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Efectos de la rehabilitacin pulmonar en el

paciente en estado crtico. Revisin de la
literatura
Article October 2015
DOI: 10.1016/j.acci.2015.09.005

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Maria Victoria Gomez Marentes
Manuela Beltrn University
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Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015;15(4):322---329

Acta Colombiana de

Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIN

Efectos de la rehabilitacin pulmonar en el paciente

en estado crtico. Revisin de la literatura
Mara Victoria Gmez a, , Daniel Felipe Gonzalez b , Zaida Lucia Barguil b ,
Jorge Sebastin Florez c y Andrs Esteban Lugo c
a

Fisioterapeuta, Universidad del Rosario, Especialista en Cuidado Respiratorio, Escuela Colombiana de Rehabilitacin. Docente
Investigadora, Universidad Manuela Beltrn. Programa de Terapia Cardiorrespiratoria. Grupo de investigacin en Cuidado
Cardiorrespiratorio, Bogot, Colombia
b
Terapeuta Respiratorio, Grupo de Investigacin en Cuidado Cardiorrespiratorio, Universidad Manuela Beltrn, Bogot, Colombia
c
Programa de Terapia Cardiorrespiratoria, Semillero de Investigacin SPIRANTCOR, Universidad Manuela Beltrn, Bogot,
Colombia
Recibido el 17 de septiembre de 2015; aceptado el 24 de septiembre de 2015
Disponible en Internet el 30 de octubre de 2015

PALABRAS CLAVE
Cuidado crtico;
Entrenamiento de
msculos
respiratorios;
Debilidad muscular;
Movilizacin
temprana;
Terapia respiratoria.

KEYWORDS
Critical care;
Respiratory muscles
training;
Muscular weakness;

Resumen El paciente en estado crtico es un desafo para los profesionales de la salud, no solo
por el manejo que implica su patologa de base, sino tambin por las consecuencias que conlleva
el reposo prolongado, el requerimiento de soporte ventilatorio, las alteraciones metablicas y
los efectos secundarios del manejo farmacolgico, inuyendo sobre la aparicin de complicaciones respiratorias y sistmicas. Con el objetivo de describir los efectos de la rehabilitacin
pulmonar en el paciente en estado crtico se realiz una revisin de la literatura cientca
en torno a las siguientes temticas: cambios siopatolgicos, efectos sobre la funcin pulmonar y prevencin de alteraciones musculares. En conclusin, los pacientes en estado crtico
necesitan no solo un tratamiento adecuado para la resolucin de su enfermedad de base, sino
tambin una intervencin de rehabilitacin pulmonar e intrnsecamente muscular que permita
una recuperacin parcial o total de las complicaciones de la estancia en la UCI.
2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Effects of pulmonary rehabilitation in patients in critical condition. A literature

review
Abstract The critically ill patient is a challenge for the health professionals, not only for
the management of their underlying disease, but also due to the consequences of prolonged
bed-rest, the requirement of ventilatory support, the metabolic issues, and the secondary

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mavigoma25@hotmail.com (M.V. Gmez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2015.09.005
0122-7262/ 2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

Efectos de la rehabilitacin pulmonar en el paciente en estado crtico

Early mobilisation;
Respiratory therapy.

323

effects of the pharmacological management, inuencing the occurrence of respiratory and

