Temas de actualidad / Current topics

Sfilis materna
y sfilis congnita
en Amrica Latina:
un problema grave
de solucin sencilla
Julia Valderrama,1 Fernando
Zacaras 2 y Rafael Mazin1

Palabras clave: sfilis, sfilis congnita, Amricas.

1

Organizacin Panamericana de la Salud, Unidad de VIH/SIDA,

Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica. Toda correspondencia deber dirigirse a: Dra. Julia Valderrama, Organizacin Panamericana de la Salud, Unidad VIH/SIDA, 525 Twenty-third Street,
N.W.,Washington, D.C. 20037-2895, U.S.A.; telfono: +1 202 974 3596;
correo electrnico: valderrj@paho.org
Organizacin Panamericana de la Salud, rea de Salud Familiar y
Comunitaria, Washington, D.C., Estados Unidos.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 16(3), 2004

Es bien reconocida la importancia del control de las

infecciones de transmisin sexual (ITS) para reducir
la frecuencia de la transmisin del VIH (1-4). Paradjicamente, el inters por las ITS no ha crecido en
la proporcin que supondra el reconocimiento de
esa relacin. Ms an, las respuestas institucionales
ante las ITS han menguado frente a la gravedad de
la epidemia de infeccin por VIH y sida, la cual est
poniendo a prueba la capacidad de coordinacin de
los gobiernos, de los programas de salud y de las
diversas organizaciones e instituciones nacionales e
internacionales en todos los niveles.
Por otro lado, el nfasis excesivo en la expansin del tratamiento antirretroviral (ARV) podra
estar quebrantando los esfuerzos por promover medidas preventivas para evitar la transmisin del VIH,
que curiosamente coinciden con las medidas preventivas para evitar la transmisin de las ITS en general.
Segn un estudio realizado en los Estados Unidos de
Amrica, la probabilidad de adquirir una ITS es
mayor en las personas tratadas con antirretrovirales
que en quienes no reciben este tratamiento (5). Cabe
resaltar tambin que las lesiones dermatolgicas que
produce la sfilis facilitan la transmisin del VIH (3, 4).
En pases como Inglaterra, Francia, Estados Unidos y
Alemania, la frecuencia de sfilis est aumentando
principalmente en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Son caractersticas comunes a todas estas infecciones las prcticas sexuales sin
proteccin incluido el sexo oral, el vnculo a
redes sociales o sexuales de alto riesgo, el uso de drogas durante el coito y la coinfeccin por VIH (610).
Cabe considerar esta situacin como un preludio de
lo que puede suceder en Amrica Latina y el Caribe.
Aunque existen varios factores, principalmente polticos y econmicos, que explican por qu
se produce esta disociacin entre las ITS y la infeccin por VIH, ella casi sin duda tiene un impacto
sumamente adverso en la poblacin en general. As,
los HSH no reconocen la necesidad de acudir peridicamente a realizarse pruebas para la deteccin
(tamizaje) de ITS (4), ni el hecho de que el riesgo de
contraer una ITS persiste a pesar de estar en tratamiento con ARV. Tampoco parece del dominio
comn el hecho de que la sfilis puede transmitirse
en la prctica del sexo oral.
La sfilis sigue teniendo un impacto negativo
en la Regin. La aparicin de casos de sfilis congnita pone de manifiesto deficiencias de orden tanto
estructural como tcnico en los servicios de salud.
El objetivo del presente escrito es exponer ante los

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profesionales de salud de la Regin el problema de

la sfilis materna y congnita; analizar los factores
que contribuyen a la persistencia de la enfermedad;
y sensibilizarlos para que emprendan acciones encaminadas a eliminar la sfilis congnita en Amrica
Latina y el Caribe.

