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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-529-A-10

E 26-529-A-10

Rehabilitacin de las transferencias


tendinosas del miembro superior
C. Leclercq
P. Terrade
M. A. Lemouel
F. Chevet
J. L. Sauvageot
L. Floris
A. Gajewski
C. Turquet
O. Villanova
P. Vincenti
B. Chapin-Bouscarat

Resumen. La rehabilitacin forma parte del tratamiento quirrgico paliativo de las parlisis
del miembro superior, ya sean de origen perifrico, medular o central. Este trabajo se inicia en
la fase prequirrgica (mantenimiento de las amplitudes articulares y atletizacin de determinados msculos). Durante la fase de inmovilizacin estricta se hacen controles, se trabaja con
las articulaciones libres y se efectan movimientos imaginarios con las dems. Tan pronto como
termina el perodo de inmovilizacin se emprende la rehabilitacin activa, con fortalecimiento
progresivo del movimiento voluntario. Una vez conseguido ste se vuelve a poner el miembro
superior en situacin funcional para que el paciente recupere la mayor autonoma posible.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
Como lo demuestran numerosas publicaciones, durante los ltimos treinta
aos se han realizado grandes progresos en la ciruga de las transferencias
tendinosas de los miembros superiores.
La rehabilitacin, que antes se limitaba
a la fase postoperatoria, actualmente
comprende distintas etapas, que se discuten, junto con las indicaciones operatorias, en el seno de un equipo pluridisciplinario (cirujano, mdico, kinesiterapeuta y ergoterapeuta).
De la calidad de la intervencin depende el resultado analtico, pero la rehabilitacin determina el resultado funcional, ya que constituye un elemento
imprescindible del tratamiento de los
pacientes que deben someterse a una
transferencia tendinosa.
Este artculo propone un breve repaso
de la historia y los principios de la ciruga. Luego se presentarn detalladamente los principios de la rehabilitacin, que comienzan en la fase preoperatoria con las evaluaciones analticas y
funcionales, y la preparacin fsica y
psicolgica del paciente.
En la fase postoperatoria, se distinguen
dos partes: la fase del postoperatorio
inmediato (inmovilizacin, proteccin
Caroline Leclercq : Chirurgien de la main.
Philippe Terrade : Kinsithrapeute.
Institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016
Paris, France.
Marie-Annie Lemouel : Mdecin de rducation.
Franois Chevet : Kinsithrapeute.
Jean-Luc Sauvageot : Kinsithrapeute.
Laurence Floris : Ergothrapeute.
Annick Gajewski : Kinsithrapeute.
Caroline Turquet : Kinsithrapeute.
Olivier Villanova : Professeur de sport.
P Vincenti : Ergothrapeute.
Centre de rducation-radaptation neurologique et fonctionnelle pour adultes, route de Liverdy, 77170 Coubert, France.
Batrice Chapin-Bouscarat : Mdecin.
Service de mdecine physique, hpital Bichat 46 rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

trfica y modificaciones ambientales),


tras la cual se inicia otra, ms larga,
dedicada al fortalecimiento muscular y
la integracin funcional.
Estos grandes principios de rehabilitacin se ilustrarn con ejemplos de diferentes patologas neurolgicas, como la
tetrapleja, la parlisis del plexo braquial y las lesiones tronculares, cada
una de las cuales plantea problemas especficos.

Resea histrica
La ciruga tendinosa naci en el siglo
XI, pero pronto tuvo que hacer frente a
diversos problemas derivados del desconocimiento de la anatoma (por entonces no se diferenciaban los nervios
de los tendones) [63]. Desde el siglo XI
hasta el siglo XVIII se refirieron algunas
intervenciones tendinosas realizadas
por Ambrosio Par, Daniel Turner y
otros, pero las primeras transferencias
tendinosas no se practicaron hasta el
siglo XIX, gracias al progreso de las tcnicas operatorias (asepsia, anestesia,
material adecuado).
En el siglo XIX aparecieron algunas
publicaciones de diferentes cirujanos,
como el polaco Drobnik, el francs
Rochet, el italiano Codavilla [12] y el estadounidense Franke, que trataban fundamentalmente las lesiones neurolgicas perifricas y las secuelas de la poliomielitis.
En 1893, Drobnik hizo el primer intento
de restauracin de la oposicin del pulgar, transfiriendo el extensor carpi radialis longus (ECRL [1er radial]) al extensor comn de los dedos, y la mitad del
extensor carpi radialis brevis (ECRB [2
radial]) al extensor largo del pulgar.

A medida que avanzaba su experiencia


los cirujanos se interrogaron acerca de
la sutura, el trayecto, la longitud, la
insercin, la eleccin del tendn y la
prevencin de las adherencias, pero no
manifestaron preocupacin alguna por
la rehabilitacin postoperatoria.
A partir del siglo XX, los progresos de la
fisiologa anatmica y biomecnica
aportaron algunas respuestas.
Las intervenciones ms frecuentes
durante la primera mitad del siglo XX
fueron las practicadas en pacientes con
secuelas de poliomielitis en los miembros inferiores. Los trabajos pioneros en
transferencias tendinosas de los miembros superiores, de cirujanos como los
estadounidenses Mayer, Jones, Bunnell y
Steindler, el italiano Dunn y el francs
Iselin, aparecieron despus de la Segunda Guerra Mundial. La rehabilitacin hizo su aparicin en la fase postoperatoria, pero fue objeto de escasas publicaciones hasta la dcada de los 60 [8], y no
cobr real importancia hasta hace unos
quince aos [70].

Principios quirrgicos
Para que una transferencia tendinosa
resulte eficaz deben respetarse ciertas
reglas al tomar la decisin de operar y
durante la intervencin [3, 32, 64].
ELECCIN DE LA TRANSFERENCIA

El msculo elegido debe tener una fuerza adecuada (se considera necesario un
mnimo de 4 en la escala BMC [British
Medical Council]). La fuerza de transferencia tambin ha de ser suficiente para
cumplir la funcin prevista. Por ejemplo, para recuperar la flexin de los

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Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

dedos se precisa un msculo ms potente que para recuperar su extensin.


La longitud de la transferencia debe ser
suficiente para llegar hasta el tendn
terminal del msculo que se desea recuperar. La interposicin de un injerto
aumenta los riesgos de adherencia.
Dentro de lo posible, la transferencia
tambin debe ser sinrgica del movimiento, lo que facilitar su integracin
en la nueva funcin. Por ejemplo, para
recuperar los extensores de los dedos
conviene utilizar un flexor, y no un
extensor de la mueca, que es antagonista de la extensin de los dedos.
Si la transferencia conserva una funcin
primaria y debe efectuar una funcin
secundaria, sta requiere un antagonista
eficaz de la primera. Por ejemplo, si se
utiliza el braquiorradial para recuperar
una funcin distal, se necesita un trceps
eficaz para oponerse a su accin de flexor del codo. De no ser as, el braquiorradial transferido resultar poco eficaz.
El recorrido del msculo transferido ha
de ser comparable al del receptor. El
braquiorradial, por ejemplo, tiene un
recorrido muy breve, de modo que no
resulta muy adecuado para recuperar la
flexin de los dedos. Si aun as ste ha
de ser utilizado, conviene disecarlo
todo lo posible en sentido proximal a
fin de aumentar su recorrido.
CONDICIONES LOCALES

Las articulaciones cruzadas por la transferencia deben ser mviles. Si su amplitud funcional est reducida, la transferencia slo podr ejercerse dentro de los
lmites impuestos por la articulacin. En
algunos casos puede ser necesario practicar una rehabilitacin pasiva preoperatoria. Esto resulta particularmente
cierto en el caso de la mueca, cuyo
efecto de tenodesis potencia mucho las
transferencias a nivel de los dedos.
La piel de la zona operatoria debe estar
sana. No se puede transferir un msculo bajo una piel cicatrizal o injertada,
porque los riesgos de adherencia
aumentan considerablemente. Si la
transferencia debe atravesar una zona
de ese tipo, hay que prever un tiempo
de recubrimiento cutneo.
Tambin han de estar sanas las partes
blandas en contacto con la transferencia. Si el lecho es cicatrizal o fibroso (por
ejemplo, en las secuelas de Volkmann),
la transferencia ser un fracaso.
TCNICA OPERATORIA

La intervencin debe ser lo menos traumtica posible para no lesionar ni el


msculo transferido ni su tendn, lo
que limitar la reaccin cicatrizal y sus
consiguientes adherencias. El tendn ha
de manipularse con pinzas sin dientes y
su traccin se llevar a cabo mediante
2

hilos. Se debe humedecer permanentemente el campo operatorio.


El trayecto de la transferencia ha de ser
lo ms rectilneo posible, evitando los
codos o ngulos que debilitan la transferencia. Para ello es necesario practicar
una extensa diseccin proximal del
msculo transferido as como una diseccin amplia de su trayecto subcutneo.
La tensin que se aplica a la transferencia en el momento de la sutura puede
variar segn el efecto que se desee obtener, pero por lo general se supera levemente la tensin prevista, ya que las
suturas ceden un poco durante los primeros meses postoperatorios [3]. En la
mano conviene hacer un primer punto
de sutura de prueba, y luego probar la
tensin de la transferencia mediante la
movilizacin pasiva de la mueca y de
los dedos a fin de ajustar con mayor
precisin la tensin deseada.
Las suturas de la unin transferenciareceptor deben ser lo bastante slidas
para posibilitar una movilizacin precoz. Sin embargo, no se recomienda utilizar hilos de sutura gruesos, ya que
cada punto crea una reaccin cicatrizal
que favorece las adherencias. Ms que
las suturas cabo a cabo, siempre que se
pueda conviene efectuar un hilvn tipo
Pulvertaft, que ofrece una zona de contacto mucho ms amplia entre los dos
tendones, con mayor firmeza. Se considera que una sutura terminoterminal
alcanza su solidez completa al cabo de 6
semanas, pero es posible movilizarla a
las 4 semanas.

Principios
de la rehabilitacin

Cuadro I. Cuantificacin segn la escala de Vancouver.


