ARTCULO ORIGINAL

Arch Pediatr Urug 2014; 85(3):149-154

Ascaris lumbricoides
Complicaciones graves en nios hospitalizados
en el Centro Hospitalario Pereira Rossell
Ascaris lumbricoides. Serious complications in children hospitalized in the CHPR
Patricia Dall Orso1, Veronica Cantou2, Karina Rosano3,
Karina De los Santos3, Nora Fernndez4, Ruver Berazategui 5, Gustavo Giachetto6

Resumen
La infeccin por Ascaris lumbricoides (AL) es una
geohelmintiasis que constituye un problema de salud
pblica, especialmente en nios con vulnerabilidad
socioeconmica y ambiental. La carencia de
saneamiento y agua potable, el hacinamiento, la
precariedad de la vivienda y las malas condiciones de
higiene constituyen los principales factores de riesgo.
El impacto de esta enfermedad en Uruguay no est
claramente definido. La existencia de casos graves de
infeccin por AL sugiere la presencia de zonas de alta
prevalencia.
El objetivo de esta comunicacin es alertar sobre la
presencia de complicaciones y formas graves de esta
enteroparasitosis. Se revisaron los aspectos
patognicos y modalidades de evaluacin y
tratamiento. Se incluyeron siete nios hospitalizados
entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de mayo de 2012,
edad mnima 18 meses y mxima 59 meses. Todos

complicaciones asociadas fueron: abscesos mltiples

pulmonares y hepticos, sndrome suboclusivo,
oclusin intestinal, sndrome de Loffler, peritonitis biliar
por perforacin del conducto heptico comn y
colangitis. Los sntomas abdominales fueron los ms
frecuentes. La media de la estada hospitalaria fue 11
das. Ingresaron a Unidad de cuidado intensivo cuatro
nios, dos requirieron alimentacin parenteral y dos
apoyo ventilatorio. En todos los casos se realizaron
estudios imagenolgicos. Requirieron tratamiento
quirrgico tres nios. Todos sobrevivieron. Esta
enfermedad es un marcador de pobreza y se
relaciona directamente con las condiciones de vida de
la poblacin. Fortalecer las medidas de promocin y
prevencin contribuye al control de esta enfermedad.
Erradicar el problema exige polticas dirigidas a
superar las condiciones de exclusin social,
identificando zonas de riesgo con intervenciones
intersectoriales.
Palabras clave:

PARASITOSIS INTESTINALES

habitaban viviendas precarias, de las cuales cinco

ASCARIS LUMBRICOIDES

carecan de saneamiento y cuatro de bao interno. Las

NIO

1. Prof. Agda. Emergencia Peditrica. Facultad de Medicina. UDELAR. Pediatra Servicio Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico. CHPR
2. Residente de Pediatra. Facultad de Medicina UDELAR. Depto. Pediatra y Especialidades. Hospital Peditrico. CHPR.
3. Posgrado de Pediatra. Facultad de Medicina UDELAR. Depto. Pediatra y Especialidades. Hospital Peditrico. CHPR
4. Prof. Adj. Parasitologa y Micologa. Facultad de Medicina. UDELAR. Parasitloga CHPR.
5. Prof. Ciruga Peditrica. Facultad de Medicina. UDELAR. CHPR.
6. Prof. Clnica Peditrica. Facultad de Medicina UDELAR. Depto. Pediatra y Especialidades. Hospital Peditrico. CHPR.
Facultad de Medicina. UDELAR.CHPR
Declaramos no tener conflictos de intereses
Fecha recibido: 22 de julio de 2013
Fecha aprobado: 29 de setiembre de 2014

Archivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)

