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ENFERMEDAD
PROYECTO ISS - ASCOFAME
ENFERMEDAD CORONARIA
ANGINA ESTABLE E INESTABLE
Dr. Juan Jos Arango E.
Dr. Miguel Nassif
Dr. Jos Vicente Narvaez
Dra. Mnica Rentera
Dr. Luis Felipe Rivas
AUTORES DE LA GUIA
Dr. Juan Jos Arango E.
Cardilogo Intervencionista
Jefe de la Unidad Cardiovascular y el
Laboratorio de Cateterismo Cardaco
Fundacin Valle del Lili, Cali
Profesor de la Universidad del Valle.
Coordinador Gua de Prctica Clnica
Dr. Miguel Nassif
Cardilogo Clnico
Instituto de Seguros Sociales, Cali
Dr. Jos Vicente Narvaez
Cardilogo Intervencionista
Clnica de los Remedios, Cali
Dra. Mnica Rentera
Cirujano Cardiovascular
Clnica de Occidente, Cali
Dr. Luis Felipe Rivas
Cirujano Cardiovascular
Jefe de Ciruga
Fundacin Valle del Lili, Cali
COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Hctor Ral Echavarra
Decano Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad del Valle
Decano Coordinador
Dr. Gabriel Gregoratos
Universidad de California,
Davis, Estados Unidos
Asesor Internacional
11
INDICE
AUTORES DE LA GUIA ................................... 11
COORDINACION Y ASESORIA ............................. 11
INDICE ................................................ 12
PRIMERA PARTE ........................................ 17
CARACTERIZACION ...................................... 17
1. MARCO TEORICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA ........ 17
1.1. Introduccin .................................... 17
1.2. Epidemiologa ................................... 17
1.3. Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos
18
1.4. Mecanismos de ulceracin y ruptura de las placas
ateromatosas ......................................... 20
1.5. Oclusin vascular .............................. 22
2. ANGINA ESTABLE .................................... 22
2.1. Epidemiologa ................................... 22
2.2. Fisiopatologa .................................. 22
2.3. Manifestaciones clnicas ....................... 23
3. ANGINA INESTABLE .................................. 24
3.1. Epidemiologa ................................... 24
3.2. Fisiopatologa .................................. 24
3.3. Manifestaciones clnicas ....................... 25
3.4. Pronstico ...................................... 26
3.5. Angina variante o de Prinzmetal ............... 26
3.5.1. Fisiopatologa ................................ 26
3.5.2. Manifestaciones clnicas ..................... 26
4. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ...................... 27
4.1. Epidemiologa ................................... 27
4.2. Fisiopatologa .................................. 27
4.3. Manifestaciones clnicas ....................... 27
4.4. Complicaciones .................................. 28
4.4.1. Falla cardaca izquierda ..................... 28
4.4.2. Regurgitacin mitral aguda .................. 28
4.4.3. Ruptura de pared libre ....................... 28
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60
15
PRIMERA PARTE
CARACTERIZACION
1. MARCO TEORICO DE LA
ENFERMEDAD CORONARIA
1.1. Introduccin
Es indudable que las enfermedades cardiovasculares constituyen una
de las primeras causas de morbimortalidad en el hemisferio occidental, a
pesar de los continuos avances en su diagnstico y tratamiento.
Asmismo, no obstante la implementacin de agresivas campaas
educativas tendientes a modificar el estilo de vida, con el fin de controlar
algunos de los factores de riesgo asociados al desarrollo de los trastornos
isqumicos coronarios, stos suelen afectar en buena parte de los hombres
mayores de treinta aos y un alto porcentaje a mujeres despus de la
menopausia.
1.2. Epidemiologa
En Estados Unidos de Norteamrica 25% de la poblacin sufre de
hipertensin arterial sistmica; de ellos, cerca de 10% posee alguna
enfermedad cardaca y 40% de todas las muertes, cada ao, est relacionado
con enfermedad cardiovascular. Es ms, los estimativos actuales indican
que cerca de 11 millones de estadounidenses padecen algn tipo de
enfermedad isqumica del miocardio.
Estos datos hablan de la necesidad imperiosa de identificar, en forma
temprana, los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y as
instaurar las medidas preventivas correspondientes, con el fin de disminuir
los altos costos que esta condicin presupone en trminos de incapacidad
laboral, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. El costo estimado para
el tratamiento de la enfermedad coronaria es de alrededor de 117 billones
de dlares al ao.
Sin embargo, en las pasadas tres dcadas se ha observado una franca e
importante reduccin en las consecuencias de la enfermedad isqumica
cardaca; se presume que los factores involucrados en dicha reduccin sean,
por una parte, el control de ciertas condiciones de riesgo como el sobrepeso,
el tabaquismo, la hipertensin y la hiperlipidemia, y por otra, el refinamiento
de los mtodos de diagnstico, tratamiento y de rehabilitacin fsica y
ocupacional.
