UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SO FRANCISCO

COLEGIADO DE ENFERMAGEM

MANUAL DE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE

ENFERMAGEM PARA DOENAS RESPIRATRIAS

PETROLINA
2007
1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SO FRANCISCO

COLEGIADO DE ENFERMAGEM
SAUDE DO ADULTO I

MANUAL DE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE

ENFERMAGEM PARA DOENAS RESPIRATRIAS

ANGELITA CAROLINE DA GAMA CAXIAS, CNTIA DOS SANTOS,

LAYANNE CRYSTINA BANDEIRA NUNES, TMISA MARIA DE FREITAS
COELHO

Trabalho desenvolvido durante o 4

semestre
de
graduao
em
Enfermagem, na disciplina Sade
do Adulto I, sob orientao do
Professor Erik Cristvo Arajo de
Melo.

PETROLINA
2007

INTRODUO
A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) constitui um meio que o
enfermeiro dispe para prestar assistncia aos pacientes de forma humana, individual,
planejada e organizada, visando o bem estar fsico e psquico do cliente, fortalecendo o
trabalho em equipe e proporcionando um cuidado integral, continuado e humanizado,
contribuindo assim para melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem. Segundo
a Resoluo COFEN 272/2004, que dispe sobre a SAE nas instituies de sade
brasileiras, a SAE constitui atividade privativa do enfermeiro (Lei n 7.498/86) e utiliza
mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de
sade/doena, subsidiando aes de assistncia de enfermagem que possam contribuir
para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia
e comunidade. O artigo 2 da referida resoluo estabelece que a SAE deve ocorrer em
toda instituio da sade, pblica e privada. A Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem - SAE dever ser registrada formalmente no pronturio do
paciente/cliente/usurio, devendo ser composta por: histrico de enfermagem, exame
fsico, diagnstico de enfermagem, prescrio da assistncia de enfermagem, evoluo
da assistncia de enfermagem e relatrio de enfermagem (Resoluo 272/2004, art 3).
As infeces do trato respiratrio (ITR) em nosso meio, alm de muito comuns,
so responsveis por significativa morbidade e mortalidade. Possui etiologia
diversificada e tempo varivel para se estabelecer um diagnstico microbiolgico
preciso. Muitas vezes o tratamento destas infeces iniciado empiricamente. Apesar
de no haver dados oficiais, sem dvida, as infeces do trato respiratrio inferior esto
entre as principais causas de morte em nosso pas (MENDES et al 2003).
Segundo dados do Ministrio da Sade ocorreram no sexo masculino 12,08 e no
sexo feminino 6,81 casos de neoplasia de pulmo, traquia e brnquios por 100 mil
habitantes em Pernambuco (2006), sendo a taxa de mortalidade na regio de Juazeiro /
Petrolina de 5,29 / 100.000 habitantes (2004). A taxa de incidncia de tuberculose na
regio de Juazeiro / Petrolina (2005) de 27,22 / 100.000 habitantes, com taxa de
mortalidade especfica de 34,11 por 100 mil habitantes (2004). O tabagismo representa
importante fator de risco no desenvolvimento de doenas do trato respiratrio inferior e

de acordo com o Ministrio da sade o percentual de fumantes regulares de cigarro na

cidade do Recife com faixa etria superior a 25 anos de 20,5% (2002-2003).
Visto o grande nmero de pacientes que apresentam problemas respiratrios no
estado de Pernambuco, a alta incidncia de doenas do trato respiratrio inferior em
pacientes internados no Hospital Dom Malan (HDM) em Petrolina PE e a importncia
da SAE para planejamento da assistncia, este projeto teve como objetivo geral elaborar
um Manual de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem para pacientes com
patologias do trato respiratrio inferior e disponibiliz-lo em todos os setores do HDM.
Os objetivos especficos incluem: sintetizar os aspectos relevantes da patologia;
condensar diagnsticos e intervenes de enfermagem e resultados esperados;
minimizar o tempo dedicado elaborao da SAE para estes pacientes pelo enfermeiro;
colaborar para a sensibilizao dos profissionais do setor de clnica mdica do HDM
para a importncia da implementao da SAE.
O Manual sintetiza as principais patologias do Trato Respiratrio Inferior e de
maior incidncia no HDM e discorre acerca dos aspectos fisiopatolgicos, fatores de
risco, manifestaes clnicas, complicaes potenciais, possveis diagnsticos de
enfermagem, intervenes de enfermagem especficas para cada diagnstico e os
resultados esperados para patologias como tuberculose, pneumonia, DPOC e cncer de
pulmo.
O presente trabalho foi desenvolvido, com base na Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem para o paciente com problemas respiratrios, com pacientes internados
no Hospital Dom Malan (HDM), no municpio de Petrolina PE, durante o perodo de
estgio de Sade do Adulto I dos alunos do 4 perodo de enfermagem da UNIVASF
(Universidade Federal do Vale do So Francisco) nos meses de agosto a novembro de
2007.
Durante todo o perodo de estgio, houve vinte e sete encontros correspondendo
uma carga horria de 105 horas, sendo que todos eles ocorreram no HDM. Durante esse
perodo cada dupla ficava responsvel por um paciente a cada dia. No qual discutamos
cada patologia, exames, processos de enfermagem, tratamento entre outros aspectos
como o lado humanstico do cuidar de cada cliente.

TUBERCULOSE
DEFINIO, ETIOLOGIA E TRANSMISSO:
A tuberculose uma doena infecciosa, causada pelo bacilo aerbico lcool
cido resistente (BARR), Mycrobacterium tuberculosis, que afeta basicamente o
parnquima pulmonar, mas que tambm pode atingir outras partes do corpo como rins,
meninges, ossos e linfonodos.
A tuberculose geralmente est associada pobreza, desnutrio, habitao
precria, aglomerado de pessoas e inadequado cuidado de sade. As pessoas mais
suscetveis incluem as de idade mais avanada, desnutridas, debilitadas ou com baixa
imunidade (AIDS, cncer). A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, por meio de
aerossis produzidos, atravs da fala, tosse ou espirro, que so inalados pela pessoa
suscetvel.
Nos idosos pode provocar sintomas atpicos como comportamento incomum e um
estado mental alterado, febre, anorexia e perda de peso.
FATORES DE RISCO:
Contato ntimo com algum que tem Tuberculose ativa;
Estado imunossuprimido (HIV, cncer, transplantes);
Uso abusivo de drogas (injetveis, alcolicos);
Pessoas sem cuidados de sade adequados;
Distrbios clnicos preexistentes ou tratamento especial (diabetes mellitos
insuficincia

renal

crnica,

desnutrio,

malignidades,

hemodilise,

transplantes);
Imigrao proveniente de pases com altas taxas de TB;
Institucionalizao (penitenciria, instituies psiquitricas);
Vida em casa super populosas e de baixo padro;
Profissionais de sade que realizam atividades de alto risco (cuidado domiciliar
com populao de alto risco, broncoscopia, aspirao).

