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FORMATO N 03

CARTILLA DE PRESENTACION DEL EXPEDIENTE TECNICO


Nombre del Organismo proponente: Municipalidad Provincial de Andahuaylas
Nombre del Expediente Tcnico:
ENCAUZAMIENTO DEL RIACHUELO

INSTALACIN
DE

DE DEFENSA RIBEREA Y
ANCCAYPAHUA EN EL DISTRITO DE

ANDAHUAYLAS, PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS - APURMAC


Cdigo SNIP: 302544
Nombre de la Unidad Ejecutora: Municipalidad Provincial de Andahuaylas
Cdigo SIAF de la Unidad Ejecutora: 300260
El Organismo Proponente deber presentar el Expediente Tcnico (original y copia, y en archivo
digital 02 CD) debidamente sellado, firmado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:
Solicitud de financiamiento del proyecto (anexo N 02)
Cartilla de presentacin del Expediente Tcnico (anexo N 03)
Ficha general del proyecto (anexo N 04)

Documentacin Legal a presentar adjunta al Expediente tnico:

Acreditacin del Representante Legal del Organismo proponente emitida por el JNE
Copia del Documento de Identidad del Representante Legal del organismo proponente
Copia de documento de Acreditacin del Organismo cofinanciante (de corresponder)
Copia del DIN del Representante Legal del organismo cofinanciante(de corresponder)

Declaracin Jurada del Organismo proponente de no tener cuentas embargadas (formato N 21)
Autorizacin para la ejecucin de la Obra
Declaracin Jurada de habilitacin profesional del responsable elaboracin Exp. tcnico
Copia del Registro nico de Contribuyente (RUC) del Organismo Ejecutor
Documentos para acreditacin de la titularidad del terreno (anexo N 05)
Documentos para la libre disponibilidad del terreno (anexo N 06)

Contenido tcnico del perfil del proyecto:


Memoria Descriptiva (formato N 05)
Presupuesto del perfil del proyecto (formato N 06)

Desagregado de costos indirectos segn fuentes(formato N 07)


Usos y fuentes del proyecto(formato N 08)
Planilla de sustentacin de metrados (formato N 09)
Especificaciones tcnicas(formato N 10)
Detalles de medidas de seguridad para el proyecto(formato N 11)
Anlisis de costos unitrios (formato N 12)
Relacin de insumos del costo directo (formato N 13)
Desagregado de herramientas (formato N 14)
Cronograma de ejecucin de obra (formato N 15)
Cronograma de valorizacin mensual (formato N 16)

Uso del Insumo mano de Obra No calificada Recurso Participante (formato N 17)
Estudio de impacto ambiental (formato N 18)
Compromiso de organismo proponente que garantiza la cantidad necesaria de
postulantes para la ejecucin del proyecto (formato N 19)
Padrn de postulantes (formato N 20)
Memorias de clculo y diseo de acuerdo al tipo de proyecto
Estudios bsicos: topografa, mecnica de suelos, hidrologa y otros segn el tipo
del proyecto que corresponda
Plano de ejecucin de la obra de acuerdo al tipo del proyecto (anexo N 11)
Cotizacin de relacin de insumos (mnimo 2 cotizaciones)
Acreditacin financiera:

Carta de compromiso que acredite el Cofinanciamiento del Organismo Proponente y/o


cofinanciante (Formato 22)

FORMATO N 01
RTULO PROYECTO DEFINITIVO

CDIGO DEL PROYECTO: ..........................................


Seores.PROGRAMA TRABAJA PER
Oficina del Programa:
Direccin:
Telfono:

ZONAL APURIMAC

PASAJE MISCABAMBA N 115 - ABANCAY


083-425356

Concurso de Accin de Contingencia 2015


Nombre del Proyecto: INSTALACIN DE DEFENSA RIBEREA Y ENCAUZAMIENTO
DEL RIACHUELO DE ANCCAYPAHUA EN EL DISTRITO DE
ANDAHUAYLAS, PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS - APURMAC

Distrito:

ANDAHUAYLAS

Aporte Solicitado al Programa:

S/. 189,657.74

Nombre del Organismo Proponente:


MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANDAHUAYLAS
Direccin:
JR. CONSTITUCION 626 PLAZA DE ARMAS
Telfono:
083-421144
e-mail:
jorgech_5@hotmail.com
FORMATO N 02: Solicitud de Cofinanciamiento del proyecto

Andahuaylas, 18 de julio de 2015


Sres.
PROGRAMA TRABAJA PERU
UNIDAD ZONAL APURIMAC

El Organismo Proponente: Municipalidad Provincial de Andahuaylas. Adjunta a


la presente, el proyecto a nivel de expediente tcnico denominado:
INSTALACIN DE DEFENSA RIBEREA Y ENCAUZAMIENTO DEL RIACHUELO DE
ANCCAYPAHUA EN EL DISTRITO DE ANDAHUAYLAS, PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS APURMAC.

