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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD MENTAL
GOBIERNO DE CORDOBA
PROYECTO DE REFORMA
DE SALUD MENTAL
INDICE
004
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DIAGNOSTICO..............................................................................
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020
021
PROCESO DE DESMANICOMIALIZACION.............................
021
021
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024
Obstculos ideolgicos-epistemolgicos................................
024
EN SINTESIS .................................................................................
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029
029
030
032
033
033
033
035
DESMANICOMIALIZAR .............................................................
036
DESINTITUCIONALIZAR, DESCENTRALIZAR
E INTEGRAR SERVICIO S A LA COMUNIDAD ......................
039
041
045
046
BIBLIOGRAFIA.............................................................................
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MARCO INTRODUCTORIO
La provincia de Crdoba ha carecido de una poltica de SM por
muchos aos, aquella poltica de SM insinuada en los primeros tramos de
democracia desde 1983 a partir de un momento de la sociedad argentina
cuando sala del oscurantismo, de un rgimen represivo respecto de las
libertades individuales, expresivas y culturales llevadas al nivel de lo
siniestro. Fue un momento en que el ideario social efervecia de esperanzas
de cambios, de revoluciones, de utopas. Haba una corriente social joven
pujante que abarcaba todas las expresiones intelectuales, sociales,
culturales del cuerpo social argentino.
Primaban los anhelos de justicia, de igualdad, de enriquecimientos de
los valores sociales y comunitarios. Las necesidades de polticas de SM
(SM) aparecan en un orden prioritario en esa etapa histrica de la
argentina. En esos 8 primeros aos se intentaron aplicar principios de la
poltica en SM trados de Italia, fundamentalmente el ejemplo del modelo
de Trieste, de Franco Basaglia, reformador de las instituciones
manicomiales. As se redujo notoriamente la poblacin del Asilo de Oliva
con ayuda presupuestaria de la Nacin, se reintegro a sus provincias de
orgenes a cientos de pacientes, se esboz un movimiento de instalacin de
polticas comunitarias en la ciudad de crdoba, aunque sin un plan
provincial para las comunidades del interior. Hubo intentos de polticas
descentralizadoras con fuerte impronta del psicoanlisis que no pudieron
extrapolarse a grupos comunitarios y fundamentalmente aquellas gestiones
no lograron penetrar en la comunidad de Crdoba y que stas pudieran
hacerlas propias. Hubo un impulso inicial que perdur algunos aos, luego
lentamente fue apagndose este impulso y la SM dej de ser un tema que
mantuviera la fuerza que permitiera su sostenimiento.
Entonces reaparecieron en la Argentina, avanzada la dcada del 80,
los resabios autoritarios, las demostraciones de fuerzas conservadoras, las
presiones del mercado, la inflacin, el endeudamiento externo como formas
de distorsin de valores, como freno a los impulsos de cambios. La recada
social en la dcada de los 90 con los avances de polticas concentradoras y
excluidoras, la decadencia de la representatividad poltica, la degradacin
de valores sociales, el imperio del mercado y los intereses de minoras.
Luego la cruenta salida de la convertibilidad que demandaron 3 o 4 aos de
esfuerzos y reacomodamiento colectivos.
En los ltimos 5 aos la reactivacin econmica a partir del boom
del campo no se correspondi con una inversin en polticas de SM,
inversin en trminos presupuestarios y en trminos tcnico sanitarios.
vivan,
trabajen
y reciban atencin de salud y de SM en sus propias comunidades.
Las condiciones existentes dentro de las instituciones son
perjudiciales tanto para las personas con discapacidades mentales como
para el personal que trabaja all, y que los modelos y servicios de atencin
deben ser transformados para proteger y reforzar tanto los derechos de los
usuarios como de los profesionales. Un incremento en los fondos asignados
a los servicios de SM:
basados en la comunidad
con alternativas de alojamiento,
una mayor supervisin para garantizar los derechos humanos,
una mayor y mejor capacitacin,
DIAGNOSTICO
(siguiendo el modelo del informe realizado por el CELS de todo el
sistema asilar mental argentino recientemente, adaptando a las condiciones
imperantes en la provincia de Crdoba)Siendo un problema comn en la Argentina, en la Provincia de
crdoba y en la mayora de las provincias, el acceso a una buena calidad en
atencin mental. Est restringido a los grupos sociales que acceden a las
prestaciones privadas con alta calidad tcnica con dispositivos teraputicos
avanzados y equiparados a los mejores del mundo.