systemic complications. With the aim of describing the effects of pulmonary rehabilitation in
the critical patient, a scientic literature review was carried out including the following topics:
pathophysiological changes, effects on the pulmonary function, and prevention of muscular
disorders. In conclusion, the patients in critical state need, not only a suitable treatment for
the resolution of their underlying disease, but also require an intervention for pulmonary, as
well as an intrinsically muscular, rehabilitation, that leads to a total or partial recovery of the
complications of the ICU stay.
2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
Las condiciones a las que se ven expuestos los pacientes dentro del mbito de una unidad de cuidado intensivo (UCI) se
caracterizan por estados multicausales para el desarrollo de
alteraciones tantos estructurales como funcionales1,2 . Las
alteraciones primarias de la enfermedad aguda crtica juegan un papel importante, ya que podran, junto con cambios
indeseables en el estado nutricional e inactividad fsica asociada al reposo y soporte ventilatorio mecnico prolongado,
conllevar efectos deletreos sobre estructuras especcas,
tal como es el msculo esqueltico perifrico y respiratorio3 .
El sistema muscular es uno de los ms afectados por
las condiciones a las que el paciente en estado crtico se
enfrenta; el desarrollo de anormalidades sobre la musculatura respiratoria y perifrica en los pacientes que requieren
soporte ventilatorio invasivo se presenta de 5 a 7 das4 ,
aunque hacen falta 18 h en ventilacin mecnica (VM)
controlada para que cerca del 20-30% de la poblacin experimente dependencia a la VM, debido a la falla de la bomba
muscular respiratoria. La causa general de su rpida alteracin es la accin proteoltica5 , ampliamente estudiada en
diversas publicaciones, que actualmente para algunos autores se ha convertido en una pandemia en los pacientes que
requieren atencin en la UCI; para referirse a esta condicin se utiliza el trmino sarcopenia, que tericamente
se correlaciona con la atroa muscular por la disminucin
de la disponibilidad de los depsitos y sntesis de protenas.
En la UCI, esta condicin adopta una connotacin diferente, la cual ha sido llamada debilidad adquirida en la
UCI6 ; los conceptos pueden variar segn el rea donde
se describen los estudios, pero de igual manera la denicin de estos se relaciona con desenlaces poco favorables
a corto plazo para el individuo, los cuales se han reportado en pacientes sobrevivientes que requirieron soporte
ventilatorio y fueron evaluados de 3 a 7 das posteriores al
alta7 .
Se ha documentado la poca monitorizacin de los msculos respiratorios en pacientes crticamente enfermos, lo
que genera demoras en la deteccin de la disfuncin diafragmtica y que esta sea reconocida hasta el momento en
que el paciente falla en la liberacin de la VM8 . Sin embargo,
esta dependencia al soporte ventilatorio no solo se relaciona
con retraso en la liberacin, sino tambin con un alto grado
de mortalidad y pobre funcionalidad que representa costos
elevados para el sistema de salud9 .

Algunas condiciones, como la neuromiopata del paciente

crtico, son frecuentes en el 50% de los pacientes de la UCI,
y cuando se asocian a un deterioro creciente de la masa
muscular y la funcionalidad de esta, pueden llegar a peores
desenlaces, tales como la dicultad de retomar la respiracin espontnea, aumentar los das de estancia en la UCI4 y
la probabilidad de discapacidad fsica durante o despus de
la alta hospitalaria7 . En este punto, todos los posibles escenarios hacen que la rehabilitacin temprana en los pacientes
crticamente enfermos se haya convertido en una de las
prcticas de enfoque multidisciplinario ms importantes en
los ltimos a
nos. A nivel mundial, la implementacin de protocolos con el n de evitar el desacondicionamiento fsico
ha tomado un valor relevante por los benecios globales en
la condicin clnica general10 .
Los pacientes diagnosticados con patologas de mayor
complejidad y que requieren VM prolongada son ms vulnerables de presentar procesos de debilidad adquirida en
la UCI y disfuncin diafragmtica inducida por el ventilador que podran ser contrarrestados de forma segura y
fcil con un entrenamiento muscular perifrico y respiratorio en conjunto11 . Por lo tanto, la rehabilitacin pulmonar
en el paciente de la UCI debera ser un objetivo clave
para disminuir la estancia hospitalaria, los das libres de VM
e, indirectamente, la disminucin del costo hospitalario a
causa de la VM.

Mtodo
La presente revisin de la literatura se desarroll con el
objetivo de describir, a partir de la evidencia cientca disponible, aspectos referentes al proceso de rehabilitacin
muscular perifrica y respiratoria, adems de su importancia frente a los desenlaces a corto y a largo plazo. Para esto
se elabor un proceso con etapas denidas de la siguiente
forma: a) asignacin del tema; b) exploracin y delimitacin
del tema; c) bsqueda minuciosa de la informacin basadas en los niveles de evidencia y grados de recomendacin
de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN);
d) sistematizacin, anlisis y evaluacin de los artculos, y
e) redaccin de la revisin literaria, el artculo nal y control
de calidad del mismo.
La primera bsqueda arroj un resultado de 145 referencias. La seleccin inicial se realiz con la lectura de los
ttulos de las publicaciones; luego de esto, se seleccionaron

