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Abordagem Diagnstica e
Teraputica de Varizes
Gastroesofgicas
Orientador:
Professor Doutor Jorge Alberto Afonso Pereira Areias
Licenciado em Medicina
Director do servio de Gastroenterologia do
Centro Hospitalar do Porto Hospital Santo Antnio
Porto 2010
Resumo
Introduo
A Hipertenso Portal (HTP) a complicao mais comum da cirrose heptica.
Est associada a uma grande morbilidade e mortalidade, particularmente pela presena
de varizes esofgicas, ascite, infeces bacterianas, encefalopatia heptica e sndrome
hepatorrenal.
Esta doena heptica continua a revelar-se hoje de extrema importncia, e para a
qual contribuem hoje o sustentado aumento da prevalncia das doenas hepticas
crnicas, resultantes das epidemias de hepatites vricas, nomeadamente B e C, e que se
adicionam de entre outras s j conhecidas situaes de alcoolismo e obesidade.
Sendo a complicao mais frequente da Hipertenso Portal, a hemorragia por
varizes gastroesofgicas continua hoje a ser uma emergncia mdica. O primeiro
episdio de variz gastroesofgica sangrante est associado a uma taxa de mortalidade na
ordem dos 30-40% (1). A presena de varizes gastroesofgicas tem correlao com a
gravidade da doena heptica. Segundo a escala de gravidade estabelecida por ChildPuhg, (Tabela 1) apenas 40% de pacientes do grupo A tm varizes estando, contudo,
presentes em 80% dos pacientes do grupo C.(2). Aps um episdio de uma hemorragia
activa, existe um perodo de aproximadamente 6 semanas com risco elevado de
recorrncia.(3). A American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) em
associao com a American College of Gastroenterology (ACG) desenvolveu guidelines
para uma abordagem de varizes gastroesofgicas e suas complicaes, envolvendo
mtodos de profilaxia primria e secundria bem como o tratamento de episdios de
hemorragia.
Diversos mtodos invasivos e no invasivos tm sido propostos para o
diagnstico da Hipertenso Portal (HTP). Considera-se clinicamente significativa
quando o gradiente de presso na veia porta 10mmHg. A resistncia vascular ao
fluxo sanguneo e o aumento do fluxo de sangue so considerados os dois factores mais
importantes na fisiopatologia da HTP. A medio do gradiente de presso na veia porta
possui importante valor prognstico e teraputico; no contudo utilizado por rotina na
maioria dos centros dada a sua natureza invasiva.(4)
Objectivos
Realizar uma reviso da bibliografia publicada de forma a definir a abordagem
diagnstica e teraputica, ao nvel da profilaxia primria, secundria e tratamento agudo
de hemorragia por varizes gastroesofgicas
terapia
farmacolgica
consiste
de
vasoconstritores
esplncnicos
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segundo incluiu 12 estudos com 839 pacientes (410 com EVL e 429 com bloqueadores) (56). Ambos evidenciaram uma pequena mas significativa diminuio da
incidncia de hemorragia primria sem diferenas na mortalidade. Apesar do grupo a
fazer EVL ter taxa menor de efeitos laterais (4% vs 13%), estes efeitos so mais
severos, tais como sangramento por lceras esofgicas em 10 pacientes (2 mortes) e
perfurao esofgica num paciente.
Contudo, dois grandes estudos randomizados (57,58) e um estudo mais recente
(59) no includos nas metaanlises acima mencionadas, mostrou que a EVL
equivalente ao nadolol (57) ou ao propanolol (58,59) na preveno de hemorragia
primria. Ambos so efectivos na preveno de hemorragia primria e a escolha deve
ser baseada nas caractersticas do paciente, preferncias, recursos disponveis e
experincia
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Medidas Gerais
Pacientes com suspeita de hemorragia aguda por varizes gastroesofgicas devem
ser admitidos numa Unidade de cuidados intensivos (UCI). H 3 objectivos primrios
na sua abordagem inicial: - ressuscitao hemodinmica, preveno e tratamento das
complicaes e tratamento da hemorragia.
