Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
des Enseignants
de Nephrologie
DOSSIERS
-DCEM
Dany Anglicheau
NEPHROLOGIE
dossiers originaux, annales
et dossiers transversaux
corriges et commentes
iconographie
et grilles de correction
NEPHROLOGIE
Dr Dany Anglicheau
Service de Transplantation Renale et de Soins
Intensifs,
Bruno MOULIN,
Marie-Noelle
Civil,
Strasbourg
Peraldi,
REMERCIEMENTS
avec
pris
dossiers.
en compte dans
Ces
la
parficulier, le souhait
redaction d'un
et attentive
le
dossier
de chirurgie digestive
et Patrick
amis des
Goasguen
(Paris)
ma femme,
remercie
relu,
Ce
et
les dossiers
le
transversalite
nombre important de
pour
de
pour
la
corrige et
le reste.
pour
les etu-
ment evaluer
leurs
connaissances en nephrologie.
Dr Dany Anglicheau
Hopiral Necker, Paris
DANGER
ISBN 2-7298-1936-3
0 Ellipses Edition
32, rue Bargue,
Ijs
et
Code de
la
(7),
.
PHOT0COP1UAGE
TUELEUVflE
75740
..
MM
Icnncs dc Panicle L.
22-5.2
les
du copiste
analyses
el
et les
priete intcllecluclle.
www.editions-ellipses.fr
PREFACE
Ce
livre
nomme
en complement du
livre
le
de nephrologie du
CUEN
de cas
devenue
cliniques est
edite par
forme
la
est
de
specialites
comme
encore
les
la
cardiologie,
diabetologie,
la
la
reanimation ou
interniste
de notre
et
que
I'etudianf trouvera
32 cas
disci-
I'auteur
recueil,
ment choisis
reference du
pagnant
les
comprendre
adaptes a
et
CUEN.
au programme
livre
annees
de cas
et nul
du
de
et
de
biologique
Les enseignants
livre
futur interne
plusieurs
au
et
en nephrologie. Un
pendant
Les
la fois
les
exercices
le futur interne.
CUEN
de
de ce
les etudiants et
Pr
Pr
Bruno MOULIN
Marie-Noelle Peraldi
College Universitaire
des Enseignants de
AVANT-PROPOS
medicales
est le resultat
de connaissances theoriques
solides associees a un
entramement
de
dossiers du
la collection les
double
et
DCEM
ouvrages
cherchent a concilier ce
objectif.
dans
d'hospitalo-universitaires confirmes et
leur discipline, se
de jeunes
composent
siers
siers
tout
pour
les sujets
ou
sur
efficace.
la specialite
I'esprit
100
du nou-
points pour
recurrent,
ou bien parce
qu'ils font
de correction
et
les
conditions de I'examen.
Enfin,
chaque dossier
est
pieges
et
embuches du
dossier,
Bonne
reussite
a tous.
PROGRAMME
MODULE
2 - DE LA CONCEPTION A LA NAISSANCE
Question 16
d'une
Question
MODULE
femme
de
Principales complications
nutritionnels
enceinte
la
grossesse
5 - VIEILLISSEMENT
Question 54
Vieillissement normal.
Donnees epidemiologiques
et sociologiques. Prevention
du vieillissement
pathologique
Question 59
MODULE
7 - SANTE ET ENVIRONNEMENT
Question 93
Infections urinaires
de
MALADIES TRANSMISSIBLES
de
I'adulte et
I'enfant
Leucocyturie
Question 127
Transplantation d'organes
Question 130:
Hypertension
Question 134
Nephropathie vasculaire
de
arterielle
I'adulte
66
Question
MODULE
11 -
Question
76
multiple
des os
Question 181
Question 218
Question 219
Myelome
Syndrome pre-eclamptique
Troubles de
I'equilibre
acido-basique et desordres
hydro-electrolytique
Question 233
Question 252
Question 253
Question 259
Question 264
Question 277
2 de I'enfant et de I'adulte
- Anurie
Lithiase urinaire
Nephropathie glomerulaire
Polykystose renale
Question 310:
Elevation de
Question 315:
Hematurie
Question 319:
Hypercalcemie
Question 323
Question 328
et
la
Proteinuric et
et
chez
creatininemie
inferieurs
I'adulte
I'enfant
Dossier
%
S
\
\
\
Dossier 3
Dossier 4
Dossier 5
Dossier 6
21
29
7
45
53
Dossier 12
\
\
\
\
\
\
109
Dossier 13
117
Dossier 7
Dossier
Dossier 9
Dossier 10
Dossier
Dossier 14
Dossier 15
Dossier
Dossier 17
Dossier
Dossier 19
Dossier 20
Dossier 21
Dossier 22
Dossier 23
Dossier 24
Dossier 25
Dossier 26
Dossier 27
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
%
S
%
63
71
79
89
99
127
135
141
147
1
55
159
->
167
177
__
185
193
201
21
217
_225
Dossier 28
Dossier 29
Dossier 30
Dossier 31
Dossier 32
Dossier 33
Concours region
Dossier 34
sue/
\
\
\
%
\
\
231
239
247
255
261
269
-2001
277
Dossier 35
283
Dossier 36
289
M.
72
B.,
Ses
etendu en
avril
de
un diabete
comprend
type
AC/FA
poumon en mai
et
en
el
II
25 mg/j, amiodarone
(PREVISCAN)
cp/j, gliben-
hydrochlorothiazide (ESIDREX)
(CORDARONE)
lcp/j, fluindione
clamide (DAONIL)
cp
sel.
Son
Depuis
semaine,
est
de
I'equilibre et
(-4
kg),
une pression
arterielle
98/62 mmHg
82/35 mmHg
debout, un
et
des
pli
bruits
et
et
et
64
kg
une frequence
une pression
arterielle
cutane
du coeur
net,
reguliers.
Sodium
115 mmol/l
Potassium
3,8 mmol/l
Bicarbonates
34 mmol/l
Chlore
74 mmol/l
Protides
84
Glucose
2,4 mmol/l
Uree
30 mmol/l
Creatinine
Hemoglobine
16 g/dl
Leucocytes
9,5 G/l
Plaquettes
200 G/l
Uricemie
750
pH
746
P0 2
84
pC0 2
45 mmHg
Sa0 2
97%
Urines
g/l
80
fimol/l
|Xmol/l
mmHg
Sodium
5 mmol/l
Potassium
15 mmol/l
Uree
600 mmol/l
Chlore
5 mmol/l
Bandelette
densite
Proteines
La radiographie
de thorax
020
0
est
nitrites
glucose
normale
ainsi
leucocytes
cetone +
que I'echographie
renale.
Quels sont
les
I'etat
Caracterisez
Quelle
I'etat
est la nature
Comment
de
expliquez-vous I'hyponatremie
Quel risque
Donnez-en
et la surveillance.
fait
courir la correction
de I'hyponatremie
Quelles pre-
cautions prenez-vous ?
Comment
les
GRILLE DE CORRECTION
Question
9 points
Quels sont
les
II
existe
dont
..
,.,
evocateurs sont
...1
point
point
point
point
o tochycordi
Caracterisez
I'etat
10 points
II
existe
une hyperhydratation
accompagnee de
intracellulaire
o syndrom confusionn!
o vomisscmcnts
Question 3
Quelle
est la nature
II
s'agit
taille
de
o contexte de deshydratation
extracellulaire
point
point
point
o rapport Na/K
urinaire
<
Comment expliquez-vous
L'hyponatremie est
Le tableau est
les
le
II
I'hyponatremie
liee
aggrave par
regime sans
sel
qui
va stimuler
la
la
point
...1
point
...1
point
sensation de soif
32
points
en charge I'ensemble
Donnez-en
et la surveillance.
Hospitalisation en urgence
2 points
LI
les
Mise en condition
repos au
lit
points
..2
point
arret
duDAONIL*
%2
30
2 points
2 points
arret
et
de I'ESIDREX
3 points
regime normosode
lors
de
la
reprise
de I'alimentation
remplissage vasculaire
par
500
point
o deficit
5 points
1
sode peut
etre evalue
par
la
formule suivante
- (0,6
x 68 x 115) = 5 376 - 4
correction de
o exemple
la
g/l
(0,6 x
64 x 140)
sale isotonique a
initial
le deficit
2 points
a*
soit
4,3
litres
de
solute
de NaCI.
24 premieres heures
%o)
2 points
point
Surveillance biologique
natremie
ionogramme
de
la
point
3 points
2 points
lors
point
urinaire
reprise
de I'alimentation
la
natremie,
Quel
12 points
risque
fait
courir la correction
de I'hyponatremie
Quelles pre-
cautions prenez-vous ?
Une
fait
courir le risque
de myelinolyse centropontine
5 points
que
la
la correction
progressive de I'hyponatremie
3 points
possibility
pendant
de
de remonter
les
la
point
natremie de 2 mmol/l/heure
rapprochee de
la surveillance biologique
Comment
la
natremie
au debut)
aurair-on pu eviter
3 points
[ion
metabolique
9 points
La prevention aurait repose sur
ne pas restreindre
les
apports
3 points
dans
les
le conseil
3 points
3 points
COMMENTAIRES
Les diuretiques de I'onse, qui induisent une diurese hypotonique (6 g/l de NoCI), ne conduisent pas
a
une
telle
meme
peuvent
efre utilises
dans
sel , its
le
la prise
sode par
la
formule suivonte
comme dans
le
deficit
Deficit
x poids
normal
140)
Deficit
684/17
40,2
692
684 mmol
volume
il
a tenir.
Hyponatremie
Normale
285
Augmented
Basse
<
mOsmol/kg
275 mOsmol/kg
Hyponatremie hypo-osmotique
>
300 mOsmol/kg
Hyponatremie hyper-osmotique
1
1
Perfusion
Evaluer
Hyper-protidemie
le
hyperosmolar
compartiment
Intoxication
extracelluloire
Hyper-triglyceridemie
Diminue
DEC
HIC
Normal
Augmente
HIC pure
Hyper-hydratotion globale
Natriurese
r
<
10mmol/l
>
20 mmol/l
SIADH
Syndrome nephrotique
Hypothyroidie
Insuffisonce hepotocellulaire
Pertes digestives
Pertes renoles
Pertes cutonees
Ins.
surrenalienne
secteur
Insuffisance renale
Mme
Francoise M.,
60
sesses normales et
la prise
Ires
frequentes.
Mme
M.
132/79 mmHg.
Une urographie
de 18 ans dans
elait
normale.
le
Les
138 mmol/l
18 mmol/l
67
Protides
Potassium
5,3 mmol/l
Chlore
104 mmol/l
490
g/l
Uree
25 mmol/l
Creatinine
Calcium
1.8
mmol/l
Phosphore
Hemoglobine
9,8 g/dl
Leucocytes
7,6
jXmol/1
2,5 mmol/l
VGM
78
fl
G/l
Urines
Sodium
Proteinuric
100 mmol/l
40 mmol/l
Potassium
0,3 g/jour
ECBU
Hematies4000/ml
Leucocytes
25000/ml
culture sterile
petits reins
aux
Quel
est le
la
cause
la
plus
probable
? Justifiez votre
piques sus
mer ce diagnostic.
Comment
Quelles seront
stade
les autres
La patiente presente
tard
hematurie macroscopique.
Quel
est le
renale
rV
le
retrouve
de
calcul ?
}ue I'echographie
GRILLE DE CORRECTION
Question
15 points
Quel
est le type
de nephropathie de
la
cause
la
plus
probable ?
devant I'association
de I'absence d'hypertension
de deux
_J
reins
de
petite faille,
arterielle
(1
g/24
h)
point
point
point
a contours irreguliers
points
...3
en raison
NC
et
de nephropathie
o pas de
interstitielle
chronique
point
Citez
les autres
Nephropathies
interstitielles
4 points
lithiases
tuberculose, bilharziose
adenome
Nephropathies
et
medicamenteuses
4 points
et toxiques
plomb, cadmium
lithium,
ciclosporine, tacrolimus
nephropathie post-radique
Pyelonephrite chronique
Nephropathies
interstitielles
hypercalcemie chronique
hypokaliemie chronique
hyperoxalurie primitive
cystinose
Nephropathies
interstitielles
mCtODOIC^UGS
Nephropathies
2 points
interstitielles
hereditaires
2 points
non metoboliques
nephronophtise
maladie kystique de
drepanocytose
Enumerez
les
.2 points
granulomateuses
(sarcoi'dose, Sjogren)
points
**
la
medullaire
mer ce diagnostic.
Signes radiologiques d'orientation
reins pet
aux contours
ts
irreguliers
et
sequelles calcifiees de
points
points
la corticale
3 points
(encoches)
necroses papillaires
point
Comment
prenez-vous en
Un
(la
devanttoute arcmic
.3 points
...
examen
clinique
o recherche
d'exteriorisation
de sang
par I'interrogatoire
.1
o examen gynecologique
point
o toucher
point
rectal
examens biologiques
o
2 points
bilan martial
de
la
transferee
dosage des
NC
o CRP, fibrinogene
o
et
2 points
et
... 1
point
point
Le traitement comportera,
de facon sequentielle
puis,
si
si
possible
de I'erythropoietine recombinante
o sous surveillance de
et
de
3 points
la correction
point
une fibroscopie
une coloscopie
et un traitement etiologique
reticulocytes
ceso-gastroduodenale
point
3 points
pression arterielle
numeration sanguine
la
objectif
la
depasser
de 12 g/dl, sans
Quelles seront
les autres
3 points
Mesures hygienodietetiques
3 points
VICHY 500
ml/j
du phosphore pendant
3 points
correction
repas
les
point
point
1-a hydroxyle de
la
vitamine
et
carbonate de calcium
d'immunite prealable
3 points
Li
3 points
de tout produit
nephrotoxique
Correction des facteurs de risque cardiovasculaires
Recherche
et traitement
point
point
urinaires eventuelles
_l
2 points
Psychotherapie de soutien
Adaptation de
la
d elimination renale
Quel
point
point
NC
NC
en charge a 100 %.
8 points
le
et I'analyse
recueillis
en massue.
point
point
nephropathie du
reflux,
moins classique,
a I'internat,
associe"
que
ou non a de
I'iconographie.
L'exomen
fines.
laires
II
le
confirmera
le
le
diagnostic est
le
des causes
Mme
56
M.,
trailement d'un
lymphome
et retroperitoneales. Elle
comme
hematologie,
la
450
(J.mol/1, la
et la kaliemie
le
creatininemie
est
seul
20
superficielles,
antecedent une
ans.
I'arrivee
en
I'uricemie
70
la
phosphoremie a
|imol/l,
1,4
mmol/l
a 4,2 mmol/l.
Une
glionnaires.
trois jours
tres
deux
Voire
trices.
leolaires et
est
des
six
dans
les
reins
de
examen
taille
avis.
L'echographie
clinique relrouve
de
discrets
cedemes
15/69
mmHg
et la
perimalarterielle
29
35
ml.
136 mmol/l
16 mmol/l
62
Protides
g/l
Potassium
6,9 mmol/l
Chlore
92 mmol/l
Acide urique
370 nmol/l
Uree
24 mmol/l
Creatinine
500 nmol/l
Calcium
1,5
mmol/l
Phosphore
7 mmol/l
pH
pCQ 2
734
30 mmHg
110
SaQ 2
mmHg
98 %
Sodium
65 mmol/l
Potassium
Uree
90 mmol/l
Creatinine
30 mmol/l
1
120fimol/l
Comment
reponse.
Question 2
Quelle
est la
Quels en sont
Comment
cause
les
la plus
mecanismes
expliquez-vous
les
anomalies phosphocalciques ?
Question 5
le
plus urgent ?
telle
complica-
GRILLE DE CORRECTION
Question
15 points
Comment
? Justifiez votre
reponse.
II
s'agit
car
la
la faille
points
normale
....
Organique
il
n'existe pas
le profil
26
points
a <
la natriurese est
le
rapport
le
la fraction d'excretion
du sodium
[(65 x 500)/(136 x
120) = 0,21 = 21 %]
Quelle
point
point
point
Quels en sont
la
elevee
Na/K
cause
est la
La cause
points
tubulaire organique
Question 2
point
il
point
extracellulaire
les
la
plus
plus
probable
20
est superieure d
probable de
mecanismes
est un
syndrome
2 points
o hyperuricemie majeure
point
o hyperphosphoremie majeure
point
point
o hyperkaliemie
Responsable d'une insuffisance renale aigue
8 points
2 points
Comment
expliquez-vous
phosphocolciques
L'hyperphosphoremie majeure
du phosphore
liee
est liee
la
liberation
intracellulaire
liee
la liaison
du calcium
ou phosphor
A points
t a la precipitation
de cristaux phosphocalciques
la
points
la lyse cellulaire
L'hypocalcemie est
paraTt
le
ce d'autant
que
la
plus urgent ?
10 points
points
Hospitalisation en reanimation
point
point
_l
Mise en condition
point
point
3 points
de traitement
1
points
<< !
digitalique
gluconate de calcium 10
2 points
Bicarbonate de sodium IV
(par ex
* IMWtM
au risque de surcharge)
et/ou
(par
30
% et insuline
ex 300 ml/30
:
2 points
Traitement de I'hyperuricemie
(rasburicase
Utilisation
(par ex
APRES
= FASTURTEC)
de diuretiques de I'anse a
furosemide
LASILIX*
I'atteinte renale,
forte
500 mg
dose
IV sur 2 heures)
de
points
.2
medicales
et le confort
du
patient.
Surveillance
de signes
de surcharge)
point
point
point
et
electrocardiographique
LDH)
Quelles mesures
Hon
telle
complica-
abondante
points
2 points
o alcaline
(encore que ce point
drogues
prescrites)
o par hyper-hydratation
2 points
o avant de debuter
2 points
la
chimiotherapie
le
traitement preventif
la
o de
la
creatininemie,
o de
la
calcemie
de I'hyperuricemie
de
la kaliemie,
points
2 points
de
la
phosphoremie
COMMENTATES
Le
syndrome de
adapte
la
lyse est
la
rhabdomyolyse
lors
lo
commons
avec celle de
metabo-
L'utilisation
Elle
n'ameliore pas
le
la
mortolite du malade.
notamment
lo
nutrition en auto-
ATTENTION
-
POINTS IMPORTANTS
Si la
!!!
le
de calcium
-
la
Aujourd'hui, grace a
la
de I'hyperkaliemie.
II
est,
dans
la cellule,
essentiellement pre-
sent sous forme de phosphate a une concentration d'environ 100 mmol/l. Ceci explique pourquoi les
syndromes de
lyse
et
majeure.
Monsieur
age de 45
X.,
il
dans
les suites
d'un epi-
lement
II
n'a
suivi
nique, vous
tion
arterielle
a 172/98
I'examen
mmHg
une hepalomegalie a 3
Voire
examen
normalemenl.
travers
est strictement
de
normal par
cli-
en posikg,
gauche.
138 mmol/l
23 mmol/l
Bicarbonates
68
Protides
4 2 mmol /I
Chlore
102 mmol/l
Glucose
4,8 mmol/l
Creatinine
2,2 mmol/l
Phosphore
13,8 g/dl
Leucocytes
Hemoglobine
36734"
TCA
Bandelette urinaire
-
330 Umol/I
1,2
mmol/l
6,8 G/l
280 G/l
Plaquettes
Sang
Potassium
12 mmol/l
Uree
Calcium
a/I
92%
Leucocytes
Protides
Nitrites -
Quelle
est votre
ce patient ?
Justifiez votre
la
nephropathie de
reponse.
realiser
Lesquels ?
clairance de
Calculez
la
et Gault.
Qu'en concluez-vous
Quelles sont
les
la
demande
Vous
385
le
et
Que
de Cockcroft
)istage.
lui
la
si
meme
repondez-vous
maladie
et
s'il
0 ans
et
Clement,
y a un moyen de
Comment
CRP a 35
rein
faits
en
ville
gauche,
137/90 mmHg.
stable et une
du
A
II
la fievre est
n'y a pas
a 383. La
de marbrure.
I'etayez vous ?
Une hemoculture
votre prise en
revient positive
charge
a bacille gram
negatif.
Quelle
est
GRILLE DE CORRECTION
Question
17 points
Quelle
est votre
ce patient ?
hypothese
quant a
la
nephropathie de
reponse.
Justifiez votre
insuffisance renale
point
absence de proteinuric
point
point
sur un
point
point
autosomique dominante
(les
10 points
2 sexes a toutes
les
generations)
la
mere
(frequemment associe)
point
hepatomegalie
point
traduisant
la
et
realiser
pourquoi ?
Echographie renale
taille
recherche de kystes
des reins
Echographie hepatique
exploration de
points
I'd
recherche de kystes
Angio-IRM cerebrale
d
la
la
.4 points
Qu'en concluez-vous
La clairance de
Calculez
W points
.5 points
Elle est
done
la
inferieure
a 30 ml/min ce qui
25 ml/min
5 points
definit
points
Quelles sont
les
18 points
chronique
de ses complications
et
Mesures hygienodietetiques
boissons libres
J
J
J
de
Equilibration
la
pression arterielle
de
tout produit
Recherche
2 points
et rraitement
Information sur
les
traitements
Prise
en charge a 100
point
point
point
point
Psychotherapie de soutien
Surveillance reguliere clinique (pression arterielle)
t bioloc]iC|UG
de suppleance
(dialyse et transplantation)
J
J
J
J
points
2 points
unnoirGS vcntucllcs
nephrotoxique
points
d immunite prealable
J
J
Adaptation de
la
NC
a elimination renale
10 points
demande
Que
lui
si
meme
repondez-vous
maladie
et
s'il
]0 ans
y a un
Clement,
moyen de
3 points
Oui
ses enfants ont un risque sur
deux
2 points
et
partir
de I'age de 20 ans,
par
et surtout
la realisation
le
age
d'une creatininemie
a renouveler une
fois a I'age
en cas de negativite
2 points
depistage passera
de 30 ans
point
2 points
Vous
385
le
et
cette douleur a
I'ebranlementdu
rein
137/90 mmHg.
faits
stable et une
CRP
35
Deux diagnostics
gauche,
en
la fievre est
n'y
II
d 383. La
a pas de marbrure.
ville
sont d
evoquer en
priorite
devont ce tableau
clinique
Les
examens complementaires d
realiser sont
3 points
ECBU
(recherche de kystes spontanement hyper-denses
signant une hemorragie recente)
echographie renale
3 points
Une hemoculture
votre prise en
charge
gram
negatif.
est
Hospitalisation en nephrologie
(a
Antibiotherapie
Quelle
point
points
point
de troisieme generation)
la
fonction renale
2 points
Antalgiques
Antipyretique en cas de mauvaise tolerance de
point
point
point
lo fievre
Surveillance
et biologique
creatininemie, hemoculture et
ECBU)
COMMENTAIRES
autosomique dominante est un des grands classiques de
La polykysfose renale
le
tableau clinique ef
I'internat.
