Identificar condies ecolgicas e epidemiolgicas da leishamaniose
visceral (em especial nas reas endmicas do nosso estado e prevalncia na nossa populao): A leishmanase visceral bem presente na frica, sia, Amrica e na Europa. Precisamente na Amrica, ela prevalente no Brasil, Venezuela e na Argentina. No Brasil, na dcada de 1990, aproximadamente 90% dos casos noticados de LV ocorreram na regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras regies, essa situao vem se modicando e, em 2012, a regio Nordeste foi responsvel por 43,1% dos casos do pas. Os dados dos ltimos 10 anos revelam a periurbanizao e a urbanizao da LV, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e as epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO). No perodo de 2003 a 2012, a mdia anual de casos de LV foi de 3.565 casos e a incidncia de 1,9 casos/100.000 hab. No mesmo perodo, a letalidade mdia foi de 6,9%, atingindo os maiores percentuais nos anos de 2003 (8,5%) e 2004 (8,2%). A doena mais frequente em menores de 10 anos (41,9%) e o sexo masculino proporcionalmente o mais afetado (62,8%). Especificamente no Cear, as regies endmicas so Fortaleza (mdia de 142,3 casos de 2013 2015, 46 bitos), Sobral (mdia de 29,0 casos de 2013 2015 e 5 bitos), Caucaia (27,7 casos de 2013 2015, 2 bitos), Maracana (16,7 casos de 2013 2015, 5 bitos), Itapipoca (11,0 dos casos de 2013 2015, 2 bitos) e a mdia de casos anualmente de 565 casos confirmados com uma incidncia de 6.3 casos/100.000 habitantes (2007-2016). A leishmanase visceral tem preferncia por reas de clima equatorial (quente e mido), mas tambm cresce em clima temperado e necessita de um certo grau de umidade (no inferior a 70%), com o nmero de casos variando de acordo com a estao do ano e do local. Para cada regio existe uma condio para que a leishmanase visceral ocorra: Na Amaznia seria as terras firmes, no Nordeste seria as faixas litorneas e as baixadas de rios da regio e vales e sops das serras do serto semirido e na BA e MG os vales boscosos so ideais. 2. Descrever mecanismo de transmisso da Leishamania(L).infantum chagasi: ciclo evolutivo (vetores e reservatrios domsticos e
silvestres): O ciclo evolutivo comea com o flebotomneo pica e
injeta promastigotas no sangue, os quais habitam as clulas do Sistema mononuclear fagocitrio como clulas de Kupffer do fgado, nas clulas reticulares e macrfagos do bao, da medula ssea e dos gnglios linfticos na forma amastigota, podendo ser vistos principalmente em leuccitos. Ocorre diviso binria e os amastigotas-filhos rompem a clula-hospedeira, volvendo ao plasma e recomeando o mesmo ciclo. Quando o flebotomneo suga o sangue ele absorve as amastigotas que vo se desenvolver em promastigotas no tubo digestivo e se dividem intensamente indo ao probscide onde l ficam. Visto que essa doena uma zoonose, ela exige a participao do co e de outros vertebrados que variam de regio pra regio (domsticos, silvestres ou ambos). Animais silvestres como o chacal e a raposa mantm a infeco como uma zoonose. No Brasil, existem ces domsticos e candeos silvestres como Lycalopex vetulus e Cerdocyon thous conhecidos como ``raposas`` e encontrados predominantemente na Amaznia. Em relao aos vetores, o mais presente na Amrica o Lutzomyia longipalpis (adaptou-se ao peridomcilio, habitando reas urbanas e rurais) e Lutzomyia cruzi no MG do Sul. Vale ressaltar que a atividade desses insetos noturna e crepuscular, sendo necessrio que o flebotomneo se infecte muito cedo para ocorrer a transmisso (ciclo de vida de 20 dias) e transmisso entre os animais seria pelo coito entre eles. 3. Explique a relao parasito x hospedeiro: descrever resposta imunecelular Leishmania chagasi, correlacionando as diferentes apresentaes clnicas da doena com o perfil de citocinas (desde a assintomtica at a forma de virilizao): Estudos comprovam que macrfagos parasitados e outras APCs apresentam antgenos de Leishamania aos linfcitos T do tipo CD4+. Estes linfcitos estimulados a produzir IL e dependendo do perfil estimulado, ocorre o desenvolvimento de duas sub-populaes de linfcitos TH (T Helper). Th1 est associado a produo de TNF- associado a produo de citocinas pr-inflamatrias, enquanto Th do tipo 2 produz muita IL-4 associada a produo de anticorpos por parte dos linfcitos B. O modelo Th1 est relacionado com a capacidade do hospedeiro de controlar a doena e o Th2 est relacionado com o carter progressivo da doena. E a induo de Th1 ou Th2 depende
de fatores como a dose infectante, o mecanismo de apresentao pela