La isquemia del miocardio suele ser secundaria a la obstruccin de las
arterias coronarias por placas ateromatosas, las cuales son consecuencia
del depsito anormal de lpidos en la ntima vascular favorecida por los
factores de riesgo que ya analizaremos. El fenmeno conduce a disfuncin
endotelial y en general de toda la pared arterial, cuyo corolario es un estado
clnico de bajo flujo coronario, agudo o crnico.
17
Lipoprotenas
LDL
Transporte
de lipoprotenas
Monocitos
Oxidacin de
lipoprotenas
Endotelio
Migracin de
monocitos
Msculo liso
Placa de
ateroma
Figura1.
Esquema que ilustra las secuencia de eventos que conducen a la formacin de una placa de
ateroma.
18
Colesterol
Macrfago
Fraccin
protenica
Esteres de
colesterol
Lipoprotena
Oxidacin
Cambio
estructural
Acumulacin
Clula espumosa
Figura 2.
Formacin de las clulas espumosas. La oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad es
un evento esencial, ya que introduce cambios en la estructura de estas molculas, de
manera que se acumulan en el interior de los macrfagos.
19
Endotelio
Figura 3.
La placa aterosclertica se desarrolla hacia la adventicia, en las etapas iniciales, pero luego,
a medida que aumenta de tamao, comienza a extenderse hacia el lumen arterial.
20
Agregacin
plaquetaria
Msculo liso
Ruptura
Centro
lipoideo
FCT
INF
Macrfago
Linfocitos T
Metaloproteasas
colagenasas
elastasa
estromelinasa
Figura 4.
Mecanismos que intervienen en el proceso de ruptura de la placa aterosclertica. Otros
fenmenos involucrados incluyen la disminucin de la respuesta vasodilatadora, la
presencia de enzimas de la cascada de la coagulacin y los fenmenos relacionados con la
neovascularizacin de la placa.
21
2. ANGINA ESTABLE
Se define como la molestia torcica de caractersticas anginosas causada
por isquemia miocrdica inducida por el ejercicio y asociado con un
disturbio de la funcin miocrdica, sin llegar a presentar necrosis.
2.1. Epidemiologa
La incidencia vara con la edad, el sexo, las comorbilidades y el grupo
tnico. En pacientes entre los 31 y los 70 aos es del orden de 0,83 por mil
habitantes (1,13 en hombres y 0,53 en mujeres). La mortalidad anual llega
a ser de 1,6% a 3,3%.
2.2. Fisiopatologa
El principal hallazgo observable en estudio de necropsias es la
aterosclerosis epicrdica severa. Cerca de 84% de los pacientes tienen una
obstruccin de una arteria principal que compromete 75% o ms del
dimetro interno del vaso. El flujo coronario en una zona de estenosis
depende fundamentalmente de la presin artica y de las resistencias de la
propia estenosis y del vaso distal a la obstruccin.
Se ha documentado que ocurre una limitacin de la reserva de flujo
coronario cuando la estenosis supera 60%, explicando la sintomatologa
anginosa de ciertos pacientes con estrecheces hasta hace poco consideradas
no significativas.
Por otro lado, es importante comprender el comportamiento de la
vasculatura en presencia de estenosis excntricas, donde una porcin de
la pared mantiene capacidad vasomotora, sugiriendo que la oclusin y el
evento isqumico pueden corresponder ms a un efecto de tono mural
que a un proceso de ruptura de la placa y trombosis in situ.
22
23
3. ANGINA INESTABLE
La enfermedad coronaria representa una gama de manifestaciones
clnicas que van desde la isquemia silente y la angina estable, hasta el infarto
agudo del miocardio (IAM), pasando por la angina inestable y el infarto no
transmural. La angina inestable es el centro de este cortejo de sndromes
coronarios y su definicin apropiada depende de la presencia de ciertas
caractersticas, consideradas patognomnicas (tabla 2).
3.1. Epidemiologa
En Estados Unidos de Norteamrica se ha informado un nmero de
651.000 egresos hospitalarios al ao con esta entidad, consumiendo
alrededor de 3,1 millones de das hospital/ao. De ese grupo de pacientes,
12% presentar cada ao un IAM, con una mortalidad acumulada anual de
9% a 12%.
3.2. Fisiopatologa
Hay diferencias en las lesiones que se observan en la angina inestable y
el IAM. El tamao del trombo parece ser ms pequeo en la angina
inestable, al igual que se observa un revestimiento fibroso en la primera.
