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EVALUACIN DIAGNSTICA

La exploracin del pie del paciente diabtico debe ir dirigida a detectar aquellos signos y sntomas que a largo
plazo puedan favorecer a la aparicin de lesiones o lceras y con ello aumentar las probabilidades de
amputacin.
La evaluacin debe estar centrada en los siguientes aspectos:
1.- Historia clnica general: Debe incluir datos referentes a la duracin de la enfermedad, control glucmico,
evaluacin cardiovascular, renal y oftalmolgica, estado nutricional, hbitos psico-biolgicos, tratamiento
farmacolgico actual, cirugas y hospitalizaciones previas.
2.- Historia clnica del pie: Tipo de calzado utilizado, deformidades, presencia de hiperqueratosis,
infecciones previas, sntomas neuropticos (parestesias, disestesias) as como, sntomas de claudicacin o
dolor en la regin gemelar durante la caminata o en reposo a travs de la clasificacin de Fontaine.
3.- Historia clnica de las heridas: Localizacin, duracin, evento desencadenante, recurrencia, infeccin,
cuidado de las heridas, antecedente de ciruga o trauma previo, presencia de edema un o bilateral, pie de
Charcot previo o activo.
4.- Exploracin fsica: Se recomienda una revisin sistemtica y ordenada con el objetivo de identificar un
pie en riesgo (Wagner 0),lo que permite realizar un abordaje diagnstico teraputico oportuno y eficaz. Esta
revisin debe realizarse en todo paciente diabtico una vez al ao y en caso de la presencia de factores de
riesgo debe ser cada 1 a 6 meses. Durante la exploracin del pie es de importancia observar las caractersticas
clnicas de las lceras presentes que nos permita diferenciar la etiologa isqumica o neuroptica (tabla III).

4.1.- Evaluacin Dermatolgica y Osteomuscular: Se debe estudiar la presencia de anhidrosis,


hiperqueratosis, callosidades, deformidades, fisuras, lesiones interdigitales, eccemas y dermatitis, atrofia del
tejido celular subcutneo, ausencia de vello y turgencia de la piel. As mismo, edema, onicopatas, presencia
de hallux valgus, varus, dedos en garra o martillo, presencia de pie cavo, plano, prono y supino; atrofia de la
musculatura intersea, ausencia del signo del abanico (imposibilidad de separar los dedos entre s) y asimetra
de la temperatura plantar.
4.2.- Exploracin Neurolgica: Se debe evaluar la sensibilidad tctil superficial a travs de la sensibilidad
epicrtica, algsica y trmica; la sensibilidad profunda consciente evaluando sensibilidad vibratoria con el
diapasn de 128Hz, sensibilidad barestsica con el monofilamento de Semmes-Weinstein (MSW) de 5,07 con
10 g de presin y artrocintica a travs de los movimientos de flexin dorsal y plantar de los dedos; la
exploracin de la sensibilidad profunda inconsciente se realiza a travs del tono muscular, reflejos rotulianos,
aquileanos y alteraciones en la musculatura intrnseca del pie.
El test del MSW debe realizarse con el paciente en decbito supino, presionando el filamento hasta que se
doble ligeramente y como mnimo debe aplicarse en la cara plantar del 1ro, 3ro y 5to dedo de cada pie, sobre
la cabeza del 1ero, 3ro y 5to metatarsiano,en el taln y entre la base del 1er y 2do dedo en su cara dorsal.
4.3.- Exploracin Vascular: El grupo arterial ms afectado en la DM es el fmoro-poplteo-tibial y por tanto
el grupo muscular con ms frecuencia claudicante es el gemelar. Se debe valorar presencia o ausencia
palpatoria de los pulsos tibiales, poplteos y femorales, soplos en la arteria femoral comn y en la aorta
abdominal, temperatura y coloracin en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez e hiperemia. Esta
evaluacin se debe complementar con estudios arteriales invasivos y no invasivos para determinar la
perfusin de la extremidad inferior, segn sea el caso incluir: ndice Tobillo/Brazo (ITB), Ultrasonido
Dplex Arterial, Angiografa con contraste de miembros inferiores, Angiotomografa y Angioresonancia.
El ndice tobillo brazo deber ser realizado con doppler en personas mayores de 50 aos o de menor edad si
presentan factores de riesgo, y si es normal deber repetirse cada 5 aos.Se calcula como una relacin entre la
presin sistlica mxima de la arteria tibial posterior o pedia y la presin sistlica mxima de la arteria
braquial ipsilateral. Un ndice tobillo/brazo cercano a 1 (>0,9) se considera normal y un valor < 0,50 indica
enfermedad arterial (21)(Fig. 1).

