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Las entidades cientficas involucradas en el estudio y tratamiento de esta patologa, han concretado la
elaboracin de un documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnstico y
Tratamiento de las Neoplasias Renales Parenquimatosas del Adulto, que tiene por objetivo unificar los
criterios con que se recomienda a los especialistas abordar a partir del presente esta afeccin.
Convocadas
Julio 2015
NEOPLASIAS RENALES
CAPTULO
TEMA
NDICE
01
02
DIAGNSTICO
Diagrama
ESTADIFICACIN
Diagrama
CLASIFICACIN TNM
04
TRATAMIENTO
Masas qusticas renales:
Clasificacin de BOSNIAK
06a
9
10
Diagrama
11
M0
12
M0
13
14
Diagrama
07
Angiomiolipoma
Diagrama
06b
CONSIDERACIONES
03
05
PGINA
M1
15
16
Diagrama
17
ANEXOS
08
09
ANATOMA PATOLGICA
Diagrama: Clasificacin OMS-ISUP 2012
10
EVALUACIN NEFROLGICA
Diagrama
11
TRATAMIENTO SISTMICO
Diagrama
12
TRATAMIENTO RADIANTE
Diagrama
13
18
23
24
28
29
31
32
35
36
37
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
38
39
pg. 2 de 40
pg. 3 de 40
01
NEOPLASIAS RENALES
Diagnstico
pg. 4 de 40
1
Cuadro clnico
3
Hallazgo
incidental
2
Ecografa
4
M OR
5
Slida
20
Dudosa
6
TC con contraste con
fases (m ultidetector)
-preferente(o RMI con gadolinio)
21
TC con contraste con
fases (m ultidetector)
-preferente(o RMI con gadolinio)
7
Con com ponente
graso
8
RMI
Im agen
hiperintensa
en T1
9
Sospecha de
Angiom iolipom a
(VER 05)
10
Sin com ponente
graso
17
Sospecha de oncocitom a
(No distinguible de
carcinom a)
18
Tum ores pequeos
(<2cm ) control estricto con
TC-RM I (opcional)
22
Patrn tum oral
benigno
No refuerza
34
Quiste sim ple
(Bosniak 1)
24
Masas qusticas
renales com plejas
(Ver Bosniak)
27
Patrn tum oral
no definido
14
Sospecha de
pseudom asa
28
Opcional
Biopsia
15
Densidad sim ilar al
parnquim a
en la TC
16
Lobulacin fetal,
hipertrofia de pirm ide
19
Indicacin
quirrgica
11
Patrn neoplsico
tpico
Refuerza
33
Qustica
23
Control
25
Patrn qustico
(Bosniak 2)
26
Patrn neoplsico
(Bosniak 3-4)
32
Clulas
neoplsicas
m alignas
31
No concluyente
29
Clulas
inflam atorias
30
Absceso renal
Pielonefritis
xantogranulom atosa
12
Sospecha de
tum or m aligno
13
ESTADIFICACIN
CIRUGA
pg. 5 de 40
02
NEOPLASIAS RENALES
ESTADIFICACIN
pg. 6 de 40
1
Estadificacin
2
Historia Clnica.
Anlisis
3
Preferente
TC de TRAX, ABDOMEN
Y PELVIS
con contraste
5
MTTS de PULMN
o
Sospecha clnica
MTTS de CEREBRO
4
Alternativa
TC DE TORAX sin contraste
RMI de ABDOMEN Y
PELVIS con gadolinio
7
MTTS SEAS
o
Fosfatasa alcalina
Calcemia elevadas
Dolor seo
6
RMI de CEREBRO con
gadolinio
(o TC con contraste)
9
ESTADO
8
CENTELLOGRAMA
seo
10
M0
11
CAPTULO 06A-06B
INDICACION QUIRURGICA
Tumor primario
12
M1
14
SIN INDICACION
QUIRRGICA
Inoperable
Irresecable
13
CAPTULO 07
INDICACION QUIRURGICA
Tumor primario
MTTS resecables
15
BIOPSIA
Primario o MTTS
16
CONFIRMA
17
T. SISTEMICO
18
NO
REPRESENTATIVA
19
COMIT
MULTIDISCIPLINARIO
21
EXCEPCION
T. SISTEMICO
3 MESES
22
REVALUAR
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20
NO FACTIBLE
T
Tumor primario
T2
Tumor > 7cm en su
mayor dimetro
