Manual Sobre El Enfoque de Riesgo en La Atencion Maternoinfantil PDF

Manual sobre el
enfoque de riesgo
en la atencin
naterQpinfantll
-M
Organizacin Panamericana de la Salud
Manual sobre el enfoque

de riesgo en la atencin
maternoinfantil
Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de
Salud No. 7, 2da. edicin
Editor
Dr. Carlos Castillo-Salgado

1999
Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1999

ISBN 92 75 32260 0
Segunda edicin
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, mecnico, de
fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo por escrito de la Organizacin
Panamericana de la Salud.
Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de ciencias de la salud de
Amrica Latina y se publica dentro del Programa Ampliado de Libros de Texto y
Materiales de Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud,
organismo internacional constituido por los pases de las Amricas, para la promocin de
la salud de sus habitantes. Se deja constancia que este programa est siendo ejecutado
con la cooperacin financiera del Banco Interamericano de Desarrollo.
Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente las de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Publicacin de la
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037
1999
PRLOGO
INTRODUCCIN
Vision y objetivos de la Renovacin de Salud Para Todos
En 1977, al adoptar la Estrategia Mundial de Salud para Todos, los
pases miembros de la Organizacin Mundial de la Salud acordaron
incluirlas en sus estrategias nacionales y evaluar sus efectos en el mejoramiento del estado de salud de la poblacin. En la vspera del siglo
XXI, los objetivos de la renovacin de la Estrategia de Salud para Todos
se dirigen a mejorar la expectativa de vida, la calidad de vida y su percepcin global, la reduccin de la morbilidad asociada al proceso de
envejecimiento. Esta renovacin implica que el sector salud asuma su
funcin fundamental en la promocin de la salud y el desarrollo
humano. Las polticas de salud de esta renovacin estn sustentadas
en los principios de equidad, sustentabilidad y sensibilidad hacia la
visin de gnero y la diversidad de valores y culturas locales. La
ejecucin de estos principios y valores requieren de un continuo apoyo
de la ciencia y del sustento de informacin basada en la evidencia cientfica, as como de procesos de evaluacin permanentes para lograr
efectivamente sus objetivos y metas.
Desde la declaracin de Alma-Ata en 1978, las condiciones
globales de salud y el acceso a los servicios han mejorado de manera
continua. Sin embargo, esta mejora global no ha sido homognea, ya
que existen enormes diferenciales de salud y brechas de acceso a
servicios de salud entre pases y entre grupos sociales al interior de los
pases. A estos problemas se suman nuevos obstculos, relacionados
con la globalizacin de la economa, cambios en los paradigmas de
salud, la presencia de nuevos actores en el rea de salud, el acelerado
crecimiento de las mega-ciudades y grandes cambios ambientales.
Estos cambios se caracterizan por la rapidez en la que estn ocurriendo,
su complejidad e interconexin. Una respuesta a estos cambios ha sido
el debate sobre la importancia de reafirmar el principio de Salud para
Todos, apoyado con las lecciones y enseanzas que durante los ltimos
20 aos se han tenido para alcanzar servicios de salud efectivos, eficientes y equitativos. La renovacin de la estrategia de Salud para
Todos es vista como el sustento de la poltica global y acciones de salud
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternolnfantil
a ser llevada a cabo para el siglo XXI. Asimismo, el compromiso hacia

la equidad en salud es el sustento de la estrategia de Salud para Todos.
HACIA LA EQUIDAD EN SALUD

En los inicios del siglo XXI, los pases de Amrica Latina y del
Caribe deben hacer frente a diversos retos y riesgos para la salud que
plantean los estilos de vida no-saludable, la intensificacin de la
violencia, los peligros para el medio ambiente, y las enfermedades
nuevas y reemergentes. En gran medida, la situacin sanitaria de los
pases de la Regin en la dcada de los 90's ha sido resultado de ajustes
econmicos y sociales complejos que ahondaron ms en la pobreza a
grandes segmentos de la poblacin. Esta situacin, a su vez, se tradujo
en grandes disparidades en las condiciones de salud de diferentes
pases y grupos de poblacin: los pases de Amrica Latina y del Caribe
presentan una de las mayores tasas de desigualdad social del mundo.
Estos cambios socioeconmicos han reducido marcadamente la
capacidad de las instituciones sanitarias para distribuir en la debida
forma servicios equitativos a los segmentos vulnerables de la
poblacin, lo que ha llevado al primer plano el problema de la falta de
equidad y la bsqueda de su solucin.
Para la Organizacin Panamericana de la Salud, la bsqueda de una
frmula que asegure equidad en la prestacin de servicios de salud y el
acceso a estos representa una de las mayores dificultades en materia de
cooperacin tcnica. Es indispensable sealar las deficiencias en materia
de equidad y acceso para poder programar y ejecutar actividades eficaces
dirigidas a las poblaciones ms expuestas a riesgo.
Reconociendo esta necesidad apremiante, el Director de la Oficina
Sanitaria Panamericana asign alta prioridad a un plan de trabajo
destinado a ampliar la capacidad de los profesionales de la salud de la
Regin, de describir, analizar e interpretar la situacin epidemiolgica
y de salud en los pases de la Regin y fortalecer la aptitud de los
propios pases para analizar su situacin de salud y enfocar sus intervenciones. Los estudios y anlisis realizados darn informacin
extremadamente valiosa para los procesos de planificacin poltica y
estratgica y su administracin, as como para evaluar y reencauzar las
actividades de cooperacin tcnica en los pases. La informacin
Prlogo
resultado de estos estudios ser tambin la base de las actividades

tcnicas cuyo fin es definir y formular proyectos de inversin o
programas especiales y estrategias eficaces de promocin a la salud, y
prevencin y control de enfermedades.
Con este fin, la Organizacin Panamericana de la Salud ha estado
trabajando en el desarrollo de instrumentos de apoyo que asistan a la
formacin de personal en el anlisis epidemiolgico y de la situacin
de salud que contribuya a entender mejor la situacin sanitaria, y ha
hecho un esfuerzo particular por actualizar este Manual.
Determinantes de Salud
Son mltiples los factores que influyen en las condiciones de salud
de los individuos, grupos y sociedades. Estos factores son fuerzas existentes tanto dentro del sector salud como fuera del mismo. Los factores
determinantes macropolticos aportan el sustento para el desarrollo de la
salud y por tanto tienen un gran impacto en el estado de salud. Los
cambios estructurales que estn ocurriendo dentro de la economa
poltica global tienen un impacto substancial en la salud de individuos,
poblaciones y pases, los cuales deben ser analizados cuidadosamente
para convertir los retos en oportunidades de cambio positivo. Es
importante dar especial atencin a las implicaciones que tiene la exportacin de estilos de vida no saludables y de productos y valores que
daan la salud, por ejemplo, el mercadeo agresivo del consumo de tabaco
en pases en vas en desarrollo. Los acelerados cambios econmicos,
polticos y sociales que estn acompaando al proceso de globalizacin
pueden ocasionar un desarrollo econmico desigual, incrementando las
inequidades sociales, recrudeciendo los movimientos masivos de poblaciones de refugiados, la degradacin ambiental e insatisfaccin de la
sociedad civil. La descentralizacin de los gobiernos est ocurriendo
simultneamente a la globalizacin, por lo que la colaboracin de los
gobiernos nacionales con las autoridades locales en la planeacin e
implementacin de las iniciativas de salud y desarrollo humano es de
especial importancia. Asimismo, es de especial importancia la creacin
de coaliciones y partneships con la comunidad.
La relacin entre los factores socioeconmicos y la salud ha sido
continuamente demostrada en mltiples estudios. El crecimiento
econmico ha permitido mejorar las condiciones de la vivienda, ali-
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil
mentacin, educacin y las condiciones sanitarias que han mediado

hacia un cambio en los perfiles y tendencias de diversas enfermedades
tanto transmisibles como crnicas. Durante las ltimas dcadas, los
factores ambientales han cobrado especial importancia por los cambios
y la velocidad de dichos cambios tienen la salud de un gran nmero de
individuos y poblaciones. La diseminacin de contaminantes del aire,
prdida de ozono, la contaminacin de los ocanos, los movimientos
de productos y residuos peligrosos, la destruccin de reas verdes y
desertificacin, afectan directa o indirectamente la salud de los individuos y poblaciones. Asimismo, la organizacin del sector de
servicios de salud cumple un papel importante en la promocin y mantenimiento de la salud.
Para la poltica de renovacin de SPT (salud para todos) es de
especial importancia conocer los lazos existentes entre estos determinantes y las condiciones de salud. Este tipo de anlisis permite el
desarrollo de polticas y estrategias de intervencin basadas en la
evidencia cientfica. El objetivo de este manual es apoyar el desarrollo
metodolgico que sustenta la evidencia epidemiolgica y que sirve de
base al anlisis diferencial de la situacin de salud de individuos y
grupos sociales.
Hacia una poltica integrada de salud

La base fundamental de la estrategia de Salud para Todos est en el
reconocimiento del principio de la equidad en salud. Este principio
reconoce la coincidencia entre justicia y equidad. Por lo tanto, es inequitativo que entre los distintos grupos sociales existan grandes diferencias
en sus riesgos de enfermar o morir prematuramente debido a que estas
diferencias son innecesarias y prevenibles. As, dichas diferencias en los
niveles de salud son consideradas injustas e inequitativas.
Como parte de este marco de referencia, el enfoque epidemiolgico
de riesgo poblacional que se describe en este manual, permite estudiar
y reconocer las necesidades insatisfechas de salud de la poblacin que
son inequitativas. Asimismo, facilita la seleccin de medidas e intervenciones que se ajusten a dichas necesidades sanitarias de manera
especfica permitiendo una focalizacin de las acciones de salud con
mayor efectividad y equidad.
Prlogo
La Organizacin Panamericana de la Salud recibi recientemente

el mandato de sus Gobiernos Miembros para renovar los esfuerzos de
apoyo a las polticas y estrategias nacionales orientadas a reorganizar
el sector salud. Estas estrategias hacen hincapi en la necesidad de fortalecer los procesos de descentralizacin del sector salud y el
desarrollo de polticas de promocin a la salud, con el fin de acelerar la
estrategia de espacios saludables y avanzar hacia un mejor desarrollo
humano sostenible.
Dentro de este marco se destaca la necesidad de desarrollar la
capacidad de anlisis epidemiolgico y de situacin de salud. Este
anlisis epidemiolgico, orientado hacia el reconocimiento de las
necesidades insatisfechas de salud de la poblacin y la medicin de las
inequidades en condiciones de vida y acceso a los servicios bsicos de
salud, debe transformarse en la fuente de informacin y evidencia que
ayuden a tomar decisiones racionales en los procesos de promocin de
salud y desarrollo humano en marcha.
Teniendo en cuenta esta situacin, la Organizacin Panamericana
de la Salud decidi la preparacin de una nueva edicin revisada de
este importante manual de trabajo en que las disciplinas de la epidemiologa y bioestadstica se incorporan de manera integral como
herramientas bsicas de la investigacin operacional. Esta investigacin en los servicios de salud sustenta la evidencia cientfica
requerida en la programacin y evaluacin de las actividades de los
servicios de salud, incluyendo tanto las de promocin a la salud y
atencin mdica, as como las de carcter intersectorial para abordar
integralmente la problemtica de salud maternoinfantil. Durante los
ltimos aos, este Manual ha servido exitosamente a miles de profesionales del rea de la salud, y en particular del rea de salud
maternoinfantil. Representa uno de los textos ms utilizados en la
capacitacin del uso de la epidemiologa para el trabajo operacional en
los servicios de salud en las Amricas. En esta edicin se han actualizado los conceptos epidemiolgicos, se han mejorado los aspectos
pedaggicos contenidos en las secciones de notas de estudio, as como
en los ejemplos y ejercicios. Este Manual se ha estructurado bajo principios pedaggicos que permiten un uso ms efectivo de los materiales
contenidos. Cada captulo incluye objetivos especficos de aprendizaje,
expresados en trminos cognoscitivos, permitiendo que el estudiante
reconozca los conceptos y destrezas claves que sern revisados y el
nivel de profundidad cubierto. Los ejemplos y ejercicios representan

aplicaciones especficas que la epidemiologa ofrece como disciplina
poblacional para lograr una mayor efectividad e impacto en las
acciones de los servicios de salud. Este Manual representa uno de los
esfuerzos ms visibles de integracin y puente entre los avances
tcnico-cientficos disponibles en el mundo acadmico y su aplicacin
directa en el trabajo cotidiano de los servicios de salud.
Esta segunda edicin del Manual estuvo a cargo de Carlos CastilloSalgado y Jos Antonio Solis con apoyo tcnico de Bruna Galobardes y
la asistencia editorial de Rossana Fras de Yaksic. La primera edicin
del Manual fue coordinada por Jos Villar, Carlos Castillo-Salgado y
Nstor Surez Ojeda. Para la elaboracin de ambas ediciones del
Manual se ha contado con recomendaciones y sugerencias de diversos
profesores, investigadores y trabajadores de la salud pblica quienes
han enriquecido los contenidos y el alcance de esta publicacin.
Este volumen de la Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de
Salud es una expresin ms del compromiso de la Organizacin
Panamericana de la Salud y de PAHEF para continuar apoyando la
formacin de profesionales de la salud en las Amricas y acompaar a
los pases miembros en el camino de mayor equidad y salud para todos.
ix
PREFACIO
El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros
que constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
dentro de sus actividades de desarrollo de la infraestructura y personal
de salud, comprende la elaboracin de nuevos tipos de materiales educacionales aplicables fundamentalmente a la formacin de personal
tcnico, auxiliar y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a la
consideracin de los interesados, dentro del marco general del
Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin, la
Serie PALTEXpara Ejecutores de Programas de Salud, de la cual forma
parte este manual.
El Programa Ampliado de Libros de Textos (PALTEX), en general,
tiene por objeto ofrecer el mejor material de instruccin posible
destinado al aprendizaje de las ciencias de la salud, que resulte a la vez
accesible, tcnica y econmicamente, a todos los niveles y categoras
de personal en cualquiera de sus diferentes etapas de capacitacin. De
esta manera, dicho material est destinado a los estudiantes y profesores universitarios, a los tcnicos y a los auxiliares de salud, as
como al personal de la propia comunidad. Est orientado, tanto a las
etapas de pregrado como de postgrado, a la educacin continua y al
adiestramiento en servicio y puede servir a todo el personal de salud
involucrado en la ejecucin de la estrategia de la atencin primaria,
como elemento de consulta permanente durante el ejercicio de sus
funciones.
El Programa Ampliado de Libros de Textos y Materiales de
Instruccin (PALTEX) cuenta con el financiamiento de un prstamo
otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la
Fundacin Panamericana para la Salud y Educacin (PAHEF). La OPS
ha aportado un fondo adicional para contribuir a sufragar el costo del
material producido. Se ha encomendado la coordinacin tcnica del
Programa a la oficina coordinadora del Programa de Desarrollo de
Recursos Humanos que tiene a su cargo un amplio programa de cooperacin tcnica destinado a analizar la necesidad y adecuacin de los
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin matemoinfantil
materiales de instruccin relacionados con el desarrollo de los recursos

humanos en materia de salud.
El contenido del material para la instruccin del personal que
disea y ejecuta los programas de salud, se prepara con base a un
anlisis de sus respectivas funciones y responsabilidades.
La Serie PALTEXpara Ejecutores de Programas de Salud se refiere
especficamente a manuales y mdulos de instruccin para el personal
de los Ministerios y Servicios de Salud, siendo una seleccin de materiales que proporciona elementos para la formulacin y desarrollo de
programas de atencin primaria.
Contenido
Prlogo
iii
Prefacio
ix
Captulo I.
Introduccin al documento de trabajo
Seccin 1.1
Propsitos del documento de trabajo
Seccin 1.2
Seccin 1.3
Seccin 1.4
Contenido y estructura del documento de trabajo

6
Cmo usar el documento de trabajo
7
Resumen de las etapas del proceso de aprendizaje de
la metodologa del enfoque epidemiolgico de riesgo .. .8
El enfoque epidemiolgico de riesgo en la
atencin a la salud
11
Captulo II.
Seccin 2.1
Seccin 2.2
Seccin 2.3
Seccin 2.4
Seccin 2.5
Seccin 2.6
Seccin 2.7
Captulo III.
Seccin 3.1
Seccin 3.2
Seccin 3.3
El enfoque epidemiolgico de riesgo:

aspectos conceptuales
Qu significa el trmino riesgo
Qu es un factor de riesgo
Cmo se mide el riesgo
Validez de la clasificacin de la poblacin de
alto riesgo
Usos del enfoque de riesgo: de la informacin a la
intervencin
Principales pasos en un estudio de riesgo
12
14
17
23
24
26
34
Identificacin de los problemas prioritarios de salud . 3 7

Revisin de las polticas y programas relevantes
existentes
Criterios para la seleccin de problemas
prioritarios siguiendo el enfoque epidemiolgico
de riesgo poblacional
Informacin requerida para establecer el
diagnstico de salud y las prioridades.
Disponibilidad de la informacin
40
42
45
Seccin 3.4
Seccin 3.5
Captulo IV.
Presentacin de la informacin. Los ndices ms

usados
El establecimiento de prioridades en los problemas
de salud maternoinfantil. Un ejemplo
Los instrumentos epidemiolgicos empleados
en el enfoque epidemiolgico de riesgo
Seccin 4.1
Seccin 4.2
Seccin 4.3
Seccin 4.4
Seccin 4.5
Seccin 4.6
Seccin 4.7
Seccin 4.8
Definicin de los objetivos del estudio

Seleccin del diseo del estudio
Seleccin del mtodo de muestreo
Seleccin del tamao de la muestra
Preparativos para el anlisis de los datos
Conceptos generales sobre el manejo de datos
Interpretacin de los datos
La cuantificacin del riesgo en individuos y la
elaboracin de estrategias de intervencin
Seccin 4.9 La cuantificacin del riesgo en la comunidad
Seccin 4.10 Presentacin de datos y preparacin de informes
Apndice
Modelo de una propuesta de investigacin
Captulo V.
Seccin 5.1
Seccin 5.2
Seccin 5.3
Seccin 5.4
Seccin 5.5
Seccin 5.6
Seccin 5.7
Captulo VI.
Seccin 6.1
Seccin 6.1
Seccin 6.3
Desarrollo de una intervencin basada en el

enfoque epidemiolgico de riesgo
Establecimiento de objetivos y metas
Soluciones a los problemas prioritarios de salud
Identificacin de la poblacin de alto riesgo
Definicin de las tareas por nivel de intervencin y
sus implicaciones en la asignacin de recursos
Definicin de las tareas por nivel de intervencin y
clculo de los recursos requeridos
Anlisis de limitaciones
Completar el contenido de la estrategia
Evaluacin de las intervenciones basadas en
el enfoque epidemiolgico de riesgo
Conceptos bsicos sobre evaluacin
Desarrollo de los criterios de evaluacin
Diseo del estudio evaluador de la nueva estrategia
de riesgo
56
67
71
73
77
90
99
115
123
145
159
187
192
195
203
206
216
218
223
229
230
235
239
240
242
246
Contenido
Seccin 6.4
Seccin 6.5
Seccin 6.6
Seccin 6.7
Seccin 6.8
Seccin 6.9
Anexo.
Anexo.
Poblacin de las reas de estudio y comparacin

Preparacin de los planes para el anlisis de los
datos
La prueba de los instrumentos para el estudio de
evaluacin
Instrumentacin simultnea de la nueva estrategia
de atencin maternoinfantil y del proceso de
evaluacin
Supervisin
Anlisis de los datos y conclusiones
249
258
260
265
Situacin de salud y recursos para la prestacin de

servicios de salud en una repblica imaginaria
269
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin

maternoinfantil. Respuestas a los ejercicios
309
253
256
Captulo I
Introduccin al documento de
trabajo
Seccin 1.1
Propsitos del documento de trabajo
Seccin 1.2
Contenido}' estructura del documento de trabajo
Seccin 13
Cmo usar el documento de trabajo
Seccin 1.4
Resumen de las etapas del proceso de aprendizaje de la

metodologa del enfoque epidemiolgico de riesgo.
SECCIN 1.1
PROPSITOS DEL DOCUMENTO DE TRABAJO
El presente documento de trabajo constituye una herramienta de

apoyo al proceso de enseanza-aprendizaje en materia de investigacin
y evaluacin de programas de salud maternoinfantil*. El documento
no pretende ofrecer respuestas dogmticas a las preguntas sobre cules
son los mejores mtodos para asignar recursos, sino que ms bien,
busca facilitar el conocimiento y la incorporacin del enfoque epidemiolgico de riesgo al proceso de investigacin y a la toma de
decisiones en salud maternoinfantil.
De acuerdo con la Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de Salud, la

atencin a la salud maternoinfantil incluye la planificacin familiar. Esta es la definicin de atencin maternoinfantil que se utilizar a lo largo de este documento de
trabajo.
El documento de trabajo aborda problemas que podran encontrarse tanto al efectuar una investigacin de factores de riesgo en salud
maternoinfantil, como al asignar y distribuir recursos humanos, materiales y econmicos a los programas. El enfoque de riesgo es una de las
formas posibles de decidir cul es la manera ms eficiente de utilizar
los recursos.
El documento de trabajo fue estructurado siguiendo una secuencia
que permite reconocer los distintos pasos y etapas que constituyen el
proceso de investigacin del enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil. Se reconoce que en algunas situaciones la palabra investigacin
puede parecer exagerada para las indagaciones que ser posible realizar.
La lgica de asignar la mayor parte de los recursos donde la necesidad es
ms grande no siempre requiere una investigacin, en el sentido
acadmico de la palabra, aunque puede argumentarse que siempre
requiere una evaluacin, por elemental que sta sea.
El documento se atiene a los principios de que debe realizarse una
investigacin destinada a mejorar los servicios de salud de la poblacin
y de que toda la atencin a la salud debe ser evaluada. Los efectos limitantes que la realidad impone con frecuencia pueden dificultar el
desarrollo del enfoque de riesgo, pero ello no debe impedir el uso sistemtico de instrumentos metodolgicos en el razonamiento. Por esta
razn la investigacin descrita es, por lo menos en un sentido, idealizada y posiblemente ms rigurosa de lo que algunas veces es posible
efectuar. Para poder reconocer el valor de la investigacin en salud
maternoinfantil es imperativo comprender plenamente las bases cientficas para los estudios del enfoque de riesgo, tarea a la que se aboca el
documento que a continuacin se presenta.
SECCIN 1.2
CONTENIDO Y ESTRUCTURA
Resumen
Esta seccin seala la organizacin y estructura operativa

del texto y los ejercicios, indica cmo se ha desarrollado el
contenido y describe la fuente de informacin ("Ficticia ")
que debe utilizarse para resolver algunos de los ejercicios.
El documento de trabajo est dividido en nueve captulos que,

unidos, forman una secuencia lgica que conduce al lector a travs del
proceso de aplicacin y evaluacin del enfoque de riesgo en la investigacin de salud maternoinfantil en un pas dado. Los captulos estn
divididos en secciones, cuya mayora corresponde a pasos que deben
cumplirse a fin de planificar y aplicar el enfoque de riesgo.
La mayora de los captulos y secciones tiene un resumen, un
listado de objetivos de aprendizaje, un texto, una serie de ejercicios
que se relacionan con los temas discutidos en el texto y una lista de
referencias adicionales.
Los ejercicios constituyen retos para resolver problemas. Difieren
mucho en cuanto a complejidad y longitud y estn diseados para
conformar un todo continuo y progresivo. En ocasiones los resultados
de un ejercicio previo pueden aportar informacin necesaria para el
ejercicio siguiente. Los ejercicios han sido preparados de manera tal
que sus principios son aplicables a problemas similares de investigacin. La informacin sobre la situacin de algunos pases puede
emplearse para modificar los ejercicios y adaptarlos a las circunstancias nacionales.
Si se desea utilizar como ejemplo un pas hipottico, se puede
emplear la informacin de un pas llamado "Ficticia", que se presenta
en el Anexo I. Este proporciona una descripcin del pas y ofrece informacin general sobre la situacin de salud y de la atencin a la salud,
seguida por informacin detallada para su empleo en cada ejercicio.
SECCIN 1.3
CMO USAR EL DOCUMENTO DE TRABA|0
Resumen
El documento de trabajo puede utilizarse con fines de autoaprendizaje, en un taller, o como libro de referencia.
1.3.1 Requisitos previos

El documento de trabajo presupone que los participantes tengan
un nivel bsico de conocimientos sobre la estructura del sector salud y
de los servicios de atencin a la salud. Asimismo, prev que cuenten
con conocimientos bsicos sobre epidemiologa y bioestadstica y estn

familiarizados con la investigacin de servicios de salud.
1.3.2 Usos posibles del documento de trabajo

El documento de trabajo ha sido preparado para que pueda utilizarse con tres propsitos:
a) para autoaprendizaje;
b) como material didctico para un taller; y
c) como referencia para el desarrollo, instrumentacin y administracin de un estudio sobre enfoque de riesgo en atencin
maternoinfantil.
a)
Autoaprendizaje
Una vez que se han efectuado las lecturas de cada seccin y se ha
utilizado la informacin que se proporciona, el lector estar en condiciones de responder a las preguntas que se formulan en los ejercicios.
Todos los ejercicios tienen una secuencia que se sugiere respetar para
la mejor asimilacin del material y de los contenidos. En caso de que
fuera necesario, pueden usarse textos y ejercicios adicionales y las referencias mencionadas en cada captulo.
b) Taller
Los organizadores del taller prepararn cuidadosamente un
programa, sealando los materiales y el texto que sern tratados en
cada sesin, as como los ejercicios que debern ejecutarse.
El texto y los ejercicios del documento han sido preparados para que
puedan ser completados durante el perodo del taller (aproximadamente
10 das), en sesiones de grupo de dos o tres horas. Adems, los participantes debern efectuar en casa una lectura preliminar de los textos y un
primer intento de resolucin de los ejercicios correspondientes.
SECCIN 1.4
LAS ETAPAS DEL PROCESO DE APRENDIZAJE DE LA
METODOLOGA DEL ENFOQUE EPIDEMIOLGICO DE RIESGO
Resumen
Durante el proceso de aprendizaje es posible identificar

tres etapas con relacin al diseo, la evaluacin y a instrumentacin de las estrategias del enfoque de riesgo.
1.4.1 Etapa inicial

Comprende la definicin del problema de salud considerado como
prioridad principal y el adiestramiento en los mtodos para llevar a
cabo estudios epidemiolgicos que relacionan dicha prioridad de salud
con los presuntos factores de riesgo a ella asociados.
1.4.2 Etapa intermedia

Consiste en el aprendizaje de formas de organizar las acciones relacionadas con la prevencin del problema de salud prioritario, a travs
de la modificacin del uso de recursos dentro de un sistema de
servicios de salud (intervencin sobre los factores de riesgo).
1.4.3 Etapa final

Es el aprendizaje de mtodos para evaluar la efectividad de las
intervenciones sobre los daos y/o los factores de riesgo, una vez que
los resultados de los estudios epidemiolgicos han sido instrumentados.
' g
10'
REFERENCIAS
Guilbert JJ. Educational Handbook for Health Personnel. WHO Offset Publication.
(35): Cap. 5.
Informe final de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria de Salud.
ICPHC/ALA/Conf. Doc./l; O.M.S. - U.N.I.C.E.F. Alma Ata, URSS, 1978.
BIBLIOGRAFA
Gregg MB. Editor. 1996. Field Epidemiology. Oxford University Press.
Last J. Editor. 1995. A Dictionary of Epidemiology. Third Edition. IEA. Oxford University
Press.
Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. Tercera Evaluacin de la Implementacin
de las Estrategias de Salud para Todos en el Ao 2000. OPS/HDP/HDA/97.01
Washington, D.C.
Organizacin Panamericana de la Salud. 1994. Monitoreo y Evaluacin de la Estrategia
de Salud para Todos. Reunin del Consejo Directivo, Washington, D.C.
Organizacin Panamericana de la Salud. 1999. Orientaciones estratgicas y programticas 1999-2002. Washington, D.C. Documento Oficial 291.47-83.
Sacher D. 1996. Renewal from the view point of the Center for Disease Control. World
Health Forum, 17:330-1.
World Health Organization. 1995. Renewing the health-for-all strategy: Elaboration of a
policy for equity, solidarity and health. Geneva: WHO/PAC/95.1
Yach D. 1997. Renewal of the Health-for-All Strategy. World Health Forum 1996;17:321-6.
Captulo 2
El enfoque epidemiolgico de
riesgo enla atencin a la salud
Seccin 2.1
El enfoque epidemiolgico de riesgo.- aspectos conceptuales
Seccin 2.2
Qu significa el trmino riesgo
Seccin 2.3
Qu es un factor de riesgo
Seccin 2.4
Cmo se mide el riesgo
Seccin 2.5
Validez de la clasificacin de la poblacin de alto riesgo
Seccin 2.6
Usos del enfoque de riesgo: de la informacin a la intervencin
Seccin 2.7
Principales pasos en un estudio de riesgo
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este captulo, los participantes debern ser capaces de:
1. Identificar el uso del enfoque epidemiolgico de riesgo en las actividades de investigacin y organizacin de la atencin primaria de
salud.
2. Definir los conceptos de riesgo relativo y riesgo atribuible, y
determinar su uso tanto en la investigacin como en la formulacin
de polticas especficas de atencin primaria de salud.
3. Diferenciar entre factores de riesgo, indicadores de riesgo y daos a
la salud.
12
4.
Identificar los conceptos bsicos para la evaluacin de las pruebas

de tamizado.
5. Describir las aplicaciones del enfoque de riesgo en los servicios de

salud.
6. Describir las fases principales de los estudios basados en el
enfoque de riesgo.
SECCIN 2.1
EL ENFOQUE EPIDEMIOLGICO DE RIESGO: ASPECTOS
CONCEPTUALES
Resumen
El enfoque epidemiolgico de riesgo es un mtodo que se

emplea para medir la necesidad de atencin por parte de
grupos de poblacin especficos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es tambin una herramienta para definir
las necesidades de reorganizacin de los servicios de salud.
Intenta mejorar la atencin para todos, pero prestando
mayor atencin a aquellos que ms la requieran. Es un
enfoque no igualitario: discrimina en favor de quienes tienen
mayor necesidad de atencin.
Se han realizado considerables esfuerzos para el desarrollo y el

mejoramiento de los servicios de salud, pero todava existen muchas
regiones en el mundo donde el acceso a los servicios de atencin a la
salud est limitado para la mayora de la poblacin. Paradjicamente,
algunos grupos pueden contar con servicios mdicos de alta complejidad (de nivel secundario y terciario), mientras que la cobertura
universal en el nivel primario est limitada por restricciones de
recursos tanto econmicos como de personal adiestrado. Es necesario,
por lo tanto, buscar las formas para hacer un empleo ptimo de los
recursos existentes para beneficio de la mayora de la poblacin.
En toda sociedad hay comunidades, familias e individuos cuya
probabilidad de enfermar, morir o accidentarse es mayor que la de
otros. Se ha dicho que tales grupos son especialmente "vulnerables" y
que algunas de las razones de ello pueden ser identificadas. La vulnerabilidad especial, ya sea para la enfermedad o para la salud, es el
El enfoque de riesgo en la atencin a la salud
resultado de un nmero de caractersticas interactuantes: biolgicas,

genticas, ambientales, psicolgicas, sociales, econmicas, etc., las que
reunidas, confieren un riesgo particular, ya sea de estar sano o de sufrir
una enfermedad en el futuro. Es as como las mujeres embarazadas, los
nios, los migrantes, las personas de edad avanzada y los grupos con
pocos recursos, son especialmente vulnerables, mientras los opulentos
y el grupo de adultos jvenes son generalmente menos vulnerables.
Nuestra habilidad para medir estos riesgos con cierta precisin es
relativamente reciente. Contamos en la actualidad con herramientas
particularmente aplicables a los aspectos preventivos de la atencin a
la salud. Tales herramientas y el conocimiento generado por ellas han
llegado en un momento especialmente oportuno para aumentar la efectividad de la atencin primaria en salud.
El hecho de que las comunidades, las familias o los individuos,
posean caractersticas que les confieren un "riesgo" especial de alteracin de la salud, implica una especie de cadena causal o secuencia.
Algunos de estos atributos pueden ser descritos en detalle, por
ejemplo, desnutricin, infancia, vejez y embarazo. Los riesgos relacionados que es posible utilizar para propsitos administrativos, son,
de hecho, una expresin abreviada de la necesidad de atencin. Una
mujer embarazada que padece hipertensin arterial tiene un riesgo
mayor de tener un hijo con bajo peso al nacer que una embarazada normotensa. El riesgo medido para ella y su hijo es una expresin de su
necesidad de ayuda, tanto en trminos de atencin preventiva como
curativa. Estas estimaciones de riesgo, son nicamente una seal o un
indicador del grado de su necesidad. La llamada "estrategia de enfoque
de riesgo", que comienza con estimaciones de la necesidad de atencin
de las madres, puede usarse como una gua para disear y llevar a cabo
intervenciones, asignar recursos, ampliar la cobertura y para mejorar la
referencia de pacientes a la atencin perinatal. Estos son usos del
enfoque de riesgo que emplean informacin derivada, principalmente,
del estudio de individuos.
Existen tambin riesgos de una comunidad derivados, por ejemplo,
de la presencia de malaria o esquistosomiasis en una regin, de la contaminacin ambiental, del abastecimiento deficiente de agua, de la
pobreza o deficiencias de los servicios de salud. El nivel de riesgo en
estos casos es tambin una expresin de necesidad, cuya cuantificacin
13
14
es un componente esencial en la determinacin de prioridades, en la

seleccin de intervenciones y en la distribucin de recursos humanos,
materiales y econmicos. Estos son algunos ejemplos de los nuevos
usos del enfoque de riesgo1.
La hiptesis sobre la que se basa el enfoque de riesgo, es que
mientras ms exacta sea la medicin del riesgo, ms adecuadamente se
comprender las necesidades de atencin de la poblacin y ello favorecer a la efectividad de las intervenciones. La cuantificacin del
riesgo individual no constituye un nuevo recurso, pero s lo es su uso
como herramienta administrativa para la definicin de intervenciones.
Este documento de trabajo describe las herramientas metodolgicas necesarias para instrumentar el enfoque de riesgo en la
situacin de un pas determinado. Los problemas de salud, las condiciones socioeconmicas y la distribucin de los riesgos en la poblacin
dependen de las caractersticas y condiciones de cada pas. Antes que
pueda formularse una estrategia de riesgo hay que contar con informacin bsica confiable. La recoleccin y anlisis de tal informacin
constituye una parte esencial de la investigacin del enfoque de riesgo
y es uno de los temas de este documento de trabajo.
SECCIN 2.2
QU SIGNIFICA EL TRMINO RIESGO
Resumen
En trminos generales, riesgo es una medida que refleja la

probabilidad de que se produzca un hecho o dao a la
salud (enfermedad, muerte, etc.). El enfoque de riesgo se
basa en la medicin de esa probabilidad, la cual se emplea
para estimar la necesidad de atencin a a salud o de otros
servicios.
Cuando hablamos sobre el riesgo de que algo suceda nos estamos refiriendo a la probabilidad de que tal evento se produzca. Una
probabilidad es una medida de algo incierto. Donde todo es seguro no
hay lugar para la probabilidad ya que no existe la duda. Por una parte
todos estamos absolutamente seguros que moriremos algn da.
Tambin sabemos que es absolutamente imposible que vivamos
durante 200 aos. Pero si lanzamos una moneda al aire, tenemos un

cincuenta por ciento de probabilidad de que al caer salga el lado del
escudo.
La parte ms alta de la escala de probabilidad representa una certeza
absoluta: un estadstico escribira p=l (p significa probabilidad). La
parte ms baja de la escala, marcada en 0, representa imposibilidad
absoluta. En general los problemas no son tan claros y la probabilidad,
en la mayora de los casos, es una cifra entre el 0 y el 1. El estudio de
poblaciones permite obtener la probabilidad de que un evento o dao
(enfermedad o muerte) ocurra en ese grupo de personas en un perodo de
tiempo determinado, que se expresa como tasas de incidencia o muerte.
Posteriormente, la probabilidad para un individuo en particular debe
inferirse a partir de la poblacin estudiada.
El concepto de probabilidad, y en particular de probabilidad mensurable, es fundamental para entender el concepto de riesgo. La
definicin que da el diccionario de la lengua de la palabra riesgo es:
"Contingencia o proximidad de un dao". El diccionario de
Epidemiologa 2 establece que el riesgo es la probabilidad de que un
hecho ocurra dentro de un periodo de tiempo establecido.
El riesgo es la medida de una probabilidad estadstica de un suceso
futuro. Queda implcita la idea de que la probabilidad de consecuencias adversas aumenta por la presencia de una o ms
caractersticas o factores determinantes de esas consecuencias.
Cuando la probabilidad es conocida y se trata de una dolencia,
enfermedad, accidente o muerte, que pueden ser evitados o reducidos
si se emprenden acciones antes de que aquellos acontezcan, se habla
de la utilizacin del enfoque de riesgo con fines preventivos.
Frecuentemente se expresa el riesgo como una tasa. Por ejemplo, si
el riesgo de muerte perinatal en la poblacin total de fetos y recin
nacidos entre la vigsimaoctava semana de gestacin y el final de la
primera semana de vida, fuese de 100 por cada 1.000 nacidos vivos,
puede decirse que la tasa de mortalidad perinatal es de 100/1.000
nacidos vivos. Un estudio detallado de la distribucin del riesgo en
distintos subgrupos de esta poblacin revelara la existencia de un
riesgo o probabilidad diferencial. Algunos tendran riesgos muy altos
de muerte perinatal mientras que otros tendran riesgos muy bajos.
15
16
Ninguno estara libre de riesgo, pero muchos tendran un riesgo

moderado (Figura 1). Aun entre los nios con riesgo muy alto de morir,
algunos no morirn, y entre aquellos con grandes probabilidades de
vivir, podran ocurrir algunas muertes. Parte del enfoque de riesgo
involucra el supuesto de que a medida que avance el conocimiento
sobre factores de riesgo, que permita definir acciones preventivas, los
daos a la salud ocurrirn con menor frecuencia. Es importante
reconocer que no todos los hechos pueden ser "explicados" en este
momento del desarrollo cientfico.
Se puede predecir cuntos morirn en una poblacin dada, pero no
se puede predecir, con la misma seguridad, quines son los individuos
que morirn. Es posible, sin embargo, examinar las caractersticas de
aquellos que han muerto y tratar de establecer en qu diferan de los
sobrevivientes. Con xito, se estar en condiciones de preparar una
lista de caractersticas que describa, con mayor precisin, a aquellos
que murieron. Esta lista es la lista de factores de riesgo.
Figura 1. Distribucin de la poblacin segn la escala de riesgo.
Proporcin
de la
poblacin
1
Bajo
4
Escala de riesgo
5
Alto
SECCIN 2.3
QU ES UN FACTOR DE RIESGO
Resumen
Un factor de riesgo es una caracterstica o circunstancia

detectable en individuos o en grupos, asociada con una
probabilidad incrementada de experimentar un dao a la
salud. Debe tenerse cuidado al definir en qu consiste un
factor de riesgo y qu es un dao a la salud, ya que algunas
caractersticas pueden aplicarse a ambos casos. Al mismo
tiempo, los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores
de riesgo como causas reales de daos a la salud.
2.3.1 Definicin
Un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia
detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada
con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesta a un proceso mrbido3.
Segn Last2 el trmino "factor de riesgo" se usa con tres connotaciones distintas:
a) "un atributo o exposicin que se asocia con una probabilidad
mayor de desarrollar un resultado especfico, tal como la ocurrencia de una enfermedad; este atributo no necesariamente
constituye un factor causal";
b) "un atributo o exposicin que aumenta la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u otro resultado especfico";
c) "un determinante que puede ser modificado por alguna forma de
intervencin, logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia
de una enfermedad u otro dao especfico a la salud; para evitar
confusin esta connotacin debe ser referida como factor de riesgo
modificable".
Los factores de riesgo pueden, por lo tanto, ser causas o indicadores, pero su importancia radica en que son observables o
identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen. Los
factores de riesgo pueden ser aquellos que caracterizan al individuo, la
familia, el grupo, la comunidad o el ambiente. Varios estudios han
17
18
mostrado que el primer embarazo, la alta paridad, un embarazo en edad

reproductiva temprana o tarda, los abortos previos y la desnutricin,
son factores de riesgo universales y estas caractersticas aumentan la
probabilidad de patologa perinatal. La combinacin de estos y otros
factores de riesgo en los mismos individuos incrementa an ms la probabilidad de experimentar un dao a la salud.
Los factores de riesgo pueden ser:
biolgicos (ej. ciertos grupos de edad];
ambientales (ej. abastecimiento deficiente de agua, falta de
adecuado sistema de disposicin de excretas, etc.);
de comportamiento o estilo de vida (ej. fumar);
relacionados con la atencin a la salud (ej. baja calidad de la
atencin, cobertura insuficiente);
socio-culturales (ej. educacin); y
econmicos (ej. ingreso).
Adems, la interaccin* de factores de riesgo biolgicos, sumados
a otros derivados del medio social y ambiental, aumenta el efecto
aislado de cada uno de los factores4. El efecto observado de A y B es
mayor que el efecto esperado de la suma de los dos (A+B). Por ejemplo,
la multiparidad (A) en madres que viven en extrema pobreza (B) se
asocia con un riesgo ms alto de muerte perinatal del que se esperara
al sumar los efectos de multiparidad y pobreza por s solas (A+B).
Los factores de riesgo son, por lo tanto, caractersticas asociadas con
un cierto tipo de dao a la salud. Es importante especificar con el mayor
detalle el tipo de dao para el cual se busca un factor o un grupo de
factores de riesgo. Por ejemplo, la mortalidad infantil no es un dao
suficientemente especfico, dado que las caractersticas de las madres
cuyos hijos tienen una mayor probabilidad de morir de hipoxia durante
el parto, pueden ser bastante diferentes de las caractersticas de aquellas
madres cuyos nios mueren de gastroenteritis antes de cumplir el
primer ao de vida.
Los factores de riesgo pueden ser especficos para un dao en particular. Con mayor frecuencia, un mismo factor de riesgo aumenta las
posibilidades de varios tipos de daos, hasta cierto punto diferentes.
Cuando la tasa de incidencia de una enfermedad en la presencia de dos o ms
factores de riesgo difiere de la tasa de incidencia esperada por la simple combinacin del efecto individual de cada factor de riesgo, se dice que hay interaccin.
Un ejemplo de esto lo constituye la gran multiparidad, con el consecuente aumento de riesgos de varias complicaciones durante el
embarazo y el parto, tales como posicin transversa, hemorragia, parto
prematuro y precipitado. Se ha insistido en que los factores de riesgo
constituyen caractersticas del ambiente, de la persona, etc., que se
asocian estadsticamente con un dao determinado.
La importancia o valor del factor de riesgo para la medicina preventiva, depende del grado de asociacin con el dao a la salud, y
tambin de la frecuencia del factor de riesgo en la comunidad y de la
posibilidad de prevenirlo. Si cierto factor de riesgo determina una alta
probabilidad de muerte fetal, esto podra tener una importancia considerable para la madre involucrada. Sin embargo, si ese factor de riesgo
fuera poco comn en la comunidad, el impacto de su eliminacin sobre
la mortalidad fetal total de la comunidad sera pequeo (ver "riesgo
atribuible en la poblacin" en la seccin 3.4). Este hecho tiene que ser
considerado al definir las estrategias de intervencin.
2.3.2 Factores de riesgo y daos a la salud

La diferencia entre daos a la salud y factores de riesgo no es
siempre clara. Es importante tener en cuenta que:
en algunas ocasiones lo que se considera un factor de riesgo (ej.

desnutricin) por parte de algunos autores, puede ser considerado como un dao por otros, dependiendo de la hiptesis
que se est explorando.
una caracterstica puede ser tanto un dao como un factor de

riesgo: por ejemplo el bajo peso al nacer es un dao a la salud
de un embarazo patolgico, al mismo tiempo que constituye
un factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad perinatal e
infantil.
Se habla con frecuencia de una cadena de hechos donde un

problema est relacionado con otros o, a la inversa, donde un dao precedente conduce a un dao subsecuente. Por lo tanto, cuando se lleva a
cabo un estudio epidemiolgico utilizando el enfoque de riesgo, debe
prestarse especial atencin a la definicin de cules son los factores de
riesgo y daos que se busca estudiar (en la Figura 2 se ejemplifica estos
conceptos).
1g
20
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin malernoinfantil
Figura 2. Factores de riesgo y los daos a la salud asociados.

FACTORES DE RIESGO *-
DAO A LA SALUD
A. Pobreza
B. Analfabetismo de la madre
C. Nutricin deficiente
D. Enfermedades recurrentes
Bajo peso al nacer
A. Pobreza
B. Bajo peso al nacer
C. Analfabetismo de la madre
D. Destete prematuro
E. Agua contaminada
Gastroenteritis
A. Pobreza
B. Bajo peso al nacer
C. Gastroenteritis
D. Analfabetismo de la madre
E. Rehidratacin tarda
Muerte
2.3.3 Indicadores y causas

Un estudio cuidadoso de las caractersticas de las personas que
experimentan un dao (ej. muerte perinatal, marasmo infantil) y la
comparacin de tales caractersticas con las de aquellas personas que
no lo experimentan (ej. un recin nacido vivo, un nio bien nutrido),
nos orientan a la identificacin de una lista de factores de riesgo que
servir como parte de la "informacin de riesgo" necesaria para la formulacin de la estrategia de enfoque de riesgo. Cmo se utilizar esta
informacin? Ello depende del criterio que se establezca sobre si la
caracterstica es una causa del dao (ej. fumar y bajo peso al nacer) o
simplemente un indicador (ej. analfabetismo materno y marasmo
infantil).
Un indicador, por lo general, es toda variable o condicin asociada

al dao. Aun cuando la asociacin no sea causal, permite reconocer
parte de la cadena causal de los daos (enfermedad, incapacidad,
muerte). Con frecuencia se piensa que todos los factores de riesgo son
causales, pese a que dependen nicamente de asociaciones temporales
que son notoriamente no causales. Debe recordarse que ios hechos que
preceden a otros hechos no necesariamente los causan.
Por lo general se considera que un factor de riesgo o caracterstica
es causal de un dao determinado a la salud si rene los siguientes
criterios: fuerza de la asociacin; especificidad de la asociacin; consistencia con el conocimiento existente; asociacin temporal y
credibilidad biolgica (ver Captulo IV).
Los factores de riesgo asociados causalmente con un dao a la
salud permiten acciones de prevencin primaria, mientras que
aquellos factores de riesgo asociados no causalmente son utilizados en
actividades de prevencin secundaria. Estos ltimos factores de riesgo,
pese a no estar causalmente asociados con el dao a la salud, cuya
reduccin por lo tanto no puede esperarse mediante la eliminacin de
aquellos, son tiles para seleccionar grupos de poblacin a los cuales
se les aplicar otros procedimientos de tamizaje.
Los factores de riesgo pueden clasificarse en aquellos que pueden
ser modificados (dieta, fumar), en los que la causalidad es fundamental, y aquellos que no podrn ser modificados (historia familiar),
en los que la causalidad no es necesariamente importante. Estos
ltimos son usados fundamentalmente para la identificacin de grupos
de riesgo. Un ejemplo de ellos es la talla materna: esta medida del
estado nutricional crnico de la madre es un excelente indicador de
bajo peso al nacer, que no obstante no es modificable durante el control
prenatal. Su uso para identificar aquellas madres con alto riesgo de
que sus hijos tengan bajo peso al nacer, permite adoptar con ellas
medidas preventivas o curativas5.
La discusin lgico-filosfica del concepto de causa o causalidad
escapa a los propsitos de este documento. Sin embargo es importante
destacar que la nocin de causa es compleja. No todas las asociaciones
estadsticamente significativas encontradas entre las caractersticas del
sujeto o grupo "vulnerable" y el dao a la salud son parte de una
21
22
cadena de causalidad. Algunas de las asociaciones tiles para identificar grupos de riesgo son nicamente estadsticas. Para ser
calificadas como causales tienen que estar directamente relacionadas
con los procesos patognicos, aun cuando no se comprendan completamente los mecanismos especficos que desatan el efecto. Ejemplo de
esto es el hbito de fumar durante el embarazo y su relacin con el bajo
peso al nacer. No es necesario saber con precisin el mecanismo por el
cul el tabaco afecta el crecimiento fetal para recomendar la abstencin
de fumar durante el embarazo.
Finalmente, es importante reconocer que las decisiones sobre la
seleccin inicial de indicadores y factores de riesgo involucra, adems
de los conocimientos tcnicos del problema, aspectos polticos e ideolgicos y que dependen de las intervenciones que se contemplan como
posibles o deseables en una estructura socio-poltica especfica.
2.3.4 Combinaciones de factores de riesgo

Recurdese que algunos factores de riesgo constituyen parte de la
cadena causal de hechos o situaciones que conducen a la enfermedad o
a la muerte. Una intervencin trata de disminuir la presencia de tales
factores de riesgo para disminuir la probabilidad de enfermar o morir.
Existen factores de riesgo con un gran poder predictivo, tales como
la pobreza y su relacin con el nacimiento de un nio de bajo peso.
Otros estn menos asociados al dao pero pueden ser indicadores de
riesgo tiles. La baja calidad de una vivienda o el bajo nivel educativo
(factores de riesgo fcilmente detectables) constituyen indicadores de
un grupo de fuerzas interactuantes (quiz la ms importante de ellas
sea la pobreza) que hacen que las madres con esas caractersticas se
encuentren dentro de un rango de alto riesgo.
Los factores de riesgo constituyen, por tanto, indicadores de lo que
sucede dentro de un sistema biolgico y social interactuante; la definicin y la comprensin de las causas dentro del sistema es
necesariamente limitada. Las causas precisas de los daos a la salud
durante la gestacin no son siempre claras, a pesar que, por ejemplo la
talla materna o las caractersticas de la vivienda son factores de riesgo
evidentes. Otro ejemplo comn es la asociacin entre la pobreza y las
infecciones gastrointestinales. La pobreza aumenta el riesgo de infecciones gastrointestinales a travs de mecanismos directos como el
hacinamiento, la desnutricin, y el destete precoz debido a una
variedad de razones econmicas, sociales y culturales.
Durante mucho tiempo la atencin mdica se ha concentrado en
los eslabones donde pueden interrumpirse los procesos patolgicos.
Esta orientacin ha ocasionado que se descuiden las intervenciones
sobre eslabones de la cadena de causas, como la pobreza, que constituyen retos difciles comnmente reconocidos como "no mdicos".
Una de las caractersticas del uso del enfoque de riesgo es la consideracin de todas las causas sin tomar en cuenta si son mdicas,
emocionales, econmicas, polticas o intersectoriales.
SECCIN 2.4
CMO SE MIDE EL RIESGO
Resumen
Hay diferentes maneras de medir la relacin entre factores

de riesgo y daos a la salud. La incidencia del dao es una
medida del riesgo en la poblacin. El riesgo relativo es
una comparacin de la frecuencia con que ocurre el dao
en los individuos que tienen el atributo o factor de riesgo y
la frecuencia con que acontece en aquellos que no tienen el
factor de riesgo. El riesgo atribuible es una medida til
para mostrar la proporcin en que el dao podra ser
reducido si los factores de riesgo causales desaparecieran
de la poblacin total.
El riesgo, o la probabilidad de que ocurra un evento, puede medirse

por lo menos de tres maneras.
Primero, existe el riesgo de que ocurra un dao a la salud en una
poblacin determinada, incluyendo a quienes tienen factores de riesgo
definidos y a quienes no. Para medir este riesgo utilizamos la incidencia del dao a la salud. Expresa la frecuencia total de un evento, es
decir, la probabilidad real de que una enfermedad, accidente o muerte,
ocurra dentro de un perodo de tiempo determinado. Representa una
medida de la probabilidad de pasar del estado de salud al de
enfermedad o muerte.
23
24
En segundo lugar, existe la probabilidad de que un dao a la salud

pueda presentarse en aquellos sujetos con uno o ms factores de riesgo.
Para los individuos involucrados este es el concepto ms importante. El
riesgo relativo* (RR) es una de las medidas ms tiles y simples para esos
fines. Expresa la razn entre la incidencia del dao a la salud (enfermedad
o muerte) en la poblacin expuesta a un factor de riesgo y la incidencia en
la poblacin no expuesta a tal factor. Es, por lo tanto, una medida de la
fuerza de la asociacin entre dicho factor de riesgo y el dao a la salud.
En tercer trmino, mientras que la importancia de un factor de riesgo
depende en gran parte de la fuerza de su asociacin con un dao a la
salud, desde el punto de vista de los efectos de las intervenciones en
salud tambin depende de la proporcin en que el factor de riesgo causal
se encuentra en la poblacin general. Si determinado factor de riesgo
entraara una alta probabilidad de muerte fetal pero fuera muy raro en la
poblacin total, el impacto de su eliminacin sobre la mortalidad fetal
podra ser pequeo. Esta relacin se expresa por medio del riesgo atribuible en la poblacin, concepto que lleva implcitos los siguientes
componentes: la frecuencia del dao a la salud con y sin el factor de
riesgo presente (el riesgo relativo), y la proporcin con que ese factor de
riesgo se encuentra en la poblacin general. Indica, por lo tanto, lo que
puede esperarse que suceda con el dao a la salud en la comunidad si se
suprime el factor de riesgo causal. Debe ponerse nfasis en la relevancia
de este concepto en trminos de formulacin de polticas de salud.
SECCIN 2.5
VALIDEZ DE LA CLASIFICACIN DE LA POBLACIN DE ALTO RIESGO
Resumen
Un factor de riesgo es un elemento de prediccin de la probabilidad de experimentar un dao a la salud. Para saber
cuan buena es esta prediccin puede medirse el nmero de
falsos positivos o el nmero de falsos negativos a que da
lugar un cierto indicador de riesgo. Cuanto ms alto es el
valor de uno de ellos, ms bajo resulta el del otro. El predominio del dao a la salud en la poblacin influye
tambin, significativamente, en la proporcin de falsos
positivos y falsos negativos que se produce.
Incidencia del dao a la salud en los expuestos alfactor(es) de riesgo

Incidencia del dao a la salud en los no expuestos al factoiies) de riesgo
Una vez que se ha identificado y cuantificado los factores de riesgo,

es posible estimar la probabilidad de que en cierto grupo de personas
ocurra un dao a la salud. No se puede, sin embargo, predecir con total
certeza quienes presentarn el dao, ya que se est manejando probabilidades. Por ello es factible efectuar predicciones equivocadas, las
cuales pueden ser de dos tipos.
En primer lugar, puede predecirse un dao que no ocurrir en la
realidad: por ejemplo, la embarazada fumadora que no tiene un nio de
bajo peso al nacer. Se trata de mi grupo de individuos a quienes se haba
pronosticado un dao a la salud por considerar que tenan un riesgo
incrementado pero que no presentaron tal dao. Se les denomina falsos
positivos ya que haban sido clasificados como poblacin con alto riesgo
de desarrollar tal dao.
Puede predecirse, en segundo trmino, que ocurrir un hecho
favorable a la salud. Sin embargo, lo que en realidad acontece es un dao
a la salud: una embarazada no fumadora que tiene un nio de bajo peso
al nacer. El grupo de individuos a quienes se les designaba falsamente
como sin riesgo pero experimentaron un dao, se denominan falsos
negativos.
El valor del factor o factores de riesgo en la prediccin del hecho
final depende de la proporcin de asociaciones correctas o verdaderas.
Un factor de riesgo ideal para la prediccin sera aquel que, cuando
est presente, siempre est asociado con un dao y cuya ausencia
nunca est asociada a ese dao. Los falsos positivos y los falsos negativos
pueden ser tan frecuentes que los aspectos prcticos de la seleccin
(tamizado) y de la prestacin discriminada de la atencin, se vuelven
muy difciles.
La base de la estrategia del enfoque de riesgo consiste en identificar
los individuos con alto riesgo y permitir su acceso a una atencin
apropiada. Pero por su propia naturaleza, el riesgo no es una variable
cuya definicin sea sencilla. Siempre existen grados de riesgo y el
nivel necesario para otorgar atencin preferencial o discriminada debe
seleccionarse de acuerdo con la gravedad del padecimiento, su incidencia en la poblacin y la estructura existente de los servicios de
salud. Cuantas ms personas se incluyan en el grupo de riesgo, menos
sern los falsos negativos pero ms los falsos positivos. Los falsos
25
26
positivos sobrecargan el sistema y pueden causar inconvenientes en el

proceso de atencin. Los falsos negativos pueden acarrear prdidas de
vida innecesarias. La decisin de cunto riesgo se necesita para incluir
a un individuo en el grupo de alto riesgo es crucial e involucra un equilibrio entre los dos tipos de error y los recursos disponibles.
Al enfrentarse a la pregunta de cuntos falsos positivos ms puede
tolerar esta comunidad para obtener la reduccin deseada en cuanto a
problemas no diagnosticados (falsos negativos], la respuesta depender
del balance entre la seriedad del problema no diagnosticado y el dao
hecho a los individuos y a los recursos utilizados por los falsos
positivos.
En el captulo IV se tratarn los aspectos operativos de las pruebas
de tamizaje, as como de la seleccin de los lmites de inclusin
empleados para reconocer cuntos falsos positivos o falsos negativos
puede permitir el sistema de salud.
SECCIN 2.6
USOS DEL ENFOQUE DE RIESGO: DE LA INFORMACIN A LA
INTERVENCIN
Resumen
El enfoque de riesgo puede ser utilizado tanto dentro como

fuera del sistema de atencin a la salud. La informacin
de l derivada puede utilizarse para definir prcticas de
educacin para la salud y mejorar la atencin a la salud.
La participacin de la comunidad en el reconocimiento de
los factores de riesgo de individuos y de grupos permite
aumentar a conciencia hacia los problemas de la salud y
los programas de accin comunitaria.
Dentro del sistema de atencin a la salud, puede facilitar una

mayor cobertura, mejorar el sistema de referencia y facilitar el control
de los factores de riesgo. Puede producir cambios en el estilo y condiciones de vida y del medio ambiente.
Finalmente, el enfoque de riesgo ayuda a identificar la contribucin de otros componentes (sociales, econmicos y ambientales) al
proceso de salud/enfermedad.
2.6.1 Problemas a los que se enfrenta la aplicacin del

enfoque de riesgo
Hasta este punto la descripcin del enfoque de riesgo ha permitido
apreciar cmo puede utilizarse esta metodologa en las decisiones de la
comunidad respecto a los problemas de salud prioritarios, en la
promocin de la salud, en la deteccin de los factores de riesgo y sus
interrelaciones, as como en los conceptos de riesgo relativo y atribuible que estn asociados con los factores en cuestin. Tambin
requiere la cuantificacin de los daos a la salud y de los factores de
riesgo en la poblacin bajo estudio. Antes de que pueda utilizarse el
enfoque de riesgo para la mejora de la organizacin de la atencin a la
salud, es necesario abordar tres problemas bsicos a los que se har
referencia en esta seccin.
Seleccin de los factores de riesgo

El primer problema consiste en cmo utilizar la informacin para
seleccionar los factores de riesgo y cuantificarlos, expresndolos
en forma de puntajes que puedan ser utilizados en el nivel local.
Seleccin de los lmites de inclusin en las pruebas de tamizaje

El segundo problema se relaciona con la determinacin de los
lmites de inclusin para seleccionar a la poblacin con alto riesgo
de desarrollar un dao a la salud.
Ajuste de las pruebas de tamizaje a las condiciones del sistema de

salud
El tercer problema se refiere a la adaptacin o ajuste de los criterios
de tamizaje a las condiciones reales y recursos del sistema de salud.
Esto significa valorar y efectuar un balance de las necesidades de
salud con relacin a los recursos existentes, tanto del sistema de
salud como de la poblacin a riesgo, segn la severidad y la
magnitud del dao. Finalmente un aspecto importante es la posibilidad de reconocer si el sistema de atencin de salud local est en
condiciones de llevar a cabo las innovaciones o transformaciones
recomendadas por los resultados de los estudios basados en el
enfoque de riesgo.
27
28
2.6.2 El sistema de atencin a la salud: puede ser transformado?

Antes de usar la informacin sobre riesgo, tanto la comunidad
como los servicios de salud deben ponderar la capacidad del sistema
de atencin de transformarse para dar cabida a las innovaciones que
sern propuestas.
Existe un gran nmero de variaciones en los sistemas de organizacin
de la atencin a la salud que hacen pensar que no en todos los casos puede
usarse el enfoque de riesgo. Los sistemas que no poseen mecanismos
coordinados de referencia de pacientes, o aquellos que no tienen coordinacin entre los niveles de atencin, tienen una desventaja especial. Los
planes para utilizar el enfoque de riesgo deben adaptarse a los patrones
locales de atencin, al conjunto de valores locales, a las religiones y a los
mtodos locales de pago de servicios. Pero tal adaptacin tiene lmites
(ej. financieros y operativos) ms all de los cuales resulta imposible.
Antes de planificar la innovacin, es necesario describir con cierto detalle
la modalidad de prestacin de servicios de salud, as como los marcos
jurdico-administrativos que la rigen. El propsito de todo ello es buscar
en cada etapa una respuesta a preguntas tales como: es el sistema de
atencin a la salud capaz de introducir y acomodar el enfoque de riesgo?,
posee la informacin disponible sobre salud la calidad suficiente para
hacer viable el enfoque?, existe apoyo local, regional y/o nacional para
los programas educativos y de adiestramiento involucrados?
2.6.3 Usos del enfoque de riesgo

El enfoque de riesgo puede utilizarse para la toma de decisiones en
los distintos niveles de atencin, desde el individual y familiar hasta el
de poltica intersectorial.
Se ha sugerido ocho usos del enfoque de riesgo, que se esquematizan
en el Cuadro 1. Por razones didcticas, se trata estos usos del enfoque de
riesgo como si estuvieran separados uno del otro, pero este no es el caso
en la realidad. En general, los sistemas de atencin a la salud pocas veces
estn organizados sobre la base de las necesidades reales y comnmente
no existe ningn tipo de atencin para aquellos que tienen alto riesgo
mientras que aquellos que estn relativamente sanos, disponen de las
mejores facilidades.
Cuadro 1. Usos del enfoque de riesgo

I.
Dentro del sistema formal de atencin en salud :

1. Aumento de la cobertura
2. Mejoramiento de los patrones de referencia
3. Modificacin de los factores de riesgo
4. Reorganizacin del sistema de salud en los niveles regional y
nacional
5. Adiestramiento del personal de salud
II. Fuera del sistema formal de atencin en salud :

6. Autocuidado y atencin a la familia
7. Atencin comunitaria
8. Polticas intersectoriales
I. Usos del enfoque de riesgo dentro del sistema formal de

atencin a la salud
El enfoque de riesgo tiene aplicacin prctica en el nivel local
donde los sistemas de referencia y las intervenciones mdicas para
modificar los factores de riesgo son, por lo menos en salud maternoinfantil, razonablemente bien conocidas y donde generalmente es posible
redistribuir los recursos locales. Los usos son los siguientes:
1. Aumento de la cobertura
El valor del enfoque de riesgo estriba en el apoyo que presta a las
decisiones sobre el aumento de la cobertura de los servicios de salud.
Esto resulta de gran importancia para garantizar el acceso universal a la
atencin a la salud.
Tres de los factores que influyen en la cobertura, han recibido
atencin especial ya que pueden ser modificados por el enfoque de
riesgo: la disponibilidad, el acceso y la aceptabilidad.
Aumentar la disponibilidad de la atencin adecuada es un objetivo
del enfoque de riesgo que, adems, ofrece un mtodo para reubicar los
recursos en funcin de las necesidades. Los pasos involucrados son el
ahorro de recursos que previamente se utilizaban en servicios a poblaciones con bajo riesgo y su transferencia para que puedan estar
29
30
disponibles para aquellos con mayor necesidad. En realidad, no es fcil

que esta reubicacin de recursos se produzca de inmediato. Cuando se
lleva a cabo, parece ser ms eficaz en clnicas y hospitales que en
cualquier otro sitio de la cadena de referencia. La seleccin de la
poblacin de alto riesgo y la atencin prioritaria de aquellos que se
encuentran con una mayor necesidad, implica, por lo menos inicialmente, el uso de ms recursos, particularmente los de la comunidad.
El acceso a la atencin que est a disposicin de la poblacin
mejorara por las mismas razones que producen un aumento en la disponibilidad, pero tambin porque el enfoque de riesgo permite
identificar y atender tempranamente a aquella poblacin con un riesgo
mayor en lugar de esperar a que acuda a los servicios, generalmente
con el dao a la salud ya presente.
Es bien sabido que algunas familias no reconocen la necesidad de
acudir a los servicios de salud. Las razones para la falta de reconocimiento de esta necesidad deben analizarse conjuntamente con la
resistencia que existe hacia el uso de los servicios {aceptabilidad).
El efecto del aumento en la cobertura sobre la salud de la
comunidad podra ser muy significativo. Ello se debe al nmero
excesivo de personas con alto riesgo que se encuentra entre aquellos no
cubiertos por los servicios de atencin a la salud.
2.
Mejoramiento de los patrones de referencia
Esta expresin denota un movimiento ms racional de los individuos a travs de la cadena de referencia, con el propsito de que
todas las personas alcancen el nivel y el tipo de atencin que necesitan.
Se espera que al mismo tiempo exista una mayor cobertura para que
ms personas necesitadas cuenten con los servicios de salud adecuados
para la solucin de sus problemas. El primer objetivo es que la cadena
de referencia existente est mejor ajustada, sin que por ello se altere la
cadena misma, asegurando que las personas sean referidas al personal
con las destrezas correspondientes a sus necesidades y a los servicios
cuya complejidad permita atenderlas.
Para usar la informacin de riesgo en el mejoramiento de los patrones
de referencia, se recurre con frecuencia a un "puntaje" basado en el riesgo
relativo, que constituye un indicador de la urgencia y de la seriedad de la

necesidad de la persona. Tal puntaje de riesgo es, como el riesgo relativo,
slo una aproximacin a la necesidad. Por consiguiente ser necesario
examinar en detalle la naturaleza de la necesidad y los factores de riesgo
involucrados, as como las facilidades y destrezas disponibles y necesarias. De esta forma puede lograrse, eventualmente, el objetivo de esta
parte de la estrategia del enfoque de riesgo: la congruencia entre las necesidades y las destrezas existentes. En tal sistema, las madres con un
determinado riesgo de experimentar cierto dao a la salud son referidas a
la institucin dentro de la cadena de referencia que cuenta con las instalaciones, tecnologas y destrezas apropiadas para hacer frente al problema.
3. Modificacin de los factores de riesgo
Las intervenciones sobre los factores causales de las enfermedades
intercurrentes en el embarazo siempre han formado parte de los enfoques
preventivos clsicos en salud maternoinfantil. La intervencin de riesgo
da mayor valor a tales acciones al otorgar prioridad a los factores de
riesgo tanto a nivel colectivo como individual y al utilizar el riesgo atribuible en la poblacin, que indica en qu medida se beneficiara la
comunidad si los factores de riesgo fueran eliminados.
Existen mltiples ejemplos de factores de riesgo que pueden ser
modificados directamente, mediante la promocin de la lactancia
materna, la eliminacin del uso de agua contaminada, el reconocimiento y tratamiento precoz de la desnutricin proteico-calrica, y el
tratamiento adecuado y temprano de la deshidratacin, as como las
recomendaciones tendientes a evitar los intervalos intergensicos
cortos y el embarazo en los extremos de la vida reproductiva.
Los trabajadores de la salud pueden tambin ser adiestrados para
intervenir especficamente con relacin a factores de riesgo tales como
diabetes, enfermedad hipertensiva, hemorragias, anemia y otras enfermedades durante el embarazo.
4. Reorganizacin del sistema de salud en los niveles regional y nacional
Es de gran importancia que la informacin de riesgo usada en la
planificacin regional y nacional pueda complementarse con la informacin sobre salud que se rene rutinariamente. Esto se refiere a
estadsticas vitales, informacin institucional e informacin sobre el
31
32
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin malemoinfantil
uso de los servicios de salud. Es poco probable que tal informacin sea
suficiente, por lo cual debe obtenerse datos adicionales, por ejemplo
encuestas o censos, para suplementar las estadsticas vitales.
Debe recalcarse que el objetivo es optimizar la informacin
existente obtenida en forma rutinaria. Siempre es preferible mejorar
un sistema de recoleccin de datos que funciona medianamente bien, a
establecer uno nuevo al comienzo de una intervencin. Por otra parte,
los distintos componentes de la intervencin tambin van a contribuir
con la mejora de los sistemas de informacin.
5. Adiestramiento del personal de salud
Este adiestramiento deber orientarse hacia el cambio de las habilidades y destrezas para hacer frente a las demandas de servicio de
salud de la poblacin a riesgo seleccionada. Adems es necesario
entrenar personal que pueda atender los requerimientos bsicos de la
poblacin de bajo riesgo.
II. Usos del enfoque de riesgo fuera

atencin en salud
del sistema formal de
6. Autocuidado y atencin a la familia

Aparte de la sensibilizacin general sobre lo que es importante y lo
que no lo es, en materia de salud, el uso de la informacin sobre riesgos
a nivel individual y familiar tiene dos objetivos.
El primero y ms importante es la habilidad de reconocer prioridades
y condiciones de vida saludables, para que en los trminos habituales de
la familia se use un enfoque ms racional del cuidado de los individuos.
Esto podra encaminar, por ejemplo, a un mejor entendimiento de los
beneficios de la lactancia materna, o de la inmunizacin contra el ttanos,
as como del riesgo de no hacerlo; a identificar las ventajas de la nutricin
durante el embarazo y al reconocimiento temprano de los factores de
riesgo en la gastroenteritis infantil. Todo ello podra fomentar un mayor
nfasis en la atencin preventiva y no en la curativa.
El segundo es el reconocimiento temprano de los factores de riesgo.
Esto no debe implicar una preocupacin ansiosa por la enfermedad
sino ms bien que dentro del grupo familiar se reconozcan las situaciones de alto riesgo, dndoles la prioridad necesaria para que sea
posible prevenirlas o eliminarlas. Un mayor conocimiento sobre salud
en el ncleo familiar ayuda al reconocimiento temprano de riesgos y
enfermedades y facilita la referencia selectiva de pacientes.
7. Atencin comunitaria
Se busca fomentar la accin de la comunidad en el control de los
factores de riesgo de acuerdo con su importancia para la salud familiar y
comunitaria. Esto incluye la difusin de nueva informacin sobre la naturaleza y grado de relacin que existe entre el ambiente, el comportamiento y
la salud de la familia. La informacin de riesgo, debidamente interpretada,
puede convertirse en un vehculo para la demostracin de relaciones
causa/efecto en el proceso salud/ enfermedad y puede ayudar al desarrollo
de intervenciones comunitarias adecuadas a la realidad correspondiente.
8. Polticas intersectoriales
Debido a la manera en que generalmente funcionan los organismos
gubernamentales, a menudo existen dificultades en la colaboracin
intersectorial para empresas conjuntas relacionadas con la salud. Los
ministerios de salud pocas veces colaboran con los de agricultura a fin
de aumentar la produccin de un alimento especfico. Lo mismo se
aplica para el sector de transporte y telecomunicaciones o para el de
educacin, que rara vez son considerados como fuente de ayuda en la
promocin de la salud.
En cada uno de estos ejemplos los efectos de la programacin intersectorial sobre la salud son importantes, y sugieren que los ministerios
involucrados deberan tener ms informacin sobre el alcance de las
acciones y que incluso deberan estimular una mayor colaboracin
mutua. La prctica de compartir y utilizar conjuntamente la informacin de riesgo por parte de cierto nmero de ministerios o ramas
ejecutivas de gobierno, tanto en el nivel nacional como regional, ofrece
oportunidades de colaboracin. Para ello la informacin ofrecida debe
provocar esta colaboracin; por ejemplo, deben mostrarse claramente
los efectos benficos de las acciones intersectoriales sobre la salud.
La colaboracin intersectorial puede tener gran influencia sobre los
factores de riesgo involucrados y puede propiciar, por consecuencia, una
33
34
reduccin importante de los daos a la salud. La informacin sobre

riesgos puede servir para una poltica de desarrollo social ms integral al
indicar por ejemplo, los efectos de la reduccin del analfabetismo o la
provisin de medios de transporte. El anlisis de los factores de riesgo
de la desnutricin materna puede encaminar a una revisin de las prioridades en agricultura y en desarrollo social. Por lo que se refiere a la
mortalidad infantil debida a diarreas y desnutricin, la influencia del
hacinamiento, la pobreza y la falta de educacin, seran valores relativos
sobre los que puede basarse la seleccin de prioridades para el desarrollo
de una poltica nacional.
SECCIN 2.7
PRINCIPALES PASOS EN UN ESTUDIO DE RIESGO
Aunque las necesidades y posibilidades de una investigacin varan

mucho de un pas a otro, hay ciertos elementos bsicos en el diseo de
estudios de enfoque de riesgo que son aplicables umversalmente. En
todas las situaciones es muy importante que los objetivos de la investigacin estn bien definidos antes de iniciar el estudio. Las hiptesis
bien formuladas permitirn una mejor estructuracin de la investigacin.
Los estudios que emplean el enfoque de riesgo comprenden una serie
de pasos, a saber:
1.
2.
3.
La revisin sistemtica de la informacin disponible.

