Nutricin Enteral

Pedro P. Garca Luna

U. Nutricin.
UGC Endocrinologa y Nutricin.
Hosp. Univ. Virgen del Roco. Sevilla
Presidente de la SAEDYN

3 Curso de Nutricin Clnica de la SAEDYN

Sociedad Andaluza de Endocrinologa Diabetes y Nutricin,
dirigido a Residentes (de cualquier especialidad) del mbito andaluz.

NE: Temas a Desarrollar

Malnutricin y Opciones
Teraputicas
Definicin de NE
Vas de administracin
Tipos de acceso por
sonda enteral
Nasogstricas
Nasoentricas
Gastrostomas
Yeyunostoma

Tipos de sondas
Mtodos de
administracin
Medicacin por sonda
Tipos de Formulas
Enterales
Complicaciones
Seguimiento
NE Precoz
Menor Mortalidad de la
Suplementacin Enteral.

Malnutrition important?
Malnutrition increases:

need of care in all care situations

risk for infections
risk for complications (morbidity)
need for treatments in hospitals
length of stay
risk of dying from diseases (mortality)
30 Million Europeans affected
Cost for Europe 170 Billion / year

ESPEN 2010

Nutrition during NutritionDay (2006)

Intake of food

Patients
(%)

Full portion
Half

33
23

Supportive
nutrition
(%)
10
14

Quarter
Nothing (allowed)
Nothing (by order)

10
5
7

17
32
29

Estudio Predyces

Prevalencia de Desnutricin Hospitalaria y Costes

asociados en Espaa

Prevalencia desnutricin

(NRS2002 3)
Tipo de servicio (Mdico/Quirrgico)
29,3%
23,0%
17,0%
p < 0,001

Mdico (n = 837)

Quirugico (n = 869)

SENPE 2010

Total (n = 1706)

Costes de la desnutricin
Frecuencia de intervenciones nutricionales
25%

9%

8%
5%

3%

1%

Suplementos orales

Nutricin enteral

Nutricin parenteral

p < 0,001

NS

NS

No desnutridos (n=354)

Desnutridos (n=114)

Med Clin 2009; 132:377-384

N = 817 sujetos

Estancia Media
Desnutridos vs No Desnutridos
10,6 d vs 7,9 das

Tasa de reingresos 41%

Desnutridos vs No Desnutridos
27% vs 22,6 %

Cmo evitar la Malnutricin?

Detectar (lo ms precozmente posible) pacientes

con malnutricin.

Plantear soporte nutricional adecuado

ALGORITMO DE DECISION TIPO SOPORTE NUTRICIONAL

SI

NE

NP
CORTA DURACION

LARGA DURACION
GASTROSTOMIA
YEYUNOSTOMIA

NO

TRACTO GI FUNCIONANTE?

FUNCION GI

SNG
SND
SNY

LARGO
TIEMPO
O RESTRICC.
FLUIDOS

CORTO TIEMPO

COMPROMETIDA

NORMAL

NP PERIFERICA

FORMULAS
DEFINIDAS

NUTRIENTES
INTACTOS

RECUPERACION
FUNCION GI

TOLERANCIA
NUTRIENTES
ADECUADA

INADECUADA

PROGRESO
A N.ORAL

SUPLEM NP
PROGRESO A NET

ADECUADA

PROGRESO A
DIETAS POLIMERICAS
Y TOLERANCIA N.ORAL

NP
CENTRAL

SI

NO

RECOMENDACIONES
PARA NE Y NPT
DE LA ASPEN.
JPEN 2002

Reflexiones de la Historia de la NE

Si bien la N Enteral (NE) es actualmente

una modalidad teraputica en pleno auge
y totalmente reconocida, establecida y
codificada (96.6), ello no ha sido as
desde siempre. Desde sus inicios, este
tratamiento ha pasado por distintas
fases, unas de ms aceptacin que otras.
Cuando se implement el tratamiento con
la N Parenteral (NP) en los
hospitales, como tcnica de nutricin
artificial, sin ninguna duda desplaz a la
NE. No es difcil recordar como a muchos
pacientes hospitalizados que requeran
nutricin artificial y en los que el tracto
gastro-intestinal era perfecta o
suficientemente utilizable, se les
administraba una NP como tratamiento
nutritivo ms habitual.

Pareca ms cmodo e igualmente

eficaz, colgar una bolsa con la frmula de la
NP que, conectada al catter venoso y utilizando
una bomba de perfusin, no tena porque
proporcionarnos problemas ni prdida de
tiempo.
De nuevo ha llegado otra poca en que (al
conocerse la gran importancia de la NE en el
papel de proteccin de la estructura y funcin
intestinal) la implementacin de la NE se
intent en pacientes con situaciones de riesgo
con el consiguiente aporte insuficiente de
nutrientes, mientras el paciente, en general en
situacin crticamente enfermo, poda adems
beneficiarse de una nutricin por va
parenteral.

Afortunadamente, ahora estamos viviendo un momento de la nutricin clnica muy clarificador. Se conocen
los beneficios, indicaciones y riesgos de la NE y su implantacin tanto en los pacientes hospitalizados como
en los domiciliarios, se indica de manera racional y con la mayor evidencia cientfica disponible en cuanto a
la utilizacin de determinadas vas y de frmulas concretas para situaciones fisiopatolgicas especficas.
M Planas. Rev Nutr Clin Med 2010

VENTAJAS de la NE en relacin a la NPT

La NPT disminuye la produccin de mucus e incrementa la

permeabilidad del intestino lboshi et al. JPEN 1994

Dieta oral

MENOR MORBILIDAD

MENOR COSTE

NO ALTERA LA FUNCION HEPATICA

EFECTO TROFICO INTESTINAL:
- Previene hipoplasia de vellosidades intestinales
- Favorece tolerancia al reanudar A. Oral

GRAN VERSATILIDAD (de VIAS y de FORMULAS)

NPT

DEFINICIN de NE

La nutricin enteral (NE) es la

administracin de nutrientes
en el tubo digestivo, utilizando
frmulas qumicamente
definidas (habitualmente
elaboradas por la industria
farmacutica).
Puede ser el nico mtodo de
administracin de nutrientes
(NE total) o complementar una
dieta oral insuficiente. En
ocasiones puede ser simultnea
a una nutricin parenteral.