ANTECEDENTES HISTRICOS
La gran epidemia de sfilis que afect a Europa en el siglo XV coincidi con el retorno de Cristbal Coln de sus expediciones por Amrica. Aunque persiste la controversia en torno a si fueron
realmente los espaoles quienes llevaron la sfilis
al viejo continente, hay indicios de que Cristbal
Coln padeci la enfermedad y muri de ella en
1506 en Valladolid (Espaa). A lo largo de la historia, muchos personajes, como Beethoven, Donizetti,
Schubert, Schumann, Van Gogh y Hitler, han padecido de sfilis. Las implicaciones sociales de la enfermedad han llevado a ocultar el diagnstico y a
achacar a otras causas los sntomas neurolgicos
propios de la afeccin en sus etapas avanzadas.
El mercurio y el arsnico fueron dos de los remedios ms utilizados, y tambin de los ms temidos, debido a las complicaciones que producan.
Aunque August von Wassermann invent la primera
prueba de sangre para detectar la sfilis, no se cont
con un tratamiento eficaz hasta 1943, cuando la penicilina, descubierta en 1928 por el bacterilogo britnico Alexander Fleming, se utiliz por vez primera
con buenos resultados para tratar la enfermedad (11).
La sfilis dio lugar tambin a una de las polmicas ms grandes de toda la historia, con la publicacin del Tuskegee study of untreated syphilis in the
Negro male, conocido en espaol por estudio de
Tuskegee. En 1932, el Servicio de Sanidad de los
Estados Unidos, con el propsito de observar la
evolucin natural de la sfilis, emprendi en Alabama un estudio que inicialmente deba durar seis
meses, pero que sorprendentemente se extendi
por ms de 40 aos. A pesar de que durante su
curso se comprob la eficacia de la penicilina para
tratar la sfilis, las personas estudiadas no recibieron ningn tratamiento, conducta que resulta mdica y ticamente reprobable. Cuando esto sali a la
luz pblica se establecieron normas sistemticas
para la experimentacin con seres humanos (11, 12).

EL AGENTE INFECCIOSO
Y LA ENFERMEDAD
La sfilis es una enfermedad sistmica causada por la espiroqueta Treponema pallidum. El perodo de incubacin de la enfermedad es de 10 a 90

212

das y de tres semanas en promedio. Se transmite

principalmente durante las relaciones sexuales y a
veces tambin por contacto con las lesiones o por
transfusin de sangre cuando el donante est en
fase temprana de la enfermedad (13).
Para la persona afectada los signos caractersticos son difciles de reconocer porque la lesin inicial, que se conoce por chancro, puede presentarse
en zonas poco visibles. Por otro lado, los sntomas
iniciales no alcanzan la intensidad necesaria para
motivar la consulta mdica. El curso de la enfermedad se divide en cuatro estadios: sfilis primaria, secundaria, latente y terciaria.
La sfilis primaria se caracteriza por la aparicin del chancro, lcera indolora que dura de dos a
seis semanas. Despus de semanas o meses pueden
producirse una erupcin cutnea y sntomas generales inespecficos, como el cansancio, la prdida
del apetito y las adenopatas. A veces tambin se
produce una grave afectacin de las meninges, pero
es menos frecuente.
Cuando la sfilis se deja sin tratar puede haber
un perodo que se caracteriza por ausencia de sntomas y por poca contagiosidad (sfilis latente).
Cerca de un tercio de las personas que han padecido sfilis secundaria desarrollan las complicaciones de la sfilis terciaria. En esta etapa se afectan el
corazn, las articulaciones, el cerebro, el sistema
nervioso y casi cualquier parte del cuerpo.
El tratamiento de la sfilis depende del estadio
en que se encuentre, el cual se ve determinado por
los sntomas y el perfil serolgico del enfermo. El
frmaco de eleccin es la penicilina.
La sfilis pone en riesgo la salud de la madre
y tambin la del nio. Durante el embarazo la infeccin puede transmitirse de forma vertical de
madre a hijo, dando lugar a mortinatalidad y abortos, muerte neonatal y otros trastornos, como sordera, dficit neurolgico, retraso del crecimiento y
deformidades seas (14).
En el momento actual, cuando la prioridad de
la salud pblica en la Regin consiste en la extensin de los programas para el control de la infeccin
por VIH y el sida, se calcula, en forma conservadora, que 330 000 mujeres embarazadas con resultados positivos en la prueba de sfilis no reciben tratamiento durante el control o la vigilancia prenatal
(15). En general, se estima que un tercio de estos
embarazos culminarn en prdida fetal, otro tercio
en el parto de un nio con sfilis congnita y el tercio restante en el nacimiento de un nio sano (16).
En la Regin de Amrica Latina y el Caribe
(ALC), la sfilis congnita sigue siendo un problema
importante que, sin embargo, recibe poca atencin.
Entre los factores que influyen en la persistencia de
la sfilis congnita como problema de salud pblica
cabe recalcar la falta de percepcin de las posibles

