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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

***************
ANNEE 2006

THESE
POUR LE DIPLOME DETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Mdecine Gnrale

-----------Prsente et soutenue publiquement le


CRETEIL (PARIS XII)

-----------Par Catherine ARVEILLER


Ne le 4 janvier 1978 Paris
------------

TITRE : ARTERIOPATHIES ET CANNABIS

DIRECTEUR DE THESE :

LE CONSERVATEUR DE LA

Dr Laurent KARILA

BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du
Directeur de thse

Cachet de la bibliothque
universitaire

2
Je remercie Alexis pour son soutien et pour tout le reste.

Je remercie mes parents et mon frre et tous mes amis de Paris.

3
Je remercie le Docteur Laurent Karila pour son aide et son soutien.

Je remercie le Professeur Reynaud pour son enseignement et son attention.

Je remercie les membres du jury.

4
INTRODUCTION

I. ARTERIOPATHIES, CANNABIS, EFFETS CARDIOVASCULAIRES DU CANNABIS

I.1. Artriopathies du sujet jeune


I.1.1. Epidmiologie
I.1.2. Lartriopathie dorigine athromateuse
I.1.3. La thromboangite oblitrante (TAO) ou maladie de Buerger

8
8
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13

I.2. Le Cannabis
I.2.1. Epidmiologie
I.2.2. Description
I.2.3. Effets psychiatriques du cannabis
I.2.4. Effets somatiques du cannabis en dehors des effets cardiovasculaires

22
22
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29
30

I.3. Effets cardio-vasculaires lis la consommation de cannabis

34

II. ARGUMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES EN FAVEUR DE LEXISTENCE DUNE


ARTERIOPATHIE LIEE AU CANNABIS

38

II.1. Toxicit du 9-THC sur les vaisseaux sanguins


II.1.1. Effet oxydatif
II.1.2. Effet vasoconstricteur priphrique

38
38
38

II.2. Effets des autres constituants de la fume de cannabis


II.2.1. Les diffrents constituants de la fume de cannabis
II.2.2. Toxicit des constituants de la fume de cannabis sur les vaisseaux sanguins
II.2.3. Fume et artriopathie

39
39
39
42

III. ARGUMENTS CLINIQUES EN FAVEUR DE LEXISTENCE DUNE ARTERIOPATHIE


LIEE AU CANNABIS
44
III.1. Prsentation dun cas clinique

44

III.2. Revue de la littrature


III.2.1. Prsentation des cas rapports
III.2.2. Interprtation de la revue

45
46
47

IV. DISCUSSION ET PERSPECTIVES

62

IV.1. Discussion

62

IV.2. Perspectives

67

CONCLUSION

70

BIBLIOGRAPHIE

72

ANNEXE 1

82

Table des illustrations


Figure 1. La plaque dathrome

10

Tableau 1. Classification de Leriche et Fontaine

12

Tableau 2. Critres diagnostiques de TAO, Adar 1974

18

Tableau 3. Critres diagnostiques de Olin et Shinoya

18

Tableau 4. Diagnostics diffrentiels de la thrombo-angite oblitrante

21

Figure 2. Consommation rcente (12 derniers mois) de cannabis parmi les


jeunes adultes (15-34 ans) en Europe

23

Figure 3. Evolution de lexprimentation de cannabis 17 ans en France

24

Tableau 5. Les diffrentes varits de cannabis

27

Tableau 6. Principaux composants de la fume de tabac

40

Tableau 7. Les 67 cas dartriopathie lie au cannabis publis dans la littrature

48

Tableau 8. Consommation de cannabis, tabac et autres toxicomanies

51

Tableau 9. Circonstances de dcouverte et bilan dimagerie

56

Tableau 10. Traitement et volution

60

INTRODUCTION
La consommation de cannabis chez ladulte jeune ne cesse de saccrotre en France ces dernires
annes. Aujourdhui, plus de 50% des jeunes de 18 ans ont fait lexprience du cannabis et 15%
avouent une consommation rgulire.

Les troubles psychiatriques associs la consommation de cannabis sont maintenant bien connus.
Il sagit le plus souvent de troubles anxieux, parfois de troubles psychotiques tels que les
bouffes dlirantes aigus ou encore de syndromes amotivationnels. Les complications
somatiques du cannabis sont beaucoup moins bien connues lheure actuelle mais suscitent de
plus en plus dintrt. Ainsi, de rcents travaux ont tudi le lien entre le cannabis et certaines
pathologies, telles que les complications respiratoires, cardiaques ou les cancers. Laugmentation
de la consommation de cannabis dans la population gnrale fait par ailleurs merger des
complications plus rares. Ainsi voit-on apparatre depuis quelques annes des cas cliniques de
pneumothorax ou daccidents vasculaires crbraux attribus la consommation de cannabis. Il
en va de mme pour les artriopathies. Si la premire description dartriopathie lie au cannabis
remonte 1960, le nombre de cas rapports a considrablement augment au cours des 10
dernires annes. On compte aujourdhui 67 cas publis dartriopathie lie au cannabis.
Limputabilit du cannabis dans la survenue de ces artriopathies nest cependant pas facile
dmontrer, et repose plutt sur un faisceau darguments, la fois biologiques et cliniques.

Lobjectif de ce travail de thse est didentifier les diffrents lments permettant dimputer la
consommation de cannabis dans la physiopathognie de certaines artriopathies. Nous ferons tout
dabord une synthse des connaissances scientifiques sur les diffrents types dartriopathie du
sujet jeune, ainsi que sur le cannabis et ses mcanismes daction en particulier sur le plan cardiovasculaire. Puis nous verrons quil existe de nombreux arguments physiopathologiques en faveur
dune toxicit vasculaire du cannabis, et notamment de son principal composant, le 9-THC.
Nous prsenterons ensuite le cas dun jeune patient ayant prsent une artriopathie lie la
consommation de cannabis, puis nous effectuerons une revue de tous les cas similaires publis
dans la littrature. Enfin, nous discuterons dans la dernire partie les rsultats obtenus et nous
tenterons de dgager les grandes caractristiques de ce type dartriopathie. Nous verrons

7
notamment si ces artriopathies lies au cannabis sapparentent plutt aux artriopathies
athromateuses ou aux artriopathies inflammatoires. Nous voquerons alors les limites dune
telle tude et proposerons diffrentes voies susceptibles de rpondre aux questions souleves.
Nous terminerons ce travail en rappelant la place et le rle du mdecin gnraliste dans cette
problmatique.

I. ARTERIOPATHIES, CANNABIS, EFFETS


CARDIOVASCULAIRES DU CANNABIS

I.1. Artriopathies du sujet jeune

I.1.1. Epidmiologie
Lartriopathie symptomatique des membres infrieurs atteint 1 1,5 % de la population
gnrale. Elle est le plus souvent lexpression dune maladie athrosclrotique. Un 7% de ces
artriopathies concernent des adultes jeunes, gs de moins de 50 ans. Parmi les nombreuses
causes retrouves de ces artriopathies du sujet jeune, on peut en retenir deux principales :
lartriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) chez 70% des patients et la
thromboangite oblitrante (TAO) ou maladie de Buerger, retrouve chez 20% des patients [116].
Sauvanier et al ont publi en 2002 une large tude rtrospective portant sur des patients de moins
de 50 ans atteints dartriopathie [116]. Soixante-treize patients (60 hommes et 13 femmes) ont
t inclus et rpartis en quatre groupes (TAO, AOMI athromateuse, AOMI dans un contexte
dysimmunitaire, AOMI dorigine indtermine). Les rsultats taient les suivants : les premiers
symptmes apparaissaient en moyenne 38 +/- 8 ans. Quatorze patients (20%) avaient une TAO,
51 patients (70%) avaient une AOMI athromateuse, 4 patients (5%) avaient une artriopathie
dysimmunitaire, et 4 patients (5%) avaient une artriopathie dorigine indtermine. Lge de
dbut tait plus prcoce dans le groupe TAO (35 +/- 8 vs 40 +/- 8 ans, p=0,046), la
consommation de tabac tait plus leve dans le groupe athrome (33 +/- 16 paquets-anne vs 24
+/- 14, p=0,033). Cinquante trois pour cent des patients atteints dAOMI athromateuse avaient
une dyslipidmie et 26% avaient une HTA. Une consommation rgulire de cannabis tait plus
frquente dans le groupe TAO (21% vs 8%). Au moment de la prise en charge mdicale, selon la
classification de Leriche et Fontaine, le stade tait le plus souvent un stade II dans lAOMI
athromateuse (57%) et un stade IV dans la TAO (86%). Une TAO a t diagnostique chez 43%

9
des consommateurs de cannabis et chez 19% des non-consommateurs. Au total, ltude conclut
que ltiologie principale des AOMI avant 50 ans est lathrosclrose, devant la TAO. Les
consommateurs de cannabis reprsentent au moins 10% de ces patients ; ils se caractrisent par
un tabagisme moindre, une atteinte plus distale, une atteinte des membres suprieurs plus
frquente. Ils prsentent plus frquemment une atteinte de type TAO.
Il convient de prciser brivement les caractristiques physiopathologiques et cliniques de ces
deux types dartriopathies que lon retrouve frquemment chez les consommateurs de cannabis.
Dans ce travail, le terme AOMI dsignera lartriopathie des membres infrieurs dorigine
athromateuse.

I.1.2. Lartriopathie dorigine athromateuse

Dfinition de lathrome

Lathrome est dfini par lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) comme une association de
remaniements de lintima des artres de gros et moyen calibre consistant en une accumulation
focale de lipides, de glucides complexes, de sang, et de dpts calcaires, avec remaniements de la
mdia. Les termes dathrome et dathrosclrose sont synonymes.
Les lsions dathrome voluent selon plusieurs stades : la strie lipidique (phase prcoce et
rversible), la plaque athromateuse simple puis la plaque complique qui correspond
lexpression clinique de la maladie [112].
La strie lipidique est le premier stade de lathrome. Elle est due laccumulation de cellules
spumeuses dans lintima (la cellules spumeuse est un macrophage ou une cellule musculaire lisse
ayant migr dans lintima et charge desters de cholestrol). La strie lipidique est visible au
niveau de lendothlium comme une protrusion linaire de lendothlium, de couleur jaune.
La plaque athromateuse simple est un nodule fibrino-lipidique situ dans lintima et est une
volution de la strie lipidique. Elle est constitue de deux parties : le centre lipidique (aussi
appel core lipidique) et la chape fibreuse, riche en fibres collagnes, cellules musculaires lisses
et matrice extra-cellulaire. Le core lipidique, lui, contient des lipides, des macrophages, des
lymphocytes T et des cellules musculaires lisses. La mdia de lartre est ce stade conserve
mais il existe une destruction de la limitante lastique interne.

10
Lvolution se fait vers une augmentation du volume de la plaque induisant un remodelage de
lartre qui correspond une augmentation du diamtre de lartre, permettant ainsi de retarder la
survenue de stnoses. Cependant, progressivement, la plaque dathrome entrane une rduction
de calibre de la lumire artrielle, malgr ce phnomne de remodelage.
La plaque complique est le rsultat de phnomnes inflammatoires locaux, responsables, par
lintermdiaire dune thrombose, de manifestations cliniques aigus. On distingue trois types de
complications : lulcration de la plaque, la fissure de la plaque et la rupture de la plaque. Cette
rupture de plaque peut tre accompagne dhmorragie intra-plaque et peut engendrer des
thromboses et des occlusions aigus. On notera par ailleurs que lathrome se dveloppe
particulirement dans les branches de division des artres, c'est--dire dans les bifurcations.

Figure 1. La plaque dathrome

Daprs J. Emmerich

11
Physiopathologie de lathrome

Plusieurs thories physiopathologiques ont t avances : la thorie mtabolique (rle du LDLcholestrol), la thorie infectieuse (agents infectieux comme le CytoMegaloVirus, CMV, ou
Chlamydia pneumoniae) et enfin plus rcemment la thorie inflammatoire.
La thorie inflammatoire est la plus rcente et reprend en partie les thories mtaboliques et
infectieuses. La premire tape de ce processus inflammatoire est la dysfonction endothliale
dont les facteurs sont laugmentation des LDL oxydes, le diabte, la prsence de radicaux libres
(induits par le tabagisme) ou des facteurs infectieux. Les consquences de cette inflammation
sont laccumulation de lymphocytes T et de macrophages dans la paroi artrielle, la formation de
cellules spumeuses, des modifications de la permabilit endothliale et des modifications de
lagrgation plaquettaire. Laccumulation de cellules spumeuses constitue la premire tape de la
formation de la plaque dcrite ci-dessus [46].

Aspects cliniques

La douleur est le symptme prdominant de lAOMI et se manifeste le plus souvent sous la


forme dune claudication intermittente. Il sagit dune douleur type de crampe ou de serrement,
souvent au niveau du mollet mais pouvant atteindre aussi la fesse ou la cuisse, survenant la
marche et obligeant le patient sarrter. La douleur cde en quelques minutes mais revient aprs
une certaine distance dfinissant ainsi le primtre de marche.
A un stade avanc peuvent apparatre des douleurs de repos, souvent de sige distal et
dclenches par le dcubitus. Ces douleurs sont souvent calmes en position dclive du membre.
Enfin, un stade plus tardif, on observe des troubles trophiques, des ulcrations ou gangrnes
spontanes ou provoques par un traumatisme minime; ce stade est dcrit comme extrmement
douloureux par les patients.
Lexamen clinique confirme le diagnostic par la diminution ou la disparition des pouls
priphriques et permet dorienter sur le niveau de loblitration. Lvolution peut tre
progressive, de faon continue ou par paliers, ou se faire vers une rgression des symptmes.

On dcrit classiquement 4 stades dartriopathie selon la classification de Leriche et Fontaine


(tableau 1).

12

Tableau 1. Classification de Leriche et Fontaine.


Stade

Phase de la maladie

Stade I

Latence

Stade II

Ischmie relative : douleur deffort

Claudication intermittente On quantifie la


claudication intermittente par le primtre de
marche : stade II fort (<200m) ou faible
(>200 m). Diffrence entre gne objective et
gne ressentie.

Symptomes
Maladie souvent dcouverte ce stade par examen
systmatique ou cho-Doppler pratiqu dans le cadre du
bilan dune autre localisation.
Typiquement crampe du mollet, unilatrale, aprs une
distance variable de marche, disparaissant rapidement
larrt de celle-ci, rapparaissant la reprise de la
marche.
Quelquefois moins typique : douleur de la cuisse ou de la
fesse, ou bilatrale, ou simple pesanteur ou fatigabilit
sans douleur vritable.

Stade III

Ischmie permanente : douleurs de repos

Douleur de dcubitus Douleurs des orteils, du pied ou de


la jambe. Prdominance nocturne. Oblige souvent le
patient garder la jambe pendante en dehors de lu lit.
Empche le sommeil et retentit sur l'tat gnral.

Stade IV

Ischmie permanente : ncrose cutane

Troubles trophiques Escarre noirtre dun orteil, au dbut


localise puis extensive : gangrne sche. Parfois suintante
et infecte, avec dme et rougeur des tissus voisins.
Douleurs permanentes, intenses, rebelles aux antalgiques.

Aspects paracliques

Lchodoppler artriel et lartriographie sont les deux examens cls du diagnostic. Ces examens
permettent danalyser le type, la topographie et lextension des lsions. Lathrosclrose peut
donner schmatiquement 3 types de lsions :
- les lsions stnosantes : il sagit en rgle de rtrcissements artriels multiples intressant la
fmorale superficielle, poplite ou le trpied jambier. Ces stnoses donnent aux vaisseaux un
aspect irrgulier avec possibilit de lsions excentres ; ces lsions prdominent au niveau
proximal.
- les occlusions artrielles : isoles ou associes une stnose diffuse, les occlusions artrielles
peuvent tre uniques ou multiples, de longueur variable, soit courtes, soit au contraire intressant
un long trajet artriel.
- les dilatations artrielles : parfois multiples, observes au niveau des artres fmorales ou
poplites.
Lchodoppler artriel et lartriographie permettent galement de dtecter lexistence dune
circulation collatrale mais aussi de diffrencier une occlusion par thrombose (avec

13
rtrcissement effil en aval, associ une circulation collatrale en amont de locclusion), dune
embolie artrielle (arrt cupuliforme avec circulation collatrale pauvre) [37]

I.1.3. La thrombo-angite oblitrante (TAO) ou maladie de Buerger


La thrombo-angite oblitrante (TAO, ou maladie de Buerger) est une artriopathie distale non
athromateuse correspondant une atteinte inflammatoire segmentaire et plurifocale des artres
de petit et moyen calibre (1 3 mm) et des veines superficielles. Elle touche classiquement
ladulte jeune de sexe masculin et fumeur de tabac. Elle a t dcrite pour la premire fois par
Von Winiwarter en 1879. En 1908, Lo Buerger, migrant juif dEurope centrale, en fait une
description anatomo-clinique prcise partir de 11 pices damputation (pour gangrne)
provenant de sujets jeunes fumeurs. Lexistence de la TAO a t remise en question en 1960 mais
depuis cette date, de nombreuses publications ont confirm lentit dcrite par Buerger [71, 103].