limitado al rin
T1a
Tumor <= 4cm
T1b
Tumor > 4cm
<= 7cm
T2a
Tumor > 7cm
<=10cm
T2b
Tumor > 10cm
T3a
Tumor extendido a la vena renal
o sus ramas segmentarias
(pared muscular) o al tejido
perirrenal o al seno renal
T3
Tumor extendido a la vena renal
o tejidos perirrenales pero que
no invade la adrenal ipsilateral y
confinado a la fascia de Gerota
T4
Tumor invade la fascia de
Gerota, incluyendo la
extensin a la glndula
suprarrenal
CANCER RENAL
CLASIFICACION
TNM
Nx
Los ganglios
regionales no pueden
ser determinados
N
Ganglios
regionales
N0
No hay metstasis
ganglionares
N1
Metstasis en
ganglios regionales
M
Metstasis a
distancia
M0
Sin metstasis a
distancia
M1
Metstasis a
distancia
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T3b
Tumor extendido a la
vena cava debajo del
diafragma
T3c
Tumor extendido a la vena
cava encima del diafragma
o invade la pared de la
vena cava
TIPO
IM AGEN
Pared
Tabiques
Calcificaciones
Densidad
precontraste
UH
Unidades Hounsfield
Refuerzo
Quiste no
complicado
Fina
No
No
0-20
No
II
Ligera
complejidad
Fina
No
Algunos
Mnimas
0-20
No
IIf
Complejiad
intermedia
Fina
0-20
(o >20, <3 cm,
intraparenquima)
No
III
Compleja
Engrosada
Varios
Moderadas
0-20
No
IV
Muy
Compleja
Gruesa
Muchos
Gruesas
Mayor 20
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Quiste
simple
Quiste simple
Absceso renal
Quiste multilocular
Carcinoma qustico
Absceso renal
Quiste multilocular
Carcinoma necrtico
Carcinoma qustico
Absceso renal
Pielonefritis xantogranulomatosa
Carcinoma
qustico
CLASE
TRATAMIENTO
Benigno
No
Benigno
Control
peridico
Dudoso
Control
estricto
40-60%
maligno
Ciruga
Opcional
Puncin
Maligno
Ciruga
05
NEOPLASIAS RENALES
T RATAMIENTO
ANGIOM IOLIPOMA
[12].
-Si los caracteres son TPICOS [2], pero PRESENTA COMPLICACIONES por
hemorragia [8], puede intentarse su EMBOLIZACIN (opcional) [9] o
recurrirse a la CIRUGA CONSERVADORA (de ser factible) [11], o a una
EVENTUAL NEFRECTOMA [12].
-Si el PATRN TUMORAL fuera DUDOSO [10], se realizar la exploracin
quirrgica, previa EMBOLIZACIN (opcional) [9] y CIRUGA
CONSERVADORA (de ser factible) [11] o una EVENTUAL NEFRECTOMA
[12].
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05
NEOPLASIAS RENALES
Tratamiento
ANGIOMIOLIPOMA
1
Angiomiolipoma
2
Tpico
4
Menor 4cm
10
Dudoso
3
No complicado
8
Complicado
6
Mayor 4cm
9
Opcin
Embolizacin
11
Ciruga conservadora
5
Control
7
COMIT
multidisciplinario
12
Eventual Nefrectoma
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06A
NEOPLASIAS RENALES
TRATAMIENTO
M0
M0: Ante la AUSENCIA DE METSTASIS [1], el TUMOR RENAL podr ser
evaluado como:
ESTADO T1 [2]
-Si fuera MENOR a 2 cm [3], OPCIONALMENTE [4], podr mantenerse
ESTADO T2 [11]
Tiene indicacin, con intencin curativa, de efectuar la NEFRECTOMA
RADICAL [29].
ESTADO T3 [20]
[29].
1 En caso de disponer de tecnologas alternativas, como la radiofrecuencia (RF), la crioablacin (Crio) o la Radioterapia Estereotxica Extracraneana (SBRT), su utilizacin OPCIONAL en
casos determinados deber ser resuelto por un EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO.
