Manejo Clinico Chinkungunya

Rev. Salud Pblica Parag. 2015; vol. 5 n 1; Enero-Junio 2015 | Pg.
40-61
GUA

Gua para el manejo clnico de la enfermedad producida

por el virus del Chikungunya
Guidelines for clinical management of the disease produced
by the Chikungunya virus
Dra. Syrley Noemi Ferreira Barijh1, Dr. Vctor Manuel Gmez Bareiro2, Dr. Hernn Rodrguez
Gonzlez3. Aportes: 4Dr. ngel Manuel lvarez Vales, 5Dra. Cynthia Vzquez, 6Dra. Elva Oviedo, 7Dra.
Marta Von Horoch, 8Lic. Dolly Osorio,
RESUMEN
Introduccin: La fiebre Chikungunya es una enfermedad viral emergente descrita por primera vez
en Tanzania en 1952. Es una enfermedad endmica
en Asia, frica y Oceana y a finales del 2013, apareci en Amrica, donde ha ocasionado epidemias
en Repblica Dominicana, Colombia, Venezuela,
Brasil, Bolivia, entre otros. En Paraguay, la presencia de los dos vectores, mosquitos del gnero Aedes (Aegypti y Albopictus) facilitan la transmisin
y diseminacin de esta enfermedad. En febrero de
2015, se detecta un brote de la enfermedad, por el
Virus Chikungunya, en Fernando de la Mora, Departamento Central, con 8 casos positivos, autctonos. Ante tal circunstancia, la Direccin General
de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud del
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social ha
elaborado esta gua para ser utilizada por todos los
profesionales de salud en las todas instituciones
sanitarias del pas. El documento contempla conceptos epidemiolgicos, aspectos clnicos de la
enfermedad, grupos considerados de mayor riesgo,
el diagnstico diferencial con otras enfermedades
principalmente con el Dengue, las pruebas de laboratorio y el tratamiento mdico, los cuales per-
mitirn reforzar los conocimientos del profesional

para la atencin y el abordaje adecuado de pacientes afectados por el Virus Chikungunya. Objetivo:
Aplicar los lineamientos tcnicos de la Gua en los
diferentes servicios de salud del nivel nacional, regional y local para garantizar el abordaje adecuado de los pacientes con la enfermedad por el Virus
Chikungunya.
Objetivos especficos.
1. Identificar las manifestaciones clnicas, priorizando los pacientes graves y grupos de riesgo.
2. Establecer el diagnstico diferencial con otras
afecciones prevalentes, en especial el Dengue.
3. Remitir oportunamente los casos graves y pacientes de riesgo a los niveles de mayor complejidad establecidos, debiendo estos ser
contra-referidos al nivel de origen, una vez estabilizados para su seguimiento.
Palabras Claves: Virus Chikungunya. Fiebre Chikungunya. Guas Clnicas. Recomendaciones
ABSTRACT
Introduction: Chikungunya fever is an emerging
viral disease first described in Tanzania in 1952. It
is endemic in Asia, Africa and Oceania and in late
(Coordinador Mdico) Direccin General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud/Direccin de Coordinacin de Regiones Sanitarias. 2(Coordinador
Mdico) Direccin General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud/Direccin de Coordinacin de Regiones Sanitarias. 3Asesor Sistemas y Servicios
de Salud, OPS/OMS en Paraguay, 4Asesor Enfermedades Transmisibles, OPS/OMS en Paraguay. 5Jefa Departamento de Virologa, Laboratorio Central de
Salud Pblica, 6Jefa Seccin Serologa, Laboratorio Central de Salud Pblica, 7Coordinadora de la Unidad de Monitoreo y Evaluacin, Direccin General
de Vigilancia de la Salud, 8Directora, Direccin Nacional de Enfermera. Han contribuido en la revisin: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
Direccin de Coordinacin de Regiones Sanitarias. Direccin de Coordinacin de Hospitales Especializados. Sociedad Paraguaya de Pediatra Sociedad
Paraguaya de Medicina Interna. Sociedad Paraguaya de Reumatologa. Representacin de pas de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud (OPS/OMS).
Recibido marzo de 2015, aceptado para publicacin marzo de 2015
1
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2013, began to appear in the Americas, where it

has caused epidemics in the Dominican Republic,
Colombia, Venezuela, Brazil, and Bolivia, among
other countries. In Paraguay, the presence of the
two Aedes mosquitoe vectors (Aedes albopictus andAegypti) facilitate the transmission and spread of
this disease. In February 2015, an outbreak of the
disease wasdetected in Fernando de la Mora, Central Department, with 8 positive cases, all native
cases. Because of this event, the General Directorate for Development and Health Services Network
of the Ministry of Public Health and Social Welfare
has prepared this guide to be used by all health professional in all health-care facilities in the country.
The document includes epidemiological concepts,
clinical aspects of the disease, groups considered
most at risk, the differential diagnosis with other
diseases, mainly with Dengue, laboratory tests and
medical treatment, information which will improve

the care and the proper approach to patients with
Chikungunya virus. Objective: To implement the
technical guidelines of the Guide at health-care facilities at all levels (national, regional and local)
to ensure proper management of patients with the
Chikungunya Virus disease.
Specific objectives
1. Identify the clinical manifestations, prioritizing
critical patients and risk groups.
2. Establish the differential diagnosis with other
prevalent diseases, especially dengue.
3. Refer more severe cases and patients at risk of
complications to more higher levels of care and
to return these patients to the original level and
location of care for monitoring once stabilized.
Keywords: virus Chikungunya. Fever chikungunya. Clinical guidelines. Recommendations
INTRODUCCIN
un pas donde existe transmisin activa de la enfermedad.

