Trastorno por Estrs Post Traumtico.

Criterios
Diagnsticos

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Eduardo H.
Cazabat
Trabajo presentado en
el IICongreso Virtual de
Psiquiatra , Feb. del 2001

Resumen
Palabras Clave
Introduccin
Estrs Traumtico
Curso
Predictores
Qu es Trauma?
Trastorno de Ansiedad o de la Memoria?
Trauma complejo
Conclusin
Bibliografa

Resumen
En este trabajo se presentan las caractersticas salientes de una
situacin traumtica, se pasa revista a los criterios diagnsticos su
curso y predictores ms importantes. Se trata acerca de su
clasificacin como trastorno de ansiedad, y los mecanismos de la
memoria implicados. Se enuncia por fin, las caractersticas del Trauma
Complejo
Palabras Clave
Trauma, Trastorno por Estrs Post Traumtico, TPET, diagnstico.
Introduccin
El Trauma es una realidad permanentemente presente a lo largo de la
historia de la humanidad. Y aunque las reacciones psicolgicas frente
a hechos traumticos han sido observadas desde hace ya ms de un
siglo, han cado ms de una vez en el olvido. Recin en las ltimas
dos dcadas, sustentado en los movimientos pacifistas y en los
movimientos contra la violencia domstica y sexual, ha crecido el

inters en el estudio del Trauma Psicolgico, sus consecuencias y

tratamiento.
Es que el estudio del Trauma lleva a incursionar en terrenos rspidos,
que tocan directamente aspectos centrales, tanto del poder poltico,
como de las ideologas que recorren la sociedad. Desde los casos de
torturas, secuestros, toma de rehenes, veteranos de guerra, hasta las
ms "ntimas" situaciones del abuso sexual y la violencia domstica,
las manifestaciones del Trauma recorren horizontal y verticalmente a
la sociedad. Asimismo, cada vez ms, se revelan situaciones de
violencia y abuso en el origen de patologas tales como las
drogadependencias, los trastornos de la alimentacin, depresiones,
etc.
Relativamente recientemente, en el ao 1980, se establece el
diagnstico de Trastorno por Estrs Post Traumtico (Post Traumatic
Stress Disorder, PTSD) en el DSM-III. A partir de aquel momento ha
ido creciendo exponencialmente el inters en este trastorno,
materializado en cientos de publicaciones cientficas, investigaciones,
creacin de asociaciones, desarrollo de nuevos abordajes
teraputicos, etc.
Estrs Traumtico
En 1934, Hans Selye enunci por primera vez el concepto de Estrs.
Desde aquel momento hasta la fecha, la concepcin acerca del mismo
ha ido evolucionando. Hoy, podemos definir el estrs como los
procesos fisiolgicos y psicolgicos que se desarrollan cuando existe
un exceso percibido de demandas ambientales sobre las capacidades
percibidas del sujeto para poder satisfacerlas; y cuando el fracaso en
lograrla tiene consecuencias importantes percibidas por el sujeto (...)
El concepto moderno de estrs, entonces, refleja la interaccin entre 3
factores:
El entorno
La manera como la persona percibe el entorno (funcin de la personalidad,
experiencias previas, etc.)
La percepcin de los propios recursos de la persona para enfrentar las
demandas del entorno (o Autoeficacia Percibida). (Cazabat y Costa, 2000)

De acuerdo con Selye, esto provoca en el individuo dos tipos de respuesta: de

afrontamiento o de huida (fight or flight, en ingls). Consecuentemente, el
organismo se prepara para luchar o huir . Es as a que se produce un aumento
del ritmo cardaco, del ritmo respiratorio, de la presin sangunea, se dilatan las
pupilas, se tensan los msculos, se produce una vasoconstriccin perifrica,
aumenta la glucemia, se libera adrenalina, noradrenalina, glucocorticoides, etc.

