Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8. e d i c i n
a

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Endocrinologa,
metabolismo y nutricin
Autor

Manuel Luque Ramrez

Revisin tcnica

Jos Ignacio Botella Carretero

David Pascual Hernndez

Grupo CTO

B H

CTO Editorial

01.

Fisiologa del sistema

endocrino

I. 1.

Introduccin

I I . 2.

Hormonas hipotalmicas e hipofisiarias

1.3.
1.4.
1.5.
1.6.

Hormonas tiroideas (T3 y T4)

Hormonas suprarrenales
Hormonas gonadales
Hormonas fundamentales implicadas en el
metabolismo hidrocarbonado
Homeostasis calcica
Otras sustancias biolgicas de accin
hormonal

15

1.9.

Nutricin y metabolismo lipdico

16

02.

Enfermedades de la hipfisis

1.7.
1.8.

y del hipotlamo
2.1.

2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.

2.10.
2.11.
2.12.
2.13.

Hiperprolactinemia

Hipoprolactlnemia
Exceso de hormona de crecimiento:
acromegalia y gigantismo
Dficit de hormona del crecimiento (GH)
y enanismo hipofisiario
Alteraciones de las gonadotrofinas
Alteraciones de la tirotrofina
Alteraciones de la corticotrofina
Enfermedades del hipotlamo
Adenomas hipofisiarios
Hipopltuitarismo
Sndrome de la silla turca vaca
Diabetes inspida
Sndrome de secrecin inadecuada
de vasopreslna (SIADH)

6
8
11
12
13

19
19

23

03.

Enfermedades de tiroides

3.1.

Sndrome eutiroideo enfermo o enfermedad

sistmica no tiroidea
Bocio simple
Hipotiroidismo
Hipertiroidlsmo
Ti roiditis
Tumores malignos del tiroides

3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

04.

40
40
42
45
53
54

Enfermedades de las
glndulas suprarrenales

4.1.

Sndrome de Cushing

05.

Diabetes mellitus

5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.

Epidemiologa
Diagnstico
Clasificacin
Patogeniav
Manifestaciones clnicas
Complicaciones metablicas agudas
Complicaciones crnicas de la diabetes

4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.

39

Insuficiencia suprarrenal
Hiperaldosteronismo
Hipoaldosteronismo
Incidentalomas suprarrenales
Hiperandrogenismo
Feocromocitoma

63
64

69
72
74
75
75
77

23
26
27
28
28
29
29

31
32
32
35

5.8.

Tratamiento

83
84
84
85
87
88
89
93
96

06.

Hipoglucemia en el sujeto
no diabtico

108

6.1.

Clasificacin y aproximacin diagnstica

108

6.2.

Insulinoma

07.

110
10.1.
10.2.

Nutricin, dislipemia
y obesidad

113

7.1.
7.2.
7.3.

Principios generales de nutricin

Dislipemias y su tratamiento
Obesidad y su tratamiento

113
116
120

08.

Trastornos del metabolismo

del calcio

8.1.

Hipercalcemia

8.2.

Hipocalcemia

09.

Trastornos neoplsicos
que afectan a mltiples
rganos endocrinos

9.1.
9.2.

Trastornos neoplsicos que afectan a

mltiples rganos endocrinos
Sndromes poliglandulares autoinmunitarios

10.

125
125
130

10.3.
10.4.

10.5.
10.6.
10.7.

Gastrinoma. Sndrome de Zollinger-Ellison

Insulinoma
Vi poma. Sndrome de Werner-Morrison
Glucagonoma
Somatostatinoma
Tumores no funcionantes y otros
Tumores carcinoides

11.

Trastornos del desarrollo

sexual

11.1.
11.2.

Diferenciacin sexual normal

Trastornos del desarrollo sexual 46XX

11.3.
11.4.

135

Tumores neuroendocrinos
gastroenteropancreticos
(TNEGEP). Tumores y
sndrome carcinoide.

11.5.
11.6.
11.7.

(XX virilizada)
Trastornos del desarrollo sexual 46XY
(XY subvirilizado)
Trastornos del desarrollo sexual del sexo
cromosmico
Otros TDS
Pubertad precoz
Retraso de la pubertad

139
139
140
140
141
141
141
141

145
145
146
147
148

149
149
150

I35
I38

VII

Ha

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

01.

FISIOLOGA DEL SISTEMA

ENDOCRINO
r

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
|~~]

Se trata de un tema
fundamental para la
comprensin de la asignatura,
aunque poco relevante en
cuanto al nmero de preguntas
en exmenes anteriores. Hay
que prestar especial atencin
a la fisiologa de la vitamina
D y de la prolactina. Se
recomienda repasar de forma
detallada la fisiologa de cada
glndula antes de iniciar el
estudio de su patologa.

Las h o r m o n a s peptdicas e m p l e a n receptores d e m e m b r a n a para ejercer su a c c i n ; las ms importantes las

ligadas a las protenas G . Las h o r m o n a s d e naturaleza esteroidea, por el contrario, realizan su a c c i n a travs

de receptores citoslicos.
[~2~]

La prolactina es la nica h o r m o n a q u e presenta un control hipotalmico f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio q u e

est m e d i a d o por la d o p a m i n a . L a secrecin del resto d e h o r m o n a s hipofisarias es e s t i m u l a d a por distintas
h o r m o n a s hipotalmicas q u e a l c a n z a n la hipfisis mediante un sistema portal.

|~3~|

L a principal funcin d e la prolactina c o n s i s t e e n estimular la l a c t a n c i a , mientras q u e los estrgenos son los

e n c a r g a d o s d e potenciar el c r e c i m i e n t o ductal m a m a r i o . Los estrgenos tambin estimulan la secrecin d e
prolactina a nivel hipofisario y son c a u s a d e hiperprolactinemia, pero inhiben su a c c i n a nivel perifrico,
i m p i d i e n d o d e esta m a n e r a la lactancia hasta q u e sus niveles d i s m i n u y e n tras el parto.

[~4~[

El a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmtica es el principal estmulo para la secrecin d e A D H . T a m b i n favorec e n su secrecin la disminucin d e l v o l u m e n plasmtico, la bipedestacin y la hipotensin, junto a distintos
factores nerviosos y frmacos.

[~5~j

La tiroxina (T4) se sintetiza n i c a m e n t e en el tiroides. L a triyodotironina (T3) se genera d e forma fundamental

en los tejidos perifricos a partir d e la T 4 , y es la h o r m o n a r e s p o n s a b l e d e la m a y o r parte d e las a c c i o n e s

sobre los tejidos.

fJTJ

El principal estmulo para la secrecin d e renina es la disminucin d e la presin d e perfusin renal. A d e m s ,

el sistema nervioso simptico, estimula tambin su secrecin, mientras q u e el e x c e s o d e s o d i o en el tbulo
distal, la hiperpotasemia y la angiotensina II, la inhiben.

["7"]

L a A C T H es la h o r m o n a q u e s e e n c a r g a d e e s t i m u l a r d e f o r m a preferente la s e c r e c i n d e g l u c o c o r t i c o i d e s ,

q u e e j e r c e n sus a c c i o n e s m e t a b l i c a s s o b r e los hidratos d e c a r b o n o , protenas y lpidos, al unirse a los

receptores tipo II. L a s e c r e c i n d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s est regulada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el s i s t e m a renina-angiotensina, y c o n t r o l a el v o l u m e n y el m e t a b o l i s m o del potasio por su u n i n a los r e c e p t o r e s tipo I.

j~g"j

El m e t a b o l i s m o fosfoclcico est regulado por la P T H , la vitamina D y la c a l c i t o n i n a . L a P T H y la v i t a m i n a

D se e n c a r g a n d e elevar la c a l c e m i a , y s e diferencian f u n d a m e n t a l m e n t e e n sus a c c i o n e s a nivel renal, al
producir la P T H un a u m e n t o d e la fosfaturia. L a c a l c i t o n i n a realiza a c c i o n e s antagonistas a las anteriores.

["9"]

Entre las principales lipoprotenas, s e d e b e n recordar los q u i l o m i c r o n e s , constituidos f u n d a m e n t a l m e n t e por

triglicridos exgenos, y sus apoprotenas C U y E, y las L D L c o n su apoprotena B 1 0 0 .

1.1. Introduccin
Existen tres t i p o s f u n d a m e n t a l e s d e h o r m o n a s :

A m i n a s : d e r i v a d a s d e aminocidos. F u n d a m e n t a l m e n t e s o n las t i r o i d e a s (derivadas d e la t i r o s i n a ) , la d o p a m i na y las c a t e c o l a m i n a s s u p r a r r e n a l e s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) . Se f o r m a n gracias a la a c c i n d e e n z i m a s

situadas e n el c i t o p l a s m a d e las clulas g l a n d u l a r e s .

Preguntas

doplasmtico r u g o s o , g e n e r a l m e n t e c o m o protenas d e g r a n tamao sin a c t i v i d a d biolgica ( p r o h o r m o n a s ) .

- M I R 07-08, 2 4 8

P o s t e r i o r m e n t e , e n el a p a r a t o d e G o l g i , se e n c a p s u l a n e n vesculas y diversas e n z i m a s f r a g m e n t a n la p r o h o r -

- MIR 06-07,247, 248

- M I R 05-06, 240, 2 4 6

m o n a en d o s f r a g m e n t o s : el f r a g m e n t o a c t i v o y el i n a c t i v o . Se l i b e r a n p o r e x o c i t o s i s .

- M I R 04-05, 2 4 8
MIR02-03,137,157

-MIR 00-01, 248

M I R 99-OOF, 2 1 9 , 2 2 0
2

..

'

220

MR98 99F 226

E s t e r o i d e a s : h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s , h o r m o n a s s e x u a l e s y m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e la v i t a m i n a D. El p r e c u s o r c o m n es e l c o l e s t e r o l q u e , a travs d e pasos s u c e s i v o s e n el c i t o p l a s m a , retculo e n d o p l a s m t i c o

- M I R 01-02, 66, 2 2 3

-MIR99-00

Protenas y pptidos: neuropptidos pequeos (GnRFH, T R H , s o m a t o s t a t i n a , v a s o p r e s i n a ) y protenas ms

g r a n d e s ( L H , FSH, G H , P T H , i n s u l i n a , glucagn, e n t r e otras). Estas h o r m o n a s se s i n t e t i z a n e n el retculo en-

230

- MIR 97-98,132,187

.
l

, .

,.

. ,

Y m i t o c o n d n a d a l u g a r a las d i s t i n t a s h o r m o n a s . U n a v e z f o r m a d a s , n o se a l m a c e n a n e n c a n t i d a -

des a p r e c i a b l e s (a e x c e p c i n d e la v i t a m i n a D ) , p o r l o q u e su s e c r e c i n d e p e n d e d i r e c t a m e n t e d e la
r e g u l a c i n e n z i m t i c a y d e la v e l o c i d a d d e sntesis. Su s e c r e c i n se p r o d u c e p o r difusin a travs d e la
membrana y no por exocitosis.
1

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Transporte hormonal

Receptores serina

cinasa (hormona antimlleriana, activina,

TGF-B): f o r m a d o s p o r dos s u b u n i d a d e s q u e actan a travs de

U n a v e z s e c r e t a d a s , c i r c u l a n p o r el p l a s m a , b i e n e n f o r m a d e m o -

protenas d e n o m i n a d a s smads.

lculas l i b r e s , b i e n l i g a d a s a protenas t r a n s p o r t a d o r a s .

f u n c i o n e s a u t o c r i n a s y paracrinas.

General-

m e n t e , las h o r m o n a s peptdicas y p r o t e i c a s y las c a t e c o l a m i n a s c i r -

c u l a n l i b r e m e n t e , y a q u e son h i d r o s o l u b l e s ( e x i s t e n e x c e p c i o n e s ) ,

Implicadas principalmente en

Receptores unidos a guanidilciclasa

(PAN): a u m e n t a n la a c t i v i -

d a d d e la xido ntrico sintetasa.

m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s e s t e r o i d e a s y t i r o i d e a s c i r c u l a n u n i d a s

Citoslicos. Para h o r m o n a s esteroideas ( g l u c o c o r t i c o i d e s , andr-

a g l o b u l i n a s especficas s i n t e t i z a d a s p o r el hgado o a la a l b m i n a

genos, estrgenos, progesterona). Se f o r m a el c o m p l e j o h o r m o n a -

(MIR 9 8 - 9 9 F , 2 3 0 ) .

receptor q u e se d i r i g e al ncleo. Estos receptores c o n t i e n e n un rea

de unin al l i g a n d o y otra para unin al A D N (Figura 2).

Receptores hormonales

Los esferoides gonadales y suprarrenales siguen este modelo:

- H: hormona
- R: receptor

En general, las h o r m o n a s peptdicas y a m i n a s i n t e r a c c i o n a n c o n r e c e p tores de m e m b r a n a , mientras q u e las esteroideas y tiroideas lo hacen

Ncleo

c o n receptores q u e actan en el ncleo (citoslicos o nucleares).

D e m e m b r a n a . Para h o r m o n a s polipeptdicas ( c o m o , por e j e m p l o ,

la insulina). La accin de las h o r m o n a s c o m i e n z a en la activacin
d e sus receptores, tras lo q u e sigue una cascada d e a c o n t e c i m i e n t o s
intracelulares q u e t e r m i n a en la expresin de d e t e r m i n a d o s genes a
n i v e l n u c l e a r y otras acciones no d e p e n d i e n t e s de la activacin de

Ribosomas

la trascripcin. P o d e m o s clasificar a los receptores h o r m o n a l e s de

m e m b r a n a en (Figura 1):

Figura 2. Receptores hormonales citoslicos

7 dominios

Nucleares. Para hormonas tiroideas (stas tambin poseen receptores

transmembrana

unidas a protenas G

Tirosina-cinasa

Citocinas

mitocondriales). Estos receptores poseen una z o n a a la que se une el

Serina-cinasa

ligando y otra, mediante la que se unen al A D N en una zona especfica

del m i s m o , d e n o m i n a d a elemento de respuesta tiroidea (TRE). D i c h a
unin se estabiliza mediante protenas auxiliadoras (TRAP) (Figura 3).

Existen cuatro
formas distintas
que fijan T3
y comienzan
o bloquean
la transcripcin
COOH
Protenas G
AC. PLC

MAPK

JAK/STAT

Smads

Figura 1. Receptores hormonales d e m e m b r a n a .

Se muestran los diferentes subtipos con las vas de transactivacin

ACTH,

Los r e c e p t o r e s citoslicos y n u c l e a r e s actan en el n c l e o c e l u l a r

T S H , glucagn, receptores adrenrgicos,

p r i n c i p a l m e n t e y c o n c e p t u a l m e n t e son a m b o s autnticos r e c e p t o -

Receptores de siete dominios t r a n s m e m b r a n a (PTH,

T R H , somatostatina,

Figura 3. Receptores de h o r m o n a s tiroideas

entre otros): u n i d o s a las protenas G (MIR 0 2 - 0 3 , 1 3 7 ; M I R 01 -

res n u c l e a r e s . D e s d e el p u n t o d e vista d e su a c t i v i d a d p u e d e n ser:

0 2 , 2 2 3 ) . Estas protenas t i e n e n una s u b u n i d a d a q u e h i d r o l i z a el

cuestin, a c t i v a n d o su unin al A D N en regiones palindrmicas.

la p r i m e r a . Tras la unin de la h o r m o n a c o n el receptor, la s u b u n i d a d a se libera a c t i v a n d o otras seales intracelulares c o m o

Homodmeros (glucocorticoides, andrgenos, estrgenos, progesterona): son dos dmeros q u e actan a m b o s c o n la h o r m o n a en

GTP a G D P , y las s u b u n i d a d e s p-y q u e m o d u l a n la a c t i v i d a d de

Heterodmeros

(hormonas

tiroideas,

vitamina

D,

retinoides,

la generacin d e A M P c a travs de la a d e n i l c i c l a s a (Gs-a), o

PPAR): se c o m b i n a n c o n los receptores X de retinoides (RXR)

a c t u a n d o en la fosfolipasa C (Gq-ct).

unin a la h o r m o n a d i s o c i a a los correpresores e i n d u c e la unin del

y la

Receptores tirosina cinasa (insulina, I G F y de factores de cre-

c o a c t i v a d o r . Ello hace q u e exista una cierta a c t i v i d a d basal sobre el

cimiento): u n i d o s a una t i r o s i n a cinasa q u e p o s t e r i o r m e n t e in-

A D N , q u e se p o t e n c i a p o r la unin de la h o r m o n a y se s u p r i m e por

teracta c o n otros factores intracelulares c o m o el Shc y los IRS,

la unin del correpresor.

a c t i v a n d o p o s t e r i o r m e n t e otras quinasas, c o m o las M A P K .

Receptores de citocinas ( G H , prolactina): son anlogos a los
anteriores, p e r o a u m e n t a n la a c t i v i d a d de las cinasas t i p o Janus
(JAK) q u e p o s t e r i o r m e n t e f o s f o r i l a n seales de transduccin y activadores d e la trascripcin (STAT).
2

RECUERDA

Las hormonas peptdicas y glicoprotenas actan principalmente a travs de receptores de membrana, mientras que las hormonas esteroideas
y tiroideas lo hacen a travs de receptores citoslicos nucleares.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

1.2. Hormonas hipotalmicas

e hipofisarias

RECUERDA

Aunque se almacenen en la neurohipfisis, la oxitocina y la vasopresina se

sintetizan en el hipotlamo.

Los factores h o r m o n a l e s hipotalmicos actan e j e r c i e n d o u n c o n t r o l

sobre la secrecin h o r m o n a l h i p o f i s a r i a . Existe u n a regulacin hipota-

Hormona d e crecimiento

lmica e s t i m u l a d o r a sobre las h o r m o n a s hipofisarias q u e es p r e d o m i nante, salvo en el caso de la p r o l a c t i n a , en la q u e p r e d o m i n a el t o n o

La G H se secreta

i n h i b i t o r i o (Tabla 1).

a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las clulas d e la hipfisis. El g e n h G H -

p o r las clulas somatotrficas, q u e r e p r e s e n t a n

N es el r e s p o n s a b l e d e la p r o d u c c i n h i p o f i s a r i a d e dos p r o d u c t o s
p o r splicing

Hormonas adenohipofisarias

a l t e r n a t i v o : la G H m o n o m r i c a (22 K D a ) y u n a f o r m a

ms pequea m e n o s a b u n d a n t e ( 2 0 K D a ) c o n a c t i v i d a d biolgica
s i m i l a r . Existe u n a f o r m a d i s t i n t a q u e se p r o d u c e e n la p l a c e n t a p o r
el gen h G H - V q u e d a lugar a la s o m a t o t r o p i n a corinica h u m a n a .

Existen c i n c o t i p o s celulares diferentes en la hipfisis a n t e r i o r q u e secretan seis h o r m o n a s distintas:

La G H muestra u n a liberacin pulstil caracterstica. Los niveles c i r -

1. Las somatotrficas, h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o ( G H ) .

c u l a n t e s son prcticamente i n d e t e c t a b l e s d u r a n t e gran parte d e l da y

2. Las corticotrficas, a d r e n o c o r t i c o t r o f i n a ( A C T H ) .

se p r o d u c e n d e c u a t r o a o c h o p i c o s d e liberacin d u r a n t e el e j e r c i c i o ,

3.

Las gonadotrficas, h o r m o n a l u t e i n i z a n t e (LH) y h o r m o n a foliculoes-

el sueo d e o n d a s lentas, p o r t r a u m a , estrs fsico o la sepsis; los p i -

t i m u l a n t e (FSH).

cos m a y o r e s se d a n d e n o c h e , a l r e d e d o r d e u n a h o r a tras i n i c i a r s e el

4. Las clulas lactotrficas p r o d u c e n p r o l a c t i n a (PRL).

sueo p r o f u n d o .

5. Las tirotrficas, t i r o t r o f i n a (TSH).

u h o r m o n a antidiurtica ( A D H ) y o x i t o c i n a se p r o d u c e n

La G H es necesaria para el c r e c i m i e n t o l i n e a l n o r m a l a c t u a n d o c o n -

p o r las neuronas d e l hipotlamo y se a l m a c e n a n en el lbulo posterior

j u n t a m e n t e c o n otros factores d e c r e c i m i e n t o s i m i l a r e s a la i n s u l i n a

de la hipfisis (Figura 4).

(IGF), as c o m o otros de e f e c t o en el hueso. La IGF-I es la ms i m -

Vasopresina

p o r t a n t e del c r e c i m i e n t o posnatal y se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en
el hgado. Estos IGF v a n u n i d o s a protenas d e t r a n s p o r t e especficas

Ncleos hipotalmicos

(IGF-BP) q u e a u m e n t a n su v i d a m e d i a y h a c e n q u e las c o n c e n t r a c i o n e s se m a n t e n g a n r e l a t i v a m e n t e constantes a l o largo d e l da, a

d i f e r e n c i a d e la G H . D e ellas, la ms i m p o r t a n t e es la IGF-BP3 q u e
es d e p e n d i e n t e d e G H y es responsable d e la m a y o r parte d e la IGF-I
c i r c u l a n t e . El c r e c i m i e n t o en la etapa prenatal y n e o n a t a l es i n d e p e n d i e n t e d e la G H , pues d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e la i n s u l i n a . La e l e vacin d e los n i v e l e s d e IGF-I o c u r r e d u r a n t e el b r o t e d e c r e c i m i e n t o
p u b e r a l y es responsable d e la aceleracin d e l c r e c i m i e n t o en esa
etapa d e la v i d a .
La G H posee varios efectos metablicos: e s t i m u l a la incorporacin d e
los aminocidos a las protenas y a u m e n t a la liberacin d e los cidos
grasos libres p o r los a d i p o c i t o s . Posee u n efecto a n t a g o n i s t a d e la i n s u l i n a e i n h i b e la captacin d e g l u c o s a p o r los t e j i d o s . En el dficit
de G H , hay ms S u s c e p t i b i l i d a d a la h i p o g l u c e m i a i n d u c i d a p o r la
i n s u l i n a , y en el e x c e s o d e G H , d e resistencia nsulnica.
La G H est c o n t r o l a d a p o r u n a r e g u l a c i n h i p o t a l m i c a d u a l : su

Figura 4. Relaciones entre el hipotlamo y la hipfisis

REGULACIN

s e c r e c i n se e s t i m u l a p o r la h o r m o n a l i b e r a d o r a d e la h o r m o n a d e

HORMONA HIPOTALMICA

Adrenocorticotrofina (ACTH), s u p o n e n el 2 0 % de la hipfisis anterior,

de neuronas paraventriculares, suprapticas, arcuatas y lmbicas

procede del g e n d e la prooplomelanocortina (POMC)

Hormona liberadora de somatotrofina (GHRH), c o n dos formas de 4 0

y 4 4 aminocidos
Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), 10 aminocidos,
Estimulacin

liberada de neuronas prepticas

Hormona liberadora de tirotrofina (TRH), tres aminocidos, liberada
del hipotlamo anterior
Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP, estrgenos,
acetilcolina, opiceos, etc.

Inhibicin

HORMONA HIPOFISARIA

Hormona liberadora de corticotrofina (CRH), 41 aminocidos, liberada

Hormona de crecimiento (GH) representa el 5 0 % de la hipfisis anterior

Hormona luteinizante (LH) y foliculoestlmulante (FSH) el 1 0 %
Tirotrofina (TSH), 5 % de la hipfisis anterior
Prolactina, las clulas lactotrofas s u p o n e n el 1 0 - 3 0 % del total

Somatostatina, 14 aminocidos

Inhibe la GH principalmente

D o p a m i n a , del ncleo arcuato

El control de la prolactina es inhibitorio d e forma p r e d o m i n a n t e

Tabla 1. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

c r e c i m i e n t o ( G H R H ) , q u e es el e f e c t o p r e d o m i n a n t e , y se i n h i b e

Gonadotrofinas

p o r la s o m a t o s t a t i n a . La G H es la p r i m e r a h o r m o n a q u e se a l t e r a
c u a n d o e x i s t e u n a lesin e s t r u c t u r a l d e l h i p o t l a m o , o b i e n c u a n d o

LH y FSH son liberadas p o r las clulas gonadotrficas, q u e c o n s t i t u y e n

aparece un panhipopituitarismo secundario a radioterapia o ciru-

el 1 0 % d e la hipfisis a n t e r i o r . Son glucoprotenas d e tamao s i m i l a r

ga, d a n d o u n dficit d e G H . O t r o s r e g u l a d o r e s d e la G H s o n : 1) la
g h r e l i n a , i n d u c e la s e c r e c i n d e G H R H y t a m b i n d e G H d i r e c t a m e n t e . A d e m s d e secretarse e n el h i p o t l a m o , t a m b i n se p r o d u c e e n el estmago y t i e n e t a m b i n f u n c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n el
h a m b r e y la s a c i e d a d (vase Seccin

Nutricin);

2) los estrgenos

i n d u c e n l i b e r a c i n d e G H ; 3) los g l u c o c o r t i c o i d e s a d m i n i s t r a d o s
o l i b e r a d o s d e m a n e r a c r n i c a i n h i b e n la G H ; 4 ) la IGF-I i n h i b e
la G H d e n t r o d e la retroalimentacin n e g a t i v a q u e t i e n e c o n sta
(Figura 5).

y c o m p a r t e n u n a s u b u n i d a d a comn (que tambin existe en TSH y

g o n a d o t r o f i n a corinica h u m a n a o h C G ) y poseen u n a s u b u n i d a d B
caracterstica.
L H y FSH s o n l i b e r a d a s d e f o r m a pulstil b a j o la i n f l u e n c i a d e la
h o r m o n a l i b e r a d o r a d e g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) . La respuesta d e L H
y FSH vara c o n s i d e r a b l e m e n t e a l o l a r g o d e la v i d a ; caracterstic a m e n t e , la s e n s i b i l i d a d a G n R H d i s m i n u y e hasta el i n i c i o d e la
p u b e r t a d y, antes d e la p u b e r t a d , la r e s p u e s t a d e FSH es

mayor

q u e la d e L H . C o n el d e s a r r o l l o p u b e r a l a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d a
G n R H y c o m i e n z a la s e c r e c i n pulstil d e L H , i n i c i a l m e n t e d u r a n t e

RECUERDA
La G H u h o r m o n a de c r e c i m i e n t o realiza mltiples d e sus a c c i o n e s a

el sueo.

travs d e la IGF-I, lo q u e permite q u e en la clnica la determinacin de

esta ltima sea til en el diagnstico d e e x c e s o de h o r m o n a de c r e c i miento, d a d o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s de IGF-I son ms estables q u e las
d e G H q u e es secretada d e forma pulstil.

D u r a n t e la v i d a frtil las p u l s a c i o n e s d e L H a p a r e c e n

d u r a n t e el

da, y la respuesta d e L H a G n R H es m a y o r q u e la d e FSH. La s e c r e c i n c o n t i n u a d e G n R H , p o r el c o n t r a r i o , i n h i b e la s e c r e c i n d e g o n a d o t r o f i n a s . La sntesis d e FSH, a d i f e r e n c i a d e la d e L H , t a m b i n

est r e g u l a d a p o r d o s pptidos g o n a d a l e s , la a c t i v i n a e i n h i b i n a ,

Regulacin hipotalmica
Somatostatina

que activan e inhiben, respectivamente,

Aminas
a-adr

GHRH

la sntesis d e FSH

ms i n f o r m a c i n , vase la S e c c i n d e Ginecologa

p-adr

(para

obstetricia).

Dopamina
RECUERDA

5-HT

Metabolismo
y actividad

Hormonas
y otras sustancias

cidos grasos

Corticoides crnicos

Ghrelina
Hipoglucemia
Arginina
Ejercicio
Estrs
Sueo

Los pulsos de GnRH son estimuladores para las gonadotrofinas LH y

FSH, pero la secrecin continua de GnRH o la administracin de anlogos de liberacin lenta inhiben la secrecin de gonadotrofinas, lo que
tiene un gran inters en el tratamiento de ciertas patologas dependientes de hormonas gonadales como, por ejemplo, el cncer de prstata o
la pubertad precoz.

IGF-I

AcCol
Estrgenos
AVP
Glucagn

Figura 5. Regulacin de la h o r m o n a de crecimiento

Prolactina (PRL)
Las clulas lactotrofas representan el 1 0 - 3 0 % d e la glndula h i p o f i s a r i a
n o r m a l ; d u r a n t e el e m b a r a z o , la masa celular a u m e n t a hasta u n 7 0 % .
La PRL es u n a h o r m o n a p r o t e i c a d e 1 9 8 aminocidos y es f u n d a m e n t a l
para la lactancia (MIR 97-98, 1 8 7 ) . El a u m e n t o d e la produccin d e
estrgenos d u r a n t e el e m b a r a z o e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o y la replicacin d e las clulas lactotrficas d e la hipfisis, l o q u e i n c r e m e n t a la

Adrenocorticotrofina (ACTH)

secrecin d e PRL.

La A C T H se p r o d u c e en las clulas corticotrficas, q u e c o n s t i t u y e n el

sta prepara la glndula m a m a r i a para la lactancia a lo largo del e m -

2 0 % d e las clulas d e la hipfisis a n t e r i o r . Se sintetiza a partir d e una

b a r a z o . Los niveles e l e v a d o s d e estrgenos i n h i b e n el efecto d e la PRL

molcula precursora, la p r o o p i o m e l a n o c o r t i n a ( P O M C ) , q u e se e s c i n d e

sobre la m a m a , p o r lo q u e la lactancia n o se i n i c i a hasta q u e los niveles

d a n d o o r i g e n , adems d e A C T H , a varios otros pptidos c o m o la G-

de estrgenos d e s c i e n d e n despus del p a r t o .

.g

l i p o t r o p i n a , la B-endorfina, m e t e n c e f a l i n a , y la a - M S H ( h o r m o n a esti-

<*>

m u l a d o r a d e los m e l a n o c i t o s ) . C o n t r o l a la liberacin d e cortisol a partir

d e la corteza suprarrenal y, a u n q u e tambin e s t i m u l a la liberacin d e

l a m o . Por eso, la c o n c e n t r a c i n d e PRL a u m e n t a c u a n d o se d e s t r u y e

a l d o s t e r o n a , se regula bsicamente p o r el sistema renina-angiotensina.

el hipotlamo o se s e c c i o n a el t a l l o h i p o f i s a r i o . El p r i n c i p a l f a c t o r

g
o

En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , la secrecin d e PRL se f r e n a p o r el hipot-

La A C T H se libera en pulsos c o n u n r i t m o c i r c a d i a n o p r e d o m i n a n t e , su

hipotalmico i n h i b i d o r d e la PRL es la d o p a m i n a , q u e se s i n t e t i z a

concentracin mxima es a p r i m e r a h o r a d e la maana y la mnima,

e n el hipotlamo y se t r a n s p o r t a p o r la c i r c u l a c i n p o r t a l , a c t u a n d o

p o r la tarde-noche.

para i n h i b i r la secrecin d e PRL s o b r e los r e c e p t o r e s D 2 ( M I R 9 7 98, 132).

IJB

La C R H hipotalmica es el r e g u l a d o r p r i n c i p a l d e la A C T H . La vasopresina tambin e s t i m u l a la secrecin d e A C T H . El estrs, la ciruga,

Existen varios factores y circunstancias q u e e s t i m u l a n la p r o l a c t i n a : el

la h i p o g l u c e m i a y los p r o b l e m a s psquicos e s t i m u l a n la liberacin

estrs, las c o m i d a s , el e j e r c i c i o fsico, la anestesia general, la ciruga

de A C T H . La sepsis y la inflamacin aguda a u m e n t a n la secrecin d e

m e n o r , la lesin en pared torcica y la succin del pezn (reflejo d e

A C T H a travs d e m e d i a d o r e s p r o i n f l a m a t o r i o s entre los q u e se i n c l u -

Ferguson-Harris), t o d o s ellos, p o s i b l e m e n t e , a travs d e una vas neu-

yen a la i n t e r l e u c i n a 6. El c o r t i s o l regula, m e d i a n t e u n sistema d e r e -

rales; los opiceos, p o r su efecto d e i n h i b i r la d o p a m i n a (al igual q u e

troalimentacin negativa, la liberacin d e A C T H y C R H .

otros frmacos c o m o neurolpticos o depletores d e neurotransmisores,

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

caso d e la m e t i l d o p a y reserpina); los estrgenos, p o r su accin central

c u l a r del hipotlamo, e m i g r a n p o r los axones neuronales y se a l m a c e -

d i r e c t a ; la T R H hipotalmica, q u e e x p l i c a la h i p e r p r o l a c t i n e m i a q u e

nan en granulos secretores d e n t r o d e las t e r m i n a c i o n e s nerviosas d e la

acompaa al h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o ; y el pptido intestinal v a s o a c t i v o

hipfisis posterior, desde d o n d e son liberadas a la circulacin. La A D H

(VIP); mientras q u e los g l u c o c o r t i c o i d e s y las h o r m o n a s tiroideas i n h i -

c o n t r o l a la conservacin del agua, mientras q u e la o x i t o c i n a e s t i m u l a

ben dbilmente la secrecin d e p r o l a c t i n a (Figura 6).

las c o n t r a c c i o n e s uterinas y la eyeccin d e la leche.

Vasopresina (ADH, AVP)

La A D H es u n nonapptido c u y a p r i n c i p a l , si n o , nica funcin, es
conservar el agua p o r u n m e c a n i s m o d e concentracin d e la o r i n a .
Para e l l o , la h o r m o n a se u n e en el tbulo c o n t o r n e a d o distal y e n los
c o n d u c t o s colectores al receptor V 2 , p o t e n c i a n d o la reabsorcin d e
agua desde la l u z t u b u l a r hacia el intersticio m e d u l a r , c o n t r i b u y e n d o a
m a n t e n e r c o n s t a n t e la o s m o l a r i d a d plasmtica. Ello es p o s i b l e gracias
a la estimulacin d e la produccin d e A M P c i n t r a c e l u l a r c o n la c o n siguiente insercin y apertura d e las a q u a p o r i n a s ( a q u a p o r i n a t i p o 2)
en el tbulo c o l e c t o r m e d u l a r . La A D H en dosis suprafisiolgicas p u e de actuar sobre los receptores V 1 a y p r o d u c i r vasoconstriccin, c o m o
o c u r r e en respuesta a la hipotensin grave. Se piensa q u e tambin ejerce efectos sobre la formacin sea a travs d e los receptores V 1 , d e ah
q u e los pacientes c o n dficit central cursen c o n osteoporosis. Tambin
e s t i m u l a la liberacin d e A C T H y G H (receptores V1 b).

Los niveles d e p r o l a c t i n a d i s m i n u y e n a partir d e la segunda

Osmorreceptores

semana

I Volumen

J Presin

despus del p a r t o . Si la l a c t a n c i a m a t e r n a c o m i e n z a , los niveles d e

p r o l a c t i n a p e r m a n e c e n elevados y la succin d e l pezn p r o d u c e a u m e n t o s en la secrecin d e p r o l a c t i n a q u e se m a n t i e n e n entre 3 0 y 4 5
m i n u t o s . C o n el t i e m p o , este r e f l e j o d e succin se hace m e n o s eficaz y
los niveles d e p r o l a c t i n a v u e l v e n a la n o r m a l i d a d .

RECUERDA
L a prolactina e s la nica h o r m o n a hipofisaria c u y o control hipotalmico
e s f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio por parte d e la d o p a m i n a . Ello h a c e
q u e e n las lesiones q u e afectan al hipotlamo o al tallo hipofisario e n c o n t r e m o s h i p e r p r o l a c t i n e m i a y n o dficit d e p r o l a c t i n a , q u e s e objetiva
e n las lesiones c o n c o m p r o m i s o p u r a m e n t e hipofisario.
Figura 7 . Regulacin y acciones de la vasopresina

Tirotrofina (TSH)

La liberacin de A b H d e p e n d e d e varios estmulos (Figura 7):

Regulacin osmtica. La o s m o l a r i d a d plasmtica es el p r i n c i p a l r e g u l a d o r d e la liberacin d e A D H . Los o s m o r r e c e p t o r e s son n e u r o -

La TSH se p r o d u c e en las clulas tirotrficas, q u e c o n s t i t u y e n el 5 % d e

nas hipotalmicas situadas e n estrecho c o n t a c t o c o n las neuronas

las clulas d e la hipfisis a n t e r i o r . Es u n a glucoprotena c o m p u e s t a p o r

p r o d u c t o r a s d e A D H , y son m u y sensibles a la variacin d e la c o n -

una s u b u n i d a d a q u e c o m p a r t e c o n FSH, L H y g o n a d o t r o f i n a corinica

centracin d e solutos, f u n d a m e n t a l m e n t e el s o d i o , pero insensibles

(hCG) y u n a s u b u n i d a d & caracterstica.

a otros solutos c o m o la urea y la g l u c o s a . Pequeas v a r i a c i o n e s en

Es la responsable d e la regulacin d e la sntesis d e las h o r m o n a s t i -

o s m o r r e c e p t o r e s q u e e s t i m u l a n la liberacin d e A D H . En sujetos

roideas y d e t e r m i n a el tamao del t i r o i d e s . T R H es u n tripptido q u e

sanos, el u m b r a l osmtico d e A D H se e n c u e n t r a a l r e d e d o r d e los

la o s m o l a r i d a d plasmtica i n d u c e n a c a m b i o s d e v o l u m e n en los

c o n s t i t u y e el factor hipotalmico p r i n c i p a l q u e regula la liberacin d e

2 8 0 m O s m / k g , e q u i v a l e n t e a 1 3 5 mEq/l d e concentracin plasmti-

T S H . Las h o r m o n a s tiroideas t i r o x i n a (T4) y t r i y o d o t i r o n i n a (T3) i n h i b e n

ca d e s o d i o . Pequeos a u m e n t o s d e la o s m o l a r i d a d p o r e n c i m a del

la produccin d e TSH por u n m e c a n i s m o h i p o f i s a r i o d i r e c t o . Somatos-

u m b r a l ( 1 - 2 % ) i n d u c e n a u n i n c r e m e n t o lineal d e la liberacin d e

tatina, d o p a m i n a y g l u c o c o r t i c o i d e s d i s m i n u y e n la liberacin d e TSH.

A D H . Si b i e n el u m b r a l d e liberacin es r e l a t i v a m e n t e constante,
p u e d e verse d i s m i n u i d o en el e m b a r a z o , d u r a n t e el c i c l o m e n s t r u a l ,

Hormonas neurohipofisarias

el a u m e n t o d e estrgenos y p o r r e d u c c i o n e s agudas d e la presin

arterial o el v o l u m e n c i r c u l a n t e .

R e g u l a c i n d e v o l u m e n c i r c u l a n t e y presin a r t e r i a l . La d i s m i n u c i n d e l v o l u m e n plasmtico y/o presin a r t e r i a l e s t i m u l a la

O x i t o c i n a y vasopresina (AVP, h o r m o n a antidiurtica o A D H ) son s i n -

liberacin d e A D H ( r e c e p t o r e s d e presin d e l c o r a z n y g r a n d e s

tetizadas c o m o p r o h o r m o n a s en los ncleos supraptico y paraventri-

arterias) c u a n d o se p r o d u c e u n a c a d a d e aqullos s u p e r i o r al
5

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

1 0 - 2 0 % . Es, p o r t a n t o , d e m e n o r i m p o r t a n c i a q u e la regulacin

otras clulas, las clulas p a r a f o l i c u l a r e s o C, encargadas d e liberar c a l -

por osmorreceptores, q u e no obstante p r e d o m i n a en situaciones

citonina.

de m a y o r riesgo vital.
Frmacos. Estimulan

la liberacin de A D H : n i c o t i n a , m o r f i n a ,

v i n c r i s t i n a , c i c l o f o s f a m i d a , c l o f i b r a t o , c l o r p r o p a m i d a , algunos a n tiepilpticos ( c a r b a m a z e p i n a ) y a l g u n o s antidepresivos tricclicos.

Sntesis de hormonas tiroideas

I n h i b e n la liberacin d e A D H e i n c r e m e n t a n la diuresis: e t a n o l , nal o x o n a , difenilhidantona y c l o r p r o m a c i n a .

La sntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (Figura 8) d e p e n d e d e la captacin

O t r o s . Las nuseas, la h i p o g l u c e m i a aguda, el dficit d e g l u c o c o r -

a d e c u a d a d e y o d o p o r el t i r o i d e s . El y o d o p e n e t r a en las clulas t i r o i -

t i c o i d e s , el t a b a q u i s m o y la h i p e r a n g i o t e n s i n e m i a e s t i m u l a n la l i -

deas e n f o r m a d e y o d u r o inorgnico q u e p r o c e d e d e la desyodacin

beracin d e A D H . Las nuseas son u n p o t e n t e estmulo q u e p u e d e

de T 4 y T 3 y d e la administracin exgena ( a l i m e n t o s , a g u a , frma-

a u m e n t a r ms d e 50 veces su secrecin i n c l u s o sin q u e existan v -

cos). La sntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s se p u e d e d i v i d i r en c u a t r o

mitos.

etapas:

Sed. Existe u n a estrecha relacin entre la liberacin d e A D H y la

El y o d o se t r a n s p o r t a al i n t e r i o r d e la clula f o l i c u l a r a travs d e

sed, ya q u e ambas se e n c u e n t r a n reguladas p o r pequeos c a m b i o s

la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l a c o p l a d o al f l u j o d e s o d i o , m e d i a n t e u n

de la o s m o l a r i d a d plasmtica. La sed est regulada tambin p o r u n

t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a n a ( s i m p o r t e d e s o d i o - y o d o o NIS), q u e

osmostato situado en el hipotlamo v e n t r o m e d i a l , c u y o u m b r a l est

lo h a c e c o n t r a g r a d i e n t e q u m i c o y elctrico, es d e c i r , m e d i a n t e

f i j a d o a l r e d e d o r d e u n 5 % superior al d e la A D H , para asegurar q u e

t r a n s p o r t e a c t i v o q u e c o n s u m e energa. Este t r a n s p o r t a d o r t a m -

la p o l i d i p s i a y la dilucin del v o l u m e n c i r c u l a n t e n o o c u r r a hasta

bin se expresa en clulas salivares, m u c o s a gstrica, p l a c e n t a y

q u e la o s m o l a r i d a d plasmtica n o ha superado el m e c a n i s m o d e f e n -

glndula m a m a r i a . A n i o n e s c o m o el t i o c i n a t o o p e r c l o r a t o c o m -

sivo antidiurtico.

p i t e n c o n el y o d o en el t r a n s p o r t a d o r NIS y b l o q u e a n el paso d e

RECUERDA
La v a s o p r e s i n a

u h o r m o n a antidiurtica es f u n -

CLULA FOLICULAR

d a m e n t a l para c o n t r o l a r el v o l u m e n de agua total d e l o r g a n i s m o . Su c o n t r o l p r i n c i p a l se r e a l i z a

m e d i a n t e los o s m o r r e c e p t o r e s ,

q u e se a c t i v a n

c o n o s m o l a r i d a d e s s u p e r i o r e s a los 2 8 0 m O s m / l
y c o n c e n t r a c i o n e s de s o d i o superiores a los 1 3 5

Yodo en exceso
Tioureas
Anilina
Mercaptoimidazol
Perclorato
Tiocianato

mEq/l. A u m e n t a n la r e a b s o r c i n del a g u a filtrada

m e d i a n t e la insercin de c a n a l e s d e a g u a (aquap o r i n a 2) e n el t b u l o c o l e c t o r m e d u l a r de las

Bloqueo

nefronas, p e r m i t i e n d o el p a s o del a g u a h a c i a el

Captacin de yodo

intersticio.

Oxidacin del yodo

Oxitocina

u organizacin
ycombinacin

Secretada p o r la z o n a p a r a v e n t r i c u l a r hipotalmica.
El m e c a n i s m o d e estmulo es el c o n t a c t o del pezn
(succin del lactante), a u n q u e a veces se segrega
c o n el s i m p l e j u e g o d e la m a d r e c o n su h i j o , al m a r gen del acto d e m a m a r .
A s i m i s m o , el estmulo del t r a c t o genital ( e n d o m e t r i o )
f a v o r e c e su liberacin. Su accin se ejerce sobre las

Rion

clulas m i o e p i t e l i a l e s d e la m a m a , p e r m i t i e n d o la

(aclaramiento)

eyeccin lctea, y sobre el t o n o y c o n t r a c c i o n e s u t e rinas. A s i m i s m o , acta sobre el p e r i s t a l t i s m o intestinal, p i e l o u r e t e r a l y d e la vescula b i l i a r .

NIS: yodo-sodio simporte; MIT: monoyodotirosina;

1.3. Hormonas tiroideas

(T3 y T4)

DIT: diyodotirosina;T3:triyodotironina;T4: tiroxina.

Figura 8. Sntesis de h o r m o n a s tiroideas

y o d o al i n t e r i o r d e la clula f o l i c u l a r . M u t a c i o n e s q u e a l t e r a n la
El t i r o i d e s a d u l t o (peso 15-20 g) c o n t i e n e dos lbulos u n i d o s p o r u n

funcin d e este t r a n s p o r t a d o r d a n lugar a h i p o t i r o i d i s m o congni-

istmo y se sita i n m e d i a t a m e n t e p o r d e b a j o y p o r delante d e los car-

t o ms b o c i o .

tlagos larngeos. Est f o r m a d o p o r acinos o folculos c u y o e p i t e l i o se

El y o d u r o se o x i d a e n u n p r o c e s o d e o r g a n i f i c a c i n p o r la pe-

encarga d e sintetizar las h o r m o n a s tiroideas, y c u y o i n t e r i o r est f o r -

r o x i d a s a t i r o i d e a ( T P O ) y se u n e a la t i r o g l o b u l i n a (TG) e n la i n -

m a d o p o r una sustancia c o l o i d e q u e c o n t i e n e la t i r o g l o b u l i n a , protena

ferase c l u l a - c o l o i d e p a r a r e a l i z a r la y o d a c i n d e los r e s i d u o s

f u n d a m e n t a l para la sntesis d e T4 y T 3 . En el t i r o i d e s existen adems

t i r o s i l o d e la t i r o g l o b u l i n a . Las o x i d a s a s t i r o i d e a s ( T H O X ) t a m -

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

b i e n c o n t r i b u y e n e n esta fase. El p a s o d e l y o d o e n la m e m b r a n a

m o n a s t i r o i d e a s se ejerce a travs de su unin a u n o o varios receptores

a p i c a l d e la c l u l a f o l i c u l a r a la i n t e r f a s e c l u l a - c o l o i d e p a r a su

intracelulares, q u e a su v e z se u n e n a lugares reguladores especficos

o r g a n i f i c a c i n se r e a l i z a g r a c i a s a u n t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a -

de los c r o m o s o m a s , m o d i f i c a n d o la expresin del g e n o m a . Existen dos

na q u e se c o n o c e c o m o p e n d r i n a , p r e s e n t e t a m b i n e n el o d o

tipos d e receptores nucleares d e h o r m o n a s t i r o i d e a s : el TR-a y el TR-B.

i n t e r n o . M u t a c i o n e s e n esta protena p r o d u c e n el s n d r o m e d e

El p r i m e r o se expresa, sobre t o d o , en c e r e b r o , rion, gnadas, corazn

Pendred, d e herencia autosmica

recesiva, y q u e cursa c o n

y msculo esqueltico, mientras q u e el ltimo p r e d o m i n a en hipfisis

b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o y s o r d e r a n e u r o s e n s o r i a l . Se f o r m a n las

e hgado. Los TR t i e n e n u n d o m i n i o q u e liga la h o r m o n a t i r o i d e a y o t r o

sustancias precursoras m o n o y o d o t i r o s i n a (MiT) y d i y o d o t i r o s i n a

q u e u n e el A D N en los d e n o m i n a d o s e l e m e n t o s d e respuesta t i r o i d e a

(DiT).

(TRE). La a f i n i d a d d e la T3 p o r los receptores es 10-15 veces m a y o r q u e

La p e r o x i d a s a c a t a l i z a el a c o p l a m i e n t o d e D i T y M i T para f o r m a r T 4

la d e la T 4 , lo q u e e x p l i c a la m a y o r p o t e n c i a d e aqulla. En ausencia

yT3.

de h o r m o n a s t i r o i d e a s , los TR se u n e n a correpresores, lo q u e e x p l i c a

La sustancia c o l o i d a l entra p o r p i n o c i t o s i s a la clula f o l i c u l a r , d o n -

los efectos i n h i b i t o r i o s p r o f u n d o s q u e t i e n e la ausencia d e h o r m o n a s

de se u n e a los lisosomas t i r o i d e o s para dar lugar a los fagolisoso-

tiroideas, m a y o r q u e la deleccin d e los genes d e los TR.

mas, d o n d e se realiza la hidrlisis d e la t i r o g l o b u l i n a y la liberacin

a la sangre d e T4 y T 3 .

Hlperestrogenismo:
embarazo, recin nacido, A C O

Aumento

RECUERDA

de TBG

Tamoxifeno
A u m e n t o sntesis heptica
o disminucin d e

La peroxidasa es la e n z i m a ms importante en la sntesis de hormonas tiroi-

aclaramiento: hepatitis crnica activa, cirrosis biliar, porfiria

deas, al ser fundamental en la organificacin y sntesis de la T4 y T 3 .

Causa hereditaria

Hlperandrogenismo
Disminucin d e sntesis
heptica: cirrosis,

Disminucin

Transporte y metabolismo
de hormonas tiroideas

de T B G

e n f e r m e d a d sistmica grave
Sndrome nefrtico
y acromegalia
Corticoides a dosis altas
C a u s a hereditaria
Tabla 3. Estados de alteracin
de la concentracin de TBG

El t i r o i d e s es la nica f u e n t e d e T 4 endgena, p e r o slo p r o d u c e u n

2 0 % d e T 3 . La formacin e x t r a g l a n d u l a r , p o r la 5'-monodesyodacin
d e T 4 , es la r e s p o n s a b l e d e l 8 0 % d e los n i v e l e s sanguneos d e T 3 ,

Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se m e t a b o l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e ( 7 0 % ) p o r

q u e p o s e e u n a p o t e n c i a metablica tres veces s u p e r i o r a T 4 y es la

la desyodacin d e sus tomos d e y o d u r o . Las desyodasas t i r o i d e a s son

r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e su a c c i n s o b r e los t e j i d o s . La T 4

responsables de la activacin d e la T 4 en T3 en los rganos perifricos,

t i e n e u n a v i d a m e d i a d e siete das, m i e n t r a s q u e la d e la T3 es d e

as c o m o d e la inactivacin d e la T4 e n T3 reversa (rT3) y d e la i n a c t i -

m e n o s d e 18 h o r a s .

vacin d e la T3 en T2 (Tabla 5 y Figura 9).

T 4 y T3 se u n e n a las protenas d e la sangre. Se u n e n en o r d e n c r e -

La conversin perifrica d e T 4 en T3 d i s m i n u y e p o r la inhibicin p r i n -

c i e n t e d e i n t e n s i d a d a la g l o b u l i n a f i j a d o r a d e h o r m o n a s t i r o i d e a s

c i p a l m e n t e d e la desyodasa t i p o 2, lo q u e o c u r r e c o n la administracin

(TBG), a la t r a n s t i r e t i n a (TTR o prealbmina) y a la albmina, a u n q u e

de p r o p r a n o l o l , a m i o d a r o n a , g l u c o c o r t i c o i d e s , p r o p i l t i o u r a c i l o , c o n -

n o es as en c a n t i d a d (Tabla 2 ) . Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se e n c u e n t r a n

trastes y o d a d o s , as c o m o p o r el a y u n o y el estrs grave c o m o en los

en e q u i l i b r i o r e v e r s i b l e c o n sus protenas t r a n s p o r t a d o r a s , e s t a n d o la

t r a u m a t i s m o s o e n f e r m e d a d e s graves (Tabla 4).

m a y o r p a r t e d e la h o r m o n a l i g a d a y u n a pequea proporcin l i b r e ,
q u e es la q u e acta.

Feto y neonato prematuro

Ayuno y desnutricin
T3

T4

Libre

0,4%

0,04%

TBG

80%

70%

TBPA

10%

10%

ALB

9,6%

19%

Tabla 2. Unin de hormonas tiroideas a protenas

E n f e r m e d a d sistmica grave, traumatismo o postoperatorio

Frmacos: amiodarona, d e x a m e t a s o n a , propranolol, contrastes yodados,

propiltiouracilo
Tabla 4. Estados asociados a una disminucin
d e la conversin perifrica d e T 4 e n T 3

La segunda va metablica d e T 4 y T3 es la conjugacin en el hgado

y su eliminacin p o r la b i l i s . La eliminacin fecal d e ambas h o r m o n a s
y sus m e t a b o l i t o s s u p o n e el 2 0 % de la eliminacin t o t a l d e T 4 . Por l -

C u a n d o existen alteraciones en las c o n c e n t r a c i o n e s d e T B G (Tabla 3),

t i m o , u n pequeo p o r c e n t a j e es s o m e t i d o a desaminacin o x i d a t i v a y

p u e d e n existir alteraciones en la c a n t i d a d total d e h o r m o n a t i r o i d e a

descarboxilacin para p r o d u c i r tetrayodoactico y triyodoactico.

(TBG, T 4 total), p e r o la concentracin d e h o r m o n a l i b r e se mantendr

intacta y la TSH n o r m a l . Este h e c h o es i m p o r t a n t e para la interpretacin
de los resultados d e l a b o r a t o r i o .

Regulacin de la funcin tiroidea

Se d e n o m i n a hipertiroxinemia eutiroidea a la situacin en la q u e la T 4

total est elevada, mantenindose la T 4 l i b r e n o r m a l . Entre las causas d e

La f u n c i n t i r o i d e a est r e g u l a d a p o r d o s m e c a n i s m o s f u n d a m e n -

la m i s m a se e n c u e n t r a la elevacin de concentracin d e T B G , as c o m o

t a l e s : u n m e c a n i s m o s u p r a t i r o i d e o m e d i a d o p o r la T S H h i p o f i s a -

m u t a c i o n e s en la T B G , TTR o albmina. La accin p r i m a r i a d e las h o r -

r i a , y u n m e c a n i s m o i n t r a t i r o i d e o q u e d e p e n d e d e los c a m b i o s d e l

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

CARACTERSTICA

T I P O 1 (5')

Proveer T3 intracelular e n tejidos

Proveer T3 plasma

Funcin

TIPO 3 (5)

T I P O 2 (5')

Produce rT3 y T2 (inactivacin d e T 4 y T 3 ,

especficos (activacin hormonal).

Forma T3 e n el tiroides

respectivamente)

S u p o n e 5 0 % d e T 3 plasma

Hgado, rion, tiroides, hipfisis, p u l m n ,

SNC, tejido a d i p o s o marrn, hipfisis,

SNC?

placenta, tiroides, msculo, corazn

Sustrato

rT3T4>T3

T 4 = rT3

T3>T4

Inhibicin

PTU, contrastes yodados

Contrastes y o d a d o s

Contrastes y o d a d o s

Actividad en hipotiroidismo

Disminuye*

Aumenta

Disminuye

Actividad en hipertiroidismo

Aumenta

Disminuye

Aumenta

Localizacin

SNC, hgado fetal, placenta, h e m a n g i o m a s

Tomada de Bianco et al.

*Dsmnuye en tejidos perifricos, pero en el tiroides aumenta su actividad en el hipotiroidismo incipiente

Tabla 5. Caractersticas principales de las selenodesyodasas

p u e d e ser ms d u r a d e r o en t i r o i d e s patolgicos, c o m o aqullos c o n

e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s (Figura 10).

3,5,3', 5'- tetrayodotironina (T4)

Dopamina

Serotonina

Corticoides

Hgado
' (conjugacin y excrecin)

3, 5, 3'- triyodotironina (T3)

3,3', 5'- triyodotironina (T3r)

|
I
\
\

D3(D1)

'PROPILTIOURACILO
DEXAMETASONA
PROPRANOLOL
Contrastes yodados
AMIODARONA

(-)

Bloqueo
del paso
deT4aT3

0 2 , D1

TBG
T 4 + TBPA (prealbmina)
Albmina

CH - COOH

Figura 9. Estructura molecular y acciones de las selenodesyodadas

Figura 10. Regulacin de las hormonas tiroideas

y o d o orgnico g l a n d u l a r . La secrecin d e TSH d e p e n d e d e dos m e c a n i s m o s opuestos sobre la clula tirotrfica: la T R H hipotalmica se

e n c a r g a d e e s t i m u l a r la secrecin d e T S H , m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s
t i r o i d e a s i n h i b e n su liberacin p o r u n m e c a n i s m o d e retroal i m e n t a cin negativa. Esta regulacin negativa se p r o d u c e sobre la clula t i rotrfica (el m e c a n i s m o f u n d a m e n t a l ) y sobre la secrecin d e T R H . El
r e s p o n s a b l e p r i n c i p a l d e esta accin a n i v e l h i p o f i s a r i o es la T 3 . Este
m e c a n i s m o i n h i b i t o r i o es el p r i n c i p a l , d e tal m a n e r a q u e en el e x c e so d e h o r m o n a s t i r o i d e a s , la respuesta d e TSH a la estimulacin c o n

1.4. Hormonas suprarrenales

Divisin funcional
de las suprarrenales

T R H est t o t a l m e n t e a b o l i d a . Por el c o n t r a r i o , el dficit d e h o r m o n a s

t i r o i d e a s en el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o suele p r o d u c i r u n a h i p e r t r o f i a
c o m p e n s a d o r a d e las clulas t i r e o t r o p a s d e la adenohipfisis ( M I R 9 8 -

C o r t e z a . O r i g e n mesodrmico. Capas: g l o m e r u l a r ( m i n e r a l c o r t i c o i -

99F, 2 2 6 ) . La TSH se l i b e r a en pulsos y t i e n e r i t m o c i r c a d i a n o , s i e n d o

des: aldosterona), f a s c i c u l o r r e t i c u l a r ( g l u c o c o r t i c o i d e s : c o r t i s o l y

mxima e n la n o c h e , si b i e n estos pulsos n o t i e n e n gran a m p l i t u d y

andrgenos: D H E A ) .

la v i d a m e d i a r e l a t i v a m e n t e larga d e la TSH ( 5 0 m i n u t o s ) h a c e q u e

M d u l a . O r i g e n ectodrmico. Pertenece al sistema simptico. N o

las d e t e r m i n a c i o n e s aisladas d e TSH sean u n b u e n r e f l e j o d e la ho-

es i m p r e s c i n d i b l e para la v i d a . C o n t i e n e clulas c r o m a f i n e s perte-

meostasis del eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo. Los g l u c o c o r t i c o i d e s ,

necientes al sistema A P U D . Segrega p r i n c i p a l m e n t e a d r e n a l i n a y en

la s o m a t o s t a t i n a y la d o p a m i n a i n h i b e n la secrecin d e T S H , mientras

m e n o r proporcin n o r a d r e n a l i n a .

q u e los estrgenos a u m e n t a n la respuesta a T R H , si b i e n esto es l l a m a t i v o d e f o r m a farmacolgica, ms q u e fisiolgica. Los niveles e l e v a d o s

d e G H y, sobre t o d o , d e IGF-I se a s o c i a n a b o c i o y predisposicin a
b o c i o m u l t i n o d u l a r . El dficit d e y o d o a u m e n t a la vascularizacin d e l

Fisiologa de los esteroides

t i r o i d e s y la expresin del NIS, e s t i m u l a n d o la captacin d e y o d o . El

e x c e s o d e y o d o p r o d u c e u n a inhibicin t r a n s i t o r i a d e la produccin

La estructura bsica d e los esteroides es u n ncleo d e c i c l o p e n t a n o -

de h o r m o n a s t i r o i d e a s (efecto W o l f - C h a i k o f f ) en el t i r o i d e s sano, q u e

p e r h i d r o f e n a n t r e n o (tres a n i l l o s d e seis c a r b o n o s y u n a n i l l o d e c i n -

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

c o tomos d e c a r b o n o ) . El precursor d e las mismas es el c o l e s t e r o l .

Los esteroides suprarrenales c o n t i e n e n 19 o 21 tomos d e c a r b o n o :

los esteroides C 1 9 muestran a c t i v i d a d f u n d a m e n t a l m e n t e androgni-

puros a travs d e l receptor tipo II, c o m o m i n e r a l c o r t i c o i d e o s a travs

d e l receptor tipo I. L a s e l e c t i v i d a d se c o n s i g u e e n el rion por la i n a c t i -

ca, mientras q u e los esteroides C21 poseen a c t i v i d a d g l u c o c o r t i c o i d e

v a c i n del cortisol a la c o r t i s o n a m e d i a n t e la 1 1 B - H S D - 2 . E l l o e x p l i c a

y mineralcorticoide.

que en situaciones de existencia

Cada z o n a d e la corteza suprarrenal se encarga d e la sntesis d e u n a

p i e r d e la a c t i v i d a d d e la 1 1 B - H S D - 2 se p r o d u c e el l l a m a d o e x c e s o
a p a r e n t e de m i n e r a l c o r t i c o i d e s .

la sntesis d e cortisol y de los andrgenos suprarrenales (Figura 11).

Pregnenolona 3-a-HSD

Progesterona -

P450c17
17-OH-preg (Nasa)

DOCA

*17-OH-prog -

11-deoxi-cortisol

-Androstenediona -

Testosterona

17-B-HSO

Estrona

La r e n i n a es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y

Acta sobre el angiotensingeno ( g l o b u l i n a s i n t e t i -

Corticosterona

z a d a en el hgado) p r o d u c i e n d o a n g i o t e n s i n a I. sta

Cortisol

se t r a n s f o r m a p o r la e n z i m a d e conversin (ECA),

11-P-HSD

presente en mltiples t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e en el

e n d o t e l i o vascular d e l pulmn, h a c i a a n g i o t e n s i n a

Cortisona
GC

Aldosterona
MC

almacenada

e n los g r a n u l o s d e las clulas y u x t a g l o m e r u l a r e s .

Estradiol

(17-KSR)

P450c11-p

Fisiologa del eje

renina-angiotensina-aldosterona

Androstenediol

* ~DHEA

cortisol,

el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o . T a m b i n e n s i t u a c i o n e s e n las q u e se

h o r m o n a especfica, la z o n a externa ( g l o m e r u l a r ) se encarga d e la sn-

P450c17
(17-OH)

d e grandes c a n t i d a d e s d e

b i e n en el C u s h i n g o c o m o administracin farmacolgica, se e v i d e n c i e

tesis d e aldosterona, y la z o n a interna (fasciculorreticular) p a r t i c i p a en

RECUERDA
Los g l u c o c o r t i c o i d e s p u e d e n e j e r c e r efectos tanto g l u c o c o r t i c o i d e o s

II, q u e e s t i m u l a la sntesis d e a l d o s t e r o n a e n la z o n a
g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l . La liberacin

MC: mineralcorticoides, GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisin de cadena lateral

del colesterol, P450c21:21 hidroxilasa, P450c11 a: 11 hidroxilasa, P450c11 AS: aldosterona
sintetasa, SK: sulfocinasa, 17-p-HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa

d e r e n i n a est c o n t r o l a d a p o r diversos factores (Fig u r a 1 3):

Estmulos de presin, vehiculizados
yuxtaglomerulares,

Figura 11. Esteroidogness suprarrenal

tores.

que actan

por las clulas

como

barorrecep-

La disminucin d e la presin d e perfusin

renal e s t i m u l a la sntesis d e r e n i n a . Es el factor

La secrecin d i a r i a d e cortisol presenta u n r i t m o c i r c a d i a n o m u y p r o -

ms i m p o r t a n t e .

n u n c i a d o , d e f o r m a s i m i l a r al d e A C T H (niveles mximos p o r la maa-

Clulas de la mcula

na, bajos p o r la tarde). El c o r t i s o l c i r c u l a u n i d o a dos tipos d e prote-

son clulas ntimamente relacionadas c o n las clulas y u x t a g l o m e r u -

densa

que actan

como

quimiorreceptores:

nas: t r a n s c o r t i n a o g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e c o r t i s o l (CBG), d e alta

lares y son sensibles a la c o n c e n t r a c i n d e s o d i o o el c l o r o e n

a f i n i d a d , y a la albmina, d e baja a f i n i d a d y alta c a p a c i d a d . Slo u n

el tbulo distal i n i c i a l . El exceso d e s o d i o en el lquido t u b u l a r a u -

5 % d e la h o r m o n a c i r c u l a libre, q u e es la h o r m o n a activa. Es metabo-

menta la produccin de adenosina en la mcula densa, y e l l o i n h i -

l i z a d o f u n d a m e n t a l m e n t e en el hgado p o r la 11-B-hidroxiesteroide-

be la produccin de renina en las clulas y u x t a g l o m e r u l a r e s . Por el

deshidrogenasa t i p o 1 (11B-HSD-1), q u e transforma la c o r t i s o n a en c o r -

c o n t r a r i o , la disminucin d e la concentracin d e sodio o c l o r o en

t i s o l , mientras q u e la i s o f o r m a t i p o 2 (11 B-HSD-2) c o n v i e r t e el cortisol

d i c h o segmento a u m e n t a la produccin d e prostaglandinas (PCE2),

en el m e t a b o l i t o i n a c t i v o c o r t i s o n a . La aldosterona se u n e a protenas

lo q u e estimulara la produccin d e renina. Los diurticos d e asa

en una proporcin d e u n 5 0 % ; p o r e l l o , ms del 7 5 % d e la h o r m o n a

i m p i d e n el f l u j o del c l o r o desde el lquido t u b u l a r , a u m e n t a n d o la

c i r c u l a n t e se inactiva d u r a n t e el p r i m e r paso a travs del hgado.

concentracin d e renina (adems d e hacerlo p o r u n a disminucin d e

volumen).

Los esteroides d i f u n d e n pasivamente a travs de la m e m b r a n a celular y

se u n e n a receptores intracelulares. Existen dos subtipos d e receptores

Sistema

nervioso

simptico:

de esteroides suprarrenales: t i p o I (a travs del q u e se ejerce el efecto

Potasio:

m i n e r a l c o r t i c o i d e ) y el t i p o II (a travs del q u e se ejerce el efecto g l u -

cin d e renina y viceversa.

c o c o r t i c o i d e ) (MIR 06-07, 2 4 7 ) . El cortisol se u n e t a n t o a los receptores

t i p o I c o m o a los t i p o II, mientras q u e la aldosterona se u n e slo a los

t i p o I. La 11 B-HSD-2 i n a c t i v a el cortisol en tejidos c o m o el rion y, p o r

e s t i m u l a la liberacin d e r e n i n a , en res-

puesta a la bipedestacin.
el a u m e n t o de potasio d i s m i n u y e d i r e c t a m e n t e la l i b e r a -

La angiotensina

II: ejerce u n a retroalimentacin negativa sobre la

liberacin d e r e n i n a .

Los pptidos natr i urticos: i n h i b e n la liberacin d e r e n i n a .

t a n t o , evita el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o del m i s m o (Figura 12).

La angiotensina II i n f l u y e en la homeostasis del s o d i o . Sus a c c i o n e s se
ejercen a travs d e sus receptores t i p o 1 y 2 (AT1 y A T 2 ) , a u n q u e la
Receptor tipo I (MC)

Aldosterona

mayora d e las a c c i o n e s se r e a l i z a n a travs del receptor t i p o 1 . Entre

ellas destacan: a u m e n t o de la reabsorcin d e sal en el tbulo p r o x i m a l ,

Cortisol

II B-HSD-2

Receptor tipo II (GC)

Cortisona

contraccin de las arteriolas aferente y eferente renales (ms esta ltima), f a v o r e c i e n d o la reabsorcin r e n a l , e s t i m u l a la liberacin d e a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a el c e n t r o d e la sed y p a r e c e q u e tambin la sntesis y
liberacin d e A D H . Adems, p r o d u c e vasoconstriccin d i r e c t a .

Figura 12. Receptores de esteroides suprarrenales

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

i Volumen
circulante

Potasio PAN

JNa o Cl en tbulo INa en tbulo

distal

distal

l Presin

Cels. mcula densa

a. aferente

Existen efectos d e la a l d o s t e r o n a sobre clulas n o epiteliales, c o m o el

c o n t r o l d e d e t e r m i n a d o s genes d e factores d e c r e c i m i e n t o tisular en
clulas c o m o neuronas, c a r d i o m i o c i t o s , clulas endoteliales y clulas
de msculo liso d e la pared vascular.

(quimiorreceptores)
RECUERDA

Cels. yuxtaglomerulares
(barorreceptores)
T

T PGE en el

TADP

intersticio

La aldosterona produce un aumento de la reabsorcin de sodio y un a u mento en la eliminacin d e potasio e hidrogeniones, lo q u e explica q u e
en el hiperaldosteronismo primario a p a r e z c a n hipopotasemia y alcalosis

metablica. El fenmeno d e escape, q u e aparece entre 3-5 das tras la infusin de aldosterona y est mediado en gran parte por pptidos natriurticos,

ACTIVIDAD DEL APARATO

evita la aparicin d e e d e m a s por la retencin de sodio e n esta patologa.

YUXTAGLOMERULAR

Fisiologa de los glucocorticoides

Angiotensingeno
(hgado)

Angiotensina

Las concentraciones d e A C T H y cortisol a u m e n t a n rpidamente en s i tuaciones d e estrs fsico (traumatismos, ciruga) o psquico (ansiedad,
depresin), h i p o g l u c e m i a y fiebre. Los niveles elevados de g l u c o c o r t i c o i des protegen al organismo en situaciones d e estrs. El cortisol, q u e es el

Vasoconstriccin

p r i n c i p a l g l u c o c o r t i c o i d e , ejerce su efecto sobre el m e t a b o l i s m o intermediario al actuar sobre los receptores de t i p o II. Regulan el m e t a b o l i s m o de

t Osmolaridad /
(osmorreceptores)

las protenas, hidratos de c a r b o n o , lpidos y cidos nucleicos.

Los g l u c o c o r t i c o i d e s aumentan la g l u c e m i a , ya q u e actan c o m o h o r m o i Volumen

(recep. vol.

Reabsorcin N a
y excrecin d e r C
en tbulo distal
+

i TA (barorreceptores)

nas contrainsulares, i n h i b i e n d o la liberacin de insulina, e s t i m u l a n d o la

gluconeognesis heptica y d i s m i n u y e n d o la captacin de glucosa en los
tejidos perifricos. Adems, favorecen la sntesis de glucgeno heptico.
A nivel perifrico, i n h i b e n la captacin y utilizacin d e glucosa, m o t i v o
por el q u e los estados de exceso crnico de glucocorticoides pueden lle-

V2 (reabs. H 0 colector)
2

var a un a u m e n t o de la secrecin de insulina.

Figura 13. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

El efecto sobre el m e t a b o l i s m o p r o t e i c o es f u n d a m e n t a l m e n t e catablico,

aumenta la degradacin d e protenas y la eliminacin d e nitrgeno (MIR

La a l d o s t e r o n a realiza dos acciones, f u n d a m e n t a l m e n t e : acta c o m o

06-07, 2 4 7 ) . Inhiben la sntesis d e cidos nucleicos en la mayora de los

r e g u l a d o r del v o l u m e n del lquido e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a el m e t a b o l i s -

tejidos, excepto en el hgado, d o n d e estimulan la sntesis de A R N . Estimu-

m o del p o t a s i o . El v o l u m e n se regula p o r la accin directa d e la a l d o s -

la la movilizacin de los lpidos y estimulan la lipasa celular (estimulan

terona sobre el transporte renal t u b u l a r d e s o d i o ; acta sobre el tbulo

la liplisis). Los g l u c o c o r t i c o i d e s t i e n e n , adems, otra serie d e p r o p i e -

c o n t o r n e a d o distal, a u m e n t a n d o la reabsorcin d e s o d i o y a u m e n t a n d o

dades: a n t i i n f l a m a t o r i a s , alteran la i n m u n i d a d c e l u l a r ( d i s m i n u y e n los

la eliminacin d e potasio (y d e h i d r o g e n i o n e s ) en la o r i n a . Los m e c a -

l i n f o c i t o s T) y h u m o r a l ( i n h i b e n la produccin d e interfern p o r los

nismos p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e la aldosterona son tres:

l i n f o c i t o s e interleucinas y otros mediadores) y s u p r i m e n la f i e b r e ; s o -

bre las clulas sanguneas, p r o d u c e n leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y eosi-

El sistema renina-angiotensina (estimulacin, el ms i m p o r t a n t e ) .

El p o t a s i o (estimulacin).

n o p e n i a ; m o d i f i c a n la c o n d u c t a (existen trastornos e m o c i o n a l e s en los

A C T H (estimulacin, i m p o r t a n c i a secundaria).

sndromes p o r exceso o d e f e c t o d e c o r t i s o l , etc.); c o n t r i b u y e n a m a n t e ner el v o l u m e n del lquido e x t r a c e l u l a r , f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o

de agua libre ( i n h i b e n A D H y e s t i m u l a n PAN), e v i t a n d o la i n t o x i c a -

| RECUERDA
C o m o la A C T H n o es el estmulo p r i n c i p a l para la secrecin d e los m i neralcorticoides, e n la insuficiencia

suprarrenal s e c u n d a r i a

(dficit d e

A C T H ) , los n i v e l e s d e aldosterona s o n n o r m a l e s , por lo q u e n o s u e l e n

existir a l t e r a c i o n e s e n el e q u i l i b r i o cido-base ni e n el potasio.

cin hdrica; poseen tambin a c c i o n e s m i n e r a l c o r t i c o i d e a s dbiles.

C u a n d o sus c o n c e n t r a c i o n e s estn elevadas (por e j . , sndrome d e Cushing) sobrepasan la c a p a c i d a d metablica d e la 11-B-hidroxiesteroidedeshidrogenasa t i p o 2 y se u n e n al receptor t i p o I e j e r c i e n d o u n efecto
m i n e r a l c o r t i c o i d e : a u m e n t o en la reabsorcin d e s o d i o y eliminacin
u r i n a r i a d e potasio (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 0 ) .

La sobrecarga d e s o d i o , el pptido atrial natriurtico y la d o p a m i n a

i n h i b e n la secrecin d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se realiza u n a infusin
intravenosa d e a l d o s t e r o n a , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorcin
renal d e s o d i o q u e desaparece en 3-5 das. A esto se le d e n o m i n a f e -

Andrgenos suprarrenales

nmeno d e escape, y slo o c u r r e c o n el s o d i o , l o q u e e x p l i c a q u e en

el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o existan edemas. Se ha i m p l i c a d o

Los andrgenos suprarrenales p r i n c i p a l e s son la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o -

u n a u m e n t o del P A N en la gnesis d e este fenmeno. El potasio y los

na ( D H E A ) y su f o r m a sulfatada (DHEA-S) y la a n d r o s t e n d i o n a . El 9 0 %

h i d r o g e n i o n e s n o sufren d i c h o m e c a n i s m o de escape.

d e estas h o r m o n a s se p r o d u c e n en las glndulas suprarrenales.

10

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Estas h o r m o n a s t i e n e n u n a mnima a c t i v i d a d andrognica,

aunque

Estrgenos

p u e d e n transformarse e n testosterona e n tejidos perifricos (folculo p i loso, t e j i d o a d i p o s o , prstata, glndulas sebceas y genitales externos).

En la m u j e r n o g e s t a n t e e l o v a r i o es e l p r i n c i p a l p r o d u c t o r d e

D H E A y DHEA-S se m e t a b o l i z a n p o r reduccin y conjugacin hepti-

estrgenos. En la g e s t a n t e se p r o d u c e n e n m a y o r c a n t i d a d e n la

ca, y sus m e t a b o l i t o s se e l i m i n a n c o m o 1 7-cetosteroides e n o r i n a .

p l a c e n t a . El 1 7-B-estradiol es e l p r i n c i p a l estrgeno o v r i c o . S o n
n e c e s a r i o s p a r a e l c i c l o m e n s t r u a l y la g e s t a c i n . En la p u b e r t a d ,
e s t i m u l a n e l c r e c i m i e n t o d e tero, t r o m p a s , v a g i n a y g e n i t a l e s e x -

Mdula suprarrenal

t e r n o s y s o n los r e s p o n s a b l e s d e la fusin d e las epfisis y d e l cese

del c r e c i m i e n t o t a n t o en varones c o m o en mujeres (MIR 06-07,
248).

La secrecin de c a t e c o l a m i n a s se p r o d u c e tras la liberacin d e acetilc o l i n a e n fibras posganglionares simpticas d e la mdula suprarrenal

d u r a n t e el estrs, e j e r c i c i o , h i p o g l u c e m i a , angor,

h e m o r r a g i a s , ciruga,

Ovulacin

anestesia, a n o x i a .
En caso d e a n o x i a - a s f i x i a , se l i b e r a ms n o r a d r e n a l i n a q u e a d r e n a l i n a . stas se p r o d u c e n e n c a n t i d a d e s s u f i c i e n t e s y se a l m a c e n a n c o m o
para c u b r i r las n e c e s i d a d e s d e v a r i o s das. P r o d u c e n u n a u m e n t o d e
la g l u c e m i a p o r produccin d e g l u c o s a heptica (efecto B) e i n h i b i cin d e i n s u l i n a (efecto a ) y e s t i m u l a n la liplisis (Tabla 6 ) . C a t a b o lismo de catecolaminas: C O M T (catecolortometiltransferasa) y M A O
( m o n o a m i n o o x i d a s a ) (Figura 1 4 ) .
FASE FOLICULAR
ct-1

Constriccin del msculo liso

a-2

Preslnpticos inhibitorios

6-1

A u m e n t o d e frecuencia y contractilidad cardaca

FASE LUTEA

Figura 15. Cambios hormonales

con el ciclo menstrual normal

Vasodilatacin del msculo esqueltico, broncodilatacin, relajacin

6-2

uterina

6-3

Progesterona

Activan la termognesis

Tabla 6 . Efectos d e la estimulacin d e los diferentes receptores adrenrgicos

Esencial para la reproduccin y la gestacin. Su produccin c o m i e n z a

en la segunda parte del c i c l o menstrual, c o n la aparicin del c u e r p o
lteo (Figura 15). En el e m b a r a z o se p r o d u c e , p r i m e r o , p o r el c u e r p o
gravdico y, despus, e n la placenta. Favorece los c a m b i o s secretores
en t r o m p a s y e n d o m e t r i o , necesarios para la implantacin
del h u e v o f e c u n d a d o , y e s t i m u l a el desarrollo final d e los

TIROSINA

l o b u l i l l o s y a l v e o l o s de la glndula m a m a r i a . A u m e n t a

Tirosina-hidroxilasa

Metirosina

Dopa-decarboxilasa

la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l y e s t i m u l a la respiracin. P r o d u ce u n a relajacin d e l msculo liso y, al c o n t r a r i o q u e los

Metildopa
COMT + MAO

Dopamina-R-hidroxilasa
NORADRENALINA
Feniletanolamina-

estrgenos, u n a u m e n t o d e l espesor del tapn d e m o c o

-c. homovalnico

cervical.

- Normetanefrina

COMT

Andrgenos

metiltransferasa
ADRENALINA

- Metanefrina

COMT

A n d r o s t e n d i o n a y testosterona. Los andrgenos y estrgenos c i r c u l a n e n su mayora u n i d o s a la g l o b u l i n a t r a n s p o r -

COMT: catecolortometiltransferasa; MAO: m o n o a m i n o o x i d a s a .

tadora d e h o r m o n a s sexuales (SHBG).

Figura 14. Sntesis y m e t a b o l i s m o d e las catecolaminas

Otras h o r m o n a s no esteroideas

1.5. Hormonas gonadales

Relaxina.

I n h i b e las c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s e s p o n t n e a s , e s t i -

m u l a e l c r e c i m i e n t o t u b u l o a l v e o l a r d e la m a m a .
I n h i b i n a f o l i c u l a r ( i n h i b i n a B ) . Efecto

Ovario

d e retroalimentacin

n e g a t i v a s o b r e FSH, i n h i b e la l u t e i n i z a c i n d e c l u l a s d e la
granulosa.
A c t i v i n a . P r o d u c i d a p o r las c l u l a s d e la g r a n u l o s a , e j e r c e u n

En este rgano se p r o d u c e n diversas h o r m o n a s c o n acciones d e t e r m i nadas sobre los t e j i d o s (vase la Seccin

para ms informacin).

de Ginecologa

obstetricia

e f e c t o a u t o c r i n o i n c r e m e n t a n d o la expresin d e l r e c e p t o r d e
FSH e n las p r o p i a s c l u l a s d e la g r a n u l o s a y a c e l e r a n d o la f o l i culognesis.

11

Manual C T O d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Testculo
F u n c i o n a l m e n t e , se p u e d e d i v i d i r en dos t i p o s d e clulas c o n f u n c i o n e s
diferentes (Figura 1 6 ) :

Hipotlamo

1.6. Hormonas fundamentales

implicadas en el metabolismo
hidrocarbonado
Insulina
Es la p r i n c i p a l h o r m o n a i m p l i c a d a e n el m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o n a d o , c o d i f i c a d a e n el c r o m o s o m a 1 1 , es s i n t e t i z a d a e n las c l u l a s
P d e l p n c r e a s . Est f o r m a d a p o r d o s c a d e n a s p o l i p e p t d i c a s : A d e
21 aa; B d e 3 0 aa. Su p r e c u r s o r es la p r o i n s u l i n a , q u e c o n t i e n e
i n s u l i n a y el pptido C.

Efectos biolgicos
F a v o r e c e la c a p t a c i n d e g l u c o s a e n hgado, m s c u l o y t e j i d o a d i Testculo

poso. Estimula

la g l u c o g e n o g n e s i s e i n h i b e la n e o g l u c o g n e s i s

y g l u c o g e n l i s i s . En p r e s e n c i a d e g l u c o s a e i n s u l i n a , el hgado es
el ms i m p o r t a n t e f o r m a d o r d e c i d o s grasos l i b r e s . A u m e n t a la

Figura 16. Esperrnatognesis y secrecin d e testosterona

c a p t a c i n d e a m i n o c i d o s e n t e j i d o m u s c u l a r y a u m e n t a la s n tesis p r o t e i c a . Es n e c e s a r i a p a r a la sntesis d e IGF-I, m e d i a d o r d e

la G H .

Clulas intersticiales de Leydig

Receptores
En c o n t a c t o c o n el lquido e x t r a c e l u l a r . C o n t r o l a d a s p o r L H . Sintet i z a n testosterona ( p r i n c i p a l h o r m o n a t e s t i c u l a r ) . La L H se u n a a u n

En la m e m b r a n a d e h e p a t o c i t o s , a d i p o c i t o s , clula m u s c u l a r , m o n o c i -

r e c e p t o r d e siete d o m i n i o s t r a n s m e m b r a n a u n i d o a protenas G q u e

to, fibroblastos, i n c l u s o hemates. La unin insulina-receptor es rpida

f i n a l m e n t e i n d u c e la sntesis d e la protena r e g u l a d o r a a g u d a d e este-

y reversible, d e p e n d i e n t e d e la t e m p e r a t u r a y el p H . C u a n d o la h o r m o -

roides (StAR) q u e es la q u e p r o d u c e la e n t r a d a d e l c o l e s t e r o l d e n t r o d e

na se u n e al receptor, el c o m p l e j o f o r m a d o se i n t e r n a l i z a d e n t r o d e la

la m i t o c o n d r i a , y es el f a c t o r l i m i t a n t e d e la sntesis d e testosterona.

clula (MIR 98-99, 2 1 8 ) .

La testosterona se u n e en la sangre a dos protenas t r a n s p o r t a d o r a s : la

g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s sexuales ( S H B G ) y la a l b m i na. Slo u n 1 - 3 % d e la testosterona es l i b r e . La testosterona se c o n v i e r t e en la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , ms p o t e n t e q u e aqulla m e d i a n t e la

Glucagn

5-a-reductasa.
Se p r o d u c e en las clulas a d e los islotes pancreticos. Regulacin d e
El r e c e p t o r d e andrgenos (AR) c o d i f i c a d o en u n gen en el b r a z o largo

su secrecin y a c c i n :

d e l c r o m o s o m a X, se e n c u e n t r a d i s t r i b u i d o en el c i t o p l a s m a y ncleo

d e la clula y p u e d e u n i r t a n t o testosterona c o m o d i h i d r o t e s t o s t e r o n a ,
s i e n d o la a f i n i d a d d e esta ltima p o r el AR d e l d o b l e a p r o x i m a d a -

mente.

Se i n h i b e p o r ingesta d e hidratos d e c a r b o n o e h i p e r g l u c e m i a y p o r
la somatostatina.

Clulas de Sertoli

A u m e n t a en la ingesta d e protenas y el e j e r c i c i o y, sobre t o d o , en

la h i p o g l u c e m i a .

P r o d u c e glucogenlisis, gluconeognesis, e s t i m u l a la liplisis y la

formacin d e cuerpos cetnicos (al a u m e n t a r la c a r n i t i n a y d i s m i n u i r el m a l o n i l - C o A ) , a la vez q u e i n h i b e el a l m a c e n a m i e n t o d e
triglicridos en el hgado.

Presentes en tbulos seminferos, f a v o r e c i e n d o la espermatognesis.

Estimuladas p o r la FSH. P r o d u c e n protenas fijadoras de andrgenos
(ABP), la i n h i b i n a testicular y el i n h i b i d o r del plasmingeno.

RECUERDA
L a testosterona v a u n i d a e n p l a s m a f u n d a m e n t a l m e n t e a la S H B G v slo

Catecolaminas,

estrgenos, gestgenos, G H , esteroides

suprarrenales

( p r o d u c e n b l o q u e o perifrico d e i n s u l i n a y e s t i m u l a n neoglucogne-

u n a p e q u e a parte,, entre e l 1 y e l 3 % e s libre, q u e e s la q u e r e a l i z a la

sis). Estas h o r m o n a s son i m p o r t a n t e s en el a y u n o , en el q u e se e s t i m u l a

a c c i n andrognica. P a r a c a l c u l a r la f r a c c i n libre e x i s t e n frmulas q u e

su sntesis para liberar glucosa desde el glucgeno heptico y a u m e n t a r

la e s t i m a n a partir d e las c o n c e n t r a c i o n e s d e testosterona total y d e los

n i v e l e s d e S H B G e n sangre.

12

Otras hormonas contrainsulares

la gluconeognesis. En el a y u n o , caen los niveles d e i n s u l i n a en favor

d e las h o r m o n a s contrainsulares.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

1.7. Homeostasis calcica

Fisiologa del ayuno

En situacin d e a y u n o las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s p r e v i e n e n
y c o r r i g e n el d e s c e n s o d e las c i f r a s d e g l u c e m i a . El p r i m e r m e c a n i s m o d e f e n s i v o es el d e s c e n s o d e la s e c r e c i n d e i n s u l i n a (a p a r t i r
d e g l u c e m i a s plasmticas d e 80-85 m g / d l ) . El s e g u n d o

Calcio

mecanis-

m o es el i n c r e m e n t o d e la p r o d u c c i n d e g l u c a g n q u e e s t i m u l a

El 9 8 % del c a l c i o c o r p o r a l est en el hueso. El c a l c i o extracelular, q u e

la glucogenlisis y la g l u c o n e o g n e s i s a p a r t i r d e a m i n o c i d o s y

es f u n d a m e n t a l en diversas f u n c i o n e s orgnicas, est presente en tres

g l i c e r o l , l o q u e p r e c i s a d e u n a f u n c i n heptica n o r m a l ( c o m i e n -

formas: 1) c a l c i o l i g a d o a protenas (40-50%), p r i n c i p a l m e n t e a la a l b -

z a a a c t u a r a p a r t i r d e los 65-70 m g / d l ) . La t e r c e r a d e f e n s a es el

m i n a ; 2) c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o (40-50%), y 3) c a l c i o f o r m a n d o c o m -

i n c r e m e n t o e n la s e c r e c i n d e a d r e n a l i n a c o n u n o s e f e c t o s h e p -

plejos difusibles c o n c i t r a t o , acetonas y fosfatos (8-12%).

t i c o s s i m i l a r e s al g l u c a g n . I n c r e m e n t a , a s i m i s m o , la l i b e r a c i n
d e sustratos p a r a la g l u c o n e o g n e s i s d e s d e la p e r i f e r i a , i n h i b e la

El c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o es la f o r m a activa y est s o m e t i d o a u n c o n t r o l

u t i l i z a c i n d e g l u c o s a p o r v a r i o s t e j i d o s e i n h i b e la s e c r e c i n d e

h o r m o n a l riguroso, sobre t o d o , p o r la p a r a t h o r m o n a (PTH). Existen v a -

i n s u l i n a . E l n i v e l d e g l u c e m i a p a r a q u e c o m i e n c e su s e c r e c i n es

rios factores n o h o r m o n a l e s i m p o r t a n t e s q u e i n f l u y e n sobre la c o n c e n -

s i m i l a r al d e l g l u c a g n . El c o r t i s o l y la h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o

tracin de c a l c i o l i b r e : la concentracin d e albmina (la h i p o a l b u m i n e -

slo i n t e r v i e n e n si la h i p o g l u c e m i a persiste v a r i a s h o r a s .

m i a se r e l a c i o n a c o n u n c a l c i o total bajo y u n c a l c i o l i b r e n o r m a l ) y el
p H (el e q u i l i b r i o cido-base m o d i f i c a el c a l c i o i o n i z a d o , d i s m i n u y e n d o

Estas h o r m o n a s l i m i t a n la u t i l i z a c i n d e g l u c o s a e i n c r e m e n t a n la

ste en la alcalosis).

p r o d u c c i n heptica d e g l u c o s a .
Del c a l c i o de la dieta ( r e q u e r i m i e n t o s 1 g/da), se absorbe n e t a m e n t e
Los sntomas i n i c i a l e s de h i p o g l u c e m i a , c o m o sudoracin, a n s i e d a d ,

el 3 0 % en el intestino d e l g a d o p r o x i m a l , y este proceso es f a c i l i t a d o

p a l p i t a c i o n e s , sensacin d e h a m b r e , y t e m b l o r distal a p a r e c e n c u a n -

por la v i t a m i n a D. Se e l i m i n a en el rion y sufre u n a elevada reabsor-

d o la g l u c e m i a plasmtica d e s c i e n d e p o r d e b a j o de 55 mg/dl, y son

cin t u b u l a r : 2/3 en el tbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l y 1/3 e n el asa d e

c o n s e c u e n c i a d e l a u m e n t o d e la a c t i v i d a d simptica. La h i p o g l u c e m i a

H e n l e . La excrecin h a b i t u a l de c a l c i o en o r i n a es d e unos 1 75 mg/da.

d e s e n c a d e n a alteracin de la funcin c o g n i t i v a c u a n d o la g l u c e m i a
d e s c i e n d e p o r d e b a j o de 50 m g / d l .

Fsforo

Incretinas
El 8 5 % del fsforo c o r p o r a l se e n c u e n t r a en el e s q u e l e t o . El fosfato
D e s d e h a c e t i e m p o se c o n o c e q u e la s e c r e c i n d e i n s u l i n a e n res-

plasmtico, q u e i n t e r v i e n e e n casi t o d o s los procesos metablicos, se

p u e s t a a u n a c a r g a o r a l d e g l u c o s a es m a y o r a la q u e se p r o d u -

c o m p o n e tambin d e tres f r a c c i o n e s : u n i d o a protenas (12%), i o n i -

c e c u a n d o a d m i n i s t r a m o s la m i s m a c a n t i d a d d e g l u c o s a p o r v a

z a d o (55%) y f o r m a n d o c o m p l e j o s (35%). La absorcin d e l fsforo d e

i n t r a v e n o s a , l o q u e se c o n o c e c o m o e f e c t o i n c r e t i n a . Este e f e c t o

la d i e t a p o r el i n t e s t i n o es bastante e f i c a z (70-80% d e lo i n g e r i d o ) . Se

est p r o d u c i d o p o r la l i b e r a c i n d e u n a serie d e pptidos g a s t r o i n -

e l i m i n a p o r el rion (que es el rgano q u e e j e r c e sobre el fsforo u n

t e s t i n a l e s e n r e s p u e s t a al p a s o d e n u t r i e n t e s p o r el t u b o d i g e s t i v o

c o n t r o l ms i m p o r t a n t e ) y sufre reabsorcin t u b u l a r p r o x i m a l q u e es

q u e e s t i m u l a n d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i n d e i n s u l i n a d e p e n d i e n t e

v a r i a b l e (50-90%), y n o existen pruebas d e q u e en el tbulo distal sea

d e g l u c o s a , e n t r e los q u e se e n c u e n t r a n el pptido s i m i l a r al g l u -

secretado. La c a n t i d a d de f o s f a t o e l i m i n a d a en la o r i n a d e p e n d e de la

c a g n t i p o 1 (GLP-1) y el p o l i p p t i d o insulinotrpico d e p e n d i e n t e

dieta. Si la sobrecarga de fsforo d i s m i n u y e , a u m e n t a la reabsorcin

d e g l u c o s a (GIP).

t u b u l a r p r o x i m a l y d i s m i n u y e la f o s f a t u r i a ; si la c a n t i d a d d e fsforo
q u e llega al rion a u m e n t a , ocurrir lo c o n t r a r i o . La PTH f a v o r e c e la

GLP-1 se s i n t e t i z a a p a r t i r d e l g e n q u e c o d i f i c a el p r o g l u c a g n e n

eliminacin de fsforo en la o r i n a .

las c l u l a s L d e l i n t e s t i n o d e l g a d o . J u n t o c o n la i n d u c c i n d e la
l i b e r a c i n d e i n s u l i n a p o r las c l u l a s p p a n c r e t i c a s d e p e n d i e n t e
d e g l u c o s a , i n h i b e la l i b e r a c i n i n a p r o p i a d a d e g l u c a g n p o s p r a n d i a l , p r o d u c e u n e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gstrico y d i s m i -

Magnesio

n u y e la ingesta d e c o m i d a . Sus c o n c e n t r a c i o n e s estn d i s m i n u i d a s

e n la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2. En m o d e l o s a n i m a l e s ha d e m o s t r a d o
e s t i m u l a r la proliferacin y d i f e r e n c i a c i n d e las c l u l a s p p a n creticas. Su v i d a m e d i a es m u y c o r t a (1-2 m i n u t o s ) s i e n d o d e g r a d a d o p o r la e n z i m a d i p e p t i d i l p e p t i d a s a - I V (DPP-IV).

C o m o ocurra c o n el c a l c i o y el fsforo, la m a y o r parte d e l c o n t e n i d o

c o r p o r a l d e l m a g n e s i o se l o c a l i z a en los huesos (67%). D e l m a g n e s i o
srico, la p r i n c i p a l f o r m a es la i o n i z a d a (55-65%), u n a fraccin ms
pequea (25-35%) ligada a protenas y u n 10-15% e n f o r m a d e c o m p l e j o s . El m a g n e s i o u n i d o a A T P es f u n d a m e n t a l para las r e a c c i o n e s

metablicas. Los factores q u e i n f l u y e n sobre las f r a c c i o n e s d e l c a l c i o

RECUERDA

Las incretinas tienen e x c e l e n t e s caractersticas q u e las h a c e n tiles en

i n f l u y e n de f o r m a s i m i l a r sobre el m a g n e s i o .

el tratamiento d e la diabetes mellitus tipo 2, d a d o q u e adems en estos

pacientes se ha demostrado una disminucin d e los niveles d e G L P - 1 .
D a d o q u e la vida m e d i a es m u y corta por la inactivacin por parte de
la DPP-IV, se han desarrollado frmacos q u e son anlogos del

GLP-1

Parathormona (PTH)

resistentes a d i c h a inactivacin para el tratamiento d e la diabetes m e l l i tus, as c o m o otros q u e inhiben a la DPP-IV e l e v a n d o la vida m e d i a de
la incretinas endgenas.

Es u n polipptido d e 84 aa p r o d u c i d o p o r las glndulas paratiroides.

La PTH intacta se m e t a b o l i z a en las glndulas paratiroides y en loca13

^*

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

l i z a c i o n e s e x t r a g l a n d u l a r e s , f o r m a n d o los f r a g m e n t o s c a r b o x i t e r m i n a l (biolgicamente inactivo) y a m i n o t e r m i n a l (biolgicamente

Vitamina D

activo).
La v i t a m i n a D es u n a h o r m o n a e n c a r g a d a d e r e g u l a r la h o m e o s La f u n c i n p r i n c i p a l d e esta h o r m o n a c o n s i s t e e n m a n t e n e r la

tasis d e l c a l c i o .

c o n c e n t r a c i n d e c a l c i o d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r . La s e c r e c i n d e
P T H est r e g u l a d a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la f r a c c i n d e c a l c i o

El o r i g e n d e la v i t a m i n a D es d o b l e :

l i b r e : la d i s m i n u c i n d e l c a l c i o e s t i m u l a la l i b e r a c i n d e P T H . El

1 . C u t n e o : el c o l e c a l c i f e r o l o D

m a g n e s i o r e g u l a d e f o r m a s i m i l a r la s e c r e c i n d e P T H ,

es u n a p r o h o r m o n a

produci-

aunque

d a p o r la p i e l b a j o la a c c i n d e la l u z s o l a r . La e x p o s i c i n

se ha d e m o s t r a d o s e c r e c i n d e P T H d e f e c t u o s a e n s i t u a c i n d e

solar a una dosis eritematosa mnima libera grandes c a n t i d a -

h i p o m a g n e s e m i a grave y m a n t e n i d a . Acta sobre receptores de

d e s d e v i t a m i n a D , a la c i r c u l a c i n , y se c o n s i d e r a la f o r m a

m e m b r a n a de siete d o m i n i o s .

ms e f i c a z d e g e n e r a r v i t a m i n a D. E l l o h a c e q u e e x i s t a d f i c i t

de v i t a m i n a D e s t a c i o n a l , c o n u n a m a y o r p r e v a l e n c i a al f i n a l

En el h u e s o , f a v o r e c e la resorcin sea c o n l i b e r a c i n d e c a l -

cio.

de los meses de i n v i e r n o p o r u n a m e n o r exposicin

En el r i o n , i n h i b e la r e a b s o r c i n d e f o s f a t o e n el t b u l o p r o x i -

T a m b i n e x p l i c a la m a y o r p r e v a l e n c i a d e l d f i c i t a m e d i d a

m a l ( a u m e n t a la f o s f a t u r i a ) , a u m e n t a la reabsorcin d e c a l c i o y
f a v o r e c e la e l i m i n a c i n d e b i c a r b o n a t o ( a c i d o s i s m e t a b l i c a ) ;

q u e las p o b l a c i o n e s se a c e r c a n a l o s p o l o s t e r r e s t r e s .
2. D i e t a : c a n t i d a d e s a d i c i o n a l e s d e v i t a m i n a D , D

o ergocalci-

t a m b i n e s t i m u l a la c o n v e r s i n d e 2 5 ( O H ) D a 1 , 2 5 ( O H ) - D al

ferol (vegetal-cereales) y D

e s t i m u l a r la 1 - a - h i d r o x i l a s a ( T a b l a 7 y F i g u r a 1 7).

d e p e s c a d o , l e c h e ) se o b t i e n e n a p a r t i r d e a l i m e n t o s .

solar.

cantidades

son

o colecalciferol

i n s u f i c i e n t e s per

(animal-hgado

se

Estas

para asegurar

u n o s n i v e l e s a d e c u a d o s d e v i t a m i n a D e n la p o b l a cin general. Ello u n i d o a una baja

suplementacin

d e v i t a m i n a D e n la m a y o r a d e l o s a l i m e n t o s h a c e
PARATIROIDES

E s t i m u l a 1-a-hldrolasa

q u e el d f i c i t d e v i t a m i n a D s u p e r e e n a l g u n a s p o b l a -

RION

c i o n e s el 4 0 % .
U n a v e z q u e la D

p e n e t r a e n la c i r c u l a c i n , es m e -

t a b o l i z a d a e n el h g a d o a 2 5 ( O H ) D

(o D )
2

tambin

l l a m a d a c a l c i f e d i o l , q u e es la f o r m a c i r c u l a n t e p r i n c i p a l d e esta f a m i l i a d e e s t e r l e s y c a r e c e d e e f e c t o s
m e t a b l i c o s in vivo.

La 2 5 ( O H ) - D

es m e t a b o l i z a d a

e n el r i o n a 1 , 2 5 ( O H ) D , t a m b i n l l a m a d a
2

calci-

t r i o l , p o r la e n z i m a 2 5 ( O H ) D - 1 - a - h i d r o x i l a s a , y es
j

e l m e t a b o l i t o ms a c t i v o y a 2 4 , 2 5 ( O H )

v i t a m i n a D,

q u e es u n a f o r m a m e n o s a c t i v a ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 4 6 ; M I R
02-03, 157).
La f o r m a c i n d e c a l c i t r i o l est e s t r e c h a m e n t e
lada p o r PTH

regu-

(aumenta PTH, aumenta calcitriol), y

p o r la c o n c e n t r a c i n d e f o s f a t o y d e c a l c i o ( b a j a el
fsforo y e l c a l c i o , a u m e n t a c a l c i t r i o l ) . La h i d r o x i l a c i n r e n a l est i n h i b i d a p o r c a l c i t o n i n a . La v i t a m i n a
D r e a l i z a a su v e z u n a r e g u l a c i n c o n r e t r o a l i m e n t a c i n i n h i b i t o r i a s o b r e la s e c r e c i n d e P T H

(Figu-

ra 1 7 ) . El r e c e p t o r d e la v i t a m i n a D p e r t e n e c e a la
superfamilia

de los r e c e p t o r e s

intracitoplasmticos

e s t e r o i d e o s (MIR 99-00F, 2 1 9 ) . D a d o q u e los n i v e l e s

d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D s o n ms e s t a b l e s q u e l o s d e

Figura 17. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones

HORMONA

PHT

1,25(OH)

v i t a m i n a D, s o b r e t o d o , p o r su m a y o r v i d a

CALCITONINA

VITAMINA D

Se activa por la disminucin del calcio, la

Regulacin

adrenalina y los agonistas (3

Se inhibe por la hipercalcemia y por una

Se activa por la actividad de la hidroxilasa

Estimulada por el calcio, la gastrina,

renal, activada por la PTH

catecolaminas, glucagn y CCK

gran disminucin del Mg intracelular

A c c i o n e s seas

A u m e n t a la resorcin sea, produciendo

hipercalcemia

A u m e n t a la resorcin sea

Inhibe la resorcin sea

A u m e n t o reabsorcin tubular de calcio

A u m e n t a excrecin de calcio y fsforo

A u m e n t a la resorcin d e calcio y disminuye

Acciones renales

la reabsorcin del fosfato, produciendo

hipofosfatemia

Acciones intestinales

No directamente

A u m e n t a la absorcin de calcio y fosfatos,

De forma indirecta, al estimular la vit. D

produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia

Tabla 7. Hormonas responsables del metabolismo del calcio

14

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

m e d i a , y d a d o q u e la P T H p u e d e e l e v a r los n i v e l e s d e sta l t i m a e n c a s o d e d f i c i t d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D , el d i a g n s t i c o d e
d f i c i t d e v i t a m i n a D se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e la
2 5 ( O H ) v i t a m i n a D en p l a s m a .

A nivel

1.8. Otras sustancias biolgicas

de accin hormonal
Pptidos opioides (endorfinas y encefalinas)

Acciones hormonales
intestinal, aumenta

la a b s o r c i n d e c a l c i o

y fsfo-

r o ( e s t i m u l a la sntesis d e p r o t e n a t r a n s p o r t a d o r a d e c a l c i o
d e s d e la l u z i n t e s t i n a l h a c i a el p l a s m a ) ( T a b l a
mecanismo
cuando

7). ste es u n

a c t i v o y s a t u r a b l e y c o n s i g u e su m a y o r

sin p a s i v a

del calcio

el m e c a n i s m o

Sntesis

eficacia

la i n g e s t a d e c a l c i o d e la d i e t a n o es m u y a l t a .

casos de ingesta de c a l c i o elevada,

En

de d i f u -

e n el i n t e s t i n o d e l g a d o , s o b r e

todo

p r o x i m a l , p u e d e asegurar una a d e c u a d a absorcin del m i s m o

Las endorfinas y los aminocidos d e la leuencefalina se encuentran en la

molcula P O M C , sintetizada en la adenohipfisis por clulas corticotropas bajo la accin de la CRF.

i n c l u s o c o n n i v e l e s l e v e m e n t e d i s m i n u i d o s d e v i t a m i n a D.

La p r i n c i p a l e n d o r f i n a , la B-endorfina, existe en mximas c o n c e n t r a ciones a nivel de la porcin intermedia de la adenohipfisis.

En e l h u e s o , f a c i l i t a la r e s o r c i n sea d e f o r m a s i n r g i c a c o n

Las encefalinas (leuencefalina y metencefalina) se localizan preferen-

la P T H , p e r o la r e g u l a c i n d e esta a c c i n n o se c o n o c e

temente en el asta posterior medular.

exac-

tamente.

La v i t a m i n a

D posee tambin acciones a n t i i n f l a m a t o r i a s e

i n m u n o m o d u l a d o r a s , y su d f i c i t se h a i m p l i c a d o e n e s t u d i o s
epidemiolgicos con un i n c r e m e n t o de riesgo

Acciones

cardiovascular

y p a r a el p a d e c i m i e n t o d e d i v e r s a s n e o p l a s i a s y e n f e r m e d a -

Intervienen en la modulacin d e la percepcin del dolor, la regulacin

des d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o . N o o b s t a n t e , p o r el m o m e n t o ,

h o r m o n a l (aumentan PRL y G H ) y de la m o t i l i d a d intestinal (encefalinas);

la e v i d e n c i a a c e r c a d e u n p a p e l p r o t e c t o r d e su a d m i n i s t r a -

la S-endorfina estimula el apetito (efecto i n h i b i d o por la naloxona). Para

c i n p a r a l a p r e v e n c i n d e este t i p o d e e n f e r m e d a d e s es b a s -

su accin, se fijan a receptores especficos d e m e m b r a n a .

tante limitada.

Prostaglandinas

Calcitonina

Son cidos grasos cclicos bsicos de 2 0 tomos de c a r b o n o c o n u n a n i l l o

Es u n p o l i p p t i d o d e 3 2 aa s i n t e t i z a d o p o r las c l u l a s C o pa-

de c i c l o p e n t a n o .

r a f o l i c u l a r e s d e l t i r o i d e s . Es u n a h o r m o n a h i p o c a l c e m i a n t e q u e
a c t a c o m o a n t a g o n i s t a d e la P T H . Su s e c r e c i n est c o n t r o l a d a
p o r el c a l c i o , s i e n d o e s t i m u l a d a p o r la h i p e r c a l c e m i a .

Sntesis y acciones

Acciones hormonales

genasa (el e n z i m a lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos).

Se f o r m a n a partir del cido araquidnico por m e d i o del e n z i m a c i c l o o x i -

I n h i b e la r e s o r c i n s e a , o c a s i o n a n d o

una disminucin del

c a l c i o y el fsforo s r i c o s .

A n i v e l r e n a l , d i s m i n u y e la r e a b s o r c i n t u b u l a r d e c a l c i o y
fsforo, as c o m o i n h i b e la h i d r o x i l a c i n d e l c a l c i t r i o l .

U n derivado prostaglandnico, el t r o m b o x a n o A 2 , se sintetiza en las

plaquetas, c o n efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario.

La prostaciclina (PGI2), sintetizada en el e n d o t e l i o vascular, tiene acciones opuestas.

En el h o m b r e , el e x c e s o

de c a l c i t o n i n a (tumores secretores

de

c a l c i t o n i n a ) o e l d f i c i t d e la m i s m a ( t i r o i d e c t o m a ) n o se a s o cian a alteraciones del m e t a b o l i s m o fosfoclcico.

Regulacin

La c a l c i t o n i n a es u n a g e n t e f a r m a c o l g i c o e f i c a z p a r a r e d u c i r la

Los salicilatos (cido acetilsaliclico), por m e d i o de la inhibicin d e la ci-

r e s o r c i n sea e n l a e n f e r m e d a d d e Paget y e n la o s t e o p o r o s i s ,

clooxigenasa, d e p r i m e n la formacin d e T X A 2 y PGI2, p r e d o m i n a n d o un

c o n t a n d o c o n u n p o t e n t e e f e c t o a n a l g s i c o p a r a el t r a t a m i e n t o

efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por mediacin del A M P c ,

de fracturas osteoporticas.

son la vasodilatacin renal, regulando la excrecin d e agua y sodio, el estmulo de la luteolisis (PGE y F2a) y contraccin uterina. Tambin influye

en la liberacin d e L H y TSH.

RECUERDA

Dado que los niveles de 2 5 ( O H ) vitamina D son ms estables que

los de 1,25(OH) vitamina D, sobre todo por su mayor vida media, y
2

dado que la PTH puede elevar los niveles de sta ltima en caso de

Pptidos natriurticos

dficit de 25(OH) vitamina D, el diagnstico de dficit de vitamina

D se realiza mediante la determinacin de la 25(OH) vitamina D
en plasma.

Existen varios pptidos natriurticos c o n funciones similares. El p r i n c i p a l

es el pptido auricular natriurtico. ste se sintetiza en el t e j i d o auricular,
15

Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

a u m e n t a n d o la natriuresis y el filtrado glomerular, por lo q u e tiende a

c u a n d o existen suficientes, y favorece la fertilidad, el c r e c i m i e n t o y el

la reduccin de la tensin arterial. Los g l u c o c o r t i c o i d e s y la endotelina

m e t a b o l i s m o . La leptina a u m e n t a la secrecin d e la insulina d e f o r m a

estimulan su secrecin. Sus principales acciones s o n :

indirecta al aumentar la a c t i v i d a d simptica (Tabla 8).

A nivel cardiovascular: capacitancia d e las venas, paso de lquido al

espacio extravascular, t o n o simptico, inhibe el sistema renina-angio-

POTENCIA

tensina-aldosterona, el u m b r a l vagal y es antimitgeno.

Actividad tiroidea (TRH)

A nivel renal: dilata la arteriola aferente, contrae la arteriola eferente,

aumenta el filtrado glomerular, G M P c en mesangio y aumenta el rea
d e filtracin.

INHIBE

Liberacin d e GH

Hambre

Termognesis (B-3)

Produccin glucocorticoides

Actividad h o r m o n a s sexuales

A nivel del S N C : c r e c i m i e n t o glial, d i s m i n u y e la sed, d i s m i n u y e el

apetito por la sal, i n h i b e la secrecin d e AVP, A C T H y el simptico del

Tabla 8. Acciones d e la leptina

tronco.
Existen otros pptidos natriurticos c o n acciones similares, pero menos

O t r o s factores n e u r o e n d o c r i n o s y neurales n o d i l u c i d a d o s t o t a l m e n -

importantes q u e el auricular: BNP, CNP, g u a n i l i n a y u r o g u a n i l i n a . La d e -

te podran j u g a r tambin u n papel en la regulacin del a p e t i t o . Por

n o m i n a d a urodilatina se cree q u e es u n pptido similar al PAN q u e acta

e j e m p l o , las m e l a n o c o r t i n a s son pptidos d e r i v a d o s de la molcula

en el rion.

P O M C . La estimulacin d e los receptores M C 3 y M C 4 se asocia a

disminucin d e la ingesta.

1.9. Nutricin

Metabolismo lipdico

y metabolismo lipdico

Las lipoprotenas (Figura 1 8) son partculas g l o b u l a r e s d e alto peso m o -

Nutricin

lecular q u e transportan lpidos n o polares (TG y colesterol) en el plasm a . En su ncleo, se e n c u e n t r a n los lpidos n o polares en proporcin
v a r i a b l e , rodeados d e una e n v o l t u r a q u e c o n t i e n e fosfolpidos y unas

El m e t a b o l i s m o es el c o n j u n t o de reacciones qumicas q u e permiten la

protenas especficas (apoprotenas) (Tabla 9).

vida d e las clulas. Se d e n o m i n a catabolismo a aquellas reacciones encaminadas a la obtencin d e energa a travs d e la degradacin de determinados compuestos, y a n a b o l i s m o a las reacciones de sntesis de compuestos. Las clulas necesitan energa

Grasas

A c . biliares

dietticas

+ colesterol

para su f u n c i o n a m i e n t o y molculas q u e sirvan d e base para la

Hgado;

creacin d e estructuras propias. D i c h o s elementos se obtienen

de las sustancias ingeridas q u e luego sern transformadas en las
reacciones celulares.

Colesterol \
endgenov

Regulacin d e la ingesta de los alimentos

En los ltimos aos, se ha demostrado la e n o r m e c o m p l e j i d a d de
la regulacin de la ingesta, tanto por las mltiples vas d e regula-

Quilomicrones

cin c o m o por la interaccin c o n j u n t a d e varios sistemas (neuro-

LPL

lgico, endocrinolgico y digestivo).

El centro del hambre, situado en el hipotlamo, parece regu-

Residuos

A p o E,
ApoE,C-ll,B-48

ApoE,B-48

V-100

lado f u n d a m e n t a l m e n t e por el neuropptido Y (NPY) q u e se

p r o d u c e en el ncleo arcuato. Este neurotransmisor llega a

Va endgena

Va exgena

travs de las proyecciones d e las neuronas de d i c h o ncleo

hasta el ncleo paraventricular, q u e es la z o n a d o n d e se l i b e -

Figura 18. Representacin esquemtica del metabolismo de las lipoprotenas

ra. Existen varios estudios q u e han demostrado q u e el a u m e n to d e NPY lleva a u n a u m e n t o de la sensacin de h a m b r e y,

c o n ello, a la hiperfagia y obesidad. La leptina, as c o m o otros factores
neurales y hormonales ( c o m o la ghrelina), actan a nivel central, posib l e m e n t e en d i c h o ncleo arcuato.
La g h r e l i n a , pptido secretado en el estmago, adems d e participar
en la regulacin d e la G H a nivel central (parte se p r o d u c e tambin
en el hipotlamo), se ha i m p l i c a d o recientemente e n la estimulacin
del apetito, producindose sus pulsos d e secrecin unas horas tras la
ingesta. Los pacientes gastrectomizados podran tener m a y o r sacied a d d e b i d o a u n a falta d e produccin d e g h r e l i n a .
La leptina: esta h o r m o n a , q u e se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en el t e j i d o adiposo, acta c o m o seal de reservas energticas, a u m e n t a n d o
16

TIPO

LIPOPROTEINA

LPIDOS

Quilomicrones

Triglicridos

y partculas residuales

dietticos

VLDL
IDL

Triglicridos
endgenos
Esteres d e colesterol.
triglicridos

APOPROTENAS
Al, All, B48, Cl, O I , Clll, E

B100,CI,CII, Clll, E

B100, Clll, E

LDL

Esteres d e colesterol

B100

HDL

Esteres d e colesterol

Al, All, E

Tabla 9. Principales lipoprotenas (Mir 04- 05,248)

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Va exgena del transporte d e los lpidos

Los esteres d e c o l e s t e r o l s o n h i d r o l i z a d o s p o r la lipasa acida, el

c o l e s t e r o l l i b e r a d o se d i r i g e e n t r e o t r o s d e s t i n o s a la sntesis h o r -

Los T G y el colesterol ingeridos c o n la dieta se i n c o r p o r a n d e n t r o d e las

m o n a l . Las L D L s o n t a m b i n c a p t a d a s p o r el hgado, q u e p o s e e ,

clulas d e la m u c o s a intestinal a unas grandes partculas l i p o p r o t e i c a s ,

asimismo, m u c h o s receptores LDL.

d e n o m i n a d a s q u i l o m i c r o n e s , q u e son segregadas hacia la linfa intesti-

El c o l e s t e r o l l i b e r a d o d e la hidrlisis d e las L D L , al i g u a l q u e

nal, y d e all pasan a la circulacin g e n e r a l .

el d e o r i g e n exgeno, se e l i m i n a e n p a r t e , f o r m a n d o c i d o s b i -

Q u i l o m i c r o n e s : los q u i l o m i c r o n e s se d i r i g e n hacia los capilares del

partculas L D L s o n e l i m i n a d a s d e l p l a s m a p o r la va d e l r e c e p t o r

t e j i d o a d i p o s o y del msculo, d o n d e se a d h i e r e n a la s u p e r f i c i e en-

LDL.

l i a r e s , o c o m o c o l e s t e r o l l i b r e h a c i a la b i l i s . El 7 0 - 8 0 % d e las

d o t e l i a l . La apoprotena CU activa la e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a (LPL)

El resto d e las L D L s o n d e g r a d a d a s p o r c l u l a s d e l s i s t e m a reti-

q u e , al actuar sobre los q u i l o m i c r o n e s , libera cidos grasos libres y

c u l o e n d o t e l i a l (Figura 1 9 ) .

monoglicridos ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 8 ) . Los cidos grasos se i n c o r p o r a n

al a d i p o c i t o o a la clula muscular, d o n d e son reesterificados a T G
o bien oxidados.

LDL del "fondo" plasmtico

Q u i l o m i c r o n e s residuales: u n a v e z d e s p r e n d i d o s los triglicridos

del quilomicrn, ste se i n c o r p o r a d e n u e v o a la circulacin, transf o r m a d o en u n a partcula residual, q u e c o n t i e n e u n a c a n t i d a d relat i v a m e n t e escasa d e T G y est e n r i q u e c i d a p o r esteres d e colesterol
y en apoprotenas B48 y E.
Esta partcula se desplaza hacia el hgado, d o n d e es c a p t a d a m e d i a n t e la unin d e la A p o E a u n receptor especfico d e la superficie
del h e p a t o c i t o , d o n d e es degradada en los lisosomas (MIR 07-08,
248).

El resultado n e t o : consiste en la liberacin d e los T G d e la dieta al

t e j i d o a d i p o s o y del colesterol al hgado. Parte del colesterol q u e
llega al hgado es c o n v e r t i d o en cidos biliares q u e se e l i m i n a n p o r
el intestino para actuar c o m o detergentes, f a c i l i t a n d o la absorcin
de las grasas, y otra pequea parte es e l i m i n a d a p o r la bilis sin transf o r m a r en cidos biliares. El resto del colesterol es d i s t r i b u i d o p o r el
hgado a otros t e j i d o s .

Va endgena del transporte d e los lpidos

El exceso d e hidratos d e c a r b o n o en la dieta f a c i l i t a la sntesis d e t r i -

ACAT: acil-colesterol acil-transferasa,

HMG CoA: hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa

glicridos p o r el hgado, q u e c o n v i e r t e los azcares en cidos grasos

y los esterifica c o n g l i c e r o l , f o r m a n d o estas partculas. Estos T G son
l i b e r a d o s a la circulacin g e n e r a l , f o r m a n d o parte d e unas lipoprotenas d e gran tamao d e n o m i n a d a s V L D L (lipoprotenas d e m u y baja

Figura 19. Metabolismo intracelular del colesterol

y va d e los receptores para L D L

densidad).

V L D L : c o n t i e n e n 5 a 1 0 v e c e s ms T G q u e c o l e s t e r o l y p o s e e n

H D L : las H D L n a c i e n t e s se p r o d u c e n e n el i n t e s t i n o y e n el hga-

u n a A p o B 1 0 0 d i f e r e n t e d e la d e l q u i l o m i c r n . Las lipoprote-

d o , q u e s o n los nicos rganos c a p a c e s d e e l i m i n a r el c o l e s t e r o l

nas V L D L se d e s p l a z a n h a c i a los c a p i l a r e s e n d o t e l i a l e s , d o n d e

del organismo.El

i n t e r a c c i o n a n c o n la e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a y l i b e r a n T G al

hasta estos t e j i d o s para e l i m i n a r l o s e n l o q u e se c o n o c e c o m o el

adipocito.

transporte de colesterol inverso.

resto d e t e j i d o s d e b e n t r a n s f e r i r el c o l e s t e r o l

I D L : las partculas r e s u l t a n t e s d e la a c c i n d e la l i p o p r o t e i n l i p a -

Las molculas d e A p o A1 rpidamente c a p t a n fosfolpidos y coleste-

sa s o b r e las V L D L . Son u n a s partculas d e d e n s i d a d i n t e r m e d i a

rol n o esterificado m e d i a n t e la protena csete f i j a d o r a d e A T P t i p o

o I D L q u e p u e d e n s e g u i r d o s c a m i n o s : u n a p a r t e se c a p t a y

A1 (ABCA1) en el hgado e intestino. Posteriormente, c a p t a n ms

c a t a b o l i z a p o r el hgado a travs d e r e c e p t o r e s d i f e r e n t e s a los

colesterol n o esterificado p r o c e d e n t e d e las clulas barrenderas y

d e los q u i l o m i c r o n e s y la m a y o r p a r t e se t r a n s f o r m a e n el p l a s -

de las clulas p a r e n q u i m a t o s a s d e los tejidos perifricos. Este c o -

m a , al p e r d e r t o d o s los T G , e n lipoprotenas d e baja d e n s i d a d o

lesterol es esterificado p o r la e n z i m a plasmtica lecitina-colesterol

LDL.

aciltransferasa (LCAT) d e n t r o d e las H D L .

L D L : d u r a n t e la transformacin, la partcula p i e r d e t o d a s las

Este c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o e n las partculas H D L se t r a n s f i e r e

A p o , e x c e p t o A p o B 1 0 0 . El n c l e o d e L D L se c o m p o n e

casi

h a c i a las V L D L y L D L m e d i a n t e u n a protena t r a n s f e r i d o r a d e

d e esteres d e c o l e s t e r o l y es la e n c a r g a d a

de

esteres d e c o l e s t e r o l (CETP), y f i n a l m e n t e , a las L D L . Es d e c i r ,

t r a n s p o r t a r 3/4 d e l c o l e s t e r o l t o t a l d e l p l a s m a h u m a n o . U n a

de

q u e se f o r m a u n c i c l o e n el q u e las L D L t r a n s p o r t a n el c o l e s t e r o l

las f u n c i o n e s d e las lipoprotenas L D L c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r

a las clulas extrahepticas, y ste regresa d e n u e v o a las L D L

c o l e s t e r o l a las clulas p a r e n q u i m a t o s a s extrahepticas ( c o r t e z a

m e d i a n t e la va i n d i r e c t a .

exclusivamente

s u p r a r r e n a l , l i n f o c i t o s , clulas r e n a l e s ) . Las L D L se u n e n a u n

Existe o t r a va d i r e c t a m e d i a n t e la q u e las H D L s o n a c l a r a d a s

r e c e p t o r d e s u p e r f i c i e especfico q u e p o s e e n estas clulas y s o n

d i r e c t a m e n t e p o r el hgado g r a c i a s a los r e c e p t o r e s scavenger

captadas por endocitosis.

b a r r e n d e r o s t i p o B1 (SR-B1) (Figura 2 0 ; T a b l a 9 ) .

17

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Hgado

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r d e c o l e s t e r o l l i b r e r e f l e j a el b a l a n c e

ApoA-l

entre

el c o l e s t e r o l s i n t e t i z a d o p o r la clula, el t r a n s p o r t a d o a la clula, la
ABCA1

tasa d e conversin d e c o l e s t e r o l l i b r e en c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o p o r

apoAl p o b r e en lpidos
_

HDL naciente

la acil-colesterol-acil-transferasa ( A C A T ) y la tasa d e la s a l i d a d e la
clula.

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r de colesterol l i b r e o n o esterificado es el p r i n -

\ A B C A 1 ,'\
"Y

\ Macrfago

c i p a l m o d u l a d o r de la sntesis de colesterol c e l u l a r y d e receptores para

LDL. C u a n d o es alto, se i n h i b e la sntesis t a n t o d e receptores c o m o d e
colesterol por la e n z i m a h i d r o x i m e t i l g l u t a r i l c o e n z i m a A ( H M G

SR-BI

CoA)

reductasa.

Oxidacin

Colesterol

RECUERDA
L a s L D L s o n las l i p o p r o t e n a s e n c a r g a d a s d e l l e v a r c o l e s t e r o l a los
t e j i d o s m i e n t r a s q u e las H D L s o n las e n c a r g a d a s d e su r e t i r a d a . Por
tanto, s i t u a c i o n e s c o n L D L e l e v a d a s f a v o r e c e n los d e p s i t o s d e c o lesterol y la a t e r o s c l e r o s i s ,

m i e n t r a s q u e las c i f r a s e l e v a d a s d e

f a v o r e c e n lo c o n t r a r i o y s o n c a r d i o p r o t e c t o r a s .
Figura 2 0 , Transporte de colesterol HDL

18

HDL

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

02.

ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS
Y DEL HIPOTLAMO
r

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Se trata de un captulo amplio
en el que algunos subtemas
presentan mayor Importancia
que otros. Los ms relevantes
son la hiperprolactinemia,
en especial el diagnstico
diferencial y el tratamiento
de los prolactlnomas, y la
patologa de la neurohipfisis.
De esta ltima, conviene
estudiar con atencin el
diagnstico diferencial de
los sndromes polldpslcospolirlcos y el tratamiento
del SIADH. Por ltimo, se
debe conocer con detalle la
acromegalia y su asociacin
con el MEN tipo 1.

[~~]

Existen m u c h a s c a u s a s de h i p e r p r o l a c t i n e m i a (vase T a b l a 1 0 ) , s i e n d o la ms f r e c u e n t e la s e c u n d a r i a a
frmacos.

[~2~|

La clnica de e x c e s o d e prolactina consiste en la aparicin de oligomenorrea o a m e n o r r e a c o n galactorrea en

la mujer en e d a d frtil, y disminucin de la libido e i m p o t e n c i a en el varn, p u d i e n d o originar un hipogona-

d i s m o central, por inhibicin directa de la secrecin d e G n R H .

[~3~|

Los p r o l a c t i n o m a s son los tumores hipofisarios funcionantes ms frecuentes, presentndose en la mayora de

los c a s o s c o m o m i c r o a d e n o m a s (menores d e 1 0 mm), a u n q u e en los varones los m a c r o a d e n o m a s son ms
habituales.

Qn

La g i n e c o m a s t i a a p a r e c e por un d e s c e n s o de testosterona o un a u m e n t o d e los estrgenos e n el v a r n .

D e n t r o d e su etiologa, es m u y importante descartar la e x i s t e n c i a d e un tumor c o n la d e t e r m i n a c i n

B-hCG.
j"5~]

de

El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e los p r o l a c t i n o m a s s o n los a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s . Las i n d i c a c i o n e s d e

ciruga s o n : 1) a p o p l e j a h i p o f i s a r i a por infarto o h e m o r r a g i a d e p r o l a c t i n o m a q u e c u r s a c o n a l t e r a c i o n e s

v i s u a l e s , c e f a l e a y a l t e r a c i n del nivel d e c o n s c i e n c i a ; 2) a u s e n c i a de r e s p u e s t a o i n t o l e r a n c i a a t e r a p i a

m d i c a ; 3) p r o l a c t i n o m a s en c r e c i m i e n t o q u e p r o v o c a n a l t e r a c i o n e s n e u r o l g i c a s y dficit v i s u a l e s sin
respuesta a agonistas D A .

f~6~]
fjTj

El diagnstico de a c r o m e g a l i a se r e a l i z a d e m o s t r a n d o u n a a u s e n c i a d e supresin d e la G H al realizar u n a

sobrecarga oral de g l u c o s a y u n a e l e v a c i n de la IGF-I.