La argentina es el pas con mayor ndice de profesionales psi, con
una fuerte corriente psicoanaltica que trae una gran raigambre en la cultura
y en las prcticas de la clase media culta y se extiende a otras porciones de
la poblacin. Crdoba no es ajena a este fenmeno. Se ejercera una
cobertura y un nivel de atencin intermedia en el sistema de obras sociales.
No existe esta posibilidad en el mbito pblico, particularmente en
Crdoba, hay obstculos que limitan la calidad de atencin de las
problemticas mentales.
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Legislacin sobre SM
La Constitucin Nacional, los tratados internacionales ratificados
por el gobierno federal y las leyes nacionales tienen mayor jerarqua que
las leyes emitidas a nivel provincial. No obstante, los gobiernos
provinciales mantienen todos aquellos poderes que la Constitucin no
delega al gobierno federal.
Nuestro pas tiene leyes federales favorables para una viabilidad de
reforma de SM. La ley 25.421, adoptada en 2001, determina que las
personas tienen el derecho de recibir atencin de SM dentro de los
servicios de atencin primarios, y prev que las personas con enfermedades
mentales deben ser rehabilitadas y reinsertadas socialmente.
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que no son locos, son pobres y solos; que es una buena manera de
volverse locos.- Felipe Sol, Gobernador de la provincia de Buenos Aires.
Este discurso en Buenos Aires se corresponde exactamente con la situacin
en Crdoba, es la expresin calcada de nuestro Ministro de Salud Dr. Oscar
Gonzlez al visitar las colonias cordobesas.
La segregacin asilar de las personas abandonadas a la decadencia y
olvido institucional es francamente violatorio al los estndares reconocidos
del derecho del enfermo mental. La segregacin familiar por la accin de
separacin de ese medio, la separacin de amigos, medio social, entorno
ambiental, perdida de sus referencias culturales, idiosincrticas, locales,
etc. Convierten a la persona en un paria social falto de identidad e instala la
tristeza profunda que cristaliza la locura como forma inevitable de huir de
esa ruptura de identidad.
El rgimen deshumanizado del asilo, el trato impersonal, el estar
privado de ser dueo de su hbitat, el obedecer ordenes y normas
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PROCESO DE DESMANICOMIALIZACION
La base para la reforma del sistema de SM, determina que las
polticas de SM no deben ser instituidas con la finalidad de control social o
castigo para las personas, sino que deben dirigirse hacia la des
institucionalizacin progresiva y la creacin de una red de servicios de
proteccin social.
La provincia de Ro Negro: ejemplo a seguir
La provincia de Ro Negro, al norte de la Patagonia, ofrece otro
modelo positivo de atencin en la comunidad para las personas con
discapacidades mentales. En 1991, la provincia aprob la ley 2.440 de
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de la locura del inefable Alfredo Moffat con sus 50.000 fotos sobre la
exclusin de los locos , su Pea Carlos Gardel y El Bancadero. Autores y
teoras que se ocupan de destacar la disolucin subjetiva de la psicosis
excluida e institucionalizada, la potenciacin de alienacin, la opresin del
encierro.
El trabajador de SM que se precie de serio debe adems para poder
entender el psiquismo pasar por su propia experiencia psicoteraputica o
psicoanaltica, para someterse en condicin de sujeto a calibrar su aparato
psquico, herramienta para operar con mentes humanas. nica manera de
evitar los escotomas que obstruirn su escucha en los casos clnicos que se
desempea. El anlisis personal para realizar primero la ruptura
epistemolgica internamente para entender en la clnica el lenguaje del
sntoma que habla en el cuerpo, en las improntas psicosomticas tan mal
entendidas por la medicina positivista. Para entender la angustia, el delirio,
las compulsiones toxicmanas. Luego viene la sntesis para operativisar
todos esos instrumentos en el manejo de grupos humanos.
Entender la psicopatologa, el funcionamiento del psiquismo fue
siempre muy caro al pensamiento medico tradicional, todo esto genera
rechazo, lo que no se entiende o no se tiene el deseo de entenderlo porque
atenta con la concepcin positivista aprendida. Lo que no se conoce se
rechaza, o se descalifica. Por ello el operador de salud que elige trabajar
con el psiquismo humano, elige trabajar con la locura, con la sin razn, con
las perversiones, las dependencias, las conductas autodestructivas, y no
deja de situarse del lado de los excluidos portadores de estos padeceres.