Frquence et terrain

La TAO reprsente 1 2% des artriopathies des membres infrieurs, 10 20 % des gangrnes


distales. Elle est plus frquente en Europe Centrale et plus encore en Asie, particulirement au
Japon (jusqu 30 % des artriopathies des membres infrieurs).
Elle touche les hommes dans 95% des cas. Lge de dbut est en gnral infrieur 40 ans. Le
dnominateur commun est la consommation tabagique, ce qui explique le nombre
progressivement croissant de femmes touches [95].

Anatomie pathologique

Il sagit dune atteinte des artres et des veines de petits et moyens calibres des extrmits, avec
atteinte segmentaire sarrtant de faon abrupte ou parfois sous forme dune oblitration tage.
Au stade initial, il peut tre observ un thrombus inflammatoire oblitrant la lumire, la prsence
de microabcs faits dinfiltrats de polynuclaires neutrophiles et osinophiles et de cellules
gantes; tous les plans de la paroi vasculaire sont remanis; lintima est le sige dune
prolifration endothliale avec foyers lymphocytaires o les cellules gantes sont rares, la

14
limitante lastique interne (LEI) est conserve; il existe une prolifration de fibroblastes dans la
mdia et dans ladventice.
A un stade avanc, on observe une organisation fibreuse du thrombus, une recanalisation
incomplte, une lastolyse de la LEI, une fibrose adventitielle, et labsence constante de ncrose
[71]

Pathognie

De nombreux facteurs pourraient tre impliqus dans le dveloppement et lvolution de la TAO.


Son tiologie reste inconnue. Diffrentes hypothses ont t souleves :

- Hypothse toxique : rle du tabac


Le tabac a t prcocement reconnu comme trs fortement associ la maladie puisque 95% des
malades atteints de TAO sont fumeurs. Lvolution de la maladie est aussi initialement lie la
poursuite de lintoxication tabagique. Olin et al montrent que 40% des patients qui ont continu
fumer ont subi une amputation des doigts ou des orteils contre 5% dans le groupe qui a stopp
son intoxication [96]. Quelques cas ont cependant t dcrits chez des non-fumeurs et chez des
patients ayant stopp leur intoxication tabagique. Le tabagisme passif naurait pas de rle dans la
survenue dartriopathie mais pourrait tre responsable de laggravation de la maladie lorsquelle
existe dj. Le type de tabac ou le mode de consommation a peu t tudi. Toutefois, la
prvalence de la TAO est trs importante en Inde o la consommation de tabac pur roul est trs
leve. Il existe de rares cas chez des patients qui ninhalent pas la fume ou qui chiquent le
tabac.

- Hypothse gntique
Une prdisposition gntique de dveloppement de la maladie est suspecte depuis longtemps et
fait lobjet de nombreux travaux ; une association de la TAO certains haplotypes HLA a t
dcrite par diffrents auteurs : HLA-B52 [143], HLA-B54 [90], HLA-A9 et HLA-B5[79], HLAB8 [125] et HLA-DR4 [97]. Dautres tudes ne retrouvent pas de relation entre le systme HLA
et la TAO [81, 120]. Ces diffrents rsultats peuvent sexpliquer par les mthodes diagnostiques
employes et la variation des phnotypes HLA au sein des diffrentes populations tudies.

15
- Hypothse auto-immune :
Lorigine auto-immune a t voque ds 1933. Harkavy suggre le rle de lhypersensibilit
des antignes du tabac pour expliquer la survenue dune TAO. Dautres arguments ont t
avancs, tels quune ractivit plus importante des leucocytes des sujets atteints de TAO au
collagne de type I et III que des leucocytes de patients atteints dathrosclrose [2]. Un taux
danticorps anti-cellules endothliales plus lev a t retrouv chez des patients porteurs dune
TAO active ou en rmission par rapport des sujets tmoins [35].

- Autres hypothses
Des anomalies de la vasodilatation endothlium-dpendante ont t rcemment retrouves chez
des patients porteurs dune TAO [75]. Des anomalies de la coagulation (anticorps antiphospholipides, hyperhomocystinmie, dficit en protine S, hyperagrgation des plaquettes, taux
lev de lipoprotine a, association dune mutation du facteur V Leyden et dune mutation de la
prothrombine, anomalies de la fibrinolyse) ont t rapportes mais ne permettent pas dtablir un
lien de causalit [71]. Des tiologies infectieuses ont aussi t voques telles que le typhus, les
infections fongiques, les rickettsioses, mais aucune tude na encore dmontr un lien de
causalit.

Aspects cliniques

- Atteinte artrielle
Lartriopathie est surtout distale et est habituellement demble svre. Au niveau des membres
infrieurs, elle se traduit, dune part, par une claudication des orteils ou de la pointe des pieds,
plus rarement du mollet, et dautre part par des douleurs spontanes, maximales la nuit en
dcubitus. Les symptmes suivants sont frquemment un trouble trophique type de gangrne
distale et il est souvent retrouv un traumatisme dclenchant. Les premires lsions touchent
souvent la rgion priunguale. A lexamen, il nexiste pas de souffle vasculaire proximal, les
pouls fmoraux et poplits sont perus, il existe une abolition plus ou moins complte des pouls
de la cheville.
Au niveau des membres suprieurs, il peut exister un phnomne de Raynaud touchant un ou
plusieurs doigts, souvent asymtrique; parfois on observe une claudication intermittente deffort

16
du membre suprieur type de crampe leffort. Enfin, un faux panaris, une ulcration ou une
gangrne distale peuvent tre observs [71]. La manuvre dAllen est souvent anormale un
stade avanc. La manuvre dAllen consiste comprimer les artres cubitales et radiales et
dcolorer la main par plusieurs flexions-extensions des doigts. Dans un second temps, la pression
est relche sur une des deux artres et on regarde la recoloration de la main qui doit tre
homogne et rapide (habituellement infrieure 20 secondes) si la vascularisation de la main est
normale. Lautre artre est ensuite teste.

- Atteinte veineuse
Latteinte veineuse peut parfois tre le mode de rvlation de la maladie: il sagit dune phlbite
des membres, superficielle le plus souvent, rarement profonde, sur veines saines non variqueuses,
segmentaire, sur quelques millimtres ou centimtres, pouvant donner un aspect drythme
noueux. La phlbite peut parfois tre migratrice. Latteinte veineuse peut saccompagner
darthralgies priphriques des mains, des poignets, des pieds, des chevilles, et de paresthsies
des extrmits [71].

Aspects paracliniques

Les explorations vasculaires non invasives, Doppler continu avec mesure de lindice systolique
de cheville et chographie-Doppler, permettent de confirmer latteinte artrielle distale et
labsence de lsions proximales athromateuses ou embolignes. Au stade prcoce, la mesure de
la pression artrielle et ltude de la pulsatilit digitale permettent de confirmer latteinte
artrielle digitale. A un stade plus avanc, la mesure de la pression transcutane doxygne
permet dapprcier la gravit de lischmie.
Lartriographie, quand elle est ralise, montre une occlusion des artres de petit et moyen
calibre de faon segmentaire. Les artres touches sont, au niveau des membres suprieurs, les
artres digitales, les arcades palmaires, les artres radiales et cubitales. Les artres touches au
niveau des membres infrieurs sont les artres digitales, les arcades plantaires, les artres tibiales
et les artres pronires. Les artres touches apparaissent grles et sont le sige de nombreuses
occlusions. Les artres collatrales dveloppes sont caractrises par leur aspect en tire-bouchon
qui sont en fait des vasa-vasorum dilats qui dessinent le trajet des artres occluses. Les lsions
retrouves lartriographie ne sont pas spcifiques de la TAO puisque les mmes lsions

17
peuvent se retrouver dans la sclrodermie, le CREST syndrome, le lupus rythmateux
dissmin, le syndrome des antiphospholipides et dautres connectivites.
Aucun examen biologique napporte dlment au diagnostic positif de la TAO. Ils ont par contre
une grande importance dans les diagnostics diffrentiels. Il nexiste pas de syndrome
inflammatoire, la NFS est normale, le bilan lipidique et les glycmies sont normaux (un diabte
limine le diagnostic). La recherche danticorps anti-nuclaires, dANCA, dantiphospholipides
est ngative [71].

Diagnostic positif

Plusieurs auteurs ont propos des critres diagnostiques de TAO. Les plus utiliss sont les
suivants:

- Critres de Adar, proposs en 1974, qui dfinissent un critre majeur et des critres mineurs. Le
diagnostic est retenu en cas de prsence du critre majeur et de 2 critres mineurs (Tableau 2).

- Critres proposs par Olin : cf tableau 3

- Critres proposs Shinoya : cf tableau 3

18
Tableau 2. Critres diagnostiques de TAO, Adar 1974
Critres diagnostiques de Adar (1974)

Critre majeur

Ischmie sous-poplite survenant chez un homme jeune


fumeur, sans hyperlipmie ni diabte, en l'absence de
collagnose, d'hmopathie ou de pathologie emboligne

Phlbites rcidivantes
Critres mineurs Phnomne de Raynaud
Ischmie d'un membre suprieur
Diagnostic retenu si 1 critre majeur + 2 citres mineurs

Tableau 3. Critres diagnostiques de Olin et Shinoya


Nouveaux critres diagnostiques proposs
Olin (2000)

Shinoya (1998)

Age < 45 ans


Dbut des symptomes < 50 ans
Tabagisme actif
Tabagisme actif
Ischmie priphrique confirme
(claudication, douleur de repos,
Lsions occlusives soustroubles trophiques
poplites
ischmiques, gangrne)
Absence de pathologie autoAtteinte des membres
immune, de trouble de
suprieurs ou thromboses
l'hmostase, de diabte
veineuses migratrices
Absence de pathologie artrielle
Absence de facteurs de risque
emboligne (confirme par
cardio-vasculaires
echographie et artriographie)
Lsions artriographiques
compatibles avec le statut
clinique

19
Traitement

Le traitement peut tre soit mdical, soit chirurgical. Le traitement mdical peut comporter
diffrents aspects. Larrt total et dfinitif du tabac est la seule thrapeutique qui a vraiment
prouv son efficacit dans la rgression des lsions [93]. Une rduction de la consommation de
tabac nempche pas lvolution de la maladie [93]. Un traitement mdicamenteux est souvent
utilis dans lespoir dune revascularisation. Lhparinothrapie est utilise en phase aigu
dischmie ; les mdicaments vasodilatateurs et antiagrgants sont galement utiliss, en
particulier lIloprost (driv des prostaglandines) qui possde une action vasodilatatrice et
antiagrgante plaquettaire daction courte, et la prostacycline (Flolan) qui est galement
administre par voie intaveineuse et qui agit en augmentant le taux dAMP cyclique
intraplaquettaire via la stimulation de ladnylate cyclase empchant ainsi lagrgation
plaquettaire. Une thrombolyse in situ par streptokinase peut tre employe mais son utilisation
na pas fait la preuve de son efficacit [58]. La stimulation lectrique mdullaire peut tre
efficace sur la cicatrisation des troubles trophiques (Galley et al, 1992).
Les mthodes chirurgicales sont de plusieurs types. Lendartriectomie consiste pratiquer une
artriectomie longitudinale en regard de la lsion et pratiquer par dcollement, sous contrle de
la vue, lexrse de la thrombose ; le plan de clivage du dcollement passant entre les couches
externes et internes de la mdia. La technique est de ralisation dlicate en raison de la difficult
ventuelle limiter le dcollement intimal. Lendartriectomie nest envisageable que pour des
lsions limites quelques centimtres. Une autre mthode chirurgicale consiste raliser un
pontage direct par prothse artrielle en Dacron ; ltage sous-ungual, les conditions
hmodynamiques et anatomiques sont moins favorables et les rsultats sont dcevants. Ces
rsultats incitent utiliser des greffons veineux autognes [115]. A ct des pontages directs, des
pontages extra-anatomiques peuvent tre envisags : il peut sagir de pontage crois inter-fmoral
sus-pubien, de pontage obturateur, de pontage axillo-fmoral ou bi-fmoral. La permabilit de
ces pontages, notamment pour celui qui est le plus pratiqu, le pontage axillo-fmoral, est
infrieure celle des pontages anatomiques.
Enfin, une sympathectomie chirurgicale lombaire peut tre pratique et peut tre ralise sous
vidoscopie rtropritonale. Ce geste de revascularisation indirecte est destin augmenter le
dbit artriel par suppression du tonus vasoconstricteur orthosympathique ; il est gnralement
defficacit rduite mais peut parfois permettre une amlioration dune claudication intermittente,

20
dviter une amputation et de favoriser la gurison des troubles trophiques [93]. Une
sympathectomie chimique peut galement tre pratique (sympatholyse).
Il existe des mthodes de revascularisation endovasculaires qui permettent de traiter des lsions
stnosantes sans abord chirurgical classique mais par geste endo-artriel laide dinstruments
introduits dans le lit artriel. La mthode la plus simple consiste dilater la stnose par inflation
dun ballonnet : la dilation est maintenue par limplantation dun stent. Malheureusement les
rsultats de cette technique restent dcevants pour le traitement des lsions artrielles sousinguales.
Enfin, certains auteurs rapportent lutilisation dun plasmide recombinant exprimant le VEGF
(Vascular Endothelium Growth Factor) en injection intramusculaire comme traitement de
lischmie [59].
Lamputation reste parfois ncessaire ; le taux damputation 5 ans varie entre 5 et 15% selon les
tudes [94, 6]. La prise en charge de la lsion cutane est indispensable et consiste en des soins
locaux. La dtersion chimique ou mcanique des ulcres favorise leur bourgeonnement.
Linfection locale est traite par antibiothrapie adapte. Enfin, les thromboses veineuses
associes sont traites.

Evolution

Lvolution se fait habituellement par pousses successives. La cicatrisation spontane est lente.
Les rechutes sont frquentes aprs des phases de rmission plus ou moins longues de 6 mois
plusieurs annes, frquemment dclenche par la reprise du tabac, ou lexposition au froid, ou
favorises par un facteur surajout (mdicament vasoconstricteur).
Latteinte viscrale est possible, en particulier latteinte des artres coronaires, crbrales et
digestives.
Le taux damputation reste majeur 5 ans puisquil se situe entre 5 et 15% selon les tudes.
Lesprance de vie ne serait pas modifie par rapport une population normale [81].

21
Diagnostics diffrentiels

Les principaux diagnostics diffrentiels de la TAO sont rsums dans le tableau 4.

Tableau 4. Diagnostics diffrentiels de la thrombo-angite oblitrante.


Diagnostics diffrentiels de la thrombo-angite oblitrante

Pathologies embolignes

Pathologies de l'hmostase

Causes mdicamenteuses

Connectivites

Vascularites

Causes professionnelles

Autres pathologies

Cardiopathies embolignes:
valvulopathies, troubles du
rythme
Anvrisme de l'aorte, aortite
ulcre
Embolie de cristaux de
cholestrol
Syndromes myloprolifratifs
Syndrome des antiphospholipides
Dficit en Protine C, Protine
S, antithrombine, Facteur V
Leyden
Cryoglobulinmie
Hyperhomocystinmie
Drivs de l'ergot de seigle
Chimiothrapie: blomycine,
cisplatine, vinblastine
Interfron
Sclrodermie
Lupus
Maladie de Takayasu
Maladie de Horton
Priartrite noueuse
Cryoglobulinmie
Maladie de Wegener
Maladie de Behet
Syndrome du marteau
hypothnar
Maladie des vibrations
Sclrodermie induite (silice,
solvants)
Artrite radique
Pseudoxanthome lastique
Syndrome de la traverse
thoraco-brachiale
Syndrome de l'artre poplite
pige
Fibrodysplasie

22

I.2. Le Cannabis

I.2.1. Epidmiologie
Le cannabis est de loin la drogue illicite la plus consomme par les Franais. En 2002, prs dun
adulte sur quatre (22,8%) g de 18 75 ans la dj expriment. Lusage au moins une fois
dans lanne de ce produit concerne 7,5% des individus et 1,4% en font un usage rgulier (dix
fois par mois et plus) [91]. Au cours de la dernire dcennie, la part de la population adulte ayant
expriment le cannabis ne cesse daugmenter ; elle est passe de 18% en 1992 35% en 2002
chez les 18-44 ans (Figure 2). Cette augmentation est essentiellement due la banalisation de
lexprimentation du cannabis chez les jeunes [91].
A la fin de ladolescence, lexprimentation du cannabis est devenue un comportement
majoritaire : 50% 17 ans et 56% 18 ans en 2002. La consommation de cannabis reste, pour
une majorit de ces jeunes, occasionnelle. Nanmoins, 16% des jeunes de 18 ans en font une
consommation rgulire (10 fois par mois et plus) [91]. Le niveau dexprimentation du cannabis
a fortement progress au cours de la dernire dcennie. Pour les jeunes de 17 ans, il a plus que
doubl entre 1993 et 2002 [91].