A u n q u e la ciruga es el tratamiento de e l e c c i n de la a c r o m e g a l i a , se suelen e m p l e a r frmacos c o m o los

anlogos de somatostatina (octretida y lanretida) y el pegvisomant. Los agonistas dopaminrgicos p u e d e n
resultar de utilidad, a u n q u e no son de primera e l e c c i n .

[""]
fjTJ

El diagnstico diferencial de los sndromes polidpsicos-poliricos se e s t a b l e c e c o n la p r u e b a d e la s e d , salvo

que el p a c i e n t e se e n c u e n t r e deshidratado.

El a u m e n t o e s p o n t n e o d u r a n t e la p r u e b a d e la s e d d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a c o n f i r m a la e x i s t e n c i a d e

u n a p o l i d i p s i a p r i m a r i a y el m a n t e n i m i e n t o d e u n a o s m o l a r i d a d u r i n a r i a b a j a d u r a n t e la m i s m a c o n f i r -

m a el d i a g n s t i c o d e d i a b e t e s inspida. P a r a d i s t i n g u i r entre d i a b e t e s inspida c e n t r a l o n e f r o g n i c a , s e

p r e c i s a v a l o r a r la r e s p u e s t a d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a a la a d m i n i s t r a c i n d e d e s m o p r e s i n a .
[YQ]

La etiologa del S I A D H es a m p l i a , a u n q u e se s u e l e preguntar c o m o c a s o clnico en pacientes c o n patologa

p u l m o n a r (ca. microctico, neumona). En c a s o s leves se trata c o n restriccin hdrica, aporte de sal y furosem i d a , s i e n d o d e e l e c c i n en los graves el e m p l e o de suero salino hipertnico.

2.1. Hiperprolactinemia
- MIR 09-10, 60, 73
- MIR 08-09, 66, 72
- MIR 07-08, 63, 68, 72, 73
- MIR 06-07, 54
- MIR 04-05, 70
- MIR 03-04, 48
-MIR 02-03, 117, 118, 122
-MIR 01-02, 6 1 , 72, 73, 74,
255
-MIR 00-01, 121
-MIR 00-01 F, 130, 131
- MIR 99-00, 70
-MIR99-00F, 82, 195
- MIR 98-99, 72, 76, 77, 78,
128, 129, 223, 255
-MIR98-99F, 87
-MIR 97-98, 128

Etiologa
Existen diversas causas q u e p u e d e n dar o r i g e n a la elevacin en las cifras de p r o l a c t i n a , s i e n d o la ms f r e c u e n t e
la s e c u n d a r i a a frmacos (Tabla 10), e x c e p t u a n d o las causas fisiolgicas (MIR

04-05,

70). A l g u n o s p a c i e n t e s

c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a ( 1 0 - 2 5 % ) p r e s e n t a n u n a e l e v a c i n plasmtica d e f o r m a s de p r o l a c t i n a d e a l t o peso m o l e c u l a r , e n t i d a d d e n o m i n a d a m a c r o p r o l a c t i n e m i a . Estos c o m p l e j o s p a r e c e n estar c o n s t i t u i d o s p o r la unin de

la p r o l a c t i n a a a n t i c u e r p o s de t i p o IgG.

La m a c r o p r o l a c t i n e m i a se d e b e s o s p e c h a r ante c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n

h i p e r p r o l a c t i n e m i a sin sintomatologa a s o c i a d a , y el diagnstico se c o n f i r m a c o n la determinacin de p r o l a c t i n a

tras precipitacin c o n p o l i e t i l e n g l i c o l (PEC), q u e d e s c i e n d e > 4 0 %

r e s p e c t o a los n i v e l e s bsales. Tras el d i a g -

nstico, n o es p r e c i s o r e a l i z a r n i n g u n a p r u e b a d e i m a g e n n i se r e q u i e r e t r a t a m i e n t o .

19

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

nmicas. La asociacin d e a m e n o r r e a y g a l a c t o r r e a i n d i c a e x c e s o d e

Embarazo
Hipersecrecin
fisiolgica

PRL en el 7 5 % d e los casos. La h i p e r p r o l a c t i n e m i a d e l varn rara v e z

Lactancia
Estimulacin pared del trax

produce ginecomastia o galactorrea.

Sueo
Estrs
Craneofaringioma
Tumores

Las causas d e g i n e c o m a s t i a a p a r e c e n en la T a b l a 1 1 .

Meningioma
Disgerminoma

ESTADOS FISIOLGICOS

Metstasis

Lesin
del h i p o t l a m o
o tallo hipofisario

Periodo neonatal

Silla turca vaca

Hipofisitis linfocitaria

Idioptica

Quistes de Rathke

Frmacos: estrgenos, antiandrgenos, cimetidina, o m e p r a z o l , IECA,

Radiacin

antagonistas del calcio, trlcclicos, opiceos, anabollzantes esteroideos, etc.

Seccin

Traumatismos

del tallo hipofisario

Ciruga supraselar

Hipersecrecin
hipofisaria

Trastornos
. , .
sistemicos

Edad a v a n z a d a

ESTADOS PATOLOGICOS

A d e n o m a con compresin del tallo

Granulomas

Adolescencia

Prolactinoma

Alteracin en accin o sntesis d e testosterona: hipogonadismos,

pseudohermafroditismo masculino, etc.
A u m e n t o de produccin d e estrgenos: tumores testiculares productores
d e estrgenos, tumores productores de h C G , hermafroditismo, a u m e n t o
d e sustrato para la aromatasa tisular (enfermedad suprarrenal, heptica,

Acromegalia

desnutricin e hipertiroidismo)
Tabla 11. Causas d e ginecomastia (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 2 ; MIR 98-99, 2 5 5 )

Insuficiencia renal crnica

Hipotiroidismo
Cirrosis

Diagnstico diferencial

Crisis comlciales
Fenotiazinas:
Bloqueantes
del receptor
d e la d o p a m i n a

clorpromazina
Butirofenonas:

La concentracin d e PRL es a l g o m a y o r en la m u j e r (< 20-25 pg/l) q u e

haloperidol

e n el varn (< 1 5-20 pg/l) en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Se e l e v a e n el

Tioxantenos
Metoclopramida

Metildopa

de dopamina
Deplecin
Frmacos

d e catecolaminas

d e l p a r t o ; los v a l o r e s m x i m o s o s c i l a n e n t r e 1 0 0 y 3 0 0 p g / l . Se
d e b e sospechar u n a e n f e r m e d a d hipofisaria o hipotalmica ante

Inhibidores
d e la sntesis

s e g u n d o t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o y a l c a n z a su m x i m o en el m o m e n t o

c u a l q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a , u n a v e z d e s c a r t a d o el e m b a r a z o , el
p u e r p e r i o , la c i r r o s i s , los e s t a d o s poscrticos, la ingestin d e d e t e r -

Reserpina

m i n a d o s m e d i c a m e n t o s , el h i p o t i r o i d i s m o y la i n s u f i c i e n c i a r e n a l
(MIR 01-02, 74).

Opiceos
Antagonistas H2
Imlpraminas

Clmetidlna
Ranitidina
Amitrlptilina

Inhibidores de la recaptacin d e serotonina

Antagonistas

del calcio

Verapamilo

Estrgenos y antiandrgenos
Tabla 10. Etiologa de la hiperprolactinemia

Manifestaciones clnicas

Datos de laboratorio
Las c o n c e n t r a c i o n e s sricas d e PRL se d e b e n m e d i r en t o d o p a c i e n t e
c o n h i p o g o n a d i s m o o galactorrea. En p r i n c i p i o se d e b e n realizar determ i n a c i o n e s bsales en ayunas d e p r o l a c t i n a . H a y q u e tener en c u e n t a
q u e la PRL es una h o r m o n a d e estrs, p o r lo q u e p u e d e ser necesario
hacer varias d e t e r m i n a c i o n e s en situacin basal (2-3 d e t e r m i n a c i o n e s
separadas por al m e n o s 15-20 m i n u t o s ) para establecer el diagnstico
d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a (PRL > 2 5 pg/l). Adems la p r o l a c t i n a se secreta
en pulsos y, p o r t a n t o , u n a sospecha clnica e l e v a d a d e b e o b l i g a r a
repetir las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a si el resultado es n o r m a l . Ello
i m p l i c a q u e p o d e m o s e n c o n t r a r t a n t o falsos positivos c o m o falsos n e gativos en las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a bsales.

El e x c e s o d e p r o l a c t i n a causa trastornos d e la funcin sexual y r e p r o -

N o existe n i n g u n a prueba para diferenciar las diversas causas d e h i p e r -

d u c t o r a en v a r o n e s y m u j e r e s . En la m u j e r c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a

p r o l a c t i n e m i a , a u n q u e los niveles sricos superiores a 2 5 0 pg/l son prc-

son h a b i t u a l e s las anomalas d e l c i c l o m e n s t r u a l c o m o o l i g o m e n o r r e a

t i c a m e n t e diagnsticos d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e PRL,

infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.

casi s i e m p r e u n m a c r o a d e n o m a , y los niveles superiores a 1 0 0 pg/l en

ausencia d e e m b a r a z o es m u y p r o b a b l e q u e se d e b a n a un m i c r o p r o l a -

La sintomatologa ms p r e c o z e n el varn es la disminucin d e la

c t i n o m a . N i v e l e s elevados d e p r o l a c t i n a p e r o inferiores a 1 0 0 p u e d e n

l i b i d o , i m p o t e n c i a e i n f e r t i l i d a d , as c o m o la p o s i b l e aparicin d e a l -

deberse a m i c r o a d e n o m a s , as c o m o a lesiones del t a l l o y del hipot-

t e r a c i o n e s del c a m p o v i s u a l (por la compresin quiasmtica d e u n

l a m o , y al resto d e causas d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a n o neoplsicas. La

m a c r o p r o l a c t i n o m a ) . El h i p o g o n a d i s m o a s o c i a d o a h i p e r p r o l a c t i n e -

mayora d e los pacientes c o n p r o l a c t i n o m a m u e s t r a n una elevacin

m i a se d e b e a u n a inhibicin d e la liberacin hipotalmica d e G n R H

n u l a o mnima en respuesta a T R H , en comparacin c o n el a u m e n t o

(MIR 00-01 F, 1 3 1 ) . La g a l a c t o r r e a (produccin d e l e c h e f u e r a del p e -

n o r m a l del 2 0 0 % . N o obstante, la respuesta a T R H es e x t r e m a d a m e n t e

r i o d o p o s p a r t o ) se o b s e r v a en el 3 0 - 9 0 % d e las m u j e r e s h i p e r p r o l a c t i -

v a r i a b l e y n o posee v a l o r diagnstico.

20

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

En g e n e r a l , a los pacientes c o n u n a h i p e r p r o l a c t i n e m i a i n e x p l i c a d a

los pacientes c o n m i c r o p r o l a c t i n o m a s son mujeres y el 6 0 % d e los p a -

se les d e b e realizar estudios d e i m a g e n d e l hipotlamo y la hipfisis

cientes c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s son varones. La galactorrea y las a l -

m e d i a n t e resonancia magntica (RM) para descartar la e x i s t e n c i a d e

teraciones menstruales suelen c o n d u c i r a u n diagnstico p r e c o z en la

lesin a ese n i v e l . Se h a b l a d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a idioptica c u a n d o

m u j e r ( M I R 07-08, 63). El retraso del varn en a c u d i r al mdico e x p l i c a

n o se d e t e c t a n anomalas radiolgicas, a pesar d e q u e p u e d a existir

p r o b a b l e m e n t e la m a y o r f r e c u e n c i a d e t u m o r e s v o l u m i n o s o s en el sexo

u n m i c r o a d e n o m a o c u l t o , y se ha descartado la e x i s t e n c i a d e m a c r o -

m a s c u l i n o y la presencia d e alteraciones visuales. En las mujeres pos-

p r o l a c t i n a . En los pacientes e n t r a t a m i e n t o c o n u n frmaco q u e p u e d e

menopusicas y e n la infancia la f o r m a d e presentacin ms f r e c u e n t e

elevar los niveles d e p r o l a c t i n a d e b e m o s realizar otra determinacin

al diagnstico tambin son los sntomas d e ocupacin c e n t r a l . Los estr-

tras la suspensin d e l m i s m o d u r a n t e u n mes. Si n o es p o s i b l e la r e t i r a -

genos e s t i m u l a n las clulas lactotrofas, a u n q u e n o parece q u e a u m e n -

da por m o t i v o s clnicos, h a y q u e realizar u n a p r u e b a d e i m a g e n h i p o -

ten el riesgo de c r e c i m i e n t o t u m o r a l en los m i c r o p r o l a c t i n o m a s . N o se

fisaria para descartar la e x i s t e n c i a d e u n p r o l a c t i n o m a c o n c o m i t a n t e .

sabe si los a n t i c o n c e p t i v o s orales desempean u n papel etiolgico en

la aparicin de los p r o l a c t i n o m a s . Es o b l i g a t o r i o m e d i r los niveles d e

RECUERDA
t a c a u s a ms frecuente d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a es el e m b a r a z o y la c a u s a
patolgica ms frecuente e n la ingesta d e frmacos. Por ello, ante c u a l q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a s e d e b e descartar el e m b a r a z o y la ingesta d e

PRL e n t o d a m u j e r q u e presenta galactorrea y recibe t r a t a m i e n t o c o n

a n t i c o n c e p t i v o s . Los p r o l a c t i n o m a s p u e d e n ser causa d e a m e n o r r e a p r i maria ( 5 - 7 % ) . El 1 5 % d e los p r o l a c t i n o m a s son diagnosticados durante
el p u e r p e r i o .

frmacos. N i v e l e s d e prolactina > 1 0 0 ug/l e n a u s e n c i a d e e m b a r a z o

s o n m u y sugerentes d e p r o l a c t i n o m a , y los niveles > 2 5 0 pg/l s o n prct i c a m e n t e patognomnicos d e m a c r o p r o l a c t i n o m a .

Tratamiento
Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o son (Tabla 1 2 ) :

Prolactinomas

Los p r o l a c t i n o m a s son los a d e n o m a s hipofisarios secretores ms f r e -

Efecto masa por el prolactinoma: dficit d e otras h o r m o n a s h i p o fisarias, defectos visuales, afectacin d e nervios craneales, cefalea,
rinolicuorrea.

cuentes. Se d i v i d e n a r b i t r a r i a m e n t e en m i c r o a d e n o m a s (< 1 0 m m ) (Figura 21) y m a c r o a d e n o m a s (> 1 0 m m ) . El tamao d e l p r o l a c t i n o m a n o se

relaciona d e manera lineal c o n la secrecin h o r m o n a l , a u n q u e cifras d e

Efectos de la hiperprolactinemia: h i p o g o n a d i s m o , o l i g o m e n o r r e a /
a m e n o r r e a , disfuncin erctil e i m p o t e n c i a , i n f e r t i l i d a d , osteoporosis u o s t e o p e n i a .

Indicaciones relativas: h i r s u t i s m o y galactorrea.

p r o l a c t i n a elevadas d e f o r m a c o n s i d e r a b l e (> 100-200 pg/l) nos o r i e n t a n

hacia su existencia. Los m a c r o a d e n o m a s hipofisarios c o n elevacin discreta d e PRL (50-100 pg/l) n o suelen ser p r o l a c t i n o m a s , sino a d e n o m a s

M i c r o p r o l a c t i n o m a s : e n los siguientes casos:

-

n o f u n c i o n a n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a secundaria a compresin del

t a l l o h i p o f i s a r i o . En ocasiones, unos niveles m u y elevados d e p r o l a c t i n a
p r o v o c a d o s por u n m a c r o p r o l a c t i n o m a (> 1.000 pg/l) p u e d e n saturar el
mtodo d e determinacin d e l a b o r a t o r i o y dar lugar a u n falso negativo

Mujeres: d e s e o d e embarazo, h i p o g o n a d i s m o grave c o n alto riesgo

d e osteoporosis, galactorrea molesta, disminucin libido

Varones: disminucin libido o potencia sexual, esterilidad

M a c r o p r o l a c t i n o m a s : se tratan s i e m p r e
Tabla 12. Indicaciones d e tratamiento d e los p r o l a c t i n o m a s (MIR 0 9 - 1 0 , 73).

("efecto g a n c h o " ) , p o r l o q u e ante la presencia d e sintomatologa c o m p a t i b l e y m a c r o a d e n o m a h i p o f i s a r i o c o n niveles normales d e p r o l a c t i na, se d e b e descartar esta situacin m e d i a n t e la dilucin de la muestra.

Los m a c r o a d e n o m a s

h i p o f i s a r i o s s i e m p r e d e b e n tratarse, m i e n t r a s
que
mas

aquellos

microprolactino-

p o c o sintomticos

(mujeres

premenopusicas c o n c i c l o s r e gulares y galactorrea tolerable o

mujeres

posmenopusicas

galactorrea

tolerable)

mticos p u e d e n
dicamente

vigilarse

mediante

con

asintoperi-

determina-

ciones d e prolactina puesto q u e

la p o s i b i l i d a d d e c r e c i m i e n t o es
b a s t a n t e baja ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 3 ) . El
m i s m o p r o c e d e r se a p l i c a a a q u e llos p a c i e n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i nemia

idioptica.

Los p a c i e n t e s

asintomticos c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a s e c u n d a r i a a frmacos n o
r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . En
llos

pacientes

aque-

con sintomatolo-

ga e n los q u e n o es p o s i b l e la
r e t i r a d a d e l frmaco, se p u e d e n
u t i l i z a r agonistas dopaminrgicos

Presentacin clnica

si la situacin clnica lo p e r m i t e , o b i e n t r a t a m i e n t o estrognico o

andrognico c o n el f i n d e e v i t a r la prdida d e masa sea s e c u n d a r i a

Los p r o l a c t i n o m a s son ms frecuentes e n las mujeres. Los m i c r o p r o l a -

al h i p o e s t r o g e n i s m o . En este s e n t i d o h a y q u e r e c o r d a r q u e e n casos

c t i n o m a s son ms frecuentes q u e los m a c r o p r o l a c t i n o m a s , el 9 0 % d e

d e patologa psiquitrica, el uso d e agonistas dopaminrgicos p u e d e

21

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

1) N o hayan n o r m a l i z a d o las concentraciones de prolactina durante el

e m p e o r a r el c u a d r o psiquitrico p o r l o q u e d e b e v i g i l a r s e e s t r e c h a m e n t e a estos p a c i e n t e s .

tratamiento.
2) Adenomas que hayan crecido o no hayan reducido su tamao t u moral al menos un 5 0 % respecto al tamao inicial, pacientes con

Tratamiento mdico

adenomas < 5 m m del quiasma ptico o aqullos con invasin del

seno cavernoso o cualquier otro rea crtica.

Los agonistas de la d o p a m i n a reducen la concentracin de PRL prcticamente en todos los pacientes con hiperprolactinemia. Son el tratamiento de
primera eleccin.

Tratamiento quirrgico

Agonistas dopaminrgicos clsicos: la b r o m o c r i p t i n a es un derivado

ergotamnico con efecto dopaminrgico. El tratamiento se inicia de for-

La mortalidad y m o r b i l i d a d de la intervencin de los microprolactinomas

ma progresiva para reducir los efectos colaterales de nuseas, vmitos,

son mnimas; existen recidivas en el 4 0 % de los casos a los seis aos de

fatiga, congestin nasal e hipotensin ortosttica. Tomar la medicacin

seguimiento. La ciruga (transesfenoidal [Figura 2 2 ] , endoscpica o trans-

con las comidas reduce esta sintomatologa. U n a vez que se ha conse-

craneal) rara vez es curativa en los macroprolactinomas. La ciruga es

g u i d o la n o r m o p r o l a c t i n e m i a , cesa la galactorrea y los ciclos ovulato-

necesaria en los pacientes con defectos visuales persistentes a pesar del

rios reaparecen, restaurndose la fertilidad y el riesgo de embarazo. La

tratamiento con agonistas dopaminrgicos, y en aqullos q u e no

bromocriptina reduce los niveles de prolactina srica y la masa tumoral

los agonistas dopaminrgicos; tambin puede ser necesaria la ciruga des-

en los pacientes con macroprolactinomas. La b r o m o c r i p t i n a consigue

compresiva en los tumores con gran c o m p o n e n t e qustico o hemorrgico

normalizar las cifras de prolactina en un 7 0 % de los pacientes con ma-

para aliviar los sntomas visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser

toleran

croadenoma y reducir el tamao tumoral en un 5 0 % de los casos. Lisu-

hasta del 5 0 - 8 0 % para los macroprolactinomas. Suele ser necesario el tra-

rida y pergolida, son otros agonistas dopaminrgicos de similar eficacia

tamiento prolongado con agonistas dopaminrgicos posquirrgicamente.

a la b r o m o c r i p t i n a , pero q u e ya no se emplean en el tratamiento de la

hiperprolactinemia (MIR 02-03, 11 7).

Agonistas dopaminrgicos modernos: quinagolida y cabergolina: a u n -

Adenoma hipfisis

q u e su coste es mayor, presentan menos efectos secundarios que los

anteriores y su eficacia es mayor. Los macroprolactinomas q u e no resp o n d e n a los agonistas clsicos s pueden hacerlo a estos frmacos, por
lo que ante la falta de respuesta a b r o m o c r i p t i n a , el primer paso es el
c a m b i o a un agonista ms potente, generalmente cabergolina, con el
que se va a obtener respuesta hasta en el 6 0 % de los casos resistentes.
Globalmente, la cabergolina consigue una normalizacin de las cifras
de prolactina en ms del 8 0 % de los pacientes c o n m i c r o a d e n o m a y
la reduccin de tamao tumoral en el 7 0 % de los pacientes con m a croprolactinomas. Por tanto, alrededor de un 2 0 % de los pacientes son
resistentes a agonistas dopaminrgicos.
Se ha descrito un discreto incremento de la presencia de anomalas
valvulares en pacientes en tratamiento p r o l o n g a d o c o n cabergolina por
hiperprolactinemia, aunque este aspecto permanece an por aclarar.
N o obstante, se recomienda tratar a los pacientes c o n la mnima dosis
eficaz, as c o m o la realizacin de una ecocardiografa previa al iniciar
el tratamiento, c o n t r a i n d i c a n d o el m i s m o en aqullos c o n anomalas

Seno esfenoidal

valvulares de base, que se debe repetir a los 3-6 meses del i n i c i o y pos-

Figura 22. Ciruga transesfenoidal

teriormente cada 6-12 meses, si bien nuevas evidencias futuras puedan

cambiar este p r o t o c o l o si se demuestra que se trata de un efecto secundario menor a largo plazo.
Retirada

del tratamiento.

En pacientes en los que se normalizan los n i -

Radioterapia

veles de prolactina y se p r o d u c e una desaparicin del adenoma h i p o f i sario o una importante reduccin del m i s m o tras al menos dos aos de

Tiene u n papel m u y l i m i t a d o en el tratamiento de los prolactinomas. Su

tratamiento con agonistas dopaminrgicos se ha observado c o m o hasta

indicacin f u n d a m e n t a l es la de aquellos pacientes c o n prolactinomas re-

en un 2 5 % de los casos los niveles de prolactina se mantienen dentro

sistentes a agonistas D A y ciruga, con tendencia probada al c r e c i m i e n t o .

del rango de la normalidad y no se p r o d u c e crecimiento tumoral tras la

Puede ser necesaria en los m a c r o a d e n o m a s de c r e c i m i e n t o persistente a

suspensin del mismo, si bien a largo plazo esta cifra podra reducirse

pesar del tratamiento mdico o quirrgico, o si tras la ciruga el paciente

hasta slo un 5 % . Por ello, tras este periodo de tratamiento se puede

no c u r a d o n o tolera los agonistas D A (Figura 23).

intentar la suspensin del m i s m o siempre que se c u m p l a n los siguientes

criterios:
-

Normalizacin de los niveles de prolactina durante el tratamiento.

RECUERDA
N o todos los prolactinomas requieren tratamiento (los m i c r o a d e n o m a s

Reduccin del tamao tumoral > 5 0 % respecto al tamao inicial.

p o c o sintomticos o asintomticos p u e d e n revisarse sin tratamiento). El

Seguimiento estrecho del paciente durante al menos c i n c o aos tras

tratamiento de eleccin, en aquellos pacientes c o n indicacin, son los

la retirada del m i s m o .
N o seran candidatos a suspensin del tratamiento aquellos pacientes
que:
22

agonistas dopaminrgicos, bromocriptina o cabergolina, esta ltima ms

eficaz que la primera. Indicaciones d e tratamiento quirrgico son la persistencia de alteraciones campimtricas pese a tratamiento mdico, la intolerancia a agonistas dopaminrgicos o la presencia de tumores con gran
c o m p o n e n t e qustico o hemorrgico para disminuir la clnica compresiva.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Prolactinoma y e m b a r a z o
El 9 5 - 9 8 %

Adenoma productor de prolactina

de las pacientes c o n

micropro-

l a c t i n o m a s tratadas t i e n e n u n e m b a r a z o sin

c o m p l i c a c i o n e s . El a u m e n t o asintomtico de
tamao del m i c r o p r o l a c t i n o m a se observa en
un 5 % de los casos. Las c o m p l i c a c i o n e s del

MICROPROLACTINOMA

Oligosintomtico

m a c r o p r o l a c t i n o m a p o r el c r e c i m i e n t o t u m o -

MACROPROLACTINOMA

Sintomtico

Ostopen ia/Osteoporosis

ral d u r a n t e el e m b a r a z o son ms frecuentes.

El 1 5 - 3 0 % de estos pacientes muestran snt o m a s de c r e c i m i e n t o t u m o r a l . Pese a q u e la
c a b e r g o l i n a ha d e m o s t r a d o ser segura d u r a n t e
el e m b a r a z o , el agonista D A de eleccin en la

Prolactina anual

gestacin es la b r o m o c r i p t i n a . La b r o m o c r i p tina n o se ha a s o c i a d o c o n efectos deletreos

Anticonceptivo oral
con vigilancia estrecha
de niveles de prolactina

AGONISTAS DA

para el feto, pero an as las r e c o m e n d a c i o n e s

actuales es q u e se i n t e r r u m p a el t r a t a m i e n t o
c o n b r o m o c r i p t i n a en el caso d e m u j e r e s e m barazadas c o n m i c r o p r o l a c t i n o m a s .

Para el

s e g u i m i e n t o de las m u j e r e s e m b a r a z a d a s c o n
p r o l a c t i n o m a s n o es til la determinacin de

Resistencia/Intolerancia

las c o n c e n t r a c i o n e s de p r o l a c t i n a y las c a m pimetras

peridicas

n o son coste-efectivas,

Cambio de agonista DA

a u n q u e a l g u n o s r e c o m i e n d a n su realizacin

trimestral en el caso de los m a c r o p r o l a c t i n o mas o c u a n d o existen cefalea o a l t e r a c i o n e s

visuales. La a c t i t u d ante el deseo de e m b a r a z o

Resistencia/Intolerancia
Sntomas agudos SNC

d e p e n d e del tamao del p r o l a c t i n o m a :

Pacientes c o n
pensin

microprolactinomas.

del t r a t a m i e n t o

al

Sus-

confirmarse

s a r r o l l e n sntomas visuales o p o r e f e c t o

Radioterapia si persiste

masa se d e b e realizar u n a R M h i p o f i s a r i a

crecimiento

y r e i n t r o d u c i r el agonista D A si es p r e c i s o .
Pacientes con m a c r o p r o l a c t i n o m a s intraselares. M a n t e n e r t r a t a m i e n t o c o n b r o m o criptina.

Pacientes con macroprolactinomas de gran

tamao o/y con afectacin extraselar. N o
existe consenso acerca del proceder ms
adecuado. La mayora de los autores recom i e n d a n mantener el tratamiento c o n ago-

Normoprolactinemia

\
Control peridico' ':
1

- Prolactina
- RM

Valorar suspensin tras dos

aos de tratamiento si' ':
2

Ciruga transesfenoidal

e m b a r a z o . En a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e d e -

JUSTE DE DOSIS

- Desaparicin adenoma
o reduccin > 5 0 %
- Distancia > 5 mm
de quiasma ptico
y no invasin
estructuras adyacentes

( 1 ) En microprolactinomas repetir prolactina anualmente y RM al ao del inicio de tratamiento.

En macroprolactinomas realizar RM tras seis meses de tratamiento y posteriormente segn niveles de prolactina
y sintomatologa. Si hay afectacin campimtrica, repetir entre 1 -3 meses tras inicio de tratamiento

(2) Algunos autores recomiendan slo suspensin si hay desaparicin de adenoma

nistas dopaminrgicos, si bien algunos a b o -

Figura 23. Actitud teraputica ante un prolactinoma

gan por la ciruga transesfenoidal previa al

embarazo.
A q u e l l a s pacientes q u e e x p e r i m e n t a n sntomas p o r c r e c i m i e n t o t u m o ral pese a t r a t a m i e n t o farmacolgico p u e d e n requerir ciruga transesfen o i d a l o/y adelantar el parto. Es p o s i b l e q u e el a d e n o m a sufra u n infarto
o involucin d u r a n t e el e m b a r a z o , c o n la c o n s i g u i e n t e curacin.

2.3. Exceso de hormona

de crecimiento: acromegalia
y gigantismo
Etiologa

2.2. Hipoprolactinemia

Casi t o d o s los pacientes acromeglicos p a d e c e n a d e n o m a s hipofisarios

El dficit de PRL se manifiesta p o r la i n c a p a c i d a d para la l a c t a n c i a . sta

p e r f e c t a m e n t e d e f i n i d o s ( 9 5 % de los casos). Los niveles d e G H se c o -

es la p r i m e r a manifestacin del infarto h i p o f i s a r i o p o s p a r t o (sndrome

r r e l a c i o n a n , en general, c o n el tamao del t u m o r . El 7 5 % de los a d e n o -

de Sheehan). Para d i a g n o s t i c a r una h i p o p r o l a c t i n e m i a , se necesitan

mas p r o d u c t o r e s d e G H son m a c r o a d e n o m a s . El tamao suele ser ms

pruebas de estimulacin (TRH) si b i e n , n o suele ser necesario d a d a

v o l u m i n o s o y el c o m p o r t a m i e n t o ms agresivo en los pacientes ms

la ausencia de repercusin clnica. Tambin p u e d e observarse en las

jvenes. Los c a r c i n o m a s p r o d u c t o r e s G H son raros y se d i a g n o s t i c a n

causas de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o q u e p r o d u c e n destruccin

slo p o r la presencia de metstasis. Los t u m o r e s q u e p r o d u c e n invasin

(vase el a p a r t a d o c o r r e s p o n d i e n t e ) .

hipofisaria

local se d e n o m i n a n a d e n o m a s invasores.

23

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Manifestaciones clnicas

Diagnstico

El exceso de G H p r o d u c e a c r o m e g a l i a , e n f e r m e d a d crnica d e b i l i t a n t e

Las d e t e r m i n a c i o n e s aleatorias de G H no d e b e n utilizarse para el d i a g -

asociada a un c r e c i m i e n t o e x a g e r a d o de los huesos y partes blandas.

nstico de la a c r o m e g a l i a . Se d i s p o n e de dos pruebas de deteccin

C u a n d o el exceso de G H surge antes del cierre de las epfisis en los

selectiva: la determinacin de los niveles de IGF-I y la supresin de la

nios, se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l c r e c i m i e n t o lineal y g i g a n t i s m o . Los

secrecin de G H tras sobrecarga de glucosa. Los criterios diagnsticos

pacientes presentan un c r e c i m i e n t o de las m a n o s , pes y permetro c r a -

de a c r o m e g a l i a son la presencia de unos niveles de G H a las dos horas

neal, p r o g n a t i s m o , d e s a r r o l l o exagerado de la lengua y rasgos faciales

de una sobrecarga oral c o n g l u c o s a > 1 pg/l (> 0,3 pg/l c o n ensayos u l -

toscos (Figura 2 4 ) . La h i p e r t r o f i a larngea d e t e r m i n a una v o z cavernosa.

trasensibles) y la existencia d e niveles elevados de IGF-I para el sexo y

Es f r e c u e n t e tambin observar manos hmedas y pastosas, a u m e n t o de

e d a d del p a c i e n t e . Pueden existir respuestas paradjicas de G H a otros

los surcos cutneos, acantosis nigricans

estmulos hipotalmicos q u e , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , no la e s t i m u -

y piel untuosa. Los pacientes

muestran d e b i l i d a d y c a n s a n c i o . El m e t a b o l i s m o basal se eleva, p o r lo

lan: T R H ( 5 0 % ) y G n R H (10-1 5 % ) . En acromeglicos, la b r o m o c r i p t i n a

q u e a u m e n t a la sudoracin. Puede existir apnea del sueo hasta en el

y D A suele i n h i b i r la secrecin de G H ( 5 0 % de los casos) al c o n t r a r i o

5 0 % d e los casos. M u c h o s acromeglicos p a d e c e n sntomas neurolgi-

q u e en sujetos sanos q u e la e s t i m u l a n (Figura 2 5 ) .

cos y o s t e o m u s c u l a r e s : cefalea, sndrome del tnel c a r p i a n o , d e b i l i d a d

m u s c u l a r y artralgias. Existe hipertensin arterial (HTA) en la tercera

U n a v e z d i a g n o s t i c a d a la a c r o m e g a l i a , es necesario realizar estudios

parte d e los casos. Existe a u m e n t o del grosor de la pared v e n t r i c u l a r

de i m a g e n (RM hipofisaria) y estudios del c a m p o visual en a q u e l l o s

(miocardiopata e i n s u f i c i e n c i a cardaca), b o c i o , h e p a t o m e g a l i a y es-

casos en los q u e la lesin afecte a la va ptica. Es necesario realizar

p l e n o m e g a l i a (MIR 0 7 - 0 8 , 72).

una evaluacin c o m p l e t a de la funcin h i p o f i s a r i a para descartar la

existencia d e p a n h i p o p i t u i t a r i s m o . Todos los
pacientes acromeglicos d e b e n realizarse u n a
c o l o n o s c o p i a en el m o m e n t o del diagnstico
y p r o c e d e r a un despistaje de c o m p l i c a c i o n e s
de a c r o m e g a l i a (por e j . , a p n e a del sueo, d i a betes m e l l i t u s , etc).

RECUERDA
L a a c r o m e g a l i a en ms del 9 5 % d e los c a sos esta originada en un a d e n o m a

hipofi-

sario productor d e G H , e n la mayora d e

las o c a s i o n e s un m a c r o a d e n o m a . lunto c o n
el aspecto externo caracterstico d e

estos

pacientes, la e n f e r m e d a d cursa c o n un a u mento d e la mortalidad,

fundamentalmen-

te, de origen c a r d i o v a s c u l a r .

El diagnstico

b i o q u m i c o se basa en la p r e s e n c i a d e unos
niveles de IGF-I e l e v a d o s para e d a d y sexo
junto c o n una G H q u e no s u p r i m e tras la
realizacin de una S O G .

Tratamiento

(Figura 25)

Figura 24. Fenotipo del paciente acromeglico: facies caracterstica, prognatismo, a u m e n t o d e separacin
interdentaria, crecimiento acral y osteoartropeta

La ciruga transesfenoidal

es un mtodo po-

t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o y se c o n s i d e r a

como

t r a t a m i e n t o de eleccin en los m i c r o a d e n o La amenorrea p u e d e cursar c o n o sin h i p e r p r o l a c t i n e m i a ; el hirsutismo

mas y m a c r o a d e n o m a s p o t e n c i a l m e n t e resecables. En a q u e l l o s m a -

es frecuente. A p a r e c e n c o n ms frecuencia plipos nasales y aneurismas

c r o a d e n o m a s c o n a m p l i a extensin extraselar a u n q u e la ciruga no es

intracraneales. La a c r o m e g a l i a se ha asociado c o n un riesgo de tres a

c u r a t i v a p u e d e m e j o r a r la respuesta al t r a t a m i e n t o mdico. La tasa de

diez veces mayor de la aparicin de plipos premalignos y cncer de

curacin es slo d e u n 4 0 % en los m a c r o a d e n o m a s , a u n q u e llega al

c o l o n . Se r e c o m i e n d a vigilar la aparicin de stos en todos los pacientes

9 0 % c u a n d o se trata d e un m i c r o a d e n o m a . Tras la operacin, se p r o d u -

c o n e d a d superior a 5 0 aos, historia f a m i l i a r de cncer de c o l o n y en los

ce h i p o p i t u i t a r i s m o en un 1 0 - 2 0 % d e los casos c o n m a c r o a d e n o m a s .

que tienen tres o ms plipos cutneos (acrocordomas o acrocordones).

Los resultados de la ciruga p u e d e n aparecer en p o c o s das.

Se observa resistencia insulnica en el 8 0 % , i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a

La radioterapia se u t i l i z a en a q u e l l o s pacientes n o curados tras la c i -

( 5 0 % ) y diabetes m e l l i t u s clnica ( 1 0 - 1 5 % ) . Puede existir h i p e r c a l c i u r i a

ruga o c u a n d o est c o n t r a i n d i c a d a o el p a c i e n t e la rechaza. H o y en

y clculos renales, y es f r e c u e n t e la existencia de niveles de fosfato

da, es un t r a t a m i e n t o de segunda o tercera eleccin. La radiacin c o n

elevados. C u a n d o existe h i p e r c a l c e m i a , suele deberse a la asociacin

partculas pesadas es til para d i s m i n u i r la concentracin de G H en la

c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o d e n t r o de un M E N t i p o 1 (MIR 02-03,

a c r o m e g a l i a , a u n q u e su e f e c t o tarda m u c h o t i e m p o en aparecer.

118). Se ha d e s c r i t o h i p e r p r o l a c t i n e m i a hasta en u n 3 0 % d e los casos

se u t i l i z a en los pacientes c o n extensin supraselar. El riesgo de h i -

No

por cosecrecin d e p r o l a c t i n a o por desconexin hipotalmico-hipofi-

p o p i t u i t a r i s m o a d i e z aos r o n d a el 2 0 - 5 0 % . La r a d i o t e r a p i a c o n v e n -

saria e n casos d e m a c r o a d e n o m a s q u e c o m p r i m e n el t a l l o h i p o f i s a r i o .

c i o n a l tambin es til, r e d u c i e n d o la G H a un r i t m o del 2 0 % anual y

24

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

CLNICA COMPATIBLE CON ACROMEGALIA

DETERMINAR IGF-I

Normal para edad y sexo

Se descarta acromegalia -

Elevada

Supresin adecuada

Inadecuada supresin

RM hipofisaria

1
A d e n o m a hipofisario

Hipfisis normal,
hiperplsica
o hipoplsica

A d e n o m a hipofisario
secretor d e GH

TC t o r a c o a b d o m i n a l
Determinacin GHRH

Evaluar p r o b a b i l i d a d
de ciruga curativa

Acromegalia
Extrahipofisaria

"

PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD

ENFERMEDAD CONTROLADA

Reseccin tumor primario

NO

* 1
ANLOGOS SS

RESPUESTA INADECUADA
O INTOLERANCIA

PEGVISOMANT

SEGUNDA CIRUGIA
O RADIOTERAPIA

Figura 25. Diagnstico y tratamiento d e la acromegalia

n o r m a l i z a n d o IGF-I en el 6 0 % d e los casos a d i e z aos. El riesgo d e

h i p o p i t u i t a r i s m o r o n d a del 2 0 - 8 0 % segn las series. O t r a opcin es la

r a d i o t e r a p i a estereotxica a u n q u e existe escasa e x p e r i e n c i a c o n esta

Octretida de liberacin lenta: va i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , en d o sis nica, cada 2 8 das.

Lanretida: va i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , en dosis nica, cada 14

modalidad.

das. Se p u e d e a u m e n t a r su f r e c u e n c i a d e administracin en una

El tratamiento mdico de eleccin en la a c r o m e g a l i a son los anlogos

un n u e v o p r e p a r a d o d e administracin subcutnea cada 2 8 das.

inyeccin cada d i e z das, si n o r e s p o n d e n a la pauta anterior. Existe

d e la somatostatina. N o r m a l i z a n las c o n c e n t r a c i o n e s d e G H e IGF-I
en la m i t a d de los acromeglicos, y en u n 3 0 - 5 0 % d e los pacientes

El pegvisomant es un frmaco q u e acta c o m o antagonista del receptor

p r o d u c e una regresin m o d e r a d a del t u m o r . Las i n d i c a c i o n e s d e trata-

de G H y q u e ha demostrado n o r m a l i z a r las cifras d e IGF-I en ms del

m i e n t o mdico c o m o p r i m e r a opcin teraputica, a u n q u e n o t o t a l m e n -

9 5 % de los pacientes. Se administra va subcutnea en inyecciones d i a -

te consensuadas, son u n riesgo quirrgico i n a c e p t a b l e , el r e c h a z o d e

rias. Est i n d i c a d o c o m o tratamiento d e segunda eleccin tras los anlo-

la ciruga p o r parte del p a c i e n t e o la presencia d e u n m a c r o a d e n o m a

gos de somatostatina, en caso d e n o alcanzar c o n estos frmacos criterios

c o n escasa p r o b a b i l i d a d d e ser resecado c o m p l e t a m e n t e , a u n q u e en

de curacin, o por la aparicin d e efectos secundarios graves. En menos

estos ltimos casos tambin se p u e d e plantear la ciruga d e s c o m p r e s i v a

del 2 % de los casos se puede observar c r e c i m i e n t o t u m o r a l por lo q u e se

c o m o p r i m e r a opcin y aadir el t r a t a m i e n t o mdico, puesto q u e a l g u -

debe evaluar a n u a l m e n t e m e d i a n t e R M el rea selar en los pacientes en

nos trabajos muestran u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o mdico tras

tratamiento c o n este frmaco. O t r o s efectos secundarios asociados al fr-

la disminucin d e la masa t u m o r a l

m a c o son la elevacin de enzimas hepticas q u e requiere monitorizacin

(debulking).

peridica y la aparicin de lipodistrofia en el sitio d e administracin e i n Los efectos colaterales ms frecuentes son la esteatorrea y el d o l o r a b -

cluso a distancia del m i s m o . La monitorizacin del tratamiento se realiza

d o m i n a l q u e desaparecen en las primeras semanas d e t r a t a m i e n t o . Sin

slo c o n los niveles d e IGF-I. El tratamiento c o m b i n a d o c o n pegvisomant

e m b a r g o , el riesgo a largo p l a z o d e colelitiasis es alto ( 2 5 % ) . Estn i n -

y anlogos d e somatostatina se ha e m p l e a d o en pacientes resistentes pero

dicados c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e tras un t r a t a m i e n t o quirrgico

se carece d e datos a largo p l a z o .

n o satisfactorio. Parece tambin q u e su utilizacin preoperatoria en p a cientes c o n m a c r o a d e n o m a s m e j o r a el resultado quirrgico. Preparados:

Los agonistas dopaminrgicos, f u n d a m e n t a l m e n t e la c a b e r g o l i n a , q u e

en acromeglicos suelen i n h i b i r la secrecin G H a d i f e r e n c i a d e los

Octretida: se aplica por va subcutnea, en dosis repetidas diariamente.

25

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

sujetos sanos, p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e en

dosis superiores a las utilizadas para el p r o l a c t i n o m a . Son ms eficaces

Manifestaciones clnicas

en pacientes q u e presentan cosecrecin de p r o l a c t i n a . Se suele usar

en combinacin c o n agonistas de la somatostatina en pacientes c o n

Los pacientes c o n dficit de G H presentan una v e l o c i d a d de c r e c i m i e n -

respuesta subptima a estos ltimos.

to i n f e r i o r a la n o r m a l y su c u r v a de c r e c i m i e n t o se desva p r o g r e s i v a -

Se c o n s i d e r a n c r i t e r i o s d e c u r a c i n d e la e n f e r m e d a d a l c a n z a r n i -

c i p a l m e n t e a partir de los 6-12 meses, a u n q u e la talla neonatal suele

v e l e s d e IGF-I n o r m a l e s p a r a e d a d y sexo y la G H

se r e d u c e p o r

ser baja y el c r e c i m i e n t o posnatal es a n o r m a l . Si es a d q u i r i d o , existe

o p o r d e b a j o d e 0 , 4 p g / l , c o n mtodos

una detencin del c r e c i m i e n t o despus de un p e r i o d o de c r e c i m i e n t o

m e n t e del canal n o r m a l . Si el dficit es congnito, se manifiesta p r i n -

d e b a j o d e 1 p g / l , tras S O G

u l t r a s e n s i b l e s . Si el p a c i e n t e se e n c u e n t r a e n t r a t a m i e n t o c o n a n -

n o r m a l (radioterapia craneal o posciruga). La e d a d sea est retrasada

l o g o s d e SS,

definindose c o m o e n f e r -

a u n q u e la edad-talla suele ser n o r m a l . Es tpica la presencia de u n a

n o se d e b e r e a l i z a r S O G ,

m e d a d c o n t r o l a d a si el p a c i e n t e p r e s e n t a IGF-I n o r m a l p a r a e d a d y

o b e s i d a d t r o n c u l a r y un f e n o t i p o p e c u l i a r c o n f r e n t e a m p l i a y a b o m b a -

s e x o y u n a G H basal < 1 p g / l . C u a n d o se a l c a n z a n estos c r i t e r i o s ,

da, raz nasal h u n d i d a y m e j i l l a s redondeadas (aspecto de mueco). La

la m o r t a l i d a d se e q u i p a r a a la d e la p o b l a c i n g e n e r a l (en la a c r o -

v o z es aguda y c h i l l o n a y la denticin suele estar atrasada. En algunas

m e g a l i a , e x i s t e a u m e n t o d e m o r t a l i d a d p o r causas c a r d i o v a s c u l a r e s

formas congnitas, la p r i m e r a manifestacin del dficit de G H

(1.

ser una h i p o g l u c e m i a , sobre t o d o , si se acompaa de dficit de A C T H .

causa), r e s p i r a t o r i a s y t u m o r e s ) . Sin e m b a r g o , a l g u n o s t r a b a j o s

c o n c r i t e r i o s m e n o s e s t r i c t o s h a n d e m o s t r a d o q u e cifras d e G H

<

2,5 pg/l c o n IGF-I n o r m a l e s se a s o c i a n a u n a e s p e r a n z a d e v i d a n o r -

puede

Tambin asocian ictericia neonatal p r o l o n g a d a . Puede existir m i c r o p e ne en el varn (MIR 99-00F, 1 9 5 ) .

m a l . T o d o s los p a c i e n t e s a c r o m e g l i c o s p r e c i s a n u n s e g u i m i e n t o y
e v a l u a c i n a l a r g o p l a z o para d e t e c t a r la r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d
(MIR 9 8 - 9 9 , 72) ( T a b l a 1 3 ) .

CRITERIOS DIAGNSTICOS
SOG para GH (120 min): G H > 1 pg/l o > 0,3 pg/l con ensayos

ultrasensibles

Los niveles circulantes de G H son indetectables y la determinacin basal

no tiene ningn valor. D e ah q u e d e b a n realizarse pruebas de e s t i m u lacin de G H , b i e n farmacolgicas ( c l o n i d i n a , a r g i n i n a , glucagn, hipo-

A u m e n t o d e IGF-I d e acuerdo a e d a d y sexo

g l u c e m i a insulnica), b i e n fisiolgicas (ejercicio), q u e v a l o r a n la c a p a c i -

C R I T E R I O S DE C U R A C I N
SOG para GH (120 min): GH < 1 pg/l o < 0,4 pg/l con ensayos

Diagnstico

dad de reserva de G H . La respuesta de G H a estos estmulos se considera

ultrasensibles

IGF-I normal d e a c u e r d o a e d a d y sexo

C R I T E R I O S DE C O N T R O L DE E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S
EN T R A T A M I E N T O CON A N L O G O S D E SS
G H basal aleatoria < 1 pg/l
IGF-I normal de a c u e r d o a e d a d y sexo
C R I T E R I O S D E C O N T R O L D E E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S
EN E L T R A T A M I E N T O CON P E G V I S O M A N T
GH n o sirve puesto q u e est e l e v a d a con este tratamiento
IGF-I normal d e a c u e r d o a e d a d y sexo
Tabla 13. Criterios diagnsticos y d e curacin (MIR 99-00,70)

n o r m a l si el valor mximo o b t e n i d o es igual o superior a 10 pg/l. En los

sujetos prepuberales y peripuberales, estas pruebas de estimulacin d e ben realizarse c o n primacin previa c o n esteroides gonadales. Siempre
debe descartarse p r i m e r o el h i p o t i r o i d i s m o , q u e de por s ya es causa de
dficit en la secrecin de G H . La determinacin integrada de G H en 2 4
horas es til en el diagnstico de la disfuncin neurosecretora.
La determinacin de IGF-I y de IGFBP3 (protena de transporte de IGF-I)
son tambin tiles c o m o mtodo de deteccin selectiva, ya q u e los p a cientes c o n dficit de G H presentan niveles reducidos de ambas, a u n q u e
no siempre. En los sndromes de insensibilidad a la G H , c o m o el enanism o de Laron, existen niveles r e d u c i d o s de IGF-I y elevados de G H .
U n a vez c o n f i r m a d o el diagnstico bioqumico de dficit de G H s i e m pre se d e b e realizar una p r u e b a de i m a g e n h i p o f i s a r i a (RM).

2.4. Dficit de hormona

del crecimiento (GH) y enanismo
hipofisario

El diagnstico d i f e r e n c i a l c o n otras causas de h i p o c r e c i m i e n t o se c o n t e m p l a en la Seccin de Pediatra.

Tratamiento
La mayora de los nios q u e sufren dficit de G H

responden al trata-

La h o r m o n a del c r e c i m i e n t o ( G H ) es la p r i m e r a h o r m o n a q u e desapa-

m i e n t o c o n G H sinttica c o n u n a aceleracin d e la v e l o c i d a d d e c r e -

rece en las e n f e r m e d a d e s de la hipfisis y del hipotlamo c u a n d o el

c i m i e n t o hasta un lmite n o r m a l o i n c l u s o por e n c i m a de lo n o r m a l .

proceso es g r a d u a l . La carencia absoluta o relativa de G H es una de las

En los casos d e i n s e n s i b i l i d a d a G H , c o m o el sndrome de Laron, el

causa de retraso del c r e c i m i e n t o en la i n f a n c i a , a u n q u e su i n c i d e n c i a

t r a t a m i e n t o se realiza c o n IGF-I r e c o m b i n a n t e o dosis elevadas de G H .

es baja y representa el 1 0 % de los pacientes r e m i t i d o s a una clnica de

c r e c i m i e n t o . A c t u a l m e n t e , se p u e d e llegar a i d e n t i f i c a r una lesin h i pofisaria en el 2 5 - 3 5 % de los casos (displasia septoptica, h o l o p r o s e n cefalia, histiocitosis, c r a n e o f a r i n g i o m a ) . A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % son

Dficit de hormona del crecimiento en el adulto

hereditarios y el 7 0 % restante se c o n s i d e r a n idiopticos. N o obstante,

a c t u a l m e n t e se estima q u e hasta un 1 5 % de los casos idiopticos se
d e b e n a m u t a c i o n e s en el gen S H O X .

26

Etiologa. La causa ms f r e c u e n t e de disfuncin hipotlamo-hipofisaria e n el a d u l t o son los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s y paraselares o/y el

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

t r a t a m i e n t o quirrgico/radioterpico d e los m i s m o s ( 9 0 % d e los

t o c o n h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o e n el a d u l t o se e s t a b l e c e p a r a : 1)

casos). A l r e d e d o r del 8 0 % d e estos p a c i e n t e s t i e n e n h i p o p i t u i -

a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n u n dficit g r a v e d e b i d o a u n a alteracin

t a r i s m o e n el m o m e n t o d e l diagnstico y u n 5 0 % t i e n e n dficit

orgnica o morfolgica d e l e j e hipotlamo-hipofisario, c o n c o -

de G H , g o n a d o t r o f i n a s o c o r t i s o l . Tras la ciruga, u n 8 0 % t i e n e n

e x i s t e n c i a al m e n o s d e o t r o dficit h o r m o n a l h i p o f i s a r i o ( e x c e p t o

dficit d e G H y casi u n 1 0 0 % l o presenta a los c i n c o aos d e

d e p r o l a c t i n a ) , a d e c u a d a m e n t e s u s t i t u i d o antes d e v a l o r a r el i n i -

la r a d i o t e r a p i a h i p o f i s a r i a . C o n f r e c u e n c i a , el dficit d e G H se

c i o d e G H ; 2) p a c i e n t e s c o n dficit d e G H a i s l a d o d e la i n f a n c i a

asocia al dficit d e otras h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s d e tal f o r m a q u e ,

q u e persiste tras r e e v a l u a c i n en la e d a d a d u l t a ; 3) p a c i e n t e s c o n

c u a n d o hay tres o ms alteradas, la G H l o est en el 1 0 0 % d e los

d e l e c c i o n e s d e l g e n d e la G H R H , su r e c e p t o r y d e l gen d e G H ; 4)

pacientes.

p a c i e n t e s c o n dficit d e G H d e la i n f a n c i a a s o c i a d o a algn o t r o

Los nios c o n dficit a i s l a d o d e G H q u e han r e c i b i d o t r a t a m i e n t o

dficit q u e n o p r e c i s a n ser r e e v a l u a d o s .

c o n G H r e c o m b i n a n t e en la i n f a n c i a d e b e n repetirse las p r u e b a s

La d o s i s r e c o m e n d a d a es m e n o r q u e e n nios y se d e b e a u m e n -

en la e d a d a d u l t a p u e s t o q u e a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 0 % d e los

tar, si es n e c e s a r i o , para m a n t e n e r los n i v e l e s d e IGF-I a p r o x i -

casos p r e s e n t a n u n a secrecin n o r m a l e n la e d a d a d u l t a . Esta c i f r a

m a d a m e n t e e n la m i t a d d e l r a n g o n o r m a l p a r a sexo y e d a d . La

se e l e v a hasta ms d e l 7 0 % e n los casos en los q u e el dficit d e

monitorizacin d e l t r a t a m i e n t o se h a c e c o n los n i v e l e s d e IGF-I.

G H e n la e d a d peditrica f u e idioptico, es d e c i r , q u e la mayora

P u e d e n a p a r e c e r e d e m a y sndrome d e l tnel d e l c a r p o al i n i -

de estos nios n o precisarn t r a t a m i e n t o c o n G H en la e d a d a d u l -

c i o d e l t r a t a m i e n t o , q u e s u e l e n r e m i t i r en u n c o r t o p e r i o d o d e

ta. Por o t r o l a d o , los p a c i e n t e s c o n anomalas e s t r u c t u r a l e s o c o n

t i e m p o . M s rara es la h i p e r g l u c e m i a , a u n q u e c o n v i e n e

dficit c o m b i n a d o s suelen m a n t e n e r el dficit d e G H e n la e d a d

t o r i z a r l a y ajustar el t r a t a m i e n t o d e a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n d i a -

moni-

adulta.

betes m e l l i t u s . N o hay e v i d e n c i a d e q u e a u m e n t e la r e c i d i v a d e

C l n i c a . Existe e v i d e n c i a cientfica d e q u e el dficit d e G H e n el

t u m o r e s . La G H est c o n t r a i n d i c a d a c o n e n f e r m e d a d m a l i g n a a c -

a d u l t o p r o d u c e u n c o n j u n t o d e a l t e r a c i o n e s metablicas, a l t e r a -

t i v a , e n f e r m e d a d t u m o r a l hipotlamo-hipofisaria n o c o n t r o l a d a ,

capacidad

hipertensin i n t r a c r a n e a l , retinopata diabtica p r e p r o l i t e r a t i v a o

de e j e r c i c i o y a c t i v i d a d fsica, y a l t e r a c i o n e s psicolgicas y d e la

p r o l i f e r a t i v a e h i p e r s e n s i b i l i d a d a G H o a l g u n o s d e sus e x c i p i e n -

c a l i d a d d e v i d a (Tabla 14).

tes.

cin d e la c o m p o s i c i n c o r p o r a l , disminucin d e la

SIGNOS

SNTOMAS

2.5. Alteraciones

A u m e n t o de la grasa corporal

Disminucin de la masa muscular

Disminucin de fuerza fsica

A u m e n t o d e adiposidad a b d o m i n a l

Disminucin de la sudoracin

Hipotrofia muscular

Disminucin de la vitalidad

Piel fina y seca

Alteracin psicolgica y de calidad

Sobrepeso

Afectividad deprimida

de las gonadotrofinas
Tumores hipofisarios secretores
de gonadotrofinas

de vida

Tabla 14. Clnica del dficit d e GH d e l adulto (MIR 01-02,73)

Los t u m o r e s secretores d e g o n a d o t r o p i n a s son g e n e r a l m e n t e

Diagnstico:
-

("patrn

rara v e z L H s o l a . En o t r o s , se e n c u e n t r a n c a n t i d a d e s n o r m a l e s d e

o r o " ) . El dficit d e G H se d e f i n e c o m o la i n c a p a c i d a d d e llegar

g o n a d o t r o p i n a s intactas c o n a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e s u b u n i -

a u n p i c o mximo e s t i m u l a t o r i o > 5 p g / l .

d a d e s d e stas, s o b r e t o d o , d e la s u b u n i d a d a . En la mayora d e los

IGF-I basal: es u n a p r u e b a q u e suele usarse p o r su s e n c i l l e z

casos n o p r o d u c e n clnica d e r i v a d a d e la secrecin h o r m o n a l ( p a r e -

y su e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e hasta u n 4 0 % d e los a d u l t o s c o n

c e n n o secretores), estimndose q u e ms d e l 8 0 % d e los m a c r o a d e -

H i p o g l u c e m i a insulnica: es el test d e r e f e r e n c i a

dficit d e G H p u e d e n t e n e r valores n o r m a l e s d e IGF-I, p o r l o

q u e n o es s u f i c i e n t e m e n t e sensible para el diagnstico.
-

ma-

c r o a d e n o m a s q u e p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e FSH o FSH j u n t o a L H ;

O t r o s test de e s t i m u l a c i n : estn m e n o s e s t a n d a r i z a d o s , p e r o
se p u e d e n u t i l i z a r , s i e m p r e d e t e r m i n a n d o el lmite d e c o r t e
para c a d a test q u e d e f i n e el dficit d e G H . El ms u t i l i z a d o ,

n o m a s h i p o f i s a r i o s n o secretores son en r e a l i d a d g o n a d o t r o p o m a s ,
y p r o d u c e n clnica p o r e f e c t o masa. O t r a s v e c e s se d i a g n o s t i c a n ,
s o b r e t o d o , en v a r o n e s c o n d i s m i n u c i n d e la l i b i d o y r e d u c c i n d e
la c o n c e n t r a c i n d e t e s t o s t e r o n a (en o c a s i o n e s , la L H s e c r e t a d a es
inactiva).

p o r presentar m e n o s falsos p o s i t i v o s , es el test d e estimulacin

c o n a r g i n i n a - G H R H definindose c o m o u n a respuesta n o r m a l

P u e d e h a b e r a u m e n t o d e l t a m a o d e los testculos d e b i d o al e x c e s o

una elevacin d e G H > 4 pg/l.

d e p r o d u c c i n d e FSH y e l e v a c i n d e la t e s t o s t e r o n a p o r e x c e s o d e

O t r a s pruebas c o m p l e m e n t a r i a s : bioqumica c o n lpidos (LDL

p r o d u c c i n d e L H , a u n q u e esto es ms r a r o . En el 4 0 % d e los t u -

e l e v a d a c o n H D L d i s m i n u i d a ) , a u m e n t o d e la i n s u l i n e m i a en

m o r e s secretores d e g o n a d o t r o p i n a s , e x i s t e u n a respuesta a n m a l a

a y u n o , disminucin d e la d e n s i d a d sea.

a T R H d e FSH. El diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e e s t a b l e c e r c o n el
h i p o g o n a d i s m o p r i m a r i o , y es n e c e s a r i o r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n

T r a t a m i e n t o . El b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o est c l a r a -

para e x c l u i r l o s .

m e n t e e s t a b l e c i d o en trminos d e i n c r e m e n t o d e la masa m u s c u lar y disminucin d e l t e j i d o a d i p o s o . Sin e m b a r g o , en trminos d e

El t r a t a m i e n t o d e los m a c r o a d e n o m a s

d e n s i d a d m i n e r a l sea, sensacin d e bienestar o p e r f i l lipdico los

nas es s i m i l a r al d e los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s : ciruga, r a d i o t e -

productores de g o n a d o t r o p i -

resultados son m e n o s c o n v i n c e n t e s , p o r l o q u e n o existe c o n s e n s o

r a p i a o a m b a s . El t r a t a m i e n t o m d i c o c o n a g o n i s t a s dopaminrgicos,

s o b r e a quin tratar. En Espaa la indicacin a c t u a l d e t r a t a m i e n -

anlogos d e G n R H o anlogos d e s o m a t o s t a t i n a es p o c o e f e c t i v o .
27

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Hipogonadismo hipogonadotropo
o central

El

hipogonadismo

hipogonadotrfico o central

se

caracteriza

p o r n i v e l e s sricos bajos de t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l ,
ados de c o n c e n t r a c i o n e s

b a j a s d e FSH

acompa-

y d e L H . El d f i c i t d e

g o n a d o t r o p i n a s p u e d e ser c o n g n i t o o a d q u i r i d o . E n t r e los t r a s tornos

hereditarios

asociados

a hipogonadismo,

encontramos

t r a s t o r n o s h i p o t a l m i c o s c o m o el s n d r o m e d e P r a d e r - W i l l i
sndrome de
El

y el

s n d r o m e de

Kallman,

hipogonadismo

hipogonadotrfico

i d i o p t i c o , se d e b e a u n dficit a i s l a d o d e g o n a d o t r o p i n a s
La s e c r e c i n d e l r e s t o d e las h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s

mantenerse intacta. Frecuentemente

CENTRAL

Disminuidos

Disminuidos

TSH

Aumentada

Normal o disminuida

Colesterol

Aumentado

Normal

Bocio

S o no

No

Dficit
hormonales

No frecuentes

asociados
Levotiroxina

Seguimiento
de tratamiento

por

TSH

S frecuentes
(ACTH-cortisol)
Levotiroxina
(+ otras hormonas, si precisa)
T4 libre

Tabla 15. Caractersticas diferenciales entre hipotiroidismo primario

u n d e f e c t o e n la sntesis o l i b e r a c i n d e G n R H ( m u t a c i n d e l g e n
KAL).

HIPOTIROIDISMO

PRIMARIO
T4,T3

Tratamiento

Laurence-Moon-Bield.

HIPOTIROIDISMO

e hipotiroidismo central

suele

implica anosmia o hiposmia,

c r i p t o r q u i d i a y m a l f o r m a c i o n e s r e n a l e s . Los v a l o r e s d e L H , FSH

Hipertiroidismo hipofisario

t e s t o s t e r o n a estn p o r d e b a j o d e l o n o r m a l y n o r e s p o n d e n al est m u l o c o n G n R H ; sin e m b a r g o , la a d m i n i s t r a c i n d e G n R H s i n -

El a d e n o m a hipofisario secretor de TSH es m u y p o c o frecuente (< 2 % de

ttica r e s t a u r a la r e s p u e s t a d e las g o n a d o t r o p i n a s y p u e d e i n i c i a r

los adenomas hipofisarios) y h a b i t u a l m e n t e se presenta c o m o macroade-

la e s p e r m a t o g n e s i s . Este t r a s t o r n o se h e r e d a d e f o r m a

recesiva

n o m a . Clnicamente cursa c o n sntomas derivados del efecto masa del

l i g a d o al c r o m o s o m a X, o c o m o r a s g o a u t o s m i c o d o m i n a n t e d e

t u m o r , j u n t o c o n h i p e r t i r o i d i s m o y b o c i o difuso. Desde un p u n t o de

expresividad variable.

vista bioqumico, el dato caracterstico es la asociacin de niveles ele-

Los d e f e c t o s a d q u i r i d o s d e p r o d u c c i n d e G n R H s o n f r e c u e n t e s :

tica la liberacin de c a n t i d a d e s excesivas de s u b u n i d a d a

h i p e r p r o l a c t i n e m i a , d e s n u t r i c i n , a n o r e x i a n e r v i o s a , e j e r c i c i o f-

s u b u n i d a d coTSH > 5,7). En algunos casos, el t u m o r puede p r o d u c i r ,

s i c o i n t e n s o y el estrs p a r e c e n

tambin, h o r m o n a de c r e c i m i e n t o o p r o l a c t i n a . Se plantea el diagnstico

vados de T4 c o n TSH

i n h i b i r la l i b e r a c i n d e

P u e d e e x i s t i r u n dficit r e l a t i v a m e n t e p r e c o z d e FSH
macroadenomas

GnRH.

y L H e n los

h i p o f i s a r i o s . T a m b i n e x i s t e este d f i c i t e n

i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l o alta. Es caracters(cociente

diferencial c o n otras formas de h i p e r t i r o i d i s m o c o n cifras altas de TSH,

la

f u n d a m e n t a l m e n t e c o n la resistencia a las h o r m o n a s tiroideas, de la q u e

h e m o c r o m a t o s i s y en a l g u n o s trastornos e n d o c r i n o s p o l i g l a n d u -

clnicamente slo se diferencia por la ausencia de t u m o r hipofisario d e -

lares.

mostrable y c o c i e n t e s u b u n i d a d a/TSH < 1 en el ltimo. El test de T R H es

menos f i a b l e para el diagnstico diferencial (MIR 0 1 - 0 2 , 72). En a m b o s

Los p a c i e n t e s c o n dficit d e G n R H p u e d e n a l c a n z a r la f e r t i l i d a d

casos, la secrecin de TSH d i s m i n u y e tras t r a t a m i e n t o c o n octretida. El

m e d i a n t e el t r a t a m i e n t o c o n a n l o g o s d e G n R H d e f o r m a p u l s t i l .

t r a t a m i e n t o de los adenomas productores de TSH va d i r i g i d o g e n e r a l -

Si el t r a s t o r n o es h i p o f i s a r i o , es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r FSH

y LH.

mente al t u m o r (ciruga radioterapia), a u n q u e a veces es necesario el

t r a t a m i e n t o mdico del h i p e r t i r o i d i s m o (tiroidectoma o antitiroideos).

2.6. Alteraciones de la tirotrofina

2.7. Alteraciones de la corticotrofina

Exceso de ACTH

Hipotiroidismo hipofisario
(central o secundario)

Sndrome de Nelson. El sndrome de Nelson est causado por el crecimiento del t u m o r hipofisario residual, tras la suprarrenalectoma bilateral en los pacientes con sndrome de Cushing central. Se caracteriza

Los p a c i e n t e s

con h i p o t i r o i d i s m o central no padecen

bocio,

por la hiperpigmentacin cutnea, a pesar de un tratamiento sustitutivo

no

p r e s e n t a n e l e v a c i n d e l c o l e s t e r o l y s u e l e n p r e s e n t a r dficit a s o -

adecuado con glucocorticoides. Estos tumores pueden presentar un pa-

c i a d o s d e otras h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s ( T a b l a

trn de crecimiento agresivo y se diagnostican fcilmente con TC o RM.

1 5 ) . Se

caracteriza

p o r la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s b a j o s d e T 4 c o n c i f r a s n o r m a l e s o bajas
d e T S H ; e n a l g u n a s raras o c a s i o n e s p u e d e n e x i s t i r c i f r a s e l e v a d a s
de TSH,

Sndrome de Cushing A C T H dependiente: vase el Captulo de Patologa

suprarrenal.

p e r o sta es b i o l g i c a m e n t e i n a c t i v a . D u r a n t e el t r a t a -

miento sustitutivo, no debe emplearse

la c o n c e n t r a c i n d e

TSH

p a r a c o n t r o l a r la e f i c a c i a d e l t r a t a m i e n t o , s i n o los n i v e l e s d e T 4
(o c o n j u n t a m e n t e c o n T3) l i b r e . Las e n f e r m e d a d e s g r a v e s p u e d e n

Dficit de ACTH

p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s en las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o i n d i s t i n g u i b l e s
d e l h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l (sndrome d e e n f e r m e d a d sistmica e u t i -

La i n s u f i c i e n c i a suprarrenal secundaria a dficit de A C T H se

r o i d e a ) , s a l v o q u e , e n este c a s o , la rT3 est e l e v a d a .

observar de m o d o aislado o a s o c i a d o , a otros dficit h o r m o n a l e s h i -

28

puede

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

pofisarios. La causa ms f r e c u e n t e d e dficit reversible d e A C T H es

El 3 0 - 4 0 % d e los a d e n o m a s hipofisarios operados s o n , en a p a r i e n c i a ,

el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s . El dficit aislado d e

no secretores. A l g u n o s de estos t u m o r e s secretan grandes cantidades d e

A C T H p u e d e ser d e o r i g e n hipotalmico o h i p o f i s a r i o , o aparecer tras

s u b u n i d a d a q u e clnicamente pasa d e s a p e r c i b i d a . La m a y o r parte d e

la ciruga d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H , en c u y o caso

los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s suelen ser v o l u m i n o s o s en el m o m e n t o

sugiere u n a alta p r o b a b i l i d a d d e curacin. Clnicamente, se d i s t i n g u e

d e l diagnstico. Los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s p u e d e n f o r m a r parte del

de la i n s u f i c i e n c i a suprarrenal p r i m a r i a p o r la ausencia d e h i p e r p i g -

M E N 1 (MIR 9 8 - 9 9 , 7 6 ) .

mentacin y la ausencia d e h i p e r p o t a s e m i a (ya q u e la va m i n e r a l c o r t i c o i d e a n o se altera en el dficit d e A C T H ) . Los pacientes p u e d e n p r e sentar h i p o n a t r e m i a , ya q u e el cortisol es necesario para e l i m i n a r agua
libre (despus ser u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l ) .

Manifestaciones locales
de los adenomas hipofisarios

2.8. Enfermedades del hipotlamo

Pueden existir defectos campimtricos, ya q u e el q u i a s m a ptico se

sita p o r delante y e n c i m a d e la hipfisis, y la expansin supraselar
d e los a d e n o m a s l o c o m p r i m e . El defecto campimtrico ms f r e c u e n t e
es la h e m i a n o p s i a b i t e m p o r a l (Figura 2 6 ) (MIR 0 9 - 1 0 , 6 0 ; M I R 0 1 - 0 2 ,

Las e n f e r m e d a d e s del hipotlamo a n t e r i o r c o m p r e n d e n los craneofa-

61). Si la extensin del a d e n o m a se realiza l a t e r a l m e n t e i n v a d i e n d o los

r i n g i o m a s , los g l i o m a s del n e r v i o ptico, los t u m o r e s d e clulas g e r m i -

senos cavernosos, se p r o d u c e n parlisis o c u l o m o t o r a s , la ms f r e c u e n -

nales, las enfermedades g r a n u l o m a t o s a s , los m e n i n g i o m a s del ala del

te la d e l III par (simula u n a mononeuropata diabtica). Puede existir

esfenoides y los aneurismas d e la cartida interna. Las lesiones del h i -

afectacin del IV y del V I pares, y si se afecta el V, aparecen d o l o r y

potlamo posterior c o m p r e n d e n los g l i o m a s , los h a m a r t o m a s , los epen-

parestesias en su z o n a d e distribucin; adems tambin p u e d e existir

d i m o m a s , los t u m o r e s g e r m i n a l e s y los teratomas (vase la Seccin d e

compresin d e la arteria cartida. La cefalea es f r e c u e n t e en los t u m o -

Neurologa

res v o l u m i n o s o s . Si el a d e n o m a i n v a d e el hipotlamo, p u e d e n p r o d u -

neurociruga).

cir h i p e r f a g i a , alteraciones d e la regulacin h o r m o n a l y prdida d e las

aferencias h o r m o n a l e s hipotalmicas. La existencia d e h i d r o c e f a l i a y
diabetes inspida es ms f r e c u e n t e en los c r a n e o f a r i n g i o m a s .

2.9. Adenomas
hipofisarios

Los

adenomas

hipofisarios

representan

a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 - 1 5 % d e las neoplasias intracraneales y p u e d e n p r o d u c i r

sntomas r e l a c i o n a d o s c o n el c r e c i m i e n t o
t u m o r a l y sndromes d e exceso h o r m o n a l .

Anatoma patolgica
Se clasifican segn su tincin i n m u n o h i s toqumica. O t r a clasificacin se basa en
el tamao del a d e n o m a ( m i c r o a d e n o m a <
1 0 m m ; m a c r o a d e n o m a > 1 0 m m ) o segn
sus caractersticas invasivas (intrahipofisario, intraselar, d i f u s o , invasor).

Figura 26. Hemianopsia bitemporal secundaria a m a c r o a d e n o m a hipofisario

Manifestaciones clnicas

Diagnstico diferencial

Manifestaciones endocrinas
La existencia d e u n t u m o r h i p o f i s a r i o d e b e i n c l u i r u n diagnstico d i Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s secretores ms frecuentes son los p r o l a c t i n o mas (galactorrea, h i p o g o n a d i s m o ) .

f e r e n c i a l c o n otros t u m o r e s y masas selares (Tabla 16), as c o m o la

realizacin d e d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s , t a n t o para aclarar si son
t u m o r e s secretores c o m o u n a evaluacin d e funcin h i p o f i s a r i a c o m -

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e G H (acromegalia) son los segundos en o r -

pleta para descartar d e f i c i e n c i a s h o r m o n a l e s . H a y q u e r e c o r d a r q u e

d e n d e f r e c u e n c i a . Le siguen los a d e n o m a s corticotrficos (secretores

entre u n 1 0 - 2 0 % d e la poblacin general alberga incidentalomas hi-

de A C T H - e n f e r m e d a d de Cushing), los a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e g o -

pofisarios, es d e c i r , m i c r o a d e n o m a s n o secretores en los q u e la a c t i t u d

n a d o t r o p i n a s (la mayora clnicamente silentes) y los p r o d u c t o r e s d e

i m p l i c a slo el s e g u i m i e n t o c o n pruebas d e i m a g e n y h o r m o n a l e s , al

TSH ( h i p e r t i r o i d i s m o ) . El 1 5 % d e los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c e n v a -

menos u n a vez a n u a l m e n t e los dos p r i m e r o s aos y p o s t e r i o r m e n t e d e

rias h o r m o n a s ; la combinacin ms f r e c u e n t e es la d e G H y p r o l a c t i n a .

f o r m a ms e s p a c i a d a .
29

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

productores de gonadotropinas presentan escasa respuesta con el trata-

A d e n o m a hipofisario (lo ms frecuente)

TUMORES
BENIGNOS

miento c o n agonistas dopaminrgicos y anlogos de somatostatina.

Craneofaringioma
Meningioma
Primario: sarcoma, c o r d o m a , carcinoma

TUMORES
MALIGNOS

Tratamiento quirrgico

hipofisario (muy raro), t u m o r d e clulas

germinales
Metstasis: pulmn, m a m a
Lesiones qusticas: d e la bolsa de Rathke, dermoide,
aracnoideo
Granulomatosis: sarcoidosis,

OTRAS
LESIONES

La ciruga transesfenoidal de los m i c r o a d e n o m a s tiene una tasa de m o r t a l i d a d del 0 , 2 7 % y una m o r b i l i d a d del 1 , 7 % . Las c o m p l i c a c i o n e s f u n d a mentales c o m p r e n d e n rinorrea de lquido cefalorraqudeo, parlisis del

tuberculosis,

histiocitosis

III par y prdida de visin. Es una tcnica bastante segura q u e corrige la

Hiperplasia hipofisaria: lactotropa (embarazo),

hipersecrecin h o r m o n a l rpidamente. Sin e m b a r g o , la recidiva p o s c i r u -

gonadotropa, tirotropa, somatotropa (secrecin

ectpica d e GHRH) (Figura 27)

ga p u e d e alcanzar un 5 0 % despus de 5-10 aos en los m i c r o p r o l a c t i nomas y es tambin m u y i m p o r t a n t e en los tumores productores de G H

A b c e s o s hipofisarios

y en la e n f e r m e d a d de Cushing.

Hipofisitis linfoctica
Fstula arteriovenosa

La ciruga de los m a c r o a d e n o m a s tiene una tasa de m o r t a l i d a d < 1 % y

Tabla 16. Diagnstico diferencial d e las m a s a s selares

una m o r b i l i d a d en t o r n o al 6 % . Las c o m p l i c a c i o n e s ms frecuentes son:

h i p o p i t u i t a r i s m o ( 1 0 % ) , diabetes inspida transitoria ( 5 % ) y permanente

MRN!

( 1 % ) , rinorrea de LCR ( 3 , 3 % ) , prdida visual ( 1 , 5 % ) , parlisis del III par

p e r m a n e n t e ( 0 , 6 % ) y m e n i n g i t i s ( 0 , 5 % ) . La ciruga hipofisaria es p o c o
til en la curacin de los t u m o r e s secretores de gran tamao (slo u n
3 0 % de los tumores productores de G H y PRL y entre un 4 0 - 6 0 % de los

productores de A C T H ) . Las alteraciones de los c a m p o s visuales suelen

revertir c o n la ciruga.

[A]

[P]

Radioterapia
La radioterapia c o n v e n c i o n a l resulta eficaz para frenar el c r e c i m i e n t o
t u m o r a l ( 7 0 - 9 0 % ) , pero no es til para c o n t r o l a r de f o r m a aguda la hipersecrecin h o r m o n a l . Las principales c o m p l i c a c i o n e s son el h i p o p i t u i t a rismo ( 5 0 % ) y la astenia posteraputica, q u e puede llegar a durar varios

C487

meses. Se suele utilizar este t i p o de radioterapia para el tratamiento de

pacientes c o n acromegalia q u e presentan adenomas c o n tendencia al
c r e c i m i e n t o pese al t r a t a m i e n t o farmacolgico, en p r o l a c t i n o m a s c o n

Figura 27. Hiperplasia hipofisaria tirotropa y

indicacin de t r a t a m i e n t o y escasa respuesta o intolerancia a t r a t a m i e n -

lactotropa secundaria a hipotiroidismo primario

to farmacolgico o ciruga, en pacientes c o n adenomas productores de

A C T H en los q u e persiste hipersecrecin tras ciruga y q u e no son accesibles a reintervencin, y en general en m a c r o a d e n o m a s secretores o n o

Apopleja hipofisaria

c o n tendencia a la expansin pese al t r a t a m i e n t o quirrgico.

El c u c h i l l o y (gamma-knife)

administra una dosis dos o tres veces supe-

rior a la d e la radioterapia c o n v e n c i o n a l en una sola sesin. Los resulEl infarto hemorrgico a g u d o de un a d e n o m a hipofisario p r o d u c e un

tados en a c r o m e g a l i a son similares a los o b t e n i d o s c o n la radioterapia

sndrome l l a m a t i v o q u e consiste en cefalea intensa, nuseas, vmitos,

c o n v e n c i o n a l , y se han o b t e n i d o resultados satisfactorios en el t r a t a m i e n -

disminucin del nivel de consciencia, sntomas menngeos, o f t a l m o p l e -

to de la e n f e r m e d a d de Cushing. El t r a t a m i e n t o c o n partculas pesadas

jia y alteraciones pupilares. A u n q u e es ms frecuente en los t u m o r e s

es eficaz en los t u m o r e s secretores, pero la respuesta es m u y lenta. N o

productores de G H

se utiliza en los adenomas invasores y c o n extensin supraselar. El trata-

y en los productores de A C T H , puede ser la p r i -

mera manifestacin de c u a l q u i e r a d e n o m a . El p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es

m i e n t o c o n esta tcnica es eficaz en la curacin de la acromegalia, de la

una secuela bastante frecuente. La apopleja hipofisaria es una urgencia

e n f e r m e d a d de Cushing y en el sndrome de Nelson. Las c o m p l i c a c i o n e s

neuroquirrgica q u e precisa descompresin de la hipfisis por va t r a n -

al t r a t a m i e n t o c o n partculas pesadas es el h i p o p i t u i t a r i s m o ( 2 0 % ) y d e -

sesfenoidal j u n t o c o n t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o de estrs (MIR 06-07, 54).

fectos campimtricos y o c u l o m o t o r e s transitorios ( 1 , 5 % ) .

Tratamiento
Tratamiento mdico
Los agonistas dopaminrgicos son considerados el tratamiento de eleccin
de los prolactinomas. Los anlogos de la somatostatina son el tratamiento
c o m p l e m e n t a r i o ms eficaz en la acromegalia. stos pueden ser tiles en
los adenomas productores de TSH. Los adenomas no funcionantes o los
30

RECUERDA

Los adenomas hipofisarios secretores ms frecuentes son los prolactinomas seguidos de los secretores de hormona de crecimiento. Junto con
la clnica relacionada con la hipersecrecin hormonal, los macroadenomas hipofisarios producen clnica por efecto masa: alteraciones visuales
(el defecto campimtrico ms frecuente es la hemianopsia bitemporal
por afectacin del quiasma), alteraciones neurolgicas (cefalea, alteracin de pares craneales y rara vez otra clnica focal neurolgica) y
dficit de otras hormonas hipofisarias. Salvo en el caso de los prolactinomas, el tratamiento de eleccin de los adenomas funcionantes y
de los macroadenomas independientemente de su funcionalidad es la
reseccin quirrgica generalmente por va tranesfenoidal.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

En los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s d e s c u b i e r t o s c a s u a l m e n t e y en los

h i p o t a l m i c o o a f e c t a r a la p a r t e s u p e r i o r d e l t a l l o ( T a b l a 1 7).

q u e n o se o b j e t i v a h i p e r s e c r e c i n h o r m o n a l n i d e f e c t o s c a m p i mtricos, s u e l e r e c o m e n d a r s e ciruga t r a n s e s f e n o i d a l , s o b r e t o d o ,

El h i p o p i t u i t a r i s m o f u n c i o n a l es f r e c u e n t e . Se d e b e a: a n o r e x i a n e r -

si estn c e r c a d e l q u i a s m a , a u n q u e o t r a o p c i n es el s e g u i m i e n t o

v i o s a , estrs y e n f e r m e d a d e s g r a v e s . S u e l e p r o d u c i r d e f e c t o g e n e -

d e los < 2 0 m m c o n R M s e r i a d a s s i n t r a t a m i e n t o . Si el t u m o r se

r a l m e n t e d e G n R H , G H , y a v e c e s T S H (sndrome d e e n f e r m e d a d

r e p r o d u c e , p u e d e estar i n d i c a d a la r e i n t e r v e n c i n o la r a d i o t e r a -

sistmica e u t i r o i d e a ) .

p i a . El 1 0 - 2 0 % d e los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s se r e d u c e n d e
t a m a o tras t r a t a m i e n t o c o n a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s o anlogos

La h i p o f i s i t i s l i n f o c i t a r i a o h i p o f i s i t i s l i n f o i d e a u t o i n m u n i t a r i a es
u n a e n f e r m e d a d d e las m u j e r e s e m b a r a z a d a s o d e l p o s p a r t o .

de somatostatina.

Se

d e b e a u n a destruccin l i n f o c i t a r i a d e la hipfisis. A l g u n a s f o r m a s
p u e d e n p r o d u c i r h i p e r p r o l a c t i n e m i a y d i a b e t e s inspida (infundb u l o - n e u r o h i p o f i s i t i s ) . En la T C o R M a p a r e c e u n a masa q u e , tras

2.10. Hipopituitarismo

la b i o p s i a , m u e s t r a u n a infiltracin l i n f o c i t a r i a . P u e d e ser c a u s a
d e h i p o p i t u i t a r i s m o . P u e d e a s o c i a r s e a otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , c o m o la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o y a t r o f i a gstrica.
Los p a c i e n t e s p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a u n a a t r o f i a h i p o f i s a r i a q u e

Etiologa

r e q u i e r e reposicin h o r m o n a l o r e c u p e r a r los dficit h i p o f i s a r i o s

e s p o n t n e a m e n t e al m e n o s p a r c i a l m e n t e . A l g u n o s a u t o r e s i n d i c a n
t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s a altas d o s i s .

El h i p o p i t u i t a r i s m o es el dficit d e u n a o v a r i a s h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s , y su etiologa p u e d e ser m l t i p l e . En la f o r m a a g u d a , la

El s n d r o m e de S h e e h a n es u n a n e c r o s i s h i p o f i s a r i a q u e a p a r e c e

prdida d e h o r m o n a s se p r o d u c e segn la s e c u e n c i a : A C T H , L H /

c u a n d o el p a r t o se c o m p l i c a c o n h e m o r r a g i a i n t e n s a e h i p o t e n s i n .

FSH, T S H . En la f o r m a p r o g r e s i v a , tpica en los a d e n o m a s , el o r d e n

La d i s m i n u c i n b r u s c a d e l f l u j o sanguneo a la hipfisis, h i p e r -

caracterstico es q u e f a l l a p r i m e r o G H , s e g u i d o d e L H y FSH. Pos-

t r o f i a d a d u r a n t e la gestacin, p r o d u c e u n a h i p o x i a h i p o f i s a r i a y

t e r i o r m e n t e a p a r e c e el dficit d e T S H y, f i n a l m e n t e , el d e A C T H . El

el i n f a r t o g l a n d u l a r . C o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o , se p r o d u c e u n

dficit a i s l a d o d e A C T H es f r e c u e n t e tras t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o

h i p o p i t u i t a r i s m o c o m p l e t o . Las p a c i e n t e s diabticas m u e s t r a n u n

c o n e s t e r o i d e s . El dficit d e p r o l a c t i n a es r a r o , s a l v o en el sndro-

m a y o r r i e s g o d e i n f a r t o h i p o f i s a r i o . Su p r i m e r a manifestacin s u e l e

m e d e S h e e h a n . Si a p a r e c e d i a b e t e s inspida, el d e f e c t o s u e l e ser

ser la i n c a p a c i d a d p a r a la l a c t a n c i a p o r la a u s e n c i a d e prolactna.

IDIOPTICAS O GENTICAS

Dficit de h o r m o n a hipotalmica o hipofisaria

Sntesis anmala de h o r m o n a s
Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis

ENFERMEDADES INFECCIOSAS, GRANULOMATOSAS

Sfilis, micosis, bacterianas

E INFILTRATIVAS

Hemocromatosis

Necrosis postparto (sndrome de Sheehan)

Enfermedad vascular (DM), aneurisma cartida interna

NECROSIS Y ALTERACIONES VASCULARES

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS

Necrosis postraumtica (TCE)

Hipofisitis linfocitaria

Metstasis

Tumores hipotalmicos (glioma, craneofaringioma)

NEOPLASIAS

IATRGENAS

M a c r o a d e n o m a s hipofisarios

Seccin del tallo

Radiacin

Hipofisectoma

Tabla 17. Causas de hipopituitarismo

HORMONA
GH

ACTH

PRL
TSH

DETERMINACIONES

PRUEBAS FUNCIONALES

BASALES

TRATAMIENTO

IGF-I (puede tener falsos negativos en el d i a g -

Hipoglucemia insulnica (la de mayor utilidad) para GH

nstico d e dficit de GH)

Otras: arginina, ornitina, clonidina, GHRH, hexarelin

Adultos: dficit GH con hipopituitarismo

Cortisol basal < 3,5 es diagnstico,

> 18 pg/dl excluye

Hipoglucemia insulnica (la de mayor utilidad)

para cortisol

Test de ACTH con 1 pg para cortisol

Nios: dficit aislado o c o m b i n a d o

Hidrocortisona oral o I.v. en caso de crisis

Primer dficit a sustituir

Prolactina basal (a veces no excluye el dficit)

Estimulacin con TRH o metoclopramida para excluir

No se sustituye

Si alta, indica lesin en hipotlamo o tallo

el dficit

Lactancia artificial

TSH y T 4 L bsales (un 3 0 % de pacientes

Test de TRH (en d e s u s o porque no discrimina bien entre

Levotiroxina oral despus de corticoides,

con TSH basal normal)

lesin hipotalmica e hipofisaria)

si dficit de A C T H
Esteroides gonadales, si no deseo

Testosterona varones
LH/FSH

Menstruacin mujeres/estradiol
LH y FSH bsales, si las anteriores alteradas

Test de estimulacin con GnRH

Estimulacin c o n clomifeno

de fertilidad

LH y FSH, si deseo de fertilidad

GnRH en b o m b a con pulsos en algunos

casos

Tabla 18. Diagnstico y tratamiento del hipopituitarismo (MIR 07-08,68)

31

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Manifestaciones clnicas
Las m a n i f e s t a c i o n e s

clnicas del h i p o p i t u i t a r i s m o d e p e n d e n

Silla turca vaca secundaria

de

Se p r o d u c e despus d e u n infarto o destruccin (ciruga, radioterapia) d e

la e t i o l o g a , e l t i e m p o d e i n s t a u r a c i n , la e d a d d e l p a c i e n t e y la

una hipfisis a u m e n t a d a d e tamao o portadora d e u n a d e n o m a . En estos

h o r m o n a u h o r m o n a s deficitarias (vanse apartados previos) (MIR

casos, suele ser necesaria la reposicin d e las h o r m o n a s deficitarias.

01-02, 255).

2.12. Diabetes inspida

Diagnstico

La diabetes inspida (DI) se caracteriza por la liberacin por el organismo

de grandes cantidades de o r i n a d i l u i d a (poliuria hipotnica), es decir, u n
D e b e r e a l i z a r s e u n e s t u d i o m o r f o l g i c o y f u n c i o n a l d e la hipfisis.

v o l u m e n d e orina > 5 0 ml/kg/da y o s m o l a l i d a d urinaria < 3 0 0 m O s m /

D e s d e el p u n t o d e vista m o r f o l g i c o , es n e c e s a r i o r e a l i z a r e s t u -

kg Puede estar causado por una falta de liberacin d e la A D H (diabetes

d i o o f t a l m o l g i c o y c a m p i m t r i c o c o m p l e t o , as c o m o e s t u d i o d e

inspida central) o bien por la ausencia d e respuesta del rion a la A D H

i m a g e n ( R M ) . D e s d e el p u n t o d e v i s t a f u n c i o n a l , d e t e r m i n a c i n d e

(diabetes inspida nefrognica).

n i v e l e s bsales h o r m o n a l e s (PRL, IGF-I, T 4 l i b r e , T S H , c o r t i s o l , L H ,

FSH, t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l ) y p r u e b a s d i n m i c a s p a r a v a l o r a r la
reserva h i p o f i s a r i a ( T a b l a 1 8 ) .

Diabetes inspida central

Tratamiento

Fisiopatologa
La DI central p u e d e aparecer a partir de defectos d e las neuronas secretoras d e A D H o p o r defectos d e los osmorreceptores hipotalmicos.

En la m a y o r a d e los c a s o s , las c a r e n c i a s h o r m o n a l e s d e l h i p o p i t u i t a r i s m o se t r a t a n a d m i n i s t r a n d o las h o r m o n a s d e f i c i t a r i a s p r o p i a s d e los rganos d i a n a a f e c t a d o s ( t i r o i d e s , s u p r a r r e n a l e s , o v a -

Etiologa

r i o , e t c . ) (vase T a b l a 1 8 ) . Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r s u s t i t u y e n d o
los g l u c o c o r t i c o i d e s a n t e s q u e las h o r m o n a s t i r o i d e a s , p a r a e v i t a r

La D I central es idioptica en el 2 5 - 3 0 % d e los casos (aproximadamente,

una crisis suprarrenal (MIR 99-00F, 82).

en el 5 0 % de los casos en la infancia), es d e c o m i e n z o brusco y p u e d e

aparecer a cualquier edad, a u n q u e es ms frecuente en la edad adulta
temprana. El 1 5 - 2 0 % son secundarios a tumores cerebrales o hipofisarios

2.11. Sndrome

de la silla turca vaca

o enfermedades infiltrativas, o t r o 1 5 - 2 0 % a ciruga hipotlamo-hipofisaria

y el 2 0 - 2 5 % a traumatismos craneoenceflicos. Otras causas son las a l teraciones vasculares, la encefalopata hipxica, infecciones y sustancias
c o m o el a l c o h o l , la c l o r p r o m a c i n a y la fenitona. La DI central familiar es
un trastorno p o c o frecuente, autosmico d o m i n a n t e , p o r mutaciones en
el gen d e la AVP-neurofisina II (AVP-NPII), q u e aparece en la infancia y
q u e se debe a una degeneracin de las neuronas magnocelulares h i p o -

C u a n d o la hipfisis n o l l e n a la s i l l a t u r c a , el e s p a c i o r e s t a n t e es

talmicas. Existen tambin formas recesivas por mutaciones en el m i s m o

o c u p a d o p o r LCR.

Esta s i t u a c i n se d e n o m i n a s i l l a t u r c a v a c a .

gen y ligadas al X por mutaciones en u n gen distinto. En el sndrome d e

Una silla turca vaca p u e d e presentarse en dos f o r m a s : p r i m a r i a

W o l f r a m ( D I D M O A D ) se ha descrito la presencia d e DI central. Este sn-

o secundaria.

d r o m e se caracteriza por herencia autosmica recesiva (gen en Cr 4p) y la

asociacin de diabetes mellitus, D I central, atrofia ptica y sordera neuro-

Silla turca vaca primaria

sensorial. En la diabetes inspida gestacional, se p r o d u c e un a u m e n t o del

m e t a b o l i s m o de la A D H por la secrecin excesiva d e una aminopeptidasa
en la placenta. El c u a d r o de p o l i u r i a y polidipsia suele desaparecer varias
semanas despus del parto.

En la q u e n o h a y e v i d e n c i a d e t u m o r p r e e x i s t e n t e . C l s i c a m e n t e , se
a s o c i este s n d r o m e a m u j e r e s o b e s a s , multparas e h i p e r t e n s a s .
Sin e m b a r g o , estas s i t u a c i o n e s se a c o m p a a n d e u n a u m e n t o d e

Diabetes inspida nefrognica

presin d e l LCR, q u e es u n o d e los m e c a n i s m o s patognicos i m p l i c a d o s e n el o r i g e n d e la s i l l a v a c a . La f u n c i n h i p o f i s a r i a s u e l e ser

Fisiopatologa

n o r m a l , pero puede existir h i p e r p r o l a c t i n e m i a , posiblemente por

compresin del t a l l o , y u n a pequea proporcin de pacientes p r e -

Existe una falta de respuesta a la A D H en el rion. En algunos casos, la

senta dficit d e G H y g o n a d o t r o f i n a s . Rara v e z el q u i a s m a p t i c o

orina n o puede ser concentrada d e b i d o a la existencia de un gradiente

se d e s p l a z a h a c i a a b a j o t r a c c i o n a n d o las vas pticas y c a u s a n d o

osmolar medular renal deficiente o p o r alteracin del sistema d e c o n t r a -

d e f e c t o s v i s u a l e s . T a m b i n p u e d e e x i s t i r r i n o r r e a d e LCR espont-

corriente, a u n q u e la A D H acte en el tbulo. En otros casos, la A D H n o

nea. Estas d o s raras c o m p l i c a c i o n e s s o n las nicas i n d i c a c i o n e s d e

puede actuar por defectos en el receptor o a nivel posreceptor (protena

ciruga e n los p a c i e n t e s c o n s i l l a t u r c a v a c a p r i m a r i a .

G-sistema aden i Iato-cicIasa-AMPe).

32

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

trario, pues se trata d e un c o n j u n t o d e enfermedades y situaciones q u e

Etiologa

a u m e n t a n la ingesta d e agua d e f o r m a inadecuada para la o s m o l a r i d a d

La f o r m a a d q u i r i d a es m u c h o ms frecuente q u e la congnita. La D I

plasmtica, c o n el subsiguiente a u m e n t o del v o l u m e n c i r c u l a n t e , la dis-

nefrognica raramente es grave y se asocia a un sndrome polirico m o -

minucin d e la o s m o l a r i d a d plasmtica y la supresin d e la secrecin d e

d e r a d o . Las causas ms frecuentes son la h i p e r c a l c e m i a y administracin

vasopresina, c o n la c o n s i g u i e n t e disminucin de la o s m o l a r i d a d u r i n a -

de litio (las dos causas ms frecuentes en el adulto), la h i p o p o t a s e m i a

ria. La p o l i u r i a crnica p u e d e p r o d u c i r e v e n t u a l m e n t e una disminucin

y enfermedades t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s renales. O t r o s frmacos r e l a c i o n a -

d e la c a p a c i d a d d e concentracin d e la o r i n a p o r diminucin d e la hi-

dos c o n la produccin de diabetes inspida nefrognica s o n : d e m e c l o -

p e r t o n i c i d a d de la mdula renal. Existen tres tipos d e p o l i d i p s i a p r i m a r i a :

c i c l i n a , m e t o x i f l u o r a n o , foscarnet, c i d o f o v i r , anfotericina B, d i d a n o s i n a ,

La d e n o m i n a d a diabetes inspida dipsognica, en la q u e existe una

ifosfamida, o f l o x a c i n o , orlistat y los antagonistas d e los receptores V 2

alteracin d e la sed c o n u n a u m e n t o excesivo d e la m i s m a p o r u n

(vaptanes). La f o r m a congnita (la causa ms frecuente en la infancia)

c a m b i o en el u m b r a l del m e c a n i s m o o s m o r r e g u l a d o r . Puede o c u r r i r

se trasmite d e f o r m a recesiva ligada al c r o m o s o m a , p r o d u c e cuadros de

de f o r m a idioptica o p o r enfermedades granulomatosas, infecciosas

deshidratacin grave en la infancia q u e pueden causar dao cerebral y

o desmielinizantes del SNC, as c o m o tras t r a u m a t i s m o craneoence-

se d e b e a alteraciones en el gen del receptor V2 d e la A D H . O t r a f o r m a

flico.

menos frecuente, d e herencia autosmica recesiva o autosmica d o m i -

La p o l i p i p s i a p r i m a r i a psicognica, g e n e r a l m e n t e asociada a enfer-

nante, se d e b e a u n a alteracin en el gen d e la aquaporina-2.

medades psiquitricas c o m o la esquizofrenia o el trastorno obsesivoc o m p u l s i v o , en el q u e los pacientes n o muestran sensacin d e sed,
pero beben excesivas cantidades d e agua d e n t r o del patrn c o m p o r -

Manifestaciones

clnicas

tamental d e su psicopatologa.

La p o l i d i p s i a p r i m a r i a yatrgena, en la q u e se c o n s u m e n excesivas
cantidades d e agua por r e c o m e n d a c i o n e s q u e se piensan q u e p r o d u cen b e n e f i c i o en la salud (adelgazar, " e l i m i n a r t o x i n a s " , etc.).

Los sntomas cardinales de la D I son la p o l i u r i a persistente, sed excesiva y p o l i d i p s i a . Lo ms caracterstico es q u e los sntomas aparezcan d e
f o r m a brusca, sobre t o d o , en la DI central. El grado de p o l i u r i a , d e f i n i d a
c o m o diuresis > 3 l/da en adultos y > 2 l/da en nios, vara en relacin

D i a g n S t i C O (Figura 28)

c o n la intensidad d e la D I . En las formas parciales oscila entre 2-6 1/

da, mientras q u e en casos graves se p u e d e llegar hasta los 18 l/da, lo

La p r i m e r a aproximacin es la determinacin del v o l u m e n u r i n a r i o , as

q u e o b l i g a a efectuar m i c c i o n e s cada p o c o t i e m p o , t a n t o por la n o c h e

c o m o la o s m o l a r i d a d plasmtica y u r i n a r i a . En los pacientes c o n clnica

c o m o p o r el da. La o r i n a presenta una densidad baja (< 1.010) y u n a o s -

clara, v o l u m e n d e o r i n a > 5 0 ml/kg/da y q u e presentan de entrada una

m o l a l i d a d d i s m i n u i d a (generalmente < 3 0 0 m O s m /
kg), j u n t o

dades plasmticas

DIC: diabetes inspida central,

DIN:diabetes inspida nefrognica,
PP: polidipsia primaria,
DDAVP: desmopresina
ADH: h o r m o n a antidiurtica
o vasopresina (MIR 03-04,48)

Paciente deshidratado?
O s m - p > 2 9 5 , N a > 145

con osmolali-

eleva-

das (> 2 9 0 mOsm/kg), si

bien

aquellos

pacientes

c o n libre acceso al agua

(periodos

de

inconscien-

cia o edades extremas de

la vida) e integridad del

NO

Inyeccin s.c.

Test de deshidratacin
con administracin d e DDAVP

de DDAVP

Casos dudosos c o n a u m e n t o de Osm orina

tras test anterior n o p e r m i t e diferenciar

entre DIC parcial, DIN parcial y algunas formas de PP.
Se precisa entonces infusin de SS hipertnico
para conseguir Osm plasma > 300

m e c a n i s m o de la sed v a n
a presentar

generalmente

y medir AVP plasmtica

una o s m o l a r i d a d plasmtica n o r m a l . El a u m e n t o de
la o s m o l a r i d a d plasmtica
secundaria a la p o l i u r i a hipotnica estimula el centro

DIC

de la sed y los pacientes

ingieren grandes

cantida-

des d e lquido. La funcin

normal

del c e n t r o d e la

sed p e r m i t e q u e la p o l i d i p sia se ajuste a la p o l i u r i a y

se evite la deshidratacin.
sta p u e d e o c u r r i r en los

Osm plasma/orina
basal

Osm orina

Osm orina
tras DDAVP

n o p u e d e n vaciar
t a m e n t e la vejiga,

correc-

a
ADH plasma

Normal-17 i

tras deshidratacin

casos d e falta d e acceso

al agua. Si los pacientes

Normal-1/4-

DIN

PP

Normal-l/t

Aumenta

(500-600 mOsm/kg)
Completa > 5 0 %

(habitualmente 1 0 0 % )

Parcial: (15-45%) (> 300 mOsm/kg)

Completa: n o 1

Parcial: < 4 5 % (< 300 mOsm/kg)

t / Normal

No respuesta a DDVAP

puede

c o m p l i c a r s e c o n hidronefrosis e insuficiencia renal.

En la polidispia primaria,
el m e c a n i s m o es el con-

* Las formas no hereditarias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administracin de DDAVP
con incrementos de la Osm en orina de hasta u n 4 5 % . No obstante, persiste una hipoosmolalidad m u y marcada
respecto a la osmolalidad plasmtica y, pese al incremento, se sita por debajo de los 300 mOsm/kg,
al contrario de la DIC parcial, q u e tras la administracin de DDAVP eleva la osmolalidad urinaria por encima d e estos niveles
Figura 28. Diagnstico de la diabetes inspida

33

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

o s m o l a r i d a d plasmtica elevada (> 2 9 5 mOsm/l, es decir, ya deshidrata-

Preparados h o r m o n a l e s

dos), c o n osmolalidades urinarias bajas (< 3 0 0 mOsm/kg) n o es necesario

realizar el test d e deshidratacin (incluso p u e d e ser peligroso). Se descarta

Existen preparados para administracin por va parenteral, ntranasal u

una p o l i d i p s i a p r i m a r i a razonablemente, y es suficiente la realizacin d e

oral. U n a vez q u e se ha c o m e n z a d o el tratamiento antidiurtico, se deben

una prueba teraputica c o n desmopresina (si responde doblndose la os-

tomar precauciones para evitar un c o n s u m o excesivo de agua y prevenir la

m o l a r i d a d urinaria, es una D I C c o m p l e t a grave; si n o lo hace, es u n a D I N ,

intoxicacin hdrica, si bien la sed suele ser normal en los pacientes con DI

a u n q u e puede existir una respuesta parcial a D D A V P c o n u n i n c r e m e n t o

central, por lo q u e basta con ensearles a q u e no beban ms lquidos q u e

de hasta u n 4 5 % pero c o n o s m o l a l i d a d urinaria final < 3 0 0 mOsm/kg).

los que su sensacin de sed les obliga (evitar exceso de refrescos, bebida
"social", etc.). En los pacientes c o n DI q u e son adpsicos, es necesario ajus-

En el resto d e pacientes, u n a f o r m a sencilla y f i a b l e para diagnosticar

far la ingesta a las prdidas corporales, de lo contrario pueden desarrollar

la diabetes inspida y d i f e r e n c i a r el dficit d e A D H d e otros sndromes

hipernatremia y shock

hipovolmico sin sentir sed.

poliricos es la p r u e b a d e deshidratacin o prueba d e la sed (test d e

M i l l e r ) . Esta consiste en c o m p a r a r la o s m o l a r i d a d urinaria despus d e

la deshidratacin (generalmente suele c o m e n z a r s e c o n la deprivacin

Desmopresina o D D A V P , anlogo d e A D H c o n dos aminocidos m o dificados c o n potente efecto antidiurtico, pero sin efecto presor al n o

de agua t e m p r a n o p o r la maana y d e t e r m i n a r c a d a hora el peso, el

presentar a f i n i d a d por los receptores V 1 , en spray, gotas intranasales

v o l u m e n d e o r i n a e m i t i d o y las osmolaridades plasmtica y urinaria) y

o por va oral. Tambin existe una preparacin para administracin

la o b t e n i d a tras la administracin d e D D A V P (4 p g s.c. o 10 p g intrana-

subcutnea o intravenosa q u e se utiliza en el c o n t r o l de los pacientes

salmente). Esta ltima se a d m i n i s t r a c u a n d o se a l c a n z a una o s m o l a l i d a d

inconscientes c o n DI d e c o m i e n z o brusco por t r a u m a t i s m o u o p e r a -

plasmtica superior a 3 0 0 m O s m / k g o si el peso c o r p o r a l d i s m i n u y e

cin neuroquirrgica.

u n 5 % . En esta p r u e b a , d e b e estudiarse tambin la relacin entre la

o s m o l a r i d a d plasmtica y la u r i n a r i a . Tambin es p o s i b l e la p r u e b a c o n
infusin d e salino para conseguir u n a elevacin d e la o s m o l a l i d a d plas-

Preparados no hormonales

mtica superior a 3 0 0 m O s m / k g .
Los pacientes c o n cierta reserva d e A D H (DI parcial, DI c o n alteracin
En casos dudosos la confirmacin diagnstica se p u e d e llevar a c a b o m e -

del osmorreceptor) pueden responder al tratamiento c o n carbamazepina,

diante la determinacin plasmtica de A D H en presencia de hiperosmo-

c l o f i b r a t o y c l o r p r o p a m i d a . Frmacos antidiurticos c u y o efecto n o est

laridad plasmtica (> 3 0 0 mOsm/l) siendo generalmente necesaria la a d -

m e d i a d o p o r A D H son las tiazidas y A I N E (indometacina) q u e pueden

ministracin de suero salino hipertnico para conseguir estas cifras, d a d o

utilizarse c o m o c o m p l e m e n t o del resto d e tratamientos farmacolgicos.

que nos encontraramos ante formas parciales de D I central o nefrognica

en su diagnstico diferencial c o n la p o l i d i p s i a p r i m a r i a . U n a elevacin
adecuada de A D H en presencia d e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmtica descarta

Diabetes inspida nefrognica

la DI central. Si existe u n descenso de A D H en respuesta al i n c r e m e n t o

de la o s m o l a r i d a d plasmtica, se descarta la D I nefrognica. Otros hallaz-

El nico tratamiento posible para la mayora de estos pacientes es la res-

gos son la prdida de seal hiperintensa en la neurohipfisis y engrasa-

triccin d e sal-protenas y la administracin de diurticos q u e a u m e n t e n

m i e n t o del tallo en la R M (ambos inespecficos), j u n t o a la p o s i b i l i d a d de

la natriuresis, y presentar u n efecto antidiurtico secundario:

existencia de anticuerpos citoplasmticos frente a clulas productoras de

vasopresina en los casos de D I C idioptica.

Tiazidas y otros diurticos: h i d r o c l o r o t i a z i d a y a m i l o r i d a .

Hay q u e evitar el c o n s u m o d e lquido excesivo, en los pacientes en
tratamiento antidiurtico, por el peligro d e ocasionar una intoxicacin

La hipernatremia adpsica es un sndrome caracterizado por la prdida

de sed c o n deshidratacin hipertnica q u e asocia signos de h i p o v o l e m i a ,

acuosa.

Los AINE c o m o tratamiento c o a d y u v a n t e en D I N (indometacina).

generalmente, j u n t o c o n h i p o k a l e m i a e h i p e r u r i c e m i a . Se debe a agene-

En t o d o caso, en las causas hereditarias, se debe intentar antes el tra-

sia o destruccin d e los osmorreceptores hipotalmicos q u e regulan la

t a m i e n t o c o n dosis altas d e D D A V P (aunque es raro q u e respondan).

sed y la secrecin de A D H . En la mayora d e los pacientes n o existe DI

asociada, pues se p r o d u c e A D H c u a n d o la h i p o v o l e m i a la estimula, si

En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse la cifra d e sodio plasm-

bien en c u a n t o se rehidratan, se vuelve a perder el efecto regulador d e

tica, y a aqullos q u e tiendan a la h i p o n a t r e m i a por ingesta excesiva de

los osmorreceptores y v u e l v e n a tener p o l i u r i a . Existen casos raros q u e

agua, debe recomendrseles d i s m i n u i r la m i s m a . El o b j e t i v o debe ser

asocian adipsia c o n D I por afectacin hipotalmica d e la secrecin d e

mantener una ingesta suficiente para evitar la deshidratacin, sin q u e sea

A D H , pacientes q u e son de m a n e j o clnico m u y difcil.

excesiva y p r o v o q u e una h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l .

Tratamiento

La DI central se trata mediante la sustitucin h o r m o n a l . Existen t r a t a m i e n tos alternativos n o hormonales q u e p u e d e n d i s m i n u i r la diuresis en los
casos d e DI parcial.

Prdida de agua a g u d a
Los pacientes hipotensos o c o n sintomatologa grave del SNC

precisan

administracin d e suero salino fisiolgico al 0 , 9 % intravenoso. Si n o , u t i lizar soluciones hipotnicas (hiposalino o SG).
34

RECUERDA

La diabetes inspida se caracteriza por la ausencia de secrecin de hormona antidiurtica (parcial o completa), o bien un defecto en su accin
a nivel renal de la accin de la hormona antidiurtica, y clnicamente cursa con poliuria de orina hipotnica y polidipsia (salvo alteracin
concomitante del mecanismo de la sed) junto con osmolalidad plasmtica normal o aumentada (alteracin de la sed o problema con acceso al
agua). La causa ms frecuente de la DI de origen central son los tumores
hipofisarios y su tratamiento quirrgico y el origen idioptico, mientras
que las causas ms frecuentes de la DI nefrognica en el adulto son las
adquiridas (frmacos, nefropatas intersticiales, hipercalcemia e hipopotasemia). El diagnstico se establece mediante el test de deshidratacin
y la administracin de vasopresina. Se debe establecer diagnstico diferencial con la polidipsia primaria en la que existe una ingesta excesiva
de agua para la osmolalidad plasmtica.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

2.13. Sndrome de secrecin

inadecuada de vasopresina (SIADH)

Neoplaslas: microctico de pulmn, tumores d e cabeza y cuello, neoplasias

de d u o d e n o y pncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio, t i m o m a
Enfermedades pulmonares no malignas: neumonas, a s m a , atelectasias, fallo
respiratorio agudo, neumotorax, ventilacin mecnica
Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis, ciruga
hipofisaria
Frmacos: clorpropamlda, c a r b a m a z e p i n a y derivados, clofibrato,

El sndrome d e secrecin i n a d e c u a d a d e A D H ( S I A D H ) v i e n e d e f i n i d o

ciclofosfamida, tricclicos, IMAO, ISRS, vincristina, vinblastina, oxitocina

c o m o u n c o n j u n t o d e procesos patolgicos c u y a caracterstica comn

Otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, ciruga mayor torcica y

abdominal, VIH, SIADH hereditario (activacin constitutiva del receptor V2

es la presencia d e h i p o n a t r e m i a , s e c u n d a r i a a la retencin d e agua

y mutaciones de osmorreceptores hipotalmicos), arterltis de la temporal

libre d e b i d o a u n a secrecin d e A D H i n a p r o p i a d a m e n t e e l e v a d a , en
relacin a la o s m o l a r i d a d del plasma e i n d e p e n d i e n t e , al m e n o s par-

Tabla 19. C a u s a s de secrecin i n a d e c u a d a d e AVP (SIADH)

c i a l m e n t e , del c o n t r o l osmtico. El o r i g e n d e esta A D H p u e d e ser la

neurohipfisis, t e j i d o s neoplsicos o t e j i d o s i n f l a m a t o r i o s .

Manifestaciones clnicas

Fisiopatologa

La clnica d e p e n d e , en general, d e la r a p i d e z c o n la q u e d e s c i e n d e n
La produccin e x c e s i v a d e A D H p r o v o c a u n a reabsorcin d e agua en

los niveles d e s o d i o plasmtico. Si la h i p o n a t r e m i a es grave (< 125

el tbulo distal s u p e r i o r a la n o r m a l . C o m o c o n s e c u e n c i a , d i s m i n u y e

mEq/l) o d e c o m i e n z o a g u d o , p r e d o m i n a n los sntomas de e d e m a c e -

la diuresis, a u m e n t a la eliminacin d e s o d i o u r i n a r i o (> 4 0 mEq/l) c o n

rebral c o m o agitacin, i r r i t a b i l i d a d , confusin, c o m a y c o n v u l s i o n e s ,

a u m e n t o d e la o s m o l a l i d a d u r i n a r i a (> 1 0 0 m O s m / k g ) , y d i s m i n u y e

j u n t o c o n c a m b i o s inespecficos del EEG. Si la h i p o n a t r e m i a es leve

la o s m o l a r i d a d plasmtica, desarrollndose u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o -

(130-135 mEq/l) o d e instauracin progresiva, los sntomas son ms

nal. Se ha d e m o s t r a d o q u e la h i p o n a t r e m i a se asocia a u n a u m e n t o

inespecficos c o m o la a n o r e x i a , nuseas y vmitos, cefalea, sensacin

d e m o r t a l i d a d t a n t o en pacientes ingresados c o m o a m b u l a n t e s , p o r l o

de i n e s t a b i l i d a d .

q u e d e b e ser tratada etiolgicamente y sintomticamente c u a n d o se

diagnostica.

Diagnstico

Etiologa

( M I R 08-09,66)

El S I A D H d e b e s o s p e c h a r s e s i e m p r e e n t o d o p a c i e n t e c o n h i p o n a t r e m i a (< 1 3 5 m m o l / l ) , h i p o o s m o l a l i d a d plasmtica (< 2 7 5 mOsm/kg)

Existen mltiples procesos patolgicos q u e p u e d e n p r o d u c i r

y o r i n a s i n m x i m a d i l u c i n (> 1 0 0 m O s m / k g ) , p e r o sin e d e m a s , n i

SIADH

hipotensin ortosttica, n i s i g n o s d e d e s h i d r a t a c i n , h i p o f u n c i n

por diferentes m e c a n i s m o s (Tabla 1 9).

Hiponatremia
[Na]*< 135 mEq/l

OSMOLARIDAD PLASMATICA

Pseudohiponatremia:
Hiperlipidemia primaria
Hiperproteinemia

Verdadera
Hiponatremia

Hiperglucemia

Manitol o glicerol

OSMOLARIDAD EXTRACELULAR

Bajo (deshidratacin) [Na J

+

Bajo < 20 mEq/l

Sospechar prdidas
extrarrenales:
Prdidas digestivas
Quemados
Prdidas 3? espacio

Alto (edemas) [ N a ]
+

Alto > 40 mEq/l

Sospechar causa renal:
Diurticos
Nefropatas intersticiales
pierde sal
Dficit de mineral o corticoides
Diuresis osmtica: glucosa, etc.
Acidosis tubular renal tipo II

Bajo N a < 20 mEq/l

+

Bajo N a > 40 mEq/l

+

Insuficiencia cardaca
congestiva
Cirrosis heptica
Sndrome nefrtico

Insuficiencia renal
crnica
Fracaso renal agudo
establecido

Volumen circulante
efectivo bajo

Volumen circulante
efectivo alto

SIADH
Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Potomana
Regulacin ms baja en el
homeostato hipotalmico

Figura 29. Algoritmo d e diagnstico diferencial de la hiponatremia

35

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

t i r o i d e a o s u p r a r r e n a l . O t r o s h a l l a z g o s s o n la d e t e c c i n d e n i v e l e s

H i p o n a t r e m i a aguda c o n alteracin del S N C o crisis c o m i c i a l o

b a j o s d e nitrgeno u r e i c o , c r e a t i n i n a , c i d o r i c o y a l b m i n a e n

hemorragia s u b a r a c n o i d e a o hiponatremia grave (< 125 mEq/l):

p r e s e n c i a d e f u n c i n r e n a l n o r m a l , e q u i l i b r i o cido-base y p o t a s i o

normales (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 1 ; M I R 9 8 - 9 9 , 7 8 ; M I R 98-99, 1 2 8 ; M I R

S a l i n o h i p e r t n i c o e n b o m b a d e perfusin: c o r r e g i r el N a

1 -2 mEq/l/h en sintomticos y 0,3 mmol/l/h en asintomticos c o n

98-99, 223).

lmite mximo d e 8 mEq/l/12 h, 12 mEq/l/24 h y 18 mEq/l en las

primeras 4 8 horas. N o ms rpido para evitar m i e l i n o l i s i s central

El diagnstico d e S I A D H se establece tras la exclusin d e otras c a u -

p o n t i n a (locked-in

sas d e h i p o n a t r e m i a (Figura 29) (MIR 98-99F, 8 7 ; M I R 97-98, 1 2 8 ) . La

syndrome).

Aadir f u r o s e m i d a en pacientes c o n o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y

p r u e b a d e supresin en el S I A D H es la sobrecarga hdrica, en la q u e se

elevada (x 2 plasmtica) c o n el o b j e t i v o d e d i s m i n u i r la m i s m a

a d m i n i s t r a 1,5 litros d e agua en 15-20 m i n u t o s , a u n q u e prcticamente

f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o d e agua l i b r e .

n u n c a es necesario realizarla establecindose el diagnstico en funcin

de la historia clnica, hallazgos e x p l o r a t o r i o s y analticos (Tabla 2 0 ) . Es

n o r m a l si, a las c i n c o horas, se e l i m i n a el 8 0 % d e l o i n g e r i d o . C o n t r a i n d i c a d a su realizacin c o n N a < 1 2 5 mEq/l.

Calcular el N a total a corregir = ( N a final - N a real) x 0,6 x peso.

+

H i p o n a t r e m i a crnica c u a n d o el paciente est asintomtico y los

niveles de sodio son superiores a 1 2 5 mEq/l, est i n d i c a d o l o s i -

g u i e n t e (MIR 00-01 F, 1 3 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 77):

MAYORES

MENORES

1. Hiponatremia

p a s m o ) , o al m e n o s 5 0 0 m i m e n o s q u e el v o l u m e n u r i n a r i o en

2. Hiposmolaridad plasmtica
3. No e d e m a s
4. No deplecin d e v o l u m e n (TA normal)
5. Falta de dilucin mxima de orina
(Osm orina > 100 mOsm/kg)

Restriccin hdrica 5 0 0 - 8 0 0 m i al da ( c o n t r a i n d i c a d a en p a cientes c o n h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a p o r el riesgo d e vasos-

1. Sobrecarga hdrica
patolgica
2. Niveles de AVP plasma y

2 4 h.
-

Aportes d e sal y dosis bajas d e f u r o s e m i d a .

L i t i o o d e m e c l o c i c l i n a ( p r e f e r i d o este ltimo, p o r presentar
m e n o s e f e c t o s a d v e r s o s a u n q u e n o d i s p o n i b l e en Espaa), si

orina elevados

b i e n la respuesta es p o c o p r e d e c i b l e y v a r i a b l e e n t r e p a c i e n -

6. Exclusin de hipotiroidismo e insuficiencia

tes.

suprarrenal
* Se precisan todos los criterios mayores para el diagnstico. Los menores son opcionales

Tabla 20. Criterios diagnsticos de SIADH* (MIR 98-99,128)

A n t a g o n i s t a s del r e c e p t o r d e v a s o p r e s i n a (vaptanes). Existen

p r e p a r a d o s o r a l e s ( t o l v a p t a n ) q u e actan s e l e c t i v a m e n t e sobre
los receptores V 2 y p r e p a r a d o s para administracin i.v. (coniv a p t a n ) q u e b l o q u e a n receptores V 2 y V1 a (el t o l v a p t a n ha s i d o
a p r o b a d o p o r la a g e n c i a Europea c o n indicacin para el t r a t a m i e n t o d e l S I A D H , y est d i s p o n i b l e e n Espaa). La mayora

Tratamiento

d e los e s t u d i o s h a n e m p l e a d o estos frmacos en p a c i e n t e s c o n

h i p o n a t r e m i a s leves o m o d e r a d a s , si b i e n algn e s t u d i o ha i n c l u i d o p a c i e n t e s c o n h i p o n a t r e m i a s graves, i n c l u s o e n p a c i e n -

Etiolgico

tes c o n h i p o n a t r e m i a s causadas p o r otras patologas distintas al

S I A D H ( i n s u f i c i e n c i a heptica y cardaca).

Identificar y tratar c o r r e c t a m e n t e la causa d e s e n c a d e n a n t e d e base es

Su i n d i c a c i n a c t u a l es el t r a t a m i e n t o d e l S I A D H d e c u a l -

p r i m o r d i a l , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e . El t r a t a m i e n t o sintomtico suele

q u i e r etiologa r e f r a c t a r i o a o t r a s t e r a p i a s , r e q u i r i e n d o i n g r e -

ser n e c e s a r i o y d e p e n d e d e l o siguiente (Figura 3 0 ) :

so h o s p i t a l a r i o al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o ( p r i m e r a s 2 4 h) p a r a
e v i t a r u n a c o r r e c c i n e x c e s i v a d e la n a t r e m i a .

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

Tumores, infecciones, frmacos, etc.

Hiponatremia grave (< 125 mEq/l), sntomas

neurolgicos, hemorragia subaracnoidea

TRATAMIENTO SINTOMATICO
Hiponatremia moderada-leve, crnica,
asintomtica o poco sintomtica

S. S. hipertnico
Antagonista receptor vasopresina i.v.
(precisa ms estudios)

Aadir furosemida si osmolaridad urinaria doble

de plasmtica

Restriccin hdrica (500-1.000 ml/da,

o al menos 500 mi menos que el volumen diario

de orina)

Suplementos de sal
Antagonista receptor vasopresina v.o.
Furosemida si osmolalidad urinaria doble
de plasmtica (poco eficaz a largo plazo)
Litio/demeclociclina, fludrocortisona
(poco empleados)

Figura 30. Tratamiento del SIADH

36

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

Un paciente con un sndrome polidpsico-polirico presenta los siguientes resultados del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm/kg y, tras la administracin
de Vasopresina, 710 mOsm/kg. Indique el diagnstico ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)

Diabetes inspida verdadera.

Polidipsia primaria.
Insensibilidad de los osmoreceptores.
Diabetes inspida nefrognica.
Secrecin inadecuada de hormonas antidiurticas.

MIR 03-04, 48; RC: 2

Mujer de 38 aos que consulta por amenorrea secundaria de 3 aos de evolucin.
La concentracin de prolactina es de 130 ng/ml (normal hasta 20 ng/ml). RNM
detecta macrotumor de 2,8 cm de dimetro, con expansin lateral izquierda. Sin
alteraciones visuales. Cul sera el tratamiento de eleccin?
1) Ciruga, por tratarse de un macrotumor.
2) Radioterapia hipofisaria.
3) Radioterapia hipofisaria previa a ciruga.
4) Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos.
5) Somatostatina subcutnea previa a ciruga.
MIR 02-03, 117; RC: 4
Varn de 45 aos, gran fumador, sin antecedentes previos de enfermedad, diagnosticado dos meses antes de problema pulmonar no precisado. Ingresa de urgencias por deterioro progresivo, durante las dos ltimas semanas, de sus funciones
cognitivas. La familia niega traumatismo previo. La exploracin muestra normotensin arterial y ausencia de edemas. Datos de laboratorio: Na* plasmtico 120
mEq/l, osmolaridad plasmtica 245 mOsm/kg, glucemia normal, urea 20 mg/dl.
Orina: 250 mOsm/kg, Na* 35 mEq/l. Cul de los siguientes cuadros es el ms
probable?
1)
2)
3)
4)
5)

Insuficiencia suprarrenal crnica.

Diabetes inspida central.
Polidipsia compulsiva.
Sndrome de secrecin inadecuado de hormona antidiurtica (SIADH).
Reajuste del osmostato.

MIR 98-99, 78; RC: 4

Varn de 60 aos de edad que consulta por clnica de 6 meses de evolucin consistente en cefalea frontal de carcter opresivo. En anamnesis dirigida refiere disminucin de la libido e impotencia de un ao de evolucin Dentro del estudio de
su cuadro clnico se realiza RMN cerebral en la que se objetiva macroadenoma
hipofisario de 15 mm que impronta quiasma ptico. Se realiza estudio hipofisario
basal en el que presenta niveles de prolactina y gonadotropinas normales con concentracin de testosterona total en el lmite inferior de la normalidad, IGF-I por
debajo del lmite inferior de acuerdo a su edad y sexo, cortisol plasmtico basal de
23 ug/dl, TSH y T4 libre dentro del rango de la normalidad. Con estos datos cul
sera el manejo inicial del paciente:
1)
2)
3)
4)
5)

Ciruga transesfenoidal de macroadenoma hipofisario no funcionante con compromiso de la va ptica.

Tratamiento corticoideo ante sospecha de hipofisitis linfoctica.
Radioterapia convencional hipofisaria de macroadenoma hipofisario no funcionante.
Nueva determinacin de prolactina previa dilucin de la muestra para descartar
macroprolactinoma.
Tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona y G H .
RC: 4
Los prolactinomas
son los
tumores
hipofisarios
funcionantes ms frecuentes.
Hasta
un 15% de los macroprolactinomas con niveles
circulantes
muy elevados de
prolactina
pueden presentar una determinacin normal por saturacin del mtodo de determinacin ("efecto gancho" del
ingls "Hook Eect"), por lo
que ante cualquier
macroadenoma
con
sintomatologa
compatible se deben
determinar tras dilucin los niveles de
prolactina.

Tras dilucin de la muestra se determinan de nuevo los niveles de prolactina que

resultan en unos valores de 2,330 ug/l. Ante el diagnstico de macroadenoma
hipofisario con compromiso de la va ptica, cul sera el tratamiento indicado
en este momento?
1)
2)
3)
4)

Ciruga transesfenoidal.
Tratamiento con agonistas dopaminrgicos .
Radioterapia hipofisaria seguida de ciruga transesfenoidal.
Ciruga transcraneal.

