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Curacin Avanzada de las Ulceras del Pie Diabtico
1
2
INDICE
Introduccin
Definicin Curacin Avanzada del Pie Diabtico
Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico
Toma de Cultivo
15
Arrastre Mecnico
17
Debridamiento
18
Manejo de las lceras infectadas
21
Coberturas
24
Cintas quirrgicas
32
Vendajes
33
Algoritmos Curacin Avanzada del Pie Diabtico
34
Insumos Clnicos
43
Eliminacin de Desechos
46
Pauta de Observacin Manejo de las Ulceras de Pie Diabtico
48
Indicadores para el Monitoreo
49
3
4
CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABTICO
Introduccin
El manejo avanzado de heridas o mtodo de
curacin no tradicional es una prctica mundialmente reconocida, iniciada en 1962 con
los trabajos de Winter Etal, que
comprobadamente trae grandes beneficios
clnicos al paciente, reflejados en menor nmero de curaciones, menos dolorosas y con
una tasa menor de complicaciones 1.
En nuestro pas, de acuerdo al Estudio de
costo-efectividad de la curacin tradicional vs
no tradicional realizado en el Hospital del
Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a
solicitud del Ministerio de Salud y FONASA,
en el que se evaluaron los resultados de 132
heridas tratadas con curacin tradicional vs
igual nmero tratado con manejo avanzado
de heridas, se demostr la costo-efectividad
de la aplicacin de este ltimo mtodo en los
siguientes parmetros:
ahorro en das de hospitalizacin: de 45
das de hospitalizacin con curacin tradicional a 7 das con curacin no tradicional,
disminucin importante de los das de recuperacin, por ejemplo: heridas tipo 4
infectadas con un promedio de 9 meses
de evolucin disminuyeron a 3 meses con
el nuevo sistema,
se evitaron 5 amputaciones mayores de
un total de 12 pacientes ingresados para
amputacin al Servicio de Ciruga,
se comprob el alto costo de las
amputaciones tanto en el mbito de recursos financieros como en el mbito social,
mejora en la calidad de la cicatrizacin
en trminos de vascularizacin e
importante ahorro financiero en insumos y

recursos humanos.
El Proyecto permiti demostrar tambin la necesidad de incorporar la atencin domiciliaria para aquellas personas que necesitan reposo y la obligatoriedad de que las curaciones avanzadas de heridas sean realizadas por
un profesional con slidas bases cientficas
capacitado en el tema.
El pie diabtico es la complicacin que mayor nmero de hospitalizaciones motiva en la
poblacin diabtica, siendo reconocida adems como la principal causa de hospitalizacin prolongada en las salas de medicina y
ciruga general. Se presenta tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, con una prevalencia de un 5,3% a un 10,5%. El diabtico
presenta un riesgo acumulado de ulceracin
de un 15% durante su vida1. El pie diabtico
corresponde a la primera causa de
amputaciones mayores de origen no
traumtico, presentando los diabticos un riesgo 10 veces mayor respecto a la poblacin
general de requerir una amputacin, con tasas que alcanzan a 2,8% del total de los diabticos. La frecuencia internacional reconocida en pases desarrollados respecto de la
ulceracin en pie diabtico corresponde a un
acumulado de 5,8% a 3 aos, requirindose
una amputacin en el 15% de ste2.
Considerando la importancia de este problema a nivel nacional y el significativo desarrollo que el Programa Salud del Adulto del Ministerio de Salud ha tenido en el rea del Pie
Diabtico desde 1996, ao en que se elabor la Norma para la Pesquisa y Tratamiento
Ambulatorio del Pie Diabtico, a la fecha, en
1
Ramsey ds., Newton K. Blough. Et. al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care. 1999;
22: 382 387.
2
Buse IB. , Polonsky Ks. , Buront CF. , The diabetic foot, in: Williams textbook of endocrinology section 8 th. 1 th. Edition
Elsevier, 2003, pgs. :1561 1565.
5
cuanto a elaboracin de documentos para la

prctica clnica y capacitacin de profesionales mdicos y enfermeras en todo el pas,
FONASA consider incluir en el Sistema
AUGE para el 2005 la curacin no tradicional en el Pie Diabtico en los 3 niveles de
atencin con la incorporacin de canastas de
prestacin diferenciadas para lceras infectadas y no infectadas.
Considerando lo anterior, esta Norma tiene
el objetivo de estandarizar la curacin avanzada del pie diabtico para su aplicacin por
los profesionales capacitados en todo el territorio nacional.
Definicin de Curacin
Avanzada de Pie Diabtico
Corresponde a la curacin No Tradicional que
se efecta limpiando la lcera con suero fisiolgico, dejando como cobertura un apsito
interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia
de la curacin depender de las condiciones
de la lcera y del apsito a utilizar3.
Valoracin de la lcera
de Pie Diabtico
Al realizar la atencin inicial de una persona
con diagnstico de pie diabtico, es fundamental efectuar una valoracin integral que
permita recoger informacin personal y de su
sistema de salud, de su familia y de la comunidad en que se desenvuelve, con el propsito de identificar las necesidades, problemas,
preocupaciones o deficiencias que podran
afectarla.
La entrevista al usuario y a su familia o amigos, nos permite establecer una relacin de

confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga una informacin detallada y exhaustiva del
estado psico-social y fsico y la evaluacin de
los factores de riesgo a los que est expuesta.
La valoracin de la lcera del pie diabtico
est dirigida a identificar y describir las caractersticas de la lesin de acuerdo a
parmetros establecidos que permiten
tipificarla y llevar un buen control de sta.
La evaluacin clnica debe incluir la adecuada inspeccin, palpacin y sondeo con estilete romo para determinar la profundidad de la
lcera y eventual compromiso seo, la existencia de celulitis o abcesos, crepitacin, secrecin o necrosis. La evaluacin tambin incluye la historia de trauma, tiempo de evolucin de la ulceracin, sntomas sistmicos, control metablico y evidencias clnicas de compromiso neuroptico y/o vascular. En general, la evaluacin clnica debe tender a determinar el grado de compromiso vascular y
neuroptico y la existencia de infeccin. La
evaluacin del grado de arteriopata incluye
la palpacin de los pulsos tibial posterior y
pedio, la inspeccin del color y temperatura
de la piel y de la existencia de isquemia y/o
gangrena. Segn ello, el mdico solicitar
estudios vasculares no invasivos o invasivos4.
Para realizar la valoracin se recomienda un
ambiente iluminado, cmodo y tranquilo. Se
requiere una regla flexible, una lupa de mano
o de pie y los elementos de curacin necesarios.
Serie de Guas Clnicas N 2 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Toma de Cultivo, Curacin y Arrastre Mecnico, Ministerio de Salud, 2000.
4
Revista Chilena de Infectologa, volumen N 18 pg. 212 223, 2001
6
Para valorar las lceras de pie diabtico se

utilizar el Diagrama de Valoracin de las
Ulceras de Pie Diabtico, que otorga un
puntaje de acuerdo al cual se planifica la atencin de enfermera a entregar, permitiendo
evaluar la evolucin de la lcera desde su inicio hasta su cicatrizacin.
El diagrama establece 10 parmetros de evaluacin, cada uno de los cuales se valoriza
en una escala de 1 al 5:
Aspecto
Mayor extensin
Profundidad
Exudado cantidad
Exudado calidad
Tejido esfacelado o necrtico
Tejido granulatorio
Edema
Dolor
Piel circundante
Diagrama de valoracin de las lceras de pi diabtico

Grado
Aspecto
Erimatoso
Enrojecido
Amarillo
plido
Necrtico
grisceo
Necrtico
negruzco
0 - 1 cm
>1 - 3 cm
>3 - 6 cm
>6 - 10 cm
>10 cm
>0 - 1 cm
>1 - 2 cm
>2 - 3 cm
>3 cm
Exudado cantidad
Ausente
Escaso
Moderado
Abundante
Muy
abundante
Exudado calidad
Sin exudado
Seroso
Turbio
Purulento
Purulento
gangrenoso
Tejido esfacelado o
necrtico
Ausente
<25 %
25 - 50 %
>50 - 75 %
>75 %
Tejido granulatorio
100 %
99 - 75 %
<75 - 50 %
<50 - 25 %
<25 %
Edema
Ausente
++
+++
++++
Dolor
0-1
2-3
4-6
7-8
9 - 10
Piel circundante
Sana
Descamada
Erimatosa
Macerada
Gangrena
Mayor extensin
Profundidad
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
7
Definicin de Trminos
1. Aspecto
Eritematoso
Aspecto rosado brillante, frgil, sin prdida de la integridad cutnea, Fig.1
Figura 1
Enrojecido
Aspecto rojo, vascularizado y frgil con
prdida de la epidermis, Fig.2
Figura 2
Amarillo plido
Tejido de color blanco o amarillo plido,
fcil de recortar, hmedo, Fig.3
Figura 3
Necrtico grisceo
Presencia de tejido muerto, de color gris
opaco, de consistencia semi-blanda, con
humedad escasa. A veces cuesta recortarlo, Fig.4
Figura 4
8
Necrtico negruzco
Tejido muerto, de color negro opaco, duro,
seco, muy difcil de recortar, Fig.5
2. Mayor extensin
Figura 5
Para medir la lcera de pie diabtico se

puede usar una plantilla cuadriculada de
acetato o una regla flexible, las que debern limpiarse previamente con alcohol, si
no estn estriles antes de su uso, Fig. 6
La medicin se efecta de borde a borde
de la lcera en el eje de mayor extensin.
Si la extensin es mayor a 10 centmetros
se aplicar el mximo puntaje.
En caso de coexistir dos lceras separadas por ms de tres centimetros, se miden
independientemente.
Figura 6
3. Profundidad
En las lceras cavitadas puede haber compromiso muscular, de tendones u seo, a
veces de difcil acceso, a las que se les
asignar el mximo puntaje. Si la lcera
tiene tejido necrtico o esfacelado, se debe
debridar antes de evaluar la profundidad.
Si esto no es posible, se le asignar el mximo puntaje. Para la medicin se utiliza un
hisopo para toma de cultivo, colocndolo
en el punto ms profundo y midiendo hasta el plano perpendicular de la piel, Fig.7
Figura 7
9
4. Exudado cantidad
Ausente: el apsito primario est seco

al retirarlo.
Escaso: el apsito primario est 50%
humedecido.
Moderado: el apsito primario est
100% humedecido.
Abundante: el apsito primario est
totalmente hmedo, traspasando el
exudado al apsito secundario en un
50% a 75%.
Muy abundante: tanto el apsito primario como el secundario estn empapados, llegando a la maceracin
de los bordes de la lcera, Fig.8
Figura 8
5. Exudado calidad
Sin exudado: no existe presencia de

lquido.
Seroso: lquido claro transparente,
amarillo claro o rosado.
Turbio: lquido ms espeso que el anterior, de color blanco.
Purulento: lquido espeso cremoso de
color amarillo. Fig.9
Purulento gangrenoso: lquido espeso,
cremoso, de color verdoso o caf.
Figura 9
6. Tejido esfacelado o necrtico