De
II
est done
la
nue d'occidenf vasculoire cerebral hemorragique. Ces accidents sont dus a des anevrysmes
niens retrouves dans 8
la
complication
le
(comme
plus grave de
ici)
la
en cas d'antecedent
phiques de diagnostic de
lo
il
lis
tableau suivonf.
Age
Age
Critere
<
Entre
>
et
echographique
30 ans
30
60 ans
rein
60 ans
Pour memoire,
la
surve-
introcra-
la
fj
cet age.
=
(-"creatinine
(140
Age) x Poids
Creotininemie
Age en annees
Poids en kilogrammes
et 1,04 chez la
Creotininemie en jxmol/l
43
femme
la
le
Monsieur
D. est un patient
fisance renale.
II
age de 62
comme
ans.
il
y a 15
serofibri-
associee a des
jours.
et
Un
bilan bio-
un syndrome
de
I'etat
tes
insuf-
resolutive.
rhinite febrile
pour
est hospitalise
seul
L'histoire actuelle
II
I'examen clinique
initial,
il
existe
372 C.
une
150/95
mmHg
et la
de
I'etat
temperature
dans son
lit,
poly-
I'auscultation cardiaque,
L'examen abdominal
douloureuse.
On
il
n'y
a pas de
souffle
des
oedemes
ni
dif-
de galop.
peri-malleolaires. La
132 mmol/l
Potassium
16,5 mmol/l
Bicarbonales
67
Protides
6,3 mmol/l
92 mmol/l
Chlore
g/l
22 mmol/l
Creatinine
2,12 mmol/l
Phosphore
2,20 mmol/l
Hemoglobine
9,2 g/dl
Leucocytes
9,2 G/l
Plaquettes
330 G/l
Uree
Calcium
pH
P
7,36
co 2
25
Bilan hepatique et
Urines
mmHg
500
(imol/l
57 mmHg
OQW2
OO
/o
65 mmol/l
Sodium
Potassium
40 mmol/l
2 g/jour
Proteinurie
Bandelette urinaire
Sang +++
ECG
Leucocytes
de conduction ou de signe
Radio de thorax
Protides
absence de
++
trouble
Nitrites -
du rythme ou
d'ischemie.
alveolo-interstitiel bilateral.
Quels sont
les traitements
I'heure) ?
Comment
Lequel des
examens biologiques
hypothese
le
prescrits
Que
plus
probable
montrerait-elle ?
GRILLE DE CORRECTION
Quels sont
22
points
a mettre en ceuvre
les traitements
'urgence (dans
I'heure) ?
Hospitalisation en reanimation
Urgence diagnostique
Mise en condition
2 points
et therapeutique
saturation
point
point
point
que
:
en position demi-assise
repos au
point
au doigt
le
dont
^ points
lit
2 points
diuretique
de I'anse
2 points
la
mg/h IVSE
IV en
heure)
(RISORDAN ou LENITRAL)
a debuter a
mg
tolerance tensionnelle
du traifement medicamenteux
Traitement de I'hyperkaliemie
points
..2
puis a adapter
resine
2 points
:
60 gramme en lavement)
30
..............................
125 a 250 cc de
2 points
IV
point
ou en cas d'aggravation
Surveillance
gazometrie)
point
point
point
et
c o cto -Q rd ocj ra ph q u
Comment
17 points
5 points
augmentation rapide de
4 points
avec hematurie
la
creatininemie
et proteinuric orientant
3 points
ORL
et
I'etat
pulmonaire)
3 points
.2 points
Les
examens exploreront
les differentes
causes de
GNRP
hemocultures
2 points
CRP
recherche en urgence
et
glomerulars
d'ANCA
points
points
anticorps anti-nucleaires
point
point
dosage du complement
point
point
HBV
et eventuellement fibroscopie
en fonction de
2 points
injection
bronchique a evaluer
I'etat respiratoire
(recherche de signes
d'hemorragie intra-alveolaire)
On
realise
TCA, groupe
temps de saignement,
pour
TP,
verifier I'existence
un obstacle
et
evaluer
de deux
la
ABO
et
points
Rhesus, RAI
3 points
reins, eliminer
morphologie des
reins
3ue vous
J
1
2 points
2 points
chez un
Lequel des
homme de
plus
de 50 ans
examens biologiques
prescrits
hypothese ?
La positivite des
qui seront
le
ANCA
9 points
immunofluorescence
et
de
(cANCA) en
specificite anti-proteinase
3 en ELISA
Que
montreraif-elle ?
des que
LI
Elle
I'etat respiratoire
du malade
le
permettra
montrera typiquement
4 points
ou extracapillaire
dans
2 points
I'interstitium
petits
vaisseaux
2 points
6 points
et
evaluera importance de
(valeur pronostique)
NC
la fibrose interstitielle
NC
COMMENTAIRES
Les localisations pulmonaires des vascularis ne sont pas les premieres causes de
pneumo-renal
syndrome
renal
Vascularis
et connectivtes
Granulomatose de Wegener
Syndrome de Goodpasture
- Polyangelte microscopique
-
Lupus
Embolic pulmonaire avec bas debit cardioque ou thrombose des veines resales associee
Pathologies infectieuses
- Legionnellose
- Hantavirus
Le diagnostic etiologique d'une glomerulonephrite rapidement progressive doit tre fait en urgence
et
passe par
la
realisation de quelques
examens dont
type
Syndrome de Goodpasture
Glomerulonephrite a anti
la
journee
biopsie resale.
Immunofluorescence
demander en urgence
Anticorps anti-MBG
MBG
renole
type
la
GHRP de
Examens biologiques
GNRP
GHRP de
le resultat
et analyse en immunofluorescence de
long de
la
MBG
II
Infections (suppurations
Hemocultures
d'immunoglobulines
profondes, endocardites...)
-
Lupus
Cryoglobulinemie
Neoplasies
Anti-DNA notifs
Complement
Cryoglobulinemie
GHRP de
type
III
Granulomatose de Wegener
Polyangeite microscopique
Syndrome de Churg
et Strauss
ANCA en
Negative
immunofluorescence
( glomerulonephrite
et
en ELISA
pauci-immune )
le tableau suivont
compare
Granulomatose
de
la
granulomatose de
Polyangeite
microscopique
Signes generoux
Fievre,
GNRP
Signes renaux
Signes extra-rgnaux
pharyngees, otite
avec IRA
douleurs abdominales
infiltrats pulmonaires
uveite, keratite
toux, dyspnee, hemopfysies,
infiltrats
ou nodules pulmonaires
signes frequents
->
Histologie renale
GN
GN
perivascular
cellules epitheliales
non granulomateux
et
ANCA
granulomes constitues de
de cellules geontes
(+) dors 90
des cas
de type cANCA
(sp<5cificit<5
- 95 %),
anti-proteinase 3
(+) dans
80
des cas
de type p-ANCA
(specificity =
99 %),
Monsieur
age de 52
R.,
Monsieur
de 14
des
trois
infarctus
hypertendue depuis
ans.
II
travail.
Son pere
est
sa mere
est
cli-
20
dernieres
de medecine du
R.
decede d'un
ans, est
et
La
des
mesure de
la
la
I'arrivee
170/102 mmHg
consultation puis
170/100 mmHg d
droite apres
debout.
Parmi
les valeurs
vous considerer
comme
valeur de reference ?
Les resultats
de quelques examens
Potassium
4,3 mmol/l
Creatinine
100|Imol/l
Glycemie
5,2 mmol/l
LDL-Cholesterol
5,8 mmol/l
Cholesterol
71 mmol/l
Triglycerides
1,5
mmol/l
Proteinuric -
Hematurie
Quel
I'efficacite
de
votre
trai-
R. L'objectif
Quelles sont
les differentes
options puisque
le
fisant ?
de I'enzyme de conversion
tard
Monsieur
R.
II
vous assure
(3-blo-
qu'il
prend
(lisinopril,
Que
prendre
24 heures
arterielle
pensez-vous de
est
suit le
a 162/92
la natriurese ?
mmHg
Que
en position cou-
devez-vous entre-
Alors
que
le
controle fensionnel
de Monsieur
R. est
mens sanguins
realises
6 mois
mainlenant acquis
et lisinopril, les
exa-
92
Potassium
4,1
mmol/l
Creatinine
Cholesterol
7,3
mmol/l
LDL-Cholesterol
5,4 mmol/l
Comment
analysez-vous
therapeutique ?
le
Triglycerides
1,4
(Imol/I
mmol/l
GRILLE DE CORRECTION
Question
8 points
Parmi
les valeurs
vous considerer
comme
valeur de reference
garde
LI
la
5 minutes de repos,
et I'on
done aucune
la
la
consultation n'a
valeur.
ici
170/100 mmHg
Question 2
8 points
12 points
Les
Kaliemie
2 points
Creatininemie
2 poi
bandelefte urinaire
examens a
realiser lors
...2
points
glycemie a jeun
2 points
2 points
electrocardiogramme
2 points
Quel estvotre
10 points
objectif tensionnel ? Si
L'objectif tensionnel
a 140/90
mmHg
dors votre
g/j
objectif ?
Regies hygienodietetiques
2 points
limiter les
activite
diminuer
le
limiter la
consommation d'alcool
2 points
physique reguliere
prise en
point
2 points
point
3 points
50-55
% de glucides,
30-35
% de
lipides, 15
et les
pore,
le
mouton,
le
% de
protides
les ceufs,
beurre, la creme
fromages
lipides
comportant
arreter
le
tabac
3 points
4 points
la
permanence de
I'hypertension, retrouvee
depuis 3 ans),
les
point
diuretique
de I'enzyme de conversion
la
tolerance
du traitement
de
votre
trai-
'efficacite
point
R. L'objectif
6 points
Les
Quelles sont
ment
II
les differentes
le traite-
est insuffisant ?
y a
trois possibilifes
augmenter
la
choisi
.2 points
si
2 points
cette classe
si
2 points
cette classe
Dans tous
les cas,
commence par un
Sous |}-bloquant
de I'enzyme de conversion
revaluation de I'observance
3 points
interrogatoire
verification
de
la
frequence cardiaque
Sous diuretique
Sous IEC
dosage de
.2 points
la
natriurese
.2 points
.2 points
luestion
11
points
R.
vous assure
II
qu'il
prend
hydrochlorothiazique, atenolol),
(lisinopril,
Que
chee.
prendre
24 heures
pensez-vous de
la
le
regime
devez-vous entre-
est
de
2 points
jour
done correctement
suivi...
..*
points
faut
confirmer
le
arterielle
arterielle
(MAPA)
moyenne des
la
devant
Que
natriurese ?
en position cou-
mmHg
162/92
II
est
arterielle a
et qu'il suit le
etre
la
pression
3 points
de moins de 135/85
mmHg
des explorations a
la
debuter
recherche
luestion 10
Comment
14 points
therapeutique ?
II
analysez-vous
existe
le bilan lipidique ?
Quelle
3 points
une hypercholesterolemie
sans hypertriglyceridemie
le
LDL cholesterol
points
2 points
mmol/l,
2 points
Le traitement comporte
devant
I'inefficacite
Ex
^ pOlni5
de I'HMG-CoA reductase)
atorvastatine =
TAHOR
"
la
dose
initiale
de 10 mg/j
points
COMMENTAIRES
La prise en charge therapeutique de I'hypertension arterielle essentielle est maintenant bien codifiee et a fait I'objet d'une
recommendation
seulement du
chiffre
la
sujet.
II
traire et
que
semble des
une relation
le
la
frontiere entre
a litres
s'il
le sujet.
II
montre
qu'il existe
>
>
>
organigrammes
ment de I'hypertension
suivants, tires du
>
1,9 g/l
4,9
mmol/l
>
Les deux
orbi-
4,1
>
1,3 g/l
3,3
mmol/l
<
<
4,1
<
<
<
1,6 g/l
mmol/l
1,3 g/l
3,3 mmol/l
<
1,0 g/l
2,6
mmol/l
arterielle essentielle.
patient
1,6 g/l
mmol/l
le
traite-
T
-
Age
>
- Antecedents familiaux
Tabagisme
55 ons chez
pere ou
<
65 ans chez
lo
femme
mere) ?
Consommation excessive
abdominale
- Atteinte d'un
>
d'alcool ?
- Obesite
lo
- HDL-cholesterol
-
le
et
organe
cible ?
T
Grade
de
et histoire
la
maladie
140
<
ou 90
Groupe A
Grade
(HTA legere)
PAS
<
<
PAD
159
<
99
60
II
<
ou 100
Grade
(HTA moderee)
PAS
<
<
PAD
<
III
(HTA severe)
PAS 5= 180 ou
79
PAD 3* 110
109
pos d'autre
Risque foible
Risque
moyen
Risque
moyen
facteur de risque
Groupe B
Groupe C
Risque
moyen
Risque
e!
facteurs
de risque en plus ou
otteinte d'un
cible
organe
ou diobete
7
Risque eleve
Debuter un traitement
Debuter un traitement
pendant 6 a 12 mois
Prise
facteurs de risque
Reevaluer tous
3 b 6 mois
les
Debuter un traitement
medicamenteux dans
le
mois
- Traitement
non medicamenteux
mois
- Prise
facteurs de risque
ou
pathologies associees
-
Objectif
Reevaluer a
non
Objectif
- Poursuivre.
- Renforcer les
mois
mois
Objectif atteint
atteint
mesures
non medicomenteuses
- Prescrire
le
ou modifier
troitement medicamenteux
Choix therapeutique de
intention
QUI
Objectif atteint ?
NON
Pas de reponse ou effet secondare genant
-
Reponse
- Ajouter
si
(diuretique
non encore
si
non encore
utilise)
utilise)
QUI
NON
Reponse insuffisante, traitement bien tolere
- Ajouter
un 3
classe
QUI
HTA
resistante
PAS
>
>
90
mmHg
malt
- Confirmer I'HTA
(MAPA, aufo-mesure).
Supprimer
Enquete etiologique
les
Monsieur G.,
66
creatininemie a
male
y a deux
il
000
mois.
)imol/l.
I'interrogatoire, le patient
A examen
l
tation
a 42/min,
est
la
d'apres
lui.
volume, de
demande avec
d'une orange,
la taille
Sodium
Bicarbonates
135 mmol/l
17 mmol/l
64
Protides
Hemoglobine
280 G/l
Bandelette urinaire
faible,
une prostate
il
mais habituel
augmenfee de
lisse,
mmol/l
Potassium
7,6
Chlore
110 mmol/l
2mg/l
1
600 nmol/l
Leucocytes
8,2 G/l
Troponine
negative
Leucocytes
existe
d'urines et
Creatinine
14,2 g/dl
Plaquettes
jet
CRP
g/l
42 mmol/l
Uree
un
slip souille
et indolore.
Sang
rien,
12/88 mmHg, la
temperature a 368 I'auscula
le patient urine
de
plaint
nor-
un ralentissement ideomoteur
et
frequence cardiaque
ne se
la
Protides
Nitrites
Interpretez I'electrocardiogramme
Quelle
est la
cause
la plus
examen complementaire
(fig.
probable de
intervention, un nouvel
Interpretez-le
Le
(fig.
Quel
I'insuffisance renale ?
Quel
est urgent ?
Apres votre
).
electrocardiogramme
est realise.
2).
la
diurese
est
de 8
litres
Sodium
154 mmol/l
Potassium
3,1
mmol/l
Bicarbonates
23 mmol/l
Chlore
100 mmol/l
Uree
30 mmol/l
Creatinine
380 nmol/l
Comment
faites-
GRILLE DE CORRECTION
Question
Interpretez lelectrocardiogramme
(fig.
).
Quel
15 points
L'electrocardiogramme montre
2 points
2 points
Quelle
17 points
est la
cause
la plus
examen complementaire
LI
II
s'agit
probable de
est
point
renale ? Quel
urgent ?
aigue
3 points
o creatininemie normale
il
y a 2 mois
* *! <*!
point
J poinTs
1
point
point
point
point
o dysurie
>*<
**
5 points
reno-vesico prostatique
distendue (vessie de
lufte)
point
Question 3
33
points
Hospitalisation en urgence en reanimation
J
J
Urgence therapeutique
Mise en condition
2 points
point
point
point
point
6 2 ampoules IVL
points
30
% 300 ml en 30
alcalinisation
resine
(par ex
bicarbonates de sodium 42
en lavement)
si le
point
%o 100
ml
point
point
KAYEXALATE* 60 g
de plus de 2 heures
points
2 points
3 points
point
point
point
point
point
point
points
et fractionnee
il
des urines
vacuo
faudra envisager
le
traitement
de I'obstacle prostatique
omeprazole
Surveillance
climcjUG
amp/j
IV)
arterielle, diurese,
biologique
temperature,
de signes de surcharge)
1
ionogramme sanguin,
de solute glucose +
electrocardiographique
insuline
1
point
Question 4
J5po/'nfs
Apres votre
intervention, un nouvel
Interpretez-le
electrocardiogramme
est realise.
(fig. 2).
L'electrocardiogramme montre
d'hyperkaliemie
la
QRS
affinement de
la
largeur des
V3
points
I3
points
P bien visibles
Question 5
Comment
20 points
expliquez-vous ce tableau
les
sur
%x
o puis
la
faites-
lo
perte de poids
:
% du
compensation a 100
pendant
la
point
Quelles prescriptions
60
le
point
o dont
les
24 premieres heures
volume urinaire
points
..2
de polyurie
la
3 points
correction de I'hypokaliemie
g/heure
risque
de
veinotoxicite, dilue a
n'excedant pas 3
g/litre
de
surveillant
une concentration
solute
la
point
....1
point
COMMENTAIRES
Ce dossier
illustre la prise
le
terme. Le caractere extremement urgent du troitement doit done apparaTtre clairement dans votre
reponse.
Les P2 mimetiques ne sont pas cites dans cefte correction. Leur efficacite est en effet considered
comme inconstante, 20 0 40 % des sujets presentant des reductions de moins de 0,5 mmol/l de la
kaliemie. Ces resultats inconstants associes aux effets secondaires des (3 2 mimetiques font que
cette classe ne peut pas etre conseillee en premiere intention
qu'il existe
a I'hyperko-
liemie.
Ce dossier pose
le
insuf-
rapidement
la
il
la
levee de I'obs-
kaliemie.
En revanche, une insuffisance renale oigue obstructive compliquont une insuffisance renale chro-
nique sous-jacente ou un obstacle chronique (prosfatique par exemple) fera craindre une moindre
efficacite de la derivation des urines.
Quoi
lyse
qu'il
en
soit,
le
recours rapide 6
la dia-
dans ce dossier.
Traitement
Mode
le
Delai d'action
d'action
mmol
de K + /g de resine
a 4 h
a 4 h
KAYEXALATE
Echange
Diuretiques de I'anse
Gluconate de Ca+ +
Insuline et glucose
Fait entrer le K +
dans
les cellules
30 min
Bicarbonates
Fait entrer le K +
dans
les cellules
0 min
Dialyse
Epurafion du K+
a 2
tableau suivant
la
conduction
quelques minutes
des
les 15
premieres
minutes de dialyse
Les principales causes d'insuffisance renale aigue obstructives sont representees dans
le
tableau suivant
fonctionnel unique
Lithiases urinaires
Pathologie tumorale
adenome de
prostate
cancer de
prostate
tumeur de vessie
Pathologie inflammatoire
la
Madame C, 28
dyspnee
la notion
malaise a domicile.
d'effort, et
de
plusieurs episodes
On
Elle
a ete vue,
il
n'y
II
I'interrogatoire,
a pas d'autre
ante-
familial.
(LOXEN) a
le dia-
Un
traitement par
nicardipine
letat general,
cedent personnel ou
trouve,
de
quelques vomissements.
a 130/80
mmHg
diaque a 85/min.
I'examen clinique,
la
pese 53
kg.
II
n'y
frequence car-
la
douleur abdominale
tion
profonde de
ni
d'exteriorisation
etat general et
de sang.
On
II
n'y
a pas de
totale.