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FIGURA 1. Prevalencia de sfilis en embarazadas e incidencia de sfilis congnita

14,0
Prevalencia de sfilis en embarazadas (%)
Incidencia de sfilis congnita ( 1 000 nacidos vivos)

12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
BOL

COL

PER

CHIa

PAR

BRAa

ELS

HON

PANa

CUB

Pas
Fuente: Programas Nacionales de VIH/SIDA/ITS, 2002.
a 20002001.

consecuencias graves de la sfilis materna y congnita entre los formuladores de polticas, gestores de
programas y proveedores de atencin sanitaria; los
obstculos para el acceso a los servicios de control
prenatal; la escasa demanda de la prueba entre los
usuarios de los servicios de salud, y el estigma y la
discriminacin relacionados con las infecciones de
transmisin sexual, sobre todo la sfilis.

EPIDEMIOLOGA EN LA REGIN
En la regin de Amrica Latina y el Caribe, la
sfilis es la ITS de menor prevalencia entre las ITS
clsicas. Es decir, la prevalencia de sfilis marca el lmite inferior del espectro de prevalencia de todas
las ITS (17).
Segn los datos suministrados a la OPS por
los programas nacionales de ITS/VIH/SIDA3 durante el ao 2002, la prevalencia estimada de sfilis
en embarazadas es de 3,1% en la Regin y oscila
entre 1,00 % en Per y 6,21 % en Paraguay (figura
1). Segn esos datos, la incidencia de sfilis congnita vara desde 1,40 por 1 000 nacidos vivos en El
Salvador, hasta 12 por 1 000 nacidos vivos en Honduras, mientras que en Estados Unidos es de 0,10
casos por 1 000 nacidos vivos.
Sin embargo, esos datos adolecen de algunas
limitaciones: a) las pruebas diagnsticas realizadas
no son las mismas; por ejemplo, en Chile la mayor
parte de los casos de sfilis se confirman por medio
de una prueba treponmica, y b) la subnotificacin
es elevada.
3

El control de las ITS en los pases de Amrica Latina se encuentra integrado en los programas nacionales de VIH/SIDA.

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Si se considera una tasa de subnotificacin de

60% (es decir, se registran solo 40% de los casos),
aunque el estadio de la enfermedad es un factor determinante, se estima que de los 330 000 embarazos
con resultados positivos en la prueba de sfilis que
no reciben tratamiento, 110 000 culminan en el nacimiento de nios con sfilis congnita y un nmero
similar termina en aborto espontneo (16) (figura 2).
El objetivo del programa para eliminar la sfilis congnita como problema de salud pblica,
segn se define en el Plan de Accin de 1995, es reducir la incidencia de esta afeccin a una cifra igual
o menor de 0,5 casos por 1 000 nacidos, incluidos los
mortinatos. La idoneidad de esta cifra se justifica en
la bsqueda de dos resultados: a) ms de 95% de las
embarazadas infectadas deberan someterse a exmenes de deteccin y tratamiento durante el embarazo, y b) la prevalencia de sfilis durante el embarazo debera reducirse a menos de 1,0% (18).
La definicin de caso de sfilis congnita considera como tal: todo producto del parto (nacido
vivo o muerto) de una mujer con resultado positivo
en la prueba serolgica de sfilis en el parto que no
recibi tratamiento adecuado durante el embarazo
(18). No obstante, esta definicin adolece de limitaciones debido a la realidad contextual que prevalece en los pases de la Regin, ya que es muy difcil que se notifiquen los casos de mortinato o aborto
cuando la mujer no es atendida en un entorno institucional. Adems, es frecuente que los nacidos
vivos no se registren hasta pasados varios meses o
incluso aos de su nacimiento.
As, a pesar de que en Amrica Latina y el Caribe la cobertura de la atencin prenatal es aceptable (> 50%), la falta de deteccin y tratamiento sistemticos de la enfermedad determina que la sfilis

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FIGURA 2. Nmero de casos estimados de sfilis materna no tratada y de sfilis

congnita (SC) en Amrica Latina y el Caribe, 2002
Embarazadas con
prueba positiva
Embarazadas
serorreactivas
no tratadas
Nacidos con SC
Prdidas fetales

Nacidos sanos
0

100 000 200 000

congnita siga siendo un problema de salud pblica

en la mayora de los pases de la Regin (19).

