Presentacin de Caso Clnico Endodoncia 2012

Dra. Paulina A. Vial R.

Residente Especialidad de Endodoncia

2012
Director de Programa: Prof. Dra. Alicia Caro Molina

Identificacin de la paciente
Nombre: K.T.C.
Sexo: Femenino
Edad: 31 aos.

Datos de la consulta

Motivo de consulta:
Derivada por residente de Ciruga Maxilo Facial, quien
expresa
necesidad
de
endodoncia
en
dientes
comprometidos con lesin osteoltica de gran tamao
observada
en
maxilar
superior
en
exmenes
imagenolgicos.
Aumento de volumen lado izquierdo maxilar, asintomtico.

Fecha de ingreso a clnica Especialidad:

Lunes 25/06/12

Antecedentes generales

Anamnesis sistmica:
Sin antecedentes sistmicos generales.

Anamnesis odontolgica:

Indice COP mayor de 4.

Reciba tratamiento odontolgico particular , cuando en
radiografa periapical de diente 2.4 detectaron lesin de gran
tamao. En Rx OPG hallazgo de lesin compatible con
quiste, por lo cual odontlogo tratante refiere a Facultad
Odontologa Post Grado CMF UV.
Higiene dental buena.
Maloclusin severa, mordida abierta anterior.

Fotografas Clnicas

Fotografas clnicas

Fotografas Clnicas

Examen Clnico
EXAMEN CLNICO

OBSERVACIONES

Examen dentario

1.2 1.1 2.1 2.2

2.3 2.4 2.5

-Caries
-Cavidad
-Obturacin
-Fractura coronaria
-Movilidad
-Saco periodontal
-Mal posicin
-Trauma Oclusal
-Inoclusin
-Otros

NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO

NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI

NO NO
NO NO
PFU NO
SI NO
NO NO
SI NO
SI NO
NO NO
NO NO

Examen Clnico
EXAMEN CLNICO

OBSERVACIONES

Tejidos blandos

1.2 1.1 2.1 2.2

2.3 2.4 2.5

-Cambio de coloracin
-Dolor a la palpacin
- Aumento de volumen
(consistencia levemente
fluctuantes fondo vestbulo)
-Otros

NO NO NO NO
SI
SI SI SI
NO NO NO SI

NO
SI
SI

Cambio
de
color
vestibular (ciantica)

-- NO
SI NO
SI SI

mucosa

Examen Clnico

Test de sensibilidad pulpar (+)

Respuesta
normal

Exmenes complementarios
HEMOGRAMA
COMPLETO
Rx
PERIAPICALES
IMAGENOLGICOS
Rx OCLUSAL

ORTOPANTOMOGRAFIA

TCCB

Exmenes Imagenolgicos

OPG Mayo 2012

Exmenes Imagenolgicos

Oclusal Mayo 2012

Exmenes Imagenolgicos

Mayo 2012

Exmenes Imagenolgicos

Mayo 2012

Exmenes Imagenolgicos

Mayo 2012

Exmenes Imagenolgicos

Mayo 2012

Exmenes Imagenolgicos

Mayo 2012

Diagnsticos

Diagnstico pulpar
- Pulpa normal en dientes 1.2- 1.1 2.1 2.2- 2.3 2.5 .
Dientes 2.4 tratado endodoncia.

Diagnstico clnico
- Dientes comprometidos con lesin sanos, a excepcin de 2.4 RR tratado
con endodoncia insuficiente, provisorio coronario de acrlico de pobre sellado
marginal.
- Lnea media dentaria desviada, deformacin maxilar y desplazamiento de
dientes 1.2- 1.1 2.1 2.2 2.3 principalmente, a causa de lesin qustica

Diagnstico periapical

Dg. Presuntivo: Quiste maxilar verdadero.

(confirmacin bajo anlisis histopatolgico)

Pronstico pretratamiento

Pronstico dudoso
Depender de diagnstico definitivo tras resultados de
biopsia.
Depender tambin de evolucin del cuadro post quirrgico
(controles).