El tejido esfacelado es blanco amarillento,
hmedo, fcil de recortar, Fig.10. El tejido
necrtico es de color negro, duro, difcil de
retirar, Fig.11. Ambos tejidos se ubican sobre
la lcera y su cantidad se mide en porcentaje. Si abarca ms del 75% de la lcera, obtendr el mximo de puntaje.
Figura 10
Figura 11
10
7. Tejido de granulacin
Es tejido conectivo, rojizo, hmedo y frgil que presenta la lcera en la fase
proliferativa de la curacin, Fig.12. Al
igual que el anterior, se mide en porcentaje. El mayor puntaje se asigna a la lcera
con <25% de tejido granulatorio.
La suma de los porcentajes de tejido

esfacelado o necrtico y de granulacin
debe ser el 100% del tejido.
Figura 12
8. Edema
Ausente: no hay lquido subyacente alrededor de la lcera. Se mide a travs de la presin dactilar.
Edema +: al presionar con la yema
del dedo ndice alrededor de la lcera, la piel se hunde levemente.
Edema ++: el 50% del pie est
edematoso.
Edema +++: el 100% del pie est
edematoso, Fig.13
Edema ++++: el pie est totalmente
edematoso, afectando tambin la pierna.
Figura 13
9. Dolor
Es el resultado de la elaboracin cerebral
de los mensajes generados en el sitio de
la herida por estimulacin de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser:
inflamacin, presin sobre la lcera, cambios de cobertura, exposicin atmosfrica
o complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales.
La medicin del dolor se puede realizar
con puntaje de uno a diez utilizando la
Escala Visual Anloga (EVA) o Mtodo

Visual Anlogo de Scott - Huskinsson. Este
consiste en presentar al paciente una regla con una lnea horizontal sin nmeros,
generalmente de 10 cms. de largo, cuyos
extremos estn delimitados por una marca
que expresa sin dolor, y en el otro extremo peor dolor que haya sentido alguna
vez . La persona debe marcar un punto
en la lnea que indique el grado de dolor
que siente en ese momento. Por el reverso,
11
Grado III o superior, el dolor se valorar

con el puntaje mximo del Diagrama de
Valoracin de Ulceras del Pie Diabtico.
En pacientes con paraparesia se puede
utilizar la escala pictrica, que es el dibujo de una serie de caritas que expresan
diferentes grados de dolor, Fig.14.
la lnea est numerada del 0, sin dolor,

al 10, peor dolor que haya sentido, lo
que permite a la persona que est realizando la evaluacin asignar un valor numrico al grado de dolor evaluado.
En pacientes inconcientes y en lceras de
Peor dolor
(anverso)
Sin
dolor
0
Sin
dolor
Sin
dolor
9 10
Peor dolor
(reverso)
Peor dolor
que haya
sentido
Figura 14
10. Piel circundante

La piel cercana a la lcera puede sufrir alteraciones de la integridad cutnea por efectos
mecnicos o relacionados con el proceso inflamatorio, las que pueden extender la lesin
o dejar secuelas.
Piel sana
Piel indemne, Fig.15
Figura 15
12
Piel descamada
Exfoliacin de clulas queratinizadas de
tamao variable, color plateado, blanco
o tostado que indica sequedad de la piel
y propensin a grietas y fisuras, Fig.16
Figura 16
Piel eritematosa
La piel se observa enrojecida, irritada, Fig
17. Si se acompaa de calor local puede
ser signo de infeccin.
Figura 17
Piel macerada
Se produce al estar en contacto con el
medio hmedo. La piel se observa blanca,
hmeda, con epidermis que se elimina espontneamente, Fig.18
Figura 18
Piel gangrenada
Piel inflamada, con calor local, enrojecida y a veces de color oscuro (morado o
caf), frgil y dolorosa, que puede presentar crpitos a la palpacin, Fig.19
Figura 19
13
Al realizar la valoracin de la herida en base

al Diagrama, se debe registrar las observaciones y mediciones, para lo cual es conve-
niente ocupar la Ficha de Registro de Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico.
Ficha de registro de valoracin de lceras de pi diabtico

Informacin bsica
Fecha
N de ficha
Edad
Nombre
Sexo
Diagnstico
Indice de Masa Corporal= P/T2
Antecedentes mrbidos
Diabetes
Enflaquecido
S
Normal
No
Corticosteroides
Otros
Fecha
Aspecto
12345
12345
1234
Dimetro
12345
12345
1234
Profundidad
12345
12345
1234
Cantidad exudado
12345
12345
1234
Calidad exudado
12345
12345
1234
Tejido esf/necrtico
12345
12345
1234
Tejido granulatorio
12345
12345
1234
Edema
12345
12345
1234
Dolor
12345
12345
1234
Piel circundante
12345
12345
1234
Puntaje
Grado de la lcera
Agente utilizado
Apsito o cobertura
Tipo de fijacin
Nombre evaluador
Clasificacin de las heridas o lceras segn puntuacin:
Grado1 = 10 a 14 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos
Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos
Grado 3 = 24 a 32 puntos
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
14
Obeso
Exmenes
Hematocrito
Glicemia
Hemoglobina
VHS
Albuminemia
Creatinina
HB Glicosilada
Cultivos
Otros
Hipertensin arterial
Cncer
Inmunodepresin
Tabaquismo
Insuficiencia venosa
Insuficiencia arterial
Otros
Hipoglicemiantes
Antibiticos
Tratamiento anticoagulante
Sobrepeso
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Nota: Para apreciar cambios significativos

en la evaluacin de las heridas o lceras,
es recomendable valorarlas cada 10 das,
con un mnimo de 7.
Toma de Cultivo
El cultivo de una lcera infectada puede
identificar el o los agentes etiolgicos causantes de la infeccin del pie diabtico,
pero slo si las muestras son tomadas apropiadamente. Las lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser cultivadas 5,6 y tampoco las lceras superficiales,
ya que se encuentran altamente colonizadas por mltiples microorganismos no necesariamente patgenos. Adems, en este
tipo de lesiones el tratamiento es el aseo
local.4
Figura 20
Indicaciones de cultivo
Ulceras de Grado II a V con sntomas y
signos de infeccin localizada o generalizada.
Lesiones con compromiso de hueso.
Con fines epidemiolgicos.
Tcnica de Toma de Cultivo
La muestra se toma con tcnica asptica previo arrastre mecnico con suero fisiolgico.
En lceras con tejido necrtico o esfacelado y
tejido de granulacin, la muestra debe ser
tomada en el lugar en que exista tejido
necrtico previo debridamiento de ste, obteniendo un trozo de tejido vital del porte de
una lenteja, Fig. 20, usando una cureta, pinza quirrgica o bistur4. Esta muestra se deposita en un medio de transporte adecuado, tal
como Amies-Charcoal o tioglicolato que permite cultivar aerobios y anaerobios, Fig. 21.
Es fundamental que el trozo de tejido se deposite en el fondo del tubo para asegurarse que los anaerobios se desarrollen. Puede
ayudar el uso de un hisopo. El trozo de tejido
se debe pasar por la pared del tubo, para
cultivar los aerobios. El tubo se debe transportar al laboratorio en forma vertical.
Figura 21
Si no se dispone de estos medios, se utiliza

medio de transporte de Stuart e incluso suero
fisiolgico si el transporte al laboratorio es
inmediato4.
Recomendaciones
Tanto en el cultivo aerbico como en el
anaerbico, efectuar siempre arrastre mecnico, previo a la toma de la muestra.
No tomar muestras superficiales con trulas
porque inevitablemente estn altamente
contaminadas
por
mltiples
microorganismos que no se correlacionan
con los verdaderos patgenos que participan en la infeccin 5,6.
Caputo G. Cavanchi P.Ulbrecht J. Et al.Current concepts; assessment and management of foot disease in patients with
diabetes.1994
6
Procedimientos Tcnicos de Laboratorio. Vol 1: Seccin 1 Instituto de Salud Pblica, Chile, 1994.
15
Las muestras obtenidas de abcesos o bulas, por puncin aspirativa con jeringa,
tambin son tiles para diagnstico bacteriolgico, si bien tienen menos sensibilidad
(50%) que las obtenidas por curetaje 4
Las muestras tomadas en jeringa se deben
transportar antes de 30 minutos al laboratorio para su procedimiento o bien ser inoculadas en un medio de transporte adecuado como Stuart o tioglicolato y cultivarlas para microorganismos anaerobios
y aerobios, dado que habitualmente hay
crecimiento polimicrobiano4.
mar la muestra. No deben estar

deshidratados ni contaminados. Los medios de transporte con tapa hermtica,
Fig.23, pueden permanecer por un perodo de hasta un ao en los servicios a temperatura ambiente sin necesidad de refrigerarlos. En estos casos se debe respetar
las indicaciones del fabricante.
Si no se dispone de cureta, se puede utilizar pinza quirrgica para raspado o bistur, siempre y cuando se tenga experiencia en el uso de este ltimo.
Las muestras tomadas en medios de transporte anaerobios deben ser enviadas idealmente antes de dos horas al laboratorio
de microbiologa.
Figura 22
A temperatura ambiente, las bacterias pueden permanecer viables por 24 horas en

medio de transporte Stuart y hasta 72 hrs.
en caldo de cultivo tioglicolato.
Es importante especificar la hora y fecha
exacta de la obtencin de la muestra en el
tubo o en la orden de examen.
Figura 23
Los medios de transporte preparados en

forma artesanal en tubos con tapa de algodn Fig.22, deben mantenerse refrigerados para evitar evaporacin del agua,
retirndolos 1 o 2 horas antes de tomar la
muestra para que alcancen la temperatura ambiente. Estos tubos tienen un tiempo
de duracin mxima de 6 meses en los
servicios, siempre que no sufran desecacin o contaminacin. Si no existe refrigerador, pueden guardarse a temperatura
ambiente por un tiempo no mayor a un
mes, verificando siempre su estado al to16
En pacientes sometidos a aseo quirrgico

o amputacin, el cultivo se debe tomar en
pabelln al trmino del procedimiento.
Si existe compromiso seo se debe tomar
un trozo de hueso viable del porte de una
lenteja y colocar la muestra en tioglicolato
o tubo de ensayo con suero fisiolgico, envindola antes de 30 minutos al laboratorio de microbiologa. Nunca utilizar
formalina para transportarla porque se
destruyen los microorganismos.
Las muestras obtenidas de trayectos

fistulosos no representan la verdadera etiologa4.
Al existir tejido necrtico y tejido de granulacin en la lcera, el cultivo se tomar
del lugar en que se efectu el debridamiento.
En pacientes febriles o con sntomas de infeccin severa, se recomienda tomar tambin hemocultivos lo que puede aumentar
el rendimiento del estudio etiolgico, an
cuando slo en un porcentaje bajo de estas infecciones se produce bacteremia4
En pacientes con tratamiento antibitico se
puede tomar la muestra sin suspender el
medicamento.
En la solicitud de examen debe registrarse
el nombre completo del paciente, procedencia, edad, diagnstico, tipo de muestra y localizacin anatmica, uso de antibiticos y presencia de inmunodepresin.
Arrastre mecnico
Es el procedimiento utilizado para la limpieza de una herida o lcera. Implica escoger
la solucin adecuada y los medios mecnicos
para aplicarla sin lesionar el tejido de cicatrizacin 3, en especial en pacientes diabticos
con lcera en el pie, en quienes el objetivo
principal ser proteger las clulas que se hayan reproducido. Para lograrlo, la limpieza
de la lcera debe efectuarse en forma suave
para no causar traumatismo al tejido, utilizando un agente tpico no irritante.
Agentes tpicos para limpieza de las

