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El trastorno delirante. Revisando los aspectos

de la paranoia
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Original

J. Salavert, M. Berrospi, ML. Miralles, RM. Dueas, ML. Tiffon, L. San Molina

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2003;30(6):304-313

El trastorno delirante. Revisando los aspectos

de la paranoia

Jos Salavert
Montserrat Berrospi
Mara L. Miralles
Rosa M Dueas
Mara L. Tiffon
Luis San Molina
Benito Menni
Complejo Asistencial
en Salud Mental
Barcelona

Resumen
Se revisa el trastorno delirante desde su historia y concepto hasta sus posibilidades teraputicas en la actualidad, analizando la epidemiologa, clnica, aspectos diagnsticos, curso y pronstico. Nos encontramos ante una
patologa poco comn que se caracteriza por la presencia de ideas delirantes de instauracin insidiosa, basadas en un mecanismo interpretativo y que habitualmente
aparecen en una estructura de personalidad premrbida
determinada. La prevalencia es de 1-4% de todos los
pacientes ingresados en hospitales psiquitricos. La media de la edad de inicio est alrededor de los 40 aos y es
ligeramente ms frecuente en mujeres. Muchos pacientes
estn casados y trabajan, existiendo cierta asociacin
con la inmigracin reciente y un estatus socioeconmico
bajo. Suele haber un factor ambiental favorecedor al inicio del trastorno. Es frecuente la existencia de antecedentes familiares de trastorno psiquitrico aunque la prevalencia de esquizofrenia y psicosis afectivas no est
incrementada. El tipo de trastorno delirante ms frecuente es el persecutorio.
Se cree que el trastorno delirante es un diagnstico estable, de tal forma que menos de un 25% de los pacientes
evolucionan hacia la esquizofrenia y menos de un 10%
evolucionan hacia los trastornos del estado de nimo.
Con un tratamiento adecuado tiene un buen pronstico si
bien la mayora presentan dificultades de aceptacin del
mismo.
Palabras clave: Trastorno Delirante. Delirio. Psicosis
Paranoica. Estados Paranoides.

Summary

Correspondencia:
Jos Salavert Jimnez
Benito Menni, CASM
Dr. Antoni Pujadas, 38
08830 Sant Boi
de Llobregat. Barcelona

304

Delusional disorder is reviewed from its history and

definition through nowadays treatment options, analysing
epidemiology, clinical presentation, diagnosis, course and
prognosis. We are facing at an uncommon disorder
characterized by delusions of insidious onset, based on a
misinterpretation mechanism, which normally appears
in some types of personality. Its prevalence is about 1-4%
of all patients admitted to psychiatric hospitals. Mean
age at onset is about 40 years and female patients are
slightly predominant. Most patients are married and
occupied, finding some association with new immigration
and low socio-economical status. Onset of the disorder is

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2003;30(6):304-313

usually preceded by environmental events. Frequently

family history of mental disorder is found, although
prevalence of schizophrenia and affective psychosis is
not increased. Persecutory delusion is the most common
type.
Delusional disorder is believed to be a stable diagnosis,
with less than 25% of patients developing schizophrenia
and less than 10% developing mood disorders. Prognosis
is good with appropriate treatment but most patients are
difficult to engage in the process of treatment.
Key words: Delusional Disorder. Delusion. Paranoid
Psychosis. Paranoid States.

Introduccin
El objetivo de la presente revisin es efectuar un
recorrido hasta el momento actual a travs del trastorno delirante, recogiendo buena parte de sus aspectos histricos, conceptuales, epidemiolgicos,
clnicos y teraputicos.
La raz etimolgica de la palabra paranoia debemos buscarla en los antiguos griegos, que la empleaban para hacer alusin a cualquier tipo de trastorno mental.
Aunque por lo que hace referencia a la aplicacin
del trmino paranoia en el sentido de delirio, fue el
alemn S. G. Vogel en el siglo XVIII quien lo propuso
para referirse a todos los delirios, fueran stos de
instauracin crnica o aguda, acompaados de alteraciones de la sensopercepcin o no. Fue el francs
Esquirol, quien con el concepto de monomanas hizo
referencia por primera vez al significado actual del
estado paranoide. Sin duda, a la hora de delimitar
nosolgica y fenomenolgicamente a la paranoia son
la escuela alemana y francesa las que recogen todo
cuanto hasta el momento actual se conoce de tan
apasionante tema.
Fue Kahlbaum, de la escuela alemana, quien emple el trmino paranoia para denominar a los en-

