FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR (BBL)

Tanggal Masuk
Ruang / Kelas
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis

:
:
: 14 11 -2013
: Neonatus Hiperbilirubin +
sepsis + NEC

Jam Masuk
No. Register
Jam Pengkajian

:
: 000-13234-82
:

PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS
Nama Bayi
Umur
Jenis Kelamin
Anak Ke
Alamat

:
:
:
:

Nama Ibu
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Status Perkawinan
I.

By. Ny. I
5 hari
Laki-laki
1 (pertama)
Cintamang RT 08 RW 06
Dayeuh Kolot Cangkuang
Kulon

Ny.I

Islam

Cintamang RT 08 RW 06
Dayeuh Kolot Cangkuang
Kulon
: Kawin

Nama Suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

1. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
badan By. Ny. I berwarna kuning seluruh tubuh
II.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian klein berada didalam inkubator, klien terpasang OGT, berat badan
saat ini 2150 gr, badan kuning, sklera ikterik, HR 150 x/m , RR 58 x/m, Suhu 37 C , SpO2
98%, konjungtiva tidak anemis, UUB belum menutup, PCH (-), retraksi intercosta (-),
Bentuk dada simetris, abdomen datar lembut, BU (-), akral hangat, CRT < 3 dtk, BAB
lembek, BAK normal pekat, menangis lemah, kulit tipis, reflek rooting lemah, sucking
lemah, kurang aktif, golongan darah A.
III.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan bayinya memiliki riwayat asfeksia.

IV.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit saama seperti klien.

Antenatal
Ibu mengatakan hamil anak ke 1 (pertama)
Usia kehamilan
: 34 minggu
ANC sejak umur kehamilan
: di
ANC : TM I : Frekuensi
: .................kali
Keluhan
: ...................................
Terapi
: ...................................
Pengkajian BBL

I.
Riwa
yat

II.

III.

TM II : Frekuensi
: .................kali
Keluhan
: ...................................
Terapi
: ...................................
TM III : Frekuensi
: .................kali
Keluhan
: ...................................
Terapi
: ...................................
Imunisasi:
TT1 : Sudah Belum
TT2 : Sudah Belum
Kenaikan BB selama hamil
: ..............Kg
Komplikasi selama hamil
: ..................
Kebiasaan waktu hamil (makan, obat obatan/jamu, merokok)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Riwayat Intranatal
Lahir tanggal / jam : 9-11-2013
Jenis persalinan
: spontan
..................................................................(atas indikasi)
Penolong
: bidan
Lama persalinan : Kala I
: ...............................................................................................
Kala II
: ...............................................................................................
Komplikasi persalinan
: ...............................................................................................
Keadaan Bayi Baru Lahir
Berat badan lahir
Panjang badan
Nilai APGAR
No
1
2
3
4
5

IV.

B.

Kriteria
Denyut Jantung
Usaha Nafas
Tonus Otot
Reflek
Warna Kulit
TOTAL

: 2400 gram
: 43 cm
: 1 menit / 5 menit / 10 menit : ...... / ...... / .......
1 menit

5 menit

10 menit

Genogram

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah

: lemah
: composmentis
: mmHg

Pemeriksaan Antropometri
: 43 cm
PB
BB
: 2150 gram
: cm
Lingkar lengan
LIKA
o FO
: cm
o MO
: cm
o SOB
: cm
: cm
Lingkar dada

2. Pemeriksaan Khusus
Pengkajian BBL

Nadi
Suhu
RR

: 150 x/menit
: 37 C
: 58 x/menit

Inspeksi
Kepala
Rambut
Wajah
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Ekstremitas
Atas
Bawah
Anogenital

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
Bentuk dada simetris
Bentuk abdomen datar lembut
.
.
.
Urin kuning dan pekat

UUK
UUB
Turgor

: .
: Belum menutup
: Kurang dari tiga detik

Palpasi

Reflek
Moro
Rooting
Sucking
Swallowing
Walking
Graphs
Babinski
Tonicneck
Eliminasi
Miksi
Defekasi
3.

:
:
:
:
:
:
:
:

( ) ada
( ) tidak
( ya ) ada
( ) tidak
( ya ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak
( ) ada
( ) tidak

: Normal pekat
: Konsentrasi bak lembek

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

:...

b. USG

:...

c. Rontgen

:...

d. Terapi yang didapat :.....

4. Data Tambahan
..
..
..
..
..
..,...
Mahasiswa

(..)

Pengkajian BBL

KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Nama Pasien :by. Ny . I
No. Reg

: 0001323482
Tgl

Kelompok Data

Kemungkinan
Penyebab

14-112013

Ds : Do :- suhu 370C
Bayi
berada
dalam inkubator.