VAS DE ADMINISTRACIN

Oral:
El paciente debe tener
suficiente nivel de conciencia
y conservar el reflejo de la
deglucin.
Por sonda:
- Administracin en
estmago
- Administracin en
intestino delgado
(duodeno, yeyuno).

Reflexiones de la Historia de la NE
El material de las sondas

El material de las sondas, tambin

ha ido evolucionando a lo largo de los
aos, tanto para mejor comodidad para el
paciente como para la mejor funcionalidad de
las mismas. Desde las sondas

fabricadas con goma, ltex o

cloruro de polivinilo que ante la
exposicin al cido clorhdrico se volvan
rgidas hasta los materiales actualmente

empleados (silicona y
especialmente, poliuretano) se ha
avanzado mucho en este campo.

La realidad, es que en muchos pacientes

crticos a los que se les coloca una sonda de
gran dimetro y de ltex o de cloruro de
polivinilo con finalidades de aspirar el
contenido gstrico, se suele posteriormente
utilizar la misma sonda para nutrir al paciente
con los inconvenientes que este tipo de
sondas, por su material y por su
dimetro, comportan.

No slo se ha avanzado en el
material de las sondas sino incluso
en la metodologa empleada para
su fijacin y administracin. Sin
que nos olvidamos de la evolucin
de los envases de las formulas
nutritivas que de la clsica botella
de cristal se ha pasado a utilizar
material plstico y frascos tipo pack
que facilitan la administracin y
aseguran una mnima manipulacin
con lo que ello implica ante posibles
contaminaciones.

M Planas
Rev Nutr Clin Med 2010

NUTRICION ENTERAL
Vias de administracin Actuales
VIA ORAL
SONDAS NASOENTERICAS:
- S nasogstrica
- S nasoduodenal
- S nasoyeyunal
- S nasoyeyunal/aspiracion gstrica (Stay-put)

Utilizar solo materiales biocompatibles

(poliuretano, silicona), ms flexibles y
mejor tolerados, de calibre y longitud
adecuados segn va de acceso y lugar
de perfusin.

(No utilizar sondas de PVC)

ENTEROSTOMIAS:

* QUIRURGICAS:
- Gastrostomias: Stamm, Janeway.
- Yeyunostomias: Mnima a catter, Witzel.
* PERCUTANEAS:
- Gastrostoma Endoscpica percutnea.

1 French = 0,33 mm; mide dimetro

externo

Acceso nasal: 8-10 Fr habitualmente en

adultos

Acceso por gastrostoma: (12)-18-22 Fr

- Gastrostomia percutnea por Radioscopia

- Gastro-Yeyunostomias Endoscpicas /Radioscpicas Percutneas
* LAPAROSCOPICAS: Gastrostomas.

Criterios a seguir en la eleccin

de la frmula enteral

Capacidad funcional del tubo digestivo.

Enfermedad de base del paciente:
- Grado de hipermetabolismo.
- Necesidades calrico-proteicas.
- Limitacin de volumen.
- Existencia de algn fracaso orgnico.

Clasificacin de las frmulas enterales

Criterios Principales: Complejidad de las Proteinas:

Polimricas
Oligomonomricas
Criterio Secundario: Cantidad de Proteinas:
Normoproteicas o Hiperproteicas: 18%
Criterios Menores:
Densidad Energtica:
Hipocalrica (< 0,9 Kcal/ml)
Normocalrica (0,9-1,05 Kcal/ml)
Concentrada (> 1,1 Kcal/ml)
Contenido en Fibra.

Clasificacin de las frmulas enterales

Criterios Mayores

Contenido proteico
Densidad calrica

Criterios menores:

Osmolaridad

Contenido en lactosa

Ruta de administracin

(Coste econmico)

Tipo de protena
(polimrica, oligomrica, elemental, peptdica)

Fuente de protena

Contenido en grasa

Fuente de aporte de grasa

Forma lquida o polvo

Contenido en residuo y fibra

Contenido en electrolitos y minerales

Fuente de carbohidratos

Contenido en vitaminas

(Estudios clnicos realizados)

TIPOS DE FORMULAS DE NUTRICION ENTERAL

Frmulas de composicin definida, que contienen todos los macro y

micronutrientes y que permiten cubrir todos los requerimientos
nutricionales
FORMULAS ESTNDAR (POLIMRICAS)

Normocalricas normoproteicas

0,9-1,1 Kcal/ml
Protenas: 18% del aporte energtico total
CH: la mayora, complejos
Lpidos: la mayora, TCL

Normocalricas hiperproteicas

Protena entera
Carbohidratos complejos
Lpidos en forma de TCL fundamentalmente
Osmolaridad baja o moderada
Pueden o no llevar fibra (fermentable y no fermentable

<1,2 Kcal/ml
Protenas: >18% aporte energtico total
Resto, similar al grupo 1

Hipercalricas

1,5-2 Kcal/ml
Protenas: 20% aporte energtico total
Resto, similar al grupo 1

Con o sin Fibra

TIPOS DE FORMULAS DE NUTRICION ENTERAL

FORMULAS OLIGOMONOMRICAS
Protenas hidrolizadas
Carbohidratos simples y/o complejos
Lpidos: pobres en grasa, con
porcentaje variable de TCM
Osmolaridad moderada o alta
Sin fibra
Peptdicas
1 Kcal/ml
Protenas en forma de oligopptidos
de 2-6 AA
Monomricas Elementales
0,8-1 Kcal/ml
Protenas en forma de AA libres

Caractersticas de las frmulas Elementales

VENTAJAS:

Se absorben en duodeno y yeyuno proximal.