A ressuscitao hemodinmica deve ser feita imediatamente, cautelosamente,
com o objectivo de manter a estabilidade hemodinmica e a hemoglobina
aproximadamente de 8g/dl, dependendo de outros factores como comorbilidades, idade,
estado hemodinmico, e hemorragia clinicamente activa (40). Esta recomendao
baseia-se no facto de que a restituio de todo o sangue perdido na hemorragia acarreta
um aumento na presso portal para nveis mais altos que os de base (60), na mortalidade
e na recorrncia hemorrgica (61). De uma forma semelhante, a reposio vigorosa de
volume com solues salinas deve ser evitada pela possibilidade de precipitar
hemorragia recorrente ou precipitar a acumulao de lquido na cavidade peritoneal e
noutras cavidades extracelulares. Um a dois litros de soluo fisiolgica geralmente
suficiente para corrigir as perdas mas em caso de hemorragia macia pode ser
necessrio associar concentrado de glbulos rubros (CGR) O-. Uma vez que pode haver
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deve ser considerada atitude standard em todos os pacientes com cirrose e hemorragia
digestiva por varizes (77). O antibitico recomendado a norfloxacina administrado
oralmente, numa dose bidiria de 400 mg durante 7 dias. (77). Esta escolha baseia-se no
facto da norfloxacina ser uma quinolona que fracamente absorvida, o que possibilita
uma erradicao selectiva de bactrias gram negativa no intestino. Contudo, outras
quinolonas com espectro de actividade semelhante tambm podem ser utilizadas, como
a ciprofloxacina. Se a administrao oral no possvel, a ciprofloxacina (EV) a
recomendada. Em pacientes com cirrose avanada (Child B/C) e hemorragia
gastrointestinal, ceftriaxona IV (1g/dia) mais efectiva que a norfloxacina oral na
preveno de infeces bacterianas (78).
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anlogos
(ocretido
vapretido)
tambm
causam
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tratamento
com
somatostatina
ou
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Qualquer hemorragia que ocorra aps pelo menos 48 horas aps a admisso
inicial por hemorragia de causa hipertensiva e separada pelo menos por um perodo de
24h livre de hemorragia considerada uma recorrncia hemorrgica. Se este ocorrer nas
primeiras 6 semanas aps o incio da hemorragia activa considerado precoce enquanto
recorrncias posteriores so consideradas tardias.
O tratamento endoscpico e/ou farmacolgico no consegue controlar a
hemorragia em cerca de 10-20% dos pacientes. Um HVPG> 20mmHg (medido nas 24h
da apresentao) mostrou ser preditivo de falncia do tratamento (23).
O tamponamento com balo um meio efectivo de aquisio de hemostase a
curto prazo com controlo imediato da hemorragia em cerca de 80% dos pacientes (99).
Um dos grandes problemas deste mtodo o alto risco de recorrncia hemorrgica ps
desinsuflao do balo e est associado com complicaes potencialmente fatais como
aspirao, migrao e necrose/perfurao do esfago com taxas de mortalidade na
ordem dos 20%. Ele deve ser por isso restrito para pacientes com hemorragia macia ou
incontrolvel, para os quais esteja planeada uma teraputica mais definitiva (TIPS)
dentro de 24horas. Proteco da via area fortemente recomendada quando este balo
usado(41).
A teraputica por shunt, quer a cirrgica (pacientes Child A) ou TIPS, provaram
ser eficazes clinicamente como teraputicas de salvamento para pacientes que no
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varizes esofgicas anterior e, apesar de evidenciar menor taxa de nova hemorragia (33
vs 41%), esta no foi estatisticamente significativa. Outros estudos clnicos mostraram
resultados semelhantes (37,103). Assim, a teraputica farmacolgica de escolha incide
provavelmente na combinao de um -bloqueador no selectivo com nitrato. Contudo,
esta combinao tem, significativamente, mais efeitos laterais em comparao com bloqueador em monoterapia e fracamente tolerado na prtica clnica; por isso, a
maioria dos pacientes acaba por tomar apenas -bloqueador.
No que terapia endoscpica diz respeito, a EVL o mtodo de escolha para
profilaxia secundria uma vez que se mostrou superior eslceroterapia (105,106).
Dados de diversos estudos clnicos randomizados evidenciaram uma taxa mdia de
recorrncia hemorrgica de 32% nos pacientes tratados com EVL (103). As sesses de
EVL so repetidas em intervalos de 7-14 dias at obliterao da variz que, usualmente
requer 2-4 sesses (107). Uma vez erradicada a variz, a EDA , usualmente repetida em
intervalos de 3-6 meses para avaliar possveis recorrncias e necessidade de repetir
EVL. Complicaes desta forma de tratamento endoscpico ocorrem em cerca de 14%
dos casos mas, usualmente so toleradas; o mais comum so disfagia transitria e
desconforto torcico. lceras no local de ligao so tambm frequentes e podem
sangrar. O nmero de lceras diminui quando paciente medicado com pantoprazole
(108).
Diversos estudos tambm tm comparado terapia
farmacolgica ptima
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mais nitratos) conduz a uma reduo no HVPG> 20% dos nveis de base ou um HVPG
<12mmHg. (10,103). Nestes pacientes no racional usar a teraputica endoscpica.
Recentemente, foi sugerido que a teraputica mais racional seria aquela que adaptasse
diferentes abordagens para prevenir nova hemorragia no contexto da resposta do HVPG
(113,114). No entanto, isto requereria estandardizao da forma de medio do HVPG,
incluindo a melhor altura para repetir estas medies. Estudos recentes tm aplicado a 2
medio do HVPG em mdia 90 dias aps a primeira medida, e existem evidncias que
o valor preditivo da mudana do HVPG reduzido com o aumento do intervalo destas
duas medidas (10).
