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XIV CURSO DE EMERGNCIAS

LIGA ACADMICA DO TRAUMA


Universidade Federal do Paran
Hospital do Trabalhador

Liga Acadmica do Trauma - HT / UFPR

LIGA ACADMICA DO TRAUMA UFPR/HT


www.liatufpr.com.br
Orientadores:
Dr. Iwan Collao
Dr. Adonis Nasr
Dr. Flvio Tomasich

Diretoria 2013:
Presidente:
Micheli Fortunato Domingos 8 perodo UFPR
Vice - Presidente:
Arthur Curtarelli 11 perodo UP
Secretaria:
Anna Luiza Driessen 9 perodo UP
Tesouraria:
Vanessa Castanho 6 perodo UFPR
Diretoria Cientfica:
Guilherme Pasquini Cavassin 8 perodo UFPR
Diretoria de Comunicao e Marketing:
Bruno Bertoni Ferraz 6 perodo UFPR
Chefe dos VTs:
Ricardo Yaguishita - 9 perodo UFPR
Chefe dos Acadmicos do PS:
Santo Zanin III 8 perodo FEPAR

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MATERIAL DE APOIO DO CURSO DE EMERGNCIAS


DA LIGA ACADMICA DO TRAUMA

NDICE:
1.
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7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

INTRODUO ............................................................................................. 4
HISTRICO ................................................................................................. 5
BIOMECNICA DO TRAUMA .......................... Erro! Indicador no definido.
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO..........................9
ABORDAGEM DAS VIAS AREAS E APARELHO RESPIRATRIO ... 133
DRENAGEM TORCICA FECHADA (TORACOSTOMIA)..........................15
CHOQUE HIPOVOLMICO ....................................................................... 17
REANIMAO CARDIO-PULMONAR.................................................... 222
TRAUMA TORCICO.............................................................................. 233
TRAUMA ABDOMINAL ........................................................................... 232
TRAUMA CRNIENCEFLICO ................................................................ 37
TRAUMA RAQUIMEDULAR ..................................................................... 44
TRAUMA MUSCULOESQUELTICO ....................................................... 51
ATENDIMENTO AO QUEIMADO .............................................................. 58
TRAUMA NA GESTANTE ......................................................................... 64
TRAUMA PEDITRICO ............................................................................. 69
EXAME SECUNDRIO ............................................................................. 74

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1. INTRODUO
A Liga Acadmica do Trauma, da Universidade Federal do Paran - Hospital do Trabalhador (LiAT
UFPR HT) foi fundada em 29 de maio de 1999, sob a orientao do Dr. Iwan Collao, professor
Coordenador da Disciplina do Trauma e chefe do servio de Cirurgia Geral do Hospital do Trabalhador
(HT). Acadmicos do curso de Medicina da UFPR e Cirurgies Gerais do HT iniciaram as atividades da
Liga com reunies e palestras sobre diversos tpicos em Trauma. Em 6 de maro de 2002, a LiAT foi
transformada em ONG (organizao no governamental) voltada aos interesses acadmicos. J em 2009
foi implantado um projeto de Extenso, que funciona paralelamente s demais atividades. Nesses 14 anos
mais de 600 acadmicos tiveram a oportunidade de participar ativamente da liga.
A LiAT organiza e certifica os acadmicos dentro de dois estgios voluntrios. O estgio de
acadmicos do Pronto Socorro (PS) voltado para atividades de urgncia e emergncia em cirurgia geral
e ortopedia. Para ingressar neste estgio, o acadmico deve estar cursando ou ter cursado o 5 perodo
do curso de medicina, alm de ter realizado o curso preparatrio e atingido meta pr-determinada em
prova classificatria. O segundo estgio do qual a Liga dispe o Acadmico Voluntrio do Trauma (VT).
O VT realiza atendimento no S.A.V. (Suporte Avanado Vida), procedimentos de maior complexidade no
PS, auxilia em cirurgias da Cirurgia Geral, alm de adquirir mais experincia neste servio. A entrada dos
acadmicos no VT se d atravs de uma prova classificatria, somada a 2 pr-requisitos:
o acadmico deve estar cursando ou ter cursado a disciplina do Trauma e possuir certificado de pelo
menos 500 horas de PS cirrgico, das quais no mnimo 250 horas realizadas no HT.
1.1 Atividades realizadas pela Liga:
Organizao de cursos e congressos.
Programas e campanhas de orientao junto comunidade.
Publicao de trabalhos cientficos em revistas, peridicos e congressos.
Aulas semanais sobre diversos assuntos relacionados ao trauma.
1.2 Objetivos da Liga:
Complementar o aprendizado dando suporte terico e prtico aos acadmicos em atividades de pronto
socorro.
Vivncia em pronto-socorro (relao mdico-paciente, seguimento do paciente, realizao de
procedimentos, prescrio).
Para fazer parte da LiAT basta participar do curso Anual de Emergncias e ser aprovado na prova.

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2. HISTRICO
Os Primeiros Socorros so cuidados imediatos prestados pessoa, vtima de acidente ou mal
sbito, at que se possa obter assistncia mdica adequada.
Os protocolos do PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support) e ATLS (Advanced Trauma Life
Support) foram criados para promover uma estrutura para o manejo do paciente politraumatizado. Tem
como inteno, possibilitar que qualquer mdico tenha conhecimento do manejo efetivo do paciente
politraumatizado.
Estes protocolos originaram-se nos Estados Unidos em 1976, quando um cirurgio ortopedista,
pilotando um monomotor, caiu com seu avio num campo em Nebraska. Sua esposa morreu e trs de
seus filhos apresentavam ferimentos graves. Ele, ento, aterrorizado com o tratamento desordenado de
seus filhos, revolucionou os cuidados com o trauma atravs do mundo. Vrios mdicos, equipes e grupos
de enfermeiros de Nebraska, comearam a criar um conjunto de protocolos para o manejo destes
pacientes. Estes protocolos foram ento incorporados e modificados pelo Colgio Americano de
Cirurgies, que publicou a primeira verso do ATLS em 1980. A publicao original revisada e atualizada
constantemente. A oitava edio, publicada nos Estados Unidos em 2008, serviu de base para a
elaborao deste material de apoio.
O conhecimento dos protocolos de atendimento ao politraumatizado torna-se essencial aos
profissionais da rea Mdica, de Enfermagem, e relacionados, uma vez que estes pacientes necessitam
de cuidados especiais desde o primeiro atendimento, para que possam se recuperar sem sequelas, ou
com o mnimo possvel de alteraes na forma de viver.

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3. BIOMECNICA DO TRAUMA
As caractersticas do evento traumtico podem oferecer pistas para a identificao de 90% das leses
sofridas pela vtima.
Deve-se dar ateno ao que pode t-lo precedido, como uma convulso, uso de drogas / lcool, perda
da conscincia antes do impacto, etc. A histria sobre essa fase deve conter:

O tipo de evento traumtico, por exemplo, coliso entre veculos, quedas, ferimentos penetrantes,
etc.

Estimativa da quantidade de transferncia de energia que ocorreu, por exemplo, velocidade do


veculo no instante do impacto, altura da queda, calibre da arma.

Tipo de coliso ou impacto do paciente com o objeto, por exemplo, automvel, rvore, faca, projtil.

Os mecanismos de trauma podem ser classificados como contuses, leses penetrantes, queimaduras
e exploses. Em todos estes casos existe uma transferncia de energia para os tecidos.

3.1. COLISO AUTOMOBILSTICA:


Podem ser subdivididas em: 1) colises entre a vtima e o veculo ou entre a vtima e algum objeto
fora do veculo quando a vtima ejetada, e 2) colises entre os rgos da vtima e a estrutura externa do
seu corpo (compresso dos rgos).

3.1.1. Impacto Frontal


a coliso contra um objeto que se encontra em frente ao veculo. Ocorre reduo sbita da
velocidade, e o ocupante que no esteja devidamente contido continua a se movimentar para frente. Caso
se choque contra alguma parte da cabine, sua velocidade ir ser reduzida; caso contrrio ele poder ser
ejetado do veculo.
Dentre as causas de leso que podem ocorrer, as mais comuns so: coliso da cabea contra o
pra-brisa, do trax anterior contra o volante, dos joelhos contra o painel inferior e dos ps contra o fundo
do painel.
O paciente pode apresentar, ento, feridas de partes moles em face e trax, compresso de caixa
torcica com contuso pulmonar ou at mesmo pneumotrax, fratura de arcos costais e esterno, contuso
abdominal e compresso de vsceras, fratura de fmur, luxaes, etc. o tipo de impacto que mais causa
leses e mortes em acidentes de trnsito.
3.1.2. Impacto Lateral
Este tipo de coliso s perde para impactos frontais em causa de morte e leses. Deve-se dar
importncia ao lado do veculo que recebeu a coliso e posio que o paciente ocupava, alm do grau
de deformidade do veculo. A maioria das leses ocorre por compresso de pelve e tronco, do lado
acometido (direito pulmo e fgado e esquerdo pulmo e bao).

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3.1.3. Impacto Traseiro
Esse tipo de coliso geralmente ocorre quando um veculo est parado e outro o atinge por trs. Os
ocupantes so arremessados para frente e, pela posio dos assentos, o tronco sofre acelerao para
adiante. A cabea dos ocupantes frequentemente no acompanha essa acelerao, pois o encosto da
cabea no est devidamente posicionado. Como resultado, o corpo acelera e a cabea no acompanha,
ficando o pescoo hiperextendido para trs. Tal mecanismo estira as estruturas de sustentao do
pescoo, produzindo leso por mecanismo de chicote (whiplash). Podem ocorrer fraturas de lminas, dos
pedculos e dos processos espinhosos das vrtebras e fraturas em vrios outros locais, devido ao contato
direto entre os ossos.
3.1.4. Capotamento
Nesse caso, o ocupante que no esteja contido pode chocar-se contra qualquer parte do interior da
cabine. As leses podem ser deduzidas a partir da observao das reas de impacto na pele do paciente.
Admite-se que esse tipo de coliso produza leses mais graves por causa dos deslocamentos mltiplos
que ocorrem durante a capotagem.
3.1.5. Ejeo de dentro do veculo
As leses decorrentes da ejeo de dentro do veculo podem ser maiores do que aquelas devidas
ao impacto com o solo, em si. A probabilidade de leses nessa forma de acidente aumenta em 300%.
Deve-se estar atento s leses ocultas.

3.1.6. Leses de rgos


A. Leses por compresso
Ocorrem quando a parte do anterior do tronco deixa de se deslocar para frente e a parte posterior
continua o deslocamento. As vsceras ficam aprisionadas entre a parede traco-abdominal e a coluna
vertebral. So exemplos as contuses miocrdicas, pulmonares e de vsceras abdominais.
Em uma situao de coliso, instintivo que a vtima puxe e segure o flego, fechando a glote. A
compresso da caixa torcica produz, ento, a ruptura dos alvolos que resulta em pneumotrax simples
ou hipertensivo.
Na cavidade abdominal, o mesmo mecanismo leva ruptura de diafragma e o deslocamento de
seu contedo para a caixa torcica. A compresso do contedo craniano pode sofrer efeito de ossos
fraturados penetrando-o ou ser devida compresso das pores anteriores do parnquima contra a
parede do crnio pelas pores posteriores do prprio crebro.

B. Leses por desacelerao


Essas leses ocorrem quando a parte responsvel pela estabilizao do rgo, por exemplo, o
pedculo renal ou a aorta descendente cessam seu deslocamento anterior acompanhando o tronco, ao
mesmo tempo em que a parte mvel de seu corpo, por exemplo o rim, ou o corao com o arco artico,

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continuam deslocando-se para a frente. As leses nesses dois rgos so as mais comuns de ocorrer por
ao das foras de cisalhamento.

C. Leses por meios de conteno


Os cintos de segurana de trs pontos, se usados de forma apropriada, resultam em reduo das
mortes em 65 a 70%, alm de reduzirem em cerca de 10 vezes a ocorrncia de leses traumticas graves.
A disponibilidade crescente do air bag pode reduzir, de forma significativa, algumas leses que resultam
de impactos frontais. Entretanto, os air bags funcionam somente em 70% das colises, no devendo,
portanto, ser encarados como substitutos do cinto de segurana mas apenas como dispositivos
complementares de proteo. O uso incorreto do cinto de segurana por exemplo, quando este est
colocado acima das cristas ilacas ntero-superiores causa a movimentao para frente da parede
abdominal posterior e da coluna vertebral, comprimindo o pncreas, o fgado, o bao, o intestino delgado,
o duodeno e o rim contra o cinto frontal. Ruptura e laceraes destes rgos podem ocorrer. A hiperflexo
contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por compresso anterior da coluna lombar
(fratura de Chance).

3.2. ATROPELAMENTO:
Entre as leses sofridas por pedestres vtimas de atropelamento, as mais comuns so: torcicas,
cranioenceflicas e de extremidades inferiores (nesta ordem).
O atropelamento segue trs fases de impacto:
1) Impacto contra o pra-choque dianteiro, geralmente atingindo pernas e pelve no adulto e leses
torcicas e abdominais nas crianas;
2) Impacto contra o cap e o pra-brisa, geralmente afetando tronco e cabea;
3) Impacto contra o solo, geralmente afetando cabea, coluna e vsceras.

3.3. COLISAO DE MOTOCICLETA E DE BICICLETA:


As leses do condutor e eventuais passageiros devem-se por acelerao/desacelerao,
compresso e cisalhamento. A forma como sofrem as leses diferente, pois tais vtimas no so
protegidas pela estrutura dos veculos, nem por dispositivos de segurana. Eles so protegidos apenas
pela roupa, o capacete e as botas, sendo de fundamental importncia a observao da indumentria
dessas vtimas. Somente o capacete tem a capacidade de redistribuir a transmisso de energia e reduzir
sua intensidade, e mesmo esta capacidade limitada.
A maior parte das leses ocorre por: impacto frontal/ejeo, impacto lateral/ejeo e derrapada
lateral.

3.4. QUEDA:
As leses devidas s quedas ocorrem por desacelerao. A gravidade determinada pela cinemtica da
desacelerao vertical, combinada com a propriedade coesiva do corpo e a consistncia da superfcie de

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impacto. A gravidade aumenta medida que se eleva a velocidade de desacelerao e diminui a distncia
ao longo da qual o corpo desacelerado. No impacto, o deslocamento diferenciado dos tecidos dentro do
organismo causa sua lacerao.

3.5. EXPLOSES
So resultados da transformao qumica rpida de produtos slidos, semi-slidos, lquidos e
gasosos em produtos gasosos que ocupam volumes maiores do que os ocupados antes da detonao.
medida que a onda avana, o meio por onde ela passa sofre oscilao.
As leses pelo mecanismo de exploso podem ser:

Primrias: pelo efeito direto da onda de presso, sendo mais nocivas aos rgos que contm gs.
Ocorrem leses como rotura de tmpano, contuso pulmonar, pneumotrax, rotura de alvolos
podendo formar embolia gasosa, hemorragia intra-ocular, descolamento de retina e roturas
intestinais.

Secundrias: Resultam de objetos arremessados distncia que atingem indivduos circunstantes.

Tercirias: Quando o indivduo arremessado contra objeto slido ou solo.

Quaternrias: Incluem queimadura, esmagamento, problemas respiratrios decorrentes da inalao


de p, fumaa, gases txicos e exacerbaes ou complicaes de doenas preexistentes (p. ex.
angina, hipertenso).

3.6. FERIMENTOS PENETRANTES:


Nessa classificao esto os ferimentos por arma de fogo e os ferimentos por arma branca. O trauma
penetrante produz soluo de continuidade entre o meio externo e o meio interno do corpo. Produzem
cavitao, que o resultado da permuta de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. A
identificao dos orifcios de entrada e de sada (quando existir) so importantes para o reconhecimento
de estruturas anatmicas que possam ter sido lesadas nesse trajeto.

4. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO


4.1 INTRODUO:
O atendimento ao paciente vtima de trauma multissistmico deve ser iniciado no local do acidente.
Uma equipe pr-hospitalar preparada e gil fundamental. Nesta fase, o foco do atendimento visa a
manuteno da via area com controle da coluna cervical, conteno de hemorragias externas e do
choque, e imobilizao do paciente em prancha longa. A comunicao com a equipe hospitalar deve ser
feita prontamente, para que esta se prepare e possa dar continuidade a um timo atendimento.
Informaes obtidas com a equipe pr-hospitalar, como mecanismo de trauma, ambiente em que ocorreu
o acidente ou quaisquer outros dados que, se informados, podem vir a alterar o prognstico do doente,
devem ser repassadas. Caso haja mltiplas vtimas ou vtimas em massa, a triagem no local do acidente

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visa orientar a prioridade de encaminhamento das vtimas. Alm disso, o direcionamento do paciente
politraumatizado deve ser para o hospital que possa oferecer adequado suporte e tratamento a suas
leses; e no ao hospital mais prximo. Com a chegada dos pacientes ao hospital uma avaliao sucinta e
eficaz realizada, e consiste em: avaliao primria, durante a qual feita o reconhecimento e tratamento
das leses com potencial de letalidade imediatos; e avaliao secundria, quando um exame mais
detalhado realizado.

4.2 AVALIAO PRIMRIA:


Na abordagem do politraumatizado, uma seqncia rpida de atendimento, que vise o
reconhecimento e tratamento concomitantes de leses com risco imediato de morte, essencial. A
avaliao primria pode ser realizada em segundos, caso o paciente se apresente alerta, comunicativo,
orientado e sem dficits neurolgicos; at minutos, havendo a necessidade de medidas mais agressivas
como via area definitiva ou drenagem torcica, por exemplo. O advanced trauma life suport (ATLS)
recomenda a escala minemnica ABCDE para o atendimento primrio, que so acessados em ordem, de
acordo com os potencias de risco de morte mais imediatos. Caso o paciente seja admitido em centro de
trauma, como o Hospital do Trabalhador, os diversos parmetros so acessados simultaneamente. O
ABCDE consiste em:
Airway maintenance with cervical spine protection Manuteno de via area com proteo da
coluna cervical
Breathing and ventilation Ventilao e Respirao
Circulation with hemorrhage control Circulao com controle de hemorragia
Disability; neurologic status Disfuno/Estado neurolgico
Exposure/Environment

(completely

undress

the

patient

and

prevent

hypothermia)

Exposio/controle do ambiente. Despir o paciente, porm evitando a hipotermia.

A) Manuteno da via area com proteo da coluna cervical:

A prioridade mxima no atendimento do politraumatizado permeabilizao de via area com


imobilizao da coluna cervical. Para avaliao das vias areas devemos iniciar conversando com o
paciente. Caso ele responda normalmente, fica improvvel que uma obstruo da via area seja risco
iminente para o doente. A seguir, inspeo da cavidade oral, a procura de potenciais risco de obstruo,
como hematomas, sangramentos ou corpos estranhos, realizada. Caso encontre corpos estranhos,
retire-os. Na presena de sangue, aspirao deve ser realizada. Pacientes com nvel de conscincia
rebaixado tendem a apresentar queda posterior da lngua, que deve ser corrigida. Como medida inicial
para permeabilizar via area so indicadas manobras de elevao do mento e trao da mandbula. A
intubao oro-traqueal tem suas indicaes. Medidas mais especficas sero abordadas no prximo
captulo. Outros fatores a serem observados so fraturas faciais, traqueo-laringeas e hematomas cervicais,
visto que podem obstruir a via area em instantes.

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Devemos suspeitar de leso na coluna cervical em todas as vtimas de trauma, especialmente
naquelas com alteraes no nvel de conscincia e trauma acima das clavculas. Logo, a imobilizao
deve ser feita na admisso do paciente, e mantida at que se excluam leses.

B) Ventilao e Respirao:

Permeabilizada a via area, a prxima preocupao deve ser relacionada as trocas gasosas. Uma
via area prvia no quer dizer ventilao adequada, porque esta depende tambm dos pulmes, da caixa
torcica e do diafragma,que vo ser avaliados neste momento.O exame deve seguir a ordem:
Inspeo: o trax do doente deve ser exposto, para que sejam avaliados os movimentos
respiratrios, a simetria de expansibilidade da caixa torcica, contuses e ferimentos, e uso de
musculatura acessria. As veias do pescoo tambm so observadas.
Palpao: deve incluir a palpao do trax, para avaliar presena de dor, crepitaes, enfisema
subcutneo e deformidades nas costelas e cartilagens costais. A traqueia tambm deve ser palpada e
avaliada quanto a posio, para verificar a presena de desvio.
Percusso: apesar de ser de difcil realizao, pode trazer informaes valiosas quanto presena
de leses com risco imediato ao doente. O hipertimpanismo pode significar pneumotrax, e a macicez,
hemotrax.
Ausculta: realizada no intuito de se verificar a presena de murmrio vesicular bilateralmente e
rudos adventcios. de grande importncia para diagnstico de hemo/pneumotrax.
As leses que devem ser identificadas prontamente neste momento do exame so: pneumotrax
hipertensivo, pneumotrax aberto, trax instvel e hemotrax macio. O tratamento da leso deve ser
realizado no momento do diagnstico. De um modo geral, todos os doentes politraumatizados devem
receber oxignio de 8-12 litros/minuto. O oxmetro de pulso tem grande valor para verificar a saturao de
oxignio no sangue perifrico.