5)

Tratamiento con anlogos de somatostatina.

RC: 2
Los agonistas dopaminrgicos son el tratamiento
de primera eleccin del prolactinoma.
Consiguen
normalizacin de las concentraciones
de prolactina
en
un 80-95% de los pacientes
y reducen el tamao tumoral en el 70-80% de los
casos. La ciruga transesfenoidal
se reserva para aquellos pacientes con sntomas
agudos neurolgicos por apopleja hipofisaria secundaria
a sangrado del tumor,
afectacin de la va ptica que no mejora con tratamiento
farmacolgico, y resistencia o intolerancia
al tratamiento
farmacolgico. La radioterapia
hipofisaria
nicamente presenta indicacin en pacientes
con macroadenomas
hipofisarios
con resistencia
al tratamiento
farmacolgico y/o quirrgico que presentan
crecimiento
tumoral.
Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se repite campimetra que muestra normalizacin del campo visual, RM a los 6 meses que
muestra una reduccin del adenoma hipofisario a 12 mm con unos niveles de
prolactina de 800 pg/l. Ante la nueva situacin, cul seria el proceder teraputico apropiado?
1)
2)
3)
4)
5)

Ciruga transesfenoidal.
Radioterapia hipofisaria.
Mantener tratamiento con bromocriptina.
Aadir tratamiento con anlogos de somatostatina.
Sustituir bromocriptina por cabergolina.

RC: 5
La cabergolina
es un agonista dopaminrgico
selectivo
que muestra una mayor efectividad
tanto en disminucin de los niveles de prolactina
como en reduccin de tamao tumoral que bromocriptina,
con una menor incidencia
de
efectos secundarios.
En algunas series se describe reduccin tumoral hasta en
un 6 0 % de prolactinomas
tratados previamente
con otros agonistas
dopaminrgicos, por lo que ante resistencia
a tratamiento
farmacolgico con un agonista
dopaminrgico se debe iniciar un ciclo teraputico con otro agonista de mayor
potencia.
Tras iniciar tratamiento con cabergolina y ajuste progresivo de dosis, se consigue normalizacin de los niveles de prolactina, presentando a los 2 aos una RM
hipofisaria en la que mantiene lesin hipofisaria intraselar de 5 mm, a 8 mm de
quiasma ptico sin afectacin de estructuras adyacentes, cul sera el proceder
teraputico ms apropiado en este momento?
1)
2)
3)
4)
5)

Radioterapia hipofisaria.
Suspensin del tratamiento farmacolgico y seguimiento estrecho de las concentraciones de prolactina del paciente.
Suspensin del tratamiento farmacolgico y ciruga transesfenoidal.
Mantener tratamiento con cabergolina de manera indefinida.
Las respuestas 2 y 4 son correctas.

RC: 5
5/ bien no se han demostrado
importantes
efectos secundarios
del
tratamiento con agonistas dopaminrgicos
a largo plazo, recientemente
se ha descrito
un ligero incremento
de anomalas valvulares
tras su administracin
a largo
plazo que permanece
por aclarar. Este hecho unido a que tras suspensin del
tratamiento
en aquellos pacientes
que alcanzan
niveles de prolactina
normales y una reduccin importante
o desaparicin del adenoma
no se
observan
recidivas
ni recrecimiento
tumoral en un nmero importante
de casos
algunos
autores indican la suspensin del tratamiento
en pacientes que cumplan los siguientes
criterios:
1)

Tratamiento

farmacolgico durante

de las concentraciones

al menos 2 aos.

2)

Normalizacin

3)

Reduccin del tamao tumoral 50% respecto al basal, con lesin a ms de 5

mm del quiasma ptico y sin invasin de estructuras
adyacentes.

de

prolactina.

No obstante, un factor crtico de recidiva tumoral es la persistencia de lesin hipofisaria por lo que otros autores no recomiendan
la suspensin del tratamiento en
aquellos pacientes que mantienen imagen
hipofisaria.

37

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Casos clnicos representativos

Mujer de 36 aos que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia diurna y dolores articulares en miembros inferiores. Como otros datos de inters presenta hipertensin arterial de 10 aos de evolucin e intolerancia a los hidratos de carbono.
Es derivada a Endocrinologa por su mdico de atencin primaria con sospecha de
exceso de secrecin de hormona de crecimiento ante la presencia de facies caracterstica. Su endocrinlogo le solicita fotografas previas para estimar el inicio de la
enfermedad (vase imagen). Cul sera el diagnstico de presuncin y las pruebas
hormonales indicadas para confirmar el mismo?

con la ausencia de supresin de las concentraciones

sobrecarga oral de glucosa.

de GH a las dos horas de una

Tras la confirmacin bioqumica del diagnstico se solicita una RM hipofisaria

objetivndose la presencia de un macroadenoma hipofisario de 11 milmetros sin
extensin supraselar ni afectacin de senos cavernosos. Cul sera el proceder teraputico inicial?
1)
2)
3)
4)
5)

Radioterapia estereotxica seguida de reseccin quirrgica.

Tratamiento farmacolgico con agonistas dopaminrgicos.
Tratamiento farmacolgico con antagonista del receptor de G H .
Ciruga transesfenoidal con intencin curativa.
Radioterapia convencional sobre el rea selar.

RC: 4
El tratamiento de eleccin en aquellos pacientes con adenomas hipofisarios
secretores en los que ciruga pueda tener intencin curativa es la reseccin transesfenoidal de la lesin hipofisaria. Esta situacin se plantea en pacientes con acromegalia
con microadenomas
y en macroadenomas
mnimamente invasivos o sin invasividad.
No obstante, en estas situaciones la tasa de curacin vara de hasta un 90% en microadenomas
intervenidos en centros de referencia a un 20-40% en el caso de los
macroadenomas.
En aquellos pacientes en los que el xito quirrgico se prev que sea
poco probable se puede plantear tratamiento mdico con anlogos de somatostatina
como primer escaln teraputico. Los anlogos de somatostatina se pueden
emplear
tambin prequirrgicamente puesto que en algunos trabajos han mostrado mejorar el
xito quirrgico.

A los 6 meses de la ciruga transesfenoidal con aparente reseccin completa del

tumor la paciente presenta niveles de IGF-I elevados para su edad y una G H de 2
pg/l tras sobrecarga oral de glucosa. Se realiza nueva RM hipofisaria que muestra
cambios posquirrgicos a nivel hipofisario, y una pequea zona hipodensa en regin
inferior de hemihipfisis izquierda compatible con resto tumoral. Cul sera el proceder teraputico indicado en este momento?

1)
2)
3)
4)
5)

Sndrome de Cushing. Determinacin de cortisol libre urinario.

Adenoma secretor de TSH. Perfil tiroideo y determinacin de subunidad alfa.
Acromegalia. Determinacin de IGF-I basal y supresin de G H tras sobrecarga
oral de glucosa.
Fallo ovrico precoz. Niveles de FSH y estradiol.
Acromegalia. Determinacin de G H R H .

RC: 3
La acromegalia suele tener una evolucin insidiosa lo que retrasa su diagnstico desde
el comienzo de la enfermedad una media de 7-10 aos, siendo til para estimar el
tiempo de evolucin la evaluacin de fotografas seriadas de los pacientes. Los rasgos
faciales toscos con profusin de los arcos supraciliares, prognatismo,
malaoclusin
dental, desarrollo exagerado de nariz y labios, aumento de los surcos cutneos, son
consecuencia
del aumento de partes blandas y seas por los niveles crnicamente elevados de IGF-I. Son caractersticos tambin el aumento de partes acras y osteoartrosis,
sndrome del tnel carpiano bilateral y dolores musculares. La hipertensin arterial est
presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagnstico y las alteraciones
del metabolismo
de los hidratos de carbono. Ante sospecha debemos solicitar los
niveles bsales de IGF-I. Si stos se encuentran elevados el diagnstico se confirma

1)
2)
3)
4)
5)

Reintervencin quirrgica por va transesfenoidal.

Tratamiento con anlogos de somatostatina.
Tratamiento con pegvisomant.
Radioterapia convencional sobre el rea selar.
Radioterapia con Gamma-Knife.

RC: 2
En aquellos pacientes
intervenidos
en los que persiste actividad
acromegalia
el
siguiente escaln teraputico es la administracin de anlogos de
somatostatina
(octretida o lanretidaj, que normalizan
las concentraciones
de IGF-I y suprimen GH en un 50% de los pacientes, y en un 30-50% producen una disminucin
de tamao del tumor. Sus principales efectos secundarios
son las molestias
gastrointestinales, generalmente
transitorias, y la produccin de colelitiasis hasta en un
25% de los pacientes.
El control de la enfermedad
en pacientes
en
tratamiento
con anlogos se establece con las concentraciones
bsales de IGF-I y GH (no se
utiliza SOG). Si no se alcanza el control de la enfermedad
se inicia
tratamiento
con pegvisomant,
antagonista
del receptor de GH, que normaliza los niveles de
IGF-I en el 98% de los pacientes.
La radioterapia
hipofisaria se reserva para pacientes no controlados
con tratamiento
farmacolgico, en aquellos que rechazan
la ciruga, o/y que presentan
tendencia
a invadir estructuras
circundantes
o al
crecimiento.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

03.

ENFERMEDADES DETIROIDES

r
Orientacin

MIR
Tema muy amplio en el
que destacan, por su gran
importancia, el manejo del
nodulo tiroideo (Figura 48) y
las caractersticas, tratamiento
y seguimiento de los tumores
malignos del tiroides; el
manejo del hipertiroidismo
y las caractersticas de la
enfermedad de Graves, y el
hipotiroidismo. El apartado de
tiroiditis tiene una importancia
media, siendo sus preguntas
fcilmente resueltas a partir
del cuadro resumen del texto.

Aspectos esenciales

La p u n c i n aspiracin c o n aguja fina (PAAF) del n o d u l o tiroideo constituye la primera aproximacin d i a g nstica ante esta patologa.
|~2~j

La p r e s e n c i a d e p r o l i f e r a c i n f o l i c u l a r e n la P A A F d e un n o d u l o t i r o i d e o o b l i g a a r e a l i z a r h e m i t i r o i d e c t o m a ms i s t m e c t o m a , p a r a d e t e r m i n a r si e x i s t e m a l i g n i d a d (infiltracin v a s c u l a r o c a p s u l a r e n el
tejido).

FJ]

El c a r c i n o m a papilar es ms frecuente y d e mejor pronstico. H a b i t u a l m e n t e es multifocal y c o n afectacin

linftica regional (no hematgena). El c a r c i n o m a folicular es ms agresivo, a u m e n t a su f r e c u e n c i a en z o n a s
c o n dficit de y o d o y presenta diseminacin hematgena (no linftica).

[~4~|

El tratamiento del c a r c i n o m a d i f e r e n c i a d o d e tiroides se b a s a en la tiroidectoma total, seguida d e tratamiento ablativo c o n 1-131 y tratamiento c o n levotiroxina en dosis supresoras (conseguir T S H s u p r i m i d a c o n T 4
normal).

[~5~j

La tiroglobulina es el mejor m a r c a d o r de seguimiento del c a r c i n o m a d i f e r e n c i a d o d e tiroides (papilar y folicular) y su positividad obliga a e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s (ecografa, radiologa o/y T C de trax, rastreo
c o r p o r a l , PET) para l o c a l i z a r e n f e r m e d a d residual.

[~6"j

El c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides deriva de las clulas C o parafoliculares, y en su histologa, es caracterstica

la p r e s e n c i a de s u s t a n c i a a m i l o i d e . Su tratamiento es quirrgico (mala respuesta a quimioterapia y radioterapia y a u s e n c i a de respuesta al 1-131, al no derivar del epitelio folicular).

(~7~[

Antes de la intervencin de un c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides, d e b e descartarse la p r e s e n c i a d e un f e o c r o m o c i t o m a a s o c i a d o . El seguimiento se r e a l i z a mediante la determinacin de c a l c i t o n i n a , y todos los pacientes
tienen indicacin d e estudio del protooncogn RET (asociado a formas familiares: c a r c i n o m a m e d u l a r f a m i liar y M E N 2 A y 2 B ) .

(~8~l
|~9~)

La determinacin d e T S H es el mejor mtodo d e c r i b a d o d e hipertiroidismo.

La e n f e r m e d a d de G r a v e s es la c a u s a ms frecuente de hipertiroidismo en e d a d e s m e d i a s de la vida (poco
frecuente en nios), es m u c h o ms frecuente en mujeres, presenta c l a r a predisposicin gentica y es c a r a c terstica la p r e s e n c i a de anticuerpos estimuladores del receptor d e T S H (TSI), s i e n d o la gammagrafa hipercaptante d e m a n e r a global.

[~"Q]

Los tratamientos de primera e l e c c i n en la e n f e r m e d a d d e G r a v e s son los antitiroideos ( m e t i m a z o l , c a r b i m a zol y propiltiouracilo en e m b a r a z a d a s ) , e x c e p t o en grandes b o c i o s c o n clnica c o m p r e s i v a , en los q u e ser
la ciruga, y en m a y o r e s de 4 0 aos o c u a n d o se p r o d u c e r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d , en los que se prefieren
tratamientos c o n m e n o r e s ndices de r e c u r r e n c i a (1-131 o ciruga).
El 1-131 est c o n t r a i n d i c a d o c o m o tratamiento del h i p e r t i r o i d i s m o en gestantes y durante la l a c t a n c i a , o
ante s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d (por e j . , p r e s e n c i a de n o d u l o h i p o c a p t a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su a d m i n i s tracin e n m e n o r e s d e 2 0 a o s , a u n q u e por el m o m e n t o no s e ha d e m o s t r a d o un i n c r e m e n t o de la i n c i -

Preguntas
MIR 09-10, 19, 20, 71
MIR 0809, 66, 67, 74, 229
MIR 0708, 65, 66, 234
MIR 0607, 69, 73, 236
-MIR 05 06, 65, 66, 235, 254
MIR 0405, 65, 66, 235
MIR 0304, 38, 39
MIR 02-03, 120, 1 2 1 , 153
MIR 01- 02, 67, 68, 69
- MIR 00-0 1 , 70, 7 1 , 72, 228
- MIR 00-01F, 121, 123
- MIR 99-00, 13, 72, 75, 77,
78
- MIR 99-00F, 78, 85, 86,
97, 245
- MIR 98-99, 79, 80, 82, 83
- MIR 98-99F, 84, 85, 86,
93, 94
- MIR 97-98, 35, 133, 135,
250

d e n c i a d e c n c e r d e tiroides. D e b e a d m i n i s t r a r s e c o n m u c h a p r e c a u c i n y c o n c o b e r t u r a de c o r t i c o i d e s
en b o c i o s c o m p r e s i v o s y e n p a c i e n t e s c o n oftalmopata d e G r a v e s grave (se prefiere la ciruga en estos
casos).
ff2)

La p r e s e n c i a de caractersticas clnicas de hipertiroidismo en un p a c i e n t e c o n T S H s u p r i m i d a y T 4 L e l e v a d a ,

gammagrafa hipocaptante y tiroglobulina baja d e b e orientarnos h a c i a un hipertiroidismo facticio (ingesta
subrepticia d e tiroxina).

Q3j

La tiroiditis s u b a g u d a se c a r a c t e r i z a por la p r e s e n c i a d e dolor y a u m e n t o de la sensibilidad local, junto a

fiebre y malestar general. Presenta gammagrafa tiroidea hipocaptante c o n V S G a u m e n t a d a , y el tratamiento
son los A I N E (AAS) a dosis altas, y si no c e d e la sintomatologa local, corticoides junto c o n los p-bloqueantes
para el control sintomtico del hipertiroidismo.

p~4)

L a T S H c o n s t i t u y e el m e j o r m a r c a d o r a n a l t i c o e n c a s o d e s o s p e c h a d e h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o . ste ser
t a m b i n el m a r c a d o r d e s e g u i m i e n t o y el o b j e t i v o del tratamiento es n o r m a l i z a r sus v a l o r e s .

39

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Las e n f e r m e d a d e s d e la glndula t i r o i d e a son i m p o r t a n t e s d a d a su

p r e v a l e n c i a y su i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a en a l g u n o s casos, c o m o en
el n o d u l o t i r o i d e o . Sus causas v a n d e s d e las o r i g i n a d a s p o r dficit
n u t r i c i o n a l e s (dficit de y o d o ) , las a u t o i n m u n i t a r i a s ( e n f e r m e d a d de
Graves-Basedow, t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , etc.) y neoplsicas, e n t r e
m u c h a s otras. La patologa t i r o i d e a p u e d e presentarse c o n h o r m o nas t i r o i d e a s n o r m a l e s (normofuncin t i r o i d e a o e u t i r o i d i s m o ) , c o n

RECUERDA
El patrn h o r m o n a l de T3 baja c o n T4 y T S H n o r m a l e s o bajas es c o m patible c o n el sndrome de e n f e r m e d a d sistmica no tiroidea y c o n el
hipotiroidismo primario central, permitiendo llegar al diagnstico por la
clnica: paciente c o n sepsis ingresado e n U V I o poltraumatizado grave
orienta h a c i a el sndrome de e n f e r m e d a d sistmica no tiroidea. A d e m s
es caracterstico d e este ltimo encontrar unos niveles d e rT3 e l e v a d o s .

hipofuncin t i r o i d e a o h i p o t i r o i d i s m o (TSH e l e v a d a en caso d e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o , y TSH baja o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L d i s m i n u i d a s

en el caso del h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l ) o c o m o hiperfuncin t i r o i d e a o
h i p e r t i r o i d i s m o (TSH s u p r i m i d a en caso de h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o ,

Diagnstico diferencial y tratamiento

y TSH e l e v a d a o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L en el caso de h i p e r t i r o i d i s m o
c e n t r a l ) . Se d e n o m i n a disfuncin t i r o i d e a p r i m a r i a subclnica (tanto

Las v a r i a c i o n e s de la concentracin de T 4 y T3 n o d e b e n c o n f u n d i r s e

h i p o t i r o i d i s m o c o m o h i p e r t i r o i d i s m o ) c u a n d o se o b j e t i v a n a l t e r a c i o -

c o n las o r i g i n a d a s p o r patologa p r i m a r i a t i r o i d e a o h i p o f i s a r i a . En la

nes en la TSH ( e l e v a d a en el h i p o t i r o i d i s m o y s u p r i m i d a en el h i p e r -

a c t u a l i d a d , n o existe indicacin de t r a t a m i e n t o de este sndrome.

t i r o i d i s m o ) q u e n o se acompaan de a l t e r a c i o n e s en las h o r m o n a s
tiroideas T4L y T3L.

3.1. Sndrome eutiroideo enfermo

o de enfermedad sistmica
no tiroidea

3.2. Bocio simple

Definicin y etiologa
El trmino b o c i o d e f i n e el i n c r e m e n t o de v o l u m e n de la glndula t i r o i dea de c u a l q u i e r etiologa (Tabla 2 1 ) . B o c i o s i m p l e d e f i n e a u n b o c i o

Definicin y etiologa

d i f u s o c o n funcin t i r o i d e a n o r m a l , sin n o d u l o s y c u y a etiologa n o

sea i n f l a m a t o r i a ni t u m o r a l . Es decir, los niveles d e h o r m o n a s tiroideas
(T3 y T 4 ) , as c o m o la de T S H , son n o r m a l e s . Las causas son el dficit

El sndrome e u t i r o i d e o e n f e r m o o de e n f e r m e d a d sistmica n o t i r o i d e a

de y o d o , la ingesta de bocigenos o los defectos en la sntesis de h o r -

es u n c o n j u n t o de c a m b i o s en la funcin t i r o i d e a asociados a e n f e r m e -

m o n a s tiroideas, g e n e r a l m e n t e de la organificacin, a u n q u e f r e c u e n t e -

dades graves, t r a u m a t i s m o s y estrs fisiolgico.

m e n t e la etiologa es d e s c o n o c i d a .

Las anomalas d e t e c t a d a s c o n s i s t e n e n a l t e r a c i o n e s del t r a n s p o r t e y

m e t a b o l i s m o perifrico de las h o r m o n a s t i r o i d e a s e i n c l u s o d e su r e gulacin p o r T R H a n i v e l hipotalmico. Estas anomalas c o n d i c i o n a n
c a m b i o s en las c o n c e n t r a c i o n e s de h o r m o n a s t i r o i d e a s c i r c u l a n t e s .

Dficit d e y o d o .
B o c i g e n o s : m a n d i o c a , col, repollo, frmacos antltiroideos, a m i o d a r o n a ,
litio, c o m p u e s t o s y o d a d o s (contrastes y o d a d o s ) .
Enfermedad inflamatorias.
- Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias).
- Infecciosas (tiroiditis bacteriana y vrica).
- Tiroiditis posterior al uso d e radioyodo.

Hallazgos de laboratorio

E n f e r m e d a d e s infiltrativas: tiroiditis d e Riedel, amiloidosis,

h e m o c r o m a t o s l s , histiocitosis, cistlnosis.
- Alteraciones congnitas.

La disminucin d e la produccin d e T3 p o r inhibicin d e la 5'-monodesyodacin d e T 4 es u n h a l l a z g o c o n s t a n t e , l o q u e c o n d i c i o n a

u n a disminucin d e la concentracin d e T3 l i b r e (Figura 3 1 ) . La c o n centracin de T 4 t o t a l se e n c u e n t r a d e n t r o de los lmites n o r m a l e s e n
los sujetos m o d e r a d a m e n t e e n f e r m o s , d i s m i n u y e n d o a n i v e l e s bajos
e n los p a c i e n t e s ms graves. La TSH p u e d e ser n o r m a l o baja, segn
la g r a v e d a d del p r o c e s o . rT3 est a u m e n t a d a s i e m p r e , ya q u e la va

- H e m i a g e n e s i a tiroidea.
- Q u i s t e tirogloso.
- Mutaciones del g e n NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (THOX),
pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina, protena d e m e m b r a n a Gs,
d e s y o d i n a s a s , etc.
Neoplasias benignas y malignas.
O t r a s : a c r o m e g a l i a , a d e n o m a hipofisario productor d e TSH, mola
hidatiforme y c o r i o c a r c i n o m a .

metablica de 5 - m o n o d e s y o d a s a n o est i n h i b i d a (MIR 0 0 - 0 1 , 7 1 ;

Tabla 21. C a u s a s de bocio

MIR 97-98, 133).

H a y q u e d i f e r e n c i a r el b o c i o s i m p l e espordico del endmico (el q u e
se da en ms del 5 % de u n a poblacin). Lo ms f r e c u e n t e en este ltim o es q u e sea p o r dficit de y o d o .

5' monodesyodinasa
T4

>

T3

5 monodesyodinasa

rT3

Se p r o d u c e c u a n d o u n o o ms factores alteran la n o r m a l produccin

de h o r m o n a s t i r o i d e a s , lo q u e hace al tiroides ms sensible al efecto e s t i m u l a d o r d e la TSH. C u a n d o la alteracin es m a y o r o progresa,

3,3'

el p a c i e n t e p u e d e entrar en h i p o t i r o i d i s m o subclnico (T4 n o r m a l c o n

TSH elevada) o i n c l u s o llegar a desarrollar h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o ,
las causas de b o c i o s i m p l e tambin lo s o n , en g e n e r a l , de h i p o t i r o i d i s -

Figura 31. Monodesyodacin de la tiroxlna

40

mo con bocio.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

El sndrome de Pendred se p r o d u c e p o r u n d e f e c t o e n la organificacin d e l y o d o p o r dficit

de la e n z i m a p e n d r i n a y se hereda d e f o r m a
autosmica recesiva. Clnicamente se c a r a c t e riza p o r b o c i o , sordera neurgena y eutiroidism o o h i p o t i r o i d i s m o leve.

RECUERDA
El b o c i o s i m p l e e x i g e la p r e s e n c i a d e patrn
hormonal tiroideo normal.

Clnica
La clnica resulta d e los sntomas c o m p r e s i v o s
p r o d u c i d o s a nivel local p o r el a u m e n t o d e t a mao d e la glndula t i r o i d e a (Figura 3 2 ) : disfagia, disnea, molestias locales, etc. Por afecta-

Figura 32. Bocio simple d e gran t a m a o c o n clnica compresiva

cin d e las estructuras vasculares cervicales se

p u e d e p r o d u c i r lo q u e se c o n o c e c o m o signo

El t r a t a m i e n t o (Figura 34) es quirrgico si existen sntomas c o m p r e -

de Pemberton (aparicin d e congestin facial al m a n t e n e r los brazos

sivos, realizndose h a b i t u a l m e n t e u n a tiroidectoma s u b t o t a l o casi

levantados, p u d i e n d o llegar i n c l u s o a p r o d u c i r s e u n sncope). N o e x i s -

t o t a l . Si n o existe clnica c o m p r e s i v a , p u e d e n v a l o r a r s e las siguientes

te clnica d e hipofuncin o hiperfuncin t i r o i d e a p o r q u e los niveles

o p c i o n e s teraputicas:

h o r m o n a l e s son s i e m p r e n o r m a l e s (si n o , n o se p u e d e hablar d e b o c i o

L e v o t i r o x i n a oral en dosis supresoras (para d i s m i n u i r la TSH p o r

s i m p l e ) . La afectacin d e los nervios larngeos recurrentes (disfona) es

d e b a j o d e los valores normales) a u n q u e n o es eficaz en t o d o s los p a -

e x c e p c i o n a l y su presencia s i e m p r e d e b e hacer pensar q u e estamos

cientes y presenta efectos secundarios a largo p l a z o (osteoporosis en

ante u n cncer d e t i r o i d e s .

mujeres posmenopusicas, arritmias cardacas, f u n d a m e n t a l m e n t e

fibrilacin a u r i c u l a r en ancianos).
La administracin d e 1-131, q u e p u e d e d i s m i n u i r el tamao del b o -

Diagnstico y tratamiento

c i o hasta en u n 5 0 % d e los casos, a u n q u e presenta el riesgo de

h i p o t i r o i d i s m o yatrgeno.

El diagnstico se realiza al demostrar b o c i o d i f u s o en la exploracin y

La v i g i l a n c i a clnica, ya q u e el b o c i o s i m p l e p u e d e ser estable en

una parte i m p o r t a n t e de los pacientes.

tcnicas d e i m a g e n c o m o ecografa t i r o i d e a o gammagrafa. Esta ltima

La administracin d e dosis altas d e y o d o a estos pacientes p u e d e d e s e n -

es n o r m o c a p t a n t e o l e v e m e n t e h i p e r c a p t a n t e , a u n q u e n o suele r e a l i -

cadenar u n a t i r o t o x i c o s i s (efecto Jod-Basedow).

zarse d e r u t i n a en la prctica clnica. Las d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s

son n o r m a l e s . Se d e b e n d e t e r m i n a r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s para
descartar procesos a u t o i n m u n i t a r i o s en fase de e u t i r o i d i s m o . La r e a l i -

BOCIO SIMPLE

zacin d e u n a radiografa d e trax (Figura 33) o T C es til para valorar

si existe d e s p l a z a m i e n t o traqueal o compresin d e la va area. U n a
excrecin u r i n a r i a d e y o d o baja (< 1 0 0 pg/l) a p o y a el diagnstico d e
dficit d e y o d o , si b i e n es u n a determinacin p o c o d i s p o n i b l e en los
laboratorios en general y n o es o b l i g a d a su realizacin.
Clnica compresiva
Ciruga (tiroidectoma
subtotal o casi total)

Asintomtico
-Vigilar evolucin

-Terapia supresora con levotiroxina

- Radioyodo

- Sal yodada en casos d e dficit d e y o d o

Figura 34. Tratamiento del bocio simple

Bocio multinodular
La presencia de n o d u l o s t i r o i d e o s mltiples es m u y f r e c u e n t e , e n c o n trndose en ms d e u n 5 0 % en series d e autopsias y ecografas d e c u e l l o en personas d e ms de 55 aos, sobre t o d o mujeres.
D e n t r o d e las causas d e b o c i o m u l t i n o d u l a r , la ms i m p o r t a n t e es la
existencia d e un b o c i o s i m p l e (ms f r e c u e n t e m e n t e p o r dficit d e y o d o )
41

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

q u e c o n el t i e m p o p r o d u c e n o d u l o s mltiples, y q u e i n c l u s o p u e d e n
acabar en la autonoma f u n c i o n a l (vase A p a r t a d o Bocio

multinodular

txico). Otras causas son la t i r o i d i t i s crnica l i n f o c i t a r i a , quistes c o l o i -

RECUERDA
El tratamiento de e l e c c i n d e c u a l q u i e r patologa tiroidea c o m p r e s i v a
es la ciruga.

des, simples o hemorrgicos, y los a d e n o m a s mltiples (ms r a r a m e n t e

carcinomas multifocales).
En el diagnstico se d e b e solicitar un perfil t i r o i d e o y autoanticuerpos a n titiroideos al igual q u e en el b o c i o s i m p l e . Igualmente, la realizacin d e
ecografa cervical y radiografa de trax/TC (descartar b o c i o intratorcico

3.3. Hipotiroidismo

y compresin traqueal) f o r m a n parte del estudio d e imagen (Figura 35).

El h i p o t i r o i d i s m o es la situacin q u e resulta d e la falta d e los efectos d e la h o r m o n a
t i r o i d e a sobre los t e j i d o s del o r g a n i s m o .
C u a n d o el h i p o t i r o i d i s m o se manifiesta a
partir del n a c i m i e n t o y causa anomala d e l
d e s a r r o l l o , se d e n o m i n a c r e t i n i s m o .
El trmino m i x e d e m a se refiere a u n h i p o t i r o i d i s m o grave c o n acumulacin

de

mucopolisacridos hidrfilos en la d e r m i s ,
o c a s i o n a n d o u n e n g r a s a m i e n t o d e los rasgos f a c i a l e s y u n a induracin pastosa d e
la p i e l .

Etiologa
Las causas tiroideas primarias c o n s t i t u y e n
ms del 9 5 % d e los casos, y m e n o s del 5 %
son d e o r i g e n h i p o f i s a r i o o

hipotalmico

(Tabla 2 2 ) . La causa ms frecuente d e h i p o t i r o i d i s m o a nivel m u n d i a l es el dficit d e

y o d o (Tabla 2 3 ) . A c t u a l m e n t e se c o n o c e
q u e la f o r m a ms efectiva de e l i m i n a r los
trastornos p o r dficit d e y o d o es la yodacin

Figura 3 5 . Bocio endotorcico c o n compresin va digestiva (flecha roja)

La mayora d e los n o d u l o s t i r o i d e o s son b e n i g n o s y los n o d u l o s mltiples d e m e n o s d e 1 -1,5 c m n o r e q u i e r e n investigacin c o n PAAF (vase

A p a r t a d o Nodulo

tiroideo).

Sin e m b a r g o , los n o d u l o s p r e d o m i n a n t e s

en u n b o c i o m u l t i n o d u l a r s d e b e n investigarse, ya q u e presentan glo-

universal d e la sal d e c o n s u m o h u m a n o .
GRUPO DE EDAD

ug/DA

M e n o r e s 6 aos

90

De 6 a 12 aos

120

Adultos

150

E m b a r a z o y lactancia

250

b a l m e n t e u n a tasa d e m a l i g n i d a d del 5 % , es d e c i r , s i m i l a r a la del

n o d u l o t i r o i d e o solitario.

Tabla 2 3 . R e c o m e n d a c i o n e s diarias d e ingesta d e y o d o (OMS)

El t r a t a m i e n t o es similar al del b o c i o s i m p l e , a u n q u e el 1-131 ha d e m o s trado eficacia clara en estudios a m p l i o s , tanto en el b o c i o m u l t i n o d u l a r

El i n d i c a d o r ms til para d e t e r m i n a r si la ingesta diaria de y o d o es a d e -

e u t i r o i d e o c o m o en el pretxico ( h i p e r t i r o i d i s m o subclnico c o n TSH s u -

cuada, as c o m o para m o n i t o r i z a r su correccin, es la determinacin d e

p r i m i d a y T4L y T 3 L normales) y el t r a t a m i e n t o supresor c o n l e v o t i r o x i n a

la eliminacin u r i n a r i a de y o d o . Datos d e la O M S del ao 2 0 0 7 c o n s i -

es m e n o s eficaz en el b o c i o m u l t i n o d u l a r q u e en el b o c i o s i m p l e difuso.

deran a Espaa c o m o un rea c o n una a d e c u a d a ingesta d e y o d o si b i e n

no descarta q u e existan zonas c o n u n a d e f i c i e n c i a leve. En los pases

Dficit d e y o d o (causa ms f r e c u e n t e a nivel mundial)

Tiroiditis d e H a s h i m o t o (causa ms f r e c u e n t e e n los pases desarrollados)

P R I M A R I O (> 9 5 % )

Paso transplacentario d e a n t i c u e r p o s b l o q u e a n t e s del receptor de TSH (transitorio)

Posterior a radioyodo o radioterapia cervical

Postquirrgico

I n g e s t a e x c e s i v a d e y o d o (efecto Wolff-Chaikoff): transitorio en tiroides sanos, ms p r o l o n g a d o e n tiroides con

afectacin a u t o i n m u n i t a r i a d e b a s e

Tiroiditis: s u b a g u d a o silente ( g e n e r a l m e n t e transitorio)

H I P O F I S A R I O E H I P O T A L M I C O (< 5 % )

Hipoplasia o aplasia tiroidea, tiroides ectpico

Dficit c o n g n i t o d e biosntesis d e h o r m o n a s tiroideas

Frmacos: litio, antitiroideos, a m i o d a r o n a , inhibidores d e las tirosina c i n a s a s

Hipopituitarismo (congnito, a d e n o m a hipofisario, ciruga o radioterapia hipofisaria, e n f e r m e d a d e s infiltrativas, etc.)

Tabla 2 2 . C a u s a s d e hipotiroidismo

42

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

desarrollados la causa ms frecuente de h i p o t i r o i d i s m o es la etiologa

a u t o i n m u n i t a r i a . Tambin es una causa i m p o r t a n t e el h i p o t i r o i d i s m o
p o s t a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o ciruga), o t r a s administracin de 1-131 c o m o
t r a t a m i e n t o del h i p e r t i r o i d i s m o . Otras causas menos frecuentes son la
irradiacin cervical externa, los frmacos c o m o el litio, la a m i o d a r o n a
o los i n h i b i d o r e s de las tirosina quinasas (empleados c o m o t r a t a m i e n t o
oncolgico), enfermedades infiltrativas, granulomatosas o metastsicas
del tiroides, y las alteraciones congnitas de la sntesis de h o r m o n a s t i roideas y agenesia t i r o i d e a . C u a n d o el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o se asocia
a a n t i c u e r p o s circulantes, p u e d e asociarse a otros procesos a u t o i n m u nitarios.
En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal c o n c o m i t a n t e (sndrome pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo, hiperpigmentacin...), no se d e b e iniciar el t r a t a m i e n t o c o n l e v o t i r o x i n a sin haber
descartado sta p r e v i a m e n t e . En el caso de q u e la sospecha clnica sea
alta, se iniciar, p r i m e r o , el t r a t a m i e n t o c o n corticoides y, luego, c o n lev o t i r o x i n a , para i m p e d i r el d e s e n c a d e n a m i e n t o de una crisis suprarrenal.

RECUERDA
En c a s o d e s o s p e c h a de insuficiencia suprarrenal c o n c o m i t a n t e (sndrom e pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo o c o m a

mixe-

dematoso) y hasta descartar

su p r e s e n c i a , siempre se d e b e iniciar el

tratamiento c o n corticoides,

p r e v i a m e n t e a la administracin de levo-

tiroxina, para evitar d e s e n c a d e n a r

una insuficiencia suprarrenal a g u d a .

Manifestaciones clnicas

Figura 36. Clnica del hipotiroidismo

Hipotiroidismo congnito
Existe h i p o t i r o i d i s m o en u n o d e cada 3 . 0 0 0 - 3 . 5 0 0 nios recin n a c i dos. Se manifiesta por la persistencia de la i c t e r i c i a fisiolgica, l l a n t o

Mixedema

r o n c o , estreimiento, s o m n o l e n c i a y p r o b l e m a s d e alimentacin. El
diagnstico clnico es difcil, por lo q u e se realizan pruebas de despis-

Si el c u a d r o e v o l u c i o n a , aparece a m i m i a , p a l i d e z y f r i a l d a d de la p i e l ,

taje sistemtico en t o d o s los recin nacidos a las 48-72 horas de v i d a

escasez de v e l l o , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y m a c r o g l o s i a . El corazn p u e -

d a d o q u e el t r a t a m i e n t o d e b e instaurarse p r e c o z m e n t e para preservar

de a u m e n t a r de tamao por dilatacin y d e r r a m e pericrdico ( i n c l u s o

el d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 2 ) .

t a p o n a m i e n t o ) . Puede existir leo adinmico, m e g a c o l o n y obstruccin

intestinal.

Cretinismo
Coma mixedematoso
Ms adelante, aparecen los rasgos fsicos del cretinismo: talla baja, rasgos
toscos y lengua p r o m i n e n t e , nariz chata y de base ancha, separacin de

Si el p a c i e n t e c o n u n h i p o t i r o i d i s m o grave no se trata, p u e d e desarro-

los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, a b d o m e n p r o m i n e n t e , retraso

llar un c u a d r o grave c o n estupor e h i p o t e r m i a , q u e p u e d e ser m o r t a l .

en la edad sea, alteracin del desarrollo mental y retraso de la denticin.

La causa ms f r e c u e n t e del c o m a m i x e d e m a t o s o es la exposicin al

Se ha descrito q u e un dficit de h o r m o n a s tiroideas en la madre, q u e

fro o la realizacin de una ciruga en un p a c i e n t e c o n h i p o t i r o i d i s m o

disminuiran el paso transplacentario de T4 d i s p o n i b l e para el feto, p u e -

n o t r a t a d o o i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d o . Tambin p u e d e aparecer en un

de p r o d u c i r una disminucin del c o c i e n t e intelectual en d i c h o s nios.

p a c i e n t e h i p o t i r o i d e o en t r a t a m i e n t o q u e suspende b r u s c a m e n t e la m e dicacin. Se d e b e pensar en ella, pero es una patologa p o c o f r e c u e n t e

En los nios mayores, las m a n i f e s t a c i o n e s son intermedias e n t r e el h i -

(Figura 3 7 ) .

p o t i r o i d i s m o infantil y el del a d u l t o , p r e d o m i n a n d o la talla baja y el

retraso p u b e r a l .
En el a d u l t o , los sntomas iniciales son p o c o especficos y de aparicin

Diagnstico

progresiva. A p a r e c e fatiga, letarga, estreimiento, i n t o l e r a n c i a al fro,

La determinacin ms til d e f o r m a aislada para el diagnstico del

r i g i d e z y c o n t r a c t u r a m u s c u l a r , sndrome del tnel c a r p i a n o y trastor-

h i p o t i r o i d i s m o es la determinacin de la concentracin de TSH

nos menstruales. Se p r o d u c e u n d e t e r i o r o progresivo de las actividades

98-99F, 2 2 6 ) , q u e a u m e n t a en el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o y est n o r -

(MIR

intelectuales y m o t o r a s , c o m o d e m e n c i a y m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s

m a l o d i s m i n u i d a en el h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o (Tabla 2 4 ) . Si se

a n o r m a l e s , prdida de a p e t i t o y a u m e n t o de peso. La piel se v u e l v e

sospecha este ltimo caso, se d e b e s o l i c i t a r T4L a la v e z , y a q u e la

seca y spera, el v e l l o se cae. La v o z se hace ms p r o f u n d a y p u e d e

TSH

aparecer apnea del sueo (Figura 37).

m i d e la T4L c u a n d o el c r i b a d o c o n TSH aislada da u n r e s u l t a d o ele-

p u e d e ser n o r m a l hasta en un 3 0 % d e los casos. Tambin se

43

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Figura 37. C o m a mixedematoso

RESISTENCIA

HIPOTIROIDISMO

A HORMONAS TIROIDEAS
TSH

SUBCLfNICO

HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO

HIPOTIROIDISMO

ENFERMEDAD

SISTMICA

CENTRAL

EUTIROIDEA

t/Normal

1 / Normal

! / Normal

Normal

1 / Normal

Normal

' T4

Tabla 24. Perfil h o r m o n a l tiroideo e n el diagnstico diferencial del hipotiroidismo

A n t e c e d e n t e s d e hipotiroidismo o hipertiroidismo, tiroiditis p o s p a r t o o lobectoma

A n t e c e d e n t e s familiares d e e n f e r m e d a d tiroidea
Presencia de bocio
Presencia d e a u t o i n m u n i d a d tiroidea positiva c o n o c i d a
Signos o sntomas d e disfuncin h o r m o n a l tiroidea i n c l u y e n d o la presencia d e a n e m i a , hiponatremia e hipercolesterolemia
Mujeres c o n d i a b e t e s mellitus tipo 1
Mujeres c o n otras e n f e r m e d a d e s autoinmunitarias
Mujeres e n e s t u d i o d e infertilidad
A n t e c e d e n t e s personales d e radiacin cervical o craneal
Mujeres c o n a n t e c e d e n t e s personales d e aborto e s p o n t n e o o parto pretrmino
Tabla 2 5 . Indicaciones d e despistaje d e disfuncin tiroidea e n la m u j e r e m b a r a z a d a o c o n d e s e o s d e gestacin

v a d o . Es caracterstico el a u m e n t o del c o l e s t e r o l srico (slo en el

de o r i g e n t i r o i d e o ) , d e CPK,

LDH

y COT.

Existe a n e m i a

RECUERDA

perniciosa

El h i p o t i r o i d i s m o s u b c l n i c o no d e b e tratarse ( T S H < 1 0 uU/ml) e n

a p r o x i m a d a m e n t e en un 1 2 % de los h i p o t i r o i d i s m o s de o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o . En el ECG,

p a c i e n t e s a n c i a n o s o c o n cardiopata

es caracterstica la b r a d i c a r d i a , la disminucin

de a m p l i t u d d e los c o m p l e j o s QRS

isqumica.

y la inversin d e la o n d a T. Las

p r u e b a s de captacin de y o d o r a d i a c t i v o n o son tiles en el diagnstic o d e l h i p o t i r o i d i s m o . En la a c t u a l i d a d n o existe c o n s e n s o a c e r c a d e l

despistaje u n i v e r s a l d e la disfuncin t i r o i d e a en la m u j e r e m b a r a z a d a
o c o n deseos de gestacin, p e r o se r e c o m i e n d a r e a l i z a r un despistaje

Tratamiento

s e l e c t i v o en m u j e r e s de riesgo (vase T a b l a 2 5 ) .
En la a c t u a l i d a d , se d i s p o n e d e h o r m o n a s sintticas p a r a el t r a t a Hipotiroidismo subclnico

m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o : l e v o t i r o x i n a (L-T4) y l i o t i r o n i n a (L-T3).

Se t r a t a d e u n a situacin e n la q u e la T 4 l i b r e y la T3 son n o r m a -

v i d a m e d i a (siete das).

El p r e p a r a d o u t i l i z a d o es la L-T4, p o r su p o t e n c i a u n i f o r m e y larga
les, p e r o la T S H en suero est e l e v a d a (MIR

0 2 - 0 3 , 1 2 0 ) . La a c t i t u d

r e s p e c t o a e l l a es v a r i a b l e y d e p e n d e d e la situacin d e l

paciente

(Tabla 2 6 ) .

El t r a t a m i e n t o se d e b e i n s t a u r a r d e f o r m a p r o g r e s i v a en
gor.

INDICACIONES

1,7 pg/kg/da d e L-T4. La d o s i s d i a r i a i n i c i a l en el a d u l t o s u e l e ser

(SALVO NIOS, A D O L E S C E N T E S ,

de 5 0 pg/da, a n o ser q u e e x i s t a cardiopata d e base o e n a n c i a n o s ,

EMBARAZO Y DESEOS

a u t o i n m u n i d a d tiroidea, valorar

d e s e o s d e gestacin

e n s a y o teraputico y reevaluar

Nios y a d o l e s c e n t e s

TSH>10uU/ml

Si presencia d e clnica c o m p a t i b l e
c o n hipotiroidismo, bocio,

Mujeres e m b a r a z a d a s o c o n

en c u y o caso se c o m i e n z a p o r 1 2 , 5 - 2 5 p g . La dosis se a u m e n t a

de

1 2 , 5 - 5 0 p g (segn el caso) c a d a c u a t r o s e m a n a s hasta o b t e n e r la

dosis d e f i n i t i v a ( d a d a la larga v i d a m e d i a d e la T 4 n o se a l c a n z a u n
n u e v o e q u i l i b r i o p a r a la T S H

hasta q u e n o pasa ese t i e m p o ) . La t i -

r o x i n a se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a v e z al da p o r su larga v i d a m e d i a , y

clnicamente

es la d e t e r m i n a c i n d e T S H el parmetro ms til para el c o n t r o l d e l

No tratar y vigilar evolucin e n

t r a t a m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o (en el h i p o t i r o i d i s m o c e n -

a n c i a n o s y cardipatas
Tabla 26. Tratamiento del hipotiroidismo subclnico

44

La dosis n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r u n e s t a d o e u t i r o i d e o s u e l e ser

T S H E N T R E 5 Y 10 uU/ml

DE GESTACIN)

pacientes

c o n cardiopata y a n c i a n o s p a r a e v i t a r el d e s e n c a d e n a m i e n t o d e an-

t r a l , el parmetro ms til es la T3 o T 4 l i b r e s ) , s i e n d o el o b j e t i v o su
n o r m a l i z a c i n (MIR

0 1 - 0 2 , 68; MIR

98-99F, 86).

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Figura 39. Oftalmopata infiltrativa tiroidea

D u r a n t e el e m b a r a z o , los r e q u e r i m i e n t o s d i a r i o s d e l e v o t i r o x i n a
a u m e n t a n e n t r e u n 3 0 - 5 0 % a p a r t i r d e la 4-6 s e m a n a d e gestacin
( p o r a u m e n t o d e l v o l u m e n d e distribucin y a u m e n t o d e la

Etiologa

TBG

q u e fijara ms c a n t i d a d d e T 4 d i s m i n u y e n d o la p a r t e l i b r e ) , r e t o r -

La e n f e r m e d a d de Graves es la causa ms frecuente d e h i p e r t i r o i d i s m o

n a n d o a los v a l o r e s h a b i t u a l e s tras el p a r t o , y el o b j e t i v o d e c o n t r o l

en el a d u l t o en edades medias de la v i d a , y especialmente en mujeres

d e s e a b l e es m a n t e n e r unas c o n c e n t r a c i o n e s d e T S H < 2,5 p U / m l .

jvenes, siendo m u y infrecuente su aparicin en la infancia (MIR 05-06,

En el c a s o d e l c o m a m i x e d e m a t o s o , el h i p o t i r o i d i s m o r e q u i e r e u n

t o i n m u n i t a r i o , que se caracteriza por la asociacin de: h i p e r t i r o i d i s m o ,

254) (Figura 38). Se trata de una e n f e r m e d a d multisistmica de o r i g e n a u t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o . Est i n d i c a d a e n estos c a s o s la u t i l i z a c i n

b o c i o difuso y signos extratiroideos q u e i n c l u y e n alteraciones oftlmicas

d e L-T4 i n t r a v e n o s a (o T3 p o r s o n d a nasogstrica, d e m e n o r uso

en un 5 0 % de los casos (oftalmopata) (Figura39) y drmicas en el 5 - 1 0 %

a c t u a l m e n t e d a d a la a l t e r a c i n d e la absorcin i n t e s t i n a l e n s i t u a -

de los casos ( m i x e d e m a pretibial) (Figura 4 0 ) .

c i n m i x e d e m a t o s a ) , j u n t o c o n la a d m i n i s t r a c i n d e h i d r o c o r t i s o n a , p a r a e v i t a r q u e se d e s e n c a d e n e
sospecha

u n a c r i s i s s u p r a r r e n a l . Si

un h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o o hipotalmico, no

se

debe

i n i c i a r s e el t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o hasta q u e se d e m u e s t r e la n o r m a l i d a d d e l eje h i p o f i s a r i o - s u p r a r r e n a l .

RECUERDA
En el tratamiento del c o m a m i x e d e m a t o s o o ante s o s p e c h a d e insufic i e n c i a suprarrenal c o n c o m i t a n t e (sndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u nitario o p a n h i p o p i t u i t a r i s m o ) la administracin d e c o r t i c o i d e s s i e m pre d e b e p r e c e d e r al tratamiento c o n h o r m o n a tiroidea.

3.4. Hipertiroidismo
El h i p e r t i r o i d i s m o es la situacin c l n i c a y analtica q u e r e s u l t a d e l
efecto de cantidades excesivas de h o r m o n a s tiroideas circulantes
s o b r e los t e j i d o s d e l o r g a n i s m o .
El trmino tirotoxicosis

es s i n n i m o d e h i p e r t i r o i d i s m o , a u n q u e a l -

g u n o s a u t o r e s l i m i t a n su u s o a a q u e l l a s s i t u a c i o n e s en las q u e el
e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s n o se d e b e a a u t o n o m a f u n c i o n a l
d e l t i r o i d e s , c o m o es el c a s o d e la i n g e s t a e x c e s i v a d e m e d i c a c i n
c o n h o r m o n a t i r o i d e a o el struma

ovarii.

La p r e v a l e n c i a d e l h i p e r -

t i r o i d i s m o en la p o b l a c i n g e n e r a l es d e a l r e d e d o r d e 1 % .
El h i p e r t i r o i d i s m o , al i g u a l q u e el resto d e las e n f e r m e d a d e s t i r o i deas, se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n el s e x o f e m e n i n o (5:1)
en t o d a s las e d a d e s d e la v i d a .

Figura 38. Enfermedad de Graves-Basedow

(MIR 09-10,19)

45

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

2 0 % de los pacientes portadores de un a d e n o m a t i r o i d e o . A u n q u e puede

ocurrir en cualquier edad adulta e incluso en nios, la mayora de los
pacientes c o n adenomas hiperfuncionantes pertenecen a los grupos de
edad avanzada, c o n una proporcin mujer/varn alta, c o m o en la enfermedad de Graves. Los adenomas txicos suelen ser de gran tamao, c o n
ms de 3 c m de dimetro. El hallazgo caracterstico de estos pacientes es
la presencia de un n o d u l o nico, q u e en la gammagrafa concentra intensamente el radiotrazador y se acompaa de una supresin casi total de la
captacin del istopo en el resto de la glndula (Figura 41).

Figura 40. Mixedema pretibial asociado a e n f e r m e d a d de Graves

Para el diagnstico clnico no es necesaria la presencia de todas las caractersticas clnicas q u e se m e n c i o n a n en la definicin. Una caracterstica
de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero de autoanticuerpos ( i n m u n o g l o b u l i n a s IgG) estimulantes del tiroides, q u e son capaces
de interaccionar c o n el receptor de m e m b r a n a para TSH e i n d u c i r una
v

respuesta biolgica consistente en la elevacin de los niveles intracelula-

res de A M P cclico y en la hipersecrecin h o r m o n a l . Se d e n o m i n a n act u a l m e n t e TSH-R-Ab (anticuerpos frente al receptor de TSH), si bien otras
d e n o m i n a c i o n e s usadas son las de TSI (thyroidstimulating
lins) o TSAb (thyroid

stimulating

antibodies).

Figura 41. Gammagrafa de a d e n o m a txico q u e muestra un nodulo callente

immunoglobu-

q u e suprime el resto de la glndula tiroidea

Existe una clara predisposi-

cin gentica para desarrollar la enfermedad de Graves, habindose relac i o n a d o su aparicin c o n determinados haplotipos HLA, sobre t o d o , H L A
DR3 y H L A B8. Esta e n t i d a d puede asociarse a otros trastornos autoinmunitarios organoespecficos, c o m o a n e m i a perniciosa, vitligo, miastenia gravis, insuficiencia suprarrenal u ovrica primarias o a alteraciones

RECUERDA
El a d e n o m a txico es ms frecuente en e d a d e s a v a n z a d a s ( c o m o el boc i o multinodular) y tiene una proporcin mujer/varn alta ( c o m o la e n f e r m e d a d d e G r a v e s ) . Se c a r a c t e r i z a por un n o d u l o d e gran t a m a o que
presenta captacin muy a u m e n t a d a del radiotrazador.

no organoespecficas c o m o artritis r e u m a t o i d e o lupus eritematoso.

Desde el p u n t o d e vista anatomopatolgico, se caracteriza por h i p e r -

El fenmeno Jod-Basedow

trofia e h i p e r p l a s i a del parnquima ( a u m e n t o de la altura del e p i t e l i o ,

repliegues papilares) a s o c i a d o a infiltracin l i n f o c i t a r i a q u e refleja su

La administracin de y o d o en sus diversas f o r m a s a pacientes q u e p r e -

naturaleza a u t o i n m u n i t a r i a (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 5 ) .

sentan n o d u l o s c o n c a p a c i d a d de f u n c i o n a m i e n t o autnomo p u e d e

El b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e es la causa ms f r e c u e n t e de

tas c o n c e n t r a c i o n e s en contrastes radiolgicos orales o intravenosos, en

desencadenar tambin un h i p e r t i r o i d i s m o . El y o d o se e n c u e n t r a en a l h i p e r t i r o i d i s m o en el a n c i a n o , aparece h a b i t u a l m e n t e en la sexta o

preparados expectorantes y en la a m i o d a r o n a . El m e c a n i s m o m e d i a n t e

sptima dcada de la v i d a y afecta c o n ms f r e c u e n c i a a las mujeres.

el q u e el y o d o p u e d e i n d u c i r h i p e r t i r o i d i s m o parece r e l a c i o n a d o c o n u n

La f o r m a ms caracterstica d e presentarse este trastorno es sobre u n

a u m e n t o d e la produccin h o r m o n a l en los n o d u l o s t i r o i d e o s c o n gran

b o c i o m u l t i n o d u l a r de larga evolucin, q u e desarrolla h i p e r t i r o i d i s m o

c a p a c i d a d de sntesis, q u e p r e v i a m e n t e se e n c o n t r a b a n expuestos a un

de m a n e r a larvada. En algunas ocasiones, los pacientes c o n b o c i o m u l -

escaso a p o r t e r e l a t i v o de y o d o , y a los q u e se les o f r e c e n grandes c a n -

t i n o d u l a r presentan datos analticos c o m p a t i b l e s c o n h i p e r t i r o i d i s m o

tidades d e l m i s m o . N o obstante, este fenmeno, d e n o m i n a d o " e f e c t o

subclnico, es d e c i r , supresin d e los niveles d e TSH c o n c o n c e n t r a -

Jod-Basedow", p u e d e aparecer tambin en reas de c o n s u m o n o r m a l y

ciones n o r m a l e s de h o r m o n a s tiroideas, mientras q u e en otros casos, el

e l e v a d o de y o d o (Tabla 27).

p a c i e n t e presenta una franca hiperfuncin t i r o i d e a .

El tiroides h u m a n o presenta una tendencia, q u e se acenta c o n la edad, a
la formacin de n o d u l o s cuya causa no es bien c o n o c i d a , si b i e n tanto la
secrecin de TSH c o m o la presencia de i n m u n o g l o b u l i n a s estimulantes
del c r e c i m i e n t o t i r o i d e o representan posibles factores i m p l i c a d o s en su
gnesis. A l g u n o s de los nodulos pueden derivar de folculos tiroideos c o n
capacidad autnoma de sntesis h o r m o n a l , mientras q u e otros provienen
de folculos con escasa capacidad biosinttica, con lo q u e la consecuencia final ser un tiroides m u l t i n o d u l a r c o n varios n o d u l o s hiperfuncionantes ("calientes" en la gammagrafa) que alternan c o n otros n o r m o f u n c i o nantes o h i p o f u n c i o n a n t e s ("fros" gammagrficamente) (MIR 06-07, 69).
El a d e n o m a autnomo h i p e r f u n c i o n a n t e (adenoma txico) o c u r r e en un
46

Inhibicin d e la sntesis d e h o r m o n a s tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff).

Este efecto dura poco tiempo porque existen fenmenos de escape
Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas
Inhibe la captacin de yodo por el tiroides
El y o d o liberado de los contrastes yodados p u e d e inhibir la conversin
perifrica de T4 en T3
Puede producir tirotoxicosis (fenmeno de Jod-Basedow) en pacientes
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolucin
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo
(mixedema por yodo) con la administracin crnica en pacientes con
e n f e r m e d a d autoinmunitaria del tiroides
Administrado antes de la ciruga en la e n f e r m e d a d d e Graves, produce una
fibrosis de la glndula y disminuye la vascularizacin
Tabla 27. Efectos del yodo sobre el tiroides

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

(Jj

Hipertiroidismo por a m i o d a r o n a

RECUERDA
A pesar d e q u e e x i s t e u n a hiperfuncin t i r o i d e a , la gammagrafa d e l Jod
B a s e d o w s u e l e ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e el t i r o i d e s se e n c u e n t r a

La a m i o d a r o n a posee u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o en su molcula. La

s a t u r a d o d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o

administracin d e este frmaco se ha a s o c i a d o a la produccin d e

p a r a la p r u e b a .

h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y tambin h i p e r t i r o i d i s m o . En este caso,

la induccin d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e dos f o r m a s (Tabla 2 8 ) : t i p o

La m o l a hidatiforme y el c o r i o c a r c i n o m a liberan grandes cantidades de

1 o h i p e r t i r o i d i s m o c o n hiperfuncin, en el q u e el a l t o c o n t e n i d o de

h C G . C u a n d o las concentraciones sricas d e h C C e x c e d e n las 3.000 U l /

y o d o d e la a m i o d a r o n a p a r e c e ser la causa f u n d a m e n t a l . En estos c a -

m i , p u e d e existir h i p e r t i r o i d i s m o . La hCG es una estimuladora dbil del

sos, la gammagrafa suele ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,

t e j i d o tiroideo, q u e acta a c t i v a n d o los receptores d e TSH. La extirpacin

al igual q u e en el Jod-Basedow, tambin p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ) , la

de la m o l a o el tratamiento quimioterpico del c o r i o c a r c i n o m a curar

ecografa d o p p l e r del c u e l l o muestra u n a hipervascularizacin d e l t i -

este trastorno. A l final del primer trimestre del e m b a r a z o el i n c r e m e n t o de

roides y el t r a t a m i e n t o se realiza c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2, o t i r o i d i t i s

las concentraciones circulantes d e h C G p r o d u c e de f o r m a fisiolgica una

p o r a m i o d a r o n a , en la q u e la gammagrafa est a b o l i d a , los n i v e l e s

tirotoxicosis o h i p e r t i r o i d i s m o gestacional transitorio q u e en la inmensa

de IL-6 estn e l e v a d o s , la ecografa d o p p l e r t i r o i d e a muestra h i p o -

mayora de las ocasiones no precisa tratamiento.

vascularizacin y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ( M I R
01-02, 67).

Las tiroiditis subaguda y linfocitaria o silente c o n tirotoxicosis transitoria

p u e d e n cursar c o n una fase transitoria d e h i p e r t i r o i d i s m o , c o m o consec u e n c i a de la destruccin inflamatoria de la glndula y la liberacin plasmtica d e las h o r m o n a s previamente sintetizadas. La destruccin tisular

Manifestaciones clnicas

q u e ocurre tras el tratamiento c o n 1-131 p u e d e i n d u c i r a una exacerbaGenerales

cin de h i p e r t i r o i d i s m o (tiroiditis postyodo radiactivo).

y las metstasis d e u n c a r c i n o m a t i r o i d e o son raras e n t i -

La exposicin tisular a niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -

dades capaces de p r o d u c i r hipersecrecin de h o r m o n a tiroidea de f o r m a

d i c i o n a u n estado catablico c o n i n c r e m e n t o en el c o n s u m o d e ox-

ectpica, c o n el consiguiente desarrollo de h i p e r t i r o i d i s m o .

g e n o y a u m e n t o del t o n o simptico, q u e c o n d i c i o n a en gran p a r t e la

El struma

ovarii

clnica. El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o presenta u n a s p e c t o pletrico c o n

El h i p e r t i r o i d i s m o yatrgeno p u e d e producirse en casos d e administracin

n e r v i o s i s m o , d e b i l i d a d , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , disminucin del r e n d i -

de dosis txicas de h o r m o n a s tiroideas, pero tambin p u e d e aparecer tras

m i e n t o , sudoracin e x c e s i v a e i n t o l e r a n c i a al c a l o r . Suele tener u n

la administracin de dosis teraputicas, especialmente, en pacientes c o n

trnsito intestinal a u m e n t a d o y, a u n q u e n o es f r e c u e n t e la d i a r r e a , s

bocios uninodulares o m u l t i n o d u l a r e s en situacin d e autonoma f u n c i o -

existe u n i n c r e m e n t o en el nmero d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o est

i n c r e m e n t a d o , p e r o la prdida calrica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a

nal, es decir, c o n supresin de TSH.

paradjica prdida d e peso (Figura 4 2 ) .

La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clnica de h i p e r t i r o i d i s m o , g a m magrafa a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a baja. Las hormonas sern: TSH baja c o n

Las h o r m o n a s t i r o i d e a s p o s e e n u n e f e c t o cronotrpico e inotrpico

T4 y T3 altas (si t o m a u n preparado c o n T4) o bien T3 alta y T 4 baja (si

p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a perifrica d e oxgeno d e b i d o al

t o m a slo T3) y n o hay b o c i o . Se debe a la ingesta d e h o r m o n a tiroidea

estado hipercatablico q u e p r o v o c a n . El exceso d e h o r m o n a s t i r o i -

por el paciente de f o r m a subrepticia (MIR 0 0 - 0 1 , 70; MIR 99-00, 75).

deas p u e d e causar diversos tipos d e a r r i t m i a c o m o t a q u i c a r d i a sinusal,

fibrilacin a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxstica y extra-

RECUERDA
La t i r o t o x i c o s i s f a c t i c i a p o r ingesta d e h o r m o n a t i r o i d e a cursa c o n u n
hipertiroidismo p r i m a r i o a expensas de T4 o T3 (depende del preparado)
q u e se est i n g i r i e n d o c o n gammagrafa n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a baja
(la t i r o g l o b u l i n a e n las t i r o i d i t i s estar e l e v a d a , a u n q u e tambin p u e d e
e n c o n t r a r s e d i s m i n u i d a si los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a s o n p o s i t i v o s ) .

Etiopatogenia

sstoles v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e la presentacin de u n h i p e r t i r o i d i s m o en u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilacin a u r i c u l a r c o m o

nica manifestacin s i g n i f i c a t i v a . Tambin es h a b i t u a l q u e se trate de
p a c i e n t e s c o n fibrilacin a u r i c u l a r resistente al t r a t a m i e n t o digitlic o en dosis c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser u n a causa
t r a t a b l e d e i n s u f i c i e n c i a cardaca, t a n t o en p a c i e n t e s c o n cardiopata

Efecto Wolff-Chaikoff por contenido de yodo del frmaco

Prevalencia entre el 5-15% de los pacientes tratados

HIPOTIROIDISMO POR AMIODARONA

Epidemiologa

Ms frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficientes ingesta d e y o d o
Aparicin en el primer ao de tratamiento

Tratamiento

Levotiroxina. No es imprescindible la suspensin de a m i o d a r o n a

Etiopatogenia: efecto Job-Basedow.
Epidemiologa: ms frecuentes en sujetos con a n t e c e d e n t e s de e n f e r m e d a d de Graves o BMN

HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA

Tipo 1

Prevalencia del 2-10% d e los pacientes

Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato

tratados

Etiopatogenia: activacin lisosmica inducida por el frmaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva

Ms frecuente en z o n a s deficitarias de

Epidemiologa: ms frecuentes sin a n t e c e d e n t e s de e n f e r m e d a d tiroidea

yodo y en hombres
Puede aparecer en cualquier m o m e n t o del
tratamiento

Diagnstico: gammagrafa hipercaptante o n o r m o c a p t a n t e (aunque p u e d e ser hipocaptante). A u m e n t o

de vascularizacin en ecografa doppler

Diagnstico: gammagrafa hipocaptante. Disminucin d e la vascularizacin en ecografa doppler

T i p o II

Incremento de IL-6 circulante

Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontneamente sin
tratamiento ( 5 0 % de los casos) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomticas:
glucocorticoides. Contrastes y o d a d o s
Tabla 28. Disfuncin tiroidea por a m i o d a r o n a

47

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Hipertiroidismo por a m i o d a r o n a

tECLERDA
sa* d e q u e e x i s t e u n a hiperfuncin t i r o i d e a , la gammagrafa d e l J o d
^ H f d o w suele ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e el t i r o i d e s se e n c u e n t r a
do d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o
o r a la p r u e b a .

La a m i o d a r o n a posee u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o e n su molcula. La
administracin d e este frmaco se ha a s o c i a d o a la produccin de
h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y tambin h i p e r t i r o i d i s m o . En este caso,
la induccin d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e d o s f o r m a s (Tabla 2 8 ) : t i p o

d a t i f o r m e y el c o r i o c a r c i n o m a liberan grandes cantidades de

1 o h i p e r t i r o i d i s m o c o n hiperfuncin, e n el q u e el a l t o c o n t e n i d o d e

i d o las concentraciones sricas de h C G e x c e d e n las 3.000 U l /

y o d o d e la a m i o d a r o n a p a r e c e ser la causa f u n d a m e n t a l . En estos c a -

i existir h i p e r t i r o i d i s m o . La h C G es una estimuladora dbil del

sos, la gammagrafa suele ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,

-odeo, q u e acta a c t i v a n d o los receptores de TSH. La extirpacin

^ h o l a

o el tratamiento quimioterpico del c o r i o c a r c i n o m a curar

al igual q u e e n el Jod-Basedow, tambin p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ) , la

ecografa d o p p l e r d e l c u e l l o m u e s t r a u n a hipervascularizacin d e l t i -

A l final del p r i m e r trimestre del e m b a r a z o el i n c r e m e n t o de

roides y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2, o t i r o i d i t i s

ntraciones circulantes de h C G p r o d u c e de f o r m a fisiolgica una

p o r a m i o d a r o n a , e n la q u e la gammagrafa est a b o l i d a , los niveles

sis o h i p e r t i r o i d i s m o gestacional transitorio q u e en la inmensa

de IL-6 estn e l e v a d o s , la ecografa d o p p l e r t i r o i d e a m u e s t r a h i p o -

fctastomo.

vascularizacin y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ( M I R

i d e las ocasiones no precisa tratamiento.

01-02, 67).
tis subaguda y linfocitaria o silente c o n tirotoxicosis transitoria
cursar c o n u n a fase transitoria de h i p e r t i r o i d i s m o , c o m o consei d e la destruccin inflamatoria de la glndula y la liberacin plase las hormonas p r e v i a m e n t e sintetizadas. La destruccin tisular
1

Manifestaciones clnicas

tras el t r a t a m i e n t o c o n 1-131 puede i n d u c i r a u n a exacerbaGenerales

- p e r t i r o i d i s m o (tiroiditis p o s t y o d o radiactivo).
ovar y las metstasis de u n c a r c i n o m a t i r o i d e o son raras enti-

La exposicin tisular a niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -

capaces de p r o d u c i r hipersecrecin d e h o r m o n a tiroidea d e f o r m a

d i c i o n a u n estado catablico c o n i n c r e m e n t o en el c o n s u m o d e ox-

^ ^ H c o n el consiguiente desarrollo d e h i p e r t i r o i d i s m o .

g e n o y a u m e n t o d e l t o n o simptico, q u e c o n d i c i o n a e n gran parte la

clnica. El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o presenta u n a s p e c t o pletrico c o n

p e r t i r o i d i s m o yatrgeno puede producirse en casos d e administracin

n e r v i o s i s m o , d e b i l i d a d , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , disminucin d e l r e n d i -

txicas de hormonas tiroideas, pero tambin puede aparecer tras

m i e n t o , sudoracin e x c e s i v a e i n t o l e r a n c i a al c a l o r . Suele t e n e r u n

?iistracin d e dosis teraputicas, especialmente, en pacientes c o n

trnsito i n t e s t i n a l a u m e n t a d o y, a u n q u e n o es f r e c u e n t e la d i a r r e a , s

^ ^ H t a n i n o d u l a r e s o m u l t i n o d u l a r e s en situacin de autonoma funcio-

existe u n i n c r e m e n t o e n el nmero d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o est

i n c r e m e n t a d o , p e r o la prdida calrica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a

^ ^ H t e c i r . c o n supresin de T S H .

paradjica prdida d e peso (Figura 4 2 ) .

w i c o s i s facticia se caracteriza por clnica de h i p e r t i r o i d i s m o , gam: a a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a baja. Las hormonas sern: TSH baja c o n

Las h o r m o n a s t i r o i d e a s poseen u n e f e c t o cronotrpico e inotrpico

^ ^ 3 altas (si t o m a u n preparado c o n T4) o bien T3 alta y T4 baja (si

p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a perifrica d e oxgeno d e b i d o al

T K slo T3) y n o hay b o c i o . Se debe a la ingesta de h o r m o n a tiroidea

estado hipercatablico q u e p r o v o c a n . El exceso d e h o r m o n a s t i r o i -

ocente de f o r m a subrepticia (MIR 0 0 - 0 1 , 70; M I R 99-00, 75).

deas p u e d e causar diversos t i p o s d e a r r i t m i a c o m o t a q u i c a r d i a s i n u s a l ,

fibrilacin a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxstica y extra-

ECLERDA
i tirotoxicosis f a c t i c i a p o r ingesta d e h o r m o n a t i r o i d e a cursa c o n u n
pertiroidismo p r i m a r i o a expensas d e T 4 o T3 ( d e p e n d e d e l p r e p a r a d o )
ue s e est i n g i r i e n d o c o n gammagrafa n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a baja
> tiroglobulina e n las t i r o i d i t i s estar e l e v a d a , a u n q u e tambin p u e d e
Bcontrarse d i s m i n u i d a si los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a son positivos).

Etiopatogenia

sstoles v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e la presentacin d e u n h i p e r t i r o i d i s m o e n u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilacin a u r i c u l a r c o m o

nica manifestacin s i g n i f i c a t i v a . Tambin es h a b i t u a l q u e se trate de
p a c i e n t e s c o n fibrilacin a u r i c u l a r resistente al t r a t a m i e n t o digitlic o e n dosis c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser u n a causa
t r a t a b l e d e i n s u f i c i e n c i a cardaca, t a n t o e n p a c i e n t e s c o n cardiopata

Efecto Wolff-Chaikoff por contenido d e yodo del frmaco

Prevalencia entre el 5-15% d e los pacientes tratados

M U I I R O I D I S M O POR AMIODARONA

Epidemiologa

Ms frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficientes ingesta d e yodo
Aparicin e n el primer ao de tratamiento

Tratamiento

Levotiroxina. No es imprescindible la suspensin d e amiodarona

Etiopatogenia: efecto Job-Basedow.
Epidemiologa: ms frecuentes en sujetos con antecedentes d e enfermedad d e Graves o BMN

-iPOmROIDISMO PORAMIODARONA

Tipo 1

Diagnstico: gammagrafa hipercaptante o normocaptante (aunque p u e d e ser hipocaptante). A u m e n t o

de vascularizacin e n ecografa doppler

f b n a l e n c i a del 2-10% d e los pacientes

Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato

Ws frecuente en zonas deficitarias d e

Etiopatogenia: activacin lisosmica inducida por el frmaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva

Epidemiologa: ms frecuentes sin antecedentes d e enfermedad tiroidea

f o d o y e n hombres
WMJC aparecer en cualquier m o m e n t o del

Tiramiento

Diagnstico: gammagrafa hipocaptante. Disminucin d e la vascularizacin en ecografa doppler

T i p o II

Incremento d e IL-6 circulante

Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontneamente sin
tratamiento ( 5 0 % d e los casos) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomticas:
glucocorticoides. Contrastes yodados
Tabla 28. Disfuncin tiroidea por amiodarona

47

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

RECUERDA
El h i p e r t i r o i d i s m o e n los p a c i e n t e s a n c i a n o s p u e d e s i m u l a r u n h i p o t i r o i d i s m o ( h i p e r t i r o i d i s m o aptico) c o n l e n t i t u d m e n t a l , apata, d e p r e sin..., a u n q u e se a c o m p a a d e las m a n i f e s t a c i o n e s

cardiovasculares

d e l a u m e n t o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (descartar h i p e r t i r o i d i s m o e n i n s u f i c i e n c i a cardaca o a r r i t m i a cardaca d e etiologa n o f i l i a d a ) .

En la e n f e r m e d a d d e Graves existe u n b o c i o q u e es caractersticamente d i f u s o , e s p o n j o s o a la palpacin, y presenta, c o m o

consecuencia

d e su e x t r a o r d i n a r i a vascularizacin, en ms d e l 5 0 % d e los casos, u n

s o p l o sistlico a la auscultacin d e la glndula y u n frmito p a l p a b l e .
O t r a s caractersticas tpicas d e la e n f e r m e d a d son las siguientes:

Oftalmopata de la enfermedad de G r a v e s (vase Seccin

talmologa).

de Of-

M s del 5 0 % d e los pacientes c o n e n f e r m e d a d d e

Graves presentan oftalmopata, y su aparicin y g r a d o d e afectacin n o se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o d e hiperfuncin t i r o i d e a ( M I R

9 8 - 9 9 , 75).

M i x e d e m a pretibial. Se p r o d u c e p o r a c u m u l a c i o n e s

localizadas

de mucopolisacridos cidos; clnicamente, a p a r e c e n c o m o p l a cas d e coloracin r o j i z a , marrn o a m a r i l l a ("piel d e n a r a n j a " ) , hab i t u a l m e n t e en la parte a n t e r i o r d e las piernas, q u e n o d e j a n fvea
y son i n d o l o r a s . En su gnesis se h a n i m p l i c a d o a los a n t i c u e r p o s
e s t i m u l a n t e s del t i r o i d e s . El t r a t a m i e n t o son g l u c o c o r t i c o i d e s tpicos.

H i p e r t i r o i d i s m o neonatal. Es u n t r a s t o r n o p o c o c o m n q u e a v e ces, n o s i e m p r e , se observa en nios n a c i d o s d e madres c o n h i s t o ria d e h i p e r t i r o i d i s m o p o r e n f e r m e d a d de G r a v e s (en < 5 % d e los

m i s m o s ) . En su p a t o g e n i a se ha r e l a c i o n a d o el paso t r a n s p l a c e n t a r i o d e TSI; la determinacin d e TSI en las m u j e r e s

embarazadas

c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s en el ltimo t r i m e s t r e del e m b a r a z o
p u e d e a y u d a r a p r e d e c i r qu nios desarrollarn h i p e r t i r o i d i s m o
p r e v i a c o m o en los q u e n o p r e s e n t a b a n signos i n i c i a l e s d e alteracin

n e o n a t a l (aqullos c o n ms d e c i n c o veces el lmite s u p e r i o r d e la

cardaca. Esta c o m p l i c a c i n t i e n e lugar c o n m a y o r f r e c u e n c i a en e d a -

normalidad).

des a v a n z a d a s q u e e n a d u l t o s jvenes y suele r e s p o n d e r

adecuada-

m e n t e al t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o . Es c o m n el e m p e o r a m i e n t o d e u n a
cardiopata isqumica p r e e x i s t e n t e d e b i d o a los efectos miocrdicos
de las h o r m o n a s t i r o i d e a s .
La resorcin del hueso e x c e d e a la formacin, p r o v o c a n d o h i p e r c a l -

Diagnstico
Diagnstico del hipertiroidismo

c i u r i a y, o c a s i o n a l m e n t e , h i p e r c a l c e m i a . El h i p e r t i r o i d i s m o n o t r a t a d o d e larga evolucin p u e d e cursar c o n reduccin d e masa sea. El

D e t e r m i n a c i n de T S H . Es la p r u e b a d e l a b o r a t o r i o ms i m p o r t a n -

exceso d e h o r m o n a s t i r o i d e a s a n i v e l n e u r o m u s c u l a r causa d e b i l i d a d

te c u a n d o se sospecha el diagnstico d e hiperfuncin t i r o i d e a (MIR

g e n e r a l i z a d a , miopata p r o x i m a l , t e m b l o r f i n o d i s t a l , mioclonas, m o -

0 9 - 1 0 , 2 0 ) . El d e s a r r o l l o d e mtodos inmunomtricos ha p e r m i t i d o

v i m i e n t o s coreoatetsicos (sobre t o d o , en los nios) e h i p e r r e f l e x i a .

la estandarizacin d e tcnicas m u y sensibles d e determinacin d e

T S H , y a c t u a l m e n t e es el mtodo d e despistaje i n i c i a l . Los niveles

A n i v e l cutneo, el h i p e r t i r o i d i s m o cursa c o n p r u r i t o , m i x e d e m a l o c a l i z a d o o p r e t i b i a l ( e n f e r m e d a d d e Graves), a c r o p a q u i a s ,

d e TSH se e n c u e n t r a n s u p r i m i d o s en el h i p e r t i r o i d i s m o d e b i d o a

alopecia

la a c c i n i n h i b i d o r a d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s sobre la clula tiro-

y a l t e r a c i o n e s del l e c h o u n g u e a l ( o n i c o l i s i s ) . El h i p e r t i r o i d i s m o a l t e -

t r o p a h i p o f i s a r i a , e x c e p t u a n d o los casos en los q u e la hiperfuncin

ra la f e r t i l i d a d d e las m u j e r e s y p u e d e causar o l i g o m e n o r r e a . En los

se d e b e a la secrecin d e TSH p o r la hipfisis. La presencia d e

v a r o n e s , el r e c u e n t o espermtico est r e d u c i d o y p u e d e

c o n c e n t r a c i o n e s n o r m a l e s d e TSH s i e m p r e e x c l u y e la e x i s t e n c i a

presentarse

impotencia.

d e u n h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o . Lo c o n t r a r i o , sin e m b a r g o , n o es
c i e r t o , ya q u e los niveles d e TSH p u e d e n estar d i s m i n u i d o s en e n f e r m e d a d e s n o t i r o i d e a s , c o n la t o m a d e a l g u n o s frmacos c o m o

Hipertiroidismo aptico o e n m a s c a r a d o

A A S , c o r t i c o i d e s y d o p a m i n a , y en a l g u n o s a n c i a n o s (Figura 4 3 ) .

Es u n a f o r m a f r e c u e n t e d e manifestacin en la s e n e c t u d . El p a c i e n -

firmacin diagnstica del h i p e r t i r o i d i s m o r e q u i e r e la d e t e r m i n a -

te presenta prdida d e peso, d e b i l i d a d m u s c u l a r , depresin, l e n t i t u d

cin d e los niveles d e T 4 l i b r e . La concentracin d e T3 tambin

m e n t a l , apata y, c o n f r e c u e n c i a , sntomas c a r d i o v a s c u l a r e s en a u s e n -

suele elevarse en el h i p e r t i r o i d i s m o . Su determinacin c o m p l e t a la

cia d e las m a n i f e s t a c i o n e s sistmicas clsicas d e la hiperfuncin t i r o i -

informacin s u m i n i s t r a d a p o r la T 4 l i b r e y podra ser s o l i c i t a d a en

D e t e r m i n a c i n de niveles sricos de h o r m o n a s tiroideas. La c o n -

dea, c o m o la h i p e r a c t i v i d a d g e n e r a l i z a d a , n e r v i o s i s m o y a u m e n t o d e

los casos en q u e la T4 fuese n o r m a l y se m a n t u v i e s e la sospecha

a p e t i t o . Se d e b e descartar h i p e r t i r o i d i s m o , p o r t a n t o , en t o d o p a c i e n t e

de hiperfuncin t i r o i d e a . A l g u n o s pacientes, e s p e c i a l m e n t e los a n -

c o n i n s u f i c i e n c i a cardaca n o f i l i a d a o a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s .

c i a n o s q u e presentan n o d u l o s h i p e r f u n c i o n a n t e s , o a l g u n o s casos

48

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

TSH y T 4 L

TSH

No bocio o de pequeo

Bocio
Oftalmopata

tamao ni oftalmopata

Graves

Gammagrafa

No oftalmopata

Elevada

T3-tirotoxicosis
Enfermedad Graves
BMN (ancianos)

Hipocaptacin

Normal

aja

Hipercaptacin difusa

Graves
Exceso de produccin
d e hCG

/T4L N

Bocio u n i m o d u l a r o m u l t i n o d u l a r

TSHoma
RHT
"

SESE
Frmacos: corticoides
y dopamina

Hipertiroidismo
subclnico

Tiroditis
T4 exgeno
Job-Basedow

Struma ovarii

Figura 43. Diagnstico diferencial del hipertiroidismo

de e n f e r m e d a d d e Graves, p u e d e n presentar elevacin aislada d e

T 3 , fenmeno c o n o c i d o c o m o t i r o t o x i c o s i s T 3 .

C a p t a c i n a u m e n t a d a g l o b a l m e n t e (en ellos, la causa es la estimulacin

del receptor de m e m b r a n a d e la TSH)
-

E n f e r m e d a d d e Graves (debido a los TSI)

- T u m o r e s productores de TSH (hipertiroidismo central)

Diagnstico etiolgico del hipertiroidismo

- T u m o r e s productores de h C G (semejanza estructural c o n la TSH)

La captacin t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o estudia el a c l a r a m i e n t o d e u n a

dosis d e 1-131 m i d i e n d o la captacin d e y o d o p o r el tiroides a las 2, 2 4

Captacin a u m e n t a d a de manera localizada

BMNT y a d e n o m a txico

y 4 8 horas d e la administracin del trazador.

Captacin disminuida

- Tirotoxicosis facticia (las h o r m o n a s tiroideas se han administrado

La gammagrafa t i r o i d e a realizada c o n istopos d e y o d o (1-131 y

1-123) o c o n Tc-99 en f o r m a d e pertecnetato es u n a p r u e b a til para
el diagnstico del b o c i o m u l t i n o d u l a r y el a d e n o m a txico hiperf u n c i o n a n t e s y su diferenciacin d e la e n f e r m e d a d d e Graves. En el
caso del b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e , la i m a g e n g a m m a grfica muestra u n a captacin m u y irregular c o n mltiples n o d u l o s
en diversos estados f u n c i o n a l e s (calientes, t e m p l a d o s y fros). En el

- Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfuncin, sino inflamacin)

-

F e n m e n o d e Job-Basedow (el tiroides est saturado de yodo)

exgenamente)

Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovrico)

Metstasis f u n c i o n a n t e s d e c a r c i n o m a folicular (el tejido tiroideo
estar localizado en la metstasis)
Tabla 29. Clasificacin d e los estados de tirotoxicosis
segn la captacin gammagrfica

a d e n o m a txico, el r a d i o t r a z a d o r se a c u m u l a en u n solo n o d u l o q u e

Autoanticuerpos: a u n q u e se han descrito una gran c a n t i d a d d e a n -

s u p r i m e el resto d e la glndula, mientras q u e en la e n f e r m e d a d d e

t i c u e r p o s c o n t r a diferentes c o m p o n e n t e s estructurales del tiroides,

Graves, la captacin es homognea y difusa en u n tiroides g l o b a l -

en la a c t u a l i d a d s o l a m e n t e p u e d e n ser c o n s i d e r a d o s p o r su u t i l i d a d

m e n t e a u m e n t a d o d e tamao (Figura 4 4 y T a b l a 2 9 ) .

clnica los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a (anti-TG), a n t i p e r o x i d a s a

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

(anti-TPO) y los a n t i c u e r p o s frente al receptor d e TSH (TSH-R-Ab),

m e n t e la conversin perifrica d e T 4 a T3 (inhibicin d e las desyoda-

tambin l l a m a d o s estimulantes del tiroides (TSI). Los TSH-R-Ab son

sas). A p a r t e del efecto a n t i t i r o i d e o , estos frmacos t i e n e n u n a accin

marcadores d e la e n f e r m e d a d de Graves. Los a n t i c u e r p o s anti-TG y

i n m u n o m o d u l a d o r a , r e d u c e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e los a n t i c u e r p o s

anti-TPO (stos ltimos poseen ms e s p e c i f i c i d a d y representan el

estimulantes del t i r o i d e s (TSI), caractersticos d e la e n f e r m e d a d d e G r a -

9 0 % d e los clsicos a n t i c u e r p o s a n t i m i c r o s o m a l e s ) son m a r c a d o r e s

ves, y a u m e n t a n la a c t i v i d a d supresora d e los l i n f o c i t o s T.

de a u t o i n m u n i d a d t i r o i d e a q u e p u e d e n presentarse en las e n f e r m e dades a u t o i n m u n i t a r i a s del t i r o i d e s y tambin en enfermedades n o

tiroideas (anemia p e r n i c i o s a , miastenia gravis, lupus eritematoso) y

Efectos adversos

en la poblacin n o r m a l . Los niveles d e a n t i c u e r p o s p u e d e n d e s c e n der en el curso d e t r a t a m i e n t o s esteroideos, a n t i t i r o i d e o s , ciruga

La reaccin ms grave al t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s es la agranu-

t i r o i d e a y c o n el e m b a r a z o . Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e la d e -

locitosis ( d e f i n i d a c o m o u n a cifra d e g r a n u l o c i t o s < 5 0 0 / m m ) , q u e se

3

terminacin d e TSI son el diagnstico etiolgico d e pacientes c o n

presenta en u n o d e cada 5 0 0 pacientes. El c u a d r o es d e aparicin b r u s -

oftalmopata e u t i r o i d e a , la prediccin d e la r e c i d i v a d e e n f e r m e d a d

ca, p o r l o q u e la realizacin d e recuentos l e u c o c i t a r i o s frecuentes n o

al f i n a l i z a r c i c l o d e t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y evaluar el riesgo

es til para prevenir su aparicin. Los pacientes c o n a g r a n u l o c i t o s i s

de h i p e r t i r o i d i s m o neonatal por paso t r a n s p l a c e n t a r i o d e a n t i c u e r -

suelen d e b u t a r c o n fiebre y d o l o r d e garganta, p o r l o q u e d e b e n ser

pos en gestantes c o n e n f e r m e d a d d e Graves.

a d v e r t i d o s para q u e c o n s u l t e n en caso d e aparicin d e estos sntomas.

O t r o s son la e r i t r o d e r m i a , el rash u r t i c a r i f o r m e , hepatitis (PTU), etc.

La resistencia a hormonas tiroideas (sndrome d e Reffetof) se d e b e

a m u t a c i o n e s en los genes d e la s u b u n i d a d p d e los receptores d e
h o r m o n a s tiroideas (TR-B) q u e f u n c i o n a n c o m o i n h i b i d o r e s d e los

receptores n o m u t a d o s (fenmeno d e d o m i n a n c i a negativa). Se t r a -

h i p o t i r o i d i s m o yatrgeno, s o n las a l t e r a c i o n e s cutneas (rash, e r i t r o d e r -

ta d e una patologa c o n herencia autosmica d o m i n a n t e ( a u n q u e

p u e d e resultar d e una mutacin de novo

RECUERDA
Los e f e c t o s a d v e r s o s ms f r e c u e n t e s d e los a n t i t i r o l d e o s , j u n t o c o n el
m i a ) , y los ms graves la a g r a n u l o c i t o s i s y la h e p a t i t i s f u l m i n a n t e (PTU).

en u n 2 0 % d e pacientes),

c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia d e niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i roideas c o n u n a falta d e supresin a d e c u a d a d e la TSH ( n o r m a l o

Los b l o q u e a n t e s d e receptores B-adrenrgicos son tiles c o m o trata-

elevada). Los pacientes n o suelen presentar clnica de h i p o t i r o i d i s -

m i e n t o c o a d y u v a n t e del h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e p r o d u c e n u n a rpida

m o d a d o q u e la resistencia perifrica a las h o r m o n a s tiroideas suele

mejora d e la sintomatologa adrenrgica del c u a d r o ( t e m b l o r , p a l p i t a -

ser parcial y c o m p e n s a d a p o r la elevacin d e las mismas. D e h e c h o ,

ciones, ansiedad). N o p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o e x c l u -

d a d o q u e las m u t a c i o n e s n o afectan h a b i t u a l m e n t e al TR-a, q u e es

sivo del h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e n o alteran la sntesis ni la liberacin

el p r e d o m i n a n t e en el t e j i d o c a r d i o v a s c u l a r , los pacientes p u e d e n

de las h o r m o n a s tiroideas. Su accin se centra en la modificacin d e

presentar t a q u i c a r d i a s y otros signos d e h i p e r t i r o i d i s m o leve. La cl-

la accin perifrica d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s . Adems, el p r o p r a n o l o l

nica es v a r i a b l e y p u e d e consistir en alteraciones d e la maduracin

i n h i b e la conversin perifrica d e T4 a T 3 .

esqueltica, disminucin del i n t e l e c t o , b o c i o y dficit d e atencin

en los nios, en los q u e suele diagnosticarse este sndrome. El d i a g -

El y o d u r o inorgnico p r o d u c e u n l l a m a t i v o y rpido a l i v i o en el p a c i e n -

nstico d i f e r e n c i a l f u n d a m e n t a l es c o n los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e

te h i p e r t i r o i d e o . El y o d u r o , u t i l i z a d o en dosis farmacolgicas, es c a p a z

TSH o T S H o m a s (vase el Captulo d e Enfermedades

de la hipfisis

de l i m i t a r su p r o p i o transporte en las clulas tiroideas y d e i n h i b i r la

El t r a t a m i e n t o se basa en la disminucin d e los

organificacin, i m p i d i e n d o la sntesis d e y o d o t i r o s i n a s (efecto W o l f f -

sntomas y, p o r t a n t o , vara d e n o requerir n i n g u n o en a b s o l u t o a

Chaikoff) y la liberacin d e h o r m o n a s tiroideas. El p r i n c i p a l i n c o n v e -

y del hipotlamo).

precisar dosis bajas d e B-bloqueantes para c o n t r o l a r la t a q u i c a r d i a ,

n i e n t e del e m p l e o teraputico del y o d u r o es la limitacin d e su a c c i n ,

el uso d e dosis elevadas d e h o r m o n a s tiroideas (si p r e d o m i n a la cl-

ya q u e se p r o d u c e el fenmeno d e escape de la accin a n t i t i r o i d e a en

nica d e h i p o t i r o i d i s m o q u e n o suele ser habitual) o el uso d e T R I A C

el p l a z o d e u n a o dos semanas. Se e m p l e a tambin en el t r a t a m i e n t o

(agonista del receptor d e h o r m o n a s tiroideas q u e t i e n e ms a f i n i d a d

de la crisis tirotxica y, a veces, tras el t r a t a m i e n t o d e r a d i o y o d o , pero

p o r los receptores B q u e p o r los a ) .

n u n c a d e b e utilizarse c o m o t r a t a m i e n t o nico d e l h i p e r t i r o i d i s m o . El
y o d o l i b e r a d o a partir d e los contrastes y o d a d o s ejerce una accin s i m i lar y adems t i e n e u n a accin perifrica, i n h i b i e n d o el paso d e T 4 a T 3 .

Tratamiento farmacolgico

Los g l u c o c o r t i c o i d e s en dosis altas tambin i n h i b e n la conversin p e r i frica d e T 4 a T 3 , as c o m o la secrecin h o r m o n a l t i r o i d e a en p a c i e n -

Casi t o d o s los pacientes c o n h i p e r t i r o i d i s m o p o r hiperfuncin t i r o i d e a ,

tes c o n e n f e r m e d a d d e Graves. Se e m p l e a n , g e n e r a l m e n t e , en el trata-

i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su etiologa, p u e d e n ser c o n t r o l a d o s e f i c a z -

m i e n t o d e la crisis tirotxica. Dosis altas d e p r e d n i s o n a se u t i l i z a n en el

m e n t e c o n t r a t a m i e n t o farmacolgico.

t r a t a m i e n t o d e la oftalmopata d e Graves grave, s i e n d o d e eleccin su

administracin en bolos intravenosos sobre la va o r a l .

Los frmacos a n t i t i r o i d e o s o t i o n a m i d a s ( m e t i m a z o l o M M I , c a r b i m a z o l
y p r o p i l t i o u r a c i l o o PTU) c o n s t i t u y e n la base del t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i deo.

Yodo radiactivo

M e c a n i s m o de accin

El istopo ms i n d i c a d o en esta m o d a l i d a d de t r a t a m i e n t o es el 1-131.

M e c a n i s m o de a c c i n . El 1-131 es c a p t a d o p o r las clulas tiroideas,
d o n d e la radiacin p e m a n a d a d e su desintegracin p r o d u c e u n
Son capaces d e i n h i b i r la sntesis d e h o r m o n a s tiroideas m e d i a n t e la

e f e c t o d e lesin c e l u l a r , c o n la c o n s i g u i e n t e reduccin d e la c a n -

inhibicin d e la accin d e la peroxidasa t i r o i d e a . En

consecuencia,

t i d a d d e t e j i d o t i r o i d e o f u n c i o n a n t e . El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o

interfieren la organificacin del y o d u r o y la unin d e las y o d o t i r o n i n a s .

c o n 1-131 es destruir la c a n t i d a d s u f i c i e n t e d e t e j i d o t i r o i d e o q u e

El P T U , adems, posee u n a accin e x t r a t i r o i d e a , i n h i b i e n d o p a r c i a l -

c o n s i g a c u r a r el h i p e r t i r o i d i s m o y m a n t e n g a u n a funcin t i r o i d e a

50

n o r m a l p o s t e r i o r m e n t e . Su administracin es s e n c i l l a y su e f i c a -

d e a y u d a r a c o n t r o l a r el h i p e r t i r o i d i s m o , d i s m i n u y e la v a s c u l a r i z a -

cia e n el t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o es a l t a .

c i n d e la glndula, r e d u c i e n d o as el r i e s g o de s a n g r a d o d u r a n t e la

P r e p a r a c i n . Se s u e l e r e c o m e n d a r u n p e r i o d o p r e v i o d e t r a t a -

intervencin.

m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s (al m e n o s u n mes) c o n el o b j e t o d e

Las c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la intervencin i n c l u y e n el dao

n o r m a l i z a r la funcin t i r o i d e a antes d e l t r a t a m i e n t o c o n r a d i o -

d e l n e r v i o larngeo r e c u r r e n t e c o n parlisis t r a n s i t o r i a o p e r m a n e n t e

y o d o e s p e c i a l m e n t e en p a c i e n t e s a n c i a n o s . En p a c i e n t e s a d u l t o s

d e la c u e r d a v o c a l c o r r e s p o n d i e n t e (disfona), el s a n g r a d o m a s i v o , el

j v e n e s , c o n h i p e r t i r o i d i s m o leve sin c o m p l i c a c i o n e s y q u e n o

h i p o p a r a t i r o i d i s m o y el h i p o t i r o i d i s m o p e r m a n e n t e . La e x p e r i e n c i a

p r e s e n t e n cardiopata n i a r r i t m i a s d e base, p u e d e bastar c o n la

d e l e q u i p o quirrgico es u n f a c t o r f u n d a m e n t a l en la aparicin d e

administracin d e B-bloqueantes

antes d e l r a d i o y o d o s i n a n t i t i -

c o m p l i c a c i o n e s . El h i p o p a r a t i r o i d i s m o t r a n s i t o r i o n o es i n f r e c u e n t e

r o i d e o s p r e v i o s , a u n q u e a l g u n o s a u t o r e s lo r e c o m i e n d a n i g u a l -

despus d e la m a n i p u l a c i n quirrgica d e la glndula, p o r l o q u e es

m e n t e , s o b r e t o d o , tras la administracin del r a d i o y o d o , para e v i -

o b l i g a d o m o n i t o r i z a r los n i v e l e s d e c a l c i o hasta v a r i o s meses d e s -

tar la p o s i b i l i d a d d e crisis tirotxica p o s t e r i o r al uso d e l m i s m o ,

pus d e la tiroidectoma ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 4 5 ) (Figura 4 5 ) .

a u n q u e es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e . Los frmacos a n t i t i r o i d e o s
d e b e n s u s p e n d e r s e tres a siete das antes d e la administracin d e
la d o s i s teraputica. El t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o d e b e restaurarse
u n o s siete das despus, e n espera d e l e f e c t o d e la destruccin
g l a n d u l a r p o r el 1-131, q u e p u e d e t a r d a r e n t r e 3 y 12 meses.

Efectos a d v e r s o s . Los e f e c t o s i n d e s e a b l e s ms i m p o r t a n t e s d e la
administracin d e r a d i o y o d o son la p e r s i s t e n c i a d e l h i p e r t i r o i d i s m o y el d e s a r r o l l o d e h i p o t i r o i d i s m o . La i n c i d e n c i a d e h i p o t i r o i d i s m o es d e u n 1 0 - 2 0 % tras u n a o d e t r a t a m i e n t o ( c u a n d o
se u t i l i z a n dosis e l e v a d a s , la i n c i d e n c i a en el p r i m e r ao p u e d e
a l c a n z a r el 5 0 % ) y se i n c r e m e n t a a razn d e 2 - 4 % c a d a a o . Los
p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n 1-131 d e b e n ser r e v i s a d o s d e p o r v i d a .
A p a r t e d e l h i p o t i r o i d i s m o , el t r a t a m i e n t o c o n 1-131 t i e n e p o c o s
e f e c t o s a d v e r s o s ; el dao i n i c i a l d e la radiacin p u e d e p r o d u c i r
t i r o i d i t i s c o n liberacin al p l a s m a d e h o r m o n a s t i r o i d e a s y e x a c e r b a c i n d e los sntomas d e l h i p e r t i r o i d i s m o en las dos s e m a n a s
despus d e a d m i n i s t r a r el y o d o . Esta t i r o i d i t i s p o s t e r i o r al uso d e
1-131 p u e d e a c o m p a a r s e d e d o l o r l o c a l y a u m e n t o d e tamao
del tiroides, en c u y o caso existe b e n e f i c i o del t r a t a m i e n t o c o n
AINE.

Contraindicaciones.

El

1-31 est c o n t r a i n d i c a d o c o m o

trata-

m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o en gestantes y d u r a n t e la l a c t a n c i a ,

Figura 45. Complicaciones posibles de la ciruga d e tiroides

o a n t e s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d (por e j . , p r e s e n c i a d e n o d u l o h i p o c a p t a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su administracin en m e n o r d e
2 0 aos, a u n q u e p o r el m o m e n t o n o se ha d e m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e c n c e r d e t i r o i d e s . D e b e a d m i n i s t r a r s e

Tratamiento en situaciones concretas

c o n m u c h a precaucin y c o n cobertura c o r t i c o i d e a en bocios

c o m p r e s i v o s y en p a c i e n t e s c o n oftalmopata d e G r a v e s g r a v e (se
p r e f i e r e la ciruga e n estos casos). El e m b a r a z o es u n a c o n t r a i n d i -

Enfermedad de Graves

c a c i n a b s o l u t a para la utilizacin d e l 1-131, y su administracin

despus d e la d c i m a s e m a n a d e gestacin, c u a n d o el t i r o i d e s

En Europa y en Espaa, el t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i n s o n los

ya se ha f o r m a d o , se a s o c i a a la a b l a c i n d e l t e j i d o t i r o i d e o fetal

a n t i t i r o i d e o s d u r a n t e p e r i o d o s p r o l o n g a d o s , d e 12 a 1 8 meses ( a u n -

y a la aparicin d e h i p o t i r o i d i s m o congnito. Se r e c o m i e n d a a

q u e en EE U U , es el r a d i o y o d o ) , e x c e p t o e n p e r s o n a s m a y o r e s d e

las m u j e r e s tratadas c o n r a d i o y o d o q u e e v i t e n el e m b a r a z o , al

4 0 - 5 0 aos, e n las q u e el r a d i o y o d o p u e d e c o n s i d e r a r s e d e p r i m e r a

m e n o s hasta seis meses despus d e la administracin d e l istopo

e l e c c i n . En el caso d e falta d e c o n t r o l c o n a n t i t i r o i d e o s o d e r e c i -

(MIR 98-99F, 8 4 ) .

d i v a , se r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o ciruga). En la
mayora d e los casos se escoge el r a d i o y o d o , a n o ser q u e e x i s t a n

Tratamiento quirrgico
La tiroidectoma s u b t o t a l o casi t o t a l ( m e n o r riesgo d e r e c u r r e n c i a )

c o n t r a i n d i c a c i o n e s para el m i s m o . En b o c i o s g r a n d e s c o n sntomas
c o m p r e s i v o s , la ciruga p u e d e c o n s i d e r a r s e el t r a t a m i e n t o a b l a t i v o
d e p r i m e r a e l e c c i n (Figura 4 6 ) .

A n t i t i r o i d e o s . La f o r m a d e administracin clsica c o n s i s t e en la

son las tcnicas quirrgicas d e e l e c c i n c o m o f o r m a teraputica d e l

r e d u c c i n p r o g r e s i v a d e la dosis d e l frmaco u n a v e z a l c a n z a d a

h i p e r t i r o i d i s m o en el caso d e e n f e r m e d a d d e G r a v e s o B M N T , bas-

la normofuncin t i r o i d e a , hasta a l c a n z a r la dosis d e m a n t e n i -

t a n d o c o n la hemitiroidectoma en el a d e n o m a txico.

m i e n t o , q u e se mantendr u n t i e m p o p r o l o n g a d o (12-18 meses).

O t r o s a u t o r e s m a n t i e n e n altas dosis d e a n t i t i r o i d e o s y

C o m o e n el caso d e l t r a t a m i e n t o c o n 1-131, el p a c i e n t e d e b e r e c i b i r ,

asocian

t r a t a m i e n t o c o n t i r o x i n a para e v i t a r u n h i p o t i r o i d i s m o iatrgeno

p r e v i a m e n t e a la ciruga, t r a t a m i e n t o m d i c o hasta a l c a n z a r el euti-

(pauta bloqueo-sustitucin), a u n q u e esta p a u t a n o p r e s e n t a m a -

r o i d i s m o , c o n o b j e t o d e e v i t a r el riesgo d e crisis tirotxica d u r a n t e la

y o r e f e c t i v i d a d teraputica y a u m e n t a el riesgo d e e f e c t o s a d v e r -

intervencin. En el t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o d e l h i p e r t i r o i d i s m o , es

sos. Tras u n c i c l o d e t r a t a m i e n t o , m e n o s d e l 5 0 % d e los p a c i e n -

f r e c u e n t e la utilizacin d e l u g o l ( y o d u r o potsico) p o r q u e , adems

tes o b t i e n e la remisin c o m p l e t a ( M I R 0 3 - 0 4 , 3 9 ) .
51

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

pacientes y, en m u c h o s casos, esta exacerbacin de la e n f e r m e d a d

es tarda, m u c h o s aos despus, por lo q u e los c i r u j a n o s e x p e r i m e n -

Hipertiroidismo

tados a b o g a n por la realizacin de tiroidectomas totales.

por enfermedad de Graves-Basedow

En el tratamiento durante el e m b a r a z o , el frmaco de eleccin es el

PTU, ya q u e atraviesa la p l a c e n t a en cantidades mnimas. A l g u n o s
autores p r o p o n e n el c a m b i o de t r a t a m i e n t o a M M I tras el p r i m e r
trimestre de e m b a r a z o por el riesgo de h e p a t o t o x i c i d a d r e l a c i o n a d o

Embarazo * o < SO aos

c o n el PTU. En el caso de q u e la p a c i e n t e estuviera ya d i a g n o s t i c a d a

de e n f e r m e d a d de Graves en t r a t a m i e n t o c o n M M I y q u e d a r a e m barazada, se suele m a n t e n e r d i c h o t r a t a m i e n t o d u r a n t e la gestacin

Antitiroideos

(MIR 0 8 - 0 9 , 66), d a d o q u e ningn e s t u d i o ha c o n f i r m a d o la d u d o s a

(12-18 meses)

relacin de aplasia cutis fetal c o n el m e t i m a z o l . Si no se c o n t r o l a

1-131

c o n frmacos a n t i t i r o i d e o s , se i n d i c a ciruga en el s e g u n d o trimestre

(se recomienda ciclo

Si intolerancia o recidiva,
salvo en caso de embarazo

de gestacin. D u r a n t e la gestacin, la e n f e r m e d a d de Graves, c o m o

previo con antitiroideos

la mayora de los trastornos a u t o i n m u n i t a r i o s , t i e n d e a r e m i t i r , y el

tres meses

para controlar funcin)

h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser c o n t r o l a d o fcilmente c o n dosis bajas de

a n t i t i r o i d e o s o i n c l u s o se p u e d e llegar a suspender el t r a t a m i e n t o ,
s i e n d o el o b j e t i v o teraputico m a n t e n e r los niveles de T4L en el r a n -

Indicaciones quirrgicas:

go superior de la n o r m a l i d a d . N o se d e b e n u t i l i z a r B-bloqueantes ni
y o d u r o . El h i p e r t i r o i d i s m o suele e m p e o r a r o r e c i d i v a r despus del

1) Embarazo a partir de 2. trimestre si no control o Intolerancia a antitiroideos

2) Bocios grandes y/o compresivos ***

parto (MIR 0 3 - 0 4 , 39). El h i p e r t i r o i d i s m o subclnico n o se d e b e t r a -

3) Oftalmopata de Graves grave ***

tar d u r a n t e el e m b a r a z o . Los a n t i t i r o i d e o s no estn c o n t r a i n d i c a d o s

4) Sospecha de malignidad (porej., nodulo hipocaptante)

d u r a n t e la l a c t a n c i a siempre q u e n o se e m p l e e n dosis m u y elevadas

de los m i s m o s . N o obstante se aconseja m o n i t o r i z a r los niveles de

Antitiroideo de eleccin durante el embarazo, especialmente en el 1. trimestre, el PTU.

No se suele recomendar su administracin en menores de 20 aos pese a que no se ha demostrado
un aumento de la incidencia de neoplaslas tiroideas. Si persiste hipertiroidismo transcurridos
seis meses del tratamiento con 1-131, administrar segunda dosis
* Se puede administrar 1-131 con cobertura corticoidea aunque generalmente se prefiere
la opcin quirrgica

Figura 46. Actitud teraputica e n la e n f e r m e d a d d e Graves

h o r m o n a s del n e o n a t o o a d m i n i s t r a r lactancia a r t i f i c i a l , ya q u e los

a n t i t i r o i d e o s se secretan en la leche h u m a n a , sobre t o d o en casos d e
dosis superiores a 3 0 mg/d de M M I o 3 0 0 - 5 0 0 mg/d de PTU.

Bocio m u l t i n o d u l a r txico (BMNT)

El t r a t a m i e n t o de eleccin es el r a d i o y o d o , dada la e d a d a v a n z a d a

Radioyodo. La dosis d e 1-131 a e m p l e a r en el t r a t a m i e n t o de la e n -

de

los pacientes q u e lo presentan (MIR 0 7 - 0 8 , 66). La dosis de 1-131 q u e se

f e r m e d a d d e Graves es m o t i v o de debate. El a b o r d a j e teraputico

necesita para c o n s e g u i r la curacin es superior a la de la e n f e r m e d a d de

ms e m p l e a d o es la administracin de una dosis de 5 a 10 m C i , lo

Graves. La dosis r e c o m e n d a d a oscila e n t r e 10 y 5 0 m C i . En estos casos,

q u e i n d u c e a un p a u l a t i n o r e s t a b l e c i m i e n t o del estado e u t i r o i d e o

es p r e f e r i b l e u t i l i z a r dosis elevadas c o n o b j e t o de conseguir u n a c u r a -

en un p e r i o d o de unos seis meses en la mayora de los pacientes. Si,

cin del h i p e r t i r o i d i s m o rpida, ya q u e la mayora de estos pacientes

pasado este t i e m p o , no se ha c u r a d o el h i p e r t i r o i d i s m o , se repite el

suelen ser a n c i a n o s y suele presentar m a n i f e s t a c i o n e s cardiovasculares

t r a t a m i e n t o c o n u n a n u e v a dosis, q u e p u e d e ser s i m i l a r o i n f e r i o r a

graves. C u a n d o el B M N es n o r m o f u n c i o n a n t e , se realiza s e g u i m i e n t o .

la p r i m e r a . Por el c o n t r a r i o , otras a u t o r i d a d e s en la materia sugieren

la administracin de dosis superiores, hasta de 15 m C i de entrada,
c o n o b j e t o d e p r o d u c i r una ablacin c o m p l e t a i n i c i a l , d a d o q u e

A d e n o m a txico

ningn e s t u d i o ha d e m o s t r a d o la p o s i b i l i d a d de c a l c u l a r una dosis

de r a d i o y o d o q u e trate d e f i n i t i v a m e n t e el h i p e r t i r o i d i s m o y evite el

El t r a t a m i e n t o de eleccin consiste en la administracin de r a d i o y o d o ,

h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o , la aparicin de h i p o t i r o i d i s m o posterior

c o n dosis similares a las e m p l e a d a s en el B M N T .

al uso de r a d i o y o d o o c u r r e en la mayora de los pacientes a los 5-10

aos. El efecto del t r a t a m i e n t o c o n 1-131 sobre la oftalmopata de

El

Graves es o b j e t o de c o n t r o v e r s i a ; datos recientes i n d i c a n una m a y o r

p o c o d u r a d e r o , g e n e r a l m e n t e no precisa t r a t a m i e n t o y, si las m a n i f e s -

f r e c u e n c i a d e aparicin y/o e m p e o r a m i e n t o de la e n f e r m e d a d o c u -

taciones son llamativas, p u e d e ser b i e n c o n t r o l a d o c o n b l o q u e a n t e s

lar entre los pacientes tratados c o n 1-1 3 1 . El m e c a n i s m o p r o p u e s t o

B-adrenrgicos. N o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s .

hipertiroidismo asociado

c o n t i r o i d i t i s h a b i t u a l m e n t e es leve y

para este efecto deletreo es la liberacin de antgenos d e b i d o a

la t i r o i d i t i s postradiacin. En general, se evita esta p o s i b i l i d a d de
t r a t a m i e n t o en los casos de oftalmopata grave y progresiva. La aso-

Crisis cardaca

ciacin de c o r t i c o i d e s p u e d e p r e v e n i r este e m p e o r a m i e n t o .
Ciruga. Es un mtodo d e t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o para pacientes j -

El t r a t a m i e n t o de u n a descompensacin cardiolgica (arritmias t i p o

venes c o n e n f e r m e d a d d e Graves r e c i d i v a d a , q u e rechazan el trata-

fibrilacin a u r i c u l a r ) en un p a c i e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s consiste en: 1)

m i e n t o c o n y o d o r a d i a c t i v o o son portadores de b o c i o s grandes; en

c o n t r o l de la t i r o t o x i c o s i s c o n a n t i t i r o i d e o s , a veces, acompaado de

casos de e n f e r m e d a d m u y activa y contraindicacin de t r a t a m i e n t o

y o d o (no a d m i n i s t r a r n u n c a antes de los a n t i t i r o i d e o s para evitar e x a -

mdico, o en pacientes de ms e d a d , c u a n d o existen fenmenos

cerbar el h i p e r t i r o i d i s m o ) , si la situacin es u r g e n t e ; 2) c o n t r o l de la

d e compresin, y es p r e f e r i b l e en casos de oftalmopata grave, as

descompensacin cardaca c o n d i g i t a l (que no es tan eficaz c o m o en

c o m o ante la existencia de n o d u l o s fros en la gammagrafa

52

(MIR

la FA sin h i p e r t i r o i d i s m o ) , i n c l u s o en dosis altas, pero e v i t a n d o la i n -

99-00F, 85). La r e c i d i v a del h i p e r t i r o i d i s m o despus del t r a t a m i e n t o

toxicacin digitlica, y antagonistas adrenrgicos (B-bloqueantes) si n o

quirrgico m e d i a n t e tiroidectoma subtotal o c u r r e en un 2 % de los

existe i n s u f i c i e n c i a cardaca.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Crisis o tormenta tiroidea

Es u n a situacin d e e m e r g e n c i a y e l e v a d a m o r t a l i d a d ( 2 0 - 3 0 % ) q u e
se c a r a c t e r i z a p o r i r r i t a b i l i d a d , delirium

o coma, fiebre, taquicardia,

hipotensin, vmitos y d i a r r e a . El t r a t a m i e n t o va d i r i g i d o , en p r i m e r

Tiroiditis subaguda viral

(de Quervain o granulomatosa
o de clulas gigantes)

lugar, a asegurar las m e d i d a s d e s o p o r t e y, en s e g u n d o lugar, al a l i v i o

d e la t i r o t o x i c o s i s d e f o r m a rpida. El t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o

Esta e n t i d a d es m u y p r o b a b l e m e n t e d e o r i g e n v i r a l . Los sntomas d e

consiste en la administracin d e grandes dosis d e a n t i t i r o i d e o s , y o d o

t i r o i d i t i s s u e l e n a p a r e c e r despus d e u n a infeccin d e vas r e s p i r a -

o contrastes y o d a d o s , B-bloqueantes ( p r e f e r e n t e m e n t e p r o p r a n o l o l ,

torias altas y se c a r a c t e r i z a n p o r malestar g e n e r a l , febrcula y d o l o r ,

ya q u e i n h i b e la desyodacin perifrica d e T4) y d e x a m e t a s o n a en

g e n e r a l m e n t e u n i l a t e r a l , sobre el t i r o i d e s o r e f e r i d o h a c i a los odos

dosis altas (MIR 0 0 - 0 1 , 72). C o m o t r a t a m i e n t o d e la h i p e r t e r m i a , n o se

o la mandbula. En la exploracin, destaca u n a gran s e n s i b i l i d a d a

d e b e e m p l e a r n u n c a A A S ni s a l i c i l a t o s p u e s t o q u e a l t e r a n la unin d e

la palpacin del t i r o i d e s , q u e se e n c u e n t r a a u m e n t a d o de tamao y

las h o r m o n a s t i r o i d e a s a protenas plasmticas a u m e n t a n d o la f r a c -

n o d u l a r ( M I R 0 8 - 0 9 , 7 4 ) . En a l g u n a s o c a s i o n e s n o a p a r e c e d o l o r . Es

cin l i b r e d e las m i s m a s .

raro q u e d e b u t e c o n signos d e h i p e r t i r o i d i s m o g r a v e ( M I R 0 3 - 0 4 , 3 8 ) .

Es caracterstico el a u m e n t o d e la v e l o c i d a d d e sedimentacin y la

RECUERDA
En el tratamiento de la hipertermia d e una crisis cardaca n u n c a se d e ben administrar A A S ni salicilatos puesto q u e alteran la unin de las
h o r m o n a s tiroideas a protenas plasmticas y a u m e n t a n la fraccin libre
c i r c u l a n t e de la h o r m o n a . A d e m s el |3-bloqueante d e e l e c c i n es el
propranolol porque b l o q u e a la d e s y o d a c i n de T 4 a T3 a nivel perifrico.

disminucin d e la captacin t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o . Respecto a

los n i v e l e s h o r m o n a l e s , en u n a p r i m e r a etapa T4 y T3 estn e l e v a d a s ,
y TSH s u p r i m i d a ; p o s t e r i o r m e n t e , a m e d i d a q u e se vaca la glndula
de h o r m o n a , se p r o d u c e u n a fase de h i p o t i r o i d i s m o . El diagnstico
d i f e r e n c i a l d e b e e s t a b l e c e r s e c o n la e n f e r m e d a d d e Graves y c o n la
t i r o i d i t i s silente.
Este p r o c e s o e v o l u c i o n a a l o largo d e v a r i o s meses y se p r o d u c e recuperacin c o m p l e t a d e la funcin t i r o i d e a , p e r s i s t i e n d o u n h i p o t i -

3.5. Tiroiditis

r o i d i s m o crnico e n < 5 % d e los casos. En a q u e l l o s casos ms l e ves, los sntomas se s u e l e n c o n t r o l a r c o n AAS, s i e n d o necesaria la
utilizacin d e esteroides en los casos q u e presentan ms g r a v e d a d .

La t i r o i d i t i s es u n c o n j u n t o heterogneo d e procesos d e etiologa y c a -

N o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y se p u e d e n u t i l i -

ractersticas clnicas diversas (Tabla 3 0 ) .

zar B-bloqueantes p a r a c o n t r o l a r los sntomas de h i p e r t i r o i d i s m o (MIR

05-06, 66).

Tiroiditis aguda bacteriana

(o pigena o supurativa)

RECUERDA
La p r e s e n c i a de dolor y el a u m e n t o de la s e n s i b i l i d a d local son los m e j o res i n d i c a d o r e s de la tiroiditis s u b a g u d a , y habitualmente se a c o m p a a n
d e malestar g e n e r a l , fiebre y a u m e n t o de la V S C .

Es u n trastorno m u y raro. La infeccin se p r o d u c e p o r la extensin (va

hematgena o linftica) d e u n a infeccin bacteriana d e otra l o c a l i z a cin o p o r la entrada directa del g e r m e n ( t r a u m a t i s m o , c o n d u c t o tirogloso persistente). Se manifiesta p o r d o l o r , c a l o r y tumefaccin l o c a l ,

Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis

transitoria (silente o indolora)

as c o m o sntomas generales d e infeccin.

Este c u a d r o p u e d e o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d , y es ms f r e c u e n t e e n las

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en el t r a t a m i e n t o antibitico y el d r e n a j e , si
e x i s t e n c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s . Los grmenes i m p l i c a d o s ms f r e -

m u j e r e s . Las m a n i f e s t a c i o n e s d e h i p e r t i r o i d i s m o son leves, a u n q u e

c u e n t e m e n t e son 5. aureus,

o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n ser graves. La palpacin t i r o i d e a d e m u e s t r a

e s t r e p t o c o c o hemoltico y n e u m o c o c o .

En p a c i e n t e s c o n S I D A p u e d e h a b e r t i r o i d i t i s a g u d a p o r
tis

Pneumocys-

CLNICA

ETIOLOGA
AGUDA

Bacteriana

SUBAGUDA

Viral

Dolor, calor, rubor y tumefaccin en cara anterior

del cuello, sntomas sistmicos d e infeccin

Bocio doloroso nodular

Dolor cervical anterior, febrcula,

hipertiroidismo

LINFOCITARIA
TRANSITORIA
LINFOCITARIA
CRNICA

Autoinmunitaria

Bocio no doloroso, hipertiroidismo

Posible hipotiroidismo transitorio

DIAGNSTICO
Fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda
V S G a u m e n t a d a , captacin nula
en gammagrafa, autoanticuerpos negativos
V S G normal, captacin nula en gammagrafa,
ttulos bajos de antiperoxidasa

TRATAMIENTO

Antibiticos.

Drenaje quirrgico
cido acetilsalicllco
Corticoides

B-bloqueantes

B-bloqueantes

Levotiroxina

Bocio indoloro, hipotiroidismo

Autoinmunitaria

A veces hipertiroidismo inicial autolimitado

Altos ttulos de antiperoxidasa

Tlroxlna

Captacin nula en gammagrafa,

Ciruga, si produce

anticuerpos +/-

compresin

(Hashltoxicosls)

FIBROSANTE

una glndula a u m e n t a d a d e tamao, i n d o l o r a y d e c o n s i s t e n c i a a u m e n t a d a . La v e l o c i d a d d e sedimentacin es n o r m a l , la captacin d e

carinii.

Desconocida

Bocio m u y duro, sntomas de compresin

cervical

Hipotiroidismo 2 5 %

Tabla 30. Caractersticas d e las principales tiroiditis

53

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

y o d o r a d i a c t i v o est d i s m i n u i d a , los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s s u e len ser p o s i t i v o s en ttulos b a j o s ( a u n q u e p u e d e n ser n e g a t i v o s ) y

las h o r m o n a s t i r o i d e a s estn e l e v a d a s c o n T S H s u p r i m i d a .

Tiroiditis fibrosante
(de Riedel o estruma de Riedel)

Su etiologa es d e s c o n o c i d a , a u n q u e se c r e e q u e la a u t o i n m u n i d a d
d e s e m p e a u n p a p e l i m p o r t a n t e e n su gnesis. El c u a d r o e v o l u -

Es u n trastorno i n f l a m a t o r i o raro y d e etiologa i n c i e r t a . Clnicamente,

c i o n a i n s i d i o s a m e n t e d u r a n t e d o s a c i n c o meses. Tras la p r i m e r a

se presenta c o n sntomas d e presin y en la exploracin se e n c u e n t r a

fase h i p e r t i r o i d e a , u n 2 0 - 4 0 % d e los p a c i e n t e s s u f r e n u n a fase d e

una glndula a u m e n t a d a de tamao, d u r a e inmvil. Se asocia a veces

h i p o t i r o i d i s m o sintomtico y b i o q u m i c o q u e a v e c e s r e q u i e r e t r a -

c o n fibrosis mediastnica y r e t r o p e r i t o n e a l . Existe h i p o t i r o i d i s m o en u n

tamiento sustitutivo.

2 5 % , los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s p u e d e n ser negativos o positivos,

y la captacin d e y o d o est d i s m i n u i d a . El diagnstico d i f e r e n c i a l se

Es f r e c u e n t e su a p a r i c i n despus d e l e m b a r a z o ( t i r o i d i t i s p o s p a r -

d e b e establecer c o n las neoplasias d e t i r o i d e s , y el t r a t a m i e n t o es q u i -

t o ) . El h i p o t i r o i d i s m o p u e d e c r o n i f i c a r s e hasta e n u n 2 0 % d e las

rrgico si existen sntomas d e compresin ( M I R 9 8 - 9 9 , 79).

f o r m a s espordicas y en u n 5 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o , r e c o m e n d n d o s e d e s p i s t a j e c o n T S H a n u a l . P u e d e h a b e r r e c u r r e n c i a s hasta

e n u n 7 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o e n e m b a r a z o s

RECUERDA

posteriores.Puede

U n paciente de m e d i a n a e d a d c o n un tiroides a u m e n t a d o de tamao,

a s o c i a r s e a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1 hasta en u n 2 5 % d e los casos,

d e c o n s i s t e n c i a ptrea y s i n afectacin d e g a n g l i o s linfticos r e g i o n a l e s ,

p o r l o q u e en m u j e r e s c o n D M t i p o 1 se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e a

s i e m p r e d e b e h a c e r n o s pensar, e n p r i m e r lugar, e n la t i r o i d i t i s d e R i e d e l .

los tres y seis meses d e l p a r t o c o n d e t e r m i n a c i n d e T S H .

El diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e e s t a b l e c e r e n la fase tirotxica
c o n la e n f e r m e d a d d e G r a v e s , y c o n el resto d e causas d e h i p e r t i r o i d i s m o c o n t i r o t o x i c o s i s c o n captacin d i s m i n u i d a . A veces, para

3.6. Tumores malignos del tiroides

su diagnstico d e f i n i t i v o , se d e b e r e a l i z a r b i o p s i a t i r o i d e a .
La i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e t i r o i d e s en la poblacin representa
slo u n a fraccin d e los p a c i e n t e s q u e t i e n e n n o d u l o s t i r o i d e o s . En

Tiroiditis linfocitaria crnica

(de Hashimoto o bocio linfoide)

los n o d u l o s nicos, la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a t i r o i d e o es a p r o x i m a d a m e n t e d e l 5 % ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 3 ) ; en los b o c i o s m u l t i n o d u l a r e s ,

la i n c i d e n c i a d e l cncer d e t i r o i d e s es i g u a l m e n t e del 5 % p o r c a d a
nodulo individual.

Esta e n f e r m e d a d es u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c r n i c o e n el q u e i n t e r v i e n e n f a c t o r e s a u t o i n m u n i t a r i o s . A p a r e c e c o n ms f r e c u e n c i a
e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a . El b o c i o es su p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i n .

Clasificacin

S u e l e ser asimtrico, d e c o n s i s t e n c i a elstica y c o n a u m e n t o d e l

lbulo p i r a m i d a l . A l c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , la reserva t i r o i -

Tumores metastsicos

d e a s u e l e estar i n t a c t a o m o s t r a r u n h i p o t i r o i d i s m o s u b c l n i c o ( M I R
0 6 - 0 7 , 7 3 ) . C o n f o r m e a v a n z a la e n f e r m e d a d , se d e s a r r o l l a h i p o t i -

El t i r o i d e s es u n a localizacin h a b i t u a l d e metstasis; las fuentes ms

r o i d i s m o . Existen casi s i e m p r e ttulos e l e v a d o s d e a n t i c u e r p o s a n t i -

habituales s o n : m e l a n o m a , c a r c i n o m a d e pulmn, m a m a y esfago.

p e r o x i d a s a . En v i s t a d e la f r e c u e n c i a c o n la q u e se d e s a r r o l l a h i p o t i r o i d i s m o y d e la e x i s t e n c i a d e b o c i o , est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o
c o n t i r o x i n a ( M I R 9 9 - 0 0 , 7 2 ) . H i s t o l g i c a m e n t e se o b s e r v a n u n a

Linfoma tiroideo

infiltracin l i n f o c i t a r i a d i f u s a y a l g u n a s clulas e p i t e l i a l e s c o n a l t e r a c i o n e s oxfilas e n el c i t o p l a s m a , caractersticas d e la t i r o i d i t i s

Representa < 5 % d e todos los tumores tiroideos. La f o r m a ms f r e c u e n -

de H a s h i m o t o .

te (> 7 0 % de los casos) es el l i n f o m a B difuso d e clulas grandes, q u e

aparece en mujeres d e edades c o m p r e n d i d a s entre los 55 y 75 aos,

Entre
res
taria
deos

los

signos

que

demuestran

autoinmunitarios,
de

la g l n d u l a

(anticuerpos

se
y

encuentran

la

presencia

pus,

(anemia

participacin
la

perniciosa,

i n s u f i c i e n c i a suprarrenal, etc.).

anticuerpos

asociar

de

facto-

que generalmente padecen tiroiditis d e H a s h i m o t o o t i e n e n anticuerpos

linfoci-

antiperoxidasa positivos (MIR 04-05, 6 6 ) . El t r a t a m i e n t o se basa en la

antitiroi-

q u i m i o t e r a p i a y radioterapia. La ciruga se reserva para linfomas c o m -

infiltracin

de

antitiroglobulina

t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se p u e d e
autoinmunitarias

la

antiperoxidasa).
a otras

La

p l e t a m e n t e resecables c o n mnima m o r b i l i d a d (subtipos M A L T en esta-

enfermedades

dios bajos), confirmacin diagnstica m e d i a n t e biopsia abierta y c o m o

s n d r o m e d e Sjgren, l u Existe

un a u m e n t o

cidencia del l i n f o m a tiroideo. Algunos pacientes presentan hipert i r o i d i s m o ( 1 0 % ) y ttulos e l e v a d o s

este p r o c e s o se d e n o m i n a Hashitoxicosis

opcin paliativa en lesiones obstructivas.

de i n -

de anticuerpos antitiroideos;
y p u e d e s u g e r i r la c o m b i -

nacin de dos procesos a u t o i n m u n i t a r i o s : e n f e r m e d a d de Graves y

RECUERDA
El l i n f o m a t i r o i d e o es ms f r e c u e n t e e n las p e r s o n a s c o n t i r o i d i t i s l i n f o c i t a r i a crnica.

tiroiditis de H a s h i m o t o .
El h i p e r t i r o i d i s m o a s o c i a d o

a la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se t r a t a

Carcinoma medular de tiroides

de f o r m a c o n v e n c i o n a l , a u n q u e t a n t o el 1-131 c o m o la ciruga se
e m p l e a n raras v e c e s , y a q u e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c r n i c o s u e l e

La lesin se o r i g i n a sobre las clulas C p a r a f o l i c u l a r e s y p r o d u c e c a l -

l i m i t a r la d u r a c i n d e la h i p e r f u n c i n t i r o i d e a ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 2 ) .

citonina.

