Pie Diabtico

Dr. Morelli
Nos vamos a centrar obviamente el paciente con diagnstico de diabetes. El paciente con pie diabtico ya est
complicado, ha tenido degeneraciones de diferentes puntos.

DIAGNSTICO

DE

DIABETES

Lo importante es hacer un diagnstico precoz de la diabetes. Los criterios actuales son:

Hemoglobina A1C 6.5%
Glicemia en ayunas 126mg/dl
Glicemia dos horas post PTG 200mg/dl
Glicemia 200mg/dl en paciente con sntomas clsicos de hiperglicemia
Los pacientes asintomticos que se deben tamizar son:
Paciente con IMC 25kg/m2, con uno o ms factores de riesgo. Se deben tamizar con una glicemia si
tiene sntomas tpicos, con una glicemia en ayunas si es un paciente asintomtico, con una
hemoglobina glicosilada o con una PTG. Es decir, que si llega un paciente de 18 aos, con IMC 25,
hipertenso, dislipidmico hay que estudiarlo por diabetes.
Cualquier adulto con ms de 45 aos con obesidad.
Si la prueba es normal, debe repetirse cada 3 aos.

IMPACTO MUNDIAL
En el 2003 haba ms de 120 millones de personas con diabetes. Para el 2025 se habla de 250 millones de
diabticos en el mundo. Esto genera problemas no solo para el paciente y la familia, sino tambin para el
personal de salud sobre cmo manejar a estos pacientes.
Importante recordar esta diapositiva
De los pacientes que se les realiza una
amputacin mayor o menor, el 85%
reciben rehabilitacin y llegan a tener
una prtesis calzada en menos de un
ao.
Estos
nmeros
parecieran
alentadores. Sin embargo, solo el 5% de
ellos van a utilizar la prtesis en ms del
50% del tiempo que deambulan; o sea la
mitad del tiempo se desplazan con
muletas, brincando o con una silla de
ruedas. A 5 aos solo el 31% utiliza las
prtesis en algn momento, ni siquiera
es que todo el tiempo. A los 2 aos solo
el 26% deambula. Por lo tanto amputar a un paciente al principio puede ser la forma ms fcil de resolver un
problema; sin embargo se condena a casi un 75% de ellos a estar en una silla de ruedas. Por eso es importante
tratar de corregir las cosas que se puedan, para que los pacientes no lleguen a esas etapas. Adems, el
1

paciente amputado tiene una sobrevida sumamente baja: a un ao la sobrevida es del 70%, o sea el 30%
fallecen; pero a 5 aos las dos terceras partes de ellos van a haber fallecido.
La OMS trata de hacer cambios para disminuir la tasa de amputacin, por lo que se hace la Declaracin Saint
Vincent, con representantes de Europa, Medio Oriente y frica. En ella mencionan que el 40-70% de las
amputaciones no traumticas de las extremidades se deben a la diabetes y reportan ms de 50mil
amputaciones/ao en Estados Unidos (el ltimo artculo reporta 75mil/ao). Por lo tanto, se trata de firmar
esta Declaracin con el objetivo de disminuir el nmero de amputaciones.
En la Declaracin se planean diversas estrategias:
Prevencin de la diabetes
Diagnstico precoz de la diabetes, para tener un tratamiento oportuno y no ver complicaciones.
Tratamiento multifactorial. Importante: la lcera de un pie diabtico no se debe manejar en un primer
nivel de atencin, pues es un paciente descompensado por mltiples factores: llega sptico,
hiperglicmico, mal tratado por muchos aos, con una mala evolucin, probablemente con
deformidades seas importantes y vasculopata asociada. Por lo tanto debe manejarse en un tercer
nivel de atencin donde haya un endocrinlogo, internista, cardilogo, vascular, ortopedista y ciruga
reconstructiva.
Monitoreo estrecho de pacientes de riesgo. Una vez que se diagnostica a un paciente con riego para
ulceracin, se debe mantener en un control multidisciplinario continuamente.
Con la aplicacin de estas medidas se
report disminucin de la tasa de
amputacin.
En esta imagen se muestran los protocolos
para manejo de pie diabtico. Incluye la
historia
clnica,
alteraciones
dermatolgicas,
musculoesquelticas,
neurolgicas y vasculares, los estudios que
se deben enviar, luego se divide en lcera
isqumica, infectada o neuroptica.