Adherencia

Retraccin

Normal

Pliegue fcil

Pliegue difcil

Sin pliegue

Normal

Aparece en el movimiento
extremo

Poco deformante

Consolida la deformacin

una evaluacin funcional del miembro superior y de su integracin en las


posibilidades funcionales globales del
paciente (otras eventuales deficiencias);
por ltimo, una reunin entre los
miembros del equipo pluridisciplinario y
el paciente, en la que se le explica el aporte de la ciruga, tratando de crear una
relacin de confianza que habr de mantenerse durante todo el tratamiento. Esta
reunin tambin sirve para evaluar la
repercusin de los antecedentes patolgicos, las necesidades individuales (profesin, actividades en tiempo de ocio,
deportes, vida cotidiana), la comprensin
del propio paciente acerca de su enfermedad y sus deficiencias, y la pertinencia de
su demanda y su motivacin.
Se ha de hacer lo necesario para que el
paciente entienda en qu consiste el tratamiento, los plazos y las obligaciones
que ste impone, y tambin sus lmites,
a fin de no crear falsas esperanzas y
facilitar la aceptacin de las eventuales
secuelas.
EVALUACIN
DE LAS DEFICIENCIAS

INTRODUCCIN

La ciruga paliativa, a cuyo mbito pertenecen las transferencias tendinosas,


casi nunca se realiza en condiciones de
urgencia. Generalmente se decide praticar una vez que se ha estabilizado la
lesin neurolgica, con el nico fin de
mejorar la funcin.
Las indicaciones operatorias se plantean
despus de varios pasos:
un examen general, en el que se averigua la edad, las particularidades de la
lesin, la lateralidad y la profesin del
paciente;
un examen local y regional destinado a evaluar las deficiencias del miembro superior as como las posibilidades
de mejorarlas quirrgicamente. Dicho
examen comprende un estudio del estado cutneo, un estudio del estado articular y tendinoso (retracciones), y un
examen neurolgico (sensitivo y motor)
lo ms completo posible, que abarque
no slo los msculos deficientes, sino
tambin los msculos eventualmente
transferibles;

Kinesiterapia

Evaluacin cutaneotrfica

La calidad de las partes blandas puede


condicionar el trazado de las incisiones
y el trayecto de las transferencias. Es
preciso observar la localizacin y la
superficie de eventuales cicatrices de
heridas, quemaduras, escaras o injertos,
as como las cicatrices patolgicas y las
placas cicatrizales, que se cuantifican
segn la escala de Vancouver (cuadro I).
Tambin se han de evaluar los trastornos circulatorios, como el edema (medidas centimtricas o volumtricas), los
trastornos de la regulacin trmica y los
trastornos trficos, como la amiotrofia,
la hipersudacin y la hipotrofia pulpar.

Evaluacin articular

Se realiza una evaluacin goniomtrica activa y pasiva de cada articulacin


(fig. 1) (cuadro II) [19].
Gracias a algunas medidas se pueden
evaluar de manera ms global las posibilidades analticas:

Kinesiterapia

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

Evaluacin goniomtrica de las articulaciones


digitales con ayuda de un gonimetro ad hoc.

Medida de la distancia ua-mesa.

Cuadro II. Evaluacin articular.


Hombro

Anterretropulsin; abduccin-aduccin + aduccin horizontal; RE1RI1; RE2-RI2; RE3-RI3

Codo

Flexin-extensin (0 en el tetrapljico, pero flessum de 30 en lesionados del plexo braquial)


Pronosupinacin (desrotacin en
caso de supinacin irreducible)

Mueca

Flexin palmar y flexin dorsal;


inclinacin radial y cubital

Mano

Dedos: flexin-extensin; abduccin-aduccin


Pulgar: flexin-extensin; abduccin-aduccin;
antepulsin-retropulsin; rotacin
espacial

4 El testing del deltoides posterior se realiza en


decbito ventral.

adherencias: efecto de tenodesis al


poner la mueca en flexin-extensin,
diferencia entre TAM (total active motion) y TPM (total passive motion) [67];
deformaciones reducibles o no reducibles (garra cubital, Volkmann, cuello
de cisne, etc.).

2 Evaluacin articular global del pulgar segn


la escala de Kapandji.
la medida centimtrica de las distancias pulpejo-pliegue palmar distal y
pulpejo-palma de los dedos largos;
la escala de Kapandji para el pulgar [33] (fig. 2).
Tambin deben evaluarse las movilidades articulares anormales, como la inestabilidad articular pasiva (ejemplo: subluxacin glenohumeral) o la amplitud
anormal (ejemplo: hiperextensin metacarpofalngica del pulgar).

Evaluacin tendinosa

Mediante la puesta en tensin del sistema musculotendinoso se pueden detectar las retracciones y las adherencias
musculotendinosas, especialmente en
la mueca y en la mano:
capacidad flexores-extensores (evaluacin de Romain);
retracciones de los interseos (prueba de Finochietto);
retraccin de los flexores (medida
ua-mesa [fig. 3] y prueba de tenodesis);
retraccin de los extensores (prueba
de tenodesis);

Evaluacin de las deficiencias


musculares

Es imprescindible realizar una evaluacin precisa, con dos propsitos: evaluar los msculos paralizados o parsicos y determinar cules son potencialmente transferibles.
Slo puede utilizarse un msculo que
tenga, como mnimo, un grado 4, porque es frecuente que con la transferencia pierda uno o dos puntos.
Tambin se ha de investigar si existe
una actividad motora involuntaria
(hipertona, espasticidad, sincinesis),
informacin que luego podr compararse con la obtenida en las ulteriores
evaluaciones postoperatorias.
Actividad motora voluntaria
La evaluacin BMC ofrece una gradacin de 0 a 5, que puede matizarse agregndole signos + (ms de un 50 % del
punto) o (menos del 50 % del punto) [38].
Deben observarse los principios del testing [15]:
respetar las posiciones del testing
(por ejemplo: decbito ventral para
probar el deltoides posterior) (fig. 4);
hay que tener en cuenta la biomecnica especfica de cada msculo (por
ejemplo: en el caso de un msculo biarticular, considerar la cadena muscular
proximal, ya que si la articulacin
suprayacente no se halla estabilizada, el
msculo puede perder buena parte de
su eficacia);

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desconfiar de las compensaciones;


realizacin en iguales condiciones
(misma hora, mismo examinador).
Sin embargo, la evaluacin cuantitativa
puede resultar muy difcil cuando un
movimiento se debe a la accin de varios msculos (por ejemplo: ECRB y
ECRL). En tales casos es posible realizarla mediante un testing especfico con
anestesia local, segn la descripcin de
Curtis [14].
Aunque se utilice la posicin especfica,
la evaluacin del braquiorradial tambin
puede volverse difcil por la presencia de
los otros dos flexores del codo, y es preciso utilizar la palpacin o incluso un
bloqueo del musculocutneo, que deje la
flexin del codo nicamente a cargo del
braquiorradial. Sin embargo, a partir del
grado 4, la medida dinamomtrica,
cuando es posible realizarla, resulta ms
fiable y precisa que el testing manual [62].
En los casos difciles puede resultar til
recurrir al electromiograma (esttico, y
ms an dinmico).
Dado que entre los grados 3 y 5 el testing manual se vuelve menos preciso y
fiable, pueden emplearse varios tiles
cuantitativos:
el dinammetro esttico para las retracciones musculares fijas;
el dinammetro isocintico con cuerdas para medir las retracciones musculares dinmicas unidireccionales;
las mquinas isocinticas computadorizadas, que se utilizan para las fuerzas concntricas, excntricas y estticas.
stas pueden dar otras informaciones:
par mximo, ngulo de punta, potencia,
resistencia, endurance (capacidad de
proseguir un esfuerzo de manera prolongada), trabajo, duracin, etc.
Actividades motoras involuntarias
En algunos contextos (parlisis cerebral, secuelas de traumatismo craneal)
existen movimientos involuntarios asociados. Deben ser objeto de una evaluacin precisa, porque pueden condicionar la indicacin operatoria:
la espasticidad se evala mediante la
observacin, el reflejo de estiramiento y
la bsqueda de clonus. Puesto que vara
en el tiempo, hay que proceder a su
evaluacin varias veces;
las sincinesis se aprecian mediante la
observacin y la palpacin.

Evaluacin de las deficiencias


sensitivas

Deben evaluarse los diferentes tipos de


sensibilidad [26]:
de proteccin (pincha-toca);
tctil (con el monofilamento de
Semmes y Weinstein);
discriminativa esttica y dinmica
(comps de Weber);
termoalgsica;
profunda.
3

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

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Prensin terminolateral entre el


pulpejo del pulgar y
el borde lateral del
ndice.

Los resultados se trasladan a una cartografa que indica las zonas de anestesia,
de hipoestesia y de hiperestesia.
Se ha de prestar particular atencin a
los hemipulpejos radiales de los dedos
radiales y del pulgar, y a los hemipulpejos cubitales de los dedos cubitales
(zonas funcionales).
En el paciente portador de ortesis se
han de controlar especialmente las
zonas hipoestsicas y anestsicas [20, 21, 42].

