Patologa benigna de tiroides y paratiroides

Funciones de la tiroides

Regula el metabolismo del cuerpo.

Estimula el consumo de O2.

Regula el metabolismo de lpidos y carbohidratos.

Es productora de protenas.

Regula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas

Un poquito de historia, la palabra tiroides viene de thyreoeides palabra griega que quiere decir escudo,
porque esa es la forma de la tiroides como una mariposa con dos alas, entonces se le atribua funciones
imaginativas como lubricacin de la laringe, reservorio de sangre y rgano esttico del cuello femenino.
Antiguamente la ciruga de tiroides tena una mortalidad del 40%, porque no haban ATBS, no haba
medidas hemostticas. En 1830 Roger Frugardi hizo una casustica de 5mil pacientes y bajo la mortalidad de
40 a 0.2%.

Anatoma
Es una glndula de color gris, como les dije con forma de mariposa con dos alas conectadas por un
istmo, y adems tienen un lbulo piramidal que siempre est presente.
Situada entre C5 y T1, est cubierta por los msculos pretiroideos que son: Esternocleidohioideo,
esternotiroideo, el omohioideo y el tirohiodeo.
La tiroides normalmente mide entre 15 y 30 mm, ya ms de 60mm estaramos hablando de bocio
tambin pesa entre 15 y 30gr en el adulto.
Est recubierta por una capsula fibrosa que cuando hay patologa contiene a los tumores y sirve como
factor pronostico si un tumor se sale de ah.
Lateralmente vamos a tener el esternocleidomastoideo, Su cara posterior se fija a cartlago tiroides y
traqueal, as como msculo cricofaringeo.
Hay ciertas estructuras de suma importancia que hay que tener en cuenta cuando hagamos una
tirodectomia como es el nervio larngeo recurrente que da una inervacin parasimptica sobre la glndula
tiroides, adems de su funcin motora sobre las cuerdas vocales que es la funcin ms importante. Otras
estructura son las paratiroides que en general son 4 paratiroides que estn en cada esquina de los lobulos de la
tiroides, 4 es lo ms comn pero pueden ser 3, 5 o 15. Otra estructura importante que hay que tomar encuentra
es el nervio larngeo superior, este junto con el larngeo recurrente provienen del nervio vago, tiene inervacin
para la laringe pero tambin tiene funcin para las cuerdas vocales.
Irrigacin

La glndula tiroides es irrigada por tres arterias:

Arteria tiroidea superior: Cartida externa.

Arteria tiroidea media IMA: Tronco braquioceflico.

Arteria tiroidea inferior: Tronco Tirocervical de la Subclavia

La tiroidea superior e inferior irrigan la paratiroides.

El flujo sanguneo de la glndula es muy alto en relacin a su tamao (4 a 6 ml/min/g), es una
glndula muy vascularizada.

Drenaje
En cuanto a drenaje hay tres venas principales que drenan la tiroides y desembocan en la yugular
interna:

Vena tiroidea superior.

Vena tiroidea media.

Vena tiroidea inferior (solo esta desemboca en tronco venoso braquioceflico).

Drenaje linftico
Ya hemos hablado antes de esto, la tiroides generalmente va a drenar en los ganglios paratraqueales,
pretraqueales y prelaringeos,
Los linfticos forman alrededor de la glndula un plexo paratiroideo.
Los troncos que parten de l se dividen en:
-

Linfticos descendentes: Terminan en ganglios situados delante de la trquea y encima del timo.

Linfticos ascendentes: Los medios terminan en uno o dos ganglios prelarngeos y los laterales en los
ganglios laterales del cuello.

Pueden drenar a compartimiento central a nivel C2, C3, C4 e incluso C5 son los lugares ms frecuentes de
metstasis.

Inervacin

La inervacin es de dos tipos:

Simptica: Proviene del simptico cervical.

Parasimptica: Proviene de los nervios larngeo superior y larngeo recurrente, ambos

procedentes del nervio vago.

La inervacin regula el sistema vasomotor, y a travs de ste, la irrigacin de la glndula

Embriognesis
La glndula tiroides en el embrin se va a producir por la 3 y 4 semana del embarazo, luego de esto
migra por el conducto tirogloso durante la semana 7, llegando a la base del cuello por ah de la semana 10, y
durante la semana 10 /11 ya produce tirosina, ya es una glndula funcional.
En este recorrido del conducto tirogloso pueden quedar remanentes que pueden llegar a desarrollar
cncer y ser operables.