En febrero de 2015, en la semana epidemiolgica 5, se detecta un brote de la enfermedad, por
el Virus Chikungunya (VCHIK), en el barrio Kocue Guaz, del Distrito de Fernando de la Mora,
del Departamento Central, rea Metropolitana de
Asuncin 2, (AMA2) con 8 casos positivos, autctonos.
Por lo anterior, la Direccin General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud del Ministerio
de Salud Pblica y Bienestar Social ha elaborado
esta gua para ser utilizada por todos los profesionales de salud que prestan servicios en las instituciones sanitarias del MSPyBS, el Instituto de Previsin Social (IPS), las Fuerzas Armadas, el sector
privado y otras del mbito nacional. El documento contempla entre otros temas, conceptos epidemiolgicos esenciales, los aspectos clnicos de la
enfermedad, los grupos considerados de mayor
riesgo, el diagnstico diferencial con otras enfermedades principalmente con el dengue, las pruebas
de laboratorio y el tratamiento mdico, los cuales
permitirn reforzar los conocimientos del profesional para la atencin y el abordaje adecuado de
pacientes afectados por el VCHIK.
La fiebre Chikungunya es una enfermedad viral emergente descrita por primera vez durante
un brote en el sur de Tanzania en 1952. El nombre Chikungunya deriva de una palabra en lengua
makonde del grupo tnico que vive en el sudeste
de Tanzania y el Norte de Mozambique que significa aquel que se encorva o retorcido, que describe la apariencia inclinada de las personas que
sufren la enfermedad, por las dolorosas artralgias
que la caracterizan. Desde entonces ha afectado a
millones de personas en el mundo y sigue causando epidemias en varios pases. Es una enfermedad
endmica en pases del sudeste de Asia, frica y
Oceana y a finales del 2013, apareci en la regin
de las Amricas, donde ha ocasionado epidemias
importantes en diferentes pases como Repblica
Dominicana, Colombia, Venezuela, Brasil, Bolivia, entre otros.
En Paraguay, la presencia de los dos vectores
del gnero Aedes (Aegypti y Albopictus) ampliamente distribuidos, facilitan la transmisin y diseminacin secundaria de esta enfermedad, que
ingres al pas a travs de algn ciudadano infectado (sintomtico a asintomtico) proveniente de
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OBJETIVO GENERAL
Aplicar los lineamientos tcnicos de la Gua en
los diferentes servicios de salud del nivel nacional,
regional y local para garantizar el abordaje adecuado de los pacientes con la enfermedad por el Virus
Chikungunya.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Identificar las manifestaciones clnicas del
CHIK, priorizando los pacientes graves y grupos de riesgo.
2. Establecer el diagnstico diferencial con otras
afecciones prevalentes, en especial el DENGUE, teniendo en cuenta los criterios clnicos,
epidemiolgicos y de laboratorio.
3. Remitir oportunamente los casos graves y pacientes de riesgo a los niveles de mayor complejidad establecidos, debiendo estos ser
contra-referidos al nivel de origen, una vez estabilizados para su seguimiento.
MBITO DE APLICACIN
La Direccin General de Desarrollo de Servicios
y Redes de Salud del Ministerio de Salud Pblica
y Bienestar Social ha elaborado esta gua para ser
utilizada por todos los profesionales de salud que
prestan servicios en las instituciones sanitarias del
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social, el
Instituto de Previsin Social, Fuerzas Armadas, Sector privado y otras del mbito nacional para el manejo adecuado de los casos por el Virus Chikungunya.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
DEFINICION DE CASO: El marco para la
deteccin de casos enfermedad por Virus Chikungunya lo define la vigilancia del sndrome febril
agudo, vigente en el pas.
Criterios clnicos: Paciente con inicio de fiebre
aguda > 37,5 C y artralgia grave/ discapacitante o
artritis no explicada por otra condicin mdica (de
acuerdo a lo reportado los casos de Enfermedad
por virus Chikungunya cursan con fiebre alta).
Criterio de laboratorio: Al menos 1 (UN) resultado positivo en alguno de los siguientes ensayos:
Deteccin de cidos nucleicos (RT-PCR).
42
Deteccin de IgM (en fase aguda), seguida de

un ensayo de neutralizacin positivo.
Seroconversin (ELISA IgM/IgG) o cuadriplicacin en el ttulo de anticuerpos neutralizantes
en muestras pareadas.
Criterios epidemiolgicos:
Residir en o haber visitado reas epidmicas o
endmicas en las dos semanas previas al inicio
de los sntomas.
Contacto cercano con viajero que regres de
una zona con transmisin reconocida del CHIK.
El paciente se ha identificado al mismo tiempo y
en la misma zona donde se han producido otros
casos confirmados de fiebre Chikungunya.
CLASIFICACIN DE LOS CASOS
CASO SOSPECHOSO: Persona que cumple
los criterios clnicos y algn criterio epidemiolgico.
CASO CONFIRMADO:
En etapa de introduccin:
Caso sospechoso con alguna prueba de laboratorio positiva para el Virus.
En etapa epidmica:
Caso sospechoso con nexo epidemiolgico con
algn otro caso confirmado por laboratorio en
comunidad.
Caso confirmado por Nexo Epidemiolgico:
Paciente que rene los criterios clnicos, el cual
est relacionado con un caso confirmado o reside
en un rea de comprobada transmisin, aun cuando
no le hayan realizado estudios de laboratorio. Durante una epidemia, no todos los pacientes deben
ser sometidos a pruebas confirmatorias segn lo
indicado anteriormente.
Se considerar un caso autctono cuando no
haya antecedente de viaje a zona de circulacin
conocida de CHIK en las 2 semanas anteriores al
inicio de sntomas.
La identificacin de casos autctonos o de brotes
simultneos de la enfermedad en diferentes localidades indicar el inicio de la Fase de Transmisin
Sostenida (epidmica) y el cambio en las modalidades de vigilancia epidemiolgica y virolgica.
SUSCEPTIBILIDAD E INMUNIDAD
PERIODOS DE INCUBACIN
Todos los individuos no infectados previamente

con el VCHIK estn en riesgo de adquirir la infeccin y desarrollar la enfermedad (3-28% asintomticos).
Esta no se transmite de persona a persona, ni
a travs de objetos, ni por va oral, ni respiratoria.
Se cree que una vez enfermos al VCHIK, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los
protege contra la reinfeccin.
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un

husped virmico. Despus de un periodo promedio de incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un husped susceptible, como a un ser humano. En los humanos
picados por un mosquito infectado, los sntomas de
enfermedad aparecen generalmente despus de un
periodo de incubacin intrnseca de tres a siete das
(rango: 1 - 12 das)
RESERVORIOS
ASPECTOS CLNICOS DE LA
ENFERMEDAD AGUDA
Los humanos son el reservorio principal del

VCHIK durante los periodos epidmicos. En los
periodos inter epidmicos, diversos vertebrados
han sido implicados como reservorios potenciales,
incluyendo primates no humanos, roedores, aves y
algunos mamferos pequeos.
La enfermedad aguda generalmente se caracteriza por inicio sbito de fiebre alta, > 37.5C y dolor articular severo. La mayora de los individuos
presentarn sntomas tras un perodo de incubacin
de tres a siete das (rango: 1 - 12 das). Sin em-
Figura1. Perodos
de incubacin
extrnseco
e intrnseco del
chikungunya.
Figura1. Perodos
de incubacin
extrnseco
e intrnseco
delvirus
virus
chikungunya.
Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del Virus
Chikungunya en las Amricas.
43
ASPECTOS CLNICOS DE LA ENFERMEDAD AGUDA
PRESENTACIN CLNICA.
bargo, no todos los individuos infectados desarroEnfermedad aguda.
llarn sntomas. Estudios serolgicos indican que
entre el3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el VCHIK tienen infecciones asintomticas, pero pueden contribuir a la diseminacin de la
enfermedad si los vectores que transmiten el virus
estn presentes y activos en la misma zona.
La fiebre generalmente alta dura entre 3 y 7
das, puede ser continua o intermitente, ocasionalmente, la fiebre puede acompaarse de bradicardia relativa.
Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms frecuencia en manos y pies, pero tambin pueden afectar articulaciones ms proximales.
Tambin se puede observar tumefaccin, asoA. Rash y edema en rostro edematosa en manos
ciada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo
los pacientes estn gravemente incapacitados
por el dolor, la sensibilidad, la inflamacin y la
rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar
sus actividades habituales ni ir a trabajar.
El rash aparece generalmente entre dos a cinco
das despus del inicio de la fiebre en la mitad
de los pacientes (28 al 77 %). Es tpicamente
maculopapular e incluye tronco y extremidades,
Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms frecuencia en manos
aunque tambin puede afectar palmas, plantas y
y pies, pero tambin pueden afectar articulaciones ms proximales.
rostro,
tambin
puede presentarse
como
un eri Tambin
se puede
observar tumefaccin,
asociada con frecuencia
a tenosinovitis.
A menudo
los tema
pacientes difuso
estn gravemente
por con
el dolor,la
la sensibilidad,
la inflamacin
queincapacitados
palidece
presin.
En losy la
rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar.
nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas
El rash aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la fiebre en la mitad
son las manifestaciones cutneas ms comunes.
de los pacientes (28 al 77 %). Es tpicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades,
aunque tambin puede afectar palmas, plantas y rostro, tambin puede presentarse como un
Tabla1. Frecuencia de los sntomas

lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutneas ms comunes.a
de infeccin aguda por CHIKV.
Tabla1.
Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV.
B. Poliartritis
eritema difuso que palidece con la presin. En los nios pequeos, las
C.Eritema difuso que palidece con la presin

Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante

la eventual introduccin del Virus Chikungunya en las Amricas.
44
GRUPOS DE ALTO RIESGO
D. Hinchazn periarticular y derrame articular en rodillas

MANIFESTACIONES ATPICAS
Aunque la mayora de las infecciones por
VCHIK se manifiestan por fiebre y artralgias, tambin pueden ocurrir manifestaciones atpicas, estas
pueden deberse a manifestaciones directas del virus, la respuesta inmunolgica frente al virus, o la
toxicidad de los medicamentos.
Algunas manifestaciones atpicas son ms comunes en ciertos grupos, ejemplo, la meningo encefalitis y la dermatosis vesculo bullosa se ven
con ms frecuencia en nios y lactantes, respectivamente.
Tabla 2. Manifestaciones atpicas
de la infeccin por VCHIK.
Adaptado de Rajapakse etal.20

El CHIK puede afectar a mujeres y hombres de

todas las edades. Sin embargo, se considera que la
presentacin clnica vara con la edad, siendo los
neonatos y los ancianos, los ms propensos a desarrollar formas ms graves. Adems de la edad, se
han identificado las comorbilidades (enfermedades
subyacentes como cncer HIV/SIDA, enfermedades metablicas, hepatopatas, hipertensin, etc.)
como factores de riesgo para una evolucin desfavorable.
Tener en cuenta lo siguiente:
En la mayora de las infecciones por VCHIK
que ocurren durante el embarazo el virus no se
transmite al feto. Sin embargo, existen reportes
puntuales de abortos espontneos despus de
una infeccin por VCHIK en la madre.
Los estudios en embarazadas son limitados, la
mayora han sido realizados durante la epidemia de la isla La Reunin, en el Ocano Indico
(aos2005-2006), demostrndose por primera
vez: severidad de la enfermedad, manifestaciones atpicas y transmisin vertical.
En Repblica Dominicana los sntomas frecuentes en80 gestantes fueron:
fiebre, artralgias y cefalea. Se realiz cesrea al
75% y no redujo la incidencia de la enfermedad.
El riesgo ms alto de transmisin parece producirse cuando la mujer est infectada en el
periodo intraparto (relativo o perteneciente al
perodo o del parto y la expulsin del feto y la
placenta), momento en el que la tasa de transmisin vertical puede alcanzar un 49%.
En las gestantes, identificar signos de gravedad: hipertermia, manifestaciones neurolgicas, hemorragias gingivorragia, epistaxis,
hematomas, prpura, contracciones uterinas,
imposibilidad de ingesta oral, deterioro del estado general y alteracin de los ruidos cardiacos
fetales.
Todas las gestantes con sntomas compatibles
de CHIK deben ser derivadas al Gineco-obstetra si:
Estn prximas a trmino
Tienen signos de gravedad
Existe duda en el diagnstico
Existe riesgo fetal
Tiene una temperatura >39C
45
Hay alteracin en los ruidos cardiacos fetales

Existe riesgo de parto prematuro
Los nios generalmente nacen asintomticos y
luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema perifrico. Aquellos que se infectan en el periodo intraparto tambin pueden desarrollar enfermedad neurolgica (por ej. meningoencefalitis, lesiones de
la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia
intra craneana), sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio.
Cuando un nio nace de una madre sintomtica
por VCHIK en el peri-parto, debe ser internado y
observarlo mnimo por 7das. Los hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de funcin
heptica elevadas, recuentos bajos de plaquetas
y linfocitos, y disminucin de los niveles de protrombina.
Los neonatos que sufren enfermedad neurolgica generalmente desarrollan discapacidades a largo
plazo.
No hay evidencia de que el virus se transmita a
travs de la leche materna.
Los adultos mayores son ms propensos a experimentar enfermedad atpica grave y muerte. Los
individuos>65 aos presentan una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos ms jvenes
(<45aos).
ENFERMEDAD SUB AGUDA Y CRNICA
Se considera fase sub aguda, la comprendida
entre los 10 das hasta 2 a 3 meses. La mayora
de los pacientes sentirn una mejora en su estado
general de salud y del dolor articular, pero puede
ocurrir una reaparicin de los sntomas reumticos

como:
Poliartritis distal.
Exacerbacin del dolor en articulaciones y
huesos previamente lesionados.
Tenosinovitis hipertrfica sub aguda en muecas y tobillos.
Algunos pacientes tambin pueden desarrollar:
Trastornos vasculares perifricos transitorios (Sndrome de Raynaud).
Sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.
Enfermedad crnica: comprendida despus de
3 meses hasta los 15 meses o 3 aos. Se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms de 12
semanas:
Artralgia inflamatoria (frecuente).
Fatiga y depresin.

Datos recientes demostraron que entre el 80
y 93% de los pacientes experimentarn sntomas
persistentes 3 meses despus del comienzo de la
enfermedad; esta proporcin disminuye a 57% a
los 15 meses ya 47% a los 2 aos.
Generalmente no hay cambios significativos en
las pruebas de laboratorio ni en las radiografas
de las reas afectadas.
Sin embargo, algunos pacientes desarrollan artropata/artritis destructiva, semejante a la artritis
reumatoide o psorisica.
Los factores de riesgo para la persistencia de
los sntomas son la edad avanzada (>65 aos), los
trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda ms severa.
PRESENTACIN CLNICA. Enfermedad sub aguda y crnica.
1. Etapa final de la enfermedad aguda.

Tumefaccin en manos y descamacin final
J. Hiperpigmentacin
Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del Virus Chikungunya en las Amricas.
46
Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del Virus Chikungunya en las
Amricas.
M. Higroma en codo
N. Paciente de 55 aos de edad infectado 5 aos atrs.
LOCALIZACIONES HABITUALES DE LAS ARTROPATAS

Hinchazn y rigidez en manos.
LOCALIZACIONES HABITUALES DE LAS ARTROPATAS
Fuente:Tomado de Neglected Tropical Diseases. Simon Djamel Thiberville. Chikungunya Fever A Clinical and Virological Investigation
of Outpatients on Reunion Island, South-West Indian Ocean. January 17, 2013.doi:10,1371
Fuente:Tomado de Neglected Tropical Diseases. Simon Djamel Thiberville. Chikungunya Fever A Clinical and Virological
Investigation of Outpatients on Reunion Island, South-West Indian Ocean. January 17, 2013.doi:10,1371
INFECCIN NEONATAL
Los recin nacidos hijos de madres que han cursado su trabajo de parto con un cuadro sospechoso
de fiebre Chikungunya, deben permanecer en el
hospital para observacin por al menos 7 das, en
caso de que aparezcan signos y sntomas de alarma
deben ser ingresados en una unidad de cuidados