El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

fermos delirantes que no presentaban deterioro afectivo o de sus capacidades intelectuales, por lo que
consideraba a la paranoia una forma de locura parcial que afectaba en esencia el contenido del pensamiento (Kahlbaum, 1863). Kahlbaum indicaba que
la actividad delirante y la conducta consecuente en
los pacientes paranoicos se mantena relativamente
estable a lo largo del tiempo. En sus escritos, autores como Tiling y Griesinger consideran la importancia de los afectos y las alteraciones del yo en la
gnesis de los delirios. Posteriormente, a finales del
siglo XIX, Krafft-Ebing precis que la paranoia era
una enfermedad crnica cuyo sntoma principal era
la existencia de ideas delirantes primarias,
sistematizadas, fruto de conclusiones juiciosas. El
elemento que destaca es que los delirios surgen o
bien de juicios equivocados o de errores perceptivos
(Krafft-Ebing, 1893).
Con Kraepelin surge el concepto moderno de paranoia que atribuy a la misma un origen endgeno (a
diferencia de las psicosis reactivas). Segn este autor, se trataba de un delirio de instauracin insidiosa (generalmente desarrollado en personalidades
psicopticas con rasgos sensitivos), bien sistematizado, que surga por un mecanismo interpretativo,
de evolucin crnica, sin alucinaciones y conservndose la personalidad y la funcin volitiva. Kraepelin
clasific los delirios paranoicos en persecutorio,
celotpico, erotomanaco, grandioso e hipocondraco,
si bien crea que los pacientes afectos de esta ltima variedad padecan un trastorno independiente
(Kraepelin, 1921). Bleuler englob toda forma de
paranoia en la esquizofrenia (basndose en la posterior evolucin esquizofrnica de muchos casos de
paranoia descritos por Kraepelin). Sin embargo, en
su libro Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias en 1911, describe detalladamente a nivel
semiolgico como el sistema delirante del paranoico se gesta partiendo de premisas falsas, desarrollndose de manera lgica, con ideas interrelacionadas e inmutables, sin deterioro alguno o alteracin de otras funciones mentales (Bleuler, 1960).
Jaspers introdujo el concepto fenomenolgico de
desarrollo (Jaspers, 1993), en contraposicin al origen endgeno constitucional de Kraepelin, que a
diferencia del proceso no provoca deterioro de la
personalidad. Adems, es comprensible en su gnesis sobre una estructura de personalidad propensa (paranoide) que se hace delirante sin
desestructurarse, en reaccin a acontecimientos
adversos ambientales, pero implicando cronicidad
del delirio a diferencia de la reaccin paranoide. A
continuacin, es obligado mencionar el delirio sensitivo de referencia descrito por Kretschmer en 1918,
que se desencadenara sobre un carcter sensitivo

de base (hipersensibles, inseguros, autoculpabilizadores, pasivos, sumisos). Se tratara segn

Kretschmer de reacciones paranoides aunque en
ocasiones se desarrollara un cuadro delirante, vivido por el sujeto como un conflicto con personas de
su entorno que podra no obstante ser egodistnico,
teniendo el paciente cierta conciencia de trastorno
e incluso pudiendo solicitar ste ayuda mdica. El
autor precisa que el ncleo del cuadro patolgico
est constituido por un delirio de referencia centrado, que surge de un fundamento afectivo gradual
entre la vergonzosa inseguridad y la desesperada
autoacusacin (Kretschmer, 2000). Finalmente sealar las ms recientes descripciones de K. Schneider
en las que se hace hincapi en la congruencia
afectiva de los delirios.
La escuela clsica francesa divide las psicosis delirantes crnicas en funcin de su evolucin (no
deficitaria y deficitaria) y sita las psicosis delirantes
sistematizadas en el primer grupo (sin evolucin
deficitaria). Cabe destacar sus exhaustivas descripciones de los cuadros delirantes. Como ejemplos citaremos los siguientes:
Delirios de interpretacin y reivindicacin de
Serieux y Capgras: siendo los primeros desarrollos delirantes fruto de la suma de interpretaciones basadas en la suspicacia y la desconfianza;
los delirios de reivindicacin, caracterizados por
el fanatismo se subdividen a su vez en tipos:
pleitistas o querellantes, inventores, idealistas,
profetas, etc.
Delirios imaginativos de Dupr (similar a la
parafrenia de Kraepelin salvo en el componente
alucinatorio que es florido y de contenido fantstico en esta ltima): con predominio de ideacin
megalomanaca, de gran riqueza imaginativa y
pobreza alucinatoria.
Delirios pasionales de Clerambault: con sus dos
formas principales, la celotipia y la erotomana.
Delirios de grandeza de Foville.
Delirio de los perseguidores razonantes de Falret.
Sndrome de Capgras: descrito por Capgras y
Reboul-Lachaux, constituye el ejemplo ms caracterstico de los delirios de suplantacin o falsa identificacin, tambin denominados de Sosias
en honor al sirviente de Anfitrin de la comedia
de Plutarco. El paciente cree que una persona
que conoce perfectamente, generalmente un
familiar cercano, es en realidad un doble que ha
adoptado la forma e identidad de esa persona
conocida.
Son otros delirios de falsa identificacin descritos por autores de la escuela francesa, el sndro-