Al ser AA, hay menos estmulo antignico.

Modifica la flora bacteriana.

INCONVENIENTES:

Menor eficacia en absorcin intestinal vs

oligopptidos/proteina entera.

Elevada osmolaridad.

Aporte limitado de N2.

Mal Sabor y ms caras.

Menor estmulo sobre el trofismo intestinal.

TIPOS DE FORMULAS DE NUTRICION ENTERAL

FORMULAS ESPECIALES:
Para patologas o situaciones
especiales en los que los
requerimientos nutricionales son
diferentes de lo habitual

Posibles modificaciones:
diferente reparto porcentual de los
macronutrientes,
diferente cantidad y fuente de AA o H
de C,
incorporacin de inmunonutrientes,
restriccin de algn electrolito.

Diabetes
Pediatra
Oncologa
EII
Ulceras Por Presin
Inmunomoduladoras
Exentas de Grasas
Sarcopenia
Cicatricacin

Seleccin de Formula Enteral Ejemplo 2:

Paciente de 62 aos intervenido de Ca de Recto hace 1
semana.
Fuga por anastomosis
(debito fecaloideo de 35 cc/da)

Requerimientos
Energticos: 1.915 Kcal
Albumina 2,5 g/dl
Fstula localizacin baja

Seleccin de Formula Enteral Ejemplo 2:

Paciente de 70 aos intervenido de Ca de Recto hace 1
semana. Fuga por anastomosis
(debito fecaloideo de 35 cc/da)

Requerimientos
Energticos: 1915 Kcal
Albumina 2,5 g/dl
Fistula localizacion baja

Formula Polimrica
Hiperproteica
Concentrada
Sin Fibra

Seleccin de Formula Enteral Ejemplo 3:

Varn de 60 aos, con Ingreso por Encefalopata Heptica
secundaria a Infeccin Respiratoria Grave.

EPOC con varios ingresos por

descompensaciones. Oxigeno
domiciliario

HTA

DM 2 en tratamiento Insulnico

Nefroangioesclerosis con niveles

estables de creatinina (1,94
mg/dl)
Cirrosis etilica (ex hace 4 aos) y
ha ingresado por Encefalopatia
Hep secundaria a Infecc
Respiratoria Grave (ingresado en
UCI).

Qu Nutricin sera la
ms adecuada?

Seleccin de Formula Enteral Ejemplo 3:

Varn de 60 aos, con Ingreso por Encefalopata Heptica
secundaria a Infeccin Respiratoria Grave.
EPOC con varios ingresos por
descompensaciones. Ox
domiciliario

Qu Nutricin sera la
ms adecuada?

HTA

DM 2 en tratamiento Insulnico

NE.
Polimrica

Nefroangioesclerosis con niveles

estables de creatinina (1,94
mg/dl)
Cirrosis etilica (ex hace 4 aos) y
ha ingresado por Encefalopatia
Hep secundaria a Infecc
Respiratoria Grave (ingresado en
UCI).

?Ms o menos proteinas

? Y las Grasas por la
EPOC
?Contenido de Sal
?Con AA ramificados
? Y en relacin a la
Diabetes

Seleccin de Formula Enteral

Las publicaciones sobre la Seleccin de Formulas de

NE son escasas y en muchos casos de Calidad
moderada.
Se deben de realizar ms Metaanalisis y Ensayos
Prospectivos
En la mayora de los casos se deben emplear
Formulas Polimricas No Especficas, con algunas
excepciones.

Seleccin de Formula Enteral en Situaciones

Especiales
Patologa

Formula de NE

Nivel de
Evidencia

I. Renal Cronica

Restriccin Proteica

Hepatop intolerante a
cantidad de Prot normal

AACR

Insf Respirat Grave

Rica en Grasas

SDRA

Rica en Grasas con EPA y GLA

A/B

DM mal controlada o
Hipergluc Estres

Rica en Grasas (Monoins)

A/B

Pacientes Quirrgicos

Inmunonutrientes (Arg+w3+Nucleotidos)

Quemados/Trauma

Glutamina

Modificado de M. Ballesteros

 Qu es mejor NUTRIR o buscar la

especificidad ?

Fig. 3

Resumen de los Resultados sobre la Ingesta Energtica Total en Ancianos que

Reciben Suplementacin Nutricional Oral

Sonda Nasogstrica
Paso transnasal de la
sonda al estmago:
Corto plazo
Concientes
T.Digestivo funcionante

Inconvenientes:

Incmoda
Antiesttica
Riesgo aspiracin en
pacientes inconscientes

Tipos de sondas NG

Calibre 8-12Fr
Poliuretano (No PVC)
Radiopacas
Orificios distales

Fiador

interno
90-110cm

Complicaciones de la SNG

En el momento de colocacin

Hemorragia nasal
Reflejo nauseoso y
vmitos
Dificultad en la progresin

Paso sonda al rbol bronquial

Perforacin Esofgica
Progresin
Aspiracin

anmala de la sonda

Complicaciones de la SNG
Tardas

Necrosis ala nariz

Otitis media
Fstula traqueo-esofgica
Perforacin tubo digestivo
Movilizacin por vmito
Esofagitis por reflujo
Neumona por aspiracin

Ventajas/desventajas de las SNG

Ventajas del aporte de nutrientes en el

estmago sobre el yeyuno
Las dietas hipertnicas se pueden administrar en
bolos debido a su dilucin rpida por las
secreciones gstricas.
Los nutrientes administrados directamente en el
estmago permiten la interaccin con las enzimas
digestivas como en la ingesta oral normal.
El acceso al estmago permite la administracion
segura de farmacos.

