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ANGINA CRONICA ESTABLE

ANGINA CRONICA ESTABLE

Introduccin
La enfermedad isqumica del corazn causa ms muertes, discapacidad y conlleva mayores costos econmicos
que cualquier otra enfermedad en el mundo occidental. La cardiopata isqumica es la enfermedad crnica que
ms frecuentemente amenaza la vida en los Estados Unidos, donde ms de 12 millones de personas la padecen
1
(ms de 6 millones tienen angina crnica estable y ms de 7 millones han tenido un infarto de miocardio) .
La enfermedad coronaria es un proceso dinmico con formas de presentacin clnica heterogneas, que
abarcan desde la enfermedad asintomtica hasta el infarto agudo de miocardio y la muerte sbita. El 50% de
los pacientes con cardiopata isqumica presenta angina crnica estable como manifestacin inicial de la
enfermedad. Esta entidad genera un 20% de la mortalidad y un elevado costo de salud pblica en los pases
desarrollados. La poblacin con angina crnica estable presenta mejor pronstico a corto plazo que los
pacientes con otras formas clnicas de enfermedad coronaria, con una mortalidad global anual del 2% y
morbilidad asociada entre 3% y 4%, lo que implica un riesgo 3 veces mayor al de la poblacin general.
La angina de pecho estable es un sndrome clnico frecuente y, muchas veces, incapacitante. La estratificacin
de riesgo es esencial en el manejo racional de estos pacientes, debido a que permite optimizar la utilizacin
de recursos de salud al aplicarlos en poblaciones definidas como de alto riesgo y disminuir la morbilidad
2
asociada a intervenciones innecesarias en pacientes de bajo riesgo .
Los individuos que tienen historia de angina crnica estable o inestable, el antecedente de un
infarto agudo de miocardio, algn procedimiento de revascularizacin miocrdica, accidente
cerebrovascular y/o enfermedad arterial perifrica constituyen la poblacin en prevencin
secundaria y poseen alto riesgo cardiovascular global.
Epidemiologa e historia natural
De acuerdo a un estudio publicado en la Revista Argentina de Cardiologa en el ao 1999 en el cual se relevaron
datos de estadsticas vitales desde el ao 1980 hasta el ao 1997 sobre un total de 270.910 fallecimientos, las
enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de defuncin en nuestro pas (34%). Dentro de las
enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardiaca fue consignada como la causa de muerte ms
frecuente (31%), seguida por el accidente cerebrovascular (24%), el infarto agudo de miocardio (16%), la
cardiopata isqumica (5%) y causas vinculadas con hipertensin arterial (4%), siendo en conjunto responsables
del 80% de las defunciones anuales de origen cardiovascular. Sin embargo este mismo estudio resea que la
tasa bruta de mortalidad anual por enfermedad coronaria (por 100.000 habitantes) descendi de 87 en el ao
1980 a 58 en el ao 1997, lo que implica un 31% de reduccin, hecho ste que ha sido confirmado en diversas
series de estudios en otros pases (segn los informes semanales del Departamento de Salud Pblica de los
Estados Unidos entre 1990 y 1994, la mortalidad ajustada por edad por enfermedad coronaria en la poblacin
4
mayor de 35 aos disminuyo un 10,3%) . Ver tabla 1.

Tabla 1. Entidades clnicas responsables de la mortalidad cardiovascular en la Repblica Argentina (perodo 1990 1997).
Tomado de Rev Arg Cardiol 1999; 67(6):733-738.

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Segn el ltimo reporte de la Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud del Ministerio de Salud de la
Nacin correspondiente al ao 2010, la tasa bruta de mortalidad de causa cardiovascular en nuestro pas
asciende a 239,44 defunciones por 100.000 habitantes (fue de 224,02 defunciones en el ao 2009 y 227,33 en
5
el ao 2008) .
Con respecto a la epidemiologa de la angina crnica estable, no encontramos datos que reflejen la situacin en
nuestro pas. Datos de Europa, publicados en la Revista Espaola de Cardiologa, calculan una prevalencia de
6
entre 20 y 40.000 casos por milln de habitantes . De manera global, la prevalencia de angina en Espaa se
estima entre el 2 y el 5% para los varones entre 45 y 54 aos y sube al 11-20% entre los de 65 y 74 aos. En la
mujer, en los mismos intervalos de edad oscila entre 0,5-1% y llega al 10-14%. Despus de los 75 aos la
prevalencia en ambos sexos es similar. La incidencia de angina tambin se incrementa con la edad. El estudio
Framingham, en un seguimiento de 20 aos de una cohorte y considerando slo angina no complicada,
atribuye una incidencia de 0,3% anual a grupos de 45-54 aos, que se eleva hasta 0,8% en pacientes de 55-64
aos, para luego decaer hasta niveles de 0,6% en pacientes entre 65-74 aos. Similar comportamiento se
7
aprecia en la mujer, con una incidencia del 0,2, 0,6 y 0,6% para los tres intervalos de edad considerados .
Como es bien conocido, la presencia de diversos factores de riesgo cardiovascular establece grupos de
7
poblacin en los que la prevalencia es distinta, como lo demostr el estudio PANES en Espaa . Ver tabla 2.

Tabla 2. Prevalencia e intervalo de confianza al 95% en relacin con los factores de riesgo y la historia previa de angina de
pecho o infarto de miocardio segn el propio paciente. Tomado de Rev Esp Cardiol. 2000; 53:967-996.