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me de Fregoli, el delirio de intermetamorfosis y

el delirio de los dobles subjetivos.
Henry Ey, en su obra Estudios sobre los delirios,
habla de la continuidad del delirio paranoico y la
personalidad, es decir del carcter constitucional del
delirio (Ey, 1998). Es la locura razonante de la
escuela francesa (se trata de un sistema delirante
desarrollado lgicamente).
En cuanto a las teoras dinmicas, la formacin de
ideas delirantes en la paranoia se explica en parte
desde el mecanismo defensivo de la proyeccin.
Sigmund Freud implic tambin a los mecanismos
de defensa de negacin y formacin reactiva, a su
vez aceptados actualmente. Freud, en el clebre caso
Schreber, seala como origen de los sntomas
paranoides del importante juez de Dresde al rechazo
de sus inconscientes fantasas homosexuales. Otto
Fenichel por ejemplo, en su teora psicoanaltica de
las neurosis explica cmo el paciente paranoico presenta generalmente una conducta totalmente normal, estando desconectado de la realidad nicamente
en un punto que rellena con el sistema delirante
(Fenichel, 1966). Tambin habla del mecanismo de
proyeccin en personas con baja autoestima. Debemos citar tambin a Jacques Lacan que trat la psicosis paranoica en su tesis doctoral. Indicando elementos como el narcisismo, la imagen ideal y la
asimilacin de las restricciones paternas e introduciendo el concepto de paranoia de autopunicin en
su anlisis del caso Aime (Lacan, 1976).
Para finalizar esta revisin histrica y desde perspectivas ms actuales, la Asociacin Americana de Psiquiatra en su Diagnostic and Statistical Manual,
Second Edition (DSM-II) separaba la esquizofrenia
de los estados paranoides. Fue en el DSM-III-R en el
que se introdujo el concepto de trastornos delirantes
que queda consolidado en el DSM-IV. La diferencia
principal de esta clasificacin con la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE-10) es el criterio de duracin, que es de 1 mes como mnimo para
el DSM-IV y de 3 meses en la CIE-10.

Concepto
Abordando ya el concepto de trastorno delirante, ste
hace referencia a una condicin poco comn caracterizada por la presencia de uno o ms delirios crnicos, de gravedad variable que se organizan como
desarrollos delirantes, en una estructura premrbida
de personalidad determinada (paranoide, dependiente, histrinica), habiendo generalmente un factor

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ambiental favorecedor del desarrollo, que dota de

carga afectiva a una idea, convirtindola en sobrevalorada y partiendo de ella el sistema delirante.
Enumerando las caractersticas semiolgicas del
delirio en el trastorno delirante observamos:
En cuanto a su evolucin, se trata de un delirio
crnico, de comienzo insidioso y progresivo (generalmente en la edad media de la vida), con
alternancia de perodos de mayor y menor actividad delirante, pero sin perder esa actividad en
ningn momento.
En su origen es primitivo o primario sin ninguna
otra alteracin fsica o mental que lo haya provocado.
Surge a partir de interpretaciones del sujeto. Se
basa en unos fundamentos errneos y no se modifica con la argumentacin lgica. Es incorregible, irrebatible e ininfluenciable.
Desde el punto de vista de su estructura, es bien
sistematizado, goza de coherencia interna, est
bien organizado y es de apariencia lgica y verosmil.
En cuanto al contenido, se desarrolla en torno a
un tema uniforme (generalmente una sola idea
en nmero), con una tonalidad afectiva de la
idea en funcin del contenido del delirio.
Resulta en ocasiones contagioso por lo que puede extenderse o transmitirse a otra persona (folie
deux) o incluso grupos de personas. Esta induccin a terceras personas suele deberse a la
verosimilitud de las ideas delirantes y a los elaborados y convincentes razonamientos de los
pacientes paranoicos.
No hay deterioro de la personalidad del sujeto o
ste es mnimo, con evolucin a largo plazo con
indemnidad de las capacidades ejecutivas y el
afecto. La vida del paciente puede no obstante
verse gravemente alterada en funcin del tipo
de delirio que puede influir intensamente en su
funcionamiento habitual.
Suele haber gran resonancia afectiva en concordancia con las caractersticas de la idea delirante. El humor es congruente con el delirio (excitado, eufrico, receloso, depresivo, expectante,
etc.) dependiendo de la naturaleza de ste.
La presencia de alteraciones sensoperceptivas
no es frecuente. Si aparecen pseudoalucinaciones
o alucinaciones, stas suelen ser tctiles u
olfatorias y consistentes con el delirio. Algunos
pacientes delirantes pueden presentar otro tipo
de alucinaciones, casi siempre auditivas, ms
que visuales (Kaplan, 2000).

El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

Reaccin paranoide
Para concluir y antes de entrar en los aspectos
epidemiolgicos, debemos diferenciar el trastorno
delirante (desarrollo paranoide crnico) de la reaccin paranoide o reaccin delirante. sta consiste
en una psicosis reactiva o reaccin vivencial anormal en la que intervienen una predisposicin personal (una personalidad paranoide por ejemplo) y factores externos que actan como desencadenantes.
No se desarrollan los contenidos delirantes que suelen ser poco consistentes e inconexos y totalmente
reversibles con restitutio ad integrum del sujeto. El
origen del delirio es en este caso secundario. Se
podra decir que la personalidad responde de manera
paranoide ante una situacin vital pero en ningn
momento podemos hablar de desarrollo delirante,
llamando la atencin la desorganizacin del pensamiento y la conducta, sin la caracterstica desestructuracin del yo de las psicosis esquizofrnicas.
Se autolimita en semanas o meses, teniendo generalmente una duracin menor a un mes.
Son caractersticas pues de la reaccin paranoide:
la presencia de factores o vivencias desencadenantes
y su correspondencia temporal con el delirio, los frecuentes rasgos paranoides de personalidad previos,
la relacin con el acontecimiento desencadenante y
el contenido del delirio y la evolucin reversible, resolvindose el cuadro bien por tratamiento o bien
por cese de la situacin estresante.
Cursa sin deterioro de la personalidad y ausencia de
sntomas disociativos. Son ms frecuentes bajo situacin de aislamiento social y/o sensorial y se debe
ser cauto ante su evolucin en ocasiones hacia un
delirio crnico (Pichot, 1977).