324
aquellos ttulos en los que se enmarc el tema de la tos
como una herramienta predictiva en la liberacin de la VM
y la extubacin de pacientes en la UCI; posterior a esto se
consult sobre ttulos que incluan temas como alteraciones
respiratorias, cambios siopatolgicos y rehabilitacin pulmonar en el paciente en la UCI; por ltimo se intervinieron
artculos que detallaban los planes de entrenamiento, sus
estrategias y los efectos sobre la siologa pulmonar. En
las publicaciones en las que se present duda respecto al
tema, el paso a seguir fue la lectura de los resmenes o
abstracts, dando importancia a los que hacan nfasis en el
tema de la tos en pacientes en cuidado crtico.
En este proceso se excluyeron 95 estudios, de los cuales 29 no contenan ninguna relacin con el tema, en 32
no se logr el texto completo sino el resumen, a pesar de
que se haca contacto con los autores originales del artculo
a travs de correo electrnico, 17 publicaciones no contenan en su estructura al paciente en cuidado crtico, y los 17
restantes eran publicaciones anteriores a las del a
no 2000.
Finalmente, se obtuvo un total de 50 (100%) publicaciones
que cumplan con los criterios de inclusin para la revisin y
se escogieron publicaciones desde el a
no 2000 hasta la fecha
(2015), puesto que en estos estudios clnicos se deba incluir
la evidencia ms actual. Asimismo, utilizando los trminos
previamente establecidos, se realiz una bsqueda literaria
de artculos de revisin (n = 17) y libros (n = 3) desde el a
no
1993 hasta 2014, de los cuales se extrajeron los aspectos
y aportes relevantes sobre liberacin de la VM y rehabilitacin pulmonar en el paciente en estado crtico; en este
caso, el rango de tiempo se ampli con el n de dar sustento
y complementar la revisin desde la perspectiva anatmica
y siolgica.
Una vez nalizada la bsqueda se realiz la etapa de
sistematizacin de la informacin. Para esto se realiz un
anlisis de la informacin, donde una vez examinados los
artculos y las revisiones se destacaron los datos de las intervenciones para su posterior descripcin.

Aspectos siolgicos y siopatolgicos

El sistema respiratorio es un conjunto de estructuras encargadas de la conduccin e intercambio gaseoso; se inician con
la generacin de un ujo de intercambio para la entrada
y salida de aire entre la atmsfera y los alvolos pulmonares, lo que abarca todo el mecanismo de la ventilacin
pulmonar, siendo un proceso que se realiza por separado
durante el ciclo respiratorio total12,13 . En primera instancia,
la fase inspiratoria renueva el gas intraalveolar, ingresando
un volumen de aire desde el espacio atmosfrico hasta el
sistema respiratorio, manteniendo la presin alveolar de
oxgeno (PAO2 ); en segunda instancia, se presenta la fase
espiratoria encargada de expulsar un volumen de aire con
altas concentraciones de dixido de carbono (CO2 ) desde
el alvolo hasta el espacio atmosfrico. Procesos que en
conjunto permiten la difusin de gases a travs de la membrana alveolocapilar, el trasporte tanto de O2 y CO2 desde
y hacia los pulmones, y la regulacin de la respiracin14 . En
este sentido, es la musculatura ventilatoria la que genera
los mecanismos necesarios para el intercambio de presiones
entre la atmsfera y los alvolos; los msculos ventilatorios comparten caractersticas del msculo estriado, estn

M.V. Gmez et al.