300 000 400 000

Casos (No.)

500 000 600 000 700 000

Entre consumidores de drogas de Argentina

(Buenos Aires)4 y de Uruguay (Montevideo) se estima una prevalencia de sfilis, diagnosticada mediante VDRL, de 4,2% y 4,1%, respectivamente (28).

LA SFILIS EN GRUPOS VULNERABLES

La prevalencia de la sfilis en grupos vulnerables es alta, por lo que las intervenciones para eliminar la sfilis congnita deben incluir estrategias
eficaces tendientes a promover la prevencin, deteccin y el tratamiento oportuno en estos grupos.
El Estudio Multicntrico Centroamericano
sobre Comportamientos y Prevalencias de VIH/ITS
en Poblaciones Especficas (20022003) ha representado un esfuerzo por obtener informacin vlida y
til que facilite la planificacin de intervenciones
en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y
en trabajadoras sexuales (TS) (2027).
Dicho estudio se realiz en varias ciudades de
El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua; los
informes de Belice, Costa Rica y Panam estn en
preparacin. La sfilis se diagnostic utilizando la
prueba rpida de reaginina en plasma (rapid plasma
reagin, RPR) y se confirm con la prueba de medicin de anticuerpos contra treponemas (microhemagglutination assay-Treponema pallidum, MHA-TP).
La prevalencia de sfilis en las TS oscil entre
6,8 y 15,3%, y en los HSH entre 5,0 y 12,3% (figura
3). La coinfeccin de VIH y sfilis fue frecuente, de
tal modo que en El Salvador represent 30,5% en
HSH y en Honduras, 46% de los casos de sfilis.
Tambin se calcul la proporcin de HSH que
se declararon heterosexuales o bisexuales en la circunstancia actual, es decir, en el momento de realizarse el estudio. Por ello se consider pertinente incluir datos sobre la prevalencia en HSH en el anlisis
regional de la sfilis materna y congnita (figura 4).

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MEDIDAS DE CONTROL
Las medidas para prevenir la sfilis son aplicables tambin a las otras ITS. Las intervenciones
ms importantes son la promocin del sexo sin
riesgo, la educacin sexual, el control de las ITS en
grupos vulnerables y la provisin de servicios de
diagnstico y tratamiento con un componente de
asesoramiento (consejo) y notificacin de contactos.
Adems, en lo que respecta a las embarazadas, durante la consulta prenatal es indispensable poner
nfasis en la prevencin de la sfilis congnita, por
medio de estudios regulares de deteccin (tamizaje)
y del tratamiento de la sfilis materna. De ah que
deba fomentarse la utilizacin de estos servicios.
El tamizaje y tratamiento de la sfilis en embarazadas tienen una buena relacin de eficacia a
costo en situaciones de prevalencia alta o baja (1,
29). As lo indican Terris-Prestholt et al. (29), quienes estudiaron la eficacia en funcin del costo del
tamizaje y tratamiento de embarazadas en Tanzania y compararon sus resultados con los de otros
estudios en diferentes contextos de prevalencia de
positividad a la RPR (Zambia y Kenya) (3032). El
costo por mujer sometida a la prueba de deteccin
oscil entre $US 0,93 en Zambia (prevalencia: 9%) y
$1,44 en Tanzania (prevalencia: 7%).
4

Weissenbacher M, Rossi D, Radulich G, Muzzio E, Naveira J, Rey J

et al. Multiple infections among non-injecting cocaine users in
Argentina. In oral presentations: Final Program and Abstracts, 8th
World Sti/AIDS Congress, Punta del Este; 2003 Dec 25; P. 183.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 16(3), 2004