Si bien no tenemos datos de nuestro pas en cuanto a la prevalencia de angina de pecho en relacin a distintos
factores de riesgo cardiovascular, s es interesante hacer mencin de un estudio epidemiolgico descriptivo
llevado a cabo por la Sociedad Argentina de Cardiologa entre mayo y junio del 2001, que analiz la prevalencia
de distintos factores de riesgo cardiovascular en 14.584 individuos de ambos sexos, mayores de 18 aos de 21
8
provincias argentinas . Ver tabla 3.
Historia natural y pronstico
La angina de pecho crnica no complicada tiene mejor pronstico a corto plazo que las dems formas de
manifestacin de la enfermedad isqumica del corazn. En un estudio prospectivo con un seguimiento a 347
das, los pacientes que ingresaron al estudio por un cuadro de angina inestable presentaron una incidencia de
eventos cardiovasculares (definidos como muerte, IAM no fatal, o internacin por angina inestable) de 27%,
2
mientras que la misma fue del 10% en los individuos con angina crnica estable .
Los datos derivados del estudio Framingham mostraron que en varones y mujeres con una presentacin clnica
inicial de angina estable, la incidencia de infarto de miocardio no fatal y muerte por enfermedad coronaria a los
2 aos era del 14,3 y el 5,5% en varones y del 6,2 y el 3,8% en mujeres, respectivamente. Datos ms recientes
recogidos en ensayos clnicos sobre terapia antianginosa y/o revascularizacin indican que la tasa anual de
mortalidad vara entre el 0,9 y el 1,4% por ao, con una incidencia anual de infarto de miocardio no fatal del
0,5% (INVEST) y el 2,6% (TIBET).
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No obstante, entre la poblacin con angina estable, el pronstico individual puede variar considerablemente
(hasta 10 veces) dependiendo de factores clnicos, funcionales y anatmicos basales, lo que hace necesario
6
sealar la importancia de una cuidadosa estratificacin del riesgo . Existen grupos con peor evolucin, como
aquellos con afectacin de la funcin ventricular izquierda, sobre todo si han presentado insuficiencia cardaca
o
episodios
de
taquiarritmias
ventriculares, pacientes con gran
territorio de miocardio en riesgo por
estenosis severa en el tronco de la
coronaria izquierda o la descendente
anterior proximal, o con lesiones
significativas en los tres vasos
principales. De igual modo, el
pronstico es peor si lo es el grado de
angina o si el umbral de esfuerzo con
el que se desencadena es bajo. La
angina de pecho puede ser la primera
manifestacin de la cardiopata
isqumica, y esto ocurre con ms
frecuencia en la mujer que en el varn
7
(el 65 frente al 37%) .
De acuerdo a los resultados del
Registro Nacional de Infarto Agudo de
Miocardio de la Federacin Argentina
de Cardiologa (publicado en el ao
2004), el 35% de los pacientes
ingresados con diagnstico de IAM
con supradesnivel del segmento ST
tenan antecedentes de angina de
9
pecho .
La historia natural de la cardiopata
isqumica y especficamente de la
Tabla 3. Prevalencia de distintos factores de riesgo cardiovascular en
angina estable est cambiando como
14.584 individuos de ambos sexos de 21 provincias argentinas en el ao
consecuencia de la aplicacin de
2001. Tomado de Rev Arg Cardiol. 2002; 70 (4):300-311.
medidas de prevencin y de nuevos
tratamientos. En pases en los que se registr una alta mortalidad por cardiopata isqumica y una elevada
incidencia de infartos durante la dcada de los aos sesenta se ha producido un descenso llamativo en ambas
cifras. Es muy importante resaltar que aunque hasta finales de los ochenta fueron las medidas de prevencin
primaria sobre la poblacin las que provocaron estos beneficios, posteriormente la mejora se debe atribuir a
las medidas especficas de prevencin secundaria. Los efectos conseguidos mediante el empleo de la aspirina,
betabloqueantes y otros antianginosos, estatinas, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina,
trombolticos en el infarto agudo de miocardio, as como los tratamientos invasivos de revascularizacin, han
7
modificado la historia natural y el pronstico de la cardiopata isqumica .
Definicin
La angina estable es un sndrome clnico caracterizado por malestar en el pecho, mandbulas, hombros, espalda
o brazos, que aparece con el ejercicio o estrs emocional y remite con el descanso o con la administracin de
nitroglicerina. Con menos frecuencia, el malestar puede aparecer en la zona epigstrica o en la mandbula. El
dolor agudo, punzante, que slo dura unos segundos o el dolor que dura varias horas es poco probablemente
de origen isqumico.
Aunque la causa ms comn de la isquemia miocrdica es la aterosclerosis coronaria, puede demostrarse
isquemia miocrdica inducida por miocardiopata hipertrfica o dilatada, estenosis artica u otras
1, 6
enfermedades cardacas raras en ausencia de enfermedad coronaria ateromatosa obstructiva .

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.
La clsica definicin clnica de angina diferencia desde el punto de vista tanto pronstico como teraputico dos
entidades distintas: una forma estable de angina, producida por obstrucciones coronarias debidas a lesiones
estenticas fijas, y otra inestable, que se corresponde con placas aterosclerticas complicadas o con
circunstancias extrnsecas al rbol coronario que producen inestabilizacin del sndrome clnico. Sin restar
validez a otras clasificaciones ms complejas, la precedente est plenamente aceptada en todos los mbitos
clnicos, es ampliamente conocida y permite la transmisin de informacin clnica homognea al respecto de la
enfermedad isqumica del corazn.
En la actualidad tiende a incluirse a muchos de los tipos de angina inestable junto con el infarto agudo de
miocardio, en lo que se denomina como sndromes isqumicos agudos.
La angina estable es, por definicin, aquella angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrn de
presentacin en los ltimos 90 das. Ciertos cambios en el umbral anginoso, incluso algn dolor espordico y
breve en reposo, pueden ser atribuibles a variaciones en el tono vascular y no deben modificar el concepto de
estabilidad. La angina de pecho inestable agrupa a todas aquellas formas que se apartan claramente del patrn
tpico de angina estable (angina de reciente comienzo, progresiva, en reposo, prolongada, pos infarto, angina
variante). El concepto de inestabilidad lleva aparejado el de porvenir incierto, pero no necesariamente malo.
Para evaluar la severidad de la angina estable, recurrimos a la clasificacin de la Canadian Cardiovascular
Society (CCS) que reconoce cuatro grados.

Grado I: La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es
consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.
Grado II: Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias:
andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras
despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del
da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano ms de
dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras.
Grado III: Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar
una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV: El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. De forma
ocasional puede aparecer angina en reposo.

En algunas referencias a la clase funcional se usa la gradacin de la New York Heart Association (NYHA), aunque
7
sta fue elaborada especficamente para la insuficiencia cardaca .
Etiologa y fisiopatogenia
La etiologa de la angina crnica estable no difiere en nada de la de cualquier otro sndrome coronario. Se debe
considerar a stos como una misma entidad con diferentes formas de presentacin, que son el resultado de la
gravedad de la isquemia miocrdica, de la velocidad con que se produce y del estado previo del rbol
coronario.
La isquemia miocrdica ocurre cuando el aporte de oxigeno al corazn no es suficiente para cubrir las
necesidades metablicas. Este desequilibrio puede deberse a una disminucin en el aporte de oxigeno al
corazn, a un aumento en la demanda de oxigeno o a ambos. En algunas situaciones est causado por una
reduccin del flujo sanguneo y el aporte de oxgeno secundario al tono vascular coronario aumentado, la
agregacin plaquetaria intracoronaria o la formacin del trombo. Esta afeccin, denominada isquemia de
aporte o de bajo flujo, es responsable del infarto agudo de miocardio y la mayora de los episodios de angina
inestable. En otros casos, generalmente en presencia de obstruccin coronaria crnica estable, ciertas
circunstancias como el ejercicio, la taquicardia, la emocin, la fiebre o la anemia, conducen a un aumento en el
flujo sanguneo coronario que es insuficiente para conseguir la elevacin en la demanda de oxigeno. Esta
condicin se denomina isquemia de demanda o de alto flujo y es responsable de muchos episodios de angina
10
estable .

