CIPA

INSPEO DE SEGURANA
A. INDENTIFICAO E CARACTERIZAO DAS OCORRNCIAS DE NO CONFORMIDADE
Nome:
Data de Emisso:
/
/
Horrio :
( )
( ) Empresa Contratada/ Sub Contratada:
rea da Ocorrncia:
Relatar a no conformidade observada. Especificar os itens das Normas (NRs) / Regulamentos da empresa que no foram atendidos:

Prazo para Correo da (s) no conformidade (s):

Potencial de Gravidade da Ocorrncia:
( ) Grave
Freqncia da Ocorrncia:
( ) Freqente
Nome do Resp. Empresa / Setor:
Risco existente
( )qumico ( )Fsico ( ) Biolgico ( ) Acidente ( )Ergonmico

( ) Srio
( ) Eventual
Visto:

( ) Leve
( ) Raro

Descrio do potncial que risco existente poder causar:

Nome do Emitente da no conformidade:

B. ACOMPANHAMENTO PELA SEGURANA DO TRABALHO
Nome:
Prazo p/ recomendao
Recomendao Atendida no Prazo:
( ) Sim
Em Caso Negativo, Qual o Motivo:

Data:
( ) No

C. PARECER DO SESMT Devido os acontecimentos recentes, o SESMT/RH, recomenda que a porta em questo, seja trocada por
outro modelo que no oferea risco e preserve a integridade fsica dos colaboradores que transitam neste local.
Ass.:
D. NOTA
GRAVE: Risco com potencial de ocasionar leso incapacitante permanente
SRIO: Risco com potencial de ocasionar leso incapacitante temporria
LEVE: Risco com potencial de ocasionar leso