Tout comme lalcool, lusage simple du cannabis pourrait sinscrire dans un contexte de plaisir,
de festivit et participer au lien social ; seulement le dpassement de ces rgles de consommation
est susceptible dentraner des dommages. Ainsi dfinit-on lusage risque. Ces usages risques
peuvent aboutir un usage nocif ou une dpendance [105]

23
Figure 2. Consommation rcente (12 derniers mois) de cannabis parmi les jeunes adultes (15-34
ans) en Europe.

Source : OEDT-REITOX 2003

Population concerne et contextes dusage :

En moyenne, le cannabis est expriment au cours de la 16me anne, environ 2 ans aprs la
consommation de la premire cigarette de tabac. Pour les consommateurs actuels, les motifs

24
invoqus sont varis : recherche de dtente ou de bien-tre (30%), curiosit (30%), envie de
samuser (12%), convivialit (10%), plaisir, complicit avec les pairs, conformit.
La consommation de cannabis est habituellement de type occasionnel, nanmoins, chez les jeunes
consommateurs, la part des usagers rguliers, voire quotidiens, sest accrue au cours des 10
dernires annes. Elle est devenue importante, notamment chez les garons. Ainsi, en 2003, 51%
des garons de 18 ans ont consomm du cannabis dans lanne, 21% rgulirement, 10%
quotidiennement [91].

La consommation de cannabis est plutt masculine. Ce constat est dautant plus vrai que la
consommation est rgulire. Si, parmi les 18-25 ans, un peu moins de deux hommes pour une
femme ont expriment le cannabis, prs de quatre hommes pour une femme en font un usage
rgulier. Cette diffrence est moins marque pour les jeunes gnrations : 18 ans, en 2003, 59
% des garons et 52% des filles ont expriment le cannabis et 10 % des garons et 3 % des filles
en ont une consommation quotidienne (Figure 3). Le cannabis savre principalement consomm
par les jeunes. La proportion dexprimentation dcrot avec lge jusqu ne plus concerner que
3 % des 55-75 ans [105].
Figure 3. Evolution de lexprimentation de cannabis 17 ans en France

Source: INSERM 1993, ESPAD 1999, INSERM/OFDT/MJENR, ESCAPAD 2000, 2002, 2003, OFDT

25
La consommation de cannabis concerne globalement tous les milieux sociaux avec quelques
nuances. Le cannabis est un peu plus consomm par les lves, les tudiants et les clibataires
mais pour les actifs, les diffrences entre catgories professionnelles sont peu marques. Parmi
les jeunes scolariss, on dnombre davantage de fumeurs rguliers parmi ceux dont le pre est
diplm du suprieur et moins parmi les jeunes scolariss en ZEP, mais les diffrences dusage
selon le niveau dtude des parents et le type dtablissement frquent restent faibles [106].

Les facteurs retrouvs sont les difficults familiales ou scolaires, les troubles du comportement, la
frquence des sorties, et la consommation dautres substances psychoactives licites ou illicites.
La consommation de cannabis est surtout largement associe celle du tabac et de lalcool,
surtout pour les garons. En 2001, 17 % des garons de 18 ans avaient une consommation
rgulire de tabac et de cannabis. Ils taient 8 % avoir une polyintoxication rgulire de tabac,
cannabis et alcool (au moins 10 fois par mois pour lalcool et le cannabis, quotidienne pour le
tabac) [91].

I.2.2. Description
Description de Cannabis sativa

Pour la majorit des botanistes, il nexiste quune seule espce de cannabis appele cannabis
sativa, dcrite pour la premire fois en 1753 par Von Linn. Mieux connue sous le nom de
chanvre, elle est originaire des contreforts de lHimalaya et sest rpandue au gr des
mouvements des peuples, do sa diffusion vers le continent indien puis vers lExtrme Orient, le
Moyen Orient et lEurope. Cannabis sativa existe sous de nombreuses formes diffrant par la
morphologie, la dure du cycle vgtatif et par la composition chimique en cannabinoides, la
fois sur le plan qualitatif et quantitatif. Ces principales varits (Tableau 5) sont groupes en deux
ensembles qui comprennent les varits fibres (cannabis sativa sativa) et les varits
productrices de rsine constituant le chanvre indien (cannabis sativa indica). Le chanvre fibres,
rpandu dans les climats temprs, tait utilis pour la fabrication de papiers, cordages, cbles,
voiles et tissus. Le chanvre indien, quant lui, produit de la rsine [107]

26
Modalits de culture

Aujourdhui, la plus grande partie du cannabis des pays occidentaux provient de croisements
effectus partir de varits colombiennes, mexicaines et de varits afghanes. Les premires
varits hybrides, dont la plus connue est la skunk sont apparues la fin des annes 1960 aux
USA. Le travail de croisement et de slection a ensuite t repris par les Pays-Bas. Les
Hollandais russissent dsormais obtenir des varits trs forte teneur en ttrahydrocannabinol
(THC) comme la super shunk . La principale volution actuelle consiste en une slection plus
importante quauparavant des parties de la plante les plus fortement titres [107].

Les diffrentes formes

Depuis toujours, le cannabis peut tre consomm sous plusieurs formes : la rsine, lherbe et
lhuile, prpars selon diffrents procds. Lherbe (marijuana) est la forme la moins labore ;
elle consiste en un mlange de sommits fleuries et de feuilles sches rduites en poudre. Elle
est fume pure (aux Etats-Unis ou en Jamaque par exemple) ou mlange du tabac (en Europe
occidentale par exemple), dans des cigarettes appeles joints .
La rsine (haschisch) se prsente sous la forme de barrettes obtenues par compression dun
mlange de sommits et de feuilles battues et tamises ; elle est consomme mlange du tabac
sous forme de joint ou plus rarement ajoute des prparations culinaires (space cake par
exemple).
Lhuile provient de la distillation alcoolique de la rsine contenue dans les feuilles et les
sommits fleuries. Elle est consomme mlange du tabac [107].

27
Tableau 5. Les diffrentes varits de cannabis

Feuilles

Nom

Composition

kif
shit
marijuana
grifa
sinsemilla
bhang
majoun

feuilles suprieures et
inflorescences,
graines et portions de
tige sches et
haches
macrat de feuilles
feuilles et fleur
jeunes feuilles et fleurs
fcondes

ganja
haschich
Rsine

Huile

chira
charas
extrait
essence

Dnominations Consommation
herbe
teuch
foin, douce

rsine sche,
tamise et agglomre

cigarettes

boissons
gteaux
boissons,
cigarettes
H

extrait liquide
distillat

cigarettes

multiple

Pays
producteurs
Maroc
Liban
USA
Mexique
USA
Inde, Pakistan

Teneur en
d9THC
1 5%
3 5%
3 5%
5%
15%
< 5%
variable
15 25%

Moyen-Orient,
Afghanistan
Maghreb
Inde
Inde, Afghanistan

5 15%
25 40%
30%
65%

Outre diffrents composs dorigine vgtale classiques, le cannabis renferme des molcules
spcifiques de son espce, les cannabinodes. Plus de 60 cannabinodes ont t recenss jusqu
prsent, mais moins dune dizaine retiennent lattention des scientifiques en raison de leur
interaction avec diffrents mcanismes de lorganisme. Les principaux sont :
-le 9-transttrahydrocannabinol (9-THC)
-le 8-transttracannabinol
-le cannabidiol
-le cannabinol
-les acides 8- et 9-ttrahydrocannabinoliques
-le cannabigrol
-le cannabicyclol
Le plus important des cannabinodes est le 9-ttrahydrocannabinol, isol en 1964 par une quipe
de lUniversit de Jrusalem [44]. Sa structure chimique peut tre rapproche de certains
hallucinognes et notamment du LSD. Il est le principe actif majeur du cannabis et donc le
principal responsable des effets sur lorganisme. La concentration en THC dans la plante varie
selon le plant : en de dun certain seuil, il sagit dune varit du type fibre , dont la culture
est autorise. Au-del du seuil, on est en prsence du type drogue , dont la production est
illicite. En France, le seuil est fix 0,3% [107]
De mme, les teneurs en 9-THC et autres cannabinodes varient selon les diffrents produits en
vente. Une tude ralise par Mura et al en 2001 sur les produits de saisies en France par les

28
services de police rvle de grandes variations des taux du 9-THC en fonctions des produits.
Lherbe peut contenir de 5.5 22 % de 9-THC et la rsine de 7 31 %.
Les rcepteurs cannabinodes

Deux rcepteurs ont t clons, CB1 en 1990 et CB2 en 1993. Ces deux rcepteurs peuvent avoir
une activit basale constitutive en labsence de ligand endogne.

Le rcepteur CB1 :
CB1 est une protine trans-membrannaire couple une protine G ; sa distribution est
ubiquitaire mais prsente une prdominance marque dans le systme nerveux central et
priphrique ; il est galement retrouv au niveau du cur, des cellules de lendothlium
vasculaire, des cellules musculaires lisses des vaisseaux, des poumons, des cellules immunitaires,
de la moelle osseuse, des glandes surrnales, de la prostate, des testicules, de lutrus, des
ovaires, du placenta.

Le rcepteur CB2 :
CB2 est galement une protine transmembrannaire couple une protine G qui prsente 44%
dhomologie avec CB1. CB2 est retrouv dans les tissus priphriques non nerveux avec une
prdominance marque dans la rate, les amygdales et dans une moindre mesure dans le thymus,
le pancras, la moelle osseuse, les lignes lymphodes et mylodes, les monocytes et les
macrophages de la rate, les mastocytes et les leucocytes circulants. Les CB2 semblent tre
prsents dans les cellules de linflammation et de limmunit des taux 10 100 fois suprieurs
aux CB1.

Agonistes de rcepteurs cannabinodes :


Il existe ce jour quatre types de ligands connus :
- les ligands endognes, drivs de lacide arachidonique: larachidonylethanolamide
(anandamide) et le 2-arachidonylglycride
- les cannabinodes classiques issus de la plante cannabis sativa ; on en dnombre une
soixantaine.

29
- les agonistes synthtiques
- les antagonistes synthtiques
Ces ligands et rcepteurs agissent dans la rgulation de nombreux phnomnes cellulaires,
beaucoup dentre eux restent encore non explors.

Mtabolisme du 9-THC inhal


Labsorption du cannabis peut se faire par ingestion ou par inhalation, linhalation offrant une
plus grande biodisponibilit que la voie orale. Aprs inhalation et selon la mthode de fumer, 15
60% du 9-THC prsent dans la fume est absorb et passe dans le flux sanguin. Une
utilisation frquente de cannabis amliore lhabilet de lusager en inhaler les vapeurs [99].
La forte lipophilie des cannabinodes explique une absorption trs rapide. Les concentrations
sanguines maximales sont atteintes 7 10 minutes aprs le dbut de linhalation, et concident
avec leffet maximal ressenti. On a montr que ces concentrations taient dose-dpendantes.
A noter que le pic plasmatique moyen est plus lv chez le sujet dpendant que chez le fumeur
occasionnel.
Le 9-THC est vhicul par des lipoprotines plasmatiques, cette lipophilie explique sa
distribution ubiquitaire dans les tissus. Cette fixation tissulaire importante est responsable dune
diminution rapide des concentrations sanguines. Le 9-THC subit le cycle entro-hpatique,
mtabolisme oxydatif au niveau des microsomes. Lactivit du foie est saturable et il peut y avoir
comptition entre les cannabinodes et dautres substances (alcool, mdicaments, cocane,
hrone) au niveau des sites de catabolisme.
Alors que la concentration sanguine diminue rapidement on voit apparatre de nombreux
mtabolites, majoritairement inactifs.

I.2.3. Effets psychiatriques du cannabis


Les principaux troubles psychiatriques induits par le cannabis sont les troubles anxieux, les
troubles psychotiques, les tats confuso-oniriques, le syndrome amotivationnel, des symptmes
dpressifs.

30
Les troubles anxieux sont les troubles psychiatriques les plus frquents. On distingue lattaque de
panique, de survenue brutale avec dpersonnalisation et dralisation, et les syndromes de
dpersonnalisation survenant au dcours dune prise cannabique et durant quelques semaines.
Ces syndromes de dpersonnalisation saccompagnent dune asthnie, des sentiments dtranget,
dune humeur dpressive et de quelques perturbations cognitives.
Les troubles psychotiques type de bouffes dlirantes sont galement retrouvs. Ces tats
dlirants surviennent chez des sujets sains. Certains symptmes sont plus spcifiques comme les
hallucinations visuelles plutt quauditives, les thmes polymorphes, les troubles du
comportement et une lgre dsorientation temporo-spatiale.
Les tats confuso-oniriques sont exceptionnels et sont domins par une dsorientation
temporospatiale.
Enfin on retrouve un syndrome amotivationnel chez des consommateurs chroniques de cannabis ;
il associe de manire classique un dficit dactivit, une asthnie physique et intellectuelle et une
humeur dpressive. Les perturbations cognitives sont au premier plan avec fatigabilit
intellectuelle, pense abstraite, pauvre et floue, difficult de concentration et de mmoire. Les
sujets sont habituellement passifs, dsintresss avec une rgression des performances scolaires
et professionnelles. Au maximum, les usagers sont rduits lincurie et la dnutrition ralisant
alors un sous type de dpression ; ces symptmes affecteraient une minorit de sujets vulnrables
[105, 106].

I.2.4. Effets somatiques du cannabis en dehors des effets cardio-vasculaires

Effets de lusage aigu et chronique du cannabis sur le systme respiratoire

Les effets bronchopulmonaires aigus du cannabis lorsquil est fum sont proches de ceux du
tabac. Cependant le cannabis a une activit bronchodilatatrice propre qui est immdiate aprs
absorption et transitoire de lordre de 60 minutes. Lactivit broncho-dilatatrice transitoire du 9THC, tant chez le sujet sain, que le sujet asthmatique, est lie une action parasympatholytique
[130]. Celle-ci nvite pas les consquences inflammatoires bronchiques du cannabis fum, ni
lhyperractivit bronchique secondaire. Cet effet est directement li laction du 9-THC, mais
aussi au potentiel irritant muqueux des produits de combustion associs (goudrons associs).

31
Lexposition chronique au cannabis chez les gros fumeurs entrane des perturbations bronchiques
graves, telles quune bronchite chronique avec toux chronique, expectorations et rles sibilants
lauscultation pulmonaire. Une tude no-zlandaise rcente a montr des signes fonctionnels
bronchiques plus frquents chez lutilisateur rgulier de cannabis que chez le non-fumeur.
Certains signes broncho-pulmonaires (expectorations, sibilants) sont mmes significativement
plus frquents chez les fumeurs de cannabis que chez les fumeurs de tabac [12].
Latteinte inflammatoire induite par la fume de cannabis est confirme par bronchoscopie,
lavage broncho-alvolaire et biopsie muqueuse et rvle [39] :
-un paississement de la membrane basale
-un dme sous muqueux
-une hyperplasie vasculaire
-une infiltration muqueuse cellulaire
-une perte de lpithlium cili
-une augmentation intra-alvolaire des polynuclaires neutrophiles
-une augmentation de linterleukine 8

Cependant, laltration des fonctions broncho-pulmonaires par le cannabis fum reste un sujet
controvers et nombreuses sont les critiques mthodologiques. A loppos de ces tudes susdcrites, Tashkin et al, en 1987, nont pas mis en vidence de trouble ventilatoire, ni daltration
de la diffusion alvolo-capillaire, mme chez les fumeurs dpendants svres de cannabis ; les
fumeurs de tabac avaient, eux, des anomalies spiromtriques et de la diffusion alvolo-capillaire
vocatrices dune atteinte des bronches de petite taille et des alvoles. Une tude plus rcente par
Tashkin et al en 1997 a port sur de grands fumeurs de cannabis, sur une priode de 1 8 ans : il
en rsulte qu il nexiste pas de dclin supplmentaire, avec le temps, du VEMS, mme chez les
fumeurs de 3 joints de cannabis par jour ; en revanche, les sujets tabagiques ont, au cours de la
mme priode, une diminution du VEMS vocatrice dune bronchopneumopathie chronique
obstructive [129, 130]. Il y a donc peu darguments pour suggrer un effet additif du cannabis
dans la survenue de la bronchopneumopathie tabagique.
Outre ces effets, des cas de pneumothorax (Feldman et al, 1993), de pneumomdiastin (Miller et
al, 1972) ou de bulle emphysmateuse ont t rapports chez des fumeurs de cannabis.