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La causa ms comn que subyace a la isquemia miocrdica es la obstruccin de las arterias coronarias por
ateroesclerosis. Al reducir la luz de las arterias coronarias, la aterosclerosis limita el aumento apropiado en la
perfusin miocrdica cuando la demanda est aumentada, como ocurre en el ejercicio o las emociones.
Cuando la reduccin luminal es severa, la perfusin miocrdica en estado basal se reduce.
El flujo coronario tambin puede verse limitado por vasoespasmo, trombos arteriales y rara vez, mbolos
coronarios o estenosis del ostium de las coronarias. La isquemia miocrdica tambin puede ocurrir si las
demandas de oxigeno estn marcadamente aumentadas, y el flujo coronario puede estar limitado, como
ocurre en la hipertrofia ventricular izquierda debida a enfermedad valvular, miocardiopata hipertrfica o
hipertensin arterial.
Una reduccin en la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre, como sucede en la anemia severa o en
presencia de carboxihemoglobina, raramente causa isquemia miocrdica por s sola, pero puede disminuir el
1
umbral de isquemia en pacientes con obstrucciones coronarias moderadas .
Diagnstico
Es fundamental conocer la probabilidad de que el sujeto de la evaluacin presente la enfermedad, y tener en
cuenta diferentes aspectos como la edad, el sexo del paciente o la coexistencia de factores de riesgo
cardiovascular, ya que la presencia de dolor tpico en un grupo de alta prevalencia de cardiopata isqumica
7
prcticamente establece el diagnostico .
Una anamnesis cuidadosa es la clave para lograr el diagnstico correcto. La calidad del dolor, su duracin,
factores desencadenantes y sntomas asociados, valorados conjuntamente conducen con frecuencia al
diagnstico. El episodio tpico de angina comienza de manera gradual, y en unos minutos alcanza su mxima
intensidad para desaparecer posteriormente. Es inusual que la angina alcance su mxima gravedad en unos
segundos. La molestia precordial desencadenada por la deambulacin en ambientes fros, pendientes o
despus de una comida sugiere angina. Lo hallazgos que nos orientan a descartar el diagnstico de angina
incluyen el dolor de caractersticas pleurticas, el dolor localizado a punta de dedo, aquel que puede
reproducirse con los movimientos o la palpacin de la pared torcica o de los brazos, un dolor constante que se
prolonga durante horas o por el contrario, los episodios de muy breve duracin, de pocos segundos. La angina
tpica se alivia con el reposo o con la utilizacin de nitroglicerina.
Un componente importante de la historia es la evaluacin del grado de incapacidad cardiovascular causada por
la angina. Aunque se han propuesto diferentes clasificaciones, la clasificacin funcional de la Sociedad
10
Cardiovascular Canadiense es la que se utiliza ms ampliamente (ver ms arriba) .
El examen fsico a menudo es normal en pacientes con angina crnica estable, pero puede revelar evidencia de
enfermedad aterosclertica en otros sitios (soplos carotideos, aneurismas de aorta abdominal, pulsos
perifricos disminuidos, etc.). La palpacin del trax puede revelar un desplazamiento y contraccin anormal
de la zona de mximo impulso como manifestacin de la hipertrofia ventricular. La auscultacin puede
descubrir soplos arteriales, un tercer o cuarto ruidos, y si la isquemia aguda o un infarto previo han afectado a
la funcin de los msculos papilares, un soplo apical de regurgitacin mitral.
La evaluacin durante el episodio de angina es til ya que la isquemia puede causar una falla transitoria del
ventrculo izquierdo con la aparicin de un tercer o cuarto ruidos, soplos de regurgitacin mitral o incluso
1
edema pulmonar .
El electrocardiograma en reposo es normal en cerca de la mitad de los pacientes con angina tpica, pero puede
haber signos de un infarto previo. Aunque los trastornos de la repolarizacin ventricular (como cambios en el
segmento ST y la onda T) y otros cambios como la hipertrofia ventricular o los trastornos de la conduccin
intraventricular son signos sugestivos de enfermedad coronaria, no son especficos. Los cambios transitorios
del segmento ST y la onda T durante el episodio de dolor constituyen signos ms especficos de enfermedad
1
coronaria .

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Estratificacin del riesgo en la angina estable

Como ya se mencionara anteriormente, la angina estable se asocia a un mejor pronstico cardiovascular que
las otras formas de enfermedad coronaria. A pesar de este hecho, los pacientes con angina crnica estable
muestran un riesgo de muerte e infarto de miocardio que es superior al de la poblacin general. No obstante,
el riesgo de eventos cardiovasculares mayores difiere ampliamente entre individuos y es por esto que se hace
necesario intentar estratificar el riesgo individual sobre la base de ciertas variables clnicas y estudios
complementarios que permiten evaluar la reserva y la anatoma coronarias.
Habitualmente la estratificacin del riesgo se realiza mediante los siguientes parmetros:
Las caractersticas clnicas y las comorbilidades del paciente.
La funcin ventricular.
Los resultados de las pruebas evocadoras de isquemia.
2
La extensin y severidad del compromiso anatmico coronario .

Figura 1. Estratificacin de riesgo clsica en la angina crnica estable. Rev CONAREC 2005; (21), 80:89-101.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

(Los objetivos se plantearn durante la clase)

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: Resumen de la evidencia

o

Ejercicio fsico:

Esta revisin debera citarse como: Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S.
Rehabilitacin basada en ejercicios para la cardiopata coronaria (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4.
Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/pdf/CD001800.pdf [ltimo acceso: Febrero 2014]
El objetivo de esta revisin fue determinar la efectividad del ejercicio slo o como parte de un programa de
rehabilitacin cardaca integral (que inclua ejercicio mas intervenciones psicosociales y educativas) sobre la
mortalidad, morbilidad, calidad de vida relacionada con la salud y los factores de riesgos modificables de los
pacientes con enfermedad coronaria, para lo cual se incluyeron ensayos aleatorios realizados en hombres y
mujeres de todas las edades, en mbitos hospitalarios o comunitarios, que hubieran tenido un infarto de
miocardio, bypass coronario o angioplastia coronaria transluminal percutnea, o que tuvieran angina de pecho
o enfermedad coronaria definida angiogrficamente.
Resultados: En el caso de la intervencin con ejercicio solo, la estimacin del efecto combinado para la
mortalidad total muestra una reduccin del 27% en la mortalidad por todas las causas (OR 0,73; IC 95%: 0,54 a
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0,98). La rehabilitacin cardaca integral redujo la mortalidad por todas las causas, pero en un grado menor (OR
0,87; IC 95%: 0,71 a 1,05). La mortalidad cardaca total se redujo en un 31% (OR 0,69; IC 95%: 0,51 a 0,94) y en
un 26% (OR 0,74; IC 95%: 0,57 a 0,96), en los grupos con ejercicio solo y con intervencin de rehabilitacin
cardaca integral, respectivamente. No encontramos pruebas del efecto de las intervenciones sobre la aparicin
de un infarto de miocardio no mortal. Hubo una reduccin neta significativa en el colesterol total (modelo de
efectos aleatorios; diferencia media ponderada combinada [DMP] -0,57 mmol/l; intervalo de confianza del
95%: -0,83 a -0,31) y el colesterol LDL (modelo de efectos aleatorios; DMP combinada -0,51 mmol/l; intervalo
de confianza del 95%: -0,82 a -0,19) en el grupo de rehabilitacin cardaca integral.
Conclusiones de los autores: La rehabilitacin cardaca basada en ejercicios es eficaz al reducir las muertes
cardacas. De esta revisin, no se deduce claramente si es ms beneficioso el ejercicio solo o una intervencin
de rehabilitacin cardaca integral. La poblacin estudiada en esta revisin an est compuesta
predominantemente por hombres de edad mediana y bajo riesgo. Raramente se inform el origen tnico de los
participantes. Es posible que los pacientes que se hubieran beneficiado ms con la intervencin se hayan
excluido de los ensayos en base a su edad, sexo o comorbilidad.
o