lceras de pie diabtico.
Por su costo-efectividad, el ms utilizado actualmente en nuestro pas es el suero fisiolgico. Segn las directrices de la AHCPR (1994)
la solucin salina es el agente limpiador preferido. Es fisiolgico y no lesiona los tejidos7.
Tambin se puede utilizar suero ringer lactato
o agua bidestilada, pero son de ms alto costo. Muchos de los agentes tpicos que en el
pasado se haban utilizado para lavar y limpiar las heridas o lceras, incluidas las soluciones de povidona yodada, solucin de
Dakin, solucin de cido actico y el agua
oxigenada, son txicos para los fibroblastos
y, por lo tanto, no se deben utilizar con este
prposito8.
Adems de usar la solucin de limpieza correcta, es importante utilizar una presin que
no cause traumatismo al tejido de la lcera
(Barr, 1995; Rodeheaver, 1998).
En la Gua N 2, Toma de Cultivo y Arrastre
Mecnico, de la Serie de Guas Clnicas Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras
editadas por el Ministerio de Salud el ao
2000 se entregan 4 tcnicas para realizar
este procedimiento. Para las lceras del pie
diabtico slo se recomienda el uso de dos
de ellas: duchoterapia y jeringa con aguja.
Duchoterapia
Es la tcnica de eleccin frente a lceras de
pie diabtico grados III, IV y V, ya que no se
daa el tejido en reproduccin porque la presin del suero no sobrepasa los 3 kg/cm2.
Sobre 4 kg/cm2. hay destruccin celular3.
Ayello EA: A critique of the AHCPRS Preventing Pressure Ulcers Patients Guide as a written instructional tool, Decubiturs
6 (3): 44, 1993.
8
Ayello EA: A critique of the AHCPRS consumer guide Treating Pressure Sores, and Wound Care 7 (5): 18, 1995.
17
Tcnica
Existen varias formas de realizar la
duchoterapia. Una de ellas es usar una ducha de poliuretano con una bajada conectada a un matraz de suero, regulando la cantidad a utilizar con la llave de paso, Fig. 24.
En algunos centros de salud se utilizan las
duchas tradicionales instaladas en los baos,
efectuando la duchoterapia con agua potable y a continuacin tcnica asptica con suero fisiolgico. Esta modalidad se usa cada
vez ms en las unidades de emergencia o
consultorios por las malas condiciones higinicas en que ingresan los pacientes con lcera de pie diabtico. Hasta el momento no se
han reportado infecciones por el uso de agua
potable9. Una manera sencilla de fabricar
una duchoterapia es utilizando un matraz rgido de suero al que se le hacen 20 a 30
orificios con una aguja 19 o 21, previa desinfeccin con alcohol, Fig.25.
Figura 24
Jeringa con aguja

Se recomienda para lceras de pie diabtico
Grados I y II. El ideal es utilizar una jeringa
de 20 cc y una aguja N 19, que entrega
una presin de 2 kg/cm2
Figura 25
Tcnica
La solucin se instila suavemente usando una
jeringa con aguja colocada a unos 15 cm de
la lesin, lavando la lcera en toda su extensin3, Fig.26.
Figura 26
Recomendaciones
Las duchas para lavar las lceras estn confeccionadas de poliuretano, por lo que deben ser esterilizadas en autoclave.
Si es necesario secar la lcera, se utiliza
gasa estril sin friccionar.
Las soluciones utilizadas para el lavado deben ser estriles y tibias.

El ideal es que las soluciones utilizadas,
ya sea en frascos o bolsas, se usen en forma individual en cada paciente, eliminan-
De: Agency for Health Care Policy and Research. Panel for treatment of pressure ulcers in adults: treatment of pressure
ulcers, clinical, AHCPRS. Publ.N 95 0653, Rockville, 1994
18
do la solucin restante. Si por motivos presupuestarios sta no se puede eliminar, el

envase debe cerrarse con tapa estril, anotando en la etiqueta la hora y fecha en
que se abri. No se puede guardar ms
de 24 hrs. por la colonizacin de la solucin.
Para lavar una lcera de pie diabtico con
mucha suciedad y cuerpos extraos se recomienda utilizar un jabn como la glicerina farmacutica. Este producto debe formar abundante espuma. A continuacin se
lava abundantemente con suero fisiolgico para eliminar el detergente de la solucin, ya que altera el tejido de cicatrizacin. Si adems se desea reducir el nmero de colonias, se puede usar clorhexidina
jabonosa al 2%, teniendo los mismos cuidados anteriores.
En la duchoterapia se utilizan entre 500 y
1.000cc de suero fisiolgico y en el lavado con jeringa y aguja, 20 a 30 cc.
Si se realiza duchoterapia en los baos
tradicionales, despus de sta se debe realizar desinfeccin segn normas de infecciones intrahospitalarias.
cin el pie diabtico que presenta necrosis

por insuficiencia vascular y los pacientes terminales, en los cuales el manejo de enfermera estar orientado a proteger el tejido
necrtico y el rea circundante a travs de
aseo con suero fisiolgico y posterior
pincelacin de la zona con clorhexidina tpica al 2% o povidona yodada al 10%, cubriendo totalmente la zona afectada con apsito
pasivo. La curacin se efectuar a diario hasta resolucin mdica.
Tipos de debridamiento
En nuestro pas existen dos tipos de
debridamiento, el quirrgico y el mdico, el
que, a su vez, se subdivide en mecnico,
enzimtico y autoltico. En el manejo de la
curacin avanzada del pie diabtico se utilizarn el quirrgico y el mdico autoltico11.
Debridamiento quirrgico
Es la eliminacin del tejido esfacelado o
necrtico utilizando bistur, tijera u otro instrumento afilado, Fig. 27. Este procedimiento
Debridamiento
Es la eliminacin de tejido necrtico o
esfacelado, con el objeto de obtener un tejido limpio que permita la cicatrizacin10. Este
tejido es una fuente de infeccin que a veces
oculta la profundidad de la lesin. Su eliminacin permite visualizar el fondo de sta para
clasificarla con exactitud y proporciona la
base limpia necesaria para la cicatrizacin
(Rodeheaver, 1994). Constituyen una excep-
Figura 27
se efecta en pabelln quirrgico o en el lugar en que se realizan las curaciones. Por su

eficacia y rapidez es el procedimiento de eleccin en lceras del pie diabtico grados II, III,
10
Rodeheaver GT: Pressure Ulcers Debridement and Cleaning: A review of current literature, Ostomy Wound Manage 45,
1999.
11
Serie de Guas Clnicas N 3 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Debridamiento y Manejo de las Heridas
Infectadas, Ministerio de Salud, 2000.
19
IV y V, infectados o con alto riesgo de infeccin, en lceras en preparacin para injerto

y frente a cualquier lcera de pie diabtico
con un porcentaje de tejido esfacelado o
necrtico igual o superior a 30%. Considerando el sangramiento y el exudado que se
produce despus del debridamiento quirrgico, se utiliza un alginato como cobertura primaria las primeras 24 hrs. Este procedimiento es costo-efectivo, semi-selectivo, pero incmodo para el paciente. Debe ser efectuado
con especial precaucin en personas con tratamiento anticoagulante y/o plaquetas bajas11.
Debridamiento mdico - autoltico

Se utiliza en pacientes con lceras grados I, II
y III sin infeccin, con tejido esfacelado o
necrtico en un porcentaje menor a 30% y en
lceras con exudado escaso despus de 24
hrs. post debridamiento quirrgico. Consiste
en colocar un apsito bioactivo, hidrogel, sobre la lcera, previo lavado por arrastre mecnico con suero fisiolgico. Este apsito est
compuesto principalmente de agua. Su presentacin es en gel y lmina. Si se usa gel, se
debe rellenar como mximo 3/4 partes de la
lcera, Fig.28, cubrindola posteriormente con
un tull hasta los bordes de sta si la piel est
macerada o normal, Fig.29. Si la piel est
descamada, el tull podr sobrepasar los bordes. Si se utiliza hidrogel en lmina, ste debe
cubrir toda la lcera sin sobrepasar los bordes cuando la piel est normal o macerada y
sobrepasarlos cuando la piel est descamada.
Al utilizar lmina no es necesario utilizar tull,
Fig.30. El tiempo de duracin de ambos
hidrogel es de 72 horas si no hay infeccin.
Si la lcera est infectada o con riesgo de
infeccin, el cambio debe ser diario. El
hidrogel permite que la lcera sufra una
autodigestin por la accin de las enzimas
que contienen sus secreciones12 (AHC PR,

1994). Este procedimiento es costo-efectivo,
indoloro, selectivo y cmodo para el paciente.
Figura 28
Figura 29
Figura 30
12
Rockvie, md, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human
Services, 1994
20
Recomendaciones
No utilizar apsito transparente como secundario por el riesgo de infeccin.
En lceras de pie diabtico con esfacelo y
exudado moderado o abundante no utilizar hidrogel por el riesgo de maceracin
de la piel subyacente. Con 50% o ms de
esfacelo o tejido necrtico y exudado abundante utilizar, apsito hiperosmtico.
Si el sangramiento y el exudado continan
despus de 24 hrs. de efectuado el
debridamiento quirrgico, continuar con
alginato hasta que el exudado sea escaso.
Las enzimas catalticas demoran aproximadamente 72 a 96 hrs. en activarse
en un medio hmedo, por lo tanto, al
debridar con hidrogel una lcera con tejido necrtico sin exudado o con exudado
escaso, no se debe esperar una respuesta
positiva al tratamiento en los primeros tres
a cuatro das.
Antes de utilizar hidrogel en lmina se debe
retirar la pelcula de poliuretano gruesa.
Si la piel alrededor de la lcera est macerada y se utiliza hidrogel en lmina, ste
deber recortarse del tamao que corresponda antes de retirar el poliuretano.
No utilizar hidrogel con exudado moderado o abundante por el riesgo de contaminacin con pseudomonas principalmente,
maceracin de la piel y menor tiempo de
duracin del producto.
13
14
Manejo de las lceras de Pie Diabtico Infectado

Considerando que las lceras de pie diabtico son crnicas, es necesario hacer la distincin entre colonizacin e infeccin: la colonizacin es la multiplicacin de microorganismos sin provocar una reaccin en el husped;
la infeccin es la respuesta inflamatoria del
husped al dao provocado por la multiplicacin de los microorganismos. Las lceras de
pie diabtico infectado en general presentan
exudado de mal olor, induracin del tejido,
eritema alrededor de la lcera, calor local y
edema. El dolor, la fiebre y el aumento de los
glbulos blancos se asocian con infeccin y
no con colonizacin13.
Las infecciones del pie constituyen la infeccin
de partes blandas ms frecuente en el diabtico y pueden llevar a osteomielitis, amputacin o a la muerte. El espectro de infecciones
va desde la celulitis localizada a infecciones
profundas con fascetis necrotizante y/u
osteomielitis. La presencia de inflamacin local, supuracin o crepitacin indica infeccin,
pero su ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una lcera no
inflamatoria. Por otra parte, la existencia de
signos inflamatorios en un pie no ulcerado
puede corresponder a una artropata de
Charcot. Sntomas sistmicos como fiebre o
calofros, al igual que leucocitosis, slo se
presentan en un tercio de los casos de infeccin. La hiperglicemia en cambio es comn14.
La neuropata predispone a la infeccin al
permitir puertas de entrada como lceras
plantares. En ausencia de lceras, el 60% de
las infecciones comienza en los espacios
interdigitales, seguido de la regin
periungueal en 30% y el restante 10% en otras
zonas14.
Bolan G: Syphilis in Infected Persons, AIDS Clinical Care, 2 (2): 1990.