La investigacin epidemiolgica.
La revisin de la estructura y el funcionamiento del sistema de
atencin a la salud.
4. El desarrollo y la prueba de la nueva estrategia en su rea de implementacin.
5. La evaluacin de la nueva estrategia.
Los estudios de enfoque de riesgo pueden disearse de diferentes
maneras para dar respuesta a distintas preguntas. El enfoque ms
operativo consiste en evaluar si las estrategias basadas en el enfoque de
riesgo dan mejores resultados que los obtenidos bajo los sistemas de
atencin existentes. En este documento de trabajo los estudios han
sido diseados como herramientas para el desarrollo de la salud. En
El enfogue de riesgo en la atencin a la salud
ellos el enfoque de riesgo es slo uno de los elementos de una estrategia

racional de atencin maternoinfantil. Lo que se busca es determinar si
una estrategia maternoinfantil basada en el enfoque de riesgo mejorar
la situacin de salud en un lugar especfico, comparada con enfoques
que no utilizan sistemticamente el concepto de riesgo.
A pesar de que la situacin local determina qu tipo de estudio
puede llevarse a cabo, es esencial un enfoque sistemtico en el desarrollo
del protocolo de investigacin. En este documento de trabajo se describir algunos mtodos y enfoques cientficos basados en la experiencia
de diversos proyectos de investigacin. El diseo puede ser modificado
durante el estudio si hay ciertos beneficios o extensiones capaces de
afectar la prestacin de los servicios de atencin a la salud. El elemento
esencial es reconocer lo que se desea lograr con este estudio antes de
comenzarlo. Uno de los mensajes importantes de este documento es que
toda la informacin recolectada y todos los anlisis realizados deben
relacionarse con preguntas especficas formuladas previamente.
Debe sealarse la hiptesis del estudio con toda claridad desde el
principio. La secuencia de razonamientos de un estudio de enfoque de
riesgo podra formularse de la siguiente manera:
Es posible identificar (mediante indicadores basados en factores

de riesgo) ciertos subgrupos de la poblacin que tengan ms probabilidad de experimentar determinados daos a la salud que el resto
de la poblacin?
De ser as, tales subgrupos, aunque relativamente pequeos, representan una proporcin sustancial de toda la morbilidad y
mortalidad que ocurrir en la poblacin total?
Es posible aumentar la efectividad y eficacia general de los servicios

maternoinfantiles por medio de la redistribucin de recursos existentes y su canalizacin hacia la atencin especial de individuos y
subgrupos con un mayor riesgo? Esta redistribucin debe adems
garantizar un cuidado adecuado a las poblaciones de bajo riesgo.
Puede establecerse un sistema de salud empleando el enfoque de

riesgo para organizar y administrar las actividades de los servicios
maternoinfantiles a diferentes niveles?
35
36
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin malernoinfantil
Las partes en que puede dividirse la aplicacin del enfoque de riesgo

son las siguientes:
Revisin de la informacin existente sobre los problemas de salud

(Captulo III).
Anlisis de estos problemas y seleccin de prioridades (Captulo III).
Estudio epidemiolgico del problema de salud seleccionado y de

los factores de riesgo asociados con l; cuantificacin de los
factores de riesgo y su interrelacin; desarrollo del sistema de
puntaje de riesgo (Captulo IV).
Desarrollo de una nueva estrategia de atencin a la salud basada en

el enfoque de riesgo, con el uso sistemtico de puntajes de riesgo y
de la informacin producida. (CaptuloV).
Evaluacin de campo de la nueva estrategia de atencin a la salud

(Captulo VI).
REFERENCIAS
1
Belizan JM, Delgado H, Mejia-Pivaral V, Valverde V. Klein RE. Criteria for selection
of communities in poor rural reas with high risk of low birth weight bables. / Trop
MedHyg 1981;84:243-248.
Last JM. A dictionary of Epidemiology. 3rd ed. New York: Oxford University Press,
1995.
Oficina Regional de la OMS para Europa Simposio, Identificacin de Personas de Alto

Riesgo y Grupos de Poblacin. 1971, Copenhague.
Schlesselman JJ. Case-control Studies: design, conduct and analysis. New York:
Oxford University Press, 1982.
Szklo M. The epidemiologic basis of prevention: how much data do we need? fohns
Hopkins Med] 1981;149:64-70.
BIBLIOGRAFA
Castillo-Salgado C, Bayona-Celis M. 1990. Uso de la investigacin epidemiolgica en la
conformacin de estratos epidemiolgicos de riesgo y de la seleccin de intervenciones
de control. Principios de Epidemiologa para el Control de la Malaria. Organizacin
Panamericana de la Salud. Washington, D.C. Documento OPS/OMS PNS/90-23 (3-4).
Organizacin Panamericana de la Salud. 1991. Estratificacin Epidemiolgica de la
Malaria en la Regin de las Amricas. Boletn Epidemiolgico
de la Organizacin
Panamericana de la Salud. 12(4)1-7
Organizacin Panamericana de la Salud. 1998. Indicadores Bsicos. Situacin de Salud
en las Amricas. PAHO/HDP/HDA/98.01 Washington, D.C.
Captulo 3
Identificacin de los problemas

prioritarios de salud
Seccin 3.1
Revisin de las polticas y programas relevantes existentes.
Seccin 3.2
Criterios para la seleccin de problemas prioritarios

siguiendo el enfoQue epidemiolgico de riesgo.
Seccin 3.3
Informacin requerida para establecer el diagnstico de

salud y las prioridades. Disponibilidad de la informacin.
Seccin 3.4
Presentacin de la informacin. Los ndices ms usados.
Seccin 3.5
El establecimiento de prioridades en los problemas de salud

maternoinfantl. Un ejemplo.
1. Analizar las polticas y programas existentes de una manera sistemtica.
2. Analizar la informacin existente y desarrollar informacin
adicional utilizando tcnicas de evaluacin rpida.
3. Cuantificar y colocar en orden de prioridades los problemas de
salud.
4. Conciliar dichas prioridades con las de la comunidad y con el
marco poltico social respectivo.
38
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin matemoinfanlil
INTRODUCCIN
El anlisis de los problemas de salud de madres y nios, as como
la determinacin de prioridades, siguiendo el concepto de condiciones
de vida de los grupos humanos y los factores de riesgo, constituyen los
elementos esenciales para la programacin y la asignacin de recursos,
de acuerdo con los requerimientos de las estrategias regionales. Este
enfoque tiene los siguientes fundamentos:
El concepto de "Salud para todos" y las estrategias regionales hacia
la equidad en salud reconocen la existencia de desigualdades
injustas entre los diferentes grupos humanos y definen como un
objetivo principal la eliminacin de dichas inequidades.
La existencia de grupos humanos postergados puede reconocerse a
travs de las desigualdades en las condiciones de vida de los
distintos grupos socioeconmicos. Dentro de estas condiciones
estn los problemas de salud y los factores de riesgo que condicionan y determinan esos problemas, as como el acceso de los
diferentes grupos a los servicios de salud.
Los vacos de informacin que existen no constituyen impedimentos para el anlisis, ni para la programacin de acciones. El
estado actual del conocimiento es suficiente para iniciar la formulacin de intervenciones mnimas para afrontar los problemas
prioritarios de salud maternoinfantil.
Las estrategias acordadas exigen la articulacin intersectorial para
elevar los niveles de vida y controlar los factores de riesgo que condicionan los problemas especficos de salud.
La determinacin de prioridades y la asignacin de recursos son
esencialmente actos polticos que se definen y perfeccionan en
trminos polticos. Las consideraciones de tipo tcnico y administrativo contribuyen a enriquecer y apoyar la informacin necesaria
para la toma de la decisin poltica, pero no a su adoptacin.
Se ha indicado ya que el concepto y uso de la nocin de factor de
riesgo trasciende su connotacin biolgica orientada hacia conductas
clnicas. Se requiere la identificacin de los grupos humanos de
Identificacin de los problemas prioritrios de salud
acuerdo con sus condiciones de vida (social, econmica, ambiental y

de salud), as como su exposicin particular a los diversos factores de
riesgo que esas condiciones determinan. Este enfoque de la planificacin y programacin de la salud, constituye un marco de referencia
para todas las acciones de salud. La Figura 1 esquematiza las etapas
de revisin de la informacin existente y del establecimiento de prioridades de salud, tal como se discuten en este captulo1.
Figura 1. Esquema del proceso de identificacin de los problemas de
salud y el establecimiento de prioridades.
Identificacin de los problemas, revisin de las polticas)' programas
relevantes existentes.
"
Indique la informacin requerida y aquella que est disponible
y
Lista de posibles fuentes de informacin. Estn disponibles todos los
datos requeridos?
NO
Extrapolacin, "clculos Delphi"y "encuestas de evaluacin rpida".
Disponemos ahora de suficiente informacin?
"
Presentacin de la informacin: tasas, tendencias, etc.
"
Establezca los problemas maternoinfantiles en orden de prioridad.
39
40
SECCIN 3.1
REVISIN DE LAS POLTICAS Y PROGRAMAS RELEVANTES
EXISTENTES
Resumen
La identificacin de los problemas de salud de madres y

nios requiere que la estrategia nacional de atencin maternoinfantil/planificacin familiar presente y futura se
revise en relacin con las polticas y programas existentes.
Muchos creen que esto es bastante conocido y no es
necesaria una investigacin especial, sin embargo, la experiencia ha mostrado que es ms til preparar un resumen
de polticas y programas relevantes en forma ordenada y
sistemtica, sobre la base de las condiciones de vida de los
grupos humanos y los factores de riesgo derivados de stos.
Debe hacerse notar que en la regin de las Amricas las polticas y

los planes nacionales de salud, frecuentemente comprenden los
problemas prioritarios de salud maternoinfantil. Este conocimiento es
til, pero requiere la verificacin de los criterios seguidos en la
adopcin de esas prioridades, as como la informacin utilizada para
su establecimiento.
La relevancia de estos problemas no est siempre explcita en las
polticas nacionales formales. En algunos casos los entendimientos no
escritos son ms importantes que la poltica escrita por lo que deben
considerarse en este estudio. Se destaca que la identificacin de
problemas debe realizarse en un contexto nacional especfico y
tomando en consideracin la situacin poltica y social. Las fuentes de
informacin constituyen un elemento esencial en esta etapa. Algunas
fuentes valiosas podran ser:
Las estipulaciones concernientes al derecho a la atencin de la

salud dentro de las constituciones nacionales o federales.
El plan nacional de salud. La mayora de los pases de Amrica

Latina y del Caribe ha adoptado estos planes de salud a mediano
plazo. En muchos de ellos se establecen polticas y estrategias pertinentes al grupo maternoinfantil. Lo importante es verificar si
Identificacin de los problemas prioritarios de salud
estos planes estn en operacin y si realmente se estn aplicando

las polticas.
Los programas especiales en el rea de salud maternoinfantil.
Las asignaciones presupuestarias nacionales con nfasis en el rea

maternoinfantil.
El plan nacional de desarrollo humano. Es importante identificar

la forma como considera a los sectores sociales (subsidiarios, complementarios o constitutivos del desarrollo mismo), el papel del
estado y la participacin social, as como la referencia particular a
los grupos humanos postergados y, dentro de ellos, a algunos
sectores del grupo maternoinfantil.
Los compromisos internacionales (Organizacin Mundial de la

Salud, WHO); regionales (Organizacin Panamericana de la Salud,
OPS: Orientaciones Estratgicas y Programticas) y subregionales
(p. ej. Grupo Andino) adquiridos por el gobierno.
En concreto, el anlisis de las polticas de salud debe proporcionar

informacin sobre:
El reconocimiento nacional de la importancia de los problemas

socioeconmicos, ambientales y de salud de los grupos humanos
postergados, tanto en reas rurales como urbanas.
La prioridad asignada a madres y nios dentro de estos grupos.
La posibilidad de que el enfoque integral de riesgo epidemiolgico

constituya un elemento clave para identificar problemas prioritarios, los cuales deben ser la base para la formulacin de
programas de salud maternoinfantil y la asignacin de recursos.
El posible impacto de la investigacin actual y de los anlisis consiguientes en los ajustes de poltica y estrategias en salud
maternoinfantil.
En este momento sera til que el equipo de investigacin elaborara

un resumen de las polticas y programas relevantes, en el que figure un
41
42
anlisis sobre dicha relevancia, en relacin con los factores de riesgo y

la posible reorientacin de la planificacin de salud matemoinfantil.
Debera hacerse notar las polticas o programas en conflicto, o aquellas
que sean obviamente inapropiadas o contradictorias. Adems, tomar
decisiones sobre cules son las polticas dominantes y dirigiendo el
nfasis a sus objetivos, y determinar qu programas merecen mayor
atencin durante investigaciones subsecuentes.
Ejercicio I
(i) De acuerdo con la informacin de Ficticia en sus metas operativas
de salud (vase el Cuadro 22 del Anexo) d un ejemplo de las que
usted piense que pueden cambiar como resultado de la investigacin basada en el enfoque epidemiolgico de riesgo.
(ii) D un ejemplo de una poltica que usted cree que no puede ser
cambiada como resultado de la investigacin basada en el enfoque
de riesgo.
(iii)D dos ejemplos de metas o programas, o la falta de ellos, capaces
de entorpecer la identificacin de problemas prioritarios y la nueva
programacin basada en el concepto epidemiolgico de riesgo.
(iv) Sobre la base de su propia experiencia, describa una poltica no
escrita que podra influir en el reconocimiento de los problemas de
los grupos humanos postergados y dentro de stos, del grupo
matemoinfantil.
SECCIN 3.2
CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE PROBLEMAS
PRIORITARIOS SIGUIENDO EL ENFOQUE EPIDEMIOLGICO DE
RIESGO POBLACIONAL.
Los grupos involucrados en el estudio deben determinar ahora qu

problemas especficos de salud han de considerarse. Cules son esos
problemas? Qu informacin se requiere para su reconocimiento?
Los siguientes criterios pueden ser aplicados a cualquier grupo de

edad y sexo y, por lo tanto, son pertinentes al grupo maternoinfantil.
3.2.1 Ubicacin espacial de los grupos humanos

postergados
Se considera como grupo humano postergado a un conjunto de
individuos con oportunidades y condiciones de vida inferiores a las de
otros grupos que integran una sociedad dada. Se caracteriza habitualmente por la distribucin espacial de la pobreza y la insatisfaccin
de las necesidades bsicas.
3.2.2 Identificacin y definicin de las condiciones de

vida
Desde el punto de vista operativo los factores que permiten identificar las condiciones de vida se refieren al acceso a los servicios
pblicos, la sanidad ambiental, la vivienda adecuada, la educacin, el
empleo y el ingreso. La estrecha relacin entre estos factores permite
la sustitucin de unos por otros, de acuerdo con la informacin disponible. Para los fines del sector salud, es fundamental que los factores
seleccionados sean lo suficientemente sensibles para caracterizar las
condiciones de vida.
3.2.3 Identificacin y anlisis de los factores de riesgo

Esta identificacin y el examen correspondiente se basan en los
anlisis de los dos puntos anteriores sobre los grupos humanos postergados y las condiciones de vida, as como en la identificacin de los
problemas de salud y la accesibilidad a los servicios de salud. En el
captulo correspondiente al "Concepto y enfoque de riesgo en salud
maternoinfantil" se mencionan tanto los factores de riesgo biolgicos,
como los socioeconmicos, los ambientales y de accesibilidad a los
servicios.
3.2.4 Identificacin de los problemas de salud pblica

En esta rea es importante definir los problemas actuales, los
potenciales y los previsibles, as como analizar la inferencia de los
factores de riesgo derivados de las condiciones de vida de los distintos
43
44
grupos humanos. Tomando en cuenta estos criterios, el examen de los

problemas para la identificacin y establecimiento de prioridades,
puede comprender los siguientes elementos:
a) Magnitud del problema
Las medidas de magnitud de los problemas de salud deben ser
expresadas en tasas especficas de morbi-mortalidad por edad, sexo
y/o causa. Aunque no siempre la informacin est disponible,
generalmente es posible lograr una aproximacin bastante exacta a
travs de los datos recopilados rutinariamente.
b) Gravedad del problema
Aunque la gravedad del problema de salud es con frecuencia (y
popularmente) la base del establecimiento de prioridades, esta idea
es compleja. La gravedad o seriedad de una enfermedad o muerte
puede medirse en trminos del nmero de aos de expectativa de
vida perdida, la prdida econmica para la comunidad, la dependencia impuesta como consecuencia del problema de salud, y el
pesar o la duracin del dolor experimentado. Para medir muchas
de estas variables probablemente no existan datos y la importancia
que se atribuye a cada una variar de comunidad en comunidad.
Los clculos de gravedad deben hacerse despus de una discusin
con el personal local. Con frecuencia la base para la toma de decisiones la constituyen, tanto las medidas de mortalidad y morbilidad
como la experiencia del personal de salud.
c) Posibilidad de prevenir el problema
Se relaciona con los beneficios (reduccin del problema) obtenido
de cada accin o recurso que utilicemos para su control. Algunos
problemas de salud, por ejemplo, el ttanus neonatorum, son
simples y fciles de controlar. Otros, como la espina bfida, son
costosos y difciles, si no imposibles de solucionar.
d) Importancia para la comunidad
Una orientacin sobre cules son las principales reas de inters
local puede obtenerse a travs de los lderes del pueblo, las autoridades regionales, los planes nacionales de salud, el ministerio de
salud, agencias voluntarias, o de otras fuentes.
Sin embargo, lo importante en esta etapa es determinar si las prioridades locales estn en conflicto con las prioridades que surgen de
los clculos de la magnitud, gravedad, y prevencin del problema
de salud.
e) Tendencia en el tiempo
Los problemas de salud no son estticos por lo que debe tomarse en
cuenta los cambios que con el tiempo se producen en ellos, as como
las transformaciones derivadas de los cambios socioeconmicos y
del ambiente. Algunos problemas de salud como la mortalidad por
sarampin pueden estar declinando rpidamente, mientras que
otros pueden ir en aumento o, en el mejor de los casos, mantenerse
estticos durante cierto nmero de aos. Un examen de las tendencias del pasado generalmente mostrar si el problema est
aumentando o disminuyendo y, entonces frecuentemente, es posible
prever las tendencias futuras. Las tendencias deben tomarse en consideracin en el establecimiento de prioridades. A los problemas de
salud que parecen estar aumentando debe drsele una mayor
prioridad que a aquellos que estn estticos o declinando.
SECCIN 3.3
INFORMACIN REQUERIDA PARA ESTABLECER EL
DIAGNSTICO DE SALUD Y LAS PRIORIDADES.
DISPONIBILIDAD DE LA INFORMACIN.
Resumen
La informacin requerida debe referirse especficamente a

los propsitos del estudio para que se obtengan los datos
verdaderamente necesarios, y as ayudar a la seleccin de
los problemas prioritarios. La informacin puede ser cuantitativa y/o cualitativa; ambos tipos son tiles para decidir
prioridades. A pesar que algunos datos pueden ser incompletos, no deben desecharse ya que pueden ser muy tiles
si son enriquecidos y se interpretan
cuidadosamente.
Se ha preparado una propuesta de estudio que describe en

trminos generales las caractersticas de los problemas de salud y los
enfoques de la investigacin. Esta propuesta de estudio ha sido
aceptada por lo que ahora va a desarrollarse el protocolo del proyecto.
45
46
Dentro de lo posible la informacin debe ser selectiva y concretarse

a los fines del estudio. En este captulo se describe su recopilacin y
anlisis y su propsito es seleccionar y asignar prioridad a los
problemas de salud de madres y nios.
3.3.1 Tipos de informacin

La informacin puede ser de dos tipos bsicos: cualitativa o cuantitativa. Ambos tipos son importantes para nuestro propsito.
3.3.1.1 Informacin cualitativa
La informacin cualitativa es de gran utilidad como antecedente,
as como para decidir la gravedad de un problema de salud. Tambin
ayuda a tener un mayor entendimiento de los cambios temporales y de
los posibles instrumentos de control. Nos permite una mejor percepcin de los problemas polticos, humanos, sociales, econmicos, y
ambientales en el pas donde ocurren sus interrelaciones. Esta clase de
informacin nos indica algo sobre el funcionamiento del sistema de
atencin en salud. Tambin ayuda a identificar las relaciones intersectoriales que pueden utilizarse para sugerir asignacin de recursos. Si
se toma un problema de salud como ejemplo (tal como la mortalidad
infantil) se pueden hacer preguntas y presentar respuestas para
construir un modelo.
Ejemplo
"Por qu es esta una preocupacin?" "Porque ..."*. Entonces
la pregunta a ser formulada es: "Cul es el resultado de esto?"
Para ayudar en una revisin sistemtica, las respuestas pueden
aparecer en un diagrama. Las entradas en el diagrama son luego
revisadas y sus interrelaciones pueden ser estudiadas. Este anlisis
formal o en detalle nos lleva a una revisin sistemtica de los problemas
locales de salud, sus causas y consecuencias, su seriedad y sus interrelaciones. Este anlisis tambin puede dar ideas en relacin con los
Una alta Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) en nios menores de dos aos, puede ser
una preocupacin local no slo porque la vida de un nio es preciosa, sino porque
mueren ms nios que nias. Un resultado, por lo menos ante los ojos occidentales,
puede ser el rechazo a la planificacin familiar en este pas. Por lo tanto, una
reduccin en la TMI contribuir tambin a reducir las tasas de natalidad.
problemas que necesitan ms documentacin y tambin puede proporcionarnos informacin sobre los posibles factores de riesgo* que
deberan tomarse en consideracin para la definicin de problemas prioritarios e incluirse en el estudio epidemiolgico (vase Captulo IV).
Mediante el mtodo Delphi, modificado o discutido por consenso
(ver el apartado 3.3.3), el grupo tratar ahora de identificar las relaciones de causa y efecto que existen entre los varios problemas de salud
en estudio. La relacin entre los problemas puede variar en cuanto a
su intensidad. Puede ser til establecer diferencias entre aquellas
variables que tienen asociaciones fuertes y dbiles.
Este anlisis cualitativo del problema ayuda a enfocar la atencin
del equipo de investigacin en los problemas de salud ms importantes, particularmente en aqullos que pueden ser modificados.
Tambin permite identificar aquellos factores extrasectoriales que son,
en general, reconocidos por la comunidad como de alta prioridad.
3.3.1.2 Informacin cuantitativa
Este tipo de informacin, aunque en general presente, raramente
est disponible en la forma requerida. An ms, si se le encuentra, con
frecuencia no ser de la calidad deseada. Sin embargo, es posible que
sea suficiente para el grado de decisin que se necesita en esta etapa.
Algunos ejemplos de informacin cuantitativa que en general estn
disponibles son:
enfermedades y eventos especficos, por ejemplo, embarazo y

parto, accidentes;
sntomas especficos, por ejemplo, fiebre, diarreas, enfermedades
del aparato respiratorio superior;
eventos especficos, por ejemplo, muerte, incapacidad temporal,
incapacidad permanente;
los efectos sociales de las enfermedades y las condiciones especficas: das de trabajo o de escuela perdidos, ganancias o
productividad reducida, grado de desarrollo rural;
Los factores de riesgo encontrados en una alta TMI pueden deberse a la escasez y
contaminacin del agua, bajo peso al nacer, partos muy seguidos, falta de conocimientos sobre rehidratacin, poco tiempo de amamantamiento, etc.
47
48
enfermedades y condiciones que estn asociadas con factores

ambientales como agua contaminada, tratamiento inadecuado de
aguas negras y desperdicios, vivienda inadecuada, prevalncia de
pestes y contaminacin ambiental;
enfermedades y condiciones que contribuyen a dificultades de los
servicios de salud, o que son afectadas por stos, como son: escasez
en la capacidad de la clnica para atender pacientes externos,
escasez de diversos tipos de personal especfico y falta de cobertura
del personal tcnico especfico.
Es probable que no exista informacin exacta disponible a no ser la

referente a muertes. Sin embargo, una bsqueda cuidadosa puede
revelar informacin mnima que permita construir los parmetros o
ndices que ms frecuentemente se usan en los anlisis de los
problemas sanitarios. Estos ndices se describen con detalle en la
seccin 3.4. Algunas de estas medidas sern necesarias a fin de establecer el orden de prioridades de nuestro problema sanitario.
3.3.1.3 Informacin disponible
En la vida real, la recopilacin de datos no es sencilla. Mucha de
la informacin que se necesita no est disponible. Aquella que s lo
est, con frecuencia no es la que ms se necesita.
Sin embargo, antes de establecer un sistema de recopilacin de
informacin, debe realizarse una bsqueda exhaustiva en todas las
fuentes posibles de informacin. En muchas o en la mayora de las
situaciones hay ms informacin disponible que la aparente. Los
estudios especiales, las agencias voluntarias, las universidades, las instituciones gubernamentales no sanitarias, tales como los ministerios de
planificacin o del interior, y los sistemas de registros de atencin de
salud, pueden con frecuencia proporcionar datos tiles. Esta informacin, interpretada con precaucin, debe tambin considerarse como
fuente potencial de datos tiles.
Ejercicio 2
(i) En el texto se mencionaron cinco criterios generales para la identificacin de los principales problemas de salud (magnitud, gravedad,
posibilidad de prevencin, importancia para la comunidad y
tendencia en el tiempo). Para cada uno de ellos d un ejemplo de un

indicador que pueda cuantificarlos.
(ii) Prepare una lista de datos bsicos que usted necesitara para
formular los indicadores mencionados en el ejercicio 2(i), tomando
la mortalidad perinatal como ejemplo.
(iii) Revise el documento con la informacin de Ficticia y compare la
informacin presentada en l con la lista de datos preparada en este
ejercicio. Liste la informacin que usted necesitara y que no est
disponible en Ficticia (o que por lo menos no figura en el documento
que se le dio).
3.3.2 Posibles fuentes de informacin. Estn

disponibles todos los datos requeridos?
Resumen
Despus de decidir la informacin que ser requerida, se

proceder a identificar las fuentes posibles de informacin.
Con un poco de imaginacin y bsqueda paciente, con frecuencia puede encontrarse una cantidad sorprendente de
datos que no son usados. Esta seccin se ocupa de fuentes
de datos estadsticos en general y de la informacin faltante
en particular.
Al identificar las fuentes de datos no slo se debe recurrir a fuentes

conocidas sino que se debe realizar una bsqueda de informacin a
travs de contactos personales, cartas a instituciones e individuos y
bsquedas en las bibliotecas, si posible, revisando en detalle la literatura publicada. Puede darse el hallazgo de informes de encuestas
limitadas con datos poco usuales que han sido publicados, tales como
tasas de muertes fetales, mortalidad de nios menores de dos aos y
peso al nacer. Tambin debe buscarse documentacin relacionada con
actividades de investigacin que se estn llevando a cabo y que pueden
proveer literatura actualizada. Una muy buena fuente de informacin
se encuentra en los estudios de metaanlisis. El metaanlisis recopila
toda la informacin sobre un tema o aspecto determinado que existe y
es posible recopilar, y utiliza tcnicas estadsticas que permiten
combinar la informacin numrica existente proporcionando, por lo
tanto, un resumen numrico de la informacin previamente existente,
49
50
teniendo en cuenta la heterogeneidad de los datos que normalmente

existe en diferentes estudios.
Deberan considerarse todas las fuentes de informacin. Por
ejemplo, las estadsticas gubernamentales y los informes adhoc, reportes
de instituciones (peridicos o ad hoc), organizaciones privadas y profesionales, agencias de colaboracin internacional (bilaterales y
multilaterales); publicaciones cientficas, revistas mdicas u otras,
perfiles de salud del pas, planes y programas nacionales de salud,
proyectos de estudiantes, etc., as como registros de enfermedades, nacimientos y muertes, conservados localmente por hospitales, clnicas y
agencias pblicas o privadas.
Puede encontrarse informacin diferente sobre el mismo tema en
la misma fuente u otras fuentes, por lo cual debe darse consideracin
cuidadosa a la fuente que ha de utilizarse. Si la misma informacin
procede de distintos orgenes, uno podra pensar que es correcta, pero
puede ser que todos estn citando la misma informacin (correcta o
incorrectamente). Siempre busque la informacin original y utilcela
luego de evaluarla.
Ejercicio 3
(i) Sugiera posibles fuentes de donde pueda obtenerse la informacin

faltante que se menciona en el ejercicio 2 (iii).
(ii) Si usted llega a la conclusin que alguna de la informacin
requerida no est disponible en estas fuentes, mencione tres alternativas para obtenerla.
3.3.3 Algunos mtodos para obtener informacin

complementaria
Resumen
A pesar de todos los esfuerzos, en muchas situaciones

alguna informacin necesaria no estar disponible. Esta
seccin describe los siguientes mtodos que contribuyen a
obtenerla informacin faltante: extrapolacin, tcnicas de
evaluacin rpida, inferencias, clculos Delphi y anlisis
de informacin anecdtica.
A. Extrapolacin
Algunos datos estn disponibles solamente durante pocos aos.
Al continuar el patrn observado, pueden calcularse los valores para
los prximos aos. La forma ms fcil de hacerlo es colocando los
datos en una grfica contra el tiempo. Se dibuja una lnea a travs de
los puntos y se extiende o extrapolariza obteniendo informacin para
los aos previos o siguientes. Para cuantificar estas extrapolaciones
puede recurrirse a mtodos de regresin simple, usando calculadoras
de mano. Debe recordarse que estos clculos estn basados en el
principio que los factores encontrados en otros aos permanecern
estables.
Ejemplo
Usted sabe que en 1990 hubieron 85 nacimientos en un pueblo, en
1995,100 y en el 2000,110. Coloque esta informacin en una grfica y
dibuje una lnea a travs de los puntos. Al extenderse la lnea (extrapolacin) se puede obtener una estimacin aproximada del nmero de
nacimientos esperados para el ao 2005.
Nmero de nacimientos
120
100
60
40
20
1990
1995
2000
2005
Ao
B.
Tcnicas de evaluacin rpida 2,
En la mayora de los pases la informacin estadstica requerida

para identificar los problemas prioritarios en salud maternoinfantil no
es muy completa o exacta. Las llamadas tcnicas de evaluacin rpida
pueden ayudar a proporcionar informacin adicional a la obtenida por
51
52
los enfoques descritos previamente. La informacin requerida puede

ser, por ejemplo, mortalidad materna por edad y paridad, o, el uso del
sistema de atencin a la salud por parte de mujeres embarazadas. Los
datos se necesitan rpidamente. Debe llevarse a cabo una encuesta que
busque los hechos en el pasado, ya que un seguimiento de los eventos
futuros tomara mucho tiempo (y sera difcil y costoso).
La evaluacin rpida utiliza diversas tcnicas de entrevista y
encuesta con el objetivo de obtener informacin muy especfica. En
ningn caso pretenden reemplazar otro tipo de investigacin ms
completa y a ms largo plazo. Las encuestas se realizan a una muestra
de la poblacin y a personajes clave en el tema que se est evaluando.
La encuesta depende de la memoria de los miembros de las familias,
comadronas, profesionales de salud, de las mujeres con influencia en
el pueblo y de cualquier informacin escrita disponible. Nosotros probablemente buscaramos informacin hasta tres aos atrs, ya que la
memoria a veces falla. Necesitaramos establecer un acercamiento
amistoso con la poblacin y con los trabajadores sanitarios. La
encuesta podra utilizar una lista de verificacin muy simple que
busque informacin a travs de entrevistas. En primer lugar, los
hechos sobre los eventos que puedan ser confirmados (nacimientos y
muertes maternas). En segundo lugar, informacin sobre las mujeres
que dieron a luz en el pueblo durante el perodo correspondiente, su
edad (aproximada), su paridad, etc., y en tercer lugar, preguntas sobre
el uso de la atencin en salud que darn informacin menos exacta.
Al mismo tiempo se revisan sistemticamente los registros clnicos
del rea estudiada. Aun cuando los registros no sean completos,
servirn para validar parte de la informacin obtenida en las entrevistas, adems de proporcionar informacin adicional. Un anlisis
rpido del patrn de asistencia a una clnica puede revelar informacin
til.
Uno de los problemas de estas tcnicas es la validez externa de los
resultados. Hay que tener cuidado en llegar a conclusiones sobre todas
las mujeres del rea basndose en el pequeo grupo que asista al centro
de salud. Por lo tanto, debe tratarse siempre de interrelacionar la informacin obtenida de la poblacin general con aquella producida por
hospitales y/o centros de salud.
En la actualidad existen varios manuales publicados para la aplicacin de evaluaciones rpidas en diversas reas, como por ejemplo,
para el estudio de efectividad de programas de Nutricin y de Atencin
Primaria 4 , para la evaluacin de epilepsia 5 , para HIV y SIDA y para
enfermedades diarreicas 6 .
C.
Inferencias de otra informacin
Con frecuencia se puede inferir la magnitud de algunas tasas no

disponibles basada en informacin relacionada. Por ejemplo, si se
pretende saber la tasa de mortalidad materna, sta puede inferirse de la
tasa de mortalidad entre mujeres de 15 a 45 aos en los ltimos aos,
suponiendo que las causas perinatales y el aborto son responsables de
la mayora de las muertes en ese grupo de edad. Se puede inferir
tambin que la mortalidad infantil es alta si se registra un nmero desproporcionado de nios entre el total de muertes en los ltimos aos.
Una alta tasa de mortalidad entre nios menores de cinco aos generalmente est acompaada de una alta mortalidad postneonatal (las
causas son similares).
Finalmente, la observacin, que es uno de los mtodos ms tiles
para obtener informacin cuando faltan datos, es raramente descrito y
formalizado. Si prcticamente cada nio que usted ve en sus viajes al
distrito est obviamente malnutrido, p u e d e concluir que la desnutricin en los nios es un problema importante, aunque nunca se haya
registrado este hecho en las historias clnicas. Puede ser que se le
discuta la exactitud de su observacin. Su respuesta a la persona
debera ser que proporcione informacin ms exacta sobre el tema.
D.
Estimaciones basadas en el mtodo Delphi
El mtodo Delphi consiste en una agrupacin y anlisis organizado

de las "opiniones informadas" sobre u n tema. Se puede preguntar a 10
personas expertas en el tema: "Cul es en su opinin la tasa de mortalidad infantil en Ficticia? Mencione u n valor que usted considere
que se acerca a la realidad". Todas las respuestas se analizan y se hace
u n a nueva pregunta al mismo grupo de personas basada en las respuestas previas. "La tasa de mortalidad infantil en Ficticia se estima
entre 130 y 250 por 1000. Basndose en esta informacin, cul es la
cifra que usted cree que se acerca lo ms posible al valor real?" Las res-
53
54
puestas a esta segunda pregunta usualmente convergen ms que las de

la anterior. El proceso puede repetirse varias veces en caso que sea
necesario. Al final puede hacerse una estimacin basndose en el
consenso del grupo de expertos. El proceso puede realizarse a travs
de discusin de grupo y generalmente es posible llegar a un acuerdo
sobre una buena aproximacin.
E.
Informacin anecdtica
Los miembros de mayor edad en la comunidad, incluyendo a los

profesionales de salud, pueden generalmente hablar con conocimiento
sobre los nacimientos de nios durante los ltimos 10 aos ms o menos.
Con frecuencia se puede confirmar estos recuerdos a travs de otras
fuentes. A esta informacin se le puede llamar anecdtica, esto es, que
se ha basado en impresiones ms que en hechos o cifras. Tal informacin
puede ser muy til pero debe ser interpretada con precaucin. Esta informacin anecdtica puede usarse tambin para evaluar, en lneas
generales, la confiabilidad de registros de dudosa calidad.
Ejercicio 4
(i) Sobre la base de una serie de encuestas y otras investigaciones realizadas, se han hecho las siguientes estimaciones sobre la
mortalidad en Ficticia (Cuadro 1). Use una grfica para estimar la
tasa de mortalidad infantil y postneonatal para el 2002 y 2005 si la
tendencia actual contina.
Cuadro 1. Tasa de mortalidad infantil y mortalidad postneonatal.
Ficticia 1975-2000.
1975
1985
1995
2000
Tasa de mortalidad infantil

(por 1.000 nacidos vivos)
Tasa de mortalidad postneonatal

132
120
115
103
79
68
63
55
(ii) Calcule las tasas de mortalidad neonatal para 1975-2000.

(iii) Utilizando la informacin anterior, describa la tendencia actual en
mortalidad neonatal, postneonatal e infantil en Ficticia.
(iv) Cul es el valor de estas tendencias para identificar ms concretamente los problemas de salud en madres y nios en Ficticia?
Cul de estos problemas de salud parecera ser el ms importante?
(v) El Ministerio de Salud de Ficticia ha informado que la tasa de mortalidad infantil es de 45 por 1.000 nacidos vivos en el contexto de
informacin hospitalaria sobre una incidencia de bajo peso al nacer
del 10%. Cmo se relacionan estas cifras entre s y con los datos
obtenidos en los ejercicios (i) y (ii)? Discuta las implicaciones de
las discrepancias.
Informacin
adicional
Recuerde que en reas con mortalidad infantil de aproximadamente

45 por 1000 nacidos vivos encontramos la siguiente distribucin:
Porcentaje
Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
Mortalidad
postneonatal
neonatal
en <2.500 g
en >2.500 g
35
65
75
25
y que cifras de referencia (obtenidas de pases altamente desarrollados)

de mortalidad neonatal especficas por el peso al nacer son:
Peso
<2.500g
>2.500g
Mortalidad
90.0-100.0
2.5 - 5.0
(vi) El grupo de investigacin en Ficticia ha decidido realizar u n a

encuesta de evaluacin rpida para obtener informacin sobre la
edad y paridad de las madres y los nios que murieron antes de
llegar a un ao. Describa cmo organizara esa encuesta, cuyo
objetivo es obtener informacin que permita calcular la mortalidad
55
56
materna especfica por edad y paridad, y la mortalidad infantil,

neonatal y postneonatal especfica por edad y paridad, en una rea
rural de Ficticia.
SECCIN 3.4
PRESENTACIN DE LA INFORMACIN. LOS NDICES MS
USADOS
Resumen
Los datos deben presentarse en forma clara y correcta a fin

de que puedan utilizarse adecuadamente. Esta seccin da
algunas definiciones y explica procedimientos para la presentacin de la informacin. Particularmente, se pone
nfasis en que las tasas, proporciones y tendencias que se
utilizan para describir eventos, con frecuencia son mal presentados y mal interpretadas.
Introduccin 7
Los datos numricos que usted ha recopilados deben ser tiles y
podr expresarlos en una forma que le permita hacer comparaciones
entre los grupos de poblacin o rea y en diferentes pocas; entre enfermedades o eventos; o entre cualquiera de ellos en otra forma que se
pueda usar como medida de magnitud.
Cuando han sido recopilado todos los datos necesarios, ya sea de
lo que estaba disponible, o a travs de encuestas especiales, extrapolacin o clculos al azar, el equipo de investigacin estar listo para
presentar la informacin en una forma que pueda ser interpretada inteligentemente. El Cuadro 2 presenta de forma esquemtica los ndices
ms comnmente utilizados.
3.4.1 Nmeros absolutos

Algunas veces es suficiente describir a las personas y a los eventos en
nmeros absolutos. El nmero de individuos con un problema de
salud particular puede ser igual en dos poblaciones diferentes, pero si
el nmero total de individuos en cada poblacin fuera diferente, las
proporciones y, por lo tanto, la importancia del problema sera tambin
Cuadro 2. ndices de morbilidad y mortalidad y sus

correspondientes definiciones.
NDICE
Tasa de incidencia
DEFINICIN / FORMULA
El nmero de casos nuevos de una enfermedad que ocurren
durante un perodo de tiempo especfico en una poblacin a
riesgo de contraer dicha enfermedad.
Incidencia en 1.000=
ND casos nuevos de una enfermedad
durante un perodo de tiempo especfico
NQ de personas a riesgo de contraer dicha
enfermedad en el mismo perodo de tiempo
x 1.000
Tasa de prevalncia El nmero de personas afectadas de una enfermedad presentes en

la poblacin, dividido por el nmero de personas de la poblacin
en ese mismo tiempo. Incluye tanto los casos ya existentes en la
poblacin como los casos que aparecen nuevos.
Prevalncia en 1.000=
NQ de casos de una enfermedad en una poblacin
en un perodo determinado
x 1.000
Q
N de personas en la poblacin
en ese perodo de tiempo
Prevalncia puntual Proporcin de personas afectadas de una enfermedad en un punto
determinado del tiempo.
Prevalncia de un Proporcin de personas afectadas de una enfermedad durante un
perodo
perodo de tiempo especificado.
Tasa de mortalidad
Nmero de muertes ocurridas en un ao en una poblacin.

Tasa de mortalidad anual (para todas las causas) en 1.000=
NQ de muertes en 1 ao
x 1.000
NQ de personas en la poblacin a la mitad del ao
Tasa de mortalidad Es anloga a la tasa de mortalidad pero en este caso especfica
especfica
para una enfermedad, grupo de edad, sexo, etc.
Ej: Mortalidad anual en nios menores de 5 aos (por 1.000
habitantes)=
NQ de muertes de nios menores de 5 aos en 1 ao
x 1.000
NQ de nios en la poblacin menores de 5 aos
a la mitad del ao
57
58
Tasa de letalidad
Mide el porcentaje de personas muertas entre aquellas que

padecen la misma enfermedad.
Tasa de letalidad (porcentaje)=
NQ de sujetos que mueren durante un perodo especfico
de tiempo despus del diagnstico de una enfermedad
x 1.00
Na de sujetos diagnosticados de esa enfermedad
Mortalidad
proporcional
Proporcin de muertes debidas a una enfermedad en una

poblacin determinada
Ej: Mortalidad proporcional de ttanos en Per en 1995
(porcentaje) =
NQ de muertes de ttanos en Per en 1995
Na total de muertes en Per en 1995
x 1.00
OTROS NDICES
Consultas
Admisiones
Das-cama
El nmero de contactos realizados durante un aflo por parte del

servicio de salud debido a una enfermedad
El nmero de personas hospitalizadas durante un ao padeciendo
de una enfermedad.
El nmero de admisiones en un hospital multiplicado por el
promedio de das de hospitalizacin.
diferente. Si estuviramos interesados en la cantidad de casos

atendidos en una clnica, se requiere conocer el nmero absoluto de
personas que asistieron. Pero si se est interesado en la cobertura de
los servicios de atencin en salud se requiere conocer tanto el nmero
de personas que fueron atendidas por lo menos u n a vez, como el
nmero total de personas en el rea.
3.4.2 Razones, proporciones y tasas

Una forma ms til en que se puede apreciar la informacin es por
medio de los nmeros relativos, es decir, un nmero que exponga la
magnitud de u n evento en trminos de otro. Esto generalmente se
expresa en forma de fraccin donde el numerador es el total de eventos
estudiados y el denominador es la poblacin de individuos a quines
p u d o haberle ocurrido el evento. Este tipo de fraccin donde el
numerador est incluido en el denominador es conocido como proporcin. Una medida a la que por razones prcticas podemos recurrir
con frecuencia, es la fraccin, donde el numerador no se incluye en el
denominador. Un ejemplo de esto es la mortalidad materna.

Lgicamente, las muertes maternas deberan relacionarse con los
embarazos, es decir que el numerador debe contener el nmero de
mujeres que mueren por causas relacionadas con el embarazo, el parto
y el puerperio. La poblacin a la cul puede ocurrir este evento
(poblacin a riesgo) es obviamente el total de mujeres embarazadas (si
no est embarazada no puede morir por causas debidas a la
maternidad.). Sin embargo, generalmente es imposible obtener este
denominador y tenemos que usar una medida sustituta que, en este
caso, es el nmero de nacidos vivos. Este tipo de fraccin no es una
proporcin, sino una razn, o sea, la relacin entre las muertes
maternas y los nacimientos.
Muchas, aunque no todas, de las medidas que se usan en el anlisis
de enfoque de riesgo, representan eventos que ocurren durante un
perodo de tiempo determinado, como en la mortalidad infantil. Esto
significa que la fraccin se convierte en una tasael nmero de
eventos que ocurren en una poblacin dada en ese perodo de tiempo,
multiplicado por una constante (por ejemplo, el nmero de muertes de
nios de uno a cuatro aos entre todos los nios de la misma edad en
u n ao, multiplicado por 1.000). Al reportar una tasa hay que definir
el tiempo (un ao), la poblacin (todos los nios de uno a cuatro aos),
el lugar (pas, departamento, municipio) y la constante utilizada (100;
1.000, etc.).
Otra forma de expresar el tiempo en una tasa es con la u n i d a d
personas-ao8 en el denominador. Es este u n concepto complejo, que
aqu solo esbozamos, pero muy til en u n estudio de cohorte (ver el
captulo 4) donde se sigue a un grupo de la poblacin para registrar la
aparicin del dao a la salud. En la prctica, el tiempo total de seguimiento va ser distinto para cada sujeto, ya que algunos decidirn no
participar ms en el estudio, otros emigrarn a otras zonas y algunos
desaparecern sin que pueda saberse la razn. Utilizando personas-ao
se puede incluir cualquier tiempo de seguimiento que se disponga de
un sujeto que de otra forma tendra que eliminarse de todos los anlisis.
Para calcular la tasa de un dao a la salud en forma de personas-ao se
utiliza, como unidad, el nmero de aos que un sujeto es seguido en el
estudio, en lugar de utilizar, como hasta ahora, el nmero de sujetos.
As el denominador de la tasa ya no es el nmero de personas, sino el
nmero de personas multiplicado por el nmero de aos en que hemos
59
60
seguido a cada persona. De esta forma un sujeto que particip 3 aos en

el estudio contribuir 3 personas-ao en el denominador de la tasa,
mientras que otra que se mantuvo en el estudio durante 5 aos contribuir 5 personas-ao. El numerador de la tasa sigue siendo el nmero
de sujetos con el dao a la salud registrados por el estudio.
Una fuente comn de sesgo surge cuando el numerador y el denominador no tienen el mismo origen. Esto puede presentarse, por
ejemplo, cuando hay casos de una enfermedad que son atendidos en
un centro de salud (que tambin atiende casos de pueblos vecinos] en
cuya circunstancia estos casos se deben relacionar nicamente con la
poblacin del lugar donde est localizado el centro de salud.
3.4.3 Tasas brutas

Las tasas expresadas en trminos de poblacin total se describen
como brutas. No ofrecen informacin sobre las diferencias, por
ejemplo, en la edad y sexo entre las poblaciones comparadas. Las tasas
brutas, sin embargo, resumen las caractersticas de la poblacin en una
sola cifra. Estas tasas pueden calcularse con un mnimo de informacin; por ejemplo, el nmero total de muertes y el nmero total en
la poblacinsin tomar en cuenta otras caractersticas en el grupo.
Esto tambin es una desventaja porque puede dar lugar a equivocaciones. Ello significa, sin embargo, que dos poblaciones con la misma
mortalidad, pero con diferente estructura de edad, tendrn tasas brutas
de mortalidad diferentes. Por lo tanto, las tasas brutas no deben usarse
para comparar poblaciones que tienen estructuras distintas (por
ejemplo en edad, paridad, raza, sexo).
3.4.4 Tasas ajustadas o estandarizadas 9

Para comparar poblaciones de distinta estructura, pueden utilizarse diferentes procedimientos. Uno de los ms utilizados consiste
en preparar tasas ajustadas o estandarizadas. Este procedimiento
permite comparar poblaciones de distinta estructura (por ejemplo,
paridad) sin la distorsin que esto introduce en las tasas comparadas
(por ejemplo, mortalidad perinatal).
Generalmente se emplean dos tipos de ajuste: directo e indirecto.
Supngase que deseamos comparar la poblacin A con la B en trminos
de la mortalidad perinatal. Sabemos que la distribucin de edad y

paridad en las dos poblaciones son distintas. Tambin se sabe que la
edad y la paridad materna estn asociadas con la mortalidad perinatal.
Si se conoce las tasas especficas de mortalidad perinatal por edad
y paridad de ambas dos poblaciones, se puede utilizar el mtodo
directo de ajuste. Este mtodo supone que las dos reas tienen la
misma distribucin de edad y paridad que una poblacin tomada como
de referencia. Las tasas de mortalidad perinatal son luego calculadas
para cada una de las poblaciones estandarizadas usando la distribucin
de la poblacin de referencia. Cuando no se conocen las tasas especficas por edad y paridad de cada poblacin (cosa que sucede
frecuentemente), se puede usar el mtodo indirecto de ajuste10. Este
mtodo solamente utiliza la distribucin de edad y paridad de las dos
poblaciones a comparar y la tasa de mortalidad perinatal especfica por
edad y paridad de una poblacin de referencia. El objeto es calcular el
nmero de muertes perinatales esperado en cada poblacin si ellas
tuvieran las distribuciones de poblacin de referencia. Un paso final
compara este nmero esperado con el observado en cada poblacin 9 .
Un aspecto muy importante en cualquier tipo de tasa es su
correccin en el caso de que exista subregistro conocido del dao a la
salud estudiado, o un porcentaje elevado de causas mal definidas. Si la
existencia de estos problemas no es conocida debera realizarse primeramente un estudio de validacin del registro de enfermedades y de las
causa de muerte11.
3.4.5 Tasas especficas

Cuando el problema que estamos investigando slo comprende un
sector especfico de la poblacin, es ms til tratar con las tasas especficas por edad, sexo o causa especfica de morbilidad y mortalidad.
En nuestro ejemplo, la tasa de mortalidad calculada como el nmero
de muertes de nios de uno a cuatro aos, dividido por el total de nios
de uno a cuatro aos a la mitad del ao, nos da una tasa de mortalidad
especfica para ese grupo de edad. Esta tasa se denomina tasa de mortalidad de 1 a 4 aos. La mortalidad de mujeres de 15 a 49 aos es una
tasa especfica de edad y sexo. El nmero de muertes por tuberculosis
por cada 1.000 personas es una tasa de mortalidad especfica por causa.
Finalmente, la tasa de mortalidad perinatal por peso al nacer es una de
61
62
Manual sobre el enfogue de riesgo en la atencin maternoinfantil
las tasas especficas por causa, de uso ms definido en la programacin

de salud maternoinfantil.
3.4.6 Incidencia y prevalncia

Mientras que las tasas de mortalidad son tiles para sealar las
prioridades de los problemas de salud midiendo las prdidas de vida,
no nos dicen nada sobre el estado de salud de aquellos que no mueren.
Las tasas de incidencia y prevalncia son medidas que se utilizan con
frecuencia para cuantificar la importancia relativa de las enfermedades, tales como diarrea, anemia o desnutricin. La tasa de
incidencia se define como el nmero de casos de enfermedades que
comienzan (o de personas que se enferman) durante un determinado
perodo en una poblacin especfica, dividido por el nmero de individuos en esa poblacin que estuvieron a riesgo de contraer la
enfermedad durante ese perodo estudiado. En lugar de enfermedades
podemos usar la incidencia para otros eventos que deseamos medir
como, por ejemplo, accidentes infantiles.
La incidencia nos da una idea de la probabilidad que tienen los
individuos de esa poblacin de contraer una enfermedad especfica
durante un perodo dado. En otras palabras, cuantifica la probabilidad
de pasar del estado de salud al de enfermedad o muerte. Obtenemos,
por tanto, una medida del riesgo de enfermar.
Ejemplo
Cincuenta y ocho nios de uno a cuatro aos tuvieron sarampin
en 1999. El nmero total de nios de uno a cuatro aos en la
poblacin de la cual son originarios estos nios, es de 700. La
tasa de incidencia* de sarampin es entonces:
C Q
x 1000 = 83 por 1.000 nios del a 4 aos en 2999

700
En comparacin con la incidencia que mide la frecuencia de un
suceso (nuevo) a travs del tiempo, la prevalncia es una visin de la
situacin de diagnstico de todos los casos existentes en una sola
Las tasas pueden expresarse por mil o por ciento (porcentaje) segn el factor, o
constante, utilizado para multiplicar la fraccin.
instancia en el tiempo. Cuntas mujeres del pueblo estn anmicas

ahora? La tasa de prevalncia se define como el nmero de casos de la
enfermedad, o personas enfermas (anteriores y nuevas) en u n a
poblacin especfica, dividido por el nmero de individuos en esa
poblacin en ese momento dado.
Ejemplo
Si 75 de las 640 mujeres embarazadas que asisten a la clnica
prenatal estn anmicas, la prevalncia 3 de anemia en el
embarazo en esa clnica es:
75
x 100 = 11,71%
460
Es u n error comn utilizar u n a expresin general de frecuencia, o
presentar una cifra que de hecho es prevalncia, para referirse a incidencia. Esto es importante porque la incidencia describe el riesgo de
contraer una enfermedad en una poblacin mientras que la prevalncia
describe el riesgo de padecer dicha enfermedad en este momento.
3.4.7 Tendencias
Una de las preguntas cruciales a formularse en la seleccin de
problemas prioritarios es: "Qu est sucediendo a travs del tiempo? El
problema analizado, est incrementndose, es constante, o tiende a
disminuir?" A fin de tener alguna medida de los cambios que ocurren a
travs del tiempo, necesitamos tener nuestros datos en cierto orden para
que puedan realizarse comparaciones en determinados momentos.
Ejemplo
El nmero de casos de sarampin en nios de uno a cuatro aos
era de 58 en 1999; con una poblacin de 700 la tasa de incidencia
en esos nios era calculada en 83 por 1.000. En 1996 haba 40
casos entre 500 nios (incidencia de 80 por 1.000) y en 1993
haba 30 casos entre 400 nios (incidencia de 75 por 1.000).
Puede observarse que la tasa de incidencia va en aumento:
1993- 75 por 1.000
1996-80 por 1.000
1999-83 por 1.000
63
64
Las tendencias en diferentes pocas pueden ser elaboradas calculando tasas o algunas veces aun comparando los datos brutos en
diferentes momentos. Hay varias maneras de lograr que las tendencias
a travs del tiempo surjan de manera ms clara.
A. La forma ms simple es haciendo un diagrama de los datos, ya sean
estos datos brutos o tasas, o por medio de una grfica para hacer
una evaluacin visual de las tendencias.
Incidencia de Sarampin
1999
B. Una forma alternativa sera expresar todas las cifras como porcentajes del primer ao (Cuadro 3). Tales porcentajes son
conocidos como nmeros indicadores. Este mtodo permite
formarse un juicio de la rapidez con que aumenta (o disminuye) el
problema. En nuestro caso la incidencia de sarampin puede
notarse que ha tenido un aumento del 11% en seis aos.
Cuadro 3. Incidencia de sarampin de 1993 a 1999 en nios de 1 a 4
aos y nmero indicador respecto a la incidencia de 1993.
Ao
Incidencia
(x 1.000)
1993
1996
1999
75
80
83
Nmero
indicador
75/75x100
80/75x100
83/75X100
100
107
111
Identificacin de los problemas prioritarios de\saiucI
En esta seccin nicamente se ha descrito la forma en que los datos

brutos pueden convertirse en informacin til. La decisin sobre qu datos
usar, y cmo presentarlos, es crucial para el desarrollo del estudio.
Generalmente se tiende a pedir mucha informacin cuando en realidad
debe existir un objetivo para cada dato que se busca. Antes de recopilar y
procesar los datos es til escribir el uso que se piensa dar a la informacin
recogida. Preparar los esqueletos de los grficos y cuadros que se pretende
construir es un mtodo de gran utilidad.
Ejercicio 5
(i) El equipo de Ficticia decidi obtener ms informacin sobre la mortalidad en nios menores de un ao, a travs de una encuesta rpida de
evaluacin. La siguiente informacin pudo obtenerse a travs de los
ayudantes de salud del pueblo:
Durante los dos ltimos aos, los trabajadores sanitarios del pueblo
haban atendido a 775 mujeres. De estas, 730 dieron a luz hijos vivos.
Las otras tuvieron muerte fetal. De los nacidos vivos, el 20% de los nios
eran pequeos. Aunque no haban sido pesados, se piensa que su peso
al nacer era de 2.500 g o menos. De estos nios pequeos, 24 murieron
antes de cumplir el primer mes. De los nios grandes, 53 murieron antes
de cumplir un ao y 28 de ellos antes de cumplir un mes. En total,
murieron 95 nios antes de llegar a su primer cumpleaos. Dos mujeres
murieron durante el parto. La causa de muerte de los nios que murieron
en el primer mes, el perodo neonatal, se registr en las tarjetas de la
siguiente forma:
Cuadro 4. Nmero de muertes segn la causa y el tamao del nio.
Causa
Nios pequeos
Nios gi
Ttanos
Otras infecciones
Ictericia
Nio anormal
Lesiones al nacer
Prematuro
Otras
Desconocidas
3
4
2
1
1
10
0
3
9
8
0
1
7
1
1
1
Todas las causas
24
28
Presente esta informacin. en forma de cuadro.
65
66
(ii) Use la informacin anterior para calcular los indicadores de salud

que se mencionan en el cuadro que sigue. La razn de mortalidad
fetal se da como ejemplo.
Cuadro 5. Indicadores de salud de la poblacin infantil de Ficticia
Problema de salud
ndice
Cifras a emplearse:
Mortalidad fetal
Razn
775-730
Bajo peso al nacer (<2.500 g)

Mortalidad neonatal
Mortalidad postneonatal
Mortalidad infantil
Mortalidad por ttanos
Mortalidad materna
Mortalidad neonatal infecciosa
en todos los recin nacidos,
excluyendo ttanos.
Mortalidad neonatal >2.500g
775
x 1000 = 58,1 (xlOOO)
Razn
(iii) Cules son las diferencias entre razones y tasas?

(iv) Calcule las tasas de mortalidad neonatal y postneonatal especficas
por peso al nacer (>2.500 g; < 2.500 g.) Cmo pueden interpretarse
estos resultados? Cmo esta informacin ayuda a establecer reas
de atencin perinatal prioritarias?
Nota. Las cifras esperadas de mortalidad neonatal y postneonatal para
> 2.500 g en pases desarrollados son:
Mortalidad neonatal
Postneonatal
2,5 a 5,0/1.000
1,5 a 3,0/1.000
Identificacin de los problemas prioritarios de salud_
SECCIN 3.5
EL ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN LOS PROBLEMAS DE
SALUD MATERNOINFANTIL. UN E|EMPLO.
Resumen
Frecuentemente cuando se identifican los problemas prioritarios para definir las acciones, se introducen sesgos o
prejuicios personales. Los prejuicios o la subjetividad del
personal pueden reducirse aplicando una serie de criterios
en a seleccin de prioridades. Aqu se describen algunas
formas para mejorar este procedimiento. Los procedimientos descritos deben utilizarse con precaucin y
sentido comn, ya que slo constituyen herramientas pero
no proveen respuestas infalibles.
Introduccin
El grupo debe ahora decidir cul es el problema de salud ms
importante para atacarlo utilizando la estrategia de riesgo. Al decidir
las prioridades relativas tenemos que ser prcticos, empleando la informacin disponible. Existe cierto nmero de principios que pueden
orientarnos:
Como es obvio, los problemas ms comunes deberan tener mayor

prioridad que los ms raros, haciendo a un lado otras consideraciones (magnitud).
Los problemas de salud ms serios deberan tener mayor prioridad
que los menos serios (gravedad).
Los problemas de salud que pueden prevenirse con mayor
facilidad deberan tener una prioridad ms alta que aquellos cuya
prevencin es ms difcil (posibilidad de prevencin).
Aqullos con tendencias crecientes a travs del tiempo deben tener
mayor prioridad que los estticos, y stos, a su vez, mayor
prioridad que los que estn disminuyendo (tendencia temporal).
Debemos respetar y considerar los intereses, prioridades y preferencias de la comunidad (inters de la comunidad).
El ejemplo que se presenta a continuacin representa un esquema

para facilitar el listado tcnico de prioridades. Sin embargo, como se
68
expres anteriormente, la decisin final de la seleccin de prioridades

es poltica.
Se ha propuesto mtodos cuantitativos que comprenden desde los
extremadamente simples, como una simple lista de los problemas y los
criterios, hasta aquellos ms complejos que permiten calcular la
cantidad de "das de vida sana" que pueden ser atribuidos a distintos
problemas de salud 12 . Debe recordarse, sin embargo, que estos
mtodos no son completamente objetivos y dependen de la seleccin
subjetiva de los criterios que se van a usar, los puntajes y los pesos
relativos que se le den a cada uno.
3.5.1 Un ejemplo de procedimientos cuantitativos para

establecer prioridades
Este procedimiento primero define los criterios mediante los cuales
van a caracterizarse los problemas de salud y asigna un puntaje a cada
criterio para cada uno de los problemas analizados (el puntaje mximo
es arbitrario). Pueden darse distintos pesos relativos a los criterios, segn
se considere sean ms importantes. Estos pesos relativos pueden variar
en distintos anlisis dependiendo de la realidad de cada pas y de los
problemas analizados. Por ltimo, se aplican los pesos relativos al
puntaje previamente asignado a cada criterio para cada problema de
salud y se obtiene as el puntaje total. Los problemas son ordenados de
mayor a menor puntaje correspondiendo ste al orden de prioridad que
se deber seguir en la definicin de acciones.
Los Cuadros 6 y 7 presentan el anlisis de tres problemas especficos. En este caso se dieron distintos pesos a los criterios tal como
ilustra el Cuadro 6, ya que se consider que la magnitud y gravedad de
la enfermedad eran los criterios ms importantes, seguidos del inters
de la comunidad, la posibilidad de prevencin y la tendencia en el
tiempo. En los cuadros se ilustra el procedimiento seguido y los
clculos requeridos.
Pero no debe olvidarse que:
Cualquier matriz es ptima segn los nmeros que contenga.
El sentido comn tiene que prevalecer. Si los resultados del
anlisis de su matriz van en contra del sentido comn debera
revisar tanto la matriz como su mtodo y sus datos.
Cuadro 6. Puntaje asignado a cada criterio para tres daos a la salud.

Puntaje
mximo
posible
Puntaje
asignado
Magnitud
Gravedad
Posibilidad de prevencin
Inters de la comunidad
Tendencias en el tiempo
10
10
10
10
10
5
5
10
3
2
Diarrea
Magnitud
Gravedad
10
10
10
10
10
4
9
5
6
4
Accidentes de trfico
que involucran nios
Magnitud
Gravedad
10
10
10
10
10
2
9
4
7
7
Dao a la salud
Criterio
Sarampin
Cuadro 7. Puntaje total asignado a cada dao a la salud.

CRITERIOS
Peso relativo
Magnitud
4
Inters
Gravedad Prevenible comunidad Tendencia
1
4
2
3
Puntaje
total
Dao a la salud
Sarampin
Diarrea
Accidentes de
trfico
5x4=201
5x4=20
10x2=20
3x3=9
2x1=2
71*
4x4=16
9x4=36
5x2=10
6x3=18
4x1=4
84
2x4=8
9x4=36
4x2=8
7x3=21
7x1=7
80
La frmula se repite en cada celda y representa: 5 es el puntaje asignado a la Magnitud

en Sarampin (ver el Cuadro 6); 4 es el peso relativo asignado a la Magnitud
Resultado de sumar los puntajes obtenidos en cada criterio para cada dao a la
salud: ( 71 = 20 + 20 + 20 + 9 + 2)
Ejercicio 6
(i) Basndose en su experiencia y en la informacin provista para Ficticia
haga una lista de los problemas prioritarios de salud para el pas.
(ii) Utilice el mtodo modificado de Delphi para establecer una lista corta
de prioridades.
69
70
(iii) Utilice el procedimiento presentado para establecer una lista complementaria de las prioridades.
(iv) Utilice toda la informacin para establecer las prioridades que deseara
resolver o controlar con la nueva estrategia de atencin matemoinfantil.
REFERENCIAS
1
Bainbridge J, Sapirie S. Health Project Management -A Manual of Procedures for formulating and implementing health projects. Offset Publication No. 12. WHO-Geneva,
1974, pag. 39-40.
Lutz W. Planning and Organizing a Health Survey. Geneva, IEA/WHO, 1981.
Manderson L, Aaby P. An epidemic in the field? Rapid assessment procedures and

health research. Soc SciMed 1992;35:839-850.
Scrimshaw SCM, Hurtado E. Rapid Assessment Procedures for Nutrition and Primary
Health Care. Anthropological Approaches to Improving Programme Effectiveness.
The United Nations University, Tokyo, 1987.
Long A, Scrimshaw SCM, Hurtado H. Epilepsy Rapid Assessment (ERAP): Rapid

Assessment Procedures for the Evaluation of Epilepsy Specific Beliefs, Altitudes and
Behaviors. Epilepsy Foundation of America, Landover, MD, 1988.
Bentley ME, Pelto GH, Straus WL, Schumann DA, Adegbola C, de la Pena E, Oni GA,
Brown KH, Huffman SL. Rapid ethnographic assessment: Applications in a diarrhoea
management program. Soc SciMed 1988;27:107-116.
Descriptive Statistics -Tables and Rates , Ratios Proposals and ndices- Graphs and
Charts. Publicado por el Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de los Estados
Unidos, Servicio de Salud, Centros para el Control de las Enfermedades (CDC),
Atlanta, Georgia, 30033, EUA.
Kahn HA, Sempos CT. Statistical Methods in Epidemiology. Oxford University Press, 1983.
EPIDAT. Anlisis Epidemiolgico de Datos Tabulados (Versin 2.0). Xunta de Galicia.