Tabaquismo:

Critchley J, Capewell S. Abandono del hbito de fumar para la prevencin secundaria de la cardiopata
coronaria (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4.
Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/pdf/CD003041.pdf [ltimo acceso: Febrero 2014
Noviembre 2013]
El objetivo de esta revisin fue estimar la magnitud de la reduccin del riesgo cuando un paciente con
cardiopata coronaria deja de fumar. Para ello se incluyeron 20 estudios de cohortes de pacientes con
diagnstico de cardiopata coronaria, que incluyeran mortalidad por todas las causas como una medida de
resultado y se midi el consumo de tabaco en no menos de dos ocasiones para determinar los fumadores que
abandonaron el hbito y se les debe hacer un seguimiento de no menos de dos aos.
Resultados: Hubo una reduccin del 36% en el riesgo relativo (RR) de mortalidad en aquellos que abandonaron
el hbito de fumar, en comparacin con aquellos que mantuvieron el hbito (RR 0,64; IC 95%: 0,58 a 0,71).
Tambin existi una reduccin de infartos de miocardio no fatales (RR 0,68; IC 95%: 0,57 a 0,82). Varios
estudios no trataron adecuadamente los asuntos relativos a la calidad, como el control de los factores de
confusin, y la clasificacin errnea del nivel de consumo de tabaco. Sin embargo, existi una leve diferencia
entre los resultados para los seis estudios de "calidad superior" y una escasa heterogeneidad entre estos
estudios. No fue posible evaluar en este estudio la velocidad de reduccin del riesgo de mortalidad.
Conclusiones de los autores: El abandono del hbito de fumar se asocia con una reduccin sustancial del riesgo
de muerte por todas las causas entre los pacientes con cardiopata coronaria. El RR bruto combinado fue 0,64
(IC del 95%: 0,58 a 0,71). Esta reduccin del riesgo del 36% parece sustancial comparada con otros
tratamientos secundarios preventivos como la disminucin del colesterol, los cuales han recibido una mayor
atencin en los ltimos aos. La reduccin del riesgo asociada con el abandono del hbito de fumar resulta
constante al margen de las diferencias entre los estudios en cuanto a los eventos cardacos indicadores, la
edad, el sexo, el pas y el perodo de tiempo. Sin embargo, relativamente pocos estudios han incluido gran
cantidad de personas de mayor edad, mujeres o personas de descendencia no europea y la mayora de los
estudios se realiz en pases occidentales. Ver figura 2.

Reduccin de peso:

El sobrepeso y la obesidad estn asociados a un mayor riesgo de hipertensin, diabetes mellitus tipo II,
dislipemia, enfermedad coronaria, ACV, apnea del sueo, enfermedad biliar, artrosis, cncer de endometrio,
mama, colon y prstata, y muerte. En Estados Unidos la obesidad es la segunda causa de muerte prevenible
3
despus del tabaquismo . Aunque no hay evidencias derivadas de ensayos clnicos sobre la disminucin del
riesgo de enfermedad coronaria o muerte cardiovascular en pacientes con angina estable, parece razonable
recomendar la normalizacin del peso corporal a los pacientes con enfermedad coronaria (grado de
11, 12
recomendacin B)
.

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Figura 2. Efecto de la cesacin tabquica sobre la mortalidad total y la ocurrencia de infartos o reinfartos de miocardio no
fatales. En: Critchley J, Capewell S. Abandono del hbito de fumar para la prevencin secundaria de la cardiopata coronaria
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4.

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Dieta:

Fung T, Chiuve S, McCullough M, Rexrode K, Logroscino G, Hu F. Adherencia a una dieta tipo DASH y riesgo de
enfermedad coronaria y ACV en mujeres. Arch Intern Med. 2008; 168(7):713-720.
Disponible en: http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/168/7/713 [ltimo acceso: Febrero 2014]
La dieta DASH ha demostrado disminuir la presin arterial, pero se sabe poco acerca de sus efectos a largo
plazo sobre variables duras cardiovasculares. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociacin entre un
score de adherencia a una dieta tipo DASH y el riesgo de enfermedad coronaria e ictus en mujeres.
Mtodos: En este estudio prospectivo de cohortes, la dieta fue evaluada siete veces durante el periodo de
seguimiento de 24 aos (1980-2004) con cuestionarios validados sobre frecuencia de comidas. Se calcul un
score DASH basado en ocho componentes de comida y nutrientes (frutas, vegetales, granos enteros, nueces y
legumbres, carnes rojas y procesadas, dieta baja en grasas, bebidas endulzadas y sodio). La informacin mdica
y sobre estilo de vida se recab bienalmente a travs de un cuestionario. Se utiliz el modelo de riesgo
proporcional de Cox para ajustar por potenciales factores de confusin. La poblacin del estudio incluy a
88517 enfermeras de entre 34 y 59 aos sin historia de enfermedad cardiovascular o diabetes en 1980. Las
variables primarias que se midieron fueron el nmero de casos incidentes confirmados de infarto de miocardio
no fatal, enfermedad coronaria, o ictus.
Resultados: Se documentaron 2129 casos de infarto de miocardio no fatal, 976 casos de muerte por
enfermedad coronaria, y 3105 casos de ictus. Luego de ajustar por edad, hbito tabquico, y otros factores de
riesgo cardiovascular, los RR para enfermedad coronaria en los diferentes quintiles de adhesin a la dieta DASH
fueron 1.0, 0.99, 0.86, 0.87 y 0.76 (IC95% 0.67-0.85, p<0.001). La magnitud de diferencia de riesgos fue similar
para el infarto de miocardio no fatal y la enfermedad coronaria fatal. El score DASH tambin se asoci
significativamente con un menor riesgo de ictus (los RR en los diferentes quintiles del score DASH fueron 1.0,
0.92, 0.91, 0.89 y 0.82) (p=0.002). Un anlisis de subgrupos de mujeres a quienes se les tomaron muestras
sanguneas mostr que el score DASH se asoci significativamente con niveles menores de protena C reactiva
en plasma (p=0.008) e interleukina 6 (p=0.4).
Otro ensayo clnico publicado en The Lancet en el ao 1994 randomiz a 605 pacientes con un IAM reciente a
control o dieta mediterrnea (con alto contenido en frutas, vegetales, pescado, pan y menos carnes). A los 27
meses el estudio tuvo que ser interrumpido por una disminucin de mortalidad en el grupo de intervencin con
dieta mediterrnea, RRR ajustado 70% (IC95% 18-89), el NNT a 2 aos fue de 25. De todas maneras el nmero
3
de muertes fue bajo (20 en el grupo control y 8 en el grupo de intervencin) .