Aspectos endodnticos
Dientes comprometidos = vitalidad pulpar (+)

Reabsorcin sea importante, origen aparentemente

no odontognico???
Complejidad endodntica = cmaras normales/
races y conductos nicos/ aparentemente
rectos
Zona perirradicular = Delimitada por integridad
de LP

Tratamiento de eleccin
Ciruga de exresis completa de lesin qustica
maxilar (Includas apicectomas de dientes 1.2 1.1
2.1- 2.2 2.3 ms exodoncia RR 2.4)

Endodoncias dientes 1.2 - 1.1 2.1 2.2 2.3

(previo a acto quirrgico)

Biopsia de tejido extirpado

Controles de evolucin

FASES DE TRATAMIENTO
Tratamiento endodntico
convencional
(biopulpectoma)

CIRUGA

Controles
interdisciplinarios
(CMF/ Endodoncia)

Primera sesin (25/06/12)

Examen e Ingreso. Ficha clnica. Fotografas de

estudio.

Se realiza evaluacin conjunta de la paciente con Dra.

Caro (Jefe Ctedra Endodoncia) y Dr. Nasi (CMF UV).

Se discute efectiva necesidad de recibir tratamiento

endodntico ante vitalidad de dientes. Se decide
realizar endodoncias 1.2- 1.1 2.1 2.2 2.3 previo a
ciruga de extirpacin de lesin y para efectuar
reseccin de pices radiculares comprometidos
(protocolo).

Radiografas previas

Primera sesin (25/06/12)

Dr. Nasi realiza puncin submucosa de cavidad qustica

(contenido es un exudado viscoso, amarillento).

Se aplica anestesia local, tcnica infraorbitaria derecha e

izquierda.

Acceso coronario de dientes 1.2 1.1- 2.1 2.2 2.3.

Aislamiento absoluto que deja expuestos todos los dientes

que sern tratados.

Acceso cameral y radicular, biopulpectoma

(Irrigacin suero)

Primera sesin (25/06/12)

Crown Down Fresas GG 1-3-2-1.

Control de longitud LAE, se toma Rx de confirmacin

conductometra.
Dientes

LAE

LRI (conductometra)

1.2

20.5

20

1.1

19.5

19

2.1

21.5

21

2.2

19

18.5

2.3

24.5

24

Control de Longitud

Primera sesin (25/06/12)

Se define Lt y se realiza PBM manual con instrumentos K

file, tcnica para conductos rectos. Irrigacin suero e
hipoclorito de sodio 5.25%. EDTA 11%.
Diente

Lt

MAF

1.2

20

40

1.1

19

50

2.1

18.5

50

2.2

18.5

40

2.3

24

45

Primera sesin (25/06/12)

A travs de conducto de diente 2.1 drena abundante

contenido lquido de cavidad qustica. No se obtura en la
sesin y se medica con hidrxido de calcio PA mezclado con
suero en consistencia de pasta. Temporizacin con fermn y
CIV.

Rx de control de preobturacin 1.2 - 1.1 - 2.2 2.3

Control de Preobturacin

Primera sesin (25/06/12)

Obturacin radicular dientes 1.2 1.1 2.2 2.3.

Cementacin cono nico (medida de MAF) con Cemento
TopSeal Down Pack con transportador de calor (sistema
Calamus) ms Bacfill de Gutapercha Termoplstica
(sistema Calamus). Cemento temporal CIV.

Segunda sesin (03/07/12)

Repaso PBM diente 2.1. Asintomtico, ausencia de

exudado, sin olor. Cementacin de cono nico de
gutapercha 50 con cemento TopSeal. Down Pack con
transportador de calor (sistema Calamus) ms Bacfill de
Gutapercha Termoplstica (sistema Calamus). Cemento
temporal CIV.

Rx de control de obturacin de todos los dientes.

Control de obturacin radicular

Ciruga de extirpacin de lesin

Ciruga de extirpacin de quiste

Ciruga de extirpacin de quiste

Ciruga de extirpacin de quiste

Ciruga de extirpacin de quiste

Aclarando conceptos.

QUISTE: Cavidad patolgica intrasea, recubierta de epitelio.

Segn su origen, se agrupan en:

Aquellos que pueden derivar de restos de epitelio (durante
embriognesis de cara por fusin de epitelios) llamados Quistes
Fisurales, que son exclusivos del maxilar superior.

Quistes no Odontognicos, que incluyen los quistes de tejido

blando.
Otros derivados del epitelio odontognico que son los Quistes
Odontognicos, pueden aparecer como consecuencia de una
reaccin inflamatoria (quistes inflamatorios) o como quistes de
alteraciones del desarrollo.

Formacin del quiste

Restos epiteliales de maxilares al ser estimulados,

comienzan a proliferar en masa. Al centro de este gran
ncleo, dada la falta de irrigacin ocurre una necrosis
central, dando origen a una cavidad limitada por epitelio.
Posteriormente, en la fase de agrandamiento, aumenta la
presin hidrosttica, se pierde parte del epitelio y
metaloproteinasas ms prostaglandinas estimulan a la
reabsorcin sea.