Organizacin Panamericana de la Salud, PALTEX, 1997.
10
Villar J, Belizan JM, Fischer P. Epidemiologic observations of the relationship between

calcium intake and eclampsia. IntJ Gynecol Obstet 1983;21:271-278.
11
Estadsticas de Salud de las Amricas, XIV. OPS Edicin 92, Washington, D.C. PAHO
Scientific Publication No. 542,1992.
12
A quantitative method of assessing the health impact of different diseases in less

developed countries.Ghana Health Assessment Project Team, nt J Epidemiol
1981;10:73-80.
BIBLIOGRAFA
Blettner M. et al. 1999. Traditional reviews, meta-analyses and pooled analysis in epidemiology. International Journal of Epidemiology. 28:1-9.
Muirgray JA. 1997. Evidence-based health care. Churchill Livingstone, London, England.
Ong BN. 1996. Rapid Appraisal and Health Policy.Chapman & Hall, London, England.
Rothman KJ. 1987. Epidemiologa Moderna. Editorial Daz de Santos, Madrid, Espaa.
Ugalde A, Jackson JT. 1998. Las polticas de salud del Banco Mundial: Una revisin
crtica. Cuadernos Mdico Sociales, 73. 45-60.
Williams A. 1988. Priority Setting in Public Health and Prvate Health Care. A guide to
the ideological jungle. Journal of Health Economics, 7 (173-83).
Williams A. 1999. Calculating the global burden of disease: time for a strategic reappraisal? Journal of Health Economics. 8:1-8.
Captulo 4
Los instrumentos epidemiolgicos

empleados en el
enfoque epidemiolgico de riesgo
Seccin 4.1
Definicin de los objetivos del estudio
Seccin 4.2
Seleccin del diseo del estudio
Seccin 4.3
Seleccin del mtodo de muestreo
Seccin 4.4
Seleccin del tamao de la muestra
Seccin 4.5
Preparativos para el anlisis de los datos
Seccin 4.6
Conceptos generales sobre el manejo de los datos
Seccin 4.7
Interpretacin de los datos
Seccin 4.8
La cuantificacin del riesgo en individuos y la elaboracin de

estrategias de intervencin
Seccin 4.9
La cuantificacin del riesgo en la comunidad
Seccin 4.10
Presentacin de datos y preparacin de informes
Apndice
OBJETIVO GENERAL
El objetivo general es planificar, ejecutar e interpretar, en cooperacin con otros miembros de un equipo de investigacin, incluyendo
72
un estadstico y/o un epidemilogo, un estudio epidemiolgico en

el que se establezcan relaciones entre daos a la salud (enfermedad y/o
muerte prematura) y factores de riesgo.
OBIETIVOS ESPECFICOS
1.
Formular correctamente los objetivos e hiptesis de un estudio epidemiolgico de riesgo.
2.
Seleccionar un modelo de diseo de estudio que sea apropiado

para demostrar las hiptesis formuladas.
3. Definir la poblacin en estudio y participar en la seleccin del

mtodo de muestreo adecuado.
4.
Determinar el tamao aproximado de la muestra requerido en un

estudio epidemiolgico de riesgo.
5.
Preparar un listado de los datos que se compilarn y un modelo que

describa las tabulaciones cruzadas que se han de obtener en el
anlisis.
6. Participar en el diseo, prueba e instrumentacin de sistemas de

recoleccin de datos y en la formulacin de planes para su codificacin y procesamiento.
7. Determinar la posible naturaleza causal de uno o ms factores de
riesgo y seleccionar entre ellos los que pueden ser modificados.
8. Describir las relaciones entre factores de riesgo y daos a la salud
desde el punto de vista del riesgo relativo.
9. Preparar perfiles de riesgo que describan los grupos de personas de
alto riesgo as como la distribucin del perfil en la comunidad, para
determinar los lmites de inclusin de los puntajes de riesgo.
10. Determinar el riesgo atribuible en la poblacin de los factores de
riesgo presuntamente causales, con el fin de calcular el probable
efecto de la intervencin proyectada.
11. Presentar los resultados de los estudios epidemiolgicos en forma
tal que, junto con la informacin sobre el sistema de salud, puedan
ser utilizados para disear estrategias de intervencin.
os instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de riesgo
SECCIN 4.1
DEFINICIN DE LOS OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Resumen
El tema central de la investigacin es el problema de salud

que se va a investigar. Las hiptesis de investigacin girarn
en torno a las relaciones que existen entre los factores de
riesgo y los daos a la salud (enfermedad y/o muerte
prematura). La definicin de os objetivos de la investigacin permitir seleccionar el diseo del estudio ms
adecuado para probar la(s) hiptesis de trabajo.
4.1.1 Definicin del rea de investigacin

En esta etapa el grupo encargado del estudio habr identificado los
principales problemas de salud que existen en el pas o la regin.
Tambin tendr un buen conocimiento sobre las polticas y programas
nacionales de salud maternoinfantil. La siguiente accin es la preparacin del protocolo para el estudio. La primera tarea consiste en
especificar las reas de investigacin, incluir la formulacin de
hiptesis y fijar los objetivos de la investigacin.
El tema central de la investigacin es el problema prioritario de
salud identificado. De ah que sea importante definir el tpico de la
investigacin desde el punto de vista de la diferencia entre la situacin
actual y la situacin que debera o podra existir; ste ltimo aspecto
indica lo que se considera que podra lograrse al finalizar la intervencin.
El trmino dao a la salud se usa para sealar un hecho o problema de
salud que puede ser medido. Los daos a la salud seleccionados habitualmente como puntos terminales en los estudios epidemiolgicos, son
la enfermedad, la incapacidad o la muerte prematura.
Un dao es mensurable en categoras o escalas generales que
incluyen distintos niveles de salud, tales como resolucin completa de
un problema de salud, mejora, ausencia de cambios, deterioro o
fracaso. Entre las categoras de inters figuran por ejemplo, el peso al
nacer, la ocurrencia de gastroenteritis o la muerte perinatal. Como
ejemplo de categoras ms especficas puede citarse la anemia o la
hipertensin. En la seccin 4.5 se examina con ms detalle los diversos
tipos de daos.
73
74
Ejemplo
Planteamiento de problemas de salud usando un acontecimiento
final como dao: en Ficticia la tasa de mortalidad perinatal en nios
que pesan ms de 2.500 gr al nacer es de 25 por mil nacidos y bien
podra ser de entre 5 y 10 por mil nacidos. En este ejemplo el dao a la
salud a medir es la mortalidad perinatal.
Despus de este planteamiento es preciso examinar los problemas
de salud identificados y, al menos parcialmente, cuantificados. La
seleccin definitiva de los problemas a ser investigados se basar en:
trabajos previamente publicados que incluyan datos nacionales y
locales (ver captulo III);
nuevas ideas de miembros del equipo de trabajo o de otros investigadores;
participacin de la comunidad;
recursos disponibles.
Esta etapa de formulacin de preguntas, hiptesis y objetivos especficos, requiere un abordaje sistemtico.
4.1.2 Formulacin de la hiptesis de investigacin

Una vez identificados los temas de la investigacin (por ejemplo,
mortalidad perinatal, o mortalidad materna) es preciso formular las
hiptesis de investigacin. Una hiptesis de investigacin se define
como una suposicin o conjetura que se plantea para explicar ciertos
hechos o eventos y se emplea como base para llevar a cabo una investigacin mediante la cual se busca demostrarla o refutarla empricamente.
Debe incluir, en trminos muy especficos, lo que se desea averiguar (por
ejemplo, cuantificar la asociacin existente entre el consumo de energa
de la madre y el crecimiento del feto). Deber evitarse el empleo de planteamientos generales y de una redaccin ambigua (ej. "queremos
encontrar la manera de mejorar la salud de madres y lactantes"). En
investigaciones sobre riesgos epidemiolgicos, interesa particularmente
la relacin existente entre los factores de riesgo y los daos a la salud.
Debe indicarse claramente la manera en que se va a cuantificar y medir
dichos daos (por ejemplo, tasas de mortalidad especficas por edad,
prevalncia o incidencia de una enfermedad especfica), as como
precisar los factores de riesgo que se sospecha guardan relacin con tales
daos a la salud, el sentido de esa relacin sospechada y la forma en que
sern definidos y cuantificados (prevalncia, distribucin en subgrupos

de la poblacin, etc.).
Un ejemplo de planteamiento de una hiptesis general de investigacin con el enfoque de riesgo podra ser el siguiente:
"Es posible identificarmediante el uso de indicadores de
riesgo grupos bien definidos de mujeres embarazadas cuyos
hijos tendrn una morbilidad y una mortalidad perinatal ms
altas que las del resto de las mujeres embarazadas".
A partir de esto deben formularse las hiptesis especficas del
estudio. El nmero de hiptesis de investigacin debe ser limitado, ya
que es poco probable que un solo estudio permita resolver un gran
nmero de preguntas. Adems, es preciso tener en consideracin los
recursos que estn disponibles.
Un ejemplo de una hiptesis especfica es:
"Los hijos de las mujeres embarazadas que hayan tenido cinco
o ms embarazos previos, tendrn una morbilidad y una mortalidad perinatal ms altas que las de las mujeres con menos
embarazos anteriores".
La formulacin de hiptesis especficas es til por varios motivos:
Facilita la seleccin del diseo del estudio, del tipo de metodologa, de las variables que se incluirn y de la manera en que
debern analizarse los datos.
Ayuda a organizar y analizar los datos.
Ayuda a decidir si las preguntas de la investigacin son apropiadas
y si han sido expresadas con claridad.
Estimula el desarrollo de hiptesis conexas.
Evita confusin, prdida de tiempo y la recoleccin innecesaria de
datos.
Las hiptesis especficas van a ser tiles tambin en el anlisis de

datos para obtener las hiptesis nulas utilizadas en las pruebas estadsticas. La hiptesis nula consiste en la hiptesis de investigacin
redactada en forma negativa o, ms especficamente, de igualdad o nodiferencia entre las variables que se hipotetizan como causas (o factores
75
76
de riesgo) y las variables que se hipotetizan como efecto (o dao a la

salud). Aunque esto puede parecer una elaboracin compleja, las pruebas
estadsticas utilizadas para confirmar los resultados de la investigacin
parten de la base de que la hiptesis est planteada en estos trminos.
Tales pruebas miden la probabilidad de que los resultados obtenidos en
un estudio hayan ocurrido por azar. Si esto es extremadamente
improbable, podemos entonces rechazar la hiptesis nula y aceptar la
alternativa, o sea, la hiptesis propuesta en la investigacin.
As, la formulacin de una hiptesis nula correspondiente a la
planteada previamente sera as:
"No es posible identificar mediante el uso de indicadores de
riesgogrupos definidos de mujeres embarazadas cuyos hijos
tendrn una morbilidad y una mortalidad perinatal ms altas
que las del resto de las mujeres embarazadas".
4.1.3 Determinacin de los objetivos especficos de la

investigacin
Una vez que se haya seleccionado el tema de la investigacin y se
hayan formulado las hiptesis, el siguiente paso consiste en enumerar
los objetivos especficos de la investigacin.
Se entiende aqu por objetivos especficos, aquellas tareas o actividades necesarias para la obtencin de la informacin a usarse para
probar las hiptesis.
La lista de objetivos especficos debe ser exhaustiva y detallada
abarcando todos los que estn implcitos en el diseo del estudio.
Cualquier omisin puede llevar a la obtencin de datos engaosos o
incompletos y al fracaso de una parte importante del estudio.
Ejercicio I
Un grupo de investigadores en Ficticia ha decidido que el estudio

se har sobre el problema de la mortalidad perinatal. El problema ha
sido definido en trminos generales y el protocolo del estudio ser
formulado con ms detalle: es preciso definir las hiptesis generales y
Los instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de riesgo
especficas del estudio, as como las correspondientes hiptesis nulas

de la investigacin. Mediante la informacin que tiene a su disposicin, prosiga en la forma siguiente:
(i) Formule una hiptesis general de riesgo sobre la que pueda basarse
todo el estudio epidemiolgico.
(ii) Enumere cinco hiptesis especficas de investigacin que desee
demostrar, a fin de usar el enfoque de riesgo en la solucin del
problema de la mortalidad perinatal.
(iii) Formule la hiptesis nula correspondiente a cada una de las
hiptesis de investigacin previamente mencionadas.
(iv) Indique los objetivos especficos de la investigacin que se derivan
de cada hiptesis.
(v) Enumere la informacin que desea recolectar y compilar a fin de
alcanzar estos objetivos y probar las hiptesis.
SECCIN 4.2
SELECCIN DEL DISEO DEL ESTUDIO
Resumen
Para estudiar un problema de salud pueden emplearse

varios tipos de diseos de investigacin. Se describe aqu
diseos en los que se tiene control sobre la exposicin al
factor de riesgo (experimental), en los que no se tiene
(observacionales), en los que se compila los datos retrospectivamente, en un corte transversal o en forma
prospectiva. Se revisa tambin la manera en que se
debera analizar los datos. La seleccin del diseo se ver
afectada por la hiptesis que se va a demostrar; la informacin necesaria para probarla hiptesis y para alcanzar
los objetivos especficos de la investigacin; los recursos
disponibles (tiempo, dinero, personal, tecnologa) y la
facilidad con que se pueda establecer contacto con la
poblacin en estudio.
77
78
4.2.1 La secuencia del razonamiento epidemiolgico y la

seleccin del diseo del estudio
La seleccin del diseo de investigacin depende, en primer trmino,
del nivel del razonamiento epidemiolgico que se pueda alcanzar. En el
Cuadro 1 se presentan los distintos niveles de razonamiento y se establece
cul es la relacin adecuada entre el diseo de estudio y el nivel correspondiente. Frecuentemente el investigador se encontrar en situaciones
en que no tendr ningn tipo de control en cuanto a la exposicin de la
poblacin a ciertos factores de riesgo. Por consecuencia slo podr
observar el evento en la poblacin, mientras logra investigar la exposicin.
Los dos tipos de investigacin epidemiolgica de uso ms comn son los
estudios observacionales (descriptivos y analticos) y los estudios experimentales (ensayos clnicos controlados y ensayos comunitarios). En este
ltimo tipo es posible controlar la exposicin al factor de riesgo y evaluar
la efectividad de una intervencin, bien sea profilctica o teraputica. La
caracterstica distintiva de los ensayos clnicos controlados es que el investigador recurre al azar para asignar la exposicin (frecuentemente se trata
del medicamento a experimentar) a los grupos de sujetos seleccionados.
Sin embargo, debido a que en los estudios con seres humanos existen
diversas limitaciones de naturaleza tica que pueden impedir la aplicacin de este mtodo, el investigador frecuentemente utiliza los estudios
de observacin. En las secciones siguientes se examinar brevemente cada
una de estas opciones de diseos de investigacin.
Cuadro 1. Relacin entre el objetivo del estudio epidemiolgico y el
tipo de diseo del estudio.
OBJETIVO DEL ESTUDIO
Identificacin y definicin del problema de salud
DISEO DEL ESTUDIO
Descripcin del problema de salud
Estudio de observacin
descriptivo: descripcin por
persona, lugar, tiempo, etc.
Bsqueda de asociacin:
Asociacin estadstica con factores de riesgo
Valoracin del sesgo
Criterios de causalidad
Identificacin de medidas preventivas y de control
Estudio de observacin
comparativo (o analtico):
corte transversal
de casos y controles
de cohorte
Bsqueda de la causalidad:
determinacin de la eficacia de una intervencin
(profilctica o teraputica)
Estudio experimental
Evaluacin de la intervencin
Estudio cuasi-experimental
Combinacin de diseos
Una pequea nota aclaratoria sobre la nomenclatura de los diversos

tipos de estudios epidemiolgicos utilizada en este libro. Al no haber
comn acuerdo se siguen utilizando diversos nombres para referirse al
mismo tipo de estudio. En el siguiente cuadro les presentamos la
nomenclatura escogida en este libro, as como otros posibles nombres
con los que tambin comnmente se refiere a estos mismos diseos:
Nomenclatura utilizada en este libro: Otros nombres comnmente utilizados:
Ensayo clnico controlado
Estudio de cohorte
Estudio de casos y controles
Estudio prospectivo
Estudio longitudinal
Estudio retrospectivo
4.2.2 Estudios experimentales

La caracterstica principal de u n estudio experimental es que el
investigador tiene control sobre las condiciones bajo las cuales la
poblacin est expuesta al factor de riesgo. De ah que los estudios
experimentales sean siempre de naturaleza prospectiva, pero con una
caracterstica adicional: la asignacin de la poblacin al grupo de
estudio (expuestos) o al grupo control (no expuestos) se hace al azar.
Los grupos de estudio y control deben ser lo ms posible comparables
entre s, excepto en su exposicin o no al factor que se desea estudiar.
Los estudios experimentales o ensayos clnicos aleatorios controlados se utilizan para evaluar estrategias de prevencin primaria
(por ejemplo, prueba de vacunas o intervenciones nutricionales) o de
prevencin secundaria (por ejemplo, intervenciones teraputicas).
Lo ideal desde el p u n t o de vista cientfico sera determinar la
eficacia de todas las estrategias de intervencin mediante el empleo de
estudios experimentales, pero, con frecuencia, se contempla como algo
poco viable tanto desde el punto de vista poltico como tico.
4.2.3 Estudios de observacin

La caracterstica principal de los estudios de observacin es que el
investigador no tiene control sobre las condiciones de exposicin de la
79
80
poblacin al factor de riesgo. Pueden ser clasificados de acuerdo con

su secuencia temporal en:
a) estudio de corte transversal: se mide al mismo tiempo el dao a la
salud y el factor de riesgo.
b) estudio de casos y controles: se conoce la existencia o no del dao
a la salud (casos y controles respectivamente) y se investiga si hubo
o no la exposicin al factor de riesgo previa a la aparicin del dao.
c) estudio de cohorte: se parte de un grupo expuesto y un grupo no
expuesto al factor de riesgo y se mide, posteriormente, quin desarrolla el dao a la salud.
Hay un tipo de diseo hbrido entre un estudio de casos y controles
y un estudio de cohortes, que aqu solo vamos a esbozar. Se trata de un
estudio caso y control anidado en una cohorte. En este tipo de estudio
se seleccionan todos los casos (sujetos con el dao a la salud) aparecidos en la cohorte. Los controles sern todos o una muestra de
aquellos sujetos que no tienen el dao a la salud en el momento en que
cada caso es seleccionado, lo cual no quiere decir que no puedan desarrollarlo posteriormente. Las principales ventajas de este nuevo diseo
es que no requiere el estudio de toda la cohorte de sujetos, con lo cual
se reducen considerablemente los costes para realizar el estudio y
permite probar nuevas hiptesis sobre factores de riesgo minimizando
el coste del estudio. Una ventaja conceptual muy importante es que en
este tipo de diseo se mantiene la relacin temporal propia del estudio
de cohorte apoyando la determinacin de causalidad si se encuentra
una asociacin entre el factor de riesgo y el dao a la salud. La principal
desventaja es que debe existir un estudio de cohorte en marcha (ver
desventajas de los estudios de cohorte en esta misma seccin).
A continuacin se describen los tres tipos ms comunes de
estudios de observacin:
a) Estudios de corte transversal
Por lo general un estudio de corte transversal es el diseo ms
sencillo. Este tipo de diseo permite identificar la magnitud y la distribucin de una enfermedad, de otros daos a la salud y de factores de
riesgo en la poblacin. Sin embargo, no permite identificar claramente
asociaciones causales entre los daos a la salud y los factores de riesgo
importantes o de inters. La caracterstica esencial de este estudio es

que la informacin sobre la presencia de los factores de riesgo y los
daos a la salud se recaba simultneamente, lo cual generalmente
impide reconocer la relacin temporal de una posible asociacin entre
ellos. Los estudios de corte transversal:
generalmente representan ma muestra tomada de toda la poblacin;

se realizan en un perodo nico, breve y bien delimitado;
se utilizan para identificar la frecuencia de un dao a la salud o de
un factor de riesgo; y
se emplean para describir los atributos de quienes han experimentado un dao a la salud y de aquellos que no lo han sufrido.
Pueden utilizar o no los registros de salud existentes.
Los mtodos usados para formular hiptesis de investigacin, los

procedimientos de muestreo, la recoleccin de informacin, el anlisis
de los datos y la interpretacin son semejantes a los mtodos empleados
en cualquier tipo de estudio epidemiolgico. El mtodo para deducir
sobre la naturaleza causal de la asociacin es diferente, en el sentido de
que generalmente el investigador slo puede describir asociaciones entre
los daos y los factores de riesgo presentes en el momento de realizar la
encuesta.
Habitualmente no existe manera de asegurar si el factor de riesgo era
anterior, posterior o simultneo al resultado observado. Un ejemplo
podra ser el descubrimiento de una asociacin entre una elevacin en la
presin arterial sangunea y el desprendimiento prematuro de la
placenta. Ambos pueden estar asociados, pero un estudio de corte transversal no permitira decir si es el aumento en la presin arterial lo que
condujo necesariamente al desprendimiento prematuro de la placenta.
Ventajas de los estudios de corte transversal
Son relativamente sencillos, generalmente baratos y pueden
hacerse con rapidez, utilizando informacin de fcil obtencin.
Pueden proporcionar rpidamente un perfil de la poblacin y son especialmente tiles para determinar la prevalncia de factores de riesgo.
Existen formas de relacionar varios estudios de corte transversal,
que permiten obtener conclusiones acerca de cambios dados en cierto
81
82
perodo. En estos estudios, llamados de corte transversal interconectados, se puede decir, figurativamente, que se toman varias
fotografas de las mismas personas en diferentes momentos. Una serie
de encuestas de corte transversal no necesariamente de las mismas
personas permite medir cambios, con el paso del tiempo, en las tasas
de prevalncia de daos a la salud. Este mtodo, an con limitaciones,
es una aproximacin a un estudio de cohorte.
Desventajas de los estudios de corte transversal
En los estudios de corte transversal frecuentemente no se puede
llegar a deducciones con respecto a los factores de riesgo presentes en
pocas anteriores al estudio. Por ejemplo, si se incluye mujeres que
han dado a luz recientemente, slo se puede sacar conclusiones vlidas
sobre factores de riesgo que estn presentes en el momento de hacerse
la entrevista y que se sabe estaban presentes antes del nacimiento por
ejemplo, estatura, situacin socioeconmica, edad. JVo se puede
derivar ninguna inferencia causal sobre factores que aparecen durante
el embarazo (por ejemplo, hipertensin del primer trimestre). Se puede
hacer conjeturas tentativas sobre factores que estn presentes en el
momento de hacerse la encuesta y que se sospecha tambin estuvieron
presentes durante la gestacin (por ejemplo, proteinuria, anemia). Este
tipo de diseo, en resumen, no satisface el principio de determinismo
causal, p. ej., que toda causa precede a su efecto.
Otra desventaja, y quiz la ms importante de los estudios de corte
transversal, es lo que se ha denominado el fenmeno de supervivencia.
Por definicin, en el estudio slo quedan incluidas aquellas personas
que estn vivas en el momento de la encuesta. Todas las personas que
murieron a causa de la enfermedad no estn representadas con lo que
se pierde una informacin muy importante ya que generalmente se
trata de los casos ms graves de la enfermedad. Por ejemplo, si se
pretende conocer la talla promedio en nios de un ao de edad,
aquellos con corta estatura que murieron no pueden ser incluidos en la
muestra; si la mortalidad infantil es alta un nmero importante de
nios va a quedar fuera de la muestra.
b) Estudios de casos y controles
Estos estudios estn destinados a explorar hiptesis de asociacin
entre factores de riesgo y daos a la salud. En ellos se seleccionan casos
o sujetos con el dao a la salud, y controles o sujetos que no poseen el
dao a la salud bajo estudio. Interesa conocer la proporcin de sujetos
expuestos a los factores de riesgo en ambos grupos (Figura 1).
os instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque dejiesgo_
En los estudios de casos y controles se puede recolectar una gran

variedad de informacin de diferentes fuentes. Por ejemplo, informacin
clnica, socioeconmica, del ambiente, la educacin, los patrones de
vida (p. ej., fumar), el uso de drogas y medicamentos y la atencin
prenatal de los pacientes bajo estudio. Esta informacin puede extraerse
de historias clnicas, encuestas especiales, entrevistas personales, etc.
Figura 1.
Caractersticas bsicas de los principales diseos de

estudios epidemiolgicos.
1. El estudio se
inicia con la
seleccin de:
2. Se mide la exposicin anterior a

los factores de
riesgo:
CONTROLES
sujetos sin el dao
a la salud
CASOS
sujetos con el dao
a la salud
Expuestos
a factores
de riesgo
No expuestos
a factores de
riesgo
(b)
Expuestos
a factores
de riesgo
No expuestos
a factores de
riesgo
(d)
El objetivo de estos estudios es comparar la proporcin de sujetos

expuestos a los factores de riesgo entre los casos (a / a+b) con la proporcin
de sujetos expuestos a los factores de riesgo entre los controles (c / c+d).
Estudio de cohorte
1. El estudio se
inicia con la
seleccin de:
Sujetos
NO EXPUESTOS
al factor de riesgo
Sujetos
EXPUESTOS
al factor de riesgo
Seguimiento
2. Se mide la
presencia
posterior del
dao a la salud:
Sujetos con
el dao a la
salud
(A)
Sujetos sin
el dao a la
salud
(B)
Sujetos con
el dao a la
salud
(C)
Sujetos sin
el dao a
la salud
(D)
El objetivo de estos estudios es comparar la incidencia del dao a la salud

(enfermedad o muerte) entre los expuestos a los factores de riesgo (A /
A+B), con la incidencia en los no expuestos al factor de riesgo (C / C+D).
83
84
Ventajas de os estudios de casos y controles

Los estudios de casos y controles son efectivos para estudiar
hiptesis de manera relativamente sencilla, rpida y econmica si se
los compara con los estudios de cohorte. Esto se debe a que permiten
establecer una relacin entre un dao a la salud y la exposicin a
factores de riesgo existentes o que incidieron en el pasado.
La ventaja principal es que, de existir fuentes adecuadas de informacin recopilada rutinariamente, con el anlisis retrospectivo no es
necesario realizar nuevos trabajos de recoleccin en el terreno. Varios
estudios de enfoque de riesgo realizados en pases desarrollados se han
basado en un anlisis retrospectivo de registros prenatales y en certificados
de nacimiento y defuncin. Si el sistema de registro no es suficientemente
bueno, un anlisis retrospectivo de registros deficientes puede servir para
obtener muchas indicaciones tiles para una ulterior investigacin.
Desventajas de los estudios de casos y controles
El estudio de casos y controles tiene algunas de las desventajas de
los estudios de corte transversal si la medida del factor de riesgo se
produce al mismo tiempo que la del dao a la salud, como por ejemplo,
al estudiar valores serolgicos de presuntos factores de riesgo.
Adicionalmente, en los estudios de casos y controles se mide la exposicin en perodos anteriores al del estudio, lo que hace que la
informacin recabada dependa de la memoria de las personas y/o los
registros de los servicios de salud. Algunas veces estos ltimos no
existen, o estn tan incompletos que es imposible descubrir si durante el
embarazo exista o no un determinado factor de riesgo. Estos sesgos de
seleccin y de informacin a menudo afectan la seleccin de controles
apropiados y, con ello, afectan la comparabilidad del diseo.
Otra desventaja es que debido a la seleccin de los casos, este tipo de
estudio no permite establecer la incidencia de la enfermedad. En un
estudio de casos y controles los grupos de estudio han sido escogidos
conforme a la presencia o ausencia del dao. Por consiguiente, la relacin
entre ambas expresada como razn, (a+c)/(b+d), se distorsiona al no corresponder a la poblacin general. Esto se debe a que se ha escogido un nmero
predeterminado del total de aquellos que tienen el dao y quienes no lo
tienen, sin saber cuntas personas con el dao y cuntas sin l existen en la
poblacin general. A pesar de eso, es muy importante el hecho de que las
razones a/(a+c) y b/(b+d) se mantienen constantes como las que existen en

la poblacin general y, en consecuencia, la razn de productos cruzados (a
x d)/(b x c) en un estudio de casos y controles es la misma que la que se
encontrara en la poblacin general. Conviene recordar que a/(a+c) es la
proporcin de prevalncia del factor de riesgo entre los individuos que
presentan el dao a la salud y b/(b+d) es la proporcin de prevalncia del
factor de riesgo entre los que no presentan dicho dao.
Finalmente, la ltima desventaja, es que los estudios de casos y
controles no son muy tiles para el estudio de la exposicin a factores
de riesgo raros o inusuales (p. ej., de baja prevalncia).
Cuadro 2. Ventajas y desventajas de los principales tipos de diseos
de investigacin epidemiolgica.
TIPO DE ESTUDIO
VENTAJAS
DESVENTAJAS
ESTUDIO DE CORTE
TRANSVERSAL
Sencillo y barato
Se determina la prevalncia de una
enfermedad o de un
factor de riesgo
Permite la descripcin
de la poblacin
No sustenta inferencias de causalidad

No permite obtener el
riesgo relativo (RR) de
los factores de riesgo
ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES
Barato
Corto tiempo de realizacin
Menor cantidad de
sujetos
Adecuado para enfermedades raras
Posibilidad de sesgo en
la obtencin de la
informacin
No permite obtener la
incidencia del dao a
la salud
La determinacin del
riesgo es a travs de la
razn de oods (aproximacin al RR)
Dificultad en la identificacin y seleccin del
grupo control
ESTUDIO DE
COHORTE
Permite mejor establecer relacin de

causalidad
Permite obtener incidencias y riesgo
relativo
Puede combinar el
estudio de varios daos
a la salud
Tiempo prolongado de
estudio
Frecuentemente
costoso
Requiere un mayor
nmero de sujetos
No es adecuado para
enfermedades de baja
frecuencia
Adolece el problema de
prdida de sujetos
durante el seguimiento
85
86
c) Estudios de cohorte
Los estudios de cohorte se basan en la identificacin y observacin de
grupos bien definidos de sujetos sanos segn su exposicin o no al factor
de riesgo, y que pueden experimentar en el futuro un dao a la salud
(Cuadro 2). El riesgo de experimentar este dao a la salud se puede
calcular tanto para quienes estn expuestos a un atributo o factor de riesgo
determinado como para quienes no lo estn. En estos estudios es de inters
que los sujetos sean representativos de la poblacin a riesgo de experimentar un dao a la salud. No obstante, el criterio ms importante es que
los grupos bajo estudio (expuestos y no expuestos al factor de riesgo) sean
comparables entre s, con respecto a otras caractersticas distintas del
factor de riesgo, pero que pueden afectar tambin al riesgo de contraer el
dao a la salud. Las personas que son objeto del estudio forman una
cohorte o grupo bien definido, que son seguidas en el tiempo para observar
en ella una serie de acontecimientos o resultados (daos a la salud).
El mtodo de recoleccin de datos durante todo el perodo del
estudio debe ser confiable, de modo que se pueda obtener una referencia vlida de la informacin posterior. Como generalmente se
necesita mantener contacto con las personas que son objeto de estudio
por perodos largos, es preciso disear un sistema para instrumentar
dicho contacto a largo plazo. Aquellas personas que han quedado fuera
del estudio por causa de migracin u otras razones, debern ser localizadas, de ser posible, para poder dejar constancia de su experiencia
durante el perodo de observacin.
Ventajas de los estudios de cohorte
Permiten recopilar informacin sobre la exposicin a los factores
de riesgo en forma confiable. La asociacin entre posibles factores de
riesgo y el fenmeno bajo estudio tiene menos probabilidad de distorsin que en los estudios de casos y controles, dado que no dependen
de la memoria o de los registros mdicos. Los estudios de cohorte
permiten estimar la incidencia del dao a la salud en el grupo expuesto
y el no expuesto al(los) factor(es) de riesgo, y por lo tanto calcular directamente el riesgo relativo.
Dado que permiten medir directamente el riesgo de que se obtenga
un dao a la salud, ofrecen un mtodo poderoso y ms directo de
probar hiptesis sobre la relacin entre factores de riesgo y daos a la
salud. Este diseo es til tanto para estudiar distintos daos a la salud
causados por un mismo factor de riesgo como para abordar problemas
de exposicin infrecuente al factor de riesgo postulado.
Desventajas de los estudios de cohorte
Cuando la incidencia del dao es relativamente baja (por ejemplo
mortalidad perinatal o materna) se requiere un gran nmero de sujetos
que sern seguidos durante un largo perodo de tiempo para obtener
conclusiones confiables. El seguimiento de un gran nmero de
pacientes requiere una infraestructura compleja y costosa que quiz no
sea factible sostener. Al mismo tiempo una incidencia del dao a la
salud baja, originar en la cohorte muchos ms casos de personas sanas
que los necesarios para el anlisis y quiz muy pocos casos de personas
enfermas. Este diseo es poco til para daos o padecimientos de baja
frecuencia.
Al igual que en los estudios de corte transversal interconectados,
las personas que se retiran del estudio plantean un problema
importante, puesto que sus caractersticas pueden ser diferentes de las
de quienes permanecen en l. Si entre las personas que se retiran hay
una proporcin alta que tiene un riesgo elevado de presentar el dao,
las tasas de incidencia de ese dao a la salud que se obtiene del estudio
podran ser ms bajas de lo que son en realidad.
4.2.4 Seleccin del grupo de comparacin

El grupo control es un instrumento de comparacin empleado para
evaluar el efecto de un factor o exposicin. La seleccin adecuada de
un grupo de comparacin es una de las partes ms importantes, y
muchas veces difcil, en un estudio epidemiolgico observacional.
Deber decidirse concienzudamente y con la participacin de un
experto ya que las conclusiones que se derivaran del estudio van a estar
ntimamente ligadas al grupo control escogido.
Segn el tipo de controles pueden derivarse determinadas inferencias en el estudio. Si se trata de un estudio de casos y controles, los
controles expresan la proporcin esperada de un factor de riesgo, en un
grupo control que es comparable al de los casos en todos los aspectos
pertinentes, excepto en cuanto a que ninguno de sus integrantes ha
87
88
Manual sobre et enfoque de riesgo en la atencin matemoinfantil^
experimentado el dao a a salud. En un estudio de cohorte, el grupo

control (no expuesto) seala la incidencia esperada del dao a la salud
de inters para el estudio en un grupo que es comparable al expuesto,
en todas las formas pertinentes, excepto en cuanto a que no ha estado
expuesto al factor de riesgo o al tratamiento. La clave consiste en seleccionar controles que sean comparables con el grupo de estudio en
cuanto a las caractersticas que pronostiquen tanto la exposicin a la
enfermedad, como la presencia de un factor de riesgo.
4.2.5 Cmo se selecciona el diseo de estudio ms

adecuado?
Es til analizar en qu lugar de la secuencia del razonamiento epidemiolgico est ubicada la problemtica de estudio. Luego se deben examinar las hiptesis y objetivos de la investigacin, lo que ayudar a determinar si se selecciona un enfoque descriptivo o uno analtico. En el diagrama que aparece a continuacin (Figura 2) se presentan algunas preguntas que son de utilidad para decidir entre estos dos enfoques.
Figura 2. Preguntas a responder en la seleccin del diseo del estudio
Se conoce la incidencia o prevalncia del factor de riesgo?
SI
NO
Realice un estudio de
corte transversal
Est bien definida la naturaleza casual de la asociacin entre

el factor de riesgo y el acontecimiento de inters?
SI
NO
Realice un estudio caso-control

o un estudio de cohorte
Se ha hecho un estudio de diseo experimental?

SI
NO
Realice, si es posible, un
estudio experimental
A continuacin hay que determinar la viabilidad o factibilidad del

diseo escogido en el escenario en cuestin. Algunas preguntas tiles
pueden ser: Se dispone de registros de salud?, hay buenos caminos
de acceso?, se llevan a cabo los partos en las casas? Es necesario
comparar el diseo deseado con los recursos disponibles, e identificar

las limitaciones, a fin de proponer soluciones.
Finalmente se deben examinar estas soluciones para ver si siguen
siendo vlidas desde el punto de vista cientfico, as como determinar
si el estudio proporcionar la informacin necesaria para responder a
la pregunta (hiptesis] inicial.
Ejercicio 2
Aunque los investigadores pueden tener muchas hiptesis especficas que quieren demostrar, las cinco hiptesis de investigacin en
las que se centrar todo el documento de trabajo son:
1. La mortalidad perinatal en la regin montaosa de Ficticia es ms
elevada que en las otras regiones del pas.
2. La mortalidad perinatal de los productos de madres que son
atendidas durante el parto por parteras empricas sin adiestramiento es mayor que la mortalidad perinatal entre las madres
atendidas por parteras empricas adiestradas.
3. La mortalidad perinatal de los productos de madres que padecen
desrdenes hipertensivos del embarazo (DHE) o toxemia, es mayor
que entre madres que no sufren de DHE.
4. La mortalidad perinatal de los productos de madres de 19 aos de
edad o menores, es mayor que entre madres de 20 a 35 aos de edad.
5. La mortalidad perinatal de los productos de madres que tienen tres
o ms hijos vivos es mayor que entre madres que tienen menos de
tres hijos vivos.
(i) Tome en consideracin las hiptesis de investigacin para el
estudio epidemiolgico (daos a la salud - factores de riesgo) y
describa el diseo del estudio que considerara ideal para realizar
esta investigacin en Ficticia. Justifique su seleccin en trminos
de las ventajas y desventajas de los distintos diseos presentados
en el texto.
89
90
(ii) Se est estudiando la relacin entre mortalidad perinatal y sus

factores de riesgo. Los recursos permiten realizar un estudio de
casos y controles, que incluye 5.000 nacimientos, o un estudio de
cohorte de 1.000 mujeres embarazadas. Cul escogera y por qu?
Por qu no escogera el otro? Responda tomando en cuenta la
cantidad de informacin y el costo del estudio.
SECCIN 4.3
SELECCIN DEL MTODO DE MUESTREO
Resumen
La poblacin a partir de la cual se puede seleccionar una

muestra de personas es la poblacin objeto del estudio. La
lista de nombres y direcciones de los habitantes de esa
poblacin es el marco de muestra del estudio. En los mtodos
de muestreo se emplean tcnicas probabilsticas y no probabilsticas. El proceso de muestreo est sujeto a varios tipos
de errores que pueden llevar a falta de representatividad.
4.3.1 Definicin de la poblacin bajo estudio y del marco

de muestreo
Un estudio epidemiolgico tiene por objeto medir en una
poblacin definida, un dao a la salud y los factores de riesgo con l
asociados. Es importante definir la poblacin para la que se quiere
generalizar los resultados (poblacin objetivo) y la poblacin a partir
de la cual se obtendr la informacin (poblacin bajo estudio). Se est
estudiando la poblacin de una regin, de una aldea o de un pas? A
toda la poblacin o slo a mujeres embarazadas y a nios pequeos?
Qu personas se quiere incluir para verificar la hiptesis de la investigacin y para cumplir los objetivos del estudio? Estas son preguntas
que deben formularse. Hay que decidir si se estudia a todas las
personas de la poblacin objetivo o bien si se toma una muestra de ella
(poblacin bajo estudio). Una muestra seleccionada correctamente
tendr, en la mayora de los casos, caractersticas muy similares a las
de la poblacin objetivo.
La definicin de la poblacin objetivo de la encuesta debe ser
explcita y precisa, y debe ajustarse a la realidad. Para definir la
poblacin bajo estudio es preciso describir la poblacin de la cual se va

a tomar una muestra. Por ejemplo: Se desea que los resultados sean
vlidos para todo un pas, o slo para una regin? Dentro de la regin
geogrfica seleccionada: Quines son las personas que sern
incluidas? Todas las mujeres o las mujeres entre 15 y 49 aos de edad?
Se incluirn aquellas mujeres que normalmente habitan en la zona
pero que estn ausentes temporalmente? Deber incluirse a todas
aquellas personas que tienen el riesgo de desarrollar el dao que se est
investigando? Sin embargo, dependiendo de los objetivos del estudio,
algunas personas tendrn que ser excluidas por razones de edad, sexo,
lugar de residencia, etc.
Una poblacin bajo estudio no necesariamente est constituida por
personas. Si la investigacin del riesgo se efecta analizando registros
mdicos, entonces la poblacin bajo estudio son los registros de las
personas elegibles. Si se est interesado en comunidades enteras,
entonces las comunidades componen la poblacin en estudio.
Finalmente, despus de definir la poblacin bajo estudio, los investigadores deben decidir si aquella comprende a todos los sujetos de esa
poblacin o tan slo a un grupo seleccionado de sta. Con frecuencia
la respuesta es obvia, como en los casos en que la poblacin bajo
estudio es tan grande y est tan dispersa que no se puede abarcar completamente, ya sea por falta de tiempo, recursos financieros o personal.
Seleccin del marco de muestreo
Para determinar cmo se va a trabajar con la poblacin bajo estudio
y con el fin de escoger la muestra, es necesario contar con una lista de
todas las unidades de posible seleccin, a la que se denomina marco de
muestreo. Esta puede ser un censo, un registro electoral, los registros
de un centro de salud o una lista de aldeas con su poblacin aproximada. No obstante en algunos casos, por ejemplo si se usan
admisiones a un hospital que estn sucediendo continuamente, esta
lista no ser necesaria ni estar disponible previamente.
En ciertos casos es necesario identificar y enumerar la poblacin
por separado antes de proseguir con el muestreo. Si el diseo del
estudio incluye una investigacin de poblaciones en zonas diferentes
del pas, el marco de muestreo se puede definir subdividiendo un mapa
91
92
por medio de cuadrculas. En la prctica, frecuentemente surgen dificultades para definir adecuadamente los marcos de muestreo. El
investigador debe ser extremadamente cuidadoso al describir la composicin de la poblacin bajo estudio en el marco de muestreo antes de
proceder a obtener la muestra para la investigacin.
Relacin entre el diseo del estudio epidemiolgico y el tipo de muestreo
El tipo de muestreo en estudios epidemiolgicos depende de la
forma en que se interpretar los resultados. Por ejemplo, en estudios de
observacin descriptivos es muy importante que la muestra sea representativa de la poblacin objetivo del estudio, dado que la extrapolacin
o generalizacin de los resultados es la principal meta (prevalncia, tasas
de mortalidad/morbilidad). En estudios observacionales donde se
investiga la asociacin entre un factor de riesgo y un dao a la salud, as
como en los estudios experimentales, no es necesario que la muestra sea
representativa de toda la poblacin general, dado que el principal
objetivo es comparar grupos (riesgo relativo). En estos casos es mucho
ms importante que los grupos de casos y controles o grupos experimentales sean comparables entre s, o que, al menos, si hay algn sesgo
en la seleccin, ste sea similar en ambos grupos.
Finalmente, en los estudios de casos y controles las muestras deben
obtenerse separadamente para casos y controles. Si la muestra se
obtiene de la poblacin general, es probable que si la enfermedad no es
frecuente, no se encuentre suficiente n m e r o de casos. El Cuadro 3
resume la relacin entre el tipo de estudio y algunas estrategias de
muestreo recomendadas.
Cuadro 3. Tipos de estudios epidemiolgicos y posibles estrategias
de muestreo.
Tipo de estudio:
Posibles estrategias de muestreo:
Estudio de corte transversal
Muestra representativa de toda la poblacin objetivo.
Muestreo separado de casos y controles.

Estudiar todos los casos y una muestra de controles.
Estudio de cohorte
Muestreo de toda la poblacin y posterior clasificacin

en expuestos o no expuestos al factor de riesgo.
Muestreo separado de sujetos expuestos y no expuestos.
Estudiar todos los expuestos y una muestra de los no
expuestos.
4.3.2 Mtodos de muestreo

A. Mtodos de muestreo probabilstico
Una vez definido el marco de muestreo debe determinarse la forma de
seleccin de las personas a estudiarse. Sera errneo hacer una seleccin
arbitrara recurriendo, por ejemplo, a voluntarios o personas que se
encuentren presentes por casualidad. Los resultados obtenidos en esa
forma no son fcilmente generalizables. La mejor forma de llegar a conclusiones vlidas sobre la poblacin objetivo, mediante los resultados del
muestreo, es la seleccin de las personas de la poblacin bajo estudio por
muestreo probabilstico. El principio del muestreo probabilstico es que
cada persona, u otra unidad de muestreo (por ejemplo, una casa, un
registro, una familia), tenga una probabilidad conocida, generalmente igual
y diferente de cero, de ser incluida en el estudio. Si se hace correctamente,
los resultados obtenidos de dicha muestra sern representativos de toda la
poblacin objetivo, dentro de un margen de error que se puede calcular.
Se dispone de una variedad de mtodos de muestreo diferentes.
En los prrafos siguientes se ofrece una breve presentacin de algunos
de los mtodos comnmente utilizados. El proceso de muestreo est
plagado de problemas por lo que se recomienda que desde un principio
se consulte a profesionales con experiencia en muestreo.
a) Muestreo aleatorio simple
Cuando se usa el muestreo aleatorio simple cada persona incluida
en el marco de muestreo tiene la misma probabilidad de ser seleccionada en la muestra. El muestreo aleatorio simple se puede lograr si:
(i) a cada miembro en el marco de muestreo se le asigna un nmero
exclusivo; y (ii) si las personas son seleccionadas mediante la
obtencin de nmeros aleatorios en las tablas correspondientes. La
mayora de los libros de texto sobre mtodos estadsticos tienen tablas
de nmeros aleatorios. Tambin se pueden obtener mediante
programas especiales de computadora.
b) Muestreo sistemtico
Por otro lado, una lista basada en la poblacin (tal como un censo
electoral), puede ofrecer la oportunidad de tomar una muestra de
93
94
personas en el orden aproximado en que figuran en la lista. El investigador puede decidir tomar cada segunda o quinta persona de la fila
de espera en el departamento de consulta externa, o del censo electoral.
Un mtodo de seleccin de la muestra en esta forma consiste en
tomar al azar la primera persona que es seleccionada y una vez seleccionada esta primera persona, tomar sistemticamente cada ensima
persona, de ah en adelante. No obstante debe tenerse cuidado de que
no haya patrones cclicos de referencias de pacientes y que el orden de
la lista sea razonablemente constituido al azar.
c) Muestreo aleatorio estratificado*
El muestreo aleatorio simple al que se ha hecho mencin puede no
satisfacer las necesidades del investigador. El mtodo de muestreo
aleatorio no garantiza la obtencin de los nmeros de personas con
ciertas caractersticas que se requieren para el estudio. Si resulta
importante estudiar subgrupos representativos de personas (por ejemplo,
por grupo tnico, edad, paridad, historia obsttrica previa, etc.), es
preciso formar cuadros de muestreo (estratos) para cada una de estas
caractersticas y obtener muestras aleatorias -simples o sistemticas- al
interior de cada estrato. En caso necesario, debe corregirse la muestra
para tener en cuenta las diferencias de tamao de los estratos.
d) Muestreo por conglomerados * *
Puede ser difcil o imposible (debido a limitaciones de tiempo,
dinero, personal, o por otras razones de logstica) hacer un muestreo
aleatorio, debido a que las personas se encuentran distribuidas sobre una
amplia zona geogrfica. Una solucin consiste en escoger la muestra en
dos etapas, obteniendo primero una muestra aleatoria simple sistemtica
o estratificada de unidades de la poblacin total, llamadas conglomerados. Estos conglomerados podran abarcar aldeas, manzanas de
casas en una calle, tractos censales, etc. Luego pueden aplicarse los
mtodos de muestreo aleatorio simple sistemtico o estratificado a las
personas que se encuentran dentro de cada conglomerados seleccionado.
estratos: grupos de muestreo con alta homogeneidad intragmpal y alta heterogeneidad intergrupal.
**
conglomerados: grupos de muestreo con alta heterogeneidad intergrupal y alta

homogeneidad intergrupal.
Los instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de riesgo_
Si se incluyen todas las personas de los conglomerados seleccionados, el

mtodo se describe como de una sola etapa.
B. Mtodos de muestreo no probabilsticos: maestreo secuencial y
por cuotas
Con frecuencia resulta conveniente, o necesario, tomar muestras
de personas a medida que acuden al sitio de recoleccin de la informacin: por ejemplo, en una clnica de consulta externa. Este mtodo
puede describirse como secuencial.
El muestreo por cuotas es una manera de abreviar los pasos que se
dan en el muestreo estratificado y se usa porque es ms barato y ms fcil
de realizar; sin embargo, no es un mtodo de muestreo probabilstico.
Dado que no podemos calcular errores de muestreo, no tenemos ninguna
indicacin respecto a cuan representativa es la muestra. Se usa eficazmente en la investigacin de opinin pblica y, aunque puede tener
xito para echar un vistazo rpido y aproximado, no se recomienda para
un estudio definitivo de factores de riesgo. Funciona de forma similar al
muestreo estratificado en el sentido de que decidimos cuntas personas
se quiere tener en cada estrato. En el muestreo por cuotas, el investigador
entrevista a la mayor cantidad de personas que pueda encontrar dentro
de cada categora, hasta que llena su cuota.
4.3.3 Problemas del muestreo

En una situacin ideal la muestra aleatoria debera ser una representacin exacta de la poblacin total; por ejemplo, si la prevalncia de la
anemia en las mujeres embarazadas entre 30 y 34 aos de edad es del 25%
en la poblacin en estudio, se deseara obtener una estimacin de la prevalncia en la muestra cercana al 25%. Pero al estar trabajando con una
muestra no siempre puede estimarse con plena exactitud la prevalncia en
la poblacin total, en parte por la variacin aleatoria propia del muestreo y
en parte por la influencia de los factores que se mencionan seguidamente.
A. Representatividad
Una muestra representativa es un subconjunto de la poblacin
cuya frecuencia de ciertos atributos es semejante a la frecuencia en la
poblacin total de la cual ha sido tomada. Cmo decidir si las
95
96
personas incluidas en la poblacin bajo estudio son representativas de

todas aquellas que tienen los factores de riesgo a los daos a la salud
que se estn estudiando? Por otra parte, cmo se asegura que aquellas
personas seleccionadas porque no tienen el factor de riesgo o no han
experimentado el dao, son verdaderamente representativas de todas
aquellas que estn exentas de factores de riesgo y/o daos? Estas son
preguntas importantes que hay que contestar.
Si se produce una distribucin desigual de una determinada caracterstica entre la muestra y la poblacin de la cual es tomada, la muestra
ya no es representativa y los estudios de investigacin basados en ella
pueden resultar engaosos.
Cuando la falta de representatividad se debe simplemente al hecho
de que se est tratando con una muestra en vez de con toda la poblacin,
se llama error aleatorio o de muestreo. Este error puede ser medido. El
error de muestreo se reduce al aumentar el tamao de la muestra y en l
influye la prevalncia de la caracterstica que se est estudiando. Por
ejemplo, es mximo cuando la prevalncia (p) es del 50% y disminuye
cuando (p) tiende a 0 o a 100% (vese la seccin 4.4 para ms detalles).
B. Error sistemtico o sesgo
Cuando la falta de representatividad se debe a otras razones (por
ejemplo: la forma en que se hace una pregunta, la seleccin no
aleatoria al escoger la muestra, una elevada tasa de falta de respuestas, etc.) se habla de sesgo. El sesgo es una diferencia sistemtica
que existe entre la poblacin objetivo y la muestra, producida por un
error tcnico en la seleccin de personas o en la recoleccin de los
datos. Por ejemplo, si la persona responsable de recolectar los datos
es consciente del propsito del estudio, puede hacer preguntas de
forma tal que obtenga una respuesta determinada, que lleve por
ejemplo, a la demostracin de una asociacin entre un factor de
riesgo y un dao a la salud. El tipo y presentacin de las preguntas y
la interpretacin de las respuestas pueden ser afectados por las
expectativas o prejuicios del investigador. Esto se conoce como sesgo
del investigador.
El sesgo puede tambin intervenir en la manera en que se define la
poblacin bajo estudio. Si, por ejemplo, slo se incluye mujeres emba-
razadas que asisten a clnicas prenatales, se sesga la muestra al excluir

a aquellas mujeres, generalmente ms pobres, que no asisten a esas
clnicas. A ste error sistemtico se le llama sesgo de seleccin (ms
especficamente, sesgo de referencia) y es el tipo de error ms
importante, puesto que no se puede medir. Por lo tanto, es fundamental que sea prevenido en la etapa de diseo del estudio.
Ejemplo
Efecto del sesgo en la estimacin de la tasa de morbilidad de
un dao a a salud.
El sesgo puede aparecer durante varias etapas de un estudio epidemiolgico:
- al definir la(s) poblacin(es) bajo estudio;
- en el muestreo y;
- al recopilar los datos.
Si en la poblacin objetivo el 70% est expuesto al factor A y la
muestra contiene un 40% expuesto a A, y adems, la exposicin al
factor A est asociada con el dao a la salud, habr un sesgo en la estimacin de la frecuencia de personas afectadas por el dao. La
magnitud del sesgo puede calcularse multiplicando los nmeros de
personas en la poblacin objetivo y en la muestra por la prevalncia
del dao a la salud, por ejemplo, 20% en los expuestos al factor A y
50% en los no expuestos al factor A.
Expuesto A
Poblacin objetivo
Muestra
Prevalncia
7.000
400
%
70,0
40,0
20,0
No Expuesto A
3.000
600
Total
%
30,0
60,0
10.000
1.000
50,0
Poblacin objetivo: (7.000x0,2) +(3.000x0,5) = 290/1.000

Muestra:
(400x0,2) + (600x0,5) = 380/1.000
97
98
Como puede verse, la muestra sesgada ha excedido, en ms del 30%,

la estimacin de la tasa para un dao a la salud.
C. Sesgos por falta de respuesta de los encuestados
Una elevada tasa de no respuesta es una fuente muy importante de
sesgo que con frecuencia recibe poca atencin al evaluarse la validez
de las investigaciones. Las personas que rehusan ser incluidas en un
estudio, o que no pueden ser entrevistadas, con frecuencia son diferentes de aquellas que son fciles de entrevistar y que acceden a
cooperar. As, por ejemplo, las mujeres que trabajan fuera del hogar
posiblemente tengan menos hijos, tengan mayor o menor grado de
escolaridad, o sean ms o menos jvenes que quienes trabajan en el
hogar. El investigador encontrar que es ms fcil entrevistar a quienes
estn en sus casas y, a menos que se haga grandes esfuerzos por entrevistar a las mujeres que estn trabajando, stas no estarn debidamente
representadas y la muestra, por consecuencia, estar sesgada. Algunos
mtodos de muestreo permiten a los investigadores substituir a las
personas que no pueden ser entrevistadas. Sin embargo, aunque esto
aumenta el tamao de la muestra, el sesgo frecuentemente no puede
ser corregido.
Ejercicio 3
(i) Las cuatro regiones de Ficticia difieren considerablemente. No
slo son distintos los problemas de salud sino tambin las infraestructuras de tipo administrativo. En las partes urbanas de la
zona Costera, se registran todos los nacimientos y defunciones.
En la mayora de las aldeas de esa regin, la mayor parte de la
poblacin es conocida por los servicios de salud. En el Altiplano
el registro es bastante bueno en las ciudades, pero muy deficiente
en las zonas remotas. En las regiones del Delta y la Montaa el
registro es extremadamente deficiente.
Si usted quisiera elaborar un cuadro representativo de la mortalidad perinatal en Ficticia: a) qu mtodo de muestreo
probabilstico seleccionara para cada una de las cuatro regiones?;
b) estratificara su muestra por zonas geogrficas?; c) en caso afir-
mativo tomara el mismo nmero de personas en cada estrato?,

por qu?
(ii) Los investigadores decidieron elaborar un esquema que permita
tomar una muestra representativa para estimar la mortalidad
perinatal en Ficticia de la siguiente forma. Dado que las zonas
urbanas de las regiones Costera y del Altiplano tienen buenos
sistemas de registros vitales, seleccionaron aleatoriamente una
muestra de nacimientos y defunciones de esos registros. Las zonas
rurales de las regiones Costera y del Altiplano y la totalidad de las
regiones de Montaa y el Delta, fueron muestreadas mediante conglomerados de las aldeas. En las ciudades de las regiones de la
Montaa y el Delta, la muestra fue dividida en conglomerados por
manzanas.
Discuta si el esquema de muestreo es adecuado para garantizar la
representatividad de la muestra en Ficticia. Qu sesgos pueden
haberse introducido?
SECCIN 4.4
CLCULO DEL TAMAO DE LA MUESTRA
Resumen
El tamao de la muestra mantiene relacin directa con la

confiabilidad y validez de las conclusiones que se esperan
obtener. Depende de dos factores: a) la prevalncia del
resultado negativo o del factor de riesgo, segn el caso, y
b) la precisin que se quiere obtener en los resultados.
4.4.1 Introduccin de conceptos estadsticos necesarios

para determinar el tamao de la muestra
Una vez decididas las hiptesis, los objetivos, el tipo de diseo de
la investigacin y la seleccin del mtodo de muestreo, se enfrenta al
problema de establecer el tamao de la muestra requerida. En general,
puede ser difcil extraer conclusiones de una muestra muy pequea.
Por otra parte, una muestra demasiado grande puede ser una prdida
de recursos y tiempo.
gg
La determinacin del tamao de la muestra depende del fin que se

persigue con los resultados del estudio. La muestra debe ser lo suficientemente grande como para permitir sacar conclusiones vlidas,
relacionadas con la hiptesis. El que esto sea factible con una
hiptesis determinada y con cierto tamao de muestra depende, bsicamente, de dos factores, de los cuales slo uno de ellos es
controlable: el grado de confianza que se desea tener en los resultados.
El otro se refiere a la variacin de los factores que sern medidos en la
poblacin.
Los valores del parmetro o caracterstica estudiada de la poblacin se
describen muy fcilmente con medidas de resumen: medidas de tendencia
central y medidas de dispersin para variables continuas y proporciones
para variables discretas y categricas. Por ejemplo, si estamos evaluando
presin arterial nos gustara saber cul es la media de presin arterial en
nuestra poblacin y el rango de valores entre los que oscila. Hay varios
ndices para cada tipo de medida y se presentan a continuacin.
A. Medidas de tendencia central
a) Media
La media es el valor promedio de una serie de observaciones; se
calcula dividiendo la suma de los valores individuales del grupo de
observaciones entre el nmero total de observaciones en el grupo. Toda
la informacin disponible se utiliza para obtener una sola cifra que
describa la caracterstica estudiada en la poblacin (asumiendo que
esta caracterstica tiene una distribucin gaussiana o normal en la
poblacin). Una de las limitaciones de la media es que puede verse
afectada por la presencia, en el grupo, de valores extremos, ya sea
grandes o pequeos. No revela nada sobre la dispersin de las observaciones individuales alrededor de la media. Podra obtenerse valores
medios similares o idnticos en grupos de observaciones que fuesen ya
sea muy dispersos o muy agrupados.
b) Mediana
La mediana o valor medio de una serie de observaciones es aquel
valor de posicinque divide el total de observaciones (ordenadas de
menor a mayor) en dos grupos de igual tamao; es decir, que el 50% de
la poblacin est por encima y el 50% por debajo de la mediana. Dicho
valor corresponde al percentil 50. Esto ofrece una medida de tendencia
central que evita la distorsin que introducen en la media los valores
extremos. La mediana tampoco proporciona ninguna informacin

sobre la variabilidad de las observaciones.
c) Modo
El modo o moda es el valor que ocurre con ms frecuencia; puede
estar representado por un nmero, grande o pequeo, de observaciones
de un valor que es el que ms se repite en la serie. No ofrece ninguna
indicacin acerca de la variacin de las observaciones, o sobre los
extremos de la distribucin.
Ejemplo
Compare los valores de las medidas de tendencia central
(media, mediana y modo) en las dos muestras, A y B, que se
presentan a continuacin. Los datos corresponden a pesos al
nacer en dos muestras con once observaciones, sujetos en este
caso, en cada u n a (Cuadro 4). Obsrvese en qu grado las
medidas de tendencia central pueden no ser representativas de
todas las observaciones.
Cuadro 4. Peso al nacer y sus medidas de resumen de tendencia

central en dos muestras de neonatos.
media
mediana
moda
Observacin
MUESTRA A
Peso al nacer (g)
MUESTRA B
Peso al nacer (g)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1.700
2.000
2.200
2.500
2.700
3.200
3.300
3.300
3.300
3.400
4.000
1.500
1.800
2.100
2.400
2.500
3.100
3.400
3.500
3.700
4.000
4.000
2.873
3.200
3.300
2.909
3.100
4.000
B. Medidas de dispersin
a) Varanza y desviacin estndar
Una forma de medir la variabilidad o dispersin de las observaciones es
la varanza, o su transformacin, luego de obtener la raz cuadrada, en lo
que se denomina desviacin estndar. Se obtiene relacionando el valor de
las observaciones individuales con la media de su distribucin. Considrese
la Figura 4 que muestra la distribucin de la muestra A del Cuadro 4.
Figura 4.
Diagrama de la dispersin de las observaciones de la

muestra A (ejemplo) respecto la media de esta muestra.
Observacin
_l_
2,000
Peso al nacer
Utilizamos la medida de la distancia de cada observacin al valor

de la media (desviacin media) para obtener la desviacin estndar
(DE). La frmula es la siguiente y los pasos a seguir para calcularla se
explican a continuacin:
DE = JVarianza =
1.
3\2
E (y*)
Se calcula las diferencias entre cada observacin y la media total.

Dado que al sumar las diferencias negativas y positivas stas tenderan
a cancelarse mutuamente, lo que se hace es elevar cada diferencia al
cuadrado antes de efectuar su suma (as se eliminan los signos).
Las diferencias elevadas al cuadrado se suman para obtener la
suma de las diferencias cuadrticas en torno a la media.
3.
4.
La media de las diferencias cuadrticas se obtiene dividiendo la

suma de las diferencias cuadrticas en torno a la media entre el
nmero total de observaciones que hay en la muestra menos uno
(n -1). El valor as obtenido es la varianza.
La raz cuadrada de la varianza es la desviacin estndar.
Ejemplo
El conjunto de valores de peso al nacer de la muestra A del
ejemplo anterior, puede caracterizarse de acuerdo a su variabilidad, para lo cual se calcula la varianza y la raz cuadrada de
esta, la desviacin estndar.
Observacin
Peso al nacer (g)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1.700
2.000
2.200
2.500
2.700
3.200
3.300
3.300
3.300
3.400
4.000
(x -media )
-1.173
- 873
- 673
- 373
- 173
+ 327
+ 427
+ 427
+ 427
+ 527
+1.127
(x - media)
1.375.929
762.129
452.929
139.129
29.929
106.929
182.329
182.329
182.329
277.729
1.270.129
Total
4.961.819
n = 11
x = 2.872,72 - 2.873
( x r x ) 2 = 4.961.819
Varianza - ^ M !
n-1
= 4961.819
10
= 496
104
Existe una frmula que permite calcular la DE ms rpidamente:
*, 2
DE
n
n-l
donde x representa el valor de cada observacin en la muestra de tamao n.

C. Uso de la media y la desviacin estndar; la distribucin normal
La media y desviacin estndar nos permiten describir la distribucin de la caracterstica estudiada en la muestra, de forma que la
media 1 x DE cubre el 68,2% de las observaciones, la media 2 x DE
el 95,6% y la media 3 x DE el 99,8% (Figura 5). Obsrvese que son
cifras aproximadas: por ejemplo, la cifra de 2 veces la DE, correspondiente al 95% de la poblacin, es una cifra redondeada del valor 1,96.
En el resto de este documento de trabajo se usar la cifra 1,96 (que es el
llamado valor "z" para el 95% de las observaciones alrededor de la
media en la curva de distribucin normal unitaria).
Figura 5.
Curva de distribucin normal unitaria
0,4
o
(O
0,3
0,2
0)
3
^
/
"
u
o
0,1
p.
/
/
\
Media
68%
95%
99,8%
os instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque deriesgo_
E.
Intervalos de confianza
Hasta ahora nos hemos referido a la descripcin de la muestra de

sujetos. En realidad lo que nos interesa es poder hablar de toda la
poblacin (tenemos que estudiar una muestra porque no es factible
incluir toda la poblacin en el estudio). Vamos a usar la informacin que
obtenemos en la muestra para inferir conclusiones sobre toda la
poblacin. En esta inferencia hay un incerteza que medimos a travs del
intervalo de confianza. Pero primero tenemos que introducir el concepto
de error estndar (EE), ya que es el trmino dentro del intervalo de
confianza que mide esta incerteza que se crea al utilizar la estimacin
obtenida en la muestra para hablar del parmetro verdadero de la
poblacin. El error estndar es la desviacin estndar de un estimador
muestral y como tal, es una medida de dispersin o variabilidad de una
distribucin muestral.
Cada estimador muestral tiene su EE. Por ejemplo,
EE de la media muestral: EEM =
fn
EE de una proporcin muestral::
r-cp
P x (l-p)
Con el error estndar podemos calcular ya el intervalo de confianza

o intervalo dentro del cual se puede esperar con una confianza elevada
(generalmente del 95%) se encuentre el parmetro verdadero de la
poblacin. Si se toma un nmero infinito de muestras, con un tamao
determinado, y se calculan las medias para cada una, es de esperar que
en el 95% de esa distribucin muestral la media verdadera de la
poblacin estuviese dentro del rango de la media +1,96 veces el error
estndar. Dicho de otro modo, se tiene confianza en que slo en el 5%
de los intervalos, la media sea excluida de los intervalos. De esta
manera se hace un planteamiento sobre la probabilidad de que surja
una diferencia entre la media verdadera de toda la poblacin y la media
de la muestra que se obtuvo de ella.
Para ello, se obtiene el valor de lo que se denomina precisin (d),
que es la magnitud dentro de la cual se quiere permanecer a cada uno
de los lados de la media. El valor de "d" (para un determinado nivel de
confianza) se calcula multiplicando el error estndar (de la media o la
proporcin) por el valor de "z"* en que estamos interesados. Esta

precisin entonces es sumada y restada a la media de la muestra obtenindose un lmite superior y un lmite inferior de confianza (vase el
siguiente ejemplo).
Ejemplo
Intervalo de confianza de una media
Media de la muestra:
media = 50
Tamao de la muestra: n = 8
Suma de las diferencias cuadrticas en torno a la media: ^(Xj-x)
=175
Varianza = 175 / (n -1) = 175 / 7 = 25

Desviacin estndar = ^/varianza = ^25 = 5
EEM = = 1,77
Precisin al 95% = d9i = EEM * (z95) = (1,77) x (1,96) = 3,47
Intervalo de confianza = x EEM * (zg5) = x
En el ejemplo: intervalo de confianza del 95% = 50 (1,96) x (1,77), 46,53 a 53,47
En otras palabras, existe una confianza del 95% en que la media de
la poblacin sea mayor de 46,53 pero menor de 53,47.
Intervalo de confianza de una proporcin
Proporcin de la muestra: p = 0,3
Tamao de la muestra:
n = 20
Clculo del EEP:
EEP
Nj
/>x(l -P) .
(0,30)x(l-0,30)
= 0
102
20
El valor de "z" es el nmero de errores estndar que define el intervalo entre la media
verdadera y la obtenida en la muestra. Se usa para transformar los valores observados
a la escala de la curva normal estandarizada, donde la media se vuelve 0 y la desviacin estndar 1. De esta forma se pueden usar las tablas de la distribucin normal.
Intervalo de confianza del 95%: p z95x EEP

0,30 (l,96)x(0,102)
0,10 a 0,50
Este intervalo nos dice que existe una confianza del 95% en que la proporcin de la poblacin sea mayor de 0,1 pero menor de 0,5.
4.4.2 Pasos para determinar el tamao de muestra

necesario para un estudio de una sola proporcin
Paso 1: Calcule u obtenga informacin sobre la proporcin del factor
en estudio en la poblacin ("p").
Paso 2: Utilizando las tablas de la distribucin, determine el valor de
"z" que corresponda al nivel de confianza que usted desea.
Para un nivel de confianza del 95%, las tablas de distribucin
normal muestran un valor de z de 1,96. A continuacin
(Cuadro 4) se presentan valores de z para cuatro diferentes
niveles de confianza.
Cuadro 4. Valores de "z" para distintos niveles de confianza.
Nivel de confianza
Valor de "z" de la distribucin normal

estandarizada correspondiente
90%
95%
99%
99,9%
1,64
1,96
2,57
3,29
Paso 3: Determine la precisin deseada (d) que usted quiere obtener en

su estudio. Recuerde que d = z x EEP.
Paso 4: Calcule el tamao mnimo de la muestra mediante la frmula
siguiente:
z2\p(l-p)]
d2
Ejemplo
Paso 1: Se determina la proporcin, p = 0,20.
Paso 2: El nivel de confianza deseado es 95%, de modo que z = 1,96
Paso 3: Se desea que la precisin sea de + 0,05.
(d = 0,05, por lo que el EEP= 0,025)
Paso 4: El tamao de la muestra es:
n
1,962 [0,20 (1-0,20)]

0,052
= 246
Por consiguiente, para que se pueda afirmar que la proporcin

buscada est en algn punto entre 0,15 y 0,25 con un nivel de confianza
del 95%, la muestra tiene que tener un mnimo de 246 observaciones.
Nota:
El error estndar de la proporcin (EEP) necesario para calcular no

se conoce en este caso porque no se tiene el nmero de observaciones (n), que es lo que se desea obtener, ni el valor exacto de p.
El valor de p debe estimarse sobre la base de las hiptesis y en la
informacin obtenida por referencias bibliogrficas. En aquellos
casos en que se desconoce totalmente el valor de la proporcin,
se puede tomar 0,50 como el valor ms conservador.
4.4.3 Tipos de errores en el contraste de hiptesis

(ms conceptos estadsticos)
Supongamos se est estudiando dos grupos de mujeres y se quiere
realizar una prueba estadstica sobre la hiptesis que las madres de
nivel socioeconmico alto tienen una menor proporcin de recin
nacidos con bajo peso que las madres de nivel socioeconmico bajo.
Como ya se explic anteriormente la hiptesis nula se redactar de la
siguiente forma: ia proporcin de recin nacidos de bajo peso no vara
segn el nivel socioeconmico de la madre. La hiptesis alternativa
ser: 7a proporcin de recin nacidos de bajo peso es distinta segn el
nivel socioeconmico de la madre.
Si se realiza un estudio para probar esta hiptesis existen las
siguientes probabilidades de acertar o errar en las conclusiones del
estudio (Cuadro 5):
1 -a
probabilidad de concluir en el estudio que no hay diferencia

en la proporcin de nios de bajo peso cuando realmente no
hay diferencias (nivel de confianza).
probabilidad que la conclusin del estudio sea que la proporcin de nios con bajo peso es distinta segn el nivel
socioeconmico de la madre cuando en realidad no hay diferencias. Este es el llamado error tipo I.
1 -P
probabilidad de concluir en el estudio que hay diferencia en la

proporcin de nios de bajo peso cuando realmente hay diferencias. Esta probabilidad es el poder del estudio de detectar la
diferencia entre los grupos comparados.
probabilidad que la conclusin del estudio sea que la proporcin de nios con bajo peso es la misma segn el nivel
socioeconmico de la madre cuando en realidad si hay diferencias. Este es el llamado error tipo II.
Cuadro 5. Relacin entre la realidad y las decisiones que se toman

con respecto a la veracidad de la hiptesis nula, basadas
en los resultados del estudio.
DECISIN
ESTADSTICA
No existe
diferencia
Hay diferencia
REALIDAD
No existe
Hay
diferencia
diferencia
Error tipo II:
Correcto:
(1- probabilidad = a)
probabilidad = P
Error tipo I:
probabilidad = a
Correcto:
probabilidad = (1-p)
Si las dos proporciones que se desea estudiar (ej: incidencia en

expuestos y no expuestos en estudios de cohorte) se expresan como p 1 ,
y p 2 , por lo general, se expresa la hiptesis nula en la forma siguiente:
H 0 :p 2 - p 1 = 0, (no existe diferencia entre p 2 y p j . La preocupacin es
por evitar cometer el error tipo I, es decir, evitar el rechazo de la
hiptesis nula al sealar que existe una diferencia cuando en realidad
no la hay. El nivel de confianza con que se acepta la hiptesis nula se
expresa como (1- a). Un nivel de confianza mnimo es, por lo general,
del 95%. Tambin debe considerarse la probabilidad de no rechazar la

hiptesis nula cuando en realidad existe una diferencia verdadera, es
decir, (3, o la probabilidad de cometer el error tipo II. La confianza con
que correctamente se rechaza la hiptesis nula es el poder (1-P). En la
literatura cientfica, en general, no se acepta un poder menor de 0,80,
es decir, una probabilidad del 20% de concluir que no existe diferencia
cuando en la realidad s la existe.
La decisin de qu niveles de a y p deben escogerse depende de la
utilizacin que se le dar a los resultados de la investigacin. Para
decisiones sobre programas se puede relajar los lmites fijados tanto
sobre a como sobre p. Para decisiones que afectarn a personas, por
ejemplo la realizacin de una operacin de cesrea, se desea aumentar
la confianza con que se tomar la decisin y, por ende, reducir la probabilidad de cometer un error del tipo I o II.
Ejemplo
Cmo no cometer errores del tipo I y II?
A un funcionario de salud de un distrito le gustara seleccionar
mujeres embarazadas y determinar quienes podran necesitar una
cesrea, ya que en su distrito slo existe un centro donde realizar tal
tipo de operacin. Si dice que una mujer no necesitar una cesrea
cuando en realidad la necesita (error tipo II), esto es mucho ms grave
para dicha mujer, que el decir que va a necesitar una operacin cuando
acaba por tener un parto vaginal normal (error tipo I). En el primer caso
(error tipo II), la mujer puede morir como resultado de no haber tenido
la operacin, mientras que en el segundo (error tipo I), habr utilizado
los recursos de un nivel ms complejo de atencin cuando no los necesitaba. La decisin que tome el funcionario de salud tendr en cuenta
las ventajas para las mujeres y las cotejar con el posible desperdicio
de recursos de la comunidad.
4.4.4 Estimacin del tamao de muestra necesario para

un estudio que compare dos proporciones
En la investigacin de riesgo es de inters no slo la prevalncia o
incidencia de un factor de riesgo o una enfermedad, sino tambin la
diferencia de tasas de incidencia o prevalncia entre dos subgrupos
distintos de las poblaciones estudiadas. Por ejemplo, se desea saber si

existe una diferencia real entre la prevalncia de anemia en aquellas
mujeres cuyos hijos murieron al nacer y en aquellas cuyos nios sobrevivieron. En este caso son dos muestras separadas, y dos estimaciones
mustrales separadas en cuanto a la prevalncia de un factor (anemia]
en la poblacin, cada una con su propio error estndar. Incluso si se
comparan las dos tasas de prevalncia estimadas con las muestras son
numricamente distintas, cmo saber si esta diferencia no es debida al
azar o error debido al muestreo aleatorio? Para averiguarlo se calcula
el error estndar de a diferencia entre las dos proporciones. En este
caso el error estndar depende de las dos tasas de prevalncia y del
tamao muestral de cada uno de los dos grupos a estudiar.
En la prctica generalmente no se conocen las tasas de prevalncia
en la poblacin antes de hacer un estudio. Hay que hacer una conjetura
basada en el conocimiento del pas, las condiciones prevalecientes en
situaciones similares en otras reas, en informes previos o simplemente
en la intuicin.
El investigador debe considerar una gran variedad de cuestiones al
hacer la determinacin del tamao de la muestra. Las decisiones sobre
el tamao de la muestra no deben tomarse aisladamente de otros
aspectos del estudio. El investigador debe examinar la hiptesis, los
objetivos especficos y el diseo seleccionado.
Pasos para estimar el tamao de muestra necesario para un estudio
de cohorte
Esta estimacin es similar para estudios de casos y controles y para
estudios de cohorte. Para simplificar la discusin aqu se presenta
solamente para estudios de cohorte.
Paso 1: Calcular p 1 , la tasa de incidencia en los expuestos y p 2 , la tasa
de incidencia en los no expuestos. La diferencia, [p1 - p2), es la
magnitud de la diferencia que se quiere comprobar si tiene
importancia estadstica.
Paso 2: Determinar el valor de "z" (de la distribucin normal) que le
corresponde el nivel de confianza o error tipo I que se quiere
tolerar (ver Cuadro 4 para los valores de "z" ms comnmente
usados).
111
Paso 3: Determinar el valor de "z" para el error tipo II que determina

as el poder del estudio para detectar las diferencias entre
grupos. Los valores ms usados se presentan en el Cuadro 6.
Cuadro 6. Valores de "z" para el error tipo II.
P
Poder (1- p)
z correspondiente
0,01
0,05
0,10
0,20
0,99
0,95
0,90
0,80
2,326
1,645
1,282
0,842
Paso 4: Calcule el tamao de la muestra (n), que es el tamao de cada

grupo a ser estudiado, es decir, que el tamao de la muestra
total es el doble del obtenido (se d por supuesto que los dos
grupos son iguales).
[zJ2xpx(l-p)
+ z^pfjl-pj
+p2x(l-p2)
donde p=^El
2
Recuerde: el tamao obtenido es para cada grupo y por tanto el tamao

total de la muestra tiene que ser el doble del calculado (en el mtodo
presentado aqu hemos asumido igual nmero de sujetos para cada
grupo).
Ejemplo
A un investigador le gustara tener un poder del 90% para
mostrar una diferencia entre una tasa de 0,10 en los expuestos y
una tasa de 0,05 en los no expuestos, al hacer la prueba de
hiptesis con un nivel de significacin del 1% (error tipo I = 0,01).
px = 0,10 y p2 = 0,05
z
(i-a) = 2,576 que es el valor que corresponde a un (l-oc) de 0,01

2o = 1,282 que corresponde a un poder del 90%.
.0,10+0,05
2
=
075
[2,576^/2x0,075*0,925 + 1,282^0,10x0,90 + 0,05x0,95) ] 2

(0,10-0,05)
=
[0,9595+0,4754]2
0,052
2,0589
0,0025
=824
Por consiguiente, en cada grupo se necesitan 824 observaciones con

un tamao total de la muestra de 1.648.
4.4.5 Seleccin final del tamao de la muestra

Las decisiones sobre el tamao de la muestra no pueden tomarse en
forma aislada de otros aspectos del estudio. Entre los factores principales que hay que considerar al tomar la decisin figuran:
1.
Las hiptesis especficas, los factores de riesgo y el tipo de problema

de salud a estudiar.
2. Estimaciones sobre la probable frecuencia de los factores de riesgo
y del dao a la salud (el clculo del tamao de muestra debe usar la
frecuencia ms baja].
3. El tipo de prueba estadstica que se va a realizar.
4. El grado de confianza que se adjudica a los resultados dependiendo
de caractersticas y riesgos de la intervencin propuesta.
5. Limitaciones logsticas: personal, recursos, conocimientos prcticos,
instalaciones para el procesamiento de datos, etc.
Debe sealarse que el clculo del tamao de la muestra representa el
nmero mnimo de observaciones necesarias para detectar la diferencia
seleccionada o la diferencia crtica (i,e., la mas baja) si se estudia ms de

una diferencia. Sin embargo, en las investigaciones frecuentemente se
pierden observaciones, lo que debe tomarse en cuenta para seleccionar
el nmero ptimo de observaciones.
Ejercicio 4
(i) Un estudio piloto ha demostrado que alrededor del 25% de las
mujeres embarazadas estn anmicas en el sexto mes de
gestacin. Cuntas mujeres se necesitara examinar para
poder establecer (con una certeza del 95%) la proporcin de
mujeres anmicas dentro de una amplitud de ms o menos 5%?
Cmo afectara la duplicacin de este nmero de mujeres a la
precisin de su estimacin? Cmo se afectara si el nmero se
redujese a la mitad?
(ii) Posteriormente los investigadores continan este proceso aplicndolo a todas las hiptesis escogidas para determinar el
tamao mnimo de la muestra necesario para demostrar las
hiptesis. Habiendo decidido de qu manera se tomar la
muestra, es preciso determinar su tamao. Para los fines de
este ejercicio, determine el tamao de la muestra necesario
para demostrar una de las cinco hiptesis sealadas por los
investigadores. Esta hiptesis se relaciona con la regin de la
Montaa. Se cree que la tasa de mortalidad perinatal es de
alrededor de 100 por 1.000 en zonas remotas. De qu tamao
necesitara ser la muestra de nacimientos para que el estudio
pueda:
a) calcular la proporcin de nios que mueren durante el perodo
perinatal, con un error de precisin no mayor del 10 por 1.000,
con un nivel de confianza del 95%; y
b) tener un poder del 95%, con un error tipo I de 0,05, para
detectar una diferencia de 50 por 1.000 en la tasa de mortalidad
perinatal de quienes nacieron en las zonas urbanas de la regin
de la Montaa, comparada con la de quienes nacieron en las
zonas remotas, donde se supone que la tasa es de 100 por
1.000?
os instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de riesgo^
SECCIN 4.5
PREPARATIVOS PARA EL ANLISIS DE LA INFORMACIN
Resumen
Antes de realizar el anlisis de los datos es preciso hacer

planes detallados sobre la manera en que se resumirn,
presentarn, (cuadros y grficos) y analizarn. Antes de la
realizacin del estudio principal, se considera pertinente
analizar una pequea muestra de los datos (estudio piloto)
para evaluar caractersticas, calidad y formato de la
informacin.
INTRODUCCIN
El proceso de formular las hiptesis, definir los objetivos de la
investigacin, seleccionar la poblacin objeto de estudio, el marco y el
mtodo de muestreo, obliga a identificar una lista de variables, que son
las caractersticas de personas y/o grupos de la poblacin sobre las que
es necesario recolectar informacin durante el estudio. Mediante el
anlisis de esas variables se podr verificar cada hiptesis, es decir, se
podr decidir si la hiptesis es verdadera o falsa.
Hay que examinar ahora la manera en que se efectuar el anlisis
de los datos que se van a recolectar, a fin de asegurar que sus resultados
adquieran una forma concluyente y til que sirva de base para el diseo
de una estrategia de intervencin.
En este nivel de la investigacin es de gran importancia que haya
una estrecha colaboracin entre los estadsticos y los expertos en computacin. Cuando ya se han recolectado todos los datos muchas veces
es demasiado tarde para cambiar la forma en que fueron clasificados,
agrupados o descritos. Con gran frecuencia los equipos de investigacin solicitan estadsticos y/o epidemilogos cuando los datos ya
estn recolectados y les preguntan: qu podemos deducir de estos
datos? Pueden ahorrarse molestias, tiempo y dinero si se presta
atencin suficiente a la preparacin de lo que se llama el plan de
anlisis. A continuacin se describir la forma en que se agruparn,
tabularn y analizarn los datos. Tambin se incluye una indicacin
de los mtodos estadsticos que se usarn a fin de comprobar la validez
de los resultados y de cuantificar las asociaciones.
Debe tratar de responderse a preguntas tales como, cul es la informacin que se necesita para probar cada hiptesis?, cul es la mejor
manera de recolectar los datos a fin de proporcionar esa informacin?,
qu tabulaciones se necesitan?
4.5.1 Tabulaciones de la relacin entre los factores de

riesgo y los daos a la salud estudiados
Una tabulacin es un conjunto de datos dispuestos en hileras y
columnas. Las tabulaciones se utilizan para presentar la frecuencia
con que determinado acontecimiento ocurre en diferentes categoras o
subdivisiones de una variable. Casi cualquier informacin cuantitativa
puede organizarse en forma tabular. Con la ayuda de estas tabulaciones
se preparan los cuadros y grficos. Debe recordarse que cuadros y
grficos debern explicarse por s solos:
1. El ttulo deber ser claro y conciso. Debe responder a las preguntas
de quin, qu, cundo y dnde.
2. Cada hilera y cada columna debern estar rotuladas con claridad y
en forma concisa. Debe indicarse las unidades especficas de
medida para los datos.
3. Debe indicarse los totales de las hileras y las columnas.
4. Los cdigos, abreviaturas o smbolos debern explicarse en detalle
en una nota al pie de pgina o cuadro segn corresponda.
Si se refieren a la hiptesis de investigacin basada en el enfoque de
riesgo, se requiere la inclusin en el ttulo de los siguientes tipos de informacin relacionada con los eventos a estudiar: la descripcin del
problema de salud prioritario desde el punto de vista de quin tiene el
problema, dnde vive, cundo ocurre el problema (tiempo, lugar,
persona). Esto podra expresarse en trminos de causa y mortalidad
especfica por edad, o tasas y cifras absolutas de morbilidad por zona
geogrfica, y rural o urbana. Esta es la descripcin general. Pero se
requiere ser especficos: decidir exactamente cules son los problemas
que se van a describir y cmo se har esa descripcin. Si el problema es
descrito como mortalidad perinatal, puede decidirse que hay que
observar la mortalidad perinatal por edad de la madre, paridad o zona de
origen. Un cuadro modelo puede ser similar al Cuadro 7.
Este tipo de cuadro nos permite visualizar los nmeros absolutos, y
las tasas de incidencia o mortalidad. El factor de riesgo implcito en la
mencionada hiptesis es la edad. Deberan prepararse cuadros similares

para cada factor de riesgo con relacin al dao a la salud estudiado.
Dichas tabulaciones muestran cuan frecuente es el dao y cuan prevalente el factor de riesgo. Permiten analizar la relacin entre un
determinado factor de riesgo y la presencia del dao de inters.
No todos los factores de riesgo son variables continuas, como la
edad. La presencia de agua potable en la unidad familiar en que vive la
mujer es una variable discreta, dicotmica. De ah, que el Cuadro
modelo 8, similar al Cuadro 7, sea mucho ms sencillo.
Las variables dicotmicas permiten identificar los factores de
riesgo en forma directa. As, si se deduce que las mujeres sin abastecimiento de agua potable estn expuestas a un riesgo mayor de sufrir una
muerte perinatal, se concluira que la ausencia de agua potable es un
factor de riesgo.
4.5.2 Tabulaciones necesarias para dicotomizar las

variables continuas
En el caso de las variables continuas el mtodo no es tan sencillo. El
riesgo es una cuestin de grado. No es posible afirmar categricamente
que la edad por debajo de los 18 aos es un factor de riesgo. Podra ser
edad por debajo de los 16 o incluso edad por debajo de los 19. Se debe
escoger el punto que a lo largo de la continuidad del riesgo servir ms
eficazmente para definir un factor de riesgo. De las tasas de mortalidad
perinatal especficas para la edad materna se puede sospechar que el
riesgo aumenta por debajo de los 20 aos, pero el Cuadro 7 quiz no sea
suficiente para permitir tomar una decisin prctica. Hay que hacer un
desglose ms detallado para las edades ms jvenes. El Cuadro 7,
entonces, se transformara en el Cuadro 9.
Cuadro 7. Nmero de nacimientos, muertes perinatales y tasa de
mortalidad perinatal por edad de la madre en reas
rurales. Ficticia, 1998.
Edad de la madre
(aos)
<14
15-19
20-24
25-29
30-34
>35
Total
Nacimientos
NQ
Muertes
perinatales
Na
Tasa de mortalidad
perinatal (por
1.000 nacimientos)

mortalidad perinatal por presencia o ausencia de
abastecimiento de agua en reas rurales. Ficticia, 1998.
Abastecimiento
de agua
potable
Nacimientos
Ns
Muertes
perinatales
NQ
Tasa de mortalidad
perinatal (por
1.000 nacimientos)
Presente
Ausente
Total

mortalidad perinatal por edad de la madre en reas
rurales. Ficticia, 1998.
Edad de la madre
(aos)
Nacimientos
NQ
Muertes
perinatales
NQ
Tasa de mortalidad
perinatal (por
1.000 nacimientos)
12
13
14
15
16
17
18
19
20-24
25-29
30-34
>35
Total
4.5.3 Tabulaciones que demuestren la independencia de

los factores de riesgo
Frecuentemente dos factores de riesgo estn tan relacionados entre
s que, de hecho, miden el mismo riesgo. No estn contribuyendo de
forma independiente al dao. Por ejemplo, en muchos pases la edad
de la madre y el estado civil seran variables interdependientes: a
medida que las mujeres tienen ms edad, aumentan las probabilidades
de que se casen. Si el estar soltera resulta ser un indicador significativo
de riesgo, el factor real podra ser que la mujer es demasiado joven.
os instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de nesgo
Por consiguiente al describir la influencia que tiene cada uno de

los factores sobre el dao, se trata de saber si son independientes o no.
Si son independientes, entonces el riesgo de tener un dao a la salud es
mayor si ambos factores se hallan presentes. Si no son independientes,
los dos factores estn describiendo el mismo elemento de riesgo y el
efecto de ambos combinados es menor del que si fuesen factores independientes.
La manera ms sencilla de examinar el efecto de dos factores de
riesgo para determinar si son independientes es hacer una tabulacin
doble. En el caso del estado civil y la edad, el modelo sera como el
Cuadro 10.
Cuadro 10. Nmero de nacimientos y tasa de mortalidad perinatal
(TMP) por edad y estado civil de la madre. reas rurales
de Ficticia, 1998.
Edad de la
madre
Mujeres solteras
Nacimientos
TMP
Mujeres casadas
Nacimientos
TMP
<17
18-19
20-24
25-29
30-34
>35
Total
4.5.5 Tabulaciones del peso al nacer como un indicador

importante del nivel de salud
Una tabulacin muy valiosa es la tasa de mortalidad especfica por
peso al nacer (Cuadro 11). Proporciona informacin sobre la relacin
especfica entre el peso al nacer y la edad al morir. Las muertes ms
evitables son las de lactantes con un peso al nacer mayor de 2.499
gramos y que han muerto en el perodo postneonatal. Las muertes
menos evitables son las de fetos de menos de 1.500 gramos. Los principales perodos de intervencin pueden determinarse comparando las
tasas esperadas u ptimas, para cada una de las celdas del cuadro, con
las tasas de mortalidad observadas. De esta manera p u e d e n seleccionarse las estrategias de intervencin prioritaria.
Cuadro 11. Tasa de mortalidad fetal, neonatal temprana, neonatal

tarda y postneonatal especfica por peso al nacer. reas
rurales de Ficticia, 1998.
<1.500
Peso al nacer (g)

