltica.
Contudo, deixou amplas pistas que permitem um delineamento bastante til e
preciso das consequncias de seu ensino para uma fundamentao psicanaltica
do campo psicopatolgico.
Em sua interveno de 1966, sobre O lugar da psicanlise na medicina,
Lacan sustenta a ideia de que em nossos tempos de biomedicina, a psicanlise
se constitui com a herdeira da tradio clnica da medicina. A prpria noo

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

1045
A crise da psiquiatria centrada no diagnstico e o futuro da clnica psiquitrica: psicopatologia, antropologia mdica e o sujeito da psicanlise

criar um substrato terico biolgico para a medicina, que levasse em conta a

especificidade da vida em si e da vida do homem, enquanto tal. De certa maneira,
a psicopatologia, tal como concebida por Freud, deveria possuir esse mesmo rigor
antropolgico para fundamentar uma prtica psiquitrica.

| Mario Eduardo Costa Pereira |

1046

mdica por excelncia de anamnese refere-se desde suas razes hipocrticas

ao processo pelo qual o mdico, ao dar a palavra ao paciente para falar de seu
padecimento, termine por superar o esquecimento e lembrar-se do que, de fato,
lhe ocorreu. A psicanlise no seria possvel, portanto, sem essa herana clnica
resgatada da medicina.
Alm disso, Lacan destaca duas contribuies decisivas que a psicanlise teria a
oferecer para o campo especfico da clnica mdica: auxiliar o mdico a compreender
que nem sempre o paciente deseja de fato aquilo que demandou. O desejo sempre
de outra coisa e, em ltima instncia, todo pedido um pedido de amor. Por
outro lado, o conceito de gozo permitiria ao mdico conceber, a partir de outra
perspectiva, os fenmenos erticos que se manifestam no corpo, frequentemente
em contradio com a sade, com o bom-senso, com a prpria sobrevivncia. Na
medicina, encontra-se um campo privilegiado para a emergncia para aquilo que
est alm do princpio do prazer. Demanda, desejo e gozo: justamente os elementos
implicitamente evocados no editorial do BJP acima mencionado.
Como se sabe, Freud e Lacan legaram em suas obras tericas os elementos de
uma antropologia de inspirao psicanaltica capaz de fundar uma psicopatologia
do sujeito singular, utilizvel em uma prtica psiquitrica. Nesse caso, no se
trata de exigir do psiquiatra uma formao ou uma prtica analticas no sentido
estrito, mas que este possa conceber sua ao junto ao paciente de maneira sensvel
s emergncias do sujeito do inconsciente e a seus impasses subjetivos expressos
nas queixas, sintomas e passagens ao ato.
O futuro do movimento psicanaltico e do percurso contemporneo da
prpria psiquiatria mostraram os esforos de inmeros autores buscando efetivar
esse imenso legado terico sob a forma de uma releitura completa do campo da
psicopatologia a partir das categorias psicanalticas. Por outro lado, no campo
especificamente psiquitrico, as abordagens biomdicas, neurocientficas,
genticas e psicofarmacolgicas conduziram a um certo eclipse da problematizao
propriamente psicopatolgica da clnica psiquitrica. A psicopatologia poderia
parecer ter chegado a seu ocaso, permanecendo apenas como resqucio histrico
de tempos superados, nos quais a psiquiatria no conseguia ainda se expressar em
linguagem francamente cientfica, ou seja, objetiva e experimental.
Os impasses na teoria nosolgica dos fenmenos mrbidos mentais e na prpria
clnica psiquitrica terminariam por mostrar que a tarefa da fundamentao

