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Presin
Presin de la va area (Pva o Paw)
La presin de la va area se mide universalmente durante la ventilacin mecnica. La
presin se mide idealmente en la va area proximal, pero la mayora de los ventiladores
no lo hacen porque el monitoreo de presin de la va area proximal expone el sensor a
secreciones y lleva a otras cuestiones tcnicas. Alternativamente, el ventilador puede
medir la presin proximal a la vlvula espiratoria durante la fase inspiratoria para
Ecuacin de movimiento
La presin de la va area se predijo matemticamente por la ecuacin de movimiento:
Pvent + Pmus = VT / CSR + Rva x V I
+ PEEP + PEEPi + inertancia
donde Pvent es la presin de la va area proximal aplicada por el ventilador, Pmus es la
presin generada por los msculos inspiratorios del paciente, V T es el volumen corriente,
CSR es la compliance (o distensibilidad) del sistema respiratorio, Rva es la resistencia de
las vas respiratorias, V I es el flujo inspiratorio, PEEP es la PEEP fijada en el ventilador, y
PEEPi es la PEEP intrnseca (auto-PEEP). La variable de inertancia, que representa el
efecto de la inercia, se supone que es baja y por lo tanto ignorada. La Rva y la C SR se
pueden obtener mediante el ajuste de la ecuacin de movimiento de P, V, y V I con un
anlisis de regresin lineal mltiple, llamado ajuste lineal de mnimos cuadrados. Este
ajuste se incorpora en el software de algunos ventiladores, lo que permite la visualizacin
de Rva, CSR, y auto-PEEP sin la necesidad de maniobras de pausa inspiratoria y
espiratoria. La P, V, y V I se digitalizaron a 100 Hz, lo que permite calcular la Rva a partir
de 100 o ms ecuaciones por respiracin. Este mtodo se puede aplicar durante todo el
ciclo respiratorio o slo en la fase inspiratoria o espiratoria, aunque restringir el anlisis a
la fase inspiratoria puede ser ms apropiado en pacientes con EPOC que tienen limitacin
de flujo. El mtodo de ajuste de mnimos cuadrados supone que la Pmus es cero y por lo
tanto es menos vlido si el paciente est respirando activamente. Una cuestin
metodolgica importante es que el enfoque de ajuste por mnimos cuadrados utiliza un
nico modelo lineal que no tiene en cuenta los cambios de la Rva y C SR con el volumen
pulmonar, y tambin deja de lado la turbulencia del flujo y las fuerzas de inercia.
La Pplat est determinada por el VT y CSR durante el soporte ventilatorio completo: Pplat =
VT / CSR. Una elevada Pplat indica riesgo de sobredistensin alveolar. La Pplat idealmente
debe mantenerse a 30 cm H2O, con cierta evidencia que sugiere que Pplat debe
permanecer a <25 cm H2O en pacientes con SDRA. Esto supone que la compliance de la
pared torcica (CPT) es normal. Una elevada Pplat puede ser segura (y necesaria) si la C PT
disminuye (obesidad, hipertensin abdominal, pancreatitis aguda).
Auto-PEEP
Se produce un vaciado incompleto de los pulmones si la fase espiratoria se termina
prematuramente. La presin que produce este gas atrapado se llama auto-PEEP, PEEP
intrnseco, o PEEP oculta. Auto-PEEP aumenta el volumen pulmonar espiratorio final y por
lo tanto provoca hiperinflacin dinmica.
El Auto-PEEP se mide por la aplicacin de una pausa al final de la espiracin durante 0,52 s (Fig. 2). La presin medida al final de esta maniobra por encima del PEEP fijado en el
ventilador se define como auto-PEEP. Para una medicin vlida, el paciente debe estar
relajado y respirar en sincrona con el ventilador. As, la respiracin activa invalida la
medicin. El mtodo de pausa al final de la espiracin puede subestimar la auto-PEEP
cuando algunas vas respiratorias se estrechan durante la exhalacin, como ocurre
durante la ventilacin de los pulmones de pacientes con asma grave (Fig. 3). En los
pacientes con respiracin espontnea, la medicin de la presin esofgica (Pes) se puede
utilizar para determinar la auto-PEEP (Fig. 4).