Fisiologa
En cuanto a fisiologa, participa en la produccin de las hormonas tiroideas, la t4 est en mayor
proporcin a nivel sanguneo y la t3 a nivel de los tejidos, t4 se transforma en t3.
Tambin secreta la calcitonina, la cual participa en la homeostasis del calcio, y esta calcitonina es
tambin un marcador tumoral para carcinoma medular de tiroides, de hecho esta es su principal funcin.
La unidad fisiolgica bsica son los folculos que estn formados por clulas cuboides que envuelven
todo el tejido coloide, y dentro de estos folculos estn las clulas parafoliculares que son las que producen la
calcitonina.
Esta produccin de la hormona tiroidea est regulado por el eje H-H-TIROIDES el
cual es fundamental en el entendimiento de las patologas de tiroides.
Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo:

Aumentan la termognesis y el consumo de oxgeno.

Son necesarias para la sntesis de muchas protenas (crecimiento y

organognesis del sistema nervioso central).

Influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de los

lpidos.

Calcitonina

Secretada por las clulas parafoliculares de la tiroides.

Derivan del 5to arco branquial.

Localizados entre los folculos tiroideos.

La secrecin es regulada por la concentracin de calcio en plasma.

Los agonistas B-adrenrgicos, dopamina, gastrina, glucagn, estrgenos y secretina estimulan la

secrecin de calcitonina.

La gastrina es el estmulo ms potente para la secrecin de esta hormona.

Su vida media en el cuerpo es de 10 minutos.

Lo ms importante es que aunque haya niveles elevados de calcitonina no va a traducir ningn sntoma
clnico, solo su funcin de marcador tumoral.

Evaluacin tiroidea
Historia clnica, sntomas de hper o hipo funcin, los antecedentes familiares son importantes. A la hora
de revisar la tiroides si es mejor por detrs porque se siente mejor, se le pide al paciente que trague y eso nos
ayuda a examinar la tiroides.
Laboratorio y gabinete

TRH

TSH: siempre se pide porque as sabremos si hay hper o hipo funcin.

Total T3, T4

Libre T3, T4

Tiroglobulina, es tambin un marcador de actividad tumoral

Anticuerpos: Anti-TPO, Anti-TSHr, sobre todo cuando estamos enfrentando tiroiditis o patologa de
origen inflamatorio con destruccin de tejido tiroideo.

Ultrasonido

RAIU, cada vez se usa menos pero puede que sea til en algn caso.

BAAF, es fundamental.

Como les deca el TSH orienta a la funcin que tiene la

tiroides, Tsh alto eventualmente es un hipotiroidismo y le vamos
a medir la hormona tiroidea. Si esta normal puede ser subclnico
y si esta disminuido es un hipotiroidismo. De la misma manera
si esta bajo el TSH se mide las hormonas tiroideas y si estn
normales es subclnico y si estn elevadas seria hipertiroidismo.

TRASTORNOS TIROIDEOS BENIGNOS

Hipertiroidismo
Se debe principalmente a la hiperplasia de la glndula (bocio toxico) a causa de una excrecin excesiva de TSH.

Hay produccin excesiva de hormonas tiroideas.

Provoca un aumento global del metabolismo, elevacin del gasto energtico, produccin de calor y
consumo de oxgeno.

Aumenta la sntesis proteica.

Predomina el catabolismo sobre el anabolismo

Cuadro clnico
Ya ustedes las saben:

Adelgazamiento.

Piel fina y cada de cabello, uas frgiles, sudoracin.

Diarrea.

Aumento de Frecuencia cardiaca y arritmias.

Nerviosismo, irritabilidad, insomnio, ansiedad, delirio, temblor fino, hiperreflexia.

Disnea.

Exoftalmos como en la enfermedad de Grave

Diagnostico
Tsh disminuida, T3 y T4 elevados y una Gammagrafa tiroidea que puede ser captada

Tratamiento

ANTITIROIDEOS

PTU, Carbimazole

Bloqueo de sntesis iodo

Inhiben conversin T4 a T3

BETABLOQUEADORES sobre todo para manejo sintomtico.

Propanolol

Controlan la actividad simptica

IODO RADIOACTIVO, cuando es un bocio muy grande y no se controla con antitiroideos.

CIRUGIA, ultima instancia y es una ciruga subtotal.

Hipotiroidismo
Es lo contrario
CAUSAS

AGENESIA

DESTRUCCION TIROIDEA

Tiroiditis Hashimoto: son los anticuerpos antitiroideos y es la causa

actualmente ms comn de hipotiroidismo.

