Diarrea Aguda

Definicin : Deposiciones >200 gr. en 24 hrs. Clinicamenmte es disminucin de consistencia de

las deposiciones, acompaado con aumento de volumen y frecuencia. SDA se instala en forma
brusca, autolimitado < 2 semanas (generalmete < 7 dias)

2 causa global de muerte mundial y gran causa de ausentismo laboral. Mecanismos de

transmisin la ingestin de alimentos o H2O contaminada y la transmisin persona a persona. Su
presentacin suele ser endmica y/o epidmica, estando esta ltima asociada a variaciones
estacionales o a contaminacin de una fuente nica (H2O o alimentos) en la comunidad.
Clinica: es importante determinar el antecedente de exposicin a factores de riesgo tales como
ingestin de mariscos, carnes crudas y otros, estada hospitalaria, asistencia a sala cuna, viajes
recientes, terapia ATB previa, etc. Es importante establecer: duracin de la diarrea, frecuencia de
deposiciones, presencia de vmitos, fiebre o dolor abdominal. Caractersticas de las deposiciones
como sangre, mucus o pus. Ingesta de frmacos (ATBs, laxantes, etc.), exposicin a txicos y
estado emocional. Adems, es de gran inters recoger informacin sobre otras personas
afectadas en un contexto familiar o social. En el examen fsico se debe evaluar especialmente: el
estado de conciencia, pulso, presin arterial, humedad de pliegues y mucosas, perfusin distal,
fiebre, taquipnea, estado nutritivo y abdomen.
Mecanismos Fisiopatolgicos
Produccin de toxinas La produccin de 1 ms enterotoxinas (clera y la E. coli
enterotoxignica) son necesarias para varias bacterias: Estas causan diarrea acuosa por
mecanismos secretores. Las citotoxinas (Shigella, Clostridiun difficile, vibro parahaemolyticus,
E. coli enterohemorrgica, especialmente serotipo O157:H7) destruyen las clulas de la mucosa
y se asocia a diarrea inflamatoria, y las neurotoxinas (stafilococo y bacilluscereus) actan
sobre el sistema nervioso perifrico. Una toxina puede tener una o las tres funciones.
Invasin La disentera tambin puede resultar de la invasin y destruccin de las clulas
epiteliales. Shigella y E. coli enteroinvasiva son caractersticas. Salmonella y Yersinia
enterocolitica pueden penetrar a la placa de peyer, multiplicarse y diseminarse e al torrente
sanguneo, y dar cuadro sugerente de Fiebre tifoidea:
Desde el punto de vista clnico es de utilidad clasificar a la diarrea en No inflamatoria e
Inflamatoria con fin de orientar el diagnstico etiolgico y un adecuado tratamiento.
Diarrea Aguda lquida no inflamatoria (+ frec) Heces lquidas, usualmente de gran volumen,
sin sangre ni pus en las deposiciones, escaso dolor abdominal, sin pujo ni tenesmo y ausencia de
fiebre o fiebre de baja magnitud. Son autolimitadas y en general no requieren terapia especfica.
Dentro de este tipo de diarrea se encuentran 3 subtipos:
1. Diarrea aguda simple: Corresponde a la diarrea ms frecuente. Esta no se acompaa de
fiebre. Usualmente se debe a toxinas bacterianas, sobrecarga alimentaria, frmacos o algunos
virus.
2. Diarrea aguda febril: Esta se acompaa de fiebre, habitualmente de baja magnitud y de corta
duracin, no hay sntomas disentricos y se debe en general a E. coli enteropatgena,
Salmonella, Campylobacter, rotavirus, etc.
3. Diarrea aguda coleriforme: Esta es una diarrea acuosa, designada clsicamente como agua de
arroz, de alto volumen, frecuente, sin fiebre, sin dolor abdominal o de leve intensidad. Puede
llevar rpidamente a una hipovolemia marcada con un alto riesgo de muerte. Se presenta en
brotes epidmicos y tiene una directa relacin al estado de higiene ambiental de la regin. Es
causada por el V. cholerae, E. coli enterotoxignica, y otras causas menos frecuentes.
Diarrea aguda inflamatoria o disentrica
Se caracteriza por la presencia de deposiciones con sangre, mucus y pus. Habitualmente son de
alta frecuencia y de escaso volumen y se acompaan de pujo y tenesmo rectal. Adems tienen