FISIOPATOLOGIA:
Uma pessoa susceptvel inala os bacilos de micobactria e torna-se infectada. As
bactrias so transportadas atravs das vias reas para os alvolos, onde so depositadas
e comeam a se multiplicar. Os bacilos tambm so transportados, via sistema linftico
e corrente sanguneo, para outras partes do corpo. O sistema imunolgico responde
como uma reao inflamatria inicial. Essa reao tissular resulta na acumulao de
exsudato nos alvolos, causando broncopneumonia. A infeco inicial geralmente
acontece de duas a dez semanas aps a exposio.
MANIFESTAES CLNICAS:
Os sinais e sintomas so insidiosos e incluem:

Febre baixa principalmente no fim da tarde;

Tosse seca ou produtiva (escarro mucopurulento);

Sudorese noturna;

Fadiga;

Perda de peso;

Pode ocorrer hemoptise;

COMPLICAES POTENCIAIS

Desnutrio;

Efeitos colaterais da terapia medicamentosa;

Resistncia a multi-frmacos;

Disseminao da infeco (TB miliar);

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA EM ENFERMAGEM

Diagnstico de enfermagem:
1) Eliminao traqueobrnquica ineficaz, que pode estar relacionada secreo
espessa, fadiga e precrio esforo da tosse, e possivelmente evidenciadas por
freqncia, ritmo e profundidade anormais da respirao, sons respiratrios
adventcios e dispnia;

Definio: Estado em que o indivduo apresenta dificuldade de expectorar a

secreo presente.
Intervenes de enfermagem:

Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espirmetro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;

Estimular a expectorao;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as

caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para

expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia fazer
uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao;

Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia respiratria auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade

das vias reas e adequada troca de gases;

Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade,

sons

respiratrios

anormais/diminudos,

esforo respiratrio

aumentado

evidenciado pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e

fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frmito torcico;

Monitorar o ritmo cardaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da dor

torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na caracterstica do
escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para

facilitar o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia destas

com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicaes potencias;

Diagnstico de enfermagem:
2) Risco para troca gasosa prejudicada, podendo estar relacionada ao suprimento de
oxignio alterado e destruio dos alvolos, e evidenciada por dispnia,
confuso, inquietao, incapacidade para mobilizar as secrees, alteraes dos
sinais vitais e reduo da tolerncia a atividades;
Definio: Excesso ou dficit na oxigenao e/ou eliminao de dixido de
carbono na membrana alvolo capilar.
Intervenes de enfermagem:
Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;
A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a
ventilao;
Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de
expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;
Estimular a expectorao;
Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;
Instruir quanto tosse eficaz, observar as caractersticas da tosse (persistente,
seca, produtiva) e encorajar a expectorao do escarro;

 Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para

expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia fazer
uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao.
Observar colorao, odor e caracterstica do escarro;
Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante
episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;
Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;
Fisioterapia respiratria auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias reas e adequada troca de gases;
Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade, sons
respiratrios anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado evidenciado
pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e fadiga;
Auscultar os campos pulmonares;
Palpar quanto ao frmito torcico;
Monitorar o ritmo cardaco;
Monitorizar os sinais vitais;
Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural.
Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da dor
torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na caracterstica do
escarro;
Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para facilitar
o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;
Observar a cor da pele,membranas ,mucosas, cianose central e perifrica;
Administrar medicamentos (broncodilatadores, corticosterides) prescritos;
Instruir o paciente a relatar quaisquer sinais de infeco (febre, alteraes na
colorao, caractersticas, consistncia ou na quantidade do escarro, rigidez do
trax, agravo da dispnia, aumento da fadiga);
Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
Evitar os extremos de temperatura;
Monitorar e tratar as complicaes potencias;
Diagnstico de enfermagem:
9

3) Intolerncia atividade relacionada funo respiratria ineficaz, fadiga, estado

nutricional alterado e febre;
Definio: Energia fisiolgica ou psicolgica insuficiente para suportar ou
completar atividade diria requerida ou desejada.
Intervenes de enfermagem:
Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;
Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia destas
com perodos de repouso para evitar a fadiga;
Planejar um programa de atividade progressiva;
Avaliar a resposta do paciente a atividade;
Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;
A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a
ventilao;
Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de
expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;
Proporcionar uma boa higiene pulmonar;
Avaliar quanto dispnia, taquipnia, sons respiratrios anormais/diminudos,
esforo respiratrio aumentado, expanso torcica limitada e fadiga;
Fisioterapia respiratria auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias reas e adequada troca de gases.
Elaborar um plano nutricional que propicie refeies pequenas e freqentes, com
alimentos ricos em protenas e carboidratos;
Encorajar um aumento da ingesto de protena, ferro e vitamina C, quando
adequado;
Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia, nusea/vmito e observar
possvel correlao com o medicamento;
Monitorar a freqncia / o ritmo cardaco;
Monitorizar os sinais vitais;
Monitorizar presena e freqncia de sons intestinais, assim como freqncia,
volume e consistncia das fezes;
Monitorar a temperatura e os horrios em que ocorrem os episdios de febre;
Administrar antitrmicos conforme prescrio mdica;
10

Diagnstico de enfermagem:
4) Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionada
com a fadiga, tosse freqente, produo de escarro, dispnia e anorexia,
evidenciada por perda de peso e sensao de paladar alterado;
Definio ingesto de nutrientes insuficientes para satisfazer s necessidades
metablicas.
Intervenes de enfermagem:
Avaliar estado nutricional do paciente;
Perguntar se o paciente tem alguma alergia alimentar;
Confirmar as preferncias nutricionais;
Elaborar um plano nutricional que propicie refeies pequenas e freqentes, com
alimentos ricos em protenas e carboidratos, incluindo comidas secas e/ou
alimentos que so do agrado do paciente;
Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia e nusea/vmito e
observar possvel correlao com o medicamento;
Encorajar um aumento da ingesto de protena, ferro e vitamina C, quando
adequado;
Garantir que a dieta inclua alimentos ricos em fibras, para evitar constipao;
Monitorizar presena e freqncia de sons intestinais, assim como freqncia,
volume e consistncia das fezes;
Observar relatos de nusea e de vmitos;
Monitorizar os sinais vitais;
Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de
expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse com expectorao;
Estimular a expectorao;
Proporcionar uma boa higiene pulmonar;
Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;
A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a
ventilao;

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 Avaliar quanto a dispnia, taquipnia, sons respiratrios anormais/diminudos,

esforo respiratrio aumentado, expanso torcica limitada e fadiga;
Diagnstico de enfermagem:
5) Dficit de conhecimento sobre as medidas preventivas, controle, tratamento e
auto cuidado;
Definio: Ausncia ou deficincia de informao cognitiva relacionada a um
tpico especfico.
Intervenes de enfermagem:
Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;
Conscientizar o paciente que a ingesto das medicaes de forma adequada
muito importante para o esquema de tratamento e para a preveno da
transmisso;
Informar o paciente sobre os efeitos colaterais da medicao e a forma de
minimiz-los;
Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
Instrui o paciente a respeito do expurgo;
Demonstrar e encorajar uma boa tcnica de lavagem das mos;
Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;
Instruir e ajudar o paciente quanto as tcnicas de conteno do trax durante
episdios de tosse;
Discutir os aspectos debilitantes da doena;
Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do paciente;
Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir;
Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia destas
com perodos de repouso para evitar a fadiga;
Revisar sinais/sintomas que exigem imediata avaliao clnica, por exemplo, dor
torcica sbita, dispnia/falta de ar, angustia respiratria progressiva;
Revisar os significados das boas prticas de sade, por exemplo, nutrio
adequada, repouso, exerccio;
Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
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Diagnstico de enfermagem:
6) Hipertermia;
Definio: Temperatura do corpo elevada acima da variao normal.

Intervenes de enfermagem:
Monitorizar os sinais vitais
Monitorar a temperatura e os horrios em que ocorrem os episdios de febre;
Administrar antitrmicos conforme prescrio mdica;

Resultados esperados:
1) Mantm a via area permevel;
2) Expectora as secrees sem necessitar de ajuda;
3) Relata a ausncia/diminuio da dispnia;
4) Mantm um programa de atividade;
5) Apresenta ganho/manuteno do peso;
6) Adere ao regime medicamentoso;
7) Relaciona os efeitos colaterais esperados dos medicamentos;
8) No apresenta complicaes;
9) Identifica as complicaes potenciais;
10) Pratica procedimentos preventivos com bons hbitos de higiene, lavagem das
mos, leno de papel;
11) Implementa recomendaes que minimizam os efeitos colaterais das medicaes
como suplementos vitamnicos, evita o uso de lcool, realiza exames
regularmente;