Pacientes candidatos a recibir

Nutricin Yeyunal
1. Pacientes con riesgo de aspiracion pulmonar
2. Pacientes con gastroparesia
3. Pacientes con fstulas gastroesofgicas
4. Pacientes con pancreatitis
5. Pacientes con nauseas

Sondaje transpilrico (Duodenal o Yeyunal)

- Espontneo: Dificil que pase espontaneamente.
* Zaloga (Chest 1991) - 231 pacientes: 17 fallos,
64 pacientes en 1 porc. duodeno, 109 en 3 porcin
y 40 en yeyuno.
* Heiselman (JPEN 1993) con sensor de pH en 24 pacientes
con sondaje duodenal en 19.
* Levenson (JPEN 1993) y Lord (JPEN 1993), no diferencias
entre sondas con y sin lastre.

- Radioscopia:
* Prager (Crit Care Med 1986) 95% con radioscopia, 15% de
forma espontanea.
- Endoscopia: metodo de arrastre y a travs de guia metlica.

- Gua Externa magntica

- Metodo Ultrasonogrfico

VALORAR ENTEROSTOMIA SI EL PACIENTE

VA A REQUERIR NE PROLONGADA

Colocacin de SNY en angulo de Treitz

Sondas nasoyeyunales
con descompresin
gstrica
Sonda stayput de doble luz, para
nutricin yeyunal (9F) y
aspiracin gstrica (18F)
-Poliuretano
-152cm
Indicacin:

Paresia gstrica

Colocacin:

Paso espontneo
Endoscopia
Fluoroscopia

NECESIDAD DE N.E. > 4-6 semanas

SI

NO

Sonda nasoentrica

Enterostomia

Riesgo de Broncoaspiracin

SI

Yeyunostom a
GEP-Yeyunost.

NO

GEP/GQ/GR

SI

NO

SNY

SNG

Ventajas/desventajas de las gastrostomas

Tipos de gastrostoma

Gastrostoma Endoscpica Percutnea

Gastrostoma Radioscpica Percutnea

Gastrostoma Quirrgica
Abierta
Laparoscpica

Indicaciones Clsicas de la GEP

N.E. Por SNG > 4-6 semanas
Enfermedades neurolgicas: AVC, Demencia, Tumores
cerebrales, TCE, ELA, etc..
Lesiones de la cavidad oral: faringe, laringe, esfago
(Neoplasias, fstulas, perforaciones)

Nuevas Indicaciones de la GEP

Todo paciente que no cubra requerimientos nutricionales por va oral

y que requiera NE prolongada: Quemados, Enf. Crohn, Infeccin
VIH, etc...
Hiperemesis gravdica severa (GYEP)
Fijacin de vlvulo gstrico
Descompresin gstrica
Drenaje intragstrico de fstula biliar externa
PEG pre-Radioterapia en Ca Oral ?.

Consideraciones en la Indicacion de GEP

LIMITACIONES EN LA INDICACION:

Supervivencia prevista < 2 meses

Laparotoma media previa
Gastrectomia parcial
Obesidad

CONTRAINDICACIONES GENERALES:

Ascitis masiva
Dilisis peritoneal
Hipertensin portal
Sepsis
Alteraciones de la coagulacin

CONTRAINDICACIONES LOCALES:

Obstruccin esofgica
Patologa gstrica activa
Gastrectoma total previa

Gastrostoma Endoscpica Percutnea

(PEG)
Tcnica Pull-Through (Gauderer and Ponsky)

Introduccin endoscopio

Tirar hilo-Gua

Trasluminacin

Comprobar posicin

Identificacin del lugar

Puncin percutnea

Gastrostoma Endoscpica Percutnea

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (PEG)

Complicaciones en la insercin
Mayores:
- Aspiracin

- Hemorragia digestiva alta

- Paro cardiorrespiratorio

- Peritonitis

- Lesiones traumticas de esfago

- Fascitis necrosante

- Puncin del colon

- Migracin de la sonda
Menores

Hematoma de la pared y hemorragia

Dolor transitorio

Infeccin

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (PEG)

Cuidados estoma

Primeros 15 das
-Limpieza suero fisiolgico

-Secar
-Aplicar solucin antisptica
-Cubrir con apsito
A partir de 3 Semana
Limpiar diariamente con agua y jabn.
No colocar gasa excepto si hay irritacin o infeccin

Cuidados de la sonda
Girar diariamente la sonda una vuelta
completa
Mantener limpia la sonda y todas las
conexiones
Vigilar que el soporte externo no oprima la
piel
La sonda se cambia al ao( en Endoscopia) por una sonda de baln

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (PEG)

Sonda reemplazamiento de baln
Mantener limpia y seca zona
periostoma
Comprobar que no exista
irritacin, inflamacin o exudado

Comprobar volumen del baln

c/15das
La sonda se cambiar c/ 4 6
meses

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (PEG)

S.reemplazamiento de bajo perfil
Estoma: igual que sonda de baln
Comprobar volumen del baln
c/15das
La sonda se cambiar c/ 4 6 meses

Gastrostoma Percutnea Radioscpica (GPR)

Acceso percutneo al tubo digestivo con gua fluoroscpica. Descrita por
primera vez en 1983 por Ho y cols. Diferentes tipos.

Indicaciones:

Imposibilidad de alimentacin por boca (Dificultad paso

Endoscopio)

Ca Cabeza y cuello.
Obstruccin esofgica irresecable por tumores o secuela
Ingesta de custicos
Radiacin esofgica
Problemas secundarios a deficiente ingesta

Disfagia Neurgena ( AVC, Alzeimer, Demencias,

Contraindicaciones:

Parkinson, etc)

Situacin alta del estmago

Interposicin colnica del hgado
Ascitis importante.
Coagulopatias, Sepsis
Hipertensin portal, varices esofgicas
Neoplasia extensa gstrica.

Tcnica: Realizada en Radiologa intervencionista (*) en 10-15 min.