intensivos.
Para aquellos casos de recin nacidos asintomticos, luego de 7 das de ser mantenidos en
observacin en el hospital, se deber asegurar el
seguimiento personalizado en su hogar y en caso
de que aparecieran los signos o sntomas, gestionar
su hospitalizacin.
47
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
En Repblica Dominicana los estudios prelimiPARA LA ENFERMEDAD POR CHIK
nares mostraron enfermedad atpica en los recin
nacidos en un 14 %. La tasa de letalidad en neoLa fiebre, con o sin artralgias, es una, manifesnatos fue de 3 X 1000 nacidos vivos. La lactancia
tacin atribuible a muchas otras enfermedades. La
materna no est contraindicada en los recin naCHIK puede presentarse de forma atpica o coexiscidos. Los sntomas de enfermedad se manifiestan
tir con otras DIFERENCIALES
enfermedades infecciosas
como
el
clnicamente desde el tercer da de vida, hasta el
DIAGNSTICOS
PARA LA
ENFERMEDAD
CHIKdengue o la malaria.
sptimo da, las manifestaciones clnicas pueden
Se debe distinguir la CHIK del DENGUE, que
ser inespecficas (fiebre, dificultad para la alimenLa fiebre, con o sin artralgias, es una, manifestacin atribuible a muchas otras enfe
puede
tener unadeevolucin
ms
trpida,con
ocasionantacin e irritabilidad).
CHIK puede presentarse
forma atpica
o coexistir
otras enfermedades infe
do
inclusive
la
muerte.
Ambas
enfermedades
pueEn un 50% de los afectados, las manifestacioel dengue o la malaria.
Se
debe
distinguir
la
CHIK
del
DENGUE,
que
puede
tener
den ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente.una evolucin
nes pueden ser graves y especficas: cutneas(epiocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo
dermlisis bullosa), miocarditis, encefalopata/
mismo paciente.
Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar
encefalitis y fiebre hemorrgica. El pronstico en
en el diagnstico
CHIK.
estos casos es malo a largo plazo y pueden persistir
Tabla 3. Enfermedades
o agentes diferencial
a considerar de
en el
diagnstico diferencial de
secuelas neurolgicas permanentes.
G.Lesiones bullosas en la pierna de un lactante
Fuente:
Tomado dePreparacin
OPS/OMS/CDC.
Preparacin
y respuesta
anteChikungunya en las Am
Fuente: Tomado
de OPS/OMS/CDC.
y respuesta ante
la eventual introduccin
del Virus
En la CHIK rara vez se observan shock o hemo-
H. Lactante con rash maculo papular, petequias y eritema

asociado a edema en miembros superiores e inferiores
Fuente: *Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin
y respuesta ante la eventual introduccin del
Virus Chikungunya en las Amricas.
48
En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa; el inicio es m

rragia
severa;
el inicio
es ms
agudo
y la duracin
duracin
de la fiebre
es mucho
mayor,
el rash
maculopapular
tambin es ms frecu
fiebre
es mucho
mayor,y localizado
el rash maculopapular
dengue.de
Ella
dolor
es mucho
ms intenso
en las articulaciones y tendone
que en tambin
el dengue. es ms frecuente que en el dengue. El do-
lor es mucho ms intenso y localizado en las articulaciones y tendones en la CHIK que en el dengue.
DIAGNSTICO Y VIGILANCIA
Tabla 4. Comparacin entre las caractersticas
LABORATORIAL
clnicas y de laboratorio de las infecciones
Tabla 4. Comparacin entre las caractersticas clnicas y de laboratorio de las infecciones
por
Virus
Chikungunya
y
dengue.a
a
por Virus Chikungunya y dengue.
Para el diagnstico del VCHIK se utilizan tres
tipos principales de pruebas: aislamiento viral,
Transcripcin Reversa y Reaccin en Cadena
de la Polimerasa con (RT-PCR) y serologa. Las
muestras recolectadas durante la fase aguda de la
enfermedad, es decir durante los primeros siete das
contados desde el inicio de sntomas, deben analizarse por mtodos virolgicos (RT-PCR, deteccin
de protenas virales y/o aislamiento viral) para deLas muestras recolectadas posteriormente deben analizarse por mtodos serolgicos para la
tectar partculas virales, Antgeno o ARN viral.
deteccin de anticuerpos. La eleccin de la prueba de laboratorio ser de acuerdo a los das de
evolucin del paciente en relacin al inicio de sntomas y el origen de la muestra. (Figura 2)
Las muestras generalmente son sangre o suero, pero en casos neurolgicos con caractersticas
meningoenceflicas tambin se puede obtener lquido cefalorraqudeo (LCR). Ante la sospecha,
en casos fatales, se puede intentar la deteccin del virus en las muestras disponibles.
En zonas del pas con brotes activos del VCHIK, el algoritmo de deteccin de referencia es el de
Frecuencia media de los sntomas a partir de estudios donde las dos

a Frecuencia
media
los pacientes
sntomas
partir
de
enfermedades
se compararon
entre
queasolicitaron
la Fig.directamente
3, sindeembargo
en zonas
sin circulacin
confirmada del VCHIK, el
atencin sanitaria;
+++ = 70-100%
de losdos
pacientes;
++ = 40-69%;se+ =com10-39%;
estudios
donde las
enfermedades
33
+/- = <10%; - = 0% 32,iniciarse
por la entre
deteccin
de que
Dengue,
pararon
directamente
pacientes
soli- debido a su amplia distribucin
b Generalmente
retro-orbital
citaron
atencin
= 70-100%
de diferencial.
Tabla modificada
a partir
de Staples sanitaria;
et al.34en el +++
constituyndose
principal
diagnstico
a
algoritmo deber
en nuestro pas,
los pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- =

serolgicos para descartar el diagnstico
del Virus
del Dengue
en zonas de decoLas muestras
recolectadas
posteriormente
<10%;Los
- =ensayos
0% 32, 33
DIAGNSTICO
Y VIGILANCIA
LABORATORIAL
ben analizarse
por mtodosteniendo
serolgicos
la deb Generalmente
retro-orbital
circulacin
con VCHIK,
deben ser cuidadosamente
interpretados
en para
cuenta
las
teccin de anticuerpos. La eleccin de la prueba de
Tabla modificada a partir de Staples et al.34
Para el diagnstico del
VCHIK se utilizan
tres tcnicas
tipos principales
de pruebas: aislamiento
viral,
limitaciones
de las
(sensibilidad
vs. especificidad;
ELISA vs. Pruebas rpidas). La
laboratorio ser de acuerdo a los das de evolucin
Transcripcin Reversa
y Reaccin
Cadena
la Polimerasa
con (RT-PCR) y serologa.
Lasuna infeccin por VCHIK, por lo que
deteccin
deenIgM
paradedengue,
no necesariamente
descarta
del paciente
en relacin al inicio de sntomas y el
muestras Fuente:
recolectadas
durante
la fase aguda dePreparacin
la enfermedad,
es decirante
duranteorigen
los primeros
siete
Tomado
de OPS/OMS/CDC.
y respuesta
de
la
muestra.
(Figura 2)
se debe analizar con detalle la descripcin clnica del caso.

das contados desde el inicio de sntomas, deben analizarse por mtodos virolgicos (RT-PCR,
deteccin de protenas virales y/o aislamiento viral) para detectar partculas virales, Antgeno o
ARN viral.
49
Figura 3. Algoritmo Diagnstico del Virus Chikungunya (VCHIK)

cefalorraqudeo (LCR). Ante la sospecha, en casos

Figura 3. Algoritmo Diagnstico del
Figura 3. Algoritmo Diagnstico del Virus Chikungunya (VCHIK)
fatales, se puede intentar la deteccin del virus en
Virus Chikungunya (VCHIK)
las muestras disponibles.
En zonas del pas con brotes activos del VCHIK,
el algoritmo de deteccin de referencia es el de la
Fig. 3, sin embargo en zonas sin circulacin confirmada del VCHIK, el algoritmo deber iniciarse
por la deteccin de Dengue, debido a su amplia
distribucin en nuestro pas, constituyndose en el
principal diagnstico diferencial.
Los ensayos serolgicos para descartar el diagnstico del Virus del Dengue en zonas de co-circulacin con VCHIK, deben ser cuidadosamente
interpretados teniendo en cuenta las limitaciones
de las tcnicas (sensibilidad vs. especificidad; ELISA vs. Pruebas rpidas). La deteccin de IgM para
dengue, no necesariamente descarta una infeccin
por VCHIK, por lo que se debe analizar con detalle
Fuente: Laboratorio Central de Salud Pblica de Paraguay
la descripcin
clnica deldel
caso.
Nota: Este algoritmo puede ser ajustado de acuerdo al comportamiento
epidemiolgico
evento y nuevo conocimiento del virus
Fuente: Laboratorio Central de Salud Pblica de Paraguay
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
. Fuente:puede
Laboratorio
Central
SaludalPblica
de Paraguay
Nota: Este algoritmo
ser ajustado
de de
acuerdo
comportamiento
epidemiolgico del evento y nuevo conocimiento del virus
Nota: Este algoritmo puede ser ajustado de

