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Estreimiento
A. Snchez Garrido, A.B. Prieto Bermejo, Y. Jamanca Pomo y A.M. Mora Soler
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Estreimiento funcional
- Sntomas de alarma
Keywords:
Abstract
- Functional constipation
Constipation
- Warning signs
Constipation is a very common chronic symptom and an important health issue not life threatening.
Affects 20% of Western populations, being more common in the elderly, women and individuals
with low physical activity. Is defined by the presence of less than 3 stools per week and / or
alteration of the defecation act. Chronic constipation is for the presence of functional impairment.
It may be secondary to multiple diseases and medications, or functional (idiopathic). Functional
constipation is classified in three different types according to the pathophysiology that are
functional defecation disorder, slowing colonic transit and normal transit. The diagnosis for
functional constipation based on the presence of the Rome III criteria, and should be performed by
clinical history, physical examination and various diagnostic tests indicated if there are warning
signs, and to classify types
Introduccin
El estreimiento (o constipacin) no es una enfermedad, es
un sntoma. El concepto de estreimiento tiene varios significados y el diagnstico es frecuentemente arbitrario. Las
definiciones varan no solo entre los pacientes, sino entre las
diferentes culturas y religiones.
Es uno de los sntomas digestivos ms frecuentes en la
poblacin general, siendo un problema crnico en muchos
pacientes del mundo. En algunos grupos, como en la poblacin anciana, constituye un problema sanitario importante
con un sustancial coste econmico1, aunque en la mayora de
los casos no amenaza la vida ni produce incapacidad. Los mdicos deben tener la capacidad de aplicar los recursos sanitarios de manera eficiente para excluir causas o condiciones
tratables asociadas al estreimiento, identificar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de evaluaciones diagnsticas
especficas y aplicar tratamientos que alivien los sntomas2.
Las causas del estreimiento crnico son mltiples (tabla 1).
Responde a diferentes mecanismos fisiopatolgicos que en
ocasiones se superponen y que afectan al trnsito colnico, al
mecanismo de evacuacin o a ambos.
Se puede definir como defecacin infrecuente (menos de tres a
la semana) y/o alteracin del acto defecatorio (esfuerzo excesivo,
Medicine. 2012;11(6):331-6 331
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Trastornos neurolgicos
Tumor colorrectal
Neuropata autonmica
Diverticulosis
Enfermedad cerebrovascular
Estenosis intestinales
Deterioro cognitivo/demencia
Alteraciones electrolticas
Hipercalcemia
Deshidratacin
Hipopotasemia
Diabetes mellitus
Hipermagnesemia
Trastornos gastrointestinales
Depresin
Estrs
Abscesos
Trastornos de la personalidad
Fisura anal
Fstula
trnsito colnico y los test de funcin anorrectal para el diagnstico del estreimiento es controvertido.
Los episodios aislados y de corta duracin son relativamente frecuentes y habitualmente no tienen transcendencia.
Pero si son frecuentes pueden indicar la existencia de una
patologa orgnica. El tiempo largo de evolucin hace ms
probable que el trastorno sea funcional. Se considera estreimiento crnico aquel que se mantiene en el tiempo entre
3 meses y un ao, dependiendo de los diferentes autores.
El estreimiento crnico tiene un impacto significativo
en los indicadores de calidad de vida en todas las culturas y
nacionalidades, especialmente en la poblacin anciana. Un
estudio del ao 20107 que investiga los efectos del estreimiento crnico en la productividad laboral y en el uso de
recursos sanitarios muestra su impacto en los scores de calidad
de vida y este es comparable con los causados por otras enfermedades crnicas como artritis o diabetes. El mismo estudio tambin investiga los efectos del estreimiento crnico
en la productividad laboral y en el uso de recursos sanitarios.
En esta revisin recogemos los datos epidemiolgicos, la
etiologa, la fisiopatologa, las complicaciones y los mtodos
que deben emplearse para el diagnstico del estreimiento.
Epidemiologa
Hemorroides
Sndrome del elevador del ano
Proctalgia fugaz
Prolapso rectal
Vlvulo
Rectocele
Miopatas
Factores dietticos
Amiloidosis
Dietas
Dermatomiositis
Deplecin de lquidos
Esclerodermia
Poca fibra
Esclerosis sistmicas
Anorexia
Miscelneos
Enfermedad cardiaca
Inmovilidad
El estreimiento es una afeccin comn, siendo los individuos que consultan una minora. Las diferencias en las definiciones mdicas y las variaciones entre los sntomas dificultan la obtencin de datos epidemiolgicos fiables. Los
estudios epidemiolgicos que existen no utilizan los criterios
actuales de Roma III. La prevalencia del estreimiento crnico en la poblacin occidental vara entre el 2 y el 27%,
dependiendo de los criterios usados para el diagnstico. En
la poblacin aosa, particularmente en personas ingresadas
en algn tipo de institucin, llega hasta el 50%8.
Una revisin sistemtica estima que 63 millones de personas en Estados Unidos cumplen los antiguos criterios de
Roma II para el estreimiento crnico9. En los estudios realizados en la poblacin occidental, la prevalencia es de dos a
tres veces mayor en mujeres que en hombres; esto se explica
fundamentalmente por el dao del suelo plvico provocado
por los partos y por la mayor predisposicin para comunicar
los sntomas y realizar entrevistas de salud. Tambin la prevalencia es mayor en las razas no caucasianas y en mayores
de 60 aos10,11; es ms comn en individuos con escasa actividad fsica diaria, bajos ingresos y pobre educacin.