Ciruga

Ablacin Iodo

Enfermedad infiltrativa

INHIBICION FUNCION

Deficiencia Iodo, esto antes de la sal yodada.

Administracin Iodo

Medicamentos antitiroideos (PTU, metimazol, litio, interfern)

Postparto

tiroiditis

OTROS

La falta de Hormona Tiroidea produce:

Enlentecimiento general del metabolismo

Disminucin de la generacin de calor

Descenso en la sntesis proteica.

Cuadro clnico
Bueno es un paciente que va a tener:

Fatigabilidad fcil

Retencin de lquidos

Lentitud mental

Aumento de peso

Edema generalizado.

Voz ronca, cada de cabello

Depresin

TIPOS de hipotiroidismo:

PRIMARIO: Falla Tiroides

SECUNDARIO: Falla Hipfisis

TERCIARIO: Falla Hipotlamo

RESISTENCIA PERIFERICA

Diagnostico

Evaluacin clnica

T3 y T4 disminuidas

TSH elevada

Anticuerpos antitiroideos pueden o no estar presentes.

Gammagrafa, lo que se va a ver es una disminucin en la captacin de yodo.

TRATAMIENTO

El tratamiento es la reposicin de hormona tiroidea o levotiroxina, va oral.

El paciente debe controlarse peridicamente para determinar la necesidad de cambio de la

dosificacin.

Su pronstico es muy bueno

BOCIO NO TOXICO
Esto lo que quiere decir es que es un bocio pero que no est haciendo una hiperfuncin tiroidea.
Tenemos el bocio nodular que es un aumento del tejido tiroideo si exceso de secrecin hormonal.
Esta patologa predomina en mujeres y la mayora es por una deficiencia de yodo.
Lo que sucede es una estimulacin prolongada de la TSH, esto estimula el crecimiento de epitelio
folicular y aqu es donde se propicia la formacin de ndulos coloides.

Puede haber dentro del ndulo sangre, coloide, fibrosis o necrosis

La clnica es una masa cervical indolora, que puede ser multinodular y va a dar sntomas compresivos
dependiendo del tamao de la lesin incluso disfona. El laboratorio es eutiroideo pero es importante hacer
BAAF ya que alguno de todos esos ndulos puede estar haciendo neoplasia.
TRATAMIENTO
Depende si tiene o no sntomas compresivos.

NO COMPRESIVOS

US seguimiento

Terapia supresin tiroidea (Puede reducir volumen glndula en 50%)

Ciruga (Historia de radiacin y Rpido crecimiento de los ndulos)

COMPRESIVOS

Ablacin Iodo

Ciruga

BOCIO TOXICO
Son los que son hipertiroideos y tenemos varios tipos:

Enfermedad Graves

Enfermedad Plummer

Tiroiditis

Administracin reciente Iodo (amiodarona, medios contraste, cambios dieta)

No se punsan porque se podra confundir con una neoplasia folicular.

ENFERMEDAD DE GRAVES
Es un bocio hipertiroideo pero este es difuso
La casusa principal es la tirotoxicosis y generalmente es en mujeres jvenes, se puede asociar a anemia
perniciosa y a tiroiditis de Hashimoto que inicialmente har un hipertiroidismo y luego un hipotiroidismo. Esta
es una patologa autoinmune.
CLINICA

Bocio + Hipertiroidismo + Exoftalmos + Mixedema pretibial

Cuadro de los estado hipertiroideos y los grados de captacin de la gammagrafa.

RAIU en ESTADOS HIPERTIROIEOS

ALTA CAPTACION

BAJA CAPTACION

Enfermedad Graves

Tiroiditis Subaguda

Enfermedad Plummer

Txicosis por Iodo

Adenoma Txico

Tirotoxicosis facticia

TRATAMIENTO

Betabloqueadores

Tionamidas

Ablacin con Iodo Radioactivo

Restablecen eutiroidismo en 6-8 semanas

75% hipotiridismo a los 10 aos

Ciruga ante fracaso a tratamientos anteriores

Bocios grandes

Sntomas compresivos

Nios, embarazadas

50-60% hipotiroidismo

ENFERMEDAD PLUMMER
Es lo mismo es un bocio pero es multinodular, predomina en mujeres, de hecho la patologa tiroidea por
lo general va a predominar en mujeres.