A cirurgia com shunt muito efectiva na preveno de recorrncia hemorrgica.
Contudo, esta aumenta o risco de encefalopatia heptica e no tem qualquer efeito na
sobrevivncia (104, 115-116).
Meta anlises recentes de 11 ensaios clnicos com um total de 811 pacientes que
compararam TIPS com terapia endoscpica, concluram que o TIPS reduz a taxa de
recorrncia hemorrgica, no melhorou a sobrevivncia e aumentou a incidncia de
encefalopatia (117). Para alm do mais, um estudo recente mostrou que, apesar de
teraputica farmacolgica (propanolol mais nitratos) ser menos efectiva que o TIPS na
preveno hemorrgica, esteve associada a menor incidncia de encefalopatia,
sobrevivncia idntica e melhoria na classificao de Child-Pugh, com menos custos em
relao ao TIPS (118). Assim sendo, o TIPS no deve ser usado com abordagem de 1
linha, mas como de recurso para pacientes cuja combinao de terapia farmacolgica
com endoscpica tenha falhado (119).
Um estudo multicntrico que comparou TIPS com shunt distal espleno-renal
(DSRS) evidenciou taxas semelhantes de hemorragia, encefalopatia, e mortalidade nos
pacientes com cirrose classificados como Child A/B, nos quais a terapia farmacolgica
associada endoscpica falhou, com incidncia mais elevada de disfuno do shunt no
grupo submetido a TIPS (120). Uma vez que os resultados foram muito semelhantes, a
escolha de um ou outro depende da experincia do centro a capacidade de monitorizar o
shunt e reinterveno quando necessria.
De ressalvar que os estudos mencionados acima envolveram tcnicas de TIPS
com stent no coberto com polifluoroetileno. Com o incio do uso de stents cobertos
com este material, a taxa de ocluso dos mesmos tem diminudo bem com as taxas de
incidncia de encefalopatia (121)
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O potencial do rFVIIa;
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Concluso
A hipertenso Portal uma entidade nosolgica de grande relevncia clnica,
rea na qual se tm verificado alguns avanos. A medio do HVPG tem vindo a
implementar-se como uma ferramenta de grande importncia diagnstica e teraputica e
actualmente o factor preditivo mais fivel para o desenvolvimento de varizes
esofgicas, embora no seja rotineiramente utilizada em muitos centros por questes
tcnicas e econmicas. At mais estudos serem efectuados, o rastreio endoscpico a
melhor prtica para a deteco de varizes (40).
Os -bloqueadores no selectivos no tm papel na preveno do
desenvolvimento de varizes gastroesofgicas mas so a teraputica gold standard na
profilaxia primria de hemorragia por varizes em pacientes com varizes mdias/grandes.
A Ligao endoscpica de varizes tem surgido como alternativa aos -bloqueadores no
selectivos para preveno de primeiro episdio hemorrgico em pacientes com varizes
mdias/grandes ou com contra-indicaes ao uso de -bloqueadores. (40,41). A
combinao de teraputica farmacolgica vasoconstritora e EVL associada a profilaxia
antibitica a abordagem de escolha para um episdio de hemorragia activa por varizes
gastroesofgicas. No que diz respeito profilaxia secundria de hemorragia por varizes
gastroesofgicas, a combinao da teraputica farmacolgica com a endoscpica tem
provado ser efectiva. Na falncia da teraputica mdica, o TIPS ou shunt cirrgico so
excelentes procedimentos de recurso.
No decorrer das prximas dcadas, a abordagem dos pacientes com varizes pode
melhorar com a melhoria de novos agentes farmacolgicos com alvo especfico na
circulao intra-heptica, optimizao do uso farmacolgico, melhoria das tcnicas
endoscpicas, uso de TIPS com stents mais eficazes, e maior disponibilidade da
transplantao heptica.
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ANEXOS
34
Pontuao
Parmetros
Ascite
Ausente
Ligeira
Moderada
Bilirrubina
<2mg/dl
2-3mg/dl
>3mg/dl
Albumina
>3,5g/dl
2,8-3,5g/dl
<2,8g/dl
<4
4-6
>6
<1,7
1,7-2,3
>2,3
Nenhuma
Grau 1-2
Grau 3-4
Encefalopatia
35
Recorrncia
precoce
Recorrncia
tardia
Idade>60 anos
Sim
No
Sim
No
Insuficincia Renal
Sim
No
Sim
sim
Ascite
Sim
Sim
Hepatoma
Desconhecido
Sim
Alcoolismo activo
No
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Red signs
Sim
Desconhecido
Sim
Desconhecido
Presso portal
No claro
No
36
ABRI =
37
38