Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
So Paulo
2006
So Paulo
2006
DEDICATRIA
iii
iv
AGRADECIMENTOS
vi
SUMRIO
vii
Pgina
xiii
RESUMO ............................................................................................................
xvi
2 OBJETIVOS ...................................................................................................
17
21
22
22
23
23
24
25
26
27
29
31
5 RESULTADOS ..............................................................................................
32
6 DISCUSSO .................................................................................................
44
7 CONCLUSES .............................................................................................
63
viii
8 ANEXOS .......................................................................................................
65
9 REFERNCIAS ............................................................................................
89
ix
LISTA DE FIGURAS
Pgina
Figura 1 -
23
Figura 2 -
24
Figura 3 -
26
Figura 4 -
27
Figura 5 -
28
33
Figura 7 -
34
Figura 8 -
Figura 9 -
Figura 10 -
Figura 11 -
Figura 12 -
Figura 6 -
xi
Pgina
Figura 13 -
Figura 14 -
Figura 15 -
Figura 16 -
Figura 17 -
Figura 18 -
O toque ........................................................................................... 71
Figura 19 -
A manchete ..................................................................................... 72
Figura 20 -
Figura 21 -
A cortada ......................................................................................... 73
Figura 22 -
O bloqueio ...................................................................................... 74
Figura 23 -
xii
70
LISTA DE TABELAS
xiii
Pgina
Tabela 1 -
Tabela 2 -
Tabela 3 -
Tabela 4 -
Tabela 5 -
Tabela 6 -
Tabela 7 -
Tabela 8 -
Tabela 9 -
35
Tabela 10 -
Tabela 11 -
Tabela 12 -
xiv
Pgina
Tabela 13 -
Tabela 14-
Tabela 15 -
Tabela 16 -
Tabela 17 -
xv
RESUMO
xvi
1.
ENTORSES
DISTENSES
epidemiologia
2.
xvii
SUMMARY
xviii
xix
1. INTRODUO
Introduo
O interesse pela prtica esportiva tem crescido nos ltimos tempos, pois
o esporte, alm de contribuir para um corpo mais saudvel e promover melhor
condicionamento fsico, proporciona tambm o equilbrio e o desenvolvimento
biopsicosocial. Em funo disso, o nmero de esportistas e atletas, em especial os de
alto nvel, tem aumentado, acarretando, conseqentemente, um aumento na
incidncia das leses esportivas.
Cada modalidade esportiva possui uma prevalncia diferenciada quanto
aos acometimentos dessas leses, por terem caractersticas fsicas e dinmicas
prprias como: somatotipo, coletividade, velocidade, fora, excesso de impactos
articulares e contato fsico intenso entre os praticantes, alm de outros.
O voleibol, especialmente o de alto rendimento, apresenta uma grande
incidncia de leses, dentre elas as entorses de tornozelo que acometem atletas de
diversas faixas etrias, levando-os, muitas vezes, a adquirirem seqelas que acabam
por afast-los dos treinamentos e competies. Inmeras vezes estas leses so
decorrentes da despreocupao quanto aos programas de preveno, que podem
evitar ou minimizar a gravidade das entorses.
A realizao deste trabalho traz aos profissionais envolvidos com esta
modalidade esportiva a oportunidade de conhecer os principais aspectos e
peculiaridades que envolvem a entorse de tornozelo no voleibol.
Assim, a ao sobre uma das afeces que mais acometem os atletas de
voleibol, com o conhecimento dos principais fatores de risco e as caractersticas
epidemiolgicas da entorse de tornozelo nesta modalidade esportiva, em futuros
estudos, podero ser criados programas preventivos personalizados a este tipo de
leso. Desta forma, a possibilidade de manter o atleta em atividade por um maior
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Introduo
psquicos
muito
prximos
de
seus
limites
fisiolgicos,
expondo-os,
Introduo
Introduo
2. OBJETIVOS
Objetivos
A causa do trauma;
3. REVISO DA LITERATURA
Reviso da Literatura
Reviso da Literatura 10
Leses atpicas - ao contrrio das leses, tpicas so acidentais, isto ,
leses que no so comuns determinada modalidade esportiva ou que dificilmente
ocorrem no esporte, por exemplo, fraturas, luxaes, grandes ferimentos, contuses
ou rupturas de estruturas articulares;
2- Fase de Ocorrncia:
Leses na fase de treinamento para a prtica de qualquer modalidade
necessrio que haja treinamento, para que se possa obter um bom condicionamento
fsico, melhores condies tcnicas, tticas e principalmente adquirir automatismo.
Nesta fase todos os atletas esto sujeitos a leses tpicas e atpicas, ocorrendo, no
entanto, com menor intensidade e gravidade que na fase de competio.
Leses na fase de competio os objetivos alcanados nesta fase esto
ligados qualidade do perodo de pr - competio. Um atleta mal treinado ter
como conseqncia um desempenho comprometedor e maior susceptibilidade s
leses. Nesta fase, a incidncia de leses elevada, devido necessidade de auto afirmao; ao desejo de superar marcas e a vontade de vencer adversrios, fazendo
com que as leses atpicas e, principalmente, as tpicas, ocorram com maior
freqncia e gravidade que na fase de treinamento.
Mollica et al. (1979) realizaram um estudo sobre a etiopatogenia e a
preveno das leses no voleibol, relacionando - as aos principais movimentos
executados pelos atletas durante treinamentos e jogos. Foram contabilizadas 251
leses, 184 agudas e 67 crnicas. Dentre as leses agudas, as leses ligamentares do
tornozelo foram as mais freqentes 51%, decorrentes em especial de entorses em
inverso, ocorridos durante os movimentos de bloqueio 60,2% e ataque 14,1%.
Reviso da Literatura 11
Gangitano et al. (1981) analisaram 696 atletas de voleibol, incluindo
ambos os sexos. As principais leses agudas acometeram os tornozelos 49,7% e
aconteceram em sua maioria durante o movimento de bloqueio junto rede.
O gesto esportivo realizado em determinado esporte pode predispor o
atleta a sofrer entorse de tornozelo por mecanismo de inverso (Mack, 1982).
Hell e Schonle (1985) relataram uma anlise das principais leses em
jogadores da Liga Alem de Voleibol. Entre os segmentos anatmicos mais
acometidos por leso, os tornozelos somaram 55,1% e as mos 22,4%, relacionadas
ao contato dos atletas junto rede durante os movimentos de ataque e bloqueio.
Garrick e Requa (1988) relatam que 25% das leses desportivas
envolvem o complexo p - tornozelo. No basquetebol, movimentos repetitivos como
arranque, paradas bruscas, mudanas de direcionamento e saltos expem o p e o
tornozelo s leses agudas e crnicas. No voleibol, a maioria das entorses ocorre na
aterrissagem aps um ataque ou bloqueio. Os mesmos autores ainda ressaltam que
entre as diversas modalidades o basquetebol e o voleibol representam as maiores
propores de entorse de tornozelo.
Schafle et al. (1990) realizaram um estudo com 1520 atletas, sendo 865
do sexo masculino e 655 do sexo feminino, todos participantes do campeonato da
Associao Nacional de Voleibol dos Estados Unidos. Em 7812 horas jogadas, foram
computadas 154 leses atlticas e o sexo masculino foi o que apresentou o maior
ndice de acometimento.
Quanto ao tipo de leso, segundo os mesmos autores, os estiramentos
somaram 36,4%, as entorses 27,9% e as inflamaes 20,8%. O segmento anatmico
mais acometido foi o tornozelo com 55%, sendo que 29% dos participantes relataram
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Reviso da Literatura 12
histria prvia de entorse de tornozelo. Levando - se em considerao o fundamento
realizado no momento da leso, o bloqueio foi o responsvel 50% das entorses de
tornozelo.
Tenvergert et al. (1992) realizaram um estudo com 13.130 pacientes
praticantes de futebol, voleibol, ginstica olmpica e artes marciais, com todos
atendidos no Departamento de Traumas da Universidade de Groningen na Holanda,
entre 1982 e 1988. Quanto ao nmero de entorses de tornozelo, o voleibol somou a
maioria com 88,8%, seguido pela ginstica olmpica com 80,5%, artes marciais 71%
e futebol 61,2%.
Watkins e Green (1992) realizaram uma pesquisa com 86 atletas
masculinos da Liga de Voleibol da Esccia, encontrando um total de 46 leses.
Destas, 30% acometeram o joelho, 26% a articulao do tornozelo, seguidos por
dedos 22% e coluna vertebral 20%. Os dois movimentos que mais causaram entorse
foram o bloqueio com 41%, seguido do ataque com 30%. Sem expressar valores
numricos, os autores ainda descrevem que a maioria das leses no voleibol
originada durante o treinamento.
Os mesmos autores ainda relatam que apenas 28% usaram proteo antes
da primeira incidncia de leso nas articulaes do joelho, tornozelo e dedos. Para
prevenir a reincidncia 89% dos atletas passaram a usar proteo.
Carazzato et al. (1992) descreveram dados estatsticos obtidos durante
atendimentos mdicos executados em um ambulatrio de Medicina Esportiva no
Esporte Clube Banespa, entre 1972 e 1992. Nesse perodo foram realizados 11.316
atendimentos, sendo que 6955 dos atendimentos ou 61% foram na rea de
traumatologia desportiva. A modalidade esportiva que obteve maior nmero de
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Reviso da Literatura 13
atendimento foi o voleibol, com 2685 atendimentos ou 38,6%. Entre todos os
atendimentos, o segmento corpreo mais acometido foi o joelho, com 1630
ocorrncias ou 23,4%, seguido pelo tornozelo que somou 1284 ou 18,4% do total. O
tipo de leso que predominou foi a entorse com 2140 ou 30,7%, sendo esta, a leso
que mais acometeu a articulao do tornozelo somando 1093 ou 85,1% do total de
leses.
Analisando as modalidades esportivas, os mesmos autores relataram que
no voleibol o segmento corpreo mais acometido foi o joelho com 718 ou 26,7%,
seguido pelo tornozelo com 524 ou 19,5% do total de leses. Entre todos os esportes,
o voleibol foi a modalidade que obteve a maior incidncia de entorse de tornozelo,
somando 524 ou 41,8% do total.