dise
nados para vencer cargas resistivas y elsticas de forma
voluntaria e involuntaria por un largo periodo de tiempo; las
bras musculares que componen este tipo de msculos se
clasican en lamentos delgados y lamentos gruesos, que
contienen actina y miosina, respectivamente, los cuales al
deslizarse uno contra el otro generan la contraccin muscular dentro de estas. La actina y la miosina cumplen un papel
fundamental en el proceso contrctil; esta ltima determina
la diversidad fenotpica brilar muscular, de acuerdo al predominio de isoformas de las cadenas pesadas de miosina.
Por ende, las bras lentas tipo i estn compuestas por la
isoforma MHCI, por un lado, y por otro, las bras rpidas de tipo iiA, iiB, iiD y iiX estn compuestas por MHCIIa,
MHCIIb, MHCIId y MHCIIx, respectivamente. En general son
clulas multinucleadas y poseen mitocondrias que sintetizan
el adenosn-trifosfato (ATP) procedente tanto de los grnulos
de glucgeno como de las gotitas lipdicas, que a su vez estn
tambin presentes en el citoplasma de la bra muscular15,16 .
Es claro que el reclutamiento de la musculatura inspiratoria en condiciones normales genera un movimiento normal
de la pared torcica, evidencindose durante la respiracin
tranquila la proyeccin hacia fuera de los 2 compartimientos: el torcico y el abdominal. En esta situacin es el
diafragma el msculo de mayor importancia en la actividad
ventilatoria, encargado de alargar o acortar la cavidad torcica durante su contraccin y relajacin, respectivamente,
movilizando alrededor del 60-70% del volumen corriente
durante una respiracin simple5,17 . Es un msculo con caractersticas similares al estriado y controlado por nervios
voluntarios y autonmicos, cuyas bras muestra una mayor
tolerancia a la fatiga. El diafragma de un adulto sano tiene
un 80% de bras resistentes a la fatiga, lo que equivale
a un 55% para bras de lenta contraccin, tipo oxidativo,
que son altamente resistentes a la fatiga (tipo i), un 25%
correspondiente a bras de contraccin rpida, tipo oxidativo glucoltico, que, aunque de contraccin intermedia, son
relativamente resistentes a la fatiga (tipo iia), y nalmente
el 20% restante de bras son de la variedad glucoltica de
contraccin rpida, la cuales son susceptibles a la fatiga
(tipo ii) (g. 1)8 .
Por otra parte se encuentran los msculos accesorios,
que contribuyen al aumento del dimetro anteroposterior
del trax, entre los cuales los intercostales externos son
los principales protagonistas, adems de los esternocleidomastoideos, serratos anteriores y escalenos, los cuales en
situaciones especiales contribuyen a la expansin pulmonar.
La composicin de los msculos intercostales externos es
similar al diafragma; en general un 60% de sus bras corresponden a bras tipo i, un 15% son bras tipo ii, y el 25%
restante corresponden a bras tipo iib). Los msculos intercostales paraesternales corresponden a la porcin condroesternal bilateral de los msculos intercostales internos. En
ausencia de enfermedad se ha encontrado que un 50-60% de
sus bras corresponden a tipo i y un 40-50% a bras tipo ii15 .
La musculatura espiratoria est constituida por los msculos transverso, recto anterior y oblicuo mayor y menor,
que se reclutan y activan para incrementar la presin intratorcica y abdominal, descender las costillas y desplazar
al diafragma en sentido ceflico, lo que permite realizar
esfuerzos espiratorios como toser, limpieza de la va area,
o la espiracin contra una sobrecarga mecnica. Hay estudios que demuestran que el oblicuo externo del abdomen se

Efectos de la rehabilitacin pulmonar en el paciente en estado crtico

325

B
Hgado

Hgado
Pulmn

Pulmn

24

Inspiracin

Inspiracin

A 1,83 cm
Figura 1 A) Movimiento de bras musculares diafragmticas normal durante la inspiracin. B) Movimiento caudal del diafragma
en el paciente con parlisis diafragmtica.
Fuente: Doorduin et al.8 .

constituye en promedio en un 30-60% de bras tipo i. La contraccin de estos msculos espiratorios permite aumentar
la velocidad de la exhalacin, incrementando as el tiempo
inspiratorio5,18 .
Se ha documentado un porcentaje del 55% de atroa muscular diafragmtica en pacientes sometidos a VM controlada
por ms de 19 h19 , adems de una marcada reduccin de la
presin del estmulo magntico transdiafragmtico en la primera semana de soporte con VM20 . Otros informes indican
que la disfuncin diafragmtica inducida por el ventilador
mecnico es debida no solo al hecho de someterse a la VM y
a los cambios de la dinmica pulmonar que esto conlleva21,22 ,
sino que tambin se pueden incluir la malnutricin, los efectos de algunos medicamentos, la hipoperfusin y dems
alteraciones devenidas de estar en una UCI23,24 .
La malnutricin proteicocalrica se presenta frecuentemente en el paciente en estado crtico; algunas de las
consecuencias que conlleva afectan en gran medida a los
msculos respiratorios (tabla 1), de los cuales uno de los ms
alterados es el diafragma, cuya reserva de bras musculares
se encuentra seriamente afectada25-27 .
Se estima que, adems de estos efectos y cambios en la
estructura de los diferentes msculos que promueven, facilitan y ayudan a la ventilacin pulmonar, existe una alteracin
general adems de multifactorial por el estado debilitante,
el cual se encuentra en el paciente26,28 .