Ahora bien, cuando el individuo ha experimentado, ha presenciado o

se ha enterado de acontecimientos caracterizados por muertes o
amenazas para su integridad fsica o la de los dems, (...) y la persona
ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
(DSM-IV, 1994) y como resultado de ello experimenta adems tres
clases de sntomas:
1. Uno de reexperimentacin del hecho traumtico
2. Tres de evitacin y de embotamiento psquico
3. Dos de hiperactivacin (hyperarousal)
se dice que sufre de un Trastorno por Estrs Post Traumtico.
Dichos sntomas pueden ser los siguientes:
1 Sntomas de Reexperimetacin: estos pueden producirse de
variadas maneras
por la irrupcin recurrente de pensamientos, sentimientos
o imgenes relacionados con el hecho traumtico
sueos y pesadillas recurrentes que producen malestar
la sensacin de estar viviendo nuevamente el hecho
traumtico, que puede darse bajo la forma de flashbacks,
episodios disociativos, ilusiones o alucinaciones
reacciones fisiolgicas o psicolgicas intensas de malestar
al exponerse a estmulos que recuerdan o simbolizan el
hecho traumtico

Es de destacar que cada nueva reexperimentacin del hecho

traumtico provoca en el individuo una rplica de la reaccin de estrs
original frente al trauma, provocando as una retraumatizacin. De
esta manera, el trauma se autoperpeta. El individuo queda fijado en
el tiempo y es continuamente reexpuesto al hecho traumtico.
2 Sntomas de Evitacin: bajo esta categorizacin se han agrupado
dos tipos de sntomas:

los de evitacin en sentido estricto, que incluyen el

esfuerzo por evitar pensamientos, sensaciones, personas,
lugares, actividades, hechos etc. que recuerden el hecho
traumtico
los de carcter disociativo o de embotamiento psquico,
tales como
a. incapacidad para recordar aspectos significativos del
hecho traumtico
b. reduccin del inters o de la participacin en
actividades que le resultaban significativas
c. sensacin de desapego o enajenacin o extraamiento
d. reduccin significativa de la vida afectiva, con
incapacidad de experimentar sentimientos positivos
e. sensacin de futuro desolador y desesperanza
El individuo desarrolla esta serie de sntomas en un aparente intento
de resguardarse de las emociones intolerables, o bien evitando
directamente los recordatorios del trauma, o bien anestesindose
emocionalmente, ya sea por medio de mecanismos disociativos o
sntomas de amnesia, ya sea por medio de consumo de sustancias,
trastornos alimenticios, adiccin al trabajo, etc.
3 Sntomas de Hiperactivacin: tambin denominados de
Hyperarousal

trastornos del sueo

trastornos en la concentracin
irritacin
hipervigilancia
respuesta de sobresalto exagerada

El paciente est siempre en guardia en otro intento de permanecer a

salvo de la reexposicin al hecho traumtico. El paciente traumatizado
nunca se siente a salvo, por lo que es imprescindible la construccin
de una buena alianza teraputica como para que el paciente llegue a
confiar en el clnico.
Muchos de estos sntomas son a veces confundidos con otros
trastornos, como el trastorno depresivo, de somatizacin, simulacin,
dficit de atencin, personalidad borderline, antisocial, e incluso hasta
con algn tipo de trastorno psictico
Curso
El TEPT es de aparicin brusca, pudiendo producirse dicha aparicin
hasta aos despus de producido el hecho traumtico. El TPET es un
diagnstico relativamente fcil de hacer cuando el paciente refiere la
existencia del hecho traumtico. En cambio, cuando los sntomas son
de aparicin tarda, en muchas oportunidades no es evidente para el
paciente la vinculacin entre la experiencia traumtica y sus sntomas,
por lo que el clnico debera investigar siempre la existencia de tales
experiencias. La historia de traumas del paciente es un elemento
importante en el diagnstico diferencial y nunca debera ser omitida. A
menudo, otro de los obstculos que encuentra el clnico, es que
frecuentemente el paciente evita hacer referencia al hecho traumtico
para evitar el sufrimiento.
Aproximadamente la mitad de los casos que presentan esta
sintomatologa, suele resolverse espontneamente en el lapso de los
tres primeros meses. El resto, requieren de atencin psicoteraputica
para su resolucin. Obvio es decir que cuanto ms temprana la
intervencin, ms rpida su resolucin. Si la intervencin se demora
mucho tiempo, el paciente estructura su vida en torno de los sntomas,
daando las actividades sociales, interpersonales, laborales, etc. por
lo que la recuperacin es ms lenta y dificultosa.
Segn la literatura cientfica, hasta un 80% de pacientes
diagnosticados con TPET tiene al menos un diagnstico psiquitrico
ms, incluyendo trastornos afectivos (26%-65%), de ansiedad (3060%), alcoholismo o abuso de drogas (60-80%), o trastornos de
personalidad (40-60%) (Friedman, 1996)