Chan et al. (1993) estudaram um grupo de 2293 pacientes, sendo 1537 do
sexo masculino e 756 do sexo feminino, atendidos na Clnica de Leses Esportivas
do Wales Hospital em Hong Kong, entre maio de 1984 e dezembro de 1990. Todos
os atletas eram no profissionais participantes da Liga Universitria e as modalidades
esportivas envolvidas foram: futebol, basquetebol, voleibol, ciclismo e corrida de
longa distncia.
Para esses autores, no voleibol, os segmentos anatmicos mais
acometidos foram: joelho 22,2%, ombro 23,6%, seguido por tornozelo 16,9% e
coluna com 12,7%.
Bahr et al. (1994) realizaram um estudo coorte retrospectivo das leses
de tornozelo por inverso, na temporada 1991 1992, em duas divises da Federao
Norueguesa de Voleibol. Foram encontradas 63 leses, num total de 318 atletas,
sendo, 152 do sexo masculino, contabilizando 25 entorses e 166 do sexo feminino
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Reviso da Literatura 14
com 38 leses no tornozelo. Os autores relataram que entre todos os atletas, 78%
sofreram recidivas. A maior parte das leses 86% ocorreram na rede, 63% na
aterrissagem do bloqueio e 29% aps o ataque.
De acordo com os mesmos autores, das entorses ocorridas na rede, 76%
envolveram a participao de um segundo atleta, 52% foram causadas por
aterrissagem sobre o p do adversrio, 24% sobre o p do companheiro de equipe e
13% sem a participao de um segundo atleta. Entre os lesionados, 95% realizaram
crioterapia imediata e somente 5% dos pronto - atendimentos foram realizados por
Mdicos ou Fisioterapeutas. Entre os atletas do sexo masculino, a maioria das
entorses, 60%, ocorreu durante o treinamento.
Ghirotto et al. (1994), pesquisando um total de 142 atletas participantes do
XII Campeonato Mundial de Voleibol Masculino, descrevem que, quanto
distribuio de freqncia das leses agudas em relao ao segmento anatmico, o
tornozelo obteve a maioria com 30,6% das leses. Em relao ao tipo de leso, as
entorses obtiveram maior incidncia com 39%. Quanto ao tipo de leso mais
freqente, relacionado aos segmentos anatmicos, o tornozelo foi a articulao mais
cometida por entorse, somando 23,8%, seguido pelo joelho com 20,3%. A maioria
das leses agudas, 51,8%, ocorreu durante os treinamentos e o bloqueio foi o
fundamento que mais gerou leses agudas, com 41,9%, seguido pelo ataque que
somou 16,7% das leses.
Schafle (1993) descreve que as leses ligamentares agudas no tornozelo
so as mais freqentes, ocorrendo em especial nas posies de ataque e bloqueio.
Bahr R. e Bahr I.A. (1997) publicaram um estudo coorte prospectivo das
leses agudas em atletas da Federao Norueguesa de Voleibol, durante os anos de
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Reviso da Literatura 15
1992 - 93. Foram participantes 273 atletas, sendo 143 mulheres e 130 homens e a
entorse de tornozelo foi o tipo de leso mais comum, somando 54% das leses.
Especificamente, em 87% das entorses houve participao de um segundo atleta, em
68% das ocorrncias o atleta caiu sobre o p do adversrio. Os autores ainda
relataram que 79% dos casos foram recidivas.
Aagaard et al. (1997) realizaram um estudo comparando leses de atletas
praticantes de voleibol de quadra fechada (indoor), com jogadores de voleibol de
praia. Foram sujeitos do estudo, 295 jogadores de voleibol de elite e recreao de
ambos os sexos, somando um total de 24 leses nos praticantes de voleibol de praia e
296 nos praticantes de voleibol em quadra fechada. Os autores relatam que no
voleibol (indoor), 67% dos atletas com leso no tornozelo sofreram recidiva e 58%
das entorses, nesta articulao, decorreram do contato com um segundo atleta,
durante os fundamentos de ataque e bloqueio.
Nardelli (2001) publicou um estudo sobre a epidemiologia das leses do
aparelho locomotor em atletas de voleibol de alto nvel. Participaram da pesquisa 94
praticantes, num total de 656 leses. O treinamento se destacou como sendo o
momento com maior ocorrncia de leses, 69,2%, a posio ponta foi a mais
cometida por leses 50,9%. Quando o diagnstico foi entorse, esta posio tambm
foi a mais acometida.
Johnson e Teasdall (1993) destacam que um tornozelo lesionado
acometido por dois tipos de instabilidades: a real e/ou a funcional. A instabilidade
real, diz respeito perda de tecido mole de suporte, como, por exemplo, os
ligamentos. J a instabilidade funcional diz respeito perda de propriocepo e da
fora dos msculos que sustentam a articulao do tornozelo.
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Reviso da Literatura 16
Segundo Robbins e Waked (1998) existe no esporte uma grande
prevalncia das entorses no tornozelo por inverso. No voleibol, 86% destas entorses
ocorrem durante a aterrissagem de um salto para atacar ou bloquear realizado pelo
atleta.
Leses por inverso, primariamente as entorses de tornozelo, fazem parte
do mecanismo lesional que mais acomete esta articulao, em especial no voleibol,
basquetebol e futebol. Em uma pessoa com estilo de vida sedentria, esse tipo de
leso, apesar de dolorosa, no traz um grande prejuzo biomecnico a ponto de
restringir suas atividades. Contudo, em atletas que para adquirirem alta performance
necessitam de perfeita atividade biomecnica, as entorses podem estreitar sua vida
til (Handoll et al., 2001).
A maioria das entorses por everso, de acordo com os mesmos autores,
est relacionada com um insuficiente encaixe plantar sobre o piso da quadra ou,
ento, por comandos inadequados de suporte muscular.
Perkins et al. (1998) constataram que o frio aplicado nos traumatismos
agudos no severos, como nas entorses, produz efeitos desejveis por vasoconstrio,
causando a reduo do edema e do sangramento. A dor pode ser reduzida
diretamente, com um efeito sobre as terminaes nervosas sensitivas, fibras de dor,
pelo alvio do espasmo muscular, reduo do edema e sangramento. A dor pode ser
reduzida, indiretamente, pelo alvio do espasmo muscular, pela vasoconstrio que
produzida, reflexamente, pelas fibras simpticas e tambm pelo efeito direto sobre os
vasos sanguneos em funo da reduo da temperatura.
Segundo Akeson (1961), o controle da inflamao que ocorre secundria
a uma leso realizado de maneira mais intensa quando usada a crioterapia, e serve
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Reviso da Literatura 17
como base para a reabilitao breve do atleta contundido, efetivamente pelo controle
do edema e reduo da dor.
Curl et al. (1997) discorrem sobre o efeito da crioterapia na contuso e
sua interferncia na microcirculao. A aplicao do gelo causa imediata
vasoconstrio, reduzindo o edema. A hiptese que a crioterapia, utilizada
imediatamente aps a contuso, reduz a perfuso microvascular.
3.1
Reviso da Literatura 18
de bloqueio e ataque so os maiores causadores de leses traumticas e no
surpresa que a aterrissagem e o salto so os maiores fatores de risco. Quando
bloqueia, um jogador est vulnervel a sofrer leso em trs partes do movimento: na
decolagem, no contato com a bola e na aterrissagem. Os joelhos, tornozelos e coluna
esto vulnerveis durante a decolagem e a aterrissagem, enquanto os dedos, mos e
punhos esto sujeitos a sofrer leso no momento do contato com a bola.
Para Chan et al. (1993), o voleibol um esporte considerado sem contato
fsico, no qual os adversrios encontram - se separados pela rede que transpassa os
dois campos. Segundo ele, este fato traduz um baixo ndice de leses.
No entanto, Bahr et al. (1994) descrevem que jogadores da mesma
equipe, em geral, realizam bloqueio saltando simultaneamente de forma dupla ou
tripla, com participao de dois ou trs atletas, respectivamente, para tentar
interceptar o ataque adversrio. Isso faz com que a maior parte das leses no
tornozelo resultem da aterrissagem sobre o p do oponente ou do companheiro. Os
mesmos autores relatam que, no voleibol, os jogadores adversrios so separados
pela presena da rede e de uma linha central, no cho, e isto deveria reduzir o risco
de leso por contato, comparado com outras modalidades esportivas. Conforme as
regras da Federao Internacional de Voleibol (FIVB), os jogadores de ambas as
equipes so permitidos a ultrapassar em cinco centmetros a linha central, o que faz
aumentar o risco de leso por contato.
Ghirotto et al. (1994) citam que o bloqueador luta contra a fora,
velocidade e imaginao do adversrio para super-lo. Pelo fato de sua execuo
depender da ao do oponente, comum ocorrerem imprecises e ainda
desequilbrio durante as quedas, o que permite entender a alta freqncia das entorses
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Reviso da Literatura 19
de tornozelo; estas, por inverso, so relativamente constantes e, geralmente,
ocorrem quando o indivduo apia o p em flexo plantar associado rotao interna
de tornozelo (Liu e Jason, 1994).
Segundo Bahr et al. (1994) existe uma zona de conflito de
aproximadamente 50 centmetros no cho, abaixo da rede, onde os atletas opostos
entram em contato quando a aterrissagem se d de maneira desequilibrada.
No voleibol, de acordo com Bahr R. e Bahr I.A. (1997), os dois
principais mecanismos causadores de entorse de tornozelo ocorrem durante os
fundamentos bloqueio e ataque ou cortada. Durante a aterrissagem do bloqueio
duplo, um dos atletas, num momento de desequilbrio pode ultrapassar a linha
divisria, localizada no cho, abaixo da rede, e cair sobre o p do atacante adversrio
(ou vice - versa) ou at mesmo sobre o p do segundo bloqueador. Os mesmos
autores relatam que durante a cortada de uma bola mal levantada, o atacante, na
tentativa de corrigir o erro, pode perder o seu centro de gravidade, ultrapassar a linha
central e aterrissar sobre o p do bloqueador adversrio (ou vice - versa) causando a
entorse.
As aes de bloqueio e ataque so as maiores causadoras de entorse de
tornozelo no voleibol, especialmente durante a coliso com o oponente por debaixo
da rede, ou caindo sobre o p do prprio companheiro (Gross e Marti, 1999).
Handoll et al. (2002), apud Osborne e Rizzo Jr (2003) publicaram uma
avaliao crtica sobre a efetividade do suporte externo de tornozelo na reduo das
entorses de tornozelo. Foram includos quatro estudos na reviso, todos
randomizados, ou quase randomizados. Eles concluram que o suporte externo reduz,
Reviso da Literatura 20
significativamente, o nmero de entorses, em comparao ao grupo controle, com
benefcio observado, principalmente, em atletas com leses prvias.