Figura 2. La aplicacin de una
apnea de fin de espiracin
permite la medicin de la presin
alveolar al final de la espiracin.
La diferencia entre el seteo de
PEEP y la presin medida
durante esta maniobra es la
cantidad de auto-PEEP. PIP =
presin inspiratoria mxima.
Figura 5. Se ilustran varias caractersticas que se utilizan para determinar que el globo
esofgico est bien colocado en el esfago. Note la presencia de oscilaciones cardiacas
en la forma de onda de la presin esofgica. Tenga en cuenta tambin que no hay cambio
en la presin transpulmonar cuando se aplica presin en el abdomen.
Algunos mdicos utilizan una tcnica en la que el catter est intencionalmente inserto en
el estmago, se aade aire al globo y el catter se retira a continuacin hasta que se
observan oscilaciones cardacas.
La tcnica clsica utilizada para validar la posicin del baln requiere del paciente para
realizar maniobras de Valsalva estticas y Muller con la glotis abierta. En pacientes
incapaces de cooperar, los cambios en la presin de la va area y la Pes se evalan
durante un empuje suave sobre el abdomen con la va area ocluida. La oclusin de la va
Presin transpulmonar
La presin transpulmonar (PL) es la diferencia entre la presin medida en la boca y el
esfago (pleural). Durante flujo cero (inspiratorio o maniobras pausa espiratoria), la PL se
convierte en la presin de distensin alveolar. En este trabajo, la hiptesis es que la PL se
mide en condiciones estticas y por lo tanto representa la presin de distensin alveolar.
El ventilador debe ajustarse para evitar una PL negativa durante la exhalacin (que
contribuye a la lesin por apertura y cierre cclico) y evitar el exceso de PL en el final de la
inspiracin (sobre-distensin).
Presin intra-abdominal
Las interacciones entre los compartimentos abdominales y torcicos son consideraciones
importantes en el paciente crtico, ya que el diafragma vincula estos compartimentos. Si
se permite al diafragma desplazarse libremente hacia arriba en el trax con aumento de la
presin abdominal, se reducir el volumen pulmonar. Si el volumen pulmonar se restaura
con PEEP, el aumento de la presin abdominal se traducir en un aumento de la presin
intratorcica. En promedio, la mitad de la presin en el compartimiento intra-abdominal
(rango de 25-80%) se ha observado estar presente en el espacio intratorcico. Esta
amplia gama de la presin transmitida probablemente se relaciona con la cantidad de
PEEP que se ha aplicado para restaurar el volumen pulmonar. Sindi y colaboradores
evaluaron la correlacin entre las presiones esofgicas y abdominales en sujetos con
ventilacin mecnica sometidos a ciruga laparoscpica. En aquellos sujetos sin
enfermedad respiratoria, haba una relacin significativa pero limitada entre esfago y
presiones abdominales. Llegaron a la conclusin de que la presin intra-abdominal no
puede predecir la Pes, pero puede proporcionar informacin complementaria til en el
establecimiento de la ventilacin mecnica.
La presin intra-abdominal es la presin de estado estable en la cavidad abdominal. La
presin intra-abdominal normal es de 5 mm de Hg; aumenta durante la inspiracin con la
contraccin del diafragma. La medicin directa de la presin intraperitoneal es el estndar
aceptado para la determinacin de la presin intra-abdominal. Esto no es prctico, sin
embargo, por lo que el mtodo de la vejiga es, resulta ms comnmente utilizado para la
medicin de la presin intra-abdominal intermitente. La vejiga al ser una estructura pasiva,
transmite la presin intra-abdominal despus de la infusin de volmenes de solucin
salina de 50-100 ml.