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

O exemplo dos impasses da harmful dysfunction analysis

Conhece-se bem a importncia maior que as teorias de Jerome Wakefield
relativas ao conceito de harmful dysfunction analysis tiveram na constituio
do background terico do DSM-5 (WAKEFIELD, 1992). Segundo essa teoria,
a noo de transtorno mental (mental disorder) s poderia ser legitimamente
empregada se uma condio psquica respondesse a duas exigncias. A primeira
seria de carter objetivo e factual: haveria uma alterao da funo mental que,
segundo o autor, teria sido selecionada pela seleo natural como a mais eficiente
para a sobrevivncia da espcie. Em outros termos, a noo de dysfunction
garantiria a ancoragem do conceito de mental disorder em um terreno de cincias
naturais. O segundo elemento teria uma dimenso valorativa e contextual: a
alterao decorrente dessa disfuno deveria ser subjetiva e socialmente apreciada
como prejudicial ao indivduo. Vemos assim articulados fatos objetivveis e
valores humanos em um nico conceito. Essa famosa concepo hbrida do
transtorno mental constituiria a base para a legitimidade mdica e social das
nosologia e da nosografia psiquitricas.
Contudo, um argumento crtico maior se impe imediatamente posio
de Wakefield: a introduo da um elemento valorativo na definio de
transtorno mental, ainda que apoiado na contestvel ideia de alterao da
funo mental selecionada pela seleo natural,1 atestaria por si s que uma
descrio exclusivamente biolgica das categorias nosolgicas com que opera
a psiquiatria seria radicalmente insustentvel. Uma vez presente o elemento
valorativo, a prpria ambio de uma descrio exclusivamente naturalista do
fato psicopatolgico que se demonstra impossvel.
Dito em outras palavras, pode-se conceber que todo progresso nos
conhecimentos neurobiolgicos relativos aos padecimentos psquicos so
necessrios e indispensveis. Mas no decorre necessariamente da que esses
mesmos conhecimentos tornariam obsoleta a psicopatologia enquanto disciplina
fundante da psiquiatria enquanto especialidade mdica.
A tenso terica instaurada por essa perspectiva to profunda e radical
que termina por colocar em questo o conjunto da medicina. Nesse caso, como

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

1047
A crise da psiquiatria centrada no diagnstico e o futuro da clnica psiquitrica: psicopatologia, antropologia mdica e o sujeito da psicanlise

antropolgica da psicopatologia foi apenas adiada. No superada. Vejamos um

exemplo contemporneo.

| Mario Eduardo Costa Pereira |

1048

sugere Fulford (2001, 2004, 2006), a psiquiatria no estaria em uma posio de

fraqueza terica em relao s demais especialidades mdicas por no definir
suas categorias mrbidas em termos exclusivamente biolgicos. Ao contrrio, a
psiquiatria seria a especialidade mdica em que a irredutibilidade do patolgico
ao nosolgico se expressa mais claramente e coloca-se medicina em geral a
urgncia de teorizar o patolgico, enquanto fenmeno propriamente humano,
para alm da biologia. apenas desse esforo que se pode esperar uma verdadeira
especificao da medicina enquanto prxis no campo patolgico, irredutvel
mera aplicao direta das chamadas cincias mdicas.

Das cincias mdicas Ars medica

Na concepo biomdica da medicina em geral e em psiquiatria, encontramos
uma prtica organizada a partir do diagnstico da doena, ou da entidade mrbida
pragmaticamente delimitada, que acomete o indivduo. Todo o resto decorre da
inscrio do quadro apresentado pelo paciente como sendo um caso concreto de
uma espcie mrbida previamente delimitada e conhecida pela cincia. Uma vez
estabelecido o diagnstico nosolgico, toda a prtica decorreria do diagnstico
estabelecido em uma relao dedutiva: idealmente, se o diagnstico A, ento a
conduta consensual do ponto de vista da objetividade cientifica seria B.
O fator humano singular, subjetivo, desiderativo, inconsciente e propriamente
ertico do fato psicopatolgico, tal como descrito inicialmente por Freud e
posteriormente recuperado na tradio psicopatolgica, desequilibra a tranquila
exterioridade da doena mental em relao a seu suposto hospedeiro. O sujeito
no absolutamente exterior a sua psicopatologia, da mesma forma que o
mdico no pode pretender falar em posio de autoridade absoluta em relao
ao pathos de seu paciente.
Tal maneira de conceber os fenmenos psicopatolgicos no implica
necessariamente dissolver a psiquiatria na psicanlise, nem tampouco considerar
que a psicoterapia o destino final de toda a interveno psiquitrica. A
psiquiatria, enquanto disciplina mdica, encontra-se totalmente legitimada
para intervir medicamente nas condies psicopatolgicas cuja expresso clnica
solicite o alvio, a conteno, o limite, a interveno contra o excesso destrutivo
ou intil desde que, naturalmente, no o faa no sentido de sufocar ou de
ocluir o sujeito, a fantasia, o desejo que emergem de maneira por vezes violenta e

