Konformitätserklärung nach § 14 MPG – zahntechnische Sonderanfertigung

Hersteller: ZT Labor im RBBW Universitätsallee 20 Bremen

(Adresse des Dentallabors)

Zahnarzt: Dr. Müller Dentinchenstr. 20 28123 Bremen

(Name und Anschrift des verordnenden Zahnarztes)

Patient: (Adresse des Patienten)

Auftragsnummer:

Rechnungsnummer:
Die Rechnung dieser Sonderanfertigung ist Bestandteil der Konformitätserklärung:

Auftrag: Erstellen einer partiellen UK Modellgußprothese

o.rechts o.links

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
u.rechts u.links

Versicherung, daß das Material gemäß der Herstellerangaben angewandt wurde:

✘ Ja
Nein * Gründe für die Abweichung

Versicherung, daß die Anforderungen nach § 5 MPG, gemäß der MP-Richtlinie 93/42 EWG Anlage. 1 eingehalten wurde:

✘ Ja
Nein * Gründe für die Abweichung

Nach § 14 MPG wird hiermit die geforderte Konformität der Anfertigung erklärt. Sie entspricht dem Anhang 1 der EG-
Richtlinie über Medizinprodukte ( 3/42/EWG) genannten Anforderungen und gilt für den ausschließlich angeführten Patienten.

Datum Unterschrift

09.02.08 333389.doc
1
Erstellung einer partiellen Prothese: Auftragseingang:

Verwendetes Gerät/Material Arbeitsschritt Datum Technik

Besonderheiten. erIn
Auftragszettel, Modelle Auftragszettel lesen; Auftrag mit Abformungen vergleichen ✘ OK
Besondere Wünsche des Zahnarztes Keine besonderen
AngabenGrobplanung der Konstruktion
Planungs- und Modell mit Auftragsnummer / Namen kennzeichnen
Kontrollmodelle Planungsmodelle auf Fehler hin überprüfen ✘ OK
(Meistermodelle) Bemerkung: Auflagerasten beachten
Bleistift Modellanalyse durchführen; benötigte anatomische Gegebenheiten
einzeichnen.
Artikulator TYP Einstellen/Überprüfen des Artikulators
Namenszusatz Kontrolle der Okklusionsebene
Gleichschaltung ✘ Kontrolle des Bonwilldreiecks
Einstellmöglichkeiten
Einstellung der Gelenkbahnneigung 30 0
Nonarcon Einstellung des Schneidezahnführungstellers 15 0