INTERPRETACIN
DE LOS
acuerdo
al comportamiento epidemiolgico
del
evento y nuevo conocimiento del virus
La Figura 4 muestra la tpica viremia y respuesRESULTADOS
ta inmune en humanos, lo que permite seleccionar
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOSla prueba de diagnstico adecuada segn los das

La Figura 4 muestra la tpica viremia
y respuesta
inmune
en 5humanos,
de evolucin
del paciente.
La Tabla
describe los lo que p
Las muestras generalmente son sangre o suero,
La Figura 4 muestra la tpica viremia y respuesta inmune
humanos,
lo muestras
que permite
resultadosenprobables
de las
analizadas en
peroseleccionar
en casos neurolgicos
con caractersticas
me- adecuada
la prueba
de diagnstico
segn los das de evolucin del
diferentes
momentos.
ningoenceflicas
se puede obtener
lquido
seleccionar
la pruebatambin
de diagnstico
adecuada
segn los das de evolucin del paciente. La
pacie
Tabla 5 describe los resultados probables de las muestras analizadas en diferentes momen
Tabla 5 describe los resultados probables de las muestras analizadas en diferentes momentos.
Figura 4. Viremia y respuesta inmune despus de la infeccin por Chikungunya.
y respuesta
inmune
despus
la infeccin por Chikungunya.
Figura 4.Figura
Viremia4.y Viremia
respuesta inmune
despus
de la infeccin
porde
Chikungunya.
Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del Virus Chikungunya en las Amricas
50
Tabla 5. Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos momentos de la

infeccin.
Tabla 5. Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos momentos de la infeccin.
LIMITACIONES DEDE
LOS
SELECCIN, RECOLECCIN
LIMITACIONES
LOS ENSAYOS SEROLGICOS
ENSAYOS SEROLGICOS
Y ENVO DE MUESTRAS AL
LABORATORIO DE REFERENCIA.
Los resultados positivos (nica muestra) son presuntivos
Los resultados positivos (nica muestra) son
Reaccin
cruzada con otros alphavivirus (especialmente
presuntivos
En zonasMayaro)
geogrficas sin circulacin viral con-
firmada, el rol del laboratorio es detectar en forma

Reaccin cruzada con otros alphavivirus (espeoportuna los primeros casos para confirmar la circialmente Mayaro)
Seroconversin
La confirmacin
serolgica
implica
muestras
culacin viral. En esta etapa debern ser tomadas
(Negativa a Positiva)
las muestras del 100% de los casos sospechosos.
pareadas
Cuadruplicacin
ttulos ade
anticuerpos
En zonas geogrficas con brotes confirmados,
Seroconversin de
(Negativa
Positiva)
el rol del laboratorio es el monitoreo de la expan Cuadruplicacin de ttulos de anticuerpos
Se debe confirmar con tcnicas cuantitativas como HI o Neutralizacin (>especificidad)
Se debe confirmar con tcnicas cuantitativas
sin geogrfica, la confirmacin de nuevos focos y
1
el apoyo
al rea asistencial. En esta etapa sern secomo
HI o Neutralizacin
(>especificidad)
Las
pruebas
rpidas presentan
muy baja sensibilidad
1 Las pruebas rpidas presentan muy baja sensileccionadas las muestras de los casos graves y los
Prat C, Flusin 1O, Panella A, Tenebray B, Lanciotti R, Leparc-Goffart I. Evaluation of Commercially Available Serologic Diagnostic Tests for Chikungunya
bilidad
de grupos de riesgo para el diagnstico especfico.
La confirmacin serolgica implica muestras pareadas
Virus. Emerg Infect Dis. 2014;

20 (12): 2129-32. http://dx.doi.org/10.3201/eid2012.141269
CONFIRMACIN DE CASOS
Aislamiento de VCHIK
CONFIRMACIN
DE CASOS
Toma de Muestras
La recoleccin, el procesamiento, el almacenamiento y el transporte adecuado de las muestras
son aspectos esenciales para el diagnstico de
laboratorio.
Deteccin de ARN del VCHIK mediante RTPCR en tiempo real.

Aislamiento
de VCHIK
Deteccin de IgM especfica, seguido por la
demostracin
del anticuerpo
especfico
para
Tipo en
de tiempo
Muestras
Deteccin
de ARN
del VCHIK
mediante
RT-PCR
real.
Muestra: Suero
VCHIK por PRNT (neutralizacin). Los resul Deteccin
de IgM
especfica,
por la demostracin
delrecoleccin:
anticuerpo especfico para
Momento de
tados positivos
en muestra
nicaseguido
son presuntivos. por PRNT (neutralizacin). Los resultados
Fase
aguda:endurante
los nica
primeros
das de
VCHIK
positivos
muestra
sonsiete
presuntivos
la enfermedad.
Demostracin de seroconversin o incremento
de cuatro vecesde
enseroconversin
los ttulos de PRNT,
HI.
deFase
convaleciente:
- 14 das
Demostracin
o incremento
cuatro
veces en los10ttulos
de despus
PRNT,de
HI.la
SELECCIN, RECOLECCIN Y ENVO DE MUESTRAS AL LABORATORIO DE

REFERENCIA.
1 Prat C, Flusin O, Panella A, Tenebray B, Lanciotti R, Leparc-Goffart I. Evaluation of Commercially Available Serologic Diagnostic Tests for Chikungunya
Virus. Emerg Infect Dis. 2014; 20 (12): 2129-32. http://dx.doi.org/10.3201/eid2012.141269
51
primera muestra.
Otro tipo de muestras:
LCR en caso de meningoencefalitis.
Lquido sinovial en caso de artritis con derrame.
Material de autopsia-suero o tejidos disponibles.
Recoleccin y transporte de muestras

Recoger de forma asptica 5 ml de sangre venosa en un tubo.
Centrifugar y recolectar el suero en un vial limpio y seco.
Todas las muestras clnicas deben estar acompaadas de la ficha clnico/epidemiolgica.
Transportar al laboratorio lo antes posible,
manteniendo siempre la muestra refrigerada
4-8C asegurando la cadena de fro con geles
refrigerantes.
Las muestras originales pueden ser empacadas
y enviadas segn estrictas normas de bioseguridad.
MANEJO DE CASOS. TRATAMIENTO
ENFERMEDAD AGUDA
No existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfico para la CHIK. Es recomendable prioritariamente descartar un cuadro de Dengue.
Se recomienda el tratamiento sintomtico luego de excluir enfermedades ms graves tales como
malaria, dengue e infecciones bacterianas. El tratamiento sintomtico y de soporte incluye:
Reposo
Paracetamol (adultos): hasta 4 gr/da en para
el alivio de la fiebre (primera eleccin).
Paracetamol (Nios): 40 - 60 mg/kg/da. o (10
- 15 mg/kg/dosis).
Ibuprofeno (adultos): 40 mg/kg/da dividido
en 3 o 4 dosis
Ibuprofeno 200 mg.: 20 mg kg peso/da, cada
6 u 8 hs. o algn otro agente antiinflamatorio no
esteroideo (AINE), para aliviar el componente
artrtico de la enfermedad.
No se aconseja el uso de Aspirina debido al
riesgo de sangrado y en nios menores de doce
aos se puede presentar el Sndrome de Reye.
Recuerde que los antiinflamatorios no esteroideos o esteroides estn absolutamente contra-indicados para los casos de Dengue.
Debido a que se deber ( en casos especficos)
52
prescribir dosis altas y por tiempo prolongado