Peningkatan kadar
bilirubin

Masalah
Hipertermi

Indikasi fototerapi
Sinar dengan
intensitas tinggi

Diagnosa
Keperawata
n
Peningkatan
suhu
tubuh
(hipertermi)
berhubungan
dengan
fototerapi di
tandai dengan
suhu
tubuh
370C.

Peningkatan suhu
tubuh (hipertermi)

Ds : Do : -kulit klien
tipis
CRT <3 detik
Bayi berada
dalam inkubator

Peningkatan kadar
bilirubin dalam
darah
Ikterus pada badan
dan leher
Indikasi foto terapi
Gatal, kulit kering

Gangguan
integritas kulit

Pengkajian BBL

Gangguan
integritas kulit

Gangguan
integritas
kulit
berhubungan
dengan
ikterus pada
badan
dan
leher dan foto
terapi ditandai
dengan kulit
klien
tipis,
CRT < 3 detik

Ttd
Mhs

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. I
No. Reg

: 0001323482
Tgl
1411201
3

1411201
3

Pengkajian BBL

Diagnosa
Keperawata
n
Peningkatan
suhu tubuh
(hipertermi)
berhubungan
dengan
fototerapi di
tandai
dengan suhu
tubuh 370C.

Gangguan
integritas
kulit
berhubungan
dengan
ikterus pada
badan dan
leher
dan
foto terapi
ditandai
dengan kulit

Tujuan dan
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan
tindakan
keperawtan
selama x 24 jam
diharapkan suhu 2)
dalam rentang
normal.
Termoregulati
on
Kriteria hasil :
Suhu tubuh
dalam rentang
normal
Nadi dan
respirasi dalam
batas normal
Tidak ada
perubahan
warna kulit
Indicator Skala :
1. Tidak pernah
menunjukkan.
2. Jarang
menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Selalu
menunjukkan

Rencana Tindakan

Rasional

1.
1. Perubahan
Kontrol / obsevasi
suhu dapat
suhu badan setiap
terjadi
jam selama foto
dengan
terapi berlangsung
cepat akibat
2. Ubah posisi bayi
pemaparan
setiap 2 jam
sinar yang
3) Hentikan/istirahatk
juga sebagi
an foto terapi
sumber
bilashu diatas 38
panas.
C.
2. Pemajanan
4) Kompres
basah
yang
bila
suhu
merata dan
meningkat
bergantian
5) Kolaborasi dokter
mengurang
bila panas tidak /
i
resiko
sulit turun/ terlalu
tidak
tinngi.
efektifnya
pusat suhu
badan
3. Semakin
lama
pemajanan
semakin
tinggi
kemungkin
an
perubahan
suhu badan
4. Pemberian
kompres
mengurang
i / sebagai
media
konduksi
pembuang
an panas
5. untuk
mendapatka
n antipiretik

1. Deteksi
Setelah dilakukan
dini
tindakan
1. Monitor
adanya
kerusakan
keperawatan
selama x24 jam
kerusakan
integritas
diharapkan
integritas kulit
kulit
integritas kulit
2. Bersihkan
kulit 2. Feses dan
kembali baik /
bayi dari kotoran
urine yang
normal.
setelah
BAB,
bersifat
Tissue Integrity :

Ttd
Mh
s

klien
CRT
detik

tipis, Skin and Mucous

< 3 Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
Tidak ada luka
/ lesi pada
kulit
Perfusi
jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya
cedera
berulang
Mampu
melindungi
kulit dan
mempertahank
an kelembaban
kulit dan
perawatan
alami
Indicator Skala :
1. Tidak pernah
menunjukkan.
2. Jarang
menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
Selalu
menunjukkan

BAK
3. Pertahankan suhu

asam dapat
mengiritasi

lingkungan netral
dan

kulit
axial 3. Suhu yang

suhu

36.5

derajat

Celsius
4. Lakukan
perubahan posisi
setiap 2 jam.

tinggi
menyebabk
an

kulit

kering
sehingga
kulit mudah
pecah.
4. Perubahan
posisi
mempertah
ankan
sirkulasi
yang
adekuat
dan
mencegah
penekanan
yang
berlebihan
pada

satu

sisi

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Reg

:
Tgl

Pengkajian BBL

Jam

Tindakan Keperawatan

Ttd
Mhs

EVALUASI
Nama Pasien :
No. Reg

:
Tg
l

Pengkajian BBL

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Ttd
Mh
s

Pengkajian BBL