fiebre y dolor abdominal importante. Las causas ms frecuentes son: Shigella, Salmonella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasora, Yersinia, Clostridium difficile (asociado a uso de
ATBs) y amebiasis.
Diarrea secretora
Diarrea acuosa de alto volumen, en ausencia de sangre, pus, dolor abdominal intenso o fiebre.
Las causas de la diarrea pueden ser infecciosas y no infecciosas.
Dentro de las causas no infecciosas incluyen drogas (Laxantes, digital, colchicina, sales de oro,
ATBs, tiroxina, agentes colinrgicos, prostaglandinas, OH, intoxicacin por metales pesados),
alergias a alimentos, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedades sistmicas , como el
hipertiroidismo.

Prin
cipales agentes etiolgicos de diarrea aguda
Virales
1. Rotavirus: + frec < 2 aos, 10-50% requiere hospitalizacin. Contagioso en ambientes
cerrados.
2. Calicivirus: de los cuales el Norwalk (NOROVIRUS ovallork) es el ms frecuente. Espordico,
con alta frecuencia causa infecciones asintomticas, puede ser agente de brotes epidmicos por
transmisin fecal-oral o por contaminacin de alimentos en hogares de ancianos, con una tasa de
ataque de 50-70%. El contagio persona apersona es latamente frecuente
3. Adenovirus: 2 causa de diarrea aguda viral en nios, puede ser espordica o agente de brotes
intrahospitalarios. En adultos generalmente causa cuadros asintomticos.
Bacterianos
1. E. coli enteropatgena (ECEP): diarrea acuosa severa con deshidratacin, + frec < 1 ao,
brotes intrahospitalarios. Tendra impacto en el desarrollo pondoestatural de los nios.
2. E. coli enterohemorrgica (ECEH): 30% de las diarreas disentricas en nios, 10% desarrolla
SHU. Produccin de toxina de Shiga: Stx 1 y Stx2 (tambin denominadas verotoxina 1 y 2). Los
serogrupos de mayor importancia en Chile son O157, O111, O26 y O55.

3. E. coli enteroinvasora (ECEI): 2-3% de las diarreas agudas. La diarrea puede ser secretora o
disentrica, similar a la ocasionada por Shigella.
4. E. coli enterotoxignica (ECET): Es el agente ms frecuente de diarrea del viajero en
adultos, asociado a desnutricin en nios.
5. Shigella: 10% en nios <5 aos de edad; el mecanismo de transmisin es fecal-oral, tambin
persona a persona y por medio de fomites. Puede producir cuadros severos que requieren
hospitalizacin (22% diarreas disentricas y 5,4% diarreas no disentricas).
6. Salmonella: Las especies zoonticas con brotes de origen alimentario, en 50% de los casos hay
productos avcolas involucrados. Ms frecuente en Chile es Salmonella enteritidis, seguida de
Typhi. 7. Yersinia: baja frecuencia en pases en desarrollo. En Chile se presenta como diarreas
secretoras. Se ha descrito hasta 6% de portacin asintomtica.
8. Campylobacter: zoonosis, reservorios aves y cerdos. Tambin se contagia con la ingesta de
productos lcteos, principalmente causa diarrea secretora, que no requieren hospitalizacin.
9. Vibrio: Se debe sospechar en un Sd. diarreico con antecedente de ingestin de alimentos
marinos en los das previos al cuadro clnico. En Chile se mantiene vigilancia de V. cholerae y V.
parahaemolyticus desde la I a la VI Regin, sin deteccin de V. cholerae.
10. Aeromonas: Asociadas a ingestin de H2O no tratadas.
11. Clostridium difficile: Se debe sospechar en pacientes con diarrea que han recibido ATBs las
ltimas 8 semanas o cuya diarrea se inicia 72 horas o ms despus de ser hospitalizado. El
mtodo ms utilizado para su diagnstico es la deteccin de toxinas en muestra de deposicin.
Se sabe que C. difficile produce toxinas A y B, generalmente en forma simultnea. La deteccin
de estas toxinas puede realizarse a travs de estudios de citotoxicidad, que si bien es la tcnica
de referencia para evaluar el rendimiento de otras tcnicas, es altamente compleja. En la
prctica, se utiliza la deteccin de toxina a travs de mtodos de ELISA o inmunocromatogrficos
(ensayos tipo tarjeta)
Parasitarios
Cripstosporidium: se contagia de perosna a persona. Ms menos el 40% de los contactos de un
caso indicie se infectan, pero <10% hace la enfermedad
Giarisasis E. Histolitica
Diarrea asociada a ATBs
Se define como aquella diarrea que se inicia desde unas horas a 6-8 semanas de discontinuar el
uso del ATB. Incidencia va de 5 a 25%. La causa puede ser dada por un efecto directo del ATB
sobre la mucosa, 2 a disfuncin de la digestin por alteracin de la flora intestinal (diarrea
funcional) o sobrecrecimiento de patgenos.