Sin embargo, los fenmenos de formacin de la placa, ulceracin y
trombosis son los mismos que los revisados en la fisiopatologa de los
sndromes coronarios agudos.
Los estudios de autopsias en angina inestable muestran una ms severa
y extensa obstruccin que en otros pacientes con enfermedad coronaria.
Tales estudios tambin han demostrado que cerca de 70% de los
especmenes de segmentos arteriales disecados con un significativo
estrechamiento, tienen un lumen arterial residual excntrico, dado por una
placa de ateroma fisurada y trombosada.
Por otro lado, en este caso habr o una lisis espontnea del trombo o el
desarrollo de mltiples y eficientes colaterales, previnindose de esta
manera la necrosis. En tales pacientes hay un incremento en la
concentracin srica del antgeno relacionado con fibrina y dmero D,
activador del plasmingeno e inhibidor del activador del plasmingeno
tisular y fibrinopptido A.
24
25
3.4. Pronstico
Mientras alrededor de la mitad de pacientes con infarto agudo del
miocardio (IAM) reportan prodromos de angina inestable, tan solo una
minora de pacientes con angina inestable desarrollan IAM, por lo menos
tempranamente. La mortalidad hospitalaria por esta entidad es del orden
de 1,5% al ingreso, mientras la mortalidad acumulada a un ao es de
9,2%. El riesgo de muerte sbita es de 2% en el momento de presentacin
y un inadecuado manejo conduce a la angina refractaria que puede darse
hasta en un 23% de los casos.
3.5.1. Fisiopatologa
Este sndrome se debe a espasmo coronario, lo cual causa una
transitoria, abrupta y marcada reduccin en el dimetro de un vaso
epicrdico, motivo de la isquemia. El rea de reduccin en los radios
arteriales es usualmente pequea o focal e involucra toda la circunferencia
de la pared vascular.
Los sitios de espasmo coronario pueden localizarse preferencialmente
en zonas adyacentes a las placas de ateroma, lo que ha suscitado mltiples
hiptesis sobre la participacin de molculas como los mitgenos
vasoconstrictores, leucotrienos y serotonina.
Tcnicas de medicina nuclear han demostrado denervacin simptica
regional miocrdica que parece ser la base fundamental de este sndrome
coronario. Por otra parte, el consumo de cigarrillo ha sido demostrado
como uno de los factores de riesgo y agravacin de esta entidad.
26
4.2. Fisiopatologa
El infarto del ventrculo derecho refleja, por lo comn, la oclusin de la
coronaria derecha proximal a las ramas marginales, o la oclusin de la
circunfleja izquierda en pacientes con una coronaria izquierda dominante.
El compromiso exclusivo de esta cavidad en un IAM es raro y ocurre slo
en 3% de los casos. En el evento coronario agudo no slo interviene la
extensin de la isquemia sino tambin los efectos sobre el pericardio y la
interaccin entre los dos ventrculos.
Para diagnosticar tales infartos es preciso mantener un alto grado de
sospecha, especialmente en todos aquellos casos de IAM de cara inferior.
Su confirmacin se basa en los hallazgos caractersticos en el electrocardiograma (ECG) en las derivaciones precordiales derechas y las imgenes
diagnsticas que sern discutidas ms adelante.
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4.4. Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes, observadas en el infarto agudo del
miocardio se pueden clasificar en mecnicas y elctricas. El ecocardiograma
y el electrocardiograma son las herramientas paraclnicas ms socorridas
para su diagnstico.
28
4.4.11. Arritmias
La taquicardia sinusal es la arritmia ms frecuentemente vista (25% de
los casos) y puede ser un marcador de mal pronstico. Las taquiarritmias
ventriculares son la mayora de las veces la traduccin de isquemia residual,
disbalance en el sistema nervioso autnomo o trastornos hidroelectrolticos.
Si aparecen tardamente (luego de las primeras 48 a 72 horas) son
marcadoras de mal pronstico, ya que indican disfuncin ventricular
izquierda.
De estas arritmias la ms frecuente es el ritmo idioventricular, que
cuando es acelerado se constituye en una seal de reperfusin. Menos
frecuente es la taquicardia ventricular que se manifiesta hasta en 10% de
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4.5. Pronstico
Los pacientes con infarto miocrdico agudo no Q tienen dos a cuatro
veces ms incidencia de estenosis residual severa o una colateralizacin
prominente. Luego de 6 a 12 meses, la mortalidad acumulada excede la
de los pacientes con IAM Q. Los factores pronsticos en el contexto de
este tipo de infarto son la localizacin extensa anterior, la persistencia de
la depresin en el ST, el desarrollo de depresin del ST con angina y la
incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo de bajo nivel.