Predictores
Uno de los principales esfuerzos de investigacin han sido puestos en
poder determinar que factores predicen mejor la posibilidad de que
alguien expuesto a un hecho traumtico desarrolle de un TPET. Se ha
hallado que dos son los predictores ms precisos:
1. la historia previa de traumas del individuo: es as que quien ha
sufrido otros traumas a lo largo de su vida, est ms expuesto a
desarrollar un TEPT
2. las reacciones disociativas durante e inmediatamente despus
del hecho traumtico. Son aquellos individuos que reaccionan
predominantemente con embotamiento emocional, o
experimentando el hecho traumtico como si le estuviera
ocurriendo a otro, no sintiendo dolor, o percibindose a s mismo
como desde fuera de su cuerpo.
En el DSM-IV se introdujo un nuevo diagnstico, el de Trastorno por
Estrs Agudo, en que con criterios similares al del diagnstico de
TPET, se pone el acento en los sntomas disociativos (amnesia
disociativa, despersonalizacin, desrealizacin, etc.)., de tal manera
que quien, inmediatamente despus de la exposicin al hecho
traumtico desarrolla los sntomas de un Trastorno por Estrs Agudo,
est en mayor riesgo de que esos sntomas se perpeten bajo la
forma de un TEPT
Con respecto a las caractersticas del hecho traumtico tienen ms
posibilidades de desarrollar un TPET quienes estn expuestos a
hechos traumticos
1.
2.
3.
4.
5.

infringidos por la mano del ser humano

por familiares directos o personas en las que se deba confiar
los que son repetidos y reiterativos
sufridos ms tempranamente
por los que se ha recibido presin al silencio

en contraposicin a
1. los de carcter natural
2. no intencionales

3. hechos nicos
4. sufridos a edad ms avanzada
5. de los que se ha podido hablar libremente
que tienden a resolverse ms benignamente
Qu es Trauma?
A esta altura podemos preguntarnos dnde reside la esencia del
Trauma. En la clasificacin del DSM-III-R (1987), el criterio A1
requera que el individuo haya sido expuesto a un hecho ms all del
rango normal de la experiencia humana. Vale decir que el hecho en
s era lo traumtico. Haber estado expuesto a un hecho anormal
era lo que generaba la respuesta traumtica. En el DSM-IV (1994), se
pasa a reconocer implcitamente que los hechos traumticos forman
parte normal de la experiencia humana, y adems se requiere en el
criterio A2 que el individuo tenga una respuesta emocional intensa
hacia el hecho traumtico, tales como horror, terror o pnico. Esto
significa que la clave del trauma est en la Respuesta traumtica. La
reaccin del individuo es la que configura a la situacin como
traumtica, que deja as de ser una caracterstica inmanente del hecho
en s. De esta manera el abanico del estrs post traumtico se ampla,
a tal punto que alguien podra desarrollar un TPET, p. ej. al enterarse
de que padece una enfermedad grave, o que va a recibir un
tratamiento doloroso, etc. La condicin necesaria es que reaccione
con intenso terror, pnico, desesperanza, etc.
Trastorno de Ansiedad o de la Memoria?
El TPET ha sido clasificado como un trastorno de ansiedad, junto a las
fobias, al trastorno por pnico, el trastorno obsesivo compulsivo,
ansiedad generalizada, etc. Sin duda que comparte con todos ellos el
denominador comn de la ansiedad como sntoma predominante.
Por otro lado, tambin es conceptualizado como un trastorno de la
memoria. Las investigaciones sobre la naturaleza de los recuerdos
traumticos, indican que el trauma interfiere en los procesos
involucrados en la memoria explcita. Durante la exposicin al hecho
traumtico, el rea de Wernicke y Broca (aquella relacionada con la
codificacin de la experiencia en palabras) prcticamente colapsan,