Epidemiologa
Los datos epidemiolgicos del trastorno delirante son
escasos debido a la poca frecuencia del trastorno (el
menos frecuente de todos los trastornos psiquitricos para algunos autores), incluso a veces los datos
son discrepantes ya que se han utilizado distintos
criterios diagnsticos dependiendo de pocas y pases. Tambin hay que aadir la dificultad que entraa el detectar esta patologa al ser pacientes que no
suelen consultar voluntariamente al psiquiatra, dado
que esto significara admitir que su delirio es un error.
La frecuencia en la poblacin general es desconocida aunque parece que a lo largo de la historia ha
mantenido una proporcin relativamente estable en

la poblacin general (Kaplan, 2000) y probablemente es mayor de lo que los psiquiatras detectan en la
clnica. Esto ltimo es debido a que muchos pacientes conservan suficiente insight y autocontrol para
permanecer adaptados a la comunidad. As pues, los
pacientes con un delirio hipocondraco consultan a
mdicos de otras especialidades, los erotomanacos
y celotpicos pueden mostrarse agresivos y as entrar
en conflictos con la polica, los pacientes con delirio
persecutorio pueden consultar a abogados o acudir
al juez, mientras que los que presentan delirios de
grandiosidad pueden practicar cultos o religiones raras (Munro, 1991).
Christenson y Blazer (1984) encontraron que un 4%
de la poblacin mayor de 65 aos presentaba ideacin
paranoide persistente (sin especificar la causa), siendo
de los pocos datos sobre prevalencia obtenidos directamente de la comunidad (Bulbena, 2001).
Kendler en 1982 present el estudio descriptivo ms
importante del trastorno delirante sobre una muestra de pacientes ingresados en hospitales psiquitricos de EUA, Inglaterra, Canad e Irlanda a lo largo
de sesenta aos. Los datos epidemiolgicos obtenidos en ese estudio son los que aparecen en los manuales de psiquiatra de referencia. La prevalencia
del trastorno delirante fue del 1-4% y la incidencia
(nmero de ingresos por ao) del 1-3/100.000 habitantes (Kaplan, 2000).
El trastorno delirante suele debutar en la edad media de la vida, con un pico mximo entre los 35-55
aos de edad (Bulbena, 2001), aunque puede aparecer a lo largo de toda la vida adulta (entre los 1980 aos de edad) (Manschreck, 1996). Algunos autores observan que la edad de inicio de la enfermedad es significativamente ms temprana en los varones (33,9 aos) respecto las mujeres (46,4 aos),
y tambin es ms temprana la edad de la primera
consulta psiquitrica en los varones una vez ya se
ha establecido la enfermedad (Munro, 1991). Otros
autores observan una edad de inicio del trastorno y
de primera consulta psiquitrica ms temprana en
aquellos enfermos con un delirio de contenido somtico.
La mayora de pacientes estn casados (entre el 50
y 75% segn las series) pero hay una alta tasa de
rupturas matrimoniales y un bajo ndice de fertilidad,
para algunos autores esto podra ser debido a una
personalidad premrbida paranoide que tambin suele
acompaarse de relaciones interpersonales pobres
(Munro, 1991; Bulbena, 2001).
La mayora de estudios sealan una ligera mayor frecuencia en mujeres (ratio de varones/mujeres: 0,85)
(Manschreck, 1996), aunque en otros la diferencia

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es incluso mayor (ratio mujeres/varones: 3) (Yamada,