La presin intra-abdominal debe medirse al final de la espiracin en posicin supina,
asegurndose de que las contracciones musculares abdominales estn ausentes y que el
transductor se pone a cero en la lnea axilar media.
En los pacientes con ventilacin mecnica, un aumento de la presin intra-abdominal
produce una disminucin en la CSR con aplanamiento y desplazamiento hacia la derecha
de la curva PV del sistema respiratorio. Estos cambios se deben a la disminucin de la C L,
mientras que la CPT se mantiene sin cambios. Una fuerte correlacin positiva entre la
presin intra-abdominal y el punto de inflexin inferior de la curva PV del sistema
respiratorio tambin ha sido reportado en condiciones con aumento de la presin intraabdominal, lo que sugiere que la presin intra-abdominal podra correlacionarse con la
mejor PEEP en pacientes ventilados con SDRA y la hipertensin intra-abdominal.
En los pacientes con SDRA profundamente sedados, el diafragma se comporta como una
estructura pasiva, y por lo tanto se mueve hacia arriba en la caja torcica, transmitiendo
un aumento de la presin intra-abdominal a los lbulos inferiores del pulmn, causando
atelectasias por compresin. La descompresin quirrgica abdominal recluta volumen
pulmonar y genera el aumento de la PaO2/FiO2. El posicionamiento vertical aumenta la
presin intra-abdominal y disminuye la CSR, lo que sugiere que esta posicin podra dar
lugar a un deterioro de la funcin respiratoria en pacientes con hipertensin intraabdominal.
Presin transdiafragmtica
Normalmente durante la inspiracin espontnea, la Ppl disminuye y aumenta la presin
intra-abdominal. La presin transdiafragmtica (Pdi) representa la presin a travs del
diafragma, la diferencia entre la presin abdominal (Pab) y Ppl:Pdi = Pab-Ppl. La presin
abdominal se mide desde un catter en el estmago (presin gstrica), y Ppl, se mide
como Pes.
Paradoja abdominal es un signo clnico de parlisis del diafragma. En esta circunstancia,
tanto las presiones esofgica y gstrica tienen una desviacin negativa durante la
inspiracin, sugestivo de parlisis diafragmtica (Fig. 8).
Asincrona
Resultados de asincrona paciente-ventilador en una forma de onda de presin de la va
area que vara de aliento a aliento, especialmente durante ventilacin con control de
volumen (Fig. 9).
Stress Index
El ndice de estrs se utiliza para evaluar la forma de la curva de presin-tiempo durante
la ventilacin constante de control de flujo-volumen (Fig. 10).
Figura 10. ndice normal de estrs, ndice de estrs con sobredistensin, y el ndice de
estrs con reclutamiento Tidal.
Figura 11. Arriba: ndice de estrs (SI) en un paciente temprano en el curso del SDRA. En
este caso, el ndice de estrs mejor a medida que aumentaba la PEEP. Abajo: ndice de
estrs en un paciente tarde en el curso del SDRA. En este caso, el ndice de estrs
mejor cuando la PEEP se redujo. Pplat = presin meseta.
Un fabricante tiene la ecuacin de ndice de estrs incorporado en el software del
ventilador para permitir la visualizacin del ndice de estrs. Alternativamente, se puede
examinar la forma de la onda de presin de la va area que aparece en el ventilador (Fig.
12). Los resultados de un estudio reciente utilizando la tomografa computarizada para
identificar sobredistensin informaron que la ventilacin perjudicial se asocia con una
Pplat de> 25 cmH2O y un ndice de estrs de > 1,05.