150 Ascaris lumbricoides. Complicaciones graves en nios hospitalizados en el CHPR

Summary

Introduccin

Infection caused by Ascaris lumbricoides (AL) is a

geohelmintiasis; a health problem, especially in
socially and environmenally vulnerable children. Lack
of sewage and drinking water, overcrowding,
precarious housing and poor hygiene are the main risk
factors. The impact of this disease has not been clearly
defined yet in Uruguay. The existence of severe cases
of infection by AL suggests the presence of high
prevalence areas.
The aim of this communication is to warn about the
presence of complications and severe forms of this
intestinal parasitosis. The pathogenic aspects were
reviewed together with the work-up and treatment
modalities. Seven children in-patients between
01/01/2007 and 31/05/2012, over 18 months and under
59 months were included; all living in precarious
houses, of which five lacked sewage and an indoor
toilet. The complications associated with it were:
multiple lung and liver abscesses, subocclusive
syndrome, intestinal occlusion, Loffler syndrome,
biliary peritonitis due to common bile duct perforation
and colangitis. Abdominal symptoms were the most
frequent. Mean hospital stay was 11 days. Four
children were admitted to the Intensive Care Unit, two
required parenteral nutrition and two required y
ventilatory support. Imaging studies were carried out in
all cases. Three children required surgical treatment.
They all survived. This condition is a poverty marker
and is directly related with the populations living
conditions. Prevention and strengthening the
measures for promotion contribute to control this
disease. Policies to eradicate conditions of social
exclusion are necessary to overcome the conditions of
social exclusion, identifying risk areas with
intersectoral interventions.

Key words:

INTESTINAL DISEASES, PARASITIC

ASCARIS LUMBRICOIDES
CHILD

Archivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)

Las enfermedades parasitarias constituyen un problema de

salud pblica. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
seala que ms de la tercera parte de la poblacin mundial
est infectada por uno o ms parsitos y que alrededor de
155.000 personas mueren cada ao por complicaciones
asociadas a esta patologa(1,2). En este grupo las parasitosis
intestinales ocupan un lugar importante y son objeto de inters y preocupacin. La ascaridiasis, junto a tricocfalos y
amebiasis, se encuentran entre las 10 infecciones parasitarias intestinales ms comunes observadas a nivel mundial(3).
En Amrica latina se estima que la geohelmintiasis afecta el 30% de la poblacin (1,2). Es responsable de 49,9 millones de prdida de aos de vida ajustados en funcin de la
discapacidad (DALYs); Ascaris lumbricoides (AL) es responsable de 10,5 millones de DALYs(1,2).
Los geohelmintos necesariamente cumplen una etapa de
su ciclo vital en el suelo. La adquisicin de la enfermedad se
relaciona con la ingestin de tierra, agua o alimento contaminado con huevos embrionados. La carencia de saneamiento y agua potable, el hacinamiento, la precariedad de la
vivienda y las malas condiciones de higiene favorecen la
transmisin y persistencia del problema.
En un estudio realizado en guarderas comunitarias de
Montevideo en el ao 1999, el 37.7% de los nios estudiados estaban parasitados. Si bien el helminto encontrado con
mayor frecuencia fue Enterobius vermicularis (oxiuro)
(34,7%), AL tuvo una prevalencia de 4,3% (3).
A pesar de las reformas sociales impulsadas en los ltimos aos en Uruguay, an persisten comunidades que viven
en condiciones ambientales, culturales y econmicas desfavorables, constituyendo grupos de elevado riesgo de adquirir esta enfermedad y presentar formas graves.
El impacto de esta enfermedad en Uruguay no est claramente definido. Seguramente esto se vincula a la forma
inespecfica de presentacin clnica, las dificultades en la
confirmacin sistemtica y la ausencia de un programa de
notificacin obligatoria.
El reporte de las formas severas por AL en la infancia es
un instrumento valioso que debe contemplarse como forma
de medir la morbilidad por este agente, contribuyendo a
ponderar la magnitud del problema.
El objetivo de la presente comunicacin es describir las
caractersticas clnicas de los nios hospitalizados por complicaciones graves de infeccin por AL en el Hospital Peditrico-Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) en el perodo comprendido entre enero del 2007 y mayo del 2012.