C) Circulao com controle da hemorragia:

A avaliao da circulao muito importante no politraumatizado, uma vez que o choque


hemorrgico a principal causa de morte evitvel nestes pacientes. Choque quer dizer perfuso e
oxigenao inadequadas para manter a demanda metablica tecidual. Devemos reconhec-lo e identificar
sua causa.
Os seguintes parmetros devem ser pesquisados em todos os doentes:
Cor e temperatura da pele: a presena de pele rosada, mida e quente, principalmente em face e
extremidades, forte indicativo de normovolemia. J a pele plida, acizentada e fria nos faz pensar em
hipovolemia.
Pulso: a avaliao do pulso deve ser feita quando a sua frequncia, regularidade e intensidade. Um
pulso perifrico (i.e. radial) cheio regular indicativo de normovolemia. Caso um pulso perifrico no

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possa ser palpvel, devemos nos direcionar a um cada vez mais central. Lembrar que pulso rpido e
filiforme habitualmente sinal de hipovolemia, embora outras causas existam.
Nvel de conscincia: caso no haja evidncia de trauma crnio-enceflico, o nvel de conscincia
alterado pode ser um indicativo de hipovolemia.
Ausculta cardaca: a frequncia cardaca deve ser avaliada, assim como a fonese das bulhas.
Bulhas abafadas podem ser um indicativo de tamponamento cardaco. Geralmente realizada
concomitante a ausculta pulmonar.
Presso arterial: deve ser avaliada no inicio da reanimao. Alteraes na PA ocorrem com perdas
sanguneas maiores que 30% da volemia.
Lembre-se que os sinais mais precoces de hipovolemia so taquicardia e vasoconstrio cutnea.
Em todo paciente politraumatizado 2 acessos venosos perifricos (14-18 F) devem ser puncionados, e a
reanimao volmica se inicia neste momento. A conteno de hemorragias externas atravs da
compresso de crucial importncia. Sangue coletado para avaliao de hemoglobina/volume globular,
tipagem sangunea e prova cruzada. Em mulheres em idade frtil pedir beta-HCG.

D) Disfuno/Estado neurolgico:

Exame neurolgico sucinto deve ser realizado na avaliao primaria do doente. Os parmetros a
serem observados so:
Escala de coma de glasgow: avalia a melhor resposta motora, a melhor resposta verbal e a abertura
ocular
Avaliao das pupilas: tamanho e reao a fotoiluminao.
Vrios fatores podem alterar o nvel de conscincia do doente, como o uso de lcool, drogas, abuso de
medicamentos e hipoglicemia. No entanto, a causa mais comum de alterao do nvel de conscincia no
politraumatizado trauma crnio-enceflico.

E) Exposio com controle do ambiente:

O paciente deve ser despido, e a procura de outras leses realizada. Lembrar da rotao lateral do
doente em bloco. A seguir, cobrir o doente para se evitar a hipotermia.

Alm do ABCDE, devemos lembrar-nos das medidas que podem auxiliar a avaliao primria, que
incluem a sondagem vesical e gstrica, monitorizao eletrocardiogrfica, oximetria de pulso e gasometria
arterial.
Os exames complementares que podem ser realizados neste momento incluem: Radiografia Anteroposterior de Trax e Pelve, Lavado Peritoneal Diagnostico e FAST (ultrassonografia abdominal voltada
para o trauma).
Antes de prosseguir para o exame secundrio, repetimos o exame primrio.

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5. ABORDAGEM DAS VIAS AREAS E APARELHO RESPIRATRIO
Aps a devida estabilizao da coluna cervical devemos iniciar nosso exame primrio propriamente dito.
Na maioria dos casos o simples fato do paciente responder a perguntas simples como seu nome nos d a
certeza de que a via area est prvia. Avaliao adicional pode ser realizada

utilizando os dedos

cruzados para abertura da cavidade oral e a utilizao de objetos rgidos para avaliao e retirada de
corpos estranhos.

Os sinais objetivos de comprometimento da ventilao so:


agitao (hipxia)
torpor (hipercarbia)
cianose (leito ungueal / pele / boca)
tiragem
uso de musculatura acessria respiratria
presena de roncos, gorgolejos ou estridor
rouquido (leso funcional da laringe)
desvio de traquia
assimetria (trax instvel / comprometimento de um hemitorax)
diminuio / ausncia de murmrio vesicular uni ou bilateral
hipertimpanismo / macicez a percusso dos espaos intercostais
taquipnia
alterao da saturao verificada com oxmetro de pulso

Tcnicas de manuteno das vias areas


Elevao do mento: evita o prolapso posterior da lngua. Esta manobra no deve causar hiperextenso da
coluna cervical
Trao da mandbula
Cnula orofarngea ou de Guedel: s deve ser utilizada em pacientes inconscientes por que pode induzir o
reflexo do vmito.
Cnula nasofaringea

Quando estas manobras no so suficientes para a manuteno das vias areas, podemos indicar
uma via area definitiva. Por conceito, a presena de um tubo da traquia, com balonete insuflado,
conectado a um sistema de ventilao e firmemente fixado.
Tipos de vias areas definitivas:
Entubao orotraqueal
Entubao nasotraqueal
Via area cirrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia)

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As indicaes de uma abordagem definitiva de via area so:


fraturas maxilo-faciais graves
risco de aspirao (sangramento, vmito)
convulso persistente
risco de obstruo (hematoma cervical, leso de traquia ou laringe, estridor, inalao de gazes ou calor)
necessidade de ventilao (apnia, paralisia neuromuscular, inconscincia)
movimentos respiratrios inadequados com taquipnia, cianose, hipxia, hipercarbia
incapacidade de manter com mscara
Tcnica de intubao rpida:
estar preparado para cirurgia de emergncia
hiperventilar com oxignio a 100%
comprimir cartilagem cricide Manobra de Sellik
succinilcolina 1~2mg/kg EV
intubar
insuflar balo e auscultar trax
interromper compresso cartilagem cricide
ventilar

Pneumotrax hipertensivo: mecanismo de vlvula unidirecional, podendo causar balano de mediastino,


com diminuio do retorno venoso e compresso pulmo contralateral. Causado por complicao de
pneumotrax simples por Ferimento por Arma de Fogo (FAF) ou contuso pulmonar (aps cicatrizar), alm
de fratura de coluna torcica com grande desvio. O diagnstico clnico: dor torcica, dispnia importante,
desconforto respiratrio, taquicardia, hipotenso, desvio de traquia, murmrio vesicular ausente,
distenso de Jugulares e tardiamente cianose. Diagnstico diferencial: tamponamento cardaco. O
tratamento deve ser imediato: agulha grossa em 2. espao intercostal (EIC), na linha hemiclavicular;
drenagem fechada em 5. EIC, entre as linhas axilares anterior e mdia assim que possvel.

Pneumotrax aberto: leso de cerca de 2/3 do dimetro da traquia: ar tende a entrar pelo ferimento,
resultando hipxia e hipercarbia. Deve-se fazer um curativo quadrangular estril preso em 3 pontas, e
drenagem fechada o mais breve possvel e sutura da ferida.
Trax instvel: mltiplas fraturas de costelas, causando movimento paradoxal (isolado no causa hipxia,
mas a dor e a contuso pulmonar sim). Tratamento com: Oxignio mido, reposio volmica (evitar
hiperhidratao), reexpandir pulmo, analgesia, considerar ventilao mecnica.

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Hemotrax macio: drenagem de mais de 1500ml de sangue inicial. Causado por ferimentos penetrantes
que causam dilacerao de vasos sistmicos ou hilares, ou trauma contuso. Diagnstico pela presena de
macicez, murmrio vesicular ausente e choque. Tratamento por reposio volmica (cristalide e sangue
tipo

especfico ou autotransfuso) e descompresso. Realizar toracotomia se drenar mais de

1500ml iniciais ou 200ml/h 2~4h, houver queda do estado geral, necessitar de muitas bolsas de sangue,
apresentar ferimento penetrante anterior e medial linha dos mamilos ou posterior e medial s escpulas
(leso de grandes vasos e hilo).

Tamponamento cardaco (diagnstico diferencial de pneumotrax hipertensivo): pode ser causado por
ferimento penetrante ou trauma contuso. Diagnstico pela presena da trade de Beck (aumento da
presso venosa distenso de Jugulares, queda da PA e abafamento de bulhas cardacas), alm de pulso
paradoxal, diminuio em 10mmHg da PAS, sinal de Kussmaul (aumento da presso venosa na inspirao
durante a respirao expontnea). Pode ocorrer atividade eltrica sem pulso. Se no houver resposta do
choque infuso, deve-se realizar pericardiocentese sub-xifide, janela pericrdica ou pericardiotomia.
6. DRENAGEM TORCICA FECHADA (TORACOSTOMIA)

6.1 INTRODUO:
O trauma torcico contribui para mais de 50% dos bitos no trauma, e responsvel, isoladamente,
por 25 % deles. Grande parte das leses advindas do trauma de trax podem ser tratadas com medidas
relativamente simples, como a drenagem torcica fechada. Na avaliao primria do politraumatizado,
caso haja evidncia de hemotrax macio ou pneumotrax hipertensivo,

a toracostomia deve ser

prontamente indicada. Lembre-se que em um pneumotrax hipertensivo, o primeiro procedimento a ser


realizado a puno do segundo espao intercostal, na linha hemiclavicular. Caso a presena de
pneumotrax ou hemotrax seja percebida somente no exame secundrio ou visto em exame de imagem,
a drenagem torcica fechada continua sendo o tratamento de escolha inicial. Se houver drenagem inicial
de mais de 1500ml de sangue, a toracotomia indicada. Uma leso de via area, como de traqueia ou
brnquio-fonte, pode necessitar da insero de mais de um dreno e toracotomia.

6.2 TCNICA:
A tcnica para realizao do procedimento, no centro cirrgico, descrita a seguir:
1) Posicionamento. O paciente colocado em decbito dorsal, e o membro superior ipsilateral
deslocado para trs da cabea.
2) Lavagens de mos e colocao de luvas estreis.
3) Antissepsia ampla com iodo tpico ou clorexidine no hemitrax a ser drenado.
4) Anestesia local.

Caso o paciente no esteja em via area definiva, sob anestesia geral,

necessria anestesia local. O principio bloquear trs espaos intercostais para reduzir a dor do
procedimento. So bloqueados o espao no qual vai ser realizado o procedimento, e os nveis

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imediatamente acima e abaixo, que geralmente so o quinto, sexto e stimo espaos. Para que se
obtenha um bloqueio imediato e tambm prolongado, realiza-se anestesia com 10 ml de lidocana e
10 ml de bupivacaina. Pele, tecido subcutneo, musculatura intercostal, peristeo das costelas e
pleura so os planos a serem anestesiados.
5) Inciso. Deve ter em torno de 3 cm, ou o tamanho suficiente para explorao digital e colocao do
tubo. O local a ser realizada imediatamente acima do bordo superior da sexta costela, no ponto
de interseco entre a linha axilar mdia e o quinto espao intercostal. Este o local com menos
tecido da parede torcica. A pele e o tecido subcutneo so incisados.
6) Divulso da musculatura intercostal, com uma pina Kelly, realizada de maneira cuidadosa at a
pleura.
7) Explorao digital. O orifcio formado deve ser explorado, com o intuito de verificar a existncia de
aderncias.
8) Introduo do dreno. Primeiramente deve ser feita a escolha do tubo. Para hemotrax, drenos de
36-38 French esto indicados. Caso haja um pneumotrax simples, drenos menores podem ser
utilizados. Para facilitar a introduo do dreno, uma pina tipo Kelly colocada na extremidade do
tubo que vai ser inserida. A direo a ser colocada, de um modo geral, postero-superior. A
quantidade do dreno a ser introduzida calculada medindo-se a distncia entre a inciso e o ponto
mdio da clavcula do respectivo hemitrax.
9) Fixao do dreno e conexo com sistema de drenagem. Aps a introduo, realizada a fixao
do dreno com ponto em U, e confeco de um n duplo sobre a pele, seguido de vrios semi-ns
sobre o tubo, mais conhecido como bailarina. O fio utilizado o Vicryl 1. A conexo com sistema
de drenagem realizada. No Hospital do Trabalhador, habitualmente utiliza-se o sistema em selo
dagua.
10) Curativo. Deve ser feito curativo oclusivo com gaze e esparadrapo.

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7. CHOQUE HIPOVOLMICO
7.1. INTRODUO:
Choque definido como uma anormalidade do sistema circulatrio, que resulta em perfuso
orgnica e oxigenao tecidual inadequadas.
O passo inicial na abordagem do choque em um doente traumatizado reconhecer sua
presena, o que feito atravs da avaliao clnica da perfuso e oxigenao. O passo seguinte
identificar a provvel causa do choque, iniciando simultaneamente o tratamento.
A hemorragia a causa mais comum de choque no doente traumatizado. Entretanto, o paciente
tambm pode sofrer de choque cardiognico, neurognico e mesmo, ocasionalmente, sptico.

7.2. RECONHECIMENTO DO CHOQUE:


Para o reconhecimento do estado de choque fundamental que, aps a avaliao das vias areas
e da respirao, seja feita uma avaliao cuidadosa das condies circulatrias incluindo a freqncia
cardaca e a perfuso cutnea. A taquicardia e a vasoconstrio cutnea so os sinais mais precoces de
perda de volume sangneo, na maioria dos adultos. Por isso, todo doente traumatizado que est frio e
taquicrdico est em choque, at prova em contrrio. Confiar exclusivamente na presso sistlica como
indicador, resulta em reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos de compensao
podem evitar uma queda mensurvel na presso sistlica at uma perda de 30% da volemia. A freqncia
cardaca normal varia com a idade. Considera-se taquicardia uma freqncia superior a 160 no lactente, a
140 na criana em idade pr-escolar, a 120 at a puberdade e acima de 100 no adulto.
Pacientes idosos tm uma capacidade limitada de aumentar sua freqncia cardaca em resposta
perda sangnea. Dessa forma, no h taquicardia como indicador precoce de choque. Por outro lado,
crianas apresentam grande capacidade de compensao e assim, demonstram poucos sinais de
hipovolemia mesmo quando existem perdas volmicas significativas. Atletas apresentam mecanismos de
compensao semelhante s crianas. O uso de bloqueadores beta-adrenrgicos e de marca-passo
tambm pode alterar significativamente a resposta hemodinmica do doente hemorragia.
Os nveis de hematcrito ou da concentrao de hemoglobina no so mtodos apropriados nem
confiveis para estimar a perda sangunea aguda ou diagnosticar o choque.

7.3. ETIOLOGIA:
A determinao inicial da etiologia do choque depende de uma histria clnica apropriada e de um
cuidadoso exame fsico. Testes diagnsticos adicionais (p. ex., radiografias e ultrassonografias) podem
fornecer evidncias que confirmam a etiologia do estado de choque, mas no devem, de forma alguma,
retardar a restaurao agressiva do volume sanguneo.
No doente traumatizado, o choque pode ser classificado, de acordo com sua etiologia, em
hemorrgico ou no-hemorrgico.

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7.3.1. Choque Hemorrgico:
Como a hemorragia a causa mais comum de choque aps trauma e a maioria dos estados de
choque no-hemorrgico responde parcial ou transitoriamente reposio volmica, todos os doentes que
apresentarem sinais de choque sero inicialmente tratados como se estivessem hipovolmicos. Porm,
muito importante avaliar a resposta do paciente ao tratamento para identificar o pequeno nmero de
pacientes nos quais a etiologia do choque no hemorrgica.

7.3.2. Choque no-hemorrgico:


Choque cardiognico
causado por disfuno cardaca que pode ocorrer por traumatismo contuso do corao, por
tamponamento cardaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente, por infarto do miocrdio associado ao
trauma. O diagnstico de tamponamento cardaco sugerido pela presena de taquicardia, bulhas
abafadas, veias do pescoo dilatadas e ingurgitadas com hipotenso que no responde reposio
volmica. A ausncia desses sinais clssicos, porm, no exclui a presena de tamponamento cardaco.

Pneumotrax hipertensivo
Uma verdadeira emergncia cirrgica, que requer diagnstico e tratamento imediatos. A presena
de insuficincia respiratria aguda, de enfisema subcutneo, de ausncia de murmrio vesicular, de
timpanismo percusso e de desvio de traquia sugere fortemente o diagnstico de pneumotrax
hipertensivo e autoriza a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiolgica.

Choque neurognico
Leses intracranianas isoladas no causam choque. A presena de choque em um doente com
trauma de crnio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. O choque neurognico resulta
de leso extensa do sistema nervoso central ou da medula, provocando hipotenso por perda do tnus
simptico. O quadro clssico de choque neurognico hipotenso sem taquicardia e sem vasoconstrio
cutnea. Pulso fino no visto no choque neurognico.

Choque sptico
infreqente, mas deve ser considerado se a chegada do doente ao servio de emergncia
demorar algumas horas. Pode ocorrer particularmente nos doentes com ferimentos penetrantes de
abdome com contaminao peritoneal por contedo intestinal.

7.4. CHOQUE HEMORRGICO:


7.4.1. Classificao
A hemorragia definida como uma perda aguda de volume sangneo e pode ser dividida em
quatro classes. A distino entre as classes de choque hemorrgico nem sempre muito aparente em um

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determinado doente e a reposio volmica deve ser orientada mais pela resposta individual ao tratamento
inicial do que simplesmente pela classificao inicial.

Perda sangnea (ml)


Perda sangnea (% vol.
sangneo)1
Freqncia de pulso
Presso arterial
Presso

de

pulso

(mmHg)2

Estado mental/SNC
volmica

(regra 3 para 1)
2

Classe III

Classe IV

at 750

750 1500

1500 2000

>2000

at 15%

15 30%

30 40%

>40%

<100

>100

>120

>140

normal

normal

diminuda3

diminuda

diminuda

diminuda

diminuda

14 20

20 30

30 40

>35

>30

20 30

5 15

desprezvel

levemente

moderadamen

ansioso,

confuso,

ansioso

te ansioso

confuso

letrgico

cristalide

cristalide

cristalide e

cristalide e

sangue

sangue

aumentada

Diurese (ml/h)

Classe II

normal ou

Freqncia respiratria

Reposio

Classe I

Calculado para um homem de 70 kg


Diferena entre as presses sistlica e diastlica. A presso sistlica muda pouco no incio do choque e

o decrscimo da presso de pulso est primariamente relacionado elevao do componente diastlico


decorrente do aumento das catecolaminas circulantes. Portanto, mais importante avaliar a presso de
pulso do que a sistlica.
3

A hemorragia classe III o menor volume de perda sangnea que provoca sistematicamente queda da

presso sistlica.

perigoso aguardar que o doente traumatizado se enquadre em uma classificao fisiolgica


precisa antes de iniciar a restaurao agressiva de volume. A reposio volmica deve ser iniciada
precocemente, to logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangunea, sempre
que possvel antes que a presso arterial se reduza ou no possa mais ser medida.

7.5. ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE HEMORRGICO:


O diagnstico e o tratamento devem ser realizados quase simultaneamente, visando interrupo
do sangramento e reposio da perda volmica.
O exame fsico inicial constitui-se no ABCDE:
Vias areas e Respirao Estabelecer uma via area permevel que permita ventilao e
oxigenao adequadas a primeira prioridade. O fornecimento suplementar de oxignio visa a
manter a saturao da hemoglobina em nveis maiores que 95%.

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Circulao e controle da hemorragia As prioridades so o controle da hemorragia externa, a
obteno de acesso venoso adequado e a avaliao da perfuso tecidual. O restabelecimento da
perfuso a meta que define o volume de lquidos a ser infundido.
Exame neurolgico importante saber que o paciente com choque hipovolmico pode ter
alteraes da funo do SNC por perfuso inadequada do crebro. Ento, antes de atribuir essas
alteraes a leses intracranianas necessrio o restabelecimento da perfuso e oxigenao
cerebrais.
Exposio e exame completo A preveno da hipotermia essencial.
Descompresso gstrica A dilatao gstrica pode ser causa de hipotenso inexplicada ou de
bradicardia por estmulo vagal. A dilatao gstrica torna o choque de difcil tratamento e, no
doente inconsciente, acarreta um risco significativo de aspirao de contedo gstrico.
Sondagem vesical Importante para a monitorizao da perfuso renal atravs do dbito urinrio.
7.5.1. Reposio Lquida Inicial
No paciente com choque, um acesso venoso adequado deve ser obtido rapidamente. A melhor
forma de ter acesso ao sistema vascular atravs da insero de dois cateteres intravenosos perifricos
(calibre mnimo 16), preferencialmente cateteres curtos e calibrosos.
Os locais mais adequados para o acesso venoso perifrico no adulto so as veias do antebrao. Se
isso no for possvel, estaro indicados a disseco cirrgica da veia safena ou o acesso venoso central
(veia femoral, jugular ou subclvia). Em crianas com menos de 6 anos de idade, antes de se proceder a
insero de um cateter venoso central, deve-se tentar a colocao de uma agulha intra-ssea.
Na reanimao inicial so utilizadas solues eletrolticas isotnicas, tais como Ringer lactato ou
soro fisiolgico. O volume lquido inicial administrado to rapidamente quanto possvel, na dose de 1 a 2
litros no adulto e 20ml/kg em crianas. Como difcil prever o volume total de lquidos e sangue
necessrios para a reanimao, pode-se determinar o volume aproximado atravs da chamada regra 3
para 1. Essa regra constitui-se na reposio de 3 ml de soluo cristalide para cada ml de sangue
perdido. Exemplo: tendo em vista que a hemorragia classe III corresponde menor perda volmica
associada a queda da presso sistlica, um doente de 70 kg que chega hipotenso perdeu
aproximadamente 1470 ml de sangue (70kg x 7%* x 30% = 1470 ml). Usando a regra 3 para 1, este
doente necessita de 4,4 litros de cristalides para a reanimao (1470 ml x 3 = 4410ml).
(*OBS.: o volume sangneo de um adulto normal corresponde a aproximadamente 7% de seu peso
corpreo.)
Entretanto, o mais importante avaliar a resposta do doente reposio inicial, considerando a
perfuso e a oxigenao dos rgos-chave atravs de parmetros como o dbito urinrio, o nvel de
conscincia e a perfuso perifrica.