CLINICA

BOCIO + HIPERTIROIDISMO (sntomas cardiovasculares)

Varios focos de captacin + inhibicin del resto de la glndula

RAIU

TRATAMIENTO
Primero llevar a estado eutiroideo y luego CIRUGA

ADENOMA TOXICO
Es la presencia de un ndulo nico pero es hiperfuncionante cuando estos ndulos don mayores de 3cm
pueden desarrollar toritoxicosis.
El tratamiento es

Medicacin antitiroidea

Ablacin Iodo

Ciruga
HEMITIROIDECTOMIA cuando est eutiroideo

Inyeccin Etanol, nunca he visto que alguien haga esto.

Tiroiditis (ley el cuadro completo)

TIROIDITIS

ETIOLOGIA

CLINICA

AGUDA

SUBAGUDA
(QUERVAIN)

LINFOCITARIA
CON
TIROTOXICOSIS
TRANSITORIA

Bacterian
a

Viral

sntomas
sistmicos
de infeccin

bocio
doloroso
nodular

Autoinm
une?

dolor, calor,
rubor, y
tumefaccin

febrcula,
hipertiroidis
mo
bocio no
doloroso

DIAGNOSTICO

fiebre,
leucocitosi
s con
desviacin
a la
izquierda
VSG

Gammagra
fa

TRATAMIENTO

ATB

drenaje Qx

AAS

GCC

bloqueante
s
bloqueante
s

AutoAb

VSG
normal

Gammagra
fa

hipertiroidis
mo

hipotiroidis

ttulos
bajos de

Levotiroxi
na

mo
transitorio

antiperoxi
dasa

bocio
indoloro

CRONICA
LINFOCITARIA
(HASHIMOTO)

FIBROSANTE

hipotiroidis
mo

Autoinmu
ne

(RIEDEL)

a veces
hipertiroidis
mo inicial
(Hashitoxico
sis)

bocio muy
duro

sntomas de
compresin
cervical

Desconoci
da

Gammagra
fa

altos ttulo
de
antiperoxi
dasa

Ab

tiroxina

ciruga si
produce
compresin

hipotiroidis
mo (25%)

QUISTE TRIOGLOSO
Como les haba dicho es un remanente que quedo, que va desde la base de la lengua hasta la base del cuello.
Es el resultado de la no obliteracin del conducto tirogloso
Es un tumor cervical de la lnea media anterior, hay que operarlo y remover todo el trayecto del conducto
trioglosos, porque no es infrecuente que haya una recidiva.

PRESENTACION CLINICA

Tumoracin cervical anterior palpable

Pude tener aparicin sbita (inflamacin)

Generalmente de 2-3 cm, tiene movilidad vertical con la deglucin, y de consistencia renitente

La PAAF confirma la impresin diagnostica

TRATAMIENTO

Ciruga Sistrunk

Extirpacin completa del quiste, junto con la porcin central del hueso hioides, siempre
continuando la reseccin del trayecto hasta el agujero ciego.

Complicaciones: hemorragia y recidiva y fstula

Esquema importante para el doc.

TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA NODULO TIROIDEO

INDICACIONES

Falla en tratamiento mdico

Sensibilidad a drogas en pacientes jvenes

Sntomas compresivos

Malignidad

PROCEDIMIENTOS

Lobectoma + istmectoma

Tiroidectoma subtotal

Tiroidectoma Total

COMPLICACIONES

Hemorragia EMERGENSIA! HAY QUE ABRIR EN LA CAMA DEL PACIENTE Y

EVACUAR.

Lesin nervio recurrente

Lesin nervio larngeo superior

Hipotiroidismo OBVIAMENTE!

Hipoparatiroidismo

Infeccin

Trastornos cicatrizacin

LESION NERVIOSA (se lo echo todo tambin)

UNILATERAL DEL NERVIO RECURRENTE

- la ms frecuente
- DISFONIA DISNEA DE ESFUERZO
- Diagnstico: LARINGOSCOPIA
- Transitoria recuperacin en 3 a 6 meses

BILATERAL DEL NERVIO RECURRENTE

- parlisis de ambas cuerdas
- OBSTRUCCION RESPIRATORIA
- Requiere TRAQUEOSTOMIA
- Con el tiempo las cuerdas se abducen ASPIRACION

NERVIO LARINGEO SUPERIOR

- menos frecuente y ms difcil de reconocer
- durante la ligadura del pedculo superior
- Rama externa (cricotiroideo) FONASTENIA (tono de voz y sonidos agudos)
- Rama interna (sensitiva) ANESTESIA Y ASPIRACIN

HIPOCALCEMIA
Sper frecuente, 30% de los pacientes con TIRODECTOMIA TOTAL van presentar hipocalcemia y de
esos un 2% es permanente y realmente muy difcil de tratar.
Entre las 24 - 48 horas del postoperatorio, lo ideal es que a las 4 horas hay que pedir PTH, pero aqu no
se hace porque la PTH es muy cara, entonces lo controlamos con calcio.
Si el paciente presenta PARESTESIAS BUCALES CALAMBRES EN DEDOS DE MANOS Y PIES
TETANIA y hacemos CHEVOSTEK TROUSSEAU y resulta positivo es muy probable que curse con
hipocalcemia.