129 mmol/l
16 mmol/l
65
Protides
Potassium
5,5 mmol/l
Chlore
98 mmol/l
g/l
Uree
58 mmol/l
Creatinine
Calcium
1,6
mmol/l
Phosphore
Hemoglobine
Plaquettes
190 G/l
Urines
ECBU
g/dl
100nmol/l
2,9 mmol/l
G/|
Leucocytes
7,2
Proteinuric
0,8 g/l
normal
a contours
Quel
Quelle en
est la
cause
la plus
probable
L'etat
general de
la
Si
Madame
en gardant exacfement
la
meme
histoire
CORRECTION
GRILLE DE
Quel
26
est votre
Quelle en est
la
cause
la
plus
points
_)
avancee
.3 points
il
y a 8 mois, anemie,
petits reins)
Terminole
(clairance de creatinine a 5,5 ml/min)
Sur nephropathie
interstitielle
chronique
3 points
point
petits reins d
contours bosseles
point
proteinuric faible
point
pas d'hematurie
point
II
s'agit
reflux
argument de frequence
le
reflux est
2 points
3 points
une
5 points
la
point
chronique
2 points
maladie
lithiasique,
antecedents familiaux...)
examens
22
aires
prescrivez-vous en plus ?
points
-1
Exploration de I'anemie
bilan martial
coefficient
de
dosage de
3 points
saturation
de
la transferrine
vitamine B9
la
CRP
2 points
1
Reticulocytes
Groupe
point
1
I
ABO
mines
irregulieres
>*<>
..2
calcemie, phosphoremie
parathormone
radiographics osseuses
intacte 1-84
.2
points
glycemie a jeun
cholesterol,
homocysteine
uricemie
3 points
Serologies virales
3 points
ECG
3 points
Proteinuric des
24
point
18 points
J
J
Hospitalisation en nephrologie
2 points
Hemodialyse rapide
2 points
points
pour encadrer
les
point
point
la
pompe
a protons
de
le
capital veineux
2 points
1
point
point
de mauvaise tolerance
Surveillance clinique (conscience) et biologique
(calcemie, phosphoremie
bicarbonates, creatininemie)
2 points
28
points
Mesures hygienodieretiques
(500 ml +
4 points
diurese
la
diurese/jour),
_)
pauvre en potassium
g/j),
du phosphore pendant
les
repas
2 points
et derives
1-f/.
hydroxyle de
la
2 points
Traitement de I'anemie
correction des eventuelles carences associees
notamment de
de I'erythropoTetine recombinante
puis, introduction
Equilibration
_)
de
la
pression arterielle
....
3 points
1
arret du tabac
et
2 points
carence martiale
la
point
2 points
d'une hyperhomocysteinemie
d'immunite prealable
2 points
3 points
et sur la transplantation
U
J
J
J
Creation d'une
po/nfs
arterio-veineuse
ou pose
3 points
Envisager
2 points
Prise
le
bilan pre-transplantation
en charge d 100
point
point
Psychotherapie de soutien
Surveillance reguliere clinique (pression arterielle)
et
Si
fistule
biologique
Madame C. avait
en gardant exactement
la
meme
histoire
J On
aurait alors
et
focale
interstitielle
points
COMMENTAIRES
Le diagnostic de reflux vesicoureteral repose sur la cystographie retrograde ovec cliches per-
mictionnels. Cet
examen
parenchymateuses
Elle est
probablement
ou en cas de symp-
en revanche
gueri,
mais
inutile
dans
a deja conduit a
la
des
irreversibles.
les differents
chyme
si
le
degre d'insuffisance
renale ne contre-indique pas I'injection d'iode, sinon par echographie, moins sensible, ou scanner
renal.
Chez I'enfant,
la
scintigraphic renale au
ou d'un scanner.
DMSA
constitue
le
Mademoiselle
presente a
D. a
34
la consultation
cytes
4 G/l (PNN 75
realises
%, lymphocytes
minemie 18
la prise
de 6
en
qui montrent
75
20
apprend
kg,
triques,
prenant
le
des douleurs
qu'il existe
le
leuco-
52
g/l, albu-
exageree au
une pression
arterielle
inferieurs blancs,
soleil.
mous, bilateraux
II
n'y
II
n'y
arti-
I'examen,
a 130/82
de I'examen
articulaires dis-
cutane. Le reste
(imol/l, protidemie
%),
ville
kg.
g/l, proteinurie
L'interrogatoire vous
tales
se
Elle
Elle
mmHg,
et
syme-
a pas de
a pas de signe
Defini
nissez
:ique
de
cette
effectuez-vous en vue
de sa
examens
indications a ce geste ?
La biopsie n'a
La
pas retrouve de
membrane basale
proliferation
est epaissie
Quel
Quel
C3
et
de
fait
de
les
le
ou
extra-capillaire.
et
existe
en
membrane
Que
faites-vous
q.
diagnostic etiologique ?
probable
I'atteinte
il
la
long de
anatomopathologique
Quelles sont
du
le
en microscopie optique
endo
renale ?
la
patiente
fait
sortie, la
patiente est
amenee par
est votre
Comment
Elle n'a
I'effort.
130/80 mmHg.
Quelle
les
pompiers
Elle
signale la
la veille et
un essouf-
II
un diure-
de I'enzyme de conversion.
sel,
n'y
pas de
fievre. La
hypothese diagnostique
la
accompagner
GRILLE DE CORRECTION
Question
Definissez
le
syndrome nephrologique de
cette paliente.
10 points
II
protidemie <
60
albuminemie
*S
proteinuric > 3
s'agit
3 points
g/l
30
g/l
g/24
h.
point
point
Pur
absence d'HTA
point
absence d'hematurie
point
point
2 points
examens
de
effectuez-vous en vue
indications a ce geste ?
de
la
glomerulopathie
**
points
.3
un interrogatoire a
hemorragiques
et
la
de
recherche d'antecedents
prise recente d'aspirine
point
point
point
point
point
et
TCA
..>
o groupe sanguin
ABO
Rhesus
***>> *
>
o temps de saignement
et
>>
RAI
verifiera
2 points
rein
troubles
de
82
...
point
point
point
Quel
15 points
II
s'agit
le
anafomopathologique
Que
faites-vous
diagnostic etiologique ?
d'une glomerulonephrite
extra-membraneuse (GEM)
5 points
o une
de medicaments responsables de
prise
GEM
point
point
point
(rares cas
associees)
la notion
une
de systeme
GEM
virale
atteinte extra-renale
(lupus, sarcoi'dose...]
d'une maladie
...
o exploration immunologique
anti-DNA
natifs,
facteurs anti-nucleaires
dosage du complement
puinis
o TPHA-VDRL
o serologies
virales (HBV,
HCV, HIV)
point
2 points
de sejour a I'etranger
o radiographi de thorax
point
Question 4
Quel
probable
10 points
Le diagnostic
le
de lupus
erythemateux dissemine
_l
contexte
le
I'atteinte
I'atteinte articulaire
I'atteinte
cutanee
photosensibilite
:
polyarthralgie inflammatoire
hematologique
ottGintc r6nol&
GEAA
lymphopenie, thrombopenie
point
point
point
point
Quelles sont
du
de
fait
les
I'atteinte
Les complications
2 points
les
2 points
complications infectieuses
(bacteriennes
les
la
++
point
point
point
point
pneumocoque, streptocoque)
malnutrition protidique
la
patiente
la
renale ?
les
complications hydro-electrolytiques
les crises
douloureuses abdominales
les
les risques
dyslipidemies
de surdosages medicamenteux
(medicaments
lies
fait
Quelle
J On
est votre
point
amenee par
I'effort. Elle
II
n'a pas
n'y a pas
de
fievre. La
les
pompiers
Elle signale
la veille et
un
hypothese diagnostique
devant
130/80 mmHg.
point
a I'albumine]
essoufflement a
les
arguments suivants
4 points
GEM
2 points
dyspnee
douleur thoracique
point
point
tachycardie
point
point
point
2 points
d'effort
d choc
pos
d ctot
droit
Comment
confirmez-vous votre
JO points
Les
examens a
realiser
en urgence sont
la
negativite
une gazometrie
arterielle (recherche
avoc hypocapnio =
point
d'une hypoxemie
2 points
effet shunt)
un electrocardiogramme (aspect
S1Q3
tachycardie,
de
la
repolarisation)
ou un angioscanner pulmonaire
pour
le
diagnostic de gravire
point
point
3 points
point
....1
point
NC
echocardiographie
.2 points
Mise en condition
rcpos ou
lit
strict
Oxygenotherapie adaptee a
la
point
point
gazometrie
.2 points
.5 points
debuter a
500
apres un bolus de
t
la
les contre-indications
h,
50 Ul/kg IVD
24
TCA
temoin
AVK
Surveillance
clinique
(examen cardio-pulmonaire,
saturation,
arterielle,
frequence cardiaque)
fois
par semaine)...
..1
point
..1
point
la
accompagner
_)
ou un anticorps
anticardiolipine.
:.
..4
points
COMMENTAIRES
Le lupus parait
un sujet tout
a fait
odopte
de ses mani-
La glomerulonephrite
ticoides
II
la
la
glomerulonephrite
cor-
immunosuppresseurs.
est classiquement
compte
le fait
la
AVK sont
prescrits,
liees a I'albumine et
fraction libre du
medicament
et
il
<
20 g/l)
doit
faudra prendre en
qu'une hypo-albuminemie
La posologie initiale devra done etre fortement reduite, a roison de deux prises par jours, et
la sur-
Les 6 stades
OMS
de
la
le
tableau ci-dessous.
Traitements specifiques
Classe
Description
Proliferation
Pronostic
(steroTdes,
+ immunosuppression)
1
II
Rein normal
GN mesangiale
Absence
Abstention
Bon
Endocapillaire
Abstention
Bon
mesangiale moderee
III
GN
proliferative
Endocapillaire fronche
Discute'
segmentaire
Passage en closse
(25
des cas)
et focole
IV
GN
proliferative
Endocapillaire
SteroTdes et
extra-capillaire
Survie renale
a 5
ons - 70
(croissants)
GN
Absence
Discute
Absence (fibrose)
Abstention
Variable
extra-membraneuse
VI
Sclerose
glomerulaire
*Forme frtquente (= 50 %)
Insuffisance
renole terminale
IV
Filtration
syndrome nephrotique
er leurs
meconismes.
I
de
la
de
la
concentration des
coagulation
Thrombo-embolie
des Infections
porteuses, vitamines,
hormones
Malnutrition
Lesions tubuloires
Dysfonctions tubulaires
Hypoolbuminemie
Synthese proteique
CEdemes
de lipoproteines
Liaison des
medicaments
aux proteines
Hyperlipidemie
Ig
M.
Daniel G.,
36 ans
lombaire gauche.
On
a du mal a preciser
II
I'inferrogatoire, le patient
de nausees
et
ne
traite
chez
alors
que
ture.
arferielle
le patient
venait d'arriver
a 130/82
gauche majore
la
mmHg
lui
apres un long
I'ebranlement de
les
la
Irajet
en
voi-
fosse lombaire
organes genitaux
normale de
meme que
la
lui
presente
I'infirmiere.
9/10
ana-
Quel
Qu'attendez-vous
comme
Argumentez.
renseignements de
bandelette urinaire
en charge
initiale ?
votre traitement,
la
chez
M. G.
est
nettement soulage
et sou-
lui.
lui
redigez,
disparu.
De
plus
depuis 24 heures
amene par
mais
les
sa
I'etat
Trois
de
donnez
les
demandez vous
grandes lignes du
traitement.
caracteriser la cause
de I'episode
recent.
Quels examens
afin
biolo-
giques demandez-vous ?
meme
episode douloureux
I'ordre.
Un an
plus tard,
M.
appel a
D. presente
SOS
mede-
I'injection, le patient
des
dans
levres.
et
un
cedeme
DE CORRECTION
Quel
Argumentez.
13 points
nephretique gauche
Les
le terrain
le
la clinique
contexte
la
I'irritation
point
point
point
point
les
la
point
point
2 points
points
arguments sont
colique nephretique)
(examen abdominal,
orifices herniaires,
toucher rectal
Qu'artendez vous
8 points
comme
_]
renseignements de
de conforter
La presence de
nitrites
bandelette urinaire
la
points
points
et/ou de leucocytes
Quelle
en charge
initiale ?
14 points
douleur
point
de contre-indication (ex
100 mg
Antalgiques
classiques
(ex
20
IV en
la
ketoprofene [PROFENID]
min)
paracetamol [PERFALGAN*]
morphiniques
soconde
points
g IV en
20
min)
intention
-J Antispasmodiques
(n'ont
Anti-emetique (ex
(n'ont
leur efficacite)
metoclopramide [PRIMPERAN *]
ampoule
leur efficacite)
la
IV)
point
douleur,
2 points
2 points
: :
Question 4
14 points
redigez,
lui
Expliquer
le
de
afin
recueillir
un calcul et de I'analyser
Prescription
48
le
siege et
calculs
si
la faille
faire
de confirmer
du calcul
le
au mieux dans
eventuellement
et
abdomen
recuperer
verifier I'elimination
2 points
2 points
medecin generaliste
le
afin d
2 points
les resultats
du calcul
et
dans
le
cas inverse
en urgence
si
de
la fievre
ou une hypothermic
(la
apparaissent
une oligo-anurie
nombre de
sans preparation
le
celui
le
les
diagnostic, preciser
orienter
point
d'examens d'imagerie a
fois
par jour]
2 points
2 points
de
2 points
la crise
Question 5
18 points
_1
Les
examens a
amont du
realiser
points
calcul
en urgence sont
les suivants
examens bacteriologiques
o hemocultures
3 points
o ECBU
3 points
CRP
bilan pre-operatoire
NFS,
TP,
ionogramme sanguin,
imagerie urinaire
3 points
1
point
de
et
echographie
localiser le calcul
3 points
Question 6
donnez
les
21 points
Hospitalisation en urologie
2 points
Urgence therapeutique
2 points
Mise en condition
laisser d jeun
2 points
Antibiotherapie
3 points
o en urgence
o
initialement intraveineuse
o debutee des
les
point
point
prelevements bacteriologiques
gram
o en premiere
negatif
2 points
intention (fluoroquinolone
ou cephalosporine de 3* generation
ou cotrimoxazole, associe a un aminoside)
en I'absence d'allergie, secondairement
adaptee a I'antibiogramme
point
5 points
JJ
2 points
Surveillance
o biologique (leucocytose,
ECBU
et microbiologique (hemocultures,
points
de caracteriser
la
demandez-vous
Les
examens a
cause de
realiser
la lithiase.
de premiere
intention sonf
creatininemie
point
calcemie
point
crsotini n u ne
poin
ccIciutig
point
uncune
point
uree urinaire
point
natriurese
point
>..*.**>
...*...>
*.*>..
le
medecin
apres
meme
episode douloureux
Un on
plus tard,
I'injection, le patient
cedeme des
levres.
M.
D. pre-
appel a
SOS
Quelques minutes
reaction allergique
grave (asthme
secondaire a
dans
le
et
3 points
oedeme de Quincke)
I'injection
de
sulfites
conrenus
2 points
diclofenac intramusculaire
recu sans
encombre a
aux AINS,
de
sciatiques.)
le
L'absence d'hema-
pas hematuriques.
pendant
la crise
II
mal codifiee
si
la restriction
la
les
hydrique semble
les patients
justi-
souffrant
la crise
doivent
deshydratation.
consumable
Monsieur
R.,
79
arlerielle
30
ans,
homeopathie
et
un tabagisme sevre a
jour
de furosemide 20 mg
(LASILIX).
I'hospitalisation,
il
medecin
trai-
dehors de cephalees
alors
et
de bourdonnements
de I'enzyme de conversion
ninemie
de
etait alors
vertiges et
decide de
fait
plusieurs chutes.
la
pression etait
= ZESTRIL 20 mg/j).
d 80 jxmol/l. Depuis
II
trois jours, le
revoit alors
La creati-
patient se plaint
I'hospitaliser.
L'examen clinique d
arterielle
(lisinopril
d'oreille. La
d 107/65
position couchee.
II
I'arrivee trouve
mmHg
et
un poids d
68
kg,
une pression
gauche
et un souffle
137 mmol/l
22 mmol/l
72
g/l
Creatinine
250 Hmol/I
Leucocytes
7,2
G/l
Potassium
5,5 mmol/l
Chlore
90 mmol/l
Uree
20 mmol/l
Hemoglobine
Plaquettes
13,8 g/dl
250 G/l
Quelle
de ce
arguments
dia-
gnostique ?
Comment
les
grandes
Le patient presente
vous
que par
inhi-
En plus de
I'atteinte renale,
de
gauche. Quel
I'orteil
probable
le
dia-
GRILLE DE CORRECTION
Question
75 points
Ll
Hospitalisation
Arret du
point
2 points
lisinopril
2 points
_l
Rehydratation
>
............
2 points
2 points
(KAYEXALATE)
3 points
point
point
et
point
de surcharge)
et
biologique (creatininemie
natremie, Icaliemie,
ionogramme
urinaire)
arterielle
J On
de
suspecte
ici
I'origine
de
une hypertension
arterielle
secondaire
terrain
sion
I'
arguments ?
4 points
*'
......2
o homme
o age superieur d 50 ans
antecedents du patient
o dyslipidemie
o tabagisme
points
***
.........
2 points
.A
*
points
(carotidienne et femorale)
*
de conversion
2 points
activation intense
du systeme renine-angiotensine
102
2 points
Les principaux
en cas de surpoids
(difficile
dependant de I'experience
et
du radiologue)
3 points
de faux
le
positifs, plus
onereux)
3 points
(necessite
une
injection
Le diagnostic positif
d iode)
3 points
de certitude repose
sur I'arteriographie
Comment
le
meme
traitement
le
temps....
hemodynamique
avec retentissement
3 points
renal en aval
et
3 points
done une
activation
En cas d'hypovolemie,
de I'angiotensine
II
vasoconstricteur
le
debit de filtration
glomerulaire
Sous EC,
I
et le debit
3 points
point
de
filtration
2 points
glomerulaire s'effondre
que
liee,
s'il
existe
2 points
I'examen rac
12 points
s'agit
II
o vc oortocj rophic
Celle-ci
2 points
*>>...
met en evidence
une atheromatose
diffuse
gauche para-ostiale
une stenose de
I'artere renale
une stenose de
2 points
2 points
chez ce malade
4 points
interventionnelle
point
2 points
e I'examen radiologique,
pose
2 points
1
ues
12 points
po
.........1
a .4
points
(pontage ou reimplantation de
Le patient presente
4 points
I'artere renale)
vous
Avant route
investigation, quelles
que par
inhi-
hypotheses evoquez-
liee
I'injection
d'iode
points
points
point
infarctus renal
point
11 points
En plus de
I'afteinte renale,
de
gauche. Quel
I'orteil
probable
_)
On
6 points
doit rechercher
et fonctionnels
point
point
point
o purpura necrotique
point
point
alteration
de
I'etat
general
o myalgies
des signes cutanes
o livedo
dia-
de cristaux de cholesterol
le
reticulaire
o douleurs abdominales
o hemorragies
digestives
COMMENTAIRES
I'homme de
plus de
50 ans
tableau
I,
et le tableau 2
Tableau
enumere
les
examens
utiles
le
au diagnostic.
Coracteristiques de I'HTA
HTA resistonte
Contexte atheromateux
Tabac
Cardiopathie ischSmique
Arterite des
membres
Diabete de type
inferieurs
II
Souffle abdominal
Syndrome
Syndrome
renal
urinaire pauvre
Hypokaliemie
Aggravation de I'insuffisance renale par
Asymetrie de
Tableau 2
Examens
Examen
utiles
les IEC
des reins
faille
au diagnostic
Limites
Interet
Echo-doppler
- Facilement disponible
- Sujets
Bonne
sensibilite
obeses
Experience du radiologue
intraparenchymateux
Tomodensitometrie spiralee
- Visualisation directe
des arteres
contraste iodes
renales
(toxicite'
renale)
Cout
Absence de
Examen de reference
Arteriographie renale
Couf
- Visualisation directe
Angio-IRM
- Interet
et
toxicite renale
diagnostique
que lorsque
Embolies de cristaux
de cholesterol
therapeutique
le
bilan d'imputabilite
suggere que
la
stenose
est responsable de I'hypertension arterielle. Ces explorations cherchent toutes a mettre en evidence
semble
positif, le
la
stenose. Cependant,
meme
le
compte tenu
de I'anciennete de I'hypertension
si
benefice d'un traitement invasif par rapport au traitement medical seul n'est pas
arterielle,
lo
et
de leurs comor-
II
tie
demonde de
endoluminale dans un dossier d'internat dans une situation de stenose otheromateuse font
le
sujet
reste debattu.
Contre
la
revascularisation
Hypertension arterielle
Hypertension arterielle
au traitement medical
- resistance
- controle correct
avec
le
traitement medicn-
menreux
cedemes pulmo-
naires flash
-
une coronaropathie
Fonction renale
Fonction renale
- stenose bilaterole
ou unilateral sur
rein
unique
loterale
- augmentation recente de
- reins viables
flux
la
creatininemie
normale
. Rein de faille
. fonction
<
8 cm
renale stable
de resistance favorables
- insuffisance
En revanche,
rir
bonne esperance de
la
vie
stenose sur fibrodysplasie pose moins de dilemme, I'objectif etanf dans ce cas de gue-
I'hypertension et les resultafs de I'ongioplastie etanf fres bons dons cette situation.
107
le soir.
il
y a
jours d'un
mois,
on ne
sa
cedeme du
lui
connaTt
aucun antecedent.
cardiaque a 68/min.
2 membres
Il
arterielle
est apyretique.
II
existe
le
109
Bicarbonales
1i
^7 mmol/l
inn
/
W
r> i"i c c
m
rUIUooiUlTI
24 mmol/l
Chlore
\j/
Calcium
Urines
42g/l
Protides
Uree
/I
1
1
m m r\ //
iTliilCJI
92 mmol/l
Albuminemie
21 g/l
6 mmol/l
Creatinine
48
\lmo\/\
mmol/l
Phosphore
1,1
mmol/l
Potassium
42 mmol/j
1,9
Sodium
Proteinuric
70 mmol/j
ii
g/i
ECBU
GR<5/mm
90 %
d'albumine
GB<5/mm 3
sterile
Quel
Une
Question 3
Donnez
si
Comment
La
probable
expliquez-vous
les
maman
le
niveau de calcemie
vous
une rechute
demande
les
est possible.
et
Que
lui
initial.
reussite
II
diarrheique
selle
la proteinurie persiste
Ill
alors ?
amene
de douleurs
et
sanglante.
et
dites-vous ?
de ce traitement
chances de
Apres un mois de
traite-
a un niveau nephrotique.