Effets de lusage aigu et chronique du cannabis sur le systme visuel

32

Les rcepteurs CB1 sont exprims au niveau des cellules-btonnets, des cellules amacrines et des
cellules horizontales de la rtine. On les retrouve galement au niveau de la chambre antrieure
(corne, iris, corps cili) [127].
Les cannabinodes exognes entraneraient :
- une augmentation de la photosensibilit (Consroe et al, 1997).
- un dficit direct dans le choix de la rponse un stimulus visuel trs court (infrieur 100
milllisecondes).
- une diminution de la pression oculaire [98]
- une hyperhmie conjonctivale
- une mydriase inconstante en cas dingestion massive
- un nystagmus
- une photophobie

Effets de lusage aigu et chronique de cannabis sur le systme endocrinien

On observe, chez lanimal la prsence de rcepteurs cannabinodes le long de laxe hypothalamohypophysaire et au niveau des gonades mles et femelles ce qui engendrerait diffrents
phnomnes :
- une diminution de la scrtion de testostrone avec atrophie testiculaire (Chan et al, 1993)
avec perturbation de la production de sperme, de sa mobilit et de sa viabilit
- une diminution des taux plasmatiques de FSH et de LH (Dalterio et al, 1983)
Ces donnes exprimentales animales restent contestes et il ny a pas de preuve actuelle
convaincante qui montre que lusage du cannabis induit des troubles endocriniens chez lhomme.

Effets de lusage aigu et chronique du cannabis sur le systme immunitaire

Comme nous lavons prcdemment voqu, il existe des rcepteurs cannabinodes sur les
cellules du systme immunitaire.
Plusieurs tudes ont essay de dmontrer une corrlation entre lusage rgulier de cannabis et
laltration du systme immunitaire mais aucune nest parvenue des conclusions videntes. Une
tude rcente na pas montr deffets biologiques, ni cliniques en faveur dune majoration du

33
risque infectieux chez les patients VIH positifs stade SIDA fumeurs de cannabis. Une autre tude,
en revanche, montre un risque augment de pneumonie, en cas dusage chronique de cannabis,
dans la population aborigne en Australie [105].
Dautres tudes sont ncessaires pour affirmer ou infirmer lassociation entre consommation de
cannabis et survenue de complications infectieuses.

Effets de lusage du cannabis et cancer

Des cas de cancer chez les enfants exposs indirectement au cannabis fum par la mre ont t
rapports dans la littrature. Une tude cas-tmoin ralise par Grufferman et al en 1993 a montr
un risque relatif augment de rhabdomyosarcome. Lquipe de Robison en 1989 montre
galement, lors dune tude cas-tmoin, un risque relatif augment de leucmie non
lymphoblastique chez lenfant expos au cannabis pendant la priode antnatale. Kuijten et al, en
1990, ont rapport lassociation dun astrocytome chez un enfant dont la mre fumait le cannabis
au cours de sa grossesse. Des cas de cancer aro-digestifs suprieurs ont t rapports chez les
fumeurs cannabis- tabac et galement chez les fumeurs exclusifs de cannabis. Paralllement, une
tude mene par Fung et al, en 1999, montrait que le cannabis pouvait raccourcir la latence de
dveloppement du cancer. Enfin, une tude cas-tmoin ralise par Zhang et al en 1999 a montr
que lusage du cannabis tait associ un risque significativement plus lev de dvelopper un
cancer de la sphre ORL et ce risque augmenterait avec la frquence des prises et le nombre
dannes dexposition.
Cependant, sur le plan anatomo-pathologique, le 9-THC et les autres cannabinodes ne sont pas
reconnus comme carcinognes dans les tests de mutagnicit in vitro [51].
Dautre part, dans une tude pidmiologique conduite entre 1979 et 1993 en Californie chez
64 855 sujets interrogs sur leur consommation de tabac et de cannabis, le risque global de cancer
ntait pas modifi par lusage de cannabis, quel que soit le sexe [138]

34

I.3. Effets cardiovasculaires lis la consommation de cannabis


Les effets cardiovasculaires des cannabinodes sont dcrits dans la littrature internationale
depuis la fin des annes 1970 [123]. Les expriences ralises concernent essentiellement le 9THC ; les effets des produits de combustion dun joint, des toxiques associs au haschich, et des
autres cannabinodes ne sont que trs peu tudis. Les mcanismes daction des cannabinodes
sur le systme cardio-vasculaire sont complexes. Il existe plusieurs niveaux daction : le systme
nerveux vgtatif, les nerfs sensitifs privasculaires, les cellules musculaires lisses de la paroi
vasculaire, les cellules endothliales, et les cellules sanguines circulantes comme les plaquettes,
les monocytes-macrophages, les lymphocytes. Chacun de ces lments peut contenir des
rcepteurs cannabinodes. Globalement, le systme cannabinode soppose au systme autonome
[62].

Variations hmodynamiques

Aprs une intoxication aigu, on observe une tachycardie relative avec une acclration de la
frquence cardiaque de lordre de 20 100%. Elle dbute 10 15 minutes aprs la prise de
cannabis et persiste 2 3 heures. Elle est associe une discrte lvation de la pression artrielle
en position couche ou assise, et une diminution de cette pression en position debout.
Aprs prise dune forte dose de cannabis ou de 9-THC, nous pouvons donc remarquer une
hypotension orthostatique pouvant aller jusqu la lipothymie ou la syncope. Elle est le plus
souvent associe une hyperhmie conjonctivale et aux signes neuropsychiques de lintoxication
aigue cannabique [102].
Il existerait une association graduelle entre diminution de la pression artrielle et la svrit
subjective du malaise. Deux mcanismes peuvent expliquer cette hypotension : dune part
linhibition du nerf vague et dautre part leffet vasodilatateur direct des cannabinodes.
Lhypotension lie linhibition du nerf vagal serait due la libration de norpinphrine par les
terminaisons des neurones priphriques. Elle saccompagne dune bradycardie et dune abolition
du reflexe postural. Lensemble de ces effets seraient mdis par les rcepteurs cannabinodes
CB1.

35
La diminution des rsistances vasculaires, se traduisant par une vasodilatation priphrique, serait
un effet direct des cannabinodes. Cependant, tous les vaisseaux ne bnficient pas de cette
vasodilatation notamment les vaisseaux des mains et des pieds qui se constrictent. Une relation
entre la dose de cannabis et labaissement de la temprature cutane a t dmontre au niveau
des doigts et des orteils. Ce phnomne est appel vasoconstriction paradoxale [121, 62].
Lors dun usage prolong de cannabis, il est galement constat une relative bradycardie et une
hypotension artrielle par diminution du tonus sympathique central qui pourraient tre expliques
galement par une stimulation des rcepteurs CB1 et une diminution secondaire de lEDHF, un
facteur de croissance endothlial [38].

Baisse du dbit cardiaque et hypoxie

On observe une augmentation du rythme cardiaque souvent modre de lordre de 4 9 %. Selon


les tudes, la fraction djection pourrait tre normale ou diminue. Cette diminution de la
fraction djection systolique pourrait tre lie au 9-THC et galement laugmentation de la
carboxyhmoglobine (HbCO) chez les usagers de cannabis [142]. En effet, le monoxyde de
carbone (CO) prsent dans la fume de cigarette de cannabis, comme dans la fume de tabac se
lie plus fortement que loxygne lhmoglobine ce qui peut crer une hypoxie relative.
On note aussi une baisse de performance leffort. La dure du test deffort au niveau maximal
est raccourcie chez le sujet sain qui vient de fumer du cannabis, et sa frquence cardiaque est
augmente un niveau deffort sous-maximal. Chez des patients ayant un angor instable, le
temps dexercice jusqu lapparition de signes ischmiques est rduit de 50% aprs une cigarette
de marijuana, contre 23% aprs une cigarette de tabac [141].

Infarctus du myocarde

Dix minutes aprs la prise de cannabis, la frquence et le dbit cardiaque augmentent : la


tachycardie initiale induite par le cannabis peut tre responsable de palpitations et dune
rduction de la tolrance leffort chez les patients atteints de maladie coronaire comme nous
venons de le voir. Dans ltude de Mittleman et al en 2001, chez 3882 patients ayant eu un
infarctus du myocarde, la prise de cannabis a t recherche ; il a pu tre tabli que le risque

36
dinfarctus tait 4,8 fois plus lev durant les soixante minutes suivant la consommation de
cannabis. Certains auteurs recommandent donc la recherche de prise rcente de cannabis comme
un facteur de risque dinfarctus myocardique [82]
Onze observations dinfarctus du myocarde chez des sujets jeunes au dcours dune
consommation de cannabis ont t rapports [53]. Les patients avaient entre 17 et 43 ans ; dans 7
cas sur 11, les patients ont t retrouvs morts et le diagnostic a t ralis en post-mortem ; dix
patients sur 11 navaient pas de facteurs de risques cardio-vasculaires en dehors dun tabagisme ;
un des patients avait un antcdent dinfarctus du myocarde 5 ans auparavant. Dans six cas, le
dosage du THC plasmatique sest rvl positif ; dans les cinq autres cas, une consommation de
cannabis a t retrouv dans les derniers mois prcdant linfarctus.

Effet arythmogne

Quelques tudes montrent que le 9-THC pourrait entraner une facilitation de la conduction
intracardiaque et une augmentation de la frquence du nud atrial. Ces rsultats sont en rapport
avec la stimulation de lactivit adrnergique par le 9-THC, mesure par llvation des taux de
catcholamines. Elle est confirme par linhibition de la tachycardie 9-THC induite par le
propanolol, bta bloquant adrnergique. Les catcholamines tant proarythmognes, certains
auteurs en dduisent que le cannabis pourrait provoquer des troubles du rythme cardiaque. Le cas
dun adolescent de 14 ans, ayant prsent une fibrillation auriculaire dans un contexte de
consommation aigu cannabique, a t rapport. Enfin le 9-THC nentrane pas de
modifications spcifiques llectrocardiogramme [62].

Accident vasculaire crbral

Des accidents ischmiques crbraux, transitoires et constitus ont t rapports chez des sujets
jeunes, aprs consommation de cannabis. Trois cas daccident ischmique rapports avaient une
artriographie normale ce qui suggre un phnomne vasospastique induite par la consommation
de cannabis. Lassociation du tabac pourrait provoquer un effet combin spastique sur les artres,
aggravant un dbit sanguin crbral diminu. Nous savons aussi quune artriographie normale
nexclut pas lexistence dune athrosclrose, avec plaque instable passant inaperue et thrombus

37
distance par exemple. Enfin il a t montr que les fumeurs chroniques de cannabis ont un dbit
sanguin crbral diminu.

Tolrance cardiovasculaire au cannabis

La tolrance cardio-vasculaire se dveloppe rapidement, de quelques jours quelques semaines,


selon la dose et la frquence de cannabis consomm. Plus la consommation est intensive, plus la
tolrance est manifeste. La tolrance laugmentation du rythme cardiaque et aux variations de la
pression artrielle peut tre observe aprs seulement un ou deux jours dexposition frquente au
cannabis. Dans un essai de 18 20 jours de consommation orale de 9-THC chez douze jeunes
hommes, laugmentation initiale en position couche de la frquence cardiaque et de la pression
artrielle, sattnue au fil des jours, pour sinverser au terme de ltude [141].
Une tolrance lhypotension orthostatique et ses symptmes se dveloppent galement. On
constate paralllement une augmentation du volume plasmatique et une prise de poids jusqu
quatre kilogrammes chez certains sujets. Il est probable quil sagisse dune majoration de la
scrtion daldostrone, par lactivation du systme rnine-angiotensine, qui entrane une
rtention hydrosode dans le compartiment extracellulaire. Cette augmentation du volume
plasmatique permettrait de contrebalancer lhypotension orthostatique [62].
Ce phnomne de tolrance aux effets cardio-vasculaires aigus du cannabis disparat en quelques
jours aprs larrt de la consommation, sans effet rebond observ.

Effets cardiovasculaires dune consommation chronique de cannabis

Lors dune consommation chronique de cannabis, une quantit prolonge et rpte de 9-THC
peut entraner un ralentissement de la frquence cardiaque et une hypotension relative avec baisse
du dbit cardiaque et crbral [62].
Sur le plan pronostic, ltude Kaiser Permanente a suivi 65 171 individus fumeurs de cannabis,
gs de 15 49 ans, entre 1979 et 1985 ; ltude conclut que la consommation de cannabis nest
pas associe une augmentation significative de la mortalit chez les patients non-VIH [121].

38

II. ARGUMENTS PHYSIO-PATHOLOGIQUES EN


FAVEUR DE LEXISTENCE DUNE ARTERIOPATHIE
LIEE AU CANNABIS

II.1. Toxicit du 9-THC sur les vaisseaux sanguins


II.1.1. Effet oxydatif
Une tude in vitro suggre que le 9-THC induit une oxydation cellulaire, gnratrice de
radicaux libres, eux-mmes pourvoyeurs de lsions de lendothlium lorigine dartriopathie
[114]. En effet, le stress oxydatif a t valu par Sarafian et al sur des lignes de cellules
endothliales exposes la fume de cigarette de cannabis et contenant 0.1 3.95% de 9-THC.
Lexposition au cannabis a provoqu la formation de ractions oxydatives en cascade (ROS :
Reactive Oxygen Species). Comparativement, des lignes de cellules endothliales ont t
exposes de la fume de tabac sans THC et aucune raction oxydative ne sest produit. Il
semblerait que la grande majorit de ces effets se produise durant la phase gazeuse.

Enfin, une tude suggre que les rcepteurs cannabinodes activs seraient capables d activer la
voie des cramides, dclenchant une inactivation de lenzyme NOS (NO synthase), une enzyme
anti-oxydante, permettant de rguler la formation de radicaux libres [49].

II.1.2. Effets vasoconstricteurs priphriques


Adams et al, en 1976, ont tudi les effets cardio-vasculaires du 8- et 9-THC chez des rats
aprs une administration intraveineuse et intra-artrielle de 9-THC. Cette administration est
suivie dune augmentation de la pression artrielle, proportionnelle la dose administre, suivie
dune hypotension et dune bradycardie. Cette augmentation de la pression artrielle est en
relation avec une vasoconstriction artrielle. Cette vasoconstriction est reproductible aprs

39
ladministration de norpinphrine. Cette vasoconstriction tait inhibe par un alpha bloquant et
par un prtraitement la rserpine. Ces expriences suggrent que le 8- et 9-THC ont une
activit vasoconstrictive chez les rats, qui pourrait tre mdie, entre autres par une action
tyramine-like sur les terminaisons nerveuses adrnergiques [1].

II.2. Effets des autres constituants de la fume de cannabis

II.2.1. Les diffrents constituants de la fume de cannabis


Les fumes de cannabis et de tabac ont de nombreux composants communs, en particulier des
composants drivs des phnomnes de combustion et de pyrolyse. Cependant, la fume de
cannabis a des caractristiques propres puisquelle contient des cannabinodes tels que le 9THC, en majorit, mais aussi le cannabinol, le cannabidiol et autres cannabinodes. Elle ne
contient pas de nicotine et ses drivs, contrairement la fume de tabac.
Quelques tudes ont analys comparativement les constituants chimiques des fumes de joint
et de tabac pour un mme poids. On estime plusieurs milliers le nombre de composants de ces
fumes.
Pour le cannabis, une fraction du 9-THC est perdue dans la fume et une autre lest galement
par pyrolyse. Ainsi, 15 60% du 9-THC sera absorb dans lorganisme par voie respiratoire
selon la manire de fumer [5].

II.2.2. Toxicit des constituants de la fume de cannabis sur les vaisseaux


sanguins
La fume de cannabis contient la majorit des composs toxiques retrouvs dans la fume de
tabac (monoxyde de carbone (CO), dioxyde de carbone, ammoniac, amines aromatiques,
hydrocarbures aromatiques, goudron, radicaux libres) qui sont rappels dans le tableau 6.