Rehabilitacin pulmonar en el paciente en

estado crtico
Al iniciar la rehabilitacin pulmonar a un paciente con
soporte ventilatorio se debe considerar la condicin en la
que lleg, los das que se encontr con VM, la duracin de la
misma, y cunto da
no pudo haber causado, si hubo el caso,

la prolongacin de la misma, siendo necesario conocer la

fatiga y/o debilidad a la que fueron expuestos los msculos
ventilatorios29-31 .

Entrenamiento de msculos inspiratorios

En los estudios realizados por Martin et al.32 , a travs de
un ensayo aleatorizado y controlado evaluaron mediante
2 mtodos ----entrenamiento de fuerza muscular inspiratoria (IMST por sus siglas en ingls) y entrenamiento paralelo
(SHAM por sus siglas en ingls)---- a pacientes que requirieron VM prolongada o tuvieron falla en el destete ventilatorio
(FTW, por sus siglas en ingls) y que adems precisaron de
una va area articial (traqueostoma); se les realiz el IMST
5 veces por semana con dispositivo de umbral (Threshold);
cuando se realizaba, los sujetos eran desconectados de la
VM, se acoplaba el dispositivo a la va area que presentaba
el paciente; se describan 4 series de 6 a 10 respiraciones/da, con 2 min de intervalo a la conexin del soporte
ventilatorio entre cada serie; para la evaluacin del entrenamiento SHAM se utiliz un dispositivo de entrenamiento
muscular inspiratorio resistivo, de semejante intensidad y
duracin que el otro entrenamiento, adems de ser instruidos en el modo que realizaran sus ciclos ventilatorios.
Sumado a esto, se les realizaron test de respiraciones para
evaluar la necesidad o no del retiro de la VM mediante 3
estrategias: ATC, CPAP y reduccin de la presin de soporte,
llevados a cabo 7 das por semana y un ensayo por da;
el estudio concluy en que el grupo que realiz el IMST
obtuvo mejores benecios al incrementar la presin inspirada mxima (MIP, por sus siglas en ingls) ----IMST MIP
(pre 44,4 18,4 vs. post 54,1 17,8 cmH2 O, p < 0,0001)
vs SHAM MIP (pre 43,5 17.8 vs. post 45.1 19,5 cmH2 O,
p = 0,39)---- que el entrenamiento SHAM, adems de resultados favorables durante el destete de la VM.

326
Tabla 1

M.V. Gmez et al.

Efectos generales de la desnutricin en la musculatura respiratoria

Cambios en la bra muscular

Cambios bioqumicos

Cambios funcionales

Disminucin del nmero de

bras

Alteraciones neurosiolgicas

Cambios en el tipo de bras

Disminucin de la capacidad
oxidativa

Disminucin en almacenaje de glucgeno

Disminucin en uso de oxgeno como
sustrato

Disminucin de la zona de aposicin

diafragmtica, reduciendo ventaja
mecnica
Disminucin de tolerancia al esfuerzo
Disnea

Fuente: modicado de Rodriguez Gonzalez-Moro et al.25 .