54

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Clnica: puede presentarse de cuatro formas: en el 8 0 % de los casos

c i n o m a medular est en el c o n t e x t o de un M E N , p r i m e r o hay q u e

es espordico, y en el 2 0 % es f a m i l i a r (ms f r e c u e n t e m e n t e m u l t i -

operar el f e o c r o m o c i t o m a y luego el c a r c i n o m a m e d u l a r e hiperpara-

cntrico), c o m o parte de un M E N t i p o 2 A o 2B, o c o m o un t i p o f a -

tiroidismo.

m i l i a r sin otros t u m o r e s asociados (MIR 07-08, 2 3 4 ; MIR 04-05, 76).

La mxima i n c i d e n c i a de la f o r m a espordica se da entre la sexta y
sptima dcada de la vida, suelen existir adenopatas en el m o m e n t o
del diagnstico, tiene t e n d e n c i a a calcificarse (Figura 47) y puede
p r o d u c i r metstasis a distancia en pulmn, hgado, hueso y SNC

RECUERDA
Ante todo c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides es obligado el estudio gentic o de m u t a c i o n e s en el protooncogen-RET en clulas germinales.

(MIR

97-98, 2 5 0 ) .

Tumores del epitelio folicular

Carcinoma papilar
Es el t u m o r t i r o i d e o ms frecuente ( 7 0 % ) y de m e j o r pronstico; tiene una
frecuencia de presentacin b i m o d a l , con un p i c o entre la segunda y la
tercera dcada y un segundo p i c o ms tardo en la e d a d m e d i a de la v i d a ,
siendo ms frecuente su aparicin en reas ricas en y o d o . Es una lesin
de c r e c i m i e n t o lento q u e se propaga a travs de la cpsula t i r o i d e a hacia
estructuras vecinas del c u e l l o , sobre t o d o ganglios linfticos, siendo i n frecuente la diseminacin hematgena (MIR 09-10, 7 1 ; MIR 05-06, 6 5 ) .
El pronstico d e p e n d e de la edad del paciente, la afectacin g a n g l i o n a r
fuera del c o m p a r t i m e n t o central y la presencia de metstasis a distancia.
Los pacientes c o n t u m o r e s < 4 c m , limitados a glndula t i r o i d e a o c o n
mnima extensin extratiroidea y sin afectacin metastsica a distancia
t i e n e n un pronstico excelente (MIR 08-09, 2 2 9 ; MIR 99-00, 78).
La presencia de afectacin linftica se asocia c o n un mayor riesgo de
recurrencia. El c a r c i n o m a papilar es el q u e aparece ms f r e c u e n t e m e n t e
r e l a c i o n a d o c o n la radiacin craneocervical durante la infancia. Anato-

Figura 47. Carcinoma medular d e tiroides

mopatolgicamente, se caracteriza por la presencia de papilas recubier-

con extensas calcificaciones bilaterales

tas de clulas atpicas. Es rara, pero diagnstica, la presencia de c a l c i f i Q

caciones en grano de arena o cuerpos de p s a m o m a , y siempre existen

RECUERDA
D e b i d o a la p r e s e n c i a de formas familiares q u e p u e d e n asociarse a feo-

asociados elementos foliculares (MIR 0 0 - 0 1 , 228).

c r o m o c i t o m a , s i e m p r e que se s o s p e c h a un c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides, se debe realizar determinacin d e c a t e c o l a m i n a s o metanefrinas

en p l a s m a u orina d e 24 horas, antes de e n v i a r al p a c i e n t e a ciruga e
intervenir en primer lugar el f e o c r o m o c i t o m a si ste est presente.

Carcinoma folicular
Representa el 1 5 - 2 0 % de los tumores t i r o i d e o s . Tiene t e n d e n c i a a pre-

Diagnstico: histolgicamente, se caracteriza por acmulos de clu-

sentarse en sujetos de e d a d avanzada. Anatomopatolgicamente, se ase-

las C j u n t o c o n sustancia a m i l o i d e (MIR 05-06, 2 3 5 ; MIR 99-00, 77).

m e j a al e p i t e l i o t i r o i d e o n o r m a l , es encapsulado y slo se diferencia del

La inmunohistoqumica refleja tincin para t i r o g l o b u l i n a negativa,

a d e n o m a f o l i c u l a r b e n i g n o en la presencia de invasin de la cpsula o

y p o s i t i v i d a d para c r o m o g r a n i n a A, c a l c i t o n i n a y CEA (MIR 02-03,

vascular. El c a r c i n o m a f o l i c u l a r se propaga rpidamente por va Flemti-

153). Se ha i d e n t i f i c a d o el gen responsable en los casos familiares,

ca y el paciente p u e d e presentar metstasis en pulmn, hueso (osteolti-

encontrndose mutaciones en el protoncogn-RET (MIR

cas) o sistema nervioso central.

00-01F,

121). Ello permite el diagnstico precoz en los familiares del paciente

2). La c a l c i t o n i n a plasmtica sir-

Las metstasis p u e d e n llegar a p r o d u c i r hiperfuncin t i r o i d e a por el ex-

ve de marcador t u m o r a l para detectar e n f e r m e d a d residual despus

(vase el Captulo 9, A p a r t a d o MEN

ceso de produccin de T4 y T3 (aunque esto es raro). U n s u b t i p o de

del t r a t a m i e n t o . Puede p r o d u c i r otra serie de pptidos ( A C T H , CRH,

c a r c i n o m a f o l i c u l a r , el c a r c i n o m a de clulas de Hrthle, t i e n d e a ser ms

CEA, etc.) (MIR 99-00F, 97).

invasor, presenta diseminacin linftica y es menos radiosensible.

RECUERDA
La p r e s e n c i a d e tejido a m i l o i d e o en una histologa del tiroides s i e m p r e
d e b e hacernos pensar en el c a r c i n o m a

m e d u l a r de tiroides,

Carcinoma anaplsico

indepen-

dientemente de que se describan papilas, a c m u l o s de clulas f o l i c u l a res o focos de a n a p l a s i a .

Representa a p r o x i m a d a m e n t e el 5 % de los cnceres tiroideos. Es una

lesin de aparicin tarda en la sexta-sptima dcada de la v i d a , a u n q u e
p u e d e aparecer a c u a l q u i e r edad. Es de c r e c i m i e n t o rpido, i n v a d e y

Tratamiento: el t r a t a m i e n t o de eleccin es la ciruga (tiroidectoma

c o m p r i m e estructuras vecinas y p u e d e ulcerar la piel. A pesar de la c i -

total c o n linfadenectoma central de rutina) (MIR 99-00F, 86), s i e m -

ruga r a d i c a l , el pronstico es m u y desfavorable, c o n una supervivencia

pre descartando p r e v i a m e n t e la presencia de f e o c r o m o c i t o m a (MIR

de meses. N o es til en su t r a t a m i e n t o el 1-131, pues no lo c o n c e n t r a .

08-09, 67). La radiacin externa y la q u i m i o t e r a p i a tienen un papel

Puede c o n f u n d i r s e c o n un l i n f o m a o un sarcoma, p o r lo q u e a veces es

p a l i a t i v o en el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d residual. C u a n d o el car-

necesario recurrir a t i n c i o n e s inmunohistoqumicas para t i r o g l o b u l i n a .

55

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Familiares con cncer d e tiroides o MEN 2

Radiacin e n cabeza o cuello (papilar)

Dficit d e y o d o (folicular)

foliculares, y junto c o n el c a r c i n o m a folicular constituyen lo q u e s e c o -

Edad > 70 o < 20 aos

n o c e c o m o c a r c i n o m a s d i f e r e n c i a d o s d e tiroides. El c a r c i n o m a papilar

Sexo masculino

RECUERDA

ANTECEDENTES

La n e o p l a s i a m a l i g n a ms frecuente y d e mejor pronstico d e la g l n d u la tiroidea es el c a r c i n o m a papilar d e tiroides q u e deriva d e las clulas

suele ser multifocal y presentar afectacin linftica regional. El c a r c i n o -

ANAMNESIS

m a folicular es ms agresivo, su diagnstico requiere demostrar infiltra-

Nodulo palpable d e aparicin reciente,

de crecimiento rpido e indoloro

c i n v a s c u l a r o c a p s u l a r (se d e b e biopsiar, n o se p u e d e diagnosticar por

P A A F ) y presenta d i s e m i n a c i n hematgena, n o linftica.

Afectacin del nervio larngeo recurrente

(disfona)

Tamao mayor de 4 c m
Consistencia ptrea

E X P L O R A C I N FSICA

Fijacin a estructuras vecinas

(no desplazable c o n la deglucin)

Diagnstico

Adenopatas palpables
ANALTICA

El diagnstico d e l cncer d e t i r o i d e s se s o l a p a c o n la e v a l u a c i n d e l
n o d u l o t i r o i d e o (Figura 4 8 ) . A l g u n o s h a l l a z g o s clnicos s u g i e r e n m a l i g n i d a d : c r e c i m i e n t o rpido de la lesin, fijacin a estructuras a d y a -

Elevacin calcitonina y/o C E A

Normofuncln o hipofuncin tiroidea

Hipoecogenicidad, halo Irregular,

microcalcificaciones, hipoecogenicidad,

ECOGRAFA TIROIDEA

adenopatas s o s p e c h o s a s o a u m e n t o
de la vascularizacin intranodal

centes, parlisis d e c u e r d a s v o c a l e s , sndrome d e H o r n e r , adenopatas

presentes, a n t e c e d e n t e s d e radiacin e n la i n f a n c i a , tamao > 4 c m ,
a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e C M T ( M I R 9 8 - 9 9 F , 9 4 ) (Tabla 3 1 ) .

G A M M A G R A F A TIROIDEA

Hipocaptacin (nodulo fro)

Tabla 31. Factores d e riesgo d e c a r c i n o m a d e tiroides ante un nodulo tiroideo

La p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s es f r e c u e n t e e n la poblacin g e n e r a l ,
s i e n d o m a y o r a m e d i d a q u e a u m e n t a la e d a d . En a l g u n a s series ecogr-

D a d o u n n o d u l o t i r o i d e o s o l i t a r i o , la f r e c u e n c i a d e m a l i g n i d a d es

ficas e n m u j e r e s d e ms d e 5 0 aos, la p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s

baja, en torno

se d e m u e s t r a hasta e n el 5 0 % d e los casos.

los n o d u l o s s o l i t a r i o s q u e a p a r e c e n fros e n u n a g a m m a g r a f a s o n

al 5 - 6 , 5 %

d e los c a s o s .

D a d o q u e la m a y o r a

NODULO TIROIDEO

I
PAAF

Maligno

No concluyente
Observacin *
+/- Supresin
I

Crecimiento

No crecimiento

Factor de riesgo

Sin factor de riesgo

r
Factor de riesgo

Observacin *
+/- Supresin

Seguimiento

Sin factor d e riesgo

Gammagrafa
si TSH prxima
al lmite inferior
de la normalidad

2. PAAF
a

Malignidad

Crecimiento

Benignidad
No crecimiento

Seguimiento

Estudio

hipertiroidismo

* Mediante ecografa
Figura 48. Aproximacin al diagnstico del nodulo tiroideo d e s d e PAAF (MIR 07-08,65)

56

de

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

es d u d o s a , f o l i c u l a r o n o c o n c l u y e m e c o n f a c t o r d e r i e s g o para l e -

TSH s u p r i m i d a . La dosis n e c e s a r i a d e h o r m o n a t i r o i d e a d i a r i a p a r a

sin m a l i g n a , se r e a l i z a u n a extirpacin a m p l i a d e la lesin (he-

l o g r a r l o s u e l e ser d e 1 5 0 - 2 0 0 u g / d . Este t r a t a m i e n t o d e b e i n t e r r u m -

mitiroidectoma c o n stmectoma) y se r e a l i z a b i o p s i a d e la p i e z a

p i r s e antes d e la realizacin d e rastreos c o n r a d i o y o d o p a r a p e r m i t i r

quirrgica ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 0 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 3 ) , c o m p l e t a n d o la t i r o i -

la c a p t a c i n d e l istopo p o r las clulas m a l i g n a s ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 2 1 ) .

dectoma e n u n s e g u n d o t i e m p o si se c o n f i r m a la m a l i g n i d a d d e la
lesin. Si el t u m o r a c o n t e c e e n u n s u j e t o j o v e n (< 4 5 aos), es u n

Para e l l o , se s u s p e n d e la t i r o x i n a c u a t r o a seis s e m a n a s antes, o

c a r c i n o m a papilar intratiroideo < 1 c m , no presenta una variante

se pasa a t r a t a m i e n t o c o n T3 y se s u s p e n d e d o s s e m a n a s antes, d e

histolgica d e r i e s g o , es u n i f o c a l , s i n metstasis a d i s t a n c i a y s i n

f o r m a q u e la T S H se e l e v e p o r e n c i m a d e 3 0 p U l / m l . Existe tambin

afectacin g a n g l i o n a r c l n i c a o radiolgica, y en a u s e n c i a d e a n t e -

la p o s i b i l i d a d d e a d m i n i s t r a r T S H h u m a n a r e c o m b i n a n t e (rhTSH)

c e d e n t e s d e radiacin c e r v i c a l , la lobectoma i p s i l a t e r a l a la lesin

sin s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o s u p r e s o r , p r e v i a a la realizacin d e u n

es u n a o p c i n quirrgica a c e p t a d a . En relacin c o n la extirpacin

rastreo c o r p o r a l t o t a l (RCT).

de g a n g l i o s linfticos ( F i g u r a 5 1 ) e x i s t e ms c o n t r o v e r s i a p e r o c o m o
n o r m a g e n e r a l se a c e p t a q u e :

No

sera

necesaria una

linfadenectoma

central

profilctica

Radioyodo

( c o m p a r t i m e n t o VI) en caso d e c a r c i n o m a p a p i l a r < 4 c m sin

extensin e x t r a t i r o i d e a y sin afectacin g a n g l i o n a r c l n i c a o r a -

Despus d e l t r a t a m i e n t o quirrgico i n i c i a l se r e c o m i e n d a la a b l a -

diolgica y e n la mayora d e los c a r c i n o m a s f o l i c u l a r e s .

c i n d e los restos t i r o i d e o s c o n 1-1 31 en h i p o t i r o i d i s m o o b a j o est-

Se d e b e r e a l i z a r u n a linfadenectoma c e n t r a l profilctica en c a r -

m u l o c o n r h T S H . Los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a s p a p i l a r e s < 1 c m o

c i n o m a p a p i l a r > 4 c m o c o n extensin e x t r a t i r o i d e a a u n q u e n o

m u l t i f o c a l e s c o n t o d o s los f o c o s m e n o r e s d e 1 c m y sin f a c t o r e s d e

e x i s t a afectacin g a n g l i o n a r c l n i c a .

riesgo d e r e c u r r e n c i a (vase T a b l a 3 3 ) n o p r e c i s a n la administracin

Se d e b e r e a l i z a r u n a linfadenectoma c e n t r a l teraputica, as

de dosis a b l a t i v a d e 1-131. Para e l l o , p u e d e r e a l i z a r s e u n rastreo

c o m o d e los c o m p a r t i m e n t o s g a n g l i o n a r e s , si e x i s t e afectacin

c o r p o r a l t o t a l (RCT) c o n 1-3 m C i d e 1-131, c o n o b j e t o d e d e m o s t r a r

g a n g l i o n a r c l n i c a o radiolgica i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e las c a -

la e x i s t e n c i a d e restos t i r o i d e o s o d e metstasis. S i e m p r e q u e en u n

ractersticas d e l t u m o r p r i m a r i o . Tras la ciruga i n i c i a l las i n d i c a -

RCT se d e m u e s t r e n z o n a s q u e c a p t a n el istopo, se d e b e a d m i n i s -

c i o n e s d e reintervencin se m u e s t r a n e n la T a b l a 3 2 :

trar u n a dosis a b l a t i v a d e r a d i o y o d o ( 1 0 0 - 2 0 0 m C i ) .

Aparicin de recurrencias locales y/o regionales en el cuello, accesibles a la

ciruga y sin riesgo de morbilidad grave
Masas mediastnicas no captadoras de 1-131
Metstasis pulmonar nica o costal no c a p t a d o r a de 1-131
Metstasis seas d e t a m a o grande, c o n riesgo de fractura patolgica
Metstasis con riesgo de lesin medular
Algunas metstasis cerebrales
Tabla 32. Indicaciones d e reintervencin quirrgica en el c a r c i n o m a
diferenciado d e tiroides

Edad > 45 aos

Amplia extensin extratiroidea
Invasin vascular
Variante histolgica agresiva (pobremente
diferenciado, variates slidas, c a r c i n o m a insular, clulas altas, columnar)
Afectacin ganglionar
Metstasis a distancia
Reseccin tumoral incompleta
Niveles muy elevados de tiroglobulina
Tabla 33. Factores de riesgo d e recurrencia tras ciruga inicial en el c a r c i n o m a
diferenciado de tiroides

T r a t a m i e n t o s u p r e s o r c o n L-T4
Los c a r c i n o m a s o p e r a d o s d e b e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o c o n h o r m o n a

S e g u i m i e n t o d e l CDT. D e t e r m i n a c i n d e t i r o g l o b u l i n a (TG)

t i r o i d e a e n dosis suprafisiolgicas c o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r u n a
En las r e v i s i o n e s peridicas d e los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a t i r o i deo,

se d e b e n h a c e r d e t e r m i n a c i o n e s d e T G . La p r e s e n c i a d e T G

d e t e c t a b l e s en supresin o b l i g a a r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n . Los
mtodos d e determinacin d e T G m o d e r n o s (inmunomtricos) son
m u y s e n s i b l e s y la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s d e T G s u p e r i o r e s a 2 n g / m l ,
en situacin d e h i p o t i r o i d i s m o o tras la administracin d e r h T S H ,
s u g i e r e n la p r e s e n c i a d e c n c e r r e s i d u a l . Se ha p r o p u e s t o q u e , en el
s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n t e s c o n C D T d e b a j o r i e s g o , la d e t e r m i n a c i n d e T G tras r h T S H j u n t o c o n la realizacin d e ecografa c e r v i c a l
sea s u f i c i e n t e y n o se p r e c i s e la realizacin d e RCT ( M I R 0 1 - 0 2 , 6 9 ;
M I R 00-01 F, 1 2 3 ) .
Es o b l i g a d o d e t e r m i n a r la e x i s t e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i na ( T G - A b ) , d a d o q u e su p o s i t i v i d a d p u e d e i n t e r f e r i r en la i n t e r p r e tacin d e las c i f r a s d e t i r o g l o b u l i n a ( d i s m i n u y e los v a l o r e s d e esta
ltima c u a n d o se d e t e r m i n a p o r mtodos m o d e r n o s d e I R M A ) , y d e
h e c h o si los a n t i c u e r p o s se m a n t i e n e n p o s i t i v o s , la interpretacin
es q u e e x i s t e i g u a l m e n t e u n a e l e v a c i n d e T G q u e estimulara la
p r o d u c c i n d e d i c h o s a n t i c u e r p o s y, p o r e l l o , la p r e s e n c i a d e restos
tumorales.
Figura 51. C o m p a r t i m e n t o s ganglionares del cuello

58

Endocrinologa, m e t a b o l i s m o y nutricin

Tiroidectoma total

TRATAMIENTO INICIAL
DEL CDT

0 1

Linfadenectoma'

Ablacin con 1-131

131

\
Tratamiento supresor con LT4

TG en supresin
Ac. antltiroglobulina
Perfil tiroideo
Ecografa cervical

Ecografa cervical patolgica

CIRUGA

TG-

TG-

AC-

AC+

TG+

TG estimulada

RCT-TG
estimulado

I I

Tcnicas de imagen complementarias:

Gammagrafa sea
PET-TC

1-131

TC torcico
RM

Enfermedad residual accesible a ciruga

SEGUIMIENTO
(Tg en supresin
y ecografa cervical
+/- Rx. trax)
(1) En paciente menor de 45 aos, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histolgica de riesgo, unifocal, sin metstasis a distancia,
sin afectacin ganglionar y sin antecedentes de radiacin cervical se puede realizar lobectoma ipsilateral.
(2) No necesaria linfadenectoma central profilctica en carcinoma papilar < 4 cm sin extensin extratiroidea y sin afectacin ganglionar clnica
o radiolgica y en la mayora de los carcinomas foliculares.

(3) No necesaria en carcinoma papilar < 1 cm o multrfocales con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (vase tabla).
(4) Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente.

Figura 52. Tratamiento inicial y seguimiento del paciente c o n carcinoma diferenciado d e tiroides

RECUERDA
S i e m p r e q u e se determinan las c o n c e n t r a c i o n e s de tiroglobulina e n el s e guimiento del cncer d i f e r e n c i a d o de tiroides se d e b e n e v a l u a r c o n j u n -

En este t i p o d e t u m o r e s , p o r la t e n d e n c i a a m e t a s t a t i z a r e n

hueso

y p u l m n , se d e b e r e a l i z a r s e g u i m i e n t o r a d i o l g i c o p e r i d i c o

(Rx

tamente los ttulos de anticuerpos antitiroglobulina, puesto q u e su pre-

d e trax a n u a l ) . En e l c a s o d e a u s e n c i a d e c a p t a c i n d e r a d i o y o d o

s e n c i a puede dar lugar a falsos negativos e n los niveles de tiroglobulina.

con tiroglobulina

elevada,

hay que buscar e n f e r m e d a d residual o

metastsica c o n o t r a s t c n i c a s d e i m a g e n (ecografa c e r v i c a l ,

TC,

RM,

una

PET).

El p a c i e n t e , e n estos c a s o s ,

puede beneficiarse de

r e i n t e r v e n c i n quirrgica p a r a r e s e c a r el t u m o r r e s i d u a l , f r e c u e n t e m e n t e en adenopatas, o v a l o r a r r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o

quimiotera-

pia (menor eficacia).

Otras actuaciones

La a d m i n i s t r a c i n d e d o s i s altas d e r a d i o y o d o e n p a c i e n t e s T G
En

los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a f o l i c u l a r ,

el t r a t a m i e n t o d e b e

ms a g r e s i v o , y a q u e su pronstico s u e l e ser m e n o s f a v o r a b l e .

ser

posi-

t i v o s c o n RCT n e g a t i v o p u e d e ser til c u a n d o e x i s t e n micrometstasis p u l m o n a r e s q u e p u e d e n pasar d e s a p e r c i b i d a s e n el

RCT.

59

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

R e c i e n t e m e n t e se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e c i e r t o s quimioter-

te la administracin d e r e t i n o i d e s ( c i s - r e t i n o i c o ) n o ha d e m o s t r a d o

p i c o s ( i n h i b i d o r e s d e las t i r o s i n a q u i n a s a s ) e n el t r a t a m i e n t o d e los

un b e n e f i c i o u n i v e r s a l . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a p u e d e i n d i c a r s e e n

c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o t i r o i d e o r e f r a c t a r i o s a las t e r a p i a s hasta aqu

casos d e metstasis c o n c r e t a s , c o m o e n el h u e s o , en c a s o d e ser

c o m e n t a d a s . La rediferenciacin d e c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o q u e n o

e s p e c i a l m e n t e d o l o r o s a s o s u p o n e r riesgo neurolgico i m p o r t a n t e

c a p t a n r a d i o y o d o , o d e j a n d e c a p t a r l o en su e v o l u c i n , m e d i a n -

( c o m o las metstasis v e r t e b r a l e s ) ( T a b l a 34).

PAPILAR

FOLICULAR

media

Edad a v a n z a d a

7 0 % tumores del

Espordico 8 0 %

1 5 - 2 0 % tumores del

6 - 7 dcada

MEN2A

5 % tumores del epitelio

epitelio folicular

MEN2B

epitelio folicular

Mujeres 55-75 aos

Cuatro formas:

Relacin con radiciacin

LINFOMA

ANAPLSICO

Distribucin bimodal:
2 - 3 dcada / e d a d

Epidemiologa

MEDULAR

folicular

5 % d e todos los t u m o r e s
tiroideos

Familiar no MEN

e n la infancia

Relacin con tiroiditis

Hashimoto y anticuerpos
antiperoxidasa positivos

Derivado
del epitelio
folcular

Calcificaciones en

patolgica

No

La invasin vascular

A c u m u l o de clulas C

Clulas gigantes

No

Papilas c o n clulas y
elementos foliculares

Anatoma

y de la cpsula lo

"granos d e arena"

diferencia del a d e n o m a

o cuerpos d e p s a m o m a

folicular benigno

(tpicas pero raras)

con sustancia amiloide

Multicntrico en formas

y fusiformes

Linfoma B difuso de clulas

Difcil de diferenciar

grandes

familiares

de linfomas o sarcomas

Crecimiento lento con

Crecimiento lento pero

invasin d e estructuras

diseminacin hemtica

Adenopatas calcificadas

vecinas y diseminacin

precoz, c o n metstasis

y metstasis a SNC y h u e s o

linftica

a pulmn, h u e s o y SNC

Marcador

Tiroglobulina

Tiroglobulina

Calcitonina

1-131

No

No

No

Pronstico

El mejor

Crecimiento,
diseminacin
y metstasis

Subtipo Hrthle: peor

evolucin

Crecimiento rpido
con gran invasin local,

El peor (supervivencia

Malo

ulcerando la piel

de meses)

Variable

Tabla 34. Tumores malignos del tiroides

Casos clnicos representativos

U n a mujer de 43 aos acudi a consulta por un cuadro de fiebre, nerviosismo y dolor c e r v i c a l anterior. La glndula tiroides estaba agrandada y su
palpacin era dolorosa. La exploracin funcional del tiroides mostr una TSH
inhibida y T4 libre elevada. Seale la respuesta c o r r e c t a :
1)

El c u a d r o sugiere una t i r o i d i t i s de H a s h i m o t o q u e se confirmar por la

presencia de a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s .
2) Los sntomas r e l a c i o n a d o s c o n la situacin de h i p e r t i r o i d i s m o m e j o r a n c o n
los frmacos p-bloqueantes. En esta e n t i d a d , no est i n d i c a d o g e n e r a l m e n te el uso de a n t i t i r o i d e o s .
3) La t i r o i d i t i s de Q u e r v a i n c o n d u c e i n d e f e c t i b l e m e n t e a un estado de h i p o t i r o i d i s m o crnico.
4) La t i r o i d i t i s subaguda se caracteriza por un a u m e n t o homogneo de la
captacin de y o d o r a d i a c t i v o por el t i r o i d e s .
5) La t i r o i d i t i s subaguda es la nica f o r m a de t i r o i d i t i s q u e es ms f r e c u e n t e
en los varones.
MIR 04-05, 6 5 : RC: 2
U n a mujer de 43 aos es vista en consulta por presentar fibrilacin auricular.
Mide 158 c m , pesa 112 kg y tiene una TA de 140/60. La piel es hmeda y
caliente. Se observa temblor al extender las manos. Los reflejos son vivos.
No hay adenopatas ni bocio. La T4 libre est alta y la TSH suprimida. La
captacin del yodo radiactivo es baja. La tiroglobulina es inferior a 1 ng/ml
(normal 1-30 ng/ml). Cul es el diagnstico ms probable?

60

1) B o c i o m u l t i n o d u l a r txico.
2) Ingesta subrepticia de t i r o x i n a .
3) Enfermedad de Graves.
4) T i r o i d i t i s subaguda.
5) Enfermedad de Plummer.
MIR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; RC: 2

Mujer de 45 aos, con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow a

los 37 aos, tratamiento con 1-131, quedando eutiroidea. Actualmente presenta exoftalmos leve, bocio difuso con un nodulo de unos 3 cm en lbulo
izquierdo, slido en la ecografa. En la gammagrafa, la captacin es uniforme, con un rea de hipocaptacin a nivel del nodulo palpable. En la PAAF,
la citologa sugiere c a r c i n o m a papilar. La conducta ms aconsejable, entre
las siguientes, es:
1) Observacin peridica.
2) Tiroidectoma total seguida de 1-131 y L-T4.
3) Hemitiroidectoma i z q u i e r d a .
4) Inyeccin de e t a n o l en el n o d u l o t i r o i d e o .
5) A d m i n i s t r a r L-T4 en dosis supresoras de TSH.
MIR 99-00F, 78; RC: 2

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

Mujer de 60 aos por otro lado aslntomtica que presenta en radiologa simple de trax realizada como parte de estudio preoperatorio de extraccin de cordales imagen
en suelta de globos (vase imagen 1) compatible con metstasis mltiples pulmonares. Se procede a localizacin de posible primario realizndose T C cervicotoracicoabdominal en la que se objetiva lesin tiroidea izquierda confirmndose mltiples
lesiones en ambos campos pulmonares compatibles con metstasis (vase imagen 2)
sin otros hallazgos a nivel seo ni a nivel visceral. Se realiza ecografa tiroides en la
que se observa lesin nodular tiroidea nica en lbulo tiroideo izquierdo heterognea y con aumento de vascularizacin en doppler, sin adenopatas asociadas (vase
imagen 3). Considerando como primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones
pulmonares, cul sera el resultado citolgico ms probable de la PAAF del nodulo?

hematgena siendo el lugar ms frecuente de afectacin a distancia la localizacin pulmonar. Su diagnstico no se puede realizar por citologa puesto que la nica diferencia
entre un carcinoma folicular y un adenoma folicular benigno es la presencia de invasin capsular y vascular que es un diagnstico histolgico. El linfoma tiroideo se suele
presentar como una gran masa de crecimiento rpido que da sntomas por compresin
local y no suele presentar afectacin extratiroidea en el momento del diagnstico. El
carcinoma medular de tiroides es una neoplasia tiroidea poco frecuente (5% del total
de neoplasias malignas de tiroides) y aunque puede presentar afectacin a distancia
al diagnstico, lo ms habitual es que se produzca iniciaimente afectacin ganglionar.
Mujer de 45 aos, diabtica conocida, que consulta por haber notado "un bulto en
el cuello" hallado de forma casual. La paciente no presenta sintomatologa clnica
relevante, excepto la palpacin de un nodulo de aproximadamente 3 cm de dimetro en el lbulo tiroideo izquierdo. No hay historia personal o familiar de patologa
tiroidea. El estudio bioqumico y hematolgico es normal, con buen control glucmico. Los niveles de hormonas tiroideas son normales. Se le realiza una gammagrafa
tiroidea con 1-131, observndose que el nodulo no capta (nodulo fro). Qu debe
hacer a continuacin?
1)
2)
3)
4)
5)

Realizar una ecografa tiroidea.

Repetir la gammagrafa con Tc-99.
Comenzar tratamiento con tiroxina.
Biopslar el nodulo mediante puncin aspiracin con aguja fina.
Indicar tratamiento quirrgico.

MIR 98-99F, 85; RC: 4

Un varn de 75 aos, que vive solo, es trado a urgencias del hospital en coma.
Presenta palidez, hinchazn de cara, pies y manos e hipotona y arreflexia generalizadas, con ausencia de focalidad neurolgica. Su tensin arterial es de 80/50 mmHg;
el pulso de 56 Ipm; la temperatura rectal de 34 C. Las determinaciones de laboratorio muestran: hemoglo-bina 11 g/dl; leucocitos 5.300/mm3 con frmula normal;
glucosa 61 mg/dl; BUN 20 mg/dl; creatinina 1,3 mg/dl; sodio 129 mEq/l; potasio
4,7 mEq/l; pH 7,37, P a C 0 2 49 mmHg, P a 0 2 65 mmHg. Una T C cerebral y una radiografa de trax son normales. Cul debe ser la medida teraputica ms urgente?
1)
2)
3)
4)
5)

Solucin salina hipertnica.

Corticoides y glucosa hipertnica.
Hormonas tiroideas y ventilacin mecnica.
Hormonas tiroideas y corticoides.
Calentamiento y corticoides.

RC: 4

1)
2)
3)
4)
5)

Proliferacin linfocitaria compatible con linfoma tiroideo.

Bocio coloide.
Frotis sugestivo de carcinoma papilar de tiroides.
Frotis sugestivo de carcinoma medular de tiroides.
Intensa proliferacin folicular de patrn microfolicular.

RC: 5
El carcinoma folicular de tiroides es la segunda neoplasia en frecuencia (15-20% del
total de neoplasias malignas de tiroides); se suele presentar como una lesin nodular
nica de consistencia firme sin afectacin ganglionar al diagnstico puesto que su
diseminacin, al contrario que en el carcinoma papilar de tiroides que se realiza por
va linftica y, por tanto, metastatiza iniciaimente a nivel ganglionar, se realiza por va

12L5
T90
27 (ps

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

Se realiza PAAF en la que presenta intensa proliferacin folicular, y ante la sospecha

de carcinoma folicular con afectacin metastsica pulmonar se procede a la realizacin de tiroidectoma total que confirma el diagnstico de sospecha (carcinoma
folicular de 35 mm de dimetro con fenmenos de invasin vascular y microinvasin
capsular). Se procede a la administracin de dosis ablativa de 1-131 objetivndose
en el rastreo corporal total captaciones focales mltiples a nivel de ambos campos
pulmonares. Se instaura tratamiento supresor con levotiroxina y se reevala a la
paciente a los seis meses presentando tiroglobulina de 215 ng/ml con anticuerpos
antitiroideos negativos, ecografa cervical normal y radiografa convencional de trax en la que persisten lesiones metastsicas. Se realiza RCT estimulado en el que no
se observan captaciones patolgicas (vase imagen 4). Cul sera el proceder ms
adecuado en este momento?

^ Imagen 4

1)
2)
3)
4)

Quimioterapia.
Radioterapia convencional a nivel mediastnico.
Mantener tratamiento supresor.
Dosis ablativa de 1-131.

5)

Realizar otras pruebas de Imagen para localizar enfermedad residual.

RC: 4
Tras el tratamiento inicial del carcinoma diferenciado de tiroides que consiste en la
tiroidectoma total linfadenectoma central profilctica, dosis ablativa de 1-131 y tratamiento supresor con levotiroxina, se procede a la reevaluacin entre los 6 y 12 meses.
Se debe realizar una determinacin de tiroglobulina estimulada salvo que sta sea ya
positiva en supresin y una ecografa cervical. Siempre que exista tejido susceptible de
reseccin quirrgica, se procede a la misma previa confirmacin citolgica de malignidad. En los casos en que la tiroglobulina sea positiva y en la ecografa no se observe
tejido sospechoso, se deben realizar otros estudios de imagen para localizar
enfermedad
persistente o residual. En nuestro caso nos encontramos con enfermedad residual a nivel
pulmonar que no se capta en el rastreo corporal total. La ausencia de captacin puede
ser debida a la presencia de micrometstasis pulmonares (no es el caso) o bien a la desdiferenciacin del tumor y prdida de la capacidad para retener el yodo por parte de las
clulas tiroideas tumorales. No obstante, si el rastreo corporal total previo fue positivo o
se ha observado un efecto beneficioso del yodo (descenso de tiroglobulina) an en ausencia de captacin se procede a la administracin de una nueva dosis ablativa de 1-131.
Mujer de 64 aos con antecedentes de bocio multinodular normofuncionante de ms
de 10 aos de evolucin, y sin otros antecedentes patolgicos de inters, que consulta por disfagia progresiva de 6 meses de duracin. Se solicita estudio con bario en el
que se observa compresin de va digestiva a nivel esofgico alto junto con desplazamiento posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesin extraesofgica
mediastnica superior (Imagen 5). Ante la sospecha de bocio endotorcico se solicita
TC torcica para valoracin de mediastino superior en el que se observa bocio multinodular endotorcico que compromete va digestiva (Imagen 6). El perfil tiroideo es
normal Cul sera la actitud teraputica ms adecuada en este caso?

1)
2)
3)
4)
5)

bilidades importantes y/o elevado riesgo quirrgico la administracin de 1-131, incluso

con normofuncin tiroidea, ha demostrado ser eficaz en la disminucin de tamao de
la glndula tiroidea.

Tratamiento supresor con levotiroxina.

Hemitiroidectoma para liberacin de va digestiva.
Tiroidectoma subtotal o casi total.
Istmectoma.
Dosis teraputica de 1-131.

RC: 3
El tratamiento de eleccin de cualquier bocio compresivo es la ciruga practicando
una tiroidectoma subtotal o casi total. En relacin con los estudios de imagen, la
ecografa tiroidea es la exploracin radiolgica de eleccin para la glndula tiroidea.
No obstante, para valorar clnica compresiva de la va area o digestiva son de utilidad
la radiologa simple de trax, que permite objetivar la disminucin de calibre de la
va area y/o desplazamiento
traquea!, y la TC torcica que permite valorar mejor la
extensin endotorcica y permite planear la ciruga. En aquellos pacientes con comor-

Mujer de 54 aos con antecedentes personales de tiroiditis de Hashimoto en tratamiento sustitutivo con 75 pg/da de levotiroxina. Refiere tumoracin anterocervical
con crecimiento progresivo no doloroso de un mes de evolucin junto con disnea
y estridor en decbito. En el estudio de la tumoracin se realiza TC cervicotorcica que muestra importante aumento de tamao de glndula tiroidea que engloba
completamente la trquea sin nodularidad aparente aunque s imgenes hipodensas
compatibles con zonas qusticas. Esta imagen tiroidea conocida como "signo del
donut" es caracterstica de una neoplasia tiroidea:
1)
2)
3)
4)
5)

Linfoma tiroideo.
Carcinoma papilar de tiroides.
Carcinoma medular de tiroides.
Carcinoma anaplsico de tiroides.
Carcinoma folicular de clulas de Hrthle.

RC: 1
El linfoma tiroideo es una neoplasia poco prevalente (< 5% de las neoplasias
primarias
tiroideas), ms frecuente en mujeres de edad media con antecedentes
de tiroiditis
de Hashimoto. Su variante ms frecuente es el linfoma tiroideo difuso B de clulas
grandes, y cursa clnicamente con una masa de crecimiento progresivo que provoca
sintomatologa por compresin local, aunque tambin se puede acompaar de sntomas B. Radiolgicamente es caracterstico que englobe por completo a la va area
("signo del donut"). Su pronstico suele ser bueno puesto que se diagnostica en estadios precoces sin afectacin extratiroidea. Su tratamiento es similar al del linfoma no
Hodgkin de otra localizacin basndose en la radioterapia y quimioterapia. La ciruga
se reserva para linfomas completamente
resecables con mnima morbilidad
(subtipos
MALT en estadios bajos), confirmacin diagnstica mediante biopsia abierta, y como
opcin paliativa en lesiones
obstructivas.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

04

ENFERMEDADES
DE LAS G L N D U L A S SUPRARRENALES
Aspectos esenciales

MIR
Este tema tiene una gran
importancia en el MIR,
destacando de manera muy
especial los apartados de
diagnstico (Figura 56 y
Tabla 37 y 38 y causas del
sndrome de Cushing, el
diagnstico de insuficiencia
suprarrenal, el tratamiento
del feocromocitoma
(Figura 68) y el manejo
de los ncidentalomas
suprarrenales (Figura
64). Para los apartados
de hiperaldosteronismo
e hiperandrogenismo
suprarrenal, los casos clnicos
seleccionados son un buen
ejemplo de cara al MIR.

Ante la s o s p e c h a d e hipercortisolismo clnico (obesidad, estras a b d o m i n a l e s , fragilidad c a p i l a r , H T A , i n tolerancia a los hidratos d e c a r b o n o ) primero se d e b e confirmar b i o q u m i c a m e n t e el diagnstico c o n dos
pruebas bioqumicas d e primera lnea (cortisol urinario, supresin c o n dosis bajas d e d e x a m e t a s o n a [prueba
de Nugent o Liddle] o cortisol salival nocturno). Si los resultados son discordantes o no definitivos se utilizar
un test d e segunda lnea (cortisol srico n o c t u r n o o test d e Liddle + C R H ) .
f~2~|

de s n d r o m e d e C u s h i n g e n d g e n o es la c a u s a d a por un t u m o r h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H (habi-

t u a l m e n t e m i c r o a d e n o m a ) y s e d e n o m i n a e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , s i e n d o ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s e n
e d a d frtil.

["3~j

Preguntas

MIR 09 10, 72, 134

MIR 0809, 68, 69, 76
MIR 0607, 66, 75
MIR 0506, 68, 69, 70
MIR 0405, 68, 67, 189
-MIR 03 04, 42, 49
MIR 0203, 126, 128, 183
MIR 01-02, 70, 71
MIR 000 1 , 74, 75, 254
- MIR 00-01 F, 127, 128, 129,
185
-MIR 99- 00, 71
- MIR 98-99, 4
MIR 989 1 , 253 99F, 83, 89, 90,
- MIR 97-98, 134, 138, 139,

La p r e s e n c i a d e A C T H s u p r i m i d a e n un paciente c o n sndrome d e C u s h i n g endgeno d e b e sugerir u n a c a u s a

suprarrenal (tumor o hiperplasia) y se d e b e realizar T C a b d o m i n a l /suprarrenal.

j"4~]

La supresin del cortisol c u a n d o se utilizan dosis altas d e D X T (2 m g d e DXT/6 horas durante 4 8 horas) d e b e
sugerir u n a c a u s a hipofisaria y se d e b e realizar una R M hipotlamo-hipofisaria. En c a s o d e no l o c a l i z a r el
a d e n o m a hipofisario c o n esta tcnica, estara i n d i c a d a la realizacin d e un cateterismo d e los senos petrosos
q u e nos orientar a u n a c a u s a hipofisaria o ectpica.

[~5~]

T u m o r e s agresivos q u e p r o d u c e n A C T H ectpica (por e j e m p l o , el c n c e r microctico d e pulmn) p u e d e n

no mostrar los sntomas y signos tpicos del sndrome d e C u s h i n g , s i e n d o e n estos c a s o s las manifestaciones
c a r d i n a l e s la h i p e r g l u c e m i a , alcalosis metablica, h i p o p o t a s e m i a , miopata proximal e hiperpigmentacin.

r~]

Caractersticas c o m u n e s d e la i n s u f i c i e n c i a suprarrenal primaria y central son la astenia, a n o r e x i a , malestar

general, artromialgias, alteraciones psiquitricas e hiponatremia. D i f e r e n c i a s clnicas q u e orientan h a c i a u n a
forma central son la a u s e n c i a d e hiperpigmentacin e hiperpotasemia. Las formas centrales no presentan
t a m p o c o deshidratacin y las manifestaciones gastrointestinales s o n m e n o s frecuentes. La h i p o g l u c e m i a es
ms frecuente en las formas centrales.

["7"]

(XJ

L a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o m e d e C u s h i n g es la a d m i n i s t r a c i n exgena d e e s t e r o i d e s , q u e c u r s a

c o n c l n i c a d e C u s h i n g , pero c o n A C T H , C L U y c o r t i s o l s u p r i m i d o s b a s a l m e n t e . L a c a u s a ms f r e c u e n t e

La prueba d e estimulacin c o n 2 5 0 pg d e A C T H es la p r u e b a d e referencia e n la s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a

suprarrenal primaria.

[~8"j

La h i p o g l u c e m i a insulnica es la prueba d e referencia e n la s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a suprarrenal central

(secundaria o terciaria).

[~9~j

L a H T A es la m a n i f e s t a c i n ms f r e c u e n t e del f e o c r o m o c i t o m a , s i e n d o las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s a c o m p a adas d e c e f a l e a pulstil, s u d o r a c i n y p a l p i t a c i o n e s la c l n i c a t p i c a . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n la H T A

d e s e n c a d e n a d a tras la t o m a d e B-bloqueantes, la hipotensin ortosttica y la m i o c a r d i o p a t a d i l a t a d a
idioptica.

pjTj]

El diagnstico b i o q u m i c o del f e o c r o m o c i t o m a se e s t a b l e c e c o n la determinacin d e c a t e c o l a m i n a s y/o

metanefrinas en o r i n a o p l a s m a , y tras ello, se r e a l i z a el diagnstico d e localizacin c o n T C a b d o m i n a l /
suprarrenal y c o n M I B G , e n c a s o s e s p e c i a l e s .

fJJJ

El tratamiento d e e l e c c i n del f e o c r o m o c i t o m a es quirrgico, pero se precisa preparacin preoperatoria

c o n f e n o x i b e n z a m i d a durante 10-14 das (para evitar crisis hipertensivas en la ciruga), B-bloqueantes tras
el b l o q u e o a c o n f e n o x i b e n z a m i n a (slo si a p a r e c e t a q u i c a r d i a o arritmias), dieta c o n sal y aporte d e suero
salino previo a la intervencin.

Q2]

Ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal, la P A A F no permite diferenciar la e n f e r m e d a d primaria benigna d e la

maligna.

[TJ|

La actitud final ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal > 4 c m d e b e ser la ciruga d e b i d o al riesgo d e m a l i g n i d a d

derivado del tamao.

p~4~|

La p r e s e n c i a d e H T A e h i p o p o t a s e m i a d e b e hacer s o s p e c h a r un hiperaldosteronismo primario q u e cursar

c o n aldosterona e l e v a d a y renina baja (prueba d e despistaje d e e l e c c i n : c o c i e n t e aldosterona/renina > 3 0 ) .
El diagnstico se d e b e confirmar c o n u n a sobrecarga c o n suero salino q u e e n estos pacientes no s u p r i m e la
secrecin d e aldosterona. Otras pruebas equivalentes son la prueba d e captopril, la sobrecarga oral d e sodio
y la prueba d e supresin c o n fludrocortisona.

Q~5J

La hiperplasia suprarrenal congnita se d e b e a u n a alteracin d e la esteroidognesis suprarrenal, siendo la

alteracin ms frecuente el dficit d e 21-hidroxilasa.

(J5)

El dficit d e 21 -hidroxilasa se manifiesta en m u j e r e s adultas c o n hirsutismo y alteraciones mestruales, y e n el

recin n a c i d o , c o n ambigedad genital y/o sndrome pierde-sal (hipotensin arterial, deshidratacin, h i p o natremia, hiperpotasemia, a c i d o s i s metablica) y su diagnstico se e s t a b l e c e d e t e r m i n a n d o la c o n c e n t r a c i n
de 1 7-hidroxiprogesterona e n suero.

63

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

4.1. Sndrome de Cushing

C a r c i n o m a microctico de p u l m n (hasta en el 5 0 % de casos)

Tumores carcinoides
-

Pulmn

- Timo
-

Se d e n o m i n a sndrome d e C u s h i n g (SC) a u n c o n j u n t o d e sntomas d i versos, d e b i d o a u n exceso d e produccin de g l u c o c o r t i c o i d e s p o r la

Intestino

Pncreas

Ovario

Tumores de los islotes pancreticos

corteza suprarrenal (Cushing endgeno) o p o r la administracin m a n -

C a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides

t e n i d a d e g l u c o c o r t i c o i d e s (Cushing exgeno y f a c t i c i o ) .

Feocromocitoma y tumores relacionados

Tabla 35. Tumores q u e producen secrecin ectpica de ACTH
(por orden de frecuencia)

Etiologa

Manifestaciones clnicas (Figura

Sndrome d e Cushing exgeno o yatrgeno

53)

La causa ms f r e c u e n t e d e SC es la administracin yatrgena d e esteroides

por o t r o m o t i v o . Los pacientes presentan f e n o t i p o C u s h i n g (cara d e l u na llena, o b e s i d a d t r o n c u l a r , estras, e q u i m o s i s , etc.), los niveles d e
A C T H estn s u p r i m i d o s y su diagnstico se realiza c o n u n a anamnesis
d e t a l l a d a , c o n f i r m a n d o la supresin del cortisol plasmtico o u r i n a rio (MIR 08-09, 7 6 ; M I R 98-99F, 2 5 3 ) , salvo en el caso d e ingesta d e
preparados d e h i d r o c o r t i s o n a o c o r t i s o n a q u e darn

concentraciones

elevadas.

Sndrome d e Cushing e n d g e n o
C o m p r e n d e tres trastornos patognicos distintos: el sndrome d e Cushing
h i p o f i s a r i o o e n f e r m e d a d d e C u s h i n g ( 6 5 - 7 0 % ) , el sndrome d e C u s h i n g
suprarrenal ( 1 5 - 2 0 % ) y el sndrome d e C u s h i n g ectpico ( 1 5 % ) .

RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , al i g u a l q u e los p r o l a c t i n o m a s e n las m u jeres, s u e l e n ser m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s c u a n d o se d i a g n o s t i c a n ,
d e b i d o a q u e e n a m b o s la clnica es m u y l l a m a t i v a , y eso h a c e q u e se
detecten precozmente.

La enfermedad de C u s h i n g est c a u s a d a p o r u n t u m o r h i p o f i s a r i o
(un m i c r o a d e n o m a en el 9 0 % d e los casos) q u e p r o d u c e grandes
cantidades d e A C T H . Los t u m o r e s son demostrables en a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e los pacientes; en algunos casos, la secrecin
excesiva p u e d e ser hipotalmica (disregulacin d e la secrecin d e
CRH).
El S C e c t p i c o surge d e la p r o d u c c i n a u t n o m a d e A C T H o
CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias, c o n
n i v e l e s plasmticos d e A C T H y d e sus p r e c u r s o r e s m u y e l e v a dos.
Cada v e z r e c o n o c e m o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a t u m o r e s d e mltiples
estirpes q u e p r o d u c e n A C T H . Los ms frecuentes son los c a r c i n o -

Figura 53. Clnica del sndrome de C u s h i n g

mas b r o n q u i a l e s d e clula pequea ( 5 0 % ) seguidos de los t u m o r e s

c a r c i n o i d e s d e pulmn o d e c u a l q u i e r otra localizacin (causa ms
f r e c u e n t e en mujeres), los f e o c r o m o c i t o m a s y p a r a g a n g l i o m a s , t u -

Las caractersticas habituales del sndrome d e C u s h i n g i n c l u y e n :

mores d e t i m o , pncreas, c a r c i n o m a d e pulmn d e clula n o p e q u e -

cular ( 3 0 % ) .

es p o r t u m o r e s q u e p r o d u c e n C R H (los menos frecuentes), las m a n i festaciones p u e d e n ser m u y similares al SC h i p o f i s a r i o (Tabla 35).

Signos: o b e s i d a d ( 9 7 % ) , pltora facial ( 9 5 % ) , facies d e luna llena

El S C suprarrenal est causado p o r u n t u m o r suprarrenal ( a d e n o m a

( 9 0 % ) , hipertensin ( 7 5 % ) , h e m a t o m a s y f r a g i l i d a d c a p i l a r ( 4 0 % ) ,

[ 7 5 % ] , c a r c i n o m a [ 2 5 % ] ) o p o r hiperplasia n o d u l a r suprarrenal y se

estras rojo-vinosas ( 6 0 % ) (Figura 5 4 ) , edemas en m i e m b r o s i n f e r i o -

asocia caractersticamente c o n niveles d e A C T H s u p r i m i d o s . En la

i n f a n c i a el o r i g e n suprarrenal es la causa ms f r e c u e n t e d e sndro-

64

Sntomas: g a n a n c i a d e peso ( 9 0 % ) , i r r e g u l a r i d a d menstrual ( 8 5 % ) ,

h i r s u t i s m o ( 8 0 % ) , alteraciones psiquitricas ( 6 0 % ) , d e b i l i d a d m u s -

a y los c a r c i n o m a s medulares d e t i r o i d e s . C u a n d o el SC ectpico

res ( 5 0 % ) , miopata p r o x i m a l ( 6 0 % ) , hiperpigmentacin ( 5 % ) .

O t r o s : alteraciones del m e t a b o l i s m o d e los hidratos d e c a r b o n o

m e d e C u s h i n g ( 6 5 % d e los casos), y d e n t r o d e ste los c a r c i n o m a s

( D M e i n t o l e r a n c i a a los hidratos d e c a r b o n o ) ( 5 0 % ) , osteoporosis

suprarrenales son la etiologa ms f r e c u e n t e .

( 5 0 % ) , nefrolitiasis ( 1 5 % ) .

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

La e v i d e n c i a d e virilizacin ( h i r s u t i s m o , c l i t o r o m e g a l i a , c a l v i c i e )

es

ms h a b i t u a l en el c a r c i n o m a suprarrenal (existe produccin d e a n drgenos c o n c o m i t a n t e m e n t e ) . En el varn, el c a r c i n o m a suprarrenal

p r o d u c t o r d e estrgenos p r o d u c e g i n e c o m a s t i a , y en la m u j e r , h e m o rragias d i s f u n c i o n a l e s .

RECUERDA

El sndrome de Cushing debido a una liberacin ectpica de ACTH por

un tumor agresivo no suele presentar las manifestaciones tpicas del sndrome y, en cambio, suele reconocerse principalmente por las manifestaciones metablicas del exceso de glucocorticoides (hiperglucemia,
hipopotasemia, alcalosis metablica), adems de miopata proximal e
hiperpigmentacin en un paciente que impresiona de patologa neoplsica (fumador, astenia, prdida de peso). No deben confundirse la presencia de hipopotasemia y alcalosis metablica con el hiperaldosteronismo primario, en el que tambin aparecen.

Datos de laboratorio
Figura 54. Estras a b d o m i n a l e s en sndrome d e Cushing

A u m e n t a n los niveles plasmticos y u r i n a r i o s de c o r t i s o l de f o r m a v a riable, e x c e p t o en el SC yatrgeno, q u e estarn d i s m i n u i d o s , salvo en

D e t o d o s ellas las caractersticas clnicas q u e presentan u n a m a y o r

el caso d e q u e se trate d e p r o d u c t o s c o m o la c o r t i s o n a o h i d r o c o r t i s o n a

e s p e c i f i c i d a d para el diagnstico d e u n sndrome d e C u s h i n g son la

q u e tambin estarn e l e v a d o s c o m o se coment a n t e r i o r m e n t e . En el

pltora f a c i a l , la f r a g i l i d a d c a p i l a r (Figura 5 5 ) , la d e b i l i d a d m u s c u l a r o

c a r c i n o m a suprarrenal es f r e c u e n t e la elevacin d e andrgenos f u n d a -

miopata p r o x i m a l , las estras rojo-vinosas, y en los nios la g a n a n c i a

m e n t a l m e n t e el sulfato d e D H E A (DHEA-S) en plasma. Los c a r c i n o m a s

de peso c o n retraso en la v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o .

suprarrenales f u n c i o n a n t e s p u e d e n tener elevacin d e los precursores

de la esteroidognesis c o m o 1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a , 11 -desoxicortisol o
androstendiona.
Es f r e c u e n t e la leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y e o s i n o p e n i a ; tambin la
h i p e r g l u c e m i a o diabetes f r a n c a . Por sus efectos m i n e r a l c o r t i c o i d e s ,
p u e d e haber alcalosis metablica hipopotasmica c o n h i p o c l o r e m i a .
La presencia d e h i p o p o t a s e m i a es tpica del sndrome de C u s h i n g de
o r i g e n ectpico q u e la presentan en ms del 9 0 % d e los casos o c a r c i nomas suprarrenales p r o d u c t o r e s d e cantidades m u y elevadas d e c o r tisol o/y a l d o s t e r o n a , mientras q u e a p a r e c e en m e n o s d e l 1 0 % d e los
casos d e sndrome d e C u s h i n g c e n t r a l .

Diagnstico
El p r o c e s o diagnstico est d i v i d i d o en dos etapas: u n a p r i m e r a , en la
q u e hay q u e c o n f i r m a r la existencia del h i p e r c o r t i s o l i s m o patolgico:
Figura 5 5 . H e m a t o m a s espontneos y ante mnimos traumatismos en paciente
con sndrome de Cushing secundario a carcinoma suprarrenal

En los casos d e SC ectpico, los sntomas y signos tpicos del SC p u e -

diagnstico bioqumico del SC, y u n a segunda etapa d e diagnstico

etiolgico y d e localizacin.

Diagnostico bioqumico (Figura 56)

d e n n o aparecer, y las manifestaciones cardinales consisten en i n t o l e rancia a la glucosa, alcalosis hipopotasmica, miopata p r o x i m a l e h i -

Sea cual sea la causa del exceso de produccin d e c o r t i s o l , siempre

perpigmentacin cutnea (MIR 08-09, 6 9 ; M I R 0 2 - 0 3 , 126) (Tabla 36).

e n c o n t r a r e m o s una excrecin a u m e n t a d a d e c o r t i s o l , la abolicin d e

su r i t m o c i r c a d i a n o y una ausencia d e la inhibicin d e la secrecin

TUMORES AGRESIVOS
Ejemplo: microctico d e pulmn

T U M O R E S NO A G R E S I V O S
Ejemplo: carcinolde

d e cortisol c o n dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s (MIR 05-06, 6 9 ; M I R

0 0 - 0 1 , 74). Las pruebas iniciales o d e p r i m e r a lnea a realizar son las
siguientes, confirmndose el diagnstico en el caso d e presentar dos
pruebas inequvocamente positivas:

Hiperpigmentacin
Alteraciones metablicas
Hiperglucemia
Alcalosis metablica

Fenotipo cushingoide
(parecido a la clnica del Cushing
hipofisario)

Hlpokalemla
Tabla 36. Clnica del Cushing ectpico

C o r t i s o l u r i a 2 4 h (excrecin d e c o r t i s o l libre en o r i n a d e u n da
c o m p l e t o ) (MIR 0 1 - 0 2 , 7 0 ) : se c o n s i d e r a p o s i t i v a c u a n d o es m a y o r
del lmite n o r m a l (vara segn los laboratorios entre 1 0 0 y 1 4 0 pg/
da). Se debe o b t e n e r muestras de dos das diferentes. U n v a l o r tres
65

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

veces superior al lmite mximo

junto

con

otra

SOSPECHA DE SINDROME DE CUSHING

prueba

a n o r m a l c o n f i r m a el diagnst i c o d e sndrome d e C u s h i n g
y se p u e d e p r o c e d e r al d i a g -

DIAGNSTICO DE HIPERCORTISOLISMO

nstico etiolgico. Sin e m b a r go,

niveles inferiores a este

rango p u e d e n observarse en
pacientes c o n p s e u d o c u s h i n g
o q u e ingieran grandes c a n -

- Cortisol urinario
- Pruebas de supresin dbil con DXM
(Nugent o Liddle)

PRUEBAS
DE 1. LNEA

DOS PRUEBAS
POSITIVAS

(1)

- Cortisol salival nocturno

tidades d e lquido (> 5 l/da)

y n o d e b e e m p l e a r s e en p a cientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal ( a c l a r a m i e n t o d e creatini-

PRUEBAS NO CONCLUYENTES

na < 6 0 m l / m i n ) . T i e n e m a y o r
s e n s i b i l i d a d en nios q u e en
adultos.

No

se

recomienda

- Cortisol srico nocturno

para el despistaje de hipercor-

- Supresin dbil (Liddle) + CRH

t i s o l i s m o en el i n c i d e n t a l o m a

suprarrenal.

Pruebas

de

supresin

con

SINDROME DE CUSHING

dosis bajas de dexametasona

(DXM)

(supresin

nocturna

DETERMINACIN DE ACTH

c o n 1 mg de dexametasona o
test de Nugent y prueba larga
de supresin dbil o test clsico de 2 mg D X M de Liddle

SUPRIMIDA
(< 5 pg/ml)

dbil). En el p r i m e r o d e los

INDETERMINADA
(5-20 pg/ml)

casos se a d m i n i s t r a 1 m g d e
dexametasona

entre

ELEVADA
(> 20 pg/ml)

las 23

y 2 4 horas del da a n t e r i o r y

rESTDE CRI

se realiza una determinacin

d e l c o r t i s o l plasmtico a la

CUSHING ACTH
INDEPENDIENTE

maana siguiente en ayunas

CUSHING ACTH
DEPENDIENTE

(entre las 8 y 9 a.m.). La falta

d e supresin p o r d e b a j o d e un
lmite (< 1,8 pg/dl) h a c e esta
p r u e b a positiva (MIR

97-98,

1 3 4 ) . Esta p r u e b a es la p r u e b a
i n i c i a l d e eleccin segn la

(1) El test de Liddle (0,5 mg/6 horas/2 das de DXM) se recomienda en casos de trastorno psiquitrico,
obesidad mrbida, alcoholismo o diabetes mellitus concomitante. En el resto de situaciones no ha demostrado
superioridad a otras pruebas y es ms complicado de hacer ambulatoriamente
(2) En rgimen de ingreso

S o c i e d a d Espaola d e Endocrinologa para el despistaje

Figura 56. Diagnstico bioqumico del sndrome de C u s h i n g

de sndrome d e C u s h i n g y es
tambin el test d e eleccin en

h a b i t u a l m e n t e ingreso h o s p i t a l a r i o ) para establecer el diagnstico sin-

el e s t u d i o i n i c i a l d e los i n c i d e n t a l o m a s suprarrenales y en caso d e

drmico d e f i n i t i v o :

i n s u f i c i e n c i a renal. La p r u e b a larga consiste en la administracin d e

entre las 2 3 y 2 4 horas se e n c u e n t r a s u p r i m i d o . La comprobacin

de cortisol entre las dos y seis horas d e la ltima administracin d e

de este h e c h o descarta el sndrome d e C u s h i n g , y la falta d e supre-

D X M . Se u t i l i z a el m i s m o p u n t o d e corte q u e en el test d e N u g e n t .

sin l o diagnosticara. til en pacientes c o n pruebas d e supresin

Es ms c o m p l i c a d a su realizacin d e m a n e r a a m b u l a t o r i a q u e la

c o n D X M positivas y resultados n o r m a l e s en las d e t e r m i n a c i o n e s d e

cortisol libre urinario.

p r i m e r a p o r m e n o r c u m p l i m i e n t o d e l p a c i e n t e en las t o m a s de m e dicacin. Por este m o t i v o a l g u n o s autores a c o n s e j a n realizarla slo

en algunas situaciones c o n c r e t a s (trastorno psiquitrico, o b e s i d a d

Cortisol srico nocturno: fisiolgicamente, el cortisol plasmtico

0,5 m g D X M cada seis horas d u r a n t e dos das c o n la determinacin

Prueba c o m b i n a d a de supresin c o n 2 mg de D X M + estmulo c o n

C R H : Determinacin d e c o r t i s o l tras la administracin d e C R H a

mrbida, a l c o h o l i s m o o diabetes m e l l i t u s c o n c o m i t a n t e ) .

las dos horas del test d e L i d d l e clsico. Los p a c i e n t e s c o n p s e u -

Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 2 4 horas y se d e b e d e -

d o c u s h i n g m a n t i e n e n niveles d e c o r t i s o l s u p r i m i d o s mientras q u e

t e r m i n a r al m e n o s en dos das diferentes. Su elevacin p o r e n c i m a

aqullos c o n sndrome d e C u s h i n g e x p e r i m e n t a n u n a elevacin d e

d e l lmite del l a b o r a t o r i o se ha d e m o s t r a d o til en el diagnstico

la concentracin plasmtica d e c o r t i s o l y A C T H tras la a d m i n i s t r a -

d e C u s h i n g , e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n sospecha d e C u s h i n g

cin d e C R H . Es til en p a c i e n t e s c o n v a l o r e s d e c o r t i s o l u r i n a r i o

cclico o episdico.

e l e v a d o s p e r o p o r d e b a j o d e tres veces el lmite s u p e r i o r d e la n o r malidad.

En los pacientes en los q u e existan resultados equvocos c o n las pruebas

anteriores y exista e l e v a d a sospecha clnica d e sndrome d e C u s h i n g se
recurre a la realizacin d e pruebas d e segunda lnea (que r e q u i e r e n
66

C o n s i d e r a c i o n e s especiales:
-

Embarazo:

e n estos casos se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l c o r t i s o l

l i b r e u r i n a r i o y N O los test d e supresin c o n d e x a m e t a s o n a .

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l cortisol l i b r e u r i n a r i o o

P r u e b a s de v a l o r a c i n d e l e j e : T e s t d e C R H . Se basa e n el p r i n -

del cortisol en saliva pero N O los test d e supresin c o n d e x a m e -

c i p i o d e q u e el C u s h i n g c e n t r a l m a n t i e n e u n e j e hipotlamo-

Epilepsia:

hipfiso-adrenal r e l a t i v a m e n t e i n t a c t o y, p o r e l l o , la a d m i n i s t r a -

tasona.
-

Insuficiencia

renal:

se r e c o m i e n d a n los test d e supresin c o n

c i n d e e s t i m u l a d o r e s c e n t r a l e s d e la A C T H p u e d e s e r v i r p a r a

d e x a m e t a s o n a y N O el c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o .

el diagnstico d i f e r e n c i a l d e la etiologa d e l C u s h i n g . Se r e a l i z a

Sospecha

a d m i n i s t r a n d o C R H i n t r a v e n o s a y d e t e r m i n a n d o la A C T H y el

de sndrome de Cushing

cclico: se r e c o m i e n d a el e m -

p l e o d e cortisol l i b r e u r i n a r i o o cortisol en saliva.

c o r t i s o l p o s t e r i o r m e n t e . U n a r e s p u e s t a p o s i t i v a al C R H ( a u m e n -

Incidentalomas

se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e la s u -

t o d e A C T H y c o r t i s o l s o b r e el v a l o r basal) o c u r r e e n la m a y o r a

presin nocturna c o n dexametasona y N O el cortisol libre u r i n a r i o .

d e los p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i n h i p o t a l m i c a o t u m o r h i p o f i s a -

suprarrenales:

rio p r o d u c t o r de A C T H ( m a c r o a d e n o m a y m i c r o a d e n o m a ) . U n
1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C u s h i n g n o r e s p o n d e n
al test. H o y e n da n o se r e c o m i e n d a el uso r u t i n a r i o d e o t r o s

Diagnstico etiolgico

test c o m o el d e la d e s m o p r e s i n a o d e l o p e r a m i d a , q u e d a n d o
Es u n p r o c e s o c o m p l i c a d o p o r la falta d e e s p e c i f i c i d a d de las p r u e -

r e l e g a d o su e m p l e o a la i n v e s t i g a c i n .

bas utilizadas y p o r los c a m b i o s espontneos de la secrecin h o r m o n a l

C a t e t e r i s m o d e s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s ( F i g u r a 5 7 ) . El p r i n -

(hormonognesis peridica) (Tablas 3 7 y 3 8 ) :

c i p a l p r o b l e m a diagnstico c o n s i s t e e n la d i f e r e n c i a c i n

El p r i m e r p a s o d e b e s e r , en t o d o s los c a s o s , p r o c e d e r a la s e p a -

la e n f e r m e d a d d e C u s h i n g p o r m i c r o a d e n o m a d e los t u m o r e s

de

racin e n t r e el C u s h i n g A C T H d e p e n d i e n t e ( c e n t r a l o e c t p i c o )

q u e p r o d u c e n A C T H d e f o r m a e c t p i c a . Las

y el C u s h i n g A C T H i n d e p e n d i e n t e ( s u p r a r r e n a l ) . Si la A C T H es

c l n i c a s s o n m u y s i m i l a r e s y v a r i a b l e s , segn la a g r e s i v i d a d d e l

manifestaciones

< 5 p g / m l ( I R M A , mtodo n m u n o r r a d i o m t r i c o , ms s e n s i b l e )

t u m o r , y h a y n e o p l a s i a s m u y p e q u e a s difciles d e l o c a l i z a r , y

es A C T H i n d e p e n d i e n t e y d i r e c t a m e n t e se p r o c e d e a r e a l i z a r

algunos tumores, especialmente

u n a p r u e b a d e i m a g e n s u p r a r r e n a l ; si > 2 0 p g / m l , es A C T H d e -

sentar respuestas p o s i t i v a s a las p r u e b a s f u n c i o n a l e s q u e antes

p e n d i e n t e ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 9 ) . A n t e r e s u l t a d o s i n t e r m e d i o s (de

se h a n c i t a d o , i m i t a n d o la r e s p u e s t a d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o .

los c a r c i n o i d e s , p u e d e n p r e -

5 a 2 0 p g / m l , y a u n q u e l o ms p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n

Los m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s s u e l e n ser d e p e q u e o t a m a o

Cushing A C T H dependiente, realizaremos una prueba de CRH

y a v e c e s n o se v i s u a l i z a n e n la R M selar c o n g a d o l i n i o . C u a n -

(vase ms a d e l a n t e ) .

d o u n SC es A C T H d e p e n d i e n t e (es d e c i r , n i v e l e s d e A C T H n o

Test de 8 D X T de Liddle fuerte (test largo de supresin fuerte). Se

s u p r i m i d o s ) y n o e x i s t e u n a i m a g e n t u m o r a l c l a r a e n la hipfisis

realiza c o n 2 mg/6 h d u r a n t e 4 8 h (8 mg/da d u r a n t e dos das). Es

(> 6 m m ) , las p r u e b a s d e supresin f u e r t e y C R H n o s o n d e f i n i -

una p r u e b a til para d i f e r e n c i a r los pacientes c o n m i c r o a d e n o m a

t i v a s o e x i s t e h i p o p o t a s e m i a y/o a l c a l o s i s m e t a b l i c a (ms f r e -

h i p o f i s a r i o secretor d e A C T H . Se c o n s i d e r a u n a respuesta p o s i t i v a

c u e n t e s e n el C u s h i n g e c t p i c o ) se d e b e r e a l i z a r u n c a t e t e r i s m o

c u a n d o el c o r t i s o l en o r i n a o p l a s m a se r e d u c e p o r d e b a j o del 9 0 %

b i l a t e r a l d e los s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s . La d e m o s t r a c i n d e

de su v a l o r basal tras la administracin d e la D X M . Tambin es p o -

u n g r a d i e n t e petroso-perifrico d e A C T H ( m a y o r n i v e l e n s e n o

sible realizar esta p r u e b a c o n m o n o d o s i s i n t r a v e n o s a d e 8 m g n o c -

p e t r o s o q u e e n v e n a perifrica) p e r m i t e l o c a l i z a r el l u g a r d e

t u r n o d e D X M . Las neoplasias suprarrenales, los m a c r o a d e n o m a s

h i p e r s e c r e c i n d e A C T H e n la hipfisis. Si n o h a y g r a d i e n t e , se

h i p o f i s a r i o s p r o d u c t o r e s d e A C T H y los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e

o r i e n t a el SC c o m o d e o r i g e n e c t p i c o p r o d u c t o r d e A C T H . El

A C T H ectpica n o s u p r i m e n , a u n q u e existen e x c e p c i o n e s , c o m o

g r a d i e n t e se d e b e e s t i m u l a r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e C R H

es el caso d e a l g u n o s c a r c i n o i d e s b r o n q u i a l e s ( M I R 0 4 - 0 5 , 6 7 ) .

(MIR 06-07, 75).

CARACTERSTICAS

MICROADENOMA HIPOFISARIO

MACROADENOMA HIPOFISARIO

ECTPICO AGRESIVO

ECTPICO OCULTO

Supresin con 8 DXT

No

No

S / N o

Estimulacin d e l eje *

S responde

S responde

No

S/No

Otras pruebas

RM selar, CSPI**

RM selar

TC corporal c o n trax en cortes finos.

TC c o r p o r a l , g a m m a ,

G a m m a con pentetretido

CSPI **

Se considera respuesta cuando hay elevacin de ACTH y cortisol sobre los valores bsales, tras CRH

** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-perifrico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH, negativo en el ectpico
Tabla 37. Diagnstico diferencial del Cushing A C T H d e p e n d i e n t e

CARACTERSTICAS

ADENOMA

CARCINOMA

HIPERPLASIA NODULAR
Respuesta aberrante a ADH, catecolaminas, angiotensina-ll,

Bioqumicas

DHEA-S y precursores esteroidognesis f.

DHEA-S normal o [

h o r m o n a s gastrointestinales, LH, h C G
(hiperplasia macronodular)

Gran t a m a o
Imagen

Pequeo tamao

Necrosis, hemorragias y calcificaciones

Baja atenuacin e n T C

Invasin de estructuras adyacentes y/o metstasis

Microndulos o macrondulos bilaterales

Alta atenuacin en T C
Suprarrenalectoma unilateral si e n f e r m e d a d
Suprarrenalectoma
Tratamiento

potencialmente resecable + terapia adyuvante

unilateral habitualmente

(mitotano radioterapia) si alto riesgo

laparoscpica

d e recurrencia

Adrenalectoma bilateral

Enfermedad rresecable mitotano + quimioterapia

Tabla 38. Diagnstico diferencial del sndrome d e C u s h i n g A C T H I n d e p e n d i e n t e

67

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

un t u m o r ectpico secretor d e A C T H o C R H para p r o c e d e r

a su localizacin (MIR 0 3 - 0 4 , 4 9 ) .
-

R M a b d o m i n a l . En casos d e C u s h i n g adrenal p u e de aportar informacin a d i c i o n a l en caso d e sospecha d e m a l i g n i d a d .

Hipfisis

O c t r e o - s c a n . Se realiza m e d i a n t e i m a g e n gammagrfica tras la inyeccin de pentetretido m a r c a d o c o n u n r a d i o t r a z a d o r (ln-111) y se basa en

que

m u c h o s t u m o r e s ectpicos q u e p r o d u c e n

ACTH

expresan

receptores

para somatostatina.

Sin e m b a r g o , estudios recientes demuestran q u e

Senos petrosos
inferiores

n o aporta m a y o r eficacia q u e la TC en cortes finos.

-

PET. Algunos trabajos han demostrado u t i l i d a d en

la localizacin d e algunos Cushing ectpicos y en
el diagnstico diferencial entre adenomas y c a r c i nomas suprarrenales, y as c o m o en el estadiaje de

Bulbo de la
yugular

stos ltimos.

Diferenciacin del pseudocushing

La diferenciacin entre el C u s h i n g leve y el p s e u d o c u s ACTH petroso
Cateterismo

h i n g p u e d e ser m u y difcil en a l g u n o s casos. Los estados

de p s e u d o c u s h i n g ms relevantes s o n : la o b e s i d a d grave,
la depresin, el a l c o h o l i s m o crnico y las e n f e r m e d a d e s
q u e causan gran estrs. C a b e resear c m o los pacientes
c o n p s e u d o c u s h i n g n o suelen mostrar las alteraciones c u tneas y musculares caractersticas del sndrome. Para la
diferenciacin d e estos estados, se han p r o p u e s t o :

Test c o m b i n a d o de supresin c o n 2 m g de D X M y estimulacin posterior c o n C R H . N i n g u n o s u p r i m e a d e -

ACTH perifrica

c u a d a m e n t e , pero los pacientes c o n C u s h i n g central

t i e n e n cortisol plasmtico tras C R H q u e r e s p o n d e a la
estimulacin, mientras q u e los pacientes c o n p s e u d o -

Gradiente petroso-perifrico
Figura 57. Cateterismo de los senos petrosos inferiores

c u s h i n g p o r o b e s i d a d o depresin n o lo h a c e n .

A l c o h o l i s m o . La p r u e b a d e eleccin es la supresin
del a l c o h o l , tras lo c u a l el c o r t i s o l a las 0 : 0 0 h es
i n d e t e c t a b l e a los c i n c o das.

RECUERDA

Algunos tumores carcinoides causantes de sndrome de Cushing dependiente de ACTH responden a las pruebas de supresin y de estimulacin
igual que los microadenomas hipofisarios. Por ello, si no existe una clara imagen hipofisaria en un Cushing ACTH dependiente que sea > a 6
mm, las pruebas de supresin y estmulo con CRH no son definitivas,
y/o existen hipopotasemia-alcalosis metablica, mucho ms caractersticas de un tumor ectpico que central, se debe realizar un cateterismo
de los senos petrosos.

Tratamiento
Neoplasias suprarrenales
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es el quirrgico. En el caso del a d e n o m a , se
p r o d u c e curacin (hay q u e tener c u i d a d o c o n la supresin del eje posquirrgica y la atrofia g l a n d u l a r c o n t r a l a t e r a l : i n s u f i c i e n c i a suprarrenal
transitoria). Los pacientes c o n c a r c i n o m a suprarrenal t i e n e n u n a m o r t a -

Pruebas de i m a g e n : la radiologa, c o n sus mtodos actuales, per-

l i d a d elevada a pesar del t r a t a m i e n t o quirrgico. Suelen metastatizar a

m i t e v i s u a l i z a r en bastantes casos los t u m o r e s responsables d e la

hgado y pulmn. El t r a t a m i e n t o antineoplsico ms u t i l i z a d o es el m i -

secrecin d e c o r t i s o l , A C T H o C R H y, c o n e l l o , c o n t r i b u i r al d i a g -

t o t a n o ( o , p , - D D D ) , q u e i n h i b e la sntesis d e c o r t i s o l , a c t u a n d o bastante

nstico d i f e r e n c i a l .
-

selectivamente sobre la z o n a reticular-fascicular d e la corteza a d r e n a l ,

R M selar c o n g a d o l i n i o . Es d e eleccin para la deteccin d e

sin tener gran efecto sobre las metstasis a d i s t a n c i a . H o y en da, es

t u m o r e s h i p o f i s a r i o s . D e todas f o r m a s , es preciso recordar q u e

p o s i b l e la extirpacin laparoscpica d e los t u m o r e s suprarrenales.

hasta u n 1 0 % d e personas sanas t i e n e n i n c i d e n t a l o m a s h i p o f i s a rios, es d e c i r , t u m o r e s n o f u n c i o n a n t e s q u e n o son responsables

de patologa a l g u n a . Precisamente p o r e l l o , el diagnstico b i o -

Sndrome de Cushing ACTH d e p e n d i e n t e

qumico y d i f e r e n c i a l f u n c i o n a l d e b e realizarse s i e m p r e p r e v i a -

68

m e n t e a las pruebas d e i m a g e n .

El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H d e o r i g e n h i p o f i -

T C d e c o r t e f i n o . D e eleccin en caso d e C u s h i n g A C T H i n -

sario consiste en su extirpacin quirrgica por va transesfenoidal. Si la

d e p e n d i e n t e para la valoracin d e las glndulas suprarrenales.

exploracin quirrgica de hipfisis n o demuestra u n m i c r o a d e n o m a se

Tambin d e b e realizarse ( t o r a c o a b d o m i n a l ) c u a n d o se sospecha

d e b e realizar hipofisectoma subtotal s i e m p r e y c u a n d o el p a c i e n t e n o

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

m a n i f i e s t e deseos d e f e r t i l i d a d . La r a d i o t e r a p i a se u t i l i z a en los casos

Supresin p r o l o n g a d a del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal p o r la

en los q u e n o se a l c a n z a curacin tras la ciruga transesfenoidal o en

administracin exgena d e esteroides o p o r la produccin endge-

a q u e l l o s pacientes c o n exploracin quirrgica n o r m a l q u e h a y a n m a -

na d e esteroides.

nifestado deseos f u t u r o s d e f e r t i l i d a d .
El t r a t a m i e n t o del SC ectpico es la extirpacin quirrgica del t u m o r , si
es p o s i b l e . C u a n d o nos e n c o n t r a m o s ante u n SC ectpico " o c u l t o " , es

Etiologa

decir, q u e n o se l o c a l i z a tras seis meses al m e n o s d e intensa investigacin, la suprarrenalectoma bilateral p u e d e ser una opcin teraputica.

En la a c t u a l i d a d , la e n f e r m e d a d subyacente ms comn en los casos d e

C u a n d o el t r a t a m i e n t o etiolgico n o es p o s i b l e o n o ha sido e f e c t i v o ,

(> 7 0 % d e los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocri-

es necesario recurrir a la suprarrenalectoma mdica ( m i t o t a n o ) o a los

nopatas (diabetes mellitus, e n f e r m e d a d tiroidea a u t o i n m u n i t a r i a , h i p o g o -

i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a es la a d r e n a l i t i s a u t o i n m u n i t a r i a

i n h i b i d o r e s d e la sntesis d e c o r t i s o l ( k e t o k o n a z o l , a m i n o g l u t e t i m i d a o

nadismo, etc., en el l l a m a d o sndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o

m e t o p i r o n a ) . El e t o m i d a t o es u n anestsico i n t r a v e n o s o q u e i n h i b e la

2 o sndrome de Schmidt; o b i e n asociada a candidiasis mucocutnea e

sntesis d e cortisol b l o q u e a n d o el paso d e 11 -desoxicortisol a cortisol

h i p o p a r a t i r o i d i s m o en el sndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o 1)

y p u e d e ser u t i l i z a d o c u a n d o se requiere u n c o n t r o l m u y rpido del

y a enfermedades autoinmunitarias (vitligo, a n e m i a perniciosa, miastenia

h i p e r c o r t i s o l i s m o en pacientes ingresados. El c o n t r o l farmacolgico

gravis, prpura trombocitopnica, hepatitis a u t o i n m u n i t a r i a . . . ) (Figura

del h i p e r c o r t i s o l i s m o , q u e se suele i n i c i a r c o n k e t o c o n a z o l , est i n d i -

58). Estos pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales (anticuerpos

c a d o en los casos graves antes d e la ciruga (para c o n t r o l a r la secrecin

anti 21-hidroxilasa) hasta en el 7 5 % d e los casos y tambin pueden tener

exagerada d e cortisol y las alteraciones metablicas secundarias), as

anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. (MIR 09-10, 72). La t u b e r c u -

c o m o tras persistencia d e la e n f e r m e d a d tras ciruga en espera d e reso-

losis era la causa ms frecuente d e insuficiencia suprarrenal en las series

lucin del m i s m o c o n u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o (radioterapia o suprarre-

antiguas; h o y en da, slo es responsable del 1 0 - 2 0 % (Tabla 39).

nalectoma quirrgica).
En los pacientes c o n SIDA, p u e d e existir insuficiencia suprarrenal por
O c a s i o n a l m e n t e , se precisa la suprarrenalectoma quirrgica bilateral

afectacin glandular por citomegalovirus, Mycobacterium

c u a n d o los t r a t a m i e n t o s d e f i n i t i v o s (ciruga o radioterapia) f a l l a n o se

llulare, c r i p t o c o c o y sarcoma d e Kaposi (MIR 06-07, 66).

avium

intrace-

d e s a r r o l l a n efectos adversos a los frmacos anteriores. A u n q u e la tasa

d e curacin es del 1 0 0 % , es p r e c i s o el t r a t a m i e n t o sustitutivo c o n g l u c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s ( i n s u f i c i e n c i a suprarrenal) y existe la
p r o b a b i l i d a d d e desarrollar u n t u m o r h i p o f i s a r i o (sndrome d e Nelson).

4.2. Insuficiencia suprarrenal

La i n s u f i c i e n c i a suprarrenal (IS) p u e d e estar causada p o r :

E n f e r m e d a d a n i v e l suprarrenal q u e destruya ms d e l 9 0 % d e la
corteza (enfermedad de Addison).

E n f e r m e d a d hipotalmica o hipofisaria q u e o c a s i o n e u n dficit de

A C T H o C R H (aislado o d e n t r o de u n h i p o p i t u i t a r i s m o , vase el
Captulo d e Enfermedad

de la hipfisis y el

Adrenalitis autoinmunitaria

hipotlamo).

Figura 58. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitligo

Insuficiencia suprarrenal aislada

Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo I

Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo II

Tuberculosis

Adrenalitis infecciosa
PRIMARIA

Infeccin fngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis

VIH/SIDA
Sfilis
Tripanosomiasis

Enfermedad metastsica: pulmn, m a m a , m e l a n o m a , estmago, colon o linfoma

Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, sndrome antifosfolpido, sndrome Waterhouse-Friderichsen)
Frmacos: ketokonazol, rifampicina, fenitona, barbltricos, acetato de megestrol, aminoglutetimida, etomidato, metopirona, suramina, mitotano
Otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropata, hipoplasia adrenal congnita, dficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar a los
glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol
Panhipopituitarismo: tumores hipotalamohipofisarios y su tratamiento (ciruga/radioterapia), e n f e r m e d a d e s
infiltrativas e infecciosas, apopleja hipofisaria, sndrome de S h e e h a n , metstasis hipofisarias, traumatismos craneales
SECUNDARIA

Dficit congnitos d e varias h o r m o n a s hipofisarias: mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripcin

Dficit aislados de A C T H : autoinmunitarios, mutaciones en el gen POMC y T P I T
Frmacos: acetato d e megestrol, o p i o d e s

CENTRAL

TERCIARIA

Administracin crnica de glucocorticoides

Curacin de sndrome de Cushing

Afectacin hipotalmico por tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas, radioterapia

Sndrome de Prader-Willi (raramente)
Tabla 39. Etiologa d e la insuficencia suprarrenal (MIR 99-00F, 253)

69

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Manifestaciones clnicas

|P

RECUERDA
La p r e s e n c i a d e h i p o n a t r e m i a se d e b e al dficit d e c o r t i s o l . Por eso, n o
p e r m i t e o r i e n t a r el diagnstico h a c i a u n a c a u s a p r i m a r i a o c e n t r a l , a
d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e c o n la h i p e r p o t a s e m i a y la a c i d o s i s metab-

Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas (Figura 5 9 ) a p a r e c e n d e f o r m a g r a d u a l

l i c a , q u e s i e m p r e o r i e n t a n h a c i a la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a .

e i n s i d i o s a . Los sntomas " c o m u n e s " d e la IS p r i m a r i a y s e c u n d a r i a

i n c l u y e n : astenia y d e b i l i d a d p r o g r e s i v a , h i p o g l u c e m i a , prdida d e
peso y m o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( d o l o r a b d o m i n a l , nuseas y v mitos).

Insuficiencia suprarrenal a g u d a . Crisis suprarrenal

C u a l q u i e r a d e las f o r m a s d e IS crnica p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a u n a
crisis a d r e n a l . La causa ms f r e c u e n t e es la suspensin brusca d e u n
t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o p r o l o n g a d o . La segunda ms f r e c u e n t e es la
aparicin c o n c o m i t a n t e d e u n a situacin d e estrs ( e n f e r m e d a d g r a ve, ciruga, sepsis, t r a u m a t i s m o ) en el seno d e u n a IS ya d i a g n o s t i c a da. En otras ocasiones se p r o d u c e la destruccin hemorrgica de las
glndulas suprarrenales (en los nios, s e p t i c e m i a p o r

Pseudomonas

y m e n i n g o c o c e m i a : sndrome d e W a t e r h o u s e - F r i e d e r i c h s e n ;

en a d u l -

tos, el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e ) . La presentacin clnica d e la crisis

adrenal i n c l u y e : f i e b r e elevada, deshidratacin, nuseas, vmitos e h i potensin q u e p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a shock.

Existe h i p e r p o t a s e m i a ,

h i p o n a t r e m i a , hemoconcentracin, urea e l e v a d a , acidosis metablica

e hipercalcemia (MIR 08-09, 68).
lucemia

H a y q u e r e c o r d a r q u e la presencia d e h i p e r p o t a s e m i a , hipotensin y
acidosis metablica o r i e n t a h a c i a u n a causa p r i m a r i a , ya q u e en las
crisis p o r i n s u f i c i e n c i a suprarrenal s e c u n d a r i a , n o a p a r e c e n a l t e r a c i o nes hidroelectrolticas, salvo la h i p o n a t r e m i a .

Diagnstico
Los n i v e l e s bsales d e c o r t i s o l y a l d o s t e r o n a e n sangre y e n o r i n a
son i n f e r i o r e s a l o n o r m a l . La c o n c e n t r a c i n d e A C T H se e l e v a e n
la IS p r i m a r i a y est r e d u c i d a o es i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e n la
IS s e c u n d a r i a . Sin e m b a r g o , los v a l o r e s d e c o r t i s o l basal
Figura 59. Clnica de la insuficiencia suprarrenal

pueden

s o l a p a r s e c o n los v a l o r e s n o r m a l e s . Por e l l o , c l s i c a m e n t e , se e x i ge u n a p r u e b a d e estimulacin p a r a el diagnstico ( M I R

98-99F,

La e n f e r m e d a d p r i m a r i a i n c l u y e afectacin del t e j i d o secretor d e m i n e -

8 3 ) , s a l v o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o r t i s o l plasmtico basal se

r a l c o r t i c o i d e q u e o c a s i o n a h i p o a l d o s t e r o n i s m o c o n prdida d e s o d i o ,

e n c u e n t r e n prximas al lmite s u p e r i o r d e la n o r m a l i d a d ( 1 4 , 5 - 1 8

h i p e r p o t a s e m i a , a v i d e z p o r la sal, hipotensin ortosttica y acidosis

pg/dl) o p o r e n c i m a d e ste, situacin e n la q u e se e x c l u y e la i n s u f i -

metablica leve.

c i e n c i a s u p r a r r e n a l (Figura 6 0 ) . A d e m s , es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e
la a p r o x i m a c i n diagnstica p u e d e ser d i s t i n t a , segn h a b l e m o s d e

La f a l t a d e c o r t i s o l p r o d u c e u n a u m e n t o c o m p e n s a t o r i o d e la sntesis

IS p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .

de A C T H y sus pptidos, d a n d o lugar a la hiperpigmentacin m u cocutnea caracterstica ( a l r e d e d o r d e los l a b i o s , reas d e presin,

p l i e g u e s cutneos, n u d i l l o s , c o d o s , r o d i l l a s y c i c a t r i c e s ) . P u e d e e x i s -

Diagnstico de la IS primaria

tir prdida del v e l l o a x i l a r y p u b i a n o e n la m u j e r p o r disminucin

de la secrecin d e andrgenos s u p r a r r e n a l e s . P u e d e n e x i s t i r c a l c i f i -

En la e n f e r m e d a d d e A d d i s o n existe u n a destruccin d e todas las zonas

c a c i o n e s d e los cartlagos a r t i c u l a r e s y d e l pabelln a u r i c u l a r ( M I R

de la corteza suprarrenal. Ello nos lleva, c o m o hemos d i c h o , a u n a

09-10, 134).

disminucin d e g l u c o c o r t i c o i d e s , andrgenos y m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los

test diagnsticos son los siguientes:

C o r t i s o l plasmtico b a s a l : se p r o c e d e a la m e d i c i n d e l c o r t i s o l
plasmtico basal e n t r e las 8 : 0 0 y las 9 : 0 0 h en dos das d i f e r e n -

Datos de laboratorio

tes. Si es < 3,5 p g / d l , se p r o c e d e al diagnstico d e i n s u f i c i e n c i a

Reduccin d e los niveles d e s o d i o , c l o r u r o y b i c a r b o n a t o y elevacin

cin.

s u p r a r r e n a l . Si es > 1 8 p g / d l , se e x c l u y e la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l . C o n v a l o r e s i n t e r m e d i o s , es p r e c i s o r e a l i z a r test d e e s t i m u l a -

del p o t a s i o en suero (MIR 00-01 F, 1 2 7 ) . El 1 0 - 2 0 % presentan h i p e r c a l c e m i a d e causa p o c o clara. Es f r e c u e n t e la h i p o g l u c e m i a . Se observa

Prueba de estimulacin c o n 2 5 0 pg de A C T H : la respuesta es n o r m a l c u a n d o el cortisol plasmtico, a los 3 0 o 6 0 m i n u t o s , se eleva

a n e m i a normoctica, linfocitosis y e o s i n o f i l i a . Pueden existir c a m b i o s

por e n c i m a d e 18 pg/dl. Es la p r u e b a d e referencia o gold

inespecficos del ECC, y en el EEG aparecen reduccin y l e n t i t u d d e

en la IS p r i m a r i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 8 ) . Tambin hay una ausencia d e

onda.

elevacin d e la a l d o s t e r o n a .

70

standard

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Prueba de metopirona. La m e t o p i r o n a b l o q u e a el paso f i nal de la sntesis de cortisol. Su administracin nocturna

CLINICA SUGESTIVA

DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

en un sujeto sano estimula la sntesis y liberacin de A C T H

a u m e n t a n d o la concentracin de los metabolitos previos al

(i)

b l o q u e o (11-desoxicortisol), elevacin q u e no se observa

en los pacientes c o n insuficiencia suprarrenal central.

Respuesta de cortisol
tas 250 ug ACTH i.v. o i.m.

RECUERDA

Cortisol < 18ug/dl

Cortisol > 18 pg/dl

(2)

ACTH plasmtica
Resp
Respuesta
aldosterona a ACTH

Insuficiencia suprarrenal

ACTH basal
t

Primaria

Aquellos pacientes que han recibido dosis suprafisiolgicas

de esteroides durante un tiempo prolongado precisan administracin de esteroides de manera profilctica en caso
de patologa aguda, debido a la posibilidad de un mal funcionamiento del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. Para
valorar si el eje est recuperado tras un tratamiento prolongado con corticoides debemos realizar una prueba de estmulo con ACTH; an siendo sta normal y aunque en este
momento podemos suspender los glucocorticoides, dichos
pacientes pueden volver a precisar dosis suplementarias de
los mismos hasta un ao despus ante un estrs importante.

Aldosterona tras ACTH

HHHHHH
t<3,

Central

( 1 ) Si cortisol < 3-3,5 pg/dl, se evidencia insuficiencia suprarrenal y no es necesaria

prueba de estmulo. Niveles en el lmite superior de la normalidad excluyen
el diagnstico de insuficiencia suprarrenal.
(2) En casos de elevada sospecha de insuficiencia suprarrenal central pese a respuesta
normal a ACTH realizar hipoglucemia insulnica o test de metopirona.
(3) El incremento considerado normal de la aldosterona tras la ACTH es de > 5 ng/dl.

Tratamiento
Los pacientes c o n e n f e r m e d a d de A d d i s o n requieren reposicin de g l u c o c o r t i c o i d e s y de m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los g l u c o corticoides se a d m i n i s t r a n en dos-tres dosis diarias d i v i d i d a s :
la m a y o r parte por la maana, y el resto al final de la tarde,
para simular el r i t m o c i r c a d i a n o de secrecin del cortisol. Se
utilizan esteroides de v i d a media-corta o m e d i a : cortisona,
h i d r o c o r t i s o n a (es e q u i v a l e n t e al cortisol) o prednisona. La

Figura 60. Diagnstico d e la insuficiencia suprarrenal

administracin nica n o c t u r n a de dexametasona tambin es

posible. Las determinaciones de A C T H , cortisol en plasma o
en orina no son tiles para m o n i t o r i z a r la dosis. Si los p a c i e n -

Diagnstico de la IS secundaria

tes presentan i n s o m n i o o i r r i t a b i l i d a d tras el i n i c i o del tratam i e n t o , debe reducirse la dosis. Los pacientes hipertensos y diabticos

Es p r e c i s o el c o n o c i m i e n t o d e las causas de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o y la

pueden precisar menores dosis y, por el c o n t r a r i o , los obesos o aqullos

evaluacin c o m p l e t a d e la funcin h i p o f i s a r i a . A u n q u e es m u y raro,

c o n tratamientos a n t i c o m i c i a l e s dosis mayores.

existe el dficit a i s l a d o de A C T H . Las pruebas diagnsticas son las

siguientes:

Estas dosis de g l u c o c o r t i c o i d e s n o p e r m i t e n una sustitucin del c o m -

p o n e n t e m i n e r a l c o r t i c o i d e , p o r lo q u e se requiere s u p l e m e n t o s h o r m o -

Cortisol plasmtico basal: igual interpretacin q u e en la IS p r i m a ria.

nales q u e se a d m i n i s t r a n en f o r m a de f l u d r o c o r t i s o n a . El t r a t a m i e n t o de

Prueba de estimulacin c o n A C T H . N o se d e b e realizar antes de

sustitucin m i n e r a l c o r t i c o i d e se c o n t r o l a m i d i e n d o la presin arterial

c u a t r o semanas de u n a ciruga h i p o f i s a r i a o n u e v e meses d e r a d i o -

(no debe existir hipotensin ortosttica) y los electrlitos, as c o m o la

terapia h i p o f i s a r i a para v a l o r a r una p o s i b l e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -

a c t i v i d a d d e la renina plasmtica (ARP).

nal c e n t r a l , ya q u e la ausencia de a t r o f i a total de la pars r e t i c u l o f a s c i c u l a r suprarrenal por la falta de estmulo p o r A C T H p u e d e dar

Las c o m p l i c a c i o n e s

lugar a falsos negativos. En la IS s e c u n d a r i a , el c o r t i s o l n o r e s p o n -

a excepcin d e la gastritis, y al e m p e z a r el t r a t a m i e n t o , i n s o m n i o e

del t r a t a m i e n t o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s son

raras,

de, p e r o la a l d o s t e r o n a muestra una respuesta n o r m a l (elevacin de

i r r i t a b i l i d a d . Si se p r o d u c e sobredosificacin, p u e d e aparecer

> 5 ng/dl tras la A C T H ) , ya q u e la pars g l o m e r u l a r de la suprarrenal

e hipertensin. Las c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o m i n e r a l c o r t i c o i d e

no est a t r o f i a d a . A l g u n o s autores han s u g e r i d o q u e la estimulacin

son ms frecuentes: h i p o p o t a s e m i a , e d e m a , hipertensin arterial, car-

c o n 1 pg de A C T H a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d de esta p r u e b a para el

d i o m e g a l i a e i n c l u s o i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva.

diabetes

diagnstico del dficit de A C T H , a u n q u e este aspecto es c o n t r o v e r t i d o y sigue t e n i e n d o una r e n t a b i l i d a d i n f e r i o r a la h i p o g l u c e m i a

Todos los pacientes d e b e n r e c i b i r educacin acerca de la e n f e r m e d a d

insulnica, por lo q u e es una p r u e b a p o c o e m p l e a d a .

(aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosificacin de esteroides

H i p o g l u c e m i a insulnica. Las pruebas d e funcin h i p o f i s a r i a son

en las e n f e r m e d a d e s ntercurrentes) y d e b e n llevar una tarjeta de i d e n t i -

las ms fiables para el diagnstico de i n s u f i c i e n c i a suprarrenal se-

ficacin. D e b e n r e c i b i r dosis suplementarias de g l u c o c o r t i c o i d e s antes

c u n d a r i a . En el caso de q u e las anteriores se presten a resultados

de la ciruga y de las e x t r a c c i o n e s dentales (estrs). Si existen nuseas o

no c o n c l u y e n t e s , es p r e c i s o realizarlas. Si el p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es

vmitos y no se p u e d e a d m i n i s t r a r por va o r a l , es necesaria la h o s p i t a -

c l a r o y los niveles de c o r t i s o l basal n o descartan IS s e c u n d a r i a , la

lizacin y la administracin por va parenteral. En situaciones de estrs

h i p o g l u c e m i a insulnica est i n d i c a d a . Esta p r u e b a estara c o n t r a -

m a y o r (ciruga, t r a u m a t i s m o ) , es necesario elevar la administracin de

i n d i c a d a en sujetos c o n cardiopata isqumica, e p i l e p s i a o enfer-

g l u c o c o r t i c o i d e s hasta d i e z veces la dosis h a b i t u a l . Los m i n e r a l c o r t i -

m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r , y d e b e realizarse c o n e x t r e m o c u i d a d o en

coides en esta situacin n o son necesarios p o r q u e la h i d r o c o r t i s o n a en

pacientes c o n sospecha d e otros dficit h o r m o n a l e s h i p o f i s a r i o s .

dosis tan elevadas (> 1 0 0 mg/da) t i e n e suficiente a c t i v i d a d m i n e r a l c o r 71

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

t i c o i d e a . En situaciones d e e j e r c i c i o intenso c o n m u c h a sudoracin,

pocas d e c a l o r o tras p r o b l e m a s gastrointestinales, p u e d e ser necesa-

H i p e r p l a s i a m i c r o n o d u l a r o m a c r o n o d u l a r suprarrenal b i l a t e r a l .
H i p e r p l a s i a suprarrenal u n i l a t e r a l .

rio t o m a r s u p l e m e n t o s d e sal y a u m e n t a r la dosis d e f l u d r o c o r t i s o n a .

HAP

remediable

con glucocorticoides

(hiperaldosteronismo fa-

m i l i a r t i p o I) o sndrome d e Sutherland, u n a rara e n t i d a d f a m i l i a r

Los pacientes c o n IS secundaria n o requieren mineralcorticoides. El trata-

(autosmica d o m i n a n t e ) c a r a c t e r i z a d a p o r hiperplasia bilateral c o n

m i e n t o g l u c o c o r t i c o i d e no se diferencia del anterior. Puede ser preciso el

desaparicin d e las anomalas bioqumicas tras la administracin d e

tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si

g l u c o c o r t i c o i d e s . Se d e b e a u n a translocacin p o r la q u e el p r o m o -

hay dficit hormonales asociados. Los pacientes tratados c o n esteroides de

tor d e la aldosterona sintetasa se altera, y sta pasa a ser regulada

forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar signos fsicos

p r i n c i p a l m e n t e p o r la A C T H y sintetizarse en la capa f a s c i c u l o r r e t i -

del sndrome de Cushing. Esto se debe a la supresin mantenida del eje hi-

cular. Suele p r o d u c i r H T A en la i n f a n c i a y se ha a s o c i a d o c o n H T A

potlamo-hipfiso-adrenal. Para evitar la aparicin d e IS, se debe realizar

grave y accidentes cerebrovasculares en esta e d a d . El h i p e r a l d o s t e -

una supresin programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar u n

r o n i s m o f a m i l i a r t i p o II es d e herencia autosmico d o m i n a n t e , sin

tratamiento en das alternos (que ha demostrado una menor supresin del

respuesta a g l u c o c o r t i c o i d e s c o n e s t u d i o gentico para H A P r e m e -

eje y d i s m i n u i r la tasa de atrofia suprarrenal frente al tratamiento diario)

d i a b l e para g l u c o c o r t i c o i d e s negativo.

hasta alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitucin

C a r c i n o m a suprarrenal p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a ( m u y raro).

habitual y suspender. Todos los pacientes c o n IS i n d u c i d a por esteroides

t e r m i n a n por recuperar la funcin del eje en u n t i e m p o variable. U n a buena f o r m a de c o m p r o b a r esta recuperacin es la prueba rpida d e A C T H .

Hiperaldosteronismo s e c u n d a r i o

Los pacientes tratados c o n dosis altas de esteroides d e forma crnica p u e den desarrollar IS aguda, si hay una situacin de estrs intercurrente en el

El d e n o m i n a d o r comn del H A S es una produccin a u m e n t a d a

ao siguiente tras la suspensin del tratamiento esteroideo; por tanto, es

renina p o r el rion, en respuesta a prdida d e s o d i o , deplecin d e

necesario p r o p o r c i o n a r cobertura esteroidea en esas situaciones.

v o l u m e n , disminucin del f l u j o sanguneo renal o algunos casos d e

de

hipersecrecin d e renina n o p r o v o c a d a , c o m o o c u r r e en los t u m o r e s

p r o d u c t o r e s d e r e n i n a ( r e n i n i s m o p r i m a r i o ) y en el sndrome d e Bartter
Crisis suprarrenal

(vase la Seccin d e

Nefrologa).

El t r a t a m i e n t o consiste bsicamente en la reposicin de los niveles c i r c u -

O t r o s h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o s c o n niveles de a l d o s t e r o n a d i s m i n u i d o s

lantes d e g l u c o c o r t i c o i d e s y del dficit d e sodio y agua. Se inicia el tra-

son: el sndrome d e L i d d l e (en el q u e la b o m b a del tbulo distal sensi-

t a m i e n t o c o n la infusin d e una embolizacin d e h i d r o c o r t i s o n a i.v. de

b l e a a l d o s t e r o n a est c o n s t i t u t i v a m e n t e activada), los t u m o r e s p r o d u c -

100 m g , seguido d e una perfusin c o n t i n u a de h i d r o c o r t i s o n a a 10 mg/h

tores d e D O C A ( m u y raros), las formas d e dficit d e 11 y 1 7-hidroxilasa

o bolos d e 100 mg/6-8 h i.m. o i.v. La replecin agresiva del dficit d e

d e n t r o d e la hiperplasia suprarrenal congnita, el sndrome d e exceso

sodio y agua se realiza m e d i a n t e la infusin de varios litros de solucin

aparente d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s (hereditario o a d q u i r i d o p o r la ingesta

salina fisiolgica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras.

de regaliz o c a r b e n o x o l o n a , en el q u e se p r o d u c e u n a d e f i c i e n c i a o a l -

D e b e buscarse la causa desencadenante y tratarla (MIR 0 0 - 0 1 , 254).

teracin d e la a c t i v i d a d d e la 11 B-HSD-2, c o n l o q u e se i m p i d e el paso

de c o r t i s o l a c o r t i s o n a , a c t i v a n d o el p r i m e r o los receptores t i p o I del

RECUERDA
C u a n d o se administran c o r t i c o i d e s en dosis de estrs, stos ya c u e n t a n

tbulo renal) y el C u s h i n g (por exceso d e c o r t i s o l q u e , en cantidades

elevadas, ejerce efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e ) .

c o n actividad m i n e r a i c o r t i c o i d e a , y no es n e c e s a r i o administrar fludrocortisona ( m i n e r a l c o r t i c o i d e sinttico).

4.3. Hiperaldosteronismo

Manifestaciones clnicas
La mayora d e los c a m b i o s clnicos y analticos d e l H A P son s e c u n d a r i o s al e f e c t o q u e el e x c e s o d e a l d o s t e r o n a t i e n e s o b r e el t r a n s p o r t e d e s o d i o y p o t a s i o . La H T A es el h a l l a z g o p r e d o m i n a n t e y

El hiperaldosteronismo p r i m a r i o (HAP) se produce por u n exceso de se-

u n i v e r s a l ; p u e d e llegar a ser g r a v e c o n T A diastlicas s u p e r i o r e s a

crecin autnoma de aldosterona por la glndula suprarrenal. Segn las

1 1 0 m m H g . La reabsorcin a u m e n t a d a d e s o d i o a n i v e l t u b u l a r y

ltimas series, su prevalencia es > 1 0 % en los pacientes c o n hipertensin

la expansin d e v o l u m e n s o n la c a u s a d e la H T A . Existe excrecin

arterial. En el hiperaldosteronismo secundario, el estmulo para la secre-

renal a u m e n t a d a

cin d e aldosterona es extrasuprarrenal. Existen otros estados d e hipermi-

a p a r e c e n d e b i l i d a d m u s c u l a r , f a t i g a , c a l a m b r e s y, e n casos graves,

d e p o t a s i o ; si la h i p o p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a ,

neralcorticismo c o n los q u e es preciso realizar el diagnstico diferencial

parlisis m u s c u l a r . La d e p l e c i n d e p o t a s i o p r o d u c e u n d e f e c t o d e

(Figura 61).

c o n c e n t r a c i n r e n a l q u e p u e d e c a u s a r p o l i u r i a y p o l i d i p s i a (diabetes
inspida nefrognica). La h i p o p o t a s e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e

Etiologa

cam-

b i o s electrocardiogrficos c o n o n d a s U p r o m i n e n t e s , prolongacin
d e Q T y a r r i t m i a s cardacas. Si n o e x i s t e i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n g e s t i v a , e n f e r m e d a d r e n a l u otras anomalas a s o c i a d a s ( t r o m b o f l e b i tis), caractersticamente n o e x i s t e e d e m a (fenmeno d e e s c a p e ) . La

Hiperaldosteronismo primario (HAP)

h i p o p o t a s e m i a p r o l o n g a d a p u e d e a l t e r a r a l g u n a s respuestas c i r c u -

Existen c i n c o f o r m a s distintas:

p r e v a l e n c i a d e afectacin d e rganos d i a n a (retinopata h i p e r t e n s i -

latorias reflejas, a p a r e c i e n d o hipotensin p o s t u r a l y b r a d i c a r d i a . La

72

A d e n o m a suprarrenal p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a (sndrome d e C o n n ) .

v a , cardiomiopata h i p e r t e n s i v a , nefropata h i p e r t e n s i v a ) es m a y o r

Es la f o r m a ms prevalente ( 6 0 % ) y afecta c o n ms f r e c u e n c i a a la

e n los p a c i e n t e s c o n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o q u e e n aqullos

m u j e r q u e al varn, en la e d a d m e d i a d e la v i d a .

c o n hipertensin a r t e r i a l e s e n c i a l .

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Datos de laboratorio

Hipopotasemia mantenida
tras suspender el tratamiento
previo y administrar
suplementos de potasio
durante dos semanas

HIPOPOTASEMIA

Existe hipopotasemia q u e p u e d e ser grave (< 3 mEq/l),

a u n q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % de los pacientes pre-

Excrecin urinaria de potasio

senta cifras de potasio plasmtico n o r m a l . Otros hallazgos son la eliminacin exagerada de potasio en orina,
hipernatremia (retencin de sodio, prdida de agua) y

< 30 mEq/d

> 30 mEq/d

Tratamiento diurtico previo

Actividad renina plasmtica

alcalosis metablica (prdidas urinarias de H y a u m e n t o

de la reabsorcin de bicarbonato secundaria a la h i p o potasemia). El p H urinario es neutro o alcalino por la e x -

Prdidas digestivas

cesiva eliminacin de bicarbonato y a m o n i o q u e intenta

compensar la alcalosis metablica. La hipopotasemia

Alta o normal

Baja

puede p r o d u c i r intolerancia oral a la glucosa. C u a n d o

la hipopotasemia es grave, se asocia a hipomagnesemia.

Hiperaldosteronismo secundario
Hipertensin renovascular
Hipertensin maligna
Tumor secretor de renina
Nefropata pierde sal

Las pruebas de secrecin de glucocorticoides y andrgenos son normales (MIR 97-98, 139).

Diagnstico

Aldosterona plasmtica

Alta

Baja

Hiperaldosteronismo primario

D e n t r o del diagnstico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o (Figu-

Otras Causas

TAC abdominal. Cateterismo

ra 6 1 ) , p r i m e r o hay q u e d e t e r m i n a r a quin realizar el

c r i b a d o m e d i a n t e el c o c i e n t e a l d o s t e r o n a plasmtica/

Lateralizacin

(Tabla 4 0 ) , y luego p r o c e d e r al diagnstico d i f e r e n c i a l

No lateralizacin

c o n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o y otros estados

Adenoma

Hiperplasia

a c t i v i d a d d e renina plasmtica o r e n i n a plasmtica

de h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o . Por ltimo, es preciso l l e gar al diagnstico etiolgico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o

Figura 6 1 . E s q u e m a diagnstico de los posibles e s t a d o s de e x c e s o d e mineralcorticoides

en cuestin para su m e j o r t r a t a m i e n t o .
Hipertensin arterial moderada/grave (TAS > 1 6 0 y / o T A D > 100 mmHg)

Test de c a p t o p r i l . La inhibicin d e la ECA p r o d u c e , en personas

Hipertensin resistente a tratamiento farmacolgico (TAS > 140 o T A D > 90

sanas, u n a disminucin d e la a l d o s t e r o n a , h e c h o q u e n o s u c e d e en

m m H g a pesar de tres frmacos antihipertensivos)

el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . Se u t i l i z a en vez d e la infusin d e

Pacientes con hipertensin arterial e hipopotasemia espontnea o inducida

por diurticos

s a l i n o en pacientes c o n riesgo d e sobrecarga d e v o l u m e n .

Incidentalomas suprarrenales

Pacientes con hipertensin arterial e historia familiar de hipertensin arterial

de inicio precoz o accidentes cerebrovasculares en m e n o r e s de 40 aos

Prueba de supresin con f l u d r o c o r t i s o n a .

P r u e b a de s o b r e c a r g a o r a l d e s o d i o . N o se d e b e realizar en p a cientes c o n hipertensin grave n o c o n t r o l a d a , i n s u f i c i e n c i a renal o

Familiares de 1 grado hipertensos de un paciente diagnosticado

cardaca, arritmias cardacas o h i p o p o t a s e m i a grave.

de hiperaldosteronismo primario
Hipertensin arterial en nios y jvenes (menores de 20 aos)
Tabla 40. Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario

RECUERDA
M s del 5 0 % de los pacientes c o n hiperaldosteronismo primario c u r sa sin h i p o p o t a s e m i a . Para su diagnstico b i o q u m i c o , q u e s i e m p r e

Diagnstico bioqumico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o :

se d e b e realizar antes de solicitar una p r u e b a de i m a g e n , es p r e c i s a

u n a p r u e b a de despistaje positiva (cociente aldosterona/renina) y u n a

Suspender t r a t a m i e n t o a n t i H T A ( f u n d a m e n t a l m e n t e e s p i r o n o l a c t o -

p r u e b a de confirmacin (infusin de suero salino, p r u e b a de captopril,

na, e p l e r r e n o n a y diurticos ahorradores de potasio) c u a t r o semanas

supresin c o n fludrocortisona o prueba de sobrecarga oral de sodio).

antes. R e p l e c i o n a r al p a c i e n t e d e s o d i o y potasio antes d e la e v a luacin. Si se precisa t r a t a m i e n t o a n t i h i p e r t e n s i v o usar p r a z o s i n a ,

d o x a z o s i n a , h i d r a z a l a z i n a , terazosina o v e r a p a m i l o .

Diagnstico etiolgico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o :

R e l a c i n a l d o s t e r o n a p l a s m t i c a ( n g / d l ) / ARP ( n g / m l / h ) > 3 0 c o n s -

t i t u y e u n despistaje p o s i t i v o y la n e c e s i d a d d e c o n f i r m a r bioqu-

TC a b d o m i n a l (Figura 6 2 ) : realizarla s i e m p r e tras diagnstico b i o qumico. Superior a R M (Figura 6 3 ) . Los a d e n o m a s unilaterales se-

m i c a m e n t e el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o ; a l g u n o s autores sugieren q u e ,

cretores d e aldosterona (sndrome d e C o n n ) suelen ser d e pequeo

para proseguir el estudio, el p a c i e n t e d e b e presentar tambin unos

tamao (< 2 c m ) .

niveles d e a l d o s t e r o n a en p l a s m a > 15 ng/dl. Estas d e t e r m i n a c i o n e s

C a t e t e r i s m o de venas s u p r a r r e n a l e s : es el m e j o r test, pero es i n -

d e b e n obtenerse p o r la maana en sedestacin y tras al m e n o s dos

vasivo. A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n s i e m p r e su realizacin si el

horas d e haberse despertado.

p a c i e n t e es c a n d i d a t o a ciruga c o n el o b j e t o d e n o i n t e r v e n i r a
pacientes c o n e n f e r m e d a d bilateral n o v i s i b l e en la TC c u y o trata-

Diagnstico bioqumico de confirmacin c o n c u a l q u i e r a d e las s i -

m i e n t o d e eleccin es farmacolgico. O t r o s , sin e m b a r g o , d a d a su

guientes c u a t r o pruebas:

i n v a s i v i d a d reservan el c a t e t e r i s m o para lesiones < 1 c m (o c o n TC

I n f u s i n de suero salino f i s i o l g i c o . La supresin correcta d e a l d o s -

negativa) en sujetos > 4 0 aos, en los q u e la p r e v a l e n c i a d e a d e n o -

terona e x c l u y e el diagnstico (MIR 0 0 - 0 1 , 75).

mas suprarrenales n o f u n c i o n a n t e s es m u y e l e v a d a .
73

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

ciruga est c o n t r a i n d i c a d a
la

restriccin

pironolactona
ronolactona
menor

de

sodio

o q u e se n i e g a n

a ella,

la administracin

d e es-

o eplerrenona
con

potencia

menos

(alternativa

efectos

farmacolgica)

la

espi-

secundarios,

pero

suelen

controlar

la

h i p o p o t a s e m i a y la H T A . En el H A P p o r h i p e r p l a s i a
b i l a t e r a l , el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es f a r m a c o l g i c o
(espironolactona, u otros ahorradores de potasio: triamt e r e n o , a m i l o r i d a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 6 8 ) . En estos casos la
ciruga slo est i n d i c a d a c u a n d o la h i p o p o t a s e m i a n o
se l o g r a c o n t r o l a r c o n t r a t a m i e n t o m d i c o . En los casos
d e H A P s e n s i b l e a g l u c o c o r t i c o i d e s , se p u e d e n t r a t a r
c o n pequeas d o s i s d e e s t e r o i d e s o c o n diurticos a h o rradores de potasio.

4.4. Hipoaldosteronismo
Introduccin y etiologa
Los pacientes c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o se c a r a c t e r i z a n p o r
h i p e r p o t a s e m i a q u e suele e m p e o r a r en las situaciones d e
restriccin salina, ya q u e son incapaces de a u m e n t a r la
secrecin de a l d o s t e r o n a .
El dficit a i s l a d o d e la sntesis d e a l d o s t e r o n a c o n p r o d u c c i n n o r m a l d e c o r t i s o l p u e d e a p a r e c e r a s o c i a d o a:
Dficit d e renina o h i p o r r e n i n i s m o .
Defectos enzimticos suprarrenales hereditarios.
La extirpacin quirrgica d e u n a d e n o m a p r o d u c t o r d e

Figura 6 3 . RM a b d o m i n a l q u e muestra u n a hiperplasia

micronodular bilateral productora d e hiperaldosteronismo primario

aldosterona (hipoaldosteronismo transitorio).

La administracin p r o l o n g a d a d e heparina (suprime
la secrecin d e renina).

En a q u e l l o s pacientes en los q u e el cateterismo d e venas suprarre-

En pacientes crticamente e n f e r m o s , p u e d e aparecer el sndrome

nales n o establece c l a r a m e n t e la lateralizacin d e la e n f e r m e d a d

d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiperreninmico (estos pacientes t i e n e n u n a

se p u e d e n u t i l i z a r otras pruebas: test postural (no respuesta en el

tasa d e m o r t a l i d a d ms elevada).

a d e n o m a suprarrenal e h i p e r a l d o s t e r o n i s m o r e m e d i a b l e c o n g l u c o c o r t i c o i d e s frente al i n c r e m e n t o d e a l d o s t e r o n a o b s e r v a d o en la
h i p e r p l a s i a bilateral) o gammagrafa c o n yodocolesterol.

Hipoaldosteronismo hiporreninmico

En los pacientes c o n hiperaldosteronismo p r i m a r i o diagnosticado a n -

(acidosis tubular renal tipo IV)

tes d e los 2 0 aos o c o n historia de hiperaldosteronismo p r i m a r i o o

accidentes cerebrovasculares

a edades tempranas se r e c o m i e n d a la

La causa ms f r e c u e n t e d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o aislado es la q u e se

realizacin d e estudio gentico para descartar el hiperaldosteronismo

asocia a u n dficit d e produccin d e r e n i n a . Este sndrome p u e d e a p a -

remediable por g l u c o c o r t i c o i d e s o hiperaldosteronismo f a m i l i a r t i p o I.

recer en diferentes entidades c o m o a m i l o i d o s i s , LES, m i e l o m a mltiple,

SIDA, administracin de A I N E , pero la causa en ms del 7 5 % es la

de

presencia d e nefropata diabtica. Se caracteriza p o r h i p e r p o t a s e m i a

a l d o s t e r o n a se p r o d u c e en respuesta a la activacin del eje renina-

y acidosis metablica d e s p r o p o r c i o n a d a respecto al g r a d o d e i n s u f i -

a n g i o t e n s i n a . Esta activacin se p r o d u c e en m u l t i t u d d e situaciones

c i e n c i a r e n a l . Se d e s c o n o c e la p a t o g e n i a d e esta e n f e r m e d a d , a u n q u e

clnicas. El HAS se caracteriza p o r alcalosis hipopotasmica, a u m e n t o

parece q u e p u e d a tratarse d e u n trastorno a nivel renal (alteraciones d e

En el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o , la produccin a u m e n t a d a

de la ARP d e m o d e r a d a a grave y a u m e n t o m o d e r a d o d e a l d o s t e r o n a .

la sntesis d e r e n i n a a partir d e sus precursores, destruccin del aparato

El diagnstico d i f e r e n c i a l c o n el H A P se p u e d e realizar d e t e r m i n a n d o

y u x t a g l o m e r u l a r ? ) . El diagnstico se realiza d e m o s t r a n d o la i n c a p a c i -

los niveles d e r e n i n a .

d a d d e la r e n i n a y d e la a l d o s t e r o n a para a u m e n t a r tras los c a m b i o s

posturales y tras la deplecin d e v o l u m e n (test d e deambulacin ms
furosemida).

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o d e los pacientes c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreninm i c o , c u a n d o la h i p e r p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a , d e p e n d e d e la TA del

El H A P

la extirpacin quirrgi-

p a c i e n t e . Junto c o n la restriccin diettica d e p o t a s i o , si el p a c i e n t e es

ca d e ste p o r va laparoscpica. En los p a c i e n t e s e n los q u e la

hipertenso, el t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a c o r r i g e la h i p e r p o t a s e m i a y

74

por adenoma

se trata m e d i a n t e

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

la a c i d o s i s . Si el p a c i e n t e es h i p o t e n s o o n o r m o t e n s o , se u t i l i z a la

patas, f l u j o s a r t e r i a l e s ; c a p t a c i n en PET, o p o d e m o s r e a l i z a r P A A F

f l u d r o c o r t i s o n a , p e r o la dosis n e c e s a r i a es ms alta q u e p a r a la e n -

d e la m a s a c o n c o n t r o l radiolgico. La P A A F slo p e r m i t e d i f e r e n -

f e r m e d a d d e A d d i s o n (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 ) .

c i a r u n a n e o p l a s i a p r i m a r i a c o r t i c o s u p r a r r e n a l d e u n a metstasis
pero N O d i f e r e n c i a entre lesiones corticales benignas o malignas
( M I R 0 3 - 0 4 , 4 2 ) . A n t e s d e r e a l i z a r l a , s i e m p r e se d e b e d e s c a r t a r la
p o s i b i l i d a d de un f e o c r o m o c i t o m a .

4.5. Incidentalomas
suprarrenales

La ciruga est i n d i c a d a en los t u m o r e s f u n c i o n a n t e s y e n las m a sas > 4 c m ( M I R 0 1 - 0 2 , 7 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 1 ) . Si las caractersticas

radiolgicas son tpicas d e m i e l o l i p o m a o q u i s t e , y el p a c i e n t e est
a s i n t o m t i c o , el m a n e j o n o q u i r r g i c o es a p r o p i a d o i n d e p e n d i e n -

La utilizacin c a d a v e z ms f r e c u e n t e d e tcnicas d e i m a g e n a b d o -

t e m e n t e d e l t a m a o d e la lesin. En las masas p e q u e a s (< 4 c m )

m i n a l : ecografa, T C , R M , ha p u e s t o d e m a n i f i e s t o d e f o r m a a c c i -

n o f u n c i o n a n t e s se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n e v a -

d e n t a l m u c h a s masas s u p r a r r e n a l e s ( 4 - 5 % d e t o d o s las TC a b d o m i -

l u a c i n m e d i a n t e T C a los 6-12 meses ( e x c e p t o si son metstasis),

nales) (MIR 0 4 - 0 5 , 6 3 ) . Lo p r i m e r o q u e h a y q u e h a c e r es saber si la

r e p i t i e n d o o t r a e v a l u a c i n al ao e n f u n c i n d e las caractersticas

masa es o n o f u n c i o n a n t e . Para e l l o , se analizarn los d a t o s c l n i c o s

radiolgicas y j u i c i o c l n i c o . Se r e c o m i e n d a la exresis quirrgica

y se realizarn las p r u e b a s f u n c i o n a l e s c o r r e s p o n d i e n t e s (Figura 6 4 ) .

e n t o d a m a s a q u e a u m e n t e 1 c m . En a q u e l l a s l e s i o n e s d e p e q u e -

A u n q u e no hay un a c u e r d o g e n e r a l i z a d o , un p r o t o c o l o de estudio

o t a m a o , p e r o c o n caractersticas radiolgicas d e s o s p e c h a ,

debera i n c l u i r : para d e s c a r t a r sndrome d e C u s h i n g , u n a supresin

r e c o m i e n d a r e p e t i r TC en tres meses p r o c e d i n d o s e a la exresis

c o n 1 m g de D X M

n o c t u r n o ; catecolaminas o metanefrinas en o r i -

quirrgica a n t e c r e c i m i e n t o . En a q u e l l o s

pacientes

con

se

estudio

na para d e s c a r t a r f e o c r o m o c i t o m a ( m e t a n e f r i n a s plasmticas si la

f u n c i o n a l n e g a t i v o se r e c o m i e n d a r e e v a l u a c i n f u n c i o n a l

i m a g e n radiolgica es m u y s u g e r e n t e d e f e o c r o m o c i t o m a , i n c l u s o

d u r a n t e c u a t r o aos.

anual

a l g u n o s a u t o r e s p r o p o n e n esta p r u e b a d e e l e c c i n p o r su alta s e n s i b i l i d a d ) , i o n e s , ARP y a l d o s t e r o n a p a r a d e s c a r t a r u n sndrome d e

C o n n e n p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s . En p a c i e n t e s c o n masas sugerentes
d e m a l i g n i d a d o sintomatologa p o r e x c e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s , m i n e r a l c o r t i c o i d e s o e s t e r o i d e s sexuales s o l i c i t a r DHEA-S y el e s f e r o i -

4.6. Hiperandrogenismo

d e c o r r e s p o n d i e n t e c o n la c l n i c a h o r m o m a l . El 9 0 % de las masas
suprarrenales

encontradas

accidentalmente

n o son f u n c i o n a n t e s .

Rara v e z son m a l i g n a s .

Etiologa

Lo s e g u n d o q u e h a y q u e h a c e r es d e s c a r t a r m a l i g n i d a d . Para e s t u d i a r la p o s i b l e m a l i g n i d a d d e u n a masa s u p r a r r e n a l asintomtica n o

El h i p e r a n d r o g e n i s m o p u e d e ser s u p r a r r e n a l u o v r i c o . La c a u s a

f u n c i o n a n t e , p o d e m o s a c u d i r a las caractersticas morfolgicas en

ms f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o e n g e n e r a l es la d e o r i g e n

las tcnicas d e i m a g e n TC y R M : b o r d e s , d e n s i d a d , t a m a o , a d e n o -

o v r i c o e n el c o n t e x t o d e l s n d r o m e d e l o v a r i o poliqustico (vase
captulo c o r r e s p o n d i e n t e
en

PRUEBAS
FUNCIONALES

Supresin con 1 mg DXT

Catecolaminas/metanefrinas orina o plasma
Si HTA: potasio y aldosterona/renina
Sospecha de carcinoma adrenal: DHEA-S
y otros esteroides suprarrenales en funcin de sntomas

la S e c c i n d e

cologa

Funcionante

Gine-

Obstetricia).