1998).
Se han descrito algunas diferencias en las caractersticas clnicas del trastorno delirante segn el sexo
del paciente, as pues, las mujeres tendran ms frecuentemente delirios de contenido sexual (un tercio
de stas lo presentan), siendo la erotomana lo ms
frecuente seguido del delirio de haber padecido una
agresin sexual, de haber contrado una enfermedad
venrea o de estar embarazada. En las mujeres se
han descrito una mayor frecuencia de sntomas
afectivos, stas obtienen puntuaciones ms altas en
las escalas de depresin y los sntomas depresivos
que se acompaan de sntomas vegetativos aparecen caractersticamente en las fases iniciales del trastorno (Rudden, 1983). Esta mayor presencia de sntomas depresivos en las mujeres puede dificultar el
diagnstico de trastorno delirante a favor de otros
diagnsticos como el trastorno esquizoafectivo o la
depresin psictica y conlleva que hasta un 25% de
las mujeres diagnosticadas de trastorno delirante
cuente con un diagnstico previo errneo (Rudden,
1983). Es importante aclarar que la existencia de
estos sntomas depresivos no significa que tengan un
mayor nmero de episodios depresivos mayores
comrbidos respecto a los hombres y de hecho, no
es as. Los sntomas maniformes acompaando el
trastorno delirante tambin son ms frecuentes en
las mujeres aunque la diferencia no es significativa
respecto de los varones (Rudden, 1983). La presencia de factores precipitantes interpersonales y la inclusin de personas cercanas en el contenido del
delirio son ms frecuentes en el sexo femenino, en
cambio los varones suelen incluir en su delirio a personas menos cercanas y la temtica del delirio con
ms frecuencia suele versar sobre la homosexualidad y la autorreferencialidad (Rudden, 1983). Tanto
en hombres como en mujeres el delirio se centra
ms en objetos masculinos que en femeninos
(Rudden, 1983).
Parece ser que el trastorno delirante afecta ms a
los estratos socioeconmicos y educativos ms
desfavorecidos aunque es un dato controvertido
(Bulbena, 2001). Se presenta en toda variedad de
razas y nacionalidades, y se ha apuntado que en pases como Japn la prevalencia no es tan alta porque
quizs los sentimientos de victimizacin estn socialmente ms tolerados que en la cultura occidental (Yamada, 1998).
En cuanto a los antecedentes familiares, Kendler y
Hays, en 1981 observaron que la prevalencia de
esquizofrenia en los familiares de los enfermos paranoicos era significativamente inferior a la de los familiares de enfermos esquizofrnicos as como la

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presencia de psicosis afectivas en los familiares de

los pacientes paranoicos. As pues, estos autores
sugirieron la existencia de una independencia gentica
de la paranoia respecto a la esquizofrenia y las psicosis afectivas (Bulbena, 2001).
Es frecuente encontrar una historia familiar de enfermedad psiquitrica y se ha descrito una significativa proporcin de familiares con sentimientos de
inferioridad, celos, suspicacia, personalidad paranoide
y trastorno delirante respecto a la poblacin general
(Manschreck, 1996).

Gnesis del delirio: personalidad

previa y factores precipitantes
(Figura 1)
En el trastorno delirante el individuo mantiene una
vigilancia de su entorno en un estado de hiperalerta,
lo que le hace interpretar lo externo con dificultad y
posteriormente se configura la ideacin delirante.
En este proceso pueden intervenir circunstancias
externas estresantes (factores precipitantes) y/o la
existencia de una vulnerabilidad individual (personalidad premrbida, transmisin familiar, experiencias
pasadas,...) (Harv Ment Health Lett, 1999).
La personalidad premrbida ms frecuentemente
descrita en la literatura es la paranoide y sus caractersticas principales consisten en una actitud de
desconfianza, la rigidez, la hipertrofia del yo, los juicios errneos que mantienen de manera pasional, el
alto sentido de la justicia que incluso les lleva al
fanatismo y el tener un predominio de los mecanismos de defensa de negacin, formacin reactiva y
proyeccin (Bulbena, 2001). Son individuos que tienen un sistema de alarma hipersensible para detectar la traicin y la hostilidad y esto les hace susceptibles al delirio (Harv Ment Health Lett, 1999).
La presencia de algn factor precipitante se da en el
38% de pacientes con trastorno delirante y es ms
frecuente en las mujeres (Rudden, 1983). En stas
son muy comunes los precipitantes de ndole sexual
como son las agresiones, las primeras relaciones o
lasrelacionesextramatrimoniales
Modlin,
(
1963).
El estrs marital tambin ha sido identificado como
posible factor precipitante (Rudden, 1983). En una
muestra de mujeres diagnosticadas de paranoia se
constat que todas haban experimentado estrs
marital previo al inicio de la enfermedad (Rudden,
1983). En muchas mujeres la erotomana aparece
despus de un episodio de conflicto conyugal (Rudden,

El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

1983). Otros factores precipitantes son el aislamiento

social, los accidentes, el incremento de mayor intimidad en las relaciones interpersonales, el incremento
de la responsabilidad sociolaboral y en definitiva,
cualquier situacin de estrs que conlleve una mayor
dificultad para interpretar el entorno. Tambin se han
sealado la importancia de algunos factores orgnicos como el haber sufrido un dao cerebral, el abuso
de sustancias txicas o el envejecimiento, factores
que podran estar implicados en el inicio de la enfermedad (Manschreck, 1996). An no est clara la
relacin de la sordera (en cuanto a situacin de
deprivacin sensorial) con el posterior desarrollo de
la paranoia, incluso algunos autores han encontrado
hiperacusia en los pacientes delirantes (Kaplan,
2000).
El fenmeno de la inmigracin reciente tambin se
ha descrito como un posible factor de riesgo. Los
inmigrantes al llegar al pas de acogida se encuentran con comportamientos y normas sociales, una
lengua incomprensible, etc. que puede favorecer la
formacin de delirios persecutorios. Esto ha sido
descrito por psiquiatras y psiclogos que atienden a
este grupo de poblacin (Bulbena, 2001).

autores estn de acuerdo con esta asociacin (Soyka,

1991). Como ya se ha mencionado, los autores de
formacin psicoanaltica relacionan la celotipia con
la existencia de una homosexualidad latente (Soyka,
1991).