Norma Manejo Integral del Pi Diabtico, Ministerio de Salud 2005
21
La hipoxia secundaria a la insuficiencia

vascular es otro factor importante que favorece la aparicin de infeccin; los trastornos
metablicos de la diabetes favorecen la
hipoxia tisular.
La respuesta inmune inespecfica est disminuida en estos pacientes, observndose menor actividad leucocitaria.
Neuropata, hipoxia y deficiencias
inespecficas del sistema inmune, probablemente en ese orden de importancia, se combinan para favorecer la aparicin y rpida
progresin de la infeccin del pie.
En las infecciones de pie diabtico, los agentes participantes varan segn se trate de una
infeccin superficial o profunda. Las infecciones superficiales agudas adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano previo son generalmente provocadas por
estafilococos aureus o estreptococos spp y no
siempre requieren uso de antimicrobianos. Las
infecciones profundas y/o crnicas son
polimicrobianas en ms del 50% de los casos, con participacin de dos o 3 agentes
como promedio. En ellas debe intentarse siempre un diagnstico bacteriolgico preciso a
travs de cultivos14.
La cronicidad y la repeticin de tratamientos
antibiticos llevan a la seleccin de flora
bacteriana aumentando el porcentaje de gram
negativos y gram positivos multirresistentes15.
Es fundamental tomar todas las medidas ne-
15
cesarias para abordar este problema, ya que

un mal tratamiento y manejo puede llevar a la
amputacin y, muchas veces, a la muerte del
paciente.
El objetivo bsico del manejo de las lceras
del pie diabtico infectadas es remover todo
el material extrao y eliminar el tejido
esfacelado o necrtico. Ante signos clnicos
de infeccin en una lcera cerrada, es necesario destecharla para drenar el material purulento y efectuar una valoracin de los tejidos
afectados. Es importante recordar que la diferencia entre un Wagner II y III es sutil, por
lo cual, si existe duda respecto al grado de
compromiso sistmico y local que sugiera un
mayor compromiso, es preferible dar
antibioterapia de primera lnea (cobertura
gram positivo). Si la reaccin local es intensa
y existen signos sistmicos de infeccin, como
es caracterstico en las lceras de pie diabtico Grados III, IV y V, se aconseja la toma de
cultivo aerobio y anaerobio posterior al aseo
quirrgico y el uso de antibiticos de primera
y segunda lnea (mayor cobertura gram positivo y negativo)14.
En el manejo avanzado de las lceras de pie
diabtico se recomienda efectuar una curacin diaria y evaluar cada 24 horas las condiciones generales y locales del paciente. Realizar un lavado amplio y efectivo y utilizar
como cober tura un apsito interactivo,
bioactivo o mixto, dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las caractersticas del tejido (granulatorio, esfacelado o
necrtico).
Williams C. Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria Br. Nursing, 1990.
22
Figura 31
Recomendaciones para el uso de apsitos
en curacin avanzada de lceras de pi diabtico infectadas
Tipo
de apsito
Apsito
Primario
Apsitos Pasivos
Gasas No tejidas
Apsito Tradicional
Apsito Tradiciuonal Especial
Espuma
Apsito Interactivo
Espuma Hidroflica
Apsito Bioactivo
Alginato
Apsitos Mixtos
Carbn Activado + Plata
Carboximetilcelulosa con plata
Hiper-osmtico
Apsito
Secundario
Si
E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
23
Recomendaciones
Realizar la curacin cada 24 hrs. Si el
exudado de la lcera ha extravasado la
cobertura, cambiarla de inmediato.
Nunca utilizar apsitos transparentes como
cobertura secundaria por el riesgo de aumentar la infeccin, principalmente con
anaerobios.
En lceras sucias con tierra, pus u otros
elementos, efectuar un lavado con jabn,
utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o
jabn de glicerina farmacetica. Recordar que el lavado se efecta con movimientos rotatorios, produciendo abundante espuma, Fig. 32, y que, una vez terminado
el procedimiento, es necesario lavar abundantemente con suero. Esta tcnica puede ser repetida por un mximo de tres das,
considerando que el emoliente del jabn
es un producto qumico que afecta el tejido de granulacin16.
Slo utilizar suero fisiolgico, ringer lactato

o agua bidestilada para efectuar el arrastre mecnico.
No mezclar soluciones para lavar las lceras, ya que no se sabe qu producto qumico resulta de la mezcla.
No utilizar productos que no hayan sido
evaluados y recomendados por el Ministerio de Salud.
El apsito hiperosmtico se cambia diariamente por un perodo no superior a 3
das, ya que, por su gran capacidad de
absorcin, se corre el riesgo de resecar la
herida.
Coberturas
En la curacin avanzada de las lceras de
pie diabtico se utilizarn apsitos
interactivos, bioactivos y mixtos como apsitos
primarios 18 . En algunas ocasiones los
interactivos se pueden utilizar tambin como
coberturas secundarias. Los apsitos pasivos
se utilizarn exclusivamente como secundarios.
Apsitos pasivos
Figura 32
No se recomienda el uso tpico de medicamentos porque la mayora son

citotxicos16, a excepcin del metronidazol
al 0.8% que permite el control de las colonias17 .
16
Del conjunto de los apsitos pasivos (gasas,

espumas, apsitos tradicionales y especiales),
se utilizarn los apsitos tradicionales confeccionados en los establecimientos de salud,
compuestos de algodn y gasa tejida. Tambin se pueden utilizar los apsitos tradicionales especiales que se adquieren directamente al fabricante y estn compuestos de celulosa y gasa no tejida, Fig. 33, los cuales tienen
mayor capacidad de absorcin. Las espumas,
que estn hechas de poliuretano, se utilizan
como apsito secundario o vendaje, Fig.34.
Geronems M. , The Effects of Topical Antimicrobial Agentes, 975, 1998.

Chong BH, Association of thrombotic complication with heparin-dependnt IgG antibody. Lancet 1982.
18
Serie de Guas Clnicas N4: Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Apositos o Coberturas, Ministerio de Salud,
2000
17
24
Proteger los dedos de los pacientes colocando algodn o gasa en los espacios
interdigitales.
Si el apsito pasivo se utiliza solamente
para proteger la piel, no necesita ser estril, pero debe mantenerse la limpieza del
campo clnico.
Figura 33
Utilizar espumas como vendaje permite

proteger el pie del roce.
Apsitos interactivos
Figura 34
Tcnica
Una vez efectuada la curacin y colocado el
apsito primario se proceder a utilizar como
secundario un apsito tradicional, uno especial o espuma. Esta cobertura debe ser unos
3 a 5 cms. ms grande que el apsito primario y debe fijarse con tela o venda de gasa.
Si se utiliza la espuma como vendaje, debe
cortarse en tiras de 10 cm de ancho x 2 a
3metros de largo, que no es necesario enviar
a esterilizar. Proceder al vendaje de distal a
proximal.
Recomendaciones
Verificar que la esterilizacin est vigente.
Si la lcera es muy exudativa, colocar 2 a
3 apsitos secundarios de tamao adecuado.
Los apsitos interactivos son ms complejos

que los apsitos pasivos. Sirven principalmente
para mantener un ambiente hmedo fisiolgico en la lcera18. De la gama de estos
apsitos, en pie diabtico slo se utilizarn el
tull y la espuma hidroflica. Los apsitos transparentes adhesivos y no adhesivos no se utilizan en la curacin avanzada del pie diabtico por el riesgo de infeccin.
Tull
Est compuesto de gasa tejida de algodn
o rayn de malla ancha, uniforme y porosa, impregnada con una emulsin de
petrolato. Algunos, adems del petrolato,
traen incorporado antimicrobiano, antisptico o centella asitica18.
Tcnica
En las lceras de pie diabtico, el tull se
coloca sobre el hidrogel en gel, sobrepasando los bordes de la herida cuando la
piel circundante est descamada, Fig. 35.
Cuando la piel est normal o macerada,
slo se coloca hasta el borde de la herida,
Fig. 36. Se podr utilizar como apsito
primario con exudado escaso y 100% de
tejido de granulacin. Sobre el tull se coloca un apsito tradicional o tradicional especial como secundario. Tiempo mximo
de uso, 3 das19.
19
Proyecto Piloto Costo - Efectividad de la Curacin Tradicional v/s No Tradicional, Ministerio de Salud,FONASA y Hospital
del Salvador, 2001.
25
sario utilizar tull como apsito secundario.

Al elegir un tull el ideal es uno que tenga
antimicrobiano como los que contienen alguna sulfa19 u otro que controle bacterias
aerbicas y anaerobias, para mantener
controlada la proliferacin de colonias.
Figura 35
Figura 36
Recomendaciones
Si la piel adyacente a la lcera est
descamada o seca, utilizar un tull que cubra la piel afectada para permitir que recupere su hidratacin.
Espuma Hidroflica
Apsito compuesto de poliuretano que
atrae el agua. Se utiliza en lceras con
exudado moderado o abundante. Existe
en forma de lminas y cojincillos estriles.
Varan en espesor y tamao y pueden ser
adhesivos y no adhesivos.
Tcnica
Si la lcera es superficial y tiene exudado
moderado, se utiliza una espuma
hidroflica adhesiva, la que sirve como
apsito primario y secundario a la vez,
sin que sea necesario ocupar otra cobertura para sellar la curacin. Este apsito
debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la
lcera, Fig.37.
En pacientes con alto riesgo de infeccin

o que hayan sido sometidos a aseo quirrgico, utilizar tull con antimicrobianos para
disminuir las colonias.
Usar tull empaquetados individualmente
para evitar contaminacin.
Usar pinzas para tomar el tull, porque el
petrolato impregna los guantes del manipulador.
No fabricar en los establecimientos porque las gasas que se utilizan no son las
indicadas.
Si se utiliza hidrogel en lmina no es nece26
Figura 37
En lcera profunda con exudado abundante, se utiliza una espuma hidroflica no

adhesiva, que se introduce en la cavidad,
Fig. 38, o un cojincillo que cubra hasta
3/4 partes de la lcera. El apsito secundario recomendado es un apsito tradicional, tradicional especial o una espuma
hidroflica adhesiva17. La duracin mxima es de 3 das. Si existe infeccin, la
curacin debe ser diaria.
Figura 38
Recomendaciones
No usar en lceras con exudado escaso.
Con el objeto de permitir la expansin del
apsito, nunca rellenar toda la cavidad
cuando se utilice en lceras profundas con
exudado abundante.
En lceras muy extensas se debe aplicar
vendaje sobre la espuma hidroflica, como
medida de proteccin.
adhesiva; algunos contienen otros tipos de