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Resumen de la evidencia.

o Terapia antianginosa
1. Pepine CJ, Cohn PF, et al. Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia
during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation 1994; 90(2):762-8.
Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/90/2/762.full.pdf [ltimo acceso Febrero 2014]
La deteccin de isquemia asintomtica en pacientes con enfermedad coronaria se ha asociado a un incremento
del riesgo de resultados adversos, pero el tratamiento de los pacientes con isquemia silente continua siendo
controversial. Por esto, el propsito de este estudio fue determinar si el tratamiento reduce el riesgo de
resultados adversos cardiovasculares en pacientes con isquemia cotidiana medida con monitoreo Holter.
Mtodos y resultados: Se realiz un estudio multicntrico randomizado, a doble ciego, controlado con placebo
de pacientes ambulatorios con isquemia asintomtica o mnimamente sintomtica debida a enfermedad
coronaria. La variable primaria fue la sobrevida a un ao libre de eventos cardiovasculares de acuerdo al
anlisis de Kaplan-Meyer. Los eventos fueron muerte, taquicardia o fibrilacin ventricular reanimadas, infarto
de miocardio, hospitalizacin por angina inestable, agravacin de la angina o revascularizacin. La variable
secundaria fue la aparicin de isquemia durante el monitoreo ECG ambulatorio a las 4 semanas. Trescientos
seis pacientes ambulatorios con angina leve o sin angina (clases I o II, de acuerdo a la clasificacin de la

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ANGINA CRONICA ESTABLE

Sociedad Cardiovascular Canadiense), ergometras anormales, e isquemia en el monitoreo ambulatorio fueron

randomizados a recibir atenolol (100 mg/da) o placebo.
Luego de 4 semanas de tratamiento, el nmero (media+/-DS, 3.6+/-4.2 versus 1.7+/-4.6, p<0.001) y la duracin
media (30+/-3.3 versus 16.4+/-6.7 minutos, p<0.001) de los episodios isqumicos en 48 horas de monitoreo
ambulatorio disminuyeron en el grupo de atenolol, comparado al grupo asignado a placebo (4.4+/-4.6 a 3.1+/6.0 episodios y 36.6+/-4.1 a 30+/-5.5 minutos). El tiempo de sobrevida libre de eventos fue superior en el grupo
de los pacientes tratados con atenolol (p<0.0066), quienes mostraron un incremento en el tiempo a la
aparicin del primer evento adverso (120 versus 79 das) y un nmero total de eventos adversos inferior al
placebo (RR 0.44; IC95% 0.26-0.75, p=0.001). Hubo una tendencia no significativa hacia un nmero menor de
eventos serios (muerte, reanimacin por taquicardia/fibrilacin ventricular, IAM no fatal u hospitalizacin por
angina inestable) en los pacientes tratados con atenolol (RR 0.55; IC95% 0.22-1.33, p=0.175). El correlato ms
poderoso de la sobrevida libre de eventos fue la ausencia de isquemia en el monitoreo ambulatorio a las 4
semanas. Las reacciones adversas fueron leves y generalmente similares comparando atenolol y placebo,
aunque la bradicardia fue ms frecuente con atenolol.
Conclusiones: El tratamiento con atenolol reduce la isquemia cotidiana y se asocia a un menor riesgo de
eventos adversos comparado con placebo, en pacientes con enfermedad coronaria asintomtica o levemente
sintomtica. (La referencia a eventos adversos hace alusin a los eventos cardiovasculares considerados como
variables de resultado, y no a reacciones adversas a los medicamentos).