Seguido a esto, el estudio realizado por Condessa et al.33 ,

con similitudes al anterior estudio descrito, adems de
implementar el posicionamiento del paciente a 45 en
posicin Fowler, y de corroborar si el entrenamiento de msculos inspiratorios tena buen resultado en la liberacin del
soporte ventilatorio, concluyeron mediante la comparacin
del grupo control y experimental que este no acorta signicativamente el periodo de destete pero incrementa la fuerza
muscular inspiratoria y los valores de volumen corriente
(cambios de 73 ml [IC 95%: 17 a 128]).
Adems, en el ensayo realizado por Cader et al.34 se
describieron, mediante tcnicas similares a los anteriores estudios, pero en pacientes intubados, una serie de
sucesos como cambios bencos en las presiones mximas inspiratorias durante los periodos de liberacin (MD
7,6 cmH2 O, IC 95%: 5,8 a 9,4), y una reduccin signicativa
en la duracin del mismo comparada entre los grupos control
y experimental.
En tanto, la revisin sistemtica realizada por Moodie
et al.35 , en la cual mediante la valoracin de varios aspectos (fuerza muscular inspiratoria, tiempo de liberacin,
momento del retiro, re-intubacin, traqueotoma y efectos
adversos) pudieron determinar que entre los pocos estudios que validaban su hiptesis se encontraban los realizados
por Martin et al.32 y por Cader et al.34 , ya que certicaban
el efecto del IMST como coadyuvante en el destete de la
VM prolongada, pero de los cuales solo uno demostraba la
reduccin en cuanto a la duracin de la liberacin, imposibilitando determinar si el IMST realmente se correlaciona con
resultados satisfactorios en cuanto al xito o al FTW, para
nalizar concluyendo que no hay un comn acuerdo entre si
el efecto del IMST es favorable al momento de instaurar un
procedimiento de retiro de la VM.
En otros aspectos, como intervenciones prequirrgicas,
el entrenamiento de msculos inspiratorios ha demostrado
variados resultados, tanto en la reduccin de complicaciones
de tipo pulmonar como en la mejora del paciente despus
del procedimiento; en estos casos se han realizado varios
estudios en cuanto a cirugas cardiacas36,37 , demostrando
la reduccin de la incidencia de neumona, como la de la
estada en la UCI, u otros como la aplicacin del estudio de
entrenamiento de msculos inspiratorios prequirrgico para
prevenir la aparicin de neumona posquirrgica en pacientes sometidos a reseccin esofgica (PREPARE, por sus siglas
en ingls)38 , que aunque est en estudio, su hiptesis principal es demostrar los mismos benecios en la reduccin de
morbilidades de tipo pulmonar.
El IMST tiene como propsito incrementar tanto la resistencia como la fuerza de los msculos respiratorios; para

ello se pueden enunciar varias tcnicas que benecian tanto

el destete como recuperacin post VM34,39 : la utilizacin
del Threshold, hiperpnea isocpnica, entrenamiento resistivo con Pex, uso de la presin soporte y ajuste de la
sensibilidad.
Dentro de las tcnicas enunciadas anteriormente, y en
combinacin con ejercicios isocinticos, Cordeiro de Souza
et al.11 , mediante el seguimiento a un paciente con GuillainBarr que ingresa por una falla respiratoria mixta, requiere
VM durante 5 das inicialmente, presenta fallo durante el
destete y que, despus de completar los 14 das, fue traqueostomizado; durante su proceso de rehabilitacin fue
sometido a un entrenamiento isocintico de msculos inspiratorios, reportando un aumento signicativo de una
precoz movilizacin de los msculos inspiratorios (inicia
con 20 cmH2 O) a 50 cmH2 O en un proceso de 2 semanas,
demuestran los benecios de los diferentes sistemas de
rehabilitacin disponibles para el paciente en VM.

Benecios del entrenamiento de fuerza

muscular inspiratoria
Entre los diversos resultados descritos anteriormente,
muchos con variables resultantes de xito en la aplicacin de
sus intervenciones, algunos no fueron concluyentes con respecto a la duracin de la estancia en la UCI, a los benecios
reales en la inclusin a un programa de rehabilitacin32-34 ,
pero s enuncian cambios generales con respecto al mejoramiento de los pacientes. Bissett et al.40 concluyeron con
benecios no solo para los pacientes, sino para los cuidadores, en los cuales repercuten los procesos de liberacin,
ventilacin y rehabilitacin en el paciente sometido a VM,
incrementando incluso los benecios a calidad de vida y a
reduccin de costos en los tratamientos de patologas crnicas.

Movilizacin temprana
Para garantizar la correcta recuperacin del paciente sometido a VM por periodos prolongados no solo se deben enfocar
las estrategias ventilatorias existentes como un parmetro
de mejora, ya que este tipo de pacientes requieren un programa integral de rehabilitacin, desde la resolucin de la
patologa de base que los llevaron a VM, hasta prevenir los
efectos del reposo prolongado (sndrome de desacondicionamiento fsico, debilidad). Es por eso que en las primeras
fases de la rehabilitacin integral se ha encontrado evidencia sobre la movilizacin temprana41,42 .