Flujo y Volumen
Constante de tiempo
Un principio importante para la comprensin de la mecnica pulmonar es el de la
constante de tiempo. La constante de tiempo determina la velocidad de cambio en el
volumen de una unidad de pulmn que se ve inflada o desinflada pasivamente. Se
expresa por la relacin: Vt=Vi x e-t/ , donde Vt es el volumen de una unidad de pulmn en
el tiempo t, Vi es el volumen inicial de la unidad de pulmn, e es la base del logaritmo
natural, y es la constante de tiempo. Para la mecnica respiratoria, es el producto de
la resistencia y la compliance. Unidades de pulmn con una mayor resistencia y/o
compliance tendrn una constante de tiempo ms larga y requerir ms tiempo para llenar
y vaciar. En contraste, las unidades de pulmn con una menor resistencia y / o
compliance tendrn una constante de tiempo inferior y por lo tanto requieren menos
tiempo para llenar y vaciar. Hay un cambio de volumen en 63% en 1 , un cambio de
volumen del 87% en 2 , un cambio de volumen del 95% en 3 , Un cambio de volumen
del 98% en 4 , y >99% de cambio de volumen en 5 .
Un mtodo simple para medir la E es dividir el VT espirado por el flujo espiratorio mximo
(V EXH) durante pasiva ventilacin con presin positiva: E = VT espirado/V EXH. Aunque este
es un ndice til de la E global, que trata a los pulmones como un solo compartimiento y
por lo tanto no tiene en cuenta la heterogeneidad de constante de tiempo en los
pulmones.
Flujo inspiratorio
Todas las generaciones actuales de ventiladores de cuidados crticos monitorean flujo.
Aunque el flujo de algunos monitores funciona con un neumotacmetro directamente en la
va area proximal, la mayora monitorea el V i en la vlvula inspiratoria y V e en la vlvula
espiratoria. Durante la ventilacin controlada por volumen, el V es el que se establece en
el ventilador. Durante la ventilacin controlada por presin, el flujo es la presin aplicada a
la va area, Rva, y (Fig. 13): V i = (P/Rva) x e -t/ , donde P es la presin aplicada a la
va area por encima de PEEP, t es el tiempo transcurrido despus de la iniciacin de la
fase inspiratoria, y e es la base del logaritmo natural.
Flujo espiratorio
El flujo es normalmente pasivo y est determinado por la Palv, la Rva, el tiempo
transcurrido desde el inicio de la exhalacin, y : V = -(Palv/Rva) x e -t/ . Tenga en cuenta
que, por convencin, el flujo espiratorio es negativo, y el flujo inspiratorio es positivo. El
flujo al final de la espiracin est presente si la Rva es alta y el T E no es suficiente, lo que
indica la presencia de atrapamiento areo (auto-PEEP). Puede ser de valor para
determinar si el auto-PEEP se debe a la limitacin del flujo. Si presionando el abdomen
resulta en ningn flujo espiratorio adicional, la limitacin del flujo est presente (Fig. 14).
La presencia de disparos perdidos y la limitacin del flujo sugieren que la PEEP puede
contrarrestar eficazmente el auto-PEEP (Fig. 15). Muescas en la forma de onda del flujo
espiratorio sugiere la presencia de los esfuerzos de activacin perdidos (Fig. 16).
Figura 16. Flujo (parte superior) y la presin de las vas respiratorias y la presin
esofgica (parte inferior) en un paciente con EPOC grave. Las flechas representan los
gatillos perdidos.
Mediciones derivadas
Compliance del sistema respiratorio (CSR)
La CSR se calcula como el VT dividido por la presin requerida: CSR = V/P = VT/(PplatPEEP), donde V es el cambio de volumen. CSR aceptable es de 50-100 ml/cmH2O en
pacientes ventilados mecnicamente. Est determinada por la compliance de los
pulmones y la pared torcica. La CSR se ha utilizado para determinar el nivel ptimo de
PEEP en pacientes con SDRA; el ms alto nivel de C SR corresponde a mejor PEEP. En
1975, Suter et al inform que la PEEP que dio lugar a la entrega mxima de oxgeno y la
fraccin de espacio muerto ms bajo tambin dio lugar a las mejores C SR. La PEEP
ptima vari de 0 a 15 cm H2O. La Po2 venosa mixta aument entre 0 PEEP y la PEEP
que dio lugar a la entrega mxima de oxgeno, pero luego disminuy con mayor PEEP.
