COMPLICACIONES

CRNICAS DE LA
DIABETES MELLITUS
**Tarea: Leerse el ADA 2015

No se manejan pacientes diabticos en funcin de que tengan una glicemia

normal, sino lo que se busca es prevenir o modificar algn evento que se
pueda presentar.

El siguiente cuadro es del manejo, no se repasa porque ya se tuvo una clase al

respecto. Es uno de los cuadros ms complejos sacados en el ADA. Pero se
menciona que si se le da un tratamiento al paciente diabtico, el que ha
demostrado que reduce los eventos en el control del tratamiento antidiabtico
es la Metformina. A todos los pacientes se les inicia metformina, si no cumple
metas se puede agregar una segunda droga o una tercera, si no llega a
funcionar se puede agregar insulina basal junto con insulina postprandial.
Como ya se mencion en la DM existe un parmetro que se llama Marcador
Subrogado, el cual es un marcador indirecto de la enfermedad, el cual no
evala en un paciente prevencin de eventos, sino que solamente se controla
la glicemia junto con la Hemoglobina glicada. Lo que se debe de buscar es que
al llegar a esos niveles se pueden reducir una serie de eventos. Aplica lo
mismo, por ejemplo, con el LDL el cual es llamado tambin un marcador
subrogado.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES
Es importante dividir las complicaciones microvasculares que se dan
crnicamente en la diabetes:

Nefropata
Retinopata
Neuropata

1. Nefropata
El ao pasado en las guas de ADA, se cambia la forma de llamar a las
anormalidades de excrecin de albmina en la orina, pues antes se llamaba
micro y macroalbuminuria. Ahora se llama:

Categora Normal: si tiene <30mg/g de creatinina en orina

Categora de Excrecin aumentada de albumina en orina: si tiene > o
igual a 30mg/g de creatinina.

Es importante destacar que ese el trmino usado para microproteinuria se

debe usar como un marcador independiente de riesgo cardiovascular. Es decir

que si un paciente tiene ms de 300 mg de albmina/g de creatinina, tiene

riesgo aumentado de un evento.

Algo que debe de quedar claro es que los nicos dos parmetros que por medio
de su control se reduce el avance de una nefropata en un paciente diabtico y
permiten la reduccin de eventos, son:
Control glicmico
Control de Presin arterial

Estos parmetros son importantes pues si se tiene un paciente que tiene

albuminuria <30 mcg/mg de creatinina (cuadritos verdes del cuadro anterior)
que no tienen lesin renal, lo que los diferencia de los rojos adems de la lesin
renal (rojos mayor lesin renal), es que los rojos tienen mayor riesgo
cardiovascular. Pues si se trata a un paciente retrasando la progresin de la
microalbuminuria, lo que realmente se est tratando es la progresin a una
lesin renal crnica y que no se avance a un riesgo cardiovascular.

El cuadro anterior es un estudio que se hizo en 1998, donde se buscaba el

control glicmico y cuales complicaciones se logran reducir al disminuir la
HbA1C.
Ac se ve que la mortalidad se reduce, pero toca el 1 en el RR, lo que quiere
decir que no es significativo para disminuir mortalidad, pero en la parte
microvascular (en este caso corresponde a progresin a nefropata) reduce un
25%. Por esto el control glicmico es vlido para la prevencin (hasta un 25%)
de progresin a nefropata.

El otro parmetro a controlar es la Presin Arterial. El medicamento para el

control de la PA en un paciente con excrecin normal de albmina en orina es
el IECA o un ARAII. Este este estudio, del ao 1993, pero se observa que si hay
reduccin de progresin de lesin renal y disminucin de la mortalidad y de la
necesidad de dilisis o trasplante al utilizar el medicamento. El captopril es un
familiar antiguo del Enalapril.
A recordar que nunca se combina IECA con ARAII. Pacientes con tasas de
filtracin glomerular < 30 se deben referir a un especialista, no se deben
manejar en el EBAIS pues si se observa la tabla en rojo, tiene riesgo de todo.

Entonces si en Piso le preguntan porque les pusieron un IECA a estos pacientes

diabticos con excrecin de albmina anormalmente alta, NO es para bajarles
la presin, sino para disminuir la progresin a lesin renal y la mortalidad.

2. Retinopata
Aproximadamente a los 20 aos de realizar el
diagnstico de diabetes, desarrolle una retinopata. Por
esto cuando se hace el Dx de un paciente con diabetes
se debe tratar como si tuviera la diabetes desde hace 10
aos y referir a un oftalmlogo a dato de cualquier
cambio.
La retinopata diabtica adems de la hiperglicemia,
tambin tiene que ver en ella la hipertensin que genera disfuncin endotelial
que va aumentar la permeabilidad vascular, que cuando aumenta mucho la
presin estos vasos van a extravasar material, pasando a una retinopata
proliferativa por neovascularizacin, el cual tiene que ver con el factor de
crecimiento endotelial. Hay un medicamento que se menciona ms adelante
que mejora este estado.
Esta neovascularizacin y las complicaciones de PDR (Retinopata Diabtica
Proliferativa), son como los estadios finales de la retinopata diabtica. En un
paciente con retinopata lo que se busca es tratar el edema macular pue este
representa prdida de la visin y el otro es evitar el PDR.
A continuacin la fisiopatologa de la retinopata diabtica:

Los objetivos, nuevamente en la retinopata son:

Control glicmico
Control de PA: se puede usar los mismos frmacos (IECAS o
ARAII)
Cuando el paciente est en PDR se puede tratar segn el DCCT, un estudio
donde usan tratamiento intensivo con insulina en diabticos tipo 1, para
disminuir la incidencia en un 76% y la progresin en un 54%.
Tambin dentro de los medicamentos se encuentra, Enalapril que reduce el
riesgo de progresin en un 65%. Tambin est otro medicamento que es un
anticuerpo monoclonal llamado, RANIBIZUMAB, contra el Factor de
Crecimiento Endotelial (VEGF) que participa en la fisiopatologa de la PDR.
Es importante recalcar que los pacientes diabticos que estn tomando
Aspirina, sta no est contraindicada cuando existe retinopata diabtica. Es
una pregunta tpica de examen y de los pacientes.
FOTOCOAGULACION LASER: es una alternativa teraputica para el edema
macular, el otro objetivo teraputico y mejorar la visin.

3. Neuropata
Lo nico que ha demostrado un retardo en la aparicin de los sntomas
(polineuropata distal, de sensibilidad). Los dos frmacos aprobados para el
dolor neuroptico son la pregabalina (dosis de funcionamiento es de
600mg que es muy difcil de tolerar) y la duloxetina, como modulador del
dolor neuroptico. El objetivo clnico es el control glicmico.

COMPLIACIONES MACROVASCULARES
1. Riesgo cardiovascular
Este es un objetivo clnico real, y se debe valorar con 3 pilares clnicos
(objetivos clnicos):
a. Fenmeno base: El paciente tiene hiperglicemia, que daa la
circulacin coronaria, se debe tener una HbA1C de <7.0%.
b. Control de la PA: en los diabticos se pide que tengan la PA < 140/90
mmHg pues al aumentar en 20 la sistlica y aumentar la diastlica lo
que aumenta es el riesgo de ICC, infarto y eventos cerebro-vasculares.
c. Lpidos: La meta de los lpidos en paciente diabtico se modific en el
ATP de este ao y ahora no es con un parmetro de LDL, sino que es por
la reduccin de eventos. Se utiliza la capacidad de reduccin de eventos
de cada estatina como se muestra en la siguiente tabla:

Se
utiliza
Simbastatina y
Atorvastitina
segn las dosis
indicadas en la
tabla.

En cuanto a la Presin Arterial: El paciente hipertenso que adems es

diabtico ya tiene mayor riesgo de infarto agudo. Por esto es importante
controlar la HTA. Estos tienen hasta 5 veces ms riesgo.
Se habla de distintos estudios como el HOT demuestra que los pacientes
diabticos con HTA tienen hasta un 50% de tener un evento cardiovascular, un
30% de infarto y hasta un 67% de mortalidad cardiovascular. Y si se les da
tratamiento para el control de la PA se tienen reducciones importantes de estos
riesgos.
Por esto cuando se le da un IECA a un paciente diabtico no solo se da
prevencin de retinopata y nefropata, sino que se hace prevencin de infartos
o mortalidad. Este medicamento no hace nada en neuropata diabtica, pues
esta solo depende del control de la glicemia.

Cuando se utiliza la terapia hipolipemiante lo que dicen los estudios es que se

reduce los eventos cardiovasculares mayores, pero lo que realmente baja es la
revascularizacin coronaria y las otras cosas no se bajan tanto, entonces
realmente solo se baja un 20% a costa de unas pocas cosas. Esto es fraccionar
los objetivos.
Por este motivo cuando se pregunte en frmacos hipolipemiantes se debe
tener claro que donde ms se produjo disminucin fue en el evento

cardiovascular
mayor
aunque
estrictamente
hablando
es
en
la
revascularizacin. Pero lo que me interesa en el uso de estos frmacos es que
el paciente NO se muera, pero como se observa en la siguiente figura, en
pacientes diabticos esto toca el 1, por lo que no se puede asegurar
ciertamente que esto ocurra, pues estadsticamente hablando si es significativo
que disminuye la muerte, pero toca el 1 en el intervalo de confianza y esto
elimina la posibilidad de que sea 100% cierto.

Por ltimo, existe un medicamento que disminuye en prevencin primaria el

riesgo cardiovascular: Los antiagregantes plaquetarios. Entonces para
evitar el riesgo cardiovascular los pacientes diabticos tambin deben tomar
antiagregantes plaquetarios. Entonces se le debe dar la aspirina a todo
paciente diabtico con ms del 10% de riesgo cardiovascular segn varias
escalas como el Framingham entre otras.
Considerar terapia con aspirina (75162 mg/day)
Como estrategia de prevencin primaria
En pacientes con diabetes Tipo 1 o tipo 2
Que tenga incrementada el riesgo cardiovascular (10-year risk > 10%).
En hombres mayores de 50 aos o mujeres mayores de 60 aos
Historia familiar de enfermedad cardiovascualr, hipertensin, fumado,
dislipidemia o albuminuria.
Importante:

Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida se debe dar un

IECA porque se reduce los riesgos de eventos cardiovasculares.
Paciente con antecedente de infarto se debe continuar con betabloqueadores.

Pacientes con ICC el paciente puede utilizar metformina, pero se debe

obviar en pacientes hospitalizados.
Los 3 ejes clnicos en el manejo de la diabetes son: control glicmico, de
la presin y los lpidos.
Recordar que aparte del IECA el otro medicamento importante de la PA
es el ARAII pero nunca se dan juntos.
A un paciente con retinopata si se le puede dar aspirina, no presentan
ningn problema en su enfermedad, pues es ms importante evitar un
infarto que la prdida de la visin a largo plazo.