Efectos de la rehabilitacin pulmonar en el paciente en estado crtico

Tabla 2 Cambios en variables respiratorias con movilizacin precoz

VT (ml)
VE (l/min)
VT /TI (ml/s)

Supino

Sedente

De pie

Caminar 1 min

712,7
15,1
683

826,8
19,6
863,3

883,4
21,3
919,8

904,3
22,8
985,1

VE : ventilacin minuto; VT : volumen corriente; VT /TI : relacin

volumen corriente/tiempo inspiratorio.
Fuente: modicado de Zaropoulos et al.46 .

Esta misma se puede aplicar como una tcnica especca de tratamiento en los pacientes ya descritos43 , la
cual reejar sus objetivos en la mejora de la relacin
ventilacin/perfusin (V/Q), los volmenes pulmonares, el
aclaramiento mucociliar y sobre el trabajo respiratorio.
Directamente sobre los individuos que han estado sometidos a VM prolongada, la movilizacin activa ha demostrado
efectos positivos en la capacidad de msculos perifricos y
respiratorios de generar fuerza y resistencia, en la optimizacin de transporte de oxgeno y en la disminucin de la
permanencia de VM44 .
De esta manera, Charry-Segura et al.45 , a travs de un
estudio descriptivo ambispectivo sobre 27 personas en la UCI
con requerimiento de VM, donde se aplic a algunos de los
sujetos un protocolo establecido de movilizacin temprana,
encontraron una disminucin en la duracin de la VM y as
mismo de la estancia en la UCI en quienes se aplic el protocolo, con una media de 7,95 das con necesidad de VM, en
confrontacin a la muestra, con 14,35 das (diferencia media
6,4 [p = 0,14]). La permanencia en la UCI para aquellos a los
que se implement el protocolo fue de 10,75 das, y de 17,05
das para la muestra (diferencia media 6,3 [p = 0,17].
Se debe tener en cuenta que muchos pacientes internados en la UCI llegan no solo por algn proceso patolgico
directamente, sino que tambin ingresan como resultado de
procedimientos quirrgicos que afectan su funcin pulmonar
y cardiovascular. En el ensayo conducido por Zaropoulos
et al.46 se estudiaron 15 pacientes que ingresaron a la UCI
con VM invasiva posterior a cirugas abdominales, a los cuales se les hizo registro de variables ventilatorias (tabla 2)
con posterior inicio de protocolo de movilizacin temprana,
encontrando mejora en variables como ventilacin minuto
(6,2 2,9 l/min; p < 0,001) al ser comparado con supino y
volumen corriente (170,7 161,9 ml; p = 0,008) al comparar
el estar de pie con la posicin supino, entre otras.
Se puede decir que la movilizacin temprana es ejercicio
de leve intensidad y representa para el paciente en la UCI un
tratamiento como tal para todas las alteraciones ya descritas. Morris et al.10 describieron la aplicacin de un protocolo
de movilizacin precoz en pacientes en la UCI para evitar los
efectos de la inmovilizacin prolongada, encontrando que
los pacientes con manejo tradicional tardaron 11,3 das en
salir de la cama y los pacientes bajo la intervencin del
protocolo solo permanecieron 5,0 das (p < 0,001), concluyendo as que la movilizacin temprana de los pacientes en
la UCI evita la aparicin y el agravamiento del desacondicionamiento fsico, reduce costos hospitalarios y mejora la
calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes.
La liberacin de la VM no solo es el pilar de la movilizacin precoz, sino que tambin busca prevenir la hipotensin

327

ortosttica, disminuir la estasis venosa, prevenir la atroa muscular (tanto perifrica como respiratoria), evitar la
lesin de nervios perifricos, reducir costos para el individuo involucrado, reducir la estancia hospitalaria y mejorar
nalmente la calidad de vida.