7.5.2. Avaliao da Resposta Reposio Volmica

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A avaliao da resposta do paciente reposio inicial muito importante, pois as decises
teraputicas e diagnsticas ulteriores sero baseadas nessa resposta. Para essa avaliao utilizam-se
parmetros como o dbito urinrio, o nvel de conscincia e a perfuso perifrica. O dbito urinrio uma
das formas mais importantes de monitorar a reanimao e a resposta do doente. A reposio adequada de
volume deve restabelecer o dbito urinrio a aproximadamente 0,5 ml/kg/h no adulto, 1 ml/kg/h em
doentes peditricos e 2 ml/kg/h em crianas abaixo de 1 ano de idade.
A resposta do paciente tambm pode ser avaliada atravs do equilbrio cido-bsico. Acidose
metablica grave reflete, habitualmente, uma reanimao inadequada ou perdas sangneas continuadas.
A resposta do doente reposio volmica inicial a chave para determinar a teraputica
subseqente. Observando-se a resposta reposio volmica inicial, pode-se identificar aqueles doentes
cuja perda de sangue foi maior que a estimada e aqueles com sangramento persistente que exigem um
controle cirrgico de hemorragia interna. O padro de resposta pode ser dividido em trs categorias:
resposta rpida, resposta transitria e resposta mnima ou ausente administrao inicial de fluido.

Resposta rpida: respondem rapidamente e permanecem hemodinamicamente normais


aps o trmino da reposio volmica inicial. Apresentam perda da volemia inferior a 20%.
No est indicada a administrao adicional de soro ou sangue.

Resposta transitria: respondem reposio inicial rpida, mas mostram deteriorao da


perfuso perifrica quando a velocidade da infuso reduzida para nveis de manuteno,
indicando sangramento persistente ou reanimao inadequada. A perda sangnea
estimada de 20 a 40% da volemia. Esto indicados a administrao contnua de lquidos e
o incio de transfuso sangnea, alm da avaliao precoce de um cirurgio.

Resposta mnima ou ausente: A falta de resposta administrao adequada de cristalides


e de sangue indica a necessidade de interveno cirrgica imediata para controlar uma
hemorragia exanginante. Os diagnsticos de choque no-hemorrgico devem ser sempre
lembrados nesse grupo de pacientes.

7.6. REPOSIO DE SANGUE:


A transfuso sangnea tem como objetivo principal restabelecer a capacidade de transporte de
oxignio do volume intravascular. A reposio volmica, em si, pode ser obtida com cristalides, com a
vantagem adicional de contribuir para a restituio dos volumes intersticial e intracelular.
A alternativa prefervel a utilizao de sangue com todas as provas cruzadas. Quando isso no
possvel, prefere-se sangue tipo especfico (compatibilidade nos sistemas ABO e Rh), j que este pode ser
providenciado mais rapidamente. Se sangue tipo especfico no estiver disponvel, est indicado o uso de
concentrados de hemcias tipo O (em mulheres em idade frtil, prefere-se glbulos Rh negativos). Para
evitar a hipotermia todos os lquidos endovenosos devem ser aquecidos a 39 C.

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8. REANIMAO CARDIO-PULMONAR
Consiste de medidas para restabelecer a vida e a conscincia.
So elas:
respirao artificial
compresso torcica externa

8.1. RESPIRAO ARTIFICIAL NO ADULTO:


Tcnica: obtida a abertura da via area, deve ser feito o pinamento das asas do nariz e
posteriormente duas insuflaes seguidas (chamadas ventilaes de resgate, que expandem os
pulmes). Aps esse procedimento, passa-se a realizar movimentos de inspirao a cada 5 segundos,
enquanto o paciente no recuperar a respirao espontnea. Deve-se atingir a freqncia de 12 a 20
mrpm.
Deve-se observar:

Elevao e abaixamento do trax

Sentir na sua prpria via area a resistncia e a elasticidade dos pulmes da vtima quando se
expandem

Ouvir e sentir a exalao do ar na expirao

8.2. RESPIRAO ARTIFICIAL EM CRIANAS E LACTENTES:


Tcnica: fazer duas insuflaes iniciais o suficiente para expandir os pulmes. Usar respiraes
mais curtas das que so usadas para os adultos. A freqncia de 20 mrpm para lactantes e de 15 mrpm
para criana maiores. Em recm-natos e crianas pr-escolares pode ser feita a respirao boca a boca e
nariz.

8.3. COMPRESSO TORCICA NO ADULTO:


Tcnica: o paciente deve estar em posio supina sobre uma superfcie firme. A compresso deve
ser realizada com a regio hipotenar de uma das mos a aproximadamente dois dedos acima do processo
xifide, com os braos estendidos projetando o peso do corpo sobre a mo atravs de movimentos de
flexo do quadril. A presso deve ser suficiente para abaixar o esterno comprimindo o corao de 3 a 5 cm
em movimentos rtmicos e suaves, nos quais o tempo de compresso dever ser igual ao tempo de
descompresso. Devem ser realizadas 100 compresses por minuto.
As manobras devem ser feitas na proporo de 30 compresses para cada 2 ventilaes.

8.4. COMPRESSO TORCICA NA CRIANA:


Tcnica: a massagem dever ser realizada com apenas uma das mos. Comprimindo o esterno de
2 a 4 cm numa freqncia de 100 compresses por minuto.

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8.5. COMPRESSO TORCICA EM LACTENTES:
Tcnica: como o corao esta mais alto que no adulto a compresso deve ser realizada no
cruzamento entre a linha mamilar e o esterno da criana, utilizando 2 a 3 polpas digitais de uma nica mo
abaixando o esterno de 1.5 a 2.5cm, numa freqncia de 100 compresses por minuto.

9. TRAUMA TORCICO

9.1 INTRODUO:
O trauma torcico responsvel por cerca de 20 a 25 % das causas de morte por trauma, mortes
estas que muitas vezes poderiam ter sido evitadas com medidas diagnsticas e teraputicas imediatas.
Somente 10% dos traumas contusos e 15 a 30% dos penetrantes necessitam toracotomia como
tratamento, a maioria necessita somente procedimentos simples para a resoluo do quadro.

9.2 FISIOPATOLOGIA:
Em pacientes vtimas deste tipo de traumatismo, freqentemente encontramos hipxia, hipercapnia
e acidose como resultados de suas injrias.
A hipxia tecidual decorrente de alterao na ventilao/perfuso pulmonar por leses diretas no
pulmo (contuso, hematoma, colapso alveolar, etc), por alteraes pressricas intratorcicas
(pneumotrax aberto, pneumotrax hipertensivo) e por hipovolemia. A hipercapnia decorrente de
ventilao inadequada e rebaixamento do nvel de conscincia. A acidose metablica tem como causa o
choque, que acaba gerando hipxia tecidual e, consequentemente, aumento do metabolismo anaerbio
com produo de cido lctico.

9.3 AVALIAO E ATENDIMENTO INICIAIS:


O atendimento destes pacientes deve seguir a seguinte linha:
Exame primrio;
Reanimao das funes vitais;
Exame secundrio pormenorizado; e
Tratamento definitivo.

9.4 EXAME PRIMRIO: LESES TORCICAS COM RISCO DE VIDA:


O exame do paciente com trauma torcico segue a ordem normal de atendimento ao paciente
vtima de traumatismo e os problemas crticos devem ser resolvidos imediatamente aps serem
identificados.
As leses que devem ser tratadas na avaliao primria incluem:

Obstruo de via area

Pneumotrax hipertensivo

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Pneumotrax aberto

Trax instvel e contuso pulmonar

Hemotrax macio

Tamponamento cardaco

As leses que podem ser tratadas na avaliao secundria incluem:

Pneumotrax simples

Hemotrax

Contuso pulmonar

Leso traqueobrnquica

Contuso cardaca

Ruptura traumtica de aorta

Ruptura traumtica do diafragma

Ruptura do esfago por traumatismo fechado

9.5 VIAS AREAS:


Para analisar a permeabilidade da via area e o fluxo de ar deve-se ouvir os movimentos do ar do
nariz, da boca e dos campos pulmonares, inspecionar a orofaringe procura de corpos estranhos e
observar a presena de tiragem intercostal e/ou supraclavicular.
Grandes traumas de trax podem ocasionar leses larngeas, o que pode gerar uma obstruo de
vias areas potencialmente fatal.
Traumatismos na parte superior do trax algumas vezes ocasionam luxaes ou fraturas-luxaes
da articulao esterno-clavicular, podendo levar a uma compresso da traquia por fragmento sseo.
Deve-se suspeitar desse tipo de acometimento quando o paciente apresenta estridor respiratrio,
alteraes acentuadas na voz (quando este consegue verbalizar) e sinais bvios de trauma na base do
pescoo.
O tratamento deve ser restabelecer a permeabilidade dessa via area seja por intubao
orotraqueal ou, quando esta no possvel de imediato por compresso importante da traquia, reduo
incruenta da fratura-luxao que est ocasionando o quadro obstrutivo.

9.6 VENTILAO:
Deve-se expor completamente pescoo e trax para que se avalie a respirao, as veias do
pescoo, a posio da traquia. Os movimentos respiratrios devem ser avaliados por observao,
palpao e ausculta. Alteraes no padro respiratrio como aumento da freqncia e superficialidade so
evidncias de leses torcicas ou de hipxia. A cianose um sinal tardio, portanto, no um bom
parmetro a ser seguido no exame imediato do paciente.

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9.7 LESES COM RISCO IMINENTE DE MORTE AVALIAO PRIMRIA:
9.7.1 Pneumotrax hipertensivo
O pneumotrax hipertensivo decorrente de extravasamento de ar, por mecanismo de vlvula
unidirecional, para o espao pleural. O ar entra mas no consegue sair, aumento cada vez mais a
presso intra-torcica. Assim, o pulmo do lado acometido acaba colapsando e o mediastino deslocado
para o lado oposto, o que diminui o retorno venoso e comprime tambm o pulmo contralateral.
O diagnstico de pneumotrax hipertensivo clnico e seu tratamento deve ser imediato (no se deve
esperar o raio-X). Os sinais clnicos so dor torcica, dispnia importante, taquicardia, hipotenso,
desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular, distenso das veias do pescoo e cianose
como manifestao tardia.
O pneumotrax hipertensivo pode ser confundido com o tamponamento cardaco por possuir alguns
sinais e sintomas semelhantes. Para diferenci-los h o hipertimpanismo percusso e a ausncia do
murmrio vesicular (MV) no lado acometido do trax.
O tratamento a descompresso imediata feita inserindo uma agulha de grosso calibre no segundo
espao intercostal na linha hemiclavicular do hemitrax afetado. Esta manobra transforma o pneumotrax
hipertensivo em pneumotrax simples e este necessitar de drenagem torcica aps o atendimento inicial.

Fonte: http://nonaenfermaria.blogspot.com/2009_05_01_archive.html

9.7.2

Pneumotrax aberto ou ferida torcica aspirativa

Ferimentos penetrantes em trax, principalmente aqueles em que o calibre da ferida de


aproximadamente dois teros do calibre da traquia, ocasionam um equilbrio da presso intratorcica com
a presso atmosfrica gerando ento um dficit na ventilao efetiva, ou seja, o ar passa
preferencialmente pela leso na parede torcica pois h menor resistncia.
O tratamento deste tipo de leso deve ser feito de imediato, com o uso de um curativo quadrangular
estril que cubra toda a extenso do ferimento fixado por fita adesiva em trs dos seus lados. Quando

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o paciente inspirar o curativo ocluir o ferimento e quando expirar o ar da cavidade pleural sair pelo lado
aberto do curativo fazendo assim um mecanismo de vlvula unidirecional. O curativo no deve ser ocludo
nas 4 pontas, pois causar um pneumotrax hipertensivo. Assim que possvel, o trax deste paciente deve
ser drenado por dreno inserido longe do ferimento, o qual deve ser fechado cirurgicamente.
9.7.3

Trax instvel

O trax instvel ocorre quando h mltiplas fraturas de costelas (duas ou mais em dois ou mais
lugares) e consequente perda da continuidade ssea deste segmento com o resto do trax. A leso do
parnquima pulmonar adjacente (contuso pulmonar), a restrio dos movimentos da caixa torcica e a
dor associada so os fatores que geram grave hipxia.
No exame do paciente, suspeita-se de trax instvel quando o paciente apresenta dificuldade
respiratria, movimentos torcicos assimtricos (movimento paradoxal) e crepitao em costelas, e
uma radiografia de trax e uma gasometria arterial podem ajudar no diagnstico.
As medidas iniciais incluem: correo da hipoventilao, administrao de oxignio umidificado e
reposio volmica. A terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir uma boa oxigenao,
administrao de lquido cautelosa para evitar hiper-hidratao e analgesia. Em alguns casos pode ser
necessrio a intubao e ventilao num primeiro momento.

9.7.4

Hemotrax macio

Hemotrax macio o acmulo imediato de sangue livre na cavidade torcica em grande quantidade
(1500ml ou mais que 1/3 da volemia total do paciente).
A causa mais comum de hemotrax macio so os ferimentos penetrantes que lesam vasos
sistmicos e/ou hlares, mas tambm pode decorrer de trauma contuso.
Em alguns casos, ao exame inicial do paciente, as veias do pescoo se encontram colapsadas
decorrente da hipovolemia, porm, se houver um pneumotrax hipertensivo concomitante podem estar
distendidas.
Os sinais clnicos comuns de hemotrax macio so: histria compatvel, choque, diminuio de
murmrio vesicular acompanhado e/ou macicez percusso do hemitrax afetado.
O tratamento inicial reposio volmica associada descompresso da cavidade torcica com a
colocao de um dreno linha axilar mdia e ao nvel do mamilo. Quando h disponibilidade no servio,
a coleta deste sangue retirado da cavidade pleural pode ser levada a um dispositivo que faa
autotransfuso para este paciente.
Nos casos em que imediatamente aps a insero do dreno ocorrer a sada de aproximadamente
1500ml, muito provavelmente este doente necessitar de toracotomia de urgncia. A deciso no
baseada nos casos em que h drenagem superior a 200ml/h nas primeiras 2 a 4 horas, mas sim no estado
hemodinmico do paciente. Os pacientes que tiveram necessidade de transfuses sanguneas
consecutivas tambm possuem indicao de toracotomia de urgncia. A colorao do sangue que sai pelo
dreno de trax (aspecto sugestivo de arterial ou venosos) no bom parmetro para indicar toracotomia.

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Os ferimentos penetrantes anteriores e mediais s linhas dos mamilos ou posteriores e mediais s
escpulas devem ser suspeitos para a indicao de toracotomia.
9.7.5

Tamponamento Cardaco

O tamponamento cardaco o acmulo de lquido (no caso do trauma, sangue) dentro do saco
pericrdico que, por ser de consistncia fibrosa inelstica, restringe a atividade cardaca.
O doente acometido de tal entidade tem como sinal clnico clssico a Trade de Beck que consiste em:
elevao da presso venosa (visvel no ingurgitamento de jugulares), queda da presso arterial e
abafamento de bulhas. Pulso paradoxal e Sinal de Kussmaul (aumento da presso venosa na inspirao
durante a respirao espontnea) tambm podem sugerir tamponamento cardaco. Os mtodos
diagnsticos incluem o ecocardiograma, o FAST e a janela pericrdica (pericadiotomia aps toracotomia
de emergncia). O FAST (Focused assesment sonography in trauma) pode ser til, quando feito por
profissional com bom treinamento, para o diagnstico da presena de lquido no saco pericrdico, mas s
pode ser feito se no for implicar em atraso na reanimao do paciente.
Quando no possvel realizar a toracotomia de emergncia, a pericardiocentese sub-xifidea
til tanto para o diagnstico quanto para estabilizar temporariamente estes pacientes antes do tratamento
definitivo no centro cirrgico. No entanto, ela perde seu valor quando o sangue no saco pericrdico estiver
coagulado. Nos casos em que h suspeita de tamponamento cardaco no contra-indicao a reposio
volmica, visto que tal medida melhora o dbito cardaco do paciente.
Aps o acesso ao pericrdio e o esvaziamento do lquido que estava causando o tamponamento,
deve-se monitorizar o paciente pois h risco de alteraes eltricas miocrdicas.

Fonte: http://3.bp.blogspot.com/_nHPHkqmxkwU/SftqE2Z2OeI/AAAAAAAAAGY/o7yXTMku_U/s320/getImage.jpg

9.8 TORACOTOMIA DE REANIMAO:

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Nos casos em que o paciente vtima de traumatismo penetrante em trax, est sem pulso porm
ainda mantm atividade eltrica miocrdica, deve-se considerar toracotomia na sala de emergncia. O
acesso usado para tal procedimento anterior esquerdo.
As manobras que podem ser efetuadas neste procedimento so:
- Evacuao do sangue no saco pericrdico (causador do tamponamento cardaco);
- Controle de hemorragia intratorcica exsanguinante;
- Massagem cardaca aberta;
-Clampeamento da aorta descendente para controle de sangramentos baixos.
Raramente a toracorotomia na sala de emergncia eficiente em pacientes que sofreram trauma
contuso e parada cardaca.
9.9 LESES COM RISCO DE VIDA AVALIAO SECUNDRIA:

A avaliao secundria inclui: exame fsico completo, radiografia de trax antero-posterior (AP),
gasometria arterial, oximetria de pulso e eletrocardiograma. Neste momento do atendimento ao paciente
com trauma de trax deve-se ficar atento para leses que freqentemente no so bvias ao exame fsico
no exame primrio.

9.9.1

Pneumotrax simples

O pneumotrax simples resulta do acmulo de ar entre a pleura visceral e parietal, causando


alterao na ventilao/perfuso. Lacerao pulmonar, fratura-luxao de coluna torcica e leses
penetrantes podem desencadear tal quadro.
Suspeita-se de pneumotrax quando o paciente possui histria condizente, diminuio de
murmrio vesicular no lado afetado e hipertimpanismo percusso. A radiografia de trax AP pode
auxiliar no diagnstico.
O tratamento feito com drenagem torcica fechada com selo dgua do lado acometido e o
local de insero deste dreno o quarto ou quinto espao intercostal anterior a linha axilar mdia. Feito o
dreno, deve-se repetir o exame radiogrfico de trax para confirmar a posio do dreno e a reexpanso
pulmonar.
Deve-se sempre estar atento para que um pneumotrax simples no venha a se transformar em
pneumotrax hipertensivo. Os doentes que necessitem de transporte e os que necessitam ser submetidos
anestesia geral ou ventilao com presso positiva devem ser drenados antes destes eventos pelo risco
que apresentam de ocorrer esta transformao do quadro.
9.9.2

Hemotrax

O acmulo de sangue na cavidade pleural (menos de 1500ml) pode ser causado por lacerao
pulmonar, ruptura de vaso intercostal ou ruptura da artria mamria interna, os mecanismos podem ser
tanto contuso quanto penetrante.

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Normalmente este tipo de sangramento tende a ser auto-limitado, porm quando este perceptvel
no raio-X de trax deve ser drenado com drenagem torcica da mesma forma que o pneumotrax. Este
dreno alm de remover o sangue retido no espao pleural, serve para monitorar a quantidade do
sangramento torcico. Deve-se atentar que um hemotrax simples, se no for evacuado adequadamente,
pode se transformar em um hemotrax coagulado e retido resultando em encarceramento pulmonar ou, se
infectado, em empiema.
9.9.3

Contuso Pulmonar

Dentre as leses torcicas potencialmente letais, esta a mais comum. Em jovens com as costelas
completamente ossificadas, pode ocorrer contuso pulmonar sem fratura de costelas ou trax instvel.
A insuficincia respiratria pode ocorrer progressivamente por isso os doentes com contuso
pulmonar apresentando hipxia significativa (SaO2 <90% ou PaO2<65mmHg) ou com comorbidades
associadas (DPOC, insuficincia renal, etc.) devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps
o trauma. Todos os doentes com este tipo de injria devem ser monitorados com oximetria de pulso,
gasometria arterial e ECG.
9.9.4

Leso da rvore traqueo-brnquica

a leso da traquia ou de um brnquio principal e pouco comum, de alta mortalidade e que


freqentemente no diagnosticada no exame inicial. Grande parte das vtimas deste tipo de traumatismo
morre logo aps o acidente antes de haver o socorro.
O local mais comum de acometimento prximo Carina.
As manifestaes clnicas que podem sugerir leso trqueo-brnquica so: hemoptise, enfisema
subcutneo, pneumotrax com grande escape de ar pelo dreno e pneumotrax hipertensivo com desvio do
mediastino. Em alguns casos faz-se necessrio mais de um dreno de trax para vencer o dbito da fstula
gerada pela leso. Outra manobra que em alguns casos pode ser utilizada a intubao seletiva do
brnquio-fonte do lado oposto leso. O diagnstico destas leses confirmado com a broncoscopia.
A indicao de quando corrigir a leso cirurgicamente varia de acordo com o estado do paciente.
9.9.5

Contuso cardaca

O traumatismo cardaco contuso pode ocasionar contuso do miocrdio, ruptura de cmaras


cardacas e lacerao valvular. Quando h ruptura de cmara o paciente apresentar um quadro de
tamponamento cardaco, quadro este que pode ser de evoluo mais lenta quando se trata de ruptura
atrial. O tratamento da ruptura das cmaras cardacas a sutura do local afetado com acesso por
toracotomia.
Anormalidades de conduo, de motilidade e queda na presso arterial so consequncias comuns
de contuso miocrdica.
Sempre se deve atentar para o fato de que a leso cardaca pode ter sido a causadora do
traumatismo e no ocasionada por este.