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PNEUMONIA
DEFINIO:
E uma inflamao do parnquima pulmonar causada por bactrias, fungos e
vrus. Podendo ser classificada em trs tipos:comunitria (PAC) ocorre dentro das
primeiras 48 horas da hospitalizao; adquirida no hospital o inicio dos sintomas da
pneumonia apresenta mais de 48 horas depois da admisso hospitalar e a pneumonia
por aspirao decorrente da entrada de substncia endgenas ou exgenas na via rea
inferior. Esta patologia comum com determinadas doenas como insuficincia
cardaca , diabetes, alcoolismo, DPOC e AIDS
FATORES DE RISCO:
Idade avanada/idosos;
Fumo: provoca reao inflamatria que facilita a penetrao de agentes
infecciosos;
lcool: interfere no sistema imunolgico e na capacidade de defesa do aparelho
respiratrio;
Ar-condicionado: deixa o ar muito seco, facilitando a infeco por vrus e
bactrias;
Constipaes mal curadas;
Mudanas bruscas de temperatura.
Alergias Respiratrias e Pneumoconioses.
Internaes de longa data
Insuficincia cardaca
Colonizao da orofaringe
Aspirao (micro e macro)
Cirrose heptica
Deficincia nutricional
Doena pulmonar obstrutiva crnica(DPOC)
FISIOPATOLOGIA:
As caractersticas das vias reas superiores normalmente impedem que partculas
potencialmente infecciosas alcancem o estril trato respiratrio inferior. A pneumonia

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surge a partir da flora normalmente em um paciente cuja resistncia foi alterada, ou

resultante da aspirao da flora presente na orofaringe. Esta patologia geralmente afeta
tanto a ventilao quanto a difuso. Pode acontecer uma reao inflamatria nos
alvolos produzindo um exsudato que interfere com a difuso do oxignio e do gs
carbnico. As reas do pulmo deixam de ser adequadamente ventiladas devido as
secrees e o edema da mucosa que provocam uma ocluso parcial do brnquio ou dos
alvolos, com resultante da diminuio na tenso alveolar de oxignio.
MANIFESTAES CLNICAS:
Tosse produtiva e freqente
Febres altas entre 38,5 a 40 graus
Escarro muco purulento
Fadiga
Taquipnia
Sudorese
Calafrios
Dor do tipo pleurtica
Uso dos msculos acessrios na respirao,
Bradicardia entre outros com menor freqncia.
COMPLICAES PONTENCIAS:
Persistncia dos sintomas,
Choque,
Insuficincia respiratria,
Atelectasia,
Derrame pleural
Superinfeco.
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Diagnstico de enfermagem:
1) Eliminao traqueobrnquica ineficaz: que pode estar relacionada secreo
espessa, fadiga e precrio esforo da tosse, e possivelmente evidenciadas por
freqncia, ritmo e profundidade anormais da respirao, sons respiratrios
adventcios e dispnia;
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Definio: Estado em que o indivduo apresenta dificuldade de expectorar a

secreo presente.
Intervenes de enfermagem:
Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;
A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a
ventilao;
Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de
expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;
Estimular a expectorao;
Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;
Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante
episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;
Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia fazer
uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao;
Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;
Fisioterapia respiratria auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias reas e adequada troca de gases;
Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade, sons
respiratrios anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado evidenciado
pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e fadiga;
Auscultar os campos pulmonares;
Palpar quanto ao frmito torcico;
Monitorar o ritmo cardaco;
Monitorizar os sinais vitais;
Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;
Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da dor
torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na caracterstica do
escarro;
Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para facilitar
o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;
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 Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia destas
com perodos de repouso para evitar a fadiga;
Evitar os extremos de temperatura;
Monitorar e tratar as complicaes potencias;
Diagnstico de enfermagem:
2) Troca gasosa prejudicada: possivelmente devido diminuio da superfcie
pulmonar eficaz, atelectasia e secrees espessas;
Definio: Excesso ou dficit na oxigenao e/ou eliminao de dixido de
carbono na membrana alvolo capilar.
Intervenes de Enfermagem:
Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;
A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a
ventilao;
Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de
expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;
Estimular a expectorao;
Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;
Instruir quanto tosse eficaz, observar as caractersticas da tosse (persistente,
seca, produtiva) e encorajar a expectorao do escarro;
Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para
expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia fazer
uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao.
Observar colorao, odor e caracterstica do escarro;
Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante
episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;
Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;

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 Fisioterapia respiratria auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das

vias reas e adequada troca de gases;
Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade, sons
respiratrios anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado evidenciado
pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e fadiga;
Auscultar os campos pulmonares;
Palpar quanto ao frmito torcico;
Monitorar o ritmo cardaco;
Monitorizar os sinais vitais;
Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural.
Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da dor
torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na caracterstica do
escarro;
Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para facilitar
o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;
Observar a cor da pele,membranas ,mucosas, cianose central e perifrica;
Administrar medicamentos (broncodilatadores, corticosterides) prescritos;
Instruir o paciente a relatar quaisquer sinais de infeco (febre, alteraes na
colorao, caractersticas, consistncia ou na quantidade do escarro, rigidez do
trax, agravo da dispnia, aumento da fadiga);
Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
Evitar os extremos de temperatura;
Monitorar e tratar as complicaes potencias;
Diagnstico de Enfermagem
3) Risco para infeco relacionado com as defesas primrias inadequadas, processo
de doena crnica e desnutrio;
Definio: Risco aumentado de ser invadido por organismo patgenos.

Intervenes de Enfermagem:

Confirmar preferncias alimentares do paciente

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Encorajar a ingesto calrica

Pesar o paciente diariamente

Monitorao da pele

Monitorao de eletrlitos

Monitorar ingesta calrica e nutricional

Manter ambiente higienizado

Trocar os equipamentos para cuidados do paciente conforme protocolo

Manter tcnicas de isolamento, se necessrio

Orientar acompanhantes e paciente para cuidados com a lavagem das mos

Manter ambiente assptico quando realizao de algum procedimento

Encorajar a respirao e tosse profunda, se necessrio

Encorajar a ingesto de lquidos

Administrar terapia com antibiticos, se necessrio

Monitorao de SSVV

Monitorao sinais e sintomas de infeco

Monitorar hemograma e leucograma

Obter culturas, se necessrio

Diagnstico de Enfermagem:
4) Intolerncia atividade relacionada com funo respiratria ineficaz, fadiga, estado
nutricional alterado e febre.
Definio: Energia fisiolgica ou psicolgica insuficiente para suportar ou
completar atividade diria requerida ou desejada.
Intervenes de Enfermagem:
Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;
Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia destas
com perodos de repouso para evitar a fadiga;
Planejar um programa de atividade progressiva;
Avaliar a resposta do paciente a atividade;
Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

19

 A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;
Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de
expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;
Proporcionar uma boa higiene pulmonar;
Avaliar quanto dispnia, taquipnia, sons respiratrios anormais/diminudos,
esforo respiratrio aumentado, expanso torcica limitada e fadiga;
Fisioterapia respiratria auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias reas e adequada troca de gases.
Elaborar um plano nutricional que propicie refeies pequenas e freqentes, com
alimentos ricos em protenas e carboidratos;
Encorajar um aumento da ingesto de protena, ferro e vitamina C, quando
adequado;
Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia, nusea/vmito e observar
possvel correlao com o medicamento;
Monitorar a freqncia / o ritmo cardaco;
Monitorizar os sinais vitais;
Monitorizar presena e freqncia de sons intestinais, assim como freqncia,
volume e consistncia das fezes;
Monitorar a temperatura e os horrios em que ocorrem os episdios de febre;
Administrar antitrmicos conforme prescrio mdica;
Diagnstico de Enfermagem:
5) Dor aguda, possivelmente relacionada com a tosse.
Definio: Experincia sensorial e emocional que surge de dano tissular real ou
potencial, ou que descrita assim ( International Association for the study of
pain, Associao Internacional para o Estudo da Dor) dor de inicio sbito ou
lento de qualquer intensidade de leve a grave, com um fim antecipado ou
previsvel e com uma durao menor de seis meses.
Intervenes de Enfermagem:
Avaliar sinais verbais e no verbais de dor pelo paciente;

20

 Determinar as caractersticas da dor, por exemplo, aguda, constante, latejante.