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

Referncias
BANZATO, C.E.M. Classification in psychiatry: The move towards ICD-11 and DSM-V.
Curr Opin Psychiatry, v. 17, p. 497591, 2004.
BINSWANGER, L. De la phnomnologie. In: ______. Introduction lanalyse existentielle.
Paris: Les ditions de Minuit, 1971. p. 79-117.
BOORSE, C. A rebuttal on health. In: HUMBER, J.M.; ALMEDER R.F. (Eds.). What is
disease? Totowa: Humana Press, 1997. p. 1-134.
______. Concepts of health. In: VAN DE VEER, D.; REGAN, T. (Eds.). Health Care
Ethics: An Introduction. Philadelphia: Temple UP, 1987. p. 359-393.
______. On the distinction between disease and illness. Philosophy and Public Affairs, v. 5,
n. 1, p. 49-68, 1975.
______. What a theory of mental health should be. Journal Theory Social Behavior, v. 6, p.
61-84, 1976.
CANGUILHEM, G. Ecrits sur la mdecine. Paris: Seuil, 2002.
______. Le normal et le pathologique. Paris: P.U.F., 1966.
ENGEL, G.L. A unified concept of health and disease. Perspectives in Biology and Medicine,
v. 3, p. 459-485, 1960.
ENGELHARDT, H.T. Clinical problems and the concept of disease. In: NORDENFELT;
LINDAHL, L.B.I.B. (Eds.). Health, disease and casual explanations in medicine. Dordrecht:
Reidel, 1984. p. 27-41.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

1049
A crise da psiquiatria centrada no diagnstico e o futuro da clnica psiquitrica: psicopatologia, antropologia mdica e o sujeito da psicanlise

selvagem pela via do fenmeno psicopatolgico. Nesse caso, o tratar psiquitrico

corresponde a reinstaurar as condies nas quais o sujeito possa se colocar
radicalmente em questo, ou pelo menos, de se fazer reconhecer enquanto tal.
Trata-se, pois, de uma posio tica, com incidncias clnicas. Que disso resulte o
engajamento em um processo psicanaltico mais sistemtico e mais aprofundado,
no algo que decorra diretamente da interveno psiquitrica. Mas esta no
deve impedir a eventualidade de tal desfecho.
Dessa maneira, guardando sua especificidade mdica e sem se dissolver no
campo da psicanlise, a psiquiatria pode encontrar no campo psicanaltico os
fundamentos antropolgicos, ou mais especificamente, uma teoria do sujeito,
compatvel com os fenmenos psicopatolgicos dos quais se ocupa e capaz
de sustentar uma interveno propriamente mdica face aos excessos desse
sofrimento subjetivo, sem que nesse movimento seja necessrio ou inevitvel
sufocar a emergncia do sujeito do interior de seu pathos especficos.