1.500-2.499
2.500-3.999
> 4.000
Mortalidad fetal*
Mortalidad neonatal
temprana*
(menos de 7 das)
Mortalidad neonatal
tarda* (7 a 27 dias)
Mortalidad postneonatal*
(28 a 365 das)
* por 1.000 nacidos vivos.
4.5.5 Tabulaciones de las categoras de riesgo

Una distribucin de las categoras de riesgo en una poblacin determinada identifica la frecuencia de las diferentes caractersticas y el
punto de corte preseleccionado que deben usar los planificadores de
salud en la estrategia de riesgo. El Cuadro 12 presenta u n esquema de
cmo tabular esta informacin.
Cuadro 12. Tasas de mortalidad perinatal (TMP) por nivel de riesgo
de la madre. reas rurales de Ficticia, 1998.
Nivel de riesgo
Nacimientos
(%)
Proporcin (%)
de muertes
TMP
Bajo
Mediano
Alto
Total
En el Cuadro 13 aparecen puntajes de riesgo de las madres, relacionados con la mortalidad perinatal por lugar y personal de atencin
al nacimiento. Una vez agrupados los puntajes de riesgos como bajos,
medianos y altos, ello permitira una mayor eficacia en la seleccin de

pacientes, su referencia y el tipo de tratamiento. En resumen, esta
informacin enfoca la distribucin del riesgo y evala los lugares de
nacimiento. Se espera que las mujeres con elevado riesgo, que han sido
atendidas por el mdico en el hospital, tengan un resultado promedio
mucho mejor desde el punto de vista probabilstico, que las mujeres de
elevado riesgo que fueron atendidas por el personal auxiliar.
Cuadro 13. Muertes perinatales por lugar de nacimiento y personal
de atencin de acuerdo con el nivel de riesgo materno.
reas rurales de Ficticia, 1998.
Lugar y personal de atencin al nacimiento
Nivel de
riesgo
En la casa
Personal auxiliar
Enfermera/partera
En el hospital
Enfermera/partera
Mdico
Bajo
Mediano
Alto
Total
Obviamente, no es fcil tabular todo contra todo, por lo que a medida
que avanza el anlisis tal vez haya que revisar las primeras tabulaciones seleccionadas. Es til que todas las tabulaciones necesarias para
el anlisis sean discutidas suficientemente entre todos los miembros
del grupo de estudio.
Puede prepararse u n juego completo de cuadros usando todas las
variables expresadas como discretas; estos cuadros de contingencia,
muestran la forma en que se va a tabular cada una de las variables y
debe inclurselas en el protocolo de estudio. Un cuadro de contingencia es el formato final en el cual se presentan los datos. Recuerde
que los cuadros debieran prepararse de tal modo que faciliten la
demostracin de las hiptesis y, de igual modo, el contenido de los
cuadros debe influir en la manera en que se procesen los datos. Cada
cuadro deber ser independiente, o sea, el ttulo deber explicar exactamente su contenido. Cada columna e hilera deber estar marcada
claramente, y cada variable agrupada de modo que se pueda obtener la
informacin que proporciona el cuadro. No deber incluirse un cuadro

si no contribuye a demostrar la hiptesis o a un entendimiento general
del problema.
4.5.6 Anlisis preliminar de una muestra de datos

Tras haber examinado todos los pasos dados hasta ahora, se tiene
una idea clara de los objetivos del estudio, qu datos se estn recolectando y por qu, y se ha llegado a un acuerdo respecto de las
tabulaciones necesarias y de qu manera se van a analizar los datos.
Al analizar las muestras de los primeros datos recolectados, se
puede probar y modificar el sistema de recoleccin y anlisis de los
datos. De esta manera, se observa la calidad y la dispersin de los
valores que se obtendrn de los datos. Por ejemplo, en una encuesta de
3.000 madres, se examinara las estadsticas bsicas sobre el grupo de
las primeras 300.
Dentro de esta submuestra se podra examinar:
a) la integridad de los datos, su consistencia interna, y la proporcin
de datos que falte; y
b) el rango y el tipo de informacin sobre diferentes variables, tales
como:
- edad de la madre;
- nivel socioeconmico (clase social);
- lugar de residencia;
- tipo de atencin de salud;
- morbi-mortalidad del embarazo:
- nacimientos nicos/mltiples;
- nacimientos vivos/muertos;
- presentacin del feto;
- incidencia de hipertensin;
- bajo peso al nacer.
Ejercicio 5
(i) Para cada una de las cinco hiptesis de investigacin especficas

del ejercicio 2 prepare los cuadros de contingencia necesarios para
relacionar los factores de riesgo con la mortalidad perinatal.
SECCIN 4.6
CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL MANEIO DE LOS
DATOS
Resumen
Las variables que se incluyen en el estudio dependen de los

objetivos de la investigacin. Es necesario que se las defina
con exactitud y que sean mensurables y asequibles. Hay
que determinar tambin la escala de medicin. Los datos
pueden proceder de registros o entrevistas. Hay que
preparar el cuestionario cuidadosamente y precodificario.
Los entrevistadores deben recibir un adiestramiento para
aplicar el cuestionario. Las fuentes de posibles errores son
el bajo porcentaje de respuestas, los datos incorrectos y la
variacin del observador. Se debe contar con controles de
consistencia interna de los datos y hay que probar previamente todas las partes del cuestionario.
Despus de determinar el diseo del estudio y el tipo y tamao de

la muestra, debe definirse, con exactitud, la informacin que se desea
reunir y el mtodo seleccionado para hacerlo.
En la investigacin sobre los problemas de salud maternoinfantil
en Ficticia se decidi que el dao a la salud prioritario es la mortalidad
perinatal. Al enumerar las hiptesis concretas se sealaron diversos
atributos de la madre como posibles factores de riesgo de ese dao a la
salud. Resta ahora definir con mayor precisin tales factores,
determinar la forma de medirlos y volver a examinar las razones de su
inclusin en la investigacin.
4.6.1 Definicin de las variables del estudio

A. Medicin de los daos a la salud
El dao a la salud escogido en Ficticia fue preciso. La mortalidad
perinatal es un hecho relativamente fcil de definir y tiene una
dimensin temporal bien delimitada. El nio muere en el tero, o
durante los primeros siete das, si no es que sobrevive despus de esa
fecha. En cambio muchas otras mediciones de daos a la salud son ms
problemticas. Por ejemplo, en el caso de la gastroenteritis, para que se
pueda hablar de dao o resultado negativo o adverso hay que definir

tanto la frecuencia de la manifestacin como la severidad de la diarrea,
as como la edad de los participantes. Luego se puede clasificar el
hecho como dao a la salud o al estado ptimo de salud de la persona.
No siempre se descubre a primera vista una distincin neta entre
los daos a la salud y los factores de riesgo. Es la gastroenteritis un
dao a la salud, o es un factor de riesgo para la muerte por gastroenteritis? Cuando se consideran esos problemas, es muy importante
indicar con claridad lo que se entiende por un dao a la salud. La desnutricin es otro problema de salud que puede considerarse fcilmente
bajo la perspectiva del enfoque de riesgo en la atencin de salud maternoinfantil, pero que presenta problemas similares de definicin: puede
ser un dao a la salud, pero tambin es un factor de riesgo para la mortalidad en el preescolar. La Figura 2 del Captulo II ejemplifica esta
discusin.
B. Factores de riesgo
Antes de enumerar las variables que se usarn como factores de
riesgo debe tenerse una idea clara de la razn por la que se desea incluir
a cada uno de estos supuestos factores de riesgo. Qu se quiere indicar
con la expresin factor de riesgo? Como se seala en el Captulo II, se
le define como el atributo de una persona, o de un grupo de individuos,
cuya presencia aumenta la probabilidad de experimentar un dao a la
salud en comparacin con aquellos que no lo presentan.
Los factores de riesgo pueden ser causas, o expresiones de un
proceso. Si son solamente expresiones (pero no causas), se habla de
indicadores de riesgo. Un aspecto importante es que se les puede
observar o identificar antes de que se desarrolle el dao a la salud: la
enfermedad, la muerte, o la invalidez. Los factores de riesgo pueden
ser aquellos que caracterizan a individuos, familias, grupos, comunidades o ambientes determinados. En numerosos estudios se ha
demostrado que la primiparidad, la alta paridad, la gestacin en edades
reproductivas extremas, una muerte fetal previa y la desnutricin, son
factores universales de riesgo perinatal. La presencia de uno de estos
factores aumenta la probabilidad de que el embarazo tenga un
desenlace negativo. La combinacin de esos y otros factores en el
mismo individuo aumenta, an ms, la probabilidad del dao a la
salud. Por ejemplo, la multiparidad en madres que viven en la pobreza

se asocia con un riesgo aumentado de muerte perinatal, mayor que el
que acontece con la multiparidad por s sola.
Algunos factores de riesgo pueden ser especficos de un hecho particular, por ejemplo, varios abortos provocados aumentan el riesgo de
incompetencia cervical. Sin embargo, por lo comn un factor de riesgo
(analfabetismo) aumenta la posibilidad de varios daos a la salud (mortalidad), aunque quiz en distintas formas. Por ejemplo, la gran
multiparidad se asocia con un mayor riesgo de situacin transversal
del feto, hemorragia postparto e hipertensin. A su vez, un dao est
asociado con muchos factores de riesgo. Por ejemplo la hipertensin
se asocia con multiparidad pero tambin con pobreza, nutricin, primiparidad, etc. (Figura 6).
Figura 6.
Relaciones entre factores de riesgo y daos a la salud.
Un factor de riesgo puede asociarse con tres daos:

Analfabetismo
Mortalidad perinatal
Mortalidad materna
Mortalidad infantil
Tres factores de riesgo pueden aso ciarse con un dao :

Hipertensin
Edad materna avanzada
Bajo peso al nacer
Para un dao especfico, la eleccin inicial del factor o factores de

riesgo a ser investigados (que deben incluirse en las hiptesis espe
cficas) se basa, frecuentemente, en experiencias previas, en resultados
de estudios pasados o en variables sospechosas de ser factores de riesgo
as como en el contexto sociopoltico donde se desarrolla el estudio. La
lista puede tornarse larga por lo que debe hacerse una seleccin de los
factores ms relacionados con el dao a la salud que quiere estudiarse.
La primera pregunta a formularse se relaciona con la po sibilidad
de medir el factor. E s apropiada la metodologa que permite iden
tificar la presencia del factor en el contexto en el que se realiza la
investigacin? Un factor de riesgo que slo puede identificarse con

una prueba complicada de laboratorio no ser de mucha utilidad en
situaciones en que la mayora de los partos es atendida por personal
auxiliar. En algunas ocasiones se encuentra una medida preliminar
ms prctica del factor de riesgo. La anemia, diagnosticada de
ordinario por hemoglobinometra, puede ser sospechada tambin por
la palidez, aunque este es un medio mucho ms subjetivo. El valor predictivo del diagnstico de anemia basado en la palidez ser inferior al
del diagnstico que se apoya en el laboratorio. El sistema de medicin
usado en una investigacin sobre riesgo debe ser el mismo que el que
se emplear en los programas de accin o control que se disean sobre
la base de los resultados de la investigacin.
La segunda pregunta es si la informacin deseada puede obtenerse.
Si se realiza una encuesta retrospectiva de nacimientos, es decir,
incluyendo nacimientos que han ocurrido en el pasado, es probable
que no se disponga de datos relacionados con muchos acontecimientos
prenatales. Es posible imaginarse que en Ficticia, donde slo el 40%
de las mujeres campesinas recibi atencin prenatal, no se podr
obtener informacin sobre presin sangunea durante la gestacin. El
diseo de la investigacin probablemente excluya una cantidad de
variables que hubiera sido deseable usar. En algunas culturas las
mujeres desconocen su edad exacta; en pases en los que el aborto
inducido es ilegal, es probable que las mujeres nieguen haberlo experimentado, etc.
La tercera pregunta que debe hacerse es si se incluirn factores de
riesgo para los que no se dispone an de una estrategia de intervencin
o de un tratamiento. Es probable que deban eliminarse los factores de
riesgo que no pueden ser modificados o compensados mediante
acciones especiales de salud en el pas en el que se est actuando; no
obstante, aquellos factores que son reconocidos como importantes,
pobreza o desnutricin, por ejemplo, deben siempre incluirse o
medirse en el estudio, debido a su carcter de determinantes de salud,
o por su naturaleza de posible variable de confusin (ver ms adelante)
en la exploracin de una asociacin del dao con otros factores de
riesgo.
Hay que definir con claridad todas las variables. Por ejemplo, qu
se entiende por paridad?, nmero total de gestaciones previas?,
nacidos vivos?, nacidos vivos y mortinatos? Hay que escoger la definicin. La definicin adecuada de las variables es un elemento
importante para:
a)
b)
c)
d)
mantener la calidad de la informacin reunida;

reducir la variacin del observador;
reducir el sesgo o error sistemtico; y
permitir la replicacin del estudio en otros lugares, en pocas diferentes y por investigadores diferentes.
Hay que determinar 7a escala de medicin que se va a usar.

Algunas variables son claramente nominales (por ejemplo, sexo ); otras
son ordinales, en el sentido que definen la situacin del sujeto dentro
de una serie (por ejemplo, educacin: 1-5 aos, 6-9 aos, etc.; o
primaria, secundaria, etc.). Otras son discretas (por ejemplo, el nmero
de hijos por mujer). Finalmente otras son continuas (por ejemplo, la
talla o el peso). Las variables continuas pueden dividirse en clases o
categoras. Debe haber un nmero suficiente de categoras. La edad
puede medirse en aos y meses; aos solamente; perodos de 5 a 10
aos; o por ejemplo, menores o mayores de 40 aos. Hay que analizar
detenidamente esas categoras. Si se sospecha que la edad materna es
un factor de riesgo, la unidad debera ser el ao, porque no se conoce a
qu edad aumenta el riesgo. En un estudio se emplearon agrupaciones
de cinco aos: 10-14, 15-19, 20-24 aos, etc. En el anlisis de los
resultados, el grupo de investigadores no pudo establecer si el riesgo
aumentaba en las madres que se encontraban por debajo de 19, 18,17,
16 15 aos de edad. Si los datos se obtienen de grupos ya establecidos
(edad 10-14), no se puede conocer posteriormente la edad exacta en la
que se producen los cambios de riesgo. Si la informacin se recaba con
su valor real, siempre puede ser agrupada posteriormente; este es el
mtodo ms recomendable. Hay que indicar por escrito, en el
protocolo del estudio, la definicin y escala de medicin que se adopta.
El proceso de definicin de variables es un paso importante para
determinar los mtodos de recoleccin de datos. Puede presentar
problemas al hacerlo detalladamente y, con frecuencia, provoca desacuerdos y falta de unanimidad entre los diferentes investigadores. Pero
es un paso que hay que cumplir para evitar problemas insuperables en
etapas posteriores del estudio.
4.6.2 Fuentes de datos y mtodos de recoleccin de la

informacin
Los mtodos y procedimientos usados en la recoleccin de datos
dependern de las variables a estudiar, de las fuentes de informacin
disponibles para cada una de las variables y del diseo del estudio. Las
principales fuentes y mtodos de recoleccin de informacin en el
estudio epidemiolgico con enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil son:
fuentes documentales (fichas de registro individual, grficos de

crecimiento, registros de hospitales);
entrevistas (con mujeres embarazadas o madres);
observacin (exmenes clnicos a mujeres embarazadas);
exmenes de laboratorio.
Las mismas variables pueden obtenerse por diferentes procedimientos y un solo procedimiento puede ofrecer informacin sobre
muchas variables de la misma persona. Comnmente es provechoso
combinar varios procedimientos. Por ejemplo, si se realiza un estudio
de mujeres embarazadas, se seleccionar, examinar y entrevistar a
una muestra de mujeres. Las fichas de registros de los centros de salud
pueden ofrecer informacin complementaria sobre las mismas mujeres
y los registros de hospitales pueden proporcionar datos ms detallados,
especialmente sobre daos a la salud como, por ejemplo, las muertes
perinatales.
Por medio de encuestas a mujeres embarazadas y de las historias
clnicas maternoinfantiles puede analizarse, por ejemplo, la diferencia
entre aquellas mujeres que reciben control prenatal y aquellas que no
asistieron a la consulta prenatal.
A. Fuentes documentales
Los registros de salud maternoinfantil, tanto de centros de salud
como de hospitales, son fuentes adecuadas de datos. Pueden usarse
siempre que exista buena cobertura de la poblacin estudiada, que las
fichas sean completas, que la informacin posea buena calidad y que
ofrezcan la informacin necesaria en forma conveniente.
Por lo comn los registros no ofrecen toda la informacin necesaria

con suficiente validez y precisin. Una anotacin de anemia en una
historia clnica no es muy til, porque es poco especfica. Con frecuencia se comprueba que las historias clnicas son incompletas, y que
cuando se registra la informacin, la caligrafa es tal que no se la puede
descifrar.
Por lo tanto es fundamental examinar el sistema de registros de
salud que se usa en el presente para determinar si puede emplearse en
la investigacin: qu porcentaje de la poblacin estudiada est
registrado?; estn completos los registros?; contienen toda la informacin necesaria?; corresponden las variables registradas a las que se
necesitan para el estudio?
Si no se puede usar el sistema de informacin existente, podran
plantearse algunos cambios que lleven a:
examinar la historia clnica maternoinfantil;
dar nuevas instrucciones sobre el modo de completarla;
adiestrar al personal relacionado con ella; y
revisar el sistema de archivo y obtencin de las historias clnicas.
En pases que tienen un buen sistema de registro civil, los certificados de nacimiento y defuncin pueden servir como fuentes de datos,
especialmente si es posible ligar ambos certificados. Es probable que se
registren datos maternos en el certificado de nacimiento y no en el de
defuncin del nio. Por lo tanto, si se comparan los certificados de nacimiento y defuncin es posible estudiar los factores de riesgo presentes
durante el embarazo que se asocian con la mortalidad infantil.
B.
Entrevistas
Si no puede obtenerse la informacin necesaria a partir del sistema

de registro actual a causa de alguna de las razones antes mencionadas,
debe llevarse a cabo un estudio especial basado en entrevistas. Las
variables seleccionadas y el plan de estudio determinarn el procedimiento exacto a seguir.
El formato de las entrevistas vara. Las preguntas pueden estar
definidas con claridad y presentarse en una secuencia rigurosa, o la
entrevista puede tener carcter de discusin del entrevistado con el
entrevistador, quien acta como moderador. La entrevista menos

estructurada es, en general, til para encuestas rpidas, para obtener
impresiones acerca de actitudes o creencias. Sin embargo, cuando se
requiere informacin ms exacta sobre acontecimientos pasados y
hechos presentes, como en el estudio que nos interesa, la entrevista
debe estar ms estructurada. La tcnica de la entrevista entraa
muchas dificultades. El modo de preguntar, el tipo de pregunta y la
relacin establecida entre el entrevistador y el entrevistado producen
resultados diferentes. Debe probarse cuidadosamente el cuestionario
empleado, adiestrarse adecuadamente al entrevistador y elaborarse un
manual con instrucciones muy claras para su llenado.
4.6.3 El cuestionario
El instrumento de recoleccin de datos de las entrevistas es un
cuestionario o formulario que sirve para registrar toda la informacin
sobre un individuo o sobre dos individuos relacionados (por ejemplo,
madre/hijo). Habitualmente se completa durante una entrevista y/o
con informacin complementaria de historias clnicas, por ejemplo.
El diseo del cuestionario es una tarea calificada. Si el cuestionario no es claro o las preguntas son ambiguas, los resultados del
estudio pueden ser inservibles. Por ello es muy importante que se
dedique mucha atencin a su planificacin y que antes de emplearlo se
pruebe en condiciones prcticas (estudio piloto) similares a las que se
espera encontrar durante la investigacin. Luego del estudio piloto
debe prepararse la versin final del cuestionario.
Los cuestionarios pueden ser precodificados, en cuyo caso los tipos
de informacin, como estado civil y nmero de nacidos vivos, se especifican en el formulario y las posibilidades de respuestas se limitan a
ciertas categoras predeterminadas. Por lo comn la codificacin
plantea el problema de la agrupacin de los datos. Es importante
recordar que cuando se registran los datos en forma agrupada, no
pueden obtenerse nuevamente en su valor exacto. En caso de duda es
mejor conservar los datos en forma detallada y no agrupada.
La codificacin puede realizarse al llenar el cuestionario o en una
etapa posterior, pero su planificacin no es exclusiva del experto en com-
os inslrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de riesgo
putacin. Todos los miembros de los grupos de estudio deben convenir

en los detalles del plan de codificacin. Puede ser una tarea prolongada,
pero siempre se obtiene un beneficio de ella. Independientemente del
momento en que se haga la codificacin de los cuestionarios (precodificacin o codificacin posterior), la informacin terminar siendo
codificada para su procesamiento. Siempre debe elaborarse un manual
de instrucciones claro, con lenguaje sencillo, sobre la forma de llenar el
cuestionario o de codificarlo posteriormente.
Si adems de cuestionarios precodificados se usan otros instrumentos de investigacin, deben elaborarse formularios uniformes de
registro y probrseles previamente. Tales formularios de registro deben
ser completos, claros, breves y coherentes. En el manual de instrucciones se uniforma el criterio para completar los formularios.
a) Nmeros de identificacin
Cada serie de datos (toda la informacin relacionada con una mujer
o con la pareja madre/hijo) necesita un nmero que permita remitirse a
la fuente original de los datos (la tarjeta de salud maternoinfantil, la
persona, el certificado de nacimiento) para la verificacin de la informacin.
Si se usan datos de fuentes diferentes tngase en cuenta un punto
fundamental: los datos de fuentes diferentes deben vincularse. En el
estudio perinatal, hay que relacionar la informacin sobre la mujer
embarazada y el nio que resulte del embarazo, para que sea posible
estudiar las consecuencias de las caractersticas de la madre en el
infante. Debe elaborarse un sistema seguro de numeracin que permita
la comparacin de las dos series de datos.
b) Adiestramiento de los entrevistadores
La capacitacin garantiza la recoleccin uniforme de datos y ayuda
a minimizar el sesgo del investigador. Una buena tcnica de adiestramiento es el mtodo de psicodrama. Se llevan a cabo entrevistas
delante de todos los miembros del equipo de investigacin, quienes
anotan la entrevista en el formulario uniforme. Posteriormente se
examina los formularios y se compara los datos registrados.
c) Seleccin de los entrevistadores

Se determina la clase de personal que hay que seleccionar segn:
1. Las caractersticas de la poblacin estudiada: edad, sexo, grupo
tnico, aspectos culturales, etc.
2. El tipo de informacin que debe recolectarse: mdica, personal, etc.
3. La complejidad de la informacin que debe recolectarse:
necesidad de aptitud para la interpretacin de las respuestas;
determinacin del nivel de educacin necesaria, sin sobreestimar ni subestimar la tarea.
4. La duracin del estudio: necesidad de contratar personal capaz
de mantener inters y motivacin en tareas repetitivas y potencialmente aburridas a largo plazo.
Para el adiestramiento de entrevistadores as como para la evaluacin de su rendimiento, se requiere completar en una etapa previa
una documentacin concreta sobre los procedimientos de recoleccin
de datos de la investigacin. Hay que simular las tareas, ensayndolas
en una situacin real, a fin de identificar adecuadamente reas problemticas. Una buena tcnica es la de disponer que todos los
investigadores realicen cada fase de la recoleccin y ordenacin de
datos, inclusive la redaccin y codificacin.
d) Elaboracin de los planes para las entrevistas y los cuestionarios
Los investigadores deben consultar las referencias clsicas acerca
del diseo y prueba de cuestionarios y sobre los planes de recoleccin
de informacin.
Los elementos del diseo y contenido de los planes de recoleccin
de informacin y de los cuestionarios que comnmente tienen especial
aplicabilidad e importancia para la recoleccin de datos son:
la proteccin de la confidencialidad, conservando alguna
forma de identificacin individual;
el tipo de preguntas para la clasificacin de los entrevistados;
la secuencia de las preguntas;
la redaccin de las preguntas;
la eliminacin de frases y trminos confusos y de metforas;
la formulacin de preguntas especficas, no generales;
la eleccin de la forma abierta o cerrada para las preguntas; y

la precodificacin de las preguntas.
Esos y otros factores deben estudiarse en detalle, idealmente con la
ayuda de un texto especializado sobre planificacin de cuestionarios.
En principio, la tarea conviene realizarla con una persona competente
y experta en diseo y prueba de cuestionarios.
4.6.4 Exactitud, validez, confiabilidad y sesgos en la

recoleccin de datos
En la planificacin de un estudio epidemiolgico el investigador
ha de considerar la calidad de la informacin que se obtiene con los
procedimientos propuestos. A continuacin se discuten los principales criterios metodolgicos empleados para evaluar la calidad de la
informacin obtenida.
1.
Exactitud
Deben seleccionarse procedimientos de recoleccin de informacin que permitan la obtencin de datos exactos. La finalidad es
obtener informacin que se acerque lo ms posible a la realidad. La
exactitud es el indicador que da respuesta a preguntas tales como:
en qu medida, en un cuestionario contestado por las personas

que se quiere estudiar, obtiene un valor de la edad igual o cercanamente aproximado a la edad promedio de una muestra de los
mismos individuos?;
en qu medida, un anlisis de sangre determina el nmero
verdadero de mujeres anmicas (segn una definicin preestablecida) durante el primer trimestre de embarazo?
La exactitud depende, a su vez, de otras dos caractersticas de los

datos: validez y confiabilidad.
2.
Validez
La validez de una tcnica de medicin (ej. anlisis de sangre, cuestionario, etc.) es su capacidad de medir lo que el investigador quiere
estudiar. La validez de las tcnicas de medicin puede definirse con
relativa facilidad, por ejemplo:
el peso al nacer es una medida vlida de nacimiento prematuro;

la auscultacin de sonidos de Korotkov mediante un esfigmomanmetro y un estetoscopio es una medida vlida de la presin
sangunea.
Estos dos enunciados pueden tener una aceptacin general, pero es

posible cuestionar su validez y el grado en que reflejan la realidad comparados con otra forma fiel de medicin. Es probable que se quiera
saber, en los ejemplos mencionados, cuan buenas fueron esas medidas:
cuando se comparan con una evaluacin peditrica del neonato, o

con un registro de presin sangunea intraarterial.
Si se pretende medir actitudes o estilos de vida (dieta, hbito de

fumar, alcoholismo) puede resultar ms difcil encontrar tcnicas vlidas
de medicin. En los tipos de estudios considerados (relacin entre
factores de riesgo sociales y mdicos, y desenlace del embarazo), el investigador debe considerar tambin la validez de las medidas en trminos de
cuan importante es una caracterstica determinada para la prediccin de
un dao a la salud. Los textos de epidemiologa y de mtodos de
encuestas en ciencias sociales ofrecen material de lectura adicional. En
ellos suelen emplearse distintas definiciones de validez, entre las que se
cuentan con ms frecuencia las dos que se mencionan en seguida.
a) Validez nominal
Es el trmino que se emplea para describir la relacin que existe
entre una tcnica de medicin y la variable a ser medida. Por ejemplo,
se puede afirmar (basndose en el conocimiento de los procedimientos
fisiolgicos y bioqumicos) que un nivel de glucosa ms elevado en la
sangre a la mitad del embarazo seala la presencia de diabetes gestacional. Un anlisis de glucosa en orina tendr menor validez nominal
por razones clnicas y fisiolgicas; una bsqueda de sntomas de
diabetes, tendr menor validez an. Es evidente que el investigador
debe considerar la validez nominal, recurriendo a fuentes actualizadas,
informes publicados e intercambios con expertos en el tema.
b) Validez de criterio
Representa el proceso de relacionar la prueba o procedimiento de
medicin con otras medidas de la caracterstica estudiada. En el caso
de un problema mdico que requiera el uso de pruebas para el diagnstico diferencial (por ejemplo, tuberculosis y radiografa del trax),
la validez del criterio puede determinarse con la evaluacin de los
resultados de las pruebas usando otros procedimientos (por ejemplo,
examen clnico, cultivo de esputo o autopsia). Puede resultar difcil o
imposible aplicar ese enfoque a algunos tipos de mediciones de
actitudes y comportamiento. Pero le corresponde al investigador considerar los mtodos para la validacin de cada procedimiento de
medida. Por ejemplo, para la informacin relacionada con actitudes y
comportamiento, se puede optar por entrevistas adicionales que proporcionen un mtodo de verificacin de datos alternativo e
independiente. En la seccin dedicada a la validez de las pruebas de
tamizado o de diagnstico diferencial se analiza con ms amplitud la
validez de criterio.
3.
Confiabilidad o repetitividad
Estos son trminos empleados para describir la capacidad de la

prueba de dar resultados similares cuando se la aplica al mismo
individuo bajo las mismas condiciones en ocasiones diferentes. La
confiabilidad puede verse afectada por los dos tipos de fenmenos que
se describen a continuacin.
a) Confiabilidad en los instrumentos de medicin
Para que la tcnica de medicin sea provechosa en la investigacin,
la confiabilidad debe alcanzar un nivel aceptable. Por ejemplo, la confiabilidad o repetitividad es evidentemente baja si se emplea el
instrumento unificado de recoleccin de datos y se descubre que los
individuos se clasifican en una ocasin en un grupo y en la segunda
oportunidad en el otro. Por otro lado, la confiabilidad de una tcnica es
alta cuando en mediciones independientes un mismo individuo es clasificado consistentemente en el mismo grupo.
b) Confiabilidad en el observador
En los estudios epidemiolgicos las observaciones necesarias
requieren la participacin de un gran nmero de individuos. Es decir,
ms de un observador participa en la recoleccin de datos. En el curso
del estudio, los investigadores deben identificar las variaciones que
tenga el observador al usar la tcnica o instrumentos de medicin y las

diferencias que existen en las mediciones entre los observadores. Los
tipos de variaciones introducidos por el observador son:
i) variacin o sesgos en un mismo observador (intra)
ii) variaciones entre observadores (inter)
Comnmente el sesgo en un mismo observador es de carcter
aleatorio y no sigue ninguna pauta particular. Puede indicar falta de
pericia, de capacitacin o de claridad en las instrucciones sobre el uso
de los instrumentos de medicin. Por lo tanto, al mejorar todos esos
aspectos se puede reducir su efecto.
La variacin o sesgo entre observadores es importante cuando en el
estudio participa ms de un investigador. La fuente de esa variacin o
sesgo incluye la originada por el observador y por el medio ambiente y
las tcnicas e instrumentos empleados. Si diferentes observadores
examinan diferentes subgrupos (por ejemplo, casos y controles), un
elemento de amplia variacin entre observadores ser sumamente
grave. Este problema puede reducirse asegurando una asignacin al
azar de los individuos de diferentes subgrupos de estudio a los
distintos observadores juntamente con un entrenamiento adecuado de
los observadores.
4.
Causas de variabilidad en la medicin de un fenmeno
Cualquier medicin de un fenmeno est asociada a una variabilidad que puede deberse al error aleatorio, la variabilidad biolgica,
la distinta percepcin individual o la existencia de sesgo en la
medicin. Otro factor muy importante ya comentado es la validez y
repetitividad de la prueba usada para la medicin.
a) Error aleatorio
Mediante la repeticin de mediciones en el mismo individuo (por
ejemplo, presin sangunea) puede minimizarse el efecto de la
variacin aleatoria. Desafortunadamente, de ordinario se cuenta con
una sola oportunidad de obtener los datos en el estudio. El error
aleatorio puede reducirse tambin con explicaciones claras a las
personas que sern medidas, con informacin adecuada de los observadores y con la uniformidad de los mtodos. Si se ampla el tamao
os instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de nesgo
de la muestra y se repiten las medidas en los mismos individuos es

poco probable que la variacin aleatoria tenga mucha importancia en
los estudios epidemiolgicos.
b) Variabilidad biolgica
Las variaciones en las mediciones pueden proceder de cambios en la
condicin del sujeto. Por ejemplo, los lpidos sanguneos o tensin
arterial fluctan durante el da; pueden ocurrir diferencias estacionales
importantes en las variables y sntomas fisiolgicos. Si se da esta particularidad debe tenerse en cuenta la hora o poca en que los observadores
realizan las medidas para el estudio.
c) Variabilidad en la percepcin individual
Los problemas de salud pueden manifestarse de diferentes
maneras. Es probable que los sntomas y signos no siempre se relacionen adecuadamente con la gravedad patolgica. La percepcin
individual de un problema de salud puede ser muy diferente entre los
participantes del estudio y pueden reflejarse tanto en la repetitividad
como en la validez de una prueba. El investigador debe establecer
mtodos de recoleccin de informacin que impidan posibles distorsiones debidas a este fenmeno.
d) Sesgo
En comparacin con los otros observadores, uno de ellos puede
sobreestimar o subestimar, constantemente, el nivel de la variable bajo
estudio. Este sesgo o error sistemtico puede relacionarse con alguna
caracterstica peculiar del observador o con las condiciones
(ambientales, temperatura, nivel de ruido, privacidad, etc.) en las que
se realizan las observaciones, o con los instrumentos utilizados. Hay
que identificar y, si es posible, eliminar el sesgo. Ntese que ste puede
variar con el tiempo, por lo que es necesario un control peridico y
regular durante el estudio.
5. Porcentaje de respuestas
Se obtuvo informacin sobre iodos los individuos encuestados?
;Se obtuvo toda la informacin sobre cada uno de esos individuos?
Hay que eliminar a las personas no incluidas en la poblacin estudiada:

porejemplo, mujeres de fuera del rea del estudio, que han dado a luz
en instituciones de salud que forman parte de la investigacin.
Particularmente en los estudios basados en poblaciones, debe excluirse
sistemticamente a aquellas personas que pertenecen a otras regiones.
Es probable que no aparezcan algunos individuos que deberan
haber sido incluidos, por diversos motivos, por ejemplo:
negativa a responder las preguntas;

ausencia del sujeto durante la visita del entrevistador;
el entrevistador no pudo contactar al sujeto por causa de la
distancia; o
prdida de la ficha de registro.
Los individuos no incluidos podran presentar caractersticas muy

diferentes de aquellos incluidos (las mujeres que usan el sistema de
atencin de salud maternoinfantil son, en general, muy diferentes de las
que no lo usan: pueden ser ms alfabetizadas, con mayores ingresos,
vivir cerca del centro de salud, tener menos hijos, etc.). Por lo tanto, debe
tomarse alguna medida para solucionar la situacin de no respuesta. El
primer paso consiste en determinar el grado de no respuesta y las razones
para no responder. Puede ser de importancia comparar los que respondieron con aquellos que no lo hicieron en trminos de algunas variables
disponibles (edad, sexo, paridad, etc.). El siguiente paso, consiste en
procurar decididamente tomar contacto en una segunda fase con todos
aquellos que no fueron incluidos en la primera. Si esta segunda fase
resulta costosa o imprctica puede intentarse la elaboracin de una
muestra de aquellos que no respondieron. Slo como recurso final debe
sustituirse a quines no pudieron ser entrevistados.
4.6.5 Examen preliminar del instrumento para la recoleccin de la informacin

Todos los mtodos y procedimientos de recoleccin de datos deben
someterse a prueba en el ambiente de estudio. Cuando se preparan los
documentos y los planes de estudio, debe asignarse tiempo y recursos
suficientes para su examen preliminar. Debe hacerse referencia a los
diagramas y decisiones originales; se requiere programar estudios operativos para determinar si todos los aspectos logsticos de la
investigacin son viables, aceptables, eficientes y eficaces. En esta etapa

hay que prestar atencin especial a la variacin o sesgo del observador.
El examen preliminar del instrumento debe responder a las
siguientes preguntas: Se entendi bien el cuestionario? Es prctico?
Se obtiene la informacin que se requiere? Es correcto el esquema de
codificacin? Deben evaluarse los resultados del examen preliminar
de los instrumentos y propiciarse modificaciones. Puede ser necesario,
incluso, una prueba ulterior. La fase de prueba puede incluir verificaciones ad hoc, limitadas a algunos aspectos de los mtodos e
instrumentos de recoleccin de la informacin. Para ellos es muy til
el contacto con representantes de la comunidad y del sistema de
atencin (por ejemplo, maestros, lderes, centros de salud, hospitales,
administradores locales, personal de salud).
Los procedimientos deben explicarse y discutirse con diferentes
grupos, lo que puede dar una mayor practicabilidad y aceptabilidad al
estudio; lo mismo se aplica a los representantes de la comunidad.
4.6.6 Manejo, procesamiento y control de los datos

1.
Consideraciones generales
El registro de datos de cada individuo estudiado es el resultado de

diversas etapas de la investigacin. Por ejemplo, seleccin de las
preguntas, definicin de variables que deben recolectarse, diseo de
plan de tabulacin, eleccin de mtodos de recoleccin de datos. El
registro puede ofrecer informacin procedente de una o varias fuentes
de datos. Estos pueden ser de una clase (por ejemplo, mdicos) o de
varios tipos (mdicos, sociales, demogrficos).
A continuacin se presentan algunos aspectos para tener en cuenta
en la identificacin de registros, codificacin y procesamiento de datos
y el anlisis preliminar de los resultados.
2.
Identificacin de registros y revisin de los datos
Es muy importante en cualquier estudio, la identificacin de individuos mediante sistemas fidedignos. Esos sistemas son necesarios
para asegurar que los registros estn: i) disponibles para identificar
individuos y grupos concretos; ii) clasificados en una forma predeterminada, y iii) enlazados, a fin de que los diferentes registros del mismo
individuo puedan unificarse.
Antes de describir algunas etapas importantes del manejo de los
datos recolectados debe insistirse en que es absolutamente imprescindible tener un mtodo apropiado para archivar y recuperar las hojas
de recoleccin de datos durante el estudio.
La revisin de los datos recolectados puede realizarse en varias
etapas del estudio, por ejemplo:
sobre el terreno, durante etapas claves de la recoleccin de datos;

en la sede del estudio, a medida que se reciben y cotejan las hojas
de datos; y
en las fases finales de la preparacin de datos.
La revisin y la codificacin de datos pueden realizarse simultneamente pero son tareas diferentes. Muchas tareas importantes de
revisin deben llevarse a cabo antes de las etapas finales de preparacin y ordenacin de los datos. Aunque la disponibilidad de
computacin permita realizar algunas tareas de revisin en la etapa
preliminar del anlisis, debe hacerse todo el esfuerzo de editar la informacin durante la etapa de recoleccin. Esto permitir volver a la
fuente de los datos inmediatamente si esto fuera necesario y completar
los temes faltantes.
En la planificacin del estudio, los investigadores deben indicar
con claridad las etapas en las que se proceder a la revisin, por
ejemplo:
al final de la sesin de recoleccin de datos;

al final del da de la recoleccin de datos;
al concluir una fase del estudio.
En los estudios de pequea escala, la revisin puede limitarse a una

sola etapa de la recoleccin y preparacin de datos.
Las tareas de revisin incluyen las verificaciones de:
1.
Exactitud
Se refiere a errores tales como anotacin de la edad (por ejemplo,
60 aos para edad materna, o aos en lugar de meses para la edad
del lactante), ingreso declarado que no corresponde a la ocupacin,
tipo de vivienda o nivel de vida. Las verificaciones de esa clase
pueden resultar difciles porque en la realidad los datos aparentemente incorrectos pueden ser correctos.
2.
Legibilidad
Las anotaciones en las hojas de recoleccin de datos deben ser legibles.
Los codificadores no deben confundirse por las anotaciones en los formularios ni verse obligados a adivinar la informacin correcta.
3.
Integridad
En general, el diseo de las hojas de recoleccin de datos debe hacerse
de tal forma que exista un tipo de anotacin para cada rubro. Los asistentes de investigacin pueden remediar deficiencias en la
informacin si realizan verificaciones de integridad poco despus de la
recoleccin de datos. Por supuesto es probable que el punto omitido
no se aplique al individuo entrevistado, pero esa posibilidad deber
tenerse en cuenta en el momento de la preparacin de la hoja de datos.
4.
Consistencia interna
Se trata de descubrir anotaciones contradictorias o incompatibles en
trminos cientficos. En algunos casos, el tipo de verificaciones se
asemejar a la realizada para determinar la exactitud. Las verificaciones de consistencia pueden predeterminarse en las primeras fases
de la elaboracin del estudio. Suponen un examen sistemtico de
cada rubro de datos y su relacin con otros rubros importantes de la
informacin. Por ejemplo, una seccin de la hoja de recoleccin de
datos puede describir el nmero de embarazos previos; la suma de
los abortos, nios nacidos vivos y mortinatos no puede ser superior
al nmero indicado de embarazos. La computadora puede ser programada para realizar la revisin. El programa debe asegurar que el
cdigo apropiado se encuentre en la columna correspondiente. Por
ejemplo, si los nicos cdigos disponibles para la columna de identificacin de sexo son 1 y 2 (para hombre y mujer) la computadora
rechazar la entrada de 3, 4, 5, 6, etc. Si se especifica el alcance de
un resultado de laboratorio, la computadora rechazar los valores
que se hallan fuera de ese rango.
141
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin malernoinfanlil
5.
Concordancia
Se trata de la verificacin de la satisfaccin completa de los

criterios de seleccin de sujetos aplicados en el estudio
(inclusin, exclusin y eliminacin).
3.
Codificacin
La codificacin es la transformacin de la informacin contenida

en el cuestionario en una forma que puede usarse en la ordenacin de
datos. En la codificacin se asigna un nmero a cada respuesta posible,
de manera que sea posible transferirla a registros de ordenacin de
datos. La codificacin puede realizarse en el cuestionario mismo o en
una hoja de codificacin separada. De ah puede transferirse la informacin directamente a la computadora. A continuacin se describe un
proceso de codificacin para introducir datos a la computadora,
aunque tales principios tambin son aplicables a otras formas de procesamiento.
El plan de codificacin debe elaborarse y ultimarse en las primeras
fases del estudio, pero es probable que se requieran modificaciones, e
inclusive una recodificacin fundamental, en etapas ulteriores.
a) Cdigos simples
Los cdigos son claves (usualmente numricos o alfanumricos)
asignadas a rubros individuales y a grupos de datos. Los mismos
cdigos se aplican a cada individuo. Cada casilla de codificacin lleva
una numeracin segn la columna correspondiente. Las casillas se
dividen en dos partes: el cdigo normal de la variable (p. ej., el nombre)
y los llamados campos de datos. El campo de datos para nacimiento
incluye seis caracteres:
DDMMAA
El campo de datos de duracin del embarazo, en semanas, incluye
dos caracters:
SS
Los cdigos 1 a 9 son de uso corriente, reservndose el 8 para "no
aplicable" y el 9 para "desconocido". Los nmeros de cdigos se
anotan comenzando por la derecha, no por la de la mano izquierda. Si
hay casillas vacas en el campo de datos se las llena con ceros (valor
ausente). Por ejemplo, en la toma de presin sangunea es posible tener
un campo de datos de tres cifras, pero una anotacin tpica de la
presin arterial diastlica puede ser:
080
Si se desea, por ejemplo, describir la gran variedad en el uso del
alcohol, se puede escoger un nmero para cada tipo de combinacin
de alcohol (por ejemplo, cerveza: 1, cerveza y vino: 2, vino y aguardiente: 3, etc.).
b) Cdigos aditivos
Cuando existe la posibilidad de combinaciones mltiples de
rubros, el uso de cdigos aditivos es una forma econmica en trminos
de cantidad de columnas usadas, y de la identificacin de las combinaciones de varios rubros en un individuo. Por ejemplo: cerveza = 1; vino
= 2; y aguardiente = 4.
Ese cdigo geomtrico permite que todas las combinaciones se
identifiquen en la forma de un puntaje, que ocupar slo dos columnas.
Por ejemplo, el cdigo para el bebedor de cerveza y vino ser 3, y para
el de vino y aguardiente, 6. Algunos investigadores prefieren evitar los
cdigos aditivos porque pueden prestarse a error en las etapas de recoleccin o codificacin de datos.
c)
Precodificacin
Las hojas de recoleccin de datos pueden precodificarse. En tal

caso se especifica en el formulario el tipo de datos. Es probable que se
necesite una hoja con instrucciones suplementarias para la codificacin de referencia. Alternativamente se produce una clave de
codificacin, separada de la hoja de recoleccin de datos, para uso de
los codificadores. La preparacin de instrucciones de codificacin es
relativamente simple cuando se trata de datos concretos. Es tarea
difcil cuando se trata de preguntas de interpretacin abierta; exige
vasta experiencia en el uso de mtodos de investigacin y requiere
extensas notas e instrucciones. En general, la codificacin plantea el
problema de la agrupacin de datos. Puede ser necesario y conveniente
en el caso de la agrupacin por edad, por ejemplo. Sin embargo, la
agrupacin significa que las hojas precodificadas de recoleccin de
datos slo tienen una serie de secciones arbitrarias y que los datos no
podrn desagregarse posteriormente. En algunas variables importantes
es preferible conservar los datos en forma detallada para la codificacin. Esto ser de suma importancia cuando sea necesario separar
variables continuas por dicotoma, conservando al mismo tiempo la
posibilidad de escoger diferentes lmites de inclusin para una variable
en particular.
4.
Procesamiento - Ordenacin
Son varias las tcnicas disponibles para el manejo de datos. En la

actualidad las computadoras y paquetes estadsticos estn al alcance
de todo el mundo y deberan incluirse en el presupuesto de la
propuesta de investigacin (ver Apndice).
Existen programas generales ya preparados que permiten realizar
los anlisis bsicos y muchos de los especficos, sin necesidad de
preparar un programa especial. Ejemplos de paquetes estadsticos disponibles en el mercado son los conocidos bajo las siglas de SPSS,
EPIINFO, EPIDAT, SAS, entre muchos otros. Debe recordarse, sin
embargo, que anlisis bsicos (pero importantes) pueden hacerse en
microcomputadoras o con la ayuda de calculadoras de escritorio. No
es necesario tener una gran computadora para hacer anlisis epidemiolgicos de relevancia en salud pblica.
Ejercicio 6
Usted decidi realizar un estudio de corte transversal mediante

entrevistas a un grupo de madres.
(i)
Formule preguntas para incluir en el cuestionario del estudio

que le permitan obtener informacin de la relacin entre la
mortalidad perinatal y las siguientes cinco caractersticas de la
madre:
a) lugar de residencia;
b) quin la asisti en el parto;
c) si tuvo toxemia o preeclampsia;
d) edad;y
e) nmero de hijos vivos.
(ii)
Precodificar usted el cuestionario? En caso afirmativo,

cules variables y por qu? Indique los cdigos que usara en
aquellas variables para las que precodificara las preguntas.
(iii)
Bosqueje el plan de codificacin que usar para las respuestas

abiertas.
(iv)
Prepare una verificacin de la consistencia interna para la

variable "nmero de hijos vivos".
(v)
Qu mtodo aplicar para verificar la validez de sus datos?
(vi)
Qu instrucciones impartir a los verificadores de la informacin acerca de la variable "nmero de hijos vivos", en
relacin con la consistencia interna, la integridad de la informacin, el rango de los valores y la exactitud de los
datos?
SECCIN 4.7
INTERPRETACIN DE LOS DATOS
Resumen
La interpretacin de datos debe permitir la evaluacin de

los tres tipos posibles de asociacin entre un factor de
riesgo y un dao a la salud. El primer paso es utilizar una
prueba estadstica para evaluar la posibilidad de que la
asociacin encontrada se deba al azar. Si se puede
demostrar una asociacin estadstica, el segundo paso
consiste en determinar si la asociacin podra explicarse
por un sesgo o error en la seleccin de la poblacin
estudiada o de la informacin de ella obtenida. Tambin
debe explorarse cuidadosamente la existencia de posibles
variables confusoras que puedan explicar la asociacin
hallada. Si se acepta que la asociacin no es artificial la
etapa final consiste en determinar si se encuentran
presentes los criterios para establecer causalidad. Los
criterios de uso corriente para evaluar la causalidad son la
intensidad de la asociacin, la especificidad, a consistencia, la relacin temporal y la plausibilidad biolgica.
Introduccin
Despus de haber identificado los principales daos a la salud, se
puede emplear el enfoque de riesgo como una gua para la eleccin de
las estrategias ms eficaces para solucionar esos problemas. Algunas
de esas estrategias procurarn identificar individuos o poblaciones con
mayor exposicin a los factores de riesgo a fin de que se les pueda
ofrecer atencin especial o compensatoria. Para esas estrategias se
requiere el uso de factores de riesgo que tengan una alta capacidad predictiva, es decir, que permitan inferir el probable desenlace de aquellas
personas que tienen el factor de riesgo comparado con el de aquellas
que no lo tienen. Si se trata de comunidades, habr tambin inters en
conocer la prevalncia de los factores de riesgo. Con esa informacin
se tendr una idea de la medida en que la estrategia escogida puede
reducir el problema de salud. Hay que distinguir entre las acciones
compensatorias de los factores de riesgo y las que modifican esos
factores. Para que ese ltimo tipo de estrategia sea eficaz debe existir
una relacin de causalidad. Algunos factores son simples indicadores
de riesgo y la atencin dentro del sistema de servicios de salud slo
puede compensar el aumento de riesgo producido por el verdadero
factor de riesgo.
En la determinacin de asociaciones causales entre un factor de
riesgo y un dao a la salud deben tomarse en cuenta tres consideraciones:
1.
2.
3.
Reconocer si el factor de riesgo y el dao a la salud que est siendo

estudiado se asocia con una frecuencia mayor que la esperada por
el azar, es decir, si existe una asociacin estadstica.
Reconocer si la asociacin estadstica se debe a un sesgo o error de
la informacin y, por lo tanto, es artificial o espuria.
Determinar si los criterios usados se aplicaron cientficamente para
precisar si la asociacin es causal.
4.7.1 Asociacin estadstica

La asociacin estadstica indica el grado de probabilidad que tiene
un valor observado, o una serie de valores, o las diferencias entre dos
valores de ser producto del azar. Para determinar esta asociacin se
emplean las pruebas de significancia.
Cada tipo de medicin estadstica tiene una prueba de significancia

apropiada. Una de las ms simples consiste en comparar los valores
observados con sus errores estndar, como se hizo con la diferencia de
las dos tasas de prevalncia.
Una prueba til para el tipo de anlisis necesario en la investigacin sobre riesgo es la llamada prueba del "Chi cuadrado" (X2). Esa
prueba permite rechazar o admitir la hiptesis nula, es decir establecer
la falta de asociacin entre los factores de riesgo y los daos a la salud
estudiados, indicando la probabilidad de que los resultados se deban
al azar. Obtenemos el grado de confianza con el que se puede rechazar
o aceptar la hiptesis nula.
Ntese que esa asociacin no indica nada respecto a la causalidad.
Simplemente, enuncia que un determinado dao a la salud est acompaado por, o asociado a, una cierta caracterstica (factor de riesgo).
An sin poder establecer relacin de causalidad, es decir, sin conocer
el mecanismo por el cual el factor de riesgo produce el dao a la salud,
la asociacin encontrada puede ser til para predecir la existencia o no
de dao a la salud en un individuo.
En el siguiente cuadro 2 x 2 ,
Dao a la salud
Presente
Ausente
Presente
a+b
Ausente
c+ d
a+c
b+d
se obtiene para cada celda el valor esperado y luego se comparan ambos

valores de la siguiente forma:
(Observado -Esperado)2 _ (O-E)2
Esperado
E
En otras palabras, se calcula la diferencia entre el valor observado y
el valor esperado, se eleva al cuadrado esta diferencia y se divide por el
valor esperado. Para todas las celdas se hace lo mismo y se suma el
resultado obtenido para cada una de las celdas:
148
(0-E)2
P-Z
E
E
donde J^ es el smbolo para indicar la suma para cada celda.
El valor esperado se obtiene del cuadro de 2 x 2, es decir, el valor
que se encontrara si los daos a la salud se distribuyeran proporcionalmente entre aquellos sujetos con el factor de riesgo presente y
aquellos sin el factor de riesgo. El valor esperado (E) para cada celda se
obtiene de la siguiente manera:
ti =
(total de la columna) x (total de la hilera)

(total de sujetos)
En el caso de la celda "a" el valor esperado ser:

E
(a+c) x (g+b)
N
Despus de obtener el valor del Chi cuadrado ste debe interpretarse usando el cuadro 14, en el que se presentan algunos valores de
la distribucin del Chi cuadrado. En otros trminos, y usando el
ejemplo de factores de riesgo y de daos, el cuadro ofrece la distribucin de valores entre factores de riesgo y daos que esperaramos
hallar debido solamente al azar, o lo que es lo mismo, cuando no existe
ninguna asociacin entre el factor de riesgo y el dao a la salud (p. ej.,
la hiptesis nula). En este caso, la probabilidad de hallar el valor Chi
cuadrado de 2,71 o ms, es de aproximadamente 10% y la de hallar el
valor de 3,84 o ms es 5%. En otras palabras, la probabilidad de
rechazar incorrectamente la hiptesis nula, de no asociacin, cuando
el Chi cuadrado es mayor que 3,84, es slo 5% (p. ej., la probabilidad
de cometer el error tipo I es 5%, a = 0.05).
Cuadro 14. Valores de X2 para ser usados en un cuadro 2x2
(1 grado de libertad).
Valor del X2
Nivel de significancia
>1,64
>2,71
>3,84
>Gfi3
> 10,83
0,20
0,10
0,05
0,01
0,001
La seleccin del nivel de significancia depende de varios factores,

adems de los meramente matemticos. Por ejemplo, la importancia
mdica puede determinar la seleccin de un nivel de significancia alto
o bajo. Si se analizan las posibles consecuencias de u n tratamiento
clnico donde la muerte es probable, puede considerarse un valor de,
por ejemplo, 5% de nivel de significancia; por otra parte, en la comparacin de un tratamiento nuevo con otro tradicional que tiene buenos
resultados, es probable que se requiera alcanzar un nivel ms bajo (por
ejemplo 1%) antes de rechazar el tratamiento tradicional.
Ejemplo
Dao a la salud
Presente
Factor de
nesgo
Ausente
Presente
150 (100)*
350 (400)
500
Ausente
50 (100)
450 (400)
500
200
1.000
800
Los valores esperados aparecen en parntesis.
(O-E)2
X2 =
sumando para las cuatro
celdas.
(150-100)2
100
(50-100)2
100
(350-400)2
400
x 2 = + 22 + (-50)2 + i2l
100
400
100
400
X2 = 25,0 + 6,25 + 25,0 + 6,25
(450-400)2
400
2.500
100
2.500
+
400
2.500
100
2.500
+
400
62,5
En la tabla anterior se indica que este valor de Chi cuadrado es

superior a 10,83 (el valor para el nivel 0,001), por consiguiente, se
p u e d e afirmar que la probabilidad de rechazar incorrectamente la
hiptesis nula es de menos de 0,1% o 1 en 1.000.
La anotacin usada para registrar ese evento es:
Valor de "p" es menor de 0,001 o p < 0,001
El mtodo anterior para llevar a cabo la prueba del Chi cuadrado en

el cuadro 2 x 2 resulta complicado. Lo que se ofrece a continuacin es
una simplificacin, usando una frmula en la que se sustituyen los
valores a, b, cy d. A continuacin se presenta dicho procedimiento
simplificado usando el mismo ejemplo anterior.
La frmula simplificada del Chi cuadrado es:
X2 =
(ad-bc)2 N
(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)
((150 x 450)-(350 x 50)2) X 1,000
500 X 500 X 200 X 800
= 62
En el ejemplo usado, se compara nuevamente el valor del Chi

cuadrado con los que aparecen en el cuadro presentado previamente.
Repitiendo, el valor (62,5) es superior al nivel de significancia
0,001. Por consiguiente, se puede decir que la posibilidad de rechazar
incorrectamente la hiptesis nula es inferior a 1 por 1.000.
Ntese que la prueba del Chi cuadrado no ofrece indicacin sobre
causalidad o sobre la magnitud de la asociacin.
4.7.2 Asociacin artificial o espuria

Se tiene ahora una lista de factores relacionados estadsticamente
con el dao estudiado. El paso siguiente consiste en verificar cada
factor de riesgo en la lista a fin de determinar si la asociacin hallada se
debe a sesgos en la elaboracin o interpretacin y, por consecuencia, si
es artificial o espuria.
1.
La asociacin hallada es invlida o debida a sesgos
El equipo de investigacin debe hacer preguntas acerca de una asociacin observada y los datos en los que se basa a fin de determinar si
dicha asociacin es producto de algn sesgo, ya sea en el modo en que
se escogi la poblacin estudiada, o en la forma en que se realizaron las
mediciones u otros tipos de problemas de la recoleccin de datos. Por
ejemplo, si fueran varios los entrevistadores se podra sospechar un

error sistemtico debido a que el modo de entrevistar a las personas o
la forma de registrar las respuestas pudo originar una asociacin
aparente pero no causal.
Por supuesto, tambin podra estarse eliminando una asociacin
que en realidad s existe. Para evitar esto, debe asegurarse que el diseo
del estudio, los mtodos de muestreo o los intrumentos y procedimientos de recoleccin de los datos se elaboren y usen en tal forma que
reduzcan el riesgo de introducir un sesgo indeseado.
La bsqueda de errores o sesgos que expliquen un fenmeno se
realiza, fundamentalmente, mediante el intercambio de opiniones
entre los miembros del grupo acerca de las etapas en que pudo haberse
cometido algn error. A continuacin se exponen dos ejemplos en los
que puede producirse un sesgo en la asociacin.
Ejemplo I
Puede ocurrir un sesgo cuando la poblacin estudiada se

selecciona a s misma, por ejemplo, si hay mayor probabilidad de que
las mujeres enfermas se pongan en contacto con los servicios prenatales, mientras que las sanas no se preocupan por visitarlos. Si hay
mayor probabilidad de que las mujeres enfermas tengan un dao a la
salud, los resultados indicarn una asociacin entre atencin prenatal
temprana y complicaciones del embarazo. Obviamente, el indicador
"atencin prenatal temprana" no puede usarse como factor de riesgo.
Ejemplo 2
Hay una tendencia entre las mujeres de condicin socioeconmica

ms elevada a no practicar la lactancia materna. En los registros se
advierte que sus hijos tienen menos enfermedades diarreicas. Si se
estudia la asociacin de diarrea con lactancia materna, sin considerar
la condicin socioeconmica, podra llegar a encontrarse una asociacin positiva entre lactancia materna y enfermedades diarreicas.
Obviamente aquellos factores de riesgo que tengan una asociacin
estadstica producto de algunos de los sesgos anteriormente referidos,
deben ser eliminados de la lista.
Un caso especial de sesgos es el que ocurre cuando se seleccionan

pacientes de los hospitales. Dos problemas pueden surgir con el uso
de pacientes hospitalarios: a) su capacidad de recordar puede estar
afectada (aumentada o sesgada) por la causa de su internacin, b) los
patrones de referencia de los distintos subgrupos de la poblacin hacia
el hospital pueden afectar o anular una posible asociacin entre el
factor de riesgo y la enfermedad.
2.
La asociacin hallada se debe a variables de confusin
Una variable bajo estudio puede estar aparentemente asociada

con un dao a la salud sin ser sta una asociacin causal. Este caso
ocurre cuando tanto al factor de riesgo como el dao a la salud bajo
estudio estn asociados con un segundo factor de riesgo (tercera
variable). Estas variables o factores de riesgo que tienen una asociacin real pero no causal con el dao, se llaman variables de
confusin. Dado que las variables de confusin, la variable causal y
el dao estn relacionados entre s, el uso de ambas caractersticas
como factores de riesgo no aadir mucho a la predictibilidad del
dao a la salud que interesa.
Ejemplo 3
Las cifras del Cuadro 15 representan una tabulacin cruzada de
edad, orden de nacimiento y mortalidad perinatal.
Cuadro 15. Tasa de mortalidad perinatal especfica por edad de la
madre y orden de nacimiento.
Orden de nacimiento
20.40
>5
110
48
50
90
110
47
50
90
48
50
90
110
47
50
90
62
52
67
40
Edad madre
<17
18-25
26-34
>35
Total
Total
Un anlisis de las Tasas de Mortalidad Perinatales (TMP) totales para

las diferentes edades de las madres y las TMP totales para los distintos
grupos de orden de nacimiento indica que existe una relacin aparente

(asociacin) entre las TMP y las edades extremas, as como los extremos
en el orden de nacimiento. Pero cuando se observa las TMP a diferentes
niveles de edad materna, se puede ver que no hay diferencia por orden
de nacimiento en la mortalidad perinatal. Por el contrario cuando se
vara la edad materna a distintos niveles en el orden de nacimiento se
observa un efecto de la edad materna en la TMP. De ah se puede deducir
que la diferencia en la mortalidad perinatal observada (por el orden de
nacimiento], es mediada por la edad materna y que no se obtendr una
predictibilidad adicional conociendo ambas variables. La eleccin de la
variable a utilizarse depender tambin de la facilidad con que puede
obtenerse la informacin.
Ejercicio 7
(i) Se estableci una reorganizacin de la atencin perinatal en el

hospital A, mientras que el hospital B mantuvo el sistema tradicional de atencin perinatal. Para evaluar el impacto de la
reorganizacin de la atencin perinatal en el hospital A, se
seleccion al hospital B como grupo de comparacin. De la informacin que se presenta en el Cuadro 16 seleccione la medida de
impacto que usara para evaluar dicha reorganizacin y explique
su seleccin. Podra concluirse (con los datos del Cuadro 16) que
la diferencia en la mortalidad de ambos hospitales se debe a la reestructuracin del sistema de atencin? Qu otros factores podran
explicar la diferencia?
4.7.3 Asociacin causal

Algunos factores de riesgo son slo indicadores de problemas. En
algunos casos la modificacin del factor no producir ningn efecto
sobre el dao a la salud. Otros factores pueden contribuir directamente
a ser la causa del problema y esos son los que principalmente deben ser
considerados.
El conocimiento del grado de causalidad ayudar a determinar cules
son los factores de riesgo que se intentarn reducir o eliminar prioritariamente mediante una intervencin de salud u otros tipos de
estrategias.
154
Cuadro 16. Caractersticas de la poblacin atendida en dos hospitales

de Ficticia.
Hospital B
Hospital ;A
NQ
N2
Edad (aos)
10-17
18-19
20-29
30-34
>35
Desconocida
45
117
2.911
658
346
18
1,1
2,9
71,1
16,1
8,4
0,4
678
698
1.821
144
154
14
19,3
19,9
51,9
4,1
4,4
0,4
Grupo tnico
A
B
3.922
173
95,8
4,2
515
2.994
14,7
85,3
Zonas
Rurales
Urbano-perifricas
Urbanas
455
371
3.296
11,1
9,1
79,8
258
3.096
155
7,4
88,2
4,4
52
420
1,3
10,3
1.385
1.859
39,5
53,0
57
231
3.804
3
1,4
5,6
92,9
0,1
248
482
2.767
12
7,1
13,7
78,9
0,3
59
31
66,0
34,0
227
92
71,0
29,0
Operaciones cesreas
902
22,0
359
10,2
Sin atencin prenatal
699
17,1
1.043
29,7
Total de nacimientos
4.095
Caractersticas de a madre
Solteras
Analfabetas
Caractersticas de la poblacin neonatal

Peso al nacer (g)
< 1.499
1.500-2.499
> 2.500
Desconocido
Muertes neonatales por
peso al nacer (g)
< 2.500
> 2.500
3.509
No existe un mtodo matemtico para establecer el grado de causalidad. La causalidad no puede probarse, sino slo inferirse. Muchos
son los criterios que pueden emplearse para inferir el grado de causalidad, y los ms importantes de ellos son:
A.
B.
C.
D.
E.
Fuerza de la asociacin.
Especificidad de la asociacin.
Asociacin temporal.
Consistencia de la asociacin.
Credibilidad o plausibilidad biolgica (coherencia con el conocimiento existente).
A. Fuerza de la asociacin
El riesgo relativo (que posteriormente se examinar) cuantifica el
grado o fuerza de una asociacin. Adems, se podra esperar una
relacin del tipo dosis - respuesta, en la cual al aumentar el nivel de la
exposicin al factor se encontraran mayores niveles de daos a la
salud. Por ejemplo, cuanto ms fuman las madres, ms nios de bajo
peso se esperara encontrar.
El riesgo relativo (RR) indica tambin la importancia de un factor o
grupo de factores de riesgo en la causalidad de la enfermedad. Por
ejemplo, un riesgo relativo de 8,0 probablemente indicar que el factor
de riesgo estudiado es de suma importancia como causa de un
problema de salud y, probablemente, su eliminacin reducir marcadamente el problema. Pero esa marcada disminucin es posible slo si
la prevalncia del factor de riesgo es relativamente alta. La reduccin
de la mitad de un factor de riesgo muy raro, influye muy poco en la
situacin global del problema, aunque es muy importante para los
contados individuos vulnerables. Por ejemplo, las malformaciones
congnitas aumentan el riesgo de bajo peso al nacer (RR=5). No
obstante, dado que son relativamente raras, su eliminacin va a tener
un efecto pequeo en la incidencia total del bajo peso en una
poblacin. Por el contrario, fumar durante el embarazo tambin
aumenta el riesgo de bajo peso (RR=2). Con todo, si el 20% de las
mujeres fuma, la eliminacin del hbito de fumar baja ms la incidencia total de bajo peso que la eliminacin de las malformaciones
congnitas.
B. Especificidad de la asociacin
Si se descubre que la asociacin observada entre un factor de riesgo
y un dao a la salud es especfica para ese factor y para ese dao, se
puede concluir que, muy probablemente, existe una relacin causal.
Si el factor de riesgo examinado se relaciona, por el contrario, con una
gran cantidad de problemas de salud, ello disminuye, aunque no necesariamente elimina, la posibilidad de una asociacin causal. Algunos
factores de riesgo como el fumar y la pobreza estn asociados causalmente con una gran variedad de enfermedades.
C. Asociacin temporal
Se requiere tener evidencia de que el factor de riesgo precede al
dao a la salud que se estudia, para considerar la posibilidad de una
asociacin causal.
D. Consistencia de la asociacin
En sta y otras secciones del documento se consideran diversas
maneras en que algunos errores o sesgos pueden presentarse en los
estudios epidemiolgicos y distorsionar los resultados. Por lo tanto, se
requieren evidencias en el sentido de que las asociaciones observadas
han sido o sern encontradas en otros estudios (valindose de los
mismos mtodos y criterios), en otras poblaciones, en otras reas geogrficas y que han sido realizadas por otros grupos de investigadores.
E. Credibilidad biolgica
Es importante poder explicar los mecanismos de una asociacin
observada en trminos de los conocimientos cientficos actuales, es
decir, la fisiologa o patologa del proceso o los factores psicolgicos o
sociolgicos que estn asociados. Debe aceptarse un margen de
lagunas en el conocimiento, pero si se requiere formular nuevas
hiptesis para explicar la asociacin observada, puede disminuir la
credibilidad de que la asociacin sea causal. iVo obstante, en salud
pblica no es imprescindible conocer el mecanismo de accin exacto
para recomendar una intervencin que est fundamentada en investigaciones epidemiolgicas.
4.7.4 Un mtodo para la planificacin de estrategias

Las estrategias de riesgo pueden dividirse en dos categoras generales:
las orientadas al individuo y las dirigidas a la comunidad. Para las de la
primera categora, el trabajador de salud deber evaluar el riesgo que corre
un individuo de experimentar un dao a la salud cuando se lo compara
con otros individuos de la poblacin que no estuvieron expuestos al factor
de riesgo. Hay que determinar las caractersticas relacionadas con el
individuo y el dao a la salud bajo estudio, a fin de predecir quin tiene
mayor riesgo de experimentar dicho dao a la salud o enfermedad. Se
supone, aunque no es necesario que as sea, que tales caractersticas estn
relacionadas con la causa. Los factores causales representan en realidad
problemas concretos y se podrn intentar soluciones conocidas previamente. Otros sern slo factores predictivos. El objetivo es identificar
el mayor nmero posible de individuos que presentarn el dao a la salud
(enfermedad) con el menor nmero de factores de riesgo.
Para la descripcin de individuos con muchas caractersticas o
para la comparacin de un individuo con otros, se requiere alguna
forma de expresin que valore el efecto de un factor de riesgo sobre el
dao o la enfermedad. Aqu se usar un ndice que es el riesgo relativo.
Para las estrategias dirigidas a la comunidad, en oposicin a las
dirigidas al individuo, es necesario determinar las causas de un dao a la
salud e identificar la repercusin de un factor de riesgo especfico en la
salud general de la comunidad. Esto se mide con el riesgo atribuible en la
poblacin mediante el cual se puede determinar qu estrategia de intervencin tendr ms repercusin en la reduccin del dao a la salud en la
comunidad.
En las secciones 4.8 y 4.9 se exponen los mtodos propuestos para
el uso del riesgo relativo y del riesgo atribuible en la poblacin, para la
planificacin de las estrategias individual y comunitaria.
Ejercicio 8
El Cuadro 17 muestra el nmero de nacidos vivos y de muertes perinatales de nios nacidos de madres que presentaron alguna(s) de las
cinco caractersticas estudiadas (en la ltima columna se da el valor
del "Chi cuadrado" para algunas de las caractersticas, excepto la de "3
o ms hijos vivos").
Cuadro 17. Nmero de nacimientos y nmero de nios muertos segn

varias caractersticas o potenciales factores de riesgo
Nmero de
nacimientos
Nmero de muertes Valor del "Chi

perinatales
cuadrado
Regin montaosa
Personal auxiliar
Toxemia
Edad materna > 19 aos*
3 o ms hijos vivos**
4.339
22.280
1.636
9.291
4.286
307
1.448
388
778
297
Poblacin total
51.110
2.832
21
69
1.067
174
?
Edad materna no registrada en 208 casos, incluyendo 10 casos de muerte perinatal.