Evaluacin de la integracin
global del miembro superior

Evaluacin funcional
Considerando los tres tiempos de la
prensin (aproximacin, eleccin de la
prensin y accin de soltar) se determinan de manera ms global los desrdenes causados en la movilidad, la funcionalidad y la gestualidad de los miembros superiores.
La evaluacin analtica estima la existencia y la fuerza (medida en gramos
con ayuda de pesas sucesivas) de ciertos tipos de prensin:
prensiones policidigitales:
prensin lateral;
prensin terminolateral (fig. 5);
prensin terminal o terminopulpar;
prensin tridigital o trpode;
prensin interdigital;
prensiones palmares;
prensin digitopalmar (tipo gancho sin intervencin del pulgar);
prensin palmar cilndrica.
Segn los diferentes tipos de minusvala se emplean los instrumentos de
medida adecuados: Artem, Jamar, Priston, pesas, vigormetro.
La evaluacin funcional estima la capacidad de adaptacin de la mano al medio estudiando determinados gestos
elementales de la vida diaria (abrir una
puerta, abrir un grifo, abrochar un botn, coger un vaso) as como valora la
habilidad, la precisin y la rapidez de
ejecucin del gesto [6].
Existen numerosos instrumentos de
evaluacin, pero todos ellos presentan
imperfecciones. En realidad, no existe
ninguna prueba universal. La eleccin
de la prueba depende fundamentalmente de la patologa causal (por ejemplo: la prueba de Jebsen [17] o la de Sollerman [40]).
4

Para evaluar el miembro superior en su


conjunto se debe investigar qu zonas
son accesibles y cules no. Existen algunos instrumentos de medida cuantificados, como el simulador de espacio gestual (GSS: gesture space simulator) [43, 44].
Evaluacin de la independencia
Existen numerosas evaluaciones que
consideran distintos aspectos:
capacidades gestuales bsicas: higiene corporal, alimentacin, eliminacin
urinaria e intestinal;
actividades de desplazamiento (paso de la cama a la silla, uso del automvil, etc.);
actividades de comunicacin (telfono, informtica, escritura, etc.).
Tambin existen evaluaciones topogrficas, especficas para la mano [2].
Al hacer la valoracin resulta importante tener en cuenta factores como el tiempo, el uso de ayuda tcnica y la necesidad de ayuda humana, que servirn
para establecer comparaciones entre el
estado preoperatorio y el postoperatorio, y entre los distintos pacientes. Los
ms conocidos son: MIF [49], QIF, Lamb,
Stanford, Barthel, etc.
Pero la evaluacin ms importante es la
que contempla las situaciones de minusvala en las condiciones de vida del
paciente [68]. Cuando la patologa deja
secuelas graves slo pueden medirse las
capacidades funcionales restantes y los
actos elementales de la vida diaria que
ayudan a apreciar el nivel de dependencia respecto a una tercera persona.
Sin embargo, resulta aleatorio y hasta
imposible valorar la calidad de vida de
estos pacientes, porque sus vidas han
sufrido tales cambios que su nivel de
participacin y de satisfaccin es extremadamente variable [34].
El concepto de calidad de vida depende
de los valores del individuo, de sus
aspiraciones profundas y de su manera
de entender la satisfaccin y el placer, lo
que lleva a tomar en consideracin aspectos subjetivos.
Al efectuar esta evaluacin punto por
punto es posible estimar no slo las
condiciones preoperatorias, sino tambin las postoperatorias, y seguir la
evolucin de cada paciente. Se ha de
repetir hacia el sexto mes, al final del
tratamiento, cuando ya casi se ha obtenido el resultado buscado [13, 39, 61].
Por ltimo, la evaluacin de independencia sirve para comparar los resultados de la ciruga en el seno de un grupo
homogneo de pacientes.
REHABILITACIN EN LA FASE
PREOPERATORIA

Preparacin de la piel
y las partes blandas

Esta preparacin tiene como propsito


la restitucin de la elasticidad y la
movilidad de la piel y los tejidos subya-

Kinesiterapia

6 Articulaciones
metacarpofalngicas
puestas en flexin
por medio de dediles
japoneses.

centes, que se han vuelto fibrosos y


adherentes. Sin empearse en romper
las adherencias, se procura que los tejidos, mediante un trabajo progresivo,
vayan recuperando una estructura funcional que posibilite el juego mecnico
de la articulacin cutnea [55] y los intercambios nutricionales. El masaje minucioso con ayuda de cuerpos grasos contribuye a reconstituir las zonas de deslizamiento y a liberar los puntos de
anclaje. Las maniobras se realizan perpendicularmente a los planos profundos, mediante movimientos de frotamiento, friccin y movilizacin cutnea
con la mano de plano, asociados a
movilizaciones suaves, y por ltimo
posturas destinadas a lograr una amplitud mxima (fig. 6).
Si los tejidos son lo suficientemente slidos se pueden emplear tcnicas instrumentales [57]: vacuoterapia en las superficies poco accesibles o demasiado dolorosas (pero no inflamatorias), duchas filiformes, aire comprimido y fisioterapia fibrinoltica (ultrasonidos, ionizacin, etc.).

Tratamiento
de las deficiencias articulares

Consiste en mantener o aumentar las


amplitudes articulares. Gracias a las evaluaciones articulares se pueden fijar los
objetivos y, segn el tipo de intervencin,
centrar el tratamiento en determinadas
funciones. Un flessum del codo resulta
tolerable para recuperar la flexin, pero
est desaconsejado ms all de los 30,
para una recuperacin de la extensin.
Lo mismo puede decirse de la mano,
pero sin olvidar que el tratamiento siempre tiene por objetivo conseguir una utilizacin mxima en un espacio funcional
de prensin lo ms completo posible,
que depende de los diferentes grados de
libertad del miembro superior.
Hombro
Deben controlarse estrictamente las
amplitudes de elevacin (antepulsin,
abduccin y rotacin externa). El cono
de circunduccin del hombro orienta el
miembro superior en el espacio y condiciona la prensin, porque el resto del

Kinesiterapia

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

cuerpo slo puede aportar unas compensaciones muy limitadas.


El tratamiento del complejo del hombro
concierne a las cinco articulaciones: por
un lado, la escapulohumeral y la subdeltoidea, y por otro, la acromioclavicular, la esternocostoclavicular y la escapulotorcica. Se empieza por esta ltima, que es imprescindible para orientar
correctamente el hombro (movimientos
de deslizamiento del omplato: trasplante lateral y vertical, bscula) [33].
El tratamiento contina con la articulacin escapulohumeral y las movilizaciones especficas inspiradas en Mennell [47] (tracciones leves, decoaptaciones
cercanas a la articulacin, deslizamientos). Estos movimientos menores se
asocian a los movimientos mayores de
la escapulohumeral [7]: movimientos
pasivos; movimientos activos con y sin
ayuda, analticos y globales, uni o bilaterales; si la flexin de los dedos est
paralizada la toma del bastn se sostiene con una venda a fin de posibilitar los
movimientos de elevacin.
Se utilizan pelotas, bastones, conos as
como la poleoterapia (para el trabajo en
supinacin).
Cuando existe un factor que limita el
recorrido muscular (hipoextensibilidad) los autores utilizan:
la tcnica de sostener y relajar [69]:
msculo que se desea estirar en
contraccin mxima isomtrica en su
recorrido ms externo;
tiempo de relajacin bastante
breve, seguido de un alargamiento
muscular progresivo;
la tcnica derivada de la inhibicin
recproca de Sherrington (vase arriba):
contraccin en recorrido interno
de los antagonistas;
inhibicin de los agonistas que se
desea estirar.
Por ltimo, cuando se corre el riesgo de
una subluxacin inferior de la cabeza
humeral, se recomienda el uso de un
cabestrillo (fig. 7).
Codo
Es la articulacin del alejamiento y el
acercamiento de la mano.
Existen varios medios para aumentar
su extensibilidad:
movilizaciones pasivas en el sentido
del estiramiento;
extensin progresiva con artromotor;
ayuda a la relajacin mediante un
trabajo de sensibilizacin con ayuda del
myofeedback elctrico;
sostener y relajar (contra las hipoextensibilidades);
uso diurno y/o nocturno de elementos de contencin:
dctiles (manguito de codo elaborado con una almohada);
fijos (yesos sucesivos, ortesis termoplsticos con o sin gradacin);
activos (sistemas con muelles,
poleoterapia).

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8 Ortesis de mano plana destinada a corregir


una retraccin en flexin de los dedos.

7 Cabestrillo de sostn destinado a prevenir la


subluxacin inferior de la cabeza humeral.

Trabajo de pronosupinacin
Se basa en:
las movilizaciones pasivas analticas
(radiocubitales superior e inferior);
las movilizaciones globales de tipo
gestual;
las tcnicas de estiramento muscular [69]. Es necesario luchar contra el componente supinador del bceps que, si los
pronadores no actan, provoca una
actitud de supinacin permanente;
las posturas con retorno a la pronacin.
Mueca
El trabajo se basa en los mismos principios:
movilizacin analtica de las articulaciones radio y mediocarpiana (decoaptacin y deslizamiento);
movilizacin clsica en flexin-extensin y en inclinacin;
tratamiento de las hipoextensibilidades de los extensores o los flexores de
la mueca debidas a los msculos
extrnsecos de la mano [69]. En caso de
espasticidad de los msculos flexores
de la mueca o de los dedos, al practicar la tcnicas de estiramiento se procura inhibir los msculos espsticos retrados. En realidad la preparacin articular de la mano operatoria no puede
disociarse de la de la mueca;
confeccin de ortesis preventivas o
correctoras de las deformaciones y las
rigideces (fig. 8), o de ortesis supletorias
(por ejemplo, en la parlisis radial).
Mano
La preparacin articular de la mano depende:
de las evaluaciones articulares;
de los factores limitantes;
de la calidad de las tenodesis;
de la transferencia tendinosa que se
desee practicar.

Al igual que en el codo, para restituir


funciones globales como la extensin o
la flexin de los dedos es preciso trabajar
segn determinadas orientaciones (para
una recuperacin de los flexores no se
debe utilizar la hiperextensin metatarsofalngica).
Dadas las posibilidades actuales de la
ciruga, en ningn caso se justifica dejar
que las articulaciones interfalngicas se
vuelvan rgidas espontneamente, como
se recomendaba antes en las grandes
parlisis (tetrapleja). Por el contrario, se
han de obtener unas amplitudes articulares tan completas como sea posible.
Para el pulgar, la primera comisura
debe contar con una abertura suficiente.
La articulacin trapezometacarpiana
debe conservar su movilidad, y en especial sus posibilidades de rotacin, a
fin de que la pulpa del pulgar pueda
orientarse frente a los dems dedos. Sin
embargo, desde el punto de vista de la
articulacin metatarsofalngica se ha de
evitar la hipermovilidad, especialmente
en extensin, porque podra causar una
inestabilidad de la pinza policidigital.
Los medios que se utilizan para la mano son:
los estiramientos analticos digitales
pasivos;
los estiramientos globales pasivos y
activos;
las posturas fijas y mviles, de da
y/o de noche, controlando el estado
cutneo cuando existen trastornos de la
sensibilidad: plateau canadiense, vendas
enrolladas, ortesis preventivas de las rigideces (primera comisura, garra, etc.) [41, 71].
El factor tiempo siempre es ms
importante que el factor fuerza.

