Caso clnico

Lactante de sexo masculino de 8 meses de edad, sin antecedentes mrbidos de

importancia, con sus inmunizaciones rutinarias al da, que present fiebre manejada
por su madre con "calitas de cardenal" (tallo vegetal), y vmitos escasos. Luego de dos
das de evolucin se agreg diarrea, presentando en dos ocasiones deposiciones con
aspecto de jalea de grosella. Por mayor compromiso del estado general, somnolencia y
decaimiento la madre consult en el servicio de urgencia, donde se constat
taquicardia, compromiso de conciencia y llene capilar lento, por lo cual ingres a la
Unidad de Paciente Crtico Peditrico inicindose esquema antimicrobiano con
vancomicina y ceftriaxona. Requiri reanimacin con apoyo de drogas vasoactivas y
ventilacin mecnica. El estudio de laboratorio del ingreso mostr un hemograma con
leucopenia de 2.000/mm3 (con RAN: 1.000/mm3) asociado a desviacin a izquierda
(19% de baciliformes), hematocrito de 23%, plaquetopenia de 91.000/mm3 y una PCR
de 13,2 mg/dl (rango normal < 1 mg/dl). Debido al compromiso gastrointestinal se
realiz una tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen, donde se observaron
asas intestinales con edema, mayor en sigmoides y lquido libre intraabdominal. La
puncin lumbar mostr un estudio citoqumico del lquido cefalorraqudeo normal y la
TAC cerebral result normal. El cultivo de LCR y el coprocultivo fueron negativos, el
urocultivo por sondeo mostr 4.000 ufc/ml de Escherichia coli susceptible y dos
hemocultivos fueron positivos a las 15 horas de incubacin, identificndose en
ambos P. aeruginosasusceptible a los antimicrobianos (amikacina, ceftazidima,
ciprofloxacina, piperacilina/ tazobactam, imipenem, meropenem), por lo cual se decidi
cambiar a vancomicina, ceftazidima y amikacina.
El paciente evolucion grave, con shock sptico y edema generalizado, adems
present lesiones violceas necrticas en extremidades superiores e inferiores con
cultivo positivo para P. aeruginosa (Figuras 2 y 3). Durante el shock sptico, el
paciente present coagulacin intravascular diseminada, alteracin de las pruebas
hepticas y trombocitopenia grave, requiriendo mltiples transfusiones. Se realiz
desbridamiento de las lesiones cutneas, descartndose compromiso seo con
resonancia magntica. Curs con rigidez de la mano derecha secundaria a compromiso
tendinoso producto de las lesiones ectimatosas. Se evidenciaron mltiples colecciones
intraperitoneales, sin evidencias de perforacin intestinal. Por gravedad clnica el
esquema antimicrobiano fue modificado a vancomicina y meropenem.

Figura
2.Se
aprecia
ectima
gangreno
so en
regin
crural
izquierda
y muslo
derecho
en fase
avanzada
.

Figura
3.Ectima
gangrenos
o que
provoca
solucin de
continuida
d ""en
sacabocad
o"".
El estudio inmunolgico realizado con el fin de descartar patologas de base slo
evidenci C4 bajo, el cual se mantuvo hasta dos meses del alta hospitalaria,
normalizndose en un control posterior, por lo que se interpret como secundario a su
cuadro sptico. Las imgenes abdominales mostraron presencia de bazo y el resto del
estudio inmunolgico (inmunoglobulinas totales, subpoblaciones linfocitarias) fue
normal; adems, super la neutropenia inicial, en coincidencia con la mejora clnica.

DISCUSIN
En una serie de 43 casos peditricos de sepsis por P. aeruginosa en nios previamente
sanos, 84% de ellos fueron nios bajo un ao de edad. La manifestacin clnica ms
frecuente fue diarrea y fiebre, presentndose esta ltima en 70% de los casos. El 25%
de los pacientes present lesiones de piel como petequias, ectima gangrenoso (5060%), pstulas, fornculos y rash. Un tercio de los pacientes falleci y de stos la
mitad falleci dentro de las primeras 24 horas de ingreso a un centro hospitalario. La
leucopenia al ingreso fue el signo ms frecuente en los casos fatales, la cual se
present en ms del 90%. El tratamiento antimicrobiano iniciado en forma emprica,
en ms del 40% de los casos fue inadecuado, cifra que se eleva a ms del 90% en los
casos fatales4.

Prego y colaboradores describen el caso de una nia de 28 meses de edad

previamente sana que present shock sptico refractario, asociado a neutropenia
grave, ectima gangrenoso, enterocolitis necrosante y abscesos hepticos de evolucin
fatal12. En Taiwn se realiz un estudio retrospectivo de los registros clnicos de 121
nios bajo 15 aos de edad, con sepsis, en un perodo de 15 aos (1983-1998),
encontrando 43 casos de sepsis por P. aeruginosa en pacientes previamente sanos. Los
sntomas ms frecuentes en esta serie fueron fiebre (91%) y diarrea (72%); la
leucopenia se present en 9 de los 10 casos fatales13.
El caso presentado corresponde a una sepsis por P. aeruginosa adquirida en la
comunidad, en un paciente previamente sano. Si bien se trata de una entidad clnica
poco frecuente, debe sospecharse la etiologa de un agente bacteriano oportunista
como es P. aeruginosa en situaciones clnicas que presenten ectima gangrenoso,
neutropenia y manifestaciones gastrointestinales; debiendo iniciarse tratamiento
antimicrobiano emprico con cobertura para este patgeno en forma precoz con el fin
de mejorar el pronstico en estos pacientes.
Un dato interesante asociado al cuadro del paciente fue el uso de una "calita de
cardenal" para el manejo del cuadro febril, considerando que Pseudomonas spp habita
normalmente en plantas y vegetales como colonizador; actualmente se estudia su
probable rol como agente patgeno o regulador biolgico 14,15. Presumimos que esta
bacteria pudo estar colonizando el vegetal utilizado lo cual facilit su adquisicin por el
paciente. Las manifestaciones clnicas iniciales permiten adems plantear la ocurrencia
de una invaginacin intestinal, la que si bien no estaba presente al momento del
estudio de imgenes, pudo haber favorecido alguna perforacin intestinal que
explicara la formacin de las colecciones abdominales tardas y la permeacin de P.
aeruginosaspp. desde el tubo digestivo a la circulacin sangunea.
A pesar de que existen reportes de casos de pacientes sanos que cursaron con sepsis
grave por P. aeruginosa,siempre deben investigarse y estudiarse enfermedades de
base, que pueden haber pasado inadvertidas clnicamente en forma previa 5,6.