Este s n d r o m e d e
c i a c o m p l e j a se

Tratamiento segn etiologa

herencaracte-

r i z a p o r la p r e s e n c i a

de

hiperandrogenismo

de

origen
No funcionante

ovrico,

aunque

u n t e r c i o d e las p a c i e n t e s
puede presentar un c o m -

>4cm
Existe una neoplasia

ponente suprarrenal, oli-

CIRUGIA

gomenorrea secundaria a

extraadrenal?

< 4 cm

IMAGEN SOSPECHOSA

oligoovulacin-anovulac i n y p o l i q u i s t o s i s ovrica.
las

Caractersticamente
pacientes

resistencia

presentan
la

insulina

c o n las a l t e r a c i o n e s

TC-PAAF

me-

tablicas y c u t n e a s a s o TC en 6-12 meses

Estudio funcional anual

TC en tres meses

(cuatro aos)

c i a d a s a la m i s m a ( o b e s i dad, acantosis

nigricans,

hipertensin a r t e r i a l , disl i p i d e m i a , a l t e r a c i o n e s del

Crecimiento > 1 cm

Figura 64. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal

m e t a b o l i s m o de los h i d r a tos de c a r b o n o ) . Las n e o plasias

toras d e

ovricas

produc-

andrgenos

son

m u y raras s i e n d o la c a u s a
75

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

ms f r e c u e n t e e n este c o n t e x t o e l a r r e n o b l a s t o m a . El e x c e s o d e
p r o d u c c i n d e a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s se p u e d e p r o d u c i r p o r

Manifestaciones clnicas

h i p e r p l a s i a , a d e n o m a o c a r c i n o m a p r o d u c t o r d e a n d r g e n o s . La

El exceso d e andrgenos p r o d u c e h i r s u t i s m o (aparicin d e p e l o t e r m i -

h i p e r p r o d u c c i n d e a n d r g e n o s est c a u s a d a a v e c e s p o r d e f e c -

nal en la m u j e r en zonas d e p e n d i e n t e s d e andrgenos), q u e d e b e d i f e -

tos e n z i m t i c o s d e la biosntesis d e los e s t e r o i d e s

renciarse d e la hipertricosis ( a u m e n t o d e la c a n t i d a d d e v e l l o en zonas

(hiperplasia

La H S C es el t r a s t o r n o s u p r a r r e n a l

normales en la m u j e r ) . El h i r s u t i s m o se c u a n t i f i c a clnicamente p o r la

ms f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a y p u e d e a c o m p a a r s e d e dficit

escala d e F e r r i m a n - G a l l w e y , q u e evala n u e v e z o n a s a s i g n a n d o p u n -

g r a v e s q u e c o m p r o m e t a n la v i d a d e l r e c i n n a c i d o . Los d e f e c t o s

tos d e 0-4, segn la g r a v e d a d del h i r s u t i s m o . Se c o n s i d e r a h i r s u t i s m o

e n z i m t i c o s s u p r a r r e n a l e s p a r c i a l e s se m a n i f i e s t a n d e s p u s d e

c u a n d o la puntuacin total es superior a 7 (Figura 6 5 ) .

suprarrenal congnita HSC).

la a d o l e s c e n c i a p o r h i r s u t i s m o y v i r i l i z a c i n e n la m u j e r ( h a s t a
5 - 2 5 % d e los c a s o s ) . La f o r m a ms f r e c u e n t e d e H S C es e l dficit

Otras alteraciones son los trastornos menstruales (oligomenorrea/ame-

d e 2 1 - h i d r o x i l a s a . El h i r s u t i s m o d i o p t i c o se d e f i n e p o r el i n c r e -

norrea), s u b f e r t i l i d a d s e c u n d a r i a a anovulacin, acn y virilizacin

m e n t o patolgico del p e l o t e r m i n a l sin alteraciones menstruales,

( c l i t o r o m e g a l i a , a l o p e c i a , a g r a v a m i e n t o d e la v o z , hbito m a s c u l i n o ) .

h i p e r a n d r o g e n e m i a ni p o l i q u i s t o s i s ovrica, s i e n d o un diagnsti-

La presencia d e virilizacin y o l i g o m e n o r r e a g e n e r a l m e n t e se asocia a

co de exclusin.

e l e v a c i o n e s ms i m p o r t a n t e s d e la secrecin d e andrgenos, o a resistencia a la i n s u l i n a en el c o n t e x t o del sndrome del o v a r i o poliqustico.

RECUERDA
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o en la m u j e r es el s n -

RECUERDA
La clnica de un recin n a c i d o c o n un dficit absoluto de 2 1 - h i d r o x i l a s a

d r o m e del o v a r i o p o l i q u s t i c o q u e se c a r a c t e r i z a por u n a e x c e s i v a
produccin

de andrgenos,

fundamentalmente

de origen

(hiperplasia suprarrenal clsica) es la m i s m a q u e se e n c u e n t r a en una

ovrico,

crisis suprarrenal por el dficit de cortisol y aldosterona (hipotensin,

c u y a p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i n c l n i c a es el h i r s u t i s m o y o l i g o m e n o -

h i p o g l u c e m i a , h i p e r p o t a s e m i a , acidosis metablica), adems d e la pre-

rrea, y a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s c o m o c o n s e c u e n c i a de su f r e c u e n t e

s e n c i a de genitales a m b i g u o s e n c a s o d e ser una nia, por el e x c e s o de

a s o c i a c i n c o n r e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a .

andrgenos de origen suprarrenal.

i
Figura 6 5 . Escala de valoracin del hirsutismo: Ferriman-Gallwey modificada

DHEA-S y p r e c u r s o r e s
esteroidognicos
Testosterona
P r e c u r s o r e s d e la biosntesis d e
cortisol tras A C T H
Cortisol tas D X M

CUSHING

IDIOPTICO

t t

N,t

N,t

N,t

N,T

T t

N,t

OPQ

TUMOR OVRICO

HSC

N,T

N,t

N,T

T t

TUMOR SUPRARRENAL

Tabla 4 1 . Diagnstico diferencial d e las causas d e hirsutismo y virilizacin

76

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Diagnstico diferencial

Tratamiento

El h i p e r a n d r o g e n i s m o d e o r i g e n suprarrenal debe diferenciarse d e otras

El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s adrenales ( c a r c i n o m a , a d e n o m a ) p r o d u c -

causas d e h i r s u t i s m o : idioptico, ovrico y yatrgeno (Tabla 4 1 ) . En los

tores d e andrgenos es el quirrgico. En los pacientes c o n hiperplasia

dos p r i m e r o s casos existe h i r s u t i s m o , p e r o n o suelen aparecen datos d e

suprarrenal d e aparicin tarda, el t r a t a m i e n t o consiste en la a d m i n i s -

virilizacin. U n a v e z descartados los frmacos (sobre t o d o , esteroides,

tracin d e esteroides para s u p r i m i r la secrecin a u m e n t a d a d e A C T H ;

andrgenos, m i n o x i d i l , f e n o t i a c i n a s , difenilhidantona), el diagnstico

para e l l o se a d m i n i s t r a una dosis nica n o c t u r n a d e u n g l u c o c o r t i c o i d e

se d e b e establecer entre la produccin excesiva d e andrgenos p o r la

d e accin m e d i a o p r o l o n g a d a (dexametasona, p r e d n i s o n a ) . El t r a t a -

glndula suprarrenal y el o v a r i o .

m i e n t o d e l sndrome del o v a r i o poliqustico d e p e n d e del m o t i v o de

c o n s u l t a d e la p a c i e n t e (vase T a b l a 4 2 ) .

La causa ovrica, y en general, ms frecuente de h i p e r a n d r o g e n i s m o es

el ovario poliqustico. A diferencia de los tumores, la virilizacin es p o c o
frecuente, mientras q u e la aparicin d e hirsutismo es comn. Su d i a g nstico requiere la existencia d e h i p e r a n d r o g e n i s m o clnico (hirsutismo,
acn, alopecia) o bioqumico (elevacin d e testosterona, androstendiona,
ms raramente DHEA-S) y la existencia de o l i g o m e n o r r e a o anovulacin.
La realizacin de ecografa transvaginal para el diagnstico de poliquisto-

SINTOMATOLOGA

ACTUACIN

Hirsutismo, acn o alopecia

ACOs antiandrgenos

Oligomenorrea/amenorrea

ACOs

Subfertilidad

de clomifeno, estimulacin ovrica

Prdida d e peso, metformina, acetato

con gonadotropinas.

sis ovrica n o es obligatoria a u n q u e s r e c o m e n d a b l e .

Medidas generales

Los adultos c o n hiperplasia suprarrenal d e aparicin tarda (dficit de

actividad fsica, abstinencia

higienico-dietticas (prdida de peso,

21-hidroxilasa,

11-hidroxilasa y 3B-hidroxiesteroide

deshidrogenasa)

Alteraciones metablicas

segn alteracin (hipolipemiantes,

se caracterizan p o r la elevacin d e andrgenos suprarrenales (DHEA-S)

a u n q u e tambin p u e d e n presentar elevacin de testosterona y a n d r o s t e n d i o n a . El diagnstico se c o n f i r m a p o r la elevacin d e los precursores

tabquica) y tratamiento especfico

antihipertensivos, etc.)

Tabla 4 2 . Tratamiento del sndrome del ovario poliqustico

de la sntesis del cortisol tras el estmulo c o n A C T H (1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a

en el caso del dficit d e 21-hidroxilasa, q u e es la causa ms frecuente)
(MIR 00-01 F, 185).
El i n i c i o sbito d e h i r s u t i s m o y virilizacin p r o g r e s i v a s , as c o m o los

4.7. Feocromocitoma

n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e andrgenos, s u g i e r e n la p r e s e n c i a d e u n a
causa g r a v e s u b y a c e n t e ( n e o p l a s i a s u p r a r r e n a l u ovrica).
Los c a r c i n o m a s s u p r a r r e n a l e s v i r i l i z a n t e s se c a r a c t e r i z a n
niveles

m u y e l e v a d o s d e DHEA-S, y p r e c u r s o r e s

roidognesis

(11-desoxicortisol,

Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes q u e sintetizan y libepor

ran catecolaminas, habitualmente benignos, q u e proceden de las clulas

d e la este-

cromafines del sistema nervioso simptico (mdula suprarrenal y ganglios

17-hidroxiprogesterona,

an-

simpticos-parasimpticos). Ocurren solamente en u n 0 , 1 - 0 , 2 % de la p o -

d r o s t e n d i o n a ) , y suelen t e n e r u n tamao g r a n d e . La produccin

blacin hipertensa, pero constituyen una causa tratable de HTA. Los locali-

de c o r t i s o l p u e d e estar n o r m a l o d i s c r e t a m e n t e a u m e n t a d a ( t u -

zados en la cavidad toracoabdominal, pero fuera de la glndula suprarrenal,

m o r e s v i r i l i z a n t e s m i x t o s ) . N o son c a p a c e s d e s u p r i m i r las c i -

se d e n o m i n a n feocromocitomas extraadrenales y los derivados del tejido

fras d e DHEA-S tras la administracin d e d e x a m e t a s o n a

simptico-parasimptico cervical se d e n o m i n a n paraganglornas.

mg/6 h d u r a n t e d o s das), l o q u e los d i f e r e n c i a

La virilizacin a s o c i a d a

d e la

(0,5
HSC.

a t u m o r e s ovricos se c a r a c t e r i z a p o r

La mayor parte de estos tumores se p r o d u c e n en la cuarta y quinta dcadas

n i v e l e s n o r m a l e s d e DHEA-S, c o n n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e testos-

de la vida y a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % aparecen en nios. En adultos, el

t e r o n a , q u e t a m p o c o m u e s t r a supresin c o n d e x a m e t a s o n a . El t u -

5 0 - 6 0 % d e estos tumores aparecen en mujeres; en los nios, la mayora

m o r o v r i c o v i r i l i z a n t e ms f r e c u e n t e es el a r r e n o b l a s t o m a , a u n -

son varones.

q u e o t r o s t u m o r e s p u e d e n p r o d u c i r virilizacin ( t u m o r d e restos
s u p r a r r e n a l e s , t u m o r d e las clulas d e l h i l i o , t u m o r d e Brenner).

A p r o x i m a d a m e n t e el 8 0 % de los feocromocitomas son lesiones nicas y

Figura 66. RM y MIBG con feocromocitoma bilateral en MEN 2A

77

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

unilaterales, el 1 0 % son bilaterales y el 1 0 % aparece fuera de las glndu-

aparecer de forma sbita y son de duracin variable. Aparece cefalea, su-

las suprarrenales ( 7 % en tejidos cromafines dentro del a b d o m e n , 1 % en

doracin profusa, palpitaciones, angustia, sensacin inminente de muerte,

vejiga, 2 % estn situados fuera del a b d o m e n , en c u e l l o y trax). Menos

palidez, dolor torcico y a b d o m i n a l , acompaado de nuseas y vmitos

del 1 0 % sigue un curso e v o l u t i v o m a l i g n o (en los adultos, es el " t u m o r del

(Figura 68). La tensin arterial se eleva hacia cifras alarmantes. Las crisis

1 0 % " ) . La m a l i g n i d a d tumoral de los f e o c r o m o c i t o m a s , c o m o ocurre en

suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el contenido

otros tumores endocrinos, no depende del aspecto histolgico, sino de la

invasin local y de la presencia de metstasis.

abdominal, el estrs psicolgico, el ejercicio fsico, los cambios posturales,

los estornudos, las maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), b e b i das alcohlicas, la anestesia, las angiografas, la ciruga y los frmacos. En

En los nios, el 2 5 % son bilaterales y el 2 5 % son extrasuprarrenales. Los

otros casos, no se puede determinar el factor desencadenante. Puede existir,

f e o c r o m o c i t o m a s pueden aparecer c o m o un trastorno hereditario hasta en

en ciertas ocasiones, hipotensin ortosttica. Ms del 5 0 % de los pacien-

el 2 5 % de los casos (vase Apartado de Enfermedades asociadas), a u m e n -

tes presenta intolerancia glucdica secundaria al efecto contrainsular de las

tando la incidencia de bilateralidad (Figura 66).

catecolaminas. Suele desaparecer tras el tratamiento quirrgico y no suele

precisar tratamiento con insulina.

La mayor parte de los f e o c r o m o c i t o m a s contiene y secreta tanto noradrenalina (NA) c o m o adrenalina (A). La mayora de los f e o c r o m o c i t o m a s ex-

Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraven-

trasuprarrenales secretan slo NA. C u a n d o aparecen asociados a M E N ,

tricu lares y extrasstoles ventricu lares. C o m o consecuencia del a u m e n t o

p r o d u c e n , a veces, exclusivamente adrenalina. El a u m e n t o de produccin

del c o n s u m o de oxgeno por el m i o c a r d i o i n d u c i d o por las catecolaminas,

de d o p a m i n a y su metabolito, el cido homovalnico, puede presentarse

en el f e o c r o m o c i t o m a m a l i g n o . Los paragangliomas cervicales no suelen
ser secretores.

puede aparecer angina e infarto con coronariografa n o r m a l . En el

ECG

aparecen alteraciones inespecficas del ST y de la o n d a T, ondas U p r o m i nentes, c r e c i m i e n t o ventricular i z q u i e r d o y bloqueos de rama.

Manifestaciones clnicas

Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentracin, hipercalcemia, fiebre, v e l o c i d a d de sedimentacin elevada, colelitiasis ( 1 5 - 2 0 % ) ,
poliuria, rabdomiolisis con insuficiencia renal mioglobinrica (isquemia
muscular por vasoconstriccin extrema).

Feocromocitoma vesical
Los paroxismos hipertensivos se desencadenan

caractersticamente c o n

la miccin. Los sntomas aparecen c u a n d o el t u m o r es pequeo, puede

causar hematuria ( 5 0 % ) y se diagnostica c o n frecuencia por cistoscopia.

Interacciones medicamentosas
Los opiceos, la histamina, la A C T H , la saralasina y el glucagn pueden
inducir crisis graves y a veces, mortales, ya que producen liberacin d i recta de catecolaminas desde el t u m o r . Las aminas simpaticomimticas
de accin indirecta, c o m o la a-metildopa, pueden p r o d u c i r un a u m e n t o
de la presin arterial, al liberar las catecolaminas de sus depsitos en las
terminaciones nerviosas. Deben administrarse tambin c o n precaucin los
frmacos que b l o q u e a n la captacin neuronal de catecolaminas (antidepresivos tricclicos y guanetidina).

Enfermedades asociadas
Aproximadamente el 2 5 % de los feocromocitomas se hereda de forma aislada o en combinacin con otras patologas (Tabla 43), y en ms del 5 0 % de
Figura 66. Clnica del feocromocitoma

los casos en menores de 30 aos. El f e o c r o m o c i t o m a se asocia a hiperparatiroidismo en el sndrome MEN tipo 2 A y a carcinoma medular de tiroides
en los M E N 2A y 2B. La asociacin de f e o c r o m o c i t o m a con la neurofibro-

La hipertensin es la manifestacin ms frecuente. A p r o x i m a d a m e n t e el

matosis o enfermedad de von Recklinghausen es conocida, pero p o c o fre-

6 0 % de los pacientes c o n f e o c r o m o c i t o m a s sufre H T A mantenida. La m i -

cuente. Se debe sospechar la existencia de d i c h o t u m o r ante la presencia de

tad de ellos presenta crisis o paroxismos hipertensivos. El 3 0 % restante

"manchas caf con leche", y anomalas vertebrales, si se asocian a HTA. En

presenta una elevacin de la tensin arterial nicamente durante las crisis.

la enfermedad de von Hippel-Lindau la incidencia de feocromocitoma se

U n 1 0 % son silentes (incidentalomas). La H T A suele ser grave, a veces

eleva hasta el 1 0 - 2 5 % . El tipo de herencia de estos sndromes es autosmica

maligna, y casi siempre resistente al tratamiento c o n v e n c i o n a l .

dominante. Si el f e o c r o m o c i t o m a es capaz de secretar A C T H de forma ectpica, puede asociarse a un sndrome de Cushing. Se recuerda la frecuente

Los paroxismos o crisis hipertensivas pueden ser frecuentes o espordicos,

asociacin con colelitiasis. Siempre que existan antecedentes familiares de

los sntomas suelen ser similares en cada crisis y, con el t i e m p o , aumentan

feocromocitoma o sndromes asociados, o el paciente con feocromocitoma

en intensidad, hacindose ms frecuentes y duraderos. Los sntomas suelen

presente otros tumores o lesiones asociadas con estos sndromes, en pacien-

78

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

E d a d m e d i a al diagnstico, a o s
Multifocalidad,
Extradrenal ntrabdomlnal

SPG4

SPG3

34

16

34

41

26

>50

50

10

10

50

20

NO

S(raro)

S(raro)

SPG1

Torcico

NO

NO

P a r a g a n g l i o m a c a b e z a y cuello, %

NO

NO

< 10

100

50

S (raro)

S (raro)

NO

NO

H e m a n g l o m a s retianos,

Carcinoma

Posibilidad d e m a l i g n i d a d

Tumores asociados

CMT (A y ES)

hemangioblastomas-SNC, carcinoma renal de

renal d e

HPT (A)

clulas claras, tumores de los islotes

clulas claras

pancreticos, tumores del saco endolinftico

(raro)

43

NO
NO

S
Neurofibromas, m a n c h a s

NO

NO

caf con leche, pecas axilares,

tumores de la va ptica,
h e m a n g i o m a s iridanos

Herencia

AD

AD

AD

AD

AD

AD

Gen

RET

VHL

SDHB

SDHC

SDHD

NF1

CMT, carcinoma medular de tiroides; HPT, hiperparatiroidismo; NF1, neurofibromatosis tipo I; SDH, succinato deshidrogenasa; SPG, sndrome de paraganglioma hereditario; VHL, von Hipple-Lindau.
Adaptado del Registro Internacional de Feocromocitoma y Paraganglioma de la Universidad de Freiburg
Tabla 4 3 . Sndromes asociados con feocromocitoma-paragangliomas hereditarios

tes menores de 20 aos, en aqullos con paraganglornas de cabeza y cuello

y en feocromontomas bilaterales se debe realizar estudio gentico.

RECUERDA
Siempre q u e se est ante patologas q u e p u e d a n asociar u n f e o c r o m o c i t o -

Diagnstico

C a t e c o l a m i n a s l i b r e s y/o sus m e t a b o l i t o s ( m e t a n e f r i n a s ) en o r i n a de

m a (por e j . , c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides), se d e b e descartar la presencia

2 4 horas o p l a s m a ( M I R 0 5 - 0 6 , 70) (Figura 6 8 ) . La precisin diagns-

d e ste antes de t o m a r n i n g u n a a c t i t u d teraputica o diagnstica invasiva.

t i c a m e j o r a c u a n d o se u t i l i z a n d o s d e las tres d e t e r m i n a c i o n e s , en
c o n c r e t o las m e t a n e f r i n a s y c a t e c o l a m i n a s , a u n q u e si lo q u e quere-

Catecolaminas y/o metanefrinas

en orina de 24 horas ^'

FEOCROMOCITOMA

- Recogida de muestras en varios das

- Recogida durante sntomas
- Combinacin de determinaciones (plasma/orina)
-Valorarotras causas de los paroxismos o HTA

TC o RM abdominal

Tumor no localizado

Localizacin del tumor

- Gammagrafa MIBG
- OctreoScan
-PET
BLOQUEO a
FENOXIBENZAMINA

121

(Fentolamlna si crisis

BLOQUEO p
(Si taquicardia o arritmias y tras bloqueo a completo)

NO POSIBILIDAD DE RESECCIN CURATIVA:

- Metirosina
- MIBG
-Quimioterapia
- Ciruga paliativa con reseccin de feocromocitoma
primario y metstasis

POSIBILIDAD DE RESECCIN CURATIVA:

- Replecin de volumen con salino da previo a intervencin
- Abordaje laparoscpico en < 8 cm
- Si HTA durante intervencin: fentolamlna y/o nltroprusiato i.v.
- Si arritmias: R-bloqueantes o lidocana
- Si hipotensin tras reseccin: volumen aminas vasoactivas

(1) Las metanefrinas plasmticas son de eleccin en pacientes con alta probabilidad de tener un feocromocitoma (probabilidad pretest
elevada) como en sndromes familiares o pruebas de imagen muy sugestivas, al ser ms sensibles aunque menos especficas
(2) El bloqueo a tambin se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina). Los antagonistas del calcio
se pueden emplear como tratamiento adyuvante si no se puede incrementar bloqueo a por efectos secundarios y persiste HTA
o como tratamiento nico fundamentalmente en pacientes normotensos con paroxismos aislados. Algunos grupos emplean
metirosina en la preparacin prequirrgica
Figura 68. Diagnstico y tratamiento del f e o c r o m o c i t o m a

79

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

m o s es u n a p r u e b a s e l e c t i v a d e c r i b a d o , c o n la determinacin d e c a -

O t r a tcnica d e i m a g e n e m p l e a d a para el diagnstico del f e o c r o m o c i -

t e c o l a m i n a s en o r i n a es s u f i c i e n t e . La determinacin d e m e t a n e f r i n a s

t o m a es la gammagrafa c o n M I B G ( m e t a y o d o b e n z i l g u a n i d i n a ) , q u e es

plasmticas se p r e f i e r e p a r a p a c i e n t e s c o n u n a p r o b a b i l i d a d pretest

captada s e l e c t i v a m e n t e p o r el t u m o r . ste es el mtodo ms e f i c a z para

e l e v a d a (sndromes h e r e d i t a r i o s ) , p u e s t o q u e posee u n a e l e v a d a s e n -

detectar f e o c r o m o c i t o m a extrasuprarrenal (bien p r i m a r i o o metstasis).

sibilidad aunque menor especificidad.

La puncin-aspiracin de los f e o c r o m o c i t o m a s est c o n t r a i n d i c a d a . Estudios recientes muestran q u e la PET podra ser superior a la hora d e

El r e n d i m i e n t o diagnstico a u m e n t a tambin si la recogida d e o r i n a

se realiza d u r a n t e las crisis. Puede existir u n a falsa elevacin d e catec o l a m i n a s libres, si se a d m i n i s t r a n c a t e c o l a m i n a s exgenamente o si
se u t i l i z a n frmacos c o m o m e t i l d o p a , l e v o d o p a , l a b e t a l o l , y a m i n a s

i d e n t i f i c a r p a r a g a n g l i o m a s y e n f e r m e d a d metastsica.

Tratamiento

simpaticomimticas. Tambin p u e d e existir u n a falsa elevacin c u a n d o

se e s t i m u l a el sistema simptico suprarrenal ( h i p o g l u c e m i a , e j e r c i c i o

Tratamiento preoperatorio

intenso, a b s t i n e n c i a d e c l o n i d i n a ) . La eliminacin d e metanefrinas se

eleva falsamente c o n el t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la m o n o a m i n o o x i d a s a ; el p r o p r a n o l o l p r o d u c e tambin u n a falsa elevacin de las

La base del t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o (Figura 69) y d e la ciruga consis-

mismas.

te en la induccin d e u n b l o q u e o a-adrenrgico estable y p r o l o n g a d o .

La u t i l i d a d d e la determinacin plasmtica a u m e n t a c u a n d o se a p l i -

f e n o x i b e n z a m i n a , al m e n o s 10-14 das antes d e la intervencin. Si los

can agentes supresores d e la a c t i v i d a d del sistema n e r v i o s o simptico

p a r o x i s m o s aparecen antes d e c o n s e g u i r u n b l o q u e o a c o m p l e t o , se

Para e l l o se u t i l i z a el b l o q u e a n t e d e los receptores a n o c o m p e t i t i v o

(prueba d e supresin c o n c l o n i d i n a ) q u e r e d u c e n c o n s i d e r a b l e m e n t e

p u e d e u t i l i z a r la f e n t o l a m i n a i.v. La p r a z o s i n a y la d o x a z o s i n a , a n t a -

las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s en los sujetos sanos y c o n H T A

gonistas a-1 selectivo, p u e d e n resultar tiles para el c o n t r o l d e la T A

esencial, pero n o lo hacen en los pacientes c o n f e o c r o m o c i t o m a . Este

d u r a n t e el estudio diagnstico. O t r o s a n t i h i p e r t e n s i v o s , c o m o a n t a g o -

test se u t i l i z a para d i f e r e n c i a r entre f e o c r o m o c i t o m a s y elevaciones f a l -

nistas del c a l c i o y n i t r o p r u s i a t o , r e d u c e n la T A en los f e o c r o m o c i t o m a s

samente positivas d e c a t e c o l a m i n a s o m e t a n e f r i n a s .

y p u e d e n ser c o a d y u v a n t e s en el t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o .

La c r o m o g r a n i n a A es u n m a r c a d o r inespecfico d e tumoracin neur o e n d o c r i n a q u e se e n c u e n t r a e l e v a d o en el 8 0 % d e los f e o c r o m o -

Fenoxibenzamina oral
15-21 das antes de Qx

BLOQUEO a ADRENRGICO

c i t o m a s . A l g u n o s grupos han d e m o s t r a d o u t i l i d a d diagnstica d e este

m a r c a d o r en combinacin c o n d e t e r m i n a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s o
sus m e t a b o l i t o s y/o la gammagrafa c o n M I B G .

Fentolamina i.v. en bolos

SI CRISIS HIPERTENSIVA

o infusin continua / Nitroprusiato

Diagnstico diferencial
D e b e realizarse estudio de las catecolaminas en o r i n a de 24 horas en pa-

Propranolol v.o. si FC > 120 o

arritmias i.v. en induccin anestsica

BLOQUEO B ADRENRGICO

cientes c o n H T A esencial y rasgos hiperadrenrgicos y en pacientes c o n

ataques de ansiedad asociados a elevacin d e la tensin arterial, para diferenciarlos del f e o c r o m o c i t o m a (Tabla 4 4 ) . Dos entidades m u y difciles d e

Dieta con sal durante el bloqueo a

Infusin de SSF previo a Qx

EXPANSIN DE VOLUMEN

distinguir son algunas lesiones intracraneales (tumores de la fosa posterior

Figura 69. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma

y hemorragias subaracnoideas) q u e cursan c o n H T A y liberacin de catecolaminas y la epilepsia dienceflica o autnoma, q u e tambin cursa c o n
crisis, H T A y a u m e n t o de la concentracin plasmtica de catecolaminas.

Los b l o q u e a n t e s

B-adrenrgicos

slo p u e d e n

utilizarse c u a n d o

se

ha c o n s e g u i d o u n b l o q u e o a c o m p l e t o (la utilizacin aislada d e los

Paroxismos hiperadrenrgicos (episodios autolimitados d e palpitaciones en
reposo, sudoracin, cefalea, temblor o palidez)
Hipertensin refractaria, maligna o grave con hipotensin ortosttica

HTA o sntomas d e s e n c a d e n a d o s por induccin anestsica, ciruga, embarazo

o frmacos
Sndrome familiar asociado con feocromocitoma-paraganglioma
Historia familiar de feocromocitoma
Incidentaloma suprarrenal
Inicio de hipertensin arterial en m e n o r e s de 20 aos
Miocardiopata dilatada idioptica

b l o q u e a n t e s B p u e d e p r o d u c i r u n a u m e n t o paradjico d e la TA, p o r
a n t a g o n i s m o d e la vasodilatacin m e d i a d a p o r los receptores (3) (MIR
00-01 F, 1 2 8 ; M I R 98-99F, 9 0 ) . El b l o q u e o B se i n i c i a c u a n d o a p a r e c e
t a q u i c a r d i a tras el t r a t a m i e n t o c o n f e n o x i b e n z a m i n a ; g e n e r a l m e n t e se
necesitan dosis bajas d e p r o p r a n o l o l . Los b l o q u e a n t e s B estn e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s para el t r a t a m i e n t o d e las arritmias i n d u c i d a s p o r las
c a t e c o l a m i n a s . La administracin d e sal en los das previos y, sobre
t o d o , el suero s a l i n o p r e v i o a la ciruga, a y u d a n a p r e v e n i r la h i p o t e n sin posquirrgica (MIR 9 9 - 0 0 , 71).

Tabla 44. Indicaciones de despistaje d e feocromocitoma

RECUERDA

Manejo preoperatorio del feocromocitoma:

Localizacin

1)

Bloqueo a.

2)

Bloqueo (3 si es preciso (taquiarritmias).

3)

Carga de volumen preoperatoria.

Es muy importante recordar que nunca se debe administrar p-bloqueantes

Las tcnicas d e i m a g e n ms utilizadas son la T C y la R M a b d o m i n a l

antes de haber realizado el bloqueo a, puesto que se desencadenara

(sta p r o d u c e u n a seal caracterstica h i p e r i n t e n s a en T2), q u e suelen

una crisis hipertensiva.

detectar las lesiones a b d o m i n a l e s (MIR 98-99F, 8 9 ) .

80

Endocrinologa, m e t a b o l i s m o y nutricin

T r a t a m i e n t o quirrgico

i n m e d i a t a m e n t e e l t u m o r d u r a n t e el m i s m o a c t o q u i r r g i c o . El p a r t o e s p o n t n e o y v a g i n a l p u e d e ser f a t a l p a r a la m a d r e y el h i j o .

La ciruga d e b e l l e v a r s e a c a b o e n c e n t r o s e s p e c i a l i z a d o s y u n a v e z

C u a n d o e l f e o c r o m o c i t o m a es m a l i g n o e i r r e s e c a b l e , se

que

tratamiento

se ha r e a l i z a d o

existir un registro

el t r a t a m i e n t o

continuo

preoperatorio

d e T A , ECC

La hipertensin y las a r r i t m i a s

correcto.

y presin v e n o s a

cardacas suelen o c u r r i r

Debe
central.

d u r a n t e la

de controlar
la t i r o s i n a

la T A , p u e d e u t i l i z a r s e

hidroxilasa,

i n d u c c i n d e la a n e s t e s i a , la i n t u b a c i n y c o n la m a n i p u l a c i n d e l

catecolaminas).

ministracin de q u i m i o t e r a p i a
vincristina

nitroprusiato

hipertensivos suelen controlarse c o n

fentolamina

intravenosos. Cuando aparece taquicardia o

e c t p i c o v e n t r i c u l a r , se u t i l i z a n los B - b l o q u e a n t e s c o m o el
nolol o esmolol,

ritmo

propra-

y la l i d o c a n a . La ciruga l a p a r o s c p i c a es a c t u a l -

m e n t e el p r o c e d i m i e n t o

de eleccin en f e o c r o m o c i t o m a s menores

la m e t i r o s i n a

(bloqueante de

la e n z i m a l i m i t a n t e p a r a la sntesis d e las

tumor.

Los p a r o x i s m o s

realiza

m d i c o c o n b l o q u e a n t e s a . Si stos n o s o n c a p a c e s

La r a d i o t e r a p i a t i e n e u n v a l o r

limitado.

c o n el e m p l e o d e

La a d -

ciclofosfamida,

y d a c a r b a z i n a se h a m o s t r a d o d e u t i l i d a d . La

adminis-

t r a c i n d e M I B G se p u e d e u t i l i z a r si la c a p t a c i n t u m o r a l

es p o -

s i t i v a , e n d o s i s r e p e t i d a s . Se r e c o m i e n d a la r e s e c c i n d e l m x i m o
tejido tumoral

d e m e j o r a r el c o n t r o l

d e la

s i n t o m a t o l o g a a u n q u e n o e x i s t e n d a t o s s o b r e la i n f l u e n c i a

p o s i b l e c o n el o b j e t o

sobre

la s u p e r v i v e n c i a .

de 8 c m (MIR 99-00, 71).

La s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o a o s , t r a s la c i r u g a , es d e l 9 5 % e n
Si se d i a g n o s t i c a u n f e o c r o m o c i t o m a d u r a n t e el e m b a r a z o , c u a n d o

benignos y < 5 0 % en malignos.

o c u r r e d u r a n t e el p r i m e r y s e g u n d o t r i m e s t r e , es n e c e s a r i o t r a t a r a

extirpacin c o m p l e t a

la p a c i e n t e c o n f e n o x i b e n z a m i n a y e x t i r p a r el t u m o r u n a v e z l o c a -

sos; e n e l r e s t o , tras la c i r u g a , la H T A r e c i d i v a , p e r o se

l i z a d o ( n o h a c e f a l t a e s p e r a r al t r m i n o d e la gestacin). Si e l d i a g -

a d e c u a d a m e n t e c o n tratamientos c o n v e n c i o n a l e s (presentan

nstico es d u r a n t e el t e r c e r t r i m e s t r e ,

e s e n c i a l o d a o v a s c u l a r r e s i d u a l s e c u n d a r i o al e x c e s o d e c a t e c o -

con

se efectuar u n

tratamiento

b l o q u e a n t e s adrenrgicos y se realizar cesrea, extirpndose

La r e c i d i v a o c u r r e e n e l 1 0 % . La

la h i p e r t e n s i n e n e l 7 5 % d e los c a controla
HTA

laminas).

Casos clnicos representativos

Un lactante de 15 das de vida presenta ambigedad genital desde el nacimiento. Comienza con cuadro de vmitos, deshidratacin y tendencia al colapso cardiocirculatorio. Desde un punto de vista analtico, presenta acidosis metablica, hiponatremia
y natriuresis elevada. Qu enfermedad padece este paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

U n trastorno de la esteroidognesis suprarrenal.

Una disgenesia gonadal.
Una estenosis hipertrfica del ploro.
Una anomala del receptor andrognico.
U n hermafroditismo verdadero.

MIR 04-05, 189; RC: 1

Un hombre fumador, de 60 aos, consulta por astenia, prdida de peso y deterioro
general progresivo. En la analtica se observa alcalosis e hipopotasemia de 2,8 mEq/l.
Cul es su diagnstico de sospecha?
1)
2)
3)
4)
5)

Hiperaldosteronismo primario.
Hipertiroidismo inmunitario.
Secrecin ectpica de ACTH.
Enfermedad de Addison.
Secrecin inadecuada de A D H .

MIR 02-03, 126; RC: 3

Mujer de 65 aos, con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial
leve sin tratamiento. Acude a urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se detecta hiperpigmentacin cutnea, tensin arterial de 70/50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los
anlisis de urgencias muestran un sodio de 130 meq/l y un potasio de 5,8 mEq/l, una
hemoglobina de 10,2 g/100 mi con V C M 92 y una cifra total de leucocitos de 4.500/
mm3 con 800 eosinfilos/mm3. Los niveles de cortisol plasmtico a las ocho de la
maana son de 12 Lig/dl (rango normal: 5-25 ug/dl). Cul de las siguientes pruebas
utilizara para establecer el diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)

Niveles de cortisol en orina de 24 horas.

Cortisol a as 21 horas.
Anticuerpos antisuprarrenal.
Niveles de cortisol plasmtico, tras administracin de ACTH.
Niveles de cortisol plasmtico, tras administracin de dexametasona.

MIR 98-99, 128; RC: 4

Un pastor de 52 aos es remitido al hospital para evaluar una lesin qustica heptica
descubierta por ecografa durante un estudio por clicos biliares. La exploracin fsica es normal. Se le realiza una tomografa axial computarizada, en la que se aprecia,
adems de la patologa heptica ya conocida, una masa suprarrenal izquierda de 6,5
cm de dimetro. Cul debe ser la actuacin sobre ella?
V

cura

1)
2)
3)
4)
5)

Realizar una gammagrafa con selenio-colesterol.

Realizar un estudio funcional para el diagnstico de hiperfuncin suprarrenal. Si
no se confirma, no es preciso tratamiento.
Extirpacin quirrgica de la suprarrenal izquierda.
Ecografa cada 6 meses.
TC cada 6 meses.

MIR 01 -02, 7 1 ; RC: 3

Paciente de 30 aos que acude a su consulta por presentar, desde hace varios
meses, un cuadro inespecfico de astenia y malestar general. El paciente carece de
antecedentes familiares o personales de inters, si bien refiere que se encuentra
cada da ms bronceado, a pesar de no tomar el sol. La TA es 70/40 mmHg. Cul
de las siguientes pruebas le permitira descartar o confirmar su diagnstico de
sospecha?
1)
2)
3)
4)

Determinaciones de iones (Na y K) en suero.

Determinacin de los niveles de zinc.
Prueba de estimulacin con ACTH ovina o humana.
Determinacin de los niveles de cortisol y su protena transportadora a lo largo del
da.

5)

Prueba de estimulacin con TRH.

MIR98-99F, 83; RC: 3

Varn de 43 aos, llevado a urgencias por sncope. Antecedentes de cefalea
pulstil y palpitaciones. Exploracin: paciente sudoroso, con palidez facial y sin
alteraciones neurolgicas. Tensin arterial 170/110 mmHg y frecuencia cardaca 130 Ipm. Analtica: Hto 4 8 % , Hb 14,7 g/100 mi, G l u 140 mg/dl, creatinina
0,8 mg/dl, protenas totales 6,7 g/dl, K+ 3,6 mEq/l, Na+ 137 mEq/l, Ca++ 9
mg/dl. Q u entidad clnica es prioritario descartar en el estudio diagnstico
posterior?
1}
2)
3)
4)

Hiperaldosteronismo primario.
Carcinoide.
Tirotoxicosis.
Feocromocitoma.

5) Tumoracin cerebral con hipertensin intracraneal.

MIR 97-98, 138; RC: 4
Una mujer de 46 aos consulta por habrsele detectado, en una exploracin rutinaria, una tensin arterial de 150/110 mmHg. En la anamnesis refiere cefaleas,
fatigabilidad y, ocasionalmente, calambres musculares. Antes de tratar, se obtiene
la siguiente analtica en suero: Hto 4 5 % , Hb 13 g/dl, Glu 105 mg/dl, creatinina
0,8 mg/dl, protenas totales 6,2 mg/dl, Ca++ 9,2 mg/dl, colesterol 240 mg/dl, Na+
137 mEq/l, K+ 3,1 mEq/l y H C 0 3 plasmtico 34 mEq/l. Hacia qu entidad clnica
orientara su estudio diagnstico?

J
81

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

1)
2)
3)
4)
5)

Sndrome de Cushing.
Feocromocitoma.
Hipertensin renovascular.
Hiperaldosteronismo primario.
Hipertensin esencial.

mi (lmite superior: 400 pg/ml) y ACTH < 1 pg/ml. Cul sera la prueba de imagen a
realizar a continuacin para confirmar el diagnstico etiolgico de sospecha?

MIR 97-98, 139; RC: 4

Mujer de 73 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial y DM tipo 2
bien controlada con terapia oral que acude al servicio de urgencias por clnica progresiva de dos meses de evolucin consistente en astenia y debilidad progresiva con
incapacidad para la deambulacin en los das previos, hirsutismo facial progresivo,
aparicin de hematomas generalizados, sangrado vaginal de un mes de evolucin
y deterioro de las cifras de tensin arterial y cifras de glucemia. En el servicio de
urgencias se objetivan cifras de tensin arterial de 190/100 mmHg y los siguientes
resultados analticos: glucemia venosa: 384 mg/dl; creatinina plasmtica: 1,6 mg/
di; Na plasmtico: 145 mEq/l; K plasmtico: 2,9 mEq/l; recuento leucocitaria total:
12.320/mm (N: 9 0 % ) ; pH venoso: 7,6; H C 0 : 36 mmol/l. Cul es el diagnstico
sindrmico ms probable de la paciente?
J

1)
2)
3)
4)
5)

Hiperaldosteronismo primario.
Feocromocitoma.
Sndrome de Cushing.
Insuficiencia suprarrenal primaria.
Sndrome de Nelson.

RC: 3
ta presencia en esta paciente de hirsutismo, debilidad muscular de predominio proximal, fragilidad capilar,
hipertensin arterial y deterioro del control
glucmico, junto con
hipopotasemia
con alcalosis metablica deben
conducirnos inmediatamente
a la sospecha
clnica de un sndrome de Cushing. De
las caractersticas clnicas que acontecen en el sndrome de Cushing del
adulto la pltora facial, la aparicin de
estras rojo-vinosas, la fragilidad
capilar y la debilidad muscular o miopata
prxima! son las que presentan
una
mayor especificidad para el diagnstico
aunque no son muy sensibles. Por otro lado, la aparicin brusca de la clnica junto
con las alteraciones inicas y del equilibrio cido-base (hipopotasemia
con alcalosis
metablicas) son tpicas de un sndrome de Cushing agresivo bien de origen ectpico (carcinoma de clulas pequeas) o adrenal (carcinoma
adrenal).

1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.

2) TC torcico ante la sospecha de carcinoma pulmonar de clula pequea.
3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.
4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario productor de
ACTH.
5)

RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.

RC: 1
La paciente presenta dos pruebas bioqumicas inequvocamente positivas
(cortisol
urinario ms de tres veces por encima del rango superior de la normalidad y ausencia de supresin tras la administracin de l mg de DXM nocturno), que confirma el
diagnstico de presuncin junto con un nivel de ACTH plasmtico < 5 pg/ml, que
establece la etiologa adrenal del sndrome de Cushing. La presencia de niveles de
DHEA-S y precursores de la esteroidognesis elevados, junto con la clnica comentada
previamente, orienta hacia la presencia de un carcinoma suprarrenal siendo la prueba
de imagen de eleccin la TC abdominal de corte fino.

Se procede a realizacin de TC abdominal (vase imagen) que muestra una masa de

contornos lobulados dependiente de glndula suprarrenal derecha de 14 cm de dimetro mayor con zonas hipodensas sugestivas de necrosis y calcificaciones heterogneas y que contacta con estructuras adyacentes. Se observa una LOE heptica de
2 cm en lbulo heptico izquierdo compatible con metstasis. Se completa estudio
con TC torcica en la que no se objetivan lesiones compatibles con metstasis. Cul
sera el proceder teraputico inicial de eleccin en este momento?

1 N

Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmacin diagnstica. Cul

sera el proceder diagnstico ms adecuado en este momento?
1) Realizacin de TC torcica.
2) Confirmacin bioqumica del sndrome de Cushing.
3) Realizacin de TC abdominal.
4) OctreoScan.
5)

Cateterismo de los senos petrosos inferiores.

RC: 2
Ante la sospecha clnica de sndrome de Cushing se debe proceder siempre antes de
la realizacin de ninguna prueba de imagen a la confirmacin bioqumica del mismo.
Para ello se utilizan como pruebas de primera lnea la determinacin de cortisol urinario, pruebas de supresin con dosis bajas de dexametasona (test de Nugent o Liddle) o
la determinacin de cortisol salival nocturno. El diagnstico se confirma con la positividad de dos de estas pruebas. En casos con resultados no definitivos se utilizan pruebas
de segunda lnea como el cortisol srico nocturno o la administracin de CRH tras
supresin dbil de Liddle. Una vez establecido el diagnstico bioqumico, se procede
al diagnstico etiolgico, iniciaimente mediante la determinacin de ACTH que nos
permite establecer la causa del Cushing como ACTH independiente
(origen adrenal)
o ACTH dependiente (origen central o ectpico).

Los resultados del estudio bioqumico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 pg (lmite superior de la normalidad 140
pg/24 horas); cortisol plasmtico tras supresin con 1 mg de dexametasona nocturno: 25 pg/dl; DHEA-S: 920 ug/dl (lmite superior: 450 ug/dl); testosterona total: 6
ng/ml (lmite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (lmite superior: 4,5 ng/
mi); 170H-progesterona: 6 ng/ml (lmite superior 3 ng/ml): 17-B-estradiol: 415 pg/

1)
2)
3)
4)
5)

Tratamiento quimioterapia) paliativo.

Adrenalectoma bioqumica como tratamiento exclusivo.
Radioterapia local paliativa.
Tratamiento combinando con quimioterapia y radioterapia con intencin curativa.
Adrenalectoma unilateral y escisin de lesin metastsica previa normalizacin
de cortisolemia farmacolgicamente.

RC: 5
El carcinoma adrenal presenta muy mal pronstico, con supervivencias
inferiores al
30% a los cinco aos, en estadios avanzados (invasin local o metstasis ganglionares
o a distancia). No obstante, la reseccin completa del tejido tumoral en aquellos
pacientes en los que sta es posible, como el caso presentado,
puede
incrementar la supervivencia
de los pacientes y disminuye la morbilidad
relacionada
con
la hipersecrecin hormonal.
La preparacin prequirrgica con inhibidores
de la
sntesis de cortisol (ketokonazol,
aminoglutetimida,
metopirona
o
etomidato)
o adrenolticos (mitotano)
disminuye
las complicaciones
relacionadas
con el
hipercortisolismo
en el periodo perioperatorio.
El mitotano presenta un efecto
citotxico directo aadido al control de la hipercortisolemia
y es el frmaco
d eleccin en el carcinoma
suprarrenal.
Su administracin (
quimioterapia)
estara indicada en aquellos pacientes con elevado riesgo de recurrencia
(tamao mayor de 12 cm o alta tasa mittica) pese a reseccin completa
del tejido
tumoral y en los pacientes en los que no se ha realizado reseccin del tumor o
sta no ha sido
completa.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

05.

DIABETES MELLITUS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, especialmente
en lo referido a tratamiento
general de la diabetes
mellitus (dieta, ejercicio,
antidiabticos orales, insulina
y monitorizacin), criterios
y categoras diagnsticas, y
definicin y tratamiento de las
complicaciones metablicas
agudas (sobre todo, la
cetoacidosis diabtica). Los
apartados de clasificacin y
patogenia, aunque resultan
interesantes, han tenido
hasta el momento menos
importancia en el M!R.

(~~|

La dieta del paciente diabtico d e b e ser e q u i l i b r a d a e n sus macronutrientes, y su aporte c a l r i c o d e b e i n tentar llevar al p a c i e n t e a su peso ideal (hipocalrica, si existe obesidad). La distribucin d e las caloras a lo
largo del da es importante, y a v e c e s son necesarios s u p l e m e n t o s para evitar h i p o g l u c e m i a s .

[~2~]

Existen dos grupos principales de insulina segn su farmacocintica: 1) de a c c i n rpida, regular o cristalina,
asprtica, lispro y glulisina. 2) de a c c i n prolongada, N P H , N P L , glargina y detemir. El ajuste del tratamiento
se basa e n modificar la dosis de insulina de a c c i n rpida para modificar la g l u c e m i a posprandial y modificar
la dosis d e insulina d e a c c i n prolongada para modificar la g l u c e m i a p r e p a n d i a l .

Qn

El autocontrol glucmico domiciliario es imprescindible para el manejo teraputico de los pacientes c o n D M

tipo 1 y de los D M tipo 2 en tratamiento c o n insulina o antidiabticos orales que puedan producir hipoglucemia.

("4"]

La h i p e r g l u c e m i a antes del d e s a y u n o clsicamente se ha dividido e n dos grupos: 1) aqullas s e c u n d a r i a s a

una h i p o g l u c e m i a previa nocturna (fenmeno Somogyi), y e n las q u e , por tanto, haba q u e d i s m i n u i r la dosis
de insulina nocturna, si bien este efecto est m u y c u e s t i o n a d o e n la a c t u a l i d a d , y 2) f e n m e n o del a l b a e n ei
q u e la h i p o g l u c e m i a se d e b e al a u m e n t o q u e o c u r r e e n las ltimas horas de la n o c h e del cortisol y de la G H
(hormonas contrainsulares) y, por tanto, hay q u e aumentar la dosis de insulina de la c e n a .

[5]

Se d e b e considerar la insulina c o m o tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados
o e n los q u e han sufrido u n a prdida de peso intensa, e n personas c o n nefropata o hepatopata de base, q u e
c o n t r a i n d i c a el uso d e antidiabticos orales, y e n las personas hospitalizadas por e n f e r m e d a d a g u d a .

[5"]

La c e t o a c i d o s i s diabtica ( C A D ) se define por u n a g l u c e m i a > 2 5 0 mg/dl, c u e r p o s cetnicos positivos e n o r i na, a c i d o s i s metablica (pH < 7 , 3 0 ) c o n anin gap e l e v a d o (> 10) y disminucin del bicarbonato plasmtico
( < 18 mEq/l).

("7"]

El pilar bsico del tratamiento de la C A D es la insulina, q u e d e b e mantenerse i.v. hasta corregir la a c i d o s i s

metablica, y hasta a p r o x i m a d a m e n t e dos horas despus de iniciar el tratamiento c o n insulina subcutnea
(asegura as q u e la insulina subcutnea ya est e n plasma).

["8~]

En el tratamiento de la C A D se administran tambin sueros (iniciaimente suero salino fisiolgico y posteriormente

suero glucosado), potasio (excepto si est elevado, > 5,5-6 mEq/l) y bicarbonato (si p H < 6.9, bicarbonato < 5,5-6
mEq/l, hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo cardiaco).

rjTJ

La descompensacin

hiperglucmica

hiperosmolar ( D H H ) se c a r a c t e r i z a por h i p e r g l u c e m i a importante (>

6 0 0 mg/dl) y o s m o l a r i d a d plasmtica e l e v a d a . Puede existir a c i d o s i s metablica de origen lctico y los c u e r pos cetnicos son negativos o levemente positivos (en la C A D s o n f r a n c a m e n t e positivos). Su tratamiento
se basa e n la rehidratacin (su principal problema) y tambin se utilizan insulina, potasio (excepto si est
elevado) y b i c a r b o n a t o (en c a s o d e q u e exista a c i d o s i s lctica, p H < 7,20).
[Tp]

La sobrecarga oral d e g l u c o s a tiene i n d i c a d o su uso e n c a s o de dudas diagnsticas (paciente c o n g l u c e m i a

entre 1 0 0 y 1 2 5 mg/dl e n repetidas o c a s i o n e s ) .

QjJ

La diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5 - 1 0 % del total y se d e b e a un dficit (habitualmente absoluto) d e

la secrecin d e insulina c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destruccin de las clulas (3 del pncreas, q u e se p u e d e
demostrar al objetivar niveles m u y bajos de pptido C tras el estmulo c o n glucagn. Precisan la a d m i n i s t r a -

LTJ

Preguntas

- MIR 09-10, 04, 74, 75

- MIR 08-09, 70, 75, 254
- MIR 07-08, 70, 7 1 , 250
- MIR 0607, 76, 258
-MIR 05 -06, 72, 73
- MIR 04-05, 7 1 , 72, 73
-MIR 03 -04, 40, 4 1 , 43, 46
- MIR 02 03, 115, 116, 123, 125
-MIR 01 -02, 63, 64, 66
- MIR 0001, 66, 67, 68
- MIR 0001 F, 124, 125
- MIR 99-00F, 76
- MIR 98-99, 7 1 , 74, 218
- MIR 97 98, 129, 140

c i n de insulina para vivir.

Q3]

L a diabetes tipo 2 c o n s t i t u y e el 9 0 - 9 5 % d e l total d e c u r s o s d e diabetes y a p a r e c e e n sujetos q u e presentan

resistencia a la a c c i n d e la i n s u l i n a y un dficit relativo (ms q u e absoluto) d e i n s u l i n a . N o p r e c i s a n la
administracin de i n s u l i n a para prevenir la c e t o a c i d o s i s , si bien p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a p a r a m a n t e n e r
un buen control g l u c m i c o .

La diabetes m e l l i t u s ( D M ) es u n c o n j u n t o heterogneo d e sndromes d e e t i o p a t o g e n i a m u l t i f a c t o r i a l . El n e x o

comn es el trastorno metablico, f u n d a m e n t a l m e n t e la h i p e r g l u c e m i a crnica, a u n q u e tambin las a l t e r a c i o nes en el m e t a b o l i s m o lipdico y p r o t e i c o . D i c h a s a l t e r a c i o n e s son d e b i d a s a u n dficit r e l a t i v o o a b s o l u t o d e
i n s u l i n a , j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s en su m e c a n i s m o d e accin f u n d a m e n t a l m e n t e en el caso d e la D M t i p o 2. Es
caracterstico el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas, m a c r o v a s c u l a r e s y m i c r o v a s c u l a r e s a largo p l a z o .
83

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

A. Mediada inmunolgicamente

1. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 1
(destruccin d e la clula B, c o n i n s u l i n o p e n i a )

B. Idioptica

II. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 2 (resistencia insulnica

dficit e n la secrecin d e insulina)
A. Defectos genticos en la funcin

1. MODY

d e la clula B

2. Diabetes mitocondrial

B. Defectos genticos en la accin

de la insulina
C. E n f e r m e d a d e s del pncreas exocrlno

1. Resistencia insulnica tipo A

3. Rabson-Mendenhall

2. L e p r e c h a u n i s m o

4. Diabetes lipoatrfica

1. Pancreatitis

4. Fibrosis qustica

2. Pancreatectoma

5. Hemocromatosis

3. Tumores

D. Asociada a endocrinopatas.

III. O T R O S T I P O S E S P E C I F I C O S

1. Acromegalia

5. Hipertiroidismo

2. Sndrome d e C u s h i n g

6. Somatostatinoma

3. G l u c a g o n o m a

7. Aldosteronoma

4. F e o c r o m o c i t o m a
E. Diabetes inducida por sustancias qumicas (vacor, pentamidina, glucocorticoides, tiazidas,
a-interfern, etc.)
F. Infecciones, (rubola congnita, cltomegalovirus, etc.)
G. Formas poco c o m u n e s d e diabetes m e d i a d a por m e c a n i s m o inmunitario
H. Otros sndromes genticos asociados
a diabetes mellitus

1. Sndrome d e D o w n

5. Ataxia d e Friedreich

2. Sndrome d e Klinefelter

6. Corea d e Huntington

3. Sndrome d e T u r n e r

7. Distrofia miotnica

4. Sndrome de Wolfram

8. Sndrome d e Prader-Willi

IV. D I A B E T E S G E S T A C I O N A L
Tabla 4 5 . Clasificacin d e la d i a b e t e s mellitus

betes se doblar e n el ao 2 0 3 0 r e s p e c t o a la d e l ao 2 0 0 0 , e s t i m n -

5.1. Epidemiologa

d o s e e n Espaa u n i n c r e m e n t o a p r o x i m a d o d e u n 4 0 % e n el m i s m o
periodo

de tiempo.

H a y q u e d e s t a c a r q u e el 5 0 % d e los

individuos

c o n D M t i p o 2 n o h a n s i d o d i a g n o s t i c a d o s , d e b i d o al carcter s i l e n t e
La D M es la e n f e r m e d a d e n d o c r i n a ms f r e c u e n t e y u n a d e las p r i n c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d

y morbilidad

e n la s o c i e d a d

contem-

pornea. La v e r d a d e r a p r e v a l e n c i a d e D M es difcil d e e s t i m a r .

En

d e la e n f e r m e d a d , y el 2 0 % d e los p a c i e n t e s q u e se d i a g n o s t i c a n d e
D M t i p o 2 p r e s e n t a n d a t o s d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas e n el

momen-

t o d e l diagnstico.

n u e s t r o pas, la p r e v a l e n c i a g l o b a l d e D M c o n o c i d a se sita e n t o r n o
al 6 % , s u p e r i o r al 1 2 % a p a r t i r d e los 5 5 aos e n a m b o s sexos, si
b i e n a l g u n o s e s t u d i o s e s t i m a n la p r e v a l e n c i a t o t a l ( d i a b e t e s c o n o c i d a
e i g n o r a d a o n o d i a g n o s t i c a d a ) e n a p r o x i m a d a m e n t e el d o b l e d e la
DM

conocida.

La f o r m a ms f r e c u e n t e d e D M es la t i p o 2, q u e r e p r e s e n t a

aproxima-

5.2. Diagnstico
Los c r i t e r i o s

diagnsticos d e D M e m p l e a d o s e n la a c t u a l i d a d s o n

d a m e n t e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l d e casos. U n 5 - 1 0 % se c o r r e s p o n d e c o n

los d e la O r g a n i z a c i n M u n d i a l d e la S a l u d y F e d e r a c i n

los casos d e D M t i p o 1 , y el resto est r e p r e s e n t a d o p o r otras causas

c i o n a l d e D i a b e t e s ( O M S - F I D ltimo d o c u m e n t o o f i c i a l

Interna-

( T a b l a 4 5 ) . Su p r e v a l e n c i a est a u m e n t a n d o d e f o r m a rpida, e n p a r t e

a u n q u e e x i s t e u n a m o d i f i c a c i n p r o v i s i o n a l d e l a o 2 0 1 0 ) y d e la

d e b i d o a los c a m b i o s e n los hbitos d e v i d a y a la m a y o r e s p e r a n z a

Asociacin de Diabetologa A m e r i c a n a ( A D A 2 0 1 0 ) (Tabla 4 6 ) (MIR

d e v i d a d e la p o b l a c i n . Se c a l c u l a q u e la i n c i d e n c i a m u n d i a l d e d i a -

01-02, 64).

de

2006,

OMS-FID (modificacin provisonal del a o 2010)

ADA 2010
1. Glucemia plasmtica al azar > 200 mg/dl con clnica cardinal o crisis hiperglucmica

1. Glucemia plasmtica > 200 mg/dl c o n clnica cardinal o crisis hiperglucmica

2. G l u c e m i a plasmtica en ayunas > 126 mg/dl

2. Glucemia plasmtica e n ayunas > 126 mg/dl

3. G l u c e m i a plasmtica a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl

3. Glucemia plasmtica a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl

4. H b A l c > 6 , 5 % si:
Se garantizan estndares d e calidad en su determinacin y referencias internacionales.

4. H b A l c > 6 , 5 %

No existe hemoglobinopata o e n f e r m e d a d d e base q u e pueda alterar su d e terminacin (ej.: a n e m i a falaforme, cirrosis heptica, insuficiencia reanl crnica
avanzada).

El criterio 1 es suficiente para el diagnstico de DM. La SOG se recomienda en la prctica

En ausencia de descompensacin metablica estos criterios, salvo 1, deben confirmarse
repitiendo el anlisis otro da, preferiblemente con la misma prueba diagnstica

habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test con glu-

cosa siguen siendo de eleccin frente a la HbAlc. Una HbAlc < 6,5% no excluye el diagnstico de DM.

Tabla 4 6 . Criterios diagnsticos d e d i a b e t e s mellitus (MIR 03-04,43)

84

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

RECUERDA

Si el paciente debuta con cetoacidosis diabtica o descompensacin hiperglucmica

hiperosmolar, el diagnstico es cierto y no
precisa confirmacin analtica posterior.

Hipoglucemia

No

70

Se establecen, a s i m i s m o , dos nuevas categoras

diagnsticas:

Glucemia en ayunas

Mil
100

126

200

Glucemia 2 horas tras SOG

I n t o l e r a n c i a a hidratos de c a r b o n o , c u a n d o
la g l u c e m i a plasmtica, a las 2 horas de la
sobrecarga oral de glucosa (SOG)

c o n 75 g

Hipoglucemia

es > 1 4 0 y < 2 0 0 mg/dl (MIR 06-07, 76).

Intolerancia a

Normal

Criterio de D.M.

hidratos de carbono

*-

Glucosa alterada en ayunas, si la g l u c e m i a

70

plasmtica en ayunas es > 100 y < 1 2 6 mg/

140

di segn A D A y > 1 1 0 y < 126 mg/dl segn

200

Figura 70. Niveles normales y patolgicos de glucemia

OMS-FID.
La A D A c o n s i d e r a estas categoras diagnsticas, j u n t o c o n la presencia
de una H b A l c entre 5,7 y 6 , 4 % , c o m o " p r e d i a b e t e s " , y c o n s t i t u y e n un
factor de riesgo para el d e s a r r o l l o posterior de diabetes y e n f e r m e d a d

5.3. Clasificacin

c a r d i o v a s c u l a r (Figura 70).
La A D A r e c o m i e n d a t a n t o la g l u c e m i a plasmtica en ayunas, la SOG

El comit d e e x p e r t o s d e la A D A e s t a b l e c e la s i g u i e n t e clasificacin

la H b A l c c o m o pruebas de despistaje para pacientes asintomticos en

etiolgica de la D M (Vase T a b l a 4 5 ) . Las d o s p r i n c i p a l e s categoras

la poblacin general, y la OMS-FID r e c o m i e n d a la SOG.

d e esta clasificacin s o n :

bin r e c o m i e n d a la S O G

La A D A t a m -

para aquellos pacientes c o n glucosa alterada

en ayunas de f o r m a repetida c o n el o b j e t i v o de estratificar correctamente

su riesgo cardiovascular y de progresin a D M ( M I R

D M tipo 1 . C o n s t i t u y e el 5 - 1 0 % del t o t a l y a p a r e c e c o m o r e s u l t a -

0 4 - 0 5 , 7 3 ) . Por

d o d e l dficit ( h a b i t u a l m e n t e a b s o l u t o ) en la secrecin d e i n s u l i n a

o t r o lado, el uso de la H b A l c se r e c o m i e n d a en este m o m e n t o para el

d e b i d o a la destruccin d e las clulas s d e l pncreas, q u e se p u e -

diagnstico de la diabetes por parte de la OMS-FID (Septiembre 2 0 1 0 ) ,

de d e m o s t r a r al o b j e t i v a r n i v e l e s m u y bajos d e pptido C tras el

siempre y c u a n d o se garantice una tcnica de determinacin de c a l i -

estmulo c o n glucagn. Estos p a c i e n t e s p r e c i s a n la administracin

d a d , la sujeccin a estndares de referencia internacionales y no exista

de i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparicin de c e t o a c i d o s i s . Se s u b d i -

e n f e r m e d a d de base q u e pueda alterar su determinacin, la A D A r e c i e n -

v i d e a su vez en el t i p o 1 A c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a y la 1 B o

temente tambin ha i n c l u i d o un nivel de H b A l c > 6 , 5 % d e n t r o de los

criterios diagnsticos de D M .

idioptica.

D M tipo 2. C o n s t i t u y e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e en sujetos
q u e p r e s e n t a n resistencia a la i n s u l i n a y un dficit r e l a t i v o (ms

Se d e b e r e a l i z a r el c r i b a d o de D M t i p o 2 c a d a tres aos e n p e r s o -

q u e a b s o l u t o ) d e i n s u l i n a . Los diabticos t i p o 2 n o p r e c i s a n la

nas asintomticas d e > 4 5 aos, e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la e d a d

administracin d e i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparicin d e cetosis,

e n caso d e p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d ( I M C > 2 5 kg/m )

si b i e n p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a en algn m o m e n t o d e su v i d a

y algn o t r o f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o de D M t i p o 2 de los

para c o n t r o l a r la g l u c e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 5 ) .

q u e a p a r e c e n en la T a b l a 4 7 . Si los r e s u l t a d o s d e la p r u e b a d e desp i s t a j e son n o r m a l e s , se d e b e n r e p e t i r c a d a tres aos, c o n s i d e r a n d o

En o c a s i o n e s , la distincin e n t r e D M t i p o 1 y 2 no es c l a r a en funcin

u n d e s p i s t a j e ms f r e c u e n t e e n funcin d e los r e s u l t a d o s i n i c i a l e s

d e las caractersticas clnicas d e l p a c i e n t e , recomendndose en estas

( p r o x i m i d a d d e los v a l o r e s d e g l u c e m i a a los n i v e l e s diagnsticos)

s i t u a c i o n e s la determinacin d e a u t o a n t i c u e r p o s , f u n d a m e n t a l m e n t e

o r i e s g o basal de D M ( p o r e j . , p r e d i a b e t e s , p a c i e n t e s e n los q u e se

a n t i d e c a r b o x i l a s a d e l cido glutmico ( a n t i - G A D ) .

r e c o m i e n d a despistaje d e D M a n u a l ) (MIR 00-01 F, 1 2 4 ) .

Entre los a d u l t o s q u e a p a r e n t e m e n t e p a d e c e n u n a D M t i p o 2, esp e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s no obesos y c o n p o b r e respues-

1. Edad > 45 aos

2. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la e d a d en sujetos con IMC > 25 kg/m y algn
2

factor de riesgo adicional:

u n 7 , 5 - 1 0 % r e a l m e n t e p r e s e n t a n una D M t i p o 1 o D M t i p o L A D A

Sedentarismo

Antecedentes familiares de 1 grado de diabetes

G r u p o tnico d e alto riesgo (afroamericanos,

hispanoamericanos,

nativos americanos, asiticos americanos y nativos d e las islas del

Pacfico)

(Latent

Autoimmune

Diabetes

in Adults).

Por e l l o , a l g u n o s a u t o r e s

r e c o m i e n d a n la determinacin de a u t o a n t i c u e r p o s en diabticos c o n
dos o ms d e las s i g u i e n t e s caractersticas: e d a d < 5 0 aos, s i n t o m a tologa c a r d i n a l , I M C < 25 k g / m , e h i s t o r i a p e r s o n a l o f a m i l i a r d e
2

Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos de

c a r b o n o o glucosa alterada en ayunas o H b A l c a 5,7%

Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosmicos

Hipertensin arterial

A u m e n t o d e triglicridos o disminucin d e HDL

Mujeres con sndrome de ovario poliqustico

Condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina

ta a d i e t a y antidiabticos o r a l e s , se e s t i m a q u e a p r o x i m a d a m e n t e

(por ej., obesidad grave o acantosis nigricans)

Antecedentes personales de e n f e r m e d a d cardiovascular

Tabla 47. Indicaciones de despistaje d e d i a b e t e s mellitus
e n p a c i e n t e s adultos asintomticos (ADA-2010)

enfermedades autoinmunitarias.
El trmino i n s u l i n o d e p e n d i e n t e ha d e f i n i d o la n e c e s i d a d de i n s u l i n a
para evitar el d e s a r r o l l o d e u n a c e t o a c i d o s i s . Sin e m b a r g o , el uso de
este trmino ya n o se e m p l e a para d i f e r e n c i a r a los p a c i e n t e s

con

d i a b e t e s t i p o 1 y t i p o 2, ya q u e los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 2 p u e d e n r e q u e r i r i n s u l i n a en su e v o l u c i n para c o n s e g u i r u n

adecuado

c o n t r o l g l u c m i c o y, p o r o t r a p a r t e , el d e s a r r o l l o d e c e t o a c i d o s i s n o
es e x c l u s i v o de los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 1.

85

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Defectos genticos de la clula (3

La D M i n i c i a i m e n t e c o n o c i d a c o m o t i p o M O D Y (Maturity
betes

ofthe

Young)

de la 3 . - 4 . dcada de la v i d a . A l t o riesgo de acidosis lctica asociada

a

a tratamiento con metformina.

Onset

Dia-

es u n a f o r m a de d i a b e t e s s e c u n d a r i a a la mutacin

de genes q u e i n t e r v i e n e n en la secrecin de i n s u l i n a p o r la clula p y

Defectos genticos en la accin de la insulina

q u e o c a s i o n a n , p o r e l l o , u n a disminucin en su secrecin, estimndose q u e c o n s t i t u y e u n 5 % d e los p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s d e D M t i p o

M u t a c i o n e s en el gen q u e c o d i f i c a el receptor de la i n s u l i n a q u e p u e -

2. Su presentacin clnica es heterognea a u n q u e g e n e r a l m e n t e se c a -

d e n p r o d u c i r sndromes insulinorresistentes. En este g r u p o se i n c l u y e n :

r a c t e r i z a p o r u n d e b u t de diabetes en edades p r e c o c e s , g e n e r a l m e n t e
antes d e los 2 5 aos, en sujetos n o obesos, c o n u n a h i p e r g l u c e m i a

El l e p r e c h a u n i s m o , f o r m a ms e x t r e m a de resistencia a la i n s u l i n a ,

leve y sin t e n d e n c i a a la cetosis, p u e s t o q u e los p a c i e n t e s m a n t i e n e n

q u e asocia retraso del c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o y p o s n a t a l , acanto-

u n a c i e r t a reserva d e i n s u l i n a . Su h e r e n c i a es autosmica d o m i n a n t e .

sis n i g r i c a n s , facies de a n c i a n o , distensin a b d o m i n a l , l i p o d i s t r o f i a ,

macrogenitosoma y o v a r i o s poliqusticos en las nias.

A c t u a l m e n t e , su clasificacin se realiza en funcin del defecto gentico

etiolgico, habindose i d e n t i f i c a d o hasta el m o m e n t o seis tipos causados

El sndrome de Rabson-Mendenhall, q u e asocia h i p e r g l u c e m i a p e r sistente y c e t o a c i d o s i s refractaria al t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , a l t e -

por la mutacin en seis genes diferentes (Tabla 48). Los dos tipos ms

raciones faciales, h i p e r p l a s i a de la glndula p i n e a l , acantosis n i g r i -

frecuentes de M O D Y son el t i p o 2 ( d e b i d o a mutaciones en el gen de

cans, h i r s u t i s m o , alteraciones dentarias y ungueales y c r e c i m i e n t o

la glucoquinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen del factor

nuclear heptico 1-a), variando su porcentaje en funcin de la edad de
los pacientes estudiados ( M O D Y 2 es ms frecuente en edad peditrica y
M O D Y 3 en adultos).

a c e l e r a d o , c o n una esperanza de v i d a m u y c o r t a (< 1 0 aos).

En el sndrome de resistencia a insulina tipo A , tambin se han i d e n t i f i c a d o o c a s i o n a l m e n t e m u t a c i o n e s del receptor de la i n s u l i n a . Estas

pacientes se caracterizan p o r niveles m a r c a d a m e n t e elevados de i n sulina, signos de virilizacin y ovarios poliqusticos, s i e n d o adems

DENOMINACIN
ANTIGUA
MODY 1

GEN

IMPLICADO

CARACTERISTICAS

/ CROMOSOMA
FHN-4-O./20

CLNICAS
Hiperinsulinismo neonatal

la mayora de raza a f r o a m e r i c a n a . Su t r a t a m i e n t o se basa en el uso

de m e t f o r m i n a y t i a z o l i d i n e d i o n a s . En los pacientes q u e presentan
resistencia a la insulina en relacin c o n diabetes lipoatrfica, no se

DM en adultos jvenes

han p o d i d o detectar m u t a c i o n e s en el receptor, p o r lo q u e se s u p o n e

S e g u n d a en frecuencia ( 1 5 % )

q u e el defecto gentico d e b e estar a nivel del postreceptor.

Hiperglucemia leve desde infancia

MODY 2

Glucoquinasa/7

temprana
No asocia complicaciones vasculares
Tratamiento diettico
Mutacin ms frecuente ( 6 5 % )

Enfermedades
del pncreas exocrino

DM en adultos jvenes
ODY3

Glucosuria previa a la aparicin de

FHN-1-a/12

DM tras SOG (prueba de despistaje)

Cursa con incremento de la
sensibilidad insulnica (proclives a
hipoglucemia con sulfonilureas)

MODY 4

FPI-1/13

DM

C u a l q u i e r p r o c e s o q u e afecte de m a n e r a difusa al pncreas p u e d e p r o v o c a r diabetes. En el caso del cncer de pncreas, p u e d e aparecer d i a betes a pesar de q u e la afectacin n o sea extensa.

Agenesia pancretica en homocigotos

Atrofia pancretica
Quistes renales
Insuficiencia renal lentamente

Endocrinopatas

progresiva
MODY 5

FHN-1-B/17

Hipomagnesia
Hipertransaminasemia
Anomalas genitales
Asociada con la nefropata
hiperuricmica juvenil familiar
Tratamiento insulnico

En la a c r o m e g a l i a , el sndrome d e C u s h i n g , el g l u c a g o n o m a , el f e o c r o m o c i t o m a y el h i p e r t i r o i d i s m o se p u e d e p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a por el
efecto c o n t r a i n s u l a r d e las h o r m o n a s liberadas. En el caso del somatost a t i n o m a y del a l d o s t e r o n o m a la h i p e r g l u c e m i a se d e b e a un d e f e c t o de
secrecin de la i n s u l i n a , s e c u n d a r i o a la h i p o p o t a s e m i a crnica q u e se

NEURO DI o p-2/2

DM en la infancia y adultos jvenes

FPI-1: Factor promotor de la insulina tipo 1; FHN: factor heptico nuclear; Neuro D1:
factor de neurodiferenciacin tipo 1

p r o d u c e en estas e n f e r m e d a d e s .

Diabetes mellitus secundaria a frmacos

Tabla 4 8 . Caractersticas d e la diabetes mellitus por defectos monognicos

en la funcin d e la clula p (MODY)

Son mltiples los frmacos q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a , tales

Defectos en ADN mitocondrial

c o m o g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , fenitona, a n t i c o n c e p t i v o s orales, tac r o l i m u s , c i c l o s p o r i n a , cido nicotnico, i n h i b i d o r e s de la proteasa,

c l o z a p i n a , p e n t a m i d i n a , diazxido, etc. La p e n t a m i d i n a es un frmaco
usado para la infeccin p o r Pneumocystis

carinii

y produce hipogluce-

D M d e h e r e n c i a m a t e r n a q u e cursa c o n sordera neurosensorial en los

m i a i n i c i a l p o r destruccin de la clula B y liberacin de la i n s u l i n a e

afectados y defectos en la secrecin d e i n s u l i n a , d e c o m i e n z o a partir

hiperglucemia posterior.

86

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Formas poco comunes

de diabetes mediada por mecanismo
inmunitario

5.4. Patogenia
Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1

D M causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (llamado prev i a m e n t e sndrome d e resistencia a la i n s u l i n a t i p o B). Estos a n t i c u e r -

La secuencia patognica a c t u a l m e n t e ms a d m i t i d a para el d e s a r r o l l o

pos p u e d e n a c t u a r b l o q u e a n d o el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a , p r o v o c a n -

de D M t i p o 1A sera la siguiente: predisposicin gentica ms agresin

d o p o r e l l o h i p e r g l u c e m i a , o p u e d e n e s t i m u l a r el r e c e p t o r al u n i r s e

a m b i e n t a l q u e i m p l i c a una destruccin d e las clulas B p o r m e c a n i s m o

a l , d a n d o lugar a h i p o g l u c e m i a s . Estos p a c i e n t e s p u e d e n

a u t o i n m u n i t a r i o , q u e nos lleva a la aparicin d e D M . Los i n d i v i d u o s

padecer

otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , y su t r a t a m i e n t o se basa en el

c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1B c a r e c e n d e m a r c a d o r e s

uso d e g l u c o c o r t i c o i d e s , i n m u n o s u p r e s o r e s y/o plasmafresis.

q u e i n d i q u e n la presencia d e u n proceso d e s t r u c t i v o a u t o i n m u n i t a r i o

inmunolgicos

de las clulas B. Sin e m b a r g o , desarrollan d e f i c i e n c i a d e i n s u l i n a y son

Los sndromes d e resistencia insulnica grave son aqullos en los q u e

propensos a la cetosis. La mayora d e estos pacientes son d e a s c e n d e n -

se precisan c a n t i d a d e s m u y elevadas d e i n s u l i n a para el c o n t r o l me-

cia a f r o a m e r i c a n a o asitica.

tablico. A r b i t r a r i a m e n t e , se d e f i n e la resistencia insulnica c o m o la

necesidad d e ms d e 2 0 0 U l al da o d e ms d e 1,5 Ul/kg/da (MIR 989 9 , 71). La o b e s i d a d mrbida y los c u a d r o s p r e v i a m e n t e descritos de

Factores genticos

defectos genticos del receptor d e i n s u l i n a y las f o r m a s p o c o c o m u n e s

de diabetes m e d i a d a inmunolgicamente p u e d e n asociar

resistencia

El m e c a n i s m o h e r e d i t a r i o d e la D M t i p o 1 n o es b i e n c o n o c i d o .

insulnica grave. En la mayora, se asocia a acantosis nigricans (hay

El l u g a r gentico a s o c i a d o c o n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d p a r a el d e -

q u e recordar q u e sta tambin p u e d e asociarse a t u m o r e s , p e r o N O

s a r r o l l o d e D M t i p o 1 es el locus

en estos casos d e asociacin a resistencia insulnica) (Figura 71). La

c r o m o s o m a 6, a u n q u e tambin se ha d e s c r i t o relacin c o n c i e r t o s

de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d H L A del

resistencia insulnica p o r a u t o a n t i c u e r p o s frente a i n s u l i n a exgena es

p o l i m o r f i s m o s e n la regin p r o m o t o r a d e l g e n d e la i n s u l i n a y d e l

p o c o i m p o r t a n t e en los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a r e c o m -

g e n q u e c o d i f i c a p a r a la t i r o s i n a fosfatasa especfica d e l l i n f o c i -

b i n a n t e h u m a n a o anlogos d e i n s u l i n a , pues a u n q u e hay a n t i c u e r p o s

t o ( P T P N 2 2 ) . M s d e l 9 0 % d e diabticos t i p o 1 A p o r t a el h a p l o -

a n t i i n s u l i n a en la mayora d e los pacientes tras 6 0 das d e t r a t a m i e n t o ,

t i p o H L A D R 3 - D Q 2 o el H L A D R 4 - D Q 8 , o a m b o s ( h e t e r o c i g o t o s

la aparicin d e resistencia insulnica s i g n i f i c a t i v a o c u r r e en m e n o s de

DR3/4).

un 0,1 % d e los casos.

el d e s a r r o l l o d e la e n f e r m e d a d , c o m o los h a p l o t i p o s

T a m b i n e x i s t e n g e n e s q u e c o n f i e r e n proteccin c o n t r a

DRB1*0403 o DQB1*0602.

DRB1*0402,

Por o t r a p a r t e , la D M t i p o 1 es u n a

e n f e r m e d a d , c o n i m p r o n t a s e x u a l , l o q u e q u i e r e d e c i r q u e el r i e s g o
d e t r a n s m i t i r la d i a b e t e s a la d e s c e n d e n c i a

es c i n c o v e c e s m a y o r

si es el p a d r e el q u e p a d e c e d i a b e t e s . Este m a y o r r i e s g o l i g a d o a
la p a t e r n i d a d p a r e c e estar r e s t r i n g i d o a los padres p o r t a d o r e s d e l
H L A D R 4 . En los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e diabticos t i p o 1 ,
la p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r la e n f e r m e d a d es d e l 5-10 % ,

pero

d e b e m o s t e n e r en c u e n t a q u e n o desarrollarn d i a b e t e s la mayora
d e los i n d i v i d u o s c o n los h a p l o t i p o s d e r i e s g o y q u e casi t o d a s las
p e r s o n a s c o n d i a b e t e s t i p o 1A c a r e c e n d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s
d e esta e n f e r m e d a d .

Factores ambientales
La tasa d e c o n c o r d a n c i a d e D M t i p o 1 en g e m e l o s

monocigticos

o s c i l a e n t r e el 3 0 y 7 0 % , l o q u e a p u n t a a q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o res i m p l i c a d o s , ya q u e si la e n f e r m e d a d f u e r a p u r a m e n t e gentica,
la tasa d e c o n c o r d a n c i a debera ser a p r o x i m a d a m e n t e del 1 0 0 % . Se
h a n sealado n u m e r o s o s factores a m b i e n t a l e s q u e desencadenaran
el p r o c e s o a u t o i n m u n i t a r i o en sujetos genticamente p r e d i s p u e s t o s :
i n f e c c i o n e s vricas, exposicin t e m p r a n a a la seroalbmina o/y casena d e la l e c h e d e v a c a , introduccin en la d i e t a d e cereales antes d e l
3. mes d e v i d a o despus d e l 7
Figura 71. Acantosis nigricans axilar asociada a acantosis nigricans

mes, baja ingesta d e v i t a m i n a D o

cidos o m e g a - 3 , o la exposicin a nitratos c o n t e n i d o s en el a g u a . Sin

e m b a r g o , hasta el m o m e n t o n o se ha p o d i d o r e l a c i o n a r d e m a n e r a
concluyente con n i n g u n o de ellos.

RECUERDA
La r e s i s t e n c i a insulnica g r a v e se d e f i n e a r b i t r a r i a m e n t e p o r la n e c e s i d a d d e ms d e 2 0 0 U l d e i n s u l i n a al da p a r a p o d e r c o n t r o l a r la
glucemia.

Activacin d e la i n m u n i d a d
En la destruccin i n m u n i t a r i a d e las clulas Is, i n t e r v i e n e n p r o b a b l e m e n t e t a n t o la i n m u n i d a d h u m o r a l c o m o la c e l u l a r :
87

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d celular. Los linfocitos T citotxicos a c t i -

Factores a m b i e n t a l e s

vados y los macrfagos infiltran los islotes pancreticos, p r o d u c i e n d o

una " i n s u l i t i s " . Esto c o n c u e r d a c o n la infiltracin linfocitaria q u e apa-

La i n m e n s a mayora d e los pacientes c o n D M t i p o 2 son obesos. O t r o s

rece en otras enfermedades autoinmunitarias.

factores a m b i e n t a l e s i m p l i c a d o s son el e n v e j e c i m i e n t o , la i n a c t i v i d a d

A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d h u m o r a l . Existen distintos anticuerpos q u e

fsica y las dietas hipercalricas. La reduccin d e peso p e r m i t e u n a

se e m p l e a n c o m o marcadores de la diabetes mellitus t i p o 1 (Tabla 4 9 ) .

correccin i m p o r t a n t e d e la h i p e r g l u c e m i a , i n c l u s o la reduccin m u y

La determinacin de autoanticuerpos en plasma permite identificar

i m p o r t a n t e del peso c o m o en el caso d e la o b e s i d a d mrbida tras c i -

a los i n d i v i d u o s c o n riesgo d e D M t i p o 1 entre los familiares d e los

ruga d e la o b e s i d a d p u e d e lograr la resolucin c o m p l e t a (al m e n o s

pacientes, y tambin en la poblacin general, pero en la a c t u a l i d a d ,

t e m p o r a l m e n t e d u r a n t e m u c h o s aos) d e la diabetes.

su determinacin en personas sin diabetes queda l i m i t a d a a la investigacin, d a d o q u e n o existe ningn tratamiento eficaz para prevenir
el desarrollo d e la e n f e r m e d a d . El h e c h o de q u e n o haya expresin
de ningn a u t o a n t i c u e r p o n o e x c l u y e el desarrollo de D M , ya q u e los

Fisiopatologa

anticuerpos pueden aparecen ms tardamente (MIR 03-04, 4 0 ) .

En los pacientes c o n D M t i p o 2, existen dos d e f e c t o s : 1) dficit en la
NOMENCLATURA
ICA

ANTGENO

Islotes pancreticos
Insulina
y proinsulina

CARACTERSTICAS

secrecin d e i n s u l i n a p o r el pncreas, y 2) resistencia a la accin d e

Presentes en el 8 5 % de los pacientes

fectos es p r i m a r i o , a u n q u e la mayora d e los autores c o n s i d e r a q u e la

al diagnstico
Aparicin muy t e m p r a n a

Presentes en el 7 0 % de los casos

Decarboxilasa

Anti-GAD

del cido glutmico

al diagnstico
Los ms utilizados en el m o m e n t o
actual en la clnica
Protena neuroendocrina
con actividad tirosinafosfatasa

Anti-IA2

Protena asociada

Presentes en el 6 0 % de los casos

al insulinoma tipo 2

en el m o m e n t o del diagnstico
De aparicin ms tarda q u e
los antiGAD o IAA

Anti-ZnT8

Canal de zinc

Presentes en el 6 0 - 8 0 %
en el m o m e n t o del diagnstico

la i n s u l i n a en los t e j i d o s perifricos. N o se c o n o c e cul d e los dos d e resistencia a la i n s u l i n a es p r i m a r i a , a u n q u e en la progresin p o s t e r i o r

hacia D M el d e s e q u i l i b r i o e n t r e la secrecin d e i n s u l i n a y la p r o p i a
resistencia insulnica sea f u n d a m e n t a l , y t e r m i n e c o n d u c i e n d o a la
h i p e r g l u c e m i a . La masa d e clulas B se conserva intacta, a d i f e r e n c i a
de l o q u e o c u r r e en la D M t i p o 1 .
Las razones del d e c l i v e d e la c a p a c i d a d secretora d e i n s u l i n a en la D M
t i p o 2 n o estn claras. La a m i l i n a es u n pptido d e 3 7 aminocidos
q u e se a l m a c e n a n o r m a l m e n t e c o n la i n s u l i n a d e n t r o d e los g r a n u l o s
secretores d e las clulas B y se libera en respuesta a los m i s m o s estmulos secretagogos. Se han d e m o s t r a d o depsitos d e sustancia a m i l o i d e
f o r m a d a p o r a m i l i n a en el pncreas d e pacientes c o n D M t i p o 2, p e r o
se i g n o r a si estos depsitos son u n fenmeno p r i m a r i o o s e c u n d a r i o .
Su p a p e l e x a c t o en la p a t o g e n i a de la diabetes n o se ha e s t a b l e c i d o ,
a u n q u e en a l g u n o s a n i m a l e s i n d u c e resistencia insulnica y su a c u m u lo p u e d e f a c i l i t a r el fracaso tardo en la produccin d e i n s u l i n a . O t r o s

Aproximadamente un 7 0 % de los DM tipo 1 presenta positividad para tres o cuatro de estos

marcadores, y menos de un 1 0 % slo para uno

factores i m p l i c a d o s son u n a g o t a m i e n t o d e la c a p a c i d a d d e la clula

Tabla 4 9 . A u t o a n t i c u e r p o s en la d i a b e t e s mellitus tipo 1

m o m i t o c o n d r i a l n o o x i d a t i v o d e los cidos grasos, a l t e r a c i o n e s en el

B p o r la p r o p i a g l u c o t o x i c i d a d , defectos p r i m a r i o s en el m e t a b o l i s p r o c e s a m i e n t o d e la i n s u l i n a o sustancias p r o i n f l a m a t o r i a s liberadas

desde el t e j i d o a d i p o s o .

Patogenia de la diabetes mellitus

t i p O 2 (MIR 05-06, 72)
La patogenia d e la D M t i p o 2 es c o m p l e j a puesto q u e diferentes grados

5.5. Manifestaciones clnicas

de dficit relativo en la secrecin insulnica y resistencia a la insulina,

provocados por factores genticos y ambientales, c o n t r i b u y e n d e d i f e r e n te f o r m a en la aparicin de la enfermedad entre los distintos i n d i v i d u o s .

DM tipo 1

Factores genticos
Suele c o m e n z a r antes d e los 3 0 aos. El i n i c i o d e los sntomas suele
La D M t i p o 2 se trata de una enfermedad de herencia c o m p l e j a en la q u e

ser b r u s c o , c o n sntomas c a r d i n a l e s a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a d e

se establece una relacin entre factores de riesgo polignicos n o clara-

das o semanas d e evolucin, tales c o m o p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i -

mente establecidos en genes relacionados c o n el desarrollo y funcin de

fagia, astenia y prdida d e peso. En nios, la diabetes p u e d e m a n i -

la clula B, y liberacin y accin de la insulina, j u n t o c o n mecanismos

festarse c o m o enuresis s e c u n d a r i a .

ambientales. N o obstante, la influencia gentica es an ms i m p o r t a n -

p u e d e d e b u t a r c o m o u n a c e t o a c i d o s i s diabtica. Los pacientes c o n

Frecuentemente,

la e n f e r m e d a d

te q u e en la D M t i p o 1, c o m o deriva del hecho q u e a p r o x i m a d a m e n t e

D M t i p o 1 suelen ser delgados o tener u n peso n o r m a l , p e r o d e b e m o s

un 4 0 % d e los pacientes tenga un progenitor c o n la enfermedad, q u e

tener en c u e n t a q u e ni la e d a d s u p e r i o r a los 3 0 aos ni la presencia

la c o n c o r d a n c i a entre gemelos h o m o c i g o t o s ronde a p r o x i m a d a m e n t e el

de o b e s i d a d e x c l u y e n la p o s i b i l i d a d d e presentar diabetes t i p o 1. El

9 0 % o q u e el riesgo de un f a m i l i a r d e u n diabtico t i p o 2 de presentar

t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a es necesario desde el diagnstico d e la enfer-

la enfermedad sea de c i n c o a diez veces superior q u e el de personas sin

m e d a d . Tras el i n i c i o d e la i n s u l i n o t e r a p i a , existe c o n f r e c u e n c i a u n

antecedentes familiares de D M t i p o 2.

p e r i o d o d e remisin p a r c i a l l l a m a d o " l u n a d e m i e l " , q u e p u e d e d u r a r

desde p o c o s meses hasta i n c l u s o dos aos. D u r a n t e este p e r i o d o , las

88

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

necesidades d e i n s u l i n a son bajas y el c o n t r o l metablico es fcil d e

D M t i p o 1 , a u n q u e p u e d e darse en u n p o r c e n t a j e b a j o d e diabticos

conseguir.

t i p o 2 q u e presentan resistencia grave a la accin d e la i n s u l i n a o

s i t u a c i o n e s d e estrs q u e i n c r e m e n t a n los r e q u e r i m i e n t o s nsulnicos.
La descompensacin h i p e r o s m o l a r , q u e p u e d e llegar al c o m a h i p e -

DM tipo 2

r o s m o l a r , es u n a c o m p l i c a c i n caracterstica d e la D M t i p o 2, a u n q u e
p u e d e aparecer en diabticos t i p o 1 q u e se p o n e n i n s u l i n a s u f i c i e n t e
para evitar la cetosis, p e r o n o para evitar la h i p e r g l u c e m i a .

Suele c o m e n z a r en edades intermedias o avanzadas d e la v i d a . La cln i c a c a r d i n a l se presenta d e f o r m a insidiosa a lo largo d e semanas o

meses, e i n c l u s o es f r e c u e n t e el h a l l a z g o casual d e h i p e r g l u c e m i a en

RECUERDA
La cetoacidosis diabtica es u n a d e s c o m p e n s a c i n metablica a g u d a t-

pacientes asintomticos. En ocasiones, la D M t i p o 2 p u e d e debutar

p i c a a u n q u e no e x c l u s i v a d e la D M tipo 1, mientras q u e la d e s c o m p e n sacin hiperglucmica h i p e r o s m o l a r es tpica de la D M tipo 2 , a u n q u e

c o m o u n a descompensacin h i p e r o s m o l a r . La mayora d e los pacientes

tampoco exclusiva.

suelen presentar sobrepeso u o b e s i d a d . El t r a t a m i e n t o d e los pacientes

va d i r i g i d o a la normalizacin d e la g l u c e m i a y al c o n t r o l d e los factores
de riesgo c a r d i o v a s c u l a r , q u e f r e c u e n t e m e n t e se asocian c o n esta enferm e d a d , tales c o m o o b e s i d a d , hipertensin arterial, h i p e r l i p i d e m i a , etc.
Segn las ltimas r e c o m e n d a c i o n e s , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l diettico, la

Cetoacidosis diabtica (CAD)

a c t i v i d a d fsica y el c a m b i o en los hbitos d e vida d e b e acompaarse,

salvo contraindicacin, d e la administracin de u n s e n s i b i l i z a d o r de

Definicin

insulina, la m e t f o r m i n a desde el m o m e n t o del diagnstico. En la m a y o r

parte d e los casos se p r o d u c e u n fracaso s e c u n d a r i o a h i p o g l u c e m i a n -

La C A D v i e n e d e f i n i d a bioqumicamente p o r una g l u c e m i a m a y o r d e

tes orales, tras varios aos d e evolucin d e la diabetes, y es necesario

2 5 0 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en o r i n a o suero, acidosis m e -

i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a para c o n t r o l a r las cifras d e g l u c e m i a .

tablica ( p H < 7,30) c o n anin g a p e l e v a d o (> 10) y disminucin del

b i c a r b o n a t o plasmtico (< 18 mEq/l).

La reserva pancretica d e insulina p u e d e estimarse m e d i a n t e la p r u e b a

d e secrecin d e pptido C tras la administracin d e glucagn o p r u e b a
d e glucagn para pptido C. La respuesta d e pptido C a los seis m i n u -

Mecanismo

fisiopatolgico

tos del estmulo c o n glucagn ser baja o i n d e t e c t a b l e en la D M t i p o 1

o en aquellos pacientes en los q u e n o exista reserva pancretica, puesto

Para q u e a c o n t e z c a u n a C A D , es necesaria la combinacin d e u n d-

q u e las clulas p pancreticas han sido destruidas, mientras q u e habr

f i c i t d e i n s u l i n a y u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s contrainsulares, f u n d a -

respuesta detectable en la D M t i p o 2. Otras caractersticas q u e a y u d a n

m e n t a l m e n t e glucagn. El resultado de estos c a m b i o s h o r m o n a l e s es el

al diagnstico d i f e r e n c i a l entre D M t i p o 1 y 2 se muestran en la Tabla

siguiente:

50.

A u m e n t o d e la glucogenlisis y la neoglucognesis hepticas, j u n t o

c o n una disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa, t o d o

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

TIPO 1

TIPO 2

< 4 0 aos (tpicamente

Edad

nios o adolescentes)

Morfotipo

N o r m o p e s o o bajo peso

Inicio

con cetoacidosis

asintomtico

T e n d e n c i a a la cetosis

Herencia

Predisposicin HLA

Insulinorresistencia

u obesidad
Insidioso, incluso hallazgo

Siempre insulina

contra la clula 6

Sobrepeso

Brusco, incluso

Tratamiento

Autoinmunidad

> 40 aos

Dieta, antidiabticos
orales o insulina

e l l o c o n d u c e a la h i p e r g l u c e m i a , y sta a la diuresis osmtica.

Activacin del proceso d e cetognesis y el desarrollo d e acidosis

metablica. El dficit d e i n s u l i n a e i n c r e m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s est i m u l a la liplisis y c o m o c o n s e c u e n c i a a u m e n t a la produccin de
g l i c e r o l y cidos grasos. Los cidos grasos libres llegan al hgado, y
all son t r a n s f o r m a d o s en c u e r p o s cetnicos, accin f a c i l i t a d a p o r la
accin del glucagn. N o obstante, la presencia d e glucagn n o es
i m p r e s c i n d i b l e para el desarrollo de u n a cetoacidosis (por e j . , sujetos p a n c r e a t e c t o m i z a d o s ) , p e r o s retrasa su aparicin.

No
Concordancia > 9 0 %

Factores d e s e n c a d e n a n t e s

de g e m e l o s idnticos

No

No

Tabla 50. Diferencias entre d i a b e t e s mellitus t i p o 1 y 2

La C A D p u e d e ser la p r i m e r a manifestacin d e la D M t i p o 1 en u n 253 0 % de los casos. En diabticos ya c o n o c i d o s , las causas precipitantes

suelen ser el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , las transgresiones
dietticas, infecciones ( 3 0 - 4 0 % d e los casos), t r a u m a t i s m o s , ciruga,
gestacin, endocrinopatas c o m o el sndrome d e C u s h i n g o la e n f e r m e d a d d e Graves-FJasedow, etc.

5.6. Complicaciones metablicas

agudas

Manifestaciones clnicas
Clnicamente, la cetoacidosis se manifiesta p o r nuseas, vmitos y d o lor a b d o m i n a l , j u n t o c o n sintomatologa c a r d i n a l diabtica. Si n o es
tratada p r e c o z m e n t e , se desarrolla obnubilacin y c o m a . En la e x p l o r a -

Junto c o n la h i p o g l u c e m i a , la c e t o a c i d o s i s diabtica y la d e s c o m p e n -

cin fsica destaca t a q u i p n e a , respiracin d e Kussmaul y signos d e des-

sacin h i p e r o s m o l a r son las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la

hidratacin c o m o sequedad d e mucosas, hipotensin y disminucin d e

diabetes. La c e t o a c i d o s i s diabtica suele ser u n a c o m p l i c a c i n d e la

la presin del g l o b o o c u l a r . La reduccin del v o l u m e n plasmtico pue-

89

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

de llevar a u n fracaso renal p r e r r e n a l . La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l suele ser

n o r m a l o baja, p o r l o q u e la presencia d e fiebre suele i n d i c a r infeccin.

Insulinoterapia. Es a b s o l u t a m e n t e necesaria para la resolucin de la

C A D . Se u t i l i z a i n s u l i n a rpida o regular. La insulina se d e b e u t i l i zar p o r va intravenosa en perfusin c o n t i n u a (asegura unos aportes
constantes y fciles d e regular); n o se d e b e u t i l i z a r p o r va s u b c u -

Datos d e laboratorio

tnea, salvo en casos leves y n o c o m p l i c a d o s , en los q u e n o se ha

o b j e t i v a d o a u m e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o n la administracin d e

Existe h i p e r g l u c e m i a , g e n e r a l m e n t e p o r e n c i m a d e 2 5 0 mg/dl y acido-

anlogos ultrarrpidos d e i n s u l i n a subcutnea cada 1-2 horas. D e b e

sis metablica. El anin gap est e l e v a d o por a u m e n t o en plasma d e

mantenerse la i n s u l i n o t e r a p i a hasta corregir el c u a d r o d e C A D ( p H

c u e r p o s cetnicos (MIR 0 0 - 0 1 , 66), acetoacetato y B-hidroxibutirato,

n o r m a l i z a d o ) . El r i t m o r e c o m e n d a d o d e perfusin d e i n s u l i n a es d e

a u n q u e este ltimo es el cetocido p r e d o m i n a n t e , e s p e c i a l m e n t e e n

0. 14 U/kg/hora si n o se a d m i n i s t r a b o l o i n i c i a l , o d e 0,1 U/kg/hora si

los casos graves. I n i c i a i m e n t e , la concentracin d e potasio p u e d e ser

se a d m i n i s t r a embolizacin i n i c i a l d e 0,1 U/kg. Sin i n s u l i n a , la C A D

n o r m a l o alta, pero u n a v e z q u e se e m p i e z a el t r a t a m i e n t o y se c o r r i g e

no se revierte, y p o r e l l o hay q u e m a n t e n e r l a i.v. hasta corregir el

la acidosis, se e v i d e n c i a el dficit d e potasio q u e existe en el o r g a n i s m o .

c u a d r o , y hasta al menos dos horas tras i n i c i a r insulina subcutnea.

Tambin hay u n a reduccin d e fsforo y d e magnesio. El s o d i o t i e n e

D e esta manera, se asegura q u e la i n s u l i n a a d m i n i s t r a d a subcutnea

t e n d e n c i a a d i s m i n u i r , pues si la h i p e r g l u c e m i a es i m p o r t a n t e , p r o d u c e

ya presente niveles adecuados en plasma (MIR 02-03, 11 6; MIR 0 0 -

una reduccin d e la n a t r e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o del agua intracelular

0 1 , 68).

hacia el plasma (es u n a h i p o n a t r e m i a c o n o s m o l a r i d a d plasmtica e l e vada). Si existe u n a h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , q u e es f r e c u e n t e en la C A D ,

p u e d e p r o d u c i r s e tambin una p s e u d o h i p o n a t r e m i a .

Bj

En ocasiones, la concentracin d e amilasa y lipasa se e n c u e n t r a elevada

sin q u e exista pancreatitis, p o r l o q u e , en caso d e dudas diagnsticas,
hay q u e guiarse p o r las pruebas d e i m a g e n a b d o m i n a l (TC). Tambin se

RECUERDA

El criterio para la suspensin de la insulinoterapia i.v. es la correccin

de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida sta, se administra
insulina subcutnea manteniendo a la vez la perfusin intravenosa d u rante dos horas ms para conseguir que la insulina subcutnea alcance
niveles adecuados en sangre.

elevan las transaminasas y la CPK. Es caracterstica la existencia d e l e u cocitosis intensa c o n desviacin i z q u i e r d a d e b i d a a la h i p e r c o r t i s o l e m i a

y a u m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s circulantes q u e n o i n d i c a infeccin. N o

Hidratacin del paciente. Es necesaria la administracin d e lquidos p o r va intravenosa. I n i c i a i m e n t e se u t i l i z a n soluciones salinas

obstante, una leucocitosis > 2 5 . 0 0 0 / p l es sugestiva d e infeccin sub-

isotnicas a u n r i t m o d e infusin variable, segn el grado d e d e s h i -

yacente.

dratacin del p a c i e n t e (MIR 0 1 - 0 2 , 6 3 ) . El dficit d e lquidos suele

ser d e tres a seis litros. C u a n d o la g l u c e m i a d i s m i n u y e p o r d e b a j o d e

2 0 0 mg/dl, p u e d e c o m e n z a r s e la administracin d e suero g l u c o s a d o

RECUERDA

al 5 % o suero g l u c o s a l i n o . D e este m o d o , p o d e m o s seguir a d m i n i s -

En la h i p e r g l u c e m i a p u e d e a p a r e c e r hiponatremia c o n o s m o l a r i d a d

t r a n d o insulina hasta c o n t r o l a r la cetosis, al t i e m p o q u e protegemos

plasmtica e l e v a d a .

al p a c i e n t e d e la h i p o g l u c e m i a , y u n descenso d e m a s i a d o rpido d e
la g l u c e m i a q u e p u e d e p r o v o c a r la aparicin d e edema cerebral,
Diagnstico diferencial

a u n q u e esta complicacin es e x c e p c i o n a l en pacientes mayores d e

2 0 aos.

Se p l a n t e a c o n otras causas d e acidosis metablica c o n anin g a p

Potasio. I n i c i a i m e n t e , el p o t a s i o plasmtico p u e d e estar e l e v a d o

p o s i t i v o , tales c o m o acidosis lctica, u r e m i a , c e t o a c i d o s i s alcohlica

c o m o c o n s e c u e n c i a d e la acidosis, pese a q u e existe u n dficit

y algunas i n t o x i c a c i o n e s (salicilatos, m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l ) . Para d i -

d e p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l . C u a n d o el p o t a s i o es > 5,5-6 mEq/l en

f e r e n c i a r la C A D , en p r i m e r lugar, hay q u e d e t e r m i n a r g l u c e m i a y

p l a s m a , n o es necesaria la administracin d e l i o n hasta 3-4 horas

c e t o n e m i a / c e t o n u r i a . La determinacin d e m a y o r f i a b i l i d a d es la d e

despus d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n f l u i d o t e r a p i a e i n s u l i n a i n -

B - h i d r o x i b u t i r a t o , ms q u e la d e a c e t o a c e t a t o , d a d o q u e la h i p o x e m i a

travenosa, m o m e n t o en q u e el p o t a s i o c o m i e n z a a entrar e n la c -

tisular p u e d e f a v o r e c e r u n a m a y o r conversin d e l a c e t o a c e t a t o en B-

l u l a . Si la cifra d e p o t a s i o i n i c i a l es n o r m a l , la perfusin intravenosa

h i d r o x i b u t i r a t o , d a n d o u n falso n e g a t i v o d e la determinacin d e aqul

d e p o t a s i o se d e b e i n i c i a r rpidamente, pues las c o n c e n t r a c i o n e s

e n sangre u o r i n a . Si n o se c o n f i r m a la presencia d e c u e r p o s cetni-

plasmticas d e s c i e n d e n rpidamente tras el t r a t a m i e n t o y p u e d e n

cos, l o ms p r o b a b l e es q u e se trate d e o t r a causa d e a c i d o s i s . Si es

p r o d u c i r s e a r r i t m i a s cardacas p o r h i p o p o t a s e m i a . C o n c e n t r a c i o -

p o s i t i v a , hay q u e descartar la cetosis d e a y u n o (cetoacidosis leve), q u e

nes bajas d e p o t a s i o (< 3,3 mEq/l) o b l i g a n a suspender la perfusin

se presenta c o n g l u c e m i a n o r m a l o baja, y la c e t o a c i d o s i s alcohlica.

d e i n s u l i n a hasta q u e se r e p o n g a n sus niveles. Es f r e c u e n t e la d e plecin d e fsforo en estos pacientes a u n q u e presenta escasa r e -

La cetoacidosis alcohlica es la segunda causa ms f r e c u e n t e d e estado

percusin clnica y n o se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e la s u p l e m e n -

cetoacidtico. A p a r e c e en alcohlicos crnicos despus de u n a y u n o

tacin d e f o r m a p r o t o c o l i z a d a . I n d i c a c i o n e s para la administracin

p r o l o n g a d o ; suele cursar c o n vmitos y d o l o r a b d o m i n a l , y el 7 5 % d e

d e fsforo seran la presencia d e h i p o f o s f a t e m i a grave (< 1 mEq/l),

los casos presentan pancreatitis. La g l u c e m i a es i n f e r i o r a 1 5 0 mg/dl

disfuncin cardaca o depresin respiratoria, y a n e m i a hemoltica.

en la mayora d e los casos, p e r o en u n pequeo p o r c e n t a j e se eleva,

En estos casos se p u e d e a d m i n i s t r a r j u n t o c o n el p o t a s i o e n f o r m a

a u n q u e n o por e n c i m a de los 3 0 0 mg/dl. Las cifras d e cuerpos cetnicos

de fosfato potsico aadido a la f l u i d o t e r a p i a .

son semejantes a las d e la C A D .

B i c a r b o n a t o . N o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o sistemtico c o n b i c a r b o n a t o . Slo se u t i l i z a en casos d e acidosis grave, c o n u n p H

i n f e r i o r a 6,9 o b i c a r b o n a t o < 5 mEq/l, h i p e r p o t a s e m i a grave c o n

Tratamiento

riesgo v i t a l , depresin respiratoria o f a l l o cardaco. El uso d e b i c a r b o n a t o t i e n e el i n c o n v e n i e n t e terico d e r e d u c i r la cesin d e ox-

El lugar ms a p r o p i a d o para el t r a t a m i e n t o d e u n a C A D es u n a u n i d a d

g e n o a los t e j i d o s p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la c u r v a d e disociacin

de c u i d a d o s intensivos. Requiere monitorizacin c o n t i n u a e i d e n t i f i c a -

de la o x i h e m o g l o b i n a s e c u n d a r i o a la alcalinizacin (MIR 9 8 - 9 9 ,

cin y t r a t a m i e n t o del factor desencadenante.

74), e i n c r e m e n t a r la acidosis i n t r a c e r e b r a l p o r u n a u m e n t o d e C 0

90

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

s e c u n d a r i o al cese d e la hiperventilacin, as c o m o haberse a s o c i a -

nos diabticos q u e sufren u n c u a d r o i n f e c c i o s o (desencadenante

d o a la precipitacin d e e d e m a c e r e b r a l , sobre t o d o , en nios.

a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los casos), c o m o u n a neumona, infeccin

en

gastrointestinal o d e o r i g e n urolgico. O t r o 2 0 - 4 0 % d e los e p i s o d i o s

de S H H se r e l a c i o n a n c o n i n c u m p l i m i e n t o teraputico o t r a t a m i e n t o
Evolucin y pronstico

i n a d e c u a d o . A p r o x i m a d a m e n t e , u n 2 0 % d e los sujetos q u e sufren u n

S H H n o haban sido p r e v i a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e D M .

El s e g u i m i e n t o analtico d e la C A D se realiza m e d i a n t e las d e t e r m i n a c i o nes seriadas d e g l u c e m i a , p H , b i c a r b o n a t o , anin gap e iones, y si est

d i s p o n i b l e Is-hidroxibutirato srico. La determinacin seriada d e cuerpos

Manifestaciones clnicas

cetnicos en orina n o es til, pues tarda horas o incluso das en desaparecer, pese a la correccin de la acidosis.

La p r i n c i p a l caracterstica es u n a deshidratacin p r o f u n d a , causada por

En respuesta a la insulina, la glucosa debe d i s m i n u i r a u n r i t m o d e 50-75

d o el paciente n o ingiere suficiente c a n t i d a d d e lquido. Es habitual la

mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el b i c a r b o n a t o y el p H . Si n o se

alteracin del nivel d e consciencia, desde estupor hasta c o m a

ha o b t e n i d o respuesta en 4-6 horas, o al menos u n descenso de la g l u c e -

hiperosmolar) y pueden producirse manifestaciones neurolgicas c o m o

m i a plasmtica de 50-70 mg/dl en la 1 . hora d e tratamiento, es posible

convulsiones o hemipleja transitoria. C o m o consecuencia de la hiperos-

la diuresis osmtica secundaria a una h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a c u a n -

(coma

q u e exista una resistencia a la insulina, q u e es una complicacin d e la

m o l a r i d a d plasmtica, p u e d e n aparecer m i c r o t r o m b o s i s , as c o m o c o a -

cetoacidosis diabtica y q u e requiere u n a u m e n t o al d o b l e del r i t m o de

gulacin vascular d i s e m i n a d a . Los datos epidemiolgicos ms recientes

infusin d e insulina.

sitan la m o r t a l i d a d del c u a d r o entre u n 5 a 2 0 % d e los casos, a lo q u e

c o n t r i b u y e n los procesos infecciosos subyacentes y el d e t e r i o r o general

La m o r t a l i d a d global d e la cetoacidosis diabtica es inferior al 1 % , pero

del paciente (MIR 97-98, 1 2 9 ; M I R 09-10, 74).

puede ser > 5 % en sujetos de edad avanzada o c o n enfermedades graves

c o n c o m i t a n t e s , la mayora d e las ocasiones p o r el proceso

desencade-

nante del e p i s o d i o . T a m p o c o debemos o l v i d a r q u e es la p r i n c i p a l causa

Datos d e laboratorio

de muerte en nios y adolescentes c o n D M t i p o 1. Las principales causas

de muerte son el infarto a g u d o d e m i o c a r d i o y las infecciones, sobre

Junto c o n la h i p e r g l u c e m i a grave e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmtica puede

t o d o , neumona. En los nios, una causa frecuente de muerte es el edema

existir acidosis metablica leve, generalmente sin elevacin de los cuer-

cerebral ( m o r t a l i d a d en t o r n o al 2 0 - 4 0 % ) , r e l a c i o n a d o

pos cetnicos. Esta acidosis suele deberse al a u m e n t o d e cido lctico

probablemente

c o n la reduccin rpida d e las cifras de g l u c e m i a y el d e s e q u i l i b r i o os-

d e b i d o a una mala perfusin tisular. C o m o consecuencia d e la deshidra-

mtico entre cerebro y plasma (que puede producirse p o r la a d m i n i s t r a -

tacin, se p r o d u c e u n d e t e r i o r o d e la funcin renal d e origen prerrenal

cin excesiva d e bicarbonato). El diagnstico de esta e n t i d a d se hace por

c o n elevacin de la creatinina, la urea y el B U N .

T C y el tratamiento consiste en la administracin d e m a n i t o l , d e x a m e t a sona e hiperventilacin. Otras c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la cetoacidosis

diabtica s o n : dilatacin gstrica aguda, trombosis vasculares, sndrome

RECUERDA
A u n q u e no es habitual, en la d e s c o m p e n s a c i n hiperglucmica hiperos-

de distrs respiratorio del a d u l t o , m u c o r m i c o s i s , etc.

molar p u e d e n a p a r e c e r c u e r p o s cetnicos levemente positivos d e b i d o

al a y u n o , y esto no d e b e confundirnos c o n la c e t o a c i d o s i s diabtica en
la q u e son c l a r a m e n t e positivos.

Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH)

Tratamiento
Definicin

M e d i d a s generales d e soporte vital e identificacin y m a n e j o del p r o ceso desencadenante.

El S H H v i e n e d e f i n i d o bioqumicamente p o r una g l u c e m i a > 6 0 0 mg/dl,

cuerpos cetnicos negativos o levemente positivos en o r i n a o suero, p H

arterial > 7,30, o s m o l a l i d a d srica efectiva > 3 2 0 m O s m / k g y b i c a r b o n a -

Hidratacin del paciente. Es la m e d i d a ms i m p o r t a n t e y ms u r gente en el t r a t a m i e n t o d e la descompensacin h i p e r o s m o l a r a g u d a .

to plasmtico (> 18 mEq/l).

El dficit d e lquidos es d e a p r o x i m a d a m e n t e 10 a 12 litros. El t r a t a m i e n t o i n i c i a l se realiza u t i l i z a n d o s o l u c i o n e s salinas isotnicas

c o m o suero fisiolgico. C u a n d o la cifra d e g l u c e m i a baja a cifras

Mecanismo

fisiopatolgico

a l r e d e d o r d e 2 5 0 - 3 0 0 mg/dl, se p u e d e u t i l i z a r suero g l u c o s a d o al
5 % o suero g l u c o s a l i n o (MIR 02-03, 1 2 3 ) .

El m e c a n i s m o fisiopatolgico bsico, al igual q u e en la C A D , es una

Insulina. A u n q u e el S H H p u e d e llegar a s o l u c i o n a r s e c o n la a d m i -

respuesta insuficiente d e accin d e la insulina, en este caso por resisten-

nistracin d e lquidos e x c l u s i v a m e n t e , se r e c o m i e n d a la utilizacin

cia insulnica, q u e es incapaz de contrarrestar el a u m e n t o d e h o r m o n a s

de i n s u l i n a intravenosa en perfusin c o n t i n u a c o n dosis h a b i t u a l -

contrarreguladoras p r o v o c a d o p o r u n factor estresante

m e n t e inferiores a las utilizadas en la C A D , c o n el o b j e t o d e d i s m i -

desencadenante.

La p r i n c i p a l diferencia es q u e en el caso del S H H la secrecin residual

nuir la h i p e r g l u c e m i a y la diuresis osmtica p r o v o c a d a p o r la m i s m a

de insulina es capaz d e m i n i m i z a r o i m p e d i r la cetosis pero n o i m p e d i r

q u e d i f i c u l t a la rehidratacin del p a c i e n t e .

la h i p e r g l u c e m i a .

Potasio. El dficit d e potasio en el S H H es inferior al d e la C A D . N o

obstante, suele ser necesaria su administracin ms p r e c o z , puesto
q u e al n o existir acidosis, el potasio plasmtico se i n t r o d u c e ms

Factores desencadenantes

rpidamente en el m e d i o i n t r a c e l u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o .

La descompensacin h i p e r o s m o l a r aparece h a b i t u a l m e n t e en a n c i a -

Bicarbonato. Solamente

es necesario

si existe acidosis

lctica,

mientras se restaura la perfusin tisular.

91

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

CARACTERISTICAS
Mortalidad

SINDROME HIPERGLUCEMICO

CETOACIDOSIS DIABETICA

HIPEROSMOLAR
Entre el 5-20%

< 11

e q u e r i m i e n t o s d e insulina

Fluidoterapia

Suplementos de potasio

Imprescindible para el m a n e j o del cuadro

No imprescindible para m a n e j o del cuadro, pero reduce

Bolo de 0,1 U/kg +perfusin: 0,1 U/kg/hora

el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmtica

Perfusin: 0,14 U/kg/hora sin bolo

provocada por la hiperglucemia

Dficit de agua: 3-61

Dficit de agua: 10-121

Reposicin Inicial con suero salino isotnico.

Reposicin inicial con suero salino isotnico.

Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado

C o n glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado

o glucosalino

o glucosalino

C u a n d o potasio normal o disminuido

Inicio de administracin ms precoz que en C A D

Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -

Bicarbonato

so vital, fallo cardaco o depresin respiratoria

Slo si acidosis lctica concomitante

Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmico hiperosmolar

Si se sospecha una infeccin subyacente, debe iniciarse a n t i b i o t e r a -

M e c a n i s m o fisiolgico

pia e m p r i c a .

D e b i d o al i n c r e m e n t o del riesgo d e episodios d e t r o m b o s i s venosa

Existen dos mecanismos fisiolgicos defensivos ante la h i p o g l u c e m i a : la

p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los

disminucin de la liberacin de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el

pacientes se suele r e c o m e n d a r la p r o f i l a x i s c o n heparinas de bajo

a u m e n t o de las hormonas contrarreguladoras, f u n d a m e n t a l m e n t e el g l u -

peso m o l e c u l a r .

cagn (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenlisis y g l u c o neognesis hepticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d

Las diferencias en el t r a t a m i e n t o entre la C A D y S H H se resumen en la

heptica. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan c o m o

Tabla 5 1 .

a p o y o del glucagn, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l de g l u cemia similar.

Hipoglucemia

Cortisol y G H no actan de f o r m a aguda, sino q u e intervienen en casos

de h i p o g l u c e m i a prolongada. Los diabticos estn desprotegidos contra

La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e bioqumicamente c o m o la presencia de unos

la h i p o g l u c e m i a , ya que no hay p o s i b i l i d a d de reducir la c a n t i d a d de

niveles de g l u c e m i a plasmtica < 70 mg/dl, si b i e n en i n d i v i d u o s n o r -

insulina, una vez administrada. Por otra parte, a m e d i d a q u e la diabetes

males p u e d e n darse cifras inferiores a stas de f o r m a fisiolgica, sobre

avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagn y de

t o d o , en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardo, por lo q u e se considera c u a n d o

las catecolaminas. C o m o los sntomas adrenrgicos iniciales de la hipo-

la g l u c e m i a es < 60-55 mg/dl c o n sntomas de h i p o g l u c e m i a q u e re-

g l u c e m i a d e p e n d e n de la liberacin de catecolaminas, pueden p r o d u c i r -

vierten c o n la elevacin de la g l u c e m i a (tras administracin de glucosa,

se h i p o g l u c e m i a s inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente

sacarosa y otros) (trada d e W h i p p l e ) . N o obstante, en los pacientes

en pacientes c o n h i p o g l u c e m i a s previas o disfuncin autonmica.

diabticos en t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n i n s u l i n a o terapias hipog l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e la g l u c e m i a no descienda de 70 mg/dl

d a d o q u e e l l o a u m e n t a el riesgo de h i p o g l u c e m i a s graves.

Manifestaciones clnicas

La h i p o g l u c e m i a es frecuente, sobre t o d o , en los pacientes c o n D M t i p o

Las manifestaciones clnicas de la h i p o g l u c e m i a se d i v i d e n en dos g r u -

1 c u a n d o se realiza u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (estos pacientes presentan

pos (MIR 04-05, 72):

tres veces ms h i p o g l u c e m i a s q u e los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n v e n -

c i o n a l ) para m a n t e n e r los niveles glucmicos d e n t r o de la n o r m a l i d a d .

Entre los factores desencadenantes,

ms frecuentes se e n c u e n t r a n la

omisin o retraso de una c o m i d a , el exceso de i n s u l i n a o de h i p o g l u c e miantes orales y el e j e r c i c i o intenso. C u a n d o existe i n s u f i c i e n c i a renal,

Sntomas n e u r o g n i c o s o a u t o n m i c o s ( g l u c e m i a < 60-55 mg/dl):

adrenrgicos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o ansiedad; colinrgicos: sudoracin, sensacin de h a m b r e , parestesias.

S n t o m a s n e u r o g l u c o p n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o

cefa-

lea, disminucin de la c a p a c i d a d d e concentracin, trastornos d e

las necesidades de insulina d i s m i n u y e n , pues se alarga la v i d a m e d i a

la c o n d u c t a y el lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida d e

plasmtica de la i n s u l i n a , por lo q u e hay predisposicin a la h i p o g l u c e -

c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi-

m i a si no se d i s m i n u y e la administracin de i n s u l i n a exgena. La exis-

ca. Se d e s a r r o l l a n c u a n d o la h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a por las

tencia de una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal o u n dficit de G H asociados a

h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -

la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).

n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse
c o m o sudoracin, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asintomtica. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen

H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es capaz d e resolver por s m i s m o

los sntomas adrenrgicos, p u e d e n observarse en diabticos c o n

la hipoglucemia, necesitando la atencin d e otras personas

neuropata autonmica o en aqullos c o n c o n t r o l m u y estricto e

H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurolglco del paciente est alterado,

pero ste continua teniendo el grado d e alerta suficiente para tratar su
hipoglucemia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurolgico del paciente, y ste

Los pacientes c o n una diabetes mal c o n t r o l a d a p u e d e n presentar snto-

p u e d e resolverla sin dificultad

mas de h i p o g l u c e m i a en presencia d e cifras de g l u c e m i a ms altas q u e

Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a

92

h i p o g l u c e m i a s frecuentes.

los i n d i v i d u o s sanos o los diabticos b i e n c o n t r o l a d o s , puesto q u e se

p r o d u c e una elevacin del u m b r a l de contrarregulacin de la g l u c o s a .

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

CARACTERISTICAS
Mortalidad

SNDROME HIPERGLUCMICO

CETOACIDOSIS DIABETICA

HIPEROSMOLAR
Entre el 5-20%

< 1%

R e q u e r i m i e n t o s d e insulina

Fluidoterapia

Suplementos de potasio

Imprescindible para el m a n e j o del cuadro

No imprescindible para m a n e j o del cuadro, pero reduce

Bolo de 0,1 U/kg + perfusin: 0,1 U/kg/hora

el t i e m p o de tratamiento al disminuir la diuresis osmtica

Perfusin: 0,14 U/kg/hora sin bolo

provocada por la hiperglucemia

Dficit de agua: 3-6 I

Dficit de agua: 10-121

Reposicin inicial con suero salino isotnico.

Reposicin inicial con suero salino isotnico.

Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado

Con glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado

o glucosalino

o glucosalino

C u a n d o potasio normal o disminuido

Inicio de administracin ms precoz q u e en C A D

Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -

Sicarbonato

so vital, fallo cardaco o depresin respiratoria

Slo si acidosis lctica concomitante

Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmlco h i p e r o s m o l a r

Si se sospecha una infeccin subyacente, debe iniciarse a n t i b i o t e r a -

M e c a n i s m o fisiolgico

pia e m p r i c a .
D e b i d o al i n c r e m e n t o del riesgo de episodios de t r o m b o s i s venosa

Existen dos mecanismos fisiolgicos defensivos ante la h i p o g l u c e m i a : la

p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los

disminucin de la liberacin de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el

pacientes se suele r e c o m e n d a r la profilaxis c o n heparinas de bajo

a u m e n t o de las hormonas contrarreguladoras, f u n d a m e n t a l m e n t e el g l u -

peso m o l e c u l a r .

cagn (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenlisis y g l u c o neognesis hepticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d

Las diferencias en el t r a t a m i e n t o entre la C A D y S H H se resumen en la

heptica. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan c o m o

Tabla 5 1 .

a p o y o del glucagn, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l de g l u c e m i a similar.

Hipoglucemia

Cortisol y G H no actan de f o r m a aguda, sino q u e intervienen en casos

de h i p o g l u c e m i a prolongada. Los diabticos estn desprotegidos contra

La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e bioqumicamente c o m o la presencia de unos

la h i p o g l u c e m i a , ya q u e no hay p o s i b i l i d a d de reducir la cantidad de

niveles de g l u c e m i a plasmtica < 7 0 mg/dl, si b i e n en i n d i v i d u o s n o r -

insulina, una vez administrada. Por otra parte, a m e d i d a q u e la diabetes

males p u e d e n darse cifras inferiores a stas de f o r m a fisiolgica, sobre

avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagn y de

t o d o , en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardo, por lo q u e se considera c u a n d o

las catecolaminas. C o m o los sntomas adrenrgicos iniciales de la hipo-

la g l u c e m i a es < 60-55 mg/dl c o n sntomas de h i p o g l u c e m i a q u e re-

g l u c e m i a d e p e n d e n de la liberacin de catecolaminas, pueden p r o d u c i r -

vierten c o n la elevacin de la g l u c e m i a (tras administracin de glucosa,

se h i p o g l u c e m i a s inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente

sacarosa y otros) (trada de W h i p p l e ) . N o obstante, en los pacientes

en pacientes c o n hipoglucemias previas o disfuncin autonmica.

diabticos en t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n i n s u l i n a o terapias hipog l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e la g l u c e m i a no descienda de 70 mg/dl

Manifestaciones clnicas

d a d o q u e e l l o a u m e n t a el riesgo de h i p o g l u c e m i a s graves.
La h i p o g l u c e m i a es frecuente, sobre t o d o , en los pacientes c o n D M t i p o

Las manifestaciones clnicas de la h i p o g l u c e m i a se d i v i d e n en dos g r u -

1 c u a n d o se realiza u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (estos pacientes presentan

pos (MIR 04-05, 72):

tres veces ms h i p o g l u c e m i a s q u e los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n v e n -

c i o n a l ) para m a n t e n e r los niveles glucmicos d e n t r o de la n o r m a l i d a d .

Entre los factores desencadenantes,

ms frecuentes se e n c u e n t r a n

la

omisin o retraso de una c o m i d a , el exceso de i n s u l i n a o de h i p o g l u c e miantes orales y el e j e r c i c i o intenso. C u a n d o existe i n s u f i c i e n c i a renal,

Sntomas n e u r o g n i c o s o a u t o n m i c o s ( g l u c e m i a < 60-55 mg/dl):

adrenrgicos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o a n s i e d a d ; colinrgicos: sudoracin, sensacin d e h a m b r e , parestesias.

S n t o m a s n e u r o g l u c o p n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o

cefa-

lea, disminucin de la c a p a c i d a d de concentracin, trastornos de

las necesidades de i n s u l i n a d i s m i n u y e n , pues se alarga la v i d a m e d i a

la c o n d u c t a y el lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida d e

plasmtica de la i n s u l i n a , p o r lo q u e hay predisposicin a la h i p o g l u c e -

c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi-

m i a si no se d i s m i n u y e la administracin de i n s u l i n a exgena. La exis-

ca. Se desarrollan c u a n d o la h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a por las

t e n c i a d e una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal o un dficit de G H asociados a

h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -

la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).

n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse
c o m o sudoracin, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asintomtica. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen

H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es capaz de resolver por s m i s m o

la hipoglucemia, necesitando la atencin d e otras personas
H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurolglco del paciente est alterado,
pero ste continua teniendo el grado de alerta suficiente para tratar su
hipoglucemia

los sntomas adrenrgicos, p u e d e n observarse

en diabticos c o n

neuropata autonmica o en aqullos c o n c o n t r o l m u y estricto e

h i p o g l u c e m i a s frecuentes.