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FIGURA 3. Prevalencia de sfilis en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y en trabajadoras
sexuales (TS): estudio multicntrico, 20022003

FIGURA 4. Proporcin de HSH segn condicin sexual declarada: estudio multicntrico, 20022003
40

16

35

14

30

12

25

10

% 20

% 8
6

15

10

El Salvador

0
El Salvador

Honduras

Nicaragua

Guatemala

Pas
Sfilis HSH

Honduras

Nicaragua

Guatemala

Pas
Heterosexual

Bisexual

Sfilis TCS

Cuando se incluyen los aos de vida ajustados

por discapacidad (AVAD) que se ganan por prevenir los efectos adversos de la enfermedad durante el
embarazo, los nacidos de bajo peso y los nacidos
muertos, el costo por AVAD ganado en los estudios
comparados oscil entre $10,56 (Tanzania, prevalencia 7%) y $18,73 (Kenya, prevalencia 3%) (33).
El costo por AVAD ganado es indicativo del
impacto de las intervenciones efectuadas en el caso
de diferentes enfermedades. Como referencia para
comparar la relacin entra la eficacia y el costo del
tamizaje y tratamiento en la prevencin de la sfilis
congnita, conviene considerar el costo por AVAD
ganado con el de otras intervenciones: $11 por tratamiento con nevirapina para prevenir la transmisin
vertical del VIH; $17 a $42 con las inmunizaciones
y $7 a $28 con la terapia de rehidratacin oral (22).

LA MISIN DE LA OPS
En 1995, durante la 116a Reunin del Comit
Ejecutivo de la OPS, se esboz un plan de accin
para la eliminacin de la sfilis congnita. Desde entonces, las actividades emprendidas a escala nacional han sido ms bien dispersas y no se ha realizado
un esfuerzo conjunto que abarque la Regin entera.
Por esta razn, el rea de Salud Familiar y Comunitaria de la OPS ha incluido la eliminacin de la sfilis congnita en su plan de trabajo para 20042005,
con el objetivo de reavivar el inters de los gobiernos por este asunto.
La misin de la OPS en el esfuerzo conjunto
por eliminar la sfilis congnita abarca las siguientes
medidas: a) documentar la situacin regional y nacional de partida respecto de una lnea de referen-

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cia establecida, b) desarrollar actividades de comunicacin y procuracin para sensibilizar sobre el

problema a los formuladores de polticas y proveedores de servicios de salud y motivar la demanda
entre los usuarios del sistema; c) apoyar los programas nacionales en los pases donde resulte
prioritario instaurar la iniciativa; d) promover la
investigacin operacional para que las estrategias
identificadas puedan optimizarse conforme al contexto epidemiolgico, social y econmico, y e) facilitar la coordinacin interprogramtica y fomentar
el intercambio de experiencias entre los pases.

ACTIVIDADES ACTUALES
De acuerdo con su misin, la OPS ha emprendido la creacin de un grupo interprogramtico destinado a reforzar la respuesta regional para la prevencin de la sfilis congnita. La OPS tambin est
elaborando una lnea de referencia regional, con
datos epidemiolgicos de los pases, y realizando un
estudio sobre la subnotificacin de la sfilis materna
en tres de ellos (Argentina, Bolivia y Repblica Dominicana). Durante el mes de mayo de este ao se
celebr en la Repblica Dominicana una reunin de
expertos con objeto de definir el marco conceptual
regional para la aplicacin de la iniciativa.
Otras actividades han sido la movilizacin
de expertos en ITS durante el 8 Congreso Internacional de ITS/VIH en Punta del Este, Uruguay
(diciembre, 2003); el apoyo a las autoridades de
Honduras en planificar la instrumentacin de la estrategia, y actividades de procuracin o intercesin
para que los Ministros de Salud de la Regin se
comprometan a aplicarla.