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Os doentes com trauma cardaco devem ser monitorados pelo menos nas primeiras 24 horas aps
o trauma pelo risco que apresentam de desenvolver arritmias.
9.9.6

Ruptura traumtica da aorta

Nas colises automobilsticas e nas quedas de grandes alturas, a ruptura de aorta a causa mais
comum de morte sbita. Os doentes com leso artica passveis de tratamento geralmente apresentam
ruptura incompleta prxima ao ligamento arterioso. Alguns doentes tendem a manter, mesmo que
temporariamente, uma estabilidade hemodinmica decorrente do hematoma mediastinal gerado pela
leso, pois este impede um maior escape de sangue.
As leses da aorta na poro de dentro do hemitrax esquerdo causam hipotenso importante e
geralmente evoluem para bito, exceto nos casos em que ocorra prontamente a explorao cirrgica e a
identificao da leso.
Os sinais clnicos dos pacientes com ruptura de aorta geralmente so inespecficos portanto, os
principais meios para se chegar ao diagnstico so os achados caractersticos na radiografia simples de
trax e na arteriografia.
Abaixo esto os 12 principais achados radiolgicos sugestivos de leses em grandes vasos do
trax:

Alargamento do mediastino

Cajado artico apagado

Desvio da traquia para a direita

Apagamento do espao entre a artria pulmonar e a aorta (apagamento da janela da artria


pulmonar)

Rebaixamento do brnquio-fonte principal esquerdo

Elevao do brnquio-fonte principal direito

Desvio do esfago (visualizado pela sonda nasogstrica) para a direita

Alargamento da faixa paratraqueal

Alargamento das interfaces para-espinhais

Presena de um derrame extrapleural, apical ou no

Hemotrax esqueda

Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escpula

Raramente no identificado nenhum achado radiogrfico quando h leso de grandes vasos


(ocorre em 1 a 2% dos casos somente).
A tomografia computadorizada helicoidal considerada o mtodo diagnstico padro-ouro, quando
o paciente est hemodinamicamente estvel, visto que os achados radiolgicos no so confiveis.
Quando os resultados so equivocados, deve ser realizada uma aortografia. A ecocardiografia
transesofgica tambm bastante til e menos invasiva.

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O tratamento a sutura primria da aorta ou a colocao de enxerto ps-resseco do seguimento
afetado.
9.9.7

Ruptura traumtica do diafragma

As rupturas traumticas do diafragma podem ocorrer tanto por trauma contuso quanto por
penetrante, a diferena entre elas que no primeiro caso a lacerao geralmente grande ocorrendo de
imediato herniao de estmago e/ou intestino e na segunda a leso pequena podendo levar at anos
para ocorrer hrnias diafragmticas.
As rupturas no lado direito so menos comuns e de diagnstico mais difcil pela presena do fgado
sendo a elevao da hemicpula diafragmtica direita um achado sugestivo no estudo radiogrfico. As
leses esquerda so facilmente diagnosticadas pela presena de estmago, alas ou pela identificao
da sonda nasogstrica na cavidade torcica ao raio-X de trax.
Freqentemente as leses diafragmticas so diagnosticadas durante o ato cirrgico para corrigir
outra leso associada e o tratamento a sutura primria.
9.9.8

Ruptura do esfago por traumatismo fechado

Embora o mais comum seja a ruptura esofgica por trauma penetrante, pode ocorrer tambm por leso
contusa. A principal causa a expulso forada de contedo gstrico por golpe forte em epigstrio, o que
gera laceraes lineares em esfago inferior com extravasamento de contedo para o mediastino gerando
uma mediastinite que pode evoluir para empiema se esta invadir o espao pleural.
Deve-se considerar uma possvel leso esofgica quando o doente apresentar pneumotrax ou
hemotrax esquerda sem fraturas de costela; for vtima de golpe em regio esternal inferior ou no
epigstrio e eliminar material suspeito atravs do dreno de trax.
O tratamento dessas leses a drenagem do espao pleural e do mediastino seguido de sutura
primria da leso por toracotomia.

9.9.9

Ferimentos transfixantes do mediastino

O diagnstico desta leso feito no exame fsico do paciente quando se encontra perfurao de
entrada em um hemitrax e de sada no outro. Sempre que h a presena de fragmentos metlicos de
projtil perto das estruturas mediastinais, deve-se levantar a suspeita de leso transfixante.
Os traumatismos que podem ocorrer de tal ferimento so os mesmos dos outros mecanismos de
trauma, porm com o agravo de acometer os dois hemitrax.
A mortalidade dos pacientes com ferimentos transfixantes de mediastino prxima de 20%.

9.10 OUTRAS MANIFESTAES DE LESES TORCICAS:


As leses discutidas abaixo no implicam em risco imediato ao paciente que as possui, porm
podem causar prejuzos sade do doente ou podem sinalizar para outras leses mais graves
associadas.

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9.10.1 Enfisema subcutneo


Algumas leses de vias areas, pulmonares ou at mesmo exploses, podem gerar um acmulo de
ar no tecido subcutneo do paciente, este acmulo chamado de enfisema subcutneo. Este achado no
necessita de tratamento, porm as leses associadas devem ser investigadas.

9.10.2 Fraturas de costelas, escpulas e esterno


As leses de costelas tem grande repercusso clnica, uma vez que a dor que geram causa
restrio dos movimentos respiratrios prejudicando a ventilao e a oxigenao. Supeita-se de tal leso
quando h mecanismo compatvel, dor localizadas, piora da dor palpao, crepitao e deformidade
visvel ou palpvel no trax. A radiografia de trax deve ser pedida para avaliao de possveis leses
intratorcicas e no s para avaliar as fraturas dos arcos costais.
As fraturas de esterno e escpulas, geralmente so ocasionadas por impacto direto, podendo estar
relacionadas com contuso pulmonar. Nos casos de leso esternal sempre deve-se cogitar a hiptese de
acometimento cardaco.
Um fato raro porm grave que pode vir a ocorrer a luxao posterior da articulao esternoclavicular com deslocamento da clavcula para dentro do mediastino obstruindo a veia cava superior, este
trauma requer reduo imediata.

10. TRAUMA ABDOMINAL

O trauma de abdome pode ser fechado (contuso), determinado por foras de desacelarao ou
transmisso de choque pela parede abdominal, ou aberto (penetrante), geralmente ocasionado por
projteis de arma de fogo ou arma branca.

A avaliao diagnstica inicial visa, essencialmente, determinar se existe indicao de cirurgia ou no. A
abordagem do trauma fechado e do penetrante bastante diferente, sendo a do penetrante relativamente,
mas simples e direta.

10.1 TRAUMA ABDOMINAL FECHADO


Na avaliao do trauma abdominal fechado o mais importante no o diagnostico acurado de um tipo
especifico de leso porventura existente, mas sim a confirmao de existncia de uma leso intraabdominal. No paciente desperto, estvel hemodinamicamente, o exame fsico muito sensvel para
diagnosticar leso intra-abdominal. A maior dificuldade encontra-se nos pacientes com nvel de
conscincia

rebaixado

(TCE,

intoxicao

exgena)

que

invariavelmente

necessitaro

exames

complementares.

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10.1.1 HISTRIA
Pormenores do acidente so particularmente teis na avaliao inicial do portador de trauma fechado
multissistmico e nas leses penetrantes. O paciente quando consciente, quem melhor presta essas
informaes. Os socorristas tambm podem fornecer detalhes importantes sobre o momento e o
mecanismo do acidente, os dados referentes avaliao inicial do paciente e sua resposta ao tratamento,
etc.

10.1.2 EXAME FSICO


O exame fsico deve ser conduzido de modo meticuloso e sistemtico. Os achados quando positivos ou
negativos, devem sempre ser anotados no pronturio do paciente.

Inspeo
O paciente deve ser completamente despido e deve ser cuidadosamente rolado para permitir exame
completo do dorso.

Ausculta
A presena de sangue o contedo intestinal pode acarretar leo paraltico, resultando na ausncia de
rudos hidroareos. Contudo, tambm pode ocorrer em consequncia de traumas extra-abdominais, como
fraturas costais, de coluna ou pelve.

Percusso
Visa buscar a existncia de dor descompresso brusca. Esta manobra determina pequenos
descolamentos do peritnio e produz uma resposta similar obtida quando o paciente tosse. Tambm
devem ser pesquisados focos de macicez, distenso ou pneumoperitnio.

Palpao - Informaes subjetivas e objetivas


As primeiras consistem da avaliao da localizao e intensidade da dor. A dor inicialmente de origem
visceral e de localizao imprecisa. Aumento voluntrio da tenso da parede abdominal resulta do medo
de sentir dor e pode no corresponder a leses viscerais significativas. Por outro lado, um aumento
involuntrio da tenso da musculatura um sinal fidedigno de irritao peritoneal. Da mesma forma, do
bem caracterizada descompresso sbita um sinal inequvoco de peritonite.

10.1.3 EXAMES COMPLEMENTARES.


Lavado peritoneal diagnostico (LPD)

Mtodo usado principalmente em pacientes instveis hemodinamicamente.

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Se positivo, a laparotomia exploradora est indicada imediatamente. Consiste na colocao de um cateter
de dilise peritoneal na cavidade abdominal, atravs de pequena inciso infra-umbilical, sob viso direta.
Durante a aspirao inicial, retorno de 10 ml de sangue no adulto sinal de positividade. Caso isso no
ocorra, devemos infundir 1000 ml de soro fisiolgico aquecido. Procedem-se as manobras de lavagem e
aspira-se um mnimo de 20 ml de liquido que deve ser analisado laboratorialmente. So sinais de
positividade a presena de mais de 100.000 hemcias por ml, mais de 500 leuccitos por ml, amilase
acima de 75 UI/L ou pesquisa positiva para bile ou fibras alimentares. As suas principais limitaes so:
baixa especificidade, baixa sensibilidade para diagnostico de vsceras ocas, leses retroperitoneais, leso
diafragmtica e muitos resultados falso-positivos (sangramentos oriundos da parede abdominal)

FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)

um exame ecogrfico, feito a beira do leito, com o objetivo principal de identificar lquido livre na
cavidade abdominal. Avalia quatro regies: pericrdica, peri - heptica, peri - esplnica e pelve. Em
pacientes instveis hemodinamicamente e com liquido (sangue) livre na cavidade peritoneal, est indicada
a laparotomia exploradora. Nos pacientes hemodinamicamente estveis, o prximo passo a tomografia
computadorizada de abdome. Suas principais limitaes so: examinador-dependente, gs intestinal e
obesidade prejudicando o exame, baixa sensibilidade para liquido livre com volume inferior a 500 ml e
resultados falso-negativos.

10.1.4 INDICAES PARA LAPAROMIA EXPLORADORA


1. Hipotenso em pacientes com evidencia de leso abdominal
2. Peritonite
3. Hipotenso persistente apesar de reanimao adequada
4. Pneumoperitnio
5. Ruptura diafragmtica
6. Perfurao intra-abdominal de bexiga a cistografia
7. Evidencia tomogrfica de leso de pncreas e do trato gastrointestinal, leses especificas de
fgado, bao e rim.
8. LPD ou FAST positivos em pacientes instveis

10.1.5 TRATAMENTO CONSERVADOR (NO OPERATRIO)


A opo por adotar um tratamento no cirrgico no trauma abdominal fechado exige que sejam
obedecidas algumas regras bsicas na abordagem de qualquer paciente traumatizado. A necessidade de
monitorizao peridica clinica, laboratorial e radiolgica limita a realizao desta conduta a centros com
disponibilidade ampla destes recursos.

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Dois aspectos so fundamentais na deciso de se adotar o tratamento conservador: ausncia de sinais de
peritonite ao exame clinico, que exige, para sua avaliao, nvel de conscincia adequado por parte do
paciente, e estabilidade hemodinmica que, quando ausente, representa indicao absoluta de
laparotomia desde que excludas outras causas de choque, o que freqentemente ocorre em pacientes
politraumatizados.

Apesar do enorme avano tecnolgico observado nos ltimos anos, incluindo o aprimoramento de exames
subsidirios como a ecografia, a TC e a radiologia intervencionista, no sendo estes isentos de resultados
falso-negativos, o exame fsico em momento algum.

O principal determinante do sucesso deste tipo de conduta o acompanhamento clinico constante e


horizontal do paciente, atravs de exames fsicos seriados, por equipe medica habituada e entrosada no
atendimento a politraumatizados

10.2 TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Ocorre principalmente devido a feridas causadas por projtil de arma de fogo (mais comum) e por arma
branca.

Ferimentos por arma branca ou projtil de arma de fogo de baixa velocidade causam leso por corte ou
lacerao. Projteis de alta velocidade transferem maior energia, causando cavitao, rolagem e
fragmentao, causando leses mais graves.

Ferimentos por arma branca limitam-se a comprometer estruturas abdominais adjacentes e esto
freqentemente associadas a leses de fgado, intestino delgado, diafragma e clon. Feridas causadas por
arma de fogo costumam causar um maior numero de leses, devido a sua trajetria mais extensa no corpo
da vitima e maior energia cintica. Afetam mais comumente intestino delgado, fgado e estruturas
vasculares abdominais.

10.2.1 AVALIAO
Perante um paciente hipotenso, o medico necessita determinar se existe ou no leso intra-abdominal e
se ela a causa de hipotenso. Doentes hemodinamicamente estveis ou sem evidencias de peritonite
podem ser submetidos a uma observao mais prolongada cujo objetivo determinar a natureza
especifica da leso, em traumas contusos, ou detectar se ocorrem sinais de peritonite ou sangramento
durante o perodo de observao no trauma penetrante. Mais importante nesse momento so historia e o
mecanismo de trauma, o exame fsico e alguns exames complementares. Outro dado importante a
avaliao do ferimento penetrante e a explorao local do ferimento. utilizado para verificar a penetrao
da fscia abdominal anterior e peritnio.

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10.2.2 EXAMES COMPLEMENTARES


Pacientes que apresentam um ferimento abdominal penetrante e instvel hemodinamicamente no
necessita de qualquer exame radiolgico complementar. O exame fsico seriado ainda constitui o melhor
mtodo diagnstico.

Pacientes com ferimento por arma de fogo hemodinamicamente estveis podem ser beneficiados com
radiografia para avaliao do trajeto, tendo os orifcios de entrada e sada devidamente marcados com
material radiopaco.

Doentes com ferimentos na transio traco-abdominal e assintomticos, com possveis leses de


diafragma ou vsceras do andar superior do abdome, tem como opes diagnsticas desde a reavaliao
do exame fsico e radiografia, at toracoscopia, laparoscopia e tomografia computadorizada.

10.2.3 INDICAES DE LAPAROTOMIA NO TRAUMA PENETRANTE.

1 Ferimento penetrante de abdome associado a hipotenso

2 Eviscerao

3 Peritonite

4 Pneumoperitnio

5 Sangramento proveniente do estmago, reto ou

trato genito-urinrio resultante de leso

penetrante

6 Ferimentos por projtil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou compartimento
visceral/vascular do retroperitnio.

10.2.4 TRATAMENTO
O tratamento dos traumas fechados e penetrantes abdominais inclui:

Restabelecer as funes vitais e otimizar a perfuso e oxigenao teciduais.

Delinear o mecanismo de trauma

Proceder a um exame clnico inicial meticuloso, repetindo-o a intervalos regulares

Selecionar os testes diagnstico especiais de acordo com a necessidad e realiz-los com perda
minima de tempo.

Manter sempre uma atitude suspeita em relao a possveis leses ocultas dos vasos e orgos
retroperitoneais.

Reconhecer precocemente a necessidade de abordagem cirurgica e encaminhar o donete para


laparotomia.

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11. TRAUMA CRNIENCEFLICO
11.1 INTRODUO:
O traumatismo cranioenceflico (TCE) atinge, aproximadamente, 1 milho de pessoas nos Estados
Unidos anualmente. De todos os TCEs atendidos em hospitais, 70% geralmente so classificados como
leves, 15% como moderados e 15% como graves, podendo levar a vrios graus de invalidez. Estima-se
que, por ano, 80 a 90 mil pessoas tm danos permanentes.

11.2 ANATOMIA:
O crnio, formado pela calota e pela base, revestido por cinco camadas (SCALP): a pele; o tecido
conectivo; a glea aponeurtica; o tecido areolar frouxo (rea de maior irrigao, onde se formam os
hematomas subgaleais); e o pericrnio. Sua base se divide em fossa anterior (onde esto alojados os
lobos frontais), mdia (onde esto alojados os lobos temporais) e posterior (onde esto alojados o
cerebelo e poro inferior do tronco cerebral). A cavidade intracraniana tambm pode ser dividida em
supra e infratentorial pela tenda do cerebelo. Ao longo desta cursa o nervo oculomotor, que geralmente
comprimido nos casos de hipertenso intracraniana ou herniao, levando ao desvio inferior e lateral do
olho, alm da midrase (devido compresso das fibras parassimpticas que repousam sobre este nervo).
Internamente ao crnio, revestindo o crebro, esto as meninges (dura-mter, aracnide e piamter). A dura, camada mais externa, uma membrana resistente e fibrosa, formada por dois folhetos,
que em algumas regies se separam para dar origem aos seios venosos. Externamente a esta camada,
no espao denominado epidural, encontram-se as artrias menngeas mdias, que podem ser lesadas em
alguns TCEs produzindo hematomas epidurais. Entre a dura e a segunda meninge, a aracnide (uma
membrana fina e transparente), est o espao subdural, local onde se encontram veias que drenam a
superfcie do crebro e, quando se rompem, podem originar hematomas subdurais. Entre a aracnide e a
membrana mais interna, a pia-mter, encontra-se o espao subaracnideo, onde circula o lquido
cefalorraquidiano.
O lquor produzido a 30ml/min pelos plexos corides, circula pelos ventrculos e espao
subaracnideo e reabsorvido pelas granulaes aracnideas no seio sagital superior.
O crebro dividido em dois hemisfrios, direito e esquerdo, pela foice do crebro (uma reflexo da
dura), sendo o esquerdo geralmente o dominante. Cada hemisfrio contm um lobo frontal (associado s
emoes, funes motoras e expresso da fala no lado dominante), um parietal (associado s funes
sensoriais e orientao espacial), um temporal (associado memria e fala no lado dominante) e um
occipital (associado viso).
O tronco cerebral formado pelo mesencfalo, ponte e bulbo. O SARA (sistema de ativador
reticular ascendente), que se encontra no mesencfalo e na poro superior da ponte, responsvel pela
manuteno do estado de alerta; os centros cardio-respiratrios se encontram no bulbo. O cerebelo, por
sua vez, responsvel pela coordenao e associado ao equilbrio.

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11.3 FISIOLOGIA:
A presso intracraniana normal de 10 mmHg, porm pode atingir at 40 mmHg em casos francos
de hipertenso intracraniana. No incio, ainda h mecanismos compensatrios para tentar evitar as graves
conseqncias que podem ocorrer, e incluem a sada forada de um volume igual de lquor e sangue
venoso para fora do crnio (Doutrina de Monro-Kellie), mas quando estes se esgotam, a presso aumenta
abruptamente e a perfuso cerebral diminui.
A presso de perfuso normal de 80 mmHg e depende da presso arterial mdia e da presso
intracraniana (PPC= PAM PIC). Dessa forma, nos casos de hipertenso intracraniana, a presso arterial
tende a subir para manter um fluxo sangneo adequado.

11.4 CLASSIFICAO:
Clinicamente, a escala de coma de Glasgow usada para quantificar achados neurolgicos
encontrados em pacientes que sofreram TCE, e tambm possibilita uma uniformizao da descrio
desses achados. Baseia-se na descrio da abertura ocular, melhor resposta motora e na resposta verbal.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ABERTURA OCULAR

RESPOSTA MOTORA

RESPOSTA VERBAL

Espontneo

Estmulo verbal

Estmulo doloroso

Sem resposta

Obedece comandos

Localiza a dor

Flexo normal (retirada)

Flexo anormal (decorticao)

Extenso (descerebrao)

Sem resposta (flacidez)

Orientado

Confuso

Palavras inapropriadas

Sons incompreensveis

Sem resposta

O TCE pode ser classificado de acordo com o mecanismo, a gravidade e a morfologia das leses,
como explicado na tabela abaixo.