Tratamiento de las deficiencias


musculares

Cualquiera que sea el tipo de intervencin, para practicar una transferencia


tendinosa es imprescindible que el
msculo que se desea trasplantar posea
una calidad de contraccin adaptada a
su futura funcin, y que desarrolle una
fuerza mxima.
Pero antes de abordar el tema de la atletizacin de dicho msculo, conviene
insistir en la preparacin muscular global, que condiciona las posibilidades
ortopdicas del miembro superior.
5

E 26-529-A-10

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

Preparacin muscular global


Este trabajo de fortalecimiento clsico
se basa en los siguientes principios:
conseguir la fuerza mxima en todos los msculos preservados;
comenzar lo antes posible, segn la
patologa y su evolucin;
minimizar la instalacin de desequilibrios musculares, armonizando los
trabajos en los diferentes recorridos del
msculo (el trabajo en recorrido interno
retrae los msculos [vase ms arriba]);
incluir tal fortalecimiento en una
bsqueda de independencia.
Se emplean los siguientes medios:
las tcnicas de fortalecimiento derivadas de Kabat [35]: los movimientos
contra resistencia se efectan en las diagonales y hacen participar cadenas
musculares enteras que varan segn la
diagonal espiral reclutada. Las resistencias tienen lugar en los tres planos
del espacio;
el fortalecimiento mediante la prctica de deportes, en particular la natacin
(fortalecimiento adecuado al potencial
muscular disponible), pero tambin el
tiro al arco y el tenis de mesa;
las tcnicas instrumentales (movimiento de flexin y extensin con los
brazos y las piernas manteniendo pesas, una barra, etc., uso de tensores o de
pesas, etc.);
el fortalecimiento de tipo endurance
en ergoterapia, mediante la repeticin
de ejercicios de prensin con objetos de
volumen y peso variables, exploracin
de todas las zonas al alcance y uso de la
suspensin (fig. 9).

segn el tipo de funcin que se desee recuperar, centrar el trabajo en la


fuerza (anaerobia alctica), la potencia,
la velocidad, la resistencia (anaerobia
lactcida) o la endurance (aerobia).
Por ejemplo, en la tetrapleja, el trabajo
del neotrceps es principalmente de
fuerza cuando se trata de mantener el
equilibrio sentado, realizar una transferencia (por ejemplo, de la cama a la
silla) o pasar de la posicin acostada a
la sentada, pero se trata principalmente
de endurance cuando se trata de propulsar la silla de ruedas o tomar objetos en
el espacio de manera reiterada;
variar el tipo de trabajo:
modo concntrico (acortamiento
del msculo) (Delorme y Watkins Zinovieff [22, 48, 53]);
modo excntrico (trabajo de freno);
modo isomtrico (trabajo esttico);
modo isocintico (trabajo dinmico
con velocidad constante, en el que el
aparato adapta su resistencia a la fuerza desarrollada [fuerza explosiva]);
seguir los protocolos precisos para
respetar la progresin, repitiendo los
ejercicios y efectuando evaluaciones
peridicas [48, 53];
respetar el concepto de fatiga muscular y de tiempo de reposo;
estiramientos musculares;
espiracin durante el esfuerzo.
Los medios que se utilizan son:
las tcnicas manuales: analticas e inspiradas en las posiciones del testing;
las tcnicas instrumentales: la presencia de interfaz y los sistemas de resistencia no siempre permiten el trabajo
selectivo. Por ejemplo, el fortalecimiento bilateral de los deltoides posteriores
mediante la poleoterapia (movimiento
de retropulsin horizontal a 90 de
abduccin) tambin pone en juego los
aductores del omplato. Los instrumentos ms utilizados son: las pesas (con o
sin ayudas tcnicas para la prensin), la
poleoterapia y los aparatos de musculacin dinmica (concntrica-excntrica);
la electroterapia (estimulacin elctrica), que ha representado, sin duda alguna, un aporte significativo para el fortalecimiento especfico de un msculo [18, 28].
El uso de esta tcnica se justifica para la
atletizacin de msculos difciles de
reclutar aisladamente, como por ejemplo el braquiorradial.
el miofeedback ayuda a tomar conciencia de la existencia y la accin de un
msculo preciso (por ejemplo, el braquiorradial), y tambin a fortalecerlo
(fig. 10) [31].

Atletizacin especfica
Esta musculacin particular debe obedecer a las siguientes reglas fundamentales:
desconfiar de las compensaciones,
mantenindose en un trabajo lo ms
selectivo posible;

Autonoma
En ergoterapia, todas las funciones se
solicitan y desarrollan al mximo
mediante la realizacin de actos funcionales [23].
As el paciente se vuelve cada vez ms
independiente en los diferentes actos de

Trabajo en suspensin de los miembros superiores.

Kinesiterapia

10

Atletizacin del braquiorradial con ayuda


del myofeedback.

11

Anillos digitales para sostener el lpiz.

12 Sostn del tenedor con ayuda de un


anillo en el pulgar.

la vida diaria (asearse, vestirse, comer,


etc.). Eventualmente se utilizan elementos adecuados para cada tipo de ejercicio (mango ms grueso, adaptacin del
lpiz, etc.) (fig. 11), ortesis de sustitucin
(fig. 12) o compensaciones.
Tras esta fase, el paciente alcanza sus
lmites funcionales. Entonces es posible
evaluar sus incapacidades y sus necesidades, adaptando las posibilidades de
reparacin quirrgica. A modo de
ayuda, en algunos casos conviene confeccionar un aparato de sustitucin que
simula la funcin recuperable quirrgicamente (por ejemplo: una frula para
parlisis radial de tipo Oppenheimer).

Kinesiterapia

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

REHABILITACIN EN LA FASE
POSTOPERATORIA INMEDIATA

Comienza inmediatamente despus de


la intervencin y dura alrededor de 4
semanas.
El paciente puede ser hospitalizado o
volver a su domicilio, segn el tipo de
transferencia que se haya practicado.
Una recuperacin de la mano puede asociarse a una contencin con yeso durante el tiempo de permanencia en el domicilio; sin embargo, si se trata de una recuperacin del codo en un tetrapljico, a
menudo resulta imprescindible que ste
permanezca hospitalizado, dada la complejidad de los cuidados necesarios.

Control de la contencin
y combatir el edema

La contencin no debe comprimir el


miembro.
Se debe investigar sistemticamente la
existencia de dolores bajo el yeso, y si
los dedos se hinchan o el paciente refiere sensaciones de hormigueo.
Tiene particular importancia el control
de los puntos de apoyo y la correcta instalacin de las ortesis de inmovilizacin. Observar, y eventualmente tratar,
cualquier zona enrojecida.
Para combatir el edema puede bastar
con un simple cabestrillo, pero en algunos casos es preciso mantener el brazo
sobreelevado, o incluso todo el miembro superior en posicin declive (cama
de tipo Egerthon). Tambin pueden
practicarse drenajes linfticos manuales, lejos de la herida operatoria si la
zona no es accesible.

Movimientos prohibidos
y control durante los cuidados

Cada tipo de intervencin lleva a restringir o evitar por completo algunos movimentos, en particular los que pueden
provocar un estiramiento de la transferencia. Por ejemplo, el paciente sometido
a una transferencia del braquiorradial no
ha de ayudarse con un elemento de
apoyo para salir de la cama, a fin de evitar que el codo, que no est fijado por el
yeso, se flexione contra resistencia.
Durante esta fase aguda, la atencin del
paciente (drenajes de Redon, ablacin
de hilos, control de los puntos de
apoyo, higiene corporal del paciente,
etc.) supone un trabajo de equipo, ya
que hasta un simple cambio de vendas
bajo la ortesis requiere la presencia de
varias personas a fin de solicitar lo
menos posible la transferencia.

Tratamiento kinesiteraputico
de mantenimiento

Se practica en las articulaciones libres


del miembro superior operado, en el
miembro superior opuesto y en los
miembros inferiores.

Consiste en movilizaciones pasivas,


activas, y activas contra resistencia,
para el mantenimiento muscular del
resto del cuerpo.

Estimulacin elctrica
del msculo trasplantado

Existen controversias sobre la aplicacin


de la estimulacin elctrica en este estadio [18]. Sus objetivos son los siguientes:
evitar las adherencias (efecto mecnico de deslizamiento) y preservar un
buen trofismo (las contracciones estticas aumentan los intercambios vasculares);
combatir una amiotrofia de inmovilizacin, problema que predomina en las
fibras lentas [30]. El tratamiento se basa
en un programa preestablecido en funcin del tipo operatorio segn las
corrientes de Berthelin.
Es imprescindible evitar la solicitacin
de la sutura, por lo que se utiliza una
estimulacin de baja intensidad (apenas
la necesaria para la puesta en tensin) y
de baja frecuencia (de 6 a 8 Hz).

Adaptacin ergoteraputica:
modificacin del medio

En algunas patologas existen recursos


tcnicos para ayudar a compensar la
prdida de autonoma del paciente
durante la inmovilizacin (por ejemplo:
telfono especial, modificacin de la
instalacin en la cama o en la silla de
ruedas elctrica, cuchillo-tenedor, etc.).
REHABILITACIN EN LA FASE
SECUNDARIA

Esta fase se divide en tres etapas, conforme a las consignas dadas por el cirujano.

Fase de fin de la inmovilizacin


estricta: del 30 al 45 da

Corresponde al verdadero comienzo de


la rehabilitacin.
Despus de la inmovilizacin
En los casos ms simples basta con quitar el yeso, pero en otros puede necesitarse incluso una ortesis con graduacin del estiramiento.
En algunas intervenciones es preciso utilizar, durante un perodo de tiempo
variable, una ortesis destinada a proteger, por ejemplo, una recuperacin de
los extensores de la mueca hasta que la
transferencia resulte eficaz, o un lazo
pasivo de Zancolli durante varios meses.
Trabajo centrado en la cicatriz
Una vez que se hayan retirado las vendas y los hilos (aproximadamente al 15
da) se empieza a aplicar un masaje
manual asociado a otros mtodos, para
prevenir las adherencias y las fibrosis
debidas a las cicatrices y los edemas.