Investigar as alteraes na caracterstica/localizao/intensidade da dor.
Realizar uma avaliao abrangente da dor, que o local, as caractersticas, o inicio,
a durao, a freqncia, a qualidade, a intensidade ou gravidade da dor e os
fatores precipitantes.
Investigar com o paciente os fatores que aliviam ou pioram a dor.

Selecionar

implementar

uma

variedades

de

medidas(por

exemplo

farmacolgicas, no farmacolgicas e interpessoais) para facilitar o alivio da

dor, quando adequado.
Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do paciente.
Notificar o mdico se as medidas no forem bem sucedidas ou se a queixa atual
consistir em uma mudana significativa em relao anterior da dor do paciente.
Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia.
Avaliar a eficcia do regime medicamentoso.
Instruir e ajudar o paciente quanto as tcnicas de conteno do trax durante
episdios de tosse
Avalia a freqncia/profundidade das respiraes e do movimento torcico
Elevar a cabeceira do leito,mudar a posio frequentemente
Monitorizar os sinais vitais;
Diagnstico de Enfermagem:
6) Risco para nutrio alterada: menor do que os requisitos corporais (relacionado)
com a fadiga, tosse freqente, produo de escarro, dispnia e anorexia,
evidenciada por perda de peso e sensao de paladar alterado;
Definio: Ingesto de nutrientes insuficiente para satisfazer s necessidades
metablicas.
Intervenes de Enfermagem:
Avaliar estado nutricional do paciente;
Perguntar se o paciente tem alguma alergia alimentar;
Confirmar as preferncias nutricionais;
Elaborar um plano nutricional que propicie refeies pequenas e freqentes, com
alimentos ricos em protenas e carboidratos, incluindo comidas secas e/ou
alimentos que so do agrado do paciente;
21

 Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia e nusea/vmito e

observar possvel correlao com o medicamento;
Encorajar um aumento da ingesto de protena, ferro e vitamina C, quando
adequado;
Garantir que adieta inclua alimentos ricos em fibras, para evitar constipao;
Monitorizar presena e freqncia de sons intestinais, assim como freqncia,
volume e consistncia das fezes;
Observar relatos de nusea e de vmitos;
Monitorizar os sinais vitais;
Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de
expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse com expectorao;
Estimular a expectorao;
Proporcionar uma boa higiene pulmonar;
Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;
A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a
ventilao;
Avaliar quanto dispnia, taquipnia, sons respiratrios anormais/diminudos,
esforo respiratrio aumentado, expanso torcica limitada e fadiga;
Diagnstico de Enfermagem:
7) Risco para dficit de volume de lquidos relacionado febre e a dispnia:
Definio: Liquido intravascular, intersticial e/ou intracelular diminudo. Isso se
refere apenas a desidratao, perda de gua sem alterao no sdio.
Intervenes de Enfermagem:
Monitorizar os sinais vitais
Avaliar o tugor cutneo
Observar relatos de nusea e de vmitos
Monitorizar a ingesto e o dbito
Forar a ingesto de lquidos para no mnimo 2500ml/dia de acordo com a
tolerncia cardaca.

22

 Remover as secrees atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de expanso

pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de incentivo
possam induz a tosse com expectorao.
A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a
ventilao
Fisioterapia respiratria auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade das
vias reas e adequada troca de gases.
Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando.
Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir.
Diagnstico de Enfermagem
8) Dficit de conhecimento sobre as medidas preventivas, controle, tratamento e
auto cuidado.
Definio: Ausncia ou deficincia de informao cognitiva relacionada a um
tpico especifico.
Intervenes de Enfermagem:
Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as
caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;
Conscientizar o paciente que a ingesto das medicaes de forma adequada
muito importante para o esquema de tratamento e para a preveno da
transmisso;
Informar o paciente sobre os efeitos colaterais da medicao e a forma de
minimiz-los;
Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz quando
tossir e espirrar;
Instrui o paciente a respeito do expurgo;
Demonstrar e encorajar uma boa tcnica de lavagem das mos;
Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;
Instruir e ajudar o paciente quanto as tcnicas de conteno do trax durante
episdios de tosse;
Discutir os aspectos debilitantes da doena;
Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do paciente;
Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir;
23

 Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia destas

com perodos de repouso para evitar a fadiga;
Revisar sinais/sintomas que exigem imediata avaliao clnica, por exemplo, dor
torcica sbita, dispnia/falta de ar, angustia respiratria progressiva;
Revisar os significados das boas prticas de sade, por exemplo, nutrio
adequada, repouso, exerccio;
Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;
Diagnstico de Enfermagem:
9) Hipertermia
Definio: Temperatura do corpo elevada acima da variao normal.
Intervenes de Enfermagem:
Monitorizar os sinais vitais
Monitorar a temperatura e os horrios em que ocorrem os episdios de febre;
Administrar antitrmicos conforme prescrio mdica;
Resultados esperados:
1) Identificar/demonstrar

comportamentos

para

alcanar

eliminao

traqueobrnquica.
2) Apresentar uma via rea permevel com sons respiratrios vesiculares, ausncia
de dispnia e cianose.
3) Apresentar melhora da oxigenao dos tecidos pela gasometria dentro da faixa
aceitvel para o pacienta e ausncia dos sintomas de angustia respiratria
4) Participar nas aes para maximizar a oxigenao
5) Obter uma resoluo em tempo de infeco secundaria
6) Relatar/apresentar um aumento mensurvel atividade com ausncia de dispnia
e fadiga excessiva e sinais vitais dentro das faixa aceitvel do pacienta
7) Verbalizar o alivio/controle da dor
8) Apresentar comportamento relaxado/repouso e engajamento na atividade
adequadamente
9) Demonstrar apetite aumentado
10) Manter/readquirir o peso desejado

24

11) Apresentar

equilbrio

hdrico

evidenciado

por

parmetros

adequado

individualmente, por exemplo: membranas mucosas midas, bom tugor cutneo,

rpido enchimento capilar e SSVV estveis
12) Verbalizar compreenso do regime teraputico
13) Iniciar as mudanas necessrias do estilo de vida
14) Participar do programa de tratamento

25

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

DEFINIO:
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica um estado de doena no qual o fluxo
de ar est obstrudo pelo enfisema ou pela bronquite crnica. Essa obstruo
geralmente progressiva e irreversvel. A causa primria da obstruo pode variar e inclui
inflamao, tamponamento por muco, estreitamento da luz ou destruio da via area.
FATORES DE RISCO:

Tabagismo

Exposio a fumaa do tabaco;

Exposio ocupacional

Poluio do ar ambiente

Anormalidades genticas (deficincia de alfa1-antitripsina)

O tabagismo: deprime a atividade macrfaga das clulas, irrita as clulas

caliciformes provocando aumento de produo de muco e afeta o mecanismo
ciliar de limpeza do trato respiratrio que juntamente com a obstruo causa
disteno alveolar e conseqente diminuio da capacidade/complacncia
pulmonar. Alm disso, libera CO que liga-se com a hemoglobina
(carboxiemoglobina) minimizando o transporte de oxignio.