Poblacin y mtodos
Se incluyeron los pacientes con diagnstico de complicaciones graves por AL que fueron hospitalizados en el

Patricia Dall Orso, Veronica Cantou, Karina Rosano y colaboradores 151

CHPR entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de mayo de

2012.
En este perodo se realiz un estudio retrospectivo y
la fuente de datos fue la historia clnica obtenida a partir
de registros del servicio de Ciruga Peditrica y del Laboratorio de Parasitologa del CHPR.
Se consideraron complicacin grave por AL las siguientes presentaciones clnicas: suboclusin y oclusin intestinal, perforacin intestinal, colangitis, pancreatitis, abscesos hepticos, obstruccin de la va area
superior, sndrome de Loffler.
Se registraron las siguientes variables: edad, sexo,
zona de procedencia, estado nutricional, estada hospitalaria, paraclnica, complicacin, tratamiento, necesidad de ciruga, requerimiento de cuidado intensivo.

brocolonoscopa, y en uno de los nios con colangitis por

colangiorresonancia.
Haban recibido mebendazol previo al ingreso tres de
los siete casos. Todos los nios recibieron tratamiento con
antiparasitarios (mebendazol, albendazol y/o tiabendazol)
durante la hospitalizacin.
La media de la estada hospitalaria fue 11 das. Ingresaron a unidad de cuidado intensivo (UCI) cuatro nios, dos
requirieron apoyo ventilatorio y dos alimentacin parenteral (APT). Requirieron tratamiento quirrgico tres nios:
uno drenaje de abscesos, uno colecistectoma y drenaje de
la va biliar y otro reseccin intestinal e ileostoma. No hubo fallecimientos.
En la tabla 1 se resumen las caractersticas clnicas,
complicaciones, el tratamiento y la evolucin de la serie de
casos.

Resultados
En este perodo fueron hospitalizados siete nios con
complicaciones graves por AL, cuatro nias y tres varones. La media de edad fue 26 meses (rango 18 a 59 meses).
Cinco nios procedan de Montevideo y dos del interior
del pas (Maldonado y Cerro Largo).
Todos pertenecan a familias numerosas y habitaban
viviendas precarias, dos de ellos en asentamientos; cinco
carecan de saneamiento y cuatro de bao interno. Relataban hbito de geofagia dos nios. Presentaban desnutricin crnica al ingreso tres.
Al momento del ingreso seis nios presentaban mal
aspecto general y distensin abdominal. Cuatro de ellos
asociaban dolor abdominal y fiebre y dos deshidratacin
con elementos de falla hemodinmica. Presentaban tos y
fatiga dos nios. La expulsin de parsitos por la boca
fue el motivo de la consulta en cuatro de los siete nios.
Todos los nios presentaron expulsin de formas adultas por el ano. Se realiz coproparasitario en dos nios,
visualizndose en ambos huevos de AL, en un caso asociaba quistes de Giardia lamblia.
Las complicaciones asociadas a infeccin por AL fueron: abscesos mltiples pulmonares y hepticos (n=1), sndrome suboclusivo (n=1), oclusin intestinal (n=1), sndrome de Loffler (n=1), peritonitis biliar por perforacin
del conducto heptico comn (n=1) y colangitis (n=2).
Presentaban anemia microctica hipocrmica y reactantes de fase aguda elevados seis de los siete nios. El nio
con sndrome de Loffler presentaba eosinofilia y aumento
de IgE. Los nios con complicaciones biliares presentaban
aumento de bilirrubinas y de las transaminasas hepticas.
En todos los casos se realizaron estudios de imagen. En
cuatro de los seis casos con complicaciones digestivas la
ecografa abdominal confirm el diagnstico; en el nio
con oclusin intestinal el diagnstico se confirm por fi-