Los autores concluyeron que la CSR podra ser utilizada para determinar la PEEP ptima.
La PEEP ptima es la que resulta de la driving pressure ms baja (Pplat-PEEP), si V se
mantiene constante. Mercat y col utilizaron un enfoque en el que la PEEP se estableci lo
ms alto posible sin aumentar Pplat arriba 28-30 cm H2O. Con este enfoque, ajustes ms
altos de PEEP es probable que produzcan una mejor compliance porque la compliance
aumenta con el reclutamiento alveolar. Con sobredistensin, la compliance disminuye, y
Pplat es ms probable que sea >30 cm H2O. Este enfoque para el ajuste PEEP no redujo
significativamente la mortalidad, pero s mejora la funcin pulmonar y reduce la duracin
de la ventilacin mecnica y la falla orgnica.
Pintado y col inform recientemente un estudio controlado aleatorizado para evaluar el
efecto de establecer una PEEP individualizada a los ms altas C SR. Los sujetos en el
grupo guiado por CSR mostraron una mejora significativa en la mortalidad a los 28 das
(21% vs 39%, P= .12), tal vez debido a que el estudio fue de bajo poder estadstico. Das
sin disfuncin orgnica mltiple (mediana de 6 vs 20.5 d, P= .02), das sin falla respiratoria
(mediana de 7,5 vs 14,5 d, P= .03), y das sin falla hemodinmica (mediana de 16 vs 22 d,
P= .04) en 28 das fueron significativamente menores en los sujetos con un ajuste de C SR
guiada de PEEP.
Para calcular CP, se utiliza el cambio en la PL cuando los pulmones se inflan: CP= V/P =
VT/PL. La CP normal es de 200 mL/cm H2O. La CP disminuye con SDRA, edema
pulmonar cardiognico, neumotrax, consolidacin, atelectasia, fibrosis pulmonar,
neumonectoma, intubacin bronquial y sobredistensin. CP se incrementa con enfisema.
Los datos de paciente de la Figura 17 se pueden utilizar para ilustrar estos clculos:
CSR= 320 mL / (40 cmH2O 26 cmH2O) = 23 mL/cmH2O
CPT= 320 mL / 4 cmH2O = 80 mL/cmH2O
CP= 320 mL / 10 cmH2O = 32 mL/cmH2O
Estos clculos se pueden verificar de forma cruzada de la siguiente manera: 1/CSR= 1/CPT
+ 1/CP y 1/23 = 1/80 + 1/32. En este ejemplo, C P y CPT estn cada uno disminuidos, pero
CP es la ms comprometida.
Curva Presin-Volumen
Las curvas PV se muestran con el volumen como una funcin de la presin. La pendiente
de la curva de P-V es C SR. Los mtodos ms comunes utilizados para medir las curvas de
presin-volumen son el uso de un sper jeringa, la inflacin con un flujo lento constante
(<10 L/min), y Pplat en varios volmenes de inflacin. La interpretacin correcta de la
curva PV durante la ventilacin sin flujo constante (por ejemplo, ventilacin controlada por
presin) y con alto V I es problemtico. Varias generaciones de ventiladores actuales son
capaces de medir las curvas PV utilizando una tcnica de la inflacin lenta en varios
niveles de PEEP para evaluar los puntos de inflexin de reclutamiento alveolar y para
determinar el nivel adecuado de PEEP.