Esta diapositiva es muy importante para el examen. Es un resumen de la definicin, epidemiologa,

clasificaciones ms utilizadas, factores de riesgo para ulceracin y amputacin.

DEFINICIN
La OMS define el pie diabtico como la condicin de infeccin, ulceracin y/o destruccin de los tejidos
profundos, asociado a anormalidades neurolgicas y diversos grados de vasculopata perifrica de las
extremidades inferiores en el individuo diabtico.
La Federacin Internacional de Diabetes lo define como aquel pie con alteraciones anatmicas y funcionales
determinadas por la arteriopata oclusiva y/o la neuropata perifrica.
Entonces generalmente hasta en dos terceras partes de los casos de pie diabtico hay neuropata y algn grado
de vasculopata, o sea enfermedad arterial.

EPIDEMIOLOGA
El 40-60% de las amputaciones no traumticas se deben a un pie diabtico complicado. El 85% de estas
amputaciones son precedidas por una lcera. Generalmente es una evolucin lenta donde el paciente inicia
con una ulceracin pequea, la cual va avanzando a proceso sptico, necrosis, gangrena y termina perdiendo la
extremidad. Cuatro de cada cinco lceras son asociadas a un trauma externo, por lo tanto es muy importante
educar al paciente sobre la revisin constante de sus pies y calzado. La prevalencia de lcera entre diabticos
vara de un 4 a 10%.
Entonces los factores para que un paciente
desarrolle una lcera son el trauma externo
(presente en 4 de cada 5 de las lceras), y en dos
terceras partes hay neuropata en un 50% y
arteriopata en un 30%.
Secundario a la neuropata motora se produce un
pie Charcot, que es un pie con deformidades y
alteraciones tpicas de un pie con neuropata. Lo
que ocurre es que la neuropata motora genera
atrofia de los msculos intrnsecos del pie; para
perder la atrofia los msculos dominantes se
empiezan a retraer y se produce un pie en garra,
con un arco deformado (arco en mecedora).
Posteriormente se producen microfracturas que
hacen que la artropata de Charcot caiga (el arco del
pie se desploma) y se presente un arco del pie cado.
La neuropata autonmica produce cambios en el sistema simptico. La arteriopata lleva a isquemia y ah es
donde entra el riesgo de ulceracin.
En cualquiera de estos pies puede haber presencia concomitante de sepsis, por lo que es importante tambin
evaluar el proceso sptico.
4

FACTORES

DE RIESGO PARA LA APARICIN DE LCERA

Antecedente de lcera o amputacin previa. Generalmente cualquier paciente que ya tuvo una lcera o una
amputacin es un paciente que va a tener un pie con puntos de apoyo anormales. Esto hace que el paciente
siempre vaya a estar en riesgo de recidivar en una ulceracin. Por lo tanto el paciente con antecedente de
lcera o de amputacin, debe tener un control estricto con el vascular, endocrinlogo y en otros pases
tambin debe tener control con el podlogo o podiatra, que se encarga de la cura del pie propiamente.
Neuropata motora y sensitiva. El paciente al que se le detecta neuropata motora o sensitiva tambin debe
tener seguimiento cada 3-4 meses, o cada 6 meses si no es de alto riesgo.
Trauma: calzado inapropiado o no uso, cada o golpe, cuerpo extrao dentro del calzado. El paciente con
traumatismo, que no usa calzado apropiado siempre va a estar en riesgo.
Biomecnica: limitacin de la movilidad articular, prominencia sea. El paciente que tiene limitacin de la
movilidad articular o artropata de Charcot que va desarticulando el pie y se ve cado.
Vasculopata perifrica. Es el factor ms determinante para ver si un paciente va a salvar o no su extremidad.
Si hay enfermedad arterial importante el pronstico es mucho ms malo.
Condicin socioeconmica: clase social baja. Las personas de clase social baja, ya sea porque no tienen
calzado, no tienen seguro para estar acudiendo cada 3-4 meses a que se les evalen los pies y que se les d el
tratamiento adecuado.
Los factores de riesgo para ulceracin se pueden dividir en sistmicos y locales:
Sistmicos
Hiperglicemia mantenida
Duracin de la diabetes: con ms de 10 aos de duracin de la diabetes hay aparicin de
complicaciones.
Enfermedad vascular perifrica
Insuficiencia renal crnica
Edad avanzada
Ceguera o prdida visual
Locales
Neuropata perifrica
Deformidad estructural del pie
Trauma por calzado inapropiado
Callosidades: la hiperqueratosis es seal de que el paciente no est apoyando adecuadamente su pie.
Se debe corregir el pie con plantillas o ciruga correctiva si el paciente es candidato. Si las callosidades
son muy grandes es necesario debridarlas, porque abajo puede haber un proceso infeccioso. Si hay
eritema debajo de una callosidad sin ulceracin, el problema es ms grande de lo que se cree.
Historia de amputacin local previa
Sitios de presin local prolongada
Movilidad articular limitada
5