FISIOPATOLOGIA:
A obstruo varia conforme a doena subjacente:
Bronquite crnica: inflamao das vias areas com estreitamento ou bloqueio
delas, produo crescente de escarro e acentuada cianose.A produo e o acmulo de
muco excessivo restringem o fluxo de ar;
Enfisema: inflamao recorrente que danifica e destri as paredes alveolares
criando vesculas (bolhas de ar) e bronquolos colapsados respirao. A destruio da
parede dos alvolos superdistendidos diminui a troca gasosa;
Asma: inflamao reversvel com broncoespasmo, hipersecreo de muco e
edema. A inflamao precipitada por alrgenos, problemas emocionais, baixas

26

temperaturas, exerccios, agentes qumicos, medicamentos e infeces virais. As vias

areas inflamadas e constritas dificultam o fluxo de ar;
MANIFESTAES CLNICAS:

Dispnia;

Tosse;

Aumento do trabalho respiratrio;

Perda de peso, devido dispnia;

Com a progresso da doena pode acontecer dispnia em repouso e uso de msculos

acessrios na respirao.
COMPLICAES POTENCIAIS:

Insuficincia e falncia respiratria;

Atelectasia;

Pneumotrax;

Infeco pulmonar;

Hipertenso pulmonar;

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Diagnstico de Enfermagem:
10) Troca gasosa prejudicada, podendo estar relacionada ao suprimento de oxignio
alterado e destruio dos alvolos, e evidenciada por dispnia, confuso,
inquietao, incapacidade para mobilizar as secrees, alteraes dos sinais
vitais e reduo da tolerncia a atividades;
Definio: Excesso ou dficit na oxigenao e/ou eliminao de dixido de
carbono na membrana alvolo capilar.
Intervenes de enfermagem:

Promover a cessao ao tabagismo, explicando ao paciente os riscos do

tabagismo e os benefcios da cessao;

Analisar as recadas ao tabagismo e identificar possveis solues;

27

Eliminar ou diminuir os irritantes pulmonares (fumo);

Encorajar a imunizao contra a gripe e o S.pneumoniae;

Instruir o paciente acerca da importncia da cessao do tabagismo;

Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;

Estimular a expectorao;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as

caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para

expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia fazer
uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao;

Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia respiratria auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade

das vias reas e adequada troca de gases;

Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade,

sons

respiratrios

anormais/diminudos,

esforo respiratrio

aumentado

evidenciado pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e

fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frmito torcico;

Monitorar o ritmo cardaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

28

Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da dor

torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na caracterstica do
escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para

facilitar o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia destas

com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Informar acerca dos efeitos colaterais dos medicamentos e avaliar a

compreenso do paciente e da famlia;

Discutir a importncia de evitar pessoas com infeco respiratria ativa;

Monitorar e tratar as complicaes potencias;

Diagnstico de Enfermagem:
11) Eliminao traqueobrnquica ineficaz, relacionada ao broncoespasmo, produo
aumentada

de

secrees,

tosse

ineficaz

infeco

broncopulmonar,

possivelmente evidenciada por dispnia, alterao na profundidade/freqncia

das respiraes, uso de msculos acessrios, sons respiratrios adventcios e
tosse seca ou produtiva;
Definio: Estado em que o indivduo apresenta dificuldade de expectorar a
secreo presente.
Intervenes de enfermagem:

Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;

29

Estimular a expectorao;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar as

caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para

expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia fazer
uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao;

Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia respiratria auxiliando o paciente para assegurar a permeabilidade

das vias reas e adequada troca de gases;

Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade,

sons

respiratrios

anormais/diminudos,

esforo respiratrio

aumentado

evidenciado pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e

fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frmito torcico;

Monitorar o ritmo cardaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da dor

torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na caracterstica do
escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para

facilitar o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia destas

com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicaes potencias;

30

Diagnstico de Enfermagem:
12) Padro respiratrio ineficaz relacionada falta de ar, muco, broncoconstrico e
irritantes da via area;
Definio: Estado em que o indivduo apresenta perda real ou potencial da
ventilao adequada relacionada alterao no padro respiratrio.
Intervenes de enfermagem:

Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;

Estimular a expectorao;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar

as caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para

expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia
fazer uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao;

Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia

respiratria

auxiliando

paciente

para

assegurar

permeabilidade das vias reas e adequada troca de gases;

Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade,

sons respiratrios anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado
evidenciado pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frmito torcico;

Monitorar o ritmo cardaco;

Monitorizar os sinais vitais;

31

Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da

dor torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na
caracterstica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para

facilitar o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia

destas com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicaes potencias;

Diagnstico de Enfermagem:
13) Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionada
com a fadiga, produo de escarro, dispnia, efeitos colaterais dos
medicamentos, anorexia e nuseas/vmitos evidenciada por perda de peso,
sensao de paladar alterado e averso alimentao;
Definio: Ingesto de nutrientes insuficientes para satisfazer s necessidades
metablicas.
Intervenes de enfermagem:

Avaliar estado nutricional do paciente;

Perguntar se o paciente tem alguma alergia alimentar;

Confirmar as preferncias nutricionais;

Elaborar um plano nutricional que propicie refeies pequenas e freqentes,

com alimentos ricos em protenas e carboidratos, incluindo comidas secas
e/ou alimentos que so do agrado do paciente;

Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia e nusea/vmito e

observar possvel correlao com o medicamento;

32

Encorajar um aumento da ingesto de protena, ferro e vitamina C, quando

adequado;

Garantir que adieta inclua alimentos ricos em fibras, para evitar constipao;

Monitorizar presena e freqncia de sons intestinais, assim como

freqncia, volume e consistncia das fezes;

Observar relatos de nusea e de vmitos;

Monitorizar os sinais vitais;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse com expectorao;

Estimular a expectorao;

Proporcionar uma boa higiene pulmonar;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar

as caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Avaliar

quanto

dispnia,

taquipnia,

sons

respiratrios

anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado, expanso torcica

limitada e fadiga;
Diagnstico de Enfermagem:
14) Intolerncia a atividade devido funo respiratria ineficaz, fadiga, estado
nutricional alterado e febre;
Definio: Energia fisiolgica ou psicolgica insuficiente para suportar ou
completar atividade diria requerida ou desejada.
Intervenes de enfermagem:

Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia

destas com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Planejar um programa de atividade progressiva;

Avaliar a resposta do paciente a atividade;

33

Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;

Proporcionar uma boa higiene pulmonar;

Avaliar

quanto

dispnia,

taquipnia,

sons

respiratrios

anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado, expanso torcica

limitada e fadiga;

Fisioterapia

respiratria

auxiliando

paciente

para

assegurar

permeabilidade das vias reas e adequada troca de gases;

Elaborar um plano nutricional que propicie refeies pequenas e freqentes,

com alimentos ricos em protenas e carboidratos;

Encorajar um aumento da ingesto de protena, ferro e vitamina C, quando

adequado;

Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia, nusea/vmito e

observar possvel correlao com o medicamento;

Monitorar a freqncia / o ritmo cardaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Monitorizar presena e freqncia de sons intestinais, assim como

freqncia, volume e consistncia das fezes;

Monitorar a temperatura e os horrios em que ocorrem os episdios de febre;

Administrar antitrmicos conforme prescrio mdica;

Diagnstico de Enfermagem:
15) Risco para infeco relacionada com as defesas primrias inadequadas, processo
de doena crnica e desnutrio;
Definio: Risco aumentado de se invadido por organismos patgenos.
Intervenes de enfermagem:

Confirmar preferncias alimentares do paciente

34

Encorajar a ingesto calrica

Pesar o paciente diariamente

Monitorao da pele

Monitorao de eletrlitos

Monitorar ingesta calrica e nutricional

Manter ambiente higienizado

Trocar os equipamentos para cuidados do paciente conforme protocolo

Manter tcnicas de isolamento, se necessrio

Orientar acompanhantes e paciente para cuidados com a lavagem das mos

Manter ambiente assptico quando realizao de algum procedimento

Encorajar a respirao e tosse profunda, se necessrio

Encorajar a ingesto de lquidos

Administrar terapia com antibiticos, se necessrio

Monitorao de SSVV

Monitorao sinais e sintomas de infeco

Monitorar hemograma e leucograma

Obter culturas, se necessrio

Diagnstico de Enfermagem:
16) Dficit de conhecimento sobre as medidas preventivas, controle, tratamento e
auto cuidado;
Definio Ausncia ou deficincia de informao cognitiva relacionada a um tpico
especfico.
Intervenes de enfermagem

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar

as caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Conscientizar o paciente que a ingesto das medicaes de forma adequada

muito importante para o esquema de tratamento e para a preveno da
transmisso;

35

Informar o paciente sobre os efeitos colaterais da medicao e a forma de

minimiz-los;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Instrui o paciente a respeito do expurgo;

Demonstrar e encorajar uma boa tcnica de lavagem das mos;

Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;

Instruir e ajudar o paciente quanto as tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse;

Discutir os aspectos debilitantes da doena;

Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do

paciente;

Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia

destas com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Revisar sinais/sintomas que exigem imediata avaliao clnica, por exemplo,

dor torcica sbita, dispnia/falta de ar, angustia respiratria progressiva;

Revisar os significados das boas prticas de sade, por exemplo, nutrio

adequada, repouso, exerccio;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Resultados esperados:
1. Apresenta melhora da troca gasosa;
2. Apresenta tosse eficaz e expectora as secrees;
3. Pra de fumar;
4. Evita substncia nocivas ou extremos de temperaturas;
5. Mantm a hidratao adequada;
6. Drenagem postural realizada adequadamente;
7. Conhece os sinais de infeco;
8. Melhora o padro respiratrio, mostrando sinais de menor esforo ao respirar;
9. Organiza-se para evitar fadiga e dispnia;
10. Respirao controlada na atividade fsica;

36

11. Apresenta melhor nvel de tolerncia atividade;

12. No apresenta sinais de infeces, de insuficincia ou falncia respiratria;
13. Apresenta ganho/manuteno do peso;
14. No apresenta complicaes;
15. Inicia as alteraes necessrias no estilo de vida;
16. Colabora com a terapia;

37

DERRAME PLEURAL
DEFINIO:
O derrame pleural caracterizado pela acumulao de liquido em excesso entre
as pleuras e constitui uma manifestao comum de comprometimento pleural tanto
primrio quanto secundrio.
Em condies normais, a superfcie pleural lubrificada por no mais de 15ml
de liquido claro e seroso, relativamente acelular. Quando ocorre alguma alterao na
pleura, a fina membrana que reveste os pulmes e, consequentemente, o liquido pleural,
pode provocar um derrame pleural.
O derrame pleural no uma doena, mas sim a manifestao de outras doenas.
Se no tratado adequadamente, esta patologia pode levar o paciente dispnia (falta
grave de ar) e at a morte. Cerca de 90% dos Derrames Pleurais so causados por
insuficincia cardaca, cirrose com ascite, infeces pleuro-pulmonares, neoplasias e
embolia pulmonar.
Derrame Pleural do tipo transudado desenvolve-se por alterao do equilbrio
entre as presses oncticas e hidrostticas, com os microvasos da pleura normais.
Transudado um ultrafiltrado de plasma, altamente fluido, baixo em protenas,
desprovido de clulas inflamatrias e costuma ter cor clara, no transparente. Derrame
Pleural do tipo exsudado desenvolve-se secundariamente anormalidade do endotlio
capilar pleural ou queda da habilidade dos linfticos parietais de remover protenas e
lquido. rico em protenas, clulas, produtos da decomposio celular e pode ter cor
variada, sendo a mais comum a cor amarela. Qualquer Derrame Pleural associado com
pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar e bronquiectasia chamado de derrame
parapneumnico.
FATORES DE RISCO:

Insuficincia Cardaca Congestiva;

Causas renais (Sndrome nefrtico);

Hidrotrax heptico (Cirrose com ascite);

Doenas do trato gastrintestinal (Pancreatite, Abscesso subfrnico, Abscesso

intra-heptico e Perfurao do esfago);

38

Doenas colgeno-vasculares (Artrite reumatide, Lpus eritematoso

sistmico (LES) e Granulomatose de Wegener);

Embolia Pulmonar;

Reao Medicamentosa;

Infeces Pulmonares (Tuberculose e Pneumonia).

FISIOPATOLOGIA:
Fisiologicamente existe equilbrio entre a entrada e sada de lquido na cavidade
pleural; de modo a manter constante a quantidade e concentrao protica do fludo
pleural. Os movimentos respiratrios, pela alternncia da inspirao e expirao,
facilitam a reabsoro do lquido e das partculas, assim como a sua progresso nos
linfticos.
Os mecanismos envolvidos no aparecimento do liquido so geralmente, aumento
da presso hidrosttica dos capilares sanguneos e/ou linfticos; diminuio da presso
onctica das protenas do plasma; aumento da permeabilidade capilar; aumento da
presso negativa no espao pleural; bloqueio da drenagem linftica e passagem de
liquido a partir do espao peritoneal.
Ambas as membranas pleurais consistem de parte simples de clulas mesoteliais.
Sob circunstncias normais, no existe contato entre a pleura parietal e a pleura visceral,
por existir quantidade mnima de lquido no espao pleural (0,1 a 0,2 mL/kg). Esse
lquido tem equilbrio dinmico, com influxo igual ao efluxo e com produo
aproximada de 1 litro/dia.
A mecnica pulmonar e as trocas gasosas so pouco afetadas pelo derrame
pleural, a no ser que este seja suficientemente extenso para comprimir uma quantidade
aprecivel de parnquima subjacente.

MANIFESTAES CLNICAS:
Os sintomas determinados pela presena de derrame pleural dependem de
mltiplos fatores, como: volume e velocidade de formao do acmulo de lquido no
espao pleural; reserva cardiopulmonar do paciente; presena ou no do processo
inflamatrio; grau e tipo da inflamao, principalmente analisando a pleura parietal;
distensibilidade da caixa torcica e parnquima; e tipo e extenso da doena primria.

39

Os pacientes podem permanecer assintomticos, especialmente quando os derrames se

formam lentamente. Nos pacientes sintomticos a trade de sintomas mais freqente
dor torcica, tosse seca e dispnia. O exame fsico geralmente normal quando h
menos de 300mL de lquido. Em quantidades maiores observa-se macicez ou
submacicez de acordo com a expanso do derrame percusso; reduo ou abolio do
murmrio vesicular, do frmito toraco-vocal e da expansibilidade torcica
auscultao; hemitrax atingido retrado e com hipomobilidade inspeo; e
diminuio ou abolio completa das vibraes vocais em toda altura do derrame
palpao.
COMPLICAES PONTENCIAS:

Infeces respiratrias:

Septicemia

Dbito cardaco diminudo

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:

Diagnstico de enfermagem:
1) Padro respiratrio ineficaz relacionado obstruo respiratria ou a diminuio
da expanso pulmonar (acmulo de lquidos).
Definio: Estado em que o indivduo apresenta perda real ou potencial da
ventilao adequada relacionada alterao no padro respiratrio. Pode estar
relacionado diminuio da expanso pulmonar (acmulo de lquidos).
Intervenes de enfermagem:

Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;

Estimular a expectorao;

40

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar

as caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para

expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia
fazer uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao;

Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia

respiratria

auxiliando

paciente

para

assegurar

permeabilidade das vias reas e adequada troca de gases;

Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade,

sons respiratrios anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado
evidenciado pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frmito torcico;

Monitorar o ritmo cardaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da

dor torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na
caracterstica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para

facilitar o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia

destas com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicaes potencias;

41

Diagnstico de enfermagem:
2) Risco para Trauma/Sufocamento;(RELACIONADO)
Definio: Estado em que o indivduo apresenta risco para leso acidental ao
tecido (por ex: ferimento, queimadura, fratura)/ apresenta risco de abafamento e
sufocao. Dentre os fatores de risco que pode incluir, existe a dependncia de
equipamento externo (sistema de drenagem torcica).
Intervenes de enfermagem:

Fixar o cateter torcico parede torcica e providenciar um tubo extra-longo

antes de mudar o decbito ou mobilizar o paciente.

Proporcionar transporte seguro se o paciente retirado da unidade para

propsitos diagnsticos.

Monitorizar o local de insero do dreno no trax, observando condio da

pele,

presena/caractersticas

de

drenagem

em

torno

do

carter.

Trocar/reaplicar curativo estril oclusivo, conforme necessrio.