2. Rehnqvist N, Hjemdahl P, et al. Efectos del metoprolol versus verapamilo en pacientes con angina estable.
The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996; 17:76-81.
Disponible en: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/17/1/76.full.pdf [ltimo acceso: Febrero 2014 ]
Objetivo: Estudiar los efectos a largo plazo de metoprolol o verapamilo sobre variables cardiovasculares
combinadas y variables psicolgicas en pacientes con angina estable.
Diseo: Ensayo clnico randomizado, doble ciego, double dummy.
Pacientes: El estudio incluyo 809 pacientes menores de 70 aos de edad con angina de pecho estable. La edad
media de los pacientes fue de 59+/-7 aos y el 31% fueron mujeres. Los criterios de exclusin fueron el
antecedente de un infarto de miocardio dentro de los tres aos previos y la presencia de contraindicaciones
para el tratamiento con beta bloqueantes o bloqueantes clcicos. Los pacientes fueron seguidos entre 6 y 75
meses (media 3.4 aos, total 2887 pacientes/ao).
Intervencin: los pacientes fueron tratados con metoprolol (200 mg/da) o verapamilo (240 mg/da). Se
permiti el uso de AAS, IECA, drogas hipolipemiantes y nitratos de accin prolongada durante el estudio.
Variables de resultado: Muerte, eventos cardiovasculares (incluye IAM, angina inestable o incapacitante,
eventos cerebrovasculares o vasculares perifricos). Se midieron variables psicolgicas que reflejaban calidad
de vida como sntomas psicosomticos, trastornos del sueo, y una evaluacin global de satisfaccin de vida.
Resultados: Los eventos cardiovasculares combinados no difirieron y ocurrieron en un 30,8 y un 29,3%
respectivamente en los grupos de metoprolol y verapamilo. La mortalidad total en los pacientes tratados con
metoprolol fue de 5,4%, y en los tratados con verapamilo fue del 6,2%. La mortalidad cardiovascular fue del
4,7% en ambos grupos. Los eventos cardiovasculares no fatales ocurrieron en un 26,1 y un 24,3% en los
pacientes tratados con metoprolol o verapamilo, respectivamente.
Los sntomas psicosomticos y los trastornos del sueo mejoraron significativamente en ambos grupos. La
magnitud de esta mejora fue pequea y no fue diferente entre los grupos de tratamiento. La variable
satisfaccin de vida tampoco difiri entre los grupos.
Las retiradas debido a efectos adversos ocurrieron en un 11,1% y un 14,6% en los grupos de metoprolol y
verapamilo, respectivamente.
Conclusin: Este estudio a largo plazo indica que ambas drogas son bien toleradas. No se pudo demostrar
diferencias entre los grupos en cuanto a mortalidad, eventos cardiovasculares y medidas de calidad de vida.
3. Heindereich P, Mc Donald K, et al. Meta-anlisis de ensayos clnicos comparando beta bloqueantes,
antagonistas clcicos y nitratos para la angina crnica estable. JAMA 1999; 281:1927-1936.
Disponible en: http://jama.ama-assn.org/content/281/20/1927.full.pdf [ltimo acceso Febrero 2014]
Objetivo: Comparar la eficacia relativa y la tolerabilidad del tratamiento con beta bloqueantes, antagonistas
clcicos y nitratos de accin prolongada en pacientes con angina crnica estable.
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Seleccin de los estudios: Se revisaron estudios randomizados o estudios cruzados que compararan drogas
antianginosas de dos o tres clases diferentes (betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio y nitratos
de accin prolongada) y con una duracin de al menos una semana. Los estudios se seleccionaron si reportaron
al menos uno de los siguientes outcomes: muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio, abandono del
estudio debido a efectos adversos, frecuencia de las crisis anginosas, uso de nitroglicerina o tolerancia al
ejercicio. Noventa (63%) de los 143 estudios identificados cumplieron con los criterios de inclusin.
Sntesis de los resultados: Los ndices de mortalidad por causa cardiaca e infarto de miocardio no fueron
significativamente diferentes para los tratamientos con betabloqueantes versus antagonistas de los canales del
calcio (OR 0.97, IC95% 0.67-1.38, p=0.79). Hubo 0.31 (IC95% 0.00-0.62, p=0.05) menos episodios de angina por
semana con beta bloqueantes que con bloqueantes de los canales del calcio. Los beta bloqueantes se
discontinuaron debido a efectos adversos menos frecuentemente que los bloqueantes de los canales del calcio
(OR 0.72, IC95% 0.60-0.86, p<0.001). Las diferencias entre beta bloqueantes y bloqueantes de los canales del
calcio fueron ms llamativas para nifedipina (OR para los efectos adversos con beta bloqueantes versus
nifedipina 0.60, IC95% 0.47-0.77). Muy pocos ensayos compararon nitratos con beta bloqueantes o
bloqueantes de los canales del calcio como para poder sacar conclusiones firmes sobre eficacia relativa.
Conclusiones: Los beta bloqueantes proveen resultados clnicos similares a los bloqueantes clcicos y se
asocian a una menor frecuencia de reacciones adversas.
4. Klein W, Jackson G, Tavazzi L. Eficacia de la monoterapia comparada con la terapia combinada de drogas
antianginosas para el tratamiento de la angina crnica estable. Meta-analisis. Coronary Artery Disease 2002;
13(8):427-436. Disponible en:
http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?AccessionNumber=12003000334&UserID=0 [ltimo
acceso Febrero 2014]
Objetivo: Determinar la eficacia relativa de las drogas antianginosas administradas como monoterapia o en
combinacin en pacientes con angina crnica estable.
Intervenciones especificas incluidas en la revisin: Los criterios de inclusin especificaron la comparacin de
terapias combinadas de drogas antianginosas (beta bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio o
nitratos de accin prolongada) con las mismas drogas administradas como monoterapia. En los estudios
incluidos, la monoterapia con beta bloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio fue comparada con una
combinacin de beta bloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio. La duracin del tratamiento activo
fue de 2 a 16 semanas.
Participantes incluidos en la revisin: Se incluyeron tanto varones como mujeres con angina estable. La edad
media fue de 58 a 60 aos. Para algunos estudios la historia previa de infarto de miocardio o la enfermedad
coronaria documentada angiogrficamente fueron criterios de inclusin. Algunos estudios especificaron que se
hubieran realizado al menos dos ergometras antes de la randomizacin.
Variables analizadas en la revisin: Las variables analizadas fueron medidas de eficacia antianginosa, evaluada
como tolerancia al ejercicio (en cinta o bicicleta fija), duracin total del ejercicio, tiempo para la aparicin de
dolor anginoso o para la aparicin de depresin del segmento ST de al menos 1 mm. (Los autores dieron a
conocer su inters en medir variables clnicas duras, pero los datos no estuvieron disponibles o no fueron
reportados consistentemente en los estudios incluidos y por tanto estas variables se excluyeron del anlisis).
Tambin se incluyeron datos respecto a la tolerancia de las diferentes estrategias teraputicas.
Diseos o evaluaciones incluidas en la revisin: Slo se incluyeron ensayos clnicos controlados randomizados
a doble ciego, tanto de brazos paralelos como cruzados. Aquellos estudios con menos de una semana de
duracin fueron excluidos de la revisin.
Numero de estudios incluidos: Se incluyeron 22 estudios, 12 compararon beta bloqueantes como monoterapia
con la terapia combinada de beta bloqueantes y bloqueantes clcicos, mientras 10 compararon beta
bloqueantes y bloqueantes clcicos individualmente y en combinacin.
Se realizaron dos anlisis separados: Una comparacin de beta bloqueantes en monoterapia o terapia
combinada, y una comparacin de bloqueantes de los canales del calcio en monoterapia o terapia combinada.
Los ensayos que compararon las dos drogas separadamente y en combinacin se incluyeron en los dos anlisis.
Resultados:
- Comparacin de beta bloqueantes versus terapia combinada de beta bloqueantes mas bloqueantes de los
canales del calcio: El tiempo en segundos para la depresin del segmento ST fue un 8% ms largo con la
combinacin que con los beta bloqueantes en monoterapia (p<0.001). Hubo una diferencia estadsticamente
significativa de 9% con el esfuerzo mximo (p<0.001), mientras la diferencia del 3% durante toda la prueba, no
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fue estadsticamente significativa (p<0.21). La diferencia ajustada en la duracin total del ejercicio fue 5%
mayor a favor de la terapia combinada (p=0.002). Hubo un aumento significativo del 12% en el tiempo para la
aparicin del dolor anginoso con la terapia combinada (p<0.001). La diferencia de +8% en el subgrupo de
ejercicio dentro de las 6 horas de tomada la droga fue significativa (p=0.039), sin embargo, no se encontr una
diferencia significativa estadsticamente luego de las 6 horas de tomada la droga (p=0.65).
- Comparacin de bloqueantes de los canales del calcio versus terapia combinada de bloqueantes clcicos y
beta bloqueantes: El tiempo en segundos para la aparicin de la depresin del segmento ST fue un 9% ms
largo con la combinacin que con monoterapia (p<0.001). Hubo una diferencia significativa de 10% para el
ejercicio realizado dentro de las seis horas de ingerida la droga, no as cuando la droga haba sido ingerida mas
all de las seis horas de realizar el ejercicio. Hubo un aumento no significativo de 4% en el tiempo total de
ejercicio con la terapia combinada (p=0.35). La diferencia de tiempo para la aparicin del dolor anginoso (9%)
fue estadsticamente limtrofe a favor de la terapia combinada (p=0.067).
Conclusiones de los autores: En los test de ejercicios, la combinacin de un betabloqueante ms un
bloqueante de los canales del calcio es estadsticamente ms eficaz que cada una de las intervenciones por
separado, sin embargo esta diferencia parece restringida a las primeras 6 horas luego de la ingesta de las
drogas.
25
Nuevos antianginosos: Ivabradina
La ivabradina es un nuevo antiisqumico que reduce la frecuencia cardiaca, pero sin deprimir el miocardio, ni
tampoco afectar a la pre o poscarga.
En el ensayo BEAUTIFUL, aadir ivabradina al tratamiento estndar para disminuir la frecuencia cardiaca
no se tradujo en una reduccin de mortalidad cardiovascular ni ingresos al hospital por infarto agudo de
miocardio y/o por empeoramiento o aparicin de fallo cardiaco. Ha demostrado eficacia comparable
antianginosa con el atenolol, aunque presenta un perfil ms negativo que ste en cuanto a seguridad, en
trminos de eventos cardiacos, que conllevan interrupciones de tratamiento. El balance beneficio riesgo
es similar a amlodipina
No se han realizado estudios comparativos con otros antagonistas del calcio, que podran proporcionar una
evaluacin til de la eficacia de ivabradina y de su lugar en teraputica.
Las reacciones adversas ms frecuentes son dosis dependiente y estn relacionadas con el efecto
farmacolgico del medicamento: fosfenos y problemas cardiacos, principalmente bradicardia. Tambin
presenta numerosas interacciones ya que se metaboliza por el citocromo p450 y alarga el intervalo QT.
El tratamiento antianginoso se encarece 5-6 veces respecto a calcio antagonistas y hasta 20 veces ms que con
atenolol

