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THE INTERNATIONAL PRACTICAL SHOOTING CONFEDERATION

ECUADOR
P.O. Box 09-06-6061 ~ Guayaquil ~ Ecuador
Telfono 593-4-2888032 ~ Fax 593-4-2382400 ~ Correo electrnico: ecu@ipsc.org

SOLICITUD DE AFILIACION
AO CALENDARIO:_______________

NOMBRE:_______________________________________________
DIRECCION:____________________________________________
CIUDAD______________________ PROVINCIA________________
AFILIADO AL CLUB DE TIRO:_______________________________
TELEFONO DOMICILIO:______________ OFICINA:______________
FAX DOMICILIO:___________________ OFICINA:______________
CORREO ELECTRONICO:___________________________________
APARTADO DE CORREO:_______________
FECHA DE NACIMIENTO:_____________________

SOLICITO SE CONSIDERE MI AFILIACION PARA EL PRESENTE AO CALENDARIO A LA


INTERNATIONAL PRACTICAL SHOOTING CONFEDERATION, REGIONAL ECUADOR EN
CALIDAD DE:
A) PARTICIPANTE ACTIVO _________

B) JUEZ DE COMPETENCIAS _________

ALIAS PARA EL SISTEMA CLASIFICATORIO INTERNACIONAL _______________________

DEJO CONSTANCIA QUE DE SER APROBADA LA PRESENTE SOLICITUD, ACATAR LOS


REGLAMENTOS INTERNOS ADMINISTRATIVOS Y DISCIPLINARIOS DEL IPSC
ECUADOR Y CUMPLIRE O HARE CUMPLIR SEGN EL CASO, LOS REGLAMENTOS
INTERNACIONALES DEL IPSC. RECONOZCO EXPRESAMENTE QUE DE SER ACEPTADA
MI AFILIACIN, ESTA PUEDE SER CANCELADA O REVOCADA DE ACUERDO A LOS
REGLAMENTOS INTERNOS VIGENTES.

__________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
C.I. #

____________________________
FECHA

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