los AINES, recordar la necesidad de indicar
protectores gstricos para evitar efectos secundarios, se recomienda Anticidos, como
Ranitidina 150 mg, hasta 300 mg/da ( teniendo siempre en cuenta sus efectos colaterales),
as como Omeprazol 20 mg hasta 40 mg/da,
recordando que el periodo de utilizacin recomendado es de 2 a 4 semanas.
Para el cuadro de prurito presente en la afeccin, se puede utilizar cremas tpicas a base de
xido de Zinc. En los casos severos utilizar antialrgicos va oral. (Ver anexos).
En pacientes con dolor articular grave que no se
alivia con AINEs se pueden utilizar analgsicos
narcticos (por ej., morfina) o corticoesteroides
a corto plazo despus de hacer una evaluacin
riesgo-beneficio de estos tratamientos.
Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidades de lquidos para reponer el
lquido perdido por la sudoracin, los vmitos
y otras perdidas insensibles.
TRATAMIENTO ENFERMEDAD.
SUBAGUDA Y CRNICA
El dolor articular persistente puede requerir tratamiento analgsico, incluyendo terapia antiinflamatoria prolongada.
Ibuprofeno: 40 mg/kg/da dividido en 3 o 4
dosis.
La artritis perifrica incapacitante que tiene
tendencia a persistir por meses, si es refractaria
a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los corticoesteroides a corto plazo.
Prednisona: 0,5 mg/kg/da por 10 das y luego
reducir la dosis 5mg./semana hasta suspender, si
no mejora derivar al especialista Reumatlogo.
Realizar tratamiento local, los sndromes compresivos perifricos no se operan Ej.: Sndrome del tnel del carpo
Para limitar el uso de corticoesteroides orales se
pueden usar inyecciones locales (intra-articulares) de corticoesteroides o terapia tpica con
AINEs.
En pacientes con sntomas articulares refractarios se pueden evaluar terapias alternativas
como el Metotrexato (Dosis y Manejo exclusivo por especialista reumatlogo).
Adems de la farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden
beneficiarse con un programa progresivo de fisioterapia.
El movimiento y el ejercicio moderado tienden
a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero el
ejercicio intenso puede exacerbar los sntomas.
Considerar la derivacin de pacientes con
mayor riesgo a niveles de atencin de mayor
complejidad (personas mayores de 60 aos
con enfermedades crnicas, mujeres embarazadas y nios pequeos).
RECOMENDACIONES PARA EL
AISLAMIENTO DE LOS PACIENTES
Evitar que el paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitos Ae. Aegypti o Ae. Albopictus durante la fase virmica, que generalmente
es la primera semana de la enfermedad.
Es altamente recomendable protegerse con
mosquiteros o permanecer en un lugar protegido con mallas.
Adems, los mdicos o trabajadores sanitarios
que visiten a pacientes infectados por VCHIK
deben evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos y usando mangas
largas.
Quines deben ser internados?
Cualquier persona con signos o sntomas neurolgicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia, cefalea grave o fotofobia.
Cualquier persona con dolor en el pecho, dificultad para respirar o vmitos persistentes o
fiebre persistente por ms de cinco das.
Las mujeres en el ltimo trimestre de embarazo,
los recin nacidos y las personas con enfermedad subyacente crnica, debido a que ellas o sus
hijos corren riesgo de enfermedad ms severa.
Cualquier persona que desarrolle cualquiera de
los siguientes signos o sntomas, especialmente
cuando la fiebre ya ha disminuido:
dolor intenso intratable
mareos, debilidad extrema o irritabilidad,
extremidades fras, cianosis,
disminucin en la produccin de orina,
cualquier tipo de sangrado debajo de la piel
o por cualquier orificio.
ASISTENCIA SANITARIA Y
CAPACIDAD DE RESPUESTA
INMEDIATA HOSPITALARIA
Se debern tomar en cuenta los sistemas de triaje (Ver Anexos) para evitar el hacinamiento y
facilitar el flujo de pacientes durante un brote.
Los centros de salud deben:
Activar planes institucionales en colaboracin con el Ministerio de Salud.
Garantizar la comunicacin rpida y frecuente entre los centros sanitarios y los
departamentos de salud.
Implementar planes de capacidad de respuesta:
Dotacin de personal para guardias y atencin por los servicios de urgencias y consulta externa.
Nmero de camas disponibles.
Productos consumibles y no consumibles
La sostenibilidad de los servicios mdicos
esenciales es la instauracin de medidas
adecuadas para el control del mosquito en
las inmediaciones.
En caso necesario, salas para internacin
para pacientes con sospecha de infeccin
por CHIK.
Notificacin de los casos a Vigilancia de la Salud.
Anlisis del comportamiento clnico principalmente de los casos graves y los de grupo de
riesgo.
Conformar comisin de expertos para el anlisis de fallecidos con el apoyo de las Direcciones del Ministerio de Salud Pblica.
53
ORIENTACIONES SEGN NIVELES

DE ATENCIN FLUJOGRAMA
ABORDAJE DE CASO VCHIK

PUNTO DE CONTACTO INICIAL, UNIDAD
DE SALUD FAMILIAR, ATENCIN
PRIMARIA O AMBULATORIA URGENTE
Descartar otras enfermedades mediante la valoracin de los antecedentes, el examen clnico y
las pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo
pero no limitndose al conteo sanguneo completo (CSC), pruebas de funcin heptica y
electrolitos (recordar que en caso de epidemia
el diagnostico se realiza por nexo epidemiolgico).
Se debe evaluar cuidadosamente la presencia
de signos de alarma compatibles con formas
graves de dengue o malaria.
Si estos signos existen, derivar al paciente inmediatamente al hospital de mayor complejidad. Evaluar el estado de hidratacin del pa-
54
ciente y administrar la terapia de rehidratacin

adecuada segn sea necesario.
Evaluar el estado hemodinmico, estabilizar
y derivar inmediatamente a los pacientes con
llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria, alteracin del sensorio o manifestaciones hemorrgicas.
Tratar los sntomas (paracetamol o acetaminofn).
En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tres das de tratamiento
sintomtico) considerar un tratamiento del dolor ms agresivo, como morfina y corticoesteroides a corto plazo.
Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas mayores de 60 aos, con enfermedades crnicas,
mujeres embarazadas y nios pequeos).
Nivel de atencin terciaria (atencin especializada o centros con especialistas en enfermedades infecciosas)
Asegurarse de que se hayan completado todos
los procedimientos mencionados anteriormente
y que haya un equipo mdico integral para asistir en el manejo de los pacientes con enfermedad grave o atpica.
Tomar muestras de sangre para serologa y/o
RT-PCR (ver seccin de laboratorio para datos
ms especficos sobre pruebas para CHIK).
Considerar otras enfermedades reumticas (por
ej., artritis reumatoide, gota, fiebre reumtica) o
infecciosas (por ej, meningoencefalitis viral o
bacteriana).
Evaluar la discapacidad y recomendar terapias
de rehabilitacin.
Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor
a largo plazo que produce la CHIK, se debe disponer de tratamientos para el dolor, asistencia
psicolgica y se debe considerar el desarrollo
de protocolos, equipos y centros para el manejo
del dolor crnico.
Se debe considerar la autopsia con intervencin
del patlogo en todos los pacientes fallecidos.
Notificacin de casos a la Direccin de Vigilancia de la Salud.
ANEXO 1
Base Legal-Cdigo Sanitario Ley N 836/80 (seleccin de principales artculos)
Art.1.-
Este Cdigo regula las funciones del Estado en lo relativo al cuidado integral de la salud del
pueblo y los derechos y obligaciones de las personas en la materia.
Art.2.-
El sector salud estar integrado por todas las instituciones, pblicas y privadas, que tengan
relacin con la salud de la poblacin por su accin directa o indirecta.
Art.25.-
El Ministerio arbitrar las medidas para disminuir o eliminar los riesgos de enfermedades
transmisibles, mediante acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras, que tiendan a elevar el nivel inmunitario de las personas y combatir las fuentes de infeccin en coordinacin
con las dems instituciones del sector.
Art.26.-
Las personas que padecen de enfermedades transmisibles y los portadores y contactos de