Aspectos clnicos
El concepto de paranoia ya ha sido definido al inicio
del presente artculo, por lo que en este apartado
haremos mencin de los tipos de delirio segn el
contenido y a otras manifestaciones clnicas que pueden acompaar al trastorno delirante ms all de su
definicin segn los criterios establecidos en el DSMIV (Tabla 1).
El tipo de delirio ms frecuente segn la mayora de
autores es el persecutorio, el celotpico es ms
prevalente en los varones, el de grandiosidad es infrecuente y a veces poco diagnosticado. El somtico
pese a su baja frecuencia ha sido uno de los ms

Figura 1.
Gnesis del delirio

Quizs el delirio de contenido celotpico es el tipo de

trastorno delirante sobre el que se han propuesto
ms factores etiolgicos (somticos, psicolgicos
y constitucionales). Los factores constitucionales hacen referencia a una personalidad sensitivo-paranoide
o antisocial, y a la existencia de baja autoestima,
escasa autoafirmacin y dificultades sexuales y
maritales (Soyka, 1991). El desarrollo de la celotipia
a menudo se ha asociado a trastornos sexuales como
el hipogonadismo y la impotencia sobre todo inducidos por el consumo de alcohol, aunque no todos los

A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido,
envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por
lo menos 1 mes de duracin.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est
deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao.
D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve
en relacin con la duracin de los perodos delirantes.
E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento ) o a enfermedad mdica.

Tabla 1.
Criterios diagnsticos
del trastorno delirante
(DSM-IV)

Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine): tipo erotomanaco: ideas
delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est enamorada del sujeto. Tipo de grandiosidad:
ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacin especial con una divinidad o una
persona famosa. Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel. Tipo persecutorio: ideas
delirantes de que la persona ( o alguien prximo a ella) est siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somtico:
ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica. Tipo mixto: ideas delirantes
caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningn tema. Tipo no especificado.

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recogidos en la literatura, afecta por igual a ambos

sexos, y consta de tres subtipos: olfativo, dismrfico
y de infestacin. El delirio erotomanaco es ms frecuente en las mujeres solteras (Rudden,1983).
Las manifestaciones clnicas asociadas al trastorno
delirante que se han descrito con mayor frecuencia
se muestran en la Tabla 2 y cabe destacar la relativa
escasa frecuencia de la ira patolgica y de la suspicacia respecto a otros tipos de sntomas, dos manifestaciones que clsicamente se han asociado a la
paranoia (Munro, 1991).

Lett, 1999). La adopcin de una actitud emptica y el

ofrecimiento de ayuda facilita la reduccin de la ansiedad y de los sntomas depresivos que a menudo acompaan al delirio, as como la sensacin de frustracin
que pueda tener el paciente. Es entonces cuando ser
el momento de averiguar cundo se inici el trastorno, cul es su curso (episdico o continuo), con qu
experiencias vitales relaciona el paciente su delirio,
qu significado tiene para l, qu problemas le acarrea o le soluciona, y cmo interfiere en su vida diaria
(Harv Ment Health Lett, 1999). Por ltimo, se explorar la existencia de actitudes hostiles o de riesgo
auto o heteroagresivo para poder prevenirlas.

Comorbilidad
El trastorno delirante no se asocia a patologa orgnica subyacente aunque se han encontrado trastornos
cerebrales mnimos en el 16% de los pacientes. El
abuso de alcohol o de otras sustancias txicas puede
acompaar al diagnstico de trastorno delirante incluso antes de que ste sea diagnosticado (Munro, 1991).

Diagnstico
Entrevista con el paciente paranoide
Crear y preservar una buena alianza teraputica con
estos pacientes suele ser difcil por su elevada suspicacia, desconfianza e incluso hostilidad. Los pacientes que conservan suficiente insight como para no
verbalizar la ideacin delirante pueden ser identificados por sus rasgos de personalidad paranoide. En los
pacientes ms suspicaces de revelar sus pensamientos a veces se les puede identificar por su comportamiento peculiar o por su actitud amenazadora (Harv
Ment Health Lett, 1999). Una vez ya aceptan hablar de su delirio se muestran firmes respecto a su
veracidad y acostumbran a recurrir a todo aquello
que les confirma sus creencias. El terapeuta no debera de proponerse cambiar la idea delirante como
primer objetivo ya que antes conviene establecer una
relacin de confianza con el paciente adoptando una
actitud de respeto y honestidad y huir de actitudes
distantes o de excesiva cordialidad (Harv Ment Health
Tabla 2.
Manifestaciones clnicas
asociadas al trastorno
delirante

310

Manifestaciones clnicas asociadas (Munro, 1991)

Estado marcado de hiperalerta y de ansiedad: 70%
Insomnio grave: 60%
Sentimientos de vergenza: 40%
Infelicidad, desnimo persistente: 64%
Ira patolgica o suspicacia: 28%