"Nmero de hijos vivos" no registrados en 19.424 casos incluyendo 1.045 casos de
muerte perinatal.
(i) Utilizando la informacin del ejercicio 5 complete las tablas de 2 x

2, como la que se presenta a continuacin, para cada una de las
cinco variables. Calcule el valor del Chi cuadrado para la variable
de "3 o ms hijos vivos."
Muerte perinatal
Edad
No
778
8.513
9.291
2.044
39.567
41.611
2.822
48.080
50.902
Hasta 19 aos
Ms de 19 aos
(ii) Usando la frmula simplificada presentada para la prueba del X2

determine la asociacin estadstica entre el nmero de hijos vivos
("2 hijos vivos o ms" contra "menos de dos hijos vivos") y la mortalidad perinatal usando la siguiente informacin:
Muerte perinatal
Nmero
de hijos
vivos
2 o ms
Menos de 2
No
586
9.878
10.464
1.201
20.021
21.222
1.787
29.899
31.686
Compare el resultado con el obtenido en el ejercicio (i) . Comente las

diferencias.
(iii) Valindose de los datos adicionales recolectados (cuadros 23, 23A
y 24 de Ficticia); qu otras variables usara para describir el
problema perinatal en Ficticia?
(iv) Cules de esas variables describen mejor las caractersticas de las
madres cuyos nios tienen un riesgo alto de morir en el perodo
perinatal?
SECCIN 4.8
LA CUANTIFICACIN DEL RIESGO EN INDIVIDUOS Y LA
ELABORACIN DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
Resumen
El riesgo relativo es una medida que cuantifica la fuerza de

a asociacin entre un dao a la salud y un factor de riesgo.
Se le puede usar para determinar si los factores de riesgo
son interdependientes. Las tcnicas de la prueba de
tamizado dependen de: l)por qu se realizan, 2) quin las
lleva a cabo, 3) cundo se efectan, 4) dnde se realizan y
5) qu tecnologa se usa para el anlisis. Hay varios
mtodos para elaborar un sistema de anlisis. Varan
segn los clculos matemticos usados. La sensibilidad,
especificidad y poder predictivo de una prueba positiva y
negativa dependen de los cinco factores mencionados y del
modelo matemtico empleado.
4.8.1 Introduccin
En la seccin anterior se identificaron las caractersticas de los
individuos que experimentaron un dao a la salud. El paso siguiente
consiste en valerse de ese conocimiento para formular procedimientos
que permitan identificar a otros individuos en condiciones similares.
Posteriormente, basndose en el conocimiento de sus caractersticas se
puede calcular la probabilidad de que aquellos experimenten un dao
en el futuro y de esta forma poder tomar las medidas preventivas necesarias. Cuando se habla de individuos en riesgo se quiere decir con
mayor riesgo porque en cierta medida toda la poblacin est en riesgo.
Esa nocin de la distribucin de riesgo en la poblacin constituye la

base de la discusin acerca de las pruebas de tamizado y de los lmites
de inclusin correspondientes.
Hasta ahora se trat cada factor de riesgo aisladamente. Sin
embargo un mismo individuo puede tener diversos factores de riesgo y
estos pueden ser sometidos a diferentes intervenciones.
Por lo tanto, la tarea consiste en vincular en forma prctica la informacin clnica, epidemiolgica y de recursos al nivel del
conocimiento, competencia y medios disponibles del investigador.
Hay diversos mtodos de enfocar ese problema y algunos de ellos son
complejos y altamente matemticos. No obstante, existen mtodos ms
sencillos que son suficientemente adecuados para la mayora de las
aplicaciones. Seguidamente se exponen los pasos bsicos en el proceso
de clculo del riesgo relativo as como la derivacin de un sistema de
puntaje para la reasignacin de recursos a los grupos de riesgo elevado.
4.8.2 El concepto de riesgo relativo y razn de odds* principios generales

Debe introducirse aqu el concepto de riesgo relativo a fin de ofrecer
los antecedentes necesarios para las secciones siguientes. El riesgo
relativo es una medida de la probabilidad que experimenten un dao a la
salud (enfermedad) aquellos individuos con un determinado factor de
riesgo en comparacin con los que no tienen ese factor (Figura 7). El riesgo
relativo cuantifica la fuerza de la asociacin entre el dao a la salud y el
factor de riesgo. No refleja el riesgo individual o absoluto en la poblacin
que experimenta el evento ese aspecto est representado en la tasa de
incidencia. No indica la medida del cambio de riesgo de la poblacin de
experimentar el dao en caso de la eliminacin del factor de riesgo ese
aspecto se deriva del riesgo atribuible en la poblacin y se expone en otra
seccin. En los estudios de casos y controles se utiliza la razn de odds
como medida de asociacin al no poderse calcular el riesgo relativo (como
ya se mencion anteriormente, no es posible obtener incidencia del dao
a la salud en un estudio de casos y controles).
Existe una gran variedad de trminos para referirse a la razn de odds. Entre los ms
usados estn la razn de suertes, razn de momios, razn de disparidad, razn de
ventajas, razn de productos cruzados, razn de desigualdades relativas, razn de
posibilidades.
os instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de riesgo_
A. Clculo del riesgo relativo en estudios de cohorte

Si se entiende:
Ij = tasa de incidencia del dao a la salud de los individuos que
tienen el factor de riesgo (expuestos).
I2 = tasa de incidencia del dao a la salud de los individuos que no
tienen el factor de riesgo (no expuestos).
RR = riesgo relativo.
Entonces el clculo consiste en una comparacin directa de las
tasas de incidencia en aquellos con el factor de riesgo y en los que no lo
tienen: (p. ej., el riesgo relativo es una razn de incidencias):
/,
RR= En la Figura 7 se muestra la relacin entre la incidencia obtenida en el
grupo de no expuestos con el RR segn distintos valores de incidencia
en el grupo de expuestos al factor de riesgo.
Figura 7.
Incidencia de la enfermedad en los expuestos y no

expuestos a un factor de riesgo con su correspondiente
riesgo relativo (RR).
Tasa de incidencia (x 1.000)

30
RR = 2,5
25
RR = 2
20
Exceso
de riesgo
15
RR = 1
10
5
0
/
Sin factor de riesgo
Con factor de riesgo
B. Clculo de la razn de odds en un estudio de casos y controles

Puesto que la incidencia es desconocida en los estudios de casos y
controles, el mtodo de estimacin del riesgo relativo es a travs de la
razn de productos cruzados de una tabla de 2 x 2 o razn de odds (RO).
Dao a la salud
Factor de
riesgo
Presente
Casos
Ausente
Controles
Presente
a+b
Ausente
c+d
a+c
b+ d
RO =
axd
bxc
Nota importante: la razn de productos cruzados es una aproximacin al riesgo relativo y obtiene valores muy similares cuando la
frecuencia del dao a la salud (enfermedad) es baja, como es el caso de
muchos estudios epidemiolgicos. En este contexto puede utilizarse la
razn de odds como equivalente al riesgo relativo.
Ejemplo
Clculo del riesgo relativo para un estudio de cohorte y un estudio
de casos y controles.
A. Estudio de cohorte
D a o a la s a l u d
Presente
Factor de
riesgo
/,=-
Ausente
Expuestos
60
2.000
2.060
No expuestos
40
8.000
8.040
100
10.000
10.100
60
2.060
0,0291
40
= 0,00497
8.040
RR
0,0291
= 5,85
0,00497
B.

Dao a la salud
Casos
Factor de
riesgo
Expuestos
60
20
80
No expuestos
40
80
120
100
100
200
60x80
40x20
4.800
800
RO:
Nota:
C.
Controles
6,0
La proporcin de casos que estuvieron expuestos es la misma en

ambos estudios. El clculo del riesgo relativo en el estudio de
cohorte (RR=5,85) y de la razn de odds en el de casos y controles
(RO=6,0) es bastante aproximado. No obstante el nmero de
sujetos (tamao de la muestra] necesarios es mucho ms reducido
para el estudio de casos y controles (10.100 versus 200).
Introduccin a la prueba de hiptesis utilizando el riesgo relativo
Es importante remarcar que el riesgo relativo obtenido por u n

muestreo es u n clculo estimado del riesgo relativo verdadero de la
totalidad de la poblacin de la cual se escogi la muestra. Le corresponde
al investigador preguntarse qu grado de confianza tiene en que el
clculo del riesgo relativo obtenido en la muestra sea bastante aproximado al riesgo relativo de la poblacin en estudio. El nivel de
confianza aceptado por el investigador depende del tamao de la
muestra. Por ejemplo, si el tamao de la muestra es de 40 mujeres en
total, la tabla 2 x 2 observada puede parecerse a la siguiente:
Dao a la salud
Presente
Ausente
Factor de
riesgo
RR=-
3,0; X2 = 2,50
p>0,10
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin mafernoinfantil
El valor del riesgo relativo es 3,0, pero evidentemente el tamao

reducido de la muestra va a disminuir la confianza en el clculo
estimado. De hecho, puede considerarse que aunque el factor de riesgo
no tenga un efecto verdadero sobre el dao, se pueden observar
resultados como el ejemplo anterior. Pero la no deteccin del efecto
sera menos probable si el anlisis se basara en 1.000 casos, como se
muestra en el siguiente cuadro:
Dao a la salud
Presente
Ausente
Presente
150
350
500
Ausente
50
450
500
200
800
1.000
RR = jL= 3,0; X2 = 62,5 p> 0,001

Aqu las proporciones y el RR se mantienen iguales, mientras que
el valor del X2 aument de 2,5 a 62,5 como consecuencia del
incremento en el tamao de la muestra estudiada.
A continuacin se discute un mtodo estadstico para i) verificar si
el riesgo relativo es significativamente diferente de 1 (la unidad) y, ii)
crear un intervalo dentro del cual se tenga confianza de que el riesgo
estara incluido si se realizara un estudio similar que abarcara toda la
poblacin.
D. Prueba para determinar si un riesgo relativo es diferente de la
unidad
En la presente seccin se pondr a prueba la hiptesis nula de no diferencia indicada por H0 y usando Hj para denotar la hiptesis alternativa:
H0: RR=1, o, lo que es lo mismo, l^ = I2
H1: RR^l, o, lo que es lo mismo, Ij * I2
Nota: La hiptesis alternativa es que Ij no es igual a I2, porque si Ij = I2,
entonces RR=1, y si Ij no es igual a L entonces RR no es igual a 1.
Ejemplo
Si Ij - 0,05 y l2 = 0,05 entonces L, = I2 , y su divisin es la unidad, RR=1.
Por consiguiente, H0: ^ = I2 y H0: RR=1.
Pero, si Ij = 0,10 y I2 = 0,05 entonces Ij no es igual a I2 , y su divisin es
RR= 0,10 / 0,05 = 2, que no es igual a 1.
Por consiguiente, H1: ^ ^ I2 y H^. RR^l.
Se le conoce como prueba de dos colas . La explicacin es que puesto
que la hiptesis alternativa es una relacin "no igual a", entonces o bien
Ij es superior a I2, o Ij es inferior a I2 (RR es mayor que 1 o RR es menor
que 1), satisfaciendo el criterio de "no igual a". De ah que el error de tipo
I pueda hallarse en cualquier extremo de la curva de distribucin de probabilidad, es decir, a ambos lados, en las dos colas.
Cuando nicamente se prueban las hiptesis:
H0: RR=1 o Ij = I2
Hj: RR > 1 (es mayor que 1), o ^ > I2, se le designa como prueba de una
cola. Ah el tipo de error I puede darse solo en un extremo de la curva
de probabilidad, por eso se refiere como de una cola. Lo mismo sucede
con Hj: RR es menor que 1, o Ij es menor que I2.
A continuacin se trabajar con las pruebas de dos colas usadas
comnmente. Las pruebas de una cola deben emplearse nicamente en
ocasiones en que se conoce la direccionalidad del efecto del factor de
riesgo bajo estudio.
. Intervalos de confianza para el riesgo relativo y la razn de odds
Aqu se examina un mtodo de evaluacin de la importancia estadstica del riesgo relativo mediante la creacin de un intervalo de
confianza, alrededor del riesgo relativo observado, que: a) resume que
tan cercano se encuentra el clculo del riesgo observado (en la muestra)
al riesgo verdadero (en la poblacin objetivo), y b) permite determinar
si el valor de RR es marcadamente diferente de la unidad (1,0). As, los
intervalos de confianza indican los lmites probables dentro de los que
se encuentra el valor verdadero del riesgo relativo de la poblacin
objetivo. Igualmente, si el limite inferior del intervalo de confianza
incluye el valor nulo o sea la "Hiptesis Nula" (H 0 ), se interpreta que el

RR encontrado no es estadsticamente distinto al RR de 1, y por tanto
no existe exceso de riesgo debido al factor expuesto.
Hay varios mtodos para calcular los intervalos de confianza del
riesgo relativo, pero el mas comnmente usado es el siguiente, donde se
obtiene en primer lugar el intervalo de confianza para el logaritmo del
RR y despus se convierte los dos lmites con la funcin antilogartmica:
1) obtener el logaritmo del RR
2) clculo del error estndar (es) del RR con la siguiente frmula que
se obtiene a partir de la tabla de 2 x 2:
es (RR) =
a +
1
(a+b)
+
d +
(c+d)
la frmula del intervalo de confianza es la siguiente:

logaritmo de lmite inferior: logaritmo del RR - [ 1,96 x es() ]
logaritmo de lmite superior: logaritmo del RR + [ 1,96 x es{RR) ]
d o n d e 1,96 es el valor de la distribucin normal unitaria que
corresponde a un nivel de confianza del 95 %.
3) Obtener los antilogaritmos de los dos lmites del intervalo de
confianza (se pueden obtener muy fcilmente con una calculadora
de mano tecleando el nmero y haciendo la funcin inversa del
logaritmo).
Una forma alternativa y ms sencilla de obtener el intervalo de
confianza del RR se muestra a continuacin. Si se entiende que:
X = la raz cuadrada del X2 obtenida del correspondiente cuadro 2 x 2 ;
z = valor del desvo normal correspondiente al nivel de confianza
deseado (por ejemplo, z=l,64 para lmites del 90%, z=l,96 para lmites
del 95%).
El intervalo de confianza tiene los siguientes lmites:
lmite inferior:
RR (Hz/X))
lmite superior:
jyj(i+(z/x))
o su forma general:
fifi
(ite/x})
Para obtener el intervalo de confianza de la razn de odds se siguen

los siguientes pasos:
1) obtener el logaritmo de la RO
2) clculo del error estndar (es) de la RO con la siguiente frmula
que se obtiene a partir de la tabla de 2 x 2:
es (RO) =
1
\ a
1
b
1
c
1
d
la frmula del intervalo de confianza es la siguiente:

logaritmo de lmite inferior: logaritmo de la RO - [ 1,96 x es[RO) ]
logaritmo de lmite superior: logaritmo de la RO + [ 1,96 x es[RO) ]
donde 1,96 es el valor de la distribucin normal que corresponde a
un nivel de confianza del 95%.
3) Obtener los antilogaritmos de los dos lmites del intervalo de
confianza.
Ejemplo
Efecto en los intervalos de confianza del RR y el tamao de la muestra
En los dos ltimos ejemplos el RR es igual a 3, pero los resultados
de la prueba estadstica fueron muy diferentes, X2 tom valores de 2,5
y 62,5, respectivamente. Podemos ver su traduccin en los intervalos
de confianza.
En el primer caso, el intervalo de confianza del 95% se obtiene de
la siguiente manera:
X = v^5 = 1,58;
3
z = 1,96;
L58 = 3- 0 ' 24 y
32'24
0,77 (lmite inferior) y 11,72 (lmite superior).

Por lo tanto, el intervalo de confianza de 95% para este RR es 0,77 a
11,72 que es mucho ms amplio que en el caso siguiente. Claramente, no
es diferente de la unidad porque el intervalo incluye o abarca el valor 1,0.
En el segundo caso, el intervalo de confianza del 9 5 % se calcul de la

siguiente manera:
X = v/62,50 = 7,91;
3
7,9l
z = 1,96;
30,75
2,28 (imite inferior) y 3,95 (lmite
3l,25
superior).
Por lo tanto, el intervalo de confianza no incluye el valor 1, por lo

que se puede afirmar que el riesgo relativo es significativamente
diferente de la unidad al nivel de 5% de error tipo I.
Por lo tanto debe recordarse que, independientemente del RR, el
tamao de la muestra ejerce un efecto muy marcado sobre los intervalos de
confianza. Ya se demostr que al estudiar 40 sujetos, la asociacin no tiene
importancia estadstica por ser el valor de X 2 =2,5 (menor que el valor
lmite de 3,84 para un nivel de 0,05). El clculo del intervalo de confianza
de 95% para el RR reafirma tal hallazgo porque el intervalo de 0,77 a 11,72
incluye el 1, y por lo tanto no es estadsticamente significativo. Por otra
parte, cuando se estudiaron 1.000 sujetos el X 2 =62,5, considerablemente
mayor que el lmite de 3,84 para un nivel de 0,05. El intervalo de confianza
del 95% muestra que 2,28 y 3,95 no incluyen al 1, por lo que el RR es esta
dsticamente significativo. O sea que, a igual RR el tamao de la muestra
determina la significacin estadstica. Finalmente, debe recordarse que el
intervalo de confianza no es simtrico alrededor del RR.
Figura 8.
Efecto del tamao de la muestra en los intervalos de

confianza del R.R.
2.28 1-- X - H3.95

0.771
-X-
0.7
0.8
0.9
i"
1 1
10
11
12
Si representamos grficamente los intervalos de confianza

podemos ver ms claramente el efecto que ejerce el tamao de la
muestra sobre los intervalos de confianza (Figura 8).
4.8.3 Determinacin de la interdependencia entre los

factores de riesgo
Los ejemplos ofrecidos aqu se basan en un grupo de 1,000 mujeres.
En primer lugar se debe examinar la tabla de 2 x 2 que indica la asociacin entre un factor de riesgo y un dao a la salud.
Dao a la salud
Factor de
riesgo
Presente
Ausente
Total
Tasa de
incidencia
Presente
150
250
400
0,375
Ausente
50
550
600
0,0833
200
800
1.000
RR =
lo
150/400
50/600
0,375
0,0833
4.5
Comnmente, los investigadores querrn examinar varios factores

de riesgo potencialmente importantes y calcular el riesgo relativo relacionado con sus efectos (combinados) sobre el dao a la salud.
Considrese el caso de dos factores de riesgo en los siguientes cuadros:
Dao a la salud
Dae i a la s a l u d
Factor 1
Si
No
Presente
Ausente
Total
150
50
250
550
400
600
200
800
1,000
150
400
RR, =
50
600
MZi =4,5
0,083
Factor 2 Presente Ausente

Si
No
Total
130
70
300
500
430
570
200
800
1,000
130
430
RR^ =
70
570
0,302
0,123
2.46
Si los dos factores de riesgo seleccionados.son independientes y

ambos contribuyen a un dao especfico, cuando ambos se hallan
presentes en el mismo individuo, el riesgo relativo total es el producto
de los dos riesgos relativos individuales:
RR (del factor 1 y el factor 2 ) = 4,5 x 2,46 = 11,1
Este se llama RR conjunto multiplicado. El total de riesgo relativo
de tres o ms factores se obtiene multiplicando los valores de riesgo
relativo por cada factor siempre que contribuyan independientemente
al riesgo de un dao a la salud determinado.
No hay necesidad de comparar cada factor con el resto de factores.
Basndose en intercambios de ideas y discusiones con los miembros
del grupo de estudio y consultores externos (clnicos), enfermeras obsttricas y otros, se crea una lista de factores que pueden ser
interdependientes.
Si se sospecha que dos factores se relacionan (no son independientes), como por ejemplo, edad materna y estado civil, o vivienda y
nivel de ingreso, se puede estudiar esa relacin mediante tabulaciones
cruzadas simples. Un mtodo consiste en controlar un factor (mantenerlo constante) y analizar los efectos del otro independientemente
de los posibles efectos del primero.
Tomando, por ejemplo, el caso de los dos factores de riesgo presentados previamente (Factor 1: RR = 4,5; Factor 2: RR = 2,46). En el
ejemplo sealado, pueden examinarse los efectos del factor 2 en la
presencia o ausencia del factor 1.
Factor 1
Ausente
Dao a la salud
Factor 2
Presente
Ausente
Presente
Dao a la salud
Presente Ausente
Total
Factor 2 Presente Ausente
Total
Presente
Ausente
10
40
100
450
110
490
50
550
600
120
30
200
50
320
80
150
250
400
os instrumentos epidemiolgicos empleados en el sntoquederiesgo_
10
RR, = 110
40
490
120
320
Rf = IL = 10
^
30
80
1,1
Ntese primero que la presencia o ausencia del factor de riesgo 1

determina la distribucin de individuos entre los dos cuadros. La frecuencia del factor de riesgo 1 en la poblacin estudiada es de 400/1.000 o
40%. Segundo, la incidencia del dao a la salud cuando el factor de
riesgo 1 est ausente es de 50/600 o 8,3% y cuando est presente es
150/400 o 37,5%. Tercero y ltimo, en los cuadros se indica que dentro
de esos subgrupos (presencia o ausencia del factor de riesgo 1) la
presencia o ausencia del factor de riesgo 2 no ejerce ninguna influencia
sobre la proporcin del dao a la salud. El RR relacionado con el factor
de riesgo 2 es (o se aproxima a) 1,0 en los grupos con o sin factor de riesgo
1. Evidentemente, el factor de riesgo 2 no contribuye como factor independiente al riesgo del individuo a experimentar el dao a la salud.
Al seguir interesados en determinar el RR verdadero de un dao a
la salud en la poblacin que tenga esas caractersticas, para obtener el
valor verdadero del RR debe considerarse la posible influencia de
ambos factores de riesgo y luego calcularlos como RR conjunto crudo:
Probabilidad del dao a la salud suponiendo
la presencia de ambos factores de riesgo
RR conjunto crudo =
Probabilidad del dao a la salud suponiendo
la ausencia de ambos factores de riesgo
Basados en los dos ltimos cuadros 2 x 2 de la pgina anterior se
calcula el RR conjunto crudo de la siguiente manera:
RR conjunto crudo =
120/320
40/490
0,375
0,0813
= 4,60
Segn se calcul anteriormente, si los factores 1 y 2 son independientes, el RR conjunto multiplicado seria 11,1. El RR conjunto crudo
obtenido, 4,60, es ms de 60% inferior e indica nuevamente que los
dos factores no son independientes.
Se analiza la independencia porque si los dos factores de riesgo

contribuyen independientemente al riesgo de un dao concreto, se los
puede usar conjuntamente para evaluar la situacin de riesgo. Si existe
una relacin estrecha, solo se requiere el uso de uno de ellos para esa
evaluacin. Una razn importante para usar las tcnicas estadsticas de
variables mltiples es que ellas automticamente consideran o
controlan los efectos de las variables de confusin.
Sin embargo, esas tcnicas de variables mltiples no se trataron en
este documento de trabajo debido a que son mtodos complejos y es
casi imposible ensearlos en el tiempo de duracin del taller. Por ese
motivo, se procur elaborar un mtodo sencillo y directo de determinacin de las contribuciones independientes de cada variable al riesgo
de un dao a la salud.
El siguiente aspecto a discutir aqu es una regla de decisin por la
cual se declare que un factor de riesgo es un contribuyente independiente a un dao a la salud. Cualquier regla elaborada puede ser
siempre cuestionada estadsticamente porque no tiene en cuenta todas
las posibles influencias sobre un dao a la salud.
Para obtener el RR conjunto ajustado se usan dos riesgos relativos
que se identificaran como RR1 y RR2. Escoja el menor, al que se llamar
RRj, y luego calcule el RR conjunto ajustado.
El RR conjunto ajustado = (0,5 {RR1 -1) +1) RR2
La interpretacin de esta medida es que si el RR conjunto crudo es
superior al RR conjunto ajustado entonces los dos factores de riesgo
son independientes; si es menor son considerados no independientes.
Ejemplo
Riesgo relativo conjunto ajustado. En un estudio de mortalidad
neonatal, despus de examinar varios posibles factores de riesgo, se
determin que cuatro eran estadsticamente significativos a un nivel
de 5%. Esos factores y sus correspondientes RR fueron:
1.
2.
3.
4.
Edad materna de 19 aos o menor

Complicaciones relacionadas con el embarazo
Estado civil soltera
Embarazos mltiples
RR = 2,5
RR = 3,0
RR = 2,0
RR = 4,0
Se supuso que no todos los factores de riesgo eran contribuyentes

independientes, en especial las dos series siguientes de factores de riesgo:
1.
2.
"Edad materna de 19 aos o menor" y "soltera".

"Complicaciones relacionadas con el embarazo" y "embarazos
mltiples".
Primeramente se determin que el RR conjunto crudo de "Edad

materna de 19 aos o menor"y "soltera" era igual a 3,1.
El RR conjunto ajustado = (0,5 (2,0 -1) + 1) 2,5 = 3,75
Como 3,1 es menor que 3,75 se concluy que "edad materna de 19
aos o menor" y "soltera" no son factores independientes. Debido a que
la primera edad se manifiesta ms estrechamente con riesgo, y por
razones de credibilidad biolgica, se decidi seleccionarla como
predictor de riesgo. Seguidamente se determin que el RR conjunto
crudo de "complicaciones relacionadas con el embarazo" y "embarazos
mltiples" era 11,3.
El RR conjunto ajustado = (0,5 (3,0 -1) + 1) 4,0 = 8,0
Como 11,3 es mayor que 8,0 , se concluy que "complicaciones
relacionadas con el embarazo" y "embarazos mltiples" son contribuyentes independientes y que ambas deben formar parte de la ecuacin
de prediccin de riesgo.
De los cuatro factores de riesgo que se tenan al inicio, quedan tres
para incluirse en la ecuacin de prediccin de riesgo:
1. Edad materna de 19 aos o menor
2. Complicaciones relacionadas con el embarazo
3. Embarazos mltiples
El siguiente es un resumen de los pasos a cumplir en la identificacin de factores de riesgo:
1.
No incluya posteriormente aquellas variables que tienen poco o

ningn efecto sobre el dao a la salud bajo estudio.
2. Use la prueba X2 (Chi cuadrado) para determinar aquellas variables
que son estadsticamente significativas en relacin con el dao a la
salud bajo estudio.
3. Analice los factores de riesgo importantes para determinar si son
contribuyentes independientes.
4. Bajo criterios tcnicos seleccione solo uno de los factores de riesgo
interdependientes.
4.8.4 Elaboracin de un programa de tamizaje

A. El plan global
Un enfoque prctico de la planificacin y aplicacin de un
programa de tamizaje se puede resumir de la siguiente manera :
a) Determinar por qu se realiza el examen de tamizaje, quin lo llevar
a cabo, cundo y dnde se realizar, y qu tecnologa se emplear.
Tmese el caso de examinar mujeres embarazadas para prevenir un
dao a la salud perinatal (por qu), en el cual se dispone bsicamente
de tres perodos (cundo): prenatal, intraparto y postparto. Un
auxiliar de enfermera (quin) que realiza el examen en la casa
(dnde) y determina el equipo necesario (qu). Ese sistema difiere
del de la enfermera obsttrica (quin) que examina en el centro de
salud (dnde) para prevenir lo mismo, usando diferente equipo (qu).
b) Calcular el riesgo relativo de los factores que se usaran.
c) Analizar el efecto de la seleccin de diferentes lmites de inclusin
para las variables y el puntaje total del riesgo en cuanto a:
1. sensibilidad y especificidad*,
2. poder predictivo; y
3. nmero total de individuos que son asignados al grupo de riesgo.
d) Recorrer los puntos (a), (b) y (c) en varias oportunidades y describir
cmo la aplicacin del puntaje de riesgo afectar el uso de los
recursos de salud.
Sensibilidad: proporcin de resultados positivos verdaderos detectados por la prueba
de tamizaje.
Especificidad: proporcin de resultados negativos verdaderos detectados por la
prueba de tamizaje.
En general, el investigador debe estar preparado para encontrar una

relacin inversa entre sensibilidad y especificidad y entre el poder predictivo de las pruebas positivas y negativas. La eleccin final de la
prueba de tamizaje depender fundamentalmente de as prioridades y
de los recursos disponibles.
B. Anlisis y puntaje de riesgo
Algunos individuos no tienen factores conocidos de riesgo
respecto de determinada enfermedad, otros tienen dos, y otros,
muchos. Cmo combinar los factores de riesgo que cada persona tiene
para encontrar una expresin numrica, un puntaje que pueda cuantificar su riesgo de tal forma que corresponda al nivel de atencin
requerida?
Diferentes factores de riesgo afectan en diferentes medidas al dao;
el riesgo relativo vara entre factores. Si son varios los factores
presentes, el dao depende del efecto de cada uno de ellos y de su interaccin. Diferentes combinaciones de factores de riesgo afectan en
formas diferentes a los daos. Se puede definir el riesgo relativo de
cualquier factor o cualquier combinacin de factores y combinarlos en
una ecuacin de puntaje de riesgo. Si no se conocen todos los riesgos
relativos o no se dispone de una computadora, se cuenta con mtodos
ms simples para la combinacin de factores de riesgo. Los ms
sencillos son:
a) El mtodo arbitrario
En ese mtodo, las opiniones de personas con experiencia y conocimientos clnicos y de salud pblica forman la base para el sistema
de puntaje.
En su versin ms simple, el sistema de puntaje se reduce a una
lista de los indicadores ms importantes de riesgo. Si se descubre
la presencia de uno o ms factores, se dice que la persona tiene
mayor riesgo. En la versin ms refinada, se asigna un puntaje (un
nmero) a cada factor de riesgo, por ejemplo de 1 a 5. Los nmeros
se suman o multiplican. Si la persona tiene un puntaje total,
dgase, de 10 o ms, se dice que tiene un mayor riesgo. La persona
con menos de 10 puntos se clasificar entre los del grupo de bajo
riesgo. E n este ejemplo, el puntaje 10 se usa para separar los sujetos

de alto de los de bajo riesgo. E ste nivel se denomina "lmite de
inclusin" El mtodo arbitrario ha sido ampliamente utilizado en
la literatura.
b) Mto do s matemticos simples
Los puntajes pueden derivarse tambin de una transformacin rela
tivamente simple de los riesgos relativos, obtenidos por
tabulaciones cruzadas del tipo expuesto en 4.8.3. A continuacin
se ofrece un ejemplo de un sistema sencillo de puntaje derivado de
la evaluacin de tres factores de riesgo que, para los fines del
presente ejercicio, se supone son independientes. A cada factor se
le atribuye una importancia proporcional a su riesgo relativo.
Ejemplo
Factor 1
Dao a la salud
Factor
riesgo
S
No
Factor 3
Dao a la salud
No
Total
No
Total
No
Total
150
50
250
550
400
600
130
70
300
500
430
570
150
50
350
450
500
500
200
800 1,000
200
800
1,000
200
800
1,000
150
400 = 075
** JQ_ 0,083
600
Factor 2
Dao a la salud
45
'
130
430_0,302
J T T W _ 2'5
570
150
5.0,130.n
J j r W
'
500
Debe adoptarse ahora un mtodo para combinar los tres riesgos

relativos. Por ejemplo, se podra multiplicarlos, pero ese sistema no es
prctico para los que trabajan en el campo y podr ocasionar errores.
Una alternativa a este mtodo consiste en asignar a cada factor un peso
proporcional a su logaritmo (de esta forma transformamos los valores a
una escala aditiva y podemos simplemente sumar los puntajes
obtenidos). E n el Cuadro 18 se indican los pesos asignados usando el
puntaje de 1 a 10.
Cuadro 18. Conversin de riesgo relativo a puntajes aditivos.

Riesgo Relativo
Logaritmo (base 10)
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,5
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
0,00
0,08
0,15
0,20
0,26
0,30
0,34
0,40
0,48
0,60
0,70
0,78
0,85
0,90
0,95
1,00
Puntaje a
0
1
2
2
3
3
3
4
5
6
7
8
9
9
10
10
Usando esta tabla para los tres factores se obtiene:
Riesgo Relativo
Puntaje
Factor 1
Factor 2
Factor 3
4,5
7
2,5
4
3,0
5
Segn ese esquema, una mujer que tenga los factores de riesgo 2 y 3
tendr un puntaje de 9, y otra con los factores 1 y 3 un puntaje de 12. Este
esquema es fcil de usar, y representa una aproximacin muy buena al
riesgo asociado a una dao a la salud debido a la combinacin de factores.
c) Tcnicas ms complejas
Valindose de computadoras y programas, se puede elaborar un
sistema de puntaje ms refinado, basado en algunos de los diversos
tipos de anlisis con variables mltiples. Tienen la ventaja de que
contemplan simultneamente diversas variables importantes (por eso
se denomina "con variables mltiples") y, por consiguiente, pueden
examinar y tener en cuenta la falta de independencia de los factores.
Un mtodo alternativo consiste en analizar primero los efectos de las
variables interdependientes mediante un simple anlisis de dos
variables. Luego, valindose de esas variables, se establece una
funcin discriminatoria para identificar las variables que podrn
diferenciar mejor los grupos. Por ejemplo, diferenciar una mujer

embarazada cuyo hijo muri en el perodo neonatal de otra cuyo
neonato no muri. El anlisis llega a ese resultado ponderando y
combinando linealmente las variables independientes. Se aprecia
as la contribucin especial que tiene la variable de diferenciar entre
grupos, despus de controlar simultneamente los efectos de todas
las otras variables independientes. Para que se incluya una variable
en la funcin discriminatoria su contribucin especial debe ser estadsticamente significativa. Las variables deben ser objeto de una
dicotoma o sea la divisin de cada variable en dos grupos para
facilitar el uso de la funcin. Aunque se pierde parte de la informacin, la facilidad de uso compensa abundantemente esa prdida.
4.8.5 Distribucin del riesgo en la poblacin

A. Evaluacin del sistema de tamizaje
Se ha asignado ya un peso a cada factor que se incluir en el sistema de
puntaje y a cada mujer de la poblacin se le ha asignado un puntaje que
es la suma de los pesos de los factores de riesgo que posee. Por
ejemplo, 35 de las 1.000 mujeres estudiadas tienen un puntaje de 10 o
ms, y 320 un puntaje de 0. El resto tiene valores intermedios. La distribucin completa de sus puntajes se muestra en el siguiente ejemplo.
Ejemplo
Cuadro 19. Distribucin de puntajes de riesgo del grupo de mujeres
embarazadas
Puntaje de riesgo
Nmero de mujeres
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
>10
320
136
105
94
79
63
57
48
37
26
35
Total
1.000
Ahora hay que decidir a partir de qu puntaje se considerar que la

persona est "en alto riesgo". La finalidad de ese paso es la de identificar el mayor nmero posible de casos de daos a la salud
incluyendo el menor nmero de personas (para un costo y molestia
mnimos). Si se aaden dos columnas adicionales a la tabla de
puntajes se pueden realizar los clculos necesarios.
Cuadro 20. Distribucin de puntajes de riesgo del grupo de mujeres
embarazadas.
Total nios nacidos
Puntaje
>10
9
8
7
6
5
4
3
Nmero
Porcentaje
acumulado
35
26
37
48
57
63
79
94
105
136
320
4
6
10
15
20
27
35
44
54
68
100
1.000
Nacidos muertos
Nmero
Nacidos vivos
Porcentaje
acumulado
30
20
23
18
22
20
23
20
11
8
5
200
15
25
37
46
57
67
78
88
94
97
100
Nmero
5
6
14
30
35
43
56
74
94
128
315
800
Por razn de conveniencia se colocaron los puntajes de riesgo en

orden de magnitud descendente en el cuadro. En el se indica que si la
regla de decisin dispuso que solo los individuos con un puntaje de
riesgo de por lo menos 10 se incluyeran en el grupo de riesgo elevado,
el sistema de puntaje identific correctamente a solo 30 de los 200
(15%) con dao a la salud, incluyendo 35 (4%) de todos los nacimientos. Por otra parte, solo incluira a una proporcin insignificante
(5/800 = 6 %) de los que no tuvieron el dao a la salud.
B. Evaluacin del sistema de puntaje de riesgo
Como consecuencia de la prueba de tamizaje un individuo puede
ser considerado de alto o bajo riesgo; el investigador desea conocer cul
es la probabilidad de que ese individuo desarrolle o no el dao a la
salud. A continuacin se discuten indicadores para evaluar esta probabilidad en la poblacin bajo estudio.
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin materno!nfantil
Si se presentan los resultados en un cuadro 2 x 2 se puede describirlos en la poblacin estudiada. Ntese que (a+c) / N, en el estudio de
tamizaje representa la proporcin de los daos a la salud en la
poblacin general, es decir, que el investigador no fija la proporcin de
sujetos con el dao a la salud, como es el caso de los estudios de casos
y controles. Entonces pueden usarse los siguientes mtodos para la prediccin del dao a la salud basndose en la prueba de tamizaje.
Dao a la salud
Resultado prueba
de tamizaje
(determina la
existencia del
factor de riesgo)
Presente
Presente
Ausente
Positivo verdadero
a
Positivo falso
b
a+b
Negativo falso
c
Negativo verdadero
d
c+d
a+c
b+ d
Ausente
Se llama sensibilidad de la prueba de tamizaje a la aptitud para

identificar correctamente a aquellos que tuvieron el dao la salud, y
especificidad a la capacidad de identificar correctamente a aquellos
que no tuvieron el dao a la salud. El objetivo principal de una prueba
de tamizaje es detectar los sujetos de la poblacin que tienen alta probabilidad de desarrollar un dao a la salud. En nuestro caso se define a
los sujetos con alta probabilidad segn el nmero de factores de riesgo
que presentan para un determinado dao a la salud.
Sensibilidad
Especificidad
=
=
a+c
b+d
(proporcin casos
(proporcin sanos
Poder Predictivo Positivo (PPP) =
a
a+b
Poder Predictivo Negativo (PPN) =
d
c+d
Proporcin falsos positivos =

Proporcin falsos negativos
a+b
c
c+d
verdaderos)
verdaderos)
los instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de riesgo
El denominador de la proporcin de positivos verdaderos es el nmero

total de casos confirmados, ms aquellos que pese a tener el dao a la
salud no fueron detectados en la prueba de tamizado. Estos ltimos
sujetos son los llamados "falsos negativos" (celda "c"). Igualmente, la
proporcin de negativos verdaderos tiene un denominador que incluye
todos los casos negativos confirmados (sujetos sanos) as como los
llamados "falsos positivos" o celda "b".
La sensibilidad y especificidad en la prueba de tamizaje son caractersticas permanentes de la prueba, las cuales son ms o menos
constantes con los cambios de la prevalncia del dao a la salud y se
les cita ampliamente como ndices de validez. Pero ellas solo ofrecen
un ndice del modo en que la prueba de tamizaje funcionar dentro de
esos subgrupos confirmados de individuos con o sin el dao. No le dan
al usuario u n a indicacin de cmo funcionar la prueba de tamizaje
cuando se la emplee para distinguir personas normales de anormales
en la poblacin general. La sensibilidad y especificidad sirven para
examinar las proporciones de verdaderos positivos y verdaderos
negativos en grupos concretos, aquellos con y sin el dao. Ese procedimiento es diferente del que se emplea cuando el investigador desea
predecir la presencia de enfermedad en la poblacin. En la seccin
siguiente se discutir por qu las pruebas de tamizaje realizadas en
poblaciones con proporciones elevadas de verdaderos positivos (sensibilidad) pueden ocasionar algunos problemas cuando se les aplica en
las estrategias de intervencin en la'poblacin general.
El poder predictivo de una prueba positiva es reducido cuando se la
emplea en u n a poblacin con una frecuencia relativamente baja del
dao. El Cuadro 21 ilustra lo expuesto.
Cuadro 21. Poder Predictivo Positivo (PPP) y Negativo (PPN) en
funcin de la frecuencia del dao a la salud con
sensibilidad y especificidad de la prueba de tamizaje
constantes del 90%, en un poblacin de 1.000 sujetos.
Prevalncia dao a la salud
PPP
PPN
0,30
0,20
0,10
0,05
0,79
0,69
0,59
0,32
0,95
0,97
0,99
0,99
i gi
Manual sobre ei enfoque de riesgo en la atencin matemoinfantil
Ntese que el PPP disminuye proporcionalmente con la reduccin

de la prevalncia del dao a la salud aunque la sensibilidad y la especificidad permanecen constantes. Por otra parte, el PPN aumenta con la
disminucin de la prevalncia del dao a la salud. Eso significa que
cada vez que se estudia un dao a la salud de baja prevalncia habr
que esperar un nmero alto de falsos positivos para un nivel de sensibilidad y especificidad dado.
C. Lmites de inclusin
Usando el Cuadro 20 donde se muestran la distribucin del puntaje
de riesgo en una poblacin, se puede comprobar, por ejemplo, que si se
decide considerar en riesgo a todas las mujeres con puntajes de 7 o ms,
se obtiene un total de 146 (48 + 37 + 26 + 35) de las cuales en 91 (18 +
23 + 20 + 30) se encontr dao a la salud y en 55 no se encontr dao a
la salud , es decir, 91 "verdaderos positivos" y 55 "falsos positivos".
Un lmite de inclusin de 5 o ms dar resultados diferentes. El
siguiente cuadro ofrece un resumen derivado del Cuadro 20 para todos
los lmites de inclusin superiores a 3.
>4
Verdaderos positivos
Falsos positivos
Verdaderos negativos
Falsos negativos
156
189
611
44
Lmite de inclusin para un puntaje de :

>5
>6
>7
>8
133
133
667
67
113
90
' 710
87
91
55
745
109
73
25
775
127
>9
>10
50
11
789
150
30
5
795
170
Es evidente que la fijacin del lmite de inclusin implica un intercambio entre las cuatro categoras. Si se decide pasar de un lmite de >7
a otro de >6 se identifican otras 22 mujeres con el dao a la salud (de 91 a
113), a un costo de 35 falsos positivos (de 55 a 90) pero todava quedan
sin ser incluidos 87 con el dao a la salud (los falsos negativos).
Un mtodo til de resumir la eficacia de una prueba consiste en calcular
sus poderes predictivos. Empleando los datos anteriores se obtiene:
Poder predictivo de un lmite de inclusin de :

>4
>5
>6
>7
>8
>9
>10
Poder predictivo positivo
Poder predictivo negativo
45
93
50
91
56
89
62
87
74
86
82
84
86
82
En la prctica, la fijacin del lmite de inclusin depende de varios

factores, ninguno de los cuales puede deducirse exclusivamente de los
datos epidemiolgicos obtenidos en el estudio analizado en el captulo
presente. A corto plazo la prevalncia del problema, la gravedad del
problema y los recursos disponibles (recursos humanos, instalaciones
de salud, cobertura a nivel primario) determinarn la cantidad de individuos que se incluir en la categora de riesgo.
A largo plazo, la estrategia de riesgo procurar la reasignacin de
recursos y tareas de tal forma que puedan compararse entre s todas las
consideraciones importantes, incluyendo no solo la probabilidad de
no detectar u n dao a la salud sino tambin la inconveniencia y el
peligro de los falsos positivos, ponderndolos el uno contra el otro. En
esta etapa p u e d e ser necesario reconsiderar los lmites de inclusin
previamente determinados.
Ejercicio 9
Hay que determinar ahora la fuerza de asociacin entre las variables y
el dao a la salud.
(i) Calcular el riesgo relativo de las cinco variables de las hiptesis del
ejercicio 2.
(ii) Usando el riesgo relativo seleccione de la lista siguiente las 12
variables que se relacionan ms estrechamente con la mortalidad
perinatal. Ntese que la seleccin de las variables se hace en base a
RR y no al X2 debido a que el RR es el indicador que mide la fuerza
de la asociacin.
Cuadro 22. Los siguientes datos son derivados de Ficticia (cuadros

23,23a y 24)
Factor
TMP con el
factor de
riesgo
Estatura <145 cm
Estatura < 155 cm
Agua contaminada
Atencin prenatal
Ninguna
Ninguna o solo 3r. trimestre
Personal auxiliar
Soltera
Grupo tnico B
Paridad > 3
Paridad > 4
Regin montaosa
Sector rural
Sexo nio: masculino
Complicacin durante parto
Mdica
Obsttrica
Distancia al centro 5 km
Ocupacin padre (obrero,
agricultor, minero, pescador)
Madre analfabeta
Hijos vivos > 2
Hijos vivos > 3
Complicaciones
previas al embarazo
Durante el embarazo
Toxemia
Aborto
Parto prematuro
Presentacin al parto: nalgas
Peso al nacer < 2.500 g.
Edad materna
< 19 aos
< 17 aos
Nmero visitas prenatales < 3
Madre trabaja fuera de casa
Fumadora durante el embarazo
Valor
deX2
Riesgo
relativo
145,0
94,5
86,0
480,7
884,0
390,0
2,8
2,6
2,0
67,0
68,6
67,0
101,0
91,0
65,1
83,1
71,0
58,8
61,6
388,5
308,0
69,0
477,0
963,0
36,7
126,1
21,3
9,0
41,0
2,1
2,2
2,3
3,4
1,3
1,7
1,1
1,3
182,7
130,0
65,0
1.846,0
1.704,9
56,8
4,5
4,1
1,3
62,3
74,0
56,6
69,3
176,4
255,0
0,04
15,3
2,1
1,7
1,0
88,4
122,4
237,0
74,0
95,0
242,0
262,0
158,0
1.859,7
1.067,0
55,6
94,3
1.064,0
6.629,0
1,7
4,5
1,5
1,8
4,9
12,7
83,7
83,7
55,0
55,0
56,0
173,9
60,6
0,1
0,2
0,002
1,6
1,0
1,0
1,0
Jerarqua
por riesgo
relativo
(iii)Se desea eliminar las "variables confusoras" a fin de r e d u c i r la

cantidad de informacin necesaria. En su opinin, qu combinaciones de factores se confunden?; cmo las identificara usted y
cmo d e t e r m i n a r cul va a usar? Valindose del cuadro que se
ofrece, i n d i q u e si la estatura de la mujer y su condicin de alfabetismo son independientes.
Nivel de educacin
Persona alfabetizada
Persona no alfabetizada
Estatura
Muertes
perinatales
Total
nacimientos
Muertes
perinatales
Total
nacimientos
<145 cm
>145 cm
133
1.031
1.077
27.346
201
1.467
1.223
21.464
Total
1.164
28.423
1.668
22.687
(iv) En un estudio sobre mortalidad neonatal, despus de analizar

muchos factores de riesgo potenciales se descubri que cuatro eran
estadsticamente importantes a nivel de p menos de 0.01. Esos
factores de riesgo y sus correspondientes RR fueron:
Nmero de embarazos anteriores
Toxemia
Aborto anterior
Embarazos mltiples
RR = 2,5
RR = 2,8
RR = 3,1
RR = 4,0
a) Exista una sospecha de que "embarazo anterior" y "aborto

anterior" no eran factores independientes. Su RR conjunto
crudo = 4,1. Son o no independientes?
b) Asimismo, se supuso que no eran independientes toxemia y
"embarazos mltiples". Su RR conjunto crudo=10,l. Sono
no independientes?
c) Cules son las variables que formarn la ecuacin de prediccin de riesgo?
(v) Los investigadores decidieron que en el primer nivel de atencin
sera prctico utilizar las siguientes variables para seleccionar las
embarazadas de alto riesgo:
- estatura de las mujeres,
- si tiene agua contaminada,
- mes aproximado en que comenz la atencin prenatal;
- nmero de nios vivos,
- si sabe leer;
- su edad;
- a que grupo tnico pertenece,
si est casada;
la ocupacin de su marido;
historia previa de partos prematuros o abortos;
si vive en rea rural;
distancia de la casa donde vive la mujer con respecto al centro
de salud;
qu lugar ocupa el presente nio entre los nacidos vivos.
Posteriormente escogieron dos mtodos diferentes para describir la

distribucin de riesgo en Ficticia. Al comienzo decidieron realizar
un simple recuento del nmero de mujeres con algunos de los
factores de la lista anterior, presentes durante: 1) el embarazo; 2) el
trabajo de parto y el parto; y 3) el postparto. Qu importancia le
atribuye a cada variable esa decisin. Use los cuadros 26, 27 y 28
de Ficticia para discutir las respuestas.
(vi) Luego los investigadores, decidieron usar el riesgo relativo para
asignar pesos a las variables. En qu forma afecta al puntaje esa
medida? Use el Cuadro 29 de Ficticia para discutir la respuesta.
(vii) Escogiendo un puntaje de ocho o ms como definicin de alto
riesgo para el perodo preparto compare los dos sistemas de
puntaje (Cuadros 26 y 29 de Ficticia) en cuanto al:
a) nmero de mujeres supuestamente con alto riesgo
b) nmero de mujeres pronosticadas correctamente
(viii) Usando el Cuadro 26 de Ficticia elabore un diagrama indicando
cada uno de los lmites de inclusin.
Lmite de inclusin para un puntaje de: >6, >7, >8, >9 .
Los positivos verdaderos, positivos falsos, negativos verdaderos y
los negativos falsos.
Los investigadores escogieron el lmite de >8. Analice las consecuencias de esa decisin.
(ix) Hay cuatro mtodos para medir la eficacia del sistema de puntaje,
es decir, la proporcin de falsos positivos y falsos negativos, y el
poder predictivo positivo y negativo. Cul de ellos escogera
usted en Ficticia y por qu?
SECCIN 4.9
LA CUANTIFICAC1N DEL RIESGO EN LA COMUNIDAD
Resumen
Las estrategias seleccionadas para las comunidades deben

insistir en la necesidad de identificar los determinantes
principales de los problemas de salud. Puede usarse el
riesgo atribuible como medio para determinar las intervenciones prioritarias dentro de la comunidad. El riesgo
atribuible en la poblacin es tanto una funcin del riesgo
relativo como de la prevalncia del factor de riesgo en la
comunidad. Expresa el porcentaje de la incidencia del
dao a la salud que podra reducirse si el factor de riesgo
fuese eliminado o su efecto neutralizado.
4.9.1. Uso de factores de riesgo para formular estrategias

de salud para una comunidad
En la determinacin de la estrategia de salud para una comunidad
se requiere identificar el aporte de un factor de riesgo particular al
dao(s) de salud prioritario(s). En otros trminos, en qu proporcin la
mortalidad o morbilidad (dao) se reducir si el(los) factor(es) de riesgo
se elimina(n) de la comunidad. Esta medida permite al planificador de
salud calcular hasta dnde un dao particular es producto de un factor
de riesgo especfico y predecir en qu medida un programa de salud
orientado al factor de riesgo reducir la proporcin de daos a la salud.
En la seccin 4.8. se expuso la cuantificacin del riesgo (RR) a nivel individual. Ya se realiz el estudio epidemiolgico para determinar la magnitud
del problema y se identificaron los factores de riesgo que son predictivos,
relacionados causalmente, o ambos, con dicho problema. En la elaboracin
de las estrategias para la comunidad se debe usar primordialmente los
factores de riesgo relacionados causalmente con el dao a la salud. La prevalncia del factor de riesgo se relaciona con su contribucin relativa al dao
bajo estudio. Los factores relacionados pueden agruparse de tal forma que se
formen conjuntos a ser considerados en las intervenciones.
4.9.2 Identificacin de factores causales

En la seccin 4.7 se expusieron los criterios de asociacin causal
por lo que aqu slo se har breve mencin de ellos. Corresponde al
investigador determinar los factores de riesgo que se relacionan causalmente con los problemas usando los criterios de 7a fuerza de a
asociacin, especificidad, asociacin temporal, consistencia y plausibilidad biolgica. Habr que dividir en dos grupos los factores causales:
aquellos que pueden alterarse durante el presente embarazo y aquellos
que deben prevenirse en embarazos futuros. Por ejemplo, si se trata de
una mujer embarazada de 15 aos de edad, ser difcil superar la contribucin de la edad al embarazo (se podra alterar su efecto mediante
un nivel superior de atencin). Una estrategia ms amplia podria ser la
ejecucin de un programa comunitario para posponer embarazos en
esa edad y/o prevenir futuros embarazos en las ya embarazadas.
4.9.3 Uso del riesgo atribuible

El riesgo atribuible en la poblacin total es una medida de asociacin influenciada por la prevalncia del factor de riesgo en la
poblacin total. De ah que sea un mtodo que pueda servir para
evaluar la contribucin de un factor causal al problema global. El
riesgo atribuible es el margen de exceso de morbilidad (o mortalidad)
que puede atribuirse a la presencia de un factor de riesgo particular.
En otras palabras, el riesgo atribuible (%) en la poblacin mide el
descenso porcentual en el nmero de casos o muertes que habra si ese
factor causal fuera eliminado (o neutralizado) totalmente.
Ejemplo
Cuadro 23. Nmero de muertes segn el nmero de controles
perinatales.
Muertos
Vivos
Total
0
>1
2.056
776
25.891
22.387
27.947
23.163
Total
2.832
48.278
51.110
Controles prenatales
Riesgo Relativo = 2,2

Uno se formula la pregunta: cul sera el nmero de muertes si
todas las mujeres recibieran por lo menos un control prenatal?
La tasa de mortalidad perinatal entre las mujeres que tuvieran por
lo menos un control prenatal es 776 / 23.163 = 0,0335 , y por lo tanto el
05 instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque de riesgo
nmero de muertes sera, respondiendo a la pregunta anterior, 0,0335 x

51.110 = 1.712. El descenso porcentual se calcula de la siguiente
forma:
2.832-1.712
x 100 = 39,5%
2.832
y este es el Riesgo Atribuible (%) en la poblacin para el factor de riesgo
"sin control prenatal".
El riesgo atribuible (RA) en la poblacin se calcula de la siguiente
manera:
Incidencia del dao
Incidencia del dao
en la poblacin total
en los no expuestos al factor
RA (%) =
x 100
Incidencia del dao en
la poblacin total
Una frmula alternativa es:
RA poblacin
^
% =
TT-TT^-T
l +
100
Px[RR-l)
donde P es la proporcin de la poblacin expuesta al factor de riesgo y

RR es el riesgo relativo. Esta segunda frmula permite percibir con
claridad cmo cambia el impacto de una intervencin con la prevalncia del factor de riesgo. Adems, en estudios de casos y controles,
en los cuales no se puede obtener las tasas reales de incidencia del
dao, uno puede usarla tomando la razn de odds como una aproximacin para el riesgo relativo. La proporcin de la poblacin expuesta
al factor de riesgo se puede obtener de otras fuentes, de u n estudio
piloto o de la proporcin encontrada entre los controles, cuando sta es
relativamente baja.
Ejemplo
Con los datos del cuadro anterior (atencin prenatal), la proporcin
de la poblacin expuesta al factor de riesgo se calcula:
(a + b) / N = 27.947 / 51.110 = 0,55 (55%), y el riesgo relativo es 2,2.
,
,, -.
0,55 x (2,2-1)
0,55x1,2
:
% RA poblacin =
-;
x 100= r
7 x 100 = 40%
^
1 + 0,55 x 2,2-1
1+0,55x1,2
La razn de odds en este ejemplo es 2,3 (2.056x22.387 / 25.891x776),

muy prximo al valor exacto del RR. Si se hubiera usado como aproximacin del RR se obtendra un valor de %RA poblacional del 42%.
El Cuadro 24 permite tener una idea de los valores de RA poblacional para diferentes proporciones de la poblacin expuesta al factor
de riesgo y a algunos valores selectos de RR.
Cuadro 24. Riesgos atribuibles en funcin de valores selectos de riesgo
relativo y de la proporcin de la poblacin con el factor de
riesgo1.
Proporcin dela
poblacin con el
factor de riesgo(%)
Riesgo Relativo
2
10
12
10
30
50
70
90
95
0,09
0,23
0,33
0,41
0,47
0,49
0,23
0,47
0,60
0,67
0,73
0,74
0,47
0,73
0,82
0,86
0,89
0,90
0,52
0,77
0,84
0,89
0,91
0,92
Cuando la frecuencia de una caracterstica o factor es baja, pero el

riesgo relativo elevado, una proporcin considerable del riesgo atribuible puede relacionarse con ese factor. Si la frecuencia de un factor
de riesgo es alta pero el riesgo relativo es reducido, el riesgo atribuible
va a ser ms elevado. De los dos factores que contribuyen al RA, la prevalncia del factor de riesgo o caracterstica corresponde al que hace la
mayor contribucin al valor del RA. La Figura 9 ejemplifica este punto.
Figura 9.
Relacin entre la prevalncia, riesgo relativo y riesgo

atribuible de dos factores de riesgo, A y B
Afta
Alto
Mayor
Menor
Bajo
fia/a
Factor
A
Ftctor
B
Prevalncia
Fictoi
A
Ftctoi
B
Riesgo relativo
Ficter
A
Ficta
B
Riesgo atribuible
Para determinar prioridades en la comunidad se sugieren tres

etapas. La primera consiste en identificar y asignar prioridades, usando
el riesgo atribuible, a la contribucin de los problemas parciales
(toxemia) al problema total (mortalidad perinatal). Una vez establecidas las prioridades de los problemas parciales, la siguiente etapa
consiste en cuantificar el riesgo atribuible de los factores de riesgo
(nulpara) relacionados con los problemas parciales (toxemia). La
tercera fase es la de comparar el riesgo atribuible de los factores de
riesgo, relacionados con los problemas parciales y determinar cul de
los factores de riesgo es el que ms contribuye al problema total (mortalidad perinatal).
4.9.4 Determinacin de los lmites de inclusin

La determinacin de lmites de inclusin afectar significativamente a la estrategia. La determinacin de lmites de inclusin que
permitan que la proporcin de la poblacin con el (los) factor(es) de
riesgo sea baja aunque el riesgo relativo sea alto, reduce el riesgo atribuible en la poblacin. Sin embargo esto puede hacer que el proceso
sea ms eficiente. La Figura 10 muestra una distribucin hipottica de
la escala de riesgo usando los RR de 1 a 5 y los distintos niveles de
inclusin (A,B,C,D,E,F,). Puede observarse que dependiendo de la
seleccin del lmite de inclusin se podr reconocer una proporcin
distinta de los sujetos a riesgo. Ser responsabilidad del administrador
de salud determinar los lmites de inclusin ms eficaces, cuando se
disee la estrategia.
Figura 10.
Proporcin
dela
Bajo
Escala de riesgo
Alto
Ejercicio 10
i)
Comente la importancia relativa de cada factor listado en el

ejercicio 8 desde el punto de vista del riesgo para:
a) una mujer en particular
b) la comunidad
ii) De la lista de factores del ejercicio 9 seleccione aquellos que, en su

opinin, se relacionan causalmente con la mortalidad perinatal.
iii) Fundamente su respuesta en ii)
iv) De estos factores, cules pueden modificarse?
v) Cul es el riesgo atribuible de cada uno de los factores que usted
identific como relacionados casualmente?
SECCIN 4.10
PRESENTACIN DE DATOS Y PREPARACIN DE INFORMES
La preparacin de informes y documentos para publicacin u otras
formas de divulgacin de las conclusiones del estudio, es una tarea
importante que obliga al investigador a revisar nuevamente los datos y
a reconsiderar el enfoque empleado en el anlisis y la interpretacin de
resultados. La posibilidad de que observadores independientes
examinen los datos produce normalmente un efecto poderoso y beneficioso en el comportamiento del investigador.
En la presentacin del informe deben relacionarse claramente las
preguntas originales e hiptesis de la investigacin con los resultados.
Hay que resumir los hallazgos en una forma tal que contenga los datos
esenciales para indicar el resultado del estudio, con algunas informaciones adicionales que comprendan contribuciones complementarias a
las conclusiones. Esa tarea es sumamente difcil para los investigadores que en general consideran indispensable cualquier
informacin derivada de sus estudios.
Hay que practicar la aptitud de escribir informes breves de las
investigaciones. Debe ser posible escribir un resumen completo en una
os instrumentos epidemiolgicos empleados en el enfoque deriesgo_
cuartilla. En la preparacin del informe debe usarse como modelo los

encabezamientos de secciones del documento original. Adems, hay
que considerar si es necesario aadir o suprimir encabezamientos.
En algunos casos, hay que preparar en reportes separados informacin obtenida en distintas etapas. Como parte del proceso de
evaluacin y divulgacin se podra preparar informes sobre las diferentes metodologas y los resultados de su aplicacin, por ejemplo:
muestreo;
mtodos de recoleccin de datos;
seguimiento de individuos desaparecidos, migrantes o que no
responden; y
tcnicas de anlisis.
En muchos informes mdicos y sociales hay que depurar y simplificar los hallazgos de tal forma que puedan ser fcilmente ledos y
asimilados por un grupo heterogneo.
4.10.1 Directrices especficas

El investigador puede adaptar y adoptar diversas directrices o
modelos. Una ampliamente citada, es el Informe Estadstico de las
Naciones Unidas (1964) titulado "Recommendations for the
Preparation of Sample Survey Reports". En ese documento se indica
que deben prepararse tres informes.
A. Informe preliminar
Puede ser estimulante e importante presentar los resultados preliminares. Se recalca la necesidad de sujetarse a la disciplina de realizar
un anlisis preliminar, quizs de una submuestra representativa y de
presentar los resultados para comentarios. Esto puede revelar
problemas del estudio que necesiten corregirse y que de otra manera
permaneceran ocultos. Los informes preliminares pueden ocasionar
intercambios de opiniones que constituyen un estmulo eficaz para el
equipo de investigacin. Es posible mantener y mejorar la motivacin
demostrando que el hasto de la recoleccin rutinaria de datos tiene un
producto final definido y meritorio.
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin mafernoinfantil
B. Informe general
Ese informe emplea todos los encabezamientos del documento
original y le comunica al lector una visin panormica del estudio,
incluyendo los resultados y sus interpretaciones, sin exposicin
detallada de los aspectos tcnicos y estadsticos.
C. Informes tcnicos
Comnmente son documentos complementarios y ofrecen datos
sobre los aspectos administrativos e institucionales; seleccin y
formacin de personal; aspectos estadsticos de muestreo, exactitud,
repetibilidad y anlisis; eficacia de los mtodos de recoleccin de
datos; costos del estudio.
Ejercicio II
(i) Al terminar el estudio epidemiolgico los investigadores principales decidieron preparar un resumen de los resultados.
Prepare un resumen, que no exceda una pgina, de los resultados
que usted hubiera presentado.
REFERENCIAS
1
Lilienfeld A. Foundations of Epidemiology. Oxford University Press (1982).
BIBLIOGRAFA
Fleiss JL. 1981. Statistical methods for rates and proportions. New York: John Wiley &
Sons.
Gregg MB. Editor. 1996. Field Epidemiology. Oxford University Press.
Khan HA, Sempos CT. 1989. Statistical methods in Epidemiology. New York: Oxford
University Press.
Last J. Editor. 1995. A Dictionary of Epidemiology. Third Edition. IEA, Oxford University
Press.
Lilienfeld DE, Stolley P. 1994. Foundations of Epidemiology. Third Edition. Oxford
University Press.
Organizacin Panamericana de la Salud. Xunta de Galicia. 1998. EPIDAT. Anlisis
Epidemiolgico de Datos Tabulados. Versin 2.0. PALTEX, Washington, D.C.
Rothman KJ. 1987. Epidemiologa Moderna. Editorial Daz de Santos, Madrid, Espaa.
Apndice
Modelo de una propuesta de

investigacin
Resumen
Un proyecto de investigacin empieza con una idea que se

desarrolla a travs de la discusin. Para comenzar un
estudio se necesita contar con recursos humanos, autorizacin gubernamental, un enfoque correcto de la
investigacin y dinero. La propuesta de investigacin ayuda
a asegurarse de que tales pasos han sido cuidadosamente
seguidos. Este apndice indica lo que se incluye en una
propuesta y algunas ideas especficas sobre cmo debe prepararse y presentarse el presupuesto para la investigacin.
Una propuesta de investigacin debe proveer una descripcin

exacta y completa de lo que se propone hacer y de la razn para
hacerlo. Se utiliza para varios propsitos:
para obligar al investigador o al grupo de investigacin a que especifique qu es lo que va a hacerse y por qu, y a que defina los
posibles obstculos y maneras de vencerlos;
para obtener asesora tcnica.
para explicar a los colegas y a otros profesionales que es lo que se
propone hacer;
para obtener la aprobacin inicial de autoridades superiores;
para obtener financiamiento o, por lo menos, el financiamiento
inicial;
La propuesta de investigacin es un documento clave que debe ser

completo y convincente. Los administradores, cientficos o polticos
deberan ser consultados; al preparar la propuesta deben considerarse
sus diferentes necesidades de informacin. A pesar de que las pro-
puestas varan mucho, pueden sealarse algunos principios generales

para su elaboracin.
1. Presentacin del proyecto de investigacin

1.1 Ttulo del proyecto
El ttulo debe ser especfico y describir de forma telegrfica el
contenido de la propuesta. Debe mencionar la enfermedad objeto
de estudio. Pueden utilizarse trminos del diseo del estudio
(ensayo clnico, estudio de intervencin, estudio caso-control,
etc.). Evitar frases muy generales que suelen ser poco informativas.
1.2 Investigador principal
Nombre, direccin postal, telfono, fax, y en caso de tenerla su
direccin de correo electrnico.
1.3 Institucin responsable del proyecto de investigacin
Proporcione nombre y direccin postal.
1.4 Descripcin del proyecto
Citar los objetivos principales as como las hiptesis ms especficas que van a ser evaluadas en el proyecto. Describir con detalle
el diseo de la investigacin y los mtodos que se van a emplear
para conseguir los objetivos. Incluir la duracin del proyecto. Este
apartado debe ser conciso y sucinto pero debe describir a grandes
trazos el proyecto de investigacin.
1.5 Colaboradores en el proyecto
Indique otro(s) departamento(s) e investigador(es) que colaboran
en el proyecto.
1.6 Presupuesto de los fondos necesarios para el proyecto de
investigacin
Incluir detalladamente los costos directos e indirectos, tanto de
personal como de material.
1.7 Otras actividades de investigacin
Generalmente la institucin, ya sea gubernamental o privada, que
va a financiar el proyecto requiere informacin sobre otras acti-
vidades de investigacin que la persona responsable del proyecto y

los colaboradores involucrados estn llevando a cabo.
1.8 Otro apoyo econmico para la investigacin
Hay que mencionar si el proyecto que se presenta dispone de otro
apoyo econmico, o si se est presentado a otras instituciones,
simultneamente, para su financiacin.
2. Descripcin del proyecto

2.1 Objetivos especficos
2.2 Justificacin y relevancia
Muestre la relevancia tanto del problema de salud como de la
investigacin. Debe abordar los aspectos de conocimiento cientfico as como el impacto social, mdico y de salud pblica.
Explique la contribucin del proyecto propuesto al problema de
salud, relacionando los objetivos especficos del proyecto con los
objetivos amplios y a ms largo plazo planteados.
2.3 Antecedentes
Incluya de forma resumida la literatura referente al problema. Es
tan importante no olvidar estudios clave como el no abrumar a los
revisores con un sinfn de artculos antiguos y no relevantes.
Evale crticamente el conocimiento actual del problema e identifique los vacos de conocimiento que existen y que su proyecto va
a cubrir.
Introduzca aqu las definiciones de los principales trminos y
conceptos que se utilizaran.
2.4 Estudios preliminares
Explique aqu si ha realizado algn estudio preliminar donde
pueda mostrar su experiencia y competencia en el tema. Puede dar
informacin de las investigaciones efectuadas sobre la poblacin a
estudiar. Por ejemplo, estimacin de la tasa de respuesta en esa
poblacin, de la prevalncia de factores de riesgo. Resultados de
estudios de piloto se incluyen en este apartado.
2.5 Diseo de la investigacin

Proporcione una descripcin general del tipo de estudio que
propone y de las fases y procedimientos a efectuar en el proyecto
(un grfico ilustrando las fases del proyecto y el flujo de los sujetos
una vez incorporados en el estudio puede ser una forma fcil de
mostrar diseos de investigacin complejos).
Poblacin de estudio
Defina la poblacin a estudiarse sealando las ventajas e inconvenientes de esa poblacin para culminar los objetivos del
estudio. Utilice las variables de edad, sexo, "status" socioeconmico, antecedentes tnicos y culturales, o cualquier otra que
considere relevante para describir su poblacin. Justifique la
seleccin de esta poblacin especfica en trminos de los
objetivos del estudio. Defina muy claramente los criterios de
inclusin o exclusin de sujetos en el estudio, si existen. Si son
estos muy restrictivos, como puede ocurrir en determinados
ensayos clnicos aleatorios, especifquelos muy claramente,
adems de justificarlos, en un apartado independiente.
Muestreo
Describa y justifique el tipo de muestreo seleccionado. Obtenga
el tamao de la muestra y la justificacin del mismo. Defina
claramente las asunciones que realiz en este proceso.
Variables
Especifique las variables independientes (factores de riesgo) y
las dependientes (dao(s) a la salud). Proporcione las definiciones operativas de las variables derivadas (no obtenidas
directamente; deducidas o inferidas a partir de distintas informaciones recogidas en el estudio).
Instrumentos de investigacin
Describa el (los) instrumento(s) utilizados: cuestionarios (ya
existentes o diseados especficamente para este estudio, en
cuyo caso proporcione la informacin disponible en relacin
con la validez y fiabilidad), pruebas mdicas y cualquier otro
tipo de examen que se realice con los participantes.
Proporcione los ndices de alerta en las pruebas mdicas que
requerirn aviso inmediato del participante sobre un posible
dao a la salud.
Logstica del estudio

Esquema temporal del estudio. Aqu, otra vez, un
grfico/esquema facilitar muchsimo el trabajo del evaluador.
Recoleccin de datos
Los mtodos usados para la recoleccin de datos deben
explicarse con detalle. Describir los mtodos diseados a
asegurar la confidencialidad de los datos (nmeros clave de
identificacin en lugar de los nombres propios de los sujetos,
el espacio fsico donde van a guardarse los archivos, etc.).
Describir tambin el control de calidad que se va a efectuar
sobre los datos y con qu periocidad.
Anlisis de los datos

Presentar un esquema de los anlisis que se llevaran a cabo, a
ser posible para cada uno de los objetivos especficos del
estudio. Sealar las tcnicas estadsticas que se utilizaran en
cada hiptesis.
3. Recursos necesarios
Al iniciar una investigacin la falta de fondos constituye uno de
los mayores obstculos. En muchos casos se necesitarn buenas
dosis de imaginacin en la bsqueda de fuentes de financiamiento.
Es muy importante asegurar que se tuvieron en cuenta todos los
gastos posibles generados por el estudio ya que va a ser mucho ms
difcil conseguir financiacin adicional una vez ya se present la
propuesta. Llevar a cabo el estudio sin el mnimo presupuesto
requerido comprometer los resultados y no se conseguirn los
objetivos planteados.
Una forma de proceder es realizndose las siguientes preguntas:
3.1 Revisin de los requerimientos de personal
Tipo de personal necesario para cubrir todos los aspectos del
proyecto
Cundo y dnde ser necesario el personal?
Puede utilizarse personal ya disponible?
Puede utilizarse el personal existente sin hacer arreglos especiales?
Se necesita personal externo?