Etiopatogenia
Factores de riesgo
Se consideran como factores protectores del estreimiento
crnico la dieta rica en fibra, la hidratacin correcta y el ejercicio fsico; y como factores que aumentan su riesgo (aunque
la asociacin puede no ser causal) el envejecimiento, el sexo
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Estreimiento
TABLA 2
TABLA 3
Antidepresivos
Antihistamnicos
Antiepilpticos
Diurticos
Antipsicticos
Antiespasmdicos
AAS
Opiceos
AINE
Simpaticomimticos
Acetaminofn
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
Bloqueadores de los canales
del calcio
TABLA 4
femenino, la depresin y las alteraciones psicolgicas, la inactividad fsica, la baja ingesta calrica, el nivel sociocultural
bajo y la polimedicacin.
Segn su etiologa puede dividirse en estreimiento secundario y estreimiento crnico funcional.
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Incontinencia fecal
La impactacin de heces en el colon en ocasiones provoca la
salida de heces lquidas que puede enmascarar el diagnstico
del estreimiento crnico si no se realiza una exploracin
rectal (pseudodiarrea por rebosamiento).
Hemorroides
El esfuerzo prolongado y el incremento de la presin intraabdominal incrementan la presin venosa en los plexos y
anastomosis arteriovenosas de la unin anorrectal.
Fisura anal
El traumatismo de la mucosa anal durante la evacuacin de
heces duras es habitualmente el desencadenante inicial. El
espasmo del EAI provoca una isquemia relativa que podra
perpetuar el proceso.
Prolapso de rganos
El estreimiento crnico es un factor de riesgo conocido
para el desarrollo de prolapso de rganos plvicos como tero, recto, vejiga, vagina y su recurrencia.
Diagnstico
Los pacientes que acuden a la consulta por estreimiento crnico deben ser evaluados con el fin de discriminar entre estreimiento secundario y funcional. Con la historia clnica y la exploracin se puede orientar la sospecha diagnstica hacia uno u otro
problema, y se pueden identificar los sntomas de alarma que
nos deben hacer pensar en la presencia de enfermedad orgnica.
Estos sntomas de alarma son: estreimiento de reciente aparicin o
empeoramiento progresivo, aparicin despus de los 50 aos, antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cncer, cambio
en el calibre de las heces, sangrado rectal, sntomas obstructivos, prdida
de peso, masa palpable abdominal o rectal y anemia ferropnica4,19.
En la actualidad, en que muchos pacientes se encuentran
polimedicados, resulta imprescindible realizar un buen interrogatorio en cuanto a consumo de frmacos, ya que, en un porcentaje importante de pacientes, va a ser la causa fundamental
del cuadro. Es importante identificar desde un primer momento a los pacientes que pueden padecer una disfuncin del suelo
plvico, porque van a responder mal a tratamientos empricos.
Historia clnica
Debemos centrarnos en los siguientes aspectos:
1. Descripcin de los sntomas: nmero de deposiciones,
caractersticas de las heces (puede usarse la escala de Bristol20
en la cual las heces caprinas o en forma de embutido pero con
grumos corresponden a un trnsito enlentecido), dolor asocia-
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Estreimiento
Exploracin fsica
En la exploracin fsica deben valorarse especialmente los signos de enfermedades sistmicas, la sospecha de tumoraciones
abdominales y la exploracin recto-anal. Se recomienda examinar la piel perianal en busca de fstulas, fisuras, abscesos,
hemorroides y valorar adems la dinmica del perin durante
el esfuerzo defecatorio. Tambin se realizar un tacto rectal
con el fin de descartar impactaciones fecales, estenosis del canal anal, cambios en el tono del esfnter anal y masas rectales.
Los estudios analticos (hemograma, calcio, electrolitos, glucosa y hormonas tiroideas) son tiles en algunos pacientes19.
Los pacientes en los que tras una historia clnica y una exploracin fsica se sospeche un estreimiento funcional recibirn un
tratamiento de prueba y no es necesario, si responden, realizar ms
estudios diagnsticos.
Colonoscopia
La colonoscopia no es una exploracin que tenga que realizarse de rutina en los pacientes con estreimiento crnico, ya
que la probabilidad de encontrar una patologa es la misma
que en la poblacin general21,22. Si bien, hay un grupo de
pacientes en los cuales esta exploracin si est indicada; mayores de 50 aos que no hayan sido sometidos a cribado de cncer
colorrectal y pacientes con datos de alarma4,19,21,23-25.
Manometra anorrectal
Est indicada en pacientes con estreimiento funcional que
presentan retraso en el tiempo de trnsito colnico en el colon sigmoide o izquierdo o en pacientes en los que tras la
historia clnica exista sospecha de trastornos defecatorios.
La manometra anorrectal, mediante un registro de presin a diferentes niveles, permite el estudio de la actividad
motora del segmento. Puede ser til tanto para el diagnstico como para el tratamiento27. Nos permite medir y comparar con patrones de normalidad la presin del esfnter anal
en reposo, la contraccin voluntaria mxima del EAE, el reflejo anal inhibitorio (relajacin del EAI durante la distensin del baln), la sensibilidad rectal y la relajacin de los
esfnteres durante la defecacin.
Defecografa
Est indicada en los pacientes con estreimiento funcional
sin respuesta a un tratamiento con retraso del tiempo de
trnsito colnico en el colon izquierdo o sigmoideo y manometra anorrectal normal. Consiste en la realizacin de radiografas durante la defecacin en una silla radiotransparente tras la insercin en el recto de una cantidad de bario. Con
ella se obtienen datos a favor de la disinergia del suelo plvico o se diagnostican lesiones estructurales como rectoceles o
prolapsos rectales20.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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