Evaluacion: Laboratorio
Indicaciones de estudio
1. Diarrea profusa con deshidratacin
2. Dairrea con sangre y pus
3. Fiebre >38C
4. Dolor abdominal severo en paciente > 50 aos
5. Diarrea en >70 aos o inmunocomprometido
Leucocitos fecales y sangramiento oculto S 20-90%, rol cuestionado, su presencia junto
a sangre hace pensar en diarrea inflamatoria e invita a descartar causa bacteriana u otras no
infecciosas.
Lactoferrina fecal marcador de leucocitos fecales S-E 93 y 83%.
Endoscopa:
Distincin de EII de las infecciosas , en diarreas inflamatorias.
Dg de colitis por C. difficile. El uso de test para toxinas ha reducido su utilidad.
En inmunocomprometido que tiene riego de infeccin por oportunistas, tales como CMV.
En pacientes con sospecha de colitis isqumica con clnica y Rx poco claras
Cultivos de deposiciones poco util
Es razonable solicitarlos en las siguientes condiciones:
Inmunocomprometido, incluyendo VIH.
Pacientes con comorbilidades que aumentan el riesgo de complicaciones
Pactes. con EII, para distinguir entre crisis del cuadro de base e infeccin sobre agregada.
Algunos trabajadores, que necesitan cultivos negativos para trabajar, tales como
manipuladores de alimentos
CoproparasitarioEs poco costo efectivo: Debe considerarse en
Diarrea persistente (associated with Giardia, Cryptosporidium, and Entamoeba histolytica)
Diarrea en homosexuales o SIDA (associated with Giardia and Entamoeba histolytica)
Diarrea con sangre con leucocitos o lactoferrina negativa (associated with intestinal
amebiasis)

Tratamiento
El manejo considera hidratacin y cambios en la dieta.

Tratamento ATB emprico

Se recomienda en pacientes con evidencia de Diarrea Bacteriana, como la presencia de fiebre,
disentera, o presencia de sangre o leucocitos en deposicin.
Tambin puede ser considerada en diarreas profusas, deshidratacin severas, duracin >1
semana y en inmunocomprometidos.
El tratamiento debera ser con quinolonas por 3-5 das.
Tratamiento ATB especfico se grafica en la tabla siguiente

Tratamiento sintomtico
Agentes antimotilidad: loperamida
tiles en diarreas afebriles, ausencia de sangre . La dosis es de 4 mg despus de cada diarrea,
con dosis mxima de 16 mg/d.
Probioticos. Han sido tiles en Diarrea por C. diffcile y en Diarrea del viajero