GRILLE DE CORRECTION
Question
20
Quel
probable
? Justifiez
votre reponse.
points
glomerulars minimes)
5
|
un syndrome nephrotique
o proteinuric >
3 points
50 mg/kg/j
80 %)
60 g/l
point
o albuminemie <
*
30
g/l
pur
point
2 points
point
point
o absence d'hematurie
point
....................................... 1
point
....1
point
point
point
point
o argument de frequence
9
o
Une
NC
yc
mode de debut
biopsie renale
explosif
est-elle
indiquee ?
Justifiez.
15 points
La biopsie renale n'est pas indiquee
10 points
Les indications
les
de
cet
ages extremes
d
an ou superieur a 10 ans)
point
point
point
point
point
(inferieur
ou biologiques
virales...)
organique
Comment
expliquez-vous
le
niveau de calcemie
10 points
II
s'agit
liee
a I'hypo-albuminemie
On
peut calculer
la
8 points
calcemie corrigee
(mmol/l) de 2 facons
point
Ou
Calcemie corrigee
J On
la
calcemie lonisee
Donnez
?
les
grands principes du
traiternent
point
initial.
9 points
J
J
cedemes
repos au
restriction
L)
lit
point
sans exces
ou de
2 points
I'anse)
2 points
Traiternent etiologiqje
5 points
corticotherapie
Mesures associees a
la
lente
2 points
corticotherapie
ORL
stricte
NC
2 points
et dentaires,
hygiene cutanee
limiter les
supplementation en vitamine
et
D (2000
Ul/j)
point
point
Surveillance clinique
arterielle),
(poids, diurese,
et
oedemes, pression
biologique
2 points
maman
La
si
vous
une rechute
J Une
demande
de
chances de
Que
est possible.
disparition
de 90
les
lui
reussite
de ce traitement
dites-vous ?
la proteinuric est
de traitement
et
8 points
encore proteinuriques d
% qui
et
% des enfants
en remission 5
et les
II
diarrheique
selle
points
points
estamene
de douleurs
et
sanglante.
Les diagnostics
que Ton
la corticotherapie
doit
evoquer sont
en I'absence de prophylaxie
la
corticotherapie
5 points
(ulcere, perforation)
deficit
immunitaire induit
par
le
des
selles soit
points
le
caractere sanglant
la proteinuric persiste
Apres un mois de
traite-
a un niveau nephrotique.
e de
En cas de
de
traitem ent,
il
la proteinuric
faut realiser
apres
mois
10 points
COMMENTAIRES
Ce sujet est un des grands classiques de I'internat.
II
a la particularite
de comporter un traitement
mg/kg/j pendant
le
initial
puis 2
mg/kg
toutes les
corti-
schema suivant
mg/j
la
corticofherapie.
En I'absence d'insuffisance renale, tous les diuretiques sont en theorie utilisobles pour traifer
le
syn-
II
non
non
traile,
medecine du
travail
suivi,
I6e en
medecine du
aucun
II
suivi
il
y a
travail
mois),
une hypertension
il
y a
arterielle consta-
ne prend que de
inferieurs
avec une
au moins un an
nette aggravation
du
la veille,
arterielle
196/102 mmHg
et
existe
toire,
effort
La temperature est
declenchee par
inferieurs bilateraux,
Au toucher
pecte, disablement
augmentee de volume.
08
kg,
syn-
ortho-
une pression
trai-
en cas
I'aspirine
medical. Ses
20 ans,
pour 172 cm en
decouvert
de cephalees.
est hospitalise
la
a 376.
I'interroga-
marche, d'importants
132 mmol/l
20 mmol/l
Bicarbonales
52
Prolides
Creatinine
1,62 mmol/l
Phosphore
15
Eleclroohorese
286
g/l
|lmol/l
3,04 mmol/l
1
Albumine 24 g/l
de
4,2 mmol/l
Potassium
mmol/l
Uree
Calcium
vT)
;n in
pas de pic
globulinemie
prolides seriques
CRP
5 mg/l
Hemoglobine
10.2 g/dl
230 G/l
Plaquelies
Glycemie
VGM
13
mmol/l
9.6 G/l
Leucocytes
8611
gammaGT 2N
Troponine normale
Urines
Sodium
60 mmol/j
Proteinuric
6g/i
Bandelette urinaire
Sang
Potassium
60 mmol/j
Leucocytes
Radiographic de thorax
Prolides
++++
Nitrites
118
Calculez
Que
clairance
la
de
la
de Cockcroft.
concluez-vous ?
Comment
D'apres
les
donnees de I'examen
pathologies a prendre en charge chez ce patient en dehors du diabete. Justifiez votre reponse.
Quelles sont
les
prise
en 3 heures
Comment completez-vous
I'exploration
de ce
suivants ?
les classes
medicamen-
teuses d privilegier ?
En dehors de I'hypertension
et
145/83
un
elat
mmHg
d'hydratation
kg, se sent
correct,
hypotension
sans
tard.
inferieurs. La
biologie
de
et
quelques
une
pression
540
orthostatique
discrets
Ji.mol/1.
sous
Vous
lui
ramipril
el atenolol
lemnent.
de
fonclion
119
est clini-
arterielle
II
(TENORMINE) 50 mg/|
les autres
a 10,6 g/dl.
trailer
m6dica-
GRILLE DE
Calculez
points
Que
la
concluez-vous
la
definit
Comment
formule de Cockcroft.
Question 2
CORRECTION
et
39 ml/min
59 ml/min
points
ce qui
2 points
12 points
II
s'agit
286
....4
points
j.imol/1
suivi
HTA ancienne
cedemes depuis Ian
hypocalcemie
hyperphosphoremie
anemie
.....
..4 poii
HTA ancienne
proteinuria superieure a
gramme/24h*
antecedent de diabete
*****
.4 points
D'apres
donnees de I'examen
les
pathologies a prendre en charge chez ce patient en dehors du diabete. Justifiez votre reponse.
CEdeme
poumon
aigu du
3 points
point
** 1
point
point
secondare a
point
la
retention
hydrosodee majeure
o cedemes des
membres
inferieurs
contexte
3 points
obesite
point
point
point
avec
la
Hypertension arterielle
Arterite des
contexte
autre localisation
membres
2 points
2 points
inferieurs
coronaropathie
de macroangiopathie avec
la
probable
Quelles sont
urgences
-J
les
Mise en condition
repos au
lit
en position demi-assise
Oxygenotherapie a
fort debit,
gazometrie ou d
la
Traitement diuretique
la
saturation au doigt
LASILIX 120
mg
Trinitrine intraveineuse
dont
la
point
point
point
dyspnee
(RISORDAN* ou LENITRAL)
la
pression arterielle
3 points
nicardipine
dont
d
LI
la
en 15 min IV)
de I'hypertension malgre
diurese et a devolution de
la
(ex
3 points
IM
...
initialement intraveineux
la
point
adaptee
dont
charge oux
prise en
la
la
(LOXEN) ou
la trinitrine
uradipil
(EUPRESSYL)
2 points
reponse tensionnelle
et
biologique (kaliemie)
.... 1
point
Comment completez-vous
16 points
I'exploration
de ce malade dans
les jours
suivants ?
glycemie d jeun,
fond
electrocardiogramme
explorations cardiaques
fluoresceine
la
point
point
point
point
(examen
point
echographie du cceur,
myocardique
scintigraphic
HbAlc
angiographie d
d'ceil
clinique,
panoramique dentaire)
3 points
HDL
triglycerides
homocysteinemie
evaluation du tabagisme
echographie de
appareil urinaire
la
recherche
HBV (HCV,
3 points
HIV)
serologies
immunofixation sanguine
point
point
et urinaire
_)
PTH
intacte
3 points
Explorer I'anemie
transferine
fer, ferritine,
dosage des
folates
les classes
medicamen-
teuses d privilegier ?
Les classes
les inhibiteurs
les
medicamenteuses a
privilegier sont
de I'enzyme de conversion
II
4 points
dans
est tres
de
la
surcharge hydrosodee
les autres
mesures therapeutiques a
fraitement de la coronaropathie
2 points
de
statine
de
crise,
en prevention primaire)
membres
inferieurs
asymptomatique
2 points
(arret
prise en
la
points
..2
dyslipidemie)
2 points
de
la
vitamine
et
-alfa-hydroxyles
eviction
2 points
en I'absence d'immunite
point
point
point
point
de
fistulo
Qrtcriovcincusc
FUMAFER*
3 cp/j)
prise en
charge d 100
10 points
de
la
degradation
3 points
fonction renale
une
la
fistule
si
necessaire
doit etre
donnee
Instauration
de I'erythropoietine
en sous-cutane
en raison de
la
3 points
des carences
avec surveillance de
la
numeration
3
1
auscultation cardiaque)
point
COMMENTAIRES
II
s'ogit
la
du diabete de type
II
ne faisant qu'ougmenter.
II
de
la prise
en charge.
La prise en charge optimale du sujet diabetique fait appel a une collaboration multi-disciplinaire
nution de
lo
le
notomment dans
le choix,
le
la
la
I'ajustement et
la
devolution naturelle de
rappelee dans
la
dans
le
nephropathie chez
la
I).
figure suivonte.
Diabete de type 2
Atteintes fonctionnelles (T
rattle
des reins
DGF
a court lerme.
(epalsslssemenr de
Atteintes structuroles
lo
DGF
a long terme)
membrane
bosole glomerular.
Augmentation PA
Micro-albuminurie
Proteinuric
Augmentation de
la
aeatininemie
iR.quedeJecescardio
h10
20
30
Annees
Mile G.,
18 ans, est
conscience.
Elle
(roubles
de
il
existe
cardiopulmonaire
est normal.
l'examen neurolo-
localisation.
L'examen
Sodium
132 mmol/l
8 mmol/l
Bicarbonates
70
Protides
1
Uree
Hemoglobine
Plaqueltes
pH
Quel
est le trouble
5,5 mmol/l
Cnlore
102 mmol/l
19 mmol/l
/I
Iz mmol/l
Creatinine
115 jj.mol/1
12,5 g/dl
Leucocytes
14
CPK
180 G/l
6,85
arteriel
pC0 2
Potassium
Glucose
g/l
1
18
mmHg
G/l
120 Ul/I
o2
110
mmHg
99%
Sa0 2
Argumentez.
pouvant expliquer
cette
anomalie
acido-basique.
et
biologique
Bandelette urinaire
Sang
Nitrites
Leucocytes
Celones +++
Glucose +++
d'autres
examens a
realiser
le
plus probable ?
en urgence
Le
'
+++
Proteines traces
Argumentez.
Sodium
138 mmol/l
Bicarbonates
Protides
Uree
Comment
18 mmol/l
63
g/l
7 mmol/l
Potassium
2,5 mmol/l
Chlore
110 mmol/l
Glucose
Creatinine
129
8 mmol/l
90 nmol/l
le
GRILLE DE CORRECTION
Question
15 points
Quel
est le trouble
Argumenrez.
J
*
II
d'une
s'aait
QCldoS
5 poinfs
o P H < 7,38
o car
o
la
et la
bicarbonatemie
pC0 2
est
12 points
abaissee
Question 2
est
diminuee
8 = 27,5)
5 poi nts
pouvanf expliquer
cette
anomalie
acido-basique.
3 points
3 points
er
Les autres
examens a
bandelette urinaire
radiographic de thorax
2 points
hemocultures
2 points
points
d'autres
examens a
realiser
_J
le plus
probable ? Argumentez.
en urgence ?
3 points
LI
II
faut realiser
point
point
5 points
en urgence
30
points
J
J
2 points
Urgence therapeutique
Mise en conditions
point
par
insuline
rapide
4 points
initialement entre
une cetonurie
puis
30
les
et 10 Ul/h
2 points
llaires realisees
toutes
minutes
Re-equilibration hydro-electrolytique
pendant 2 heures
points
l/h
4 g/l de NaCI
point
point
point
dont
de
fait
la
correspondent a un
la
dans
moitie
de 6 a 8
total
les
litres
3 points
dans
les
24 heures
8 premieres heures
Antibiotherapie
initialement intraveineuse
gram
(cephalosporines de 3
negatif
La correction
point
point
point
generation ou fluoroquinolone
points
%o
glycemies capillaires
ECBU a
Question 6
Comment
la
point
4 heures
48 e heure de
traitement antibiotique
3 points
8 points
de potassium
a
lie
liee
la
correction de I'acidose
a I'apport d'insuline
132
points
2 points
* poinis
COMMENTAIRES
Pormi
la
correction de I'acidose et
I'opport d'insuline vont tous deux conduire a une diminution rapide de celle-ci.
C'est oinsi qu'une normokaliemie a 1'instourotion du troitement de I'acidocetose doit conduire imm<5-
diatement
initiale,
traitement determinera
la
la
ce qui
concentration intracel-
la
cellule.
et
n'
demeure
Acidose metabolique
Cokuler
le
plasmatique
1
TA
<
6 mmol/l
TA
>
mmol/l
Acidose hyperchlor6mique
Perfes digestives
Acidoses
Acidose lactique
de bicorbonotes
tubulaires
Acidocetose
Intoxications
Diarrhte
Vomissements
Aspiration
- Explorations
debut de
de Na+ stimule
lulaire
lie
le
la
le
ougmente sont
causes
tableau suivant.
Anion indose
Type
Causes
Acidose lactique
- hypoperfusion systemique
-
syndrome de
lyse cellulaire
Lactate
- insuffisance hepato-celluloire
Acidocetoses
- diabete
-
p-hydroxy-butyrate
alcool
- jeOne
Insuffisance renale
Intoxications
- aspirine
- ethylene glycol
- formate
methanol
cetones et lactate
le
particulier, ni
dit
kg),
triques et
apparus
la veille.
uriner couleur
personnel
ni familial.
38 C, une
une temperature a
inferieurs
matin et
sa mere en raison
de
se plaint
II
chocolat
II
n'a
L'examen clinique
pression
arterielle
le
de
bouche, apparues 15
la
Sodium
65
Protides
Hemoglobine
4,5 mmol/l
92 mmol/l
Chlore
Glycemie
g/l
14 mmol/l
Uree
Potassium
19 mmol/l
Bicarbonates
12,2 g/dl
et melice-
5 mmol/l
Creatinine
185 |lmol/l
(85% PNN)
160 G/l
Plaquettes
Bandelette urinaire
Sang +++
Leucocytes
La radiographie
de thorax
Protides
++
Nitrites -
est normale.
Quel
Quel
de Matthieu
syndromique
et etiologique ?
Quels sont
vos arguments ?
Discutez
I'interet
de
la
le
resultat atrendu ?
La
maman de
Matthieu vous
repondez-vous ?
demande
quel est
le
pronostic,
que
lui
GRILLE DE CORRECTION
Quel
de Matthieu
14 points
globale
intracellulaire
extracellulaire
Quel
22
points
syndrome oedemateux,
vos arguments
7 points
syndromique
prise
ef
de poids
7 points
Le diagnostic
le
o hypertension
5 points
5 points
arterielle
point
o syndrome oedemateux
point
o hematurie
point
point
point
point
o proteinuric
insuffisance renale
o tableau
clinique brutal
3 points
evocatrices d'impetigo
o terrain
enfant
non
point
point
traitees
0,5 point
o argument de frequence
136
0,5 point
Explorations immunologiques
0,5 point
0,5 point
CRP
hemocultures
5 points
Explorations infectieuses
1
point
2 points
antistreptokinases, antihyaluronidases
antidesoxyribonuclecses B)
Explorations urinaires
ionogramme
proteinuric des
ECBU
Discutez
urinaire des
2 points
24 heures
24 heures
point
2 points
2 points
I'interet
de
la
Quel en
biopsie renale ?
est (ou
en
serait) le
resultat attendu ?
_l
en microscopie optique
o unc
de
GNA
point
prol if crotion
2 points
2 points
de
cellules
mesangiales
et endotheliales,
exsudative
eri
Humps
etoile
des glomerules,
de C3 + d'lgG
les
ciel
Question 5
20
points
Hospitalisation
2 points
repos au
restriction
lit
des cedemes
mEq/kg/j) a cause
hydrique (
restriction
diuretiques de I'anse
stricte
>*
w pO
.......
en fonction de
la
furosemide
LASILIX*)
1 1
point
3 points
natremie)
en raison de I'hyponatremie
(ex
point
3 points
Traitement etiologique
traitement local
traitement general
bacteriologiques
disinfection locale
antibiotherapie
le
point
point
point
point
point
point
point
streptocoque
Surveillance
cardio-pulmonaire a
la
et
kaliemie, creatininemie,
complement (C3)
Question
12 points
La
maman de
repondez-vous
Matthieu vous
quel est
est favorable
la
pronosfic,
que
lui
n c|u&lcju6$ mois
_)
le
devolution de
demande
Une
...10 points
2 points
COMMENTAIRES
Ce dossier est fres classique
cependant
la
I'utilisation large
les
GNA
posf-infectieuse associe
lerrain
tnronr ^yu
Atteinte renale
Syndrome nephritique
/o
iu
k aes cosj
30
des cos)
aigii
Survenue brutale
CEdemes
HTA
Hematurie abondonte
- Episode recent
Episode infettieux
Hypocomplementemie
Avec baisse du C3
Indication de
Non
la
biopsie renale
I'adulte
Le
etre le
mode de
revelation
le
lupus erythemafeux ou
la
cryoglobulinemie
liee a
The-
patite C
-
de certaines vascularites
de glomerulonephrires primitives
La baisse du
complement (CH50
ef
comme
lo
maladie de Berger.
critere
pour
(cf.
le
diagnostic de glomerulonephrife
tableau ci-dessous).
II
GNA
GNA
Certaines
post-infectieuse
GN membranoproliferotives
Attention
indique que
s'il
existe
est le cas
GNA
ici.
post-infectieuse.
Elle
II
n'est
adresse en
est
tique par
II
an depuis 5 ans.
a ete
II
traite
lithotritie
extra-corporelle et le dernier episode qui s'est complique d'une pyelonephrite obstructive a necessite une derivation en urgence.
Dans ses
mode-
chlorothiazide
(MODURETIC).
I'examen clinique,
87
le
la
signale
diaque d 89/min.
II
Le reste
130/80 mmHg
de I'examen
avait
domen
dons
faire I'urologue
fait
frequence car-
et la
la prise
de sang que
persistance
la
de 2
calculs
gauches.
Quelle modifications du
trai-
Calcemie
Calciurie
Que
totale
:
2,90 mmol/l
10 mmol/j
pensez-vous de
Phosphoremie
Creatininurie
la qualite
du
Quel
fait
faut-il
calcemie
interpreter la
bilan phosphocalcique.
Comment
Du
le
0,65 mmol/l
10,5 mmol/j
le traiter
probable
Comment
I'affirmer ?
de votre diagnostic
et
realisation
des examens ?
Si le patient avait
vomissements)
et
une confusion,
et
si
la
GRILLE DE CORRECTION
Question
20
po/nfs
enquete alimentaire
lithotritie
point
sodes
et
2 points
de
si
2 points
possible
du
en I'absence
lever,
calcul analysable
2 points
phosphoremie
point
point
point
point
o albuminemie
o creatinine,
.carbonates
o magnesemie
examens biologiques
urinaires sur
24 heures
2 points
o oxalate
2 points
o acide urique
2 points
o citrates
MODURETIC
I'excretion urinaire
de calcium
et
empecherait done
3 points
d'interpreter la calciurie
Que
pensez-vous de
du
points
points
la qualite
8 points
La creatininurie des
24 heures
varie de 0,16
done a une
Ici,
on s'attend
mmol/jour
interpreter la calcemie ?
5 points
II
la
mesure de
la
calcemie ionisee
142
*****
.2^5 points
bilan phosphocalcique.
points
ion
20
points
2 points
une hypophosphoremie
2 points
une hypercalciurie
2 points
Quel
son)
probable
Comment
malade
Comment
le traiter ?
Le diagnostic a
evoquer
d'hyperparathyroTdie
est celui
primaire
il
I'affirmer ?
8 points
de
parathormone
la
4 points
intacte
ou inadapte a
exerese d'un
la
calcemie
adenome dans
point
point
6 points
grande majorite
la
d'hyperplasie(10%)
Les cancers
Du
12 points
de
la
e votre diagnostic
faut-il
II
et
systematiquemenf evoquer
faut
la possibilite
8 points
2 points
la
thyroTde
2 points
chez sa soeur
Un
des examens
Apports hydriques
suffisants
par (our
realisation
litres
3 points
<>>
6 g/j
J
J
-I
Apports
limites
g/kg/j
800
200 mg par
43
point
2 points
2 points
jour. ...2 points
2 points
Si le
17 points
vomissements)
et
une confusion,
et
si
la
Hospitalisation
en unite de soins
intensifs
point
point
point
en raison
Urgence therapeutique
Mise en condition
cardioscope,
Rehydratation
et
?%o
3 points
de calcium
2 points
Augmentation de
I'excretion urinaire
250
et
compensation de
la
(le
plus souvent
la
ml/h)
4 d 5 g de NaCI par
Et eventuellement, calcitonine
litre)
en
des
le
le
point
point
2 points
point
point
point
point
traitement etiologique
diagnostic confirme
Surveillance
injection sous-cutanee
Envisager rapidement
point
arterielle)
COMMENTAIRES
Controirement 6 une idee recue,
apport de 800 a
tion
nettement excessive. En
il
000 mg/j) en
effet, la diminution
une hyperoxa-
une
tement de
la
maladie lithiasique.
L'hyperparathyrotdie est
lithiase.
la
cause
la
Mefiez vous de
la
normolite de
la
PTH. Cette
hormone regule
Le
le
est
tres
finement
la
calcemie
resume dans
la
Fausse hypercalcemie
Vraie hypercalcemie
-Ca
2'
le
Augmentation de I'albumine
eleve
PTH
PTH
4-
ou normale
Phosphore serique
Hypercalcemie
HPT primaire
independantes de
la
PTH
familiale benigne
le
demeure
les
biphosphonates.