E 26-529-A-10

La piel seca y descamativa se masajea con cremas grasas y neutras (vaselina, cold-cream) una o dos veces al da.
Las cicatrices, sobre todo si adhieren
a los tejidos subyacentes, se tratan con
un ungento de Centella asitica o una
crema de oxaceprol.
Este masaje, destinado a movilizar los
planos subcutneos y el trasplante, se
practica evitando las maniobras enrgicas, y empezando por la zona pericicatrizal mediante presiones puntiformes, fricciones y movimientos de frotamiento [24].
Cuando la cicatriz se vuelve ms firme
(al cabo de unos 21 das) se agregan maniobras destinadas a movilizar los diferentes planos cutneos: amasamientos
transversales, estiramientos ortodrmicos de Morice, pellizcamiento de Jacquet-Leroy, tcnica de Wetterwald, masaje dermoepidrmico cicatrizal (SaintGervais) [29], amasamiento, despegamiento-pellizco, presin y estiramiento.
Trabajo centrado en la articulacin
Slo se autoriza el trabajo pasivo realizado en el sentido de la distensin.
Sin embargo, en las transferencias practicadas a nivel de la mano, las articulaciones interfalngicas, si no son precozmente movilizadas, tienden a volverse rgidas. Se puede hacer colocando las dems
articulaciones en distensin de la transferencia (por ejemplo: la metatarsofalngica y la mueca en posicin de flexin
para distender los neoflexores y permitir
una extensin de las interfalngicas).
Trabajo centrado en los msculos
Comienzan realmente en esta fase las
solicitaciones voluntarias. En este estadio, el trabajo muscular debe ser activo
puro, o incluso activo con ayuda y sin
resistencia. Los movimientos todava
no son muy amplios. Para conseguir el
control voluntario es preferible que el
paciente olvide la antigua imagen motora del msculo transferido y que se
concentre en el nuevo movimiento que
desea obtener.
El mejor instrumento para aprender el
nuevo control voluntario es el myofeedback, que en esta fase se asocia a la estimulacin elctrica progresiva, segn un
protocolo muy preciso (vase ms abajo).
Ergoterapia
En este estadio, la ergoterapia slo comprende el trabajo activo sin resistencia,
destinado a favorecer la recuperacin.
Se solicita el trasplante con control
visual y uso de algunos soportes (por
ejemplo: despus de la recuperacin de
la flexin de los dedos, ejercicios con
cilindros ligeros de dimetros diferentes, segn la amplitud alcanzada).

Fase activa de rehabilitacin:


del 45 a 75 da

En esta fase las suturas tendinosas ya


son resistentes.
7

E 26-529-A-10

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

13

Fortalecimiento de la pinza lateral con


ayuda de bandas elsticas de tensin creciente.

14 Fortalecimiento del neotrceps con ayuda de


pesas y poleas.

Trabajo centrado en las articulaciones


Se autoriza el trabajo pasivo en el sentido del estiramiento.
Segn las intervenciones asociadas (por
ejemplo: artrodesis, lazo), se sigue protegiendo algunas articulaciones mediante una ortesis, y se prohbe trabajar
en determinados sectores articulares
(no tratar de restablecer la extensin
completa en la recuperacin de la flexin del codo; evitar la hiperextensin
de las articulaciones metatarsofalngicas despus de la intervencin de lazo).

Durante esta fase se pueden suprimir o


simplificar las ayudas tcnicas que
hasta entonces resultaban necesarias [9].

Trabajo centrado en los msculos


Es el comienzo del trabajo activo contra
resistencia.
Se impiden las compensaciones musculares, que en este estadio, al haber un
sector articular de movimiento ms
vasto, son ms visibles. Esto resulta
especialmente cierto en las transferencias realizadas de manera tarda, porque
las compensaciones instaladas desde
hace mucho tiempo son difciles de canalizar.
Las resistencias musculares permitidas
se ejercen por:
una oposicin manual ms fina y
precisa en la calidad de contraccin del
neomsculo que se desea obtener;
resistencias instrumentales que van
desde pequeas bandas elsticas con
diferentes tensiones para una pinza lateral (fig. 13) hasta las pesas progresivas, e
incluso las resistencias con dinammetro esttico (primeras evaluaciones).
Paralelamente se prosigue el trabajo
selectivo del msculo transferido con
ayuda del myofeedback.
Rehabilitacin funcional (capacidades)
En esta fase, el principal propsito de la
rehabilitacin ergoteraputica consiste
en hacer trabajar activamente las funciones restauradas, fortalecerlas e introducir la nocin de endurance. La resistencia aumenta progresivamente.
Se explora el campo funcional en sus
mximas posibilidades.
Se utilizan soportes de peso y tamao
variable. Algunos objetos de uso corriente tambin constituyen excelentes
soportes para iniciar la integracin funcional (por ejemplo: lpiz, tijeras, joystick, actividades manuales, etc.).
8

Fase de integracin del msculo


transferido: despus del 75 da

Se trata de alcanzar los objetivos operatorios fijados de acuerdo con el paciente.


Trabajo centrado en las articulaciones
En esta fase se han de conseguir los ltimos progresos en amplitud articular,
con o sin ayuda de posturas, y respetando una progresin constante.
El sector articular debe concordar con la
funcin recuperada (si no hay hiperextensin de las articulaciones metatarsofalngicas despus de la intervencin
de lazo no se podr obtener un buen
uso de los flexores de los dedos).
Trabajo centrado en los msculos
Se trabaja sobre dos ejes principales:
fortalecimiento mximo del msculo
transferido: si es posible se evaluar su
fuerza mediante el testing (codo), pero
tambin con ayuda de un dinammetro,
y teniendo en cuenta su nueva biomecnica. La transferencia de un msculo en
el codo lo vuelve biarticular, y esto hace
que su fuerza vare segn la posicin
del hombro [37, 56] (puesta en tensin
variable). El fortalecimiento se realiza
de manera manual o instrumental
(vase ms arriba) (fig. 14);
fortalecimiento del miembro superior
operado: el msculo transferido se adapta
mediante su integracin en el miembro
superior y el gesto. Las resistencias se
inspiran en Kabat, y tambin se integran
en la prctica de deportes (la natacin
fortalece el neotrceps, mientras que el
tenis de mesa y el tiro al arco refuerzan,
adems, los neoflexores de los dedos).
Los criterios para suspender la rehabilitacin son los siguientes:
se han alcanzado las amplitudes articulares necesarias para la funcin restaurada;
la fuerza del msculo transferido ha
dejado de aumentar;
el miembro superior operado est
integrado en las capacidades de funcionamiento.

Kinesiterapia

Trabajo centrado en la funcin


La adquisicin progresiva de la endurance, la fuerza, la destreza y la rapidez
de ejecucin de los gestos permite que
el paciente se vuelva ms independiente. La puesta en situacin funcional
(escribir, cortar, vestirse, propulsar una
silla de ruedas, etc.) es el mejor trabajo
activo que pueda indicarse para integrar la o las funciones recuperadas y
alcanzar los propsitos fijados con el
paciente antes de la operacin.
Se pueden cuantificar los resultados
con los instrumentos de medida citados
ms arriba.
La evaluacin de la calidad de vida
sigue siendo muy subjetiva. El nico
criterio de satisfaccin es la experiencia
del paciente en su vida diaria.

Transferencias
tendinosas especficas
MIEMBRO SUPERIOR
TETRAPLJICO

Segn Moberg la ciruga funcional de


los miembros superiores puede resultar
benfica en un 60 a un 75 % de los casos
de tetrapleja [50].
La primera intervencin de transferencia tendinosa en un tetrapljico fue realizada por Sterling Bunnell en 1948 [8].
Tras un largo perodo de fracasos, en la
dcada de los setenta aparecieron trabajos como los de Zancolli [72] en Argentina, Moberg [51] en Suecia y Lamb en
Escocia, que sentaron las bases de esta
ciruga altamente especializada.
El objetivo de la ciruga de transferencias tendinosas en el tetrapljico es la
restitucin de la funcin prensil de la
mano, lo que supone una reequilibracin previa del codo mediante la recuperacin activa de su extensin [4, 25].
Las indicaciones quirrgicas se deciden
en el seno de un equipo pluridisciplinario (cirujano y rehabilitadores) y son
objeto de largas discusiones con el
paciente.
Estas intervenciones slo pueden practicarse si desde el accidente ha transcurrido al menos un ao, de manera que
ya se haya conseguido la estabilizacin
neurolgica as como la mxima recuperacin neurolgica y funcional.
A continuacin se explicar detalladamente la labor de la rehabilitacin en
dos grandes intervenciones: la transferencia tendinosa del deltoides posterior
sobre el trceps y la restauracin de la
pinza lateral pulgar-ndice (key-grip).

Rehabilitacin
de la recuperacin
de la extensin del codo
en el tetrapljico C6

Aunque el potencial muscular de los


tetrapljicos de este nivel les permite
adquirir cierta autonoma en gestos
tales como el de llevarse los alimentos a

Kinesiterapia

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

E 26-529-A-10

15 Ortesis dinmica de codo con articulacin


activa.
19 Paciente tetrapljico aprendiendo a jugar al
tenis de mesa.

17

Prevencin del flessum de codo con una simple almohada.

16

Artromotor de codo.

la boca o acceder a un modo de escritura, la deficiencia de los extensores del


codo hace que persistan numerosas
incapacidades:
la propulsin de una silla de ruedas
manual resulta difcil;
el alcance de objetos en el espacio
est reducido en altura y amplitud;
el precario equilibrio del tronco en
posicin sentada obliga a pasar el brazo
detrs del respaldo;
para efectuar el paso de la cama a la
silla algunos pacientes necesitan utilizar un elemento de apoyo que enganchan con el antebrazo, valindose de los
flexores del codo.
Desde hace unos veinte aos se aconseja
la recuperacin de la extensin del codo
con el bceps braquial o con el deltoides
posterior [1]. Puesto que en la actualidad
se prefiere transferir el deltoides posterior, se describir la rehabilitacin correspondiente a tal tcnica quirrgica.
Fase preoperatoria
Desde el momento en que el tetrapljico
C6 ingresa en el hospital, todos los
miembros del equipo deben prestar
atencin a la articulacin del codo, porque de ella depende el porvenir funcional del paciente.
La movilizacin pasiva, asociada al estiramiento muscular de los flexores del
codo, impide que aparezca un flessum
por la accin nociva del desequilibrio
muscular.
En los casos ms difciles es necesario
confeccionar ortesis de articulacin
activa que se utilizan en posturas
dinmicas, preferibles a las posturas
fijas contra las que el paciente debe
luchar (fig. 15).
Como complemento de la terapia
manual, el uso del artromotor, que efec-

20

Ortesis toracobraquial postoperatoria que el


paciente utiliza hasta que vuelve al centro de
rehabilitacin.