Bucle Flujo-Volumen
Los bucles flujo-volumen se visualizan con el flujo como una funcin del volumen. Algunos
sistemas muestran el flujo espiratorio en la posicin positiva, mientras que otros sistemas
de visualizacin de flujo espiratorio en la posicin negativa. El anlisis de la curva flujovolumen puede ser til para la identificacin de limitacin de flujo durante la espiracin, la
presencia de secreciones en la va area (Fig. 21), y la respuesta broncodilatadora (Fig.
22). La curva flujo-volumen puede proporcionar una indicacin de secreciones excesivas
de forma ms fiable que el examen clnico, con la presencia de secreciones excesivas en
las vas respiratorias que producen un patrn de diente de sierra tanto en las curvas de
flujo-volumen inspiratorio y espiratorio.
Figura 21. Patrn de diente de sierra en la curva flujo-volumen que representa las
secreciones de las vas respiratorias.
Figura 24. Presin esofgica, presin de la va area, y la presin transpulmonar (PL) con
PEEP fijado en 18 cm H2O. A: Durante la pausa espiratoria. B: Durante la pausa
inspiratoria. C: Como se muestra en el dibujo, hay una presin neta de colapso en los
pulmones, el corazn y circulacin central al final de la exhalacin. A nivel torcico medio
(posicin del globo esofgico), el final de la inspiracin PL es ligeramente positivo. Pplat
presin = meseta; PIP = pico de presin inspiratoria; Ppl = presin pleural; BP = presin
sangunea.
Figura 25. Presin esofgica, presin de la va area, y presin transpulmonar (P L) con PEEP
fijado en 26 cm H2O (mismo paciente de la Fig. 24). A: Durante la pausa espiratoria. B: Durante la
pausa inspiratoria. C: como se muestra en la grfica, el PEEP contrabalancea la Pes (presin
pleural [Ppl]). Tenga en cuenta que se ejerce la misma presin sobre el corazn y la circulacin
central al final de la exhalacin. A nivel torcico medio (posicin del globo esofgico), el final de la
inspiracin PL es de 10 cm H2O, que probablemente es segura, a pesar de una presin meseta
(Pplat) de 40cmH2O. Tenga en cuenta que la presin arterial (BP) no se ve afectada porque no hay
aumento en Ppl con la adicin de PEEP. Pplat presin = meseta; PIP = pico de presin inspiratoria;
Ppl = presin pleural; BP = presin sangunea.
Talmor y colaboradores asignaron al azar los sujetos con SDRA a PEEP ajustada de
acuerdo a las mediciones de Pes o de acuerdo a la tabla de bajo PEEP de la ARDS
Network. En comparacin con la tabla de PEEP, la estrategia ventilatoria utilizando Pes
para estimar el PL result en ser significativamente mayor la oxigenacin y la compliance.
Hay varias crticas a este estudio. En primer lugar, el criterio principal de valoracin fue
una mejora en la oxigenacin en lugar de un resultado importante del paciente como la
mortalidad. En segundo lugar, la tabla de bajo PEEP de la ARDS Network probablemente
no es suficiente en pacientes con SDRA moderada y grave. Un ensayo multicntrico ya
est en marcha con un enfoque ms agresivo para la PEEP en el grupo control (tabla de
PEEP de la ARDS Network) y con un resultado compuesto de mortalidad y tiempo fuera
del ventilador a los 28 das (ClinicalTrials.gov registration NCT01681225). Si es o no la
manometra esofgica de utilidad para el establecimiento de rutina de la PEEP, es
probable que sea beneficiosa en ciertos pacientes, tales como aquellos con obesidad
mrbida o sndrome compartimental abdominal.
conoce como un elevador de esfuerzo y fue descrito por primera vez hace muchos aos
por Mead y colaboradores. Consideraron 2 regiones pulmonares adyacentes totalmente
expandidas a una PL de 30 cm H2O. Si una de las 2 regiones pierde elasticidad (es decir,
la consolidacin o colapso), la fuerza aplicada se concentra en la otra, aumentando as su
tensin y el estrs. Mead y colaboradores calcularon que, si la relacin de volumen de las
2 regiones va de 10/10 (ambas regiones distendida) a 10/1 (una regin distendida y la otra
colapsada/consolidada), el estrs de las regiones abiertas aumenta de 30 a 130 cm de
H2O.