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CLASSIFICAO DO TCE
Fechado
MECANISMO
Penetrante

GRAVIDADE

Alta velocidade (coliso de veculos automotores)


Baixa velocidade (quedas e agresses)
Ferimentos por arma de fogo
Outras leses penetrantes

Leve

ECG 14-15

Moderada

ECG 9-13

Grave

ECG 3-8
linear x estrelada
de calota

com ou sem afundamento


exposta ou fechada

Fraturas de crnio
basilares
MORFOLOGIA

com ou sem perda de LCR


com ou sem paralisia do VII nervo
epidural

focais

subdural

Leses

intracerebral

Intracranianas

concusso leve
difusas

concusso clssica
leso axonal difusa

Fraturas de Crnio
Para que ocorra uma fratura de crnio, muita energia foi dispendida no trauma e, por este motivo,
elas nunca devem ser subestimadas. A possibilidade de ocorrncia de um hematoma intracraniano
aumenta em 400 vezes nos pacientes conscientes com fraturas lineares. As fraturas de crnio podem ser
lineares ou estreladas, abertas ou fechadas. Via de regra, o tratamento cirrgico indicado para fraturas
com afundamento maior que a sua espessura.
Em alguns casos, pode-se observar certos sinais caractersticos que ocorrem em determinadas
fraturas, como nas de base de crnio: equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular
(sinal de Battle), fstula liqurica (rinorria ou otorria) e paralisia do VII nervo craniano. Para confirmao
do diagnstico de fratura de base de crnio necessria a realizao de uma TC com janela para osso.

Hematomas Epidurais
Estes hematomas esto localizados entre a dura-mter e a calota e ocorrem, geralmente, pela
ruptura da artria menngea mdia, apresentando uma forma biconvexa ou lenticular tomografia (ver
figura a seguir). So leses infreqentes, mas quando ocorrem atingem principalmente a regio temporal
ou tmporo-parietal, com excelentes resultados se tratados precocemente. O sinal clssico o intervalo
lcido, em que o paciente est consciente aps o trauma e ento seu estado deteriora abruptamente.

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Hematomas Subdurais
Estes hematomas esto localizados no espao entre a dura-mter e a aracnide e ocorrem,
geralmente, pela ruptura de veias que drenam a superfcie cerebral para os seios venosos. So mais
freqentes que os anteriores, atingindo at 30% dos pacientes vtimas de TCE grave, porm de pior
prognstico (pois comprometem maior rea cerebral) e tomografia parecem assumir a forma do contorno
do crebro (ver figura a seguir). Apresentam alta taxa de mortalidade, necessitando de tratamento precoce
e agressivo.

Contuses e Hematomas Intracerebrais


As contuses cerebrais so comuns, acometem principalmente os lobos frontal e temporal, e
geralmente acompanham os hematomas subdurais. A diferenciao entre contuses e hematomas
intracerebrais ainda no est clara, mas as primeiras podem expandir e coalescer em horas ou dias para
formar um hematoma. Por isso existe a necessidade de acompanhamento da evoluo tomogrfica das
leses.

Leses Difusas
Estas leses decorrem de foras crescentes de acelerao-desacelerao e no so visualizadas
na tomografia.
Na concusso leve o paciente possui um certo grau de disfuno neurolgica porm sem perder a
conscincia. Esta leso totalmente reversvel e no leva a nenhuma seqela grave.

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Na concusso clssica o paciente perde a conscincia, porm transitria e reversivelmente (at 6
horas). Certas alteraes neurolgicas podem permanecer aps o trauma, levando sndrome psconcusso (problemas de memria, tontura, nusea, anosmia e depresso).
Na leso axonal difusa o paciente permanece em coma por um perodo prolongado aps o trauma,
podendo apresentar posturas de decorticao ou at descerebrao. Quando sobrevivem, tornam-se
gravemente incapazes, geralmente com disfuno autonmica. tomografia no h leses de massa
visveis.

11.5 ATENDIMENTO INICIAL:


O objetivo central evitar a leso cerebral secundria. As duas principais maneiras de se atingir
esse objetivo so fornecer oxigenao adequada e controlar a presso arterial. Como em todo trauma, o
ABCDE deve ser aplicado e as leses com efeito massa devem ser identificadas o mais rpido possvel
para a realizao precoce do tratamento cirrgico. As vias areas devem sempre se asseguradas
(pacientes com Glasgow menor que 8 devem ser intubados PRECOCEMENTE); e em casos de
hipotenso todos os compartimentos devem ser pesquisados pois a leso cerebral raramente produz
choque por si s em adultos. A tomografia computadorizada de crnio tem papel importante nessa
identificao, mas ela no deve retardar a transferncia do doente.
Os principais dados a serem obtidos para que um neurocirurgio possa avaliar o paciente so:
idade, mecanismo de trauma e tempo decorrido; condio ventilatria e cardiovascular; ECG, tamanho e
reatividade das pupilas; presena e natureza de leses associadas; resultados diagnsticos (em especial a
TC de crnio); tratamento da hipotenso e hipxia.

11.6 QUADRO CLNICO:


Os pacientes que sofrem traumas cranioenceflicos graves geralmente apresentam cefalia,
vmitos em jato, amnsia dos eventos prximos ao trauma e sonolncia ou rebaixamento do nvel de
conscincia. Nos casos em que h leso de massa no interior da calota, a presso intracraniana pode
aumentar, levando hipertenso intracraniana, e este aumento da presso pode levar a herniaes de
estruturas do encfalo, como por exemplo do uncus. A clnica clssica da Sndrome de herniao da tenda
do cerebelo inclui dilatao da pupila ipsilateral (anisocoria e midrase) e hemiplegia contralateral.
Nos casos de trauma mais leves, o paciente pode apresentar qualquer um destes sintomas (ou at
se encontrar assintomtico), e estes podem aparecer at vrias horas aps o trauma.

11.7 CONDUTA:
A conduta inicial ideal seria fazer uma avaliao neurolgica (pupilas, reflexos culo-ceflico e
culo-vestibular) e realizar uma tomografia para todo paciente com histria de TCE. Porm, como isto no
possvel nos nossos hospitais, os pacientes com Glasgow 13-15 assintomticos podem ser apenas

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mantidos em observao no hospital por 12-24 horas e ento liberados. Pacientes com Glasgow 9-12
devem ser submetidos a TC de crnio e devem ser submetidos a exames neurolgicos seriados nas
primeiras 24 horas para detectar possveis complicaes.Doentes com Glasgow inferior a 8 devem ser
estabilizados hemodinamicamente e devem ter o diagnstico definitivo o mais rpido possvel, pois a
conduta expectante pode ter conseqncias desastrosas.

A radiografia de crnio est indicada apenas para traumas penetrantes ou quando a tomografia no
est disponvel, e os seguintes sinais devem ser pesquisados: fraturas lineares, posicionamento da
glndula pineal na linha mdia (quando calcificada), nveis hidroareos nos seios, pneumoencfalo,
fraturas de face e corpos estranhos.
O quadro abaixa demonstra a correlao da clnica com a leso que o paciente apresenta:

Pupilas e sua interpretao


Tamanho

Resp. Luz

Interpretao

Dilatada unilateral

Lenta ou ausente

Compresso III par, por herniao tentorial

Dilatada bilateral

Lenta ou ausente

Perfuso cerebral inadequada, paralisia


bilateral III par

Dilatada uni/bilateral

Reao Cruzada

Leso nervo ptico

Miose bilateral

Difcil

Drogas/encefalopatia metab/leses ponte

determinao
Miose unilateral

Preservada

Leso do simptico

11.8 MANEJO CLNICO:


O objetivo central, assim como o do atendimento inicial, evitar a leso secundria. O tratamento
clnico do TCE inclui:

o uso de substncias intravenosas (soluo salina ou de Ringer Lactato) para manter o


paciente normovolmico, porm no devem ser utilizadas substncias hipotnicas ou que
contm glicose. Deve-se ficar atento a hiponatremia que est associada ao edema cerebral;

Hiperventilao para reduzir a presso intracraniana, devido reduo da PaCO2 e


conseqente vasoconstrio cerebral. A PaCO2 deve ser mantida a 35 mmHg por tempo
limitado para evitar isquemia;

Manitol, um diurtico osmtico tambm utilizado para reduzir a presso intracraniana (1 g/Kg
em bolus, de uma soluo a 20%);

Barbitricos, para reduo de PIC refratria, com a ressalva de seu uso em pacientes
hipotensos ou em processo de reanimao por causar hipotenso;

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Fenitona na fase aguda e Diazepam e Lorazepam em convulses prolongadas. Cerca de 15%


dos doentes com TCE grave e 5% de todos os doentes com TCE fechado apresentaro
convulses ps trauma, principalmente se apresentarem convulses na 1 semana ps trauma;

Esterides no mostraram benefcios no tratamento e no so recomendados.

11.9 MANEJO CIRRGICO:

Leses de couro cabeludo


So importantes a retirada dos cabelos e a limpeza adequada da ferida antes de se proceder com
seu tratamento, j que as causas mais comuns de infeco de feridas de couro cabeludo so a limpeza e
desbridamento inadequados. As perdas sangneas podem ser abundantes e deve-se atentar para o
doente chocado, onde a leso do couro cabeludo raramente a responsvel pelo choque. Sangramentos
devem ser controlados por presso direta sobre a rea, ligadura e cauterizao dos vasos. A inspeo
deve ser cuidadosa, na busca de fraturas, corpos estranhos e de lquor, que indica uma ruptura de dura mter.

Colees subgaleais devem ser examinadas para a excluso de fratura de crnio, tanto

clinicamente quanto radiologicamente.

Fraturas com afundamento de crnio e leses intracranianas de massa


Fraturas com afundamento de crnio devem ser, via de regra, reduzidas se seu afundamento for
maior que a espessura da calota craniana local. Fraturas menores muitas vezes exigem apenas sutura do
couro cabeludo, quando a leso presente. A tomografia til para excluir outras leses, como contuses
ou hematomas intracranianos. As leses de massa muitas vezes exigem trepanao e tratamento
adequado por um neurocirurgio.

Ferimentos enceflicos penetrantes


A TC fortemente indicada, mas o Raio-X de crnio tambm pode ser til na identificao do
trajeto do projtil, na identificao de corpos estranhos e de ar intracraniano. Vale salientar que na
presena do tomgrafo, o Raio-X fica em segundo plano. A presena de grandes contuses, hematomas
ou hemorragia intraventricular est associada a aumento de mortalidade.
Est indicado a utilizao de antibiticoterapia profiltica de amplo espectro nesses pacientes.
Assim como a utilizao de anti-convulsivantes na primeira semana ps-trauma. Os objetos que por
ventura estejam dentro do crnio no devem ser retirados at uma possvel leso vascular tenha sido
avaliada. Quando o couro cabeludo ou at mesmo o crnio se encontram desvitalizados estes devem ser
desbridados cuidadosamente.

11.10 MORTE CEREBRAL:

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O diagnstico de morte cerebral se baseia na impossibilidade de recuperao do encfalo, para
isso so utilizados os seguintes critrios:

ECG = 3;

Pupilas no reativas;

Reflexos de tronco cerebral ausentes (reflexo corneal, por exemplo);

Ausncia de esforo ventilatrio no teste formal de apnia.

Tambm so necessrios estudos complementares para confirmar o diagnstico de morte


enceflica, so eles:

Eletroencefalografia: ausncia de atividades com ondas de grande amplitude;

Estudos de Fluxo Sanguneo Cerebral: ausncia de FSC;

PIC: excede a presso arterial mdia durante uma ou mais horas;

Angiografia cerebral.

No Brasil, o diagnstico se baseia no exame clnico e no teste da apnia padronizados. Tambm


necessrio um exame complementar. Alm disso, so necessrios dois exames com intervalo mnimo de 6
horas realizados por 2 profissionais diferentes.

12. TRAUMA RAQUIMEDULAR

12.1 INTRODUO:
O trauma raquimedular ocorre em cerca de 15-20% dos traumas de coluna vertebral. mais
comum em adultos jovens (15 a 40 anos) e predomina em homens. Em relao localizao anatmica,
aproximadamente 55% ocorrem em coluna cervical, 15% na coluna torcica, 15% na transio tracolombar e 15% na regio lombossacra, porm uma grande quantidade de pacientes apresenta mais de uma
leso de coluna vertebral, no contguas primeira.
As causas mais comuns de traumas em coluna vertebral so: acidentes automobilsticos (45% dos
casos), seguidos de quedas de altura, acidentes esportivos e violncia interpessoal, entre outras causas.
Diante de casos de leses em coluna vertebral, importante a um bom treinamento da equipe que
presta atendimento vtima, j que a inadequada imobilizao e uma mobilizao excessiva do paciente
podem provocar ou agravar as leses do paciente, tornando o prognstico ainda pior. Embora leses em
coluna vertebral provoquem certo impacto, importante lembrar que, desde que a coluna do paciente
esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a excluso de traumas coluna podem ser
postergados sem riscos, principalmente naqueles pacientes que apresentem alguma instabilidade
sistmica.

12.2 ANATOMIA:

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A coluna vertebral de um adulto formada tipicamente por 33 vrtebras dispostas em cinco
regies: 7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccgeas. As vrtebras so separadas pelos
discos intervertebrais fibrocartilaginosos e fixadas entre si por ligamentos longitudinais.
Embora as vrtebras apresentem variaes de tamanho e formato, a estrutura bsica
semelhante, sendo constitudas por um corpo vertebral, um arco vertebral e sete processos (um processo
espinhoso, dois processos transversos e quatro processos articulares). O corpo vertebral situa-se
anteriormente e possui um formato grosseiramente cilndrico, sendo responsvel pela resistncia da
coluna vertebral e pela sustentao do peso que cada vrtebra suporta. O arco posterior uma ponte
ssea que se prende de ambos os lados do corpo vertebral, formando um anel, o forame vertebral. A
sucesso dos forames vertebrais na coluna forma o canal vertebral, onde ficam alojadas a medula e as
razes dos nervos espinhais, alm das meninges, de gordura e dos vasos. O arco posterior formado
tambm pelos pedculos e lminas, e apresenta proeminncias sseas, onde se inserem os msculos e
ligamentos.
A medula espinhal origina-se na extremidade caudal da medula oblonga ao nvel do forame magno
e extende-se, no adulto, at o nvel de L2. A partir de L2, situa-se a cauda equina, que mais resistente
ao trauma. A medula apresenta duas reas mais alargadas, de onde saem as fibras nervosas
responsveis pela inervao dos membros, a intumescncia cervical, que extende-se dos segmentos C4
at T1 e a intumescncia lombossacral, que extende-se de T11 a L1. Trinta e um pares de nervos
espinhais originam-se da medula espinhal (08 cervicais, 12 torcicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01
coccgeo). O primeiro par de nervos espinhais emerge entre o occipital e o atlas (C1), de modo que na
coluna cervical, o nervo emerge cranialmente, junto a sua vrtebra correspondente. Somente a partir do
primeiro segmento torcico, o nervo espinhal emerge caudal sua vrtebra correspondente. Cada raiz
nervosa recebe informaes sensitivas de reas da pele denominadas de dermtomos e, similarmente,
cada raiz nervosa inerva um grupo de msculos denominados de mitomos.
A medula espinhal um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e motores entre o
crebro e as demais regies do corpo. A medula espinhal possui tratos orientados longitudinalmente
(substncia branca) circundando reas centrais (substncia cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares
dos neurnios espinhais est localizada. A avaliao clnica s possvel nos tratos crtico-espinhal, que
se situa pstero-lateralmente e controla a fora motora ipsi-lateral; espinotalmico, situado nterolateralmente e responsvel pela sensao trmica e dolorosa contralateral e trato posterior, responsvel
pela propriocepo, sensibilidade vibrao e estmulos tteis ipsi-laterais.

12.3 CLASSIFICAO:
Diante de um trauma em coluna, as leses neurolgicas podem ser primrias, que acontecem no
momento da leso e podem ter quatro mecanismos bsicos (contuso, compresso, estiramento e
lacerao) ou secundrias, que so resultantes de processos reacionais como isquemia e edema e
geralmente ocorre no ambiente hospitalar.

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12.3.1 Nvel
A determinao do nvel neurolgico da leso feito atravs da determinao do nvel mais caudal
que apresenta funes sensitivas e motoras bilateralmente normais, avaliados atravs dos dermtomos e
mitomos. Leses dos primeiros oito segmentos cervicais da medula resultam em quadriplegia, enquanto
leses abaixo de T1 causam paraplegia.
Alm disso, importante lembrar que dficits neurolgicos secundrios leso esqueltica ao nvel
ou acima de T10 relacionam-se somente com leses medulares; entre T10 e L1, o dficit neurolgico
causado por leso na medula e nas razes nervosas e, como a medula termina em L1, abaixo deste nvel o
dficit neurolgico relaciona-se unicamente com leso das razes.
12.3.2 Gravidade do dficit neurolgico
A classificao entre leso completa ou incompleta exige avaliao clnica dos tratos da medula.
Qualquer funo motora ou sensitiva preservada abaixo do nvel da leso indica presena de leso
incompleta e, consequentemente, melhor prognstico. A leso incompleta pode se manifestar atravs de
qualquer tipo de sensibilidade (incluindo a percepo de posio espacial) e qualquer movimento
voluntrio nas extremidades inferiores ou atravs da presena de reflexos como sensibilidade perianal,
contrao voluntria do esfncter anal ou flexo voluntria do hlux.

12.3.3 Morfologia
As leses traumticas de medula podem ser fraturas, fraturas-luxaes, leses medulares sem
anormalidades radiolgicas ou leses penetrantes. Cada um desses tipos pode ser classificado ainda
como estvel ou instvel. Porm como a definio de estabilidade encontra discordncias mesmo entre os
especialistas, durante o atendimento inicial de pacientes com evidncias radiolgicas de leso em coluna
vertebral e de pacientes com dficits neurolgicos, a leso deve sempre ser tratada como instvel e o
paciente deve ser adequadamente imobilizado at ser avaliado por um especialista.

12.3.4 Sndromes Medulares


Leses medulares completas implicam uma difcil recuperao posterior. J leses incompletas tm
prognstico favorvel e se manifestam basicamente em 3 tipos de sndromes medulares.

Sndrome centromedular
A sndrome centromedular a leso medular incompleta mais comum, e caracteriza-se pela perda
de fora muscular e sensibilidade mais acentuada em membros superiores (principalmente em mos), se
comparados aos membros inferiores. Geralmente, esse tipo de leso ocorre por hiperextenso em
pacientes que j apresentem certa estenose no canal medular cervical.
O prognstico desse tipo de leso bom na maioria dos casos e a recuperao da fora muscular
inicia-se pelos msculos dos membros inferiores, terminando nas mos.

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Sndrome medular anterior
Geralmente causada por retropulso do disco ou de fragmentos do corpo vertebral par o interior do
canal vertebral, comprimindo a medula e impedindo a circulao medular anterior. O paciente apresentase com para ou tetraplegia, com dficit na sensibilidade dolorosa e trmica, porm com sensibilidade ttil,
proprioceptiva e vibratria preservadas em graus variveis. O prognstico bom apenas quando a
recuperao evidente e progressiva nas primeiras 24 horas.

Sndrome de Brown-Sequard (hemisseco medular)


A Sndrome de Brown-Sequard raramente encontrada. A hemisseco da medula espinhal pode
ocorrer devido fraturas laminares ou pediculares unilaterais, leses rotacionais decorrentes de
subluxaes ou ao mecanismo mais comum desse tipo de leso, o trauma penetrante por arma branca. A
Sndrome de Brown-Sequard cursa com comprometimento motor e da propriocepo ipsilateral,
concomitantes perda de sensibilidade dolorosa e trmica contralateral leso.

12.4 CHOQUE MEDULAR E CHOQUE NEUROGNICO:


O choque neurognico decorrente da leso das vias descendentes do sistema simptico da
medula espinhal. Esta leso provoca a perda do tnus vasomotor, implicando em uma vasodilatao dos
vasos viscerais e das extremidades inferiores e uma consequente hipotenso. Alm da perda do tnus
vasomotor, este tipo de leso causa tambm perda da inervao simptica do corao. Como resultado,
ocorre ausncia de taquicardia como resposta hipovolemia e at mesmo bradicardia. Desta maneira, a
presso arterial no costuma responder infuso de lquidos e, a grande reposio volmica na tentativa
de normalizar a presso pode causar sobrecarga hdrica e edema agudo de pulmo. A normalizao da
presso arterial deve ser feito com reposio moderada de volume seguida de uso cauteloso de
vasopressores. O uso de atropina pode corrigir uma bradicardia que cause repercusses hemodinmicas
significativas.
J o choque medular refere-se flacidez e perda de reflexos aps leso medular. A leso
provoca uma reao em que a medula parece sem funo, mesmo que esteja ntegra. A durao deste
estado varivel, porm, na maioria das vezes, dura de 24 a 48 horas.

12.5 TIPOS ESPECFICOS DE LESO EM COLUNA:

12.5.1 Luxao atlanto-occipital


uma leso pouco comum, resultante de movimentos acentuados de flexo e extenso. A maioria
dos pacientes morre por destruio do tronco cerebral e apneia e, os que sobrevivem, apresentam leses
neurolgicas extremamente graves, ficando com tetraplegia e dependncia de ventilador.