ellas, podrn ser sometidos a aislamiento, observacin o vigilancia personal por el tiempo y
en la forma que determine el Ministerio, el que podr ordenar todas las medidas sanitarias
necesarias que tiendan a la proteccin de la salud pblica.
Art.27.-
El Ministerio podr declarar obligatorio el uso de mtodos o productos preventivos, sobre

todo cuando se trate de evitar la extensin epidmica de una enfermedad transmisible.
Art.28.-
El Ministerio determinar las enfermedades transmisibles sujetas a notificacin obligatoria,

as como las formas y condiciones de su comunicacin, a las que deben ajustarse los establecimientos de salud.
Art.29.-
Las personas consideradas contactos de enfermedades transmisibles de notificacin obligatoria, deben someterse a los mtodos de control y observancia que establezca el Ministerio.
Art.30.-
La comunicacin de enfermedades transmisibles de notificacin obligatoria, por cualquier

medio, gozar de los privilegios de gratuidad y de preferencia en un despacho.
Art.31.-
Queda prohibido a personas afectadas por las enfermedades transmisibles, que determine el
Ministerio, concurrir a lugares de reunin o concentracin durante el perodo de transmisibilidad.
Art.32.-
El Ministerio podr disponer la inspeccin mdica de cualquier persona sospechosa de padecer enfermedad transmisible de notificacin obligatoria, para su diagnstico, tratamiento y la
adopcin de medidas preventivas tendientes a evitar la propagacin del mal.
Art.33.-
En el caso del Artculo anterior, de mediar oposicin al ingreso del mdico destacado por el
Ministerio por parte del propietario o moradores de la vivienda o local donde se hallare el
presunto enfermo, se proceder al allanamiento por orden judicial, la que deber ser expedida sin dilacin por el Juez competente, a peticin del Ministerio y que podr cumplirse con
la intervencin de la fuerza pblica, si fuere necesario.
55
ANEXO 2
Rev. Salud Pblica Parag. 2015; vol. 5 n 1; Enero-Junio 2015 |
Pg. 40-61
Organizacin de los Servicios Objetivo general del RAC

ANEXO 2
Mejorar la calidad y eficacia

de los servicios
de urgencia
parageneral
dar mejor
a los usuarios.
Organizacin
de los Servicios
Objetivo
del respuesta
RAC
Mejorar la calidad y eficacia de los servicios de urgencia para dar mejor respuesta a los usuarios.
Definicin:
Definicin:
Proceso
valoracinclnica
clnicapreliminar
preliminar que
que ordena
ordena los
de de
la valoracin
diagnstica y
Proceso
dedevaloracin
lospacientes
pacientesantes
antes
la valoracin
teraputica
completa
en
base
a
su
grado
de
urgencia,
de
forma
que
los
pacientes
ms
urgentes
son tratados
diagnstica y teraputica completa en base a su grado de urgencia, de forma que los pacientes
ms
primero,
y
el
resto
son
controlados
continuamente
y
reevaluados
hasta
que
los
pueda
atender
el equipo
urgentes son tratados primero, y el resto son controlados continuamente y reevaluados hasta
que
losmdico.
pueda atender el equipo mdico.
El RAC es un proceso, no un espacio.

RAC esllevar
un proceso,
un espacio.
EsteEl
proceso
a unano
serie
de adaptaciones en los SUH, tanto a nivel fsico, como humano y

Este
proceso
llevar
a
una
serie de adaptaciones en los SUH, tanto a nivel fsico, como humano y
de organizacin.
Mejora de
losorganizacin.
flujos asistenciales
Mejora los flujos asistenciales
Permite la gestin de recursos.
Permite la gestin de recursos.
56
ANEXO 3
Preguntas y respuestas sobre el Chikungunya
Qu es el Chikungunya?
El Chikungunya es un virus que causa fiebre alta, dolor de cabeza, dolores en las articulaciones y dolor
muscular, unos tres o siete das despus de ser picado por un mosquito infectado (Aedes)
Las complicaciones son ms frecuentes en nios menores de 1 ao y en mayores de 65 aos y/o con
enfermedades crnicas (diabetes, hipertensin, etc.). No existe un tratamiento especfico ni una vacuna
disponible para prevenir la infeccin de este virus.
Cul es el origen de la palabra Chikungunya?
El origen de esta palabra viene de la lengua africana makonde, que quiere decir doblarse por el dolor.
Este virus fue detectado por primera vez en Tanzania en 1952. A partir de 2004, se han reportado brotes
intensos y extensos en frica, las islas del Ocano ndico, la regin del Pacfico incluyendo Australia y el
sudeste asitico (India, Indonesia, Myanmar, Maldivas, Sri Lanka y Tailandia)
Cmo se transmite el Chikungunya?
Se transmite a travs de la picadura de mosquitos Aedes Aegypti (que tambin puede transmitir el dengue
y la fiebre amarilla, y est presente en las zonas tropicales y subtropicales de las Amricas), y el Aedes
Albopictus (se encuentra en reas ms templadas, extendindose desde la costa este y estados del sudeste
de los Estados Unidos hasta las provincias del norte de Argentina)
El Chikungunya se transmite de persona a persona?
El Chikungunya no se transmite por abrazos, besos, por los alimentos o por el aire que respiramos. Por lo
tanto no se transmite de persona a persona. El virus necesita un vector -un medio de transporte-, que es el
mosquito.
El ciclo de transmisin se inicia cuando los mosquitos Aedes pican a una persona con Chikungunya en los
das que tiene fiebre, luego de 10 das el virus se multiplicar en las glndulas salivales de los mosquitos y
estar listo para transmitir la enfermedad cuando pican a personas sanas, que iniciarn los sntomas luego
de 3 a 7 das de incubacin.
Por qu la transmisin es tan rpida?
Hay tres factores para una transmisin rpida que se ha documentado tambin en otros pases: 1) Se trata
de un nuevo virus para Las Amricas. 2) Como es un virus nuevo, toda la poblacin es susceptible de
57
adquirir el Chikungunya porque no tiene defensas, y 3) Adems, la presencia del mosquito Aedes est
ampliamente distribuido en el lugar por las condiciones de clima, temperatura y humedad de los pases
tropicales.
El Chikungunya puede dar dos veces?
No. Slo una vez. Luego se desarrollan los anticuerpos que se encargaran de proteger a las personas. De
acuerdo a la evidencia disponible hasta el momento, habra inmunidad de por vida.
Cul es el riesgo que esto se propague a otros pases de la regin?
El riesgo depende de varios factores, fundamentalmente de la presencia del mosquito que transmite la
enfermedad, el Aedes. Como el riesgo de transmisin de Chikungunya depende de la presencia de los
mosquitos Aedes, lo principal es controlar a estos vectores. Cuanto menos mosquitos, menos riesgo de que
se transmita el virus.
Qu debemos hacer si nos da Chikungunya?
En el 98% de los casos el tratamiento es ambulatorio. Como los dolores son intensos, se debe guardar
reposo en cama, de preferencia usando mosquitero. Para el dolor y la fiebre se recomienda tomar acetaminofn cada 6 horas.
La fiebre y el calor ambiental hacen que se pierda agua del cuerpo -por el sudor y la respiracin-, lo que hace
necesario tomar lquidos en abundancia. Entre 2 a 3 litros por da en los adultos y en los nios continuamente, a voluntad. Se debe tomar agua, agua de coco, sopas, jugos de frutas, suero de rehidratacin oral (SRO).
Se debe evitar la deshidratacin que puede llevar a complicaciones. Por eso se recomienda controlar la
fiebre, guardar reposo y tomar abundante agua. En los nios y adultos se puede bajar la fiebre tambin por
medios fsicos, con paos en el cuerpo con agua a temperatura ambiente, o baos en ducha o tina sobre
todo cuando la fiebre est por encima de los 39 grados centgrados.
Existe una vacuna que pueda prevenir el Chikungunya?
No, an no se dispone de una vacuna ni de un medicamento especfico contra el virus. El tratamiento es
sintomtico para controlar el dolor y la fiebre.
Puede provocar la muerte?
Los casos de muerte por Chikungunya estn relacionados principalmente con otros problemas de salud
existentes. Por eso, los adultos mayores y las personas que tienen una enfermedad crnica (como diabetes,
hipertensin arterial, insuficiencia renal crnica, tuberculosis, VIH, entre otros), deben acudir a un mdico
para una mejor evaluacin y seguimiento de la enfermedad.
Cules son los grupos de riesgo?
Son los adultos mayores, los nios pequeos o menores de un ao, las embarazadas y las personas con
alguna enfermedad preexistente.
El Chikungunya es parecido al dengue?
Ambas enfermedades son parecidas, pero la fiebre y el dolor de las articulaciones son ms intensos en el
Chikungunya. Esta es la principal diferencia. El dolor en el chikungunya afecta manos, pies, rodillas, la
espalda y que puede incapacitar (doblar) a las personas para caminar, hasta para abrir una botella de agua.
El dengue puede complicarse cuando cae la fiebre y hay que estar atentos a los signos de alarma.
Los mosquitos que transmiten el dengue podran transmitir tambin Chikungunya? O slo transmitiran una de las dos enfermedades?
Los mosquitos pueden transmitir las dos enfermedades y, en raras ocasiones, pueden hacerlo de manera
simultnea, no reportndose un nmero significativo de pacientes con co-infeccin.
58
La madre puede transmitir el Virus Chikungunya a su bebe durante el embarazo o el parto?