NEUROPATA

DIABTICA

Puede ser sensitiva, motora o vegetativa. Es el factor que ms comnmente est presente en el paciente con
una lcera por un pie diabtico.
El diagnstico se puede hacer con una historia clnica, donde el paciente reporta dolor quemante en los pies,
dice que no los siente o nota que el pie se le va deformando. Al explorar el pie se observa prdida de la
regulacin neurovegetativa, la piel de la pierna y el pie est reseca, con una inadecuada hidratacin,
sudoracin disminuida.
Empieza con la neuropata motora, donde el paciente casi no moviliza los dedos del pie y se pueden ver dedos
en garra, o por la misma atrofia a nivel de los msculos intrnsecos hay prominencia a nivel de los metatarsos.
La neuropata est presente en
el 50% de los diabticos tipo 2,
que por lo tanto estn en riesgo
de desarrollar una lcera.
Este es el algoritmo para pie
diabtico con lcera no
infectada y no isqumica, es
decir la lcera neuroptica. Se
ven las diferentes formas de
manejarlo y los estudios a
enviar.

DIAGNSTICO
Se realiza con sntomas: quemazn, parestesias, sensaciones de fro o calor, hiperestesia sobretodo en la
noche. Al paciente le duele el pie en la noche porque durante el da, al caminar, estimula los receptores de
sensibilidad, los cuales se van agotando. Por eso el pie duele menos en el da. En la noche los receptores y las
sustancias de conduccin del impulso sensitivo se recuperan, por lo que comienza a persistir ms fcilmente el
dolor.
Los signos son dficit de sensibilidad al dolor, tanto trmica como vibratoria. La trmica no la exploran, pero la
vibratoria s, con el diapasn de 128Hz. Tambin hay atrofia muscular, ausencia de sudoracin y dilatacin de
las venas dorsales del pie al perder el control simptico.
Para evaluar se usa un diapasn de 128Hz que se coloca en las cabezas de los metatarsos y en las articulaciones
interfalngicas. Tambin una mota de algodn para evaluar sensibilidad superficial, un martillo de reflejos y el
monofilamento de 10g.

En el pulpejo del primer dedo, las cabezas del primer y quinto

metatarso y a nivel de la articulacin interfalngica, se explora
con el diapasn.

Los mismos puntos se usan con el monofilamento que pesa

10g. Con una ligera fuerza que se haga, si el monofilamento se
dobla y el paciente no siente, quiere decir que tiene una
neuropata sensitiva.

Este es el algoritmo para el pie diabtico infectado.

VASCULOPATA

PERIFRICA

Es uno de los factores ms determinantes, pues un paciente con neuropata e isquemia tiene hasta un 75% de
amputaciones si no se puede corregir la vasculopata.
El paciente con diabetes es confuso. Normalmente el paciente isqumico refiere claudicacin o dolor de
reposo. El diabtico con una neuropata importante no refiere dolor de reposo, y la claudicacin es difcil de
caracterizar porque los vasos que estn enfermos en el diabtico generalmente son los de la rodilla hacia
8

abajo. Es decir se presenta en los vasos tibiales y no en los proximales. Es muy raro ver a un diabtico con
enfermedad aortoilaca, femoropopltea pero es muy frecuente verlos con enfermedad de vasos tibiales.
En la claudicacin normalmente duele el grupo muscular lejano a la arteria obstruida. Por ejemplo si el
paciente tiene una enfermedad aortoilaca le duelen los glteos y el muslo, si tiene una enfermedad
femoropopltea le duele la pantorrilla, si tiene una enfermedad de vasos tibiales le duele el pie. Entonces
generalmente el paciente se queja de dolor en el pie cuando camina y le dicen que es una neuropata sin ni
siquiera explorar el pie.
La microangiopata del diabtico es funcional, esto quiere decir que no es obstructiva. Por lo que cuando es
posible revascularizarlos generalmente les va muy bien. No todo paciente que no se puede revascularizar hay
que amputarlo, se puede tratar de una forma conservadora.
Este es el algoritmo para enfermedad arterial perifrica en el paciente con lcera y pie diabtico:

CLASIFICACIN

DE LA ISQUEMIA

Esta es la clasificacin de isquemia de Rutherford (modificada):

Se clasifica en tres grados y los grados se dividen en categoras. Lo que el Dr. mencion fue:
Grado
I
II
III

Categora
1, 2, 3
4
5, 6

Clnica
Pacientes claudicantes
Paciente con dolor de reposo
Paciente con lcera

Entonces si se tiene un Rutherford 1, 2 o 3, se refiere al grado de claudicacin. Un Rutherford 4 es un paciente

con dolor de reposo, y un Rutherford 5 o 6 es un paciente con lcera tisular menor o mayor.
La distincin de una lcera tisular menor o mayor es de acuerdo con el nivel de amputacin que hay que
hacerle al paciente, si no se revasculariza. Es decir, si un paciente tiene afectado un dedo y si no se
revasculariza va a perder solo ese dedo, entonces se trata de una lesin tisular menor. Pero si ese paciente no
se revasculariza y va a requerir una amputacin mayor, es una lesin tisular mayor.
Esta clasificacin es la que se usa para el paciente isqumico no diabtico. Porque en el paciente isqumico
diabtico no se puede diagnosticar claramente la claudicacin y la categora 4 no va a estar presente.

DIAGNSTICO
Se realiza un examen vascular anual que incluye historia clnica, exploracin del pulso pedio, tibial posterior y
buscar aparicin de lceras. Si hubiera anormalidades se debe complementar con el ITB (ndice tobillo brazo,
ABI en ingls).
Se buscan signos de isquemia crtica. El signo de Buerger es patognomnico de isquemia crtica. Es tpico
observarlo en el paciente que est acostado con el pie al lado de la cama y sumamente rojo. Se podra pensar
10

Por qu tiene el pie rojo si es un paciente isqumico? Esto se llama eritromelia en declive. El signo de Buerger
es agarrar el pie y ponerlo 30 arriba de la cama e inmediatamente ocurre vaciamiento y el pie se pone plido.
La eritromelia en declive se produce porque la sangre que est presente en el declive es sangre venosa, rica en
CO2, el cual produce vasodilatacin perifrica.
Ya cuando el pie tiene lcera, necrosis o gangrena, es muy tarde el diagnstico.
Hay que poner atencin a signos que pueden confundir. Un pie infectado va a estar enrojecido, caliente. El
calor hace pensar que el pie no est isqumico. Otra confusin puede ser la neuropata, donde el paciente no
va a expresar dolor isqumico.
En el ITB se toma la PA con un manguito arriba del
tobillo, tanto en la arteria dorsal del pie como en la
tibial posterior, y se mide con un doppler la presin
sistlica. Para esto la presin se sube 20mmHg ms
de cuando deja de escucharse la seal con el
doppler, luego se comienza a bajar y cuando vuelve
a aparecer la seal se anota la presin. Se toma la
presin ms alta ya sea de la arteria dorsal del pie o
de la tibial posterior, y se divide entre el control.
Normalmente los brazos no estn afectados,
entonces se usan como control, y se toma el valor
ms alto entre el brazo izquierdo o derecho.
Entonces se toma el valor ms alto de las dos
arterias de cualquiera de los pies y se divide entre el
valor ms alto de cualquiera de los brazos.
Esto clasifica la isquemia en un ABI no compresible, que da un ndice anormalmente alto, mayor a 1.3. Ocurre
mucho en el diabtico por la calcificacin de su pared. Lo que sucede es que se insufla con el manguito pero la
pared est tan rgida y llena de calcio, que no se puede colapsar. Por lo tanto, en el diabtico un ndice por
arriba de 1.3 no es confiable, probablemente se trate de calcificacin.

Un ndice normal es de 1 a 1.29. Un ndice en el

lmite es entre 0.91 y 0.99. Pacientes con
isquemia de leve a moderada tienen un ndice
entre 0.41 y 0.9. Un ndice de menos de 0.4 es un
paciente que tiene alto riesgo de perder su
extremidad.