Einstellung des "Bennettwinkels" 15 0

weitere Einstellungen
Modelle, Einsetzen der Modelle
Artikulator, Split-cast-System: Magnetplatten
mit Hilfe eines Einrichtschlüssels
Gips Typ Hartgips Kl 3 mit Hilfe eines Gummibandes
Referenzpunkte: disto-bukkale Höcker der UK-7er und Inzisalkante
und auf der unteren Sockelplatte eingegipst
mit Hilfe eines Übertragungsbogens
Modelle, Verschlüsselung der Modelle direkt
Artikulator, Fixierung des Ok-Modells am UK-Modell mit Klebewachs
Gips Gegenkiefer eingegipst
Modelle, Markierung der Klammerzähne lt. Auftragszettel
Vermessungsgerät mit Vermessung der Klammer: eigenes System
Zubehör Festlegen der Einschubrichtung mit Parallelhalter
Bleistift Null-Lage
Mesial-Kippung
Distal-Kippung
Transversal-Kippung
Anzeichnen des prothetischen Äquators sowie Festlegung der
Retentionsgebiete
Anzeichnen der Klammerführungslinie und der Klammerspitzen
Farbstift Einzeichnen des Gerüstes nach Vorgabe
Vorbereitungswachs Modellvorbereitung
- Ausblocken frei Hand
- Platzhalter anlegen 0,3 mm
- Abwachsen des UK-Bügelgebietes
- Legen der Klammerstufe
Dubliermasse Silikon Dublierung
Name Dublisil HC - Aushärtezeit 15 min
Dublierküvette Wirosil- - Abkühlung Wasserbad
Dublierküvetten-System
Zerkleinertes Altmaterial
verwertet
Druckverdichter
Einbettmasse Wiroplus N Herstellen des Duplikatmodells
Tauchhärter Anmischen der Einbettmasse nach Gebrauchsanweisung ✘
sonstiger Härter Aushärten nach Gebrauchsanweisung ✘
Kleber
Druckverdichter visuelle Überprüfung des Modells ✘
Modelliermaterialien Modellation
Wachsformteile - benutzte Materialien Formteile für
09.02.08 333389.doc
2
Kleber - Klammern
- Basisteile
Adaption per Hand
Gussbänder Ansetzen der Gusskanäle entsprechend den Anweisungen nach
Gusskanäle 2 mm Modellgussprothese Gründler ISBN 3876526302
Gusstrichter spitz zulaufend
Einbettmasse: Wiroplus N Einbettung
Muffelformer:Kreppmansche - Feineinbettung
tte - Anmischen der Einbettmasse nach Gebrauchsanweisung
Entspanner Pril - Aushärten nach Gebrauchsanweisung
Druckverdichter
Vorwärmofen Eltherm Vorwärmung schnelles Aufheizen
Temperatur 850 oC
Legierung Wironit Guss Protokoll Nr.
Gießgerät Nautilus
Ausbettzange Nass ausbetten ✘
Ausbettmeißel
Hammer
Abstrahlgerät Aquablast SL Abstrahlen
Abstrahlmittel Korund
Körnung 250 µm
Abtrennwerkzeug: Gusskanäle abtrennen
Schnellschleifer
Trennscheibe
Rotierende Werkzeuge: ausarbeiten mit vorgeschriebener Schnittgeschwindigkeit ✘
Diamantwerkzeug
Glänzgerät Eltropol SL elektrolytisches Glänzen
Klammerspitzen abgedeckt
Glänzzeit 2 min
Stromfluss 1 A
Kontrolle auf dem Modell : Okklusionsspray
Artikulator TYP Bewegungskontrolle und Korrektur der Okklusion
Namenszusatz
Gleichschaltung
Einstellmöglichkeiten
Nonarcon
Poliergerät Bego Serien Nr Politur
123456
Poliermittel
Vorpolitur: Eisenoxid
Hochglanzpolitur Zinkoxid
Isoliermittel Iso C Bisswall erstellen
Wachse rosa Hausmischung reinigen der Arbeit
Reinigungsmittel Seife
Arbeitsmikroskop visuelle Endkontrolle ✘
Vergrößerungsbrille
Lupe
Transport: Laborkurier Einprobe mit Bißnahme: Ja Nein Datum:

Einschleifen: Ja Nein
Neuanfertigung: Ja Nein
Konfektionierte Zähne Auswahl nach Angaben des Zahnarztes
Marke: Form: Aufstellung mit Überprüfung der Okklusion/Artikulation im Artikulator
Größe: Farbe:
Artikulator TYP
Namenszusatz
Gleichschaltung
Einstellmöglichkeiten
Nonarcon
Transport: Laborkurier Wachs-Einprobe: Ja Nein Datum:
Umstellung: Ja Nein

Kunststoff: Fertigstellung:
Marke: Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten.
09.02.08 333389.doc
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Bestell-Nr.: Vorbereiten des Modells gemäß: Gieß-,Fließtechnik mit Vorwall
entsprechend der Arbeitsanweisung und der Gebrauchsanweisung des
Kunststoffherstellers.
Rotierende Werkzeuge: Reokkludiert (in den Artikulator);
Einschleifstatus nach
Modell entfernt;
ausgearbeitet
Poliermittel: Poliert und gereinigt mit Ultraschall
Vorpolitur:
Hochglanzpolitur: vollständige Endkontrolle ✘

Transport: Laborkurier Auslieferung:

09.02.08 333389.doc
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