Gastrostoma Percutnea Radioscpica

Tcnica de colocacin (Rabo de Cerdo)

Colocar SNG
e insuflar aire

Pasar gua a
travs del
mismo

Localizar punto de
puncin y puncionar
trocar de 18F

Aplicar sucesivos
dilatadores

Introducir sobre la gua, la sonda

definitiva.

PRG:

PRG:
Tcnica de gastropexia

Gastrostoma Percutnea Radioscpica

(Tcnica con tres puntos de gastropexia)
Cuidados y mantenimiento
- Mantener limpio y seco

Inmediatos

- Vigilar si aparece sangrado

- Se comenzar la NE a las 5-6 horas

A partir de las 24h.

-Diariamente, lavar con suero fisiolgico zona periostoma, tres botones de anclaje y
zona circundante. Secar y aplicar antisptico (clorexidina) Cubrir con aposito.
-Los botones se caern entre 7-90 das.

-Una vez al mes y a partir de los 15 das, revisar liquido del baln, reponer se ha
perdido
-La sonda se cambiar a los 2-3 meses. El cambio y cuidados de la sonda de
reemplazamiento ser igual que en las PEG
En caso de salida por rotura de baln, no volver a introducir si no ha transcurrido un
mes de la colocacin, acudir al Hospital

Gastrostoma Quirrgica (GQ)

Colocacin quirrgica de tubo en estmago. Practicada por primera vez en
humanos en 1846 por Sedillot.

A pesar de la simplicidad de la tcnica, presentan un ndice importante de

complicaciones.
(Desde que se introdujeron las tcnicas percutneas su utilizacin ha
disminuido), (no obstante recientemente se esta realizando con la tcnica
laparoscpica, con mejores resultados)

Indicaciones:

Obstrucciones esofgicas
Descompresin postoperatoria en pacientes con elevado riesgo de
complicaciones pulmonares
Cuando no se ha podido realizar una Gastrostoma Percutnea

Contraindicaciones:

Presencia de fstulas gastrointestinales.

Reflujo gastroesofgico severo (Opcin de Gastro-yeyunostoma)
Enfermedad primaria de estmago

Tcnica: Realizada en quirfano bajo anestesia general

Gastrostoma Endoscpica Percutnea (PEG)

Complicaciones

Aspiracin y neumona

Migracin de la sonda
Salida por arrancamiento
y cierre del estoma

Fstula colocutnea.

Salida por rotura de baln

Dolor abdominal

Infeccin estoma

Obstruccin.

Granuloma

Fuga contenido gstrico

Fistula Gastroclica.

Peritonitis

Gastrostoma Percutnea Radioscpica

Complicaciones
a. Obstruccin sonda
b. Infecciones alrededor estoma
c. Granuloma
d. Extraccin accidental de la
sonda, por rotura de baln

e. Peritonitis Muerte
f. Fistula Gastroclica

Gastrostoma Quirrgica. Complicaciones

Fuga contenido gstrico (muy frecuente)

Irritacin de la piel

Excesivo tejido de granulacin

Fstula permanente/entero-cutnea

Salida inadvertida por rotura baln

Infeccin local

Obstruccin de la sonda (poco frecuente)

118 : R Cerdo
22 : Baln
46: Baln + Gastropexia

Gastrostomas: Cuidados con la sonda

de reemplazamiento (con baln
Mantener limpia y seca zona periostoma

Comprobar que no exista

irritacin, inflamacin o exudado
Comprobar volumen del baln c/15das

La sonda se cambiar c/ 4 6 meses

En caso de salida accidental, colocarla
inmediatamente (Excepto en la
Radioscpica con Gastropexia) (Peligro
de peritonitis).
De no tener sonda especfica, colocar una
de Foley del mismo calibre

Gastrostomas

Cuidados sonda reemplazamiento de bajo perfil (BOTONES)

Estoma: igual que sonda de

baln
Comprobar volumen del baln
c/15 das
Limpieza con agua de vlvula
antireflujo
La sonda se cambiar c/ 4 6
meses

Yeyunostoma Endoscpica percutnea

Introduccin de una sonda de alimentacin yeyunal a travs
de una PEG, permitiendo alimentacin a nivel yeyunal y
posibilidad de descompresin gstrica

Indicaciones:
- Alimentacin a largo plazo en
pacientes con alto riesgo de
aspiracin.
- Historia de reflujo gastroesofgico o
paresia gstrica

Tcnica: Endoscopia Fluoroscopia

La sonda se arrastra asida a la pinza del endoscopio, hasta la 2 o
3 porcin del duodeno

Enteral nutrition by percutaneous endoscopic gastrojejunostomy in severe hyperemesis

gravidarum: a report of two cases.

Serrano P, Velloso A, Garca-Luna PP, et al.

Clin Nutr 1998 ;17:135-9.

Gastrostoma Percutnea Radioscpica

(Tcnica con tres puntos de gastropexia)
Cuidados y mantenimiento
Inmediatos:

- Mantener limpio y seco

- Vigilar si aparece sangrado
- Se comenzar la NE a las 5-6 horas

A partir de las 24h:

-Diariamente, lavar con suero fisiolgico zona periostoma, tres botones de anclaje y

zona circundante. Secar y aplicar antisptico (clorexidina). Cubrir con aposito.