Por tanto comparte este trabajador del psiquismo humano la
exclusin y segregacin por parte del pensamiento positivista de la
corporacin medica organicista. A ello se suma la particular estirpe de
los dedicados al campo mental, muy frecuentemente con algunos trastornos
a cuestas, a veces, intoxicados de teoras, pierden el rumbo dejando mal
parado al gremio de lo psi.
La falta de adaptacin de la formacin de psiclogos y psiquiatras al
trabajo con lo grupal, con los procesos, comunitarios, con los procesos
macros es un dficit en la formacin, a rectificar en nuestra gestin
inmediata, en las escuelas, en los pre y los posgrado. Y en la falta de
formacin como lideres desde el saber, para operativisar cambios en los
medios sociales donde se desempean. Es muy habitual encontrar en el
trabajador psi la posicin que considera que todo lo poltico, o lo que tiene
que ver con el poder es corruptible y por ello se aparte y funciona desde un
independentismo des comprometido con el rol de intelectual que le toca en
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EN SINTESIS
Tal como describen algunos informes la Argentina est causando
un dao incalculable a personas que, con los servicios y apoyos apropiados,
podran llevar adelante vidas productivas y sanas. La segregacin de estas
personas de sus vnculos familiares, de oportunidades y de sus
comunidades, sin ninguna otra opcin que no sea la institucionalizacin,
aumenta su aislamiento, potencia su discapacidad y hace que la posibilidad
de que regresen a regirse y valerse por s mismos sea inmensamente ms
dificultosa. Esta institucionalizacin masiva es, fundamentalmente, el
resultado de decisiones polticas errneas que se traducen en una mala
asignacin de los recursos gubernamentales y en la ausencia de
planificacin en polticas especficas que se orienten a proveer atencin a la
SM centrada en la comunidad.
Las normas argentinas que regulan las internaciones involuntarias
en los hospitales psiquitricos no establecen protecciones adecuadas en
contra de la detencin arbitraria. Las previsiones sustantivas que permiten
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aqullos
que
sean
encontrados
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LAS
INSTITUCIONES
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ASPECTOS FINANCIEROS
Hay consenso en los mbitos internacionales de opinin psiquitrico
para recomendar a las entidades financieras internacionales a reconvertir y
reorientar fondos y en lugar de destinarlos a infraestructura edilicia
exclusivamente, se invierta en recursos que promuevan el trabajo integrado
a las comunidades, el trabajo descentralizado, basados en la comunidad y
todo lo que favorezca esta instancia, como dispensarios, centros de da,
instalaciones de uso comunitario, todo acercado al lugar donde viven los
individuos. Fondos para programas de recursos humanos desempendose
en la propia comunidad. En el caso particular de los fondos del prstamo
del BID, los funcionarios argentinos y cordobeses sera beneficioso
renegociar los trminos del prstamo para que la mayor parte de los fondos
puedan ser asignados a satisfacer la urgente necesidad de servicios
ubicados en la comunidad. Por su parte, el BID debera orientar sus
prstamos de tal manera que respeten los estndares internacionales de
derechos humanos, dirigiendo su financiamiento hacia la creacin y el
fortalecimiento de servicios basados en la comunidad para las personas con
discapacidades mentales.
Este derecho incluye el recibirlo ambulatoriamente sin encierros y
quites de libertades, la internacin debe ser siempre aguda y como ultimo
recurso, los consejos actuales de los estndares internacionales apuntan a
una salida planificada, que busca estimular la autonoma y la reintegracin
en la comunidad de las personas externadas de las instituciones
psiquitricas.
Etapa N 1
Incorporacin a Polticas de Salud Ministeriales.
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Etapa N 2
Acciones concretas hacia adentro de instituciones
Puesta en red efectiva de instituciones de salud mental, normativas
Ad Hoc.
Trabajo sobre el cambio de paradigma en los Comits de
Capacitacin y Docencia.
Vigencia en marcha de acordada con la justicia
Categorizacin planteles de pacientes.
Fundamentacin para planteos presupuestarios.