18 Fortalecimiento del neotrceps con ayuda de


la poleoterapia.
ta un movimiento muy lento, sirve
para evitar las reacciones de defensa del
paciente, y aporta un aumento de la
amplitud, a veces considerable (fig. 16).
Adems de las sesiones de rehabilitacin se pueden emplear medios preventivos simples, como la instalacin postural en la cama con bloques de gomaespuma o con simples almohadas a fin de
evitar la posicin en hiperflexin del
codo (fig. 17). Siempre se ha de controlar
y proteger la piel a nivel de los puntos
de apoyo, porque una lesin cutnea
puede dificultar la futura intervencin
quirrgica.
La preparacin muscular propiamente
dicha se centra en el futuro neotrceps.
Despus de un fortalecimiento manual
se efecta una atletizacin con ayuda
de poleas (fig. 18), evitando la accin
compensatoria de los deltoides medios.
Este trabajo analtico debe asociarse a
actividades funcionales y deportivas
especficas [5].
En lo que concierne a la natacin, la
nica tcnica adecuada para estos

pacientes es el estilo espalda (o espalda-mariposa), con ayuda de un collar


cervical. El aprendizaje difiere segn las
posibilidades musculares y articulares
del paciente. Una buena amplitud articular del codo brinda una extensin
pasiva eficaz, pero el movimiento preparatorio en antepulsin-abduccin
tiene el inconveniente de dejar el brazo
parcialmente sumergido, lo que produce un deslizamiento irregular. Cuando
existe un flessum del codo no es posible
nadar sin mantener la extensin con
ayuda de una frula.
La principal actividad deportiva de los
tetrapljicos es el tenis de mesa. Sin trceps, la extensin se efecta mediante la
relajacin del bceps y la inmediata
accin de los deltoides anterior y medio.
Al principio los gestos son difciles de
controlar y resultan torpes, con intercambios lentos y problemas de sincronizacin. Se utiliza una superficie de juego
muy pequea. Gracias a una buena
adaptacin y una buena frecuencia de
entrenamiento, el juego se vuelve progresivamente ms regular y preciso (fig. 19).
Durante esta primera fase se prepara el
sistema de contencin que habr de inmovilizar al paciente en el perodo postoperatorio inmediato. Consiste en un
cors de yeso (fig. 20) con una hemivalva anterior a nivel del tronco y del
miembro superior, que coloca a ste en
abduccin de hombro a 45, rotacin
neutra de la articulacin glenohumeral,
extensin del codo, pronacin del antebrazo, la mueca y los dedos en posi9

E 26-529-A-10

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

Kinesiterapia

21 Ortesis braquioantebraquial termomoldeada


con articulacin regulable a nivel del codo, mantenida en extensin hasta el 30 da.

25

Trabajo de equilibrio sentado.

26

Trabajo preparatorio del traslado cama-silla.

23

Ejercicio de prensin asociado a un desplazamiento en el espacio: el paciente coloca un tubo


de cartn alrededor de una varilla fijada en posicin alta.

22 Ergoterapia: mediante un contacto situado a


nivel de la articulacin el paciente puede visualizar la amplitud de extensin de su codo en una
pantalla.
cin de funcin, mantenidos por una
frula termoconfigurada. Esta contencin se mantiene hasta que el paciente
vuelve al centro de rehabilitacin.
Fase postoperatoria
Fase de inmovilizacin estricta
en extensin del codo
Durante los 30 das de inmovilizacin
estricta se han de hacer modificaciones
en el entorno, en primer lugar para
combatir el edema as como para paliar
la situacin de fuerte dependencia e
incomodidad.
Tan pronto como lo permite el trofismo
del miembro operado se sustituye la
frula de yeso por un aparato ms ligero de termoplstico que inmoviliza slo
el codo y lleva una articulacin regulable a ese nivel (fig. 21). Ello mejora el
confort del paciente y simplifica los cuidados. Sin embargo, se ha de seguir
prestando mucha atencin, evitando
cualquier movimiento que ponga el
hombro en antepulsin, en aduccin o
en abduccin de ms de 45. Durante
todo este perodo se ha de mantener el
codo en extensin estricta.
Se puede empezar a poner al paciente
en una silla de ruedas elctrica, protegiendo el lado operado con un elemento
especial que se fija en el brazo de la silla.
Del lado opuesto cabe proseguir la
rehabilitacin global.
Fase de progresin angular
El da 30 se inicia el trabajo activo de
extensin del codo. En conformidad
10

24

Trabajo contra resistencia del neotrceps.

con los principios establecidos por


Moberg [50, 51], este trabajo se realiza
segn una progresin angular muy
lenta a fin de no estirar las zonas de
suturas tendinosas ni los injertos.
Desde la quinta hasta la octava semana
se aumenta la amplitud de flexin del
codo autorizada, a razn de 15 por
semana. Fuera de las sesiones de rehabilitacin, la frula debe quedar ajustada en extensin.
De la novena a la undcima semana se
avanza en razn de slo 10 por semana, prosiguiendo el trabajo activo de
extensin en el sector autorizado, y
empezando el trabajo contra gravedad.
En ese estadio se ha de prestar atencin
al aumento activo de los ltimos grados
de extensin, siempre difciles de obtener. El myofeedback puede resultar til.
Los medios ergoteraputicos son variables. Con cada ejercicio se procura estimular el trabajo activo de extensin del
codo dentro de la amplitud autorizada.
Es posible ayudarse con un ordenador,

instalando un contacto en la articulacin de la ortesis y variando los ejercicios en cuanto a su duracin, su frecuencia y su amplitud (fig. 22).
Se realizan diversos ejercicios de prensin asociados a un desplazamiento en
el espacio (coger objetos situados en altitud, desplazar objetos, etc.) (fig. 23) [36].
Por otra parte, antes de optimizar el
gesto funcional se ha de recuperar la
fuerza de los msculos de la cintura
escapular, globalmente disminuida por
la larga inmovilizacin.
Cuando el grado de flexin autorizado
es suficiente, se indican ciertas actividades manuales. Por ejemplo, el tejido en
telar vertical, adems de necesitar un
trabajo global del miembro superior,
exige un movimiento activo de flexin
y extensin del codo en los planos horizontal y vertical.
A la 12 semana, cuando se ha alcanzado una flexin de 90, el cirujano puede
indicar la ablacin total de la ortesis,
pero el paciente debe seguir usndola
durante la noche para evitar cualquier
movimiento forzado, especialmente al
efectuar rotaciones.

Kinesiterapia

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior


La intervencin mejora considerablemente la manipulacin de la silla de ruedas
manual, ms an cuando es bilateral. La
mayor capacidad de empuje aumenta la
velocidad, facilita las curvas y la marcha
atrs, y brinda la posibilidad de vencer
pequeos obstculos (aceras). Por otra
parte, gracias a la operacin, el paciente
puede aliviar los apoyos glteos.

27

Natacin al estilo espalda-mariposa: la


extensin activa del codo posibilita una antepulsin
eficaz de los brazos, lo que mejora la propulsin.

La ortesis se retira definitivamente


cuando la amplitud de flexin del codo
vuelve a ser normal.
El trabajo contra resistencia que se permite a partir de este perodo prepara al
paciente para otros ejercicios ms funcionales (fig. 24).
Fase de autonoma gestual
En esta fase, el objeto primordial de la
rehabilitacin consiste en integrar la
extensin activa del codo en los movimientos que aumenten la autonoma y
el confort. Al encontrarse nuevamente
en situacin funcional, el paciente
podr apreciar sus nuevas capacidades
motoras. Algunas veces ya se ha conseguido una franca mejora del equilibrio
sentado (fig. 25), y se puede considerar
la posibilidad de emprender el paso de
la cama a la silla (fig. 26).
Ser til seguir realizando todos los
ejercicios y las actividades de la fase de
rehabilitacin especfica.
La extensin activa del codo aporta
nuevas posibilidades funcionales en las
actividades deportivas:
la natacin suele ser la primera actividad indicada despus de la operacin, porque el agua ayuda y da seguridad en el uso del msculo transferido.
Nadando al estilo espalda-mariposa,
los extensores permiten una buena
antepulsin de los brazos (fig. 27), lo
que aumenta el trayecto de propulsin.
En cambio, estos pacientes tienen dificultades para nadar al estilo braza;
en el tenis de mesa, los extensores del
codo cumplen una funcin de primer
orden. Es una de las pocas disciplinas
deportivas en las que el tetrapljico
(equipado con una extensin activa del
codo) puede competir con un jugador
vlido. De esta manera, el paciente
mejora los parmetros de evaluacin del
neotrceps y tambin la imagen positiva
con respecto a s mismo y a su entorno.

Rehabilitacin
de la recuperacin de la pinza
lateral (key-grip)

Generalmente esta recuperacin se efecta por transferencia del braquiorradial


en el flexor largo del pulgar asociada a
una estabilizacin de la articulacin
interfalngica del pulgar, y eventualmente unas tenodesis de los dedos largos.
Rehabilitacin en la fase preoperatoria
Como en los dems tipos de transferencia, las deficiencias articulares deben
tratarse antes de la intervencin. Es
esencial impedir que las articulaciones
metatarsofalngicas (ndice) en extensin se vuelvan rgidas, para que el ndice pueda situarse frente al pulgar en el
gesto de la pinza. Se emplean principalmente las tcnicas de movilizacin
pasiva, los estiramientos y las posturas.
Las deficiencias musculares son bastante similares en todos los tetrapljicos del
mismo nivel, que conservan la extensin activa de la mueca, pero no tienen
ningn msculo eficaz ms all de ella.
La activacin de los extensores provoca
un efecto de tenodesis caracterizado
por la puesta en flexin automtica de
los flexores de los dedos y del pulgar,
que se coloca frente al borde lateral del
ndice. Ello permite realizar una pinza
automtica, que aunque es dbil y pasiva, resulta de gran utilidad. Se debe
ensear tal efecto de tenodesis a los
pacientes, fortalecindolo despus mediante ejercicios de ergoterapia: prensin y accin de soltar objetos de diferentes tamaos y pesos.
El trabajo selectivo de la futura transferencia es especialmente importante en
el caso del braquiorradial, msculo
poco presente en el esquema corporal
de los pacientes y difcil de activar de
manera selectiva. Resulta ms fcil si
existe una extensin activa del codo, por
lo que siempre se recupera primero la
extensin del codo y luego la pinza. Se
intenta que el paciente aprenda a contraer el msculo en condiciones estticas, a fin de que luego pueda solicitar el
trasplante con eficacia. El myofeedback
resulta particularmente til.
Rehabilitacin postoperatoria
Fase postoperatoria inmediata:
das 0 a 30
El control del yeso y la lucha contra el
edema se llevan a cabo segn las modalidades expuestas ms arriba.

