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Secundarios: Metstasis
NDULO TIROIDEO/INCIDENTALOMA
TSH
ECO
ECO
Compresin
Cancerofobia
Quiste Slido Sospecha No sospecha ECO-PAAF
malignidad malignidad
Valorar No S
CIRUGA
Seguimiento
Gammagrafa Tc99m
Seguimiento
Ndulo y cncer diferenciado de tiroides
Alteraciones genticas
Mecanismos moleculares de la carcinognesis tiroidea: Modelo multipasos
1
La activacin constitutiva de
este proceso es tumorognico
Carcinoma Papilar
90 % nios
25/100.000 b Microcarcinoma:
Metstasis
Microcarcinoma
25 % recurren
Prevalencia < 10 % causan muerte
Metstasis:
Lo ms frecuente: ganglios
A distancia
Pulmn
Variantes Histolgicas
Clsica
Folicular: ausencia papilas
Clulas altas
Clulas columnares
Esclerosante difusa
Histologa
No capsulado
Arquitectura papilar/folicular
Ncleos:
Surcos
Granos de Caf
Inclusiones citoplasmticas
Cromatina clara (vidrio
esmerilado)
Con frecuencia: multifocal
Cuerpos psamoma 50 %
Carcinoma papilar
Activacin receptor Tirosin Kinasas: RET, TRK, MET
Reordenamientos: PROTENAS QUIMRICAS
RET RET/PTC
40 % de Ca papilares espordicos
Diversos tipos (1 5)
NTRK1 TRK
5 25 % de Ca papilares espordicos
2 en frecuencia
Yododeficientes: 30 40 %
Yodosuficientes: 5 15 %
Metstasis: va hematgena
10 % ganglios cervicales
Invasin local
Histologa
Morfologa normal
Reordenamiento PAX8-
PPARgamma1
Unin de un factor de Factores pronsticos:
transcripcin tiroideo-especfico Edad: 40 45 aos
(PAX8) con un receptor nuclear
(PPAR1) M1 a distancia
Prdida de control sobre 25 %
inhibicin del crecimiento
Invasin vascular
Yodo Extensin capsular
Zonas yododeficientes mayor Tamao tumoral
prevalencia
Variante Cell Hrthle
Carcinoma Clulas de Hrthle
Mayor recurrencia en
linfticos cervicales
Objetivos del tratamiento inicial del carcinoma
diferenciado de tiroides
Laringoscopia y esofagoscopia
Neoplasias agresivas (sntomas sugestivos de afectacin local)
Ciruga:
1.- Tiroidectoma Total:
Tratamiento de eleccin; tambin en:
Tumores > 4 cm + citologa con atpia
Citologa sospechosa de Ca papilar.
H familiar de cncer de tiroides.
Irradiacin cervical previa
BMN que prefieran evitar una tiroidectoma contralateral en el futuro.
Ventajas:
riesgo de recurrencias, sin aumentar la morbilidad (cirujanos expertos)
Ablacin posquirrgica con I131 (seguimiento con Tg)
Excepciones:
Lobectoma: Ca bien diferenciado:
Tamao < 1 cm
Sin M1 ganglionares o a distancia
Sin H de irradiacin cervical.
2.- Microdiseccin linftica
Sospecha pre/intraoperatoria de M1
ganglionares.
En TODOS diseccin rutinaria del
compartimento central (nivel VI)
Sin esto no es posible clasificar
adecuadamente el TNM
Diseccin lateral (compartimentos II IV):
Si adenopatas metastsicas comprobadas
Si se ha suspendido la levotiroxina
reiniciarla el 2 - 3er da tras el I131
Estadiaje clnico-patolgico tras el tratamiento inicial
Bajo riesgo:
- T1 (> 1 cm) N0 M0,
- T2 N0 M0,
- T1 multifocal N0 M0
Alto riesgo:
- T3 y T4,
- cualquier T con N1,
- cualquier T y N con M1
Tratamiento supresor de la TSH
Doble objetivo:
Corregir el hipotiroidismo niveles de T4 libre dentro de lo normal
Anualmente (3 5 aos)
Adenopatas:
< 5 mm: ecografa peridica
5 mm que persisten durante varios meses:
Caractersticas ecogrficas
PAAF
Determinacin de Tg
Tras la tiroidectoma y
ablacin con I131, los
Determinacin de Tg:
niveles de Tg deben ser
Siempre acompaada de indetectables:
la TSH
Cualquier nivel
Marcador especfico y de detectable debe alertar
gran utilidad
Ac Tg + puede da lugar a
Tg puede permanecer
falsos negativos
detectable durante algunos
Persistencia o reaparicin:
meses tras la ciruga y el
indicador de enfermedad
activa
tratamiento ablativo:
Determinarla > 3 meses
del tratamiento ablativo
Criterios de ausencia de enfermedad tumoral
Se basa en:
Ciruga en potencialmente curables
I131 en el caso de que capte
Diseccin completa linftica
Si invasin del tracto areo-digestivo superior: la
ciruga debe acompaarse I131 y/o radioterapia
externa.
En pacientes potencialmente curables: Ciruga
agresiva
Stents traqueales y traqueotoma
Terapia con lser: si asfixia o hemoptisis
Metstasis a distancia: Segn estado general del paciente y de la
enfermedad a nivel locorregional
Sorafenib
Motesanib
Gefitinib
Efecto antiangiognico
Carcinoma pobremente diferenciado
Histolgicamente: entre el Ca
diferenciado y el Anaplsico
Ca Insular
Curso agresivo
Clnicamente
Debut como tal 55 aos
Desarrollarse sobre un Ca
diferenciado previo, no
curado
Clnicamente:
Carcinoma anaplsico
Edad avanzada 65 aos
Tumor cervical de rpido
crecimiento
De las neoplasias ms agresivas
Puede aparecer sobre un Ca
2 5 % Ca tiroideo diferenciado preexistente
Incidencia: 2/milln/ao Invasivo
70 80 % mujeres Disnea
Histolgicamente: clulas muy Disfagia
indiferenciadas, pleomrficas,
abundantes mitosis Estridor
Flushing facial
ACTH: Sd Cushing
Neoplasias Endocrinas Mltiples
Presentacin
Espordica 80 %
5 - 6 dcada
MEN 2A
HPT 1ario
Feocromociitomas
MEN 2B
Feocromocitomas
Hipertrofia neural
generalizada
Neuromas cutneos labios
y lengua
Diagnstico: Tratamiento
PAAF CIRUGA
Inmunohistoqumica Tiroidectoma Total
CALCITONINA (no rutina) Linfadenectoma
Basal Reintervenciones
Estimulada con Calcio y Profilctica en mutaciones
Pentagastrina RET
CEA Sustitucin LT4
PET/TC: metstasis Radioterapia