polisacridos18. En el mercado nacional
existen hidrocoloides con respaldo de espuma de poliuretano y otros con pelcula
transparente. Pueden ser de tipo estndar
o finos. Para la curacin avanzada de pie
diabtico se utilizan los estndar, indicados en las lceras Grado I sin compromiso
vascular y en el Grado 0 en las hiperqueratosis para prevencin.
Tcnica
Despus de realizar el arrastre mecnico,
se seca suavemente la lcera y la piel con
trulas de gasa y se coloca un hidrocoloide
que debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde de
la lcera, Fig.39. En las zonas anatmicas de mucha curvatura o expuestas al
roce, el apsito se fija con cinta adhesiva
de rayn y se protege con apsito tradicional o tradicional especial y venda. El
tiempo mximo de uso es de 5 das19 .
Si se utiliza alginato, carbn activado ms

plata o carboximetilcelulosa con plata
como apsito primario, se puede utilizar
espuma hidroflica adhesiva que sobrepase 2 a 3 cm el borde de la lcera como
apsito secundario.
Apsitos Bioactivos
Son un poco ms complejos que los anteriores. Estn diseados para mantener una humedad fisiolgica en la lcera y permitir la
oxigenacin18. Pertenecen a este grupo los
hidrocoloides, hidrogel y alginatos, los que
sern utilizados en la curacin avanzada del
pie diabtico.
Hidrocoloide
Apsito autoadhesivo, semi-oclusivo u oclusivo, que contiene partculas hidroactivas
y absorbentes. En general, su composicin bsica original incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina, en una base
Figura 39
Recomendaciones
Nunca utilizar en lceras infectadas o con
riesgo de infeccin.
El material gelatinoso que permanece en
la lcera al retirar el apsito puede parecer pus y es de mal olor. Esto es normal y
no se debe tomar cultivo.
El apsito debe cambiarse si la cantidad
de exudado resulta excesiva, produciendo filtraciones y falta de adherencia.
En lo posible, cubrir siempre con apsito
tradicional.
El hidrocoloide sin borde adhesivo puede
27
cortarse segn necesidad. El trozo restante debe ser utilizado de inmediato y no se

debe guardar, ya que al abrir el envase se
pierde la esterilidad.
Para que el paciente no se alarme, es necesario informarle sobre el mal olor que se
produce en la herida con la aplicacin de
este apsito y ensearle a pesquisar filtraciones o signos de infeccin para que consulte oportunamente.
modalidades, el hidrogel se deja por un

perodo mximo de 3 das. En lceras con
riesgo de infeccin y con tejido esfacelado
o necrtico tambin se utiliza un hidrogel,
pero su cambio se efecta diariamente19.
Recomendaciones
Al utilizar hidrogel en gel, slo se debe
cubrir 3/4 partes de la lcera, Fig.40,
para permitir su expansin cuando absorba el exudado de la lcera.
Indicar al paciente ambulatorio que cubra

con apsitos pasivos o toallas limpias las
zonas de filtraciones externas para prevenir infecciones o miasis y acudir a su consultorio lo antes posible.
Para retirarlo, el apsito se levanta cuidadosamente en direccin al crecimiento del
vello. Si se hace difcil retirarlo es conveniente mojar los bordes con suero fisiolgico tibio o levantarlos con la ayuda de
una cinta adhesiva de plstico.
El paciente se puede dar duchas breves
(1-3 min), con posterior secado del apsito con toalla y sin restregar.
Hidrogel
Apsito constituido por un gel amorfo no
adherente o por una macroestructura
tridimensional fija, en forma de lmina.
Ambos contienen polmeros espesantes y
humectantes con un alto contenido de
agua. Se utilizan para debridamiento
autoltico y para favorecer la granulacin,
la epitelizacin y la hidratacin18.
Tcnica
Se utiliza como debridante autoltico en la
curacin avanzada del pie diabtico de
lceras Grados I, II y III. Si se utiliza en
forma de gel, se cubre posteriormente con
un tull; si se utiliza lmina, no es necesario
cubrir con tull. En cualquiera de las dos
28
Figura 40
Si se utiliza hidrogel en lmina y la piel

circundante a la lcera est normal o macerada, ste no debe sobrepasar los bordes, pero si la piel est descamada, debe
sobrepasarlos.
Al utilizar hidrogel en lmina se debe retirar la pelcula de poliuretano gruesa,
Fig.41, y dejar esta cara del apsito en
contacto con la lcera.
Al manipular hidrogel el ideal es utilizar
Figura 41
pinzas para que el apsito no se adhiera

a los guantes.
Si se va a recortar el hidrogel en lmi na,
realizar el corte antes de retirar el
poliuretano grueso.
Habitualmente en heridas no infectadas
con tejido esfacelado o necrtico se utiliza hidrogel como apsito primario y un
transparente como secundario. En el caso
de la lcera del pie diabtico, el transparente no se utiliza por el riesgo de infeccin.
El ideal es que las sustancias absorbentes
que contienen los hidrogel, se compongan
de alginato o carboximetilcelulosa.
Al usar hidrogel en gel debe elegirse envases con poco gramaje (15 - 30gr) para
que sean utilizados por una sola vez.
Alginatos
Son polisacridos naturales biodegradables de fibra no tejida derivados de la sal
de calcio del cido algnico (provenientes
de las algas marinas). Aunque se les conoce normalmente como alginato de calcio, todos estn compuestos de iones de
sodio y de calcio en distintas proporciones. Estos apsitos se encuentran en lminas y en mechas18. En la curacin avanzada del pie diabtico se utilizan en lceras con exudado moderado o abundante
y despus de una intervencin quirrgica
o un debridamiento quirrgico. En lceras sin exudado o exudado escaso, estn
contraindicados porque favorecen la desecacin del lecho de la lcera.
Tcnica
En lceras planas se utilizan lminas,
Fig.42. En lceras cavitadas se usan mechas en espiral, Fig.43, colocadas en forma holgada; en ambos tipos de lcera se
utiliza un apsito tradicional, tradicional
especial o espuma hidroflica como apsito secundario. El cambio se realiza de
acuerdo a la cantidad de exudado, con
un tiempo mximo de permanencia de tres
Figura 42
Figura 43
das. En presencia de infeccin el cambio

se efecta a diario19.
Recomendaciones
En las cavidades, el alginato se debe aplicar en forma holgada y en espiral para
evitar puntos de isquemia.
En los pacientes con aseo quirrgico,
debridamiento quirrgico o amputaciones
se utiliza alginato para el control del exudado y por la hemostasia que este apsito
proporciona.
Si el apsito se encuentra seco al cambiarlo es necesario saturarlo con suero fisiolgico para ayudar a su remocin.
Apsitos Mixtos
Son coberturas con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las caractersticas
de distintos tipos de apsitos: pasivos, interactivos, bioactivos y otros18. Pertenecen a este
grupo los antimicrobianos, antimicrobianos
desodorantes y los absorbentes. En la cura29
Apsitos mixtos, Curacin Avanzada de Pie Diabtico

Antimicrobianos desodorantes
Carbn activado ms plata
Antimicrobianos
Carboximetilcelulosa con plata
Absorbentes
Apsito hiperosmtico
E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
tradicional, un tradicional especial o espuma hidroflica. El cambio se efecta a

diario.
cin avanzada del pie diabtico se utilizan

los siguientes:
Antimicrobiano desodorante
El apsito de carbn activado ms plata
se utiliza en las lceras de pie diabtico
infectadas, con exudado moderado o
abundante. El carbn activo contenido en
el apsito permite absorber los microorganismos y otras partculas indeseables, a la
vez que neutraliza el mal olor. La plata le
da caracterstica bactericida al destruir las
bacterias adheridas al carbn activado.
Las capas externas se caracterizan por ser
suaves, no adherentes e hipoalergnicas18.
Tcnica
Despus de efectuar el arrastre mecnico
se aplica el apsito por cualquier cara.
Puede sobresalir 2 a 3 cm. del borde de la
lcera, Fig. 44. Si sta es profunda, el
apsito se introduce en la cavidad. Como
apsito secundario se utiliza un apsito
En pacientes diabticos con mordeduras