Los pacientes con IAM de cara posterior generalmente tienen una
evolucin mejor con una tasa de mortalidad de 6%, pero si a ello se agrega
el compromiso del ventrculo derecho, la letalidad sube a 31%.
La mortalidad total en el primer mes llega a 50%; casi la mitad de sta
se produce durante las primeras dos horas. Los factores de riesgo que
predicen la supervivencia durante una hospitalizacin son: la edad, la
historia mdica previa, el tamao del IAM, el sitio del IAM, las constantes
vitales al ingreso, el desarrollo de falla cardaca durante la hospitalizacin
y la extensin de la isquemia residual.
Cuando el paciente egresa es muy importante determinar el riesgo, el
cual queda enmarcado en las siguientes caractersticas:
1. Alto riesgo: definido por la presencia de insuficiencia cardaca
congestiva, funcin ventricular izquierda deprimida, persistencia o
temprana reaparicin de angina en reposo o con mnimo ejercicio,
arritmias recurrentes, incapacidad de realizar una prueba de esfuerzo
submxima.
2. Riesgo intermedio: se presenta sobre todo en personas mayores de 55
aos, que tienen insuficiencia cardaca transitoria, antecedente de IAM
y factores de riesgo como HTA o diabetes.
3. Bajo riesgo: Comprende a aquellos sujetos menores de 55 aos, sin
IAM previos y que no desarrollan insuficiencia cardaca ni isquemia
residual.
30
SEGUNDA PARTE
GUIAS DE PRACTICA CLINICA
31
1.3.1.2. Electrocardiograma
A pesar de las limitaciones bsicas el electrocardiograma ha evolucionado
hasta convertirse en un arma diagnstica muy til para expresar el
comportamiento elctrico del corazn. En el caso de la enfermedad
coronaria funciona como un marcador independiente y en ocasiones es el
nico indicador del proceso patolgico y una gua frecuente para la terapia
(Recomendacin grado A) (4).
Los cambios iniciales de la onda T indican normalmente el proceso de
repolarizacin, y en el paciente isqumico la duracin y la recuperacin
del rea afectada se prolongan ocasionando alteraciones en el segmento
ST y en la orientacin de la onda T.
Aunque el electrocardiograma es normal en aproximadamente 50% de
los pacientes con angina estable crnica, la mayor contribucin de este
examen redunda en el diagnstico del infarto del miocardio, tanto agudo
como antiguo; la sensibilidad del E.C.G. en presencia de infarto agudo del
miocardio es del orden de 95% a 96% (5).
La presencia de bloqueo de rama izquierda o hemibloqueos pueden
sugerir enfermedad cardaca, inclusive angina estable con un compromiso
significativo de la funcin ventricular, al igual que la hipertrofia ventricular
izquierda puede denotar la presencia de hipertensin arterial, estenosis
artica o cardiomiopata hipertrfica en pacientes con enfermedad
coronaria.
Sin embargo, estos cambios son inespecficos y en estudios tales como
el de Framingham (5), pueden existir un 7% a 8 % de pacientes con
anormalidades del ST y de la Onda T, sin que exista E. C.; por lo tanto este
nico examen no proporciona informacin suficiente en ms de la mitad
de los pacientes para corroborar el diagnstico.
32
33
34
1.3.2.3. Ecocardiograma
El ecocardiograma bidimensional es til en la valoracin de pacientes
con enfermedad coronaria mediante la evaluacin global y regional de la
funcin ventricular izquierda tanto en ausencia como en presencia de
isquemia.
Es un examen sencillo, seguro y poco costoso. La adicin de
medicamentos que desencadenan estrs farmacolgico durante la
evaluacin ecocardiogrfica (ecocardiograma de estrs) permite en 85%
de los pacientes detectar anormalidades de la pared ventricular
desencadenadas por el ejercicio, con una exactitud similar a la demostrada
con la medicina nuclear (10).
Existen dos alternativas para inducir estrs miocrdico: la estimulacin
con marcapasos transesofgico y la infusin de drogas vasoactivas
(dipiridamol, adenosina o dobutamina ).
En pacientes con pobre ventana transtorcica puede emplearse el
ecocardiograma transesofgico para obviar las dificultades de imagen.
En la actualidad, todos los estudios comparativos entre medicina
nuclear y ecocardiograma de estrs no han demostrado ninguna ventaja
especial atribuible a uno u otro examen. Sin embargo, esta ltima tcnica
es menos costosa y no requiere de la infraestructura necesaria en medicina
nuclear, circunstancia que permite efectuar los exmenes al lado del
paciente sin necesidad de transportarlo. Es un examen de corta duracin
y permite obtener los resultados en forma inmediata.