12.5.2 Fratura do atlas (C1)

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So fraturas instveis e, nos pacientes que sobrevivem at a chegada ao hospital, normalmente no h
leso de medula. A leso mais comum de C1 a exploso da vrtebra por sobrecarga axial (queda,
batendo cabea em posio neutra ou queda de objeto pesado sobre a cabea). O tratamento deve ser
feito com colar cervical desde o primeiro atendimento.

12.5.3 Subluxao por rotao em C1


Mais comum em crianas, apresenta-se em traumas de pequeno e grande porte, aps infeces de
vias areas superiores ou acompanhando a artrite reumatoide. A apresentao clnica a rotao
persistente da cabea.

12.5.4 Fraturas do xis (C2)


Por ser a maior vrtebra cervical e ter formato peculiar, suscetvel a vrias fraturas,
contabilizando 18% de todas as fraturas cervicais. Cerca de 60% das fraturas de C2 acometem o processo
odontoide.

12.5.5 Fraturas dos elementos posteriores de C2


A fratura que compromete tipicamente os elementos posteriores de C2 chamada de fratura do
enforcado. Esse tipo de fratura decorrente de leses na parte interarticular por extenso e pacientes
com este tipo de fratura devem ser submetidos imobilizao externa at que seja avaliado por um
especialista

12.5.6 Fraturas e luxaes (de C3 at C7)


Os padres mais comuns de leses neste segmento so as fraturas de corpos vertebrais e as
fraturas de lminas, processos espinhosos e pedculos. Em adultos, o local mais frequente de fraturas de
coluna cervical C5 e o nvel mais comum de subluxao entre C5 e C6.

12.5.7 Fraturas de coluna torcica (T1-T10)


As fraturas de coluna torcica podem ser divididas em quatro grandes categorias: as leses em
cunha por compresso anterior, as leses por exploso do corpo vertebral, as fraturas de Chance e as
fraturas luxaes.
As leses em cunha por compresso anterior ocorrem por sobrecarga axial associadas flexo e,
pela rigidez da caixa torcica, geralmente so estveis. As fraturas por exploso de corpo vertebral so
causadas por uma forte compresso vertical axial. As fraturas de Chance so leses transversas no corpo
vertebral e geralmente acontecem em acidentes automobilsticos em que o paciente contido apenas pelo
cinto de segurana abdominal. Nestes casos, a associao com leses viscerais e retroperitoneais
comum. As fraturas luxaes so raras na coluna torcica e lombar, porm, quando ocorrem, so
decorrentes de traumas de grande impacto e que, esto associados a leses medulares completas.

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Excluindo as leses em cunha, as outras fraturas de vrtebras torcicas so extremamente instveis e
geralmente necessitam de fixao interna.

12.5.8 Fraturas de juno traco-lombar (T11-L1)


Fraturas neste nvel costumam ser resultado de hiperflexo e rotao aguda combinadas e, na
maioria das vezes, so instveis. Estas fraturas acontecem particularmente em pacientes que sofrem
quedas de altura e em pacientes vtimas de acidentes automobilsticos com o uso de cinto de segurana.
Como a medula espinhal termina no cone medular aproximadamente ao nvel de L1, uma leso medular a
este nvel geralmente provoca disfuno vesical

e intestinal e reduo sensitiva e motora nos membros

inferiores. Pacientes com este tipo de fratura tambm so muito vulnerveis a movimentos de rotao, por
isso, qualquer mobilizao do paciente deve ser feita com grande cuidado, a fim de evitar a piora das
leses.

12.5.9 Fraturas lombares


Os achados radiolgicos e neurolgicos neste tipo de fratura so semelhantes aos encontrados em
traumas nas regies torcica e traco-lombar, porm a possibilidade de leso medular menor, j que
uma eventual leso neurolgica acometeria apenas a cauda equina.

12.5.10 Leses penetrantes


As leses penetrantes em coluna vertebral so ferimentos por arma branca ou por arma de fogo.
Nestes casos importante determinar o trajeto do projtil ou da arma branca e, quando estes passam pelo
canal vertebral, geralmente a leso neurolgica completa. importante lembrar que, no caso da arma de
fogo, leses completas podem ocorrer mesmo quando o projtil no passa pelo canal vertebral. Isto ocorre
pela transferncia de energia, em leses prximas medula.

12.6 AVALIAO RADIOLGICA:


12.6.1 Coluna Cervical
O exame radiogrfico de coluna cervical poder ser dispensado aps exame clnico minucioso e realizado
por profissional habilitado, apenas se o paciente se encontrar acordado, alerta, sbrio, neurologicamente
normal, sem queixas de dor em cervical e que tenha idade suficiente para descrever seus sintomas. Por
outro lado, radiografias da coluna cervical esto indicadas em todos os pacientes traumatizados, com dor
em linha mdia do pescoo, sensibilidade palpao da regio cervical, dficits neurolgicos que se
referem coluna cervical ou pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia e intoxicados.
Quando indicadas, as radiografias devem ser realizadas nas incidncias em perfil e ntero-posterior. A
incidncia transoral pode ser feita, nas suspeitas de leses cervicais altas, para melhor visualizao do
processo odontoide. Na incidncia em perfil, devem ser visualizadas a base do crnio, todas as vrtebras
cervicais e a primeira vrtebra torcica. Caso no se consiga ver todas as vrtebras cervicais, faz-se
necessrio a realizao da radiografia em posio de nadador para melhor visualizao. Caso haja dvida

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depois destes exames serem avaliados por um profissional experiente, uma tomografia computadorizada
pode ser pedida. A associao de radiografia e tomografia, quando corretamente interpretadas, representa
uma sensibilidade de 97% para fraturas de vrtebras cervicais.
importante lembrar de realizar radiografias de toda a coluna cervical do doente que tenha fratura
em vrtebras cervicais e dos doentes que se encontram em coma, j que aproximadamente 10% dos
pacientes com leso em coluna cervical tm uma segunda leso no contgua primeira.
Em casos de pacientes com dficits neurolgicos, a realizao de uma ressonncia magntica
pode evidenciar leses por compresso da medula espinhal, como hematomas, hrnia traumtica de
disco, contuses ou rupturas medulares, entre outros achados. Porm, em pacientes hemodinamicamente
instveis, sua realizao difcil. Nestes casos, a ressonncia poder ser substituda pela mielografia por
tomografia computadorizada.

12.6.2 Coluna torcica e lombar


As indicaes para radiografias da coluna torcica e lombar so basicamente as mesmas que de
coluna cervical. Porm, em traumas de coluna torcica e lombar, a utilizao da tomografia
particularmente til para detectar fraturas dos elementos posteriores e a reconstruo sagital das imagens
de tomografia podem ser necessrias para diagnosticar fraturas de forma adequada.
Em pacientes traumatizados, deve-se realizar inspeo e palpao da coluna do paciente (se o
paciente estiver imobilizado em prancha longa imprescindvel que o paciente seja rodado em bloco, com
o maior cuidado possvel). Caso no haja sensibilidade palpao ou equimoses sobre os processos
espinhosos e se o paciente se encontrar alerta, sbrio, neurologicamente normal e sem dor ou
sensibilidade em regio de coluna torcica e lombar, os exames radiolgicos podem ser dispensados.

12.7 PROGNSTICO:
O prognstico do paciente com leso medular varivel e depende de vrios fatores, porm,
alguns achados no exame fsico podem indicar um melhor ou pior prognstico: a presena de movimento
voluntrio ou sensibilidade

perianal consistem em sinais de bom prognstico. Um pior prognstico est

relacionado com a presena de priapismo, presena do Sinal de Babinski, ausncia de motricidade distal e
presena dos reflexos bulbocavernoso e superficial anal.

12.8 CONDUTA:
12.8.1 Imobilizao
Sempre que se suspeite de uma leso em coluna, o doente deve ser imobilizado desde acima at
abaixo do local suspeito, at que a presena de fraturas seja descartada por exame radiolgico. Para
garantir uma imobilizao adequada, o doente deve ser mantido em posio neutra (supina), sem rotaes
ou arqueamentos da coluna. Quando existirem deformidades evidentes, no se deve tentar corrigi-las.
A imobilizao apenas com colar cervical no garante a estabilidade completa da coluna cervical.
Para isso, alm do colar, deve-se utilizar uma prancha longa e imobilizadores de cabea at que o

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paciente seja transportado para um local que tenha recursos para o tratamento. A via area torna-se
preocupao em leses de medula e a intubao precoce pode ser necessria.
Assim que chegar sala de emergncia, os exames radiolgicos devem ser feitos de tal forma que
o paciente seja retirado o mais precocemente possvel da prancha longa, para evitar lceras de decbito.
Na avaliao secundria, a palpao da regio dorsal exige que o paciente seja rolado em bloco.
Para isso, so necessrias vrias pessoas, a fim de que o alinhamento anatmico neutro da coluna
vertebral seja mantido, evitando-se assim novas leses ou o agravamento de leses prvias.
Infuso de lquidos endovenosos
Em doentes com suspeita de leso de coluna, administram-se lquidos da mesma forma que se faz
durante a reanimao de qualquer doente politraumatizado. Porm, caso no se suspeite ou no se
detecte hemorragia ativa, a hipotenso persistente aps a reposio de 2 litros de lquido, associada
bradicardia deve ser encarada como resultante de choque neurognico. Quando a presso arterial no
melhora aps infuso de lquidos, pode estar indicado o uso criterioso de drogas vasoativas, como a
dopamina ou a noradrenalina. preciso cuidado na reposio volmica em pacientes com choque
neurognico, devido ao risco de edema pulmonar. Nestes pacientes, uma sonda vesical deve ser passada,
para monitorar o dbito urinrio e evitar a distenso vesical.

12.8.2 Medicao
O tratamento do trauma raquimedular deve ser de urgncia. At algum tempo atrs, a
administrao de glicocorticoides em altas doses era feita em pacientes que haviam sofrido trauma
raquimedular h menos de 8 horas (com exceo de gestantes, menores de 12 anos e ferimentos por
arma de fogo) e continuava por at 24-48 horas aps o trauma. Porm, hoje em dia, esta conduta
controversa. A ltima reviso do ATLS (8th Edition Compendium of Changes) diz que No h evidncia
suficiente para apoiar o uso rotineiro de esterides em leso da medula espinhal no presente momento.
Porm, alguns estudos recentes concluram que o uso de metilprednisolona est associado a uma
melhora motora dos pacientes vtimas de trauma raquimedular.

13. TRAUMA MUSCULOESQUELTICO


As leses musculoesquelticas so muito comuns no doente traumatizado e devem ser avaliadas e
tratadas de modo a proteger a vida e o membro do paciente.

13.1 AVALIAO PRIMRIA E REANIMAO:


Durante a avaliao primria essencial obter controle da hemorragia oriunda de leses
musculoesquelticas, sendo a melhor maneira atravs da compresso direta. Deve-se lembrar que uma
fratura pode apresentar sangramento intenso e levar um paciente a choque hipovolmico. Uma fratura de
mero ou tbia pode sangram 750 ml, a de fmur pode sangrar 1500 ml e a de pelve pode sangrar at a

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volemia inteira do doente. Desse modo, fundamental observar o estado hemodinmico do paciente e
fazer a reposio volmica necessria.
Uma imobilizao adequada, alm de reduzir a dor, contribui para reduzir a hemorragia, pois limita
a movimentao e aumenta o efeito de tamponamento dos msculos. A imobilizao inicial deve fazer o
realinhamento da poro lesada na posio o mais prximo possvel da anatmica. Luxaes devem ser
imobilizadas na posio em que foram encontradas.
A imobilizao deve ser realizada antes dos exames radiolgicos, que fazem parte da avaliao
secundria e devem ser solicitados sempre que h suspeita de fratura, luxaes ou presena de corpo
estranho. Deve-se solicitar radiografias antero-posterior (AP) e perfil da extremidade lesada e abranger as
articulaes acima e abaixo da leso. Os achados clnicos iniciais, o estado hemodinmico do paciente e o
mecanismo do trauma so decisivos na indicao de radiografias e indicam o momento de sua realizao.
Em pacientes hemodinamicamente normais com mltiplas leses ou que esto hemodinamicamente
instveis, sem que tenha sido identificada outra fonte de sangramento, deve ser feita precocemente uma
radiografia de pelve em AP.

13.2 AVALIAO SECUNDRIA:

13.2.1 Histria
Na anamnese, devem constar observaes especficas a respeito do mecanismo do trauma e do
evento propriamente dito, levando-se em conta a hora e o local do acidente. So de extrema importncia
as foras envolvidas na leso traumtica (isto , se houve hiperflexo ou inverso, por exemplo) e
medidas teraputicas da fase pr-hospitalar. importante tambm pesquisar histria de doenas
anteriores, uso de medicamentos, abuso de substncias txicas e alergia a medicamentos.
13.2.2 Exame Fsico
Durante o exame fsico deve ocorrer a avaliao de todos os componentes das extremidades:
1. Vasos
2. Nervos
3. Pele e Tecido Subcutneo
4. Msculos e tendes
5. Ligamentos e articulaes
6. Ossos

Inspeo
A pele deve ser examinada em busca de ferimentos, abrases, edema e deformidades e avaliada
em relao cor e perfuso. Todo o corpo do paciente deve ser examinado, incluindo o dorso, que deve
ser analisado quando o paciente rodado em bloco. Quando existe um ferimento aberto no mesmo

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membro que possui uma fratura esta deve ser considerada exposta e a antibioticoprofilaxia precoce deve
ser iniciada.
Palpao
As extremidades devem ser palpadas para a pesquisa da sensibilidade da pele, avaliao da
temperatura e da mobilidade, que pode demonstrar instabilidade articular; O exame do dorso deve incluir a
palpao dos processos espinhosos. Qualquer mobilidade anormal com instabilidade articular levanta a
suspeita de ruptura ligamentar. Hiperestesia e deformao so sugestivas de fratura, enquanto que a
ausncia de sensibilidade a dor e ao toque consiste em evidencia de leso medular ou de nervos
perifricos.
Para avaliao da circulao os pulsos perifricos (tibial posterior, pedioso e radial) devem ser
palpados, especialmente os que se encontram distalmente s leses, e o enchimento capilar dos dedos
deve ser avaliado. Ausculta de sopros e palpao de frmitos so indicativos de leses vasculares.
A avaliao neuromuscular se constitui na anlise da motricidade e da sensibilidade dos membros.
As leses musculoesquelticas podem ser dividas naquelas que colocam a vida em risco fraturas
plvicas graves com hemorragia, hemorragia arterial grave e sndrome de esmagamento; leses que
pem o membro em risco fraturas expostas, leses articulares, leses vasculares e leses nervosas
associadas fratura luxao e sndrome compartimental; e outras leses menos graves, como contuses,
laceraes e fraturas.

13.3 LESES DE EXTREMIDADES QUE PODEM POR A VIDA EM PERIGO:


13.3.1 Fraturas plvicas graves com hemorragia
As fraturas plvicas esto associadas a alta mortalidade (uma em seis), sendo ainda maior quando
associadas hipotenso (uma em quatro). Quando acompanhadas de leso do complexo osteoligamentar
posterior as fraturas plvicas geralmente apresentam hemorragia. A estabilidade da pelve deve ser
avaliada uma nica vez movimentando-se as cristas ilacas para dentro e para fora. So sinais de
instabilidade a presena de ferimento plvico aberto com evidencia de fratura, sangue no meato uretral,
prstata elevada ao toque retal, instabilidade mecnica do anel plvico e membros inferiores de
comprimento diferente ou um membro rodado (geralmente em rotao externa), na ausncia de fratura do
membro.
Tratamento
O tratamento inicial consiste no controle da hemorragia pela estabilizao mecnica e reposio volmica.
Geralmente um lenol comprimindo a pelve para se aplicar uma trao longitudinal e a rotao interna dos
membros inferiores so meios simples e suficientes para a estabilizao temporria da pelve. Um cirurgio
deve ser consultado precocemente.

13.3.2 Hemorragia arterial grave


So causadas por traumas penetrantes ou por traumas fechados associados a fraturas ou luxaes. Sinais
fortes de leso arterial incluem ausncia de pulso, isquemia, hemorragia ativa, hematoma pulstil, ausculta

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de sopro e palpao de frmito. Sinais fracos incluem o pulso reduzido, leso prxima ao trajeto de vasos
e dficit neurolgico. O para o diagnostico de uma leso arterial a arteriografia, porm, esta vem sendo
substituda pelo ecodoppler, que pode revelar um ndice tornozelo-braquial alterado. A arteriografia ou
outros exames de investigao somente devem ser realizados em doentes hemodinamicamente normais.
Tratamento
A melhor maneira de se conter um sangramento atravs da compresso direta e em casos
selecionados pode haver benefcio com o uso de torniquete. Fraturas devem ser reduzidas e imobilizadas
e luxaes apenas imobilizadas, pois sua reduo geralmente difcil. Um cirurgio vascular deve ser
consultado precocemente.
13.3.3 Sndrome de Esmagamento (Rabdomilise traumtica)
Essa sndrome est presente em indivduos com leso por esmagamento extensa, geralmente da
coxa ou panturrilha, que leva a rabdomilise e elevao dos nveis de creatina-fosfoquinase e
conseqente mioglobinria, com risco de insuficincia renal aguda e coagulao intravascular disseminada
(CIVD).
Tratamento
Tratamento consiste na otimizao da funo renal, atravs da com expanso intravascular por meio
da administrao de solues salinas, visando a manuteno de um debito urinrio de 100ml/hora, e do
uso de bicarbonato de sdio para alcalinizao da urina, que pode ser til para reduzir a precipitao
intratubular da mioglobina.

13.4 LESES DE EXTREMIDADES QUE PODEM COMPROMETER O MEMBRO:


13.4.1 Fraturas expostas e leses articulares
Fraturas expostas consistem em fraturas com comunicao com o meio externo. Toda fratura em um
membro que apresenta leso aberta no mesmo segmento deve ser considerada exposta. Em situaes na
qual a descrio do ferimento pelo socorrista seja adequada o curativo realizado por ele no deve ser
aberto fora do centro cirrgico, com o intudo de no aumentar o grau de contaminao da leso. Caso
contrrio o curativo deve ser aberto em situaes estreis e refeito aps a inspeo.
Tratamento
Deve-se avaliar a circulao e inervao local, realizar uma imobilizao e consultar um cirurgio
precocemente. Essas leses exigem tratamento cirrgico para desbridamento e estabilizao da fratura. A
antibioticoprofilaxia precoce e profilaxia contra o ttano devem ser efetuadas.

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13.4.2 Leses vasculares


O membro apresenta reduo da temperatura, palidez, alongamento do tempo de enchimento capilar,
diminuio ou ausncia dos pulsos perifricos so sugestivos de leso arterial. ndice tornozelo-braquial
(relao entre presso sistlica do membro lesado e do brao sem leso) menor do que 0,9 indica a
existncia de anormalidade de fluxo arterial, que pode ser devido ao trauma ou a uma doena arterial
perifrica prvia. A angiotomografia pode ser uma alternativa de avaliao da leso nos centros que no
possuem arteriografia.
Tratamento
Quando a hemorragia no for controlada por compresso direta, o uso de torniquete, apesar de
colocar o membro em risco, pode salvar a vida do paciente. Essa indicao foi estabelecida na ltima
edio do ATLS. importante ter em mente que os msculos no suportam mais de seis horas sem
suprimento sanguneo sem que ocorra necrose e que os nervos so muito sensveis a anxia, portanto o
tempo de uso do torniquete deve ser limitado.
13.4.5 Sndrome Compartimental
A sndrome compartimental ocorre quando a presso tissular se torna maior que a presso vascular
de um compartimento, o que resulta em isquemia e necrose. O aumento da presso pode ser devido ao
aumento do contedo do compartimento, por hematoma ou edema, ou por restrio do volume do
compartimento, por um gesso apertado, por exemplo. As regies mais freqentemente afetadas so
perna, antebrao, p, mo, glteos e coxa. Os sinais sugestivos so dor (mais intensa ao estiramento
passivo), edema, alterao da sensibilidade e parestesia. Mais tardiamente o pulso se torna impalpvel e
aparece um dficit motor. A apresentao clnica da sndrome compartimental pode ser resumida em 5
Ps: pain (dor), pulseless (ausncia de pulso), parestesia, paralisia e palidez. O nervo a primeira
estrutura a ser lesada (em 2h) e quando ele lesado a dor desaparece!

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O momento do diagnstico da Sndrome Compartimental vai ter alta influencia no prognstico do
membro afetado e do paciente. Um retardo no diagnstico pode resultar em mioglobinria, insuficincia
renal aguda, Sndrome de Volkmann (contratura isqumica permanente), retardo da consolidao de
fraturas, amputaes, dficit neurolgico.
Tratamento
O tratamento consiste na retirada de curativos ou aparelhos gessados localizados sobre a regio
afetada e reavaliao em 30 a 60 min. Caso no haja melhora significativa procede-se fasciotomia
descompressiva.