11

Severidad de acuerdo al ITB:

Valor del ITB
0.91 - 1.30
0.70 - 0.90
0.40 - 0.69
0.4
1.30

DEFINICIN

Gravedad de la isquemia
Normal
Leve
Moderado
Severo
No confiable

DE ISQUEMIA CRTICA

Esta es una definicin para mdicos generales que hizo el Consenso Internacional para el manejo de
Enfermedad Arterial Perifrica, conocido como el TASC.
Define la isquemia crtica como el dolor isqumico (primero hay que demostrar que sea isqumico), que es
persistente a pesar de analgesia e incluso a pesar de opiceos, por ms de 2 semanas. Asocia ulceracin o
gangrena de la extremidad (con esto es fcil hacer el diagnstico).
Para distinguir la gangrena isqumica, de una sptica por ejemplo; se hace el ITB donde la presin sistlica del
tobillo sera menor a 50-70mmHg. Tambin se puede hacer una oximetra transcutnea (TcPO2) que saldra
menor a 30-50mmHg; pero en el HCG no hay, solo en el HSJD.
Caso 1: Paciente al cual se le hace una arteriografa, donde se ve la femoral superficial y la popltea que se
ocluye un segmento. Se ve la arteria tibial anterior enferma, ocluida distalmente; una arteria peronea gruesa y
una tibial posterior muy adelgazada. En este paciente se trabaj con guas muy finas de 0.14 pulgadas, se
avanz a travs de la tibial posterior, se dilat con balones en el arco del pie, luego se trabaj con las arterias
digitales para restablecer la circulacin, se hizo una angioplastia con balones largos de la tibial posterior por
medio de cateterismo, y el pie prcticamente se restableci al 100% sin que quedara discapacidad.

BIOMECNICA

CALZADO

Las anormalidades biomecnicas son complicaciones de la neuropata. El riesgo de ulceracin es sumamente

alto en el paciente que presenta alteraciones en la movilidad del pie secundario a sus deformidades.
Un paciente con lcera neuroptica tiene un punto de apoyo anormal. Mientras este punto de apoyo exista y
no se corrija, la lcera si logra cerrarse (lo cual es difcil) va a recidivar fcilmente. Este paciente se puede
manejar de dos formas:
1. Se manda a costar todo el da (que no es lo ideal) hasta que la ulceracin cicatrice y despus se hace
una ciruga correctiva del pie.
2. Con la colaboracin de ortopedia, se puede hacer una inmovilizacin enyesando el pie y hacindole un
defecto (huequito) en el punto de apoyo de la lcera y el apoyo se distribuye donde no hay ulceracin.
Con esto se promueve ms rpido la cicatrizacin.

12

Se debe hacer un calzado ideal, con la ayuda de fisiatra, para corregir los puntos de apoyo alterados en el pie.
La adherencia a este calzado es clave para disminuir recidivas.
Estas son las reas de riesgo para ulceracin. En la imagen se ve que
la atrofia de los msculos intrnsecos del pie (msculos extensores),
produce dominio de los msculos flexores, y se generan
deformidades, al igual que los msculos que ayudan a mantener el
pie en extensin.
Se ve un pie prominente con puntos de apoyo en taln y pulpejo.
Cuando el arco se desploma por la artropata, pueden aparecer
lceras en la planta del pie.
Caso 2: Paciente con un pie con arco en mecedora, donde la lcera
no es en el taln sino en la planta del pie. Si se ve el pie de lado, el
paciente no tiene arco del pie sino ms bien lo tiene prominente
hacia afuera. Al paciente se le hizo una ciruga en la que se
reconstruy el arco del pie, y la lesin cicatriz al 100%, pero le
queda un poco de hiperqueratosis, lo que indica que el punto de
apoyo no se ha corregido totalmente.