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28

Ergoterapia en fase activa con resistencia:


utilizacin de pequeos objetos pesados que
aumentan el recorrido y la tonicidad del msculo transferido.

Despus de haber transferido el braquiorradial por lo general no se inmoviliza el codo. Todo el equipo, y el propio
paciente, deben saber que es preciso
evitar la puesta en tensin de la transferencia. As pues, al pasar de la cama a la
silla, el paciente no debe ejercer traccin
alguna con el antebrazo (ni agarrndose a un mango, ni al cuello de la persona que le ayuda).
Varios autores [54, 58, 59] han descrito un
mtodo para mantener una imagen
motora con ayuda de estimuladores
vibratorios en el tendn del antagonista.
En este caso en particular, la vibracin
aplicada en los tendones de los palmares
mantiene la imagen motora de la extensin de la mueca, facilitando el trabajo
activo despus de haber retirado el yeso.
Los autores, junto con Francis Berthelin, han elaborado un protocolo de
estimulacin elctrica que se empieza
el 5 da, con una corriente de 5 a 8 Hz,
para obtener una leve vibracin del tendn. En la primera sesin se aplica el tratamiento durante 4 minutos (es decir, 10
contracciones), y luego se aumenta la
duracin progresivamente hasta los 21
minutos (50 contracciones). A partir del
da 21 se aplica una corriente de 8 a 30
Hz, tratando de obtener una puesta en
tensin del cuerpo muscular y ejercer
una leve traccin en la sutura a fin de
estimular el aporte circulatorio y enzimtico a nivel del msculo.
Durante esta fase, a menudo resulta
necesario modificar el medio en el que
vive el paciente: instalar una silla de
ruedas elctrica con comando del lado
opuesto, ensanchar e inclinar el brazo
de la silla que corresponde al lado operado y reforzar el equipo de ayuda para
las AVD (actividades de la vida diaria).
Final de la fase de inmovilizacin
estricta: das 30 al 45 da
El yeso se quita al 30 da, y en su lugar
se coloca una ortesis para proteger la
articulacin interfalngica del pulgar
durante 1 mes, y para proteger la articulacin tarsometatarsiana si se ha realizado una artrodesis. Esta ortesis termomoldeada slo se retira para que el paciente pueda asearse as como durante
las sesiones de rehabilitacin.
El trabajo articular se realiza en el sentido de la relajacin del trasplante, respe11

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Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

Kinesiterapia

el paciente vuelve a la silla de ruedas manual y aprende nuevas maneras


de colocar la mano sobre el aro de propulsin;
actividades deportivas (tenis de mesa, natacin);
integracin del nuevo esquema
motor en las AVD: higiene, alimentacin, escritura, etc.; supresin de algunas ayudas tcnicas (pulseras metacarpianas) y de algunas prensiones bimanuales (botella).

29 Inmovilizacin del codo a 120 de flexin


despus de la transferencia al bceps.

RECUPERACIN DE LA FLEXIN
DEL CODO EN LAS PARLISIS
TRAUMTICAS DEL PLEXO
BRAQUIAL

tando las estabilizaciones articulares y


las artrodesis (flexin del pulgar, flexin de la mueca).
Se prosigue la electroterapia con una
corriente de 8 a 65 Hz, tratando de obtener una puesta en tensin global del
msculo asociada a un movimiento de
escasa amplitud. La duracin de la
sesin va aumentando progresivamente de 12 a 20 minutos.
En esta fase se empieza a usar el myofeedback disponiendo los electrodos de
superficie a nivel del cuerpo muscular.
Esta tcnica resulta especialmente til si
el paciente tiene dificultad para disociar
los extensores del carpo radiales con respecto al braquiorradial. En la prensin,
para crear un efecto de tenodesis, tiende
a activar automticamente los radiales.
El trabajo muscular propiamente dicho
puede empezar tan pronto como la contraccin muscular del braquiorradial
resulte lo suficientemente eficaz. Considerando su nueva biomecnica, el trabajo activo se practica inicialmente con
el codo flexionado a 90, y se proscribe
cualquier flexin contrariada del codo
que pueda reclutar el braquiorradial.
En esta fase de reprogramacin motora
el paciente debe corticalizar su nuevo
movimiento sin tratar de reproducir la
antigua funcin de la transferencia.

A pesar de que la ciruga nerviosa de las


lesiones del plexo braquial haya hecho
considerables progresos, las transferencias tendinosas destinadas a recuperar
una funcin perdida siguen constituyendo un recurso perfectamente vlido
cuando dicha ciruga resulta imposible o
fracasa.
La restitucin de la flexin del codo es
una etapa importante del programa de
rehabilitacin de la funcin del miembro superior, sobre todo cuando se trata
de parlisis altas del plexo braquial en
pacientes que han conservado una
buena mano.
Se han recomendado diversas tcnicas,
segn el tipo de las lesiones radiculares.
Un estudio realizado en 1984 sobre 44
casos de parlisis traumtica del plexo
braquial que llevaron a practicar 52 intervenciones de recuperacin de la flexin del codo mostr que la transferencia del trceps era una de las tcnicas
ms satisfactorias en cuanto al resultado
funcional, aunque implicara la prdida
de la extensin activa del codo (PT1) [60].
Constituye el tratamiento de preferencia
cuando los flexores del codo estn en
grado 0, y una indicacin formal cuando
existe una cocontraccin bceps-trceps
(recuperacin espontnea en la parlisis
del plexo braquial no operado).
La tcnica operatoria consiste en reinsertar slidamente el tendn terminal
del trceps en el del bceps. El trceps
transferido cruza la cara externa del
brazo y, tan slo por su tensin, debe
dejar que el codo conserve un flessum
de aproximadamente 30. Al terminar
la intervencin se inmoviliza el codo
con una frula a 120 de flexin (fig. 29)
durante 4 semanas.
La rehabilitacin tiene por funcin el
restituir la disposicin de la mano en el
espacio, teniendo en cuenta la extensin
del compromiso del plexo, las parlisis
y las posibilidades gestuales a nivel del
hombro y la mano (PT2).
Adems del tiempo preparatorio para
la operacin, comprende dos fases: una
de inmovilizacin estricta (desde el da
0 hasta el da 30) y otra de rehabilitacin propiamente dicha (despus del
da 30).

Fase activa de rehabilitacin:


del 45 al 75 da
El trabajo articular empieza en el sentido del estiramiento de la mueca. A los
60 das se retira la proteccin del pulgar.
Comienza el trabajo muscular contra
resistencia.
En cuanto el trasplante permite un
movimiento activo se empiezan a hacer
ejercicios ergoteraputicos con ayuda
de objetos ligeros de tamao mediano.
Se ha de tomar en consideracin la fatigabilidad del msculo trasplantado,
con un trabajo progresivo en resistencia
y en endurance. Cada vez se utilizan
objetos ms pesados y ms pequeos
(fig. 28). Adems, se ampla el campo de
exploracin.
Despus del 75 da
Se reanudan las actividades funcionales:
12

30 Retropulsin parsita del hombro al flexionar


el codo por efecto de la contraccin del trceps.

Rehabilitacin preoperatoria

En la evaluacin preoperatoria se ha de
comprobar si el codo tiene una buena
movilidad, y si el trceps tiene una
potencia suficiente (grado 4 como mnimo). El mantenimiento articular de la
extensin del codo y la atletizacin del
msculo que se va a transferir se realizan segn los principios normales.
Peridicamente se ha de tomar nota del
estado del plexo braquial, de su evolucin y de las posibilidades funcionales
del miembro superior.

Fase de inmovilizacin estricta:


del da 0 al da 30

Durante este perodo de inmovilizacin, necesario para obtener una buena


consolidacin de las suturas, la rehabilitacin tiene las siguientes metas: conservar la imagen motora de la flexin
del codo, mantener el trofismo de las
articulaciones supra y subyacentes, y
controlar la contencin.
El paciente sale del hospital al cabo de
unos das y vuelve al 8 da para la reconstruccin del yeso bivalvo, y al 15
da, para la ablacin de los hilos.
Se empieza una rehabilitacin basada en
movimientos imaginarios dos o tres das
despus de la operacin, cuando ya ha
disminuido el dolor y se han retirado los
drenes. Por ejemplo, se solicita al paciente que se imagine que se lleva la
mano a la boca. Estos ejercicios se repiten regularmente a lo largo del da para
estimular los circuitos neurolgicos que
intervienen en la flexin del codo.
Segn la lesin del plexo, puede ser
necesario mantener la movilidad de las
articulaciones del hombro, la mueca y
la mano, sin mover el codo ni poner en
tensin las transferencias.
Se ha de evitar que el trceps, msculo
biarticular, sea solicitado por movimientos demasiado amplios del hombro (mximos admitidos: 60 en antepulsin y 60 en abduccin).

Kinesiterapia

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

Por ltimo, hay que cuidar que el


paciente siempre est cmodamente
instalado en su valva posterior (controlar la eventual aparicin de un edema
de la mano y de los puntos de apoyo).