Necesita el personal adiestramiento especfico en investigacin o en alguna de las tcnicas instrumentales empleadas
en el proyecto?
Durante cunto tiempo estn los funcionarios disponibles?
Son importantes para la continuidad del estudio?
3.2 Revisin de los requerimientos de equipos y suministros
Son adecuados el equipo y material necesarios para el
proyecto y los suministros disponibles?
Se necesita equipo y suministro extra? En caso afirmativo,
cunto tiempo se requiere para su entrega, instalacin y para
el adiestramiento del personal para su uso?
Tener en cuenta el mantenimiento del material y equipo.
Verifique las posibilidades de financiamiento y tiempo de
entrega.
3.3 Revisin logstica
Existe disponibilidad de habitaciones e instalaciones
adecuadas?
Se necesita de espacio adicional?
Se necesita un presupuesto adicional para instalaciones?
Se necesitan modificaciones en los cuartos e instalaciones? En
caso afirmativo, cunto tiempo tomar efectuarlas?
Se necesita realizar arreglos especiales u obtener permisos
para utilizar los cuartos/instalaciones?
3.4 Clculo total de los costos del estudio
Calcule (con la ayuda de administradores experimentados) los
costos totales para cada tem: personal, suministros, mantenimiento y servicios, manejo de informacin y gastos indirectos.
Los costos de personal se calculan de acuerdo con el salario del
tipo de personal. Deben tenerse en cuenta compensaciones
especiales por horas extras, trabajo en fines de semana o das
feriados, viajes, etc. Los costos de capital son aquellos que se
calculan para amortizar el equipo, que ser utilizado durante
ms de un ao. El cosi de compra debe distribuirse entre el
nmero de aos que se calcula se usar el equipo. Los costos de
suministro y los costos de servicio generalmente son calculados sobre la base de un porcentaje de la inversin
correspondiente de capital. Los costos de mantenimiento

incluyen el alquiler y los costos administrativos.
Debe tener un sistema simple de contabilidad, que le permita en
cada momento determinar el estado de gastos e ingresos. Un
sistema simple de contabilidad tendra: costo de capital; costo de
suministros, mantenimiento/servicio, viajes, documentacin y
salario. Mantenga sistemticamente juntos todos los recibos.
4. Notas especiales
4.1 Costos de investigacin versus costos de servicio
Los estudios sobre enfoque de riesgo en atencin maternoinfantil
incluyen modificaciones o van a proponer cambios en la estrategia
de atencin a la salud. Frecuentemente la ejecucin de tales modificaciones es costosa, tanto en trminos de inversin de tiempo
como en trminos de gastos de operacin (por ejemplo: medicamentos, equipos). Aunque estos gastos no pueden especificarse en
esta etapa, debe hacerse un estudio cuidadoso de los costos antes
de emprender la nueva estrategia.
4.2 Recursos humanos
Personal bien adiestrado es otro recurso necesario. A este rubro se le
da con frecuencia consideracin insuficiente, lo que ms tarde
ocasiona problemas y retrasos. Para realizar un estudio exitoso es
necesario contar con personal que tenga conocimientos en varias disciplinas: estadstica, programacin de computadoras, entrevistadores, tcnicos de laboratorio o del equipo a utilizarse, administracin de investigacin, procesamiento de datos, etc. Debera
realizarse una revisin cuidadosa de los requerimientos de recursos
humanos, incluyendo las necesidades de adiestramiento y la disponibilidad de utilizar consultores. Deber prepararse un plan de las
necesidades de recursos humanos para toda la duracin del estudio.
5. Aprobacin tica
Las propuestas de investigacin con seres humanos deben ir acompaadas de un documento que indique la aprobacin tica
institucional. Esta aprobacin esta encaminada a proteger los

derechos de los sujetos participantes en su proyecto de investigacin. Entre otros aspectos deber proveer a la institucin con la
carta de consentimiento que los participantes deben firmar. Esta
carta asegura que se informa a los participantes de todos los procedimientos a los que van a ser sometidos, con los riesgos y
beneficios que comportan.
6. Aprobacin nacional
Si se requiere la aprobacin de algn organismo nacional, la
propuesta debe ir acompaada de un documento que indique la
existencia de tal aprobacin.
Es importante que obtenga las aprobaciones correspondientes antes
de presentar su proyecto a la institucin financiadora. El haber
superado todos los requisitos dar credibilidad tanto cientfica como
tica a su propuesta. Es tambin til dar la propuesta a revisar a compaeros y cientficos experimentados que pueden hacerle comentarios
y revisiones de mucho valor antes de la presentacin final de la
propuesta. El proceso de realizar un proyecto de investigacin es largo.
Si esta primera fase se hizo concienzudamente culminar con el xito
de su proyecto y evitar complicaciones en el momento de llevar a cabo
el proyecto.
Captulo 5
Desarrollo de una intervencin

basada en el enfoque
epidemiolgico de riesgo
Seccin 5.1 Establecimiento de objetivos y metas
Seccin 5.2 Soluciones a los problemas prioritarios de salud
Seccin 5.3 Identificacin de la poblacin de alto riesgo
Seccin 5.4 Definicin de las tareas por nivel de intervencin y
sus implicaciones en la asignacin de recursos
Seccin 5.5 Definicin de las tareas por nivel de intervencin y
clculo de los recursos requeridos
Seccin 5.6 Anlisis de limitaciones
Seccin 5.7 Completar el contenido de la estrategia
Importante nota aclaratoria inicial

Este captulo no pretende dar una explicacin completa sobre la
planificacin y programacin de atencin a la salud. El texto y los ejercicios slo proporcionan un esquema de los principios para la
aplicacin del enfoque de riesgo en el desarrollo de una estrategia
maternoinfantil1.
Al finalizar este captulo, los participantes sern capaces de:
1.
Identificar los componentes fundamentales de una estrategia

basada en el enfoque de riesgo.
2.
Establecer los objetivos bsicos de la estrategia de riesgo.
3.
Enunciar las etapas requeridas en la planificacin de la estrategia

de riesgo.
4.
Establecer diferencias entre los diversos procedimientos para la

identificacin de la poblacin de riesgo elevado.
5.
Reconocer las restricciones y dificultades presentadas en el

proceso de planificacin de la estrategia de riesgo.
6. Organizar una lista de problemas de salud que puedan ser resueltos

o modificados por la nueva estrategia de riesgo.
7.
Reconocer los eventos que pueden ser identificados como limitaciones en el proceso de toma de decisiones relacionadas con la
estrategia basada en el enfoque de riesgo.
INTRODUCCIN
Este captulo trata del diseo y ejecucin de una nueva estrategia
basada en el concepto epidemiolgico de riesgo como medio para
afrontar los problemas de salud de madres y nios.
Un concepto importante que debe considerarse es el de estrategia.
Una estrategia de salud es un conjunto de medidas tcnicas interrelacionadas (mdicas, epidemiolgicas, de salud pblica u otras
vinculadas con la salud) que permiten alcanzar los objetivos y las
metas propuestas. Implica el uso de un conjunto de recursos humanos,
instalaciones, suministros y equipos.
Desarrollo de una intervencin basada en el enfoque de riesgo
El desarrollo de una estrategia de salud deber orientarse, generalmente, hacia la prestacin de una cantidad crtica especfica de
servicios de atencin primaria de salud que estn directamente
orientados a alcanzar la resolucin o reduccin de uno o ms
problemas especficos de salud.
El propsito de la formulacin de una estrategia es, por lo tanto,
seleccionar un curso especfico de accin (una combinacin particular
de tecnologas y/o recursos), y su utilizacin en una poblacin determinada, tomando en cuenta sus estructuras y sus sistemas sociales,
polticos, econmicos y administrativos.
Las estrategias que se formulen debern:
concentrarse en la promocin, la deteccin temprana, el tratamiento precoz y oportuno, y en actividades de rehabilitacin;
enfatizar el uso de tecnologas disponibles y prcticas para su

aplicacin en el nivel comunitario;
utilizar primariamente los recursos disponibles en la comunidad,

regin, provincia o pas;
ser diseadas de manera flexible para acomodarse a las diferentes

circunstancias y condiciones locales;
incluir soluciones tecnolgicamente factibles;
ser compatibles en lo posible con las polticas, reglamentos y directrices gubernamentales;
promover la extensin de la cobertura al total de la poblacin

incluyendo los elementos esenciales de la atencin en salud;
promover la coordinacin de todos los sectores interesados en la

planificacin y prestacin de la atencin primaria en salud;
incorporar a la comunidad en la toma de decisiones y en la

ejecucin de programas; y
prestar especial atencin a los grupos postergados de la poblacin

y a la eliminacin de las inequidades de salud.
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin matemoinfantn
SECCIN 5.1
ESTABLECIMIENTO DE OB|ETIVOS Y METAS
Resumen
Se sealan las bases para el establecimiento de objetivos

especficos expresados operativamente de manera que
puedan ser empleados en la evaluacin del proceso e
impacto del programa. Se identifican los niveles de
operacin en los cuales se pondrn en prctica. Se
enfatiza que dentro del enfoque de riesgo, el riesgo atribuible poblacional permite dirigirlas acciones de mayor
impacto en salud y definir con ello prioridades especficas.
5.1.1 Bases para la formulacin de objetivos y metas

El proceso inicial de la formulacin de la estrategia requiere el establecimiento de objetivos. Los objetivos son los fines de las acciones
emprendidas para superar un problema en cada una de las reas identificadas como prioritarias. Las metas son objetivos especficos
expresados cuantitativamente y a ser alcanzados en un perodo determinado. Para algunos de los problemas de salud prioritarios, las metas
ya habrn sido definidas en los planes nacionales de salud existentes u
otros documentos gubernamentales, mientras que para otros problemas
prioritarios las metas debern ser establecidas.
El proceso de definir los objetivos y establecer las metas para la
solucin y/o el mejoramiento de los problemas de salud es similar al
usado en programacin. En teora, el grupo involucrado en el establecimiento de objetivos deber indicar para cada problema seleccionado,
la magnitud de mejora deseada, por ejemplo reducir la tasa de mortalidad infantil de 38 por mil nacidos vivos a 15 por mil nacidos vivos
para el ao 2010. Luego deber determinar el nivel apropiado de
cobertura de servicios (meta operacional) necesario para lograr la
reduccin de la mortalidad infantil. Los objetivos formulados debern:
especificar claramente los problemas de salud, a qu grupo de la

poblacin (poblacin blanco) ser dirigida la accin, la magnitud
del dao en la poblacin (muerte), el rea geogrfica, el grado de
mejora esperada y el perodo en el cual se obtendr;
incluir especialmente objetivos para problemas de alta prioridad;

ser tcnica y operativamente factibles;
ser sensibles a los cambios a corto plazo y mensurables en el nivel
primario de salud; y
ser costo-efectivas.
En forma similar, las metas operacionales establecidas durante la
programacin detallada debern:
identificar claramente las intervenciones tcnicas especficas necesarias para obtener el logro de uno o ms objetivos de mejora de la
salud;
identificar a la poblacin blanco, el rea geogrfica y el perodo en
el cual se alcanzarn las metas;
ser factibles, mensurables y susceptibles de cambio.
En resumen, los objetivos especficos y las metas operacionales

deben establecerse en la primera etapa de la formulacin de la
estrategia. Esto se utilizar luego durante la evaluacin de impacto y
proceso (captulo VI). La evaluacin se torna difcil o imposible si los
objetivos y metas no se han establecido claramente durante la programacin.
5.1.2 Interrelacin entre objetivos y niveles de

intervencin
Los objetivos y metas de la estrategia deben pensarse en trminos
de accin para los problemas de salud, determinando los niveles de
intervencin y decidiendo cul de los usos del enfoque de riesgo ser
utilizado.
En trminos de acciones, la intencin es utilizar la informacin
sobre la distribucin y extensin del riesgo epidemiolgico en una
comunidad para formular planes que reduzcan o eliminen los daos
prioritarios. En particular, se usar informacin sobre el riesgo relativo
asociado con la posesin, por parte de un individuo o una comunidad,
de ciertas caractersticas (factores de riesgo), la prevalncia de estos
factores de riesgo en la poblacin y el poder predictivo de los factores
identificados. En forma similar se usar la informacin necesaria para
planificar las intervenciones correspondientes.
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantii
No es posible formular y ejecutar los planes de las intervenciones,

a menos que se desarrolle la capacidad de integrar la informacin sobre
los factores de riesgo de la poblacin y sus recursos, en la cual se
registran especficamente dichos factores.
Seguidamente, es importante en el diseo de las estrategias definir
los niveles de intervencin. En estos niveles es donde deben llevarse a
cabo las actividades (promocin de la salud, prevencin o tratamiento de
enfermedades) y donde se percibir el impacto de una nueva estrategia.
En este captulo se discutir el diseo y ejecucin de estrategias de riesgo
en relacin con ocho posibles niveles de intervencin (Cuadro 1).
Debe aclararse que se propone la necesidad de establecer claramente en la programacin ios niveles de intervencin, incluyendo
aquellos intersectoriales. No obstante, la ndole especfica de estos
niveles en poblaciones determinadas depender de sus recursos y
grado de desarrollo. Es tarea de los planificadores adaptar los niveles
de intervencin, los recursos y las necesidades de atencin para cada
situacin especfica de salud.
Cuadro 1. Niveles de intervencin
Nivel
Ubicacin
1. Hogar sin asistencia tcnica
Pueblo, hogar
2. Hogar con personal tcnico auxiliar
Pueblo, hogar
3. Auxiliar de enfermera
Promotor de salud
Puesto de salud o estacin sanitaria
4. Mdico general
Enfermera peditrica / obsttrica
Auxiliar de enfermera
Centro maternoinfantii
5. Enfermera peditrica / obsttrica

Mdico general y/o especialista
Hospital local
6. Mdico especialista
(obstetra/pediatra) Enfermeras
generales o especializadas
Hospital regional o provincial
7. Mdico especialista
Cuidados intensivos, equipo
obsttrico, neonatal y peditrico
Hospital nacional o universitario
8. Intersectorial
Otros sistemas nacionales que afectan la

salud o la prestacin de servicios de salud
5.1.3 Fasesycronogramas
En la mayora de los casos, la nueva estrategia de intervencin se aplicar
donde ya existe otra en ejecucin. Los principios combinados del enfoque de
riesgo y la atencin primaria en salud deben usarse para modificar y fortalecer la estrategia existente, si sta es poco efectiva e ineficiente.
El uso efectivo del enfoque de riesgo requiere la adopcin de un
esquema que incluya las fases especficas de la intervencin planeada.
Un cronograma de este tipo debe incluir:
1) la recoleccin y anlisis de nueva informacin sobre factores de
riesgo en la poblacin bajo estudio;
2) el establecimiento de una lnea bsica de informacin sobre las
caractersticas principales del rea donde se pondr en prctica la
intervencin; y
3) la necesidad de evaluar todos los componentes de la intervencin,
para ser usados en una futura expansin de la intervencin.
En la fase de intervencin se debe identificar los problemas operativos a travs de un mtodo efectivo de evaluacin continua y de
supervisin, paralelo a la introduccin de la nueva estrategia. Es responsabilidad de los investigadores:
identificar problemas en una etapa temprana;

describir las caractersticas importantes de estos problemas;
identificar las causas de los problemas; y
formular y poner en prctica soluciones.
Ejemplos
Los problemas operativos nicamente sern identificados y tratados

satisfactoriamente si hay conciencia y reflexin por parte de los investigadores y gerentes sobre las dificultades reales existentes. Es de vital
importancia que se evale, por ejemplo:
La puesta en marcha del proceso de atencin especial ofrecido a la

poblacin de alto riesgo (las actividades no se realizan).
Los criterios de atencin definidos para aquellos identificados
como de alto riesgo (las actividades se ejecutan mal).
El alcance de las metas de la nueva estrategia. Los daos a la salud

no se previenen, aunque la atencin planeada es ofrecida a la
poblacin con alto riesgo (actividades que se deberan cumplir).
A travs de las diferentes etapas de la ejecucin de la estrategia

debe identificarse situaciones en las cuales pueden surgir problemas
relacionados con el personal, edificios, equipos, recursos, tiempo, etc.
Por ejemplo:
Cul es el problema?
Por qu ocurre?
Cundo comenz el problema?
Cundo y con qu frecuencia (y por cunto tiempo) ocurre el
problema?
Dnde ocurre el problema?
Con quin ocurre el problema?
A quin afecta el problema?
El Cuadro 2, o una versin modificada del mismo que se adece a

su propia realidad, puede usarse para registrar problemas operacionales en una forma ordenada.
Cuadro 2. Proceso para resolver problemas operacionales
Identifique el problema operativo
Identifique las actividades que deberan realizarse.
Identifique las actividades que se estn realizando.
Compare las actividades que se estn realizando con las que
deberan realizarse para determinar los problemas de funcionamiento.
Determine si el problema es importante para buscarle
solucin.
Describa el problema operativo
Dnde ocurre el problema?
Con quin ocurre el problema?
A quin afecta el problema?
Cundo empez a ocurrir el problema?
Identifique las posibles causas del problema operativo
Identifique las soluciones razonables para el problema operativo
5.1 A Revisin de las prioridades de salud maternoinfantil y de los factores de riesgo asociados
En el captulo III se identificaron y discutieron las prioridades de
salud maternoinfantil. En el captulo IV se trabaj sobre la fuerza de la
asociacin entre factores de riesgo y las prioridades de salud; es posible
establecer en qu forma la identificacin de los factores de riesgo en la
poblacin maternoinfantil permite predecir un dao a la salud. En el
captulo V se contina este proceso, ejecutando una estrategia prctica
y factible que acte sobre los factores de riesgo.
En la seccin 4.1 se estableci una hiptesis para la investigacin
de riesgo perinatal. Esta hiptesis puede ser presentada de esta manera:
"Es posible identificar, usando indicadores de riesgo perinatal, un
grupo de mujeres embarazadas cuyos productos tengan un riesgo ms
elevado de morir en el perodo perinatal que aquellos productos de
madres que no fueron identificadas como de alto riesgo".
El siguiente paso es probar la hiptesis operativa que puede ser presentada de esta manera: "La instrumentacin de una estrategia basada
en la seleccin de embarazos de alto riesgo y la reduccin o eliminacin
de los factores de riesgo es ms efectiva para reducir la mortalidad
perinatal que la estrategia de atencin maternoinfantil actualmente en
uso". Es muy importante sealar las diferencias entre las hiptesis.
Adems debe recordarse que es la segunda hiptesis la que servir de
base para la evaluacin de la nueva estrategia (Captulo VI).
Como parte del proceso de planificacin de la nueva estrategia de
riesgo debe hacerse un nuevo examen de las prioridades de salud
maternoinfantil, que constituyen la base para establecer los objetivos y
metas de la estrategia de intervencin.
En el captulo IV se clasificaron los factores de riesgo en funcin del
riesgo relativo. La posesin de un factor de riesgo debe ahora ser relacionada con la proporcin de dicho factor en la poblacin bajo estudio, y
fue expresada por el riesgo atribuible en la poblacin (vase seccin 4.9).
El riesgo atribuible en la poblacin es el porcentaje en el cual se
espera eliminar o reducir el dao a la salud, si el factor de riesgo fuera
eliminado o por lo menos sus efectos neutralizados. Est claro que an
si el riesgo relativo de un factor particular es muy alto, el riesgo atribuible ser relativamente bajo si su proporcin en la poblacin es baja.
A la inversa, para factores para los cuales el riesgo relativo es bajo, pero
que tienen una alta prevalncia en la poblacin general, el riesgo atribuible en la poblacin ser relativamente alto. La figura 9 (Captulo IV)
ejemplifica esta situacin.
Un nuevo examen de los problemas de salud maternoinfantil
basado en los riesgos atribuibles en la poblacin puede llevar a dos
decisiones importantes. Primero, podr modificarse la lista de prioridades y, segundo, podrn definirse las metas de la intervencin que
lleven de forma ms adecuada a la eliminacin o reduccin de los
factores de riesgo.
Para esta revisin de las prioridades de salud, son tiles las
siguientes preguntas:
Qu factor de riesgo tiene la prevalncia ms alta?

Qu factor de riesgo tiene el riesgo relativo ms alto?
Qu factor de riesgo est asociado con el ms alto riesgo atribuible
en la poblacin?
Qu factores de riesgo podran usarse, ya sea solos o en combinacin, como parte de una nueva estrategia de riesgo?
Para establecer la lista de factores de riesgo en los que se concentrar

la intervencin deben considerarse las metas operativas relacionadas
con estos factores. Por ejemplo debe evaluarse la factibilidad de:
identificar mujeres con alto riesgo;

identificar factores de riesgo;
aplicar destrezas y tecnologa para eliminar los factores de riesgo
especificados;
reasignar recursos existentes o ubicar nuevos recursos;
llevar a cabo el programa de intervencin;
lograr un programa de intervencin econmicamente aceptable
(eficiencia en funcin de los costos); y
lograr aceptacin del programa de intervencin por parte de la
poblacin.
Se ha alcanzado ahora el punto de completar la lista de factores de

riesgo y relacionarla con los pasos de la nueva estrategia.
5.1.5 Definicin de los factores de riesgo seleccionados

En esta etapa debern definirse especficamente los factores de
riesgo a ser intervenidos. Es conveniente establecer u n cuadro en el
cual puedan ser integrados el riesgo relativo y el riesgo atribuible en la
poblacin de los diferentes factores de riesgo (de individuos o de la
comunidad]. Trate de hacerlo para una amplia variedad de factores de
riesgo. En los cuadros 3a-b se presentan como ejemplo, algunos
factores de riesgo. Esta lista debe sustituirse por otros factores de
riesgos, afines con la experiencia del rea especfica bajo estudio.
Cuadro 3a. Tipos de factores de riesgos
1- Caractersticas maternas
2- Condiciones ambientales
3- Deficiencias en el sistema de servicios de salud
Cuadro 3b. Lista de factores de riesgo

Factor de riesgo
Toxemia
Anemia materna
Malaria materna
Presentacin
Suministro de agua
potable
Dao a la salud
relacionado
Riesgo
relativo
Prevalncia del Riesgo

factor de riesgo atribuible
Mortalidad
perinatal
Adems, algunos factores de riesgo p u e d e n tener u n riesgo atribuible en la poblacin alto para un dao especfico, pero la prioridad
que reciba depender de cunto pueda modificarse este factor con los
recursos y personal disponibles o que puedan desarrollarse. Debera
utilizarse una revisin detallada de las descripciones epidemiolgicas
de cada factor de riesgo como base para ofrecer soluciones posibles
compatibles con el desarrollo de una estrategia de riesgo y el mximo
uso de los componentes de cuidados primarios de la salud. Tal
revisin indicar cmo pueden afectarse los factores de riesgo; por
ejemplo p u e d e n ser: (a) eliminados?, (b) modificados?, (c) compensados por la referencia y atencin mdica?
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfanlil
Si los estudios epidemiolgicos originales se realizaron en reas

geogrficas diferentes, los factores de riesgo deben adaptarse por rea
para determinar cules debern recibir prioridad y por lo tanto establecer diferentes alternativas para hacer frente a las situaciones locales.
Este no es un proceso matemtico; la experiencia del grupo de estudio,
el conocimiento del pas, la habilidad de consultar opiniones y la sensibilidad poltica y social, son tan importantes en la adopcin de estas
decisiones como las consideraciones puramente epidemiolgicas.
Ejercicio I
El grupo de investigacin en Ficticia estuvo de acuerdo con el
Comit Directivo (integrado por represntales de los Ministerios de
Salud y Planificacin, de la Federacin de Trabajadores Sanitarios, de
los sindicatos comerciales y de las organizaciones de mujeres) en que
una estrategia maternoinfantil debera desarrollarse sobre la base de:
el enfoque epidemiolgico de riesgo;
los datos porporcionados por el estudio epidemiolgico; y
las siguientes declaraciones en el Plan Nacional de Salud (1999-2002):

"El sistema de atencin en salud en Ficticia se basar en principios
de atencin primaria en salud. Cada ciudadano en Ficticia tiene
derecho a la atencin en salud, siendo los principios declarados
por el gobierno de Ficticia, la equidad y la justicia social".
(i) Prepare una lista de los puntos que deben ser incluidos en la descripcin de la nueva estrategia de atencin maternoinfantil.
(ii) Se determin que los cuatro factores de riesgo prioritarios
asociados con una alta mortalidad perinatal son:
- Ttanos neonatal
- Toxemia
- Anemia materna
- Malaria
Cules de estos factores de riesgo pueden ser encarados usando
una estrategia maternoinfantil basada en la supervisin de todas
las embarazadas y sus recin nacidos y en la identificacin de

aquellas con alto riesgo de una muerte perinatal (estrategia de
riesgo)?
(iii)Para cada uno de los factores de riesgo de mortalidad perinatal
mencionados, presente un objetivo especfico y dos metas operativas que puedan usarse posteriormente en la evaluacin.
(iv) El ministro de salud present las siguientes "metas operativas"
para ser aplicadas en los centros de salud:
1) No se ordenarn exmenes especiales para deteccin de
diabetes a menos que lo solicite un mdico.
2) Se tomar el peso a todas las mujeres embarazadas en cada
visita prenatal.
3) Todas las mujeres embarazadas con alto riesgo sern vistas por
el mdico por lo menos una vez.
4) El nmero mnimo deseable de visitas prenatales es dos, una
en el primer trimestre y una en el ltimo trimestre.
5) Todas las mujeres embarazadas recibirn suplemento de hierro
durante el embarazo y tres meses despus del parto.
6) No se dar leche maternizada gratis en el perodo postparto en
las instituciones del ministerio.
7) Se medir la presin arterial en cada visita prenatal.
8) Las mujeres embarazadas de la regin del Delta y de la Costa
recibirn profilaxis antimalrica.
9) Todas las mujeres recibirn toxoide tetnico en el primer y
tercer trimestre del embarazo.
10) Las mujeres embarazadas clasificadas de alto riesgo tendrn un
control prenatal por lo menos una vez al mes (en el tercer
trimestre).
Comente sobre cuan apropiadas son las nuevas metas, cmo se
comparan con las anteriores, cmo se adaptan a las respuestas de los
ejercicios previos, cules debern ser adoptadas y cules cambiadas.
SECCIN 5.2
SOLUCIONES A LOS PROBLEMAS PRIORITARIOS DE SALUD
Resumen
Al formular la estrategia de atencin maternoinfantil, se

decidi basarla en a seleccin de aquellos grupos con alto
riesgo de padecer un dao a la salud. (Ej. mortalidad
prenatal). Para su ejecucin debe considerarse el proceso
de identificacin de os grupos a seguir, las acciones a ser
tomadas sobre estos grupos, as como evaluacin.
5.2.1 Quin tiene alto riesgo?

Esta pregunta debe contestarse basndose en los estudios epidemiolgicos previos (captulo IV). El riesgo relativo, el riesgo atribuible
en la poblacin, las caractersticas de la poblacin y la proporcin de
los factores de riesgo permitirn seleccionar los grupos de alto riesgo.
Tambin darn informacin del impacto esperado si se eliminan o
reducen ciertos factores de riesgo (riesgo atribuible en la poblacin).
5.2.2 Cmo pueden ser identificados estos sujetos?

La respuesta a esta pregunta puede ser parcialmente contestada por
la informacin derivada del anlisis del sistema de servicios de salud
pero puede requerir datos adicionales de estudios ad hoc sobre la distribucin de instalaciones y personal en el sistema de servicios de
salud y su utilizacin. En esta etapa deberamos saber, por ejemplo:
Qu proporcin de la poblacin de alto riesgo usa los servicios

prenatales?
1) a nivel de las aldeas;
2) a nivel del distrito; y
3) a nivel regional.
Qu proporcin de mujeres embarazadas consulta por primera vez

en el tercer trimestre, o no han sido nunca registradas? Cules son
sus caractersticas en trminos de edad, estado civil, ocupacin, etc.?
En qu reas geogrficas es difcil de obtener la atencin prenatal

debido al transporte deficiente? En qu clnicas el personal es
escaso o la demanda lo supera?
Las acciones deben dirigirse a remover obstculos y a la promocin

del uso de los servicios lo cual mejorar la cobertura y facilitar la identificacin de mujeres con alto riesgo. Sin embargo, se requerirn
nuevas intervenciones para identificar la proporcin de embarazadas
de alto riesgo, que aunque en general es pequea, es responsable de un
nmero importante de muertes perinatales. Un axioma general til
que debe recordarse en la prestacin de servicios de salud, es que as
poblaciones ms difciles de seleccionar o controlar son por lo general
aquellas de mayor riesgo. Las nuevas intervenciones deben enfatizar
una mejor comunicacin entre mujeres en edad reproductiva, trabajadores de salud y otros funcionarios, para poder alcanzar aquellos
grupos de poblaciones de alto riesgo.
5.2.3 Cmo identificar los factores de riesgo?

La deteccin de caractersticas maternas o problemas mdicos que
pueden constituir factores de riesgo, depender de un nmero limitado
y especfico de exmenes o preguntas que se realicen a todas las
mujeres embarazadas. La revisin del sistema de servicios de salud ya
puede haber revelado la naturaleza, el contenido y los defectos de los
procedimientos de tamizaje utilizados. Sin embargo, tales procedimientos deben ser revisados y organizados de manera que sirvan a los
objetivos de la nueva estrategia de riesgo. Esto tambin puede llevar a
corregir defectos en los procedimientos clnicos existentes o a
reconocer que se necesitan nuevos programas de adiestramiento, y al
establecimiento o mejoramiento de una supervisin continua.
5.2.4 Quines identificarn a la poblacin de alto

riesgo?
El anlisis del sistema de servicios de salud ya ha considerado el
estado actual de desarrollo de los recursos humanos en salud,
indicando si existe escasez o no de personal bsico, personal general
adiestrado y especializado. En esta etapa, el adiestramiento y desarrollo del personal de salud debe ajustarse a las tareas seleccionadas en
la nueva estrategia y los niveles en los cuales se aplicar. En el tipo de
enfoque de riesgo que se est considerando aqu, el reclutamiento y
adiestramiento de los recursos humanos se concentrar en los trabajadores de atencin primaria a la salud, como una alternativa para la
ampliacin de coberturas.
5.2.5 Qu acciones se emprendern?

La decisin final del contenido de la estrategia estar influenciada
por la seriedad de la condicin, la factibilidad tcnica, la aceptabilidad
y el costo de la accin. Cuando la etapa del diseo inicial de la
estrategia se haya completado y haya sido discutida con el personal de
todos los niveles de atencin, el equipo de investigacin deber hacer
un anlisis de las limitaciones existentes y determinar cundo y dnde
algunos procedimientos no pueden ser aplicados, o es probable que
encuentren obstculos, y as podr introducir modificaciones que
eliminen o eviten tales obstculos.
Debern definirse los pasos requeridos para restringir o alterar el
efecto de un factor de riesgo, indicando el nivel adecuado de la accin
de salud. La eliminacin de los factores de riesgo o de sus consecuencias ser dirigida fundamentalmente al nivel primario de atencin
y a la atencin de las complicaciones y emergencias a niveles ms altos.
La estrategia de riesgo est diseada para introducir estos pasos donde
anteriormente no existan y para mejorar su eficiencia y efectividad si
los haba ya estructurados.
5.2.6 Cmo se evaluarn las acciones?
La efectividad de la nueva estrategia se medir de dos formas:

el nivel de reduccin de la morbimortalidad maternoinfantil;
el efecto de la distribucin de recursos en los diferentes niveles de
atencin a la salud.
La evaluacin de la estrategia se basar en el anlisis de datos

reunidos rutinariamente dentro del sistema de atencin a la salud. Los
resultados de la evaluacin (captulo VI) se utilizarn para revaluar y
modificar los pasos de la estrategia durante el proceso de ejecucin.
SECCIN 5.3
IDENTIFICACIN DE LA POBLACIN DE ALTO RIESGO
Resumen
En esta etapa se utilizan los mtodos y a informacin

obtenida durante la investigacin epidemiolgica (captulo
FV). El sistema de puntaje de riesgo adoptado debe tomar en
cuenta no slo la validez estadstica, sino adems su practi-
Desarrollo de una intervencin basada en el enfoque de riesgo_
cabilidad, los' recursos disponibles y el impacto que

producir en los servicios de salud existentes.
La adopcin de un sistema de puntaje de riesgo, que tenga un alto
poder predictivo de un dao especfico a la salud (mortalidad
perinatal) depende de:
1.
La factibilidad de una identificacin confiable de los factores de riesgo

que constituyen el puntaje a ser utilizado. Reconocimiento clnico,
recursos humanos, destrezas, recursos para adiestramiento y supervisin continua. La prevalncia de los factores de riesgo en la poblacin.
2.
La validez estadstica del sistema de puntaje. La proporcin de falsos

positivos y negativos, la sensibilidad y especificidad del sistema.
3. La capacidad de los servicios de salud de responder a los cambios

en el sistema de referencia, producido por la adopcin del sistema
de puntaje de riesgo.
Deben revisarse los factores de riesgo seleccionados para formar
parte del sistema de puntaje de riesgo cuando se decida cul es el
primer nivel de intervencin. Es posible que los mejores factores de
riesgo (en el sentido epidemiolgico y estadstico) no sean adecuados
en este primer nivel.
Puede ser difcil adiestrar al personal auxiliar para realizar ciertas
tareas a pesar de que ya se argument fuertemente que con frecuencia
esto es posible si se realizan innovaciones. Por ejemplo, un examen de
orina con cintas reactivas de laboratorio puede introducirse con
relativa rapidez en el primer nivel de atencin, al mismo tiempo que se
realiza la estandarizacin y readiestramiento del personal para evaluar
correctamente el edema y medir la presin arterial.
Por lo tanto en esta etapa debe decidirse tambin con respecto a:
Los ipos de factores de riesgo que pueden aplicarse a cada nivel

(entrenamiento del personal y logstica).
El nmero de factores de riesgo que puede utilizarse en cada nivel.

Se tomar en cuenta la disponibilidad de tiempo, instalaciones,
recursos humanos y posibilidades de supervisin.
Los sistemas de puntaje de riesgo, considerndose la predictibilidad que se obtiene con:

- una suma de factores independientes;
- una combinacin de factores con igual peso asignado;
- una combinacin de factores ponderados de acuerdo con el
riesgo relativo; y
- los sistemas ms complicados en los cuales se consideran
conjuntos de factores y sus interacciones.
Puede modificarse el tipo y nmero de factores y sus combinaciones en el sistema de puntaje para ajustado a: 1) las destrezas y
disponibilidad de los recursos, y 2) la poblacin donde se usar.
No obstante, debe considerarse las formas de mejorar el sistema de
servicios de salud para que la nueva estrategia pueda incluir el mtodo
ptimo de identificacin de las mujeres con alto riesgo. Si se ha de
modificar el sistema de puntaje y no el sistema de servicios de salud,
esto no puede hacerse simplemente a travs de mtodos arbitrarios y
sin la evaluacin de sus efectos (falsos positivos, falsos negativos, etc).
Una modificacin arbitraria del sistema de puntaje puede dar como
resultado un nuevo esquema vlido y de alto poder predictivo, pero
tambin puede ser que no sea as y a menos que esto se reconozca en
una etapa temprana de la ejecucin de la estrategia, producir serios
problemas en el funcionamiento de los niveles de atencin y sistemas
de referencia.
Un punto final a considerarse al seleccionar el sistema de puntaje,
es su poder predictivo y sus consecuencias en relacin con la
capacidad y flexibilidad del sistema de servicios de salud. No debe
olvidarse que ste deber hacerse cargo de las mujeres embarazadas
que se enven a los niveles superiores a travs del sistema de referencia.
Por ejemplo, estudiando el Cuadro 4, puede verse el poder predictivo
de los diferentes puntajes. Un puntaje igual o mayor que 5 tiene un
poder predictivo del 50% con una proporcin de falsos positivos del
50% que posiblemente sobreutilizara los niveles de referencia. Cul
sera el efecto del poder predictivo y de los falsos positivos si el lmite
de inclusin fuera aumentado a igual o mayor que 6? Este tipo de
pregunta y el anlisis de las respuestas y sus consecuencias debe
hacerse antes de determinar el Lmite definitivo de inclusin.
Desarrollo de una intervencin basada en el enfoque de nesgo
Cuadro 4. Resultado acumulativo y nmero de poblacin segn

puntajes de la prueba de tamizaje.
D a o . i la salud
Presente
Ausente
Nacimientos
Acumulativo Nfi
%
Acumulativo NQ
Puntaje
Nfi
>10
9
8
7
6
5
35
26
37
48
57
63
4
6
10
15
20
27
30
20
23
18
22
20
15
25
37
46
57
67
5
6
14
30
35
43
4
3
2
1
0
79
94
105
136
320
35
44
54
68
100
23
20
11
8
5
78
88
94
97
100
56
74
94
128
315
Total
1.000
Acumulativo
%
0,6
1
3
7
11
17
24
33
45
61
100
800
200
Ejercicio 2
(i) El grupo de investigacin de Ficticia decidi que personal no profesional (trabajadores de salud de las aldeas, por ejemplo) podra
ser adiestrado para identificar los siguientes factores de riesgo de
muerte perinatal:
-
Talla materna menor o igual 145 cm.

Gestaciones mltiples
Grupo tnico B
Toxemia o enfermedad hipertensiva del embarazo
Evidencias clnicas de anemia
El Cuadro 5 se construy usando un sistema de puntaje en el que se

otorg igual peso a todos los factores de riesgo listados.
Cuadro 5. Mortalidad perinatal especfica por cada puntaje de
riesgo. Ficticia 1998.
Puntaje de
nesgo
Total de
nacimientos
Muertes
perinatales
(porl .000 nacimientos)
5
4
3
2
1
0
0
17
523
5.800
21.772
22.998
0
11
230
1.112
1.156
323
647
440
192
53
14
Total
51.110
2.832
55
Usando puntaje de 2 o mayor como lmite de inclusin para definir

grupos de alto riesgo calcule los siguientes indicadores que evalan un
programa de tamiza] e.
Proporcin de verdaderos negativos o valor predictivo negativo.
Proporcin de verdaderos positivos o valor predictivo positivo.
Proporcin de falsos positivos.
Proporcin de falsos negativos.
Sensibilidad y especifidad.
Nmero total y proporcin de mujeres identificadas como de alto
riesgo.
(ii) El Cuadro 6 fue preparado u s a n d o los mismos factores de riesgo
pero otorgando a los factores puntajes diferentes de acuerdo a sus
riesgos relativos.
Cuadro 6. Mortalidad perinatal segn puntaje derivado usando el
riesgo relativo (RR).
Realidad verificada por el panel de expertos
Muerte
Perinatal
Vivo
Total
Sistema de puntaje de
riesgo usando el RR
para muerte perinatal
Alto
1.242
4.246
5.488
Bajo
1.590
44.032
45.622
Total
2.832
48.278
51.110
Calcule nuevamente los indicadores listados en el ejercicio (i).

Compare los resultados obtenidos de las dos tablas de 2x2 (ejercicios (i) y (ii)). Qu mtodo de puntaje adoptara para el primer
nivel de atencin en Ficticia? Fundamente la respuesta.
(iii) Posteriormente se sugiri un nuevo grupo de factores de riesgo. Se
otorga a la paciente un punto por la presencia de cada uno de los
siguientes factores de riesgo:
Historia de un nio con peso al nacer menor de 2.500 gr
Grupo tnico B
Talla materna menor o igual 145 cm.
Falta de agua potable en la casa
Nuliparidad o paridad mayor de 5
Se efectu un anlisis usando los datos de Ficticia. El Cuadro 7

siguiente presenta los resultados que se obtuvieron:
Cuadro 7. Mortalidad perinatal especfica para cada puntaje de
riesgo. Ficticia 1998.
Puntaje de
nesgo
Total de
nacimientos
Muertes
perinatales
(por 1.000 nacimientos)
5
4
3
2
1
0
26
525
3.895
12.977
20.905
12.782
12
162
646
1.082
755
175
462
309
166
83
36
14
Total
51.110
2.832
55
Calcule los indicadores listados en el ejercicio (i), pero usando en

este caso 4 como lmite de inclusin (4 o ms).
Compare los resultados obtenidos en (i), (ii) y (iii). Qu puntaje
utilizara en el primer nivel de atencin de Ficticia? Justifique su
respuesta en trminos de predictibilidad del puntaje, fuente de los
datos necesarios y entrenamiento requerido para el personal.
SECCIN 5.4
DEFINICIN DE LAS TAREAS POR NIVEL DE INTERVENCIN
Y SUS IMPLICACIONES EN LA ASIGNACIN DE RECURSOS
Resumen
Una vez identificadas las necesidades de salud se describen

detalladamente las acciones a seguir. Se ejemplifica su
ubicacin por niveles de intervencin . Se hacen consideraciones en cuanto al sistema de servicios de salud y su
correspondencia con las necesidades de salud.
Introduccin
En secciones anteriores se analiz si los problemas prioritarios
maternoinfantiles pueden ser eliminados o reducidos a travs de intervenciones basadas en el enfoque de riesgo y la atencin primaria de
salud. Ahora es necesario especificar las soluciones en forma de tareas
especficas que puedan emplearse. Estas pueden ser intervenciones

completamente nuevas, o para corregir y/o fortalecer procedimientos
existentes. Antes de avanzar hacia soluciones especficas se debe identificar los problemas tcnicos, administrativos y operativos de los
servicios de salud maternoinfantil. En los ejercicios anteriores a este
seccin se han utilizado como ejemplo los siguientes factores de riesgo
para mortalidad perinatal:
1.
2.
3.
4.
5.
Toxemia
Anemia materna
Talla materna menor de 145 cm
Embarazo gemelar
Grupo tnico B
Para ilustrar el anlisis en esta seccin se ejemplificar nicamente

toxemia como factor de riesgo para la mortalidad perinatal.
5.4.1 Descripcin de las acciones y los niveles en

intervencin
La descripcin detallada de las posibles acciones para controlar los
factores de riesgo es un paso a cumplirse en esta etapa. En general las
acciones son dirigidas a individuos, grupos o poblaciones. Pueden ser
acciones clnicas o de control de factores ambientales. Es necesario
identificar los niveles de intervencin en los que se realizarn las
acciones planificadas.
Al comienzo de este captulo se mencionaron niveles que se relacionan con los aspectos individuales e institucionales del sistema de
servicios de salud.
El Cuadro 8 esquematiza un modelo para describir las tareas, el
personal, las destrezas y los recursos necesarios en los diversos
niveles de intervencin. Puede ser de utilidad preparar un cuadro de
este tipo para cada uno de los factores de riesgo. Debe adems identificarse los problemas que impedirn o interferirn en la ejecucin de
las tareas.
Cuadro 8. Esquema de las tareas en los distintos niveles de

intervencin.
Nivel de
intervencin
Tareas
involucradas
Conocimientos,
destrezas y
Suministros
Personal competencias
y equipos
Hogar sin asistencia

Hogar con personal
tcnico auxiliar
Puesto de salud
Centro de salud
Hospital local
Hospital provincial,
del distrito o regional
Hospital nacional o
universitario
Accin intersectorial
Deben reconocerse rpidamente las fallas en el sistema de servicios
de salud como las que se mencionan a continuacin.
Baja cobertura en los grupos de alto riesgo (nulparas y/o adolescentes)
Falta de control prenatal en el tercer trimestre.
Falta de adiestramiento y destrezas clnicas en la interpretacin de

sonidos Korotkoff.
Falta de equipo (esfigmomanmetros o manguitos de repuesto).
Falta de acuerdo en los criterios para la referencia a u n nivel ms

alto de atencin.
Falta de medios para el cuidado intensivo de mujeres hipertensas.
Las tareas especficas a realizarse deben relacionarse con los

niveles de intervencin originalmente presentados. En el Cuadro 9 se
relacionan opciones posibles en una estrategia para reducir la toxemia
o modificar sus consecuencias en los distintos niveles de intervencin.
A diferencia de la toxemia, hay otros factores de riesgo de mortalidad
perinatal que requieren primariamente la accin intersectorial, si es que
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin matemolnfantil
se ha de lograr la reduccin o eliminacin de este factor. Un buen

ejemplo de estos conceptos, son las acciones tendientes a controlar la
malaria.
5.4.2 Ejecucin de la estrategia de riesgo

El esquema de las tareas y de los niveles de atencin puede
resumirse como un listado de actividades en cada nivel de atencin y
depende de diversos factores. Por ejemplo, en el caso de la toxemia,
podra ser esquematizado de la siguiente manera:
El conocimiento de las caractersticas de las mujeres que desarrollan toxemia y la habilidad para identificarlas como de alto
riesgo en el primer y segundo trimestre del embarazo (el poder predictivo del sistema de puntaje).
La confiabilidad del sistema de puntaje cuando ha sido usado
como prctica rutinaria durante largos perodos. Por ejemplo,
contina el personal de salud usando el sistema de puntaje tal
como fue originalmente diseado?
La disponibilidad de personal, sus destrezas y el tipo de equipo
existente en los diferentes niveles de atencin para permitir la
cobertura de: (a) todas las mujeres, (b) todas aquellas con mayor
riesgo, o (c) nicamente aquellas con el ms alto riesgo. El desarrollo y uso de historias clnicas apropiadas para el manejo clnico
y la eficiencia con la cual estas permiten la referencia a niveles ms
altos de atencin.
La capacidad de los niveles ms altos de atencin para aceptar referencias y la posibilidad de que las mujeres de bajo riesgo pueden
ser atendidas correctamente a un nivel de menor complejidad.
El ejemplo de la toxemia demuestra que en los niveles de menor

complejidad de atencin, puede reconocerse la predisposicin a
presentar un factor de riesgo, la prevencin o modificacin durante la
manifestacin temprana, y el tratamiento adecuado en estos niveles.
La activacin de la cadena de referencia ocurre cuando aumenta la
severidad, aparecen las complicaciones o si la toxemia se asocia con
otros factores de riesgo y/o con otros problemas perinatales.
Cuadro 9. Niveles de intervencin y acciones para la toxemia como

factor de riesgo en la mortalidad perinatal
Nivel 1. Hogar sin asistencia
Nivel 2. Hogar con personal tcnico

auxiliar
Una alternativa para mejorar la

cobertura puede consistir en una mayor
movilizacin de recursos no profesionales. Autopesquisa del edema
perifrico, exmenes de orina en el
hogar para determinar proteinuria,
medicin de presin arterial asistidas
por miembros de la familia. Este es un
enfoque radical pero posible de la
atencin prenatal (por ejemplo la experiencia de China en atencin
individual y familiar).
Igual que el nivel 1 pero con tareas adicionales. Adiestramiento del personal
bsico en atencin de salud (y supervisin y evaluacin cuidadosa de su
actuacin) en medicin de presin
arterial. Adems, posibilidad de referencia a un centro de atencin primario o
secundario para la evaluacin de casos
positivos o dudosos. Desarrollo de protocolos clnicos para referencia y manejo
de casos identificados con hipertensin.
Niveles 3 y 4. Puesto de Salud y

Centro de salud
Niveles 5 y 6. Hospital local y hospital

provincial
Medicin de presin arterial por

enfermera auxiliar o enfermera obsttrica, ya sea solamente para deteccin
de toxemia o en apoyo de otros
programas de vigilancia. Los puestos y
centros de salud estarn equipados con
esfigmomanmetros y deber contarse
con un mtodo para verificar su funcionamiento y la confiabilidad de la
medicin.
Supervisin de casos referidos.

Criterios de referencia basados en:
- posesin de caractersticas
maternas que predisponen a
toxemia
- historia obsttrica pasada
- deteccin de aumentos de presin
arterial en cualquier etapa del
embarazo
- atencin de emergencia
Nivel 7. Hospital nacional o universitario
Nivel 8. Accin intersectorial
- Atencin de casos referidos con

hipertensin arterial no bien controlada o estudios que muestran
deterioro de la funcin placentaria
o fetal
- Atencin de emergencia.
- Presupuestos intersectoriales
- Provisin y mantenimiento para
equipo, adiestramiento y
esfignomanmetros
- Procedimientos de supervisin
- Programas de adiestramiento y
material educativo
- Programas de suplementacin
alimenticia.
5.4.3 La identificacin de factores de riesgo, los puntajes

de riesgo y el sistema de referencia
Para el funcionamiento adecuado del enfoque de riesgo debera
esperarse que los siguientes procedimientos se ejecutaran totalmente y
con el mximo nivel de eficiencia:
1) Identificacin de la poblacin mujeres embarazadas con mayor

riesgo.
2) Alta predictibilidad del puntaje de riesgo.
3) Intervenciones apropiadas en los niveles primarios del sistema
de atencin a la salud.
4) Referencia adecuada a niveles ms altos del sistema de atencin
para aquellas embarazadas con alto riesgo.
El xito de la estrategia de intervencin depende de: (a) el reconocimiento eficiente de la necesidad de atencin (a travs de la
identificacin y del puntaje de riesgo) y (bj un mejor sistema de referencia, logrando as una adecuada distribucin de los recursos segn
sus destrezas para atender a los casos con mayor riesgo. El anlisis del
sistema de servicios de salud deber revelar las limitaciones existentes
entre las necesidades de atencin por una parte y las instalaciones y
destrezas del personal por otra. La evaluacin posterior de la estrategia
(captulo VI) demostrar hasta qu punto se logr un mejor patrn de
referencia y se redujeron las deficiencias en la relacin entre recursos y
necesidades. En resumen el proceso descrito consiste en:
1) Reconocimiento, descripcin y cuantificacin de las necesidades de salud.
2) Descripcin de las acciones para solucionar los problemas de
salud encontrados.
3) Ubicacin de tareas en los distintos niveles de intervencin.
4) Ubicacin o reubicacin de recursos en los diferentes niveles
para hacer frente a la nueva distribucin de la poblacin
basndose en sus riesgos.
Ejercicio 3
(i) Usando los esquemas sugeridos en esta seccin describa las

tareas, defina los niveles de intervencin a la salud, identifique el
tipo de personal requerido segn destrezas y conocimientos, los
suministros y equipos necesarios para el control de la anemia
durante el embarazo como un factor de riesgo de mortalidad
perinatal.
SECCIN 5.5
DEFINICIN DE LAS TAREAS POR NIVEL DE INTERVENCIN Y
CLCULO DE LOS RECURSOS REQUERIDOS
Resumen
En esta seccin se considera cmo articular las tareas con

los niveles de intervencin formulados en la estrategia de
riesgo para resolver los problemas de salud prioritarios.
Para cada factor de riesgo debe completarse la identificacin de los

problemas prioritarios de salud y sus factores de riesgo asociados, as
como las tareas y niveles de atencin requeridas.
Los investigadores producirn para cada factor de riesgo un listado
de tareas por nivel de intervencin avanzando hacia la planificacin
de recursos humanos e instalaciones. Este resumen por tarea/nivel
puede utilizarse para preparar la informacin necesaria para resumir
tareas especficas (descripciones del trabajo) para los trabajadores de
atencin primaria en salud y todos los otros tipos de personal.
De ellos pueden derivarse las descripciones de las instalaciones
requeridas (puesto de salud, centro de salud, hospital local). Es factible
repetir el procedimiento para suministros, drogas, transporte, etc. En
estos resmenes conviene incluir una lista de aquellas tareas que no se
realizaron debido al cambio en los mtodos de trabajo. Esta faena es
laboriosa, pero es una disciplina muy importante como parte del
enfoque para formular la estrategia de riesgo.
Los costos unitarios de cada tarea o tipo de suministro pueden
obtenerse de datos locales, regionales o nacionales. La informacin
sobre salarios, drogas y transporte puede estar disponible o estimarse.
El resumen de costos puede ser clasificado en costos al individuo, a la
comunidad y costo al servicio de salud. Los costos totales pueden
ahora calcularse multiplicando el nmero de tareas por el nmero de
veces que deben repetirse, (por ejemplo para cubrir a la poblacin total
y a aquellos de alto riesgo que fueron referidos) por medio de costos
unitarios estimados.
Recuerde que donde el enfoque de riesgo le pueda llevar a un
cambio de mtodos de trabajo y tal vez a eliminar ciertas tareas, el
ahorro debe descontarse del presupuesto total de atencin en salud.
No obstante, es improbable que haya, al menos en las primeras etapas,

un ahorro en los presupuestos de salud. El objetivo es el uso eficaz de
los recursos y del presupuesto.
Ejercicio 4
(i) Revise las tareas propuestas en el ejercicio 3(i) para cada nivel de
intervencin. Son estas tareas factibles para el personal asignado?
Justifique sus conclusiones.
(ii) Un grupo de trabajadores de campo del ministerio de salud piensa
que las tareas propuestas son demasiadas y que el esquema es poco
realista. Cmo se discutira esta impresin?
(iii) Ofrezca alternativas para aquellas tareas/niveles que sea necesario.
SECCIN 5.6
ANLISIS DE LIMITACIONES
Resumen
Se trata aqu el proceso del anlisis de las limitaciones, con

nfasis en su diagnstico temprano. Se reconoce la
necesidad de mantener un sistema permanente de
deteccin temprana de limitaciones y problemas. Debe
ponerse especial inters en el uso de esta informacin en
las soluciones apropiadas.
5.6.1 Objetivos y mtodos

El proceso de planificacin de la nueva estrategia de riesgo ha
alcanzado la etapa en la que se cuenta con informacin suficiente para
examinar los obstculos y dificultades que afecten o impidan la
ejecucin de dicha estrategia.
El anlisis de las limitaciones es necesario para saber en qu
medida el enfoque seleccionado (y supuestamente ptimo) ha
excedido los deseos y capacidades de las personas y sistemas para
cambiar los mtodos de trabajo y alcanzar los nuevos objetivos. El
anlisis de las limitaciones puede alcanzarse de varias maneras. Aqu
se presenta una sntesis de este proceso2.
La informacin bsica puede obtenerse de la ya recolectada en la

revisin de los servicios de salud. Adems, se debe iniciar y mantener una
revisin continua de los problemas importantes con los que puede
enfrentarse la ejecucin de la estrategia.
A continuacin se presenta una sntesis del proceso metodolgico del
anlisis de las limitaciones.
El proceso se inicia con la consideracin de un factor de riesgo especfico, uno de los objetivos de la estrategia de riesgo.
Para cada factor se considera la factibilidad, las actitudes del personal

y sus destrezas, la disponibilidad de equipos e instalaciones, la carga
de trabajo prevista y los costos de las tareas propuestas a cada nivel de
intervencin.
Los mtodos de obtencin de informacin para detectar las limitaciones deben ser diseados y aplicados de manera que hagan frente a
los objetivos del estudio, por ejemplo:
-
para examinar las cargas de trabajo y obstculos, que impiden

lograr los objetivos, se requiere-estudios operativos y de mtodos
de trabajo.
para examinar actitudes de pacientes y personal se requiere cuestionarios o entrevistas peridicas.
para examinar problemas de asignacin de presupuesto en el
sector de atencin primaria, y el potencial para reubicacin de
fondos del nivel central (a travs de un criterio mejorado de referencia), puede utilizarse estudios de efectividad en funcin de los
costos.
Deben identificarse las fuentes de informacin requeridas para los

anlisis de las limitaciones incluyendo los pacientes y personal, los
registros mdicos y de suministros, la informacin estadstica de
rutina, y los planes presupuestarios.
Eventualmente deber realizarse una comparacin, anlisis e interpretacin de la informacin y de las conclusiones que proporcionar.
Deber prepararse un resumen de las limitaciones que se refieran a
tareas especficas en los diferentes niveles.
El siguiente paso, y probablemente el ms importante, es la formulacin de posibles soluciones para tratar de superar las
limitaciones registradas. Es posible obtener ideas y alternativas de
los pacientes, los administradores y el personal de campo.
El Cuadro 10 representa u n esquema que puede utilizarse para el

anlisis de los obstculos y limitaciones.
Cuadro 10. Anlisis de limitaciones
Tareas
Niveles de
programadas intervencin
Tipo de informacin
requerida para el
anlisis de limitaciones
Fuente de
Mtodo de
informacin investigacin
El anlisis de las limitaciones debe basarse en el listado de tareas,

requerimiento de recursos, suministros, etc., p a r a cada factor de
riesgo. El esquema para la investigacin de las limitaciones se
compone de los niveles de intervenciones que han sido seleccionados
para la ejecucin de la estrategia de riesgo. Los mtodos de investigacin se determinarn tambin por las necesidades particulares de
informacin y la fuente disponible de tal informacin. Use el modelo
sugerido anteriormente, o su propia modificacin, para seleccionar lo
ms pronto posible un grupo especfico de problemas y tareas.
5.6.2 Aplicacin de la informacin derivada del anlisis

de limitaciones
La variedad de informacin obtenida de las diferentes investigaciones en las que se basa el anlisis de las limitaciones ser m u y
amplia, pero generalmente puede clasificarse en grupos tales como:
actitudes, destrezas, recursos, organizacin y administracin.
Como ejemplo, debern ser clasificadas respuestas como las

siguientes:
- "No he sido adiestrado para llevar a cabo estos procedimientos"
- "Mi salario es muy bajo"
- "El equipo no est funcionando"
- "No tengo suficientes drogas"
- "No fuimos contratados para hacer este trabajo"
- "No tenemos ningn apoyo del hospital de provincia"
- "Las madres no puede pagar las cuotas del centro regional
maternoinfantil".
Todas estas respuestas son, desde luego, correctas, pero no son suficientes para encontrar soluciones. Interesa emplear el anlisis de las
limitaciones de manera que proporcione soluciones a los problemas
identificados. Un cuadro como el que se presenta a continuacin
(Cuadro 11) puede ser de utilidad para relacionar las limitaciones identificadas con las posibles soluciones. Este punto no puede dejar de
enfatizarse: el objetivo es encontrar soluciones que puedan ejecutarse a
corto plazo y que produzcan cambios en los problemas.
Cuadro 11. Modelo para relacionar las limitaciones identificadas con
las posibles soluciones
Problema
identificado
Tarea
programada
Mtodo de
solucin
total
Mtodo de
solucin
parcial
Razn por la que no

puede solucionarse
el problema
5.6.3 Fuentes de informacin para el anlisis de

limitaciones
La informacin requerida para el anlisis de las limitaciones
debera recolectarse rutinariamente. No obstante puede ser necesario
obtener peridicamente informacin complementaria. Ejemplos de

posibles fuentes de informacin para las cuales se necesitarn instrumentos especiales de recoleccin de datos son:
Entrevistas con:
- madres/mujeres de 15 a 44 aos.
- promotores de salud.
- enfermeras auxiliares/parteras empricas.
- lderes de la comunidad.
- administradores de distrito.
- administradores de provincia.
- administradores regionales.
- oficiales del ministerio de salud.
- oficiales de tesorera.
- polticos locales.
- polticos nacionales.
- maestros de la localidad.
Cuestionarios a:
- personal de salud.
- mdicos jefes de distrito.
- mdicos jefes de provincia.
- obstetras.
- mdicos generales (atencin privada).
La informacin obtenida puede utilizarse para elaborar soluciones
y para completar la base de la solucin del problema y de las limitaciones identificadas. Un aspecto importante, desde luego, es el de la
reubicacin de recursos y las posibilidades de hacer frente a las necesidades de la nueva estrategia. Si no se encuentra la forma de reubicar
los recursos para resolver los problemas identificados, habrn serias
dificultades para iniciar la nueva intervencin.
La cuantificacin de las limitaciones debe estar relacionada con las
necesidades y condiciones reales de la atencin a la salud en diferentes
regiones geogrficas. Se ha sealado en este captulo que las estrategias
y las soluciones deben ser especficas para cada situacin y lugar. Una
estrategia que funciona bien en un distrito rural puede fallar completamente en otro o en un rea urbana. Un anlisis de las limitaciones
puede ser intil si se ignoran las diferencias que pueden existir en
materia de cultura, actitudes, idioma, recursos naturales, comunicacin, etc., entre distintas zonas del mismo pas, as como los factores
polticos y econmicos que configuran la situacin de base en la regin.
Ejercicio 5
(i) Tomando en cuenta la informacin de Ficticia y el material
incluido en este captulo, realice un anlisis de las limitaciones
para el adiestramiento de 300 auxiliares de enfermera durante un
ao.
a) Enumere los principales obstculos y proponga soluciones.
b) Si las soluciones propuestas no son factibles presente una meta
alternativa.
SECCIN 5.7
COMPLETAR EL CONTENIDO DE LA ESTRATEGIA
Resumen
La nueva estrategia debe ser presentada a todos los

sectores que participaron en su planteamiento, enforma
clara y con especial nfasis en las reas en la que ellos
estarn relacionados. Se recomienda obtener acuerdo con
aquellos grupos claves en la comunidad o con os que participaron en la operacin planeada.
5.7.1 Presentacin de la nueva estrategia

Este es el penltimo paso de la planificacin de la nueva estrategia.
Los dos elementos principales son los resmenes de las tareas para
cada factor de riesgo y nivel de intervencin y los resultados del
anlisis de los limitantes. Esta puede ser una etapa difcil ya que puede
surgir el deseo de hacerlo todo. Es aconsejable que los pasos iniciales
sean estrictamente limitados. Algunos investigadores y gerentes experimentados pueden argumentar que el principio ms importante es
demostrar que es posible cumplir unas pocas tareas en forma confiable
y consistente, antes de extender el alcance de la estrategia en trminos
de cobertura y complejidad.
Ahora es posible especificar las tareas que han sido definidas para la
puesta en prctica de las soluciones de los problemas especficos. Al
formular y presentar la nueva estrategia como un componente principal
de la poltica sanitaria y social, es importante establecer un marco de
referencia dentro del cual puede ser representada la nueva estrategia.
Por ejemplo, si se desarrolla una nueva estrategia maternoinfantil
basada en acciones relacionadas con reproduccin, embarazo y parto,
crecimiento y desarrollo, la presentacin de la estrategia debera
hacerse en relacin con cada una de las etapas generalmente distinguidas en este ciclo.
En cada punto relevante del ciclo la estrategia debera considerar:
acciones por parte del individuo, la familia y la comunidad,

acciones por parte del sector salud, y
acciones intersectoriales.
Para cada factor de riesgo el contenido de la estrategia puede ser

presentado como un instrumento de salud y poltica social. Esto
permitir determinar las posibles intervenciones para controlar los
factores de riesgo. Por ejemplo, algunas acciones que pueden proponerse incluyen:
Educacin y servicios de planificacin familiar

Empleo
Aumento de los niveles de alfabetismo
Aumento del control prenatal
Contracepcin
Parto hospitalario
La presentacin del contenido de la estrategia debe modificarse

para poner nfasis diferente en distintos destinatarios: para personas
legas, personal sanitario, planificadores en atencin en salud,
polticos, etc.
5.7.2 Aprobacin del proceso de la nueva estrategia

Finalmente, los investigadores deben tener un esquema aprobado
para el proceso de ejecucin de la nueva estrategia. Este es un asunto
de importancia vital. El esquema debe incluir a todas las personas y

organismos cuyas actitudes, aceptacin y participacin en la estrategia
puedan de alguna manera determinar su xito o fracaso. Debera prepararse, renovarse y revisarse una lista de estas personas e
instituciones . Si un grupo no est adecuadamente representado en el
proceso de aprobacin, puede resistirse a la introduccin de la nueva
estrategia, an cuando (ms tarde) se le d la oportunidad de incluirlo
en ella.
En la vida real, la mayor parte de las objeciones probables al
cambio y sus fuentes son bastantes claras, pero puede olvidarse
fcilmente un elemento crucial. Un ejemplo de la vida real es el caso
en el cual se ha llevado a cabo una serie de consultas con autoridades
gubernamentales, representantes de la comunidad, enfermeras,
parteras empricas y asociaciones de doctores. Slo fue olvidada la
asociacin rural de trabajadores sanitarios, por lo cual se opuso violentamente a la nueva estrategia que no le fue consultada. Amenaz con
un boicot completo de la nueva estrategia y slo negociaciones de
ltima hora, explicaciones y la presentacin de excusas resolvieron la
situacin.
La identificacin de los cuerpos representativos no es suficiente
por s sola, sino que es necesario considerar cuidadosamente si verdaderamente representan os puntos de vista de sus miembros.
El proceso de aprobacin puede proporcionar la posibilidad de
modificar la estrategia sobre las bases de las respuestas obtenidas y, en
ocasiones, motivar la realizacin de estudios pilotos para probar
algunos de los componentes de la nueva estrategia.
Ejercicio 6
(i) Prepare un resumen de una hoja, en el que se presenta el proyecto
de adiestramiento de 100 auxiliares de enfermera en un ao. Este
es uno de los componentes principales de la estrategia de
ampliacin de cobertura y se requiere la aprobacin de las autoridades.
REFERENCIAS
1
Administracin de un Proyecto de Salud. Publicacin Offset No. 12, OMS.
Bainbridge J, Sapierie S. Identifying potential obstacles. Health Project

Management. WHO Offset Publication No. 12, Geneve, 1975.
BIBLIOGRAFA
Alleyne GAO. 1996. Informe Anual del Director. Gente sana, espacios saludables. OPS.
Captulo 1. Anlisis de la Situacin de Salud. Washington, D.C. Documento Oficial 283.
Castillo-Salgado C, Bayona-Celis M. 1990. Uso de la investigacin epidemiolgica en la
conformacin de estratos epidemiolgicos de riesgo y de la seleccin de intervenciones
de control. Principios de Epidemiologa para el Control de la Malaria. Organizacin
Panamericana de la Salud. Washington, D.C. Documento OPS/OMS PNS/90-23 (3-4).
Muirgray JA. 1997. Evidence-based health care. Churchill Livingstone, London,
England.
Ong BN. 1996. Rapid Appraisal and Health Policy. Chapman & Hall, London, England.
Organizacin Panamericana de la Salud. 1991. Estratificacin Epidemiolgica de la
Malaria en la Regin de las Amricas. Boletn Epidemiolgico de la Organizacin
Panamericana dela Salud. 12(4)1-7.
Captulo 6
Evaluacin de las intervenciones

basadas en el enfoque
epidemiolgico de riesgo
Seccin 6.1 Conceptos bsicos sobre evaluacin
Seccin 6.2 Desarrollo de los criterios de evaluacin
Seccin 6.3 Diseo del estudio evaluador de la nueva estrategia
de riesgo
Seccin 6.4 Poblacin de las reas de estudio y de comparacin
Seccin 6.5 Preparacin de los planes para el anlisis de los datos
Seccin 6.6 La prueba de los instrumentos para el estudio de evaluacin
Seccin 6.7 Instrumentacin simultnea de la nueva estrategia de
atencin maternoinfantil y del proceso de evaluacin
Seccin 6.8
Supervisin
Seccin 6.9 Anlisis de los datos y conclusiones
1. Describir los pasos principales del proceso de la evaluacin y del
componente de supervisin de la estrategia maternoinfantil basada
en el enfoque epidemiolgico de riesgo.
2.
Preparar indicadores que puedan ser usados durante la evaluacin

de la estrategia maternoinfantil basada en el enfoque epidemiolgico de riesgo.
3. Describir los posibles diseos de investigacin utilizados en el

proceso de evaluacin de la estrategia maternoinfantil basada en el
enfoque de riesgo.
SECCIN 6.1
CONCEPTOS BSICOS SOBRE EVALUACIN
Resumen
La evaluacin es uno de los aspectos ms importantes de la

ejecucin de la estrategia maternoinfantil basada en el
enfoque de riesgo, ya que permite reconocer el impacto de
una nueva estrategia en la efectividad, eficiencia, equidad y
aceptabilidad de los servicios de salud para resolver las
distintas necesidades de salud maternoinfantil de la
comunidad. Una de las primeras actividades del proceso de
evaluacin es la seleccin de los conceptos indicadores y
fuentes de informacin a utilizarse. Los indicadores de evaluacin deben responder a las hiptesis de trabajo y a los
objetivos de la evaluacin. Asimismo, los indicadores seleccionados deben permitir la cuantificacin del cambio
ocurrido en los niveles de salud de la poblacin. En general
existen tres tipos de indicadores de evaluacin: a) los indicadores de estructura, b) los indicadores de proceso, y c) los
indicadores de impacto o resultado.
El proceso de evaluacin 1 de las intervenciones o estrategias de

salud basadas en el enfoque de riesgo constituye la base fundamental
para reconocer su impacto sobre los niveles de salud de la comunidad.
El objetivo fundamental del proceso de evaluacin es identificar en
qu medida la estrategia basada en el enfoque de riesgo es una alternativa mejor que las intervenciones tradicionales. Por lo tanto, los tres
posibles resultados de la evaluacin son:
Que no exista cambio en los niveles de salud de la comunidad, segn

lo reflejado por los indicadores seleccionados para la evaluacin.
Evaluacin de las intervenciones basadas en el enfoque de riesgo
Que exista un cambio negativo en los niveles de salud de la

comunidad, es decir, que exista un deterioro de la salud manifestado a travs de los indicadores seleccionados.
Que exista un cambio favorable en los niveles de salud de la

comunidad, el cual se refleje, a su vez, en los indicadores de salud
seleccionados para la evaluacin.
Un aspecto fundamental de la evaluacin es la posibilidad que

ofrece de reconocer si el impacto positivo, negativo o la ausencia de
impacto, es consecuencia de la estrategia basada en el enfoque de
riesgo y no de otros factores. Este problema metodolgico puede controlarse nicamente a travs de un cuidadoso diseo del estudio de
evaluacin y de una seleccin apropiada de los indicadores.
En trminos generales la evaluacin puede realizarse a travs de
tres grupos de indicadores:
i) indicadores de estructura
ii) indicadores de proceso
iii) indicadores de impacto o resultado
Los indicadores de estructura son aquellos que reflejan informacin
cuantitativa sobre la infraestructura de los servicios de salud, su nivel de
organizacin, los tipos de servicios disponibles para la poblacin, y los
recursos con que se cuenta. El tipo de evaluacin que puede efectuarse
con estos indicadores presupone que la calidad de la atencin a la salud
y los niveles de salud dependen de los recursos disponibles.
Los indicadores de proceso incluyen informacin sobre los pasos
seguidos en el diagnstico, el tipo de tratamiento, las condiciones y las
formas de acceso al sistema de atencin a la salud, los patrones de referencia y el tipo de servicios ofrecidos en los distintos niveles de
atencin.
Los indicadores de impacto o resultado son los utilizados para
evaluar el nivel de salud alcanzado como consecuencia de la intervencin. Buscan identificar las variaciones y cambios en los niveles de
enfermedad, invalidez o muerte en la comunidad, producidos por la
nueva estrategia basada en el enfoque de riesgo. La elaboracin de este
tipo de indicadores requiere en muchas ocasiones perodos largos, ya

que los cambios en las tasas de mortalidad o morbilidad se expresan
con mayor claridad a medio plazo. No obstante la inconveniencia del
tiempo, estos indicadores son directos y efectivos para evaluar el
impacto de las intervenciones en los niveles de salud de la poblacin
maternoinfantil.
SECCIN 6.2
DESARROLLO DE LOS CRITERIOS DE EVALUACIN
Resumen
Una vez decidida la nueva estrategia de salud maternoinfantil basada en el enfoque de riesgo, debe ser evaluada para
determinar su efectividad, comparada con la estrategia
existente anteriormente. Esta seccin trata de la seleccin
de indicadores para tal evaluacin. Al seleccionarlos indicadores debe considerarse fundamentalmente:
a) los objetivos e hiptesis de la evaluacin (en trminos
cuantitativos);
b) el tipo de evaluacin;
c) las caractersticas de los individuos con factores de
riesgo;
d) las reas de estudio y control;
e) los niveles de atencin;
f) el tiempo;
g) los costos; y
h) las actitudes de la poblacin y de los trabajadores de la
salud.
Introduccin
El grupo de investigacin se propone medir si la efectividad de la
estrategia basada en el enfoque de riesgo es superior, igual o inferior a
la de la estrategia actual. Hay varios criterios que se podra utilizar
para medir la efectividad, por ejemplo:
Se est proporcionando la atencin adecuada a las madres con

riesgo elevado?
Est hacindose un uso ms eficiente de los diferentes niveles de
atencin para las madres con diferentes caractersticas de riesgo?
Es ms efectiva la nueva estrategia para la solucin de problemas

maternoinfantiles?
Es ms aceptable la estrategia basada en el enfoque de riesgo entre
la poblacin que hace uso de los servicios de atencin en salud?
Cuenta con la aceptacin de parte de los trabajadores de la salud y
de los crculos polticos?
Es eficiente en trminos financieros y sociales?
El diseo del estudio de evaluacin se selecciona de acuerdo con

los objetivos de la evaluacin y la(s) hiptesis de cambio a estudiarse.
Las hiptesis de cambio son cuantificables ya que es posible verificarlas en trminos cuantitativos.
Una hiptesis cuantificable debe ser redactada de manera que se
evite ambigedades o imprecisiones tales como: "La estrategia de
riesgo mejor la cobertura de la atencin maternoinfantil". En su lugar
debe preguntarse: "Qu porcentaje de madres que recibieron al menos
una visita prenatal de una enfermera durante el segundo o tercer
trimestre del embarazo recibi el paquete de atencin descrito en la
estrategia de riesgo?" Este tipo de hiptesis cuantificables es de gran
utilidad ya que adems de orientar sobre el tipo de diseo de evaluacin, permite la seleccin de indicadores y fuentes de datos a ser
utilizados. Para cualquier diseo de evaluacin se requerir una combinacin de diversos indicadores. La seleccin de indicadores es una
tarea multidisciplinaria. Algunos investigadores estarn preocupados
con las medidas de eficacia y efectividad. Los administradores en el
campo de la salud, as como los polticos, insistirn en tener evidencia
de la cobertura y de la satisfaccin de la comunidad pero tambin
estarn preocupados por la eficiencia de la intervencin. El desarrollo
de indicadores apropiados debe basarse entre otras cosas, en tareas
secuenciales, aspecto examinado al revisar la planificacin de la
estrategia de intervencin, descrita en el Captulo V.
Gran parte de los datos necesarios para una evaluacin surge de los
registros de rutina de los servicios de atencin personal en salud y de
los procedimientos de intervencin que constituyen la estrategia
basada en el enfoque de riesgo. Sin embargo, en cada etapa del desarrollo de la estrategia de riesgo debe considerarse qu informacin
adicional se necesita para la evaluacin, que no sea requerida para la
atencin individual y que deber recogerse a travs de procedimientos
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin materno infantil
especiales. Es posible que haya diversos tipos y fuentes de informacin

utilizables para escoger los indicadores para la evaluacin. Por
ejemplo, un indicador que puede utilizarse en la evaluacin de los
programas de control prenatal es la reduccin de la incidencia de bajo
peso al nacer; por otra parte, el tiempo necesario para observar una
modificacin significativa en la mortalidad infantil, as como el tamao
de la poblacin que deba seguirse para medir ese cambio, pueden
resultar imprcticos. Los indicadores para medir el proceso e impacto
de la intervencin tambin son tiles en otros aspectos del proceso de
atencin. Las medidas de reduccin de los factores de riesgo en la
poblacin tambin deben ser consideradas como indicadores de la evaluacin.
6.2.1 Importancia de una lnea basal o control

Se entiende por lnea basal el conjunto de datos fundamentales
reunidos con anterioridad a la intervencin, a manera de informacin
mnima, que refleje las condiciones de salud en la poblacin maternoinfantil antes de la puesta en prctica de la estrategia de riesgo y que
permita medir los cambios y efectos producidos por la estrategia
basada en el enfoque de riesgo.
Los indicadores de la evaluacin deben utilizar la informacin de
la lnea basal con el fin de cotejar los cambios que han ocurrido en el
rea de estudio. Los criterios utilizados en la evaluacin pueden considerar las siguientes opciones:
a) la situacin existente en el rea de estudio antes de la aplicacin de la estrategia, o
b) la situacin en un rea comparable (distinta a la poblacin en
estudio) en relacin con la situacin prevaleciente en el rea
donde se aplic la estrategia de riesgo.
La seleccin de indicadores guarda una relacin estrecha con el
diseo del estudio para la evaluacin. A su vez el diseo del estudio
reflejar la existencia o no existencia de grupos control y el tipo de
informacin bsica que ser utilizada.
6.2.2 Tipos y fuentes de indicadores para la evaluacin