La mayora son intraseos y de hallazgo radiogrfico. Rara

vez generan aumento de volumen, En Rx se aprecian reas
radiolcidas circunscritas por hueso, uni o multiloculares

Formacin del quiste

ESQUEMA

Cavidad
central

Epitelio plano
estratificado

Tejido conjuntivo vascular

colagenizado o con infiltrado
inflamatorio mononuclear

Quiste radicular o periapical

La forma ms frecuente de las lesiones qusticas en

maxilares.

El quiste radicular o periapical es resultado de un estmulo

irritativo que da lugar a la degeneracin hidrpica de los
restos epiteliales de Malassez. Las clulas captan lquido y
producen una lesin de contenido acuoso en el interior del
hueso que engloba al pice.
Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J 1997; 30: 64-7.

Quiste radicular o periapical

Los quistes periapicales son lesiones frecuentes en torno a

pices dentarios. Se originan a partir de pulpitis de larga
evolucin producidas por caries avanzada o por traumatismo
dental. La presencia persistente de bacterias o de desechos
necrticos produce inflamacin crnica, tejido de
granulacin y proliferacin de restos de epitelio
odontognico.
Robbins y Cotran Patologa estructural y funcional 7 edicin Elsevier Saunders Ediciones.

Resulta difcil el diagnstico diferencial entre el quiste

radicular y la periodontitis apical crnica (control de
evolucin)

Quiste radicular o periapical

Sin embargo, el origen del quiste radicular o periapical
inflamatorio supone por lo general un origen odontognico, y
por ende la afectacin de la vitalidad pulpar en dientes
comprometidos.
Las lesiones aparentemente qusticas que se asocian a
vitalidad pulpar positiva, por lo general son consideradas y
tratadas como quistes de origen no odontognico.

Gallego, David. Diagnstico diferencial y enfoque teraputico de los quistes radiculares en

la prctica odontolgica cotidiana Medicina Oral 2002, 7: 54 62.

Tipos de Quistes
NO ODONTOGNICOS

- Quiste del conducto

nasopalatino
- Quiste nasoalveolar o
nasolabial
- Quiste palatino medio
- Quiste globulomaxilar
- Quiste dermoide
- Quiste del conducto tirogloso
- Quiste linfoepitelial
- Quiste branquial
- Higroma qustico
- Quiste gastrointestinal

ODONTOGNICOS

- Quiste gingival del recin

nacido
- Quiste gingival del adulto
- Quiste primordial
- Quiste dentgero
- Quiste de erupcin
- Quiste periodontal lateral del
desarrollo
- Quiste odontognico
botrodeo
- Quiste odontognico
glandular (sialoodontognico)

EPITELIALES
INFLAMATORIOS
(ODONTOGNICOS)
- Quiste radicular (apical y
lateral)
- Quiste residual
- Quiste paradental
- Quiste mandibular bucal
infectado
- Quiste folicular inflamatorio

Quiste nasopalatino

Es un quiste no odontognico, de tipo fisural.

Origen: restos epiteliales del conducto nasopalatino.
Clulas remanentes del epitelio oral y nasal antes de
fusionarse la premaxila con contralateral para dar origen al
canla incisivo.
Se asocia a piezas vitales de la lnea media.
Corresponde app. al 10% de los quistes maxilares.
Ms frecuente en mujeres de entre los 30 y 40 aos.
Imagen Rx: rea radiolcida bien circunscrita, lneas
periodontales indemnes.
En la histologa puede encontrarse tambin epitelio
resporatorio.

Quiste nasopalatino

Quiste palatino medio

Es de rara ocurrencia.
Origen: Restos epiteliales de fusin de procesos palatinos
horizontales.
Clnicamente se aprecia un aumento de volumen en paladar
duro (lnea media). Puede incluso pasar desapercibido.
En imagen Rx se observa radiolucidez en paladar por detrs
de conducto incisivo.

Quiste globulomaxilar
Origen es cuestionado: Se cree que es a causa de restos
epiteliales entre procesos maxilar medio y maxilares
laterales. Entre dientes laterales y caninos.
Se relaciona con el quiste radicular o periapical inflamatorio
en posicin lateral, o con el quiste periodontal lateral.
En imagen Rx se observa una lesin radiolcida unilocular
que desplaza los dientes lateral y canino.