Acople de esquemas de red a ZIS; Pacto Sanitario.
Acuerdos, gestiones, conexiones a red perifrica, capital.
Acuerdos orgnicos con Ministerio de Desarrollo Social.
Etapa N 3
Trabajo intenso con instituciones de rehabilitacin
Intensificar asistencia a pacientes agudos para pacientes externados.
Reinsercin directa familia 10 y 15% pacientes asilados.
Comienzo trabajo externacin pacientes con viabilidad intermedia.
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Etapa N 4
Equipos posibles APS con apoyo de APSM, con un modelo de
trabajo comn.
Trabajo de sensibilizacin para instalar equipos de atencin primaria,
instalados en la comunidad en salud mental ATPSM.
Retroceso franco de la justicia 30% del total.
30% de crecimiento de equipos instalados en Comunidad.
Comienzo de rotacin de equipos de salud- descentrar.
Etapa N 5
Reduccin 70% de la poblacin general de pacientes.
Eficientizar las instituciones de SM de agudos.
Instalacin progresiva de servicios escalonados en complejidad en
las comunidades.
Control Comunitario Ejemplo: Consejos Sociales del sostenimiento
del modelo.
Mximo valor de la asistencia aguda con externaciones rpidas.
Anteponer la rehabilitacin psicosocial a la terapia individual.
EL PLAN TIENE EN CUENTA CUATRO GRANDES LNEAS DE
ACCIONES:
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Y
DESENTRALIZAR SERVICIOS Y
DE INTERCONECTAR LAS INSTITUCIONES
EL TRABAJO CORRINDOLO AL POLO
Reforma de
Salud Mental
Ejes
Desintitucionalizar
Desentralizar
Desmanicomializar
Servicios
integrados a
la Comunidad
Insercin
Sociocomunitaria
y Familiar
Desinternar
sin segregar
con redes
efectivas
Poltica de
Estado
Sostenidas
1 - DESMANICOMIALIZAR
Es el punto central del proyecto, reducir las camas psiquitricas de
las grandes colonias de acuerdo a las metas propuestas y a los dispositivos
puestos en marcha. Como pueden verse en los diagramas existen dos
vertientes, la de la izquierda del diagrama sigue el camino de la insercin
del paciente en todos los dispositivos que lo llevaran o lo acercarn a su
ncleo familiar de origen o a su hbitat social o comunitario, mediante los
estamentos intermedios, a saber: externacin del hospital de SM,
continuidad teraputica a cargo del Hospital de Da, ste pivoteara la
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Equipos de
Atencin
Comunitaria
Ejemplo
Talleres CPC
Centros SM
Hospital
General
PROCESO DE
DESMANICOMIALIZACION
Desintitucionalizar
Desentralizar
Desmanicomializar
Servicios
integrados a
la Comunidad
Aportes ONG
Casas de Convivencia
Centros de
Da
Red de pensiones
supervisadas
Insercin
Sociocomunitaria
y Familiar
Desinternar
sin segregar
con redes
efectivas
Poltica de
Estado
Sostenidas
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POBLACIN EN SITUACIN DE
VULNERABILIDAD
Desintitucionalizar
Desentralizar
Desmanicomializar
Red Provincial
Instituciones SM
Red Asistida y prevencin
SM Municipios
Pacto Sanitario
con Municipios
Servicios
integrados a
la Comunidad
Articulaciones
Interministeriales
Insercin
Sociocomunitaria
y Familiar
Desinternar
sin segregar
con redes
efectivas
Poltica de
Estado
Sostenidas
Batera de Programas
Nacin, Provincia, Municipios
Alternativa
De alojamiento
2 - DESINSTITUCIONALIZAR, DESCENTRALIZAR
INTEGRAR SERVICIOS A LA COMUNIDAD
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Institucionalizacin - Desintitucionalizacin
INSTITUCIN
POLO COMUNITARIO
Equipos
Descentralizados
I
N
S
T
I
T
U
C
I
O
N
Familia alternativa
de externacin
Institucionalizacin
Seguimiento
Subsidios
Dispositivos
de da
Peligrosidad
Monitoreo
Casas de
Convivencia
Ausencia de
prestaciones
integradas a
la comunidad
Integracin
Insercin
Socio, Fliar.