H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurolglco del paciente, y ste

Los pacientes c o n una diabetes mal c o n t r o l a d a p u e d e n presentar snto-

p u e d e resolverla sin dificultad

mas d e h i p o g l u c e m i a en presencia de cifras d e g l u c e m i a ms altas q u e

Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a

los i n d i v i d u o s sanos o los diabticos b i e n c o n t r o l a d o s , puesto q u e se

p r o d u c e una elevacin del u m b r a l de contrarregulacin de la g l u c o s a .

92

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tratamiento

r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r e s c o m o la hipertensin a r t e r i a l , d i s l i p e m i a ,
obesidad, sedentarismo y tabaquismo favorecen

la a p a r i c i n d e

Si el p a c i e n t e est c o n s c i e n t e , d e b e n administrarse hidratos d e c a r b o n o

arteriosclerosis acelerada,

y las c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s

de absorcin rpida p o r va oral (azcar, lquidos azucarados, c a r a m e -

son la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d e n la D M ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 4 ) .

a sta

los). En caso d e q u e el p a c i e n t e est c o n t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s

O t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o especficos d e l p a c i e n t e d i a b t i c o s o n la

de las disacaridasas se precisa la administracin d e glucosa en lugar

m i c r o a l b u m i n u r i a y m a c r o a l b u m i n u r i a , el a u m e n t o d e c r e a t i n i n a ,

de sacarosa. Si el p a c i e n t e est i n c o n s c i e n t e o c o n b a j o nivel d e cons-

la a l t e r a c i n p l a q u e t a r i a y la d i s f u n c i n e n d o t e l i a l y d e l m s c u -

c i e n c i a q u e d i f i c u l t e o c o m p l i q u e la ingesta o r a l , otra persona d e b e

lo liso vascular.

a d m i n i s t r a r l e glucagn p o r va subcutnea o i n t r a m u s c u l a r y a c u d i r a

c o n t r o l glucmico i n t e n s i v o n o ha d e m o s t r a d o r e d u c i r los eventos

N o o b s t a n t e , t a n t o e n la D M t i p o 1 c o m o 2 , el

u n c e n t r o h o s p i t a l a r i o para la administracin intravenosa d e suero g l u -

c a r d i o v a s c u l a r e s d u r a n t e el p e r i o d o d e r e a l i z a c i n d e los e n s a y o s

c o s a d o . H a y q u e tener e n c u e n t a q u e la h i p o g l u c e m i a p r o d u c i d a p o r

c l n i c o s a l e a t o r i z a d o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ) , si b i e n , el s e g u i m i e n t o

s u l f o n i l u r e a s p u e d e ser m u y p r o l o n g a d a . En esta situacin, es necesa-

a l a r g o p l a z o d e las c o h o r t e s d e p a c i e n t e s i n c l u i d o s e n el D C C T

ria la administracin d e glucosa intravenosa y observacin hospitalaria

( D M t i p o 1) y U K P D S ( D M t i p o 2) s u g i e r e q u e el c o n t r o l e s t r i c t o d e

hasta q u e se hayan c u m p l i d o al m e n o s d o s vidas medias del frmaco

las c o n c e n t r a c i o n e s d e g l u c e m i a a l c a n z a n d o m e n o r e s n i v e l e s d e

causante d e la h i p o g l u c e m i a (en el caso d e las s u l f o n i l u r e a s g e n e r a l -

H b A l c e n l o s aos i n i c i a l e s tras el diagnstico d e la e n f e r m e d a d

m e n t e 4 8 horas) para evitar la r e c i d i v a d e la h i p o g l u c e m i a .

est a s o c i a d o c o n u n a d i s m i n u c i n a l a r g o p l a z o d e l r i e s g o d e e n f e r m e d a d m a c r o v a s c u l a r ( m e m o r i a metablica).
La a r t e r i o s c l e r o s i s p r o d u c e sntomas v a r i a d o s , d e p e n d i e n d o d e la

5.7. Complicaciones crnicas

de la diabetes

l o c a l i z a c i n : a n g o r o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , si e x i s t e a r t e r i o pata c o r o n a r i a ; c l a u d i c a c i n i n t e r m i t e n t e e i n c l u s o g a n g r e n a , si
existe isquemia en m i e m b r o s inferiores (MIR 0 0 - 0 1 , 67); a c c i d e n tes c e r e b r o v a s c u l a r e s , si e x i s t e a t e r o m a t o s i s carotdea; i m p o t e n c i a
d e o r i g e n v a s c u l a r e n el v a r n , e t c . ( F i g u r a 7 2 ) .

La p a t o g e n i a d e las c o m p l i c a c i o n e s diabticas n o es b i e n c o n o c i d a y
p r o b a b l e m e n t e sea m u l t i f a c t o r i a l (Tabla 5 3 ) . Las c o m p l i c a c i o n e s crnicas d e la diabetes las d i v i d i m o s e n c o m p l i c a c i o n e s vasculares y n o
vasculares. D e n t r o d e las vasculares, e n c o n t r a m o s las c o m p l i c a c i o n e s
microangiopticas, tales c o m o la retinopata, nefropata y neuropata
diabticas y las c o m p l i c a c i o n e s macroangiopticas, tales c o m o la cardiopata isqumica, la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r y la e n f e r m e d a d
arterial perifrica.

Va

d e los polioles,

mediante la q u e la glucosa

se reduce y forma

sorbitofpor accin d e la enzima aldosa reductasa. El sorbltol se acumula

dentro d e la clula y disminuye la concentracin de mioinosltol. El mioinositol es un precursor d e fosfatidilinositol, molcula necesaria para la a c t u a cin d e la b o m b a Na-K ATP-asa d e m e m b r a n a .
L a g l i c a c i n n o e n z i m t i c a d e l a s p r o t e n a s , m e d i a n t e la q u e se altera
su funcin. Por e j e m p l o , las L D L glicadas no s o n r e c o n o c i d a s por el receptor de las L D L normales, por lo q u e su vida media est alargada. La
glicacin d e las protenas da lugar t a m b i n a los p r o d u c t o s finales d e la

glicacin avanzada (AGE, del ingls advanced glucation endproducs).

La

unin d e los A G E a sus receptores e n los macrfagos p u e d e dar lugar a la

liberacin d e citocinas.
Tabla 53. M e c a n i s m o s de d a o vascular e n la D M

D e n t r o d e las c o m p l i c a c i o n e s n o vasculares, e n c o n t r a m o s la gastroenteropata diabtica, y las a f e c c i o n e s d e la p i e l . Por trmino m e d i o ,

las c o m p l i c a c i o n e s d e la diabetes se d e s a r r o l l a n e n t r e 15 y 2 0 aos
despus d e l i n i c i o d e la diabetes, a u n q u e h a y p a c i e n t e s q u e t i e n e n
c o m p l i c a c i o n e s e n el m o m e n t o d e l diagnstico y otros q u e n u n c a
d e s a r r o l l a n c o m p l i c a c i o n e s , e n p r o b a b l e relacin c o n la presencia d e
una predisposicin gentica para el d e s a r r o l l o de las m i s m a s .

Macroangiopata

Figura 72. Complicaciones macroangiopticas e n la diabetes mellitus

H a y q u e recordar q u e se d e b e sospechar u n infarto a g u d o d e m i o c a r d i o

s i e m p r e q u e a p a r e z c a n sntomas repentinos d e i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u lar i z q u i e r d a , an en ausencia d e d o l o r torcico, pues los diabticos

La a r t e r i e s c l e r o s i s se p r o d u c e e n los diabticos d e m a n e r a ms

p u e d e n desarrollar infarto a g u d o d e m i o c a r d i o silente.

e x t e n s a y p r e c o z q u e e n la p o b l a c i n g e n e r a l ; a d e m s , la f r e c u e n c i a d e a p a r i c i n e n v a r o n e s v m u j e r e s se i g u a l a . En el p a c i e n t e

Los bypass

d i a b t i c o , la s i n e r g i a e n t r e la h i p e r g l u c e m i a y o t r o s f a c t o r e s d e

e f i c a c e s e n los diabticos q u e e n la p o b l a c i n n o diabtica p o r la

y las t c n i c a s d e r e v a s c u l a r i z a c i n s o n m u c h o

menos

93

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

e x i s t e n c i a d e m a l o s l e c h o s d i s t a l e s y la alta i n c i d e n c i a d e reestenosis. R e c i e n t e s r e v i s i o n e s sistemticas n o h a n p o d i d o d e m o s t r a r

d i f e r e n c i a s e n trminos d e s u p e r v i v e n c i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e

Retinopata diabtica
y otras alteraciones oculares

la a m p l i t u d d e afectacin d e l l e c h o v a s c u l a r , e n t r e la realizacin
d e bypass

c o r o n a r i o o tcnicas percutneas e n p a c i e n t e s diabticos

c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Por o t r o l a d o , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r -

Vase Seccin d e Oftalmologa

(Figura 73).

m e d a d c o r o n a r i a e s t a b l e las t c n i c a s i n t e r v e n c i o n i s t a s n o se h a n
m o s t r a d o s u p e r i o r e s al t r a t a m i e n t o m d i c o e n trminos d e m o r t a l i d a d n i e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s . La A D A r e c o m i e n d a e s t r a t i f i c a r el
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r d e los p a c i e n t e s diabticos a n u a l m e n t e , y t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o d e los f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r

asocia-

Nefropata diabtica

d o s . Se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a m e d i a n t e
e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s cardacas e n s u j e t o s sintomticos

(MIR 99-00F, 7 6 ; M I R 97-98, 1 4 0 ) . Vase Seccin d e

Nefrologa.

c o n sntomas tpicos o atpicos, o en aqullos c o n ECG e n r e p o s o ,

p e r o n o e n p a c i e n t e s asintomticos c o n ECG n o r m a l .

Neuropata diabtica

RECUERDA
N o se r e c o m i e n d a el despistaje de e n f e r m e d a d coronaria m e d i a n t e e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s en el p a c i e n t e diabtico asintomtico c o n
ECG

normal.

(MIR 07-08,71). Vase Seccin d e Neurologa y neurociruga

La arteriopata perifrica es f r e c u e n t e , y c a u s a d e i m p o r t a n t e m o r b i l i d a d en los p a c i e n t e s diabticos. Se d e b e r e a l i z a r u n a h i s t o r i a clnica

(Figura 73).

Otras alteraciones asociadas

e x h a u s t i v a t a n t o e n el m o m e n t o d e l diagnstico c o n el o b j e t o d e
d e t e c t a r sntomas d e c l a u d i c a c i n y e x a m i n a r los p u l s o s perifricos.

Pie diabtico

La e n f e r m e d a d a r t e r i a l perifrica asintomtica se p u e d e d e t e c t a r m e d i a n t e la determinacin d e l ndice t o b i l l o - b r a z o , q u e estara i n d i c a -

La aparicin d e lceras en los pies es u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s

d o d e f o r m a a n u a l en sujetos m a y o r e s d e 5 0 aos y m e n o r e s d e esta

q u e se les p l a n t e a a los pacientes diabticos (Figura 74). La neuropata

e d a d q u e c u e n t e n c o n o t r o f a c t o r d e riesgo para arteriopata perif-

diabtica c o n d u c e a la disminucin d e la s e n s i b i l i d a d d e las e x t r e m i -

r i c a : t a b a q u i s m o , hipertensin a r t e r i a l , h i p e r l i p i d e m i a o D M d e ms

dades y a la distribucin anmala d e la carga. La afectacin m a c r o -

de d i e z aos d e e v o l u c i n .

vascular f a v o r e c e , a su v e z , la disminucin d e la perfusin tisular. Es

f r e c u e n t e q u e se p r o d u z c a n pequeas heridas p o r c u e r p o s extraos,
sin q u e el p a c i e n t e l o p e r c i b a . Por e l l o , es f u n d a m e n t a l la educacin
del p a c i e n t e acerca del c u i d a d o y la observacin d i a r i a d e los pies.
A s i m i s m o , se d e b e realizar u n a exploracin c o m p l e t a d e los pies en
el m o m e n t o d e l diagnstico y p o s t e r i o r m e n t e a n u a l m e n t e , c o n v a l o r a cin vascular y neurolgica.

lcera venosas
/

|k

i
1

Quemaduras

Infecciones

^**\^
v \ .

<x

Isquemia

\v> - L

lceras por traumatismos

Alteraciones articulares

\
r

Gangrena

Necrosis

Figura 74. Pie diabtico

C u a n d o a p a r e c e n lceras, h a y q u e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o p r e c o z para
evitar la amputacin d e la e x t r e m i d a d . El t r a t a m i e n t o se basa e n el r e p o s o , e l e m e n t o s ortsicos d e descarga, el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico,
las curas locales y el t r a t a m i e n t o antibitico d e a m p l i o e s p e c t r o t e Figura 73. Complicaciones microangiopticas en la diabetes mellitus
y no vasculares

94

n i e n d o en c u e n t a q u e las bacterias ms f r e c u e n t e m e n t e son 5.

aureus,

enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores, hecho a

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

tener en c u e n t a en caso d e a n t i b i o t e r a p i a emprica, a u n q u e es f u n d a -

de pancreatitis a g u d a . En p a c i e n t e s sin h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e el

m e n t a l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o d i r i g i d o t a n p r o n t o c o m o

t r a t a m i e n t o farmacolgico para el descenso d e triglicridos o a u m e n t o

sea p o s i b l e . D e b e realizarse s i e m p r e radiografa b i l a t e r a l d e los pies

de H D L presenta escasa e v i d e n c i a cientfica en trminos d e reduccin

para descartar la e x i s t e n c i a d e o s t e o m i e l i t i s . La gammagrafa sea

de e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s .

p u e d e ser til, p e r o a m e n u d o resulta difcil d i s t i n g u i r o s t e o m i e l i t i s d e

la infeccin subcutnea. Los e s t u d i o s c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n
I n d i o p u e d e n resultar ms tiles. La tcnica d e i m a g e n ms sensible y

Alteraciones dermatolgicas

especfica, sin e m b a r g o , es la r e s o n a n c i a magntica (Figura 75).

Vase Seccin d e Dermatologa.

(Tabla 5 4 y Figura 76).

StudyTirrre:2p:51:42

MRN:

Necrobiosis lipodica. Placa c o n centro amarillento y borde oscuro

D e r m o p a t a diabtica o

shin spots:

placas d e bordes elevados y ulceracin

central q u e curan dejando una lesin deprimida de color marrn

Bullosis diabtica. Ms rara d e aparicin
Infecciones por Candida, sobre todo la candidiasis vaginal, en la mujer diabtica
E s c l e r e d e m a . Es una lesin benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada
por un e n g r a s a m i e n t o de la piel d e los h o m b r o s y de la parte superior d e la
espalda
C o n t r a c t u r a d e D u p u y t r e n . Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1, as c o m o
la piel crea y tensa del dorso de las m a n o s
Tabla 5 5 . Alteraciones cutneas en la d i a b e t e s mellitus

Figura 75. RMN de osteomielitis en paciente c o n DM t i p o l : destruccin del escafoides, as c o m o de todas las cuas y h u e s o s del tarso con extensin a la base
de metatarsianos, a c o m p a a d o de un importante a u m e n t o de partes blandas.
Intensa captacin tras la administracin de gadolinio a excepcin de coleccin
de bordes mal definido sin captacin de contraste q u e p u e d e corresponder a
destruccin necrtica y/o a b s c e s o d e partes blandas en el s e n o de osteomielitis.
Las partes blandas a b o m b a n el tejido celular subcutneo en su cara anterior y
en la planta del pie

RECUERDA
L a tcnica de imagen ms s e n s i b l e y especfica para el diagnstico d e
osteomielitis es la r e s o n a n c i a magntica.

Infecciones
Trastorno d e la c o n d u c t a alimentaria
N o son ms frecuentes en los diabticos, p e r o s q u e p u e d e n ser ms
graves p o r su afectacin del sistema nmunitario. H a y c u a t r o p r o c e -

Existe u n a p r e v a l e n c i a m u y alta d e a n o r e x i a y b u l i m i a e n t r e las m u j e -

sos q u e t i e n d e n a r e l a c i o n a r s e especficamente c o n la d i a b e t e s : otitis

res jvenes c o n D M t i p o 1, s i e n d o u n f r e c u e n t e f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e

externa m a l i g n a p o r P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a , m u c o r m i c o s i s rinoce-

d e s c o m p e n s a c i o n e s cetoacidticas.

r e b r a l , c o l e c i s t i t i s enfisematosa y p i e l o n e f r i t i s enfisematosa. La bacteriuria asintomtica es f r e c u e n t e en las m u j e r e s c o n D M , a u n q u e en el

m o m e n t o actual n o se r e c o m i e n d a su t r a t a m i e n t o ni despistaje siste-

Otros

mtico.
H i p e r v i s c o s i d a d , a l t e r a c i o n e s d e la agregacin p l a q u e t a r i a , alteracin d e la cicatrizacin de las heridas?
Hipertrigliceridemia
Es f r e c u e n t e en los p a c i e n t e s diabticos. Es s e c u n d a r i a al a u m e n t o d e
la produccin heptica d e V L D L y la disminucin d e su utilizacin

Prevencin de las complicaciones diabticas

perifrica. Estos efectos son causados p o r el dficit d e i n s u l i n a y d e la

lipoprotena lipasa d e p e n d i e n t e d e sta. La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e

U n estricto c o n t r o l metablico p u e d e p r e v e n i r el d e s a r r o l l o d e las

(> 5 0 0 mg/dl) r e q u i e r e t r a t a m i e n t o diettico y farmacolgico i n m e d i a -

c o m p l i c a c i o n e s m i c r o v a s c u l a r e s crnicas d e la diabetes y evitar la

t o c o n fibratos o cido nicotnico c o n el o b j e t o d e d i s m i n u i r el riesgo

progresin d e las lesiones preexistentes, tai c o m o han d e m o s t r a d o el

95

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

PREVENCIN (Fases precoces)

Retinopata diabtica

TRATAMIENTO SINTOMTICO (Fases avanzadas)

Control estricto d e la g l u c e m i a

Fotocoagulacin

Control estricto d e la g l u c e m i a e hipertensin arterial

- Bloqueo del SRAA (IECA o ARA-II) si microalbuminuria

Nefropata diabtica

o macroalbuminuria o HTA

Dilisis o trasplante

Reduccin d e ingesta proteica en e n f e r m e d a d renal crnica

NEUROPATA
D o l o r : opiceos, tricclicos, anticonvulsivos, duloxetina, capsaicina
Control estricto d e la g l u c e m i a y c u i d a d o d e los pies

N e u r o p a t a y pie d i a b t i c o

Suspensin d e hbito tabquico

H i p o t e n s i n o r t o s t t i c a : m e d i d a s posturales, hudrocortisina
D i a r r e a : loperamida
G a s t r o p a r e s i a : procinticos, eritromcina

LCERAS
Desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularizacin
Control estricto d e la HTA
Suspensin del hbito tabquico

Macroangiopata

Terapia antiagregante (Tabla 56)

Tcnicas d e revascularizacin arterial

Terapia hipolipemiante (Tabla 57)

Tabla 5 5 . Prevencin y t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s crnicas d e la d i a b e t e s mellitus

e s t u d i o D C C T (Diabetes

Control

and Complications

Trial, r e a l i z a d o en

correlacin entre la H b A l c y el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s m i c r o a n g i o pticas. N o se ha e n c o n t r a d o correlacin entre el c o n t r o l glucmico

I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los niveles d e colesterol LDL:

- En pacientes c o n e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta (prevencin
secundaria)

y las c o m p l i c a c i o n e s crnicas m a c r o v a s c u l a r e s . O t r a conclusin del

U K P D S es la i m p o r t a n c i a del c o n t r o l d e los factores d e riesgo c a r d i o vascular asociados, tales c o m o o b e s i d a d , hipertensin arterial y d i s -

- En > 4 0 aos c o n algn otro factor d e riesgo cardiovascular

En el resto d e pacientes se d e b e considerar el tratamiento si los niveles d e LDL

l i p e m i a , pues c o n t r i b u y e n al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas.

> 100 mg/dl o si presentan mltiples factores d e riesgo cardiovascular

En el e s t u d i o D E C O D E , se ha d e m o s t r a d o r e c i e n t e m e n t e q u e la h i Tabla 56. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n estatinas e n la d i a b e t e s mellitus

En prevencin primaria: Varones > 50 aos o mujeres > 10 aos tras la m e n o pausia (en general > 6 0 aos) c o n algn factor d e riesgo cardiovascular mayor
(historia familiar d e e n f e r m e d a d cardiovascular, hipertensin, dislipemia, t a b a q u i s m o o albuminuria) o aqullos con riesgo d e p a d e c e r un e v e n t o cardiovascular a diez aos mayor d e l 1 0 %

p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l c o n s t i t u y e u n factor d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r
i n d e p e n d i e n t e en pacientes diabticos. En este s e n t i d o , es i m p o r t a n t e ,
adems d e una dieta a d e c u a d a y d e u n b u e n c o n t r o l d e los niveles d e
g l u c e m i a en ayunas, terapias d i r i g i d a s al a u m e n t o d e la secrecin p r e c o z d e insulina y a la disminucin d e la resistencia perifrica a d i c h a
h o r m o n a (MIR 0 1 - 0 2 , 6 6 ) .

En prevencin secundaria e n pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular m a n i fiesta, siempre d e b e realizarse salvo contraindicacin del cido acetilsalicllco.
Se recomienda el tratamiento c o m b i n a d o c o n AAS + clopidogrel durante el 1
a o tras sndrome coronarlo a g u d o
En pacientes c o n alergia a cido acetilsaliclico administrar clopidogrel

R e c i e n t e m e n t e , tres estudios ( A C C O R D , A D V A N C E y V A D T ) diseados c o n el o b j e t i v o d e e v a l u a r el efecto del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o sobre

el c o n t r o l glucmico en el riesgo de eventos m i c r o v a s c u l a r e s y macrovasculares n o han p o d i d o demostrar u n b e n e f i c i o del c o n t r o l estricto

Tabla 5 7 . I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e

d e la g l u c e m i a sobre el riesgo d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , presen-

e n la d i a b e t e s mellitus

t a n d o i n c l u s o u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d en la r a m a intensiva d e
t r a t a m i e n t o en p r o b a b l e relacin c o n el i n c r e m e n t o d e h i p o g l u c e m i a s

diabticos t i p o 1) y el e s t u d i o U K P D S (United
Diabetes

Study,

Kingdom

Prospective

r e a l i z a d o en diabticos t i p o 2) (Tabla 55).

en sujetos c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r preexistente, largo t i e m p o

de evolucin d e la e n f e r m e d a d o e d a d a v a n z a d a . F i n a l m e n t e , los estudios S T E N O en pacientes c o n D M t i p o 2 c o n a u m e n t o del riesgo car-

El D C C T es u n e s t u d i o q u e inclua a ms d e 1.400 diabticos t i p o 1 a

d i o v a s c u l a r ( m i c r o a l b u m i n u r i a ) han d e m o s t r a d o c m o el t r a t a m i e n t o

q u i e n e s se sigui d u r a n t e u n a m e d i a d e 6,5 aos. Los pacientes f u e r o n

sistemtico d e los factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r asociados a D M

d i v i d i d o s a l e a t o r i a m e n t e en dos g r u p o s : u n o al q u e se asign u n trata-

( t a b a q u i s m o , d i s l i p e m i a , hipertensin arterial, disfuncin p l a q u e t a r i a )

m i e n t o i n t e n s i v o , c o n tres o ms i n y e c c i o n e s d e insulina al da o c o n

se acompaa d e u n a disminucin d e la i n c i d e n c i a d e eventos c a r d i o -

b o m b a d e infusin c o n t i n u a subcutnea, y o t r o g r u p o al q u e se asign

vasculares y u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a .

un t r a t a m i e n t o insulnico c o n v e n c i o n a l c o n una o dos i n y e c c i o n e s d i a rias d e i n s u l i n a . Se demostr q u e el g r u p o en t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o p r e sentaba u n a reduccin en u n 7 6 % d e l riesgo d e presentar retinopata
diabtica, d e u n 3 9 % en el riesgo d e desarrollar m i c r o a l b u m i n u r i a y d e
un 6 0 % en el riesgo d e desarrollar neuropata clnica. Esta proteccin

5.8. Tratamiento

se debi a u n m e j o r c o n t r o l glucmico, pese a n o conseguir n o r m a lizar la g l u c e m i a hasta los niveles d e los i n d i v i d u o s n o diabticos. El

Los o b j e t i v o s del t r a t a m i e n t o d e la diabetes son evitar los sntomas

p r i n c i p a l efecto adverso del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o f u e u n a u m e n t o del

a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a , p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s agudas y

nmero d e h i p o g l u c e m i a s , q u e f u e tres veces s u p e r i o r al del g r u p o en

crnicas, y m a n t e n e r una esperanza d e v i d a y u n a c a l i d a d d e v i d a s i -

tratamiento convencional.

milares a las d e los i n d i v i d u o s n o diabticos. Los pilares del t r a t a m i e n t o

del diabtico son la dieta, el e j e r c i c i o , los frmacos, tanto h i p o g l u c e -

El U K P D S , en el q u e se i n c l u y e r o n a u n o s 5.000 diabticos t i p o 2, a

miantes orales c o m o i n s u l i n a , y el a u t o c o n t r o l , as c o m o el c o n t r o l del

q u i e n e s se sigui d u r a n t e u n p e r i o d o s u p e r i o r a d i e z aos. Se v i o u n a

resto d e factores d e riesgo, tal y c o m o se ha c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e .

96

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Dieta

m i a p o s p r a n d i a l . La distribucin d e las caloras a l o largo d e l da es

La dieta es u n factor f u n d a m e n t a l para a l c a n z a r el c o n t r o l metablico

s u p l e m e n t o s a m e d i a maana, en la m e r i e n d a y antes d e acostarse,

en el p a c i e n t e diabtico. El a p o r t e calrico n o t i e n e porqu d i f e r i r del

e s p e c i a l m e n t e en aqullos en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a s h u m a n a s b i o -

de la poblacin g e n e r a l , s i e m p r e q u e t i e n d a a llevar al p a c i e n t e a su

sintticas.

i m p o r t a n t e en los diabticos tratados c o n i n s u l i n a , si se q u i e r e evitar

la h i p o g l u c e m i a . En a l g u n o s p a c i e n t e s se recomendar la ingesta d e

peso i d e a l . Se aconsejar, p o r t a n t o , u n a dieta hipocalrica, si el p a c i e n t e est o b e s o ; u n a dieta hipercalrica, si est d e s n u t r i d o , y u n a

Ejercicio

dieta normocalrica, si el p a c i e n t e est en n o r m o p e s o .

Se r e c o m i e n d a d i s m i n u i r la ingesta calrica en pacientes c o n sobrepeso u o b e s i d a d , i n c r e m e n t a r la a c t i v i d a d fsica y la monitorizacin

H o y da, el e j e r c i c i o fsico es c o n s i d e r a d o c o m o u n a parte f u n d a -

d e la ingesta d e hidratos d e c a r b o n o para c o n s e g u i r los o b j e t i v o s d e

m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o integral d e l p a c i e n t e diabtico, p u e s t o q u e

c o n t r o l glucmico. Existen r e c o m e n d a c i o n e s n u t r i c i o n a l e s especficas

r e d u c e las necesidades d e i n s u l i n a , a y u d a a m a n t e n e r el n o r m o p e s o ,

para ciertas situaciones:

r e d u c e el riesgo c a r d i o v a s c u l a r y m e j o r a la sensacin d e bienestar.

Se r e c o m i e n d a u n a dieta q u e i n c l u y a hidratos d e c a r b o n o d e r i v a -

Se r e c o m i e n d a la realizacin d e 1 5 0 m i n u t o s d e e j e r c i c i o aerbico

dos d e la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y p r o d u c t o s

m o d e r a d o ( 5 0 - 7 0 % d e la f r e c u e n c i a cardaca mxima c a l c u l a d a ) a

lcteos desnatados.

la s e m a n a , y en a u s e n c i a d e contraindicacin, la realizacin d e a c t i -

T a n t o las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o c o m o las p o b r e s

v i d a d fsica d e resistencia-anaerbica tres veces a la s e m a n a . El d i a -

en grasas son efectivas a c o r t o p l a z o para la prdida d e peso (has-

btico d e b e p r o g r a m a r el e j e r c i c i o para ajustar la ingesta calrica y

ta u n ao d e s e g u i m i e n t o ) . Sin e m b a r g o , la s e g u r i d a d y e f e c t i -

la dosis d e i n s u l i n a a la duracin y la i n t e n s i d a d d e l m i s m o , y evitar

v i d a d d e las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o a l a r g o p l a z o

as la h i p o g l u c e m i a . A c t u a l m e n t e , n o se r e c o m i e n d a la realizacin

se d e s c o n o c e . Los p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o diettico c o n dietas

d e pruebas d e despistaje d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a e n sujetos a s i n -

p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o p r e c i s a n monitorizacin d e l p e r f i l

tomticos d e f o r m a sistemtica antes d e i n i c i a r u n p l a n d e e j e r c i c i o

lipdico, funcin renal y ajuste d e la m e d i c a c i n h i p o g l u c e m i a n t e

fsico. Sin e m b a r g o , en caso d e disfuncin neuroptica autonmica

si es n e c e s a r i o .

f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , s se r e c o -

El a p o r t e d e grasas saturadas d e b e ser i n f e r i o r al 7 % del a p o r t e c a -

m i e n d a descartar e n f e r m e d a d c o r o n a r i a p r e v i a a i n i c i a r u n p r o g r a -

lrico total y se d e b e r e d u c i r al mximo la ingesta d e cidos grasos

m a d e e j e r c i c i o . C o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas para la realizacin de

trans. La ingesta d e colesterol d e b e ser i n f e r i o r a 2 0 0 mg/da.

e j e r c i c i o fsico v i g o r o s o o anaerbico seran retinopata diabtica n o

U n a ingesta p r o t e i c a del 1 5 - 2 0 % del a p o r t e calrico total es a p r o -

p r o l i f e r a t i v a grave o retinopata diabtica p r o l i f e r a t i v a , y neuropata

p i a d a en pacientes diabticos en ausencia d e i n s u f i c i e n c i a renal.

perifrica grave.

En estadios t e m p r a n o s d e i n s u f i c i e n c i a renal se r e c o m i e n d a u n a reduccin d e la ingesta p r o t e i c a a 0,8-1 g/kg d e peso da, y a 0,8 g/kg
de peso/da en estadios ms avanzados puesto q u e ha d e m o s t r a d o
m e j o r a r la funcin renal.

Insulina

La ingesta de fibra d i a r i a d e b e ser al m e n o s d e 14 g p o r cada 1.000

kcal d e ingesta calrica.

Se aconseja r e d u c i r la ingesta d e s o d i o a l r e d e d o r d e 2 . 3 0 0 mg/da.

Tipos d e insulina

N o se c o n t r a i n d i c a el e m p l e o d e sacarosa, p e r o d e b e evitarse el

exceso d e ingesta calrica.

En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n i n s u l i n a s biosintticas o b t e n i d a s p o r i n -

Los e d u l c o r a n t e s n o calricos o alcohlicos son seguros. La ingesta

geniera gentica, c u y a s e c u e n c i a d e a m i n o c i d o s es idntica a la

de a l c o h o l d e b e limitarse a u n a u n i d a d alcohlica/da en mujeres y

d e la i n s u l i n a h u m a n a , y anlogos d e i n s u l i n a e n los q u e se han

dos e n varones.

r e a l i z a d o m o d i f i c a c i o n e s e n su c a d e n a d e aminocidos c o n el o b j e t o d e m o d i f i c a r su farmacocintica para a s e m e j a r l a a la secrecin

Es til a u m e n t a r el c o n s u m o d i a r i o d e f i b r a s o l u b l e , ya q u e al ralen-

endgena d e i n s u l i n a t a n t o basal c o m o p o s p r a n d i a l (Tabla 5 8 ) . La

t i z a r la absorcin d e los c a r b o h i d r a t o s , se r e d u c e el p i c o d e g l u c e -

i n s u l i n a r e c o m b i n a n t e h u m a n a es la r e f e r e n c i a c o n la q u e se c o m p a -

TIPO

INICIO

PICO

DURACIN

Insulinas de accin i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a (controlan g l u c e m i a en a y u n a s y p r e p r a n d i a l )

Accin intermedia
NPH o NPL

2 horas

Glargina

2 horas

No presenta

20-24 horas

2 horas

No presenta

12-24 horas

4-6 horas

12 horas

Anlogos de accin prolongada

Detemir

Insulinas de accin rpida (controlan la g l u c e m i a p o s p r a n d i a l a u n q u e la insulina r e g u l a r o cristalina p u e d e c o n t r o l a r la g l u c e m i a p r e p r a n d i a l

Insulina r e c o m b i n a n t e h u m a n a
(rpida, r e g u l a r o cristalina)

30 minutos

2-3 horas

6-8 horas

Anlogos de accin ultrarrpida

Asprtica, lispro y glulisina

10 minutos

30-40 minutos

2-3 horas

Tabla 58. Tipos d e insulina

97

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

ran el resto d e anlogos. Esta i n s u l i n a tras su i n y e c c i n subcutnea

En las d e s c o m p e n s a c i o n e s

f o r m a hexmeros q u e r a l e n t i z a n su absorcin al t o r r e n t e sanguneo

i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, se usa i n s u l i n a d e a c c i n rpida p o r va

y, p o r t a n t o , p r e c i s a d e su i n y e c c i n u n o s 2 0 - 3 0 m i n u t o s antes d e las

i n t r a v e n o s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e salvo e x c e p c i o n e s

c o m i d a s para h a c e r c o i n c i d i r el p i c o d e a c c i n c o n la h i p e r g l u c e m i a

m i e n t o s diagnsticos d e c o r t a duracin en pacientes en t r a t a m i e n t o

p o s p r a n d i a l y t i e n e u n a c o l a d e a c c i n d e hasta seis horas, p o r l o q u e

diettico o c o n dosis bajas d e antidiabticos orales), d e b e m o s c o n s i d e -

suele ser necesaria la t o m a d e s u p l e m e n t o s e n t r e c o m i d a s para e v i t a r

rar s i e m p r e la i n s u l i n a c o m o el t r a t a m i e n t o d e eleccin en el p a c i e n t e

las h i p o g l u c e m i a s .

hiperglucmicas a g u d a s

y d u r a n t e las
(procedi-

h o s p i t a l i z a d o . C o m o n o r m a g e n e r a l , en el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o d e b e m o s c u b r i r tres aspectos c o n la i n s u l i n o t e r a p i a : la secrecin basal

Los anlogos d e i n s u l i n a d e a c c i n ultrarrpida, c o m o la i n s u l i n a lis-

de i n s u l i n a , la secrecin p r a n d i a l o aportes d e h i d r a t o s d e c a r b o n o o

p r o , la i n s u l i n a asprtica y la i n s u l i n a g l u l i s i n a , todas ellas c o n s i m i l a r

glucosa p o r va i.v., y establecer una p a u t a d e correccin para m a n e j a r

perfil farmacocintico, t i e n e n u n c o m i e n z o d e a c c i n ms rpido y

h i p e r g l u c e m i a s inesperadas. Pacientes en los q u e d e b e m o s tener u n

una m e n o r duracin q u e la i n s u l i n a regular, pues su molcula n o f o r -

alto g r a d o d e sospecha d e i n s u l i n o p e n i a , y p o r t a n t o , v a n a r e q u e r i r

ma hexmeros en el t e j i d o subcutneo y se a b s o r b e , p o r e l l o , c o n ms

i n s u l i n o t e r a p i a c o n pautas d e i n s u l i n a q u e c u b r a n las 2 4 horas del

r a p i d e z . D e este m o d o , el p a c i e n t e n o necesita a d m i n i s t r a r la i n s u l i n a

da seran aqullos q u e c u m p l a n a l g u n a d e las siguientes c o n d i c i o n e s :

2 0 - 3 0 m i n u t o s antes de c o m e r para c o n s e g u i r u n a i n s u l i n e m i a p o s -

pacientes c o n D M t i p o 1 c o n o c i d a , h i s t o r i a d e pancreatectoma o d i s -

p r a n d i a l p a r a l e l a a la h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , c o m o o c u r r e c o n la

funcin pancretica e x o c r i n a , historia d e f l u c t u a c i o n e s i m p o r t a n t e s en

i n s u l i n a regular, n i t a m p o c o h a c e o b l i g a d a la ingesta d e s u p l e m e n t o s

el c o n t r o l glucmico, historia previa d e c e t o a c i d o s i s diabtica, historia

a m e d i a maana y a m e d i a t a r d e p a r e v i t a r h i p o g l u c e m i a s . Se a d m i -

de t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a d u r a n t e ms d e c i n c o aos o ms d e d i e z

nistran e n el m o m e n t o d e i n i c i a r la ingesta, y su uso p a r e c e r e d u c i r la

aos d e historia d e D M . Las pautas c o r r e c t o r a s c o n i n s u l i n a rpida o

i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a e n el t r a t a m i e n t o i n t e n s i f i c a d o en p a c i e n -

ultrarrpida en funcin d e los c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r sin i n s u -

tes c o n D M t i p o 1 p e r o n o en diabticos t i p o 2.

l i n o t e r a p i a basal y n u t r i c i o n a l asociadas, a u n q u e d e uso m u y e x t e n d i d o , son p o c o efectivas en la mayora d e los pacientes y peligrosas en

La i n s u l i n a g l a r g i n a y d e t e m i r son anlogos d e a c c i n p r o l o n g a d a q u e

pacientes c o n i n s u l i n o p e n i a c o m o los p r e v i a m e n t e c o m e n t a d o s (MIR

se a d m i n i s t r a n u n a o dos v e z al da, d e a c u e r d o a las necesidades d e l

09-10, 04).

p a c i e n t e . Presentan u n a liberacin retardada y m a n t i e n e n c o n c e n t r a c i o n e s d e i n s u l i n a estables d u r a n t e 2 4 horas. Su e m p l e o est i n d i c a d o

en p a c i e n t e s c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1 y 2 c o m o i n s u l i n a s basaIes. H a n d e m o s t r a d o e f i c a c i a s i m i l a r a la administracin d e i n s u l i n a
N P H , c o n u n a m e n o r i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s t a n t o en D M t i p o
1 c o m o t i p o 2. D e t o d o s m o d o s , hay q u e tener e n c u e n t a q u e el p i c o

RECUERDA
Los anlogos de insulina son insulinas c o n m o d i f i c a c i o n e s en la c a d e n a
d e a m i n o c i d o s q u e c a m b i a n su farmacocintica, q u e han d e m o s t r a d o
disminuir la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s , pero no un mayor d e s c e n s o
d e la H b A l c frente a las insulinas h u m a n a s biosintticas.

d e a c c i n y la duracin d e c a d a t i p o d e i n s u l i n a vara en c a d a i n d i v i d u o , segn la dosis a d m i n i s t r a d a y el s i t i o d e inyeccin (Figura 77).

Pautas de insulinoterapia
Tratamiento

insulnico

convencional.

Sus o b j e t i v o s son c o n t r o l a r los sntomas

de la h i p e r g l u c e m i a , evitar la cetognesis, m a n t e n e r u n c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o
adecuados,
Abdomen

Brazos

y evitar

m a n t e n e r u n peso

las h i p o g l u c e m i a s

adecuado

frecuentes

graves. Para e l l o , se administrarn una o

dos i n y e c c i o n e s al da d e i n s u l i n a d e accin i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a ( N P H , NPL,
g l a r g i n a o d e t e m i r ) , o b i e n d e insulinas
comercializadas

en c o m b i n a c i o n e s

fijas

(30/70, 25/75, 50/50, 70/30), d o n d e

el

d e n o m i n a d o r representa el p o r c e n t a j e d e
insulina N P H o NPL. H a b i t u a l m e n t e , dos
tercios d e la dosis total se a d m i n i s t r a n a n tes del d e s a y u n o y el t e r c i o restante antes
d e la cena, ajusfando p o s t e r i o r m e n t e las
dosis en funcin del c o n t r o l glucmico. En
a l g u n o s pacientes c o n reserva d e i n s u l i n a
endgena, p u e d e obtenerse u n a d e c u a d o
c o n t r o l metablico c o n u n a sola inyeccin
de i n s u l i n a al da.
I n y e c c i o n e s s u b c u t n e a s m l t i p l e s . Es u n a
Muslos

m o d a l i d a d de tratamiento intensivo q u e
consiste en la administracin d e i n s u l i n a
de accin corta (regular, lispro, asprtica
o glulisina) antes d e c a d a c o m i d a

para

c o n t r o l a r el p i c o de g l u c e m i a p o s p r a n d i a l ,
Figura 77. Localizacin de las zonas de administracin de insulina subcutnea

98

j u n t o c o n i n s u l i n a d e efecto p r o l o n g a d o o

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

insulina d e accin i n t e r m e d i a ( N P H , NPL glargina o d e t e m i r ) en una

y p o s p r a n d i a l y son las pautas insulnicas d e eleccin en el p a c i e n t e

o varias dosis al da, para m a n t e n e r la i n s u l i n e m i a basal (Figura 78 ).

c o n D M t i p o 1 salvo contraindicacin (Tabla 59).

Nios m e n o r e s de 8 aos, por el efecto deletreo q u e la hipoglucemia p u e d e

PAUTA DE TRATAMIENTO CONVENCIONAL

tener sobre el desarrollo cognitivo

Diabticos con neuropata autonmica grave, por el riesgo de sufrir
hipoglucemias inadvertidas
Pacientes con trastornos mentales graves, q u e no p u e d e n responsabilizarse
de un tratamiento intensivo
Ancianos
Cardipatas o pacientes con a n t e c e d e n t e s de accidentes cerebrovasculares,
en los q u e la hipoglucemia p u e d e tener c o n s e c u e n c i a s serias
Tabla 59. El tratamiento insulnlco intensivo no d e b e r e c o m e n d a r s e
en los siguientes casos

De

Co

Ce

PAUTA DE TRATAMIENTO INTENSIFICADO

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Se d e b e c o n s i d e r a r la i n s u l i n a c o m o t r a t a m i e n t o i n i c i a l en la d i a b e t e s
t i p o 2, s o b r e t o d o , e n sujetos d e l g a d o s o e n los q u e h a n s u f r i d o u n a
prdida d e peso intensa, e n personas c o n nefropata o hepatopata d e
base, q u e i m p i d e n el e m p l e o d e antidiabticos orales, y en las p e r s o nas h o s p i t a l i z a d a s p o r e n f e r m e d a d a g u d a .
La i n s u l i n o t e r a p i a t e r m i n a s i e n d o necesaria en u n p o r c e n t a j e sustanc i a l d e diabticos d e t i p o 2, p o r la n a t u r a l e z a p r o g r e s i v a del t r a s t o r n o
y el dficit r e l a t i v o d e i n s u l i n a q u e se d e s a r r o l l a e n los diabticos d e
larga e v o l u c i n ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 3 ) .

Desayuno

Almuerzo

Lispro o
Aspart o
Glulisina

Lispro o
Aspart o
Glulisina

Cena

Efectos secundarios d e la insulina

Lispro o
Aspart o
Glulisina

H i p o g l u c e m i a . Se d e b e a u n exceso d e dosificacin d e i n s u l i n a resp e c t o a la ingesta d e c a r b o h i d r a t o s o al e j e r c i c i o r e a l i z a d o .

A l e r g i a a la i n s u l i n a . Es p o c o f r e c u e n t e desde q u e se usan insulinas

h u m a n a s . Se p r o d u c e p o r a n t i c u e r p o s IgE. Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p u e d e n oscilar desde r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d i n m e -

Glargina
Detemir

diata l o c a l i z a d a s en el sitio d e inyeccin, c o n p i c o r e s y p i n c h a z o s ,

hasta urticaria g e n e r a l i z a d a y r e a c c i o n e s anafilcticas graves. La

Detemir

alergia g e n e r a l i z a d a es m u y rara; l o ms f r e c u e n t e son las r e a c c i o -

Figura 78. Pautas d e tratamiento con insulina

nes locales, q u e suelen c e d e r c o n antihistamnicos.

L i p o d i s t r o f i a . Es u n a alteracin del t e j i d o graso subcutneo q u e se

p r o d u c e en las z o n a s d e inyeccin d e la i n s u l i n a . Para evitarlas, es

I n f u s i n s u b c u t n e a c o n t i n u a d e i n s u l i n a . M o d a l i d a d de t r a t a m i e n -

necesario u n sistema d e rotacin d e la z o n a d e inyeccin (vase

to i n t e n s i v o q u e consiste en la administracin d e i n s u l i n a d e accin

corta (regular, lispro, asprtica o g l u l i s i n a ) m e d i a n t e una pequea

Figura 77).

Resistencia a la i n s u l i n a . D e b i d a a la creacin d e a n t i c u e r p o s frente

b o m b a c o n e c t a d a a u n catter q u e se sita en el t e j i d o subcutneo

a la i n s u l i n a , q u e o c u r r e hasta en u n 6 0 % a los seis meses d e t r a -

de la p a r e d a b d o m i n a l . La b o m b a libera insulina c o n u n r i t m o basal

t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , su r e l e v a n c i a clnica es escasa ( < 0 , 1 % d e

c o n t i n u o a lo largo del da, q u e se p u e d e p r o g r a m a r hora a hora en

insulinorresistencia) c o n las insulinas actuales.

funcin d e las necesidades d e i n s u l i n a . Junto a esta infusin basal,

el p a c i e n t e d e b e p r o g r a m a r la admistracin d e b o l o s d e insulina

Edema i n s u l n i c o . En los pacientes diabticos c o n m a l c o n t r o l crn i c o , e s p e c i a l m e n t e tras u n a descompensacin hiperglucmica i m -

i n m e d i a t a m e n t e antes de cada c o m i d a . Los metanlisis p u b l i c a d o s

p o r t a n t e , el t r a t a m i e n t o insulnico p u e d e p r o d u c i r , en las primeras

reflejan una ligera mejora del c o n t r o l glucmico, sin claras d i f e r e n -

24-48 horas, e d e m a s en e x t r e m i d a d e s inferiores, regin sacra y pr-

cias en c u a n t o a la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c u a n d o se c o m p a ran c o n la terapia m u l t i d o s i s subcutnea en D M t i p o 1 . N o se han

pados, q u e se resuelve espontneamente.

Presbicia i n s u l n i c a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e v a r i a c i o n e s i m p o r t a n -

d e m o s t r a d o d i f e r e n c i a s entre ambas m o d a l i d a d e s d e i n s u l i n o t e r a p i a

tes en la g l u c e m i a , se p r o d u c e n c a m b i o s osmticos en el c r i s t a l i n o ,

en D M t i p o 2.

por l o q u e se altera la c a p a c i d a d d e acomodacin v i s u a l . Esta alteracin p u e d e ser m u y n o t o r i a al i n i c i a r el t r a t a m i e n t o d e la diabetes,

Las dos ltimas pautas se i n c l u y e n en l o q u e se d e n o m i n a t r a t a m i e n t o

por la reduccin rpida d e la g l u c e m i a . El trastorno d e la a c o m o d a -

i n t e n s i f i c a d o , c u y o o b j e t i v o es lograr la e u g l u c e m i a , o al m e n o s una

cin desaparece d e f o r m a espontnea en 2-4 s e m a n a s , p o r l o q u e

g l u c e m i a d e n t r o d e los o b j e t i v o s i n d i c a d o s d e b u e n c o n t r o l p r e p r a n d i a l

n o p r e c i s a c o r r e c c i n ptica, i n c l u s o d e b e r e c o m e n d a r s e al pa99

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

cente q u e n o se r e a l i c e n u e v a graduacin d e lentes c o r r e c t o r a s

i n d i c a c i o n e s son las mismas q u e las d e las sulfonilureas. Su absorcin

hasta pasado ese t i e m p o .

por va oral es rpida y su v i d a m e d i a plasmtica es d e a p r o x i m a d a -

Fenmeno Somogyi. Es la elevacin d e la g l u c e m i a en ayunas p o r

m e n t e u n a hora. D a d a su c o r t a accin, d e b e t o m a r s e antes d e cada

u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s en respuesta a la

c o m i d a . La i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c o n estos frmacos es baja.

h i p o g l u c e m i a n o c t u r n a , si b i e n h o y en da la existencia d e este c u a -

Estos frmacos estn e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s en aquellos

d r o est m u y c u e s t i o n a d a . Si se sospecha un fenmeno d e S o m o g y i ,

c o n p r e d o m i n i o d e h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l . La n a t e g l i n i d a , d e r i v a -

pacientes

se d e b e r e d u c i r la dosis d e i n s u l i n a para evitar la h i p o g l u c e m i a n o c -

d o d e la D-fenilalanina, presenta u n p i c o d e secrecin ms p r e c o z q u e

turna.

el p r o d u c i d o p o r r e p a g l i n i d a , p e r o se asocia c o n m e n o r descenso d e la

Fenmeno del alba. Es la elevacin d e la glucosa plasmtica en

H b A l c y, p o r t a n t o , es m e n o s e f i c a z .

las primeras horas d e la maana, p o s i b l e m e n t e en relacin c o n la

secrecin n o c t u r n a de G H o el r i t m o c i r c a d i a n o del c o r t i s o l . Es u n

En la a c t u a l i d a d , la n a t e g l i n i d a est i n d i c a d a en nuestro pas c o m o u n

fenmeno i n d e p e n d i e n t e d e la elevacin d e la g l u c e m i a en respues-

frmaco para asociar a m e t f o r m i n a . A m b o s frmacos estn c o n t r a i n d i -

ta a h i p o g l u c e m i a (fenmeno S o m o g y i ) . La distincin e n t r e a m b o s

cados en el e m b a r a z o y en pacientes c o n hepatopata grave, y p u e d e n

se realiza d e t e r m i n a n d o la g l u c e m i a a las 3 d e la m a d r u g a d a . La

utilizarse en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal leve a m o d e r a d a , f u n d a m e n t a l -

glucosa estar baja si es u n fenmeno S o m o g y i y estar n o r m a l si es

m e n t e la r e p a g l i n i d a puesto q u e n o presenta d e r i v a d o s activos tras su

un fenmeno del alba. A n t e la e v i d e n c i a d e u n fenmeno del alba,

m e t a b o l i s m o r e n a l , a l g o q u e s o c u r r e c o n n a t e g l i n i d a , n e c e s i t a n d o esta

d e b e a u m e n t a r s e la i n s u l i n a para m a n t e n e r la n o r m o g l u c e m i a .

ltima ajuste d e dosis en i n s u f i c i e n c i a r e n a l .

Antidiabticos orales
y terapia farmacolgica
no insulnica

Biguanidas. Metformina

Mecanismo de accin. Es u n frmaco q u e acta d i s m i n u y e n d o la

resistencia a la insulina a nivel heptico y, d e este m o d o , la g l u c o neognesis heptica, p o t e n c i a n d o la accin perifrica d e insulina
y r e d u c i e n d o la absorcin intestinal d e glucosa. Presenta u n efecto
neutro sobre el peso. C u a n d o se u t i l i z a en m o n o t e r a p i a n o p r o d u c e

Sulfonilureas

h i p o g l u c e m i a , pues no a u m e n t a n la liberacin d e insulina por la c lula p.

El efecto adverso ms grave, a u n q u e p o c o frecuente, es la aparicin

Se a b s o r b e n p o r va oral y se ligan a protenas plasmticas, c o m p i t i e n -

de acidosis lctica, a u n q u e slo aparece c u a n d o se utiliza el frmaco

d o c o n d e t e r m i n a d o s frmacos (AINE, dicumarnicos). Las s u l f o n i l u -

fuera d e las i n d i c a c i o n e s d e uso (insuficiencia renal i m p o r t a n t e , situa-

reas se m e t a b o l i z a n en el hgado a c o m p u e s t o s q u e se e l i m i n a n p o r el

ciones d e estrs agudo, etc.). El efecto secundario ms frecuente es

rion. Las s u l f o n i l u r e a s d e segunda generacin son las ms u t i l i z a d a s .

gastrointestinal, c o n nuseas y diarrea, q u e suelen desaparecer si se

Estn i n d i c a d a s en pacientes c o n reserva pancretica ( D M t i p o 2). Se

c o m i e n z a c o n dosis bajas del frmaco durante unas dos o tres sema-

p u e d e n usar en m o n o t e r a p i a o asociadas a otros antidiabticos orales

nas.

o insulina.

Indicaciones. Las biguanidas son el frmaco d e eleccin en t o d o d i a -

teraputico (MIR 09-10, 7 5 ; MIR 08-09, 75). Se puede administrar

btico t i p o 2 j u n t o c o n las medidas dietticas c o m o p r i m e r escaln

M e c a n i s m o de accin. Es la estimulacin d e la liberacin d e i n s u l i -

sola o en combinacin c o n otros antidiabticos orales o insulina.

na p o r las clulas B pancreticas, al actuar a travs d e la interaccin

c o n u n canal d e K sensible a ATP d e su s u p e r f i c i e c e l u l a r .

Est contraindicada la administracin d e m e t f o r m i n a en aquellas s i -

Los p r i n c i p a l e s efectos secundarios d e las s u l f o n i l u r e a s son las h i -

tuaciones q u e p u e d a n favorecer el desarrollo d e acidosis lctica o

p o g l u c e m i a s . Son menos frecuentes q u e las d e b i d a s a i n s u l i n a , a u n -

deterioro de la funcin renal, tales c o m o a l c o h o l i s m o , insuficiencia

q u e ms graves y duraderas, y h a b i t u a l m e n t e o c u r r e n en pacientes

cardaca y respiratoria descompensada, hepatopata, nefropata, etc.

a n c i a n o s , sobre t o d o , si existe c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la f u n -

(MIR 03-04, 4 1 ) . D e b e suspenderse su administracin d u r a n t e enfer-

cin r e n a l .

medades ntercurrentes o ciruga mayor, y tambin siempre q u e v a -

La utilizacin d e s u l f o n i l u r e a s est c o n t r a i n d i c a d a en D M t i p o 1 ,

yan a utilizarse contrastes y o d a d o s p o r la p o s i b i l i d a d de d e t e r i o r o d e

pues n o existe reserva pancretica d e i n s u l i n a . Tambin l o estn

la funcin renal. N o se r e c o m i e n d a su uso durante el e m b a r a z o . N o

en el e m b a r a z o , p o r su p o t e n c i a l teratognico y p o r la induccin

obstante, u n estudio reciente en pacientes c o n diabetes gestacional

de h i p o g l u c e m i a neonatal. N o deben utilizarse en pacientes c o n

ha d e m o s t r a d o q u e la m e t f o r m i n a consigue u n c o n t r o l metablico

a l e r g i a a las s u l f a m i d a s . T a m p o c o d e b e n a d m i n i s t r a r s e a diabti-

similar a la i n s u l i n a , sin m a y o r frecuencia de c o m p l i c a c i o n e s obst-

cos c o n hepatopata a v a n z a d a o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , pues se a u -

tricas y sin p r o d u c i r efectos teratognicos.

m e n t a el riesgo d e h i p o g l u c e m i a s . En s i t u a c i o n e s d e estrs, c o m o
ciruga o i n f e c c i o n e s , suele precisarse i n s u l i n a . La g l i q u i d o n a se
m e t a b o l i z a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o r va heptica, p o r l o q u e n o

RECUERDA
Segn las ltimas r e c o m e n d a c i o n e s d e la A s o c i a c i n A m e r i c a n a d e

est c o n t r a i n d i c a d a en i n s u f i c i e n c i a renal l e v e a m o d e r a d a (MIR

Diabetes,

la metformina es el tratamiento de e l e c c i n en la diabetes

mellitus tipo 2 y se debe administrar d e s d e el diagnstico junto c o n las

00-01 F, 1 2 5 ) .

m e d i d a s higinico-dietticas.

Meglitinidas
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
La r e p a g l i n i d a y n a t e g l i n i d a p e r t e n e c e n a o t r o g r u p o d e frmacos sec r e t a g o g o s q u e actan tambin sobre el c a n a l d e K sensible a A T P d e
la clula p p e r o e n d i f e r e n t e s i t i o d e unin al d e las s u l f o n i l u r e a s . Sus
100

M e c a n i s m o de accin. Son frmacos q u e reducen la g l u c e m i a m e d i a n t e la disminucin d e la resistencia insulnica a nivel muscular y

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

del t e j i d o graso (MIR 02-03, 125). Parecen ejercer sus principales efec-

cacin clnica. Se ha descrito elevacin de e n z i m a s hepticas tras

tos a travs de la activacin de unos receptores nucleares d e n o m i n a d o s

administracin d e v i l d a g l i p t i n a y s a x a g l i p t i n a por lo q u e se r e c o -

PPARy (receptor activado por la proliferacin de peroxisomas t i p o y).

m i e n d a la monitorizacin de transaminasas, estando c o n t r a i n d i c a -

Efectos s e c u n d a r i o s .

d o su uso en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a heptica.

La h e p a t o t o x i c i d a d g r a v e es u n e f e c t o d e

este g r u p o d e frmacos. A pesar d e q u e la t r o g l i t a z o n a se retir

I n d i c a c i o n e s . S i t a g l i p t i n a p u e d e usarse en m o n o t e r a p i a , a s o c i a d a

d e l m e r c a d o m u n d i a l p o r este m o t i v o y q u e las n u e v a s g l i t a z o -

a o t r o s antidiabticos orales o i n s u l i n a para m e j o r a r el c o n t r o l

nas c o m e r c i a l i z a d a s

g l u c m i c o . V i l d a g l i p t i n a t i e n e indicacin para su administracin

h a n d e m o s t r a d o ser m u y seguras e n este

a s p e c t o , se r e c o m i e n d a la m o n i t o r i z a c i n d e los n i v e l e s d e t r a n s a m i n a s a s y e v i t a r estos frmacos e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a -

en c o m b i n a c i n c o n s u l f o n i l u r e a s , m e t f o r m i n a o g l i t a z o n a s .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al frmaco. D e b i d o a la es-

des hepticas. O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s : a u m e n t o d e p e s o p o r

casez d e datos en la a c t u a l i d a d no se r e c o m i e n d a su e m p l e o en

retencin hdrica e s t a n d o c o n t r a i n d i c a d a s e n p a c i e n t e s c o n i n -

pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal m o d e r a d a o grave y en i n s u f i c i e n -

s u f i c i e n c i a c a r d a c a o h i s t o r i a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a (grados

cia heptica grave. C o n t r a i n d i c a d o su e m p l e o en el e m b a r a z o y en

lll-IV d e la NYEHA. La administracin d e g l i t a z o n a s se a s o c i a a

poblacin infantil-adolescente.

d i s m i n u c i n d e d e n s i d a d sea y a u m e n t o d e l nmero d e f r a c t u ras osteoporticas e n m u j e r e s . T a m p o c o se d e b e u t i l i z a r d u r a n t e

el e m b a r a z o . R o s i g l i t a z o n a se ha a s o c i a d o e n u n metanlisis a

Anlogos de GLP-1: exenatida y liraglutida

u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c o r o n a r i o s , p o r l o q u e
r e c i e n t e m e n t e ha s i d o r e t i r a d a d e l m e r c a d o e n E u r o p a .

En

la

M e c a n i s m o de a c c i n . E x e n a t i d a es u n a m o l c u l a d e r i v a d a

de

a c t u a l i d a d est p e r m i t i d o el uso d e p i o g l i t a r o n a e n c o m b i n a c i n

la s a l i v a d e l l a g a r t o d e n o m i n a d o m o n s t r u o d e G i l a , q u e p r e s e n -

con insulina, pero con especial

ta u n 5 3 % d e h o m o l o g a c o n el GLP-1

precaucin en pacientes

con

riesgo d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , p u e s t o q u e a u m e n t a la i n c i d e n -

e n d g e n o , r e s i s t e n t e a la

a c c i n d e DPP-IV l o q u e p r o l o n g a su v i d a m e d i a . Se a d m i n i s t r a

c i a d e sta e s p e c i a l m e n t e e n c o m b i n a c i n c o n i n s u l i n a .

dos v e c e s al da antes d e las c o m i d a s p r i n c i p a l e s , s i e m p r e q u e

e x i s t a u n i n t e r v a l o t e m p o r a l e n t r e a m b a s d e o c h o h o r a s , o antes
d e d e s a y u n o y c e n a . L i r a g l u t i d a es u n a n l o g o d e GLP-1

q u e se

u n e a la a l b m i n a srica a travs d e u n a c a d e n a lipdica, l o q u e

Inhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa y miglitol

e n l e n t e c e su d e g r a d a c i n y p e r m i t e su a d m i n i s t r a c i n e n u n a

M e c a n i s m o de a c c i n . Es un i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o de las glucosida-

n i c a d o s i s d i a r i a . Se a s o c i a n a mejoras d e H b A l c e n t o r n o a

sas situadas en el b o r d e en c e p i l l o d e l e n t e r o c i t o del intestino d e l g a -

0 , 5 - 1 % , y d e b i d o a su e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gstri-

d o . Su accin i m p i d e la fragmentacin de los disacridos (sacarosa,

co, y p r o b a b l e m e n t e , a c t u a n d o a nivel del c e n t r o de

lactosa y maltosa) a monosacridos (glucosa, fructosa y galactosa),

hipotalmico, p r o d u c e n disminucin de peso. N o p r o d u c e n h i -

saciedad

c o n lo q u e retrasa la absorcin de los hidratos de c a r b o n o , d i s m i n u -

p o g l u c e m i a si n o se a s o c i a n c o n s e c r e t a g o g o s o i n s u l i n a . Exis-

y e n d o as el p i c o glucmico p o s p r a n d i a l .

t e n a n l o g o s d e GLP-1

Sus principales efectos adversos son molestias gastrointestinales y

i n y e c c i n u n a v e z a la s e m a n a , a u n q u e t o d a v a n o estn c o m e r -

flatulencia.

cializados.

d e m a y o r v i d a m e d i a q u e slo p r e c i s a n

Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabticos orales o

Efectos adversos. Su p r i n c i p a l efecto adverso son las molestias gas-

insulina para mejorar el c o n t r o l glucmico. Se ha demostrado q u e la

t r o i n t e s t i n a l e s : nuseas, vmitos y d i a r r e a , q u e suelen m e j o r a r c o n

asociacin de acarbosa a otros frmacos mejora la H b A 1 c de 0,5-1 % .

el a u m e n t o p r o g r e s i v o y p a u l a t i n o de dosis, y el m a n t e n i m i e n t o

C o n t r a i n d i c a c i o n e s . En

del t r a t a m i e n t o , a u n q u e p r o v o c a n la suspensin d e l m i s m o en un

monoterapia

no produce

hipoglucemia,

pero si se u t i l i z a j u n t o c o n i n s u l i n a o sulfonilureas y se p r o d u c e h i -

1 0 - 1 5 % d e los casos. C o n la administracin d e e x e n a t i d a se h a n

p o g l u c e m i a secundaria a stas, no d e b e administrarse sacarosa sino

c o m u n i c a d o casos aislados d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (si b i e n datos

glucosa pura para c o r r e g i r l a , ya q u e la sacarosa necesita ser degra-

recientes p a r e c e n d e m o s t r a r q u e n o son superiores a los q u e se

dada por las disacaridasas. N o est i n d i c a d o el uso en menores de

o b s e r v a n en los pacientes diabticos tratados c o n antidiabticos

18 aos ni embarazadas, y t a m p o c o se deben u t i l i z a r en pacientes

orales) y d e t e r i o r o d e la funcin r e n a l .

c o n ciertas patologas intestinales crnicas en los q u e la retencin

de gases p u e d a ser p e r j u d i c i a l .

Indicaciones. En c o m b i n a c i n c o n m e t f o r m i n a o s u l f o n i l u r e a s .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al frmaco. I n s u f i c i e n c i a renal grave. N o r e c o m e n d a d a en nios-adolescentes. C o n t r a i n d i c a dos en el e m b a r a z o (Tablas 6 0 y 61).

Inhibidores de dipeptidilpedtidasa-lV (DPP-IV):

sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina

M e c a n i s m o de a c c i n . I n h i b i d o r e s de la DPP-IV, e n z i m a encargada

Tratamiento no habitual

de m e t a b o l i z a r el pptido s i m i l a r al glucagn t i p o 1 (GLP-1), incretina segregada p o r las clulas L del leon en respuesta a la ingesta

El t r a s p l a n t e d e p n c r e a s c o m p l e t o p r e s e n t a

de hidratos de c a r b o n o , y q u e e s t i m u l a la secrecin de i n s u l i n a ,

e x i s t e u n f a l l o d e la t e r a p i a i n t e n s i v a e n m a n t e n e r u n c o n t r o l me-

retrasa el v a c i a m i e n t o gstrico y ejerce efectos hiporexgenos a n i -

tablico aceptable y prevenir c o m p l i c a c i o n e s crnicas o ante p r o -

cuando

vel hipotalmico. La inhibicin de esta e n z i m a se acompaa de un

b l e m a s c l n i c o s o e m o c i o n a l e s q u e i n c a p a c i t e n p a r a la a d m i n i s t r a -

i n c r e m e n t o de la v i d a m e d i a d e GLP-1

c i n exgena d e i n s u l i n a . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n

a u m e n t a n d o el estmulo so-

bre la secrecin de i n s u l i n a en respuesta a c o m i d a . N o p r o d u c e n

indicacin

enfermedad

r e n a l t e r m i n a l el t r a s p l a n t e c o m b i n a d o d e pncreas-rin i n c r e -

h i p o g l u c e m i a s c u a n d o no se a d m i n i s t r a n j u n t o c o n i n s u l i n a o secre-

m e n t a el p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s

tagogos y presentan un efecto n e u t r o sobre el peso. Se acompaan

el 5 0 % a los d i e z aos, e i n c r e m e n t a la s u p e r v i v e n c i a d e l rion

de descenso de H b A 1 c entre 0,5-1 % .

t r a n s p l a n t a d o al p r o t e g e r l o d e los e f e c t o s d e la h i p e r g l u c e m i a . N o

Efectos adversos. Se ha descrito un a u m e n t o de e p i s o d i o s de cefa-

o b s t a n t e , es u n a t c n i c a q u e r e q u i e r e u n a e x p e r i e n c i a

lea, i n f e c c i o n e s del tracto respiratorio y u r i n a r i o d e escasa s i g n i f i -

b l e y v a a c o m p a a d o d e los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e la nmunosu-

libres de insulina, que

supera

considera-

101

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

SULFONILUREAS

MEGLITINIDAS

BIGUANIDAS

INHIBIDORES DE

TIAZOLIDINE-

INHIBIDORES

ANLOGOS DE

GLUCOSIDASAS

DIONAS

DPP-IV

GLP-1

Glibenclamida
Glipizida
Principio a c t i v o

Gliclazida
Gliquidona

Repaglinida
Nateglinida

Metformina

Acarbosa

Pioglitazona

Miglitol

Rosiglitazona

Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina

Giimepirida

Exenatida
Liraglutida

Efecto similar a
Disminuyen

Estmulo de
secreccin de
Insulina de
Mecanismo

manera

de accin

mantenida
mediante unin
a receptor de

Estmulo de secrecin
d e insulina de manera
aguda mediante
unin a receptor de
clula s

Disminuye

Inhibicin

la resistencia

transitoria d e las

heptica a la

ct-glucosidasa

insulina

intestinales

clula 6

GLP-1 e n d g e n o

la resistencia

A u m e n t a n la

(incremento de

perifrica

vida media

secrecin d e

(msculo y

GLP-1 e n d g e n o

insulina mediado

tejido adiposo)

mediante

por ingesta,

a la insulina

Inhibicin

enlentecimiento

mediante unin

de dipeptidil

de vaciamiento

a receptor

peptidasa-IV

gstrico)

nuclear PPAR-y

resistentes a
DPP-IV

Molestias Gl
(lo ms

Hipoglucemia

Hipoglucemia

frecuente)

grave y matenida

(poco frecuente)

Acidosis lctica

Molestias Gl

(la ms grave,
pero rara)

Hepatotoxicidad

Elevacin de

Retencin

transaminasas

hdrica

(vildagliptina)

Insuficiencia

Discreto a u m e n t o

cardaca

de infecciones

Osteoporosis e n

respiratorias y

mujeres

urinarias

Nuseas y vmitos
(frecuente)
Pancreatitis
(muy raro)
Deterioro de
funcin renal

Hepatopata
Insuficiencia
Embarazo
Contraindicaciones

Hepatopata
IR

cardaca
Embarazo

Situaciones q u e

Hepatopata

predispongan a

IR grave

acidosis lctica

Rosiglitazona

Embarazadas y

retirada en

nios

Europa por

Embarazadas y

No aprobado su

nios

uso con insulina

posible a u m e n t o
de eventos
coronarios
2

Asociadas a
S e g u n d o escaln

Control de glucemia

teraputico en

posprandial

DM tipo 2 con

Ancianos con algn

reserva pancre-

grado de deterioro de

tica

funcin renal

eleccin en

tipo 2

o en caso de

Control

DMtipo2

teraputico en DM

metformina

Poco eficaces
I

contraindicacin

hiperglucemia

para la misma

posprandial

IR le vemoderada

escaln

Sitagliptina
aprobada en
monoterapia y en
combinacin con
insulina

O b e s i d a d junto
con metformina
Aprobado
tambin su uso
con sulfonilureas
(aumento riesgo
hipoglucemias y
menor prdida de
peso)

Tabla 60. Caractersticas d e los antidiabticos orales y terapias no insulnicas en d i a b e t e s mellitus tipo 2 (MIR 07-08, 70; MIR 04-05, 71)

PRIMER ESCALN
Medidas higinico-dietticas
+
Metformina
Tras tres m e s e s si H b A l c > 7 %
SEGUNDO ESCALN
Sulfonilureas

Terapia m e n o s cara
Validada

Insulina b a s a l

Megltinidas

Terapia ms efectiva

Seguridad

De eleccin si H b A l c

(ancianos e IR)

> 8,5-9%

Control posprandial

Hipoglucemia

Hipoglucemia

Menos validada

Ganancia de peso

Ganancia de peso

Menos efectiva

IDPP-IV

Glitazonas
Fisiopatologa DM
A favor

Efecto sobre perfil

lipdico y sndrome
metablico

Ganancia de peso
En contra

Retencin hdrica
Osteoporosis

A n l o g o s d e GLP-1

Efecto neutro
sobrepeso

Prdida de peso

No hipoglucemias

No hipoglucemia

Control

Control posprandial

posprandial
Menos efectiva

Molestias Gl

Se d e s c o n o c e n

Menos efectiva

efectos a largo

Se d e s c o n o c e n

plazo

efectos a largo plazo

Tras tres m e s e s si
HbA1c>7%
TERCER ESCALN
Intensificar tratamiento insulnico si ste se haba c o m e n z a d o
Al iniciar insulina prandial, retirar secretagogos, IDPP-IV y anlogos
He Cil P-1

Si no se haba iniciado tratamiento insulnico:

C o m e n z a r insulinoterapia basal. No aprobada en combinacin con anlogos de GLP-1
Valorar triple terapia oral en pacientes con H b A l c prxima a objetivos y si el paciente no
desea c o m e n z a r insuli noterapla

Tabla 6 1 . Intervencin teraputica en la d i a b e t e s mellitus tipo 2

102

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

presin. El t r a s p l a n t e d e islotes pancreticos m a n t i e n e d i f i c u l t a d e s

H b A l c . Se trata d e u n a fraccin d e la h e m o g l o b i n a q u e se f o r m a

i m p o r t a n t e s en el a i s l a m i e n t o d e los islotes y en la s u p e r v i v e n c i a del

por la glicacin n o enzimtica e i r r e v e r s i b l e d e los aminocidos

i n j e r t o , recomendndose p o r la A D A nicamente e n el c o n t e x t o d e

v a l i n a y lisina d e la c a d e n a B d e la h e m o g l o b i n a A . La h e m o g l o b i -

e n s a y o s clnicos c o n t r o l a d o s .

na A 1 c e s t i m a la g l u c e m i a m e d i a d e los d o s o tres meses anteriores

( a p r o x i m a d a m e n t e los 1 2 0 das d e la v i d a m e d i a d e los hemates).
Los valores n o r m a l e s d e H b A l c varan e n funcin d e c a d a l a b o r a -

Autocontrol y objetivos

t o r i o , a u n q u e , p o r trmino m e d i o , las personas n o diabticas t i e n e n v a l o r e s d e h e m o g l o b i n a A 1 c i n f e r i o r e s al 5 % .

Fructosamina. O t r o parmetro d e c o n t r o l glucmico, a u n q u e c o n

El a u t o c o n t r o l d o m i c i l i a r i o d e l p a c i e n t e se basa e n el anlisis d e la

un v a l o r ms l i m i t a d o , q u e estima el c o n t r o l glucmico en las dos o

g l u c e m i a c a p i l a r c o n reflectmetro (Figura 7 9 ) . La realizacin seriada

tres semanas anteriores, y q u e p u e d e ser til en el s e g u i m i e n t o d e la

d e g l u c e m i a s c a p i l a r e s e n d i f e r e n t e s horas d e l da es la m e j o r a r m a
para la modificacin d e la p a u t a d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . La A D A

diabetes, en el e m b a r a z o .

Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 6 2 ) . D e b e intentarse,

r e c o m i e n d a la determinacin d e a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r

a su v e z , m a n t e n e r la tensin arterial p o r d e b a j o d e 130/80 m m H g ,

al m e n o s tres veces al da e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 1 . Los b e n e f i -

el ndice d e masa c o r p o r a l ( I M C ) p o r d e b a j o d e 2 5 , u n a d e c u a d o

c i o s d e l a u t o c o n t r o l d e g l u c e m i a c a p i l a r en la D M t i p o 2 n o son t a n

c o n t r o l lipdico y el a b a n d o n o del hbito tabquico.

c l a r o s , c o n resultados c o n t r o v e r t i d o s e n d i f e r e n t e s metanlisis r e a l i z a d o s hasta la f e c h a . C o m o n o r m a g e n e r a l , los a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r n o estaran i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 2 en

t r a t a m i e n t o diettico o c o n antidiabticos orales q u e n o p r o d u z c a n
h i p o g l u c e m i a , y estaran i n d i c a d o s en p a c i e n t e s en t r a t a m i e n t o c o n
i n s u l i n a o antidiabticos orales q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a .

PARMETROS

OBJETIVO

HbAlc

<7%

Glucemia prepandrial

70-130 mg/dl

Glucemia pospandrial

< 180 mg/dl

Tensin arterial

< 130/80 m m H g

Colesterol L D L

Se recomienda < 70 mg/dl en pacientes

con e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta

< 100 mg/dl

Colesterol HDL

> 4 0 mg/dl en varn y > 50 mg/dl en

mujer

Triglicridos

< 150 mg/dl

S U S P E N S I N HBITO TABQUICO
PACIENTE H O S P I T A L I Z A D O
P a c i e n t e crtico

< 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)

P a c i e n t e n o crtico

Preprandial < 140 mg/dl

Glucemia en cualquier m o m e n t o
< 180 mg/dl
(No clara evidencia para la
recomendacin)

Tabla 62. Objetivos control metablico ADA 2 0 1 0 ( M I R

Figura 79. Medida de la g l u c e m i a capilar

En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n en la prctica clnica d i s p o s i t i v o s d e m o n i -

03-04, 46)

Aspectos relacionados
con la diabetes mellitus y embarazo

torizacin c o n t i n u a d e la g l u c o s a en lquido intersticial en t i e m p o real,

q u e en ensayos clnicos c o n u n nmero n o m u y a m p l i o d e pacientes

D e b e m o s d i s t i n g u i r dos situaciones, la d e pacientes c o n D M ya d i a g -

p a r e c e n d e m o s t r a r u n a disminucin en la duracin d e los p e r i o d o s d e

nosticada q u e p r o g r a m a n un e m b a r a z o , y aqullas q u e d e s a r r o l l a n u n a

h i p o g l u c e m i a e h i p e r g l u c e m i a i n a d v e r t i d a y u n a mejora del c o n t r o l

diabetes gestacional ( D G ) d u r a n t e el m i s m o sin diagnstico p r e v i o d e

glucmico en trminos d e H b A l c en a d u l t o s mayores d e 2 5 aos.

DM:

La determinacin d e c e t o n u r i a en o r i n a sigue s i e n d o til c o m o par-

A q u e l l a s pacientes c o n D M q u e desean q u e d a r e m b a r a z a d a s d e ben ser atendidas p o r u n e q u i p o m u l t i d i s c i p l i n a r c o n el o b j e t i v o d e

m e t r o d e c o n t r o l en la D M t i p o 1 en p e r i o d o s de h i p e r g l u c e m i a y e n -

alcanzar unos niveles de H b A l c lo ms prximo a lo n o r m a l , y en

f e r m e d a d ntercurrente, as c o m o e n la diabetes gestacional, en la q u e

t o d o caso < 7 % , p o r el i n c r e m e n t o e x p o n e n c i a l d e la m o r b i l i d a d

la t e n d e n c i a a la cetosis est a u m e n t a d a . La medicin d e g l u c o s u r i a n o

( m a l f o r m a c i o n e s ) y m o r t a l i d a d fetal c o n el i n c r e m e n t o de los n i v e -

t i e n e v a l o r c o m o m a r c a d o r del c o n t r o l glucmico, pues el d i n t e l renal

de glucosa es alto y m u y v a r i a b l e (180-200 mg/dl) y p u e d e m o d i f i c a r s e
en la nefropata diabtica.

les m e d i o s d e g l u c e m i a m a t e r n a .

El t r a t a m i e n t o d e la D G t i e n e c o m o o b j e t o d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s obsttricas perinatales relacionadas c o n el a u m e n t o del

tamao fetal (Tabla 6 3 ) .

Objetivos de control metablico

El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la D G se basa en el ajuste calrico en funcin

del I M C d e l p a c i e n t e p r e v i o al e m b a r a z o y el peso en el m o m e n t o d e

El m e j o r parmetro para la evaluacin del c o n t r o l glucmico a largo

la e v a l u a c i n , y a c t i v i d a d fsica m o d e r a d a e n funcin del p e r i o d o d e

p l a z o es la h e m o g l o b i n a A 1 c o h e m o g l o b i n a g l i c a d a .

gestacin. Los o b j e t i v o s d e c o n t r o l glucmico d e la m u j e r c o n D G s o n :

103

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

- Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal

- En las mujeres d e alto riesgo se d e b e realizar despistaje d e DMG tan pronto c o m o sea posible tras la confirmacin del e m b a r a z o utilizando pruebas diagnsticas
estndar al Igual q u e en la poblacin general (glucemia basal e n ayunas, H b A l c , S O G con 75 g durante dos horas)
- Mujeres de alto riesgo son aqullas q u e presenten:
a) O b e s i d a d grave
b) D M G en e m b a r a z o previo o hayan tenido un recin nacido macrosmico
c) Glucosurla
d) Sndrome del ovario poliqustico
e) Historia familiar d e DM tipo 2
- Mujeres de bajo riesgo para el desarrollo d e DMG en las q u e no se d e b e realizar despistaje son aqullas q u e c u m p l a n todos los criterios siguientes:
a) Edad < 25 aos
b) Peso normal antes del e m b a r a z o
c) Pertenecer a un grupo tnico c o n baja prevalencia d e DM
d) No DM en familiares de 1 grado
e) No historia personal de alteraciones en el metabolismo d e los hidratos de c a r b o n o
f) No historia previa d e p r o b l e m a s obsttricos
- A excepcin de las mujeres de bajo riesgo, se d e b e realizar despistaje d e DMG entre la 24-28 s e m a n a d e gestacin. En este caso se p u e d e n seguir dos
procedimientos de despistaje-diagnstlco:
a) Aproximacin en dos pasos:
1) Realizar un despistaje inicial d e t e r m i n a n d o la g l u c o s a plasmtica a la hora d e una carga oral d e 50 g r a m o s de glucosa (Prueba d e O'Sullivan). Una concentracin
plasmtica > 140 mg/dl identifica el 8 0 % de la DMG, a u m e n t a n d o la sensibilidad al 9 0 % bajando el punto d e corte > 130 mg/dl
2) Realizar una SOG-100 g a aquellas mujeres con despistaje positivo
b) Aproximacin en un paso: realizar directamente una SOG-100 g. El diagnstico d e DMG se establece c u a n d o se a l c a n z a n al m e n o s dos de los siguientes valores a
lo largo de la S O G (Criterios d e O'Sullivan modificados):
Ayunas > 95 mg/dl

1 hora > 180 mg/dl

2 horas > 155 mg/dl

3 horas > 140 mg/dl

Tabla 6 3 . Despistaje y criterios diagnsticos d e diabetes mellitus g e s t a c i o n a l (DMG) (ADA 2010)

g l u c e m i a c a p i l a r e s p r e p r a n d i a l e s < 9 5 mg/dl, < 1 4 0 mg/dl u n a h o r a

El m a y o r b e n e f i c i o d e las estrategias preventivas se a l c a n z a c o n las

p o s p r a n d i a l m e n t e y/o < 1 2 0 mg/dl, dos horas p o s p r a n d i a l m e n t e . A l

m o d i f i c a c i o n e s del estilo d e v i d a (dieta y e j e r c i c i o c o n el o b j e t i v o d e

i n i c i o d e instaurar el t r a t a m i e n t o diettico, se r e c o m i e n d a la d e t e r m i -

prdida d e peso en a q u e l l o s sujetos c o n sobrepeso u obesidad) (MIR

nacin d e c u e r p o s cetnicos en a y u n a s c o n el o b j e t i v o d e ajusfar la

08-09, 70).

c a n t i d a d d e h i d r a t o s d e c a r b o n o a ingerir en la c e n a y el s u p l e m e n t o
antes d e d o r m i r . En el m o m e n t o a c t u a l , el nico t r a t a m i e n t o f a r m a -

Algn e s t u d i o ha d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o de la suspensin del hbito

colgico a p r o b a d o en a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e n o c u m p l e n criterios

tabquico a largo p l a z o sobre la i n c i d e n c i a d e diabetes. Frmacos

de c o n t r o l metablico es la i n s u l i n a . Criterios d e insulinizacin s o n :

q u e tambin han d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e n u e v a D M

Presencia d e dos o ms valores superiores a los o b j e t i v o s d e c o n -

t i p o 2 en sujetos d e alto riesgo son la m e t f o r m i n a , t i a z o l i d i n e d i o n a s ,

trol en u n p e r i o d o d e 15 das.

i n h i b i d o r e s d e las glucosidasas intestinales y orlistat (este ltimo es

Presencia d e h i d r a m n i o s o m a c r o s o m i a fetal en valoracin ecogr-

un i n h i b i d o r d e la lipasa pancretica [vase el Captulo de

fica.

dislipemia

y obesidad

Nutricin,

para ms informacin]). Las r e c o m e n d a c i o n e s

T r a d i c i o n a l m e n t e , en el e m b a r a z o se han u t i l i z a d o insulinas h u m a n a s

actuales en trminos de prevencin d e diabetes m e l l i t u s en sujetos d e

biosintticas ( N P H e i n s u l i n a regular o cristalina). A u n q u e los an-

alto riesgo s o n :

logos d e insulina d e accin p r o l o n g a d a (glargina, determir) n o han

Reduccin d e peso ( 5 - 1 0 % ) .

d e m o s t r a d o t e r a t o g e n i c i d a d , n o existen ensayos clnicos q u e p u e d a n

A c t i v i d a d fsica m o d e r a d a (1 5 0 minutos/semana).

e x c l u i r el riesgo, p o r lo q u e se r e c o m i e n d a precaucin en su e m p l e o

A b a n d o n o del hbito tabquico.

en la m u j e r e m b a r a z a d a , a u n q u e n o estn c o n t r a i n d i c a d o s . Por l o g e -

Se d e b e c o n s i d e r a r t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n m e t f o r m i n a en

neral, se prefiere el e m p l e o d e i n s u l i n a h u m a n a d e accin i n t e r m e d i a

pacientes c o n g l u c e m i a basal alterada + i n t o l e r a n c i a a los hidratos

( N P H ) c o m o i n s u l i n a basal. Los anlogos d e i n s u l i n a d e accin rpida

d e c a r b o n o + o t r o factor d e riesgo, c o m o H b A l c > 6 % , h i p e r t e n -

(asprtica y lispro) p u e d e n usarse c o n seguridad en el e m b a r a z o . El

sin arterial, niveles bajos d e H D L , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , historia d e

e m p l e o d e g l u l i s i n a , a u n q u e n o c o n t r a i n d i c a d o , n o d i s p o n e d e datos

D M en f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o y en obesos < 6 0 aos.

suficientes en el e m b a r a z o .
En el m o m e n t o a c t u a l , n o existe n i n g u n a terapia v a l i d a d a q u e haya

Aspectos relacionados
con la medicina preventiva
en la diabetes mellitus

d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e D M t i p o 1 en sujetos d e alto
riesgo ( c o n a u t o i n m u n i d a d positiva) o retrasar la progresin d e la m i s m a en pacientes d e reciente diagnstico.

Inmunizacin en la diabetes mellitus

Sujetos a p r o p i a d o s para la realizacin d e m e d i d a s preventivas en relacin c o n el d e s a r r o l l o d e D M t i p o 2 son aqullos c o n o b e s i d a d ,

Recomendaciones A D A :

g l u c e m i a basal alterada, i n t o l e r a n c i a a los hidratos d e c a r b o n o , g r u -

pos tnicos de riesgo o c o n historia f a m i l i a r c e r c a n a de D M t i p o 2.

104

V a c u n a de la g r i p e estacional a n u a l m e n t e en t o d o s los diabticos

m a y o r e s d e seis meses.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

V a c u n a c i n f r e n t e al n e u m o c o c o en t o d o s los diabticos m a y o -

ran el sndrome nefrtico, la e n f e r m e d a d renal crnica y otros

res d e d o s aos. R e v a c u n a c i n en sujetos m a y o r e s d e 6 4 aos si

estados d e inmunosupresin c o m o despus d e c u a l q u i e r t i p o d e

se v a c u n a r o n antes d e los 6 5 aos y la v a c u n a f u e a d m i n i s t r a d a

transplante.

h a c e ms d e c i n c o aos. O t r a s i n d i c a c i o n e s d e revacunacin se-

Casos clnicos representativos

Varn de 70 aos que acude al Hospital de da de endocrinologa, tras hallazgo en

analtica de control de una glicemia de 456. El paciente refiere polidipsia y poliuria, as como prdida de 15 kg de peso en los ltimos 3 meses. Presenta un IMC de
22 kg/m ). La actitud inicial que deberamos tomar es:

3)
4)
5)

Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena.

Aumentar la ingesta de caloras en el desayuno y la cena.
Adelantar la hora del desayuno.

1)

Repetir la glucemia en ayunas o realizar test de tolerancia oral a la glucosa para

confirmar el diagnstico.
2) Iniciar tratamiento c o n sulfonilureas y revaluar en seis meses.
3) Lo ideal es empezar un tratamiento c o m b i n a d o con acarbosa y metformina en
dosis plena.
4) Iniciaimente debemos pautar tratamiento diettico y ejercicio fsico, valorando
aadir algn frmaco, segn la evaluacin posterior.
5) En este momento, lo ms adecuado es iniciar insulinoterapia, junto con tratamiento diettico y modificacin del estilo de vida.
MIR 05-06, 73; RC: 5
De acuerdo a los criterios diagnsticos de la American
Diabetes
Association
(2002), ante qu resultado diagnosticara una diabetes mellitus, en ausencia de
una descompensacin aguda metablica?
1)

Una determinacin al azar de glicerina venosa de 156 mg/dl, asociada a clnica

de poliuria, polidipsia y prdida de peso.
2) Glicerina venosa de 128 mg/d, tras dos horas de test de tolerancia oral a la
glucosa.
3) Dos determinaciones en das diferentes de glicemia venosa en ayunas de 130
mg/dl y 135 mg/dl, respectivamente, sin clnica hiperglucmica.
4) Hallazgo de una nica glicemia venosa al azar de 210 mg/dl, sin clnica de
poliuria, polidipsia y prdida de peso.
5) Glicemia venosa de 42 mg/dl, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa.
MIR 03-04, 4 3 ; RC: 3
Paciente diabtico que acude a Urgencias obnubilado, con los siguientes resultados en el examen de sangre venosa: glucemia 340 mg/dl, pH 7.075 mg/dl, Na*136
mEq/l, K*4,5 mEq/l, y bicarbonato estndar 11,2 mmol/l, con cetonuria. En relacin con el tratamiento y la evolucin, cul de los siguientes enunciados N O es
correcto?
1) Se indicar control de ionograma, constantes y glucemia cada 1-2 horas.
2) El edema cerebral es raro, pero ocurre con ms frecuencia en nios.
3) Se proporcionar aporte de suero glucosado o dextrosa a 5 % cuando la glucemia sea igual o inferior a 250 mg/dl.
4) En este contexto clnico, y una vez resuelto el cuadro, es conveniente parar la
insulinoterapia endovenosa antes de continuar con insulina subcutnea.
5) La cetoacidosis se resuelve a medida que la Insulina reduce la liplisis y a u menta la utilidad perifrica de las cetonas, entre otros fenmenos.
MIR 02-03, 1 16; RC: 4
Una mujer de 62 aos acude a urgencias letrgica y con una TA de 100/60. Su
glucemia es de 1.250 mg/dl, la natremia de 130 mEq/l, la potasemia de 4,6 mEq/l,
el cloro srico de 100 mEq/l, el bicarbonato srico de 18 mEq/l, la urea de 67
mg/dl y la creatinina de 2 mg/dl. El tratamiento de esta enfermedad debe incluir:
1)
2)
3)
4)
5)

Suero
Suero
Suero
Suero
Suero

salino
salino
salino
salino
salino

hipotnico.
hipotnico e insulina.
isotnico e insulina.
hipotnico, bicarbonato e insulina.
isotnico, bicarbonato e insulina.

MIR 02-03, 123; RC: 3

Qu modificacin recomendara en el tratamiento de un paciente diabtico tratado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con mezcla de cristalina
y NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?
1)

2)

Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del desayuno.

Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.

RC: 3
Varn de 53 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial esencial
en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155/87 mmHg), cardiopata isqumica con IAM inferoseptal a los 50 aos tratado con bypass coronario con un grado
funcional II de la NYHA, antiagregado con AAS, exfumador y con obesidad grado
1 (IMC: 32 kg/m ). En valoracin ambulante preoperatorio para ciruga programada de hernia de disco cervical se objetiva en la analtica preoperatoria los siguientes hallazgos: glucemia venosa basal: 145 mg/dl; creatinina plasmtica: 1,2 mg/
di; colesterol total: 243 mg/dl; LDL: 145 mg/dl; HDL: 38 mg/dl; T G : 198 mg/dl;
perfil heptico con todos los parmetros dentro de la normalidad y nomograma
normal. Respecto al diagnstico de la alteracin del metabolismo de los hidratos
de carbono de este paciente, cul es la respuesta correcta?
2

1)
2)
3)
4)
5)

El paciente tiene una glucemia basal alterada.

El paciente presenta criterios diagnsticos de diabetes mellitus.
El paciente presenta criterios diagnsticos de intolerancia a los hidratos de carbono.
El paciente no presenta ninguna alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono.
El paciente presenta una glucemia venosa > 126 mg/dl, que si se confirma en
una segunda determinacin realizada otro da, sera diagnstica de diabetes
mellitus.

RC: 5
Hay que recordar que ios criterios diagnsticos de diabetes mellitus son tanto para
la ADA como para la OMS la presencia de una glucemia venosa basal > 126 mg/dl
o > 200 mg/dl tras sobrecarga oral de glucosa (criterios que han de ser confirmados
en dos das distintos, preferiblemente
aunque no de manera imprescindible
por
el mismo mtodo); o una glucemia venosa al azar a 200 mg/dl junto con clnica
cardinal o crisis hiperglucmica (este criterio no precisa ser confirmado otro da y el
paciente ya tiene diagnstico de diabetes mellitus). La ADA en el 2010 ha incluido
tambin como criterio diagnstico una HbA le > 6,5% (criterio que tambin debe
ser confirmado otro da), criterio recientemente
aceptado por la OMS. Se establecen, asimismo, como categoras diagnsticas:
La intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmtica, a las dos
horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOC) con 75 g es > 140 y < 200 mg/dl.
La glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas es > 100 y
< 126 mg/dl segn ADA y> 110 y < 126 mg/dl segn OMS-FID.
La ADA considera
estas categoras diagnsticas, junto con la presencia
de una
HbAlc
entre 5,7 y 6,4%, como "prediabetes",
y constituyen
un factor de riesgo
para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedad
cardiovascular.
Se repite la glucemia venosa en ayunas otro da obtenindose un valor de 156 mg/
di y una H b A l c de 7 , 3 % . Respecto al tratamiento durante el ingreso para ciruga
programada de este paciente, cul sera la respuesta correcta?
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se mantendr hasta
el momento de la ciruga y se reintroducir en cuanto comience tolerancia oral.
2) El tratamiento indicado durante el ingreso ser la administracin de insulina a
demanda o con una pauta de administracin programada ms correcciones en
funcin del control glucmico durante el ingreso.
3) N o precisa ningn tratamiento de su glucemia durante el ingreso.
4) Se iniciar tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidll peptidasa-IV
dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos frmacos.
5) Se iniciar tratamiento con un anlogo de GLP-1 inyectado puesto que se desconoce cundo comenzar la ingesta oral tras la ciruga, y estos frmacos presentan bajo riesgo de hipoglucemia.
RC: 2
Es importante recordar que salvo excepciones
(procedimientos
diagnsticos de corta duracin en pacientes en tratamiento diettico o con dosis bajas de antldiabticos orales), se debe considerar siempre a la insulina como el tratamiento de elec-

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

L.

cin en el paciente hospitalizado.

En el paciente hospitalizado
se debe cubrir tres
aspectos con la insulinoterapia:
la secrecin basal de insulina, la secrecin prandial
o aportes de hidratos de carbono o glucosa por va i.v. y establecer una pauta de
correccin para manejar biperglucemias
inesperadas,
si bien en este paciente de
reciente diagnstico es posible que una pauta de insulina rpida de rescate en funcin de los controles de glucemia capilar sea suficiente para mantener unos niveles
de glucemia venosa dentro de objetivos (objetivos en el paciente no crtico hospitalizado: glucemias preprandiales
< 140 mg/dl y en cualquier momento < 180 mg/
di). Pacientes en los que se debe tener un alto grado de sospecha de
insulinopenia,
y que van a requerir insulinoterapia
con pautas de insulina que cubran las 24 horas
del da seran aqullos que cumplan alguna de las siguientes condiciones:
pacientes
con DM tipo 1 conocida,
historia de pancreactectoma o disfuncin pancretica
exocrina, historia de fluctuaciones
importantes
en el control glucmico, historia
previa de cetoacidosis
diabtica, historia de tratamiento con insulina durante ms
de cinco aos o ms de diez aos de historia de DM. Las pautas correctoras
con
insulina rpida o ultrarrpida en funcin de los controles de glucemia capilar sin
insulinoterapia
basal y nutricional asociadas, aunque de uso muy extendido, son
poco efectivas en la mayora de los pacientes y peligrosas en pacientes con insulinopenia como los previamente
comentados.

este cuadro clnico, cul es la complicacin crnica neuroptica-articular de

base que presenta la paciente?

Respecto al resto del tratamiento del paciente, cul de las siguientes respuestas
sera incorrecta?
1)
2)
3)
4)
5)

Se debera iniciar la administracin de una estatina con un objetivo de LDL prximo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre < 100 mg/dl.
Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer recomendaciones
dietticas y sobre actividad fsica con el objetivo de la prdida de peso.
Se debe suspender la antiagregacin puesto que el paciente es menor de 55 aos.
Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un IECA.
El paciente debe recibir vacunacin anual de la gripe estacional.

RC: 3
Puntos Importantes que hay que recordar de esta pregunta:
El tratamiento inicial de eleccin en cualquier diabtico tipo 2 sin descompensacin metablica aguda es ta metformina junto con las medidas higinico-dietticas
encaminadas hacia la prdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesidad.
El tratamiento con estatinas se debe considerar en cualquier paciente diabtico
con LDL > 100 mg/dl o que presente otros factores de riesgo cardiovascular
independientemente
ele la edad, y es obligado en pacientes con enfermedad
cardiovascular manifiesta o > 40 aos con algn otro factor de riesgo
cardiovascular.
Las indicaciones de antiagregacin en el paciente diabtico son las siguientes:
- En prevencin primaria: varones > 50 aos o mujeres tras la menopausia (en
general > 60) con algn factor de riesgo cardiovascular
mayor (historia familiar
de enfermedad cardiovascular,
hipertensin, dislipemia, tabaquismo o albuminuria) o aqullos con riesgo de padecer un evento cardiovascular
a diez aos
mayor del 10%.
- En prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular
manifiesta siempre debe realizarse, salvo contraindicacin de la aspirina (en este
caso administrar clopidogrel).
Se recomienda
el tratamiento combinado
con
AAS + clopidogrel durante el 1." ao tras sndrome coronario
agudo.
El tratamiento antihipertensivo
de eleccin en el paciente con diabetes
mellitus
son los IECA-ARA-II con unos objetivos tensionales de TAS < 130 y TAD < 80
mmHg. Adems en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular
conocida
se debe iniciar tratamiento con un IECA, si no existe contraindicacin, con el
objetivo de reducir el riesgo de nuevos eventos
cardiovasculares.
Todos los pacientes diabticos deben recibir vacunacin para la gripe estacional
anualmente desde los seis aos, y frente al neumococo en los mayores de dos aos
de edad con revacunacin a partir de los 64 aos si recibieron la vacuna antes de
los 65 aos y sta fue administrada hace ms de cinco aos.

Mujer de 40 aos con D M tipo 1 de 23 aos de evolucin con irregular control

metablico. Tras traumatismo mnimo accidental en pie derecho refiere clnica
de edema, dolor y calor a nivel de tobillo derecho, acudiendo al servicio de
urgencias donde es diagnosticada de celulitis en pie derecho pautndose tratamiento antimicrobiano emprico oral con cotrimoxazol ms ciprofloxacino y
reposo durante 14 das. A las cuatro semanas del episodio inicial acude de nuevo
al servicio de urgencias con persistencia de sintomatologa previa, sin cuadro
distrmico ni fiebre termometrada asociada, y con herida plantar en el mismo
pie de 48 horas de evolucin (vase imagen). Se le realiza una radiografa del
pie (vanse imgenes) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de las
bases de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, as como una
disminucin-desaparicin de la interlnea articular tarsometatarsiana, acompaada de un aumento de partes blandas y de zonas de esclerosis, fragmentacin
sea en la base de los metatarsianos, y analtica sangunea en la que destacan
una glucemia venosa de 287 mg/dl, C r : 1,3 mg/dl, onograma normal, V S G : 90
mm/hora y leucocitosis 19.820 / m m con desviacin izquierda (N: 9 6 % ) . Ante
1

106

Casos clnicos representativos

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

L.

1)
2)
3)
4)
5)

Condrocalcinosis.
Condromalacia.
Amiotrofia diabtica.
Artropata de Charcot.
Fascitis necrotizante.

RC: 4
La neuroartropata de Charcot se asocia a la prdida de sensibilidad dolorosa, trmica y propioceptiva,
siendo la diabetes mellitus su causa ms frecuente, aunque no
exclusiva (neurosfilis, siringomielia).
Cursa con inflamacin, escaso o nulo dolor a
nivel tarsal y deformidad e inestablidad de la articulacin. Dentro de su diagnstico
diferencial se encuentran la celulitis, osteomielitis, artritis sptica, osteoartritis, gota y
la distrofia simpticorrefleja. Su tratamiento es la inmovilizacin y descarga de la articulacin. En caso de inestabilidad permanente de la articulacin se indica la artrodesis
quirrgica de la misma.

Ante la evolucin y falta de respuesta a tratamiento emprico, cul es la complicacin aguda sobreaadida ms probable en el momento actual?
1)
2)
3)
4)
5)

Celulitis aislada.
Onicomicosis.
Osteomielitis.
Artritis gotosa aguda.
Oclusin arterial aguda.

RC: 3
Aunque la biopsia sea para cultivo e histologa es el mtodo de referencia para el
diagnstico de osteomielitis, la RM constituye la tcnica de imagen ms fiable para
el diagnstico de osteomielitis con una sensibilidad del 90% y una especificidad superior al 80%. La radiografa simple es de valor cuando iniciaimente es normal para
seguir los cambios evolutivos a lo largo del seguimiento.La gammagrafa sea tiene
una alta sensibilidad, pero una menor especificidad, puesto que puede ser positiva en
procesos traumticos o inflamatorios de origen no sptico. La gammagrafa con leucocitos marcados es ms especfica pero est limitada en regiones con intensa actividad
leucocitaria fisiolgica, ricas en mdula sea como los huesos planos.

Cul sera el procedimiento diagnostico teraputico ms indicado en esta paciente?

1)
2)

3)

RC: 3

4)

Aproximadamente
entre un 50-60% de las infecciones graves se acompaan de afectacin sea, y un 20% de las leves. En las lceras de larga evolucin, grandes y profundas o asociadas a elevacin de la VSC es imperativo descartar la osteomielitis.

5)

Cul sera la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad para descartar osteomielitis en esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Gammagrafa sea.
Gammagrafa con leucocitos marcados.
Resonancia magntica.
Tomografa axial computarizada.
Ecografa de partes blandas.

Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-cido clavulnico va oral y curas

locales.
Obtencin de cultivo por biopsia percutnea a travs de tejido sano, ortesis
transitoria de descarga, curas locales con povidona yodada y administracin
de antibloterapia emprica de amplio espectro por va intravenosa durante dos
semanas en espera de antibiograma, continuando por va oral otras cuatro semanas segn evolucin.
Cultivo de lesin plantar, ortesis de descarga transitoria, curas locales con p o v i dona yodada y administracin de antibioterapia oral en su d o m i c i l i o durante dos
semanas en espera de resultado de cultivo.
Curas locales y descarga de la articulacin exclusivamente, puesto que ya ha
recibido tratamiento de amplio espectro durante dos semanas.
Amputacin tarsometatarsiana.

RC: 2
El tratamiento de la osteomielitis aguda es la teraputica antibitica dirigida en funcin
de los cultivos de tejido seo. En la mayora de tos casos ta infeccin es polimicrobiana siendo el S. aureus el agente causal ms frecuentemente
aislado, seguido del
S. epidermidis, estreptococos y Enterobacterlaceae. El tratamiento quirrgico de la
lesin (desbridamiento
del tejido infectado) acorta la duracin de la antibioterapia a
dos semanas. Sin embargo, aproximadamente
un 80% de estas infecciones
pueden
curarse con tratamiento antibitico prolongado (seis semanas) sin necesidad de ciruga. En pacientes con osteomielitis crnicas se puede optar por tratamiento antibitico
intermitente.

107

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

06.

HIPOGLUCEMIA EN EL SUJETO
NO DIABTICO
r
Orientacin

MIR
Tema de importancia
moderada en ei M I R ,
destacando nicamente
el diagnstico diferencial
de la hipoglucemia,
hiperinsullnmica (Tabla 66)
y el diagnstico y manejo del
insulinoma (Figura 80).

[~~|

Aspectos esenciales

La p r i m e r a a p r o x i m a c i n al i n s u l i n o m a d e b e ser su diagnstico b i o q u m i c o , q u e se r e a l i z a al objetivar:

h i p o g l u c e m i a a c o m p a a d a d e i n s u l i n a , pptido C y p r o i n s u l i n a e l e v a d o s .

[~2~j

U n a v e z r e a l i z a d o el diagnstico b i o q u m i c o del i n s u l i n o m a , se p r o c e d e a su localizacin mediante T C o

R M N a b d o m i n a l o/y O c t r e o S c a n . En c a s o de no conseguir la localizacin c o n las tcnicas anteriores se
p r o c e d e a ecografa pancretica endoscpica o estimulacin intraarterial selectiva c o n c a l c i o c o n muestreo
v e n o s o heptico.

~3~|

Los i n s u l i n o m a s b e n i g n o s d e c a b e z a p a n c r e t i c a s e tratan m e d i a n t e e n u c l e a c i n . En a q u l l o s d e l o c a l i z a c i n distal se r e a l i z a e n u c l e a c i n o p a n c r e a t e c t o m a distal.

6.1. Clasificacin y aproximacin diagnstica

Definicin
Se d e f i n e la h i p o g l u c e m i a c o m o la e x i s t e n c i a d e signos o sntomas d e h i p o g l u c e m i a , en p r e s e n c i a d e cifras
bajas d e g l u c o s a plasmtica y mejora i n m e d i a t a d e los sntomas, tras la elevacin de las c o n c e n t r a c i o n e s d e
g l u c o s a (trada d e W h i p p l e ) . Clnicamente, existe u n a p r i m e r a fase e n la q u e se d a n sntomas neurognicos
o autonmicos y, despus, otra c o n sntomas neuroglucopnicos (vase el A p a r t a d o d e Hipoglucemias
diabetes

en

mellitus).

La p r i m e r a fase sintomtica p u e d e n o desarrollarse en las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas d e los diabticos (por

neuropata autonmica o por h i p o g l u c e m i a s frecuentes) o en la instauracin lenta de una h i p o g l u c e m i a (ms raro).

Bi

La h i p o g l u c e m i a se define c o m o cifras bajas d e g l u c o s a plasmtica junto c o n signos y sntomas de h i p o g l u c e m i a y

mejora inmediata de los sntomas tras la e l e v a c i n de las c o n c e n t r a c i o n e s de g l u c o s a (trada de W h i p p l e ) .

N o existe u n c l a r o p u n t o d e corte para d e f i n i r la h i p o g l u c e m i a en la poblacin n o diabtica. Los sntomas d e

h i p o g l u c e m i a en sujetos sanos c o m i e n z a n a partir d e cifras d e 5 5 mg/dl, p e r o la existencia d e c o m b u s t i b l e s alternativos a n i v e l del SNC, c o m o los c u e r p o s cetnicos, hace q u e se p u e d a n observar cifras ms bajas (35-40 m g /
di) en nios o mujeres, p o r o t r o l a d o c o m p l e t a m e n t e asintomticos, as c o m o en sujetos sanos en el p o s p r a n d i o
tardo, p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l u n a historia clnica d e t a l l a d a y el c u m p l i m i e n t o d e los criterios d e W h i p p l e
para n o someter a u n sujeto sano a e x p l o r a c i o n e s innecesarias.
Por el c o n t r a r i o , la presencia d e unas cifras d e g l u c e m i a plasmtica > 70 mg/dl d u r a n t e u n e p i s o d i o sintomtico
descartan

totalmente

la h i p o g l u c e m i a c o m o c a u s a n t e del c u a d r o . La aparicin d e sntomas en el p e r i o d o pos-

p r a n d i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e neurognicos, y ms f r e c u e n t e m e n t e en mujeres jvenes, c o n cifras d e g l u c e m i a

n o r m a l e s , lo q u e se c o n o c e c o m o h i p o g l u c e m i a " r e a c t i v a " n o est r e l a c i o n a d a c o n el descenso d e las c o n c e n -

(T) Preguntas
- M I R 99-00,

73

M ! R 98-99F 92
- M I R 97-98,190
108

traciones d e g l u c o s a y n o se p u e d e c o n s i d e r a r u n d e s o r d e n hipoglucmico.
El diagnstico d e h i p o g l u c e m i a en la e d a d peditrica y p e r i o d o neonatal se establece c o n u n v a l o r d e g l u c e m i a
plasmtica < 4 5 mg/dl, a u n q u e se p u e d e n detectar valores d e g l u c e m i a entre 40-45 mg/dl en u n 5 - 1 5 % d e recin
nacidos normales.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

PACIENTE ENFERMO O MEDICADO

PACIENTE APARENTEMENTE SANO

Frmacos (causa ms f r e c u e n t e d e h i p o g l u c e m i a e n el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o )

Hiperinsulinismo endgeno

Insulina o secretagogo

Insulinoma

Alcohol

Alteraciones funcionales d e la clula (3 (nesidioblastosis): hipoglucemia

Otros (vase Tabla 65)

pancreatgena sin insulinoma (incluyendo pacientes tras bypass gstrico)

Hipoglucemia por a u t o i n m u n i d a d :

E n f e r m e d a d e s crticas

- Anticuerpos antiinsulina

Fallo cardaco, heptico o renal

- Anticuerpos antirreceptor d e insulina

Sepsis

Secretagogos de insulina

Desnutricin grave

Otras (posgastrectoma o bypass gstrico con insulinemia precoz y a u m e n t o

GLP-1 tras llegada d e alimentos directamente al intestino delgado)

Dficit h o r m o n a l
Dficit de cortisol

H i p o g l u c e m i a a c c i d e n t a l o facticia

Dficit d e G H
Dficit d e glucagn y adrenalina
O t r o s t u m o r e s no r e l a c i o n a d o s c o n los islotes pancreticos

Tabla 64. Diagnstico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a e n el paciente no diabtico

Aproximacin diagnstica

q u e presentan niveles e l e v a d o s d e i n s u l i n a e n p r e s e n c i a d e hipog l u c e m i a c o n n i v e l e s de pptido C a p r o p i a d a m e n t e s u p r i m i d o s .

Para el diagnstico d i f e r e n c i a l d e los pacientes a d u l t o s p u e d e ser til

La i n s u f i c i e n c i a r e n a l grave cursa c o n h i p o g l u c e m i a s p o r la prdida

de la contribucin del rion a la gluconeognesis, p o r b l o q u e o d e

la caracterizacin d e los e p i s o d i o s d e h i p o g l u c e m i a c o m o d e a y u n o o

la gluconeognesis heptica p o r t o x i n a s o por disminucin del a c l a -

p o s p r a n d i a l e s , a u n q u e a c t u a l m e n t e el diagnstico d e la h i p o g l u c e m i a

r a m i e n t o renal d e i n s u l i n a .

en el sujeto n o diabtico (Tablas 6 4 y 65) se basa e n la presencia o n o

La h i p o g l u c e m i a d e l a hepatopata g r a v e se d e b e a la disminucin

de una e n f e r m e d a d d e base o t r a t a m i e n t o farmacolgico. Por o t r o lado,

de la gluconeognesis heptica y de la reserva heptica de glucge-

a pesar de q u e clsicamente el i n s u l i n o m a se ha a s o c i a d o c o n h i p o g l u -

no, as c o m o a la h i p e r i n s u l i n e m i a s e c u n d a r i a a c o r t o c i r c u i t o porto-

c e m i a d e a y u n o , p u e d e p r o d u c i r clnica en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l (y,

sistmico y a u n a ingesta i n s u f i c i e n t e .

de h e c h o , en una minora d e pacientes p u e d e ser la f o r m a e x c l u s i v a d e

presentacin). Por el c o n t r a r i o , los pacientes c o n cirugas gstricas q u e

El a l c o h o l y la g l u c o s a se m e t a b o l i z a n a travs d e N A D , q u e es
necesaria para la gluconeognesis heptica. C u a n d o se a g o t a n las

h a b i t u a l m e n t e presentan h i p o g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , tambin p u e d e n

reservas de glucgeno p o r u n a y u n o p r o l o n g a d o , se p r o d u c e hipo-

tener sntomas e n a y u n o . O t r o s desrdenes hipoglucmicos, c o m o la

glucemia.

h i p o g l u c e m i a f a c t i c i a , n o p u e d e n clasificarse d e n t r o del g r u p o de hipo-

La h i p o g l u c e m i a r e l a c i o n a d a c o n t u m o r e s n o a s o c i a d o s a l o s i s -

g l u c e m i a s de a y u n o ni posprandiales.

lotes pancreticos ( g e n e r a l m e n t e d e o r i g e n m e s e n q u i m a l ) suele

estar causada p o r u n e x c e s o d e produccin d e IGF-II i n c o m p l e t a -

Antibiticos: clbenzolina, gatifloxaclno, pentamidina, sulfonamidas,

m e n t e p r o c e s a d o . En estos casos, las c o n c e n t r a c i o n e s plasmticas

cotrimoxazol, levofloxacino, antipaldicos (quinina, artemisina)

de i n s u l i n a estn a d e c u a d a m e n t e s u p r i m i d a s en p r e s e n c i a de h i p o -

A n t i h i p e r t e n s i v o s : IECA, ARA-2, S-bloqueantes

glucemia.

D e r i v a d o s h o r m o n a l e s : glucagn (durante endoscopia), somatostatina,

IGF-I, mifepristona
O t r o s : indometacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina,
cido acetilsaliclico

En el p a c i e n t e a p a r e n t e m e n t e sano, el diagnstico bioqumico d i f e r e n cial se establece c o n la determinacin, e n presencia d e h i p o g l u c e m i a ,

de i n s u l i n a , pptido C, p r o i n s u l i n a , B-hidroxibutirato, secretagogos c i r -

Tabla 65. Frmacos relacionados con el desarrollo d e h i p o g l u c e m i a

a excepcin d e antidiabticos orales y alcohol

culantes o u r i n a r i o s (sulfonilureas y m e g l i t i n i d a s ) , y la correccin d e la

h i p o g l u c e m i a tras la administracin de glucagn i.v. c o n evaluacin d e
la respuesta a la m i s m a . Si n o se presencia la h i p o g l u c e m i a , es necesa-

El sndrome d e h i p o g l u c e m i a pancreatgena s i n i n s u l i n o m a se c a -

rio realizar una p r u e b a d e provocacin e n funcin d e la situacin q u e

r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e sintomatologa tpicamente n e u r o g l u -

p r o v o q u e al p a c i e n t e los sntomas. Si son h a b i t u a l m e n t e de a y u n o , una

copnica, a u n q u e n o d e f o r m a e x c l u s i v a , e n el p e r i o d o p o s p r a n -

p r u e b a d e a y u n o p r o l o n g a d a d e 72 horas, y si son p r e d o m i n a n t e m e n -

d i a l . Cursa histolgicamente c o n h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e los

te p o s p r a n d i a l e s a d m i n i s t r a n d o la c o m i d a q u e tpicamente le p r o d u c e

islotes pancreticos y p r u e b a s d e i m a g e n negativas. El t r a t a m i e n t o

los sntomas, a u n q u e esta p r u e b a n o est c o m p l e t a m e n t e e s t a n d a r i z a -

es la pancreatectoma p a r c i a l g u i a d a p o r los r e s u l t a d o s d e la e s t i -

d a . N o se d e b e realizar sobrecarga oral de g l u c o s a p r o l o n g a d a para el

mulacin intraarterial s e l e c t i v a c o n c a l c i o del pncreas. T r a n s c u -

diagnstico d e la h i p o g l u c e m i a a l i m e n t a r i a (o reactiva) d a d o q u e p u e -

rridos meses d e u n a ciruga d e bypass

gstrico e n Y-de Roux se

de presentar falsos positivos. N o obstante, la sobrecarga oral de g l u c o s a

p u e d e generar u n c u a d r o s i m i l a r . Si las h i p o g l u c e m i a s a p a r e c e n

p u e d e ser til en casos d e sospecha d e i n s u l i n o m a c o n test d e a y u n o

i n m e d i a t a m e n t e tras la ciruga, es ms p r o b a b l e q u e se trate d e

n o r m a l (una minora), y en los casos d e h i p o g l u c e m i a pancreatgena

i n s u l i n o m a preexistente.

sin i n s u l i n o m a en los q u e la p r u e b a de a y u n o p u e d e ser negativa, m i e n -

La h i p o g l u c e m i a a s o c i a d a a a u t o a n t i c u e r p o s f r e n t e a la i n s u l i n a es

tras q u e la h i p o g l u c e m i a s i s e manifiesta tras sobrecarga (sobre t o d o , en

una rara e n t i d a d caracterstica d e p a c i e n t e s j a p o n e s e s y c o r e a n o s ,

pacientes tras bypass

gstrico).

q u e cursa c o n h i p o g l u c e m i a e n el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardo, en
el q u e la i n s u l i n a segregada e n respuesta a u n a c o m i d a u n i d a a

En la h i p o g l u c e m i a e n l a e d a d peditrica es f u n d a m e n t a l la e d a d d e

estos a n t i c u e r p o s se d i s o c i a d e los m i s m o s d e m a n e r a a l e a t o r i a .

los pacientes para su diagnstico y clasificacin. En los m e n o r e s de tres

Los pacientes c o n a n t i c u e r p o s a n t i r r e c e p t o r d e i n s u l i n a suelen ser

aos p r e d o m i n a n el h i p e r i n s u l i n i s m o , los dficit enzimticos y los p r o -

mujeres a f r o a m e r i c a n a s c o n otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s

blemas de contrarregulacin. Los nios en e d a d preescolar y escolar son

109

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

m u y sensibles al a y u n o y presentan f u n d a m e n t a l m e n t e h i p o g l u c e m i a s
cetognicas q u e son m u y frecuentes en el p r i m e r ao de v i d a (MIR 979 8 , 1 9 0 ) . Este t i p o d e h i p o g l u c e m i a se d e n o m i n a tambin h i p o g l u c e m i a
f u n c i o n a l del a y u n o . En los nios mayores y puberales se debe descartar
el f a l l o heptico y el i n s u l i n o m a . O t r o d a t o i m p o r t a n t e a la hora del

6.2. Insulinoma
Epidemiologa

diagnstico en el caso de los neonatos es d e t e r m i n a r si la h i p o g l u c e m i a

es transitoria (remite en menos d e una semana), ya q u e en este caso sue-

El i n s u l i n o m a o t u m o r p r o c e d e n t e d e las c l u l a s 6 pancreticas es

le deberse a la existencia d e unas reservas energticas escasas j u n t o c o n

el t u m o r p a n c r e t i c o f u n c i o n a n t e ms f r e c u e n t e despus d e l gas-

i n m a d u r e z del sistema de contrarregulacin. En este g r u p o se sitan las

t r i n o m a . Los i n s u l i n o m a s s o n t u m o r e s e n los q u e la liberacin i n -

h i p o g l u c e m i a s d e los recin nacidos c o n bajo peso gestacional, aqu-

c o n t r o l a d a d e i n s u l i n a c o n d i c i o n a su rasgo c l n i c o f u n d a m e n t a l : la

llos q u e han p a d e c i d o h i p o x i a neonatal o una e n f e r m e d a d grave (por

h i p o g l u c e m i a . En nios, el i n s u l i n o m a se d e b e d i s t i n g u i r d e la nesi-

ej., sepsis). Especial consideracin m e r e c e n los nios d e madres diab-

d i o b l a s t o s i s y d e la a d e n o m a t o s i s d i f u s a d e c l u l a s ls. Casi t o d o s los

ticas, e s p e c i a l m e n t e aqullas q u e han presentado m a l c o n t r o l d u r a n t e el

i n s u l i n o m a s s o n pancreticos, s i e n d o los t u m o r e s d e l o c a l i z a c i n

e m b a r a z o , en los q u e la h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e u n a u m e n t o

extrapancretica e x c e p c i o n a l e s . M e n o s d e u n 1 0 % son m a l i g n o s ,

de la i n s u l i n a fetal q u e , tras el n a c i m i e n t o , favorece el desarrollo d e

son mltiples o estn a s o c i a d o s al M E N

h i p o g l u c e m i a . Se clasifica c o m o h i p o g l u c e m i a p e r m a n e n t e aqulla q u e

ser m u l t i f o c a l e s . El diagnstico d e m a l i g n i d a d e n el i n s u l i n o m a se

se perpeta transcurridos los siete das d e v i d a , siendo sus causas ms

basa e n los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s : p r e s e n c i a d e metstasis a d i s t a n c i a ,

1, en c u y o caso suelen

frecuentes el h i p e r i n s u l i n i s m o , alteraciones en la funcin enzimtica

afectacin g a n g l i o n a r o invasin l o c a l d e e s t r u c t u r a s v e c i n a s ( M I R

de la glucosa y de los cidos grasos, y p r o b l e m a s relacionados c o n las

99-00F, 87).

h o r m o n a s contrarreguladoras. M e r e c e especial mencin el g r u p o de las

glucogenosis caracterizado p o r la existencia de depsitos c u a n t i t a t i v a o
c u a l i t a t i v a m e n t e a u m e n t a d o s d e glucgeno secundarios a errores c o n -

gnitos d e su m e t a b o l i s m o . Se d i v i d e n en hepticas (I o e n f e r m e d a d d e
v o n C i e r k e , III o e n f e r m e d a d d e Forbes y IV o e n f e r m e d a d de Ander-

RECUERDA

El insulinoma es el tumor pancretico ms frecuente tras el gastrinoma.

En menos del 1 0 % de los casos es maligno o se asocia a MEN tipo 1 en
cuyo caso puede ser multifocal.

sen), q u e son las ms frecuentes, q u e cursan c o n h e p a t o m e g a l i a , y las

musculares: t i p o II o e n f e r m e d a d d e P o m p e c o n afectacin del msculo
cardaco, t i p o V o e n f e r m e d a d de M c A r d l e (dficit d e fosforilasa m u s c u lar) c o n afectacin renal en la m i t a d d e los casos, y otras c o m o las VIII
y X m e n o s frecuentes.

Clnica y diagnstico
La presentacin clsica del i n s u l i n o m a consiste en h i p o g l u c e m i a , en la

Tratamiento

mayora d e los casos d e a y u n o , a u n q u e en raras ocasiones nicamente

d u r a n t e el p e r i o d o p o s p r a n d i a l . Es caracterstico el a u m e n t o d e peso
por efecto anablico d e la i n s u l i n a y p o r la m a y o r ingesta para c o m b a -

El t r a t a m i e n t o d e la h i p o g l u c e m i a en el m o m e n t o a g u d o se basa en la

tir la h i p o g l u c e m i a .

administracin d e g l u c o s a p o r va o r a l , si el p a c i e n t e est c o n s c i e n t e ,
o p o r va i n t r a v e n o s a , si existe prdida d e c o n o c i m i e n t o . El t r a t a -

El diagnstico se realiza d e m o s t r a n d o h i p o g l u c e m i a d e a y u n o y unos

m i e n t o especfico d e p e n d e d e la etiologa ( m a n e j o d e l f a l l o heptico,

niveles n o r m a l e s o altos de i n s u l i n a plasmtica. Si n o se p u e d e realizar

reseccin del t u m o r m e s e n q u i m a l , t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o c o r t i c o i -

el diagnstico bioqumico en u n a h i p o g l u c e m i a espontnea, se p r a c -

d e o e n la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l , pancreatectoma p a r c i a l d i r i g i d a

tica u n a p r u e b a d e a y u n o , en la q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 5 % d e los

p o r la estimulacin i n t r a a r t e r i a l d e c a l c i o en la h i p o g l u c e m i a p a n -

pacientes c o n i n s u l i n o m a presentan h i p o g l u c e m i a en las p r i m e r a s 2 4

creatgena sin i n s u l i n o m a sin respuesta a t r a t a m i e n t o farmacolgico

horas, mientras q u e slo en u n 5 % es necesario p r o l o n g a r el a y u n o

c o n i n h i b i d o r e s d e las a-glucosidasas, diazxido o g l u c o c o r t i c o i d e s ,

hasta el tercer da (vase T a b l a 6 6 ) .

c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s en las d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o ,
retirada d e l agente c a u s a n t e en las d e o r i g e n farmacolgico, a p o r t e

Es f r e c u e n t e e n c o n t r a r a u m e n t o d e los a n t i c u e r p o s a n t i i n s u l i n a y de los

exgeno d e g l u c o s a y evitar los p e r i o d o s d e a y u n o p r o l o n g a d o s e n

niveles d e p r o i n s u l i n a por u n p r o c e s a m i e n t o i n c o m p l e t o d e la i n s u l i n a

las g l u c o g e n o s i s , etc.).

en las clulas del i n s u l i n o m a .

GLUCOSA
PLASMTICA

INSULINA

PPTIDO C

PROINSULINA

(mg/dl)

P-OH

BUTIRATO

t GLUCOSA
TRAS

HIPOGLUCEMIANTE
ORAL

GLUCAGN

EN S A N G R E U ORINA

AC.
ANTIINSULINA

Insulina e x g e n a

<55

No

No/S

Insulinoma

<55

No

No/S

<55

No

<55

tt

tt

tt

4-

No

<55

No

No

No

No

Hipoglucemiante
oral
Autoinmunitaria

[ l
IG

|b

; No m e d i a d a
por i n s u l i n a o IGF-ll
a

<55
Igual perfil bioqumico en el sndrome de hipoglucemia pancreatgena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endgeno asociado a bypass gstrico
Incremento de pro-IGF-ll, IGF-ll y ratio IGF-II/IGF-I
Tabla 6 6 . Diagnstico bioqumico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a

110

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

RECUERDA

El diagnstico bioqumico del insulinoma se

establece con unos niveles de insulina y pptido C plasmtico elevados en presencia de
hipoglucemia y con pruebas de deteccin de
secretagogos y meglitinidas negativos en sangre
u orina.

Test de ayuno

Hipoglucemia
Hipernsulinemia
Pptido C elevado
Proinsulina elevada

Pruebas no invasivas

TC helicoidal
RM pncreas
OctreoScan

Diagnstico de localizacin

Pruebas invasivas

Ecografa pancretica
endoscpica
Estimulacin intraarterial
selectiva con calcio con
muestreo venoso heptico.
Ecografa pancretica
intraoperatoria

U n a v e z t e n e m o s la c o n f i r m a c i n b i o q u m i ca de h i p e r i n s u l i n i s m o endgeno d u r a n t e h i -

Figura 80. Pruebas diagnsticas en el insulinoma

p o g l u c e m i a , y descartadas otras causas, f u n d a m e n t a l m e n t e la h i p o g l u c e m i a f a c t i c i a , se

p r o c e d e al diagnstico d e l o c a l i z a c i n ( M I R
9 8 - 9 9 F , 9 2 ) . Para e l l o se u t i l i z a ( F i g u r a 8 0 ) :

T C a b d o m i n a l de alta resolucin. D e t e c t a
e n t r e el 7 0 - 8 0 % d e los i n s u l i n o m a s , si b i e n ,
c o m o los i n s u l i n o m a s s o n f r e c u e n t e m e n t e
m u y pequeos (< 1 c m ) , la a u s e n c i a d e r e s u l t a d o s en las tcnicas d e i m a g e n n o d e s carta su p r e s e n c i a .
La R M abdominal detecta a p r o x i m a d a m e n t e
el 8 5 % d e los i n s u l i n o m a s .
La gammagrafa

c o n pentetretido-ln

es

p o s i t i v a a p r o x i m a d a m e n t e en el 5 0 % d e
los i n s u l i n o m a s . Es til e n el diagnstico d e
metstasis y d e t u m o r e s multicntricos, y
tambin e n el s e g u i m i e n t o posquirrgico.