Terapia antiagregante

5. Juul-Moller S, Edvarsson N, et al. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial

infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT)
Group. The Lancet 1992; 340(8833):1421-5.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1360557 [ltimo acceso Febrero 2014]
Los ECC han demostrado la utilidad profilctica de la aspirina en el infarto de miocardio y la angina inestable. El
Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) es el primer estudio prospectivo sobre el uso de aspirina en la
angina estable.
Dos mil treinta y cinco pacientes fueron randomizados a recibir 75 mg de aspirina o placebo. El
enmascaramiento fue a doble ciego. Todos los pacientes fueron tratados con sotalol para el control de los
sntomas. La duracin media del seguimiento fue de 50 meses.
Comparado con el grupo placebo, el grupo tratado con aspirina tuvo una reduccin de un 34% (81 versus 124
pacientes) en los eventos primarias (infarto de miocardio o muerte sbita; IC95% 24-49%, p=0.003) y la
reduccin observada en los eventos secundarios (eventos vasculares, muerte de causa vascular, muerte por
todas las causas o ictus) fue de entre 22 y 32%.
Ciento nueve pacientes en el grupo tratado con aspirina y sotalol, y 100 pacientes en el grupo tratado con
placebo y sotalol abandonaron el tratamiento debido a eventos adversos: las hemorragias mayores, incluyendo
ictus hemorrgico, ocurrieron en 20 y 13 pacientes respectivamente (la diferencia no fue significativa).