APC, a via de inoculao e o padro gentico do hospedeiro. Nos doentes tem sido observada um aumento de IL-10 que ao se sinergizar com IL-4 se constitui como fator fundamental para a progresso da doena, visto que eles so capazes de inibir : a ativao de macrfagos pelo INF-y pro- duzido pelas clulas TCD4+; a transcrio do TNF-a; e a produo de H,O,. A produo de anticorpos, principalmente IgG, muito elevada. Entretanto, como a ativao de LB policlonal, a maioria das imunoglobulinas so inespecficas. A presena de anticorpos especficos contra Leishmania importante, principalmente para o diagnstico. 4. Descrever os mecanismos de virulncia e escape do L.chagasi: Ao se desenvolver em promastigota o parasita desenvolve a protease de superfcie gp63 e lipofosfoglicano que ficam na superfcie. No flebotomneo ocorre metaciclognese (vrios estgios), fazendo com que os estgios vulnareveis do inseto no sejam expostos a proteases do inseto e o parasita tem quitinase que rompe a membrana peritrfica do intestino mdio do inseto e permite chegada na glndula salivar, enquando o LPG promove adeso do parasita no intestino. Saliva do inseto tem propriedades vasodilatadoras, anticoagulantes e inibe a ativao de macrfagos Fatores como gp36, LPG interrompem a apoptose e o LPG inibe o burst oxidativo que seria feito pelos macrfagos. Em suma o gp36 inativa complemento C3b-C3bi, ativando um CR3 (Receptor complemento tipo 3), caracterizando uma fagocitase ``sileciosa`` sem o burst oxidativo, alm disso o LPG e o gp63 protegem o parasita de enzimas lisossomais, h a diminuio do MHC II na superfcie do macrfago, h o uso de IL-2 como fator de crescimento e redutor da inflamao, LPG induz TGF beta e IL10 e inibe produo de NO, existncia de superxido dismutase que protege contra radicais livres. 5. Explicar a fisiopatologia do calazar: hepatoesplenomegalia, depleo da medula ssea, a anemia e a caquexia: A hepatoesplenomegalia e a depleo da medula ssea so explicadas por uma hipertrofia e hiperplasia do sistema macrofgico das vsceras, pois as clulas reticulares e os macrfagos e as clulas reticulares aumentam em nmero e seu citoplasma torna-se abundante e pouco a pouco os macrfagos vo ficando parasitados, aumentando o bao e sua cpsula se torna espessa e o fgado (hipertrofia das clulas de
Kuppfer). H tambm comprometimento dos linfonodos que ficam
cheios de parasitos. Em virtude das alteraes em rgos que so importantes para a composio sangunea a anemia ocorre (tambm h reduo da vida mdia das hemcias) e a caquexia ocorre devido profilerao de clulas do SMF no jejuno e no leo o que impede uma absoro de nutrientes adequada. 6. Identificar os mtodos diagnsticos segundo o nvel de evidncia, o padro-ouro e a aplicabilidade prtica: Existem mtodos parasitolgicos baseados na pesquisa direta do parasita no material aspirado de bao, medula ssea (mtodo prefervel, realizado na medula do esterno em adulos e na crista ilaca em crianas), linfonodos e fgado (desencorajado por poder gerar ruptura do rgo e hemorragias fatais), sendo inoculados em meios de cultura N.N.N ou em animais de laboratrios e mtodos sorolgicos e imunolgicos como PCR, RIFI (Sensibilidade alta e simples de excecutar, porm pode gerar reaes inespecficas), ELISA (permite mtos exames em curto espao de tempo, com sensibilidade altssima), RFC (sensibilidade relativamente baixa e usa extrato acetnico de bacilos da tuberculose), RICH (uso do rk39 que um antgeno recombinante que recebe anticorpos especficos antiLeishamania, sendo sensvel e de rpida execuo), Teste de Montenegro e relao albumina/globulina. 7. Conhecer as medidas de controle da leishamaniose visceral, dirigidas ao reservatrio domstico, as aes sobre o vetor e o tratamento dos doentes: Tem como base a trade: diagnstico e tratamento dos doentes, eliminao dos ces com sorologia positiva e combate s formas adultas do inseto vetor. A identificao de indivduos portadores do parasito, residentes em reas endmicas, mas sendo assintomticos algo que deve ser realizado extensivamente. Em relao ao sacrifcio dos ces soropositivos encontra grande obstculos visto que uma ausncia de um modelo de educao da populao para a sade aliado as relaes afetivas dos donos com seus animais e o papel social desses no contexto de segurana e companheirismo dificulta o processo de eliminao. As aes sobre o vetor se baseiam no uso de inseticidas de ao residual intra, peridomiciliar e nos anexos das residncias. Aes como coleiras com inseticidas e borrifao com UBV. Existe no Brasil uma vacina contra a Leishmaniose canina com o nome de Leishmuni que ainda
est restrita ao uso em clnicas veterinrias. Em relao ao
tratamento dos infectados a primeira linha de remdios so os antimoniais pentavalentes (tratamento padro) e a segunda linha seriam o isotiocionato de pentamidina, a anfotericina B e o alopurinol. Se usa de antimoniais pentavalentes o antimoniato de megluline (Glucantine o comercializado no Brasil, dose diria de 20 mg por kg do paciente at um mximo de 850 mg, implicando tomar por via IM um mximo de 10 ml de antimoniato de megluline diariamente durante 20 dias) e o estibogluconato de sdio, que tem mesmo esquema de administrao que a Glucantime. Caso o tratamento com antimoniais no funcione se passa para os de segunda linha que so mais txicas com a principal sendo a pentadimina (dose de 4mg/kg de peso, 3x por semana, durante 5 a 25 semanas com efeitos txicos como astenia, hipotenso e dor de cabea) e os antibiticos (anofecterina B, produto de eliminao lenta, prescrita em perfuses endovenosas dirias, durante 4 a 6 horas, at alcanar a dose de 0,5 a 1mg/kg de peso) e o alopurinol (rapidamente metabolizado para oxipurinol que menos ativo, 6,7 a 10 mg/kg de peso, trs vezes ao dia, durante seis semanas)