40
Tableau 6. Principaux composants de la fume de tabac
Principaux composants de la fume de tabac
Substances
cancrignes
Naphtylamine
Pyrne
Cadmium
Benzopyrne
Chlorure de vinyle
Toluidine
Urthane
Dibenzacridine
Polonium 210
Goudrons

Autres substances
toxiques
Actaldhyde
Acroline
Actone
Mthanol
Dimthylnitrosamine
Naphtalne
Nicotine
Monoxyde de Carbone
Mercure
Acide cyanhydrique
Ammoniac
Tolune
Arsenic
Phnol
Butane
Styrne
DDT
Plomb

Le monoxyde de carbone (CO)

Le monoxyde dazote provoque des lsions de lendothlium vasculaire qui pourraient tre
lorigine de la formation de la plaque dathrome. De plus, le monoxyde dazote rduirait
laffinit de loxygne pour lhmoglobine et favoriserait le spasme artriel.
Une tude rcente de lINC (Institut national de la consommation) avec la collaboration de la
Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie a compar la fume de tabac
et celle de la rsine de cannabis mlange du tabac ; la fume dun joint de cannabis
contiendrait sept fois plus de monoxyde de carbone quune cigarette de tabac standard (Marlboro
rouge).

41
Le goudron

Le goudron de cannabis contient les mmes composants carcinognes retrouvs dans le goudron
de tabac : nitrosamines, benzne, aldhydes, hydrocarbone polycyclique. Le goudron a une action
principale dirritant au niveau de lappareil respiratoire responsable deffets cancrignes.

Les radicaux libres

Les radicaux libres entranent des dommages sur lADN, certaines protines cellulaires
essentielles et les lipides membranaires. Lhyperproduction de radicaux libres est la base de la
formation de lathrosclrose.

Larsenic

Il a t rcemment montr que larsenic inhibe langiognse en rduisant la production de VEGF


et en induisant une apoptose des cellules endothliales [88]. Il entrane galement une agrgation
plaquettaire et une rduction du taux de lAMP cyclique [88]. Par ce biais, larsenic pourrait
engendrer des artriopathies et en particulier des TAO.
En effet, des formes endmiques de TAO existent Tawan et sont corrles la concentration en
arsenic de leau [88].
Larsenic est prsente en quantit importante dans les cigarettes artisanales en Asie la
diffrence des cigarettes occidentales dont les concentrations en arsenic sont contrles depuis
1957. Cette observation pourrait expliquer lincidence moindre de la TAO en Europe (6%) par
rapport lInde, au Japon et la Core (60%). De mme, certaines drogues comme lhrone, la
cocane ou le cannabis peuvent contenir des quantits importantes darsenic.

Les hydrocarbures aromatiques

Ils ne sont pas connus pour tre pourvoyeurs dartriopathie.

42
La nicotine

La nicotine est connue pour augmenter la tension artrielle, augmenter la frquence cardiaque,
entraner des vasoconstrictions artrielles et augmenter laccumulation de dpts lipidiques sur
les parois endothliales. Elle intervient donc dans la gnse de la plaque dathrome.

II.2.3. Fume et artriopathie


Le volume des bouffes diffre entre cigarette de tabac et joint : cest ce que montre la
British Lung Foundation dans son rapport de janvier 2005 : le volume des bouffes de cannabis
inhales est en moyenne 60% plus important que celui des bouffes inhales lors de la
consommation de tabac. La fume de cannabis est inhale plus profondment et retenue plus
longtemps dans les poumons. Ainsi davantage de monoxyde de carbone et de goudrons entrent
dans les poumons ; cette conclusion est confirme galement par Wu et al qui ont compar la
quantit de monoxyde dazote dans le sang aprs inhalation de tabac dune part, de cannabis
dautre part. Cette tude a montr que les taux sanguins de monoxyde dazote taient suprieurs
chez les patients fumeurs de cannabis par rapport aux fumeurs de tabac (pour une mme quantit
de tabac) [142].

La relation entre le tabac et les maladies cardio-vasculaires est bien connue. Le grand fumeur
(plus de 20 cigarettes par jour) a un risque relatif multipli par 2 7 de prsenter une
artriopathie des membres infrieurs. Ce risque est dautant plus lev que le patient est plus
jeune. Ces observations sont corrobores par ltude MONICA (MONItoring trends and
determinants in CArdiovasculars disease : valuation des facteurs de risques dans les maladies
cardiovasculaires), tude coordone par lOMS, conduite dans 21 pays auprs de 7,2 millions de
personnes.
Les complications vasculaires priphriques du tabagisme sont essentiellement reprsentes par
lartriopathie athromateuse dune part, larteriopathie non athromateuse dautre part mais
aussi certaines pathologies thrombotiques veineuses.

Le tabac gnrateur dathrome

43

Lathrognse (fabrication dathrome chez lhomme) est une volution naturelle des parois
vasculaires, inluctable dans notre civilisation, mme en dehors de toute intoxication tabagique.
Cependant, linhalation de fume de tabac acclre ce phnomne et cela proportionnellement
la quantit et la dure de consommation.
Le tabac a un effet toxique direct sur lendothlium artriel, loxydation des LDL et la production
de NO, favorisant notamment le spasme coronaire. Le tabac est aussi un facteur thrombogne
favorisant la libration du thromboxane A2 par les plaquettes et augmentant le taux de
fibrinogne. Cela se traduit par un vieillissement prcoce et une perte importante des proprits
de lendothlium vasculaire et par une action directe sur lhmodynamique par le biais de
modifications de la viscosit. Le taux de renouvellement des cellules endothliales est beaucoup
plus lev chez le fumeur que chez le non-fumeur et les rponses endothliales aux diffrents
stimuli physiologiques sont dautant plus perturbes que les gnrations se succdent. Laction
sur lhmodynamique se traduit par des -coups tensionnels entranant un crasement des cellules
endothliales qui shypertrophient, deviennent saillantes et progressivement risquent un
arrachement, mettant nu le sous-endothlium et entranant la cascade des vnements de la
coagulation [117]. La nicotine est le principal responsable de ces perturbations.

Le tabac gnrateur de TAO

Le tabac serait un catalyseur ncessaire la raction endothliale sur un terrain dhyperractivit


artrielle. Le tabac ne peut tre reconnu comme seul responsable, puisque sur la population totale
de fumeurs, rares sont ceux chez qui apparaissent une maladie de Buerger. Dautre part
laffection est aussi signale chez les non-fumeurs [103].

44

III. ARGUMENTS CLINIQUES EN FAVEUR DE


LEXISTENCE DUNE ARTERIOPATHIE LIEE AU
CANNABIS

III.1. Prsentation dun cas clinique


Mr C, g de 18 ans, dorigine caucasienne, a t adress dans le service daddictologie pour
sevrage thrapeutique en cannabis dans le cadre dune prise en charge dune artriopathie du
membre infrieur gauche.
Ce jeune patient, clibataire, vit chez son pre divorc, a deux demi-surs, a doubl sa sixime et
tripl sa seconde BEP, et est adepte dune culture musicale et environnementale lie au cannabis.
Les antcdents mdicaux personnels et familiaux de ce patient ne retrouvent pas de diabte, de
dyslipidmie, dhypertension artrielle, darguments en faveur dune thrombophilie, dune
pathologie emboligne, ou dune maladie systmique.
Sur le plan addictologique, il existe un syndrome de dpendance au cannabis, et une dpendance
modre la nicotine (selon le test de Fagerstrm), dfini selon les critres diagnostiques du
DSM IV.
Lusage de cannabis a dbut lge de 14 ans de manire festive avec ses pairs au collge et lors
de soires. Les consommations sont progressivement passes dune cigarette de cannabis
mlang du tabac tous les deux jours six 10 cigarettes par jour partir de 16 ans. Il nexiste
pas dautre dpendance.
Lhistoire de la maladie vasculaire est la suivante :
A lge de 16 ans, le patient dcrit une douleur strictement unilatrale touchant le membre
infrieur gauche, sans trouble trophique, avec claudication apparaissant pour un primtre de
marche rapide 100 mtres et est adress par son mdecin traitant dans le service de mdecine
interne pour explorations complmentaires du trouble. Lexamen clinique retrouve cette gne
fonctionnelle avec un primtre de marche inchang. Les pouls pdieux et tibiaux postrieurs
droit et gauche sont abolis, il existe une rythrocyanose en dclivit de la jambe gauche. On ne
retrouve pas datteinte des membres suprieurs.

45
Le bilan biologique ne retrouve pas darguments pour une thrombophilie.
Lchodoppler artriel des membres infrieurs retrouve une atteinte strictement unilatrale
montrant un amortissement du flux artriel pdieux et tibial postrieur gauche avec calibre rduit
de lartre poplite.
Lartriographie des membres infrieurs ne retrouve pas danomalie de laorte abdominale, ni des
artres rnales mais met en vidence une thrombose complte et ancienne de lartre poplite
gauche, suggre par lcho-doppler, avec reprise tibiale postrieure et fibulaire par un rseau
collatral fin et grle prigonal. Larrt est cupuliforme au niveau du tiers distal de lartre
fmorale superficielle gauche.
LIRM du creux poplit gauche ne retrouve pas dargument en faveur dun syndrome de lartre
poplite gauche. La nature emboligne de cette thrombose poplite gauche est limine par
langio-scanner aortique qui savre normal.
Sur le plan thrapeutique, un traitement anticoagulant et par prostaglandines vasodilatatrices est
instaur et un sevrage en cannabis est prconis. Lindication chirurgicale na pas t retenue
compte tenu du jeune ge du patient et du risque de rcidive thrombotique du pontage.
Lvolution sest faite vers une stabilisation des lsions.

III.2. Revue de la littrature


La revue de la littrature a t effectue partie de diffrentes bases de donnes dont Medline
(National Library of Medicine), Embase, Google Scholar ainsi qu partir du catalogue des thses
de la Bibliothque InterUniversitaire de Mdecine. Les soixante sept cas rapports dans la
littrature ont t classs en fonction de leur ge, leur sexe, la quantit de cannabis consomme,
la dure de la consommation en cannabis, les facteurs de risques cardio-vasculaires associs y
compris le tabagisme avec sa consommation, les toxicomanies associes, les plaintes
fonctionnelles, la clinique, lexistence ou non dun syndrome de Raynaud associ, la prsence ou
non de thrombose veineuse associe, la prsence ou non dun syndrome de lartre poplite
pige associ, les rsultats du bilan biologiques comprenant : bilan de thrombose, bilan
lipidique ; les rsultats de lechographie-doppler, de lartriographie. ; le traitement administr et
lvolution du patient .

46

III.2.1. Prsentation des cas rapports

Cas de Sterne et Ducastaing

Les 29 premiers cas ont t rapports par Sterne et Ducastaing en 1960 dans les Archives des
maladies du cur . Leur but tait dattirer lattention sur une nouvelle varit dartrites
oblitrantes des membres infrieurs lies labsorption de Cannabis indica (chanvre indien,
hachisch, kif ou marijuana sont diffrents noms pour dsigner la mme plante). Sterne et
Ducastaing tentent de montrer que ce type dartriopathie a une individualit clinique et volutive
singulire. Latteinte serait de type athromateuse, dapparition prcoce et dvolution rapide.
Les observations qui ont servi tablir cette tude ont t recueillies au Maroc, Mekns et
Casablanca, en pratique prive et lhpital de Casablanca. La frquence de ce type datteinte
reprsentait 2 % de tous les hospitaliss mdicaux pendant les mois dhiver lhpital MauriceGaud de Casablanca. Lapparition une grande frquence de ces artriopathies chez le sujet
jeune tait dautant plus frappante pour Sterne et Ducastaing quelle contrastait avec limmunit
habituelle des musulmans vis--vis de lathrosclrose (incidence 15 fois moindre de la maladie
hypertensive chez les musulmans que chez les Europens ou les juifs marocains et galement
incidence moindre vis--vis de langor, des coronaropathies, des atteintes vasculaires rtiniennes)
Ces premiers cas rapports ne concernent que des hommes (29 cas) entre 25 et 35 ans,
appartenant en gnral des classes socialement dfavorises. Sterne note que beaucoup
travaillent au port de Casablanca (7 sur 29) ou sont mendiants (6 sur 29).
La maladie dbutait brusquement pendant les mois froids par une claudication intermittente
bilatrale (27 sur 29) et saggravait rapidement, rendant la marche quasi-impossible en quelques
jours et rapidement aussi apparaissaient datroces douleurs de dcubitus. En quelques jours, le
pied devenait froid, rouge, succulent et les pouls pdieux et tibiaux postrieurs ntaient pas
perus. Le pouls fmoral a toujours t retrouv. Les symptmes taient bilatraux mais
prdominant dun ct. Trs vite, des ulcrations et des plaques gangrneuses sont apparus sur les
orteils et les talons. Des amputations itratives ont souvent t ncssaires et ont abouti, suite aux
complications, la mort en deux ou trois ans.
Les signes biologiques taient discrets et non significatifs.

47
Quinze artriographies ont t ralises et montraient des artres grles, irrgulires, siges de
nombreuses oblitrations et la prsence dune circulation veineuse collatrale.
Lanatomo-pathologie retrouvait une artrite par surcharge avec dpts graisseux sur
lendothlium et thrombose dans la lumire vasculaire.
Les autres causes dartriopathie ont t abordes (le typhus exanthmatique particulirement)
mais il nexistait pas assez darguments pour les retenir comme responsables des lsions. Le
Cannabis indica a t retenu comme facteur tiologique, notamment suite au cas suivant : cas
dun patient qui rapporte trois pousses volutives de sa maladie qui chaque fois, avaient
succd une priode pnible de sa vie ou il stait mis fumer abondamment le cannabis
(quantit non prcise). Dans dautres cas galement, le dclenchement des pousses tait en
rapport avec la reprise de lintoxication (nombre de cas non prcis).

Les autres cas

Trente-huit nouveaux cas dartriopathies lies au cannabis ont t rapports dans la littrature
entre 1998 et 2005, principalement en Europe. Les analyses des cas ont en majorit t ralises
dans des services de chirurgie vasculaire, mdecine interne et dermatologie. La liste de ces cas,
du nom de lauteur et de lanne de publication est prsente dans le tableau 7.

III.2.2. Interprtation de la revue

Les donnes recueillies seront compares aux rsultats de deux grandes sries de patients
souffrant dartrite de Buerger : dune part la srie d Olin et al qui reprsente la premire grande
srie publie (publie en 1990 et concernant 112 patients) [95] ; dautre part, la srie d Ohta et
al, la srie la plus rcente, publie en 2004, et qui concerne 110 patients [92]

48
Tableau 7. Les 67 cas dartriopathie lie au cannabis publis dans la littrature
Rfrence
Numro du cas

Auteur

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18 27
28 34
35
36
37
38
39 67

Karila L
Constans J
Constans J
Constans J
Constans J
Ducasse E
Schneider HJ
Schneider F
Piquet
Swiader L
Swiader L
Le Berre R
Grger A
Cazalets C
Cazalets C
Cazalets C
Cazalets C
Disdier P
Sauvanier M
Combemale P
Michon-Pasturel U
Michon-Pasturel U
Michon-Pasturel U
Sterne J

Cas clinique
Anne de
publication
2004
1999
1999
1999
1999
2004
1999
2000
2004
1998
1998
1999
2003
2002
2002
2002
2002
2001
2002
2005
1999
1999
1999
1960

age

sexe

18
30
29
40
38
19
38
30
32
18
20
20
24
22
20
35
30
18 40 ans
moy: 28
38
21
22
26
25 35 ans

homme
homme
homme
homme
homme
homme
homme
femme
femme
homme
homme
homme
femme
homme
homme
homme
homme
hommes
6h, 1f
homme
homme
homme
homme
hommes

.
Age

La moyenne dge est de 21,35 ans. Lge minimum est de 18 ans, lge maximum de 40 ans..
Lge retrouv est sensiblement identique lge des patients atteints dune maladie de Buerger
puisque la moyenne dge est de 35 ans dans la grande srie de Ohta et al en 2004. Il est
intressant de noter que les patients les plus jeunes (gs de 18 ans) ne prsentaient aucun
antcdent hormis une consommation de cannabis, ce qui suggre fortement u lien entre
dveloppement dartrite et consommation de cannabis.