TRATAMIENTO

Sntomas leves (calcemia 7 8,5 mg%) Calcio + Vitamina D VO

Sntomas severos (calcemia < 7 mg%) Gluconato de Calcio al 10% EV

PARATIROIDES
Como les haba dicho pueden hacer 2, 3, 4, 6 Y pueden estar implantadas en la tiroides en el trax o en el
timo.
Produce la PTH, La glndula es controlada por los niveles libres de calcio

Bajos niveles de Calcio libre estimula PTH

Aumento actividad Osteoclstica : liberando Ca y PO43

Aumenta la absorcin intestinal de Ca y PO43

Aumenta la reabsorcin renal de Ca y PO43

Con esto el calcio y el fosforo a nivel perifrico va a estar aumentado a nivel de tejidos disminuido.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Sobreproduccin PTH de las glndulas paratiroides.

Adenoma (90%)

Hyperplasia 1 (10%)

Carcinoma (<1%) es demasiado raro

Relacin mujeres 4:1 hombres como todo en cuello.

Adenoma paratiroideo solitario es la causa ms frecuente de hiperparatiroidismo 1

Puede ser espordica o Sndrome familiar.

Sndrome familiar puede ser:

MEN 1(Paratiroides, pncreas y pituitaria)

MEN 2 (carcinoma medular tiroides, feocromocitma y paratiroides)

Hyperkalemia hipocalciurica familiar

CUADRO CLINICO

ASINTOMATICO la mayora de las veces!

Osteotis fibrosa qustica: reabsorcin hueso, degeneracin qustica y osteoporosis

Nefrolitiasis: litos de oxalato de calcio

Constipacin, lceras ppticas, colelitiasis y pancreatitis aguda

Alteraciones del SNC: depresin, letargo y convulsiones

Alteraciones neuromusculares

Calcificaciones vlvulas Aortica y Mitral

DIAGNSTICO

PTH elevado

Calcio srico elevado

Fsforo srico elevado

cAMP urinario elevado

Fosfatasa alcalina elevada

Sestamibi paratiroides

US cuello

TRATAMIENTO

ciruga

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO (aqu se dio cuenta que haba estado hablando mucha
paja y empez a leer)

Causado por hipocalcemia crnica, resultando en sobreproduccin compensatoria de PTH

Insuficiencia Renal con hipocalcemia

Baja ingesta de calcio

Malabsorcin

Deficiencia vitamina D

Insuficiencia renal con hiperfosfatemia

LABORATORIO

PTH elevado

calcio srico bajo

Fsforo srico elevado

Fosfatasa alcalina elevada

CUADRO CLINICO

Clnica de insuficiencia renal

Osteodistrofia renal (reabsorcin sea)

Calcifilaxis (calcificaciones en paredes de vasos que provocan dao en piel y otros rganos)

TRATMIENTO

Suplementos de Vitamina D

Disminucin de hiperfosfatemia

HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
CAUSA:

Hiperparatiroidismo 2 prolongado

PATOGENIA

Las paratiroides se convierten en autnomas y producen PTH sin control

Resultando en hipercalcemia

TRATAMIENTO

Ciruga

HIPOPARATIROIDISMO
Es una rara condicin que provoca bajos niveles de PTH

CAUSA

Posterior a parotidectoma

Autoinmune

Sndrome DiGeorge

Ausencia congnita de paratiroides

Aplasia timo

Defectos cardiovasculares

CUADRO CLINICO

IRRITABILIDAD MUSCULAR (tetania, espasmos)

Parestesias

Convulsiones

Chevostek

Trousseau

Cambios estado mental (ansiedad, depresin, confusin, halucinaciones, psicosis)

Calcificaciones en ganglio basal y cristalino

Cardiovascular: produce prolongacin QT

Anormalidades dentales (edades tempranas)

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
CAUSA

Resistencia a la PTH

LABORATORIO

PTH normal o elevada

Calcio srico bajo

Fsforo srico elevado

Puede asosciarse a resistencia de TSH y FSH/LH