Entrenamiento de msculos perifricos

Los pacientes sometidos a estancias prolongadas en la UCI
desarrollan no solo un grado de disfuncin dado por la
causa de ingreso, sino que tambin presentan un grado
de alteracin funcional debido a los mismos periodos de
estancia en la UCI. La debilidad muscular aparece como
resultado de lo anteriormente descrito, sumado a dcit
nutricional y efecto farmacolgico9 ; segn Burtin et al.47 ,
el ejercicio precoz en pacientes en la UCI mejora la
recuperacin de la capacidad funcional frente al ejercicio
y la fuerza muscular ejecutada en el hospital, dando a
entender los primeros benecios abiertos de los ejercicios
hacia los msculos perifricos.
La atroa de msculos perifricos condiciona en muchos
individuos mayor estancia hospitalaria, aumentando la posibilidad de limitar las maniobras de Weaning y generando la
posibilidad de nuevas complicaciones2 . En cuanto a la rehabilitacin, se debe tener en cuenta que el entrenamiento
de msculos perifricos coaccionado con IMST favorece la
prevencin y el subsecuente tratamiento del desacondicionamiento fsico48 .
Zanotti49 llev a cabo un estudio controlado y aleatorizado, realizado en 24 pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) bajo la necesidad de VM, con la
caracterstica principal de evidenciar marcada hipotona y
atroa de msculos perifricos. Dichos sujetos fueron sometidos a 28 das de un programa de rehabilitacin donde el
objetivo fue el entrenamiento muscular de la fuerza y funcin cardiorrespiratoria, mediante movilizacin activa de
miembros ms estimulacin elctrica (ALM/ES, por sus siglas
en ingls), la cual fue aplicada a 12 sujetos con un estimulador elctrico (Sport Trainer, Forl ) durante el mximo
tiempo que lo toleraran, al cual se le sumaron gradualmente 30 min. Las sesiones fueron de 5 min cada una con
8 Hz y de 25 min con 35 Hz, siendo aplicados sobre cuadriceps
femoris y vastus glutei. Los sujetos restantes solo fueron
tratados con ALM. Los resultados sobre la fuerza muscular demostraron una mejora signicativa en este factor. En
resumen, al principio del estudio la fuerza muscular estimada fue de 1,83 0,71 en el grupo que recibi ALM y de
1,66 0,77 en los que se trataron con ALM/ES, pero al nal
del estudio la fuerza estimada fue de 3,08 0,51 (p = 0,0006)
y 3,83 0,57 (p = 0,0001), respectivamente. Adems de los
benecios sobre la accin muscular, se encontr mejora
(disminucin) de la frecuencia respiratoria de los pacientes
atendidos con ALM/ES (1,91 1,72, p = 0,004), inuyendo
bastante sobre la pronta salida de cama de los sujetos, la
liberacin precoz de la VM, y abri la posibilidad a estos para
poder sentarse en una silla.

Conclusiones
Los pacientes en estado crtico necesitan no solo un
tratamiento adecuado para solventar su enfermedad de

328
base: tambin necesitan una intervencin de rehabilitacin
pulmonar e intrnsecamente muscular, que no debe encaminarse como un anexo de control y debe seleccionarse
como un tratamiento especco, el cual ser aplicado lo
ms pronto posible para evitar los efectos y la aparicin del
desacondicionamiento fsico asociado a reposo prolongado.
Para esto es importante tener en cuenta la movilizacin precoz como una opcin eciente y de resultados satisfactorios
a corto plazo (72 h), la cual tiene signicacin importante
sobre el volumen corriente pulmonar y sobre la ventilacin minuto, a los que tender a aumentar. Al igual que
se obtienen mejoras en parmetros pulmonares, se destacan benecios sobre el trabajo muscular, la capacidad de
generar fuerza por parte de los msculos, el mantenimiento
de estructuras mticas (sin llegar a la atroa y subsecuente
debilidad), la reduccin de los das con VM y la viabilizacin
de un menor tiempo de estancia hospitalaria, incluidos los
positivos balances sobre la calidad de vida y la reduccin de
costos hospitalarios.

Financiacin
La presente investigacin fue nanciada por la Universidad
Manuela Beltrn.

Conicto de intereses
Los autores no reeren conictos de intereses.

Agradecimientos
Integrantes del Semillero de Investigacin SPIRANTCOR,
perteneciente al Grupo de Investigacin Cuidado Cardiorrespiratorio de la Universidad Manuela Beltrn.

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