Sexe

49

Il existe une large prdominance masculine puisque latteinte touche les hommes 94% et les
femmes 6%. Cependant le sexe ratio observ dans notre srie (qui est de 15,75) est plus proche
de celui observ dans la TAO que dans les sries dAOMI, comme en tmoigne la srie de TAO
dOhta ou le sexe ratio est de 35,6.
La prpondrance masculine pourrait rsulter soit dune sensibilit accrue des hommes la
survenue dune artrite, soit dune exposition environnementale accrue de cette population. On
sait que la consommation de cannabis, tout comme la consommation de tabac est plus importante
chez les hommes que chez les femmes ce qui suggre un exposition environnementale accrue de
cette population

Consommation de cannabis

La consommation moyenne par personne est de 3,8 joints par jour (tableau 8). La dure de
consommation stale sur une priode allant de 1 20 ans. La consommation minimum retrouve
est de 1 joint par semaine pendant une dure de 5ans. La consommation en cannabis est exprime
habituellement en joints par jour sauf dans la srie de Sterne ou elle est exprime en pipes par
jour. La quantit de cannabis estime par les auteurs de ces cas est donc une approximation
grossire de la quantit de 9-THC ingr par les patients.
Il est vident que les joints sont de tailles diffrentes et contiennent du cannabis en quantit
variable, et le cannabis lui-mme peut contenir des teneurs diffrentes en 9-THC, son principe
actif. On considre quun joint contient en moyenne entre 2 et 25 mg de THC, mais parfois
jusqu 40mg et que la rsorption effective de THC est comprise entre 2 et 10 mg. La quantit de
THC contenu dans une pipe est difficile valuer. On peut donc en dduire que les patients ont
rsorb entre 7,6 et 38g de THC par jour en moyenne.
Enfin, la consommation de cannabis est quotidienne pour tous les patients sauf pour un patient
qui ne fumait que le week-end. Ce cas laisse supposer que la consommation peut tre continue ou
pisodique pour engendrer une artriopathie.

50
Consommation de tabac associe

Le tabac est toujours associ la consommation de cannabis car dune part le cannabis fum est
toujours mlang du tabac en Europe, et dautre part une consommation de cigarettes de tabac
est toujours parallle la consommation de joints sauf pour le cas numro 7 rapport en 1999 o
le patient est sevr en tabac depuis 10 ans.
La quantit de tabac consomme nest pas toujours prcise et la faon de quantifier la
consommation est diffrente dune quipe lautre : elle est parfois exprime en nombre de
cigarettes par jour, parfois en paquet-anne (PA), parfois seule la dure de la consommation est
retenue. La consommation en tabac retrouve est variable allant de 5 20 cigarettes par jour
(tableau 8). La dure de consommation stale sur une dure de 1 6 ans. Quand la
consommation en tabac est estime en PA, elle va de 4 20 PA soit une moyenne de 9,46 PA.
Nous savons que la consommation de tabac est considre comme le principal facteur de risque
cardio-vasculaire et quil peut entraner artrite et athrosclrose ; le tabac est donc un facteur
confondant qui nous empche de faire un lien direct entre la consommation de cannabis et la
survenue dartriopathie.
Il est intressant de noter que dans les sries de patients atteints de maladie de Buerger, la
consommation en tabac est toujours prsente puisquelle est un des critres diagnostiques, mais la
quantit de tabac consomme nest pas prcise.

Les autres produits consomms

Chez 9 patients, il existait une consommation associe dautres produits : amphtamines, hrone,
LSD, buprnorphine, phnytone, ces produits tant utiliss seuls ou en association (tableau 8). Il
faut noter dune part que les autres conduites addictives nont pas toujours t recherches par les
auteurs, et que dautre part, quand elles ont t retrouves, la quantit consomme et la dure de
consommation nont pas t clairement prcises.
Dans la littrature, nous retrouvons que parmi ces toxiques, les amphtamines et ses drivs
(methamphetamine, ecstasy, methylenedioxy-ethamphtamine ou eve ) peuvent engendrer des
atteintes artrielles telles que des artrites crbrales, des infarctus rnaux et des artriopathies
des membres infrieurs [72]. En effet, les amphtamines induisent une activation des cellules
endothliales, une stimulation de la coagulation, et ont galement des effets vasoconstricteurs par

51
activation du systme sympathique. Par ailleurs, des cas dartrites crbrales ont t rapports
aprs consommation dhrone. Parmi les autres produits cits, il nexiste pas de cas rapports
dartriopathie. On peut toutefois signaler que la cocane est pourvoyeuse datteinte artrielle et
veineuse diffrents niveaux : des cas dinfarctus du myocarde, dangor, dischmie
msentrique, dinfarctus rnaux, daccident vasculaire crbral, dartriopathie des membres
infrieurs et de phlbites ont t rapports. De plus, elle serait implique dans la pathogense de
lathrosclrose prcoce, et aurait une action sur les cellules endothliales, lactivation et
lagrgation plaquettaire, la migration des cellules inflammatoires [77].

Tableau 8. Consommation de cannabis, tabac et autres toxicomanies


Numro du cas

Consommation Dure de la
de cannabis consommation

Consommation de
tabac

Autres toxicomanies

6-10 jts/j

ND

"dpendance modre"

4-5 jts/j

15 ans

12 PA

ectasy occasionnellement

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

ND
ND
ND
10 jts/j
1 jt/j
1 jt/j
10 jts/j
1 jt/j
5-10 jts/sem
ND
1-2 jts/j
1 jt/sem
4 jts/j
1 jt/j
5 jts/j

ND
20 ans
18 ans
4 ans
ND
ND
2 ans
1 an
3 ans
ND
6 ans
5 ans
4 ans
10 ans
12 ans

10 PA
ND
20 PA
5 cig/j
sevrage depuis 10 ans
16 ans
12 PA
< 1 PA
6 PA
5 PA
5 cig/j
5 PA
4 PA
10 PA
15 PA

18 27
28 34
35
36
37
38
39 67
ND: Donnes

ectasy
0
hrone, buprnorphine
0
Phenytone
0
0
ND
ND
ND
0
0
0
0
0
amphtamines, hrone,
1-5 jts/j
1 20 ans
< 20 cig/j, 1-20 ans
buprnorphine, LSD
ND
ND
18 PA
0
3-5 jts/j
20 ans
20 cig/j
0
ND
ND
< 4 PA
0
ND
ND
< 4 PA
0
ND
ND
< 4 PA
0
~15 pipes/j
ND
0
ND
non disponibles; jt(s): joint(s); cig: cigarettes; PA: paquets-annes

Facteurs de risques cardio-vasculaires

52
Des antcdents cardio-vasculaires sont retrouvs chez 11 des 67 patients : 1 cas de diabte, 9 cas
de dysfonction cardiaque, dHTA ou dantcdents thromboemboliques et 1 cas
dhyperlipmie. La recherche des facteurs de risque na pas t prcise dans tous les cas.
Nous savons que le diabte, lHTA, et les hyperlipmies constituent des facteurs de risque
dartriopathie, ils reprsentent donc des facteurs de confusion, comme le tabac, qui nous
empchent de faire le lien direct entre cannabis et dveloppement dartriopathie.

Le syndrome de Raynaud

Un syndrome de Raynaud est retrouv dans 4 cas sur 67 soit 5.97% des cas. Dans 2 cas, le
syndrome de Raynaud tait associ une atteinte des membres suprieurs ; dans 2 cas, il tait
associ une atteinte des membres infrieurs ; le syndrome de Raynaud ne semble donc pas
corrl un certain type datteinte.
Il faut rappeler que le syndrome de Raynaud est un vasospasme des artres distales quil touche
8% de la population avec une prdominance fminine. Ce vasospasme peut survenir sur des
artres saines. Il est appel maladie de Raynaud lorsquil est idiopathique et syndrome de
Raynaud quand il est secondaire des anomalies vasculaires ; il prdomine au niveau des deux
mains mais les pieds peuvent tre concerns, plus rarement dautres extrmits comme le nez ou
les oreilles. Le diagnostic est clinique et se caractrise par la survenue de modifications de la
coloration des extrmits suivant 3 phases : la phase syncopale (les doigts se dcolorent,
deviennent blancs, froids, engourdis durant quelques secondes), la phase cyanique (les doigts
deviennent cyaniques tout en restant froids, cette phase peut durer quelques minutes) et la phase
rythermalgique (brve et inconstante, les doigts sont rouges et saccompagnent dune sensation
de brlure parfois trs douloureuse) [85].
Il est retrouv chez les patients atteints de TAO dans 44% des cas (srie de Olin) et nest
habituellement pas retrouv dans lathrosclrose. Le syndrome de Raynaud, quand il est
retrouv, est dcouvert au moment du diagnostic dartrite et les auteurs ne prcisent pas si les
manifestations du syndrome de Raynaud prcdent les signes dartrite, auquel cas il pourrait tre
considr comme un facteur prdictif.
Il faut prciser que la dcouverte dun syndrome de Raynaud exige thoriquement une enqute
tiologique, savoir :

53
- recherche dune iatrognie : btabloquants, drivs de lergot de seigle, amphtamine,
clonidine, sumatriptan, interfron, ciclosporine, blomycine et alcalodes de la pervenche.
- causes professionnelles : maladie des vibrations, syndrome du marteau hypothnar
- maladies systmiques : sclrodermie, lupus, Sharp, polymyosite et dermatomyosite, Sjgren,
polyarthrite rhumatode.
- pathologies vasculaires en dehors de la maladie de Buerger : syndrome du dfil thoracobrachial, artriopathie des artres sous clavires et axillaires
- autres tiologies : vascularite systmique et notamment cryoglobulinmie, syndrome
myloprolifratif, syndrome dhyperviscosit (hyperglobulinmie IgM), syndrome des antiphospholipides, ncrose digitale paranoplasique, anorexie mentale.

Les auteurs ne prcisent pas si cette enqute a t ralise, on ne peut donc pas affirmer que le
syndrome de Raynaud retrouv nest pas associ une des pathologies ci-dessus.

Thrombose veineuse

Une trombose veineuse est retrouve dans 2 cas sur 67 soit 2,98 % des cas. Dans tous les cas, elle
est superficielle et toujours unique.
La thrombose veineuse, quand elle est retrouve, est diagnostique en mme temps que latteinte
artriopathique. La thrombose veineuse intressait le mme membre que celui atteint par
lartriopathie. Les thromboses veineuses nintressaient que les membres infrieurs.
Dans les 3 cas de thromboses veineuses retrouvs, les auteurs nont pas mis en vidence
danomalie de lhmostase associe. Il est intressant de noter que cette association est frquente
dans les TAO, puisquelle reprsente 38% des cas de TAO (srie de Olin). Dans lathrosclrose,
elle nest habituellement pas retrouve.

54
Syndrome de lartre poplite pige

Il sagit dun syndrome correspondant la compression intermittente de lartre par les structures
musculo-aponvrotiques de voisinage du creux poplit. Il se manifeste lors de certains
mouvements de la jambe (extension) et du pied (dorsiflexion ou flexion plantaire). Une
insuffisance circulatoire artrielle apparat leffort et peut aboutir des lsions dfinitives de
stnose organique. La clinique est habituellement celle dune claudication intermittente qui
survient leffort chez un sujet jeune sans facteur de risque cardio-vasculaire.

Le diagnostic est fait par limagerie :


-lchographie doppler puls artriel des membres infrieurs montre une anomalie du trajet de
lartre poplite avec une augmentation de la distance artre-veine. Les manuvres dynamiques
peuvent rvler certaines anomalies en majorant la dsaxation artrielle.
-lIRM du creux-poplit est actuellement la mthode de choix pour faire le diagnostic,
notamment sur les squences axiales en permettant ltude des diffrentes structures musculaires
et tendineuses qui sinterposent entre lartre et la veine poplite.
-lartriographie statique et dynamique montre une dsaxation de lartre, une image
danvrysme ou de thrombose de lartre poplite.

Un cas a t rapport par Ducasse et al en 2004 chez un jeune patient de 19 ans prsentant une
ncrose distale du membre infrieur [34]. Ce patient prsentait un syndrome de lartre poplite
pige confirme par limagerie. Dans ses antcdents tait note une consommation abusive de
cannabis. Ce type de lsion type de ncrose na jamais t retrouv chez les patients atteints
uniquement dun syndrome de lartre poplite pige. Ces observations laissent penser aux
auteurs que le cannabis a t un facteur additif lanomalie vasculaire dans la survenue de la
ncrose.

Caractristiques topographiques de lartriopathie au cannabis

Lartriopathie touche cliniquement et/ou radiologiquement :


- les membres suprieurs : 16 patients soit 23,8 %
- les membres infrieurs : 31 patients soit 46,26 %

55
- les membres suprieurs et infrieurs : 9 patients soit 13,43%
Latteinte est bilatrale chez 23 patients soit 34,32%

Cette artriopathie touche donc deux fois plus les membres infrieurs que les membres
suprieurs. Latteinte tait proximale et distale dans 13 cas sur 67 et uniquement distale dans tous
les autres cas.

Dans la srie de TAO d Olin et al, lartriopathie touchait :


- les membres suprieurs dans 28% des cas
- les membres infrieurs dans 46% des cas
- les membres infrieurs et suprieursdans: 26%
Ces valeurs sont donc assez proches d celles retrouves dans la revue des cas dartriopathie lie
au cannabis.

Les rsultats des examens complmentaires radiologiques

En ce qui concerne limagerie, une artriographie et/ou un chodoppler artriel des membres
infrieurs ou suprieurs ont t raliss dans tous les cas sauf pour certains cas de Sterne (tableau
9).
Dans tous les cas o le bilan a t effectu, les lsions taient comparables, avec la prsence
dartres grles siges de nombreuses oblitrations, des lsions occlusives segmentaires et la
prsence frquente dune circulation veineuse collatrale.
Ces descriptions sont vocatrices dune artrite inflammatoire et non dathrosclrose, comme le
confirme lanalyse de la srie d Olin et al.

56
Tableau 9. Circonstances de dcouverte et bilan dimagerie
Numro du cas

Circonstances de dcouverte

Imagerie

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

claudication intermittente
ischmie 2 doigts
ischmie
ncrose distale
ncrose distale
ncrose pied
ncrose distale
claudication intermittente
douleur doigts + phlyctnes pulpaires
ischmie aigue pied
douleur index
ischmie des 2 MI
ncrose d'un doigt
claudication intermittente puis ncrose 1er
orteil
claudication intermittente dte, ncrose 1er et
2me orteils dts
claudication intermittente dte, ncrose du 1er
orteil, syndrome de Raynaud des 2 mains
ncrose pulpaire 3e doigt

occlusion, circulation collatrale


occlusion
occlusion, artres grles
occlusion, artres grles
artres grles
occlusion
occlusion, circulation collatrale
stnose
occlusion artres distales
ND
occlusion
occlusion, artres grles
atteinte multifocale, circulation collatrale
occlusion FS, AP, TA, artre pronire
dte

14
15
16
17

dsert des arches plantaires


artres grles sous-poplites bilatrales

atteinte des arcades palmaires, TA dte


lsions segmentaires, distales et/ou
18 27
ischmie subaigue ou ncrose
proximales, circulation collatrale
28 34
Troubles trophiques
ND
ncrose du gros orteil, nodules douloureux des
stnoses artre iliaque, AP, TTP, TA
35
2 jambes
gauches
36
ischmie aigue des MI
ND
37
Ischmie aigue des MI
ND
38
ischmie aigue des MI
ND
claudication intermittente, douleur, ulcrations
artres grles irrgulires, circulation
39 67
des orteils et talons
collatrale
FS: artre fmorale superficielle; TA: artre tibiale antrieure; AP: artre poplite; TTP: tronc tibio-pronier

Les rsultats des examens complmentaires histologiques

Lhistologie sur les pices damputation ou les biopsies cutanes a rarement t pratique : seuls
Sterne et Ducastaing en 1960 et Disdier et al en 2001 ont ralis un examen anatomopathologique des lsions de leurs patients.
Sterne et Ducastaing ont pu constater sur ses pices damputation des dpts graisseux sur
lendothlium avec thrombose de la lumire artrielle (nombre de cas non prcis). Il nest pas
retrouv dinfiltrats inflammatoires. Cette description correspond plutt une description de
lsion dathrosclrose.

57
Disdier et al ont rapport un examen anatomo-pathologique dun patient qui rvle une
endartrite avec infiltrat inflammatoire compos de polynuclaires neutrophiles et de cellules
mononucles envahissant la mdia, une fragmentation de la limitante lastique interne et une
thrombose in situ.
La description faite par Disdier et al ressemble aux descriptions de lsions de TAO mais diffre
par certains aspects : en effet, au cours de la TAO, il existe la phase aigu un thrombus occlusif
hypercellulaire avec eventuellement des microabcs et des cellules gantes ; la phase subaigu,
le thrombus sorganise mais les diffrentes structures de la paroi restent intactes.
Ces diffrences histologiques entre les lsions retrouves par Sterne et celles retrouves par
Disdier correspondent, pour certains observateurs, des lsions identiques des stades diffrents
(Combemale, [23]).