145
La dialyse est toujours efficoce, mais n'est proposee qu'aux formes tres groves
d'emblee (troubles
NEM
NEM
NEM
type
type Ha
type
lib
HyperporathyroTdie primaire
Tumeurs hypophysaires
Cancer medullaire de
Hyperparathyro'fdie primaire
Pheochromocytome
Concer medullaire de
Aspect marfanoide
Ganglioneuromatose
la
lo
thyroide
thyroide
Monsieur
Eric T.
age de 40
fistule
le
CMV.
ans, alcoolo-tabagique,
y a 3 heures, avec
suites
le rein
L'intervention n'a
syndrome
d'un donneur
de 16 heures
d'anticorps anti-HLA
hemodialyse
100
M.
|J.mol/l.
T.
n'avait
que M.
T.
de type
encore
sur la
(NEORAL)
-
est
comporte
trois
clonals
-
pas
et la
du mycophenolate
- et
de
la
la
ciclosporine prevue a J7
mofetil
(CELLCEPT)
prednisolone (SOLUPRED).
Quel
de facon systematique
est le principe
de
que Monsieur
Sodium
T.
a dejd urine
135 mmol/l
Bicarbonates
24 mmol/l
65
Protides
Uree
Hemoglobine
g/l
I'intervention,
Chlore
102 mmol/l
Glycemie
5,4 mmol/l
10,5 g/dl
Leucocytes
les
525
(lmol/1
8,2
LDH
la
5,2 mmol/l
Creatinine
la greffe,
Potassium
Le
donne
24 mmol/l
160 G/l
Plaquettes
avant
2 heures apres
litre,
juste
examen
cet
G/l
Ul/I)
prochaines 24 heures ?
diurese a ete
de 3
litres
en 12 heures
Comment
600
|lmol/l.
Que
faire ?
15
apres
jour
la greffe.
Un echo-doppler du
a 130 |imol/l
le
en consultation
L'evolution
est la suivante
95
Creatininemie a
J+30
J+32
|lmol/l a
J+25
gnostiques
Que
faites-vous
le
diagnostic ?
de
I'elat
non
il
est rehospitalise
contributif
la creatinine-
T.
de
la fin
du
febriles.
L'examen clinique
est
montrent
Sodium
139 mmol/l
22 mmol/l
Bicarbonates
68
Protides
g/l
Potassium
4,5 mmol/l
Chlore
102 mmol/l
Glycemie
5,2 mmol/l
110 |Xmol/l
Uree
5 mmol/l
Creatinine
Hemoglobine
13,2 g/dl
Leucocytes
1,8
G/l
ASAT
69
Ul/I
180 G/l
Plaquettes
75
ALAT
Bandelette urinaire
Sang
Que
Leucocytes
suspectez-vous
hypothese
Ul/I
Protides
Nitrites -
149
GRILLE DE CORRECTION
Question
10 points
de facon systemafique
Quel
etait negatif.
est le principe
Le principe
mettre en contact
avec
en presence de complement.
_l
les
de
examen
cet
est
de
de
cef
juste
examen
avant
le
lymphocytes du donneur
>
.4 points
indique
Sa
la
la greffe,
points
2 points
positivite
de
la realisation
J
22
points
Compensation de
1
00
transplantation
diurese
la
% du volume de la diurese
par solute
et
la
glucose 5
et
KG
de
. *fc
points
%o
adaptes
et urinaires repetes
immunosuppresseur selon
Prevention de
la
de
la
le
protocole
maladie ulcereuse
par inhibiteur de
_l Traitement
points
%)
LI Traitemenf
isotonique a 9
la
pompe a
5 points
1
point
proton
douleur post-operatoire
2 points
et
3 points
...
morphiniques
Surveillance
2 points
clinique horaire
volume
et aspect - douleur,
la
recherche de signes
de surcharge)
biologique toutes
(ionogramme
8 heures
les
150
2 points
Question 3
\A points
Pourquoi ?
ll
s'agit
secondare au
d sa conservat on
liees
prolongee
Devant
cette situation,
il
faut
realiser
.5 points
la
.3 points
otheses dia-
gnostiques ?
On
doit
evoquer principalement
un
un surdosage en ciclosporine
rejet
J pomrs
aigu
points
5 points
une complication
arterielle
3 points
Question 5
Que
faites-vous
le
diagnostic ?
21 points
|
un interrogatoire
point
point
dosage de
examens biologiques
la
ciclosporinemie
5 points
LDH
ECB W
point
point
points
du greffon
(exemple
point
point
lymphocele)
luestion
17 points
Que
rejet
suspectez-vous ? Argumentez.
hypothese
II
contexte
le
receveur
ici
une maladie a
donneur
les
CMV
devant
CMV+
clinique
la
de I'aniigenemie pp65 ou de
et
...1
point
point
point
point
point
examens biologiques
o cytolyse hepatique
8 points
prophylaxie antivirale
fievre isolee
o leucopenie
Ce
confirmez-vous voire
CMV-
Comment
points
faut suspecter
aigu
par
la negativite
la
la positivite
PCR
CMV
microbiologiques (hemocultures,
ECBU
3 points
COMMENTAIRES
demarche diagnostique d'une insuffisance renale aigue obeit au
A distance de
la
memes
regies
transplantation,
meme
la
les
si
la
la
le rejet
la
aigu.
Apres transplantation, les complications infectieuses represented une cause importante de morbi-mortalite
au cours de
Les infections a
la
CMV
la
greffe.
On distingue
I'infection a
CMV
de
la
maladie a
CMV
selon
la
cli-
niques suivantes
-
fievre
arthralgies
myalgies
leucopenie
atteinte d'organe dans les formes les plus severes (pneumopathie, colite, pancreatite aigue...)
le
CYMEVAN
IV
(CYMEVAN
oral),
pendant au moins 15
153
au volgonciclovir (ROVAL-
jours.
est
medecine du
travail
les
II
fievre
febriles
familiaux car
rielle est
il
d 126/78
mmHg,
examens
en general spontanemenl en
I'examen clinique,
poids a
le
65
kg, et
il
la
existe
pression arte-
des oedemes
138 mmol/l
Bicarbonates
24 mmol/l
58
Protides
Uree
Urines
g/l
Potassium
4,5 mmol/l
Chlore
102 mmol/l
25 g/l
Albumine
12 mmol/l
Creatinine
155 |imol/l
g/24
Hemalies
Protides
Comment
3,8
sur-
Sodium
a ele adopte.
peri-malleolaires. Les
Question
18 ans.
Sang
et
a I'age de 14
resultat
Comment
attendez-vous de
peut-on affirmer
le
la
plus probable ?
le
biopsie renale ?
diagnostic de
la
certitude ?
trois
etre atteints
? Citez-
atteinte.
155
GRILLE DE CORRECTION
Comment
II
s'agit d'un
syndrome nephroh'que
5 points
60
2 points
g/l
g/24h
proteinuric > 3
Impur
.2 points
...................................*.................,*..,
insuffisance renale
dont temoigne
et la
la
2 points
43 ml/min
Le diagnostic
familiale
le
plus
probable
le
plus
de
est celui
fievre
mediterraneenne
10 points
du
terrain
de
la triade clinique
o tievre
point
probable ?
4 points
2 points
............... .........
*..........
2 points
o douleurs abdominales
2 points
o atteinte articulaire
2 points
et
de
I'atteinte
resolutifs
renale glomerulaire
Quel
resultat
2 points
attendez-vous de
2 points
la
biopsie renale
AA
10 points
caracterisee par
colores par
le
rouge congo
2 points
2 points
2 points
AA
en immunohistochimie ou en immunofluorescence
point
Comment
10 points
peut-on affirmer
le
diagnostic de
la
certitude ?
23
points
de
la
la clairance
depasse 30 ml/min
creatinine
Traitement nephroprotecteur
que
anti-proteinurique
inhibiteurs
de I'enzyme
surveillance
eviction
ds
de
de
tout
nephrotoxique en raison
insuffiscncs rsnolc
2 points
Question 5
12 points
trois
en precisant
les
etre atteints
.2 points
? Citez-
atteinfe.
4
Le tube digestif
malabsorption responsable
de diarrhees, de denutrition
_J
Le foie
La rate
hepatomegalie homogene
splenomegalie
Les surrenales
Le cceur
troubles,
insuffisance surrenale
do
La thyroide
Le systeme
la
:
goitre
COMMENTAIRES
L'amylose est responsable d'environ 5
renale glomerulaire a
la porticularite
Les
des cos
d'amylose AA),
La fievre
du gene MEFV,
tion
situe sur le
chromosome 16
et
codont pour
la
muta-
Pyrine ou Marenostrine.
II
geogrophique du patient
I'origine
les
autosomique recessive)
90
Monsieur
K.,
62
de lui-meme son
40
traitement
arterielle traitee
et enalapril
paquets-annee. Monsieur
il
depuis
(RENITEC)
et
a interrompu
K.
est
apparue
kg,
cepha-
I'examen clinique,
la
pression arterielle 6
90/min. M.
K.
le
poids est de
54
242/136 mmHg
kg, la
temperature a 375 C,
et la
frequence cardiaque a
ne montre pas de
L'examen neurologique
gauche
et
un
il
n'y
quelques hemorragies
cedeme
papillaire.
138 mmol/l
Potassium
3,6 mmol/l
98 mmol/l
Bicarbonates
29 mmol/l
Chlore
Uree
10 mmol/l
Creatinine
10.2 g/dl
Leucocytes
VGM
100
Hemoglobine
128 G/l
Plaquetles
Urines
165 fimol/l
g/l
fl
Sodium
18 mmol/l
Potassium
38 mmol/l
1.5 g/l
Proteinuric
Electrocardiogramme
Comment
expliquez-vous
le
? Justifiez votre
ionogramme
Dans
reponse.
urinaire ?
initiale.
comment
interpretez-vous I'anemie ?
Avant
meme que
demandez un scanner
161
GRILLE DE CORRECTION
Question
78 points
II
s'agit
mmHg
HTA
10 points
2 points
2 points
o insuffisance renale
o encephalopathie hypertensive
2 points
contexte
arret
onti-hyp6rt6ns6urs
2 points
signes associes
o alteration de
I'etat
general
o syndrome polyuro-polydipsique
o signes de deshydratation (perte de poids)
o signes d'hyperaldosteronisme secondaire
stion 2
Comment
expliquez-vous
le
ionogramme
urinaire ?
7 points
Le
ionogramme
urinaire traduit
un hyperaldosreronisme secondaire
Au
5 points
il
existe
2 points
I'activation
du systeme
renine-angiotensine-aldosteone.
Cette hypovolemic est aggravee
162
ici
par
les
vomissements.
22
initiale.
points
Hospitalisation en urgence en unite de soins intensif
nephrologique ou cardiologique
2 points
Urgence merapeutique
2 points
repos au
point
*>
point
monitorage cardio-tensionnel
point
point
point
lit
%o
en prenant
objectif
de
baisse progressive
la
pression arterielle
moyenne de 20
moyenne en quelques
mmHg
mmHg
de pression
2 points
heures)
utilisant
o alfa bloquants
o anticalcique
5 points
a dose
titree,
uradipil =
nica rdipine
adaptee a
2 points
2 points
EUPRESSYL
= LOXEN
reponse clinique
la
tuestion
14 points
Dans
2 points
uiuiuy i^uc
comment
interpretez-vous I'anemie ?
_l
6 points
2 points
compliquant I'hypertension
arterielle
maligne
point
point
point
point
passe par
dosage des
haptoglobine
LDH
(qui seront
augmentes)
augmentee)
augmentes)
point
point
Avanf
meme que
demandez
J
J
Dissection aortique
et
descendante
s'agit
la classification
de De Bakay ou de type
dans
la classification
de Shumway
Dilatation
separant
le
trait
de dissection)
point
point
dans
8 points
II
A
2 points
2 points
2 points
23
points
|
II
s'agit
prevenir
prevenir I'anesthesiste
prelever
et
le
point
commander des
traitement chirurgical
fermeture de
la
3 points
culofs globulaires
3 points
2 points
J
J
Monitorage cardiaque
Sans retarder
et tensionnel
la chirurgie,
pendant
la
point
preparation du malade
2 points
strict
repos absolu
objectif
anti-hypertenseur en intra-veineux
100-120/70-80
3 points
mmHg
2 points
2 points
en perfusion continue
o en privilegiant
les
beta-bloquants ou
les
anticalciques
de
la
atenolol en bolus
de 5 mg
IV a repeter en fonction
mg
IV
a repeter)
o en y associant la nicardipine
n'est
J
J
pas
si
point
I'objectif tensionnel
atteint
.2 points
la
165
point
COMMENTAIRES
Au cours de
la prise
commencer
le
Le
la difficulte
s'il
faut
les
modalites de traitement.
Urgence hypertensive
:
HTA maligne
Encephalopathie hypertensive
OAP
1
Reduction progressive de
Dissection
Infarctus
AVC
OAP du
Eclampsie
respecter I'hypertension
- Sujets
-
dialyse
:
ages
si
PAD
reduction progressive de
:
<
20
mmHg
hemodialyse en urgence
la PA,
Pheochromocytome
terminer
lo
166
lo
grossesse, sulfate de
pression arrerielle
Mg
lo
PA
Monsieur
leur
P.,
age de 68 ans
du membre
inferieur
et
ayanl debute brulalement. Ses antecedents comportent une hypertension arterielle ancienne traitee par amlodipine
I'equilibre est
II
traite
(AMLOR)
mediocre (Monsieur
50
est froid et
n'est percu,
et
il
a droite
les
pulsatile.
arterielle
membre
inferieur
abdominale
refuse d'en-
reguliere a 94/min.
gauche
P.
paquets-annees.
et furo-
Quel diagnostic
precis evoquez-vous ?
Argumentez.
gauche
Une
inferieur
intervention
a rapidement
Sodium
Bicarbonates
initiale.
lieu.
I'intervention, les
examens
biolo-
136 mmol/l
16 mmol/l
mmol/l
Potassium
Chlore
CPK
6,9 mmol/l
92 mmol/l
77 000
Glycemie
7,5
Uree
27 mmol/l
Creatinine
350 jtmd/1
Calcium
1,7
mmol/l
Phosphore
5 mmol/l
PH
P
co
732
2
30 mmHg
Sa0 2
110
Ul/I
mmHg
98 %
Comment
caracterisez-vous
a I'admission
etait
a 125
I'etat renal
(.imol/l ?
sachant que
Quel
est le
la
crearininemie
mecanisme implique
Que
recherchez-vous
Quelle
realiser
en urgence ?
en charge
Quelles sont
les
telle
qui
ici
GRILLE DE CORRECTION
Question
15 points
Quel diagnostic
membre
Ischemie aigue du
inferieur
gauche devant
3 points
la clinique
membre
froid et pale
point
point
o douleur intense
point
le
terrain
homme de
plus
de 50 ans
membres
point
point
inferieurs
et
2 points
point
point
point
point
point
la
douleur
d'emboles
uestion
points
gauche
ii
de I'ischemie aigue
inferieur
gauche
gauche
membre
2 points
2 points
12 points
J Examens
biologiques
bilan pre-operatoire
groupe sanguin
avec
3 points
ionogramme sanguin,
CPK
gaz du sang
uree, creatinine
point
point
>< .1
point
<****
>
Electrocardiogramme
.2 points
Examens radiologiques
radiographic de thorax
echographie doppler
arteriel
arteriographie du
membre
le
inferieur
gauche
.3 points
o en urgence
o en I'absence d'allergie d
o au bloc,
soit
juste
avant
la
I'iode
revascularisation
soit
o apres evaluation de
et
la
fonction renale
et
pendant I'examen
point
Hospitalisation
J Urgence
initiale.
chirurgicale
Mise en condition
repos au
lit,
point
point
heparinotherapie
2 points
point
o d dose efficace
point
secondairement adaptee au
(objectif
TCA
TORENTAL)
2 points
2 points
(hyperkaliemic, acidose)
Traitement antalgique
2 points
_]
Traitement du diabete
perfusion de
insulinotherapie sous-cutanee
point
point
capillaires
point
Surveillance
point
solute glucose a
la
jambe,
Comment
caracterisez-vous
a I'admission
etait
25
I'etat
renal sachant
flmol/l ?
Quel
la
est le
que
la
creatininemie
mecanisme implique
rhabdomyolyse
6 points
une
2 points
de
la
myoglobine
2 points
Inferpretez I'erat
Acidose
2 points
pH<7,38
Metabolique
o (Na* + K
2 points
- (CI-
probablement
HC0 3
point
point
= 34,9 mmol
liee
tissulaire
Que
realiser
Elecfrocardiogramme
en urgence d
degravite
menacant
Quelle
la
lies
le
........
4 points
pronostic
Mise en condition
point
vital
en charge
en urgence
recherchez-vous ?
...1
point
...1
point
...1
point
...1
point
30
(par ex
et insuline
ordinaire
la
pompe a
Surveillance
d 2 ampoules IVL
Ul)
de
et
protons
...1
point
Quelles mesures
8 points
10 points
d'eviter
une
telle
come
QuestionlO
auroient pu
abondante
2 points
alcaline
2 points
par hyper-hydratation
avant de debuter
Quelles sont
les
*.....
la revascularisation
du membre
2 points
2 points
Quels en sont
qui
risants
ici
Une necrose
secondaire a
tubulaire aigue
!*
2 points
1
point
point
point
I'injection d'iode....
immediatement apres
et est
aigue surviendrait
I'injection
d'iode
partir
elle
de I'anevrysme de
I'aorte
abdominal emboligene
aigue surviendrait
mois apres
le
geste)
2 points
1
point
point
point
COMMENTAIRES
La
lyse cellulaire
(rhabdomyolyse ou syndrome de
tumorale) peut s'aggraver fres ropidement en raison des quantites importantes de potassium
lyse
I i
be-
rees par les cellules. Ceci justifie une prise en charge plus agressive de I'hyperkaliemie dons ces situations.
La
il
sodium.
Hyperuricemie majeure
Hypocalcemie
Hyperphosphoremie
Natriurese
CPK augmentees
Myoglobinemie
<
initiale
20 mmol/l
et excretion fractionnelle
du sodium
<
Monsieur
P.,
age de 72
alteration
de
garde pour
AC/FA
il
une hypertension
90 mg
2 par
jour.
general
s'esl
dans son
de connaissance
de conscience
fauteuil
et
etat
normal.
selles
progressivement degrade
P.
etat
par cardiover-
arterielle traitee
perte
traitee
jour et
ciant
de connaissance
A I'arrivee vous
avec
retour rapide
constatez un poids a
a un
78
kg
5 kg en 7
couchee
pouls
et
II
sang au toucher
rectal.
141
18 mmol/l
Bicarbonates
82 g/l
Protides
18 mmol/l
Uree
16g/dl
Hemoglobine
330 G/l
Plaquettes
Bilan hepatique et
Urines
mmol/l
Potassium
2,7 mmol/l
Chlore
100 mmol/l
Uricemie
720
Creatinine
Leucocytes
Hematocrite
|Xmol/l
145 |Xmol/l
8,2
G/l
59%
Sodium
Uree
20 mmol/l
700 mmol/l
Potassium
42 mmol/l
Creatinine
20 mmol/l
Bandelette normale
L'electrocardiogramme
est
represents en figure
1.
Quel
Quel(s) est(sont)
Question 3
de ce
mecanisme(s) a
le(s)
I'origine
de I'hypokaliemie
Avant que
le traitement
urgence car
elle
avec
electrocardiogramme
Donnez
soit
momentane pendant
arterielle
ne
a prendre
a en revanche
la
pression
enregislre un
(figure 2).
Quelles sont
les
initial
178
la
cause
GRILLE DE CORRECTION
Quel
de ce patient
? Justifiez
votre reponse.
Deshydratation extracellulaire
8 points
2 points
NaU/KU
Le
volume
U/P
intracellulaire est
Quel(s) est(sont)
le(s)
<
%,
2 points
> 40)
normal
mecanisme(s) d
point
I'origine
point
de I'hypokaliemie
3 points
2 points
liee
des vomissements
points
>*
.2 points
de
Hospitalisation en unite
soins intensifs
_l
Mise en condition
repos au
point
une hypotension
tant qu'existe
lit
arterielle orthostatique
1
point
Arret du SERECOR....
2 points
Arret du BITILDIEM
2 points
5 points
2 points
le deficit
extracellulaire correspond
de poids
par
la
la
perte
formule suivante
o perte de poids
= 20
% x poids actuel x
[(hematocrite/0,45) -
1]
1]
= 4,9 kg
Correction de I'hypokaliemie
5 points
et intraveineuse
point
o au debit
maximum de
g/heure
0,5 point
J
J
Traitement de
la
point
point
point
Surveillance
clinique
(signes
cardio-pulmonaire d
la
la veinotoxicite
du KCI)
biologique
point
ionogramme
et
Donnez
urinaire)
Tachycardie a complexes
de torsade de pointe
QRS
larges evocatrice
10 points
ines
de
votre traitement ?
le
chariot
d rconifnoMon
2 points
point
Traitement de
la
5 points
torsade
de recidives +++
2 points
LI
Surveillance biologique
sulfate
hypomagnesemie
entretient I'hypokaliemie)
initial
point
probablement
la
cause
10 points
Probablement
lie
au quinidinique (SERECOR)
....
5 points
COMMENTAIRES
Ce dossier met en ovant
a
les
un autre risque de trouble du rythme cardioque, et notomment lorsqu'elle survient chez un patient
ou antiarythmiques.
la,
represented par
le
SERECOR
et le
LANGACOR,
sont responsables
d'un allongement de I'espace QT et peuvent etre responsable d'un sous-decaloge de ST, visible sur
le
premier electrocardiogramme.
Les signes electriques lies a I'hypokaliemie elle-meme sont, dans leur ordre d'apparition
-
et enfin I'opparition
Ces signes electriques sont d'autant plus severes que I'hypokaliemie est profonde.
liemie/quinidinique.
le
Mme
D.,
agee de 65
ans, se presente
et
consommer
drome
sa reserve
de diclofenac (VOLTARENE)
jours, I'etat
general de
troubles digestifs
jours.
une pression
arterielle
96/min, un
la
discret
degrade avec
et enfin
a 100/65
un syn-
I'apparition
pli
amene
paliente s'est
empechanl
depuis deux
et I'ayant
mmHg, une
60
de
ou liquide
kg
(- 3kg),
frequence cardiaque a
185
II
existe un
syndrome confusionnel.