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1
M0
2
T1
11
T2
3
Menor 2cm
6
2 a 7cm
12
Cualquier
tamao
4
Opcin
7
CIRUGA
13
Monorreno
o Bilateral
8
PARCIAL
FACT IBLE
No
20
T3
21
T3a
28
T4
22
T 3b-c
23
Angio-RMI con gadolinio
Angio-T C o Ecodoppler
14
Angio-RMI con gadolinio
Angio-TC o Angiografa y
embolizacin (opcional)
24
T rombo
supradiafragmtico
26
T rombo
infradiafragmtico
25
Ecografa
trans-esofgica
27
Ciruga del trombo
5
Observacin
15
CIRUGA PARCIAL
IMPERAT IVA
9
CIRUGA PARCIAL
ELECT IVA
10
Alternativa
Eventual
16
No factible
17
Observacin
18
Embolizacin
selectiva
19
Alternativas T ecnolgicas
(RF, Crio, SBRT )
Evaluacin
multidisciplinaria
29
CIRUGA RADICAL
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06B
NEOPLASIAS RENALES
TRATAMIENTO
M0
-En caso de paciente INOPERABLE o TUMOR IRRESECABLE en forma total
con:
SEGUIMIENTO [4].
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1
Ciruga parcial
o radical
11
Inoperable
Irresecable
SINTOMATICA
9
RECURRENCIA
local
7
Irresecable
total o parcial
6
T3ab-T4
y/o N+
5
Mrgenes
histolgicos
positivos
2
OPCIONAL
Linfadenectoma
de estadificacin
8
Biopsia
12
T. SISTMICO
*
Evaluar RT
paliativa
10
Ciruga de
RESCATE
13
T.SISTEMICO
3
Suprarrenalectoma
Tumor grande o
polo superior
14
Revaluar
ciruga
4
SEGUIMIENTO
pg. 15 de 40
07
NEOPLASIAS RENALES
TRATAMIENTO
M1
pg. 16 de 40
1
M1
2
Cualquier T
5
PS: ECOG
0-1-(2)
3
PS: ECOG 2-3
6
EVALUAR
CIRUGA
4
NO indicada la
CIRUGA
15
PATRN
Metstasis mltiple
7
PATRN
oligo-metastsico
16
Organos
mltiples
8
Organo nico
11
Resecable
9
Inoperable
Irresecable
12
Nefrectoma
PARCIAL O RADICAL
10
T. SISTEMICO
13
Ciruga de las
metstasis
14
Osea
Cerebral
25
Pulmonares
18
MTTS seas
17
T. SISTEMICO
19
T. SISTEMICO
20
Dolor seo
Riesgo de fractura
22
Compresin
medular
21
RADIOTERAPIA
(Ver anexo)
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23
Ciruga
descompresiva
24
Bifosfonatos
26
Tratamiento sintomtico
y de las complicaciones
08
NEOPLASIAS RENALES
DIAGNSTICO POR IMGENES
A) COMO SOLICITAR ESTUDIOS Y REQUISITOS TCNICOS MNIMOS
1) Ultrasonografa (US) o Ecografa (ECO)
Generalidades:
LA mayora de las masas renales es detectada de manera incidental en estudios realizados por causas no
urolgicas. La US, junto con la tomografa computada (TC), constituyen los dos principales mtodos por
imgenes que contribuyen a la deteccin incidental.
De ellas, la mayor parte corresponden a quistes simples, que pueden ser apropiadamente caracterizados
con US. No obstante, en un grupo de masas qusticas complejas y en las masas slidas, debe completarse la
caracterizacin con otros mtodos, como la TC o la resonancia magntica por imgenes (RMI).
EL mximo rendimiento en la caracterizacin de las masas renales qusticas complejas y slidas, empleando
US, alcanza el 80%, para lo cual es necesario combinar la informacin proporcionada por el modo B (escala
de grises tradicional), con el modo Doppler (tcnica de Power Doppler), a fin de determinar la distribucin
vascular de la masa renal.
Requisitos mnimos:
-a Transductores convex transabdominales de 3,5-5 Mhz.
-b Protocolo de evaluacin junto con ecografa prosttica y vesical, incluyendo:
-Estudio multiplanar de ambos riones.
-Empleo de la tcnica de Power Doppler para identificacin de patrones de distribucin vascular.
2) Tomografa computada de abdomen y pelvis con contraste y tcnica de Uro tomografa (Uro-TC)
Generalidades:
Constituye el mtodo de mayor rendimiento para la diferenciacin de pseudomasas, caracterizacin de
masas renales slidas y qusticas complejas, as como en la estadificacin prequirrgica y control
postquirrgico.
Es importante emplear protocolo con mltiples fases, ya que el empleo de la fase arterial es de gran
importancia para la caracterizacin de pseudomasas (hipertrofia columnar, etc), para conocer la anatoma
vascular en la evaluacin prequirrgica y en la deteccin de complicaciones vasculares y del sistema
excretor. Adems, la fase arterial permite detectar aproximadamente un 10% ms de metstasis en el
control postquirrgico que las restantes fases.