Les atteintes artrielles associes

Latteinte des autres troncs artriels, quand elle a t recherche, ne montre pas danomalie, en
dehors du cas dune femme prsentant une atteinte de lartre vertbrale droite. Les
caractristiques de cette patiente nont pas t prcises.
Dans la maladie de Buerger, les artres touches sont essentiellement les artres des membres
infrieurs et suprieurs mais des localisations atypiques ont t dcrites ; ainsi, ont t retrouves
une atteinte des artres digestives, une atteinte des artres crbrales, une atteinte des artres
coronaires et une atteinte des artres temporales.

Les examens complmentaires biologiques

Les examens biologiques comprenaient dans la plupart des cas un bilan de thrombose, un bilan
lipido-glucidique, la recherche dun syndrome inflammatoire, une NFS.
Le bilan de thrombose comprenait : homocystine plasmatique, anticorps anti-phospholipides,
recherche dun dficit en protine C et protine S, antithrombine III, Facteur V Leyden.
Le bilan thrombophilique a montr une hyperhomocystinmie modre dans 6 cas et un dficit
en protine S dans 1 cas. Les hyperhomocystinmies peuvent engendrer des thromboses
artrielles. Les dficits en protine C et S sont pourvoyeuses, quant elles, de thromboses
veineuses mais pas de thromboses artrielles.

58
Le bilan lipido-glucidique comprenait une glycmie, une hmoglobine glyque et un dosage du
cholestrol

total,

du

LDL-cholestrol,

du

HDL-cholestrol,

des

triglycrides.

Une

hypercholestrolmie a t retrouve dans 2 cas ; une hypertriglycridmie a t retrouve dans 3


cas. Ces 2 anomalies sont des facteurs de risque connus de lAOMI. Par ailleurs, une
hypocholestrolmie a t retrouve dans 5 cas et Sterne lvoque galement au sujet de ses 29
cas rapports (nombre de cas non prcis). Une tude de Cornicelli et al en 1981 explique ce
phnomne in vitro : en effet le THC en inhibant lHMGcoA rductase, inhibe lestrification du
cholestrol ce qui explique des taux diminus de LDL-cholestrol [25]
Il ny a pas eu de dcouverte de diabte lors du bilan de lartriopathie mais un patient portait un
diabte connu.
Une NFS et un bilan inflammatoire ont t recherchs : une hyperleucocytose polynuclaires
neutrophiles a t retrouv dans 1 cas et est evoqu par Sterne au sujet de ses 29 patients (nombre
de cas non prcis). Lhyperleucocytose peut etre explique par la consommation de tabac.
Un syndrome inflammatoire a t retrouv dans 10 cas. Il est interressant de noter que dans les
descriptions de TAO et dAOMI, il nexiste pas de syndrome inflammatoire biologique.

Les traitements administrs

Les traitements administrs sont trs variables dune quipe lautre, et il nexiste pas de
consensus. Les patients ont tous bnfici dun traitement mdical qui comportait lutilisation de
prostaglandines vasodilatatrices (Iloprost), dantiagregants plaquettaires (aspirine faibles
doses), dinhibiteurs calciques, parfois de morphiniques et doxygnothrapie hyperbare (tableau
10). Un pontage a t ralis dans 5 cas ; une sympathectomie ou une sympatholyse dans 6 cas ;
une thrombectomie dans 3 cas. Une surrenalectomie unilatrale a t ralise chez certains
patients de Sterne et Ducastaing (nombre de cas non prcis).
Une amputation a t ralise initialement ou secondairement dans 8 cas soit dans 12% des cas.
Sterne voque galement le recours lamputation au sujet de ses 29 patients mais ne prcise pas
le nombre de patients amputs, ce qui sous-estime automatiquement ce taux de 12%.
Dans la srie de TAO dcrite par Olin et al, parmi les 112 patients, 24 patients ont subi des
amputations, soit 27% des patients. Le pourcentage damputations dans la srie dcrite ici et dans
celle de TAO est donc proche.

59
Lvolution

Lvolution favorable aprs sevrage thrapeutique en cannabis concerne 18 patients (tableau 10).
Lvolution favorable sans sevrage concerne 1 cas seulement. Lvolution est parallle la
consommation de cannabis dans 13 cas et est voque par Sterne chez ses 29 patients. Les auteurs
prcisent bien dans deux cas, lamlioration aprs sevrage et laggravation aprs reprise du
cannabis.
Dans 2 observations, les symptmes disparaissent larrt du cannabis malgr la persistance
dune consommation de tabac.
Nous pouvons observer dans la srie dOlin la mme necessit du sevrage thrapeutique dans la
gurison de lartriopathie. Dans les observations dOlin, parmi les patients sevrs en cannabis,
5% dentre eux ont t amputs ; paralllement, parmi les patients qui ont continu fumer, 42%
dentre eux ont t amputs.

60
Tableau 10. Traitement et volution
Numro du cas

Traitement

Evolution

1
2
3
4
5
6

ND
ND
amputation
ND
ND
amlioration clinique

mdicamenteux (AC, Pg)


ND
thrombectomie, amputation
ND
ND
mdicamenteux (VD)
sympathectomie, amputation,
mdicamenteux (AAP)
mdicamenteux (AAP)

mdicamenteux (AC, VD, AAP, Pg)

10

mdicamanteux (AC, Pg)

11
12
13

mdicamenteux (AC, Pg)


angioplastie puis pontage, amputation
mdicamenteux (Pg, AAP)

14

mdicamenteux (Pg)

amputation
amlioration clinique 6 mois
regression partielle 3 mois puis stabilisation,
aprs sevrage en cannabis mais sans arrt du tabac
aggravation (apparition de ncroses digitales
multiples)
amlioration clinique
aggravation avec amputation
necrectomie
amlioration aprs sevrage, aggravation aprs
reprise du cannabis
amlioration aprs sevrage, aggravation aprs
reprise avec amputation et dcs
volution favorable
volution favorable

sympatholyse, mdicamenteux (Pg),


amputation
16
sympatholyse, mdicamenteux (Pg)
17
mdicamenteux (Pg)
mdicamenteux (AC, Pg) + pontage (4 cas),
18 27
sympathectomie (2 cas), thrombectomie (2
volution parallle la consommation de cannabis
cas), amputation (4 cas)
28 34
ND
ND
mdicamenteux (AC, Pg, VD, AAP),
disparition des nodules l'arrt du cannabis, sans
35
sympatholyse, O2 hyperbare
arrt du tabac
36
ND
ND
37
ND
ND
38
ND
amputation
mdicamenteux (VD), sympathectomie,
amputation, dcs parfois, pousses parallles la
39 67
surrnalectomie unilatrale, amputations
consommation de cannabis
AC: anticoagulants; Pg: prostaglandine; VD: vasodilatateurs; AAP: anti-agrgants plaquettaires; MI: membres
infrieurs; ND: donnes non disponibles
15

En rsum
Ce type dartriopathie concerne lhomme jeune, entre 18 et 40 ans, dont la consommation de
cannabis peut aller dun usage modr et pisodique une consommation importante et continue.
Il est habituellement fumeur modr de tabac. Les facteurs de risques cardiovasculaires taient
ngligeables et les coaddictions nont pas t considres comme pourvoyeuses dartriopathie.
La nature des lsions au moment du diagnostic tait souvent svre type de ncrose des
extrmits. Limagerie rvlait des atteintes le plus souvent distales, avec un aspect artriel
ressemblant aux descriptions de la maladie de Buerger. Une thrombose veineuse associe, un

61
syndrome de Raynaud, ou une atteinte de lartre poplite pige sont parfois rapports mais
rarement.
Enfin, le pronostic de ce type dartriopathie est pjoratif, avec une aggravation quasisystmatique sans sevrage thrapeutique, pouvant conduire lamputation.
Lanatomopathologie a t ralise deux reprises et na pas rvl le mme type de lsions.
Sterne, le premier, a dcrit des lsions de type athromateuse type de dpts graisseux. Lautre
cas rapport dans la littrature retrouve un aspect dendartrite avec fragmentation de la limitante
lastique interne, fragmentation quon ne retrouve jamais dans les atteintes type Buerger.

62

IV. DISCUSSION ET PERSPECTIVES

De nombreux arguments nous permettent dimputer le cannabis dans la survenue dun certain
type dartriopathie. Dune part, les tudes in vitro et in vivo des cannabinodes et notamment du
9-THC ont mis en vidence une toxicit nette sur les vaisseaux sanguins, due la voie
oxydative et une action vasoconstrictrice directe. Dautre part, les descriptions de cas cliniques
relatant la survenue dartriopathie chez des sujets consommateurs de cannabis sont de plus en
plus nombreuses depuis quelques annes, dessinant ainsi les contours dune nouvelle entit
nosologique.

IV.1. Discussion
Un des objectifs de ce travail tait de colliger tous les cas rapports dartriopathie lie au
cannabis. La description princeps par Sterne et Ducastaing remonte 1960 et concernaient 29
jeunes marocains fumeurs de kif. Les auteurs staient tonns de la survenue dun nouveau type
dartriopathie chez ces jeunes gens habituellement peu touchs par cette pathologie, et avaient
ainsi fait le lien avec la consommation de cannabis. A lheure actuelle, soixante-sept cas ont t
rapports. Ce chiffre modeste cache probablement une ralit plus inquitante. En effet, on peut
supposer que les artriopathies lies au cannabis sont actuellement sous-diagnostiques. Cette
pathologie nest pas reconnue comme entit nosologique part entire pour linstant, et les cas
rapports restent diffuss un public restreint. Le tabac, comme nous le verrons par la suite, est
un facteur de confusion majeur qui limite le diagnostic dartriopathie lie au cannabis. Par
ailleurs, la consommation chronique de cannabis ne fait pas encore partie de linterrogatoire
habituel sur les facteurs de risque cardio-vasculaires, et on peut imaginer que certains cas
dartriopathie idiopathique relvent en fait de cet usage. Il est galement intressant de noter
que la plupart des cas rapports dartriopathie lie au cannabis sont dorigine franaise. Les
explications peuvent tre diverses. La consommation de cannabis nest certes pas un phnomne
uniquement franais mais elle se dveloppe plus rapidement dans notre pays que chez certains de
nos voisins. On peut voquer galement une ventuelle susceptibilit gntique, ou bien encore

63
une plus grande attention des mdecins franais ce phnomne, peut-tre sensibiliss par les
premires descriptions de Sterne et Ducastaing.
Enfin, le faible nombre de cas dartriopathie lie au cannabis rapports est nuancer selon le
contexte volutif. A lheure actuelle, soixante-sept cas ont t rapports, dont 36 au cours des 5
dernires annes. Si le nombre de cas peut encore paratre limit, la tendance est
incontestablement la hausse et traduit une volution des murs en terme daddictologie. La
consommation de cannabis est en effet un phnomne concernant de plus en plus de personnes en
France, et un ge de plus en plus prcoce. Cinquante pour cent des jeunes de 17 ans ont
expriment le cannabis. La question des complications somatiques de lusage de cannabis, qui
pouvait sembler anecdotique il y a quelques annes, va rapidement devenir un problme
important de sant publique que le mdecin gnraliste doit pleinement prendre en compte.

De nombreux lments plaident donc en faveur dun lien entre la consommation de cannabis et la
survenue dartriopathie chez certaines personnes. Cependant, il est difficile de dire si ces
artriopathies lies la consommation de cannabis se rapprochent plutt dune pathologie
athromateuse de type AOMI, ou plutt dune pathologie de type inflammatoire de type TAO. A
moins quil ne sagisse dune entit nosologique part entire

La TAO atteint habituellement lhomme jeune (moins de 40 ans); les artres touches sont de
petit et moyen calibre, latteinte est segmentaire et touche les membres suprieurs et les membres
infrieurs. Latteinte veineuse est frquente (40% des cas). Il nexiste traditionnellement pas de
syndrome inflammatoire biologique. Lhistologie est caractristique avec prsence dun thrombus
cellulaire et inflammatoire, et respect de la limitante lastique interne.
Dans lathrosclrose, les artres touches sont de moyen et de gros calibres, latteinte est diffuse
et touche essentiellement les membres infrieurs. Il nexiste pas datteinte veineuse associe. Il
nexiste pas de syndrome inflammatoire biologique. Lhistologie est spcifique avec
remaniement de lintima des vaisseaux et accumulation focale de lipides, glucides complexes,
sang et dpts calcaires.
La revue de la littrature a permis dobserver que les artres atteintes dans cette srie sont de
petit, moyen ou gros calibre et que latteinte peut tre segmentaire ou diffuse. Elle touche les
membres suprieurs et les membres infrieurs (31 cas sur 67 datteinte des membres infrieurs;

64
16 cas sur 67 datteinte des membres suprieurs). On note par ailleurs 2 cas de thrombose
veineuse associe sur les 67 cas. Il existe un syndrome inflammatoire dans 10 cas alors quil nest
typiquement pas dcrit dans les sries de TAO ou dAOMI. Lhistologie, qui permet
habituellement une classification nosologique fine, na t ralise que dans deux observations :
dans la premire srie dcrite par Sterne et Ducastaing, les pices damputation ont rvl une
atteinte de type athrosclreuse avec dpts graisseux sur lendothlium et thrombose de la
lumire vasculaire. Sterne prcise quil na pas constat daspects inflammatoires des vaisseaux
et des rgions privasculaires comme la fait Buerger dans ses descriptions. Il est enfin utile de
noter que le nombre de pices damputation de cette srie na pas t prcis. Dans la srie de 10
cas dcrite par Disdier et al en 2001,

lhistologie dune biopsie artrielle retrouvait une

endartrite avec infiltrat inflammatoire compos de polynuclaires et de cellules mononucles


envahissant la mdia, une fragmentation de la limitante lastique interne et un thrombus in situ.
Cette description se rapproche de celles observes dans la maladie de Buerger mais sen loigne
aussi par certains aspects: dans la maladie de Buerger, il existe la phase aigu un thrombus
occlusif hypercellulaire avec ventuellement des microabcs et des cellules gantes quon ne
retrouve pas dans la description de Disdier. On peut donc retrouver dans ces diffrentes
observations des arguments en faveur des principales entits apparentes.

Ainsi, les arguments en faveur dune pathologie de type TAO sont la population concerne
(lhomme jeune), latteinte des membres suprieurs et infrieurs, la possible existence dune
phlbite associe, lvolution rapide et le recours frquent lamputation. Sur le plan
paraclinique, les aspects artriographiques sont trs vocateurs dartriopathie de Buerger, tout
comme, sur le plan histologique, latteinte segmentaire des artres de petit et moyen calibres.
Dun autre ct, les arguments en faveur dune pathologie athromateuse sont latteinte diffuse,
latteinte des moyennes et grosses artres, ainsi que lhistologie parfois compatible (srie de
Sterne).
Certaines caractristiques ne concident avec aucune des 2 pathologies sus-cites, et tendraient
donc classer lartriopathie lie au cannabis comme une entit nosologique propre. Ces
caractristiques sont latteinte des artres de tout calibre, de manire segmentaire ou diffuse,
lhistologie particulire observe dans le cas de Disdier et al et la prsence dun syndrome
inflammatoire biologique. Il nest pour linstant pas possible de trancher entre ces diffrents
rattachements nosologiques, bien que de nombreux lments plaident tout de mme en faveur

65
dune pathologie inflammatoire, dans laquelle le cannabis, sil nest pas le facteur dclenchant
unique, jouerait au moins un rle favorisant primordial, voire synergique avec le tabac.