Comunitaria
Descontencin
Social -Familiar
C
O
M
U
N
I
D
A
D
JUSTICIA
Estado
Provincial
Municipal
Dispositivos
Preventivos
Asistenciales en
APS
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Casas de
Medio Camino
Casas de
Convivencia
Hogares
Colonia
Santa Mara
Casa del
Joven
EAC
HOSPITAL DE DIA
Comunidad
CPC
Talleres
Dispositivos
Municipales
Cba. Capital
Equipos SM
Hospitales
Generales
Familias
sustitutas
Entes
Comunales
CPA
Instituciones
Comunitarias
% de Cap.
Art. c/Disp.
de Capital
Integracin
Sanitaria
Dtos. Pciales.
Integracin
Sanitaria
Departamental
Dispositivos
interior
HEVA Oliva
Red Ministerial
P. Desarrollo Social
Prog. Empleo
Alt. de alojamiento
Pacto
Sanitario
Red Integrada
Municipios
Departamentos
H. J. Ceballos
Bell Ville
Otros
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esquemas
medicamentosos
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(A) - Neuropsiquitrico
CENTRO
DERIVADOR DE
RECEPCION Y
SEGUIMIENTO
HOSPITAL DE DA
CORDOBA
(B) - IPAD
(C) Hospital Dr. Emilio Vidal Abal - Oliva
(D) Hospital Santa Mara de Punilla
(E) Hospital Dr. Jos Ceballos - Bell Ville
(F) Hospital San Antonio de Padua - Ro Cuarto
(G) Hospital Iturraspe San Francisco
DERIVADOR
Hospital
de Da
Sigue tratamiento
ambulatorio en:
Neuro + EAC + Ot.
DERIVADOR
Hospital
de Da
Sigue tratamiento
ambulatorio en:
Neuro + EAC + Ot.
INFORMA A:
Hospital
de Da
Sigue tratamiento
ambulatorio en
Neuro + EAC + Ot.
INFORMA A:
Hospital
de Da
Sigue tratamiento
ambulatorio en
IPAD + EAC + Ot.
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Sigue tratamiento
ambulatorio en:
H. Provincial
Ro Tercero
INFORMA A:
Hospital
de Da
Pide informes y
hace seguimiento
INFORMA A:
Hospital
de Da
H. Provincial
Ro Tercero
Hospital Municipal
Tancacha
Pide informes y
hace seguimiento
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INTERNACIONES
Voluntarias
Prejuridiccionales
De Urgencia
Con intervencin policial
Con Asesoras de Turno o Mesa permanente
Casos sociales
Violencia Familiar
Judiciales: Civiles y Penales
Minoridad
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INTEGRAR
REDES
DE
SALUD
MENTAL
COMUNITARIA A APS MEDIANTE EL PACTO SANITARIO
CON MUNICIPIOS
Un modelo posible al trabajo para la conformacin de una red con el
sistema de municipios, que a travs de la firma del pacto sanitario se
incluira la necesidad de establecer dispositivos de APSM (atencin
primaria en salud mental) dependientes de los grandes municipios e
integrados escalonadamente a equipos de APS, donde se articulen
metodologas de abordajes a grupos vulnerables a travs de esquemas
metodolgicos de interrelacin descriptos en los cuadros siguientes.
En este esquema incluye la posibilidad del seguimiento de los
pacientes externados en el plan de desmanicomializacin con cabecera en
los hospitales provinciales escalonados en una red perifrica con los
hospitales municipales y los centros comunales de atencin primaria de
stos, para el seguimiento de los contingentes desamnicomializados de
pacientes, y a los fines de establecer barrearas de promocin de conductas
saludables, prevencin y asistencia de casos constituidos en los centros
hospitalarios tanto municipales como provinciales.
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Capacita y Apoya
1er. Nivel
APS
Local participativo
Jurdico - Administrativo
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ESM
Agentes de
Salud
Comunitaria
Tcnicas grupales
Gestin
Autogestin
Planificacin de
acciones sociales
Metodologas
BIBLIOGRAFIA
Estudio sociodemogrfico
Estudios socioculturales
Estrategias de intervencin
Estudios de eficacia
Estudios de factibilidad
Estudios de costo y magnitudes
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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD MENTAL
GOBIERNO DE CORDOBA
PROYECTO DE REFORMA
DE SALUD MENTAL
Crdoba, Febrero-2008