-Los botones se caern entre 7-90 das.
-Una vez al mes y a partir de los 15 das, revisar liquido del baln, reponer se ha perdido
-La sonda se cambiar a los 2-3 meses. El cambio y cuidados de la sonda de
reemplazamiento ser igual que en las PEG
En caso de salida por rotura de baln, no volver a introducir, si no ha
transcurrido un mes de la colocacin, acudir al Hospital

Gastrostoma Quirrgica
Cuidados del estoma
Generalmente colocan una sonda de baln, sujeta con puntos, Antes de
sustituir por primera vez, hay que asegurarse de la tcnica utilizada, ya que
puede ser necesario sustituir en quirfano

Diariamente lavar con suero fisiolgico, estoma, puntos de

sujecin de placa y zona circundante.
-Secar y aplicar solucin antisptica
-Colocar gasa estril
-Vigilancia de zona periostoma por el riesgo de fuga del
contenido gstrico
-Proteccin con aposito hidrocoloide en caso de presentar
irritacin

-Comprobar volumen baln c/15 das

Cuidados Sonda de Gastroyeyunostoma

Si es inicial: Igual que los cuidados de la sonda PEG

EXCEPTO :

NO GIRAR LA SONDA, SOLO MOVER CON CUIDADO EN

SENTIDO VERTICAL

Lavados frecuentes de la sonda yeyunal, para evitar

obstrucciones
Vigilar aspirado de contenido gstrico, para detectar el
posible desplazamiento del extremo de la sonda a la
cavidad gstrica

Si es de baln: Adems de lo anterior

Comprobar volumen de baln c/15dias

Evolucin de las distintas tcnicas de

Gastrostomas (1994-2014)
ao

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Total

PEG

16

24

25

35

35

30

11

17

27

15

14

33

33

28

20

29

18

25

20

24

18

497

GPR

14

17

36

17

15

16

13

20

22

216

GQ

83

Total

19

27

35

46

47

46

32

54

49

32

39

37

38

31

21

40

29

40

41

50

43

796

PEG

GPR

GQ

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

40
35
30
25
20
15
10
5
0

Complicaciones Gastrostomas en 20 aos (1994-2014)

Total: 796

PEG= 497

GPR = 216 GQ = 83

PEG

GPR

GQ

Exudado

24,3%

16,67%

18,5%

Exudado(TT)

15,7%

10,75%

13,6%

Reflujo

10%

2,69%

64,2%

Irritacin

4,1%

1,1%

63%

Granuloma

23,6%

17,7%

16%

Peritonitis

1,36%

2,69%

Celulitis

2,73%

0,54%

Rotura baln

14,5%

17,2%

16%

Anclaje

2,27%

Fstula Gastro- cutnea

0,91%

Fstula Gastro- colnica

0;23%

0,54%

1,2%

Salida (cierre estoma)

2,27%

8,07%

inf. (1as 24h)

1,61%

Sangrado(1as 24h)

2,69%

Imposibilidad 1 reemp

3,7%

Complicaciones Gastrostomas (2010)

PEG

GPR

GQ

Laparos

Abierta

408

150

58

11

47

31.1%

22.1%

10.3%

45.5%

2.2%

28%

17.3%

20.7%

18.2%

23.4%

Exudado con Tt

16.1%

4.67%

13.8%

18.2%

12.8%

Granuloma

24.9%

12%

8.6%

9.1%

8,5%

Irritacin

3.6%

1.37%

72.4%

27.3%

83%

Fuga contenido gstrico

11%

2%

77.6%

27.3%

89.4%

13.8%

17%

N Total de Sondas
SIN COMPLICACIONES

Exudado

Perdida de sustancia

Obstruccin

0.28%

8%

Salida (cierre estoma

3.1%

9.3%

Imposibilidad 1 Reemp.

4.13%

Infeccin (1as 24h)

2%

Sangrado (1as 24h)

0.28%

2. 67%

Anclaje

2.1%

Celulitis

2.5%

Peritonitis

0.82%

3.3%

3.44%

Rotura sonda inicial

1,1%

Fstula permanente

0.27%

Neumoperitoneo

Diferencias entre
Tcnicas Quirrgicas

Yeyunostoma
quirrgica

Yeyunostoma mnima
A catter

Cuidados Yeyunostomas
c/24 horas:
- Limpieza periostoma y puntos de sujecin con S.
Fisiolgico y S. Antisptica y cubrir con apsito
-Vigilar zona por si aparece sangrado, exudado o
irritacin
c/4 horas:
- Irrigacin de la sonda con 30-50ml de agua, y
siempre que se desconecte, para evitar
obstrucciones

Modalidades de administracin
de la N.E.

Intermitente con jeringa

Intermitente por gravedad
Continua por gravedad
Continua con Nutribomba
Flujo

lento en 24h
Concentrada en 8 a 14h

Bolus con jeringa

1.
2.

Solo indicado si el paciente tolera la cantidad y velocidad

que ofrece el tipo de administracin.
La velocidad no debe ser inferior a 20-30ml/minuto
La cantidad de tomas 5-6 al da
Las complicaciones sern las derivadas a la velocidad de
infusin
Se utiliza jeringas de 50ml
Conectar a la sonda y presionar el embolo lentamente

Administracin con sistemas por

gravedad

Intermitente:

Administracin del total contenido en

4-5 fracciones
La duracin de cada fraccin ser
de 30-40 minutos

Continua:

Goteo continuo, regulado con equipo

con sistema de rosca
Se puede administrar en
24h, 12h, 8h. Dependiendo de la
tolerancia del paciente

Administracin con Nutribomba

Consiste en la administracin
regulada por un aparato
, asegurndonos una infusin
regular
Puede ser:

intermitente
continua en 24h 12h 16h
(nocturna o diurna) en funcin
del bienestar y necesidades
del paciente

Eleccin mtodo perfusion

CONTINUA

INTERMITENTE

Indicaciones

. Malnutricin severa
. Ayuno prolongado
. Pacientes crticos
. NE intestino corto
. Intolerancia a
intermitente