Ce travail prsente, comme tout travail, plusieurs limites. La premire et la plus vidente des
difficults rside dans la consommation de tabac associe celle de cannabis. En effet, la plupart
des modes de consommation du cannabis ncessitent lajout de tabac, en particulier quand il
sagit dinhalation (ce qui nest pas le cas pour dautres types de consommation, tels que
lingestion ou lutilisation dhuiles). Le tabac est connu pour favoriser la survenue dartriopathie
et notamment lAOMI. Il est galement lagent responsable de la maladie de Buerger. Dans ces
conditions, il parait difficile, voire illusoire, dimputer au seul cannabis la survenue
dartriopathie alors que le tabac y est habituellement associ. Cependant, il nest pas interdit
dessayer de mieux comprendre les mcanismes aboutissant la survenue de ces artriopathies, et
plusieurs lments permettent de dgager la responsabilit du cannabis malgr lutilisation
concomitante de tabac. Tout dabord, les donnes physiopathologiques prsentes dans la
deuxime partie de ce travail apportent des arguments clairs en faveur dune toxicit vasculaire
du cannabis, et plus particulirement dun effet vasoconstricteur. Ces effets sont en partie propres
au cannabis et nont pas t constats avec le tabac. Leffet cumul du tabac et du cannabis sur
les vaisseaux sanguins na pas t tudi mais pourrait aboutir une majoration de leffet
vasoconstricteur, voire une potentialisation des effets de lun des deux produits par lautre (effet
synergique). Quoi quil en soit, le cannabis possde bien une activit vasoconstrictrice propre,
indpendante de celle du tabac.
Ltude de la revue de la littrature apporte galement de prcieux renseignements sur ce point.
En effet, lobservation princeps de Sterne et Ducastaing concernaient de jeunes patients dorigine
maghrbine, habituellement peu touchs par les problmes dartriopathie. Les auteurs dcrivent
bien que les artriopathies taient souvent dclenches par une consommation accrue de
cannabis, souvent loccasion dun stress important. De telles observations nont pas t
constates chez les patients augmentant leur consommation de tabac. Les cas cliniques plus
rcents dcrivent, parfois de faon encore plus dmonstrative, le mme phnomne. Deux cas
relatent notamment une amlioration clinique aboutissant la gurison chez des patients sevrs
en cannabis mais poursuivant leur intoxication tabagique. Ces observations plaident trs

66
nettement en faveur du rle primordial du cannabis dans la survenue de lartriopathie chez ces
patients.

Outre le tabac, dautres facteurs peuvent compliquer ltude de limputabilit du cannabis dans la
survenue des artriopathies. Ainsi, les joints contiennent galement de nombreux toxiques
contenus dans la fume (tels que le monoxyde de carbone, les radicaux libres) encore mal connus
et qui pourraient tre pourvoyeurs eux seuls de lsions de lendothlium, lorigine de la
plaque dathrome. En dehors des joints, certains patients consomment dautres drogues telles
que lhrone, le LSD, les amphtamines dont les effets sur les artres nont pas t compltement
explors. Enfin, on retrouve dans diffrentes observations des patients prsentant des facteurs de
risque cardio-vasculaires en dehors du tabac, connus pour favoriser la survenue dartriopathie:
hyperhomocystinmie, dyslipidmie, diabte, anticorps anti-cardiolipides. Cependant les auteurs
prcisent que ces taux sont souvent peu lvs, raison pour laquelle ces anomalies ne sont pas
retenues comme facteur tiologique principal de lartriopathie.

Une revue de la littrature comporte un certain nombre de biais inhrents cet exercice. Les
donnes prsentes dans les diffrentes observations sont variables, ne se recoupent pas toujours,
ne permettant une analyse sur lensemble des cas publis que pour quelques donnes
primordiales, telles que lge, le sexe, la consommation de cannabis. Certaines donnes sont
notamment manquantes pour la consommation de tabac, et plus frquemment encore pour le
traitement ou les examens complmentaires. Les facteurs tiologiques nont pas toujours t
recherchs. Le dosage des toxiques sanguins et urinaires auraient par exemple pu tre utiles mais
ont rarement t raliss chez ces patients. Par ailleurs, les mthodes de diagnostic peuvent varier
dun cas lautre, quand elles sont prcises. Ainsi, le bilan dimagerie repose dans certains cas
sur lartriographie, et dans dautres sur lchographie-doppler. La consommation de cannabis et
de tabac peut, elle aussi, varier en fonction de linterrogatoire de linvestigateur, mais aussi en
fonction du patient. Il existe en effet un biais de mmorisation sur la quantit de cannabis
consomme, la dure de la consommation, lexistence de coaddictions, notamment pour la
cocane ou les amphtamines qui peuvent aussi engendrer des artriopathies.
Enfin, une des limites de cette revue est le manque de donnes histologiques. Les pices
anatomo-pathologiques pourraient en effet permettre de mieux caractriser ces artriopathies
lies au cannabis, et de les rapprocher plus srement des pathologies athromateuses ou

67
inflammatoires. Le faible nombre de pices histologiques est particulirement tonnant et
regrettable tant donn lvolution souvent dfavorable de ces pathologies qui mnent
rgulirement lamputation. Une meilleure sensibilisation des mdecins et notamment des
chirurgiens qui prennent en charge ces patients permettrait dtablir une analyse
histopathologique plus fiable de ces artriopathies.

IV.2. Perspectives
Lanalyse de la littrature permet donc dvoquer un lien entre la consommation de cannabis et la
survenue de certaines artriopathies. Cependant cette analyse ne permet pas dtablir
formellement lexistence dune nouvelle entit nosologique, ni mme de retenir de faon
indiscutable le cannabis comme facteur de risque dartriopathie. En effet, lanalyse de la
littrature, clinique et physiopathologique, est avant tout un instrument de sensibilisation un
problme donn. Dautres outils mthodologiques sont ncessaires pour pouvoir tirer des
conclusions plus larges.
Il faudrait notamment disposer dune tude prospective qui permettrait un choix et un recueil plus
uniforme des donnes. Les donnes indispensables recueillir linterrogatoire comprendraient
lge, le sexe, la consommation de cannabis (dure, quantit, mode de consommation, sevrages),
la consommation de tabac (dure et quantit) et dautres produits addictifs, la recherche de
facteurs de risque cardio-vasculaires. Lanalyse prospective permettrait galement duniformiser
le bilan biologique et limagerie, bien que les problmes de variations lies loprateur
demeurent (notamment pour la ralisation et linterprtation de lchographie-Doppler) en
labsence dtude centralise. Ltude prospective permettrait galement, dans une moindre
mesure, la rduction du biais de mmorisation.
Le choix du type dtude est impos par la faible prvalence actuelle de la pathologie. Seule une
tude cas-tmoin permettrait un recrutement suffisant de cas. Ce type dtude saccompagne
galement de biais dont il faudrait tenir compte. Une attention particulire devrait notamment tre
porte sur la dfinition de la pathologie artriopathie lie au cannabis , qui nexiste pas en tant
que telle lheure actuelle et ncessiterait donc des critres didentification prcis. La
consommation de cannabis devrait galement faire lobjet dun interrogatoire approfondi, afin de
ne pas mconnatre une consommation inavoue chez les tmoins. Compte-tenu de

68
laugmentation rcente du nombre de cas rapports dans la littrature dartriopathie lie au
cannabis, probablement en raison de laugmentation de la consommation, on peut prvoir une
hausse de la prvalence de cette atteinte qui pourrait permettre la ralisation dune tude de
cohorte. Cette tude suivrait de faon prospective lvolution dune cohorte de fumeurs de
cannabis et recenserait les cas dartriopathie observs. Ce type dtude ncessite cependant une
mthodologie plus lourde qui la rendent difficile mettre en uvre pour linstant.
Enfin, une mesure plus simple pour avancer dans la comprhension des mcanismes rgissant la
survenue de ces artriopathies serait lanalyse histologique systmatique des pices opratoires,
voire le recours la biopsie artrielle dans les cas litigieux. Comme nous lavons soulign
prcdemment, lanalyse histologique reste un outil simple et extrmement prcieux qui
permettrait une analyse fine de leffet du cannabis sur les vaisseaux de ces patients. Seule
laccumulation de donnes anatomo-pathologiques autorisera classer ces artriopathies dans le
groupe des pathologies athromateuses ou inflammatoires.

La place du mdecin gnraliste face la question des complications somatiques du cannabis est
primordiale. Le mdecin gnraliste est impliqu dans cette problmatique plusieurs niveaux,
quil sagisse dun rle de prvention, de dpistage ou encore en tant quacteur dans la recherche
dune meilleure comprhension de ces pathologies.
Le mdecin gnraliste a tout dabord un devoir de prvention et dducation de ses patients.
Laugmentation importante de la consommation de cannabis dans la population franaise, et
notamment chez les jeunes, souligne limportance du travail dexplication, de prvention, ou
daide au sevrage du mdecin gnraliste avec les consommateurs de cannabis. Actuellement, ce
sont les complications psychologiques de la consommation de cannabis qui sont principalement
mises en avant pour tenter de dissuader les jeunes de consommer du cannabis. Cependant ces
complications ne sont pas perues par une majorit de la population comme de vritables
inconvnients, et le cannabis garde une image de produit inoffensif, relaxant, peu dangereux et
notamment dpourvu des effets nfastes du tabac. On peut dailleurs supposer que les campagnes
fortes de lutte contre le tabagisme aient dplac une partie des fumeurs de tabac, principalement
les jeunes, vers la consommation de cannabis qui ne bnficie pas de programmes de lutte aussi
efficaces. La rduction de la consommation de cannabis dans notre pays passe probablement par
une meilleure connaissance et une meilleure information des complications somatiques du
cannabis, qui sont plus adaptes pour provoquer une prise de conscience chez les consommateurs.

69
Le mdecin gnraliste doit donc connatre ces complications pour pouvoir en informer ses
patients et leur expliquer quels risques ils sexposent en fumant du cannabis. Cet argument aura
dautant plus dimpact dans le cas des artriopathies lies au cannabis que cette complication
semble pouvoir survenir aprs une consommation relativement modre de cannabis, ce qui
permet de cibler les fumeurs occasionnels galement.
Le mdecin gnraliste doit par ailleurs jouer un rle de dpistage de ces complications.
Confront aux premiers symptmes, il doit tre en mesure dvoquer le diagnostic dartriopathie
chez les fumeurs de cannabis. Ce travail ncessite une bonne connaissance des complications
somatiques du cannabis. Lenjeu est dautant plus important que le simple sevrage en cannabis
semble pouvoir largement ralentir, voire arrter, lvolution de ces artriopathies. Un dpistage
prcoce et une aide au sevrage pourraient donc viter une sanction thrapeutique plus svre telle
que lamputation chez ces jeunes patients.
Enfin, le mdecin gnraliste a un rle important jouer dans la recherche sur ces artriopathies
lies au cannabis. Comme nous lavons soulign auparavant, le mdecin gnraliste est amen
prendre en charge de plus en plus de consommateurs de cannabis. Il est donc particulirement
bien plac pour recueillir des donnes chez ces patients quant leur consommation et aux
complications, notamment somatiques, qui en dcoulent. Le mdecin traitant pourrait ainsi tre la
pierre angulaire des tudes de cohorte voques prcdemment. Un simple questionnaire, tel que
celui que nous proposons ci-dessous (annexe 1), suffirait obtenir les principales informations
concernant la consommation de cannabis et pourrait ainsi permettre une meilleure caractrisation
des complications somatiques lies au cannabis.

70

CONCLUSION
La consommation de cannabis a largement progress au cours des dernires annes dans la
population franaise. Aujourdhui, plus dun jeune sur deux en a fait lexprience. Ce phnomne
saccompagne de complications bien dcrites, telles que les complications psychiatriques, mais
galement de complications moins bien connues, telles que les complications somatiques.
Plusieurs tudes rcentes ont mis en lumire limportance de ces complications, notamment sur
les appareils respiratoires et cardiaques. Dautres complications moins frquentes commencent
galement merger. Ainsi en est-il des complications vasculaires, et notamment des
artriopathies.
Plusieurs travaux de recherche fondamentale ont mis en vidence la toxicit du cannabis sur les
vaisseaux sanguins. Les premires descriptions dartriopathies lies au cannabis remontent
1960, mais on observe depuis quelques annes une forte augmentation du nombre de cas
rapports. Lanalyse de cette littrature permet de dgager quelques grandes lignes.
Ce type dartriopathie concerne lhomme jeune, entre 18 et 40 ans, dont la consommation de
cannabis peut aller dun usage modr et pisodique une consommation importante et continue.
Il est habituellement fumeur modr de tabac. La nature des lsions au moment du diagnostic est
souvent svre, type de ncrose des extrmits. Limagerie rvle des atteintes le plus souvent
distales, avec un aspect artriel ressemblant aux descriptions de la maladie de Buerger. Une
thrombose veineuse associe, un syndrome de Raynaud ou une atteinte de lartre poplite pige
sont parfois rapports. Lanatomopathologie, ralise deux reprises, na pas rvl le mme
type de lsions. Dans un cas, il sagissait de lsions de type athromateux avec dpts graisseux.
Dans lautre, on retrouvait plutt un aspect dendartrite, mais avec une fragmentation de la
limitante lastique interne que lon ne retrouve habituellement pas dans les TAO. Le pronostic est
pjoratif, avec une aggravation quasi-systmatique sans sevrage thrapeutique, pouvant conduire
lamputation. Le principal traitement rside dans le sevrage en cannabis.
Cette analyse de la littrature permet de souligner le lien qui existe entre la consommation de
cannabis et la survenue de certaines artriopathies. Cependant, le rle exact du cannabis dans la
pathogense de ces artriopathies reste dterminer. Le cannabis est-il seul responsable
dauthentiques TAO, comme le tabac, ou agit-il en potentialisant leffet de celui-ci ? Ces
artriopathies sont-elles une entit nosologique nouvelle, diffrente de la TAO et de lAOMI?

71
Les premiers lments de rponse fournis par cette revue de la littrature plaident plutt en faveur
dune pathologie de type artrite, dont le cannabis pourrait tre linducteur, seul ou en association
avec le tabac. Une meilleure caractrisation de ces atteintes ncessitera la mise en place dtudes
prospectives et un recours plus frquent lanalyse histologique.
Quoiquil en soit, il semble vident que le cannabis nest pas sans rapport avec ce type de lsions
et dans ce cadre, il est important den rechercher la consommation, comme on recherche les
autres facteurs de risque cardiovasculaires. Le mdecin gnraliste, en tant que professionnel de
sant de premire ligne, est un acteur dterminant dans linformation, lducation, la prvention,
le dpistage et la prise en charge des consommateurs de substances potentiel addictif tels que le
cannabis et de leurs effets secondaires. Le consommateur de cannabis doit tre averti quil
sexpose non seulement des complications psychologiques mais aussi des complications
somatiques graves telles que les artriopathies.

72

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82

Annexe 1

Fiche de recueil de donnes


Patients concerns : patients fumeurs chroniques de cannabis, sans limite dge, et quelle que soit
limportance de la consommation

Donnes recueillir lors de la consultation :


1. Quantit de cannabis consomme : nombre de joints par jour :
2. Dure de la consommation de cannabis (en mois) :
3. Quantit de tabac consomme : nombre de cigarettes par jour :
4. Dure de la consommation de tabac (en mois) :
5. Toxiques consomms associs :
LSD

oui

non

Cocane

oui

non

Autres drogues (prciser)

oui

non

Hypertension artrielle

oui

non

Diabte
si oui, prciser :

oui
DID

non
DNID

Dyslipidmie
si oui, prciser :

oui
non
hypertriglycridmie
hypercholestrolmie

Obsit
si oui, prciser

oui
non
taille :

6. Facteurs de risques cardio-vasculaires :

poids :

7. Signes fonctionnels :
- claudication intermittente des membres infrieurs : classification de Leriche et Fontaine :
I : abolition dun pouls distal et/ou pleur, dysesthsie, sensation de froideur dune
extrmit
II : claudication intermittente

83
III : douleurs de dcubitus, calme par la position dclive du membre
IV : troubles trophiques distaux
- atteinte des membres suprieurs :
crampe :
douleur :

oui

non

oui

non

8. Signes cliniques :
- tat cutan (entourez les propositions exactes) :
membres infrieurs : oedme, pleur, rythrose, troubles trophiques, normal
membres suprieurs : oedme, pleur, rythrose, troubles trophiques, normal
- pouls (entourez les pouls prsents) :
pdieux droit, pdieux gauche, tibial postrieur droit, tibial postrieur gauche, poplit
droit, poplit gauche, fmoral droit, fmoral gauche
radial droit, radial gauche, humral droit, humral gauche, axillaire droit, axillaire
gauche
9. Examens complmentaires :
- chodoppler de membres infrieurs :

oui

non

oui

non

oui

non

si oui, prcisez le rsultat


- chodoppler des membres suprieurs :
si oui, prcisez le rsultat
- artriographie :
si oui, prcisez le rsultat
10. Suivi :
- sevrage 1 an :

oui

non

- sevrage 3 ans :

oui

non

84
Title : Arteriopathy and cannabis

Abstract
Cannabis is more and more used in France, specially in young people. Psychiatric complications
of cannabis use are well known but medical complications are still being investigated. We
performed a review of literature of cases reporting arteriopathy related to cannabis use. Sixtyseven cases have been reported in literature since 1960. The clinical presentation was similar to
Buergers disease (thromboangiitis obliterans), with extremity necrosis in young men and
unfavorable evolution in some cases. However, some clinical and pathological differences
remain, in comparison with Buergers disease.
Cannabis could have a synergistic effect with tobacco in inducing arteriopathy in young people,
or it could act as a single etiological agent of a new nosological entity: the cannabis arteritis.