Las limitaciones ms importantes corresponden a las masas menores de 1 cm, en las cuales la
determinacin del grado de realce de las masas con contraste pierde seguridad, ya que el pequeo tamao
de las lesiones aumenta la incidencia del pseudorealce determinado por el efecto volumen parcial del
parnquima renal sano circundante a la lesin. Como consecuencia, en estas masas se sugiere seguimiento
si se trata de pacientes con hallazgos incidentales y riesgo bajo para neoplasia renal, y una conducta ms
agresiva en pacientes con antecedentes de neoplasia renal o riesgo aumentado para neoplasia, teniendo
en cuenta que aproximadamente el 50% de las lesiones entre 12 cm de dimetro resultaron benignas.
Requisitos mnimos:
- Tomgrafo Computarizado Helicoidal (TCH) de detector mltiple:
- Miccin previa al estudio (evita molestias al paciente debido a sobredistensin vesical durante el examen)
- Protocolo con 4 fases:
1. Fase sin contraste.
a. 90/120 ml de contraste iodado con flujo de inyeccin de 3 a 4 ml/s, seguido de goteo libre de 250
ml de solucin fisiolgica.
2. Fase crticomedular (arterial)
a. 25/30 segundos post inyeccin.
3. Fase nefrogrfica
a. 90/100 segundos post inyeccin.
b. Cambios de decbito para lograr la opacificacin homognea del sistema excretor.
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4. Fase de excrecin
a. 300/420 segundos post inyeccin.
- TCH de detector simple:
Puede realizarse la fase nefrogrfica y de excrecin luego de la administracin de contraste. Se recomienda
no emplear espesores de corte mayores a 5 mm y superposicin entre los mismos no menor al 50%.
3) Resonancia Magntica por Imgenes de Abdomen y pelvis con contraste
Generalidades:
Actualmente la RMI ofrece resultados similares a la TC para el diagnstico, estadificacin, evaluacin pre y
postquirrgicas de las masas renales. No obstante, la RMI puede resultar ms sensible y especfica en casos
en los que el paciente no puede recibir contraste iodado, o en aquellas lesiones con limitaciones para su
caracterizacin con TC, especialmente las que son completamente endofticas, las lesiones indeterminadas
por su tamao (menores de 1 cm), el realce con contraste poco claro, los tabiques o calcificaciones
confluentes. En tales casos las imgenes con contraste y substraccin pueden permitir una mejor
caracterizacin del realce de los septos y bordes de las lesiones.
Cuando se sospecha un angiomiolipoma con mnimo contenido de grasa por TC, la RMI puede reforzar esa
posibilidad diagnstica y evitarse la ciruga.
En casos de realce inespecfico en TC, el comportamiento en RMI puede aportar datos que orienten la
decisin entre el monitoreo y la biopsia o entre la ciruga y el tratamiento percutneo.
Requisitos mnimos:
- Equipo de 1,5 tesla (T) (1), bobina de superficie, cortes de 3 mm y campo de visin a 30 cm.
- Administracin de espasmolticos para disminuir los artefactos por movimientos peristlticos.
- Protocolo con 4 secuencias (multiparamtrico).
1. Secuencia T1 con corrida qumica en plano transversal: Evaluar componente hemtico/proteico y
lipdico.
2. Secuencia T2 en los tres planos: Evaluar invasin perirrenal, relacin exoftico/endoftico,
adenomegalias locoregionales y arquitectura interna.
3. Secuencia T1 con contraste dinmico, con 5 adquisiciones en planos axial con fases en tiempos
similares a los descriptos en TC: Evaluar realce, particularmente en tabiques o ndulos en lesiones
indeterminadas por TC.
4. Secuencias de difusin/ADC (2) en planos axial y coronal: Evaluar celularidad de la lesin y
deteccin de adenomegalias metastsicas locorregionales.
4) Tomografa por emisin de positrones con fusin con tomografa computada (PET-CT, por sus siglas en
ingls)
Generalidades:
La PET/CT con 18-FDG (fluorodesoxiglucosa) no ofrece ventajas comparativas con otros mtodos en la
deteccin y caracterizacin de masas renales. No obstante, constituye una herramienta opcional,
particularmente en casos seleccionados y segn la opinin de un comit multidisciplinario.
Requisitos mnimos:
- Equipos PET/CT hbridos: La PET y la TC se realizan en el mismo acto, con la ventaja de una mejor
correlacin espacial anatmica entre la informacin metablica de la PET y morfolgica de la TC y una
mayor precisin diagnstica en las imgenes de fusin.