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2003;30(6):304-313

Diagnstico diferencial
Siempre que nos encontremos ante un paciente delirante es necesario realizar un diagnstico diferencial.
Hay que considerar fundamentalmente los trastornos
mentales orgnicos y aquellos trastornos psiquitricos
en los que la ideacin delirante es un sntoma secundario como la esquizofrenia y los trastornos afectivos.
Los trastornos mdicos que pueden causar ideas delirantes son fundamentalmente de tipo endocrino,
metablico y neurolgico, junto a las producidas por
el consumo de txicos y de frmacos (Tabla 3).
Respecto a los trastornos psiquitricos deben considerarse la esquizofrenia, los trastornos del estado de
nimo, el trastorno hipocondraco y el trastorno
paranoide de la personalidad.
As, en cuanto a la esquizofrenia, puede diferenciarse por la presencia de delirios extravagantes, aplanamiento o inadecuacin afectiva, incoherencia y
mayores dificultades de funcionamiento en contraste
con los pacientes con un trastorno delirante.
A pesar de las muchas diferencias el trastorno delirante a menudo es diagnosticado errneamente como
esquizofrenia (Mansreck, 1996). Los criterios para
establecer un diagnstico diferencial entre paranoia
y esquizofrenia quedan reflejados en la Tabla 4.
Deberemos pensar en un trastorno afectivo siempre
que el contenido del delirio sea depresivo o expansivo, existan antecedentes familiares o personales de
enfermedad afectiva y presencia de otros signos de
trastorno afectivo.
El paciente hipocondraco, en contraste con el paciente con trastorno delirante, admite la posibilidad
de que su trastorno no exista, mientras que el segundo presenta una firme conviccin de padecerlo.

El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

Respecto al trastorno paranoide de la personalidad,

el hecho de que sus interpretaciones rara vez llegan
a ser delirantes nos ayudarn a establecer un diagnstico diferencial correcto.
Por tanto el diagnstico final del paciente con ideas
delirantes requiere una evaluacin completa mdica
y del estado mental. En la evaluacin mdica deben
incluirse un examen fsico con una evaluacin
neurolgica completa y pruebas de laboratorio, fundamentalmente una analtica general y un anlisis
de txicos para identificar causas orgnicas. La evaluacin neuropsicolgica y un EEG o tomografa
computerizada tambin pueden estar indicados en
funcin de la clnica asociada.
En resumen, el diagnstico del trastorno delirante se
basar en la ausencia de anormalidades significativas en el estado mental y fsico a excepcin del pensamiento delirante. Esta presentacin monosintomtica es poco comn en enfermedades mdicas que
causan ideas delirantes y sera extraordinaria en trastornos psiquitricos que no fueran trastornos delirantes (Manschreck, 1996).

Curso y pronstico
El curso de los trastornos delirantes crnicos es muy
variable pudiendo existir remisiones completas, con
o sin recadas o pudiendo cronificarse.
Segn los datos citados por Kaplan y Sadock el 50%
presentan una mejora completa, en el 20% existe
una disminucin de la intensidad clnica y el 30%
restante no experimenta ningn cambio en los estudios de seguimiento.
Por otra parte, Kendler y Tsuang consideraron que el
diagnstico es bastante estable, ya que slo hay entre un 3 y un 22% de los pacientes que evolucionan
hacia el desarrollo de sntomas esquizomorfos
(Kendler, 1981) y menos de un 10% evolucionan

hacia los trastornos del estado de nimo (Kaplan y

Sadock, 1999).
Como factores indicadores de buen pronstico podemos sealar: un buen ajuste ocupacional y social,
sexo femenino, inicio antes de los 30 aos, aparicin aguda de la enfermedad, breve duracin del
episodio y presencia de factores precipitantes o
estresores psicosociales.
Segn el tipo de delirio, aunque los datos fiables son
bastante limitados, los pacientes que parecen tener
peor pronstico son los que sufren delirios de grandeza o celotpicos, en contraste con los pacientes
con ideas delirantes de tipo persecutorio, somtico y
erotomanaco (Kaplan y Sadock, 1999).

Tratamiento
El tratamiento suele ser difcil ya que se trata de
pacientes que rara vez acuden espontneamente en
busca de tratamiento ya que habitualmente no tienen conciencia de enfermedad. Adems muestran
recelo y suspicacia que los conduce al incumplimiento
de las indicaciones teraputicas.

Enfermedades endocrinas: enfermedad de Addison,

enfermedad de Cushing, enfermedades tiroideas y
paratiroideas
Alteraciones metablicas: hipoglucemia, insuficiencia heptica, uremia, estados deficitarios (B12, folato,
tiamina, niacina)
Trastornos neurolgicos: enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Pick, corea de Huntington, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, enfermedades
cerebrovasculares, tumores cerebrales, epilepsia
Delirium
Inducidas por txicos y frmacos: anfetamina, alcohol, cocana, alucingenos, marihuana, esteroides,
L-dopa, cimetidina, frmacos antituberculosos y
antihipertensivos

Trastorno delirante

Esquizofrenia

Inicio 35-45 aos

Personalidad previa paranoica
Delirio bien sistematizado
Con propagacin social
Cierta comprensibilidad lgica del delirio
Poco frecuente
Evolucin crnica: desarrollo
Sin desestructuracin del yo
ni deterioro