Las madres que tienen chikungunya durante el embarazo no transmiten el virus a sus bebes. Sin embargo,
se ha documentado transmisin materna al recin nacido cuando la madre presenta la fiebre justo das
antes o al momento del parto.
La cesrea no evita la transmisin. Por esta razn, las mujeres embarazadas con Chikungunya son un grupo de riesgo por la transmisin al recin nacido y deben ser atendidas por su mdico. El chikungunya no
se trasmite a travs de la leche materna.
Qu medidas se deben tomar para prevenir el Chikungunya?
Con la eliminacin y el control de los criaderos del mosquito Ae. Aegypti, disminuyen las posibilidades de
que se transmita el Virus de Chikungunya y el dengue.
Al igual que el dengue, este virus requiere de una respuesta integral que involucre a varias reas de accin,
desde la salud, hasta la educacin y el medio ambiente.
Esas medidas pasan por la eliminacin o destruccin de los criaderos del mosquito:
Evitar conservar el agua en los recipientes en el exterior (macetas, botellas, envases que puedan acumular agua) para evitar que se conviertan en criaderos de mosquitos.
Tapar los tanques o depsitos de agua de uso domstico para que no entre el mosquito
Evitar acumular basura, y tirarla en bolsas plsticas cerradas y mantener en cubos cerrados.
Destapar los desages que pueden dejar el agua estancada.
Utilizar mallas/mosquiteros en ventanas y puertas tambin contribuye a disminuir el contacto del mosquito con las personas.
Qu puedo hacer para protegerme si estoy viajando a algn lado donde est el Virus del Chikungunya?
Si est viajando a un pas que tiene el Virus del Chikungunya, siga las siguientes recomendaciones para
prevenir las picaduras de mosquito y reducir el riesgo de infeccin:
Cubra la piel expuesta con camisas de manga larga, pantalones y sombreros
Use repelente como se indica y reaplique como se sugiere.
Duerma en lugares que estn protegidos con mosquiteros.
59
5. Medicamentos para el tratamiento de sntomas articulares en Fases Aguda y Crnica

Tabla 5.Tabla
Medicamentos
para el tratamiento de sntomas articulares en Fases Aguda y Crnica
*DMD: dosis mxima diaria

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante eventual introduccin del Virus Chikungunya en las Amricas
D.C. OPS, 2011
*DMD: dosis mxima diaria

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante eventual introduccin del Virus Chikungunya en las Amricas
D.C. OPS, 2011
60
Dosis para la administracin oral de Antihistamnicos
Dosis para la administracin oral de Antihistamnicos
Fuente:
de manejo
clnico
la infeccin
el Virus
Chikungunya
(CHIKV)
Ministerio
Salud
Repblica
Dominicana
Fuente:
Gua Gua
de manejo
clnico
para para
la infeccin
por elpor
Virus
Chikungunya
(CHIKV)
Ministerio
dede
Salud
dede
Repblica
Dominicana
BIBLIOGRAFA
1. OPS/OMS/CDC. Preparacin y Respuesta ante la eventual Introduccin del Virus Chikungunya en las Amricas. Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC) y Organizacin Panamericana
de la Salud. OPS/OMS. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid,
www.paho.org/chikungunya. http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs327/en/
2. Organizacin Mundial de la Salud, Oficina Regional de Asia Sudoriental, Directrices para el Manejo Clnico de la Fiebre de Chikungunya. Nueva Delhi, 2008. http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs327/en/
3. Centro para el Control de Enfermedades. CDC. http://www.cdc.gov/
chikungunya/index.html
4. Emergencias Sanitarias de Carcter Respiratorio en Establecimientos de Salud, OPS. 2010.

5. Gua de Manejo Clnico para la Infeccin por el Virus Chikungunya,
CHIKV. Ministerio de Salud Pblica, Repblica Dominicana. 2014
6. Chikungunya, Gua para el Manejo del Paciente. Sociedad Paraguaya de Reumatologa. Paraguay 2014.
7. Lineamientos Tcnicos para la Prevencin y Control de la Fiebre Chikungunya. Ministerio de Salud del Gobierno de San Salvador. Junio
2014.
8. Enfermedades infecciosas. Fiebre Chikungunya. Gua para el Equipo
de Salud. Ministerio de Salud de la Repblica Argentina.
61

Manejo Clinico Chinkungunya

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Rev. Salud Pblica Parag. 2015; vol. 5 n 1; Enero-Junio 2015 | Pg.

Gua para el manejo clnico de la enfermedad producida

mitirn reforzar los conocimientos del profesional

2013, began to appear in the Americas, where it

medical treatment, information which will improve

un pas donde existe transmisin activa de la enfermedad.

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Los humanos son el reservorio principal del

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