La base matemtica de este clculo se basa en el hecho de que el estrs es una relacin
fuerza/rea. Una relacin en volumen de 10/1 debera transformarse en una relacin de
reas. Como rea es el volumen a una potencia de 0,66, una relacin en volumen de 10/1
es igual a una relacin de rea de (10/1) 0.66, que es 4,57. Por lo tanto, la fuerza inicial
aplicada a las 2 regiones pulmonares deben multiplicarse casi 5 veces, aumentando as la
tensin de la unidad abierta a 30x4.57 cm H2O = 137 cm H 2O. El concepto bsico es que
en un pulmn no homogneo, que suele ser el caso en los pacientes con ventilacin
mecnica, la presencia de estas reas de elevadores de esfuerzo podra crear P L regional
peligrosa a pesar de un Pplat y PL aceptable. Este efecto se puede minimizar clnicamente
mediante el uso de la Pplat ms baja posible para un paciente individual.
pacientes con respiracin espontnea que reciben ventilacin con presin de soporte o
ventilacin de liberacin de presin de la va area.
Los beneficios potenciales de los modos de presin orientada son mejores aumentando la
interaccin paciente-ventilador, la posibilidad de menos sedacin, mayor capacidad para
participar en el cuidado como la movilizacin y deambulacin, y una mejor ventilacin de
las unidades dorsales del pulmn con posterior mejora del reclutamiento alveolar y la
oxigenacin arterial. Sin embargo, estos posibles beneficios deben sopesarse con el
potencial de sobre-distensin alveolar con los esfuerzos de respiracin espontnea.
Imagine un paciente que est siendo ventilado con una modalidad de presin-dirigida
como el control de presin, presin de soporte, o la ventilacin de liberacin de presin de
la va area. El ventilador al proporcionar flujo para mantener la presin de la va area
constante, y los esfuerzos de respiracin espontnea del paciente bajar la Ppl,
aumentando as la PL. Como se ilustra en las Figuras 26 y 27, una P L potencialmente
nociva puede producirse utilizando una presin de las vas respiratorias que de otro modo
podra ser considera segura.
Figura 26. Grfica que ilustra cmo
un fuerte esfuerzo inspiratorio puede
resultar en una alta presin
transpulmonar (PL). Paw = presin
de la va area; PS = presin de
apoyo; PR = cada de presin debido
a la resistencia de las vas
respiratorias; Palv = presin alveolar;
Patm = presin atmosfrica; Ppl =
presin pleural.
Figura 27. Presin de la va area, presin esofgica y presin transpulmonar (PL) para
un paciente con ventilacin con presin de soporte (PSV). Tenga en cuenta la alta PL
debido al fuerte esfuerzo inspiratorio del paciente.
La variacin respiratoria de la presin venosa central, que es comnmente disponible en
pacientes con ventilacin mecnica, puede proporcionar informacin sobre los cambios
Ppl durante el ciclo respiratorio. Las grandes oscilaciones de presin negativa en la
presin venosa central durante la respiracin espontnea sugieren una alta P L. Tal vez lo
ms importante, y ms fcil de controlar en la cabecera, es el V T que resulta de un
esfuerzo inspiratorio del paciente. Si el VT no es excesivo, en la mayora de los casos, el
PL ser aceptable. Sin embargo, debido a la falta de homogeneidad del proceso de la
enfermedad, un alta PL podra resultar en una sobredistensin regional a pesar de un V T
aceptable. Independientemente del modo de ventilador, en pacientes crticamente
enfermos, el objetivo VT debe ser de 6 ml/kg de peso corporal ideal.