Fase de rehabilitacin activa:


despus del 30 da

Se retira la contencin y empieza la


rehabilitacin de la flexin del codo.
La rehabilitacin se inicia en el sector de
flexin, limitando la extensin mediante el uso de frulas sucesivas, y progresando hacia el sector de extensin. Se ha
de conservar un flessum de 20 a 30,
con lo que se mejora el brazo de palanca y, por lo tanto, la eficacia de la transferencia.
Para obtener una contraccin eficaz del
trceps se utilizan todas las tcnicas de
estimulacin muscular: facilitacin,
difusin, myofeedback, etc.
Durante la ejecucin de todos estos ejercicios es necesario cuidar que no aparezca ningn movimiento parsito de
compensacin o, si es inevitable, inhibirlo todo lo posible.
En la rehabilitacin de este tipo de
transferencia pueden surgir ciertas dificultades como la retropulsin del hombro, que induce la contraccin del trceps, generando un problema funcional
y esttico (fig. 30). Segn estn o no presentes los antepulsores o estabilizadores del hombro, se ha de educar al
paciente para que controle este efecto
de sincinesis o, de acuerdo con el cirujano, prever una solucin de otro tipo.
Las contracciones estticas se vuelven
dinmicas concntricas, y luego excntricas, en un sector que progresa hacia
la extensin.
El trabajo contra resistencia no comienza antes del segundo mes. Siempre
debe ser progresivo, y evitar todo lo
posible la aparicin de movimientos
parsitos.
Se van integrando ejercicios de flexin
del codo en esquemas cada vez ms
complejos, teniendo en cuenta las posibilidades funcionales del paciente y la
aparicin de sincinesias.

Conclusin

La rehabilitacin de la transferencia del


trceps debe llevar a recuperar una
buena fuerza de flexin (grado 4 en un
sector de movilidad de 25 a 120).
El resultado final depende de una adecuada utilizacin de la transferencia
(ausencia de efectos parsitos, presencia de abduccin y estabilidad dinmica
del hombro).
En muchos casos, tan slo una rehabilitacin larga y adecuada para cada caso permite alcanzar los objetivos propuestos.

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PARLISIS TRONCULARES

A nivel de la mueca

Por lo general, se trata de secuelas de


una parlisis radial o de una parlisis
C6-C7.
Esto supone una minusvala funcional
grave. Pese a la conservacin de los
msculos intrnsecos, el paciente no
puede abrir la mano y slo es capaz de
realizar prensiones pulpopulpares con
la mueca flexionada.
El triple trasplante (tcnica de ZacharyJones-Merle dAubign) o sus variantes
[66]
, que son las operaciones realizadas
ms a menudo, consisten en transferir
el pronador redondo al segundo radial,
recuperar el extensor comn y el extensor largo del pulgar mediante el cubital
anterior, y transferir el palmar menor al
abductor largo y al extensor corto del
pulgar.
Con una frula de yeso braquio-antebraquiopalmar en posicin neutra de
prosupinacin se inmoviliza el codo a
90 y la mueca y las metatarsofalngicas en extensin, dejando libres las
interfalngicas. El pulgar es inmovilizado en abduccin, con la interfalngica
en extensin.
Se empieza la rehabilitacin a las 4
semanas, tomando la precaucin de que
ningn movimiento se inicie en una
posicin de flexin mxima de la mueca y los dedos.
El trabajo articular flexibiliza la mueca
y las metatarsofalngicas ya que utiliza
el efecto de distensin que ejerce la movilizacin de la mueca. Por ejemplo, se
pide al paciente que, con la mueca y
las interfalngicas en extensin, flexione las metatarsofalngicas y luego la
mueca, manteniendo los dedos extendidos.
Aplicando estos principios [11] se buscan
sucesivamente los movimientos activos
de extensin de la mueca, extensin de
las metatarsofalngicas con las interfalngicas libres, extensin de las metatarsofalngicas con las interfalngicas en
extensin, y retropulsin y abduccin
del pulgar.
Luego, progresivamente, se intenta la
extensin combinada de la mueca y
los dedos, haciendo que trabajen de
modo sinrgico las transferencias del
cubital anterior y del pronador redondo. Es un movimiento difcil de realizar
debido a la diferencia de recorrido entre
el extensor comn y el cubital anterior,
que induce a flexionar la mueca cuando se extienden los dedos.
Ms adelante, se emprenden los ejercicios funcionales, solicitando al paciente,
por ejemplo, que mueva los dedos manteniendo la mueca esttica. Al cabo de
la sexta semana, el estado de las suturas
ya autoriza la prctica de posturas
manuales suaves y progresivas con el
fin de aumentar la amplitud en flexin.

31 Ortesis de proteccin del lazo que deja


libres las articulaciones interfalngicas.
Para recuperar la movilidad pasiva a
veces es preciso confeccionar una ortesis de enrollamiento de las metatarsofalngicas, si se cuenta con una
extensin activa suficiente.
Desde el punto de vista funcional, los
resultados son satisfactorios, pero el
paciente no tendr independencia de
extensin del pulgar con respecto a los
dems dedos, ni de los cuatro cubitales
entre s (motor nico), ni extensin
combinada de la mueca y los dedos.

A nivel de la mano

Las transferencias paliativas se indican


principalmente para el tratamiento de
las secuelas de parlisis baja del mediano con prdida de oposicin del pulgar,
o en las secuelas de parlisis cubital con
prdida de la flexin en volet.
Restitucin de la oposicin del pulgar
En la parlisis de los tenares externos, el
pulgar ya no puede oponerse a los
dems dedos. Los principales componentes de la oposicin que deben recuperarse son la antepulsin y la rotacin.
El motor que se utiliza ms a menudo
es el extensor propio del ndice.
Mediante la rehabilitacin preoperatoria se ha de lograr una buena movilidad
de la articulacin trapezometacarpiana
en anteposicin y pronacin, porque la
rotacin axial es uno de los factores
mecnicos esenciales de la oposicin
que posibilita el contacto pulpar [10].
Despus de la intervencin, se inmoviliza la mueca en rectitud y el pulgar en
antepulsin y ligera oposicin con una
frula antebraquiopalmar de yeso
durante 3 semanas.
Empieza entonces el trabajo activo de la
transferencia, buscando los movimientos de abduccin y de rotacin axial, e
insistiendo en el contacto pulpar (y no
pulpolateral). El paciente debe comprender el movimiento que ha de efectuar y
pensar en el gesto que est realizando.
La hidroterapia, que puede practicarse
fcilmente en la rehabilitacin de la
mano, se basa en las tcnicas de trabajo
activo dirigido o de colocar-mantener.
Progresivamente se agrega la prensin
por oposicin subterminal y pulpoungueal entre el pulgar y el ndice (o el
mayor, cuando la abduccin activa es
satisfactoria). Luego se realizan los mis13

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Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

mos ejercicios, pero fuera del agua, al


principio en trabajo activo con ayuda, y
despus en trabajo activo libre. Al cabo
de un perodo de tiempo ms o menos
prolongado se produce una integracin
cortical, y el paciente consigue ejercer el
movimiento voluntario deseado sin dificultad de control.
Paralelamente a este trabajo analtico se
inicia la integracin gestual de la transferencia. El paciente ha de modificar
sus prensiones digitales, que a menudo
eran pulpodigitales entre el pulgar y el
ndice, y deben ser terminales o pulpares entre el pulgar y los dems dedos.
Para ello, existen ejercicios de prensin
fina (recoger un alfiler, una cerilla, sostener una hoja de papel) y ejercicios de
ergoterapia. La dificultad se sita en la
recuperacin de la oposicin pulpar a la
altura de los dedos cuarto y quinto. El
paciente recupera la prensin por oposicin pulpo-ungueal con todos los
dedos largos, compensando a menudo,
por una flexin mxima de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica, la deficiencia de abduccin activa.

Restitucin de la flexin
de las articulaciones
metacarpofalngicas

En las parlisis cubitales bajas o mediocubitales, el paciente invierte el ritmo


de flexin de las falanges. Cuando se

trata de coger objetos voluminosos, los


flexores slo actan sobre la articulacin metatarsofalngica una vez que las
falanges tercera y segunda estn completamente flexionadas.
Al rodear la polea proximal de la vaina
de los flexores (polea A1) como si se tratase de un lazo, la intervencin del lazo
de Zancolli transforma el flexor superficial comn en flexor de la articulacin
metatarsofalngica. sta se flexiona
vigorosamente por efecto de la traccin
del flexor superficial comn transferido
a la polea [2].
Una frula antebraquiopalmar inmoviliza al paciente en posicin intrnsecaplus durante 1 mes, con la mueca flexionada a 30, las metatarsofalngicas
flexionadas a 70 y las interfalngicas
libres, para evitar las adherencias tendinosas. Ms adelante, una frula termoplstica digitopalmar mantiene las
articulaciones metatarsofalngicas de
los dedos largos en flexin, de manera
que el paciente pueda utilizar la mano
para las tareas simples sin estirar excesivamente el lazo (fig. 31). El trabajo
activo concierne principalmente la flexin de las metatarsofalngicas y de las
interfalngicas, evitando la extensin
de las metatarsofalngicas, que distendera la transferencia, destruyendo el
efecto de tenodesis y la estabilizacin
de las metatarsofalngicas. Su objetivo
es la recuperacin de las tomas digito-

Kinesiterapia

palmares de fuerza, con cierre mximo


de los dedos e inclinacin de la mueca.
En caso de rigidez en flexin de las articulaciones interfalngicas proximales
se puede confeccionar un aparato en
posicin intrnseca-plus alrededor de la
sexta semana (perodo de consolidacin). Salvo la extensin de las metatarsofalngicas, se recuperan todas las
amplitudes, lo que brinda una amplia
gama de prensiones posibles.
Para rehabilitar la mano despus de una
intervencin paliativa se ha de buscar
continuamente un equilibrio entre la
tensin de las transferencias y la movilidad articular. Desde el punto de vista
funcional, el resultado es satisfactorio
para el paciente que no tiene mayores
problemas de integracin cortical.

Conclusin
La rehabilitacin que acompaa a las
transferencias tendinosas del miembro
superior es un tratamiento multidisciplinario en el que el especialista en medicina fsica, el rehabilitador y el ergoterapeuta colaboran estrechamente con el
cirujano. Esta labor comienza antes de la
operacin y evoluciona con el tiempo. A
todos los gestos bien codificados propios
de cada fase se les pueden sumar otros
elementos particulares de cada patologa
causal.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Leclercq C, Terrade P, Lemouel MA, Chevet F, Sauvageot JL, Floris L, Gajewski A, Turquet C, Villanova O, Vincenti P et
Chapin-Bouscarat B. Rducation des transferts tendineux au membre suprieur. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine
physique-Radaptation, 26-529-A-10, 2000, 14 p.

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Kinesiterapia

Rehabilitacin de las transferencias tendinosas del miembro superior

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Bibliografa

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