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CONCLUSIONES
La persistencia de casos de sfilis congnita
contribuye a agravar la mortalidad infantil, la salud
materna y la transmisin del VIH en la Regin. La
prevencin de la sfilis congnita es una intervencin con una relacin entre la eficacia y el costo
comparable a la de la inmunizacin, la terapia de
rehidratacin oral o la prevencin de la transmisin
vertical con nevirapina.
A pesar de ello, todava hay una falta de reconocimiento de la gravedad del problema. Entre los
factores que an contribuyen a la persistencia de la
sfilis congnita como problema de salud pblica en
las Amricas destacan la subnotificacin, que constituye un obstculo para cuantificar la magnitud del
problema; la escasa sensibilizacin entre los formuladores de polticas de salud y los proveedores de
estos servicios, y la falta de demanda por parte de
los usuarios. Estos obstculos debern superarse
mediante la capacitacin y el fortalecimiento de la
vigilancia epidemiolgica, la procuracin ante las
autoridades responsables y la educacin dirigida a
la comunidad.
La eliminacin de la sfilis congnita como
problema de salud pblica solo ser posible si se
emprenden tambin intervenciones en los grupos
vulnerables, como los HSH, las TS, los consumidores de drogas y las poblaciones mviles (migrantes,
transhumantes, transportistas). Asimismo, es fundamental la prevencin de ITS en personas con infeccin por VIH y sida que estn en tratamiento con
ARV, as como en adolescentes.
A pesar de que hace ms de medio siglo que
se cuenta con recursos eficaces para la deteccin y
el tratamiento de la sfilis, solo un pas latinoamericano (Cuba) ha logrado la meta de eliminacin que
se haba propuesto para el ao 2000.
Es muy importante para la Regin este momento en que el sida y la infeccin por VIH constituyen una prioridad de salud pblica. El nfasis
que se pone en los programas para la prevencin de
la transmisin maternoinfantil (PTMI) del VIH est
apremiando a integrar la prevencin de la sfilis
congnita en los servicios de atencin a embarazadas. La expansin y el fortalecimiento de los
programas de PTMI ofrecen la oportunidad de maximizar los recursos existentes para disminuir la

mortalidad y morbilidad infantiles. La investigacin sistemtica de la presencia de sfilis en las

embarazadas puede mejorar la aceptacin de las
pruebas diagnsticas entre las mujeres.
Resulta esencial atraer la atencin de los polticos, tomadores de decisiones, profesionales de
salud y del pblico en general hacia la gravedad del
problema. El hecho de que la sfilis sea curable no la
convierte en un mal menor y es responsabilidad
de todos combatirla. Cada caso nuevo de sfilis congnita refleja una falla en los programas de salud.
El objetivo de eliminar la sfilis congnita de
la Regin podr lograrse con voluntad poltica, iniciativas interprogramticas y la participacin de la
comunidad.

SYNOPSIS

Maternal syphilis and congenital syphilis in

Latin America: big problem, simple solution
From the data submitted to the Pan American Health Organization (PAHO) by nationwide programs against sexually
transmitted diseases (STD), HIV infection, and AIDS (2002),
one can estimate the overall prevalence of syphilis among
pregnant women to be 3.1% and to range from 1.00% in Peru
to 6.21% in Paraguay. According to these data, the incidence
of congenital syphilis ranges from 1.4 per 1 000 live births in
El Salvador to 12.0 per 1 000 live births in Honduras. Among
men who engage in sex with other men, who often classify
themselves as heterosexual, as well as in female sex workers,
the prevalence of syphilis ranged from 5% to 15%.
Factors that determine the persistence of congenital
syphilis as a public health problem include a lack of awareness of the seriousness of the problem among politicians,
health officials, and health care providers, difficult access to
prenatal care and screening services, a low demand for the
test among users, and the stigma and discrimination that
surround sexually transmitted diseases (STD).
This paper seeks to focus the attention of health professionals on maternal and congenital syphilis so they will undertake actions, using an interprogrammatic approach, to
eliminate congenital syphilis from Latin America and the
Caribbean. Eliminating congenital syphilis will only become possible if interventions targeting vulnerable groups
are also implemented. PAHOs role in eliminating congenital syphilis includes determining the baseline situation in
the Region as a whole and in each country, developing communication and procurement strategies, supporting nationwide programs, promoting operational research, and facilitating interprogrammatic coordination.

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