A ejecutarse en el distrito de Andahuaylas, provincia de Andahuaylas, Regin


de Apurmac; en original (01 ejemplar) y una del perfil viable, con toda la
documentacin que sustente la viabilidad (01 ejemplar) para la intervencin
mediante el concurso de Proyectos Regulares 2015 convocada por ustedes, con
los siguientes detalles:
Cdigo SNIP del proyecto: 302544
Costo total de proyecto S/. 335,830.00
Aporte del Programa S/. 189,657.74
Cofinanciamiento S/. 146,172.26
A travs del presente acompao toda la documentacin que se solicita en las
bases del Concurso de Proyectos regulares.
Atentamente.

cc.Arch.

FORMATO N 21

DECLARACIN JURADA DE NO CONTAR CON CUENTAS

EMBARGADAS
Andahuaylas, 18 julio de 2015

Por el presente documento yo, Narciso Campos Truyenque, debidamente


identificado con documento de identidad N 40693267, con poderes
debidamente acreditados de acuerdo al Credencial, emitido por el Jurado
Electoral Especial de Andahuaylas Chincheros, con domicilio legal y real en
el Jr. Constitucin 626 Plaza de Armas, en el marco de la solicitud de
Cofinanciamiento del proyecto denominado INSTALACIN DE DEFENSA
RIBEREA Y ENCAUZAMIENTO DEL RIACHUELO DE ANCCAYPAHUA EN EL DISTRITO
DE ANDAHUAYLAS, PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS - APURMAC
N 302544

con cdigo SNIP

Declaro bajo juramento lo siguiente:


1. Que la Municipalidad Provincial de Andahuaylas a quien represento, no se
encuentra con sus cuentas embargadas, ni se encuentra con sentencias por
ser ejecutadas con embargo de sus cuentas.
2. Si en el transcurso de ejecucin del convenio,me representada se ve
afectada con procedimientos administrativos o judiciales que puedan
concluir con el embargo de sus cuentas, me obligo, a travs del presente
documento, a comunicar dicha situacin, de forma inmediata, al
Programa

-------------------------------------

Alcalde de la Municipalidad de Andahuaylas


Narciso Campos Truyenque
DNI. N 40693267

COMPROMISO DE TRANSFERENCIA DE LA OBRA A LA ENTIDAD


ENCARGADA

Andahuaylas, 15 de julio del 2015


Por el presente documento, el que suscribe el presente en mi condicin de Alcalde y
los miembros del Consejo de Regidores de la Municipalidad Provincial de
Andahuaylas, con facultades debidamente acreditadas de acuerdo al CREDENCIAL
otorgado por el JURADO ELECTORAL ESPECIAL DE ANDAHUAYLAS - CHINCHEROS
dejamos constancia:
Que, el proyecto de inversin pblica denominado

INSTALACIN DE DEFENSA

RIBEREA Y ENCAUZAMIENTO DEL RIACHUELO DE ANCCAYPAHUA EN EL DISTRITO


DE ANDAHUAYLAS, PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS - APURMAC con cdigo SNIP
302544, fue seleccionado en el Concurso de Proyectos de Accin de contingencia y
una vez finalizada la ejecucin fsica del mismo, nuestra Institucin/Organizacin se
compromete a entregar la obra a Unidad Ejecutora de la MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE ANDAHUAYLAS por corresponderle, a fin de que la misma cumpla
con las condiciones de ser un activo pblico y finalmente su uso sea de beneficio
continuado para la comunidad.

FORMATO N 22

COMPROMISO DE COFINANCIAMIENTO DEL ORGANISMO

PROPONENTE PARA EL PROYECTO


Andahuaylas, 18 de Febrero de 2015
Por el presente documento, Yo Narciso Campos Truyenque, debidamente
identificado con el documento de identidad N ., en mi calidad de
representante legal como Alcalde de la Municipalidad Provincial de
Andahuaylas, designado con credencial del Jurado Nacional de Elecciones, con
domicilio legal en el Jr. Constitucin N 626 Plaza de Armas, en representacin
del municipio provincial de Andahuaylas y el Econ. Hernn Quispe Valverde,
identificado con DNI N , en mi condicin de Responsable de
Planificacin y Presupuestos de la Municipalidad Provincial de Andahuaylas, en
el marco de la solicitud de Cofinanciamiento del proyecto denominado
INSTALACIN DE DEFENSA RIBEREA Y ENCAUZAMIENTO DEL RIACHUELO DE
ANCCAYPAHUA EN EL DISTRITO DE ANDAHUAYLAS, PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS APURMAC

con cdigo SNIP N 302544.

Declaramos bajo juramento lo siguiente:


1. Que la Municipalidad Provincial de Andahuaylas, se compromete
a

aportar

con

el

cofinanciamiento

correspondiente

para

solventar la ejecucin del proyecto INSTALACIN DE DEFENSA


RIBEREA Y ENCAUZAMIENTO DEL RIACHUELO DE ANCCAYPAHUA EN EL
DISTRITO DE ANDAHUAYLAS, PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS - APURMAC ,

que asciende aproximadamente a S/. 146,172.26 (ciento


cuarentiseis mil ciento setentidos con 26/100 nuevos soles).

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Alcalde de la Municipalidad de Andahuaylas


Narciso Campos Truyenque
DNI. N

---------------------------

Encargado de Planificacin de Presupuesto


Econ. Hernn Quispe Palomino
DNI. N ..