El tesla (smbolo T), es la unidad de induccin magntica (o densidad de flujo magntico) del Sistema Internacional
de Unidades (SI).
2 La tcnica de difusin por resonancia magntica (DWI) se basa en la deteccin in vivo del movimiento de molculas
de agua, la que puede estar restringida en determinadas condiciones patolgicas como isquemia y tumores. En
cambio, tumores con importante vascularizacin muestran alta seal de difusin. Es importante destacar que la RMI
es el nico mtodo capaz de detectar y medir la difusin molecular in vivo, esto es, la traslacin de las molculas.
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Esta variabilidad se ha explicado por diferencias de la estabilidad de los compuestos, segn su estructura molecular
(ms estables los cclicos que los lineales) y su ionicidad (los inicos ms estables que los no-inicos). In vitro e in vivo
se ha demostrado que los ms inestables son los lineales no-inicos (gadodiamida y gadoversetamida). Aunque in
vitro los cclicos inicos (gadoterato) son los ms estables, in vivo no se han visto diferencias con los cclicos noinicos (gadobutrol y gadoteridol).
3
pg. 22 de 40
08
Uso de contrastes radiolgicos
en pacientes con insuficiencia renal
TFG < 60
ml/min
URONEFROSIS
SI
URO-RMI
sin contraste
NO
TFG 30-60
ml/min
TFG < 30
ml/min
URO-RMI con
contraste
URO-TC con
contraste
Compuestos
cclicos
Baja dosis
Baja osmolaridad
Hidratacin
(Dilisis)
pg. 23 de 40
09
NEOPLASIAS RENALES
TUMORES DE CLULAS RENALES
ANATOMA PATOLGICA
pg. 26 de 40
FACTORES PRONSTICO
Independientemente del estado tumoral, es importante que se consigne el tipo
histolgico ya que, como se indic ms arriba, influye en el pronstico. Debe utilizarse,
para las variedades de clulas claras y papilar, el grado (ISUP) que tiene en cuenta el
tamao nucleolar:
Grado 1: Nuclolos invisibles o pequeos y basfilos an a alto aumento (400x).
Grado 2: Nuclolos slo visibles a alto aumento (400x).
Grado 3: Nuclolos eosinfilos claramente visibles a bajo aumento (100x).
Grado 4: Ncleos pleomrficos con macronuclolos y grumos cromatnicos.
Dentro del grado 4 se ubica la diferenciacin rabdoide o el patrn sarcomatoide que es
una va comn de desdiferenciacin de varios subtipos (clulas claras, papilares, etc)
y que tendra peor pronstico que el resto de los ubicados en esa categora.
EL INFORME ANTOMO-PATOLGICO DE LA PIEZA QUIRRGICA DEBE INCLUIR
Tamao tumoral
Ubicacin del tumor (polar o mesorrenal)
Uni o multifocalidad de la lesin
Tipo histolgico (clasificacin de OMS 2004)
Grado nucleolar ISUP
Ausencia / presencia de necrosis
Ausencia / presencia de infiltracin de cpsula y grasa perirrenal
Ausencia / presencia de infiltracin de la grasa del seno renal
Ausencia / presencia de compromiso de pelvis renal
Ausencia / presencia de embolias neoplsicas en vasos hiliares
Lesiones asociadas en el parnquima renal remanente
Ausencia / presencia de compromiso neoplsico de los mrgenes quirrgicos
(especialmente en piezas de nefrectoma parcial y / o tumorectomas)
Si la pieza quirrgica incluye glndula suprarrenal: Ausencia / presencia del
compromiso de la misma.
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3
Carcinoma de
clulas claras.
a
Neoplasia Qustica
Multilocular
Bajo potencial maligno
4
Carcinoma
papilar
5
Carcinoma
cromfobo.
a
Tumor hbrido
oncoctico-cromfobo
6
Carcinoma de los
conductos
colectores de Bellini
7
Carcinoma
medular
OMS
ISUP 2012.
8
Carcinoma de clulas
renales con Traslocacion
de genes de la familia
MIT.