FACTORES

CONTRIBUYENTES

Factores intrnsecos
Prominencias seas
Movilidad articular limitada
Deformidad articular
Hiperqueratosis
Alteraciones de tejidos
Procedimiento quirrgico
Artropata de Charcott

CUIDADO

Factores extrnsecos: todo lo que puede producir

trauma externo
Calzado inadecuado
Pie descalzo
Cada o trauma
Cuerpo extrao en zapato
Nivel de Actividad

DEL PIE

Se debe inspeccionar el pie para descartar tias u hongos interdigitales que puedan predisponer a un proceso
sptico. Valorar siempre los pulsos. Si se explora a un paciente, pero hay dudas de los pulsos y el paciente tiene
una lcera, debe ser valorado por un vascular. A veces es difcil valorar el pulso porque el paciente puede estar
edematoso, la arteria puede estar calcificada Pero si no le sentimos los pulsos no hay que observarlo en una
semana a ver si el paciente mejora, sino que debe ser valorado por un vascular.
Tambin se debe valorar la sensibilidad. El manejo es multidisciplinario.

13

La enfermedad arterial perifrica es el factor ms determinante, por lo que siempre debe pensarse en un
paciente con lcera de pie diabtico. Y hay que referirlo al especialista si hay alteraciones.
Esta es la clasificacin de Wagner que se utiliza en los EBAIS para las lceras. Solo considera la profundidad de
la lcera.
Clase 0: no ulcera, lcera cicatrizada, presencia deformidad, edema, celulitis pero sin ulceracin.
Clase 1: Ulcera superficial
Clase 2: Ulcera profunda hasta tendn sin compromiso de capsular articular ni hueso
Clase 3: Absceso con osteomielitis y artritis sptica
Clase 4: Gangrena limitada al dedo o taln
Clase 5: Gangrena de todo el pie o mayora del pie.
En el Servicio de Vascular se usa la clasificacin de la Universidad de Texas, porque no solo considera la
profundidad de la lcera, sino tambin la presencia de infeccin e isquemia.
Grado
Estadio A

Estadio B
Estadio C
Estadio D

0
Lesin pre o post
ulcerativa, completa
epitelizacin
Con infeccin
Con isquemia
Con isquemia e
infeccin

I
lcera superficial sin
compromiso tendinoso,
seo ni articular
Con infeccin
Con isquemia
Con isquemia e
infeccin

II
lcera profunda con
compromiso tendinoso
o capsular articular
Con infeccin
Con isquemia
Con isquemia e
infeccin

III
lcera profunda con
compromiso seo o
de articulacin
Con infeccin
Con isquemia
Con isquemia e
infeccin

El estadio A no tiene infeccin ni isquemia. Es una lcera neuroptica pura con diferentes grados de
profundidad. El estadio B tiene neuropata e infeccin, pero no isquemia. El estadio C tiene neuropata e
isquemia, pero no infeccin. El estadio D tiene neuropata, isquemia e infeccin. Esto orienta al motivo de por
qu el paciente est ulcerado o por qu persiste su lcera.

FACTORES

DE PERSISTENCIA DE LCERA DIABTICA

Persistencia de infeccin. Si una lcera no cicatriza bien, no va evolucionando bien, o persiste por ms de 15
das, hay que buscar una infeccin oculta. Hay que debridar las hiperqueratosis para ver si debajo hay un
proceso infeccioso o una lcera ms profunda. En pacientes con una lcera profunda puede estar infectado el
hueso, entonces se hace la prueba de la probeta y si sale positiva hay una alta probabilidad de que el hueso
est comprometido, por lo que se hace una radiografa en ese momento y tres semanas despus, buscando
cambios de osteomielitis en la cortical.
Compromiso isqumico. Se revisan los pulsos. En el paciente diabtico hay un problema, se puede tener un
buen pulso pedio, pero si no tiene pulso tibial posterior y la lcera se encuentra en la parte plantar o el dedo,
no va a estar bien perfundida. Por lo tanto se deben tener dos buenos pulsos para estar seguro de que el
paciente est bien perfundido.
14

Inadecuado tratamiento local. No todas las lceras se tratan igual. La lcera isqumica se debe hidratar, se le
colocan hidrogeles y otras sustancias que buscan mantener la lcera hmeda. A una lcera hmeda, infectada
o una neuroptica se le ponen alginatos que buscan secar la lcera.
Neuropata.
Persistencia de presin sobre el rea afectada. Si hay puntos de apoyo que persisten, la lcera no va a
cicatrizar. Hay que cambiar los puntos de apoyo.
Comorbilidades. Un paciente que persiste hiperglicmico no va a cicatrizar adecuadamente.