La

ecografa

pancretica

endoscpica,

a u n q u e se t r a t a d e u n a t c n i c a

invasiva,

p e r m i t e la realizacin d e P A A F diagnstic a d e la lesin p a n c r e t i c a , y e n c e n t r o s

experimentados proporciona una sensibil i d a d d e l 9 0 % e n la l o c a l i z a c i n d e l i n s u linoma.

El m u e s t r e o v e n o s o h e p t i c o tras e s t i m u lacin intraarterial selectiva con calcio,

pese a ser t a m b i n u n a t c n i c a

invasiva

p e r m i t e l o c a l i z a r el i n s u l i n o m a e n a q u e llos p a c i e n t e s e n los q u e se h a n r e a l i z a d o
otras tcnicas de i m a g e n q u e han resulta-

Figura 81. Paciente de 56 aos con clnica de hipoglucemias de ayuno de un ao de evolucin y

diagnstico bioqumico de hiperinsulinismo endgeno, en el q u e no se objetiv en pruebas d e imagen
no invasivas (TC, RM, OctreoScan) lesin pancretica y es sometido a intervencin quirrgica
objetivndose en ecografa intraoperatoria lesin h i p o d e n s a de 3,6 m m en cola pancretica c o n

d o n o c o n c l u y e n t e s o n e g a t i v a s . ste es el

diagnstico histolgico final de insulinoma

p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i n e n la h i p o g l u c e m i a pancreatgena sin i n s u l i n o m a (por

e j . , tras bypass

gstrico).

h i r s u t i s m o en la m u j e r y los e d e m a s . En el caso d e la octretida hay

La ecografa pancretica intraoperatoria detecta prcticamente el

q u e usar preparados d e v i d a media-corta, dosis crecientes y m o n i t o -

1 0 0 % d e los i n s u l i n o m a s n o l o c a l i z a d o s p r e v i a m e n t e , adems de

rizar la g l u c e m i a , d a d o q u e en a l g u n o s pacientes p u e d e agravarse la

p e r m i t i r i d e n t i f i c a r d e f o r m a precisa si la tumoracin es mltiple

h i p o g l u c e m i a p o r inhibicin d e h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s . Si hay

(Figura 8 1 ) .

metstasis o si el t u m o r es irresecable, el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o q u e

se prefiere es diazxido. La q u i m i o t e r a p i a d e eleccin c u a n d o existen

Tratamiento

metstasis es e s t r e p t o z o c i n a ms f l u o r u r a c i l o .

Tratamiento quirrgico
Tratamiento mdico
Es el t r a t a m i e n t o d e eleccin en caso d e localizacin d e l m i s m o (MIR
C u a n d o existe h i p o g l u c e m i a grave, es necesario a d m i n i s t r a r g l u c o s a

99-00, 73). Aqullos situados en la c a b e z a pancretica se tratan m e -

intravenosa. Para m a n t e n e r la glucosa d e n t r o de lmites normales antes

d i a n t e enucleacin, reservando la pancreaticoduodenectoma

d e la operacin, se p u e d e n u t i l i z a r el diazxido y la octretida, q u e

aquellas lesiones d e gran tamao o ante sospecha d e m a l i g n i d a d . En

i n h i b e n la secrecin d e insulina p o r parte d e la clula ls pancretica.

aqullos d e localizacin en c o l a pancretica se suele realizar u n a pan-

Efectos secundarios caractersticos del diazxido son la aparicin de

createctoma distal.

para

111

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Casos clnicos representativos

Paciente de 52 aos en estudio psiquitrico por cambios de personalidad, que padece crisis de irritabilidad acompaadas de temblores. Despus de una extraccin de
sangre para analtica, sufre un desvanecimiento, con tensin arterial 100/60 mmHg,
del que se recupera tras una perfusin endovenosa de suero. La analtica presenta
Hto 4 2 % , Hb 13 g/dl, glucosa 48 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, protenas totales 6,2
g/dl, Na 135 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Ca 9,6 mg/dl. Qu pruebas biolgicas pueden
llevarle al diagnstico del paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Insulinemia y relacin insulina/glucosa durante el ayuno.

Gastrinemia basal y estimulada con secretina, BAO y M A O .
Determinacin de glucagn plasmtico y catecolaminas en orina.
Prueba de estimulacin con metirapona, aldosterona y renina.
Pptido intestinal vasoactivo en plasma, gastrina y glucagn.

RC: 1
En un paciente con hipoglucemia de ayuno coincidente con elevacin de los niveles
de insulina srica y disminucin de los niveles sricos de pptido C, el diagnstico
de sospecha:
1)
2)
3)
4)
5)

Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia

por insulinoma.
reactiva.
por ingesta de sulfonilureas.
por administracin de insulina exgena.
por deficiencia de hormonas contrainsulares.

RC: 4
Mujer de 64 aos que es trada al servicio de urgencias del hospital en una ambulancia de emergencias avisada por su marido que refiere que la ha encontrado esta
maana muy somnolienta y con un lenguaje incoherente. El personal sanitario del
servicio de emergencia se encuentra a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel
de consciencia, escasa respuesta a estmulos verbales aunque mantiene respuesta
a estmulos dolorosos. La familia de la paciente no refiere antecedentes mdicos de
inters salvo hipertensin arterial en tratamiento con un diurtico tiazdico, aunque
s comentan que la paciente ha presentado varios episodios en los ltimos meses de
sudoracin y sensacin de mareo al despertar y a media maana que cedan con
la ingesta de alimentos. Se obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg/
di, procedindose a la administracin de glucosa a travs de una va intravenosa.
Transcurridos diez minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia,
mantenindose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidratos de carbono
por va oral, y es trasladada al hospital. A su llegada presenta una glucemia venosa
de 95 mg/dl sin otras alteraciones analticas, una exploracin fsica absolutamente
normal y el nico dato aadido a lo ya expuesto es que refiere ganancia de aproximadamente 5 kg en lo ltimos tres meses que achaca a comidas frecuentes que realiza
para evitar los sntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. Cul
sera la orientacin diagnstica inicial y qu exploraciones complementarias deben
realizarse para confirmar este juicio clnico?
1) Lo ms probable es que la paciente presente una insuficiencia suprarrenal prima
ria y se debe realizar una prueba de estmulo con ACTH.
2) Lo ms probable es que la paciente presente un dficit de hormona de crecimiento
y se debe realizar una hipoglucemia insulnica.
3) Lo ms probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo endgeno, y
dentro de ste un insulinoma, y se deben obtener niveles de insulina y pptido C
en hipoglucemia espontnea o tras test de ayuno, descartando la ingesta de secretagogos de insulina.
4) Lo ms probable es que la paciente presenta una hipoglucemia por anticuerpos
antiinsulina y se deben determinar sus ttulos plasmticos.
5) Lo ms probable es que la paciente presente una neoplasia retroperltoneal y se
deben determinar las concentraciones de IGF-ll.
RC: 3
El diagnstico diferencial de la hipoglucemia
se inicia categorizando
al paciente
en aqul que presenta una enfermedad
de base que puede justificar la hipoglucemia y aquel sujeto aparentemente
sano. La paciente presenta una exploracin
fsica normal en el servicio de urgencias y ninguna alteracin analtica acompaante.
Esto unido a la ausencia de antecedentes
quirrgicos, tuberculosis
y/o patologa

hipotlamo-hipofisaria descarta prcticamente la presencia de una insuficiencia suprarrenal o dficit de G H . Lo mismo se puede decir de la neoplasia
retroperitoneal
que suele ser tumores agresivos acompaados de sndrome constitucional.
Tambin
hay que recordar que en el paciente hospitalizado,
aunque ste no es el caso, la
primera causa de hipoglucemia es la administracin de frmacos que se debe revisar cuidadosamente.
Finalmente, la hipoglucemia
autoinmunitaria por anticuerpos
antiinsulina es tpica de poblacin asitica y se produce caractersticamente en el
periodo posprandial tardo. Por tanto, nos encontramos con una paciente
aparentemente sana y que presenta hipoglucemias
de ayuno, siendo la causa ms frecuente,
una vez descartada la ingesta subrepticia de secretagogos o la administracin facticia de insulina, el hiperinsulinismo
endgeno. La edad de la paciente y la ausencia
de antecedentes
de ciruga gastrointestinal sugieren la presencia de un insulinoma.
La confirmacin diagnstica se realizar mediante la determinacin de insulina y
pptido C en hipoglucemia espontnea o tras la realizacin de una prueba de ayuno
prolongada.

Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente a las 18 horas de

ayuno un episodio clnicamente compatible con hipoglucemia, con una glucemia venosa de 40 mg/dl, con una insulina y pptido C napropiadamente elevados, niveles
bajos de 6-hidroxibutirato y un incremento de la glucemia plasmtica tras la administracin de glucagn. Se determinan asimismo niveles urinarios de sulfonilureas y
metiglinidas que resultan negativos. Confirmado bioqumicamente el hiperinsulinismo endgeno, cul sera la prueba de imagen de eleccin para la localizacin del
posible insulinoma?
1)
2)
3)
4)
5)

Resonancia magntica abdominal.

TC toracoabdominal.
OctreoScan.
Arteriografa abdominal.
TC abdominal.

RC: 5
Ms del 90% de los insulinomas son de localizacin pancretica. La resonancia magntica no ha demostrado ser superior a la TC de alta resolucin para localizacin del
insulinoma, por lo que su mayor coste ha colocado a la TC como prueba de primera
indicacin para el diagnstico de imagen. No obstante, los insulinomas suelen presentar un tamao muy pequeo por lo que la ausencia de imagen no descarta el
diagnstico que, como ya se ha comentado, es bioqumico. El OctreoScan
es una
prueba complementaria
que puede mostrar una captacin patolgica en el 50% de
los insulinomas que presentan receptores de somatostatina en su superficie.
Otras
pruebas de Imagen de segunda eleccin son la ecoendoscopla
con una sensibilidad
de hasta el 90% o la ecografa pancretica intraoperatoria que detecta prcticamente
el 100% de los insulinomas.

Se realiza T C abdominal en la que se objetiva un nodulo en cabeza de pncreas de 2

cm de dimetro sin otros hallazgos patolgicos, cul sera el proceder teraputico
ms adecuado?
1)

Iniciar tratamiento con diazxido y si la paciente presenta buena respuesta, mantener el mismo sin intervenir dada la importante morbimortalidad de la ciruga.
2) Tratamiento crnico con anlogos de somatostatina que han demostrado ser superiores a la intervencin quirrgica.
3) Practicar una pancreactectoma total.
4) Enucleacin de la lesin localizada en cabeza pancretica.
5) Quimioterapia con estreptozocina ms 5-fluoruracilo.
RC: 4
El tratamiento de eleccin en todo insulinoma potencialmente
resecable es la ciruga, enucleacin de la lesin en tumores de cabeza pancretica, reservando la
pancreaticoduodenectoma para las lesiones de gran tamao o ante sospecha de
malignidad. En los localizados en la cola pancretica se realiza una pancreatectoma
distal. El tratamiento mdico con diazxido y/o anlogos de somatostatina se emplea
prequirrgicamente para evitar los episodios de hipoglucemia. La quimioterapia de
eleccin en los casos de malignidad con metstasis a distancia es la
estreptozocina
ms 5-fluoruracilo.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

07.

NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD

Aspectos esenciales

MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, pero que
habitualmente presenta
gran dispersin en las
preguntas. De una manera
general, resultan de mayor
importancia: la valoracin de
la desnutricin (peso y sus
variantes, protenas viscerales
y su vida media); conocer
las hiperlipoproteinemias
secundarias, la
hipocolesterolemia familiar
(Tabla 73) y los tratamientos
farmacolgicos de la
dislipemia, as como los
objetivos de control de la
dislipemia (Tabla 74) y del
resto de factores de riesgo
cardiovascular, especialmente
en diabticos. Por ltimo,
tambin destaca de manera
especial la morbilidad
asociada a la obesidad.

(~T~|

El peso y sus c o m b i n a c i o n e s (ndice de m a s a corporal = peso en kg/talla en metros; % d e prdida de peso y

2

% de prdida de peso respecto al peso ideal) constituyen el mejor ndice para valorar el estado nutricional.
[~2~|

La albmina es u n a protena plasmtica q u e permite e v a l u a r el estado nutricional, pero q u e tiene importantes

limitaciones: s i e m p r e estar d i s m i n u i d a ante el sangrado y en las patologas hepticas, por lo q u e en esas
o c a s i o n e s pierde su utilidad. Su v i d a m e d i a plasmtica es de 2 0 das, de ah q u e no permita la e v a l u a c i n de
c a m b i o s nutricionales a corto p l a z o .

QTJ

Otras protenas que evalan el c o m p a r t i m e n t o visceral s o n : la transferrina (vida m e d i a de d i e z das); prealbmina (vida m e d i a de dos das); protena ligadora d e retinol (vida m e d i a de d i e z horas).

|~4~j

Ante c u a l q u i e r d i s l i p e m i a , siempre se d e b e c o n s i d e r a r la posibilidad d e que sea s e c u n d a r i a (a o b e s i d a d , mal

control de la diabetes, hipotiroidismo, a l c o h o l i s m o , etc.), en c u y o c a s o s i e m p r e se iniciar el tratamiento
intentando corregir la c a u s a (prdida de peso, control de diabetes, a b s t i n e n c i a alcohlica, tratamiento del
hipotiroidismo, etc.).

QQ

H a y q u e revisar los objetivos d e control de la d i s l i p e m i a (Tabla 74) y los objetivos de control d e la diabetes
mellitus (Captulo 5 ) .

fJT

La morbilidad a s o c i a d a a la o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a por la m a y o r asociacin d e D M , H T A , d i s l i p e m i a ,

e n f e r m e d a d v a s c u l a r , problemas respiratorios, osteoarticulares, p r o b l e m a s digestivos y m a y o r riesgo de d e terminados tipos de cncer. Es d e gran importancia, en relacin al riesgo c a r d i o v a s c u l a r , la distribucin de
la grasa corporal (mayor riesgo, el a c u m u l o de grasa a b d o m i n a l ) . En los nios, resulta de gran importancia la
posibilidad d e e d a d sea a v a n z a d a y de adelanto puberal s e c u n d a r i o a d i c h a o b e s i d a d .

7.1. Principios generales de nutricin

Introduccin
La ingesta d e b e ser s i e m p r e necesaria para c u -

Hidratos d e c a r b o n o 5 5 %

b r i r las

Grasas 3 0 - 3 5 % :

n e c e s i d a d e s metablicas del

organis-

m o , p e r o sin llegar a p r o d u c i r o b e s i d a d .

A d e m s , c o m o los d i s t i n t o s a l i m e n t o s t i e n e n
Preguntas
- MIR 09-10, 76, 220
- MIR 08-09, 73
- MIR 07-08, 74, 75, 76, 183
-MIR 06- 07, 67, 70
MIR 05- 06, 74, 77, 78
- MIR 04-05, 74, 77, 78
-MIR 03- 04, 45, 76
- MIR 02-03, 1 19, 127, 255
- MIR 01-02, 65
- MIR 00-0 1 , 63
- MIR 00-01 F, 258,
MIR 99-00, 68, 79, 80, 256
- MIR 99-00F, 77, 80, 8 1 , 83
- MIR 98 99F, 215
- MIR 97-98, 108, 178

distinta proporcin de p r i n c i p i o s a c t i v o s , d e b e
existir u n e q u i l i b r i o a d e c u a d o (Tabla 6 7 ) .

Saturadas < 1 0 %

Monoinsaturadas 1 5 - 2 0 %

Poliinsaturadas < 1 0 %

Colesterol < 300 mg/da

Protenas 1 0 - 1 5 %
Tabla 67. Proporcin d e principios activos de una dieta equilibrada

C a r b o h i d r a t o s y lpidos

Los c a r b o h i d r a t o s c o n s t i t u y e n el m a y o r c o m p o n e n t e de la d i e t a y se d e b e n a p o r t a r p r e f e r e n t e m e n t e los c o m p l e j o s o de absorcin lenta (por e j . , a l m i d o n e s ) y e v i t a r el e x c e s o de los de absorcin rpida (monosacridos

y disacridos). Las grasas se d i v i d e n en saturadas, f u n d a m e n t a l m e n t e c o n

un origen a n i m a l , monoinsaturadas

(un d o b l e e n l a c e ) q u e p r o c e d e n del a c e i t e de o l i v a y vegetales, y p o l i i n s a t u r a d a s (ms

de dos d o b l e s e n l a c e s ,

d e n t r o de las q u e se i n c l u y e n el cido l i n o l e i c o y linolnico y los cidos grasos omega-3 y omega-6) de grasas

vegetales y p e s c a d o a z u l .

113

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

VITAMINA

FUNCIN

V i t a m i n a B, o t i a m i n a

DEFICIENCIA

C o e n z i m a en el metabolismo de los carbohidratos,

Beri-beri

funcionamiento del corazn, nervios y msculos

Encefalopata de Wernicke

C o m p o n e n t e de las c o e n z i m a s de NAD implicadas en la

Niacina

Pelagra: diarrea, dermatitis, d e m e n c i a

glucllsis

Vitamina B o piridoxina
(

A c i d o folleo
V i t a m i n a B,

Cofactor en el metabolismo de los aminocidos

Polineuropata, dermatitis, glositis

Vitamina C

Vitamina A

Vitamina D

Ataxia y neuropata sensitiva

Anemia macroctica, trombocitopenia,

Formacin de glbulos rojos

TOXICIDAD

leucopenia, glositis, diarrea

Anemia perniciosa, polineuropata,

Formacin de glbulos rojos

glositis

Interviene en el metabolismo de los aminocidos y

Escorbuto (hiperquetatosis folicular,

formacin del colgeno

petequias, sangrado gingival)

C e g u e r a nocturna, xeroftalmia,

Desarrollo de las clulas de la retina, diferenciacin de

hiperqueratosis folicular, retraso del

epitelios, crecimiento seo, formacin de e s p e r m a

crecimiento, esterilidad masculina

Absorcin de calcio y fsforo en intestino y su utilizacin en

Raquitismo y osteomalacia

la formacin de hueso

Cefalea (pseudomotor cerebri),

astenia, hipercalcemia
Hipercalcemia

Anemia hemoltica, retinopata,

Vitamina E

Antioxidante

Vitamina K

Formacin de factores de coagulacin

polineuropata
A u m e n t o d e tiempos de coagulacin,
sangrado

Ictericia neonatal

Tabla 6 8 . F u n c i o n e s y e s t a d o s patolgicos d e las principales vitaminas (MIR 0 7 - 0 8 , 1 8 3 ; MIR 04-05, 74)

OLIGOELEMENTO
Hierro

FUNCIN
Transporte de oxgeno

Cobre

Cofactor de ceruloplasmina

Flor

Proteccin caries dental

Magnesio

Asociado a la funcin de ms de 300 enzimas implicadas en

el metabolismo de carbohidratos y protenas

TOXICIDAD

DEFICIENCIA
Anemia microctica, glositis, astenia
Deterioro mental, hipotermia, anemia microctica,
neutropenia
Desarrollo de caries
Parestesias, tetania, convulsiones

Hemosiderosis
Nuseas, vmitos, diarrea
Fluorosis (tincin irreversible
de los dientes)
Diarrea

Retraso del crecimiento, hipogonadismo,

Zinc

alteracin del gusto y el olfato, dermatitis

Cofactor d e enzimas

nasolabial, cicatrizacin enlentecida, alopecia,

acrodermatitis enteroptica
Tabla 69. F u n c i o n e s y e s t a d o s patolgicos de los principales o l i g o e l e m e n t o s

Protenas

m i e n t o d e las e n z i m a s c e l u l a r e s (Tabla 6 8 y 6 9 ) . Su dficit p r o d u c e

diversas e n f e r m e d a d e s , p e r o el e x c e s o tambin p u e d e p r o d u c i r p a t o -

La presencia de u n a c a n t i d a d suficiente n o asegura q u e la ingesta sea la

loga: la h i p e r v i t a m i n o s i s A p r o d u c e p s e u d o t u m o r cerebri,

adecuada, sino q u e d e p e n d e del t i p o de protena q u e se ingiere, es decir,

p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a en casos de intoxicacin, la K a d m i n i s t r a d a

la D p u e d e

de sus aminocidos. El v a l o r n u t r i c i o n a l de las protenas d e p e n d e de la

en e x c e s o d u r a n t e el e m b a r a z o p u e d e p r o d u c i r i c t e r i c i a n e o n a t a l , la

presencia de aminocidos esenciales, q u e se r e c o m i e n d a n en u n 2 5 % .

B6 p u e d e p r o d u c i r neuropata perifrica sensitiva, etc. Tambin el

El valor biolgico de una protena d e p e n d e de lo e q u i l i b r a d a q u e est en

e x c e s o d e a l g u n o s m i c r o n u t r i e n t e s p u e d e p r o d u c i r patologa (por e j . ,

c u a n t o a su composicin de aminocidos y a su d i g e s t i b i l i d a d , es decir,

f l u o r o s i s p o r e x c e s o d e flor) (MIR 99-00F, 77).

es una m e d i d a de la absorcin y sntesis de una protena q u e se ingiere.

La ovoalbmina sirve de referencia ( 1 0 0 % ) , seguida de la lactoalbmina
( 8 5 % ) , despus las protenas de la carne y pescado ( 8 0 - 8 5 % ) , de soja
( 7 5 % ) , de cereales y legumbres (entre el 3 0 y 6 0 % , d e p e n d i e n d o del
t i p o , q u e es, en general, m a y o r para los cereales c o m o g r u p o una vez
descartada la soja de las legumbres), y p o r ltimo, las de las verduras.

RECUERDA
El sangrado d e las encas, en un p a c i e n t e c o n riesgo nutricional debe
sugerirnos un p o s i b l e dficit de vitamina K o de vitamina C , p u d i e n d o
diferenciar a m b o s v a l o r a n d o la c o a g u l a c i n (tiempo de protrombina a l terado en el dficit de v i t a m i n a K).

La protena del suero extrada de la leche es la de m a y o r valor biolgico

( 1 0 4 % , q u e supera el 1 0 0 % d a d o q u e la referencia es la del huevo).
Mientras q u e las protenas del h u e v o , lcteos y carnes aportan todos los

Desnutricin

aminocidos, una dieta basada e x c l u s i v a m e n t e en cereales o legumbres

p u e d e ser deficitaria en algunos aminocidos (MIR 99-00F, 8 3 ) .

Clsicamente, se describan d o s sndromes, el m a r a s m o (desnutricin

calrica) y el K w a s h i o r k o r (desnutricin p r o t e i c a ) . En la prctica cln i c a , la mayora d e los estados d e desnutricin son u n a c o m b i n a c i n

Vitaminas y micronutrientes

d e malnutricin energtico-proteica ( T a b l a 70) (MIR 9 9 - 0 0 F , 8 0 ) y el

peso (y sus c o m b i n a c i o n e s ) es el ndice ms i m p o r t a n t e p a r a v a l o -

Adems d e las n e c e s i d a d e s energticas y estructurales, e x i s t e n u n a

rar el e s t a d o n u t r i c i o n a l ( M I R 00-01 F, 2 5 8 ) . La malnutricin p r o t e i c a

serie d e o l i g o e l e m e n t o s q u e son necesarios p a r a el b u e n f u n c i o n a -

g r a v e se a c o m p a a d e u n i m p o r t a n t e a u m e n t o i n t e r s t i c i a l (edemas)

114

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

CALRICA

PROTEICA O KWASHIORKOR

ALTERACIONES ANTROPOMTRICAS

MIXTA

ALTERACIONES DE PROTEINAS PLASMTICAS

1. Peso:

1. C o m p a r t i m e n t o muscular

AMBAS
1. Combinacin de las anteriores

% disminucin del peso previo

Balance nitrogenado

2. Disminucin de los linfocitos totales*

% disminucin del peso ideal

ndice creatinina-altura

3. Anergia cutnea*

Velocidad de prdida de peso

2. C o m p a r t i m e n t o visceral

IMC < 18,5 (grave si < 16)

a) Protenas de vida media intermedia

2. Pliegues cutneos (tricipital, etc.)

Albmina (20 das)

3. Circunferencia media braquial

Transferrina (10 das)

b) Protenas vida media corta

Prealbmina (2 das)

Protena ligadora de retinol (10 h)

* Se alteran en cualquier tipo de desnutricin e indican que es de grado grave, si linfocitos < 800 y anergia cutnea
Tabla 70. Valoracin d e la desnutricin (MIR 05-06, 74; MIR 02-03,127)

p o r la disminucin d e la presin osmtica d e l p l a s m a ( M I R 0 9 - 1 0 ,

2 2 0 ) . La desnutricin g r a v e c o m p l i c a c u a l q u i e r situacin mdica. El

Nutricin enteral

s o p o r t e n u t r i c i o n a l p r e c o z es n e c e s a r i o e n las fases prequirrgica y

posquirrgica para d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s , i n c l u s o c o n n u t r i -

Es fundamental recordar que la va enteral siempre es la de eleccin para

c i n p a r e n t e r a l t o t a l , si es p r e c i s o . Es m u y i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n a

administrar soporte nutricional, cuando es posible. La va preferida es la

estimacin d e l riesgo n u t r i c i o n a l d e los p a c i e n t e s i n g r e s a d o s (MIR

oral, reservando los accesos gstricos o intestinales (a travs de sondas naso-

99-00, 79).

gstricas o nasoyeyunales, o bien gastrostoma o yeyunostoma) cuando la

anterior no sea posible (Figura 82). Para la nutricin enteral, se utilizan pre-

parados de nutricin artificial, en los que existen mezclas equilibradas de

RECUERDA
El peso es el ndice ms importante para valorar el estado nutricional

d e un individuo.

principios activos c o n osmolaridades tolerables y que pueden adaptarse dependiendo de las caractersticas del paciente (diabetes mellitus, hepatopata,
nefropata, etc.).

Evaluacin de los requerimientos

RECUERDA
La va de eleccin, siempre q u e sea posible (longitud y f u n c i o n a l i d a d de
tubo digestivo), para el soporte nutricional es la enteral por va oral, reser-

C u a n d o se q u i e r e realizar u n a nutricin correcta, t a n t o en personas

v a n d o los a c c e s o s gstricos o entrales c u a n d o la anterior no sea posible.

sanas c o m o en los casos d e desnutricin, es i m p o r t a n t e realizar una

evaluacin d e los r e q u e r i m i e n t o s . Para e l l o , es preciso c o n o c e r el m e -

A continuacin, se e n u m e r a n las i n d i c a c i o n e s , c o n t r a i n d i c a c i o n e s y

t a b o l i s m o basal y el gasto energtico aadido. Existen diversos mto-

p r o b l e m a s d e la nutricin enteral, d e b i d o a su a m p l i a utilizacin. Se

dos para c a l c u l a r el m e t a b o l i s m o basal:

debe recordar q u e , en d e t e r m i n a d o s casos, p u e d e ser m e j o r el uso d e

Ecuacin de Harris-Benedict: u t i l i z a varios parmetros c o m o el

una gastrostoma (o yeyunostoma) si el t i e m p o r e q u e r i d o para la n u t r i -

peso, la talla, la e d a d y u n f a c t o r corrector, d e p e n d i e n d o d e la situa-

cin enteral se va a p r o l o n g a r meses.

cin del p a c i e n t e .

Ecuacin de Fick: til en pacientes en u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n sivos. U t i l i z a la d i f e r e n c i a d e saturacin d e oxgeno arteriovenosa,

Indicaciones

el gasto cardaco y la h e m o g l o b i n a .

Calorimetra indirecta: ms e x a c t o , p e r o ms c a r o y m e n o s d i s p o -

Ingesta oral n o a d e c u a d a (< 5 0 % de los r e q u e r i m i e n t o s nutricionales

n i b l e . U t i l i z a el c o n s u m o d e oxgeno y la eliminacin d e C O

calculados) d u r a n t e ms de siete das o previsin d e q u e va a durar ms

Valoracin nutricional

INDICACIN DE SOPORTE
NUTRICIONAL

Tracto digestivo
utilizable

Requerimientos calrico proteicos

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H

Tracto digestivo utilizable

pero n o suficiente

Tracto digestivo

Combinacin de NE y NP

Nutricin parenteral

n o utilizable

Deglucin inadecuada

Suplementos
va oral

Nutricin enteral
completa va oral

Nutricin enteral
por SNG u ostoma

Figura 82. Seleccin de va de administracin de soporte nutricional

115

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

de este p e r i o d o , i n c a p a c i d a d para ingesta oral, fstula enterocutnea de

tracin cclica frente a la c o n t i n u a , ya q u e permite a los pacientes una

bajo dbito (< 5 0 0 ml/da), pancreatitis aguda (sonda nasoyeyunal) y en

mayor libertad y parece q u e se asocia a m e n o r tasa d e hepatopata a largo

combinacin c o n la parenteral, en la reseccin intestinal masiva.

plazo. Existen soluciones estndar de aminocidos e hidratos d e c a r b o n o ,

soluciones lipdicas (ambas deben administrarse) y las soluciones tres en
u n o (en una misma bolsa estn todos los p r i n c i p i o s activos).

Contraindicaciones
Obstruccin i n t e s t i n a l , leo, fstula d e alto dbito, i n t o l e r a n c i a a las

Complicaciones

sondas (MIR 0 0 - 0 1 , 6 3 ) .
Puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabticos (se adhiere a las paredes d e la bolsa). A l i n i c i o del c i c l o puede haber
Administracin

h i p e r g l u c e m i a , por lo q u e debe monitorizarse la g l u c e m i a estrechamente;

Cuando la sonda es gstrica, la administracin se realiza de forma intermi-

rax, etc.); alteraciones electrolticas q u e hay q u e m o n i t o r i z a r , elevacin

tente, c o n bolos cada 4-6 horas, o en perfusin continua en casos selec-

del B U N por exceso d e protenas; alteracin heptica por esteatosis (dis-

las derivadas del acceso central (sepsis por catter, trombosis, n e u m o t o -

cionados (traumatismos craneoenceflicos y otros c o n disminucin de la

m i n u i r las caloras totales si sucede, o emplear preparados lipideos es-

m o t i l i d a d o capacidad gstrica). En sondas intestinales, la administracin se

tructurados u otros ms modernos). En algunos casos, calambres m u s c u l a -

realiza de forma continua, durante un periodo variable entre 8 y 2 4 horas.

res en las primeras horas, q u e se corrigen a u m e n t a n d o el aporte d e iones.

Complicaciones

realimentacin, q u e se produce por una excesiva administracin de ca-

Diarrea (siempre e x c l u i r antes otras causas), aspiracin (mantener al p a -

(voluntario o involuntario) y en otros casos c o m o alcoholismo, adiccin a

ciente sentado d u r a n t e la nutricin y al menos una hora despus), o b s -

drogas o anorexia nerviosa. El cuadro puede producir insuficiencia cardio-

La complicacin ms grave de la nutricin artificial es el sndrome de

loras a pacientes gravemente desnutridos, o c o n importante ayuno previo

truccin d e la sonda (realizar lavados c o n agua tras c a d a administracin

rrespiratoria y fallo multiorgnico c o n muerte por edema agudo de pulmn

y n o pasar p o r la sonda medicacin n o i n d i c a d a ) , residuo gstrico (aspi-

o parada cardaca por arritmias. Caractersticamente se asocian dficit de

rar s i e m p r e antes d e cada administracin, e x c l u i r siempre obstruccin),

electrlitos, sobre t o d o hipofosfatemia, pero tambin hipopotasemia e hi-

esofagitis (prevenir c o n anti-H2 o i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones).

pomagnesemia. Para evitarlo es importante identificar a los pacientes de

riesgo, administrar menos del 5 0 % de las caloras calculadas, tiamina i.v.

Nutricin parenteral

antes de la nutricin y monitorizar los electrlitos.

La nutricin parenteral siempre debe valorarse en funcin de los riesgos

y beneficios que va a obtener el paciente. Las formas de administracin
son a travs de vas perifricas (en periodos cortos, menos de siete das,
ya q u e a largo plazo produce flebitis) o a travs de vas centrales (en c u y o
caso reservar la va para la nutricin o, si es de varias luces, dejar una
luz exclusivamente para ello). Existe la p o s i b i l i d a d de nutricin parenteral

RECUERDA

La complicacin ms grave y potencialmente mortal de la nutricin artificial es el sndrome de realimentacin, que se produce por un exceso
de aporte de caloras a pacientes gravemente desnutridos, o antecedentes de alcoholismo, adiccin a drogas o anorexia nerviosa. Para evitarlo
debemos identificar a los pacientes de riesgo, iniciar un aporte calrico
inferior al 5 0 % del calculado y suplementar con aportes vitamnicos y
de electrlitos antes de comenzar la nutricin.

d o m i c i l i a r i a . A continuacin, se enumeran las indicaciones, c o n t r a i n d i c a ciones y problemas de la nutricin parenteral total (NPT o por va central).

Indicaciones

7.2. Dislipemias y su tratamiento

I m p o s i b i l i d a d d e ingesta oral o nutricin enteral ms de 7-10 das en

Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s son anomalas del transporte lipdico q u e se

n o r m o n u t r i d o s o ms de 3-4 das en pacientes d e s n u t r i d o s o en nios

p r o d u c e n p o r a u m e n t o en la sntesis o retraso en la degradacin d e las

n o r m o n u t r i d o s , t r a c t o Gl n o f u n c i o n a n t e , i n t o l e r a n c i a a nutricin e n -

lipoprotenas q u e transportan el colesterol y los triglicridos en el plasma.

teral, reseccin intestinal masiva o fstula enterocutnea d e a l t o dbito

La m a y o r parte d e estas alteraciones se p r o d u c e por diversas enfermeda-

(> 5 0 0 ml/da) (MIR 07-08, 7 4 ; MIR 9 9 - 0 0 , 6 8 ) .

des genticas y/o asociadas a otros trastornos metablicos (hiperlipemia

secundaria). Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s primarias se clasifican en dos a m plios grupos: 1) trastornos d e u n solo gen, q u e se transmiten por mecanis-

Contraindicaciones

mos dominantes o recesivos simples, y 2) trastornos multifactoriales, c o n

un patrn hereditario c o m p l e j o q u e afecta a diversos genes.

Restitucin d e ingesta oral prevista en m e n o s d e 7-10 das en n o r m o n u t r i d o s o m e n o s d e 3-4 das en d e s n u t r i d o s o nios n o r m o n u t r i d o s ,

adecuacin de va e n t e r a l , riesgo de N P T m a y o r q u e el b e n e f i c i o .

Administracin

Hiperlipoproteinemias primarias

crabia7i)

La hipercolesterolemia polignica se diferencia d e la familiar en dos aspectos: n o afecta a ms de u n 1 0 % de los familiares d e primer grado y n o

En pacientes hospitalizados se administra en perfusin c o n t i n u a en 2 4 h.

aparecen los xantomas tendinosos. Se debe sospechar una hipercoleste-

En el caso d e nutricin parenteral d o m i c i l i a r i a se prefiere la a d m i n i s -

rolemia familiar en cualquier a d u l t o c o n concentraciones de colesterol

116

Endocrinologa, m e t a b o l i s m o y nutricin

PATRN LIPDICO

GENTICA

ENFERMEDAD

FISIOPATOLOGA

(AD, ms de 900

Hipercolesterolemia

mutaciones descritas;
formas homocigota y

TRATAMIENTO

t t RCV especialmente

Dieta, estatinas a dosis

homocigota (enfermedad

altas, niacina, resinas y

Falta d e aclaramiento d e

coronaria y estenosis artica)

ezetimiba. Slo demostrado

LDL a nivel heptico

Xantomas tendinosos y

i RCV con estatinas. Formas

Receptor LDL

familiar monognica

CLNICA

heterocigota)

tuberosos. Xantelasmas

homocigotas: afresis d e LDL

Arco corneal

y trasplante heptico
Similar a la anterior,

T Colesterol

Otras formas d e

Apo B-100 (AD)

hipercolesterolemia

PCSK9 (AD)

familiar

ARH (AR)

Falta d e aclaramiento d e
LDL a nivel heptico

Similar o intermedia entre

d e p e n d i e n d o d e la gravedad

las formas homocigotas y

de la hipercolesterolemia

heterocigotas d e la H C F M
t m o d e r a d o RCV

Mltiples anomalas

Hipercolesterolemia

Predisposicin ms

polignicas en el

polignica

factores ambientales

metabolismo d e LDL

Forma ms frecuente d e
hipercolesterolemia familiar
(85%)
No xantomas

Hiperlipemia familiar

Oligognica c o n

c o m b i n a d a (HFC)

penetrancia variable

t produccin Apo B y

La dislipemia gentica ms

VLDL

frecuente

1 aclaramiento TG

(1-2% d e la poblacin general)

Alteracin lipoprotena

A u m e n t o d e LDL y/o TG.

lipasa (LPL)

Asocian sndrome metablico

t m o d e r a d o RCV

Hiperapo-p-

Variante HFC

lipoproteinemia

t Colesterol

(por ej., ARH suele precisar

afresis)

t produccin Apo B

Xantelasmas
Obesidad

+ Triglicridos

Dieta, estatinas a dosis altas,

niacina, resinas y ezetimiba.
Slo d e m o s t r a d o 1 RCV con
estatinas

Dieta, estatinas, fibratos,

niacina y resinas

Dieta, estatinas, fibratos,

niacina y resinas

Enfermedad cardiovascular

AR (lo ms frecuente

prematura

con homocigosis para

Dis-p-lipoproteinemia

la variante allica

i aclaramiento VLDL

Xantomas tuberosos

Dieta, estatinas, fibratos,

familiar

apoE2)

y T quilomicrones

y palmares estriados

niacina y resinas

Dficit de lipasa

Variante A D poco

(caractersticos d e esta

frecuente

entidad)

AR

heptica

4- aclaramiento V L D L

Dislipemia mixta, se d e s c o n o c e

Dieta, estatinas, fibratos,

y t quilomicrones

si a u m e n t a el RCV

niacina y resinas

Xantomas eruptivos
Hepatoesplenomegalia
Quilomicronemia

Defecto LPL (AR)

T quilomicrones (sobre

Plasma lechoso

familiar

Defecto apo C-ll (AR)

todo) y V L D L

TG > 1.000 mg/dl sndrome d e

hiperquilomicronemia y riesgo

t Triglicridos

pancreatitis
Hipertrigliceridemia
familiar

AD

A u m e n t o de VLDL,

Mutaciones

Generalmente, con i H D L

inactivantes d e LPL

y LDL normal o baja

Dieta estricta (< 1 5 % grasas)

con vitaminas liposolubles y
cidos grasos omega-3. Dficit
de Apo C-ll s e p u e d e tratar
con transfusin de plasma.
Afresis e n e m b a r a z o
(aumentan m u c h o las VLDL)

No d e m o s t r a d o a u m e n t o d e

Dieta, fibratos, cido nicotnico

RCV en m u c h a s familias

y cidos grasos omega-3

Tabla 71. Dislipemias familiares (MIR 03-04,45)

total > 2 9 0 mg/dl o LDL > 1 9 0 mg/dl, e s p e c i a l m e n t e si cuenta c o n historia

de la CEPT (protena transferidora d e esteres d e colesterol) q u e cursa c o n

f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r p r e c o z (Tabla 72 y 73).

HDL

La a-(3-lipoproteinemia se caracteriza p o r niveles m u y bajos d e LDL y t r i -

D I A G N S T I C O D E F I N I T I V O ( u n o d e los d o s c r i t e r i o s )
Concentraciones d e colesterol total e n adulto > 290 (o LDL > 190) mg/dl o
en nios/ adolescentes > 260 (o LDL > 155) mg/dl + xantomas tendinosos o

glicridos, y cursa c o n afectacin neurolgica (neuropata, ataxia, espastic i d a d , degeneracin espinocerebelosa y retinopata) p o r malabsorcin de

evidencia d e stos e n un familiar d e I o 2 grado

v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s , s o b r e t o d o , la E. La h i p o - B - l i p o p r o t e i n e m i a cursa

Estudio gentico positivo

c o n disminucin d e LDL (generalmente < 8 0 mg/dl) y p u e d e n presentar

en ocasiones esteatosis heptica.

DIAGNSTICO PROBABLE

m u y elevada.

Concentraciones d e colesterol c o m o las referidas arriba ms uno d e los dos

siguientes:
- Historia familiar d e IAM en un familiar d e I grado < 50 aos o 2 grado
o

< 60 aos
- Historia familiar d e hipercolesterolemia: C T > 290 mg/dl e n familiar adulto
d e 1 o 2 grado o > 260 mg/dl e n hijo o hermano m e n o r d e 16 aos
0

Tabla 72. Criterios diagnsticos d e hipercolesterolemia familiar (MIR 06-07, 67)

La sitosterolemia es u n a f o r m a d e d i s l i p e m i a f a m i l i a r d e herencia autosm i c a recesiva q u e se p r o d u c e p o r una alteracin e n los transportadores

intestinales y hepticos d e esterles vegetales (sitosterol y campesterol).
En esta e n f e r m e d a d , la absorcin intestinal d e esterles est elevada,
pero la secrecin b i l i a r d e los m i s m o s est r e d u c i d a , lo q u e h a c e q u e se
a c u m u l e n en la circulacin y se depositen en los t e j i d o s . Los niveles de
L D L son m o d e r a d a m e n t e elevados, presentan x a n t o m a s , i n c r e m e n t o del

La hiper-a-lipoproteinemia f a m i l i a r es u n a e n t i d a d caracterizada p o r un

riesgo c a r d i o v a s c u l a r y a n e m i a hemoltica (esta ltima es caracterstica y

a u m e n t o d e los niveles de H D L colesterol (por e n c i m a d e l p e r c e n t i l 9 0

se d e b e a la incorporacin de exceso de esterles e n la m e m b r a n a d e l he-

de la poblacin general); estos pacientes n o presentan u n a manifestacin

mate). El t r a t a m i e n t o se basa en u n a dieta baja en colesterol (disminucin

clnica caracterstica e i n c l u s o presentan u n a reduccin d e l riesgo c a r d i o -

de ms d e l 4 0 % d e l colesterol en plasma c o n dieta), resinas o i n h i b i d o r e s

vascular. En sujetos japoneses se ha i d e n t i f i c a d o u n a mutacin e n el gen

de la absorcin d e colesterol. N o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n estatinas.

117

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Edad de comienzo
Colesterol plasmtico (mg/dl)

HIPERCOLESTEROLEMIA

H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMILIAR

FAMILIAR M O N O G N I C A

POLIGNICA

Nacimiento
Homocigotos: 600-1.200
Heterocigotos: 250-450

Xantomas tendinosos
E n f e r m e d a d coronaria

Homocigotos < 20 aos

Heterocigotos 30-50 aos

H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMILIAR
COMBINADA

> 20 aos

> 20 aos

250-350

250-450

NO

NO

> 60 aos

< 50 aos

A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s 1. g r a d o

50%

< 10%

50%

Sndrome metablico

NO

NO

Tabla 73. Diagnstico diferencial d e la hipercolesterolemia primaria familiar

Hiperlipoproteinemias secundarias

Prevencin primaria y secundaria en la dislipemia

Son aqullas q u e a p a r e c e n asociadas a otros trastornos metablicos.

t i n u a e n t r e las c o n c e n t r a c i o n e s de colesterol total y el riesgo de u n

A l g u n a s d e las ms caractersticas s o n :

e v e n t o c o r o n a r i o . Esta asociacin es cierta t a n t o para el i n c r e m e n t o

Los datos epidemiolgicos establecen q u e existe u n a asociacin c o n -

de colesterol LDL o triglicridos, c o m o para el descenso de colesterol

A n t i c o n c e p t i v o s orales: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .

H D L . En a q u e l l o s pacientes c o n d i s l i p e m i a sin e n f e r m e d a d c a r d i o v a s -

E m b a r a z o : a u m e n t o de c o l e s t e r o l .

cular c o n o c i d a ni e q u i v a l e n t e se d e b e n r e c o m e n d a r m e d i d a s higini-

Hipotiroidismo: a u m e n t o de colesterol.

co-dietticas e n c a m i n a d a s a m e j o r a r el perfil lipdico y c o n t r o l a r otros

S n d r o m e de C u s h i n g : a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .

factores de riesgo c a r d i o v a s c u l a r . El t r a t a m i e n t o c o n estatinas en p r e -

S n d r o m e nefrtico: a u m e n t o de c o l e s t e r o l .

vencin p r i m a r i a ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r en un 2 0 - 3 0 % la i n c i d e n c i a

C i r r o s i s biliar p r i m a r i a (y otra patologa de la va biliar): a u m e n t o

de eventos cardiovasculares, efecto n o d e m o s t r a d o por ningn o t r o fr-

de colesterol.

m a c o en prevencin p r i m a r i a . En prevencin s e c u n d a r i a , j u n t o c o n las

O b e s i d a d : a u m e n t o de triglicridos y c o l e s t e r o l .

m e d i d a s higienicodietticas en pacientes c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o

A l c o h o l i s m o : a u m e n t o d e triglicridos.

e q u i v a l e n t e q u e se e n c u e n t r e n por e n c i m a de los o b j e t i v o s d e c o n t r o l

Inhibidores de la proteasa: a u m e n t o d e triglicridos.

de LDL (Tabla 74) se d e b e c o m e n z a r i n m e d i a t a m e n t e t r a t a m i e n t o c o n

una estatina. Los pacientes c o n un sndrome c o r o n a r i o a g u d o d e b e n

En la diabetes m e l l i t u s t i p o 2, el patrn ms c o m n de d i s l i p e m i a es

ser tratados c o n estatinas a dosis altas. Si un p a c i e n t e n o t o l e r a las esta-

la h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a (por exceso de produccin de V L D L ) , c o n des-

tinas, d e b e tratarse c o n o t r o frmaco h i p o l i p e m i a n t e a u n q u e no existe

censo d e l c o l e s t e r o l H D L y c o n aparicin d e partculas L D L pequeas

clara e v i d e n c i a de b e n e f i c i o en reduccin de eventos cardiovasculares.

y densas, ms susceptibles a la oxidacin y a la glicosilacin y, p o r

t a n t o , ms aterognicas.
En la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1, b i e n c o n t r o l a d a ( c o n i n s u l i n a ) , los n i v e les plasmticos d e lpidos son s i m i l a r e s a los d e la poblacin g e n e r a l .

Tratamiento no farmacolgico
de las dislipemias

En situacin d e descompensacin a g u d a (cetoacidosis), la i n s u l i n o p e n i a o c a s i o n a un a u m e n t o de V L D L y q u i l o m i c r o n e s ( h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a ) , t a n t o p o r a u m e n t o d e su produccin c o m o p o r u n a m e n o r

La p r i m e r a etapa del t r a t a m i e n t o de todas las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s es

a c t i v i d a d de la LPL, r e s p o n s a b l e de su a c l a r a m i e n t o . La p r i o r i d a d en

la dieta; si hay sobrepeso, la d i e t a , adems de p o b r e en grasas saturadas

el t r a t a m i e n t o d e la d i s l i p e m i a diabtica es el c o n t r o l a d e c u a d o de los

(animales) (< 7 % del aporte calrico total), q u e d e b e n ser sustituidas

niveles d e LDL (MIR 0 1 - 0 2 , 6 5 ) .

por grasas m o n o i n s a t u r a d a s y p o l i i n s a t u r a d a s , y p o b r e en c o l e s t e r o l ,
d e b e ser hipocalrica. Otras m e d i d a s dietticas q u e han d e m o s t r a d o

N u m e r o s o s frmacos p r o d u c e n h i p e r l i p e m i a c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o :

discretos descenso de las cifras de colesterol LDL son el c o n s u m o de

estrgenos, r e t i n o i d e s , g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , c i c l o s p o r i n a . Entre

fibra s o l u b l e , esterles vegetales y protenas de soja. El c o n s u m o de

ellos, han a d q u i r i d o m a y o r r e l e v a n c i a r e c i e n t e m e n t e los i n h i b i d o r e s

cidos grasos co-3 se asocia c o n un descenso d e las c o n c e n t r a c i o n e s

d e la proteasa u t i l i z a d o s en el t r a t a m i e n t o d e la infeccin p o r V I H

de triglicridos, p o s e y e n d o u n efecto antiagregante y antiarritmogni-

( H A A R T ) , q u e se h a n a s o c i a d o c o n u n sndrome metablico c a r a c -

c o . El s e g u n d o o b j e t i v o teraputico es e l i m i n a r los factores agravantes:

t e r i z a d o p o r h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , resistencia a la i n s u l i n a c o n hipe-

c o n t r o l metablico estricto de la diabetes m e l l i t u s , c o n t r o l del h i p o t i -

r i n s u l i n e m i a , l i p o d i s t r o f i a y redistribucin de la grasa c o r p o r a l c o n

r o i d i s m o , a b s t i n e n c i a del a l c o h o l , etc. (MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 5 ) . Adems, se

a c u m u l o a b d o m i n a l y r e t r o c e r v i c a l (giba de bfalo) y a d e l g a z a m i e n t o

d e b e insistir a t o d o s los pacientes en la suspensin d e otros factores de

de las e x t r e m i d a d e s y de la cara. Tambin se a s o c i a n a necrosis avas-

riesgo c a r d i o v a s c u l a r : H T A , t a b a c o , realizar e j e r c i c i o fsico a d e c u a d o

c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l .

(MIR 0 4 - 0 5 , 78; MIR 98-99F, 21 5; M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 8 ) .

RECUERDA
Ante una d i s l i p e m i a s e c u n d a r i a , se d e b e actuar, en primer lugar, resolv i e n d o la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e :

Tratamiento farmacolgico

a b a n d o n o del hbito e n l i c o , p r d i -

d a d e peso, tratamiento del h i p o t i r o i d i s m o , etc.

El t r a t a m i e n t o farmacolgico (Figura 83) d e b e q u e d a r reservado para

los casos en q u e n o se l o g r a d i s m i n u i r s u f i c i e n t e m e n t e las cifras de

118

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

LPIDOS

A T P III ( 2 0 0 4 )

LDL<100

Cardiopata isqumica o equivalente

LDL<130

> 2 FRCV

L D L < 160

Uno o ningn FRCV

HDL

>40

Triglicridos

< 150

Un objetivo d e LDL < 70 mg/dl es d e s e a b l e e n pacientes de m u y e l e v a d o riesgo cardiovascular c o m o aqullos c o n cardiopata isqumica o equivalente q u e p r e s e n t a n
mltiples factores d e riesgo aadido.
En sujetos c o n triglicridos e l e v a d o s (> 200 mg/dl) se p u e d e usar c o m o " o b j e t i v o s e c u n d a r i o " e l colesterol no HDL (colesterol total-HDL) (el punto d e corte es el m i s m o
q u e L D L + 30 mg/dl).
Equivalentes de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, e n f e r m e d a d carotdea sintomtica, a n e u r i s m a de aorta a b d o m i n a l arteriosclertico, e n f e r m e d a d arterial
perifrica o mltiples factores de riesgo cardiovascular q u e confieran un riesgo d e p a d e c e r un e v e n t o coronario > 2 0 % a diez aos.
Factores mayores d e riesgo cardiovascular (FRCV) q u e modifican los objetivos d e LDL: t a b a q u i s m o , hipertensin arterial (> 140/90 m m H g o tratamiento
antihipertensivo), colesterol-HDL < 4 0 mg/dl, e d a d ( h o m b r e s > 45 y m u j e r e s > 55 aos) e historia familiar d e 1 grado de e n f e r m e d a d cardiovascular precoz
(en v a r o n e s < 55 aos o mujeres < 65 aos). Un HDL > 6 0 mg/dl es un factor protector q u e resta un factor negativo al recuento total.
Tabla 74. Objetivos de control de la dislipemia

c o l e s t e r o l y T G , tras tres a seis meses d e t r a t a m i e n t o n o farmacolgico

y e n f u n d a m e n t a l m e n t e los T G ) . Sus p r i n c i p a l e s efectos s e c u n d a -

i n t e n s i v o , s a l v o en los casos d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o e q u i v a l e n t e

rios son gastrointestinales, y a u m e n t a n la i n c i d e n c i a de colelitiasis.

en los q u e se d e b e instaurar u n t r a t a m i e n t o farmacolgico p r e c o z si

Tambin se asocian c o n disfuncin heptica y m u s c u l a r al igual q u e

el p a c i e n t e se e n c u e n t r a fuera d e o b j e t i v o s d e L D L . A continuacin,

las estatinas.

se r e s u m e n los p r i n c i p a l e s g r u p o s d e t r a t a m i e n t o y su m e c a n i s m o d e

c i d o n i c o t n i c o ( n i a c i n a ) . N o se c o n o c e c o n e x a c t i t u d el m e -

accin:

c a n i s m o d e a c c i n d e este c o m p u e s t o . Parece q u e es u n a g e n t e

Resinas ( c o l e s t i r a m i n a , c o l e s t i p o l ) . Se u n e n a los cidos biliares en

antilipoltico, q u e i n h i b e la m o v i l i z a c i n d e los cidos grasos

el intestino, b l o q u e a n su recirculacin enteroheptica y d i s m i n u y e n

d e s d e el a d i p o c i t o . R e d u c e tambin la sntesis d i r e c t a d e V L D L

su c a n t i d a d t o t a l . Adems, la conversin d e colesterol en cidos b i -

y es el frmaco q u e a u m e n t a la H D L en m a y o r g r a d o ( M I R 0 5 -

liares se acelera y d i s m i n u y e el c o n t e n i d o total d e colesterol d e n t r o

0 6 , 7 8 ) . C o m o e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e s t a c a n el i n c r e m e n t o d e las

del h e p a t o c i t o .

cifras d e g l u c e m i a y c i d o rico, y la aparicin d e r u b o r cutneo

Estatinas. Son i n h i b i d o r e s d e la FHMG C o A reductasa, la e n z i m a l i -

q u e se p u e d e p a l i a r c o n la administracin p r e v i a d e A A S o c o n -

m i t a n t e para la sntesis d e colesterol endgeno. Esta disminucin d e

c o m i t a n t e de u n antagonista del receptor de prostaglandina D2

sntesis estimula el a u m e n t o d e receptores de LDL, q u e f a v o r e c e la

(laropiprant).

eliminacin plasmtica d e colesterol. La atorvastatina y rosuvastatina son las ms potentes, y adems p r o d u c e n disminucin c o n c o m i t a n t e d e
los niveles de triglicridos (sobre t o d o ,
la rosuvastatina). La combinacin d e
estatinas c o n fibratos a u m e n t a el riesgo
de aparicin d e miopata grave, i n c l u so r a b d o m i o l i s i s ,

siendo

SANGRE
Vas distintas a

HEPATOCITO

INTESTINO

las del receptor

Inhibidores HMG CoA reductasa

m e n o s fre-

c u e n t e c o n el e m p l e o d e pravastatina
y fluvastatina, y/o c o n la combinacin
c o n f e n o f i b r a t o frente al g e m f i b r o z i l o
(MIR 07-08, 7 5 ; M I R 03-04, 76).
La cerivastatina se retir del m e r c a d o
por u n a u m e n t o en la i n c i d e n c i a d e
r a b d o m i o l i s i s en combinacin c o n f i bratos ( g e m f i b r o c i l o ) superior al observ a d o c o n el resto d e las estatinas (MIR
0 3 - 0 4 , 76). Las estatinas estn c o n t r a indicadas en nios y e m b a r a z a d a s .
Ezetimiba. Frmaco q u e i n h i b e la a b sorcin intestinal d e c o l e s t e r o l , i n d i c a d o en asociacin c o n estatinas y q u e
no presenta absorcin sistmica. Por el
m o m e n t o , n o ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r
la tasa d e eventos cardiovasculares en
prevencin p r i m a r i a ni secundaria.

Resinas de
intercambio inico

Fibratos. Estos frmacos actan m e d i a n t e la unin a los receptores n u cleares PPAR a

inhibiendo

la

pro-

Ezetimiba

duccin d e V L D L y a u m e n t a n d o su
depuracin (de esta m a n e r a , d i s m i n u -

Figura 84. Lugar de accin de los frmacos hipolipemiantes

119

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a

La distribucin d e la grasa c o r p o r a l es i m p o r t a n t e en el riesgo c a r d i o -

RECUERDA

El tratamiento farmacolgico de eleccin para la disminucin de las

cifras de colesterol-LDL son las estatinas. Los dos frmacos ms potentes
de esta familia son la atorvastatina y rosuvastatina, que tambin producen una disminucin moderada de las cifras de triglicridos. Por el
momento, las estatinas son los nicos hipolipemiantes que han demostrado disminuir claramente la tasa de eventos cardiovasculares tanto en
prevencin primaria como secundaria.

Niveles de intervencin en la dislipemia

vascular. U n a disposicin a b d o m i n a l del t e j i d o a d i p o s o (obesidad d e

t i p o a n d r o i d e ) i n c r e m e n t a el riesgo c a r d i o v a s c u l a r a i g u a l d a d d e I M C
tanto en el varn c o m o en la m u j e r , i n c l u s o en peso n o r m a l (mujeres >
88 c m o varones > 102 cm) (MIR 04-05, 77).

Etiologa
La mayora d e los pacientes obesos t i e n e n u n a o b e s i d a d exgena, q u e
de u n a f o r m a simplista d e r i v a d e u n b a l a n c e energtico p o s i t i v o c o n
u n a u m e n t o de la ingesta calrica, acompaada o n o de descenso del

Existen unos o b j e t i v o s g l o b a l e s q u e se basan en estudios d e riesgos d e

gasto energtico.

m o r b i m o r t a l i d a d . La existencia d e otros factores d e riesgo d e b e tenerse

m u y en c u e n t a a la h o r a d e c o n s e g u i r unos u otros niveles d e lpidos en
p l a s m a (Tablas 74 y 75) (MIR 02-03, 1 1 9 ) .

La regulacin d e la ingesta n o es del t o d o b i e n c o n o c i d a , a u n q u e se

han i d e n t i f i c a d o gran v a r i e d a d d e sustancias q u e actan e s t i m u l a n d o
o i n h i b i e n d o el a p e t i t o en el c e n t r o hipotalmico. D i c h a s sustancias

PRINCIPALES
Edad y sexo (varn > 45 y mujer
posmenopusica)
A n t e c e d e n t e s en familiares de 1
grado de e n f e r m e d a d cardiovascular
precoz

SECUNDARIOS

Disminucin de HDL
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Tabaquismo

l e c i s t o q u i n i n a , n e u r o t e n s i n a , c a l c i t o n i n a , glucagn, i n s u l i n a , g h r e l i n a ,

Obesidad

e n d o r f i n a s , encefalinas, enterostatina, pptido YY,

Sedentarlsmo

leptina, C R H ( h o r m o n a l i b e r a d o r a d e c o r t i c o t r o p i n a ) y M S H ( h o r m o n a

Hipertrigliceridemia

LDL pequeas y densas

A u m e n t o d e Lp(a)

A u m e n t o LDL

son: triptfano, d o p a m i n a , a d r e n a l i n a , s e r o t o n i n a , n o r a d r e n a l i n a , co-

A u m e n t o de homocistena
A u m e n t o d e PCR
A u m e n t o d e fibringeno

Hiperlipemia posprandial

neuropptido Y,

e s t i m u l a n t e d e los m e l a n o c i t o s ) .
Por o t r o l a d o , el g a s t o energtico i n t e g r a tres c o n c e p t o s f u n d a m e n tales:

El gasto energtico basal es la energa necesaria para m a n t e n e r la

funcin y la estructura d e l i n d i v i d u o . C o n s t i t u y e el 6 0 - 7 0 % d e l
gasto energtico t o t a l .

Tabla 75. Factores d e riesgo cardiovascular

El e f e c t o trmico d e los a l i m e n t o s . Es la energa c o n s u m i d a en los

procesos de a p r o v e c h a m i e n t o d e los nutrientes i n g e r i d o s . Se refiere
al 10-1 5 % del gasto energtico basal.

7.3. Obesidad y su tratamiento

La a c t i v i d a d fsica, q u e p u e d e c o m p r o m e t e r desde el 0 - 5 0 % del

gasto energtico t o t a l .
Slo u n a minora d e pacientes obesos presenta o b e s i d a d s e c u n d a r i a .
N o obstante, c a b e destacar c m o un 5 % d e las obesidades se han p o d i -

Introduccin

d o r e l a c i o n a r c o n p o l i m o r f i s m o s en el gen q u e c o d i f i c a para el receptor

de la m e l a n o c o r t i n a t i p o 4 (Tabla 76).

La o b e s i d a d es la e n f e r m e d a d metablica ms p r e v a l e n t e en el m u n d o
o c c i d e n t a l (en Espaa, u n 1 7 % d e la poblacin presenta u n I M C > 3 0
kg/m y > 5 0 % d e la poblacin > 2 5 kg/m ) y c o n s t i t u y e una causa m u y
2

Tumor
LESIONES HIPOTALMICAS

i m p o r t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d en los pases desarrollados (segunda

causa d e m o r t a l i d a d e v i t a b l e despus del t a b a c o , e s p e c i a l m e n t e en sus
ENDOCRINOPATIAS

La m o r b i l i d a d a s o c i a d a a o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a p o r la m a y o r
m e d e a p n e a d e l sueo, afectacin o s t e o a r t i c u l a r , c o l e l i t i a s i s , h e r n i a
rones, c o l o n y prstata y, e n m u j e r e s , m a m a , vescula b i l i a r , o v a S. G E N T I C O S

hernias i n g u i -

h i p e r s e n s i b i l i d a d d e l eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, disminucin

99-00F, 8 1 ; MIR 97-98, 1 7 8 ; MIR 05-06, 1 84).

120

S. del ovario poliqustico

Prader-Willi

Laurence-Moon-Bardet-Bield

Stewart- Morgani

Down

Alstrom

Cohn

Corticoides

de t e s t o s t e r o n a p o r disminucin d e la a m p l i t u d d e los p u l s o s d e L H ,

sea a v a n z a d a e n el nio, c o n a d e l a n t o p u b e r a l s e c u n d a r i o ) ( M I R

Pseudohipoparatiroidismo

y anomalas e n d o c r i n a s ( h i p e r i n s u l i n i s m o , c o r t i s o l u r i a e l e v a d a p o r

d e a n d r o s t e n d i o n a a e s t r o n a e n el t e j i d o a d i p o s o perifrico, e d a d

Dficit d e GH

Carpenter

nales y a b d o m i n a l e s , t r a s t o r n o s psiquitricos (depresin, b u l i m i a . . . )

disminucin d e G H , h i p e r e s t r o g e n i s m o en m u j e r p o r la conversin

Hipotiroidismo

de h i a t o , a u m e n t o d e i n c i d e n c i a d e d e t e r m i n a d o s cnceres (en v a -

lesiones cutneas t i p o i n t e r t r i g o y a c a n t o s i s nigricans,

Hiperinsulinismo

asociacin c o n D M , H T A , d i s l i p e m i a , e n f e r m e d a d v a s c u l a r , sndro-

m a l f o r m a c i o n e s en el t u b o n e u r a l en los h i j o s d e m a d r e s obesas,

Lesin

Hipercortisolismo

grados extremos).

r i o y tero), a l t e r a c i o n e s en la circulacin v e n o s a , m a y o r riesgo d e

Trauma

INDUCIDA POR FRMACOS

Hidrazidas
Fenotiazinas
Ciproheptadina

Tabla 7 6 . Etiologa d ela o b e s i d a d s e c u n d a r i a

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

I
P H H H

Tres criterios de los siguientes:

O b e s i d a d central (permetro abdominal > 102 c m en varones y > 88 c m en mujeres).

- Triglicridos > 150 mg/dl

HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)

HTA (PAS > 130 y/o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos)

Glucemia v e n o s a basal > 100 mg/dl

O b e s i d a d central (europeos: permetro abdominal > 94 c m en varones y > 80 c m en mujeres) junto d o s o ms de los siguientes factores:

Triglicridos > 150 mg/dl o tratamiento especfico para los m i s m o s

HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)

HTA (PAS > 130 y/o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos)

Glucemia venosa basal > 100 mg/dl o DM previamente diagnosticada

Resistencia a la insulina (presencia de DM, IHC, GBA o resistencia a la insulina en estudios de clamp euglucmico) ms dos de los siguientes criterios:

ICC > 0,9 en varones o 0,8 en mujeres o IMC > 30 k g / m

T G > 150 mg/dl o HDL < 35 mg/dl e n el varn o 4 0 mg/dl en la mujer

P A > 140/90 m m H g

Microalbuminuria > 20 pg/min o cociente albmina/creatinina > 30 mg/g

ATP-lll, Adult Treatment Panel III; IDF, Federacin Internacional de Diabetes, OMS, Organizacin Mundial de la Salud; ICC ndice cintura-cadera; IHC, Intolerancia a Hidratos de Carbono; GBA, glucemia basal alterada.
Tabla 77. Definicin del sndrome metablico

Diagnstico y clasificacin

fras d e presin arterial en pacientes hipertensos, d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a

La asociacin q u e existe entre o b e s i d a d y d i s l i p e m i a , y tambin c o n

d i s m i n u i r la resistencia a la i n s u l i n a , d i s m i n u i r el estado p r o i n f l a m a t o -

d e diabetes m e l l i t u s en pacientes d e riesgo, m e j o r a r el perfil lipdico,

la resistencia insulnica e h i p e r i n s u l i n e m i a , se d e b e tener en c u e n t a al

rio a s o c i a d o a la o b e s i d a d y m e j o r a r la funcin e n d o t e l i a l d e los p a -

a b o r d a r al p a c i e n t e o b e s o .

cientes obesos, as c o m o d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r y p o r
neoplasias m a l i g n a s . Por e l l o , es u n a obligacin del mdico i n c e n t i v a r

Se d e n o m i n a sndrome metablico a la asociacin d e varios factores de

la prdida d e peso y los hbitos d e v i d a saludables en los pacientes

riesgo cardiovascular, i n c l u i d o s la o b e s i d a d a b d o m i n a l , d i s l i p e m i a , h i -

c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r c o n o c i d o s o e n f e r m e d a d c a r d i o -

pertensin arterial y alteracin d e la glucosa q u e p u e d e n coexistir en u n

vascular, as c o m o en las personas libres d e e n f e r m e d a d desde edades

m i s m o paciente. Este sndrome, l l a m a d o tambin sndrome X, lo descri-

t e m p r a n a s d e la v i d a .

bi Reaven en la dcada d e los o c h e n t a , y tiene c o m o sustrato fisiopatolgico p r i n c i p a l la resistencia a la insulina. Existen varias d e f i n i c i o n e s del

IMC

RECOMENDACIONES

sndrome metablico (Tabla 77) (MIR 07-08, 7 6 ; MIR 05-06, 77).

Normal

Alimentacin saludable e incentivar actividad fsica

N o d e b e m o s o l v i d a r q u e la o b e s i d a d p u e d e ser una manifestacin d e otras

Sobrepeso grado 1

Controles peridicos. Justificada la prdida de peso si

enfermedades endocrinolgicas ( h i p o t i r o i d i s m o , C u s h i n g , etc.) o f o r m a r

Alimentacin saludable e incentivar actividad fsica.

adiposidad abdominal o FRCV asociados

parte d e sndromes genticos o congnitos (Prader-Willi, LaurenceMoon-Bardet-Bield, etc.) q u e hay q u e descartar, y si es el caso, tratar
adecuadamente.

Prdida del 5-10% del peso inicial. Alimentacin

Sobrepeso grado 2

hipocalrica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad

fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay
prdida en seis meses
Prdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentacin

El ndice d e masa c o r p o r a l (IMC) o d e Q u e t e l e t se d e f i n e c o m o el c o c i e n t e entre el peso en kg p o r la talla al c u a d r a d o en metros ( I M C =

Obesidad grado 1

Peso (kg) / T a l l a (m) = kg x m ) . El I M C p e r m i t e d i v i d i r la o b e s i d a d en

2

hipocalrica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad

fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay
prdida en seis meses

grados (Tabla 78) ( M I R 99-00, 2 5 6 ) .

Prdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentacin

hipocalrica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad
SEEDO 2007

TIPO

18,5-24,9

Normal
Sobrepeso

OMS 2000

Grado 1:

Grado 2:

25 - 26,9

27 - 29,9

30 - 34,9

O b e s i d a d g r a d o II

35 - 39,9

35 - 39,9

Obesidad grado 3 o grave

40 - 40,9

>40

Obesidad grado 4 o extrema

a 50

SEEDO: Sociedad Espaola para el Estudio de la Diabetes y Obesidad; OMS: Organizacin

prdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta

muy hipocalrica o ciruga baritrica si hay
comorbilidades importantes

25 - 29,9

30 - 34,9

Obesidad grado 1

Obesidad grado 2

18,5-24,9

fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay

Prdida > 1 0 % del peso inicial. Alimentacin

hipocalrica, c a m b i o s en el estilo d e vida y actividad
Obesidad grado 3

fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay

prdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta
muy hipocalrica o ciruga baritrica
Tabla 79. Objetivos del tratamiento

e intervencin teraputica en funcin del IMC

Mundial de la Salud
Tabla 78. Clasificacin d e la o b e s i d a d

Medidas generales

Tratamiento

La o b e s i d a d es una e n f e r m e d a d crnica q u e precisa d e una asistencia p r o l o n g a d a . Puede llegar a ser necesario el t r a t a m i e n t o psicolgic o a d e c u a d o del p a c i e n t e . Es preciso v a l o r a r otros factores d e riesgo

La prdida d e peso i n t e n c i o n a d a m e d i a n t e la implementacin d e trata-

c a r d i o v a s c u l a r , en c u y o caso el t r a t a m i e n t o d e b e ser ms agresivo.

m i e n t o s d i r i g i d o s a este f i n (Tabla 79) ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r las c i -

I n i c i a i m e n t e , hay q u e m o d i f i c a r la a c t i t u d del p a c i e n t e y el estilo d e

121

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

vida q u e ha p r o p i c i a d o la o b e s i d a d . N o o l v i d a r descartar e n f e r m e d a d e s
orgnicas o genticas a las q u e se asocia o b e s i d a d , as c o m o

del m e r c a d o p o r u n i n c r e m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e trastornos

rasgos

psicopatolgicos (ansiedad, depresin) q u e p u e d e n i n f l u i r en la p e r p e -

depresivos e intentos autolticos.

t u i d a d d e la m i s m a .

Frmacos sin indicacin para el tratamiento de la obesidad pero

que han demostrado efecto en ia prdida p o n d e r a l :
-

Antidepresivos:

fluoxetina

y sertralina.

Fundamentalmente,

la

f l u o x e t i n a se ha a s o c i a d o a prdida d e peso a c o r t o p l a z o a dosis

Dieta y ejercicio

superiores a las utilizadas en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i v o a u n -

La d i e t a d e b e ser hipocalrica y a c e p t a d a p o r el p a c i e n t e , y es i n -

t r a t a m i e n t o . tiles c u a n d o los pacientes t i e n e n c o n d u c t a s bul-

q u e c o n recuperacin d e la prdida d e peso tras seis meses d e

s u s t i t u i b l e en el t r a t a m i e n t o . Dietas

c o n una restriccin

s u p e r i o r a 5 0 0 k c a l d e los r e q u e r i m i e n t o s energticos

calrica

micas o sufren depresin asociadas a o b e s i d a d .

calculados,

son s u f i c i e n t e s para c o n s e g u i r u n a disminucin p o n d e r a l d e a p r o x i -

Bupropin:

a n t i d e p r e s i v o q u e c u e n t a c o n indicacin para el t r a -

t a m i e n t o del hbito tabquico q u e p r e v i e n e la g a n a n c i a d e peso

m a d a m e n t e u n 0,5-1 kg/semana, c o n u n o b j e t i v o i n i c i a l d e prdida

asociada a la suspensin del m i s m o .

d e peso e n t r e el 5 - 1 0 % d e l peso p r e v i o al t r a t a m i e n t o . A u n q u e g e -

n e r a l m e n t e se r e c o m i e n d a n dietas e q u i l i b r a d a s , d i f e r e n t e s ensayos

Antiepilpticos:

topiramato

y zonisamida.

N o r e c o m e n d a d o su

e m p l e o para la prdida d e peso, si b i e n en casos en q u e d e b e n

clnicos h a n d e m o s t r a d o c m o la i m p o r t a n c i a d e la distribucin d e

prescribirse p o r m o t i v o s psiquitricos a pacientes obesos, son d e

m a c r o n u t r i e n t e s n o es l o f u n d a m e n t a l s i n o la reduccin d e l a p o r t e

eleccin frente a otros psicofrmacos q u e p u e d e n i n c r e m e n t a r el

calrico. N o o b s t a n t e , el m a n t e n i m i e n t o d e l hbito diettico a largo

peso.

p l a z o es bsico para q u e n o e x i s t a n rebotes p o n d e r a l e s , l o q u e p a r e -

ce ms fcil d e a l c a n z a r c o n dietas e q u i l i b r a d a s t i p o mediterrnea.

Antidiabticos

orales:

metformina.

Efecto anorexgeno leve, d i s -

m i n u y e el peso en pacientes diabticos c o n insulinorresistencia.

Es ms, la d i e t a mediterrnea ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o s c a r d i o v a s c u -

lares a d i c i o n a l e s ms all d e l c o n t e n i d o calrico d e la m i s m a , p o r l o

Agonistas

del receptor

de GLP-1:

exenatida

y liraglutida.

Prdida

de peso asociada a e n l e n t e c i m i e n t o d e v a c i a m i e n t o gstrico y

q u e es la ms r e c o m e n d a d a en la a c t u a l i d a d . En t o d o caso, s i e m p r e

nuseas, as c o m o p r o b a b l e m e n t e a una accin d i r e c t a a n i v e l

d e b e i n d i v i d u a l i z a r s e el t r a t a m i e n t o . Si se o p t a n p o r dietas p o b r e s

central sobre el c e n t r o d e la saciedad. Frmacos a c t u a l m e n t e

en h i d r a t o s d e c a r b o n o , se d e b e insistir en q u e la e l e c c i n d e grasas

a p r o b a d o s para el t r a t a m i e n t o d e la diabetes m e l l i t u s t i p o 2 en

y protenas sea s a l u d a b l e , y v i g i l a r la funcin r e n a l y p e r f i l lipdico

pacientes c o n o b e s i d a d . N o a u t o r i z a d o para tratar la o b e s i d a d si

d e l p a c i e n t e . El e j e r c i c i o fsico m o d e r a d o y a d a p t a d o a las c u a l i d a des d e l p a c i e n t e es b e n e f i c i o s o n o slo p o r q u e a u m e n t a la prdida

n o asocia diabetes.

Fibra diettica: la fibra saciante p u e d e utilizarse para d i s m i n u i r el

d e grasa c o r p o r a l , s i n o p o r sus b e n e f i c i o s sobre mltiples rganos

h a m b r e , ingirindola m i n u t o s antes d e las c o m i d a s . Tambin p u e -

y sistemas ( c a r d i o v a s c u l a r ,

o s t e o a r t i c u l a r , r e s p i r a t o r i o , etc.) y p o r -

de ser necesario a d m i n i s t r a r fibra para evitar el estreimiento. N o

q u e a u m e n t a la e s p e r a n z a d e v i d a . Se r e c o m i e n d a e j e r c i c i o aerbico

existe e v i d e n c i a d e la e f i c a c i a de ningn o t r o s u p l e m e n t o diettico

m o d e r a d o d i a r i o y e j e r c i c i o s d e resistencia tres v e c e s a la s e m a n a .

sobre la prdida d e peso.

F i n a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o psicolgico-conductual d e los p a c i e n t e s
obesos q u e m o d i f i q u e su e s t i l o d e v i d a h a c i a hbitos s a l u d a b l e s es
o t r a d e las p i e d r a s a n g u l a r e s d e l t r a t a m i e n t o (MIR 98-99F, 2 1 5 ) .

Tratamiento quirrgico

Tratamiento farmacolgico

bla 8 0 :

Los criterios d e seleccin para ciruga baritrica se muestran en la T a -

Puede ser necesario en bastantes pacientes, n o slo el t r a t a m i e n t o para

las d i s l i p e m i a s (ya c o m e n t a d o ) y otros factores d e riesgo

Edad: 18-60 aos

asociados,

IMC > 4 0 o > 35 kg/m ms comorbilldades asociadas

2

Evolucin de la obesidad mrbida > 5 aos

sino d e la o b e s i d a d m i s m a . V e a m o s los ms i m p o r t a n t e s :

Fracaso c o n t i n u a d o del tratamiento convencional supervisado

Inhibidores de la absorcin (orlistat): se trata d e u n i n h i b i d o r de las

Ausencia de trastornos endocrinos causantes d e la o b e s i d a d mrbida

lipasas intestinales, c o n l o q u e acta d i s m i n u y e n d o la absorcin d e

Estabilidad psicolgica con ausencia de a b u s o de txicos y alteraciones

las grasas ingeridas c o n la d i e t a , en c o n c r e t o a p r o x i m a d a m e n t e u n

psiquitricas mayores, retraso mental grave o trastornos del c o m p o r t a m i e n t o

alimentario

3 0 % . Es eficaz en la prdida d e peso, pues el frmaco j u n t o a la d i e -

C a p a c i d a d para c o m p r e n d e r los m e c a n i s m o s por los q u e se pierde peso con

ta c o n s i g u e u n a disminucin m a y o r d e peso q u e la dieta ms p l a -

la ciruga y el porqu no siempre se alcanzan b u e n o s resultados

c e b o . Su efecto adverso f u n d a m e n t a l es la diarrea p o r esteatorrea, a

C o m p r e n d e r q u e el objetivo de la ciruga no es alcanzar el peso ideal

veces p r o d u c i e n d o el a b a n d o n o teraputico. Se ha o b s e r v a d o d i s -

C o m p r o m i s o de adhesin a las normas de seguimiento tras la ciruga

Consentimiento informado

minucin de la absorcin d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s ; la v i t a m i n a D

Las mujeres en edad frtil d e b e n evitar la gestacin al m e n o s durante el 1.

es la ms f r e c u e n t e m e n t e alterada. Es el nico frmaco a p r o b a d o

ao tras la ciruga

a c t u a l m e n t e en Espaa para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .

Tabla 8 0 . Criterios de seleccin

Anorexgenos. N o estn a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s en Espaa para su

para ciruga baritrica

uso. Los ms i m p o r t a n t e s s o n :
-

Fentermina

y dietilpropin:

a u m e n t a n la liberacin d e noradre-

n a l i n a e i n h i b e n su recaptacin a n i v e l presinptico. U s o para el

Existen mltiples tcnicas quirrgicas (Figura 8 4 ) q u e , d e f o r m a didc-

tratamiento a corto plazo.

tica, podemos dividir en:

Sibutramina:

se trata d e u n i n h i b i d o r d e la recaptacin d e la

prdida d e peso al d i s m i n u i r la c a -

p a c i d a d del reservorio gstrico. Gastroplastia vertical a n i l l a d a , q u e

te del m e r c a d o por la A g e n c i a Europea del M e d i c a m e n t o p o r

es u n a tcnica q u e cada vez se p r a c t i c a m e n o s ; la b a n d a gstrica

datos acerca d e u n i n c r e m e n t o d e eventos

ajustable, en la a c t u a l i d a d , la tcnica restrictiva q u e va indicndose

Rimonabant:

cardiovasculares.

antagonista d e los receptores c a n n a b i n o i d e s t i p o 1

( m e c a n i s m o p o r el q u e i n h i b e el apetito). Retirada
122

Restrictivas puras. P r o d u c e n

5-FHT y d e la n o r a d r e n a l i n a . A c t u a l m e n t e , retirada t e m p o r a l m e n -

actualmente

c o n ms f r e c u e n c i a por su eficacia, baja tasa d e c o m p l i c a c i o n e s y

p o s i b i l i d a d d e r e v e r s i b i l i d a d , si b i e n los resultados a largo p l a z o

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Abierto
Yeyuno
Cerrado

Abierto

Ileon

Bypass yeyunoileal

Bypass biliopancretico

Gastroplastia
Figura 84.Tcnicas d e ciruga baritrica

gstrico y las c o m p l i -

mtico, m o t i v o p o r el q u e se r e a l i z a e n u n p o r c e n t a j e p e q u e o

c a c i o n e s a m e d i o p l a z o o b l i g a n a la retirada d e la b a n d a e n t r e u n

no son tan satisfactorios c o m o c o n el bypass

d e los p a c i e n t e s c o n o b e s i d a d mrbida. Existen m o d i f i c a c i o n e s

3 0 - 5 0 % d e los casos; la gastrectoma t u b u l a r , tubulizacin o s/eeve,

de la a n t e r i o r c o m o la tcnica d e L a r r a d , p a r a a u m e n t a r la c a n t i -

tcnica ms m o d e r n a d e la q u e se d i s p o n e n datos p u b l i c a d o s slo

d a d d e i n t e s t i n o p r o x i m a l y d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s n u t r i -

hasta c i n c o aos d e s e g u i m i e n t o , c o n prdidas d e peso m a y o r e s q u e

c o n la b a n d a gstrica, si b i e n la complicacin ms i m p o r t a n t e es el

cionales a medio-largo plazo.

Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. C u e n t a n c o n un

r e f l u j o gastroesofgico.

c o m p o n e n t e m a l a b s o r t i v o y restrictivo. El bypass

El baln intragstrico n o es u n t i p o d e ciruga baritrica, p e r o

Roux f u n d a m e n t a l m e n t e p o r va laparoscpica, es d e gran e f i c a -

c o n s t i t u y e u n a tcnica endoscpica

cia y c o n m u c h o s m e n o s riesgos y c o m p l i c a c i o n e s q u e las tcnicas

restrictiva, q u e suele e m -

gstrico c o n Y de

p l e a r s e c o m o p u e n t e a u n a ciruga ms d e f i n i t i v a e n los o b e s o s

malabsortivas. Se c o n s i d e r a la tcnica d e referencia c o n la q u e se

mrbidos c o n g r a n riesgo quirrgico q u e p r e c i s e n u n a prdida d e

c o m p a r a n las dems y es la tcnica ms e m p l e a d a e n la a c t u a l i d a d .

peso i n i c i a l p a r a d i s m i n u i r d i c h o riesgo. La prdida d e p e s o c o n

el baln intragstrico suele ser t r a n s i t o r i a y n o existe e v i d e n c i a d e

Antes d e someter al p a c i e n t e a u n a de las distintas i n t e r v e n c i o n e s q u i -

su e f i c a c i a e n la prdida d e p e s o a m e d i o y l a r g o p l a z o e n el resto

rrgicas, se d e b e i n f o r m a r d e las posibles c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n

de p a c i e n t e s .

o c u r r i r t a n t o en el p r e o p e r a t o r i o t e m p r a n o c o m o en fases ms tardas

M a l a b s o r t i v a s p u r a s . P r o d u c e n prdida d e p e s o al d i s m i n u i r la

(Tabla 8 1 ) .

c a p a c i d a d d e absorcin d e n u t r i e n t e s , al a c o r t a r la l o n g i t u d d e l
i n t e s t i n o d e l g a d o f u n c i o n a l . El c r u c e d u o d e n a l es u n a tcnica

En a m b o s p e r i o d o s , la aparicin de vmitos es la complicacin ms

casi a b a n d o n a d a p o r su a l t a tasa d e c o m p l i c a c i o n e s n u t r i c i o n a -

f r e c u e n t e , d e b i e n d o instruir al p a c i e n t e acerca d e la dieta q u e d e b e

les y metablicas. La d e r i v a c i n biliopancretica t i p o S c o p i n a r o

t o m a r d e p o r v i d a , t a n t o e n su composicin c o m o en el v o l u m e n . Es-

(antrectoma y gastroyeyunostoma c o n bypass

tas c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n m e r m a r g r a v e m e n t e la c a l i d a d d e v i d a del

biliopancretico)

c o n s i g u e u n a g r a n prdida d e p e s o , p e r o c o n m u c h a s c o m p l i c a -

p a c i e n t e , d e b i e n d o estar seguros d e la aceptacin d e d i c h a p o s i b i l i d a d

c i o n e s a s o c i a d a s a la malnutricin q u e d e r i v a d e l bypass

antes d e la ciruga.

COMPLICACIN

FASE
FASE 1
1-6 s e m a n a s
posQx

FASE 2
7-12 s e m a n a s

enzi-

MANEJO

Sangrado, dehiscencias, perforacin, obstruccin, infeccin herida

Quirrgico

TEP, IAM, infeccin respiratoria

M d i c o especfico

Vmitos persistentes (a diario):

Realizar estudio baritado

Estenosis del e s t o m a

Dilatacin endoscpica.Tratamiento Qx

lceras marginales d e la anastomosis

IBP, sucralfato, vagotoma

Intolerancias alimentarias, mala tcnica de alimentacin

C o n s e j o diettico

Diarrea

Anlogos de somatostatina si rebelde

Sndrome de Dumping

Evitar c o m i d a s ricas e n H.C. simples

Esteatorrea

Disminuir el contenido graso de las c o m i d a s

Sobrecrecimiento bacteriano

Si se confirma c o n test especfico: antibiticos

Dficit nutcionales y alteraciones metablicas

Tratamiento mdico
Disminuir la grasa d e la dieta para disminuir la esteatorrea.

Litiasis renal por hiperoxalurla

FASE 3
>12 s e m a n a s

Colelitiasis

Profilaxis c o n cido ursodeoxiclico o colecistectoma simultnea a la

Obstruccin intestinal por bridas y hernias internas

Reflujo y esofagitis

Evitar alimentos c o n gran cantidad d e oxalato: t, refrescos de cola,

algunas verduras.
Qx.baritrica
Quirrgico
Anticidos, IBP, Qx

TEP: tromboembolismo pulmonar, IAM: infarto agudo de miocardio, IBP: inhibidores bomba protones, Qx: ciruga
Tabla 81. C o m p l i c a c i o n e s de la ciruga baritrica (MIR 09-10, 76)

123

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

Un varn de 70 aos, con enfermedad de Alzheimer, no puede recibir las c a loras necesarias por va oral, por lo que se est considerando la posibilidad
de colocarle una gastrostoma percutnea. Entre los antecedentes, destaca una
cirrosis con aumento moderado del tiempo de protrombina, historia de diabetes
de ms de 20 aos de evolucin, con gastroparesia y colecistectoma sin complicaciones. Cul de las siguientes es una contraindicacin primaria para la
gastrostoma?
1)
2)
3)
4)

Retraso en el vaciamiento gstrico.

Aumento del tiempo de protrombina.
Mal control de la diabetes con alimentacin enteral continua.
Ciruga abdominal previa.

1)
2)
3)
4)
5)

5)

Inestabilidad cardiovascular durante la anestesia por la cirrosis.

RC: 5

MIR 00-01, 63; RC: 1

Hombre de 62 aos, con vida laboral muy activa, que le obliga a viajar continuamente, fumador de 20 cigarrillos diarios que, despus de tres meses de dieta pobre
en grasas saturadas y en sal, tiene colesterol total 260 mg/dl, colesterol LDL 186/
di y colesterol HDL 40. Su tensin arterial es 150/100. Qu actitud la parece ms
oportuna, adems de suspender el tabaco y de dar un hipotensor?
Continuar con las mismas recomendaciones dietticas de por vida, sin que sea
necesario aadir ningn hipolipemiante, por cuanto el LDL es < 190.
Continuar c o n las mismas recomendaciones dietticas, aadiendo colestiramina en dosis mnima, c o n suplementos de vitaminas liposolubles y aceites de
pescado.
Continuar con las mismas recomendaciones dietticas, aadiendo dosis bajas
de un fibrato, pues el principal objetivo teraputico ser, en este caso, elevar el
colesterol H D L por encima de 60 mg/dl.
Continuar con las mismas recomendaciones dietticas y aadir una estatina en
dosis suficientes para reducir colesterol LDL por debajo de 130 mg/dl.
Intensificar las medidas dietticas todo lo posible y repetir el examen de lpidos
en 8 semanas, antes de dar tratamiento hipolipemiante.
MIR 02-03, 119; RC: 4

124

A la exploracin fsica destacan una cifras de TA en consulta de 125/80 mmHg, la

presencia de xantelasmas parpebrales y las lesiones que se observan en la imagen
en las superficies extensoras de ambos codos. No presenta soplos arteriales a la auscultacin de ningn territorio vascular. Analticamente presenta el siguiente perfil
lipdico: colesterol total: 360 mg/dl; LDL: 215 mg/dl; HDL: 45 mg/dl; triglicridos:
180 mg/dl. Cul es el diagnstico del paciente?
Hipercolesterolemia familiar polignica.
Hipercolesterolemia familiar combinada.
Sitosterolemia.
Hipercolesterolemia familiar monognica homocigota.
Hipercolesterolemia familiar monognica heterocigota.

A la hora de realizar el diagnstico diferencial

entre las diferentes formas de hipercolesterolemia
primaria hay que fijarse en las cifras de colesterol, la presencia
o no de hipertrigliceridemia
y descenso de HDL, los antecedentes
familiares de
enfermedad
cardiovascular
y la exploracin fsica, puesto que la presencia
de
xantomas tendinosos es exclusiva de la hipercolesterolemia
familiar
monognica
y no aparece en la hipercolesterolemia
familiar polignica (que es la
hipercolesterolemia familiar ms frecuente)
ni en la hipercolesterolemia
familiar
combinada
que se suele acompaar de hipertrigliceridemia
y descenso de las
concentraciones de HDL colesterol. Para diferenciar entre la forma homocigota
y
heterocigota
hay que fijarse en las concentraciones
totales de colesterol (superiores a 600 mg/
di en la forma homocigota
y < 500 mg/dl en la forma heterocigota)
y en la edad
de aparicin de las manifestaciones
clnicas, mucho ms precoz en la forma
homocigota
con enfermedad
cardiovascular
desde la infancia y
adolescencia,
frente a la heterocigota
cuyas manifestaciones
cardiovasculares
se
desarrollan
a partir de la 3. dcada de la vida. Finalmente,
La sitosterolemia
es una forma
de dislipemia
familiar de herencia autosmica recesiva en la que existe una alteracin en los transportadores
intestinales
y hepticos de esterles
vegetales
(sitosterol
y campesterol),
lo que hace que se acumulen
en la circulacin y se
depositen
en los tejidos. Los niveles de LDL son moderadamente
elevados,
presentan xantomas, incremento
del riesgo cardiovascular
y anemia
hemoltica.
a

En un paciente hipercolesterolmico que ha sufrido un infarto agudo de miocardio,

el objetivo a conseguir, entre los siguientes, es mantener el colesterol:

Una vez establecido el diagnstico de hipercolesterolemia familiar monognica heterocigota y dado los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente,
cul sera el objetivo de tratamiento de sus cifras de LDL colesterol?

1)
2)
3)
4)
5)

1)
2)
3)
4)
5)

Total < 250 mg/dl.

Total < 230 mg/dl.
H D L > 50 mg/dl y LDL < 130 mg/dl.
LDL < 130 mg/dl.
LDL < 100 mg/dl.

Menor de
Menor de
Menor de
Menor de
Menor de

190 mg/dl.
160 mg/dl.
130 mg/dl.
100 mg/dl.
70 mg/dl.

MIR 99-00, 80; RC: 5

RC: 3

Varn de 46 aos derivado

a consulta de especialidad
desde atencin primaria
para valoracin y tratamiento de hipercolesterolemia. El paciente refiere
antecedentes
familiares
de cardiopata isqumica
en rama paterna con IAM
a los 40 aos en padre y a
los 50 aos en to paterno.
Tiene, dos hermanos con
hipercolesterolemia sin enfermedad
cardiovascular
manifiesta. No es fumador.

Fl objetivo de descenso de las cifras de LDL colesterol se establece en funcin de

la presencia o no de enfermedad
cardiovascular
manifiesta o un equivalente
y el
nmero de factores de riesgo cardiovascular
que presenta el paciente.
En aquellos pacientes
con enfermedad
cardiovascular
o equivalente
(diabetes
mellitus,
estenosis carotdea, arteriopata perifrica, aneurisma de aorta artertosclertico o
mltiples factores de riesgo cardiovascular)
el objetivo es < 100 mg/dl. Con dos
o ms factores de riesgo cardiovascular
el objetivo es < 130 mg/dl y con uno o
ningn factor de riesgo cardiovascular
el objetivo es < 160 mg/dl. Los factores de
riesgo cardiovascular
a tener en cuenta a la hora de valorar el riesgo
cardiovascular y que modifican el objetivo de tratamiento
de la hipercolesterolemia
son el
tabaquismo,
hipertensin arterial (2 140/90 mmHg o tratamiento
antihipertensivo), colesterol-HDL
< 40 mg/dl, edad (hombres > 45 y mujeres > 55 aos) e
historia familiar de 1." grado de enfermedad
cardiovascular
precoz (en varones
< 55 aos o mujeres < 65 aos). Un HDL > 60 mg/dl es un factor protector
que
resta un factor negativo el recuento
total.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

TRASTORNOS
DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
El nmero de preguntas
sobre este tema ha
aumentado en las ltimas
convocatorias, especialmente
en relacin al manejo
diagnstico y teraputico
de la hipercalcemia
(Figura 88 y Tabla
87). Es recomendable
estudiar tambin los
criterios quirrgicos
del hiperparatiroidismo
primario (Tabla 85)
as c o m o la etiologa y
diagnstico diferencial de
la hipocalcemia (Tabla 88 y
Figura 90).

[~T"j

La etiologa de la h i p e r c a l c e m i a es a m p l i a , a u n q u e la c a u s a ms frecuente es el hiperparatiroidismo primario

por a d e n o m a paratiroideo, salvo e n pacientes ingresados, d o n d e son las neoplasias.

("2~")

Los tumores p u e d e n producir h i p e r c a l c e m i a por ostelisis ( m a m a , m i e l o m a ) , secrecin de P T H r P ( c a r c i n o m a s

e p i d e r m o i d e s ) , o por e x c e s o de vitamina D (linfomas y e n f e r m e d a d e s granulomatosas).

[~3~|

Ante un paciente c o n h i p e r c a l c e m i a , la primera prueba a solicitar es la determinacin d e P T H intacta, para

descartar un hiperparatiroidismo primario.

["4")

C u a l q u i e r paciente c o n signos (por ej., nefrolitiasis) o sntomas de h i p e r c a l c e m i a presenta indicacin quirrgica. Las i n d i c a c i o n e s de ciruga en el hiperparatiroidismo primario asintomtico s o n : e d a d < 5 0 aos, c a l c i o
srico > 1 1 , 5 mg/dl, disminucin del a c l a r a m i e n t o de creatinina (< 6 0 ml/min), la existencia d e osteoporosis
en c o l u m n a lumbar, c a d e r a , c a b e z a femoral o radio o u n a fractura previa por fragilidad.

Qfj

La m e d i d a ms importante para el tratamiento de la h i p e r c a l c e m i a grave es la administracin de suero salino.

Despus d e hidratar al paciente, se suele a s o c i a r f u r o s e m i d a intravenosa.

("o~]

La c a u s a ms frecuente de hipoparatiroidismo es el posquirrgico.

("7"]

Ante la p r e s e n c i a d e una h i p o c a l c e m i a c o n fsforo bajo, se d e b e s o s p e c h a r la existencia de un dficit de

vitamina D. Si el fsforo se e n c u e n t r a e l e v a d o , se debe solicitar la P T H intacta, para distinguir entre un hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo.

|~3~|

La h i p o m a g n e s e m i a grave se a s o c i a a un d e s c e n s o en la secrecin de P T H intacta q u e c o n l l e v a la aparicin

de h i p o c a l c e m i a . Para corregir la h i p o c a l c e m i a , es fundamental la administracin inicial de m a g n e s i o i.v., en
los c a s o s ms graves, o suplementos orales.

8.1. Hipercalcemia
Etiologa
El diagnstico d i f e r e n c i a l de la h i p e r c a l c e m i a
i n c l u y e u n c o n s i d e r a b l e nmero de etiologas
(Tabla 8 3 ) . Las causas ms c o m u n e s son el

Exceso de PTH

Hipercalcemia hipocalcirlca familiar

c u e n t e en el p a c i e n t e a m b u l a t o r i o ) y las enfer-

Intoxicacin vit. D

p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o y s e c u n d a r i a en g e n e -

Exceso de
vitamina D

los casos. Las t i a c i d a s a u n q u e d i s m i n u y e n la

- MIR 08-09, 65
- MIR 07-08, 67, 135
- MIR 06-07, 68
- MIR 05-06, 75
-MIR 02-03, 114
- MIR 01-02, 69,
-MIR 00-01F, 122
- MIR 99-00, 69, 74, 76
- MIR 99-00F, 75, 79, 84,
- MIR 97-98, 137, 202, 258

excreccin renal d e c a l c i o , n o p r o d u c e n h i p e r -

E n f e r m e d a d e s granulomatosas

Sd. d e Williams (hipercalcemia de la

Tumores

p e r p a r a t i r o i d i s m o s u b y a c e n t e (MIR 01 -02, 77).

Aumento del
recambio seo

Paraneoplsica por PTH.P: epidermoides,

Paraneoplsica por vit. D: linfomas

Hipertiroidismo

Exceso de vitamina A

Tiacidas

En la IRC

Ostelisis: m a m a , mieloma, etc.

renal

c a l c e m i a salvo q u e el paciete presente u n h i -

RECUERDA
El litio p u e d e producir distintas patologas
endocrinolgicas c o m o la diabetes inspida
nefrognica, b o c i o c o n o sin hipotiroidismo e
h i p e r c a l c e m i a por secrecin de P T H .

infancia)

ral) (MIR 99-00F, 75), q u e e x p l i c a n el 9 0 % de

Preguntas

Tratamiento c o n litio

h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (causa ms f r e medades m a l i g n a s (causa ms f r e c u e n t e en el

[TJ

Hiperparatiroidismo primario por

a d e n o m a , carcinoma 0 hiperplasia

Inmovilizacin prolongada

HIperPTH secundario grave

Intoxicacin por aluminio

Tabla 83. Causas de la hipercalcemia

(MIR 01-02,77; MIR 00-01,65; MIR 00-01,260)

125

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Figura 8 5 . Lesiones seas en el hiperparatiroidismo primarlo

RECUERDA

La causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general es

el hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, y en el
paciente hospitalizado las enfermedades malignas.

Clnica
La mayora de los casos diagnosticados en la a c t u a l i d a d son asintomticos, descubrindose la h i p e r c a l c e m i a c o m o una observacin m e r a m e n t e
fortuita. Existe H T A en el 5 0 - 7 0 % de los pacientes. Es ms frecuente la
lcera pptica y la gastritis. Puede existir pancreatitis aguda y colelitiasis.
Otras manifestaciones s o n : cefalea, astenia, depresin, anemia, querato-

Clnica

pata en banda, estreimiento, d e b i l i d a d muscular p r o x i m a l , p o l i u r i a ,

gota, c o n d r o c a l c i n o s i s , osteoporosis, i n c r e m e n t o del riesgo cardiovascular. Pero los dos grupos ms representativos de manifestaciones son:

La h i p e r c a l c e m i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su causa, p r o d u c e c a n s a n -

RECUERDA

c i o , depresin, confusin m e n t a l , a n o r e x i a , nuseas y vmitos, estre-

En la actualidad la mayora de los hiperparatiroidismos primarios se

diagnostican antes de que comiencen a producir sintomatologa, como
hipercalcemia en una analtica rutinaria.

imiento, hipotona, letarga, defectos reversibles del tbulo renal,

diabetes inspida nefrognica, alteraciones electrocardiogrficas (acort a m i e n t o Q T ) y a veces, a r r i t m i a s cardacas. La h i p e r c a l c e m i a persistente, asociada a niveles n o r m a l e s o altos d e fosfatos, p u e d e p r o d u c i r
calcificacin en vasos, a r t i c u l a c i o n e s , crnea, rion, etc. Suele existir

Enfermedad sea. La f o r m a ms grave (ostetis fibrosa qustica) es

h i p e r c a l c e m i a sintomtica c o n niveles d e c a l c i o entre 11,5 y 1 2 , 5 m g /

a c t u a l m e n t e p o c o f r e c u e n t e . Se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e

d i , la h i p e r c a l c e m i a grave (> 15 mg/dl) c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a mdi-

quistes seos en los huesos largos o " t u m o r e s p a r d o s " (acmulos

ca. A continuacin, se desarrollarn algunas d e las causas ms f r e c u e n -

de osteoclastos gigantes m u l t i n u c l e a r e s ) . O t r o s c a m b i o s s o n : osteo-

tes d e h i p e r c a l c e m i a .

p e n i a , q u e p u e d e ser g e n e r a l i z a d a o c i r c u n s c r i t a (crneo en sal y

p i m i e n t a ) , y fenmenos d e resorcin subperistica (zona radial d e
la falange m e d i a d e los dedos d e la m a n o ) o g l o b a l (clavcula). A u n -

Hiperparatiroidismo primario

q u e la ostetis fibrosa qustica c o m p l e t a es rara, en la mayora d e los

pacientes c o n HPP existen alteraciones en el r e c a m b i o seo, c o n
prdida progresiva del m i n e r a l seo c o n o s t e o p e n i a (se p i e r d e sel e c t i v a m e n t e el hueso c o r t i c a l ) . La afectacin sea p u e d e ser silente

Etiologa

o p r o d u c i r d o l o r local e i n c l u s o fracturas patolgicas (Figura 8 5 ) .

Afectacin renal. Puede existir nefrolitiasis (clculos d e o x a l a t o y

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (HPP) es la causa ms f r e c u e n t e d e

fosfato c a l c i c o ) y n e f r o c a l c i n o s i s (por depsitos d e cristales c a l c i c o s

h i p e r c a l c e m i a . La i n c i d e n c i a en la poblacin general es a p r o x i m a d a -

q u e a largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a renal y trastornos d e

m e n t e d e 0 , 0 5 - 0 , 1 % y se desarrolla c u a t r o veces ms en mujeres q u e

la concentracin urinaria) (MIR 97-98, 2 5 8 ) (Figura 8 6 ) .

en h o m b r e s (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 7 ) . Est c a u s a d o p o r u n a d e n o m a paratir o i d e o nico o mltiple, en u n 8 5 % d e los casos (MIR 04-05, 7 5 ; M I R

Caractersticamente, la e n f e r m e d a d sea y la e n f e r m e d a d renal p r o -

99-00, 76), mientras q u e la hiperplasia se e n c u e n t r a en u n 1 5 % d e

d u c i d a s p o r el HPP n o se d a n a la v e z . Los pacientes del p r i m e r g r u -

los casos, y el c a r c i n o m a d e paratiroides en < 1 % . A m b a s formas d e

p o t i e n d e n a presentar t u m o r e s mayores y niveles d e PTH ms altos,

e n f e r m e d a d p u e d e n aparecer d e f o r m a espordica o c o m o trastornos

mientras q u e los pacientes c o n nefrolitiasis suelen tener a d e n o m a s ms

f a m i l i a r e s : M E N 1 , M E N 2 A , h i p e r p a r a t i r o i d i s m o f a m i l i a r y sndrome

pequeos, menores niveles d e PTH y una duracin ms larga d e la

de t u m o r m a n d i b u l a r .

enfermedad.

126

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tratamiento (Figura 87)

Tratamiento mdico. Si la h i p e r c a l c e m i a es grave y sintomtica, es

necesario reducir el nivel d e c a l c i o rpidamente (vase el A p a r t a d o Tratamiento

mdico de la hipercalcemia).

Si, c o m o o c u r r e en la

mayora d e los pacientes, la h i p e r c a l c e m i a n o es sintomtica, es s u f i c i e n t e c o n u n a hidratacin eficaz para r e d u c i r los niveles d e c a l c i o

por d e b a j o d e 11,5 mg/dl. H a b i t u a l m e n t e , el p r o b l e m a consiste en
d e c i d i r si el p a c i e n t e c o n HPP requiere o n o la intervencin quirrgica. En los pacientes d e ms d e 50 aos asintomticos q u e n o desean
ser operados, c o n mnima elevacin del c a l c i o , y c o n funcin renal
y masa sea prcticamente normales, p u e d e estar j u s t i f i c a d a la v i g i lancia (deben ser c o n t r o l a d o s peridicamente, sobre t o d o , funcin
renal y masa sea) (Tabla 8 4 ) . D e n t r o d e este g r u p o d e e d a d , en
las mujeres menopusicas, la administracin d e estrgenos, m o d u l a dores selectivos del receptor estrognico (raloxifeno) o bifosfonatos
m e j o r a n la d e n s i d a d m i n e r a l sea, y en el caso d e los estrgenos y
bifosfonatos d i s m i n u y e n el riesgo d e fracturas. T o d o s ellos presentan
un escaso o n u l o efecto sobre los niveles d e c a l c i o y PTH.
Figura 86. Nefrocalcinosis e n hiperparatiroidismo primario
T Ca + 1 P
asintomtico

Diagnstico
Diagnstico bioqumico. (MIR 98-99F, 1 4 4 ) .

PTH i elevada

La h i p e r c a l c e m i a est presente en casi todos los pacientes. En el

HPP normocalcmico, la determinacin d e c a l c i o inico p u e d e resultar m u y til.

Criterios quirrgicos?

H i p o f o s f a tema.
N i v e l e s e l e v a d o s d e P T H (anlisis s e n s i b l e , P T H i n t a c t a o i n m u n o r r e a c t i v a ) e n ms d e l 9 0 % d e los p a c i e n t e s . U n a minora p u e d e n t e n e r l a en el lmite a l t o d e la n o r m a l i d a d o i n a p r o p i a d a m e n te n o r m a l , p e r o n u n c a baja n i s u p r i m i d a , l o q u e descartara esta
patologa.

A c i d o s i s metablica (eliminacin d e b i c a r b o n a t o ) .
La 1,25 - O H - v i t a m i n a D suele estar n o r m a l o elevada mientras q u e
2

Hidratacin

las c o n c e n t r a c i o n e s de 2 5 - O H - v i t a m i n a D p u e d e n estar normales

a u n q u e f r e c u e n t e m e n t e se e n c u e n t r a n d i s m i n u i d a s . La d e t e r m i n a cin d e v i t a m i n a D es m e n o s i m p o r t a n t e para d e f i n i r el c u a d r o ,

-T.H.S.

Bifosfonatos
Moduladores selectivos
del receptor estrognico

Gamma Tc-sestamibi
Ecografa cervical

Ciruga

Calciomimticos

sobre t o d o , t e n i e n d o en c u e n t a q u e en m u c h o s estudios el dficit de

v i t a m i n a D afecta a ms del 4 0 % d e la poblacin general p o r otra

Figura 88. Actitud ante el hiperparatiroidismo primario

parte sana.
En o r i n a : h i p e r c a l c i u r i a , disminucin d e la reabsorcin t u b u l a r de
fosfatos, A M P c u r i n a r i o a u m e n t a d o .
Diagnstico de localizacin. N o es o b l i g a d a la realizacin d e u n a
p r u e b a d e localizacin p r e o p e r a t o r i a , ya q u e la exploracin quirrgica
por u n c i r u j a n o e x p e r t o es la m e j o r opcin. Sin e m b a r g o , la l o c a l i z a cin p r e v i a p e r m i t e la realizacin d e ciruga mnimamente invasiva,
c o n reduccin del t i e m p o quirrgico, y ms r e c i e n t e m e n t e , el a b o r d a j e

DETERMINACIN

PERIODICIDAD

Calcio srico

Anualmente

Creatinina srica (clculo EFG)

Anualmente

Densitometra de tres localizaciones

1-2 aos

Tabla 84. S e g u i m i e n t o de los p a c i e n t e s c o n hiperparatiroidismo asintomtico

primario no intervenidos (Workshop, 2008)

unilateral c o n anestesia local (MIR 00-01 F, 1 2 2 ) .

Ecografa c e r v i c a l y gammagrafa c o n Tc-sestamib: en la a c t u a l i -

En el caso d e q u e el p r i n c i p a l p r o b l e m a teraputico sea la h i p e r c a l -

d a d , la combinacin de a m b a s tcnicas o f r e c e la m a y o r r e n t a b i l i -

c e m i a los pacientes sin indicacin quirrgica p o r c o m o r b i l i d a d e s

d a d diagnstica.

acompaantes, o b i e n aqullos q u e rehusen la ciruga p u e d e n ser

Otras tcnicas, c o m o la TC o R M o arteriografa c e r v i c a l c o n cate-

tratados c o n u n calcimimtico (cinacalcet) q u e i n c r e m e n t a la a f i n i -

t e r i s m o venoso selectivo se reservan para la localizacin d e a d e -

d a d del c a l c i o c i r c u l a n t e p o r su receptor p r o d u c i e n d o u n descenso

n o m a s en pacientes ya i n t e r v e n i d o s c o n r e c i d i v a o persistencia de

s i g n i f i c a t i v o d e los niveles d e c a l c i o y PTH, sin q u e se haya c o n s -

enfermedad.

tatado hasta el m o m e n t o efecto sobre la mineralizacin sea ni e x -

Localizacin i n t r a o p e r a t o r i a : introduccin d e sondas c o n isto-

crecin renal d e c a l c i o . O t r a d e las i n d i c a c i o n e s d e los calcimim-

pos r a d i a c t i v o s i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e , ecografa i n t r a o p e r a t o r i a o

ticos es el t r a t a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a refractaria del c a r c i n o m a

la determinacin i n t r a o p e r a t o r i a d e P T H para c o n s t a t a r la resec-

p a r a t i r o i d e o . Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son las molestias

c i n c o n xito s o n otras o p c i o n e s en esta patologa.

gastrointestinales y la h i p o c a l c e m i a .
127

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

T r a t a m i e n t o quirrgico. La ciruga es el nico t r a t a m i e n t o c u r a t i v o

t r a t a m i e n t o mdico para r e d u c i r el c a l c i o , ya q u e la mayora son a s i n -

d e l HPP (Tabla 8 5 ) . Si existe a d e n o m a p a r a t i r o i d e o , se e x t i r p a la

tomticos y las m e d i d a s anteriores n o suelen c o r r e g i r la h i p e r c a l c e m i a ,

glndula a d e n o m a t o s a , s i e m p r e r e a l i z a n d o la exploracin d e l res-

a n o ser q u e se p r o d u z c a h i p o p a r a t i r o i d i s m o posquirrgico.

t o d e las glndulas q u e se suelen b i o p s i a r , salvo en el caso d e u n a

ciruga mnimamente i n v a s i v a . En este ltimo caso se r e c o m i e n d a
la determinacin d e PTH i n t r a o p e r a t o r i a c o n el o b j e t o d e c o n f i r m a r la extirpacin del a d e n o m a al observar u n descenso b r u s c o

Hipercalcemia neoplsica

d e los niveles d e PTH c i r c u l a n t e s . A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n

tambin la extirpacin d e las dos glndulas p a r a t i r o i d e a s d e l m i s -

Despus del HPP, es la segunda causa ms comn d e h i p e r c a l c e m i a y

m o l a d o en la ciruga mnimamente i n v a s i v a , c o n o b j e t o d e n o

la ms f r e c u e n t e en pacientes h o s p i t a l i z a d o s (MIR 99-00F, 75). Es d e

t e n e r q u e v o l v e r a t o c a r ese c o m p a r t i m e n t o del c u e l l o en el caso

aparicin f r e c u e n t e , g e n e r a l m e n t e grave y difcil d e tratar. Su p a t o g e n i a

d e r e c i d i v a p o s t e r i o r . En la h i p e r p l a s i a , el t r a t a m i e n t o quirrgico

es m u l t i f a c t o r i a l , se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d m a l i g n a s u b y a c e n t e ,

es ms problemtico y e x i s t e n varias t e n d e n c i a s d e a b o r d a j e (para-

y c u a n d o se desarrolla, suele ser u n signo d e m a l pronstico en enfer-

tiroidectoma t o t a l c o n i m p l a n t e en los msculos del a n t e b r a z o o

medades avanzadas. A u n q u e el t u m o r m a l i g n o suele ser e v i d e n t e , a

e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , paratiroidectoma s u b t o t a l ) .

veces la h i p e r c a l c e m i a es la manifestacin d e u n t u m o r o c u l t o . C o m o

U n h e c h o i m p o r t a n t e a c o n s i d e r a r tras el t r a t a m i e n t o quirrgico del

en otros trastornos, la inmovilizacin y la deshidratacin p u e d e n c o n -

HPP es la h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a . Despus de la ciruga, el

t r i b u i r al d e s a r r o l l o y e m p e o r a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a .

c a l c i o srico suele d i s m i n u i r en u n p l a z o d e 2 4 horas, normalizndose a los 3-5 das. Puede aparecer h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a

q u e p u e d e llegar a ser grave en caso d e ostetis fibrosa qustica (sn-

g j

d r o m e del hueso h a m b r i e n t o ) o c u a n d o se lesionan todas las glndulas paratiroideas d u r a n t e la ciruga. La h i p o c a l c e m i a , q u e p u e d e

ser u n i n d i c a d o r del b u e n resultado d e la ciruga, c u a n d o es leve,

RECUERDA
t a h i p e r c a l c e m i a tumoral es un signo de mal pronstico y suele a p a r e cer en e n f e r m e d a d e s neoplsicas a v a n z a d a s . S a l v o p r o d u c c i n e c t p i c a d e P T H , lo q u e es e x t r e m a d a m e n t e raro, c u r s a c o n niveles de P T H
suprimidos.

r e q u i e r e s u p l e m e n t o s d e c a l c i o en la dieta y tambin p o r va o r a l . El
t r a t a m i e n t o parenteral c o n c a l c i o es necesario c u a n d o aparece h i p o c a l c e m i a sintomtica y signos d e Trousseau y Chvostek positivos

Fisiopatologa

y c a l c i o i n f e r i o r a 8 mg/dl. Si la necesidad d e c a l c i o parenteral se

alarga d u r a n t e ms d e dos o tres das, hay q u e c o m e n z a r t r a t a m i e n -

Los m e c a n i s m o s i m p l i c a d o s en la aparicin d e la h i p e r c a l c e m i a t u m o -

t o c o n s u p l e m e n t o s d e c a l c i o oral y c a l c i t r i a l . Siempre es necesario

ral s o n :

m o n i t o r i z a r los niveles d e m a g n e s i o , ya q u e el dficit d e m a g n e s i o

p u e d e alterar la secrecin d e P T H .

Destruccin sea local. Los t u m o r e s slidos (sobre t o d o , el cncer

de m a m a ) p r o d u c e n h i p e r c a l c e m i a p o r destruccin osteoltica m e d i a d a p o r p r o d u c t o s t u m o r a l e s secretados d e f o r m a l o c a l . El m i e -

Menores de 50 aos

l o m a mltiple y otras e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s hematolgicas q u e

Edad > de 50 aos c o n al m e n o s uno de los siguientes criterios:

- Calcio srico > 1 mg/dl por e n c i m a del limite superior d e la normalidad
- Aclaramiento de creatinina disminuido (< 60 ml/min)

i n v a d e n la mdula sea tambin p r o d u c e n destruccin sea p o r

- Reduccin d e d e n s i d a d mineral sea por debajo de 2,5 D E en T-score

e n c o l u m n a vertebral, cadera, c a b e z a femoral o 1/3 distal del radio
y/o cualquier fractura previa por fragilidad

m e d i a d o r e s diferentes a los t u m o r e s slidos (factor a c t i v a d o r d e osteoclastos, factor d e necrosis t u m o r a l , i n t e r l e u c i n a 1 , l i n f o t o x i n a ) .

M e d i a c i n humoral.

Los t u m o r e s slidos q u e n o infiltran hueso

p u e d e n p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a m e d i a n t e la secrecin d e factores

Cualquier hiperparatiroidismo primario que presenta signos o sntomas relacionados con la

q u e e s t i m u l a n la resorcin osteoclstica del hueso. La PTHrP parece

hipercalcemia (por ej., nefrolitiasis) presenta indicacin quirrgica de entrada

ser la responsable d e la h i p e r c a l c e m i a asociada a t u m o r e s e p i d e r -

Tabla 8 5 . Indicaciones d e ciruga en el hiperparatiroidismo primario

m o i d e s (son los q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se asocian a h i p e r c a l c e -

asintomtico (Workshop 2008)

mia) d e pulmn, rion y aparato g e n i t o u r i n a r i o y algunos t u m o r e s

m a m a r i o s . A l g u n o s l i n f o m a s , sobre t o d o los d e clulas B, m u e s t r a n niveles a u m e n t a d o s d e 1,25 - ( O H ) - v i t a m i n a D, q u e p u e d e n
2

o c a s i o n a r h i p e r c a l c e m i a . Tambin a l g u n o s l i n f o m a s parecen cursar

Hipercalcemia hipocalcirica familiar

c o n h i p e r c a l c e m i a grave asociada a niveles altos d e PTHrP.

La h i p e r c a l c e m i a hipocalcirica f a m i l i a r o h i p e r c a l c e m i a b e n i g n a f a -

Por superposicin d e los anteriores m e c a n i s m o s .

Produccin ectpica d e PTH p o r a l g u n o s t u m o r e s ( e x t r e m a d a m e n te raro).

m i l i a r es u n trastorno p o c o f r e c u e n t e q u e se c o n f u n d e c o n f r e c u e n c i a
c o n el HPP. La base metablica d e esta e n f e r m e d a d se d e b e a una
mutacin en el receptor de c a l c i o d e las paratiroides y del tbulo renal.

Diagnstico

Su herencia es autosmica d o m i n a n t e ( c r o m o s o m a 3) y suele aparecer

a e d a d t e m p r a n a , p e r m a n e c i e n d o la mayora d e los pacientes a s i n t o -

El diagnstico d e la hipercalcemia secundaria a u n t u m o r n o es difcil,

mticos, a u n q u e en nios c o n la mutacin en h o m o c i g o s i s se p u e d e n

porque, en la mayora de los casos, los sntomas relacionados c o n el t u m o r

(prdida de peso, fatiga, debilidad) se manifiestan antes del d e s c u b r i m i e n -

desarrollar cuadros d e h i p e r c a l c e m i a neonatal fatal.

to de la hipercalcemia. Los datos bioqumicos ms caractersticos son:

Las caractersticas bioqumicas d e este c u a d r o s o n : excrecin u r i n a r i a

hipercalcemia c o n niveles de PTH (tcnica ultrasensible) bajos o indetec-

de c a l c i o (Ca/Cr en o r i n a < 0,01 y c a l c i o en o r i n a 2 4 horas < 1 0 0 mg)

tables (la hipercalcemia inhibe la secrecin de PTH), concentraciones nor-

inmu-

males o bajas de vitamina D (excepto si se p r o d u c e por el tumor) y niveles

n o r r e a c t i v a elevada ( a u n q u e los niveles son n o r m a l e s o bajos para el

de PTHrP elevados (si es el caso). El tratamiento de la hipercalcemia p a -

y m a g n e s i o r e d u c i d a , h i p e r c a l c e m i a , h i p e r m a g n e s e m i a , PTH

m i s m o g r a d o d e elevacin del c a l c i o respecto al HPP) y m e t a b o l i s m o

raneoplsica va d i r i g i d o al control del t u m o r . El tratamiento c o n v e n c i o n a l

d e la v i t a m i n a D n o r m a l . N o es r e c o m e n d a b l e la ciruga ni t a m p o c o el

de la hipercalcemia se puede aplicar en los casos ms graves y agudos.

128

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Hipercalcemia asociada a insuficiencia renal.

Hiperparatiroidismo secundario

Hipercalcemia grave

Enfermedad sea progresiva, definida radiolgica o histolgicamente

Prurito q u e no responde a dilisis y tratamiento mdico

Calcificaciones extraesquelticas

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario (HPS) se caracteriza p o r una hiperse-

Miopata sintomtica no explicada por otras causas

Tabla 86. Indicaciones de la paratiroidectoma en IRC (MIR 00-01,69)

crecin d e PTH secundaria a una resistencia parcial a las acciones d e la

h o r m o n a . El HPS se observa en pacientes c o n insuficiencia renal crnica,
osteomalacia (dficit d e v i t a m i n a D por escasa ingesta diettica o e x p o sicin insuficiente a la luz solar, enfermedades del intestino d e l g a d o c o n

Diagnstico diferencial de la hipercalcemia

malabsorcin, e n f e r m e d a d hepatobiliar, insuficiencia pancretica crnica; t r a t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o y otros trastornos del m e t a b o l i s m o d e la

El d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l d e la h i p e r c a l c e m i a (Figura 88) se d e b e es-

v i t a m i n a D, etc.) y p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (resistencia a la accin de

tablecer, en p r i m e r lugar, d e a c u e r d o a criterios clnicos. Los aspectos

la PTH). La h i p o c a l c e m i a es el d e t o n a d o r comn del HPS y las manifes-

clnicos ms i m p o r t a n t e s s o n :

taciones clnicas varan segn la causa. Es i m p o r t a n t e recordar q u e las

La presencia o ausencia d e sntomas: en la h i p e r c a l c e m i a asociada

causas d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario q u e n o asocian insuficiencia

a cncer suelen existir sntomas del cncer y d e la h i p e r c a l c e m i a , el

renal n o p r o d u c e n h i p e r c a l c e m i a , sino q u e suelen presentar los niveles

HPP cursa c o n h i p e r c a l c e m i a asintomtica en ms del 9 0 % d e los

de c a l c i o normales, en el lmite bajo d e la n o r m a l i d a d o incluso bajos.

casos.

Por el c o n t r a r i o , existen otras causas de h i p e r c a l c e m i a en la insuficiencia

Los d a t o s d e c r o n i c i d a d : si la h i p e r c a l c e m i a d u r a ms d e u n

renal aparte del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario, c o m o el sndrome de

ao, h a b i t u a l m e n t e se p u e d e d e s c a r t a r u n t u m o r m a l i g n o c o m o

leche-alcalinos o la intoxicacin p o r a l u m i n i o .

causa.

Fisiopatologa

Ca T

La t e n d e n c i a i n i c i a l a la h i p o c a l c e m i a en la e n f e r m e d a d renal se d e b e a
dos causas: retencin d e fsforo y disminucin d e los niveles d e 1,25(OH),- v i t a m i n a D, p o r escasa sntesis. A m b o s trastornos d i s m i n u y e n la

N,/l

<-

NlVt

respuesta sea a la P T H . El estmulo c o n t i n u a d o sobre la secrecin d e

PTH hace q u e las glndulas paratiroides se h i p e r p l a s i e n (algunas i n c l u so se v u e l v e n autnomas: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o t e r c i a r i o ) . Los pacientes
c o n i n s u f i c i e n c i a renal presentan h i p e r f o s f a t e m i a c o n niveles n o r m a les o m o d e r a d a m e n t e bajos d e c a l c i o (por el efecto h i p o c a l c e m i a n t e
d e l fsforo y p o r la disminucin d e la d i s p o n i b i l i d a d del c a l c i o seo).
C u a n d o existe HPS m u y grave, los pacientes m u e s t r a n , sin e m b a r g o ,
h i p e r f o s f a t e m i a c o n h i p e r c a l c e m i a (ya q u e la hipersecrecin d e PTH
supera la resistencia sea).

HTP primario
Litio

T
-PTHrP

HHF

-Intoxicacin

Granulomatosis

-Linfoma

I
Vitamina A

Metstasis lticas

-Hipertiroidismo

HPT secundario
/terciario IRC

Clnica

Figura 88. Diagnstico diferencial de la hipercalcemia

Los p a c i e n t e s adems d e h i p e r f o s f a t e m i a y c a l c i o n o r m a l o l i g e r a p r e s e n t a n d o l o r seo, c a l c i f i c a c i o n e s ectpicas y

El diagnstico d e f i n i t i v o d e la causa d e h i p e r c a l c e m i a se realizar, n o

p r u r i t o . La e n f e r m e d a d sea en los p a c i e n t e s c o n HPS e i n s u f i c i e n c i a

mente elevado,

obstante, d e a c u e r d o a los datos d e l a b o r a t o r i o . Tericamente el an-

renal se d e n o m i n a o s t e o d i s t r o f i a renal (vrtebras en jersey d e r u g b y ) .

lisis d e los niveles d e PTH p e r m i t e separar los distintos grupos: en la

h i p e r c a l c e m i a r e l a c i o n a d a c o n la glndula paratiroides las c o n c e n t r a ciones se e n c u e n t r a n a u m e n t a d a s o i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e s . Las

Tratamiento

d e t e r m i n a c i o n e s d e PTH son, p o r el c o n t r a r i o , indetectables o d i s m i -

El t r a t a m i e n t o mdico d e l HPS a s o c i a d o a i n s u f i c i e n c i a renal c o n -

sentacin aguda) y son indetectables o n o r m a l e s en la h i p e r c a l c e m i a

n u y e n en la h i p e r c a l c e m i a paraneoplsica (adems suele ser d e p r e siste en la reduccin d e la ingesta d e f o s f a t o en la d i e t a , e n la a d m i nistracin d e anticidos n o a b s o r b i b l e s q u e d i s m i n u y e n la absorcin

r e l a c i o n a d a c o n la v i t a m i n a D o c o n u n r e c a m b i o seo e l e v a d o (suele
ser d e presentacin crnica).

intestinal d e fsforo (quelantes d e fsforo, c o m o el sevelmero) o a n ticidos q u e c o n t e n g a n c a l c i o ( c a r b o n a t o c a l c i c o ) y la administracin

d e m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e la v i t a m i n a D ( c a l c i t r i o l y a - c a l c i f e d i o l )
o agonistas selectivos d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ( p a r i c a l c i t o l ) , q u e

Tratamiento mdico de la hipercalcemia

i n h i b e n la secrecin d e P T H . La administracin d e l calciomimtico

c i n a c a l c e t est i n d i c a d a en p a c i e n t e s c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n -

Los p r i n c i p i o s generales para el c o n t r o l d e la h i p e r c a l c e m i a i n c l u y e n :

d a r i o p o r i n s u f i c i e n c i a renal crnica en hemodilisis, d o n d e ha d e -

la correccin d e la deplecin d e v o l u m e n y deshidratacin, la c o r r e c -

m o s t r a d o d i s m i n u i r las c o n c e n t r a c i o n e s c i r c u l a n t e s d e P T H , c a l c i o ,

cin d e las anomalas hidroelectrolticas, disminucin d e la ingesta

fsforo y el p r o d u c t o Ca x P. En s i t u a c i o n e s a v a n z a d a s , es necesaria la

d e c a l c i o (sobre t o d o , si la absorcin d e c a l c i o est a u m e n t a d a , c o m o

ciruga si existe c r e c i m i e n t o i m p o r t a n t e d e las glndulas p a r a t i r o i d e s

o c u r r e en la sarcoidosis y en la intoxicacin p o r v i t a m i n a D) y tratar

(Tabla 8 6 ) .

el f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , si se p u e d e ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 5 ) .