La informacin necesaria para el empleo de los indicadores de evaluacin puede provenir de diversas fuentes de datos incluyendo los
contactos entre el personal de salud y la poblacin. Los procedimientos de evaluacin que finalmente se adopten dependern, hasta
cierto grado, de la habilidad del personal que realiza la evaluacin, de
sus destrezas, as como el tiempo y recursos disponibles.
Los procedimientos usados para la recoleccin de datos deben
ajustarse a las posibilidades y limitaciones del caso (recursos, sistema
de registros y de informe). Los datos necesarios para la evaluacin
pueden obtenerse de:
registros sanitarios
estadsticas rutinarias
encuestas de corte transversal, especialmente asociadas con el
diseo antes/despus
evaluacin continua de grupos de madres a travs de cuestionarios
o entrevistas
historias clnicas y estadsticas hospitalarias
combinacin de las anteriores.
Recurdese que los indicadores seleccionados deben ser cuantificables, por ejemplo: proporcin de reduccin de la tasa de bajo peso al
nacer, de reduccin de la tasa de morbilidad por gastroenteritis, etc.
Las actitudes del personal y de la comunidad deben evaluarse a
travs del uso de instrumentos de investigacin adecuados. Los
estudios de tiempos y movimientos y otros mtodos de anlisis de
tareas, pueden utilizarse a fin de medir cambios en la actividad del
personal. Toda evaluacin debera incluir un anlisis de costos comparando antes y despus de la intervencin, as como la relacin
costo-efecto de las dos estrategias de atencin.
Ejercicio I
Basado en el conocimiento de Ficticia y en la nueva estrategia maternoinfantil desarrollada en el Captulo V.
246
(i) Formule una hiptesis cuantificable del cambio que resultar de la

aplicacin de la nueva estrategia de riesgo dentro de un perodo
dado.
(ii) Mencione tres grupos de indicadores que usted puede utilizar a fin
de evaluar la nueva estrategia.
(iii) Para cada uno de los tres grupos de indicadores, desarrolle los indicadores especficos de evaluacin que usted usara.
(iv) Para cada indicador especfico, explique como obtendr los datos
necesarios para su construccin.
(v) Para cada indicador especfico, mencione las limitaciones tanto
para la obtencin de tales datos como para su uso en el procedimiento de evaluacin.
SECCIN 6.3
DISEO DEL ESTUDIO EVALUADOR DE LA NUEVA ESTRATEGIA
DE RIESGO
Resumen
La evaluacin debe ser simultnea a la ejecucin de la

nueva estrategia maternoinfantil.
Dado que el diseo
experimental no siempre puede ser utilizado en la evaluacin, debe darse especial atencin a a lnea basal y a la
seleccin de reas de comparacin al disear el estudio de
evaluacin. Pueden emplearse diseos "antes y despus",
con o sin rea agrupo de comparacin, y sus diversas combinaciones. Es importante que el diseo del estudio de
evaluacin tome en cuenta las limitaciones existentes de
orden tico, financiero, temporales y de factibilidad.
6.3.1 Diseo del estudio evaluador de la nueva estrategia

de riesgo
En la literatura sobre metodologa de evaluacin de los servicios de
salud se menciona gran cantidad de diseos posibles para el estudio de
evaluacin de nuevas intervenciones. Sin embargo, el primer punto a
sealar es que el enfoque metodolgico para evaluar la estrategia de

intervencin debe reflejar muy de cerca la metodologa adoptada para
la aplicacin de la propia estrategia, aunque dentro del esquema de
trabajo puede haber cierto grado de flexibilidad. Por ejemplo a los
efectos de la evaluacin, puede realizarse encuestas ad hoc que no sean
parte de la estrategia misma de intervencin.
De acuerdo con la estrategia de intervencin, el diseo del estudio
de evaluacin puede basarse en estudios de observacin:
Un simple diseo antes/despus, sin reas de comparacin. Este

diseo se basa en encuestas de corte transversal, la primera
realizada antes y la segunda realizada despus de la intervencin.
Un diseo antes/despus, con reas de comparacin, donde toda

la informacin se basa en estadsticas existentes, recolectadas rutinariamente, (este diseo es apropiado cuando las estadsticas de
salud rutinarias son relativamente completas y de calidad
aceptable).
Un estudio prospectivo en el rea de intervencin (informacin especialmente recolectada), con comparaciones antes/despus, utilizando
indicadores reunidos rutinariamente en el rea de comparacin.
Un diseo antes/despus en el rea de intervencin con estudios

de corte transversal y usando los datos nacionales como rea de
comparacin.
Para la evaluacin de una nueva estrategia de intervencin, la

situacin ideal sera tener una o ms reas de comparacin donde no se
introduzcan cambios en el sistema de atencin. Tanto en las reas de
estudio como en las de comparacin, debera evaluarse los niveles de
daos a la salud en los grupos de riesgo y de no riesgo y comunicarse
las diferencias encontradas.
Si hay diferencias estadsticamente significativas en los niveles de
daos a la salud en los grupos de riesgo y no riesgo entre las reas de
estudio y comparacin, podra decirse que la nueva estrategia introducida
modific la situacin de salud en el rea de estudio, y si tal cambio fue
positivo, que es ms efectiva que la estrategia anterior a la intervencin.
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin materno!nfantiI
6.3.2 Factores que afectan el impacto de la intervencin

Las personas y los sistemas de atencin a la salud no pueden controlarse como animales de laboratorio. Inevitablemente surgirn
cambios en el rea de estudio y en las reas de control, independientemente de la nueva estrategia de riesgo. En ocasiones se construyen
nuevas carreteras, se cambia al personal sanitario, se presentan
epidemias, las actitudes y percepciones de las personas varan.
Generalmente ninguno de estos factores puede ser controlado por los
investigadores y, sin embargo, pueden afectar las reas de estudio y
comparacin en grados diferentes y pueden modificar el sistema de
salud y los problemas sanitarios independientemente de la intervencin de la nueva estrategia. Las reas de comparacin o de control
en el sentido clsico de diseo experimental, pueden, por lo tanto, no
resultar factibles.
A continuacin se presentan ejemplos de los factores que pueden
afectar los resultados y que deben ser considerados en el estudio de la
evaluacin.
A) El efecto de Hawthorne
El solo hecho de que se muestre inters en las personas y en sus
actividades con frecuencia mejora la moral y la actuacin en el trabajo,
sin que ello guarde relacin con el proceso de trabajo, la organizacin o
los recursos. Inevitablemente, las reas de estudio recibirn ms
atencin que las reas de control. Esto, por s solo, puede cambiar los
resultados de la atencin a la salud sin que estos cambios sean debidos
a la intervencin que se realiz. El llamado "efecto de Hawthorne"
puede compensarse brindando algn adiestramiento al personal en las
reas de control, o a travs de otras formas de atencin o de apoyo,
similares a las de la nueva estrategia aplicada en el rea de estudio, por
ejemplo un sistema de supervisin ms frecuente.
B) El efecto de divulgacin
Cuando se aplica una nueva estrategia en un rea de estudio, con
frecuencia resulta difcil evitar que la comunidad y el personal
sanitario en el rea de control conozcan el hecho. Esto puede estimular
al sistema de atencin a la salud en las reas de control a introducir
cambios difciles de medir, y que modificarn el rea en tal medida,

que sera mejor ya no considerarla como de comparacin, es decir
como un rea donde no se introducen cambios en las estrategias. Para
evitar el efecto de divulgacin, a veces se seleccionan las reas de comparacin a distancia de las reas de estudio aunque, si es posible,
dentro de la misma rea administrativa. Otra forma de resolver este
problema es el uso del comportamiento promedio de un pas completo
como rea de comparacin. Esto tiene sus propios problemas de costo
y disponibilidad de datos.
6.3.3 Consideraciones tic as

No es tico disminuir los servicios de salud a las personas con alto
riesgo, con el pretexto de que el diseo de investigacin ha colocado a
esa persona en un rea de control. Esto hace imposible dividir a la
poblacin en el grupo de control en grupos con riesgo y sin riesgo y no
tomar acciones especiales para las personas con riesgo. Quiz esto
podra hacerse sobre la base de un diseo retrospectivo, pero slo en
casos donde se rena la informacin rutinariamente. Si hay que
recoger datos adicionales, sera poco tico no usar aquella informacin
para aplicar la tecnologa existente para madres y nios que se prev
que tengan alto riesgo. Sin embargo, las consideraciones ticas no
deberan impedir la evaluacin de una estrategia particular, cuyos
beneficios an no han sido probados. Existe una analoga interesante
sobre la evaluacin del manejo de hipertensin leve. En los Estados
Unidos, el Programa de Seguimiento de Deteccin de Hipertensin
(HDFP) midi la morbilidad y mortalidad de un grupo de hipertensos
leves que estaban expuestos a una estrategia basada en riesgo con una
programacin cuidadosa de atencin escalonada. El grupo de control
recibi la atencin usual disponible de un especialista o de los
servicios de atencin primaria.
SECCIN 6.4
POBLACIN DE LAS REAS DE ESTUDIO Y COMPARACIN
Resumen
Es necesario determinar si los planes seleccionados para el

estudio de la estrategia de riesgo y su evaluacin:
a) pueden instrumentarse en la poblacin seleccionada
para el estudio;
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinlantil
b) son congruentes con los datos disponibles para su

comparacin; y
c) son congruentes con los mtodos disponibles de recoleccin de datos.
Una vez que los indicadores de evaluacin, el diseo y los
mtodos del estudio hayan sido seleccionados, debe procederse a escoger las poblaciones de estudio, incluyendo,
si se usara, el rea de comparacin. Aqu se revisa lo
referente a la poblacin de estudio, no desde el punto de
vista de ejecucin de la estrategia sino en trminos de la
necesidad de recolectar informacin para propsitos de
evaluacin. Es importante considerar cmo se articula el
plan propuesto para la evaluacin con la ejecucin de la
estrategia del enfoque de riesgo.
6.4.1 Poblacin de estudio

Para propsitos de evaluacin, la poblacin bajo estudio incluye
tanto las reas de estudio (intervencin) como las de comparacin (si se
usa). Las reas de estudio son aquellas donde se aplica la nueva
estrategia. En las reas de comparacin no se introduce ningn cambio.
Generalmente se definen las reas de estudio y de comparacin
dentro de las mismas reas administrativas de atencin sanitaria:
sectores, distritos, o cualquier otra divisin administrativa del sistema
de atencin a la salud. Segn el diseo de investigacin que se haya
seleccionado, se incluyen o no reas de comparacin. El tipo y el grado
de detalle de los datos recolectados en tales reas pueden ser distintos.
Por ejemplo, algunas veces slo los datos que se recogen en forma
rutinaria sern utilizados en las reas de comparacin.
Si se utiliza en la evaluacin los datos recolectados rutinariamente,
es necesario que las reas de estudio y comparacin sean parte de las
mismas reas administrativas sanitarias.
El tamao mnimo de la poblacin a estudiarse depender de los
siguientes criterios:
el grado de cambio previsto en los principales indicadores de evaluacin;

el grado de confianza estadstica requerido para llegar a conclusiones en cuanto a los efectos de la intervencin.
Los mtodos utilizados para seleccionar el tamao de las poblaciones de estudio y comparacin fueron descritos en el Captulo IV.
Las consideraciones estadsticas para determinar el tamao
mnimo de la poblacin, la cantidad de datos a recolectarse, el tiempo
disponible y el grado de confianza estadstica requerida, debern
revisarse a la luz de las hiptesis que van a someterse a prueba. Para
algunos indicadores de evaluacin, slo puede ser necesaria una
muestra de la poblacin bajo estudio; este puede ser el caso para indicadores donde se prevn grandes cambios en un perodo corto. Por otra
parte se puede seleccionar y utilizar el mismo muestreo para todos los
indicadores de evaluacin a fin de usar un procedimiento uniforme.
No existe una regla para esto y deber considerarse las ventajas y desventajas de los diferentes enfoques.
Algunas de las principales caractersticas que se utilizan para
seleccionar las reas de control y las de estudio en una situacin particular son las siguientes:
niveles de problemas de salud

edad/sexo/grupos tnicos/nivel socioeconmico
desarrollo especial de proyectos en marcha o planificados
tipo de cobertura de atencin en salud
comunicaciones
servicios generales
La situacin ideal consiste en reunir una poblacin de estudio y de

comparacin lo ms similar posible en cuanto a las caractersticas ms
importantes, exceptuando, desde luego, el procedimiento de intervencin que se est examinando. Por lo tanto la diferencia de los
resultados debera estar dada por el impacto de la instrumentacin de
la intervencin. No debe olvidarse que sta es una situacin ideal y
que siempre se encuentra diferencia entre las poblaciones que deben
considerarse en el anlisis.
Un problema frecuente en los estudios comunitarios de evaluacin es
que las intervenciones se realicen en reas de estudios universitarios y
reas de adiestramiento que suelen ser muy diferentes de las otras reas de
salud en trminos de tipo de personal y de otros recursos. Pueden no ser
diferentes a las del resto del pas en trminos de recursos, pero s hallarse
mejor administradas, y es posible que el personal y la poblacin estn acostumbrados a ser sujetos de estudios. A menudo difieren del resto de las
reas de salud en cuanto a caractersticas que son difciles de describir y
cuantificar, pero que tienen un profundo impacto en los resultados del
estudio y en su aplicabilidad en el resto del pas. Sin embargo, en vista de
los aspectos prcticos de las reas de influencia de los centros de salud
universitarios los estudios de evaluacin con frecuencia se llevan a cabo
all. Con las reservas del caso, los hallazgos de tales estudios en ocasiones
han resultado tiles a pesar de las dudas que existen sobre ellos.
6.4.2 Poblacin de comparacin

Debern seleccionarse las reas de comparacin similares a las
reas de estudio en cuanto a sus caractersticas y factores de riesgo ms
relevantes. Es importante que tanto las reas de estudio como las de
comparacin correspondan a las reas administrativas para que las
estadsticas recolectadas rutinariamente puedan utilizarse, pues de
otra manera debern prepararse nuevas agrupaciones estadsticas
causando problemas y confusin.
Finalmente, es importante conocer los planes ms significativos de
desarrollo existentes que afecten a las reas de estudio y comparacin.
Asimismo, es necesario observar los planes de agrupamiento de habitantes o de migracin, mayores recursos de atencin en salud, nuevas
industrias u otros proyectos de desarrollo. Estas circunstancias deben
ponerse de manifiesto y tomarse en consideracin al interpretar los
hallazgos de los estudios. No sera tico tratar de aplazar o impedir el
desarrollo de un sector especfico en las reas de control o de estudio.
As, si se prevn cambios importantes nicamente en el rea de estudio
o en el rea de control, deber considerarse la seleccin de otras reas u
otro diseo para la evaluacin de la estrategia de riesgo.
Sin duda alguna, los cambios en la salud y en la atencin de salud
resultantes de modificaciones en el desarrollo general en el rea
pueden ser mayores que los provenientes de las nuevas estrategias de
riesgo. Si esto fuera as los indicadores de evaluacin deben ser reconsiderados y modificados para que reflejen en mejor forma los cambios
especficos esperados en la poblacin maternoinfantil con la introduccin de la estrategia de riesgo.
Ejercicio 2
(i) Con el fin de evaluar la nueva estrategia de intervencin maternoinfantil, use su conocimiento general de Ficticia y sus respuestas
al ejercicio 1 para describir las reas de estudio y de comparacin
que usted eligira para esta evaluacin.
(ii) Seale cmo evaluara el proceso de identificacin de las mujeres
embarazadas de alto riesgo en un rea de la regin montaosa de
Ficticia.
(iii) Calcule el tamao de la muestra requerida para el rea de estudio y
control para evaluar el impacto de una intervencin que espera
reducir la tasa de mortalidad perinatal del 55 por 1.000 al 40 por
1.000 (use a= 0,05 y poder = 0,90).
SECCIN 6.5
PREPARACIN DE LOS PLANES PARA EL ANLISIS DE LOS
DATOS
Resumen
En esta etapa deber tenerse el plan completo para el

anlisis de la informacin, y contarse con una lista de los
datos a obtenerse. Tambin las fuentes, los mtodos y a
frecuencia de a recoleccin. Se deben preparar los
esqueletos de los cuadros a utilizar. Con base en estos
esqueletos se ajusta el diseo de la evaluacin que se
esquematiz previamente.
6.5.1 Esquema general para la construccin de esqueletos

de los cuadros utilizados en la evaluacin
Los datos deben ser transferidos, codificados, agrupados y presentados adecuadamente. Es importante que estas actividades se
realicen en forma eficiente. Se debe planificar antes de empezar la recoleccin de los datos ya que la planificacin puede tener implicaciones en
el tipo de procedimientos, los mtodos de verificacin de datos, la codificacin, la revisin de la consistencia, etc., aspectos a los que se ha
hecho referencia en el Captulo IV. Los mismos principios se aplican al
manejo y control de datos en el estudio de evaluacin.
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin matemoinfantii
Los planes para el anlisis de los datos deben ser realizados previamente, incluyendo la preparacin de los esqueletos de los cuadros
requeridos. La mayora de los cuadros en esta parte del estudio, ser de
dos entradas, dando la informacin relacionada por cada indicador
antes y despus y/o en reas de estudio y de comparacin.
La preparacin de estos esqueletos de los cuadros o tablas de 2 x 2
sin contar con los datos reales puede parecer una tarea tediosa, pero
evita la necesidad de llamar a los estadsticos para que digan cmo se
puede utilizar los datos recolectados, que suele surgir al final de los
estudios.
Ejemplo 1. Diseo de evaluacin antes/despus
sin grupo de comparacin
Una de las hiptesis generales que pudo formularse en el ejercicio
1 (i) es: "Como consecuencia de la intervencin de la estrategia de
riesgo se espera que en un ao, en las reas de estudio se reduzca la
tasa de bajo peso al nacer del 25% al 15% de todos los nacimientos".
El esqueleto del cuadro en que se presentara esta informacin podra
ser el siguiente:
Ao 1 (antes)
NQ
Ao 2 (despus)
Ns
Nacidos > 2.500 g.
75
85
Nacidos < 2.500 g.
25
15
Total
100%
100%
El grupo de trabajo habr decidido el total de nacimientos ("n") que

ser recolectado a fin de obtener una diferencia significativa entre antes
y despus. Esto representa el tamao de la muestra, que se calcula
siguiendo los procedimientos enunciados en el Captulo IV. Puede utilizarse diversas pruebas de significancia estadstica para comparar el
porcentaje de bajo peso al nacer existente antes de la intervencin
(25%) con el encontrado posteriormente a la intervencin (15%) y establecer si la diferencia encontrada es estadsticamente significativa.
Ejemplo 2: Diseo de antes/despus usando una poblacin

de estudio y una poblacin de comparacin.
La hiptesis de este tipo de diseo podra enunciarse as: "Como
consecuencia de la intervencin de la estrategia de riesgo se espera que
el porcentaje de bajo peso al nacer disminuya de 2 5 % a 1 5 % entre
todos los nacidos vivos, en el rea de estudio en un ao, y que no haya
cambio en el rea de control".
A partir del siguiente diagrama, puede observarse que existe un
cambio (disminucin) del porcentaje de recin nacidos con bajo peso
en el rea de estudio donde se introdujo la nueva intervencin, y sin
embargo no se observa modificacin en el porcentaje de nios con
bajo peso al nacer en el rea de comparacin donde no se introdujo la
nueva intervencin. El siguiente paso es aplicar u n a prueba de significancia estadstica para comparar las dos reas y los cambios
observados entre los aos 1 y 2. El cuadro c o r r e s p o n d i e n t e a este
diseo es el siguiente:
Nacidos < 2.500 g %
Ao 1 (antes)
Ao 2 (despus)
rea A (con intervencin)
25
15
rea B (sin intervencin)
25
25
Ejercicio 3
(i) Prepare el esqueleto de un cuadro que incluya informacin para
evaluar cada u n o de los tipos de indicadores presentados en el
ejercicio 1 (ii) (indicadores de estructura, proceso y resultado o
impacto).
(ii) Para cada u n o de los esqueletos preparados sugiera qu tipo de
comparaciones y pruebas estadsticas aplicara.
(iii) Discuta qu otras variables pueden estar asociadas con el resultado
encontrado.
SECCIN 6.6
LA PRUEBA DE LOS INSTRUMENTOS PARA EL ESTUDIO DE
EVALUACIN'
Resumen
Los formularios, cuestionarios, hojas de resumen, e instrucciones de codificacin deben prepararse y probarse en el
terreno para hacer frente a la necesidad de evaluacin del
estudio. La metodologa ha sido discutida en el Captulo IV.
Es importante establecer y mantener un enlace activo entre
la comunidad y el personal de salud. La participacin del
personal de salud es vital, por lo cual deber ser informado
de todos los aspectos relevantes de la evaluacin.
Los principios que se sealaron en el captulo IV (seccin 4.6)

deben revisarse en esta etapa de la evaluacin. La tarea es vincular los
instrumentos de recoleccin de datos usados en la evaluacin con los
registros rutinarios de identificacin, referencia y manejo clnico de
los casos de riesgo. Asimismo deber contemplarse el tipo de adiestramiento que el personal de salud recibir para asegurar el cumplimiento
de la estrategia de riesgo.
6.6.1 Enlace entre la comunidad y el personal

Antes de la aplicacin de la nueva estrategia, debe consultarse e
informarse nuevamente a los trabajadores sanitarios y los miembros de
la comunidad relacionados con salud, as como a la comunidad en
general. Los investigadores y gerentes debern discutir y explicar el
proceso y propsito de todos los procedimientos y registros. A travs
de estas consultas surgen con frecuencia ideas tiles sobre la forma de
aplicar la estrategia en la prctica.
Las actividades de informacin y consulta estn estrechamente
relacionadas con la preparacin de manuales y guas para el adiestramiento del personal y para la prueba de los nuevos procedimientos.
6.6.2 Preparacin y prueba de los instrumentos tcnicos

para el personal
La nueva estrategia maternoinfantil a probarse puede sugerir
cambios en cuanto a la estructura, organizacin, procedimientos
tcnicos y manejo del sistema de salud. Ms adelante deber documentarse y desarrollarse en detalle todos los cambios. La participacin
del personal de salud en esta etapa es vital por dos razones:
1) para asegurar que las instrucciones preparadas sean factibles y
aceptables, y
2) para asegurar la colaboracin del personal en la aplicacin de los
nuevos procedimientos.
Con frecuencia las instrucciones existentes estn dispersas en una
masa de diferentes cartas, circulares y manuales. Esta es una buena
ocasin para revisar todo ese material, retener lo que es til e insertar
nuevo material. Todo el material puede entonces reunirse en manuales
relacionados con diferentes niveles de atencin a la salud y para diferentes tipos de trabajadores de salud, asegurndose la consistencia en
los distintos manuales. La elaboracin de los manuales es difcil y slo
a travs de pruebas de campo y de una revisin constante se puede
lograr que sean realmente efectivos.
Asimismo, deber prepararse los lineamientos generales para la preparacin de manuales. Cuando las diferentes partes de los manuales
estn terminadas, se discutirn y probarn con el personal en la forma
prctica, proceso que puede tomar de uno a dos meses. Vale la pena tomar
este tiempo ya que asegurar el logro de una estrategia realista y prctica.
Pequeos grupos pueden hacer borradores de las diferentes partes
del manual. Un comit nombrado al efecto, as como los miembros del
equipo de salud que llevar a cabo el estudio, revisarn el borrador del
manual y cuando se haya llegado a un acuerdo general, se puede probar
la efectividad del procedimiento. Para propsitos de evaluacin,
interesa particularmente que la informacin registrada, que haya sido
generada por cada procedimiento, sea completa y confiable.
Las personas que elaboraron el borrador del manual deben explicar
o demostrar los procedimientos a los trabajadores de salud y luego
proseguir con una aplicacin prctica. De esta forma los registros sanitarios son probados y modificados en una situacin real antes de
aplicarse en el rea de estudio.
Una vez aprobados y documentados los diferentes aspectos de la
instrumentacin de la nueva estrategia, se elaboran los materiales de
Manual sobre ei enfoque de riesgo en ia atencin maternoinfantil
enseanza que se emplear para adiestrar al personal en uso del

manual, organizndolo para entrenar a todo el personal de salud en el
rea de estudio.
La secuencia utilizada en la elaboracin de manuales y el desarrollo
de las actividades de adiestramiento podra ser la siguiente:
Borrador de los nuevos procedimientos basados en la nueva

estrategia.
Revisin y aprobacin del primer borrador por parte del comit
encargado de su elaboracin y por personal sanitario seleccionado.
Prueba de los nuevos procedimientos a pequea escala.
Modificaciones basadas en la experiencia prctica.
Revisin de la consistencia de los borradores de los manuales.
Preparacin de material de enseanza basado en lo anterior.
6.6.3 Adiestramiento del personal

El adiestramiento deber cubrir todos los componentes de la nueva
estrategia y tambin habr de reforzar los elementos importantes de las
estrategias existentes. El tipo y tamao de las sesiones de adiestramiento dependern de su contenido, el nivel y nmero de personas a
ser adiestradas, la disponibilidad de instructores, las facilidades de
adiestramiento y otros recursos. Han de formularse objetivos educacionales especficos para hacer frente a las necesidades de los distintos
tipos de personal de salud. Si el personal involucrado es poco, la forma
ms apropiada es el adiestramiento en servicio, que puede variar desde
un da hasta una semana en cada una de las clnicas, trabajando con
cada uno de los trabajadores sanitarios. En otras situaciones pueden
organizarse grupos de adiestramiento ms formales.
SECCIN 6.7
EJECUCIN SIMULTNEA DE LA NUEVA ESTRATEGIA DE
ATENCIN MATERNOINFANTIL Y DEL PROCESO DE EVALUACIN
Resumen
Una vez que estn listos los borradores de los manuales, se

inicie el adiestramiento del personal y la comunidad est
debidamente informada, la nueva estrategia debe ser
aplicada en la(s) rea(s) de estudio. Este proceso se define
y discute en el captulo V. Aqu preocupa la relacin de os
procedimientos de evaluacin con este proceso. Esta

seccin recuerda al lector que introducir modificaciones
en los sistemas de salud es una labor difcil, que requiere
mucha paciencia, atencin y tiempo. Esto mismo es vlido
en cuanto a la evaluacin.
6.7.1 Ejecucin de la nueva estrategia en las reas de

estudio
Esta etapa se refiere a la ejecucin de la estrategia de atencin
maternoinfantil que va a ser incorporada en el rea de estudio.
Si se planea realizar un nmero considerable de cambios en los
enfoques y procedimientos, la puesta en prctica plena de la nueva
estrategia puede requerir varios meses. Se espera tener un perodo de
ajuste en el cual se identifique los problemas resultantes de la aplicacin de la estrategia. Las dificultades deben ser solucionadas
inmediatamente.
Durante este perodo es importante la disponibilidad del grupo de
investigacin para guiar y ayudar al personal de campo, no limitada
slo a visitas cortas, ya que puede ser necesaria la participacin total
del grupo de investigacin durante varios das o semanas.
La recoleccin de datos para la programacin de la evaluacin se
inicia en este perodo. Deben supervisarse cuidadosamente los datos
recolectados, ya que es una experiencia comn que el nuevo sistema
slo se estabiliza despus de un perodo de dos o tres meses, o an ms
largo. Los datos obtenidos durante este perodo con frecuencia pueden
descartarse en la evaluacin final ya que no reflejan el funcionamiento
normal del nuevo sistema. Sin embargo, esos datos son muy importantes para propsitos de supervisin y para determinar si hay una
fecha lmite despus de la cual los datos debern incluirse en la evaluacin final.
6.7.2 Recoleccin de datos

La metodologa de recoleccin de datos ha sido descrita en el
Captulo IV. Esta seccin tiene por objeto nicamente insistir en que el
control de calidad en la recoleccin de datos es tan importante para los
propsitos de evaluacin como para la atencin mdica. Deben prepararse procedimientos cuidadosos y detallados para la recoleccin de
los datos, que sean supervisados cuidadosamente.
SECCIN 6.8 SUPERVISIN

Resumen
La evaluacin continua y la supervisin del funcionamiento

de la atencin matemoinfantil permitirn detectar los
problemas bsicos encontrados en a ejecucin de la nueva
estategia de riesgo. Asimismo, proveern la informacin
necesaria para tomarlas acciones correctivas requeridas.
Gran parte de la informacin usada en la evaluacin y la
supervisin puede utilizarse en la evaluacin final.
6.8.1 El proceso de supervisin

La lista de actividades a ser supervisadas es casi interminable, por
lo que deber hacerse una seleccin de las ms importantes o crticas, a
fin de evitar la reunin de informacin excesiva, que luego no podr
ser analizada. El proceso de supervisin debe cubrir al menos dos
reas problemticas:
A) Relacin con el sistema de salud ya establecido
En esta rea se buscar dar respuesta al siguiente tipo de preguntas:
El trabajador de salud est aplicando la nueva estrategia de la

salud segn lo planeado?
Las actividades de apoyo estn cumplindose segn lo planeado
(adiestramiento, cambios de procedimientos, cambios en el suministro de drogas, etc.)?
Cul es la actitud del personal de salud hacia los cambios?
Cmo reacciona la comunidad ante la nueva estrategia?
La mejora en la atencin matemoinfantil trae como consecuencia
un descuido de otras actividades prioritarias?
Es exitoso el adiestramiento del personal en trminos de nuevo
conocimiento? En trminos de cambios de prcticas?
Estn siguiendo los individuos (pacientes) la nueva estrategia?
Hasta qu grado los casos referidos acuden al prximo nivel de
atencin?
B) Relacin con el estudio de riesgo y los procedimientos

luacin
de eva-
De la misma manera, debe contestarse el siguiente tipo de preguntas:
Los datos estn siendo recolectados a tiempo?

Son de buena calidad y completos?
El manejo de los datos se est realizando de acuerdo con lo
planeado?
El listado de funciones y actividades podra ser mucho ms

extenso. Es importante que el grupo de investigacin considere todos
los aspectos de la ejecucin de la estrategia y est consciente de que
puede equivocarse en la seleccin de los indicadores apropiados, la
determinacin del mtodo y la frecuencia de la recoleccin de datos.
No obstante en esta etapa no puede proponerse un esquema fijo. La
preparacin cuidadosa del sistema de supervisin trae como resultado
un mejor control del estudio y menos problemas en las etapas finales
de la evaluacin.
Durante la aplicacin de la estrategia surgirn nuevas ideas de
supervisin que, de ser posible, deben ser incluidas. Las actividades
de supervisin son tiles tanto para sugerir acciones correctivas como
para dar idea de los problemas que necesitan mayor clarificacin a
travs de estudios cortos y como parte de la evaluacin final.
6.8.2 Algunos ejemplos de supervisin

A) El proceso de referencia de los casos con alto riesgo por el personal
tcnico auxiliar hacia el mdico debe ser cuidadosamente supervisado. Este proceso de supervisin ha de establecerse en todos los
niveles de la cadena de referencia.
El grupo de investigacin decide utilizar como indicador de supervisin el nmero de casos referidos para ser atendidos por el
mdico y que en efecto llegaron a ese nivel de atencin.
El nmero de casos referidos as como el nmero de aquellos casos
que habiendo sido originalmente referidos llegaron a ser atendidos
por el mdico, puede documentarse una vez cada trimestre, preparndose un cuadro para presentar esta informacin a los equipos
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin ^stemomfanW
de atencin a la salud. A continuacin se muestran como ejemplos,

dos modelos que podran ser utilizados en la supervisin.
Cuadro 1. Evaluacin trimestral del sistema de referencia de pacientes
por el personal auxiliar al mdico *. Ficticia 1998.
Ao 1998
EneroMarzo
Nivel personal auxiliar
1. NQ casos referidos al
mdico por el auxiliar
2. Total de casos que
contactaron al auxiliar
Nivel mdico
3. Ns de casos referidos
y atendidos
4. NQ de casos que
originalmente
acudieron al mdico
5. Total de casos atendidos
por el mdico
AbrilJunio
JulioOctubreSeptiembre Diciembre
Total
20
100
30
15
15
* En este cuadro se incluye informacin del trimestre enero - marzo para ejemplificar
los indicadores de evaluacin usados en el Cuadro 2.
Cuadro 2.
Evaluacin trimestral del sistema de referencia de

pacientes por el personal auxiliar al mdico. Ficticia 1998.
Ao 1998
EneroMarzo
A. % de casos referidos
que fueron atendidos
por el mdico (4/1)*
B.
% de todos los casos

atendidos por el
mdico (3/2+5)*
AbrilJunio
JulioOctubreSeptiembre Diciembre
Total
15/20
30/100+15
* Los nmeros entre parntesis se refieren al Cuadro nmero 1.

Sobre la base de los resultados obtenidos en estos cuadros pueden
tomarse acciones correctivas en caso de que el porcentaje de casos
referidos que fueron atendidos por el mdico sea bajo, o en caso
que el porcentaje total de pacientes atendidos por el mdico sea

alto o tenga una tendencia a aumentar.
B) El personal auxiliar tcnico ser adiestrado para establecer un puntaje
simplificado de riesgo en mujeres embarazadas. Los mdicos supervisores verificarn los puntajes de riesgo obtenidos por el personal
auxiliar tcnico, examinando los registros de salud de un nmero
determinado de primeras visitas prenatales durante cada trimestre
del estudio. Puede prepararse u n cuadro similar al que se presenta
para evaluar la capacidad de cada funcionario auxiliar, para seleccionar correctamente a las pacientes de riesgo. De estas tablas de 2x2
puede calcularse el porcentaje de acuerdo (concordancia) existente
entre el personal auxiliar y el supervisor con respecto al puntaje de
riesgo. El porcentaje de acuerdo es un ndice de concordancia que se
obtiene sumando las casillas donde los resultados obtenidos por los
dos evaluadores son los mismos y dividiendo por el nmero total de
sujetos examinados para obtener la proporcin.
Kappa2 (K) es otro ndice frecuentemente usado. Kappa cuantifica
la concordancia obtenida una vez sustrado el acuerdo que
ocurrira aunque los auxiliares tcnicos y los mdicos asignarn el
grupo de riesgo al azar.
Cuadro 3. Verificacin por el mdico del puntaje de riesgo determinado por el personal auxiliar tcnico (nmero).
Puntaje
determinado
por el personal
auxiliar tcnico
Puntaje determinado por el mdico

Alto riesgo Bajo riesgo
Alto riesgo
a +b
Bajo riesgo
c+d
N
a+c
Medicin de:
ndice de Concordancia:
a+d
Kappa:
K
donde P=Z
' 0 N
xlOO = % total de concordancia

P-P.
\-P.
P -(a+c)<+b)
e
N2
(b+d){c+d)
N*
(P0'Concordancia observada y P =Concordancia esperada por el azar)
Puede utilizarse el peso al nacer como el indicador principal al

evaluar el impacto de la intervencin. Por lo tanto son importantes
la calidad de la informacin y su uniformidad en los distintos hospitales o centros de salud. Considrense dos componentes de este
ejemplo de supervisin: primero, la estandarizacin de la toma del
peso del recin nacido (para esto deben entrenarse a los participantes y los instrumentos deben ser estandarizados y calibrados
previamente); segundo, el momento de la toma del peso puede ser
un factor que influya en la uniformidad y validez de la informacin. Un cuadro similar al que se presenta a continuacin
puede ser de utilidad para supervisar esta variable.
Ejercicio 4
Se escogi una muestra de 100 mujeres para verificar el puntaje de
riesgo al que fueron asignados por el personal auxiliar. Los m d i c o s
supervisores asignaron el grupo de riesgo independientemente del
personal auxiliar.
Puntaje
determinado
por el personal
auxiliar tcnico
Puntaje determinado por el mdico

Alto riesgo Bajo riesgo
Alto riesgo
49
Bajo riesgo
51
100
(i) Obtenga la proporcin de acuerdo entre el personal auxiliar y el

mdico (ndice de Concordancia). Calcule el ndice de Kappa.
Comente los resultados.
Cuadro 4. Tiempo (horas) trascurrido entre el nacimiento y la toma
del peso neonatal.
Centro de salud A
NQ nios %
0-12
13-24
>25
Total
Centro de salud B
N2 nios %
Total
NB nios %
Ejercicio 5
(i) Basado en sus conocimientos de Ficticia y la nueva estrategia de
atencin maternoinfantil seleccione un indicador que le permita
supervisar uno de los componentes que se listaron en la parte B de
la seccin 6.8.1
Para ese indicador establezca:
- la posible fuente de los datos
- la forma de recoleccin
- las posibles limitaciones que puede encontrar.
(ii) Prepare un cuadro para presentar al equipo de salud los resultados
obtenidos .
(iii) Puede ser usado este indicador en la evaluacin final de la
estrategia? Cmo?
SECCIN 6.9
ANLISIS DE DATOS Y CONCLUSIONES
Resumen
Deben documentarse cuidadosamente todas las diferencias

y conclusiones que puedan obtenerse de los datos. El
anlisis de los datos permitir derivar conclusiones acerca
del impacto alcanzado por la nueva estrategia de riesgo.
6.9.1 Las conclusiones del estudio de evaluacin

Ha llegado ahora el momento de tratar de establecer conclusiones a
partir de los datos producidos por la evaluacin. Una pregunta
importante a formularse es la siguiente: Es la nueva estrategia maternoinfantil basada en el enfoque de riesgo, ms efectiva para resolver las
necesidades de salud de la poblacin y maternoinfantil que la establecida anteriormente en trminos de los criterios seleccionados en la
seccin 6.2?
Hay que tener gran precaucin en la interpretacin de los datos. Lo

que a primera vista puede parecer un juicio simple sobre la diferencia
entre dos series de datos, es en realidad un proceso complicado.
Diferentes personas pueden presentar distintas conclusiones despus
de haber estudiado series de datos similares. Sus conocimientos de
hechos ms all de los datos, la relativa importancia dada a los diferentes indicadores (basados en la experiencia personal) y los esfuerzos
ms o menos concientes de resaltar o suprimir ciertas conclusiones,
son factores que constituyen elementos crticos en el proceso de evaluacin. En la evaluacin de la atencin a la salud es a veces difcil
producir datos que sean fcilmente interpretados. Los mtodos estadsticos usados en el anlisis deben ser trabajados con sumo cuidado.
En particular, puede ser necesario estandarizar los datos antes de
realizar comparaciones para tomar en cuenta la distribucin desigual
de algunas variables entre los grupos de estudio y de comparacin. La
utilizacin de los indicadores de impacto puede ser difcil. Asimismo,
con frecuencia no son muy especficos porque pueden influirlos
muchos factores ajenos a la estrategia de riesgo.
La evaluacin de los servicios de la atencin a la salud y de las
estrategias tiene algunos problemas metodolgicos; sin embargo,
existen varias formas de minimizar estos problemas. Los indicadores
debern ser seleccionados desde una etapa temprana del proceso. La
participacin en el proceso de evaluacin deber ser amplia e incluir al
grupo de estudio, al personal de salud y de administracin, al personal
con poder en las decisiones polticas, y a los representantes de la
comunidad. Cada uno de estos grupos tiene intereses propios que
influyen en la interpretacin de los datos. Cuando se realiza una evaluacin como un proceso de grupo, es ms difcil sesgar los resultados.
Por otra parte, la participacin amplia ayudar a facilitar la aplicacin
de los resultados. El estudio no debe perder su valor cientfico en
general y no se ocultarn datos. No obstante las interpretaciones del
estudio deberan ser aceptadas como parte de un proceso socio-poltico
tendiente al desarrollo de los niveles de salud.
Ejercicio 6
(i) Revise los indicadores de evaluacin y los criterios que usted
seleccion en el ejercicio 1.
Discuta la importancia relativa que usted le dara a cada uno de estos
indicadores si usted fuera:
- El ministro de salud
- El lder del partido de oposicin
- El oficial mdico a cargo del rea de estudio
- Un hombre del pueblo
- Una enfermera/partera
- Una mujer embarazada.
REFERENCIAS
1
La evaluacin de la atencin sanitaria en planificacin familiar. Serie No. 569, OMS,

Ginebra, 1975.
Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 2nd. edition. New York:
John Wiley and Sons, 1981.
BIBLIOGRAFA
Anderson RT, Aaronson NK, Wilkin D. 1995. Criticai Review of the International
assessments of health-related quality of life: generic instruments. In: Schumaker SA,
Berzon R, eds. The international assessment of health-related quality of life: theory, translation, measurement and analysis. Oxford, Rapid Communications.
Black N. 1996. Why we need observational studies to evalate the effectiveness of health
care. British Medical Journal. 312:1215-18.
Cook TD, Cambell DT. 1979. Quasi-experimentation. Design and Analysis Issues for Field
Settings. Boston: Houghton Mifflin Co, 375-76.
Donabedian A. 1984. La calidad de la atencin mdica. Definicin y mtodos de evaluacin. La Prensa Mdica Mexicana.
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin temo/n/anW
Habicht JP et al. 1999. Evaluation designs for adequacy, plausibility and probability of
public health programme performance and impact. International Journal of
Epidemiology. 28:10-18.
Haddix A, Teustch S, Shaffer P. 1996. Prevention Effectiveness. Oxford University Press.
Last J. Editor. 1995. A Dictionary of Epidemiology. Third Edition. IEA, Oxford University
Press.
Lilienfeld DE, Stolley P. 1994. Foundations of Epidemiology. Third Edition. Oxford
University Press.
Mohr LB. 1992. Impact Analysis for Program Evaluation. Newbury Park: Sage
Publications.
Anexo
Ficticia: Situacin de salud y

recursos para la prestacin de
servicios de salud en una
repblica imaginaria
Situacin de salud y recursos de Ficticia
Contenido
I.
Introduccin a Ficticia
Mapa de Ficticia (Figura 1)
273
II. Perfil sociodemogrfico

Poblacin por edad, sexo y regin (Cuadro 1)
274
Distribucin de la poblacin por regin (Cuadro 2)
275
Descripcin de las reas urbanas de las regiones (Cuadro 3) .. .276
Caractersticas regionales con relacin a algunos aspectos
de importancia sociomdica (Cuadro 4)
277
Tasas de fecundidad general por regin y por tipo de
asentamiento de poblacin (Cuadro 5)
278
Tasas de fecundidad especficas en las reas urbanas
marginales por grupos de edades (Cuadro 6)
278
III. Situacin general de salud
Estimaciones de algunas estadsticas vitales (Cuadro 7)
279
Variaciones regionales en las tasas de mortalidad (Cuadro 8) . .279
Variaciones en las tasas de mortalidad segn tipo de
asentamiento de poblacin (Cuadros 9)
280
Principales causas de morbilidad y mortalidad
280
Tasas de mortalidad especficas por peso al nacer (Cuadro 10) . .281
Variaciones en las tasas de mortalidad perinatal por
peso al nacer, segn regin y tipo de asentamiento de
la poblacin (Cuadro 11)
282
Causas de muerte perinatal y neonatal tarda (Cuadro 12)
282
Causas de muerte en nios con peso al nacer de 2.500 gr
o ms (Cuadro 13)
282
Diferencias regionales en las causas de muerte perinatal
(Cuadro 14)
283
Percepcin pblica de los problemas de salud
283
IV. Recursos para la prestacin de servicios de salud
La atencin a la salud en Ficticia
Sistemas de prestacin de servicios
Algunas caractersticas de las fuentes de recursos
humanos para la salud (Cuadro 15)
Estructura administrativa de los servicios de salud
en Ficticia (Figura 2)
285
286
287
288
Nmero de establecimientos y personal del servicio de salud

gubernamental por tipo de establecimiento en cada regin
(Cuadro 16)
Trabajadores de salud en las aldeas y poblacin cubierta
por ellos (Cuadro 17]
Resultados del cuestionario sobre actividades de salud
suministrados por los directores regionales de salud
(Cuadro 18)
Gasto gubernamental total y especfico por sectores
(Cuadro 19)
Gasto en salud en Ficticia por regiones (Cuadro 20)
Gasto en salud por programa (Cuadro 21)
Metas operativas de salud (Cuadro 22)
289
289
290
292
293
294
294
V. Informacin especfica sobre riesgos perinatales

Relacin entre la mortalidad perinatal y la talla materna
(Cuadro 23)
295
Relacin entre la mortalidad perinatal y algunas
caractersticas sociodemogrficas y de salud (Cuadro 24) .. . .296
Distribucin porcentual del puntaje de riesgo del perodo
preparto. Primer nivel de atencin (Cuadro 25 y 26)
299-300
intraparto. Primer nivel de atencin (Cuadro 27)
301
postparto. Primer nivel de atencin (Cuadro 28)
302
Distribucin de los nacimientos totales y las muertes
perinatales y su clasificacin por puntaje de riesgo para
el perodo preparto. Primer nivel de atencin (Cuadro 29) . .. .303
Puntaje de riesgo del perodo preparto en centros de salud
(Cuadro 30)
304
Puntaje de riesgo del perodo intraparto en centros de salud
(Cuadro 31)
305
Puntaje de riesgo del perodo postparto en centros de salud
(Cuadro 32)
306
Distribucin de los nacimientos totales y las muertes
perinatales y su clasificacin por puntaje de riesgo para
el perodo preparto en centros de salud (Cuadro 33)
307
Grupos de riesgo segn tipo de asentamiento de poblacin
(Cuadro 34)
308
Grupos de riesgo segn el lugar del parto (Cuadro 35)
308
I. Introduccin a Ficticia
Ficticia es una pas de 16 millones de habitantes (censo de 1998),
con una extensin de 245.000 Km^. Est dividido en cuatro regiones,
cada una con distinta geografa, clima y caractersticas socioculturales:
regin del Delta, regin Costera, regin del Altiplano y regin de
Montaa. Los cuadros y la informacin que se presentan a continuacin describen el pas y sus regiones.
Figura 1.
Mapa de Ficticia
Rutas pavimentadas
***, Ferrocarril
Aeropuerto
HH
II. Perfil sociodemogrfico

Cuadro 1.
Poblacin Ficticia segn edad, sexo y regin

(Censo de 1998)
Edad (aos)
0-4
5-14
15-44
>45
Total
Regin del
Delta
Mt
Ft
Total
97
93
190
139
133
272
197
211
408
61
69
130
494
506
1.000
Regin
Costera
M
F
Total
659
616
1.275
1.149
1.078
2.227
2.351
2.204
4.555
955
988
1.943
5.114
4.886
10.000
Regin del
Altiplano
M
F
Total
324
317
641
490
483
973
840
842
1.682
333
371
704
1.987
2.013
4.000
Regin de la
Montaa
M
F
Total
93
87
180
146
134
280
219
194
413
67
60
127
525
475
1.000
Ficticia
M
F
Total
1.173
1.113
2.286
1.924
1.828
3.752
3.607
3.451
7.058
1.416
1.488
2.904
8.120
7.880
16.000
+ M: Masculino, F: Femenino
Cuadro 2.
Distribucin y d e n s i d a d de la p o b l a c i n por c a d a regin. Ficticia 1 9 9 8

REGIONES
Delta
Costera
Altiplano
Montaa
Ficticia
Superficie (Km2)
35.000
70.000
70.000
70.000
245.000
Densidad de
poblacin (Km2)
29/km2
143/kmz
57/km2
14/km2
64/km2
Tipo de localidad
Na
Na
Hab.
Na
Ciudades de ms
de 500.000 hab.
2.040.000
Ciudades de
100.000-500.000 hab.
211.000
1.250.000
1.000.000
Poblados de
15.000-100.000 hab.
280.000
30
1.800.000
12
700.000
Aldeas de menos
de 15.000 hab.
104
509.000
1.984
4.910.000
926
Total
111
1.000.000
1.930
10.000.000
942
Hab.
Nfi
Hab.
Ns
Hab.
2.040.000
102.000
10
2.563.000
130.000
50
2.910.000
2.300.000
512
768.000
3.436
8.487.000
4.000.000
516
3.499
16.000.000
Hab.
1.000.000
Cuadro 3. Descripcin de las reas urbanas de las regiones de

Ficticia. Ficticia 1998
Nombre
Habitantes
Regin
Caractersticas
Cualkyer
900.000
Costera
Capital nacional, principal puerto,

aeropuerto internacional.
Industrias de aluminio, cemento,
fsforos, jabn y cerveza.
Tradencia
540.000
Costera
Centro agrcola, comercio.
Barkast
512.000
Costera
Industria hidroelctrica (presa

importante)
Ciudades de 100.000 a 500.000 habitantes

Pescara
101.000
Delta
Centro pesquero
Trafikari
110.000
Delta
Puerto (trfico de la laguna)
Balsama
390.000
Costera
Puerto
Broma
450.000
Costera
Industria textil
Credita
410.000
Costera
Centro de actividad bancaria,

agrcola
Cafecopa
225.000
Altiplano
Centro cafetalero
Cococopa
175.000
Altiplano
Agricultura
Granoli
300.000
Altiplano
Agricultura
Milandia
300.000
Altiplano
Textil
Mineralia
102.000
Montaa
Centro minero
Cuadro 4. Caractersticas regionales con relacin a algunos aspectos

de importancia sociomdica. Ficticia 1998
Delta
Costera
Altiplano
Montaa
0-30
30-100
100-2.000
2.000-5.000
+30 a +45
+25 a+38
+15 a+30
-10 a+25
Precipitacin pluvial
180-200cm3
70-150cm3
40 - 80 cm3
10 - 20 cm3
Medio de transporte
predominante
Bote, autobs
Auto, autobs
Animales,
autobs
A pie
animales
Geografa
Islas, pantanos,
ros, aldeas
Ros, selva
tropical, granjas,
ciudades
Mesetas,
colinas, aldeas,
poblados
Montaas,
valles altos
Poblacin
Esparcida.
Pescadores,
contrabandistas
Densa.
Jornaleros,
agricultores,
empleados
pblicos
Densidad
media.
Agricultores,
ganaderos,
nmadas
Escasa.
Cazadores,
guerrilleros,
mineros
Industria
Pesca,
contrabando
Agricultura,
comercio,
industria pesada
Agricultura,
ganadera,
industria ligera
Minera
(asbestos)
Altitud (m)
a
Temperatura C
% poblacin rural
con agua
14
44
20
20
% alfabetismo en
mujeres: urbana
rural
44
21
48
39
35
22
33
13
% nios 6-11 aos

asisten a la escuela
40
85
60
20
Comunicaciones
(por 1.000 hab): radio
telfonos
150
0,5
300
30
175
10
145
0,1
Caminos
pavimentados (km)
100
3.000
300
Caminos transitables
todo el ao (km)
250
5.400
3.500
200
Ferrocarril
Pistas de aterrizaje
De Mineralia a Gualkyer
2
277
Cuadro 5a. Tasas de fecundidad* por regin

Regin
Delta
Costera
Altiplano
Montaa
Tasa (por 1.000)

218
112
193
217
* Tasa calculada en mujeres de 15 a 44 aos de edad.
Cuadro 5b. Tasas de fecundidad* por tipo de asentamiento de

poblacin
Upo de asentamiento
Tasa (por 1.000)
Rural
reas urbanas marginadas
Urbano
170
170
65
Ficticia
144
Tasa calculada en mujeres de 15 a 44 aos de edad.
Cuadro 6. Tasas de fecundidad especificas* por edad, en las reas

urbanas marginadas. Ficticia 1998
Edad de la madre
Tasa (por 1.000)
15-17
18-19
20-24
25-29
30-34
35-44
200
200
174
148
148
148
Total
170
* Tasa calculada por cada 1.000 mujeres del grupo

de edad correspondiente.
III. Situacin general de salud

Cuadro 7.
Estimaciones de algunas estadsticas vitales basadas en

cifras oficiales. Ficticia 1998
Delta
Costera
Altiplano
Montaa
FICTICIA
Esperanza de vida
al nacer
50
59
49
47
55
Tasa cruda de
mortalidad
17
21
12
Tasa cruda de natalidad
46
25
41
42
31
Tasa de mortalidad
infantil
113
81
99
139
95
Tasa de mortalidad
neonatal
69
47
58
81
55
Tasa de mortalidad
postneonatal
44
34
41
58
40
Mujeres de 15 a
44 aos
211.000
2.204.000
842.000
194.000
3.451.000
Tasa general de
fecundidad
218
112
193
217
144
46.020
247.080
162.860
42.130
498.090
< 1 mes
3.190
11.520
9.430
3.430
27.570
1 a 12 meses
2.030
8.450
6.750
2.460
19.690
Total en < 1 ao
5.220
19.970
16.180
5.890
47.260
Nacimientos anuales
Muertes anuales nios
Cuadro 8.
Tasas de mortalidad en menores de 1 ao de edad por

regin. Ficticia 1998
Perinatal
Tasas de Mortalidad
Neonatal
Neonatal tarda
Postneonatal
Delta
Costera
Altiplano
Montaa
63,9
52,4
53,5
70,8
69,3
46,6
57,9
81,4
31,1
20,9
24,9
38,5
44,1
34,2
41,4
58,4
Ficticia
55,4
55,4
24,6
39,5
279
Cuadro 9. Tasas de mortalidad en menores de 1 ao de edad, segn

tipo de asentamiento de poblacin. Ficticia 1998
Perinatal
Tasas de Mortalidad
Neonatal Neonatal tarda Postneonatal
Rural
Urbano
reas urbanas
marginadas
57,8
78,2
59,5
69,3
27,3
28,0
41,2
46,4
43,0
42,2
17,8
33,8
Ficticia
55,4
55,4
24,6
39,5
Principales causas de mortalidad y morbilidad

La informacin sobre mortalidad y morbilidad en Ficticia es relativamente escasa. Se cuenta, sin embargo, con datos obtenidos a partir de
una encuesta "ad hoc" efectuada como parte de los esfuerzos del
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y del Programa de Control
de Enfermedades Diarreicas (PCED). Se estimaba, antes del comienzo del
PAI, que la mortalidad entre nios menores de 5 aos era de 50 por 1.000
y que el 30% de las muertes se deba a enfermedades evitables por medio
de la vacunacin. Al parecer, tras la instalacin del PAI se produjo una
reduccin del 60% en las muertes por estas causas y la mayor parte de
las muertes restantes se debe al sarampin. Desafortunadamente no se
emprendieron, como parte del programa, acciones intensivas de inmunizacion antitetnica de las mujeres embarazadas.
La informacin revelada por el PCED seala que aproximadamente
una tercera parte de las muertes en menores de 5 aos se deba a las
enfermedades diarreicas y que, tras la instalacin del programa, basado
esencialmente en soluciones de rehidratacin oral, se redujo esa cuota
de defunciones en un 50%. Las estimaciones de la mortalidad infantil
revelan una cifra de 100 por 1.000. Las causas ms importantes de
muerte entre los menores de 5 aos, fuera de las ya mencionadas, para
las que se considera que no hay informacin son: enfermedades respiratorias, desnutricin y accidentes.
Una encuesta de mortalidad en un pas semejante a Ficticia arroj
resultados en el sentido que los padecimientos respiratorios, los accidentes, la desnutricin y otras enfermedades neonatales causaron el
33% de las muertes en menores de 5 aos.
Siluacin de salud y recursos de Ficticia
Con la informacin de diversas fuentes se ha estimado que la mortalidad entre nios menores de 5 aos haba descendido a 34 por 1.000
al cabo de u n lustro de haberse iniciado los programas. Un dato
adicional de importancia para los programas de salud maternoinfantil
es que el 15% de los recin nacidos en Ficticia tiene al nacer un peso
menor de 2.500 gr.
A continuacin se ofrece informacin sobre costos aproximados
para el tratamiento y/o prevencin de algunos problemas de salud de
importancia en Ficticia.
Cuadro 9a. Principales causas de morbilidad y mortalidad
Costo*
Prevencin
Efectividad
Tratamiento
Costo*
Efectividad
Ttanos
1,00-3,00
95%
muy caro
40%
Malaria
5,50 aos/
persona (droga)
alta
problemtica
2,00
alta
TBCt
1,00-2,00
50-200
alta
Diarrea
1,00 (oral)
7,500(I.V.t)
alta
(oralel.V.)
Sarampin
alto
(s. ambiental)
1,15
mediana
(al nacimiento)
alta
95%-100% **
100-400
(hospital)
mediana
Pertusis
3,12 (DPT)
80% **
(3 dosis)
alto
baja
Poliomielitis
3,30
alta
100 -1.000
muy baja
Difteria
3,12 (DPT)
alta (3 dosis)
100-1.000
baja-moderada
Infeccin
respiratoria baja
2-20
alta
Infecciones
de la piel
(higiene)
alta
15,00
moderada
* Dlares (USA), valor aproximado.

** Requiere cadena fra.
t TBC: Tuberculosis; IV: Intravenosa.
Cuadro 10. Tasas de mortalidad especfica en menores de 1 ao por

peso al nacer*. Ficticia 1998
< 2.500 gr
> 2.500 gr
Porcentaje
(%)
Mortalidad
perinatal
14,3
85,7
261,7
20,7
Mortalidad
Mortalidad
neonatal temprana neonatal tarda
158,0
12,2
* El peso al nacer solo se registr en 48.455 de los 51.110 nacimientos.
73,5
18,4
Cuadro 11. Tasas de mortalidad perinatal especfica por peso al

nacer, por regin y tipo de asentamiento de poblacin.
Ficticia 1998
< 1.500 gr
flegin
Delta
Costera
Altiplano
Montaa
Tipo de asentamiento
Rural
Urbano
rea urbana
marginada
Ficticia
Peso al nacer
1.500-2.499 gr
> 2.500gr
Total
604
582
589
539
116
100
114
124
25
19
20
26
64
52
54
71
553
613
111
97
22
16
58
43
684
122
27
78
581
109
21
55
Cuadro 12. Causas de muerte perinatal y neonatal. Ficticia 1998

Perinatales (NQ)
Neonatales tardas (NQ)
Asociadas con el parto

Anomalas congnitas
Ttanos neonatal
Diarrea
Trastornos respiratorias
Traumatismos obsttricos
Causas mal definidas
1.156
304
298
131
27
24
892
147
89
773
71
37
4
105
Todas las causas
2.832
1.226
Cuadro 13. Causas de muerte perinatal y neonatal en nios con peso

al nacer >2.500 gr. Ficticia 1998
Perinatales (N0)
Neonatales tardas (Ns)

Anomalas congnitas
Ttanos neonatal*
Diarrea
Trastornos respiratorias
347
148
232
38
12
22
58
14
34
631
23
25
4
28
Todas las causas
857
759
' El ttanos neonatal fue el responsable del 27% de las muertes perinatales en
nios con peso al nacer > 2.500 gr
Cuadro 14. Nmero de muertes en distintas causas de muerte

perinatal segn regiones. Ficticia 1998
Regiones
Delta
Costera
Altiplano
Montaa Ficticia

Anomalas congnitas
Ttanos neonatal
Diarrea
Trastornos respiratorios
119
29
38
19
0
2
95
528
157
110
73
9
12
443
368
94
111
32
11
7
268
141
24
39
7
7
3
86
1.156
304
298
131
27
24
892
Todas las causas
302
1.332
891
307
2.832
Nota: Un estudio de algunas enfermedades padecidas por las mujeres embarazadas de

Ficticia, en 1997, revel lo siguiente:
1. El 3,3% de las mujeres padecan malaria.
2. La anemia estuvo presente en el 14,7% de las embarazadas, y estaba distribuida predominantemente en las regiones del Delta y de la Montaa.
3. La presencia de la enfermedad hipertensiva del embarazo fue del 3,2%, con distribucin predominantemente rural.
4. La diabetes estuvo presente en el 8,8% de los embarazos de Ficticia. La regin
Costera tuvo una frecuencia ms elevada que las otras. Igual aconteci en las reas
urbanas marginadas.
Percepcin pblica de los problemas de salud

En 1997, una encuesta llevada a cabo por la Universidad revel que
la poblacin consideraba que los principales problemas de salud
maternoinfantil eran: nios pequeos y dbiles que mueren poco
despus de haber nacido, ttanos neonatal, diarrea y enfermedades
infecciosas como la poliomelitis y el sarampin.
La malaria, las infecciones del tracto respiratorio bajo y la desnutricin tambin fueron percibidas como importantes. En general el
pblico no estaba bien informado sobre las medidas de control de los
distintos problemas de salud, a excepcin de las inmunizaciones, ni
reconoca el valor de la atencin prenatal como medida protectora de
la salud del feto.
La opinin de la gente, especialmente de las madres, con respecto a
la utilidad de los centros de salud, estaba fuertemente dividida.
Muchas personas dijeron que haban tenido una buena experiencia en
el centro de salud, mientras que otras se quejaron de tener que esperar

demasiado tiempo, de poca amabilidad por parte del personal y de que
la atencin no era efectiva.
Existen creencias muy firmes con relacin al tipo de alimentacin
ms apropiado para los nios y las embarazadas. Hay prcticas tradicionales ampliamente aceptadas para el tratamiento de las diarreas, la
fiebre y otros padecimientos, y para la atencin del embarazo.
En el pasado las campaas publicitarias han sido eficaces por
perodos cortos.
IV. Recursos para la prestacin de servicios de salud

La atencin a la salud en Ficticia
El gobierno de Ficticia est firmemente dispuesto a impulsar el
desarrollo de la atencin primaria en salud. An no se ha sealado la
manera precisa en que esto va a llevarse a cabo. El gobierno ha
formulado un "Plan Quinquenal" de carcter nacional. Entre las metas
de salud se cuentan algunas relacionadas con el control de enfermedades diarreicas, las inmunizaciones en la infancia, el agua potable,
la planificacin familiar y los servicios de salud maternoinfantiles. Se
han efectuado las asignaciones de recursos a cada programa para los
prximos 5 aos y se han designado coordinadores para el de inmunizaciones, el de control de enfermedades diarreicas y para el de
planificacin familiar. En las regiones Costera y del Altiplano se ha
puesto de manifiesto el inters por esquemas innovadores de prestacin de servicios de salud. Por su parte, el gobierno central considera
que las regiones menos desarrolladas, la del Delta y de la Montaa,
deben recibir especial atencin en futuras actividades de desarrollo.
Entre las metas del plan quinquenal se cuentan las siguientes:
Construir 30 nuevos centros en reas descubiertas, incluyendo un
hospital (en la regin del Altiplano) y 29 centros de salud. Esto
permitir la cobertura de 1.625.000 habitantes ms.
Renovar el 50% de las instalaciones actuales para que proporcionen mejores servicios y den ms apoyo a los trabajadores de
salud de las aldeas.
Duplicar el nmero de aldeas atendidas por trabajadores de salud
(aumentara de 1.350 a 2.700 el nmero de trabajadores lo cual
garantizara el acceso local a la atencin a la salud de 3.400.000
personas ms).
Hacer que las inmunizaciones rutinarias estn disponibles para
todos los nios del pas.
Ampliar el alcance de los programas de planificacin familiar.
Mejorar las prcticas de cuidados de los nios, especialmente
mediante el estmulo de la lactancia materna.
Proveer a todas las instalaciones prestadoras de servicios y a todos
los trabajadores de las aldeas de sales de rehidratacin oral.
Aumentar el acceso de agua potable mediante la perforacin de
nuevos pozos y el mejoramiento de los existentes para poder llegar
a servir al 50% de la poblacin.
286
Manual sobre el enfogue de riesgo en la atencin malernoinfantil
Sistemas de prestacin de servicios de salud

Sistema de atencin rural: en las reas rurales, Ficticia tiene u n a
serie de trabajadores, en general no profesionales, con los cuales se
trata de llevar a cabo acciones de salud. No parece haber superposicin
de actividades entre este sistema y los servicios clsicos de salud (hospitales, clnicas, etc).
Carctersticas
Tareas que cumplen
1. Parteras empricas
Personas de la comunidad
Ilegal, pero aceptadas
Cuidados perinatales
mnimos
Podran incorporar algunas
tareas mnimas ms
2. Trabajadores de
salud de las aldeas
Seleccionados por los

lderes de la comunidad
Asociados con la clnica
Cuidados bsicos de salud

Recolectan informacin
demogrfica mnima
Recurso
3. Vacunadores
- Parte del PAI
Vacunacin: cobertura baja,

nunca mayor del 40%
4. Trabajadores del
Programa de
Malaria
10 aos de funcionamiento
Poco efectivo
Uso de insecticidas y tratamiento agudo
5. Trabajadores de
Salud MatemoInfantil
Comenz hace 5 aos

Organizacin dbil
Educacin
Visitas a pequeas poblaciones
Entrenamientos de otros
recursos en SMI
No recolectan informacin
6. Trabajadores de
planificacin
familiar
Comenz en 1996
Programa vertical
Slo regin Costa (600) y
Altiplano (200)
Poca acitvidad en reas
urbanas marginales
Visitar a todas las mujeres

de 15 a 45 aos
7. Trabajadores de
extensin rural
(TER)
Bien establecido
1-3 en cada poblacin de
ms de 15.000 hab. (1.000
en total)
25% de los pueblos tienen
un TER (Costa yAltiplano)No tienen coordinacin
con el MSP
Aconsejar a los campesinos

Estimular la produccin
Situacin de salud y recursos de Ficticia_
8.
Medicina privada. Los mdicos privados atienden menos del 2%

de la poblacin, particularmente en la Costa. En todo el pas hay un
total de 65 mdicos en actividad privada solamente, 57 de ellos en
la regin de la Costa. Dado que los servicios de salud no proveen
todos los medicamentos, en general todos los habitantes tienen que
comprar algn tipo de medicina si la necesitan.
9.
Hospitales. Todos los hospitales tienen laboratorios de microbiologa y capacidad de atencin externa. La capacidad de cada
uno vara con las regiones, pero en general no estn bien equipados
y les falta personal.
10. Centros de salud. Tericamente tienen dos enfermeras, u n

inspector de salud, y dos auxiliares o parteras empricas. Slo
algunos tienen mdicos permanentes y slo ocasionalmente son
visitados por mdicos para supervisin. En los ltimos 5 aos se
han construido nuevos centros de salud.
11. Dispensarios. Son establecimientos de u n solo cuarto, atendidos
por u n auxiliar - partera emprica. El nmero de dispensarios ha
sido reducido en los ltimos aos.
Cuadro 15. Algunas caractersticas de las fuentes de recursos
humanos para la salud. Ficticia 1998
Duracin del
perodo de
adiestramiento
(aos)
Educacin superior:
Mdicos
Enfermeras obsttricas
Trabajadores de salud
matemoinfantil
Procedentes del extranjero
Mdicos
Trabajadores de salud
matemoinfantil
0,5
Nmero
de ingreso
(anual)
Nmero
de graduados
(anual)
200
100
180
95
50
45
10
20
ro
oo
eo
c
HJ
V
to
Ministro de salud
O
i
D.R.
Costera
D.R.
Delta
D.R.
Montaa
D.R.
Altiplano
OSD
OSD
OSD
OSD
OSD
OSD
OSD
OSD
10 H
3 H
2 H
2 H
3 H
6 H
13 CS
100 CS
20 CS
25 CS
25 CS
28 CS
II
III
IV
D.R.
OSD
H
CS.
=
=
=
=
Director Regional
Oficina de salud de distrito
Hospital
Centro de salud
2 H
2 H
23 CS
20 CS
11 CS
II
.b
CO
cn
n
CO
1
cri
tf
3
e
o
CB
CA
CB
<
4 H
u-i
Co
00
3
tf
o-
OSD
n
O
CA
P5
cf
pnj
1
n
h-
tf
l-i
CO
co
03
r-i
=i
=3
Uj
^
^
IU
ffi
o
Situacin de salud y recursos de f/cf/c/a
Cuadro 16. Nmero de establecimientos y personal de los servicios de

salud gubernamentales por tipo de establecimiento para
cada regin. Ficticia 1998
Delta
Hospitales
Mdicos
Enfermeras
Trabajadores auxiliares
Centros de salud
Mdicos
Enfermeras
Trabajadores auxiliares
Ficticia
Regin
Costera Altiplano Montaa
20
34
24
60
0
50
185
690
10
2.000
75
200
0
100
12
30
0
40
296
980
10
2.190
13
198
43
11
265
0
30
10
400
15
300
200
4.200
5
280
20
2.100
0
5
5
200
20
615
235
6.900
Cuadro 17. Nmero de trabajadores de la salud (TSA) de las aldeas y

descripcin de la poblacin cubierta por ellos. Ficticia 1998
Delta
TSA
Poblacin a ser cubierta
por os TSA:
Poblacin total
Menores de 5 aos
Mujeres de 15 a 44 aos
Poblacin promedio
por cada TSA:
Poblacin total
Menores de 5 aos
Mujeres de 15 a 44 aos
Ficticia
Ref ;in
980
276
52
1.350
104.790 :2.540.460
19.278 467.460
24.948 604.660
685.584
126.132
163.116
78.000
14.352
18.564
3.408.534
627.222
811.288
2.484
457
591
1.500
276
357
2.525
465
601
42
2.495
459
594
2.592
477
617
Cuadro 18. Resultados del cuestionario sobre actividades de salud

suministrado por los directores regionales de salud
Delta
Costera
Altiplano Montaa
25
15
2. % de mujeres embarazadas que reciben

atencin prenatal.
28
56
44
3. % de mujeres embarazadas registradas

durante las 28 primeras semanas del embarazo.
A. COBERTURA
1. % mujeres de 15 a 44 aos que aceptan la
planificacin familiar.
20
45
33
4. % de mujeres embarazadas que acudieron al

mdico por lo menos una vez durante el
perodo prenatal.
19
12
5. % de mujeres embarazadas pesadas por lo

menos dos veces durante el perodo prenatal.
18
35
20
6. % de mujeres embarazadas pesadas en cada visita.
21
13
7. % de mujeres embarazadas a quienes les fue

tomada la presin arterial por lo menos una vez
durante el perodo prenatal.
19
16
8. % de mujeres embarazadas en quienes se

indag la presencia de anemia.
11
25
20

indag la presencia de tuberculosis.
20
27
22
11

indag la presencia de malaria.
33
31
24
16

efectu anlisis de orina por lo menos una vez.
22
55
29
12. % de embarazos normales que tuvieron por lo

menos 8 visitas prenatales.
13. % de mujeres embarazadas que recibieron

alimentacin complementaria.
B. DISPONIBILIDAD DE RECURSOS
(% de centros de salud equipados de forma adecuada)
1. Bsculas.
76
85
79
70
2. Esfingmomanmetros.
45
50
47
28
3. Cintas para detectar glucosa y protenas en orina. 19
90
21
14
4. Estetoscopios fetales.
91
93
87
84
5. Hemoglobinmetros simples.
76
87
82
56
Delta
6. Tablas de crecimiento infantil.
42
64
57
49
7. Hierro (tabletas).
82
87
63
42
8. Vacunas contra el ttanos.
82
91
87
42
1. % de centros de salud que ofrecen por lo menos

una sesin semanal de salud matemoinfantil.
85
96
94
84
2. % de enfermeras obsttricas capaces de realizar

correctamente pruebas de orina.
50
42
51
35
3. % de enfermeras obsttricas capaces de medir

correctamente la presin arterial.
62
77
79
62
4. % de enfermeras obsttricas capaces de

diagnosticar correctamente diabetes mellitus.
44
37
41
35
5. % de enfermeras obsttricas capaces de

efectuar frotis de gota gruesa para el diagnstico
de la malaria.
42
76
67
56
1. Establecimiento de salud:
Hospitales
Centros de salud
Dispensarios
17
4
13
218
20
198
51
8
43
13
2
11
2. % de la poblacin a 5 km a la redonda
del establecimiento:
reas rurales
reas urbanas
Ficticia
31
95
30
62
98
55
40
96
40
10
90
10
3. % de nacimientos rurales que acontecen en:

Casas, con partera emprica no adiestrada
Casas, con partera emprica adiestrada
Casas, con enfermeras obsttricas
Centros de salud
Hospitales
71
0
12
7
10
41
10
10
11
29
60
0
11
7
22
75
0
11
7
7
4. % de nacimientos urbanos que acontecen

en hospitales
87
96
91
86
24
100
450
200
1.200
6.200
80
500
2.200
12
40
240
C. PRESTACIN DE SERVICIOS
D. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y
POBLACIN SERVIDA POR ELLOS
5. Personal:
Mdicos
Enfermeras
Personal auxiliar
291
Cuadro 19. Gasto* gubernamental total y especfico por sectores.