Stasinopoulos (2004) realizou um estudo randomizado utilizando 52
atletas, do sexo feminino, que sofreram leses no ano de 1998 1999, com o
objetivo de comparar a eficcia de trs mtodos de preveno da entorse de
tornozelo. O grupo um foi submetido a um programa de tcnica de treinamento; o
grupo dois submetido ao treinamento proprioceptivo e o grupo trs utilizou rtese; o
tempo de seguimento foi de um ano. O programa de tcnica de treinamento foi o
mais eficaz e a rtese no se mostrou efetiva nos atletas com mais de trs recidivas.
O bloqueador, de acordo com a descrio dos mesmos autores, torna-se,
particularmente, vulnervel quando aterrissa desequilibrado sobre o p do seu
companheiro de equipe, ou ainda, do seu adversrio.
*Handoll, H.H.; Rowe, B.H.; Quinn, K.M. Interventions for preventing ankle ligament injuries.
Available in The Cochrane Library [database on disk and CD ROM]. Updated quarterly. The
Cochrane Collaboration; issue 4. Oxford: Update Software, 2002.
4. CASUSTICA E MTODOS
Casustica e Mtodos 22
4.1
CASUSTICA
4.2
CRITRIOS DE INCLUSO
Casustica e Mtodos 23
4.3
CRITRIO DE EXCLUSO
4.4
IDADE
TOTAL
17 23 (anos)
60
64,5
24 30 (anos)
27
29
> 30
6,5
93
100
(anos)
TOTAL
6,5%
6,5%
29%
64,5%
17 a 23 anos
24 a 30 anos
>30 anos
Casustica e Mtodos 24
4.5
POSIO
TOTAL
PONTA
31
33,3
MEIO
22
23,6
OPOSTO
21
22,6
LEVANTADOR
14
15,1
LBERO
5,4
TOTAL
93
100
5,4
15,1
Ponta
33,3
Meio
Oposto
Levantador
22,6
Lbero
23,6
Casustica e Mtodos 25
4.6
Exposio
Mdia
Mediana
Moda
Variao
Tempo de prtica
8,5
1 22
4,7
18
1,3
Freqncia semanal
4,8
26
0,6
19,2
20
25
2 48
7,3
Tempo dirio de
treinamento
Padro
Casustica e Mtodos 26
4.7
PROTEO
TOTAL
SIM
43
46,2
NO
50
53,8
TOTAL
93
100
53,8%
53,8%
46,2%
46,2%
sim
no
Casustica e Mtodos 27
4.8
TOTAL
PRIMEIRA LESO
42
45,2
RECIDIVA
51
54,8
TOTAL
93
100
54,8%
45,2%
primeira leso
recidiva
Casustica e Mtodos 28
Tabela 6 - Distribuio da ltima leso durante a prtica
competitiva em relao ao lado comprometido
ENTORSE
TOTAL
TORNOZELO DIREITO
53
57
TORNOZELO ESQUERDO
40
43
93
100
TOTAL
43%
57%
tornozelo D
tornozelo E
Casustica e Mtodos 29
4.9
METODOLOGIA
! dados pessoais
! membro dominante
! posio de atuao em quadra
! tempo de prtica esportiva
! aquecimento anterior aos treinamentos e jogos
! utilizao de rtese protetora na articulao do tornozelo
! leses pregressas
! lado da ltima entorse
! presena de recidiva
! fase da competio em que ocorreu a ltima leso
! perodo do jogo
! fundamento do voleibol realizado no momento da ltima leso
! causa da ltima entorse quanto participao de um segundo atleta ou
no
! mecanismo traumtico da ltima leso
! responsvel pelo atendimento imediato
Casustica e Mtodos 30
! realizao de crioterapia no atendimento imediato
! tempo de tratamento
! perodo de afastamento
! utilizao de rtese protetora aps a leso
Casustica e Mtodos 31
a)
5. RESULTADOS
Resultados 33
Os dados relacionando a posio de atuao e o mecanismo de leso das
entorses de tornozelo so apresentados na Tabela 7 e Figura 6.
Mecanismo de leso
Inverso %
9
17
18
20
5
69
9,7
18,3
19,3
21,5
5,4
74,2
Everso %
4
4
3
8
0
19
4,3
4,3
3,2
8,6
0
20,4
Indefinido %
1
1
0
3
0
5
1,1
1,1
0
3,2
0
5,4
Total
14
22
21
31
5
93
15,0
23,7
22,6
33,3
5,4
100
Levantador
Meio
Inverso
Oposto
Ponta
Everso
Lbero
Indefinido
Resultados 34
Descritos na Tabela 8 e Figura 7, o fundamento de bloqueio foi a
ocasio em que mais ocorreram as entorses, representando 54,8%. Uma pequena
porcentagem dos mecanismos de leses foi classificada como indefinido, somando
5,4% do total.
Tabela 8 -
Fundamento
Inverso %
Ataque
Bloqueio
Recepo
Defesa
Saque
Levantamento
Total
p = 0,98
19
35
0
12
0
3
69
20,4
37,6
0
12,9
0
3,2
74,1
Mecanismo de Leso
Everso % Indefinido %
2
13
0
3
0
1
19
2,2
14,0
0
3,2
0
1,1
20,5
1
3
0
1
0
0
5
1,1
3,2
0
1,1
0
0
5,4
Total
22
51
0
16
0
4
93
23,7
54,8
0
17,2
0
4,3
100
Bloqueio
Inverso
Recepo
Everso
Defesa
Saque
Levantamento
Indefinido
Resultados 35
Quanto ao surgimento dos traumas, os movimentos com a participao de
um segundo atleta representaram 71%. Os dados correlacionando a fase da
competio com a causa da entorse so apresentados na Tabela 9 e Figura 8.
Fase da competio
______________________________________
Treinamento %
Jogo %
Total
40
42,8
26
28,2
66
71,0
Isoladamente
23
24,7
4,3
27
29,0
Total
63
67,5
30
32,5
93
100
*p = 0,02
Figura 8 Correlao entre a fase da competio e a causa da entorse
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Treinamento
Jogo
Isoladamente*
Resultados 36
Os dados referentes causa da entorse e a presena de recidivas so
descritos na Tabela 10 e Figura 9.
Tabela 10
Causa da entorse
Recidivas
__________________________________
Sim %
No %
Total %
Pisou no p do adversrio
17
18,3
18
19,4
35
37,7
Pisou no p do companheiro
22
23,6
9,7
31
33,3
Isoladamente
12
12,9
15
16,1
27
29,0
Total
51
54,8
42
45,2
93
100
p = 0,08
Figura 9 Correlao entre a causa das entorses de tornozelo e a presena
de recidivas
25
20
15
10
5
0
Pisou no p do adversrio
Pisou no p do companheiro
Isoladamente*
Resultados 37
Os dados relacionando a causa da entorse com a posio do atleta so
apresentados na Tabela 11 e Figura 10.
Tabela 11 -
Causa da entorse
Posio
______________________________________________________
Levantador % Meio % Oposto %
____________________________________________________________________
Pisou no p do
4,3
6,5
12 12,9
13 14,0
35 37,7
3,2 11 11,8
4,3
10 10,8
3 3,2 31 33,3
7,5
5,4
14
15,0
adversrio
Pisou no p do
companheiro
Isoladamente
Total
5,4
22 23,7
21 22,6
8,6
31 33,4
2 2,1 27 29,0
5 5,3 93 100
p = 0,18
Figura 10
14
12
10
8
6
4
2
0
Pisou no p do adversrio
Levantador
Pisou no p do companheiro
Meio
Oposto
Isoladamente
Ponta
Lbero
Resultados 38
A Tabela 12 e Figura 11 demonstram a relao entre a posio de
atuao e o fundamento realizado durante a ocorrncia das entorses.
Tabela 12-
Posio de atuao
Fundamento
_______________________________________________________
2,2
6,5
3,2
3,2
14 15,1
Meio
5,4
17
18,3
1,1
23 24,8
Oposto
4,3
11
11,7
4,3
1,1
20 21,4
15 16,1
6,5
31 33,3
1,1
3,2
50 53,7
17
18,3
4,3
Ponta
10 10,7
Lbero
Total
1,1
22 23,7
5,4
93 100
*p = 0,01
Levantador
Ataque
Meio
Bloqueio
Oposto
Ponta
Defesa
Lbero
Levantamento
Resultados 39
Os dados em relao a fase da competio e o responsvel pelo
atendimento imediato so apresentados na Tabela 13 e Figura 12.
Tabela 13 -
Atendimento
imediato
Fase da Competio
Treinamento %
Fisioterapeuta
Jogo %
Total %
21
22,6
16
17,2
37
39,8
Mdico
6,5
2,2
8,7
Massagista
3,2
3,2
Outros
33
35,4
12
12,9
45
48,3
Total
63
67,7
30
32,3
93
100
p = 0,38
Figura 12
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Treinamento
Fisioterapeuta
Jogo
Mdico
Massagista
Outros*
Resultados 40
A Tabela 14 e Figura 13 demonstram a freqncia da utilizao de
crioterapia durante os atendimentos imediatos em treinamentos e os jogos.
Tabela 14 -
Fase da
Competio
Treinamento
Jogo
Total
p = 0,73
Figura 13
Sim
55
27
82
59,1
29,1
88,2
Uso da crioterapia
No %
8
3
11
8,6
3,2
11,8
Total
63
30
93
67,7
32,3
100
60
50
40
30
20
10
0
Crioterapia durante os treinamentos
sim
Resultados 41
A Tabela 15 e a Figura 14 demonstram a freqncia da realizao de
tratamento em funo da posio de atuao do atleta em quadra.
Tabela 15
Posio de atuao
Sim
Levantador
Meio
Oposto
Ponta
Lbero
Total
p = 0,70
Figura 14
7
16
13
21
3
60
Realizao de tratamento
Total
No
%
7,5
17,2
14,0
22,6
3,2
64,5
7
6
8
10
2
33
7,5
6,5
8,6
10,7
2,2
35,5
14
22
21
31
5
93
%
15,0
23,7
22,6
33,3
5,4
100
25
20
15
10
0
Levantador
Meio
Oposto
sim
Ponta
Lbero
no
Resultados 42
A Tabela 16 e Figura 15 apresentam a relao entre o aparecimento de
recidivas e a posio de atuao do atleta em quadra.