Comentarios
La existencia de casos graves de infeccin por AL sugiere
la presencia de zonas de alta prevalencia en Montevideo y
el interior del pas(1,4). Existen evidencias que permiten correlacionar las geohelmintiasis con alteraciones cognitivas
y menor rendimiento escolar con impacto negativo sobre
el desarrollo de la poblacin infantil (WHO 1998)(2,4).
La ascaridiasis es la geohelmintiasis ms importante
en Uruguay, afectando preferentemente a nios que presentan altos niveles de geofagia(1,2,4). En esta serie, todos
eran menores de 5 aos.
Las condiciones de vida desfavorables, con ausencia
de saneamiento y dificultades en el acceso al agua potable,
son caractersticas ambientales comunes a todos los casos
comunicados. Estos factores favorecen el fecalismo ambiental, siendo ste el factor ms importante para adquirir
la enfermedad. En esta serie la visualizacin de formas
adultas en todos los casos seguramente determin que slo
en dos pacientes se realizara coproparasitario. La ausencia
de este estudio limita conocer la asociacin de otras parasitosis, la cual se identific en un nio.
El AL puede generar infestaciones masivas e invadir
rganos, conductos y cavidades, en lo que se ha denominado ascaridiasis errtica(5). Las principales complicaciones por ascaridiasis masiva se vinculan al aparato digestivo
y dentro de stas la ms comn es la oclusin intestinal.
El dolor abdominal estuvo presente en la mayora de
los casos. El AL en la va biliar provoca irritacin directa
que se agrava si asocia infeccin bacteriana(6-13).
En esta serie la complicacin biliar se observ en tres
de los siete casos. A pesar de ser la poblacin peditrica
la ms susceptible de infestacin por helmintos, algunos
autores refieren que la complicacin biliar no es habitual
en nios pequeos dada la estrechez del rbol biArchivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)

152 Ascaris lumbricoides. Complicaciones graves en nios hospitalizados en el CHPR

Tabla 1. Ascaridiasis. Complicaciones graves en nios. CHPR enero 2007mayo 2012.

Caso

Fecha de
ingreso

05/06/2007

01/11/2008

23/02/2009

Barrio/
Departamento

Villa Garca/
Montevideo

Jardines del
Hipdromo/
Montevideo.

Edad (meses)

19

Sexo

7
05/05/012

Independencia / Piedras Blancas Casab /

Montevideo.
/ Montevideo. Montevideo.

Ro Branco /
Cerro Largo.

San Antonio /
Maldonado.

59

20

39

23

16

14

Femenino

Masculino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Masculino

Sntomas al
ingreso

Tos, fiebre,
dificultad
respiratoria.
Expulsin AL
por boca.

Dolor
abdominal,
vmitos.

Tos, fiebre y
dificultad
respiratoria.

Dolor
abdominal,
vmitos, fiebre,
dificultad
respiratoria.
Expulsin AL
por ano.

Diarrea,
decaimiento,
dolor abdominal
expulsin de
AL por boca.

Detencin
trnsito
intestinal,
distensin
abdominal,
expulsin AL
por boca

Dolor
abdominal,
rechazo al
alimento,
ictericia,
coluria,
hipocolia y
fiebre.

Signos al
ingreso

Mal aspecto
general,
adelgazamiento,
polipnea,
distensin
abdominal,
hepatomegalia
indolora.

Irritable,
abdomen
distendido y
doloroso.

Mal aspecto
general,
sndrome
funcional
respiratorio.

Facies txica,
deshidratada,
gran distensin
abdominal, mal
perfundida.

Mal aspecto
general,
taquicardia,
abdomen
distendido y
doloroso.

Mal aspecto
general,
deshidratacin
con falla
hemodinmica,
gran distensin
abdominal.

Mal aspecto
general,
adelgazado,
ictericia
universal,
abdomen
distendido con
hepatomegalia.

Estudios de
imagen

Ecografa
Radiografa
trax. Ecografa abdomen.
abdomen y
trax.

Radiografa de
trax.

Ecografa
Radiografa
abdomen.
abdomen.
Fibrocolonosco
pa.

Ecografa
abdomen.

Ecografa
abdomen
Colangiorresona
ncia.