9
Carcinoma asociado
a Neuroblastoma
10
Carcinoma mucinoso
tubular y de clulas
fusiformes
11
Carcinoma
tubuloqustico
12
Carcinoma de clulas
renales asociado a
enfermedad qustica
adquirida
13
Carcinoma de clulas
renales (tbulo)papilar
de clulas claras
14
Carcinoma asociado al
sndrome de leiomiomatosis
hereditaria y carcinoma de
clulas renales
15
Carcinoma de
clulas renales no
clasificado
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a
Carcinoma asociado
a traslocacin Xp11
b
Carcinoma asociado
a traslocacin
t(6;11)
10
NEOPLASIAS RENALES
EVALUACIN NEFROLGICA
En todos los pacientes que sern sometidos a ciruga renal oncolgica deber ser
evaluada la funcin renal. Existen varias formas de evaluarla siendo la determinacin
de creatinina srica la forma ms barata, sencilla y fcilmente reproducible. Sin
embargo, es poco confiable debido a que presenta mltiples confusores (Factores de
confusin: Edad, masa muscular, dieta, hbitos, raza, etc), por lo que la Fundacin
Nacional Renal (NKF) sugiere para evaluar la funcin renal la Tasa de Filtrado
Glomerular (TFG) estimada a travs de la frmula de MDRD (Modificacin de la Dieta
en Enfermos Renales) o CKD-EPI (Enfermedad Renal Crnica -Epidemiologa) 1 2.
Se define Enfermedad Renal Crnica (ERC) cuando el paciente presenta una TFG <60
ml/min/1.73m2, proteinuria o anomalas de la orina durante un plazo mayor a 3
meses. Un concepto importante a tener en consideracin es que tener creatinina
normal no implica adecuado funcionamiento renal. Un 25% de los pacientes que
tienen creatinina normal presentan ERC.
Un 20-30% de los pacientes con carcinoma renal estado T1 presentan ERC
preoperatoria. Independientemente de las comorbilidades asociadas (edad,
hipertensin arterial, diabetes, Score de Charlson, etc), la patologa tumoral por s sola
desarrolla cambios histolgicos renales (alteracin podocitaria, expansin mesangial,
glomeruloesclerosis) que favorecen el desarrollo de ERC. La misma se ve agravada
posteriormente a la nefrectoma. Los pacientes mayores de 65 aos, hipertensos y con
TFG <60 ml/min preoperatorio presentan riesgo aumentado de desarrollo de ERC en el
postoperatorio.
1 Frmulas para estimar la TFG:
MDRD TFG= 175 x Creatinina -1.154 x edad -0.203 x 1.212 (si es raza negra) x
0.742 (si es mujer).
CKD-EPI TFG= 141 min (Creatinina /, 1) max (Creatinina /, 1)-1.209 0.993
Edad 1.018 (si es mujer) x 1.159(si es de raza negra).
=0.7 si es mujer
=-0.329 si es mujer
=0.9 si es hombre
=-0.411 si es hombre
Evaluacin preoperatoria
Evaluacin postoperatoria
Seguimiento nefrolgico.
Desarrollar medidas de nefroproteccin (higinico-dietticas, control de
tensin arterial y comorbilidades).
Realizar estudios funcionales y de reserva renal (test de sobrecarga proteica
con determinaciones en sangre y orina o test de sobrecarga proteica con
99mTc-DTPA). Aquellos pacientes que presenten una reserva renal disminuida
debern tener seguimiento nefrolgico peridico debido a que presentan
mayor riesgo de deterioro de la funcin renal.
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Poco
confiable
Creatinina
MDRD
MTODO
Evaluacin
de la FUNCIN
RENAL
CKD-Epi
TFG
PREOPERATORIO
ERC
Opcional
Centellograma
(Nivel evidencia
2B)
IMGENES
EVALUACIN
NEFROLGICA
Menor
60ml/min/1.73m2
COMORBILIDADES
Control
nefrolgico
Nefroproteccin
POSTOPERATORIO
Estudios
funcionales
RESERVA
RENAL
Test de
sobrecarga
proteica
99mTc-DTPA
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ERC preoperatoria
Mltiples
comorbilidades
Proteinuria
Anomalas de la
orina > a 3 meses
Riesgo
aumentado
Mayor 65 aos
HTA, etc
11
NEOPLASIAS RENALES
TRATAMIENTO SISTMICO EN ENFERMEDAD METASTSICA NO OPERABLE
Han sido descriptos criterios clnicos y de laboratorio para decidir la mejor opcin teraputica
basada en los diseos de los estudios clnicos randomizados que motivaron la aprobacin de los
frmacos.
Los criterios de riesgo utilizados corresponden a la era de las citoquinas (Motzer y col) y de los
inhibidores de tirosin-quinasa (TKI) (Heng y col). Sin embargo, debe predominar el criterio clnico
sobre cada caso individual, basado fundamentalmente en la condicin clnica (Performance Status
-PS) de cada paciente.