Anlisis Histopatolgico
Pared qustica constituida por
epitelio
predominantemente
cuboidal , delgado.
Tejido conjuntivo subyacente
densamente colagenizado, con
focos hemorrgicos y de
infiltrado inflamatorio.

Anlisis Histopatolgico
En extensas zonas, el epitelio
aumenta bastante su espesor
adoptando una presentacin
seudoestratificada o con zonas
de espesamientos.
En algunas zonas se reconoce
la
presencia
de
clulas
mucosas. No se observan
signos de displasia epitelial.

DR. RODRIGO FUENTES CORTES, MSc.

PROFESOR ADJUNTO FACULTAD DE
ODONTOLOGIA DE LA UNIIVERSIDAD DE
VALPARAISO
MAGISTER EN PATOLOGIA Y MEDICINA ORAL
UNIVERSIDAD DE CHILE

Diagnstico Histopatolgico
QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR con infiltracin inflamatoria

El QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR fue descrito a fines de los 80 y

reconocido como entidad patolgica por la WHO a partir de su clasificacin de
tumores y quistes del ao 1992. De crecimiento asintomtico, puede ser uni o
multilocular. En su descripcin y comportamiento biolgico, est emparentado con
el Quiste Periodontal y el Quiste Botrioideo. Por la ubicacin, normalmente puede
tomar el aspecto de un Quiste Periapical Inflamatorio.

Diagnstico Histopatolgico

La presentacin multilocular como se observa en la

proyeccin imagenolgica, no es comn de observar en
lesiones de origen inflamatorio. Este hallazgo ms las
caractersticas histopatolgicas, nos permiten proponer el
diagnstico. La muestra ser sometida a nuevas tinciones
con el fin de validar el diagnstico.

Quiste glandular odontognico

Nombre determinado por la presencia histolgica de clulas

mucosas, mucina y formacin de ductos glandulares.

Se ha descrito como una combinacin de quiste periodontal

lateral con un tumor mucoepidermoide. Origen glandular ?
(Padayache y Van Wyke, 1987)

En estudios posteriores, pese a caractersticas histolgicas

glandulares, se registr presencia de esferas epiteliales y
calcificaciones irregulares, muy posibles de encontrar tambin
en casos de quiste periodontal lateral, tumor odontognico
adenomatoide y ameloblastoma, lo cual sugiere su origen
ODONTOGNICO, probablemente como consecuencia de
alteraciones del desarrollo (lmina dental).
(Gardner, 1988)

Quiste glandular odontognico

CARACTERSTICAS
1. Baja incidencia (menos del 1% de los quistes
maxilares).
2. Localizacin intrasea.
3. Carcter multilocular.
4. No se encuentra directamente relacionado con los
dientes.
5. Mayor potencial de crecimiento que el quiste
periodontal lateral, junto con alta posibilidad de
recurrencia.
6. Levemente
ms
frecuente
en
hombres,
y
predominantemente en mandbula.
7. Curso asintomtico, provocan expansin de tablas
seas, pudiendo provocar dolor, parestesia o
desplazamiento de dientes con vitalidad (+).
8. En imagen Rx se observa lesin radiolcida con
mrgenes corticalizados bien definidos.

Quiste glandular odontognico

TRATAMIENTO

Diagnstico diferencial

Queratoquiste.
Ameloblastoma.
Mixoma.
Granuloma central de clulas gigantes.
Displasia fibrosa.

HISTOPATOLOGA

Tratamiento segn tipo de lesin

El 91% de las patologas periapicales son :

- granulomas
ENDODONCIA
- abscesos
CONVENCIONAL
- falsos quistes

El 9% restante son quistes verdaderos que

requieren tratamiento quirrgico , adems de la
terapia convencional.
Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J
1998;31:155-60)

Bibliografa

Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J

1998;31:155-60).

Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J
1997; 30: 64-7.

Robbins y Cotran Patologa estructural y funcional 7 edicin Elsevier

Saunders Ediciones.

Gallego, David. Diagnstico diferencial y enfoque teraputico de los

quistes radiculares en la prctica odontolgica cotidiana Medicina Oral
2002, 7: 54 62.

Sapp J, Eversole L, Wysocki G.: Patologa Oral y Mxilofacial

Contempornea. Primera edicin. Pg. 50- 51. Madrid. Ediciones Harcourt
Espaa. 1998.

Montero, Basili, Castelln. Quiste glandular odontognico de la mandbula.

Revista Dental de Chile, 2001; 92 (3): 21 22.