Complicacin

Abscesos
hepticos y
pulmonares
mltiples

Sndrome de
Loffler

Oclusin
intestinal

Colangitis
Peritonitis
biliar,
perforacin
conducto
heptico comn

Tratamiento
mdico

Mebendazol y
Albendazol,
Metronidazol, enemas
Clindamicina y evacuadoras.
amoxicilina
clavulnico.

Ceftriazona y
Tiabendazol,
mebendazol.
clindamicina,
oxigenoterapia y
broncodilatadores.

Cefoperazona y
Cefoperazona y Ampicilina,
mebendazol.
mebendazol.
gentamicina,
metronidazol y
mebendazol.

Tratamiento
quirrgico

Drenaje de
abscesos.

Reseccin
intestinal e
ileostoma

Colecistectoma
y drenaje del
heptico
derecho

UCI

CTI 4 das. VNI CTI 5 das

3 das

CTI-AVM 3
das, APT 4
das.

CI-APT 6 das.

Estada
hospitalaria en
das

10

10

11

15

12

Archivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)

12

09/05/2011

6
02/04/2012

Sindrome
suboclusivo

02/08/2009

Colangitis

Patricia Dall Orso, Veronica Cantou, Karina Rosano y colaboradores 153

liar(5-7,14). Otros autores refieren que la incidencia de ascaridiasis biliar es mayor en nios y adultos jvenes(14).
En 1991 Ochoa y colaboradores reportaron que un
19% de los nios con complicaciones abdominales por
scaris presentan migracin a la cavidad peritoneal y al
rbol biliar(15).
El mecanismo de migracin de los ascaris hacia la va
biliar ha sido ampliamente estudiado por varios autores
que sugieren que AL tiene marcada tendencia canalicular. Ante eventos que alteren la homeostasis como un episodio febril, agentes anestsicos o medicamentos, las formas adultas tienden a migrar y posteriormente salir a travs
de la boca o nariz, alojndose eventualmente en la va biliar
como se observ en esta serie(5,6,8,16).
La actividad elevada de glucuronidasa de los parsitos y de las bacterias coliformes, desconjugan la bilirrubina, forman litos de pigmento y en casos severos pueden determinar taponamiento y necrosis ductal. Esto explica la colangitis y perforacin biliar(6,7,17,18).
La infeccin intestinal por AL puede producir dao
mecnico por formacin de ovillos de helmintos con
obstruccin del lumen intestinal, alteracin del riego
sanguneo, perforacin de la pared y peritonitis, tal cual
se observ en un caso. El riesgo de oclusin intestinal es
mayor en nios pequeos y est directamente relacionado con el nmero de parsitos(9-12).
Los antiparasitarios recomendados para el tratamiento de la infeccin por AL son benzimidazoles y derivados (mebendazol, albendazol y tiabendazol).
Actan bloqueando la capacidad de captacin de glucosa e interaccionan con la tubulina determinando la
muerte del parsito.
La piperazina acta en la unin mioneural en competencia con la acetilcolina, antagonizando la contraccin
muscular, produciendo en el parsito prdida de su capacidad de nado a contracorriente en el intestino delgado, lo
que facilita su eliminacin por medio del peristaltismo normal(5). En los casos de suboclusin intestinal la administracin de mebendazol puede precipitar la obstruccin intestinal, en cambio el citrato de piperazina produce una parlisis flccida que facilita la eliminacin. En casos de suboclusin y oclusin intestinal se reporta un 80% de xito con
el uso de este frmaco(9,10,12,13,19).
Todos los casos de esta serie fueron tratados con
benzimidazoles. En Uruguay no se dispone de piperazina y esto constituye una limitacin teraputica.
Tres de los siete nios haban recibido los das previos tratamiento con mebendazol va oral.
La asociacin temporal entre la administracin de
mebendazol y el inicio de la complicacin presente en
algunos nios de esta serie es una observacin referida
por otros autores (9,10,12,13). Esto merece una reflexin en
cuanto a cul sera el lugar ms apropiado y las condicio-