Fig. 1
El ultrasonido dplex arterial es de utilidad en el diagnstico de enfermedad arterial perifrica (EAP),
establecer la localizacin anatmica y severidad de la enfermedad; tambin es til para seleccionar pacientes
candidatos de revascularizacin endovascular o quirrgica. La angiografa con contraste es el mtodo
definitivo para la evaluacin anatmica de la EAP cuando la revascularizacin ya est planificada, sin

embargo, tiene como desventaja que se trata de un procedimiento invasivo asociado a riesgo de infeccin,
sangrado, complicaciones por el acceso vascular como diseccin o hematomas, alergia o nefropata por
contraste. La angiotomografa y angioresonancia tambin son tiles para la evaluacin de la anatoma
vascular y la presencia de estenosis significativa, adems proporcionan informacin sobre la presencia de
aneurismas, atrapamiento poplteo y enfermedad qustica de la adventicia; constituyen, al igual que la
angiografa por contraste, un estudio definitivo para la evaluacin del paciente previo a la revascularizacin
4.-Evaluacin de la Infeccin: Toda lcera se considera infectada ante la presencia de secrecin purulenta o
al menos la presencia de dos o ms de las manifestaciones cardinales de inflamacin (hiperemia, calor local,
edema o tumefaccin y dolor o reblandecimiento de los tejidos) y ocasionalmente manifestaciones sistmicas.
Dependiendo de la profundidad de la lesin, esta puede ser: celulitis, erisipela, fascitis necrotizante,
mionecrosis y abscesos, pudiendo extenderse a estructuras osteoarticulares: artritis y osteomielitis. Luego de
la inspeccin clnica se recomienda realizar estudios radiogrficos con la finalidad de descartar osteomielitis,
presencia de gas y cuerpos extraos entre otras alteraciones. Sin embargo, la osteomielitis aguda puede no
mostrar signos de alteracin radiogrfica por lo que se sugiere la utilizacin de otros mtodos diagnsticos
como la resonancia magntica o estudios gamma grficos .Seguidamente se deben identificar los agentes
microbiolgicos responsables de la infeccin a travs de la toma de muestra para cultivo; las muestras se
deben sembrar en medios y condiciones que permitan el crecimiento de la mayor parte de patgenos
causantes de infeccin, incluyendo los de crecimiento lento y los anaerobios. Se define infeccin con la
presencia de 105UFC por cm2 de muestra obtenida. La muestra se toma de la base de la lcera previo arrastre
mecnico con suero fisiolgico; en lceras con tejido necrtico y tejido de granulacin la muestra debe ser
tomada en el lugar donde exista tejido viable. No debe tomarse la muestra con torundas sino con hisopos por
el riesgo de contaminacin con mltiples microorganismos que no participan en la patognesis de la
infeccin. En caso de lesiones tipo abscesos se puede obtener la muestra a travs de aspiracin percutnea con
aguja fina. En caso de osteomielitis el mtodo estndar para diagnstico es la biopsia sea pues establece el
diagnstico definitivo e identifica el agente etiolgico.
La evaluacin del proceso infeccioso se complementa con la solicitud de marcadores sricos de inflamacin
los cuales son importantes en la identificacin de factores contribuyentes o que exacerban el proceso
infeccioso incluyendo las alteraciones metablicas como son qumica sangunea, contaje de leucocitos,
velocidad de sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva ultrasensible (PCRus). Un valor de VSG >
60mm/hora y un valor de PCRus> de 3,2 mg/L tiene una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 7080% para diagnstico de osteomielitis.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PIE DIABTICO
El desarrollo de un proceso infeccioso sobre un pie con compromiso tanto neuroptico como arterial
constituye un elemento fundamental para el desarrollo del pie diabtico, por tanto, el control de cada factor de
riesgo es un blanco teraputico en el intento de prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad y su
resultado final que es la amputacin.
En lnea general el tratamiento antibitico por s solo no es suficiente para la erradicacin del proceso
infeccioso, sino que debe ir acompaado de un debridamiento quirrgico amplio y profundo del tejido
desvitalizado.
El primer aspecto a tomar en cuenta para elegir el antibitico adecuado es conocer los aspectos
microbiolgicos o grmenes ms comnmente aislados en lceras de pacientes diabticos, ya que la
instauracin inicial del tratamiento se har de forma emprica hasta obtener los resultados de los cultivos de
secrecin. Las infecciones superficiales como erisipela y celulitis son causadas por cocos gram positivos, en
especial Streptococo beta hemoltico del grupo A, B, C y G y Stafilococos aureus. En lceras moderadas a
severa as como en osteomielitis predomina la infeccin polimicrobiana incluyendo grmenes como bacterias
gram positivas anaerobia, aerobias facultativas y bacilos gram negativos dentro de los que se
incluyen Stafilococos coagulasa negativo, Enterococos sp., enterobacterias como Echierichia coli,
Corinebacteria sp., Pseudomona aeruginosa, Bacteroides frgilis y Peptostreptococos e incluso hongos
(Candidas pp.). Otros dos grmenes con alta prevalencia en infecciones de lceras diabticas son S. aureus

meticilino resistente y enterococoresistente a vancomicina, lo que en la actualidad agrega mayor complejidad


al tratamiento de esta patologa.
La mayora de las infecciones leves son monomicrobianas siendo suficiente el uso de antibiticos con alta
biodisponibilidad oral, dentro de los cuales se incluye: amoxicilina-cido clavulnico, fluoroquinolonas
(levofloxacina, moxifloxacina), clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol y linezolid. La mayor parte de estas
infecciones slo requiere 1 2 semanas de tratamiento, debindose evaluar al paciente cada 48 a 72 horas.
Las lceras moderadas y severas usualmente son polimicrobianas, requieren hospitalizacin y la
administracin de terapia antibitica parenteral. En nuestro servicio se recomiendan las siguientes
combinaciones en este rden:
- Fluoroquinolonas + Metronidazol
- Cefalosporinas de tercera generacin + Metronidazol
-Piperacilina-Tazobactam o Carbapenmicos + Linezolid o Vancomicina
- Ertapenem + Linezolid o Vancomicina
- Tigeciclina + Fluoroquinolonas o Amikacina

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