Examens complementaires
Sodium
Bicarbonates
realises
142 mmol/l
24 mmol/l
aux urgences
Potassium
4
*T 9
7 mmol/l
\J ^
,
II
II
98
Protides
q/l
Calcemie
3,6 mmol/l
Uree
25 mmol/l
Creatinine
300 Hmol/I
10,7 g/dl
Leucocytes
8,5
Hemoglobine
Plaquettes
Urines
G/l
240 G/l
Sodium
Proteines
40 mmol/l
30 mmol/l
Potassium
3 g/l
nitrites,
protides, sc ng)
negative
Que
recherchez-vous ?
traiter
? Justifiez.
I'anomalie metabolique
la
plus severe ?
Decrivez
la prise
de
de
la
maladie causale
187
et
en evaluer
la severite ?
le
dia-
GRILLE DE CORRECTION
Quel examen demandez-vous en premier
Que
recherchez-vous ?
II
la
6 points
3 points
QT
espace
ondes T plates
On
suspecte
tc
o in
clinique
r r
ici
un
myelome
sur les
? Justifiez.
arguments suivants
o alteration de
I'etat
general
8 points
1
point
point
point
biologie
o hypercalcemie
3 points
o hyperprotidemie
o proteinurie vraisemblablement
3 points
faite
mais nulle a
la
le
de chames
laboratoire
que I'albumine
points
o anemie
>
point
Question 3
19 points
traiter
I'anomalie metabolique la
plus severe ?
Hospitalisation en reonimation
point
Urgence therapeutique
point
Mise en condition
point
monitorage cardiaque
et
tensionnel
_1
Rehydratarion
et
points
en surveillant
la diurese)
eta
la
la
points
point
Pamidronate = AREDIA*
traitement du
myelome
points
points
qui sera
Surveillance
2 points
??
perfusion lente de 3 h)
Traitement etiologique
60 mg en
point
perte de poids
isotonique 9 %o)
et electrocardiographique
86
a(ont) pu participer
490
(lmol/1.
la
tot,
Sachant que
crea-
quel(s) mecanisme(s)
Plusieurs
la
points
liee
o aux vomissements
2 points
1
point
point
2 points
Decrivez
en charge de
la prise
16 points
Diminuer
precipitation urinaire
la
de
de sodium
chame
litres
par
legere
3 points
jour)
14%. *
Limiter la quantite
la
3 points
traitement du
4 points
3 points
AINS
arret des
a proton (ex
omeprazole =
MOPRAi
la
amp/j
"
pompe
I
Surveillance
point
2 points
et
la
recherche de surcharge)
et creatinine
Adapter
la
quotidiennement)
renal
16 points
et
en evaluer
le dia-
la severite ?
du composant monoclonal
2 points
3 points
Evaluation de
I'infiltration
medullaire
myelogramme
3 points
2 points
radiographies de squelette
2 points
et urinaires
point
point
faite)
CRP
LDH
[L microglobuline
.2 points
COMMENTAIRES
L'atteinte renale du
myelome
a differents
mecanismes
cli-
niques
Presentation clinique
Causes
Deshydrototion extracellulaire
- Toxicite
-
Hypercalcemie
- Tubulopathie
myelomateuse
- Autre produits
nephrotoxiques
- Obstruction intratubulaire
- (glomerulonephrite extracopillaire)
- Tubulopathie
-
myelomateuse
Amylose AL
Syndrome nephrotique
Amylose AL
Cryoglobulinemie de type
II
Syndrome de Fanconi
La tubulopathie
myelomateuse
Les facteurs
Hi
la
les infections
la
la precipitation
de chaines legen
prescription de
II
et les produits
faut se rappeler
tique majeur du
'
lement un
myelome.
II)
de contraste iodeY
>
la
P 2 -microglobulinemie
constitue ego-
Mile
de
ogee de 26
P.,
en consultation en raison
et
jour et esl
obligee de se lever
trois fois
Elle urine
par
nuit
articulaires epi-
environ 5
litres
par
aucune exploration
bio-
logique.
lors
de
tion ?
Vous
la
12 heures
Sang
examen
clinique n'a
de
restriction
hydrique
stride.
Sodium
Bicarbonates
Protides
26 mmol/l
75
g/l
9 mmol/l
Uree
Urines
145 mmol/l
Potassium
4,5 mmol/l
Chlore
102 mmol/l
Glycemie
4,8 mmol/l
Creatinine
80 nmol/l
Potassium
20 mmol/l
Sodium
20 mmol/l
Osmolality
Que
le
les
meca-
deux
cas de figure
musculaires diffuses et
gauche
Les
la
de
I'etat
Protides
84
articu-
de son
oeil
Creatininemie
de douleurs
inferieurs. Elle
general,
u.mol/1
Calcium
75 g/l
Phosphore
2,82 mmol/l
1,4
mmol/l
Electrophorese
Hypergammaglobulinemie polyclonale
de proteines seriques
27 U/l
ASAT
32U/I
ALAT
GGT
95 U/l
PAL
230
U/l
CPK
450
U/l
Hemoglobine
Plaquettes
12,2 g/dl
330 G/l
194
Leucocytes
6,2 G/l
Quelles sont
les
Associe au
est-il
le
faux de calcemie ?
GRILLE DE CORRECTION
Question
10 points
de
lors
tion ?
L'examen a
realiser est
8 points
de syndrome polyuro-polydipsique
luestion
76 points
2 points
Que
de
5 points
3 points
(normale
et
de
l'osmolalite plasmatique
On
le
points
diagnostic
6 points
de diabete insipide
)uestion
18 points
le
les
Expliquez
meca-
deux
du diabete insipide
centrale
comme
sensibilite
de determiner
I'origine
conservee du rein au
dDAVP
de I'osmolalite urinaire
*
ncphrogonique
du
et
rein
au
absence de
sensibilite
dDAVP
I'osmolalite urinaire
points
hypergammaglobulinemia polyclonale
point
cholestase
point
elevation des
hypercalcemie.
hyperphosphoremie
On
CPK
peut evoquer
le
point
.1
point
5 points
terrain
o age entre 25
et
35
ans....
point
diagnostic de sarco'idose
ici le
systemique devant
..1
point
point
point
point
la clinique
o alteration de
o douleurs
I'etat
general
articulaires
o douleurs musculaires
o
atteinte
ceil
>.*
LsUllli
2 points
o diabete insipide
2 points
1
197
point
Les
I'extension
de
preciser
la sarco'i'dose
Recherche d'une
atteinte
pulmonale
point
point
la
lampe a
Recherche d'une
creatininemie,
calciurie
fente
2 points
afteinte renole
des 24h
point
Dosage de
I'activite
de I'enzyme
3 points
ci
uc
iq viTurnine \j
point
point
est-il
dDAVP
_l
Oui, I'epreuve au
centraux par
et
infiltrats
granulomateux hypophysaires
granulomateux renaux
et
hypercalcemie.
infiltrats
points
le
taux de calcemie ?
8 points
L'hypercalcemie est probablement
les cellules
liee
8 points
COMMENTAIRES
L'epreuve au dDAVP, comporfont I'etude de
4
mg
lo sensibilite
cle
du
rein a cetfe
pour differencier
hormone apres
les
injection de
traux et nephrogeniques.
et
traitement symptomatique de
la
polyurie a
la
la
permettrait de proposer un
Manifestations renales de
Elle
la
le
tableau
ci-joint.
sarcoidose
- Hyper-calciurie
-
hypercalcemie
- lithiase calcique
- nephrocalcinose
Diobete insipide
Nephrogenique par
et
granulomafeuse hypophysaire
infiltration
gronulomateuse renole
hypercalcemie
Nephropathie obstructive
(par des adenopathies retrroperitoneales)
Mme B.,
72
ans, est
amenee par
deux
signale d'anormal
diaque a 100/min
et
il
diaque
existait
tot.
une polypnee
inferieurs,
Un remplissage
rale.
superficielle.
II
etait
note
et I'auscultation
symetrique sans
jours plus
la
lieux, la
SAMU
le
amenee aux
urgences.
A I'arrivee,
I
litre
de PLASMION
el
a 39,6 C
a 28/min. L'abdomen
la
II
n'y
rictus
a pas de
est dur,
gauche
fosse iliaque
ya
et la saturation
chant un
a 80/45
mmHg
apres
une
fre-
toujours
a 93
normale
frequence respiratoire
est
de
et la
hydro-aerique
La stimulation douloureuse
membre
de
litre
II
arterielle
stimule.
II
n'y
digestif.
il
n'y
L'ampoule rectale
est vide,
I'ouverture
des
luez
le
score de
Glasgow de
cette pafiente.
Quel
est le
premier
initiale.
la
gazometrie
initiale
part. E lie
rrouve
hypothese(s) semble(nt)
la(les) plus
malies ?
du bilan vous
Le reste
est transmis.
15 mmol/l
Bicarbonates
72
Protides
4,6 mmol/l
Chlore
104 mmol/l
CRP
g/l
350 mg/l
Creatinine
162 \imo\/\
Plaquettes
250 G/l
Hemoglobine
Urines
Potassium
15 mmol/l
Uree
Leucocytes
145 mmol/l
Sodium
13 g/dl
Sodium
15 mmol/l
640 mmol/l
Uree
Potassium
50 mmol/l
Creatinine
19 mmol/l
Quelle
Argumentez. Quel en
Quel
est le
mecanisme
202
sibles ?
nitrites)
en sont
les
causes pos-
Une loparotomie
coral dont
le
est realisee
point
dienne perforee.
de depart semble
Une
intervention
3 heures a une
en urgence
instability
et
etre
une
diverticulite sigmoi-
de Hartmann
pendant toute
est
realisee.
Mme
B.
6 heures apr es
Bicarbonales
du
22 mmol/l
52 a/i
Protides
Uree
Urines
le retour
de 80 ml/h.
132 mmol/l
Sodium
dure
I'intervention qui
hemodynamique majeure.
lise
ster-
bl< 5C
Le
trouve
mg/h
nouveau ionogramme
rea-
Potassium
Chlore
4,6 mmol/l
94 mmol/l
Glycemie
5,5 mmol/l
23 mmol/l
Creatinine
350 nmol/l
75 mmol/l
Potassium
Sodium
42 mmol/j
Decrivez
sance
les
insuffi-
renale.
Le patient recoit
developper une
a ce produit.
GRILLE DE CORRECTION
Question
points
Evaluez
le
score de
Glasgow de
cette patiente.
Quel
Score de Glasgow a 6
3 points
_)
definit
la
un
coma grave
la stimulation
4
:
qui necessite
mecanique
ventilation
premier
est le
3 points
initiale.
15 points
Urgence diagnostique
et
therapeutique
point
point
point
point
Hospitalisation en reanimation
Mise en condition
sonde gastrique
(troubles
sonde vesicale
mesure de
la
2 points
s'il
persiste
ou
si
la
introduction
demeure basse
point
point
ou de noradrenaline en debutant a
a adapter a
_l
la
pression arterielle
mg/h,
2 points
Antibiotherapie
bi
ou tritherapie
point
point
point
en urgence
active sur les enterobacteries et les
germes anaerobies
les resultats
resultats
ex
prevenir I'anesthesiste et
le
chirurgien visceral
mg
x 3/j
2 points
9 points
premier temps ?
J
J
J
Hemostase
(TP,
(faite)
TCA, fibrinogene)
Groupe sanguin
ABO
d'agglutinines irregulieres
lonogramme sanguin
J
J
point
point
point
point
rhesus et recherche
(fait)
Calcemie
Bilan hepatique (ASAT,
gammaGT,
bibirubine)
CRP
Troponine
Hemocultures
2 points
ECBU
Gazometrie
arterielle
Lactatemie
_]
Electro cq rci o cj ro m m c
>
point
point
Radio de thorax
Question 4
9 points
Decrire
I'etat
acido-basique.
II
s'agit
pH
acidose
metabolique
points
< 7,38
2 points
o probablement
liee a
2 points
2 points
q\ rcspirotoirG
o augmentation de
la
o possiblement
liee
capnie
en raison du coma
205
point
K^ion 5
Quelle
12 points
Argumentez. Quel en
est le
mecanisme
4 points
rapport urinaire
Na/K
inferieur
suggerant
Le
mecanisme
est
probablement I'existence
luestion
12 points
Quel
effic ace
en sont
les
point
causes pos-
sibles ?
etat
..3
points
de choc
o hyperleucocytose majeure
o syndrome inflammatoire majeur
contracture generalisee
sensibilite
maximale en fosse
....1
..2
iliaque
gauche
..
point
points
.1
point
la patiente
sigmoidite perforee
....1
point
....1
point
Mme
B.
En urgence
de
la possibility
d'une stomie
Laparotomie mediane
2 points
Temps diagnostic
o prelevement du liquide peritoneal
a visee bacteriologique
o exploration de I'ensemble de
o localisation de
la
la
cavite
abdominale
point
point
perforation
Temps curateur
sigmoTdectomie emportant
(intervention
la
de Hartman)
charniere
rectosigmoTdienne
2 points
2 points
point
J
J
J
Lavage de
point
point
J
J
point
la cavite
peritoneale
digestives
Drainage
Envoi de
la
*********.
.5 points
contexte septique
point
natriurese elevee
point
rapport urinaire
Na/K
superieur a
Decrivez
les
prise
en charge de cette
insuffi-
sance renale.
equilibration hydro-electrolytique
remplissage vasculare
amines vaso-actives
2 points
nutrififs,
de
la
(ex
pompe a
proton
point
La patiente recoit
developper une
....2
points
toxicite renale
a ce produit.
age
COMMENTAIRES
Les cos cliniques d'urgences chirurgicales de ce type sont bien adaptes aux nouveaux dossiers trans-
versoux.
lis
peuvent
faire appel,
comme
ici,
de reani-
marion...
Reponse verbale
Spontanee (4)
Orientee (5)
demande
Confuse (4)
A
A
la
la
(3)
Inappropriee (3)
douleur (2)
Aucune (1)
Incomprehensible (2)
la
demande
Orientee a
la
douleur (5)
Decerebrate (extension
Aucune (1)
verbole (6)
la
douleur) (3)
a la douleur) (2)
Aucune (1)
*
un
stylo, le
Irottement ou
le
pincement de
lo
peau doivent
ette (Svitfc.
lit
unguenl avec
Mme
vous
D.
omene en
quelques semaines,
eta it
traite
trees
consultation son
dans
I'ordre,
mais
connaTt pas
le
de
de debuter
nom de
jours. Les
Romain, 10 ans.
leur
rein
il
son
y a 8 ans et
la dialyse.
lis
choses sont
ren-
frere, I'oncle
le
fils
de
d'une de ses
Mme
I'enfant est
Les resullats
de
ceux-ci montrent
que Romain
est atteint
d'une
D.
a egalement une
plus probable
le
insuffi-
hereditaire.
compte tenu
Argumentez.
Mme
y a
II
il
deux soeurs
D. est
fils
fille
de 22 ans
qui s'inquiete
Que
lui
de
savoir quels
repondez-vous
les
ORL
epi-
arguments en
tendu
et
la
a une clairance de
la
creatinine a
est hyper-
35 ml/min. Quelle
est
GRILLE DE CORRECTION
Quels examens demandez-vous ?
lonogramme sanguin
Creatininemie
o points
>.*
Proteinuric des
3 points
ECBU
24 heures
3 points
3 points
Audiogramme
3 points
le
plus
Une
transmission liee au
hommes
des
seuls
le trait se
chromosome X car
10 points
4 points
sont atteints
femme
2 points
points
liee
I'X
avec hematurie
.........2
2 points
fille
de 22 ans qui
Sa
LI
fille
s'inquiete
Que
chance
sur 2 d'avoir
la
Si elle
a
le
chance
risque
que
mutation
un garcon
Done,
de savoir quels
repondez-vous ?
lui
Elle a
celui-ci
points
la
mutation
sa
fille ait
10 points
ORL
ou maladie de berger
>.*.*
10 points
Question 6
J
points
arguments en
les
Les
I'absence de douleur
le
la
2 points
2 points
ou d'hematies deformees
2 points
la
g/24
periode d'hematurie
2 points
macroscopique)
presence d'oedemes
2 points
la
la
la
diminution du debit
par
la
filtration
2 points
glomerulaire evalue
de
2 points
.*..
2 points
1
Question 7
73 points
tendu
ef
la
a une clairance de
creatinine a
la
est hyper-
35 ml/min. Quelle
est
de
la
les inhibiteurs
les
ils
2 points + 2
proteinuric
medicaments de choix
diminuent
la
point
point
point
les
une tritherapie
est
du tabac eventuellement
arret
traiternent
de
recherche
et traiternent
Supprimer
la
les
Adaptation de
dyslipidemie
si
d une hyperhomocysteinemie
medicaments nephrotoxiques
la
2 points
a elimination renale
point
point
d'immunisation prealable
point
point
COMMENTAIRES
Pour repondre correctement a
la
le
question n 2,
il
propositus
!9
oio
o
/
Au premier coup
hematurie isolee
la
sceur de
hommes
Romain,
b I'age adulte et
10
si
sont molodes et
elle est
le trait
hemizygote,
elle
aura 90
une
terminole. Un conseil genetique sera possible avant qu'elle ne debute une grossesse.
Ce dossier pose
le
la
H. microscopique
H. macroscopique
Confirmation
NON
Hemoturie microscopique
- Fievre
>
10 hematies/mm
OUI
Cytologie urinaire qualitative
hematies deformees)
(cylindtes,
Proteinuric des
d'hcmaturie macroscopique)
Ortgine urologique probable
Creatininemie
Nephropathy
Hemoturie
glomerulaire
isolee
Moladie urologique
-
> 50
Enquete ovec
si
lumeur vesicole
age
Tumeur renale
(Berger,
rapidement
(bilhorziose)
progressive...)
- Dilatation
solide
ans
discussion
et/ou nephropathie
interstitielle
le
contexte
- Cytologie urinaire
-UIV
- Cystoscopie
- Sconner renal
Surveillance
PBR
GN
Mme
F.,
60
atopique
tion
droit
et
quelques infections
en reanima-
jours.
ECBU, brosse
distale
rapidement
ete
inferieur
protegee
realises
et
son
un
et
par
traitemenl
amoxicilline/acide clavulanique
(AUGMENTIN)
et ciprofloxacine
(CIFLOX)
stabilisation
instaure.
L'
evolution est
semble diminuer.
Mme
n'a eu
F.
aucune
de
la
et la
hemodyna-
instability
la
85 |Hmol/l a
I'entree,
du
de pneumopathie.
foyer
L'auscultation
cardiaque
est
normale. Vous
inferieurs, prurigineuse,
II
maculo papu-
existe
une douleur
antibiotiques,
Mme
F.
ne
recoit
-, nitrites -,
aucun autre
proteines
traitement.
-.
Hormis
les
1
\
\J\J
m
1
r\\ /\
kj\ / 1
Potassium
4,9 mmol/l
Rirnrnnnntp^.
19 mmol/l
Chlore
Uree
15 mmol/l
Creatinine
290
|imol/l
2,3 mmol/l
Phosphore
1,5
mmol/l
Calcium
CPK
Hemostase normale
normales
Hemoglobine
13 g/dl
Leucocytes
8,9 G/l
PNB
Urines
2000 cc/24
Plaquettes
262 G/l
heures
Potassium
42 mmol/l
70 mmol/l
Sodium
0,2 g/l
Proteinuric
GR 5/mm
92 mmol/l
GB 20000/mm 3
Examen
direct
de I'ECBU
negatif
Pourquoi ?
Comment caracterisez-vous
I'insuffisance
Argumentez.
Quelles sont
les
le plus
plausible
ici
et renale ?
GRILLE DE CORRECTION
Quel examen demandez-vous en urgence
Pourquoi ?
6 points
Elle
evaluera aussi
la taille
des reins
Comment
points
caracterisez-vous I'insuffisance
renale ? Argumentez.
.5 points
-J
taille
organique
2 points
>><
o diurese conservee
o pas de signe de deshydratation
extracellulaire
o rapport Na/K
urinaire superieur d
point
points
point
point
point
point
probablement d origine
pas de proteinuric
une origine y u
i
point
1,
ni
i
tubulo-interstitielle
2 points
d'hematurie, excluant
u u ii ^
i
220
point
point
Question 3
Quelles sont
les
renale
et
10 points
Les principales causes sont
CEdeme
aigu du
poumon hemodynamique
3 points
syndrome de Goodpasture
point
granulomatose de Wegener
point
polyangeite microscopique
point
pneumopathie
nephropathie
3 points
infectieuse
nephropathie
interstitielle
immuno-allergique
24
tic
ici
point
points
Nephropathie
tubulo-interstitielle
aigue
4 points
diurese conservee
2 points
lombalgies
2 points
leucocyturie aseptique
2 points
proteinuric faible
et
...................
absence d'hypertension
point
point
2 points
arterielle
4 points
Immuno-allergique
(amoxicilline)
de fluoroquinolone (ciproflxacine)
2 points
eruption cutanee
2 points
hypereosinophilie
2 points
15 points
_]
la
la
.3 points
3 points
o un
infiltrat interstitiel
o des
points
points
points
marque
interstitiels
interstitiel
de
la fonction
des antibiotiques
Remplacement de
I'amoxicilline et
de
la
ciprofloxacine
fluoroquinolones
Informer
aux
le
patient
penicillines et
de
I'allergie possible
aux fluoroquinolones
point
point
et resine
echangeuse d'ions
3 points
d'eau de Vichy
Adaptation de
la
uuiiiia
*J
a I'elimination renale
point
2 points
Discuter la corticotherapie
point
point
COMMENTAIRES
Devant une insuffisance renole aigue, I'onalyse du syndrome renal est
noitre le type d'atteinte renale. Le tableau suivant
resume
tres
les differentes
causes d'insuffisance
renale aigue.