| Mario Eduardo Costa Pereira |

1050

______. Ideology and etiology. Journal of Medicine and philosophy, v. 1, p. 256-268, 1976.
FEYS, J.-L. Lanthropopsychiatrie de Jacques Schotte une introduction, Paris, Hermann
Editeurs, 2009.
FLECK, L. Genesis and development of a scientific fact. Chicago and London, The University
of Chicago Press, 1979.
FREUD, S. Conferncias introdutrias psicanlise. Conferncia XVI : Psicanlise e
psiquiatria. In: ______. Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud, v. XVI, Rio de
Janeiro: Imago, [1917] 1976.
FIRST, M. et al. Clinical utility as a criterion for revising psychiatry diagnoses. American
Journal of Psychiatry, v. 161, n. 6, p. 946-54, Jun. 2004.
FULFORD, K.W.M. What is (mental) disease?: an open letter to Christopher Boorse. J
Med Ethics., v. 27, p. 80-85, 2001.
FULFORD, B. et al. Nature and narrative: an introduction to the new philosophy of psychiatry.
Oxford: Oxford University Press, 2004.
FULFORD, K.; THORNTON, T.; GRAHAM G. Oxford Textbook of Philosophy and
Psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2006.
HYMAN, S.E. Neuroscience, genetics and the future of psychiatric diagnosis.
Psychopathology, v. 35, p. 139-44, 2002.
HOFMANN, B. On the triad disease, illness and sickness. The Journal of Medicine and
Philosophy, v. 27, p. 651-673, 2002.
INSEL, T. Research Domain Criteria (RDoC): towards a new classification framework for
research on mental disorders. American Journal of Psychiatry, v. 167, n. 7, p. 748-751, July 2010.
INSEL, T. NIMH Directors Blog: Tranforming Diagnosis. Dsponvel em: <http://www.
nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml>. Acesso em: 29 abr. 2013.
JASPERS, K., Psicopatologia Geral. Rio de Janeiro: Atheneu,1979.
KENDELL, R.E. The concept of disease and its implications for psychiatry. The British
Journal of Psychiatry, v. 127, p. 305-315, 1975.
KENDLER, K.S. Toward a philosophical structure for psychiatry. Am J Psychiatry, v. 162,
p. 433-40, 2005.
LACAN, J. Conferncia: o lugar da psicanlise na medicina. 1966. Disponvel em: <http://
pt.scribd.com/doc/167248091/Lacan-O-Lugar-da-Psicanalise-na-Medicina>. Acesso em:
29 abr. 2013.
MALDINEY, H. Penser l homme et la folie. Grenoble: Millon, 1991.
NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH. Disponvel em: <www.nimh.nih.
gov/research-priorities/rdoc/index.shtml>

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

PESSOTTI, I. A loucura e as pocas. Rio de Janeiro: Editora 34, 1994.

STANGHELLINI, G.; BROOME, M.R. Psychopathology as the basic science of psychiatry.
The British Journal of Psychiatry, v. 205, p. 169-170, 2014.
SZASZ, T.S. The myth of mental illness. The America Psychologist, v. 15, p. 113-118, 1960.
VON WEIZSAECKER, V. Le cycle de la structure. Paris: Descle de Brouwer, 1958.
WAKEFIELD, J.C. The concept of mental disorder. On the boundaries between biological
facts and social values. The American Psychologist, v. 476, p. 3, p.373-388, 1992.
ZORZANELLI, R.; DALGALARRONDO, P.; BANZATO, C.E.M. O projeto Research
Domain Criteria e o abandono da tradio psicopatolgica. Revista Latinoamericana de
Psicopatologia Fundamental, v. 17, n. 2, p. 328-341, 2014.

Nota
Pode-se, igualmente, interrogar o que significa do ponto de vista da seleo natural uma disfuno dos mecanismos neurobiolgicos subjacentes ao funcionamento mental. Dado que o elemento
mais fundamental da seleo natural a permanente emergncia da variao da norma, elemento que permite a sobrevivncia de alguns indivduos estatisticamente anormais, porm mais bem
adaptados s novas condies ambientais, em perptua transformao. Levando-se essa perspectiva
a suas consequncias necessrias, o papel clnico da psiquiatria no seria o de restituir order os
comportamentos e funcionamentos mentais cados em disorder, mas garantir a sobrevivncia enquanto tal do mximo de variaes, nica garantia de que a espcie poderia sobreviver a condies
ambientais em contnua modificao.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014

1051
A crise da psiquiatria centrada no diagnstico e o futuro da clnica psiquitrica: psicopatologia, antropologia mdica e o sujeito da psicanlise

PEREIRA, M.E.C. Minkowski ou a psicopatologia como psicologia do pathos humano.

Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v. III, n. 4, p. 153-155, dez. 2000.

| Mario Eduardo Costa Pereira |

1052

Abstract
The crisis of psychiatry based on the diagnosis and
the future of clinical psychiatry: psychopathology,
medical anthropology, and the subject of
psychoanalysis
The progress of modern psychiatry in the paths of
biomedicine has led to the impression that psychopathology,
as a science of human suffering in its various dimensions,
would have become obsolete. A psychiatric nosology built
exclusively on biological and experimental bases would take
its place, definitely founding psychiatry as a medical specialty
in its own right. This paper examines the dilemmas of that
project to the reduction of the psychopathology into nosology
and point some clues by which psychoanalytic theory of
the subject and its pathos could provide the anthropological
basis for the foundation of a psychopathology able to sustain
psychiatric clinical practice.
Key words: psychopathology; psychiatric nosography; medical
anthropology.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 4 ]: 1035-1052, 2014