Inicio 20-30 aos

Personalidad previa esquizoide
Delirio mal sistematizado
Sin propagacin social
Escasa comprensibilidad lgica del delirio
Ms frecuente
Evolucin crnica: proceso
Con desestructuracin del yo
y deterioro

Tabla 3.
Enfermedades mdicas
que pueden ocasionar
ideas delirantes

Tabla 4.
Diagnstico diferencial
entre trastorno delirante
y esquizofrenia

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2003;30(6):304-313

311

J. Salavert, M. Berrospi, ML. Miralles, RM. Dueas, ML. Tiffon, L. San Molina

Es importante intentar mantener una buena relacin

mdico-paciente evitando entrar en confrontacin
directa con el tema del delirio, manifestando comprensin y ofreciendo ayuda farmacolgica para abordar los sntomas no especficos, como la ansiedad o
el insomnio. Este abordaje nos permitir establecer
una alianza teraputica con el paciente desde la que
puede irse tratando y controlando la evolucin de su
trastorno.
En el tratamiento de este tipo de patologas habr
que combinar medidas farmacolgicas, ciertas formas de psicoterapia y posiblemente hospitalizaciones puntuales.
En general los datos son dispares y la literatura existente es confusa en los aspectos teraputicos por
tanto slo pueden realizarse orientaciones en trminos generales.

Las pautas generales recomendadas para el empleo

de antipsicticos en estos pacientes son: empezar
con dosis bajas e ir incrementando lentamente si
existe buena tolerabilidad. Mantenerlo durante largo
tiempo y posiblemente de forma indefinida si ha sido
efectivo, reducindo progresivamente la dosis de forma muy lenta hasta alcanzar la mnima dosis eficaz.
Si no se obtiene efecto en 6-8 semanas, es conveniente sustituirlo por otro frmaco de diferente familia qumica.

Por otra parte, a pesar de que es una enfermedad

que a menudo es crnica y que normalmente ha sido
considerada resistente al tratamiento hasta fechas
recientes, parece que con un tratamiento adecuado
pueden tener un buen pronstico (Munro, 1995).

Como ya se ha sealado anteriormente, una causa

comn de fracaso teraputico es el incumplimiento
del tratamiento y esta posibilidad debe evaluarse
cuidadosamente. En estos casos en ocasiones es
preciso administrar antipsicticos depot como el
decanoato de flufenacina y ms recientemente la
risperidona de accin prolongada.

La mayora de pacientes delirantes pueden ser tratados a nivel ambulatorio. Sin embargo, la hospitalizacin puede estar indicada, a veces de forma
involuntaria, si se observan importantes trastornos
de conducta o indicios de conducta violenta o suicida.

Aunque los antidepresivos no suelen utilizarse en el

tratamiento de este trastorno deben considerarse en
pacientes que no responden a los antipsicticos y
presentan sntomas depresivos, sintomatologa obsesiva o cuando existen antecedentes personales o
familiares de trastorno afectivo.

Respecto al tratamiento psicofarmacolgico, aunque

no se han realizado estudios bien controlados con
muestras amplias de pacientes, la mayora de los
autores creen que los antipsicticos son el tratamiento
de eleccin en el trastorno delirante. Adems estos
frmacos pueden disminuir la agitacin, el temor y
la ansiedad que acompaa al delirio (Manschreck,
1996).

En el mismo sentido las sales de litio y los

anticonvulsivantes pueden ser tiles aunque la experiencia cientfica es limitada.

En estos pacientes los antipsicticos atpicos ofrecen la ventaja de un menor perfil de efectos secundarios y por consiguiente una mejor tolerabilidad que
facilita el cumplimiento del tratamiento.
El pimozide ha sido utilizado con buena respuesta
clnica en el tratamiento de algunos subtipos de trastorno delirante como el somtico (Riding, 1975),
celotpico (Pollock, 1982; Yatham, 1989 ) y
erotomanaco (Munro, 1985) (Hart, 1990). Sin embargo, a pesar de que su uso es frecuente en dichos
trastornos, su superioridad frente al resto de
antipsicticos est todava sujeta a controversia dado
que los resultados se basan en estudios no controlados y con un escaso nmero de pacientes. Asimis-

312

mo, el hecho de que este frmaco haya sido generalmente el tratamiento de primera eleccin en los
ltimos aos constituye un factor de confusin al
considerar los resultados con diferentes tratamientos (Munro, 1995).

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2003;30(6):304-313

La terapia electroconvulsiva generalmente no est

recomendada en estos pacientes.
En definitiva, la farmacoterapia est indicada en estos pacientes pero los datos relevantes son limitados, por lo que sern necesarios ensayos clnicos
controlados para determinar el manejo ptimo para
los pacientes con trastorno delirante (Manschreck,
1996).
En cuanto a las tcnicas psicoterpicas, la terapia
cognitiva se ha mostrado ms efectiva que los
frmacos en algunos estudios. Utilizar otras tcnicas puede ser arriesgado ya que puede generar desconfianza en el paciente. En esta lnea, Retterstol
advirti que la psicoterapia de grupo debe estar
contraindicada en enfermos paranoides.
No existe, de todas formas, ninguna investigacin
que haya evaluado la efectividad de la psicoterapia
en este tipo de pacientes. (Retterstol).

El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

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