1. Criterios de riesgo
a. MSKCC (670 y 463 pacientes tratados con citoquinas. JCO 1999-2006).
Intervalo desde el diagnstico hasta el inicio de interfern alfa 12 meses
PS < 80%
LDH > 1.5 x VN (valor normal)
Ca++ corregido > VNMx (lmite superior del valor superior normal)
HB < VNMn (lmite inferior del valor inferior normal)
Tiempo desde la nefrectoma hasta a la recada < 1ao
Riesgo
Bueno (BR)
Intermedio (RI)
Alto (AR)
Nmero de factores
0
1-2
3
Supervivencia
20 meses
10 meses
4 meses
Riesgo
BR
RI
AR
Nmero de
factores
0
1-2
3
Supervivencia
meses / % a 2 aos
37 / 75%
28 / 53%
9.4 / 7%
2. Nefrectoma Citorreductora
Durante la era de las citoquinas, existe evidencia randomizada que avala la ciruga
de los tumores renales primarios an en presencia de enfermedad metastsica.
Los pacientes con metstasis pulmonares, buen PS y factores de buen pronstico
son los candidatos ideales para esta aproximacin.
En la era de los TKI, no hay evidencia randomizada, con estudios prospectivos en
curso. Un anlisis de la base de datos del Consorcio en el tratamiento de cncer
renal metastsico sugiere beneficio para la citorreduccin y los TKI.
3. Tratamiento Sistmico
Las recomendaciones son para los pacientes con carcinoma renal de clulas claras
metastsico, con un nivel de evidencia 1A. En el consenso actual no se considera la
opcin de interfern mono-droga como estrategia en cncer renal metastsico,
dado que en los estudios randomizados donde fue utilizado como comparador
activo, fue inferior en tiempo a la progresin.
BR/RI
AR
Nivel de evidencia 1
Sunitinib
Bevacizumab IFN
Pazopanib
Altas Dosis IL2*
Temsirolimus***
Nivel 2A
Sorafenib**
Nivel 1 de evidencia
Everolimus*
Axitinib**
Nivel 2A de evidencia
Sorafenib***
Sunitinib y Pazopanib****
pg. 33 de 40
*Everolimus
El estudio Record 1 incluy pacientes progresados a 1 y 2 lneas de TKI. Demostr prolongar el
tiempo a la progresin respecto a placebo. El 75% eran pacientes con ms de 1 lnea previa.
**Axitinib
El estudios AXIS, incluy pacientes progresados a citoquinas, as como progresados a TKI. El
beneficio fue en supervivencia libre de progresin respecto al brazo comparativo activo
(Sorafenib).
***Sorafenib
El estudio TARGET demostr ventajas en tiempo a la progresin de Sorafenib sobre placebo. Este
estudio tiene Nivel 1 de evidencia para pacientes progresados a citoquinas y Nivel 2A para
progresados a TKI.
****SUNITINIB y PAZOPANIB
El Nivel de evidencia es 1 en resistentes a citoquinas y Nivel 2A en progresados a TKI.
c. Recomendaciones para las histologas no clulas claras
Estos subtipos histolgicos se incluyen en menor proporcin en los ensayos clnicos respecto a los
carcinomas de clulas claras. El nmero de casos y de estudios randomizados no permite
establecer una recomendacin con evidencia robusta.
Frmaco
Temsirolimus
Everolimus
Sunitinib
Sorafenib
Pazopanib
Axitinib
Nivel de Evidencia
1
2A
2A
2A
2A
2A
d. Rol de la Quimioterapia
Variedad Sarcomatoide
El componente sarcomatoide en cualquiera de las histologas constituye un factor de mal
pronstico y elevada agresividad y refractariedad a los frmacos que actan sobre blancos
dirigidos. La escasa evidencia prospectiva slo soporta la utilizacin de mono o poliquimioterapia,
con esquemas que combinan gemcitabine con doxorrubicina o capecitabine.
Variedad Tbulos colectores
Emparentada con los carcinomas uroteliales, se utilizan esquemas similares a dicha patologa,
combinando platinos con gemcitabine o taxanos.
e. Terceras lneas
No existen estndares en tercera lnea, exceptuando aquellos pacientes con citoquinas en primera
instancia, anti-VEGR (vascular endotelial growth factor) o TKI en segunda e inhibidores de mTor
(mammalian target of rapamycinen) en tercera lnea.