129

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a

TRATAMIENTO
Hidratacin
c o n s u e r o salino

COMIENZO

DURACIN

ACCIN
Horas

Durante la Infusin

Horas

Durante la infusin

Horas

2-3 das

Hidratacin
con suero salino
+ furosemida
Calcitonina
(i.v., i.m., s.c.)

Durante su uso y las

Dilisis

Horas

Bifosfonatos

1-2 das

24-48 horas siguientes

Entre 14-15 das

MECANISMO DE ACCIN

COMENTARIO

Aumentar las prdidas urinarias de calcio

Siempre es necesaria

Accin rpida
Descompensacin cardaca

Diuresis forzada

Aumentar las prdidas urinarias de calcio

Vigilar electrlitos

A u m e n t a r el flujo del calcio hacia el hueso

Accin rpida

Disminuir la resorcin sea

Taquifilaxia

Extraer el calcio dializado

Hiperfosfatemia/hipofosfatemia

Disminuir la resorcin sea al inhibir la

Fiebre ( 2 0 % )

accin del osteoclasto

Muy til en la insuficiencia renal

Se utilizan sobre todo los d e 2. generacin, ms

a

potentes

Glucocorticoides
(oral, i.v.)
P l i c a m i c i n a (i.v.)
(mitramicina)

Fosfato (oral)

3-5 das

Das, s e m a n a s

Accin antiinflamatoria y control de

t u m o r de base (mieloma, linfoma).

Control de vitamina D

3-4 das

Horas

Das

Durante su e m p l e o

Activos slo en hipercalcemia tumoral

(T. hematolgicos) o exceso de vitamina D

Disminuir la resorcin sea

No til en HPP

Potente

Alta toxicidad

Hemorragias

Alta potencia (i.v.)

Escasa toxicidad si P < 4 mg/dl

Disminuir la absorcin de calcio intestinal

Aumentar el flujo d e calcio hacia el h u e s o

Uso limitado: hipocalcemia grave y calcificaciones

ectpicas

Tabla 87. Tratamiento m d i c o d e la h i p e r c a l c e m i a (MIR 09-00F, 7 9 ; MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 5 ; MIR 0 6 - 0 7 , 6 8 ; MIR 02-03,114)

La seleccin del t r a t a m i e n t o (Tabla 87) d e p e n d e de la e n f e r m e d a d de

hipocalcemia:

base, la g r a v e d a d de la h i p e r c a l c e m i a , los niveles de fosfato y la f u n -

p a n c r e a t i t i s a g u d a p r e s e n t a n h i p o c a l c e m i a d u r a n t e la

cin r e n a l , heptica y de la mdula sea. Los ms u t i l i z a d o s en el

a g u d a (Tabla 8 8 ) .

h e p a r i n a , glucagn, p r o t a m i n a .

Los p a c i e n t e s c o n
inflamacin

c o n t r o l a g u d o de la h i p e r c a l c e m i a s o n : la hidratacin, la c a l c i t o n i n a
y los b i f o s f o n a t o s . U n a vez c o n s e g u i d a la hidratacin del p a c i e n t e , se
p u e d e f o r z a r la eliminacin renal de c a l c i o m e d i a n t e la a d m i n i s t r a -

Ausencia de PTH:

cin de s u e r o s a l i n o + f u r o s e m i d a (MIR 0 8 - 0 9 , 6 5 ) . En s i t u a c i o n e s d e

Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido

i n s u f i c i e n c i a renal c o n h i p e r c a l c e m i a refractaria a t r a t a m i e n t o mdico

Hipomagnesemia

o c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e letales de la h i p o c a l c e m i a estara
i n d i c a d a la dilisis. En el t r a t a m i e n t o crnico de la h i p e r c a l c e m i a , u n
t r a t a m i e n t o satisfactorio suele ser la restriccin de c a l c i o d e la dieta,
la hidratacin agresiva oral y p o s i b l e m e n t e los b i f o s f o n a t o s . En los
pacientes c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o quirrgico se p u e d e n

Ineficacia d e P T H :
-

Insuficiencia renal crnica

Ausencia o ineficacia de vit. D: desnutricin, raquitismos tipo I y II,

malabsorcin, anticomiciales

Pseudohipoparatiroidismo

S u p e r a c i n d e la a c t i v i d a d d e P T H :

a d m i n i s t r a n calcimimticos, c o m o ya h e m o s c o m e n t a d o . A l g u n o s t r a -

Hiperfosfatemia a g u d a grave: lisis tumoral, rabdomiolisis, FRA

t a m i e n t o s eficaces c o m o la m i t r a m i c i n a o n i t r a t o de g a l i o son m u y

Sndrome h u e s o hambriento (tras paratiroidectoma)

p o c o u t i l i z a d o s en la a c t u a l i d a d por su i m p o r t a n t e t o x i c i d a d . Los c o r t i c o i d e s t i e n e n indicacin en h i p e r c a l c e m i a s secundarias a e x c e s o de

Tabla 8 8 . C a u s a s d e h i p o c a l c e m i a

vitamina D o tumorales.

RECUERDA
t a administracin d e g l u c o c o r t i c o i d e s est i n d i c a d a en las h i p e r c a l c e mias de origen tumoral y por e x c e s o de vitamina D. N o es til su a d m i -

Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia

nistracin en las s e c u n d a r i a s a hiperparatiroidismo primario.

Los sntomas n e u r o m u s c u l a r e s y neurolgicos c o n s t i t u y e n las m a n i festaciones ms f r e c u e n t e s d e la h i p o c a l c e m i a crnica y c o m p r e n d e n

espasmos c a r p o p e d a l e s , e s p a s m o s m u s c u l a r e s , parestesias p e r i o r a l e s
y, en los casos ms e x t r e m o s , espasmos larngeos y c o n v u l s i o n e s . Se

8.2. Hipocalcemia

ha d e s c r i t o la p o s i b i l i d a d de p a r a d a c a r d i o r r e s p i r a t o r i a y a u m e n t o de
la presin i n t r a c r a n e a l c o n p a p i l e d e m a .

Etiologa

Las a l t e r a c i o n e s i n t e l e c t u a l e s crnicas c o n s i s t e n en i r r i t a b i l i d a d , trast o r n o s de la m e m o r i a , depresin y psicosis. El i n t e r v a l o Q T del ECG

se p r o l o n g a y la o n d a T se i n v i e r t e , a d i f e r e n c i a d e la h i p e r c a l c e m i a .

La h i p o c a l c e m i a crnica es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la h i p e r c a l -

Pueden a p a r e c e r a r r i t m i a s p o r disminucin de la e f i c a c i a de los digi-

c e m i a . Puede e x i s t i r h i p o c a l c e m i a t r a n s i t o r i a en a l g u n a s e n f e r m e d a -

tlicos.

des graves, sepsis, q u e m a d u r a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a y t r a n s f u -

Se a p r e c i a n espasmos intestinales y malabsorcin crnica. Los signos

siones n u m e r o s a s c o n sangre c i t r a d a . A l g u n o s frmacos

de Trousseau y de C h v o s t e k sirven para c o n f i r m a r u n a tetania latente.

130

producen

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

La manifestacin o c u l a r ms comn e n la h i p o c a l c e m i a crnica es el

varios trastornos h e r e d i t a r i o s e n los q u e existe u n a resistencia e n el

d e s a r r o l l o d e cataratas. O t r a caracterstica d e la h i p o c a l c e m i a crnica

rgano d i a n a a la accin d e la P T H . Existen dos f o r m a s p r i n c i p a l e s d e

es la calcificacin d e los t e j i d o s b l a n d o s , d e los ganglios bsales y la

este t r a s t o r n o , los t i p o s I (la y Ib) y el SHP t i p o II (Figura 8 9 ) .

exostosis.

Hipoparatiroidismo

PTH

AC

Acciones

HipoPTH posquirrgico
Es la causa ms f r e c u e n t e d e dficit d e P T H . H a y q u e d i s t i n g u i r entre
PHPIa

el h i p o P T H p e r m a n e n t e (por extirpacin d e t o d o el t e j i d o p a r a t i r o i d e o )

PHPIb

PHPII

y el h i p o P T H f u n c i o n a l , q u e resulta tras la extirpacin d e u n a d e n o m a

p r o d u c t o r d e PTH o tras u n a intervencin quirrgica d e t i r o i d e s (MIR
99-00F, 8 4 ) .

Figura 89. Alteraciones e n la va d e accin d e la PTH

en el pseudohipoparatiroidismo

HipoPTH transitorio
SHP tipo la
La h i p o m a g n e s e m i a tambin p u e d e ser causa d e u n h i p o P T H f u n c i o Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e SHP. Este t r a s t o r n o se c a r a c t e r i z a p o r la

nal (vase ms a d e l a n t e ) .

p r e s e n c i a d e anomalas somticas caractersticas q u e i n c l u y e n estat u r a b a j a , cara r e d o n d e a d a , o b e s i d a d , pseudopterigium

colliy

acorta-

m i e n t o d e l 4. y 5. m e t a c a r p i a n o . P u e d e existir o n o retraso m e n t a l .

Hipoparatiroidismo idioptico

Este c u a d r o se c o n o c e c o m o " o s t e o d i s t r o f i a h e r e d i t a r i a d e A l b r i g h t " .

Es u n t r a s t o r n o p o c o f r e c u e n t e , e n comparacin c o n otras causas d e

Los p a c i e n t e s t i e n e n u n c a l c i o b a j o c o n fsforo a l t o , al igual q u e los

h i p o c a l c e m i a . Existen dos variedades, u n a f o r m a d e d e f e c t o aislado

p a c i e n t e s c o n H i p o P T H . Sin e m b a r g o , los n i v e l e s d e P T H s o n altos.

d e la funcin p a r a t i r o i d e a y otra f o r m a d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se

La alteracin m o d u l a r d e esta e n f e r m e d a d reside e n u n d e f e c t o e n la

asocia a otras endocrinopatas (sndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i -

funcin d e la protena Gs p o r u n a mutacin i n a c t i v a n t e ( c r o m o s o m a

t a r i o t i p o 1). Existe u n a f o r m a d e h i p o P T H h e r e d i t a r i o sin anomalas

2 0 ) , q u e presenta fenmeno d e impresin p a t e r n a (slo se m a n i f i e s t a

la e n f e r m e d a d c u a n d o e l g e n m u t a d o p r o c e d e d e la m a d r e ) . Si p r o -

asociadas y d e aparicin f a m i l i a r .

c e d e d e l p a d r e , el p a c i e n t e presentar u n p s e u d o p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o c o n o s t e o d i s t r o f i a d e A l b r i g h t p e r o sin a l t e r a c i o n e s e n el

Formas p o c o frecuentes d e dficit d e P T H :

El sndrome d e D i G e o r g e se c a r a c t e r i z a p o r ausencia d e las gln-

r e c e p t o r d e P T H , c o n n o r m o c a l c e m i a y respuesta n o r m a l a la i n f u -

dulas paratiroideas, a s o c i a d o a u n a displasia tmica y m a l f o r m a -

sin d e P T H (Tabla 8 9 ) . D a d o q u e m u c h o s otros pptidos actan p o r

c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (por falta d e d e s a r r o l l o d e la 3 . y 4 . bolsa

esa va, n o es i n f r e c u e n t e q u e se a s o c i e a otros d e f e c t o s d e funcin

farngea e n el embrin).

h o r m o n a l : h i p o t i r o i d i s m o (resistencia T S H ) , a m e n o r r e a

El sndrome d e Kearn-Sayre, e n el q u e ei h i p o P T H se asocia a d e -

G n R H ) , d i a b e t e s inspida nefrognica (resistencia a A D H ) . El p s e u -

(resistencia

generacin r e t i n i a n a , ataxia, o f t a l m o p l e j i a y miopata.

d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o p u e d e presentar a l t e r a c i o n e s e n estos o t r o s r e -

H e m o c r o m a t o s i s (por infiltracin d e h i e r r o en el t e j i d o p a r a t i r o i -

c e p t o r e s h o r m o n a l e s p e r o n o e n el d e P T H .

deo) y e n la e n f e r m e d a d d e W i l s o n (por infiltracin de c o b r e ) .

H i p o P T H t r a n s i t o r i o posterior al uso d e 1-131 para el t r a t a m i e n t o
del h i p e r t i r o i d i s m o .

SHP tipo Ib

Metstasis t u m o r a l e s en las glndulas p a r a t i r o i d e s .

Las m a n i f e s t a c i o n e s bioqumicas son similares al t i p o la, p e r o carec e n d e las caractersticas somticas asociadas c o n la o s t e o d i s t r o f i a . El

Pseudohipoparatiroidismo

d e f e c t o bioqumico d e este p r o c e s o n o se c o n o c e , las m e d i c i o n e s d e

protena G son n o r m a l e s , p e r o existe tambin u n a i n c a p a c i d a d

para

sintetizar A M P c nefrognico en respuesta a PTH (vase el A p a r t a d o

El trmino p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (SHP) se e m p l e a para d e s c r i b i r

HIPOCALCEMIA

TIPO

HIPERFOSFATEMIA

PTH

Diagnstico).

RESPUESTA AMPC

RESPUESTA P

DFICIT D E S U B U N I D A D G

baja

No

SPHIa

alta

SHPIb

alta

No

SHPII

alta

No

SSHP

No

normal

HipoP

Tabla 8 7 . Caractersticas diferenciales del hipoparatiroidismo y el p s e u d o l i p o p a r a t i r o i d i s m o

131

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

SHP tipo II

Malabsorcin i n t e s t i n a l : p r o d u c e dficit de v i t a m i n a D p o r m a l a b sorcin d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s y se asocia a h i p o f o s f a t e m i a .

Este t r a s t o r n o es bastante raro. Los pacientes n o presentan t a m p o c o las

caractersticas somticas del m o r f o t i p o A l b r i g h t , t i e n e n h i p o c a l c e m i a
c o n h i p e r f o s f a t e m i a y PTH alta, pero son capaces d e i n d u c i r la p r o d u c cin d e A M P c nefrognico sin respuesta fosfatrica tras la infusin d e

Diagnstico

PTH, l o q u e i n d i c a q u e el d e f e c t o para la accin d e la h o r m o n a reside

en u n lugar situado ms all d e la produccin d e A M P c (Tabla 8 9 ) .

La h i p o c a l c e m i a c r n i c a o c u r r e e n p o c o s t r a s t o r n o s , g e n e r a l m e n t e
p o r a u s e n c i a o r e s i s t e n c i a a la P T H ( h i p o P T H y SHP). La h i p o c a l c e m i a d e i n i c i o r e c i e n t e e n u n a d u l t o s u g i e r e dficit n u t r i c i o n a l e s ,
enfermedades renales o alteraciones intestinales q u e p r o v o c a n i n -

Hipomagnesemia

e f i c a c i a d e la v i t a m i n a D . El diagnstico b i o q u m i c o d e la h i p o c a l c e m i a i n i c i a i m e n t e se basa e n los n i v e l e s d e c a l c i o y fsforo ( F i g u r a

La h i p o m a g n e s e m i a grave se asocia a h i p o c a l c e m i a grave. El resta-

9 0 ) . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n n i v e l e s b a j o s d e a m b o s electrlitos

b l e c i m i e n t o d e los niveles d e m a g n e s i o c o n d u c e a u n a rpida n o r -

l o p r i m e r o q u e se d e b e p e n s a r es e n u n dficit d e v i t a m i n a D ( t r a -

malizacin d e los niveles d e c a l c i o . Existen dos m e c a n i s m o s p o r los

t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o , m a l a b s o r c i n i n t e s t i n a l , malnutricin) y

q u e la h i p o m a g n e s e m i a p u e d e p r o d u c i r h i p o c a l c e m i a : alteracin d e

t a m b i n e n la h i p o m a g n e s e m i a , q u e se confirmar d e t e r m i n a n d o

la secrecin d e P T H (si b i e n h a b i t u a l m e n t e la h i p o m a g n e s e m i a leve

sus n i v e l e s .

e s t i m u l a la secrecin d e PTH igual q u e el c a l c i o , c u a n d o es grave,

la deplecin i n t r a c e l u l a r d e l m i s m o i m p i d e la fusin d e las vesculas

En los p a c i e n t e s c o n n i v e l e s d e c a l c i o b a j o c o n fsforo e l e v a d o se

i n t r a c e l u l a r e s q u e c o n t i e n e n P T H c o n la m e m b r a n a c e l u l a r y la l i b e r a -

d e b e d e t e r m i n a r i n i c i a i m e n t e las c o n c e n t r a c i o n e s d e P T H . Si stas

cin d e la m i s m a ) y disminucin d e la respuesta perifrica a sta. Por

se e n c u e n t r a n e l e v a d a s , nos e n c o n t r a r e m o s a n t e u n a i n s u f i c i e n c i a

t a n t o , se d e b e descartar la h i p o m a g n e s e m i a en t o d o s los casos d e h i -

r e n a l en fases i n i c i a l e s o u n p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se d i f e -

p o P T H . La h i p o m a g n e s e m i a se c l a s i f i c a c o m o p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .

renciarn p o r el c o n t e x t o c l n i c o . Si la P T H se e n c u e n t r a d i s m i n u i -

La h i p o m a g n e s e m i a p r i m a r i a se p r o d u c e p o r d e f e c t o s d e absorcin

d a , el diagnstico ser u n h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e cursar tambin

intestinal o renal d e carcter h e r e d i t a r i o .

c o n h i p e r c a l c i u r i a y u n e q u i l i b r i o cido-base n o r m a l o c o n t e n d e n c i a a la a l c a l o s i s .

RECUERDA
La h i p o m a g n e s e m i a leve estimula

la secrecin de P T H , mientras q u e

Ca

la h i p o m a g n e s e m i a grave i m p i d e la liberacin de P T H y se a s o c i a a

hipoparatiroidismo.

Nj/I

Ms f r e c u e n t e m e n t e , aparece h i p o m a g n e s e m i a secundaria p o r dficit

<-

n u t r i c i o n a l e s , enfermedades intestinales y renales a d q u i r i d a s , as c o m o

el uso d e diurticos. Las causas ms frecuentes d e h i p o m a g n e s e m i a son

NVT

->

Dficit de vitamina D

el a l c o h o l i s m o crnico c o n ingesta n u t r i c i o n a l p o b r e , los sndromes

de malabsorcin intestinal y la utilizacin de nutricin parenteral sin
aporte d e m a g n e s i o . El t r a t a m i e n t o consiste en la administracin d e
m a g n e s i o p o r va i.v. en los dficit graves o c o n h i p o c a l c e m i a grave,
j u n t o c o n s u p l e m e n t o s orales d e m a g n e s i o , a veces d u r a n t e varios das

SHP

(ms d e 5-7 h a b i t u a l m e n t e para r e p l e c i o n a r los depsitos i n t r a c e l u l a -

IRC en fases
precoces

res) (MIR 9 7 - 9 8 ; 2 0 2 ) .

Otras causas de hipocalcemia

HIPOPTH

Figura 90. Diagnstico diferencial de la hipocalcemia

El test d e infusin d e PTH (test d e E l l s w o r t h - H o w a r d ) nos p e r m i t e d i ferenciar los diferentes tipos d e p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (Tabla 8 9 ) .

Se d e b e considerar c o m o causa d e h i p o c a l c e m i a tambin:

Consiste en la administracin d e PTH y la medicin de la respuesta

I n s u f i c i e n c i a renal crnica (vase el A p a r t a d o H i p e r p a r a t i r o i d i s m o

renal a la accin d e PTH, m i d i e n d o fsforo y generacin d e A M P c

secundario).

urinario.

Dficit d e v i t a m i n a D p o r disminucin d e la ingesta (problemas d i e tticos), por falta d e produccin endgena (escasa exposicin solar)
o falta d e absorcin d e la m i s m a (malabsorcin, esteatorrea, etc.).

T r a t a m i e n t o c o n frmacos a n t i c o n v u l s i v o s , q u e a u m e n t a n la t r a n s -

RECUERDA
El dficit de v i t a m i n a D presenta c a l c i o y fsforo plasmticos d i s m i nuidos.

formacin heptica d e v i t a m i n a D en c o m p u e s t o s i n a c t i v o s . La
difenilhidantona t i e n e , adems, u n efecto i n h i b i t o r i o s o b r e la a b sorcin i n t e s t i n a l d e c a l c i o .

R a q u i t i s m o d e p e n d i e n t e d e v i t a m i n a D t i p o I (alteracin d e la
hidroxilacin renal) o t i p o II ( d e f e c t o d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ) .

Tratamiento

H i p e r f o s f a t e m i a aguda y grave: aparece en situaciones d e gran destruccin c e l u l a r , h i p o t e r m i a , i n s u f i c i e n c i a heptica aguda y enfer-

El t r a t a m i e n t o crnico del h i p o P T H (hereditario o posquirrgico) o del

medades malignas hematolgicas.

SHP se basa en el e m p l e o d e v i t a m i n a D o d e sus m e t a b o l i t o s y en los

132

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

suplementos de c a l c i o . Los pacientes c o n h i p o P T H d e b e n recibir d e 2

renal ante la i n c a p a c i d a d de hidroxilacin renal de la 2 5 ( O H ) - v i t a m i -

a 3 g d e c a l c i o e l e m e n t a l p o r da. Para el t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a D,

na D q u e a c o n t e c e en estos casos. Los pacientes c o n h i p o P T H necesitan

p o d e m o s utilizar sta o sus m e t a b o l i t o s (colecalciferol

- vitamina D ,

h a b i t u a l m e n t e dosis altas de v i t a m i n a D. O t r o g r u p o d e frmacos u t i l i -

ergocalciferol - v i t a m i n a D , c a l c i f e d i o l - 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D ) . El c a l c i -

zados son los diurticos tiazdicos, q u e r e d u c e n la eliminacin urinaria

t r i o l (1,25 - O H - v i t a m i n a D) tiene u n a v i d a m e d i a ms corta y es ms

de c a l c i o , p e r m i t i e n d o d i s m i n u i r la dosis d e c a l c i o y v i t a m i n a D; este

potente. Es d e eleccin en caso d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o o i n s u f i c i e n c i a

t r a t a m i e n t o protege d e la formacin d e clculos renales.

Casos clnicos representativos

Paciente de 75 aos, diagnosticado de carcinoma de prstata, que acude a la Urgencia del hospital por confusin mental, nuseas, vmitos y estreimiento. En la analtica se objetiva una calcemia de 15 mg/dl. Cul es, entre las siguientes, la primera
decisin teraputica que es preciso tomar?

Finalmente, si bien es cierto que los niveles de vitamina D del paciente

por debajo del lmite inferior de la normalidad, un hiperparatiroidismo
vitamina D nunca va a cursar con hipercalcemia.

1)
2)
3)
4)
5)

Ante los antecedentes personales del paciente, clnica y bioqumica del paciente cul
es el tratamiento de eleccin:

Solucin salina y furosemida por va intravenosa.

Mitramicina i.v.
Hormonoterapia (leuprolide y estrgenos).
Difosfonatos por va oral.
Glucocorticoides por va intravenosa.

MIR 02-03, 114; RC; 1

En la bioqumica sangunea practicada a una paciente de 47 aos, vista en un centro
de atencin primaria por padecer molestias en la columna lumbar y astenia, aparece
una calcemia elevada. Cul es la causa ms probable de dicha alteracin?

se encuentran
2 a dficit de
o

1) Ciruga.
2) Reposicin de niveles de vitamina D y bifosfonatos.
3) Cinacalcet.
4) Hidratacin abundante y vigilancia.
5) Cinacalcet + bifosfonatos.
RC: 1
El tratamiento de eleccin de cualquier hiperparatiroidismo
1 sintomtico es la ciruga
(nefrolitiasis). Adems, aunque el paciente no presentara sintomatologa relacionada
con el hiperparatiroidismo
1, presenta otro criterio de ciruga que sera unas concentraciones de calcio por encima de 1 mg/dl del lmite superior de la normalidad.
Otras
indicaciones de ciruga en el hiperparatiroidismo
I son la edad inferior a 50 aos, el
descenso del aclaramiento de creatinina por debajo de 60 mL/min y la presencia de
osteoporosis o una fractura patolgica en cadera, columna lumbar o extremo distal
del brazo. El tratamiento mdico del hiperparatiroidismo
se reserva para los pacientes
sin indicacin quirrgica o que rechazan la misma y consiste en la administracin de
bifosfonatos o THS para el manejo de la osteoporosis, y cinacalcet, un calcimimtico,
para el tratamiento de la hipercalcemia.
0

1) Hiperparatiroidismo primario.
2) Sarcoidosis.
3) Metstasis seas de una afeccin maligna.
4) Mieloma mltiple.
5)

Enfermedad de Paget con inmovilizacin.

MIR 97-98, 137; RC: 1

Un paciente alcohlico presenta obnubilacin, desorientacin, mioclonas y fasciculaciones. Los niveles de potasio, calcio y magnesio estn considerablemente disminuidos. Qu elemento hemos de aportar ineludiblemente para conseguir la correccin de todo el trastorno?
1) Magnesio.
2) Calcio.
3) Potasio.
4) Vitamina D.
5) Fsforo.
MIR 97-98, 202; RC: 1
Varn de 58 aos con aos con antecedentes personales de hipertensin arterial de
5 aos de evolucin en tratamiento con hidroclorotiacida que en estudio de clicos
nefrticos de repeticin presenta el siguiente estudio bioqumico: Calcio plasmtico:
11,9 mg/dl; Fsforo plasmtico: 1,6 mg/dl; Creatinina srica: 1,2 mg/dl; EFG: 66 mi/
min/1,73 m ; Albmina: 4,6 g/dl; PTHi: 185 pg/ml; 25-OH-vitamina D: 19 ng/ml;
calciuria: 290 mg/24 horas; Reabsorcin tubular de fsforo: 7 0 % . Ca/Cr en orina 24
horas: 0,31. Cul es el diagnstico del paciente?
2

1)
2)
3)
4)

Hipercalcemia secundaria al empleo de tiacidas.

Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Hiperparatiroidismo 3 en insuficiencia renal.
Hiperparatiroidismo I .

5)

Hiperparatiroidismo 2 a dficit de vitamina D.

RC: 4
La causa ms frecuente de hipercalcemia
con hipofosfatemia en presencia de PTH
elevada es el hiperparatiroidismo
I . Otras dos situaciones en las que nos podemos
encontrar con un perfil bioqumico similar son el tratamiento con litio que bloquea el
sensor de calcio haciendo "creer"a la glndula paratiroidea que existe una situacin
de hipocalcemia con el consiguiente incremento en la secrecin de PTH y aparicin
de hipercalcemia e hipofosfatemia, o bien, una entidad conocida como
hipercalcemia
hipocalcirica familiar de herencia autosmico dominante y cuya etiopatogenia descansa en la presencia de mutaciones en el sensor de calcio, que conducen a un perfil
bioqumico similar con la excepcin de una excrecin de calcio disminuida (calcio en
orina < 100 mg/24 horas y Ca/Cr < 0,01). Si bien la administracin de hidroclorotiacida puede elevar las concentraciones
circulantes de calcio, generalmente cuando se
objetiva hipercalcemia tras el tratamiento con tiacda lo que nos encontramos es que
se desenmascara un hiperparatiroidismo
I que no era sintomtico. Si tenemos dudas,
a hipercalcemia
exclusivamente ocasionada por tiacidas debe cursar con PTH baja.
o

De cara a la intervencin quirrgica se plantea la realizacin de una ciruga mnimamente invasiva, para lo cul se solicita una prueba de imagen Cul sera la tcnica
de eleccin de entre las siguientes?
1)
2)
3)
4)
5)

TC cervical helicoidal.
RMN cervico-medlastnica.
PET-TC cervical.
Arteriografa cervical con cateterismo venoso selectivo.
Gammagrafa SESTA-MIBI de paratiroides.

RC: 5
Cuando se plantea la ciruga de un hiperparatiroidismo
no es imprescindible la realizacin de una prueba de imagen preoperatoria. En los casos en los que no se ha indicado esta prueba de localizacin es obligatoria la exploracin completa manual de las
4 glndulas paratiroides por parte del cirujano. Si se plantea preoperatoriamente
una
ciruga mnimamente invasiva es obligatoria la realizacin de una prueba de imagen.
Dentro del estudio de localizacin inicial las tcnicas indicadas son la gammagrafa
de paratiroides (Imagen. Adenoma de paratiroides superior derecho). ecografa cervical supraselectiva que en algunas series presentan ms de un 90% de sensibilidad
para la localizacin del adenoma.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

Paciente de 45 aos que acude al servicio de Urgencias consultando por parestesias

periorales y espasmos musculares. Ante la exploracin cervical que presenta. Cul
sera la etiologa ms probable de su sintomatologa?:

Ante la sospecha clnica planteada se solicita una bioqumica sangunea. Cul sera
el perfil bioqumico y hormonal que presentara la paciente?
1) Calcio y fsforo disminuido con niveles de PTH disminuidos y 250H-vitamina D
disminuida, hipocalciuria y acidosis metablica.
2) Calcio disminuido y fsforo aumentado con niveles de PTH disminuidos, 2 5 0 H vitamina D normal y 1,25-(OH)2-vitamina D disminuida, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis metablica.
3) Calcio disminuido y fsforo y PTH aumentada, c a l d u d a aumentada y tendencia a
la alcalosis metablica.
4) Calcio disminuido, fsforo aumentado, PTH disminuida, hipocalciuria y acidosis
metablica.
5) Calcio disminuido, fsforo disminuido, PTH disminuida, 25-OH vitamina D normal, 1,25(OH)-vitamina D aumentada, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis
metablica.
RC: 2
El hipoparatiroidismo
1 conduce a una disminucin de las concentraciones
de calcio
al disminuir la resorcin sea y la reabsorcin tubular de calcio (hipercalciuria)
unto
con hiperfosfatemia al disminuir la excrecin renal de calcio mediada por PTH. As
mismo, los niveles de 1,25-(OH), vitamina D se encuentran disminuidos por defecto
de accin de la hidroxilasa renal dependiente de PTH. En ausencia de PTH tambin
podemos observar tambin una tendencia a la alcalosis metablica puesto que la PTH
favorece la excrecin renal de bicarbonato.

Cul es el tratamiento ms adecuado de esta paciente?

1)
2)
3)
4)
5)

134

Hipotiroidismo I postquirrgico.
Hipomagnesemia en el contexto de alcoholismo crnico.
Hipocalcemia secundaria a dficit de vitamina D.
Hipocalcemia en el contexto de pseudohipoparatiroidismo tipo Ib.
Hipocalcemia por hipoparatiroidismo 1 " postquirrgico.
o

1)
2)
3)
4)
5)

Ergocalciferol ms suplementos de calcio.

PTH recombinante ms suplementos de calcio.
Cinacalcet ms suplementos de calcio.
Calcitriol, suplementos de calcio y diurticos tiacdicos en caso de hipercalciuria.
PTH recombinante ms calcitriol.

RC: 5

RC: 4

La causa ms frecuente de hipoparatiroidismo

es el postquirrgico en el contexto de
una ciruga tiroidea o paratiroidea. Ante una paciente con sintomatologa compatible
con hipocalcemia y que presenta una cicatriz de cervicotoma debemos pensar inmediatamente en esta etiologa. Antiguamente, la causa ms frecuente del hipoparatiroidismo postquirrgico era la ciruga de tiroidea para el tratamiento del hipertiroidismo.
Actualmente, la causa ms frecuente es la ciruga del
hiperparatiroidismo.

El tratamiento de la hipocalcemia crnica en el contexto clnico de la paciente se realiza con metabolitos activos de la vitamina D y suplementos de calcio. En pacientes con
ausencia de PTH se prefiere la administracin de calcitriol ante la ausencia de hidroxilacin renal. La administracin de diurticos tiacdicos disminuyen la hipercalciuria en
pacientes en tratamiento con calcio y vitamina D oral siempre que se mantenga una
dieta hiposdica.

Endocrinologa,

09.

TRASTORNOS N E O P L S I C O S Q U E A F E C T A N
A MLTIPLES R G A N O S

ENDOCRINOS
r

Orientacin

MIR
En los ltimos aos, han
aparecido preguntas
aisladas de este tema en
forma de caso clnico. Es
aconsejable conocer con
detalle las distintas patologas
que constituyen tanto las
neoplasias endocrinas
mltiples como los sndromes
pluriglandulares.

Aspectos esenciales

f~n

El M E N tipo 1 se hereda d e f o r m a autosmica dominante. D e las distintas manifestaciones clnicas (vase T a b l a

90), la ms frecuente es el hiperparatirodismo primario, debido a la existencia d e una hiperplasia paratiroidea.

|"2"]

El M E N tipo 2 se hereda d e forma autosmica d o m i n a n t e debido a la e x i s t e n c i a d e u n a mutacin en el protooncogn RET.

j~3~|

L a manifestacin clnica ms frecuente del M E N 2 A es el c a r c i n o m a medular d e tiroides, pudiendo asociarse

tanto a f e o c r o m o c i t o m a c o m o a hiperparatiroidismo primario.

[~4~|

La existencia d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides, f e o c r o m o c i t o m a , n e u r o m a s m u c o s o s y hbito marfanoide,

c a r a c t e r i z a n al M E N 2 B .

[~5"|

El sndrome pluriglandular tipo 1 presenta u n a h e r e n c i a autosmica recesiva y se distingue por la asociacin

de hipoparatiroidismo, c a n d i d i a s i s mucocutnea y adrenalitis autoinmunitaria.

jjf)

El sndrome pluriglandular tipo 2 se c a r a c t e r i z a por la e x i s t e n c i a d e adrenalitis autoinmunitaria, e n f e r m e d a d

tiroidea autoinmunitaria y diabetes tipo 1 . Es d e naturaleza familiar, pero no presenta una h e r e n c i a mendeliana (probablemente influyan ciertos alelos del H L A y varios tipos d e genes).

9.1. Trastornos neoplsicos que afectan

a mltiples rganos endocrinos
Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN 1)
El M E N 1 o sndrome d e W e r m e r (Tabla 9 0 ) consiste e n la asociacin d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , a d e n o m a d e hipfisis y t u m o r e s d e clulas d e los islotes pancreticos. El sndrome se h e r e d a c o n carcter autosmico d o m i n a n t e .
Se ha l o c a l i z a d o el locus

d e l M E N t i p o 1 en u n a regin del c r o m o s o m a 1 1 . D i c h o g e n p e r t e n e c e a los genes de

supresin t u m o r a l . El M E N 1 se d e b e a u n a mutacin q u e i n a c t i v a este g e n q u e , j u n t o c o n u n a s e g u n d a mutacin

somtica, p r o d u c e el sndrome. La m e n i n a , su p r o d u c t o , n o t i e n e todava f u n c i o n e s c o n c r e t a s c o n o c i d a s . Sin
e m b a r g o , el e s t u d i o gentico n o est u m v e r s a l m e n t e i n d i c a d o , c o m o o c u r r e en el M E N 2, e n el q u e la t i r o i d e c toma profilctica se r e a l i z a antes d e la aparicin d e cncer d e t i r o i d e s e n edades t e m p r a n a s , s a l v o e n casos
d u d o s o s d e M E N ( h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o f a m i l i a r o sndrome d e Z o l l i n g e r - E l l i s o n a p a r e n t e m e n t e a i s l a d o )
en los q u e su diagnstico p u e d e m o d i f i c a r la a c t i t u d teraputica.

MANIFESTACIONES

ENDOCRINAS

1. Hiperplasia / a d e n o m a paratiroideo ( 9 0 % )

2. T u m o r enteropancretico ( 7 0 % )
Gastrinomas ( 4 0 % )

Preguntas
MIR 07-08, 69, 141
MIR 06-07, 254
MIR 05-06, 76
MIR 02-03, 118
MIR 01-02, 75
MIR 00-01, 73
MIR 00-01 F, 120, 121
- MIR 99-00F, 88
MIR 98-99F, 199
MIR 97-98F, 31

Polipptido pancretico ( 2 0 % )

Insulinoma ( 1 0 % )

MANIFESTACIONES

NO ENDOCRINAS

1. Angiofibromas faciales ( 8 5 % )
2. C o l a g e n o m a s ( 7 0 % )
3. Lipomas ( 3 0 % )

Otros ms raros (vipoma, g l u c a g o n o m a , etc.)

3. Tumores hipofisarios ( 4 0 % )

Prolactlna ( 2 0 % )

Acromegalia ( 5 % )
C o m b i n a d o d e prolactina y GH ( 5 % )

No secretor (5%)

Otros (TSH, etc.)

4. A d e n o m a s no funcionantes d e suprarrenal
Tabla 90. Asociaciones en el MEN 1 (MIR 01 -02,75; MIR 00-01F, 120; MIR 05-06,76)

135

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o es la manifestacin ms f r e c u e n t e c o n u n a pe-

La asociacin d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides y f e o c r o m o c i t o m a se

netrancia prcticamente del 1 0 0 % en la 4 . - 5 . dcada d e la v i d a , y sus

p u e d e s u b d i v i d i r en dos sndromes p r i n c i p a l e s : el M E N 2 A q u e consiste

caractersticas bioqumicas n o d i f i e r e n d e las del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o

en la asociacin d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s (CMT), h i p e r p a r a t i -

espordico. Sin e m b a r g o , al c o n t r a r i o q u e en los casos espordicos la

r o i d i s m o y f e o c r o m o c i t o m a . Existen subvariantes del M E N 2 A , el c a r c i -

hiperplasia p a r a t i r o i d e a es la causa ms frecuente d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o en el M E N 1 .

n o m a m e d u l a r d e tiroides f a m i l i a r y el M E N 2 A asociado a a m i l o i d o s i s
t i p o l i q u e n p l a n o . O t r a asociacin d e l M E N 2 A es la e n f e r m e d a d d e
H i r s c h p r u n g o agangliosis colnica. En el M E N 2 B , C M T y f e o c r o m o -

c i t o m a se asocian a n e u r o m a s m u c o s o s , g a n g l i o n e u r o m a t o s i s intestinal

RECUERDA
A d i f e r e n c i a del hiperparatiroidismo primario aislado, d o n d e e n la m a -

(> 9 5 % d e los casos) y rasgos m a r f a n o i d e s (Tabla 9 1 ) . El locus

d e las

yora d e los c a s o s su origen reside e n la existencia d e un nico a d e -

c u a t r o variantes del M E N 2 se ha l o c a l i z a d o en el c r o m o s o m a 10 (pro-

n o m a , e n el M E N tipo 1 el hiperparatiroidismo s u e l e d e b e r s e a u n a

t o o n c o g e n RET). El c r i b a d o peridico d e los f a m i l i a r e s d e pacientes

hiperplasia paratiroidea d e forma caracterstica.

afectados d e M E N 2 se realiza m e d i a n t e e s t u d i o gentico q u e estara

i n d i c a d o en todos los familiares d e p r i m e r g r a d o d e u n p r o b a n d o c o n la

La segunda manifestacin ms f r e c u e n t e e n el M E N 1 ( 7 0 % ) son los

e n f e r m e d a d (MIR 98-99F, 199). C u a n d o el despistaje gentico es p o s i t i -

t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s enteropancreticos, s i e n d o el g a s t r i n o m a el

v o en u n f a m i l i a r , se debe realizar tiroidectoma profilctica puesto q u e

ms f r e c u e n t e (vase el Captulo 10 para ms informacin).

ha d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronstico d e estos pacientes, d a d o q u e la

p e n e t r a n c i a del C M T es superior al 9 5 % d e los casos y m u c h o s p a c i e n -

A p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % d e los pacientes c o n M E N 1 son p o r t a d o -

tes t i e n e n y a lesiones p r e m a l i g n a s e i n c l u s o m a l i g n a s en el m o m e n t o

res d e t u m o r e s hipofisarios. Estos t u m o r e s son multicntricos, l o q u e

d e la tiroidectoma profilctica.

d i f i c u l t a el t r a t a m i e n t o quirrgico. El t u m o r ms f r e c u e n t e es el p r o l a c t i n o m a , seguido del p r o d u c t o r d e G H . Pueden existir m e n o s f r e c u e n t e m e n t e t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H (es i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r la

MEN tipo 2A (sndrome de Sipple)

e n f e r m e d a d d e C u s h i n g d e la produccin d e A C T H o C R H ectpico
por otros t u m o r e s del M E N ) .

El C M T es la manifestacin ms f r e c u e n t e . Esta neoplasia se l o c a l i z a d e

f o r m a caracterstica en la unin del t e r c i o superior y los dos tercios i n -

Casi t o d o s los sujetos q u e heredan el gen muante del M E N 1 presenta-

feriores d e cada lbulo t i r o i d e o . Este t u m o r suele aparecer en la i n f a n -

rn afectacin al m e n o s e n u n o d e los rganos citados. La mayora d e

cia y c o m i e n z a c o m o una h i p e r p l a s i a d e clulas C. El f e o c r o m o c i t o m a

los pacientes precisan ciruga sobre dos o ms glndulas e n d o c r i n a s a

se presenta a p r o x i m a d a m e n t e en el 5 0 % d e los pacientes c o n M E N 2 A .

lo largo d e la v i d a . En el caso del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , existe u n c o n -

Tiene dos caractersticas diferenciales del f e o c r o m o c i t o m a aislado: c o n

d i c i o n a n t e aadido q u e es la presencia d e e n f e r m e d a d ulcerosa grave

f r e c u e n c i a es bilateral (un t e r c i o d e los casos) y p r o d u c e m u c h a m a y o r

o c u a l q u i e r otra manifestacin del g a s t r i n o m a d e difcil c o n t r o l f a r m a -

c a n t i d a d d e a d r e n a l i n a q u e n o r a d r e n a l i n a . La m a l i g n i d a d (< 1 0 % ) y l o -

colgico, puesto q u e la h i p e r c a l c e m i a p u e d e e s t i m u l a r la liberacin

calizacin extraadrenal son p o c o frecuentes. El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o (la

de gastrina y e m p e o r a r la sintomatologa. En el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o

f o r m a ms f r e c u e n t e es la hiperplasia al igual q u e en el M E N 1) aparece

p r i m a r i o del M E N n o estn indicadas las tcnicas mnimamente i n v a -

en el 1 0 % d e los pacientes c o n M E N 2 A .

sivas, s i e n d o las tcnicas quirrgicas d e eleccin la paratiroidectoma

subtotal + timectoma (evitar el riesgo d e c a r c i n o m a tmico asociado
a M E N ) o la paratiroidectoma total c o n i m p l a n t e en el a n t e b r a z o . El

MEN tipo 2B

t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s d e clulas pancreticas se plantea en el s i g u i e n t e captulo. El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c t o r e s

El C M T del M E N 2 B es s i m i l a r al del 2 A , e x c e p t o p o r su carcter agre-

de G H , A C T H o d e los n o f u n c i o n a n t e s , es quirrgico. El t r a t a m i e n t o

sivo. Puede haber p r o d u c i d o metstasis antes d e l ao d e e d a d . Los

c o n agonistas dopaminrgicos en los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c t o r e s

n e u r o m a s d e las mucosas c o n s t i t u y e n el rasgo ms caracterstico (punta

de PRL es satisfactorio en la mayora d e los casos.

de la lengua, prpados y t u b o digestivo), y d e b e n ser d i f e r e n c i a d o s d e

los n e u r o f i b r o m a s d e la n e u r o f i b r o m a t o s i s (Figura 9 1 ) .

Neoplasia endocrina mltiple

tipo 2 (MEN 2)
SNDROME

CARACTERSTICAS

Carcinoma medular de tiroides

Feocromocitoma ( 5 0 % )
Hiperparatiroidismo ( 1 0 % )
Amiloldosis liquenoide cutnea

..

Enfermedad d e Hirschprung

Carcinoma medular

Carcinoma medular de tiroides

d e tiroides familiar

Puede asociar e n f e r m e d a d de Hirschprung

C a r c i n o m a medular d e tiroides (ms precoz y agresivo
q u e en MEN 2A)
Feocromocitoma (40-50%)
Ganglioneuromatosis mucocutnea ( 9 5 % )
Hbito marfanoide (sin ectopia lentis ni anomalas
articas)
Tabla 9 1 , A s o c i a c i o n e s e n el MEN 2

(MIR 00-01F, 120; MIR 01-02, 75; MIR 05-06,76; MIR 06-07,254)

136

Figura 91. Neurofibroma cutneo e n neurofibromatosis tipo 1

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

DENOMINACIN

SINDROME
DE

VON HIPPEL-LINDAU

McCUNE-ALBRIGHT

COMPLEJO

ENFERMEDAD

DECARNEY

DE COWDEN

Mutacin somtica
no hereditaria con activacin

GenVHL

constitutiva de protena G

Autosmica d o m i n a n t e

Autosmica d o m i n a n t e

Autosmica d o m i n a n t e

de membrana
SNC
LESIONES

Hemangioblastomas
retianos ( 6 0 % )
Tumores del saco
endolinftico(10%)
Hemangioblastomas

Manchas caf c o n leche

Dlsplasia fibrosa poliosttica

cerebroespinales ( 7 0 % )

Hipertiroidismo

VISCERAL

Sndrome d e Cushing adrenal

Prdida renal de fsforo

pigmentadas ( 7 5 % )
Mlxoma cardaco ( 5 0 % )

Tricolemomas
Queratosis acral
Lesiones papulomatosas

Hiperplasia adrenal
micronodular bilateral

Pubertad precoz
Acromegalia

Lesiones cutneas

MUCOCUTNEAS

Carcinoma d e clulas renales

o quistes ( 6 0 % )
Feocromocitoma ( 2 0 % )
Quistes pancreticos o tumores
neuroendocrinos pancreticos

pigmentada ( 2 5 % )
T u m o r d e clulas de Sertoll
( 2 5 % de los varones)
Acromegalia ( 1 0 % )
Nodulos y cncer
diferenciado
d e tiroides ( 5 % )

(70%)
C i s t o a d e n o m a d e epiddlmo
( 6 0 % varones)
Tabla 9 2 . Otros trastornos neoplsicos con afectacin endocrinolglca

NEOPLASIAS ASOCIADAS Y OTRAS

CARACTERISTICAS
Cncer de m a m a
Cncer diferenciado de tiroides
(especialmente folicular)
Macrocefalia
Gangliocitoma displslco
de cerebelo
C a r c i n o m a d e endometrio

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a

d e l P G A t i p o 2 (tambin l l a m a d o sndrome d e S c h m i d t ) a l ser sta

RECUERDA

En caso de coexistir el carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma, se debe intervenir quirrgicamente en primer lugar el feocromocitoma.

u n a e n t i d a d rara. A sta se a s o c i a n c o n g r a n f r e c u e n c i a d i a b e t e s
mellitus tipo 1 ( 5 0 % ) y enfermedad tiroidea autoinmunitaria ( 7 0 % ) .
O t r a s a s o c i a c i o n e s s o n la e n f e r m e d a d c e l a c a ( 3 % ) , a n e m i a p e r n i c i o s a ( 1 3 % ) y hasta el 2 5 % d e los p a c i e n t e s c o n m i a s t e n i a g r a v e p r e s e n t a n u n sndrome P G A d e t i p o 2. O t r a s m e n o s f r e c u e n t e s

A p a r t e d e la neoplasia e n d o c r i n a mltiple (MEN) existen otros trastor-

( m e n o s q u e e n el P G A t i p o 1) son el vitligo, la a l o p e c i a y el h i p o -

nos neoplsicos q u e p u e d e n mostrar afectacin endocrinolgica mlti-

p a r a t i r o i d i s m o . Sin e m b a r g o , estos p a c i e n t e s n o t i e n e n c a n d i d i a s i s

ple (Tabla 92 y Figuras 92 y 9 3 6 ) .

mucocutnea (Tabla 93).

Candidiasis mucocutnea
Hipoparatiroidismo

9.2. Sndromes poliglandulares

autoinmunitarios

Adrenalitis autoinmunitaria
Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo,
malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, a n e m i a
perniciosa, etc.
Adrenalitis a u t o i n m u n e

El P G A t i p o 1 n o presenta a s o c i a c i o n e s c o n H L A , se hereda c o n carcter autosmico r e c e s i v o (gen AIRE, c r o m o s o m a 21) y es ms f r e c u e n t e

en m u j e r e s . El sndrome P G A t i p o 2 se asocia c o n los h a p l o t i p o s H L A

Enfermedad tiroidea autoinmunitaria

PGA 2 O

Diabetes mellitus tipo 1

SNDROME

Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitligo,

DE SCHMIDT

alopecia areata, a n e m i a perniciosa, e n f e r m e d a d

celiaca, etc.

DR3/DR4 y se han c o m u n i c a d o patrones d e h e r e n c i a autosmica d o -

Tabla 9 3 . Asociacin d e e n f e r m e d a d e s e n los sndromes poliglandulares

m i n a n t e , autosmica recesiva y polignica. Tambin es ms f r e c u e n t e

autoinmunitarios (MIR 00-01, 73)

en m u j e r e s .
El P G A t i p o 1 se d i a g n o s t i c a g e n e r a l m e n t e d u r a n t e el p r i m e r d e c e n i o
d e v i d a . A u n q u e sus sntomas varan, s i e m p r e se a p r e c i a la trada d e

c a n d i d i a s i s mucocutnea ( 7 0 - 8 0 % ) , h i p o p a r a t i r o i d i s m o ( 8 0 - 8 5 % ) e i n s u f i c i e n c i a suprarrenal ( 6 0 - 7 0 % ) . A u n q u e ms r a r a m e n t e q u e en el t i p o

RECUERDA

EL P G A tipo 1 es tpico en nios y es caracterstica la candidiasis mucocutnea, y el P G A tipo 2 aparece en adultos, siendo rara la existencia
de hipoparatiroidismo.

2, p u e d e aparecer diabetes m e l l i t u s (< 2 0 % ) y e n f e r m e d a d t i r o i d e a a u t o i n m u n i t a r i a ( 1 0 % ) . El 6 0 % d e las mujeres desarrolla un h i p o g o n a d i s m o a u t o i n m u n i t a r i o , mientras q u e slo l o hace el 1 5 % de los varones.

A l g u n o s autores, han d e f i n i d o el P G A t i p o 3 q u e sera similar al t i p o 2,

El h i p o p a r a t i r o i d i s m o es m e n o s f r e c u e n t e e n e l sndrome P G A t i p o

pero sin n e c e s i d a d d e presentar i n s u f i c i e n c i a suprarrenal para d e f i n i r l o

2, q u e es d e presentacin e n e d a d a d u l t a . La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -

en el m o m e n t o del diagnstico, es d e c i r , bastara c o n presentar al m e -

nal p r i m a r i a es la manifestacin q u e se usa p a r a d e f i n i r la p r e s e n c i a

nos otras dos endocrinopatas a u t o i n m u n i t a r i a s .

En un hombre de 28 aos, operado y curado hace tres aos de acromegalia, en el

que se detecta hipercalcemia, con fosforemia baja y PTH elevada, y en quien la gammagrafa con Sestamibi, a los 1S0 minutos (2. fase de la prueba, tras el lavado de la
actividad tiroidea), demuestra captacin positiva en 3 puntos de la regin anterocervical, el diagnstico ms probable es:

sistente en la aparicin brusca de palidez cutnea, sudoracin profusa, palpitaciones, dolor precordial opresivo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15
minutos de duracin. Ante los estigmas cutneos que presenta el paciente (imagen),
qu enfermedad endocrinolgica debemos descarta como causante ms probable
de su sintomatologa?

1)
2)
3)
4)
5)

1) Hipertiroidismo 1.
2) Tumor carcinoide.
3) Feocromocitoma.
4) Hiperaldosteronismo I .
5) Sndrome de Cushing.

Carcinoma medular de tiroides.

Osteomalacia.
Insuficiencia renal crnica.
Neoplasia endocrina mltiple.
Bocio multinodular txico.

MIR 05-06, 76; RC: 4

RC: 3

Una paciente de 36 aos, previamente diagnosticada de diabetes mellitus y enfermedad de Addison, acude por presentar amenorrea de 4 meses de evolucin. Un
estudio hormonal revela niveles de LH y FSH en sangre elevados y estradiol bajo. La
paciente presenta un:

La presencia de manchas caf con

leche, eflides axilares e inguinales,
neurofibromas cutneos, subcutneos y de la mdula espinal es tpica de la neurofibromatosis tipo / o
enfermedad de von Recklinghausen
que es una enfermedad de herencia
autosmico dominante que se produce por mutaciones en el gen de la
neurofibromina. Otros estigmas asociados son la aparicin de tumores del SNC y va ptica, hamartomas iridanos (nodulos de Lysch),
y tumores malignos de la vaina de os nervios perifricos. Los pacientes con neurofibromatosis tipo I
pueden presentar feocromocitoma que se engloba dentro del conjunto de sndromes de feocromocitomas hereditarios, que pueden ser multiocales y extra-adrenales de localizacin abdominal, pero
no se asocia con feocromocitomas de localizacin torcica ni paragangliomas cervicales.

1)
2)
3)
4)
5)

MEN 1.
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo I.
MEN 2 A.
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo II.
MEN 2 B.

MIR 00-01, 73; RC: 4

Paciente de 45 aos que es derivado a Endocrinologa desde la consulta de Dermatologa por presentar episodios sin desencadenante claro de 6 meses de evolucin con-

138

Casos clnicos representativos

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

4 8 *

TUMORES NEUROENDOCRINOS
G A S T R O E N T E R O P A N C R E T I C O S (TNEGEP).
TUMORES Y SNDROME CARCINOIDE
Aspectos esenciales

MIR
Prcticamente no presenta
relevancia en el MIR,
a excepcin del tumor
carcinoide. Es recomendable
centrarse en los Aspectos
esenciales y en las llamadas
de atencin.

El v i p o m a deriva de las clulas D pancreticas y s u e l e ser de gran t a m a o y d e c o m p o r t a m i e n t o maligno. La

clnica principal consiste en la aparicin de diarrea secretora ("clera pancretico"), junto a h i p o p o t a s e m i a
e hipoclorhidria.
QfJ

El g l u c a g o n o m a se origina en las clulas a del pncreas, s u e l e ser m a l i g n o y a l c a n z a gran t a m a o . Su clnica

es c o n o c i d a c o m o el sndrome de las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis y d e e p vein thrombosis).

El eritema

necroltico migratorio, l o c a l i z a d o en c a r a , a b d o m e n , perin y extremidades inferiores, es su manifestacin

cutnea ms caracterstica.
("3")

El somatostatinoma s u e l e derivar de las clulas D del pncreas. Al diagnstico, s u e l e presentar metstasis y

ser de gran tamao. La clnica ms caracterstica de este tumor es la asociacin de diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis.

("4"]

Los tumores c a r c i n o i d e s son los tumores e n d o c r i n o s ms frecuentes del aparato digestivo, s i e n d o el intestino
delgado seguido del a p n d i c e su localizacin su localizacin ms habitual.

["5"]

Los c a r c i n o i d e s de a p n d i c e y c o l o n suelen ser benignos, mientras q u e los de intestino delgado presentan u n

c o m p o r t a m i e n t o ms agresivo.

Qf]

El m a r c a d o r tumoral de i n d i c a c i n para el despistaje d e los T N E G E P i n c l u i d o s los tumores c a r c i n o i d e s es la

determinacin de c r o m o g r a n i n a A. En los pacientes c o n sintomatologa c o m p a t i b l e c o n sndrome c a r c i n o i d e
se d e b e determinar adems los niveles de c i d o 5-hidroxiindolactico en orina.

QFJ

La clnica tpica del sndrome c a r c i n o i d e es la e x i s t e n c i a d e rubefaccin cutnea, diarrea y cardiopata v a l v u lar, a u n q u e se p u e d e a s o c i a r a hipotensin ortosttica, telangiectasias y s i b i l a n c i a s .
El O c t r e o S c a n es una tcnica de imagen de utilidad para su localizacin, al ser tumores q u e e x p r e s a n r e c e p tores para somatostatina.

Los t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s (TNE) (Tabla 94) son u n g r u p o heterogneo d e neoplasias q u e d e r i v a n d e clulas

de los islotes pancreticos y del sistema e n d o c r i n o difuso gastrointestinal, b r o n c o p u l m o n a r , tmico y u r o g e n i t a l .
Se c a r a c t e r i z a n p o r su baja i n c i d e n c i a y p r o d u c e n sntomas r e l a c i o n a d o s c o n el exceso de produccin h o r m o nal, a u n q u e tambin p u e d e n causar clnica r e l a c i o n a d a c o n efecto masa p o r c r e c i m i e n t o local o metstasis a
d i s t a n c i a . El diagnstico d e u n sndrome especfico precisa d e la clnica y analtica y n o p u e d e hacerse s o l a m e n te en base a la tincin inmunohistoqumica del t u m o r . T a m p o c o es p o s i b l e la clasificacin en b e n i g n o o m a l i g n o
s o l a m e n t e por la anatoma patolgica, sino p o r la existencia d e invasin o metstasis. La presencia de metstasis
hepticas es el factor pronstico p r i n c i p a l .

10.1. Gastrinoma.

Sndrome de Zollinger-Ellison
Los gastrinomas son t u m o r e s d e las clulas p r o d u c t o r a s de gastrina l o c a l i z a d a s t a n t o en el d u o d e n o c o m o a n i v e l
pancretico ( f u n d a m e n t a l m e n t e en c a b e z a ) , q u e d a n lugar al sndrome d e Zollinger-Ellison c a r a c t e r i z a d o p o r la
presencia d e h i p e r c l o r h i d r i a y e n g r a s a m i e n t o d e las paredes d e la m u c o s a gstrica. Tras el i n s u l i n o m a es el 2

(TJ

Preguntas
MIR
MIR
MIR
MIR

04-05, 69
00-01 F, 1 7
99-00, 176
98-99, 73, 81

t u m o r en f r e c u e n c i a d e los islotes pancreticos (0,5 - 1,5 casos/milln/ao), el 1 en caso d e N E M , si b i e n la

mayora se l o c a l i z a n en el d u o d e n o ( 5 0 - 7 0 % ) , y hasta u n 2 5 % se asocian al M E N t i p o 1 . Presentan u n c o m p o r t a m i e n t o m a l i g n o c o n presencia de metstasis ganglionares y hepticas hasta en el 6 0 - 9 0 % d e los casos en el
m o m e n t o del diagnstico. N o obstante, la mayora d e la sintomatologa q u e p r o d u c e n se r e l a c i o n a c o n la hiperg a s t r i n e m i a e h i p e r c l o r h i d r i a q u e p r o d u c e n c o n la aparicin d e mltiples lceras ppticas en pacientes jvenes
139

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

CLNICA

Gastrinoma

DIAGNSTICO

Dolor abdominal por lceras gstricas

y duodenales
Diarreas y esteatorrea

Hipergastrinemia (> 1.000 pg/ml) en

presencia de pH gstrico cido

TRATAMIENTO
Sintomtico:

- AntiH2
- Omeprazol

Respuesta exagerada de la gastrina

tras estimulacin de secretina y calcio

7 0 % son malignos

- Octretida
- Quirrgica (nico curativo)

Trada de Whipple:

Insulinoma

- Sntomas de hipoglucemia
- Cifras bajas de glucosa
-

Mejora inmediata tras la administracin

de glucosa
Aumento de peso
1 0 % son malignos

Vipoma
Sndrome
d e WernerMorrison

Diarrea secretora
Debilidad

VIP en plasma aumentado

con un volumen de heces
de al menos un litro diario

Hipopotasemia

Hlpoclorhidria
6 0 % son malignos

Glucagonoma

Depresin

- Dermatitis (eritema necroltico migratorio)

- Deep vein thrombosis

Ms del 7 5 % son malignos

Diabetes
Somatostatinoma

Sintomtico, para normalizar la glucemia:

- Octretida
- Diazxido (mejor a largo plazo)

Quirrgico (extirpacin directa

o tras bsquedas sistemticas)

Sintomtico:
- La prednisona mejora la diarrea

- La octretida inhibe secrecin de VIP

Quirrgico:
- Curativo o paliativo

Sndrome de las 4 D
- Diabetes
-

Prueba de ayuno prolongado: insulina,

pptido C elevados en presencia
de hipoglucemia descartada
la administracin de hipoglucemiantes
orales

Niveles elevados de glucagn en ayunas,

con imposibilidad de la glucosa
para suprimir el glucacn
o de la arginina para estimularlo
Niveles de somatostatina plasmtica
elevadas

Diarrea-esteatorrea
Colelitiasis

Estudios inmunocitoqumicos del tumor

resecado

7 0 % son malignos

Sintomtico:
- Octretida
- Zinc o aminocidos i.v.
para el exantema
Quirrgico (curativo en el 3 0 % )

Quirrgico

Tabla 94. T u m o r e s e n d o c r i n o s del pncreas

en l o c a l i z a c i o n e s n o habituales y resistentes al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o nal, j u n t o a r e f l u j o gastroesofgico grave, diarrea, prdida d e peso y

d o l o r a b d o m i n a l . En los casos d e M E N t i p o 1 se a s o c i a n a otros t u m o r e s
de los islotes, se l o c a l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e en el d u o d e n o ( 7 0 - 9 0 %
de los casos), p a r e c e n tener m e j o r pronstico q u e los casos espordicos

10.3. Vipoma. Sndrome

de Werner-Morrison

y en u n 5 0 % d e los casos a n t e c e d e n a la aparicin del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o . El diagnstico de g a s t r i n o m a se establece c o n la presencia d e

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e V I P son los t u m o r e s pancreticos p r o c e -

unos niveles elevados d e gastrina (> 1.000 pg/ml) en presencia d e p H

dentes d e las clulas D ms f r e c u e n t e s (clulas D 1 ) . A d i f e r e n c i a d e

bajo (< 2). Se d e b e realizar diagnstico d i f e r e n c i a l c o n otras causas

los g a s t r i n o m a s e i n s u l i n o m a s , s u e l e n a l c a n z a r u n gran tamao, ya

de h i p e r g a s t r i n e m i a ( t r a t a m i e n t o c o n IBP o antihistamnicos, gastritis

q u e c l n i c a m e n t e t a r d a n en m a n i f e s t a r s e . Suelen ser m a l i g n o s y el

crnica atrfica, i n s u f i c i e n c i a renal o heptica, etc.) para l o q u e p u e d e

4 0 - 7 0 % p r e s e n t a n metstasis c u a n d o se d i a g n o s t i c a n . Se ha d e s c r i t o

ser til la p r u e b a d e estmulo c o n c a l c i o . El m a n e j o d e los gastrinomas

a s o c i a d o a M E N 1 , a u n q u e n o hay u n a relacin c o n s t a n t e e n t r e estos

ha sido clsicamente c o n s e r v a d o r d a d o el b u e n c o n t r o l sintomtico

dos sndromes. U n 1 0 - 1 5 % d e los v i p o m a s s o n extrapancreticos,

o b t e n i d o c o n el t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n los IBP. Sin e m b a r g o ,

originndose e n las clulas n e u r o e n d o c r i n a s d e la m u c o s a i n t e s t i n a l

trabajos recientes han m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a en

y a l o l a r g o d e las c a d e n a s simpticas. En nios m e n o r e s d e d i e z aos

los p a c i e n t e s tratados quirrgicamente, p o r lo q u e en la a c t u a l i d a d se

suele p r o d u c i r s e p o r g a n g l i o n e u r o m a s o g a n g l i o b l a s t o m a s .

t i e n d e a realizar reseccin d u o d e n a l + pancreatectoma en diferente

grado d e p e n d i e n d o d e la localizacin j u n t o c o n el t r a t a m i e n t o f a r m a colgico. La curacin quirrgica es p o s i b l e en u n 3 0 % d e pacientes sin
M E N 1 o en aqullos sin metstasis hepticas (hasta u n 4 0 % ) .

Clnica y diagnstico
Las manifestaciones clnicas p r i n c i p a l e s d e este t u m o r son diarrea se-

RECUERDA

Los gastrinomas son los 2." TNE pancreticos en orden de frecuencia

tras el insulinoma, aunque su localizacin suele ser duodenal, y se asocian en el 2 5 % de los casos a MEN 1. Su clnica caracterstica es la
presencia de mltiples lechos ulcerosos de localizacin atpica en un
paciente joven con dolor abdominal, prdida de peso y diarrea, y su
diagnstico bioqumico se establece ante unos niveles de gastrina muy
elevada en presencia de pH cido.

cretora (persistente d u r a n t e el a y u n o ) en el 1 0 0 % d e los casos, h i p o p o t a s e m i a ( 8 0 - 1 0 0 % ) y deshidratacin ( 8 5 % ) . El v o l u m e n d e heces es

superior a 1 l/da y en u n 7 0 % d e los pacientes m a y o r de 3 l/da ("clera pancretico") y existen adems otras alteraciones hidroelectrolticas: acidosis c o n anin G A P n o r m a l (prdida fecal d e b i c a r b o n a t o ) ,
h i p e r c a l c e m i a e h i p o f o s f a t e m i a . Puede p r o d u c i r s e i n s u f i c i e n c i a renal
p r e r r e n a l . U n 5 5 - 7 5 % de los pacientes presenta tambin h i p o c l o r h i d r i a . El 2 5 - 5 0 % d e los pacientes presenta h i p e r g l u c e m i a (glucogenlisis heptica i n d u c i d a p o r el VIP y la h i p o p o t a s e m i a ) ; el 2 0 % presentan

10.2. Insulinoma

rubefaccin f a c i a l .
El diagnstico se r e a l i z a d e m o s t r a n d o u n a u m e n t o d e la c o n c e n t r a cin d e V I P e n p l a s m a c o n u n v o l u m e n d e heces d e al m e n o s u n

Vase el Captulo d e
140

Hipoglucemias.

litro diario.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tratamiento

10.5. Somatostatinoma

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en la extirpacin quirrgica; sin e m b a r g o ,

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e somatostatina, al igual q u e g l u c a g o n o m a s

d a d a la alta f r e c u e n c i a d e metstasis, a v e c e s esto n o es p o s i b l e .

y v i p o m a s , suelen ser nicos, grandes y metastsicos c u a n d o se d i a g -

La ciruga r e d u c t o r a p u e d e estar i n d i c a d a para a l i v i a r los sntomas

n o s t i c a n . El 6 0 % son d e o r i g e n pancretico (clulas D ) ; d e l resto, los

q u e a v e c e s d e p e n d e n d e l t a m a o d e l t u m o r . Si e x i s t e n metstasis,

ms frecuentes son los o r i g i n a d o s en el intestino d e l g a d o . Su presencia

la e m b o l i z a c i n d e la a r t e r i a heptica y la q u i m i o t e r a p i a s o n tiles

en el M E N 1 es p o c o f r e c u e n t e . Sin e m b a r g o , s se ha e n c o n t r a d o aso-

p a r a r e d u c i r la m a s a t u m o r a l . A d e m s d e l t r a t a m i e n t o quirrgico,

ciacin c o n f e o c r o m o c i t o m a y n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 1 . Los somatos-

es n e c e s a r i o u n t r a t a m i e n t o d e sostn c o n f l u i d o t e r a p i a y e l e c t r l i -

t a t i n o m a s p u e d e n secretar tambin i n s u l i n a , c a l c i t o n i n a , gastrina, VIP,

t o s . La p r e d n i s o n a m e j o r a la d i a r r e a , p e r o n o d i s m i n u y e los n i v e l e s

glucagn, A C T H , etc. La trada clsica del s o m a t o s t a t i n o m a consiste en

d e V I P . La octretida i n h i b e la secrecin d e V I P y m e j o r a los snto-

diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis. Tambin aparece h i p o c l o r -

mas e n u n 8 0 % d e los p a c i e n t e s .

h i d r i a y prdida d e peso. Estos sntomas se d e b e n a la accin i n h i b i t o r i a

de la somatostatina sobre la i n s u l i n a , sobre las e n z i m a s pancreticas y
sobre la m o t i l i d a d d e la vescula b i l i a r , r e s p e c t i v a m e n t e . El t r a t a m i e n t o
es quirrgico.

10.4. Glucagonoma

10.6. Tumores no funcionantes

y otros

Epidemiologa
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e glucagn (procedentes d e las clulas a ) son
raros, suelen ser nicos, de c r e c i m i e n t o lento y a l c a n z a n gran tamao.

M s d e l 1 5 - 2 0 % d e los t u m o r e s d e los islotes d e l pncreas n o se a s o -

Entre u n 5 0 - 8 0 % presentan metstasis en el m o m e n t o del diagnstico.

c i a n c o n u n sndrome m e d i a d o p o r h o r m o n a s , a u n q u e m u c h o s d e

Se ha a s o c i a d o al M E N 1 . Pueden secretar otros pptidos simultnea-

estos t u m o r e s secretan u n o o ms pptidos r e g u l a d o r e s (polipptido

m e n t e (PP, gastrina, somatostatina, etc.).

pancretico, s u s t a n c i a P, m o t i l i n a ) . S u e l e n ser t u m o r e s g r a n d e s al
diagnstico y p r e s e n t a n metstasis en el 5 0 % d e los casos. Los sntomas q u e p r o d u c e n s o n p o r c o m p r e s i n : i c t e r i c i a , v a r i c e s esofgicas,

Clnica y diagnstico

d o l o r a b d o m i n a l , e t c . El t r a t a m i e n t o quirrgico es c u r a t i v o slo en
u n 2 0 % d e los casos y la respuesta a q u i m i o t e r a p i a escasa. Existen
o t r o s t u m o r e s d e los islotes pancreticos c a p a c e s d e s i n t e t i z a r G H

La caracterstica c l n i c a f u n d a m e n t a l es la h i p e r g l u c e m i a . P u e d e

o G R H (acromegalia), A C T H o CRH (Cushing), sustancia PTHrP ( h i -

e x i s t i r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p o a m i n o a c i d e m i a . La d i a b e t e s s u e -

percalcemia), etc.

le ser l e v e ; a v e c e s , slo se m a n i f i e s t a p o r i n t o l e r a n c i a glucdic a . N o se p r o d u c e c e t o a c i d o s i s . El e x a n t e m a c u t n e o t p i c o d e l

g l u c a g o n o m a ( e r i t e m a n e c r o l t i c o m i g r a t o r i o ) es e r i t e m a t o s o , e l e vado, escamoso,

a v e c e s a m p o l l o s o . Se l o c a l i z a

preferentemen-

te en cara, a b d o m e n , perin y e x t r e m i d a d e s distales (MIR 9 8 - 9 9 ,

RECUERDA
A diferencia d e los tumores c a r c i n o i d e s , v i p o m a , g l u c a g o n o m a , s o m a tostatinoma y los no funcionantes s u e l e n ser de gran tamao y presentar
metstasis en el m o m e n t o del diagnstico.

8 1 ) . Los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r g l o s i t i s , q u e i l i t i s , e s t o m a t i t i s ,
uas distrficas, p e l o f i n o , a n e m i a , h i p o a m i n o a c i d e m i a ,

prdida

d e p e s o y e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a . Se c o n o c e t a m b i n c o m o
" s n d r o m e d e las 4 D " ( d i a b e t e s , d e p r e s i n , d e r m a t i t i s , deep

vein

thrombosis).

10.7.Tumores carcinoides

El diagnstico se r e a l i z a d e m o s t r a n d o n i v e l e s m u y a l t o s d e g l u c a gn (en a y u n a s > 1 . 0 0 0 ng/l se c o n s i d e r a diagnstico, y p o r e n c i m a

Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s son los t u m o r e s e n d o c r i n o s del aparato diges-

d e 5 0 0 ng/l m u y p r o b a b l e ) ; se d i f e r e n c i a d e o t r a s s i t u a c i o n e s q u e

t i v o ms frecuentes ( 5 5 % ) . Son t u m o r e s d e c r e c i m i e n t o lento y e v o l u -

c u r s a n c o n g l u c a g n a l t o ( a u n q u e casi s i e m p r e m e n o r d e 5 0 0 n g / l :

cin i n d o l o r a , c o n u n i n t e r v a l o m e d i o desde la aparicin d e los snto-

c e t o a c i d o s i s , c e l i a q u a , sepsis, a y u n o p r o l o n g a d o ) p o r la i m p o s i b i -

mas hasta el diagnstico d e 4,5 aos. Se o r i g i n a n en ms d e u n 6 5 %

l i d a d - d e la g l u c o s a p a r a s u p r i m i r el g l u c a g n o d e la a r g i n i n a p a r a

en el t r a c t o gastrointestinal y en u n 3 0 % en el aparato respiratorio. Si

estimularlo.

b i e n en el pasado los ms frecuentes se haban d e m o s t r a d o en el a p n d i c e (MIR 99-00, 1 76), las series ms m o d e r n a s i n d i c a n q u e la mayora

Tratamiento

aparecen en el intestino d e l g a d o , s i e n d o el apndice el s e g u n d o o r i g e n

ms c o m n .
Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , a d e m s d e p r o d u c i r c l n i c a p o r el e x c e s o

El t r a t a m i e n t o quirrgico es c u r a t i v o slo e n u n a minora d e casos.

d e p r o d u c c i n h o r m o n a l , p u e d e n p r o d u c i r e n el a p a r a t o

C o n f r e c u e n c i a , la ciruga t i e n e c o m o o b j e t i v o r e d u c i r la m a s a t u -

v o sntomas l o c a l e s p o r c r e c i m i e n t o o invasin: d o l o r a b d o m i n a l ,

digesti-

m o r a l . La q u i m i o t e r a p i a n o es til. El t r a t a m i e n t o c o n octretida d a

h e m o r r a g i a u obstruccin i n t e s t i n a l . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s

b u e n o s r e s u l t a d o s . El e x a n t e m a r e s p o n d e e n a l g u n o s casos al t r a t a -

apndice son muchas veces u n h a l l a z g o casual d e apendicectoma

m i e n t o c o n z i n c o c o n a m i n o c i d o s i n t r a v e n o s o s ; s i n e m b a r g o , la

y t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o m u y b e n i g n o ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7). Los d e

a l t e r a c i n dermatolgica s u e l e r e a p a r e c e r a pesar d e l t r a t a m i e n t o .

l o c a l i z a c i n c o l o r r e c t a l s u e l e n ser asintomticos y t a m b i n t i e n e n

de

141

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

u n a e v o l u c i n m u y b e n i g n a . Los c a r c i n o i d e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o
t i e n e n , s i n e m b a r g o , u n c o m p o r t a m i e n t o ms a g r e s i v o , c o n i n v a -

Tumores y sndrome carcinoide

sin l o c a l , metstasis t e m p r a n a s y sntomas d e e x c e s o d e p r o d u c c i n h o r m o n a l . El riesgo d e d i s e m i n a c i n metastsica d e p e n d e d e l

t a m a o d e l t u m o r , c o n u n a p r e s e n c i a d e metstasis s u p e r i o r al 7 5 %
en c a s o d e t u m o r e s > 2 c m .

Etiologa
Los sntomas del sndrome c a r c i n o i d e slo a p a r e c e n en los c a r c i n o i des intestinales c u a n d o hay metstasis en el hgado, p o r eso
son m u y p o c o frecuentes en los c a r c i n o i d e s d e localizacin
a p e n d i c u l a r y c o l o r r e c t a l , y m u y frecuentes en los d e intes-

Sndrome carcinoide
(<10%)

t i n o d e l g a d o . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s d e localizacin extraintestinal y d e los b r o n q u i o s p u e d e n tener manifestaciones

del sndrome c a r c i n o i d e , a u n q u e n o haya metstasis, y ms
raramente los gastrointestinales c o n metstasis linfticas e i n vasin r e t r o p e r i t o n e a l extensa (Figura 94) (MIR 0 4 - 0 5 , 6 9 ) .

RECUERDA
El sndrome c a r c i n o i d e a p a r e c e en los tumores de l o c a l i z a c i n intestinal c o n metstasis hepticas. Sin e m b a r g o , el

Barrera del sndrome

sndrome p u e d e a p a r e c e r en los extraintestinales y p u l m o -

carcinoide

nares sin que existan metstasis, o raramente en tumores retroperitoneales q u e evitan la metabolizacin heptica de la
serotonina y sus derivados a travs de su liberacin directa a
la c i r c u l a c i n sistmica.

Clsicamente, se ha c l a s i f i c a d o a los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , segn su o r i g e n e m b r i o n a r i o , e n :

Derivados del intestino anterior: los q u e a p a r e c e n en

b r o n q u i o s , t i m o , estmago, d u o d e n o , y e y u n o , pncreas
y vas biliares. Sndrome c a r c i n o i d e p o c o f r e c u e n t e .

CLNICA LOCAL

Derivados del intestino medio: los q u e a p a r e c e n en

leon y apndice. Sndrome c a r c i n o i d e f r e c u e n t e .

Derivados del intestino posterior: los q u e a p a r e c e n en

c o l o n y recto. Sndrome c a r c i n o i d e raro.

Figura 94. Localizacin y clnica d e los tumores carcinoides

Las manifestaciones del sndrome c a r c i n o i d e son diferentes en

cada g r u p o . El p r o d u c t o q u e los c a r c i n o i d e s secretan c o n ms
frecuencia es la serotonina ( 5 - h i d r o x i t r i p t a m i n a , derivada del
aa. triptfano). La derivacin q u e las clulas tumorales hacen
de los aminocidos d e la dieta para la produccin d e serotonina p u e d e p r o d u c i r malnutricin proteica grave y pelagra (no

Rubor

se p r o d u c e n i a c i n a por deplecin de triptfano).

La s e r o t o n i n a

i n d u c e la secrecin

intestinal, e s t i m u l a la

m o t i l i d a d intestinal y d i s m i n u y e la absorcin, h e c h o s q u e
explicaran la diarrea. Tambin e s t i m u l a la fibrognesis, l o
Broncoconstriccin

q u e p u e d e llevar a la asociacin c o n fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l ,

e n f e r m e d a d de P e y r o n i e (fibrosis del pene) y fibrosis intra-

Dolor abdominal
Diarrea

a b d o m i n a l (peritonitis plstica o fibrosante). O t r o s p r o d u c t o s

e l a b o r a d o s p o r los t u m o r e s c a r c i n o i d e s son pptidos y m o n o aminas c o m o : histamina, catecolaminas, bradiquidinas, e n dorfinas, A C T H (recurdese sndrome d e C u s h i n g ectpico),

Tumor intestino
delgado

Hiperpigmentacin

Aumento de
5-HIAA

Edema

A D H (recurdese S I A D H ) , gastrina, etc.

Clnica
La secrecin h o r m o n a l de las clulas enterocromafines de los
tumores carcinoides p u e d e p r o d u c i r u n sndrome d e b i l i t a n t e
caracterstico q u e aparece m u c h o antes q u e los sntomas d e
c r e c i m i e n t o local o d e las metstasis del t u m o r . Las manifestaciones clnicas del sndrome c a r c i n o i d e son tres (Figura 9 5 ) :
rubefaccin cutnea ( 7 5 - 9 0 % ) , diarrea ( 7 0 - 8 5 % ) y c a r d i o p a -

Figura 9 5 . Clnica del sndrome carcinoide

142

ta valvular ( 1 5 - 4 0 % ) (por fibrosis endocrdica, q u e afecta

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

sobre t o d o a las vlvulas derechas: tricspide y p u l m o n a r ,

Sospecha deTNE

lo ms frecuente es la insuficiencia tricuspdea) y, c o n m e nos frecuencia, hipotensin paroxstica, telangiectasias y

sibilancias.

Estos episodios p u e d e n

desencadenarse

por

estrs, ingestin d e alimentos y a l c o h o l . Las crisis c a r c i n o i des consisten en episodios d e rubefaccin cutnea y d i a -

Sntomas inespecficos

rrea intensas c o n d o l o r a b d o m i n a l y alteraciones cardacas

Sntomas especficos

q u e i n c l u y e n t a q u i c a r d i a , hipertensin o hipotensin y q u e
p u e d e n ser p o t e n c i a l m e n t e mortales. O c u r r e n raramente y
se asocian a pacientes c o n niveles m u y elevados d e 5- hi-

Marcadores generales
(CgA) y especficos
(50H-IIAA, gastrina,
VIP, glucagn, etc.)

droxiindolactico.

TC
RM
OctreoScan
PET

Diagnstico
Si n o existe clnica d e sndrome c a r c i n o i d e (tumor n o f u n cionante), suele aparecer clnica derivada d e los efectos
directos del t u m o r sobre el aparato digestivo, y d e p e n d i e n -

Seguimiento

d o d e su localizacin, habr q u e utilizar una determinada

tcnica d e imagen (ecoendoscopia, TC, R M , PET, O c t r e o S can) (Figura 96). En los tumores acompaados de sndrome
c a r c i n o i d e , la medicin de la excrecin urinaria del cido
5-hidroxiindolactico (metabolito d e la serotonina) es la

Test de estmulo si sospecha

de gastrinoma o insulinoma

prueba diagnstica ms til, c o n una especificidad d e casi

el 1 0 0 % (MIR 98-99, 73). La c r o m o g r a n i n a A es una protena presente en los granulos neurosecretores d e las clulas
neuroendocrinas. Se utiliza c o m o m a r c a d o r

Figura 96. Algoritmo general d e diagnstico d e los T N E G E P y tumores carcinoides

inespecfico

tanto d e tumores carcinoides c o m o tumores neuroendocrinos derivados de los islotes pancreticos. Presenta sensibilidad en casos

El interfern a ha d e m o s t r a d o disminucin de los niveles d e 5-HIAA

de e n f e r m e d a d metastsica y su elevacin puede preceder a la e v i d e n c i a

en u n 4 2 % y regresin t u m o r a l en u n 1 2 % d e los pacientes tratados

radiolgica de recurrencia. Se u t i l i z a tanto en el despistaje de estos t u m o -

c o n este frmaco, y se p u e d e e m p l e a r en terapia c o m b i n a d a c o n otros

res c o m o en la monitorizacin del t r a t a m i e n t o .

t r a t a m i e n t o s (anlogos de SS, quimioembolizacin heptica). Incluso

el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n anlogos d e la somatostatina (octretida

Los c a r c i n o i d e s expresan receptores para la somatostatina en ms d e

y lanretida) ha sido eficaz a la hora d e c o n t r o l a r los sntomas d e los

u n 8 0 % d e los casos. Ello h a c e p o s i b l e u t i l i z a r octretida m a r c a d a ra-

pacientes c o n resistencia a d i c h o s anlogos d e f o r m a aislada. En la

d i a c t i v a m e n t e para la localizacin d e los t u m o r e s . Para e l l o , se u t i l i z a

a c t u a l i d a d , la terapia c o n anlogos d e SS m a r c a d o s isotpicamente o

el O c t r e o S c a n (gammagrafa c o n In-pentetretido). La s e n s i b i l i d a d es

c o n 1-131 en los t u m o r e s c o n captacin en la gammagrafa c o n M I B G

del 8 9 % , para l o c a l i z a r t a n t o e n f e r m e d a d p r i m a r i a o c u l t a c o m o e n -

presenta resultados p r o m e t e d o r e s en trminos d e regresin t u m o r a l y

f e r m e d a d metastsica, a u n q u e su s e n s i b i l i d a d para la deteccin d e la

estabilizacin de la e n f e r m e d a d .

lesin t u m o r a l n o es superior a la TC h e l i c o i d a l d e c o r t e f i n o .
T r a t a m i e n t o quirrgico. P u e d e ser c u r a t i v o en los pequeos c a r c i n o i d e s d e l apndice o del r e c t o y en t u m o r e s e x t r a i n t e s t i n a l e s d e < 2
Tratamiento

c m d e dimetro. En los t u m o r e s c o n sndrome c a r c i n o i d e y metstasis

v o l u m i n o s a s , el t r a t a m i e n t o quirrgico n o es c u r a t i v o y slo p r o p o r -

Tratamiento mdico. D a d o q u e la mayora d e los pacientes c o n sndro-

c i o n a u n a l i v i o t r a n s i t o r i o . N o o b s t a n t e , las metstasis f u n d a m e n t a l -

m e c a r c i n o i d e presentan metstasis, el t r a t a m i e n t o quirrgico rara v e z

m e n t e hepticas c o n p o s i b i l i d a d d e reseccin c o m p l e t a d e t u m o r

es c u r a t i v o . La octretida c o n t r o l a d e m o d o eficaz la diarrea, la r u b e -

p r i m a r i o d e b e n tratarse quirrgicamente. En caso d e i m p o s i b i l i d a d

faccin y las sibilancias en el 7 5 % de los casos; es tambin eficaz para

para la reseccin c o m p l e t a d e l t u m o r las metstasis hepticas d e b e n

el c o n t r o l d e las c o m p l i c a c i o n e s agudas del sndrome c a r c i n o i d e (crisis

tratarse quirrgicamente e s p e c i a l m e n t e si son sintomticas y existe

c a r c i n o i d e ) . Recientemente, ha d e m o s t r a d o su eficacia en el c o n t r o l de

la p o s i b i l i d a d d e reseccin d e > 9 0 % d e la e n f e r m e d a d metastsica.

la progresin de la e n f e r m e d a d a v a n z a d a

Son t u m o r e s radiorresistentes y r e s p o n d e n d e f o r m a dbil a la q u i -

i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la

presencia d e captacin en O c t r e o S c a n , p o r l o q u e h o y da presenta i n -

m i o t e r a p i a . Puede u t i l i z a r s e la embolizacin heptica para a l i v i a r los

dicacin c o m o terapia sistmica en e n f e r m e d a d metastsica i n c l u s o en

sntomas c a r c i n o i d e s .

ausencia d e sntomas r e l a c i o n a d o s c o n la hiperproduccin h o r m o n a l .

Otros tratamientos utilizados son:

D i a r r e a : l o p e r a m i d a , a t r o p i n a (reducen m o t i l i d a d ) ; metisergida, cp r o h e p t a d i n a y ketanserina (antagonistas d e los receptores 5-EHT1

y 5-FHT2); ondansetrn, tropisetrn y alosetrn (antagonistas d e los
receptores 5-HT3).
Rubefaccin facial: antagonistas d e los receptores histamnicos FH1
y H2 (difenhidramina, ranitidina).

Sibilancias: b r o n c o d i l a t a d o r e s y esteroides.
Sntomas pelagroides: n i a c i n a o r a l .

RECUERDA
El tratamiento m d i c o de e l e c c i n para el control d e la sintomatologa
del sndrome c a r c i n o i d e son los anlogos de somatostatina, q u e adems
recientemente han d e m o s t r a d o ser e f i c a c e s en el control de la progresin d e los T N E , por lo q u e presentan indicacin para el m a n e j o d e
e n f e r m e d a d i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e sta sea o no sintomtica. La
ciruga rara v e z logra la c u r a c i n en los pacientes c o n e n f e r m e d a d d i seminada,

no obstante, est i n d i c a d a ante la posibilidad de reseccin

c o m p l e t a o d e ms del 9 0 % de las metstasis hepticas, e s p e c i a l m e n t e

si stas son sintomticas.

143

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

Mujer de 64 aos, con historia de diarrea episdica y prdida de peso de dos aos de
evolucin, junto a crisis sbitas de enrojecimiento facial, acentuadas con la ingesta
de alcohol. Menopausia a los 50 aos. La exploracin muestra rash consistente en telangiectasias lineales sobre un fondo rojo-violceo sobre mejillas y dorso de la nariz.
Datos de laboratorio: serotonina plasmtica y cido 5-hidroxiindolactico urinario
(5-HIAA) normales. 5-hidroxitriptfano (5-HTP) e histamina plasmticos elevados.
Calcitonina en sangre. VIP plasmtico y VAM urinario dentro de lmites normales.
Seale, entre los siguientes, el diagnstico ms probable:

144

1) Somatostatinoma.
2 ) Carcinoma medular tiroideo.
3) Feocromocitoma.
4) Sndrome carcinoide.
5) Vipoma.
MIR 98-99, 73; RC: 4

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

11.

T R A S T O R N O S DEL DESARROLLO SEXUAL

Orientacin

MIR
m

Tema poco importante, salvo

el dficit de 21 -hidroxilasa,
y los sndromes de Turner y
Klinefelter, que merecen ser
estudiados.

Aspectos esenciales

La c a u s a ms frecuente de h i p e r p l a s i a suprarrenal congnita es el dficit de 21-hidroxilasa y se diagnostica

mediante la demostracin de la e l e v a c i n en sangre de la 1 7-hidroxiprogesterona.

Este dficit se p u e d e presentar c o m o una forma clsica q u e se d i a g n o s t i c a en el recin n a c i d o e infancia, o

c o m o una forma no clsica d e aparicin tarda q u e c u r s a c o n hirsutismo y alteraciones menstruales. En la
forma clsica, p u e d e existir dficit de m i n e r a l c o r t i c o i d e s (pierde-sal) o n i c a m e n t e e x c e s o de andrgenos
(virilizante simple).
El c u a d r o c l n i c o de la forma clsica pierde-sal consiste en la aparicin en un recin n a c i d o de h i p o n a t r e m i a ,
hiperpotasemia y shock

LD

[~5~|

hipovolmico.

En el sndrome de Klinefelter, la alteracin c r o m o s m i c a ms frecuente es la 4 7 XXY. Las manifestaciones

clnicas ms tpicas son la e x i s t e n c i a d e t a l l a alta c o n p r e d o m i n i o del segmento inferior, testculos de p e q u e o
tamao, g i n e c o m a s t i a , junto a sntomas y analtica c o m p a t i b l e c o n h i p o g o n a d i s m o primario.
En el sndrome de Turner, la variante c r o m o s m i c a ms frecuente es la 4 5 X. A d e m s de las manifestaciones
clnicas derivadas del h i p o g o n a d i s m o (vase T a b l a 9 7 y Figura 9 8 ) , se desarolla un fenotipo caracterstico
(talla baja, linfedema, Pterigium colli), p u d i e n d o a s o c i a r d e forma relevante coartacin d e aorta e hipotiroid i s m o autoinmunitario.
Se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la aparicin de desarrollo sexual en los nios antes de los n u e v e aos o en
las nias antes d e los o c h o aos.

11.1. Diferenciacin sexual normal

La diferenciacin sexual n o r m a l d u r a n t e la embriognesis se p r o d u c e p o r tres procesos r e l a c i o n a d o s secuenciales:

El sexo cromosmico (o gentico) q u e se establece en el m o m e n t o d e la fecundacin (XY c o m o varn y

XX c o m o m u j e r ) . D u r a n t e las primeras o c h o semanas d e gestacin a m b o s sexos se d e s a r r o l l a n d e la m i s m a
manera.
El sexo gonadal q u e es d e t e r m i n a d o p o r el sexo cromosmico, q u e t r a n s f o r m a la gnada i n d i f e r e n c i a d a en
testculo u o v a r i o , c o m e n z a n d o a l r e d e d o r d e la semana 8 . d e gestacin, lo q u e da lugar a la secrecin d e las
a

h o r m o n a s sexuales p o r parte de sta. La regin crtica d e l c r o m o s o m a Y q u e da lugar a los testes se c o n o c e

c o m o SRY (regin d e t e r m i n a n t e del sexo del c r o m o s o m a Y), c u y a funcin f u n d a m e n t a l es s u p r i m i r el desar r o l l o del o v a r i o , as c o m o p r o m o v e r el d e s a r r o l l o de las clulas d e Leydig, Sertoli y tbulos seminferos.

El sexo fenotpico c o n la transformacin del t r a c t o u r o g e n i t a l i n d i f e r e n c i a d o en las estructuras caractersticas f e m e n i n a s y m a s c u l i n a s . Este p r o c e s o est prcticamente c o m p l e t a d o en la semana 1 2 . del d e s a r r o l l o
a

e m b r i o n a r i o en el varn y a l g o ms t a r d e en la m u j e r . El paso del sexo g o n a d a l al fenotpico en el varn est

d e t e r m i n a d o p o r la secrecin testicular de tres h o r m o n a s : la h o r m o n a antimlleriana, segregada p o r las c l u las d e Sertoli y q u e p r o d u c e la regresin d e los c o n d u c t o s d e Mller (que d e r i v a n en la m u j e r a la formacin
d e las t r o m p a s d e F a l o p i o , tero y porcin superior de la vagina), la testosterona q u e e s t i m u l a el d e s a r r o l l o de
los c o n d u c t o s d e W o l f f (de los q u e d e r i v a n el epiddimo, vasos deferentes, vesculas s e m i n a l e s y c o n d u c t o s
e y a c u l a t o r i o s ) y la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a responsable del d e s a r r o l l o d e los genitales externos y los caracteres

(jj

Preguntas

- MIR 07-08, 249

-MIR 05-06, 180, 182
- MIR 04-05, 189
- MIR 03-04, 47, 50
- MIR 00-01 F, 185
-MIR99-00F, 178-GC
- MIR 98-99, 257
- MIR 98-99F, 1 78

sexuales secundarios en la p u b e r t a d . En la m u j e r el p r o c e s o n o p a r e c e estar r e l a c i o n a d o c o n la secrecin h o r m o n a l g o n a d a l , puesto q u e en a u s e n c i a d e testes (o gnadas) se va a desarrollar u n sexo fenotpico f e m e n i n o .
Los i n d i v i d u o s c o n u n a d i s c o r d a n c i a entre los genitales externos, sexo cromosmico y g o n a d a l se c l a s i f i c a n
d e n t r o del g r u p o d e Trastornos del D e s a r r o l l o Sexual (TDS) (Tabla 9 5 ) . A l g u n o s pacientes c o n T D S presentan al
n a c i m i e n t o una a p a r i e n c i a genital q u e n o p e r m i t e establecer el sexo, lo q u e se d e n o m i n a c o m o presencia d e
genitales a m b i g u o s . Los TDS en funcin d e la evaluacin clnica y pruebas de l a b o r a t o r i o se clasifican a su vez
TDS 4 6 X X , TDS 4 6 X Y y T D S d e l sexo cromosmico (Tabla 9 6 ) .
145

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Testes no palpables bllateralmente

Microfalo

Fusin labial posterior

Gnadas palpables en los pliegues labioescrotales

Hipospadlas perineales con escroto bfido

Clitoromegalia

Hipospadia + gnada no palpable unilateralmente

Genitales discordantes con sexo cromosmico

Tabla 9 5 . Situaciones e n el recin n a c i d o e n las q u e se d e b e considerar la posibilidad d e trastorno del desarrollo sexual

HISTORIA CLINICA
Exposicin prenatal a andrgenos
Virilizacin materna durante el embarazo

Historia familiar de mortalidad infantil (HSC)

Historia de consanguinidad (enfermedades de herencia recesiva)

Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (insensibilidad a andrgenos)

E X P L O R A C I O N FISICA
Exploracin genital

Facies dismrfica

Anomalas no genitales asociadas

PRUEBAS DE LABORATORIO

Pruebas de funcin gonadal

Pruebas de funcin adrenal

Obligado descartar iniciaimente HSC por el riesgo vital que conlleva con
electrlitos y 17-OH-progesterona (dficit de 21-OH-asa)
Otras causas de HSC (11 -OH-asa y 3-B-11 -OH-esteroide deshidrogenasa): ACTH;
cortisol, DHEA-S, 17-OH-pregnenolona y 11-desoxicortisol

Gonadotropinas
Hormona antimlleriana (marcador de funcin testicular)
Esteroides sexuales

Test de hCG (evala la normalidad de la sntesis de andrgenos)

P R U E B A S DE IMAGEN
Ecografa abdominal y plvica para la localizacin de gnadas
Evaluacin de estructuras sexuales internas

CARIOTIPO
XX virilizado
XY subvirilizado
Patrn mixto de cromosomas sexuales

Permite categorizar al nio con sospecha de TDS en tres subgrupos

Tabla 96. Evaluacin inicial ante s o s p e c h a d e trastorno del desarrollo sexual

Colesterol

RECUERDA
Se d e n o m i n a trastorno del desarrollo sexual a la d i s c o r d a n c i a entre los genitales externos (sexo fenotpico), el
sexo c r o m o s m i c o y/o el gonadal.

DHEA-s

P450scc
STAR

' ,
P450c17
,,
P450C17
*-DHEA
Pregnenolona _
- 17-OH-preg ( 1 ?

0 H )

Los f a c t o r e s q u e g o b i e r n a n el i n i c i o d e la p u b e r t a d n o se
han

d e f i n i d o c l a r a m e n t e , y p r o b a b l e m e n t e se e n c u e n -

t r e n a n i v e l d e l sistema hipotlamo-hipfisis, gnadas o

s u p r a r r e n a l e s . El i n i c i o de la p u b e r t a d se a n u n c i a p o r la
aparicin d e los pulsos d e g o n a d o t r o p i n a s a s o c i a d o s al
sueo. La patologa a s o c i a d a a este p e r i o d o c o n s i s t e e n

Progesterona *-17-OH-prog P450c21

i
t
DOCA

11-deoxi-cortisol

Corticosterona

El i n i c i o de la pubertad c o m i e n z a c o n la aparicin d e
pulsos d e gonadotropinas a s o c i a d o s al sueo.

> Testosterona

Estrona

17-B-HSO

Aromatasa
t

(17-KSR)

Estradiol

i
Aldosterona
MC

RECUERDA

*-Androstendiona -

Cortisol

la a u s e n c i a d e d e s a r r o l l o p u b e r a l y e n el d e s a r r o l l o p r e m a t u r o d e sta o p u b e r t a d p r e c o z .

>-Androstenedlol

( | a s a )

3-B-HSD

Cortisona
GC

MC: mineralcorticoides, GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisin de cadena lateral

del colesterol, P450C21:21 hidroxilasa, P450c11 p: 11 hidroxilasa, P450cl 1 AS:aldosterona
sintetasa, SK: sulfoqulnasa, 17-B-HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa.

Figura 97. Esteroidognesis suprarenal

11.2. Trastornos del desarrollo

sexual 46XX (XX virilizada)
Hiperplasia suprarrenal congnita
(con exceso de andrgenos)

e n z i m a s (Figura Esteroidognesis s u p r a r r e n a l d e l T e m a 1 d e Fisiologa).

La ms f r e c u e n t e es el dficit d e 2 1 - h i d r o x i l a s a ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 0 ; M I R
00-01 F, 1 8 5 ) .

Dficit clsico d e 21 -hidroxilasa

Estatus h o r m o n a l . En la f o r m a v i r i l i z a n t e o c o m p e n s a d a , c o r t i s o l
n o r m a l y a l d o s t e r o n a n o r m a l o b a j a . En la f o r m a grave pierde-sal,
existe dficit d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s y g l u c o c o r t i c o i d e s . Es la causa

Consiste en un g r u p o d e trastornos d e la esteroidognesis s u p r a r r e n a l .

ms f r e c u e n t e d e genitales a m b i g u o s e n el recin n a c i d o (nias c o n

C a d a alteracin es el r e s u l t a d o d e u n dficit h e r e d i t a r i o d e u n a d e las

sexo c r o m o s m i c o XX v i r i l i z a d o s ) .

146

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

z a c i n y t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s . Los v a r o n e s p u e d e n p r e s e n t a n

G r a d o de virilizacin de la mujer. Es m u y intenso y se manifiesta

ginecomastia.

en el n a c i m i e n t o (hipertrofia de cltoris, fusin labioescrotal, v i r i l i zacin d e la uretra). Los genitales internos son f e m e n i n o s c o n i n v o -

Principal esteroide excretado. D e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a ( D H E A ) .

lucin de los c o n d u c t o s de W o l f f . Gnadas n o r m a l e s . Si n o se trata,

las mujeres crecen rpidamente d u r a n t e el p r i m e r ao de v i d a y
sufren u n a virilizacin progresiva. Sufren cierre epifisario p r e c o z y
talla baja.

En los varones, este defecto n o suele diagnosticarse hasta los 2-3

aos, c o n c r e c i m i e n t o acelerado, maduracin d e los genitales exter-

Hiperandrogenismo
gestacional

nos, c a m b i o d e v o z , maduracin d e los caracteres sexuales s e c u n darios, etc. (pubertad precoz). Si n o se tratan, tambin p u e d e n tener

talla baja.

Exposicin fetal a andrgenos maternos ( l u t e o m a , quistes tecaluteni-

Sndrome pierde-sal. O c u r r e a p r o x i m a d a m e n t e en el 8 0 % de los

cos o d e f i c i e n c i a de aromatasa placentaria) o progestgenos sintticos.

casos, el d e f e c t o enzimtico es ms grave y hay dficit de aldoste-

Historia materna de exposicin a andrgenos o progestgenos externos

rona y c o r t i s o l , o c a s i o n a n d o u n c u a d r o de vmitos, a n o r e x i a , d e -

o virilizacin d u r a n t e el e m b a r a z o .

plecin d e v o l u m e n , h i p o n a t r e m i a , h i p e r p o t a s e m i a y c o l a p s o en las
primeras semanas de v i d a (MIR 04-05, 189).

Principal esteroide secretado:

17-hidroxiprogesterona.

Para

el

diagnstico, se e m p l e a la respuesta de 1 7-OH-progesterona al estmulo con ACTH.

Otras causas

La f o r m a n o clsica de presentacin del dficit d e 21-hidroxilasa

suele presentarse c o m o un d e f e c t o m e n o s grave de aparicin tarda

T D S testicular ( c a r i o t i p o XX c o n f e n o t i p o m a s c u l i n o ) (por translocacin

y q u e se manifiesta por virilizacin y trastornos menstruales q u e

de SRY o duplicacin del gen S O X 9 q u e se expresa i n m e d i a t a m e n t e

se d i a g n o s t i c a en la adolescente o a d u l t a j o v e n (vase el A p a r t a d o

tras la expresin de SRY y q u e se precisa para la diferenciacin de las

Diagnstico d i f e r e n c i a l del h i p e r a n d r o g e n i s m o en el Captulo 4, En-

clulas d e Sertoli) y T D S ovotesticular ( a n t i g u a m e n t e c o n o c i d o c o m o

h e r m a f r o d i t i s m o verdadero) en la q u e existe un sexo cromosmico XX

fermedades de las glndulas suprarrenales).

c o n diferentes grados d e virilizacin y t e j i d o g o n a d a l m i x t o ovrico y

testicular. Su e t i o p a t o g e n i a es d e s c o n o c i d a .
D

RECUERDA
La hiperplasia suprarrenal congnita es la primera c a u s a de genitales
a m b i g u o s en ei recin n a c i d o . La forma ms frecuente de hiperplasia
suprarrenal congnita es el dficit de 21-hidroxilasa q u e c u r s a en su
forma clsica c o n genitales a m b i g u o s en las nias y pubertad p r e c o z
e n los nios. En el 8 0 % de estos c a s o s a s o c i a sndrome pierde-sal por
dficit de mineralcorticoides y cortisol. El diagnstico se establece c o n
la e l e v a c i n de tas c o n c e n t r a c i o n e s de 1 7-OH-progesterona y c o n f i r m a c i n gentica. La forma no clsica d e la mujer adulta cursa c o n clnica
de hiperandrogenismo,

oligomenorrea

y subfertilidad, muy similar al

sndrome del o v a r i o poliqustico.

11.3. Trastornos del desarrollo sexual

46XY (XYsubvirilizado)
Hiperplasia suprarrenal congnita
(con dficit de andrgenos)

Dficit de 11-hidroxilasa
Aqu se i n c l u y e n c u a t r o defectos enzimticos d e la esteroidognesis

Estatus hormonal. Cortisol y aldosterona d i s m i n u i d o s .

suprarrenal q u e p r o v o c a n u n a sntesis d e f i c i t a r i a de testosterona, c o n

G r a d o de virilizacin. Similar al dficit de 21 -hidroxilasa. Genitales

virilizacin i n c o m p l e t a del embrin m a s c u l i n o :

internos y gnadas normales.

Caracterstica clnica principal.

rona c o n p o t e n t e efecto d e retencin salina.

Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol

Dficit de P 4 5 0 s c c (enzima de escisin de la c a d e n a lateral de c o lesterol). Dficit de andrgenos y f a l l o adrenal p r i m a r i o c o n dficit

P r o d u c e hipertensin, p o r el a u -

m e n t o de d e s o x i c o r t i c o s t e r o n a ( D O C A ) , un precursor de la aldoste

de g l u c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s .

Dficit de StAR-hiperplasia suprarrenal congnita lipoide. M u t a c i o nes en el StAR (protena reguladora aguda de la esteroidognesis),

desoxicorticos-

necesaria para el transporte de colesterol de la m e m b r a n a externa

terona. Para el diagnstico, se a n a l i z a la respuesta de 11 -desoxicor-

a la interna de la m i t o c o n d r i a , se ha relacionado c o n una f o r m a de

tisol al estmulo c o n A C T H .

HSC q u e causa p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o m a s c u l i n o . Las suprarrenales

aparecen aumentadas de tamao y cargadas de lpidos, desplazando

Dficit de 3-p-OH

los rones hacia abajo. Existe una alteracin en la esteroidognesis

esteroide deshidrogenasa

grave y es frecuente la muerte en la infancia.

Estatus hormonal. Existe u n dficit d e cortisol y de aldosterona. La

sntesis de andrgenos se d e t i e n e en la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a , q u e
es un andrgeno dbil.

Asocia virilizacin leve en la mujer.

Dficit de 3-B-OH-esteroide deshidrogenasa. Elevacin de 1 7-OHp r e g n e n o l o n a y 1 7-OH-progesterona p o r conversin heptica de la

p r i m e r a . Dficit de c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s .

Dficit de 17-a-hidroxilasa. Dficit de esteroides sexuales. Se a c u m u l a n c o r t i c o s t e r o n a y 11-desoxicorticosterona ( D O C A ) . El dficit

A u s e n c i a de v i r i l i z a c i n en el v a r n ( D H E A es a n d r g e n o d -

de andrgenos causa un p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o en el varn e i n -

bil). Es la s e g u n d a c a u s a ms f r e c u e n t e d e sndrome p i e r d e - s a l .

f a n t i l i s m o c o n falta de feminizacin en la m u j e r n o tratada. El acu-

P u e d e n e x i s t i r f o r m a s d e c o m i e n z o tardo q u e c u r s a n c o n v i r i l i -

m u l o d e D O C A causa hipertensin e h i p o p o t a s e m i a .
147

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Funcin testicular anormal

Defectos del receptor de L H . C e n i t a l e s externos p r e d o m i n a n t e m e n te f e m e n i n o s , p e r o carecen d e estructuras mllerianas. Bioqumica:

(niveles bajos de hormona antimullriana)

Disgenesia gonadal. G e n i t a l e s externos f e m e n i n o s , presencia d e
c o n d u c t o s d e Mller y estras g o n a d a l e s .

Sndrome de regresin testicular. Prdida d e t e j i d o testicular en el

d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o t e m p r a n o q u e cursa c o n f e n o t i p o f e m e n i n o
c o m p l e t o y c o n d u c t o s d e Mller atrofeos.

Sndrome de los testes evanescentes. Prdida d e funcin testicular

LH e l e v a d a , T baja y ausencia d e respuesta a h C G .

Respuesta anormal a andrgenos

con sntesis normal (respuesta normal
de andrgenos al estmulo con hCG)

en el d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o tardo c o n genitales externos n o r m a l e s ,

ausencia d e c o n d u c t o s d e Mller y a g o n a d i s m o .

Sndrome de insensibilidad a andrgenos p o r a l t e r a c i o n e s e n el r e -

Sndrome de los conductos de Mller persistentes. M u t a c i o n e s e n

c e p t o r d e andrgenos. Puede ser p a r c i a l (sndrome d e Reifenstein)

el gen d e la h o r m o n a antimullriana c o n genitales externos m a s c u -

o c o m p l e t a (sndrome d e M o r r i s ) c o n f e n o t i p o c o m p l e t a m e n t e f e -

linos n o r m a l e s y v a r i a b l e descenso testicular.

m e n i n o s i e n d o caracterstica la ausencia d e p e l o t e r m i n a l e n zonas

andrgeno-dependientes.

Las formas c o m p l e t a s presentan v a g i n a

t e r m i n a d a e n f o n d o d e saco, ausencia d e estructuras mllerianas y

Sntesis anormal de andrgenos (respuesta

anormal de andrgenos al estmulo con hCG)

a m e n o r r e a ( 3 . causa e n f r e c u e n c i a d e a m e n o r r e a p r i m a r i a ) . Testa

c u l o s d e localizacin a b d o m i n a l o plvica c o n t e n d e n c i a a la malignizacin. Bioqumica: T, estrgenos y L H elevadas.

Mutaciones de la h o r m o n a antimullriana o su receptor. Persistencia d e estructuras mllerianas c o n genitales externos m a s c u l i n o s y

presencia de testes q u e suelen ser criptorqudicos.

D f i c i t d e 17-p-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo I I I . Es el

Exposicin fetal a frmacos c o m o la fenitona o f e n o b a r b i t a l .

d e f e c t o enzimtico ms f r e c u e n t e d e la sntesis d e t e s t o s t e r o n a .
Niveles d e testosterona m u y bajos c o n androstendiona elevada.
Los v a r o n e s s u e l e n m o s t r a r u n f e n o t i p o f e m e n i n o c o n a u s e n c i a
d e e s t r u c t u r a s mllerianas y c o n testculos a b d o m i n a l e s o i n g u i nales.

D f i c i t d e 5-a-reductasa tipo II. H e r e n c i a autosmica r e c e s i v a .

11.4.Trastornos del desarrollo

sexual del sexo cromosmico

Testes b i l a t e r a l e s c o n formacin n o r m a l d e t e s t o s t e r o n a p e r o a u s e n c i a d e conversin

a dihidrotestosterona (ratio testosterona/

dihidrotestosterona > 10).

Sndrome de Turner, sndrome de Klinefelter, y disgenesia gonadal mixta y mosaicismos 46XX/46XY o T D S ovotesticular (Figura 9 8 y Tabla 97)
DISGENESIA G O N A D A L MIXTA

KLINEFELTER
Alteracin
cromosmica

Sonadas

Genitales externos
G e n i t a l e s internos
Mamas

Otros

47XXY (lo ms frecuente) (fenotipo ms

grave)
o mosaicos 46XY/XXY
Es el TDS ms frecuente
Testculos hialinizados
Azoospermia

5 0 % 45X (fenotipo ms grave)

3 0 % mosaicos 45X/46XX o 45X/46XY

2 0 % cromosoma X con anomalas estructurales

Causa ms frecuente de amenorrea primaria

2/3 presentan 45X/46XY y el resto 46XY

Segunda causa de genitales ambiguos

tras la HSC

Estras gonadales sin folculos

Gonadotropinas elevadas y estradiol bajo

Testculo unilateral y estra gonadal

Fenotipo normal aunque puede existir

Fenotipo femenino pero inmaduro

Ambiguos

Escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios

2/3 se desarrollan como mujeres

Normales

Estructuras mllerianas infantiles

Persistencia de conductos de Mller

Ausencia de desarrollo mamario

Fenotipo masculino

Gonadotropinas elevadas y T disminuida

disminucin de tamao del pene

Ginecomastia

Aumento del riesgo de cncer de mama

Talla alta con predominio del

inferior
Retraso mental

segmento

Alteraciones de la funcin tiroidea, DM

y funcin pulmonar

contralateral

Talla baja
Anomalas somticas: linfedema de manos y pies,
pterigium colli, pliegues cutneos, trax en coraza,
hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas
prominentes de insercin baja, acortamiento del 4.

metacarpiano, cubitus valgus, nevus mltiples

Alteraciones CV: HTA y coartacin de Ao

Malformaciones renales
Hipoacusia neurosensorial. Otitis media crnica
SAOS

1/3 con caractersticas somticas similares

al sndrome de Turner

Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM

Alteraciones autoinmunitarias: enfermedad celaca
Alteraciones del aprendizaje
Induccin de feminizacin con estrgenos

Tratamientos

Ginecomastia: ciruga
Andrgenos en pacientes
hipoandrogenlzados

Talla baja: GH recombinante + oxandrolona (esteroide

anabolizante)
Reseccin de tejido gonadal si hay presencia
de material del cromosoma Y por riesgo de
transformacin en gonadoblastoma

Si fenotipo femenino,
reseccin gonadal

por riesgo de tumor gonadal

Si fenotipo masculino, se conservan

testculos escrotales y se extirpan los

intrabdominales y estras gonadales

Tabla 97. R e s u m e n d e los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosmico (MIR 98-99F, 178)

148

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Pterigium

11.6. Pubertad precoz

. ;#5

colli

Vlvula artica
bicspide

Otitis media
bilateral
recidivante

artica

Se d e n o m i n a p u b e r t a d p r e c o z a la aparicin signos de d e s a r r o l l o
sexual s e c u n d a r i o en nias antes de los o c h o aos y en nios antes de
los nueve aos (MIR 98-99, 2 5 7 ) . El d e s a r r o l l o sexual suele c o m e n z a r

bi

en las nias c o n la aparicin del botn m a m a r i o (telarquia), s e g u i d o de

Trax en escudo

Sordera
neurosensorial

Cubitus

valgus

Infantilismo sexual

la p u b a r q u i a y f i n a l m e n t e la m e n a r q u i a . En los nios el p r i m e r signo es

el i n c r e m e n t o del v o l u m e n testicular, s e g u i d o del c r e c i m i e n t o p e n e a n o
y f i n a l m e n t e la p u b a r q u i a . La p u b e r t a d p r e c o z se p u e d e d i v i d i r en tres
grupos etiopatognicos:

RECUERDA
El primer signo del desarrollo puberal en las nias es la aparicin del
botn m a m a r i o , y en los nios el a u m e n t o del v o l u m e n testicular.

Hay

q u e recordar tambin q u e se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la aparicin

Rion en herradura

de signos de desarrollo sexual s e c u n d a r i o en las nias antes de los o c h o

aos y en los nios antes de los n u e v e aos.

Cintillas gonadales

Pubertad p r e c o z d e p e n d i e n t e de g o n a d o t r o p i n a s ( p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l o v e r d a d e r a ) , c o n activacin d e l eje hipotlamo-hipof i s a r i o - g o n a d a l . Las fases d e l d e s a r r o l l o s e x u a l se m a n t i e n e n en

Rion plvico
Bifidez
sistema
excretor

el o r d e n n o r m a l p e r o a p a r e c e n p r e c o z m e n t e . Las caractersticas
sexuales son a p r o p i a d a s al gnero d e l nio ( p u b e r t a d p r e c o z isoAgenesia
renal

Edema en dorso
de manos y pies

Figura 98. Clnica del sndrome de Turner

sexual).
Pubertad p r e c o z independiente de gonadotropinas ( p u b e r t a d p r e c o z perifrica o p s e u d o p u b e r t a d p r e c o z ) . Causada por exceso de
produccin de esteroides sexuales (estrgenos o andrgenos) a nivel
de gnadas o suprarrenales. Las fases y r i t m o del d e s a r r o l l o sexual

RECUERDA
El sndrome d e Klinefelter es el trastorno del s e x o c r o m o s m i c o ms
frecuente.

p u e d e n estar alterados. Si las caractersticas sexuales son acordes

al gnero, ser isosexual, y si n o lo s o n , ser una p u b e r t a d p r e c o z
contrasexual.
Pubertad p r e c o z incompleta. Nios c o n t e l a r q u i a o p u b a r q u i a p r e matura aislada, q u e suelen ser una v a r i a n t e de la n o r m a l i d a d q u e no
suele cursar c o n e d a d sea acelerada, a u n q u e requiere v i g i l a n c i a

11.5. Otros TDS

p o r q u e en a l g u n o s casos p u e d e n e v o l u c i o n a r a una p u b e r t a d p r e c o z c o m p l e t a ( 2 0 % ) . La p u b a r q u i a p r e c o z p r e d i s p o n e a la e x i s t e n cia en el f u t u r o de h i p e r i n s u l i n i s m o y a un i n c r e m e n t o en el riesgo

de presentar sndrome del o v a r i o poliqustico. N o es necesario el

Alteraciones del desarrollo

de estructuras mllerianas
Este trastorno se manifiesta por la ausencia de vagina, asociada o no a un
tero hipoplsico o ausente (sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). Es la segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria despus del
sndrome de Turner. El cariotipo de estas pacientes es 46XX, y las gnadas

t r a t a m i e n t o y estas pacientes t i e n e n su d e s a r r o l l o p u b e r a l en el m o m e n t o esperado (MIR 0 5 - 0 6 , 182).

Pubertad precoz dependiente

de gonadotropinas (pubertad precoz central
o verdadera)

son ovarios normales. Puede tener una presentacin familiar. La mayora de

estas pacientes son diagnosticadas en el m o m e n t o de la pubertad por falta

M u c h o ms f r e c u e n t e e n nias q u e e n nios. Estos nios p r e s e n t a n

de menstruacin. La talla es normal, el desarrollo m a m a r i o y el vello pbico

u n a v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o a c e l e r a d a , e d a d e s seas a d e l a n t a -

y axilar son normales. El tero puede variar desde un aspecto casi normal

das a la e d a d c r o n o l g i c a y n i v e l e s p u b e r a l e s d e g o n a d o t r o p i n a s

hasta la existencia de unos cordones rudimentarios. El tratamiento de las

y e s t e r o i d e s s e x u a l e s . Entre el 8 0 - 9 0 % d e los casos s o n

idiopti-

pacientes c o n agenesia vaginal consiste en la creacin de una neovagina.

c o s ( e s p e c i a l m e n t e e n las nias) a c o n t e c i e n d o d i v e r s a s

lesiones

Si existe un r u d i m e n t o vaginal, suelen ser tiles las dilataciones repetidas.

del SNC

el resto d e los casos, p o r l o q u e es m a n d a t o r i a la r e a l i -

z a c i n d e u n a p r u e b a d e i m a g e n (TC o R M ) c r a n e a l . A l t e r a c i o n e s
Q

RECUERDA

L a c a u s a ms frecuente de a m e n o r r e a primaria es el sndrome de Turner.

La segunda c a u s a en orden de f r e c u e n c i a es el sndrome de Rokitansky

en el q u e existe un trastorno del desarrollo de las estructurar mllerianas

c o n s e x o c r o m o s m i c o (46XX) y gnadas q u e son ovarios normales.

del SNC

r e l a c i o n a d a s c o n la a p a r i c i n d e p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l

s o n : h a m a r t o m a s d e l tuber

cinereum

( t u m o r ms f r e c u e n t e p r o -

ductor de pubertad precoz central), astrocitomas, ependimomas,

t u m o r e s p i n e a l e s , g l i o m a s d e l n e r v i o p t i c o , irradiacin d e l

SNC,

h i d r o c e f a l i a , t r a u m a t i s m o s , d i s p l a s i a septoptica, a l t e r a c i o n e s ge149

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

nticas ( m u t a c i o n e s a c t i v a d o r a s d e l r e c e p t o r a c o p l a d o a protena

Historia mdica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,

G), exposicin p r e v i a a andrgenos, h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o

desencadenantes (radiacin, traumatismos, exposicin a estrgenos o

andrgenos...), focalidad neurolgica

t r a t a d o d e larga e v o l u c i n p o r u n i n d e la T S H al r e c e p t o r d e FSH.

Examen fsico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales,

alteraciones drmicas (por ej., manchas caf con leche). Determinacin del estadio

puberal

RECUERDA

La pubertad precoz dependiente de gonadotropinas o central en las n i as suele tener un origen idioptico mientras en los nios es ms frecuente que se relacione con tumores del S N C (el hamartoma es el ms
frecuente).

Edad sea
Diferenciacin entre origen central o perifrico: determinacin de
gonadotropinas basalmente y tras estmulo con GnRH (pico de LH en casos de
origen central)
Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiacin craneal previa. En
PP perifrica: testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-progesterona, cortisol
Pruebas de Imagen: en PP central prueba de imagen craneal. En PP perifrica
ecografa abdomino-plvica y/o testicular

Pubertad precoz independiente

de gonadotropinas (pubertad precoz perifrica
o pseudopubertad precoz)

Tabla 98. Evaluacin de la p u b e r t a d p r e c o z

PP independiente de gonadotropinas
Isosexual: En nias las causas i n c l u y e n los quistes f o l i c u l a r e s (la causa

T u m o r e s adrenales o gonadales: ciruga.

ms frecuente) y los t u m o r e s ovricos (tumores d e clulas d e la g r a n u -

Tumores productores de h C G : ciruga, q u i m i o t e r a p i a y radioterapia.

losa, t u m o r e s d e clulas d e Leydig y g o n a d o b l a s t o m a ) . En nios, t u m o -

M c C u n e Albright o testotoxicosis: i n h i b i d o r e s d e la esteroidogne-

res d e clulas d e Leydig (hay q u e c o n s i d e r a r l o ante c u a l q u i e r a u m e n t o

sis o accin d e los esteroides sexuales: t a m o x i f e n o , k e t o k o n a z o l ,

de tamao testicular unilateral), los t u m o r e s de clulas g e r m i n a l e s se-

t e s t o l a c t o n a . Si hay activacin s e c u n d a r i a del eje hipotlamo-hipo-

cretores d e h C G y la e n t i d a d c o n o c i d a c o m o p u b e r t a d p r e c o z f a m i l i a r
l i m i t a d a a varones o testotoxicosis q u e se p r o d u c e p o r u n a mutacin

fisario, t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e c o n anlogos d e G n R H .

a c t i v a d o r a del receptor de L H .
T a n t o en nios c o m o en nias los siguientes procesos p u e d e n p r o d u c i r p u b e r t a d p r e c o z q u e p u e d e ser isosexual o c o n t r a s e x u a l : c o n t a c t o

11.7. Retraso de la pubertad

c o n estrgenos exgenos, t u m o r e s adrenales p r o d u c t o r e s d e estrgenos/andrgenos o HSC congnita (los nios n o presentarn a u m e n t o

El diagnstico d i f e r e n c i a l entre la ausencia d e d e s a r r o l l o p u b e r a l ( h i -

t e s t i c u l a r pese a la virilizacin), g o n a d o t r o p o m a s , sndrome d e Mc-

p o g o n a d i s m o ) y la aparicin tarda d e la m i s m a (variante d e la n o r m a -

Cune Albright.

lidad) es u n o d e los p r o b l e m a s diagnsticos q u e se plantea f r e c u e n t e m e n t e en la c o n s u l t a de endocrinologa. Se d e n o m i n a retraso d e la

Evaluacin

a d o l e s c e n c i a c u a n d o el c o m i e n z o d e la p u b e r t a d se p r o d u c e en u n a
edad cronolgica posterior a la m e d i a d e edad (despus d e los 16 aos,
g e n e r a l m e n t e , persistiendo el c r e c i m i e n t o en las formas ms graves
hasta los 20-22 aos). N o obstante, u n retraso del desarrollo sexual

Es ms p r o b a b l e q u e la p u b e r t a d p r e c o z presente u n a causa patolgi-

ms all d e los 18 aos t a n t o en nios c o m o en nias es m u y sugestivo

ca c u a n t o ms t e m p r a n a m e n t e se p r o d u z c a . Los nios c o n i n i c i o d e

de dficit d e G n R H .

p u b e r t a d e n t r e los o c h o y n u e v e aos y las nias e n t r e siete y o c h o

aos p r e c i s a n la mayora d e los casos slo la realizacin d e h i s t o r i a

Este c u a d r o d e retraso c o n s t i t u c i o n a l d e c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o es

clnica, exploracin fsica y s e g u i m i e n t o (Tabla 9 8 ) . Los nios q u e

ms f r e c u e n t e en los varones, a p r o x i m a d a m e n t e u n 1 5 % d e la p o b l a -

p r e s e n t a n caracteres sexuales s e c u n d a r i o s p r e c o z m e n t e q u e s o n c o n -

cin m a s c u l i n a (a d i f e r e n c i a d e la p u b e r t a d p r e c o z , q u e es ms f r e -

f i r m a d o s e n la exploracin fsica p r e c i s a n realizarse la determinacin

c u e n t e en las nias) y suele ser d e carcter f a m i l i a r (padre o h e r m a n o s

de la e d a d sea. Si la e d a d sea es n o r m a l , es m u y p o c o p r o b a b l e

afectados).

q u e presente u n a PP d e p e n d i e n t e d e g o n a d o t r o p i n a s . Si la p u b e r t a d
es i n c o m p l e t a y la e d a d sea es n o r m a l , el p a c i e n t e slo p r e c i s a
seguimiento.

El diagnstico d i f e r e n c i a l debe hacerse c o n todas las causas de h i p o g o n a d i s m o : p a n h i p o p i t u i t a r i s m o , h i p o t i r o i d i s m o , enfermedades p r i m a r i a s

del testculo (en este caso, los niveles d e L H y FSH estarn altos) y la
resistencia andrognica (testosterona alta y L H alta).

Tratamiento

El h a l l a z g o ms f r e c u e n t e en los pacientes c o n p u b e r t a d retrasada es

la disminucin d e la testosterona c o n L H y FSH tambin bajas, p o r l o
q u e es f u n d a m e n t a l d i f e r e n c i a r estos casos c o n la d e f i c i e n c i a aislada

PP d e p e n d i e n t e de gonadotropinas

de g o n a d o t r o f i n a s (sndrome d e K a l l m a n ) , q u e p u e d e cursar c o n o sin

a n o s m i a (MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 ) .

Terapia d i r i g i d a a la alteracin del SNC si est presente. Si el o r i g e n es

idioptico, el t r a t a m i e n t o d e p e n d e del r i t m o de progresin en el desa-

N o existe n i n g u n a p r u e b a diagnstica selectiva q u e nos p e r m i t a d i f e -

r r o l l o d e los caracteres sexuales secundarios y la talla final estimada.

renciar esta variante del d e s a r r o l l o del h i p o g o n a d i s m o idioptico, sien-

Si la estimacin d e talla es baja, se i n d i c a t r a t a m i e n t o c o n agonistas d e

d o necesario el s e g u i m i e n t o d u r a n t e varios aos para ver la evolucin

GnRH.

autntica.

150

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Una nia de seis aos, diagnosticada de coartacin de aorta, consulta por talla baja.
En la exploracin fsica, se observa talla en percentil 3 para su edad y Pterigium coli.
Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable y qu exploracin realizara
para confirmarlo?
1)
2)
3)
4)
5)

Dficit de GH y determinacin de IGF-I srica.

Sndrome de Turner y cariotipo.
Hipocondroplasia y radiografas de esqueleto seo completo.
Hipotiroidismo y determinacin de TSH y T4 sricas.
Disgenesia gonadal pura y cariotipo.

En el reconocimiento mdico a un hombre de 18 aos, de 180 cm de altura y 92 kg

de peso, se descubre una distribucin ginoide de la grasa, ausencia de vello facial
y corporal, ginecomastia y un tamao testicular de 1,5 cm. En las pruebas complementarias se confirma una elevacin de la LH y la FSH y una azoospermia. Cul
sera la conducta a seguir?
1)
2)
3)
4)
5)

MIR 05-06, 180; RC: 2

Casos clnicos representativos

Esperar a que cumpla 21 aos y repetir el estudio.

Iniciar, sin ms pruebas, un tratamiento con testosterona.
Se debera hacer un cariotipo.
Determinar la concentracin de cloro en el sudor.
Estudiar el perfil hormonal de las suprarrenales.

MIR 03-04, 47; RC: 3

BIBLIOGRAFA

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

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