13.4.6 Leso neurolgica secundria fratura-luxao


Leses musculoesquelticas, em especial fraturas ou luxaes, podem resultar em dficit
neurolgico, por isso, necessrio conhecer as funes sensitivas e motoras das razes nervosas para se
realizar um exame neurolgico da leso. O aspecto mais importante dessa avaliao o
acompanhamento da sua evoluo ao longo do tempo, fundamental para a determinao da teraputica a
ser empregada.
Tratamento
A extremidade luxada deve ser imobilizada na posio encontrada e um cirurgio deve ser consultado
precocemente. Antes e aps imobilizaes ou redues de luxaes a funo neurolgica deve ser
reavaliada e documentada.

13.5 OUTRAS LESES DE MEMBROS:


13.5.1 Contuses e Laceraes
Contuses caracterizam-se por dor, edema, hiperestesia e diminuio da mobilidade do membro
lesado. A avaliao de toda leso de extremidade deve incluir o exame da integridade vascular e nervosa.
Tratamento
Contuses devem ser tratadas com imobilizao total ou parcial e compressas frias. Laceraes com
comprometimento da fscia muscular exigem desbridamento cirrgico, que permite melhor avaliao de
leses associadas e desbridamento mais completo. A profilaxia anti-tetnica deve ser realizada conforme
a indicao. Existem situaes que aumento o risco de ttano:
a) Trauma h mais de 6 horas
b) Presena de contuses ou abrases
c) Profundidade maior que 1 cm
d) Produzida por projteis de alta velocidade ou queimaduras de calor ou frio
e) Contaminao significativa

13.5.2 Leses articulares


Leses articulares que no resultam em luxao geralmente no colocam em risco o membro, no
entanto, a luxao que consiste em um desalinhamento da superfcie articular com perda da congruncia

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articular pode comprometer a funo do membro. Tal situao no pode ocorrer sem algum dano aos
ligamentos protetores e cpsula articular e se constitui uma situao de emergncia. Uma subluxao,
por sua vez, definida pelo deslocamento parcial das superfcies articulares, conservando algum grau de
contato entre elas. As articulaes mais afetadas so a do ombro, cotovelo, quadril, tornozelo e
interfalangeanas.
O paciente com luxao relata dor intensa na regio da articulao, assimetria e impossibilidade de
realizar os movimentos normais da articulao, ou, pelo menos, resistncia s tentativas de
movimentao. As luxaes podem provocar comprometimento vascular, encontrado em 50% das
luxaes de joelho leso da artria popltea.
Cada articulao possui caractersticas tpicas, mas de uma maneira geral, as caractersticas clnicas
so suficientemente claras para o diagnstico. Radiografias podem demonstrar fraturas de avulso no
local de insero ligamentar.
Tratamento
O primeiro passo consiste em avaliar a integridade vascular e nervosa ante e aps se proceder
imobilizao. Um cirurgio deve ser consultado para a realizao da reduo da luxao ou subluxao
por manipulao incruenta.
O tratamento da luxao inclui o tratamento da leso ligamentar associada, que em certas ocasies
deve ser cirrgico.
13.5.3 Fraturas
Por definio, fratura uma leso na qual o tecido sseo rompido. As causas de fraturas mais comuns
so quedas, choques contra objetos e exploses. Outras situaes menos comuns incluem osteoporose,
tumores sseos e doenas metablicas que podem predispor s fraturas. O paciente pode apresentar
limitao de movimento, deformidade, edema, dor e crepitao. As fraturas podem ser fechadas (quando
no h ferida associada fratura), ou expostas (comunicao do osso com o meio externo), estas ultimas
se constituem em emergncias ortopdias. O diagnstico confirmado por radiografias com incidncias
perpendiculares entre si, incluindo-se as articulaes proximal e distal leso, para se excluir leses
concomitantes.
Tratamento
As leses das extremidades devem ser imobilizadas antes que seja realizado qualquer tipo de
transporte e antes e aps a imobilizao deve ser feito exame neurovascular cuidadoso. Existem vrios
tipos de dispositivos utilizados para imobilizao. Talas de papelo podem ser usadas em qualquer
membro suspeito de leso; em membros inferiores e pelve comumente so utilizados dispositivos de
trao, a qual deve ser aplicada distalmente ao membro; em suspeitas de leses de coluna so utilizados
tbua rgida e colar cervical. Os dispositivos de imobilizao so de uso temporrio, at que seja realizado
o tratamento definitivo ou a leso seja descartada. Deve-se lembrar que o paciente que permanece por
muito tempo sobre a tbua rgida tem srios ricos de desenvolver lceras de decbito, devendo ser
removido to logo seja possvel, para uma superfcie acolchoada (maca).

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14. ATENDIMENTO AO QUEIMADO


14.1 INTRODUO:
As queimaduras constituem causa importante de morbidade e mortalidade. A observao dos
princpios bsicos de reanimao inicial no trauma e a aplicao, em tempo apropriado, de medidas
emergenciais simples minimizam a morbidade e a mortalidade destas leses.

14.2 MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO:


14.2.1 Via Area
Quando o doente admitido no hospital aps sofrer uma queimadura, o mdico deve estar alerta para
a possibilidade de envolvimento de via area, identificar os sinais de desconforto respiratrio e iniciar as
medidas de suporte. Os indicadores clnicos de leso por inalao incluem:

Queimaduras faciais

Chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais

Depsitos de carbono e alteraes inflamatrias agudas na orofaringe

Escarro carbonado

Histria de confuso mental e/ou confinamento no local do incndio

Histria de exploso com queimaduras da cabea e do tronco

Nveis sangneos de carboxihemoglobina maiores que 10% se o doente foi envolvido em um


incndio

A presena de qualquer um destes achados sugere leso inalatria aguda. Sempre que exista uma
leso por inalao, est indicada a transferncia para um centro de queimados. Se o tempo de transporte
prolongado, a intubao deve sempre ser realizada antes do transporte, para proteger as vias areas. A
presena de estridor indicao imediata para a intubao.
14.2.2 Interrupo do Processo de Queimadura
Toda roupa deve ser removida, ps qumicos secos devem ser retirados da ferida que deve ser
enxaguada com gua.

14.2.3 Acesso Venoso


Qualquer doente com queimaduras que acometem mais de 20% da superfcie corprea necessitam
de reposio volmica. Para tanto, deve-se estabelecer imediatamente acesso venoso de grande calibre
(abocath 14) introduzido em veia perifrica e iniciar a infuso com Ringer-lactato. Se a extenso da
queimadura no permitir a introduo do cateter atravs de pele ntegra, no se deve titubear em coloc-lo
atravs da pele queimada.

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14.3 AVALIAO DO DOENTE QUEIMADO:
14.3.1 Histria
Objetiva determinar leses associadas, mecanismo do trauma, doenas pr existentes, alergias,
peso e imunizaes.
14.3.2 rea de Superfcie Corprea
A frmula mais usada para se calcular a extenso da leso a chamada regra dos nove, que divide as
diversas partes do corpo em mltiplos de nove, como observado na figura seguinte
Outra regra utilizada no atendimento de urgncia a regra da palma da mo, pois a palma da mo
(metacarpo) do paciente, corresponde a cerca de 1% do seu revestimento cutneo.

14.3.3 Profundidade da Queimadura


A profundidade da queimadura importante para avaliar sua gravidade, para planejar o tratamento da
ferida e para prever os resultados funcionais e cosmticos finais.

Exemplo: queimaduras solares.


Queimaduras de primeiro grau

Eritema, dor e ausncia de bolhas.


No determinam risco de vida e, geralmente, no
necessitam de reposio endovenosa de fluidos.
Aparncia vermelha ou mosqueada, presena de

Queimaduras de segundo grau ou edema e bolhas.


de espessura parcial

Superfcie pode ter aspecto lacrimejante ou mida e


hipersensvel (dor intensa at mesmo a correntes de

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ar).
Geralmente escuras e com aparncia de couro.
A pele tambm pode se apresentar translcida,
Queimaduras de terceiro grau ou esbranquiada ou mosqueada, com aspecto de cera.
de espessura total

A superfcie pode ser vermelha e no mudar de cor


compresso local.
A superfcie indolor e geralmente seca.

14.4 ESTABILIZAO DO DOENTE QUEIMADO:

A. Via Area
Leses trmicas de faringe podem produzir um edema acentuado de via area superior e
importante que a permeabilidade da via area seja garantida precocemente. As manifestaes clnicas da
leso por inalao podem ser sutis e freqentemente no aparecem nas primeiras 24 horas.

B. Respirao
Sempre considere a possvel ocorrncia de exposio ao monxido de carbono (CO) em doentes
queimados em ambientes fechados. O diagnstico da intoxicao por CO feito primariamente pela
histria de exposio. Doentes com nveis de CO inferiores a 20% no costumam apresentar sinais e
sintomas. Nveis mais elevados de CO podem resultar em:

cefalia e nuseas (20 a 30%)

confuso (30 a 40%)

coma (40 a 50%)

morte (maior que 60%)


Os doentes com suspeita de exposio ao CO devem receber desde o incio oxignio em alto fluxo,

atravs de uma mscara unidirecional, sem recirculao. O tratamento inicial da leso por inalao pode
exigir a intubao endotraqueal e a ventilao mecnica. Nestes pacientes torna-se obrigatrio medir os
valores inicias de carboxihemoglobina e administrar oxignio a 100%.

C. Volume Sangneo Circulante


A medida da PA costuma ser difcil, pode no ser confivel. A monitorizaro horria do dbito
urinrio uma forma confivel de avaliao do volume sangneo circulante, na ausncia de diurese
osmtica (como por exemplo, glicosria). Portanto, obrigatrio proceder a sondagem vesical. Uma regra
simples infundir volume em velocidade suficiente para manter uma diurese de:

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Crianas

de

30kg

ou 1,0 ml/kg/h

menos
Adultos

30 a 50 ml/h

O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer-lactato por kg de peso corpreo por


porcentagem de superfcie com queimaduras de segundo e terceiro graus, nas primeiras 24 horas, para
manter um volume sangneo circulante adequado e produzir um dbito urinrio satisfatrio. O volume de
lquido estimado ento oferecido da seguinte maneira: metade do volume total estimado administrado
nas primeiras 8 horas aps a queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes.

OBS: Lembrar que o esquema de reposio leva em conta o tempo decorrido desde a LESO, e no no
momento de incio da reposio.

14.5 EXAMES BSICOS PARA DOENTES COM QUEIMADURAS IMPORTANTES:


Sangue

Hemograma

Tipagem e provas cruzadas

Carboxihemoglobina

Glicemia

Eletrlitos

Teste para gravidez (toda mulher em idade frtil)

Gasometria arterial

Radiografias

Raio-X de trax

Outras radiografias podem ser indicadas para avaliar leses associadas

14.6 CONDUTA:
14.6.1 Queimaduras Circunferenciais em Extremidades Manuteno da Circulao Perifrica:
Remover todas as jias
Avaliar circulao distal: cianose, enchimento capilar, sinais progressivos de comprometimento
neurolgico (parestesia)
A necessidade de escarotomia ou fasciotomia deve ser sempre previamente discutida com um cirurgio.

14.6.2 Sondagem Nasogstrica

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A sonda nasogstrica deve ser colocada e mantida em suco se o doente apresentar nusea,
vmitos, distenso abdominal, ou se a queimadura envolver mais de 20% da superfcie corporal.

14.6.3 Narcticos, Analgsicos e Sedativos


O grande queimado pode estar ansioso e agitado devido hipoxemia ou hipovolemia mais do
que dor. Assim, ele responde melhor ao oxignio ou administrao de lquidos, do que ao uso de
analgsicos, narcticos ou sedativos que podem mascarar os sinais de hipoxemia ou hipovolemia. Devem
ser administrados sempre em baixas doses, EV.

14.6.4 Cuidados com a Ferida


A cobertura de queimaduras de segundo grau com um pano limpo impede o contato com a corrente
de ar e alivia a dor. No se deve romper bolhas ou aplicar antisspticos. A aplicao de compressas frias
pode ocasionar hipotermia. No use gua fria em doentes com queimaduras extensas.

14.6.5 Antibiticos
Antibiticos profilticos no esto indicados na fase inicial logo aps a queimadura. Devem ser
reservados para o tratamento das infeces.

14.6.6 Cuidados com Queimaduras Especiais

A. Queimaduras Qumicas
Pode resultar da exposio a cidos, lcalis, ou derivados do petrleo. As queimaduras por lcalis
so geralmente mais srias do que as queimaduras por cidos pois os lcalis penetram mais
profundamente.
Deve-se remover imediatamente o produto qumico com grande quantidade de gua, usando uma
ducha ou mangueira se disponveis, por no mnimo, 20 a 30 minutos. Agentes neutralizantes no tm
vantagem sobre a lavagem com gua, pois a reao com estes produtos, por si s, produz calor e causa
maior leso tecidual.

B. Queimaduras Eltricas
Freqentemente so mais graves do que aparentam inspeo externa, pois a pele pode mostrarse aparentemente normal, e ao mesmo tempo haver necrose muscular profunda. A rabdomilise provoca
liberao de mioglobina que pode causar insuficincia renal aguda.
O atendimento imediato do doente com queimadura eltrica, alm do exame primrio, inclui
monitorizao eletrocardiogrfica e sondagem de demora na bexiga.

14.7 CRITRIOS PARA TRANSFERNCIA:

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Pelo fato do Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador no ser um Centro de Queimados, esse
item faz-se de suma importncia para o conhecimento dos que l estagiam.

Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que 10% da superfcie


corprea total (SCT) em doentes com menos de 10 e mais de 50 anos.

Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que 20% da SCT nos
outros grupos etrios.

Queimaduras de espessura parcial e total envolvendo face, olhos, ouvidos, mos, ps,
genitlia, perneo, ou comprometendo a pele sobre as principais articulaes.

Queimaduras de espessura total mais de 5% da SCT, em qualquer grupo etrio.

Queimaduras eltricas mais graves, incluindo leses por raios.

Queimaduras qumicas importantes.

Leses por inalao.

Queimaduras em doentes com doenas prvias que podem complicar o atendimento,


prolongar a recuperao ou elevar a mortalidade.

Qualquer doente queimado, no qual o trauma concomitante aumente o risco de morbidade


ou mortalidade, pode ser inicialmente tratado em um centro de trauma, at que esteja
estvel, antes de ser transferido para um centro de queimados.

Crianas com queimaduras atendidas em hospitais sem pessoal qualificado ou sem


equipamento para seu cuidado devem ser transferidas para um centro de queimados
dotado de recursos.

Queimaduras em doentes que iro necessitar de suporte especial, tanto do posto de vista
social como emocional, ou de reabilitao prolongada, incluindo suspeita de negligncia ou
abuso de crianas.

14.8 TRATAMENTO DE PEQUENAS QUEIMADURAS TRMICAS:


Como j dito, o Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador no centro especializado para o
tratamento de queimados, sendo assim mais habitual que o estagirio neste Pronto-Socorro atenda
pequenas queimaduras trmicas, ou seja, leses menores que 10 a 15% da SCT em adulto e 6 a 8% da
SCT em crianas, no-complicadas, fora de reas crticas.

14.8.1 Conduta Inicial


Tratamento pelo mtodo oclusivo: protege as leses contra as agresses, traumas e contaminaes.

Limpeza cirrgica sumria das leses e lavagem com soro fisiolgico, para retirada de
detritos e corpos estranhos.

Preservao das vesculas e do epitlio solto.

Irrigao das leses e reas adjacentes com soro fisiolgico.

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Raspagem dos plos da pele vizinha, principalmente couro cabeludo.

Cobertura da rea lesada e adjacncias com gaze vaselinada.

Cobertura da gaze vaselinada com gaze seca (para absoro de secrees).

Enfaixamento com atadura de crepe, se necessrio.

Leses de face e genitlia devero ficar expostas.

14.8.2 Antibiticos
O uso de analgsicos, preveno do ttano e antibiticos contra bactrias Gram positivo na fase inicial
pode ser indicado.

14.8.3 Orientaes
Curativos oclusivos a cada 48-72 horas com resseco de tecidos desvitalizados e cobertura da leso com
gaze vaselinada.

15. TRAUMA NA GESTANTE


INTRODUO
Deve-se considerar a existncia de gestao em todas as mulheres traumatizadas que apresentem idade
entre 10 e 50 anos. Todavia, as medidas iniciais a serem adotadas no atendimento da gestante
traumatizada so iguais quelas adotadas para a no gestante. Se for necessrio o estudo radiolgico da
paciente, este no contra-indicado pela presena da gestao.
Ao iniciar o atendimento de uma gestante, deve-se lembrar que, na verdade, dois pacientes esto sendo
atendidos; sendo a alterao da homeostase materna a principal causa de leso do feto. Mesmo que o
feto no apresente leses provocadas diretamente pelo trauma, as alteraes da homeostase materna
(como hipxia e hipotenso) causam vrios danos ao concepto e, por isso, deve-se priorizar a sobrevida
materna.

ALTERAES ANATMICAS E FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ


Estas modificaes ocorrem naturalmente durante a gravidez, afetando quase todo o organismo.
Entretanto, se no forem bem conhecidas pelo mdico, podem ser confundidas com situaes patolgicas,
levarem a interpretaes errneas dos dados diagnsticos e exames laboratoriais, alm de influenciar a
abordagem e condutas no processo de reanimao.

Alteraes uterinas
At a 12 semana de gestao o tero intraplvico, estando bem protegido pela parte ssea. Aps,
passa a ocupar a cavidade peritoneal, atingindo a cicatriz umbilical em torno da 20 semana. Entre a 34 e
36 semana, o tero atinge sua altura mxima supra-umbilical, alcanando o rebordo costal. Nas duas

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ltimas semanas de gravidez, o feto desce lentamente para que seu segmento ceflico se encaixe na
pelve, fazendo com que o fundo uterino desa. Deve-se ter a progresso da altura uterina em mente
quando se deseja realizar lavado peritoneal em gestantes para que no ocorra ruptura da parede uterina.

Alteraes na parede uterina e lquido amnitico


No primeiro trimestre de gravidez, o tero se encontra protegido pelos ossos da bacia e apresenta paredes
com espessura aumentada. Quando deixa de ser protegido pela pelve, o feto protegido por grande
quantidade de lquido amnitico e por sua mobilidade. Todavia, no terceiro trimestre as paredes uterinas
tornam-se mais adelgaadas, sendo mais fcil a ruptura uterina. Isto, associado com a reduo na
quantidade de lquido amnitico e a dificuldade que o feto apresenta em se movimentar em uma rea to
restrita, faz com que este se fique mais susceptvel ao trauma neste perodo.

Placenta
Apresenta pouca elasticidade, tornando comum o seu descolamento prematuro. A placenta apresenta
vasos muito dilatados durante a gestao e estes so bastante sensveis a estimulao por catecolaminas.
Desta forma, h aumento na resistncia vascular uterina quando ocorre reduo abrupta do volume
sangneo materno, comprometendo a oxigenao fetal.

Alteraes sangneas
H elevao progressiva do volume plasmtico at a 34 semana de gestao. Tambm ocorre aumento
do volume eritrocitrio, mas este proporcionalmente menor que o aumento do volume plasmtico,
ocasionando a anemia fisiolgica da gravidez. Em virtude deste volume plasmtico aumentado, a gestante
pode perder at 1500ml de sangue sem exibir os sintomas de hipovolemia, mas levando a sofrimento fetal.
Ocorre um aumento do nmero de leuccitos, que pode chegar a valores prximos de 25.000/mm. O
conhecimento deste dado importante para que no se confunda a leucocitose da gravidez com outras
situaes, como a leucocitose causada por um quadro infeccioso.
Os fatores de coagulao esto levemente aumentados. Alguns referem que isto leva a maiores chances
embolizao. Outros acreditam que, na prtica, no ocorra uma maior incidncia de trombose e
embolizao e que, na existncia de sinais de coagulao intravascular disseminada, deve-se levar em
conta a possibilidade de embolizao por lquido amnitico.
Observa-se, tambm, queda nos nveis de albumina srica, diminuindo a presso coloidosmtica.

Alteraes hemodinmicas
Durante a gravidez o dbito cardaco encontra-se aumentado em virtude do maior volume plasmtico e
menor resistncia vascular do tero e da placenta. Entretanto, com a evoluo da gestao e do tero

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gravdico, a posio adotada pela me provoca grandes variaes significativas no dbito cardaco, sendo
significativamente menor quando a gestante se encontra em posio supina.
A freqncia cardaca encontra-se aumentada, atingindo seu mximo no terceiro trimestre. Passa a
apresentar cerca de 10 a 15 batimentos por minuto a mais que na mulher no grvida.
Observa-se queda da presso arterial, principalmente nos dois primeiros trimestres de gestao, podendo
a presso sistlica sofrer uma queda de 5mmHg e a presso diastlica de 15mmHg. Ao final da gravidez,
a presso sofre nova elevao, porm no atingindo os nveis pr-gravdicos.
A presso venosa central no se apresenta alterada no incio da gestao, mas diminui com sua evoluo,
principalmente quando a paciente se encontra em decbito dorsal. A resposta reposio volmica
semelhante mulher no grvida.

Alteraes respiratrias
O volume minuto e o volume corrente aumentam, levando a um estado de hiperventilao pulmonar e
hipocapnia. H maior consumo de oxignio, sendo de vital importncia oxigenao arterial adequada
durante o atendimento da gestante traumatizada.