Ficticia 1993-1998
Ao
1993
1994
1995
Relaciones exteriores
110.792
115.695
115.689
152.728
171.049 141.120
Finanzas
128.557
144.618
161.695
178.182
199.558 219.520
Justicia
73.460
72.309
104.120
127.272
71.270 109.760
Agricultura
64.278
91.591
138.826
203.636
228.065 203.840
Obras Pblicas
91.826
67.488
80.982
114.546
128.286 156.800
Educacin
119.374
106.054
127.258
190.909
213.812 125.440
Trabajo
101.008
120.516
150.396
101.818
114.033 250.880
Defensa
134.984
149.439
185.102
139.999
156.796 172.480
Comercio
94.581
96.413
92.552
63.636
142.541 188.160
Salud
18.740
19.677
23.610
25.974
29.090
32.000
NDt
ND
ND
ND
ND
ND
16.240
9.734
17.030
12.060
18.500
13.500
Servicios de salud
Hospitales
GASTO TOTAL
* Dlares
t ND: No disponible
937.000
1996
1997
1998
983.800 1.180.500 1.298.700 1.454.500 1.600.000
Cuadro 20. Gasto* en salud por regiones. Ficticia 1993-1998

Ao
1993
1994
1995
1996
1997
1998
ND
ND
562
ND
ND
590
389
319
708
428
351
779
479
393
872
528
432
960
Cosiera
Servicios comunitarios 9.183
Hospitales
3.936
13.119
Total
8.953
4.822
13.775
9.916
6.612
16.528
10.909
7.274
18.183
11.200
9.165
20.365
12.320
10.080
22.400
Altiplano
Servicios comunitarios 3.279
Hospitales
1.406
Total
4.685
3.443
1.476
4.919
4.131
1.771
5.902
4.220
2.273
6.493
4.363
2.909
7.272
4.800
3.200
8.000
ND
ND
374
ND
ND
393
263
209
472
311
209
520
348
233
581
384
256
640
Ficticia
Servicios comunitarios NDt
ND
Hospitales
Total
18.740
ND
ND
19.677
12.699
10.911
23.610
15.868
10.106
25.974
17.030
12.060
29.090
18.500
13.500
32.000
Delta
Servicios comunitarios
Hospitales
Total
Montaa
Servicios comunitarios
Hospitales
Total
* Dlares.
t ND: No disponible.
Cuadro 21. Gasto* en salud por programa. Ficticia 1997-1998

Ao
Gasto hospitalario
Salarios
Suministros
Total
Gasto en servicios comunitarios
Adiestramiento de recursos humanos
Salarios
Instituciones
Programas de prevencin y control
Maternoinfantil (PAIt, nutricin, PCED+)
Tuberculosis
Malaria
Saneamiento ambiental
Total
1997
1998
10.854
1.206
12.060
12.555
945
13.500
680
171
740
185
6.812
1.703
4.162
3.502
17.030
7.400
1.850
3.700
4.625
18.500
* En miles de dlares
t PAI: Programa Ampliado de Immunizaciones; PCED: Programa de Control de
Enfermedades Diarreicas.
Cuadro 22. Metas operativas de salud.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
20.
Todas las embarazadas que asisten a los hospitales o centros de

salud para someterse al control prenatal deben ser sometidas a
unas pruebas para estudio de diabetes en el 2, 6o y 8o meses del
embarazo.
Todas las mujeres sern pesadas en la consulta prenatal.
Toda mujer embarazada debe tener por lo menos una consulta con
el mdico.
El nmero aconsejable de controles prenatales, en un embarazo
normal, es de 8.
Todas las mujeres deben ser sometidas a un examen para verificar
los niveles de hemoglobina. La anemia se define por niveles de
hemoglobina menores de 8 gr/100 mi.
Todas las mujeres atendidas en los hospitales de la regin de la
Costa recibirn leche en polvo para lactancia, sin costo alguno para
ellas.
Todos los partos deben ser atendidos por personal legalmente habilitado segn la legislacin vigente.
La presin arterial ser tomada cuando sea necesario.
A todas la mujeres embarazadas les sern practicados estudios para
investigar malaria.
Todas las embarazadas recibirn suplemento alimenticio.
V. Informacin especfica sobre riesgos perinatales

Cuadro 23. Relacin entre la mortalidad perinatal y la talla materna
Talla materna
Muertes
perinatales
(1)
Vivos
(2)
Tasa de mortalidad
Total perinatal (por 1.000)
(1 + 2)
(1 + 2)
<15cm
>15cm
1.617
1.125
15.496
32.782
17.113
33.997
94,5
35,7
Total
2.832
48.278
51.110
55,4
Afofa: el riesgo relativo (RR) de experimentar muerte perinatal y tener una talla > 155
cm en comparacin con las madres de talla > 155 cm fue de 2,6 (RR=94,5/35,7 = 2,6).
An cuando el 33,5% de las madres median menos de 155 cm, el 57,1% de las
muertes perinatales ocurri en la categora de talla baja.
Cuadro 23a.
(La informacin anterior se presenta aqu en forma similar a la que se usar en el cuadro 24)
Total
Muertes
Tasa de
nacimientos perinatales mortalidad
perinatal
Na
W
(por 1.000)
Talla materna
< 155 cm
> 155 cm
Total
17.113
33.997
51.110
1.617
1.215
2.832
94,5
35,7
55,4
Talla materna
< 145 cm
>145 cm
Total
2.300
48.810
51.110
334
2.498
2.832
145,2
51,2
55,4
X2 = 751
RR = 94,5 = 2,6
35,7
X2 = 371
RR = 145,2 = 2,8
51,2
2-96
Manual sobre ei enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil
Cuadro 24. Asociacin entre la mortalidad perinatal y diversas

caractersticas sociodemografcas y de salud
Tasa de
Total
Muertes mortalidad
nacimientos perinatales perinatal
N2
NQ
(por 1.000)
Agua
contaminada
SiNo
Total
15.225
35.885
51.110
1.311
1.521
2.832
86,1
42,4
55,4
Atencin del
parto
No
profesional
Otras
Total
22.280
28.830
51.110
1.448
1.384
2.832
65,0
48,0
55,4
Atencin
prenatal
SiNo
Total
27.947
23.163
51.110
2.056
776
2.832
73,6
33,5
55,4
Atencin
prenatal
No, o en
3r. trimestre
S
Total
33.006
18.104
51.110
2.263
569
2.832
68,6
31,4
55,4
Toxemia
S
No
Total
1.636
49.474
51.110
388
2.444
2.832
137,2
49,4
55,4
Embarazo con
complicaciones
S
No
Total
15.243
35.867
51.110
1.865
967
2.832
122,4
27,0
55,4
Complicaciones antes
de embarazo
S
No
Total
6.603
44.507
51.110
584
2.248
2.832
88,4
50,5
55,4
Parto con
complicaciones mdicas
S
No
Total
5.343
45.767
51.110
976
1.856
2.832
182,7
40,6
55,4
Parto complicaciones
obsttricas
S
No
Total
12.235
38.875
51.110
1.588
1.244
2.832
129,8
32,0
55,4
X2 = 390
RR = 86,1 = 2,0
42,4
X! =69
RR = 65,0 = 1,4
48,0
X2 = 388
RR= 73,6 = 2,2
33,5
X2 = 308
RR = 68,6 = 2,2
31,4
X2 = 1.067
RR = 237,2 = 4,8
49,4
X2 = 1.860
RR= 122,4 = 4,5
27,0
X2 =158
RR= 88,4 = 1,8
50,5
X2 = 1.846
RR= 182,7 = 4,5
40,6
X2 = 1.700
RR= 129,8 = 4,1
32,0
Tasa de
Total
Muertes mortalidad
NQ
(por 1.000)
N0 controles
prenatales
<3
>3
Total
27.271
23.839
51.110
1.503
1.329
2.832
55,1
55,7
55,4
Trabaja la
madre fuera
de casa
S
No
Total
10.281
40.829
51.110
561
2.271
2.832
54,6
55,6
55,4
Fumar
durante el
embarazo
S
No
Total
6.518
44.592
51.110
362
2.470
2.832
55,5
55,4
55,4
Presentacin
al parto
Nalga
Otra
Total
1.548
49.562
51.110
375
2.457
2.832
242,2
49,6
55,4
Ocupacin
del padre
No profesional
Profesional
Total
40.398
2.518
62,3
10.712
51.110
314
2.832
29,3
55,4
Estado civil
No casada
Casada
Total
9.845
41.265
51.110
991
1.841
2.832
100,7
44,6
55,4
Paridad
>3
<3
Total
14.591
36.519
51.110
950
1.882
2.832
65,1
51,5
55,4
Paridad
>4
<4
Total
7.290
43.820
51.110
607
2.225
2.832
83,3
50,8
55,4
Nfl hijos
vivos
>2
<2
Total
10.464
21.222
31.686*
586
1.201
1.787
56,0
56,6
55,4
N s hijos
vivos
>3
<3
Total
4.286
27.400
31.686*
297
1.490
1.787
69,3
54,4
55,4
* Desconocido en 19.424 mujeres.
X2 =0,1
RR = 55,1 = 1.0
55,7
X2 =0,2
RR = 54,6 = 1,0
55,6
X 2 =2,4
RR = 55.5 = 1.0
55,4
X2 = 1.065
RR = 242,2 = 4,9
49,6
X2 = 176
RR = 62.3 = 2.1
29,3
X2 =477
RR = 100.7 = 2,3
44,6
X2=37
RR = 65.1 = 1.3
51,5
X 2 =126
RR = 83,3 = 1,6
50,8
X2 =0
RR= 56,0 = 1,0
56,6
X2 = 15
RR = 69.3 = 1.3
54,4
Tasa de
Total
Muertes mortalidad
Ns
Na
(por 1.000)
Educacin
materna
Analfabetas
Otra
Total
22.687
28.423
51.110
1.668
1.164
2.832
73,5
41,0
55,4
Distancia
casa-centro
(km)
<5
>5
Total
19.836
31.274
51.110
1.289
1.543
2.832
65,0
49,3
55,4
Tipo de
embarazo
Mltiple
nico
Total
1.352
49.674
51.026*
303
2.520
2.832
224,1
50,7
55,4
X' = 256
RR=73,5 = 1,8
41,0
X2 =57
RR=65,0 = 1,3
49,3
X2 = 757
RR= 224,1 = 4,4
50,7
* Desconocido en 84 mujeres.
Edad
materna
(aos)
<19
>19
Total
9.291
41.611
50.902*
778
2.044
2.822
83,7
49,1
55,4
Edad
materna
(aos)
<17
>17
Total
3.656
47.246
50.902*
306
2.516
2.822
83,7
53,3
55,4
X2 =174
RR = 83,7 =:1,7
49,1
X2 =60
RR = 83,7 == 1,6
53,3
* Desconocida en 208 mujeres.
Grupo
tnico
A
B
Total
22.189
28.921
51.110
2.025
807
2.832
91,3
27,9
55,4
Sexo
del nio
Masculino
Femenino
Total
26.628
24.472
51.100*
1.639
1.189
2.828
61,6
48,6
55,4
X2 = 963
RR = 91,3 == 3,3
27,9
X2 =41
RR=61,6 == 1,3
48,6
* Desconocido en 10 nios.
Regin
Montaa
Otras
Total
4.339
46.771
51.110
307
2.525
2.832
70,8
54,0
55,4
Sector
Rural
Otro
Total
31.555
19.555
51.110
1.824
1.008
2.832
57,8
51,5
55,4
X2 =21
RR = 61,6 == 1,3
48,6
X! =9
RR = 5718 == 1,1
51,5
Tasa de
Total
Muertes mortalidad
Ns
N0
(por 1.000)
Peso al
nacer (g.)
< 2.500
> 2.500
Total
6.950
41.495
48.445*
1.819
857
2.676
261,7
20,7
55,4
X2 =6.629
RR = 261,7 = 12,6
20,7
* Desconocido en 2.665 nios.
Historia de
aborto o
muerte fetal
S
No
Total
6.860
44.250
51.110
511
2.321
2.832
74,5
52,5
55,4
Historia
partos
prematuros
SiNo
Total
2.942
48.168
51.110
280
2.552
2.832
95,2
53,0
55,4
X2 =55
RR= 74,5 = 1,4
52,5
X2 =94
RR = 95,2 = 1,8
53,0
Cuadro 25. Distribucin porcentual del puntaje de riesgo1'2 del

perodo preparto, primer nivel de atencin. Ficticia 1998
Muertes perinatales
Puntaje
Tasa
de
mortalidad
riesgo perinatal
(por 1.000)
Nacimientos
Porcentaj e
acumulad 0
Porcentajes acumulados
invertidos
Porcenta e Nacimientos Muertes

acumulado
perinatales
6,5
16
0,6
2.455
4,8
100,0
100,0
18,3
67
2,9
3.667
12,0
95,2
99,4
24,6
149
8,2
6.045
23,8
88,0
97,1
39,4
325
19,7
8.239
39,9
76,2
91,8
50,8
450
35,6
8.859
57,3
60,1
80,3
60,4
536
54,5
8.872
74,6
42,7
64,6
88,1
556
74,1
6.314
87,0
25,4
45,5
100,2
392
88,0
3.914
94,6
13,0
25,9
117,5
230
96,1
1.957
98,5
5,4
12,0
137,8
89
99,2
646
99,7
1,5
3,9
10
128,8
17
99,8
132
100,0
0,3
0,8
11
500,0
100,0
10
100,0
0,0
0,2
Total
55,4
2.832
1
2
51.110
Excluyendo la educacin materna como factor de riesgo.

Todas las variables incluidas en el puntaje de riesgo recibieron igual valor.
Cuadro 26. Distribucin porcentual del puntaje de riesgo12 del

perodo preparto, primer nivel de atencin.
Ficticia 1998
Muertes perinatales
Puntaje
Tasa
de
mortalidad
riesgo perinatal
(por 1.000)
Nacimientos
Porcentaje
acumulado
N"
invertidos
Porcentaje Nacimientos Muertes

acumulado
perinatales
5,9
13
0,5
2.212
4,3
100,0
100,0
18,3
58
2,5
3.178
10,5
95,7
99,5
19,4
102
6,1
5.268
20,9
89,5
97,5
33,0
229
14,2
6.934
34,4
79,1
93,9
46,8
380
27,6
8.118
50,3
65,6
85,8
57,5
460
43,9
7.994
65,9
49,7
72,4
79,6
536
62,8
6.730
79,1
34,1
56,1
83,6
421
77,6
5.033
89,0
20,9
37,2
104,0
325
89,1
3.126
95,1
11,0
22,4
116,2
204
96,3
1.756
98,5
4,9
10,9
10
133,7
83
99,3
621
99,7
1,5
3,7
11
123,1
16
99,8
130
100,0
0,3
0,7
12
500,0
100,0
10
100,0
0,0
0,2
Total
55,4
2.832
1
2
51.110
1ncluyendo la educacin materna como factor de riesgo.

Cuadro 27. Distribucin porcentual del puntaje de riesgo1'2 del

perodo intraparto, primer nivel de atencin.
Ficticia 1998
Muertes perinatales
Puntaje
Tasa
de
mortalidad
riesgo perinatal
(por 1.000)
Nacimientos
Porcentaje
acumulado
N0
invertidos

acumulado
perinatales
4,3
0,3
1.875
3,7
100,0
100,0
7,4
21
1,0
2.856
9,3
96,3
99,7
12,9
62
3,2
4.789
18,6
90,7
99,0
22,7
145
8,3
6.400
31,1
81,4
96,8
35,7
267
17,8
7.473
45,8
68,9
91,7
47,1
364
30,6
7.724
60,9
54,2
82,2
73,4
505
48,4
6.876
74,3
39,1
69,4
87,8
491
65,8
5.591
85,3
25,7
51,6
106,3
411
80,3
3.867
92,8
14,7
34,2
122,6
278
90,1
2.268
97,3
7,2
19,7
10
161,0
162
95,8
1.006
99,2
2,7
9,9
11
253,2
78
98,6
308
99,8
0,8
4,2
12
403,2
25
99,5
62
100,0
0,2
1,4
13
1.000,0
13
99,9
13
100,0
0,0
0,5
14
1.000,0
100,0
100,0
0,0
0,1
Total
55,4
2.832
51.110
Incluyendo la educacin materna como factor de riesgo.

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maiernoinfanil
Cuadro 28. Distribucin porcentual del puntaje de riesgo12del

perodo postparto, primer nivel de atencin.
Ficticia 1998
Muertes perinatales
Puntaje
Tasa
de
mortalidad
riesgo perinatal
(por 1.000)
Nacimientos
Porcentaje
acumulado
N0
invertidos

acumulado
perinatales
4,3
0,3
1.843
3,6
100,0
100,0
5,4
15
0,8
2.797
9,1
96,4
99,7
8,0
37
2,1
4.639
18,2
90,9
99,2
17,5
109
6,0
6.245
30,4
81,8
97,9
25,5
184
12,5
7.221
44,5
69,6
94,0
40,7
306
23,3
7.515
59,2
55,5
87,5
63,7
435
38,6
6.830
72,6
40,8
76,7
90,2
507
56,5
5.620
83,6
27,4
61,4
117,1
473
73,2
4.041
91,5
16,4
43,5
131,4
330
84,9
2.511
96,4
8,5
26,8
10
173,6
205
92,1
1.181
98,7
3,6
15,1
11
279,4
140
97,1
501
99,7
1,3
7,9
12
434,1
56
99,0
129
99,9
0,3
2,9
13
655,2
19
99,7
29
100,0
0,1
1,0
14
1.000,0
100,0
100,0
0,0
0,3
Total
55,4
2.832
1
2
51.110
Incluyendo la educacin materna como factor de riesgo.

Cuadro 29. Distribucin porcentual de los nacimientos totales, de las

muertes perinatales y su clasificacin por puntaje de
riesgo para el perodo preparto. Primer nivel de atencin.
Ficticia 1998
Nacimientos totales
Puntaje
de
riesgo
Tasa
mortalidad
perinatal
(por 1.000)
N"
Porcentaje
acumulado
Muertes perinatales
N
Porcentaje
acumulado
Riesgo
relativo
estandarizado
9,6
3.632
100,0
35
100,0
1,0
18,1
3.811
92,9
69
98,8
1,9
27,9
5.050
85,4
141
96,3
2,9
28,1
6.378
75,5
179
91,3
2,9
28,7
6.089
63,0
175
85,0
3,0
38,4
5.526
51,1
212
78,8
4,0
62,5
4.401
40,3
275
71,4
6,5
84,9
4.392
31,7
373
61,6
8,8
101,5
3.705
23,1
376
48,5
10,6
97,5
3.006
15,9
293
35,2
10,2
10
114,1
2.392
10,0
273
24,8
11,9
11
140,4
1.289
5,3
181
15,2
14,6
12
154,2
759
2,8
117
8,8
16,0
13
170,6
428
1,3
73
4,7
17,8
14
200,0
160
0,5
32
2,1
20,8
15
283,8
74
0,2
21
0,9
29,7
16
307,7
13
0,0
0,2
32,0
17
600,0
0,0
0,1
62,5
Total
55,4
51.110
100,2
2.832
100,0
Cada variable recibi un valor basado en el riesgo relativo calculado

para la mortalidad perinatal.
Cuadro 30. Distribucin porcentual del puntaje de riesgo el perodo

preparto en centros de salud. Ficticia 1998
Muertes; perinatales
Nacimientosi
Tasa
Puntaje
mortalidad
de
riesgo perinatal
(por 1.000)
Porcentaje
acumulado
invertidos

perinatales
icumulado
5,8
10
0,4
1.729
3,4
100,0
100,0
6,8
19
1,0
2.791
8,8
96,6
99,6
13,2
61
3,2
4.632
17,9
91,2
99,0
20,3
124
7,6
6.103
29,8
82,1
96,8
33,4
239
16,0
7.165
43,9
70,2
92,4
50,7
383
29,5
7.554
58,6
56,1
84,0
65,3
440
45,1
6.743
71,8
41,4
70,5
88,6
487
62,3
5.499
82,6
28,2
54,9
96,8
405
76,6
4.182
90,8
17,4
37,7
113,0
313
87,6
2.769
96,2
9,2
23,4
10
166,7
218
95,3
1.308
98,8
3,8
12,4
11
179,5
91
98,5
507
99,7
1,2
4,7
12
292,5
31
99,6
106
100,0
0,3
1,5
13
550,0
11
100,0
20
100,0
0,0
0,4
14
0,0
100,0
100,0
0,0
0,0
Total
55,4
2.832
51.110
Cuadro 31. Distribucin porcentual del puntaje de riesgo del perodo

intraparto en centros de salud. Ficticia 1998
Muertes> perinatales
Puntaje
Tasa
de
mortalidad
riesgo perinatal
(por 1.000)
Nacimientosi
Porcentaje
acumulado
N"
invertidos

acumulado
perinatales
4,4
0,2
1.589
3,1
100,0
100,0
4,8
12
0,7
2.516
8,0
96,9
99,8
7,0
29
1,7
4.116
16,1
92,0
99,3
10,9
61
3,8
5.585
27,0
83,9
98,3
25,0
166
9,7
6.644
40,0
73,0
96,2
36,0
247
18,4
6.856
53,4
60,0
90,3
51,3
336
30,3
6.547
66,2
46,6
81,6
69,1
392
44,1
5.677
77,3
33,8
69,7
103,2
456
60,2
4.420
86,0
22,7
55,9
126,2
429
75,4
3.399
92,6
14,0
39,8
10
142,9
303
86,1
2..121
96,8
7,4
24,6
11
190,0
196
93,0
1.032
98,8
3,2
13,9
12
264,2
107
96,8
405
99,6
1,2
7,0
13
381,6
58
98,8
152
99,9
0,4
3,2
14
548,4
17
99,4
31
100,0
0,1
1,2
15
777,8
14
99,9
18
100,0
0,0
0,6
16
1.000,0
100,0
100,0
0,0
0,0
Total
55,4
2.832
51.110
Ijfgit!
Cuadro 32. Distribucin porcentual del puntaje de riesgo del perodo

postparto en centros de salud. Ficticia 1998
Muertes perinatales
Nacimientos
invertidos
Nacimientos
Puntaje
de
riesgo
Tasa
mortalidad
perinatal
(por 1.000)
Porcentaje
acumulado
N0
2,7
0,1
737
1,4
100,0
100,0
4,1
0,4
1.970
5,3
98,6
99,9
3,7
12
0,8
3.226
11,6
94,7
99,6
6,4
30
1,8
4.667
20,7
88,4
99,2
11,9
71
4,3
5.966
32,4
79,3
98,2
21,5
138
92
6.416
45,0
67,6
95,7
30,3
201
16,3
6.640
58,0
55,0
90,8
51,4
305
27,1
5.937
69,6
42,0
83,7
81,2
419
41,9
5.161
79,7
30,4
72,9
108,1
430
57,1
3.978
87,5
20,3
58,1
10
136,8
410
71,5
2.997
93,3
12,5
42,9
11
178,3
321
82,9
1.800
96,8
6,7
28,5
12
231,8
216
90,5
932
98,7
3,2
17,1
13
334,9
147
95,7
439
99,5
1,3
9,5
14
416,7
70
98,2
168
99,9
0,5
4,3
15
576,9
30
99,2
52
100,0
0,1
1,8
16
1.000,0
14
99,7
14
100,0
0,0
0,8
17
800,0
100,0
10
100,0
0,0
0,3
Total
55,4
2.832
51.110
Porcentaje
acumulado
Muertes
perinatales
Cuadro 33. Distribucin porcentual de los nacimientos totales y de

las muertes perinatales y su clasificacin por puntaje de
riesgo para el perodo postparto en centros de salud.
Ficticia 1998
Nacimientos totales
Puntaje
de
riesgo
mortalidad
perinatal
(por 1.000)
Porcentaje
acumulado
Muertes perinatales
N
Porcentaje
acumulado
Riesgo
relativo
estandarizado
6,2
2.898
100,0
18
100,0
1,0
7,8
2.929
94,3
23
99,4
1,3
10,6
3.758
88,6
40
98,6
1,7
11,1
4.785
81,2
53
97,2
1,8
16,7
4.657
71,9
78
95,3
2,7
28,9
4.663
62,8
135
92,5
4,7
41,3
4.313
53,6
178
87,7
6,7
52,8
4.454
45,2
235
81,5
8,5
29,5
4.184
63,5
249
73,2
9,6
64,6
3.778
28,3
244
64,4
10,4
10
88,5
3.333
20,9
295
55,7
14,3
11
131,6
2.212
14,4
291
45,3
21,2
12
158,0
1.836
10,1
2902
35,1
25,5
13
180,3
1.348
6,5
43
24,8
29,1
14
173,3
825
3,8
143
16,2
28,0
15
205,3
565
2,2
116
11,2
33,1
16
284,7
295
1,1
84
7,1
46,0
17
303,0
132
0,5
40
4,1
48,9
18
422,5
71
0,3
30
2,7
68,2
19
666,7
45
0,1
30
1,6
107,6
20
437,5
16
0,0
0,6
70,6
21
777,8
0,0
0,3
125,5
22
1.000,0
0,0
0,1
161,4
23
500,0
0,0
0,0
80,7
Total
55,4
51.110
100,2
2.832
Cada variable recibi un valor basado en el riesgo relativo (RR) calculado para la
mortalidad perinatal.
Cuadro 34. Grupos de riesgo segn tipo de asentamiento de

poblacin.
Tipo de asentamiento
Grupo de
riesgo
Rural
reas urbanas
marginadas
Urbano
Total
Bajo
Mediano
Alto
2.810
23.032
2.713
2.406
2.337
13
12.190
2.590
19
20.406
27.959
2.745
Total
31.555
4.756
14.799
51.110
El 8,6% de los embarazos del sector rural se consideran de alto riesgo, cuando slo el
5,4% lo son a nivel nacional.
Cuadro 35. Grupos de riesgo segn lugar del parto.

Lugar del parto
Grupo de
riesgo
Partera
emprica
Enfermera
obsttrica
Centros
de salud
Hospital
Bajo
Mediano
Alto
4.438
15.899
1.943
1.915
2.449
172
5.134
6.324
555
8.919
3.287
75
20.406
27.959
2.745
Total
22.280
4.536
12.013
12.281
51.110
Total
El 8,7% de los partos atendidos por parteras empricas, 3,8% de los atendidos por
enfermeras obsttricas, 4,6% de los ociuridos en centros de salud y 0,6% en hospitales, fueron de alto riesgo.
Anexo
Manual sobre el enfoque

de riesgo en la atencin
maternoinfantil
Respuestas a los ejercicios
Captulo III
Ejercicio 1
(i)
Respuesta
Se podr pensar razonablemente que las metas 1,3,4,6,7,8,9 y
10 podran cambiar.
(ii)
Respuesta
Las metas 2,5, y posiblemente 8 podran ser difciles de
cambiar. Discuta las que podran ser modificadas aunque ello
no sea totalmente claro (ej. la meta 8).
(iii)
Respuesta
Por ejemplo la norma 7 hace pensar que los datos de partos
atendidos por parteras empricas no sern incluidos en el
estudio, lo cual generara un sesgo en la informacin. La falta
de un sistema de recoleccin de estadsticas vitales tambin
perjudicara la cobertura del estudio.
(iv)
Respuesta
No hay una respuesta especfica. El grupo debe discutir todas
las propuestas.
Ejercicio 2
(i)
Respuesta
a) Indicadores de magnitud: incidencia, prevalncia, proporcin del total de las enfermedades, proporcin del costo
de atencin.
b) Indicadores de gravedad: letalidad, mortalidad, morbilidad, prdida de aos esperados de vida, tasa de
invalidez, secuelas.
c) Indicadores de posibilidad de prevencin: eficacia de la
vacuna, impacto por unidad del recurso utilizado.
d) Indicadores de importancia para la comunidad: preocupacin de los lderes, cartas del pblico, debates en
reuniones comunitarias.
(ii)
Respuesta
El grupo debe construir los indicadores que haya seleccionado,
con nfasis en la seleccin correcta de los denominadores.
(iii)
Respuesta
Slo algunos de los datos necesarios estn disponibles.
Ejercicio 3
(i)
Respuesta
a) Publicaciones cientficas previas
b) Registros vitales
c) Publicaciones del Ministerio de Salud
d) Registros hospitalarios
e) Relatos de consultores
f) Tesis de doctorado
g) Informes del jefe del PAI
h) Conocimiento tcnico local
(ii)
Respuesta
Por ejemplo:
a) Estudios ad-hoc
b) Proyectos de vigilancia epidemiolgica
c) Inferencia y extrapolacin
d) Discusiones con trabajadores de salud, maestros, lderes
comunitarios o religiosos, etc.
Ejercicio 4
(i)
(ii)
1975
2000
Respuesta
2002 Mortalidad infantil
2005 Mortalidad infantil
= 97 (por 1.000 nacidos vivos)

=99 (por 1.000 nacidos vivos)
Respuesta
Tasa mortalidad
postneonatal
(por 1.000)
Tasa mortalidad
neonatal
(por 1.000)
Tasa mortalidad
infantil
(por 1.000)
53
48
79
55
132
103
[ni]
Respuesta
Tanto la tasa de mortalidad infantil como la tasa de mortalidad
postneonatal estn decreciendo ms rpidamente que la tasa
de mortalidad neonatal.
(iv)
Respuesta
Es probable que las tasas de mortalidad infantil y postneonatal
continen descendiendo moderadamente, aunque no se
ejecuten nuevas acciones de salud. Por otra parte, para reducir
la tasa mortalidad neonatal se requiere intervenciones de salud
perinatal y nutricin ms especficas.
(v)
Respuesta
Se supone que los participantes tienen un conocimiento bsico
de las relaciones entre bajo peso al nacer y la mortalidad
infantil. Puede ser de utilidad recordar las siguientes relaciones descritas en pases con mortalidad infantil menor de 45
por 1.000 nacidos vivos:
Mortadadpostneonatal _ 35% MortQJidacen>2.500g _ 25%
Mortalidad neonatal
65%
MoraMjdeii<2.500g 75%
(vi)
Respuesta
Las etapas bsicas son similares a aquellas usadas en los
estudios epidemiolgicos, esto es:
1. Decidir qu tipo de informacin se va a recoger.
2. Decidir si se va a trabajar con la poblacin total, o se tomar
una muestra. En caso de escoger la muestra, decidir qu
tipo de muestreo se utilizar.
3. Elaborar el presupuesto.
4. Reunir los datos.
5. Preparar la informacin.
6. Analizar la informacin obtenida.
7. Producir las conclusiones y preparar un informe escrito.
Adems, es esencial recordar que en muchos pases no hay
recursos disponibles para estudios extensos. Es importante por
lo tanto ser riguroso, y considerar aspectos como:
1. Qu es lo que realmente se necesita saber.
2. A quin se va a encuestar y dnde se har.
3. Cmo podemos ser razonablemente objetivos, sin tener que
efectuar un estudio extremadamente largo y costoso.
4. Tener muy presentes las limitaciones de cada tipo de
estudio.
Ejercicio 5
(i)
()
Respuesta
P u e d e n darse varias respuestas; u n ejemplo es el siguiente:
Peso al
nacer
Nacido
vivo
< 2.500 g
> 2.500 g
Total
146
584
730
Nacido Muerte
Muerte
Muertes
muerto neonatal postneonatal totales
45
24
28
52
18
25
43
42
53
95
Respuesta
Problema
de salud
Tipo de medida
Mortalidad
fetal
Razn
775-730 xi,000=58,lxl.000 nacidos y mortinatos

775
Bajo peso al
nacer
(< 2.500 g)
Tasa
146 xi.ooo=20% nacidos wVos

730
Mortalidad
neonatal
Tasa
2428 xl.000=71,2xl.000 nacidos wVos

730
Mortalidad
postneonatal
Tasa
95=52 xi.000=58,9xl.000 nacidos vivos

730
Mortalidad
infantil
Tasa
_95_ xi.ooo=130 xl.000 nacidos vivos

730
Mortalidad
por ttanos
Tasa
3+9 x l , 0 0 0 = 1 6 Axl.QQO nacidos vivos

730
Mortalidad
materna
Razn
_2_ xl.ooo=2,7 xl.000 nacidos vivos

730
Mortalidad
neonatal
(otras
infecciones)
Tasa
48 xi.ooo=16,0 xl.000 nacidos vivos

775
Mortalidad
neonatal en
>2.500g
Tasa
_28_ x l 000=47,9 xl.000 nacidos vivos

584
[ni]
Respuesta
El denominador de la tasa incluye el numerador y se refiere a
un perodo de tiempo determinado. El denominador de la
razn no incluye el numerador.
(iv)
Respuesta
Si separamos las muertes neonatales por peso al nacer,
podemos analizar las causas y encontrar posibles intervenciones; por ejemplo, si la mayora de muertes se refiere a nios
de bajo peso al nacer, el problema bsico no estara originado
en el perodo neonatal, sino en la falta de prevencin del bajo
peso; pero si la mayora de muertes neonatales ocurre en nios
de peso normal, entonces deber revisarse principalmente la
atencin durante el parto.
Ejercicio 6
(i)
Respuesta
Mortalidad neonatal
Mortalidad materna
Ttanos
Bajo peso al nacer
Anemia materna
Enfermedad diarreica aguda
Sarampin
Accidentes
(ii)
Respuesta
Cada grupo producir sus propias listas; por ejemplo, el grupo
puede reducir la lista a bajo peso, sarampin y ttanos.
(iii)
Respuesta
No hay respuesta nica; el objetivo es aplicar un mtodo para
obtener una evaluacin cuantitativa de prioridades.
(iv)
Respuesta
El grupo debe seleccionar los que considere ms convenientes.
Captulo IV
Ejercicio 1
(i)
Respuesta
Con el uso de indicadores de riesgo (caractersticas observables) es posible identificar grupos de embarazadas cuyos
productos estn sujetos a tasas ms elevadas de morbilidad y
mortalidad que los de aquellas que no presentan esas caractersticas.
(ii)
Respuesta
Cada grupo puede obtener hiptesis especficas diferentes; a
pesar de esto, se sugieren las siguientes, dado que posteriormente se continuar trabajando sobre ellas:
1. La mortalidad perinatal de los hijos de embarazadas que
viven en la regin de la montaa es mayor que la de los
hijos de embarazadas que viven en otras regiones del pas.
2. La mortalidad perinatal de los hijos de embarazadas
atendidas por parteras empricas no entrenadas es mayor
que la de los hijos de embarazadas atendidas por parteras
empricas entrenadas.
3. La mortalidad perinatal de hijos de embarazadas que
sufren de enfermedad hipertensiva es mayor que la de los
hijos de embarazadas que no sufren dicha enfermedad.
4. La mortalidad perinatal de hijos de embarazadas con 19
aos o menores es mayor que la mortalidad de hijos de
embarazadas que tienen entre 19 y 35 aos de edad.
5. La mortalidad perinatal de hijos de embarazadas que
tienen tres o ms hijos previos es mayor que la mortalidad
de los hijos de embarazadas con menos de 3 hijos previos.
(iii)
Respuesta
Transformar las hiptesis en forma de frases negativas (por
ejemplo):
1. No hay diferencia entre la mortalidad perinatal de los hijos
de embarazadas que viven en la regin de la montaa y la
de los hijos de embarazadas que viven en otras regiones del
pas.
2.
(iv)
JVo hay diferencia entre la mortalidad perinatal de los hijos

de embarazadas atendidas por parteras empricas no
entrenadas y la de los hijos de embarazadas atendidas por
parteras empricas entrenadas.
Respuesta
Objetivos generales
a) Medir la mortalidad perinatal (el problema prioritario).
b) Medir la prevalncia de los factores de riesgo asociados con
las cinco hiptesis bajo estudio.
c) Establecer si existe una asociacin significativa entre cada
factor de riesgo y la mortalidad perinatal (problema prioritario).
d) Medir la asociacin existente entre cada factor de riesgo y
el problema prioritario, usando riesgo relativo y riesgo atribuible.
e) Usar los diversos factores de riesgo para construir sistemas
de puntajes con el fin de poder seleccionar las personas de
acuerdo con los niveles de atencin que requieran.
f) Establecer "lmites de inclusin" en las pruebas de
tamizaje para clasificar los individuos en alto, medio o bajo
riesgo.
Objetivos especficos
Relacionados con cada una de las hiptesis especficas bajo
estudio presentadas en el ejercicio 1 (ii).
a) Calcular la tasa de mortalidad perinatal en la regin de la
montaa y en el resto del pas.
b) Calcular la tasa de mortalidad perinatal de los casos
atendidos por parteras entrenadas y no entrenadas.
c) Calcular la tasa de mortalidad perinatal para los hijos de
embarazadas con hipertensin y sin hipertensin.
d) Calcular la tasa de mortalidad perinatal para los hijos de
embarazadas de 19 aos o menores y la de aquellas de entre
20 y 34 aos.
e) Calcular la tasa de mortalidad perinatal para los hijos de
embarazadas con 3 o ms hijos vivos y la de aquellas con
menos de 3 hijos vivos.
(v)
Respuesta
(por ejemplo)
1. Dnde vive la embarazada?
2. Quin atendi el parto?
3. Present hipertensin la embarazada?
4. Qu edad tiene?
5. Cuntos hijos vivos tiene?
6. El producto de su ltimo embarazo muri o vivi
(desenlace del embarazo)?
Ejercicio 2
(i)
Respuesta
Ver cuadro 2 del Captulo IV.
(ii)
Respuesta
Al ser la muerte perinatal un evento relativamente raro, una
muestra mayor (5.000 nacimientos) permite incluir ms
muertes en el estudio. Por lo tanto, un estudio de corte transversal sera ms apropiado. No obstante, este diseo no permite
el estudio de algunas caractersticas, por ejemplo, la relacin
temporal entre infecciones y muertes perinatal.
Ejercicio 3
(i)
Respuesta
a) Aleatorio simple o sistemtico:
Regin de la Costa (urbana): muestra basada en los certificados de nacimientos.
Regin de la costa (rural): muestra basada en la informacin de los centros de salud.
Regin del Altiplano (urbana): igual que la Regin urbana
de la Costa.
Regin de la Montaa, del Altiplano y del Delta (rurales):
se requiere alguna forma de muestreo de toda la poblacin,
por ejemplo, muestreo por conglomerados.
b) S, debido a que garantiza la inclusin de todos los
subgrupos (urbano, rural, etc.)
c) No, se requiere una muestra que mantenga la relacin de la
magnitud de las poblaciones que le da origen.
fsjf 5
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfanti!
(ii)
Respuesta
Los posibles problemas son:
1. Sesgos en el establecimiento del marco de la muestra.
2. Sesgos en la seleccin de la muestra.
3. Sesgos por "no respuesta".
Ms concretamente:
1. Los registros de las reas urbanas, del altiplano o de la costa
p u e d e n no ser completos como se esperara. An pases
ms desarrollados tienen problemas en el mantenimiento
de la calidad de los registros. Esto quiere decir que el marco
muestral puede ser incompleto.
2. Asimismo, aunque el marco muestral sea completo, la
manera de seleccionar la muestra puede producir sesgos.
Por ejemplo: a) lugares de difcil acceso, peligrosos o desagradables pueden ser soslayados; b) en una etapa siguiente
de seleccin, existe siempre la tendencia de incluir los
casos interesantes, es decir, atpicos.
Ejercicio 4
(i)
Respuesta
a) El lmite de confianza que se escogi fue el del 9 5 % , o sea
que,
1-a = 0,95 es decir, a = 0,05 y Za = zo.os = 1,96
Por otro lado se necesita una precisin del 5% (o sea 0,05),
n
__ l,962x0,25x(l-0,25)
__ zl*pi\-p)
2
d
n
(0,05)
_ 3,84x0,25x0,75 _
0,0025
es decir
289
b) Al doblar el nmero de la muestra, obviamente debe

aumentar la precisin, pero no en la misma proporcin.
Recuerde que mayor precisin significa menor (d), o sea
intervalos ms pequeos.
ELE}.= Z_X EEP, donde EEPd=l,96. 0,25x0,75
PV-P)
! 96x^00003244 = 1,96x0,01801 = 0,035 (35%)
Obsrvese que 5% es menos del doble de 3,5%.

c) La mitad del tamao de la muestra va a disminuir la
precisin, pero no en la misma proporcin. E n realidad (d)
vara con la raz cuadrada de (n).
0,25x0,75
n45_289)
145
2
/=l,96x^0,001293 = 1,96x0,036 = 0,07 (7%)
=l,96x
Es importante llamar la atencin a u n hecho de que tanto el

lmite de confianza como la precisin son escogidos por los
investigadores. Por ejemplo, si u n tratamiento para cncer
tuviese efectos colaterales peligrosos, tal vez se querra
aumentar el lmite de confianza (grado de certeza) a u n 9 9 % .
Entonces
= 0,01 y z a = 2 , 5 7 ,
=2,572x0,25x0,75
(0,05)?
= 496
Todo depende de cuan cierto se quiere estar y cules son las

consecuencias de u n error.
(ii)
Respuesta
a)
a = 5%
za=l,96
_l,962x0,lx0>9 _ 3,84x0,09
(0,01)2
0,0001
p=0,l
3.457,4 =3.458
Observe que o = J ^ _ = 0 , l (10%) y d=-^-=0,0l

*
1.000
1.000
b)
d = 0,01
(1%)
a = 0,05
z = 1,96
El poder es de 95% : P = 0 ) 05
Zp= 1,645
(z a y Zp se obtienen de los Cuadros 4 y 6 del Captulo FV)
p,=
1
100
1.000
n i n
=0,10
p=
2
50
1.000
,
=0,05
Pi+P2 0,1+0,05 _ ,
p==-= '=0,075
2
2
Msnual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil
n _rl,96\/0,13875
L
"
n-r
l
"
+ 1,645^0,09+0,0475,2
0,0025
1,96x0,3725x1,645x0,3708,2
0,0025
(0,73^.ei) 2 _ (1,34)2 _ 1,7956

0,0025
0,0025
0,0025
7182
n = 719 x 2 = 1.438
Este es el tamao de la muestra en cada poblacin, es decir, 719 en la

zona urbana de la regin de la montaa y 719 en las zonas remotas. En
la prctica, este nmero podra redondearse a 720 (o 725, o 750) en
cada grupo para un total de 1.440 (o 1.450 o 1.500).
Ejercicio 5
(i)
Respuesta
Por ejemplo: Efecto de la enfermedad hipertensiva del
embarazo sobre la mortalidad perinatal. Ficticia 1993.
Factor de riesgo
Dao a la salud
Muerte perinatal
Vivos
Hipertensin
durante el embarazo
Presente
Ausente
Total
Total
Ejercicio 6
(i)
Respuesta
Hay muchas sugerencias diferentes en cada grupo. Las
preguntas deben ser claras para quien las va a responder as
como para el entrevistador y los investigadores. Algunos
modelos son los siguientes:
a) Dnde vive la seora.
1. La seora vive en esta casa?
2. Si la seora no vive aqu, dnde queda su casa?
b) Quin atendi el parto.
1. Quin ayudo a la seora en el ltimo parto?
2. Quin estaba con usted en el momento del parto?
c) Si tuvo toxemia o eclampsia.

1. Se le hincharon los pies durante el embarazo?
2. Se le hincharon las manos durante el embarazo?
3. Tuvo presin arterial alta durante el embarazo?
d) Su edad.
1. En qu mes y ao naci la seora?
2. Cuntos aos cumplidos tiene la seora?
e) Nmero de hijos.
1. La seora tiene hijos suyos que viven con usted?
Cuntos?
2. La seora tiene hijos suyas que no viven con usted?
Cuntos?
3. La seora tiene hijas suyas que viven con usted?
Cuntas?
4. La seora tiene hijas suyas que no viven con usted?
Cuntas?
5. La seora tuvo algn hijo o hija que despus muri?
Cunto tiempo vivi despus del parto?
6. La seora tuvo algn beb que muri antes de nacer?
7. Cuntos partos ha tenido en total sumando los que
tuvo con el beb muerto y los que tuvo con bebs vivos
tanto hombres como mujeres?
(ii)
Respuesta
Esta es una pregunta que ciertamente causa controversia an
entre investigadores experimentados. En general una buena
regla es precodificar siempre que sea posible, pues, a) obliga a
pensar en muchas de las posibles respuestas, y, b) el procesamiento de los datos ser ms fcil. Por otro lado, existe el
peligro de que las respuestas sean encasilladas en categoras no
apropiadas. Es esencial verificar todas las respuestas de cada
cuestionario para resolver este tipo de problemas.
Para fines de este ejercicio podemos decir, en cuanto a precodificacin, lo siguiente:
Edad: no precodifique (la edad en aos ya es un cdigo)
Donde vive: s, urbano/rural, nombre del barrio.
Nmero de hijos: no precodifique.
Quin la atiende: s, 1) mdico, 2) enfermera, 3) partera, 4)
otros.
(iii)
Respuesta
Precodificar bien es un arte y existen estilos; una respuesta
posible para la pregunta "Quin atendi al parto? o quin
ayud a la seora en su ltimo parto?" (coloque un crculo
alrededor del nmero apropiado),
1 - Personal auxiliar no entrenado;
2 - Auxiliar de enfermera;
3 - Familia;
4 - Mdico;
5- Otros;
6 - Ninguno
(iv)
Respuesta
Hay muchas respuestas para esta pregunta. Debe recordarse
que una prueba de consistencia debe incluir preguntas
precisas. Usted puede plantearse la siguiente pregunta: El
nmero total de partos es igual a la suma del nmero de hijos
muertos y del nmero de hijos vivos? Tambin debera incluir
juicios ms subjetivos como:
a) Es el nmero de hijos razonable, por ejemplo, no mayor
de 20? (poner rangos lgicos),
b) Es el nmero de hijos compatible con la edad de la madre?
(v)
Respuesta
Los datos pueden ser verificados por:
a) Las pruebas de consistencia interna, como las del ejemplo
de la respuesta (iv).
b) Las pruebas de consistencia externa, por ejemplo, extraer
una muestra de valores y compararlos con los datos recolectados originalmente; rangos lgicos o comparaciones
con valores esperados.
(vi)
Respuesta
a) Las pruebas de consistencia interna del tipo mencionado
en (iv) y (v).
b) Las verificaciones de integridad. Si el valor de una variable
falta con mucha frecuencia se debe tener cuidado al sacar
conclusiones a partir de esa variable. Es posible que los
datos incluidos en "Sin informacin" deban obtenerse
repitiendo parte de la encuesta.
c)
La gama de valores obtenidos y los datos, en general, deben

ser confiables. En caso contrario, probablemente, se
cometi u n error; si no fue por u n error el dato puede
indicar u n descubrimiento importante. De ah la importancia de tener confianza en los valores obtenidos.
Ejercicio 7
(i)
Respuesta
Probablemente la medida que ms muestra el impacto es
la tasa de mortalidad neonatal.
La diferencia entre las mortalidades de ambos hospitales
pueden deberse a la reestructuracin en el hospital A, pero
con la informacin que se presenta no es posible afirmarlo
con seguridad.
Otros factores que pueden explicar las diferencias son:
calidad de la atencin, condicin socioeconmica de la
poblacin atendida, accesibilidad de los servicios y caractersticas demogrficas de las poblaciones.
Ejercicio 8
(i)
Respuesta
a) Regin de la montaa
Factor
Muerte Perinatal
S
No
Total
Regin de la montaa
Resto del pas
307
2.525
4.032
44.246
4.339
46.771
Total
2.832
48.278
51.110
Esta tabla presenta el nmero de casos observados en cada

celda. El prximo paso es obtener el n m e r o esperado de
muertes perinatales en la regin de la montaa, si all la tasa de
mortalidad perinatal fuese la misma que en el resto del pas.
NB muertes esperadas = N2 nacimientos x Tasa de mortalidad perinatal
(en la montaa)
(en la montaa)
(de Ficticia)
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin matemoinantil
4.339 X
2.832
= 240
51.110
Igualmente la mortalidad perinatal en el resto del pas sera,

46.771 X-
2.832
= 2.592 (o sea, 2.832-240) 2.832 = Total de muertes
51.110
Los otros se calculan tambin por diferencia

4.339 - 240 = 4.099
46.771-2.592 =44.179
Entonces,
(2.525-2.592)2 J44.246 -44.172)2
+
240
4.099
44.179
^ = ( 6 7 + ( I 6 7 + (I67+_(67)i = 18i7 + 1 ) 7 + u + 0 ) 1
240 2.592 4.099 44.179
r 2_(307-240)
t
+
X2 = 21,6
p < 0,001
Es importante recordar que hay otra manera ms fcil y rpida

de calcular el X .
X2=
(ad-bcfxN
_(307x44.246-4.032x2.525)2x51.110
(a+>)(c+0(a+c)(>+/)
2.832x48.278x4.339x46.771
V2_(13.583.522-10.180.800)
x51.110
2.832x48.278x4.339x46.771
A . 2= 3.402.722 x 3.402.722 x
48.278
46.771
X2 = 21,33
51.110
12.288.048
3.402.772x3.402.722x51.110
2.832x48.278x4.339x46.771
^ Q ^ ^ ^ . Q ^ ^
p<0,001
Recordar que en toda la tabla de 2x2 el valor lmite de X para

ser significativo a p<0,05 es de 3,84.
b) Personal auxiliar
Muerte Perinatal
S
No
Factor
Total
Personal auxiliar
Otros
1.448
1.348
20.832
27.446
22.280
28.830
Total
2.832
48.278
51.110
V2_(1.448x27.446-1.384x20.832)
x51.110 _ 6 9 3
22.280x28.830x2.832x48.278
'
0001
'
c) Toxemia
Muerte Perinatal
S
No
Factor
Total
Toxemia
Sin toxemia
388
2.444
1.248
47.030
1.636
49.474
Total
2.832
48.278
51.110
z2= (388x47.030-1.284x2.444)^51.110
= l
1.636x49.474x2.832x48.278
d) Para 19 aos o menos
X2 = 174; p < 0,0001
e) Tres o ms hijos
Muerte Perinatal
S
No
Factor
Total
Tres o ms hijos
Menos de tres hijos
297
1.490
3.989
25.910
4.286
27.400
Total
1.787
29.899
31.686*
* Falta informacin del nmero de hijos vivos en 19.424 sujetos.

X2 = 15,4; p < 0 , 0 1
(ii)
Respuesta
x2_
(586x20.021-l.201x9.878)2 _ 0 0 > |
10.464x21.222x1.787x29.899
'
0 50
'
Ver nota (i)(b). No hay significancia estadstica.

(iii)
Respuesta
Los participantes recibieron una gran cantidad de informacin.
Ellos deben revisarla y seleccionar aquellas variables que mejor
describan el problema. Variables tales como regin del pas,
sector urbano o rural, causas de muerte, clase social, tendencias en el tiempo, son ejemplos que pueden ser escogidos.
'#||T!
Manual sobre ei enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil
(iv)
Respuesta
Pueden ser usadas variables tales como:
- Historia obsttrica
- Edad materna
- Complicaciones del embarazo
- Talla materna
- Tipo de atencin en el parto y personal que lo asisti.
Nota: a partir de este ejercicio se usa extensamente la informacin presentada en Ficticia a partir del Cuadro 23 (ver
informacin especfica sobre riesgos perinatales). Debe recomendarse que los participantes se familiaricen con este
material.
Ejercicio 9
(i)
Respuesta
Sobre la base de las tablas construidas en el ejercicio 8 se
obtienen los siguientes resultados:
a) Regin de la montaa
Tasa ce motalidad perinatal en la regin de la montaa
Tasa de motalidad perinatal en el resto del pas
RR-
307/4339
2.525/46.771
=W=1,31
0,054
IC 95%: (1,16-1,46)
b) Parto atendido por personal auxiliar:

M , 1.448/22.280 = 0,06499
1.384/28.830 0,0480
/ c 95%.
{l>25_lM)
c) Toxemia
RR=
388/1.636 =_0;237_
2.444/49.474 0,0494
= 4 79
/ c 95%.
= lJ0
IC
(4 36_5 2 7 )
d) Edad de 19 aos o menor:

RR=
778/9.291 = 0^0837
2.044/41.611 0,0491
95 o /o:
(! 5 7 . ^ 3 )
e) Tres o ms hijos vivos:

297/4.286 ^0,0693
1.490/27.400 0,0544
/ c 95%.
(ljl2.1>42)
(ii)
Respuesta
1.- Peso al nacer (RR = 12,67)
2.- Tipo de presentacin (plvica) (RR = 4,87)
3.- Toxemia (RR = 4,83)
4.- Complicaciones del presente embarazo (RR = 4,53)
5.- Complicaciones mdicas durante el parto (RR = 4,50)
6.- Complicaciones obsttricas din-ante el parto (RR = 4,06)
7.- Grupo tnico B (RR = 3,35)
8.- Estatura menor de 1,45 m (RR = 2,84)
9.- Estatura menor de 1,55 m (RR = 2,6)
10.- Estado civil (soltera) (RR = 2,26)
11.- Atencin prenatal (ninguna o slo en el tercer trimestre)
(RR = 2,18)
12.- Atencin prenatal (ninguna) (RR = 2,13)
(iii)
Respuesta
Estatura menor de 145 cm: RR = 2,84
Analfabeta: RR = 1,74
Si los dos factores fueran independientes, el riesgo relativo debido
a la presencia simultnea de ambos sera: 2,84 (1,74 - 4,94. Pero,
en realidad, el riesgo relativo debido a la presencia simultnea de
los dos factores es calculado por la siguiente frmula:
RR conjunto crudo =
Tasa de mortalidad perinatal cuando

los dos factores estn presentes
Tasa de mortalidad perinatal cuando
los dos factores estn ausentes
201/1,223
0,164
RR conjunto
crudo = ,. = =4,35
1
1.031/27.346
0,0377
O sea, hay una pequea interrelacin entre los dos factores
(comparando los dos riesgos relativos obtenidos 4,33 con 4,94).
Cmo la determinaremos? Se requiere calcular el riesgo
relativo conjunto ajustado, que en este caso es:
RR conjunto ajustado = (0,5 (1,74 -1) + 1) ( 2,84 =
= (0,37+1) (2,84 = 3,89
Como el RR conjunto crudo es mayor que el RR conjunto
ajustado, no hay evidencia suficiente de una interaccin entre
los dos factores. La regla aproximada es que hay evidencia de
una interaccin si el RR conjunto crudo es menor que el RR
conjunto ajustado. En caso contrario, no hay evidencia de interrelacin entre los dos factores.
(iv)
Respuesta
a) RR conjunto crudo = 4,1
RR conjunto ajustado = ( 0,5 (2,5 - 1) + 1 ) x 3,1 = 5,43
Los dos factores de riesgo no son independientes, ya que el
riesgo relativo crudo (4,1) es menor que el ajustado (5,43)
b) RR conjunto crudo = 10,1
RR conjunto ajustado = ( 0,5 (2,8 - 1) + 1 ) x 4,0 = 7,6
Como 7,6 (RR ajustado) es menor que 10,1 (RR crudo) los
factores de riesgo son independientes.
c) La ecuacin de prediccin de riesgo debera formarse usando:
1.- Ambos factores de riesgo independientes (toxemia y
embarazo mltiple).
2.- Entre los dos que no son independientes se debe escoger
uno de ellos (probablemente nmero de embarazos anteriores).
(v)
Respuesta
Simplemente al contar los factores de riesgo se da el mismo
peso a todos ellos, aunque de echo, algunos de estos factores de
riesgo sean ms importantes que otros para predecir la mortalidad perinatal. Este mtodo, por no discriminar entre
factores de riesgo, tiende a ser menos preciso en la prediccin
del dao a la salud.
(vi)
Respuesta
El uso de RR aumenta la gama de pesos posibles, esparciendo
los valores de riesgo (mximo 17). Este sistema da ms importancia a los factores con mayor riesgo relativo, as como sus
combinaciones. Facilita adems la seleccin ms precisa de
grupos de poblacin con diferentes niveles de riesgo.
(vii)
Respuesta
Mediante el sistema de puntaje que otorga igual peso a cada
factor de riesgo se seleccionan 5.643 mujeres (11%) como de
alto riesgo, que contribuyen con 633 muertes perinatales
(22,4%).
El puntaje basado en el riesgo relativo clasifica 11.831 (23,1%)
como de alto riesgo y de ellas 1.373 contribuyen con muertes
perinatales (48,3%). Si bien este ultimo porcentaje es mayor, la

relacin mujeres a riesgo/muerte es similar en ambos puntajes
de riesgo.
(viii)
Respuesta
Del Cuadro 26 de Ficticia se obtienen:
6+
Verdaderos positivos
Falsos positivos
Verdaderos negativos
Falsos negativos
1.590
15.816
32.462
1.242
Lmite de inclusin de:

7+
8+
1.054
9.622
38.656
1.778
633
5.010
43.268
2.199
9+
308
2.209
46.069
2.524
La decisin de los investigadores de usar un lmite de inclusin

de 8 +, permite construir la tabla siguiente:
Muerte perinatal
S
No
Total
Alto riesgo (puntaje 8 +)

Bajo riesgo (menos de 8)
633
2.199
5.010
43.268
5.643
45.467
Total
2.832
48.278
51.110
Poder predictivo positivo = 633 / 5.643 = 11,2 %

Tasa de falsos positivos = 5.010 / 5.643 = 88,8 %
Poder predictivo negativo = 43.268 / 45.467 = 95,2 %
Tasa de falsos negativos = 2.199 / 45.467 = 4,8 %
Sensibilidad (verdaderos positivos) = 633 / 2.832 = 22,4 %
Especificidad (verdaderos negativos) = 43.268 / 48.278 = 89,6%
Porcentaje de nacimientos clasificados como de alto riesgo =
5.643/51.110 = 11,0%
Implicaciones:
1.- Un lmite de inclusin de 8 +, produce un grupo de alto riesgo
que comprende el 11,0 % de los nacimientos.
2.- Solo ser captado el 22,4 % de todas las muertes perinatales
(sensibilidad).
3.- Solo el 11,2 % de los casos clasificados como de alto riesgo va
a tener en realidad una muerte perinatal (poder predictivo
positivo).
$$(}
Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantii
(ix)
Respuesta
No existe ninguna respuesta "correcta" a esta pregunta.
Ejercicio 10
(I)
Respuesta
1. A pesar de que la reduccin o eliminacin de ciertos
factores en una comunidad reduzca la tasa de mortalidad
perinatal, no se puede determinar especficamente cul
embarazada se beneficiar de esta intervencin.
2. Por otro lado, los factores que predicen riesgos para una
embarazada en particular, no son necesariamente los de
mayor importancia (impacto) para la comunidad.
Estos dos puntos pueden ser ilustrados en la tabla siguiente:
Factor de riesgo
Regin de la montaa
Atendido por personal
auxiliar no entrenado
Toxemia
Edad de la madre:
19 aos o menor
Tres o ms hijos vivos
Riesgo
relativo
Prevalncia del
factor de riesgo
1,3
1,4
8,0 %
44,0 %
4,8
1,7
3,0 %
18,0 %
1,3
13,0 %
Desde el punto de vista de una embarazada en particular, la

presencia de toxemia es la situacin de ms alto riesgo, aunque
sea poco comn en la comunidad. Desde el punto de vista de la
embarazada, la consideracin ms importante es el tratamiento
efectivo de la toxemia. Ahora bien, con relacin a la posi
bilidad de reduccin de la tasa de mortalidad perinatal en la
comunidad son ms importantes otros factores como el parto
atendido por personal auxiliar no entrenado (44%) o madre
muy joven (18%) aunque tienen un RR menor que la toxemia.
(ii)
Respuesta
Factores de riesgo relacionados causalmente con la mortalidad
perinatal pueden ser determinados en distintos perodos, tal y
como se ilustra en la siguiente tabla.
Prenatal
Intraparto
Neonatal
Toxemia
Anemia
Malaria
Edad materna
Falta de atencin prenatal
Retardo del crecimiento
intrauterino
Hemorragia
Trabajo de parto prolongado
Ruptura prematura de
membranas
Distocias
Peso al nacer
(iii)
Respuesta
Debe discutirse cada factor desde el punto de vista de los
siguientes criterios de causalidad:
a) Fuerza de la asociacin
b) Especificidad de la asociacin
c) Asociacin temporal
c) Consistencia de la asociacin
d) Credibilidad biolgica
(iv)
Respuesta
Factores que pueden ser modificados:
a) Durante el embarazo actual
b) Antes del prximo embarazo
c) Nunca
La lista debe incluir por ejemplo:
a) Toxemia, anemia, malaria
b) Edad de la madre, control prenatal, lugar de atencin del
parto
c) Altura de la madre
(v)
Respuesta
Recordar la formula del Riesgo Atribuible:
RA poblacional {RA) (%) = J I M l i L x l O O
a) Regin de la Montaa
RA (o/)
0,08(1,3-1) x l 0 0
0,08(1,3-1)+!
0 ^ x 1 0 0 = 2,3%
1,024
Hp;
b) Personal auxiliar no entrenado
RA (%) =_MlilllLxi00 = M^LxioO = 14,9%

0,44(1,4-1)+!
1,176
c) Toxemia
RA (%) = Q' 0 3 ^- 8 - 1 ) xiQQ = M l l x l O O = 10,2%
0,03(4,8-1)+!
1,114
d) Edad de 19 aos o menor
R (o/0) =_2iMiIiiLxioo = M ^ x i o o = 11,2%

0,18(1,7-1)+!
1,126
e) No parece estar asociado causalmente con mortalidad

perinatal.
Ejercicio 11
(i)
Respuesta
Obviamente no existe una sola respuesta correcta, como tal, y
habr bastante diferencia entre los grupos en cuanto a lo que
debe contener y resumir. Recalque la importancia de
resmenes cortos y claros, cuidando de que sean equilibrados
y no enfaticen unos aspectos en detrimento de otros. A continuacin se enumeran algunos puntos que deben incluirse en
este resumen.
1) Mortalidad perinatal total para Ficticia, y por regiones,
rural y urbana perifrica.
2) Factores de riesgo asociados con la mortalidad perinatal.
3) Causas mas frecuentes de mortalidad perinatal y limitaciones de esta informacin.
4) Posibles intervenciones a corto y mediano plazo para
reducir las cifras de mortalidad perinatal.
Captulo V
Ejercicio 1
(i)
Respuesta
La siguiente lista contiene los elementos que son comnmente
incluidos en la descripcin de una estrategia de salud.
1. Objetivos, claramente definidos y cuantificados para que
sea posible evaluarlos.
2. Debe contener las polticas y directrices relevantes en las
que se apoya la estrategia.
3. Hace referencia a la legislacin pertinente y a las normas
vigentes.
4. Menciona y describe, en forma sucinta, las actividades
tcnicas por medio de las cuales se alcanzar los objetivos.
5. Describe los procedimientos administrativos y la estructura
organizativa empleados para la ejecucin de la estrategia.
6. Seala los recursos materiales y humanos necesarios, y
describe la manera como deben ser utilizados.
7. Presenta un cronograma de las actividades ms importantes a realizarse de acuerdo con reas geogrficas.
8. Presenta un presupuesto estimado de los costos de desarrollo
(una sola vez) y los de operacin (permanentes).
9. Indica las fuentes y mecanismos de financiacin de la
estrategia.
10. Enuncia los criterios, normas y estndares para evaluar la
eficiencia y efectividad de la estrategia.
(ii)
Respuesta
1. Ttanos neonatal. Para este problema no es posible identificar grupos de riesgo, por lo que el ttanos neonatal debe
ser evitado en toda la poblacin a travs de:
a) immunizacin de todas las mujeres embarazadas, y
b) mejoramiento de la asepsia en la atencin de todos los
partos.
2. Toxemia. Este problema es susceptible de ser manejado con
el enfoque individual de riesgo, ya que pueden identificarse
determinadas mujeres que presentan un riesgo mayor de
desarrollar toxemia (primparas, edades de 20 aos).
Anemia materna. Es discutible si puede o no manejar a

travs del enfoque individual de riesgo. Desde luego la prevencin de la anemia debe ser uno de los objetivos del
control prenatal, pero tambin esta puede ser un factor de
riesgo de desnutricin y por lo tanto p u e d e aplicarse el
enfoque de riesgo.
Malaria. Dentro de las zonas endmicas no hay u n grupo
de riesgo especfico. Todas las mujeres son vctimas potenciales, por lo que el enfoque individual de riesgo no es
apropiado.
(iii)
[iv)
Respuesta
Una posible respuesta es la siguiente:
Problema
Objetivo especfico
1. Ttanos
neonatal
Evitar el ttanos neonatal

1. Vacunar a todas las mujeres
en todos los recin nacidos.
embarazadas.
2. Asepsia en la atencin de todos
los partos.
2. Toxemia
Reducir la mortalidad
perinatal por toxemia
en un 30%.
1. Control de la presin arterial en

todas las pacientes a partir de
las 26 semanas.
2. Referencia al hospital de todos
los casos de toxemia con
proteinria.
3. Anemia
materna
Reducir la mortalidad
perinatal asociada con
anemia en el embarazo
en un 30%.
1. Deteccin temprana de
pacientes con hemoglobina < 9 g.
2. Profilaxis con sulfato ferroso
a todas las embarazadas.
4. Malaria
Reducir la incidencia de
bajo peso al nacer asociado
con malaria en un 50%.
1. Profilaxis con drogas a todas las

embarazadas que viven en
zonas determinadas.
2. Tratamiento precoz de la
malaria en todas las
embarazadas sintomticas.
Metas
Respuesta
Esta es una pregunta para discusin. Los participantes deben
revisar cada una de las 10 metas en detalle. La discusin debe
llevarse, por ejemplo en la meta 4, al nivel de discutir Qu
significa deseable? Evitar respuestas generales.
Respuestas a los eiercicios
Ejercicio 2
(i)
Respuesta
La tabla de 2x2 se elabora de la siguiente manera:
Predichos por el
sistema de puntaje
de riesgo para
muerte perinatal
Resultados observados
Muertes
Nacidos
perinatales
vivos
Total
Alto riesgo
Bajo riesgo
1.353
1.479
4.987
43.291
6.340
44.770
Total
2.832
48.278
51.110
Sensibilidad: 1.353 / 2.832 = 47,8 %

Especificidad: 43.291 / 48.278 = 89,7 %
Valor predictivo positivo: 1.353 / 6.340 - 21,3 %
Valor predictivo negativo: 43.291 / 44.770 = 96,7 %
Proporcin de falsos positivos: 4.987 / 6.340 = 78,6 %
Proporcin de falsos negativos: 1.479 / 44.770 = 3,3 %
Se identificaron 6.340 mujeres de alto riesgo (12% del total).
(ii)
(iii)
Respuesta
Sensibilidad: 1.242 / 2.832 = 43,9 %
Especificidad: 44.032 / 48.278 = 91,2 %
Valor predictivo positivo: 1.242 / 5.488 = 22,6 %
Proporcin de falsos positivos: 4.246 / 5.488 = 77,3 %
Debe observarse que los resultados alcanzados con el mtodo
del ejercicio (i) que es ms simple, son similares a los obtenidos
con el sistema de puntaje basados en el RR, usado en este
ejercicio. Por lo tanto, se puede concluir que no es ms til un
sistema de puntaje ms complejo basado en los RR.
Respuesta
Predichos por el
sistema de puntaje
de riesgo para
muerte perinatal
Resultados observados
Muertes
Nacidos
perinatales
vivos
Total
Alto riesgo
Bajo riesgo
174
2,658
377
47.901
551
50.559
Total
2.832
48.278
51.110
Sensibilidad: 174 / 2.832 = 6,1 %

Especificidad: 47.901 / 48.278 = 99,8 %
Valor predictivo positivo: 174 / 551 = 31,6 %
Proporcin de falsos positivos: 377 / 551= 68,4 %
Ejercicio 3
(i)
Respuesta
Esta pregunta permite la discusin de cmo desarrollar la
estrategia de intervencin por lo que deber discutirse
ampliamente tomando en cuenta los elementos incluidos en el
Cuadro 8.
Ejercicio 4
(i)
Respuesta
Esta es tambin una pregunta de discusin; el valor de este
ejercicio est en la justificacin de cada una de las decisiones
tomadas acerca de las tareas propuestas.
(ii)
Respuesta
En muchas ocasiones las tareas propuestas no corresponden a
objetivos realsticos por lo que los programas pueden fracasar.
Toda tarea o actividad debe ser justificada sobre la base de posibilidades reales de ser alcanzadas.
En muchas ocasiones tales actividades exigen mayor tiempo
que el planeado ya que puede ser necesario, por ejemplo,
contar con la aprobacin de niveles superiores o estructurar un
plan de estudios que permita la incorporacin de esas tareas
(por ejemplo la formacin de personal auxiliar en un lapso de
tiempo relativamente corto).
(iii)
Respuesta
Esta pregunta requiere que los participantes reconozcan los
obstculos y limitaciones que pueden surgir al plantearse actividades y tareas poco factibles o no realistas. Asimismo, deben
presentar alternativas que sean viables en Ficticia. Deben justificar sus sugerencias.
Ejercicio 5
(i)
Respuesta
Entre las razones por las que esta puede ser una meta poco realista
estn:
1. La necesidad de tiempo para convencer a quienes ocupan los
niveles decisorios sobre el valor y las ventajas de formacin de
auxiliares de enfermera.
2. La necesidad de tiempo para el desarrollo del programa de
adiestramiento.
3. La necesidad de capacitar instructores y de poder disponer de
ellos.
4. La falta d disponibilidad rpida de financiamiento.
5. La incapacidad del sistema de salud de absorber el personal
adiestrado.
6. Una meta ms realista puede ser el adiestramiento inicial de
100 auxiliares de enfermera.
Ejercicio 6
(i)
Respuesta
Esta pregunta est dirigida a discutir los puntos ms sobresalientes
de la estrategia de salud que permita la ampliacin de cobertura y
formacin de personal auxiliar. Enumere en forma concreta las
razones y los usos del nuevo personal.
Captulo VI
Ejercicio 1
(i)
Respuesta
Puede prepararse muchas hiptesis; como ejemplo se puede
usar las siguientes:
a) La tasa de mortalidad perinatal para nios de mas de 2.500g
al nacer va a reducirse en un 20% durante el primer ao de
ejecucin de la estrategia de riesgo.
b) La tasa de mortalidad perinatal ser reducida de 55 por 1.000
nacidos a 40 por 1.000 nacidos durante los prximos 5 aos.
(ii)
Respuesta
Los indicadores pueden ser de tres tipos:
a) Estructura o recursos (niveles de atencin y recursos).
b) Proceso o uso de los servicios (% de embarazadas de alto
riesgo sin control prenatal).
c) Resultado o impacto (tasa de morbilidad/mortalidad).
(iii)
Respuesta
Incluya en los indicadores informacin relacionada con:
a) El indicador a medir.
b) El tiempo a ser alcanzado.
c) La magnitud del cambio esperado.
Por ejemplo, para los tres tipos mencionados en el ejercicio (ii):
a) estructura o recursos: aumentar el numero de camas obsttricas en un 20% en los prximos dos aos.
b) proceso: lograr que el 80% de las embarazadas de alto
riesgo tengan cinco visitas prenatales como mnimo, en los
prximos cinco aos.
c) resultado o impacto: lograr una reduccin de la mortalidad
perinatal de un 20% en los prximos dos aos.
(iv)
Respuesta
Por ejemplo, para el caso de peso al nacer:
1. Contacto con el personal que atiende los partos.
2. Recoleccin prospectiva de la informacin (peso al nacer).
3. Mtodos alternativos para obtener informacin de los
partos domiciliarios.
4. Porcentajes de casos perdidos, limitaciones de la informacin recogida.

(v)
Respuesta
Por ejemplo, para el indicador b) en el apartado (iii):
1. La informacin no existe o es incompleta (no se conoce los
grupos de riesgo).
2. Hay dificultades para extraerla aunque exista (las historias
clnicas son incompletas).
3. Imposibilidad de completar los casos perdidos (partos
domiciliarios).
4. Dificultad en describir los casos perdidos en trminos de
otras variables (edad, paridad, domicilio).
Ejercicio 2
(i)
Respuesta
Las reas deben
a) formar parte de u n distrito administrativo.
b) tener estadsticas vitales semejantes.
c) tener problemas de salud comunes.
El sector urbano perifrico de la regin de la Costa de Ficticia
puede reunir todos los criterios. Sin embargo, no es posible
evaluar all el papel del personal auxiliar pues solo trabaja en
la zona rural. De todas maneras esta es una pregunta de
discusin y los participantes deben justificar su decisin.
(ii)
Respuesta
Este ejercicio requiere la recoleccin de la informacin
necesaria. Se p u e d e n usar fuentes del sector salud (personal
relacionado con el control prenatal) o ajenas a l (lugares de
trabajo, escuelas, etc.). Debe adems definirse cules embarazadas sern consideradas de alto riesgo.
(iii)
Respuesta
"-[
ZaS/2p( 1 -p) + Zpy/p^ 1 -pj +p2( 1 -p2) i 2
(Pi-Pj1
Se requieren 5.950 embarazadas en cada una de las reas
incluidas en la evaluacin.
2,58^2x0,047(0,9525) + 1,28^0,05197-1-0,0384 '
(0,055-0,04o)2
= 5.941
Ejercicio 3
(i)
Respuesta
Base su respuesta en los cuadros del apartado 6.5.1. Por
ejemplo, para el indicador de resultado o impacto mencionado
en el ejercicio 1 (iii): " lograr una reduccin de la mortalidad
perinatal de un 20% en los prximos dos aos".
Tasa de mortalidad perinatal
Primer ao
Segundo ao
rea de estudio
(intervencin)
rea de comparacin
(no intervencin)
Se espera que la Tasa de mortalidad perinatal ser 20% ms
baja en el rea de estudio durante el segundo ao, mientras que
no habr cambios en el rea de comparacin.
(ii)
Respuesta
Relacionar las reas geogrficas, perodos y grupos de riesgo
con el correspondiente grupo de comparacin. El uso de la
prueba de X como fue presentada en el Captulo IV puede ser
suficiente.
(iii)
Respuesta
Variables como las siguientes pueden explicar cambios en los
indicadores de salud:
1. Caractersticas de las dos poblaciones estudiadas.
2. Nivel socioeconmico de los grupos estudiados.
3. Sistemas de transporte.
4. Tendencia de los indicadores, previa a la intervencin.
Ejercicio 4
(i)
Respuesta
P = 34.47
100
p
__ 48x49
1002
K -
081
62x5!
1002
0 81
'
- 0 ' 5 5 = 0,6
1 - 0,55
Como se puede observar una vez corregida la proporcin total

de acuerdo (0,81) por la concordancia que podramos esperar
tan solo por azar, se reduce dicha concordancia a k=0,6.
Ejercicio 5
(i)
Respuesta
Por ejemplo en la parte B de 6.8.1 se formula la pregunta: Los
datos estn siendo recolectados a tiempo? Para este ejemplo en
un estudio de factores de riesgo en embarazadas que concurren
al control prenatal de un hospital en Ficticia se decidi utilizar
el indicador: "% de embarazadas incluidas en el estudio por
mes luego del inicio de la recoleccin de datos en relacin al
total de pacientes en el control prenatal".
Los datos son:
a) el n m e r o de casos enrolados en el estudio por mes, y
b) el nmero total de controles prenatales.
Las formas de recoleccin son:
a) el reporte diario de las encuestadoras del estudio,
b) el reporte de estadstica del consultorio externo,
Las limitaciones son:
a) las encuestadoras reportan ms casos de los encuestados,
. b] el numero de pacientes es ms grande,
c) no hay coordinacin entre la consulta externa y las
encuestadoras.
(ii)
Respuesta
Pueden preparase varias respuestas. Para el ejemplo anterior
podra presentarse una tabla como la siguiente:
1
% de pacientes
enrolados
(iii)
20
Meses de recoleccin de datos

3
4
5
6
25
28
30
28
36
7
40
Respuesta
Depende de los ofrecidos por el grupo.
Ejercicio 6
(i)
Respuesta
Los criterios de valor pueden depender de la importancia dada a:
1. Una poblacin comparada con un individuo.
2. Los beneficios comparados con desventajas.
3. El conocimiento profesional comparado con la percepcin
del paciente. Por ejemplo, el ministro de salud desear
enfatizar en la reduccin de las tasas de mortalidad,
mientras que el lder de la oposicin le dara mayor nfasis
a las dificultades existentes en el sistema de salud.

Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud No.7
ISBN: 92 75 32260 0
PXE07

Manual Sobre El Enfoque de Riesgo en La Atencion Maternoinfantil PDF

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual Sobre El Enfoque de Riesgo en La Atencion Maternoinfantil PDF

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual sobre el

Organizacin Panamericana de la Salud

Manual sobre el enfoque

Organizacin Panamericana de la Salud

Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1999

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternolnfantil

a ser llevada a cabo para el siglo XXI. Asimismo, el compromiso hacia

HACIA LA EQUIDAD EN SALUD

resultado de estos estudios ser tambin la base de las actividades

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil

mentacin, educacin y las condiciones sanitarias que han mediado

Hacia una poltica integrada de salud

La Organizacin Panamericana de la Salud recibi recientemente

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil

nivel de profundidad cubierto. Los ejemplos y ejercicios representan

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin matemoinfantil

materiales de instruccin relacionados con el desarrollo de los recursos

Introduccin al documento de trabajo

Propsitos del documento de trabajo

Contenido y estructura del documento de trabajo

El enfoque epidemiolgico de riesgo:

Identificacin de los problemas prioritarios de salud . 3 7

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil

Presentacin de la informacin. Los ndices ms

Definicin de los objetivos del estudio

Desarrollo de una intervencin basada en el

Poblacin de las reas de estudio y comparacin

Situacin de salud y recursos para la prestacin de

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin

Propsitos del documento de trabajo

Contenido}' estructura del documento de trabajo

Cmo usar el documento de trabajo

Resumen de las etapas del proceso de aprendizaje de la

El presente documento de trabajo constituye una herramienta de

De acuerdo con la Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de Salud, la

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil

Esta seccin seala la organizacin y estructura operativa

Introduccin al documento de trabajo

El documento de trabajo est dividido en nueve captulos que,

1.3.1 Requisitos previos

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil

con conocimientos bsicos sobre epidemiologa y bioestadstica y estn

1.3.2 Usos posibles del documento de trabajo

Durante el proceso de aprendizaje es posible identificar

Introduccin al documento de trabajo

1.4.1 Etapa inicial

1.4.2 Etapa intermedia

1.4.3 Etapa final

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil

El enfoque epidemiolgico de riesgo.- aspectos conceptuales

Qu significa el trmino riesgo

Cmo se mide el riesgo

Validez de la clasificacin de la poblacin de alto riesgo

Usos del enfoque de riesgo: de la informacin a la intervencin

Principales pasos en un estudio de riesgo

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil

Identificar los conceptos bsicos para la evaluacin de las pruebas

5. Describir las aplicaciones del enfoque de riesgo en los servicios de

El enfoque epidemiolgico de riesgo es un mtodo que se

Se han realizado considerables esfuerzos para el desarrollo y el

El enfoque de riesgo en la atencin a la salud

resultado de un nmero de caractersticas interactuantes: biolgicas,

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin maternoinfantil