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La adicin de una dosis baja de aspirina al tratamiento con sotalol mostr un beneficio significativo en trminos
de prevencin de eventos cardiovasculares, incluyendo una significativa reduccin en la incidencia del primer
infarto de miocardio en pacientes con sntomas de angina estable.
6. Antithrombotic Trialists Collaboration. Metaanlisis colaborativo de ensayos clnicos randomizados sobre
terapia antiagregante para la prevencin de la muerte, el infarto de miocardio y el ictus en pacientes de alto
riesgo. BMJ 2002; 324:71-86.
Disponible en: http://www.bmj.com/highwire/filestream/316595/field_highwire_article_pdf/0.pdf [ltimo
acceso Febrero 2014]
Objetivo: Determinar los efectos de la terapia antiagregante entre los pacientes de alto riesgo para eventos
vasculares oclusivos.
Criterios de inclusin: Ensayos clnicos randomizados de un rgimen antiagregante plaquetario versus control o
un rgimen antiagregante versus otro rgimen antiagregante en pacientes de alto riesgo (con enfermedad
vascular aguda o previa o alguna condicin predisponente).
Estudios revisados: Doscientos ochenta y siete estudios que incluan 135.000 pacientes comparando terapia
antiagregante versus control, y 77.000 que comparaban diferentes regmenes antiagregantes.
Variable primaria de resultado: Eventos vasculares serios (infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal, o muerte
vascular).
Resultados: En conjunto, entre los pacientes asignados a terapia antiagregante se redujo la variable combinada
de cualquier evento vascular serio en aproximadamente un 25%, el infarto miocrdico no fatal se redujo en
aproximadamente 33%, el ictus no fatal un 25% y la mortalidad vascular un17% (sin ningn efecto adverso
aparentemente sobre otras causas de muerte). La reduccin absoluta del riesgo de tener un evento vascular
serio fue de 36 por cada 1000 pacientes tratados en dos aos entre los pacientes con infarto agudo de
miocardio, 38 por cada 1000 tratados en dos aos entre los pacientes con ictus o crisis isqumica transitoria
previos, 9 por cada 1000 tratados durante tres semanas entre aquellos con ictus agudo, y 22 por cada 1000
tratados por dos aos entre otros pacientes de alto riesgo (con resultados significativos diferentes para
aquellos con angina estable p=0.0005, enfermedad arterial perifrica p=0.004 y fibrilacin auricular p=0.01). En
cada una de estas categoras de alto riesgo, el beneficio absoluto excedi sustancialmente los riesgos absolutos
de hemorragia extracraneal mayor.
La aspirina fue la droga antiagregante ms ampliamente estudiada, siendo las dosis de 75 a 150 mg/da al
menos tan efectivas como dosis mayores. Los efectos de dosis menores a 75 mg/da son menos conocidos.
El clopidogrel redujo los eventos vasculares serios un 10% comparado con aspirina, resultado que fue similar al
observado con su anlogo ticlopidina (12%). La adicin de dipiridamol a la aspirina no produjo una reduccin
mayor en la tasa de eventos vasculares comparado con la aspirina sola.
Conclusiones: La aspirina (u otras terapias antiagregantes) es una intervencin protectora en la mayora de los
pacientes en alto riesgo de eventos vasculares oclusivos, incluyendo a aquellos con infarto agudo de miocardio
o ictus agudo, angina estable o inestable, infarto de miocardio, ictus o isquemia cerebral previos, enfermedad
arterial perifrica o fibrilacin auricular. Bajas dosis de aspirina (75 a 150 mg/da) es un rgimen antiagregante
efectivo para su uso a largo plazo. La adicin de un segundo antiagregante a la aspirina puede producir un
beneficio adicional en algunas circunstancias clnicas, pero esta estrategia necesita ms investigacin.
Otras drogas antiagregantes plaquetarias no han superado la eficacia de la aspirina. La ticlopidina puede
reducir los eventos coronarios y perifricos y puede utilizarse en casos de contraindicacin a la aspirina. Sin
embargo, la posibilidad de producir neutropenia y pancitopenia limitan su uso. El clopidogrel, de estructura
parecida a la ticlopidina, tiene resultados similares con una menor tasa de eventos adversos, aunque restan
3
ECC que avalen su uso a largo plazo en la angina estable .
7. Stason W, Schmid C, Niedzwiecki D, Whiting G, Caubet J, Cory D, Luo D, Ross S, Chalmers T. Safety of
Nifedipine in Angina Pectoris : A Meta-Analysis. Hypertension 1999; 33(1):24-31.
Disponible en: http://hyper.ahajournals.org/content/33/1/24.full.pdf+html [ltimo acceso Febrero 2014]
Objetivo: Comparar las tasas de eventos cardiovasculares en pacientes con angina estable que reciben
nifedipina como monoterapia o terapia combinada con los controles con otras drogas.
Intervenciones incluidas en la revisin: Cualquier formulacin con nifedipina, tanto como monoterapia o
terapia combinada, con una droga activa no dihidropiridnica o placebo como control. La nifedipina fue usada
como monoterapia en la mayora de los estudios y cuando fue usada como terapia combinada, fue
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generalmente con beta bloqueantes. Las formulaciones de nifedipina de liberacin inmediata se usaron en el
76,9% de los estudios incluidos.
Participantes incluidos en la revisin: Pacientes con angina estable. La edad media de los participantes fue de
58,2 aos (rango 49-63). El 74,5% fueron hombres.
Variables de resultado: Muerte, infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal, procedimientos de
revascularizacin y aumento de los episodios de angina (la definicin del trmino aumento de los episodios
de angina fue variable entre los estudios).
Se incluyeron en el metaanlisis 60 ECC (en total fueron 3.096 pacientes y 5.571 exposiciones a tratamientos,
2.635 a nifedipina, 2.655 a otras drogas, y 281 a placebo).
Resultados de la revisin:
- Nifedipina versus otra droga activa: Un 35% de los estudios reportaron uno o ms eventos cardiovasculares.
Los OR no ajustados para nifedipina versus otra droga activa no fueron significativos para los outcomes
evaluados.
- Nifedipina de liberacin inmediata versus nifedipina de liberacin prolongada: El OR para nifedipina de
liberacin inmediata fue significativamente ms alto que para la nifedipina de liberacin prolongada para la
variable aumento de los episodios de angina respectivamente (OR 4.19, IC95% 1.14-12.49 versus OR 0.30,
IC95% 0.06-1.43, p=0.001), para todos los eventos cardiovasculares (OR 3.09, IC95% 1.39-6.88 versus OR 0.47,
IC95% 0.16-1.36, p=0.006), pero no para la categora de eventos cardiovasculares mayores (p=0.36).
- Nifedipina como monoterapia versus terapia combinada: Se encontraron diferencias significativas en los OR
para la variable aumento de los episodios de angina (OR 3.9, IC95% 1.45-10.45 versus N/A, p=0.03), para todos
los eventos cardiovasculares combinados (OR 2.61, IC95% 1.3-5.26 versus OR 0.29, IC95% 0.06-1.37, p=0.01),
pero la diferencia no fue significativa para los eventos cardiovasculares mayores y para todos los eventos
cardiovasculares.
- Abandonos: Las tasas de abandono fueron significativamente ms altas con monoterapia con nifedipina que
con otras drogas activas, tanto para los abandonos por reacciones adversas como para los abandonos por
todas las causas.
Conclusiones: Los resultados sugieren que los efectos adversos de la nifedipina sobre los eventos
cardiovasculares en pacientes con angina estable son episodios ms frecuentes de angina cuando se usan las
formulaciones de liberacin inmediata como monoterapia. Las formulaciones de liberacin sostenida o el uso
de nifedipina como terapia combinada con beta bloqueantes no parecen estar asociados a un incremento del
riesgo de eventos cardiovasculares.
8. Furberg C, Psaty B, Meyer J. dosis de nifedipina relacionada con el incremento de la mortalidad en
pacientes con enfermedad coronaria.. Circulation 1995; 92(5):1326-1331.
Disponible en:
http://circ.ahajournals.org/content/92/5/1326.full?sid=9019fec9-b774-44f7-a9ea-4524ce4c5b5d
[ltimo acceso Febrero 2014]
Objetivo: Evaluar el efecto de diferentes dosis de nifedipina sobre la mortalidad en pacientes con enfermedad
coronaria.
Participantes incluidos en la revisin: Pacientes con enfermedad coronaria. De los 16 estudios evaluados, 12
incluyeron pacientes con infarto de miocardio, 3 incluyeron pacientes con angina inestable, y 1 a pacientes con
angina estable, con o sin infarto previo. El nmero total de participantes fue de 4.171 (control n=4.183).
Outcomes evaluados: Mortalidad.
Resultados: En conjunto, el uso de nifedipina se asoci a un incremento en la mortalidad total (RR 1.16, IC95%
1.01-1.33). Adems, parece existir una relacin con la dosis de nifedipina: para las dosis de 30 a 50, 60 y 80
mg/da, el RR para mortalidad total fue de 1.06 (IC95% 0.89-1.27), 1.18 (IC95% 0.93-1.50), y 2.83 (IC95% 1.355.93), respectivamente.
Conclusiones: En pacientes con enfermedad coronaria, el uso de dosis medias a altas de nifedipina de accin
inmediata causa un incremento de la mortalidad total.

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Informe de evaluacin de medicamentos-Resmen- Govern de les Illes Balears julio 2009 . ISSN 1989-192X

Ao 2014

257

FARMACOLOGA APLICADA HOSPITAL TRNSITO CCERES DE ALLENDE

ANGINA CRONICA ESTABLE

Autores

Aguirre, Jorge.
Roitter, Claudia.
Lpez, Ana.
Garcia, Adelaida.
Cecchetto, Eugenio.
Bernet, Jorgelina.

Actualizacin Ao 2014

Apstolo, Agostina.
Caneiro, Alicia.
Gilardenghi, Luciano.
Gomez, Silvina.
Herrando, Pablo.
Manchado Bruno, Agustn.
Muhlberger, Adrin.
Ontiveros, Celeste.
Perea, Hernn.
Pinela, Gustavo.
Racca, Federico.

Ao 2014