. Exclusivamente en
estmago
. Pacientes no crticos
. Tubo digestivo integro

Ventajas

. Menor residuo gstrico

. Menor aspiracin
. Menos alteraciones
metablicas

. Mas fisiolgica
. Fcil administracin
. Flexibilidad horarios

Inconvenientes

. Deambulacin
restringida

. Mayor residuo gstrico

. Posibles intolerancias
digestivas

Pauta de administracin de medicacin

NO ADMINISTRAR NINGUNA MEDICACION CON LA
FRMULA

Las formas liquidas son las

preferentes
Las formas slidas: Triturar, disolver
y dar agua despus
Algunas formas de presentacin no
pueden triturarse, por perder o
alterar sus propiedades:
Preparaciones con cubiertas
entricas
Preparaciones de liberacin
retardada
Comprimidos sublinguales

Seguir instrucciones del preparado

respecto al horario en funcin de las
comidas
Si la administracin es en ayunas:
Administrar 1h antes o 2
despus. Suspender Nutricin
20` en caso de alimentacin
continua
Limpiar sonda con 30ml de agua
antes, administrar medicacin y limpiar
con otros 30ml de agua
Si hay que administrar varios
medicamentos:
No mezclarlos, dar 5 ml de
agua entre cada uno
Administrar primero frmulas
lquidas

COMPLICACIONES de la NE

Mecnicas o del sondaje

Gastrointestinales
Metablicas
Infecciosas

Complicaciones Mecnicas o del Sondaje

Malposicin
Desplazamiento

Lesiones

en el punto de insercin
Obstruccin
Retirada accidental

Complicaciones GASTROINTESTINALES
Nauseas
Vmitos

Distensin

abdominal
Estreimiento
Diarrea
Regurgitacin
Broncoaspiracin

Aunque no hay definicin concreta, por la variabilidad del hbito intestinal entre individuos, se
considera como tal la ausencia de deposicin durante ms de 4-5 das
Los factores que influyen son la inactividad fsica, aporte insuficiente de lquidos, preparados
enterales sin fibra, medicacin concomitante
Valorar todo lo anterior y ajustar el tratamiento

Estreimiento

Diarrea

Divergencias en la definicin: 5 ms deposiciones al da 2 ms con volumen igual

superior a 100 ml al da.
Aunque su incidencia real es desconocida (del 2-63% segn las series) es la complicacin ms
comn de la NE y aade problemas potenciales: insuficiente aporte de
nutrientes, alteraciones hidroelectrolticas, infeccin de escaras sacras, suspensin del aporte de
NE.
Causas relacionadas con la NE: caractersticas del preparado (osmolaridad elevada, escaso
contenido en sodio), temperatura del preparado, contaminacin de la frmula, modo de
administracin inadecuado para el lugar de perfusin.
Causas no relacionadas con la NE: medicacin concomitante (antibiticos que alteran la flora
intestinal, frmacos con osmolaridad alta, procinticos, laxantes), reposo digestivo
prolongado, malnutricin energtico-proteica severa, patologa digestiva subyacente.

Manejo de la diarrea
Realizar exploracin completa, especialmente abdominal
Descartar patologa digestiva subyacente
Revisar lugar y tcnica de perfusin
- Pasar a perfusin continua

- Disminuir el ritmo de perfusin

Revisar y ajustar medicacin
- Preparados hipertnicos
- Sorbitol
- Laxantes
- Antibiticos
Valorar preparado con fibra (fermentable)
Valorar prebiticos

Si persiste >36-48 h:
Hacer coprocultivo (Clostridium difficile)
Valorar paso a dieta peptdica
Iniciar enlentecedores del trnsito (Descartar antes infeccin intestinal)
-

Loperamida

- Codena
Si distensin abdominal, suspender la NE

Manejo de la Diarrea durante la NE

(Tomado de JC Montejo, 2009)

Broncoaspiracin

Es la complicacin ms grave de la NE, con una incidencia muy variable

segn criterios de definicin. Su origen puede ser las propias secreciones
orofarngeas, el jugo gstrico o el preparado enteral
El mecanismo de produccin es por reflujo (incompetencia del esfnter
esofgico inferior, gastroparesia) o vmitos.

Aumenta el riesgo de edema pulmonar, neumona, absceso

pulmonar, muerte.
La medida del residuo gstrico es solo una estimacin indirecta del
vaciamiento gstrico, pues no valora la secrecin diaria de saliva ni de
jugo gstrico. Hay estudios controvertidos respecto a su relacin con riesgo
aumentado de broncoaspiracin. El nivel de tolerancia es variable segn
el tipo de sonda: 200 ml si NG, 100 ml si gastrostoma.

Factores facilitadores
de la broncoaspiracin:

Prevencin de la
broncoaspiracin:

Calibre grueso de la SNG

Caractersticas del paciente
- Nivel de conciencia disminuido

Posicin semiincorporada

- Disfagia

Disminuir la densidad calrica y el aporte

de grasa de la frmula

- Gastroparesia

Administracin continua

- Edad avanzada

Revisar la medicacin

Lugar de perfusin
- Gstrico < intestino delgado
Modo de administracin
- Bolus > perfusin continua

Posicin del enfermo

- Decbito > semiincorporado

Administracin de procinticos:

- Metoclopramida 10 mg cada 6-8 h

- Eritromicina 250 mg cada 6-8 h
- Domperidona 10-20 mg cada 6-8 h
Si riesgo claro de reflujo, valorar sonda
postpilrica

Complicaciones Metablicas
Complicacin

Causas

Actitud

Hiper -Hipoglucemia Paciente diabtico

Alteracin de metabolismo de
glucosa por stress

Formulas especificas
Evitar vaciamiento gstrico
rpido
Vigilar ritmo de infusin

Deshidratacin

Vigilar sntomas: Boca seca,

piel seca, escasa diuresis
Evitar formulas
hiperosmolares
Controlar entrada y salida
de lquidos
Administrar suficiente agua

Diarreas, vmitos
Insuficiente administracin de agua
en la alimentacin

Complicaciones Infecciosas
Complicacin

Causas

Actitud

Neumona por
aspiracin

Nivel conciencia bajo

Reflujo gstrico
Posicin incorrecta paciente
Posicin incorrecta de la sonda
Sonda inadecuada