de animales o lceras con riesgo de infeccin, que se caracterizan por presentar exudado escaso, la curacin se debe programar como la de una lcera infectada, realizndola a diario, pero colocando un tull
como apsito primario para evitar necrosis
de la herida por el escaso exudado18.
Figura 44
30
Recomendaciones
En lceras profundas o cavidades es necesario introducir el apsito rellenando los
espacios con la finalidad de permitir su
accin en toda su profundidad.
Nunca se debe abrir o cortar el apsito
porque el carbn activo pierde su accin
y la plata mancha o decolora la piel.
El cambio se efecta a diario.
No se debe lavar el apsito y volver a colocarlo en la lcera, por la prdida de su
activacin y su esterilidad.
Una vez superada la infeccin, cambiar
el tipo de cobertura.
Se debe esperar una respuesta positiva en
un perodo de 7 das; si esto no sucediera, se debe hacer una reevaluacin clnica del paciente.
Antimicrobiano
A este grupo pertenece el apsito de carboximetilcelulosa con plata que se utilizar en lceras de pie diabtico infectadas
con exudado moderado o abundante. La
carboximetilcelulosa sdica es un polisacrido de alto peso molecular, que al contacto con el agua o el exudado, confiere
un pH cido a la solucin. Posee una alta
capacidad absorbente y forma un gel viscoso. La plata le da la caracterstica de
bactericida al destruir las bacterias adheridas a la carboximetilcelulosa. A diferencia del apsito anterior, la plata est mezclada con la carboximetilcelulosa permitiendo que el apsito pueda ser recortado. Los iones de sodio del exudado se unen
al apsito causando la liberacin de la
plata inica desde las fibras de la cobertura. La plata est distribuida homogneamente en el apsito18. Existe en lminas y
cintas.
Recomendaciones
El apsito debe sobrepasar 2 a 3 cm el
borde la lcera, para mantener controlados los microorganismos a su alrededor.
En lceras profundas o cavitadas es necesario introducir el apsito rellenando los
espacios muertos para permitir su accin
en toda la herida.
En cavidades es ideal utilizar cintas de
carboximetilcelulosa con plata.
Por contener plata, nunca se debe dejar el
apsito en contacto con la luz solar porque mancha la piel.
Si el apsito se encontrara endurecido en
el rea de la lcera cuando la herida se
descubra, humedecer la zona con suero
fisiolgico antes de retirarlo.
El cambio es a diario.
Tcnica
Despus de realizar el lavado por arrastre
mecnico se aplica el apsito por cualquier
cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el
borde de la lcera. Si sta es profunda,
se introduce el apsito en la cavidad, Fig.
45, y se cubre con un apsito secundario,
como apsito tradicional, tradicional especial o espuma hidroflica. El cambio se
debe efectuar a diario 20.
Absorbente
Se utiliza el apsito hiperosmtico que contiene concentraciones altas de sodio en una
gasa no tejida19.
Figura 45
Figura 46
Est indicado en lceras con o sin infeccin, con 50% o ms de tejido necrtico o
esfacelo y con exudado abundante.
Tcnica
Por su gran capacidad de absorcin, el
apsito se utiliza por perodos cortos, mximo 3 das, con cambios a diario. Se introduce totalmente en la lcera sin sobresalir
del borde, Fig. 46, cubriendo con un apsito tradicional o tradicional especial19.
20
MINSAL, Hospitales y Consultorios SNSS, Regiones VI, VIII y Metropolitana: CostoEfectividad Carboximetilcelulosa v/s
Gasa en Pacientes Infectados: julio-diciembre 2004
31
Recomendaciones
Nunca utilizar en lceras con exudado escaso o moderado ya que, por su gran capacidad de absorcin, se produce una desecacin celular que retarda el proceso de
cicatrizacin.
No utilizar en lceras con menos de 50%
de tejido esfacelado o necrtico, porque
su accin destruira el tejido de granulacin.
Figura 47
No utilizar espuma hidroflica como apsito secundario porque anula el efecto del
absorbente.
En los espacios que quedan con tejido de
granulacin, dejar alginato.
Cintas quirrgicas
Son elementos esenciales en la curacin. Su
uso correcto permite que la fijacin sea adecuada para los fines que se desea lograr21.
De acuerdo a su permeabilidad, las cintas
quirrgicas se pueden clasificar en oclusivas,
semioclusivas y no oclusivas. En la lcera del
pie diabtico se recomienda utilizar cinta no
oclusiva de rayn, la que est confeccionada
de 100% de rayn no tejido; slo se puede
cortar con tijeras o con los dientes del dispensador. Esta cinta es idnea para pieles sensibles y delicadas o cuando es necesario aplicar un apsito a repeticin en la misma rea
o zona.
Tcnica
Recomendaciones
La piel debe estar limpia y seca antes de
aplicar la cinta.
Frotar los extremos de la cinta de rayn
para hacer que se adhiera mejor.
Para retirar la tela que lleva ms de 5 das
de aplicacin, se recomienda humedecer
los bordes con agua tibia para soltarlos y
no daar la epidermis, ya que tiene una
gran adherencia a la piel.
Las cintas no son estriles, por lo tanto no
pueden ser aplicadas directamente en la
lcera.
Si se necesita esterilizar la cinta, se debe
enviar a esterilizacin en xido de etileno,
cortada en tiras que se pegan en una placa lisa, no adherente. No se debe enviar
en rollo porque el pegamento de la tela
impide la entrada del gas hacia las diferentes capas de la cinta.
No aplicar la cinta directamente del rollo;
la manera correcta de hacerlo es cortar el
trozo de cinta que se va a usar.
La aplicacin de la cinta se realiza desde
el centro hacia los bordes y se retira desde los bordes hacia el centro.
Se puede utilizar por perodos largos (ms
de 7 das).
La fijacin con tela adhesiva debe sobrepasar 3 cm el borde del apsito, Fig.47. La tela
se aplica desde el centro hacia los bordes.
21
Serie de Guas Clnicas N 5 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Cintas Quirurgicas , Ministerio de Salud 2005
32
Vendajes
tiles para dar estructura estable, proteger,
fijar los apsitos primarios y secundarios sobre superficies irregulares como el pie, moldear muones amputados o comprimir, de
acuerdo a lo que el caso requiera. La venda
ms usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de
largo. Los tipos de vendas a utilizar son la de
gasa orillada o la gasa semielasticada.
Venda de gasa orillada
Es de algodn, delgada, ligera, blanda y
porosa. Se usa principalmente para fijar21.
Recomendaciones
Lavado de manos antes y despus de la
aplicacin del vendaje.
Utilizar tcnica asptica.
No poner directamente sobre las lceras.
Debe quedar firme y seguro, pero permitir
una buena circulacin sangunea y movilidad.
Nunca debe ejercer compresin sobre el
segmento afectado.
Proteger los puntos de prominencias seas.
Venda de gasa semielasticada

De gasa tejida con adhesivo incluido, lo que
permite que se retraiga. Se amolda y fija fcilmente21 .
Tcnica
Vendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir
2/3 de la vuelta anterior, en forma oblicua al
eje de la extremidad, Fig. 48. Si la lesin
est en el pliegue anterior del tobillo, el pie
debe quedar en extensin, cuidando de no
provocar pie equino. Al existir compromiso
de los ortejos, stos se deben vendar individualmente y con separacin de los espacios
interdigitales.
Retirar el vendaje para observar la zona

vendada en busca de edema o cianosis y
volver a colocarlo.
Indagar presencia de hormigueo.
Renovar el vendaje si est en mal estado,
hmedo, de mal olor o resulta incmodo
al paciente.
No usar excesiva cantidad de vendas, ya
que son relativamente caras.
Nunca utilizar vendajes compresivos en la
lcera de pie diabtico porque habitualmente las pesrsonas diabticas tienen problemas vasculares.
Aplicar de distal a proximal.
Figura 48
33
AL
Anexos
ALGORITMOS
CURACION AVANZADA DEL
PIE DIABETICO
34
Eleccin de apsitos en la Curacin Avanzada de la lcera del Pie Diabtico

Una vez determinado el Grado de la lcera mediante la aplicacin del Diagrama de Valoracin de Ulcera del Pie Diabtico, los apsitos primario y secundario se seleccionarn de
acuerdo al siguiente algoritmo:
Anexo 1
Algoritmos
GRADO 1
Con esfacelo o tejido

necrtico y exudado
escaso
Con tejido de
granulacin y exudado
escaso
Hidrogel + tull
Hidrocoloide
en lmina
Tull
Apsito
Secundario
Apsito
tradicional
Apsito
tradicional
Apsito
Tradicional
Frecuencia
de Cambio
3 das
5 das
3 das
Apsito
Primario
Nota: Si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. Los hidrocoloides a usar
son los estndar. La frecuencia de los cambios est referida a tiempos mximos. Si se
observa extravasacin de fluidos a travs del apsito, la curacin se efectuar en ese
momento.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
35
GRADO 2
Con esfacelo
o tejido necrtico
y exudado escaso
Apsito
Primario
Hidrogel + tull
Sin esfacelo
o tejido necrtico
Exudado
moderado o
abundante
Exudado
escaso
Alginato o espuma hidroflica
Hidrogel + tull
Apsito
Secundario
Apsito
tradicional
Apsito tradicional o espuma hidroflica

adhesiva
Apsito
tradicional
Frecuencia
de Cambio
3 das
3 das
3 das
Nota: si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. La frecuencia de los cambios
est referida a tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a trves del apsito,
la curacin se efectuar apenas sta se detecte. Cuando la lcera est con exudado moderado
o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito primario.
36
GRADO 2
INFECTADA
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Frecuencia
de Cambio
Sin tejido
necrtico o
esfacelo y exudado abundante o moderado
Tejido necrtico
o esfacelo con
exudado moderado o
abundante
Con 50% o ms
de tejido
necrtico o
esfacelo con
exudado
abundante
Alginato
o espuma
hidroflica
Carbn activado + plata o

carboximetilcelulosa con plata
Apsito
hiperosmtico

adhesiva

adhesiva
Apsito
tradicional
24 horas
24 horas
24 horas
Nota: el apsito hiperosmtico debe ser utilizado por perodos cortos, mximo 3 das con
cambios diarios, teniendo presente que slo se usa en lceras con ms del 50% de tejido
necrtico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica
adhesiva como apsito secundario porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
37
GRADO 3
Apsito
Primario
Con tejido
necrtico o esfacelo y
exudado escaso
Sin tejido necrtico o

esfacelo y exudado
moderado o abundante
Hidrogel + tull
Alginato
o espuma hidroflica
Apsito
Secundario
Apsito
tradicional
Apsito tradicional o
espuma hidroflica
adhesiva
Frecuencia
de Cambio
3 das
3 das
Nota: se puede utilizar tambin hidrogel en lmina, no siendo necesario utilizar un tull. La
frecuencia de los cambios son tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a
travs del apsito, la curacin se deber efectuar en ese momento. Cuando la lcera est con
exudado moderado o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito primario. Si se presenta exudado escaso sin tejido necrtico o esfacelado, se deber usar el
esquema del hidrogel.
38
GRADO 3
INFECTADA
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Frecuencia
de Cambio
Sin tejido
necrtico o
Tejido necrtico
o esfacelo con
exudado moderado o
abundante
Con 50% o ms
de tejido
necrtico o
esfacelo con
exudado
abundante
Alginato
o espuma
hidroflica

Apsito
hiperosmtico

adhesiva

adhesiva
Apsito
tradicional
24 horas
24 horas
24 horas
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
39
GRADO 4
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Frecuencia
de Cambio
Sin tejido
necrtico o
Tejido necrtico
o esfacelo con
exudado moderado o
abundante
Con 50% o ms
de tejido
necrtico o
esfacelo con
exudado
abundante
Alginato
o espuma
hidroflica

Apsito
hiperosmtico

adhesiva

adhesiva
Apsito
tradicional
24 horas
24 horas
24 horas
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
40
GRADO 5
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Con tejido
necrtico o esfacelo y
exudado moderado o
abundante
Con 50% o ms de
tejido necrtico o
esfacelo con exudado
abundante
Carbn activado + plata

o carboximetilcelulosa
con plata
Apsito
hiperosmtico
Apsito tradicional o
espuma hidroflica
adhesiva
Apsito tradicional
24 horas
24 horas
Frecuencia
de Cambio
Nota: Este esquema se utiliza frente a un pie con posibilidades de recuperacin seleccionando
los apsitos de acuerdo a la cantidad de exudado en la zona. Si no hay exudado o ste es
escaso, hidratar la lcera con hidrogel en gel o tull antes de aplicar el carbn activado + plata
o carboximetilcelulosa. En pacientes con certeza de amputacin slo se deber efectuar curacin tradicional, realizando aseo con suero fisiolgico y pincelando con antisptico tpico
(povidona o clorhexidina), cubrir con apsito pasivo y derivar.
41
Recomendaciones para el uso del algoritmo