Tabela 16 -
Posio de atuao
Levantador
Meio
Oposto
Ponta
Lbero
Total
p = 0,80
Sim %
Recidiva
No %
Total
7
12
12
16
4
51
7
7,5
10 10,7
9 9,7
15 16,2
1
1,1
42 45,2
14
22
21
31
5
93
15,0
23,6
22,6
33,4
5,4
100
7,5
12,9
12,9
17,2
4,3
54,8
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Levantador
Meio
Oposto
Ponta
Lbero
Resultados 43
A Tabela 17 e a Figura 16 apresentam a freqncia da utilizao de
proteo aps a ltima leso em funo da posio de atuao.
Tabela 17 -
Posio de atuao
No %
Total %
8,7
6 6,4
14 15,1
Meio
17 18,3
5 5,4
22 23,7
Oposto
15 16,1
6 6,4
21 22,5
Ponta
23 24,7
8 8,6
31 33,3
Levantador
Lbero
Total
1,1
4 4,3
5,4
64 68,9
29 31,1
93
100
p = 0,10
Figura 16
25
20
15
10
0
Levantador
Meio
Oposto
sim
Ponta
Lbero
no
6. DISCUSSO
Discusso 45
Para caracterizar a incidncia da entorse de tornozelo nos atletas de
voleibol, participantes deste estudo, foi utilizado um questionrio, pr-estabelecido,
com perguntas fechadas e de mltipla escolha. A aplicao foi individual, realizada
pelo pesquisador executante com o intuito de colher os dados com a mxima
fidedignidade possvel, para que assim pudessem ser bem aproveitados. O
questionrio foi elaborado de maneira concisa para que se pudesse colher a maior
quantidade de dados necessrios para o estudo, no menor espao de tempo possvel,
em razo da pouca disponibilidade dos atletas.
O formato utilizado neste estudo, um questionrio retrospectivo, como
tantos, possui algumas limitaes. Primeiro porque baseado em grande parte no
depoimento do atleta e j existe um certo tempo entre a ocorrncia da leso e a data
da investigao. Vis na classificao das leses, neste tipo de pesquisa, possvel
que ocorra, visto que grande parte dos depoimentos so dados por atletas, treinadores
ou preparadores fsicos, ou seja, pessoas sem um conhecimento especfico da leso, o
que talvez no acontecesse se fosse utilizada a ficha clnica no local onde os
tratamentos so realizados, diretamente com o especialista. Fato que a maioria dos
clubes
participantes
deste
estudo
no
possuam
Departamento
Mdico/
Discusso 46
Na literatura encontram-se algumas pesquisas sobre incidncia de leses
no esporte realizadas com tcnica semelhante (Watkins e Green 1992; Aagaard
1997), a diferena que a do presente estudo foi voltada exclusivamente para a
entorse de tornozelo.
No Brasil, no encontramos na literatura em que tivemos acesso, estudos
especficos sobre a caracterizao da incidncia da entorse de tornozelo em atletas
profissionais, do sexo masculino e praticantes de voleibol, que pudssemos utilizar
como modelo de avaliao. Desta forma, conforme o propsito deste estudo,
conhecendo o gesto esportivo e as caractersticas deste esporte, elaboramos um
questionrio que pudesse determinar os principais aspectos envolvidos na entorse de
tornozelo dos atletas.
Os objetivos da pesquisa, foram cumpridos mediante o instrumento
utilizado e a apresentao dos resultados. A idia primeira era caracterizar o ltimo
episdio de entorse de tornozelo em atletas profissionais, em funo da posio de
atuao do atleta em quadra e o fundamento realizado no momento da leso, fase da
ocorrncia, posio de atuao, causa do trauma, fundamento executado e
mecanismo de leso. Apresentamos, a seguir, a anlise e discusso destes resultados.
O voleibol um esporte popular no Brasil e no mundo, com milhares de
praticantes. Especialmente na modalidade de alto rendimento, o resultado esperado
sempre a vitria. Para tanto, a cada dia surgem novas tcnicas de avaliao e
treinamento, exigindo, cada vez mais, a mxima intensidade e o maior rendimento
possvel dos atletas. Este fato, unido caracterstica da execuo de movimentos
rpidos e de grande amplitude, expe o praticante a um nvel de atividade fsica
potencialmente patolgica, acarretando um nmero maior de leses.
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 47
Na modalidade voleibol, a entorse de tornozelo descrita por muitos
autores como, a leso que mais acomete o atleta (Mollica et al., 1979; Gangitano et
al., 1981; Hell e Schonle, 1985; Schafle et al., 1990; Tenvergert et al., 1992;
Carazzato et al., 1992; Ghirotto et al., 1994, Bahr R. e Bahr I.A., 1997). Sem
descrever o tipo de leso, Watkins e Green (1992) e Chan et al. (1993) relatam que,
quanto ao segmento corpreo, o joelho foi a articulao mais acometida.
A entorse de tornozelo possui caractersticas quanto ao mecanismo de
leso. Embora no tenham apresentado diferena estatisticamente significante, neste
estudo as entorses por mecanismo de inverso somaram maioria entre os atletas com
74,2% das ocorrncias (Tabela 7 e Figura 6). Na literatura consultada, os autores
Molica et al. (1979), Liu e Jason (1994) e Robins e Waked (1998) corroboram
apenas apontando a inverso como o principal mecanismo de leso no jogador de
voleibol, no expressando valores numricos. Em sua publicao, Mack (1982)
descreve que o gesto realizado em determinados esportes pode predispor o atleta a
sofrer leso por inverso e, primariamente, a entorse de tornozelo o tipo de leso
que mais acomete esta articulao, especialmente no voleibol, basquetebol e futebol
(Handoll et al., 2001).
Quando relacionadas as entorses com o posicionamento do atleta em
quadra, no houve diferena estatisticamente significante (Tabela 7 e Figura 6),
porm, observou-se que os pontas apresentaram o maior nmero leses no tornozelo
33,3%, seguidos pelas posies oposto, meio, levantador e lbero. Analisando as
caractersticas de uma partida de voleibol, quanto ao nmero de atletas em quadra,
observa-se dois atletas na posio ponta, dois meios, um levantador e um atleta na
posio oposto, todos atuando simultaneamente. Desta anlise, podemos ressaltar
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 48
que em nosso estudo, proporcionalmente, os atletas opostos foram os mais
acometidos por entorses de tornozelo com 22,6% dos casos. No foi encontrado, na
literatura consultada, estudo correlacionando as entorses com a posio de atuao
do atleta. No entanto, encontramos na literatura uma publicao de Nardelli (2001)
que relata em seu estudo epidemiolgico das leses do aparelho locomotor em atletas
de voleibol. Os pontas se destacaram quanto s leses nos membros inferiores e
quando o diagnstico foi a entorse, estes tambm somaram maioria, corroborando o
potencial de leso desta posio. No encontramos, no entanto, descrito no estudo se
o autor realizou a anlise proporcional ao nmero de atletas em quadra.
Geralmente, o jogador da posio ponta um dos mais solicitados numa
partida de voleibol, por apresentar um ngulo de viso favorvel para a execuo do
ataque de maneira precisa e por haver facilidade do levantador preparar a bola para
esse atleta, no momento em que a recepo da bola se d de maneira imperfeita.
Tambm podemos citar um maior grau de exposio, por esta posio ser
representada por dois atletas. Estes fatores, possivelmente, podem justificar a alta
freqncia de leses apresentadas nesta posio. Os opostos, no entanto, durante a
realizao do bloqueio, tm como funo interceptar a ao do atacante ponta
adversrio e, conforme citado, a maioria dos ataques ocorre na posio ponta,
aumentando o risco dos opostos aterrissarem sobre o p do oponente, ou at mesmo
sobre o p do prprio companheiro que participa na formao do bloqueio duplo.
Durante a ao ofensiva, de modo especial na realizao do ataque anterior linha
dos trs metros, conhecido como ataque de fundo, os opostos so solicitados com
muita frequncia. Este movimento possui caractersticas especficas, entre elas, saltos
de grande amplitude, aumentando a chance do oposto, perante um desequilbrio, cair
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 49
sobre o p do bloqueador adversrio. Somente cinco jogadores na posio lbero
apresentaram entorse exercendo a funo que lhes cabe. O restante dos atletas que
foram acometidos por leso, apresentaram-nas atuando em outra posio, durante os
treinamentos, o que os impediu de serem includos na posio lbero.
Quanto realizao de exerccios preparatrios antes dos treinamentos e
jogos, conhecido popularmente como exerccios de aquecimento, todos os atletas
relataram faz-los regularmente.
Em relao gravidade das entorses de tornozelo, classificadas em graus
I, II e III, optamos por no inclu - las em nossa pesquisa, em razo do fato de no
encontrarmos na literatura um concenso quanto a sua classificao.
Neste estudo, quando relacionados o fundamento em que ocorreu a leso
e o mecanismo do trauma, tambm no observamos diferena estatisticamente
significante, (Tabela 8 e Figura 7). Contudo, o fundamento bloqueio mostrou ser a
ocasio que mais gerou entorse de tornozelo somando 54,8% do total, seguido pelo
ataque com 23,7%. Resultados semelhantes foram descritos por Mollica et al. (1979)
com 60,2%; Schafle et al. (1990) com 50%; Watkins e Green (1992) com 41%; Bahr
et al. (1994) com 63%; Ghirotto et al. (1994) com 41,9%. Em nosso estudo, a
maioria das leses, tanto por mecanismo de inverso, quanto s leses por everso
tambm ocorreram durante o bloqueio, somando, respectivamente 37,6% e 14% do
total de leses. A maioria das entorses por everso est relacionada com um
insuficiente encaixe plantar sobre a superfcie de apoio ou ento por comandos
inadequados de suporte muscular (Handoll et al., 2001). Outros estudos descrevem
os fundamentos ataque e bloqueio como os maiores causadores entorse (Gangitano et
Discusso 50
al., 1981; Hell e Schonle, 1985; Garrick e Requa, 1988; Schafle, 1993; Aagaard et
al., 1997).
Geralmente, durante a execuo do bloqueio, o atleta bloqueador visa
interceptar a ao do atacante adversrio. Pelo fato desta disputa acontecer durante o
salto, podem ocorrer imprecises de ambos os lados, levando perda do equilbrio, o
que faz aumentar as chances do bloqueador cair sobre o p do atacante adversrio.