Tratamiento mdico
Medidas preventivas:
. Posicin incorporada
. Comprobacion sonda
. Administracin continua

Sinusitis, otitis
media

Manipulacin inadecuada de la
formula
Almacenamiento a altas temperaturas
Limpieza deficiente de sondas

Mantener incorporado
Disminuir ritmo o
suspender
Revisar osmolaridad
frmula
Comprobar sonda

Sndrome de realimentacin

Mayor riesgo: pacientes gravemente desnutridos, ancianos

Por aporte excesivo de energa y, especialmente, H de C

demanda compuestos fosforilados

secrecin insulina

Hipo P, Hipo K, Hipo Mg

Retencin lquidos / Deshidratacin

Disfuncin neuromuscular, cardiaca, respiratoria

Puede causar la muerte

Estudio NOURISH:
NUTRITION EFFECT ON UNPLANNED READMISSIONS AND SURVIVAL IN
HOSPITALIZED PATIENTS

(IMPACTO DE LA NUTRICION EN EL AMBITO HOSPITALARIO)

OBJETIVO DEL ESTUDIO NOURISH
Evaluar el efecto de un suplemento
nutricional especializado, hiperproteico y
con HMB administrado a:
Pacientes mayores con desnutricin
Hospitalizados por ICC, IAM, neumona
o EPOC (y por tanto con alto riesgo de
reingreso en 30 das)
Se evaluan los resultados tras el alta
hospitalaria (reingreso no electivo y
mortalidad).

OBJETIVO PRIMARIO (compuesto)

Reingreso a los 90 das y Mortalidad
OBJETIVOS SECUNDARIOS
Readmisin a los 30 y 60 das
Mortalidad a los 30 y 60 das
Duracin estancia hospitalaria
Calidad de Vida
Concentracin de Vitamina D
Estado Nutricional (VGS)
Los objetivos elegidos son compuestos o
combinados. Los objetivos se combinan para
definir un resultado compuesto por dos variables.
En este caso, los objetivos elegidos son
adems, competitivos: La mortalidad de un sujeto
implica que no puede ser readmitido. Es
comnmente utilizado en estudios con frmacos y
hay un mtodo estadstico especifico para
tratarlos.

Deutz N. Clinical Nutrition 35:18-26; 2016

GRUPO DE INTERVENCIN
HP-HMB
Prctica clnica habitual y atencin
nutricional a discrecin del mdico
habitual
HP-HMB, dos envases de 237 ml
al da durante 9 das
, comenzando en el hospital
350 kcal
20 g protenas
11 g grasas
44 g carbohidratos
1,5 g Ca-HMB
160 UI vitamina D
otros micronutrientes esenciales

GRUPO DE PLACEBO:
Prctica clnica habitual y atencin
nutricional a discrecin del mdico
habitual

Placebo, dos envases de 237 ml

al da durante 90 das, comenzando
en el hospital
48 kcal
12 g carbohidratos
10 mg vitamina C
sin otros macro o
micronutrientes
12% tomaron otro suplemento oral

Empaquetados en Tetra Paks

idnticos, con pajitas opacas, listos
para consumir.
Dos sabores, tanto para el placebo
como para el producto
experimental.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y DEMOGRFICAS INICIALES

(Sin diferencias entre los grupos)

Porcentaje de pacientes

OBJETIVO SECUNDARIO COMPUESTO DE EFICACIA

A 30 y 60 DAS

Variable compuesta
(reingreso/muerte)

Reingreso

Mortalidad

OBJETIVO COMPUESTO PRIMARIO

La tasa de mortalidad el da 90
fue significativamente inferior
en el grupo vs placebo, 4,8% y
9,7% (p = 0,018),
respectivamente, con un RR de 0,49
(intervalo de confianza [IC] del 95%,
de 0,27 a 0,90).

Primer reingreso y/o

muerte a los 90 das
Variable principal

Tasa de reingreso a los 90

das

Mortalidad a los 90 das

SAGE Publications JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015;40:115-144

OBJETIVO PRIMARIO: COMPUESTO E INDIVIDUAL

OBJETIVO PRIMARIO
3. Individual : Mortalidad

Disminucin significativa de la
mortalidad en el grupo HP-HMB vs
PCB (4,8% vs 9,7%, 15 vs 30)

(RR= 0.49, 95% CI = 0.270,90

, P =.018)

REDUCCION DEL 51% DE LA

MORTALIDAD A LOS 90 DIAS.

NNT 20.3 (95% CI = 10.9121.4)

para evitar una muerte !

Mejora significativa de la tasa de supervivencia

(y si te mueres, no reingresas...)

OBJETIVOS SECUNDARIOS: ESTADO NUTRICIONAL

- La VGS (Valoracin Subjetiva Global) Grado B (Malnutricin Moderada) y C (Malnutricin

Severa) disminuyeron desde un 100% al inicio hasta el 55% a los 90 dias en el grupo HPHMB
- Significativamente ms pacientes mejoraron su estado nutricional segn VGS.
(OR = 2.04, 95% CI = 1.283.25, P =0 .009)

ESTUDIO NOURISH: CONCLUSIONES

Aunque no se observ un
impacto significativo en la
variable principal compuesta de
mortalidad o readmisin a los 90
das del alta en los pacientes
mayores desnutridos
seleccionados,
la formula enteral HP-HMB
disminuy la mortalidad en
un 50% y mejor los ndices
de estado nutricional
durante el periodo de
observacin.

Deutz N. Clinical Nutrition 35:18-26; 2016

El estudio Nourish Aporta

a la Evidencia ser :

el mayor RCT realizado en

Suplementacin Enteral
hasta la fecha

que demuestra los efectos de

un suplemento determinado

en la reduccin de la
mortalidad a los 90 das

cuando es aadido a la
practica clnica habitual