Est indicado en pacientes con historia de broncoespasmo o asma
bronquial, estenosis carotdea o pacientes que no toleran que se les retire
preparaciones con teofilina o con evidencia de hipersensibilidad a
dipiridamol, como mtodo diagnstico para detectar enfermedad
coronaria y para la evaluacin del riesgo coronario preoperatorio en
pacientes que van a ser sometidos a ciruga no cardaca (Recomendacin
grado A) (8).
En presencia de enfermedad coronaria y sospecha de enfermedad
valvular, el ecocardiograma de estrs es preferible a cualquier otro mtodo
no invasivo, pues puede proporcionar informacin invaluable acerca de
la disfuncin valvular que no puede observarse con los otros estudios.
El eco de estrs con dobutamina no debe ser utilizado en pacientes
con historia de arritmias serias, hipertensin o hipotensin severas
(Recomendacin grado E).
35
36
1.4. Tratamiento
Existen cinco aspectos bsicos en el manejo global del paciente con
enfermedad coronaria y angina crnica estable:
1. Identificacin y tratamiento de las enfermedades bsicas asociadas, que
pueden precipitar la angina.
2. Reduccin de los factores de riesgo coronario.
3. Medidas no farmacolgicas que conducen a cambios en el estilo de vida.
4. Manejo farmacolgico.
5. Revascularizacin percutnea o quirrgica.
1.4.2.2. Tabaquismo
Es uno de los factores de riesgo ms poderosos para el desarrollo de
enfermedad coronaria, en todos los grupos de edades. El cigarrillo puede
ser el responsable de que los sntomas anginosos se agraven, no slo por
incrementar las demandas de oxgeno cardaco y reducir el flujo coronario
por aumento del tono de las arterias, sino que adicionalmente el tabaco
parece interferir con la eficacia de las drogas antianginosas.
Parar de fumar es uno de los tratamientos ms efectivos y la opcin
ms barata en la prevencin de la progresin de la enfermedad coronaria,
tanto en vasos nativos como en injertos coronarios (17).
37
1.4.2.3. Dislipidemia
La disminucin de los niveles de colesterol mediante las dietas y las
drogas ha mostrado reducir la incidencia de coronariopata en estudios de
prevencin primaria.
En pacientes con enfermedad coronaria establecida, la terapia
farmacolgica de reduccin de lpidos ha demostrado una disminucin
significativa de la progresin de la enfermedad y de los eventos
cardiovasculares.
El programa nacional americano para la reduccin del colesterol,
recomienda terapia farmacolgica en todos los pacientes con enfermedad
coronaria establecida, ciruga cardaca, antecedentes de infarto agudo del
miocardio o enfermedad arteriosclertica extracardaca, pretendiendo
disminuir los niveles de LDL por debajo de 100 mg % (18).
1.4.2.4. Menopausia
Estudios epidemiolgicos han demostrado una situacin favorable que
protege a las pacientes premenopusicas de desarrollar enfermedad
coronaria. Despus de la menopausia se produce un incremento significativo
del colesterol total, de la fraccin LDL y de los triglicridos con una
reduccin significativa de la fraccin HDL, circunstancia que se asocia
claramente al desarrollo de coronariopata.
Numerosos estudios randomizados sugieren que la terapia hormonal
estrognica en pacientes postmenopusicas posee un efecto favorable,
disminuyendo el riesgo de enfermedades cardiovasculares (19).
1.4.3.2. Dieta
Dietas vegetarianas con altos contenidos en frutas, cereales y fibras han
demostrado ser eficaces en la prevencin de enfermedad coronaria y en la
reduccin de placas arterioesclerticas obstructivas a mediano y largo plazo
(Recomendacin grado A) (21).
38
1.4.4.2. Betabloqueadores
Estos agentes constituyen una de las piedras angulares del tratamiento
de la enfermedad coronaria. Son adicionalmente efectivos en el tratamiento
de la hipertensin arterial y de las arritmias cardacas.
Su mecanismo de accin bsicamente consiste en la disminucin del
consumo de oxgeno mediante la disminucin de la frecuencia cardaca,
aumentando el componente diastlico del ciclo cardaco, incrementando
as el flujo coronario.
Tienen efecto vasodilatador durante el ejercicio y por lo tanto son
beneficiosos en reducir el consumo miocrdico de oxgeno en cualquier
actividad que curse con incremento de la actividad simptica. Esta
combinacin de acciones los hace extremadamente tiles en el manejo de
la angina crnica estable, tanto cuando se administran solos o acompaados
con otras drogas antianginosas (Recomendacin grado A) (22).
Han demostrado reducir la mortalidad cuando se emplean solos o en
combinacin con otros agentes, en los pacientes que han sufrido infarto
agudo del miocardio.