FACTORES

DE RIESGO PARA AMPUTACIN

Son los mismos factores de riesgo para la formacin y persistencia de una lcera.
Prdida de sensibilidad protectiva
Enfermedad arterial perifrica
Infeccin
Historia previa de lcera o amputacin
Deformidad estructural del pie
Trauma
Pie de Charcot
Prdida visual
Pobre control glicmico
Edad avanzada
Sexo masculino
Etnia: mayor incidencia en raza negra e hispanos
El problema es que llegan pacientes con estados muy avanzados: un paciente con una gangrena, clasificacin
Rutherford 6; si no se hace nada para revascularizarlo, va a terminar en una amputacin mayor.
Caso 3: Paciente que llega con lcera de mes y medio de evolucin, con historia de traumatismo externo (4 de
cada 5), se manej en un nivel de atencin primario, luego se envi a diferentes hospitales pblicos donde fue
visto por una sola disciplina. El pie presentaba un gran absceso a nivel de la planta y dorso, que goteaba
secrecin purulenta. La ventaja fue que el estado general del paciente no era tan malo, no haba infeccin
sistmica importante, por lo que se le propone una amputacin infracondlea. Si el paciente tuviera datos de
shock sptico, la nica indicacin es amputarlo.
Al paciente antes de operarlo se le hizo una angiografa donde se ve el territorio femoral sano, la arteria
peronea est ocluida totalmente, y no hay vaso tibial anterior ni posterior. Se ve la arteria pedia y la peronea
que trata de irrigar la parte posterior del pie. Se hace una puncin de la arteria pedia por la que se introduce
una gua que avanza de manera retrgrada para trabajar la arteria; posteriormente se hace dilatacin de la
tibial anterior y el tronco tibioperoneo, y queda un pie bastante perfundido.
15

Luego se hace una debridacin amplia, se usa terapia VAC, una terapia invasiva que promueve la granulacin y
contiene la sepsis. Se da antibioticoterapia agresiva y se utiliza una cmara hiperbrica, pues la
hiperoxigenacin promueve una granulacin ms rpida y el control de los anaerobios.
A la semana todava se vea feo, pero se sigue lavando en sala. Comienza a haber tejido de granulacin que
cubre parcialmente el tendn que tena expuesto. Poco a poco se fue logrando. Luego intervino ciruga
reconstructiva con injertos de espesor parcial, el injerto se va integrando paulatinamente y hay cicatrizacin de
la lcera plantar. El paciente no perdi ni siquiera un dedo del pie.
Caso 4: Paciente con isquemia. El territorio femoropoplteo est normal, el territorio debajo de la rodilla est
afectado. Y a pesar de que el paciente tiene un buen vaso, no es suficiente para perfundir adecuadamente el
pie. Se le mejora la vascularidad trabajando en el arco del pie y las digitales, y se revasculariza. Se hace una
debridacin amplia, se le colocan injertos.
El problema es que no hay que llegar a mutilar a estos pacientes con debridaciones amplias, porque el 50% de
los casos se pudo haber diagnosticado como una simple lcera, a la cual se le hace una revascularizacin y en
15 das cicatriza y el paciente se va caminando.
El papel del mdico general cuando le llega un paciente con una lcera por pie diabtico es referirlo
inmediatamente; porque en el EBAIS no hay buen tratamiento local para la lcera: alginatos (derivado de las
algas de mar que reseca la lcera), hidrocoloides, espumas, hidrogeles Estos solo se encuentran en una clnica
central o clnica de lceras.
Para manejarlo el mdico general tendra que estar 100% seguro de que el paciente no tiene enfermedad
arterial y que la lcera no est infectada, pero de igual forma se debe manejar en una clnica de lceras, porque
es la que cuenta con el tratamiento local. Entonces como no se puede estar totalmente seguro, se debe
manejar en el tercer nivel de atencin.
Pero el papel ms importante es en el primer nivel de atencin, pues hay que diagnosticarlos tempranamente y
referirlos. Adems podemos diagnosticar diabetes y manejarlos adecuadamente para que no lleguen ulcerarse.
Ya cuando llega una lcera el caso se nos fue de las manos, e incluso la diabetes de estos pacientes debe ser
manejada en un tercer nivel de atencin.

Importante!!!
En el examen puede venir un caso de un paciente con lcera para clasificarlo segn los hallazgos
clnicos de acuerdo con la clasificacin de la Universidad de Texas.
Factores de riesgo para la formacin y persistencia de una lcera
Definiciones

16