El manejo avanzado de las lceras de pie
diabtico ser realizado por un profesional mdico, enfermera u otro profesional
debidamente capacitado en el tema.
Antes de efectuar la valoracin de la lcera se determinar si la lesin corresponde
a un pie diabtico neuroptico, isqumico
o mixto. Este algoritmo est confeccionado para las lceras de los pie diabticos
neuropticos o mixtos. El pie isqumico
requiere otro tipo de conducta.
Antes de aplicarlo se efectan los pasos
previos necesarios: toma de cultivo, arrastre mecnico; eleccin del tipo de
debridamiento frente a esfacelo o tejido
necrtico; evaluacin para determinar probable infeccin.
Los pacientes sin infeccin se tratarn en
atencin primaria.
Los pacientes infectados lceras Grado III
con compromiso seo o grado superior se
derivarn a la atencin terciaria; una vez
solucionado el problema se devolvern a
la atencin primaria para continuar su manejo.
Las lceras del pie diabtico Grado II infectadas podrn ser manejadas en atencin primaria, teniendo presente que si hay
deterioro clnico o falta de recuperacin
al sptimo da, el paciente ser derivado
a la atencin secundaria o terciaria.
Al ingresar un paciente con un abceso cerrado en cualquier nivel de atencin, ste
se destechar de inmediato, sin esperar a
un futuro aseo quirrgico si lo necesitara.
42
A todo paciente que presente infeccin se

le tomar cultivo aerbico y anaerbico.
Si los pacientes ingresaran durante las primeras 24 horas al pabelln, los cultivos
se tomarn en esta unidad, despus de
terminado el aseo quirrgico correspondiente.
A los pacientes con osteomelitis se les tomar biopsia de hueso en el pabelln.
Los pacientes con infeccin de cualquier
nivel de atencin, iniciarn tratamiento antibitico de inmediato segn indicacin
mdica,de acuerdo a los esquemas propuestos en la Norma de Atencin Integral
del Pie Diabtico.
En los pacientes con lcera Grado V la
primera prioridad es el rescate vital y aseo
quirrgico amplio del foco de infeccin.
Esto implica la mayora de las veces la
necesidad de una amputacin mayor y por
lo tanto, no se justifica uso de curaciones
avanzadas; sin embargo, si por razones
clnicas se considera que la extremidad es
potencialmente rescatable, se iniciar uso
de esquema propuesto, junto con la derivacin inmediata del paciente a un centro
especializado en el manejo de este
subgrupo de pacientes.
Al efectuar las curaciones en los pies siempre es necesario proteger los ortejos separndolos con gasa o alginato para evitar
las infecciones por hongos.
En pacientes con pie diabtico grado 0
con hiperqueratosis, se puede agregar un
hidrocoloide estndar por 5 das despus
del tratamiento podolgico.
En lceras infectadas sin o escaso exudado, se debe hidratar con hidrogel en gel o
tull, antes de aplicar el apsito elegido.
En la curacin avanzada de las lceras del

pie diabtico se utiliza un nmero importante
de equipos e insumos clnicos que deben cumplir ciertos requisitos que se analizan a continuacin, entregndose las recomendaciones
correspondientes. Estos fueron debidamente
probados en el Proyecto Piloto Costo-efectividad de la curacin no tradicional versus
curacin tradicional, realizado el ao 2000
en el Hospital del Salvador.
Carro de curacin
En cada lugar en que se efectan las curaciones debe existir un carro de curacin con cubierta lavable, Fig. 49, que se debe limpiar
a diario con agua y detergente, desinfectando con alcohol o un producto determinado
por el Comit de Infecciones. En el carro slo
se debe colocar material limpio y estril: equipos de curacin, suero fisiolgico en ampollas y matraces, tijeras, bistures, tela adhesiva,
vendas, bolsas individuales para desechos,
apsitos estriles, gasas estriles, drenajes,
agujas, jeringas, cultivos aerbicos y
anaerbicos, clorhexidina jabonosa al 2% o
jabn de glicerina farmacutica, alcohol y
tapas. Tambin puede colocarse un frasco de
povidona al 10% o clorhexidina tpica para
pincelar la piel indemne.
Figura 49
Las bolsas para desechos, una vez utilizadas,

se deben colocar en el carro de eliminacin
de desechos o en un lugar protegido hasta su
eliminacin. Por ningn motivo se volver a
colocar en el carro de curacin.
Anexo 2
Insumos clnicos
Equipo de curacin
Por costo, en los establecimientos se utilizan
equipos metlicos que se esterilizan en autoclave. Es importante que al momento de utilizarlos, el empaque est en perfecto estado
con su fecha de vencimiento vigente. Antes
de llevarlos a la Central de Esterilizacin se
debern pre-lavar con agua corriente para
eliminar los fluidos corporales y antispticos.
Este pre-lavado debe realizarse en la zona
de lavado del rea sucia de la clnica de enfermera, antes de treinta minutos de terminado el procedimiento.
Los equipos de curacin deben contener idealmente dos pinzas, una anatmica, una quirrgica, cinco trulas de gasa y un campo
Fig. 50. Si no se dispone de equipo de curacin, se deber contar con copelas o riones
estriles individuales. Adems debe haber disponibilidad de tijeras, paquetes de trulas de
gasa, apsitos pasivos de diferentes tamaos,
gasas planas chicas y grandes, rectangulares
y largas y bandejas grandes para recibir los
lquidos de la duchoterapia. Todo el material
debe estar empaquetado en forma individual.
Figura 50
43
Actualmente, en el mercado nacional existen

equipos de curacin desechables que contienen todos los elementos bsicos para curar.
Son pequeos y cuentan con guantes estriles, apsitos, trulas de gasa, una venda,
dos pinzas, tijera, bandeja, copela, tela
adhesiva, carpeta para campo clnico y bolsa de desechos. Son ideales cuando se efectan curaciones en domicilio, Fig. 51.
Figura 52
Para las curaciones en domicilio se recomienda llevar suero fisiolgico en ampollas y en

botella por el peligro que se derrame, Fig.53.
Figura 51
Soluciones
Para el lavado de las lceras se pueden utilizar ampollas de suero fisiolgico de 10 y 20
cc y suero fisiolgico en matraces de 500 y
1000 cc, dependiendo del grado de la lcera. Si por problemas presupuestarios no se
cuenta con suero en ampollas, se puede usar
un matraz de 250, 500 1000 cc, se abre
con tcnica asptica y se rotula con la fecha y
hora en que se abri, Fig 52, recordando que
el remanente debe ser utilizado durante las
primeras 24 horas. Si se utiliza matraz
colapsable, se procede de igual forma, recomendando que la fecha y la hora en que se
abri se escriba sobre un papel engomado y
no directamente sobre el envase, por la absorcin del tolueno.
22
Figura 53
Apsitos y gasas
Debe haber apsitos pasivos, interactivos,
bioactivos y mixtos de diferentes tamaos,
en empaques en buen estado y con su fecha
de vencimiento vigente22. Los apsitos esterilizados en rayos gama actualmente tienen
fecha de vencimiento de un ao. En general, una vez abiertos, los apsitos deben utilizarse de inmediato. En el caso del hidrogel
en gel es recomendable adquirir envases de
gramaje adecuado al tamao de la herida.
Norma Tcnica; Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos. Ministerio de Salud 2001.
44
Si queda un remanente, podr ser utilizado

en la prxima curacin del mismo paciente, siempre que se almacene en un lugar limpio, seco y el envase se maneje con tcnica
asptica, rotulado con el nombre del paciente. Nunca se debe dejar en el velador de ste,
por peligro de contaminacin.
Tapas
Deben ser estriles y de un solo uso. Por costo-efectividad se recomiendan los luer lock (tapas) rojas para tapar los sueros.
Alcohol
Se debe mantener en frasco pequeo tapado
y rotulado.
Antispticos
La clorhexidina jabonosa al 2% debe permanecer en su envase original y con tapa cerrada. Para utilizarla se debe sacar directamente de la botella y cerrarla de inmediato. Si se
utiliza povidona se debe proceder de la misma manera. Nunca se deben transvasijar por
peligro de contaminacin.
Vendas
El ptimo es la venda de 10 cm de ancho y
de 4 m de largo, de material tipo gasa
semielasticada, que es ms adaptable a los
contornos del pie y el tobillo. Se usa exclusivamente para facilitar la fijacin de los
apsitos.
Jeringas y agujas
El ideal es mantener jeringas de 20 y 5 cc y
agujas N 19 21, estriles y desechables.
Drenajes
En existencia deben mantenerse penrose y
sondas nlaton de diferentes tamaos (N 10,
12 y 14) estriles, que se utilizan para lavar
cavidades. El penrose se deja en lceras profundas con gran exudado y un orificio exterior pequeo.
Es importante recordar que, salvo algunas
excepciones, el uso de drenajes es extremadamente limitado y que lo ptimo es que las
lesiones sean destechadas ampliamente, evitando las cavidades cerradas por el riesgo
de sobreinfeccin anaerobia.
Cultivos
Se recomienda mantener caldos para cultivos
anaerbicos, medio de transporte para
aerbicos y algunos tubos de ensayos estriles, almacenados correctamente, de acuerdo
a lo indicado en el captulo de Toma de Cultivo.
Guantes
Para la curacin avanzada se usan dos tipos
de guantes: el de procedimientos, que se usa
para retirar los apsitos secundarios, Fig. 54,
y el guante estril o quirrgico, que se reco-
La combinacin de apsito y venda debe tener el menor volumen posible. No es necesario que las vendas sean estriles, excepto cuando se apliquen directamente sobre el apsito
primario.
Figura 54
45
mienda en lceras grados III, IV y V. Ambos

se deben usar previo lavado clnico de manos y son de un solo uso. El guante quirrgico tambin se puede usar cuando no existe
equipo de curacin, Fig. 55. En las lceras
grados I y II, no es necesario utilizar guantes.
Figura 56
Telas adhesivas
Figura 55
Jabones
Las telas adhesivas que se utilizan en la curacin avanzada del pie diabtico son las de
rayn, preferentemente de 2,5 cm de ancho.
Idealmente deben ser individuales; si esto no
fuera posible, se deben mantener en el carro
de curacin. Nunca colocar las telas en los
bolsillos del operador, porque se contaminan.
Para el lavado clnico de manos en sala de

procedimientos o Policlnico de Heridas se
utiliza triclosan lquido. En unidades de apoyo de mayor complejidad como UCI y Unidades Intermedias se usa clorhexidina al 2 o 4
% o povidona al 7 % jabonosa.
Eliminacin de desechos
El jabn alcohol gel se usa en atencin

ambulatoria cuando no existe lavamanos para
este fin. Se debe recordar que su primera
aplicacin debe realizarse con las manos limpias y por 3 a 4 aplicaciones seguidas como
mximo entre lavados clnicos de manos.
una bolsa de poliuretano resistente para

recolectar las bolsas de desechos slidos
individuales,
una caja de eliminacin o tarro con orificios pequeos (ej., envase de bebidas)
para eliminar los elementos cortopunzantes
desechables y
un recipiente para recoger los desechos
lquidos, los que deben ser eliminados en
el bao.
El jabn de glicerina o la clorhexidina

jabonosa al 2 % se aplica a los pacientes con
lceras sucias con pus o cuerpos extraos que
no han logrado una limpieza adecuada con
el suero tradicional. Para que el emoliente se
active, se debe formar abundante espuma, Fig.
56. Al terminar el procedimiento se debe lavar abundantemente con suero para no dejar
restos de emoliente, el cual es txico para la
lcera. Este procedimiento no se debe usar
por un perodo mayor de tres das.
46
Si en el lugar en que se efectan los procedimientos se realizan varias curaciones, se recomienda tener un carro de desechos lavable
que debe tener:
La bolsa para desechos slidos se llena con

las bolsas individuales hasta 3/4 partes de
su capacidad como mximo, se cierra, se rotula como desechos de alto riesgo y se elimina con la basura tradicional. En algunos
centros hospitalarios utilizan bolsas de color
rojo para este fin.
El envase para eliminar elementos

cortopunzantes debe estar ubicado en un lugar que permita eliminarlos sin riesgo para el
operador, Fig. 57, y no debe llenarse ms de
3/4 partes de su capacidad.
El tamao del carro de desechos debe ser
apropiado para dejar todos los equipos de
curacin utilizados una vez terminados los procedimientos.
El carro se limpia con agua y detergente y se
desinfecta con alcohol u otro producto elegido para este fin, al igual que el recipiente
utilizado para la eliminacin de los desechos
lquidos.
Figura 57
Si se realiza slo una curacin no ser necesario tener el carro de desechos, pero el material debe eliminarse en la forma descrita. Si
se utilizan equipos de curacin desechables,
se deben usar recipientes individualizados
para la eliminacin de desechos slidos y lquidos, Fig 58.
Antiparras
Figura 58
Se deben utilizar en aquellas curaciones que

requieren uso de duchoterapia por el riesgo
de contaminacin de las cavidades oculares
con los fluidos que se dispersan.
Pecheras
Se utilizan para proteger el vestuario del personal. En el mercado existen pecheras plsticas desechables a bajo costo.
47
Pauta de observacin
La Gua Clnica de Curacin Avanzada de la Ulcera del Pie Diabtico entrega una serie de
indicaciones y recomendaciones para el buen manejo de esta tcnica. Con el objetivo de
evaluar su uso, se ha diseado la Pauta de Observacin que a continuacin se presenta, la que
se recomienda aplicar a lo menos dos veces al ao.
PAUTA DE OBSERVACIN
MANEJO DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABTICO
Establecimiento:
Servicio de Salud:
Objetivo: Evaluar el manejo de la curacin avanzada de la lcera de pie diabtico.
Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Existe Gua de Curacin Avanzada de Pi Diabtico (CAPD) actualizada del Minsal