1.4.4.3. Calcioantagonistas
Son un grupo heterogneo de medicamentos que inhiben el movimiento
del calcio inico a travs de los canales lentos, en el msculo cardaco y en
el msculo liso. Reducen la demanda de oxgeno con incremento del aporte
mediante un efecto depresor en los marcapasos y en el sistema de
conduccin cardaco y mediante vasodilatacin del msculo liso de las
arterias coronarias, ejerciendo un efecto inotrpico negativo.
Actan en forma rpida y se eliminan en general en forma lenta, por lo
cual son drogas ideales para el manejo de la angina crnica estable
(Recomendacin grado A) (22).
39
40
41
Grado C
- Pacientes con un rea pequea de miocardio en riesgo.
- Pacientes con riesgo inaceptablemente alto de movilidad o mortalidad.
Pacientes sintomticos
Grado A
Pacientes con lesiones significativas en dos o ms arterias epicrdicas
mayores, que subtienden reas moderadas de miocardio en riesgo, con
angina demostrada durante una prueba de esfuerzo o con dolor precordial
que no cede al manejo mdico, o cuando existe intolerancia a los
medicamentos.
Grado B.
- Pacientes con lesiones significativas en dos o ms arterias epicrdicas
mayores, que subtienden reas moderadas de miocardio en riesgo, en
quienes no se demuestra isquemia miocrdica durante la prueba de
esfuerzo.
- Pacientes con angina incapacitante, pobres candidatos quirrgicos y
que no responden a manejo mdico.
Grado D
Pacientes cuyas lesiones angiogrficas tienen una probabilidad baja de
xito primario utilizando las tcnicas de cardiologa intervencionista
disponibles y con reas grandes de miocardio en riesgo.
42
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
(FE>20%)
Pacientes asintomticos
1. Ausencia o leve isquemia miocrdica durante el test de esfuerzo
Tronco izquierdo
3 vasos
2 vasos
1 vaso
A
B1
D2
D2
A
B1
D2
D2
A
A
B
D2
A
A
B
D2
A
B2
A
B2
A
A
A
A
2 vasos
1 vaso
B2
D2
B2
D2
B2
B2
B2
B2
A
B2
B2
A
B2
B2
A
A
B2
A
A
B2
1 vaso
D2
D2
B2
B2
3 vasos
2 vasos
1 vaso
A
B2
D2
A
B2
D2
A
B2
B2
A
B2
B2
A
A
B2
B2
A
A
B2
B2
A
A
B2
B2
A
A
B2
B2
Tabla 4.
43
BAJA
Historia de EC
Un factor de riesgo, no
diabetes
Angina variante
Enfermedad vascular
extracardaca
EKG normal
Inversin marcada y
simtrica
de la onda T en varias
derivaciones precordiales
Tabla 5.
44
MEDIA
RIESGO INTERMEDIO
RIESGO BAJO
Mayor de 20 minutos
Aumento de la frecuencia o
probabilidad de EACseveridad de
episodios
Edema pulmonar
Angina nocturna
Tabla 6.
45
DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION
DE RIESGO
Historia inicial y EKG
Probabilidad de
enfermedad coronaria
Riesgo de muerte
o infarto
Alta
Alto
Media
Medio
Baja
Salida de la gua
Bajo
Manejo ambulatorio
Manejo mdico no intensivo
Manejo mdico intensivo
No
Elegible para perfusin
Si
Salida de la gua
Figura 5.
Algoritmo de manejo, segn la estratificacin del riesgo de muerte o infarto no fatal.
46
2.3.1.1. Recomendaciones
-
Grado A.
Historia clnica completa, enfatizando en los antecedentes cardiolgicos.
Examen fsico completo, enfatizando en el examen cardiovascular.
ECG en los 10 minutos siguientes al ingreso al servicio de urgencias.
Toma de nuevos ECG si el paciente presenta nuevos episodios de dolor
una vez controlados sus sntomas de ingreso.
Toma de muestra para enzimas cardacas (CPK total, CPK-MB,
troponina).
Definir la probabilidad de que el paciente tenga enfermedad coronaria.
Clasificar la forma de presentacin del cuadro de angina inestable, segn
la clasificacin propuesta por E. Braunwald (tabla 3 de caracterizacin
de la enfermedad).
Debe hacerse una estratificacin del riesgo de muerte e infarto no fatal.
Grado B.
-Tomar Rayos X de trax, PA y lateral.
-Monitora electrocardiogrfica continua.
47
Condicin clnica
Evitar en
Dosis
Acido acetilsaliclico
Angina inestable
Hipersensibilidad
Sangrado activo
Riesgo de sangrado severo
Heparina
Sangrado activo
Riesgo de sangrado severo
ACV reciente
Trombocitopenia por heparina
Nitratos
Hipotensin
Betabloqueador
Angina inestable
PR>0.24 seg.