Outro fato que o bloqueio pode ser realizado por um, dois ou trs atletas da mesma
equipe, simultaneamente. Desequilbrios durante a execuo do salto podem
acontecer, culminando na aterrissagem de um atleta sobre o p de seu companheiro
(Stasinopoulos, 2004; Bahr R. e Bahr I.A., 1997, Gross e Marti, 1999). Quando
bloqueia, um jogador est vulnervel a sofrer leso em trs fases do movimento: na
decolagem, no contato com a bola e na aterrissagem. Os joelhos, tornozelos e coluna
esto vulnerveis durante a decolagem e a aterrissagem (Watkins e Green, 1992).
Considerando outra ttica envolvida neste fundamento, este fato no
surpresa. Para obter vantagem, o bloqueador salta aps o atacante, assim, a
probabilidade do atacante aterrissar primeiro maior, aumentando o risco do atleta
bloqueador pisar sobre o p do oponente que realizou o ataque e assim sofrer entorse.
Na literatura, Bahr R. e Bahr I.A (1997) explicam a relao do ataque / bloqueio com
a alta incidncia de entorses. Os autores descrevem que durante a aterrissagem do
bloqueio duplo, um dos atletas bloqueadores, perante um desequilbrio durante a
execuo do movimento, pode ultrapassar a linha divisria e cair sobre o p do
atacante adversrio (ou vice - versa), ou at mesmo sobre o p do segundo
bloqueador. O atacante, por sua vez, durante uma bola mal levantada, na tentativa de
corrigir o erro, pode perder seu centro de gravidade e, ultrapassando a linha central,
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 51
aterrissar sobre o p do bloqueador adversrio (ou vice - versa), causando a entorse.
Estas situaes so determinantes e podem explicar o alto ndice de entorses de
tornozelo durante a execuo do fundamento bloqueio, encontrado em nossa
pesquisa.
Foi observado em nosso estudo, que 71% dos casos de entorse de
tornozelo se mostraram mais freqentes com a participao de um segundo atleta
(Tabela 9 e Figura 8). Na literatura, Aagaard et al. (1997) relatam 58%, Bahr et al.
(1994) afirmam 76% e Bahr R. e Bahr I.A. (1997) descrevem que a maioria das
entorses, 87%, ocorreram com a participao de um segundo atleta. O risco de
contato com o oponente aumenta quando os atletas, na aterrissagem do salto,
adentram a chamada zona de conflito, de aproximadamente 50 cm, no cho abaixo da
rede (Bahr et al., 1994).
Quando correlacionada a fase da competio, dividida em treinamento e
jogo, com a causa da entorse, houve diferena estatisticamente significante com
maior freqncia de entorse durante o treinamento, somando 67,5% (Tabela 9 e
Figura 8). Na literatura pesquisada, encontramos um estudo com correlao
semelhante, no qual, Bahr et al. (1994) decrevem que, entre os atletas do sexo
masculino, 60% das entorses de tornozelo ocorreram nesta fase. Contabilizando
todas as leses agudas, Ghirotto et al. (1994) relatam uma incidncia de 51,8%
durante o treinamento e Nardelli (2001) em seu estudo das leses que acometem o
aparelho locomotor do atleta de voleibol, tambm relata que a maioria das leses
69,2% do total aconteceu durante o treinamento. Watkins e Green (1992) reafirmam
descrevendo que a maioria das leses no voleibol so originadas no treinamento. Em
contrapartida, Lopes et al. (1993) apenas descrevem que as leses que acometem os
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 52
atletas ocorrem com maior freqncia durante a fase de competio, ou seja, durante
os jogos.
Entre os atletas que sofreram entorse no treinamento, 42,8% lesionaram
pisando sobre o p de um segundo atleta, enquanto 24,7% aconteceram
isoladamente, sem a participao de um segundo atleta. Durante os jogos, a maioria
das entorses 28,2% tambm foi causada pisando sobre o p de um segundo atleta.
No foram encontrados na literatura estudos com correlao semelhante. A alta
incidncia das entorses nos treinamentos pode ser explicada pelo fato dos atletas
serem expostos, com maior intensidade, aos fatores de risco inerentes a esta fase de
competio, visto que, durante os treinamentos, algumas situaes so repetidas
exaustivamente em busca da mxima performance. Podemos citar ainda que
geralmente o tempo de treinamento maior que o de jogo, aumentando o grau de
exposio. Outra hiptese que durante os jogos, os atletas encontram-se em
constante ateno. Durante os treinamentos a desateno pode gerar acidentes, como
a aterrissagem de um salto sobre uma bola que se encontra no local errado. Estas
caractersticas, possivelmente aliadas ausncia da utilizao de proteo no
tornozelo ou at ao uso da rtese de maneira inadequada, reduzindo sua capacidade
estabilizadora da articulao, tambm podem explicar o alto ndice de entorses
ocorrido durante os treinamentos. A alta competitividade, a busca da melhor atuao
por parte do atleta e a necessidade da vitria, existente como caracterstica
fundamental nos esportes de alto rendimento, podem elevar o risco de leso durante
os jogos, pois na nsia de superar o adversrio, imprecises podem ocorrer,
aumentando a chance de contato entre os jogadores, levando a um maior nmero de
leses pisando no p de um segundo atleta.
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 53
Os atletas com histria prvia de entorse so mais propensos a sofrer
recidivas devido frouxido ligamentar ocasionada no trauma anterior (Bosien et al.
1955). O tornozelo receptor da leso acometido por dois tipos de instabilidades, a
real, ligada ao tecido mole de suporte e a funcional, que diz respeito a propriocepo
(Johnson e Teasdall, 1993). Um outro achado em nosso estudo foi que 54,8% dos
atletas apresentaram episdio de recidiva de entorse de tornozelo (Tabela 10 e Figura
9). Na literatura consultada, Schafle et al. (1990) publicaram em seus estudos 29%
de recidivas e Bahr et al. (1994) relataram 78%. Tal diferena pode ser traduzida,
pelo fato dos autores terem contabilizado num s nmero as recidivas de ambos os
sexos. Bahr R. e Bahr I.A (1997) descrevem num estudo, aproximadamente 79% de
recidivas. Este nmero pode se apresentar diferente ao apresentado por ns, pelo
nmero reduzido de entorses estudados, somente 48 casos. J Aagaard et al. (1997)
descrevem 67% dos atletas com episdios de recidiva.
No houve diferena estatisticamente significante na correlao entre a
causa da entorse e a presena de recidivas (Tabela 10 e Figura 9), porm,
observamos que a maioria destas entorses ocorreu quando o atleta pisou sobre o p
do companheiro de equipe, somando 23,6% do total de leses. No encontramos
correlao semelhante na literatura pesquisada. Isso pode ter ocorrido, por falha no
treinamento, faltando um trabalho enftico quanto ao equilbrio corpreo do atleta
durante a execuo de um salto, com o intuito de reduzir o nmero de aterrissagens
de maneira desequilibrada sobre o p do companheiro de equipe.
Relacionando a causa da entorse com a posio dos atletas em quadra,
no foi observada diferena estatisticamente significante (Tabela 11 e Figura 10).
No encontramos na literatura estudos semelhantes. Entretanto, a posio ponta
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 54
apresentou o maior nmero de leses com a participao de um segundo atleta, sendo
esta, a soma das leses pisando sobre o p do adversrio com as leses pisando sobre
o p do companheiro, apresentando um total de 24,8% das entorses. Como j citado
anteriormente, durante uma partida atuam simultaneamente dois pontas, o que
aumenta o risco de ocorrer entorse em atletas desta posio. Fato que nos chamou a
ateno foi que, proporcionalmente, de acordo com o nmero de atletas atuando em
quadra, os opostos, com apenas um representante em jogo, foram os que
apresentaram a maior frequncia de entorses com a participao de um segundo
atleta, somando 17,2% do total de leses. Levando em considerao a causa do
trauma, os opostos tiveram 12,9% das leses pisando sobre o p do adversrio,
proporcionalmente, somando o maior nmero entre as posies.
Fora demonstrado anteriormente que o bloqueio foi o fundamento que
mais causou entorses. Levando em considerao que uma das funes defensivas do
oposto bloquear o ataque do ponta adversrio e que a maioria dos ataques
geralmente ocorrem na posio ponta, podemos assim explicar o alto ndice de
entorse pisando sobre o p do adversrio, nos atletas da posio oposto. A posio
meio foi a que mais apresentou entorses pisando sobre o p do companheiro de
equipe com 11,8% do total, possivelmente em razo de algumas caractersticas desta
posio. Uma delas que os meios, geralmente, so os atletas com maior estatura e
peso corpreo, comparados aos demais, aumentando o risco de leso durante uma
aterrissagem com o p mal posicionado. Outra caracterstica que estes, para
exercerem uma de suas funes defensivas, se deslocam lateralmente e de maneira
rpida, para a formao do bloqueio duplo quando o atleta adversrio realiza ataque
Discusso 55
pelas extremidades da rede. Este fato pode aumentar o risco do atleta da posio
meio se desequilibrar na execuo do salto e cair sobre o p do companheiro.
J os levantadores, com apenas um representante atuando em quadra,
proporcionalmente, apresentaram o maior nmero de leses ocorridas isoladamente,
sem a participao de um segundo atleta, somando 7,5% do total, possivelmente,
pela caracterstica de ter de se deslocar por vrias vezes, em velocidade mxima,
atrs de uma bola mal recebida, com o objetivo de levant-la para o atacante.
Durante a execuo deste movimento podem ocorrer imprecises, levando-os a
sofrer entorse de maneira isolada.
Quando estudada a relao entre a posio de atuao do atleta em
quadra e o fundamento realizado durante a ocorrncia das entorses de tornozelo,
observamos diferena estatisticamente significante (Tabela 12 e Figura 11).
Tomando por base os dois fundamentos que mais causaram entorses, apuramos que
durante o ataque os pontas foram os mais acometidos por leses, somando 10,7% do
total; possivelmente, como j descrito anteriormente, pelo fato dos atletas desta
posio serem solicitados com mais freqncia para a realizao dos ataques.