Necrose
Nephropothie
Nephropothie
Nephropothie
tubulaire
interstitielle
glomerulaire
vasculare
aigue
aigue
aigue
aigue
Hypertension
non
non
OUI
oui
Oedemes
non
non
oui
non
<2g/j
<2g/i
>2g/i
variable
Hematurie micro.
non
non
oui
non
Hematurie macro.
non
possible
possible
possible
Leucocyturie
non
oui
non
non
infection urinaire
non
possible
non
non
Signes
Proteinuric
sulfamides, I'ampicilline,
la
non steroi'diens et
les fluoroquinolones.
La corticotherapie est souvent discutee devant une nephropothie interstitielle aigue immuno-allergique
I'interef.
Monsieur
P,
68
la
de nephrologie
consultation
la
et
tion
190 (lmol/1
P.
inferieurs.
Une
De
quel type
Justifiez voire
Decrivez
de nephropathie
souffre
probablement Monsieur
P.
reponse.
de
L'interrogatoire
de I'examen
I'interrogatoire et
P.
le
cli-
diagnostic etiologique.
tot
un
medecin
traitant
et que,
il
y a deux mois,
il
qui,
lui
inferieurs
spontanement. La
et etait
Tous
les tests
immunologiques sont
negatifs.
apparu
normale.
Que
Un
le
diagnostic ?
trouvera-t-il ?
traitement associant
GRILLE DE CORRECTION
Question
10 points
De
quel type
Justifiez votre
de nephropathie
souffre
probablement Monsieur
d'une proteinuric
d'une hematurie
points
inferieurs
(uestion 2
Decrivez
16 points
P.
reponse.
de
I'interrogatoire et
le
point
point
point
de I'examen
cli-
diagnostic etiologique.
2 points
points
o signes generaux
o signes articulaires
o signes cutanes
2 points
fievre, alteration
:
de
I'etat
general
arthralgies, arthrites
point
point
point
point
o signes pulmonaires
crachats sanglants
o signes neurologiques
point
point
o prise medicamenteuse
point
point
o signes digestifs
L'interrogatoire vous
apprend que M.
P.
tot
un
medecin
traitant
et que,
il
y a deux mois,
il
qui,
lui
apparu
spontanement. La
et etait
normale.
Purpura rhumatoide
2 points
Cryoglobulinemia
2 points
_)
Polyangeite microscopique
2 points
Granulomatose de Wegener
2 points
Question 4
23
points
point
Vitesse de sedimentation.
point
lonogramme sanguin
point
Bilan hepatique
point
Glycemie
point
Calcemie
point
point
et
creatininemie
Exploration immunologique
d'ANCA
recherche
anticorps anti-nucleaires
point
anti-DNA
point
dosage du complement
point
recherche de cryoglobulinemie
point
point
point
point
point
point
point
point
notifs
et
J
J
immunofixation sanguine
Proteinuric des
24 heures
immunofixation urinaire
ECBU
On
realise
temps de saignement,
Question 5
19 points
TCA
Tous
les tests
la
TP,
irregulieres
morphologie des
immunologiques sont
reins
negatifs.
2 points
1
point
point
point
10 points
d'une glomerulonephrite
2 points
2 points
de douleurs abdominales
2 points
d'arthralgies
2 points
ou un6 cryoQjlobulinsmiG
point
Question 6
U points
Que
le di<
trouvera-t-il ?
en microscopie optique
o proliferation endocopilloire
2 points
o i
2 points
extra capilloire
o depots mesangiaux
o appreciation du retentissement tubulo-interstiel
Un
/
points
en immunofluorescence
traitement associant
la
prednisone a
la
dose de
mg/kg/j
et
des
Mesures associees a
corticotherapie
hygiene cutanee
la
prise en
charge
limiter les
ORL
et dentaires et
stricte
dietet
2 points
que pour
o regime desode
2 points
2 points
strict
en vitamine
D (2000
Ul/j)
2 points
2 points
La
demandee dans
est
le
secondaire
Les depots
enfin viennent
examens
les
lo
et
de
la
la
maladie de Berger.
lis
sont
resume
les
Purpura rhumatoide
Maladie de Berger
Terrain typique
Incidence
Histologie
Adulte jeune (H
25/
>
Enfant
F)
10 habitants
/an
- Proliferation mesangiale
>
adulte
Cirrhose
Adulte
chez I'enfant
des cirrhotiques
- Proliferation mesangiale
Depots d'lgA
- Depots d'lgA
(croissants)
-
deC3,
de
Hematurie
Constante
Proteinuric
Presente dans 80
Fonction renole
Signes extro-renaux
Absents
50
d'lgG, d'lgM,
fibrine
Constante
Absente
% des cas
Constante
Absente
IRA ou IR rapidement
Normale
des cas
- Insuffisance
hepatocellular
- Arthrites
- Diorrhee songlante,
syndrome
occlusif...
- Hypertension portale
Madame
B.,
26
ans,
54
kg, desire
reflux
vesicoureteral respon-
lement
sode
traite
chirurgicalement a
lage de 15
ans.
Mme
II
B.
n'y
er fina-
a plus eu d'epi-
a developpe une
20 mg/| de
lisinopril el
I'absence de proteinuric.
10
(J.mol/1
Y-a-t-il
des mesures
debute sa grossesse
Vous revoyez
bleme jusqu a
Mme
que
Mme
B.
ne
B.
a 32 SA. La grossesse
present.
Mors que
la
s'est
vous trouvez un
repos en decubitus
et la
chiffre
est
la
premiere
fois
d 92 flmol/l.
Quelle complication
Mme
Quels sont
Mme
les points
B. avait-elle
B. est-elle
en
train
de
cette complication ?
Quels sont
les
examens complementaires d
effectuer ?
et
paraclinique instituez-vous ?
grave a nouveau
et
ou
Mme
34 SA ou
B. fait
Quelles sont
Mme
B.
Mme
une
la
Mme
fait-elle ?
a accouche d'un
vont bien.
Trois
les
la surveillance.
B.
petit
Antonin (2,5
ne souhaite pas
allaiter.
kg). La
Que
mere
et I'enfant
prescrivez-vous ?
consultation.
Mme
B.
en
GRILLE DE CORRECTION
Y-a-t-il
debute sa grossesse
Mme
B.
3 points
du diuretique thiazidique
contre-indiques pendant
la
3 points
grossesse
Remplacement
1,5 point
Surveillance
de
I'efficacite et
de
la
1,5 point
tolerance
du nouveau traitement
Vous revoyez
Mme
1,5 point
B d 32 SA. La grossesse
la
vous retrouvez un
repos en decubitus
fois
et la
chiffre a
70/1 0
1
complication
Mme
B. est-elle
en
train
apres 20 SA...
les points
est
a 92
de developper
Quels sont
s'est
premiere
la
|.lmol/l.
Quelle
*.
points
1
point
point
point
la
presence d'cedemes
point
point
point
point
o cephalees
o troubles de
la
o barre epigastrique
o reflexes osteotendineux
2 points
vifs
mouvements
actifs
fcetal
point
2 points
1
point
point
point
Question 4
points
Mme
B. avait-elle
cette complication ?
.2 points
2 points
69 ml/min)
(clairance de creatinine a
.2 points
Quels sont
examens complementaires a
les
effectuer ?
points
.1
point
point
point
>* 1
point
point
point
point
point
point
lonogramme sanguin
U
J
Creatininemie
Hemostase
(TP,
facteurs de coagulation)
LI
Transaminases <>*
Phosphatases alcalines,
et
Gamma
conjuguee
Uricemie
J
J
Question 6
Proteinurie des
24 heures
la surveillance
9 points
Hospitalisation en milieu gyneco-obstetrical
Repos au
lit
au maximum en decubitus
2 points
lateral
gauche
2 points
Renforcement du traitement
de I'hypertension
per os
objectif
arterielle
3 points
1
point
point
arterielle
(atteindre
140/90
mmHg
en 2 a 5 jours)
Quelle surveillance
linique instituez-vous ?
14 points
Surveillance clinique
pression arterielle
point
poids
point
diurese des
hauteur
24 heure$
uterine....
surveillance des
point
mouvements
actifs fostaux
....1
**>>><
par
la
mere
point
point
Surveillance paraclinique
proteinuric des
24 heures
uricemie
ionogramme sanguin
et creatininemie
hcmostos
plocjucttcs
rythme cardiaque
foetal
point
point
point
point
point
point
grave a nouveau
point
et
ou
Mme
34 SA ou
B. fait
point
Manning
8 points
point
une
la
Mme
B. fait-elle ?
Une eclampsie
8 points
Quelles sont
icipes
de votre
prise en
charge
13 points
_l
Urgence therapeutique
_l
Hospitalisation de la
mere en reanimation
de I'hypertension
Equilibration
en
ou
la nicardipine
et/ou benzodiazepines
Surveillance ulterieure de
la
mere en reanimation
de I'enfant en neonatologie
236
point
3 points
(LOXEN)
3 points
magnesium
perfusion de sulfate de
et
arterielle
AN DATE'*)
Traitement anti-convulsivant
point
5 points
_l
Mme
B.
a accouche d'un
vont bien.
Mme
B.
petit
ne souhaite pas
allaiter.
Que
prescrivez-vous ?
Bromocriptine (PARLODEL)
5 points
de 1,25 mg
puis 5
Trois
mg
le
premier
jour,
2,5
mg
le
la
dose
deuxieme
jour,
consultation.
et I'enfant
Mme
B.
en
point
point
point
point
_}
Uricemie
_J
Proteinuric des
24 heures
COMMENTAIRES
25
des
grossesse.
la
femme hyperfendue ou
comme une grossesse a haut
multiplie
le
Une grossesse
chez une
red
le
sulfate de
magnesium
benzodiazepines. Plusieurs
magnesium en
curotif,
la
la recidive
la
la
de
crise convulsive et
survenue d'une
que
les
crise
superiorite du
la
phenyfoine
concentrations sanguines de
magnesium
a obfenir
pour
mmHg
I'objectif tensionnel
lo
Monsieur
Z.,
age de 53 ans
est hospitalise
pour dyspnee.
il
au moins 10 ans
proleines.
cine du
et
negligee
Ces anomalies
et la
arterielle
presence dans
I'urine
de sang
et
de
mede-
travail.
anti-hypertenseur
jamais consulte
du
connue depuis
de
180/90,
et le
a 210 p.mol/1. La
poids a
75
malgre
les conseils
kg.
Mais
pres-
Un
traitement
le
patient n'a
repetes du medecin
travail.
a 190/100
mm Hg
et
moindre
a 37,2 C. La frequence
effort.
II
existe
une pression
kg,
Z. signale
une dyspnee de
inferieurs.
res-
et
des
Les
examens
Sodium
125 mmol/l
Potassium
Chlore
90 mmol/l
Creatinine
mmol/l
Phosphore
1,9
Albuminemie
Bicarbonates
16 mmol/l
7,32
75
Bandelette
Sang ++
jimol/1
2,4 mmol/l
20 mmol/l
Uree
PaCQ 2
31
mmHg
mmHg
60 mmol/l
Sodium
690
4,8 mmol/l
pH
Pa0 2
6,3 mmol/l
Potassium
30 mmol/l
Leucocytes
Protides
+++
Nitrites -
peri-hilaires bilaterales et un
com-
Quel
du patient
Caracterisez
Quel
est le
le
Qu'en attendez-vous
mecanisme
Calculez
la
la plus
appropriee
clairance de
concluez-vous
la
Qu'en
la pro-
faites
il
Quelle
cause
est la
votre reponse.
terisent cette
la plus
Quels sont
maladie
probable de
les
la
nephropathie
? Justifiez
les
les
ano-
malies phosphocalciques.
proposer a ce patient
Decrivez brievement
les differentes
mesures.
GRILLE DE CORRECTION
Quel
du patient
une hyper-hydratation
dont
le
prise
de
lhjiu s
o hypertension
de I'examen
clinique
1
point
point
point
point
>*> MM
t
arterielle
o oedeme pulmonaire
o cedemes des membres
une hyper-hydratation
dont
le
point
3 points
extra-cellulaire
inferieurs
intracellulaire
3 points
II
majeur
est I'arret
Caracterisez
L'etat
de I'hyperkaliemie
le
le
pH
3 points
est inferieur
a 7,38
la
ainsi
que
la
est
basse
PaCO,
o (Na* + K
s'agit
+
)
- (CI'
+ HCOj)
= 25 mmol/l
point
point
3 points
1
point
point
3 points
bicarbonatemie
dans
QRS
conduction. Le risque
metabolique
II
3 points
cardiaque.
une acidose
o
la
5 points
Qu'en attendez-vous
manque un electrocardiogramme
J On
point
la
cause
lo
plus
probable
point
Question 4
12 points
Quel
mecanisme
est le
Du
fait
de
appropriee
hydrosodee
retention
la
la plus
meme
3 points
secondaire
est tres
2 points
volo-dependante
_)
3 points
peuvent etre
utilises
du
fait
de
I'insuffisance renale.
de
Calculez
clairance
la
de
la
points
I'insuffisance renale
Qu'en
concluez-vous ?
J On
Dans ce cas
tuestion
75 points
etait
moderee
avant I'admission
la
de 40 ml/min
de
points
(clairance entre
60
et
ans
30 ml/min)
faites
il
3 points
I'insuffisance renale ?
de I'enzyme de conversion
les inhibiteurs
de choix
les diuretiques
pour
le
points + 2
ils
car, outre
diminuent
controle de I'hypertension
(1
2 points
g/kg/jour)
arret du tabac
traitement de
Supprimer
la
les
Adaptation de
dyslipidemie
si
medicaments nephrotoxiques
la
2 points
Quelle
cause
est la
votre reponse.
ferisent cette
probable de
la plus
Quels sont
maladie
la
les
points
les
glomerulaire
2 points
la
la
la proteinuric
o I'hypertension
arterielle.
...
point
point
point
point
point
de glomerulonephrite chez
adulte)
et
diffus
les
d'lgA
2 points
la
correction de I'hyperphosphoremie
2,5 points
la
vitamine
D ne devra
etre
debutee qu'apres
correction de I'hyperphosphoremie
2,5 points
1
point
proposer a ce patient
Decrivez brievement
les differentes
mesures.
2 points
2 points
o confection d'une
si
fistule
I'hemodialyse est
arterioveineuse
envisagee
en I'absence d'immunite
Prise
en charge a 100
2 points
1
point
point
COMMENTAIRES
Les principes generaux de
le
la prise
Stades
Definitions
>
Intervention
60 ml/mn
la
progression
de risque cardio-vasculaire
diabete, hypercholesterolemie
Eviction des produits nephrotoxiques
Insuffisance renale
30
<
CICr
<
moderee
59 ml/mn
hypertension arterielle,
onemie,
Preserver
le
vasculaires
Vaccinotion contre
15
<
CICr
<
le
virus de I'hepatite B
29 ml/mn
- troubles
de I'hydratation.
ou donneur vivanf
4
<
15
ml/mn
Prise
le
contexte
site 5
Sebastien
M, age de
19 ans
36
A examen,
l
arterielle est
le
poids est de
il
68
150/90 mm
une dyspnee
est hospitalise
heures.
II
n'a
Hg,
la
lui),
pression
la
a 38 C.
d'effort. Le reste
II
existe
de I'examen
la
et
diurese depuis
24
heures.
Les
examens
en urgence sont
realises
8,5 g/dl
Natremie
135 mmol/l
Chloremie
98 mmol/l
5,8 G/l
650 Hmol/I
5,3 mmol/l
Kaliemie
Bicarbonatemie
20 mmol/l
Phosphoremie
1,6
LDH
120UI/I)
230
Ul/I
mmol/l
(N < 450
Ul/I)
4,8 mmol/l
Glycemie
Transaminases,
gammaGT
et
Sodium
60 mmol/l
Creatininurie
2,2 mmol/l
Bandelette
Creatininemie
2,25 mmol/l
Calcemie
Leucocytes
55 G/l
Plaquettes
les suivants
Potassium
30 mmol/l
Sang ++
La radiographie
Leucocytes
de thorax
et
Protides
ni
des
Nitrites -
++
cavites.
taille
Question 2
Quelle est
la
Justifiez votre
Quelle
la plus
probable de
reponse.
est votre
des LDH
Quels sont
Si
cause
etait
3,
evidence ?
Quel
est le principal
Comment
Decrivez
prescrire.
le
recherchez-vous
les principes
GRILLE DE CORRECTION
Caracterisez I'insuffisance renale de Sebastien. Justifiez votre reponse.
20 points
II
s'agit
la taille
o de
aigue car
des reins
meme que
le
rapport U/P de
Na/K
le
rapport
la
il
du faitde
o
et
30
urinaire est
>
20 mmol/l a
Justifiez votre
>*
et
point
point
point
point
point
cause
(a confirmer
analyse du sediment)
probable de
la
reponse.
Le premier diagnostic a
hemolytique
et
evoquer
est celui
de syndrome
8 points
3 points
d'une anemie.
et
de I'hematurie microscopique
est la
point
creatinine est
la proteinuric
par dosage
Quelle
la
calcemie
la
6 points
200/650 =
2 points
normale
organique
o
20 points
est
..3
'
points
3 points
d'une thrombopenie
3 points
8 points
L'augmentation des
LDH
Dans ce contexte,
s'agit
il
est le signe
d'une lyse
cellulaire.
probablement
8 points
d'une hemolyse
Quesfjttn 4
12 points
Quels sont
ticulier ?
le
compte des
(resultat
3 points
reticulocytes
attendu
000
> 150
mm
Dans ce
cas, le caractere
3
)
3 points
mecanique
la
la
negativite du test
Si
JO
le frottis
de Coombs
etait
sanguin
3 points
3 points
direct
evi
Elle mettrait
o touchant
glomerulaires
4 points
3 points
3 points
et les arterioles
Question 6
10 points
Quel
est le principal
Comment
le
recherchez-vous ?
L'agent infectieux
le
0 157
H7)
E.
Co/i
.10
Question 7
20
points
Decrivez
les
que vous
allez
prescrire.
4 points
en se basant sur
le
points
*<.4
points
de I'enzyme de conversion
d'hyperhydratation frequente,
les diuretiques
en cas
et,
de
I'anse
par hemodialyse
>>>>
afin
de maintenir
resines
dialyse
.4 points
inhibiteurs
Adapter
la
de
la
pompe
...1
a protons
posologie de tous
les
medicaments
point
40
.2 points
cal/kg/jour)
suffisant
pour
lutter
contre
denutrition rapide
la
du
fait
du catabolisme azote
point
COMMENTAIRES
Le
syndrome hemolytique
et
uremique correspond
o lo manifestation de la micro-angiopathie
La tableau suivant
MAT
enumere
la
le
throm-
purpura thrombotique
micro-ongiopothie thrombotique
les
post-infectieuses
diarrhees
virus VIH.
E.
Coli producteurs
de
Salmonelles, Shigelles...
MAT iatrogenes
-
mitomycine
C,
HTA
MAT au
des antiphospholipides.
MAT au
deficit en protease
Monsieur
F,
50
d une
alteration progressive
de
medecine
I'etaf
general.
et
8 kg en
nant
un tabagisme a 25 paquets-annees.
62
mois
lies
selon
lui
d une perte de
II
n'y
d'organomegalie.
L'etat
mens biologiques
realises le jour
I'appetit.
a 125/75
II
I'en-
de
signale la perte
II
et la
pese mainte-
II
frequence car-
est apyretiquc.
L'examen
cli-
de son
ci-dessous.
123 mmol/l
24 mmol/l
65
Protides
Glycemie
Hemoglobine
4,8 mmol/l
13,2 g/dl
230 G/l
Plaquettes
pH
P co 2
g/l
2 mmol/l
Uree
7A0
40 mmHg
ni
Potassium
Chlore
Acide urique
Creatinine
CRP
Leucocytes
Hematocrite
p0 2
Sa0 2
4 mmol/l
84 mmol/l
149 nmol/l
80 Hmol/I
2 mg/l
7,2
G/l
41
89 mmHg
98%
Sodium
120 mmol/l
Uree
330 mmol/i
Potassium
40 mmol/l
Quel
du
dra ration
('hy-
le
diagnostic etiologique ?
gique
et votre
diagnostic
definitif
Quel
256
litres
eva-
GRILLE DE CORRECTION
Definir I'etat d'hydratofion
II
s'agit
du
Na
5 points
x 2 + glycemie - 250,8
mOsm/kg d'eau
(<
285)
pure
Quel
3 points
I'hydratation ? Expliquez.
indirects
extracellulaire cliniquement
syndrome de Schwartz-Bartter
2 points
L'hypo-uricemie
et le
indirects
2 points
10 points
pour
le
le
SIADH
Interrogatoire d la recherche de
medicamenteuses
point
point
antecedents pulmonaires
point
antecedents neoplasiques
point
prises
Examen
clinique complet
5 points
examen neurologique
Examens radiologiques
radiographie de thorax
echographie abdominale
3 points
les
autres
examens etant
point
points
point
'
gique
n o r r nti r\n Qc
Ao
L/escripiion
t
1
i
UUUVIIC
r"\
i'
i r
I'imnnprip
iiiiuytJi ic
/~i t
*
.
** ......x
n ^ n \i
Quel
,.|L L
^ poinrs
broncho-pulmonaire
il
probable
puini>
lie
est celui
dans ce contexte,
le
diagnostic
de syndrome de Schwartz-Bartter
....10 points
retention
litres
eva-
Exces d'eau
(litres)
= 0,6 x poids
actuel x
(1
[natremie/140])
= 0,6x62x(l -[123/140])
= 4,5 kg
10 points
18 points
Traitement etiologique
500
cc/jour
8 points
5 points
3 points
'a
COMMENTAIRES
Souvenez-vous bien que devont toute hyponatremia,
s'agit bien d'une
hyponatremie hypotonique,
la
c'est-a-dire refletant
qu'il
et
II
Le tableau suivant
enumere
les
(cf.
g/i).
correction du dossier
1).