Los pacientes con pie diabtico reciben curacin avanzada
Las curaciones son efectuadas por un profesional
El profesional tiene capacitacin en curacin avanzada del pie diabtico
Clasifica la lcera segn Diagrama de lceras de Pie Diabtico
Evala cada 7 10 das la lcera segn Diagrama de Valoracin
de lcera del Pie Diabtico
El material de curacin est vigente e indemne
Se lava las manos antes y despus de la curacin
Utiliza guantes de procedimiento para retirar apsitos con fluidos contaminados
Realiza la curacin con tcnica asptica
Efecta arrastre mecnico con suero fisiolgico, Ringer lactato o agua bidestilada
Toma cultivo segn Gua Clnica CAPD del Ministerio de Salud
Efecta lavado con jeringa y aguja en lceras de pie diabtico Grados I y II
Efecta duchoterapia en lceras de pie diabtico Grados III o mayor
Utiliza clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmacutica para lavar lceras sucias
del pie diabtico
Usa la clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmaceutica por un perodo mximo
de 3 das
Una vez utilizada la clorhexidina jabonosa o glicerina farmacutica, lava
abundantemente con suero
Realiza debridamiento quirrgico en lceras con tejido esfacelado o necrtico segn
Gua Clnica CAPD del Ministerio de Salud
Elige apsitos segn algoritmo del Ministerio de Salud
Existen registros de los procedimientos
Observaciones
Nombre, profesin y firma del evaluado:
Nombre, profesin y firma del evaluador:
Fecha:
48
No
Indicadores para el monitoreo
Estructura
Tipo
Criterio de
evaluacin
Indicador
Descripcin
Formato
Periodicidad
1. El Servicio de
Salud habr establecido un plan de
atencin con manejo avanzado de
heridas para los
pacientes con lceras de pie diabtico en los tres Niveles de Atencin
Porcentaje de Servicios de Salud con

un plan de atencin con manejo
avanzado de heridas para los pacientes con lceras
de pie diabtico
N de Servicios de
Salud con un plan
de atencin para
las lceras de pie
diabtico en los
tres Niveles de
Atencin / Total de
Servicios de Salud
* 100
Direccin del
Servicio de
Salud
Semestral
2. Todo mdico y
enfermera que participe en el control
y manejo del pie
diabtico habr
sido capacitado en
manejo avanzado
de las lceras de
pie diabtico basado en la Gua Clnica de Manejo
Avanzado de las
Ulceras de Pie Diabtico y tendr un
ejemplar de ella.
Porcentaje de mdicos y enfermeras

capacitado en la
aplicacin de la
Gua Clnica del
Manejo Avanzado
de las Ulceras de
Pie Diabtico por
establecimiento.
1. N de mdicos
capacitados en la
aplicacin de la
Gua Clnica del
Manejo Avanzado
de las Ulceras de
Pi Diabtico por
establecimiento /
Total de mdicos
que atienden pacientes con pie diabtico * 100
Listado de mdicos y enfermeras asistentes aprobados

a las actividades de capacitacin
Anual
2. N de enfermeras capacitadas en
la aplicacin de la
Gua Clnica del
Manejo Avanzado
de las Ulceras de
Pie Diabtico por
establecimiento /
Total de enfermeras que atienden
pacientes con pie
diabtico * 100
49
Impacto
Proceso
Centinela
Tipo
Criterio de
evaluacin
Indicador
Descripcin
Formato
Periodicidad
En la curacin inicial, a todo paciente con lcera del

pie diabtico se le
habr realizado la
valoracin de la
lcera con el
Diagrama de Valoracin de lceras
de Pie Diabtico,
utilizando la ficha
de registro correspondiente
Porcentaje de pacientes con lceras

de pie diabtico ingresados a curacin
no tradicional con
diagrama de valoracin y ficha de registro
N de pacientes con
lceras de pie diabtico ingresados a
curacin no tradicional con diagrama de valoracin y
ficha de registro /
Total de pacientes
con lceras de pie
diabtico con curacin no tradicional
* 100
Registro de pacientes con

lceras de pie
diabtico
Semestral
Todo paciente con

lceras de pie diabtico que lo
amerite habr sido
tratado con curacin no tradicional

de pie diabtico que
lo ameriten tratado
con curacin no tradicional
N de pacientes con
lceras de pie diabtico que lo
amerite tratado con
curacin no tradicional/ Total de pacientes con lceras
de pie diabtico
que demandan
atencin * 100
Registro diario
de curaciones
realizadas
Semestral
Todo paciente con

lcera de pie diabtico grado I manejado con curacin no tradicional disminuir el
tiempo de cicatrizacin a 1 mes

de pie diabtico
grado I manejados
con curacin no tradicional con cicatrizacin de su lcera
dentro de 1 mes
N de pacientes con
lceras de pie diabtico grado I cicatrizados en 1 mes o
menos tiempo / N
de pacientes con lceras de pie diabtico grado I con curacin avanzada.
Registro de pacientes con

lceras de pie
diabtico del
establecimiento
Semestral
Los pacientes con

lceras de pie diabtico que ingresan a la atencin
terciaria con pie
neuroptico y son
atendidos con manejo avanzado de
lceras de pie diabtico sern dados
de alta entre el sptimo y el dcimo
da sin amputacin
o con amputacin
menor

de pie diabtico
neuroptico que ingresan al hospital y
son atendidos con
manejo avanzado
de lceras de pie
diabtico dados de
alta entre el sptimo
y el dcimo da sin
amputacin o con
amputacin menor
Registro de ingreso y egreso

de pacientes
con lceras de
pie diabtico
neuroptico.
Semestral
50
N de pacientes con
lceras de pie diabtico neuroptico
con curacin avanzada dados de alta
entre el sptimo y el
dcimo da sin amputacin o con amputacin menor /
N total de pacientes que ingresan al
hospital con lceras
de pie diabtico
neuroptico con curacin avanzada
dados de alta.
51
Autoras
E.U. Isabel Aburto T.
Directora
Instituto Nacional de Heridas
E.M. Patricia Morgado A.
Enfermera Programa Salud Cardiovascular
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud
Colaboradores
Dr. Vctor Bianchi S.
Cirujano Vascular
Hospital del Salvador
Dra. Chrystal Julliet
Jefe Unidad Microbiologa
Hospital del Salvador
Dra. Gloria Ramrez D.
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
EU. Pola Brenner
Departamento Calidad de la Atencin
Ministerio de Salud
Editora
E.M. Patricia Morgado A.
Programa Salud Cardiovascular
Departamento Enfermedades no Transmisibles
Ministerio de Salud
Produccin Fotogrfica
Instituto Nacional de Heridas
www.inheridas.cl
Diseo y Diagramacin
Luz Mara Gonzlez S.
www.redcreativa.com
Santiago, Chile, Septiembre 2005
52

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53

Curacin Avanzada de las Ulceras del Pie Diabtico

Definicin Curacin Avanzada del Pie Diabtico

Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico

Manejo de las lceras infectadas

Algoritmos Curacin Avanzada del Pie Diabtico

Pauta de Observacin Manejo de las Ulceras de Pie Diabtico

Indicadores para el Monitoreo

CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABTICO

importante ahorro financiero en insumos y

cuanto a elaboracin de documentos para la

La entrevista al usuario y a su familia o amigos, nos permite establecer una relacin de

Para valorar las lceras de pie diabtico se

Diagrama de valoracin de las lceras de pi diabtico

Para medir la lcera de pie diabtico se

Ausente: el apsito primario est seco

Sin exudado: no existe presencia de

6. Tejido esfacelado o necrtico

La suma de los porcentajes de tejido

Escala Visual Anloga (EVA) o Mtodo

Grado III o superior, el dolor se valorar

la lnea est numerada del 0, sin dolor,

10. Piel circundante

Al realizar la valoracin de la herida en base

niente ocupar la Ficha de Registro de Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico.

Ficha de registro de valoracin de lceras de pi diabtico

Nota: Para apreciar cambios significativos

Si no se dispone de estos medios, se utiliza

mar la muestra. No deben estar

A temperatura ambiente, las bacterias pueden permanecer viables por 24 horas en

Los medios de transporte preparados en

En pacientes sometidos a aseo quirrgico

Las muestras obtenidas de trayectos

Agentes tpicos para limpieza de las

Jeringa con aguja

Las soluciones utilizadas para el lavado deben ser estriles y tibias.

do la solucin restante. Si por motivos presupuestarios sta no se puede eliminar, el

cin el pie diabtico que presenta necrosis

se efecta en pabelln quirrgico o en el lugar en que se realizan las curaciones. Por su

IV y V, infectados o con alto riesgo de infeccin, en lceras en preparacin para injerto

Debridamiento mdico - autoltico

que contienen sus secreciones12 (AHC PR,

Manejo de las lceras de Pie Diabtico Infectado

Bolan G: Syphilis in Infected Persons, AIDS Clinical Care, 2 (2): 1990.

La hipoxia secundaria a la insuficiencia

cesarias para abordar este problema, ya que

E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.

Slo utilizar suero fisiolgico, ringer lactato

No se recomienda el uso tpico de medicamentos porque la mayora son

Del conjunto de los apsitos pasivos (gasas,

Geronems M. , The Effects of Topical Antimicrobial Agentes, 975, 1998.

Utilizar espumas como vendaje permite

Los apsitos interactivos son ms complejos

sario utilizar tull como apsito secundario.

En pacientes con alto riesgo de infeccin

En lcera profunda con exudado abundante, se utiliza una espuma hidroflica no

adhesiva; algunos contienen otros tipos de

Si se utiliza alginato, carbn activado ms

cortarse segn necesidad. El trozo restante debe ser utilizado de inmediato y no se

modalidades, el hidrogel se deja por un

Indicar al paciente ambulatorio que cubra

Si se utiliza hidrogel en lmina y la piel

pinzas para que el apsito no se adhiera