Diagnstico de enfermagem:
3) Dor (aguda), podendo estar relacionada tosse persistente.
Definio: Experincia sensorial e emocional que surge de dano tissular real ou
potencial, ou que descrita assim ( International Association for the study of
pain, Associao Internacional para o Estudo da Dor): dor de inicio sbito ou
lento de qualquer intensidade de leve a grave, com um fim antecipado ou
previsvel e com uma durao menor de seis meses.
Intervenes de enfermagem:

Avaliar sinais verbais e no verbais de dor pelo paciente;

Determinar as caractersticas da dor, por exemplo, aguda, constante,

latejante. Investigar as alteraes na caracterstica/localizao/intensidade da
dor;

Realizar uma avaliao abrangente da dor, que o local, as caractersticas, o

inicio, a durao, a freqncia, a qualidade, a intensidade ou gravidade da
dor e os fatores precipitantes;

Investigar com o paciente os fatores que aliviam ou pioram a dor;

42

Selecionar e implementar uma variedades de medidas(por exemplo

farmacolgicas, no farmacolgicas e interpessoais) para facilitar o alivio da
dor, quando adequado;

Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do

paciente;

Notificar o mdico se as medidas no forem bem sucedidas ou se a queixa

atual consistir em uma mudana significativa em relao anterior da dor do
paciente;

Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia;

Avaliar a eficcia do regime medicamentoso;

Instruir e ajudar o paciente quanto as tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse;

Avalia a freqncia/profundidade das respiraes e do movimento torcico;

Elevar a cabeceira do leito,mudar a posio freqentemente;

Monitorizar os sinais vitais;

Diagnstico de enfermagem:
4) Dficit de conhecimento sobre as medidas preventivas, controle, tratamento e
auto cuidado;
Definio: estado em que o indivduo ou o grupo apresenta deficincia de
conhecimento cognitivo ou de habilidades psicomotoras quanto s condies e
ao plano de tratamento.
Intervenes de enfermagem:

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar

as caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Conscientizar o paciente que a ingesto das medicaes de forma adequada

muito importante para o esquema de tratamento e para a preveno da
transmisso;

Informar o paciente sobre os efeitos colaterais da medicao e a forma de

minimiz-los;

43

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Instrui o paciente a respeito do expurgo;

Demonstrar e encorajar uma boa tcnica de lavagem das mos;

Encorajar o repouso adequado e equilibrado com a atividade moderada;

Instruir e ajudar o paciente quanto as tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse;

Discutir os aspectos debilitantes da doena;

Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do

paciente;

Orientar o paciente sobre a maneira correta de tossir;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia

destas com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Revisar sinais/sintomas que exigem imediata avaliao clnica, por exemplo,

dor torcica sbita, dispnia/falta de ar, angustia respiratria progressiva;

Revisar os significados das boas prticas de sade, por exemplo, nutrio

adequada, repouso, exerccio;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Resultados esperados:
1. Estar livre de cianose e outros sinais/sintomas de hipxia.
2. Relatar os fatores causais, se conhecidos, e as maneiras adaptativas para
enfrent-los.
3. Reconhecer a necessidade/buscar ajuda para prevenir complicaes.
4. Corrigir/evitar riscos ambientais e fsicos.
5. Verbalizar alvio/controle da dor.
6. Apresentar comportamento relaxado, repouso/sono e engajamento na atividade
adequadamente.
7. Verbalizar compreenso sobre a causa do problema (quando conhecido).
8. Identificar sinais/sintomas que exigem acompanhamento clnico.
9. Seguir regime de tratamento e apresentar alteraes no estilo de vida, se
necessrio, para prevenir a recorrncia.

44

CNCER DE PULMO
DEFINIO:
Tambm conhecido como Carcinoma Broncognico, o Cncer de Pulmo um
tumor que se origina no interior da parede ou no revestimento epitelial do brnquio. Ele
classificado de acordo com o tipo celular: 1- Epidermoide (mais comum); 2Adenocarcinoma; 3- Carcinoma de pequenas clulas; 4- Carcinoma de grandes clulas
(indiferenciado).
FATORES DE RISCO:

Fumaa de tabaco principal causa de Cncer de pulmo;

Tabagismo passivo;

Gentica;

Exposio ocupacional e ambiental ao arsnico, cromo, nquel, ferro,

substncias radioativas, produtos do alcatro e outros;

Fatores nutricionais.

FISIOPATOLOGIA:
O carcinoma epidermide mais centralizado e tem origem nos brnquios
segmentares e subsegmentares. O adenocarcinoma o mais prevalente, se localiza na
periferia e gera metstase com freqncia. O carcinoma de clulas grandes tem
crescimento rpido e mais perifrico. E o carcinoma de pequenas clulas comeam
geralmente como uma leso e podem ser mais centrais ou perifricos.
MANIFESTAES CLINICAS:
Os sinais e sintomas so de acordo com a localizao e o tamanho do tumor, com
o grau de obstruo e existncia de metstases para outros espaos e rgos.
Na maioria das vezes o CA de pulmo ocorre de forma insidiosa e assintomtica
no incio.
O sintoma mais comum a tosse, mas muitas pessoas no do a importncia
necessria. Comea com aspecto seco e persistente, sem produo de escarro. Com o
agravamento da infeco, a tosse pode torna-se produtiva.

45

Outros sintomas menos freqentes so: sibilncia, dispnia, hemoptise, escarro

sanguinolento, febre recorrente, perda de peso, fadiga, anorexia.
COMPLICAES PONTENCIAS:

Disseminao do tumor para estruturas adjacentes e linfonodos

Dor e compresso torcica

Edema de Cabea

Derrame pleural

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Diagnstico de enfermagem:
1) Padro respiratrio ineficaz relacionado obstruo respiratria ou a diminuio
da expanso pulmonar (acmulo de lquidos).
Definio: Estado em que o indivduo apresenta perda real ou potencial de
ventilao adequada relacionada alterao no padro respiratrio.
Intervenes de enfermagem:

Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;

Estimular a expectorao;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar

as caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para

expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia
fazer uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao;

Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;

46

Fisioterapia

respiratria

auxiliando

paciente

para

assegurar

permeabilidade das vias reas e adequada troca de gases;

Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade,

sons respiratrios anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado
evidenciado pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frmito torcico;

Monitorar o ritmo cardaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da

dor torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na
caracterstica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para

facilitar o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia

destas com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicaes potencias;

Diagnstico de enfermagem:
2) Nutrio alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada anorexia e
radioterapia e quimioterapia.
Definio: Estado em que o indivduo, que no est em NPO(????), apresenta,
ou est em risco de apresentar, ingesta ou metabolismo inadequado dos
nutrientes para as necessidades metablicas com ou sem perda de peso.
Intervenes de enfermagem:

Avaliar estado nutricional do paciente;

47

Perguntar se o paciente tem alguma alergia alimentar;

Confirmar as preferncias nutricionais;

Elaborar um plano nutricional que propicie refeies pequenas e freqentes,

com alimentos ricos em protenas e carboidratos, incluindo comidas secas
e/ou alimentos que so do agrado do paciente;

Monitorizar o peso periodicamente; investigar anorexia e nusea/vmito e

observar possvel correlao com o medicamento;

Encorajar um aumento da ingesto de protena, ferro e vitamina C, quando

adequado;

Garantir que adieta inclua alimentos ricos em fibras, para evitar constipao;

Monitorizar presena e freqncia de sons intestinais, assim como

freqncia, volume e consistncia das fezes;

Observar relatos de nusea e de vmitos;

Monitorizar os sinais vitais;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse com expectorao;

Estimular a expectorao;

Proporcionar uma boa higiene pulmonar;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar

as caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Avaliar

quanto

dispnia,

taquipnia,

sons

respiratrios

anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado, expanso torcica

limitada e fadiga;
Diagnstico de enfermagem:
3) Dor aguda relacionada ao efeito do tumor/ invaso da pleura, da parede torcica
pelo cncer.
Definio: Estado em que o indivduo apresenta e relata presena de desconforto
severo ou sensao desconfortvel.