reduciendo su actividad notablemente, segn lo revelan los estudios

de diagnstico por imgenes. Simultneamente, aumenta la actividad
en el rea del hipocampo, rea esta que est relacionada con la
memoria emocional. Por lo tanto, el hecho traumtico queda archivado
en la memoria Implcita, y slo deficientemente en la memoria
Explcita o Narrativa. Por esto el trauma es llamado tambin el terror
sin palabras.
Todos los sntomas enumerados ms arriba hasta cierto punto
parecen contradictorios : quien sufre de un trastorno por estrs post
traumtico parece haber quedado congelado en el tiempo, fijado al
hecho traumtico y parece condenado a la dialctica de, por un lado,
revivirlo permanentemente (en un aparente intento de procesarlo o
archivarlo) y por otro a evitarlo, olvidarlo, y/o anestesiar sus
sentimientos y reacciones para evitar el sufrimiento. Pero
dichos sntomas parecen tener una funcin adaptativa: por un lado,
proteger al individuo de la exposicin al hecho traumtico, y por otro
lado, un intento frustrado de integrar la memoria emocional con la
memoria verbal.
La memoria Explcita no recuerda, sino que revive, fallando en
reconocer que el hecho pertenece al pasado. Slo la integracin de
los recuerdos en la memoria Narrativa, permite la desaparicin de los
sntomas.
Trauma Complejo o Ests Extremo
Algunos autores (van der Kolk, Herman) postulan un nuevo
diagnstico, conocido como TPET Complejo (Complex PTSD) o
Trastorno por Estrs Extremo (DESNOS; Disorder of Extreme Stress
Not Otherwise Specified) para los casos en que la situacin traumtica
se haya producido repetidamente y a lo largo de mucho tiempo, de tal
manera que la exposicin prolongada al trauma condicionan el
desarrollo de la personalidad del individuo. Este es el caso de
situaciones de abuso sexual prolongado, cautiverio, prisioneros de
campos de concentracin, prisioneros de guerra, vctimas de la
tortura, violencia domstica, abuso fsico y emocional, explotacin
sexual, etc.

Las situaciones descriptas van mucho ms all de las consecuencias

que puede tener un simple hecho traumtico, ya que la degradacin la
identidad y de su vida relacional provocan una alteraciones profundas
a nivel cognitivo, perceptual, de la regulacin afectiva, en la
conciencia, la autopercepcin, en la personalidad, la identidad.
Conclusin
Como decamos al principio, el Trauma es un factor omnipresente en
la historia de la humanidad, y en la vida cotidiana de las personas.
El concepto de trauma, su diagnstico, mecanismos de accin y
tratamiento est en plena evolucin. La aplicacin de estudios
complementarios de alta tecnologa, tales como las tomografas por
emisin de positrones permitirn ir conociendo con mayor precisin los
mecanismos fisiolgicos implicados. El estudio del trauma complejo
promete ser uno de los campos de desarrollos ms importantes en los
prximos aos. El avance delos tratamientos tradicionales y el
desarrollo de nuevos abordajes es permanente. Todos estos y otros
muchos avances en este campo permitirn mitigar, al menos en la
parte que est al alcance de los clnicos, as como de quienes
formulan las polticas de salud el sufrimiento humano.
Bibliografa
American Psychiatric Committee on Nomenclature and Statistics: DSM
III Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
American Psychiatric Committee on Nomenclature and Statistics: DSM
III-R Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987
American Psychiatric Committee on Nomenclature and Statistics: DSM
IV. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994
Cazabat, Eduardo. Una breve historia del estudio del trauma.
Trabajo presentado en el II Congreso Virtual de Psiquiatra, Febrero
del 2001
Cazabat, Eduardo y Costa, E: Stress, la sal de la vida? En Cmera,
M et al (Ed) Avances en medicina Ambulatoria 2000. Bs. As. Sociedad
Argentina de Medicina. 2000, pg. 117-125

Friedman, Matthew: PTSD Diagnosis and treatment for mental health

clinicians. Community Mental Health Journal 32 (2), April 1996173189
Herman, Judith: Trauma and recovery. The aftermath of violencefrom domestic abuse to political terror. 2 ed. New York. Basic
Books, 1997.
Koopman, Cheryl et al. When disaster strikes, Acute Stress Disorder
may follow. Journal of Traumatic Stress, Vol 8, N 1, 1995
van der Kolk, McFarlane & Weisaeth (Eds.) (1996). Traumatic
Stress: the effects of overwhelming experience on mind body and
society. Guilford Press, 1996
van der Kolk, B. The body keeps the score. Harvard Review of
Psychiatry, Vol 1, N 5, 1994
van der Kolk, B. y Fisler, R. Dissociation and the fragmentary nature of
traumatic memories. Disponible enhttp://www.traumapages.com/vanderk2.htm ,2001