Durante a realizao do bloqueio, no entanto, a posio meio apresentou o maior
nmero de entorses, 18,3% do total, o que no nos causou surpresa, pois os atletas
desta posio so os que mais realizam deslocamentos laterais para a montagem do
bloqueio duplo ou triplo, tornando - os mais susceptveis a sofrerem entorse de
tornozelo durante a aterrissagem do salto. No podemos deixar de ressaltar que,
durante uma partida de voleibol existem dois meios atuando simultaneamente.
Assim, os opostos com apenas um representante durante uma partida,
Discusso 56
proporcionalmente, foram os que apresentaram a maior frequncia de entorses de
tornozelo durante o bloqueio somando 11,7% do total de leses.
Relacionando a fase da competio com o responsvel pelo atendimento
imediato aps as entorses, no houve diferena estatisticamente significante (Tabela
13 e Figura 12). Entretanto, durante os jogos vlidos pelo campeonato, os
atendimentos imediatos s ocorrncias de entorse de tornozelo, foram realizados, em
sua maioria, pelos Fisioterapeutas das respectivas equipes, somando 17,2% do total
de atendimentos. O nico estudo semelhante que encontramos, foi o de Bahr et al.
(1994) relatando, na Noruega, que apenas 5% dos pronto atendimentos foram
realizados por Mdicos ou Fisioterapeutas. Fato relevante ainda encontramos durante
os treinamentos, quando a maioria dos atendimentos imediatos foram realizados por
pessoas leigas (no Mdicos e no Fisioterapeutas) com 35,4% do total de
atendimentos. Este achado pode ser reflexo da escassez de recursos financeiros, em
forma de patrocnio no meio esportivo, para o custeio de profissionais especializados.
Em contrapartida, a ausncia de especialistas, pode refletir diretamente na
performance atltica, alterando o tempo e o resultado dos tratamentos, bem como o
seu retorno s quadras.
A crioterapia serve como base para o atendimento inicial do atleta
contundido (Akeson, 1961). O frio aplicado nas entorses produz efeitos desejveis
por vasoconstrio, reduzindo a tumefao e o edema. A dor pode ser reduzida
diretamente, com ao sobre as terminaes nervosas sensitivas e indiretamente pela
vasoconstrio e reduo da temperatura dos tecidos (Perkins et al., 1998). A
crioterapia utilizada imediatamente aps a contuso, reduz a perfuso microvascular
e o edema (Curl et al., 1997).
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 57
Quando pesquisada a freqncia do uso da crioterapia, observamos que
ela foi utilizada como recurso teraputico na maioria dos atendimentos imediatos,
aps entorse de tornozelo, somando 88,2% do total de atendimentos (Tabela 14 e
Figura 13). Dados semelhantes aos obtidos por Bahr et al. (1994) relatando num
estudo, a aplicao deste recurso em 95% dos casos. Correlacionando a freqncia da
utilizao da crioterapia nas leses do tornozelo, com a fase da competio, no
encontramos diferena estatisticamente significante. Entretanto, o uso deste recurso
apresentou - se mais freqente durante os treinamentos, 59,1% dos atendimentos, ao
maior nmero de ocorrncia de entorses apresentado nesta fase quando comparada
aos jogos. No encontramos na literatura pesquisada, estudo com correlao
semelhante.
Com relao freqncia da realizao de tratamento das entorses de
acordo com a posio de atuao do atleta, no foi observada diferena
estatisticamente significante (Tabela 15 e Figura 14), embora os pontas tenham
realizado tratamento com maior freqncia, 22,6%, seguido pela posio meio com
17,2% quando comparadas com as outras posies. No foi encontrado na literatura
pesquisada, estudo referente realizao de tratamento das entorses de tornozelo
relacionada com a posio de atuao. Sabe-se que os pontas so muito solicitados
para realizar o ataque durante a prtica do voleibol e existem dois atletas,
simultaneamente, atuando nesta posio. Isso pode torn-los mais susceptveis a
sofrer leses e, conseqentemente, submeter-se a tratamentos com maior frequncia.
Quando relacionada freqncia das recidivas de entorse em funo da
posio de atuao, no encontramos diferena estatisticamente significante (Tabela
16 e Figura 15). As recidivas na posio ponta se mostraram mais freqentes com
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 58
17,2% do total de leses, seguidos pelas posies meio e oposto com 12,9% cada.
No encontramos correlao semelhante na literatura consultada. O alto ndice de
recidivas nos atletas pontas pode ter acontecido, pelo maior nvel de exposio ao
trauma que envolve esta posio, principalmente no momento do ataque quando os
movimentos envolvem exploso e grande amplitude. Podemos levar em
considerao, a predisposio causada pela alterao das estruturas cpsuloligamentares aps o episdio anterior de leso. Outro aspecto a se destacar que os
atletas da posio meio apresentaram a mesma freqncia de recidivas que os
opostos. Isto pode ser traduzido pelo fato dos meios terem de se deslocar
constantemente para ambos os lados na formao do bloqueio duplo, aumentando a
chance de aterrissar sobre o p de um segundo atleta. Com a modernizao das regras
no voleibol houve a necessidade do aumento da velocidade das jogadas e os atletas
desta posio tambm passaram a serem mais solicitados para a realizao dos
ataques. Todos estes fatores, podem torn-los mais susceptveis s recidivas.
Em relao utilizao de proteo com rtese do tipo tornozeleira, antes
do ltimo episdio de entorse, 46,2% dos atletas relataram que faziam uso constante,
conforme apresentado na Casustica (Tabela 4 e Figura 3). Aps o ltimo episdio de
leso, 68,9% dos atletas passaram a utilizar proteo (Tabela 17 e Figura 16). Na
literatura consultada, o estudo que mais se assemelhou ao nosso, foi o de Watkins e
Green (1992) em que 89% dos atletas passaram a usar proteo para prevenir
recidivas. Quando comparado ao nmero encontrado por ns, podemos dizer que este
foi maior pelo fato dos autores terem includo neste percentual o uso de proteo nas
articulaes dos dedos, joelhos e tornozelo, diferentemente do nosso, em que foi
estudada somente a articulao do tornozelo.
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 59
Quanto freqncia da utilizao de proteo ps - leso com rtese do
tipo tornozeleira, em relao posio de atuao do atleta em quadra, no foi
observada diferena estatisticamente significante (Tabela 17 e Figura 16). Os pontas
mostraram utilizar proteo com maior freqncia, somando 24,7%. O menor ndice
de utilizao foi observado na posio lbero representando 1,1% do total. Na
literatura consultada, no encontramos estudo com correlao semelhante. A maioria
das entorses ocorre durante a realizao de um salto. Pelas regras do voleibol os
lberos so impedidos de realizar o saque, a cortada e o bloqueio, possivelmente,
traduzindo a despreocupao quanto ao uso de proteo pelo fato de realizarem
poucos saltos. Stasinopoulos (2004) descreve que as rteses de proteo do tipo
tornozeleira no se mostraram efetivas nos atletas com mais de trs recidivas de
entorse, exaltando a necessidade de utiliz-las constantemente antes do primeiro
episdio de leso.
Observamos que por muitas vezes no foi dada devida importncia, por
parte de alguns atletas, ao aspecto preventivo da entorse de tornozelo. Alguns deles,
quando questionados sobre que tipo de rtese protetora era usada no tornozelo,
responderam, ironizando, que utilizavam folha de arruda fixada na meia para se
protegerem das entorses.
Mesmo no sendo objeto de nosso estudo e sem expressar sua freqncia
em nmeros, observamos pelos questionamentos, que, quanto ao treinamento
proprioceptivo, a maioria o considerou importante, porm a minoria o realizara. Na
literatura, alguns autores tambm enfatizam a sua importncia, Fucks (1999) afirma
que a propriocepo mediada pelos receptores localizados nos msculos, tendes,
articulaes e pele. A perda destes sensores leva a uma alterao de sensibilidade do
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 60
posicionamento articular. Outros relatam que as entorses de tornozelo so causadas
pela diminuio das reaes proprioceptivas, resultando no uso inadequado dos
movimentos antecipatrios de equilbrio em condies dinmicas, gerando um tempo
insuficiente de resposta ao evento (Handoll et al., 2001).
O afastamento do atleta, por entorse de tornozelo, gera gastos ao clube
em que pertence. Alm do aspecto financeiro para o custeio do tratamento, existem
os prejuzos causados pela ausncia do atleta na competio. Citamos ainda, os
comprometimentos articulares e ligamentares promovidos pela leso no tornozelo,
que podem levar reduo da performance e da vida ltil como atleta.
Participaram de nossa pesquisa equipes de voleibol pertencentes
Primeira Diviso e Diviso Especial inscritos na Federao Paulista de Voleibol.
Deparamo - nos, na maioria das vezes, com a falta de profissionalismo, no que diz
respeito ao Departamento Mdico / Fisioteraputico. Observamos, que poucas
equipes se dispunham de Mdico como integrante da equipe, com um pouco mais de
freqncia, porm aqum do ideal se deu a presena do Fisioterapeuta.
Julgamos de suma importncia, no mbito do esporte de alto rendimento,
a presena destes profissionais. O atleta de alto nvel necessita constantemente da
mxima performance esportiva. Como reflexo da alta intensidade de treinamento em
busca desta condio, so acometidos por dores e leses, gerando queda da
performance, podendo interferir diretamente nos resultados. Alm da ao curativa, a
presena de um Departamento Mdico / Fisioteraputico, bem estruturado, pode
resultar no aumento das atividades profilticas, entre elas o uso da rtese protetora no
tornozelo, buscando minimizar o grau de influncia das leses sobre os maus
resultados das equipes.
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 61
A realizao de estudos epidemiolgicos, no esporte de alto nvel,
envolve uma srie de dificuldades, inerentes falta de tempo e disponibilidade dos
clubes em cederem seus atletas para a participao da pesquisa, sem interferir na
rotina diria de trabalho. No houve a possibilidade de realizarmos um modelo que
consideramos ideal, em decorrncia do aspecto j citado. Sugerimos, em futuros
estudos, que reavaliaes sucessivas e se possvel concomitantemente, sejam feitas
durante o perodo de coleta, controlando de maneira exata o nmero total de leses
durante a temporada, podendo assim, determinar resultados mais abrangentes.
A ocorrncia das entorses de tornozelo foi caracterizada pela coleta de
informaes diretamente com o atleta lesionado. Seria interessante, a obteno de
informaes clnicas, junto a um Departamento Mdico / Fisioteraputico organizado
e eficiente, com registro dos tratamentos e condutas realizadas, grau da leso, tempo
de tratamento e tempo de afastamento de cada atleta. Infelizmente, a realidade da
maioria das equipes de voleibol do Estado de So Paulo, participantes deste estudo,
no condiz com a ideal, o que nos impossibilitou realizar a coleta dos dados desta
maneira.