Alteraes endcrinas
A hipfise sofre um aumento, o que a torna dependente de um maior fluxo sangneo. Desta forma, um
choque hipovolmico durante a gestao pode determinar a necrose isqumica da hipfise anterior.

Alteraes gastrointestinais
Na gravidez, ocorre aumento do tempo de esvaziamento gstrico em decorrncia da hipomotilidade. Desta
forma, durante o processo de reanimao da paciente, deve-se sempre considerar que o estmago est
cheio. Para evitar aspirao do contedo gstrico, deve-se instalar uma sonda nasogstrica.

Alteraes urinrias
A filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal se encontram aumentados na gravidez e os nveis de
uria e creatinina caem metade. H dilatao fisiolgica dos clices, da pelve renal e dos ureteres.

Alteraes msculo-esquelticas
O alargamento da snfise pbica visvel a partir do stimo ms, assim como o aumento dos espaos das
articulaes sacroilacas. Isto deve ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.

Alteraes neurolgicas
O traumatismo craniano pode ser simulado pela eclmpsia, sendo este caracterizado por convulses,
hipertenso, hiperreflexia, proteinria e edema perifrico.

MECANISMO DO TRAUMA

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Os mecanismos de trauma so semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral. Assim
sendo, pode-se fazer a seguinte diviso:

Trauma fechado
O feto encontra-se protegido pelo corpo do tero e pelo lquido amnitico e atingido em traumas. Porm,
ainda assim podem ocorrer traumatismos diretos quando a parede abdominal atingida ou sofre impacto
importante por um objeto. Os traumas indiretos ocorrem por desacelerao, por efeito de contragolpe ou
por compresso sbita, sendo normalmente acompanhado por descolamento prematura de placenta.
Em casos de acidentes automobilsticos, o uso do cinto de segurana diminui significativamente a
gravidade do trauma e a mortalidade materna, porm pode aumentar a freqncia de ruptura uterina e de
morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia esto mais associados a ruptura uterina. J os cintos
de trs pontos diminuem o risco de leso fetal.

Trauma penetrante
No decorrer da gestao, o tero, em decorrncia de seu maior tamanho, acaba formando uma barreira
protetora aos outros rgos abdominais, o que justifica a baixa incidncia de leses a outras vsceras
associadas. Porm, torna-se alvo fcil, podendo atingir o feto, o cordo e/ou a placenta. Ocorre morte fetal
em 40-70% dos casos.

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
O ideal que, inicialmente, seja feita a avaliao e reanimao primria da me. A avaliao do feto
feita antes de se iniciar a avaliao secundria da me.

Exame primrio e reanimao materna


Deve-se realizar a avaliao inicial da gestante politraumatizada seguindo os mesmos padres adotados
nas pacientes no grvidas, iniciando-se com o ABCDE. Deve-se avaliar a permeabilidade das vias areas
e as condies respiratrias e corrigindo-as se necessrio, mantendo boa oxigenao materna.
Como o tero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso, a gestante apresenta piora do
choque quando em posio supina. Desta forma, aps excluda a possibilidade de traumatismos em
coluna, a gestante deve ser transportada e avaliada em decbito lateral esquerdo. Se isso no for
possvel, deve-se colocar um coxim abaixo do quadril direito e o tero deve ser deslocado manualmente
para o lado esquerdo.
Como a gestante apresenta hipervolemia fisiolgica, podem ocorrer alteraes da perfuso tecidual e
sofrimento fetal antes que a gestante manifeste sinais clnicos indicativos de hipovolemia. Assim sendo,
deve-se considerar reposio precoce de cristalides e, se necessrio, sangue. Deve-se evitar o uso de
medicamentos para aumentar a presso arterial materna, uma vez que os vasos placentrios apresentam
resposta

exacerbada

catecolaminas

endgenas,

provocando

vasoconstrio

acentuada

e,

conseqentemente, sofrimento fetal.

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Exame primrio e reanimao fetal


Realiza-se avaliao abdominal para investigao de ruptura uterina, que sugerida pela presena de dor,
rigidez, sinais de defesa ou descompresso brusca positiva. Tambm h suspeita deste tipo de leso
avaliando-se a posio fetal, pela palpao de pores fetais que tenham se exteriorizado ao tero e
dificuldade de palpao de fundo uterino.
Descolamento prematuro de placenta identificado por dor palpao abdominal, contraes ou tetania
uterina e sangramento vaginal.
Em gestaes acima da dcima semana, deve-se realizar a avaliao dos batimentos cardacos fetais com
auxlio do Doppler. Monitorizao por cardiotocografia aconselhada aps a 20 a 24 semanas de
gestao.

Avaliao secundria
A avaliao segue o mesmo estabelecido para a traumatizada no-grvida. No caso de leso abdominal
em que a lavagem peritoneal diagnstica indicada, este deve ser realizado com a colocao de um
cateter sob viso direta na regio supra-umbilical.
Ao avaliar o perneo, deve-se, tambm, realizar exame plvico. Presena de lquido amnitico sugere
rompimento da bolsa. O toque vaginal oferece informaes sobre dilatao do colo, presena de
apagamento e apresentao fetal. Em gestaes mais avanadas, presena de sangue em vagina
sugestiva de descolamento prematuro de placenta.

Cuidados definitivos
Sempre que houver suspeita de envolvimento uterino, o obstetra deve ser consultado. Em casos de
ruptura uterina, obrigatrio que se faa a explorao cirrgica.
As indicaes cirrgicas no mudam em funo da gravidez, e a laparotomia precoce indicada em caso
de dvida diagnstica.
Quando ocorre descolamento placentrio extenso ou embolia por lquido amnitico, pode ocorrer a
coagulao vascular disseminada. Neste caso, deve ser realizada a evacuao uterina, associada a
reposio de plaquetas e fatores de coagulao.
Mes Rh-negativas podem ser isoimunizadas por fetos Rh-positivos pela hemorragia feto-materna
desencadeada pelo trauma. Desta forma, deve-se iniciar, at 72horas aps o trauma, terapia com
imunoglobulina em todas as gestantes Rh-negativo.
Cesariana post mortem
So poucas as evidncias na literatura a favor da cesariana post-mortem.

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A cesariana post mortem indicada em casos que h morte da me por parada cardaca que no seja
de origem hipovolmica, mas deve ser realizada dentro de 4-5 minutos aps a parada. Assim sendo, o
sucesso infrequente.
16. TRAUMA PEDITRICO
16.1 EPIDEMIOLOGIA:

Principal causa de mortalidade e morbidade em crianas e adultos jovens. Acidentes


automobilsticos a principal causa de mortes em crianas, sendo seguida por afogamentos, incndios
domsticos, homicdios e quedas.

16.2 CARACTERSTICAS ESPECIAIS:

Tamanho e forma: menor massa corporal predispe a uma maior freqncia de leses de
mltiplos rgos. A cabea proporcionalmente maior em crianas menores, resultando em uma
freqncia elevada de leses cerebrais contusas.
Esqueleto: as crianas tem uma calcificao incompleta e ossos mais flexveis sendo assim, as
fraturas so menos freqentes. Por isso, fratura de crnio e arcos costais sugerem trauma de alta energia
devendo-se suspeitar de leses dos rgos internos.
Superfcie corporal: a relao entre superfcie corporal e massa corporal maior na criana
predispondo hipotermia.
Estado psicolgico: a criana apresenta uma instabilidade emocional que piora em situaes de
estresse. Sua capacidade de interagir com outros menor quando em um ambiente com desconhecidos.
A presena dos pais ou tutores aconselhada para facilitar o atendimento.
Efeitos a longo prazo: uma preocupao quando se fala em trauma peditrico. Leses nos
centros de crescimento podem levar a anormalidades de crescimento do osso lesado. Ruptura de bao
seguida de esplenectomia predispe a sepse ps-esplenectomia e bito.
Equipamentos: fundamental que tenham o tamanho adequado. A Fita Mtrica de Reanimao
Peditrica de Broselow um acessrio ideal para determinao rpida de peso da criana.

16.3 ABCDE:

A seqncia a mesma usada no trauma adulto.


A Vias areas

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Quanto menor a criana, maior a desproporo entre crnio e face. Isto leva a uma propenso
para a faringe posterior posicionar-se anteriormente e colabar por causa da flexo passiva causada pelo
occipcio maior. Para evitar essa flexo, necessrio deixar a face paralela prancha de imobilizao e
no na posio de cheirador. Colocar um acolchoamento abaixo do tronco da criana ajuda a manter o
alinhamento neutro da coluna.
As partes moles da orofaringe da criana so comparativamente maiores prejudicando sua
visualizao. Alm disso, a laringe possui forma de funil permitindo um acmulo de secrees e as cordas
vocais so mais difceis de visualizar. O pequeno comprimento da traquia facilita a intubao seletiva do
brnquio principal, deslocamento do tubo e/ou barotrauma. Pela facilidade de deslocamento do tubo a
ausculta deve ser feita periodicamente.

Tubo farngeo (tubo de Guedel): s deve ser usado com a criana inconsciente para no provocar
vmito. A introduo NO deve ser feita com a concavidade para cima seguida de rotao 180 para que
no haja risco de lesar partes moles. O uso do abaixador de lngua pode ser feito para auxiliar.
Intubao orotraqueal: a criana tem um dimetro mais estreito da via area ao nvel do anel
cricide, isso funciona como selo natural ao tubo endotraqueal no sendo necessrio o uso de tubo com
balo. O tamanho do tubo deve ser ideal e pode ser escolhido comparando-o ao dimetro da narina ou do
dedo mnimo da criana.
Crianas tm uma resposta vagal mais intensa a intubao e isso pode ser diminudo usando atropina.
Intubao nasotraqueal: no deve ser realizada em crianas menores de 9 anos. Essa via
extremamente difcil nesses pacientes pela anatomia particular, risco de perfurao do crnio e ferimento
de partes moles.

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Cricotireoidostomia cirrgica: contra-indicada em bebs e crianas pequenas. Geralmente pode se
fazer em crianas acima dos 12 anos por terem uma cartilagem mais palpvel.

B- Respirao
A freqncia respiratria da criana diminui com os anos. Lactentes: 30-40 ipm; crianas mais
velhas: 15-20 ipm. A causa mais comum de parada cardaca na criana a hipxia mas antes que ocorra
a parada cardaca, a hipoventilao faz acidose respiratria. Com perfuso e ventilao adequadas
geralmente a criana mantm p pH normal. Se no adequadas, a tentativa de corrigir o pH com
bicarbonato de sdio pode levar ao agravamento da hipercapnia, piorando a acidose.
A drenagem torcica na criana segue os mesmos passos da no adulto, lembrando de adequar o
tamanho do dreno torcico.

C- Circulao
A reserva fisiolgica aumentada da criana faz com que a presso sistlica se mantenha normal
mesmo no choque. So necessrias perdas de 30% ou mais para alterar a presso arterial. Os sinais que
permitem reconhecer a hipovolemia precocemente so m perfuso e taquicardia. Apesar de a taquicardia
ser um sinal de hipovolemia na criana, ela tambm pode aparecer por dor, medo e estresse. A presso
arterial e o dbito urinrio diminuem mais tardiamente mas tambm devem ser acompanhados de perto.
Hipotenso na criana implica em estado de choque no compensado e indica perda maior que 45% do
volume circulante. Para isso deve-se conhecer os valores normais da presso arterial da criana:

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Presso sistlica: 90mmHg + 2x idade em anos.

Presso diastlica: 2/3 da sistlica.

Limite inferior da presso sistlica: 70mmHg + 2x idade em anos.

Quando ocorre hipotenso, a taquicardia pode ser substituda por bradicardia. Isso ocorre geralmente
em lactentes. O tratamento do choque feito com infuso rpida de cristalides e sangue.

Reanimao volmica: o objetivo a rpida reposio de volume. O volume circulante estimado da


criana de aproximadamente 80ml/kg. Na suspeita de choque, deve-se repor inicialmente 20ml/kg de
soluo cristalide. A regra de infuso de 3 para 1 vale tambm para trauma peditrico, ento para que
seja reposto 25% do volume circulante deve-se repetir 3 vezes a infuso ou seja, 60ml/kg. Na terceira
infuso, pode-se considerar administrar concentrado de glbulos vermelhos, na quantidade de 10ml/kg,
em bolus. Para se calcular o peso estimado do paciente, o mtodo mais fcil e rpido pela Fita Mtrica
de Reanimao Peditrica de Broselow. Crianas com resposta transitria, ou sem resposta
administrao de soluo cristalide so candidatas transfuso adicional de sangue assim como um
provvel procedimento cirrgico.
Acesso venoso: o acesso preferencial por puno perifrica percutnea. Caso haja falha do
acesso perifrico aps duas tentativas pode-se considerar infuso intrassea com agulha de medula
ssea (18G em lactentes e 15G em crianas) ou cateter venoso femoral pela tcnica de Seldinger ou a
tcnica atravs da agulha de tamanho adequado. O local preferencial para a puno intrassea a tbia
proximal, abaixo da tuberosidade. Se houver fratura no local pode-se optar pela tbia contralateral ou como
ltima opo o fmur distal. Deve-se ter cuidado para que a puno no seja feita distalmente a leso. Se
nenhuma opo anterior for possvel, um mdico experiente pode realizar a disseco venosa, mas
apenas em ltimo caso por se tratar de um procedimento relativamente demorado.
Dbito urinrio: deve-se lembrar que ele varia com a idade. Para recm-nascidos lactentes:
2ml/kg/hora. Para a criana que est comeando a andar: 1,5ml/kg/hora e a criana mais velha de
1ml/kg/hora. Quando adolescente, o limite inferior do dbito se iguala ao dbito urinrio normal do adulto,
que de 0,5ml/kg/hora. O dbito urinrio e a densidade da urina so timos mtodos para avaliar a
evoluo da reposio volmica. Isso pode ser feito inserindo uma sonda vesical, que deve ser sem balo
para crianas de at 15 kg.
Termorregulao: a grande relao entre superfcie e massa corporal da criana junto com a pele
fina e a falta de tecido celular subcutneo facilitam a perda de calor. Deve-se atentar para isso pois a
hipotermia pode deixar a criana refratria ao tratamento, prolongar o tempo de coagulao e
comprometer o sistema nervoso central.
D Avaliao Neurolgica
A avaliao neurolgica, assim como no adulto, se baseia na avaliao das pupilas e na Escala de
Coma de Glasgow. A escala pode ser aplicada para crianas, entretanto a resposta verbal deve ser
modificada para crianas menores de 4 anos.

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Resposta Verbal

Escore - V

Palavras apropriadas ou sorriso social, fixa e

segue objetos.
Chora, mas consolvel.

Persistentemente irritvel.

Inquieto, agitado.

Nenhuma

E Exposio
Deve ser feita com os mesmos cuidados do adulto. Lembrando de atentar para temperatura
corporal j que a criana tem mais facilidade para fazer hipotermia.

16.3 PARTICULARIDADES:

A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criana mais sensvel ao pneumotrax


hipertensivo.

O exame do abdmen deve ser feito com muita pacincia e cuidado enquanto se conversa em voz
baixa com a criana. Por ficarem muito assustadas diante o trauma a palpao do abdmen pode
ficar comprometida.

Pode ser necessria a passagem de uma sonda nasogstrica pois por chorarem muito acabam
deglutindo grande quantidade de ar.

Embora a LPD continue sendo realizada, a TC considerada a melhor tcnica para identificar
leses em crianas traumatizadas, pois a maioria desses doentes apresentam leses intraabdominais auto-limitadas e no apresentam anormalidades hemodinmicas. A definio de
lavagem positiva a mesma para crianas e adultos mas a conduta diferente. Se a criana
responde reposio volmica e tem lavado com sangue na cavidade peritoneal no indicao
de laparotomia. J se o lquido da lavagem apresentar leuccitos, bile, fezes, fibras vegetais isso
obriga a realizao de laparotomia.

Ao se tomar uma conduta no operatria, a indicao de cirurgia uma reposio maior ou igual
ao dobro do volume sanguneo da criana, ou seja 40ml/kg, em 24 horas.

A criana pequena, com fontanela aberta ou com linhas de sutura no fechadas, tolera melhor a
leso craniana com efeito de massa ou edema. Os sinais da leso expansiva podem ser
mascarados at que ocorra uma rpida descompensao. Por isso, uma criana que no est em
coma, mas tem uma fontanela abaulada ou distase da sutura deve ser tratada como leso grave.

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O vmito e mesmo a amnsia so comuns aps leso cerebral em crianas. Se persistentes


devem ser investigados e indicam TC.

Convulses aps trauma so mais freqentes em crianas e geralmente auto-limitadas. Toda


convulso deve ser investigada com TC.

Crianas apresentam com mais freqncia hipertenso craniana por edema cerebral. O tratamento
deve ser reposio volmica, mesmo havendo edema, pois a leso secundria por hipovolemia
pode piorar o quadro.

16.4 A CRIANA ESPANCADA, VTIMA DE ABUSO:

Deve-se suspeitar quando:


1- Existir discrepncia entra a histria e a gravidade das leses.
2- Histria com traumas repetidos, tratados em vrios hospitais.
3- A histria muda se contada por diferentes pais ou tutores.
4- Histria de visitas freqentes a mdicos ou hospitais.
5- Pais respondem evasivamente ou no obedecem a orientao mdica.

Durante o exame fsico:


1- Equimoses mltiplas em diferentes fases de cicatrizao.
2- Evidncias de traumas antigos, cicatrizes, fraturas consolidadas.
3- Leses periorais.
4- Trauma genital ou regio perianal.
5- Fraturas de ossos longos em crianas menores que 3 anos.
6- Ruptura de vsceras sem antecedente de trauma fechado grave.
7- Hematomas subdurais mltiplos, especialmente sem fratura recente de crnio.
8- Hemorragia retiniana.
9- Leses bizaras, como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marcas de cordas.
10- Queimaduras de segundo e terceiro graus nitidamente demarcadas e em reas no usuais.

17. EXAME SECUNDRIO


O exame secundrio no deve ser iniciado at que a avaliao primria tenha sido completada, as
medidas de reanimao iniciadas, e as funes vitais do doente voltado normalidade. O ideal neste
momento colher uma histria completa e exame fsico detalhado, da cabea aos ps.
17.1 ANAMNESE:
Para fins prticos, na anamnese utiliza-se a frmula mnemnica AMPLA. Assim, os principais
aspectos que iro influenciar no prognstico do doente so avaliados:
A Alergias

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M Medicamentos em uso
P Passado mdico/Prenhez
L Liquidos e alimentos ingeridos recentemente
A Ambiente e eventos relacionados ao trauma
Caso o paciente esteja com nvel de conscincia rebaixado ou no consiga se comunicar,
familiares, amigos ou o pessoal do pr-hospitalar devem ser questionados. Alm disso, de crucial
importncia ter informaes sobre o mecanismo de trauma, para que possam ser previstas leses, como
descrito no capitulo respectivo.
17.2 EXAME FSICO:
O exame fsico deve seguir a seguinte sequncia:
1) Cabea e couro cabeludo: a inspeo realizada a procura laceraes, contuses, equimoses,
hemorragias e liquorragias. Palpao do crnio e de toda face. Exame ocular com teste de
acuidade visual, simetria das pupilas, fotorreatividade, hemorragias de fundo e conjuntiva, alm de
mobilidade ocular.
2) Pescoo e coluna cervical: inspeciona-se a procura de leses externas e hematomas. A palpao
da traquia, para verificar alinhamento, de todo pescoo a procura de enfisema subcutneo.
Ausculta das cartidas. A coluna cervical deve ser mantida imobilizada at que exames
completares (radiografia simples ou tomografia) e a clnica do doente permitam a movimentao.
3) Trax: a inspeo vai demonstrar leses externas, contuses , deformidades, simetria na
expansibilidade da caixa torcica, presena de tiragem intercostal. Determinar a frequncia
respiratria, cujos valores normais so de 12 a 20 cpm. Palpar toda caixa torcica, incluindo
esterno e clavculas. Percusso a procura de hipertimpanismo e macicez. Ausculta pulmonar a
procura de presena de murmrio vesicular e rudos adventcios; e ausculta cardaca para verificar
freqncia, fonese e ritmo de bulhas.
4) Abdmen: inspecionar todo abdome a procura de contuses ou leses penetrantes. Realizar
rolagem lateral para verificar o dorso. Palpao para verificar irritao peritoneal. A ausculta de
rudos hidroareos pouco sensvel, mas pode indicar alteraes.
5) Pelve: verificar estabilidade, atravs de manobra de aproximao e afastamento das asas ilacas.
6) Perneo, reto e vagina: O perneo examinado a procura de hematomas, laceraes e
sangramento uretral. No toque retal importante a verificao de sangue, avaliao da prstata
quanto a deslocamento cranial ou caudal e tonicidade esfincteriana. A necessidade de exame
vaginal orientada pela historia e mecanismo de trauma.
7) MMSS e MMII: avaliao de leses externas. Examinar cada membro quanto a sensibilidade,
mobilidade e integridade vascular.

O doente deve ser constantemente reavaliado, e o exame primrio e secundrio repetidos


frequentemente. A monitorizao dos dados vitais e dbito urinrio deve ser contnua. Aps a

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Liga Acadmica do Trauma - HT / UFPR


estabilizao do doente, exames mais especficos, como tomografia ou arteriografias, podem ser
realizados.

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