48

Intervenes de enfermagem:

Avaliar sinais verbais e no verbais de dor pelo paciente;

Determinar as caractersticas da dor, por exemplo, aguda, constante,

latejante. Investigar as alteraes na caracterstica/localizao/intensidade da
dor;

Realizar uma avaliao abrangente da dor, que o local, as caractersticas, o

inicio, a durao, a freqncia, a qualidade, a intensidade ou gravidade da
dor e os fatores precipitantes;

Investigar com o paciente os fatores que aliviam ou pioram a dor;

Selecionar e implementar uma variedades de medidas(por exemplo

farmacolgicas, no farmacolgicas e interpessoais) para facilitar o alivio da
dor, quando adequado;

Instruir e modificar medidas de controle da dor com base na resposta do

paciente;

Notificar o mdico se as medidas no forem bem sucedidas ou se a queixa

atual consistir em uma mudana significativa em relao anterior da dor do
paciente;

Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia;

Avaliar a eficcia do regime medicamentoso;

Instruir e ajudar o paciente quanto as tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse;

Avalia a freqncia/profundidade das respiraes e do movimento torcico;

Elevar a cabeceira do leito,mudar a posio freqentemente;

Monitorizar os sinais vitais;

Diagnstico de enfermagem:
4) Ansiedade relacionada descoberta da doena e ao tratamento/ ameaa ou
alterao no estado de sade
Definio: Estado em que o indivduo apresenta sentimentos de intranqilidade
(apreenso) e ativao do sistema nervoso autnomo em resposta a uma ameaa
vaga e inespecfica.

49

Intervenes de enfermagem:

Estimular o paciente a expressar seus sentimentos s pessoas importantes;

Oferecer apoio emocional, estimulando o paciente a expressar seus medos e

angstias;

Esclarecer os aspectos da doena, identificando at que ponto o paciente

capaz de compreender;

Incentivar o paciente a manter-se ativo e permanecer comunitrio;

Estimular o paciente a comunicar qualquer preocupao;

Diagnstico de enfermagem:
5) Troca gasosa prejudicada, podendo estar relacionada ao suprimento de oxignio
alterado e destruio dos alvolos, e evidenciada por dispnia, confuso,
inquietao, incapacidade para mobilizar as secrees, alteraes dos sinais
vitais e reduo da tolerncia a atividades;
Definio: Estado em que o indivduo apresenta excesso ou dficit na
oxigenao e/ou eliminao de dixido de carbono na membrana alvolo-capilar.
Intervenes de enfermagem:

Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;

Estimular a expectorao;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar

as caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Instruir quanto tosse eficaz, observar as caractersticas da tosse

(persistente, seca, produtiva) e encorajar a expectorao do escarro;

50

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para

expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia
fazer uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao;

Observar colorao, odor e caracterstica do escarro;

Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;

Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia

respiratria

auxiliando

paciente

para

assegurar

permeabilidade das vias reas e adequada troca de gases;

Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade,

sons respiratrios anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado
evidenciado pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e
fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frmito torcico;

Monitorar o ritmo cardaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural.

Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da

dor torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na
caracterstica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para

facilitar o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;

Observar a cor da pele,membranas ,mucosas, cianose central e perifrica;

Administrar medicamentos (broncodilatadores, corticosterides) prescritos;

Instruir o paciente a relatar quaisquer sinais de infeco (febre, alteraes na

colorao, caractersticas, consistncia ou na quantidade do escarro, rigidez
do trax, agravo da dispnia, aumento da fadiga);

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Evitar os extremos de temperatura;

51

Monitorar e tratar as complicaes potencias;

Diagnstico de enfermagem:
6) Eliminao traqueobrnquica ineficaz relacionada ao movimento torcico
ineficaz/ dor, secreo espessa, fadiga e precrio esforo da tosse, e
possivelmente evidenciadas por freqncia, ritmo e profundidade anormais da
respirao, sons respiratrios adventcios e dispnia;
Definio: Estado em que o indivduo apresenta dificuldade de expectorar a
secreo presente.
Intervenes de enfermagem:

Aumentar a ingesta hdrica, para facilitar na fluidificao das secrees;

A umidificao pode ser empregada para amolecer as secrees e melhorar a

ventilao;

Realizar drenagem postural, atravs de tcnicas de tapotagem e manobras de

expanso pulmonar como as respiraes profundas com um espiromtro de
incentivo para induzir a tosse e a expectorao;

Estimular a expectorao;

Observar a capacidade de tossir/expectorar muco eficazmente; documentar

as caractersticas, quantidade do escarro, presena de hemoptise;

Instruir e ajudar o paciente quanto s tcnicas de conteno do trax durante

episdios de tosse e orient-lo sobre a maneira correta de tossir;

Ajudar o paciente a aumentar sua capacidade de tossir de forma efetiva para

expectorar a secreo, evitando assim o acmulo da mesma e a dispnia
fazer uma inspirao prolongada e tossir duas a trs vezes na respirao;

Remover secrees, encorajando tossir ou aspirando;

Fisioterapia

respiratria

auxiliando

paciente

para

assegurar

permeabilidade das vias reas e adequada troca de gases;

Avaliar a funo respiratria, por exemplo, freqncia, ritmo e profundidade,

sons respiratrios anormais/diminudos, esforo respiratrio aumentado

52

evidenciado pelo uso dos msculos acessrios, expanso torcica limitada e

fadiga;

Auscultar os campos pulmonares;

Palpar quanto ao frmito torcico;

Monitorar o ritmo cardaco;

Monitorizar os sinais vitais;

Observar se a lngua apresenta escarlate, acinzentada ou estado natural;

Investigar mudanas/deteriorizao sbita no distrbio, tal como aumento da

dor torcica, sons cardacos extras, febre recorrente e alteraes na
caracterstica do escarro;

Posicionar o leito em semi-Fowler, mudar a posio freqentemente, para

facilitar o trabalho respiratrio e encorajar a respirao profunda;

Ensinar os pacientes a usar inaladores, prescritos, conforme adequado;

Instruir o paciente acerca das medidas de higiene e cobrir a boca e o nariz

quando tossir e espirrar;

Informar sobre as limitaes na realizao de atividades e a alternncia

destas com perodos de repouso para evitar a fadiga;

Evitar os extremos de temperatura;

Monitorar e tratar as complicaes potencias;

Resultados esperados:
1. Demonstrar uma freqncia respiratria eficaz
2. Reportar o alvio dos sintomas
3. Relatar o alvio dos sintomas
4. Relatar os fatores causais, se conhecidos, e as maneiras adaptativas para
enfrentar;
5. Descrever as razes pelas as quais est em risco de ganho de peso
6. Descrer as razes para ingesta aumentada com dficits de paladar e olfato:
7. Identificar dois mtodos ou atividades que diminuem a ansiedade ou os
medos.

53

CONSIDERAES FINAIS
O contanto constante com pacientes acometidos de patologias do trato
respiratrio nos possibilitou vivenciar e conhecer mais sobre esses tipos de agravos,
como suas manifestaes clnicas, fatores de risco, tratamento e prognstico
possibilitaram tambm compreender o papel da enfermagem na interveno e no
atendimento desses pacientes.
O estgio da disciplina Sade do Adulto I realizado no Hospital Dom Malan, em
Petrolina-PE, ministrado sob orientao do Professor Erik Cristvo Arajo de Melo,
teve como ponto de partida a elaborao de um Manual da Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem para Doenas Respiratrias, onde abordasse as principais
patologias respiratrias encontradas em pacientes usurios do HDM, bem como a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE, incluindo desde os principais
Diagnsticos de Enfermagem at as Intervenes e Resultados Esperados.
Esse ponto de partida surgiu pelo fato de o HDM no utilizar a SAE e pelo total
desconhecimento dos profissionais sobre a SAE, observando-se ento a necessidade
dessa elaborao de um Manual da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem para
Doenas Respiratrias, e implantao do mesmo no HDM, possibilitando um contato
ntimo entre a equipe de enfermagem com o conhecimento cientfico.
Sua realizao foi de enorme importncia para os conhecimentos acadmicos
dos estudantes do 4 perodo de Enfermagem, e o objetivo principal foi atingindo, a
aquisio de conhecimento e seu uso na prtica do cuidar.

54

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
BRUNNER, Lillian Sholtis; SMELTZER, Suzzanne C; BARE, Brenda G;
SUDDARTH, Doris Smith. Brunner & Suddarth tratado de enfermagem mdicocirrgica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
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55