Ressaltamos que em futuros estudos sejam utilizados um maior nmero
de atletas, pois algumas correlaes realizadas neste estudo se mostraram prximas
de atingir o grau de significncia. provvel que com o aumento da amostra se
atinjam resultados estatisticamente significantes.
A cincia desportiva progride diariamente com o desenvolvimento
tcnico e ttico de treinamento. A Fisiologia do Esporte busca incessantemente
conhecimentos para se obter o mximo rendimento possvel do atleta. A Medicina
Esportiva com mtodos de avaliao diagnstica e teraputica cada vez mais
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Discusso 62
precisos, em busca da perfeio. Passos largos de desenvolvimento tambm
acompanham a Fisioterapia Esportiva, em busca do restabelecimento funcional do
atleta no menor espao de tempo possvel, via tratamento e preveno das leses
ocasionadas pelo esporte.
So necessrios novos estudos para caracterizar as principais leses que
acometem os atletas de voleibol de alto rendimento, entre outras a entorse de
tornozelo, aumentando o interesse no desenvolvimento de tcnicas profilticas
especficas, visando impedir ou minimizar o grau de leso, potencializando o
rendimento, bem como prolongando o tempo de carreira do atleta profissional.
7. CONCLUSES
Concluses 64
Encontramos diferena estatisticamente significante nos seguintes itens
propostos em nossos objetivos:
No fundamento do bloqueio;
No mecanismo de inverso.
8. ANEXOS
Anexos 66
Anexos 67
O voleibol chegou sia no ano de 1908 pela capital das Filipinas; desde
o incio o continente asitico criou regras prprias para o novo esporte, jogando-o em
quadras maiores, com 9 jogadores de cada lado e sem rodzio obrigatrio.
Na Amrica do Sul o primeiro pas a conhecer o voleibol foi o Peru, em
1910, seguido do Uruguai em 1912. O Brasil conhece o voleibol em 1916 e sua
primeira exibio na ACM de So Paulo. Neste mesmo ano o voleibol atinge a
Europa.
Em 20 de abril de 1947 fundada a Federao Internacional de Voleibol
(FIVB), na cidade de Paris dois anos depois a entidade promove o primeiro
Campeonato Mundial Masculino na Tchecoeslovquia, vencido pelos soviticos. Nos
anos 60, o voleibol considerado o esporte mais popular em 25 pases, dentre mais
de 100 filiados a FIVB, possuindo um nmero superior a 60 milhes de praticantes.
A estria do voleibol em Jogos Olmpicos se deu em 1964 na cidade de
Tquio no Japo. No plano tcnico, a manchete passa a ser permanentemente
utilizada para receber o saque.
Os Jogos Olmpicos de Munique, em 1972, mostram um voleibol que
comea a se moldar taticamente, com todas as equipes adotando um padro
defensivo e levantamentos com maior alternncia de ritmos (bolas mais baixas e
mais rpidas). A preparao fsica passa a ter um tratamento especial e aumenta o
intercmbio entre os pases para a troca de experincias e amistosos.
Em 26 de julho de 1983 registrado o recorde mundial de pblico, num
jogo disputado entre Brasil e Unio Sovitica, no estdio do Maracan, no Rio de
Janeiro, 95.887 pessoas vibram com a vitria brasileira por 3 sets a 1. Em 1993
calcula-se que mais de 500 milhes de pessoas praticam o voleibol informal e mais
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Anexos 68
de 160 milhes jogam-no de forma competitiva no mundo todo. Em 1998, a FIVB
totaliza 210 pases inscritos.
O Brasil conquistou sua primeira medalha em competies de grande
importncia internacional, com a equipe masculina adulta, alcanando o segundo
lugar nas Olimpadas de Los Angeles
Em 1992, o Brasil torna-se campeo olmpico pela primeira vez, com a
equipe masculina durante os Jogos Olmpicos de Barcelona, sendo esta, avaliada em
todos os aparelhos corpreos pelo Laboratrio de Estudo do Movimento, no Instituto
de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
USP e acompanhada at a ltima partida.
Nardelli (2001) em Estudo epidemiolgico de leses do aparelho
locomotor em atletas de voleibol de alto nvel, relata que o voleibol um esporte
jogado entre duas equipes em uma rea dividida por uma rede central. O objetivo do
jogo derrubar a bola no campo adversrio, evitando que caia no seu prprio campo.
Cada equipe pode realizar trs toques com a bola (alm do toque permitido durante o
bloqueio) para devolv-la quadra adversria.
A bola colocada em jogo pelo saque, sendo enviada por cima da rede
em direo quadra oposta. Continua em jogo at o momento em que toca o solo ou
jogada para fora dos limites da quadra, ou ainda, quando a equipe adversria no
consegue devolv - la corretamente ou a devolve violando as regras.
A rea de jogo compreende a quadra de jogo, rodeada por uma zona livre
de escape. A quadra de jogo corresponde a uma rea retangular medindo 18m por
9m, dividida ao meio por uma rede posicionada na vertical, perpendicular linha
central, que mede 2,43m para as equipes masculinas adultas, e, 2,24m para as
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Anexos 69
equipes femininas adultas. Com esta diviso, tm-se duas quadras com medidas 9m x
9m.
Em cada rea formada a partir da diviso pela linha central, tem - se uma
regio correspondente rea de ataque, delimitada por uma linha a 3m da linha
central.
A superfcie da quadra deve ser plana, horizontal e uniforme, no
apresentando qualquer perigo aos jogadores. Para competies mundiais, realizadas
sob o comando da Federao Internacional de Voleibol, somente as superfcies de
madeira ou sintticas so permitidas.
A bola deve ser esfrica, com revestimento feito de couro flexvel e sua
cmera interior de borracha ou material similar. A circunferncia deve ser de 65 a
67cm e o peso de 260 a 280g, com uma presso interna de 0,30 a 0,325 kg/cm ou
0,423 a 0,456 libras.
As equipes so compostas por 12 atletas, devendo iniciar o jogo com
apenas seis, dispostos em seis posies diferentes, numeradas de um a seis, no
sentido anti - horrio. Destas posies os jogadores se rodiziam, em sentido horrio,
a cada ponto recuperado do time adversrio.
Anexos 70
Anexos 71
De acordo com Bizzochi (2000) os principais fundamentos executados
durante a prtica do voleibol se dividem em: toque, manchete, saque, cortada e
bloqueio.
O toque o fundamento realizado na altura da cabea ou acima dela, na
qual as mos se flexionam para traz, deixando que a bola se encaixe nos dedos e seja
enviada imediatamente para o local desejado. utilizado em especial no
levantamento, preparando a bola para o ataque.
Figura 18 O toque
Anexos 72
Figura 19 A manchete
Anexos 73
A cortada a ao de ataque mais eficaz e potente utilizada no jogo de
voleibol. Constitui - se numa combinao de movimentos que inclui corrida, salto e
ataque, golpeando a bola com uma das mos espalmadas.
Figura 21 A cortada
Anexos 74
Figura 22 O bloqueio
Anexos 75
malolo
lateral
projeta-se
aproximadamente
1cm
distal
Anexos 76
medial para articular - se com o tlus, e a parte mais larga de sua face posterior
caracterizada pelo sulco onde deslizam os dois tendes fibulares.
A superfcie articular do plafond tibial cncava frontal e sagitalmente,
mais larga anterior e, posteriormente, e mais longa lateral do que medialmente. O
pilo tibial contnuo medialmente com o seu malolo, que projeta - se abaixo
articulando - se com a faceta medial do tlus. O malolo medial tem um sulco raso
posterior para os tendes do msculo tibial posterior e flexor longo dos dedos. Sua
extremidade distal dividida em duas proeminncias: os colculos anterior e
posterior.
O tlus, interposto entre a tbia e o calcneo, articula - se distalmente com
o navicular e lateralmente com a fbula e est quase que totalmente recoberto por
cartilagem articular. O domus talar aproximadamente 25 graus mais largo
anteriormente do que posteriormente, emparelhado assim tbia distal; sua superfcie
articular contnua, com a faceta medial em forma de vrgula e a faceta lateral
triangular que articula - se respectivamente com os malolos medial e lateral. A
faceta lateral inclina - se para fora, em vez de ser paralela faceta medial. Os
malolos abraam o tlus num ngulo de abertura anterior.
As relaes sseas na articulao do tornozelo so mantidas por trs
grupos ligamentares: o ligamento deltide, medial, o ligamento colateral lateral e os
ligamentos da sindesmose tbio-fibular.
O ligamento deltide ou colateral medial uma lmina larga, espessa e
triangular formada por duas camadas de fibras, uma superficial e outra profunda. As
fibras superficiais originam - se no colculo anterior do malolo medial e vo, como
uma camada contnua, no plano sagital inserir - se no navicular, no sustetculo do
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Anexos 77
tlus e no tlus. A poro importante deste ligamento fica intra - articular e dirigida
mais horizontalmente, indo da chanfradura intercolicular e colculo posterior at a
faceta medial do tlus. O ligamento deltide cruzado superficialmente pelos
tendes dos msculos tibial posterior e flexor longo dos dedos.
O complexo ligamentar lateral formado por trs elementos separados
em um arranjo em forma de t. Estes so menos encorpados e, portanto, fornecem
menos suporte do que o lado medial. A poro talofibular posterior a mais forte e
impede o deslocamento anterior do tlus. A origem no sulco da face posterior do
malolo lateral, corre para trs, horizontalmente e levemente plantar, inserindo - se
no tubrculo lateral do processo posterior do tlus, lateralmente ao sulco para o
tendo do msculo flexor longo do hlux.
A poro talofibular anterior se origina no bordo anterior do malolo
lateral e se insere no colo do tlus anteriormente sua faceta articular lateral. Sua
direo corresponde ao longo do eixo do p num trajeto ntero - medial, e est tenso
em todas as posies de flexo.
O calcneofibular (poro mdia) o elemento mais longo; corre para
baixo e posteriormente da ponta do malolo lateral vindo a inserir - se num tubrculo
na face lateral do calcneo, atravessando tanto a articulao tbio - trsica como
tambm a subtalar; quando o tornozelo est em flexo plantar o ligamento calcneofibular fica perpendicular ao longo do eixo da fbula, e est completamente relaxado
quando o p est em posio neutra, permanecendo assim at que o p entre em
supinao completa. Tal ligamento est posicionado em relao ao eixo de
movimento destas duas articulaes de modo a no causar qualquer restrio
movimentao de ambas.
