HISTORIA CLINICA

ISSSTE

INTERROGATORIO: Directo
elaboracin: 13-septiembre-2010

Fecha de

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre del paciente: Alicia Sotelo Barradas.
Gnero: Femenina
Grupo sanguneo: 0+

Edad: 9 aos 10 meses

Lugar y fecha de nacimiento: 12 de noviembre de 2000, Veracruz, ver.

Domicilio: Salvador Sarabia no.12, Col. rsulo Galvn Boca del Rio Veracruz.
Telfono:9210296
Estado Civil: soltera

Ocupacin: Estudiante

Religin: Catlica
Persona responsable del paciente: Mara Teresa Barradas Snchez.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuela materna asmtica
Abuelo materno aparentemente sano.
Abuela paterna con rinitis alrgica secundaria al polen
Abuelo paterno finado por infarto al miocardio.
Madre con rinitis alrgica secundaria al polen
Padre aparentemente sano.
Tiene una hermana aparentemente sana.
El resto de los antecedentes preguntados y negados
ANTECEDENTENDES PERSONALES NO PATAOLOGICOS
Habita en casa propia de material, techo y paredes concreto, piso de
concreto, con 3 personas ms, la casa cuenta con 5 habitaciones, 1 bao
interior todos los servicios (agua potable, luz, drenaje), zoonosis negada.

Lillian I. Delgado Quino

Se baa una vez al da, y cambio de ropa 2 veces al da, aseo dental 3 veces al
da
Leche materna hasta el 8 mes.
Formula lctea hasta los 3 aos de edad
Actualmente su alimentacin es buena en cantidad y calidad:
Leche: 5/7

Verduras: 5/7

Huevo:3/7

Carnes:2/7

Frutas: 7/7

Pollo: 4/7

Cereal: 7/7

Pan: 3/7

Tortillas:7/7

Esquema de vacunacin completa.

COMBE: negativo
Antecedentes fisiolgicos:
2da gesta
de 39 semanas de edad gestacional.
complicaciones, lloro y respiro bien al nacer.

Cesrea sin

Peso al nacimiento: 3250kg

Talla: 50cm

Sostuvo la cabeza a los 3 meses.

Comenz a caminar al ao 2 meses
Primeras palabras al ao y medio fueron mama, papa, abu(abuela)
Control de esfnteres a los 2 aos.

Etapa Escolar:
En el knder su rendimiento fue bueno, no tuvo problemas con sus maestros,
era muy amiguera, socializaba sin ningn problema.
En la primaria su rendimiento ha sido bueno, no tiene problemas con sus
profesores, ni con sus compaeros de clases, actualmente cursa el 5to ao de
primaria, la paciente nos refiere que se lleva con todos los de su saln, a
algunos los considera ms sus amigos pero trata de llevarse con todos.
Etapa Sexual:
La informacin acerca de la sexualidad sola la ha visto en su escuela.
ANTEDEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Enfermedades propias de la infancia: parotiditis a los 5 aos de edad,
sarampin a los 7 aos.
Alrgicos: preguntados y negados
Traumticos: preguntados y negados.
Quirrgicos: preguntados y negados.
Lillian I. Delgado Quino

Transfuncionales: preguntados y negados.

.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia el sbado 11 de septiembre por la tarde, con fiebre de 38.5, nauseas
seguida de 1 vmito de contenido alimentario y escalofros, dolor abdominal
tipo clico en regin de mesogastrio e hipogastrio con 5 deposiciones en 6hrs
de consistencia liquida, color verdoso, y ftidas, sin moco ni sangre.
Disminucin del apetito y adinamia. Por lo que es llevada a la unidad de
urgencias del ISSSTE, donde es valorado por pediatra y se decide internarla.
INTERROGARTORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo: nauseas y escalofros seguidas de un vmito de contenido
alimentario, dolor abdominal tipo clico, 5 evacuaciones de consistencia
liquidas, verdosas, ftidas, anorexia, adinamia.
Respiratorio: preguntados y negados
Genitourinario: preguntados y negados
Sistema Nervioso: preguntados y negados
Musculoesqueltico: preguntados y negados
Tegumentos: preguntados y negados
Extremidades Superiores e Inferiores: preguntados y negados.

Signos Vitales:
FC: 60 lpm
PA:120/80 mmHg
Talla: 1.30cm

FR: 20 rpm

Temp: 37.5c

Peso: 29kg

INSPECCION GENERAL:
Paciente femenino de edad aparente igual a la cronolgica, conciente,
orientada en tiempo lugar y espacio, cooperador, atento, sin facies
caractersticas, posicin semifowler,
deshidratacin leve, palidez de
tegumentos, regular higiene y alio, delgada, con memorias conservadas,
coherente, congruente, sin alteraciones en precepcin y
pensamiento,
conducta adecuada, juicio sin alteraciones, funciones mentales superiores
conservadas.

EXPLORACION FISICA:

Lillian I. Delgado Quino

Cabeza: Normacfalo, buena implantacin de cabello y pabellones auriculares,

ojos simtricos, narinas permeables, cavidad bucal intacta, con resequedad de
tegumentos
A la exploracin fsica de los nervios craneales el olfatorio sin
alteraciones,
agudeza
visual
intacta,
pupilas
isocoricas
normoreflexicas, motilidad ocular extrnseca y elevacin del parpado
sin alteraciones, sensibilidad en la cara sin alteraciones, adecuada,
buena movilidad de la musculatura facial, pabellones auriculares
permeables sin alteraciones estructurales y funcionales, adecuado
tono muscular y fuerza de esternocleidomastoideo y trapecio,
movimientos de la lengua sin alteraciones.
Cuello: a la inspeccin corto, cilndrico, sin cicatrices a la palpacin sin
adenomegalias palpables, trquea central desplazable, a la auscultacin pulsos
carotideos presentes de buena intensidad.
Trax: a la inspeccin normolneo, sin resequedad, ni cicatrices, a la palpacin
sin adenomegalias presentes, buenos movimientos de amplexin y
amplexacin, a la percusin claro pulmonar, a la auscultacin ruidos cardiacos
rtmicos y de buena intensidad, sin soplos presentes, campos pulmonares
anteriores y posteriores bien ventilados, con buena entrada y salida de aire, sin
estertores audibles.
Abdomen: a la inspeccin plano, distendido, sin cicatrices, piel hidratada, a la
palpacin sin adenomegalias palpables, a la percusin timpnico en regin de
mesogastrio y flancos derecho e izquierdo, a la auscultacin meteorismo.
Extremidades Superiores e Inferiores: Presentes, simtricas, con buena
hidratacin de tegumentos sin alteraciones. Pulso carotideo de buena
intensidad y ritmo, Pulsos radiales de buena intensidad y ritmo, pulsos
poplteos de buena intensidad y ritmo, pulsos femorales de buena intensidad y
ritmo.

Lillian I. Delgado Quino

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICO VILLA RICA

MEDICINA
PSIQUIATRIA
PSIQUIATRA ELVIRA CORTES CASTRO
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
LILLIAN IVONNE DELGADO QUINO
4040
2 DE SEPTIEMBRE DE 2010

Lillian I. Delgado Quino