Bloqueo AV 2-3 grado
FC<60 por minuto
Choque
ICC
EPOC
TA<90 mmHg
Antagonistas de calcio
Edema pulmonar
ICC
No usar nifedipina de accin
corta
Morfina
Hipotensin
Depresin respiratoria
Confusin
Tabla 7.
2.3.2.1. Recomendaciones
2.3.2.1.1. Acido acetilsaliclico
Grado A
- Iniciar dosis de 160 a 324 mg/da, a todos los pacientes que no tengan
contraindicacin, y continuar indefinidamente.
Grado B
- Dar otro agente antiplaquetario, si aspirina est contraindicada, como
ticlopidina a dosis de 250 mg dos veces por da.
Grado E
- Alergia a la aspirina, sangrado activo y riesgo de sangrado severo.
48
Grado C
- Uso por mas de 48 horas en pacientes con angina persistente.
Grado E
- Paciente con hipotensin (T.A sistlica < 90 mmHg).
2.3.2.1.3. Betabloqueantes
Grado A
- Todo paciente con diagnstico de angina inestable y sin contraindicaciones.
Grado D
- Pacientes con historia de asma, enfermedad arterial perifrica y/o
diabetes insulino dependiente.
Grado E
- Pacientes con tensin arterial sistlica < 90 mmHg, Choque, bloqueo
AV de 2 y 3 grado, bradicardia severa (F.C < 6o por minuto),
insuficiencia cardaca congestiva.
2.3.2.1.4. Heparina
Grado A
- Pacientes con diagnstico de angina inestable y categora de alto
riesgo.
Grado B
- Pacientes con riesgo moderado
Grado E
- Sangrado activo o pacientes con riesgo de sangrado activo, accidente
vascular cerebral reciente.
2.3.2.1.6. Morfina
Grado A
- A todo paciente con angina, que no se alivia con la aplicacin de
nitritos sublinguales (> 3 tabletas).
Grado E
- Hipotensin.
- Depresin respiratoria.
- Confusin.
2.3.2.1.7. Oxgeno
Grado A
- Pacientes con signos de congestin pulmonar.
- Pacientes con saturacin de oxgeno < de 90%.
49
Grado C
- Administracin rutinaria, a pacientes sin complicaciones, durante las
primeras tres horas del ingreso.
2.4.1. Recomendaciones
2.4.1.1. Medidas generales
Grado A
-Nueva evaluacin del paciente (historia clnica y examen
fsico) al menos 72 horas despus de su egreso.
-Nuevo ECG
Los pacientes diagnosticados con cuadro de angina inestable deben
iniciar terapia con aspirina a dosis entre 80 a 324 mg/da a menos que
haya contraindicaciones para su uso. En caso contrario, se puede medicar
con ticlopidina 250 mg dos veces al da.
En paciente recin diagnosticados se debe iniciar tratamiento con
nitratos sublinguales, segn necesidad, seguidos por betabloqueadores
orales o nitratos de larga accin.
En pacientes en terapia previa, se deben revisar las dosis de medicacin
y ajustarlas de acuerdo a las necesidades y tolerancia.
50
Grado E
- Pacientes con alergia a la aspirina, sangrado activo o riesgo de sangrado
severo.
2.4.1.2.2. Nitratos
Grado A
- Se recomienda nitratos orales o tpicos, de accin larga a todos los
pacientes, si no existe intolerancia.
- Los nitratos tpicos de accin prolongada se deben suspender por
perodos de seis a ocho horas diariamente.
- Instruir al paciente sobre el uso adecuado de nitratos sublinguales
Grado E
- Intolerancia por efectos colaterales.
2.4.1.2.3. Betabloqueantes
Grado A
- A todos los pacientes diagnosticados, que no tengan contraindicacin
para su uso.
Grado D
- Pacientes con historia previa de asma bronquial o EPOC, enfermedad
arterial perifrica severa, diabetes mellitus insulinodependiente.
Grado E.
- Pacientes con insuficiencia cardaca congestiva.
- Pacientes con bradicardia (F.C. < 60).
51
(presin sistolica > 150 mm Hg). y/o pacientes con angina refractaria a
betabloqueadores o en aquellos con angina variante o vasoespstica (40).
Aquellos pacientes en los cuales se lograron los objetivos hemodinmicos propuestos y persistan con angina, se deben considerar como
refractarios a la terapia mdica y deben ir a cateterizacin cardaca urgente
(41).
Aunque en teora es deseable administrar terapia mdica por 24 horas
antes de declarar falla a dicho tratamiento mdico, tal conducta puede
ser inapropiada o peligrosa si se aplica indistintamente en todos los casos.