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Anexos 78
Esse ligamento extracapsular e pode estar intimamente associado com a
face interna da bainha dos tendes fibulares. Nas leses desse ligamento pode haver
comunicao entre a bainha dos fibulares e a articulao do tornozelo. Quando o
ngulo entre os ligamentos talofibular anterior e calcneofibular aproxima - se dos 90
graus, o ligamento talofibular anterior fica tenso durante a flexo plantar para
estabilizar a inverso, e o ligamento calcneofibular estabiliza a inverso durante a
dorsiflexo. Quando esse ngulo mais obtuso, como geralmente acontece, a
estabilidade da inverso, principalmente na flexo plantar, est enfraquecida.
A sindesmose tbiofibular mantm a relao entre as superfcies
adjacentes da tbia e da fbula distalmente. composta por quatro ligamentos e a
membrana interssea. Esta sindesmose formada pela superfcie medial convexa da
fbula e da depresso correspondente de profundidade varivel sobre a face lateral da
tbia conhecida como sulco peroneiro. Acima, estas superfcies adjacentes so
speras: abaixo, elas so revestidas pela cartilagem articular separadas por uma
projeo da membrana sinovial da tibiotrsica.
Esses ligamentos (ligamentos tbiofibulares anterior e posterior inferior,
ligamento intersseo, e o ligamento transverso inferior) mantm a fbula aposta em
um encaixe junto tbia e permite pequenos movimentos da fbula nos planos crniocaudal, antero - posterior, rotacional e medial lateral durante a movimentao normal
do tornozelo. Tais movimentos apresentam uma variao individual considervel e
fornecem um ganho ou flexibilidade adicional; na flexo plantar a fbula roda seis
graus lateral e seis graus medial na dorsiflexo.
O ligamento tbiofibular anterior uma banda quadriltera de fibras que
descem entre as margens anteriores da tbia e da fbula. O ligamento transverso
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Anexos 79
inferior uma linha forte de fibras, quase que contnua com a borda inferior do
ligamento tbiofibular inferior e posterior. Ele se estende do malolo lateral das
costas da junta at a margem articular posterior da tbia. O ligamento intersseo o
nome dado poro inferior da membrana interssea. Suas fibras so dirigidas
obliquamente para baixo da tbia para a fbula e constitui o vnculo mais forte entre
esses dois ossos.
Os msculos que dorsifletem o tornozelo so o tibial anterior, o peroneiro
terceiro, e os extensores dos dedos; o trceps sural, o tibial posterior, os fibulares
longo e curto, e os flexores dos dedos realizam a flexo plantar. Os estabilizadores
mediais do tornozelo so os msculos tibial anterior e posterior e os flexores longo
dos dedos e do hlux. Os trs ltimos se originam no compartimento posterior da
perna, inervados pelo nervo tibial, entram no tornozelo sob o retinculo dos flexores,
posterior e inferior ao malolo medial. Agem como inversores e flexores plantares do
p.
O msculo tibial anterior se origina no compartimento anterior da perna,
inervado pelo nervo fibular, passa sob o retinculo dos extensores e se insere no
primeiro cuneiforme e na base do primeiro metatarso.
Os estabilizadores laterais do tornozelo so os tendes fibulares que se
originam no compartimento lateral da perna, inervados pelo nervo fibular,
contornando o malolo lateral. O fibular curto inserido na base do quinto metatarso e
o fibular longo passam por um sulco na superfcie plantar do cubide e se insere no
cuneiforme medial e na base do primeiro metatarso.
A estabilidade do tornozelo depende de efeitos gravitacionais, posturais,
e do arranjamento dos ossos, ligamentos e msculos. A ao da gravidade e a
Carlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Anexos 80
contrao muscular tendem a produzir um deslocamento posterior do tlus sobre a
tbia; estas foras so resistidas pela arquitetura ssea e ligamentos. A forma do
domus talar e a distncia intermaleolar, ambos mais largos anterior do que
posteriormente, conferem grande estabilidade na dorsiflexo. Alm disso, a margem
tibial posterior projeta - se um pouco mais inferior do que anteriormente: tal
soquete talar posterior aprofundado pelas fibras do ligamento transverso inferior.
Uma estabilidade ligamentar adicional fornecida pelos ligamentos colaterais medial
e lateral, e pelos ligamentos sindesmticos.
A articulao subtalar estabilizada por cinco estruturas ligamentares
que so consideradas como reforos capsulares. So constitudas pelos ligamentos
talocalcneo intersseo, talocalcneo medial, talocalcneo lateral, calcneofibular e
tibiocalcneo. O tornozelo pode ser dividido em compartimentos ou lojas, anterior,
posterior, medial e lateral, com cada uma delas apresentando as seguintes relaes
tendinosas: compartimento anterior (tendo do msculo extensor longo do hlux,
tendo do msculo tibial anterior e tendo do msculo extensor longo dos dedos),
compartimento posterior (tendo calcneo), compartimento medial (tendo do
msculo flexor longo do hlux, tendo do msculo tibial posterior, tendo do
msculo flexor longo dos dedos) e compartimento lateral (tendo do msculo fibular
longo e tendo do msculo fibular curto), (Salgado, 1990).
Segundo Basmajian (1993), com exceo do tendo calcneo, todos os
tendes cruzam o tornozelo e as articulaes transversas do tarso, atuando em todas
elas.
Salgado (1995) relata que existem dois eixos que atravessam a
articulao do tornozelo onde so desenvolvidos os movimentos: o eixo da flexoCarlos Rodrigo do Nascimento Fortes
Anexos 81
extenso; so gerados os movimentos de dorsi - flexo e flexo plantar do tornozelo
e o eixo de compromisso (Fick ou Henke), ocorrendo os movimentos de inverso e
everso. Os movimentos de dorsi - flexo e flexo plantar ocorrem na articulao
tibiotalar e so os mais amplos da articulao do tornozelo, obedecem ao gnglimo
ou dobradia. A dorsi - flexo o movimento que aproxima o dorso do p da face
anterior da perna, enquanto que a flexo plantar o movimento contrrio a este,
afastando o dorso do p.
O mesmo autor ainda relata que, os movimentos combinados so
formados pelo somatrio dos movimentos simples e ocorrem ao nvel da articulao
subtalar. A inverso resulta da combinao da flexo plantar, aduo e supinao, j
a everso combina a dorsi - flexo, abduo e pronao.
A funo biomecnica eficiente do p depende de sua capacidade de agir
como um adaptador, absorvedor de choque, conversor de torque e brao rgido,
durante o ciclo da marcha. A atividade biomecnica normal da marcha pode ser
explicada pela concentrao das trs grandes articulaes: tibiotalar, subtalar e
transtarsal, (Silva Jnior, 1999).
3.3 PROPRIOCEPO
Anexos 82
sensitivas que respondem ao alongamento, invocando uma resposta reflexa muscular
com o intuito de prevenir um deslocamento articular alm do limite fisiolgico.
Segundo Salgado (1990) a propriocepo uma expresso referida como
sensibilidade dos receptores: fusos musculares, tendes, ligamentos, articulaes e
cpsulas que permitem discriminar a posio e os movimentos articulares, alm da
direo, amplitude, velocidade e tenso relativa sobre os tendes. Segundo o autor,
muitos neurofisiologistas citam associadamente os rgos vestibulares, estruturas
cutneas (exteroceptivas), visuais, cervicais e outras que possibilitem, de acordo com
informaes cientficas, sua prtica na Fisioterapia.
Muitos receptores sensoriais so encontrados nas estruturas articulares e
periarticulares, e estes emitem vrios potenciais de ao por segundo. As
informaes desses receptores sobre a angulao e velocidade dos movimentos
chegam, continuamente, ao sistema nervoso central, desencadeando uma resposta de
equilbrio. Os receptores de Ruffini, ou Tipo I de Wyke esto situados nas cpsulas
articulares, possuem baixo limiar mecnico e so de adaptao lenta. Os corpsculos
de Pacini, ou Tipo II de Wyke esto localizados nas camadas profundas das
articulaes e coxins adiposos. So chamados de receptores de acelerao, pois so
ativados em movimentos articulares rpidos, estando inativos quando a articulao
est em repouso (Salgado, 1995).
O mesmo autor descreve que o revestimento do aparelho locomotor
rico em receptores sensitivos cuja funo dar sensibilidade ttil, trmica e lgica.
Os
receptores
sensveis
deformao
de
alta
especificidade
so
os
Anexos 83
descritos por Wyke, que informam sobre as variaes do polgono de sustentao,
para que possamos preparar as reaes posturais e dinmicas.
Segundo Lephart et al., (1998) outro subsistema que supre o sistema
nervoso central com informaes sensoriais o sistema vestibular. Este rgo recebe
informaes que passam pelo vestbulo e canais semicirculares do ouvido, podendo
ser usado de diferentes maneiras. Estas informaes podem ser usadas para manter a
postura do corpo controlando a atividade muscular atravs do foco visual quando a
cabea muda de posio. Tambm pode ser utilizada para manter a postura vertical, a
conscincia corporal e a posio da articulao no movimento.
Para os mesmos autores, a diferenciao parcial dos mecanorreceptores
articulares pode ser responsvel por distrbios que acometam determinada
articulao. Este efeito foi sugerido como fator chave que contribui para a
instabilidade crnica do tornozelo.
Anexos 84
1-
2-
3-
4-
5-
6-
Posio: (__) Levantador (__) Meio (__) Oposto (__) Ponta (__) Lbero
7-
8-
9-
10-
11-
12-
ltima entorse em: (__) D (__) E / (__) Primeira entorse (__) Recidiva
13-
14-
15-
Anexos 85
16-
Causa do trauma:
(__) Pisou sobre o p do adversrio
(__) Pisou sobre o p de seu companheiro de equipe
(__) No houve participao de um segundo atleta
17-
18-
19-
20-
21-
22-
9. REFERNCIAS
____________________________
De acordo com:
Adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e Documentao.
Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias. Elaborado por Anneliese
Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza
Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. So Paulo: Servio de Biblioteca e
Documentao; 2004.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Jornals Indexed in Index
Medicus.
Referncias 90
Referncias 91
Referncias 92