Secretion hypothalamique
Affections neuro-psychiatriques
inappropriee d'ADH
Infecfieuses (meningite...)
Autres (polyradiculoneurites...)
Affections oulmonaires
Asthme
Periode post-operatoire
Carbamazepine
n n ri no ri n ft
nuiuptiiuui
1
Imipramine
Inhibitpurs UC
dp
IMMIUMCUU
Cyclophosphamide
In
IU
mono-nminp-QxvHnsp
IMUMU
U II 111 t> UAJfUUJC
t
Idiopathique
Endocrinopothies
Hypothyroidie
cellules.
Insuffisance cortico-surrenolienne
Adenome
a prolactine
Potentialisation de I'effet
ou d'analogue de I'ADH
En I'absence de deshydratation extrc cellulaire, devant une hyponatremie, on peut colculer I'exces
d'eau
M.
J.,
52
arterielle resistante
trailant
a une
tri-
therapie anti-hypertensive.
L'hypertension
travail. Elle
ciations
de M.
J.
a ele decouverte
il
y a
6 ans en medecine du
il
J.
component
et
un alcoolisme
sevre.
Son
traitement actuel
zide
25
comporte
ramipril 2,5
A I'examen
clinique,
et
mg/j, hydrochlorothia-
chlorure
de potassium 3
g/j.
185/100 mmHg aux deux bras apres 5 minutes de repos, une frequence cardiaque a 90/min, une poids a 70 kg pour 175 cm.
L'examen
est
normal par
ailleurs.
Sodium
Reserve alcaline
145 mmol/l
Potassium
32 mmol/l
Creatinine
5,2 mmol/l
Glucose
Cholesterol
total
3,2 mmol/l
80
62
Protides
mm
et
un
de Sokolow a 45 mm.
g/l
4,9 mmol/l
|Imol/l
I'origine
de I'hypokaliemie
mes par ce
consequence
sur la
kaliemie ?
Dans
le
quant a
mie
distance de
I'arret
du
ramipril el
de
I'hydrochlorothiazide, la biolo-
Sodium
67
Protides
5 mU/l (N
Aldosteronemie couche
Aldosteronemie debout
Urines des
g/l
24 heures
75 Hmol/I
10 mil/1 (N
14,5 mmol/l
10-25 mU/l)
80-400 pmol/l)
Le
pmol/l)
24 heures
88 mmol/l
99 mmol/j (N
14- 47
mmol/j)
normal
Argumentez.
de
000
208-1
Potassium
la lesion
15-50 mU/l
Creatinine
Quel
Creatinine
132 pmol/l (N
200 mmol/l
97 mmol/l
650 pmol/l (N
Sodium
Aldosteronurie des
Chlore
heure de marche
2.9 mmol/l
Potassium
30 mmol/l
Bicarbonates
les caracteristiques
scanner trouve
la lesion
traitement pro-
posez-vous a ce patient ?
Si les resultats
vous pu
la
les suivants,
comment
auriez-
confirmer ?
heure de marche
:
32 mU/l (N
Aldosteronemie couche
Aldosteronemie debout
480
1
62 mU/l (N
15-50 mU/l)
10-25 mU/l)
pmol/l (N
020
pmol/l (N
80-400 pmol/l)
:
208
000
pmol/l)
GRILLE DE CORRECTION
Quel examen simple permet de preciser
Un ionogramme
qui permettra
I'origine
de I'hypokaliemie
6 points
urinaire
d origine renale
20 mmol/l
_1
Ce ionogramme
urinaire devra,
point
point
point
point
au mieux
du diuretique thiazidique
.....................................................................
mes par ce
kaliemie
il
anti-hyperrenseurs consom-
consequences
sur la
trois
de I'enzyme de conversion
2 points
2 points
2 points
2 points
2 points
2 points
Dans
le
quant a
liemie ?
une hypermineralocorticisme
o par
adenome de Conn
4 points
un hyperaldosteronisme primaire
>
un hyperaldosteronisme seconc
point
point
points
J On
points
..4
points
>><
que
soit la
le
diuretique thiazidique
cause de I'hypertension
!.
Que!
II
s'agit d'un
Argumentez.
6 points
hyperaldosteronisme primaire
d'une hypertension
avec hypokaliemie
3 points
3 points
d'une hyperaldosteronemie
3 points
d'une augmentation de
3 points
orterielle
aldosteronurie des
24 heures
point
point
de
la lesio n
les caracteristiques
adenome de Conn
caracterise par
points
2 points
aspect de nodule
generalement de
spontanement hypodense
a 3 cm
de produit de contraste
posez-vous a ce patient
...
de diametre
2 points
2 points
pu
illj
traifement pro-
8 points
Si les resulfats
18 points
des
vous pu
la
de I'aldosterone
6Cu
auriez-
confirmer ?
comment
lJ lj
definit
de
la
renine
un hyperaldosteronisme
5 poinh
Un hyperaldosteronisme secondaire
d une hypertension doit
faire
associe
5 points
examens radiologiques
en cas de surpoids
et
dependant
de I'experience du radiologue)
2 points
le
.2 points
une
in
Le diagnostic positif
d'autre part
dans
le
le
meme temps
266
.2 points
::
COMMENTAIRES
L'explorotion biologique du systeme renine-angiotensine requiert un certain
normosode
>
100 mmol/24
nombre de conditions
natriurese
les
h)
dosages
Depuis 2 semaines
Diuretiques (* renine)
Inhibiteur de I'enzyme de conversion
renine)
II
{?
renine)
Depuis 6 semaines
anti-oldosterones
Dans
(>
renine)
le
inhibiteurs calciques,
antihypeitenseurs centraux,
a-bloquonts.
momentanement stoppe
Si
systeme renine-angiotensine-aldoste'rone
Hypertension hypokoliemique
lonogromme
24 h
NON
> 00 mmol/l?
> 40 mmol/l ?
Na
K
urinoire des
Adapter
le
regime
avant d'envisager
d'autres explorations
Autres hypermineralocorticismes
- Secretion
Hyperaldosteronismes
Hyperaldosteronismes
primaires
secondares
(corticosurrenalome)
- Blocs
enzymatiques
(lip-et
7a-hydroxylase)
Pseudohypermineralocorticismes
-
- Intoxication a la reglisse
Tumeut unilateral
>
cm
(acide glycytrhizinique)
-
Syndrome de
Liddle
NON
Si
Spironoloctone
surrenaux (KTVS)
puis chirurgie
Age
<
55 ans ou HTA
resistante
Secretion
Secretion
d'aldosterone
d'aldosterone
non
OUI
Traitement
medical
lateraiisee
KTVS lateralise
Monsieur
Emile,
60
est traite
95
CATAPRESSAN el
par
le
kg pour 1,65 m.
suivi) et
non insulino-dependant
se
II
plus
sait
155
mmHg
pour
40
Fumeur a
la systolique,
paquets annee,
myocardique posterieure
II
est hospitalise
a presente,
il
et signale
et
une
perimetre
il
arterite
des membres
de marche d 500
inferieurs
m.
poumon
brutal
230/130 mmHg
et
resolutif
I'hy-
justifiant ('hospi-
en nephrologie.
I'entree,
cliniquement
bases, tachycardie a
PA 220/140 mmHg,
10/min,
sous-crepilants
aux deux
pas
de
de
signe
de
retinopathie diabetique.
la
bandelette
1
mmol/l
221
|Llmol/l
g/24
heures
Glycemie
Creatininemie
Urines
Id
1UI
ICj
20 mmol/l
Uree
Proteinuric
Hematies
0,5
000/mm 3
leucocytes
000/mm 3
Comment
Donnez
en premiere a
betique
qu'il
de ce patient
comme
i,
a refuter
e tiologie
le
diagnostic
la plus
autorisent,
de glomerulonephrite
presente
arguments
cette hyperten-
Chez ce
lises,
dia-
les
patient, les
infir-
biguanides et
les
les plus
uti-
GRILLE DE CORRECTION
Question
20
Comment
de ce
patient ?
points
II
s'agit
HTA
mmHg
Avec retentissement
visceral
10 points
III
....1
points
pO N
I
de I'hypertension
n'est
si
Donnez
18
les
en premiere analyse, a
betique
comme
refuter le diagnostic
de glomerulosclerose
dia-
au tableau clinique
qu'il presente.
liee
au diabete
10 points
si
le
6 points
il
est trop
2 points
Les diagnostics a
*
cette hyperten-
arguments ?
evoquer sont
homme
age superieur d 50 ans
o nombreux facteurs de risques cardiovasculaires
2 points
diabete
obesite
tabagisme
inferieurs)
..3
points
tres
(OAP
membres
flash )
une hypertension
.3 points
3 points
arterielle essentielle
de plus de 90
arterielle
des hypertensions
o avec possible
(nephroangiosclerose)
o evoquee par
la
donnees de I'enonce).
Question 4
20
points
mer
votre hypothese ?
la
Les principaux
(difficile
etre le meilleur
infir-
examen dans
8 points
8 points
ce cas precis,
le
Question 5
Chez ce
patient, les
20 points
lises, les
biguanides et
2 points
les plus
uti-
les
le
risque
10 points
risque d'hypoglycemie
10 points
Dons ce
dossier, I'obsence
interpretation
-
S'il s'agit
les
arguments seraient
oncienne,
la
la
faible proteinuria,
I'obsence d'hematurie.
arguments sont
les
memes que
lo
reponse n
biloterale
dont
les
3, la foible proreinurie et
I'obsence d'hematurie.
-
S'il
s'ogit
aigue
liee a
il
Madame
Paule
47
B.,
medecin
trailant
de
a I'occasion
goutte.
de 35
dence d'un
ans, en
rein
medecine du
teinuric
conduisant a
de 160/95
la
mmHg au
plasmatique a 133
jj.mol/1
neglige sa surveillance,
montre un poids a
crise
travail,
mise en
evi-
75
et
(normale 45-110).
la creatinine
Madame
B.
a ensuite
kg pour une
de goutte du gros
repos, la pro-
orteil,
taille
de 1,60 m,
I'existence d'une
Les
examens biologiques
507|imol/l(45
26 mmol/l
Uree
Uricemie
Hemoglobine
Triglycerides
Urines
487
110)
(3 - 6)
(imol/l (130 -
360)
16)
1,5)
Proteinuric
1,3 g/l
la suite
de
la
decouverte du
de traitements
brievement
les
Quelles sont
et
pourquoi
les
la
la
mesure de surveillance
la
la crise
de goutte
frei-
GRILLE DE CORRECTION
A la
30
points
suite
de
auraient pu
brievement
II
decouverte du
la
limiter
les
rein
traitements
de
10 points
arterielle
point
point
point
(les inhibiteurs
les
medicaments de choix
anti-hypertenseur,
ils
diminuent
la
proteinuric
de
de
la
mmHg
en raison
10 points
g/kg/j)
de
effet antiproteinurique
conseiller
point
2 points
biologique reguliere
Quelles sont
et
JJUIilIj
20 points
point
II
Question 2
de I'enzyme de conversion
....
pourquoi
les
point
litre et
3 points
1,5 litres
en I'absence d'hyponatremie
point
2 points
Regime hypocalorique
3 points
en prenant soin
2 points
au risque de denutrition
Apports
Apports
restreints
restreints
en sodium
280
2 points
3 points
2 points
....2
points
Question 3
15 points
la
la
mesure de surveillance
frei-
La mesure reguliere de
et le contrdle
Question 4
pour
la plus efficace
de
pression arterielle
la
15 points
celle-ci
la crise
de goufte
19 poinfs
Le traitemenf
de
la crise
comporte
repos
2 points
colchicine
points
mg
mg
par exemple 2
minimale de 10 jours
2 points
3 points
traitemenf antalgique
la
I'articulation
douloureuse
point
point
sur un traitemenf
de fond
o I'allopurinol (ZYLORIC)
a dose adaptee a I'insuffisance renale (ne pas depasser
Question 5
J
Quel
points
points
L'hypertriglyceridemie est probablement
(il
liee
au surpoids
le
diabete).
hygieno-dietetiques
regime hypocalorique
30
normaliser
(50
% de
les sucres
les
la
points
points
points
.........................
apports glucidiques
d'absorption rapide)
introduction
A its-tint*
d'une hypolipemiW **..............*...................,.,,,.,,.,. ..a
poinrs
Madame
L,
38
la suite
insuffi-
II
n'existe
lage de 45 ans
Madame
et
L pese
il
serait
59
reins sont
douleur.
a eu
decede a
mort d'uremie.
kg pour 1,72
Elle n'a
deux
est
Elle
pas d'cedeme. Sa
de 144/84 mmHg.
Les
de
sont effectues
300
Creatininemie
Hemoglobine
Phosphore
Chlore, sodium
Urines
1,9
>t
|imol/l
25 mmol/l
Uree
12 g/dl
Calcium
mmol/l
Protides
potassium dan s
les valeurs
1,90 mmol/l
75
g/l
norma es
Proteinuric
0,3 g/l
Hematurie
300 000/ml
Pas de germe
284
Leucocyturie
50 000/ml
Quelle
est la
chronique
cause
Indiquez
plus vraisemblable
la
les
de
for-
tement ce diagnostic.
Quel
est
dia-
le
gnostic suspecte ?
Indiquez
les
si
elle n'est
les
consequences de
pas corrigee
les
manque
consequences de
un
recherche-t-on ?
Certe
hypocalcemie chro-
cette hypocal-
Concernant
il
lui
certe
femme
examen
Comment
biologique,
lequel
Quelle anomalie
de pouvoir
prevoir et
faire
que
Quelle que
doit-on
soit la
suffisance renale,
lui
que
doit
faire ?
de
I'in-
on
afin
doit-on
dire ?
methode
on
rein artificiel,
que
la
doit-
GRILLE DE CORRECTION
Question
15 points
Quelle
cause
est la
la
chronique ? Indiquez
plus vraisemblable
les
de
for-
tement ce diagnostic.
II
s'agit
sur
insuffisance renale
une
10 points
point
point
point
point
(les
Quel
est
gnostic suspecte
le dia-
deux gros
reins porteurs
de
.10 points
multiples
Indiquez
les
16 points
J Au
hypocalcemie
survenue d'une
est liee
a une reduction de
par
la
la
1-hydroxylation de la vitamine
responsable d'un
D
6
les reins
deficit
en vitamine
points
2 points
active
2 points
du calcium alimentaire
le
phosphore
la
liee
6 points
Question 4
8
po/'nfs
si
elle n'est
les
pas
consequences de
cette
la stimulation
hypocalcemie chro-
corrigee ?
de
la
conduirait
de parathormone (PTH)
secretion
Celle-ci sera
de
Question 5
Quel
12 points
mie
la
points
4 points
...4
traitement allez-vous
lui
cette hypocalce-
la
correction de I'hyperphosphoremie
pendant
les
2 points
repas
puis la correction
de I'hypocalcemie
ef
vitamine
Question
12 points
Concernant
manque
il
D apres
les
recherche-t-on 2
II
manque
dont
la
le
3 points
2 points
la
consequences de
un
3 points
la
bicarbonatemie
..5
points
liee
I'apport de 2 a
g/j
de bicarbonate de sodium
soit
soit
(500
cc = 2
..2
points
g de bicarbonate de sodium)
THAM (ALCAPHOR)
strict
2 points
femme
Cette
de pouvoir
prevoir et
II
faire
que
doit-on
lui
rein artificiel,
preserver au
(bras
.6 points
maximum
gauche pour un
eviter tout
le
le
3 points
capital veineux
membre
superieur mineur
droitier)
traumatisme sur ce
de
ll
la
point
point
point
point
membre
doit-on
dire ?
que
afin
les
veines du dos
main
fcudra egalement
100
et
(ALD30)
eventuellement debuter
de
2 points
Quelle que
soit la
methode
I'insuffisance renale,
au stade terminal de
que
doit-on faire ?
le
risque
d'hepatite virale B
Elle
8 points
3 points
1
la
point
f xamen
Une
patiente,
agee de 80
membres
du
fait
prise
100/65 mmHg,
la
de poids de 10
lis
sont
accom-
ECG
fait
des cavites
jours,
des oedemes.
en annexe.
pas de diabete
Un
I'apparition
de
pagnes d'une
2004
(lassant National
cm de grand axe
sans
dila-
excretrices.
cardiaques (VG
et VD),
gauche normale
(fraction
ni
signe
Les
examens biologiques
Glucose
4,4 mmol/l
Sodium
129 mmol/l
Potassium
3,7 mmol/l
Chlore
94 mmol/l
24 mmol/l
Calcium
1,94 mmol/l
Protides
HCO3
Phosphore
Albumine
10 g/l
322
Creatinine
AlAT
Urines
total
1,5
840
ASAT
27
Ul/I
Creatine kinase
24
Ul/I
Triglycerides
CRP
mmol/l
(imol/l
1,43 mmol/l
24 mg/l
Proteinuric
3,5
Hematurie
Quel
g/l
34 mmol/l
Uricemie
|imol/l
15 Ul/I
Cholesterol
35
Uree
15 (i.mol/1
Bilirubine totale
1,84 mmol/l
est le
g/24
3
heures
000/mm3
Leucocyturie
4 000/mm3
Analysez I'ECG.
les
permettent-elles d'evoquer ?
Comment
interpreter la
calcemie
lui
est realisee
les contre-indications
proposez-vous
a rechercher
et quelles
complica-
ou
interstitielle,
arteriels positifs
pour
de
rouge
Congo
et la thioflavine.
intra-
['immunofluo-
lambda. Quel
Quelles sont
est le
les
type histologique de
I'atteinte
de
renale ?
cette affection ?
Electrocardiogramme
Electrophoreses sanguine
et urinaire
Electrophorese du serum
PROTEIN3S
ALBUM INE
Soit
34
45,3
15,4
4.1
Soit 1.4
ALPHA
Soit
27, 9
9.5
BETA
Soit
GAMMA
Sole
Albumine/Giobulines
15, 1
5.1
7,6
2.G
C.83
DES URINES
FRACTION
ALBUM INE
ALPHA 1
ALPHA 2
BETA
GAMMA
77.9
5.9
4
10.1
1.8
COMMENTA I RE
VOLUME DES 24 K
ml
PROTEINURIA
:3,3I g/1
(mthode au rougo de p/rogallol)
:
I"
!
GRILLE DE CORRECTION
Quel
est le
10 points
L'augmentation de
la
aux proteines
2 points
que
la
le
foie
de
2 points
la
responsable d'une
fuite
intravasculaire vers
le
d'eau
secteur
et
2 points
de sodium du secteur
2 points
interstitiel
du systeme renine-angiotensine-
[.'activation
2 points
Analysez I'ECG.
10 points
I
Rythm6
Frequence
Axe
tachycardie a environ
difficile
au plan
2 points
sinusol
a determiner car
il
90/m In
<.
est perpendiculaire
frontal
Amplitude
et
QRS
Anomalies de
en
V1,V2 V3
(
repolarisation
la
et
et
protidemie <
60
point
2 points
1
point
point
sous-decolage)
point
D3
(ondes T negatives
10 points
d 120 ms en rapport
poinTS
I.
g/l
les
anomalies du bilan
3ique vous
Question 4
Comment
calcemie
interpreter la
JO points
II
s'agit
liee
8 points
a I'hypo-albuminemie
On
peut calculer
la
Calcemie corrigee =
calcemie observee (40-albuminemie) x 0,02
lei
J On
point
calcemie ionisee
la
70 points
que
2 points
constitute d'albumine
point
point
point
point
60
35 - 45
une
hypogamma
globulinemie (normale
les
gamma
lui
80
g/l)
g/l)
:
5 - 8 g/l)
point
- 12 g/l)
point
globulines
2 points
proposez-vous ?
?0 points
Diuretiques
I'anse
6 points
d'environ
de
et surveillance
les
point
point
point
creatininemie)
point
arterielle,
de potassium sont
Quelles sont
est realisee
les contre-indications
a rechercher
et quelles
complica-
_J
une hypertension
arferielle
point
non controlee
le
un trouble de
coagulation
cas
point
point
o hematome sous-capsulaire
point
o hematome
la
ici
Question 8
10 points
saignements
point
o choc hemorragique
point
o hematurie macroscopique
point
point
point
point
retro-peritoneal...
arterio-veineuse
fislule
ou
interstitielle,
arteriels posirifs
pour
de
rouge
Congo
et intra-
et la thioflavine. L'immunofluo-
lambda. Quel
II
s'agit
AL
d'une amylose
de
I'atteinte
renale
points
tion
J
Quelles son*
possibles
de
cette affection ?
0 points
2 points par organe touche
Cceur
de
la
conduction, troubles
du rythme
Appareil digestif
langue
depots dans
intestin
macroglossie
les
glandes salivaires
hypotension en particulier
orthostatique
_l
polyneuropathie
QuestionlO
10 points
Foie
Quel
cholestase - hepatomegalie
outre
le
o discuter
le
syndrome nephrotique
point
point
2 points
traitement de ('hypercholesterolemia
o discuter
les
point
point
du syndrome nephrotique
(albuminemie inferieure a 20
g/l)
Traitement nephroprotecteur
anti-proteinurique
inhibiteurs
de I'enzyme de conversion
eviction
de
la
II
2 points
tolerance tensionnelle
de I'insuffisance renale
point
point
en fonction de
et
I'etat
80 ans
COMMENTAIRES
II
est bien difficile de predire la grille de correction des questions 6 et 10 tont celles-ci sont che-
vouchontes.
Les mesures citees dans
lo
devolution chronique.
faut bien
II
porfaitement discutable de
n'est
reponse a
la
evidemment temperer
traiter I'hypercholesterolemie
la
II
est en effet
d'hyperkaliemie...).
dans
les ateliers
61250 Lonrai
N d'impression 05-0059
Depot legal fevrier 2005
:
Imprime en France