Se debe asignar a pacientes de alto riesgo, aquellos que tengan uno o
ms episodios isqumicos recurrentes, severos, prolongados (>20minutos),
particularmente cuando se acompaen de edema agudo de pulmn,
aparicin o empeoramiento de soplo de regurgitacin mitral, hipotensin
o nuevos cambios de la onda T o del segmento ST y llevarlos rpidamente
a cateterismo cardaco.
Pacientes con episodios isqumicos menos severos, ms cortos sin
cambios hemodinmicos ni del ECG, pueden ser asignados a una categora
de bajo riesgo y continuar en terapia mdica
2.5.1. Recomendaciones
2.5.1.1. Medidas generales iniciales
Grado A
- Monitora electrocardiogrfica continua, en derivaciones que permitan
evaluar los cambios de isquemia y el ritmo cardaco.
- Reposo en cama con facilidades necesarias para adecuada comodidad,
en pacientes estables hemodinmicamente y con sntomas anginosos
controlados.
- Canalizacin de vena perifrica.
- Atencin cuidadosa a la presencia y control del dolor precordial.
- Toma de ECG de 12 derivaciones en el momento que el paciente
presente dolor precordial.
Grado B
- Oxgeno suplementario.
Grado C
- Uso rutinario de ansiolticos.
- Uso rutinario de laxantes
Grado E
Reposo prolongado en cama (ms de 24 horas) en pacientes
estables, sin complicaciones.
52
Grado E
- En pacientes con hipotensin, con presin sistlica <90 mmHg.
2.5.1.3. Betabloqueantes
Grado A
- A todos los pacientes que no tengan contraindicacin para su uso.
Grado D
- Pacientes con asma, enfermedad arterial perifrica y/o diabetes mellitus
insulino dependiente.
Grado E
- Pacientes con choque, bloqueo aurculoventricular de 2 o 3 grado,
falla cardaca severa o bradicardia (F.C.<60 por minuto).
2.5.1.5. Heparina
Grado A
- A todos los pacientes con angina inestable de alto riesgo, al menos por
48 a 72 horas.
Grado B
- Pacientes clasificados de moderado riesgo, por 48 a 72 horas.
Grado E
- Pacientes con sangrado activo, alto riesgo de sangrado, o accidente
vascular cerebral reciente.
53
54
2.5.4.1. Recomendaciones
2.5.4.1.1. Cateterismo cardaco
Grado A
- Todo paciente que sea potencial candidato para revascularizacin
coronaria.
Grado E
- Pacientes que no sean candidatos potenciales para revascularizacin
coronaria.
55
56
57
2.7.1. Recomendaciones
2.7.1.1. Medidas generales
Grado A
Retirar va endovenosa.
Descontinuar monitora electrocardiogrfica continua.
Reajustar dosis de medicacin, segn necesidad y tolerancia.
Hacer estratificacin de riesgo, mediante pruebas de deteccin de
isquemia miocrdica, para pacientes de bajo riesgo.
Grado B
- Iniciar actividad fsica progresiva, vigilada por el equipo de salud.
- Iniciar modificacin de factores de riesgo.
Grado C
Uso de ansiolticos de rutina.
Grado E
Reposo prolongado en cama (ms de 24 horas).
-
58
Las pruebas con modalidad de imgenes (medicina nuclear, ecocardiografa, etctera) estn indicadas en pacientes con depresiones del
segmento ST (> 1mm), cambios del ST secundarios a digoxina, hipertrofia
ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, preexcitacin, dficit en
la conduccin intraventricular, pacientes con limitaciones fsicas. Los
resultados de las pruebas de esfuerzo convencionales, tienen implicaciones
pronsticas que se pueden detallar en la tabla 8 .
Implicaciones
Tratamiento
Mortalidad anual
Promedio < 1%/a
Bajo riesgo
Manejo mdico.
No referir a cateterismo
Mortalidad anual
Promedio 2-3%/a
Riesgo intermedio
Mortalidad anual
Promedio >4%/a
Alto riesgo
Tabla 8.
2.7.2.1. Recomendaciones
2.7.2.1.1. Prueba de esfuerzo convencional
Grado A
- Paciente de bajo riesgo, sin sntomas de angina, por ms de 72 horas.
Grado D
- Pacientes con alteraciones de base, en el ECG, como bloqueo completo
de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda o que estn tomando
digital.
Grado E
- Pacientes de alto riesgo.
- Imposibilidad fsica para realizar ejercicio.
- Insuficiencia cardaca descompensada
59
Grado B
- Pacientes con alteraciones de base en el ECG.
Grado D
- Pobre ventana ecocardiogrfica (slo para ecocardiografa de estrs).
Grado E
- Paciente de alto riesgo.
60
61
62
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PRIMERA PARTE
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