nes necesarias para realizar el tratamiento de nios con

sospecha de ascaridiasis masiva.
En los casos de ascaridiasis biliar no complicada se
recomienda inicialmente el tratamiento mdico, la eliminacin enteral de AL ocurre hasta en 80% de los casos(17,18). El xito depende del paso de los helmintos al
intestino delgado, donde son expuestos a una concentracin adecuada del frmaco(18).
La migracin masiva de parsitos hacia el rbol biliar
se asocia frecuentemente con infeccin bacteriana, por lo
cual se recomienda asociar antibiticos como se realiz en
los nios de esta serie con complicaciones biliares(20).
Se incluy un caso con la clsica complicacin respiratoria de sndrome de Loffler de presentacin grave.
Este ocurre a consecuencia de la migracin de las larvas
de AL por el pulmn, se rompen los capilares pulmonares, paredes y tabiques alveolares, ocasionando focos de
microhemorragias. Por otra parte, se desarrolla una respuesta inflamatoria toxialergica proporcional al nmero
de larvas en migracin. Es tpica la presencia de infiltrados linfoplasmocitario y eosinofilicos en tabiques y alvolos, que se traduce radiolgicamente como aumento
de la trama intersticial migratoria.
Tres nios presentaban desnutricin crnica. El AL puede disminuir la absorcin de nutrientes y la actividad enzimtica vellositaria con intolerancia a la lactosa y aumento de
la prdida fecal de nitrgeno proteico, grasas y vitaminas.
Todas estas alteraciones estn directamente relacionadas
con la cantidad de parsitos e inversamente relacionada con
el estado nutricional previo y la edad del paciente(21,22).
Al igual que lo comunicado en otras series la ecografa
abdominal fue el mtodo diagnstico de eleccin en los casos de complicacin digestiva permitiendo identificar la localizacin anatmica de las formas adultas(5,6,8,23). En casos
de afectacin biliar el rendimiento diagnstico de la ecografa es menor(20). Otro estudio de imagen utilizado en esta serie fue la colangiorresonancia.
La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
(CPER) es til no solo para el diagnstico en casos de sospecha de complicaciones biliares, sino tambin permite
aplicaciones teraputicas como extraccin de parsitos,
descompresin del conducto biliar con o sin papilotoma, y
administracin intraductal de antihelmnticos(5,8,17,18,23). En
nuestro pas hay poca experiencia con la utilizacin de esta
tcnica, asocindose a morbilidad elevada.
La hospitalizacin prolongada, necesidad de ciruga,
internacin en unidad de cuidado intensivo y de asistencia ventilatoria ponen de manifiesto la elevada morbilidad de esta patologa.
Seguramente el manejo adecuado e interdisciplinario contribuy a la buena evolucin posterior, evitando
la muerte en todos los casos. Sin embargo el problema
persiste al exponer al nio a las mismas condiciones amArchivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)

154 Ascaris lumbricoides. Complicaciones graves en nios hospitalizados en el CHPR

bientales, lo que predispone a reinfecciones con riesgo

de enfermedad grave.
El tratamiento profilctico peridico con antiparasitarios se ha asociado con resistencia a los frmacos habitualmente utilizados. Si bien se encuentran en desarrollo
preclnico vacunas antiparasitarias para zonas de elevada endemia, la resolucin de este problema implica actuar sobre sus determinantes sociales(4,24,25).
Esta enfermedad es un marcador de pobreza, relacionado directamente con las condiciones de vida de la poblacin. El control de esta enfermedad exige identificar y delimitar reas de riesgo; requiere del esfuerzo conjunto y coordinado a nivel intersectorial e interinstitucional mejorando
el acceso al agua potable y resolviendo los problemas de saneamiento. Slo de esta forma se puede disminuir la prevalencia de esta enfermedad y evitar las formas graves.

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Correspondencia: Patricia DallOrso.

Correo electrnico: patriciadallorso@gmail.com