Los estudios clnicos randomizados tambin constituyen una estrategia aceptada en todas las
lneas mencionadas.
pg. 34 de 40
Sunitinib
Bevacizumab
BR-RI
Pazopanib
NIVEL DE
EVIDENCIA
1
IL2 (alta
dosis)
TERAPIAS
DE PRIMERIA
LINEA
AR
NIVEL DE
EVIDENCIA
2A
BR-RI
Temsirolimus
Sorafenib
Everolimus
Despus
de TKI
Axitinib
NIVEL DE
EVIDENCIA
1
Histologa
clulas claras
Despus de
citoquinas
TERAPIAS
DE SEGUDA
LNEA
TERAPIAS DE
TERCERA
LNEA
Sunitinib
Sorafenib
NIVEL DE
EVIDENCIA
2A
CANCER RENAL
TRATAMIENTO
SISTMICO
Axitinib
Sunitinib
Despus
de TKI
NO HAY TRATAMIENTO
ESTANDAR ACEPTADO
LUEGO DE LA
SEGUNDA LINEA
NIVEL DE
EVIDENCIA
1
Temsirolimus
Everolimus
Histologa
clulas no claras
Sunitinib
NIVEL DE
EVIDENCIA
2A
Sorafenib
Pazopanib
Axitinib
pg. 35 de 40
Sorafenib
12
NEOPLASIAS RENALES
TRATAMIENTO RADIANTE
El cncer renal es un tumor radiorresistente, especialmente para las dosis totales y por fraccin
utilizadas en la radioterapia estndar (RT) o radioterapia con tcnica 3D (RT3D).
o Recidivas Locorregionales o Tumores Irresecables Sintomticos : La RT o RT3D se pueden
utilizar como tratamiento paliativo.
o Tumores del parnquima renal pequeos, en pacientes monorrenos o con tumores
bilaterales, no pasibles de nefrectoma parcial por razones mdicas (1).
o Metstasis seas: En general se utiliza la RT o RT3D con criterio paliativo.
Segn performance status, tiempo de sobrevida y localizacin de la o las lesiones, las dosis
frecuentemente indicadas son: 1fx x 8Gy (Gray)/ 5fx x 4Gy=20Gy / 4fx x 5Gy=20Gy / 10fx x
3Gy=30Gy / 20fx x 2Gy=40Gy.
En las lesiones con riesgo de fractura, consultar con traumatologa para evaluar la necesidad
de fijacin y luego proceder a la RT o RT3D.
o
Compresin Medular: Se aconseja una consulta con neurociruga (NCx), para evaluar la
posibilidad de ciruga (Cx) descompresiva previa a la RT3D, (teniendo en consideracin
sincronizar los plazos, ya que esta patologa es una urgencia oncolgica) y proceder al
tratamiento de RT3D a los 10-15 das postciruga.
Descartada la posibilidad de NCx, indicar el tratamiento por lo menos con RT3D, sabiendo que la
dosis tolerable de la mdula espinal dificulta aplicar una dosis eficiente para controlar el
carcinoma renal (2 ).
pg. 36 de 40
RECIDIVAS
LOCOREGIONALES
TUMORES
IRRESECABLES
SINTOMTICOS
Tumores de parnquima
renal pequeos, o
monorreno, o bilateral,
no pasibles de
nefrectoma parcial
TRATAMIENTO
RADIANT E
METST ASIS
SEAS
Riesgo de
fractura
COMPRESIN
MEDULAR
Ciruga
descompresiva
RT3D
No quirrgica
RT3D
Resecadas
Rcx
RCHfx
METST ASIS
CEREBRALES
No
resecadas
Fijacin y
RT/RT3D
Ciruga y/o
Rcx/
RCHfx
RT
Holoenceflica
pg. 37 de 40
Opcional
SBRT
Evaluacin
multidisciplinaria
RT Holoencfalo
adyuvante
No recom endada
=< 4 MTTS
13
NEOPLASIAS RENALES
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
NIVEL DE EVIDENCIA 2B
RIESGO
ESTUDIOS
Aos
Meses
Bueno
Intermedio-Alto
Sospecha de
Recurrencia
Control nefrolgico
03
o
o
1a
06
12
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
SEGUIMIENTO
2a
3a
18
24
30
36
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
4a
48
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
5a
60
9a
108
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
7a
84
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DONDE PODRN ENCONTRAR LA PUBLICACIN DE TODOS LOS CONSENSOS NACIONALES
INTER-SOCIEDADES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS NEOPLASIAS UROLGICAS
pg. 39 de 40
Julio 2015
pg. 40 de 40